Zentralblatt für Chirurgie Zeitschrift für 1 Allgemeine, Viszeral-, Thorax- und Gefäßchirurgie Februar 2022 Seite 1–120 147. Jahrgang This journal is indexed in MEDLINE, Current Contents, Science Citation Index, SCOPUS and in the Journal Citation Reports Offizielles Organ der Deutschen Gesellschaft für Thoraxchirurgie Schwerpunkt Ausbildung und Training Thoraxchirurgie bei Kindern CME-Beitrag Mediastinale Tumore

Editorial Board Zentralblatt für Chirurgie Zeitschrift für Allgemeine, Viszeral-, Thorax- und Gefäßchirurgie Herausgeber Michael Ghadimi, Göttingen Jörg C. Kalff, Bonn Tobias Keck, Lübeck für die DGT Bernward Passlick, Freiburg Editorial Assistant Niloufar Dusch, Göttingen Tim Vilz, Bonn Kim Honselmann, Lübeck für die DGT Severin Schmid, Freiburg Rubrikherausgeber Videopaper Stephan Kersting, Greifswald Ausbildung und Weiterbildung Andreas Kirschniak, Mönchengladbach Aktuelle Chirurgie Michael Betzler, Essen Kurz referiert Steffen Manekeller, Bonn Kurz referiert – Thoraxchirurgie Servet Bölükbas, Essen CME-Refresher Thoraxchirurgie Stefan Fischer, Ibbenbüren Editores emeriti Ulrich T. Hopt, Freiburg Hans Lippert, Magdeburg Karl-Walter Jauch, München Verlag Georg Thieme Verlag KG Rüdigerstraße 14 70469 Stuttgart www.thieme.de Zentralbl Chir 2022; 147 | © 2022. Thieme. All rights reserved. Beirat Matthias Anthuber, Augsburg Detlef Bartsch, Marburg Wolf O. Bechstein, Frankfurt Thomas Becker, Kiel Pascal O. Berberat, München Katharina Beyer, Berlin Dittmar Böckler, Heidelberg Roland S. Croner, Magdeburg Stephan Eggeling, Berlin Martin Eichhorn, Heidelberg Klaus Emmanuel, Salzburg Stefan Fichtner-Feigl, Freiburg Steffen Frese, Lostau Helmut Friess, München Ines Gockel, Leipzig Robert Grützmann, Erlangen Claus-Dieter Heidecke, Greifswald Jörg Kleeff, Halle Wolfram T. Knoefel, Düsseldorf Sarah König, Würzburg Alfred Königsrainer, Tübingen Thomas Koeppel, Hamburg Aris Koryllos, Köln Kaja Ludwig, Rostock Thomas J. Musholt, Mainz Ulf P. Neumann, Aachen Johann Pratschke, Berlin Michael Ried, Regensburg Ralph I. Rückert, Berlin Hans J. Schlitt, Regensburg Thomas Schmitz-Rixen, Frankfurt am Main Dierk Schreiter, Leipzig Michael Schweigert, Lübeck Arved Weimann, Leipzig Jürgen Weitz, Dresden Jens Werner, München Organschaften Deutsche Gesellschaft für Thoraxchirurgie (DGT) Chirurgische Arbeitsgemeinschaft Adipositastherapie und metabolische Chirurgie (CAADIP) Chirurgische Arbeitsgemeinschaft für Minimal-Invasive Chirurgie (CAMIC) Vereinigung der Bayerischen Chirurgen Berliner Chirurgische Gesellschaft – Vereinigung der Chirurgen Berlins und Brandenburgs Vereinigung Mittelrheinischer Chirurgen Vereinigung Niederrheinisch- Westfälischer Chirurgen Vereinigung Norddeutscher Chirurgen Mitteldeutsche Chirurgenvereinigung Thüringische Gesellschaft für Chirurgie Anschrift der Herausgeber Prof. Dr. Michael Ghadimi Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Kinderchirurgie Universitätsmedizin Göttingen Georg-August-Universität Robert-Koch-Straße 40, 37075 Göttingen Tel.: 05 51/39-6 61 04 Prof. Dr. Jörg C. Kalff Klinik und Poliklinik für Allgemein-, Viszeral-, Thorax- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Bonn A. ö. R. Sigmund-Freud-Straße 25, 53127 Bonn Tel.: 02 28/2 87-1 51 09 Prof. Dr. Tobias Keck Klinik für Chirurgie Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Ratzeburger Allee 160, 23538 Lübeck Tel.: 04 51/5 00-20 01 für die DGT Prof. Dr. Bernward Passlick Universitätsklinikum Freiburg Department Chirurgie Klinik für Thoraxchirurgie Hugstetter Straße 55, 79106 Freiburg i. Br. Tel.: 07 61/2 70-2 45 70 Gelistet im Journal Citation Report: Impact Factor: 0,942

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In eigener Sache Playlist-Sammlungen für die optimale Facharzt-Vorbereitung: die Weiterbildungs- curricula in der Thieme eRef Denken Sie bei dem Begriff „Playlists“ auch sofort an Streamingdienste wie Spotify oder Youtube? Sie begegnen uns mittlerweile fast täglich, sogar bei der Thieme Wis- sensplattform eRef finden Sie das Playlist-Konzept und es funktioniert ähnlich: ein Titel, viele Quellen, nur die besten Inhalte, strukturiert angeordnet. Diese praktischen Zusammenstellungen relevanter Inhalte zu ausgewählten Themen sind beispielsweise Kernstück der Weiterbildungscurricula in der eRef, die von jungen Ärztinnen und Ärzten für Sie erstellt worden sind. Sie führen Sie durch alle wichtigen Themen Ihres Fachgebiets und unterstützen Sie bei der Vorbereitung auf die Facharzt- prüfung. Basierend auf der Grundlage der Muster-Weiterbildungsordnung der Ärzte- kammer wurden die Weiterbildungscurricula entwickelt und genau auf die Bedürfnisse angehender Fachärztinnen und Fachärzte zugeschnitten. „Gerade im klinischen Alltag und in den verschiedenen Schwerpunktbereichen, die man bis zur Facharztprüfung durchläuft, fällt es manchmal schwer, praxisnahe und re- levante Inhalte für die unterschiedlichen Anforderungsfälle zu finden“, berichten die Herausgeberinnen und die Herausgeber eines der Weiterbildungscurricula. Hierbei sind die gut strukturierten „Leselisten“ eine große Hilfe, denn die eRef bietet digitalen Zugriff auf die Inhalte der medizinischen Fachbücher und Zeitschriften von Thieme, ein umfangreiches Bildarchiv, Videos, und viele weitere Services – für alle Fachgebiete der Medizin. All diese Informationen sind innerhalb der Weiterbildungscurricula fachspezifisch für Sie gebündelt und für das schnelle Nachschlagen, die strukturierte Vorbereitung auf die Facharztprüfung oder als Refresher für die nächste Rotation konzipiert. Zudem lässt sich der persönliche Lernfortschritt vermerken, und zur Wissenskontrolle stehen Prü- fungsfragen und Fallbeispiele im Trainingscenter zur Verfügung. Wenn Sie gern Ihre eigene Playlist zusammenstellen möchten, ist das natürlich auch möglich: Losgelöst vom Weiterbildungscurriculum können im persönlichen eRef Account eigene Playlisten anlegt werden, ganz individuell zu den Themen und mit den Inhalten, die Sie benötigen. Schauen Sie in unsere Weiterbildungscurricula doch direkt mal rein: https://eref-testen.thieme.de/produkt/weiterbildungscurricula/ eRef Weiterbildungscurriculum: eRR Ihr Ihr Begleiter auf dem Weg zum Facharzt Jetzt kostenlos testen! Jet www.thieme.de/curricula ww Zentralbl Chir 2021; 146 | © 2021. Thieme. All rights reserved. 5

Alternativ kann die Wunde nach erfolgtem Débridement auch mittels oben genannter Wundauflagen behandelt werden. Eine Überlegenheit der Vakuumtherapie gegen- über der Behandlung mit Wundauflagen konnte bisher nicht nachgewiesen werden [8]. Bei klinisch, laborchemisch und/oder CT-morphologischem Verdacht auf eine Wundinfektion Grad 3 (z. B. im Sinne einer generalisierten Peritonitis) sollte die Indi- kation zur Relaparotomie/Relaparoskopie, Exploration und Lavage großzügig gestellt werden. Eine Hohlorganperforation oder Insuffizienz einer operativ angelegten gas- trointestinalen Anastomose ist als Ursache sicher auszuschließen. Sollte sich in der Computertomografie ein lokalisierter Abs- zess/Verhalt zeigen, so ist die Entlastung mittels CT-gestützter Drainagenanlage in- diziert. Bei erst- und zweitgradigen Wundinfek- tionen ist eine Antibiotikatherapie in der Regel nicht erforderlich. Ausnahmen stel- len hier u. a. das Vorhandensein einer Um- gebungsphlegmone oder immunsuppri- mierte Patienten dar. Bei diesen Konstella- tionen sollte eine antibiotische Therapie begonnen werden [9]. Bei drittgradigen Wundinfektionen ist Therapie antibiotische dagegen grundsätzlich indiziert. eine Diese sollte zunächst kalkuliert und nach Erhalt des Resistogramms resistenz- gerecht verabreicht werden. Enterokutane Fisteln Die hohe Relevanz des Managements en- terokutaner Fisteln (▶ Abb. 3) wird zum einen durch die heute noch bei ca.5–20 % liegende Mortalitätsrate sowie durch die hohen sozioökonomischen Konsequenzen aufgrund oft langer Liegedauer und zum Teil großem apparativen und pflegerischen Aufwand unterstrichen. Auch die enormen psychosozialen Konsequenzen für die Pa- tienten dürfen hierbei nicht unerwähnt bleiben [10]. In Abhängigkeit von den Flüssigkeits-/ Stuhlverlusten unterscheidet man sog. „low-output“-Darmfisteln (Verlust von bis zu 200 ml/24 h), „moderate-output“-Fis- teln (200–500 ml/24 h) und „high-out- put“-Fisteln (mehr als 500 ml/24 h). Ätiolo- gisch entstehen enterokutane Fisteln ent- kutanen Fistel unterschieden werden. Bei einer akut aufgetretenen Fistel ist es wich- tig, die Ursache zu detektieren. Liegt eine Operation am Gastrointestinaltrakt mit konsekutiver Anastomoseninsuffizienz oder eine Hohlorganperforation zugrunde, so ist eine generalisierte Reaktion des Körpers auf die bakterielle Einschwemmung wahr- scheinlich und der Patient ist hochgradig gefährdet, eine Sepsis zu entwickeln. In diesem Fall ist eine schnelle Diagnostik und Therapieeinleitung im Sinne einer Fokus- sanierung unumgänglich. Entsteht die neu aufgetretene enterokutane Fistel ohne freie Perforation in die Bauchhöhle und ohne generalisierte Entzündungsreaktion, so ist diese wie eine chronische Fistel zu behandeln. Die chronische Fistel geht selten mit einem akuten, septischen Entzündungs- geschehen einher. Vielmehr sind es Irrita- tionen/Mazerationen der Haut und oft auch eine Malnutrition, (gerade bei hohen enteralen Fisteln), die chronische Fisteln auszeichnen. Aufgrund der Komplexität des Erkran- kungsbildes ist bei enterokutanen Fisteln grundsätzlich ein interdisziplinäres Team gefragt, welches u. a. aus Internisten, Sto- matherapeuten, Pflegefachkräften, Diät- assistenten und Chirurgen besteht. Lokalisationsdiagnostik, Beim Vorliegen einer enterokutanen Fistel muss zunächst die Flüssigkeits- und Ernährungstherapie sichergestellt werden. Hierfür ist die Etablierung eines zentral- venösen Zugangs erforderlich, wobei sich für die Langzeitversorgung ein Portsystem oder Hickman-Katheter anbieten. Des Wei- teren muss eine ggf. bestehende Sepsis unmittelbar unter Kontrolle gebracht wer- den. Dies geschieht durch eine Bildgebung zur Entlastung eines evtl. vorhandenen Abszesses mittels Drainage und Einleitung einer zunächst kalkulierten und später resistenzgerechten Antibiose. In Bezug auf das Fistelleiden ha- ben neben dem bereits erwähnten Flüssig- keits-/Elektrolytausgleich und der Sepsis- kontrolle die Kontrolle der Ausfuhr sowie der Hautschutz bzw. die Wundversorgung höchste Priorität. Nach Stabilisierung des Patienten sollte, falls zu diesem Zeitpunkt noch nicht erfolgt, mittels einer Bildge- bung (z. B. CT oder Fistulogramm) die Län- ge und Anatomie der Fistel, das Vorhan- densein eines evtl. bestehenden Abszes- ses, der Zustand des anliegenden Darms ▶ Abb. 3 Enterokutane Fistel (Quelle: Steffi Born, Universitätsmedizin Mann- heim). weder spontan (15–25 %) oder postopera- tiv (75–85 %). Ursachen für die Entstehung spontaner enterokutaner Fisteln sind typischerweise chronisch entzündliche Darmerkrankun- gen, insbesondere Morbus Crohn. Aber auch eine Strahlenenteritis, komplizierte Divertikelkrankheiten, perforierte Ulzera, Tumorperforationen oder auch eine Pan- kreatitis können ursächlich sein [11]. Postoperative Fisteln entstehen vor al- lem nach Operationen aufgrund eines Morbus Crohn, wobei auch Tumoropera- tionen, Adhäsiolysen und andere Operatio- nen zur Entstehung enterokutaner Fisteln führen können [12]. Das klinische Erschei- nungsbild reicht von harmloser, selbstlimi- tierender Sekretion bis hin zur entzünde- ten, phlegmonösen Bauchdecke und leta- len Verläufen. Als Komplikation stehen ne- ben der Infektion, die über die lokale und generalisierte Peritonitis bis zur generali- sierten Sepsis reichen kann, auch das Prob- lem des Elektrolyt- und Flüssigkeitsverlus- tes sowie der Malnutrition im Fokus. Grundsätzlich ist die Sepsis die Haupt- todesursache für Patienten mit enteroku- tanen Fisteln [13]. Diagnostisch finden neben der klini- schen Beurteilung radiologische Bildge- bungsverfahren wie Röntgen des Abdo- mens mit wasserlöslichem Kontrastmittel, Fistulogramme, Sonografie und die Com- putertomografie ihre Anwendung. Auch die Endoskopie ist ein wichtiger Bestandteil der Diagnostik, aber auch der Therapie. Therapie Zunächst muss zwischen einer akut auf- getretenen und einer chronischen entero- Zentralbl Chir 2022; 147 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 7

prevalence, aetiology, duration and manage- ment. J Tissue Viability 2017; 26: 103–107. doi:10.1016/j.jtv.2016.12.004 [8] Chetter I, Arundel C, Bell K, Buckley H, Clax- ton K, Corbacho Martin B, Cullum N, Dum- ville J, Fairhurst C, Henderson E, Lamb K, Long J, McCaughan D, McGinnis E, Oswald A, Goncalves PS, Sheard L, Soares MO, Stubbs N, Torgerson D, Welton N. The Epidemiology, Management and Impact of surgical Wounds Healing by secondary Intention: a Research Programme including the SWHSI Feasibility RCT. Southampton (UK): NIHR Journals Li- brary; 2020. [9] National Institute for Health and Care Excel- lence (UK). Surgical site infections: preven- tion and treatment. 2020. Im Internet (Stand: 30.07.2021): https://pubmed.ncbi. nlm.nih.gov/31211539/ Coll Surg 1999; 188: 483–490. doi:10.1016/s 1072-7515(99)00038-1 [10] Hollington P, Mawdsley J, Lim W et al. An 11- year experience of enterocutaneous fistula. Br J Surg 2004; 91: 1646–1651. doi:10.1002/ bjs.4788 [11] Berry SM, Fischer JE. Classification and patho- physiology of enterocutaneous fistulas. Surg Clin North Am 1996; 76: 1009–1018. doi:10. 1016/s0039-6109(05)70495-3 [12] Berry SM, Fischer JE. Enterocutaneous fistu- las. Curr Probl Surg 1994; 31: 483–566. doi:1 0.1016/0011-3840(94)90037-x [13] Campos AC, Andrade DF, Campos GM et al. A multivariate model to determine prognos- tic factors in gastrointestinal fistulas. J Am [14] Caprilli R, Gassull MA, Escher JC et al. Euro- pean evidence based consensus on the diag- nosis and management of Crohn’s disease: special situations. Gut 2006; 55 (Suppl 01): i36–i58. doi:10.1136/GUT.2005.081950C Bibliografie Zentralbl Chir 2022; 147: 6–9 DOI 10.1055/a-1209-5874 ISSN 0044-409X © 2022. Thieme. All rights reserved. Georg Thieme Verlag KG, Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart, Germany

▪ Desinfizierendes Abwaschen und steri- les Abdecken. Chirurgische Anatomie ▪ spezifische Anatomie des Lig. hepa- toduodenale – Gallengang ist häufig die rechte Be- grenzung des Lig. hepatoduodenale – A. hepatica liegt medioventral und V. portae mediodorsal ▪ Anatomische Varianten – atypischer Verlauf der Arterien, z. B. A. hepatica dextra aus A. mesenteri- ca superior Zugangswege ▪ quere Oberbauchlaparotomie oder me- diane Längslaparotomie ▪ ggf. Nutzung eines vorangegangenen Zugangsweges Lagerung ▪ Rückenlagerung ▪ Die Neutralelektrode sollte an einem Oberschenkel befestigt werden. Schnittführung ▪ quere Oberbauchlaparotomie oder me- diane Längslaparotomie Operationsschritte ▪ Einbringen eines Bauchdeckenretrak- tionssystems (z. B. Alexis-Port) sowie eines Stuhler-Hakens ▪ Exploration des Abdomens ▪ ggf. Durchführung einer Cholezystekto- mie ▪ schrittweise Präparation des Lig. hepa- toduodenale mit zirkulärer Darstellung des Ductus hepaticus bis zur Hepatikus- gabel sowie des Ductus hepatocholedo- chus bis zum Duodenum ▪ Durchtrennung des Ductus hepaticus communis distal der Hepatikusgabel ▪ Verschluss des duodenalseitigen Ductus hepatocholedochus mittels fortlaufen- der Naht (z. B. Monocryl 3–0) ▪ Vorbereitung der isoperistaltischen Roux-en-Y-Jejunumschlinge ▶ Abb. 1 Intraoperativer Situs nach Anla- ge einer Hepatikojejunostomie als bilio- digestive Anastomose bei einem 76-jähri- gen männlichen Patienten. – Durchtrennung des Jejunums 30– 40 cm aboral des Treitz-Bandes (z. B. mittels GIA) – fortlaufende, seromuskuläre Übernä- hung der aboralen Klammernahtrei- he bzw. des „blinden Endes“ (z. B. Monocryl 3–0) – Anlage des Fußpunktes als End-zu- Seit-Anastomose zwischen zuführen- dem Jejunumschenkel und aboralem Jejunum (Merke: Länge der Roux-en- Y-Jejunumschlinge ca. 40–60 cm zur Prophylaxe von aszendierenden Cho- langitiden) – Fensterung des Mesocolon transver- sum und retrokolische Verlagerung (rechtsseitig der A. colica media) der Roux-en-Y-Jejunumschlinge in den rechten Oberbauch – Cave: kein „Verdrehen“ des Dünn- darmmesenteriums! ▪ Anlage der Hepatikojejunostomie – antimesenteriale Jejunostomie der Roux-en-Y-Jejunumschlinge mittels Diathermie – spannungsfreie Anlage einer End-zu- Seit-Anastomose zwischen Ductus hepaticus communis (ca. 2–3 cm unterhalb der Hepatikusgabel vor- zugsweise oberhalb des Zystikus- abgangs) und Jejunum mittels fort- laufender Naht (bzw. auch Einzel- knopfnähte bei kleinkalibrigem Gal- lengang) der Hinter- und Vorder- wand mit Stichabständen von 2– 3 mm (z. B. Biosyn 4–0) – Cave: Eine exakte Mukosa-Mukosa- Adaptation ist besonders wichtig, da sonst ein „Schrumpfen“ der Anasto- mose in kürzester Zeit möglich ist. – ggf. Schienung der Anastomose, vor allem bei kleinkalibrigem Gallengang (z. B. transhepatische Endlosdraina- ge) – Merke: möglichst breite Anastomose anstreben, Anlage im Bereich der Hepatikusgabel (bessere Vaskulari- sierung im proximalen Bereich des Ductus hepaticus), Vermeidung einer Choledocho- oder Hepatiko- duodenostomie (häufige Cholangiti- den) – Fixation der Jejunumschlinge im Me- sokolonschlitz (z. B. Vicryl 3–0) – Kontrolle auf Dichtigkeit der Anasto- mose ▪ Spülung des Oberbauches mit Koch- salzlösung ▪ Einlage einer subhepatischen Drainage (z. B. Blake) ▪ Bauchdeckenverschluss ▪ Hautverschluss mittels Klammernaht ▪ steriler Wundverband ▪ Zählkontrolle der Tücher und Instru- mente ▪ ggf. Abgabe des Präparates an die Pa- thologie Mögliche Komplikationen ▪ Anastomoseninsuffizienz ▪ Anastomosenstriktur ▪ aszendierende Cholangitis ▪ Verletzung der A. hepatica oder V. por- tae ▪ Blutungen ▪ Galleleckage/-fistel ▪ Pankreatitis ▪ Peritonitis Intraoperative Komplikationen ▪ Lagerungsschäden ▪ Zugangsbedingte Läsionen/Blutungen ▪ Verletzung der A. hepatica dextra – gefäßchirurgische Rekonstruktion bei unstillbarer Blutung – sehr selten Hemihepatektomie rechts bei schwerer Leberschädi- gung notwendig ▪ Darmläsion – Übernähung (z. B. Monocryl 3–0) ▪ Leberläsion mit Blutungen – gezielte Blutstillung mittels Umste- chung/Koagulation/Hämostyptikum Zentralbl Chir 2022; 147 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 11

Kurz referiert Einfluss mütterlicher Adipositas auf NAFLD bei Kindern Hagström H et al. Maternal obesity increase the risk and severity of NAFDL in offspring. J Hepatol 2021; 75: 1042–1048. doi:10.1016/j.jhep.2021.0 6.045 Mütterliche Adipositas wird mit der Entwicklung von Herz-Kreislauf-Erkran- kungen und Diabetes bei den Nach- kommen in Verbindung gebracht, aber der Zusammenhang mit nichtalkoholi- scher Fettlebererkrankung ist unklar. Veränderungen in der Lebensmittelqualität und zunehmende Bewegungsarmut haben zu einer weltweit hohen Prävalenz von Adi- positas geführt. Durch diese Epidemie be- dingt, kommt es zu einem rasanten An- stieg der nichtalkoholischen Fettleberer- krankung (NAFLD), die heute die weltweit häufigste Lebererkrankung darstellt und von welcher schätzungsweise 25 % der Weltbevölkerung betroffen sind. Adipositas ist auch bei jüngeren Menschen häufiger geworden, auch bei Frauen in ge- bärfähigem Alter. Dies hat nicht nur Folgen für betroffene Frauen. Die mütterliche Adi- positas ist auch ein Risikofaktor für Adipo- sitas, Typ-1-Diabetes und Herz-Kreislauf- Erkrankungen beim Nachwuchs. Studien haben gezeigt, dass Jugendliche mit ultra- schalldiagnostizierter NAFLD oft adipöse Mütter haben. Eine kürzlich formulierte Hypothese, welche auf präklinischen Daten basiert, legt nahe, dass Anpassungen an mütterliche Adipositas im frühen Leben Auswirkungen auf das Risiko von Stoff- wechselstörungen bei Nachkommen, so- wohl in Nagetiermodellen als auch beim Menschen, haben. Es ist unklar, ob auch das Risiko einer schweren NAFLD erhöht ist und ob die Auswirkungen der mütterlichen Adipositas auf leberbedingte Erkrankungen der Nachkommen durch andere Faktoren verfälscht werden können. Ein Anstieg des Risikos könnte durch mütterliche Faktoren wie Fettleibigkeit, aber möglicherweise auch durch sozioökonomische Determi- nanten erklärt werden. Eine solche Unter- scheidung könnte wichtig sein, da gesell- schaftliche und individuelle Veränderun- gen, einschließlich einer verringerten Nah- rungsverfügbarkeit und -aufnahme, oder eine erhöhte Bildung fettleibigkeitsassozi- ierte Krankheiten wie NAFLD verbessern könnten, wenn es keine „programmierten“ Verhaltensweisen gibt, die im Allgemeinen weniger anfällig für Interventionen sind. In der vorliegenden Arbeit wurde die Hy- pothese aufgestellt, dass der mütterliche BMI in früher Schwangerschaft ein Risiko- faktor für NAFLD bei den Nachkommen ist, insbesondere für die schwere NAFDL. Durch die nationale ESPRESSO-Kohorten- studie wurden alle Personen < 25 Jahre in Schweden mit biopsieverifizierter NAFLD identifiziert, die zwischen 1992 und 2016 diagnostiziert wurde (n = 165). Diese wur- den nach Alter, Geschlecht und Kalender- jahr mit bis zu 5 Kontrollen (n = 717) abge- glichen. Durch die Verknüpfung mit dem landesweiten, schwedischen Geburtsregis- ter (MBR) wurden Daten über mütterlichen BMI in der Frühschwangerschaft und mög- liche Störfaktoren ermittelt, um NAFLD bei Nachkommen nachzuweisen. Schwere NAFLD trat häufiger bei Nach- kommen übergewichtiger und adipöser Mütter auf. Die Assoziationen waren ähn- lich, nachdem sie um mütterliche Prä- eklampsie und Schwangerschaftsdiabetes bereinigt wurden. Sozioökonomische Para- meter (Rauchen, außerhalb der nordischen Länder geborene Mutter und weniger als 10 Jahre Schulbildung) waren ebenfalls mit NAFLD bei den Nachkommen assoziiert, veränderten jedoch die Effektstärke des mütterlichen BMI in einem multivariablen Modell nicht wesentlich. FAZIT Diese nationale Studie ergab einen starken Zusammenhang zwischen mütterlichem Übergewicht/Adiposi- tas und zukünftiger NAFLD beim Nachwuchs. Anpassung an sozioöko- nomische und metabolische Para- meter bei der Mutter hatte keinen Einfluss auf diesen Befund, was da- rauf hindeutet, dass Adipositas der Mutter ein unabhängiger Risikofak- tor für NAFLD beim Nachwuchs ist. Prof. Dr. Steffen Manekeller Vergleich intra- und extraperitoneale Hernienoperation Yeow M et al. Intraperitoneal versus extraperitone- al mesh in minimally invasive ventral hernia repair: a systematic review and meta-analysis. Hernia 2021. doi:10.1007/s10029-021-02530-5 Die ideale Position für die Netzplatzie- rung bei der minimalinvasiven ventra- len Hernienreparatur steht noch zur Debatte. In der vorliegenden Arbeit wurden eine systematische Überprü- fung und Metaanalyse durchgeführt, um beide Techniken miteinander zu vergleichen und die Ergebnisse zu be- werten. Die ventrale Hernienversorgung (VHR) ist einer der häufigsten Eingriffe in den USA mit ca. 300 000 Operationen jährlich. Zwi- schen 2009 und 2010 wurden weniger als 30 % der Eingriffe minimalinvasiv durch- geführt, die Zahl ist in den letzten Jahren aufgrund neuer chirurgischer Methoden, Verbesserungen in der Netztechnologie und robotergestützter Operationen deut- lich gestiegen. Es gibt 2 konkurrierende Verfahren, die intraperitoneale Onlay- Mesh-Technik (IPOM) und die transabdo- minale präperitoneale Technik (TAPP). TAPP und der erweiterte total extraperito- neale Zugang (e-TEP) werden häufig bei Leistenhernien durchgeführt und sind erst seit Kurzem in der minimalinvasiven VHR im Einsatz. Zusammen mit anderen Tech- niken wie dem Mini-/weniger offenen Zu- gang (MILOS) und dem transabdominal teilweise extraperitonealen Zugang (TAPE) werden diese als mögliche sichere Alterna- tive zu IPOM angewendet. Beide Techniken haben ihre Vor- und Nachteile. Um hier die Lücke in der vorliegenden Literatur zu schließen, wurde die vorliegende systema- tische Metaanalyse durchgeführt. Insgesamt wurden 11 Studien (2320 Pa- tienten) eingeschlossen. Es wurde kein sta- tistisch signifikanter Unterschied zwischen den Patienten, die ein intraperitoneales versus extraperitoneales Netz erhielten, identifiziert. Die Subgruppenanalyse ergab ähnliche Ergebnisse wie die Gesamtana- lyse. Zentralbl Chir 2022; 147 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 13

