Zeitschrift für Orthopädie und Unfallchirurgie 1 Februar 2022 Seite 1–128 Band 160 This journal is indexed in MEDLINE, Current Contents, Science Citation Index and EMBASE/Excerpta Medica and SCOPUS Offizielles Organ der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie (DGOU) ▪ Hip revision arthroplasty of periprosthetic fractures ▪ Innovatives OP-Konzept bei septischer Arthritis des Sternoclaviculargelenks ▪ Refresher: Erworbener Plattfuß

Editorial Board Zeitschrift für Orthopädie und Unfallchirurgie Herausgeber Ulrich Stöckle, Berlin Dieter C. Wirtz, Bonn Rubrikherausgeber CME-Refresher Reinhard Hoffmann, Frankfurt/Main Reinhard Windhager, Wien Videopaper Mario Perl, Erlangen Gereon Schiffer, Bergisch Gladbach Junges Forum Marit Herbolzheimer, Murnau Annika Hättich, Hamburg Marie Samland, Berlin Für Sie gelesen Thomas Mittlmeier, Rostock Henning Windhagen, Hannover Redaktion/Editorial Office Steffen Schröter, Siegen Annette Germeno, München Editores emeriti Siegfried Weller Fritz U. Niethard Kuno Weise Beirat Andreas Badke, Tübingen Hermann J. Bail, Nürnberg Hans-Raimund Casser, Mainz Karsten Dreinhöfer, Berlin Georg Duda, Berlin Anke Eckardt, Münchenstein Christoph Eingartner, Bad Mergentheim Wolfgang Ertel, Berlin Peer Eysel, Köln Sascha Flohé, Solingen Karl-Heinz Frosch, Hamburg Susanne Fuchs-Winkelmann, Marburg Renée A. Fuhrmann, Bad Neustadt/Saale Florian Gebhard, Ulm Sascha Gravius, Mannheim Joachim Grifka, Bad Abbach Franz Grill, Wien Paul A. Grützner, Ludwigshafen Klaus P. Günther, Dresden Michael P. Hahn, Bremen Andreas Halder, Sommerfeld Jendrik Hardes, Essen Karl-Dieter Heller, Braunschweig Andreas Imhoff, München Martin Jaeger, Freiburg Jörg Jerosch, Neuss Frank Kandziora, Frankfurt/Main Bernd Kladny, Herzogenaurach Torsten Kluba, Dresden Martin Krismer, Innsbruck Markus Loew, Heidelberg Elmar Ludolph, Düsseldorf Lutz Mahlke, Paderborn Ingo Marzi, Frankfurt/Main Edgar Mayr, Augsburg Rainer Meffert, Würzburg Andrea Meurer, Frankfurt/Main Wolfram Mittelmeier, Rostock Philipp Moroder, Zürich Christof A. Müller, Karlsruhe Lars Müller, Köln Edmund Neugebauer, Köln Andreas Niemeier, Hamburg Udo Obertacke, Mannheim Dietmar Pennig, Köln Carsten Perka, Berlin Klaus M. Peters, Nümbrecht Robert Pflugmacher, Mechernich Richard Placzek, Bonn Tim Pohlemann, Homburg/Saar Thomas Randau, Bonn Stefan Rammelt, Dresden Michael J. Raschke, Münster Heiko Reichel, Ulm Jan-Dirk Rompe, Grünstadt Andreas Roth, Leipzig Steffen Ruchholtz, Marburg Maximilian Rudert, Würzburg Klaus-Dieter Schaser, Dresden Frank Schildberg, Bonn Wolfgang Schlickewei, Freiburg Hagen Schmal, Freiburg Andreas Seekamp, Kiel Gunter Spahn, Eisenach Peter Strohm, Bamberg Fabian Stuby, Murnau Klemens Trieb, Wels Per-Ulf Tunn, Berlin Michael Wagner, Nürnberg Alexander Wild, Augsburg Britt Wildemann, Jena Joachim Windolf, Düsseldorf Thomas Wirth, Stuttgart Organschaft Offizielles Organ der Deutschen Gesell- schaft für Orthopädie und Unfallchirurgie (DGOU) Verlag Georg Thieme Verlag KG Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart www.thieme.de Gelistet im Journal Citation Report: Impact Factor: 0,923 Z Orthop Unfall 2022; 160 | © 2022. Thieme. All rights reserved.

UNSERE FRAGEN. IHRE EXPERTISE. PULSE – die Befragungsplattform der Thieme Gruppe NEU Ihre Antworten wirken weiter. Für eine bessere Medizin. Bei PULSE platzieren Sie Ihre Meinungen und Einschätzungen direkt. Mitmachen lohnt sich: Mit regelmäßigen Umfragen sammeln Sie Punkte und können diese gegen Prämien oder Spenden eintauschen. Immer unverbindlich – Sie entscheiden jeweils, ob Sie teilnehmen. Zudem erhalten Sie Einblicke in ausgewählte Studienergebnisse. Durch Ihre Antworten bringen wir die ärztliche Aus-, Fort- und Weiterbildung, die Patientenversorgung und den wissenschaftlichen Austausch gemeinsam voran. Jetzt mitmachen: Die ersten 500 Teilnehmer erhalten 500 Extra-Punkte! Das Composing wurde von Thieme unter Verwendung der folgenden Bilder erstellt (v.l.n.r.): © Rido/stock.adobe.com, © Mangostar/stock.adobe.com, © Bernd Leitner/stock.adobe.com, © Nana_studio/stock.adobe.com – Stock photo. Posed by models pulse.thieme.de

E I D Besten TESTEN Fachzeitschriften einfach testen kostenlos ganz in Ruhe mit automatischer Erinnerung © ximich_natali/stock.adobe.com Wir wollen Ihnen jetzt nicht erzählen, was das Besondere an unseren Fachzeitschriften ist. Probieren Sie es einfach aus. Welche Zeitschriften möchten Sie kostenlos kennenlernen? Wählen Sie Ihre Favoriten aus und lehnen Sie sich entspannt zurück. Wir erinnern Sie rechtzeitig an das Ende des Lesetests. : r e t s i g e r s l e d n a H d n u z t i S , G K g a l r e V e m e h T g r o e G i . 9 9 4 3 A R H , t r a g t t u t S Besser fortbilden, besser versorgen: www.thieme.de/die-besten-testen . n e t l a h e b r o v r e m r ü t r r I d n u n e g n u r e d n ä s i e r P

In eigener Sache Adaptives Lernen für die „Orthopädie und Unfallchirurgie“ – Dieses Wissen werden Sie nicht mehr los Umfangreiches Fachwissen schnell in den Kopf zu bekommen und dort zu behalten: Vor dieser Herausforderung stehen viele Ärztinnen und Ärzte in Weiterbildung. Das neue, adaptive Weiterbildungscurriculum Orthopädie und Unfallchirurgie der eRef bietet hierfür jetzt die Lösung: Mit adaptiven Lernmodulen und computergestützten Fragen bauen Sie schneller und tiefgreifender Ihr Fachwissen auf. Auf Grundlage des eRef Weiterbildungscurriculums Orthopädie und Unfallchirurgie haben wir mit dem Softwareunternehmen Area9 ein adaptives Fragenmodul für die Orthopädie und Unfallchirurgie entwickelt. Hier werden die Inhalte der Leselisten mit künstlicher Intelligenz, kognitiver Wissenschaft und Analytik auf einzigartige Weise vereint und so ein individuell angepasstes und effizientes Lernen ermöglicht. Dabei erkennt und registriert die künstliche Intelligenz des Lernprogramms die Lern- muster jeder und jedes Einzelnen, passt die Fragen automatisch und in Echtzeit an den aktuellen Wissensstand an und hilft, diesen richtig einzuschätzen. Themen, bei denen noch Wissenslücken bestehen, wiederholt es dabei immer wieder, sodass das gewünschte Fachwissen tiefgreifend und nachhaltig erlernt sowie Wissenslücken aufgedeckt und auch geschlossen werden. Darüber hinaus wird das Vertrauen in die eigenen Fähigkeiten gestärkt. Der adaptive Kurs nutzt verschiedene Fragetypen (▶ Abb. 1), um individuelle Lernvor- lieben zu berücksichtigen. Jede der mehr als 1200 Fragen enthält verschiedene Ant- wortmöglichkeiten, die direkt im Lernprogramm kurz erklärt werden. Möchten Sie sich ▶ Abb. 1 Mit den Fragen des adaptiven Weiter- bildungscurriculums der eRef bauen Sie nach- haltig und effizient Ihr Fachwissen auf. Z Orthop Unfall 2021; 159 | © 2021. Thieme. All rights reserved. 7

Orthopädie und Unfallchirurgie aktuell Mehr Umweltschutz im Klinikum Umweltschutz und der Kampf gegen den Klimawandel sind die Themen unserer Zeit. Kaum ein Tag vergeht, an dem nicht neue besorgniserregende Daten hierzu publi- ziert werden. Das Pariser Klimaschutz- abkommen, welches im Jahr 2015 be- schlossen wurde, sieht vor, die globale Er- wärmung auf deutlich unter 2 °C gegen- über der Zeit vor der Industrialisierung zu begrenzen. Eine Begrenzung auf 1,5 °C wird von vielen Wissenschaftlern und Wis- senschaftlerinnen sowie Klimaaktivisten und Klimaaktivistinnen bevorzugt. Das sind ambitionierte Ziele, die vor allem von den Industrieländern mit ihrem exorbitant ho- hen Energieverbrauch viel abverlangen. Um die CO2-Emissionen zu verringern, sind tief greifende Veränderungen in vielen Be- reichen notwendig. Dazu gehören klassi- scherweise der Verkehrsbereich und die In- dustrie – aber wie sieht es diesbezüglich im Gesundheitsbereich aus? Krankenhäu- ser verbrauchen riesige Mengen an Energie und produzieren sehr viel Müll. Zudem sind die Abwässer von Kliniken häufig mit Arzneimittelrückständen und resistenten Keimen belastet. Die Politik ist willens, an diesem Punkt weiterzukommen, und för- dert zahlreiche Initiativen – zu diesen ge- hört beispielsweise das Projekt KLIK green. Umweltschäden durch Krankenhäuser Stromverbrauch beläuft Die Krankenhausgesellschaft Nordrhein- Westfalen e. V. hat im Jahr 2017 den jähr- lichen Wasserverbrauch pro Krankenhaus- bett auf 117m3 taxiert. Dies entspricht etwa dem Wasserverbrauch eines durch- schnittlichen 3-Personen-Haushaltes. Der jährliche sich demnach auf 8000 kWh pro Bett (ent- spricht 2 durchschnittlichen 3-Personen- Haushalten). Zudem werden pro Jahr 25000 kWh pro Bett in Form von Wärme verbraucht – so viel wie 5 durchschnittliche 3-Personen-Haushalte benötigen. Laut Ärz- teblatt verursachen die rund 2000 Kran- kenhäuser in Deutschland jährlich mehr als 4 Milliarden Euro an Energiekosten. Der Bund und Naturschutz Deutschland e. V. (BUND) hat zudem aus- gerechnet, dass die deutschen Kliniken jährlich 4,8 Millionen Tonnen Abfall pro- für Umwelt duzieren. Diese landen somit auf Platz 5 der größten Müllproduzenten. Jeder hospi- talisierte Patient bzw. Patientin produziert pro Tag 20 kg Müll (7–8 Tonnen Müll pro Klinik). Diese Zahlen machen deutlich, dass in deutschen Kliniken noch ein erhebliches umweltpolitisches Potenzial existiert, wel- ches darauf wartet, erschlossen zu wer- den. Laut dem Klimaschutz-Sofortprogramm 2022 soll Deutschland schon vor 2050, nämlich 2045 Klimaneutralität erreichen. Dafür hat die Bundesregierung zusätzliche 8 Milliarden Euro bereitgestellt. Weiterhin ist geplant, bis 2030 die Treibhausgasemis- sionen hierzulande um mindestens 65 % im Vergleich zum Jahr 1990 zu senken. Die gesteckten Klimaziele für das Jahr 2030 wird Deutschland aber laut Bundeswirt- schafts- und Klimaschutzminister Robert Habeck wohl nicht halten können. Hinzu kommt, dass durch den Zusammenbruch der ehemaligen DDR-Wirtschaft in den frü- hen 1990-Jahren „auf einfache Weise“ gro- ße Mengen CO2 eingespart werden konn- ten, weitere Reduktionen sind laut Exper- tenmeinung sehr viel schwerer zu realisie- ren. Besseres Klimamanagement durch KLIK green Das Bundesministerium für Umwelt, Natur- schutz und nukleare Sicherheit (BMU) un- terstützt das Projekt KLIK green. An die- sem sind unter anderem der BUND für Umwelt und Naturschutz Berlin e. V. (BUND Berlin e. V.), die Krankenhausgesell- schaft Nordrhein-Westfalen e. V. (KGNW) sowie das Universitätsklinikum Jena (UKJ) beteiligt. Auf der Projekt-Webseite heißt es unter anderem: „Krankenhäuser und Reha- Kliniken sind ressourcenintensive Großver- braucher und können gleichzeitig einen er- heblichen Beitrag zum Klimaschutz leis- ten.“ Für diese bestand bis zum 31.3.2021 die Möglichkeit, ihre Projektteilnahme zu beantragen. Durch die Initiative sollen mindestens 100000 Tonnen CO2-Äquiva- lente eingespart werden. Wie ist dies zu leisten? Es ist geplant, im Rahmen von Schulungen, Workshops etc. Krankenhaus- mitarbeiter und Krankenhausmitarbeiterin- nen zu Klimamanagern und Klimamanage- FAZIT Das Thema Klimawandel und Um- weltschutz ist längst im Gesund- heitswesen und in den Krankenhäu- sern angekommen. Dies unterstrei- chen die vielfältigen Initiativen und Projekte in diesem Bereich. Der poli- tische, mediale und gesellschaftliche Druck ist enorm und sorgt auch in vielen Kliniken in Deutschland aktu- ell für ein Umdenken. Die praktische Umsetzung klimapolitischer Vor- gaben gestaltet sich für die Kranken- häuser indes als nicht trivial – denn diese stehen ökonomisch unter sehr hohem Druck, und ein nachhaltiges Wirtschaften kostet Geld. Im Zu- sammenhang mit dem Umwelt- schutz wird häufig über das Thema Ressourcenschonung diskutiert. Kli- niken könnten hier theoretisch und praktisch die Umwelt entlasten und dabei auch noch monetäre Einspa- rungen erreichen, beispielsweise durch eine Mehrfachverwendung von Medizinprodukten. Aber hier lauern auch Gefahren: Nicht um- sonst existieren in Krankenhäusern strenge Hygienevorschriften – dies gilt insbesondere in Pandemiezeiten. Ob eine solche Mehrfachverwen- dung mit diesen Vorschriften in Ein- klang zu bringen ist, gilt es jeweils im Einzelfall zu klären. Ein wesent- liches Element wird im Diskurs um Klimaschutz im Krankenhaus aber häufig vergessen oder zumindest nicht angemessen gewürdigt – und das ist der Patient bzw. die Patientin! Nachhaltigkeit und Klimaschutz einerseits und eine möglichst opti- male Versorgung der Patienten und Patientinnen andererseits müssen in der Praxis fein austariert werden. Immer aber sollte die ärztliche Ethik als Leitfaden für medizinisches Han- deln dienen. Z Orthop Unfall 2022; 160: 9–12 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 9

Welche Ziele verfolgt die AG Klimawan- del? Ich wollte zunächst eine Plattform für all jene in der Klinik schaffen, denen die Pro- blematik des Klimawandels wichtig ist. Die AG Klimawandel sucht im Krankenhaus, unter Miteinbeziehung der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen, nach Lösungen, um zu einer klimaneutralen Arbeitsweise zu kom- men. Grundsätzlich ist es für eine Klinik schwierig, klimaneutral zu werden. Das liegt unter anderem daran, dass wir über- haupt nur etwa 1/3 unserer Emissionen unmittelbar beeinflussen können, 2/3 die- ser Emissionen sind innerhalb vorhandener Lieferketten vorgelagert und für uns nur mittelbar erreichbar, beispielsweise über Nachhaltigkeitskriterien im Einkauf. Inner- halb versuchen wir beispielsweise, mög- lichst regenerative Energien einzusetzen und Energie zu sparen. Dafür allerdings müssen wir auch die Mitarbeitenden ge- winnen. Was bedeutet das konkret? Welche Rolle spielen die Mitarbeiter und Mitarbeiterin- nen bei der Erreichung von Klimaneutrali- tät? Sie können beispielsweise dafür sorgen, dass Lampen ausgeschaltet werden, wenn sich niemand im Raum aufhält, oder dass unbenutzte Computersysteme nicht die ganze Nacht durchlaufen. Auch im OP-Be- reich sind Einsparungen möglich. In mei- nem Arbeitsbereich, der Anästhesie, kön- nen Narkosen zum Beispiel ohne die ex- trem klimaschädlichen Gase Desfluran oder gar Lachgas erfolgen, und zwar ohne, dass daraus Nachteile für die Patienten und Patientinnen entstehen. Es gibt also eine ganze Reihe von Handlungsfeldern, wo Mitarbeitende einen wichtigen Beitrag leisten können. Wird hier nicht ein enormer sozialer Druck auf die Mitarbeitenden ausgeübt? Ganz und gar nicht. Es gilt, die Mitarbei- tenden dafür zu gewinnen. Am Ende pro- fitieren sie ja selbst davon. Das hat über- haupt nichts mit sozialem Druck zu tun, der soziale Druck kommt aus einer ganz anderen Ecke. Die konventionellen Energie- versorger, also beispielsweise Ölfirmen, ha- ben sehr früh gemerkt, dass ihr Geschäfts- modell nicht funktioniert. Ihnen war sehr wohl bewusst, dass die Klimakrise mit all ihren Folgen eine Konsequenz ihres Ge- erkennen und sich auf den Weg in Rich- tung Klimaneutralität zu machen. Das be- ginnt beispielsweise mit Energieeinspa- rung. Etwa mittels Fotovoltaik: Hier müs- sen kaufmännische Bilanzen auch in größeren Zeiträumen gedacht werden, um für einzelne Häuser geeignete Anlagen zu finanzieren. Aber dafür benötigen wir ein Bewusstsein. An dieser Stelle möchte ich noch erwähnen, dass Klimaschutz und das Erreichen der Klimaziele in Zukunft nie mehr so günstig zu haben sein werden wie im Moment. Für jeden Euro, den wir jetzt nicht in den Schutz des Klimas investieren, müssen wir in 10 Jahren ein Vielfaches des- sen investieren. Belastungsgrenzen Welche gesundheitlichen Risiken gehen konkret von einer Temperaturerhöhung im Zuge des Klimawandels aus? Inwie- weit beträfe dies Deutschland? In diesem Zusammenhang möchte ich lie- ber von einer Klimakrise sprechen, die auch eine Gesundheitskrise ist. Wir haben dazu ein Buch geschrieben, das im Sep- tember dieses Jahres erscheinen wird (Anm. d. Red.: Das Interview wurde am 6. September 2021 geführt). Es trägt den Titel „Planetary Health, Klima, Umwelt und Gesundheit im Anthropozän“. Speziell mei- ne Aufgabe bestand hier darin, darzustel- len, an welchen Stellen die Menschheit ökologische über- schreitet. Wir stellen weltweit eine Zunah- me der Krankheitslast fest, welche in direk- tem Zusammenhang mit unserer Art des Wirtschaftens steht. Dies betrifft alle Berei- che der Medizin. Angefangen bei der All- gemeinmedizin, über die Augenheilkunde bis hin zur Zahnmedizin. Krankheiten ver- ändern sich, die Inzidenzen nehmen zu und die Verläufe werden schwerer. Wir ha- ben in den vergangenen Jahren in Deutschland verstärkt Hitzewellen gese- hen, auf die wir nicht vorbereitet waren, und wir werden in Zukunft häufiger und mit stärkeren Hitzewellen und Hochwas- serereignissen konfrontiert werden. Dies hat in der Vergangenheit schon zu einer Übersterblichkeit geführt. Dabei verläuft die Entwicklung des Klimawandels nicht li- near. Es existieren sogenannte Kipppunkte, nach deren Überschreiten sich die Prozesse wie z. B. das Abschmelzen der großen Eis- schilde verselbstständigen. Das Bild, wie sich die Klimakrise auf Krankheitsereignis- se und Mortalität auswirkt, ist derzeit noch ▶ Abb. 1 Christian Schulz. schäftsmodells ist. In einer Kampagne von BP wurde dann der persönliche „CO2-Fuß- abdruck“ erfunden. So wurde die Verant- wortung auf den Verbraucher abgewälzt, der nun für seinen „CO2-Fußabdruck“ selbst verantwortlich ist. Wir sind natürlich auf die Mitarbeit der Angestellten im Kli- nikbereich angewiesen, aber eben nicht in dem Sinne, dass diese zu einem umwelt- bewussten Verhalten gezwungen werden. Um wirklich Klimaneutralität im Kranken- haus zu erreichen, sind viele weitere Maß- nahmen notwendig, wie beispielsweise die Etablierung technischer Lösungen, pflan- zenreichere Ernährung für Mitarbeitende sowie Patienten und Patientinnen, moder- ne Mobilitätskonzepte und die bereits er- wähnten Nachhaltigkeitskriterien im Ein- kauf. Was wir im Gesundheitssektor bis- lang noch nicht erreicht haben, ist, dass der Schutz des Klimas als eine zentrale Auf- gabe wahrgenommen wird. Hier sollte im Übrigen auch der Gesetzgeber aktiv wer- den. Sie fordern das emissionsfreie Kranken- haus. Wie wollen Sie das erreichen und ist dies überhaupt zu finanzieren? Unter den aktuellen Rahmenbedingungen werden Krankenhäuser den Weg hin zu „Netto-0“ aus eigener Kraft nicht zu Ende gehen können. Das Hauptproblem ist, wie eben beschrieben, ein fehlendes „Agenda- Setting“ in den Krankenhäusern, aber auch vonseiten der Politik. Was Krankenhäuser selbst tun können, ist, die Problematik zu Z Orthop Unfall 2022; 160: 9–12 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 11

Orthopädie und Unfallchirurgie aktuell Keine Evidenz für die biomechanischen und pathophysiologischen Erklärungsmodelle muskuloskelettaler Erkrankungen nach Liebscher & Bracht No Evidence for the Biomechanical and Pathophysiological Explanatory Models of Musculoskeletal Diseases According to Liebscher & Bracht Viele Menschen suchen Linderung ihrer Be- schwerden bei muskuloskeletalen Erkran- kungen wie Arthrose oder chronischen Schmerzen bei alternativen Anbietern. Die Liebscher & Bracht Ausbildungen GmbH bietet in Kursen, Online-Videos und Bü- chern sowie mit Geräten, spezieller Ernäh- rungsberatung und Therapien bei eigenen Vertragspartnern Methoden an, welche die Kunden „innerhalb kürzester Zeit“ von den Beschwerden befreien sollen. Dabei wer- den weder evidenzbasierte, wissenschaft- lich bestätigte Erklärungen von Erkran- kungsursachen noch bewiesene Zusam- menhänge von Maßnahmen und Erkran- kungsverlauf verwendet und den Kunden damit kein wissenschaftlich begründbarer Zusammenhang von Korrelation und Kau- salität in Bezug auf vorhandenen Sympto- me und die eigene angebotene Therapie vermittelt. Einleitung Das Ziel evidenzbasierter Medizin ist die gewissenhafte, exakte und umsichtige Ver- wendung von neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen bei Entscheidungen über die Versorgung von Patient*innen unter Be- rücksichtigung individueller klinischer Er- fahrung und dem Patient*innenwunsch [1]. Um dieses Ziel zu erreichen, wurden von Dawes et al. 5 dafür notwendige Schritte beschrieben und angewandt [2]. Die auf wissenschaftlichen Erkenntnis- sen basierende konservative Behandlung muskuloskelettaler Erkrankungen und die Schmerztherapie stellen eine akzeptierte und fachgerechte Therapie dar [3, 4, 5, 6]. Ein Schlüsselfaktor zur erfolgreichen Be- handlung ist die korrekte Diagnosestellung und die Korrelation zwischen klinischem Zustand und Gründen für die physischen Einschränkungen und Schmerzerfahrung. Es gibt Evidenz für die erfolgreiche konser- vative Behandlung degenerativer Erkran- kungen: Ein Cochrane Database Systematic Review konnte dies u. a. bei Hüft- oder Kniegelenkarthrose und Rückenschmer- zen, die durch Physiotherapeut*innen und spezialisierte Ärzt*innen behandelt wur- den, zeigen [7]. Dagegen kann eine chirur- gische Therapie für Patient*innen nach er- folgloser oder schwerer degenerativer Gelenkverände- rung indiziert sein. konservativer Therapie Das Ehepaar Dr. Petra Bracht, eine All- gemeinmedizinerin mit Schwerpunkt alter- native Ernährungsmedizin, und Roland Liebscher-Bracht, ein ehemaliger Kampf- sportler und Maschinenbau-Student ohne therapeutische Ausbildung, nennt sich selbst „Schmerzspezialisten“ und gründete vor 30 Jahren die Liebscher & Bracht Aus- bildungen GmbH (LnB) [8]. LnB bietet Mo- bilisierungs- und Dehnungsmethoden so- wie Triggerpunkt-, Faszienrollen- und Wär- metherapie an und verspricht, Schmerzen effektiver als jede konventionelle schulme- dizinische Therapie behandeln und heilen zu können. Kund*innen können nach einer Behandlung mit LnB-Methoden laut der Initiatoren bis an ihr Lebensende schmerz- frei und ohne Verschleiß bleiben. Für die Verbreitung der LnB-Behandlungsmetho- den wird zum einen auf eigene Literatur mit Titeln wie „Deutschland hat Rücken“, „Die Arthrose-Lüge“, „Faszien-Rollmassa- ge“ gesetzt [9, 10]. Zum anderen verzeich- net LnB eine große Reichweite im Internet. Am populärsten ist der YouTube-Kanal, welcher aktuell ca. 1,31 Millionen Abon- nenten erreicht. Die dort eingestellten Vi- deos wurden von mehreren Millionen Men- schen gesehen, das Video „So darfst du nicht schlafen“ verzeichnet mit ca. 10 Mil- lionen die meisten Klicks. Zusätzlich sind LnB auf sozialen Netzwerken wie Facebook und Instagram zu finden. Auch hier wer- den die Updates von LnB von mehreren hundertausend Nutzern verfolgt. Neben den digitalen und papierbasierten Medien bietet LnB Kurse für Ärzt*innen, Physiothe- rapeut*innen und Heilpraktiker*innen an. Mehr als 5000 Menschen haben die Kurs- formate in Deutschland, Österreich und der Schweiz bisher absolviert [8, 9, 10]. Im Gegensatz zur starken Präsenz in den Me- dien findet sich in wissenschaftlichen Da- tenbanken keine einzige Studie zu den Me- thoden, Erklärungsmodellen oder Behand- lungsergebnissen von LnB. Sowohl in der Literatur als auch auf den digitalen Platt- formen bieten LnB meist einfache Erklä- rungen und schnelle Lösungen für komple- xe Gesundheitsprobleme, z. B. Bandschei- benvorfälle, an. Um Behandlungserfolge zu demonstrieren wird häufig mit Kund*in- nenbeispielen gearbeitet. Zudem werden Empfehlungen für die Anwendung von Fas- zienrollen und Tools zur Osteopressur aus dem eigenen Webshop gegeben, ohne da- bei eine Differenzierung verschiedener möglicher Erkrankungsursachen und indi- vidueller Krankheitsverläufe vorzunehmen. Der nun vorliegende Artikel beschreibt erstmals die wichtigsten von LnB in Bü- chern und Videos veröffentlichten Erklä- rungsmodelle und unterzieht diese einer evidenzbasierten Evaluation mittels narra- tiven Reviews durch eine Suche in PubMed nach den jeweiligen Schlagwörtern zum Thema. Die „best match“ und „most re- cent“-Artikel wurden dann nach „Ran- domized Controlled Trial“, „Meta-Analysis“, „Systematic Review“ gescreent und bis zu 10 ausgewählt. Die von LnB in Büchern oder auf der Homepage zitierten Artikel wurden aufgearbeitet und die Ergebnisse zusammengefasst. Brachte diese Such- methodik zu einzelnen Themen kein Ergeb- nis, wurde dies ebenfalls dargestellt. Ergebnisse Im Folgenden werden Aussagen von LnB hinsichtlich der Pathogenese und Behand- lung muskuloskelettaler Beschwerden im Einzelnen aufgelistet und im Kontext aktu- Z Orthop Unfall 2022; 160 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 13

nicht [43, 44, 45, 46]. Roseti et al. ver- öffentlichten im Jahr 2019 in einem Review alle aktuellen Behandlungsoptionen zur Knorpelregeneration wie Zell- und Genthe- rapie sowie „tissue engineering“ [12]. Die Autoren konnten zeigen, dass sich in der internationalen Fachliteratur kein Hinweis auf Knorpelregeneration durch Beweglich- keitsverbesserung findet. Eine von LnB zi- tierte Studie aus 2011 von Intema et al. behandelte 20 Patient*innen unter 60 Jah- ren mit Kniearthrose mit einem gelenk- überbrückenden 5-mm-Distraktionsfixa- teur für 2 Monate [47]. In danach durchge- führten MRT-Untersuchungen zeigte sich eine durchschnittliche Knorpeldickenzu- nahme von + 0,6 mm und eine Gelenk- spaltzunahme eine Schmerzreduktion und ein statistisch nicht signifikanter Trend zu einer erhöhten Kolla- gen-Typ-II-Synthese und vermindertem Abbau. Zusätzlich konnten strukturelle Ge- webeveränderungen identifiziert werden. Ein Nachweis für die Regeneration von hya- linem oder Faserknorpel gelang jedoch nicht. In einer Follow-up-Studie derselben Studienpopulation nach 5 Jahren konnte im MRT keine signifikante Zunahme der Knorpeldicke, aber eine klinische Befind- lichkeitsverbesserung gefunden werden [48, 49, 50]. Evidenz für Knorpelregenera- tion bei Arthrose des Gelenks ist bislang nicht beschrieben. um + 0,9 mm, Zusammenfassung und Diskussion Die Analyse der aktuellen Fachliteratur zeigt keine Evidenz für die Erklärungs- modelle muskuloskelettaler Erkrankungen nach Liebscher & Bracht. Der konservative Therapieansatz multi- faktoriell begründeter, degenerativer or- thopädischer Erkrankungen mit Physiothe- rapie, körperlicher Aktivität und gesunder Ernährung ist sehr hilfreich, um Beschwer- den zu lindern und die Erkrankung gut zu behandeln. Dies konnte in vielen Studien gezeigt werden. Vereinfachte Darstellungen und Aus- sagen wie „wer heilt, hat recht“ sind nicht korrekt [51]: Wo es keine nachgewiesene Effektivität einer Therapie oder sogar keine Therapie gibt, kann es auch keinen Zusam- menhang dieser Therapie mit Heilung ge- ben. Vielmehr müsste es „wer Beschwer- den lindert, hilft“ heißen: Dann würde die „Heilung“, also die Wiederherstellung des ursprünglichen Zustandes, zwar nicht be- hauptet, der Betroffene erfährt aber den- noch eine Verbesserung seines Zustandes – der Helfer hat damit aber auch noch nicht zwingend „recht“. Wird aber die Hei- lung suggeriert, obwohl lediglich Sympto- me gelindert wurden, widerspricht dies der medizinischen Ethik. Einzelberichte von von Kund*innen, Patient*innen oder Thera- peut*innen sind nicht geeignet, eine The- rapieform als wirksam zu beschreiben. Da- für muss die Therapie wissenschaftlich eva- luiert werden [52]. Behandlungen erfolgreichen Es sollte berücksichtigt werden, dass Heilung trotz und auch neben einer Inter- vention möglich ist. Erholung und Therapie können nebeneinander und ohne gegen- seitige Interaktion auftreten, da jede Er- krankung auch einen natürlichen Verlauf nehmen kann. Einige Kontextfaktoren kön- nen die Therapieergebnisse beeinflussen, die in den Erklärungsmodellen von LnB je- doch nicht berücksichtigt werden: ▪ Der natürliche Erkrankungsverlauf: Muskuloskelettale Erkrankungen zeigen eine große Variabilität in der Ausprä- gung von Schmerzen und Bewegungs- einschränkungen. Akute Rücken- schmerzen können mit oder ohne Inter- vention nach 6 Wochen dasselbe Schmerzlevel erreichen [53]. Dieser na- türliche Prozess kann weder ignoriert noch einer bestimmten Behandlungs- methode zugeschrieben werden, auch weil es nach einem starken Schmerz statistisch eine Regression zur Mitte und damit eine Rückkehr zum Ur- sprungsniveau ohne jede Intervention gibt [52]. ▪ Der Placeboeffekt: Dieser Effekt ist gut untersucht und sehr wirkungsvoll. In Abwesenheit einer echten Therapie können Symptome vermindert werden, eine Heilung ist dadurch aber nicht möglich [54, 55, 56, 57]. ▪ Der Hawthorne- und Rosenthal-Effekt: Bei doppelt verblindeten und randomi- sierten Studien kennen die Patient*in- nen die zugeloste Studiengruppe nicht. Würden sie diese kennen, wären die Er- gebnisse damit beeinflusst [58]. Nur eine doppelt verblindete und randomi- sierte Studie kann die Objektivität der Therapeut*innen sicherstellen, da diese ebenfalls die Studiengruppe der Pa- tient*innen nicht kennen. Wäre die Stu- diengruppe den Therapeut*innen be- kannt und würden die Behandelnden beispielsweise eine Therapie als überle- gen ansehen, kann dies die Studien- ergebnisse beeinflussen [59]. ▪ Parallelbehandungen: Patient*innen, die mit der Behandlung oder Empfeh- lungen der Therapeut*innen nicht zu- frieden sind, suchen sich oft alternative Möglichkeiten, um die Ergebnisse zu verbessern. Um einer bestimmten The- rapie den Erfolg der Behandlung zu- sprechen zu können, müssen sämtliche Parallelbehandlungen außerhalb des Studienprotokolls ausgeschlossen wer- den. Falls dies nicht geschieht, führt dies zu einer Verzerrung der Ergebnisse [60]. ▪ Soziale Faktoren: Manche Behand- lungsansätze haben einen signifikanten sozialen Einfluss: Empfehlungen aus dem sozialen Umfeld, Werbung, Image, positive oder negative Erfahrungs- berichte von Freunden oder Verwand- ten, die eigenen Lebensumstände mit psychischen und sozialen Einflüssen, können den klaren Blick auf die eigene Situation verzerren und die Wahrneh- mung von Schmerz beeinflussen [60, 61]. Sind Ergebnisse nicht unabhängig darstellbar, können sie nicht als Ent- scheidungsgrundlage verwendet wer- den. ▪ Vereinfachung: Die Verwendung unbe- wiesener, aber populärer Phrasen oder Zahlen ohne Literaturzitat, der Ver- gleich des menschlichen Körpers mit einer Maschine mit fiktiven „wenn- dann-sonst“-Behauptungen und die Verwendung von reißerischen anstatt korrekter medizinischer Begrifflichkei- ten kreieren falsche Zusammenhänge und Erklärungsmodelle. Anstatt medizi- nische Zusammenhänge aufzuzeigen, kann dieses Verhalten einen klaren Blick auf die Tatsachen verhindern. Irrationa- le Ängste und nicht existierende Zu- sammenhänge können Patient*innen davon abhalten, Entscheidungen auf- grund des aktuellen Standes der Wis- senschaft zu fällen. Dies kann in der Fol- ge fatal für die Gesundheit der Pa- tient*innen sein, weshalb Aufklärung über medizinische Diagnose- und The- Z Orthop Unfall 2022; 160 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 15

