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Herausgeberteam Schriftleitung Karl-Rudolf Stratmann Jahrgang 1951, Dr. med. dent., niedergelassener Zahnarzt in Köln. Studium der Zahnmedizin in Köln, 1978 Promo- tion, wissenschaftlicher Mitarbeiter in der Abt. für Zahn- erhaltung an der Universitätszahnklinik zu Köln. Seit 1980 in eigener Praxis. Kurse in Funktionslehre, Implantologie und forensischer Zahnheilkunde. 1999 Abschluss des Curri- culums Implantologie. Mitglied der APW, DGZMK, DGFDT, DGI, DGP, DGZ, DGZPW, AgKi und Ehrenmitglied des AkFos. 1999–2009 General- sekretär der DGZMK. Seit 2006 Spezialist für Funktionsdiagnostik und ‑therapie der DGFDT. Tätigkeit als Gutachter für Krankenkassen und Ge- richte. 2012 Preisträger des Gösta-Gustafson-Award. 2013 Ehrennadel in Gold der DGZMK. Und – last but not least: Schriftleitung der Zahnmedizin up2date. Weitere Herausgeber Zahnmedizin, Universität Kiel. Henrik Dommisch Univ.-Prof. Dr. med. dent., Leiter der Abteilung für Paro- dontologie und Synoptische Zahnmedizin, Charité Cen- trum für Zahn-, Mund-, Kieferheilkunde, Berlin. 1996–2002 Studium der 2002 Wissenschaftlicher Mitarbeiter der Poliklinik für Parodonto- logie, Zahnerhaltung und Präventive Zahnheilkunde, Uni- versität Bonn (Direktor: Prof. Dr. Dr. S. Jepsen, M.S.). 2004 Promotion. 2006–2007 Postdoctoral Fellowship, Department of Oral Biology Univer- sity of Washington, Seattle, WA, USA. 2007–2013 Affiliate Assistant Pro- fessor, University of Washington, Seattle,WA, USA. 2008 Habilitation. 2010 Spezialist für Parodontologie der DGParo. 2013 Spezialist für Endo- dontologie der DGET. 2010–2014 Oberarzt in der Poliklinik für Parodon- tologie, Zahnerhaltung und Präventive Zahnheilkunde, Universität Bonn. 2014 Affiliate Associate Professor, University of Washington, Seattle, WA, USA. 2014 Ruf an die Charité, Universitätsmedizin Berlin, Professur für Parodontologie. Søren Jepsen Jahrgang 1958, Prof. Dr. med. dent. Dr. med. MS, Direktor der Poliklinik für Parodontologie, Zahnerhaltung und Prä- ventive Zahnheilkunde im Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde an der Universität Bonn. Studium der Zahnmedizin, Medizin an der Universität Hamburg. 1982– 1985 wissenschaftlicher Mitarbeiter in der Abt. Zahnärzt- liche Prothetik und Werkstoffkunde an der Universität Hamburg. 1987– 1988 Postgraduate-Programm Parodontologie, Loma Linda University (LLU), Kalifornien, USA. 1989 Praxisvertretung in Hamburg, 1990–1991 Postdoktorand im Laboratory for Mineral Metabolism und Master of Science-Programm (Parodontologie/Implantologie) an der LLU. 1990 US- Certificate in Periodontics. 1992–2002 Oberarzt in der Klinik für Zahn- erhaltungskunde und Parodontologie an der Universität Kiel. 1997 Eugen-Fröhlich-Preis der Deutschen Gesellschaft für Parodontologie (DGP), 1999 Diplomate of the American Board of Periodontology. 1998– 2006 Vorstandsmitglied der DGP. 2002–2008 Research Committee der European Federation of Periodontology. 2005 Gewähltes Mitglied der Leopoldina. 2007 Cochrane-Preis für Evidenzbasierte Zahnmedizin, Ruf an die Universität Bern, Schweiz. Seit 2008 Sprecher der DFG‑Klinischen Forschergruppe 208 („Ursachen und Folgen von Parodontopathien“) in Bonn. Seit 2012 Vorstandsmitglied und seit 2015 Präsident der European Federation of Periodontology (EFP). Schwerpunkte: Parodontologie und Präventive Zahnmedizin. Till Köhne Univ.-Prof. Dr. med. dent. Dr. rer. biol. hum., Direktor der Poliklinik für Kieferorthopädie, Universitätsklinikum Leip- zig. 2004–2006 Studium der Mathematik, Universität Hamburg. 2006–2011 Studium der Zahnmedizin, Univer- sität Hamburg. 2012–2020 Wissenschaftlicher Mitarbeiter, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf. 2013 Promo- tion zum Dr. med. dent. 2016 Promotion zum Dr. rer. biol. hum. 2016 Fachzahnarzt für Kieferorthopädie. 2018 Habilitation. 2017–2020 Ober- arzt und Stellvertretender Leiter, Eltz Institut für Kieferorthopädie, Wien. Seit 2021 Direktor der Poliklinik für Kieferorthopädie, Universitätsklini- kum Leipzig. Norbert Krämer Jahrgang 1959, Prof. Dr. med. dent., Direktor der Poliklinik für Kinderzahnheilkunde am Universitätsklinikum Gießen- Marburg. 1986 Staatsexamen. 1987 Promotion. 1997 Ha- bilitation. 2000 1. Vorsitzender der Gesellschaft für Kinder- zahnheilkunde und Primärprophylaxe in der DGZMK. 2001 Mitglied im Vorstand der DGZMK (Delegierter des Bei- rates). 2002 Präsident der DGK, Mitglied im Vorstand der DGZMK (Fach- vertreter Kinderzahnheilkunde), beratendes Mitglied im Direktorium der APW/ DGZMK. 2003 Ernennung zum wissenschaftlichen Berater der LAGZ Bayern e. V. 2004 Schriftleiter Oralprophylaxe und Kinderzahnheilkunde. Seit 2005 Mitglied im Editorial Board verschiedener Zeitschriften. 2006 2. Vorsitzender der APW. 2006–2009 Professur für Kinderzahnheilkunde an der TU Dresden. 2009 Professur für Kinderzahnheilkunde an der Justus- Liebig-Universität in Gießen. 2010–2012 Präsident der European Academy of Paediatric Dentistry (EAPD). 2015–2019 Präsident der Deutschen Ge- sellschaft für Kinderzahnheilkunde. 2017 – 2020 Board Member der Inter- national Association of Paediatric Dentistry (IAPD). Schwerpunkte: Epi- demiologie, Prävention, Kariesfrüherkennung, Betreuungsprogramme für Kinder mit erhöhtem Kariesrisiko, adhäsive Zahnheilkunde. Friedrich-Schiller-Universität Ralph Luthardt Jahrgang 1966, Prof. Dr. med. dent., Ärztlicher Direktor der Klinik für Zahnärztliche Prothetik der Universität Ulm. Stu- dium der Zahnmedizin an der Johann-Wolfgang-Goethe- Universität, Frankfurt am Main. 1992 Staatsexamen. 1992 – 1994 Tätigkeit als Ausbildungsassistent in freier Pra- xis. 1994 Promotion. 1994 – 1998 Zahnarzt in der Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik der Jena. 1998 – 2003 Oberarzt der Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik an der Me- dizinischen Fakultät Carl Gustav Carus der Technischen Universität Dres- den. 2003 Habilitation über das Thema „Eine quantitative und qualitative Analyse der 3D-Genauigkeit zahnärztlicher Abformungen“. 2003 For- schungsaufenthalt an der Tufts University, School of Dental Medicine, Boston, MA, USA. Seit 2007 Professor für Zahnärztliche Prothetik und Werkstoffkunde an der Medizinischen Fakultät der Universität Ulm, Stu- diendekan Zahnmedizin, Präsident der VHZMK e. V. Arbeitsschwer- punkte: Interaktion oraler Weichgewebe mit zahnärztlichen-protheti- schen Restaurationen. Klinische Studien zu Therapiekonzepten. Implanto- logie und Implantattechnik. 4 Zahnmedizin up2date 2022; 16 | © 2022. Thieme. All rights reserved.

Studienreferate Umfrage: Welche Materia- lien bevorzugen Zahnärzte bei Einzelkronen? Rauch A et al. Material selection for tooth-sup- ported single crowns-a survey among dentists in Germany. Clin Oral Investig 2021; 25: 283–293. doi:10.1007/s00784-020-03363-9 Zahnärzte, die restaurative und pro- thetische Behandlungen durchführen, sind mit einer ständig wachsenden Vielfalt an auf dem Markt erhältlichen Dentalmaterialien konfrontiert. Bei der Auswahl der geeigneten Materia- lien kann es hilfreich sein, sich auf die Ergebnisse randomisierter kontrollier- ter klinischer Studien zu stützen. Je- doch liegen solche Daten zu den be- vorzugten Materialien bei der Herstel- lung von zahngetragenen Einzelkro- nen kaum vor. Die Richtlinien der deutschen Krankenkas- sen legen zwar Mindeststandards sowohl für die Art der Restauration als auch für das Restaurationsmaterial in Abhängigkeit von der jeweiligen klinischen Situation fest, allerdings liegen nur wenig detaillier- te Informationen zu relevanten Aspekten der prothetischen Versorgung, wie bspw. die Art der Materialien oder die individuel- le klinische Situation (z. B. die Gestaltung der Randpräparation) vor. Da es bisher kei- ne valide Schätzung der von Zahnärzten in Deutschland bevorzugten Materialien für die Herstellung von zahngetragenen Ein- zelkronen gibt, führten Forschende der Universität Leipzig nun eine Umfrage un- ter deutschen Zahnärzten durch. Ihr Ziel war es, die bevorzugten Materialien für die Herstellung von zahngetragenen Ein- zelkronen in Abhängigkeit von der Lage der Pfeilerzähne und der Präparations- grenze zu ermitteln. Zudem wollten sie herausfinden, ob die Präferenzen von den individuellen Merkmalen des Zahnarztes, der Praxis oder des Patienten abhängen. Die Umfrage umfasste dabei Fragen zu demografischen Merkmalen der den Zahnärzte (u. a. Alter, Geschlecht, Jahre seit dem Studienabschluss), zu den Merk- malen der Praxis (erste Ziffer der Postleit- zahl, Einwohnerzahl der Stadt, in der sich die Zahnarztpraxis befand) sowie zu den bevorzugten Materialien für die Herstel- lung von Einzelkronen für die Pfeilerzähne 16, 11, 34 und 36 mit supra- oder subgin- givalen Präparationsrändern. Jede Kombi- nation von Zahn und Präparationsgrenze wurde in einer Frage angesprochen, die wie folgt formuliert war: „Welches Mate- rial empfehlen Sie normalerweise für eine permanente zahngetragene Einzelkrone auf einem Pfeilerzahn (A) und mit einem Präparationsrand (B)?“ Die teilnehmenden Zahnärzte konnten zwischen Vollmetall, PFM, Keramik und CAD/CAM-Komposit wählen. Außerdem war es möglich, eine freie Antwort zu geben. Wurde Keramik ausgewählt, war eine weitere Frage erfor- derlich, in der der Teilnehmer aufgefordert wurde, das Keramikmaterial aus den fol- genden Materialien zu spezifizieren: Feld- spat-/Leuzit-verstärkte Glaskeramik, Lithi- umdisilikatkeramik, zirkoniumoxidver- stärkte Lithiumsilikatkeramik, monolithi- sche Zirkoniumdioxidkeramik oder ge- schichtete Zirkoniumdioxidkeramik. Auch hier war eine freie Antwort möglich. Ergebnisse Zwischen August 2019 und Februar 2020 nahmen 721 Zahnärzte an der Umfrage teil. Allerdings wurden nur die Antworten von 688 Teilnehmern (41,6% Frauen) in die Analyse einbezogen. Ein Drittel der Teilnehmer war jünger als 40 Jahre und etwa 50 % waren zwischen 40 und 59 Jahre alt. ▪ Unabhängig von der Lage des Pfeiler- zahns und der Präparationsgrenze wa- ren keramische Materialien (56,6– 92,2%) die von den teilnehmenden Zahnärzten am meisten bevorzugte Be- handlungsoption. Dagegen bevorzug- ten nur wenige Teilnehmer CAD/CAM- Kunststoffkomposite oder Vollmetall. ▪ Ein signifikant höherer Anteil der Zahn- ärzte empfahl metallverblendete Kera- mik für subgingivale Präparationsrän- der als supragingivale Ränder (p < 0,001). für ▪ Die Umfrage ergab, dass die Zeit seit dem Studienabschluss die Wahl der Materialien für die Herstellung einer Einzelkrone für Zahn 11 mit subgingi- valer Präparationsgrenze statistisch sig- nifikant beeinflusst. Zahnärzte, die ihr Studium innerhalb der letzten 15 Jahre abgeschlossen hatten, empfahlen ten- denziell weniger Kronen aus PFM als Zahnärzte, die ihr Studium vor mehr als 15 Jahren abgeschlossen hatten. FAZIT Die Ergebnisse der Umfrage zeigen, dass die Zahnärzte in Deutschland die Restaurationsmaterialien für Einzel- kronen je nach dem individuellen klinischen Szenario wählen, wobei keramische Materialien für die Her- stellung von Einzelkronen bevorzugt werden – und zwar unabhängig von der Lage des Pfeilerzahns und der Präparationsgrenze. Leandra Metzger, Stuttgart Parodontitis: Speichel- metaboliten identifiziert, die Zahnverlust voraus- sagen Andörfer L et al. Salivary metabolites associated with a 5-year tooth loss identified in a population- based setting. BMC Med 2021; 19. doi:10.1186/ s12916-021-02035-z Parodontitis zählt weltweit zu den häufigsten chronischen Erkrankungen und ist eine der Hauptursachen für Zahnverlust. Sie wird mit schweren Be- gleiterkrankungen wie Diabetes melli- tus und rheumatoider Arthritis assozi- iert und beeinträchtigt die Lebensqua- lität der Betroffenen enorm. Dennoch sind die zugrunde liegenden patholo- gischen Abläufe sowie mögliche Bio- marker der Parodontitis nach wie vor kaum erforscht. Dabei könnte eine umfassende Profilie- rung des Speichels neue mit Parodontitis assoziierte Stoffwechselwege und zuver- lässige Biomarker identifizieren, um die Vorhersage von Zahnverlust zu erleich- tern. Zumal der Speichel eine leicht zu ent- nehmende Körperflüssigkeit ist und be- reits in der Vergangenheit zur Unter- suchung der bei Parodontitis stattfinden- den biologischen Prozesse verwendet wur- de. Ein Forscherteam der Universität Greif- wald erstellte nun mithilfe der Massen- 6 Zahnmedizin up2date 2022; 16 | © 2022. Thieme. All rights reserved.

Studienreferate Regression sowie prospektive Analysen durchgeführt. Ergebnisse Insgesamt wurden 915 bzw. 996 Kinder aus den 10- bzw. 15-Jahres-Follow-up-Stu- dien einbezogen. Das Verhältnis zwischen Mädchen und Jungen betrug in etwa 1 : 1. ▪ Die durchschnittliche Gesamtkariesbe- lastung (DMF + NCCL/S) betrug im Alter von 10 und 15 Jahren 1,81 (SD 2,71) bzw. 6,04 (SD 8,13). ▪ Der durchschnittliche Verzehr von zu- ckergesüßten Getränken betrug 0,48 (SD 0,85) Portionen/Tag bei den 10- Jährigen bzw. 0,83 (SD 1,40) Portio- nen/Tag bei den 15-Jährigen. ▪ Kariesbetroffene Kinder verzehrten tendenziell geringfügig mehr zucker- gesüßte Getränke pro Tag als Kinder, die kariesfrei waren. ▪ Nach Bereinigung der Störfaktoren war der Konsum von zuckergesüßten Ge- tränken bei 10-Jährigen signifikant mit einer höheren Karieserfahrung assozi- iert, basierend auf den Indizes DMF/S (bereinigte OR = 1,29; 95%-KI 1,06– 1,57), NCCL/S (1,24; 1,03–1,49) und DMF + NCCL/S (1,27; 1,05–1,55). ▪ Bei den 15-Jährigen war nur DMF/S sig- nifikant mit dem Konsum zuckergesüß- ter Getränke verbunden (1,12; 1,01– 1,25). FAZIT In der Studienstichprobe erhöhte der Verzehr zuckergesüßter Getränke die Kariesbelastung bei 10-Jährigen signifikant, während der Zusammen- hang bei den 15-Jährigen nur unter den DMF/S-Kriterien signifikant blieb. Nach Meinung der Autorinnen und Autoren sollten der Verzehr und die Häufigkeit des Konsums zucker- gesüßter Getränke daher idealer- weise vermieden, zumindest aber auf ein Minimum reduziert werden. Leandra Metzger, Stuttgart 8 Zahnmedizin up2date 2022; 16 | © 2022. Thieme. All rights reserved.

SOP / Arbeitsablauf ▶ Tab. 1 Methodeninventar zur Beurteilung der Implantatstabilität. klinisch forschungsorientiert ▪ 3-D‑Röntgendiagnostik (DVT/CT) ▪ „Bohrgefühl“ ▪ Drehmomentmessung mit dem Chirurgiemotor ▪ manuelle Drehmomentmessung mit der Ratsche ▪ Resonanzfrequenzanalyse ▪ „reverse torque test“ ▪ Perkussionstest ▪ Periotest (obsolet) Einheiten im CT zu ISQ-Werten. Eine vorhersagbare prä- operative Einschätzung der Knochenqualität mittels Röntgenbildern ist jedoch nicht in jedem Fall sicher mög- lich. Die subjektive Messung des Operateurs bei der chi- rurgischen Aufbereitung des Knochens als „Bohrgefühl“ steht in gewisser Korrelation zu den bekannten Knochen- dichteklassen D1 bis D4 nach Lekholm und Zarb aus dem Jahr 1985 [1, 6]. Darüber hinaus ist die Drehmomentmessung bei vielen auf dem Markt erhältlichen Implantatmotoren möglich. Hier werden als Richtschnur Werte zwischen 15 und 50 Ncm angegeben, wobei angesichts der großen Zahl an verschiedenen Implantatdesigns unbedingt auf die je- weiligen Herstellerangaben geachtet werden sollte. Zu- sätzlich sind diese Werte nicht uneingeschränkt anwend- bar. So kann ein Eindrehmoment von 30 Ncm in einem harten Unterkieferknochen in Bezug auf die Druckbelas- tung der krestalen Kortikalis deutlich anders einzuschät- zen sein als der gleiche Wert bei einem einzeitigen Vor- gehen im Oberkiefer mit externem Sinuslift und 3 mm Restknochenhöhe. Eine andere instrumentelle Möglichkeit zur Erfassung der Primärstabilität bietet die Resonanzfrequenzanalyse, bei der die entstehende Vibration durch Messkörper (z. B. „Smartpegs“) ermittelt wird. Historisch stand zuerst das Osstell-System zur Verfügung. Erfasst wird bei der Reso- nanzfrequenzanalyse der Implantat-Stabilitäts-Quotient (ISQ, Werteskala 0–100). Ein Wert von größer 65 bzw. 70 wird als positiv bewertet und mit einer hohen Stabili- tät in Verbindung gebracht. In diesen Fällen wird auch eine prothetische Sofortversorgung einzelner Zähne als möglich erachtet. Ein Wert kleiner 60 weist dagegen eine eher niedrige Stabilität aus, ein Wert unter 45 wird all- gemein als kritisch betrachtet [5]. Die Messung kann so- wohl intraoperativ erfolgen, um eine Einschätzung be- züglich einer möglichen Sofortversorgung zu geben, als auch postoperativ, um bei der Freilegung das Implantat zur Belastung freizugeben. Bei niedrigen Messwerten hat sich eine erneute Kontrolle nach ungefähr 6 Wochen be- währt. ▪ histologische und histomorphologische Untersuchungen ▪ Ausdrehtest Eine aktuelle Studie hatte das Ziel, das optimale Drehmo- ment zum Anziehen der Smartpegs für die Resonanzfre- quenzanalyse zu bestimmen, da ein manuelles Eindrehen gegenüber einem maschinellen drehmomentgesteuer- ten Eindrehen die resultierenden Werte beeinflussen könnte. Hier zeigte sich, dass auch das manuelle Eindre- hen von Smartpeg-Schallköpfen eine objektive und zu- verlässige Bestimmung der ISQ-Werte während der Reso- nanzfrequenzanalyse erlaubt [7]. Auch zur Überwachung der Implantatstabilität in der Einheilphase nach Implan- tatinsertion mit gleichzeitiger Sinusbodenelevation scheint die Resonanzfrequenzanalyse geeignet. In einer prospektiven Fallserienstudie mit 109 Implantaten wurde der Schwellenwert 8 Wochen postoperativ mit einem Im- plantatstabilitätsquotienten von ≥ 70 definiert, der in 83% (91 Implantate) erreicht wurde [8]. Anlässlich des Gipfeltreffens der Academy of Osseointe- gration (AO) wurde im Jahr 2018 die verfügbare wissen- schaftliche Literatur hinsichtlich der Beziehung zwischen primärer und sekundärer Implantatstabilität ausgewer- tet. Hier zeigte sich, dass eine statistisch hochsignifikante Beziehung besteht. Jedoch zeigte sich weder eine statis- tisch signifikante Beziehung zwischen der Primärstabilität gemessen mittels ISQ und dem Implantatüberleben noch zwischen dem erreichten Eindrehmoment und dem Überleben der Implantate. Die Autoren schlussfolgerten, dass die primäre/mechanische Stabilität zu einem effi- zienteren Erreichen einer sekundären/biologischen Stabi- lität führt. Ferner hielten sie fest, dass aktuelle Metho- den/Geräte zur Überwachung der Implantatstabilität kli- nisch im Zeitverlauf nützlich sein können [2]. Obsolet ist dagegen der Periotest. Dieser wurde ur- sprünglich als Instrument zur Stabilitätsbeurteilung von Zähnen entwickelt und analysiert die Dämpfungskapazi- tät. Die Messungen mit dem Periotest sind jedoch nicht ausreichend reliabel. So zeigte sich anhand der Daten in einem systematischen Review, dass weniger als die Hälfte (46%) der Fälle in Bezug auf die Einteilung der Implantat- stabilität übereinstimmten [9]. 10 Prechtl C, Brauer HU. SOP Beurteilung der … Zahnmedizin up2date 2022; 16: 9–14 | © 2022. Thieme. All rights reserved.

