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k c o t S e b o d A – o t o h p e c n e i c s © . ff u a H . A . c . h . r D : G h p , 9 9 4 3 A R H , t r a g t t u t S r e t s i g e r s l e d n a H d n u - z t i S , n e t s o k d n a s r e V n e d n e l l i a f n a e d n e d r e w ] D l [ b a h r e ß u a n e g n u r e f e i L i e B . n e t l a h e b r o v r e m ü t r r I d n u n e g n u r e d n ä s i e r P G K g a l r e V e m e h T g r o e G i . t e n h c e r e b r e t i e w Etablieren Sie Prophylaxeangebote auch in Ihrer Praxis Patienten wünschen sich gesunde und schöne Zähne. Das kann nur durch regelmäßige und nachhaltige Prophylaxe und eine auf den Patienten abgestimmte Behandlung erreicht werden. Etablieren Sie Prophylaxeangebote auch in Ihrer Praxis! Hierbei unterstützt Sie das 3-Stufen-Konzept zur Umsetzung der Individualprophylaxe und initialen Parodontaltherapie. Alle Ratschläge und Tipps wurden vom Autor erprobt. Musterbriefe können für die eigene Praxis angepasst werden. Durch verständliche Sprache und instruktive Abbildungen ist das Buch auch hervorragend fürs Aufklärungsgespräch mit Patienten geeignet. Die Praxis der zahn- medizinischen Prophylaxe Hellwege 2018. 7., akt. u. erw. Aufl. 320 S., 316 Abb., geb. ISBN 978 3 13 127187 7 149,99 € [D] Buch plus Online-Version in der eRef www.thieme.de/shop

Herausgeberteam Schriftleitung Karl-Rudolf Stratmann Jahrgang 1951, Dr. med. dent., niedergelassener Zahnarzt in Köln. Studium der Zahnmedizin in Köln, 1978 Promo- tion, wissenschaftlicher Mitarbeiter in der Abt. für Zahn- erhaltung an der Universitätszahnklinik zu Köln. Seit 1980 in eigener Praxis. Kurse in Funktionslehre, Implantologie und forensischer Zahnheilkunde. 1999 Abschluss des Curri- culums Implantologie. Mitglied der APW, DGZMK, DGFDT, DGI, DGP, DGZ, DGZPW, AgKi und Ehrenmitglied des AkFos. 1999–2009 General- sekretär der DGZMK. Seit 2006 Spezialist für Funktionsdiagnostik und ‑therapie der DGFDT. Tätigkeit als Gutachter für Krankenkassen und Ge- richte. 2012 Preisträger des Gösta-Gustafson-Award. 2013 Ehrennadel in Gold der DGZMK. Und – last but not least: Schriftleitung der Zahnmedizin up2date. Weitere Herausgeber Karl-Heinz Dannhauer Jahrgang 1954, Klinikdirektor Prof. Dr. med. habil., Fach- zahnarzt für Kieferorthopädie, Studium der Zahnmedizin an der Universität Leipzig. 1980 Approbation als Zahnarzt, 1985 Anerkennung als Fachzahnarzt für Kieferorthopädie und Promotion zum Dr. med. an der Universität Leipzig. Zweitfachzahnarztausbildung „Biophysik“, Postgradualstu- dium „Hochschulpädagogik“, 1990 Fachzahnarzt für Biophysik, Ernen- nung zum Oberarzt. 1991 Habilitation, 1992 Ernennung zum Leiter der Abteilung Kieferorthopädie am ZZMK der Universität Leipzig, 1994 Pro- fessur für Kieferorthopädie an der Medizinischen Fakultät der Universität Leipzig, 2007 Ernennung zum Direktor der Poliklinik für Kieferorthopädie am ZZMK der Universität Leipzig. Seit 1993 Weiterbildungsbefugnis für Fachzahnarztkandidaten im Fach Kieferorthopädie. Schwerpunkte in der klinischen Tätigkeit: prä- und postchirurgische KFO‑Behandlung von Dysgnathiepatienten, kieferorthopädische Therapie bei Patienten mit Lip- pen-, Kiefer- und Gaumenspalten, kieferorthopädische Behandlungen im Erwachsenenalter u. a. im parodontal geschädigten Gebiss. Zahnmedizin, Universität Kiel. Henrik Dommisch Univ.-Prof. Dr. med. dent., Leiter der Abteilung für Paro- dontologie und Synoptische Zahnmedizin, Charité Cen- trum für Zahn-, Mund-, Kieferheilkunde, Berlin. 1996–2002 Studium der 2002 Wissenschaftlicher Mitarbeiter der Poliklinik für Parodonto- logie, Zahnerhaltung und Präventive Zahnheilkunde, Uni- versität Bonn (Direktor: Prof. Dr. Dr. S. Jepsen, M.S.). 2004 Promotion. 2006–2007 Postdoctoral Fellowship, Department of Oral Biology Univer- sity of Washington, Seattle, WA, USA. 2007–2013 Affiliate Assistant Pro- fessor, University of Washington, Seattle,WA, USA. 2008 Habilitation. 2010 Spezialist für Parodontologie der DGParo. 2013 Spezialist für Endo- dontologie der DGET. 2010–2014 Oberarzt in der Poliklinik für Parodon- tologie, Zahnerhaltung und Präventive Zahnheilkunde, Universität Bonn. 2014 Affiliate Associate Professor, University of Washington, Seattle, WA, USA. 2014 Ruf an die Charité, Universitätsmedizin Berlin, Professur für Parodontologie. Søren Jepsen Jahrgang 1958, Prof. Dr. med. dent. Dr. med. MS, Direktor der Poliklinik für Parodontologie, Zahnerhaltung und Prä- ventive Zahnheilkunde im Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde an der Universität Bonn. Studium der Zahnmedizin, Medizin an der Universität Hamburg. 1982– 1985 wissenschaftlicher Mitarbeiter in der Abt. Zahnärzt- liche Prothetik und Werkstoffkunde an der Universität Hamburg. 1987– 1988 Postgraduate-Programm Parodontologie, Loma Linda University (LLU), Kalifornien, USA. 1989 Praxisvertretung in Hamburg, 1990–1991 Postdoktorand im Laboratory for Mineral Metabolism und Master of Science-Programm (Parodontologie/Implantologie) an der LLU. 1990 US- Certificate in Periodontics. 1992–2002 Oberarzt in der Klinik für Zahn- erhaltungskunde und Parodontologie an der Universität Kiel. 1997 Eugen-Fröhlich-Preis der Deutschen Gesellschaft für Parodontologie (DGP), 1999 Diplomate of the American Board of Periodontology. 1998– 2006 Vorstandsmitglied der DGP. 2002–2008 Research Committee der European Federation of Periodontology. 2005 Gewähltes Mitglied der Leopoldina. 2007 Cochrane-Preis für Evidenzbasierte Zahnmedizin, Ruf an die Universität Bern, Schweiz. Seit 2008 Sprecher der DFG‑Klinischen Forschergruppe 208 („Ursachen und Folgen von Parodontopathien“) in Bonn. Seit 2012 Vorstandsmitglied und seit 2015 Präsident der European Federation of Periodontology (EFP). Schwerpunkte: Parodontologie und Präventive Zahnmedizin. Norbert Krämer Jahrgang 1959, Prof. Dr. med. dent., Direktor der Poliklinik für Kinderzahnheilkunde am Universitätsklinikum Gießen- Marburg. 1986 Staatsexamen. 1987 Promotion. 1997 Habi- litation. 2000 1. Vorsitzender der Gesellschaft für Kinder- zahnheilkunde und Primärprophylaxe in der DGZMK. 2001 Mitglied im Vorstand der DGZMK (Delegierter des Beirates). 2002 Präsident der DGK, Mitglied im Vorstand der DGZMK (Fachvertreter Kinderzahnheilkunde), beratendes Mitglied im Direktorium der APW/ DGZMK. 2003 Ernennung zum wissenschaftlichen Berater der LAGZ Bayern e. V. 2004 Schriftleiter Oralprophylaxe und Kinderzahnheilkunde. Seit 2005 Mitglied im Editorial Board verschiedener Zeitschriften. 2006 2. Vorsitzender der APW. 2006 – 2009 Professur für Kinderzahnheilkunde an der TU Dresden. 2009 Professur für Kinderzahnheilkunde an der Justus- Liebig-Universität in Gießen. 2010 – 2012 Präsident der European Acad- emy of Paediatric Dentistry (EAPD). 2015–2019 Präsident der Deutschen Gesellschaft für Kinderzahnheilkunde. Schwerpunkte: Epidemiologie, Prävention, Kariesfrüherkennung, Betreuungsprogramme für Kinder mit erhöhtem Kariesrisiko, adhäsive Zahnheilkunde. Seit Juli 2019 President elect der International Association of Paediatric Dentistry (IAPD). Friedrich-Schiller-Universität Ralph Luthardt Jahrgang 1966, Prof. Dr. med. dent., Ärztlicher Direktor der Klinik für Zahnärztliche Prothetik der Universität Ulm. Stu- dium der Zahnmedizin an der Johann-Wolfgang-Goethe- Universität, Frankfurt am Main. 1992 Staatsexamen. 1992 – 1994 Tätigkeit als Ausbildungsassistent in freier Pra- xis. 1994 Promotion. 1994 – 1998 Zahnarzt in der Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik der Jena. 1998 – 2003 Oberarzt der Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik an der Me- dizinischen Fakultät Carl Gustav Carus der Technischen Universität Dres- den. 2003 Habilitation über das Thema „Eine quantitative und qualitative Analyse der 3D-Genauigkeit zahnärztlicher Abformungen“. 2003 For- schungsaufenthalt an der Tufts University, School of Dental Medicine, Boston, MA, USA. Seit 2007 Professor für Zahnärztliche Prothetik und Werkstoffkunde an der Medizinischen Fakultät der Universität Ulm, Stu- diendekan Zahnmedizin, Präsident der VHZMK e. V. Arbeitsschwer- punkte: Interaktion oraler Weichgewebe mit zahnärztlichen-protheti- schen Restaurationen. Klinische Studien zu Therapiekonzepten. Implanto- logie und Implantattechnik. 4 Zahnmedizin up2date 2020; 14

Studienreferate Herausnehmbare Teil- prothesen aus Kunststoff werden bevorzugt Fueki K et al. Patient satisfaction and preference with thermoplastic resin removable partial den- tures: a randomised cross-over trial. J Prosthodont Res 2019. doi:10.1016/j.jpor.2019.05.003 Im Rahmen einer randomisierten Cross- over-Studie verglichen japanische Zahn- mediziner die Präferenz und Zufrieden- heit von Patienten mit herausnehm- baren Teilprothesen (TR-RPDs) aus ther- moplastischem Kunststoff mit denen, die herkömmliche herausnehmbare Teilprothesen (MC-RPDs) mit Metall- klammern trugen. In ihre Studie schlossen die Ärzte 28 teilbe- zahnte Patienten ein, die randomisiert entweder MC-RPDs gefolgt von TR-RPDs oder umgekehrt erhielten. Einschlusskrite- rien waren: Notwendigkeit einer Teilpro- these, um Zähne auf einer Kieferseite zu ersetzen, Notwendigkeit von mindestens einer Klammer am anterioren und/oder prämolaren Zahn und das Vorhandensein von mindestens einem okkludierenden Zahnpaar im posterioren Segment. Jede Gruppe bestand aus 14 Frauen und Män- nern. Die Patientinnen und Patienten wur- den gebeten, 3 Monate nach Abgabe jeder Prothese die Gesamtzufriedenheit und die prothesenbezogenen Parameter zu be- werten. Die Beurteilung der Gesamtzufrie- denheit erfolgte mit einer 100 Punkte um- fassenden visuellen Analogskala (VAS). Die prothesenbezogenen Parameter bezogen sich auf das Erscheinungsbild, den Trage- komfort, Wirkung auf die Sprache, Kauleis- tung, Zahnfleischschmerzen im Tragebe- reich, Prothesenstabilität, Essenimpaktion unter den Prothesengrund sowie den Rei- nigungskomfort. Diese Faktoren wurden mithilfe einer 5-Punkte-Likert-Skala beur- teilt. Zusätzlich wurden die Studienteil- nehmer am Ende der Studie gebeten, ih- ren bevorzugten Prothesentyp auszuwäh- len. In die Auswertung gelangten die Ergebnis- se von 24 Patientinnen und Patienten. Vier Teilnehmer aus der B-Gruppe (TR‑RPD/ MC‑RPD) fielen im Verlauf der Nachbeob- achtungsperiode aus. Die klinischen und demografischen Parameter der einge- schlossenen Patienten waren für beide Gruppen gut ausgewogen, wobei der An- teil männlicher Patienten in der B-Gruppe etwas höher lag. Die Gesamtzufriedenheitswerte und die Beurteilungen für das orale Erscheinungs- bild mit den TR-RPDs waren signifikant hö- her als die Werte, die mit den MC-RPDs er- zielt wurden(p < 0,05). Darüber hinaus ga- ben 75% der Teilnehmer (18/24) eine hö- here Gesamtzufriedenheit mit den TR- RPDs im Vergleich zu den MC-RPDs an, und 83% (20/24) der Probanden fanden das orale Erscheinungsbild mit den TR- RPDs im Vergleich zu den MC-RPDs besser (p < 0,001, beide). Die Werte für Zahn- fleischschonung und Lebensmitteleinfluss waren mit den TR-RPDs signifikant besser als mit den MC-RPDs (p < 0,05). Im Ver- gleich zu den MC-RPDs ergaben sich für die TR-RPDs ein etwas besserer Tragekom- fort im Mund und eine bessere Sprechqua- lität. Allerdings waren die Unterschiede nicht signifikant. Die Werte für die Kauleis- tung, die Stabilität des Zahnersatzes und die einfache Reinigung des Zahnersatzes waren für beide Arten von Zahnersatz na- hezu identisch. Die Mehrheit der Patienten (75%) wollte am Ende der Studie eine TR‑RPD als Zahnersatz tragen. FA Z I T Die Ergebnisse der Studie zeigen, dass TR-RPDs in Bezug auf das orale Erscheinungsbild gegenüber MC- RPDs vorteilhafter sind und dass die Patienten dieser Untersuchungsgrup- pe damit zufriedener waren als mit MC-RPDs, so das Autorenteam. Richard Kessing, Zeiskam Service für unsere Leser Sammelordner voll? Neuen Ordner bestellen: www.thieme.de/mein-up2date-ordner up2date – Fortbildung mit dem roten Faden 6 Zahnmedizin up2date 2020; 14