6 Österreichische Gesellschaft für Ortho- pädie und orthopädische Chirurgie (242318), Wien, Österreich 7 Manumed - Streeck, Bobenheim-Rox- heim, Deutschland 8 Physiotherapie und Sportwissenschaft, Bremen, Deutschland 9 Orthopädie-Zentrum Innere Stadt, Wien, Österreich 10 Präsident, Berufsverband Österrei- chischer Fachärzte für Orthopädie, Wien, Österreich 11 alphaMED/alphaSPINE, Bamberg, Deutschland 12 Interdisziplinäre Gesellschaft für ortho- pädisch-unfallchirurgische und allgemei- ne Schmerztherapie, Ravensburg, Deutschland 13 Sektion Schmerztherapie der DGOOC, Frankfurt/Main, Deutschland 14 Ludwig Boltzmann Institute for Digital Health and Prevention, Ludwig Boltz- mann Gesellschaft (31469), Wien, Öster- reich 15 Center for Human-Computer Interaction, Paris Lodron Universität Salzburg (27257), Salzburg, Österreich Korrespondenzadresse apl. Prof. Dr. med. univ. Arnold J. Suda AUVA Unfallkrankenhaus Salzburg Abteilung für Orthopädie und Traumatologie Dr.-Franz-Rehrl-Platz 5 5010 Salzburg Österreich arnold.suda@auva.at Literatur [1] Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA et al. Evi- dence based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ 1996; 312: 71–72. doi:10.1136/b mj.312.7023.71 [2] Dawes M, Summerskill W, Glasziou P et al. Si- cily statement on evidence-based practice. BMC Med Educ 2005; 5: 1. doi:10.1186/147 2-6920-5-1 [3] Djulbegovic B, Guyatt GH. Progress in evi- dence-based medicine: a quarter century on. Lancet 2017; 390: 415–423. doi:1 0. 1 01 6/s 0140-6736(16)31592-6 van der Marck MA, Melis RJF, Rikkert M. On evidence-based medicine. Lancet 2017; 390: 2244–2245. doi:10.1016/s0140-6736(17)3 2851-9 [4] [5] Vere J, Gibson B. Evidence-based medicine as J Eval Clin Pract 2019; 25: 997– science. 1002. doi:10.1111/jep.13090 Bernhardsson S, Larsson MEH, Johansson K et al. “In the physio we trust”: A qualitative study on patients’ preferences for physio- therapy. Physiother Theory Pract 2017; 33: [6] 535–549. doi:10.1080/09593985.2017.132 8720 Appl Ergon 2019; 81: 102894. doi:10.1016/j. apergo.2019.102894 [8] [7] Almeida MO, Silva BN, Andriolo RB et al. Con- servative interventions for treating exercise- related musculotendinous, ligamentous and osseous groin pain. Cochrane Database Syst Rev 2013(06): CD009565. doi:10.1002/146 51858.CD009565.pub2 Liebscher&Bracht-Ausbildungen GmbH. Lieb- scherBracht, Die Schmerzspezialisten. Im In- (Stand: 31.08.2021): Zugriff am ternet 31.08.2021 unter: www.liebscher-bracht. com Liebscher-Bracht R, Bracht P. Die Arthrose- Lüge. 13 ed. München: Goldmann; 2017. [9] [10] Liebscher-Bracht R, Bracht P. Deutschland hat Rücken. München: Mosaik; 2018. [11] van Meurs JB. Osteoarthritis year in review 2016: genetics, genomics and epigenetics. Osteoarthritis Cartilage 2017; 25: 181–189. doi:10.1016/j.joca.2016.11.011 [12] Roseti L, Desando G, Cavallo C et al. Articular Cartilage Regeneration in Osteoarthritis. Cells 2019; 8. doi:10.3390/cells8111305 [13] Bijlsma JW, Berenbaum F, Lafeber FP. Osteo- arthritis: an update with relevance for clinical practice. Lancet 2011; 377: 2115–2126. doi:10.1016/s0140-6736(11)60243-2 [14] Glyn-Jones S, Palmer AJ, Agricola R et al. Os- teoarthritis. Lancet 2015; 386: 376–387. doi:10.1016/s0140-6736(14)60802-3 [15] Barnett R. Osteoarthritis. Lancet 2018; 391: 1985. doi:10.1016/s0140-6736(18)31064-x [16] Sacitharan PK. Ageing and Osteoarthritis. Subcell Biochem 2019; 91: 123–159. doi:10. 1007/978-981-13-3681-2_6 [17] Sherwood J. Osteoarthritis year in review 2018: biology. Osteoarthritis Cartilage 2019; 27: 365–370. doi:10.1016/j.joca.2018.10.0 05 [18] Abramoff B, Caldera FE. Osteoarthritis: Pa- thology, Diagnosis, and Treatment Options. Med Clin North Am 2020; 104: 293–311. doi:10.1016/j.mcna.2019.10.007 [19] Williams CJ. The genetics of osteoarthritis. Expert Rev Clin Immunol 2007; 3: 503–516. doi:10.1586/1744666X.3.4.503 [20] Grotle M, Hagen KB, Natvig B et al. Obesity and osteoarthritis in knee, hip and/or hand: An epidemiological study in the general pop- ulation with 10 years follow-up. BMC Muscu- loskelet Disord 2008; 9: 132. doi:10.1186/1 471-2474-9-132 [21] King LK, March L, Anandacoomarasamy A. Indian J Med Res osteoarthritis. Obesity 2013; 138: 185–193 [22] Claus AP, Hides JA, Moseley GL et al. Different ways to balance the spine in sitting: Muscle activity in specific postures differs between individuals with and without a history of back pain in sitting. Clin Biomech (Bristol, Avon) 2018; 52: 25–32. doi:10.1016/j.clinbiomech. 2018.01.003 [23] Bontrup C, Taylor WR, Fliesser M et al. Low back pain and its relationship with sitting be- haviour among sedentary office workers. [24] Greene RD, Frey M, Attarsharghi S et al. Tran- sient perceived back pain induced by pro- longed sitting in a backless office chair: are biomechanical factors involved? Ergonomics 2019; 62: 1415–1425. doi:10.1080/0014013 9.2019.1661526 [25] De Carvalho DE, de Luca K, Funabashi M et al. Association of Exposures to Seated Pos- tures With Immediate Increases in Back Pain: A Systematic Review of Studies With Objec- tively Measured Sitting Time. J Manipulative Physiol Ther 2020; 43: 1–12. doi:10.1016/j.j mpt.2019.10.001 [26] Tinitali S, Bowles KA, Keating JL et al. Sitting Posture During Occupational Driving Causes Low Back Pain; Evidence-Based Position or Dogma? A Systematic Review. Hum Factors 2021; 63: 111–123. doi:10.1177/001872081 9871730 [27] Roffey DM, Wai EK, Bishop P et al. Causal as- sessment of occupational sitting and low back pain: results of a systematic review. Spine J 2010; 10: 252–261. doi:10.1016/j.spi nee.2009.12.005 [28] De Koninck J, Lorrain D, Gagnon P. Sleep po- sitions and position shifts in five age groups: an ontogenetic picture. Sleep 1992; 15: 143–149. doi:10.1093/sleep/15.2.143 [29] Gerhart JI, Burns JW, Post KM et al. Relation- ships Between Sleep Quality and Pain-Re- lated Factors for People with Chronic Low Back Pain: Tests of Reciprocal and Time of Day Effects. Ann Behav Med 2017; 51: 365– 375. doi:10.1007/s12160-016-9860-2 [30] Burgess HJ, Burns JW, Buvanendran A et al. Associations Between Sleep Disturbance and Chronic Pain Intensity and Function: A Test of Direct and Indirect Pathways. Clin J Pain 2019; 35: 569–576. doi:10.1097/AJP.00000 00000000711 [31] Ajimsha MS, Al-Mudahka NR, Al-Madzhar JA. Effectiveness of myofascial release: systemat- ic review of randomized controlled trials. J Bodyw Mov Ther 2015; 19: 102–112. doi:1 0.1016/j.jbmt.2014.06.001 [32] Morton SK, Whitehead JR, Brinkert RH et al. Resistance training vs. static stretching: ef- fects on flexibility and strength. J Strength Cond Res 2011; 25: 3391–3398. doi:10.151 9/JSC.0b013e31821624aa [33] Remvig L, Ellis RM, Patijn J. Myofascial re- lease: an evidence-based treatment ap- proach? International Musculoskeletal Medi- cine 2008; 30: 29–35. doi:10.1179/1753614 08X293272 [34] Messina OD, Vidal Wilman M, Vidal Neira LF. Nutrition, osteoarthritis and cartilage metab- olism. Aging Clin Exp Res 2019; 31: 807– 813. doi:10.1007/s40520-019-01191-w [35] Morales-Ivorra I, Romera-Baures M, Roman- Viñas B et al. Osteoarthritis and the Mediter- ranean Diet: A Systematic Review. Nutrients 2018; 10. doi:10.3390/nu10081030 Z Orthop Unfall 2022; 160 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 17

Für Sie gelesen Lumbale Spondylolisthese: Dekompression vs. Dekom- pression plus Fusion Austevoll IM et al. Decompression with or without Fusion in Degenerative Lumbar Spondylolisthesis. N Engl J Med 2021. doi:DOI10.1056/NEJMoa21009 90 eine degenerative Die Spondylolisthesis stellt einen häufigen Zusatzbefund bei älteren Patienten mit lumbaler Spinal- kanalstenose dar. Aufgrund der Enge im lumbalen Spinalkanal und durch das ventrale Abgleiten der Wirbel klagen die Patienten häufig über eine ausge- prägte Lumboischialgie. Bei Versagen der konservativen Therapiemaßnah- men wurde in der Vergangenheit zu- sätzlich zur Dekompression des Wirbel- kanals segmentübergreifende Spondylodese durchgeführt. Neben der höheren Invasivität des Eingriffs, die eine Minderung der ligamentären Stabilität der Wirbelsäulensegmente nach sich ziehen kann, sind auch deut- lich steigende Ausgaben des Gesund- heitswesens mit einer zusätzlichen Spondylodese assoziiert. Aus der bis zum heutigen Tage publizierten Litera- tur konnte noch keine klare operative Therapieempfehlung für Patienten mit lumbaler Spinalkanalstenose und dege- nerativer Spondylolisthesis abgeleitet werden. and Spinal Studie „Norwegian Degenerative Die Spondylolisthesis Stenosis (NORDSTEN-DS)“ soll untersuchen, inwie- weit die alleinige spinale Dekompression der zusätzlichen Spondylodese bei Patien- ten mit lumbaler Spinalkanalstenose und degenerativer Spondylolisthesis nicht un- terlegen ist. Bei der NORDSTEN-DS-Studie handelt es sich um eine randomisierte, Open-label Multicenterstudie mit 2 Parallelgruppen zum Nachweis einer Nichtunterlegenheit der Studienkohorte. Insgesamt wurden 267 Patienten im Alter von 18 bis 80 Jahren mit einer radiologisch nachgewiesenen lumbalen Spinalkanalstenose mit degene- rativer Spondylolisthesis in die Studie ein- geschlossen. Die Patienten hatten sich vor- her bereits einer 3-monatigen frustranen konservativen Therapie unterzogen. Ver- heilte Frakturen, Voroperationen oder eine Foraminalstenose im Bereich der Lenden- wirbelsäule waren als Ausschlusskriterien definiert worden. Die Interventionen wur- den von erfahrenen Wirbelsäulenchirurgen durchgeführt. Die alleinige Dekompression wurde im Sinne einer posterioren Dekom- pression unter Erhalt des interspinösen Bandapparats durchgeführt. Im Rahmen der zusätzlichen Spondylodese konnte der interspinöse Bandapparat nicht immer im Rahmen einer modifizierten Dekompres- sion erhalten werden. Bei 38 % der Patien- ten mit Spondylodese wurde ein interver- tebraler „Cage“ genutzt. Die Studienkon- trollen erfolgten nach drei Monaten, einem Jahr und zwei Jahren. Das primäre Studien- ziel war eine 30-prozentige Reduktion des Oswestry Disability Index (ODI). Weitere evaluierte Parameter beinhalteten den Zu- rich Claudication Questionnaire (ZCQ), die Numeric Rating Scale (NRS) und den EuroQol Group 5-Dimension (EQ-5 D-3 L). einen Im Hinblick auf das primäre Studienziel nach 2 Jahren zeigte sich keine Unterlegen- heit der Patienten mit alleiniger Dekom- pression. Patienten mit alleiniger Dekom- pression wiesen eine kürzere Operations- zeit, kürzeren Krankenhausauf- enthalt sowie eine reduzierte Anzahl an iatrogen Duraläsionen auf. Bei 12,5 % der Patienten mit alleiniger Dekompression musste innerhalb des Studienzeitraum eine erneute Operation durchgeführt werden, bei den Patienten mit zusätzlicher Spondy- lodese waren es 9,1 % der Patienten. FAZIT Die vorgelegten Daten der NORD- STEN-DS-Studie zeigen, dass eine al- leinige Dekompression im Hinblick auf eine 30-prozentige Reduktion des ODI nach 2 Jahren einer zusätz- lichen Spondylodese nicht unterle- gen ist. Interessanterweise traten in der Studienkohorte der alleinigen Dekompression im Kontrollintervall vermehrt Revisionseingriffe auf. Hin- sichtlich der operativen Therapie von Patienten mit lumbalen Voroperatio- nen, degenerativer Skoliose sowie Foraminalstenose erlauben die Da- ten keine weiteren Aussagen. Marco Haertlé Proximale Femuroperatio- nen: Spinalanästhesie vs. Allgemeinanästhesie Neuman MD et al. Spinal Anesthesia or General Anesthesia for Hip Surgery in Older Adults. N Engl J Med 2021. doi:10.1056/NEJMoa2113514. Fast alle Frakturen im Bereich des pro- ximalen Femurs werden operativ ver- sorgt. Patienten erhalten entweder eine Regional- oder Allgemeinanästhe- sie. Bisherige Studien sind zu unter- schiedlichen Ergebnissen in Bezug auf die Gehfähigkeit nach beiden Nar- koseverfahren bei der Versorgung von Femurfrakturen gekommen. In dieser randomisierten Überlegenheits- studie, die an 46 Kliniken in den USA und Kanada durchgeführt wurde, sind 1600 Pa- tienten im Alter von 50 Jahren und älter (mittleres Alter 78) mit einer klinisch oder radiologisch gesicherten Fraktur im Be- reich des proximalen Femurs sowie einer präoperativ selbstständigen Gehfähigkeit eingeschlossen worden. Geeignete Patien- ten wurden im Zeitraum von Februar 2016 bis Februar 2021 ausgewählt. Die Studie wurde vom „Patient-Centered Outcomes Research Institute“ gegründet und unter Beteiligung von Interessenver- bänden (Center the Rights and Interests of the Elderly und der Gerontological Society of America) geplant und durchgeführt. Eine kommerzielle Be- teiligung lag nicht vor. for Advocacy for In dieser Studie wurden Patienten einge- schlossen, die vor der Fraktur mehr als 3 Meter gehen oder einen Raum ohne Hilfe durchqueren konnten. Es wurde ebenfalls untersucht, inwieweit die beiden Anästhe- sieverfahren Einfluss auf ein postoperatives Delir haben. Ausschlusskriterien waren un- ter anderem periprothetische Frakturen und die Gefahr einer malignen Hyperther- mie sowie sonstige Kontraindikationen, die gegen eine spinale Anästhesie oder einer Allgemeinanästhesie sprachen. Ein bereits aufgetretenes Delir nach vergangenen Operationen war kein Ausschlusskriterium. Z Orthop Unfall 2022; 160: 19–21 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 19

fasst. Objektiv wurden die Stabilität, die maximale Beugefähigkeit, die Streckkraft und das Ergebnis von 4 Sprungtests ermit- telt. Es wurden keine signifikanten Unterschie- de zwischen den 2 Gruppen bezüglich Al- ter, Geschlechtsverteilung, BMI, Opera- tionszeitpunkt oder begleitender Menis- kusläsion festgestellt. Ein Jahr postoperativ wurde in der Gruppe der augmentierten Kreuzbandplastik ein signifikant höherer Tegner Score und eine höhere Rate sport- lichen Wiederbefähigung auch auf glei- chem Leistungsniveau beim Vergleich mit der unaugmentierten Gruppe festgestellt. Nach 2 Jahren hatten sich diese Unter- schiede nivelliert. Es bestanden keine Un- terschiede mehr zwischen den Gruppen bezüglich subjektivem Ergebnis, Kniestabi- lität, Kraft oder Sprungtests. Ebenso unter- schieden sich die Gruppen nicht in der Rate von Rerupturen oder Komplikationen. Es wird daraus geschlossen, dass die aug- mentierte Kreuzbandplastik nach 1 Jahr postoperativ einen höheren Tegner Score und eine bessere sportliche Belastbarkeit aufweist als die unaugmentierte Kreuz- bandplastik. Auch nach 2 Jahren war die Rerupturrate der Gruppe der augmentier- ten Kreuzbandplastik vergleichbar niedrig, ohne dass Zeichen einer intraartikulären Reizung auftraten. FAZIT Die Studie verfolgt den Trend zur augmentierten Bandplastik des vor- deren Kreuzbandes und weist in der angewandten Technik eine schnel- lere Rekonvaleszenz und Belastbar- keit nach. Dieses Ergebnis ist jedoch nicht einheitlich auf die augmentier- te Bandplastik anzuwenden, denn andere Studien weisen erhöhte Ra- ten an Rerupturen nach 2 Jahren nach. Es sind größere prospektiv randomisierte Studien mit einem längeren Beobachtungszeitraum er- forderlich, um den Nutzen der hier angewandten Methode zu ermitteln. Dr. med. Christoph Harms ▶ Abb. 1 Os femoris der rechten Seite; links: Ansicht von vorne; rechts: Ansicht von hinten. Quelle: Schünke M, Schulte E, Schumacher U et al. 1.4 Oberschenkelknochen (Os femoris) als Ganzes; Bedeutung des Schenkelhalswinkels. In: Schünke M, Schulte E, Schumacher U, Voll M, Wesker K, Hrsg. Prometheus LernAtlas – Allgemeine Anatomie und Bewegungssystem. Illustra- tionen von M. Voll und K. Wesker. 5. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2018 . doi:10.1055/b-006-149643 Das Ziel der vorliegenden Studie war der Vergleich des postoperativen Ergebnisses bei Patienten, die einer Kreuzbandersatz- plastik mit einem Single-Bundle-4-fach- Hamstring-Sehnen-Transplantat unterzo- gen worden sind. In einer Gruppe erfolgte eine Augmentation des Transplantates mit LARS, während in der 2. Gruppe darauf verzichtet wurde. Die Hypothese lautete, dass das klinische Ergebnis und die Return- to-Sports-Rate in der Gruppe mit Augmen- tation nach einer Beobachtungszeit von einem Jahr besser sei und die Ergebnisse der Gruppen nach 2 Jahren ähnlich seien. In die Studie wurden ausgewachsene Pa- tienten eingeschlossen, die zwischen 2014 und 2017 einer Kreuzbandplastik unterzo- gen worden waren und bei denen Unter- suchungsergebnisse 1 und 2 Jahre post- operativ vorlagen. Eine begleitende Menis- kusläsion war kein Ausschlusskriterium. Eingeschlossen wurden 66 Patienten mit einer Kreuzbandplastik (Durchschnittsalter 26,8 Jahre; 67 % männ- lich) und 130 Patienten ohne Augmenta- tion (Durchschnittsalter 27,5 Jahre; 61 % männlich). Die subjektiven Ergebnisse wur- den anhand des IKDC, des KOOS, des Lys- holm Scores, der Tegner Activity Scale und der Noyes sports activity rating Scale er- augmentierten Z Orthop Unfall 2022; 160: 19–21 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 21

sort sonst aufgrund des Dienstplans nicht möglich gewesen wäre. nächsten Jahren noch weiter ausgebaut werden sollte! Interessenkonflikt Durch notwendige Flexibilität zeigte sich, dass Homeoffice teilweise auch für Ärzte in Orthopädie und Unfallchirurgie möglich sein kann. Eine Erkenntnis, die in den Die COVID-Pandemie war trotz aller Ein- schränkungen auch eine große Chance – denn wie weit wären wir aktuell ohne Pan- demie in Hinblick auf die Digitalisierung? Hoffentlich wird diese Chance genutzt. Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Marit Herbolzheimer Annika Hättich Anatomie und Biomechanik der Hand Hirt B, Seyhan H, Wagner M, Zumhasch R. Anato- mie und Biomechanik der Hand. 132 S., 170 Abb. 4. Aufl. 2022. Stuttgart: Thieme. EUR [D] 69,99/ EUR [A] 72,00. ISBN Buch: 9783132432062 Mit anschaulichen schematischen Zeich- nungen sowie anatomischen Abbildungen ist die 4. aktualisierte deutsche Ausgabe von „Anatomie und Biomechanik der Hand“ von Bernhard Hirt, Harun Seyhan, Michael Wagner und Rainer Zumhasch mit dem Thieme Verlag erschienen. Entstanden ist ein standardisiertes Lehr- buch, das die Verbindung zwischen der klassischen Anatomie und deren prak- tischer Anwendung im klinischen Alltag herstellt. Hierbei wird in eigenen Kapiteln neben der ausführlichen Darstellung der klassischen Anatomie auch das Augenmerk ganz besonders auf die In-vivo-Anatomie der Hand des Unterarms gelegt. Dabei erfolgt nicht nur eine detaillierte Bes- chreibung der Anatomie anhand zahlrei- cher Schemazeichnungen sowie Röntgen- bilder, sondern eine ausführliche Beschrei- bung der biomechanischen Funktionen dieser Strukturen. So wird erstmals in ei- nem Buch der Bogen zwischen Anatomie und deren klinischer Anwendung geschlos- sen. Es imponiert eine strukturierte und lo- gische Gliederung entlang aller anato- mischen Regionen. Hierbei zeigen insgesamt 131 Abbildungen detaillierte Darstellungen der einzelnen anatomischen Strukturen. Ergänzt wird dies durch hilfreiche Tipps und Tricks für die Praxis. Insbesondere für den klinischen Alltag sind die in der 4. Auflage erschiene- nen Praxistipps geeignet. Hier wird noch einmal kompakt an den klinischen Alltag angepasst eine Zusammenfassung der wichtigsten biomechanischen Prinzipien und deren Bezug zur Anatomie geliefert. Hierbei wird eine sehr große methodische sowie behandlungsspezifische Darstellung geboten, welche durchgehend evidenzba- sierte klinische Expertise bietet. Der einhei- tliche Aufbau bietet hierbei ein rasches Ein- tauchen in die einzelnen Kapitel. Ein detailliertes Literaturverzeichnis ermö- glicht es dem Leser, tiefer in die jeweiligen Themen einzudringen. Hinzu kommt ein ansprechender Onlinezugang mittels QR- Code, mit dem die Lehrinhalte in einem zeitgemäßen Medium visualisiert werden. FAZIT Dieses Buch stellt sowohl für den kli- nischen Alltag als auch für die Weiter- bildung ein sehr detailliertes und in- formatives Standardwerk dar. Es bietet einen guten Leitfaden für alle, die sich mit Handchirurgie beschäftigen, und findet sowohl bei den Operateuren als auch Nachbehandlern Anwendung. Zahlreiche Abbildungen sowie Grafi- ken ummantelt von einem optisch im- ponierenden Layout mit klarer Struk- turierung machen dieses Buch zu ei- nem sehr empfehlenswerten Leitfaden auf dem Gebiet der Handchirurgie. Christian Prangenberg, Bonn Z Orthop Unfall 2022; 160: 22–23 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 23

Editorial Editorial für die Zeitschrift für Orthopädie und Unfallchirurgie Univ.-Prof. Dr. med. Dieter C. Wirtz Direktor der Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Unfallchirurgie Universitätsklinikum Bonn Sigmund-Freud-Straße 25, 53105 Bonn, Deutschland Tel.: 02 28/2 87-1 41 70, Fax: 02 28/2 87-1 41 75 dieter.wirtz@ukb.uni-bonn.de Bibliografie Z Orthop Unfall 2022; 160: 25–26 DOI 10.1055/a-1286-9834 ISSN 1864‑6697 © 2022. Thieme. All rights reserved. Georg Thieme Verlag KG, Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart, Germany Ulrich Stöckle Dieter C. Wirtz Korrespondenzadressen Prof. Dr. med. Ulrich Stöckle Geschäftsführender Direktor des Centrums für Muskuloskeletale Chirurgie (MMSC) Charité – Universitätsmedizin Berlin (CVK, CCM) Augustenburger Platz 1, 13353 Berlin, Deutschland Tel.: 0 30/4 50 55 20 12, Fax: 0 30/4 50 55 29 01 ulrich.stoeckle@charite.de Liebe Leserinnen, liebe Leser, ähnlich wie im Vorjahr ist auch zu Beginn des neuen Jahres 2022 unser Alltag in Klinik und privatem Leben weiterhin vom Thema Corona bestimmt. In vielen Kliniken sind die normalen (insbeson- dere Elektiv-)Kapazitäten noch reduziert, auch wenn die Intensiv- belegung mit COVID-Patienten weiter rückläufig ist. Dafür mahnt die bestehende Unsicherheit über die Auswirkungen der bevor- stehenden Omikron-Welle zur entsprechenden Vorsicht. Gerade zu Beginn eines solchen neuen Jahres bietet sich auch für uns als Herausgeber der Zeitschrift für Orthopädie und Unfall- chirurgie ein Rückblick in das vergangene Publikationsjahr an, als Basis für ein hoffentlich wiederum erfolgreiches Jahr 2022. Entsprechend der Gesamtsituation war auch der Beginn des Jahres 2021 in unserer Zeitschrift für Orthopädie und Unfallchi- rurgie geprägt von Publikationen zur COVID-19-Pandemie. Ne- ben Arbeiten zu den Auswirkungen auf die deutschen Traumazen- tren und Alterstraumazentren, auf die Behandlung von Wirbel- säulenerkrankungen sowie auf unsere Gesamtfach Orthopädie und Unfallchirurgie wurden aber auch bereits Lösungsansätze evaluiert wie die Durchführbarkeit einer telemedizinischen Un- tersuchung des Hüftgelenkes und des Beckens (Arbeiten von Müller et al. [1], Winking et al. [2], Jaenisch et al. [3], Schöneberg et al. [4]). Ein weiteres großes Thema war die Versorgungsqualität und hier insbesondere die Lebensqualität in der Folge operativer Ein- griffe. So konnte die Arbeitsgruppe um Steffen Schröter eine an- nähernde Normalisierung der gesundheitsbezogenen Lebensqua- lität nach Open Wedge HTO bei medial betonter Gonarthrose zei- gen, vergleichbar mit Werten der Normalbevölkerung [5]. Die Ar- beitsgruppe von Wolfram Mittelmeier konnte den positiven Effekt der definierten Anforderungen des Zertifizierungsprozesses im Rahmen der EndoCert-Zertifizierung auf die Qualität bei primärer Hüftendoprothetik nachweisen und damit den personellen, zeit- lichen und finanziellen Aufwand zumindest anteilig rechtfertigen [6]. Schließlich hat im Dezemberheft die Arbeitsgruppe von Dieter Wirtz eine umfangreiche Übersicht zum aktuellen Stand der Knor- pelregeneration mit zellfreiem Matrices erstellt [7], als Alternative zur zweizeitigen autologen Knorpelzelltransplantation. Anhand der Zusammenfassung der experimentellen Ergebnisse ist so ein Ausblick auf mögliche physikalische Modifikationen zur Verbes- serung auch der klinischen Ergebnisse abzusehen. Auswirkungen der COVID-19-Pandemie, Versorgungsqualität und neue Therapieansätze waren also die Schwerpunkte im letz- ten Jahr und werden sicherlich auch dieses Jahr dominierend sein in den Beiträgen für unsere Zeitschrift für Orthopädie und Unfall- chirurgie. Gerade auch durch die zunehmende englische Verfüg- barkeit der einzelnen Manuskripte unserer Zeitschrift konnte eine weitere Steigerung des Impact Factors auf 0,923 für 2020 erreicht werden. Insgesamt ein großer Erfolg für die Arbeit des gesamten Teams, insbesondere der einsendenden Autoren der jeweiligen Manuskripte, der Manuskriptgutachter und Beiratsmitglieder, de- nen wir auf diesem Wege nochmals ganz herzlich für ihren Einsatz und für ihren aktiven Beitrag zum Erfolg unserer Zeitschrift als offizielles Organ der DGOU danken. Stöckle U, Wirtz DC. Editorial für die … Z Orthop Unfall 2022; 160: 25–26 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 25

Original Article Reconstruction of the Coracoacromial Ligament during a Modified Latarjet Procedure for the Treatment of Shoulder Instability: Clinical Outcome at Minimum 5 Years Follow-Up Behandlung der Schulterinstabilität mit dem Latarjet-Verfahren Authors Matthias Aurich 1, 2 , Gunther O. Hofmann 1, 3 , Norman Best 4 Affiliations 1 Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie, BG Kli- nikum Bergmannstrost Halle, Germany 2 Abteilung für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie, Department für Orthopädie, Unfall- und Wiederherstel- lungschirurgie, Universitätsklinikum Halle, Germany 3 Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie, Universitätsklinikum Jena, Germany 4 Institut für Physiotherapie, Universitätsklinikum Jena, Ger- many Schlüsselwörter Schulter, Instabilität, Nachuntersuchung Key words shoulder, instability, follow‑up published online 27.08.2020 10.1055/a-1237-4642 Bibliography Z Orthop Unfall 2022; 160: 27–34 DOI ISSN 1864‑6697 © 2020. Thieme. All rights reserved. Georg Thieme Verlag KG, Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart, Germany Correspondence PD Dr. med. habil. Matthias Aurich Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie, BG Klini- kum Bergmannstrost Halle Merseburger Straße 165, 06112 Halle (Saale), Germany Phone: 03 45/1 32 63 24, Fax: 03 45/1 32 63 26 kontakt@matthias-aurich.de ABSTR AC T Objective The function of the coracoacromial ligament (CAL) in superior shoulder stability has been well established, and the release of the CAL with the Latarjet procedure leads to in- creased superior humeral translation. A surgical technique was developed recently to reconstruct the CAL during a modi- fied Latarjet procedure, and the clinical outcome of this tech- nique at medium-term follow-up is yet to be determined. Methods Twenty-six patients with chronic post-traumatic anterior shoulder instability were included in this retrospec- tive case-control study. Patients in group 1 (n = 12) were sur- gically treated with the classic congruent-arc Latarjet, where the CAL is sacrificed. In group 2 (n = 14), the CAL was recon- structed using a pectoralis minor fascia flap (PMFF). Primary outcomes were the return to sports activity and functional as- sessment based on the Western Ontario Shoulder Instability Index (WOSI) and the Constant Score (CS) at minimum 5 years follow-up. Patientʼs demographics, sport activities, duration of surgery, the rate of recurrent dislocations, and specific complications related to the surgical technique were recorded as secondary variables. Results There was a decrease of the WOSI in both groups, in- dicating a decrease of symptoms at follow-up compared to the preoperative level. There was no statistically significant difference between groups 1 and 2 for the total WOSI as well as for all subscales. There was an increase of the CS in both groups in all four items at follow-up compared to preopera- tively, indicating an increase in shoulder function at follow- up. There was a statistically significant difference between groups 1 and 2 for the total CS, as well as for the items power, mobility, and activity, but not for pain. Most patients (n = 20) returned to their preoperative sports activity, 13 at the same level. However, seven patients who used to perform their sports competitively chose to perform their activity at a non- competitive level after the Latarjet procedure. All were youn- ger than 35 years of age. Six patients did not return to their preoperative sports activity. All except one were over 35 years of age. The duration of surgery ranged from 75 to 125 min- utes with a mean ± SD of 94.23 ± 15.06 minutes for both groups with no significant difference between the groups (p = 0.117). None of the patients had intra- or postoperative complications related to the surgical procedure. Especially, no patient had recurrent dislocations of the affected shoulder following the Latarjet procedure. Conclusion The use of a PMFF is a safe technique for recon- struction of the CAL, which does not result in a longer surgery time or higher rate of complications. The reconstruction of the CAL during the modified Latarjet procedure may lead to better functional results in medium-term follow-up. Aurich M et al. Reconstruction of the … Z Orthop Unfall 2022; 160: 27–34 | © 2020. Thieme. All rights reserved. 27