SOP / Arbeitsablauf FALLBEISPIEL Beurteilung der Implantatstabilität bei einer All-on-4-Versorgung Die präoperative DVT-Aufnahme diente zur Vermessung des Implantatlagers und somit zur Implantatplanung. Hierbei konnte eine Bestimmung der Knochenqualität durch die DVT-Software erfolgen (▶ Abb. 1). Bei der Aufbereitung des Implantatlagers konnte die präoperative Einschätzung der Knochenqualität als „D1-Knochen“ bestätigt werden. Die Einstellung der Primärstabilität des Implantats erfolgte dann über das Eindrehmoment. Dies erfolgte über die Drehmomentanzeige am Implantatmotor (▶ Abb. 2) und zusätzlich mittels Ratsche (▶ Abb. 3). Ein Wert von 35 Ncm wird beim verwendeten Implantatsystem als „ideal“ für eine Sofortversorgung angesehen. Eine zusätzliche Einschätzung ermöglichte die Messung des Implantatstabilitätsquotienten. Hierfür wurde ein zum Implantatsystem passender Messkörper (MulTipeg) mit dem entsprechenden Eindreher (MulTipeg Driver) in das Implantat eingeschraubt und handfest angezogen (6–8 Ncm, ▶ Abb. 4). Die Messung erfolgte mit dem Neoss PenguinRFA, dessen Spitze nach dem Einschalten in die Nähe des im Implantat befindlichen Messkörpers gehalten wird (▶ Abb. 5). Nach erfolgter Messung ertönt ein akustisches Signal und das Gerät zeigt den ISQ-Wert an (▶ Abb. 6). Im Anschluss wurde der Messkörper wieder entfernt und der Eingriff fortgesetzt. Abschließend erfolgte eine Röntgenkontrollaufnahme zur Darstellung der erzielten Implantatpositionen (▶ Abb. 7). ▶ Abb. 1 Orientierende Bestimmung der Knochenqualität in der digitalen Volumentomografie. Im präsentierten Fall lag ein „harter“ Knochen (D1) vor, diese wird in den Schaubildern rechts durch die roten Markierungen angezeigt. Fortsetzung nächste Seite 12 Prechtl C, Brauer HU. SOP Beurteilung der … Zahnmedizin up2date 2022; 16: 9–14 | © 2022. Thieme. All rights reserved.

SOP / Arbeitsablauf Interessenkonflikt Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessen- konflikt besteht. Autorinnen/Autoren Christopher Prechtl Dr. med. dent., 2005–2010 Zahnmedizinstu- dium, Universität Erlangen-Nürnberg. 2010 Approbation. 2011 Promotion, Universität Erlangen-Nürnberg. 2011–2015 Weiterbildung zum Fachzahnarzt für Oralchirurgie an der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgischen Klinik des Universitätsklinikums Erlangen sowie in einer Praxis für Oralchirurgie. Seit 2016 Zentrum für Implantologie und Oral- chirurgie Heidelberg und Akademie für Zahnärztliche Fort- bildung Karlsruhe. Hans Ulrich Brauer Dr. med. dent., Dr. phil., M. A., M. Sc. Akademie für Zahnärztliche Fortbildung Karlsruhe. Korrespondenzadresse Dr. med. dent. Christopher Prechtl Fachzahnarzt für Oralchirurgie Akademie für Zahnärztliche Fortbildung Karlsruhe Lorenzstr. 7 76135 Karlsruhe Deutschland christopher_prechtl@za-karlsruhe.de Literatur [1] Righeso L, Blatt S, Kwon YD, Al-Nawas BA. Primärstabilität dentaler Implantate – Eine Übersichtsarbeit. Implantologie 2016; 24: 261–268 [2] Monje A, Ravidà A, Wang HL et al. Relationship between pri- mary/mechanical and secondary/biological implant stability. Int J Oral Maxillofac Implants 2019; 34 (Suppl.): s7 – s23 [3] Karl M, Irastorza-Landa A. Does implant design affect primary stability in extraction sites? Quintessence Int 2017; 48: 219– 224 [4] Gehrke SA, Guirado JLC, Bettach R et al. Evaluation of the in- sertion torque, implant stability quotient and drilled hole qual- ity for different drill design: an in vitro investigation. Clin Oral Implants Res 2018; 29: 656–662 [5] Lekholm U, Zarb GA. Patient Selection and Preparation. In: Branemark PI, Zarb GA, Albrektsson T, eds.: Tissue-integrated Prostheses – Osseointegration in clinical Dentistry. Chicago: Quintessence Publishing; 1985: 199–209 [6] Sennerby L. 20 Jahre Erfahrung mit der Resonanzfrequenzana- lyse. Implantologie 2013; 21: 21–33 [7] Kästel I, de Quincey G, Neugebauer J et al. Does the manual insertion torque of smartpegs affect the outcome of implant stability quotients (ISQ) during resonance frequency analysis (RFA)? Int J Implant Dent 2019; 5: 42 [8] Kuchler U, Chappuis V, Bornstein MM et al. Development of implant stability quotient values of implants placed with si- multaneous sinus floor elevation – results of a prospective study with 109 implants. Clin Oral Implants Res 2017; 28: 109–115 [9] Andreotti AM, Goiato MC, Nobrega AS et al. Relationship be- tween implant stability measurements obtained by two differ- ent devices: a systematic review. J Periodontol 2017; 88: 281– 288 [10] Simeone SG, Rios M, Simonpietri J. “Reverse torque of 30 Ncm applied to dental implants as test for osseointegration” – a hu- man observational study. Int J Implant Dent 2016; 2: 26 Bibliografie Zahnmedizin up2date 2022; 16: 9–14 DOI 10.1055/a-1757-6682 ISSN 1865-0457 © 2022. Thieme. All rights reserved. Georg Thieme Verlag KG, Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart, Germany Service für unsere Leser up2date immer dabei! Wissens portal eRef plus App. CME-Beitrag SOP/Arbeitsablauf Schritt-für-Schritt ... ... ... ... Jetzt downloaden: up2date – Fortbildung mit dem roten Faden 14 Prechtl C, Brauer HU. SOP Beurteilung der … Zahnmedizin up2date 2022; 16: 9–14 | © 2022. Thieme. All rights reserved.

Schritt für Schritt Schritt 2 Schritt 3 Bei korrekter Auflage der Schablone mesial und distal ist das Abutment richtig positioniert (▶ Abb. 1 b). Entschei- dend ist die Verwendung solcher Schablonen bei komple- xen Versorgungen. Bei der Patientin Mitte Vierzig (▶ Abb. 2) wurden ein Jahr zuvor aus nicht nachvollziehbaren Gründen alle Molaren und Prämolaren im Oberkiefer und die Molaren und zwei- ten Prämolaren im Unterkiefer entfernt sowie der Alveo- larknochen in den entsprechenden Regionen deutlich re- duziert. Die in mehreren Schritten notwendigen Aug- mentationen sowie die Implantationen wurden in einer kieferchirurgischen Praxis (Dr. Dr. T. Thein, Karlsruhe) durchgeführt. Für die prothetische Versorgung wurden individualisierte Abutments (Atlantis) und verblendete Zirkonoxidkronen verwendet. Die Übertragung der Abutments bei den An- proben und bei der definitiven Eingliederung erfolgte mit Übertragungsschlüsseln (Beispiel Oberkiefer, ▶ Abb. 3, Abb. 4 und Abb. 5). ▶ Abb. 3 Weichgewebssituation im Oberkiefer 2 Wochen nach Freilegung. Schritt 4 ▶ Abb. 2 Orthopantomogramm nach Augmentationen und Implantatio- nen. Das Nasenpiercing konnte nicht entfernt werden. ▶ Abb. 4 Eingesetzte Übertragungsschlüssel mit Abut- ments. 16 Klemke J. Übertragungsschlüssel für Implantatabutments Zahnmedizin up2date 2022; 16: 15–17 | © 2022. Thieme. All rights reserved.

Impressum Zahnmedizin up2date 16. Jahrgang Die Zahnmedizin up2date erscheint 6-mal jährlich. ISSN (Print): 1865-0457 eISSN: 1865-0465 Copyright & Ownership Wenn nicht anders angegeben: © 2022. Thieme. All rights reserved. Die Zeitschrift Zahnmedizin up2date ist Eigentum von Thieme. Georg Thieme Verlag KG, Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart, Germany Schriftleitung Dr. Karl-Rudolf Stratmann Robertstr. 26, 50999 Köln Weitere Herausgeber Univ.-Prof. Dr. Henrik Dommisch Abteilung für Parodontologie und Synoptische Zahnmedizin, Charité – Centrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde Aßmannshauser Straße 4–6, 14197 Berlin Prof. Dr. Dr. Søren Jepsen Poliklinik für Parodontologie, Zahnerhaltung und Präv. Zahnheilkunde, Universitätsklinikum Bonn Welschnonnenstraße 17, 53111 Bonn Univ.-Prof. Dr. Dr. Till Köhne Poliklinik für Kieferorthopädie Universitätsklinikum Leipzig Liebigstraße 12, Haus 1, 04103 Leipzig Prof. Dr. Norbert Krämer Poliklinik für Kinderzahnheilkunde, Universitätsklinikum Gießen Schlangenzahl 14, 35392 Gießen Prof. Dr. Ralph Luthardt Klinik für Zahnärztliche Prothetik, Department für Zahnheilkunde, Universitätsklinikum Ulm Albert-Einstein-Allee 1, 89081 Ulm Prof. Dr. Peter Pospiech Vogelweidestraße 5 97230 Estenfeld Prof. Dr. Roland Weiger Klinik für Parodontologie, Endodontologie und Kariologie, Zentrum für Zahnmedizin der Universität Basel Hebelstraße 3, 4056 Basel/Schweiz Prof. Dr. Thomas Weischer KEM | Evangelische Kliniken Essen-Mitte Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie Henricistraße 92, 45136 Essen Prof. Dr. Diana Wolff Poliklinik für Zahnerhaltung, Universitätsklinikum Tübingen Osianderstraße 2–8, 72076 Tübingen Die Herausgebenden sind nicht verantwortlich für in der Zeitschrift enthaltene Anzeigen und Beilagen. Verlag Georg Thieme Verlag KG Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart oder Postfach 30 11 20, 70451 Stuttgart Tel.: + 49 711 89 31-0, Fax: + 49 711 89 31-298 www.thieme.de, www.thieme.de/zahn-u2d www.thieme-connect.de/products Web-App: www.thieme.de/eref-app Redaktion Sie erreichen die Redaktion unter: zahn-u2d.impressum@thieme.de V. i. S. d. P.: Dörte Jensen, Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart Verantwortlich für den Anzeigenteil Thieme Media Pharmedia Anzeigen- und Verlagsservice GmbH Eleonore Warlitz, Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart oder Postfach 300 880, 70448 Stuttgart Tel.: + 49 711 89 31-304, Fax: + 49 711 89 31-470 E-Mail: eleonore.warlitz@thieme-media.de Produktionsmanagement E-Mail: zahn_u2d_herstellung@thieme.de Abonnentenservice Wir bitten unsere Abonnent*innen, Adressänderungen dem Abonnentenservice mitzuteilen, um eine reibungslose Zu- stellung der Zeitschrift zu gewährleisten. 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Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann nicht ge- schlossen werden, dass es sich um einen freien Handels- namen handelt. „Autoren“ Informationen für unsere Autor*innen Manuskriptrichtlinien und andere Informationen für Au- tor*innen entnehmen Sie bitte den Autorenhinweisen unter dem Reiter auf www.thieme.de/zahn-u2d. Grundsätzlich werden nur solche Manuskripte angenom- men, die noch nicht anderweitig veröffentlicht oder zur Ver- öffentlichung eingereicht worden sind. Bitte beachten Sie: Wir können keine Abbildungen annehmen, die bereits in Bü- chern, Zeitschriften oder elektronischen Produkten anderer Anbieter*innen publiziert worden sind oder an denen ein Dritter Nutzungsrechte hat (z. B. Arbeitgeber). Der Grund: Auch gegen Lizenzgebühr ist es kaum noch möglich, die Nut- zungsrechte in dem für uns erforderlichen Umfang zu erhal- ten. Bitte zahlen Sie deshalb keine Lizenzgebühren (z. B. bei „RightsLink“/Copyright Clearance Center) – auch die Stan- dard-Lizenzverträge von „Creative Commons“ sind für eine Publikation leider nicht ausreichend. For users in the USA Authorization of photocopy items for internal or personal use, or the internal or personal use of specific clients, is granted by Georg Thieme Verlag Stuttgart. New York for li- braries and other users registered with the Copyright Clear- ance Center (CCC) Transactional Reporting Service; www. Bezugspreise 2022* Normalpreis Vorzugspreis für Ärzte in der Weiterbildung und Studenten Versandkosten Gesamtkosten Abo 306,00 177,00 Inland 44,40 44,40 Ausland 59,60 59,60 Inland 350,40 221,40 Ausland 365,60 236,60 institutioneller Jahresbezugspreis 500,00** 44,40 59,60 544,40 559,60 * Jährliche Bezugspreise in € (D), unverbindlich empfohlene Preise inkl. der gesetzl. MwSt. (D). Im Ausland verstehen sich die Preise und Versand- kosten exkl. der gesetzlichen MwSt. Preisänderungen vorbehalten. Preis für ein Einzelheft 72,00 € zzgl. Versandkosten ab Verlagsort. Das Abon- nement wird zum Jahreswechsel im Voraus berechnet und zur Zahlung fällig. Die Bezugsdauer verlängert sich jeweils um ein Jahr, wenn nicht eine Abbestellung zum 30. September vorliegt. ** Der institutionelle Jahresbezugspreis inkludiert Online-Zugriff für 1 Standort. Weitere Informationen finden Sie unter https://lp.thieme.de/fachzeitschriften/ijbp/ copyright.com. For reprint information in the USA, please contact: journals@ thieme.com Wichtiger Hinweis Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklun- gen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrung erwei- tern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Heft eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, dürfen die Lesenden zwar darauf vertrauen, dass Autor*innen, He- rausgebende und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt ha- ben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung der Zeitschrift entspricht. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applika- tionsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr über- nommen werden. Jede*r Benutzende ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Prä- parate und ggf. nach Konsultation eines Spezialisten oder einer Spezialistin festzustellen, ob die dort gegebene Emp- fehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindi- kationen gegenüber der Angabe in dieser Zeitschrift ab- weicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzenden. Autor*innen und Verlag appellieren an alle Benutzenden, ihnen etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen. Die Zeitschrift und alle in ihr enthaltenen einzelnen Beiträge und Abbildungen sind für die Dauer des Urheberrechts ge- schützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfäl- tigung und Verbreitung in gedruckter Form, Übersetzung, Übertragung und Bearbeitung in andere Sprachen oder Fas- sungen sowie die Einspeicherung und Verbreitung in elek- tronischen Medienformen (z. B. CD‑ROM, DVD, USB-Spei- cher, Datenbank, cloudbasierter Dienst, e-book und sons- tige Formen des Electronic Publishing) und auch öffentlicher Zugänglichmachung (z. B. Internet, Intranet oder andere lei- tungsgebundene oder ‑ungebundene Datennetze), u. a. durch Wiedergabe auf stationären oder mobilen Empfangs- geräten, Monitoren, Smartphones, Tablets oder sonstigen Empfangsgeräten per Download (z. B. PDF, ePub, App) oder Abruf in sonstiger Form etc. Hinweis zu Studienreferaten Die Autorinnen und Autoren unserer Referaterubriken schreiben frei- oder nebenberuflich für verschiedene Auf- traggebende aus Verlagsbranche, Wissenschaft und Indus- trie. Bei Fragen zu Interessenkonflikten einzelner Autor*in- nen wenden Sie sich bitte mit der im Impressum unter „Re- daktion“ genannten E-Mail-Adresse an den Verlag. Datenschutz Wo datenschutzrechtlich erforderlich, wurden die Namen und weitere Daten von Personen redaktionell verändert (Tarnnamen). Dies ist grundsätzlich der Fall bei Patient*in- nen, ihren Angehörigen und ihrem Freundeskreis, z. T. auch bei weiteren Personen, die z. B. in die Behandlung von Pa- tient*innen eingebunden sind. Wertschätzende Sprache und geschlechtergerechter Sprachgebrauch Thieme Publikationen streben nach einer fachlich korrekten und unmissverständlichen Sprache. Dabei lehnt Thieme je- den Sprachgebrauch ab, der Menschen beleidigt oder diskri- miniert, beispielsweise aufgrund einer Herkunft, Behinde- rung oder eines Geschlechts. Thieme wendet sich zudem gleichermaßen an Menschen je- der Geschlechtsidentität. Die Thieme Rechtschreibkonven- tion nennt Autor*innen mittlerweile konkrete Beispiele, wie sie alle Lesenden gleichberechtigt ansprechen können. Die Ansprache aller Menschen ist ausdrücklich auch dort inten- diert, wo im Text (etwa aus Gründen der Leseleichtigkeit, des Textumfangs oder des situativen Stilempfindens) z. B. nur ein generisches Maskulinum verwendet wird. Printed in Germany Satz: Ziegler und Müller, text form files, Kirchentellinsfurt Druck und Bindung: Grafisches Centrum Cuno GmbH & Co. KG, Calbe (Saale) 18 Zahnmedizin up2date 2022; 16 | © 2022. Thieme. 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FÜR DEN VOLLEN DURCHBLICK! FÜR DEN VOLLEN DURCHBLICK! DER KLASSIKER DER KLASSIKER IN DER ZAHNÄRZTLICHEN RADIOLOGIE IN DER ZAHNÄRZTLICHEN RADIOLOGIE Einführung in die zahnärztliche Radiologie mit einfachen, verständlichen Formulierungen: • Dentale Aufnahmeverfahren, deren Einsatzmöglichkeiten und Verwendung • Perfekt als Einführung für Studenten und ZFA • Wichtig zur Qualitätssicherung für eigene Befunde und Diagnosen • Wertvolle, praxisorientierte Tipps (u.a. zu Einstellungen, Patientenvorbereitung, Bildverarbeitung) • Besondere Berücksichtigung des Themas Strahlenschutz • Digitale Radiologie • Detaillierte Darstellung der Fehlerquellen Buch + Online-Version in der eRef ISBN 978 3 13 244242 9 51,99 € [D] www.thieme.de/shop n e d n e l l i a f n a e d n e d r e w ] D l [ b a h r e ß u a n e g n u r e f e i L i e B . n e t l a h e b r o v r e m ü t r r I . 9 9 4 3 A R H , t r a g t t u t S r e t s i g e r s l e d n a H d n u - z t i S , G K g a l r e V e m e h T g r o e G i . t e n h c e r e b r e t i e w n e t s o k d n a s r e V d n u n e g n u r e d n ä s i e r P

CME-Fortbildung Unter dieser Rubrik sind bereits erschienen: Zahnmedizin in Sedierung oder Intubationsnarkose – was ist zu beachten? A. Börgers, H. Groeben Heft 3/2021 Implantatprothetische Rehabilitationen im Oberkiefer M. Fröhlich, F. Nagel Heft 6/2015 Weichgewebschirurgie in der Implantologie M. Joos, S. Kühl Heft 1/2021 Keramische Zahnimplantate S. Röhling, M. Gahlert Heft 5/2015 Explantation: Indikation, Technik, Folgebehandlung M. Eisenkopf, T. Weischer Heft 5/2020 Identifikation von inserierten Implantattypen C. Müller, J. Röckl Heft 3/2015 Periimplantitis – Diagnostik und Therapie R. Thierbach Heft 5/2020 Computergestützte Implantation M. Stoetzer, B. Rahlf, N.-C. Gellrich Heft 1/2015 Membrananwendungen in der ZMK-Heilkunde A. Pabst, P. W. Kämmerer Heft 3/2020 Indikationen zur dreidimensionalen Röntgendiagnostik in der oralen Implantologie J. Fleiner, A. Stricker Heft 4/2014 Differenzialdiagnostische Erwägungen zur Periimplantitis A.-K. Ha-Phuoc, T. Weischer Heft 1/2020 Implantate und Kieferhöhle aus HNO-Sicht H. Behrbohm Heft 1/2020 Implantologie im Alter F. Kloss, I. Grunert Heft 6/2013 Periimplantäre Infektionen G. John, F. Schwarz Heft 1/2013 Sinuslift – wann, wie und womit? C. Prechtl, K. Schlegel Heft 3/2012 Forensik in der Oralchirurgie/Implantologie – ein Überblick zu Haftungsfragen S. Zentai Heft 1/2020 Implantations- und Belastungszeitpunkt G. Wahl Heft 1/2012 Die digitale Prozesskette in der Implantologie T. Flügge Heft 6/2019 Implantat-Abutment-Verbund M. Stiesch, P.-C. Pott, M. Eisenburger Heft 5/2011 Blended-Learning in der postgraduierten oralmedizinischen Ausbildung – ein Gesamtkonzept U. Joos, U. Wegmann, C. Klümper Heft 6/2019 Provisorische Versorgung bei Einzelzahnimplantaten T. Joda, S. Pieger, G. Heydecke Heft 2/2011 Implantationsassoziierte Nervschädigungen D. Kreuziger, T. Weischer Heft 5/2019 Keramikimplantate: Was wissen wir? S. Pieralli, R. Kohal, M. Bruhnke, B. Spies Heft 5/2018 Kurze und durchmesserreduzierte Implantate C. Walter Heft 2/2018 Die Extraktionsalveole als potenzielles Implantatbett M. Fröhlich Heft 6/2009 Sofortversorgung und Sofortbelastung von Implantaten M. Abboud, G. Wahl Heft 3/2009 Periimplantäre Entzündungen F. Schwarz, J. Becker Heft 1/2008 ALLES ONLINE LESEN IHR ONLINE-SAMMELORDNER JETZT FREISCHALTEN Mit der eRef lesen Sie Ihre Zeitschrift: online wie offline, am PC und mobil, alle bereits erschienenen Artikel. Für Abonnenten kostenlos! https://eref.thieme.de/zahn-u2d Sie möchten jederzeit und überall auf Ihr up2date-Archiv zu- greifen? Kein Problem! Ihren immer aktuellen Online- Sammelordner finden Sie unter: https://eref.thieme.de/GWGJG Sie haben Ihre Zeit- schrift noch nicht freigeschaltet? Ein Klick genügt: www.thieme.de/eref-registrierung