Truncus-coeliacus- oder Leberarterien-Um- mauerung oder eine Ummauerung der A. mesenterica superior; es gab jedoch kei- nen Unterschied im Grad der SMV/PV-Be- teiligung. Es gab keinen Unterschied im lokoregionären Rezidiv/Progression nach 18 Monaten zwischen A-RT und Resektion; die kumulative Inzidenz betrug 16 %, ge- genüber 21 %. Patienten, die A-RT erhiel- ten, hatten jedoch eine 19 % höhere kumu- lative 18-Monats-Inzidenz von Fernrezidi- ven/Progression. Das mediane OS nach Abschluss der Chemotherapie betrug 20,1 Monate bei A-RT-Patienten gegenüber 32,9 Monaten bei resezierten Patienten (p < 0,001). FAZIT Ablative Bestrahlung ist eine vielver- sprechende neue Behandlungsop- tion für PDAC und bietet eine loko- regionäre Krankheitskontrolle ähn- lich derjenigen, die mit einer Resek- tion verbunden ist. Prof. Dr. Steffen Manekeller Zentralbl Chir 2022; 147 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 15

res Alter, ein höherer Body-Mass-Index, ein höherer geschätzter Blutverlust, eine Ver- minderung der vorhergesagten Einsekun- denkapazität sowie eine Verminderung der vorhergesagten Diffusionskapazität für Kohlenmonoxid stellten dagegen Risikofak- toren für Lungenkomplikationen dar. Die mit Bupivacain-Interkostalblock behandel- ten Patientinnen und Patienten hatten fer- ner eine signifikant kürzere Liegedauer (median 4 vs. 5 Tage). Bezüglich der 30- Tages-Wiederaufnahmerate der Häufigkeit von Wundkomplikationen un- terschieden sich die beiden Behandlungs- gruppen jedoch nicht. sowie FAZIT Das perioperative Schmerzmanage- ment thoraxchirurgischer Patientin- nen und Patienten, die sich einer Lungenresektion unterziehen, mit- tels liposomalem Bupivacain in Form eines Interkostalblocks, so das Fazit des Autorenteams, beugt schweren pulmonalen Komplikationen nach dem Eingriff vor. Weitere prospek- tive randomisierte Studien müssen nun diese Beobachtungen bestäti- gen und dieses Behandlungskonzept unter ökonomischen Gesichtspunk- ten beleuchten. Dr. med. Judith Lorenz NSCLC: Resektion nach neoadjuvanter Chemo-Immuntherapie Romero Román A et al. Outcomes of surgical re- section after neoadjuvant chemoimmunotherapy in locally advanced stage IIIA non-small-cell lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg 2021; 60: 81–88. doi:10.1093/ejcts/ezab007 Patientinnen und Patienten mit ei- nem nichtkleinzelligen Lungenkarzi- nom (NSCLC) im Stadium IIIA profitie- ren im Hinblick auf die Überlebens- prognose von einer Induktionschemo- therapie vor der Operation. Mit den Im- muncheckpointinhibitoren stehen nun seit einigen Jahren weitere effektive Therapeutika zur Verfügung. Wie ver- laufen Lungenresektionen nach neo- adjuvanter Vorbehandlung mit Nivolu- mab und Standard-Chemotherapie? Dieser Frage ging ein spanisches Forscher- team mithilfe der NADIM-Studie, einer multizentrischen Phase-II-Untersuchung, nach. An der Studie nahmen 46 Personen mit einem nach umfassendem Staging als operabel eingestuftem, histologisch bestä- tigten NSCLC im Stadium IIIA teil. Alle ab- solvierten eine neoadjuvante Chemothe- rapie aus Paclitaxel und Carboplatin in Kombination mit Nivolumab. Nach dieser Vorbehandlung erfolgte eine erneute Beur- teilung des Tumors. Personen mit stabiler Erkrankung oder partiellem Tumoranspre- chen wurden anschließend operiert (Re- sektion des Primarius und Lymphonod- ektomie). Anschließend erhielten diese Pa- tientinnen und Patienten über ein weiteres Jahr Nivolumab adjuvant. Eine postopera- tive Radiatio erfolgte in keinem der Fälle. Nun wertete das Forscherteam zahlreiche perioperative Variablen, die Komplikatio- nen sowie das histologisch objektivierte Tumoransprechen aus. Ergebnisse 41 der 46 Patientinnen und Patienten (89,1 %) unterzogen sich dem chirurgi- schen Eingriff: Je 1 Person lehnte die Ope- ration ab bzw. zog die Studienteilnahme zurück, in 2 Fällen wurde der Tumor als in- operabel eingestuft und in 1 Fall war die Operabilität aufgrund einer Pneumonitis nicht gegeben. Die mehrheitlich männli- chen Studienteilnehmenden waren im Schnitt 63,8 Jahre alt. Bei den operativen Eingriffen handelte es sich in 35 Fällen (85,3 %) um Lobektomien – darunter 3 Sleeve-Lobektomien – und in je 3 Fällen (7,3 %) um Bilobektomien bzw. Pneumon- ektomien. Bei 21 Personen (51,2 %) wählte das Operationsteam initial ein videoassis- tiertes (VATS) Vor- gehen, in den übrigen 20 Fällen (48,8 %) dagegen eine Thorakotomie. Bei 4 der 21 VATS-Eingriffe (19 %) musste auf einen of- fenen Zugang umgestiegen werden. Im Median gewannen die Operateurinnen und Operateure 7 N1- und 6,5 N2-Lymphkno- ten. Im Median dauerten die Eingriffe 195 Minuten und die Liegedauer 5 Tage. Die intraoperativen Komplikationen umfassten 2 Blutungen. Eine der betroffenen Perso- nen benötigte aufgrund dessen eine intra- thorakoskopisches operative Erythrozytentransfusion. Intra- operative Todesfälle, Todesfälle während des Klinikaufenthalts oder Todesfälle inner- halb von 30 oder 90 Tagen nach dem Ein- griff traten im Studienkollektiv nicht auf. Die häufigste perioperative Komplikation war die prolongierte Luftleckage (n = 8; 19,5 %). Fünf Personen (12,2 %) entwickel- ten eine Pneumonie und 4 (9,8 %) eine su- praventrikuläre Arrhythmie. Bei allen 41 operierten Patientinnen und Patienten ge- lang eine R0-Resektion. In 34 Fällen (82,9 %) beobachtete das Forscherteam ein sehr gutes pathologisches Tumoranspre- chen (≤ 10 % vitale Tumorzellen), in 26 Fäl- len (63,4 %) ein pathologisches Komplett- ansprechen und in 37 Fällen (90,2 %) ein Downstaging. 37 Personen (90 %) absol- vierten die adjuvante Nivolumab-Therapie. Nach einer medianen Nachbeobachtungs- zeit von 24 Monaten waren 35 der 41 ope- rierten Personen ohne Hinweis auf ein Tu- morrezidiv, in 4 Fällen war dagegen ein Krankheitsprogress eingetreten. FAZIT Nach neoadjuvanter Vorbehandlung eines NSCLC im Stadium IIIA mit Chemotherapie plus Nivolumab, so das Fazit der Autorinnen und Auto- ren, ist eine chirurgische Resektion nicht nur praktikabel und sicher, sondern auch unter onkologischen Gesichtspunkten vertretbar. Nach- teile bezüglich der perioperativen Morbidität und Mortalität bestehen dabei im Vergleich zur Standard- Induktionstherapie offenbar nicht. Dr. med. Judith Lorenz Präoperatives Ernährungs- programm verbessert Operationsergebnis und spart Kosten Robinson LA et al. Preoperative nutrition-enhanced recovery after surgery protocol for thoracic neo- plasms. J Thorac Cardiovasc Surg 2021; 162: 710– 720.e1. doi:10.1016/j.jtcvs.2020.06.016 Wie gut jemand eine Operation über- steht, hängt unter anderem von sei- nem bzw. ihrem Ernährungszustand Zentralbl Chir 2022; 147 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 17

mosenkomplikationen auf. Bei 162 der 165 Operierten (98,2 %) heilte die Anastomose dabei postoperativ zunächst regelrecht. Eine Patientin musste innerhalb der ersten postoperativen Stunde aufgrund einer schweren Glottisschwellung reintubiert werden, was zu einer traumatischen Anas- tomosenruptur führte und einen Revisions- eingriff mit Reanastomosierung erforder- lich machte. Bei 2 Männern, die im Vorfeld eine Strahlentherapie absolviert hatten, trat eine partielle Nekrose an der Anasto- mose auf, die in einer prolongierten Luft- leckage sowie einer Fistelbildung resultier- te. Die Auswertung der nach 3 Monaten durchgeführten Nachsorge-Bronchosko- pien ergab: Bei 127 der 137 untersuchten Personen (92,7 %) war die Anastomose gut verheilt. In 9 Fällen (6,6 %) lagen leichte Granulationen in der Nahtregion vor, die erfolgreich endoskopisch entfernt wurden. Eine Patientin (0,7 %) benötigte aufgrund einer Restenose mehrfach endoskopische Dilatationen sowie eine systemische Korti- kosteroidtherapie. FAZIT Nach einer ausreichenden Mobilisie- rung der zentralen Luftwege im Rah- men laryngotrachealer Resektionen, so die Autorinnen und Autoren, ist die postoperative Lagerung der Ope- rierten in einer Kopfschale ausrei- chend, um eine spannungsfreie Ab- heilung der Anastomose zu gewähr- leisten. Angesichts des Risikos für schwere neurologische Komplikatio- nen raten sie von der routinemäßi- gen Anlage einer Kinn-Naht ab. Pro- spektive randomisierte, kontrollierte Studien müssen nun beide Strate- gien miteinander vergleichen. Dr. med. Judith Lorenz NSCLC: Komplikationen nach neoadjuvanter Radiochemotherapie und Sleeveresektion Rodriguez M et al. Impact of Neoadjuvant Chemo- radiation on Adverse Events After Bronchial Sleeve Resection. Ann Thorac Surg 2021; 112: 890–896. doi:10.1016/j.athoracsur.2020.10.020 Die Manschetten- oder Sleeveresektion stellt für das zentrale, resektable nicht- kleinzellige Lungenkarzinom (NSCLC) eine onkologisch vertretbare Alterna- tive zur Pneumonektomie dar. Fort- geschrittene Tumoren werden häufig mittels Radiochemotherapie vorbehan- delt, um eine Größenreduktion zu er- reichen. Drohen nach einer solchen neoadjuvanten Therapie und anschlie- ßender Sleeveresektion vermehrt Lun- gen- und Atemwegskomplikationen? Diese Fragestellung beleuchteten Wissen- schaftlerinnen und Wissenschaftler aus Spanien und den USA. Sie werteten die Da- ten von 136 Patientinnen und Patienten aus, die sich zwischen 1998 und 2016 einer Sleeveresektion ohne zusätzliche Bronchoplastik unterzogen hatten. Alle Personen hatten umfangreiche klinische Voruntersuchungen absolviert. In 18 Fällen war eine neoadjuvante Radiochemothera- pie mit einer medianen Strahlendosis von 54 Gy verabreicht worden. Zwischen dem Ende dieser Behandlung und der Operation vergingen 6 bis 8 Wochen. In 5 Fällen war lediglich eine neoadjuvante Chemothera- pie erfolgt, und 113 Personen hatten kei- nerlei Vorbehandlung erhalten. Die For- schenden verglichen nun die radiochemo- therapeutisch vorbehandelten Personen und die übrigen 118 Patientinnen und Pa- tienten im Hinblick auf verschiedene Basis- variablen sowie klinisch-pathologische und therapieassoziierte Parameter. Die Studien- endpunkte bildeten postoperative Lungen- sowie Atemwegskomplikationen. Die pul- monale Morbidität umfasste dabei Pneu- monien, die respiratorische Insuffizienz, bronchoskopiebedürftige Lungenatelekta- sen sowie die prolongierte Luftleckage. Als Atemwegskomplikationen definierte die Arbeitsgruppe dilatationsbedürftige Bron- chialstenosen, bronchopleurale und bron- chovaskuläre Fisteln sowie die Notwendig- keit einer komplettierenden Pneumon- ektomie in Folge einer Anastomosenkom- plikation. Ergebnisse 77 Studienpatientinnen und -patienten (57 %) litten an einem NSCLC und 46 (39 %) an einem Karzinoid. Die radiochemothera- peutisch vorbehandelten und die nicht vor- behandelten Personen waren im Schnitt 55,5 bzw. 56,4 Jahre alt. Mit Ausnahme des Body-Mass-Indexes und der Kohlen- monoxid-Diffusionskapazität der Lunge, die bei den neoadjuvant vorbehandelten Personen signifikant niedriger ausfielen, unterschieden sich die Gruppen bezüglich der übrigen Variablen nicht wesentlich. Keine der Personen mit einem Karzinoid absolvierte eine neoadjuvante Radioche- motherapie. 44 der insgesamt 136 Ope- rierten (32 %) erlitten postoperative Lun- genkomplikationen. Diesbezüglich waren die neoadjuvant radiochemotherapierten Personen gegenüber den übrigen Patien- tinnen und Patienten signifikant im Nach- teil (83 vs. 25 %; p < 0,001). Gleiches galt im Hinblick auf die Endpunkte „Pneumo- nie“, „respiratorische Insuffizienz“ sowie „Atelektasen“. Atemwegskomplikationen traten ebenfalls nach neoadjuvanter Radio- chemotherapie signifikant häufiger auf (28 vs. 10 %; p = 0,035), wobei statistische Signifikanz insbesondere bezüglich der Endpunkte „bronchopleurale Fistel“ sowie „komplettierende Pneumonektomie“ be- stand. Mittels logistischer Regressions- analyse identifizierten die Wissenschaft- lerinnen und Wissenschaftler einzig die neoadjuvante Radiochemotherapie als sig- nifikanten Risikofaktor bezüglich Lungen- (Odds Ratio 4,60; 95 %-KI 1,40–15,10) und Atemwegskomplikationen Ratio 11,52; 95 %-KI 3,52–37,71). (Odds FAZIT NSCLC-Kranke profitieren zwar im Hinblick auf die Überlebensprognose von einer multimodalen Therapie, die Kombination aus neoadjuvanter Radiochemotherapie und Sleever- esektion geht jedoch mit einem er- höhten Risiko für Lungen- und Atemwegskomplikationen einher, so die Forschenden. Sie gehen davon aus, dass die Bestrahlung die Durch- blutung und die Wundheilung im Operationsgebiet erheblich beein- trächtigt. Dr. med. Judith Lorenz Zentralbl Chir 2022; 147 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 19

Videopaper Laparoskopische Heller-Myotomie zur Therapie der Achalasie Laparoscopic Heller Myotomy in the Treatment of Achalasia Einleitung Die Achalasie bezeichnet eine primäre öso- phageale Motilitätsstörung, die durch das Fehlen von Peristaltik und durch inkom- plette oder vollständig fehlende Relaxation des unteren Ösophagussphinkters charak- terisiert ist [1]. Kennzeichnend ist die Dys- phagie, es können jedoch auch primär re- fluxive Symptome vorliegen [2]. Für die Achalasie wird eine Inzidenz von 1 : 100 000 angenommen, die idiopathische Achalasie ist innerhalb dieser seltenen Erkrankung die häufigste Form [3]. Das Therapieziel be- steht in der chirurgischen oder interventio- nellen Behebung der ösophagealen Aus- flussbahn auf Höhe der ösophagogastralen Übergangszone [1]. Mit der Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) und der International Society for Diseases of the Esophagus (ISDE) bestehen 2 Leitlinien für den diag- nostischen und therapeutischen Algorith- mus der Achalasie [4, 5]. Eine deutsche Leitlinie liegt bislang nicht vor. Die Diag- nostik sollte demnach die Barium-Brei- schluck-Untersuchung, die Ösophagogas- troduodenoskopie (ÖGD) sowie die High- Resolution-Manometrie (HRM) umfassen [4]. Eine Einteilung erfolgt gemäß der Chi- cago-Klassifikation und ist maßgeblich durch das Ergebnis der HRM definiert [6]. Als therapeutischer Goldstandard hat sich die laparoskopische Heller-Myotomie (LHM) etabliert [4]. Zur Prävention einer postoperativen gastroösophagealen Re- fluxerkrankung (GERD) sollte die Kombi- nation mit einer partiellen Fundoplicatio nach Dor erfolgen [1, 4, 5]. Falldarstellung Wir berichten über den Fall eines 24-jähri- gen Patienten, der sich mit einer seit 2 Jah- ren bestehenden Dysphagie zunächst HNO-ärztlich vorstellte. Nach dem Schlu- cken insbesondere von festen Nahrungs- bestandteilen verspüre er ein Fremdkör- pergefühl, zudem berichtete er von Regur- gitationen sowie einer gelegentlichen Odynophagie. Seit der Erstmanifestation habe sich ein unbeabsichtigter Gewichts- verlust von 4 kg eingestellt. Präoperativ wurde demzufolge ein Eckardt-Score von 6 Punkten dokumentiert. In der ÖGD konnte kein wegweisender Befund dargestellt werden. Der untere Ösophagus imponierte nicht wesentlich erweitert, wobei der ösophagogastrale Übergang ohne Luftinsufflation eng- gestellt erschien. Es fanden sich keine Nahrungsreste oder Ähnliches. Der kon- ventionelle Röntgen-Kontrastmittel-Brei- schluck zeigte eine Dilatation des Ösopha- gus insbesondere in den mittleren und dis- talen Abschnitten mit entsprechender Engstellung über dem unteren Ösopha- gussphinkter und verzögertem Kontrast- mittelübertritt (▶ Abb. 1). Die konventio- nelle Manometrie erbrachte im Bereich des unteren Ösophagussphinkters einen deutlich erhöhten Ruhedruck sowie eine fehlende Relaxation beim Schluckakt. Ins- gesamt war die Ösophagusmotilität deut- lich herabgesetzt. Im interdisziplinären Konsens wurde bei Vorliegen einer hypomotilen Achalasie die Indikation zur chirurgischen Therapie im Sinne einer LHM gestellt. Operationsablauf Die Lagerung des Patienten erfolgt in Rü- ckenlage mit ausgelagerten Beinen. Der Körper des Patienten wird mit den Füßen zum Boden gekippt (Anti-Trendelenburg- Lagerung). Die Trokare werden nach Anla- ge des Kapnoperitoneums folgenderma- ßen platziert (▶ Abb. 2): 10-mm-Kamera- trokar supraumbilikal (Trokar 1), 10-mm- Retraktortrokar rechter Oberbauch unter dem Rippenbogen in der Medioklavikular- linie (Trokar 2), 12-mm-Arbeitstrokar im Epigastrium (Trokar 3), 12-mm-Arbeitstro- kar im linken Oberbauch unter dem Rip- penbogen in der Medioklavikularlinie zwi- schen Trokar 1 und 5 (Trokar 4), 5-mm- Arbeitstrokar linker Oberbauch unter dem Rippenbogen in der vorderen Axillarlinie (Trokar 5). Der Operateur steht zwischen den Beinen des Patienten (▶ Abb. 2). Der laparoskopische Leberretraktor wird über den Trokar im rechten Ober- bauch eingebracht und hebt den linken Le- berlappen zur Exposition des Omentum ▶ Abb. 1 Röntgenologische Breischluck- untersuchung bei hypomotiler Achalasie Typ I. Rolinger J et al. Laparoskopische Heller-Myotomie zur … Zentralbl Chir 2022; 147: 21–24 | © 2021. Thieme. All rights reserved. 21

Fazit Wir wählten ein primär chirurgisches Vor- gehen vor dem Hintergrund des jugend- lichen Alters und des sehr guten Allge- meinzustandes des Patienten. Inwieweit die perorale endoskopische Myotomie (POEM) eine alternative primäre Therapie- option darstellt, bleibt weiterhin Gegen- stand kontroverser Debatten [10, 11]. Diese Behandlungsoption der Achalasie wurde 2010 durch Inoue et al. eingeführt und konnte eine der LHM mindestens gleichwertige Symptomkontrolle nachwei- sen [12, 13]. Im Falle der Typ-III-Achalasie erscheint diese der LHM sogar überlegen, eine Beobachtung, die von Kumbhari et al. auf die weit nach oral reichende Myoto- miemöglichkeit der POEM zurückgeführt wird [14]. Die beschriebene hohe Rate an Refluxösophagitiden nach POEM mit 44% gegenüber 29% nach LHM nach 24 Mona- ten [13] betrachteten die Autoren als Grundlage, um eine primär laparoskopi- sche Versorgung zu bevorzugen, sofern die anästhesiologische Möglichkeit hierzu gegeben ist. Als weitere endoskopisch-interventio- nelle Therapieoption steht die pneumati- sche (Ballon-)Dilatation (PD) zur Ver- fügung. Die mit der PD assoziierte höhere Komplikations- und Re-Interventionsrate lässt diese Option jedoch zunehmend in den Hintergrund rücken und insbesondere als Alternative für ein älteres und komorbi- des Patientenkollektiv erscheinen [4]. Für keines der genannten Therapiever- fahren existieren evidenzbasierte Empfeh- lungen zur postoperativen Nachbehand- lung im Hinblick auf Kostaufbau, bildge- bende Verlaufskontrollen und Nachsorge [4, 5, 8, 9]. An unserer Klinik werden die Patientinnen und Patienten für die ersten 2 bis 3 postoperativen Tage auf eine flüs- sige Kost gesetzt. Bis zum Erreichen des 14. postoperativen Tages erfolgt dann eine breiige Schonkost, sodass anschlie- ßend – abhängig von der patientenseiti- gen Akzeptanz – mit regulärer, leicht ver- daulicher Nahrung begonnen werden kann. Wir verzichten im postoperativen Verlauf auf routinemäßige bildgebende Untersuchungen. Die im Anschluss an die Deckung des Myotomiedefekts noch intra- operativ durchgeführte ÖGD erscheint uns zum Ausschluss einer primären Leckage ausreichend, zumal jede apparative Diag- nostik mit zusätzlichen Kosten und Unan- nehmlichkeiten für den Patienten verbun- den ist. Nach Entlassung aus dem stationären Aufenthalt terminieren wir routinemäßig klinische Verlaufskontrollen mit Erhebung des Eckardt-Scores nach 6 und 12 Mona- ten. Aufgrund des Fehlens einer evidenzba- sierten Empfehlung schließen wir uns auf Grundlage der auch nach LHM vorbe- schriebenen Refluxösophagitisrate einem Schema mit zunächst 3-jährigen endosko- pischen Kontrollintervallen an [1]. Autoren Jens Rolinger 1 , Johanna Miller 1, Rupert Bolze- nius 1, Frank Granderath 2, Andreas Kirschniak1, Peter Wilhelm 1 1 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Kliniken Maria Hilf GmbH, Mönchengladbach, Deutschland 2 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Krankenhaus Neuwerk Maria von den Apos- teln, Mönchengladbach, Deutschland Korrespondenzadresse Prof. Andreas Kirschniak Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie Kliniken Maria Hilf GmbH Viersener Straße 450 41063 Mönchengladbach Deutschland Tel.: 0 21 61/8 92-13 01 Fax: 0 21 61/8 92-13 03 Andreas.Kirschniak@mariahilf.de Interessenkonflikt Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Literatur [1] Nurczyk K, Patti MG. Surgical management of achalasia. Ann Gastroenterol Surg 2020; 4: 343–351. doi:10.1002/ags3.12344 [2] Koop H, Fuchs KH, Labenz J et al. [S2k guide- line: gastroesophageal reflux disease guided by the German Society of Gastroenterology: AWMF register no. 021-013]. Z Gastroen- terol 2014; 52: 1299–1346. doi:10.1055/s- 0034-1385202 [3] Germer C–T, Keck T, Grundmann RT, Hrsg. Evidenzbasierte Viszeralchirurgie benigner Erkrankungen: Leitlinien und Studienlage. Berlin, 2017. doi:10.1007/978-3-662-53553-0 Heidelberg: Springer; [4] [5] Stefanidis D, Richardson W, Farrell TM et al. SAGES guidelines for the surgical treatment of esophageal achalasia. Surg Endosc 2012; 26: doi:10.1007/s00464-011- 2017-2 296–311. Zaninotto G, Bennett C, Boeckxstaens G et al. The 2018 ISDE achalasia guidelines. Dis Esophagus 2018. doi:10.1093/dote/doy071 [6] Kahrilas PJ, Bredenoord AJ, Fox M et al. The Chicago Classification of esophageal motility disorders, v3.0. Neurogastroenterol Motil 2015; doi:10.1111/ nmo.12477 160–174. 27: [7] [8] Salvador R, Spadotto L, Capovilla G et al. Mu- cosal Perforation During Laparoscopic Heller Myotomy Has No Influence on Final Treat- ment Outcome. J Gastrointest Surg 2016; 20: 1923–1930. doi:10.1007/s11605-016- 3276-y Tsuboi K, Omura N, Yano F et al. Identifica- tion of risk factors for mucosal injury during laparoscopic Heller myotomy for achalasia. Surg 706–714. doi:10.1007/s00464-015-4264-0 Endosc 2016; 30: [9] Kirschniak A, Granderath FA, Hrsg. Laparo- skopie in der chirurgischen Weiterbildung: Grundtechniken und Standardeingriffe. Ber- lin, Springer; 2017. doi:10.1007/978-3-662-50523-6 Heidelberg: [10] Kahrilas PJ, Katzka D, Richter JE. Clinical Prac- tice Update: The Use of Per-Oral Endoscopic Myotomy in Achalasia: Expert Review and Best Practice Advice From the AGA Institute. Gastroenterology 2017; 153: 1205–1211. doi:10.1053/j.gastro.2017.10.001 [11] Khashab MA, Vela MF, Thosani N et al. ASGE guideline on the management of achalasia. Gastrointest Endosc 2020; 91: 213–227.e6. doi:10.1016/j.gie.2019.04.231 [12] Inoue H, Sato H, Ikeda H et al. Per-Oral Endo- scopic Myotomy: A Series of 500 Patients. J Am Coll Surg 2015; 221: 256–264. doi:10.1016/j.jamcollsurg.2015.03.057 [13] Werner YB, Hakanson B, Martinek J et al. En- doscopic or Surgical Myotomy in Patients with Idiopathic Achalasia. N Engl J Med 2019; 381: 2219–2229. doi:10.1056/NEJ- Moa1905380 [14] Kumbhari V, Tieu AH, Onimaru M et al. Pero- ral endoscopic myotomy (POEM) vs. laparo- scopic Heller myotomy (LHM) for the treat- ment of Type III achalasia in 75 patients: a multicenter comparative study. Endosc Int Open 2015; 3: E195–E201. doi:10.1055/s- 0034-1391668 Rolinger J et al. Laparoskopische Heller-Myotomie zur … Zentralbl Chir 2022; 147: 21–24 | © 2021. Thieme. All rights reserved. 23

Editorial Heft „Aus- und Weiterbildung sowie Thoraxchirurgie“ Prof. Jörg C. Kalff Bibliografie Zentralbl Chir DOI 10.1055/a-1706-2089 ISSN 0044-409X © 2022. Thieme. All rights reserved. Georg Thieme Verlag KG, Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart, Germany Korrespondenzadresse Prof. Dr. Jörg C. Kalff Klinik und Poliklinik für Allgemein-, Viszeral-, Thorax- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Bonn (UKB) Venusberg-Campus 1 Gebäude 23 53127 Bonn, Deutschland kalff@uni-bonn.de Die COVID-19-Pandemie beeinflusst unsere tägliche Arbeit nun seit über 2 Jahren. Wann eine Rückkehr zur Normalität möglich ist, kann niemand mit Sicherheit vorhersagen. Neben aufgeschobe- nen medizinischen Untersuchungen und Operationen resultierten auch zunehmende Einschränkungen in der studentischen sowie ärztlichen Aus- und Weiterbildung: Insbesondere in den ersten 6 bis 12 Monaten nach Beginn der Pandemie kam es zu ersatz- losen Absagen von studentischen Vorlesungen und Praktika, aber auch von Kongressen, Hospitationen und OP-Kursen. Gerade die letztgenannten Veranstaltungen waren für den Erfahrungsaus- tausch, den Blick über den Tellerrand sowie zur Erweiterung der eigenen Expertise in den letzten Jahrzehnten unverzichtbar [1]. Damit pandemische Lagen langfristig keinen Einfluss auf den Wissenstransfer haben, ist es zwingend erforderlich, sich mit alter- nativen Ausbildungskonzepten zu befassen und diese zu etablie- ren. Mit dieser Problematik haben sich in diesem Heft König et al. in ihrer Übersichtsarbeit zum Thema „Online-Lehre in der Chirurgie“ intensiv befasst. Der Artikel setzt sich mit den Rahmenbedingun- gen und verschiedenen Online-Lehrformaten auseinander und dis- kutiert das Spannungsfeld zwischen technischer Machbarkeit, Um- setzungserfahrungen und schließlich auch didaktischer Zielerrei- chung [2]. Ein weiterer Artikel befasst sich mit einem neuartigen Konzept zur innerklinischen strukturierten Weiterbildung in der robotisch assistierten Chirurgie. Rückbeil und Kollegen konnten durch Pro- zessoptimierung mit Festlegung von modularen Zeitvorgaben für einzelne OP-Schritte inklusive sogenannter „Stop“-Kriterien zur Übergabe der OP an einen erfahrenen Robotikchirurgen die robo- tische Rektosigmoidresektion erfolgreich im eigenen Klinikum im- plementieren. Dieses Konzept kann für die innerklinische Ausbil- dung von Assistenz- und Fachärzt*innen bei verschiedensten ope- rativen Eingriffen beispielhaft sein [3]. Mit diesem Heft können wir Ihnen zeigen, dass es auch unter Pandemiebedingungen Mittel und Wege gibt, die Aus- und Wei- terbildung fortzuführen und sie sogar zu optimieren. Bleiben Sie gesund und frohen Mutes, Ihr Jörg C. Kalff Interessenkonflikt Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Literatur [1] [2] [3] Schmelzle M, Malinka T, Bahra M et al. Teaching and Training in Robot- assisted Surgery. Zentralbl Chir 2020; 145: 271–277. doi:10.1055/a-115 6-4357 König S, Datta RR, Flemming S et al. Online Teaching in Surgery. Zen- tralbl Chir 2021. doi:10.1055/a-1398-5737 Rückbeil O, Sebestyen U, Schlick T et al. Structured Implementation and Modular In-house Training as Key Success Factors in Robotically Assisted Surgery – Evaluation Using the Example of Colorectal Surgery. Zentralbl Chir 2021. doi:10.1055/a-1552-4236 Kalff JC. Heft „Aus- und ... Zentralbl Chir 2022; 147: 25 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 25

Digitaler Wandel in der Hochschullehre Der digitale Wandel in der Lehre vollzieht sich an den Universitä- ten. Immer mehr Dozierende zeigen Interesse am Thema und trei- ben die Weiterentwicklung von Lehrformaten und Curricula, nicht zuletzt auch mit hohem persönlichem Engagement, voran. Die didaktische Veränderung bedeutet dabei weit mehr als die reine explizite Digitalisierung des Lehrens und Lernens. Vielmehr ver- lagert die Lehre im digitalen Zeitalter einen mehr oder weniger großen Anteil der Präsenzlehre in den virtuellen Raum. Es braucht dabei pragmatische Konzepte und erprobte Formate, um der durchaus anspruchsvollen digitalen Welt gerecht zu werden und die entstandenen Online-Angebote eng und sinnstiftend mit den curricularen Inhalten und Studienstrukturen zu verzahnen. Für die chirurgische Ausbildung im Rahmen des Medizinstudiums sind die Anforderungen nicht minder hoch, da der klinische Bezug und die Vermittlung praktischer Fertigkeiten eigene Strategien benöti- gen, die für das Online-Format nicht immer auf der Hand liegen. Möglicherweise wird durch die aktuelle COVID-19-Pandemie dem ganzheitlichen Wandlungsprozess ein enormer Vorschub ge- leistet und es entstehen trotz aller Kurzfristigkeit praktikable und kreative Lösungsansätze. Online-Lehre pur?! Die COVID-19-Pandemie hatte und hat weiterhin gravierende Auswirkungen auf den universitären Lehrbetrieb. Zu Beginn des Sommersemesters 2020 galt es, die Präsenzlehre innerhalb kür- zester Zeit auf Online-Angebote umzustellen. Mittels technologie- basierter Methoden und Medien wurden herkömmliche Unter- richtskonzepte abgelöst. In rasanter Geschwindigkeit mussten Lernziele angepasst, Konzepte erstellt, Software ausprobiert und Medien produziert werden. Das galt auch für die chirurgische Leh- re. Klassische Unterrichtsformate wie Vorlesungen, Seminare und Praktika erfuhren eine Transformation in digitale Lehrangebote. Auch die klinischen Blockpraktika mussten überwiegend aus- gesetzt werden und bedurften eines digitalen Ersatzes. Als Grundlage für die gesetzliche Durchführung hatte das Bun- desministerium für Gesundheit am 30. März 2020 eine Verord- nung zu Abweichungen von der Approbationsordnung für Ärztin- nen und Ärzte bei einer epidemischen Lage von nationaler Trag- weite verabschiedet. Darin sind Öffnungsklauseln für die digitale Ersatzlehre im Medizinstudium geregelt. Trotz aller gesetzlichen Rahmenbedingungen bestand das Dilemma, dass digitale Lehr- veranstaltungen für den Erwerb von praktischen Fertigkeiten eben nur eine temporäre Notlösung bedeuten können und dass das Medizinstudium nicht dauerhaft und ausschließlich so umge- setzt werden kann. Online-Lehre ist anspruchsvoll, erfordert gut durchdachte Kon- zepte und braucht eigentlich ein gutes Investment an Vorberei- tungszeit. In der rasanten Anfangsentwicklung der COVID-19- Pandemie war das nur bedingt möglich. Daher mussten alle medi- zinischen Fakultäten und deren Lehrverantwortliche sowie Dozie- renden und Studierenden ein hohes Maß an Offenheit für prag- matische und kreative Lösungen zeigen und sich auf neue Wege des Lehrens und Lernens ad hoc einlassen. Die Chirurgie war inbe- griffen und es traf sie in einer besonderen Situation der Umstruk- turierung aller Abläufe in den chirurgischen Kliniken, um für die Krisensituation unter COVID-19-Massenanfällen gerüstet zu sein. Im Folgenden wird beschrieben, wie Online-Lehre mit guten Beispielen im chirurgischen Kontext umgesetzt werden kann. Asynchrone und synchrone Online-Lehre Als Ausgangspunkt ist es hilfreich, auf bekannte Systeme bzw. Standardwerkzeuge zurückzugreifen und einfache, niedrigschwel- lige Lösungen gegenüber komplexen, anspruchsvollen Ansätzen vorzuziehen. Online-Lehre kann dabei in 2 Kategorien im Hinblick auf den Modus unterteilt werden: asynchron und synchron. Asynchrone Lehre findet zu unterschiedlichen Zeiten statt. Die Dozierenden erarbeiten digitale Unterrichtsmedien, die über das Campus- und Lernmanagementsystem (z. B. StudIP, Moodle) der jeweiligen Universität zur Verfügung gestellt werden. Die Studie- renden können selbstorganisiert die Materialien herunterladen und zum Lernen nutzen. Diese Art der Online-Lehre eignet sich schwerpunktmäßig für die Wissensvermittlung und nutzt vorab produzierte, digitale Medien wie z. B. Skripte, vertonte Präsenta- tionen, Screencasts, Videos, E-Learning-Fälle. Begleitende Aufga- ben zur Selbstüberprüfung dienen den Studierenden zur Fokussie- rung und Rückmeldung des Gelernten. Beim asynchronen Lernen können der Zeitpunkt und das Tempo der Wissensaneignung selbst bestimmt werden. Chirurgischen Dozentinnen und Dozen- ten kann die Flexibilität der asynchronen Lehre durch fehlende In- terferenz mit Erfordernissen in der Krankenversorgung ebenso hilfreich sein. Auf alle Fälle muss das zeitintensive Erstellen der Medien als Lehrleistung eingeplant werden. Bei synchroner Lehre findet Lehren und Lernen als Online-Prä- senz zu einer vorgegebenen Zeit statt. Die/der Dozierende und die Studierenden sind gleichzeitig anwesend, bspw. in einer digi- tal gehaltenen Vorlesung (z. B. Webinar, Livestream) oder einem Seminar mit Interaktionsmöglichkeit (Online-Meeting mit Mög- lichkeit direkter Fragen oder per Chat). Bei synchroner Lehre be- steht die Möglichkeit, Methoden zur Aktivierung und Kollabora- tion zu nutzen, um eine passiv-rezeptive Grundhaltung der Stu- dierenden zu vermeiden. Idealerweise orientiert sich die synchro- ne Lehre am Stundenplan, um Überschneidungen mit anderen Lehrveranstaltungen zu vermeiden. Ein wesentlicher Unterschied zwischen asynchronem und syn- chronem Lernen ist die Art des Austausches zwischen Dozieren- den oder Lernenden. Beim asynchronen Lernen können Fragen oder Unklarheiten nur zeitversetzt (z. B. per E-Mail) geklärt wer- den, was als Nachbereitung explizit einzukalkulieren ist. Auch be- nötigen die Studierenden ein Feedback zu ihrem Wissensstand, was zeitnah und qualifiziert erfolgen sollte [1 – 4]. Daher ist es auch bei asynchroner Online-Lehre wichtig, dass die Lehrenden an ausgewählten Terminen, z. B. im Rahmen einer Online-Sprech- stunde, zur Verfügung zu stehen und sich des Gelernten bei den Studierenden versichern. Unabhängig vom Modus der Online-Lehre ist es für die Studie- renden wichtig, eine zentrale Ansprechperson für ihre chirurgi- schen Lernaktivitäten zu erhalten, die dem chirurgischen Fach bzw. der jeweiligen chirurgischen Disziplin ebenso ein Gesicht ver- leiht. Für die Organisation der Online-Lehre ist es für die Studie- König S et al. Online-Lehre in der … Zentralbl Chir 2022; 147: 26–34 | © 2021. Thieme. All rights reserved. 27