▶ Table 1 Patientsʼ characteristics. Variable Gender ▪ male/female (n) Sport/Activity ▪ non-contact/contact/overhead (n) ▪ recreational/competitive (n) Age at first dislocation (years) ▪ Mean (SD) ▪ Range (min–max) Initial treatment (n) ▪ conservative ▪ arthroscopic stabilization Number of surgeries before Latarjet ▪ Mean (SD) ▪ Range (min–max) Frequency of redislocations before Latarjet ▪ daily/weekly/monthly/occasionally Bone defect at time of Latarjet procedure ▪ Glenoid defect anterior (n) ▪ Hill-Sachs defect (n) Age at time of Latarjet procedure (years) ▪ Mean (SD) ▪ Range (min–max) Group 1 (n = 12) Group 2 (n = 14) 8/4 6/6/5 5/7 25.00 (8.27) 14–42 4/12 8/12 2.75 (0.87) 2–4 2/1/2/7 6/12 5/12 31.83 (7.77) 23–48 7/7 9/5/4 8/6 29.00 (8.66) 16–47 5/14 9/14 2.93 (0.92) 2–4 3/2/3/6 5/14 7/14 35.36 (7.72) 25–52 Shown are the absolute numbers (n), the range with the minimum (min) and maximum (max), and the mean and standard deviation of the mean (SD) for group 1 and group 2. Material and Methods Patientʼs characteristics The study was performed with the approval of the Ethics Commit- tee of the University of Jena (No. 4176–08/14) and carried out in compliance with the Helsinki Declaration. Twenty-six patients (15 males and 11 females) with post-trau- matic anterior shoulder instability were included in this retrospec- tive case-control study. All patients had a history of traumatic an- terior shoulder dislocation. The age at first dislocation ranged from 14 to 47 years, with a mean age of 27.15 ± 8.56 years. Most primary dislocations occurred during their individual sporting ac- tivity (n = 11). Other reasons were falls from height (n = 6), bicycle or skiing accidents (n = 5), or motor vehicle accidents with cars (n = 3) or bikes (n = 1). Sporting activities were divided into non- contact (n = 15) or contact sports (n = 11), with 9 of those being considered as overhead sports. Thirteen patients each performed on a competitive or recreational level, respectively. Arthroscopic stabilization (n = 17) or conservative therapy (n = 9) was per- formed initially. However, all patients included in this study devel- oped chronic shoulder instability with multiple redislocations and subsequent revision stabilization procedures before the Latarjet was finally performed. These revisions included arthroscopic sta- bilizations (mostly in cases of initial conservative treatment) or open capsular plication procedures in cases of previous arthro- scopic stabilization. Despite these revision procedures, chronic in- stability with recurrent dislocations developed in all cases, so the Latarjet procedure was indicated. An anterior glenoid defect or a Hill-Sachs defect was diagnosed in 11 and 12 cases, respectively, and the age of the patients at the time of the Latarjet surgery ranged from 23 to 52 years, with a mean age of 33.73 ± 7.80 years (▶ Table 1). Surgical procedure Between May 2010 and May 2012, 12 consecutive patients were surgically treated with the congruent-arc Latarjet as described by de Beer et al. [10]. In this procedure, the CAL was routinely sacri- ficed (group 1). From July 2012 until October 2014, 14 patients were treated with the modified congruent-arc Latarjet as de- scribed earlier [15]. In this procedure, the CAL was routinely re- constructed with a PMFF (group 2). In brief, the CP is cut in an L-shaped fashion so that the pec- toralis minor muscle (PMM) stays attached medially at the bone. The bone block is about 2 cm long, and the concave undersurface enhances the glenoid, while the cut side with the exposed cancel- lous bone is fixed to the anterior glenoid vault. Before cutting the bone block, the CAL is detached from the CP medially by careful Aurich M et al. Reconstruction of the … Z Orthop Unfall 2022; 160: 27–34 | © 2020. Thieme. All rights reserved. 29

low-up studies has so far been the need for a clinical examination and assessment by the physician. Therefore, a questionnaire for self-assessment of shoulder function equivalent to the CS has been developed and validated in German [22]. The statistical anal- yses demonstrated that the CS questionnaire is a reliable and valid instrument to evaluate the CS and can therefore be used for fol- low-up studies. All patients received a special questionnaire, including the questions for WOSI and CS, at the time of follow-up via mail. In addition, telephone interviews were made in selected patients by the first author. Results at follow-up were correlated with patient- specific data and compared with the preoperative status. The follow-up time (mean ± SD) was 86.85 ± 16.76 months for both groups. For group 1, the follow-up time ranged from 89.80 to 114.80 months, with a mean ± SD of 101.41 ± 9.23 months, whereas the follow-up time for group 2 ranged from 60.93 to 88.47 months, with a mean ± SD of 74.37 ± 10.21 months. Primary outcomes of this study were the functional assess- ment based on WOSI and CS and the assessment of the return to sports activity. Patientsʼ demographics, sport activities, duration of surgery, the rate of recurrent dislocations, and specific compli- cations related to the surgical technique were recorded as sec- ondary variables. Statistical analysis The raw data were collected using an Excel spreadsheet and pre- sented as the mean ± SD as well as the range, i.e., minimum (min) and maximum (max) values. Statistical analyses of the raw data were performed using SigmaPlot 11.0 (SPSS Inc., Chicago, USA). The Kolmogorov-Smirnoff test was performed to check for nor- mal distribution (normality test). Normally distributed data were compared by using Studentʼs t-test (parametric test), and non- normally distributed data were compared by using the Mann- Whitney rank sum test (nonparametric test). The significance lev- el was set at a p value of less than 0.05. Results All Latarjet procedures were performed by the first author, either without CAL reconstruction (group 1) or with the reconstruction of the CAL using a PMFF (group 2). Duration of surgery ranged from 75 to 125 min with a mean of 94.23 ± 15.06 min for both groups. In detail, group 1 ranged from 75 to 112 min with a mean of 89.17 ± 12.31 min, and group 2 ranged from 80 to 125 min with a mean of 98.57 ± 16.25 min. Statistical analysis revealed no significant difference between the groups (p = 0.117). None of the patients had intra- or postoperative complications related to the surgical procedure. Most importantly, no patient had recurrent dislocations of the surgically treated shoulder dur- ing follow-up. Most patients (n = 20) returned to their preoperative sports ac- tivity, 13 at the same level. However, seven patients who used to perform their sports competitively (canoeing, handball, soccer, tennis, basketball) chose to perform their activity at a noncompe- titive level after the Latarjet procedure. All of these patients were younger than 35 years of age. Six patients did not return to their preoperative sports activity. All except one (who resigned as a competitive judo athlete at the age of 25 years) were over 35 years of age. Among those were two competitive handball players (age 36 and 37 years), one competi- tive soccer player (age 38 years), and two recreational rock climbers (age 39 and 41 years). WOSI In this modified version of the WOSI score, the final score ranges from 0 (best possible score) to 210 (worst score). There was a sta- tistically significant decrease of the overall WOSI score from the preoperative level compared to follow-up for group 1 (mean ± SD 138.42 ± 2.94 to 21.92 ± 3.58; p < 0.001) and group 2 (mean ± SD 137.14 ± 3.38 to 21.43 ± 4.78; p < 0.001) with no statistically sig- nificant difference between the groups (preoperatively: p = 0.298; follow-up: p = 0.535). This was also true for all the WOSI subscales, i.e., physical symptoms, sports/recreation/work, lifestyle, and emotion (data not shown). Constant Score The results of the CS are shown in ▶ Table 2. As explained above, the final score consists of several items for pain, activities of daily living, range of motion, and power. The final score ranges from 0 (worst score) to 100 (best possible score). There is a statistically significant increase of the CS in both groups in all four items at follow-up compared to preoperatively (p < 0.001), indicating an increase in shoulder function at follow-up. Moreover, there is a statistically significant difference between group 1 and 2 for the total CS, as well as for the items power, mobility, and activity, but not for pain. Discussion The effect of the CAL on superior shoulder translation has been demonstrated in several biomechanical studies, however, these have focused largely on the effect in rotator cuff-deficient shoul- ders or those with symptoms of impingement [2 – 5, 7]. A recent study indicates that performing a Latarjet procedure can lead to an increase in superior shoulder translation in most joint configu- rations and loading conditions [23]. This highlights the impor- tance of the CAL as a restraint to superior humeral head transla- tion, even in patients with an intact rotator cuff. There are some reports about regeneration of the CAL [24, 25]. However, these studies were performed in cases of acromioplasty and arthroscopic subacromial decompression. Therefore, it seems important to maintain the integrity of the CAL whenever possible. The classic Latarjet procedure of coracoid transfer was later modified by Helfet [26], who named it for his mentor, Rowley Bris- tow. The aim of these procedures is to stabilize the shoulder with the static action of the transferred bone block and the attached conjoined tendon. In the classic Latarjet procedure, the CP is os- teotomized posteriorly at the junction of its horizontal and verti- cal parts and then transferred. Only the tip of the CP is transferred in the Bristow procedure, whereas in the classic Latarjet proce- dure, the transfer includes a portion of the CAL, which is sutured to the capsular tissue through a short horizontal incision made in the subscapularis. The Latarjet procedure reconstructs the gle- Aurich M et al. Reconstruction of the … Z Orthop Unfall 2022; 160: 27–34 | © 2020. Thieme. All rights reserved. 31

The Latarjet procedure stabilizes the shoulder primarily by means of combined bone grafting and sling effect [9, 36]. As an alternative method, free iliac crest bone graft transfer (ICBGT) pri- marily aims at stabilizing the shoulder by means of restoring the glenoid concavity [37, 38]. However, this is a CAL preserving tech- nique, which involves harvesting a bone graft from the iliac crest and transferring it to the anterior glenoid rim [39, 40]. In a recent prospective randomized study comparing the clas- sic Latarjet (with CAL dissection) with ICBGT procedures, no dif- ference in clinical and radiologic outcomes were detected, except for significantly worse internal rotation capacity in the Latarjet group and frequently noted donor site sensory disturbances in the ICBGT group [41]. The reconstruction of the CAL with a PMFF may require some extra time during surgery. Consequently, this study showed a ten- dency of a slightly longer time of surgery in group 2, which could be explained by this additional step. However, statistical analysis revealed that the difference in the median values between the two groups was not great enough to exclude the possibility that the difference is due to random sampling variability; there is not a statistically significant difference (p = 0.117). On the other hand, the power of the performed test (0.225) is below the desired power of 0.800. Less than desired power indicates that it is less likely to detect a difference when one actually exists. Negative re- sults should therefore be interpreted cautiously. In any way, the time of surgery of a standard procedure generally correlates with surgical experience so that the (longer) time of surgery in group 2 should not be a major issue. Furthermore, none of the patients had intra- or postoperative complications related to the surgical procedure. Most importantly, no patient had recurrent disloca- tions of the surgically treated shoulder during follow-up. A limitation of this study is its relatively small number of pa- tients included. In order to improve the evidence, prospective, randomized, controlled trials with sufficient numbers of patients and longer follow-up are needed. In addition, inclusion of these patients into special registries would create data sets that would represent a wide clinical spectrum of patients. Conclusion Taken together, the results of this study show that the modified Latarjet procedure with reconstruction of the CAL by a PMFF is a safe procedure that restores shoulder function and stability, and even suggest some functional advantage at medium-term fol- low-up. Acknowledgements I would like to thank the team of the Shoulder Unit at the Hospital of St. John & St. Elizabeth in London, especially Mr. Andrew Wallace, Mr. Philip Ahrens, Mr. Carlos Cobiella, and Mr. Steven Corbett who hosted me during my Calvert-Fellowship in Shoulder Surgery and introduced me to the Latarjet procedure. Conflict of Interest The authors declare that they have no conflict of interest. References [1] [2] [3] Lee TQ, Black AD, Tibone JE et al. Release of the coracoacromial ligament can lead to glenohumeral laxity: a biomechanical study. J Shoulder Elbow Surg 2001; 10: 68–72 Su WR, Budoff JE, Luo ZP. The effect of coracoacromial ligament excision and acromioplasty on superior and anterosuperior glenohumeral stabili- ty. Arthroscopy 2009; 25: 13–18 Torrens C, Lopez JM, Verdier E et al. Open anterior acromioplasty with preservation of the coracoacromial ligament: A modified surgical tech- nique. J Shoulder Elbow Surg 2003; 12: 9–14 [4] Wellmann M, Petersen W, Zantop T et al. Effect of coracoacromial liga- ment resection on glenohumeral stability under active muscle loading in an in vitro model. Arthroscopy 2008; 24: 1258–1264 [5] Wiley AM. Superior humeral dislocation. A complication following de- compression and debridement for rotator cuff tears. Clin Orthop Relat Res 1991; 263: 135–141 [6] Denard PJ, Bahney TJ, Kirby SB et al. Contact pressure and glenohumeral translation following subacromial decompression: how much is enough? Orthopedics 2010; 33: 805 [7] Hockman DE, Lucas GL, Roth CA. Role of the coracoacromial ligament as restraint after shoulder hemiarthroplasty. Clin Orthop Relat Res 2004; 419: 80–82 [8] [9] Latarjet M. Treatment of recurrent dislocation of the shoulder. Lyon Chir 1954; 49: 994–997 Young AA, Maia R, Berhouet J et al. Open Latarjet procedure for manage- ment of bone loss in anterior instability of the glenohumeral joint. J Shoulder Elbow Surg 2011; 20: 61–69 [10] de Beer JF, Roberts C. Glenoid bone defects–open Latarjet with congru- ent arc modification. Orthop Clin North Am 2010; 41: 407–415 [11] Armitage MS, Elkinson I, Giles JW et al. An anatomic, computed tomo- graphic assessment of the coracoid process with special reference to the congruent-arc Latarjet procedure. Arthroscopy 2011; 27: 1485– 1489 [12] Ghodadra N, Gupta A, Romeo AA et al. Normalization of glenohumeral articular contact pressures after Latarjet or iliac crest bone-grafting. J Bone Joint Surg Am 2010; 92: 1478–1489 [13] Burkhart SS, De Beer JF, Barth JR et al. Results of modified Latarjet recon- struction in patients with anteroinferior instability and significant bone loss. Arthroscopy 2007; 23: 1033–1041 [14] Hovelius L, Vikerfors O, Olofsson A et al. Bristow-Latarjet and Bankart: a comparative study of shoulder stabilization in 185 shoulders during a seventeen-year follow-up. J Shoulder Elbow Surg 2011; 20: 1095–1101 [15] Aurich M, Hofmann GO, Gras F. Reconstruction of the coracoacromial ligament during a modified Latarjet procedure: a case series. BMC Mus- culoskelet Disord 2015; 16: 238 [16] Fayad F, Mace Y, Lefevre-Colau MM. Shoulder disability questionnaires: a systematic review. Ann Readapt Med Phys 2005; 48: 298–306 [17] Kirkley A, Griffin S, McLintock H et al. The development and evaluation of a disease-specific quality of life measurement tool for shoulder insta- bility. The Western Ontario Shoulder Instability Index (WOSI). Am J Sports Med 1998; 26: 764–772 [18] Salomonsson B, Ahlström S, Dalén N et al. The Western Ontario Shoulder Instability Index (WOSI): validity, reliability, and responsiveness retested with a Swedish translation. Acta Orthop 2009; 80: 233–238 [19] Drerup S, Angst F, Griffin S et al. [Western Ontario Shoulder Instability Index (WOSI). Translation and cross-cultural adaptation for use by Ger- man speakers]. Orthopäde 2010; 39: 711–718 [20] Breivik EK, Bjornsson GA, Skovlund E. A comparison of pain rating scales by sampling from clinical trial data. Clin J Pain 2000; 16: 22–28 [21] Constant CR, Murley AH. A clinical method of functional assessment of the shoulder. Clin Orthop Relat Res 1987; 214: 160–164 Aurich M et al. Reconstruction of the … Z Orthop Unfall 2022; 160: 27–34 | © 2020. Thieme. All rights reserved. 33

Original Article Injuries to the Coronoid Process of the Ulna with Involvement of the Lesser Sigmoid Notch Verletzungen des Proc. coronoideus ulnae mit Beteiligung der Incisura radialis ulnae Authors Valentin Rausch , Sina Neugebauer, Tim Leschinger, Lars Müller, Michael Hackl, Kilian Wegmann Affiliations Center for Orthopedic and Trauma Surgery, University of Cologne, Faculty of Medicine and University Hospital, Cologne, Germany Schlüsselwörter Ellenbogen, Terrible triad, Fraktur Key words elbow, terrible triad, fracture published online 15.10.2020 Bibliography Z Orthop Unfall 2022; 160: 35–39 DOI 10.1055/a-1263-1742 ISSN 1864‑6697 © 2020. Thieme. All rights reserved. Georg Thieme Verlag KG, Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart, Germany Correspondence Dr. Valentin Rausch Center for Orthopedic and Trauma Surgery, Faculty of Medicine and University Hospital, University of Cologne Kerpener Straße 62, 50937 Cologne, Germany Phone: 02 21/4 78-0, Fax: 02 21/4 78-8 29 05 rauschv@gmail.com ABSTR AC T Introduction This study aimed to describe the involvement of the lesser sigmoid notch in fractures to the coronoid pro- cess. We hypothesized that injuries to the lateral aspect of the coronoid process regularly involve the annular ligament insertion at the anterior lesser sigmoid notch. Material and Methods Patients treated for a coronoid pro- cess fracture at our institution between 06/2011 and 07/2018 were included. We excluded patients < 18 years, patients with arthritic changes or previous operative treatment to the el- bow, and patients with concomitant injuries to the proximal ulna. In patients with involvement of the lesser sigmoid notch, the coronoid height and fragment size (anteroposterior, me- diolateral, and craniocaudal) were measured. Results Seventy-two patients (mean age: 47 years ± 17.6) could be included in the study. Twenty-one patients (29.2 %) had a fracture involving the lateral sigmoid notch. The mean anteroposterior fragment length was 7 ± 1.6 mm. The frag- ment affected a mean of 43 ± 10.8 % of the coronoid height. The mean mediolateral size of the fragment was 10 ± 5.0 mm, and the mean cranio-caudal size was 7 ± 2.7 mm. Conclusion Coronoid fractures regularly include the lesser sigmoid notch. These injuries possibly affect the anterior an- nular ligament insertion which is important for the stability of the proximal radioulnar joint and varus stability of the elbow. ZUSAMMENFASSUNG Ziel Ziel dieser Untersuchung war es, die Beteiligung der Inci- sura radialis ulnae bei Frakturen des Proc. coronoideus ulnae zu untersuchen. Hypothese der Studie war es, dass bei Verlet- zungen des lateralen Proc. coronoideus ulnae regelmäßig die Bandinsertion des Lig. anulare der Incisura radialis ulnae be- teiligt ist. Methoden Patienten, die mit einer Fraktur des Proc. coronoi- deus ulnae zwischen 06/2011 und 07/2018 in unserer Institu- tion behandelt wurden, wurden in diese Untersuchung einge- schlossen. Ausgeschlossen wurden alle Patienten < 18 Jahren, mit arthrotischen Veränderungen oder vorangegangenen Operationen am Ellenbogen sowie bei begleitenden Verlet- zungen der proximalen Ulna. Bei Beteiligung der Incisura ra- dialis ulnae wurden die Frakturfragmente (anterio–posterior, medio-lateral und kraniokaudal) sowie die Koronoidhöhe standardisiert in der CT vermessen. Ergebnisse Insgesamt konnten 72 Patienten mit einem Alter von 47 ± 17,6 Jahren eingeschlossen werden. Hiervon zeigten 21 Patienten (29,2%) eine Beteiligung der Incisura radialis ulnae. Die mittlere anterio–posteriore Fragmentgröße war 7 ± 1,6 mm, im Mittel waren 43 ± 10,8 % der Koronoidhöhe beteiligt. Die mittlere medio-laterale Fragmentgröße war 10 ± 5,0 mm, die kraniokaudalen Ausmaße 7 ± 2,7 mm. Schlussfolgerung Frakturen des Proc. coronoideus ulnae in- volvieren regelmäßig die Incisura radialis ulnae. Diese Verlet- zungen können die Insertion des Lig. anulare umfassen, wel- ches für die Stabilität des proximalen Radioulnargelenks sowie für eine Varusstabilität des Ellenbogens entscheidend ist. Rausch V et al. Injuries to the … Z Orthop Unfall 2022; 160: 35–39 | © 2020. Thieme. All rights reserved. 35

▶ Table 1 Clinical data of all bony injuries to the coronoid process. Age (mean) 47 years (± 17.6, range 19–79) Sex Female 33.3% (n = 24), male 66.7% (n = 48) Fracture type Tip Anteromedial Base Lateral 43.1% (n = 31) 30.6% (n = 22) 5.6% (n = 4) 20.8% (n = 15) injury to the radial head or neck (▶ Table 2). All (18) cases with a radial head or neck fracture suffered a fall on the outstretched arm. In the patients with an osseous injury to the coronoid process involving the lesser sigmoid notch, the mean height of the coro- noid (C2) was 15 ± 1.4 mm (range: 12–18 mm). The mean antero- posterior length of the fragment (C1) was 7 ± 1.6 mm (range: 2– 9). In relation to the coronoid height, the fragment affected had a mean of 43 ± 10.8% (range: 14–57). The mean mediolateral size (A) of the fragment was 10 ± 5.0 mm (range: 3–20 mm), and the mean cranio-caudal size (B) of the fragment was 7 ± 2.7 mm (range: 3–13 mm). ▶ Fig. 2 Example of an anterolateral coronoid fracture combined with a Mason 3 radial head fracture. Discussion In the present study, we investigated fractures of the coronoid process with involvement of the lesser sigmoid notch after trau- ma to the elbow, their incidence, and fragment size. In our collec- tive, fractures of the lateral articular aspect of the coronoid with involvement of the lesser sigmoid notch occurred with a fre- quency of 29.2% of all fractures of the coronoid process and af- fected a mean of 43% of the coronoid height. These injuries can ▶ Table 2 Clinical data and measurements of lateral coronoid process fractures. Age Sex Mediolateral (A. mm) Cranio-caudal (B. mm) Anteroposterior (C1. mm) Coronoid height (C2. mm) Ratio (C1/C2) Radial head or neck fracture 54 35 32 30 79 68 43 54 45 63 76 74 71 57 40 38 33 29 26 25 25 w m w m w m w w w m m w m m w m m w m w m 11.5 10.9 10.4 14.5 5.5 9.8 4 2.7 4.3 5.4 5.7 2.9 13.8 15.6 15.1 13.2 16.2 13.2 19.6 6 15.7 8.2 9.6 7.4 9.6 7.1 10.4 2.6 4.8 5 9.2 5.3 3.1 7.9 10.9 5.2 7.5 5.5 5.6 12.8 4.4 10.5 6.5 8.7 7.5 6.9 6.7 7.5 2.3 2.6 5.7 7.4 6.5 4.7 7.5 5.9 6.4 7.9 7.2 6.8 7.7 5.7 8.6 15.5 16.2 14.9 13.4 15.2 17.7 16.4 14.9 14.6 15.9 16.9 13.8 15.8 16.7 13.1 15 14.5 14.4 13.6 11.7 16.2 0.42 0.54 0.50 0.51 0.44 0.42 0.14 0.17 0.39 0.47 0.38 0.34 0.47 0.35 0.49 0.53 0.50 0.47 0.57 0.49 0.53 Mason 2 Mason 3 Mason 1 Mason 3 Mason 3 Mason 1 Mason 3 Mason 1 Mason 3 N/A Mason 2 Mason 4 Mason 1 Mason 3 N/A Mason 3 N/A Mason 3 Mason 3 Mason 3 Mason 2 Rausch V et al. Injuries to the … Z Orthop Unfall 2022; 160: 35–39 | © 2020. Thieme. All rights reserved. 37

process, since operative treatment was not standardized, and treated patients were not followed prospectively. In conclusion, injuries of the coronoid process with involvement of the lesser sig- moid notch in elbow trauma are rare and have been poorly inves- tigated. However, we could find that these injuries occur in a rele- vant percentage of coronoid process injuries. Moreover, we would like to highlight the possibility of a bony avulsion of the annular ligament, resulting in a destabilization of the PRUJ. Acknowledgements The authors would like to thank Oda C. Goetzke for linguistical support in preparation of the manuscript. Conflict of Interest K. Wegmann: Forschungsförderung oder Honorare von: Medartis, IBRA, Arthrex, Tornier, Stryker M. Hackl: Forschungsförderung oder Honorare von: Medartis, Arthrex L. P. Müller, V. Rausch, T. Leschinger, S. Neugebauer: keine Interessen- konflikte References [1] Morrey BF, An KN. Stability of the elbow: osseous constraints. J Shoulder Elbow Surg 2005; 14 (1 Suppl S):174S–178S [2] Closkey RF, Goode JR, Kirschenbaum D et al. The role of the coronoid loading. process in elbow stability. A biomechanical analysis of axial J Bone Joint Surg Am 2000; 82: 1749–1753 [3] OʼDriscoll SW, Jupiter JB, Cohen MS et al. Difficult elbow fractures: pearls and pitfalls. Instr Course Lect 2003; 52: 113–134 [4] Steinmann SP. Coronoid process fracture. J Am Acad Orthop Surg 2008; 16: 519–529 [5] Cohen MS, Bruno RJ. The collateral ligaments of the elbow: anatomy and clinical correlation. Clin Orthop Relat Res 2001; (383): 123–130 [6] Adams JE, Hoskin TL, Morrey BF et al. Management and outcome of 103 acute fractures of the coronoid process of the ulna. J Bone Joint Surg Br 2009; 91: 632–635 [7] Bellato E, Kim Y, Fitzsimmons JS et al. Role of the lateral collateral liga- ment in posteromedial rotatory instability of the elbow. J Shoulder Elbow Surg 2017; 26: 1636–1643 [8] Hwang JT, Shields MN, Berglund LJ et al. The role of the posterior bundle of the medial collateral ligament in posteromedial rotatory instability of the elbow. Bone Joint J 2018; 100 B: 1060–1065 [9] Adams JE, Sanchez-Sotelo J, Kallina CF et al. Fractures of the coronoid: morphology based upon computer tomography scanning. J Shoulder Elbow Surg 2012; 21: 782–788 [10] Kachooei AR, Mellema JJ, Tarabochia MA et al. Involvement of the lesser sigmoid notch in elbow fracture dislocations. J Shoulder Elbow Surg 2016; 25: 1571–1576 [11] Schmidt-Horlohé K, Wilde P, Kim YJ et al. Avulsion fracture of the supina- tor crest of the proximal ulna in the context of elbow joint injuries. Int Orthop 2013; 37: 1957–1963 [12] Mason ML. Some observations on fractures of the head of the radius with a review of one hundred cases. Br J Surg 1954; 42: 123–132 [13] Rhyou IH, Lee JH, Kim KC et al. What Injury Mechanism and Patterns of Ligament Status Are Associated With Isolated Coronoid, Isolated Radial Head, and Combined Fractures? Clin Orthop Relat Res 2017; 475: 2308– 2315 [14] Pollock JW, Brownhill J, Ferreira L et al. The effect of anteromedial facet fractures of the coronoid and lateral collateral ligament injury on elbow stability and kinematics. J Bone Joint Surg Am 2009; 91: 1448–1458 [15] Chan K, Faber KJ, King GJW et al. Selected anteromedial coronoid frac- tures can be treated nonoperatively. J Shoulder Elbow Surg 2016; 25: 1251–1257 [16] Moon JG, Bither N, Jeon YJ et al. Non surgically managed anteromedial coronoid fractures in posteromedial rotatory instability: Three cases with 2 years follow-up. Arch Orthop Trauma Surg 2013; 133: 1665–1668 [17] Van Der Werf HJ, Guitton TG, Ring D. Non-operatively treated fractures of the anteromedial facet of the coronoid process: a report of six cases. Shoulder Elbow 2010; 2: 40–42 [18] Mellema JJ, Doornberg JN, Dyer GSM et al. Distribution of coronoid frac- ture lines by specific patterns of traumatic elbow instability. J Hand Surg Am 2014; 39: 2041–2046 [19] Doornberg JN, Ring D. Coronoid fracture patterns. J Hand Surg Am 2006; 31: 45–52 [20] Doornberg JN, van Duijn J, Ring D. Coronoid fracture height in terrible- triad injuries. J Hand Surg Am 2006; 31: 794–797 [21] Garrigues GE, Wray WH, Lindenhovius ALC et al. Fixation of the coronoid process in elbow fracture-dislocations. J Bone Joint Surg Am 2011; 93: 1873–1881 [22] Kim HJ, Yi JH, Jung JW et al. Influence of forearm rotation on proximal radioulnar joint congruency and translational motion using computed tomography and computer-aided design technologies. J Hand Surg Am 2011; 36: 811–815 [23] Weiss APC, Hastings H. The anatomy of the proximal radioulnar joint. J Shoulder Elbow Surg 1992; 1: 193–199 [24] Galik K, Baratz ME, Butler AL et al. The effect of the annular ligament on kinematics of the radial head. J Hand Surg Am 2007; 32: 1218–1224 [25] Dunning CE, Zarzour ZDS, Patterson SD et al. Ligamentous stabilizers against posterolateral rotatory instability of the elbow. J Bone Joint Surg Am 2001; 83: 1823–1828 [26] Leschinger T, Müller LP, Hackl M et al. Concomitant injury of the annular ligament in fractures of the coronoid process and the supinator crest. J Shoulder Elbow Surg 2017; 26: 604–610 [27] Broekhuis D, Bessems JHJM, Colaris JW. Avulsion fracture of the supina- tor crest as an indication for a sustained posterolateral (sub)luxation of the elbow. A case report, anatomical evaluation and review of the litera- ture. Orthop Traumatol Surg Res 2016; 102: 1113–1116 Rausch V et al. Injuries to the … Z Orthop Unfall 2022; 160: 35–39 | © 2020. Thieme. All rights reserved. 39

ren Schäften behandelten Frakturtyp liegen jedoch nur be- grenzt Daten vor. Daher wurden in dieser Studie die Ergebnis- se eines subproximal bzw. distal verankernden modularen Hüftrevisionsschaftes in Zusammenhang mit Vancouver-Frak- turen vom Typ B2/B3 ausgewertet und mit der aktuellen Lite- ratur verglichen. Materialien und Methoden Eine konsekutive Serie von pe- riprothetischen Vancouver-Frakturen vom Typ B2/B3, die mit einem modularen Revisionsschaft über einen modifizierten transfemoralen Zugang behandelt wurden, wurde retrospek- tiv (2013–2016) ausgewertet. Die Bewertung umfasste so- wohl klinische (HHS, Schmerz, ROM) als auch radiologische Resultate (Sinterung, Lockerung, Frakturheilung). Außerdem wird die Operationstechnik ausführlich beschrieben und die Ergebnisse mit der aktuellen Literatur verglichen. Ergebnisse Insgesamt wurden 18 Patienten (weiblich/männ- lich 12/6) mit Vancouver B2/B3 (n = 12/6) Frakturen mit einem Durchschnittsalter von 75,5 (60–89) Jahren einge- schlossen. Die durchschnittliche Nachbeobachtungszeit be- trug 18,5 Monate, mit einem mittleren Harris-Hip-Score von 72,5 ± 18,7 (35,0–99,0) Punkten. Die Frakturheilungsrate be- trug 94,4 % (n = 17) mit knöcherner Integration nach Engh in allen Fällen. Dislokationen des Trochanter majors wurden bei 7 Patienten (38,9 %) festgestellt. Nach Beals und Towers wur- den alle Ergebnisse als ausgezeichnet oder gut bewertet. Es wurde kein Implantat bedingtes Versagen oder eine relevante Migration während dieser Zeit beobachtet. Hauptkomplika- tionen wurden bei 5 Patienten mit 2 periprothetischen Ge- lenkinfektionen sowie 2 Fälle von größeren Revisionsoperatio- nen erfasst. Schlussfolgerung Diese Studie zur Beurteilung von Van- couver B2/3-Frakturen zeigt reproduzierbar gute Kurzzeit- ergebnisse in Bezug auf die Migration und klinisch funktio- nelle Resultate durch die Verwendung eines modularen Revi- sionsschaftes. Der transfemorale Zugang zusammen mit dem modularen Schaft ermöglicht eine stabile Fixation und Frak- turheilung. Unsere Daten und die Auswertung der Literatur dokumentieren jedoch auch die Schwierigkeiten und die hö- here Komplikationsrate im Zusammenhang mit Vancouver B2/3 Frakturen. Introduction Periprosthetic fractures most commonly affect the femur, with an increasing incidence due to longer life expectancy and number of total hip arthroplasties (THAs) performed [1, 2]. In the Swedish Hip Arthroplasty register, periprosthetic fractures (9.5 %) repre- sent the third most common cause of THA revision following dis- location (13.1 %) and aseptic loosening (60.1 %), and the incidence of postoperative periprosthetic femoral fractures after primary ar- throplasty is stated as 0.4–1.1 %, rising to 2.1–24 % after revision surgery, with a cumulative risk over 15 years of 1–4 % [3, 4]. On average, postoperative periprosthetic fractures occur 7.4 years after primary THA and 3.9 years after revision THA, and they are observed more frequently with cementless stems as well as after revision arthroplasty [4]. Furthermore, patients with THA due to a trauma show an increased risk [5] but it is also known that 75– 82 % of periprosthetic fractures are associated to already present osteolysis or loose implants [6, 7]. The most accepted classifica- tion is the Vancouver classification introduced by Duncan and Masri [7], which takes not only the fracture location, but also bone quality and loosening of the implant into consideration. In this re- spect, Vancouver type B2 and type B3 fractures usually require an exchange of the stem [7, 8]. In a revision, the stems can either be cementless or cemented [8], but a higher rate of non-unions, frac- tures, and residual bone defects have been reported for the latter [9]. That is why cementless implants are currently preferred [10]. A variety of cementless revision stems are available, including differing anchorage concepts (proximal vs. distal) [8] with or with- out distal locking screws as well as further design variations such as coating or modularity [10]. Moreover, the revision stem can be inserted using an endofemoral or transfemoral technique. The lat- ter allows for a secure press-fit-like fixation zone of the stem inde- pendent from the quality of the fracture osteosynthesis. Peripros- thetic Vancouver type B2 and B3 fractures are challenging to treat and there is no consent about the stem design and technique. Furthermore, there is only a limited number of studies with a moderate number of cases for fractures classified as Vancouver type B2 and B3. We therefore analyzed the outcome of Vancouver B2 and B3 fractures using a cementless, modular revision stem with a sub- proximal and distal fixation using a modified transfemoral ap- proach. The hypothesis of this study was that the treatment of Vancouver B2 and B3 fractures with a modular revision stem would lead to adequate results regarding fracture healing, fixation of the stem, subsidence, and functional outcome, which are at least comparable to other stems described in the current litera- ture. Materials and Methods All consecutive Vancouver B2 and B3 fractures that were recorded and treated in our hospital between 2013 and 2016 with a ce- mentless, modular, fluted, tapered revision stem (Prevision, B. Braun Aesculap AG, Tuttlingen, Germany) were included and retrospectively analyzed in our single-center study. All patients were contacted and those who could be reached were additionally examined clinically and radiologically within the study. One exam- iner performed a standardized clinical examination and obtained the Harris Hip Score. Radiographic scans consisting of standard- ized images of the pelvis, hip, and femur on two planes were also performed and analyzed. Patient data and adverse events were taken from the digital clinical information charts of our hospital. In case of loss of follow-up due to death or dropout, the latest available patient file data and radiographs were analyzed retro- spectively. Exclusion criteria were insufficient data or follow-up at less than 3 months. Patients who suffered from dementia, had in- sufficient knowledge of the study language, or were incapable of participating in the study due to severe health conditions or the Schreiner AJ et al. Hip Revision Arthroplasty … Z Orthop Unfall 2022; 160: 40–48 | © 2020. Thieme. All rights reserved. 41

(0.1–21.6) years. Initial THA included 4 cemented and 14 cement- less stems (n = 9 right, n = 9 left). Indications were primary osteo- arthritis (n = 13), posttraumatic osteoarthritis with preceding sur- gery (n = 2), and traumatic fractures (n = 3). In the further course, four patients underwent revision surgery due to cup loosening (n = 2), infection with cup loosening (n = 1), and periprosthetic joint infection (n = 1). In 16 cases, an adequate trauma could be identified as the cause of the periprosthetic THA fractures. In two cases, a preexisting loosening of the stem (n = 1) and the in- serted femoral spacer in a periprosthetic joint infection (n = 1) led to the fracture. One patient had previously undergone successful treatment of a periprosthetic fracture by plate fixation Surgery and implants The modified transgluteal approach was used as described above in 16 patients, while a classical transfemoral approach related to the fracture pattern was used for 2 patients. Intraoperatively, a preexisting loosening of the stem was observed in two cases, and there was one case each of loosening of the cup and stem with corresponding inlay wear. In all 18 cases, the stem was com- bined with wire cerclages. The curved stem was used in 16 cases and the straight version in 2. The length of the stems ranged from 210 to 370 mm (286.1 ± 34.8) and the diameter of the distal com- ponents ranged from 12 to 20 mm (15.4 ± 2.2). The sizes of the proximal components included P1 n = 14, P2 n = 2, and P3 n = 2. Autologous spongiosa was added in six cases and distal interlock- ing was applied in five cases. The mean duration of the revision surgery was 182.5 ± 35.7 (112–260) minutes. There was one total THA revision and one re-THA implantation after periprosthetic joint infection (PJI). In the patient with the interprosthetic refrac- ture, re-plate fixation and revision stem implantation with wire cerclages was performed after plate and stem removal. Intraoper- ative swabs were obtained in every surgery. Complications There were no intraoperative surgical complications, but one pa- tient developed an embolism of both pulmonary arteries during revision arthroplasty. There were no implant-related adverse events during the follow-up. Surgical complications occurred in five patients: ▪ one PJI and dislocation of the greater trochanter with pelvitro- chanteric insufficiency; ▪ one PJI with non-union and consecutive loosening of the stem; ▪ one recurrent hip luxation; ▪ two cases of wound healing disorders with local wound infec- tions. The PJI rate was 11.1 % (n = 2). Minor adverse events were ob- served in seven patients, including electrolyte imbalance and uri- nary tract infections. According to the adverse events named above, further surgery or revision surgery was needed in five cases comprising local wound revisions (n = 2), change of inlay and fem- oral head (n = 1), and a re-stem revision with the same revision stem system, a hook plate, and a locking attachment plate (n = 1). The case with the PJI and dislocation of the greater tro- chanter required several revisions, ultimately resulting in a proxi- mal femoral replacement. Overall, two major, one minor, and two soft tissue revisions were necessary after revision surgery in Vancouver B2 and B3 frac- tures. However, no revision related to the implant itself occurred and there was no periprosthetic refracture. The two PJIs did not show a reoccurrence of the infection during the follow-up. Radiological results The preoperative osseous defects were classified according to Paprosky et al. as type 1 in 11 cases, type 2 in 3 cases, and type 3A in 4 cases [11]. Osseous consolidation was seen in all but one case, corresponding to a healing rate of 94.4 % (17/18 patients). There was no relevant subsidence in our follow-up and no frac- tures of distal interlocking screws occurred. Biological implant fix- ation according to the classification of Engh et al. showed bony in- growth fixation in all 18 patients with no signs of stem loosening [14]. According to the registration of the Gruen zones, there was one patient with conspicuities in zones 1 and 14. Trochanteric dis- location occurred in seven cases involving the greater trochanter (n = 5), greater trochanter with cerclage (n = 1), and both greater and lesser trochanter (n = 1). Four cases showed a dislocation > 5 mm and 3 cases < 5 mm. One of the seven radiological cases was clinically relevant. When rated according to Beals and Towers, the results were excellent in ten cases and good in eight. Clinical results The mean Harris Hip Score was 72.5 ± 18.7 (35.0–99.0), which is a fair result according to grading, with six patients showing excel- lent results (90–100), two patients showing fair results (70–79), and ten patients showing poor results (< 70). Clinical examination including pain and palpation of the site showed no pathological findings. The mean range of motion for flexion/extension of the affected hip was 0–0–98 ± 10° (90–130°). The mean difference in leg length was 4 ± 6 (− 1–20) mm. ▶ Figs. 1 and 2 show the case of an 82-year-old patient with a Vancouver type B2 periprosthetic fracture of the left side with pre- and postoperative radiographs as well as intraoperative imag- ing when performing femoral stem revision as described above. Discussion This study evaluating the outcome of periprosthetic Vancouver B2 and B3 fractures shows good short-term results regarding frac- ture healing, stability, and functional results for a modular ce- mentless revision stem using a transfemoral approach. However, we also recorded a relevant number of complications for those periprosthetic fractures, which is similarly described in the current literature, underlining the challenge to treat these fractures. Fracture healing is a major goal in the treatment of Vancouver type B fractures and was found to be good with 94 %. Neither loos- ening nor significant subsidence were observed after 18.5 (3–43) months, confirming successful fracture healing and implant fixa- tion already in the short term, which is achieved subproximally and/or distally for this modular stem. In contrast, both the classi- cal cementless Wagner revision stem and subsequent models were designed to achieve a firm anchorage in the intact distal fe- mur [19]. Although good results are achieved by this fixation, bridging the proximal defect can result in stress shielding with ad- Schreiner AJ et al. Hip Revision Arthroplasty … Z Orthop Unfall 2022; 160: 40–48 | © 2020. Thieme. All rights reserved. 43