CME-Fortbildung ▶ Tab. 1 Übersicht zu Blutungskomplikationen. Referenz Geschlecht/Alter1 F/59 F/54 M/67 F/58 F/42 F/80 F/69 M/72 M/42 F/63 F/64 M/50 M/56 M/43 M/80 F/47 M/53 M/77 M/71 F/76 M/62 M/62 M/53 M/66 F/45 F/52 M/62 F/64 Krenkel et al. 1986 Mason et al. 1990 Laboda et al. 1990 ten Bruggenkate et al. 1993 Ratschew et al. 1994 Mordenfeld et al. 1997 Darriba et al. 1997 Panula et al. 1999 Givol et al. 2000 Niamtu et al. 2001 Boyes-Varley et al. 2002 Isaacson et al. 2004 Kalpidis et al. 2005 Budihardja et al. 2006 Woo et al. 2006 Del Castillo-Pardo de Vera et al. 2008 Ferneini et al. 2009 Pigadas et al. 2009 Dubois et al. 2010 Felisati et al. 2012 Hwang et al. 2013 Sakka et al. 2013 Limongelli et al. 2015 Schiegnitz et al. 2015 Vehmeijer et al. 2016 Law et al. 2017 Referenz Krenkel et al. 1986 Mason et al. 1990 Laboda et al. 1990 ten Bruggenkate et al. 1993 Implantation Einzelheiten2 1 IMP 5 IMP, 18 mm 2 IMP 3 IMP 4 IMP 4 IMP, 15 mm 5 IMP, 15 mm 4 IMP 2 IMP 1 IMP, 18 mm 2 IMP 1 IMP, 15 mm 5 IMP, 15 mm 1 IMP, 15 mm 4 IMP 1 IMP 2 IMP 1 IMP 2 IMP 1 IMP 1 IMP, 12 mm 1 IMP 1 IMP 4 IMP, 16 mm 1 IMP 1 IMP 2 IMP 1 IMP Blutungsbeginn3 Ätiologie4 nach 4 h nach 4–5 h Naht nach 6 h OST OST INS INS nach 30 min Naht OST nach 30 min INS OST bei Freilegung INS INS nach 24 h INS INS nach 6 h nach INS nach INS nach 15 min nach 2 h nach 30 min nach 2 h Perf. Perf. ? ? Perf. Perf. Perf. Prep. Riss. Perf. Perf. Perf. Perf. Perf. Perf. Perf. Perf. Perf. Perf. Perf. Perf. Perf. Perf. Perf. Perf. Perf. Perf. Riss. Klinik5 Atemwegssicherung6 Hämatoma- management7 Aufenthalts- dauer8 MuBoSchw., Häm. subling. MuBoSchw., Häm. ling., subling., subment., submand., Atemnot MuBoSch., ZungSchw., Häm. subment. ZungSch., Häm. submand., Atemnot INT INT INT INT Expl. Evak. Komp. Evak. (io) Lig. (io) Komp. Evak. (eo) Lig. (eo) Hämostatika Evak. (io) 6 5 6 8 24 Hart L, Weischer T. Anatomieassoziierte Blutungskomplikationen im … Zahnmedizin up2date 2022; 16: 21–34 | © 2022. Thieme. All rights reserved. Fortsetzung nächste Seite

CME-Fortbildung ▶ Tab. 1 Übersicht zu Blutungskomplikationen (Fortsetzung). Referenz Klinik5 Atemwegssicherung6 Hämatoma- management7 Aufenthalts- dauer8 Felisati et al. 2012 Hwang et al. 2013 Sakka et al. 2013 Limongelli et al. 2015 Schiegnitz et al. 2015 Vehmeijer et al. 2016 Law et al. 2017 MuBoSchw., ZungSchw., Häm. ling., subling., subment., submand., Atemnot Blutung gingival MuBoSchw., ZungSchw., Häm. subling., sub- ment., submand. MuBoSchw., ZungSchw., Häm. ling., subling., Atemnot MuBoSchw. Häm. subling. MuBoSchw., Häm. subling. INT TRS ? / OBS TRS INT INT Explo. (io) Evak. (io) Lig. (io) Embo Explo. + Koag. (io) Komp. Hämostatika Hämostatika Explo. + Koag (io) Evak. (io) Observ. Explo. (io) Evak. (io) 3 0 5 5 3 2 1 Geschlecht und Alter des Patienten (M)/der Patientin (F) 2 Implantation Einzelheiten: Anzahl und Länge der Implantate, falls berichtet 3 Blutungsbeginn: Zeitangabe, nach Kavitätenaufbereitung (Osteotomie – OST), nach Implantatinsertion (INS), Naht 4 Ätiologie: traumatische Präparation (Prep.), Einriss des Periostes (Riss), linguale Perforation (Perf.) 5 Klinik der Blutung: Schwellung des Mundbodens (MuBoSchw.), der Zunge (ZungSchw.), Hämatom lingual, sublingual, submen- tal, submandibulär, Atemnot 6 Atemwegsmanagement: Observation (OBS), Intubation (INT), Tracheotomie (TRS) 7 Hämatomamanagement: Observation, Kompression, Hämatostatika, Exploration, Evakuation, Inzision, Ligation, Koagulation – von intraoral (io), extraoral (eo) 8 Aufenthaltsdauer: Zeitangabe in Tage Therapeutischerseits erfolgten meistens zunächst Maß- nahmen gegen die Ausbreitung des Hämatoms im Sinne einer manuellen Kompression und Applikation von Hä- mostatika. Wenn diese Maßnahmen bei progressiver Hä- matomentwicklung nicht griffen, entwickelte sich dann eine Kompression der oberen Atemwege durch die dor- sokraniale Verlegung der Zunge und des Mundbodens. Der Fokus lag im diesen lebensbedrohlichen Fällen immer zuerst auf der Sicherung der Atemwege, vorzugsweise durch Intubation oder als Ultima Ratio durch Tracheoto- mie (▶ Abb. 3) [3]. Anschließend wurde die betroffene Region von intraoral, seltener extraoral, chirurgisch revidiert und, falls auffind- bar, blutende Gefäße thermisch koaguliert oder manuell ligiert. Bis dato wurde auf Basis der recherchierten Litera- tur die Blutstillung nur in einem Fall durch eine angiogra- fische Embolisation durchgeführt [20]. Vorherrschende Ursache bei der in ▶ Tab. 1 aufgeführten Fällen war eine Perforation der lingualen Lamelle der Mandibula bei Einpflanzung von langen Implantaten oder bei der Versorgung von hochgradig atrophischen Kiefern. Das Trauma der lingualen Kortikalisperforation wurde entweder intraoperativ oder im Nachhinein radiologisch nachgewiesen (▶ Abb. 4) [2, 3]. 26 Hart L, Weischer T. Anatomieassoziierte Blutungskomplikationen im … Zahnmedizin up2date 2022; 16: 21–34 | © 2022. Thieme. All rights reserved.

CME-Fortbildung A. lingualis sublingual A. sublingualis M. mylohyoideus AA A. submentalis A. facialis submental Mandibula Aa. incisivae Aa. incisivae OO BB ▶ Abb. 5 Schema der arteriellen Versorgung des Mundbodens: („A“) = Anastomosen zwischen A. sublingualis und A. submentalis. („B“) = Anastomosen zwischen A. sublingualis und Aa. incisivae. („O“) = Akzessorische linguale Foramina. Akzessorische anteriore linguale Foramina der Mandibula Mehrere Studien haben sogenannte akzessorische Fora- mina sowohl auf der bukkalen als auch auf der lingualen Kortikalis des Unterkiefers nachgewiesen [8]. Der Begriff akzessorisch bezieht sich auf zusätzliche Fora- mina neben der bekannten Foramina mentalia im Prämo- larenbereich [9]. Sie variieren nicht nur in ihrer Inzidenz, ihrer Größe und ihrem Inhalt, sondern auch bei ihrer Ver- teilung. Weil die Perforation der lingualen Lamelle des Unterkiefers als Blutungsursache dominiert, haben genau solche lingual gelegenen, zusätzlichen Foramina die größte Relevanz. Das mediane, mittlere oder zentrale linguale Foramen mit einer Inzidenz von 85–99% in Humanpräparaten von Mandiblen befindet sich nahezu mittig 10–13,7 mm vom Unterkieferrand. Sein Durchmesser beträgt ca. 0,54 mm [10]. messer beträgt in der Regel ca. 2 mm. Sie ernährt den Mundboden (Mundschleimhaut, linguale Gingiva), die Glandula sublingualis und auch den M. mylohyoideus, M. geniohyoideus und M. genioglossus [5]. Das laterale linguale Foramen mit einer Inzidenz von 63– 69% in Humanpräparaten von Mandiblen befindet sich ca. 6 mm vom Unterkieferrand, lateral des oben genann- ten [8]. Die faziale Arterie ist der vierte Ast der A. carotis externa, die unterhalb des posterioren Digastrikusbauches ent- steht, in das Trigonum submandibulare eintritt und zum Masseteransatz am Unterkieferrand läuft. Kurz vor ihm entspringt die A. submentalis ▶ Abb. 5). Ihr Durchmesser beträgt ca. 2 mm. Sie ernährt den anterioren Digastrikus- bauch, den M. mylohyoideus und die submandibulären Lymphknoten [5]. Der Mylohyoidmuskel vereinigt sich in der Mittellinie mit kontralateralem Äquivalenten, sodass er die sublinguale und submandibuläre Loge voneinander trennt. Er stützt die Zunge und bildet somit ein ‚Zwerchfell‘ des Mund- bodens. Entlang des Muskels, im Falle der A. sublingualis mediokranial des Muskels, im Falle der A. submentalis la- terokaudal des Muskels, verlaufen diese Hauptgefäße des Mundbodens. Die von beiden Arterien entsprungenen Mylohyoidäste stellen mehrere Anastomosen dar und bil- den somit einen arteriellen Plexus innerhalb des Muskels (▶ Abb. 5) [5]. Beide Arterien können in atrophischen Fällen oberfläch- lich liegen und ihre Verletzung oder die Verletzung des arteriellen Plexus im Bereich des anterioren Mundbodens kann unter Umständen zu gefährlichen Blutungen füh- ren. Detaillierte Kenntnisse der regionalen Anatomie sind für den Implantologen daher unverzichtbar. Zusätzlich wurde krestal noch das interalveolare mediale Foramen mit einer Inzidenz von 81–83% zwischen den In- zisiven, sowie das interalveolare laterale Foramen mit einer Inzidenz von 6–14% zwischen dem lateralen Schnei- dezahn und dem Eckzahn beschrieben [11]. Zusammen- fassend kann gesagt werden, dass akzessorische Fora- mina im anterioren Unterkieferbereich nicht selten sind. Dort befinden sich Anastomosen zwischen der A. sublin- gualis und der zentralen alveolären Arterie. Bei Verlet- zung während einer interforaminären Implantation ber- gen sie daher eine hohe Potenz hinsichtlich lebensbe- drohlicher Blutungen. Ossäre Morphologie der anterioren Mandibula Nach Zahnverlust bildet sich der Alveolarknochen im Sin- ne einer inaktiven Resorption zurück, wobei der Kiefer- rand in der Regel lebenslang stabil bleibt. Die knöchernen Umbauprozesse verlaufen trotz inter- und intraindividuel- ler Variabilität vorhersehbar und uniform. Dies bedeutet, dass die Knochenresorption im anterioren Unterkiefer hauptsächlich horizontal an der labialen Seite stattfindet, was zur lingualen Angulation des Unterkieferfrontberei- ches führt [12]. Eine prothetisch geeignete Implantat- platzierung im atrophischen Unterkiefer kann somit zu lingualer, randnaher Perforation mit der Verletzung der oben aufgeführten Gefäße führen und so ggf. erhebliche Blutungen erzeugen [13]. 28 Hart L, Weischer T. Anatomieassoziierte Blutungskomplikationen im … Zahnmedizin up2date 2022; 16: 21–34 | © 2022. Thieme. All rights reserved.

CME-Fortbildung Mechanische Blutungsstillung Systemische Maßnahmen Eine bimanuelle Kompression, bei der die Daumen auf den Mundboden und die Zeigefinger submental oder submandibulär entgegendrücken, ist die basale hämosta- tische Maßnahme. Generell wird empfohlen, den Druck in breiterer Fläche auszuüben, um ein zurückgezogenes Gefäß abzudecken [2, 3]. Sogenannte Hämostatika, wie zum Beispiel Tranexam- säure oder Aminocapronsäure, können sowohl lokal als auch systemisch verabreicht werden. Auch eine medika- mentös regulierte Hypotonie kann unter Umständen hel- fen, eine Blutung zu kontrollieren, jedoch nicht zu stop- pen [3]. Chirurgische Blutungsstillung Lokale Maßnahmen Obwohl Pigadas et al. die Notwendigkeit der Drainage von Hämatomen über einen extra- oder intraoralen Zu- gang beschreiben, ist hiervon nach Erachten der Autoren dieser Ausarbeitung davon abzuraten, denn durch eine Dekompression sinkt der extravasale Druck auf die blu- tenden Gefäße, was eine weitere Blutung fördern kann [16]. Im Gegensatz dazu ist eine Unterbindung des traumati- sierten Gefäßes die Methode der Wahl, um eine sichere Hämostase zu erreichen. Ein extraoraler Zugang kann un- ter Umständen einem intraoralen Zugang vorzuziehen sein, da eine reduzierte Sicht, das Zurückziehen der trau- matisierten Arterie sowie die durch das Ödem veränderte Anatomie den intraoralen Zugang und die Ligation sehr herausfordernd machen [17]. Zuerst sollte die A. facialis im Trigonum caroticum dar- gestellt und ligiert werden, erst anschließend, falls die Blutung nicht sistiert, die A. lingualis im Pirogoffʼschen Trigonum unterbunden werden [3]. Thermische Blutungsstillung Zu den Verfahren der thermischen Blutstillung gehören u. a. die Elektrokauterisation, das hämostatische Skalpell und die Laserkoagulation. Ihre Verwendung ist bei Blu- tungen aus Arterien mit sehr kleinem Durchmesser von 1 mm–2 mm vorteilhaft. Daher imponierte die Thermo- koagulation als wirksame Methode im interforaminären Bereich. Bereits Sakka et al. berichteten über die Erfolge thermischer Blutstillung im Rahmen der implantologi- schen Chirurgie [18]. Chemische Blutungsstillung Zur Anwendung der oben genannten thermischen Ver- fahren sind die direkte Sichtbarkeit der blutenden Gefäße und zusätzlich eine spezielle Ausstattung für das jeweilige Verfahren erforderlich. Bei Blutungen aus entzündeten oder fragilen Gefäßen, bei knöchernen, parenchymatösen, kapillären oder diffu- sen Blutungen muss dagegen anders als oben beschrie- ben vorgegangen und nach chemischen Mitteln gegriffen werden. Topische Hämostatika werden in aktiv und passiv wirkend unterteilt. Zu den passiv wirkenden Hämostatika gehören Kollagen, Cellulose und Gelatine. Die aktiv wirkenden Hä- mostatika enthalten Thrombin. Mittlerweile stehen kom- binierte Präparate aus beiden Gruppen zur Verfügung. Über ihre Anwendung berichtete Lee et al. [19]. Topische Hämostatika finden ihre Anwendung vor allem bei kapillären Blutungen. Für eine rapide arterielle Blu- tung eignen sich fibrinbasierte oder synthetische Kleb- stoffe. Minimalinvasive Maßnahmen Wenn alles fehlgeschlagen ist, dann ist die endovaskuläre Angiografie eine Behandlungsoption, die nicht nur die genaue Lokalisierung von Blutungsquelle bietet, sondern durch eine superselektive Katheterisierung auch die Ok- klusion der betroffenen Arterie mittels Embolisation er- laubt [20]. Die Angiografie könnte diagnostisch sowie therapeutisch nach Erachten der Autoren dieser Ausarbeitung die Be- handlungsoption der Zukunft sein. Zusammenfassung In der oralen Implantologie sind massive Blutungskompli- kationen im Rahmen von Unterkieferimplantatinsertio- nen zwar selten, können aber lebensbedrohlich sein [11, 15]. Bis dato gibt es keine genaue Inzidenz zu massiven implantationsassoziierten Blutungen in der unteren Mundhöhlenetage, da die Literatur sich auf einzelne Fall- berichte beschränkt [2, 3]. Tatsächlich ist die Zahl der be- kannten Fälle im Vergleich zu den Tausenden von Implan- taten, die weltweit jährlich inseriert werden, extrem niedrig. Erhebliche Blutungen während oder nach einer dentalen Implantation können unabhängig von Alter oder Ge- schlecht des Patienten bzw. von Typ, System und der An- zahl an platzierten Implantaten auftreten. Somit kann prinzipiell ein extensives Hämatom mit dramatischer Atemwegsverlegung bei jeder Implantatinsertion im Un- terkiefer auftreten, vor allem wegen der beschriebenen speziellen regionalen Anatomie im interforaminären Be- reich. Die ermittelten Daten lassen die Empfehlung zu, in Abhängigkeit von der Unterkieferanatomie nicht unnö- tig lange Implantate zu setzen und die Achsenausrich- 30 Hart L, Weischer T. Anatomieassoziierte Blutungskomplikationen im … Zahnmedizin up2date 2022; 16: 21–34 | © 2022. Thieme. All rights reserved.

CME-Fortbildung Autorinnen/Autoren Libor Hart MUDr. MDDr., M. Sc.; Facharzt (Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie); Fachzahnarzt (Oral- chirurgie); Master of Science in Implantology; KEM | Evang. Kliniken Essen-Mitte gGmbH. Thomas Weischer Prof. Dr. med. dent., Leiter des Implantatzen- trums; Stellvertreter des Klinikdirektors; Fach- zahnarzt (Oralchirurg); Master of Science in Im- plantology; Master of Oral Medicine; Active Member American Academy of Osseointegra- tion; KEM | Evang. Kliniken Essen-Mitte gGmbH. Korrespondenzadresse MUDr. MDDr. Libor Hart, M. Sc. KEM | Evang. Kliniken Essen-Mitte gGmbH Henricistr. 92 45136 Essen Deutschland l.hart@kem-med.com Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungs- bestimmungen für diesen Beitrag ist MUDr. MDDr. Libor Hart, M.Sc., Essen. Literatur [1] Brånemark PI, Hansson BO, Adell R et al. Osseointegrated im- plants in the treatment of the edentulous jaw. 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Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 126: 1255–1262. doi:10.1001/archotol.126.10.1255 Bibliografie Zahnmedizin up2date 2022; 16: 21–34 DOI 10.1055/a-1750-7292 ISSN 1865-0457 © 2022. Thieme. All rights reserved. Georg Thieme Verlag KG, Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart, Germany 32 Hart L, Weischer T. Anatomieassoziierte Blutungskomplikationen im … Zahnmedizin up2date 2022; 16: 21–34 | © 2022. Thieme. All rights reserved.

CME-Fortbildung Punkte sammeln auf CME.thieme.de Fortsetzung … Frage 6 Frage 8 Welche Aussage hinsichtlich der Blutungskontrolle ist falsch? A Eine vorhandene Blutung kann aufgrund des Druckes durch ein Hämatom auf das verletzte Gefäß selbst sistieren. B Die Hämodynamik erklärt, dass Hämatome aufhören sich auszudehnen, wenn der Druck des extravasierten Blutes im Gewebe den intravasalen Druck des Zufuhrgefäßes über- steigt. C In manchen Fällen können traumatisierte Gefäße durch das Herausstrecken der Zunge noch effektiver gegen das Zun- genbein komprimiert werden. D Der Druck des extravasierten Blutes im Gewebe ist immer ge- ringer als der intravasale Druck des Zufuhrgefäßes. Welche Aussage hinsichtlich der chirurgischen Blutstillung ist richtig? A Bei einer Blutung aus dem Mundboden einhergehend mit einer Perforation der A. sublingualis ist es ein probates Mittel, die A. sublingualis chirurgisch darzustellen und direkt zu un- terbinden. B Bei einer nicht stillbaren arteriellen Blutung im Gesichts- bereich sollte zuerst die A. facialis im Trigonum caroticum ge- funden und ligiert werden, erst anschließend, falls die Blu- tung nicht sistiert, die A. lingualis im Pirogoffʼschen Trigo- num unterbunden werden. C Jegliche Maßnahmen der chirurgischen Blutstillung sollten E Manuelle Kompression kann eine Blutung relativ gut kontrol- nur nachgelagert angewendet werden. lieren. Frage 7 Welche Aussage hinsichtlich der Blutstillung ist falsch? A Ein extraoraler Zugang kann einem intraoralen Zugang vor- zuziehen sein, da eine reduzierte Sicht, das Zurückziehen der traumatisierten Arterie sowie die durch das Ödem verän- derte Anatomie den intraoralen Zugang und die Ligation sehr herausfordernd machen. B Es sollte immer eine unmittelbare Drainage von Hämatomen erfolgen, denn durch eine Dekompression sinkt der extrava- sale Druck auf die blutenden Gefäße, was eine weitere Blu- tung unterbinden kann. C Eine Unterbindung des traumatisierten Gefäßes ist die Me- thode der Wahl, um eine sichere Hämostase zu erreichen. D Zu den Verfahren der thermischen Blutstillung gehören u. a. die Elektrokauterisation, das hämostatische Skalpell und die Laserkoagulation. E Topische Hämostatika finden ihre Anwendung vor allem bei kapillären Blutungen. Für eine rapide arterielle Blutung eig- nen sich fibrinbasierte oder synthetische Klebstoffe. D Kapillare Blutungen sind deutlich gefährlicher als arterielle Blutungen. E Zwei Arterienstümpfe können ohne Weiteres wieder mit- einander vernäht werden. Frage 9 Was gehört nicht zu den lokalen Blutstillungsmaßnahmen? A Kollagen B Cellulose C Gelatine D Vitamin K E fibrinbasierte oder synthetische Klebstoffe Frage 10 Welche Aussage bezüglich Atemwegssicherung trifft zu? A Die Dynamik der Atemwegsverlegung ist sehr gut klinisch einschätzbar. B Zu den Symptomen der bevorstehenden Atemwegobstrukti- on gehört nicht eine Zyanose. C Die Atemwegssicherung besitzt die absolut höchste Priorität vor allen anderen therapeutischen Verfahren. D Atemwegsicherung mittels einer Tracheotomie ist vorzuzie- hen der orotrachealen Intubation. E Ein Stridor ist nicht auf eine Atemwegsverlegung zurück- zuführen. 34 Hart L, Weischer T. Anatomieassoziierte Blutungskomplikationen im … Zahnmedizin up2date 2022; 16: 21–34 | © 2022. Thieme. All rights reserved.