Werkstoff kunde mal anders: praxisorientiert, bildreich, spannend Endlich ist die zahnmedizinische Materialwissenschaft nicht mehr trocken und theorielastig: Das erfahrene Autorenteam präsentiert dieses wichtige Gebiet der Zahnmedizin durch praktische Anwendungsansätze und moderne Techniken auf einzigartige und spannende Weise neu. Nicht nur die reine Werkstoffkunde, sondern der klinische Bezug und der angewandte Aspekt der Patientenaufklärung bilden den inhalt- lichen Schwerpunkt dieses neuartigen Werkes. Studenten und Zahntechniker bereiten sich mit diesem Band optimal auf Klausuren und Praxisphasen vor. Erfahrene Zahnärzte bekommen neue Impulse für ihre Praxis. Werkstoffkunde in der Zahnmedizin Rosentritt/Ilie/Lohbauer 2018. 480 S., 437 Abb., geb. ISBN 978 3 13 240108 2 99,99 € [D] Buch plus Online-Version in der eRef Neue Technologien: digitale Abformung, CAD/CAM- Verfahren, Rapid Prototyping usw. www.thieme.de/shop 2 9 F P 8 1 . ff u a H . A . r D : n e t s o k d n a s r e V n e d n e l l i a f n a e d n e d r e w ] D l [ b a h r e ß u a n e g n u r e f e i L i G h p , 9 9 4 3 A R H , t r a g t t u t S r e t s i g e r s l e d n a H d n u - z t i S , e B . n e t l a h e b r o v r e m ü t r r I d n u n e g n u r e d n ä s i e r P G K g a l r e V e m e h T g r o e G i . t e n h c e r e b r e t i e w

SOP / Arbeitsablauf Alternativ kann auch der Bogen der Deutschen Gesell- schaft für Funktionsdiagnostik und ‑therapie „CMD- SCREENING (CMD-BASISDIAGNOSTIK)“ benutzt werden, der allerdings mit geringfügig anderer Systematik gering- fügig andere Inhalte abfragt. Anamnestische Angaben des Patienten gehen ein, okklusale Besonderheiten wer- den mit Shimstock- oder Okklusionsfolie eruiert und sichtbar gemacht. Der Bogen erläutert Vorgehen, Aus- wertung und Konsequenzen (▶ Abb. 2). ▪ klinische Funktionsanalyse ▪ Bildgebung (Röntgen oder MRT) ▪ Instrumentelle Funktionsanalyse (Überschneidung mit prothetischen Belangen?) ▪ Überweisung an spezialisierte (zahn-, Fach-)ärztliche Kollegen ▪ Unter praktischen Gesichtspunkten evtl. initiale pro- spektive Physiotherapie oder Einleitung einer Schie- nenbehandlung z. B. Typ Michigan Interessenkonflikt Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessen- konflikt besteht. Autorinnen/Autoren Wilm-Gert Esders 01.05.1952 geb. in Meppen/Ems. Studium WWU Münster, Wehrdienst (Sanitäter, Zahn- arzt). Uniklinik Freiburg (Prothetik). Assistenz- zahnarzt. Niederlassung in Karlsruhe. DGZMK, APW, DGFDT, DG Paro. Zertifikat zahnärztliche Funktionslehre. Schwerpunkte: Parodontolo- gie, Funktionsdiagnostik und ‑therapie. Sprachen: deutsch, englisch, plattdeutsch. Hobbys: Computer, Motorradfahren, (laute) Musik. Verheiratet, 3 Kinder, 2 Enkel. Korrespondenzadresse Wilm-Gert Esders esders@esders.eu Bibliografie DOI https://doi.org/10.1055/a-0966-6405 Zahnmedizin up2date 2020; 14: 9–10 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York ISSN 1865-0457 ▶ Abb. 2 CMD-SCREENING (CMD-BASISDIAGNOSTIK) der Deutschen Gesellschaft für Funktionsdiagnostik und ‑the- rapie (DGFDT); Stand: 30.01.2020. Material ▪ Dokumentationsbogen oder Aufkleber oder Software ▪ Shimstock-Folie oder Rettungsdecke, ▪ Okklusionsfolie ▪ Arterienklemmen ▪ Lineal ▪ evtl. Stethoskop Nachbereitung Wenn durch das Screening begründet Verdachtsmomen- te auf Funktionsstörungen vorliegen, ist das weitere Vor- gehen zu planen und dem Patienten zu vermitteln. Es kommen in Frage: 10 Esders WG. SOP Funktionsdiagnostik – Teil 1 Zahnmedizin up2date 2020; 14: 9–10

Schritt für Schritt Markiert man nun sämtliche Okklusionskontakte auf dem einzugliedernden Zahnersatz mit Okklusionsfolie, stellen sich erwartungsgemäß nicht alle Kontaktpunkte gleich- mäßig dar (▶ Abb. 3). Möglicherweise zeichnen sich so- gar Kontakte an Stellen ab, an denen nach dem zugrunde liegenden Okklusionskonzept keine Kontakte definiert sind. Auch Größe und Intensität der Kontakte können un- terschiedlich sein. Jetzt ist es hilfreich, beim Einschleifen strukturiert vorzugehen. Schritt 4 die Farbe der Okklusionsfolie nach peripher ringförmig verdrängt. Aus diesem Grund muss das nicht eingefärbte Zentrum eines solchen Kontakts ebenfalls bewusst redu- ziert werden! Schritt 5 ▶ Abb. 5 Okklusionskontakte nach bereits erfolgten, aber noch nicht endgültig abgeschlossenen Korrekturen wer- den unterschieden in: 1 = falsche, nicht definierte Kon- takte; 2 = sich ringförmig darstellende Kontakte; 3 = zu großflächige Kontakte. Zu großflächige Kontakte reduziert man ebenfalls, indem man sie – entsprechend der jeweiligen Definition des Kontakts als Höcker- oder Fossakontakt – nahe der Hö- ckerspitze bzw. nahe der Fossa im rechten Maße belässt. Dieses Vorgehen (Einfärben der okklusalen Kontakte und Einschleifen nach oben genannter Systematik) wiederholt man so lange (▶ Abb. 5), bis sich absolut keine ringförmi- gen Vorkontakte mehr darstellen lassen. Erst jetzt sind im Endergebnis alle Kontakte gleichmäßig belastet und die korrekte Bisshöhe erreicht. Erst wenn sich keine ringförmigen Vorkontakte mehr darstellen las- sen, trägt auch die natürliche Restbezahnung die Ge- samtbelastung mit, wovon man sich mithilfe der Shim- stock-Folie nun noch einmal im Bereich des stärksten Ok- klusionskontakts der natürlichen Restbezahnung ver- gewissern kann. Bei dieser Vorgehensweise ist es nicht er- forderlich, die Bisshöhe kontinuierlich zu überprüfen. Da- durch, dass man die Okklusionskontakte durch das be- schriebene Vorgehen nur reduziert, gehen keine Kontak- te verloren. Dadurch, dass man die Okklusionskontakte durch gezielte Reduktion letztendlich an die richtige Stel- le eines Höckerabhangs „schiebt“, ist gleichzeitig ge- währleistet, dass exakt die im Okklusionsschema definier- ten Höcker-Fissuren-Kontakte zustande kommen. ▶ Abb. 4 Die mit Okklusionsfolie markierten Okklusions- kontakte der gegossenen Brücke werden unterschieden in: 1 = falsche, nicht definierte Kontakte; 2 = sich ringför- mig darstellende Kontakte; 3 = zu großflächige Kontakte. In 1. Priorität werden jene Kontakte gänzlich entfernt, die nach dem Okklusionsschema von Payne gar nicht defi- niert sind, also gar nicht zustande kommen sollen (▶ Abb. 4). In 2. Priorität werden die sich ringförmig dar- stellenden Vorkontakte reduziert (▶ Abb. 4). In 3. Priori- tät werden zu großflächige Kontakte auf das richtige Maß reduziert (▶ Abb. 4). Dabei ist Folgendes zu beachten: Nur die Kontakte, die nach dem zugrunde liegenden Okklusionskonzept nicht definiert sind, werden gänzlich entfernt und zudem groß- zügig unter Berücksichtigung der Zahnform abgetragen. Sie sollen bis zum Erreichen der korrekten Bisshöhe nicht wieder stören. Die sich ringförmig darstellenden Vorkontakte werden le- diglich reduziert. Dabei ist zu unterscheiden, ob es sich definitionsgemäß um Kontakte im Bereich der Höcker- spitze oder um Fossakontakte handelt. Man belässt ge- zielt den Anteil des ringförmigen Kontakts, welcher der Höckerspitze bzw. der Fossa am nächsten liegt. Der Kon- takt wird also nicht entfernt, sondern nur zielgerichtet re- duziert! Allerdings genügt es nicht, nur den eingefärbten Anteil des Rings zu beschleifen. Gerade weil der Druck im Zentrum eines solchen Kontakts am stärksten ist, wird 12 Michel K. Ein systematisches Vorgehen … Zahnmedizin up2date 2020; 14: 11–13

Impressum Zahnmedizin up2date 14. Jahrgang Die Zahnmedizin up2date erscheint 6-mal jährlich. ISSN (Print): 1865-0457 eISSN: 1865-0465 Redaktion Sie erreichen die Redaktion unter: zahn-u2d.impressum@thieme.de V. i. S. d. P.: Dörte Jensen, Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart Eigentümer & Copyright © Georg Thieme Verlag KG; Stuttgart · New York 2020 Schriftleitung Dr. Karl-Rudolf Stratmann Robertstr. 26, 50999 Köln Weitere Herausgeber Prof. Dr. Karl-Heinz Dannhauer Poliklinik für Kieferorthopädie, Universitätsklinikum Leipzig Liebigstr. 10–14, 04103 Leipzig Univ.-Prof. Dr. Henrik Dommisch Abteilung für Parodontologie und Synoptische Zahnmedizin, Charité – Centrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde Aßmannshauser Straße 4–6, 14197 Berlin Prof. Dr. Dr. Søren Jepsen Poliklinik für Parodontologie, Zahnerhaltung und Präv. Zahnheilkunde, Universitätsklinikum Bonn Welschnonnenstraße 17, 53111 Bonn Prof. Dr. Norbert Krämer Poliklinik für Kinderzahnheilkunde, Universitätsklinikum Gießen Schlangenzahl 14, 35392 Gießen Prof. Dr. Ralph Luthardt Klinik für Zahnärztliche Prothetik, Department für Zahnheilkunde, Universitätsklinikum Ulm Albert-Einstein-Allee 1, 89081 Ulm Prof. Dr. Peter Pospiech Vogelweidestraße 5 97230 Estenfeld Prof. Dr. Roland Weiger Klinik für Parodontologie, Endodontologie und Kario- logie, Zentrum für Zahnmedizin der Universität Basel Hebelstraße 3, 4056 Basel/Schweiz Prof. Dr. Thomas Weischer KEM | Evangelische Kliniken Essen-Mitte Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie Henricistraße 92, 45136 Essen Prof. Dr. Diana Wolff Poliklinik für Zahnerhaltung, Universitätsklinikum Tübingen Osianderstraße 2–8, 72076 Tübingen Die Herausgeber sind nicht verantwortlich für in der Zeitschrift enthaltene Anzeigen und Beilagen. Verlag Georg Thieme Verlag KG Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart oder Postfach 30 11 20, 70451 Stuttgart Tel.: + 49 711 89 31-0, Fax: + 49 711 89 31-298 www.thieme.de, www.thieme.de/zahn-u2d www.thieme-connect.de/products Web-App: www.thieme.de/eref-app Verantwortlich für den Anzeigenteil Thieme Media Pharmedia Anzeigen- und Verlagsservice GmbH Eleonore Warlitz, Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart oder Postfach 300 880, 70448 Stuttgart Tel.: + 49 711 89 31-304, Fax: + 49 711 89 31-470 E-Mail: eleonore.warlitz@thieme-media.de Produktionsmanagement E-Mail: zahn_u2d_herstellung@thieme.de Abonnentenservice Wir bitten unsere Abonnenten, Adressänderungen dem Abonnentenservice mitzuteilen, um eine rei- bungslose Zustellung der Zeitschrift zu gewährleisten. Tel.: + 49 711 89 31-321, Fax: + 49 711 89 31-422, https://kundenservice.thieme.de Unter dieser Adresse können Abonnenten der Zahn- medizin up2date kostenlos einen neuen Archivie- rungs-Ordner bestellen. 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For users in the USA Authorization of photocopy items for internal or per- sonal use, or the internal or personal use of specific clients, is granted by Georg Thieme Verlag Stuttgart. New York for libraries and other users registered with the Copyright Clearance Center (CCC) Transactional Reporting Service; www.copyright.com. For reprint information in the USA, please contact: journals@ thieme.com Wichtiger Hinweis Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Ent- wicklungen unterworfen. Forschung und klinische Er- fahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbe- langt. Soweit in diesem Heft eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung der Zeitschrift entspricht. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Appli- kationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der ver- wendeten Präparate und ggf. nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Emp- fehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kon- traindikationen gegenüber der Angabe in dieser Zeit- schrift abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder sol- chen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenau- igkeiten dem Verlag mitzuteilen. Die Zeitschrift und alle in ihr enthaltenen einzelnen Beiträge und Abbildungen sind für die Dauer des Ur- heberrechts geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und straf- bar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigung und Verbreitung in gedruckter Form, Übersetzung, Über- tragung und Bearbeitung in andere Sprachen oder Fassungen sowie die Einspeicherung und Verbreitung in elektronischen Medienformen (z. B. CD‑ROM, DVD, USB-Speicher, Datenbank, cloudbasierter Dienst, e- book und sonstige Formen des Electronic Publishing) und auch öffentlicher Zugänglichmachung (z. B. In- ternet, Intranet oder andere leitungsgebundene oder ‑ungebundene Datennetze), u. a. durch Wiedergabe auf stationären oder mobilen Empfangsgeräten, Mo- nitoren, Smartphones, Tablets oder sonstigen Emp- fangsgeräten per Download (z. B. PDF, ePub, App) oder Abruf in sonstiger Form etc. Hinweis zu Studienreferaten Die Autorinnen und Autoren unserer Referaterubriken schreiben frei- oder nebenberuflich für verschiedene Auftraggeber aus Verlagsbranche, Wissenschaft und Industrie. Bei Fragen zu Interessenkonflikten einzel- ner Autoren wenden Sie sich bitte mit der im Impres- sum unter „Redaktion“ genannten E-Mail-Adresse an den Verlag. Datenschutz Wo datenschutzrechtlich erforderlich, wurden die Na- men und weitere Daten von Personen redaktionell verändert (Tarnnamen). Dies ist grundsätzlich der Fall bei Patienten, ihren Angehörigen und Freunden, z. T. auch bei weiteren Personen, die z. B. in die Behand- lung von Patienten eingebunden sind. Printed in Germany Umschlaggestaltung: Thieme Gruppe Satz: Ziegler und Müller, text form files, Kirchentellinsfurt Druck und Bindung: Grafisches Centrum Cuno GmbH & Co. KG, Calbe (Saale) 14 Zahnmedizin up2date 2020; 14