▶ Abb. 2 Screenshots aus dem Erklärvideo „Appendizitis“ mit einfacher Symbolik und prägnanter Sprache zum Erklären der pathophysiologischen Abläufe und der operativen Therapie bei der akuten Appendizitis, umgesetzt auf der E-Learning-Plattform „mysurgery“. chen. Über Chatfunktionen kann der direkte Kontakt zu den Stu- dierenden hergestellt werden. Darüber hinaus ist die Integration von Vorlesungen als Livestream möglich. Die Plattform kann grundsätzlich in öffentliche und geschlossene Bereiche unterteilt werden, sodass ausgewählte Inhalte nur nach vorheriger Regis- trierung bzw. Freischaltung für einen Teilnehmerkreis zugänglich sind. E-Learning-Webseiten können entweder zentral durch die me- dizinische Fakultät bzw. Universität oder dezentral durch Kliniken unterhalten werden. Die zentrale Bereitstellung einer E-Learning- Webseite reduziert dabei den Arbeitsaufwand in Bezug auf Pflege und technische Aktualisierung der Webseite, schränkt auf der anderen Seite den individuellen Gestaltungsspielraum und die schnelle Anpassung der Lerninhalte ein. Zur Etablierung und Auf- rechterhaltung einer E-Learning-Webseite muss eine informa- tions- und computertechnische Expertise vorhanden sein, was sicherlich die größte Herausforderung darstellt. E-Learning-Web- seiten stellen eine hervorragende, primäre Anlaufstelle der Stu- dierenden für chirurgische Lerninhalte da. Die Inhalte können suk- zessive ausgebaut und um synchrone oder auch standortspezi- fische Lehrelemente ergänzt werden. Auch ist es möglich, dass sich mehrere Standorte bzw. deren eingestellte Inhalte gegensei- tig ergänzen. dienen sich Lehrvorträge zunehmend der Greenscreen-Technik. Hierbei handelt es sich um eine farbbasierte Bildfreistellung, mit der die/der Vortragende nachträglich vor einen Hintergrund, be- stehend aus den Vortragsfolien, gesetzt wird. ▶ Abb. 3 zeigt das Beispiel eines Low-Budget-Studios an der Lehrklinik des Univer- sitätsklinikums Würzburg, das dort von E-Scouts (studentische Hilfskräfte) aufgebaut wurde [7]. Ein wesentlicher Vorteil liegt darin, dass Dozierende bei der Produktion zeitlich flexibel sind und keine explizite Verfügbarkeit zu Stundenplanzeiten erforderlich ist. Auch ein Ausfall der auf- gezeichneten Lehrveranstaltung ist quasi unmöglich und sie kann in zukünftigen Semestern weiter genutzt werden. Dies ist für chi- rurgische Dozierende im Hinblick auf die Einbindung in das oft- mals dynamische operative Tagesgeschäft besonders vorteilhaft. Ebenso haben die Studierenden im Rahmen des asynchronen Lehrkonzepts die Möglichkeit, die Aufzeichnungen zu beliebigen Zeitpunkten zu nutzen und die Informationsaufnahme an ihr Lern- tempo anzupassen. Bei der Erstellung sollte didaktisch unbedingt beachtet werden, dass die Aufmerksamkeitsspanne auch in der Online-Lehre maximal 15–20 min beträgt. Daher sind die Studie- renden durchaus dankbar, wenn aktivierende Elemente, wie z. B. Fragen zum Überlegen oder Testaufgaben, auflockernd integriert werden und zum Nachdenken anregen. Vertonte Präsentationen und Screencasts Web-Seminare Vertonte Präsentationen und Screencasts werden häufig synonym verwendet. In beiden Fällen handelt es sich um die Aufzeichnung von Bildschirmaktivitäten. In der Regel werden Vorlesungsfolien mit einer begleitenden Tonspur und ggf. Video der/des Dozieren- den versehen. Man kann 2 wesentliche Formen unterscheiden: die Aufzeichnung einer in Präsenz gehaltenen Lehrveranstaltung und die eigens erstellte Aufzeichnung. Einfache Aufzeichnungsvari- anten sind bereits in Standardanwendungen (z. B. Powerpoint, Microsoft Office) integriert. Mittlerweile gibt es aber zahlreiche Softwarelösungen, die sowohl die Nachbearbeitung als auch das getrennte Schneiden von Bild und Tonspur ermöglichen. Da die vortragende Person und deren Präsenz einen wesentlichen Bei- trag zur motivierten Aufnahme von Vortragsinhalten leisten, be- Als Web-Seminare oder Online-Meetings werden Plenarveranstal- tungen bezeichnet, die in Echtzeit über das Internet abgehalten werden. Sie fallen damit in die Kategorie der synchronen Lehre. Über eine direkte Fragen-Antwort-Interaktion oder schriftliche Chatfunktion ist es explizit erwünscht, dass die Dozierenden mit den Teilnehmenden kommunizieren. Benötigt wird die Lizenz für ein Webkonferenzsystem, das sowohl die Einwahl und Übertra- gung selbst ermöglicht, aber auch zur Verwaltung der Teilneh- menden und zur Moderation der Kommunikation genutzt wird. Die Studierenden benötigen unbedingt eine Mikrofon- und Kame- rafunktionalität, was über flächen- deckend vorauszusetzen ist. ihre Smartphones i. d. R. König S et al. Online-Lehre in der … Zentralbl Chir 2022; 147: 26–34 | © 2021. Thieme. All rights reserved. 29

▶ Abb. 4 Simulation von Notfällen mittels VR-Technologie im Bockpraktikum am Universitätsklinikum Würzburg. Im immersiven Lernraum diag- nostiziert und therapiert die Studentin eine Patientin mit akutem Abdomen basierend auf einem Ileozäkalabszess bei Morbus Crohn. Auf der rech- ten Seite befinden sich weitere Impressionen aus der virtuellen Umgebung: Flur der Notfallaufnahme zum Navigieren zwischen Stützpunkt und Zimmer (oben), Patientin im Behandlungsraum (mittig), Abrufen der Bildgebung am Arbeitsplatz (unten). Programmierung, interagieren können. Die Programme eignen sich besonders, um Trainingsmöglichkeiten in schwer replizier- baren oder ressourcenintensiven Szenarien (z. B. chirurgische Not- fälle) zu ermöglichen. Aber auch alltägliche klinische Szenarien können ohne formale Wiederholungslimitationen einstudiert wer- den. So können die Studierenden die Konsequenzen ihrer Ent- scheidungen erproben, ohne dabei reale Patienten in Gefahr zu bringen. Zudem wurde bereits gezeigt, dass durch Hilfe dieser Programme die Motivation der Studierenden durch die Benut- zung von Avataren (künstliche Personen) gesteigert werden kann. Allerdings ist die Immersion auch abhängig von der technischen und grafischen Qualität des Programms, das dem aktuellsten Stand der Technik entsprechen sollte [8 – 10]. Am Universitätskli- nikum Würzburg wurde ein Virtual-Reality-Training für Medizin- studierende im Blockpraktikum (10. Semester) implementiert: ▶ Abb. 4 zeigt die Umsetzung des immersiven Lernraums STEP‑VR (Simulation-based Training of Medical Emergencies for Physicians using Virtual Reality). In einem Kooperationsprojekt mit Three- Dee, München, wurden Szenarien basierend auf echten Patienten- fällen programmiert, mit denen die Studierenden Notfälle reali- tätsgetreu erleben und in die aktive Rolle des Diagnostizierens und Therapierens eintauchen. Im Hintergrund werden physiologi- sche Parameter und pathophysiologische Verläufe für den Status der erkrankten Personen berechnet, sodass die Studierenden da- rauf reagieren müssen (z. B. Verschlechterung des septischen Krankheitsbildes, Kreislaufversagen bei zunehmender Blutung). Online-Tutorials Eine besondere Form von Web-Seminaren sind Online-Tutorials. Ein gutes Beispiel für die Umsetzung sind kommunikative Übun- gen wie z. B. Anamnese- und Aufklärungsgespräche oder ärztliche Beratungsanlässe. Unter Anleitung einer/s Dozierenden oder Peer-Tutors können die Studierenden entweder gegenseitig oder mit Simulationspersonen ärztliche Gesprächssituationen üben. Diese Online-Tutorials können auch in Vorbereitung für prozedu- rale Fertigkeiten (z. B. Untersuchungstechniken) umgesetzt wer- den. Die Studierenden gehen die Schritte durch, um sie dann im hauseigenen Umfeld an Familie oder Freunden zu proben. Zur Vermittlung kann die 4-Schritt-Methode nach Peyton angewen- det werden [11]. Die/der Dozierende lässt sich als 3. Schritt die Fertigkeit exakt von den Studierenden erklären und führt sie nach dieser Anweisung am Simulator durch. Sollten Hilfsmittel und Ma- terialien erforderlich sein, können diese auch als Kits (z. B. Naht- kurs) im Hinblick auf den 4. Schritt (die Studierenden führen die Fertigkeit selbst durch) vor dem Online-Tutorial ausgeliehen wer- den. Umgang mit der Teilnahmepflicht an Online-Lehre Es stellt sich immer wieder die Frage, wie mit der Überprüfung der studentischen Teilnahme umgegangen werden kann. Pflichtver- anstaltungen, die eine Anwesenheit der Studierenden zu einer König S et al. Online-Lehre in der … Zentralbl Chir 2022; 147: 26–34 | © 2021. Thieme. All rights reserved. 31

werden [15]. Der Lehre im OP begleitet durch Online-Formate sollte daher auch zukünftig ein höherer Stellenwert zugestanden werden. Nachhaltigkeit und Perspektive der Online-Lehre Durch das rasante Pandemiegeschehen im Sommersemester 2020 wurden digitale Lehrinnovationen im beschleunigten Ver- fahren umgesetzt, um den Ausfall des Lehrbetriebs in Präsenz zu kompensieren. Es waren hierbei 2 Bedingungen zu unterscheiden: 1. Lehrveranstaltungen, die als „Notlösung“ online abgehalten wurden und 2. Online-Aktivitäten, die auf einer grundlegend digi- tal-didaktischen Konzeption basierten. Die Nachhaltigkeit und Verwertbarkeit der Letztgenannten ist dabei deutlich höher ein- zuschätzen. Ein Nachteil der schnellen Einführung der Online-Lehre be- stand darin, dass so gut wie keine prospektiv kontrollierten und randomisierten Lehrforschungsstudien zum Lernerfolg imple- mentiert werden konnten. Um die neuen Online-Formate den- noch zu validieren, sollten diese Studien nachgeholt werden. Einstweilen kann eine differenzierte Lehrveranstaltungs- oder Se- mesterabschlussevaluation gute Hinweise geben, welche Online- Aktivitäten sich bewährten und verstetigt werden sollten. Online-Lehre im Falle asynchroner Formate birgt die Gefahr, dass sich die Lehrtätigkeit in die Freizeit verschiebt. Wenn Dozie- rende für eine Unterrichtsveranstaltung bisher im Tagesverlauf „freigestellt“ wurden, könnte es bei der Umsetzung von Online- Lehre nunmehr verlockend sein, den chirurgischen Klinikalltag zu- nächst unangetastet zu lassen. Auch einer schwindenden Sicht- barkeit der erbrachten Lehrleistung muss zwingend entgegen- gewirkt werden. Es muss daher eine umfassende Dokumentation und transparente Verteilung der lehrbezogenen Arbeitszeiten er- folgen. Es ist davon auszugesehen, dass digitale Lehre perspektivisch einen bedeutsamen Anteil in der chirurgischen Lehre einnehmen wird. Somit stehen die medizinischen Fakultäten bzw. chirurgi- schen Kliniken in der Pflicht, ihre Dozierenden auch im Hinblick auf die Durchführung qualitativ hochwertiger digitaler Lehr- und Lernaktivitäten zu schulen [16, 17]. Denn bisher bewährte Strate- gien zum Bereiten einer angemessenen Lernatmosphäre oder einer lernförderlichen Interaktion mit den Studierenden müssen für die neuen Formate angepasst werden [18]. Neben den lokalen medizindidaktischen Qualifizierungsprogrammen sollten stand- ortübergreifende Fortbildungen mit speziellem fachspezifischem Fokus auf die Online-Lehre in der Chirurgie etabliert werden. Der Austausch von Best-Practice-Beispielen kann z. B. über das etab- lierte Netzwerk der Chirurgischen Arbeitsgemeinschaft Lehre (CAL) erfolgen [19]. Fazit Online-Lehre lässt die Studierenden körperlich auseinander- rücken, aber mental-digital mit den Dozierenden zusammen- wachsen. Sie muss sorgfältig geplant und mit technischem An- spruch umgesetzt werden, um dann in ein stimmiges didakti- sches Konzept einer chirurgischen Lehreinheit integriert zu wer- den. Vor- und Nachteile sowie Einsatzmöglichkeiten sind abzuwä- gen. Nicht zuletzt hat der Innovationsdruck unter der COVID-19- Pandemie die chirurgischen Dozierenden gefordert und zu nach- haltigen Lehrergebnissen stimuliert. Interessenkonflikt Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Literatur [1] Clynes MP, Raftery SE. Feedback: an essential element of student learn- ing in clinical practice. Nurse Educ Pract 2008; 8: 405–411. doi:10.1016/ j.nepr.2008.02.003 [2] Parboteeah S, Anwar M. Thematic analysis of written assignment feed- back: implications for nurse education. Nurse Educ Today 2009; 29: 753–757. doi:10.1016/j.nedt.2009.02.017 [3] Nesbitt A, Pitcher A, James L et al. Written feedback on supervised learn- ing events. Clin Teach 2014; 11: 279–283. doi:10.1111/tct.12145 [4] [Anonym]. Nationaler Kompetenzbasierter Lernzielkatalog Chirurgie der Chirurgischen Arbeitsgemeinschaft Lehre (CAL). 2020. Im Internet (Stand: 08.03.2021): https://www.dgch.de/index.php?id=190 [5] Wierlemann A, Germer C-T. mysurgery – E-Learning Chirurgie. Im Inter- net (Stand: 18.09.2020): https://www.mysurgery.de/erklaervideos/ [6] Wierlemann A, Seyfried F, Germer CT. [Multimedia E-Learning in Sur- gery, 10 Years Experience at the University of Würzburg]. Zentralbl Chir 2019; 144: 560–572. doi:10.1055/a-0833-8892 [7] Klemmt C, König S. E-scouts in support of online teaching during the SARS‑CoV‑2 pandemic. GMS J Med Educ 2020; 37: Doc74. doi:10.3205/ zma001367 [8] Chon S‑H, Timmermann F, Dratsch T et al. Serious games in surgical medical education: a virtual emergency department as a tool for teach- ing clinical reasoning to medical students. JMIR Serious Games 2019; 7: e13028 [9] Desurvire H, El-Nasr MS. Methods for game user research: studying play- er behavior to enhance game design. IEEE Comput Graph Appl 2013; 33: 82–87 [10] Kätsyri J, Hari R, Ravaja N et al. Just watching the game ainʼt enough: striatal fMRI reward responses to successes and failures in a video game during active and vicarious playing. Front Hum Neurosci 2013; 7: 278 [11] Krautter M, Dittrich R, Safi A et al. Peytonʼs four-step approach: differ- ential effects of single instructional steps on procedural and memory performance – a clarification study. Adv Med Educ Pract 2015; 6: 399– 406. doi:10.2147/AMEP.S81923 [12] Ezat A, Neumann L, Sievert S, Robra-Bissantz S, Helmholz P, Perl A. He- rausforderungen im Datenschutz an der Hochschule. Generierung von Lösungsvorschlägen für Forschung und Lehre. In: Robra-Bissantz S, Bott O, Kleinefeld N, Neu K, Zickwolf K, Hrsg. Teaching Trends 2018. Die Prä- senzhochschule und die digitale Transformation. Münster, New York: Waxmann; 2019: 182–188 [13] Botta J. Datenschutz bei E-Learning-Plattformen: Rechtliche Herausfor- derungen digitaler Hochschulbildung am Beispiel der Massive Open On- line Courses (MOOCs). Baden-Baden: Nomos; 2020 [14] Preece R, Dickinson EC, Sherif M et al. Peer-assisted teaching of basic surgical skills. Med Educ Online 2015; 20: 27579. doi:10.3402/meo. v20.27579 [15] Fernando N, McAdam T, Cleland J et al. How can we prepare medical stu- dents for theatre-based learning? Med Educ 2007; 41: 968–974. doi:10.1111/j.1365-2923.2007.02839.x König S et al. Online-Lehre in der … Zentralbl Chir 2022; 147: 26–34 | © 2021. Thieme. All rights reserved. 33

Originalarbeit Strukturierte Implementierung und modulares inhouse Training als zentrale Erfolgsfaktoren in der robotisch assistierten Chirurgie – Evaluation am Beispiel der kolorektalen Chirurgie Structured Implementation and Modular In-house Training as Key Success Factors in Robotically Assisted Surgery – Evaluation Using the Example of Colorectal Surgery Autoren Oskar Rückbeil1, Uwe Sebestyen1, Tilman Schlick1, Colin M. Krüger1 Institute 1 Chirurgie/Zentrum für Robotik, Immanuel Klinik Rüdersdorf (169369), Rüdersdorf bei Berlin, Germany Schlüsselwörter modular, rurgie, Lernkurve Inhouse-Mentoring, Key words modular, gery, Learning curve inhouse mentoring, Implementierung, Roboterchi- implementation, robotic sur- eingereicht 14.5.2021 akzeptiert nach Revision 13.7.2021 online publiziert 04.10.2021 Bibliografie Zentralbl Chir 2022; 147: 35–41 DOI 10.1055/a-1552-4236 ISSN 0044-409X © 2021. Thieme. All rights reserved. Georg Thieme Verlag KG, Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart, Germany Korrespondenzadresse Dr. Colin M. Krüger Chirurgie/Zentrum für Robotik Immanuel Klinik Rüdersdorf Seebad 82/83 15562 Rüdersdorf bei Berlin, Germany + 49 33 63 88 33 12 colin.m.krueger@immanuelalbertinen.de ZUSAMMENFASSUNG Hintergrund Darstellung der Anwendbarkeit einer strukturier- ten Implementierung der robotisch assistierten Chirurgie (RAS) und Evaluation einer modularen Trainingsoperation in der Implementierungsphase im Inhouse-Mentoring. Methoden Umsetzung eines selbstdefinierten PDCA-Imple- mentierungszyklus (PDCA: Plan–Do–Check–Act) begleitet durch die prospektive Datenerhebung von Patientencharakte- ristika, OP-Zeiten, Komplikationen, Konversionsraten und postoperativen Liegezeiten einer zeitlich und inhaltlich modu- lar definierten Trainingsoperation (robotisch assistierte Rekto- sigmoidresektion – RARSR). Ergebnisse Evaluation von 100 konsekutiven Operationen ver- teilt auf 3 Trainees und einen Inhouse-Mentor als interne Kon- trollgruppe. Darstellung einer qualitativ sicheren und erfolgrei- chen Implementierung mit kurzer Lernkurve der Trainingsope- ration bei balancierten Patientencharakteristika. Schlussfolgerung Eine strukturierte Implementierung ermög- licht die sichere Einführung der RAS in der Viszeralchirurgie. Modulare Trainingsoperationen können dabei die Adoption der RAS durch die Anwender unter Alltagsbedingungen er- leichtern. Erstmalig demonstrieren wir dies im Inhouse-Mento- ring-Ansatz. ABSTR AC T Objectives To demonstrate the applicability of structured im- plementation of robotic assisted surgery (RAS) and to evaluate a modular training procedure during the implementation phase in in-house mentoring. Method Execution of a self-defined PDCA (PDCA: Plan–Do– Check–Act) implementation cycle accompanied by prospec- tive data collection of patient characteristics, operation times, complications, conversion rates and postoperative length of stay of a modularly defined training operation (robotic assisted rectosigmoid resection – RARSR). Results Evaluation of 100 consecutive cases distributed among 3 trainees and an in-house mentor as internal control group. Presentation of qualitatively safe and successful implementa- tion with a short learning curve of the training operation with balanced patient characteristics. Conclusions Structured implementation enables the safe in- troduction of RAS in visceral surgery. In this context, modular training operations can facilitate the adoption of RAS by users under everyday conditions. For the first time, we demonstrate this within an in-house mentoring approach. Rückbeil O et al. Strukturierte Implementierung und ... Zentralbl Chir 2022; 147: 35–41 | © 2021. Thieme. All rights reserved. 35

▶Tab. 2 Implementierungskonzept (PDCA-Zyklus). Tabellen- kopf Plan: Do: Check: Act: Systematik der PDCA-Felder im Plan Frage, warum Robotik in das Krankenhaus eingeführt werden soll, klären, Ziele definieren, Instrumente der Umsetzung finden, zeitliche und räumliche Planung Training virtuell, Bedside-Assist-Position, Team-Training interdisziplinär, Anpassung der Instrumente der Um- setzung, Maßnahmen ableiten und umsetzen Datenerhebung (prospektive klinische RAS-Datenbank) standardisierte Anwendung und Beschreibung der Folgeaktivitäten Nach Beantwortung des „Warum“ und Votum pro Einführung der robotischen Chirurgie mit dem da Vinci-System von Intuitive Sur- gery (Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA, USA) erfolgte die zeitliche und räumliche Planung zur Implementierung. Hierbei ist es wich- tig, alle beteiligten Stellen der Krankenhauslogistik einzubinden. So war es im vorliegenden Fall beispielsweise erforderlich, einen externen Dienstleister zur Instrumentenaufbereitung zu finden. Einkauf und Controlling müssen in der Planungsphase einbezogen werden. Chirurgieseitig wurden Ziele definiert, welche Operationen zu- künftig robotisch durchgeführt werden sollen und in welcher An- zahl (Planung > 200/Jahr). In diesem Zusammenhang erfolgte die Auflage eines interdisziplinären RAS-Kalenders, um Planungsüber- schneidungen mit der Gynäkologie zu vermeiden. Es wurden die „Instrumente der Umsetzung“ definiert: So wur- den einerseits von den beteiligten Chirurgen SOPs (Standard Ope- rating Procedures) zu Lagerung, Trokarpositionierung, Positionie- rung des Patientencards und der chirurgischen OP-Technik für alle ausgewählten RAS-Eingriffe entworfen. Die in ▶ Tab. 1 dargestell- te Trainingsoperation (RARSR in 5 Modulen inklusive STOP-Krite- rien) wurde beschrieben. Es wurde der Umgang mit der Technik und dem Instrumentarium interdisziplinär besprochen und die be- teiligten Fachabteilungen (Anästhesie, OP-Pflege) wurden von Be- ginn an eingebunden. Diese erstellten weitere SOPs zur Nar- koseführung, der Patientenvorbereitung, dem Sterilbezug des Ro- boters und der OP-Instrumentierung. Do Die Trainees (für das RAS-Programm auszubildende Fachärzte der Klinik) durchliefen alle folgenden Zyklus: In der ersten Phase er- folgte die Bedside-Assistenz (mindestens 20 Fälle/Trainee) bei Operationen des Lead Surgeon (LS) und Mentors. Zeitgleich absol- vierten alle Trainees begleitend ein insgesamt 40-stündiges virtu- elles Training am hauseigenen Simulator (dV-Trainer, Intuitive Sur- gical, SimNow Simulator) mit dem Trainingsprogramm Mimic (Se- attle, WA, USA). Im Anschluss wurde von den Trainees ein 8-stün- diger Tiermodellkurs nach bestandener theoretischer Prüfung mit praktischer Prüfung am Tiermodell zum da Vinci-Console-Surgeon absolviert. Vor Durchführung der ersten robotischen OP in unserem Kran- kenhaus erfolgte ein interdisziplinäres Team-Training mit OP-Pfle- ge und Anästhesie am Schweinemodell mit dem identischen da Vinci Si-System. Im Verlauf der Evaluation der Trainingsoperation erfolgte die Systemumstellung von da Vinci Si auf da Vinci X. So- mit erfolgte ein erneutes Team-Training mit dem gesamten RAS- Team, um sich mit dem Folgesystem vertraut zu machen. Im An- schluss wurden die SOPs an die Gegebenheiten des neuen Sys- tems angepasst. Inhouse-Mentor war der LS mit mehr als 400 robotischen Ope- rationen Vorerfahrung. Alternierend hatten die 3 Trainees neben der direkten Bedside-Assistenz bei RAS-Operationen die Aufgabe, mindestens 20 Operationen an der zweiten Ausbildungskonsole (Prinzip der dualen Konsole) zu verfolgen. Der Ablauf der ersten robotischen OP erfolgte unter Mentoring des LS und wurde mit dem gesamten interdisziplinären Team an- hand eines Soll-Ist-Protokolls ausgewertet (Debriefing). Check Es erfolgte eine prospektive Datenerhebung in der eigenen RAS- Datenbank und im nationalen Register (StuDoQ-Register der DGAV) zur späteren Evaluation der Ergebnisse. Alle Patienten willigten präoperativ in die prospektive Daten- erfassung ein. Anhand der StuDoQ-Registerdaten ist ein nationales Benchmarking möglich. Die erste und 10. Modul-Trainings-Opera- tion wurden anhand einer Checkliste zu erreichten und nicht er- reichten Operationsschritten im chirurgischen Team ausgewertet. Gleiches erfolgte für die 100. Trainingsoperation. Act In der letzten Phase unseres Implementierungszyklus erfolgt nun die standardisierte Anwendung. Alle in der Planungsphase von uns definierten Zieleingriffe werden seitdem standardisiert durchge- führt. Die Akzeptanz im interdisziplinären Team ist hoch. Der Wechsel auf die neuere Robotergeneration (da Vinci X-Dual) er- folgte angelehnt an die Implementierung des ersten Systems (da Vinci Si – Dual). Da die Ziele mit dem strukturierten Implementie- rungskonzept erreicht wurden (u. a. signifikante Verkürzung der Liegezeiten) ist dessen Anwendung für weitere Indikationsfelder für die RAS in Planung (Folgeaktivitäten). Anhand der modularen Trainings-OP werden zukünftige Konsolenchirurgen ausgebildet werden. Statistik Die epidemiologischen Daten und die Operationszeiten wurden als unverbundene Daten aller Trainees einzeln gegen die Kontroll- gruppe des LS mit dem Kruskal-Wallis-Test untersucht. Bei Nach- weis von Unterschieden erfolgte im Anschluss ein Mann-Whitney- Test. In Bezug auf die kategorial-nominalen ASA-Daten erfolgte die statistische Auswertung nach Erstellung einer Kontingenztafel mit einem Trend-Test. Der Vergleich der postoperativen Kranken- hausliegezeiten erfolgte als Mann-Whitney-Test. Unterschiede p < 0,05 wurden als statistisch signifikant angesehen. Zur Auswer- tung wurde SPSS Version 23 und SAS 9.4 angewandt. Rückbeil O et al. Strukturierte Implementierung und ... 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▶ Abb. 1 Krankenhausaufenthalt postoperativ im Vergleich (LOS); MW ± IQR; signifikante Ergebnisse, * 2015 vs. 2019, † 2016 vs. 2018, ‡ 2016 vs. 2019, ** 2015–2016 vs. 2018–2019. ▶Tab. 6 Krankenhausaufenthalt postoperativ im Vergleich (LOS): Angaben in Tagen; Mann-Whitney: * 2015 vs. 2019, † 2016 vs. 2018, ‡ 2016 vs. 2019, ** 2015–2016 vs. 2018–2019. Jahr 2015 2016 2018 2019 2015–2016 2018–2019 Median IQR p-Werte 11,5 11,5 9,0 9,0 11,5 9,0 8,0–14,5 9,0–16,0 7,0–12,5 7,0–11,0 9,0–15,5 7,0–12,0 0,061 (vs. 2018) 0,006* 0,013† 0,001‡ < 0,001** IQR = Interquartile Range Diskussion Die Fortschritte in der Medizintechnik sind vor allem aufgrund der Digitalisierung und Miniaturisierung rasant. Dies geschieht vor dem Hintergrund des epidemiologischen und medizinischen Wan- dels mit einem stetig wachsenden Anteil älterer und multimorbi- der Patienten unter ökonomischem Druck bzw. Ressourcenver- knappung in den Gesundheitssystemen weltweit. Dabei muss der Transfer der Innovation in den medizinischen Alltag ohne Patien- tengefährdung stattfinden. Daneben müssen zukünftige Chirur- gen in neuen Technologien ausgebildet werden. Aufgrund der leis- tungsbezogenen Vergütung im DRG-System stehen kaum Res- sourcen für einen sachmittelaufwendigen Innovationstransfer in den klinischen Alltag und die damit einhergehende Ausbildungs- verantwortung zur Verfügung. Die Gegenfinanzierungseffekte über InEK-Kalkulationen treten mit großer zeitlicher Verzögerung auf. Auch Nachweise der Kostenneutralität, wie für die robotische gegenüber der laparoskopischen Hysterektomie erbracht [15, 16], beschleunigen diesen Prozess nicht. Traditionell werden nicht zuletzt durch den eigenen Berufs- stand arbeitsmedizinische Betrachtungen (Haltungsschäden [17] und HWS-Beschwerden [18] laparoskopisch tätiger Chirurgen) ausgeblendet. Der Innovationstransfer findet also durch „early adopters“ gegen Widerstände und mit dem finanziellen Risiko der Implementierung aufseiten der Krankenhäuser statt. Die in dieser Studie erhobenen Daten zeigen, dass unter All- tagsbedingungen eine strukturierte Implementierung der RAS si- cher möglich ist. Gepaart mit einem modularen Ausbildungspro- gramm konnten wir zeigen, dass auch die gleichzeitige Ausbildung der anwendenden Chirurgen in der neuen Technologie suffizient möglich ist. Angelehnt an die Ausbildungsprogramme der Laparo- skopie (LAPCO) [19] in England wurde mit dem EARCS Consensus Statement für die robotische TME durch internationale Experten diesbezüglich ein Anfang gemacht [20]. Modulare Ansätze werden in der Ausbildung der laparoskopischen kolorektalen Chirurgie ebenso wie in der Urologie seit Langem mit guten Ergebnissen verfolgt [21]. Unsere Daten zeigen erstmalig, dass für eine Abteilung, die über einen in der Robotik erfahrenen Chirurgen verfügt, eine Im- plementierung und Ausbildung auch mit einem Inhouse-Mento- ring sehr effizient funktioniert und im Ergebnis dem externen Proctoring nicht unterlegen ist. Es ist erwähnenswert, dass Trainee Rückbeil O et al. Strukturierte Implementierung und ... Zentralbl Chir 2022; 147: 35–41 | © 2021. Thieme. All rights reserved. 39

consecutive cases. Int J Colorectal Dis 2019; 34: 1907–1914. doi:10.100 7/s00384-019-03397-w paradigm. Colorectal Dis 2011; 13: 614–616. doi:10.1111/j.1463-1318.2 011.02643.x [14] Kang J, Yoon KJ, Min BS et al. The impact of robotic surgery for mid and low rectal cancer: a case-matched analysis of a 3-arm comparison–open, laparoscopic, and robotic surgery. Ann Surg 2013; 257: 95–101. doi:10.1 097/SLA.0b013e3182686bbd [15] Jonsdottir GM, Jorgensen S, Cohen SL et al. Increasing minimally invasive hysterectomy: effect on cost and complications. Obstet Gynecol 2011; 117: 1142–1149. doi:10.1097/AOG.0b013e3182166055 [16] Luciano AA, Luciano DE, Gabbert J et al. The impact of robotics on the mode of benign hysterectomy and clinical outcomes. Int J Med Robot 2016; 12: 114–124. doi:10.1002/rcs.1648 [17] Alleblas CCJ, de Man AM, van den Haak L et al. Prevalence of Musculo- skeletal Disorders Among Surgeons Performing Minimally Invasive Sur- gery: A Systematic Review. Ann Surg 2017; 266: 905–920. doi:10.1097/ SLA.0000000000002223 [18] Cass GK, Vyas S, Akande V. Prolonged laparoscopic surgery is associated with an increased risk of vertebral disc prolapse. J Obstet Gynaecol 2014; 34: 74–78. doi:10.3109/01443615.2013.831048 [19] Coleman MG, Hanna GB, Kennedy R et al. The National Training Pro- gramme for Laparoscopic Colorectal Surgery in England: a new training [20] Miskovic D, Ahmed J, Bissett-Amess R et al. European consensus on the standardization of robotic total mesorectal excision for rectal cancer. Colorectal Dis 2019; 21: 270–276. doi:10.1111/codi.14502 [21] Hemandas A, Flashman KG, Farrow J et al. Modular training in laparo- scopic colorectal surgery maximizes training opportunities without clini- cal compromise. World J Surg 2011; 35: 409–414. doi:10.1007/s00268- 010-0837-1 [22] Kowalewski KF, Schmidt MW, Proctor T et al. Skills in minimally invasive and open surgery show limited transferability to robotic surgery: results from a prospective study. Surg Endosc 2018; 32: 1656–1667. doi:10.100 7/s00464-018-6109-0 [23] Odermatt M, Ahmed J, Panteleimonitis S et al. Prior experience in laparo- scopic rectal surgery can minimise the learning curve for robotic rectal resections: a cumulative sum analysis. Surg Endosc 2017; 31: 4067– 4076. doi:10.1007/s00464-017-5453-9 [24] Jimenez-Rodriguez RM, Rubio-Dorado-Manzanares M, Diaz-Pavon JM et al. Learning curve in robotic rectal cancer surgery: current state of af- fairs. Int J Colorectal Dis 2016; 31: 1807–1815. doi:10.1007/s00384-0 16-2660-0 Rückbeil O et al. Strukturierte Implementierung und ... Zentralbl Chir 2022; 147: 35–41 | © 2021. Thieme. All rights reserved. 41