Gesundheit beginnt im Mund Dieses Buch bietet Ihnen einen systemischen Blick auf das Thema orale Präventivmedizin mit Inhalten, die Sie so in keinem anderen Lehrbuch finden: Wie fördern orodigestive Eubiosen die Immunhomöostase? Warum braucht es interdisziplinäre Lösungsansätze bei Diagnostik, Therapie und Prophylaxe nicht- übertragbarer Krankheiten? Schwerpunkt ist die Unterdrückung des „Inflammaging“ als zentrales Ziel der Präventivmedizin. Den Autoren gelingt ein guter Mix aus Theorie und Praxis, von welchem neben Zahnärzten, auch weitere Fachärzte, Allgemeinärzte, Therapeuten und Gesundheitspolitiker profitieren. Jetzt zum Jetzt zum Vorbestellpreis Vorbestellpreis Auch als E-Book ISBN 978 3 13 205181 2 Vorbestellpreis bis 3 Monate nach Erscheinen: 179,99 € [D] danach 199,99 € [D] www.thieme.de/shop . 9 9 4 3 A R H , t r a g t t u t S r e t s i g e r s l e d n a H d n u - z t i S , G K g a l r e V e m e h T g r o e G i . t e n h c e r e b r e t i e w n e t s o k d n a s r e V n e d n e l l i a f n a e d n e d r e w ] D l [ b a h r e ß u a n e g n u r e f e i L i e B . n e t l a h e b r o v r e m ü t r r I d n u n e g n u r e d n ä s i e r P Inhalte, die größtenteilsnoch nie in einem Buchniedergelegt wurden

CME-Fortbildung Unter dieser Rubrik sind bereits erschienen: Der offene Biss – ein zahnärztlich-kieferorthopädischer Überblick J. Sabbarth Heft 6/2021 Digitale Kieferorthopädie K.-F. Krey, F. Orlob, S. Gorynia, R. Kühnert Heft 6/2015 Mandibuläre Asymmetrien F. Ziemann Heft 3/2021 Die Rolle der Zahnmedizin bei der Abklärung von Heiserkeit M. Fuchs Heft 4/2020 Wurzelresorptionen permanenter Zähne im Kindes- und Jugendalter C. Hirsch Heft 3/2020 Anwendung von lingualen Apparaturen in der kiefer- orthopädischen Praxis C. Bieber Heft 2/2020 Die gestörte Durchblutung des Kieferknochens – ein Parameter für die Knochenheilung? W. Götz, N. Heim Heft 6/2019 Die Therapie von Lückensituationen S. Riemekasten, H.-U. Klapper Heft 2/2019 Festsitzende Retainer in der Kieferorthopädie C. Langer Heft 4/2018 Digital unterstützte kombiniert kieferorthopädisch- kieferchirurgische Therapie L. Brauer, N. Pausch Heft 3/2018 Kieferorthopädische Behandlungen mit dem Invisalign-System A. Hemprich Heft 2/2018 Die Extraktion in der Kieferorthopädie C. Köbel, T. Röhl Heft 6/2017 Der Zusammenhang von Kieferorthopädie und Sprech- auffälligkeiten S. Riemekasten, B. Peter, M. Fuchs Heft 5/2017 Kraniosynostosen – komplexe interdisziplinäre Therapie A. Hemprich, H.-U. Klapper, K.-H. Dannhauer Heft 4/2017 Aufgabenstellungen von Zahnärzten in der forensischen Medizin B. Gelbrich, R. Lessig Heft 4/2016 Durchbruchstörungen bleibender Zähne. Teil 2 J. Dürwald, C. Köbel, K.-H. Dannhauer Heft 5/2015 Durchbruchstörungen bleibender Zähne. Teil 1 J. Dürwald, C. Köbel, K.-H. Dannhauer Heft 4/2015 Aktuelle Methoden der kieferorthopädischen Frühbehandlung U. Botzenhart, J. Seeliger, T. Gedrange Heft 3/2015 Präprothetische Kieferorthopädie – eine interdisziplinäre Therapie N. Watted, M. Abu-Hussein Heft 2/2015 Wechselbeziehungen zwischen Kieferorthopädie und Paro- dontologie C. Reichert, A. Jäger, M. Hagner Heft 3/2014 Kieferorthopädische Therapieoptionen von Nichtanlagen per- manenter Zähne J. Hourfar, C. Lux, B. Ludwig Heft 2/2014 Möglichkeiten und Grenzen der Schienentherapie in der Kiefer- orthopädie W. Schupp, J. Haubrich, E. Hermens Heft 2/2013 Einsatzbereiche der dentalen Volumentomografie (DVT) in der Kieferorthopädie H. Vent-Mehnert, S. Heussner Heft 5/2012 Zahnärztlich-chirurgische Vorbereitung und Unterstützung kieferorthopädischer Maßnahmen R. Seeberger, R. Weickum Heft 4/2012 Unsichtbare Kieferorthopädie – Entwicklung und aktueller Stand der Lingualtechnik D. Kunert Heft 2/2012 Gebissanomalien und orofaziale Dysfunktionen F. Stahl de Castrillon, R. Grabowski Heft 3/2011 Skelettale Klasse-II-Anomalie bei Erwachsenen – therapeu- tische Optionen L. Frye, B. Glasl, B. Ludwig, G. Kinzinger Heft 1/2011 ALLES ONLINE LESEN IHR ONLINE-SAMMELORDNER JETZT FREISCHALTEN Mit der eRef lesen Sie Ihre Zeitschrift: online wie offline, am PC und mobil, alle bereits erschienenen Artikel. Für Abonnenten kostenlos! https://eref.thieme.de/zahn-u2d Sie möchten jederzeit und überall auf Ihr up2date-Archiv zu- greifen? Kein Problem! Ihren immer aktuellen Online- Sammelordner finden Sie unter: https://eref.thieme.de/GWGJG Sie haben Ihre Zeit- schrift noch nicht freigeschaltet? Ein Klick genügt: www.thieme.de/eref-registrierung

CME-Fortbildung Intraoralscan STL-Datei Bearbeitungssoftware: Konstruktion der Apparatur Überführen der virtuellen Apparatur in eine reale Apparatur 3-D-Druck der Apparatur aus ausbrennbarem Kunststoff 3-D-Metalldruck der Apparatur (Laser Sintering/Laser Melting) CNC-Fräsen der Apparatur aus Metall (subtraktives Verfahren) Einbetten und Metallguss Ausarbeitung und Politur ggf. Anschweißen von Zusatzelementen (z.B. Hyrax-Schraube) adhäsives Einsetzen der Apparatur am Patienten CAD CAM ▶ Abb. 1 Vollständig digitaler Workflow bei der Herstellung von metallischen kieferorthopädischen Apparaturen (grün: Schritte am Patienten; blau: Schritte im Labor Abkürzungen: STL = Stereolithografie/Standard Triangle Language/Standard Tessellation Language; 3-D = 3-dimensional; CNC = Computerized Numerical Control; computerunterstützte Maschinensteuerung; CAD = Computer-Aided Design, computerunterstütztes Design; CAM = Computer-Aided Manufacturing, computerunterstützte Fertigung). DEFINITION STL = Stereolithografie Mittlerweile werden auch weitere Interpretationen wie „Standard Triangle Language“ oder „Standard Tessellation Language“ hinterlegt. Die Abkürzung „STL“ geht ursprünglich auf „Stereolitho- grafie“ zurück und beschreibt die Oberflächengeometrie ohne Farben oder Texturen. Mittlerweile werden auch weitere Interpretationen wie „Standard-Triangle-Langua- ge“ oder „Standard-Tessellation-Language“ hinterlegt. In der Bearbeitungssoftware wird die virtuelle Apparatur vorbereitet und Schritt für Schritt zusammengesetzt und konstruiert (▶ Abb. 3 a–n). ▶ Abb. 2 Virtuelle Abformung des Patienten mittels eines Intraoralscanners (Trios 3; 3Shape, Kopenhagen/Däne- mark) Schritt 2 Die hieraus generierte STL-Datei wird in die Bearbei- tungssoftware (z. B. Appliance Designer, 3Shape, Kopen- hagen, Dänemark oder Onyx Ceph, Image Instruments, Chemnitz, Deutschland) importiert. Auch Zusatzelemente wie bspw. Brackets, Tubes, Häk- chen, Zungenspikes und Gusskanäle können, falls benö- tigt, der Konstruktion virtuell angefügt werden und di- rekt mitgedruckt werden (▶ Abb. 3 k). 40 Schmid-Herrmann CU, Pasin E. CAD/CAM-Workflow bei der … Zahnmedizin up2date 2022; 16: 37–59 | © 2022. Thieme. All rights reserved.

CME-Fortbildung Schritt 3 Anschließend erfolgt die Überführung der virtuellen Ap- paratur in eine reale Apparatur. Hierbei gibt es 3 Fer- tigungsmöglichkeiten: 3-D‑Druck der Apparatur aus Acrylat-Photo- polymer mit Wachsanteil im 3-D‑Drucker und anschließender Guss aus einer Metalllegierung (Metallgussverfahren) Prinzipiell können beim dentalen 3-D‑Druck die Stereo- lithografie (SLA), das Fused-Deposition-Modeling (FDM) und das Digital-Light-Processing (DLP) zum Einsatz kom- men. Da die Stereolithografie (SLA) die höchste Auf- lösung und Genauigkeit bei schärfster Detailtreue und bester Oberflächengüte hat, ist dieses Verfahren für die Geräteherstellung vorteilhaft. Hierbei wird der Datensatz der Konstruktion an einen Kunststoff-3-D-Drucker (z. B. Form 3, Formlabs, Berlin, Deutschland; ▶ Abb. 4) gesen- det, der die Apparatur aus Castable-Wax-Resin (Form- labs, Berlin, Deutschland; ▶ Abb. 5), einem Acrylat-Pho- topolymer mit einem Anteil von flüssigem Wachs, druckt. Im 3-D‑Drucker wird ein Laser genutzt, um das flüssige Harz (Resin) in ausgehärteten Kunststoff zu transformie- ren. Hierbei kommt ein Harztank mit durchsichtigem Bo- den und nicht haftender Oberfläche zum Einsatz. Die Building-Platform dient als Träger des sich im Druck be- findlichen 3-D‑Objektes und taucht in das Harz ein. Der Laserstrahl härtet das Objekt durch die durchsichtige Flä- che des Tanks hindurch Schicht für Schicht aus. Im An- schluss an den 3-D‑Druck müssen die Druckteile in Iso- propanol gespült werden, um nicht ausgehärtete Harz- ablagerungen von den Oberflächen zu entfernen. Ein Nachhärten ist im Fall von Castable-Wax-Resin nicht er- forderlich, bei den gedruckten Ober- und Unterkiefermo- dellen schon (▶ Abb. 5). Danach werden die Stützstruktu- ren entfernt und das Objekt mittels den Gusskanälen (wie bei der konventionellen Herstellung von Kronen- oder Modellgussapparaturen) angestiftet (▶ Abb. 6 a). Das fer- tig gedruckte Objekt wird anschließend in eine Muffel mit vakuumangemischter Einbettmasse auf dem Rüttler eingebettet (▶ Abb. 6 b). Nach dem Einbetten wird der Kunststoff im Ofen ausgebrannt, wodurch entsprechend dem Prinzip der verlorenen Form eine Negativform ent- steht (▶ Abb. 6 c). Die geschmolzene Nichtedelmetall- legierung (z. B. Kobalt-Chrom-Modellgusslegierung) wird im Schleudergussverfahren in den entstandenen Hohl- raum gegossen (▶ Abb. 6 d). Nach dem Abkühlen erfolgt die Ausbettung aus der Muffel bzw. der Einbettmasse (▶ Abb. 7 a), das Aufpassen der Apparatur auf die ge- druckten Modelle sowie die Ausarbeitung und Politur (▶ Abb. 7 b), entweder mit rotierenden Instrumenten oder alternativ in einer Schleif- und Poliertrommel. ▶ Abb. 4 3-D‑Drucker (Form 3, Formlabs, Berlin, Deutschland). ▶ Abb. 5 Gedruckte Ober- und Unterkiefermodelle aus Kunststoff (Dental Model Resin, Formlabs, Berlin, Deutschland; vorne und hinten; beige) sowie aus Cast- able-Wax-Resin (Formlabs, Berlin, Deutschland) gedruck- te Apparatur (in der Mitte; violett) jeweils mit Stützstruk- turen. 42 Schmid-Herrmann CU, Pasin E. CAD/CAM-Workflow bei der … Zahnmedizin up2date 2022; 16: 37–59 | © 2022. Thieme. All rights reserved.

CME-Fortbildung 3-D‑Druck der Apparatur aus Metall (Selective Laser Melting; Metalldruckverfahren) Der Datensatz der konstruierten Apparatur wird beim Metalldruckverfahren, dem Selective Laser Melting, mit einem Metall-3-D-Drucker (z. B. Mlab, Concept Laser, Hoffmann Innovation Group, Lichtenfels, Deutschland oder VM120, Vulcan Tech, Hannover, Deutschland) in einem additiven, 2-stufigen Prozess aus einer Metalllegie- rung (z. B. CoCrW-Legierung Remanium star CL, Dentau- rum, Ispringen, Deutschland) ausgedruckt [7, 9]. Auf- grund der hohen Kosten von Metalldruckern ist eine An- schaffung meist nicht wirtschaftlich und der Ausdruck der Apparatur erfolgt daher durch Drittanbieter bzw. Fremdlabore. Im ersten Schritt wird hierbei das Metalllegierungspulver in einer Schicht von ca. 25 µm (je nach Korngröße des Metalllegierungspulvers) aufgetragen und an den ge- wünschten Stellen mit dem Laser zusammengeschmol- zen, um eine feste Struktur zu erzeugen. Der Schichtauf- bau wird so lange wiederholt, bis die gesamte Struktur fertig ist (▶ Abb. 9). Die 2. Phase, nach der Entfernung des ungeschmolzenen Pulvers, ist der eigentliche Sinterprozess und die Beseiti- gung der angesammelten Spannungen aus geschmolze- nen Stellen (Homogenisierung) in der Konstruktion. Für den Sinterprozess wird die Aufbauplattform für eine Stunde auf 1150°C erhitzt. Anschließend wird das Gerät mit den Stützstrukturen von der Building Platform ent- fernt; die Stützstrukturen werden abgetrennt und die Ap- paratur muss entweder mit rotierenden Instrumenten oder alternativ in einer Schleif- und Poliertrommel poliert werden [7, 9]. Der Hauptvorteil des Laserschmelzens (Laser Melting) ge- genüber dem Sintern besteht darin, dass der Prozentsatz der Schrumpfung nicht berechnet werden muss, da der ▶ Abb. 9 Im Metalldruckverfahren (Selective Laser Mel- ting) hergestellte Apparaturen (Gerüste für Herbst-Appa- ratur) mit Stützstrukturen. Grünkörper (beim Sintern) aus dem Stützmaterial inner- halb der Struktur selbst entfernt werden muss. Beim La- serschmelzen hat die Grundstruktur bereits die richtige Form und Größe [7, 9]. Vorteil des Metalldruckverfahrens (gegenüber dem Me- tallgussverfahren) ist, dass bei diesem Fertigungsprozess keine Lunker entstehen. Nachteilig ist jedoch die Tatsa- che, dass Attachments (wie bspw. bei der Herbst-Appara- tur) nicht angießbar sind und daher angeschweißt wer- den müssen, was mit einer erhöhten Bruchgefahr einher geht. Allerdings sind auch im Metallgussverfahren man- che Strukturen, wie bspw. Tubes schwer zu gießen. Die Anschaffungskosten für Metalldrucker liegen im 6-stel- ligen Bereich und sind damit sehr hoch. Fräsen der Apparatur aus Metall als subtraktives Herstellungsverfahren Hierbei wird der Datensatz der konstruierten Apparatur an eine mehrachsige CNC-Fräsmaschine (CNC = Com- puterized Numerical Control; computerunterstützte Ma- schinensteuerung) geschickt. DEFINITION CNC = Computerized Numerical Control; computerunterstützte Maschinensteuerung Diese fräst im subtraktiven Herstellungsverfahren die Ap- paratur aus einem Metallfestkörper in einem zerspanen- den Abtrageprozess. Der Fräsvorgang setzt sich aus mehreren Frässequenzen zusammen, die entsprechend dem kinematischen Ver- halten der Fräswerkzeuge, deren Schneid- und Schleif- geschwindigkeit und Vorschub berechnet werden und letztlich von der Steuerungseinheit und den Schleifkör- pern entsprechend am Metallwerkstück umgesetzt wer- den [8]. Dieser Herstellungsprozess geht mit einem ho- hen Materialverbrauch der Metallfestkörper, aus denen die Apparatur gefräst wird, und hohem Zerspanungs- werkzeugverschleiß einher. Merke Für metallische Apparaturen gibt es 3 CAD/CAM- Fertigungsverfahren in der Kieferorthopädie: 1. 3-D‑Druck der Apparatur aus Acrylat-Photo- polymer mit Wachsanteil und anschließender Guss aus einer Nichtedelmetalllegierung (Metallgussver- fahren) 2. 3-D‑Druck der Apparatur aus Metall (Selective Laser Melting; Metalldruckverfahren) 3. Fräsen der Apparatur aus Metall in einer mehr- achsigen CNC-Fräsmaschine als subtraktives Herstellungsverfahren 44 Schmid-Herrmann CU, Pasin E. CAD/CAM-Workflow bei der … Zahnmedizin up2date 2022; 16: 37–59 | © 2022. Thieme. All rights reserved.

CME-Fortbildung – Individueller Lingualbogen mit Hooks für Klasse-III- Gummizüge modifiziert nach Klempner [10] als Al- ternative zur Gesichtsmaske bei Anomalien des progenen Formenkreises – Transpalatinalbogen: festsitzende Apparatur zur maximalen Verankerung der oberen Molaren Merke Die Hauptvorteile des digitalen Workflows bei der Herstellung metallischer Apparaturen sind die hohe Präzision, der schnelle und stuhlzeitsparende Work- flow, das grazile Gerätedesign und die gute Pass- genauigkeit. Merke (Hybrid-)Hyrax-Gaumennahterweiterungsappara- turen, Herbst-Scharniere, individuelle Lingual- und Transpalatinalbögen, Zungengitter und Retainer können im komplett digitalen Workflow hergestellt werden. Im Folgenden soll eine Pro-Contra-Analyse der CAD/ CAM-Herstellung metallischer kieferorthopädischer Ap- paraturen erfolgen. Vorteile 1. Aufgrund der Anwendung eines Intraoralscanners ent- fällt die für manche Patienten (insbes. für Würger) un- angenehme Abformung. 2. Des Weiteren entfällt der Materialverbrauch für Ab- formmaterial, Desinfektionsbad und Gips sowie die für das Ausgießen des Abdrucks benötigte Laborzeit. 3. Aufgrund des schnelleren Workflows ist das Patienten- modell sofort verfügbar. 4. Das von Patienten häufig als unangenehm empfunde- ne Einbringen von Separiergummis sowie das Anpas- sen kieferorthopädischer Bänder entfällt. Hierdurch ist ein Behandlungstermin weniger notwendig. 5. Die kieferorthopädische Apparatur wird mit hoher Präzision und Passgenauigkeit gefertigt. Hieraus resul- tiert ein spannungsfreier Sitz der Apparatur am Pa- tienten (passive fit). Beim Einsetzen der Apparatur sind keine Anwendung von Bandaufsetzern und große Kräfte notwendig. Ungenauigkeiten durch das Ab- formmaterial und die Gipsexpansion entfallen. Teil- weise ist ein grazileres Gerätedesign mit erhöhtem Sprech- und Tragekomfort realisierbar. 6. Der Versand der STL-Daten zum Eigen- oder Fremd- labor erfolgt schnell und ohne Portokosten. Mögli- cherweise hat der CAD/CAM-Workflow einen positi- ven Einfluss auf die Gesamtbehandlungszeit [11]. 7. Auch die platzintensive Archivierung der Modelle im Modellkasten entfällt, da die STL-Daten auf dem Pra- xisserver gespeichert werden. 8. Wird aufgrund eines Defekts eine Neuanfertigung der Apparatur notwendig, liegt der STL-Datensatz abge- speichert vor, sodass dieser nur noch ins Computer Aided Manufacturing gegeben werden muss. Nachteile des komplett digitalen Workflows 1. Die aus einer Kobalt-Chrom-Modellgusslegierung her- gestellten Apparaturen können nicht angepasst bzw. angebogen werden. Eine perfekte Passung (passive fit) ist daher am Ende der CAD/CAM-Prozesskette er- forderlich. 2. Initial sind relativ hohe Investitionskosten für ent- sprechende IT-Hardware (Rechner und Server), die Bearbeitungs- bzw. Konstruktionssoftware und die Fertigungsprozesskette (3-D‑Metalldrucker oder 3-D- Kunststoffdrucker sowie Ofen und Gussschleuder oder CNC-Fräsmaschine) erforderlich. 3. Des Weiteren ist eine detaillierte und häufig zeitauf- wendige Einarbeitung des Behandlers und insbeson- dere des Zahntechnikers in den teilweise komplexen digitalen Workflow erforderlich. 4. Beim komplett digitalen Workflow werden große Da- tenvolumina generiert, zu deren Archivierung ent- sprechende Server notwendig sind. Hierbei müssen die Datenschutz- und Archivierungsrichtlinien berück- sichtigt werden. INFO Der digitale Workflow erweitert enorm die Möglich- keiten bei der Konstruktion und Herstellung. Die Etablierung der Verfahren erfordert einen hohen In- vestitions- und Schulungsaufwand für den Zahnarzt/ Kieferorthopäden und seine Mitarbeiter, da die CAD/ CAM-Verfahren bisher nur wenig in der Ausbildung berücksichtigt wurden. Dementsprechend besteht ein großer Fort- und Weiterbildungsbedarf. Cave Die QM- und Datenschutzrichtlinien müssen bei der digitalen Archivierung der Patientenunterlagen und dem Datenaustausch mit Fremdlaboren unbedingt beachtet werden. Im Folgenden werden 5 Patientenfälle mit kieferortho- pädischen metallischen Apparaturen, die im CAD/CAM- Verfahren hergestellt wurden, vorgestellt. 46 Schmid-Herrmann CU, Pasin E. CAD/CAM-Workflow bei der … Zahnmedizin up2date 2022; 16: 37–59 | © 2022. Thieme. All rights reserved.