▶ Fig. 2 Intraoperative work steps in femoral stem revision using the Prevision revision stem addressing the periprosthetic fracture of ▶ Fig. 1. a Modified transfemoral approach. b Removal of cement residuals. c Fracture reposition and reduction with cerclages. d Preparing of the femoral shaft. ▶ Table 1 Reported Results (proximal stem fixation). Author Year Study Follow-up (months) No. (B2/ B3) OP Tech- nique Stem HHS Union Subsi- dence Invaco et al. Sledge et al. 1998 2002 Retro- spective Retro- spective 49 33 8 8/0 7 7/0 1 1 1 67.7 87.5 % . 1, 2 83 100 % 28.6 % 0 % Loosen- ing 25 % Infec- tion 0 % 0 % OP Technique: 1, reposition and reduction of the fragment before implantation of the stem; 2, implantation of the stem and then closure of the proximal fragments around the stem; Stem: 1, proximal fixation; 2, nonmodular, distal fixation, fully porous coated; 3, nonmodular, distal fixation, fluted, tapered, rough-blasted titanium; 4, modular, distal fixation, fluted, tapered, rough-blasted titanium stems, non-modular versions are still a viable alternative in se- lected cases [31]. Most revision stems rely on a more distal anchorage, but are comparable in terms of modularity, cementless fixation, or surgi- cal technique [10, 24 – 27]. Modular stem systems in combination with an endofemoral implantation technique are supposed to re- sult in lower rates of fracture, loosening, and subsidence com- pared to the combination with non-modular stems [22 – 24]. The endofemoral stem implantation after reduction and fixation of the periprosthetic fracture has been reported to result in osseous healing rates of 88–100 % [22, 23]. Furthermore, modular revision stem systems have been successfully applied in the transfemoral treatment of Vancouver type B3 fractures [10, 16]. Osseous heal- ing rates are described as 91–100 % after transfemoral stem im- Schreiner AJ et al. Hip Revision Arthroplasty … Z Orthop Unfall 2022; 160: 40–48 | © 2020. Thieme. All rights reserved. 45

plantation, and OP technique 2 according to Fink respectively, and adverse events range from 3.4 to 77.3 % [10]. Conclusion Our short-term results are well in line with those of Fink et al. regarding subsidence and stem fixation; they also used a modular revision stem (Revitan Curved, Zimmer, Switzerland), which simi- larly resulted in reproducibly good results with respect to clinical outcome, fracture healing, subsidence, and dislocation [10]. Sim- ilar to us, Fink et al. used a modified transfemoral approach with an extended trochanteric osteotomy [3, 12, 18, 21] and demon- strated good mid-term results in 28–44 patients [25 – 27]. Com- parable results have been described by El-Bakoury et al. with a dis- tally locked revision stem and an extended trochanteric osteoto- my, with a fracture healing rate of 95.8 % [25]. Da Assunção et al. evaluated a modular, titanium, conical stem for periprosthetic fractures, with all fractures healed and a low complication rate [26]. Abdel et al. reported on fluted, tapered, and modular stems with or without osteotomy [27] and found good fracture healing but recurrent instability. Similar to Vancouver B2/3 fractures, promising results have also been reported for Vancouver B1 fractures using modular re- vision stems [32]. Especially in cases with poor bone quality, mod- ular revision stems seem to be a good option besides the usual open reduction and internal fixation procedure [33]. Overall, the data shows that the modular revision stem used in this study achieves good results comparable to other modular stems with a distal fixation. However, the results also demonstrate that the predominant population of elderly and multimorbid pa- tients with periprosthetic fractures remains challenging in terms of surgery and complication rate and thus requires an experi- enced revision arthroplasty team in a specialized facility [25]. This is underlined by the mortality within 1 year, which is comparable to the mortality of patients with proximal femoral fractures [34]. Abdel et al. further emphasize that the optimal technique and im- plants for the management of Vancouver B2 and B3 fractures re- mains a topic of debate [27]. A recent study on clinical outcomes of type B Vancouver fractures still reports a complication rate of 30 %, a longer healing time, and lower mobility rate, compared to revision cases and young age, as risk factors for postoperative complications [35]. In this context it is important to point out that this study also has clear limitations. Firstly, although we were able to include a considerable number of Vancouver 2 and 3 fractures as a level 1 trauma center, the number of patients is still too low to draw a definite conclusion. Secondly, each fracture has its own pattern, which aggravates direct comparison. Moreover, most patients have several side diagnoses and other cofounding factors includ- ing bone quality, mobility, and medication, which surely has an in- fluence on the further clinical course. However, due to the limited number of patients with Vancouver type B2 and 3 fractures, we unfortunately are not able to give a definitive statement regarding a statement with a risk profile correlation to comorbidities and complications, therefore studies with a larger cohort are required. Thirdly, our data is short-term data and requires further follow-up, especially to evaluate implant stability and loosening. In summary, reproducible good results in the challenging treat- ment of periprosthetic fractures of Vancouver type B2 and B3 via a modified transfemoral approach could be achieved with a mod- ular revision stem. The revision stem achieved a stable fixation with good fracture healing by a subproximal and/or distal fixation. However, in line with the current literature, the complication rate for these periprosthetic fractures and patients remains increased and requires further attention. Conflict of Interest The authors declare that they have no conflict of interest. References [1] Raschke M, Stange R, Kösters C. Versorgung periprothetischer und peri- implantärer Frakturen – Moderne Plattenosteosyntheseverfahren. Un- fallchirurg 2012; 115: 1009–1021 [2] Hagel A, Siekmann H, Delank KS. Periprosthetic femoral fracture – an in- terdisciplinary challenge. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 658–664 [3] [4] [5] [6] Berry DJ. Epidemiology: hip and knee. Orthop Clin North Am 1999; 30: 183–190 Lindahl H, Malchau H, Herberts P et al. Periprosthetic femoral fractures classification and demographics of 1049 periprosthetic femoral frac- tures from the Swedish National Hip Arthroplasty Register. J Arthroplasty 2005; 20: 857–865. doi:10.1016/j.arth.2005.02.001 Eingartner C, Ochs U, Egetemeyer D et al. Treatment of periprosthetic femoral fractures with the Bicontact revision stem. Z Orthop Unfall 2007; 145 (Suppl. 1): S29–S33. doi:10.1055/s-2007-965657 Bethea JS3rd, DeAndrade JR, Fleming LL et al. Proximal femoral fractures following total hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 1982; 95–106 [7] Duncan CP, Masri BA. Fractures of the femur after hip replacement. Instr Course Lect 1995; 44: 293–304 [8] Fink B, Fuerst M, Singer J. Periprosthetic fractures of the femur associ- ated with hip arthroplasty. Arch Orthop Trauma Surg 2005; 125: 433– 442. doi:10.1007/s00402-005-0828-0 [9] Beals RK, Tower SS. Periprosthetic fractures of the femur. An analysis of 93 fractures. Clin Orthop Relat Res 1996: 238–246 [10] Fink B, Grossmann A, Singer J. Hip revision arthroplasty in periprosthetic fractures of vancouver type B2 and B3. J Orthop Trauma 2012; 26: 206– 211. doi:10.1097/BOT.0b013e318220a94f [11] Paprosky WG, Greidanus NV, Antoniou J. Minimum 10-year-results of ex- tensively porous-coated stems in revision hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 1999: 230–242 [12] Fink B, Grossmann A, Fuerst M. Distal interlocking screws with a modular revision stem for revision total hip arthroplasty in severe bone defects. J Arthroplasty 2010; 25: 759–765. doi:10.1016/j.arth.2009.05.019 [13] Fink B, Grossmann A, Schubring S et al. Short-term results of hip revi- sions with a curved cementless modular stem in association with the sur- gical approach. Arch Orthop Trauma Surg 2009; 129: 65–73. doi:10.1007/s00402-008-0617-7 [14] Engh CA, Glassman AH, Suthers KE. The case for porous-coated hip im- plants. The femoral side. Clin Orthop Relat Res 1990: 63–81 [15] Gruen TA, McNeice GM, Amstutz HC. “Modes of failure” of cemented stem-type femoral components: a radiographic analysis of loosening. Clin Orthop Relat Res 1979: 17–27 Schreiner AJ et al. Hip Revision Arthroplasty … Z Orthop Unfall 2022; 160: 40–48 | © 2020. Thieme. All rights reserved. 47

Original Article A Quantitative Anatomic Study of Plate-Screw Fixation of the Acetabular Posterior Column through a Posterior Approach Eine quantitativ-anatomische Studie zur Plattenschraubenfixierung der hinteren Hüftgelenkpfannensäule durch einen posterioren Ansatz Author Xianquan Wang Affiliation Department of Joint Orthopaedic Surgery, Shandong Provin- cial Hospital Affiliated to Shandong First Medical University, Jinan, China Key words anatomy, acetabulum, hip joint, fracture fixation, internal Schlüsselwörter Anatomie, Azetabulum, Hüftgelenk, Frakturfixation, intern published online 03.08.2020 Bibliography Z Orthop Unfall 2022; 160: 49–55 DOI 10.1055/a-1202-1921 ISSN 1864‑6697 © 2020. Thieme. All rights reserved. Georg Thieme Verlag KG, Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart, Germany Correspondence Dr. Xianquan Wang Department of Joint Orthopaedic Surgery, Shandong Provin- cial Hospital Affiliated to Shandong First Medical University 324 Jing Wu Road, Jinan, 250021, China Phone: + 86 1 51 68 88 63 87, Fax: + 86 05 31 87 06 87 07 wxq72@126.com ABSTR AC T Objective The aim of this study was to determine safe paths for screw placement on the posterior column of the acetabu- lum. Methods A total of 25 male hemipelvises were utilized in this study. These hemipelvises were sectioned, and formed cross- sections A, B, C, D, and E. The length of the screw and screw posterior column angle of the entry points at cross-sections B, C, and D were measured. Results On the margin of the acetabulum, lateral middle 1/4 point, midpoint, medial middle 1/4 point, and medial margin of the posterior column of each cross-section, the safe entry angle of inclination is 39, 57, 74, 90, and 106°, respectively, and the length of the screw is 35.5 mm, 33 mm, 32 mm, 31 mm, and 74 mm, respectively. Conclusion On the lateral 1/4 region, lateral middle 1/4 re- gion, medial middle 1/4 region, and medial 1/4 region of the posterior column, the screw posterior column angle is 40 ~ 60°, 60 ~ 75°, 75 ~ 90°, and 90°~parallel to the quadri- lateral plate, respectively, and the length of the screw is 30 mm. ZUSAMMENFASSUNG Ziel Ziel dieser Studie ist es, sichere Wege für die Platzierung von Schrauben an der hinteren Säule des Acetabulums zu be- stimmen. Methoden In dieser Studie wurden insgesamt 25 männliche Hemipelvise verwendet. Diese Hemipelvise wurden geschnit- ten und bildeten Querschnitte A, B, C, D bzw. E. Die Länge der Schraube und der Winkel zwischen Schraube und hinterer Säule der Eintrittspunkte in den Querschnitten B, C und D wurden gemessen. Ergebnisse Am Rand des Acetabulums, am lateralen mitt- leren 1/4 Punkt, am Mittelpunkt, am medialen mittleren 1/4 Punkt und am medialen Rand der hinteren Säule jedes Quer- schnitts beträgt der sichere Eintrittsneigungswinkel 39 °, 57 °, 74°90 ° bzw. 106 ° beträgt die Länge der Schraube 35,5 mm, 33 mm, 32 mm, 31 mm bzw. 74 mm. Schlussfolgerung Im lateralen 1/4 Bereich, im lateralen mittleren 1/4 Bereich, im medialen mittleren 1/4 Bereich und im medialen 1/4 Bereich der hinteren Säule beträgt der Win- kel der hinteren Säule der Schraube 40°~60°, 60°~75°, 75° ~90° und 90°~parallel zur viereckigen Platte beträgt die Län- ge der Schraube 30 mm. Wang X et al. A Quantitative Anatomic … Z Orthop Unfall 2022; 160: 49–55 | © 2020. Thieme. All rights reserved. 49

▶ Fig. 4 The screw posterior column angle (S‑PC angle) and length of the screw in all points on cross-sections B, C, and D. formed and were named as cross-sections A, B, C, D, and E, re- spectively (▶ Fig. 2). The width of the posterior column represented by X was deter- mined at cross-sections B, C, and D. It was established by measur- ing the length from the medial margin of the posterior column to the lateral acetabular bony margin (▶ Fig. 3). The projection point of the medial acetabular boundary on the posterior column was also determined at these cross-sections. It was established by the intersection of the posterior surface of the posterior column and the line that was tangent to the most medial subchondral plate of the acetabulum as well as perpendicular to the posterior surface of the posterior column. The projection point of the medial ace- tabular boundary was marked on the posterior column, and the cross-sections were reassembled. The marks were then con- nected, creating the projection of the medial acetabular bounda- ry on the posterior column. The width of the acetabulum repre- sented by Y was also determined at cross-sections B, C, and D, which were established by measuring the length from the projec- tion point of the medial acetabular boundary on the posterior col- umn to the lateral acetabular bony margin (▶ Fig. 3). The ratio of the width of the acetabulum to the posterior column was mea- sured at cross-sections B, C, and D; the value is Y/X × 100% (▶ Fig. 3). The contour lines of cross-sections B, C, and D were drawn on white paper with a pencil. Line B on the posterior column was di- vided into four equal parts, and each dividing point was marked B0, B1, B2, B3, and B4, respectively, from external to internal. The same method was used to determine points C0–C4 and D0– D4. A curve line N parallel to and 0.5 cm from the bony acetabular medial boundary at cross-sections B, C and D was drawn, which represents a safety zone, maintaining the distance between the nearest thread of each cortical screw and the subchondral plate equal to 0.5 cm in all cross-sections. Lines tangent to line N were drawn through points B1, B2, B3, C1, C2, C3, D1, D2, and D3. The angulation created by the fore mentioned tangent line, with re- spect to the surface of the posterior column (lines B0B4, C0C4, D0D4), represented the medial angulation necessary to provide a safe corridor for screw placement. Lines tangent to the most me- dial subchondral plate of the acetabulum were drawn through points B0, C0, and D0 (▶ Fig. 4). The angulation created by the fore mentioned tangent line, with respect to the surface of the posterior column, was also measured (▶ Fig. 4). Lines tangent to the quadrilateral surface were drawn through points B4, C4, and D4 (▶ Fig. 4). The angulation created by fore mentioned tangent line, with respect to the surface of the posterior column, was also measured and represented the minimum angulation for the screw to not penetrate the quadrilateral surface from the points B4, C4, and D4. The angulation created by fore mentioned lines, with re- spect to the surface of the posterior column, was named the screw posterior column angle (S‑PC angle), which represented the angulation created by the screw with respect to the surface of the posterior column. The distance from each entry point to the intersection point created by the axis of the corresponding line, with the quadrilateral surface or anterior column, was mea- sured, and represented the length of the screw. Data are expressed as the mean ± standard deviation and were analyzed by using the descriptive methods with SPSS10.0. Results The length between the surface markings of the hemipelves are listed in ▶ Table 1. The average width of the posterior column and acetabulum at the different cross-sections are shown in ▶ Table 2. The projection of the medial acetabular boundary on the posterior column based upon these data was established and is depicted in ▶ Fig. 5 in Wang X et al. A Quantitative Anatomic … Z Orthop Unfall 2022; 160: 49–55 | © 2020. Thieme. All rights reserved. 51

▶ Fig. 5 The acetabular region, a high risk region (shadow area) and a medium risk region. A posterior view of the right hemipelves. In the acetabular region, if the screw is placed vertical to the posterior surface of the posterior column, screw penetration of the hip joint will happen in the highest risk region but will not happen in the medium risk region. ▶ Fig. 6 There are four subregions in the acetabular region: 1 = lat- eral quarter region, 2 = lateral middle quarter region, 3 = medial middle quarter region, and 4 = medial quarter region. crease the operation time and trauma. It is mandatory to under- stand the three-dimensional structure of the posterior column of the acetabulum in order for a reasonable screw placement. Tile et al. believed “the danger zone is the midportion of the acetabu- lum, superior to the ischial spine” [9]. Screws inserted in the danger zone are at risk of violating the hip joint. Therefore, it is imperative to avoid placing screws through plates in this central zone, as they are superfluous and dangerous. In fact, the com- plexity of the fracture lines makes it necessary to conduct screw insertion around the “danger zone” in some cases. It is not a good idea to avoid screw placement in the risky region of the posterior column. Accordingly, a real solution is to discover a proper screw placement method for the risky region through quantitative ana- tomical study. There are few anatomic data on the technique of plate-screw fixation of the posterior column on the acetabulum [2 – 4, 10], and these studies have some shortcomings. Letournel and Judet [10] first proposed the fixation method of the acetabular posterior column screw. They suggested that the screw be placed very obliquely in order not to penetrate the articular surface, but they did not put forward a specific angle of screw placement. Bosse [2] recommended that the patient be secured in a true lateral posi- tion with a standard total hip positioner, and the direction of the screw be parallel to the coronal plane of the body. Admittedly, this is the easiest way, but not suitable for all patients. For complex acetabular fractures, the patient should not be firmly fixed in the standard lateral decubitus position, because the patient needs to be placed in a “floating” position to facilitate surgery through the anterior approach and posterior approach at the same time. In ad- dition, if the screw was placed on the medial half of the posterior column of the acetabulum, the length of the screw would be too short to get sufficient fixation strength. Ebraheim and his col- league [3] recommended that cortical screws placed in entry points 2 and 3 cm medial to the lateral acetabular brim and angled medially 45 and 15°, respectively, could avoid penetration of the screw into the hip joint. However, his study also has some short- comings. First of all, the number of cadavers was only six, and needs to increase. Secondly, entry points for screw placement were chosen at 2 and 3 cm medial to the lateral acetabular bony margin. In fact, the width of the posterior column of the acetabu- lum was different for each person, therefore, it is more appropri- ate to determine the angulation of the entry point according to the ratio of the distance from the entry point to the lateral acetab- ular bony margin to the width of the posterior column of the ace- tabulum. Finally, they only studied the angulation of the entry point at 2 and 3 cm medial to the lateral acetabular bony margin; however, sometimes it was necessary to place screws at 1 and 4 cm medial to the lateral acetabular bony margin, and his study did not cover this. Wu and his colleagues [4] studied the screw in- ternal fixation on the posterior column of the acetabulum with ca- davers and oblique MPR images of MSCT. Their research is more comprehensive and detailed than previous studies. In their study, entry points were select at 0.5, 1.0, 1.5, 2.0, 2.5, and 3.0 cm me- dial to the lateral acetabular bony margin. As mentioned above, the width of the posterior column of the acetabulum was different for each person. Therefore, the shortcomings of their study are the same as the study of Ebrahiem et al. [5]. In addition, there is too much data in his conclusion, which is difficult to remember and inconvenient for clinical application. The region between the superior border and inferior border of the acetabulum on the posterior column was defined as the ace- tabular region. Its lateral border was the lateral acetabular bony margin, the medial border was the medial margin of the posterior column, the superior border was the line connecting the upper margin of the acetabulum with 1 cm above the vertex of the Wang X et al. A Quantitative Anatomic … Z Orthop Unfall 2022; 160: 49–55 | © 2020. Thieme. All rights reserved. 53

References [1] Gänsslen A, Steinke B, Krettek C. Internal fixation of acetabular posterior wall fractures. Oper Orthop Traumatol 2009; 21: 283–295. doi:10.1007/ s00064-009-1805-5 [2] [3] Bosse MJ. Posterior acetabular wall fractures: a technique for screw placement. J Orthop Trauma 1991; 5: 167–172. doi:10.1097/00005131- 199105020-00008 Ebrahiem NA, Waldrop J, Yeasting RA et al. Danger zone of the acetabu- lum. J Orthop Trauma 1992; 6: 146–151 [4] Wu X, Chen W, Zhang Q et al. The study of plate-screw fixation in the posterior wall of acetabulum using computed tomography images. J Trauma 2010; 69: 423–431. doi:10.1097/TA.0b013e3181ca05f6 [5] Ebraheim NA, Savolaine ER, Hoeflinger MJ et al. Radiological diagnosis of screw penetration of the hip joint in acetabular fracture reconstruction. J Orthop Trauma 1989; 3: 196–201. doi:10.1097/00005131-198909000- 00003 [6] Wang XQ, Cai JF, Cao XC et al. A quantitative anatomic study of plate- screw fixation of the acetabular anterior column through an anterior ap- proach. Arch Orthop Trauma Surg 2010; 130: 257–262 [7] Schopfer A, Willett K, Powell J et al. Cerclage wiring in internal fixation of acetabular fractures. J Orthop Trauma 1993; 7: 236–241 [8] Anglen JO, DiPasquale T. The reliability of detecting screw penetration of the acetabulum by intraoperative auscultation. J Orthop Trauma 1994; 8: 404–408 [9] Tile M, Helfet D, Kellam J. Fractures of the pelvis and acetabulum, 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2003 [10] Letournel E, Judet R. Fractures of the acetabulum. Berlin, Heidelberg: Springer; 1981 Wang X et al. A Quantitative Anatomic … Z Orthop Unfall 2022; 160: 49–55 | © 2020. Thieme. All rights reserved. 55

Results An average duration of lead apron use of 102.6 min showed an increase in forefoot load (p = 0.002) especially in the elderly subjects and thoracic kyphosis (p < 0.001) espe- cially in the younger doctors with a significant lateral devia- tion (p = 0.006). In addition, the lateral deviation was shown to correlate with an increasing body size or a shorter period of employment (p = 0.008; r = 0.51/p = 0.026; r = − 0.44). Sig- nificantly fewer surgeons experienced back complaints on working days without lead apron use in the operating room compared to days in the OR (p = 0.011). Conclusion The impact of wearing front covered lead aprons during operations in the field of orthopaedics and trauma sur- gery leads to more frequent back complaints, even among young and healthy doctors. Under an average duration of sur- gery of 102 min a temporary postural deviation occurs that can be demonstrated by means of videorasterstereography and foot pressure measurement. The subjects showed a shifted weight distribution on the forefoot, a gain in thoracic kyphosis and an increase in lateral deviation, which also corre- lated with an increasing height and shorter length of employ- ment. Hintergrund Material und Methodik Chirurgisch tätige Ärzte sind in ihrer täglichen Arbeit häufig un- komfortablen Haltungen ausgesetzt [1, 2]. Gerade auch im Fach der Orthopädie und Unfallchirurgie lastet durch das regelmäßig notwendige Tragen von Röntgenschürzen ein zusätzliches Ge- wicht auf den Schultern und der Wirbelsäule jedes Chirurgen. Lan- ge Operationszeiten, unergonomische Positionen am Operations- tisch und statische Haltearbeiten bei einem zunehmend adipösen Patientenkollektiv [3] führen zu einer physischen Belastung, die zunächst in körperlichen Beschwerden und später im schlimmsten Fall in der Berufsunfähigkeit enden kann [4, 5]. Die Jahrespräva- lenz von Nackenschmerzen wird bei Chirurgen mit 60% und die thorakaler und lumbaler Rückenbeschwerden mit einer großen Streubreite von 49 bis zu 80% angegeben [6 – 8]. An degenerati- ven Rückenerkrankungen erkranken im Verlauf ihrer Berufstätig- keit ca. 19% der chirurgisch-interventionell tätigen Ärzte [7]. Zu genauen Zahlen in Deutschland existieren keine verlässlichen Angaben. Die allgemeine Prävalenz von muskuloskelettalen Be- schwerden bei Ärzten und belastendende Einflüsse durch eine un- günstige Haltung bei speziellen Operationstechniken oder dem Einsatz von Röntgenschürzen ist mehrfach mittels Fragebogen- erhebungen untersucht worden, ohne dass nach Kenntnis der Au- toren bislang eine Quantifizierung von Haltungsabweichungen mithilfe präziser Messinstrumente und ein Abgleich zu dem sub- jektiven Beschwerdeempfinden erfolgt ist [9 – 12, 12, 13]. Ross et al. konnten an einem Kollektiv interventionell tätiger Kardiologen aufzeigen, dass der regelmäßige und lange Einsatz von Röntgen- schürzen zu einer erhöhten Rate an Krankheitstagen führt [14]. Im Rahmen dieser prospektiven Untersuchung soll daher der Einfluss von Frontröntgenschürzen auf die Haltung von Ortho- päden und Unfallchirurgen mittels Videorasterstereografie, Fuß- druckanalyse und Fragebogenerhebung im realen Einsatz ermit- telt und die Belastungen vor und nach operativer Tätigkeit vergli- chen werden. Zudem soll die Fragebogenanalyse Aufschluss über die Prävalenz von Rückenbeschwerden des untersuchten Kollek- tivs bieten. Die Ergebnisse dieser Studie sollen die alltägliche Be- lastung über die Haltung quantifizieren und helfen, Bestrebungen hinsichtlich einer ergonomischeren Arbeitsumgebung für Chirur- gen zu unterstützen. Für diese prospektive Untersuchung wurden 31 orthopädisch- unfallchirurgisch tätige Ärzte (20 Männer und 11 Frauen) einer Universitätsklinik für Orthopädie und Unfallchirurgie rekrutiert und mittels Videorasterstereografie und Laufbandanalyse vor und nach operativen Eingriffen mit Einsatz von Röntgenschürzen vermessen. Das mediane Alter lag bei 31,07 Jahren (± 4,98; 26–46 Jahre) und der mittlere BMI (Body-Mass-Index) bei 23,5 kg/m2 (± 3,2; 18,7–30,9 kg/m2). Das Kollektiv bestand aus 24 Assistenz-, 2 Fach- und 5 Oberärzten. Die mittlere berufliche Beschäftigungs- dauer lag bei 4,7 Jahren (± 0,8; 1–18 Jahre). 16% der Probanden gaben an, täglich Sport zu treiben, 50% mehrmals pro Woche und 30% gelegentlich. Als Ausschlussgrund galten große Narben am Rücken oder Tattoos über den Referenzpunkten sowie an den Tagen der Messung vorliegende, die Arbeitsleistung beeinflussen- de Rückenbeschwerden. Mit allen Probanden wurde zunächst eine Ausgangsmessung an einem Vormittag ohne vorhergehende Be- lastung durch eine Operation oder das Tragen eines Röntgen- schutzes durchgeführt. Die Belastungsmessung wurde direkt im Anschluss an einen operativen Eingriff mit Einsatz einer Röntgen- schürze durchgeführt. Es wurden nur Belastungen aus folgenden „stehenden“ Operationen gemessen: Endoprothetik Hüftgelenk, Endoprothetik Kniegelenk, Wirbelsäule dorsale Instrumentation, Wirbelsäule Nukleotomie, Osteosynthese untere Extremität, Plat- tenosteosynthese Ellenbogengelenk, Arthroskopie Kniegelenk, Weichteiloperation. Die Probanden wurden angewiesen, umge- hend nach der Operation das Ganglabor aufzusuchen, keine Ruhe- phasen einzulegen, den Rücken nicht zu strecken und die bei der Operation genutzte Röntgenschürze nicht abzulegen. Die raster- stereografisch-pedografische Belastungsmessung erfolgte zu- nächst mit anliegender Röntgenschürze. Hierzu wurde der rück- wärtige Oberkörper entkleidet, lange Haare hochgesteckt, der Hosenbund zur Freilegung der Lumbalgrübchen und des oberen Anteils der Rima ani heruntergezogen und der dorsale Verschluss der Frontröntgenschütze zur Darstellung des Rückens geöffnet. Die anschließende Kontrollmessung erfolgte in gleicher Art und Weise, nun jedoch ohne anliegende Röntgenschürze (▶ Abb. 1). Für die videorasterstereografische Analyse und Fußdruckmes- sung wurde das System 4D Motion Lab (Fa. Diers, Deutschland) verwendet. Die Videorasterstereografie erstellt aus parallel auf den unbekleideten Rücken des Objekts projizierte und über eine Videokamera abgelesene, weiße Linien ein Modell der Oberflä- Scheidt S et al. Der Einfluss von … Z Orthop Unfall 2022; 160: 56–63 | © 2020. Thieme. All rights reserved. 57

▶ Abb. 2 Darstellung des im Rahmen dieser Untersuchung erstellten allgemeinen Fragebogens. In den Belastungsmessungen zeigte sich eine signifikante Lot- abweichung VP‑DM um im Mittel − 1,69° (± 1,0; p = 0,006) sowie eine Zunahme der Beckenrotation auf − 4,775° (± 3,6; p = 0,015) und des Kyphosewinkels VP‑ITL auf 58,56° (± 5,4; p < 0,001), wo- bei ältere Probanden weniger kyphotische Veränderungen auf- wiesen (p = 0,043; r = − 0,4; ▶ Tab. 1, Abb. 3). Eine kürzere Be- schäftigungsdauer als Arzt und eine zunehmende Körpergröße korrelierten mit einer größeren Lotabweichung unter Belastung (p = 0,026; r = − 0,44/p = 0,008; r = 0,51). Keine Korrelation ergab sich in Bezug auf das Geschlecht der Teilnehmer. Wenn die Rumpfneigung des Gesamtkollektivs in der Belastungsmessung auch nicht signifikant von den Ausgangsmessungen abwich, so zeigte sich in der Subgruppenanalyse dennoch ein positiver Zu- sammenhang zwischen Sporthäufigkeit und der Rumpfneigung unter Belastung (p = 0,023; r = 0,45). Darüber hinaus zeigten sich zwischen den Belastungsmessun- gen und den postoperativen Kontrollmessungen ohne Röntgen- schürze keine signifikanten Messunterschiede. Die Belastungs- verteilung auf den Vorfuß nahm in der Kontrollmessung jedoch tendenziell weiter zu (p = 0,061). Die mittlere Tragedauer der Röntgenschürzen bei Messung betrug 102,6 min (± 32,6, 47– 171). Eine längere OP-Dauer korrelierte mit der Gewichtsverlage- rung auf den Vorfuß (p = 0,021; r = 0,45), nicht jedoch mit ande- ren Haltungswerten. Diskussion Diese Studie quantifiziert erstmalig den Einfluss von Frontrönt- genschürzen während eines realen Operationsablaufs auf die Hal- tung und Fußbelastung innerhalb eines Chirurgenkollektivs. Verglichen mit Literaturdaten zeigte die hier untersuchte Ko- horte, bei etwas geringerem Durchschnittsalter, in ihren Aus- gangswerten einen leicht geringeren Kyphosewinkel VP‑ITL, je- doch ähnlichen Lordosewinkel T12-DM [18]. Unter einer mittleren Belastungsdauer von 102,6 min verlagerte sich die Belastung auf den Vorfuß, es zeigte sich eine Lotabweichung zwischen VP und DM und die thorakale Kyphose nahm leicht zu. Dieser Zustand scheint, bestätigt durch die postoperative intraindividuelle Kon- trollmessung ohne Röntgenschürze und gesichert durch eine gute Reliabilität und Validität der Messmethodik, nicht alleinig durch das Eigengewicht der Schürze ausgelöst zu werden [19 – 23]. So zeigten die Probanden in der Kontrollmessung nach Ab- nahme der Schürze weiterhin o. g. abweichendes Haltungs- und Standbild. Probatorisch wiederholende Pilotmessungen im Vor- feld dieser Studie zeigten, dass die Ausgangswerte bereits nach kurzer Zeit und erfolgten Streckübungen wiedererlangt werden konnten und die o. g. Veränderung somit nur kurzzeitig anhält. Eine durchschnittliche Dauer der Haltungsabweichung kann mit den Studiendaten nicht angegeben werden. Scheidt S et al. Der Einfluss von … Z Orthop Unfall 2022; 160: 56–63 | © 2020. Thieme. All rights reserved. 59

▶ Abb. 3 Dargestellt werden signifikante Mittelwertvergleiche der rasterstereografischen und pedografischen Messungen. Aufgetragen sind von links nach rechts jeweils die Ausgangsmessung, die Belastungsmessung mit Schürze und die Kontrollmessung ohne Schürze. Fußdruckmessungen in Abschnitt A–B; rasterstereografische Messungen in Abschnitt C–G. Signifikanzen wie mit „*“ ausgewiesen. A: Kraftverteilung anterior (%); B: Kraftverteilung posterior (%); C: Lotabweichung VP‑DM (°); D: Beckenrotation (°); E: Kyphosewinkel ICT‑ITL max. (°); F: Kyphosewinkel VP‑ITL (°); G: Kyphosewinkel VP‑T12 (°). fällt in den Daten die stärkere Tendenz zur Mehrkyphosierung der jungen Ärzte im Vergleich zu den älteren auf. Die älteren Ärzte schienen die Ermüdung eher über eine mehr anteriore Fußbelas- tung auszugleichen. Bereits 1994 beschrieben Mirbod et al. eine gegenüber älteren Orthopäden und jungen Abdominalchirurgen höhere Prävalenz von Nacken- und Rückenschmerzen bei jungen Orthopäden [33]. So mag eine etwas geringere Beschwerdehäufig- keit älterer Ärzte durch muskuläre Anpassungsprozesse an die be- kanntermaßen häufig unergonomische operative Belastungs- situation mit einer zunehmenden Berufserfahrung erklärbar wer- den [34 – 36]. Auch sinkt mit zunehmender Berufsroutine der empfundene Stress während einer Operation und führt folglich zu einer geringeren Muskelanspannung und somit zu einer ergo- nomischeren Arbeitshaltung [8, 37, 38]. Der Nacken und die LWS sind, im Einklang mit anderen Studienergebnissen chirurgisch tä- tiger Ärzte, die führenden Beschwerdestellen [12, 39]. Weiter ließ sich herausarbeiten, dass eine signifikant größere Anzahl an Probanden an Arbeitstagen ohne Einsatz im Opera- tionssaal keine Rückenbeschwerden verspürt. Wenn sich auch, aufgrund leicht unterschiedlicher Antwortskalierung, ein klassi- scher statistischer Vergleich ausschließt, so kann dennoch eine Tendenz abgelesen werden, dass auch freie Wochenenden und Urlaube zu einer Beschwerdereduktion führen. So kreuzten je- weils über 40% der Probanden an, in diesen arbeitsfreien Zeiten „nie“ an Beschwerden zu leiden. In 2011 leiteten Johnson et al. mittels EMG (Elektromyografie) die Muskelaktivität während des Tragens von Röntgenschürzen ab. Die gewählte Simulationsbelastung führte bei dem jungen, gesunden Kollektiv zu keiner signifikanten Mehraktivität in den abgeleiteten 3 Muskelgruppen des Rückens. Die Autoren schluss- folgerten daher, dass die kurzfristige Anwendung von 3,7-kg- Röntgenschürzen nicht zu einer erhöhten Inzidenz von Rücken- beschwerden führe. Diskutabel bleibt bei diesem Studienergebnis, dass die Autoren die Ergebnisse ihrer Untersuchung von jungen gesunden Probanden in einer simulierten Testumgebung auf die Allgemeinheit an interventionell tätigen Ärzten unter Realbedin- gungen übertrugen. Auch schien die Zeit der Belastungssimula- tion innerhalb des Kollektivs stark zu differieren [40]. Ob also die Annahme einer Muskelermüdung als Ursache für die o. g. Hal- tungsabweichungen ursächlich ist, sollte erneut bewertet wer- den. Dies kann mittels der o. g. Methodik anhand einer Realbelas- tung und dem zusätzlichen Einsatz von EMG-Messungen während einer rasterstereografischen Untersuchungen erfolgen. Auch bleibt zu vergleichen, inwieweit Rundumschürzen einer Ermü- dung vorzubeugen vermögen. Hierfür müsste eine Methodik für die Möglichkeit der Messbarkeit mittels Rasterstereografie er- arbeitet werden. Zusammenfassung Die Belastung durch das Tragen von Frontröntgenschürzen wäh- rend operativer Eingriffe im Fach Orthopädie und Unfallchirurgie führt den Fragebogenergebnissen folgend zu häufigeren Rücken- beschwerden auch bereits bei jungen gesunden Ärzten. So kann bei einer mittleren Operationsdauer von 102 min eine video- rasterstereografisch und pedografisch nachweisbare temporäre Haltungsabweichung mit Mehrbelastung des Vorfußes, Lotabwei- chung und Zunahme der thorakalen Kyphose nachgewiesen wer- Scheidt S et al. Der Einfluss von … Z Orthop Unfall 2022; 160: 56–63 | © 2020. Thieme. All rights reserved. 61