omy, clear data on the morbidity related to the individual sur- geon are lacking. Aims To assess the individual impact on the outcome of chole- cystectomy in a cohort of experienced surgeons. Methods The analysis covered n = 710 consecutive patients who had received cholecystecomy between January 2014 and December 2018 – performed by experienced surgeons (> n = 300 cholecystectomies before entry in the study and > 5 years after specialty registration). In a univariate analysis, the influence of patient characteristics, laboratory findings and surgical data on postoperative morbidity were investi- gated. Variables with statistical significance were entered into a multivariate logistic regression. Results Mortality was 5/710 (0.7 %), and morbidity was 58/ 710 (8.2 %), including 37/710 patients with surgical morbidity and 21/710 patients with non-surgical morbidity. In a multi- variable analysis the independent risk factors for overall morbi- dity were creatinine level (OR 1.29, CI 1.01–1.648, p = 0.042), GOT (OR 1.005, CI 1–1.01, p = 0.03), open/conversion surgery (OR 4.134, CI 1.587–10.768, p = 0.004) and the individual sur- geon (OR up to 40.675, p = 0.001). In the analysis of surgical complications, open/conversion surgery (OR 8.104, CI 3.03– 21.68, p < 0.001) and the individual surgeon (OR up to 79.69, p = 0.005) remained of significant influence. Conclusions The individual surgeon is of major influence on the outcome after an everyday procedure such as chole- cystectomy in a group of experienced surgeons with specialty registration. The individual outcome of each surgeon should be measured as a basis of targeted improvement programs. Einleitung Die Patientensicherheit wird definiert als Abwesenheit vermeid- barer Patientengefährdungen [1]. Ganz allgemein werden Morbi- dität und Mortalität durch patienteneigene Risikofaktoren, medizi- nisches Material und Ausrüstung sowie die Fähigkeiten des Be- handlers beeinflusst. Der Einfluss des individuellen Chirurgen auf die Ergebnisqualität operativer Maßnahmen ist nicht gut doku- mentiert. Üblicherweise werden hierzu lediglich komplexe Eingrif- fe wie die Kolektomie, herzchirurgische Eingriffe, arterielle Rekon- struktionen und Leberresektionen untersucht [2, 3, 4, 5, 6, 7]. In diesen Publikationen wird festgestellt, dass die sogenannte „Erfah- rung“ eine große Rolle für das Outcome spielt. Dabei wird der Be- griff Erfahrung definiert über die Jahre der Facharzttätigkeit [5, 6] und/oder über die Anzahl durchgeführter Operationen [7, 8, 9]. Bislang ist vollkommen ungeklärt, ob der Zusammenhang zwi- schen individuellem Chirurg und Outcome auch für Routineeingrif- fe wie die Cholezystektomie gilt. Diese Frage zu beantworten ist schon deshalb wichtig, weil es sich bei der Cholezystektomie um einen Masseneingriff handelt. Hinzu kommt, dass die Cholezyst- ektomie in Deutschland der externen Qualitätssicherung unter- liegt. Wir haben daher den Einfluss des individuellen Chirurgen auf die Morbidität nach Cholezystektomie untersucht. Um den Ein- fluss der „Unerfahrenheit“ auszuschließen, erfolgte die Unter- suchung in einer Kohorte von Chirurgen mit mindestens 5 Jahren Facharztqualifikation und mindestens 300 selbstständig durch- geführten Cholezystektomien. Patienten und Methoden Patienten Es wurden die prospektiv erhobenen Daten von 710 zwischen Ja- nuar 2014 und Dezember 2018 konsekutiv cholezystektomierten Patienten untersucht. Einschlusskriterien waren die symptomati- sche Cholezystolithiasis (anamnestisch Gallenkolik, Nachweis eines Gallensteines im Ultraschall, fehlende Zeichen der Entzündung in den Laboruntersuchungen) oder Cholezystitis (Abwehrspannung im rechten Oberbauch, sonografische und/oder laborchemische Zeichen der Entzündung). Cholezystektomien bei Gallenblasenkar- zinom oder solche, die im Rahmen anderer Operationen vor- genommen wurden, wurden ausgeschlossen. Die Labordaten wurden 1 Tag präoperativ oder – im Falle einer Notfalloperation – am selben Tag erhoben. Die Patientendaten und Labordaten sind in ▶ Tab. 1 und ▶ Tab. 2 aufgelistet. Die Diagnosen wurden nach ICD-10 [10] verschlüsselt. Da die Gallenblasenentzündung eine Cholezystektomie erschweren kann, haben wir die verschiedenen Typen der Entzündung nach ICD-10 zusammengefasst und 2 Schwierigkeitsgrade definiert: Grad 0: Gallenblase ohne Entzündungen (459/710; 69,7 %); Grad I: Gallen- blase mit Entzündungen nach ICD-10 (215/710; 30,3 %). Bei Vorliegen einer Cholezystitis haben Studien gezeigt, dass eine Verbindung zwischen postoperativer Morbidität und dem Zeitraum zwischen der Diagnose und der chirurgischen Maßnah- me besteht [11, 12]. Dies haben wir insofern berücksichtigt, als – basierend auf den Literaturangaben – 3 Zeitfenster zwischen Diag- nose und chirurgischer Maßnahme definiert wurden: 0–1 Tag (336/710; 47,3 %), 2–6 Tage (309/710; 43,5 %) und 7 Tage oder mehr (65/710; 9,2 %). Außerdem wurde zwischen Notfalleingriff (Cholezystektomie innerhalb 24 Stunden nach Diagnosestellung) und elektivem Ein- griff differenziert. Vogel P. Der erfahrene Chirurg ... Zentralbl Chir 2022; 147: 42–53 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 43

▶Tab. 1 Fortsetzung Patientenparameter total (n = 710) mit Komplikation ohne Komplikation p-Wert Aufnahme bis OP (Tage) alle Patienten ▪ 0–1 ▪ 2–6 ▪ >/= 7 mit Cholezystitis (n = 215) ▪ 0–1 ▪ 2–6 ▪ >/= 7 336 (47,6 %) 309 (43,7 %) 65 (9,2 %) 26/215 (12,1 %) 160/215 (74,4 %) 29/215 (13,5 %) 16/336 (4,8 %) 33/309 (10,7 %) 9/65 (13,8 %) 3/26 (11,5 %) 26/160 (16,3 % 5/29 (17,2 %) 320/336 (95,2 %) 276/309 (89,3 %) 56/65 (86,2 %) 23/26 (88,5 %) 134/160 (83,8 %) 24/29 (82,8 %) 0,005 0,809 ASA: American Society of Anesthesiology Score; BMI: Body-Mass-Index; COPD: chronisch obstruktive Lungenerkrankung; KHK: koronare Herzerkrankung; NYHA: New York Heart Association Score Tage präoperativ: Intervall zwischen Diagnose und operativem Eingriff Entzündungsgrad (0= ohne Entzündung; 1= mit Entzündung) entsprechend ICD 1010 (K 80.0, K 80.1, K 80.4, K 81.0, K 81.1, K 81.8, K 81.9, K 82.2, K 83.2) * 1 Patient Drop-out ** mehr als 2 Gläser pro Tag + Chi-square test und Mann-Whitney U-Test ▶Tab. 2 Univariate Analyse der Laborparameter in Bezug auf alle Komplikationen. Die Daten sind als Anzahl (%) oder Median (Range) dargestellt. Laborparameter total (n = 710) mit Komplikation ohne Komplikation p-Wert Bilirubin (mg/dl) 0,52 (0,14–40,27) 0,99 (0,25–40,27) 0,52 (0,14–19,56) Leukozyten (1000/µl) 8,5 (2,6–31,2) CRP (mg/l) Quick (%) 5 (0–602) 98 (24–136) 11,6 (6,1–27,4) 27 (1–602) 91,5 (24–118) 8,4 (2,6–31,2) 5 (0–491) 99 (25–136) Kreatinin (mg/dl) 0,86 (0,15–9,14) 1,14 (0,61–5,94) 0,85 (0,15–9,14) GOT (U/l) 21 (8–415) 31 (12–378) 21 (8–415) 0,013+ 0,002+ < 0,001+ 0,005 < 0,001+ 0,009+ + Chi-square test und Mann-Whitney U-Test Erfahrung des Chirurgen Alle Patienten wurden von erfahrenen Chirurgen operiert (n = 7; keine Assistenzärzte). Alle Chirurgen hatten ihre Facharztqualifika- tion vor im Minimum 5 Jahren erworben und mindestens 300 Cho- lezystektomien vor Einschluss in die Untersuchung selbstständig durchgeführt. Alle Chirurgen wurden vor der Analyse anonymi- siert. Technik Die Eingriffe wurden nach OPS-Version 2019 [13] verschlüsselt: 13/710 wurden als offene Cholezystektomien durchgeführt (1,8 %), 648/710 erfolgten als laparoskopische Cholezystektomie (91,2 %) und bei 49/710 Patienten (6,9 %) erfolgte eine Konversion. Cholezystektomien, die im Rahmen anderer Eingriffe durchgeführt wurden, waren ausgeschlossen. Alle laparoskopischen Cholezystektomien wurden als 4-Port- Cholezystektomien vorgenommen. Die Gallenblase wurde mit einer Gallenblasenfasszange in den rechten oberen Quadranten des Abdomens luxiert, und nach Inzision des Peritoneums im Be- reich des Fundus rechts und links wurden der Ductus cysticus und die A. cystica isoliert. Dann erfolgte der Critical View of Safety nach Strasberg, und der Ductus cysticus und die A. cystica wurden nach Klippung durchtrennt. Danach erfolgte die Auslösung der Gallenblase aus ihrem Bett. Offene Cholezystektomien wurden durch eine Subkostalinzision vorgenommen. Dies galt auch für Konversions-Cholezystektomien; es sei denn, der Operateur war durch spezielle Umstände gezwungen, einen anderen Zugang zu wählen. Vogel P. Der erfahrene Chirurg ... Zentralbl Chir 2022; 147: 42–53 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 45

Chirurgische Komplikationen Bei Analyse der chirurgischen Komplikationen war von den Patien- tenfaktoren nur das Geschlecht von signifikantem Einfluss (▶ Tab. 4), bei den Laborwerten das CRP und Kreatinin (▶ Tab. 5). Demgegenüber hatten alle chirurgischen Variablen signifikanten Einfluss (▶ Tab. 6). ▶Tab. 4 Univariate Analyse der Patientencharakteristika in Bezug auf chirurgische Komplikationen. Die Daten sind als Anzahl (%) oder Median (Range) dargestellt. Patientenparameter mit chirurgischer Komplikation ohne chirurgische Komplikation p-Wert Geschlecht ▪ weiblich ▪ männlich Alter BMI NYHA ▪ 1 ▪ 2 ▪ 3 ▪ 4 ASA ▪ 1 ▪ 2 ▪ 3 ▪ 4 ▪ 5 Diabetes ▪ ja ▪ nein CAD ▪ ja ▪ nein Lee-Index ▪ 0 ▪ 1 ▪ 2 ▪ 3 ▪ 4 ▪ 5 Raucher* ▪ ja ▪ nein COPD ▪ ja ▪ nein Alkohol** ▪ ja ▪ nein 13/415 (3,1 %) 24/295 (8,1 %) 67 (25–85) 27,6 (15,2–41,1) 25/535 (4,7 %) 11/137 (8,0 %) 1/34 (2,9 %) 0/3 (0 %) 6/179 (3,4 %) 13/309 (4,2 %) 16/204 (7,8 %) 2/17 (11,8 %) 0/1 (0 %) 5/91 (5,5 %) 32/619 (5,2 %) 6/72 (8,3 %) 31/638 (4,9 %) 26/555 (4,7 %) 10/113 (8,8 %) 0/32 (0 %) 1/7 (14,3 %) 0/2 (0 %) 0/1 (0 %) 4/128 (3,1 %) 33/581 (5,7 %) 1/45 (2,2 %) 36/665 (5,4 %) 0/14 (0 %) 37/696 (5,3 %) 402/415 (96,9 %) 271/295 (91,9 %) 59 (14–97) 28,6 (16,2–56,4) 510 /535 (95,3 %) 126/137 (92,0 %) 33/34 (97,1 %) 3/3 (100 %) 173/179 (96,6 %) 296/309 (95,8 %) 188/204 (92,2 %) 15/17 (88,2 %) 1/0 (100 %) 86/91 (94,5 %) 587/619 (94,8 %) 66/72 (91,7 %) 607/638 (95,1 %) 529/555 (95,3 %) 103/113 (91,2 %) 32/32 (100 %) 6/7 (85,7 %) 2/2 (100 %) 1/1 (100 %) 124/128 (96,9 %) 548/581 (94,3 %) 44/45 (97,8 %) 629/665 (94,6 %) 14/14 (100 %) 659/37 (94,7 %) 0,005 0,158+ 0,484+ 0,387 0,179 0,803 0,209 0,267 0,281 0,351 0,260 Vogel P. Der erfahrene Chirurg ... Zentralbl Chir 2022; 147: 42–53 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 47

▶Tab. 6 Fortsetzung chirurgische Parameter mit chirurgischer Komplikation ohne chirurgische Komplikation p-Wert Notfall ▪ ja ▪ nein OP-Zeit (min) Chirurg ▪ A ▪ B ▪ C ▪ D ▪ E ▪ F ▪ G 10/87 (11,5 %) 27/623 (4,3 %) 90 (38–286) 2/151 (1,3 %) 4/58 (6,9 %) 9/92 (9,8 %) 12/112 (10,7 %) 2/87 (2,3 %) 3/146 (2,1 %) 5/64 (7,8 %) + Chi-square test und Mann-Whitney U-Test Multivariate Analyse Alle Komplikationen In multivariater Analyse hatte keiner der Patientenfaktoren signifi- kanten Einfluss auf die Morbidität. Demgegenüber hatten GOT und der Kreatininwert und bei den chirurgischen Parametern die offene oder Konversions-Cholezyst- ektomie sowie der individuelle Chirurg signifikanten Einfluss auf das Auftreten einer Komplikation (▶ Tab. 7, ▶ Tab. 8 und ▶ Abb. 1). ▶Tab. 7 Logistische Regressionsanalyse in Bezug auf alle Kompli- kationen nach Cholezystektomie. Es wurden nur Parameter berück- sichtigt, die in der univariaten Analyse einen signifikanten Einfluss zeigten. ASA und LEE-Index wurden wegen Multikollinearität in dieser multivariaten Analyse nicht berücksichtigt. Risikofaktor OR 95 %-KI p-Wert Patientenparameter Geschlecht ▪ weiblich ▪ männlich Alter NYHA ▪ 1 ▪ 2 ▪ 3 ▪ 4 Tage präoperativ alle Patienten ▪ 0–1 ▪ 2–6 0,371 1 0,992 0,207 0,291 0,154 1 0,488 0,662 0,345–1,488 0,371 0,97–1,105 0,497 0,008–5,236 0,011–7,562 0,005–4,91 0,339 0,458 0,29 0,154–1,541 0,25–1,749 0,221 0,405 77/87 (88,5 %) 596/623 (95,7 %) 98,5 (24–255) 149/151 (98,7 %) 54/58 (93,1) 83/92 (90,2 %) 100/112 (89,3 %) 85/87 (97,7 %) 143/146 (97,9 %) 59/64 (92,2 %) ▶Tab. 7 Fortsetzung Risikofaktor ▪ >/= 7 Laborparameter Bilirubin Leukozyten CRP Quick Kreatinin GOT chirurgische Para- meter Entzündungsgrad ▪ 0 ▪ 1 Eingriffsart ▪ laparoskopisch 0,01 < 0,001+ 0,002 OR 1 1,065 1,030 1 1,005 1,29 1,005 95 %-KI p-Wert 0,968–1,172 0,951–1,115 0,996–1,004 0,987–1,024 1,01–1,648 1–1,01 0,196 0,473 0,943 0,577 0,042 0,03 0,462 0,197–1,088 0,077 1 1 ▪ offen/Konversion 4,134 1,587–10,768 0,004 Notfall ▪ ja ▪ nein OP-Zeit Chirurg ▪ A ▪ B ▪ C ▪ D ▪ E 1 0,887 1,007 1 3,941 5,625 5,833 1,664 0,357–2,203 0,997–1,016 0,796 0,183 0,902–17,22 1,51–20,95 1,596–21,32 0,297–9,324 0,068 0,01 0,008 0,562 Vogel P. Der erfahrene Chirurg ... Zentralbl Chir 2022; 147: 42–53 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 49

▶ Abb. 1 Risiko für das Auftreten postoperativer Komplikationen (a alle Komplikationen; b chirurgische Komplikationen) in Abhängigkeit vom indivi- duellen Chirurgen kodiert B bis G im Vergleich zu A (durchgezogene senkrechte Linie) entsprechend den Daten der logistischen Regression (▶ Tab. 7, ▶ Tab. 8). Zusammenfassend kann man daher feststellen, dass die Frage, ob ein Zusammenhang zwischen individuellem Chirurgen und ins- besondere individuellem erfahrenen Chirurgen und dem Outcome nach Cholezystektomie besteht, anhand der vorliegenden Litera- tur nicht beantwortet werden kann. Wir untersuchten daher die Ergebnisse der Cholezystektomie von Chirurgen mit mindestens 5-jährigem Facharztstatus, über 300 selbstständig durchgeführten Cholezystektomien und einer Caseload/Jahr, wie sie in der Literatur als hoch definiert ist [18, 20, 24, 25]. Dabei wurden Patienten- parameter, Laborparameter, die Art der Prozedur (minimalinvasiv oder konventionell) und Indikationsparameter (z. B. Notfall-Chole- zystektomie) berücksichtigt. Die Ausrüstung, die grundsätzlich auch einen Einfluss auf das Outcome haben kann [2, 3, 4, 5, 6, 7, 26], wurde nicht in die Analyse einbezogen, da sie standardisiert war. Unsere multivariate Analyse aller Komplikationen zeigte, dass ein erhöhter GOT-Wert, ein erhöhter Kreatininwert sowie die offe- ne und Konversions-Cholezystektomie und der individuelle Chirurg mit signifikant unterschiedlichen Morbiditätsraten verbunden sind. Die chirurgischen Komplikationen treten signifikant häufiger nach offenen oder Konversions-Cholezystektomien auf und zeigen eine signifikante Abhängigkeit vom individuellen, erfahrenen Chi- rurgen. Überraschend war, dass die Zeit zwischen Diagnosestellung und operativem Eingriff keinen signifikanten Einfluss auf die Kom- plikationsrate hatte (▶ Tab. 4). Dies entspricht den Angaben ande- rer Untersuchungen [23], scheint aber den Ergebnissen von Gutt et al. [12] zu widersprechen, da diese Autoren eine höhere Morbi- dität in der Gruppe mit längerem Zeitraum zwischen Diagnosestel- lung und Chirurgie feststellten. Allerdings galt dies nur für nicht chirurgische Komplikationen und außerdem waren einige relevan- te Risikofaktoren in dieser Studie nicht gleich verteilt. Giger et al. [20] beschrieben einen Einfluss der Cholezystitis auf postoperative lokale und systemische Komplikationen. Allerdings wurde in dieser Untersuchung die Cholezystitis als Perforation und Empyem defi- niert. Der CRP-Wert, der dem Grad der Entzündung und damit dem Schwierigkeitsgrad der Prozedur entsprechen könnte, war in unse- rer Untersuchung ohne signifikanten Einfluss auf das Outcome. Demgegenüber wurde der Einfluss eines erhöhten Kreatininwertes auf die postoperative Morbidität auch von Tam et al. [27, 28] be- schrieben. Sie berichten über vermehrte infektiöse, pulmonale, kardiale und hämatologische Komplikationen sowie erhöhte Re- operationsraten nach Cholezystektomie. Dabei kann die Reopera- tionsrate für chirurgische Komplikationen sprechen. Wir konnten keinen Zusammenhang zwischen den erhobenen Laborwerten und chirurgischen Komplikationen nachweisen. Im Gegensatz zu Giger et al. [20] und Murphy et al. [21] konn- ten wir in der multivariaten Analyse auch keinen Zusammenhang zwischen Geschlecht der Patienten und der Morbidität finden. Al- lerdings haben beide Autoren nur laparoskopische Cholezystekto- mien analysiert. Obwohl Notfallindikationen und Operationszeit Surrogat- parameter für einen komplexeren Situs und damit für ein erhöhtes Morbiditätsrisiko darstellen könnten, fanden wir keinen Einfluss dieser Parameter auf die postoperative Morbidität. Die Indikation zur primär offenen oder Konversions-Cholezystektomie scheint hier der härtere Parameter zu sein, da er auch in multivariater Ana- lyse in unserer Untersuchung eine signifikant höhere Morbiditäts- rate aufwies. Überraschend ist, dass viele Untersucher diesen Para- meter nicht in ihre Analysen einbezogen haben [14, 19, 24]. Das wichtigste Ergebnis unserer Untersuchung ist, dass auch in einer Kohorte von erfahrenen Chirurgen der individuelle Opera- teur einen unabhängigen Risikofaktor für die postoperative Morbi- dität darstellt und zwar auch bei einem als weniger komplex gel- tenden Eingriff wie der Cholezystektomie. Dabei waren alle ande- ren Risikofaktoren gleich auf die Operateure verteilt mit Ausnah- me des Patientengeschlechts, das in multivariater Analyse aber keinen Einfluss auf das Outcome hatte. Die Gründe für diesen Zusammenhang liegen nicht in der Er- fahrung der einzelnen Operateure. Vielmehr könnten persönliche technische und nicht technische Fähigkeiten eine Rolle spielen Vogel P. Der erfahrene Chirurg ... Zentralbl Chir 2022; 147: 42–53 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 51

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Materials and Methods The calculation is based on the sur- vey “Nachwuchsumfrage” of the Berufsverband and German Society of Surgery (n = 708). Satisfaction, limiting factors and time spent on tasks that could be delegated were assessed. From the average physicianʼs salary and the salary of person- nel that could be delegated to costs and potential savings were calculated. Results The surveyed surgeons spent an average of 124 min per day on tasks that could in principle be delegated. In total, costs through unused delegation were calculated at over 16,000 € per year and staff member, with a saving potential of up to 7,000 € despite full delegation. Discussion Our simple calculation shows the saving potential through adequate task delegation. Apart from the monetary aspects, a positive effect on physician staff satisfaction can be assumed, as unused delegation potential was the leading cause for decreased satisfaction. Einleitung Der Mangel an Nachwuchs für die Chirurgie scheint sich ungeach- tet des leichten Anstieges an Chirurginnen und Chirurgen in der offiziellen Statistik der Bundesärztekammer regional unterschied- lich stark zu manifestieren. Es drückt sich in der Zahl dieser Statis- tik eben nur die reine Anzahl an Kolleginnen und Kollegen aus und nicht die tatsächlich geleisteten Arbeitsstunden, die im Vergleich deutlich weniger ansteigen [1]. Zum anderen stellt eine wachsen- de Zahl vor dem Hintergrund eines überproportional steigenden Behandlungsbedarfs [1] weiterhin einen Mangel dar. Dies wird be- stätigt durch das Ergebnis einer Befragung von mehr als 700 Oberärzten und Chefärzten aus dem Jahr 2018, nach der 80% an- gaben, einen generellen Nachwuchsmangel zu sehen und über 90% einen Mangel an qualifiziertem Nachwuchs wahrzunehmen [2]. Dabei nehmen junge Kolleginnen und Kollegen zunehmend auch Aspekte der wirtschaftlichen Rahmenbedingungen ihrer Tä- tigkeit als störend war [3]. Eine Auseinandersetzung mit diesem Punkt kann daher sowohl für Krankenhausträger als auch für wei- terbildende Chirurginnen und Chirurgen ein wichtiger Faktor in der Nachwuchsgewinnung sein [4]. Die aktuelle Weiterbildungs- umfrage des Berufsverbandes der Deutschen Chirurgen (BDC) und der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie (DGCH) bestätigt diese Vermutung [5]: Prinzipiell delegierbare Tätigkeiten im Rah- men der Tagesarbeit werden als ein wesentlicher Faktor zur Unzu- friedenheit mit dem Beruf angegeben. Die Freistellung von diesen Tätigkeiten könnte zum einen für die Klinikträger ein sinnvolles Einsparpotenzial darstellen und zum anderen ein Motivationsfak- tor für das ärztliche Personal sein. Darüber hinaus können so Frei- räume zur Arbeit am Patienten geschaffen werden. Obwohl der Gesetzgeber und die Selbstverwaltung die Notwendigkeit bereits frühzeitig erkannt und entsprechende Rahmenbedingungen ge- schaffen haben, wird das Potenzial zur Delegation in Krankenhäu- sern aktuell bei Weitem nicht ausgeschöpft. Ziel dieser Arbeit war es daher, aus den Daten der gemein- samen Weiterbildungsumfrage von BDC und DGCH die einzelnen von Ärzten ausgeführten, aber prinzipiell an nichtärztliches Per- sonal delegierbaren Tätigkeiten zu analysieren, bezüglich ihres notwendigen Zeitaufwandes auszuwerten und die daraus resul- tierenden Kosten sowie das bei adäquater Delegation entstehen- de Einsparpotenzial zu berechnen. Es soll so eine weitere Facette dieses relevanten Themas dargestellt und für die grundsätzliche Thematik sensibilisiert werden. Methodik Umfragedesign Die der Berechnung zugrunde liegenden Zahlen basieren auf der im Abstand von 3–5 Jahren erscheinenden Weiterbildungs- und Nachwuchsumfrage des BDC, die zuletzt 2018/2019 zusammen mit dem Perspektivforum Junge Chirurgie der DGCH durchgeführt wurde [5]. Zur Teilnahme wurden alle Weiterbildungsassistentin- nen und ‑assistenten eingeladen, die 2018 den Deutschen Chirur- genkongress oder Sitzungen mit Beteiligung des Perspektivforums Junge Chirurgie bei anderen Kongressen besuchten sowie Weiter- bildungsassistentinnen und ‑assistenten im Verteiler der Nach- wuchsvertreter der Fachgesellschaften, wie auch des BDC. Zur Auswertung im Rahmen dieser Arbeit wurden neben demografi- schen Daten zu den Befragten die Angaben zur allgemeinen Zufrie- denheit der Befragten mit ihrer Weiterbildungssituation (Likert- Skala; 1 = sehr gut, bis 6 = ungenügend), zu den Gründen ein- geschränkter Zufriedenheit (Mehrfachauswahl), der pro Tag für prinzipiell delegierbare Tätigkeiten verbrauchten Arbeitszeit in Mi- nuten sowie zu den häufigsten angegebenen arztfremden Tätig- keiten herangezogen und analysiert. Die Auswertung erfolgte mit den Statistikfunktionen von Microsoft Excel (Excel for Mac. Version 16, Microsoft Corporation, Redmond, WA, USA) sowie Graphpad Prism (Version 6, GraphPad Software, San Diego, CA, USA). Berechnung Zur Berechnung wurden im Folgenden verschiedene Grundannah- men getroffen: Es wird das gemäß Tarifvertrag für Ärzte (TV-Ä VKA 2020) vorgeschriebene Gehalt gezahlt. Bei aufgrund der not- wendigen Anonymisierung nicht bestimmbarer Krankenhausträ- gersituation in der Umfrage wird für alle Befragten der TV-Ä für kommunale Krankenhäuser (TV-Ä VKA 2020) angenommen. Es wird mit einer 40-Arbeitsstunden-Woche gemäß TV-Ä VKA 2020 gerechnet. Abzüglich des bundesdeutschen Feiertagsdurch- schnitts, der Wochenenden und des Urlaubs wird mit 224 Arbeits- tagen im Jahr gerechnet. Die Weiterbildungsassistenten einer Ab- teilung verteilen sich gleichmäßig über alle Weiterbildungsjahre. Zur Berechnung wird der Bruttoarbeitslohn genutzt. Unter diesen Grundannahmen können die durchschnittlichen Kosten pro Mitarbeiter, Tätigkeit und Jahr wie folgt berechnet werden: Zunächst wird die von den Umfrageteilnehmern angege- bene durchschnittliche Tagesarbeitszeit in Minuten, die für prinzi- piell delegierbare Tätigkeit aufgewandt wird, auf die in der Um- frage identifizierten Tätigkeiten gemäß ihrer Wichtung verteilt. Braun BJ et al. Überlegungen und Berechnungen … Zentralbl Chir 2022; 147: 54–59 | © 2021. Thieme. All rights reserved. 55

▶ Abb. 1 Gezeigt sind das Einsparpotenzial für die einzelnen Tätigkeiten pro Mitarbeiter und Jahr in Euro, einmal ohne die Möglichkeit zur Delega- tion auf studentische Hilfskräfte (grün) und einmal mit der Möglichkeit zur Delegation von Blutentnahmen und Anlagen peripherer Venenverweil- kanülen (PVK) auf studentische Hilfskräfte (blau). nicht höchstpersönlich erbracht werden müssen, dürfen delegiert werden. An wen wird delegiert? Die in diesem Artikel zur Berechnung des Einsparpotenzials heran- gezogenen Berufsgruppen wurden gemeinsam mit dem Perspek- tivforum Junge Chirurgie ausgewählt und orientieren sich an den vorhandenen Empfehlungen der Bundesärztekammer wie auch der Kassenärztlichen Bundesvereinigung. Sowohl für die Blutent- nahmen als auch für die Anlage peripherer Venenverweilkatheter kommen hierbei Medizinstudierende und Medizinische Fachange- stellte infrage. Neben den o. g. prinzipiellen Rahmenbedingungen zur Delegation müssen dabei die technischen Regeln für biologi- sche Arbeitsstoffe beachtet werden [10]. Regelungen zur Dele- gation von Schreib- und Dokumentationstätigkeit finden sich vor allem im vertragsärztlichen Bereich in der Anlage 24 des Bundes- mantelvertrags-Ärzte (BMV-Ä). An Medizinische Fachangestellte, Schreib- und Bürokräfte können dabei die Erfassung von Patien- tendaten, Untersuchungsergebnissen und Therapieerfolgen wie auch das Verfassen schriftlicher Mitteilungen und Gutachten dele- giert werden [11]. In Bezug auf Kodiertätigkeit medizinischer Leis- tungen ist durch die explizite Berufsausbildung einer Medizini- schen Kodierfachkraft bereits ein rechtlicher Rahmen gesetzt. Be- züglich Telefonaten mit anderen Partnern im Gesundheitswesen (bspw. nachbehandelnden Ärzten, Versicherern, Kliniken) ist auf die Steuerung unter dem Schlagwort „Case Management“ zu ver- weisen, das explizit in der bereits genannten Quelle aufgeführt ist [10]: Unter der Maßgabe, dass die diagnostische und therapeuti- sche Gesamtverantwortung beim Arzt verbleibt, kann eine Pla- nung und Koordination des Behandlungsprozesses unter Einbezie- hung aller Leistungserbringer im Sinne des Case Managements an entsprechende Mitarbeiter delegiert werden. Grundsätzlich gilt: Besteht keine geeignete abgeschlossene Berufsausbildung, ist zu- nächst die generelle Eignung zu prüfen (Auswahlpflicht), anschlie- ßend muss eine zur selbstständigen Durchführung befähigende Anleitung erfolgen (Anleitungspflicht), die regelmäßig, im Verlauf auch nur stichprobenartig, überwacht werden muss (Überwa- chungspflicht) [10]. Der Überwachende hat sich dabei in Rufweite aufzuhalten. Vorteile der Delegation in der Chirurgie Die Berechnung des Einsparpotenzials verdeutlicht, dass eine sinnvolle Delegation für den Krankenhausträger nicht nur wirt- schaftlich unmittelbar von Vorteil ist, sondern auch, dass mit einer Steigerung der Mitarbeiterzufriedenheit eine gesteigerte At- traktivität der Klinikinstitution im Wettbewerb um neue Mitarbei- ter verbunden sein kann. Zwar gehören neben vielen individuellen Ansprüchen auch Aspekte zur Vereinbarkeit mit einem aktiven Fa- milienleben, Arbeitszeitbedingungen, bis hin zu wissenschaftli- chen Rahmenbedingungen zu den bei chirurgischen Assistenzärz- tinnen und ‑ärzten am häufigsten genannten Zufriedenheitsfak- toren [13 – 15], aber auch die Möglichkeit zur Delegation sog. Braun BJ et al. Überlegungen und Berechnungen … Zentralbl Chir 2022; 147: 54–59 | © 2021. Thieme. All rights reserved. 57