CME-Fortbildung FALL 1 ( FORT S E T ZUN G ) ◀ ▶ Abb. 11 Im digitalen Workflow (Metallguss) hergestellte Hybrid-Hyrax-Gaumennahterweiterungsapparatur mit Ersatz- zähnen 11 und 21 sowie Hooks zur Befestigung von Gummizügen für eine Gesichtsmaske nach Delaire; jeweils in der Fron- tal-, Lateral- und Okklusalansicht. a Ausgangssituation mit Brackets an 12 und 22 in situ aufgrund einer Vorbehandlung alio loco. b Konstruktion der Apparatur im Appliance Designer (3Shape, Kopenhagen, Dänemark). Hierbei werden zunächst die Bänder auf die oberen ersten Molaren konstruiert sowie virtuell die Attachments zur Aufnahme der handgebogenen Hooks sowie die Verbinder zur Hyrax-Schraube angebracht. Der Abstand der Verbinder und deren Durchmesser im Bereich, wo die Hyrax-Schraube nach dem Metalldruck aufgeschweißt werden soll, muss entsprechend der Konfiguration der Hyrax- Schraube (Größe bzw. Abstand der beiden Rillen auf der Unterseite der Schraube) konstruiert werden. Die Hooks werden anschließend aus 1,1 mm dickem Edelstahldraht gebogen und angeschweißt. Auch die Hyrax-Schraube wird auf die gegos- sene Apparatur angeschweißt. Die Verbindungsdrähte unterhalb der Hyrax-Schraube werden durchtrennt. c Situation bei Einsetzen der Hybrid-Hyrax-GNE mit Ersatzzähnen 11 und 21 sowie Hooks zur Befestigung von Gummizügen für eine Ge- sichtsmaske nach Delaire. d Situation nach 6 Monaten (nach transversaler Erweiterung und Alt-Ramec-Protokoll sowie Tragen der Gesichtsmaske [14 Stunden täglich]). e Situation nach Abtrennen der Molarenbänder und der Verbinder zur Hyrax-Schraube sowie der Hooks; die restliche Apparatur wurde zur Stabilisierung der Transversalen und als provisorischer Zahnersatz in situ belassen. Nach 7 Monaten wurden die gegossenen Bänder an 16 und 26 und ihre Verbinder zur Hyrax-Schraube sowie die Hooks entfernt. Die skelettal verankerte Hyrax-Schraube und die Ersatzzähne 11 und 21 wurden während der Multibracket- phase in situ belassen. Das Fernröntgenseitenbild (▶ Abb. 12) nach Alt-Ramec-Stellprotokoll und Protraktion der Maxilla zeigt eine deutlich günstige skelettale Konfiguration im Vergleich zur Ausgangssituation (SNA: + 1,2°; SNB + 0,3°; ANB: + 0,9°; Wits + 1,9 mm). ▶ Abb. 12 FRS der Ausgangssituation sowie Situation nach Alt-Ramec-Protokoll und Gesichtsmaske im Vergleich (SNA: + 1,2°; SNB + 0,3°; ANB: + 0,9°; Wits + 1,9 mm). 48 Schmid-Herrmann CU, Pasin E. CAD/CAM-Workflow bei der … Zahnmedizin up2date 2022; 16: 37–59 | © 2022. Thieme. All rights reserved.

CME-Fortbildung FALL 2( FOR T S E T ZUN G ) ▶ Abb. 15 Die Hyrax-Schraube wird nach dem Metalldruckverfah- ren angeschweißt. ▶ Abb. 16 Am Patienten eingesetzte Apparatur. Die Apparatur wurde mittels Glasionomerzement befestigt. Dies kann insbesondere bei jungen Patienten vorteilhaft sein, da Glasionomerzement sich auch bei nicht maximaler Trockenlegung gut verarbeiten lässt. Quelle: Mit freundlicher Genehmigung von Dr. Anne Wunderlich und Matthias Sonnleitner, Eltz Institut für Kieferorthopädie, Wien, Österreich. 50 Schmid-Herrmann CU, Pasin E. CAD/CAM-Workflow bei der … Zahnmedizin up2date 2022; 16: 37–59 | © 2022. Thieme. All rights reserved.

CME-Fortbildung FALL 3 ( FORT S E T ZUN G ) Alternativ zu den dargestellten BBC-Scharnieren können auch Herbst-Scharniere von Scheu Dental oder Dentaurum verwendet werden (▶ Abb. 19). Bei der digitalen Planung können die Herbst-Attachments für die Aufnahme der Scharniere sehr nahe an den Zähnen platziert und gleichzeitig perfekt parallel ausgerichtet werden. Beim Metalldruckverfahren müssen die Gewindehülsen der Scharniere von Scheu Dental oder Dentaurum anschließend angeschweißt werden. Beim Druckverfahren der Apparatur aus Castable-Wax-Resin und anschließendem Metallguss können die Gewindehülsen an- gegossen werden und sind daher weit weniger bruchanfällig, da hier auf eine Schweißnaht verzichtet werden kann. Vorteilhaft beim Einsatz des BBC-Scharniers sind dessen Kugelgelenke, denn durch sie ist kein Konstruktionsbiss notwendig, wie sonst bei FKO-Appara- turen oder Herbst-Scharnieren üblich. Allerdings benötigt der Zahntechniker für die Herstellung der Apparatur Angaben, wie der Un- terkiefer positioniert werden soll (z. B. 1 mm Overjet oder im frontalen Kopfbiss). Eine weitere Besonderheit ist die patientenkomfortable Platzierung des BBC-Scharniers (UK Mitte 4er OK Mitte 6er). Bei den klassischen Herbst-Scharnieren wird durch eine Platzierung des Scharniers im Unterkiefer Mitte 4er zu Oberkiefer Mitte 6er das Scharnier häufig zu kurz, sodass bei einer weiten Mundöffnung das Scharnier „aussteigt“. Um das Aussteigen zu verhindern, gibt es 2 Lösungsansätze: Entweder kann die Unterkiefer-Teleskopstange so verlängert werden, dass sie distal aus dem Rohr hervorsteht oder die Platzierung des konventionellen Scharniers kann nach mesial und distal verändert werden. Beides führt häufig zu Schleimhautirritationen. Durch die Verwendung eines Mehrfach-Teleskop-Scharniers (z. B. BBC-Scharnier oder Dentaurum TS-Scharnier) kann diese Problematik deutlich verringert werden. Das BBC-Scharnier wird nicht wie die sonstigen Herbst-Scharniere an die Ober- und Unterkiefermodellgussschienen angeschraubt. Stattdessen erfolgt die Fixierung über eine Draht-Steckverbindung. Hierbei wird der würfelförmige Körper des BBC-Scharniers zwi- schen die beiden Attachments der Ober- bzw. Unterkiefermodellgussschienen platziert und ein Draht durch das Loch durchgeschoben und anschließend umgebogen (▶ Abb. 20). Da somit auf ein Angießen oder Anschweißen der Scharniere verzichtet werden kann, ist die Apparatur weniger bruchanfällig. Falls das BBC-Scharnier bricht, kann dieses direkt Chairside ausgetauscht werden. Beim Einsetzen am Patienten sollte mit dem adhäsiven Einsetzen der Oberkiefermodellgussschiene mit den daran fixierten Stegen be- gonnen werden. Anschließend wird die Unterkiefermodellgussschiene eingesetzt. Nachdem beide Modellgussschienen adhäsiv einge- setzt wurden, wird der Würfel des BBC-Scharniers zwischen den Attachments der Unterkiefermodellgussschiene platziert und der 0,8-mm-Verbindungsdraht in mesiodistaler Richtung inseriert und umgebogen. Die Unterkieferanteriorverlagerung bzw. Nachaktivie- rung des Scharniers kann über das Einbringen C-förmiger Distanzhülsen (Spacer) oder das stufenlose Verstellen der Gewindemuttern erfolgen. ▶ Abb. 19 a BBC-Herbst-Scharnier; BBC-Orthotec, Bad Reichenhall, Deutschland. b Herbst TS, Dentaurum, Ispringen, Deutschland; c Herbst-Scharnier, SCHEU DENTAL, Iserlohn, Deutschland. ▶ Abb. 20 Draht-Steckverbindung zur Befestigung des BBC-Herbst-Scharniers: Der würfelförmige Körper des BBC-Scharniers wird zwischen die beiden Attachments der Ober- bzw. Unterkiefermodellgussschienen platziert und ein 0,8-mm-Draht durch das Loch durchgeschoben und anschließend umgebogen. 52 Schmid-Herrmann CU, Pasin E. CAD/CAM-Workflow bei der … Zahnmedizin up2date 2022; 16: 37–59 | © 2022. Thieme. All rights reserved.

CME-Fortbildung FALL 5 Hybrid-Hyrax-Gaumennahterweiterungsapparatur und individueller Lingualbogen mit Hooks für Klasse-III-Gummizüge [10]. Fall 5 (▶ Abb. 22, Abb. 23 und Abb. 24) zeigt eine 15-jährige Patientin mit einer Anomalie des progenen Formenkreises (Pseudoprogenie; SNA 76,3°, SNB 77,9°, ANB −1,6°, Wits −3,6 mm). Im Oberkiefer wurde, wie bei Fall 1, eine Hybrid- Hyrax-Gaumennahterweiterungsapparatur inseriert. Um auf eine Gesichtsmaske bei der Protraktion der Maxilla ver- zichten zu können, wurde im Unterkiefer ein individueller Lingualbogen mit Hooks für Klasse-III-Gummizüge konstruiert und im Metallgussverfahren hergestellt. Parallel zum Alt-Ramec-Stellprotokoll [12] wurden von der Patientin beidseits jeweils 2 Gummizügen in 3/16" Heavy (entspricht ca. 300 g pro Seite) 20 Stunden täglich eingehängt. ▶ Abb. 22 Im digitalen Workflow (Metallguss) hergestellter individueller Lingualbogen mit Hooks für Klasse-III-Gummizüge modifiziert nach Klempner [10]. Im Oberkiefer erfolgte eine Hybrid-Hyrax-Gaumennahterweiterungsapparatur (wie bei Fall 1). a Das Fernröntgenseitenbild zeigt eine 14-jährige Patientin mit einer Anomalie des progenen Formenkreises (SNA 76,3°, SNB 77,9°, ANB −1,6°, Wits −3,6 mm). Es liegt somit eine Pseudoprogenie vor. b Die Oberkieferapparatur wurde wie bei Fall 1 beschrieben konstruiert. Für die Unterkieferapparatur wurden Molarenbänder konstruiert und ein den Prämolaren und Inzisivi anliegender Lingualbogen. Es wurden Tubes an 36 und 46 vestibulär angebracht für die Aufnahme des Drahtes, aus dem die Hooks gebogen werden. Fortsetzung nächste Seite 54 Schmid-Herrmann CU, Pasin E. CAD/CAM-Workflow bei der … Zahnmedizin up2date 2022; 16: 37–59 | © 2022. Thieme. All rights reserved.

CME-Fortbildung Ausblick Eine Herausforderung für die Zukunft stellt der CAD/ CAM-Workflow bei der Herstellung von herausnehm- baren Apparaturen dar, wobei es bereits erste Erfolge bei der additiven Herstellung von Halteelementen gibt [13]. Aufgrund der CAD/CAM-Verfahren in der Kieferortho- pädie ergibt sich ein Shift von manueller Geschicklichkeit und Biegefertigkeit zu Planungsfähigkeit und Anwen- dungsgeschick digitaler Technologien [14]. Daher sollte in der zahntechnischen und zahnmedizinischen Ausbil- dung zukünftig auf die Schulung digitaler Kompetenzen (z. B. CAD/CAM-Design) besonders Wert gelegt werden. KERNAUSSAGEN Der vorliegende Artikel zeigt, dass die verwendeten Verfahren neue Design- und Fertigungsoptionen für kieferorthopädische Apparaturen ermöglichen und die weitere, zukünftige Entwicklung spannend und vielversprechend ist. (Hybrid-)Hyrax-Gaumennahterweiterungsapparatu- ren, Herbst-Scharniere, individuelle Lingualbögen, Transpalatinalbögen, Zungengitter und Retainer können im digitalen Workflow hergestellt werden. Für metallische Apparaturen gibt es folgende CAD/ CAM-Fertigungsverfahren in der Kieferorthopädie: 1. 3-D‑Druck der Apparatur aus Acrylat-Photo- polymer mit Wachsanteil und anschließender Guss aus einer Metalllegierung (Metallgussverfahren) 2. 3-D‑Druck der Apparatur aus Metall (Selective Laser Melting; Metalldruckverfahren) 3. Fräsen der Apparatur aus Metall in einer mehrach- sigen CNC-Fräsmaschine als subtraktives Herstel- lungsverfahren Der vollständig digitale Workflow ermöglicht schnel- lere Arbeitsabläufe, höheren Patientenkomfort, höhere Präzision und bessere Passgenauigkeit der Geräte, erfordert aber einen hohen Investitions- und Schulungsaufwand. Interessenkonflikt Bei C. U. S.-H. besteht kein Interessenkonflikt. E. P. ist Eigentümer der BBC Orthotec GmbH, Bad Reichenhall. Autorinnen/Autoren Carmen U. Schmid-Herrmann Dr. med. dent., Fachzahnärztin für Kieferortho- pädie; 2009–2014 Studium der Zahnmedizin an der Universität Ulm; 2014 Staatsexamen und Approbation als Zahnärztin; 2014–2015 Vor- bereitungsassistentin in allgemeinzahnärzt- licher Praxis in Ulm; 2016–2017 Weiterbil- dungsassistentin in kieferorthopädischer Fachpraxis in Ulm; 2017–2019 Weiterbildungsassistentin am Universitätsklini- kum Hamburg-Eppendorf unter der Leitung von Prof. Kahl- Nieke; 2019 Fachzahnarztprüfung; 2019 Promotion zum Dr. med. dent.; seit 2019 Fachzahnärztin für Kieferorthopädie am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf; seit 2020 zusätz- lich Fachzahnärztin für Kieferorthopädie in kieferorthopädi- scher Fachpraxis bioBite in Bad Reichenhall; 2020 „Teacher of the Year“-Award am Universitätsklinikum Hamburg-Eppen- dorf; Mitarbeit im Editorial Board der Quintessenz Kiefer- orthopädie; Publikationen und Vorträge zu breitem kiefer- orthopädischen Themenspektrum; Forschungs- und Behand- lungsschwerpunkte: Lippen-Kiefer-Gaumenspalten, lysoso- male Speicherkrankheiten, mundgesundheitsbezogene Lebensqualität, CAD/CAM und digitale Kieferorthopädie. Enrico Pasin Dr. med. dent., Fachzahnarzt für Kieferortho- pädie; 1998–2003 Studium der Zahnmedizin an der Universität Witten/Herdecke; 2004 Vor- bereitungsassistent in allgemeinzahnärztlicher Praxis; 2005–2006 Weiterbildungsassistent in kieferorthopädischer Fachpraxis in Königstein/ Taunus; 2006–2008 Weiterbildungsassistent am Universitäts- klinikum Marburg unter der Leitung von Prof. Dibbets und Prof. Pancherz; 2008 Fachzahnarzt für Kieferorthopädie; 2009 Praxiseröffnung in Bad Reichenhall; seit 2011 Gewerbliches zahntechnisches Labor BBC-Orthotec in Bad Reichenhall; seit 2021 bioBite Kieferorthopädie in München; Publikationen und Vorträge zu breitem kieferorthopädischen Themenspektrum; Behandlungsschwerpunkte: Klasse-II-Apparaturen, CAD/CAM und digitale Kieferorthopädie, skelettale Verankerung; Ent- wicklung diverser Geräte: BioBiteCorrector System (BBC); Pasin-Pin-System (TAD-System); BBC-Twin Appliance, BBC- Herbst-Appliance, BBC Sleep-Appliance. Korrespondenzadresse Dr. med. dent. Carmen U. Schmid-Herrmann bioBite Kieferorthopädie Innsbrucker Straße 2 83435 Bad Reichenhall Deutschland schmid-herrmann@bio-bite.com Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungs- bestimmungen für diesen Beitrag ist Dr. med. dent. Carmen U. Schmid-Herrmann, Bad Reichenhall. 56 Schmid-Herrmann CU, Pasin E. CAD/CAM-Workflow bei der … Zahnmedizin up2date 2022; 16: 37–59 | © 2022. Thieme. All rights reserved.

CME-Fortbildung Punkte sammeln auf CME.thieme.de Diese Fortbildungseinheit ist in der Regel 12 Monate online für die Teilnahme verfügbar. Den genauen Einsendeschluss finden Sie unter https://cme.thieme.de. Sollten Sie Fragen zur Online-Teilnahme haben, finden Sie unter https://cme.thieme.de/hilfe eine ausführliche Anleitung. Wir wünschen viel Erfolg beim Beantworten der Fragen! Unter https://eref.thieme.de/CXJDGQZ oder über den QR-Code kommen Sie direkt zur Startseite des Wissenstests. Frage 1 Frage 5 Für was steht STL in der digitalen Kieferorthopädie? A Short-Circuit Testing Liaison B Stereolithografie C Standard Template Library D Short Telling Language E Short Touch Line Frage 2 Was sind keine Vorteile der digitalen (BBC-)Herbst-Apparatur? A Passgenauigkeit B graziles Design C Anpassung der Bänder entfällt D Die notwendige Tragedauer der Apparatur ist kürzer als bei einer konventionell hergestellten Herbst-Apparatur. E weniger Behandlungstermine/weniger Stuhlzeit Frage 3 Aus welchem Material werden die Modellgussapparaturen her- gestellt? A Kobalt-Chrom-Legierung B Goldlegierung C Keramik D PEEK E Komposit Frage 4 Was ist ein Nachteil des CAD/CAM-Workflows? A Präzision B schneller Datentransfer zum Eigen- oder Fremdlabor C hohe Investitionskosten in Hard- und Software D Patientenkomfort E geringes Archivierungsvolumen In welchem Bereich wurde der CAD/CAM-Workflow erstmals in der Kieferorthopädie eingesetzt? A Herstellung von Alignern B Herstellung von lingualen Brackets und Bögen C Herstellung von aktiven Platten D Herstellung von Retainern E Herstellung von FKO-Geräten Frage 6 Was ist bei der Konstruktion eines digitalen Zungengitters und dessen Einsatz am Patienten zu beachten? A Das viszerale Schluckmuster sollte weiterhin möglich sein. B Das Zungengitter sollte Laterotrusionsbewegungen zulassen. C Das Zungengitter sollte an der Unterkieferfront lingual anlie- gen. D Das Zungengitter sollte erst im permanenten Gebiss einge- setzt werden. E Das Zungengitter sollte mindestens zwei Jahre in situ bleiben. Frage 7 Aus welchem Material wird beim digitalen Workflow mit Metall- gussverfahren die Apparatur im 3-D‑Drucker gedruckt? A Acrylat-Photopolymer mit einem Anteil von flüssigem Wachs B Komposit mit Vorpolymerisaten C Keramik D Kobalt-Chrom-Modellgusslegierung E Goldlegierung Frage 8 Wie kommt beim CAD/CAM-Fertigungsprozess die Hyrax- Schraube an die Hyrax-Gaumennahterweiterungsapparatur? A Sie wird mitgedruckt. B Sie wird angeschweißt. C Sie wird angelötet. D Sie wird angeklebt. E Sie wird über eine Steckverbindung angesteckt. ▶ Weitere Fragen auf der folgenden Seite … 58 Schmid-Herrmann CU, Pasin E. CAD/CAM-Workflow bei der … Zahnmedizin up2date 2022; 16: 37–59 | © 2022. Thieme. All rights reserved.