Genial: Sprachtrainer und Fachwörterbuch in einem! Y o u r k e y t o d e n t i s t r y Das Konzept des Fachwortschatzes Zahnmedizin ist genial, denn er ist Sprachtrainer und Wörterbuch in einem. 52 Module fassen die relevanten Begriffe des Fachgebiets zusammen. So lernen Sie den Fachwortschatz der Zahnmedizin in Sätzen und Phrasen anstatt Vokabeln zu pauken. Durch die Konzentration aufs Wesentliche sparen Sie viel Zeit. Trotzdem ist alles drin, was Sie brauchen. Mit 40.000 Redewendungen, Synonymen und Aussprache und 10.000 Übersetzungen sind Sie bestens vorbereitet auf eine Tätigkeit im englischsprachigen Ausland oder aufs Verfassen englischsprachiger Fachtexte. KWIC-Web Fachwortschatz Zahnmedizin Englisch – Deutsch Friedbichler/Friedbichler 2018. 4., unveränderte Aufl. 320 S., 42 Abb., kart. ISBN 978 3 13 242905 5 49,99 € [D] Auch als E-Book www.thieme.de/shop l l i a f n a e d n e d r e w ] D l [ b a h r e ß u a n e g n u r e f e i L i , 9 9 4 3 A R H , t r a g t t u t S r e t s i g e r s l e d n a H d n u - z t i S , n e t s o k d n a s r e V n e d n e . ff u a H . A . c . h . r D : G h p e B . n e t l a h e b r o v r e m ü t r r I d n u n e g n u r e d n ä s i e r P G K g a l r e V e m e h T g r o e G i . t e n h c e r e b r e t i e w

CME-Fortbildung Unter dieser Rubrik sind bereits erschienen: Die digitale Prozesskette in der Implantologie T. Flügge Heft 6/2019 Indikationen zur dreidimensionalen Röntgendiagnostik in der oralen Implantologie J. Fleiner, A. Stricker Heft 4/2014 Blended-Learning in der postgraduierten oralmedizinischen Ausbildung – ein Gesamtkonzept U. Joos, U. Wegmann, C. Klümper Heft 6/2019 Implantologie im Alter F. Kloss, I. Grunert Heft 6/2013 Periimplantäre Infektionen G. John, F. Schwarz Heft 1/2013 Implantationsassoziierte Nervschädigungen D. Kreuziger, T. Weischer Heft 5/2019 Sinuslift – wann, wie und womit? C. Prechtl, K. Schlegel Heft 3/2012 Keramikimplantate: Was wissen wir? S. Pieralli, R. Kohal, M. Bruhnke, B. Spies Heft 5/2018 Kurze und durchmesserreduzierte Implantate C. Walter Heft 2/2018 Implantatprothetische Rehabilitationen im Oberkiefer M. Fröhlich, F. Nagel Heft 6/2015 Keramische Zahnimplantate S. Röhling, M. Gahlert Heft 5/2015 Identifikation von inserierten Implantattypen C. Müller, J. Röckl Heft 3/2015 Computergestützte Implantation M. Stoetzer, B. Rahlf, N.-C. Gellrich Heft 1/2015 Implantations- und Belastungszeitpunkt G. Wahl Heft 1/2012 Implantat-Abutment-Verbund M. Stiesch, P.-C. Pott, M. Eisenburger Heft 5/2011 Provisorische Versorgung bei Einzelzahnimplantaten T. Joda, S. Pieger, G. Heydecke Heft 2/2011 Die Extraktionsalveole als potenzielles Implantatbett M. Fröhlich Heft 6/2009 Sofortversorgung und Sofortbelastung von Implantaten M. Abboud, G. Wahl Heft 3/2009 Periimplantäre Entzündungen F. Schwarz, J. Becker Heft 1/2008 ALLES ONLINE LESEN IHR ONLINE-SAMMELORDNER JETZT FREISCHALTEN Mit der eRef lesen Sie Ihre Zeitschrift: online wie offline, am PC und mobil, alle bereits erschienenen Artikel. Für Abonnenten kostenlos! https://eref.thieme.de/zahn-u2d Sie möchten jederzeit und überall auf Ihr up2date-Archiv zu- greifen? Kein Problem! Ihren immer aktuellen Online- Sammelordner finden Sie unter: https://eref.thieme.de/GWGJG Sie haben Ihre Zeit- schrift noch nicht freigeschaltet? Ein Klick genügt: www.thieme.de/eref-registrierung

CME-Fortbildung ▶ Tab. 1 Diagnostische Kriterien für periimplantäre Infektionen (S3-Leitlinie: Die Behandlung periimplantärer Infektionen an Zahnimplantaten; 2016). Kriterium reversibel Blutung auf Sondierung Pus Zunahme der Sondierungstiefen* Schmerzen radiologischer Knochenabbau* Implantatlockerung mikrobiologische Tests** periimplantäre Mukositis Periimplantitis nein + – – – – – nein + ± + (+) + (+) unspezifisch unspezifisch * relativ zu einem Referenzwert (ideal: Zeitpunkt Eingliederung der Suprakonstruktion) ** bezieht sich auf konventionelle Testsysteme zur Bestimmung parodontopathogener Keime Bei einer Therapieresistenz mit fortschreitender Entzün- dung und Implantatlockerung kann eine Explantation notwendig werden (▶ Abb. 1, Abb. 2) [4]. Differenzialdiagnostische Überlegungen zur Periimplantitis Die periimplantäre Mukositis oder Periimplantitis ist mit einer Prävalenz von 19–65% sowie 1–47% die am häu- figsten beobachtete periimplantäre Veränderung [4]. An- dere benigne oder maligne periimplantäre Erkrankungen sind allerdings möglich, ggf. quoad vitam von Bedeutung und in der Literatur beschrieben worden. Kenntnisse hie- rüber sind für den Zahnmediziner enorm wichtig. Benigne Veränderungen Pyogene Granulome und dentale Implantate Über periimplantär entstandene pyogene Granulome wurde in der Literatur bereits mehrfach berichtet [5]. All- gemein sind pyogene Granulome reaktive hyperplas- tische Läsionen, die sich entweder auf der Hautoberflä- che oder im Bereich der Mundhöhle ausbilden können. Sie finden sich vor allem im Bereich der Gingivae des Ober- und nachfolgend des Unterkiefers [6]. Junge Erwachsene (2. Lebensdekade) sowie Frauen sind dabei gehäuft betroffen. In 5% der Fälle besteht eine Schwangerschaft im 2. oder 3. Trimester. Dysregulatio- nen im weiblichen Hormonhaushalt könnten somit mit- verantwortlich für die Ausbildung dieser sein [6]. Als wei- tere Ursachen gelten [7]: ▪ schlechte Mundhygiene mit subgingivalen Plaque-An- sammlungen ▪ lokale chronische Entzündungen der Gingivae ▪ traumatische Verletzungen der Gingivae ▪ insuffiziente prothetische Restaurationen ▶ Abb. 1 Fortgeschrittene Periimplantitis der Unterkie- ferfrontzahnimplantate i31 und i41 mit gingivaler Schwellung und sulkulärem Pusaustritt. ▶ Abb. 2 OPG-Aufnahme mit sichtbarer ausgedehnter periimplantärer Osteolyse im Bereich der Unterkieferfrontzahnimplantate i31 und i41. 20 Ha-Phuoc A, Weischer T. Differenzialdiagnostische Erwägungen zur … Zahnmedizin up2date 2020; 14: 19–32

CME-Fortbildung ▶ Abb. 4 OPG-Aufnahme eines peripheren Riesenzellgranuloms an den Implantaten i46 und i47 mit beginnender krestaler Osteolyse. Diese können durch eine schlechte Mundhygiene mit subgingivalen Plaque-Ansammlungen sowie insuffiziente prothetische Restaurationen verursacht werden [9]. Als mögliche Ursachen der periimplantär entstandenen peri- pheren Riesenzellgranulome werden aufgeführt [8]: ▪ zu kurze interimplantäre Distanzen ▪ Korrosionen am Implantat ▪ Periimplantitis ▪ osteolytisch bedingte freiliegende Implantatoberflä- chen Die Diagnose erfolgt über einen histopathologischen Nachweis. Dabei dominieren mehrkernige Riesenzellen und spindelförmige mesenchymale Zellen das Bild. Riesenzellgranulome sollten mit einem Sicherheits- abstand von 2–5 mm exzidiert und das betroffene Paro- dontium sowie Periost mit entfernt werden. Eine gründ- liche Kürettage mit Entfernung möglicher Konkremente oder Fremdkörper sollte durchgeführt werden. Zudem sollte eine vorhandene Prothetik auf mögliche Passun- genauigkeiten überprüft und ggf. korrigiert werden. Die Rezidivrate liegt dabei bei 1,4–12% [10]. Therapeutisch ergaben sich keine Unterschiede bei den periimplantär entstandenen Riesenzellgranulomen. Aller- dings ist die Rezidivrate bei periimplantär entstandenen Riesenzellgranulomen mit 31,3–40% höher. Dieses spricht für eine höhere Aggressivität periimplantär ent- standener Riesenzellgranulome. In Folge eines zu starken Knochenverlustes kann zudem eine Entfernung des Im- plantats notwendig werden [8]. Merke Periphere Riesenzellgranulome werden durch einen histopathologischen Nachweis diagnostiziert. Für die Therapie ist eine Kürettage allein nicht ausreichend. Eine chirurgische Exzision unter Mitnahme des Paro- dontiums und Periosts mit Sicherheitsabstand sollte durchgeführt werden. ▶ Abb. 5 Intraossäres Hämangiom im Bereich des ante- rioren Unterkiefers mit sichtbarer livider Schwellung der vestibulären Schleimhaut und Lockerung der Frontzähne. Durchgeführt werden eine transarterielle Embolisation und Tumorresektion, der Unterkiefer wird mit einem Be- ckenkammtransplantat rekonstruiert. 4 Jahre später wird im Rahmen einer geplanten Implantation im Unterkiefer ein Rezidiv entdeckt. Hämangiome und dentale Implantate Hämangiome sind gutartige Tumoren, die eine lokale En- dothelproliferation mit sekundärer Ausbildung von Ge- fäßlumen zeigen. Sie werden den Hamartomen zugeord- net, d. h. dass sie i. d. R. angeboren sind und im Gegen- satz zu den Neoplasien ein begrenztes Wachstum mit einem Peak im Kindesalter aufweisen. Eine Rückbildung ist in der Folge in 70–80% der Fälle möglich. Durch Trau- mata, Infektionen oder Entzündungen kann jedoch auch ein weiteres Wachstum provoziert werden. Die Ätiologie ist unklar, als mögliche Quelle gelten in der Embryogene- se versprengte Plazentazellen [11]. Mädchen sind 2- bis 3-mal häufiger betroffen als Jungen. 60% der Hämangiome finden sich im Kopf-Hals-Bereich, wobei intraorale Manifestationen insgesamt selten sind [11]. Der Unterkieferkorpus ist dabei am häufigsten be- troffen. Klinisch können schmerzlose, livide Schwellun- gen der Schleimhaut, Lockerungen der benachbarten Zähne sowie rezidivierende parodontale Blutungen beob- achtet werden [12] (▶ Abb. 5). In der Literatur konnte ein Fall mit einem periimplantär entstandenen Hämangiom gefunden werden. Dabei han- delte es sich um einen 68-jährigen Mann. Das Häman- giom befand sich im Bereich der befestigten Gingiva des Oberkiefers. In Hinblick auf Geschlecht, Alter und die Lo- kalisation des Tumors handelt es sich somit um einen un- typischen Fall. Nach Ansicht der Autoren könnten eine chronische Periimplantitis und rezidivierende Einblutun- gen in Folge einer Warfarin-Therapie ursächlich für die Hämangiomentwicklung gewesen sein. Korrosionen am Implantat, eine mangelnde Mundhygiene oder insuffi- 22 Ha-Phuoc A, Weischer T. Differenzialdiagnostische Erwägungen zur … Zahnmedizin up2date 2020; 14: 19–32