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Durch die Einführung von Mindestfallzah- len (analog den Vorgaben der Deutschen Krebsgesellschaft für zertifizierte Lungen- krebszentren) erwarten wir eine Steigerung der Versorgungsqualität für unsere Patien- ten. Darüber hinaus bietet sich durch die zwangsläufige Zentralisierung der Behand- lung in High-Volume- und Schwerpunktkli- niken dort die Chance der Fallzahlsteige- rung. Durch diese Volumenzunahme kön- nen bessere strukturelle und personelle Vo- raussetzungen für eine Steigerung der wis- senschaftlichen epidemiologischen Beglei- tung und Studieninitiierung und Teilnahme geschaffen werden. Die dadurch gewonne- nen Erkenntnisse fließen wieder mittelbar in die Qualität der Patientenversorgung ein. Außerdem besteht die Chance, die Weiter- bildungsqualität an Kliniken mit höherer Fallzahl und Expertise für den chirurgischen Nachwuchs nochmals verlässlich zu stei- gern. Eine flächendeckende Versorgung mit zu- mutbaren Wegstrecken zum nächsten zu- gelassenen Klinikstandort scheint nach den zu erwartenden strukturellen und per- sonellen Umschichtungen und Verände- rungen gegeben – muss jedoch auch wei- terhin sichergestellt werden. R. Scheubel, Wangen im Allgäu Kommissionen und Arbeitsgemeinschaften der DGT AOT: Arbeitsgemeinschaft Onkologische Thoraxchirurgie Die AOT ist eine von über 30 Arbeits- gemeinschaften in der Deutschen Krebs- gesellschaft (DKG). Sie ist allerdings mit derzeit lediglich 37 Mitgliedern eine der mitgliederschwächsten AGs in der DKG. Damit ist die Thoraxchirurgie innerhalb der DKG unterrepräsentiert und wird nur wenig wahrgenommen. Um Mitglied in der AOT zu werden, ist es erforderlich, Mitglied in der DKG zu sein. Die AOT vertritt die Thoraxchirurgie in der DKG und ist damit eine wichtige Sitmme u. a. im Leitlinienprogramm Onkologie in der DKG, in der Zertifizierungskommission der Lungenkrebszentren in der DKG, bei der Programmgestaltung für den Deut- schen Krebskongress sowie stimmberech- tigtes Mitglied der Sektion B in der DKG. Die AOT wirkt als Veranstalter bei unter- schiedlichen Kongressen sowie Symposien mit. Hierzu zählen u. a. der Deutsche Krebs- kongress, das Symposium Thoraxonkologie in Heidelberg, die Online-Veranstaltung „Fit for Future“ mit 4 Sitzungen im Jahr 2021 sowie regelmäßige Sitzungen auf dem DGT-Kongress. Der Vorstand der DGT begrüßt die Mit- gliedschaft in der AOT nachdrücklich, um der Thoraxchirurgie in der DKG mehr Ge- wicht und Gehör zu verleihen. R. Scheubel, Wangen im Allgäu Neue Mitglieder in der DGT Die DGT verzeichnet weiterhin wachsende Mitgliederzahlen. Auf der Vorstandssitzung der DGT beim Jahreskongress in Erfurt am 22.09.2021 wurden alle aktuellen Anträge auf Mitgliedschaft in der DGT vorgestellt und einstimmig zur Aufnahme in die DGT angenommen. ist somit seit über 10 Jahren eine stetig wachsende Mit- gliederzahl von inzwischen über 700 Mit- gliedern zu verzeichnen. Insgesamt Die DGT freut sich über nachfolgend auf- geführte neu aufgenommene Kolleg*in- nen: Hamdouna, Ahmed Zalepugas, Donatas, Dr. med. Arensmeyer, Jan Christian, Dr. med. Katovich, Dzmitry, PhD Staat. Univ. Grodno Belarus Feodorovici, Philipp Dziodzio, Tomasz, Dr. med. Zayat, Rachad, PD Dr. med. Yankulov, Aleksandar, Dr. med. van Wijk, Roemer Alle neuen Mitglieder erhalten in Kürze ih- ren Mitgliedsausweis und die Urkunde von der Geschäftsstelle zugesandt. Die DGT freut sich auf eine aktive Mitarbeit in der Gesellschaft und heißt alle Neumitglieder herzlich willkommen. Die DGT trauert um 4 ihrer Mitglieder Im zurückliegenden Jahr sind leider 4 lang- jährige Mitglieder der DGT verstorben. Prof. Dr. Folker Klinke Prof. Dr. Rainer de Vivie PD Dr. Rolf Alfred Förster OMR Dr. med. Alfred Baudrexl Die DGT hat auf ihrer Mitgliederversamm- lung mit einer Schweigeminute der Ver- storbenen gedacht. R. Scheubel, Wangen im Allgäu Zentralbl Chir 2022; 147 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 61

Nach seiner Rückkehr an die LMU in Mün- chen baute er Anfang des Jahres 2000 mit der Unterstützung von Prof. Dr. Dr. h. c. K.- W. Jauch, Direktor der Klinik und Poliklinik für Chirurgie der LMU, Klinikum Großha- dern, und Prof. Dr. Dr. R. Hatz, Direktor der Klinik für Thoraxchirurgie an den Askle- pios Lungenfachkliniken München-Gauting und der Abteilung für Thoraxchirurgie der Chirurgischen Klinik am Klinikum Großha- dern das Forschungslabor für klinische Tu- morimmunologie auf und die basiswissen- schaftliche und translationale Forschung aus. Klinisch wurde er nach seiner Rückkehr aus den USA in die „Munich-Lung-Transplant- Group“ aufgenommen. Im Jahr 2003 schloss er die chirurgische Facharztausbil- dung ab, im Jahr 2005 erhielt er die Zusatz- bezeichnung Notfallmedizin. Nach einer 1‑jährigen Rotation in die Thoraxchirurgie Gauting unter Leitung von Prof. Dr. Dr. R. Hatz erlangte er 2007 die Schwerpunkt- bezeichnung Thoraxchirurgie. 2011 wurde er zum Oberarzt in der Chirurgischen Klinik ernannt und übernahm die Leitung der Lungentransplantation am Klinikum Groß- hadern. Seit 2021 führt er die Zusatz- bezeichnung Transplantationsmedizin. Die Habilitation über Effektormechanismen tu- morspezifischer T-Zellen schloss er 2009 an der LMU ab; 2013 wurde er zum apl. Profes- sor für Chirurgie an der LMU berufen. Im Au- gust 2017 erhielt er den Ruf als W3-Pro- fessor für Thoraxchirurgie an die Ruprecht- Karl Universität in Heidelberg und trat die Nachfolge von Prof. Dr. H. Dienemann als Chefarzt der Thoraxklinik in Rohrbach am Universitätsklinikum Heidelberg an. Sein besonderes Interesse gilt der Motiva- tion und Förderung junger Kolleginnen und Kollegen, ihrer strukturierten Ausbil- dung und Fortbildung, um auch in Zukunft nicht nur die optimale thoraxchirurgische Versorgung von Patienten mit operablen Tumoren der Lunge und des Brustkorbes si- chern zu können, sondern auch, um sie ein- zubinden in die kritische Begleitung neuer Immuntherapien, eine aktive Teilnahme an Studien und verantwortungsvolle Betreu- ung von Patienten. Interessierte junge Kol- leginnen und Kollegen müssen frühzeitig durch motivierende Lernprogramme an anatomisch technisch komplexe und schwierige Operationen herangeführt und an der Planung, Durchführung und Auswer- tung von Studien beteiligt werden. Durch aktive Teilnahme können und sollen sie er- fahren, wie innovativ und herausfordernd das Fachgebiet Thoraxchirurgie ist und in- folge der technischen Entwicklungen in der minimalinvasiven und robotischen Chi- rurgie sowie neuer komplexer multimoda- ler Therapien auch in Zukunft sein wird. Dr. med. Margarete Härting (Oberarzt-Vertreterin) Seit Abschluss ihres Medizinstudiums im September 2006 war sie zunächst im Rah- men der Facharztweiterbildung in der Kli- nik für Allgemeine-, Viszeral- und Gefäßchi- rurgie im Marienhospital in Altenessen an- gestellt. Sie war dort Teil eines engagierten und motivierten Chirurgen-Teams, welches im Rahmen des Gefäßzentrums und des Westdeutschen Magen-Darm-Zentrums eine integrierte und umfassende Patien- tenversorgung durchgeführt hat. Sie hat hier sowohl den Facharzt für Allgemeinchi- rurgie als auch für Gefäßchirurgie erwor- ben. Bereits in den ersten 10 Weiterbildungsjah- ren konnte sie während ihrer Tätigkeit als Assistenzärztin, später als Fach- und Funk- tionsoberärztin, wertvolle Erfahrungen in der Versorgung chirurgischer Patienten sammeln. Besonders wertvoll war die Rota- tion in die Herz-Thorax-Chirurgie des Berg- mannsheils Bochum während ihrer gefäß- chirurgischen Ausbildung, bei der sie so- wohl Einblick in sämtliche Behandlungs- möglichkeiten kardiovaskulärer Patienten erlangen konnte als auch mit dem tech- nischen Support vor Ort (ECMO, therapeut. Extremitätenperfusion) Erfahrungen sam- meln durfte. Insbesondere hat sie hier erste Einblicke in die Thoraxchirurgie erhalten. Seit 2008 ist sie regelmäßig als Notärztin tätig und hat die Zusatzbezeichnung Ret- tungsmedizin erworben. Von 2016 bis 2018 hat sie in der Ruhrland- klinik Essen gearbeitet und dort thoraxchi- rurgische Versorgung in einer Lungen-Kli- nik der Maximalversorgung mit überregio- nalem Renommee erleben dürfen und schließlich 2019 den Facharzt für Thorax- chirurgie erworben. Seither arbeitet sie als Oberärztin in der Klinik für Allgemeine-, Viszeral-, Gefäß- und Thoraxchirurgie des Marienhospitals in Gelsenkirchen und en- gagiert sich hier in einem jungen und dyna- mischen Team jeden Tag in der umfassen- den Patientenversorgung. Besonders liegt ihr hier die Ausbildung des Nachwuchses am Herzen. Sie hat seit 5 Jahren einen tho- raxchirurgischen Basistechniken-Kurs auf- gebaut, welcher die praktischen Fertigkei- ten (Bronchoskopie, Naht, Thorakoskopie und Thoraxdrainagenanlage) vermittelt und 100 Studenten pro Jahr die Möglichkeit zuteilwerden lässt, sich von der Faszination ihres Berufes anstecken zu lassen. Bereits über 500 Studenten wurden betreut. Dr. med. Romina Rösch (Assistenzarzt-Vertreterin) Nach dem Medizinstudium an der Univer- sität Witten/Herdecke und verschiedenen Famulaturen sowie dem Praktischen Jahr in Turin, Boston und Cleveland hat sie zu- nächst 5 Jahre an der Universitätsmedizin Mainz im Bereich der Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie verbracht. Im Rahmen des- sen war sie über 4 Jahre Beiratsmitglied des Jungen Forums der Deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie. Des Weiteren bekam sie die Chance, als Mit- herausgeberin an der Zeitschrift Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie mitzuwirken. 2017 hat sie an der Universität zu Köln pro- moviert („Großtierexperimentelle Unter- suchung zur Evaluierung von bakteriell syn- thetisierter Nanocellulose als Biomaterial für den schmalkalibrigen Gefäßersatz“). Seit 2020 führt sie ihre Weiterbildung im Bereich Thoraxchirurgie bei Prof. Winter an der Thoraxklinik Heidelberg fort. Da ihr die Belange des Nachwuchses und die Weiterbildungssituation der Assisten- tInnen sehr am Herzen liegt, freue sie sich über die Möglichkeit, diese als Assistenten- vertreterin vertreten zu dürfen. R. Scheubel, Wangen im Allgäu Zentralbl Chir 2022; 147 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 63

Thoraxchirurgie | Kasuistik Trichterbrust-Korrektur-OP unter Zuhilfenahme einer 3-D-Rekonstruktion des Thorax zur präoperativen Anpassung des Korrekturstabes Funnel Chest Corrective Surgery with the Aid of a 3D Reconstruction of the Bony Thorax for Preoperative Adjustment of the Metal Bar Autoren Catharina Scheuermann-Poley 1, Sebastian Martin Andreß 2, Christian Willy 1, André Lieber 1 Institute 1 Orthopädie/Unfallchirurgie, Thoraxchirurgie, septisch- rekonstruktive Chirurgie, Bundeswehrkrankenhaus Berlin, Deutschland 2 Allgemeine, Unfall- und Wiederherstellungschirurgie, LMU, München, Deutschland Schlüsselwörter Trichterbrust, Pectus excavatum, Thoraxdeformität, Korrek- turstab, 3‑D‑Rekonstruktion Key words funnel chest, pectus excavatum, thorax deformity, metal bar, 3D reconstruction online publiziert 05.07.2021 Bibliografie Zentralbl Chir 2022; 147: 65–73 DOI 10.1055/a-1487-7041 ISSN 0044‑409X © 2021. Thieme. All rights reserved. Georg Thieme Verlag KG, Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart, Germany Korrespondenzadresse Catharina Scheuermann-Poley Orthopädie/Unfallchirurgie, Thoraxchirurgie, septisch- rekonstruktive Chirurgie, Bundeswehrkrankenhaus Berlin Scharnhorststraße 13, 10115 Berlin, Deutschland Tel.: 0 30/28 41-19 68, Fax: 0 30/28 41-2 16 19 09 catharinascheuermannpoley@bundeswehr.org ZUSAMMENFASSUNG Hintergrund Die Trichterbrust ist eine angeborene Defor- mität des Thoraxskeletts, bei der das Sternum und die angren- zenden Rippen trichterförmig in Richtung Wirbelsäule einsin- ken. Die Pathogenese ist bisher nicht eindeutig geklärt. Es gibt verschiedene Therapieansätze, von konservativen Maß- nahmen über minimalinvasive Eingriffe bis hin zur offenen Korrektur-OP. Die betroffenen Patienten leiden unter der äs- thetischen Beeinträchtigung sowie kardiopulmonalen Ein- schränkungen durch die Einengung des Mediastinalraumes. Die Indikationsstellung zur Trichterbrust-Korrektur-OP unter- liegt funktionellen und ästhetischen Gründen. Patienten Wir berichten über einen 23-jährigen männlichen Patienten mit einer subjektiv beeinträchtigenden und objek- tiv mäßiggradigen Trichterbrust. Präoperativ wurde ein CT des Thorax angefertigt. Der sternovertebrale Abstand betrug 8 cm, der Thoraxquerdurchmesser 28,9 cm (Haller-Index 3,6). Im präoperativen Lungenfunktionstest zeigte sich eine leichte Restriktion. Anamnestisch beschrieb der sonst gesunde Pa- tient Kurzatmigkeit bei stärkerer Anstrengung. Die Indikation zur Trichterbrust-Korrektur-OP wurde gestellt. Diese erfolgte in kombinierter Operationstechnik: untere Sternotomie und Knorpelkeilresektion nach Brunner/Grob sowie Implantation eines Metallbügels ohne seitliche Antirotationsplatte. Ein zeit- aufwendiger Schritt der OP besteht in der intraoperativen An- passung des Metallbügels. Daher fertigten wir im Vorfeld der OP anhand des Thorax-CTs eine 3-D-Rekonstruktion des knö- chernen Thorax mittels 3-D-Drucker an. Der Metallbügel wur- de daran angepasst und im OP eingesetzt. Dies verkürzte die Operationsdauer um mindestens 15 min. Ergebnisse In den postoperativen Nachuntersuchungen zeigten sich ein aufgerichteter Trichter und ein zufriedenstel- lendes ästhetisches Ergebnis. Sieben Monate nach Implanta- tion erfolgte die planmäßige Stabexplantation. Die postope- rative CT-Kontrolle ergab nun einen Haller-Index von 3,25, der Lungenfunktionstest eine funktionelle Verbesserung. Subjektiv war der Patient allzeit beschwerdefrei. Schlussfolgerung Die Implantatanfertigung am 3-D-Modell hilft, OP-Zeit zu sparen. Die Praktikabilität ist noch nicht etab- liert, da durch die Erstellung eines 3-D-Modells des knöcher- nen Thorax ein anderweitig höherer Aufwand entsteht. Mit zunehmender Digitalisierung der medizinischen Welt ist es je- doch vorstellbar, dass zukünftig die Erstellung von digitalen und realen 3-D-Modellen einfacher und kostengünstiger wird. Scheuermann-Poley C et al. Trichterbrust-Korrektur-OP unter Zuhilfenahme … Zentralbl Chir 2022; 147: 65–73 | © 2021. Thieme. All rights reserved. 65

In verschiedenen Untersuchungen mit Spiroergometrie und Echokardiografie konnte nachgewiesen werden, dass die maxima- le Sauerstoffaufnahme, Belastungsdauer und metabolische Leis- tungen reduziert sein können [12, 13]. Die Kombination mit anderen Fehlbildungen, z. B. Marfan-Syn- drom und Ehlers-Danlos-Syndrom sowie Herzfehlbildungen, wur- de ebenfalls beschrieben [8]. Jedoch sind durch die meist langjäh- rige Adaptation auch unauffällige oder nur bei starker Belastung auffällige kardiopulmonale Befunde möglich. Die medizinische Indikation zur Trichterbrust-Korrektur-OP liegt hauptsächlich in der Einengung des Mediastinalraumes und der Behinderung der thorakalen Organe begründet. Als Ausdruck hierfür wurden pathologische EKG-Befunde bei etwa 17% [14] und restriktive Ventilationsstörungen bei etwa 10% der Patienten beschrieben [15]. Ein Anteil der Patienten fühlt sich zusätzlich zu den pathophy- siologischen Einschränkungen durch die z. T. erheblich von der Norm abweichende Brustform in üblichen Alltagsaktivitäten ein- geschränkt oder nimmt diese aus Vermeidungsverhalten nicht wahr (Freibad- oder Saunabesuch). Dies verdeutlicht, dass in die Indikationsstellung zur Trichter- brust-Korrektur-OP auch kosmetische Gründe einfließen, wobei schließlich oftmals eine Kombination aus funktioneller und ästhe- tischer Beeinträchtigung zugrunde liegt. Operationsprinzipien Die operative Versorgung der Trichterbrust ist ein Grundpfeiler der Therapie, neben untergeordneten anderen Therapieversu- chen mittels physiotherapeutischer Maßnahmen. Wichtige Ent- wickler verschiedener Operationsmethoden waren Tietze (1899), Meyer (1911), Sauerbruch (1931), Brown (1939), Ravitch (1949), Brunner (1954), Baronofsky und Rehbein (1957), Nuss (1998) und andere. Goldstandard für die Operation ist die indikationsgerech- te Versorgung [16]. Konservative Maßnahmen haben nicht den gewünschten funk- tionellen Therapieerfolg erzielen können. Das empfohlene Alter für die Korrektur-OP nach Nuss ist das 12.–18. Lebensjahr, da das knöcherne Skelett hier noch nicht aus- gereift und hauptsächlich knorpelig zusammengesetzt ist [17]. Je- doch ist eine OP auch noch bei Jugendlichen und jungen Erwach- senen möglich [18]. Rein kosmetische Eingriffe, die lediglich ästhetischen und nicht funktionellen Ansprüchen genügen, sind z. B. durch die subkutane Augmentation des Trichters mit Silikonkissen möglich [19]. Zur definitiven operativen Versorgung und Stabilisierung des knöchernen Trichters gibt es eine Vielzahl an verschiedenen Ope- rationsmethoden. Das Prinzip besteht in der Mobilisierung des Sternums und seiner angrenzenden Anteile und die anschlie- ßende Fixierung der mobilisierten Knochen in korrigierter Stel- lung [5]. Die postoperativen Ergebnisse bez. der Herz-Lungen- Funktion zeigen den Erfolg des Eingriffes [20, 21]. Die kosmeti- schen Ergebnisse [22] sind überwiegend positiv und die Letalität liegt bei allen Methoden nahe 0% [18, 23]. Die Indikation zur operativen Versorgung einer Trichterbrust wird einerseits von pathophysiologisch untersuchbaren kardio- pulmonalen (funktionellen) Beeinträchtigungen abhängig ge- macht. Andererseits ist radiologisch der Schweregrad der Defor- mität mithilfe verschiedener (morphologischer) Indizes bestimm- bar, z. B. mit dem Haller-Index [24]: Hierbei wird in einer Schnitt- bilduntersuchung (CT oder MRT) das Verhältnis aus Querdurch- messer zu Sagittaldurchmesser an der tiefsten Stelle der Trichter- brust gebildet. Werte über 3,2 werden als pathologisch gewertet. Auch andere radiologische Maße, wie der sternovertebrale Ab- stand (SVA, Abstand zwischen der Sternumrückfläche und der Wirbelkörpervorderkante in gleicher Höhe im Sagittalbild) oder der Hümmer-Trichterbrustindex (Sternumposition relativ zur Wir- belsäule: OP-Indikation, wenn der sagittale Durchmesser 25% un- terhalb der Norm liegt, Norm 133 ± 18 cm) [2] werden zur Objek- tivierung des Ausprägungsgrades herangezogen. Nicht zuletzt werden die psychische und soziale Beeinträchtigung der Patien- ten [25] auch bei fehlender objektivierbarer Klinik als mögliche OP-Indikation bedacht. Meist besteht bei den Patienten ein nicht unerheblicher Leidensdruck, der in ausgeprägtem Vermeidungs- verhalten (Vermeidung von Situationen mit freiem Oberkörper, z. B. Schwimmbad, Sauna etc.) und Scheu vor bestimmten Situa- tionen resultiert. Operationsmethoden [26] Es wird unterschieden zwischen Operationen mit temporär stabi- lisierender Metallimplantation und solchen ohne Metallimplanta- tion. Operationen mit Metallimplantation Eine solche OP wurde seit 1955 von Rehbein erstmalig genutzt und im Laufe der Jahre durch Hegemann, Wernicke und Paltia mo- difiziert. Das Grundprinzip aller Techniken war die offene Ster- nummobilisierung und anschließende Stabilisierung des knöcher- nen Thorax durch Metallstäbe, ‑blätter, ‑spieße oder Kirschner- Drähte. Bei der Operation nach Ravitch werden die deformierten Knor- pelanteile der betroffenen Rippen entfernt. Anschließend wird das Sternum quer osteotomiert, angehoben und von dorsal mit einem Metallbügel in der neuen Position fixiert. Bei der Vorgehensweise nach Grob in der Modifikation von En- gelmann werden die knorpeligen Anteile der Rippen am Trichter- rand unter Schonung des Perichondriums keilförmig inzidiert. Zu- sätzlich erfolgt eine T-förmige untere Sternotomie bis zum obe- ren Trichterrand zur Mobilisierung der eingesunkenen Trichter- anteile. Ein retrosternal eingeführter und auf den Rippen zwischen vorderer und mittlerer Axillarlinie aufliegender Bügel richtet den Trichter auf und stabilisiert diesen temporär in der gehaltenen Po- sition. Danach wird die Sternotomie mittels Draht-Cerclagen wie- der verschlossen. 1987 entwickelte Nuss eine minimalinvasive Variante (mini- mally invasive repair of pectus excavatum = MIRPE), die thorako- skopisch assistiert durchgeführt wird. Bei dieser Methode wird un- ter videoassistierter Thorakoskopie (VATS) ein individuell vorge- formter Metallbügel retrosternal intrapleural implantiert, der am tiefsten Punkt des sternalen Trichteranteils zu liegen kommt und den nicht fragmentierten Trichter nach ventral drückt. Zuletzt wird der Metallbügel beidseits lateral fixiert, z. B. durch Stabilisa- torplatten, um ein bei dieser Vorgehensweise regelmäßig auftre- Scheuermann-Poley C et al. Trichterbrust-Korrektur-OP unter Zuhilfenahme … Zentralbl Chir 2022; 147: 65–73 | © 2021. Thieme. 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▶ Abb. 2 a–d 3-D-Modell des Patiententhorax mit entsprechend der operativen Implantationshöhe platziertem vorgebogenem Metallstab. Als Material für den Druck wurden Polylactide (PLA) verwendet. Der Metallstab ist aus Edelstahl, Länge 27 cm. ▶ Abb. 4 Präoperative Markierung, Ansicht von links lateral. Operation (▶ Abb. 3–6): Vor dem Eingriff wurden am wachen Patienten im Stehen die OP- Zugänge markiert. Die Markierung erfolgt im Stehen bei „Normal- position“, also in aufrechter Haltung, in der sich der Patient den Großteil der Zeit eines Tages befindet. Dies ist insbesondere dann wichtig, wenn keine zusätzlichen Maßnahmen zum Fixieren oder „in Position halten“ des Stabes zur Anwendung kommen sollen, er also – seitlich wenig umgreifend – möglichst weit vorn zu lie- gen kommt. Zuletzt wurde am liegenden Patienten überprüft, ob es zu relevanten Abweichungen der Markierungen kam. Der operative Eingriff erfolgte dann in Rückenlage mit beid- seits ausgelagerten Armen mit Hautschnitt über dem unteren Sternumdrittel bis in das obere Epigastrium und Vorbereitung der partiellen Sternotomie (unteres Sternumdrittel). Nach Dar- stellung des Trichterrandes über den trichterbildenden knorpeli- gen Rippenanteilen erfolgte am Trichterrand eine keilförmige Inzi- sion des Rippenknorpels unter Schonung des Perichondriums zur Kontinuitätsunterbrechung der Rippe beidseits an den Rippen V und VI, gefolgt von der T-förmigen unteren Sternotomie. Danach wurde das bereits individuell vorgebogene Implantat (Pectus- Stützplatte, Fa. MedXpert GmbH, Eschbach) über eine zusätzliche kleine Hautinzision an der präoperativ angebrachten Markierung über der 5. Rippe so eingebracht, dass es rechts und links in der vorderen Axillarlinie auf der 5. Rippe auflag und von hinten die ▶ Abb. 3 Präoperative Markierung, Ansicht von ventral. tenbiegepresse in die gewünschte Form gebogen (▶ Abb. 2 a–d). Die Dauer für Auswahl und Formung des Stabes betrug in diesem Fall 90 min, intraoperativ können insgesamt bis zu 20 min dafür benötigt werden. Anschließend wurde das Implantat nach Standardkriterien im hauseigenen Sterilisationslabor hygienisch aufbereitet. Am Tag der OP lag der Metallbügel steril verpackt und in der patientenin- dividuellen Form vorangepasst bereit. Präoperativ erfolgte eine Hautmarkierung der seitlichen Inser- tionsstelle des Stabes am Patienten (rechts). Diese wurde vorher mit dem Implantat am 3-D-Modell definiert. Scheuermann-Poley C et al. Trichterbrust-Korrektur-OP unter Zuhilfenahme … Zentralbl Chir 2022; 147: 65–73 | © 2021. Thieme. All rights reserved. 69

▶ Abb. 8 Ansicht von ventral, im Stehen, 8. postoperativer Tag. ▶ Abb. 9 Follow-up 6 Monate nach Trichterbrust-OP. Lungenfunktionstest: nur noch grenzwertiger Befund für ge- ringe Restriktion und Obstriktion mit VCmax 4,85 L (80%), FEV1 3,63 L (72%), FVC 4,85 L (80%) und VCin 4,67 L (79%). Somit zeigen alle postoperativen Parameter eine Verbesserung im klinischen Outcome. Zuletzt ist auch der subjektive klinische Eindruck des Patienten positiv. Diskussion Die genaue Pathogenese der Trichterbrust ist bislang nicht hinrei- chend belegt. Die Stellung der OP-Indikation muss die präoperati- ven objektivierbaren Befunde und die subjektiv durch den Patien- ten geschilderten Probleme berücksichtigen. Das Ziel einer Kor- rektur-OP muss daher die Verbesserung der pathologischen kar- diopulmonalen Werte beinhalten und bestenfalls ein verbessertes kosmetisches Ergebnis der Deformität ergeben. Die OP-Indikation in unserem Fall ergab sich aus einer Kombi- nation aus pathologischem Haller-Index sowie klinisch eindeuti- gem Befund mit subjektivem Leidensdruck und Belastungsdysp- noe. Der SVA konnte radiologisch gesichert verbessert werden (8 cm präoperativ vs. 8,6 cm postoperativ, Haller-Index präopera- tiv 3,6 und postoperativ 3,25). Das Ziel der 3-D-Druck-gestützten Anpassung des Implantates im Vorfeld der OP bestand in einer Verkürzung der OP-Zeit um die Zeit der intraoperativen individu- ellen Formgebung des Metallstabes. Hervorzuheben ist insbeson- dere, dass sich die Zurichtung der Metallplatte unter Zuhilfenah- me des 3-D-Modells des knöchernen Thorax des Patienten exakter gestalten ließ als bei dem bisherigen intraoperativen Vorgehen mittels biegsamer Matrize und Formgebung mittels Plattenbie- gepresse. Des Weiteren sind eine präzisere Implantatauswahl und ein exakteres Modellieren möglich. Die angegebene Dauer von 90 min zur Anpassung ist der Einzigartigkeit der Methode ge- schuldet und wird im Verlauf bei routinemäßiger Anwendung si- cher deutlich unterschritten werden können. Außerdem konnte so der zu wählende seitliche Eintrittsort des Stabes exakt vordefiniert und am Patienten markiert werden. Als 3. Vorteil kann angemerkt werden, dass auf diese Weise das kleinstmögliche Implantat mit einer relativ geringen Krümmung in den lateralen Stabanteilen ausgewählt werden konnte. Das hat- te zur Folge, dass der Stab ohne zusätzliche Fixierungen nach der Implantation seitlich stabil auf den Rippen auflag und extrapleural implantiert werden konnte. Das gewählte OP-Verfahren, Sternotomie, Knorpelkeilresek- tion nach Brunner/Grob und extrapleurale Implantation eines Me- tallbügels über einen kleinen extra Zugang von lateral wurde be- wusst gewählt, da die Operation nach Nuss bei der Anwendung am erwachsenen Patienten Limitationen hat. Der ideale Opera- tionszeitpunkt liegt bei der Nuss-OP zwischen 16 und 20 Jahren, da das Sternum noch nicht vollständig verknöchert und somit noch mobilisierbar ist. Unser Patient lag bereits jenseits des opti- Scheuermann-Poley C et al. Trichterbrust-Korrektur-OP unter Zuhilfenahme … Zentralbl Chir 2022; 147: 65–73 | © 2021. Thieme. All rights reserved. 71