INTERDISZIPLINÄR INTERDISZIPLINÄR UND MAXIMAL PRAXISNAH UND MAXIMAL PRAXISNAH . BERUHT AUF BERUHT AUF MEHREREN AGZSH-STUDIEN MEHREREN AGZSH-STUDIEN n e d n e l l i a f n a e d n e d r e w ] D l [ b a h r e ß u a n e g n u r e f e i L i e B . n e t l a h e b r o v r e m ü t r r I 9 9 4 3 A R H , t r a g t t u t S r e t s i g e r s l e d n a H d n u - z t i S , G K g a l r e V e m e h T g r o e G i . t e n h c e r e b r e t i e w n e t s o k d n a s r e V d n u n e g n u r e d n ä s i e r P Welche Therapieoptionen gibt es bei obstruktiver Schlafapnoe und Schnarchen? Dieses interdisziplinäre Kompendium zeigt Ihnen die Möglichkeiten und Grenzen der zahnärztlichen Therapie. Ein besonderer Schwerpunkt liegt auf der Behandlung mit intraoralen Protrusionsschienen samt Diskussion von Teil- und Misserfolgen und Komplikationsmanagement. Rund 80 Fallbeispiele, eine Fülle von Abbildungen und ca. 100 Videoclips von Somnoskopien sorgen für maximale Praxisnähe. NEU Buch + Online-Version in der eRef ISBN 978 3 13 241970 4 ca. 299,99 € [D] www.thieme.de/shop

CME-Fortbildung Unter dieser Rubrik sind bereits erschienen: Die Versorgung von Lückengebisssituationen durch Verbund- brücken S. Quaas, T. Martin, R. Luthardt Heft 3/2020 Prothetische Versorgung auf kurzen Implantaten M. Brenner, J. Brandt, H.-C. Lauer Heft 2/2014 Doppelkronenversorgungen – noch up2date? C. Weinbach, H.-C. Lauer Heft 1/2020 Cerec-Verfahren Update S. Reich Heft 5/2013 Digitale Totalprothesen – Möglichkeiten und Grenzen I. Grunert, F. Klaunzer, L. Ruech, O. Steinmaßl, P.-A. Steinmaßl Heft 3/2019 Der Stift im Wurzelkanal – differenzialtherapeutische Überlegungen R. Krug, G. Krastl Heft 1/2019 Zirkonoxidkeramik in der zahnärztlichen Prothetik – eine Standortbestimmung 2013 S. Rinke, S. Schäfer, M. Rödiger Heft 3/2013 Adhäsivbrücken K. Kuhn, R. Luthardt Heft 6/2012 Misserfolge in der zahnärztlichen Prothetik – Ursachen erkennen und vermeiden H. Tschernitschek Heft 5/2012 CAD/CAM-gefertigte Einzelzahnrestaurationen: Empfehlungen zur Materialauswahl S. Rinke, I. Davarpanah, H. Ziebolz Heft 1/2018 Doppelkronenversorgungen – noch up2date? C. Weinbach, H.-C. Lauer Heft 4/2012 Die dentolabiale Ästhetik S. Mansour, P. Pospiech Heft 5/2017 Orale Parafunktionen und Abrasion der Zähne U. Lotzmann Heft 2/2012 Magnetattachments im Mund-, Kiefer- und Gesichtsbereich F. Blankenstein Heft 4/2017 Vertikalrelation K.-H. Utz Heft 5/2016 Parodontale Therapie und prothetische Versorgung im parodontal vorgeschädigten Gebiss N. Zitzmann, S. Lill Buset, R. Weiger Heft 1/2012 Abformung – konventionell versus digital D. Zügel, R. Luthardt, M. Graf, H. Rudolph Heft 4/2016 Begutachtung zahnärztlich-prothetischer Planungen A. Berndt, D. Brose Heft 5/2011 Präparation zur Aufnahme von Vollkronen A. Podhorsky, B. Wöstmann Heft 2/2016 Brückenprothetik P. Rammelsberg Heft 1/2011 Remontage von Totalprothesen E. König, T. de Sousa, H.-C. Lauer Heft 1/2016 Restauration im Seitenzahnbereich – Hilfen zur Entscheidungs- findung G. Meyer, R. Biffar Heft 5/2010 Teilkronen B. Ohlmann, S. Rues, P. Rammelsberg Heft 3/2015 Die einseitig verkürzte Zahnreihe R. Biffar, T. Mundt Heft 1/2010 Ist die herausnehmbare Teilprothese noch up to date? P. Pospiech Heft 2/2015 Kaudruckableitung und ‑verteilung beim abnehmbaren Zahnersatz N. Müller Heft 6/2009 Bisshebung – Möglichkeiten und Grenzen P. Rammelsberg Heft 3/2014 Kronen- und Brückenprovisorien T. Joda, S. Pieger, G. Heydecke Heft 5/2009 ALLES ONLINE LESEN IHR ONLINE-SAMMELORDNER JETZT FREISCHALTEN Mit der eRef lesen Sie Ihre Zeitschrift: online wie offline, am PC und mobil, alle bereits erschienenen Artikel. Für Abonnenten kostenlos! https://eref.thieme.de/zahn-u2d Sie möchten jederzeit und überall auf Ihr up2date-Archiv zu- greifen? Kein Problem! Ihren immer aktuellen Online- Sammelordner finden Sie unter: https://eref.thieme.de/GWGJG Sie haben Ihre Zeit- schrift noch nicht freigeschaltet? Ein Klick genügt: www.thieme.de/eref-registrierung

CME-Fortbildung Ältere Senioren Die in der DMS V erstmalig erfassten äS verfügen im Durchschnitt über 10,2 eigene Zähne. Dies bedeutet, dass (ohne Berücksichtigung der Weisheitszähne) durch- schnittlich 17,8 Zähne fehlen [5]. Totale Zahnlosigkeit lag in der älteren Seniorengruppe bei einem Anteil von 32,8% vor. Die jS der DMS IV aus dem Jahr 2005 (Geburts- jahrgänge 1931–1940) waren damals zu 22,6% zahnlos. Die Zahnlosigkeit hat in der Zeit zwischen DMS IV und DMS V (Geburtsjahrgänge 1939 und jünger) um ca. 10 Prozentpunkte zugenommen [5]. Insgesamt hat sich die Anzahl eigener Zähne jedoch erhöht. Hieraus leiten sich erhebliche Konsequenzen für präventiven wie auch für kurativen Versorgungsbedarf und entsprechende Ver- sorgungsmöglichkeiten ab. Mit der – grundsätzlich als positiv zu bewertenden – höheren Anzahl vorhandener Zähne geht gleichsam nachteilig das Risiko neu auftre- tender Karies an Zahnkronen und Zahnwurzeln einher („teeth at risk“) [11]. Diese Problematik wird die Zahnmedizin in Zukunft noch mehr beschäftigen, wie eine Studie von Jordan et al. an- deutet, die sich an einer Voraussage für das Jahr 2030 ver- sucht. Hiernach geht das vermehrte Vorhandensein eige- ner Zähne bei älteren Senioren mit einem steigenden Ri- siko an Karies einher. Demgegenüber steht eine Abnah- me der Karieserfahrung bei jS mit einem prognostizierten DMF von 14,9 für das Jahr 2030 verglichen mit einem Wert von 17,7 im Jahr 2014, siehe ▶ Tab. 2 [12]. ▶ Tab. 2 Mittlere Anzahl fehlender Zähne und totale Zahnlosigkeit bei äS (75- bis 100-Jährige) in der DMS V (2014) [5]. mittlere Anzahl fehlender Zähne totale Zahnlosigkeit (auf der Basis von 32 Zähnen; in %) DMS V (2014) 17,8 32,8 ▶ Abb. 1 Frontalansicht, intraoral. 81-jähriger Patient mit multiplen Wurzelkariesläsionen. Zudem kommen insuffiziente Zahnhalsfüllungen, generalisierte Attritionen und eine beidseitige Freiendsituation im Unter- kiefer hinzu. Zahnmedizinische Betrachtung Wurzelkaries Die DMS V prognostiziert eine Verschiebung der Haupt- last der Karies ins höhere Alter (sog. Morbiditätskompres- sion). Derzeit haben deutschlandweit 28% der jS Wurzel- karies [13]. Diese gilt in der Seniorenzahnmedizin als einer der Hauptgründe für Zahnverlust. Im Alter ver- schiebt sich das Krankheitsbild der Karies von Kronenka- ries zur Wurzelkaries. Erfolgt keine Therapie der Wurzel- karies, kann es zu einer Fraktur des Zahnes kommen [14]. In vielen Fällen ist sodann mit einer Freiendsituation zu rechnen. Die Problematik der Wurzelkaries wird durch die zunehmende Alterung der Gesellschaft vergrößert [15]. Perioprothetik Wie in ▶ Abb. 2 zu sehen, nimmt der Anteil der jS und äS in den nächsten Jahren stark zu. Damit ist zu erwarten, dass der parodontale Behandlungsbedarf weiter steigt. Bei jS betrifft der Behandlungsbedarf überwiegend die Therapie einer moderaten Parodontitis. So hat insgesamt fast jeder Zweite in dieser Altersgruppe eine moderate Parodontitis (44,8%). Ein deutlich rückläufiger Trend ist beim Auftreten schwerer Parodontalerkrankungen zu verzeichnen (DMS IV: 44,1%; DMS V: 19,8%) [16, 17]. Bei den äS verstärkt sich dieser Trend (▶ Tab. 3 und Tab. 4). Hier weisen sogar 9 von 10 Menschen eine moderate bzw. schwere Parodontitis auf. Untersuchungen ergaben, dass die Erkrankung in der Bevölkerung verbreiteter ist als bislang angenommen. Demnach ist davon auszugehen, dass die bisherigen Schätzungen zur parodontalen Er- krankungslast in der Bevölkerung eher auf zu niedrigen Werten basiert haben [18]. Insgesamt lässt sich demnach konstatieren, dass die pro- thetischen Versorgungen in einem parodontal vor- geschädigten Gebiss zukünftig zunehmen werden. Bei festsitzendem Zahnersatz mit gleichmäßiger Anordnung der Pfeilerzähne im reduziertem, aber gesunden Paro- dont gelten laut einer Stellungnahme der Deutschen Ge- sellschaft für zahnärztliche Prothetik und Werkstoffkun- de (heute Deutschen Gesellschaft für Prothetische Zahn- medizin und Biomaterialien) 20–30% des ursprünglichen Zahnhalteapparates als ausreichend, um eine zirkuläre Brücke zu tragen [19]. Durch diese primäre Verblockung – oder einer sekundären Verblockung durch die Retenti- onselemente bei Teilprothesen – wird eine Mobilität der Pfeilerzähne nachweislich verringert [19]. Im parodontal vorgeschädigten Gebiss ist dabei ausdrücklich auf die pa- rodontale Freiheit bei der Konstruktion des Zahnersatzes zu achten. 64 Lorenz A et al. Zahnmedizinische Behandlungskonzepte bei … Zahnmedizin up2date 2022; 16: 61–79 | © 2022. Thieme. All rights reserved.

CME-Fortbildung Im Vergleich zur DMS IV hat sich somit das Vorhanden- sein von Implantaten mehr als verdreifacht (DMS IV: 2,6%) [9]. Durch den weiteren Anstieg an Implantatver- sorgungen und die Heterogenität der verschiedenen Im- plantatsysteme wird es zunehmend komplexer, diese Pa- tientengruppe bei etwaigen Neuversorgungen zu thera- pieren. Totalprothetik Schwendicke et al. wagten eine Prognose für das Jahr 2030. Ihnen zufolge sinkt die Prävalenz der Zahnlosigkeit bis 2030 auf einen Wert von 4,2%. Dabei ziehen sie Rück- schlüsse auf die bereits sinkende Prävalenz von 24,8% auf 12,4% aus den Jahren 1997 und 2014 [9, 10, 20]. Auf die- sen Werten basierend kann davon ausgegangen werden, dass die Totalprothese als Leitversorgung immer mehr an Stellenwert verliert. Resümee Das Alter, in dem erstmals abnehmbarer Zahnersatz für die Patienten hergestellt werden muss, verschiebt sich zunehmend in höhere Lebensabschnitte. Da immer mehr Menschen ihre eigenen Zähne behalten, verbessern sich die Voraussetzungen, um Zahnersatz festsitzend zu ver- ankern. Diese Ergebnisse stehen in einem direkten Zu- sammenhang mit der Abnahme der völligen Zahnlosig- keit und der damit verbundenen Totalprothese als Leit- versorgung. Die zahnmedizinischen Herausforderungen für die Eingliederung von Zahnersatz nehmen mit der Al- terung der Gesellschaft zu. Bedeutung von Zahnersatz Bei der Bedeutung von Zahnersatz wird oft zuerst an die funktionelle und ästhetische Rehabilitation der Patienten gedacht, wobei aber auch eine herabgesetzte Kaueffi- zienz die Ernährung stark beeinflussen und damit auch die mundgesundheitsbezogene Lebensqualität verrin- gern kann. Oft fällt das Kauen vieler Lebensmittel zuneh- mend schwer. Diese Patientengruppe steigt ggf. auf an- dere – leichter essbare, aber nicht so energieliefernde Le- bensmittel – um. Dadurch nimmt die Muskelmasse im Körper ab, wobei die Kaumuskulatur keine Ausnahme bil- det [21]. Eine japanische Studie zeigte, dass ein vermindertes Kau- vermögen zu einem deutlich höheren Risiko einer De- menzerkrankung führt. Untersucht wurden insgesamt 4425 Personen ab einem Alter von 65 Jahren über einen 4-jährigen Zeitraum. So sind Studienteilnehmende, wel- che nach Befragung und Eigenaussage ein gutes Kauver- mögen aufwiesen und damit alle Nahrungsmittel essen konnten, nur zu 3,6% an Demenz erkrankt. Ein fehlendes Kauvermögen hingegen führte bei dieser Studiengruppe in 10,5% zu einer Demenzerkrankung [22]. Bezogen auf die Anzahl der noch vorhandenen eigenen Zähne kam es bei Studienteilnehmern mit 20 oder mehr eigenen Zäh- nen nur bei 2,8% zu einer Demenzerkrankung; bei Teil- nehmern mit 19 oder weniger Zähne bei 3,9% und bei einem nur noch geringen Restzahnbefund ohne suffizien- ten Zahnersatz mittels Prothesen sogar bei 11,4% der Teilnehmer [22]. Ebenso waren regelmäßige Zahnarzt- besuche ein wichtiger Parameter bei der Erkrankung an Demenz. Ein regelmäßiger Zahnarztbesuch führte nur bei 4,4% der Teilnehmer zu Demenz. Teilnehmer, die kei- ne regelmäßigen Kontrolltermine wahrnahmen, erkrank- ten fast doppelt zu häufig an Demenz, nämlich in 7,9 % der Fälle [22]. Die häusliche Mundhygiene wurde ebenso als Parameter herangezogen. So erkrankten insgesamt 4,5% der Teilnehmer mit einer sehr guten eigenständi- gen Mundhygiene an Demenz. Ein signifikant höheres Er- gebnis zeigten die Testpersonen mit einer schlechten Mundhygiene mit insgesamt 12,5 % [22]. Eine weitere Studie von Paganini-Hill et al. kam zu dem Ergebnis, dass männliche Studienteilnehmer mit unzurei- chender natürlicher Kaufunktion (< 10 Zähne im Oberkie- fer und < 6 Zähne im Unterkiefer), die keinen Zahnersatz trugen, ein um 91% höheres Demenzrisiko haben als sol- che mit ausreichender natürlicher Kaufunktion. Ebenso wurde auch hier die Mundhygiene als Parameter heran- gezogen. Studienteilnehmer, die angaben, ihre Zähne nicht täglich zu putzen, hatten ein um 22–65% höheres Demenzrisiko als Personen, die 3-mal täglich putzten [23]. Neben dem demenziellen Hintergrund spielt Zahnersatz auch eine zentrale Rolle für das soziale Leben. Patienten mit insuffizientem Zahnersatz meiden oftmals gemein- same Mahlzeiten im Bekannten- und Freundeskreis, die als wichtiger sozialer Fixpunkt gelten. Durch die zuneh- mende soziale Isolierung verringert sich ihr Selbstwert- gefühl, eine Mangelernährung wird begünstigt und im schlechtesten Fall endet es in einem Circulus vitiosus bei immer weiter absteigender Allgemeinverfassung. Aus- wirkungen sind auf den ganzen Organismus bekannt: Menschen mit Kau- und Schluckstörungen haben ver- mehrt orale Bakterien in Bronchien und Lunge, was häu- fig zu einer Lungenentzündung (Aspirationspneumonie) führt. Die Biofilmakkumulation findet insbesondere auf den Oberflächen des abnehmbaren Zahnersatzes statt. Mit circa 90% ist die Lungenentzündung die häufigste To- desursache bei älteren Menschen [24]. Die Keimbelas- tung kann bei Prothesenträgern dadurch gesenkt wer- den, indem Prothesen nachts herausgenommen werden [25]. 66 Lorenz A et al. Zahnmedizinische Behandlungskonzepte bei … Zahnmedizin up2date 2022; 16: 61–79 | © 2022. Thieme. All rights reserved.

CME-Fortbildung Mit einer Wahrscheinlichkeit von 60% kann ein gestürzter Patient mindestens eine Aktivität des täglichen Lebens nicht mehr durchführen [38]. Patienten mit mehrmaligen Sturzereignissen und der daraus resultierenden einge- schränkten Selbstständigkeit sind häufiger auf stationäre Pflege angewiesen. Dadurch wird der Kontakt zum Zahn- arzt oft kaum noch gepflegt. Oralgeriatrisches Assessment in der Seniorenzahnmedizin Versorgungsdiagnose Die Versorgungsdiagnose in der Seniorenzahnmedizin beschreibt, unter welchen Umständen bzw. wie ein älte- rer Patient lebt. Sie ist für jeden älteren Patienten zu erhe- ben und wie der Anamnesebogen immer wieder, mindes- tens einmal im Jahr, zu reevaluieren. Es wird unterschie- den zwischen dem Leben in der eigenen Häuslichkeit oder dem Leben in einer stationären Pflegesituation. Das häusliche Leben unterscheidet dabei in ▪ alleinlebend ▪ mit Partner lebend ▪ mit Kindern lebend ▪ in einer Wohngemeinschaft lebend. Des Weiteren soll geklärt werden, ob bei den zu hause Le- benden zurzeit pflegerische Unterstützung benötigt wird und wer diese durchführt, z. B. ambulanter Pflegedienst. Es ist weiterhin zu eruieren, ob der Patient allein oder an- dere Personen aus seinem Umfeld in den partizipativen Therapieentscheidungsprozess einzubeziehen ist bzw. sind. Hier ist vor allem auch zu klären, ob eine gesetzliche Betreuung für den Patienten eingerichtet ist. Der Versor- gungsstatus sollte im Anamnesebogen, der speziell für die älteren Patienten modifiziert sein sollte, erfragt wer- den. Die Versorgungsdiagnose wird dann im Rahmen des Anamnesegespräches und aufgrund des Anamnese- bogens durch den Zahnarzt gestellt [39]. Die zahnmedizinische funktionelle Kapazität Um die Akzeptanz der prothetischen Versorgung bzw. der Behandlungsergebnisse im Allgemeinen zu verbes- sern, sollte nach Möglichkeit eine partizipative Entschei- dungsfindung zur prothetischen Versorgung erfolgen [3]. Neben den vielen Assessmentelementen außerhalb der Zahnmedizin steht dem Behandler ein Einschätzungsele- ment zur zahnmedizinischen Einordnung eines Patien- ten, die zahnmedizinische funktionelle Kapazität (ZFK), zur Verfügung. Bei älteren Patienten sollte zum Anfang und im Verlauf einer zahnmedizinischen Betreuung die zahnmedizi- nische funktionelle Kapazität eingeschätzt und evaluiert werden. Die Beobachtung des Patienten durch den Zahn- arzt und seinem Team beruht auf den 3 einzelnen Para- metern Therapiefähigkeit, Mundhygienefähigkeit, Eigen- verantwortlichkeit (▶ Tab. 5), die zur Einschätzung – als ▶ Tab. 5 Individuelle Einschätzung des Patienten/Probanden beim oralgeriatrischen Assessment in 3 Parametern (Therapiefähigkeit, Mund- hygienefähigkeit, Eigenverantwortlichkeit) unter Berücksichtigung der einzelnen Kriterien [3]. Therapiefähigkeit Behandlungsort Mundhygienefähigkeit Greiffähigkeit Transportfähigkeit in die zahnärztliche Praxis Handkraft Umsetzbarkeit in den Behandlungsstuhl manuelle Geschicklichkeit bei der Durchführung der Mundhygiene Eigenverantwortlichkeit Erkennen von Problemen Willensäußerung Entscheidungsfähigkeit Lagerungseinschränkung Sehvermögen Besuchsverhalten Möglichkeit der Diagnostik Durchführung der häuslichen Mundhygiene Organisationsfähigkeit längere Mundöffnungsphasen Risiko für allgemein-medizinische Zwischenfälle Schwierigkeitsgrad der Reinigbarkeit der Mundhöhle Verstehen von Anweisungen und Ratschlägen Risiko für Medikamenteninteraktion erhaltene Ratschläge umsetzen Nachsorgekompetenz Verantwortungsträger (Vollmacht, Patientenverfügung) gerichtlich eingesetzter Betreuer (D)/Beistand (CH) Risiken während der Behandlung Nachsorgekompetenz Verständnis von Anweisungen/Wiedergabe von Sachinhalten Fremdputzer vorhanden zur Überwachung und Durchführung der Mundhygiene Nachsorgekompetenz manuelle Geschicklichkeit Adaptationsfähigkeit Fähigkeit und Möglichkeit, Mundhygiene- produkte einzukaufen bzw. zu erhalten 68 Lorenz A et al. Zahnmedizinische Behandlungskonzepte bei … Zahnmedizin up2date 2022; 16: 61–79 | © 2022. Thieme. All rights reserved.

CME-Fortbildung ▶ Tab. 6 Zahnmedizinische funktionelle Kapazität. Vierstufige Einteilung der Belastbarkeit aufgrund der Beurteilung der 3 Para- meter Therapiefähigkeit, Mundhygienefähigkeit und Eigenverantwortlichkeit. Innerhalb der beiden Parameter Therapiefähigkeit und Mundhygienefähigkeit wird der Patient in einer 4-stufigen Einteilung hinsichtlich seiner zahnmedizinischen Belastbarkeit betrachtet. Dabei ist die Stufe 1 die beste – normale Belastbarkeit, die Stufe 4 die schlechteste Stufe – keine Belastbarkeit. Beim Parameter Eigenverantwortlichkeit erfolgt eine Einteilung nur in 3 (statt 4) Stufen: normal, reduziert oder gar nicht eigenverant- wortlich [3]. Belastbarkeitsstufe Therapiefähigkeit Mundhygienefähigkeit Eigenverantwortlichkeit 1 normal 2 leicht reduziert 3 stark reduziert 4 keine normal leicht reduziert stark reduziert keine normal leicht reduziert stark reduziert keine normal reduziert keine FALLBEISPIEL Patientenfall 1: verkürzte Zahnreihe Eine 81-jährige Patientin kommt mit dem Wunsch nach Neu- anfertigung ihrer Oberkiefertotalprothese in die Sprechstunde. Ihr bisheriger Zahnersatz wurde mehrfach nach multiplem Zahnverlust repariert. Die Patientin lebt seit einigen Jahren mit der verkürzten Zahnreihe im Unterkiefer und wünscht keine Versorgung der verkürzten Zahnreihe in diesem Kiefer. Sie ist eigenständig mobil und kommt selbstständig mit öffentlichen Verkehrsmitteln zum Zahnarzttermin. Aufgrund der einzelnen Therapieschritte an verschiedenen Behandlungstagen stellt die eingeschränkte Fähigkeit für lange Mundöffnungsphasen keine Behandlungseinschränkung dar. In der häuslichen Mundhygie- ne ist die Patientin aufgrund ihres verminderten Sehvermögens leicht eingeschränkt und bekommt abwechselnd von Angehö- rigen und mobilen Pflegekräften Unterstützung. Die Patientin ist bei der zahnärztlichen Therapie leicht reduziert belastbar (▶ Abb. 4 und Abb. 5). ▶ Abb. 4 Orthopantomogramm zum Zeitpunkt der Erstunter- suchung. ▶ Abb. 5 Oberkiefertotalprothese mit aufgestellten Prothesenzähnen 16–26. Links: Seitenansicht rechts. Mitte: Frontalansicht. Rechts: Seitenansicht links. Fortsetzung nächste Seite 70 Lorenz A et al. Zahnmedizinische Behandlungskonzepte bei … Zahnmedizin up2date 2022; 16: 61–79 | © 2022. Thieme. All rights reserved.