CME-Fortbildung FALLBEISPIEL Periimplantär entstandenes Plattenepithelkarzinom Ein 83-jähriger Patient wurde mit einer ausgedehnten ulzerierten, periimplantär gelegenen Schleimhautveränderung von regio i33 bis i41 vorstellig (▶ Abb. 6). 4 Jahre zuvor war bei ihm an gleicher Stelle ein verruköses Plattenepithelkarzinom durch eine Unterkieferkastenresektion von regio 33–45 sicher in sano reseziert worden. Eine sekundäre Knochenrekonstruktion durch ein freies Beckenkammtransplantat sowie eine prothetische Rehabilitation durch dentale Implantatinsertionen im Ober- und Unterkiefer waren im Anschluss durchgeführt worden. Die weitere Nachsorge war auf Wunsch des Patienten heimatnah alio loco erfolgt. Nach einem zunächst komplikationslosen Verlauf hatte in der Folge der Verdacht einer Periimplantitis im Bereich der Unterkieferimplantate bestanden. Mehrfach waren daher Revisionen im Bereich der Unterkieferimplantate alio loco durchgeführt worden. Bei einer ausbleibenden Befundverbesserung wurde der Patient schließlich in der hiesigen Klinik erneut vorgestellt. Aufgrund der Ausdehnung des Befunds sowie der Tumoranamnese wurde eine weitere Abklärung dringend notwendig. Eine stationäre Aufnahme zur weiteren Diagnostik und Therapie wurde daher entschieden. In Folge einer bioptischen Sicherung des Befunds konnten histopathologisch Anteile eines periimplantär entstandenen invasiven Plattenepithelkarzinoms nachgewiesen werden. Die weiteren Staging-Untersuchungen (CT-Bildgebung der Kopf-, Hals- und Thoraxregion, Sonografie des Halses und des Abdomens) zeigten keine Anhalte für eine lokoregionäre oder Fernmetastasierung. Daraufhin wurde eine operative Unterlippen-, Unterkiefer-, Mundbodenteilresektion mit Explantation der Implantate i33, i31 und i41 durchgeführt (▶ Abb. 7, Abb. 8). In der histopathologischen Begutachtung des Resektats zeigte sich ein periimplantär entstandenes R0-reseziertes invasives Plattenepithelkarzinom. ▶ Abb. 6 Ausgedehnte ulzerierte Schleimhautveränderung periimplantär der Implantate i33 bis i41, die sich histologisch als Plattenepithelkarzinom definieren ließ. ▶ Abb. 7 83-jähriger Patient mit Plattenepithelkarzinom: En-bloc-Resektat des anterioren Unterkiefers mit Explantation der Implantate i33, i31 und i41. ▶ Abb. 8 83-jähriger Patient mit Plattenepithelkarzinom: postoperative OPG-Aufnahme mit sichtbarer Defektsituation im Bereich des Unterkieferkorpus nach Tumorresektion. 24 Ha-Phuoc A, Weischer T. Differenzialdiagnostische Erwägungen zur … Zahnmedizin up2date 2020; 14: 19–32

CME-Fortbildung Radiologisch kann eine Osteolyse beobachtet werden. Dieses gilt als unspezifisches Zeichen für das Vorliegen eines Osteosarkoms. Differenzialdiagnostisch könnte es sich dabei beispielsweise auch um Chondrosarkome, ok- klusale/parodontale Traumen oder apikale Parodontiti- den handeln. Als typisch gelten eine mottenfraßähnliche Radioluzenz des Knochens oder das Vorliegen eines Sun- burst-Phänomens. Dieses beschreibt eine spikuläre Peri- ostreaktion [20]. In der Literatur wurde erst ein Fall beschrieben, in dem die Ausbildung eines Osteosarkoms mit einem dentalen Implantat in Zusammenhang gebracht wurde. Dabei handelte es sich um eine 38-jährige Patientin. Das Osteo- sarkom befand sich im Oberkiefer. Metastasen wurden keine angegeben [20]. Klinisch imponierte eine schmerzhafte Schwellung im Be- reich des Oberkiefers. Radiologisch zeigte sich bei der Pa- tientin eine periimplantäre Osteolyse [20]. Diese Befunde passen zu denen eines Osteosarkoms. Andererseits könn- te gleichsam an das Vorliegen einer Periimplantitis ge- dacht werden. Die Diagnose des Osteosarkoms erfolgt histopatholo- gisch. Die komplette chirurgische Resektion des Tumors gilt als prognosenentscheidend. In Kombination mit einer neoadjuvanten oder adjuvanten Chemotherapie wird über 5-Jahres-Überlebensraten von ca. 40–60% berichtet [21]. Die Prognose ist somit besser als die von Osteosar- komen der Röhrenknochen. Die Durchführung einer Strahlentherapie kann im Falle eines positiven Randsta- tus, der Inoperabilität oder eines Rezidivs erwogen wer- den [18]. Bei der Patientin wurde eine neoadjuvante Chemothera- pie und anschließende R0-Resektion des Tumors durch- geführt. Bis dato ist die Patientin rezidivfrei [20]. Merke Die Therapie von Osteosarkomen im Kopf-Hals- Bereich ist multimodal und sollte in spezialisierten Zentren durchgeführt werden. Abhängig vom TNM- Stadium sind eine chirurgische Therapie in Kombi- nation mit einer adjuvanten oder neoadjuvanten Chemotherapie sowie eine Strahlentherapie mög- liche Behandlungen. In diesem Fall wurde zum 1. Mal über eine Sarkomentste- hung in Zusammenhang mit einem dentalen Implantat berichtet. Anders verhält es sich in der orthopädischen Li- teratur. Hier wurde bereits mehrfach über Sarkomentste- hungen nach der Implantation von Hüftendoprothesen berichtet. Als mögliche Ursache wird ein onkogenes Po- tenzial der verwendeten Prothesenmaterialien wie Stahl, Chrom, Kobalt, Eisen oder Titan angegeben. Beispielswei- se konnte eine Genmodulation von Osteoblasten durch Titan nachgewiesen werden. Eine Aktivierung von Onko- genen wäre demnach auch denkbar. Durch Verunrei- nigungen im Herstellungsprozess könnten zudem onko- gene Stoffe wie Monomere, Weichmacher oder Antioxi- danzien ins Gewebe gelangen. Die genaue Pathogenese ist jedoch weiterhin unklar, eine eindeutige Kausalität noch nicht bewiesen [22]. Allerdings ist bei dentalen Implantaten von einer deutlich geringeren Menge an freigesetzten Stoffen auszugehen als bei Hüftendoprothesen. Merke In Assoziation mit dentalen Implantaten entwickelte Osteosarkome sind äußerst selten. Bisher wurde erst 1 Fall publiziert. Fremdkörperreaktionen auf Implan- tatmaterialien oder ‑verunreinigungen werden als mögliche Ursachen aufgeführt. Plasmozytome und dentale Implantate Das Plasmozytom ist eine maligne, den B-Zell-Lympho- men zugeordnete Erkrankung, die durch eine monoklo- nale Vermehrung von Plasmazellen und letztlich Immun- globulinen im Knochenmark gekennzeichnet ist. In der Folge kann es zu einer gesteigerten Osteoklastenaktivität mit Ausbildung von osteolytischen Herden kommen. Handelt es sich dabei um einen solitären Herd, spricht man von einem Plasmozytom. Im Falle eines disseminier- ten Befalls handelt es sich um ein multiples Myelom. Die Ätiologie ist noch nicht verstanden. Mögliche Risiko- faktoren sind [23]: ▪ erhöhte Exposition gegenüber ionisierender Strah- lung, Pestiziden und Benzolen ▪ chronische Infektionen Im Kieferbereich treten Plasmozytome gehäuft in der 4. und 6. Lebensdekade auf. Männer und Frauen sind dabei in gleichem Maße betroffen. Der posteriore Unterkiefer ist am häufigsten betroffen. Schwellungen und Schmerzen sind die Hauptsymptome. Radiologisch sind diffuse, medulläre osteolytische Areale charakteristisch [23] (▶ Abb. 10). In der Literatur konnten 2 Fälle gefunden werden, bei de- nen Plasmozytome in Assoziation mit einem dentalen Im- plantat entstanden sind. Beide Patienten waren 75 Jahre alt. Eine Patientin war weiblich und einer männlich. In beiden Fällen befand sich das Plasmozytom im Unterkie- fer. Die führenden Symptome waren Schmerzen und Schwellungen. Radiologisch konnten periimplantäre Os- teolysen gefunden werden. Insgesamt war die Klinik der Patienten somit unspezifisch und einer Periimplantitis ähnlich. In beiden Fällen wurde eine Radiotherapie durch- geführt. Der weitere Verlauf ist nicht bekannt [24, 25]. 26 Ha-Phuoc A, Weischer T. Differenzialdiagnostische Erwägungen zur … Zahnmedizin up2date 2020; 14: 19–32

CME-Fortbildung Merke Der Zusammenhang dentaler Implantate mit der Entstehung von Lymphomen ist weiterhin unklar. Chronische Entzündungsvorgänge werden als Ursa- che vermutet. Zusammenfassung Im Zuge einer immer älter werdenden Gesellschaft ist von einem stetigen Anstieg von Implantatversorgungen im Kiefer auszugehen. Das am häufigsten verwendete Im- plantatmaterial ist dabei das Titan, gefolgt von der Zir- konoxidkeramik. Als größte Komplikationen gelten die Periimplantitis und der Implantatverlust. Aufgrund mög- licher Fremdkörperreaktionen und entzündlicher Prozes- se ist allerdings auch die Entstehung benigner oder mali- gner Tumoren in unmittelbarer Umgebung der Implanta- te denkbar. Im Bereich der benignen Veränderungen gibt es Berichte über Hämangiome, pyogene Granulome und periphere Riesenzellgranulome, die in Assoziation mit dentalen Im- plantaten entstanden sind. Im Bereich der malignen Ver- änderungen konnten Fälle von Plattenepithelkarzinomen, Plasmozytomen, Lymphomen sowie ein Fall eines Sar- koms gefunden werden. In einem Großteil der Fälle wurden chronisch entzünd- liche Prozesse am Implantat als mögliche Ursache ange- ben; dieses in Folge einer schlechten Mundhygiene, Peri- implantitis, Osteolysen am Implantat oder eines Mangels an befestigter Gingiva. Zudem wurden Korrosionen am Implantat als mögliche Ursache genannt. Diese Ergebnisse zeigen, dass bei dentalen Implantaten ein Risiko für die Ausbildung periimplantärer Gewebe- veränderungen, die über die Periimplantitis hinausgehen, gegeben ist. Die genauen Zusammenhänge sind aller- dings noch nicht verstanden. Hieraus leitet sich die Empfehlung ab, bei einem unklaren periimplantären Befund über die periimplantäre Entzün- dung hinaus auch an andere Pathologien zu denken und den Patienten ggf. zeitnah in spezialisierten Zentren vor- zustellen. KERNAUSSAGEN ▪ Die periimplantäre Mukositis und die Periimplan- titis stellen die häufigsten periimplantären Erkran- kungen dar. ▪ Die Standarddiagnostik umfasst die Inspektion der Schleimhäute, die Sondierung der Taschentiefen, die Erhebung der Blutung auf Sondierung und ggf. eine radiologische Bildgebung. ▪ Therapeutisch können nicht chirurgische und chi- rurgische Maßnahmen zur Anwendung kommen. Eine konsequente Reduktion des Biofilms und Beruhigung des Entzündungsgeschehens wird dabei angestrebt. ▪ Differenzialdiagnostisch sind eine Vielzahl an benignen und malignen Erkrankungen möglich, deren klinisches Erscheinungsbild initial dem einer Periimplantitis ähnelt. ▪ Länger als 2 Wochen bestehende suspekte peri- implantäre Schleimhautveränderungen, auffällige osteolytische Prozesse, Auftreibungen der Kiefer- knochen oder pathologisch vergrößerte Lymph- knoten sollten daher dringend weiter abgeklärt werden. ▪ In der Regel ist eine bioptische Sicherung mit histopathologischer Aufarbeitung des Gewebes unerlässlich für die Diagnosestellung und weitere Therapie. ▪ Ob dentale Implantate tatsächlich ursächlich für die Entstehung dieser Entitäten sind, ist weiterhin ungeklärt. Widmung Zu Ehren des 60. Geburtstages von Herrn Prof. Dr. Dr. Christopher Mohr. Interessenkonflikt Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessen- konflikt besteht. 28 Ha-Phuoc A, Weischer T. Differenzialdiagnostische Erwägungen zur … Zahnmedizin up2date 2020; 14: 19–32