[34] Berguer R, Rab GT, Abu-Ghaida H et al. A comparison of surgeonsʼ pos- ture during laparoscopic and open surgical procedures. Surg Endosc 1997; 11: 139–142 [38] Stucky C‑CH, Cromwell KD, Voss RK et al. Surgeon symptoms, strain, and selections: systematic review and meta-analysis of surgical ergonomics. Ann Med Surg (Lond) 2018; 27: 1–8 [35] Szeto GPY, Cheng SWK, Poon JTC et al. Surgeonsʼ static posture and movement repetitions in open and laparoscopic surgery. J Surg Res 2012; 172: e19–e31 [39] Alleblas CCJ, Formanoy MAG, Könemann R et al. Ergonomics in gynecol- ogistsʼ daily practice: a nationwide survey in The Netherlands. Work 2016; 55: 841–848 [36] Hemal AK, Srinivas M, Charles AR. Ergonomic problems associated with laparoscopy. J Endourol 2001; 15: 499–503 [37] Greiner BA, Krause N. Observational stress factors and musculoskeletal disorders in urban transit operators. J Occup Health Psychol 2006; 11: 38–51 [40] Johnson DD, Kirkpatrick AE, Ashton-Miller JA et al. Effect of lead use on back and shoulder postural muscle activity in healthy young adults. Hum Factors 2011; 53: 729–739 Scheidt S et al. Der Einfluss von … Z Orthop Unfall 2022; 160: 56–63 | © 2020. Thieme. All rights reserved. 63

ben. Abhängig vom notwendigen Resektionsausmaß sollte eine damit einhergehende Stabilisierung des SCG in Betracht gezogen werden, um stabile Verhältnisse und ein optimales Patientenoutcome zu erzielen. ABSTR AC T Introduction Septic arthritis of the sternoclavicular joint (SCJ) is a rarity in everyday surgical practice with 0.5–1% of all joint infections. Although there are several risk factors for the occurrence of this disease, also healthy people can some- times be affected. The clinical appearance is very variable and ranges from unspecific symptoms such as local indolent swell- ing, redness or restricted movement of the affected shoulder girdle to serious consequences (mediastinitis, sepsis, jugular vein thrombosis). Together with the low incidence and the un- familiarity of the disease among practicing doctors in other specialties, this often results in a delay in the diagnosis, which in addition to a significant reduction in the quality of life can also have devastating consequences for the patient. Patient and Method According to a stage-dependent pro- cedure, the therapy strategies range from antibiotic adminis- tration only to radical resection of the SC joint and other affected structures of the chest wall in severe cases with the following necessity for flap reconstruction. The aspect of pos- sible post-interventional instability after resection of the SCJ receives little or no attention in the current literature. In the present case report of a 51-year-old, otherwise healthy gentleman with isolated monoarthritis of the right SCJ with Escherichia coli (E. coli) shortly after two prostatitis episodes, the possibility of a new surgical approach with a one-stage eradication and simultaneous stabilization of the SCJ is pre- sented. Therefore, a joint resection including extensive de- bridement is performed while leaving the posterior joint cap- sule and inserting an antibiotic carrier. In the same procedure, the SCJ is then stabilized with an autologous gracilis tendon graft by using the “figure of eight” technique, which has be- come well established particularly for anterior instabilities of the SCJ in recent years. Results and Conclusion One year after operative therapy, the patient presented symptom-free with an excellent clinical result (SSV 90%, CS89 points, CSM 94 points, TF 11 points, DASH 2.5 points). It is concluded that in selected cases with an infection restricted to the SCJ without major abscessing in the surrounding soft tissues, the demonstrated procedure leads to good and excellent clinical results with stability of the joint. If the focus of infection and germ are known, stabi- lization using an autologous graft can be carried out under antibiotic shielding. To the best of the authorsʼ knowledge, this surgical procedure has not yet been described in the cur- rent literature. Depending on the extent of the resection, an accompanying stabilization of the SCJ should be considered to achieve stable conditions and an optimal clinical outcome. Einleitung Septische Arthritiden des Sternoklavikulargelenks (SCG) stellen mit 0,5–1% aller Gelenkinfektionen des Menschen eine Rarität im chirurgischen Alltag dar. Die wissenschaftliche Erstbeschreibung der Pathologie erfolgte im Jahr 1958 durch Arlet und Ficat mit der Publikation zweier Fälle, die mithilfe einer radikalen Resektion erfolgreich zur Ausheilung gebracht werden konnten [1]. In 95% der Fälle tritt die Erkrankung unilateral auf, es existieren allerdings auch Fallbeschreibungen über bilaterale Infektionen [2, 3]. Am häufigsten kann im Rahmen mikrobiologischer Untersuchungen Staphylococcus aureus als ursächlicher Erreger isoliert werden. Eine hämatogene Streuung führt dabei i. d. R. zu einer Erreger- abszedierung in das SCG. Obwohl die Erkrankung auch gesunde Menschen betreffen kann, sind in der Literatur klare Risikofak- toren für das Auftreten einer septischen Arthritis des SCG be- schrieben. Hierzu gehören, neben dem männlichen Geschlecht, eine positive Anamnese für intravenösen Drogenabusus, voran- gegangene zentralvenöse Katheterisierung (v. a. der V. subclavia), Immunsuppression (Chemotherapie, dauerhafte Glukokortikoid- therapie, HIV etc.) und anderweitige Infektionsherde, auch chro- nische Grunderkrankungen wie Diabetes mellitus, chronische Nie- reninsuffizienz oder eine rheumatoide Arthritis [4 – 6]. Das klini- sche Erscheinungsbild präsentiert sich hierbei sehr variabel und reicht von unspezifischen Symptomen wie lokaler indolenter Schwellung oder unspezifischem ipsilateralen Thoraxschmerz über Rötung, Druckschmerzhaftigkeit, Dysphagie oder einer Be- wegungseinschränkung des betroffenen Schultergürtels bis hin zu schwerwiegenden Folgeerscheinungen einer Mediastinitis, ge- neralisierten Sepsis oder mitunter auch Jugularvenenthrombose [6 – 10]. Zusammen mit der niedrigen Inzidenz und der Unbe- kanntheit der Erkrankung bei praktizierenden Ärzten anderer Fachrichtungen resultiert dies nicht selten in einer Verzögerung der Diagnosestellung, was neben einer deutlichen Einschränkung der Lebensqualität u. U. auch gravierende Folgen für den Patien- ten nach sich ziehen kann. Anhand des folgenden Fallbeispiels eines 51-jährigen Mannes, bei dem im zeitlichen Zusammenhang vorab kurz nacheinander 2-mal eine Prostatitis diagnostiziert und behandelt wurde, soll die Möglichkeit einer einzeitigen Infektsanierung mit gleichzeiti- ger Stabilisierung des SCG mittels eines autologen Sehnengrafts bei isolierter Monoarthritis rechts mit Escherichia coli (E. coli) dar- gestellt werden. Anamnese und Untersuchung Der Patient stellte sich erstmalig Ende Dezember 2018 mit Einwei- sung vom kassenärztlichen Notdienst in der Zentralen Notaufnah- me vor. Er beklagte eine bestehende Schwellung im Bereich der rechten Klavikula seit November 2018 ohne Rötung oder Fieber. Seither beschrieb er auch intermittierende Bewegungseinschrän- kungen der rechten Schulter, die ihm als Rechtshänder im Alltag deutliche Probleme bereiteten. In der Nacht zuvor war es zudem zu einer Schmerzexazerbation mit NRS-Wert 8/10 (NRS: nume- rische Rating-Skala) auch in Ruhe gekommen, weswegen die um- gehende Vorstellung im Krankenhaus erfolgte. In der klinischen Hanhoff M et al. Innovatives OP-Konzept bei … Z Orthop Unfall 2022; 160: 64–73 | © 2020. Thieme. All rights reserved. 65

▶ Abb. 2 Die aktualisierte MRT-Diagnostik (STIR) belegt nach gescheiterter konservativer Therapie erosive Veränderungen der Gelenkflächen des SCG rechts, eine intraartikuläre Ergussbildung sowie subchondrale Markraumödeme im Sinne einer reaktiven Osteomyelitis der gelenknahen Kno- chenanteile der medialen Klavikula und des rechtsseitigen Manubrium sterni. a Frontalebene. b Transversalebene. Technik, bei der die Sehnenschenkel nach Reposition des Gelenks und Festlegung der Spannung miteinander vernäht werden [12, 13] (▶ Abb. 5). Die überstehenden Sehnenanteile wurden rese- ziert und die Weichteile abschließend schichtweise verschlossen. Insgesamt betrug die Schnitt-Naht-Zeit 43 min bei geringem Blut- verlust und komplikationsfreiem intraoperativen Verlauf. Der Patient wurde 2 Tage nach operativer Versorgung mit der Maßgabe der Fortführung der oralen antibiotischen Therapie mit Ciprofloxacin für insgesamt 3 Wochen aus dem stationären Set- ting entlassen. In der pathologischen Befundung konnte in allen eingeschickten Materialien (Diskus, Gelenkkapsel, Knorpel) der In- fektverdacht bestätigt werden. Die Nachbehandlung erfolgte im Gilchrist ohne Belastung für 6 Wochen mit einer Bewegungslimi- tierung der Abduktion/Anteversion auf 60° für 3 Wochen, hier- nach in Woche 3–6 auf 90° mit Limitierung der Innenrotation auf 80°. Die Bewegungsfreigabe erfolgte ab der 7. postoperativen Woche, zunehmende Belastungen wurden ab dem 3. Monat frei- gegeben. Follow-up In der 1. klinischen Nachuntersuchung 7 Wochen postoperativ präsentierte sich der Schultergürtel rechts vollständig abge- schwollen ohne Hinweise auf eine persistierende Infektion. Das Gelenk war stabil ausgeheilt, was in einer CT-Kontrollunter- suchung bestätigt werden konnte (▶ Abb. 6). Subjektiv berichtete der Patient zu diesem Zeitpunkt von einer hohen Zufriedenheit mit dem OP-Ergebnis, die Arbeitsfähigkeit als Bankbeamter wur- de bereits 6 Wochen nach operativer Versorgung erreicht. Er wur- de nach Sichtung zum sukzessiven Belastungsaufbau freigegeben. Im Rahmen der 1-Jahres-Untersuchung fanden sich weder An- zeichen eines Infektrezidivs noch eine Druckschmerzhaftigkeit im Bereich des SCG rechts. Klinisch ließen sich stabile Gelenkverhält- ▶ Abb. 3 Intraoperatives Setting: Patient in Rückenlage mit 30°- Oberkörperhochlage, steriles Abdecken der oberen Thoraxapertur sowie des rechten Beines inkl. Blutsperre für ein simultanes Arbei- ten. Hanhoff M et al. Innovatives OP-Konzept bei … Z Orthop Unfall 2022; 160: 64–73 | © 2020. Thieme. All rights reserved. 67

▶ Abb. 5 Einzelschritte der Stabilisierung des SCG mit der präparierten Gracilissehne in „figure-of-eight“-Technik. a Einbringen von jeweils 2 K- Drähten V-förmig in die mediale Klavikula sowie das Sternum mit ausreichend Abstand zum Gelenk, anschließend Überbohren mit einem 4,0-mm- Bohrer. b Klavikulär sowie sternal vorgelegte Shuttlefäden, der Pfeil deutet auf den dorsal eingelegten Sulmycin-Schwamm. c Nach Definierung der Spannung der eingezogenen Sehnenschenkel werden diese miteinander vernäht. d Endergebnis der „figure of eight“ vor schichtweisem Wundverschluss. kommenden Spondylarthritiden. Im Vergleich hierzu fanden sich in einer Studie von Kang et al. im Fall einer septischen Arthritis sig- nifikant häufiger Kapseldistensionen über 5 mm, extrakapsuläre Flüssigkeitskollektionen sowie periartikuläre Muskelödeme [16]. Weiterhin stellen das Tietze-Syndrom sowie das SAPHO-Syndrom relevante Differenzialdiagnosen dar. In der Mehrzahl der Studien wird Staphylococcus aureus als häufigster Infektionsauslöser beschrieben [6, 10, 17, 18]. Eine Anti- biose sollte daher das grampositive Keimspektrum erfassen (z. B. Cefazolin, Oxacillin). Bei entsprechendem Risikoprofil für das Vor- liegen einer Infektion mit MRSA wird die frühzeitige Gabe von Vancomycin diskutiert [14]. Als seltener Auslöser werden Infektio- nen mit Mycobacterium tuberculosis beschrieben, betroffen hier- von sind in der Regel immunkompromittierte Patienten [19]. Im geschilderten Fallbeispiel gelang die mikrobiologische Isolierung von E. coli, was durchaus selten ist. In der Literatur lassen sich hierzu nur wenige Einzelfallbeschreibungen finden. Youssef et al. beschrieben bspw. den Fall eines 87-jährigen Patienten, der im Rahmen eines stationären Aufenthalts aufgrund einer pyeloneph- ritisbedingten Sepsis sekundär eine Monoarthritis des linken SCG entwickelte, die unter singulärer antibiotischer Therapie vollstän- dig ausheilte [20]. Aufgrund des zeitlichen Zusammenhangs so- wie des passenden Erregers wird im eigenen Fallbeispiel ebenfalls von einer hämatogenen Streuung aus dem Urogenitaltrakt bei Zu- stand nach Prostatitis ausgegangen. Spannender gestaltet sich die Frage nach der Wahl der richti- gen operativen Therapie. Hierzu findet man in der Literatur ver- schiedene Ansätze, ein allgemein akzeptierter Behandlungsalgo- rithmus hat sich auch aufgrund der bisher vorliegenden Studien- lage mit zumeist retrospektiven Fallserien noch nicht etabliert. Ross et al. publizierten 2004 ein Review mit der bislang größten Fallzahl von insgesamt 180 Patienten. 102 Patienten wurden einer operativen Therapie zugeführt, 48 hiervon erhielten ein limitiertes Débridement des befallenen Knochens sowie der Weichteile, die Hanhoff M et al. Innovatives OP-Konzept bei … Z Orthop Unfall 2022; 160: 64–73 | © 2020. Thieme. All rights reserved. 69

▶ Abb. 8 Anatomie des SCG. Eine straffe Kapsel umschließt das Gelenk, die Inkongruenz der Artikulationspartner wird durch einen Discus articu- laris ausgeglichen. Von großer Bedeutung ist die Lagebeziehung zu den unmittelbar dahinter liegenden Gefäß-Nerven-Strukturen des oberen Me- diastinums. (Quelle: Schünke M, Schulte E, Schumacher U et al. Obere Extremität: 1.11 Schultergelenke: Überblick und Schlüsselbeingelenk als Ganzes. In: Schünke M, Schulte E, Schumacher U, Voll M, Wesker KH, Hrsg. Prometheus LernAtlas der Anatomie – Allgemeine Anatomie und Be- wegungssystem. 5., vollständig überarbeitete Auflage. Stuttgart: Thieme; 2018. doi:10.1055/b-006-149643). nischen Studie dargestellt [11]. Zur Entität der SCG-Instabilität lassen sich mehrere Studien finden, die gute bis sehr gute klini- sche Ergebnisse mit geringem Revisionsrisiko nach SCG-Stabilisie- rung mittels eines autologen Sehnengrafts in Achtertourtechnik demonstrieren [12, 13, 24 – 26]. Martetschläger et al. konnten da- bei in einer biomechanischen Studie einen Vorteil der geraden verglichen mit der im Fallbeispiel angewendeten schrägen Bohr- kanaltechnik hinsichtlich des Frakturrisikos sowie der Konstrukt- stabilität herausarbeiten [27]. Zur Thematik der Instabilität nach Gelenkresektion des SCG im Falle einer septischen Arthritis prä- sentiert sich die Datenlage in der Literatur hingegen spärlich. In der Publikation von Chun et al. wird diese Problematik aufgegrif- fen und eine angemessene Rekonstruktion nach Resektion des SCG gefordert. Mit dem Hintergrund einer verbesserten postope- rativen Stabilität des SCG beließen die Autoren in einer Fallserie von 10 Patienten im Rahmen einer schrägen Resektion der media- len Klavikula von 1,5–2 cm sowohl das Lig. costoclaviculare als auch das Lig. sternoclaviculare posterius. Zudem erfolgte eine intramedulläre Readaptation des an seiner sternalen Insertion be- lassenen anterioren sternoklaviularen Ligaments im medialen Ende der Klavikula. Eine postoperative Instabilität des SCG konnte in Rahmen der Nachuntersuchung nach Anwendung dieser Tech- nik nicht nachgewiesen werden [28]. Insbesondere langstreckige Resektionen der medialen Klavikula scheinen einen destabilisie- renden Effekt mit Einschränkung der Abduktion zu haben [6]. Katthagen et al. zeigten in einer biomechanischen Arbeit, dass eine gerade Resektion der medialen Klavikula von 5–10 mm Aus- maß im Leichenmodell nicht zu einer Destabilisierung des SCG führt [29]. Rockwood et al. demonstrierten zufriedenstellende Er- gebnisse nach Resektionsarthroplastiken des SCG im Rahmen von Instabilitätspathologien. Sie unterstrichen hierbei aber gleichzei- tig die Wichtigkeit der Erhaltung oder Rekonstruktion des Lig. cos- toclaviculare, um eine kraniale Dislokation der verbliebenen me- dialen Klavikula durch den Zug des M. sternocleidomastoideus und damit schlechtere Ergebnisse zu vermeiden [30]. Unterstri- chen wird dies durch eine Kadaverstudie von Lee et al., die nach- wiesen, dass das Lig. costoclaviculare mit dem größten Footprint aller das SCG stabilisierenden Strukturen den kräftigsten Stabilisa- tor darstellt. Gleichzeitig wurde in den 11 untersuchten Kadavern eine mittlere Distanz von 10,3 mm der am weitesten medial gele- genen Fasern des Lig. costoclaviculare zum inferioren SCG gemes- sen [24]. Auch Panzica et al. hoben in ihrer Studie die Wichtigkeit der Stabilisierung der medialen Klavikula an der 1. Rippe im Rah- men von medialen Klavikularesektionen hervor [31]. Dem im Artikel demonstrierten Vorgehen liegt die Annahme der Autoren zugrunde, dass im Rahmen einer Gelenkresektion, deren Ausmaß letztendlich durch die Ausdehnung des Infekts vor- gegeben wird, eine relevante Destabilisierung mit möglicherwei- se funktionellen Einbußen und klinischen Beschwerden erfolgen kann. Eine adäquate Therapie muss daher sowohl den Aspekt der Hanhoff M et al. Innovatives OP-Konzept bei … Z Orthop Unfall 2022; 160: 64–73 | © 2020. Thieme. All rights reserved. 71

[14] Kuhtin O, Schmidt-Rohlfing B, Dittrich M et al. Behandlungsstrategie der septischen Arthritiden des Sternoklavikulargelenks. Zentralbl Chir 2015; 140 (Suppl. 1): S16–S21. doi:10.1055/s-0034-1382922 [24] Lee JT, Campbell KJ, Michalski MP et al. Surgical anatomy of the sterno- clavicular joint: a qualitative and quantitative anatomical study. J Bone Joint Surg Am 2014; 96: e166. doi:10.2106/JBJS.M.01451 [15] Ross JJ, Shamsuddin H. Sternoclavicular septic arthritis: review of 180 cases. Medicine (Baltimore) 2004; 83: 139–148. doi:10.1097/01. md.0000126761.83417.29 [16] Kang BS, Shim HS, Kwon WJ et al. MRI findings for unilateral sternoclavic- ular arthritis: differentiation between infectious arthritis and spondy- loarthritis. Skeletal Radiol 2019; 48: 259–266. doi:10.1007/s00256- 018-3023-4 [17] Murga A, Copeland H, Hargrove R et al. Treatment for sternoclavicular joint infections: a multi-institutional study. J Thorac Dis 2017; 9: 1503– 1508. doi:10.21037/jtd.2017.05.76 [18] Nusselt T, Klinger H-M, Freche S et al. Surgical management of sterno- clavicular septic arthritis. Arch Orthop Trauma Surg 2011; 131: 319– 323. doi:10.1007/s00402-010-1178-0 [19] Sahu S. Sternoclavicular tuberculosis. Med J Armed Forces India 2008; 64: 373–374. doi:10.1016/S0377-1237(08)80031-7 [20] Youssef D, Bhargava A. Escherichia coli bacteremia with secondary seed- ing in the sternoclavicular joint: a case report and literature review. Germs 2019; 9: 43–46. doi:10.18683/germs.2019.1156 [21] Jackson RS, Carter YM, Marshall MB. Surgical management of the in- fected sternoclavicular joint. Operative Techniques in Thoracic and Cardiovascular doi:10.1053/j.op- techstcvs.2013.02.001 Surgery 42–52. 2013; 18: [22] Jang Y‑R, Kim T, Kim M‑C et al. Sternoclavicular septic arthritis caused by Staphylococcus aureus: excellent results from medical treatment and limited surgery. Infect Dis (Lond) 2019; 51: 694–700. doi:10.1080/ 23744235.2019.1639810 [23] Joethy J, Lim CH, Koong HN et al. Sternoclavicular joint infection: classi- fication of resection defects and reconstructive algorithm. Arch Plast Surg 2012; 39: 643–648. doi:10.5999/aps.2012.39.6.643 [25] Willinger L, Schanda J, Herbst E et al. Outcomes and complications following graft reconstruction for anterior sternoclavicular joint instabil- ity. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2016; 24: 3863–3869. doi:10.1007/s00167-015-3770-x [26] Martetschläger F, Imhoff AB. Operative Stabilisierung der akuten/chro- nischen Sternoklavikulargelenkinstabilität mit autologem Grazilisseh- nengraft. Oper Orthop Traumatol 2014; 26: 218–227. doi:10.1007/ s00064-013-0275-y [27] Martetschläger F, Reifenschneider F, Fischer N et al. Sternoclavicular joint reconstruction fracture risk is reduced with straight drill tunnels and optimized with tendon graft suture augmentation. Orthop J Sports Med 2019; 7: 2325967119838265. doi:10.1177/2325967119838265 [28] Chun JM, Kim JS, Jung HJ et al. Resection arthroplasty for septic arthritis of the sternoclavicular joint. J Shoulder Elbow Surg 2012; 21: 361–366. doi:10.1016/j.jse.2011.05.020 [29] Katthagen JC, Marchetti DC, Dahl KD et al. Biomechanical comparison of surgical techniques for resection arthroplasty of the sternoclavicular joint. Am J Sports Med 2016; 44: 1832–1836. doi:10.1177/ 0363546516639302 [30] Rockwood CA, Groh GI, Wirth MA et al. Resection arthroplasty of the J Bone Joint Surg Am 1997; 79: 387–393. sternoclavicular joint. doi:10.2106/00004623-199703000-00011 [31] Panzica M, Zeichen J, Hankemeier S et al. Long-term outcome after joint reconstruction or medial resection arthroplasty for anterior SCJ instabil- ity. Arch Orthop Trauma Surg 2010; 130: 657–665. doi:10.1007/ s00402-009-0911-z [32] Kachala SS, DʼSouza DM, Teixeira-Johnson L et al. Surgical management of sternoclavicular joint infections. Ann Thorac Surg 2016; 101: 2155– 2160. doi:10.1016/j.athoracsur.2016.01.054 Hanhoff M et al. Innovatives OP-Konzept bei … Z Orthop Unfall 2022; 160: 64–73 | © 2020. Thieme. All rights reserved. 73

3, 5, 6]. Ursachen sind hier vor allem in der Globalisierung und der Migration zu suchen [3, 5 – 9]. In Schwellen- und Entwicklungsländern sind überwiegend Kin- der und junge Erwachsene betroffen, während in den modernen Industriestaaten Patienten zwischen 20 und 40 Jahren (Migranten und immunsupprimierte Patienten) und Patienten über 60 Jahre betroffen sind [5, 10 – 12]. Bezüglich des Geschlechtsverhältnisses zeigen einige Arbeiten ein Überwiegen des männlichen Ge- schlechts, andere zeigen ein ausgeglichenes Geschlechtsverhält- nis [3]. Die pulmonale Tuberkulose ist die bei Weitem häufigste Mani- festationsform [1]. Extrapulmonale Tuberkulosen finden sich ent- sprechend den Daten der Literatur in 10–20% der Fälle [2, 13]. Laut Suárez et al. lag die Häufigkeit extrapulmonaler Tuberkulosen in Deutschland 2017 bei 26% [1]. Dabei entfallen, je nach regiona- ler Verteilung der Entitäten, 2,2–20% auf die sog. Gelenk- und Knochentuberkulosen [9]. Die Wirbelsäule ist dabei in 50% der Fälle Hauptmanifestationsort [6, 9, 14]. Eine Infektion durch Erre- ger des sog. Mycobacterium-tuberculosis-Komplexes (MTB-Kom- plex) stellt die häufigste Ursache spezifischer Spondylitiden/Spon- dylodiszitiden weltweit dar [3, 5, 15]. Ätiologie und Pathogenese Die Infektion erfolgt überwiegend als Tröpfcheninfektion, der häufigste Erreger aus der vielfältigen Gruppe des MTB-Komplexes ist Mycobacterium tuberculosis [1, 8, 12, 16]. Aber auch ein An- stieg der deutlich selteneren Infektionen durch sog. atypische My- kobakterien (Mycobacteria other than tuberculosis, MOTT) wird berichtet [1, 12, 17]. Ob es bei Kontakt zu einer Infektion kommt, hängt von der Art und Ausprägung des Kontaktes ab und von der Disposition des Betroffenen [1]. Für die Disposition spielen eine Reihe von Risikofaktoren eine Rolle (▶ Tab. 1) [1, 2, 5, 10, 18 – 20]. Zu unterscheiden ist zwischen der latenten, klinisch inapparenten Infektion und der Erkrankung an sich, die akut oder auf dem Bo- den einer latenten Infektion erfolgen kann [4]. In aller Regel erfolgt initial ein Befall der Lunge, primäre extra- pulmonale Infektionen, wie die des urogenitalen Systems, sind selten [5, 11]. Bei extrapulmonalen Tuberkulosen des Skelettsys- tems lässt sich die initiale Eintrittspforte im Verlauf häufig nicht mehr nachweisen [2, 5, 11]. Die Erregerausbreitung erfolgt hämatogen, sehr selten wird eine Ausbreitung per continuitatem beschrieben [3]. Die Wirbel- säule wird am häufigsten über das arterielle System erreicht, dies führt zur Einschwemmung der Erreger über die Endarteriolen mit den typischen initialen paradiskalen und eher anterioren Manifes- tationen im Wirbelkörper [8]. Bei der selteneren Ausbreitung über die venösen Plexus kommt es zu eher zentral im Wirbelkörper lo- kalisierten Herden [5, 21, 22]. Im Gegensatz zur in unseren Breiten wesentlich häufigeren unspezifischen pyogenen Spondylodiszitis findet sich ein Befall der dorsalen Wirbelsäulenstrukturen in 5 bis 10% der Fälle [2]. Überwiegend befallen ist die thorakale Wirbel- säule einschließlich des thorakolumbalen Überganges [2, 18]. Die Erreger haben keine proteolytischen Enzyme, damit erfolgt die Ausbreitung der Infektion im Anfangsstadium entlang der lon- gitudinalen Ligamente von Wirbelkörper zu Wirbelkörper ohne primären Befall der Bandscheiben [2, 3, 21]. Somit sind häufig ▶ Tab. 1 Risikofaktoren, die bei Erregerkontakt oder bei latenter Tuberkulose die Gefahr einer manifesten Tuberkulose erhöhen. ▪ Immunsuppression ▪ Diabetes mellitus ▪ Malignom ▪ HIV ▪ iv-Drogenabusus ▪ Alkoholabusus ▪ hohes Alter ▪ Multimorbidität ▪ chron. Nierenerkrankungen ▪ „Armut“ – Unterernährung – mangelnde Hygiene – eingeschränkte medizinische Betreuung ▪ Endemiegebiete mehrere Wirbelkörper befallen und die initiale Krankheitspräsen- tation erfolgt als klassische Spondylitis [5]. Ein Befall der Band- scheibe kann sich im frühen Kindesalter als initialer Befall durch die in diesem Alter noch vorhandene direkte Gefäßversorgung und beim Erwachsenen im fortgeschrittenen Verlauf der Erkran- kung finden [3, 23]. In den Wirbelkörpern bilden sich die typischen Granulome, die im weiteren Verlauf miteinander verschmelzen können. In größe- ren Granulomen können sich sog. verkäsende Nekrosen finden, die für die Tuberkulose spezifisch sind [22, 24]. Weiter typisch sind paravertebrale Abszessformationen, die überall an der Wirbelsäule, insbesondere folgend dem Verlauf der angrenzenden Faszien, auftreten können [20]. Man spricht hier häufig von sog. kalten Abszessen, da sie sich langsam und ohne wesentliche lokale Entzündungsreaktion ausbilden können [12, 15]. Diagnostik Klinik Während es für die klinisch manifeste pulmonale Tuberkulose gute klinische Hinweiszeichen im Sinne von „red flags“ gibt [1], wird der Befall der Wirbelsäule durch klinische Zeichen, wie sie von der unspezifischen pyogenen Spondylodiszitis bekannt sind, auffällig [25]. Dazu gehören Rückenschmerzen, überwiegend lo- kal, aber auch radikulär oder pseudoradikulär [3, 26]. Der Schmerz wird oft als tief sitzend und belastungsunabhängig beschrieben. Bewegungseinschränkung und muskuläre Verspannungen wer- den regelmäßig berichtet [6, 11]. Fieber wird in nur bis zu 11⁄33 der Fälle beschrieben [2, 4]. Ein ausgeprägtes Krankheitsgefühl im Sinne eines konsumie- renden progredienten Verlaufs (Gewichtsverlust, Nachtschweiß, Appetitlosigkeit) findet sich überwiegend in fortgeschrittenen Stadien [11, 27]. Neurologische Symptome als Erstmanifestation werden in ver- schiedenen Arbeiten, insbesondere in Endemiegebieten auftre- tend, beschrieben [3, 5]. Heyde CE et al. Tuberkulose der Wirbelsäule Z Orthop Unfall 2022; 160: 74–83 | © 2021. Thieme. All rights reserved. 75

▶ Abb. 2 25-jähriger Patient mit Wirbelsäulentuberkulose (HWS, BWS und LWS). Die sagittalen MRT-Übersichten mit Gadolinium- Kontrast zeigen den multilokulären Befall mit dem typischen Bild der initialen Spondylitis sowie einen ausgeprägten retropharyngea- len Abszess. Mehranreicherungen kommt [5, 20]. Eine Differenzierung zu an- deren Spondylodiszitisformen ist schwierig [4, 5]. Entsprechend den Empfehlungen der WHO sollten ein Thorax- röntgen ebenso wie eine mehrmalige Sputumuntersuchung stan- dardmäßiger Bestandteil der Abklärung sein, um eine pulmonale Tuberkulose nicht zu übersehen [4, 5]. Therapie Die entscheidende Säule der Therapie stellt die medikamentöse Therapie dar [1, 8, 19]. Darüber hinaus gibt es Indikationen, bei denen eine zusätzliche operative Therapie erforderlich sein kann [19]. Außer in Notfällen muss der Zeitpunkt einer ggf. notwendi- gen operativen Intervention sorgfältig abgewogen und interdis- ziplinär entschieden werden. Medikamentöse Therapie Als Standard wird heute eine initiale Vierfachtherapie definiert, die in Abhängigkeit der Präparate schrittweise deeskaliert wird (▶ Tab. 2). Der Beginn mit einer Vierfachkombination über min- destens 2 Monate wird in der Literatur auch als intensive Therapie- phase und die Fortführung der Therapie mit einer Zweifachkom- bination als kontinuierliche Therapiephase bezeichnet [5, 19]. Die Gesamtdauer ist u. a. abhängig von der Lokalisation der Tu- berkulose [1]. Bei muskuloskelettalen Lokalisationen wird eine Ge- samttherapiedauer über mindestens 9 Monate empfohlen [1, 19, 30]. Andere Autoren empfehlen bis zu 18–24 Monaten andauern- de Therapien [4, 13]. Die Therapie sollte so früh wie nur irgend möglich begonnen werden [6]. Zu beachten sind dabei Resistenzentwicklungen. Während nach Suárez et al [1] in Deutschland bei Resistenzen eher Mono- resistenzen in 12–14% der Fälle zu erwarten sind, stellen multi- resistente Mykobakterien in einigen Endemiegebieten (ehemalige Mitgliedsstaaten der Sowjetunion – z. B. Kasachstan, Estland, Mol- ▶ Abb. 3 33-jähriger Patient mit tuberkulöser Spondylitis L III und L V im sagittalen MRT lumbal (links) und der gesamten WS (rechts). Es zeigt sich die typische Ausbreitung der Entzündung entlang des vorderen Längsbandes vor S I, die restliche Wirbelsäule ist ohne Auffälligkeiten. dawien – Indien, VR China und Südafrika) ein relevantes Problem dar [16]. Die medikamentöse Therapie der Wirbelsäulentuberkulose führt in der überwiegenden Zahl der Fälle zu guten Ergebnissen [5, 19, 31]. Häufig wird eine initial kurze Bettruhe empfohlen, wei- terhin finden sich Empfehlungen zu temporären Orthesenversor- gungen, ohne dass die Literatur deren Effektivität verlässlich nachweisen kann [5, 6, 19]. Operative Therapie Als Indikationen zu einem operativen Vorgehen unter gleichzeiti- ger medikamentöser Therapie finden sich in der Literatur [5, 6, 8, 16, 19] ▪ ausgeprägte neurologische Defizite, ▪ ausgeprägte Fehlstellungen (in aller Regel Kyphosen) und ▪ relevante Instabilitäten. Persistierende Schmerzen, ausgeprägte Stenosen, große Abs- zesse und eine Progredienz unter konservativer Therapie werden ebenfalls angeführt [5, 6, 19]. Abzugrenzen ist wiederum die operative Behandlung von Spät- folgen tuberkulosebedingter Veränderungen der Wirbelsäule nach abgeschlossener medikamentöser Therapie wie Kyphosen und Stenosen [32]. Mit Ausnahme echter Notfallsituationen wie einem progre- dienten relevanten neurologischen Defizit bestehen hinsichtlich der Rolle der operativen Therapie jedoch Kontroversen [5]. Die Literatur zeigt, dass sich neurologische Defizite unter tu- berkulostatischer medikamentöser Therapie gut erholen können Heyde CE et al. Tuberkulose der Wirbelsäule Z Orthop Unfall 2022; 160: 74–83 | © 2021. Thieme. All rights reserved. 77

▶ Abb. 5 a MRT der unter ▶ Abb. 1 gezeigten 32-jährigen Patientin mit Spondylitis C II und Th VII/VIII mit zirkumferenter Abszessbildung im Be- reich C I und C II mit ventraler Betonung. b Intraoperative Durchleuchtung lateral (links) und a.–p. (rechts) bei operativer Entlastung des retro- pharyngealen Abszesses. c Persistierende und vor allem schmerzhafte Instabilität C I/II in den seitlichen Funktionsaufnahmen der HWS (links: Re- klination, rechts: Inklination) nach Haloentfernung mit pathologischer ventraler und dorsaler C–I/II-Distanz. d Der transversale MRT-Schnitt im Bereich C I/II zeigt eine Densfehlstellung und ein nicht darstellbares Lig. transversum atlantis. Heyde CE et al. Tuberkulose der Wirbelsäule Z Orthop Unfall 2022; 160: 74–83 | © 2021. Thieme. All rights reserved. 79

▶ Abb. 6 Flussdiagramm zur Vorgehensweise bei Patienten mit Verdacht auf eine Tuberkulose der Wirbelsäule. Heyde CE et al. Tuberkulose der Wirbelsäule Z Orthop Unfall 2022; 160: 74–83 | © 2021. Thieme. All rights reserved. 81