CME-Fortbildung FALLBEISPIEL Patientenfall 2: Implantatversorgung Ein 73-jähriger Patient leidet unter dem insuffizienten Prothe- senhalt der Unterkiefertotalprothese. Der Patient wünscht sich einen implantatgetragenen Zahnersatz. Er ist körperlich sehr fit, macht einen gepflegten Eindruck und kann alle Hygienemaß- nahmen eigenständig durchführen. Er fährt mit den eigenen Pkw zum Arzttermin, ist gut organisiert und kann seinen Willen klar äußern. Trotz seiner nur leicht reduzierten Belastbarkeit sollte dem Be- handler vor Auswahl des Therapiekonzeptes die verschiedenen Problemkreise im Bereich der Implantatinsertion und deren spä- tere Versorgung bewusst sein. Durch etwaige zukünftige kogni- tive und feinmotorische Einschränkungen droht eine Verschlech- terung der Mundhygiene. Falls der Patient nicht mehr zur eigen- ständigen Durchführung der Mundhygiene in der Lage ist, bedarf es einer Unterstützung durch Hilfspersonen. Aufgrund von teil- weise sehr komplexen Implantatsuprakonstruktionen und des damit verbundenen sehr komplexen Reinigungs- und Pflegeaufwands kann es angesichts dieses Umstands bei der unterstützenden Per- son ebenfalls zu einer Überforderung kommen. Eine mangelnde Mund- und Zahnersatzpflege kann unter Umständen zum Beispiel zu einer Periimplantitis oder Prothesenstomatitis führen [43]. Aus diesen Gründen wurde im vorliegenden Patientenfall auf eine schwer zu reinigende Stegkonstruktion verzichtet und stattdessen eine Doppelkronenversorgung gewählt (▶ Abb. 6, Abb. 7 und Abb. 8). ▶ Abb. 7 Intraoralaufnahme zum Zeitpunkt der Abutmentein- probe. ▶ Abb. 6 Orthopantomogramm zum Zeitpunkt nach Implantat- insertion. ▶ Abb. 8 Neue Prothesenversorgung in situ. ▶ Tab. 8 Einschätzung der zahnmedizinischen funktionellen Kapazität. Der Patient wurde in die Belastbarkeitsstufe 2 eingestuft, da der am schlechtesten bewertete Parameter den Ausschlag für die Einstufung gibt. Belastbarkeitsstufe Therapiefähigkeit Mundhygienefähigkeit Eigenverantwortlichkeit 1 normal 2 leicht reduziert 3 stark reduziert 4 keine normal normal leicht reduziert leicht reduziert normal stark reduziert stark reduziert reduziert keine keine keine 72 Lorenz A et al. Zahnmedizinische Behandlungskonzepte bei … Zahnmedizin up2date 2022; 16: 61–79 | © 2022. Thieme. All rights reserved.

CME-Fortbildung FALLBEISPIEL Patientenfall 4: Doppelkronen Eine 79-jährige Patientin äußert den Wunsch nach einer Verbes- serung des Halts des Zahnersatzes im Ober- und Unterkiefer so- wie der Ästhetik. Die Therapiefähigkeit der Patientin war lediglich aufgrund ihrer zahlreichen Medikamente leicht eingeschränkt. Ebenso ist die Mundhygienefähigkeit leicht herabgesetzt, da durch eine zurückliegende Handverletzung die Handkraft und Feinmotorik leicht eingeschränkt ist. Der Zahn 21 war nach der prothetischen Prognoseeinschätzung nicht erhaltungswürdig. Somit wurde eine Neuversorgung in Form von einer Teleskop- versorgung im Oberkiefer mit Primärteleskopen auf den Zähnen 17, 14, 13, 12, 11, 22 aus Nichtedelmetall hergestellt. Im Unter- kiefer wurden die bereits wurzelkanalbehandelten Zähne 33 und 43 mit Wurzelstiftkappen versorgt und darauf eine Modellguss- prothese zum Ersatz der Zähne 37–33 und 43–47 hergestellt. Nach anfänglichen Problemen beim selbstständigen Aus- und Eingliedern der Prothesen, kommt die Patientin sehr gut zurecht und zeigt sich sehr zufrieden über den neu gewonnenen Prothe- senhalt (▶ Abb. 10 und Abb. 11). ▶ Abb. 10 Orthopantomogramm zum Zeitpunkt der Erstunter- suchung. ▶ Abb. 11 Intraoralaufnahmen der neuen Ober- und Unterkieferversorgung. Links: eingesetzte Teleskopprothese im Oberkiefer. Mitte: Primärteleskope Regio 17, 14, 13, 12, 11, 22. Rechts: eingesetzte Wurzelstiftkappen Regio 33, 43. ▶ Tab. 10 Einschätzung der zahnmedizinischen funktionellen Kapazität. Die Patientin wurde aufgrund der oben genannten Einschränkun- gen in die Belastbarkeitsstufe 2 eingestuft. Belastbarkeitsstufe Therapiefähigkeit Mundhygienefähigkeit Eigenverantwortlichkeit 1 normal 2 leicht reduziert 3 stark reduziert 4 keine normal normal leicht reduziert leicht reduziert normal stark reduziert stark reduziert reduziert keine keine keine 74 Lorenz A et al. Zahnmedizinische Behandlungskonzepte bei … Zahnmedizin up2date 2022; 16: 61–79 | © 2022. Thieme. All rights reserved.

CME-Fortbildung Interessenkonflikt Literatur Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessen- konflikt besteht. Autorinnen/Autoren Andrea Lorenz Ausbildung zur Zahnmedizinischen Fachan- gestellten, von 2015–2020 Studium der Zahn- medizin von an der Universität Bonn, dort Dok- torandin bei Prof. Dr. Werner Götz. Seit 2021 wissenschaftliche Zahnärztin an der Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik und Werkstoff- kunde am Universitätsklinikum Leipzig. Ina Nitschke Prof. Dr. Nach Ausbildung zur Zahntechnikerin Studium der Zahnmedizin an der FU Berlin. 2005 Habilitation und Lehrbefugnis an der Universität Leipzig sowie 2009 apl. Professur. Seit 2006 Oberärztin und Leiterin des Bereichs Seniorenzahnmedizin in der Poliklinik für Zahn- ärztliche Prothetik und Werkstoffkunde am Uniklinikum Leipzig. Leitende Tätigkeit in der Klinik für Allgemein-, Behin- derten- und Seniorenzahnmedizin der Universität Zürich. Sebastian Hahnel Prof. Dr. Sebastian Hahnel studierte Zahnmedi- zin an der Universität Regensburg und erhielt seine Approbation im Jahr 2006; von 2007 an war er an der Poliklinik für Zahnärztliche Pro- thetik des Universitätsklinikums Regensburg beschäftigt, seit dem Jahr 2011 als Oberarzt. Im Jahr 2007 schloss er seine Promotion und im Jahr 2011 seine Habilitation ab. Seit April 2018 ist er Direktor der Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik des Universitätsklinikums Leipzig. Er ist qualifiziert fortgebildeter Spezialist für Prothetik der DGPro und Spezialist für Alterszahnmedizin der DGAZ. Korrespondenzadresse ZÄ Andrea Lorenz Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik und Werkstoffkunde Universitätsklinikum Leipzig Liebigstraße 12, Haus 1 04103 Leipzig Deutschland andrea.lorenz@medizin.uni-leipzig.de Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungs- bestimmungen für diesen Beitrag ist Prof. Dr. Sebastian Hahnel, Leipzig. [1] Robert Koch-Institut, Hrsg. Gesundheit und Krankheit im Alter [Beiträge zur Gesundheitsberichterstattung des Bundes]. Ber- lin; 2009 [2] Gerstorf D, Smith J, Baltes PB. A Systemic-Wholistic Approach to Differential Aging: Longitudinal Findings From the Berlin Aging Study. Psychol Aging 2006; 21: 645–663. doi:10.1037/ 0882-7974.21.4.645 [3] Nitschke I, Wendland A, Weber S et al. Considerations for the Prosthetic Dental Treatment of Geriatric Patients in Germany. J Clin Med 2021; 10: 304. doi:10.3390/jcm10020304 [4] Nitschke I, Hahnel S. Zahnmedizinische Versorgung älterer Menschen: Chancen und Herausforderungen. Bundesgesund- heitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 2021; 64: 802–811. doi:10.1007/s00103-021-03358-1 [5] Nitschke I, Stark H. Krankheits- und Versorgungsprävalenzen bei Älteren Senioren (75- bis 100-Jährige) Zahnverlust und prothetische Versorgung. In: Jordan RA, Micheelis W. Fünfte Deutsche Mundgesundheitsstudie (DMS V). Band 35. Köln: Deutscher Zahnärzte Verlag DÄV; 2016: 517–548 [6] Nitschke I, Hahnel S, Jockusch J. Health-Related Social and Eth- ical Considerations towards the Utilization of Dental Medical Services by Seniors: Influencing and Protective Factors, Vulner- ability, Resilience and Sense of Coherence. Int J Environ Res Public Health 2021; 18: 1–16. doi:10.3390/ijerph18042048 [7] Thean H, Wong ML, Koh H. The dental awareness of nursing home staff in Singapore – a pilot study. Gerodontology 2007: 58–63 [8] Weber S, Nitschke I, Hahnel S. Prothetische Therapiewege in der Seniorenzahnmedizin. Zahnmedizin up2date 2020; 14: 215–236. doi:10.1055/a-1098-2031 [9] Nitschke I, Stark H. Krankheits- und Versorgungsprävalenzen bei Jüngeren Senioren (65- bis 74-Jährige) Zahnverlust und prothetische Versorgung. In: Jordan RA, Micheelis W. Fünfte Deutsche Mundgesundheitsstudie (DMS V). Band 35. Köln: Deutscher Zahnärzte Verlag DÄV; 2016: 416–452 [10] Kerschbaum T. Krankheits- und Versorgungsprävalenzen bei Senioren (65–74 Jahre) Zahnverlust und prothetische Versor- gung. In: Jordan RA, Micheelis W. Vierte Deutsche Mund- gesundheitsstudie (DMS IV). Band 31. Köln: Institut der Deut- schen Zahnärzte; 2006: 354–373 [11] Schiffner U. Krankheits- und Versorgungsprävalenzen bei Älte- ren Senioren (75- bis 100-Jährige): Karies und Erosionen. In: Jordan RA, Micheelis W. Fünfte Deutsche Mundgesundheits- studie (DMS V). Band 35. Köln: Deutscher Zahnärzte Verlag DÄV; 2016: 503–516 [12] Jordan RA, Krois J, Schiffner U et al. Trends in caries experience in the permanent dentition in Germany 1997–2014, and pro- jection to 2030: Morbidity shifts in an aging society. Sci Rep 2019; 9: 5534. doi:10.1038/s41598-019-41207-z [13] Schiffner U. Krankheits- und Versorgungsprävalenzen bei Jün- geren Senioren (65- bis 74-Jährige): Karies und Erosionen. In: Jordan RA, Micheelis W. Fünfte Deutsche Mundgesundheits- studie (DMS V). Band 35. Köln: Deutscher Zahnärzte Verlag DÄV; 2016: 363–395 [14] Zenthöfer A, Schröder J, Rammelsberg P et al. Zahnärztliche Therapie im Alter – Wann ist was indiziert? Z Gerontol Geriatr 2021; 54: 517–528. doi:10.1007/s00391-021-01893-9 [15] Koch Bienas HC. Wurzelkaries – das Problem der Zukunft. der junge zahnarzt 2020; 11: 36–41 [16] Kocher T, Hoffmann T. Krankheits- und Versorgungsprävalen- zen bei Jüngeren Senioren (65- bis 74-Jährige): Parodontaler- 76 Lorenz A et al. Zahnmedizinische Behandlungskonzepte bei … Zahnmedizin up2date 2022; 16: 61–79 | © 2022. Thieme. All rights reserved.

CME-Fortbildung Punkte sammeln auf CME.thieme.de Diese Fortbildungseinheit ist in der Regel 12 Monate online für die Teilnahme verfügbar. Den genauen Einsendeschluss finden Sie unter https://cme.thieme.de. Sollten Sie Fragen zur Online-Teilnahme haben, finden Sie unter https://cme.thieme.de/hilfe eine ausführliche Anleitung. Wir wünschen viel Erfolg beim Beantworten der Fragen! Unter https://eref.thieme.de/CXJDGR1 oder über den QR-Code kommen Sie direkt zur Startseite des Wissenstests. Frage 1 Frage 4 Was ist eine der Kernaussagen der DMS V zur Mundgesundheit jüngerer Senioren? A Die Anzahl an kariösen Zähnen ist zurückgegangen. B Die Anzahl eigener Zähne ist leicht gesunken. C Die absolute Zahnlosigkeit hat zugenommen. D Es ist ein steigender Trend beim Auftreten schwerer Parodon- talerkrankungen zu verzeichnen. E Es wird eine Verschiebung der Hauptlast der Karies in ein jün- geres Alter prognostiziert. Frage 2 Welche Einschränkung zählt nicht zu den vier Giganten bei den geriatrischen Iʼs? A Inappetenz B Intellektueller Abbau C Immobilität D Instabilität E Inkontinenz Frage 3 Welche Funktion zählt nicht zu den wichtigen Speichelfunktio- nen? A Spülfunktion B Pufferung von Säuren C (Re-)mineralisation D Antibakterielle Aktivität E Verbesserung des Riechvermögens Welche Aussage über Polypharmazie trifft nicht zu? A Je mehr Medikamente eingenommen werden, desto mehr Interaktionen und damit verbundene unerwünschte Arznei- mittelwirkungen können auftreten. B Die Einnahme von mehreren Medikamenten kann zu einem verringerten Speichelfluss führen. C Einige Medikamente verringern die Gefahr eines Sturzes. D Man spricht von Polypharmazie, wenn mehrere Medikamente dauerhaft eingenommen werden; auch dann, wenn sich die eingenommenen Medikamente nicht gegenseitig beeinflus- sen. E Die Prävalenz der Mundtrockenheit liegt bei circa 20% für Pa- tienten, die zwei Medikamente regelmäßig einnehmen. Frage 5 Welche Aussage über die Versorgungsdiagnose in der Senioren- zahnmedizin trifft nicht zu? A Sie ist für jeden Patienten zu erheben und regelmäßig zu re- evaluieren. B Sie beschreibt, unter welchen Umständen ein Patient lebt. C Es wird unterschieden zwischen dem Leben in der eigenen Häuslichkeit oder dem Leben in einer stationären Pflegesitua- tion. D Das Leben in der eigenen Häuslichkeit wird unterschieden in alleinlebend, mit Partner lebend, verwitwet oder mit Kindern lebend. E Es ist zu eruieren, ob ein Patient alleine oder noch weitere Personen aus seinem Umfeld in den partizipativen Therapie- entscheidungsprozess einzubeziehen ist bzw. sind. ▶ Weitere Fragen auf der folgenden Seite … 78 Lorenz A et al. Zahnmedizinische Behandlungskonzepte bei … Zahnmedizin up2date 2022; 16: 61–79 | © 2022. Thieme. All rights reserved.

Der Knackpunkt ist das Kiefergelenk Bei der Diagnostik von Kiefergelenkschmerzen sind Kenntnisse des biopsychosozialen Menschenbilds enorm hilfreich, die Ihnen dieses Buch vermittelt. Die Autoren stellen ein interdisziplinäres, weltweit validiertes Diagnose- und Behandlungskonzept vor und geben Anleitungen zur Anamnese und zum Ablauf der klinischen Untersuchung. Sie erfahren, welche evidenzbasierten therapeutischen Maßnahmen es gibt und in welchem Fall sie geeignet sind. Das Spektrum reicht von der Informationstherapie, Schienentherapie, Pharmakotherapie, Physiotherapie, prothe- tischen Rehabilitation bis zur Kieferorthopädie. Das Kiefergelenk in Funktion und Dysfunktion Ettlin/Gallo 2019. 304 S., 249 Abb., geb. ISBN 978 3 13 241146 3 157,99 € [D] Buch plus Online-Version in der eRef www.thieme.de/shop . 9 9 4 3 A R H , t r a g t t u t S r e t s i g e r s l e d n a H d n u - z t i S , G K g a l r e V e m e h T g r o e G i . t e n h c e r e b r e t i e w n e t s o k d n a s r e V . l e d o m a y b d e s o P . o t o h p k c o t S – m o c . e b o d a . k c o t s – i l i k s v o d h s © o t o F n e d n e l l i a f n a e d n e d r e w ] D l [ b a h r e ß u a n e g n u r e f e i L i e B . n e t l a h e b r o v r e m ü t r r I d n u n e g n u r e d n ä s i e r P

CME-Fortbildung Unter dieser Rubrik sind bereits erschienen: Antibakterielle Mundspüllösungen zur Prophylaxe und Therapie parodontaler Erkrankungen Nicole B. Arweiler Heft 1/2021 Häusliche mechanische Mundhygiene 2020 – mythen- oder faktenbasiert? C. Graetz, S. Sälzer Heft 4/2020 Nicht chirurgische antiinfektiöse Parodontitistherapie D. Kuzmanova, P.-M. Jervøe-Storm Heft 2/2018 Periimplantäres Weichgewebemanagement M. Schlee Heft 2/2018 Die Rolle der Ernährung in der Ätiologie parodontaler Erkrankungen U. Schlagenhauf Heft 4/2017 Prävention periimplantärer Erkrankungen M. Hoffmann, S. Engel, S. Jepsen Heft 2/2016 Langzeitergebnisse parodontaler Therapie H. Schulze, M. Franke, W. Westermann Heft 5/2014 Motivierende Gesprächsführung in der zahnärztlichen Therapie J. Wölber, K. Frick Heft 3/2014 Resektive Parodontalchirurgie M. Kebschull, H. Dommisch Heft 6/2012 Wechselwirkungen zwischen parodontalen und systemischen Erkrankungen J. Deschner, S. Jepsen Heft 2/2011 Plastisch-ästhetische Parodontalchirurgie: Deckung gingivaler Rezessionen B. Greven, B. Heinz Heft 3/2010 Knochenersatzmaterialien in der regenerativen Parodontal- chirurgie A. Kasaj, B. Willershausen, S. Jepsen Heft 2/2010 Diabetes mellitus in der Parodontologie J. Deschner, S. Jepsen Heft 1/2008 Full-Mouth-Disinfection P.-M. Jervøe-Storm, J. Eberhard, S. Jepsen Heft 1/2007 ALLES ONLINE LESEN IHR ONLINE-SAMMELORDNER JETZT FREISCHALTEN Mit der eRef lesen Sie Ihre Zeitschrift: online wie offline, am PC und mobil, alle bereits erschienenen Artikel. Für Abonnenten kostenlos! https://eref.thieme.de/zahn-u2d Sie möchten jederzeit und überall auf Ihr up2date-Archiv zu- greifen? Kein Problem! Ihren immer aktuellen Online- Sammelordner finden Sie unter: https://eref.thieme.de/GWGJG Sie haben Ihre Zeit- schrift noch nicht freigeschaltet? Ein Klick genügt: www.thieme.de/eref-registrierung

CME-Fortbildung ▶ Tab. 1 Übersicht der Klassifikation parodontaler Gesundheit und gingivaler Erkrankungen/Zustände [3, 4]. Auflistung der Untergruppen 1. parodontale und gingivale Gesundheit; 2. Gingivitis – induziert durch dentalen Biofilm und 3. gingivale Erkrankungen (nicht induziert durch dentalen Biofilm). Klassifikation parodontaler Gesundheit und gingivaler Erkrankungen/Zustände 1. parodontale Gesundheit und gingivale 2. Gingivitis – induziert durch dentalen 3. gingivale Erkrankungen – nicht induziert durch Gesundheit Biofilm dentalen Biofilm a) klinische gingivale Gesundheit auf einem intakten Parodontium a) assoziiert mit dentalem Biofilm allein b) vermittelt durch systemische oder b) klinisch gingivale Gesundheit auf einem lokale Risikofaktoren reduzierten Parodontium: – stabiler Parodontitis-Patient – Nicht-Parodontitis-Patient c) medikamentös beeinflusste gingivale Vergrößerung a) genetische/Entwicklungsstörungen b) spezifische Infektionen c) entzündliche und immunologische Zustände d) reaktive Prozesse e) Neoplasien f) endokrine, ernährungsbedingte und metabolische Erkrankungen g) traumatische Läsionen h) gingivale Pigmentierungen ▶ Abb. 2 Gingivale Gesundheit. a In einem intakten Parodont (kein parodontaler Attachmentverlust, keine parodontale Vorgeschichte) b In einem reduzierten Parodont bei einem Nicht-Parodontitis-Patienten (parodontaler Attachmentverlust ohne erhöhte Sondierungstiefe – sichtbare Rezessionen insbes. am Zahn 13 und in der Unterkieferfront, keine parodontale Vorgeschichte). c Bei einem stabilen Parodontitis-Patienten (keine pathologischen parodontalen Parameter mehr vorhanden nach abgeschlossene Parodontal- therapie). ▶ Abb. 3 Klinischer Befund eines Patienten mit einer medikamentös beeinflussten gingivalen Vergrößerung. Der Patient nahm seit einer Nierentransplantation das Medikament Cyclosporin (Immunsuppressivum) ein. Eine Parodontitis lag zusätzlich vor. Die Abbildungen zeigen den parodontalen Zustand a vor und b nach der interdisziplinären Therapie durch den Parodontologen und den Facharzt für Nephrologie: Eine wesentliche Verbesserung des parodontalen Zustandes mit spontanem Lückenschluss konnte erreicht werden, nachdem der Nephrologe das Medikament umstellte. Durch die darauffolgende Parodontaltherapie verbesserte sich der parodontale Zustand erheblich. 84 Schütz B, Jervøe-Storm PM et al. Die neue Nomenklatur … Zahnmedizin up2date 2022; 16: 81–99 | © 2022. Thieme. All rights reserved.