CME-Fortbildung [26] Jeong J‑A, Seo G‑E, Song J‑H et al. Solitary plasma cell myelo- ma on anterior maxilla: a case report. Maxillofac Plast Reconstr Surg 2010; 32: 77–80 [27] Rahal MD, Brånemark PI, Osmond DG. Response of bone mar- row to titanium implants: osseointegration and the establish- ment of a bone marrow-titanium interface in mice. Int J Oral Maxillofac Impl 1993; 8: 573–579 [28] Sugimoto KJ, Shimada A, Sakurai H et al. Primary gingival dif- fuse large B-cell lymphoma: a case report and a review of the literature. Int J Clin Exp Pathol 2013; 7: 418–424 [29] Raiser V, Abu-El Naaj I, Shlomi B et al. Primary Oral Malignancy Imitating Peri-Implantitis. J Oral Maxillofac Surg 2016; 74: 1383–1390 [30] Keel SB, Jaffe KA, Nielsen GP et al. Orthopaedic implant-re- lated sarcoma: a study of twelve cases. Mod Pathol 2001; 14: 969–977 [31] Zhou J, Wang G, Zhang D et al. Primary mucosal CD30-positive lymphoproliferative disorders of the head and neck T-cell rarely involving epiglottis: clinicopathological, immunohis- tomchemical and genetic features of a case. Int J Clin Exp Path- ol 2015; 8: 11685–11690 [32] Yoon HJ, Choe JY, Jeon YK. Mucosal CD30-positive T-cell lym- phoproliferative disorder arising in the oral cavity following dental implants: report of the first case. Int J Surg Pathol 2015; 23: 656–661 [33] Palraj B, Paturi A, Stone RG et al. Soft tissue anaplastic large T- cell lymphoma associated with a metallic orthopedic implant: case report and review of the current literature. J Foot Ankle Surg 2010; 49: 561–564 [34] Wang SS, Vose JM. Epidemiology and Prognosis of T-cell Lym- phoma. In: Foss F. T-cell Lymphomas. Heidelberg: Springer; 2013: 25–39 Bibliografie DOI https://doi.org/10.1055/a-1027-4850 Zahnmedizin up2date 2020; 14: 19–32 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York ISSN 1865-0457 30 Ha-Phuoc A, Weischer T. Differenzialdiagnostische Erwägungen zur … Zahnmedizin up2date 2020; 14: 19–32

CME-Fortbildung Punkte sammeln auf CME.thieme.de Fortsetzung… Frage 7 Frage 9 Was trifft bei Plattenepithelkarzinomen der Mundhöhle und dentalen Implantaten nicht zu? A Implantatlockerungen können in der Folge auftreten. B Eine bestehende Periimplantitis gilt als möglicher Faktor für Was trifft auf Osteosarkome der Kopf-Hals-Region und dentale Implantate zu? A Sie sind die häufigsten Malignome im Kopf-Hals-Gebiet. B Schwellungen im Bereich der Kiefer oder periimplantäre Os- die Entstehung. teolysen treten nie auf. C Ein regelmäßiger Nikotin- und Alkoholkonsum gelten als C Metastasierungen finden vor allem in die Lunge oder das Ske- Hauptrisikofaktoren des Mundhöhlenkarzinoms. lettsystem statt. D Mundhöhlenkarzinome wachsen immer exophytisch. E Persistierende periimplantäre ulzeröse Raumforderungen der D Die Prognose ist schlechter als bei Osteosarkomen der Röh- renknochen. Schleimhaut sind hochverdächtig. E Die Durchführung einer Chemotherapie (adjuvant oder neo- Frage 8 Welche Aussage zur Diagnostik und Therapie von Plattenepithel- karzinomen der Mundhöhle ist korrekt? A Die Diagnose eines Plattenepithelkarzinoms erfolgt rein kli- nisch. adjuvant) gilt als obsolet. Frage 10 Welche Aussage zu Plasmozytomen der Kiefer und dentalen Im- plantaten ist richtig? A Bei multiplen osteolytischen Herden im Skelettsystem spricht B Eine weitere Ausbreitungsdiagnostik ist i. d. R. nicht notwen- man von einem Plasmozytom. dig. B Sie sind gekennzeichnet durch eine erhöhte Osteoblasten- C Lokoregionäre Metastasierungen finden i. d. R. in die zervika- aktivität. len Lymphknoten statt. C Bei einem solitären osteolytischen Herd spricht man von D Fernmetastasen finden sich vor allem in der Leber. E Die Strahlentherapie sollte nicht mit einer Chemotherapie einem Plasmozytom. D Schmerzen, periimplantäre Schwellungen und Osteolysen kombiniert werden. sind untypische Befunde. E Eine chirurgische Resektion sollte immer angestrebt werden. 32 Ha-Phuoc A, Weischer T. Differenzialdiagnostische Erwägungen zur … Zahnmedizin up2date 2020; 14: 19–32

CME-Fortbildung Unter dieser Rubrik sind bereits erschienen: Die digitale Prozesskette in der Implantologie T. Flügge Heft 6/2019 Indikationen zur dreidimensionalen Röntgendiagnostik in der oralen Implantologie J. Fleiner, A. Stricker Heft 4/2014 Blended-Learning in der postgraduierten oralmedizinischen Ausbildung – ein Gesamtkonzept U. Joos, U. Wegmann, C. Klümper Heft 6/2019 Implantologie im Alter F. Kloss, I. Grunert Heft 6/2013 Periimplantäre Infektionen G. John, F. Schwarz Heft 1/2013 Implantationsassoziierte Nervschädigungen D. Kreuziger, T. Weischer Heft 5/2019 Sinuslift – wann, wie und womit? C. Prechtl, K. Schlegel Heft 3/2012 Keramikimplantate: Was wissen wir? S. Pieralli, R. Kohal, M. Bruhnke, B. Spies Heft 5/2018 Kurze und durchmesserreduzierte Implantate C. Walter Heft 2/2018 Implantatprothetische Rehabilitationen im Oberkiefer M. Fröhlich, F. Nagel Heft 6/2015 Keramische Zahnimplantate S. Röhling, M. Gahlert Heft 5/2015 Identifikation von inserierten Implantattypen C. Müller, J. Röckl Heft 3/2015 Computergestützte Implantation M. Stoetzer, B. Rahlf, N.-C. Gellrich Heft 1/2015 Implantations- und Belastungszeitpunkt G. Wahl Heft 1/2012 Implantat-Abutment-Verbund M. Stiesch, P.-C. Pott, M. Eisenburger Heft 5/2011 Provisorische Versorgung bei Einzelzahnimplantaten T. Joda, S. Pieger, G. Heydecke Heft 2/2011 Die Extraktionsalveole als potenzielles Implantatbett M. Fröhlich Heft 6/2009 Sofortversorgung und Sofortbelastung von Implantaten M. Abboud, G. Wahl Heft 3/2009 Periimplantäre Entzündungen F. Schwarz, J. Becker Heft 1/2008 ALLES ONLINE LESEN IHR ONLINE-SAMMELORDNER JETZT FREISCHALTEN Mit der eRef lesen Sie Ihre Zeitschrift: online wie offline, am PC und mobil, alle bereits erschienenen Artikel. Für Abonnenten kostenlos! https://eref.thieme.de/zahn-u2d Sie möchten jederzeit und überall auf Ihr up2date-Archiv zu- greifen? Kein Problem! Ihren immer aktuellen Online- Sammelordner finden Sie unter: https://eref.thieme.de/GWGJG Sie haben Ihre Zeit- schrift noch nicht freigeschaltet? Ein Klick genügt: www.thieme.de/eref-registrierung

CME-Fortbildung der Sachverständige andererseits dargelegt, das im Ope- rationsbericht geschilderte Vorgehen entspräche der gängigen chirurgischen Praxis. Das Ziehen eines Weis- heitszahnes ohne Zerkleinerung könne durchaus fachge- recht sein. Diese Aussage bezieht sich aber erkennbar auf Fallgestaltungen ohne besondere Komplikationsrisiken. Denn er hat weiterhin erklärt, als ganzen hätte man den Zahn vielleicht gut herausnehmen können, wenn man zuvor nach hinten hin Kieferknochen entfernt hätte. Dass dies der Fall war, konnte der Sachverständige an Hand des Operationsberichtes nicht feststellen; dieser enthält dazu keine Angaben. Nach dem Operationsbericht ist auch nicht davon auszugehen, dass eine Separierung des Zah- nes stattgefunden hat. Die abweichenden Äußerungen des Beklagten zu 3) in der mündlichen Verhandlung vor dem Landgericht, die dieser gemacht hat, nachdem der Sachverständige ein schriftliches Gutachten erstattet und dieses auch schriftlich ergänzt hatte, lassen eine Über- zeugungsbildung des Senates dahingehend, dass so vor- gegangen worden ist, wie vorgegangen werden musste, nämlich entweder separiert oder ausreichend vor der Extraktion der Kieferknochen ausgefräst wurde, nicht zu. Dabei ist insbesondere zu bedenken, dass der Opera- tionsbericht und der Sachvortrag der Beklagten bis zur mündlichen Verhandlung übereinstimmten, ohne dass einer der beiden beklagten Ärzte durch seinen Rechts- anwalt Korrekturen an diesem Sachverhalt vortragen ließ. Zudem ist der Operationsbericht nach dem Kiefer- bruch gefertigt worden, als also bekannt war, dass die Operation nicht komplikationslos verlaufen war. Dies legt es gerade nahe, in dieser Situation einen besonders sorgfältigen Operationsbericht zu fertigen.“ Cave Ein Kieferbruch im Zusammenhang mit einer Extrak- tion ist nur im Ausnahmefall ein Behandlungsfehler und zwar dann, wenn die besonderen Umstände des Einzelfalls besondere – vom Standard abweichende – Maßnahmen erforderlich machen. Zerstörung des Nachbarzahnes bei Extraktionsversuch als Behandlungsfehler? Ein schuldhafter Behandlungsfehler kann auch anzuneh- men sein, wenn bei dem Versuch einer Extraktion der Nachbarzahn zerstört wird. In einem Verfahren vor dem Oberlandesgericht Köln wurde bei wiederholtem Versuch der Extraktion des Zahnes 48 mittels eines Hebelinstru- ments, bei der ein erheblicher knöcherner Widerstand zu erwarten war, der Nachbarzahn 47 zerstört, so spricht dies nach dem Leitsatz zu dieser Entscheidung prima fa- cie für eine zu große und damit fehlerhafte Kraftentfal- tung des Zahnarztes. Das Oberlandesgericht begründet seine Entscheidung vom 09.03.1992 (Az. 27 U 144/91) folgendermaßen: „Dr. P. ist bei dem Versuch, dem Kläger den Zahn 48 zu extrahieren, schuldhaft ein Behandlungsfehler unter- laufen. Das steht aufgrund des Gutachtens des Sachver- ständigen Dr. Dr. M. zur Überzeugung des Senats fest. Der Sachverständige hat in seinem schriftlichen Gutachten vom 5. Juli 1990 zwar die Anwendung des von Dr. P. benutzten Hebelinstruments nicht beanstandet. Er hat aber betont, dass schon wegen der Gefahr des Kiefer- bruchs das Instrument nur mit großer Vorsicht zur Zahn- entfernung angewandt werden dürfe, wobei die Dosie- rung der Kraft sich im Einzelfall an den anatomischen Gegebenheiten orientieren müsse. Hierzu sei eine Unter- suchung des Kieferknochens und der Belastbarkeit der Nachbarzähne erforderlich. Unter Berücksichtigung der anatomischen Verhältnisse am unteren Weisheitszahn sei bei der Anwendung des Hebelinstruments nur ein vor- sichtiger Versuch zu unternehmen. Führe der Extraktions- versuch gegen Erwartung in kurzer Zeit nicht zum Ziel, sollten weitere Bemühungen zur Vermeidung schädlicher Folgewirkungen unterlassen und der Weg der operativen Zahnentfernung eingeschlagen werden. Eine relevante Schwächung des Zahnes 47 sei nach dem Orthopanto- gramm vom 17. Januar 1985 nicht erkennbar, so dass der Gebrauch des Hebelinstruments zumindest in Kombina- tion mit der Zange gerechtfertigt erscheine. Der Sachver- ständige bezweifelt aber, ob eine Entfernung des Zahnes 48 allein durch Hebelwirkung prinzipiell Aussicht auf Er- folg gehabt habe. Aufgrund der Aufnahmen sei anzuneh- men, so führt er aus, dass ein erheblicher knöcherner Widerstand in der durch Neigung des Zahns vorgege- benen Luxationsrichtung vorgelegen habe. Es erscheine daher nachvollziehbar, dass trotz Anwendung erheblicher Hebelkräfte keine Lockerung des Zahnes 48 eingetreten sei. Nach Angabe des Klägers seien vom Beginn des Ein- griffs bis zur Fraktur des Zahnes 47 etwa 10 Minuten ver- gangen. Während dieses Zeitraums sei teilweise erheb- liche Kraft von Herrn Dr. P. angewandt worden. Trotzdem sei offensichtlich dadurch keine bedeutende Lockerung von Zahn 48 eingetreten. In Anbetracht der Erfolglosigkeit dieses Versuchs und der allgemein bekannten möglichen Verletzungsfolgen durch einen erhöhten hebelnden Krafteinsatz hätte Dr. P. zu einem früheren Zeitpunkt den Versuch der Extraktion beenden und eine operative Zahnentfernung einleiten müssen. Zusammenfassend führt der Sachverständige aus, in Fällen, wie dem vorlie- genden, seien Beschädigungen des Zahnes 47 nicht mit letzter Sicherheit auszuschließen. Das Risiko einer Zahn- fraktur sei bei Anwendung der entsprechenden Sorgfalt jedoch als äußerst gering einzuschätzen.“ 36 Zentai S. Forensik in der … Zahnmedizin up2date 2020; 14: 35–50

