MedTechReport_Muster - Wirksamkeit und Verträglichkeit der Eskalationstherapien

5 Ceballos-Baumann A.  Subkutane Apomorphin-Dauerinfusion – Expertenkonsens Thieme MedTech Report Schwerpunkt Eskalationstherapien beim fortgeschrittenen IPS. Die wesentlichen Indikationen sind Wir- kungsfluktuationen mit und ohne Dyskinesien, abrupte Wechsel zwischen Phasen guter und schlechter Beweglichkeit („On-Off“-Phänomen) sowie schwerer Tremor (Abb. 2). Bereits 5 Jah- re nach Beginn der L-Dopa-Therapie weisen ca. 20 % der Patienten trotz Therapieoptimierung motorische Komplikationen auf: Bei 52 % liegt ein „Wearing-Off“ vor, bei 20 % Off-Dystonien, bei 54 % Dyskinesien und bei 6 % paroxysmale On-Off-Phänomene. Bei 43 % ist eine Änderung der Medikation erforderlich, wobei sich aber bei bis zu 12 % mit konventionellen Mitteln kei- ne Besserung erzielen lässt [4–6]. Schätzungs- weise müssten daher eigentlich mehr als 10 % der Erkrankten im Verlauf auf eine der Eskala- tionstherapien umgestellt werden. Mit den Medikamentenpumpen sollen die Plasma­spiegel geglättet und auf diese Weise wieder eine kontinuierliche dopaminerge Sti- mulation hergestellt werden. Die kontinuierli- che Infusion einer Apomorphin-Lösung erfolgt subkutan (Abb. 3). Das L-Dopa / Carbidopa-Gel wird via PEJ-Sonde (perkutane enterojejuna- le Sonde) im Jejunum freigesetzt (Abb. 4). Die THS, bei der im Falle des IPS v. a. der Nucleus subthalamicus (STN) als Zielstruktur favorisiert wird, beruht auf der funktionellen Ausschal- tung des STN, dessen Überaktivität im engen Zusammenhang mit der Pathophysiologie des IPS steht (Abb. 5). Bevor Medikamentenpum- pen oder eine THS in Betracht gezogen werden, sollten alle konservativen Therapie­optionen inkl. COMT-Hemmer, wie Entacapon und Tol- capon, sowie Retardpräparate, einschließlich transdermaler Applikationen, optimiert und ausgeschöpft sein. Wirksamkeit und Verträglichkeit der Eskalationstherapien Größere, randomisiert-vergleichende Unter- suchungen zum Stellenwert der THS und der Pumpentherapien fehlen. Bei den Medika- mentenpumpen, die in der Regel während der Wachzeit laufen, jedoch in Einzelfällen auch über 24 Stunden getragen werden können, wird versucht, auf eine zusätzliche orale Medi- kation möglichst zu verzichten. Die Wirksam- keit der Apomorphin-Dauerinfusion wurde in mehreren nicht verblindeten, nicht placebo- kontrollierten Studien belegt: Die Therapie re- duzierte die Off-Phasen um etwa 60 % und die Dyskinesien um nahezu 50 % (Abb. 6) [7, 8]. Zu häufigen Nebenwirkungen gehören subkutane Noduli, lokale Infektionen, Übelkeit, Hypotonie und neuropsychiatrische Nebenwirkungen. Zur Vermeidung von Übelkeit und orthostatischer Dysregulation erfolgt eine Vorbehandlung mit Domperidon (3 × 20 mg über mindestens 24, Abb. 2 Fluktuationen der Wirkspiegel von L-Dopa sowie einhergehende Wirk­­fluktuationen unter einer L-Dopa-Therapie beim fortgeschrittenen idio­ pathischen Parkinson-Syndrom; mod. nach [47]. Abb. 3 Beispiel eines Pumpensystems für die subkutane Apomorphin-Dauerinfusion: Mikro- pumpe Crono PAR der Firma OMT. Foto:A. Ceballos-Baumann,München.

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