[18] Colmenero JD, Jimenez-Mejias ME, Sanchez-Lora FJ et al. Pyogenic, tu- berculous, and brucellar vertebral osteomyelitis: a descriptive and com- parative study of 219 cases. Ann Rheum Dis 1997; 56: 709–715 ing from tuberculosis of spine: a retrospective analysis of 312 cases. Spi- nal Cord 2017; 55: 59–63 [28] Erlemann R. Spondylitis und ihre Differenzialdiagnosen. Orthopädie und [19] Dunn RN, Ben Husien M. Spinal tuberculosis: review of current manage- Unfallchirurgie up2date 2013; 8: 331–351 ment. Bone Joint J 2018; 100-B: 425–431 [29] Prodi E, Grassi R, Iacobellis F et al. Imaging in Spondylodiskitis. Magn [20] Peters KM, Jäger M. Tuberkulöse Spondylitis. Osteologie 2017; 26: 219– Reson Imaging Clin N Am 2016; 24: 581–600 222 [21] Leone A, DellʼAtti C, Magarelli N et al. Imaging of spondylodiscitis. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2012; 16 (Suppl. 2): S8–S19 [22] Murray MR, Schroeder GD, Hsu WK. Granulomatous Vertebral Osteo- myelitis: An Update. J Am Acad Orthop Surg 2015; 23: 529–538 [23] Thurnher MM, Olatunji OR. Infections of the spine and spinal cord. Handb Clin Neurol 2016; 136: 717–731 [24] Esendagli-Yilmaz G, Uluoglu O. Pathologic basis of pyogenic, nonpyo- genic, and other spondylitis and discitis. Neuroimaging Clin N Am 2015; 25: 159–161 [25] Heyde C–E. Die bakterielle unspezifische „pyogene“ Spondylodiszitis. Osteologie 2017; 26: 211–218 [26] Louw QA, Tawa N, Van Niekerk SM et al. Spinal tuberculosis: A systemat- ic review of case studies and development of an evidence-based clinical guidance tool for early detection. J Eval Clin Pract 2020; 26: 1370–1382. doi:10.1111/jep.13309 [27] Sharma A, Chhabra HS, Chabra T et al. Demographics of tuberculosis of spine and factors affecting neurological improvement in patients suffer- [30] World Health Organization. Treatment of Tuberculosis: Guidelines for national Programmes. 4th ed. 2010. WHO/HTM/TB/2009.420. Im Inter- net (Stand: 14.12.2020): https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/ 10665/44165/9789241547833_eng.pdf;jsessionid=C983B53C6309 C701BFE0B95720967328?sequence=1 [31] Nene A, Bhojraj S. Results of nonsurgical treatment of thoracic spinal tu- berculosis in adults. Spine J 2005; 5: 79–84 [32] Panchmatia JR, Lenke LG, Molloy S et al. Review article: Surgical ap- J Orthop Surg proaches for correction of post-tubercular kyphosis. (Hong Kong) 2015; 23: 391–394 [33] Jutte PC, van Loenhout-Rooyackers JH. Routine surgery in addition to chemotherapy for treating spinal tuberculosis. Cochrane Database Syst Rev 2006; (5): CD004532. doi:10.1002/14651858.CD004532.pub2 [34] Schaberg T, Hauer B, Loddenkemper R et al. [Recommendations for per- sonal respiratory protection in tuberculosis]. Pneumologie 2004; 58: 92–102 Heyde CE et al. Tuberkulose der Wirbelsäule Z Orthop Unfall 2022; 160: 74–83 | © 2021. Thieme. All rights reserved. 83

post: rotator cuff reconstruction; shoulder arthroplasty; frac- ture (conservative or osteosynthesis); other; LEFS status post: hip arthroplasty; knee arthroplasty; anterior cruciate ligament repair; osteotomy; fracture (conservative treatment or osteo- synthesis); other. Analysis of the 6,751 usable data sets dem- onstrated significant positive changes in all scores and diag- nostic subgroups. The mean difference in score was 14.2 points in the FFbH-R, − 22 points in the Quick-DASH and 18 points in the LEFS. Thus, this study proves the positive effects of orthopaedic rehabilitation in an outpatient setting. PROs were instituted on a permanent basis in seven of the partici- pating institutions. Hintergrund und Fragestellung In Anbetracht des im gesamten Gesundheitswesen bestehenden Legitimationsdruckes bleiben wissenschaftliche Untersuchungen zum Nutzen der Rehabilitation unerlässlich [1]. Gerade in Rehabi- litationseinrichtungen ist die klinische Forschung bislang aber nur geringgradig etabliert [2]. Ziel der vorliegenden Studie ist neben dem inhaltlichen Aspekt der patientenseitigen Ergebnismessung in der ambulanten ortho- pädischen Rehabilitation die möglichst umfangreiche Verbreitung von PROs und deren dauerhafte Etablierung in den teilnehmen- den Rehabilitationszentren. Die verwendeten Assessments sollen dort zur Stärkung der Selbstbeteiligung der Patienten im Rehabili- tationsprozess dienen. Gleichzeitig wird mit dieser Studie auch den Anforderungen des Gesetzgebers und der Leistungsträger nach Maßnahmen zur einrichtungsinternen wie auch -übergrei- fenden Qualitätssicherung Rechnung getragen. Patientenselbsteinschätzungen haben sich dabei als ebenso zu- verlässig oder sogar zuverlässiger erwiesen gegenüber sog. „ob- jektiven“ Verfahren der ärztlichen/therapeutischen Befunderhe- bung [11]. Patient Reported Outcomes (PROs) ist der Oberbegriff für von Patienten direkt gegebene Berichte über selbst empfundene Ge- sundheitszustände ohne Interpretation Dritter [12]. Im Sinne der Patientenorientierung werden damit die von den Behandlern er- hobenen Befunde ergänzt durch die subjektive Patientensicht. Die verwendeten Assessments werden dabei als Patient Reported Outcomes Measures (PROMs) bezeichnet. Damit gelingt auch der Bezug zur Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, insbesondere unter dem Aspekt der Erfassung von Aktivitäten und Teilhabe [8]. Studiendesign und Untersuchungsmethoden Ambulante Rehabilitation Patienten Seit dem Jahrtausendwechsel hat sich in Deutschland gestützt durch die im Sozialgesetzbuch verankerte Forderung nach „am- bulanter vor stationärer Behandlung“ insbesondere im orthopädi- schen Bereich die ambulante Rehabilitation sehr positiv ent- wickelt. In einer Reihe von Studien konnte gezeigt werden, dass zwischen ambulanter und stationärer orthopädischer Rehabili- tation keine entscheidenden Unterschiede hinsichtlich der sozio- demografischen Patientenmerkmale, der Patientenzufriedenheit, des klinischen Ergebnisses und des sozialmedizinischen Verlaufes bestehen [3 – 6]. Die ambulante Rehabilitation weist allerdings ei- nen relevanten Kostenvorteil auf [4, 5]. Patient Reported Outcomes (PROs) Die geforderte Stärkung der Selbstbeteiligung der Patienten in der Rehabilitation [7] mit dem Ziel einer partizipativen Entschei- dungsfindung zwischen Behandler und Patient schlägt sich in den vergangenen Jahren z. B. in der gewachsenen Bedeutung der Patientenschulungen oder auch in einer Einbindung der Patienten bei der Vereinbarung von Rehabilitationszielen nieder. Ein weiterer Schritt ist, die Patienten auch im Rahmen der Be- urteilung des Behandlungsergebnisses stärker einzubeziehen. Etablierte klinische Scores erfassen häufig nur vermeintlich objek- tivierbare Befunde aus der Perspektive der Behandler – Clinician Based Outcomes (CBOs). Die Patienten sind aber die Experten für ihr Zurechtkommen im häuslichen und beruflichen Umfeld und für ihre Einbindung in relevante Lebensbereiche [8] sowie für ihre Lebensqualität, ihren empfundenen Gesundheitszustand und ihre Zufriedenheit [9]. Deshalb sollten sie in einer patientenorientier- ten Ergebnismessung auch befragt werden [10]. Standardisierte Über einen Zeitraum von 12 Monaten (01.03.2018–28.02.2019) wurden sämtliche orthopädischen Patienten der teilnehmenden ambulanten Rehabilitationseinrichtungen im Rahmen einer pro- spektiven Kohortenstudie jeweils zu Rehabeginn und ‑ende mit etablierten Assessments zur Selbsteinschätzung befragt. Die Teil- nahme beruhte auf Freiwilligkeit. Medizinische Ausschlusskrite- rien bestanden nicht. Gründe für Nichterfassung der Scoredaten waren: ▪ fehlendes Einverständnis ▪ mangelnde Compliance/unvollständige Bearbeitung des Erhe- bungsbogens ▪ mangelnde Sprachkenntnis ▪ kognitive Defizite ▪ sonstige Behandlungsinhalte Behandlungsinhalte waren jeweils die in den etablierten Versor- gungsverträgen der Leistungsträger vorgegebenen Standards für die Rehabilitation im Heilverfahren und in der Anschlussrehabilita- tion der Deutschen Rentenversicherung (DRV) und der Arbeits- gemeinschaft der Krankenkassen. Für die Erweiterte Ambulante Physiotherapie (EAP) und die Arbeitsplatzbezogene Muskuloskele- tale Rehabilitation (ABMR) galten die Vorgaben der entsprechen- den Handlungsanleitung der Deutschen Gesetzlichen Unfallver- sicherung (DGUV). Müller M et al. Patient Reported Outcomes … Z Orthop Unfall 2022; 160: 84–92 | © 2020. Thieme. All rights reserved. 85

▶ Abb. 1 Verteilung der Nichtteilnehmer. ▶ Tab. 1 Patientenstruktur (Geschlecht/Alter/Diagnosegruppen). FFbH-R n Quick-DASH % n % 1 453 1 323 2 776 12 118 376 603 966 485 163 53 2 776 52,34 47,66 100,00 0,43 4,25 13,54 21,72 34,80 17,47 5,87 1,91 100,00 637 522 1 159 12 41 71 177 431 292 115 20 1 159 54,96 45,04 100,00 1,04 3,54 6,13 15,27 37,19 25,19 9,92 1,73 100,00 LEFS n 1 518 1 298 2 816 44 179 231 283 734 771 458 116 2 816 insgesamt % n % 53,91 46,09 100,00 1,56 6,36 8,20 10,05 26,07 27,38 16,26 4,12 100,00 3 608 3 143 6 751 68 338 678 1 063 2 131 1 548 736 189 6 751 53,44 46,56 100,00 1,01 5,01 10,04 15,75 31,57 22,93 10,90 2,80 100,00 Geschlecht ▪ männlich ▪ weiblich ▪ insgesamt Altersgruppe ▪ < 20 ▪ 20–29 ▪ 30–39 ▪ 40–49 ▪ 50–59 ▪ 60–69 ▪ 70–79 ▪ > 80 ▪ insgesamt Ergebnisse Teilnehmende Einrichtungen Vollständige Scorewerte wurden aus 18 der 20 teilnehmenden Einrichtungen rückgemeldet. Davon werden 7 die PROMs auch über den Studienzeitraum hinaus dauerhaft nutzen. Patienten In den 18 Rehabilitationszentren wurden 12 035 Patienten im Be- obachtungszeitraum behandelt. 7542 (63%) davon nahmen an der Studie teil. Von diesen konnten 6751 Datensätze (56%) in die Auswertung übernommen werden. Darunter waren 3143 (47%) weibliche und 3608 (53%) männliche Patienten. Die Gründe für die Nichtteilnahme spiegelt ▶ Abb. 1 wider. Die 6751 Datensätze gliederten sich in 2776 (41%) Rückenpa- tienten, 1159 Patienten mit Erkrankungen der oberen Extremität Müller M et al. Patient Reported Outcomes … Z Orthop Unfall 2022; 160: 84–92 | © 2020. Thieme. All rights reserved. 87

▶ Abb. 2 Ergebnisse FFbH-R nach Diagnosegruppen. ▶ Abb. 3 Ergebnisse Quick-DASH nach Diagnosegruppen. Diskussion Studiendesign Bei der vorliegenden Studie handelt es sich um eine prospektive Untersuchung von PROs in 20 ambulanten Rehabilitationszentren im Prä-post-Vergleich. Eine Kontrollgruppe war nicht vorhanden. Für die Ergebnisevaluation der Rehabilitation wäre unter wissen- schaftlichen Aspekten grundsätzlich eine randomisierte Studie mit Kontrollgruppe gänzlich ohne rehabilitative Nachbehandlung geboten. Die Untersuchung der Nachhaltigkeit der Behandlungs- effekte über den Zeitraum der Rehabilitation hinaus wäre ebenso erforderlich wie auch eine Differenzierung nach Art des Rehabili- tationsverfahrens (Anschlussheilbehandlung, Heilverfahren, EAP, ABMR etc.). Auch der Einfluss des Rehabilitationssettings (ganz- tägig ambulant/stationär) sowie der Rehabilitationsdauer waren nicht Gegenstand der Untersuchung. Allerdings diente die Studie auch der möglichst weiten Verbrei- tung und Etablierung von PROs in ambulanten Rehabilitationszen- tren. Diese sind typischerweise häufig eher wissenschaftsfern ohne Vernetzung mit Universitäten oder universitätsnahen Ein- richtungen organisiert [2]. Insofern war das Studiendesign als Müller M et al. Patient Reported Outcomes … Z Orthop Unfall 2022; 160: 84–92 | © 2020. Thieme. All rights reserved. 89

▶ Tab. 4 Assessmentauswahl. Kriterium etablierte PROMs angewandte PROMs WOMAC DASH FFbH-R LEFS Quick-DASH deutsche Version internationale Anerkennung kostenfreie Verfügbarkeit Validierung Anzahl der Items Auswertung ✓ ✓ ✓ ✓ 24 ✓ ✓ ✓ ✓ 30 ✓ ✓ ✓ ✓ 12 ✓ ✓ ✓ ✓ 20 ✓ ✓ ✓ ✓ 11 Summenscore mit 3 Subskalen Summenscore mit Transformierung Summenscore mit Transformierung Summenscore Summenscore mit Transformierung ohne Weiteres möglich ist, handelt es sich im Zuge der Auswer- tung bei den erhobenen Daten um eine Stichprobe aus einer großen, aber unbekannten Gesamtheit. In ▶ Abb. 1 sind die Aus- fallgründe quantifiziert und deuten nicht auf eine ernstzuneh- mende Verzerrung der ausgewerteten Nettostichprobe hin. Ambulante Rehabilitation In der ambulanten orthopädischen Rehabilitation ist zumindest bei Patienten der Deutschen Rentenversicherung mit geringfügig jüngeren Patienten und einem höheren Anteil männlicher Patien- ten im Vergleich zur stationären Rehabilitation zu rechnen [22]. Für ambulante urologische Rehabilitanden waren außerdem im Vergleich mit stationären Patienten ein höherer sozioökonomi- scher Status und günstigerer Gesamtgesundheitszustand nach- gewiesen worden [23]. Inwiefern diese Beobachtungen im Sinne eines Bias auch Einfluss auf die PROs haben, lässt sich mit den zur Verfügung stehenden Daten nicht klären. Weitere Studien hatten in der Vergangenheit keine relevanten Unterschiede der Patienten im ambulanten und stationären Setting gezeigt [3 – 6]. Ergebnisse der PROMs Die Studienlage ist heterogen und nur eingeschränkt vergleich- bar. Die Forschung ist in deutschen Rehabilitationskliniken noch immer nur gering verbreitet. Wirksamkeitsnachweise und Evi- denzbasierung fehlen häufig [1, 2]. Zudem ist das deutsche Sys- tem mit einer intensiven rehabilitativen Versorgung nahezu ein- zigartig und der Vergleich mit internationalen Studien dadurch limitiert. Nachfolgend soll dennoch die Diskussion mit der zur Ver- fügung stehenden Literatur geführt werden. Die PROMs zeigen in sämtlichen Indikationsbereichen deutli- che Verbesserungen im Rehabilitationsverlauf. Dieses Ergebnis entspricht diversen vorliegenden Studien, wenngleich diese zu- meist klassische, von Behandlern erhobene Assessments beinhal- teten. Der Vergleich beschränkt sich somit auf die grundsätzliche Aussage der Studien. Bensch et al. zeigten für stationäre orthopädische Rehabili- tanden mit endoprothetischem Hüft- bzw. Kniegelenkersatz und Rückenerkrankungen günstige Ergebnisse. Verwendete Assess- ments waren im Rahmen eines Qualitätssicherungsprojektes einer Krankenkasse der ATL-5Ortho (ATL: Aktivitäten des täg- lichen Lebens), EVA-Reha Ortho Hüfte (EVA: Evaluation), EVA- Reha Ortho Knie und der Oswestry Disability Index [24]. In einer Multicenterstudie zur ambulanten Rehabilitation nach Hüft- und Knie-TEP (TEP: Totalendoprothese) konnten neben den positiven Ergebnissen im Harris-Hip-Score und Knee-Society-Score während der Rehabilitation auch nachhaltige Effekte im Nachbeobach- tungszeitraum von 1 Jahr gezeigt werden. Befragt wurden die Patienten zu ihrer Gesundheit und Lebensqualität mit dem Short- Form 36, EQ-5D (EuroQol-Gruppe 5 Dimensionen) und WOMAC- Score [25]. Diese Beobachtungen entsprechen auch den Erkennt- nissen eines Reviews über insgesamt 74 Studien zur gesundheits- bezogenen Lebensqualität nach Hüft- und Knie-TEP [26]. Aliyev et al. zeigten ebenfalls Verbesserungen im Constant- Score nach endoprothetischer Versorgung der Schulter und sta- tionärer Rehabilitation [27]. Auch für den Funktionsfragebogen- Hannover-Rücken konnte in einer Untersuchung von Wagner et al. ein entsprechender positiver Verlauf im Rahmen einer Evalua- tion der Rehabilitation bei chronischem Rückenschmerz nachge- wiesen werden [28]. In einer indikationsübergreifenden Untersuchung von Rücken- (FFbH-R), Schulter- (Constant-Score), Hüft- (Harris-Hip-Score) und Kniepatienten (Knee-Society-Score) konnten im Rehabilitations- verlauf ebenfalls jeweils deutlich positive Behandlungsergebnisse nachgewiesen werden [28]. Auch die Folgeuntersuchung mit den PROMs FFbH-R, DASH und WOMAC hatte dies bestätigt [21]. KERNBOTSCHAF T ▪ PROs dienen der verstärkten Einbeziehung der Patienten in den Rehabilitationsprozess und Dokumentation des sub- jektiven Rehabilitationsergebnisses, z. B. im Entlassbericht. ▪ PROs sind ein Instrument zur einrichtungsinternen Quali- tätssicherung. ▪ PROs konnten im Rahmen dieser Studie in 7 ambulanten orthopädischen Rehabilitationszentren etabliert werden. ▪ PROs zeigen für alle Indikationen signifikant positive Ver- änderungen im Rehabilitationsverlauf. ▪ Trotz bestehender Limitationen (fehlende Kontrollgruppe, fehlende Nachbeobachtung über den Rehabilitationszeit- raum hinaus, eingeschränkter Vergleich mit der Literatur) dokumentiert die Studie positive Ergebnisse in der ambu- lanten orthopädischen Rehabilitation. Müller M et al. Patient Reported Outcomes … Z Orthop Unfall 2022; 160: 84–92 | © 2020. Thieme. All rights reserved. 91

Originalarbeit Eine Pilotuntersuchung zur Machbarkeit der Videosprechstunde bei muskuloskelettalen Beschwerden des Kniegelenks A Feasibility Pilot Study on the Use of Telemedicine for the Examination of the Knee Joint Autoren Sebastian Scheidt 1*, ***, Michael Kehrer 1*, Max Jaenisch 1, Hans Goost 2, Dieter Christian Wirtz 1, Christof Burger 1, Koroush Kabir 1 , Kristian Welle 1**, ***, Matthias D. Wimmer 1** Institute 1 Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Unfallchirurgie, Universitätsklinikum Bonn, Deutschland 2 Abteilung für Orthopädie und Unfallchirurgie, Kranken- haus Wermelskirchen, Deutschland Schlüsselwörter Knie, COVID‑19, Untersuchung, Telemedizin, Videosprech- stunde Key words knee, COVID‑19, examination, telemedicine, video consulta- tion online publiziert 24.11.2020 Bibliografie Z Orthop Unfall 2022; 160: 93–98 DOI 10.1055/a-1246-3615 ISSN 1864‑6697 © 2020. Thieme. All rights reserved. Georg Thieme Verlag KG, Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart, Germany Korrespondenzadresse PD Dr. med. Koroush Kabir Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Unfallchirurgie, Universitätsklinikum Bonn Venusberg-Campus 1, 53105 Bonn, Deutschland koroushkabir@yahoo.com ZUSAMMENFASSUNG Hintergrund In Zeiten einer pandemischen Bedrohungslage, wie bei COVID-19, und der Notwendigkeit reduzierter direk- ter Arzt-Patienten-Kontakte rückte die internetbasierte Vi- deotelefonie mehr und mehr als Ersatzserviceleistung in den Fokus. Um individuellen oder gesamtwirtschaftlichen Proble- men entgegenzuwirken, darf die Erkennung und Behandlung anderer Erkrankungen keine längerfristige Unterbrechung er- fahren. In kurzer Zeit stieg der Bedarf alternativer Methoden zur Patientenbetreuung. Bisherige telemedizinische Einsatz- gebiete lagen vor allem im Bereich der radiologischen Befun- dung, der Nachsorge und des Monitorings psychiatrischer und internistischer Erkrankungen sowie geriatrischer Patienten- betreuung. Studien zur Einsatzmöglichkeit für eine orthopä- disch-unfallchirurgische Untersuchung des Kniegelenks exis- tieren nach Autoreninformationen bislang nicht. Wie sich der Einsatz einer Videosprechstunde in der speziellen Anwendung für die Anamnese und Untersuchung bei Beschwerden des Kniegelenks konzipieren und umsetzen lässt, soll im Rahmen dieser Machbarkeitsstudie erarbeitet werden. Material und Methodik 21 Schauspielpatienten (SP) mit si- mulierten Beschwerden des Kniegelenks wurden für jede Diag- nose einzeln zunächst über Videotelefonie und anschließend im direkten Kontakt durch einen Facharzt (FA) untersucht. Eine Gruppe der SP war medizinisch vorgebildet, die andere be- stand aus Laien. Von beiden Untersuchungseinheiten wurde die Zeit gemessen. Die erkannten Symptome, die patienten- seitige Durchführungsqualität der Eigenuntersuchungsschrit- te und die abgeleitete Diagnose wurde auf einem Bewertungs- bogen durch den Arzt dokumentiert. Die SPs erhielten zum Abschluss beider Untersuchungseinheiten einen Bewertungs- bogen zur jeweiligen Untersuchungsmethodik. Ergebnisse Die Untersuchungseinheit der Videosprechstun- de dauerte im Mittel 8,63 (± 2,5) min, die der normalen Sprechstunde 5,63 (± 1,7) min (p < 0,001). Die Dauer der Vi- deountersuchung zeigte für die Gruppe mit medizinischem Vorwissen einen Wert von 7,67 (± 1,4) min, wohingegen die Untersuchung der Laiengruppe im Mittel 9,7 (± 3,1) min dau- erte (p = 0,049). Ein höheres Alter verlängerte die Dauer der Videountersuchung (p = 0,032; r = 0,47). Im Mittel wurden 9,32 (± 0,4) von 10 Punkten für die Eigenuntersuchungen der Beinachse, des Gangbildes und der Freiheitsgrade er- reicht. Niedrigere Mittelwerte erreichten die Funktionstests: Payr-Test 7,2 (± 2,3) Punkte, Merke-Test 5,9 (± 2,8) Punkte, * Die Autoren S. Scheidt und M. Kehrer haben gleichermaßen zu diesem Projekt beigetragen und sollten als Ko-Erstautoren be- trachtet werden. ** Die Autoren K. Welle und M. Wimmer haben gleichermaßen zu diesem Projekt beigetragen und sollten als Ko-Letztautoren be- trachtet werden. *** Die korrespondierenden Autoren sind S. Scheidt und K. Welle. Scheidt S et al. Videosprechstunde bei muskuloskelettalen … Z Orthop Unfall 2022; 160: 93–98 | © 2020. Thieme. All rights reserved. 93

▶ Tab. 1 Daten zur Demografie der eingeschlossenen Schauspielpatienten und der zugeteilten Diagnosen. Patienten ▪ weiblich ▪ männlich ▪ Alter (Median; Min. – Max.) Diagnosen ▪ Innenmeniskuspathologie ▪ Außenmeniskuspathologie ▪ mediale Gonarthrose ▪ symptomatische Baker-Zyste ▪ Gelenkerguss, septisch ▪ Gelenkerguss, aseptisch ▪ mediale Kollateralbandruptur ▪ vordere Kreuzbandruptur ▪ hintere Kreuzbandruptur ▪ Tibiakopffraktur * medizinisches Wissen; # medizinische Laien insgesamt Gruppe 1* Gruppe 2# 21 9 (43%) 12 (57%) 11 5 6 10 4 6 33 (28–70) 32 (28–54) 40,5 (28–70) 4 4 4 4 6 5 4 4 3 4 2 2 2 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 1 3 3 2 2 1 2 Methodik Zunächst erfolgte im Rahmen von Vorarbeiten zu dieser Studie und anhand gängiger Untersuchungsmethoden die Erarbeitung eines fokussierten Anamnese- und Fragebogens zur Einschätzung und Untersuchung von Kniegelenksbeschwerden [11]. Bei der Ausarbeitung wurde Wert darauf gelegt, dass die orientierenden Untersuchungsschritte in gleicher Form sowohl in einer direkten Arzt-Patienten-Untersuchung als auch als Eigenuntersuchung vor der heimischen Videokamera durch den Patienten durchgeführt werden können. Für die Testung des Untersuchungsablaufs wurden Schauspiel- patienten (SP) rekrutiert, die anhand vorgefertigter Symptom- bögen Krankheitsbilder demonstrierten. Jedem Laienschauspiel- patienten wurden 2 Krankheitsbilder zugeordnet (▶ Tab. 1). Das untersuchte Kollektiv bestand aus 21 SPs mit simulierten Beschwerden des Kniegelenks (43% weiblich, 57% männlich). Der Altersmedian lag bei 33 Jahren (28–70). Jedem Patienten wur- den 2 Diagnosen zugeteilt. Für die Auswertung konnten die SPs ihrem medizinischen Vorwissen entsprechend 2 Gruppen zuge- ordnet werden. Elf Patienten verfügten über einen medizinischen Ausbildungshintergrund (Medizinstudium oder Krankenpflege- ausbildung), 10 waren medizinische Laien. Bei den durchgeführ- ten Videokonferenzen zeigten sich keine Verbindungsabbrüche, der Ton und das Bild konnten bei allen Untersuchungen zuverläs- sig und dauerhaft hergestellt werden. Die jeweiligen SPs wurden für jede Diagnose einzeln zunächst über Videotelefonie und an- schließend im direkten Kontakt durch einen Facharzt (FA) unter- sucht. Der FA wurde im individuellen Kontakt bez. der Diagnose verblindet. Von beiden Untersuchungseinheiten wurden die Zeit gemessen. Als definierte Untersuchungseinheit galt die fokussier- te Durcharbeitung des Frage- und Untersuchungsbogens durch den FA in immer gleicher Reihenfolge (▶ Abb. 1). Die erkannten Symptome, die patientenseitige Durchführungsqualität der Eigen- untersuchungsschritte und die abgeleitete Diagnose wurde auf einem Bewertungsbogen durch den Arzt dokumentiert. Die SPs erhielten zum Abschluss beider Untersuchungseinheiten einen Bewertungsbogen zur jeweiligen Untersuchungsmethodik. Pa- thologische Untersuchungsergebnisse, die durch den SP nicht de- monstrierbar waren, wie z. B. ein positives Gravity Sign für das hin- tere Kreuzband, wurden nach Durchführung des Untersuchungs- schrittes durch den SP entsprechend der zu demonstrierenden Diagnose benannt. Als Konferenzmedium für die Videosprech- stunde wurde eine durch die Klinikleitung freigegebene und da- tenschutzkonforme Videoplattform genutzt. Als Kriterium für die Machbarkeit der videobasierten Untersuchung wurde zum einen die grundsätzliche erfolgreiche Durchführung der Videokonferenz und zudem die ärztliche Bewertung der Eigenuntersuchungen gewählt. Hierbei wurde vorab die Mindestpunktzahl 6 von 10 als erfolgreich definiert. Entsprechend ihrer Normalverteilung werden die Daten als Median (Minimum – Maximum/Interquartilenspanne) oder Mittel- wert (Standardabweichung) dargestellt. Der Vergleich zwischen 2 Gruppen wurde in Abhängigkeit von der Normalität und statisti- schen Abhängigkeit entweder als Wilcoxon- bzw. Mann-Whitney- U-Test oder als t-Test für abhängige bzw. unabhängige Stichpro- ben durchgeführt. Korrelationen wurden mithilfe des Spearman- Rangkorrelationskoeffizienten berechnet. Die wiedergegebenen p-Werte sind 2-seitig mit einem Signifikanzniveau von α = 0,05. Als explorative Studie wurde keine α-Adjustierung für multiples Testen durchgeführt, sondern alle p-Werte wurden so, wie be- rechnet, wiedergegeben. Die statistische Auswertung und grafi- sche Darstellung erfolgte mit Prism 8 (GraphPad Software, USA). Scheidt S et al. Videosprechstunde bei muskuloskelettalen … Z Orthop Unfall 2022; 160: 93–98 | © 2020. Thieme. All rights reserved. 95

einträchtige Patienten im Mittel schlechtere Untersuchungsergeb- nisse liefern. Weitere Untersuchungen, begleitend zu einer Video- sprechstunde mit realen Patienten und mit einem größeren Kol- lektiv, sind notwendig, um diese Machbarkeitsuntersuchung mit Zahlen aus dem klinischen Alltag zu ergänzen. Es kann festgehalten werden, dass eine grundsätzliche Ein- schätzung des Kniegelenks über die Videotelefonie gelingen kann und diese Variante eines Arztkontaktes positiv aufgenommen wird. Die Anamnese und Inspektion sowie die Stand- und Gang- untersuchung bereiten beiden Seiten wenig Probleme. Sind die technischen Hürden für die ältere Bevölkerung beseitigt, so lassen sich aus der Ferne wertige Einschätzungen treffen. An die Mach- barkeitsgrenze stößt dieses Untersuchungsformat bei komplexe- ren Funktionstests der Kniebinnenstruktur, vor allem bei älteren Patienten. Möglicherweise lassen sich zukünftig Ideen für Weiterentwick- lungen in der Umsetzung einer Videosprechstunde mitsamt klini- scher Untersuchung durch einen intensiveren und alltäglicheren Umgang mit digitalen Lehr- und Studieninhalten im Rahmen des Medizinstudiums entwickeln [14]. Vor allem als präklinisches Selektionstool findet die Video- sprechstunde zur Untersuchung von Kniegelenksbeschwerden ihre Daseinsberechtigung. So können weiterführende Untersu- chungen, wie z. B. MRT oder CT vor einer persönlichen Konsulta- tion bereits indiziert und durchgeführt werden. Zusammenfassung Die Videosprechstunde für muskuloskelettale Beschwerden des Kniegelenks kann eine sinnvolle Ergänzung im ärztlichen Behand- lungsportfolio darstellen und wird in der Kohorte von Schauspiel- patienten positiv aufgenommen. Sie kann eine orientierende Fernuntersuchung ermöglichen und helfen, das Patientenauf- kommen in Kliniken und Praxen zu minimieren. Sie geht mit einem zeitlichen Mehraufwand für den Arzt einher und findet ihre Limitierung in den Funktionstests der Kniebinnenstrukturen. Die telemedizinische Untersuchung ersetzt in der heutigen Form keine persönliche Sprechstunde. Weitere Studien im Rahmen von Videosprechstunden an realen Patienten sollten insbesondere zur Vorbereitung auf weitere bzw. persistierende Krisensituationen durchgeführt werden. Interessenkonflikt Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Literatur [1] Zhu N, Zhang D, Wang W et al. A Novel Coronavirus from Patients with Pneumonia in China. N Engl J Med 2020; 382: 727–733. doi:10.1056/ NEJMoa2001017 [2] Hollander JE, Carr BG. Virtually Perfect? Telemedicine for Covid-19. N Engl J Med 2020; 382: 1679–1681 [3] [4] Ekeland AG, Bowes A, Flottorp S. Effectiveness of telemedicine: a sys- tematic review of reviews. Int J Med Inform 2010; 79: 736–771 Zajtchuk R, Gilbert GR. Telemedicine: a new dimension in the practice of medicine. Dis Mon 1999; 45: 197–262 ▶ Abb. 2 Dauer der Videountersuchung: Boxplot-Diagramm der mittleren Dauer (mit Standardabweichung) der Gesamtunter- suchungen zwischen Patienten mit medizinischem Vorwissen und Laien. Zusätzlich aufgetragen ist die Gesamtdauer der jeweiligen Sprechstundenvariante ohne Gruppenaufteilung. Signifikante Un- terschiede sind mit * und Ausreißer mittels Punkt markiert. untersuchungen mit einer allgemein hohen Genauigkeit auch durch medizinische Laien bewältigt werden können, zeigten sich vor allem bei der Durchführung der Funktionstests der Kniebin- nenstrukturen Defizite im Verständnis der Anforderung und bei deren Durchführbarkeit. Hierdurch leiden die Effektivität und Aus- sagekraft dieser Untersuchungsschritte. Die größte Schwierigkeit bei der selbsttätigen Untersuchung des Kniegelenks scheint das Entspannen der Muskulatur des Beines zu sein. Abwandlungen üblicher ärztlicher Untersuchungsschritte sind notwendig, um eine Eigenuntersuchung über eine Videosprech- stunde zu ermöglichen. So haben die in dieser Studie gewählten Funktionstests den Vorteil, sowohl als Eigenuntersuchung als auch als Fremduntersuchung zu funktionieren [11]. Eine Grund- voraussetzung für die erfolgreiche telemedizinische Untersuchung bleibt das physische und kognitive Vermögen des Patienten, die Anweisungen des Arztes umzusetzen. Schwierig stellen sich z. B. Ferneinschätzungen der Gewebe- überwärmung dar. Dieses Defizit scheint aktuell nicht lösbar, da bspw. thermografiefähige Kameras oder Smartphones mit einer solchen Zusatzfunktion zwar zur Lösung beitragen könnten, aber bei den Patienten nicht flächendeckend verfügbar sind [13]. Auch bleibt bei der Interpretation der o. g. Ergebnisse zu be- achten, dass das hier untersuchte Kollektiv aus jungen Schauspiel- patienten ohne bestehende reale Beschwerden bestand. So ist vorstellbar, dass gebrechliche, adipöse oder durch Schmerzen be- Scheidt S et al. Videosprechstunde bei muskuloskelettalen … Z Orthop Unfall 2022; 160: 93–98 | © 2020. Thieme. All rights reserved. 97