CME-Fortbildung keiten einhergehen müssen. Ein haftungsrechtlich erheb- liches Verschulden ist erst dann anzunehmen, wenn das diagnostisch gewonnene Ergebnis für einen gewissenhaf- ten Arzt nicht mehr vertretbar erscheint. Diese besonde- ren Voraussetzungen sind hier auszuschließen.“ Entscheidend war, dass der Zahnarzt sämtliche ihm zur Verfügung stehenden Informationen sorgfältig aus- gewertet und in seine Überlegungen einbezogen hatte. Das Oberlandesgericht Koblenz führte hierzu aus: „Der Beklagte hatte aufgrund seiner Röntgenaufnahme, der klinischen Untersuchung, der Sensibilitätsprüfung und der sonstigen Umstände genügend Informationen, um die Schmerzauslösung dem Zahn 26 zuzuordnen. Die exakte Diagnostik war durch die Verblockung der beiden Kronen erschwert […]. Anhand seiner Befunde und der Röntgenaufnahme konnte die Diagnose ‚Pulpagangrän an Zahn 25‘ nicht gestellt werden. Die an seinen Feststel- lungen ausgerichtete, begonnene Wurzelbehandlung an Zahn 26 war – im Rahmen des ärztlichen Notdienstes und auch am Nachmittag des gleichen Tages – ausreichend, denn sie war primär auf die Schmerzausschaltung ge- richtet und sollte die Weiterbehandlung durch den Haus- zahnarzt nicht ersetzen.“ Andersherum ausgedrückt: Der Zahnarzt hätte den Diag- nosefehler nur dann verantworten müssen, wenn er un- genau oder unzureichend gearbeitet hätte. Das drückt das Oberlandesgericht Koblenz in seinen Entscheidungs- gründen wie folgt aus: behandler im Röntgenbild Wurzelrelikte als Ursache für die Entzündungen fest. Das ist ein Befunderhebungsfeh- ler, da den Verdachtsmomenten nicht ausreichend nach- gegangen worden ist. Grober Behandlungsfehler Ein grober Behandlungsfehler liegt bei einem eindeutigen Verstoß gegen bewährte ärztliche Behandlungsregeln oder gesicherte medizinische Erkenntnisse vor und ver- langt zusätzlich auch die Feststellung, dass ein Fehler vor- liegt, der aus objektiver Sicht nicht mehr verständlich er- scheint, weil er einem Arzt schlechterdings nicht unter- laufen darf. Beweislast Prozessual wichtig ist grundsätzlich die Beweislastvertei- lung. Diese kann prozessentscheidend sein. Merke In Haftungsprozessen kann die Beweislast über den Ausgang des Verfahrens entscheiden. Den Behandlungsfehler muss der Patient beweisen. Bleibt es unklar, ob dem Zahnarzt tatsächlich ein Behandlungs- fehler unterlaufen ist oder nicht (konnte ein solcher also nicht bewiesen werden), haftet der Zahnarzt nicht, da der Patient seiner Beweispflicht nicht nachkommen konnte. Beweislastumkehr bei grobem Behandlungsfehler „Eine Verantwortlichkeit des Beklagten käme somit nur in Betracht, wenn die (ungenaue) Diagnose auf einer unzu- reichenden Befunderhebung beruht hätte. Das ist indes- sen nicht der Fall. Der Sachverständige hält fest, dass das vom Beklagten am 01.04.2007 gefertigte Röntgenbild von guter Qualität war und eine gute Beurteilung des Knochens und der Wurzelverhältnisse erlaubte […]. Es gab keinen Hinweis auf eine krankhafte Veränderung (Pulpagangrän) am Zahn 25.“ Ausnahmsweise liegt die Beweislast auf der Seite des Zahnarztes, wenn ein grober Behandlungsfehler vorliegt. Ein grober Behandlungsfehler setzt nicht nur einen ein- deutigen Verstoß gegen bewährte ärztliche Behand- lungsregeln oder gesicherte medizinische Erkenntnisse voraus, sondern erfordert auch die Feststellung, dass ein Fehler vorliegt, der aus objektiver Sicht nicht mehr ver- ständlich erscheint, weil er einem Arzt schlechterdings nicht unterlaufen darf. Merke Eine ungenaue oder unrichtige Diagnose ist nur vorwerfbar, wenn sie auf einer unzureichenden Befunderhebung beruht. Befunderhebungsfehler Ein Befunderhebungsfehler liegt bei Unterlassung der Er- hebung oder Sicherung der medizinisch gebotenen Be- funde vor. Hierzu ein kurzes theoretisches Beispiel zu Ver- anschaulichung: Nach Osteotomie eines retinierten und impaktierten Zahnes 48 (in Fragmenten) erfolgte keine postoperative Röntgendiagnostik. Obwohl der Patient sich mit wiederkehrenden Entzündungen im Wundgebiet vorstellt (Zeitraum ca. 6 Wochen), erfolgt dennoch keine Röntgenkontrolle. Einige Wochen später stellt der Nach- Diesbezüglich hebt der Bundesgerichtshof in seinem Ur- teil vom 19.06.2001 (Az. VI ZR 286/00) ganz klar hervor, dass der Richter das Vorliegen eines groben Behand- lungsfehlers feststellen muss. Für die Beurteilung ist er al- lerdings gehalten, einen medizinischen Sachverständigen hinzuzuziehen. Im Urteil des Bundesgerichtshofs wird ausgeführt: „Die Beurteilung, ob diese Voraussetzungen erfüllt sind, obliegt zwar dem Tatrichter; dessen wertende Entschei- dung muss aber auf ausreichenden tatsächlichen Fest- stellungen beruhen, die sich auf die medizinische Bewer- tung des Behandlungsgeschehens durch den Sachver- ständigen stützen und auf dieser Grundlage die juristische Gewichtung des ärztlichen Vorgehens als grob behand- 38 Zentai S. Forensik in der … Zahnmedizin up2date 2020; 14: 35–50

CME-Fortbildung Darüber hinaus sei es fehlerhaft gewesen, dass sich die Nachbehandlung über 5 Monate erstreckt habe, ohne dass der Beklagte bei einer Heilungsstörung von diesem Ausmaß oder bei einer solchen Komplikation einen spe- ziell ausgebildeten Kollegen, wie z. B. einen Oralchirurgen, hinzugezogen habe. Diesen Fall, so der gerichtliche Sachverständige, hätte der Beklagte eigentlich abgeben müssen. Dieses Zuwarten bei der Nachsorge sei nicht hinnehmbar und stelle einen schwerwiegenden Behandlungsfehler dar. Diese präoperativ und postoperativ festzustellenden Feh- ler führen in ihrer Gesamtheit zur Feststellung einer grob fehlerhaften ärztlichen Behandlung.“ In diesem Fall befand das Oberlandesgericht Koblenz ein Schmerzensgeld in Höhe von 6000,00 € für die irrever- sible Schädigung des Nervus alveolaris für gerechtfertigt. Schmerzensgeldbeträge Orientierungssatz zum Urteil des Oberlandesgerichts Dresden vom 05.06.2018 (Az. 4 U 597/17): „5.000 Euro Schmerzensgeld sind gerechtfertigt, wenn die Implantatversorgung eines Zahnarztes ungenügend war, dem Zahnarzt auch ein behandlungsfehlerhafter Knochenaufbau zur Last fällt und die Implantatsetzung selbst behandlungsfehlerhaft war und der Patient deshalb aufgrund der aufgetretenen Entzündungen bzw. des Kie- ferknochenschwundes unter massiven Schmerzen und erheblichen Einschränkungen in seiner Lebensführung durch Probleme bei der Nahrungsaufnahme und der be- einträchtigten Optik gelitten hat, starke Schmerzmittel einnehmen sowie zahlreiche Zahnarztbehandlungen wahrnehmen musste, wobei ein weiterer Eingriff durch den Zahnarzt zur Behandlung des Kieferknochen- schwundes selbst erneut behandlungsfehlerhaft und von vornherein zum Scheitern verurteilt war, und weiter zu berücksichtigen ist, dass die drei Implantate aufgrund ihrer Unbrauchbarkeit entfernt werden mussten bzw. müssen und der Patient sich einer kompletten Neuver- sorgung, die wiederum mit Schmerzen verbunden sein wird, unterziehen muss.“ Aufklärung Vor jedem Eingriff am Patienten muss dieser aufgeklärt werden. RECHTLICHES Rechtliche Konstruktion von Aufklärung und Einwilligung Zahnärztliche Heilbehandlung → Körperverletzung gemäß § 223 StGB Ordnungsgemäße Aufklärung → wirksame Einwilligung = Rechtfertigung (Strafbarkeit entfällt) Nach dem deutschen Recht ist die (zahn-)ärztliche Heil- behandlung eine strafbare Körperverletzung gemäß § 223 StGB. Die Strafbarkeit entfällt durch die rechtfer- tigende Einwilligung des Patienten. Die Einwilligung muss wirksam sein. Die Wirksamkeit der Einwilligung setzt eine ordnungsgemäße Aufklärung voraus Warum und wie muss aufgeklärt werden? Die Pflicht zur Aufklärung des Zahnarztes ankert in ver- schiedenen Rechtsgrundlagen: ▪ Musterberufsordnung der BZÄK (umgesetzt in den einzelnen Kammern) ▪ PatientenrechteG ▪ Rechtsprechung ▪ Grundgesetz Die Pflicht zur Aufklärung folgt aus den im Grundgesetz verankerten Rechten des Patienten auf seine Selbst- bestimmung (Art. 1 Abs. 1 GG) sowie auf körperliche Un- versehrtheit (Art. 2 Abs. 2 S. 1 GG). Auch die Muster- berufsordnung nimmt auf das Selbstbestimmungsrecht des Patienten Bezug. Ziel der Aufklärung muss die Schaffung einer eigenen Entscheidungsgrundlage seitens des Patienten sein. Der Bundesgerichtshof stellt hierzu klar (Urteil vom 29.01.2019 – Az. VI ZR 117/18): „Ausgangspunkt der Überlegungen müssen dabei Sinn und Zweck der Pflicht des Arztes zur (Eingriffs-)Aufklä- rung sein. Die Aufklärungspflicht soll das Selbstbestim- mungsrecht des Patienten sichern, indem gewährleistet wird, dass der Patient eine zutreffende Vorstellung davon hat, worauf er sich einlässt, wenn er der vorgesehenen Behandlung zustimmt […]. Dementsprechend muss die Aufklärung für den Patienten sprachlich und inhaltlich verständlich (vgl. § 630e Abs. 2 Satz 1 Nr. 3 BGB) sein, 40 Zentai S. Forensik in der … Zahnmedizin up2date 2020; 14: 35–50

CME-Fortbildung Merke Der Patient muss nur „im Großen und Ganzen“ aufgeklärt werden. Risiko einer Nervschädigung Über das Risiko einer möglichen Nervschädigung muss hingewiesen werden. Erwähnt werden muss nach Auffas- sung des Oberlandesgerichts Karlsruhe hingegen nicht ausdrücklich, dass die Auswirkungen einer Nervschädi- gung unter Umständen auch dauerhaft sein können. In dem Fall des Oberlandesgerichts Karlsruhe (Urteil vom 03.07.2013, Az. 7 U 143/12) hatte die Patientin ihren Zahnarzt u. a. auf Zahlung eines Schmerzensgeldes in Höhe von mindestens 28 000,00 € verklagt, nachdem im Zusammenhang mit der Extraktion eines Weisheitszah- nes ein dauerhafter Ausfall der Geschmackswahrneh- mung eingetreten ist. Ein Behandlungsfehler konnte nicht festgestellt werden. Über die Möglichkeit des Aus- falls der Geschmackswahrnehmung ist die Patientin auf- geklärt worden. Nicht erwähnt wurde, dass dieser Ausfall dauerhaft sein könnte. Vor diesem Hintergrund sah die Patientin die Extraktion des Weisheitszahnes nicht von ih- rer Einwilligung gedeckt. Das Oberlandesgericht Karlsruhe kam zu dem Schluss, die zahnärztliche Aufklärung sei ausreichend gewesen. Auf den Hinweis einer möglichen Dauerhaftigkeit käme es nicht an. Dem lag folgende Argumentation zugrunde: „Eines ausdrücklichen Hinweises, dass der Ausfall der Geschmackswahrnehmung bzw. der Sensibilität auch dauerhaft sein könne, bedurfte es hingegen nicht. Die Benennung der jeweiligen Versorgungsgebiete einschließ- lich der Funktion der möglicherweise durch Schädigung betroffenen Nerven versetzte die Klägerin ohne weiteres in die Lage, die Stoßrichtung der Risiken zu erfassen und ggf. weitere und/oder vertiefende Fragen an den Beklag- ten zu stellen. Sie musste davon ausgehen, dass unter Umständen Geschmack und Sensibilität beeinträchtigt sind und – je nach Grad der Beschädigung – auch voll- ständig und dauerhaft ausfallen. Es bestand für die Klä- gerin angesichts der Informationen durch den Beklagten kein Anlass, sich einer bei der Schädigung des Nervus lingualis durch Leitungsanästhesie vergleichbaren Erwar- tungshaltung, die Beeinträchtigung sei nur vorüber- gehender Natur, hinzugeben.“ Der Zahnarzt konnte den Inhalt seiner erfolgten Aufklä- rung beweisen. Zugute kam ihm dabei, dass er durch Aussagen seiner Mitarbeiterinnen den Ablauf des Arzt- Patienten-Gesprächs als immer gleich strukturiert und nach einem festen Schema ablaufend belegen konnte. In diesem Fall wurde das nachstehend wiedergegebene Aufklärungsmuster erläutert: Danach stehe der Zahnarzt am hinterleuchteten Rönt- genbild des Kiefers, veranschauliche anhand des Bildes zunächst den eigentlichen Eingriff und erläutere sodann die Risiken, ehe er sich den möglichen Arten und Implika- tionen einer Betäubung zuwende. Eine Risikoaufklärung würde stets und ausnahmslos erteilt; allenfalls die Nar- koseaufklärung erfolge, wenn sich der Patient zu einer Vollnarkose entschlossen habe, nochmals in einem ge- sonderten Gespräch. Merke Eine immer gleich bleibende Aufklärungsstruktur ist ratsam und erleichtert die Beweisführung. Postoperative Nachsorge bei Nervschädigung Ereignet sich eine schicksalhafte Nervschädigung, ist die postoperative Nachsorge zu erfüllen. Diese kann auf den weiterbehandelnden Zahnarzt übertragen werden. Das bestätigt das Oberlandesgericht Hamm in seinem Urteil vom 20.12.2004 (Az. 3 U 177/04): „Auch eine Fehlerhaftigkeit der postoperativen Nachsorge lässt sich nicht feststellen. Nach den auch insoweit über- zeugenden Ausführungen des Sachverständigen wäre es zwar geboten gewesen, nach einer Phase des Abwartens, ob sich der Nerv von selbst regeneriert, weitere klinische und elektrophysiologische Untersuchungen durchzufüh- ren, um danach die Entscheidung über den Versuch einer mikrochirurgischen Rekonstruktion des Nervs zu treffen. Eine solche Intervention wäre nach 3–6 Monaten geboten gewesen. Gleichwohl ist schon nicht festzustellen, dass dem Beklagten insofern ein Versäumnis vorzuwerfen ist. Denn der Sachverständige hat weiterhin ausgeführt, dass es für den Beklagten möglich war, die gebotene Nachsor- ge auf die Streithelferin als die behandelnde Zahnärztin der Klägerin zu übertragen. Eine solche Übertragung ist durch den Arztbrief vom 09.10.2001 erfolgt.“ Osteomyelitis bei einer Weisheitszahnentfernung Das Risiko einer Osteomyelitis bei einer Weisheitszahn- entfernung ist aufklärungspflichtig. Das Oberlandes- gericht Köln begründet dies in seiner Entscheidung vom 12.03.2003 (Az. 5 U 52/02) von einem Sachverständigen beraten: „Der Beklagte haftet dem Kläger aus dem Gesichtspunkt unzureichender Aufklärung über die mit der Entfernung des Weisheitszahnes verbundenen Risiken. Der Beklagte wäre verpflichtet gewesen, den Kläger darüber aufzuklä- ren, dass die Extraktion eines Weisheitszahnes eine Ent- zündung hervorrufen kann, die sich zu einer Osteomyeli- tis entwickeln kann. Nach den Feststellungen des Sach- verständigen Prof. Dr. T. ist es nicht ungewöhnlich, dass im Zuge einer Weisheitszahnentfernung eine Entzündung entstehen kann, weil im Mund keine sterilen Bedingungen herrschen. Ob dieses Risiko, das sich nach den Ausfüh- rungen des Sachverständigen Prof. Dr. T. in 0,5–30% der 42 Zentai S. Forensik in der … Zahnmedizin up2date 2020; 14: 35–50

