MedTechReport_Muster - Diagnostik und Therapie Parkinson-bedingter Dysphagien/ Kostenaspekte der Apomorphin-Therapie

9 Ceballos-Baumann A.  Subkutane Apomorphin-Dauerinfusion – Expertenkonsens Thieme MedTech Report Schwerpunkt Diagnostik und Therapie Parkinson- bedingter Dysphagien Im fortgeschrittenen Stadium des IPS geben etwa 70 % der Patienten an, unter einer Dyspha- gie zu leiden, die ihre Lebensqualität sehr stark beeinträchtigt [30]. Doch Schluckstörungen treten oft bereits früher im Krankheitsverlauf auf: So weisen in der apparativen Dysphagie- diagnostik mehr als 50 % aller subjektiv noch asymptomatischen Patienten eine oropharyn- geale Dysphagie auf [31, 32]. Weil die alleinige klinische Schluckunter- suchung eine unzureichende Sensitivität aufweist, sind in der Diagnostik der Parkin- son-bedingten Dysphagie heute die fiberendo­ skopische Evaluation des Schluckens (FEES; inkl. endoskopischem L-Dopa / Apomorphin- Test) und die videofluoroskopische Schluck- untersuchung (VFSS) der Goldstandard. Die Therapie Parkinson-bedingter Dysphagien besteht vorwiegend aus einer logopädischen Behandlung. Die dabei ausgewählten Therapie- verfahren richten sich nach dem individuellen Störungsmuster. Allerdings gibt es bislang kei- ne großen randomisierten und kontrollierten Studien, in denen die Wirksamkeit spezifischer logopädischer Verfahren belegt wird [33, 34]. Positive Effekte zeigten sich in kleineren Stu- dien für das Lee Silverman Voice Treatment (LSVT® ) und für ein spezielles 4-wöchiges Aus- atmungstraining [35, 36]. Zur Pharmakotherapie konnte in 5 Studien ge- zeigt werden, dass die Off-assoziierte Parkin- son-bedingte Dysphagie in bis zur Hälfte der Patienten auf eine dopaminerge Medikation ansprechen kann. Allerdings scheinen sich nur bestimmte Parameter der Schluckfunktion ver- bessern zu lassen, dazu gehören insbesondere orale und pharyngeale Transitzeiten, Residuen und Penetrationen (= Material im Larynxein- gang) [21, 37–40]. Darüber hinaus hatten in ­einer Studie dyskinetische Patienten mit höhe- ren L-Dopa-Dosen eine bessere Schluckfunk­ tion [41]. In 3 Studien wurde der Effekt einer einmaligen subkutanen Applikation von Apo- morphin auf die Parkinson-bedingte Dysphagie untersucht. Dabei zeigten sich im On – zumin- dest partielle – Verbesserungen der oralen, pha- ryngealen und ösophagealen Schluckphasen im Vergleich zum Off [19–21]. Allerdings liegen bislang keine Studien vor, in denen der Lang- zeiteffekt einer Therapie mit der Apomorphin- Pumpe auf die Parkinson-bedingte Dysphagie und daraus resultierende Komplikationen, wie z. B. Pneumonierate oder Kost­einschränkung, untersucht wurde. Insgesamt ergibt sich, dass ein potenzielles Ansprechen einer Parkinson- bedingten Dysphagie auf eine Optimierung der dopaminergen Medikation im Einzelfall ggf. an- hand eines endoskopischen L-Dopa / Apomor- phin-Tests überprüft werden sollte [42]. Kostenaspekte der Apomorphin-­ Therapie Gemäß einer Auswertung von 6 neurologi- schen Schwerpunktpraxen in Berlin im Jahr 2006 fielen pro Parkinson-Patient und Jahr im Mittel 6668 Euro direkte Kosten an, wo- bei 3236 Euro für Medikamente aufgewendet wurden. Besonders hoch waren die Kosten u. a. bei Patienten mit Dyskinesien [43]. Die- se Kosten werden in Deutschland nicht aus- reichend im Vergütungssystem abgebildet. Wie ein europäischer Vergleich zeigte, kamen hierzulande häufig Dopaminagonisten zum Einsatz. Apomorphin erhielten nur Patien- ten in westeuropäischen Ländern, der Anteil mit Apomorphin-Therapie lag hier bei 2,7 % [44]. In Bezug auf die indirekten Kostenverur­ sacher dominiert bei jüngeren Patienten v. a. der Erwerbsausfall und bei älteren Patienten die Pflegebedürftigkeit. Die Gesamtkosten lie- gen im Mittel bei 15 000 Euro pro Patient und Konsensus-Statement Schluckstörungen (= Dysphagien) sind ein häufiges Symptom im fortgeschrittenen Sta- dium des IPS (bis zu 70 % aller Patienten) und gehen mit erheblicher Beeinträchtigung der Lebensqualität, unzureichender Medikamen- tenwirkung, Mangelernährung und Aspira- tionspneumonien einher. Die Apomorphin- Dauer­infusionstherapie hat gegenüber der oralen Medikation den Vorteil, dass die Wirk- stoffaufnahme unabhängig von der Schluck- funktion erfolgt. Nach der aktuellen Datenlage kann die Apomorphin-Dauerinfusionstherapie bei Parkinson-Patienten mit fluktuierender Dysphagie einen positiven Effekt auf verschie- dene Parameter der Schluckfunktion haben. Konsensus-Statement Subkutane Noduli stellen die mit Abstand häufigsten Komplikationen der kontinuierli- chen Apomorphin-Therapie dar. Erste klinische Beobachtungen weisen darauf hin, dass neben anderen Maßnahmen die stärkere Verdünnung von Apomorphin eine mögliche Vermeidung bzw. Behandlung kutaner Nebenwirkungen darstellt. Dies gilt es prospektiv zu untersu- chen. Pumpen mit größerem Fassungsvolu- men (50 ml) sind erforderlich, um bei hohem Apomorphin-Bedarf und Neigung zu Hautreak- tionen eine ausreichend hohe Verdünnung zu erreichen.

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