Fallbericht Ausgeprägte heterotope Ossifikationen nach traumatischer Ruptur der ischiokruralen Muskulatur: Ist eine Ossifikationsprophylaxe sinnvoll? Pronounced Heterotopic Ossifications after Traumatic Hamstring Rupture: Is an Ossification Prophylaxis Useful? Autoren Philipp Hemmann 1, Anna Janine Schreiner 1, Leonie Frauenfeld 2, Ulrich Stöckle 3, Florian Schmidutz 1, 4 Institute 1 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie, Berufsgenossen- schaftliche Unfallklinik Tübingen 2 Institut für Pathologie und Neuropathologie und Compre- hensive Cancer Center, University of Tübingen, Eberhard Karls Universität Tübingen 3 Centrum für Muskuloskeletale Chirurgie, Charité – Univer- sitätsmedizin Berlin 4 Klinik und Poliklinik für Orthopädie, Physikalische Medizin und Rehabilitation, Ludwig-Maximilians-Universität München Schlüsselwörter Ruptur, Verletzung, heterotope Ossifikation, NSAR, ischiokru- rale Muskulatur Key words hamstring, rupture, injury, heterotopic ossification, NSAID online publiziert 03.08.2020 Bibliografie Z Orthop Unfall 2022; 160: 99–104 DOI 10.1055/a-1202-1887 ISSN 1864‑6697 © 2020. Thieme. All rights reserved. Georg Thieme Verlag KG, Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart, Germany Korrespondenzadresse Dr. Philipp Hemmann Unfall- und Wiederherstellungschirurgie, Berufsgenossen- schaftliche Unfallklinik Tübingen Schnarrenbergstraße 95, 72076 Tübingen Tel.: 0 70 71/6 06-31 58, Fax: 0 70 71/6 06-11 34 phemmann@bgu-tuebingen.de ZUSAMMENFASSUNG Verletzungen der ischiokruralen Muskulatur umfassen ein breites Spektrum an Verletzungsformen und betreffen vor al- lem Sportler mit hoher exzentrischer Belastung (Fußball, Leichtathletik, Rugby, Klettern). Insbesondere unerkannte traumatische Rupturen können laut der aktuellen Studienlage dauerhafte Beschwerden verursachen und bei verzögerter chirurgischer Therapie mit einem schlechteren postoperati- ven Outcome assoziiert sein. Heterotope Ossifikationen (HO) nach Hamstring-Ruptur wurden bisher in einzelnen Fallberich- ten und kleineren Studien beschrieben. Heterotope Ossifika- tionen sind vor allem bei Eingriffen an der Hüfte und bei Frak- turen im Ellenbogenbereich bekannt. In dieser Fallvorstellung wurde ein 48-jähriger Patient aufgrund einer zunehmenden Schwellung mit Verhärtung im Bereich des rechten Tuber ischiadicum vorstellig. Ein Anpralltrauma vor einem Jahr war der Grund für eine traumatisch bedingte Hamstring-Ruptur, die zunächst verzögert diagnostiziert wurde. Es erfolgte die Exzision der HO und die Refixation der Sehne mithilfe von 2 Fadenankern. Durch eine Bewegungslimitierung mittels Hüft-Knie-Orthese für 9 Wochen zeigte sich ein regelrechter postoperativer Heilverlauf. Über HO nach Hamstring-Ruptu- ren wurde immer wieder berichtet, aber bisher in keiner größeren Studie evaluiert. Zu überdenken wäre daher, ob bei konservativ und operativ behandelten Hamstring-Rupturen eine Prophylaxe mit NSAR analog der Ossifikationsprophylaxe bei Hüftendoprothesen oder Frakturen im Ellenbogenbereich erfolgen sollte. ABSTR AC T Hamstring injuries include a wide range of injuries and affect mainly athletes with high eccentric loads (football, athletics, rugby, climbing). According to the latest literature, unrecog- nized traumatic ruptures can cause permanent discomfort and may be associated with a poorer postoperative outcome when delayed surgical therapy is performed. Heterotopic ossi- fications (HO) after hamstring rupture have been described in individual case reports and smaller studies so far. Heterotopic ossifications are mainly known in hip surgery and elbow frac- tures. In this case report, a 48-year-old patient presented with an increasing swelling with hardening in the area of the right ischial tuberosity. One year before, an impact trauma was the reason for a traumatic hamstring rupture which was diag- nosed with a delay. The HO was excised and the tendon re- fixed with two suture anchors. By limiting the range of motion Hemmann P et al. Ausgeprägte heterotope Ossifikationen … Z Orthop Unfall 2022; 160: 99–104 | © 2020. Thieme. All rights reserved. 99

▶ Abb. 2 Intraoperativer Situs mit Enukleation der HO. Die Pinzet- tenspitze zeigt auf die anhaftenden Sehnenreste. Ex-situ-Präparat mit einer Länge von über 6 cm. ▶ Abb. 1 Präoperative CT-Diagnostik: 3-dimensionale CT-Rekon- struktion des Beckens mit der massiven HO am Tuber ischiadicum von ventral (a) und seitlich (b). Schollige Verkalkung der HO im CT von axial (c), koronar (d) und sagittal (e). nosussehne inserierte sehnig am distalen Anteil der Kalzifizierung. Es erfolgte die Anschlingung und Mobilisierung der Sehne. Nach Freischälen der Ossifikation konnte der Muskelbauch noch so mo- bilisiert werden, dass eine Readaptation an das Sitzbein möglich war (s. ▶ Abb. 3). Es erfolgte die Refixierung mittels zweier Faden- anker (Firma Arthrex, Corcscrew Fadenanker 5,0 mm mit je 2 Fi- brewire). Die intraoperative Röntgenkontrolle dokumentierte die regelrechte Lage. Die feingewebliche Untersuchung der intraope- rativ entnommenen Gewebeprobe zeigte reifes Knochengewebe mit mäßiggradiger Zelldichte der Matrixräume und aktivierten Osteoblasten mit lamellärem Knochen. Dies untermauert die Ver- dachtsdiagnose einer traumatischen HO (s. ▶ Abb. 4) [20]. Zu dis- ▶ Abb. 3 Intraoperativer Situs nach Resektion der HO. Anschlingen und Refixieren der Sehne unter Verwendung von 2 Fadenankern. kutieren bleibt, ob es sich bei der traumatischen Ruptur der ischiokruralen Muskulatur um einen rein sehnigen oder knöcher- nen Ausriss der Semitendinosussehne handelte. Histologische zeigte sich lamellärer Knochen, der für einen knöchernen Ausriss sprechen würde. Allerdings lässt sich dies retrospektiv auch durch ▶ Abb. 4 Histologie der HO in 25- und 100-facher HE-Färbung. Reifes Knochengewebe mit mäßiggradiger Zelldichte der Matrixräume sowie akti- vierte Osteoblasten und lamellärem Knochen. Der Befund stützt die Diagnose einer traumatischen HO. Hemmann P et al. Ausgeprägte heterotope Ossifikationen … Z Orthop Unfall 2022; 160: 99–104 | © 2020. Thieme. All rights reserved. 101

ren der ischiokruralen Muskulatur wurde von Brucker et al. durch- geführt [21]. Fünf von 8 Patienten erlitten hierbei eine komplette Ruptur und alle Patienten wurden mit Fadenankern zur Refixation der Sehnenstümpfe versorgt. Postoperativ erfolgte die Ruhigstel- lung mithilfe einer Hüft-Knie-Orthese für 6 Wochen mit Fixation in 90° Flexion für das Knie und leichter Extension für die Hüfte. Fünf Patienten konnten das prätraumatische Sportniveau wieder errei- chen. In der Studie wurde nicht über das Auftreten von HO berich- tet, wobei die Einnahme von NSAR zur Prophylaxe jedoch nicht ex- plizit erwähnt wurde. Hinsichtlich des von uns geschilderten Falles ist allerdings auch zu diskutieren, ob initial ein knöcherner Ausriss vorlag, der im wei- teren Verlauf zu einer zunehmenden Ossifikation führte. Rutetzki et al. berichteten über den Fall einer Avulsionsfraktur am Tuber ischiadicum mit überschießender Ossifikation. Das resultierende Impingement wurde durch eine partielle knöcherne Resektion des Sitzbeines beseitigt und die Hamstring-Sehnen mit dem ver- bleibenden knöchernen Fragment mittels Plattenosteosynthese refixiert [26]. Rutetzki et al. empfahlen in dem Fall eine Ossifika- tionsprophylaxe. Im vorliegenden Fall zeigte sich die ischiokrurale Sehne jedoch an eine eher weiche, kalzifizierte Ossifikation anhaf- tend (▶ Abb. 1 und 4), sodass man sich für eine Refixation mittels Fadenankern entschied. Bei frühzeitiger Diagnosestellung einer knöchernen Ausrissfraktur mit ausreichend großem Fragment ist jedoch zu evaluieren, ob eine Versorgung mittels Schrauben- osteosynthese möglich ist [25]. Retrospektiv ließ sich in dem vor- gestellten Fall auch histologisch nicht mehr eindeutig nachwei- sen, ob eine ossifizierte Ausrissfraktur oder eine HO vorlag, da lamellärer Knochen auch in reifen traumatischen HO zu finden ist [20]. Leider finden sich in den beiden aktuellen Metaanalysen über die Verletzungen der ischiokruralen Muskulatur wenig Daten zum Auftreten und Behandeln der HO. Ebenfalls geht aus beiden Analysen nicht hervor, ob HO generell nicht auftraten oder diese unter den Komplikationen aufgeführt und nicht explizit genannt wurden [23, 24]. Zwar gab die Metaanalyse von Eberbach et al. über Avulsionsfrakturen am Becken eine Rate von HO zwischen 2,4 und 8,2% an, machte aber keine Angaben bez. einer verab- reichten Ossifikationsprophylaxe oder ‑therapie [25]. Für die HO nach ischiokruralen Verletzungen gibt es daher insgesamt wenige Fallberichte und nur eine Studie mit kleiner Fallzahl. Dies zeigt, dass die HO als Komplikation einer Ruptur der ischiokruralen Mus- kulatur vorkommen kann und auch in der Therapie Beachtung fin- den sollte, aber bislang nur wenig Daten dazu vorliegen. Interes- santerweise konnte in der Studie von Orava et al. eine erneute HO nach operativer Entfernung und nachfolgender NSAR-Gabe ver- hindert werden, auch wenn sich diese nur auf ein Kollektiv von 11 Patienten beschränkte [18]. Auch in dem vorgestellten Fall trat im weiteren Verlauf keine erneute HO unter NSAR auf, sodass ana- log zu bereits vorhandenen Studien für HO nach Hüfteingriffen, die unter NSAR-Prophylaxe eine deutliche Risikoreduktion aufwie- sen [14], eine standardmäßige NSAR-Gabe als HO-Prophylaxe bei Ruptur der ischiokruralen Muskulatur durchaus zu diskutieren ist [18]. Um jedoch eine definitive Aussage treffen zu können, bedarf es weiterer randomisierter Studien, die dabei sowohl die konser- vative als auch operative Therapieform mit einbeziehen. Fazit Heterotope Ossifikationen können sich nach einer Ruptur der ischiokruralen Muskulatur sowohl unter operativer als auch bei konservativer Therapie entwickeln. Diese können mit einer deutli- chen Einschränkung im Alltag verbunden sein und einen operati- ven Eingriff zur Entfernung der HO und Refixation der Sehne not- wendig machen. Analog zu anderen hüftchirurgischen Eingriffen erscheint daher eine HO-Prophylaxe mit NSAR sinnvoll. Für eine klare Empfehlung, ob bei einer Ruptur der ischiokruralen Muskula- tur generell eine NSAR-Prophylaxe empfehlenswert ist, existieren momentan nur wenige Daten und erfordern daher weitere Unter- suchungen. Interessenkonflikt Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Literatur [1] Erickson LN, Sherry MA. Rehabilitation and return to sport after ham- string strain injury. J Sport Health Sci 2017; 6: 262–270. doi:10.1016/j. jshs.2017.04.001 [2] Mann G, Shabat S, Friedman A et al. Hamstring injuries. Orthopedics 2007; 30: 536–540. doi:10.3928/01477447-20070701-08 [3] Kujala UM, Orava S, Jarvinen M. Hamstring injuries. Current trends in Sports Med 1997; 23: 397–404. and prevention. treatment doi:10.2165/00007256-199723060-00005 [4] Miller AE, Davis BA, Beckley OA. Bilateral and recurrent myositis ossifi- cans in an athlete: a case report and review of treatment options. Arch Phys Med Rehabil 2006; 87: 286–290. doi:10.1016/j.apmr.2005.09.002 [5] Li J, Zhu L, Hu Y et al. Clinical analysis of 26 cases of myositis ossificans circumscripta. Chin J Traumatol 2000; 3: 124–125 [6] Giombini A, Di Cesare A, Sardella F et al. Myositis ossificans as a compli- cation of a muscle tendon junction strain of long head of biceps. A case report. J Sports Med Phys Fitness 2003; 43: 75–77 [7] Baxamusa TH, Baumgaertner MR, Galloway MT. Myositis ossificans and hip ankylosis secondary to a muscle strain injury. Orthopedics 2001; 24: 601–602 [8] Ranganathan K, Loder S, Agarwal S et al. Heterotopic ossification: basic- science principles and clinical correlates. J Bone Joint Surg Am 2015; 97: 1101–1111. doi:10.2106/JBJS.N.01056 [9] Spinarelli A, Patella V, Petrera M et al. Heterotopic ossification after total hip arthroplasty: our experience. Musculoskelet Surg 2011; 95: 1–5. doi:10.1007/s12306-010-0091-6 [10] Sagi HC, Jordan CJ, Barei DP et al. Indomethacin prophylaxis for hetero- topic ossification after acetabular fracture surgery increases the risk for nonunion of the posterior wall. J Orthop Trauma 2014; 28: 377–383. doi:10.1097/BOT.0000000000000049 [11] Foruria AM, Lawrence TM, Augustin S et al. Heterotopic ossification after surgery for distal humeral fractures. Bone Joint J 2014; 96-B: 1681– 1687. doi:10.1302/0301-620X.96B12.34091 [12] Vasileiadis GI, Sakellariou VI, Kelekis A et al. Prevention of heterotopic os- sification in cases of hypertrophic osteoarthritis submitted to total hip arthroplasty. Etidronate or Indomethacin? J Musculoskelet Neuronal In- teract 2010; 10: 159–165 [13] Popovic M, Agarwal A, Zhang L et al. Radiotherapy for the prophylaxis of heterotopic ossification: a systematic review and meta-analysis of pub- lished data. Radiother Oncol 2014; 113: 10–17. doi:10.1016/j.radonc. 2014.08.025 Hemmann P et al. Ausgeprägte heterotope Ossifikationen … Z Orthop Unfall 2022; 160: 99–104 | © 2020. Thieme. All rights reserved. 103

Fachwissen präzise auf den Punkt. Anästhesiologie – Radiologie – Innere – Gynäkologie – HNO-Heilkunde – Urologie – Chirurgie – Neurologie – Psychiatrie und Psychotherapie Gut verständlich und klar strukturiert liefert die Referenz Reihe verlässliche Antworten auf alle Fragestellungen zu Krankheitsbildern, Leitsymptomen und Methoden Ihres Fachgebietes. Der Inhalt der Bücher steht Ihnen digital in der Wissensplattform eRef zur Verfügung (Zugangscode im Buch). Jetzt Referenz-Reihe kennenlernen! www.thieme.de/referenzen i . e m e h T y b d e t i d E – m o c . e b o d a . k c o t s / m u m m m m i x a m ©

CME-Fortbildung Erworbener Plattfuß: Diagnose und chirurgische Behandlung Kevin Döring, Klemens Vertesich, Stephan Puchner Der erworbene Plattfuß des Erwachsenen präsentiert sich als langsam progrediente Deformität, die unbehandelt zu quälenden Schmerzen und Einschränkungen der Aktivitäten des täglichen Lebens führen kann. Die Therapiemaßnahmen sind vielfäl- tig und abhängig von klinischer und radiologischer Präsentation, sodass für jeden Patienten eine individuelle Versorgung geplant werden muss. Dieser Beitrag spannt einen Bogen von der Ätiopathogenese über die chirurgische Therapie bis hin zur postoperativen Mobilisierung und Rehabilitation. Einleitung Merke Im Zentrum der Pathogenese des erworbenen Platt- fußes steht eine über die verschiedenen Stadien pro- grediente Insuffizienz der Sehne des M. tibialis pos- terior (PTT), die sich ätiologisch degenerativ, inflam- matorisch oder traumatisch verändert zeigen kann [1]. Der M. tibialis posterior entspringt an der Membrana in- terossea, die Sehne kreuzt im distalen Unterschenkel- bereich unter der des M. flexor digitorum longus (FDL), um sich in Ansatznähe im Bereich des Os naviculare auf- zufächern und sekundäre Sehnenanteile an das Os cunei- forme mediale sowie die Os metatarsale II–IV abzugeben [2]. Der bogenförmige Sehnenverlauf posterior des Mal- leolus medialis gepaart mit einer Hypovaskularitätszone distal des Malleolus werden zusätzlich als anatomisch in- trinsische Faktoren für degenerative Veränderungen an- genommen [1]. Der M. tibialis posterior dient als Stabilisator des media- len Längsgewölbes, in seiner Funktion führt er den Fuß in Supination und Adduktion. Bei voranschreitender De- formität kommt es zu Strukturveränderungen weiterer umliegender Strukturen, wie des Lig. deltoideum („Delta- band“). Die Rolle des Lig. calcaneonaviculare plantare (Spring Ligament, SL, oder auch „Pfannenband“) in der Entste- hung des erworbenen Plattfußes wurde in den letzten Jahren weiter adaptiert. Das SL trägt den Taluskopf und dient, als Verbindung zwischen Sustentaculum tali und Os naviculare, der Stabilität des Fußgewölbes. In rezenter Literatur wird verstärkt von einer Ruptur oder Insuffizienz des SL als Pathomechanismus ausgegangen, welche in FALLBEISPIEL Fall 1 Linker Fuß eines Patienten mit konstantem Schmerz seit Jahren unter konservativer Therapie mit Schuheinlagen mit medialem Fersenkeil und Unterstützung des Längsgewölbes bei Stadium-IIa-Plattfuß. In der Ansicht von streng dorsal zeigt sich ein Fersenvalgus mit Sichtbarwerden der Zehen („Too-many-Toes Sign“; ▶ Abb. 1 a). Bei Plantarflexion tritt die Ferse im Sinne eines flexiblen Plattfußes in einen physiologischen Fersenvarus über (▶ Abb. 1 b). ▶ Abb. 1 Plattfuß Stadium IIa links. a Ansicht von streng dorsal: Too-many-Toes Sign. b In Plantarflexion. Döring K et al. Erworbener Plattfuß: Diagnose … Z Orthop Unfall 2022; 160: 107–126 | © 2021. Thieme. All rights reserved. 107

Diagnostik Klinische Untersuchung Die klinische Präsentation der Patienten mit erworbenem Pes planovalgus variiert abhängig vom Grad und Ur- sprung der Deformität. Die Beschwerden im Frühstadium der Erkrankung beschränken sich häufig auf Schmerzen im medialen Bereich des Fußgewölbes mit Ausstrahlung über der PTT. Mit Progress der Erkrankung kommt es zu einem Kollaps des medialen Fußgewölbes sowie verstärk- ter Vorfußabduktion bei Fersenvalgus. Bei zunehmender Deformität zeigt sich eine Instabilität mit fehlendem Aus- gleich des Fersenvalgus im einbeinigen Zehenstand. Die klinische Inspektion sollte zur Beurteilung der Fersen- fehlstellung und Vorfußabduktion stehend durchgeführt werden. PR A XIS Too-many-Toes Sign Das „Too-many-Toes Sign“, ein Indikator einer exzes- siven Vorfußabduktion, ist positiv, wenn in streng dorsaler Ansicht des stehenden Patienten mehr als die 2 lateralen Zehen sichtbar sind (s. Fallbeispiel 1 u. ▶ Abb. 1) [12]. Merke Primär ist in der klinischen Untersuchung zwischen rigider und flexibler Fehlstellung sowohl des Rück- als auch des Vorfußes zu unterscheiden: Eine flexible Fehlstellung wird durch die passiv mögliche Rück- führung des Fußes in die Neutralposition definiert, während bei einer rigiden, fixierten Fehlstellung De- formitäten wie Fersenvalgus und Vorfußabduktion nicht mehr passiv korrigiert werden können. Zur Unterscheidung dient der Zehenspitzenstand. Sehne des M. tibialis posterior Die Begutachtung der PTT ist in der klinischen Unter- suchung essenziell. Schmerzen und Schwellung über dem Sehnenverlauf können auf das Vorliegen einer Ten- dinitis oder Tendosynovitis hinweisen [13, 14]. Das Vorlie- gen einer Schwäche der PTT soll seitenvergleichend ge- gen aktiven Widerstand getestet werden. Der Fuß wird in Eversion fixiert und der Patient aufgefordert, eine ak- tive Inversion des Fußes durchzuführen. ausgeübt. Kommt es zu einer Translation von über 1,5 cm ohne klinisch harten Anschlag, kann von einer Läsion des SL ausgegangen werden [15]. Gastrocnemius-Soleus-Komplex Der Beweglichkeitsumfang des oberen Sprunggelenks, insbesondere die Dorsalflexion, soll getestet werden, um das Ausmaß der Verkürzung des Gastrocnemius-Soleus- Komplexes zu untersuchen. Entsprechend dem Silfver- skjöld-Test wird das Knie, bei manuell redressierter Dor- salflexion im OSG, gebeugt. Wichtig ist hierbei die pas- sive Korrektur des Fersenvalgus zur Neutralstellung in der klinischen Untersuchung, um einen etwaigen Zuge- winn der Dorsalflexion durch das Chopart-Gelenk zu eli- minieren. Kommt es hierbei zu einer Besserung der Dor- salflexion im OSG sowie erneut zu einer Verringerung der Dorsalflexion im OSG nach Streckung im Kniegelenk, darf von einer Verkürzung der Gastrocnemiusmuskulatur aus- gegangen werden [16]. In diesem Fall kann chirurgisch eine Gastrocnemiusverlängerung der perkutanen Achil- lessehnenverlängerung bevorzugt werden [17]. Subtalare Beweglichkeit Die subtalare Beweglichkeit soll durch eine passive Be- weglichkeitstestung beurteilt werden und in Neutralstel- lung des Rückfuß-Alignments erfolgen. Eine verbleiben- de Supinationsdeformität des Vorfußes spricht ebenfalls für ein fortgeschrittenes Stadium des Pes planovalgus und hat aufgrund der nun vorliegenden fixierten Fehlstel- lung einen elementaren Einfluss auf die Behandlungs- methode. Des Weiteren ist der 1. Strahl durch Fixierung des Rückfußes in der Neutralstellung und Anhebung so- wie Absenkung des Metatarsalköpfchen I auf Hypermobi- lität zu testen. Bei Patienten mit Insuffizienz der medialen Säule kann additiv der „Reverse Coleman Block Test“ zur Beurteilung und Bestimmung der Instabilität herangezogen werden. Bei dieser Untersuchung wird zuerst klinisch der Fersen- valgus manuell korrigiert und durch plantaren Druck auf die Metatarsalköpfchen I und V eine Gewichtsbelastung simuliert. Bei Vorfußsupination hebt sich nun das Meta- tarsale I im Vergleich zum Metatarsale V stärker an. Die- ser Hebungsunterschied wird vermessen und entspre- chend durch Unterschiebung von schmalen Holzblöcken unter das Metatarsalköpfchen I bis zur Normalposition der Ferse korrigiert. In belastenden, lateralen Röntgenbil- dern kann nun eine Verbindungslinie zwischen dorsaler Kortikalis von Metatarsale I und Talus die Lokalisation der Instabilität am 1. Strahl anzeigen [18]. Spring Ligament Sehne des M. tibialis posterior Auch die Integrität des SL sollte in der klinischen Unter- suchung routinemäßig getestet werden. Im „Neutral- Heel-Lateral-Push-Test“ wird bei Neutralstellung des OSG und USG und manueller Fixierung des Rückfußes Druck auf Höhe des Metatarsale I von medial nach lateral Der einbeinige und beidbeinige Zehenspitzenstand hilft zur Beurteilung der Kraft und Funktion der PTT. Das Vor- liegen einer Insuffizienz der Sehne zeigt sich mit Instabili- tät und Eversion des Rückfußes oder gar der Unfähigkeit zur Durchführung des Zehenspitzenstands [19]. Patien- Döring K et al. Erworbener Plattfuß: Diagnose … Z Orthop Unfall 2022; 160: 107–126 | © 2021. Thieme. All rights reserved. 109

einflussen. Zusätzlich bietet die MRT die Möglichkeit, das Lig. deltoideum wie auch die Peroneussehnen beurteilen zu können. Die Sensitivität der MRT wurde durch Korrela- tion mit histologischen Ergebnissen nachgewiesen [23]. Sonografie Die Bedeutung des Ultraschalls in der Untersuchung des erworbenen Pes planovalgus hat durch verbesserte Un- tersuchungsmodalitäten deutlich zugenommen. Vor al- lem der Zustand der PTT, aber auch anderer Bandstruktu- ren, insbesondere des SL, können beurteilt werden. In verschiedenen Studien wurde der Ultraschall mit hoch- auflösenden MRTs korreliert [24, 25]. Hier zeigte sich eine hohe Kongruenz der Ergebnisse, was den Wert der Sono- grafie im klinischen Alltag untermauert. TAKE HOME MESSAGE Der radiologische Standard besteht aus Röntgen des gesamten Fußes unter Belastung d.–p. und seitlich; zusätzlich können Röntgenaufnahmen des oberen Sprunggelenks im a.–p. Strahlengang und Saltzman- Rückfußaufnahmen nützlich sein. Die MRT gibt In- formationen über den Zustand von Weichteilstruk- turen. Klassifikation des erworbenen Plattfußes Die Klassifikation des erworbenen Pes planovalgus in 3 Stadien wurde erstmals von Johnson und Strom be- schrieben [26]. Im Jahr 1997 folgte durch Myerson die Er- weiterung um ein weiteres Stadium [27]. Die Einteilung basiert auf einer klinischen Klassifikation des Zustandes der PTT, des Rückfuß-Alignments und der Flexibilität und Deformität des Bandapparats (▶ Abb. 3, [28]). Stadium I: In Stadium I präsentiert sich eine Tenosynovi- tis der PTT, ohne Anzeichen eines Kollapses des Fuß- gewölbes. Es zeigt sich häufig eine Schmerzsymptomatik über der PTT, wobei eine normale Funktion ohne Defor- mität vorliegen kann. Entscheidend ist, dass Patienten im Stadium I den einbeinigen Zehenstand durchführen können (s. a. Fallbeispiel 2 u. ▶ Abb. 4). Stadium II: Im Stadium II ist die Funktion der Sehne nicht mehr gewährleistet, die Patienten leiden an einer flexi- blen Plattfußdeformität und sind nicht in der Lage, den einbeinigen Zehenstand durchzuführen. In der klinischen Untersuchung ist die passive Korrigierbarkeit der Defor- mität gegeben. Unterschieden wird hier zusätzlich in IIa, wenn lediglich ein Rückfußvalgus und eine Abflachung des Fußgewölbes besteht, oder IIb, wenn zusätzlich eine Mittelfußabduktion besteht. Dies korreliert radiologisch auf dorsoplantaren Fußaufnahme im Stehen. Besteht eine talonavikulare Subluxation von unter 30%, spricht man von Stadium IIa; über 30% spricht man von IIb (s. Fallbeispiel 3 u. ▶ Abb. 5). Stadium III: Das Stadium III grenzt sich durch einen passiv nicht mehr korrigierbaren Rückfußvalgus ab und ent- spricht somit einer fixierten Deformität (s. Fallbeispiel 4 u. ▶ Abb. 6). Stadium IV: Im Stadium IV des erworbenen Pes plano- valgus zeigt sich die Mitbeteiligung des oberen Sprung- gelenks durch Abkippen des Talus nach medial. Dies ist auf die Insuffizienz des Lig. deltoideum zurückzuführen. Zusätzlich unterschieden wird zwischen flexibler und rigi- der Deformität. Eine flexible talare Valgisierung ohne ar- throtische Veränderung des oberen Sprunggelenks wird als Stadium IVa klassifiziert. Eine fixierte, rigide Valgus- stellung mit fortgeschrittener Arthrose des oberen Sprunggelenks wird als Stadium IVb beschrieben. TAKE HOME MESSAGE Die Klassifikation erfolgt in 4 Stadien nach Johnson, Strom und Myerson gemäß dem Zustand der PTT und dem Fortschritt der Deformität. Die Stadien I und II beschreiben flexible Deformitäten, Stadien III und IV rigide Fehlstellungen mit fixierten Gelenken. Konservative Therapiemaßnahmen Das breite nicht chirurgische Spektrum erstreckt sich von Sport als Maßnahme zur Gewichtsreduktion über Physio- therapie und Medikation mittels NSAID bis hin zur entlas- tenden Versorgung mit Schuheinlagen oder Schienung mittels sprunggelenkübergreifender Orthesen sowie „Walker-Orthesen“, welche für gewöhnlich für 4–8 Wo- chen getragen werden müssen. Merke Konservative Therapieformen sollten in allen Stadien vor Ergreifung weiterer Maßnahmen ausgereizt wer- den. In der Literatur werden Erfolgsraten der konservativen Behandlung der PTT-Insuffizienz bei Patienten mit Stadi- um I und II im Sinne einer Schmerzreduktion von 67–90% beschrieben [17]. In einer prospektiven Studie von Alva- rez et al. konnte beispielhaft bei Plattfußpatienten mit Stadium I und II mittels rigidem Rehabilitationsprotokoll eine zufriedenstellende Verbesserung bei 89% der Patien- ten nach 10 physiotherapeutischen Einheiten gezeigt werden [29]. Das Behandlungsprotokoll erstreckte sich von der Verwendung von Sprunggelenkorthesen über Plantarflexionstraining und Dehnungsübungen des Gas- trocnemius-Soleus-Komplexes. Döring K et al. Erworbener Plattfuß: Diagnose … Z Orthop Unfall 2022; 160: 107–126 | © 2021. Thieme. All rights reserved. 111

Nielsen et al. konnten einen Behandlungserfolg bei 87,5% der konservativ behandelten Plattfußpatienten mit Stadi- um I und II feststellen, wobei eine rupturierte PTT als Risi- kofaktor für das Nichtansprechen konservativer Therapie- maßnahmen und damit Übertritt zur operativen Sanie- rung festgestellt werden konnte [30]. Kulig et al. konnten in einem Randomized Controlled Trial, in dem zwischen Orthesenverwendung und Dehnübungen und zusätz- lichen konzentrischen oder exzentrischen Übungen bei Stadium-I- und ‑II-Patienten unterschieden wurde, eine deutliche Besserung in Funktions- und Schmerzscores feststellen [31]. Operationsindikation Die Indikation zur chirurgischen Versorgung zeigt sich bei jedem Patienten unterschiedlich und ist abhängig vom klinisch-radiologischen Zustandsbild sowie dem Anspre- chen auf konservative Therapien. Eine Operationsindikation sollte frühestens nach 2- bis 3- monatigem Nichtansprechen auf konservative Maßnah- men gestellt werden. Bei gutem Erfolg kann die konser- vative Behandlung mittels Schuheinlagen mit Unterstüt- zung des Längsgewölbes fortgesetzt werden. Das Patientenalter erwachsener Patienten spielt bei der Wahl des geeigneten Operationszeitpunktes keine Rolle. Conti et al. konnten in einer Studie mit 137 Patienten nachweisen, dass auch Patienten über 65 Jahre von der Korrekturoperation eines flexiblen Plattfußes deutlich profitieren, und sie stellten beim Vergleich zu jüngeren Erwachsenen keine erhöhten Revisionsraten fest [32]. THER APIE Therapeutisches Prinzip Die chirurgische Versorgung sollte allerdings auch bei wenig symptomatischem Patienten spätestens vor einem Progress zur rigiden Deformität erfolgen, da es beim Übertritt zur fixierten Fehlstellung zu einer Ein- schränkung chirurgischer Versorgungsmöglichkeiten mit Wegfall gelenkerhaltender Optionen und damit einem erhöhten Maß an operativer Invasivität und postoperativen Funktionseinschränkungen kommt [17]. Chirurgische Therapie der flexiblen Fehlstellung tur steht im Fokus, um eine permanente Schmerzreduk- tion bei möglichst großem Funktionserhalt zu gewähr- leisten. Sowohl Über- als auch Unterkorrektur, die bei der Wahl individuell nicht optimaler Korrekturoperation entstehen können, sind unbedingt zu vermeiden. Merke Eine umfassende Operationsplanung muss dement- sprechend für jeden Patienten gesondert erfolgen. PTT-Synovitis → PTT-Repair, Débridement Bei klinisch und MR-tomografisch oder sonografisch in- takter Sehne des M. tibialis posterior (PTT), wie sie häufig nur in den Anfangsstadien der Deformität vorkommt, kann die chirurgische Versorgung von einer einfachen Tenosynovektomie bis hin zum PTT-Repair reichen. Beim PTT-Repair wird die funktionell intakte, allerdings ent- zündlich alterierte oder degenerativ teilrupturierte Sehne débridiert und mit Nähten umschlungen. Ein Débride- ment der PTT sowie des SL kann auch minimalinvasiv im Sinne einer diagnostisch-therapeutischen Tendoskopie erfolgen. Bernasconi et al. konnten mit dieser Technik eine deutliche Verbesserung perioperativer Parameter unter signifikanter Schmerzreduktion und der weiteren Beibehaltung konservativer Therapiemaßnahmen bei einem mittleren Follow-up von 25,6 Monaten bei 80% der Patienten erzielen [33]. Fersenvalgus → medialisierende Kalkaneusosteotomie, Arthrorise Zur unterstützenden Stabilisierung eines Weichteilein- griffes, wie FDL-Transfer und SL-Repair, und zur Korrektur des Fersenvalgus kann eine medialisierende Kalkaneus- osteotomie angewandt werden, um einen maximalen Operationseffekt zu erzielen. Der korrigierte Fersenval- gus ergibt hierbei eine Entlastung der medialen Säule, was zur Sicherung der chirurgisch versorgten PTT und SL dienen kann. Durch Kombination dieser beiden Eingriffe lassen sich gute Langzeitergebnisse erreichen [17]. Die Bedeutung der medialisierenden Kalkaneusosteotomie ist in der Literatur unumstritten. Chan et al. konnten auf- zeigen, dass sich die Korrektur des Rückfußvalgus primär durch die medialisierende Kalkaneusosteotomie bestim- men lässt [34]. Eine Operationsalternative mit verminderter Invasivität zur Behandlung des flexiblen Plattfußes stellt die subtala- re Arthrorise dar. Dabei wird eine Arthrorise-Schraube in den Sinus tarsi eingebracht, wodurch über die subtalare Blockade eine für den Knickfuß verantwortliche Prona- tion verhindert und das Fersenbein vertikal unter dem Sprunggelenk orientiert werden kann [35, 36]. Die Versorgung des flexiblen Plattfußes bietet eine brei- tere Auswahl an chirurgischen Operationsmöglichkeiten, sodass die oft divergierende Betonung der Fehlstellungen gezielt adressiert werden kann. Die Deformitätenkorrek- Merke Aufgrund der geringen Invasivität des Eingriffes wird die subtalare Arthrorise bevorzugt zur Behandlung des Plattfußes bei Kindern angewandt. Döring K et al. Erworbener Plattfuß: Diagnose … Z Orthop Unfall 2022; 160: 107–126 | © 2021. Thieme. All rights reserved. 113

FALLBEISPIEL Fall 2: Stadium I 59-jährige Patientin mit erworbenem Plattfuß und persistierenden Schmerzen über dem Verlauf der PTT bei MR-tomo- grafisch erhaltener Sehne. Präoperativ zeigen sich ein erhöhter talometatarsaler (TMT) und kalkaneometatarsaler (CMV) Winkel, weiters ein abgeflachter talokalkanealer Winkel (TC) bei abgeflachter kalkanealer Inklination (CI) (▶ Abb. 4). Operativ wurde nach Ausschöpfung konservativer Therapiemaßnahmen eine Versorgung mittels Arthrorise-Schraube gewählt. Postoperativ zeigt sich eine erwartete Anhebung der medialen (MCH, Medial Column Height) im Vergleich zur lateralen Säule (LCH, Lateral Column Height; ▶ Abb. 4 c, Abb. 4 d). ▶ Abb. 4 Erworbener Plattfuß, Stadium I (Quelle: Universitätsklinik für Radiologie der Medizinischen Universität Wien). c Präoperativ seitliche Aufnahme stehend. d Postoperativ seitliche Aufnahme stehend. Ruptur oder Insuffizienz der PTT-Sehne → FDL-Transfer, FHL-Transfer Beim FDL-Transfer wird die Sehne des M. flexor digitorum longus durchtrennt und am Os naviculare reinseriert, so- dass die oftmals stark eingeschränkte oder verlorene Funktion der PTT ersetzt werden kann. Beobachtungsstu- dien nach medialisierender Kalkaneusosteotomie und FDL-Transfer zeigen auch nach Jahrzehnten exzellente Langzeitergebnisse mit deutlicher Besserung der Funk- tion unter Erhalt der Schmerzreduktion [39]. Ein alternativer Zugang zur Rekonstruktion der Funktion des M. tibialis posterior bietet der Sehnenersatz mittels Allograft. Die Idee der direkten Rekonstruktion der PTT beruht auf einer biomechanischen Grundlage. Während der M. tibialis posterior für 20–38% der plantarflektori- schen Kraft verantwortlich zeichnet, besitzt der M. flexor digitorum longus nur 30% der Kraft des M. tibialis poste- rior [40]. Des Weiteren konnte nachgewiesen werden, dass der FDL-Transfer die Inversionskapazität am Rückfuß um 36% einschränkt [41]. Der alleinige FDL-Transfer ohne zusätzliche knöcherne Operation zeigt sich aus diesen Döring K et al. Erworbener Plattfuß: Diagnose … Z Orthop Unfall 2022; 160: 107–126 | © 2021. Thieme. All rights reserved. 115