CME-Fortbildung werden dürfe. Er dürfe allerdings lediglich die chirurgische Maßnahme durchführen, die er beherrsche und sich und seinem Team zutraue. Grundsätzlich verfüge auch ein Zahnarzt über die zahnchirurgische Ausstattung. Jedoch liege gerade bei notwendigen operativen Eingriffen im Zusammenhang mit Weisheitszähnen die Schwierigkeit darin, dass das Röntgenbild die tatsächlichen Verhältnisse wegen der Dicke und Kompaktheit des Unterkiefers nur eingeschränkt wiedergebe. Dies betreffe vor allem das Verhältnis der sehr unterschiedlich abgebogenen Wurzel- spitzen zu dem wichtigen Unterkiefernerv. Diese einge- schränkten Erkenntnismöglichkeiten könnten nur durch einen gesteigerten Erfahrungsschatz kompensiert wer- den, wie er grundsätzlich jedem Mund-, Kiefer- und Ge- sichtschirurgen bzw. Oralchirurgen per se zu bescheini- gen sei. Dies bedeute nicht, dass praktizierenden Zahn- ärzten derartige Fertigkeiten grundsätzlich abzusprechen seien. Sie müssten allerdings hinterfragt werden, wenn entsprechende Eingriffe – wie im vorliegenden Falle – nicht plangerecht abliefen. Im vorliegenden Falle habe das Röntgenbild – so der Sachverständige – dem kundi- gen Betrachter die leicht nachvollziehbare Erkenntnis aufgedrängt, dass bei der Behandlung der Klägerin wegen des sehr ungewöhnlichen Verlaufs des Nervus mandibu- laris besondere Schwierigkeiten zu erwarten seien. Auf der Grundlage dieser Bewertung des Gutachters, die nachvollziehbar und folgerichtig ist und der sich die Kammer anschließt, wäre die Aufklärung über die Mög- lichkeit der Überweisung in eine Spezialpraxis wegen der besonderen Erfahrung der Chirurgen bei der Durchfüh- rung entsprechender Eingriffe angezeigt gewesen. Einen derartigen Hinweis hat der Beklagte – was unstreitig ist – unterlassen. Durch den entsprechenden Hinweis hätte das Risiko der schwierigen Behandlung minimiert werden können. Insoweit ist der Eingriff des Beklagten als rechtswidrig zu qualifizieren.“ Im Ergebnis hielt das Landgericht Dessau-Roßlau einen Schmerzensgeldbetrag in Höhe von 10 000,00 € für an- gemessen, da die Patientin Symptome wie irreversibles Taubheitsgefühl bis zur Lippenmitte, langjährige Nach- behandlung, Bissverletzungen sowie chronische Schmer- zen erlitten hat (nach erheblicher Verletzung des Haupt- nervs des Unterkiefers). Merke Die Aufklärung muss dem Patienten eine eigene Entscheidungsgrundlage verschaffen. Nur so ist sein Recht auf Selbstbestimmung gewahrt und die Aufklärung ordnungsgemäß. Dokumentation Der Zahnarzt ist zur Dokumentation seiner Behandlung verpflichtet. Die Dokumentation kann in Papierform oder auch elektronisch erfolgen. Auch ein duales System ist möglich. Dann ist aber darauf zu achten, dass die beiden Inhalte nicht voneinander abweichen. Inhaltlich muss alles festgehalten werden, was aus fachli- cher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung als wesentliche Maßnahme und deren Ergebnisse anzusehen ist. Nach Abschluss der Behandlung muss die Dokumen- tation regelmäßig für eine Dauer von 10 Jahren auf- bewahrt werden. RECHTLICHES Dokumentationspflicht Das Patientenrechtegesetz regelt hierzu in § 630 f BGB: „(1) Der Behandelnde ist verpflichtet, zum Zweck der Dokumentation in unmittelbarem zeitlichen Zusam- menhang mit der Behandlung eine Patientenakte in Papierform oder elektronisch zu führen. Berichtigun- gen und Änderungen von Eintragungen in der Patien- tenakte sind nur zulässig, wenn der ursprüngliche Inhalt erkennbar bleibt. (2) Der Behandelnde ist verpflichtet, in der Patienten- akte sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzuzeichnen, insbesondere die Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Unter- suchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwil- ligungen und Aufklärungen. Arztbriefe sind in die Patientenakte aufzunehmen. (3) Der Behandelnde hat die Patientenakte für die Dauer von 10 Jahren nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren, soweit nicht nach anderen Vorschrif- ten andere Aufbewahrungsfristen bestehen.“ Nach dem Gesetzeswortlaut hat die Dokumentation in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Be- handlung zu erfolgen. Gleichwohl sind spätere Änderun- gen zulässig, solange der ursprüngliche Inhalt erkennbar bleibt. Das kann z. B. spätere Ergänzungen von Behand- lungsinhalten umfassen, die bei der ursprünglichen Do- kumentation schlichtweg vergessen wurden einzutragen, obwohl sie tatsächlich erbracht worden sind. 44 Zentai S. Forensik in der … Zahnmedizin up2date 2020; 14: 35–50

CME-Fortbildung Beim Kontrolltermin 2 Tage später habe der Kläger keine nennenswerten Beschwerden gehabt. Die Wundverhält- nisse an Zahn 26 seien reizlos gewesen. Der Kläger habe auch keine Anmerkungen gemacht, die auf das Vorliegen einer Mund-Antrum-Verbindung hingedeutet hätten. Bezüglich der Einträge in der Patientenakte erläuterte der Zahnarzt, die Inhalte seien teilweise den falschen Termi- nen zugeordnet. Dies sei auf ein Versehen beim Eintragen in die elektronische Patientenkarteikarte zurückzufüh- ren. Aus der Dokumentation ergebe sich daher, dass nach der Extraktion von Zahn 26 sowohl eine Sondierung der Alveolen als auch ein Nasenblasversuch durchgeführt worden seien. Das Landgericht Heilbronn ließ zur Klärung des Sachver- haltes ein Sachverständigengutachten einholen. Auf Grundlage dieses Sachverständigengutachtens sowie der Anhörung von Patient und Zahnarzt und der Beweisauf- nahme in der mündlichen Verhandlung kam das Gericht zu der Überzeugung, dass die erforderlichen Unter- suchungen durch den Zahnarzt erfolgt sind und eine Mund-Antrum-Verbindung zum Zeitpunkt des Eingriffs noch nicht vorgelegen hatte. Ebenfalls ausgeschlossen wurde ein Dokumentationsfeh- ler des Zahnarztes. In den Entscheidungsgründen des Landgerichts Heil- bronn zu seinem Urteil vom 17.08.2018 (Az. 1 O 14/17 Hn) wird ausgeführt: „Ein Behandlungsfehler des Beklagten ergibt sich nicht unter Zuhilfenahme der Beweiserleichterung des § 630h Abs. 3, 630f Abs. 1, Abs. 2 BGB. Ein Dokumentationsfehler des Beklagten, der zugunsten des Klägers vermutet, dass eine medizinisch gebotene wesentliche Maßnahme nicht getroffen wurde, liegt nicht vor. Nach der Entfernung eines Oberkieferseitenzahnes muss der behandelnde Zahnarzt im Rahmen seiner medizini- schen Sorgfaltspflichten überprüfen, ob es zu einer Eröff- nung der Kieferhöhle gekommen ist. Dies geschieht mit- tels Abtasten der Alveole und Nasenblasversuch. Dem- nach handelt es sich bei diesen Untersuchungen um me- dizinisch gebotene wesentliche Maßnahmen. Diese notwendigen Untersuchungsmaßnahmen sind den Anforderungen des § 630f entsprechend dokumentiert. aa) Zum einen findet sich in der elektronischen Patien- tenakte des Klägers unter dem 04.05.2015 der Eintrag ‚NBLV (−)‘. Dieser Eintrag wurde vom Beklagten am 13.05.2015 vorgenommen. Dies ergibt sich aus der dem mündlichen Sitzungsprotokoll als Anlage beigefügten Patientendokumentation, die vom Beklagten vorgelegt wurde. Darin ist in der letzten Spalte erkennbar, wann die jeweilige Eintragung oder Änderung eines Eintrags erfolgt ist. Der Beklagte hat bereits in seiner Klageerwiderung darauf hingewiesen, dass die Extraktion des Zahnes 26 aufgrund eines Versehens fälschlicherweise unter dem Datum 04.05. eingetragen ist. Diese erfolgte unstreitig erst am 11.05.2015. Am 04.05. wurde keine Extraktion durch- geführt, so dass ein Nasenblasversuch in diesem Behand- lungstermin auch keinen Sinn ergibt. Es ist daher davon auszugehen, dass der Beklagte seine nachträgliche Ein- tragung zur Extraktion von Zahn 26 in sachlichem Zu- sammenhang mit der bereits vorhandenen Dokumenta- tion derselben vorgenommen hat. Somit ist die Eintra- gung vom 13.05. ‚NBLV (−)‘ auch dem 11.05. zuzuord- nen. Die Eintragung 2 Tage nach der Extraktion ist auch noch in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit dieser erfolgt, so dass die Dokumentation insoweit nicht zu beanstanden ist. bb) Weiterhin ergibt sich ebenfalls unter dem 04.05. betreffend die Extraktion des Zahnes 26 die Eintragung ‚Alveolen anschl. sondiert, keine Perf. Tastbar‘. Dies be- deutet, dass die Wunde mittels einer Sonde abgetastet wurde und eine Eröffnung der Kieferhöhle nicht tastbar war, somit am 11.05. nicht vorlag. Diese Dokumentation genügt ebenfalls den Anforderun- gen des § 630 f Abs. 1, Abs. 2 BGB und begründet daher keine Vermutung für die Nichtvornahme der entspre- chenden Untersuchung. Die Eintragung wurde vom Beklagten zwar erst nach- träglich am 30.09.2015 und damit ca. 4 ½ Monate nach der Extraktion vorgenommen. Dabei handelt es sich aber noch um eine Dokumentation in unmittelbarem zeit- lichen Zusammenhang zur Behandlung im Sinne des § 630f Abs. 1 S. 1 BGB. Nach der Rechtsprechung zur Ver- wertbarkeit von Patientendokumentationen vor Inkraft- treten des Patientenrechtegesetzes führt der Umstand, dass ein Operationsbericht erst 4 Monate nach der Ope- ration erstellt worden ist, für sich betrachtet grundsätz- lich nicht zu einer Beweislastumkehr bzw. zu Beweis- erleichterungen (vgl. OLG Karlsruhe, Urt. v. 07.12.2005 – 7 U 87/04). Maßgeblich sind allerdings die Umstände des Einzelfalls. Für einen unmittelbaren zeitlichen Zusammenhang spricht zum einen, dass der Beklagte nicht die komplette Behandlung, d. h. Anästhesie, Ablauf der Extraktion, Vernähen der Wunde, Aufklärung zum Verhalten nach der Extraktion usw., sondern nur eine einzelne Unter- suchungsmaßnahme nach der Entfernung des Zahnes 26 nachgetragen hat. Bei dieser Untersuchung handelt es sich zudem um eine Maßnahme, die standardmäßig nach 46 Zentai S. Forensik in der … Zahnmedizin up2date 2020; 14: 35–50