CME-Fortbildung ▶ Abb. 4 Klinische Beispiele unterschiedlicher Formen von Parodontitis nach der neuen Klassifikation. a Parodontitis (Vorliegen einer parodontalen Erkrankung ohne allgemeinmedizinische Faktoren) … b … nekrotisierende Parodontitis und … c … Parodontitis als direkte Manifestation systemischer Erkrankungen (Vorliegen einer Parodontitis bei schlecht eingestelltem Diabetes mellitus [HbA1c: 8%]). Parodontitis-Stadium STAGING Stadium I Stadium II Stadium III Stadium IV interdentaler CAL an Stellen mit höchstem Verlust 1–2 mm 3–4 mm ≥ 5 mm ≥ 5 mm Schweregrad KA < 15% 15–33% Zahnverlust aufgrund von Parodontitis lokal kein Zahnverlust ST 4 mm ≤ ST 5 mm ≤ vorwiegend horizontaler KA vorwiegend horizontaler KA Komplexität > 33% ≤ 4 Zähne ≥ 5 Zähne zusätzlich zu Stadium II: zusätzlich zu Stadium III: komplexe Rehabilitation erforderlich ST 6 mm ≥ vertikaler KA ≥ 3 mm moderate Kammdefekte FB Grad II oder III sekundäres okklusales Trauma (Zahnbeweglichkeit Grad 2) ≥ Zahnwanderung ausgeprägter Kammdefekt Bisshöhenverlust < 20 Restzähne < 10 okkludierende Paare Ausmaß und Verteilung wird zur genaueren Beschreibung des Stagings verwendet für jedes Stadium Ausmaß als lokalisiert (< 30% der Zähne betroffen), generalisiert oder Molaren-Inzisivi-Muster beschreiben ▶ Abb. 5 Einteilung der Parodontitis in das Stadium I–IV nach Schweregrad (Attachmentverlust [CAL (mm)], Knochenabbau [KA (%)], Zahnverlust) und Komplexität (Sondierungstiefen [ST (mm)], vertikaler und horizontaler Knochenabbau [KA (mm)], Furkationsbefall [FB], Ausmaß Kammdefekt, okkludierende Paare, Zahnwanderung, sekundäres okklusales Trauma). Zuzüglich ist immer die Ausdehnung durch die Beschreibung „lokalisiert“, „generalisiert“ oder „Molaren-Inzisivi-Muster“ zu nennen [2, 6, 7]. ▪ Zahnbewegung begünstigt durch Parodontitis ▪ röntgenologischer Knochenabbau. Mit der neuen Nomenklatur [6] ordnet man der Parodon- titis ein Stadium und einen Erkrankungsgrad zu. Das Sta- dium beinhaltet eine Beschreibung der Schwere und Komplexität der Erkrankung. Der Grad beschreibt die bio- logischen Merkmale, die Progression und das Risiko für ein Voranschreiten der Erkrankung [5]. ▶ Abb. 5 und Abb. 6 beschreiben die Eingliederung anhand verschie- dener parodontaler Parameter. Von den Autoren sind unten einige Anmerkungen auf- gelistet, welche hilfreich sein können, dem sich vorstel- lenden Patienten das richtige Stadium und den Erkran- kungsgrad der Parodontitis zuzuordnen. Der klinische Entscheidungsbaum [8] kann dabei helfen, den Parodon- titis-Patienten korrekt einzuordnen. Beispielhaft ist dies im Verlauf des Artikels bei 2 Patienten dargestellt. 86 Schütz B, Jervøe-Storm PM et al. Die neue Nomenklatur … Zahnmedizin up2date 2022; 16: 81–99 | © 2022. Thieme. All rights reserved.

CME-Fortbildung ▶ Tab. 3 Einteilung der neuen Rezessionstypen (RT 1–3) [12] mit Beschreibung und bildliches Patientenbeispiel: Mit roter Kenn- zeichnung ist die Schmelz-Zement-Grenze markiert. Der approximale Attachmentverlust (AV) wird mit dem bukkalen/oralen Attachmentverlust verglichen. Beschreibung Patientenbeispiel Rezessionstyp 1 (RT1) Gingivale Rezession ohne Verlust von approximalen Attachment (Schmelzzementgrenze approximal nicht sichtbar). Rezessionstyp 2 (RT2) Gingivale Rezession mit Verlust von approximalem Attachment. Der Attachmentverlust ist bukkal stärker als approximal. Rezessionstyp 3 (RT3) Gingivale Rezession mit Verlust von approximalem Attachment. Der Attachmentverlust ist approximal stärker als bukkal. worbene Immunschwäche wie HIV können einen erhebli- chen Einfluss auf den Verlust von parodontalen Gewebes durch Beeinflussung der parodontalen Entzündung aus- üben. Die Pathogenese der parodontalen Erkrankung kann von Adipositas, Nikotinabusus oder systemischen Erkrankungen wie Diabetes mellitus negativ beeinflusst werden. Neoplasien können auch die parodontalen Ge- webe unabhängig von Biofilm-bedingten Entzündungen beeinträchtigen und sollen differenzialdiagnostisch mit in die Überlegung der Diagnose und Behandlung ein- bezogen werden. Eine interdisziplinäre Zusammenarbeit mehrere Fachgebiete sind in solchen Fällen äußerst sinn- voll. In der neuen Nomenklatur wird Diabetes mellitus als wichtiger Modifikator für den Erkrankungsgrad einer pa- rodontalen Erkrankung aufgezeigt (▶ Tab. 4). Deutlich wird hiermit aber auch gemacht, dass eine „Diabetes- assoziierte Parodontitis“ keine eigenständige Diagnose ist [9]. Patienten, welche an Diabetes mellitus erkrankt sind, zeigen keine speziell zutreffenden parodontalen phänotypischen Besonderheiten. Diabetes mellitus kann zur Verschlechterung einer parodontalen Erkrankung bei- tragen, umgekehrt kann der Verlauf einer Parodontitis durch die Einstellung des Diabetes positiv beeinflusst werden. Ähnliches gilt für den Modifikator Rauchen. Für die Einteilung der Progressionsrate ist es wichtig, das Rauchverhalten des Patienten zu kennen – ein eigenes Krankheitsbild gibt es nicht. Mukogingivale Zustände Ein weiterer neuer Aspekt ist die Klassifizierung von Re- zessionen. Bei der mukogingivalen Defektbeurteilung wurde zuvor mit der Einteilung nach Miller et al. [11] ge- arbeitet – nun ist diese abgelöst durch die Klassifikation nach Cairo et al. [12]. Diese ist in ▶ Tab. 3 mit klinischen Beispielen dargestellt. Die Einteilung basiert auf dem kli- nischen approximalen Attachmentverlust in Kombination mit dem gingivalen Phänotyp, der Breite der keratinisier- ten Gingiva und den Charakteristika der freiliegenden Wurzeloberfläche [9]. Zahn- und zahnersatzbezogene Faktoren Es gibt einige Faktoren, die unabhängig von mikrobiellen Belägen eine Schädigung des Zahnhalteapparats hervor- rufen können. Ein wichtiger Punkt ist das Einhalten von 88 Schütz B, Jervøe-Storm PM et al. Die neue Nomenklatur … Zahnmedizin up2date 2022; 16: 81–99 | © 2022. Thieme. All rights reserved.

CME-Fortbildung Auswirkungen der Änderungen der Nomenklatur Der Weg zur Diagnose durch den klinischen Entscheidungsbaum Im Verlauf der letzten 20 Jahre konnten Umwelt- und sys- temische Risikofaktoren für das Vorliegen einer parodon- talen Entzündung neu oder weiter erforscht werden. Auf Basis von epidemiologischen Studien, der Grundlagenfor- schung und den Ergebnissen prospektiver Studien wurde eine neue Klassifikation entwickelt [16]. Mit der neuen Klassifikation soll dem Behandler das aktu- elle Verständnis der Pathogenese parodontaler Erkran- kungen übermittelt werden. Gingivale und periimplan- täre Gesundheit sind jetzt klar erläutert. Das Bluten auf Sondierung ist ein wichtiger Indikator für das Vorliegen einer Entzündung. Stabile parodontale Verhältnisse nach abgeschlossener Parodontitis-Therapie sind definierbar. Dies soll dem Behandler deutlich machen, dass Parodon- titis eine chronische, multifaktorielle Erkrankung ist und nur Patienten mit stabilen parodontalen Verhältnissen kein weiteres Risiko für eine Progression der parodonta- len Destruktion mit Zahnverlust zur Folge aufzeigen. Die Begriffe „aggressiv“ und „chronisch“ sind nicht mehr gül- tig. Einige Risikofaktoren (Diabetes und Rauchen) werden mit zur Diagnosestellung herangezogen und zeigen auf, dass die Progression dieser Erkrankung von diesen beein- flussbar ist. Durch die neue Klassifikation wird auf beglei- tende systemische Erkrankungen aufmerksam gemacht. Der Typ einer Rezession beschreibt nicht nur die Rezes- sion selber, sondern auch den Phänotyp bzw. die Breite der keratinisierten Gingiva. Gerade für die chirurgische Therapie der mukogingivalen Problematik sind dies wich- tige Parameter für die Planung. Der Weg zur Diagnose Im Folgenden wird nun der Weg zur parodontalen Diag- nose mithilfe des klinischen Entscheidungsbaums [8] an 2 Patientenbeispielen aufgezeigt. Anamnese, Attach- mentstatus und Röntgenbilder sind notwendig, um den Parodontitis-Patienten das Stadium und den Erkran- kungsgrad zuzuordnen. Die Entscheidungsbäume zu den Schritten können Sie online über den QR-Code in ▶ Abb. 9 aufrufen. ▶ Abb. 9 Link zu [8] mit den Entscheidungsbäumen der Patientenfälle 1 und 2. https://www.dgparo.de/media/ download-5dc94988471de Schritt 1: Neuer Patient ▪ Auf den vorhandenen Röntgenbildern liegt ein er- kennbarer röntgenologischer Knochenabbau vor. ▪ Die Patientin weist bei parodontologischem Befund ei- nen sichtbaren marginalen interdentalen Attachment- verlust (CAL) auf. → Es besteht der Verdacht auf eine Parodontitis. Weiter zu Schritt 2. Schritt 2: Patient mit Verdacht auf Parodontitis ▪ Der klinische Attachmentverlust ist nicht nur durch lokale Faktoren (endoparodontale Läsion, vertikale Wurzelfraktur, Karies oder Restauration oder impak- tierten Weisheitszahn) verursacht. ▪ Der klinische Attachmentverlust ist an mehr als einem nicht benachbarten Zahn vorhanden (CAL > 1 N‑A Zahn). → Es handelt sich um einen Fall von Parodontitis. Da Son- dierungstiefen (PPD) von ≥ 4 mm vorliegen, wird nun durch eine parodontale und röntgenologische Beurtei- lung das Stadium und der Erkrankungsgrad der Parodon- titis ermittelt. Weiter zu Schritt 3a. Schritt 3a: Der Patient ist ein Fall von Parodon- titis, dessen Stadium festgelegt werden muss ▪ Auf Grundlage des parodontalen Befundes, der paro- dontalen Vorgeschichte und der Röntgenbilder erfolgt die Beurteilung des Ausmaßes und Schwere der paro- dontalen Destruktion und Komplexität der Behand- lung. Ausmaß ▪ Nach Beurteilung des Ausmaßes der Erkrankung han- delt es sich in dem Patientenbeispiel um eine genera- lisierte Form der Erkrankung, da mehr als 30% der Zähne von Knochenabbau betroffen sind. Schwere der Destruktion ▪ Die Patientin zeigt generalisiert erkennbaren röntge- nologischen Knochenabbau bis ins mittlere Wurzel- drittel oder darüber hinaus. ▪ Die Patientin zeigt generalisiert interdentalen Attach- mentverlust von ≥ 5 mm. ▪ Die Patientin zeigte in der Vergangenheit keinen Zahnverlust aufgrund von Parodontitis. 90 Schütz B, Jervøe-Storm PM et al. Die neue Nomenklatur … Zahnmedizin up2date 2022; 16: 81–99 | © 2022. Thieme. All rights reserved.

CME-Fortbildung FALLBEISPIEL (FORTSET ZU NG) ▶ Abb. 11 Attachmentstatus der Patientin in der Aus- gangssituation (ParoStatus.de): Attachmentverlust (AT [mm], Sondierungstiefe (ST [mm]), Blutungspunkte (6-Punkt-Messung; rot), Furkationsbefall (I = grün und II = gelb) und Lockerungen (zentral farblich [grün]) sind dargestellt. ▶ Abb. 12 Röntgenstatus der Patientin in der Ausgangssituation. 92 Schütz B, Jervøe-Storm PM et al. Die neue Nomenklatur … Zahnmedizin up2date 2022; 16: 81–99 | © 2022. Thieme. All rights reserved.

CME-Fortbildung FALLBEISPIEL Patientenfall 2 Spezielle Anamnese Die Patientin wurde in die Poliklinik für Parodontologie, Zahnerhaltung und Präventive Zahnheilkunde des Universitätsklinikums Bonn überwiesen. Es bestanden rezidivierende schmerzende interdentale Schwellungen. Die Patientin gab an, starkes Zahnfleischbluten beim Zähneputzen zu bemerken. Allgemeine und parodontologische Anamnese Die Patientin war zum Zeitpunkt der Vorstellung 29 Jahre alt. Es lagen keine Allgemeinerkrankungen und Allergien vor. Die Patientin war Nichtraucherin. Eine Parodontitis-Therapie wurde in der Vergangenheit nicht durchgeführt. Die Mundhygiene der Patientin war als „mäßig“ zu bezeichnen: Sie pflegte ihre Zähne durch die Verwendung einer elektrischen Zahnbürste. Gelegentlich verwendete die Patientin Zahnseide. Klinischer Befund Eine extraorale Befundung zeigte keine pathologischen Auffälligkeiten. Die Mundschleimhäute waren unauffällig. Der zahnärztliche Befund (▶ Abb. 13) zeigte ein konservierend versorgtes Gebiss. Fehlende Zähne konnten nicht befundet werden. Alle Zähne wiesen einen positiven Sensibilitätsbefund und keine Perkussionsempfindlichkeit auf. Bei parodontologischer Befundung (▶ Abb. 14) zeigte sich ein Blutungsindex von 85 %. Die Zähne 27 und 43 zeigten bei Sondierung Pus. Die Sondierungstiefen lagen zwischen 4 und 8 mm. Höchstwerte von einer Sondierungstiefe von 8 mm zeigte sich am Zahn 27. An den Zähnen 17, 27 und 36 konnte ein Furkationsgrad I befundet werden. Eine pathologische Zahnbeweglichkeit konnte nicht befundet werden. Röntgenbefund Zu Behandlungsbeginn lag ein Zahnfilmstatus (▶ Abb. 15) des Ober- und Unterkiefers vor. Ein horizontaler Knochenabbau von bis zu 30% konnte befundet werden. Apikale Aufhellungen, tiefe vertikale Knocheneinbrüche oder interradikulärer Knochenabbau waren nicht ersichtlich. Das Piercing im Frenulum labii superioris konnte für die Röntgenaufnahme nicht entfernt werden. ▶ Abb. 13 Klinischer Befund der Patientin bei Erstvorstellung: Die Patientin zeigte ein konservierend versorgtes Gebiss. Lokalisiert waren rötliche, interdentale Schwellungen zu befunden. Fortsetzung nächste Seite 94 Schütz B, Jervøe-Storm PM et al. Die neue Nomenklatur … Zahnmedizin up2date 2022; 16: 81–99 | © 2022. Thieme. All rights reserved.

CME-Fortbildung Schritt 4a: Gradeinteilung, wenn keine frühe- ren Patientenunterlagen vorhanden sind Indirekte Evidenz für Progression ▪ Der Knochenabbau (%) des am meist betroffenen Zah- nes wird in Verhältnis zum Alter gesetzt. Zahn 27 hat distal etwa 30% Knochenverlust und die Patientin ist 29 Jahre alt. Somit ergibt sich die Berechnung KA%/Al- ter = 1,03. ▪ Fall-Phänotyp: parodontale Destruktion entspricht dem Biofilm Risikofaktoren ▪ Die Patientin ist Nichtraucherin und hat keinen Dia- betes. FAZIT Es liegt eine generalisierte Parodontitis im Stadium III und Erkrankungsgrad C vor. KERNAUSSAGEN ▪ Als gingivale Gesundheit ist ein Zustand mit unter 10% BOP und Sondierungstiefen von 3 mm zu bezeichnen. Bei stabilen Paro- dontitis-Patienten dürfen die Sondierungstiefen für diese Diag- nose maximal bei 4 mm – aber ohne BOP – liegen. ▪ Gingivale Gesundheit kann sowohl bei einem Patienten mit in- taktem Parodont, einem Patienten mit reduziertem Parodont als auch bei einem stabilen Parodontitis-Patienten vorgefunden werden. ▪ Bei Patienten mit Vorgeschichte einer Parodontitis wird bei Er- krankung der Gingiva (BOP ≥ 10%) nicht der Begriff „Gingivitis“, sondern „gingivale Entzündung“ verwendet. ▪ Eine Parodontitis wird durch die Zuordnung eines Stadiums (Schwere und Komplexität der Erkrankung) und eines Erkran- kungsgrades (biologische Merkmale, Progression und Risiko) beschrieben. ▪ Die Parodontitis bei Patienten mit Diabetes ist keine eigenstän- dige Erkrankung. Ebenso wie bei Parodontitis bei Rauchern gibt es keine speziell zutreffenden phänotypischen Besonderheiten. ▪ Zur Beschreibung einer Rezession wird die Klassifikation nach Cairo et al. [9] verwendet. Diese nimmt Bezug auf den interden- talen klinischen Attachmentverlust im Verhältnis zum vestibulä- ren oder oralen Attachmentverlust. Für die Beschreibung einer Rezession werden zusätzlich der gingivale Phänotyp und die Beschaffenheit der freigelegten Wurzeloberfläche beschrieben. ▪ Der Begriff „biologische Breite“ wird durch „suprakrestales Attachment“ ersetzt. ▪ Erhöhte Sondierungstiefen bei einem Implantat weisen nicht unbedingt auf einen pathologischen Zustand hin. Das Vorliegen einer Blutung oder Eiterung bei sanfter Sondierung zeigt eine Entzündung an. Das Röntgenbild zum ausgeheilten initialen Zu- stand mit Suprakonstruktion ist wichtig für die Beurteilung des möglicherweise vorhandenen Knochenabbaus. Interessenkonflikt Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessen- konflikt besteht. Autorinnen/Autoren Beke Schütz Dr. med. dent.; 2011–2017 Studium der Zahn- medizin in Bonn. 2017–2018 Assistenzzahn- ärztin in Bonn. 2018 Promotion. Seit 2018 wis- senschaftliche Mitarbeiterin in der Poliklinik für Parodontologie, Zahnerhaltung und Präventive Zahnheilkunde, Universitätsklinik Bonn. Pia-Merete Jervøe-Storm PD Dr. med. dent.; 1976–1981 Studium der Zahnmedizin in Kopenhagen, Dänemark, Zahn- ärztin in parodontologischer Fachpraxis Kopen- hagen, Dänemark; seit 1989 in der Poliklinik für Parodontologie, Zahnerhaltung und Präventive Zahnheilkunde, ZZMK, Universitätsklinikum Bonn angestellt. 1993 Promotion, 2010 Habilitation. Leitende Oberärztin und stellvertretende Klinikdirektorin, Spezialistin für Parodontologie der DGParo. Korrespondenzadresse Dr. med. dent. Beke Schütz Universitätsklinik Bonn Welschnonnenstraße 17 53111 Bonn Deutschland beke.schuetz@ukbonn.de Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungs- bestimmungen für diesen Beitrag ist Dr. med. dent. Beke Schütz, Bonn. Literatur [1] Armitage G. Development of a classification system for peri- odontal diseases and conditions. Ann Periodontol 1999; 4: 1–6 [2] [3] Jepsen S. Parodontale und peri-implantäre Erkrankungen. Neue Klassifikation vorgestellt. Zahnärztliche Mitteilung 2018; 13: 76–82 Jepsen S, Dommisch H, Chapple I. Klinischer Leitfaden. Paro- dontale Gesundheit und Gingivitis. Zahnärztliche Mitteilung 2019; 11: 76–81 [4] Chapple I, Maeley B, Van Dyke TE et al. Periodontal health and gingival diseases and conditions on an intact and a reduced periodontium: Consensus report of workgroup 1 of the 2017 World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri- Implant Diseases and Conditions. J Clin Periodontol 2018; 45: S68–S77 [5] Jepsen S, Dommisch H. Klinischer Leitfaden. Parodontitis. Zahnärztliche Mitteilung 2019; 12: 1–6 96 Schütz B, Jervøe-Storm PM et al. Die neue Nomenklatur … Zahnmedizin up2date 2022; 16: 81–99 | © 2022. Thieme. All rights reserved.

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Punkte sammeln auf CME.thieme.de Fortsetzung … Frage 8 Frage 10 Der Begriff der biologischen Breite wurde nun durch folgenden Begriff ersetzt: A suprakrestales Attachment. B Phänotyp. C gingivale Gesundheit. D Rezession. E Periimplantitis. Das Vorliegen welches Befundes weist auf eine periimplantäre Mukositis hin? A Abwesenheit von Entzündungszeichen B Blutung auf Sondierung C röntgenologischer Knochenabbau D Rezession E Schmerzen beim Sondieren Frage 9 Anhand welcher Sondierungstiefe kann ein pathologischer Be- fund an einem Implantat festgestellt werden? A 1 mm B 3 mm C Es gibt keinen festgelegten Grenzwert. D 6 mm E 4 mm Schütz B, Jervøe-Storm PM et al. Die neue Nomenklatur … Zahnmedizin up2date 2022; 16: 81–99 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 99

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