rer Methode ist noch nicht etabliert, da sie durch die Erstellung eines 3-D-Modells des knöchernen Thorax mit einem anderweitig höheren Aufwand einhergeht. Das Ergebnis im objektivierbaren und subjektiven Outcome gleicht der äquivalenten OP-Methode ohne 3-D-Modell. Mit zunehmender Digitalisierung der medizini- schen Welt ist es jedoch vorstellbar, dass in Zukunft die Erstellung von digitalen und realen 3-D-Modellen immer einfacher und kos- tengünstiger wird. Die präoperative individuelle Anpassung von Implantaten könnte im gleichen Zuge vorangebracht werden. Denkbar ist zukünftig auch ein direkter 3-D-Druck von Implanta- ten oder die Fertigung des Implantates unter Zuhilfenahme des CT-Datensatzes allein. Den Fokus auf eine individuelle und minu- tiöse Anpassung von Implantaten zu legen, ist in jedem Fall ein wichtiges Ziel für ein optimales Outcome für den Patienten. Erklärung Die Studie wurde nicht finanziell unterstützt. Das Manuskript wur- de nicht anderweitig eingereicht, veröffentlicht oder vorgestellt. Interessenkonflikt Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Literatur [1] [2] Brochhausen C, Turial S, Müller FKP et al. Pectus excavatum: history, hy- potheses and treatment options. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2012; 14: 801–806. doi:10.1093/icvts/ivs045 Lieber A, Kleist S, Doll D et al. Trichterbrust, Operationsindikation und OP-Verfahren. Wehrmed Wehrpharm 2003; (4): 49–52 [3] Ravitch MM. Repair of pectus excavatum in children under 3 years of age: a twelve-year experience. Ann Thorac Surg 1977; 23: 301. doi:10.1016/s0003-4975(10)64129-x [4] Williams CT. Congenital malformation of the thorax, great depression of the sternum. Trans Path Soc 1872; 24: 50 [5] Kunz H, Helmer F, Howanietz L. Experiences with the surgical treatment of funnel chest. Thoraxchir Vask Chir 1966; 14: 329–337. doi:10.1055/s- 0028-1101265 [6] [7] Brown AL. Pectus excavatum (funnel chest). 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einen eher benignen Verlauf zeigen und sich meist gut korrigieren lassen, können Thoraxwanddysplasien im Rahmen von syndroma- len Erkrankungen erhebliche physiologische und chirurgische Pro- bleme darstellen. Syndromal assoziierte Fehlbildungen, wie beispielsweise das Jeune-Syndrom, erfordern in der Regel ein individuell angepasstes osteosynthetisches und plastisch-rekonstruktives Konzept. Im Ge- gensatz dazu hat sich die Versorgung der häufigsten Brustwand- deformitäten bei heranwachsenden Kindern und Jugendlichen über die Jahre zu minimalinvasiven Ansätzen hin entwickelt. Der Einsatz von neuen Methoden der Regionalanästhesie hat außer- dem dazu beigetragen, die Morbidität und Schmerzhaftigkeit die- ser Art von Korrektureingriffen deutlich zu verringern. In dieser Übersichtsarbeit sollen die häufigsten Thoraxwand- fehlbildungen erläutert werden, zusammen mit den jeweiligen In- dikationen zur Therapie, der Behandlungsmethoden, Komplikatio- nen, sowie die zu erwartenden Ergebnisse. Trichterbrust Die Trichterbrust, oder auch Pectus excavatum genannt, stellt die häufigste Form der Brustwanddeformität dar. Sie tritt mit einer In- zidenz zwischen 1 : 400 bis 1 : 1000 [1, 2] auf und kommt bei Kna- ben etwa 5-mal häufiger vor als bei Mädchen. Die Inzidenz ist bei Menschen mit europäischer Abstammung häufiger als bei anderen Ethnien. Obwohl die Ätiologie noch wenig erforscht ist, wird ein struktureller mesenchymaler Defekt angenommen, der zu einem überschüssigen Wachstum der Rippenknorpel führt. Auch die ge- netischen Ursachen sind noch nicht vollständig aufgeklärt, aller- dings gibt es in etwa 40 % der Fälle eine familiäre Häufung [3]. Charakteristisch ist die meist am mittleren Sternumdrittel be- ginnende Abweichung des Brustbeines und der sternokostalen Rippenübergänge nach innen, die etwa im Bereich des Xiphoids den tiefsten Punkt erreicht (▶ Abb. 1 a). Dazu kommt häufig ein prominentes Hervortreten der Rippenrandbögen nach vorne, das sogenannte „rib flaring“ (▶ Abb. 1 b). Diese Befunde können symmetrisch oder asymmetrisch aus- geprägt sein und sind nur bei etwa einem Drittel der betroffenen Patienten bereits im Säuglings- oder Kleinkindalter ersichtlich. Be- sonders häufig findet sich eine frühzeitig, im Neugeborenenalter auffallende Trichterbrust bei anderen angeborenen Fehlbildungen im Bereich des Thorax wie der angeborenen Zwerchfellhernie oder der Ösophagusatresie. Gerade in Phasen mit akzeleriertem Wachstum verändert sich der Aspekt oftmals deutlich und es ist nicht ungewöhnlich, dass Patienten, bei denen vor dem präpubertären Wachstumsschub keinerlei oder nur minimale Auffälligkeiten bestanden haben, von einem Auftreten der Trichterbrust innerhalb weniger Monate be- richten. Hat sich die Deformität einmal entwickelt, so ist eine spontane Regression praktisch nicht zu erwarten, auch wenn die mit der Pubertät einsetzende Brustentwicklung beim Mädchen bzw. die nach der Pubertät einsetzende muskuläre Entwicklung beim Jungen den optischen Aspekt noch verändern können. Im Vordergrund stehen ab der beginnenden Pubertät meist die Prob- leme der betroffenen Patienten mit dem körperlichen Erschei- nungsbild oder bei jüngeren Kindern die Besorgnis der Eltern um die Entwicklung der im Brustkorb gelegenen Organe. Interessan- ▶ Abb. 1 Typische Trichterbrust im vorpubertären Alter. Man er- kennt auf der frontalen Ansicht (a) im unteren Bereich des Sternums einen ausgeprägten, nahezu symmetrischen Trichter (*). Seitlich (b) ist ein deutliches sogenanntes „flaring“ der unteren Rippenbögen erkennbar (Pfeile). terweise korreliert dabei die Ausprägung der Thoraxwanddefor- mität nicht unbedingt mit dem empfundenen Leidensdruck des Patienten [4]. Meist steigert eine operative Korrektur das Selbst- wertgefühl und die physische Leistungsbereitschaft beim größten Teil der betroffenen Personen jedoch deutlich [5]. Das genaue Vermessen der Deformität spielt eher bei gutach- terlichen Fragen eine Rolle und wird bei der Beratung und Behand- lung nur als deskriptive Variable miterfasst. Die radiologisch stan- dardisierte Bemessung der Ausprägung einer Trichterbrust erfolgt über den sogenannten „Pectus Index“ nach Haller [6]. Dabei wird der Quotient aus dem transversalen Thorax-Innendurchmesser und dem minimalen Abstand der Sternum-Hinterseite von der Wirbelsäule in einer computertomografischen (CT)-Untersuchung gebildet. Als schwere Ausprägung gilt ein Wert über 3,5. Bei guter Aufnahmequalität kann der Pectus Index auch aus konventionellen Röntgenaufnahmen in 2 Ebenen berechnet werden. Um eine Strahlenexposition bei den Kindern und Jugendlichen zu vermei- den, ermitteln wir den Pectus Index bei Bedarf auf kernspintomo- grafischen Aufnahmen (▶ Abb. 2). Wichtiger als die radiologische Diagnostik sind die Anamnese und die körperliche Untersuchung. Neben Begleiterkrankungen und der körperlichen und geistigen Entwicklung des Patienten sollte auch eine mögliche familiäre Belastung mit Thoraxwandde- formitäten oder Bindegewebserkrankungen erfragt werden. Da die Trichterbrust Teil mehrerer Symptomenkomplexe ist, gilt es, eine mögliche syndromale Assoziation abzuklären. Liegt eine sol- che nicht vor, weist das Patientenkollektiv mit Trichterbrust in den meisten Fällen keine relevant gehäuften Komorbiditäten auf [7]. Besonderes Augenmerk sollte dabei auf die typischen Zeichen eines Marfan-Syndroms gelegt werden, einschließlich einer Über- streckbarkeit der Gelenke und einer außergewöhnlichen Spann- weite der Arme. In solchen Fällen sollte eine genetische und echo- kardiografische Abklärung erfolgen, weil diese Patienten ein höhe- res Risiko für ein Aortenaneurysma aufweisen. Auch das Ehlers- Bergmann F, Muensterer OJ. Brustwanddeformitäten bei Kindern ... Zentralbl Chir 2022; 147: 74–82 | © 2021. Thieme. All rights reserved. 75

pubertären Wachstumsschubes an. Allerdings kann das Verfahren auch erfolgreich bei älteren Patienten angewendet werden [9]. Auch die Korrektur nach Nuss wurde im Laufe der Zeit mehrfach modifiziert und wird derzeit in vielen unterschiedlichen Varianten angewendet. Auch die Verwendung mehrerer Bügel zur Überwin- dung der höheren Rückstellkräfte bei älteren Patienten gehört zu den heute gebräuchlichen Variationen und erlaubt die Anwendung dieses Verfahrens auch bei bereits erwachsenen Patienten. Eine Möglichkeit, die Korrekturkräfte bei Erwachsenen zu verringern, ist die Chondrotomie der betroffenen Rippenknorpel. Gleichzeitig belassen wir die implantierten Bügel in solchen Fällen gerne länger in situ, also beispielsweise 4 anstatt der üblichen 3 Jahre. Diese Vorgehensweisen beruhen auf empirischer Erfahrung und sollten in der Zukunft in klinischen Studien evaluiert werden. Die Verwen- dung von Kathetern zur Regionalanästhesie und Verfahren der Kryoanästhesie [16] haben dazu beigetragen, die Operation für die Patienten deutlich weniger belastend und schmerzhaft zu ge- stalten. Die Erfolgsrate dieser Operation ist hoch und die Patienten berichten neben dem verbesserten Körperbild auch von einer Bes- serung der körperlichen Belastbarkeit. Allerdings ist dieser Effekt umstritten. Während eine systematische Übersichtsarbeit aus dem Jahr 2007 keinen eindeutigen positiven Effekt auf die kardiale Funktion nachweisen konnte [17], zeigt eine neuere Unter- suchung, dass sich die physiologische Einschränkung des Herzens durch die Trichterbrustkorrektur durchaus verbessern kann [18]. Allerdings sind mögliche Komplikationen nicht zu vernachlässigen [19], wie beispielsweise eine Bügeldislokation, die in bis zu 15 % der Fälle auftreten kann. Auch seltene Probleme wie ein Postperi- kardiotomiesyndrom [20], eine Perforation der Lunge oder sogar des Herzens wurden beschrieben [21]. Prinzipiell besteht auch die Möglichkeit, den Trichter durch eine angepasste Silikonprothese durch Auffüllen des Trichters rein op- tisch zu korrigieren [22]. Zwar handelt es sich dabei um die chirur- gisch am wenigsten belastende Korrekturmethode, welche gerade bei Patienten mit hauptsächlich psychosozialen Beschwerden eine interessante Alternative darstellen kann, weil postoperative Schmerzen und Bewegungseinschränkungen im Vergleich zur Kor- rektur nach Nuss weniger ausgeprägt sind. Da bei dieser Methode jedoch Fremdmaterial permanent im Körper der Patienten verblei- ben muss und die Thoraxphysiologie nicht verändert wird, sollte ein derartiges Verfahren nur Ausnahmefällen vorbehalten bleiben, in denen eine Thoraxwandplastik nicht möglich, zu risikobehaftet oder nicht gewünscht ist. Kielbrust Die Kielbrust (Pectus carinatum) ist die zweithäufigste Form der Thoraxwanddeformität. Sie tritt mit einer Inzidenz von 1 : 1500 auf und betrifft Jungen etwa 4-mal häufiger als Mädchen. Es kommt zu einem symmetrischen oder asymmetrischen Hervortreten der vorderen Brustwand (▶ Abb. 5), welche ihren Ursprung sowohl im Sternum als auch in den sternalen Rippenenden haben kann. Die Fehlbildung tritt meist erst im Rahmen des Wachstums- schubes auf und bildet sich nicht spontan zurück. Wie bei der Trichterbrust ist die Ätiologie nicht geklärt. Auch hier besteht eine familiäre Häufung und eine Assoziation mit Syndromen und Binde- gewebserkrankungen. Insbesondere sollten die Patienten auf eine ▶ Abb. 3 Anwendung einer Saugglocke bei Trichterbrust bei einem Jungen. Für weibliche Patienten existieren Modelle mit seitlicher Aussparung für die Brüste. Die Anwendung muss mindestens 3-mal täglich für jeweils mindestens 30 Minuten erfolgen. mie oder Resektion kommt das 1998 von Donald Nuss beschriebe- ne Verfahren der internen Redression über einen retrosternal ein- gebrachten Metallbügel aus [15]. Dieser wird an die zu erzielende Thoraxform angepasst, unter thorakoskopischer Kontrolle entlang des Trichters zwischen Sternum und Herzbeutel eingebracht und dann um 180° gewendet (▶ Abb. 4 a), wodurch das Sternum nach vorne gedrückt wird. Wir verwenden in den meisten Fällen bilate- rale Stabilisatoren, um eine Dislokation zu vermeiden (▶ Abb. 4 b). Der Bügel stützt sich an seinen Eintrittspunkten an der lateralen Begrenzung des Trichters ab und führt damit durch Druck auf die Sternum-Rückseite zu einer Neumodellierung der vorderen Tho- raxkontur (▶ Abb. 4 c). Durch die beständig einwirkende Kraft kommt es mit der Zeit zu einer permanenten Restrukturierung des Rippenthorax und der Bügel kann nach 3 Jahren wieder entfernt werden. Da das Verfah- ren umso bessere Ergebnisse liefert, je weicher das Thoraxskelett ist, andererseits aber ein erneutes Einsinken des Trichters durch weiteres Wachstum nach der Bügelentfernung vermieden werden muss, bietet sich als idealer Korrekturzeitpunkt das Ende des prä- Bergmann F, Muensterer OJ. Brustwanddeformitäten bei Kindern ... Zentralbl Chir 2022; 147: 74–82 | © 2021. Thieme. All rights reserved. 77

▶ Abb. 7 Postoperative Röntgenkontrolle nach operativer Kielbrust- korrektur mittels Abrahamson-Yüksel-Technik. Der Bügel wird sub- kutan eingebracht und dann an seitlich an den Rippen angebrachten Ankern fixiert (a). Im seitlichen Röntgenbild erkennt man, dass der Bügel von vorne auf das Sternum drückt (b,*). Diese Therapie hat kaum Komplikationen und führt bei kon- sequenter Anwendung zu guten kosmetischen Ergebnissen [25]. Allerdings wird bei der konservativen Therapie von einer hohen Rate an Therapieabbrüchen berichtet [26]. Die operative Therapie der Kielbrust bestand lange Jahre lediglich in der offenen Korrektur mit Resektion der dysplastischen Rippenanteile und Rekonstruk- tion der Sternumkontur mit oder ohne osteosynthetische Stabili- sierung. Mittlerweile erlauben jedoch spezielle Implantate eine in- nere Redression mittels perikostal fixierten Metallbügeln [27]. Hier wird im Gegensatz zur Trichterbrustkorrektur der Bügel subkutan beziehungsweise submuskulär eingebracht und drückt das Ster- num nach hinten (▶ Abb. 7). Die Patienten sind größtenteils mit dem kosmetischen Ergebnis nach operativer Korrektur sehr zufrieden und berichten in man- chen Fällen sogar von einer Besserung bestehender pulmonaler Symptome wie eine belastungsinduzierte Dyspnoe und eine ver- minderte Ausdauer [23]. Pectus arcuatum und asymmetrische Brustwandfehlbildungen Das Pectus arcuatum kombiniert Aspekte der Trichter- und der Kielbrust. Typisch ist das Hervortreten der Thoraxwand im Bereich des Manubriums und kranialen Sternums. Der kaudale Sternum- anteil sinkt nach innen ab, während die kostosternalen Rippen- anteile hufeisenförmig vorgewölbt bleiben. Da diese Anomalie mit einer Ossifikationsstörung des Sternums einhergeht, die mit kar- diovaskulären Fehlbildungen vergesellschaftet sein kann, sollte bei all diesen Patienten eine Echokardiografie zum Ausschluss kardi- aler Anomalien durchgeführt werden [28]. Insbesondere ist diese Form der Thoraxwandfehlbildung mit dem Noonan-Syndrom asso- ziiert, einer genetisch bedingten Erkrankung, die unter anderem durch Minderwuchs, Gesichtsdysplasie, angeborene kardiale Fehl- bildungen, Blutungsdiathesen und eine variabel ausgeprägte Ent- wicklungsverzögerung charakterisiert ist [29, 30]. Die operative Korrektur des Pectus arcuatum ist sehr aufwendig und bedarf einer offenen Korrektur oder einer intra- und extrathorakalen Bü- ▶ Abb. 8 Mädchen mit Poland-Syndrom link mit adduzierten (a) und elevierten (b) Armen. Neben den Mm. pectoralis major et minor fehlt auch die Brustdrüsenanlage links. gelkombination. Im Rahmen der OP-Vorbereitung müssen hier im Hinblick auf die Assoziation mit dem Noonan-Syndrom insbeson- dere eine kardiale Erkrankung und eine Gerinnungsstörung abge- klärt werden. In einigen Fällen finden sich weitere, nicht gesondert kategori- sierte Kombinationen von Pectus excavatum und carinatum. Sol- che Fehlbildungen erfordern von dem behandelnden Team ein ho- hes Maß an Erfahrung und Kompetenz. Auch ausgeprägte Formen von ein- oder beidseitigem Flaring sind nicht einfach durch Ein- bringen eines Bügels therapierbar. Zum Teil müssen hier Rippen- knorpel reseziert und die Rippenbögen in offener Technik rekon- struiert werden. Poland-Syndrom Das Poland-Syndrom ist mit einer Inzidenz von ca. 1 : 30000 eine seltene Erkrankung, welche Jungen 3-mal häufiger betrifft als Mäd- chen. Auch wenn von Fällen einer familiären Häufung berichtet wird, tritt es meist sporadisch auf und folgt keinem genetischen Vererbungsmuster. Die Ausprägung der Fehlbildungen im Rahmen dieses Syndroms ist sehr variabel, betrifft aber fast immer nur eine Seite. Gemeinsam ist allen Patienten eine Aplasie des medialen Anteils des M. pectoralis major (▶ Abb. 8). Dieser ist lateral teilweise noch als fibröser Strang vorhanden [31], kann aber auch gänzlich fehlen. Auch der M. pectoralis minor kann hypoplastisch oder ebenfalls aplastisch sein, wie auch die Brustdrüse der betroffenen Seite. Je nach Ausprägung ist der knö- cherne Hemithorax normal entwickelt oder weist minimale Defor- mitäten auf, kann aber auch generalisiert hypoplastisch sein oder Defektareale aufweisen. Neben den thorakalen Dysplasien sind auch ipsilaterale Extremitätenfehlbildungen wie Syn- oder Brachy- daktylien, Anomalien der Wirbelsäule und der Nieren beschrieben. Das Poland-Syndrom kann mit einer Reihe von malignen Tumor- erkrankungen assoziiert sein [32]. Eine operative Rekonstruktion ist gerade bei den schweren Aus- prägungen des Poland-Syndroms sehr aufwendig und sollte im Kindesalter nur an Zentren mit pädiatrisch-plastisch-chirurgischer Expertise durchgeführt werden, wenn die pulmonale Funktion und Entwicklung beeinträchtigt sind. Die Patienten sollten regel- mäßig auf maligne Tumoren untersucht werden. Bergmann F, Muensterer OJ. Brustwanddeformitäten bei Kindern ... Zentralbl Chir 2022; 147: 74–82 | © 2021. Thieme. All rights reserved. 79

tumsstörung der Rippen kommt. Auch wenn manche Kinder mit diesen Syndromen langfristig überleben, ist die Prognose im All- gemeinen eher eingeschränkt. Auch diese Kinder sollten in einem Zentrum mit hoher Expertise behandelt werden. Zusammenfassung Brustwanddeformitäten sind in der kinderchirurgischen Praxis ein häufiges Phänomen, wobei sie eine große heterogene Gruppe von zum Teil sehr unterschiedlichen Erkrankungen umfassen. Während einige Fälle komplett asymptomatisch verlaufen und keiner Thera- pie bedürfen, gibt es bei anderen gute physiologische (Herz- und Lungenkompression), psychologische (emotionaler Leidensdruck), und orthopädische (Skoliose, Rückenschmerzen) Gründe für eine Korrektur. Die häufigste Form der Brustwandfehlbildung, die Trich- terbrust, kann operativ durch die Nuss-Methode oder nichtopera- tiv durch eine Saugglocke behandelt werden. Welches therapeuti- sche Verfahren im individuellen Fall das Beste ist, muss individuell mit dem Patienten und den Angehörigen abgestimmt werden, nachdem die jeweiligen Vor- und Nachteile diskutiert worden sind. Asymmetrische Brustwandkorrekturen erhöhen die Komplexität der Behandlung. Wenn kosmetische Aspekte im Vordergrund ste- hen, sollte vor Therapiebeginn eine Kostenübernahmeerklärung bei der Krankenkasse beantragt und eingeholt werden. Syndroma- le und komplexe Formen der Brustwanddeformität bedürfen einer interdisziplinären Behandlung. Ethische Aspekte Eine Zustimmung der Ethikkommission für diese Übersichtsarbeit ist nicht erforderlich. Die Patienten gaben ihre Zustimmung zur Veröffentlichung der Bilder. Alle Bilder in diesem Beitrag sind ano- nym veröffentlicht. Interessenkonflikt Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Literatur [1] Chung CS, Myrianthopoulos NC. Factors affecting risks of congenital mal- formations. I. 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Thoraxchirurgie | Übersicht Aktuelle Behandlungsstrategien der Ösophagusatresie Current Treatment of Oesophageal Atresia Autor Karin Rothe1 Institute 1 Klinik für Kinderchirurgie, Charité – Universitätsmedizin Berlin (14903), Berlin, Deutschland Schlüsselwörter Ösophagusatresie, ösophagotracheale Fistel, VACTERL-Asso- ziation, chirurgische Behandlung, Komplikationen, Nachsorge Key words Esophageal atresia, esophageal fistula, VACTERL-syndrome, surgical management, complications eingereicht 15.7.2021 akzeptiert 27.9.2021 online publiziert 06.12.2021 Bibliografie Zentralbl Chir 2022; 147: 83–89 DOI 10.1055/a-1657-0661 ISSN 0044-409X © 2021. Thieme. All rights reserved. Georg Thieme Verlag KG, Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart, Germany Korrespondenzadresse Karin Rothe Klinik für Kinderchirurgie Charité – Universitätsmedizin Berlin Augustenburger Platz 1 13355 Berlin, Deutschland karin.rothe@charite.de ZUSAMMENFASSUNG Die Ösophagusatresie (ÖA) ist mit einer Inzidenz von 1 : 3000 bis 1 : 4000 Neugeborenen eine seltene, angeborene Erkran- kung. Die Therapie beinhaltet obligatorisch die operative Kor- rektur. Behandlungskonzepte sind abhängig von der Variabilität der ösophagotrachealen Fistelmöglichkeiten, der variablen Dis- tanz der Ösophagussegmente und der prognostischen Rele- vanz assoziierter Fehlbildungen. Die postoperativen Resultate werden entscheidend durch krankheitsspezifische Symptome und Komplikationen beeinflusst. Ein interdisziplinäres Be- treuungskonzept von der pränatalen Diagnostik über die Ge- burt, die neonatalogische Intensivpflege und kinderchirurgi- sche Versorgung mit hochspezialisierter Kinderanästhesie bie- tet in einem spezialisierten Kinderzentrum mit Logopädie, Gas- troenterologie und Pulmologie die besten Voraussetzungen für eine optimale Lebensqualität. Systematische Nachsorge- und Transitionsprogramme sind für betroffene Kinder essenziell. ABSTR AC T Oesophageal atresia is a rare congenital malformation occur- ring in 1 : 3000/1 : 4000 neonates. Surgical correction is always required. Perioperative management concepts depend on the type of malformation. Postoperative results are closely related to postsurgical complications. Interdisciplinary management should extend from prenatal diagnosis, birth and perinatal care to neonatal intensive care and paediatric surgical therapy with specialised pediatric anaesthesia. Other areas that should be available are logopedia, paediatric gastroenterology and paediatric pulmonology. Long-term care should include sys- tematic aftercare and transition programs to adult medicine. Definition Klassifikation Die Ösophagusatresie (ÖA) ist eine angeborene Kontinuitätsunter- brechung des Ösophagus mit oder ohne tracheoösophageale Fistelverbindung (TÖF) unterschiedlicher Ausprägung. Je nach Ab- stand zwischen den beiden Ösophagusenden unterscheidet man eine „kurzstreckige“ von einer „langstreckigen“ Form, die vorwie- gend über einen Stumpfabstand von mehr als 4 Wirbelkörpern de- finiert wird. Allerdings gibt es in der Literatur zur Abstandsmes- sung keine einheitliche Regelung. Bewährt hat sich in Deutschland die pathologisch–anatomische Einteilung nach dem amerikanischen Radiologen Vogt [1] und im angloamerikanischen Raum die nach dem Kinderchirurgen Robert Gross [2], welche die Lage der unterbrochenen Ösophagusseg- mente und ihre Beziehung zur Trachea aufzeigen (▶ Tab. 1). Dabei werden nicht alle Variationsmöglichkeiten berücksichtigt. Die häu- figste Form stellt der Typ Vogt IIIb dar (85–90 % aller Fälle), welcher durch einen oberen Blindsack und eine untere TÖF zum distalen Ösophagussegment charakterisiert ist (▶ Abb. 1). Rothe K. Aktuelle Behandlungsstrategien der ... Zentralbl Chir 2022; 147: 83–89 | © 2021. Thieme. All rights reserved. 83

werden. Diese sogenannte „Schlürfsonde“ wurde erstmals 1963 vom amerikanischen Herzchirurgen Robert Replogle beschrieben [7]. Fütterungsversuche müssen bis zur weiteren Abklärung unter- bleiben. Cave! Die Magensonde kann sich im Blindsack aufrollen und so ein er- folgreiches Sondieren vortäuschen. Deshalb dicke Magensonde verwenden, die sich nicht aufrollt. Ist man sich nicht sicher, ob die Sonde im Magen platziert ist, sollte man Luft insufflieren. Bei ÖA ist das Lufteinspritzen dorsal zwischen den Schulterblät- tern und nicht über dem Magen auskultierbar. Luft entweicht sofort über die Nase. Postnatale Diagnostik Röntgenaufnahme von Thorax und Abdomen a.–p. mit liegender Sonde im oberen Blindsack. Es empfiehlt sich, über die liegende Sonde/Schlürfsonde Luft zu applizieren, dadurch kontrastiert sich der obere Blindsack bes- ser. Cave! Eine Kontrastmittelfüllung des oberen Blindsackes stellt eine As- pirationsgefahr dar! Nur in unklaren Fällen ist eine Kontrastie- rung des vermuteten Blindsackes mit 0,2–1,0 ml isotonischem Kontrastmittel vertretbar. Findet sich Luft im Abdomen, so muss eine Verbindung zum Ma- gen-Darm-Trakt (z. B. untere Fistel, Typ IIIb) vorliegen. Findet sich ein „luftleeres Abdomen“, so handelt es sich um einen Typ ohne untere tracheoösophageale Fistel (Typ I, Typ II oder Typ IIIa). Ne- ben der Klassifikation kann der Abstand zwischen den beiden Öso- phagusenden abgeschätzt werden. Die Distanz ergibt sich beim Typ IIIb im Röntgenbild aus der Strecke zwischen dem tiefsten Punkt des oberen Blindsackes und der Bifurkation der Trachea. Zur weiteren Diagnostik gehört die Untersuchung des Peri- neums zum Ausschluss einer anorektalen Fehlbildung, die Ein- schätzung von Narkose- und operativen Risiken mittels Echokar- diografie (Herzfehler, Aortenbogenanomalie und Verlauf der Aor- ta), Ultraschall des Abdomens inkl. der Nieren, des Schädels und der Wirbelsäule zum Ausschluss eines Tethered Cord und später Röntgen-Skelettaufnahmen inkl. der Wirbelsäule. Postpartales Management Das unmittelbar postpartale Management hat zum Ziel, das Risiko einer Aspirationspneumonie zu reduzieren und die operative Stra- tegie festzulegen. Dazu gehören: ▪ Anlage einer Schlürfsonde („Replogle-Sonde“) im oberen Blind- sack ▪ Nüchternheit ▪ Lagerung in ca. 30°-Oberkörperhochlage ▪ Spontanatmung (wenn möglich) – Cave: CPAP oder die endo- tracheale Intubation kann über die Fistel zur abdominalen Dis- tension und Dekompensation führen. ▪ Antibiotikaprophylaxe ▪ OP-Planung mit aufgeschobener Dringlichkeit bevorzugt am 2./3. Lebenstag. Ein ateminsuffizienter Patient mit Ösopha- gusatresie und distaler Fistel sollte so bald wie möglich operiert werden. ▪ Tracheoskopie im Rahmen der Narkoseeinleitung zur Klärung der Höhe der Einmündung einer TÖF in die Trachea bzw. zum Nachweis einer oberen oder isolierten H-Fistel Chirurgische Therapie Das Prinzip der operativen Korrektur besteht aus der Ligatur der tracheoösophagealen Fistel und einer primären Rekonstruktion des Ösophagus. Ziel ist es, eine spannungsfreie End-zu-End-Anas- tomose beider Stümpfe zu erreichen [8]. Der Zugang kann konventionell über eine posterolaterale Tho- rakotomie oder minimalinvasiv/ thorakoskopisch erfolgen. In vie- len Zentren ist die offen-chirurgische Operation der Standard für die Ösophagusrekonstruktion. Das Vorgehen erfolgt bevorzugt extrapleural durch stumpfes Abschieben der Pleura parietalis von der Thoraxwand. Als Vorteil des extrapleuralen Vorgehens gilt die Vermeidung einer sich aus- breitenden Infektion in der Pleurahöhle im Fall einer Leckage, doch ist dieser nicht evidenzbasiert. In den letzten Jahren hat die mini- malinvasive Korrektur der Ösophagusatresie zunehmend an Ak- zeptanz gewonnen [9, 10, 11, 12]. Sie setzt eine hohe Expertise in der minimalinvasiven Chirurgie voraus [6]. Das operative Prinzip unterscheidet sich, abgesehen vom Zugangsweg, nicht von der konventionellen Operation. Operative Schritte ▪ Darstellung der TÖF und des unteren Ösophagussegmentes ▪ Darstellung des oberen Blindsackes ▪ Keine routinemäßige Durchtrennung der V. azygos [13] ▪ Durchtrennung/Verschluss der TÖF ▪ Sparsame Mobilisation beider Segmente, insbesondere des un- teren Blindsackes (segmentale Blutversorgung) unter Scho- nung des N. vagus und N. recurrens. Der obere Blindsack lässt sich wegen der intramuralen Blutversorgung gut mobilisieren. ▪ Entscheidung, ob primäre oder sekundäre Rekonstruktion ▪ Im Falle der primären Rekonstruktion End-zu-End-Anastomose ▪ Einlage einer transanastomotischen Sonde (z. B. 8 Charr beim reifen Kind) bis in den Magen zur frühzeitigen enteralen Ernäh- rung und Schienung des Ösophagus, auch im Falle einer Anas- tomoseninsuffizienz Kann eine End-zu-End-Anastomose nicht oder nur mit hohem Risi- ko durchgeführt werden, so wird das untere Segment sicher ver- schlossen, der Ösophagus jedoch nicht abgesetzt. Das obere Seg- ment wird dann nicht eröffnet oder kann blind verschlossen blei- ben. Ein kollares Ösophagostoma („Speichelfistel“) sollte primär nicht angelegt werden, da dieses für die spätere Rekonstruktion Rothe K. Aktuelle Behandlungsstrategien der ... Zentralbl Chir 2022; 147: 83–89 | © 2021. Thieme. All rights reserved. 85