FALLBEISPIEL Fall 3: Stadium IIb Röntgenbilder eines 53-jährigen Patienten mit zunehmenden Schmerzen im Verlauf der PTT unter Belastung sowie Druckschmerz über dem Großzehengrundgelenk bei klinisch flexiblem Plattfuß und Hallux valgus. Im Röntgenbild impo- niert ein Plattfuß Stadium IIb bei höhergradigem Hallux valgus mit Überschlag der Großzehe. ▶ Abb. 5 a zeigt die a.–p. Aufnahme präoperativ mit Darstellung eines erhöhten talometatarsalen (TMT) und talokalkanealen Winkels (TC) bei talonavikularer Subluxation (Pfeil); ▶ Abb. 5 c die präoperative Saltzman-Aufnahme zur Beurteilung des Rückfuß- Alignments. Es zeigt sich ein gegenüber der Tibia lateral stehendes Fersenbein (A), die Zehen II–V kommen im Sinne eines „Too-Many-Toes Sign“ zum Vorschein (B). Drei Monate postoperativ nach FDL-Transfer, medialisierender Kalkaneusosteotomie, SL-Repair und Lapidus-Arthrodese (▶ Abb. 5 b, Abb. 5 e). Quelle: Universitätsklinik für Radiologie der Medizinischen Universität Wien. ▶ Abb. 5 Plattfuß, Stadium IIb (Quelle: Universitätsklinik für Radiologie der Medizinischen Universität Wien). d Präoperativ seitliche Aufnahme stehend. e Postoperativ seitliche Aufnahme stehend. auch additiv im Zuge des FDL-Transfers zur weiteren Si- cherung der Korrektur durchgeführt werden. Acevedo et al. berichten in ihrer Abhandlung über die Operations- technik von dramatischen Verbesserungen bei klinisch- radiologischen Untersuchungen der mittels Bandaug- mentation behandelten Patienten [44]. Nery et al. zeig- ten in einer Erweiterung der SL-Bandaugmentation auf eine Kombinationsrekonstruktion des SL und Lig. delto- ideum eine Verbesserung im AOFAS von präoperativ 23 auf 86 Punkte postoperativ [45]. Döring K et al. Erworbener Plattfuß: Diagnose … Z Orthop Unfall 2022; 160: 107–126 | © 2021. Thieme. All rights reserved. 117

die Möglichkeit einer Verletzung des N. plantaris medialis [47]. al. konnten plantolaterale Beschwerden nach LCL bei 11,2% der Patienten nachgewiesen werden. Als Maximalvariante wird die Rekonstruktion des Lig. ti- biocalcaneonaviculare (TCNL), einem Zusammenschluss des superiomedialen Spring Ligament mit dem Lig. del- toideum, beschrieben. Diese anatomisch flächig liga- mentäre Verbindung dient dem Stabilitätserhalt der me- dialen tibiotalaren und talonavikularen Strukturen. Bro- dell et al. konnten diese Technik in Kombination mit an- deren Eingriffen zur Deformitätenkorrektur bei 12 Patien- ten im Stadium IIb mit großen SL-Defekten oder bei me- dial peritalarer Instabilität mit guten Ergebnissen umset- zen [48]. Die in ihrem Patientenkollektiv verwendete adaptierte TCNL-Rekonstruktion mittels Sehnenallograft spiegelte sich in einer deutlichen Zunahme patientenbe- zogener Scores (SF-36, PROMIS, FAAM) sowie Verbes- serung radiologischer Winkelmaße wider. Fehlstellung der medialen und lateralen Säule → TMT‑I-Arthrodese, Cotton-Osteotomie, Lateral Column Lengthening (LCL) Zur weiteren Korrektur müssen die Fußsäulen nach Rück- fußkorrektur begutachtet werden, um den Vorfuß nicht in Fehlstellung zu belassen. Je nach Beschaffenheit des 1. Strahls, die bei Plattfußpatienten von steif bis hyper- mobil reichen kann, lassen sich verschiedene Operations- indikationen stellen [49]. Bei erhobener medialer Säule nach Rückfußkorrektur lässt sich bei unverändertem und stabilem TMT-Gelenk zur Verhinderung einer fixierten Supination und zur Sen- kung des 1. Strahls die Indikation zur Open-Wedge-Os- teotomie des Os cuneiforme mediale („Cotton-Osteo- tomie“) stellen [50]. Bei hypermobilem oder arthrotisch verändertem 1. TMT- Gelenk muss das Gelenk in der gewünschten Position mittels Arthrodese versteift werden, um die mediale Säu- le zu stabilisieren. Im Stadium IIb nach der Klassifikation von Johnson und Strom (▶ Abb. 3) kann bei fortgeschrittener Abduktions- fehlstellung des Vorfußes eine zusätzliche Verlängerung der lateralen Säule zur Korrektur notwendig werden. Die Verlängerung der lateralen Säule geschieht üblicherweise durch Osteotomie des anterioren Kalkaneus (Operation nach Evans, Lateral Column Lengthening; LCL) [51]. Moore et al. konnten mit dieser Technik unter Verwen- dung von porösen Titan-Wedges in Kombination mit an- deren knöchernen und Weichteiloperationen bei 30 Sta- dium-II-Plattfußpatienten gute klinisch-radiologische Er- gebnisse erzielen [52]. TIPP Zur Komplikationsreduktion wird von ihnen der intraoperative Einsatz von Probe-Wedges vor end- gültiger Einbringung des Implantates sowie eine sorgfältige Beurteilung der Steifheit des Fußes in Eversion empfohlen [53]. Das Lateral Column Lengthening lässt sich als additive Deformitätenkorrektur auch bei rigider Rückfußfehlstel- lung und flexiblen TN- und ST-Gelenken verwenden. Shi et al. konnten bei Kombination von LCL mit Rückfuß- arthrodese eine deutliche Verbesserung radiologischer Parameter im Vergleich zur isolierten Double-Arthrodese detektieren [54]. Begleitender Pes equinus → perkutane Achil- lessehnenverlängerung, Gastrocnemiusverlän- gerung, Gastrocnemius-Soleus-Verlängerung Merke Die Beurteilung der Beweglichkeit des OSG nach Plattfußoperation ist wichtig, da es durch die Kor- rektur des Fersenvalgus zu einer Verlängerung der oft kontrakten Muskulatur des M. triceps surae kommt und der Fuß entsprechend als Pes equinus in der Dor- salflexion funktionell eingeschränkt sein kann. Bei negativem Silfverskjöld-Test kann eine perkutane Achillessehnenverlängerung (Operation nach Hoke) durchgeführt werden. Bei positivem Silfverskjöld-Test bietet sich eine intramuskuläre Verlängerung des M. gastrocnemius mit oder ohne Verlängerung des M. soleus an. Zur Verfügung stehen hier verschiedene Techniken, wobei sich die Operationen vor allem in der Höhe des Zugangs zum Muskel unterscheiden [55]. Als Konsequenz von Zugangshöhe und Technik kann zwi- schen einer isolierten Verlängerung der Gastrocnemius- muskulatur und einer kombinierten Verlängerung des Gastrocnemius-Soleus-Komplexes gewählt werden. In der Operation nach Baumann wird eine tief intramus- kuläre Verlängerung der Gastrocnemiusmuskulatur auf Höhe der Muskelbäuche ohne Verlängerung der Soleus- muskulatur durchgeführt, während die Verlängerung in der Operation nach Strayer auf Höhe der Gastrocnemius- aponeurose stattfindet. Nach Eintritt der Gastrocnemius- aponeurose in die Soleusfaszie kann eine kombinierte Gastrocnemius-Soleus-Verlängerung nach Vulpius durch- geführt werden [56]. Ergebnisse, Komplikationen Der Einsatz des LCL zeigt sich in vielen Fällen nicht kom- plikationslos. In einer retrospektiven Analyse von Ellis et In der Literatur wird die Wahl der Operationshöhe kontro- vers diskutiert. Während nach der potenziell risikoärme- ren perkutanen Achillessehnenverlängerung Bedenken Döring K et al. Erworbener Plattfuß: Diagnose … Z Orthop Unfall 2022; 160: 107–126 | © 2021. Thieme. All rights reserved. 119

Eine weitere Technik bietet die Deltabandrekonstruktion mittels Peronaeus-longus-Autograft, wobei Ellis et al. auch 8,9 Jahre postoperativ eine gute Reduktion des ti- biotalaren Tilts zeigen konnten [67]. Arthrose des oberen Sprunggelenks → OSG-Arthrodese, OSG-Prothese, pantalare Arthrodese Eine zusätzlich im rigiden Stadium auftretende OSG-Ar- throse kann mittels Korrektur der Plattfußdeformität ge- meinsam mit entweder Sprunggelenkfusion oder mit Sprunggelenkersatz behandelt werden. Der größte Vor- teil der Sprunggelenkprothese besteht im Funktions- erhalt des oberen Sprunggelenks, wobei sich neuere Pro- thesengenerationen im perioperativen Intervall als sicher bewiesen haben und bezüglich Komplikationsraten auch den Vergleich mit Knie- oder Hüfttotalendoprothesen nicht scheuen müssen [68, 69]. Zhao et al. konnten in einem systematischen Review überlegene postoperative Ergebnisse bei älteren Patienten, erfahreneren Chirurgen und neueren Prothesengenerationen feststellen [70]. Cave Eine isolierte prothetische Versorgung des oberen Sprunggelenks bei Plattfußpatienten ist unzurei- chend, da es postoperativ bei durch den Plattfuß be- dingten, geschwächten peritalaren Bandverhältnis- sen zu einer weiteren Destabilisierung des Rückfußes und dadurch instabiler Valgusfehlstellung des Fußes kommen kann [71]. Die verbleibenden Fußdeformi- täten sollten daher mittels Double- oder Triple-Ar- throdese adressiert werden. Die Wahl zwischen ein- und zweizeitigem Vorgehen bei Sprunggelenkprothesenimplantation mit begleitender Plattfußkorrektur sollte individuell abgewogen werden, wobei gerade bei schwerwiegender begleitender Platt- fußdeformität ein zweizeitiges Vorgehen empfohlen wer- den kann [3]. Patienten, die nicht mittels Sprunggelenkprothese be- handelt werden können, müssen eine Fusion der arthro- tisch-rigide veränderten Gelenke erhalten, bei kombinier- ter Arthrose des oberen und unteren Sprunggelenks im Sinne einer pantalaren Arthrodese. Postoperative Mobilisierung ▪ Die postoperative Mobilisierung nach Synovektomie sollte bis 3 Wochen postoperativ entlastend mit Spalt- gips oder starrer Orthese und darauffolgend für 3 wei- tere Wochen mit Short Walker erfolgen. Sechs Wo- chen postoperativ kann auf eine Sprunggelenkorthese umgestiegen werden. ▪ Nach FDL-Transfer sollte der Fuß bis zur Wundheilung bei betonter Inversion entlastet werden, danach sollte die Mobilisierung für weitere 4–6 Wochen unter Teil- belastung mittels Walker oder Unterschenkelgips er- folgen [17]. 6–8 Wochen postoperativ kann auf eine Sprunggelenkorthese gewechselt werden. ▪ Nach Kalkaneusosteotomie, LCL oder Cotton-Osteoto- mie sollte bis zum Abschluss der Knochenheilung 6 Wochen postoperativ entlastend im Gips und im An- schluss für weitere 6 Wochen unter sukzessiver Belas- tungssteigerung im Walker-Stiefel mobilisiert werden [1]. ▪ Bei rigider Fehlstellung sollte die Extremität nach Ar- throdese jedenfalls bis zur Knochenheilung 6–8 Wo- chen postoperativ im Unterschenkelgips entlastet und daraufhin mit sukzessiver Gewichtssteigerung mittels Unterarmstützkrücken und Walker-Stiefel für 3–4 Wochen begonnen werden [72]. ▪ Nach zusätzlicher OSG-Prothese bei OSG-Arthrose sollte der Fuß für eine Woche im Unterschenkelgips entlastet werden, danach kann die Mobilisierung im Walker-Stiefel unter partieller Entlastung bis maximal 15 kg Körpergewicht und Mobilisierung des OSG in der Sagittalebene unter physiotherapeutischer Anlei- tung für zumindest weitere 5 Wochen erfolgen [73]. TAKE HOME MESSAGE Bei flexiblem Talusverschub muss das Lig. delto- ideum zusätzlich adressiert werden. Bei OSG-Ar- throse muss das obere Sprunggelenk prothetisch versorgt oder versteift werden. Postoperativ ist auf eine entlastende Mobilisierung bis zur knöchernen Heilung bzw. Fusion zu achten. Schlussfolgerung Obwohl der erworbene Plattfuß oft über Jahre gut kon- servativ behandelt werden kann, ist eine frühzeitige Diag- nose durch eine detaillierte klinische Untersuchung und Röntgendiagnostik unter Belastung vor dem Eintritt zur rigiden Deformität und der damit verbundenen Arthro- dese wichtig. Die Operation des erworbenen Plattfußes richtet sich hierbei gezielt an das Vorliegen von Deformi- täten und Dysfunktionen mit dem Ziel einer permanen- ten Schmerzreduktion unter möglichst großem Funk- tionserhalt. Vielfältige Operationsmethoden stehen zur Korrektur der Fehlstellung zur Verfügung, sodass ein ent- sprechender Fokus dieses Beitrags auf die chirurgische Versorgung gelegt wurde. Eine Beleuchtung verschiede- ner operativer Prozeduren mit ihren Auswirkungen auf den Fuß sowie möglicher Komplikationen ist zum vertie- fenden Verständnis dieser komplexen Deformität und der damit verbundenen operativen Indikationsstellung wich- tig. Bei korrekter Indikationsstellung zeigt die Sanierung selbst schwerer Plattfüße eine deutliche Schmerzreduk- tion mit hoher Zufriedenheit der Patienten. Döring K et al. Erworbener Plattfuß: Diagnose … Z Orthop Unfall 2022; 160: 107–126 | © 2021. Thieme. All rights reserved. 121

[9] Trieb K. The Charcot foot: pathophysiology, diagnosis and clas- sification. Bone Joint J 2016; 98-B: 1155–1159. doi:10.1302/ 0301-620x.98b9.37038 [10] Docquier PL, Maldaque P, Bouchard M. Tarsal coalition in pae- diatric patients. Orthop Traumatol Surg Res 2019; 105: S123– S131. doi:10.1016/j.otsr.2018.01.019 [11] Kubo H, Krauspe R, Hufeland M et al. Radiological outcome after treatment of juvenile flatfeet with subtalar arthroereisis: a matched pair analysis of 38 cases comparing neurogenic and non-neurogenic patients. J Child Orthop 2019; 13: 346–352. doi:10.1302/1863-2548.13.190046 [12] Johnson K. Tibialis posterior tendon rupture. Clin Orthop Relat Res 1983; 177: 140–147 [13] DeOrio J, Shapiro S, McNeil R et al. Validity of the posterior tibial edema sign in posterior tibial tendon dysfunction. Foot Ankle Int 2011; 32: 189–192 [14] Gonzalez FM, Harmouche E, Robertson DD et al. Tenosynovial fluid as an indication of early posterior tibial tendon dysfunc- tion in patients with normal tendon appearance. Skeletal Ra- diol 2019; 48: 1377–1383. doi:10.1007/s00256-018-3142-y [15] Pasapula C, Devany A, Magan A et al. Neutral heel lateral push test: The first clinical examination of spring ligament integrity. Foot (Edinb) 2015; 25: 69–74. doi:10.1016/j.foot.2015.02.003 [16] Silfverskjöld N. Reduction of the uncrossed two-joints muscles of the leg to one-joint muscles in spastic conditions. Acta Chir Scand 1924; 56: 315–328 [17] Vulcano E, Deland JT, Ellis SJ. Approach and treatment of the adult acquired flatfoot deformity. Curr Rev Musculoskelet Med 2013; 6: 294–303. doi:10.1007/s12178-013-9173-z [18] Wood EV, Syed A, Geary NP. Clinical tip: the reverse coleman block test radiograph. Foot Ankle Int 2009; 30: 708–710. doi:10.3113/fai.2009.0708 [19] Sizer PS jr., Phelps V, Dedrick G et al. Diagnosis and manage- ment of the painful ankle/foot. Part 2: examination, interpre- tation, and management. Pain Pract 2003; 3: 343–374. doi:10.1111/j.1530-7085.2003.03038.x [20] Chan J, Greenfield S, Soukup D et al. Contribution of lateral column lengthening to correction of forefoot abduction in stage IIb adult acquired flatfoot deformity reconstruction. Foot Ankle Int 2015; 36: 1400–1411. doi:10.1177/ 1071100715596607 [21] Younger AS, Sawatzky B, Dryden P. Radiographic assessment of adult flatfoot. Foot Ankle Int 2005; 26: 820–825 [22] Buck F, Hoffmann A, Mamisch-Saupe N et al. Hindfoot align- ment measurements: rotation-stability of measurement tech- niques on hindfoot alignment view and long axial view radio- graphs. AJR Am J Roentgenol 2011; 197: 578–582 [23] Albano D, Martinelli N, Bianchi A et al. Posterior tibial tendon dysfunction: Clinical and magnetic resonance imaging find- ings having histology as reference standard. Eur J Radiol 2018; 99: 55–61. doi:10.1016/j.ejrad.2017.12.005 [24] Arnoldner M, Gruber M, Syre S et al. Imaging of posterior tibial tendon dysfunction–comparison of high-resolution ultra- sound and 3T MRI. Eur J Radiol 2015; 84: 1777–1781 [25] Harish S, Kumbhare D, OʼNeill J et al. Comparison of sonogra- phy and magnetic resonance imaging for spring ligament ab- normalities: preliminary study. J Ultrasound Med 2008; 27: 1145–1152 [26] Johnson K, Strom D. Tibialis posterior tendon dysfunction. Clin Orthop Relat Res 1989; 239: 196–206 [27] Myerson M. Adult acquired flatfoot deformity: treatment of dysfunction of the posterior tibial tendon. Instr Course Lect 1997; 46: 393–405 [28] Lee MS, Vanore JV, Thomas JL et al. Diagnosis and treatment of J Foot Ankle Surg 2005; 44: 78–113. flatfoot. adult doi:10.1053/j.jfas.2004.12.001 [29] Alvarez RG, Marini A, Schmitt C et al. Stage I and II poste- rior tibial tendon dysfunction treated by a structured non- operative management protocol: an orthosis and exercise program. Foot Ankle Int 2006; 27: 2–8. doi:10.1177/ 107110070602700102 [30] Nielsen MD, Dodson EE, Shadrick DL et al. Nonoperative care for the treatment of adult-acquired flatfoot deformity. J Foot Ankle Surg 2011; 50: 311–314. doi:10.1053/j.jfas.2011.02.002 [31] Kulig K, Reischl SF, Pomrantz AB et al. Nonsurgical manage- ment of posterior tibial tendon dysfunction with orthoses and resistive exercise: a randomized controlled trial. Phys Ther 2009; 89: 26–37. doi:10.2522/ptj.20070242 [32] Conti MS, Jones MT, Savenkov O et al. Outcomes of recon- struction of the stage II adult-acquired flatfoot deformity in older patients. Foot Ankle Int 2018; 39: 1019–1027. doi:10.1177/1071100718777459 [33] Bernasconi A, Sadile F, Welck M et al. Role of tendoscopy in treating stage ii posterior tibial tendon dysfunction. Foot An- kle Int 2018; 39: 433–442. doi:10.1177/1071100717746192 [34] Chan JY, Williams BR, Nair P et al. The contribution of me- dializing calcaneal osteotomy on hindfoot alignment in the reconstruction of the stage II adult acquired flatfoot defor- mity. Foot Ankle Int 2013; 34: 159–166. doi:10.1177/ 1071100712460225 [35] Indino C, Villafane JH, DʼAmbrosi R et al. Effectiveness of sub- talar arthroereisis with endorthesis for pediatric flexible flat foot: a retrospective cross-sectional study with final follow up at skeletal maturity. Foot Ankle Surg 2020; 26: 98–104. doi:10.1016/j.fas.2018.12.002 [36] Megremis P, Megremis O. Arthroereisis for symptomatic flexi- ble flatfoot deformity in young children: radiological assess- ment and short-term follow-up. J Foot Ankle Surg 2019; 58: 904–915. doi:10.1053/j.jfas.2019.01.012 [37] Saxena A, Via AG, Maffulli N et al. Subtalar arthroereisis im- plant removal in adults: a prospective study of 100 patients. J Foot Ankle Surg 2016; 55: 500–503. doi:10.1053/j. jfas.2015.12.005 [38] Bruyn JM, Cerniglia MW, Chaney DM. Combination of Evans calcaneal osteotomy and STA‑Peg arthroreisis for correction of the severe pes valgo planus deformity. J Foot Ankle Surg 1999; 38: 339–346. doi:10.1016/s1067-2516 (99)80005-2 [39] Chadwick C, Whitehouse S, Saxby TS. Long-term follow-up of flexor digitorum longus transfer and calcaneal osteotomy for stage II posterior tibial tendon dysfunction. Bone Joint J 2015; 97-B: 346–352 [40] Silver RL, de la Garza J, Rang M. The myth of muscle balance. A study of relative strengths and excursions of normal muscles about the foot and ankle. J Bone Joint Surg Br 1985; 67: 432– 437 [41] Hui HE, Beals TC, Brown NA. Influence of tendon transfer site on moment arms of the flexor digitorum longus muscle. Foot Ankle Int 2007; 28: 441–447. doi:10.3113/fai.2007.0441 [42] Dominick DR, Catanzariti AR. Posterior tibial tendon allograft reconstruction for stage II adult acquired flatfoot: a case se- ries. J Foot Ankle Surg 2020; 59: 821–825. doi:10.1053/j. jfas.2019.12.005 [43] Sammarco GJ, Hockenbury RT. Treatment of stage II posterior tibial tendon dysfunction with flexor hallucis longus transfer and medial displacement calcaneal osteotomy. Foot Ankle Int 2001; 22: 305–312. doi:10.1177/107110070102200406 Döring K et al. Erworbener Plattfuß: Diagnose … Z Orthop Unfall 2022; 160: 107–126 | © 2021. Thieme. All rights reserved. 123

Punkte sammeln auf CME.thieme.de Diese Fortbildungseinheit ist in der Regel 12 Monate online für die Teilnahme verfügbar. Den genauen Einsendeschluss finden Sie unter https://cme.thieme.de/. Sollten Sie Fragen zur Online-Teilnahme haben, finden Sie unter https://cme.thieme.de/hilfe eine ausführliche Anleitung. Wir wünschen viel Erfolg beim Beantworten der Fragen! Unter https://eref.thieme.de/CXFZK82 oder über den QR-Code kommen Sie direkt zur Startseite des Wissenstests. VNR 2760512022161725884 Frage 1 Frage 5 Die Dysfunktion welcher Weichteilstruktur ist zentral für die Ausbildung eines erworbenen Plattfußes? A Sehne des M. flexor digitorum longus B Sehne des M. tibialis posterior C Lig. calcaneonaviculare plantare D Lig. deltoideum E Lig. talofibulare anterius Eine talonavikulare Subluxation welchen Ausmaßes entspricht einem Stadium-IIb-Plattfuß? A 0% B 5% C 15% D 25% E > 30% Frage 2 Frage 6 Der Plattfuß zeigt in der klinischen Untersuchung welche Fehl- stellung? A Vorfußadduktion B Fersenvarus C Fersenvalgus D Plantarflexion E Dorsalflexion Welche Einlagenversorgung kann dem Patienten zur konserva- tiven Therapie angeboten werden? A Metapolster B lateraler Fersenkeil C Unterstützung des Längsgewölbes D Beinlängenausgleich E Pelotte Frage 3 Frage 7 Welcher klinische Test kann zur Unterscheidung eines flexiblen vom fixierten Plattfuß herangezogen werden? A Silfverskjöld-Test B Schubladentest C tiefe Hocke D Fersenstand E Zehenspitzenstand Welches Operationsverfahren dient zur direkten knöchernen Korrektur des Fersenvalgus? A medialisierende Kalkaneusosteotomie B lateralisierende Kalkaneusosteotomie C FDL-Transfer (FDL = M. flexor digitorum longus) D Lateral Column Lengthening E Cotton-Osteotomie Frage 4 Frage 8 Welches radiologische Verfahren ist zur Diagnose eines Platt- fußes zwingend notwendig? A Sonografie B Computertomografie C Röntgen unter Belastung D Röntgen unter Entlastung E Magnetresonanztomografie Welches Operationsverfahren dient zur knöchernen Korrektur der Vorfußabduktion? A medialisierende Kalkaneusosteotomie B LCL (Lateral Column Lengthening) C FDL-Transfer (FDL = M. flexor digitorum longus) D SL-Repair (SL = Spring Ligament) E Cotton-Osteotomie ▶ Weitere Fragen auf der folgenden Seite … Döring K et al. Erworbener Plattfuß: Diagnose … Z Orthop Unfall 2022; 160: 107–126 | © 2021. Thieme. All rights reserved. 125

Erleben Sie, wie Experten therapieren In diesem Buch stellen erfahrene Therapeuten aus dem Bereich des Leistungs- und Hochleistungssports ihre lehr- reichsten Fälle vor. Sie zeigen, mit welchen Zielsetzungen, Trainingsmethoden, Übungen und Techniken sie Sportler rehabilitiert und zurück zum Wettkampf gebracht haben. Erfahren Sie, • wie eine Reha auf Basis einer Sportart- und Belastungsanalyse aufgebaut werden kann • welche Test, Techniken und Übungen in der Reha angewandt werden können • welche Therapieansätze bei den Sportlerinnen und Sportlern erfolgreich waren • welche Probleme es zu lösen gab. Auch als E-Book ISBN 978 3 13 242645 0 89,99 € [D] www.thieme.de/shop . 9 9 4 3 A R H , t r a g t t u t S r e t s i g e r s l e d n a H d n u - z t i S , G K g a l r e V e m e h T g r o e G i . t e n h c e r e b r e t i e w n e t s o k d n a s r e V n e d n e l l i a f n a e d n e d r e w ] D l [ b a h r e ß u a n e g n u r e f e i L i e B . n e t l a h e b r o v r e m ü t r r I d n u n e g n u r e d n ä s i e r P

Impressum Zeitschrift für Orthopädie und Unfallchirurgie 160. Jahrgang Die Zeitschrift für Orthopädie und Unfallchirurgie erscheint 6-mal jährlich. ISSN (Print): 1864-6697 eISSN: 1864-6743 Copyright & Ownership Wenn nicht anders angegeben: © 2022. Thieme. All rights reserved. Die Zeitschrift Zeitschrift für Ortho- pädie und Unfallchirurgie ist Eigentum von Thieme. Georg Thieme Verlag KG, Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart, Germany Herausgebergremium Prof. Dr. med. Ulrich Stöckle Geschäftsführender Direktor des Centrums für Mus- kuloskeletale Chirurgie (MMSC), Charité – Univer- sitätsmedizin Berlin (CVK, CCM) Prof. Dr.med. Dieter C. Wirtz Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Unfallchirurgie, UK Bonn Die Herausgebenden sind nicht verantwortlich für die Rubrik „Forum der Industrie“ sowie für in der Zeitschrift enthaltene Anzeigen und Beilagen. Verlag Georg Thieme Verlag KG Rüdigerstraße 14, 70 469 Stuttgart oder Postfach 301 120, 70 451 Stuttgart Tel.: + 49 7 11 89 31-0, Fax: + 49 7 11 89 31-2 98 www.thieme.de, www.thieme.de/zfou www.thieme-connect.de/products Web-App: www.thieme.de/eref-app Redaktion Sie erreichen die Redaktion unter: zfou.impressum@thieme.de V. i. S. d. P.: Dörte Jensen, Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart Verantwortlich für den Anzeigenteil Thieme Media Pharmedia Anzeigen- und Verlagsservice GmbH Christine Volpp, Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart oder Postfach 30 08 80, 70448 Stuttgart Tel.: + 49 7 11 89 31-6 03, Fax: + 49 7 11 89 31-4 70 E-Mail: christine volpp@thieme-media.de Produktionsmanagement Tel.: + 49 7 11 89 31-3 06, Fax: + 49 7 11 89 31-3 93 E-Mail: Anette.Stickel@thieme.de Abonnentenservice Wir bitten unsere Abonnent*innen, Adressänderun- gen dem Abonnentenservice mitzuteilen, um eine rei- bungslose Zustellung der Zeitschrift zu gewährleisten. Tel.: + 49 7 11 89 31-3 21, Fax: + 49 7 11 89 31-4 22, https://kundenservice.thieme.de Die Inhalte der Zeitschrift stehen online in Thieme Connect zur Verfügung (www.thieme-connect.de/ products). Der Zugang ist für persönliche Abon- nent*innen im Preis enthalten. Über kostenpflichtige Zugangsmöglichkeiten und Lizenzen für Institutionen Bezugspreise 2022* Normalpreis ermäßigter Preis für Ärzte in der Weiterbildung und Studenten institutionelles Abonnement** Abo 476,00 288,00 878,00 (Bibliotheken, Kliniken, Firmen etc.) informiert Sie gerne unser E-Mail: esales@thieme.de Sales Team, Institutional Warenbezeichnungen und Handelsnamen Marken, geschäftliche Bezeichnungen oder Handels- namen werden nicht in jedem Fall besonders kennt- lich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinwei- ses kann nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Handelsnamen handelt. Informationen für unsere Autor*innen Aktueller Impact Factor: 0,798 Manuskripteinreichung unter: http://mc.manuscriptcentral.com/zorthop Manuskriptrichtlinien und andere Informationen für Autor*innen entnehmen Sie bitte den Autorenhin- weisen unter dem Reiter „Autoren“ auf www.thieme. de/zfou. Grundsätzlich werden nur solche Manuskrip- te angenommen, die noch nicht anderweitig ver- öffentlicht oder zur Veröffentlichung eingereicht worden sind. Bitte beachten Sie: Wir können keine Abbildungen annehmen, die bereits in Büchern, Zeitschriften oder elektronischen Produkten anderer Anbieter*innen publiziert worden sind oder an denen ein Dritter Nut- zungsrechte hat (z. B. Arbeitgeber). Der Grund: Auch gegen Lizenzgebühr ist es kaum noch möglich, die Nutzungsrechte in dem für uns erforderlichen Um- fang zu erhalten. Bitte zahlen Sie deshalb keine Lizenz- gebühren (z. B. bei „RightsLink“/Copyright Clearance Center) – auch die Standard-Lizenzverträge von „Creative Commons“ sind für eine Publikation leider nicht ausreichend. Diese Zeitschrift bietet Autor*innen die Möglichkeit, ihre Artikel gegen Gebühr in Thieme connect für die allgemeine Nutzung frei zugänglich zu machen. Bei Interesse wenden Sie sich bitte an: zfou.impres- sum@thieme.de For users in the USA Authorization of photocopy items for internal or per- sonal use, or the internal or personal use of specific clients, is granted by Georg Thieme Verlag Stuttgart · New York for libraries and other users registered with the Copyright Clearance Center (CCC) Transactional Re- porting Service; www.copyright.com. For reprint infor- mation in the USA, please contact: journals@thieme. com Wichtiger Hinweis Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Ent- wicklungen unterworfen. Forschung und klinische Er- fahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbe- langt. Soweit in diesem Heft eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, dürfen die Lesenden zwar darauf vertrauen, dass Autor*innen, Herausgebende und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstel- lung der Zeitschrift entspricht. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Ap- plikationsformen kann vom Verlag jedoch keine Ge- Versandkosten Inland Ausland Gesamtkosten Inland 520,40 332,40 Ausland 522,60 334,60 44,40 44,40 44,40 46,60 46,60 46,60 922,40 924,60 * Jährliche Bezugspreise in € (D), unverbindlich empfohlene Preise inkl. der gesetzl. MwSt (D). Im Ausland verstehen sich die Preise und Versandkosten exkl. der gesetzlichen MwSt.; unverbindlich empfohlene Preise. Preisänderungen vorbehalten. Preis für ein Einzelheft 92,00 € zzgl. Versandkosten ab Verlagsort. Das Abonnement wird zum Jahreswechsel im Voraus berechnet und zur Zahlung fällig. Die Bezugsdauer verlängert sich jeweils um ein Jahr, wenn nicht eine Abbestellung zum 30. September vorliegt. ** Der institutionelle Jahresbezugspreis inkludiert den Online-Zugriff für 1 Standort. Weitere Informationen finden Sie unter https://lp.thieme.de/fachzeitschriften/ijbp/ Z Orthop Unfall 2022; 160 | © 2022. Thieme. All rights reserved. währ übernommen werden. Jeder*r Benutzende ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipack- zettel der verwendeten Präparate und ggf. nach Konsultation eines Spezialisten oder einer Spezialistin festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindika- tionen gegenüber der Angabe in dieser Zeitschrift ab- weicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzenden. Autor*innen und Verlag ap- pellieren an alle Benutzenden, ihnen etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen. Die Zeitschrift und alle in ihr enthaltenen einzelnen Beiträge und Abbildungen sind für die Dauer des Ur- heberrechts geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und straf- bar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigung und Verbreitung in gedruckter Form, Übersetzung, Über- tragung und Bearbeitung in andere Sprachen oder Fassungen sowie die Einspeicherung und Verbreitung in elektronischen Medienformen (z. B. CD‑ROM, DVD, USB-Speicher, Datenbank, cloud-basierter Dienst, E- Book und sonstige Formen des Electronic Publishing) und auch öffentlicher Zugänglichmachung (z. B. In- ternet, Intranet oder andere leitungsgebundene oder ‑ungebundene Datennetze), u. a. durch Wiedergabe auf stationären oder mobilen Empfangsgeräten, Mo- nitoren, Smartphones, Tablets oder sonstigen Emp- fangsgeräten per Download (z. B. PDF, ePub, App) oder Abruf in sonstiger Form etc. Hinweis zu Studien-Referaten Die Autorinnen und Autoren unserer Referate-Rubri- ken schreiben frei- oder nebenberuflich für verschie- dene Auftraggebende aus Verlagsbranche, Wissen- schaft und Industrie. Bei Fragen zu Interessenkonflik- ten einzelner Autor*innen wenden Sie sich bitte mit der im Impressum unter „Redaktion“ genannten E- Mail-Adresse an den Verlag. Datenschutz Wo datenschutzrechtlich erforderlich, wurden die Na- men und weitere Daten von Personen redaktionell verändert (Tarnnamen). Dies ist grundsätzlich der Fall bei Patient*innen, ihren Angehörigen und ihrem Freundeskreis, z. T. auch bei weiteren Personen, die z. B. in die Behandlung von Patient*innen eingebun- den sind. Wertschätzende Sprache und geschlechtergerechter Sprachgebrauch Thieme Publikationen streben nach einer fachlich kor- rekten und unmissverständlichen Sprache. Dabei lehnt Thieme jeden Sprachgebrauch ab, der Men- schen beleidigt oder diskriminiert, beispielsweise auf- grund einer Herkunft, Behinderung oder eines Ge- schlechts. Thieme wendet sich zudem gleichermaßen an Menschen jeder Geschlechtsidentität. Die Thieme Rechtschreibkonvention nennt Autor*innen mittler- weile konkrete Beispiele, wie sie alle Lesenden gleich- berechtigt ansprechen können. Die Ansprache aller Menschen ist ausdrücklich auch dort intendiert, wo im Text (etwa aus Gründen der Leseleichtigkeit, des Text-Umfangs oder des situativen Stil-Empfindens) z. B. nur ein generisches Maskulinum verwendet wird. Printed in Germany Satz: Ziegler und Müller, text form files, Kirchentellinsfurt Druck und Bindung: W. Kohlhammer Druckerei GmbH + Co. KG