Spätkomplikationen Nachsorge ▪ operationspflichtige gastroösophageale Refluxkrankheit (35– 58 %) ▪ Tracheobronchomalazie [39] ▪ respiratorische Probleme und ösophageale Motilitätsstörungen mit Dysphagie [39, 40] ▪ ösophageale Fremdkörperingestion (sog. Steckenbleiber) ▪ Ernährungsprobleme und Untergewicht [41, 42] Cave! Die Kombination aus Dysmotilität, Dysphagie, gastroösophage- alem Reflux und einer Tracheobronchomalazie machen Kinder mit ÖA zu Hochrisikopatienten für das Auftreten von BRUEs (Brief Resolved Unexplained Event). Selbst eine zu große Mahl- zeit kann ein Auslöser dafür sein. Angehörige und Betreuungs- personen nehmen während BRUEs deutliche Anzeichen eines le- bensbedrohlichen Zustandes wahr mit Atemstillstand, Nach- Luft-Ringen, Würgen, Blau-Anlaufen, Muskelschlaffheit, verän- derter Reaktionsfähigkeit, Bleich-Werden oder vegetativen Symptomen mit fleckiger Hautrötung. Die Abklärung der domi- nierenden Ursache muss interdisziplinär erfolgen. Mit den Eltern sollten erforderliche Notfallmaßnahmen geschult und Angebote für ein Heimmonitoring unterbreitet werden. Ob und inwieweit nach der ÖA-Korrektur ein erhöhtes Risiko der Karzinomentwicklung besteht, ist umstritten. Endoskopisch wei- sen die betroffenen Patienten in 25–90 % der Fälle Zeichen einer Refluxösophagitis bzw. in 5–12 % der Fälle Zeichen einer ösopha- gealen Metaplasie auf, was ein Risiko für die Entwicklung eines Adenokarzinoms darstellt [43]. Das Risiko einer ösophagealen Neoplasie auf dem Boden einer Ösophagusatresie ist jedoch we- gen der geringen Fallzahlen kaum systematisch untersucht wor- den. Einzelberichte liegen vor, doch konnte in einem finnischen Kollektiv kein erhöhtes Risiko für ein Ösophaguskarzinom nach- gewiesen werden [44]. Zunehmend häufen sich Publikationen über den Nachweis der Entwicklung einer eosinophilen Gastritis/Ösophagitis bei betroffe- nen Kindern und Jugendlichen mit verbleibenden Motilitätsstörun- gen [45]. Prognose und Lebensqualität Die kontinuierliche Verbesserung der pränatalen Diagnostik, der chirurgischen und der neonatologischen Behandlung sowie der pädiatrischen Anästhesie führten in den letzten Jahrzehnten dazu, dass die Überlebensrate von Kindern mit ÖA heutzutage weit über 90 % beträgt [20, 27, 28]. Systematische Untersuchungen konnten zeigen, dass Erwach- sene nach primärer Ösophagusanastomose grundsätzlich eine gute Lebensqualität (LQ) aufweisen [46, 47]. Dennoch leiden eini- ge Patienten nach Korrektur der ÖA auch bis ins Erwachsenenalter an signifikanten gastroösophagealen, respiratorischen und musku- loskeletalen Problemen, die sich entscheidend auf die LQ auswir- ken können [46, 47, 48]. Idealerweise erfolgt die Nachsorge in einem Zentrum mit entspre- chender Expertise eines interdisziplinären Teams, das neben Kin- derchirurgen auch Spezialisten wie Gastroenterologen, Pulmolo- gen, Orthopäden, Psychologen sowie Ernährungs-, Sprach- und Physiotherapeuten involviert [49]. In den meisten Zentren orien- tiert sich das Nachsorgeschema für Patienten mit Ösophagusatre- sie an den Empfehlungen der Patientenorganisation für Patienten mit Erkrankungen der Speiseröhre KEKS e. V. Transition Der Übergang in die Erwachsenenmedizin wird als Transition be- zeichnet und findet üblicherweise im Alter von 16 bis 18 Jahren statt. Vielen chronisch kranken Jugendlichen gelingt es selbst nicht, einen kontinuierlichen Übergang in die Erwachsenenmedizin zu organisieren. Sie verlieren den Kontakt zur notwendigen Spe- zialbetreuung und stellen sich oft erst dann wieder vor, wenn möglicherweise vermeidbare Komplikationen aufgetreten sind [49]. Da auch bei Patienten mit Ösophagusatresie häufig komple- xe Krankheitsverläufe vorliegen und mehrere Organsysteme be- troffen sein können, gilt die Transition dieser Patienten innerhalb eines multidisziplinären Zentrums, an dem alle kinder- und er- wachsenenmedizinischen Fachdisziplinen vertreten sind, als inter- disziplinäre Aufgabe. FAZIT FÜR DIE PR A XIS ▪ Bei Kindern mit ÖA/TÖF müssen die Komorbiditäten zu respiratorischen, gastrointestinalen und Ernährungspro- blemen antizipiert und regelmäßig evaluiert werden. ▪ Eine Tracheobronchoskopie im Neugeborenenalter sollte vor der primären Ösophagusrekonstruktion die Höhe einer TÖF beschreiben und eine proximale Fistel aus- schließen. Wiederholte endoskopische Diagnostik ist bei anhaltenden oder wiederauftretenden respiratorischen Problemen erforderlich, um einer chronischen Lungen- schädigung vorzubeugen. ▪ Die Nachsorge muss multiprofessionell in interdisziplinä- rer Absprache organisiert werden. ▪ Auftrag an die klinische Forschung: – Erhebung longitudinaler prospektiver Daten von Kin- dern mit ÖA/TÖF und deren endoskopischer Befunde prä- und postoperativ zur Abschätzung der Häufigkeit des Auftretens, des Einflusses und der Ausprägung einer Tracheomalazie oder anderer respiratorischer Komorbiditäten. – Evaluation der Effizienz von Behandlungsregimen des gastroösophagealen Refluxes und der Hyperreagibili- tät des Bronchialsystems. Interessenkonflikt Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Rothe K. Aktuelle Behandlungsstrategien der ... Zentralbl Chir 2022; 147: 83–89 | © 2021. Thieme. All rights reserved. 87

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▶ Abb. 1 Darstellung der Entstehungszeitpunkte angeborener Malformationen im Rahmen der Lungenentwicklung. Erstellt mit BioRender.com. len und fetalen Lungenentwicklung durch epitheliale zelluläre Dys- regulation, wobei die genaue Pathogenese der Fehlbildungen bis heute unklar ist [2]. Typ-I- und Typ-II-Pneumozyten liegen als kuboides Epithel vor. Bis zur 20. Schwangerschaftswoche ist die Lungenentwicklung bis zur prä-azinären Ebene abgeschlossen. Im Folgenden soll zunächst auf grundlegende Aspekte der Lun- genentwicklung eingegangen werden, um die Genese der disku- tierten Malformationen einzuordnen (s. ▶ Abb. 1). Eine schema- tische Übersicht der Charakteristika der wesentlichen tracheo- bronchialen und parenchymatösen Lungenfehlbildungen sind in ▶ Abb. 2 dargestellt. Embryonale und fetale Lungenentwicklung Embryonale Phase Die Entwicklung der Lunge beginnt in der 3. Schwangerschafts- woche durch die Ausstülpung der Lungenknospe aus dem Vorder- darm. Die epithelialen Anteile der Lunge entstehen dabei aus dem Endoderm, die bindegewebigen Anteile entspringen dem Meso- derm. Im Laufe der 4. Schwangerschaftswoche beginnt die Ent- wicklung des ösophagotrachealen Septums, bis in der 6. Woche eine komplette Separation der rudimentären Lunge vom Vorder- darm entstanden ist. In dieser Phase beginnt die Entwicklung der Hauptcarina und des Bronchialbaums, sodass zum Ende der 7. Schwangerschaftswoche das Gerüst der Atemwege bis zur Seg- mentebene ausgebildet ist. Pseudoglanduläre Phase Bis zur 17. Schwangerschaftswoche entwickelt sich aus dem zu- nächst drüsenähnlichen Parenchym die Lungenstruktur durch wei- tere Teilungsschritte bis zu den Bronchioli terminales. Diese wer- den mit einem hochprismatischen Epithel ausgekleidet. Es beginnt nun die Differenzierung in respiratorisches Epithel mit Flimmerepi- thelzellen, Becherzellen und neuroendokrinen Zellen. Die späteren Kanalikuläre Phase In den anschließenden Wochen entwickeln sich die Bronchioli re- spiratorii und das Lungenparenchym mit Formation der Gasaus- tauschfläche. Diesbezüglich differenzieren sich die Typ-I-Pneumo- zyten, welche durch die Auskleidung der Alveolen an der Bildung der Blut-Luft-Schranke wesentlich beteiligt sind. Zudem kommt es zur Ausdifferenzierung der Typ-II-Pneumozyten mit Vorbereitung der Produktion von Surfactant. Auch das alveoläre kapilläre Netz der Lunge entwickelt sich in dieser Phase, sodass zum Ende der 23. Schwangerschaftswoche die Voraussetzungen für einen Gas- austausch gegeben sind. Der Abschluss der kanalikulären Phase definiert damit den frühestmöglichen Zeitpunkt für die Geburt eines lebensfähigen menschlichen Fetus. Sakkuläre Phase In der anschließenden sakkulären Phase kommt es zur weiteren Verjüngung der Alveolarsepten und zur verstärkten Produktion von Surfactant, welches nun sukzessive die Alveolen auskleidet und durch eine Reduktion der Oberflächenspannung die postnata- le Belüftung der Lunge ermöglicht. Alveoläre Phase Die finale Phase der Lungenentwicklung beginnt kurz vor der Ge- burt und dauert etwa bis zum 10. Lebensjahr an. Die terminalen Alveolen bilden sich durch weitere Septierung aus den Sacculi. Auch die kapilläre Versorgung der Alveolen differenziert sich in Ohm B, Jungraithmayr W. Angeborene Fehlbildungen der ... Zentralbl Chir 2022; 147: 90–97 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 91

Klinisch werden bronchogene Zysten meist erst durch ihr ver- respiratorischen Einschränkungen, drängendes Wachstum mit Stridor oder Dysphagie symptomatisch. Ebenso können sie bei massiver Größenzunahme kreislaufwirksam werden. Darüber hi- naus sind bakterielle Superinfektionen oder Blutungen möglich. Bronchogene Zysten werden daher nicht regelhaft bereits im Kin- desalter diagnostiziert, sondern werden vielmehr erst ab der 2. Le- bensdekade klinisch auffällig. Verlässliche Angaben zur Prävalenz sind aufgrund der hohen Anzahl asymptomatischer bronchogener Zysten nicht möglich [13]. Bronchogene Zysten sollten aufgrund der Gefahr einer sekun- dären Infektion, Ulzeration oder maligner Transformation operativ versorgt werden [13]. Therapie der Wahl ist die vollständige Re- sektion der Zyste. Als Standardverfahren sollte dabei ein minimal- invasives Vorgehen mittels videoassistierter Thorakoskopie oder Mediastinoskopie gewählt werden [14]. Eine bronchoskopisch-in- terventionelle Aspiration mittels endbronchialen Ultraschalles ist möglich und sollte aufgrund des postinterventionellen Rezidiv- risikos bei persistierender Zystenwand sowie des Infektionsrisikos ausschließlich den Patientengruppen vorbehalten werden, die für einen operativen Eingriff nicht in Frage kommen [15]. Fehlbildungen der Lunge Lungensequester Bei pulmonalen Sequestern handelt es sich um abgrenzbare Lun- genabschnitte mit einer eigenständigen Gefäßversorgung aus dem Systemkreislauf, welche meist über aberrante Gefäße direkt aus der Aorta descendens erfolgt. Es ist jedoch auch eine arterielle Speisung über andere arterielle Gefäßbahnen des Thorax oder des oberen Abdomens möglich. Die Entstehung von Lungenseques- tern ist wahrscheinlich auf eine aberrante Aussprossung aus der rudimentären Lunge in der embryonalen Entwicklungsphase zu- rückzuführen [16]. Es wird zwischen extralobären Lungensequestern mit eigenem Überzug von viszeraler Pleura und intralobären Sequestern unter- schieden. Extralobäre Lungensequester zeigen keinen Anschluss an das Tracheobronchialsystem. Möglich ist das Vorliegen einer Verbindung zum Ösophagus durch verbliebene Kommunikation mit Vorderdarmstrukturen. Die meisten intralobären Sequester finden sich innerhalb der Lungenunterlappen (s. ▶ Abb. 4), wäh- rend extralobäre Lungensequester am häufigsten im dorsobasalen linken Hemithorax lokalisiert sind. Die venöse Drainage intralobä- rer Sequester erfolgt über die Lungenvenen. Extralobäre Sequester drainieren venös meist in das Azygos-System, jedoch sind auch Verbindungen zu anderen großen venösen Gefäßbahnen wie der Pfortader, der V. subclavia oder den Pulmonalvenen möglich [17, 18]. Insbesondere extralobäre Lungensequester können sich im frühen Kindesalter durch eine respiratorische Einschränkung auf- grund ihrer raumfordernden Wirkung präsentieren. Häufig sind sie mit Zwerchfellhernien vergesellschaftet [19]. Intralobäre Seques- ter fallen hingegen oft erst im Erwachsenenalter durch Hämopty- sen oder rezidivierende Infekte auf [20]. Die vollständige Resektion des betroffenen Lungenparenchym- abschnitts ist die Therapie der Wahl bei pulmonalen Sequestern [21]. In Fallberichten ist die interventionelle Versorgung bei akuter ▶ Abb. 3 Bronchogene Zyste des hinteren Mediastinums als Zufalls- befund in der kontrastmittelgestützten CT-Thorax bei einer 28-jähri- gen Patientin. scheinlichsten durch eine Einschränkung des Wachstums nach der embryonalen Phase, da das Tracheobronchialsystem hinter der Stenose normal angelegt ist [9]. Als mögliche Ursache wird eine intrauterine Ischämie diskutiert [10]. Häufig bleibt eine Bronchialatresie asymptomatisch und prä- sentiert sich als Zufallsbefund in der Schnittbildgebung. Auch ein bronchoskopischer Nachweis ist möglich; ein endoluminaler Nor- malbefund schließt das Vorliegen einer bronchialen Atresie jedoch nicht aus [11]. Klinisch kann sie sich durch rezidivierende Infektio- nen manifestieren, welche die Grundlage für die Indikation zur Re- sektion des betroffenen Lungenabschnitts bilden. Über die Versor- gung asymptomatischer Bronchialatresien wird kontrovers disku- tiert. Ein konservatives Vorgehen mittels regelmäßiger Bildgebung [10] steht dabei der frühen operativen Versorgung zur Vermei- dung späterer infektiöser Komplikationen entgegen [11]. Bei Ent- schluss zur Resektion ist ein minimalinvasives, parenchymsparen- des Vorgehen anzustreben. Bronchogene Zyste Bronchogene Zysten entstehen durch akzessorische Aussprossun- gen des Vorderdarms im Rahmen der embryonalen Phase der Lun- genentwicklung. Histologisch sind sie durch den Nachweis von Knorpel, glatter Muskulatur und Drüsen sowie eine Auskleidung mit respiratorischem Epithel charakterisiert. Zur sicheren Diagnose muss der Nachweis von hyalinem Knorpel in der Zystenwand erfol- gen [12]. Meist liegen bronchogene Zysten unilokulär vor. Sie zei- gen keine Kommunikation mit den Atemwegen und zeichnen sich durch eine Füllung mit Flüssigkeit und Mukus aus. Bronchogene Zysten können entlang des gesamten Vorderdarms entstehen. Am häufigsten ist dabei eine Lokalisation im mittleren oder hinteren Mediastinum nahe der distalen Trachea oder den Hauptbronchien, klassischerweise subkarinal (s. ▶ Abb. 3). Intraparenchymatöse La- gen sind jedoch möglich. Deutlich seltener ist eine Entstehung an anderen Positionen des Vorderdarms mit beispielsweise zervikaler oder subdiaphragmaler Lokalisation. So kommen bronchogene Zysten in seltenen Fällen auch intrakraniell, am Zungengrund oder intrakardial vor [12]. Ohm B, Jungraithmayr W. Angeborene Fehlbildungen der ... Zentralbl Chir 2022; 147: 90–97 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 93

▶ Abb. 5 Kongenitales lobäres Emphysem des linken Lungenunterlappens bei einem 4 Wochen alten Mädchen mit schwerster progredienter Dys- pnoe (links konventionelle Röntgenaufnahme, rechts native CT-Thorax). mittels Thorakoskopie ist beschrieben, gestaltet sich jedoch auf- grund der räumlichen Limitation des kindlichen Thorax bei stark überblähten Lungenanteilen oftmals schwierig [31]. Postoperativ ist eine Besserung der respiratorischen Symptomatik durch die De- kompression der verbliebenen Lungenabschnitte ohne langfristige funktionelle Einschränkung zu erwarten. Congenital pulmonary Airway Malformation (CPAM) Unter dem Begriff der Congenital pulmonary Airway Malformation (CPAM) wird ein breites Spektrum hamartöser zystischer und soli- der kongenitaler pulmonaler Malformationen mit histologischem Nachweis einer übermäßigen Ausprägung bronchiolärer tubulärer Strukturen und unreifer Alveolen zusammengefasst [32]. Ihre Ent- stehung wird auf eine Dysregulation der Organogenese in der pseudoglandulären oder kanalikulären Phase zurückgeführt [33]. CPAMs erhalten ihre vaskuläre Versorgung regulär aus dem Lun- genkreislauf und haben Anschluss an das Tracheobronchialsystem. In etwa 25 % der Fälle bestehen sogenannte „Hybridläsionen“ mit einer Versorgung über den Systemkreislauf wie beim Lungense- quester [34]. Historisch wird die Inzidenz der CPAM auf etwa 1 : 25000 bis 1 : 35000 Geburten geschätzt [32]. Durch die stan- dardmäßige sonografische Pränataldiagnostik können CPAM-Lä- sionen heute bereits in utero erkannt werden und es ist von einer wesentlich höheren Inzidenz bei vielen asymptomatischen Verläu- fen auszugehen [35]. Zur Klassifikation der CPAM-Läsionen werden verschiedene Sys- teme vorgeschlagen. Die klassische Einteilung nach Stocker basiert dabei in der Hauptsache auf histologischen Kriterien [36, 37] (s. ▶ Tab. 1), während neuere Systeme sich vermehrt an klinischen und sonografischen Kriterien orientieren [38] (s. ▶ Tab. 2). Ins- gesamt hat der Typus der Läsion jedoch kaum eine klinische Rele- vanz, denn auch bei der CPAM ist primär der raumfordernde Effekt ▶ Abb. 6 Native CT-Thorax eines 3 Monate alten Jungen mit CPAM Typ 1 nach Stocker im Bereich des rechten Lungenoberlappens. für die Symptomatik verantwortlich. Kleine Läsionen können asymptomatisch bleiben und fallen nur zufallsbefundlich in der Bildgebung auf [27]. Bei größeren Läsionen (s. ▶ Abb. 6) präsen- tieren die betroffenen Patienten eine Anpassungsstörung und zu- nehmende respiratorische Insuffizienz innerhalb weniger Tage nach der Geburt [32]. Größere Raumforderungen können eine Mediastinalverschiebung und einen Hydrops fetalis verursachen und bereits pränatale intrauterine Eingriffe erfordern [32]. Im spä- teren Kindesalter präsentieren sich CPAM-Läsionen durch rezidivie- rende pulmonale Infekte. Ebenso sind Hämoptysen, Pneumothora- ces und maligne Transformation als Komplikationen einer CPAM beschrieben [27]. Ohm B, Jungraithmayr W. Angeborene Fehlbildungen der ... Zentralbl Chir 2022; 147: 90–97 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 95

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CME - Fortbildung Mediastinale Tumore Jens-Carsten Rückert, Aron Elsner, Marco Nicolas Andreas Der Begriff Mediastinaltumor beschreibt eine überaus heterogene Entität von über 90 derartig beschriebenen Läsionen. Die Gemeinsamkeit liegt in der anatomischen Zuordnung und im raumfordernden Charakter. ABKÜR ZUNGEN ACE AFP AJCC EBUS FNAB FNCLCC β-hCG HITOC INSS ITMIG Angiontensin Converting Enzyme Alphafetoprotein American Joint Committee on Cancer endobronchialer Ultraschall Feinnadelaspirationsbiopsie Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer humanes Chorion-Gonadotropin hypertherme intrathorakale Chemotherapie International Neuroblastoma Staging System International Thymic Malignancy Interest Group Laktatdehydrogenase Myasthenia gravis PNET PORT PRCA RATS LDH MG MIBG-Szintigrafie Methyliodbenzylguanidin MIBI Methoxy-Isobutyl Isonitril MPNST maligner peripherer Nerven- scheidentumor primitiver neuroektodermaler Tumor postoperative Radiotherapie pure red Cell Aplasia roboterassistierte thorakoskopi- sche Chirurgie Red Cell Aplasia löslicher IL-2-Rezeptor Klassifizierungssystem nach Tumor, Nodes (Lymphknoten), Metastasen der UICC für maligne Tumoren ransthorakale Echokardiografie Union for International Cancer Control Video-assisted thoracoscopic Surgery Volume Interpolated Breath-hold Examination RCA sIL2R TNM-System TTE UICC VATS VIBE FALLBEISPIEL Fall 1 Eine 36-jährige Patientin bemerkte in der 13. Schwangerschafts- woche unvermittelt eine dezente Schluckstörung, die von einer gewissen Heiserkeit begleitet wurde. Sie stellte sich daraufhin HNO-ärztlich vor. Die umfassenden Untersuchungen samt Schilddrüsendiagnostik und MRT des Neurokraniums ergaben bei unauffälligen Befunden keine schlüssige Erklärung der nachweisbaren Stimmbandparese links. Letztlich wurde ein thorakales MRT durchgeführt, welches einen 136 × 118 × 8 cm großen Tumor im vorderen Mediastinum (▶ Abb. 1) zeigte. Nach kranial reichte die Raumforderung 27 cm über die Incisura jugularis und war separiert von der Schilddrüse. Sie wies eine ventrale Umscheidung des Aortenbogens des Trun- cus pulmonalis sowie beider Pulmonalarterien auf. Es lagen weder Perikard- noch Pleuraerguss oder pulmonale Rundherde vor. Aufgrund zystischer wasseräquivalenter Einschlüsse erschien ein mediastinales Lymphom aus radiologischer Sicht weniger wahr- scheinlich. Differenzialdiagnostisch kam demnach in erster Linie ein Teratom oder ein Thymom in Betracht, was zur thoraxchirurgi- schen Vorstellung führte. ▶ Abb. 1 T2-gewichtete MRT transversal: vorderer mediastinaler Tumor mit hyperintensem zystischem Anteil (untypisch für ein Lymphom), was zur Bewertung eines Thymoms oder eines Keim- zelltumors, eher keines Lymphoms führte (Quelle: MRT Praxis Ber- lin). Rückert J et al. Mediastinale Tumore ... Zentralbl Chir 2022; 147: 99–120 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 99

jede allgemeine oder spezifische Symptomatik. Wenn Symptome auftreten, stehen diese im Zusammenhang mit der Lokalisation der Raumforderung und deren ver- drängendem oder infiltrativem Charakter. Beispiele für mögliche Symptome sind: ▪ Atembeschwerden, ▪ trockener Husten, ▪ Heiserkeit, ▪ Schmerzen, ▪ Schluckstörungen, ▪ Herzrhythmusstörungen, ▪ Zwerchfellhochstand, ▪ obere Einflussstauung oder ▪ andere lokal definierte Beschwerden. Neben den Symptomen, die sich aus der anatomischen Position erklären lassen, besteht eine Verbindung be- stimmter mediastinaler Tumoren mit paraneoplastischen klinischen Bildern. Beispiele dafür sind die mögliche Kom- bination einer Myasthenia gravis (MG) mit einem Thy- mom, die seltene Red Cell Aplasia (RCA) ebenfalls kom- biniert mit Thymomen oder die ektope ACTH-Bildung, die bei endokrin aktiven neuroendokrinen Thymustumo- ren (Thymuskarzinoid) auftreten kann. In diesem Kontext sollte die Kasuistik 2 Beachtung finden. Typisch ist auch das Auftreten einer sogenannten B-Symptomatik (Fieber, Schwäche, Nachtschweiß) im Zusammenhang mit Lym- phomen. Diagnostik Für die Diagnostik weitgehend entscheidend sind die bis- her besprochenen Aspekte. Vor allem geht es dabei um eine klinische Differenzialdiagnostik. Noch bevor eine Be- stimmung von Laborwerten oder eine weiterführende ra- diologische Schnittbildgebung unternommen wird, ist die Situation zu analysieren, in der die mediastinale Raumfor- derung entdeckt wurde. Die Synopsis von Alter, Ge- schlecht, Symptomlosigkeit oder Vorhandensein be- stimmter klinischer Zeichen und der topografisch anato- mischen Position der Raumforderung können eventuell schon eine Operationsindikation bestimmen. Wenn durch verdrängendes oder infiltrierendes Wachstum Symptome auftreten, können dies Husten, Stridor, Hämoptysen, Dys- pnoe, Schmerzen oder Schluckstörungen und Heiserkeit sein. An dieser Stelle muss auch das V.-cava-superior-Syndrom mit der Folge einer oberen Einflussstauung und Hypoten- sion genannt werden. Durch Affektion des Truncus sym- pathicus und dessen Ganglion stellatum wird das Auftre- ten eines Horner-Syndroms mit Miosis, Ptosis und Pseu- do-Enophthalmus bestimmt. In Fällen des Verdachts eines Keimzelltumors sind be- stimmte Laborwertkonstellationen hilfreich (▶ Tab. 1). ▶Tab. 1 Differenzialdiagnose der mediastinalen Keimzelltumore. Parameter Teratom (reif, unreif, maligne Transformation) Seminom Anteil mediastinaler Tumoren (%) 60–70 Altersprädominanz Geschlechtsdominanz nein nein AFP β-HCG LDH normal, erhöht (maligne) normal, erhöht (maligne) normal Laborpara- meter CT Wachstum Metastasen Therapie Prognose Nichtseminome (Yolk-Sac-Tumor, embryonales Karzinom, Chorionkarzinom, ge- mischter Keimzelltumor) 16 25–30 95–98 % Männer erhöht erhöht erhöht 10–37 20–40 Männer normal leicht erhöht oft erhöht meist gut begrenzt Kombination von Weichteil-, Fett-, Flüssigkeits- und Kalk-Kontrast homogen, keine Kalzifikation oder Zysten langsam, Protrusion oder Ruptur möglich langsam meist groß, zystische-heterogen, zentrale Einblutung, Nekrose, fehlende Grenzlamellen schnell, infiltrativ nein chirurgisch, VATS möglich 60–70 % (Lunge, Leber, Knochen, Hirn o. a.) Lunge, Lymphknoten anderer Or- gane möglich Chemo- oder Radiotherapie eventuell Residualtumorresektion Chemotherapie + En-bloc-Resek- tion des Residualtumors 100 %-ÜLR bei benignen Tumoren; sehr gut gut (keine Metastasen), intermediär (bei Metastasierung) ungünstig (40–64 % 5-Jahres-ÜLR) ÜLR = Überlebensrate; VATS = Video-assisted thoracoscopic Surgery Rückert J et al. Mediastinale Tumore ... Zentralbl Chir 2022; 147: 99–120 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 101

eine deutliche Erhöhung beider Parameter AFP und β- hCG im Serum auf. In einer Vielzahl der Fälle sind zum Di- agnosezeitpunkt bereits Metastasen vorhanden. Es lassen sich 4 Subgruppen differenzieren: ▪ Die embryonalen Karzinome weisen pleomorphe Tu- morzellen auf und sind mit 2 % sehr selten. Sie betref- fen fast ausschließlich junge Männer zwischen 15 und 30 Jahren und metastasieren derart früh, dass bei der Erstsymptomatik von Hämoptysen und Thoraxschmer- zen überwiegend bereits Lungenmetastasen vorhan- den sind. Die primäre Kombinationschemotherapie kann mit der Option einer chirurgischen Resttumorre- sektion verbunden werden. Die Prognose ist mit einer 5-Jahres-Überlebensrate von etwa 50 % begrenzt. ▪ Bei den Dottersacktumoren sind vielfältige Wachstums- muster möglich. Bei postpubertärer Erkrankung kön- nen verwandte hämatologische Erkrankungen wie aku- te Leukämie und myelodysplastische Syndrome auftre- ten. Oft ist bei Diagnosestellung bereits eine Metasta- sierung in Lunge, Lymphknoten, Leber, Knochen und Zentralnervensystem vorhanden. Auch hier ist eine pri- märe Chemotherapie mit anschließender möglicher Resektion von Residualtumormasse mit einer 50 %igen 5-Jahres-Überlebensrate begleitet, die bei Auftreten zusätzlicher hämatologischer Neoplasien jedoch noch deutlich reduziert wird [14]. ▪ Chorionkarzinome treten hauptsächlich bei Männern zwischen 16 und 65 Jahren auf. Sie sind isoliert sehr selten und kommen im vorderen und hinteren Medi- astinum vor. In Korrelation zu exzessiv erhöhten β- hCG-Werten kann eine Gynäkomastie imponieren. Außerdem kann die sonst typische Symptomatik der Nichtseminome noch durch eine Hyperthyreose er- gänzt werden [23]. Auch hier ist die Polychemothera- pie dominant, aber trotz gelegentlichem Einsatz er- weiterter residualer Operationen bleibt die Prognose sehr begrenzt [24]. ▪ Bei mehr als 20 % der Keimzelltumoren handelt es sich um gemischte Formen. Dabei sind die Tumormarker AFP und β-hCG fast immer erhöht. Diese Mischtumo- ren kommen fast ausschließlich bei Männern vor. FALLBEISPIEL Fall 1 – Fortsetzung Die primär fragliche Resektabilität und Neubewertung der MRT-Untersuchung mit möglicher Lymphomdiagnose bei diffusionsein- geschränkten soliden und damit mutmaßlich zellreichen Anteilen führten zur sonografiegestützten Stanzbiopsie der mediastinalen Raumforderung (▶ Abb. 2). Die Untersuchung ergab die Diagnose eines primär mediastinalen B-Zell-Lymphoms ohne MYC-Translocation. Tumorkonferenzbasiert wurde nach TTE und Lungenfunktionsuntersuchung die Therapieempfehlung zum Schema 6 × Rituximab in Kombination mit Cyclophosphamid, Doxorubicin, Vincristin und Prednison mit ggf. Eskalation auf Rituximab in Kombination mit Cyclophosphamid, Doxorubicin, Vincristin, Etoposid und Prednison gegeben. In enger interdisziplinärer Behandlung mit der Klinik für Geburtshilfe scheint eine erfolgreiche Fortsetzung der Schwangerschaft möglich. Die im Rahmen der venösen Portimplantation angefertigte Thoraxröntgenaufnahme lässt rechts mediastinal die ganzheitliche Silhouette der Raumforderung gut erkennen (▶ Abb. 3). ▶ Abb. 2 a Apparenter Diffusionskoeffizient (ADC). b Diffusionsgewichtete Bildgebung (DWI). Der Tumor zeigt eine Diffusionsrestriktion (Signalabsenkung in der ADC-Map) (Lymphome zeigen typischerweise eine Diffusionsrestriktion); also ist eigentlich ein Lymphom doch wahr- scheinlich (Quelle: MRT Praxis Berlin). Rückert J et al. Mediastinale Tumore ... Zentralbl Chir 2022; 147: 99–120 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 103

PR A XIS 4-T-Regel der wichtigsten Differenzialdiagnosen im vorderen Mediastinum ▪ „Terrible“ Lymphoma ▪ Thymom ▪ Thyroidea ▪ Teratom Diagnostik Auch die Lymphome können zufällig ohne jegliche Symp- tomatik in Form einer unklaren Raumforderung zur Kenntnis kommen. Es ist durchaus möglich, dass bei Re- sektabilität unter Verdacht auf ein Thymom dann erst aus der histopathologischen Aufarbeitung ein Lymphom diag- nostiziert wird. Häufiger liegen jedoch bei Diagnosestel- lung hämatoonkologische, meist systemische Symptome wie eine sogenannte B-Symptomatik vor. Dem raschen Wachstum einiger mediastinaler Lymphome entsprechen dann Symptome einer lokalen Verdrängung mit Luftnot, Schluckstörung, Brustschmerzen oder auch Heiserkeit (s. Kasuistik 1). In seltenen Fällen aggressiver Non-Hodgkin- Lymphome kann es auch zu einem V.-cava-superior-Syn- drom kommen. Die Lymphome werden in die selteneren Hodgkin- sowie die häufigeren Non-Hodgkin-Lymphome unterteilt, wobei sich die Diagnostik am Nachweis der Sternberg-Reed- Hodgkin-Zellen orientiert. Am häufigsten sind im Medias- tinum das nodulär sklerosierende Hodgkin-Lymphom so- wie die Gruppe der B-Zell-Lymphome. Zunächst kann die Bestimmung der Laborparameter LDH und β2-Mikroglo- bulin in Kombination mit einer radiologischen Bildgebung (PET-CT, MRT) weiterhelfen. Der Verdacht eines Lym- phoms ist jedoch vor allem die Domäne der ganzen Band- breite hämatologischer Untersuchungen mit Differenzial- blutbild mit manueller Differenzierung, zytogenetischer Untersuchung des peripheren Blutes, Knochenmarkpunk- tion sowie histologischer und immunhistochemischer Aufarbeitung, Durchflusszytometrie und molekularer und zytogenetischer Untersuchungen des gewonnenen Biop- siematerials. Es resultiert daraus eine genaue Subklassifi- zierung des Lymphoms mit Bestimmung des medikamen- tösen Therapieregimes. Therapie Merke Die systemische Polychemotherapie mit eventueller Er- gänzung durch eine Radiotherapie ist das zentrale Ele- ment der Behandlung mediastinaler Lymphome. Die Chirurgie hat nach Ausschöpfung der weniger inva- siven Verfahren zur Materialgewinnung (EBUS, CT- oder ultraschallgestützte Stanzbiopsie) eine nachgeordnete Be- deutung. Das traditionsreiche technisch ausgereifte Ver- fahren der anterioren Mediastinoskopie (Chamberlain- Prozedur) findet heute nur noch selten zur Differenzial- diagnostik mediastinaler Raumforderungen Anwendung. Vor allem können die sehr verschiedenen thorakoskopi- schen Operationstechniken (transzervikal, lateral und sub- xiphoidal) bei gelegentlicher Indikation zur mediastinalen und thorakalen sowie pleuralen Exploration alle Ansprü- che adäquat erfüllen. Cave Erwähnung finden soll an dieser Stelle die Tatsache, dass mediastinale Konglomerate oft metastatischen Lymphknoten im Rahmen anderer Tumorerkrankungen (z. B. Lungen-, Ösophagus-, Nierenzell-, kolorektale Kar- zinome) entsprechen, und dass auch zahlreiche infek- tiös-entzündliche Erkrankungen zur mediastinalen Lymphadenopathie führen können. Ursächlich können Tuberkulose, infektiöse Mononukleose, Lupus erythe- matodes, Pilzinfektionen, Sarkoidose, Silikose und Gra- nulomatose mit Polyangiitis sein. Die wichtige Differenzialdiagnose verwertet z. B. die ubi- quitär gleichmäßige Vergrößerung von mediastinalen Lymphknoten ohne Verkalkung als Hinweis auf eine Sar- koidose, was laborchemisch durch Bestimmung von sIL2R und ACE im Serum noch untermauert werden kann. We- gen der meist fehlenden strategischen Bedeutung einer chirurgischen Therapie soll auf diese Krankheiten nicht im Detail eingegangen werden. Rückert J et al. Mediastinale Tumore ... Zentralbl Chir 2022; 147: 99–120 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 105

▶Tab. 2 Vergleich der Thymom-Klassifikationen. Levine, Rosai 1976 [29] Marino, Muller-Hermelink; Kirchner 1985 [2, 3] WHO 2000 [103] WHO 2015 [104] 1. benigne Thymome 2. maligne Thymome ▪ Kategorie 1: nied- rigmaligne Thy- mustumoren medulläre Thymome (spindelzellig) kortikomedulläre Thymome (Mischthymome) 2.1 prädominant kortikale Thymome 2.2 kortikale Thymome 2.3 gut differenzierte Thy- muskarzinome 1.1 Typ-A-Thymome 1.2 Typ-AB-Thymome 2.1 Typ-B1-Thymome 2.2 Typ-B2-Thymome 2.3 Typ-B3-Thymome 3. maligne Thymome ▪ Kategorie 2: hoch- maligne Thymustu- moren 3. Thymuskarzinome ver- schiedener histologischer Differenzierung 3. Thymuskarzinome (Thy-C-Thymom) 1.1 Typ-A-Thymome (inkl. atypischer Varian- te) ▪ 1.2 Typ-AB-Thymome ▪ 1.3 Typ-B1-Thymome ▪ 1.4 Typ-B2-Thymome ▪ 1.5 Typ-B3-Thymome ▪ 1.6 Mikronodulares Thymom mit lym- phoidem Stroma ▪ 1.7 Metaplastisches Thymom ▪ 1.8 Andere seltene Thymome ▪ 1.9 Mikroskopisches Thymom ▪ 1.10 Sklerosierendes Thymom ▪ 1.11 Lipofibroadenom 2. Thymuskarzinome (Thy-C-Thymom) Weltweit übereinstimmend werden Thymome am häu- figsten zwischen dem 50. und 60. Lebensjahr ohne Ge- schlechtsprädominanz entweder zufällig oder durch die Diagnose einer Myasthenia gravis entdeckt. Selbst bei be- trächtlicher Größe können Thymome symptomfrei blei- ben. Tumorbiologisch bestehen 2 seltene und wichtige Charakteristika: die einmalige Häufigkeit von fast 50 % pa- raneoplastischer Autoimmunphänomene und die Art der Metastasierung mit der Neigung von B2- und B3-Thymo- men zu pleuraler Aussaat [30, 31, 32]. Diagnostik Besondere Beachtung sollte im Rahmen der perioperati- ven Diagnostik und der postoperativen Nachsorge einer häufig übersehenen autoimmunen Hypogammaglobu- linämie (5–10 %) sowie einer seltenen aplastischen Anä- mie (PRCA, „pure red Cell Aplasia“) gewidmet werden [33]. Während in 10–15 % der Patienten mit einer Myas- thenie auch ein Thymom gefunden wird, können sogar 30–50 % der Patienten mit einem Thymom eine Myasthe- nie entwickeln [34]. In einer aktuellen Studie lag dieser Prozentsatz bei 1470 operierten Thymomen jedoch bei 17 % [35]. Bei variabler Ausprägung der Muskelschwäche der Will- kürmuskulatur im Rahmen einer Myasthenie mit okulärer, extremitäten- oder stammbetonter (bulbärer) Form ist eine wachsende Konkordanz von Typ A bis Typ B3 (WHO) der Thymome vorhanden. Die histogenetische Klassifika- tion der Thymome und Thymuskarzinome von 1985 mit prognostischer Bedeutung präzisierte die simple, weitver- breitete Einteilung nach der Dignität von 1976 und wurde durch die WHO in eine allgemein verständliche Klassifika- tion übersetzt. Diese WHO-Klassifikation ist mehrfach an- hand der großen Datenmengen, die durch die Arbeit der ITMIG (International Thymic Malignancy Interest Group) verfügbar wurden, präzisiert worden (▶ Tab. 2). Merke Aussehen der Tumorzellen und variabler Gehalt an nicht neoplastischen T-Zellen definieren aktuell die Typen A– B3 bei Einstufung aller Typen als maligne. Erstmals werden die atypische Typ-A-Variante als beson- ders aggressives Thymom herausgestellt und eine im- munhistochemische Analyse zur besseren Differenzial- diagnose für zweideutige Thymome und Thymuskarzino- me gefordert [32, 29]. Die Klassifikation nach Masaoka-Koga bewertet die Kap- selüberschreitung und Infiltration der mediastinalen Nachbarorgane sowie die pleurale Aussaat und schließlich die mögliche Thymomen (▶ Tab. 3). Notwendig ist dafür die Kooperation zwischen Chirurgen und Pathologen. Fernmetastasierung bei Rückert J et al. Mediastinale Tumore ... Zentralbl Chir 2022; 147: 99–120 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 107

FALLBEISPIEL Fall 2 – Fortsetzung Eine Konferenz des iMZ (interdisziplinäres Myasthenie-Zentrum) hielt selbst eine Teilresektion des Thymoms in der Situation einer nun therapierefraktären MG Grad V (MGFA) für dringlich erforderlich. Weitere ausschlaggebende diagnostische Argumente zur Reoperation waren die fast vollständig aufgehobener Perfusion des linken Lungenflü- gels bei marginal erhaltener Ventilation in der Ventilations-Perfusions-Szintigrafie (▶ Abb. 5) sowie eine starke res- triktive Ventilationsstörung in der Bodyplethysmografie im Sinne einer funktionellen Pneumonektomie links. Des Weiteren wies die transthorakale Echokardiografie auf eine tumorbedingte Kompression des linken Vorhofs und Ven- trikels hin. Nach ausführlicher interdisziplinärer Diskussion wurde letztlich gemäß Tumorkonferenzbeschluss eine erweiterte Pneumonektomie links mit kompletter Pleurektomie und Perikard-Patch-Plastik durchgeführt Der pathologische Be- fund klassifizierte das Resektat als 19 cm großes B2-Thymom im Stadium Masaoka IVa und rpT1 b pN0 V0 L0 Pn0 R0 nach TNM. Unter mehrwöchiger intensivmedizinischer Behandlung wurde bei deutlicher Besserung der Myasthenie eine spezi- fische Therapie mit Ecolizumab begonnen. Inzwischen befindet sich die Patientin in sehr gutem Zustand und ist mehr als 18 Monate nach der Operation tumorfrei. ▶ Abb. 5 a Kontrastverstärkte koronare CT-Rekonstruktion. b Transversale Rekonstruktion. Nach komplexer Therapie des Thymoms und der Myasthenia gravis (MG) über weitere 4 Jahre zeigte der Tumor nun erneut eine Progredienz bei therapiere- fraktärer MG. Interdisziplinär wurde eine erneute Operation indiziert (Quelle: Charité – Universitätsmedizin Berlin, Klinik für Radiologie). Therapie Thymome sind eine Domäne der chirurgischen Therapie. Die Entwicklung der Thymuschirurgie startete mit dem transzervikalen Zugang und blieb für lange Zeit bei einem regelrechten Dogma der medianen Sternotomie stehen [42, 43, 44, 45]. Auch noch gegenwärtig werden die meisten Thymektomien weltweit über diesen Zugang und seine Modifikationen vorgenommen (▶ Tab. 4) [45]. In der modernen Ära der minimalinvasiven Chirurgie haben sich zahlreiche verschiedene Techniken entwickelt, die so- wohl eine vollständige Thymektomie als auch eine me- diastinale Dissektion ohne Verletzung der Kapsel von Thy- momen erlauben (▶ Tab. 4). Rückert J et al. Mediastinale Tumore ... Zentralbl Chir 2022; 147: 99–120 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 109

sierte, teils schwere Nebenwirkungen beachtet werden [65]. Bisher war eine umfassende molekulare Analyse von über 100 Fällen mit Thymomen hinsichtlich prädiktiver Parameter für die Definition von Target-Therapien nicht erfolgreich [66]. tik mit genauer Lokalisation und Ausdehnung der me- diastinalen Struma ergänzt [70, 71]. Zu den symptombe- zogenen Zusatzuntersuchungen gehört hinsichtlich des Ausschlusses einer Rekurrensparese oder einer Tracheo- malazie eine flexible Bronchoskopie [72]. Mediastinale Schilddrüsen und Nebenschilddrüsen Unabhängig von der Schilddrüsenfunktion können vor al- lem vordere mediastinale Raumforderungen durch lang- sames Schilddrüsenwachstum verursacht sein. Bei einer Vergrößerung auf mehr als die doppelte Größe ist die Be- zeichnung Struma indiziert. Es kann eine Klassifikation in retrosternale (< 50 % intrathorakaler Anteil), inkomplette intrathorakale (50–95 % intrathorakaler Anteil) und kom- plette intrathorakale Struma erfolgen. Bei den ersten bei- den Gruppen handelt es sich um sekundäre mediastinale Strumen oder auch Struma endothoracica falsa. Sie um- fassen 99 % aller Fälle und sind in der Mehrzahl der Fälle durch ein Wachstum entlang der zervikalen Schichten in das vordere Mediastinum, vor dem N. laryngeus recurrens und anterolateral der Trachea, oder in das hintere Me- diastinum, absteigend hinter der zervikalen Gefäßscheide und dem N. laryngeus recurrens (10–15 %) charakterisiert [67]. Posteriore mediastinale Strumen sind aufgrund der Anatomie des Aortenbogens in 90 % rechtsseitig lokali- siert [68]. Die vaskuläre Versorgung der sekundären mediastinalen Strumen entspricht der regulären zervikalen Schilddrü- senversorgung [67]. Dagegen erfolgt die Versorgung der primären intrathorakalen Struma (andere Bezeichnungen sind ektope, isolierte, heterotope oder aberrante intratho- rakale Struma) über die mediastinalen Gefäße. Es besteht bis auf eine gelegentliche ligamentäre Verbindung kein Zusammenhang zur orthotopen Schilddrüse [69]. Diese Struma endothoracica vera umfassen 1 % der mediastina- len Strumen mit weiblicher Prädominanz von 3 : 1 [69]. Klinik, Diagnostik Äußerlich oft inapparent, ist meist die Trachea durch Kompression beeinträchtigt. Die hauptsächliche Sympto- matik reicht von mildem Husten über isolierte Dyspnoe bis zu schwerer, lebensbedrohlicher Asphyxie. Eine Dys- phagie ist in 25 % symptomatischer Patienten durch Kom- pression des Ösophagus beteiligt. Eine schnelle Entwick- lung von Dysphagie, Stridor und Schilddrüsenwachstum signalisiert in 2 der 10 % der intrathorakalen Struma Ma- lignität [69]. Präoperativ ist eine Bestimmung der Schilddrüsendiag- nostik (Laborwerte und Szintigramm) obligat. Die kon- ventionelle Röntgendiagnostik mit Darstellung des ver- breiterten Mediastinums und Deviation der Trachea von der Mittellinie wird effektiv durch die Schnittbilddiagnos- Therapie In der Regel besteht zur Prophylaxe und Therapie kom- pressionsbedingter Symptome sowie zur histologischen Verifizierung eine OP-Indikation. Dabei kommt dem intra- operativen Neuromonitoring des N. laryngeus recurrens eine große Bedeutung zu. Fast immer ist ein zervikaler Zugang für die sekundäre mediastinale Struma adäquat und ausreichend [71]. Eine partielle oder komplette Sternotomie ist für eine Ausdeh- nung der mediastinalen Raumforderung bis kaudal des Aortenbogens, sehr große Tumoren, eine Beteiligung des hinteren Mediastinums bis zur subaortalen Region oder das lange Bestehen einer mediastinalen Struma sowie Fäl- le einer zervikalen Voroperation reserviert. Auch maligne Befunde und eine besonders feste Konsistenz des Tumors brauchen eine Erweiterung des zervikalen Zugangs [69, 71, 73]. Die arterielle Versorgung der Struma endothoracica vera aus Aorta, Aa. mammariae oder Truncus thyreocervicalis erfordert immer einen thorakalen Zugang. Je nach Lokali- sation und Größe kommen Modifikationen der Sternoto- mie, eine laterale Thorakotomie oder mittlerweile thora- koskopische Operationstechniken infrage [74, 75, 76]. Dabei können eine roboterassistierte Operationstechnik und die Kombination mit einem zervikalen Zugang vor- teilhaft sein [77]. Läsionen der Nebenschilddrüsen Die klinischen Szenarien eines Hyperparathyreoidismus (primär, sekundär, tertiär) basieren auf der Überaktivität einer oder mehrerer Nebenschilddrüsen. Der ontogeneti- schen Entwicklung gemäß kann dabei in 15–20 % der Fälle bei diesen Patienten eine ektope Position der betroffenen Nebenschilddrüsen vorliegen [78]. Überwiegend ist zwar die zervikale Region betroffen, aber in 1–8 % ist eine me- diastinale ektope Nebenschilddrüse die Ursache [79, 80]. Entscheidende Bedeutung hat die präoperative Diagnos- tik mit einer Kombination der Szintigrafie (MIBI), dem SPECT und einer Fusionstechnik [81]. Für die chirurgische Therapie sind thorakoskopische Techniken bereits zum Standard geworden. Dabei bietet die Roboterassistenz insbesondere bei anspruchsvoller anatomischer Lokalisa- tion, etwa der oberen Nebenschilddrüsen als Adenom im hinteren Mediastinum, in der Thymusdrüse, im aortopul- monalen Fenster oder bei bereits voroperierten Patienten zusätzliche Vorteile [82, 83, 84]. Rückert J et al. Mediastinale Tumore ... Zentralbl Chir 2022; 147: 99–120 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 111

Eine der 6 Untergruppen ist der sogenannte Triton-Tumor. Bei Kindern werden häufiger Neuroblastome aus sympa- thischen Ganglien sowie Ganglionneurome als Abkömm- linge der paragangliomischen Zellen (Phäochromozytom, Paragangliome) gefunden. Der Anteil maligner Tumoren überwiegt mit bis zu 70 %. Paragangliome im engeren Sinn entstammen einer weit verbreiteten Gruppe speziali- sierter Zellen der Neuralleiste. Sie werden in 10 % extra- adrenal gefunden, und weniger als 2 % sind mediastinale Raumforderungen im hinteren Mediastinum mit Bezug zur sympathischen Kette. Sie machen 0,3 % der mediasti- nalen Tumoren aus – auch eine intraperikardiale Lage ist möglich. Diagnostik Symptome entstehen durch die Hypersekretion von Kate- cholaminen oder Kompression benachbarter Strukturen. Einer MIBG-Szintigrafie in Kombination mit CT oder MRT folgen teilweise kardiochirurgisch assistierte Operations- techniken [90, 91, 92]. Der Begriff der „Sanduhrtumoren“ weist auf die enge La- gebeziehung vieler hinterer neurogener mediastinaler Tu- moren zum Foramen intervertebralis, mit allerdings nur seltenem Vorwachsen in das Neuroforamen, hin. Im letz- teren Fall kann eine Radikulopathie des beteiligten Spinal- nervs mit Schmerz- oder Ausfallsymptomatik (Hypästhe- sien, dermatombezogene Missempfindungen) erwartet werden. Meist sind neurogene mediastinale Raumforderungen Zu- fallsbefunde ohne Symptomatik. Durch Irritation interkos- taler Strukturen und größenabhängige Kompression kön- nen Interkostalneuralgien, Plexus-brachialis-Infiltrations- symptome, Husten, ein Horner-Syndrom, ein Thoracic- Outlet-Syndrom, Heiserkeit, Pleuraergüsse, Pneumothora- ces oder sogar Empyeme auftreten [93]. Eine Seitendiffe- renz für Schweißsekretion oder Temperaturempfinden kann auf ein Ganglioneurom hinweisen. Diagnostisch verwertbar sind bei Ganglioneurom und Neuroblastom der Nachweis von Vanillinmandelsäure im Urin sowie in 95 % der Fälle erhöhte Katecholaminwerte, denn beide Tumoren können hormonaktive Zellen bein- halten. Die radiologische Diagnostik zeigt im Kindesalter oft bis 10 cm und im Erwachsenenalter bis 5 cm große Raumfor- derungen, die häufig runde oder ovale Formen haben, eine gute Abgrenzbarkeit gegenüber angrenzenden Strukturen sowie selten auch zystische Einschlüsse zeigen. Neurofibrome sind im CT klar abgrenzbar und gegenüber Muskelgewebe hypodens ohne Anreicherung von Kon- trastmittel. Die geringe Intensität in der T1-Wichtung mit hyperintensem T2-Bild im MRT, mit einem zentralen hypointensen Bereich, führt zum Begriff des „Schießschei- ben-Phänomens“. Eine radiologische Differenzierung von Schwannomen und Neurofibromen ist nicht möglich und erfolgt erst histologisch. Die tatsächliche Konfiguration eines sanduhrförmigen Wachstums mit Beteiligung des Neuroforamens kann am besten im MRT nachgewiesen werden. Die Besonderheit der Tumoren der Ganglienzellen ist die fehlende Kapselung mit Arrosion von Rippen und Wirbel- körpern sowie das Vorhandensein von zystischen Anteilen und Verkalkungen. Diese fehlende Abgrenzbarkeit impo- niert als „Ghost-like-Borders-Phänomen“. Therapie Merke Generell besteht für die meisten neurogenen Tumoren eine Indikation zur chirurgischen Therapie. Minimalinvasive thorakoskopische Operationstechniken sind für viele gutartige neurogene Tumoren adäquat an- wendbar [94, 95]. Die roboterassistierte Technik kann da- bei effektiv mit einem Neuromonitoring verbunden wer- den [96, 97, 98]. Nicht in allen Fällen ist der Nachweis eines sogenannten Dumbbell-Tumors präoperativ trotz zusätzlicher Myelografie gelungen, deshalb sollte die Pla- nung einer einzeitigen Kombination von Thorakoskopie/ Thorakotomie und Laminektomie bei Verdacht auf Betei- ligung des Neuroforamens bedacht werden [99]. Die Klassifikation des Neuroblastom im Kindesalter be- wertet im International Neuroblastoma Staging System (INSS) Lymphknotenstatus, Fernmetastasierung und Re- sektionsstatus zur komplexen Therapieplanung [100]. Die chirurgische Therapie wird stadienabhängig eingesetzt [101]. Die Sonderform des primitiven neuroektodermalen Tu- mors (PNET) oder auch Askin-Tumors bedarf einer Resek- tion im Rahmen einer komplexen onkologischen Therapie, erreicht aber dennoch nur ein 5-Jahres-Überleben von 10 % [1]. Rückert J et al. Mediastinale Tumore ... Zentralbl Chir 2022; 147: 99–120 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 113

▪ die radiologisch definierte Zuordnung zu dem me- diastinalen Kompartment und soren dieser Fortbildung bzw. durch die Fortbildung in ihren Geschäftsinteressen berührten Firma: nein. ▪ der Bezug zu – Alter und – Geschlecht. Danach können zielgerichtet spezifische Laborparameter und in einigen Fällen eine Biopsie der Raumforderung die Therapieentscheidung präzisieren. Für die operative The- rapie von Mediastinaltumoren sind minimalinvasive Ope- rationstechniken etabliert und werden in zunehmendem Maße angewendet. KERNAUSSAGEN ▪ Wenn mediastinale Tumoren Symptome ver- ursachen, stehen diese meist im Zusammen- hang mit ihrer Lokalisation oder einer Paraneo- plasie. ▪ Die Differenzialdiagnose beruht auf der kli- nischen Situation bei Feststellung des Tumors, dem Alter und dem Geschlecht des Patienten/ der Patientin und der Zuordnung zum jeweiligen mediastinalen Kompartment. ▪ Die Schnittbilddiagnostik ist wesentlicher Be- standteil der Therapieplanung. ▪ Im vorderen Mediastinum dominieren Thymus- tumoren, mediastinale Lymphome, Keimzell- tumoren und mediastinale ektope Schilddrüsen. Im mittleren Mediastinum sind vielfach zystische Raumforderungen vorhanden, während das hin- tere Mediastinum die Domäne der neurogenen mediastinalen Tumoren darstellt. ▪ In ausgewählten Fällen ist eine Biopsie zur The- rapieplanung erforderlich. ▪ Die Chirurgie spielt eine wesentliche Rolle in der Behandlung mediastinaler Tumoren. ▪ Bei den konventionellen Verfahren dominiert die mediane Sternotomie. ▪ Die minimalinvasive Chirurgie ist mit thorako- skopischen und insbesondere roboterassistier- ten Operationstechniken zunehmend etabliert. ▪ Die Kombinationschemotherapie und die mo- derne Radiotherapie sind essenzielle Bestand- teile der komplexen Behandlung mediastinaler Tumoren. Erklärung zu nichtfinanziellen Interessen Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Autorinnen/Autoren Jens-Carsten Rückert Prof. Dr. med. 1981–1987 Medizinstudium an der HUB Berlin, Facharzt für Chirurgie, Visceral- chirurgie und Thoraxchirurgie, ärztl. Beirat der Deutschen Myasthenie-Gesellschaft (DMG), Promotion 1989 (Experimentelle Endokrinolo- gie), Habilitation 2003 (Chirurgie), stellvertre- tender Klinikdirektor Chirurgische Klinik der Charité (Campus Mitte) 2008–2013. Leiter Kompetenzzentrum für Thoraxchi- rurgie der Charité (CCM/CVK/CBF) seit 2013. Aron Elsner 2007 Abschluss an der MMA (Moscow Medical Academy). 2008–2014 Assistenzarzt Lungen- krebszentrum Martha Maria Halle-Dölau. 2010 Approbation in Deutschland. 2020 Facharzt für Thoraxchirurgie. Seit 2008 Assistenzarzt in der Thoraxchirurgie der Charité-Universitätsmedizin Berlin. Marco Nicolas Andreas Dr. med. 2013–2020 Studium der Humanmedi- zin an der Charité-Universitätsmedizin Berlin so- wie am Karolinska Institut in Stockholm. Pro- motion 2020 im Labor der Klinik für Pädiatrie mit Schwerpunkt Hämatologie/Onkologie. Seit März 2020 Assistenzarzt und wissenschaftlicher Mitarbeiter in der Chirurgischen Klinik (CCM/CVK) der Charité sowie abdomineller Entnahmechirurg bei der Deutschen Stif- tung Organtransplantation (DSO). Korrespondenzadresse Prof. Dr. Jens-Carsten Rückert Chirurgische Klinik Campus Charité Mitte Charité Universitätsmedizin Augustenburger Platz 1 13353 Berlin, Deutschland jens-c.rueckert@charite.de Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizie- rungsbestimmungen Interessenkonflikt Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestim- mungen: Prof. Dr. med. Jens C. Rückert, Berlin Erklärung zu finanziellen Interessen Forschungsförderung erhalten: nein; Honorar/geldwerten Vor- teil für Referententätigkeit erhalten: nein; Bezahlter Berater/ interner Schulungsreferent/Gehaltsempfänger: nein; Patent/ Geschäftsanteile/Aktien (Autor/Partner, Ehepartner, Kinder) an im Bereich der Medizin aktiven Firma: nein; Patent/Geschäfts- anteile/Aktien (Autor/Partner, Ehepartner, Kinder) an zu Spon- Literatur [1] Shields TW. Mediastinal Surgery. Malvern: Lea & Febiger; 1991: 400 [2] Ahmad U, Yao X, Detterbeck F et al. Thymic carcinoma out- comes and prognosis: results of an international analysis. Rückert J et al. Mediastinale Tumore ... Zentralbl Chir 2022; 147: 99–120 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 115

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Punkte sammeln auf CME.thieme.de Diese Fortbildungseinheit ist in der Regel 12 Monate online für die Teilnahme verfügbar. Unter https://cme.thieme.de/CXISYLF oder über den QR-Code kommen Sie direkt zur Startseite des Wissenstests und zum Artikel. Sie finden dort auch den genauen Einsendeschluss. Sollten Sie Fragen zur Online-Teilnahme haben, finden Sie unter https://cme.thieme.de/hilfe eine ausführliche Anleitung. Wir wünschen viel Erfolg beim Beantworten der Fragen! VNR 2760512022161725975 Frage 1 Nur eine der allgemeinen Aussagen über Mediastinaltumoren trifft zu. Welche? A Mediastinaltumoren verursachen nie Symptome. B Mediastinaltumoren werden überwiegend durch Husten oder Frage 4 Welche Aussage über mediastinale Zysten trifft nicht zu? A Mediastinale Zysten sind häufig im mittleren Mediastinum loka- lisiert. B Bronchogene Zysten stellen in der Mehrzahl eine Operations- thorakale Schmerzen auffällig. indikation dar. C Eine chirurgische Therapie ist immer Bestandteil der Therapie von Mediastinaltumoren. C Mediastinale Zysten sind stets benigne. D Meistens werden mediastinale Zysten durch ihre Größe mit D Die Häufigkeitsverteilung der Mediastinaltumoren ist alters- Kompression benachbarter Strukturen symptomatisch. abhängig. E Zystische Strukturen in der Bildgebung schließen ein Lymphom E Mediastinaltumoren werden nicht durch paraneoplastische aus. Syndrome begleitet. Frage 2 Welche Aussage zur Diagnostik von Mediastinaltumoren ist nicht zutreffend? A In der Röntgenaufnahme des Thorax kann ein mediastinaler Frage 5 Wodurch sind Thymome gekennzeichnet? A Alle Thymuskarzinome werden hochmaligne eingestuft. B Der N. phrenicus sollte nach Möglichkeit immer herauspräpa- riert und erhalten werden. Tumor in selektiven Fällen vermutet werden. C Die weit überwiegende Mehrzahl der Patienten mit einer Myas- B Der Wert für Alphafetoprotein ist immer erhöht. C Eine Schnittbilddiagnostik ist für die Diagnostik von Mediasti- thenia gravis weist auch ein Thymom auf. D Eine Thymektomie bei Thymom kann thorakoskopisch vor- naltumoren unbedingt durchzuführen. genommen werden. D Das PET-CT lässt keine sichere Unterscheidung von Thymomen E Es sind fast ausschließlich Männer betroffen. und Thymuskarzinomen zu. E Pathognomonische radiologische Befunde können zur Differen- zialdiagnostik von Mediastinaltumoren eingesetzt werden. Frage 3 Welche Entität stellt den größten Anteil mediastinaler Läsionen? A benigne Zysten B chondrogene Tumoren C Lymphome D Seminome E Thymome Frage 6 Was ist das Definitionskriterium für das T2-Stadium eines Thy- moms nach aktuellem TNM-(UICC) Klassifikation? A pleurale Satellitenabsiedlungen des Thymoms B kapselüberschreitendes Wachstum C Infiltration des Perikards D Ausbreitung in das mediastinale Fettgewebe E Infiltration des Lungengewebes Rückert J et al. Mediastinale Tumore ... Zentralbl Chir 2022; 147: 99–120 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 119 ▶ Weitere Fragen auf der folgenden Seite …

Impressum Zentralblatt für Chirurgie – Zeitschrift für Allgemeine, Viszeral-, Thorax- und Gefäßchirurgie 147. Jahrgang Das Zentralblatt für Chirurgie erscheint 6-mal jährlich. ISSN (Print): 0044-409X eISSN: 1438-9592 Copyright & Ownership Wenn nicht anders angegeben: © 2022. Thieme. All rights reserved. Die Zeitschrift Zentralblatt für Chirurgie ist Eigentum von Thieme. Georg Thieme Verlag KG, Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart, Germany Herausgeber Prof. Dr. M. Ghadimi Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Kinderchirurgie, Universitätsmedizin Göttingen Prof. Dr. J. C. Kalff Klinik und Poliklinik für Allgemein-, Viszeral-, Thorax- und Gefäßchirurgie, Universitätsklinikum Bonn A. ö. R. Prof. Dr. T. Keck Klinik für Chirurgie, Universitätsklinikum Schleswig- Holstein für die DGT Prof. Dr. B. Passlick Klinik für Thoraxchirurgie, Freiburg i. B. Die Herausgebenden sind nicht verantwortlich für die Rubrik „Forum der Industrie“ sowie für in der Zeit- schrift enthaltene Anzeigen und Beilagen. Verlag Georg Thieme Verlag KG Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart oder Postfach 301 120, 70451 Stuttgart Tel.: + 49 7 11 89 31-0, Fax: + 49 7 11 89 31-2 98 www.thieme.de, www.thieme.de/zblchir www.thieme-connect.de/products Web-App: www.thieme.de/eref-app Redaktion Sie erreichen die Redaktion unter: zbc.impressum@thieme.de V. i. S. d. P.: Dörte Jensen, Rüdigerstraße 14, 70 469 Stuttgart Verantwortlich für den Anzeigenteil Thieme Media Pharmedia Anzeigen- und Verlagsservice GmbH Conny Winter, Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart oder Postfach 30 08 80, 70448 Stuttgart Tel.: + 49 7 11 89 31-5 09, Fax: + 49 7 11 89 31-4 70 E-Mail: conny.winter@thieme-media.de Produktionsmanagement Tel.: + 49 7 11 89 31-3 06, Fax: + 49 7 11 89 31-3 93 E-Mail: Anette.Stickel@thieme.de Abonnentenservice Wir bitten unsere Abonnent*innen, Adressänderun- gen dem Abonnentenservice mitzuteilen, um eine rei- bungslose Zustellung der Zeitschrift zu gewährleisten. 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Die Bezugsdauer verlängert sich jeweils um ein Jahr, wenn nicht eine Abbestellung zum 30. September vorliegt. ** Der institutionelle Jahresbezugspreis inkludiert Online-Zugriff für 1 Standort. Weitere Informationen finden Sie unter http://lp.thieme.de/fachzeitschriften/ijbp/ und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstel- lung der Zeitschrift entspricht. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Ap- plikationsformen kann vom Verlag jedoch keine Ge- währ übernommen werden. Jeder*r Benutzende ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipack- zettel der verwendeten Präparate und ggf. nach Konsultation eines Spezialisten oder einer Spezialistin festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindika- tionen gegenüber der Angabe in dieser Zeitschrift ab- weicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzenden. Autor*innen und Verlag ap- pellieren an alle Benutzenden, ihnen etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen. Die Zeitschrift und alle in ihr enthaltenen einzelnen Beiträge und Abbildungen sind für die Dauer des Ur- heberrechts geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und straf- bar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigung und Verbreitung in gedruckter Form, Übersetzung, Über- tragung und Bearbeitung in andere Sprachen oder Fassungen sowie die Einspeicherung und Verbreitung in elektronischen Medienformen (z. B. CD‑ROM, DVD, USB-Speicher, Datenbank, cloud-basierter Dienst, E- Book und sonstige Formen des Electronic Publishing) und auch öffentlicher Zugänglichmachung (z. B. In- ternet, Intranet oder andere leitungsgebundene oder ‑ungebundene Datennetze), u. a. durch Wiedergabe auf stationären oder mobilen Empfangsgeräten, Mo- nitoren, Smartphones, Tablets oder sonstigen Emp- fangsgeräten per Download (z. B. PDF, ePub, App) oder Abruf in sonstiger Form etc. Hinweis zu Studien-Referaten Die Autorinnen und Autoren unserer Referate-Rubri- ken schreiben frei- oder nebenberuflich für verschie- dene Auftraggebende aus Verlagsbranche, Wissen- schaft und Industrie. Bei Fragen zu Interessenkonflik- ten einzelner Autor*innen wenden Sie sich bitte mit der im Impressum unter „Redaktion“ genannten E- Mail-Adresse an den Verlag. Datenschutz Wo datenschutzrechtlich erforderlich, wurden die Na- men und weitere Daten von Personen redaktionell ver- ändert (Tarnnamen). Dies ist grundsätzlich der Fall bei Patient*innen, ihren Angehörigen und ihrem Freun- deskreis, z. T. auch bei weiteren Personen, die z. B. in die Behandlung von Patient*innen eingebunden sind. Wertschätzende Sprache und geschlechtergerechter Sprachgebrauch Thieme Publikationen streben nach einer fachlich korrekten und unmissverständlichen Sprache. Dabei lehnt Thieme jeden Sprachgebrauch ab, der Men- schen beleidigt oder diskriminiert, beispielsweise auf- grund einer Herkunft, Behinderung oder eines Ge- schlechts. Thieme wendet sich zudem gleichermaßen an Menschen jeder Geschlechtsidentität. Die Thieme Rechtschreibkonvention nennt Autor*innen mittler- weile konkrete Beispiele, wie sie alle Lesenden gleich- berechtigt ansprechen können. Die Ansprache aller Menschen ist ausdrücklich auch dort intendiert, wo im Text (etwa aus Gründen der Leseleichtigkeit, des Text-Umfangs oder des situativen Stil-Empfindens) z. B. nur ein generisches Maskulinum verwendet wird. Printed in Germany Umschlaggestaltung: Thieme Gruppe Satz: Ziegler und Müller text form files, Kirchentellinsfurt Druck und Bindung: Kohlhammer Druck, Stuttgart Zentralbl Chir 2022; 147 | © 2022. Thieme. 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