Interessenkonflikt Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessen- konflikt besteht. Autorinnen/Autoren Susanna Zentai Studium der Rechtswissenschaften in Köln, 2004 Promotion in Trier. 2005 Niederlassung in eigener Kanzlei mit dem ausschließlichen Schwerpunkt Medizinrecht. Justitiarin des BDO, der PZVD, der DGET und des PBV. Sie ist seit Jahren eine führende Expertin auf dem Gebiet des Zahnarztrechts. Ihre Kanzlei betreut bundesweit erfolg- reiche Praxen und Kliniken, Berufsverbände, Hersteller, Labore und andere in diesem Bereich tätige Unternehmen. Korrespondenzadresse Dr. Susanna Zentai, Rechtsanwältin Kanzlei Dr. Zentai-Heckenbücker mbB Hohenzollernring 37 50672 Köln kanzlei@d-u-mr.de Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungs- bestimmungen für diesen Beitrag ist Prof. Dr. med. dent. Thomas Weischer, Essen. Bibliografie DOI https://doi.org/10.1055/a-1027-5518 Zahnmedizin up2date 2020; 14: 35–50 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York ISSN 1865-0457 CME-Fortbildung Eine Ausnahme bilden lediglich analoge Röntgenbilder. Diese müssen einem anderen Zahnarzt zur Verfügung gestellt werden, um eine weitere Strahlenbelastung zu vermeiden. Der Patient wiederum hat keinen Rechts- anspruch auf Herausgabe der Bilder an ihn (Bundes- gerichtshof, Urteil vom 06.11.1962, Az. VI ZR 29/62). Begutachtung Prozessentscheidend sind die Feststellungen des Gut- achters. Naturgemäß ist der Inhalt eines Gutachtens i. d. R. für eine Partei ungünstiger. KERNAUSSAGEN ▪ Mit ein paar Kenntnissen zu Haftungsfragen lassen sich Haftungsvorwürfe vermeiden oder besser ab- wehren. ▪ Juristisch lassen sich Behandlungsfehler, Diagnose- fehler, Befunderhebungsfehler und grobe Behand- lungsfehler unterscheiden. ▪ Ein Behandlungsfehler liegt bei Unterschreiten des Standards der guten ärztlichen Behandlung vor. ▪ Eine ungenaue oder unrichtige Diagnose ist nur vorwerfbar, wenn sie auf einer unzureichenden Befunderhebung beruht. ▪ Befunderhebungsfehler sind Unterlassungen der Erhebung oder Sicherung der medizinisch gebote- nen Befunde. ▪ Bei einem groben Behandlungsfehler handelt es sich um einen eindeutigen Verstoß gegen bewähr- te ärztliche Behandlungsregeln oder gesicherte medizinische Erkenntnisse. ▪ Die Beweislast liegt immer beim Patienten. Aus- nahmsweise liegt die Beweislast auf der Seite des Zahnarztes, wenn ein grober Behandlungsfehler vorliegt. ▪ Vor jedem Eingriff am Patienten muss dieser auf- geklärt werden. Die Aufklärung muss rechtzeitig erfolgen. ▪ Der Zahnarzt ist zur Dokumentation seiner Be- handlung verpflichtet. Nach Abschluss der Be- handlung muss die Dokumentation regelmäßig für eine Dauer von 10 Jahren aufbewahrt werden. Gleichwohl sind spätere Änderungen zulässig, so- lange der ursprüngliche Inhalt erkennbar bleibt. ▪ Der Dokumentation kommt eine ganz entschei- dende Bedeutung zu. Was sie inhaltlich zu erfassen hat, richtet sich im Wesentlichen nach den medizi- nischen Standards. Für den juristischen Rahmen sollten die Grundbegriffe der Behandlungs- und Aufklärungsfehler bekannt sein, um in der Doku- mentation ideale Schwerpunkte setzen zu können. 48 Zentai S. Forensik in der … Zahnmedizin up2date 2020; 14: 35–50

CME-Fortbildung Punkte sammeln auf CME.thieme.de Fortsetzung… Frage 9 Frage 10 Wann ist die Aufklärung des Patienten rechtzeitig? A Wenn die Mitarbeiterin die unterschriebenen Bögen noch am selben Tag abheften kann. B Wenn der Patient sich eine ausreichende Entscheidungs- grundlage bilden kann. C 24 Stunden vor dem Eingriff. D 1 Tag vor dem Eingriff. E Wenn sich der Patient noch eine Zweitmeinung einholen Wann müssen dem Patienten oder dem Nachbehandler Origina- le aus der Behandlungsdokumentation herausgegeben werden? A Wenn eine Schweigepflichtsentbindungserklärung vorliegt. B Wenn ein Anwalt hierzu schriftlich auffordert. C Wenn die PKV des Patienten dies ausdrücklich verlangt. D Wenn es sich um analoge Röntgenbilder handelt, an den Nachbehandler. E Wenn man damit Kosten sparen kann. kann. Präsenz Sie möchten Studienergebnisse, neue Erkenntnisse tragen? Hatten schon einmal eine unangenehme Begegnung mit den Medien? Kennen die Situation, Journalisten gegenüber Rede und Antwort zu stehen? ankommen. Dazu bieten wir Ihnen ein modular aufgebautes Medientraining für Einzelpersonen und Kleingruppen. Interessiert? www.thieme.de/medientraining Zentai S. Forensik in der … Zahnmedizin up2date 2020; 14: 35–50 l l e w a r / a i l o t o F © 50

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CME-Fortbildung Unter dieser Rubrik sind bereits erschienen: Die digitale Prozesskette in der Implantologie T. Flügge Heft 6/2019 Indikationen zur dreidimensionalen Röntgendiagnostik in der oralen Implantologie J. Fleiner, A. Stricker Heft 4/2014 Blended-Learning in der postgraduierten oralmedizinischen Ausbildung – ein Gesamtkonzept U. Joos, U. Wegmann, C. Klümper Heft 6/2019 Implantologie im Alter F. Kloss, I. Grunert Heft 6/2013 Periimplantäre Infektionen G. John, F. Schwarz Heft 1/2013 Implantationsassoziierte Nervschädigungen D. Kreuziger, T. Weischer Heft 5/2019 Sinuslift – wann, wie und womit? C. Prechtl, K. Schlegel Heft 3/2012 Keramikimplantate: Was wissen wir? S. Pieralli, R. Kohal, M. Bruhnke, B. Spies Heft 5/2018 Kurze und durchmesserreduzierte Implantate C. Walter Heft 2/2018 Implantatprothetische Rehabilitationen im Oberkiefer M. Fröhlich, F. Nagel Heft 6/2015 Keramische Zahnimplantate S. Röhling, M. Gahlert Heft 5/2015 Identifikation von inserierten Implantattypen C. Müller, J. Röckl Heft 3/2015 Computergestützte Implantation M. Stoetzer, B. Rahlf, N.-C. Gellrich Heft 1/2015 Implantations- und Belastungszeitpunkt G. Wahl Heft 1/2012 Implantat-Abutment-Verbund M. Stiesch, P.-C. Pott, M. Eisenburger Heft 5/2011 Provisorische Versorgung bei Einzelzahnimplantaten T. Joda, S. Pieger, G. Heydecke Heft 2/2011 Die Extraktionsalveole als potenzielles Implantatbett M. Fröhlich Heft 6/2009 Sofortversorgung und Sofortbelastung von Implantaten M. Abboud, G. Wahl Heft 3/2009 Periimplantäre Entzündungen F. Schwarz, J. Becker Heft 1/2008 A L L ES O NL INE L E SEN IHR ONLINE-SAMME LORD NER J E T Z T FR E I S CH A LT E N Mit der eRef lesen Sie Ihre Zeitschrift: online wie offline, am PC und mobil, alle bereits erschienenen Artikel. Für Abonnenten kostenlos! https://eref.thieme.de/zahn-u2d Sie möchten jederzeit und überall auf Ihr up2date-Archiv zu- greifen? Kein Problem! Ihren immer aktuellen Online- Sammelordner finden Sie unter: https://eref.thieme.de/GWGJG Sie haben Ihre Zeit- schrift noch nicht freigeschaltet? Ein Klick genügt: www.thieme.de/eref-registrierung

CME-Fortbildung ▪ Asthma ▪ Analgetikaintoleranz ▪ Schnarchen ▪ OSA (obstruktives Schlaf-Apnoe-Syndrom) Merke Im Normalbefund ist die Schleimhautauskleidung der Kieferhöhle, auch im Recessus alveolaris (Schneiderʼsche Membran), röntgenologisch nicht erkennbar. Bejaht der Patient eines dieser Symptome, ist eine bild- gebende Diagnostik indiziert, die über ein Orthopanto- mogramm hinausgeht. Häufige Befunde der Kieferhöhle und ihre Therapie Merke Hilfreich ist eine standardisierte Anamnese per Fragebogen, um nichts zu übersehen. Vor Augmentation ist darauf zu achten, ob eventuell fol- gende Befunde der Kieferhöhle vorliegen: diffuse Schleim- hautschwellung, Polyposis von Nase/Nebenhöhlen, Empy- em, Fremdkörper, Zysten und Polypen (▶ Abb. 3). Bildgebende Diagnostik Diffuse Schleimhautschwellung Für die Grundlage des Dialogs zwischen dem Implantolo- gen und dem HNO-Arzt ist immer ein DVT zu empfehlen. Darüber hinaus sollte bei einem geplanten Sinuslift nicht nur die Kieferhöhle, sondern auch das Siebbein abgebil- det sein (▶ Abb. 2). Dies ist nur mithilfe eines DVTs mit großem Diagnostikfenster möglich. Das Siebbein ist das morphologische Verbindungsstück und die Sekretschleuse zwischen der Kieferhöhle und der Nase. Die Kieferhöhle ist eine dem Siebbein funktionell nachgeschaltete Kavität [2]. Deshalb führen die meisten endoskopischen Operationen heute über eine Sanierung des Siebbeins in die Kieferhöhle. Bei streng einseitiger „Verschattung“ einer Kieferhöhle ist immer auch zu den- ken an eine Tumorerkrankung oder ein Papillom mit Ma- lignisierungstendenz in der Kieferhöhle oder der Fossa re- tromaxillaris/pterygopalatina. Neben der Vermessung der Knochenstrukturen sind selbstverständlich alle im DVT erkennbaren Veränderungen zu erfassen und zu do- kumentieren. ▶ Abb. 2 Das Siebbein ist der zentrale „Spacer“ im Mittelgesicht. Ventilation und Drainage der Kieferhöhle erfolgen über das vordere Siebbein [3]. Eine diffuse Schleimhautschwellung ist meist Ausdruck einer Ventilationsstörung der Kieferhöhle. Die parietale Schleimhaut ist in unterschiedlichem Maße verdickt, das Lumen der Höhle lufthaltig. Für das Anheben der Schleimhaut bei einem Sinuslift ist eine etwas verdickte Schleimhaut eher hilfreich als ein Handicap. Die Antwort darauf, ob eine Infundibulotomie, ggf. mit Fensterung der Kieferhöhle, indiziert ist, findet sich im Siebbein. INFOBOX 2 Infundibulum ethmoidale Die Kieferhöhle enthält respiratorische Schleimhaut mit Becherzellen und seromukösen Drüsen. Diese produzieren ein Sekret, das auf bestimmten Sekret- straßen über das Infundibulum ethmoidale auf die Schleimhaut der lateralen Nasenwand abtransportiert wird [4]. Die wichtigste Engstelle, die dabei passiert werden muss, ist eben genau das Infundibulum eth- moidale [5]. Es handelt sich um einen engen, dreidi- mensionalen Raum, dessen mediale Wand durch den Processus uncinatus gebildet wird [6]. Die häufigste Operation zur Verbesserung der Ventilation der Kieferhöhle ist die Infundibulotomie [7]. Dabei wird der Processus uncinatus entfernt und somit eine breite Verbindung zwischen der Kieferhöhle und der Nase ge- schaffen. Dies stellt die wichtigste Voraussetzung für eine Reparation der verdickten und entzündlich verdickten Mukosa dar. Weitere Konstellationen können sein: ▪ große Bulla ethmoidalis ▪ orbitale Siebbeinzellen mit Einengung des Infundibulums (Hallerʼsche Zellen) ▪ langer Processus uncinatus ▪ pneumatisierte mittlere Muschel ▪ Septumdeviation mit Kompression der mittleren Muschel 56 Behrbohm H. Implantate und Kieferhöhle … Zahnmedizin up2date 2020; 14: 55–64

CME-Fortbildung ▶ Abb. 4 Zysten der Kieferhöhle im Recessus alveolaris. ▶ Abb. 5 Füllmaterial nach Wurzelbehandlung in der rechten Kieferhöhle. tomosiert werden. Die Hyperplasie der parietalen Schleimhaut wird zwar deutlich rückläufig sein, aber nie völlig verschwinden. Kieferhöhlenzysten und ‑polypen Wann sollten Kieferhöhlenzysten oder ‑polypen aus Gründen der Schleimhautphysiologie entfernt werden, bzw. ab welcher Größe stören sie den physiologischen Mukoziliarapparat? Behrbohm et al. [4] gingen dieser Fra- ge nach und konnten zeigen, dass sie ab einer Größe von 1,5 cm zu klinischen Symptomen führen, wie z. B. einer behinderten Nasenatmung (▶ Abb. 4). Kleinere Zysten und Polypen sind häufig ein Zufallsbefund. Zysten haben histologisch ein variables Erscheinungsbild und können vorliegen als ▪ zystisch degenerierte Polypen, ▪ Pseudozysten ohne Endothel oder ▪ Retentionszysten. Zysten können dick- und dünnwandig sein und unter- schiedlich schwierige operative Herausforderungen dar- stellen. Bei der Entfernung von Zysten aus der Kieferhöhle gibt es mehrere Philosophien: Da es sich um intakte Schleimhaut handelt, reicht das Spektrum von der Abde- ckelung über eine Marsupialisation bis hin zur vollständi- gen Abtragung. Von Zysten zu unterscheiden sind Muko- zelen. Der Begriff stammt von Emil von Bergmann aus Berlin und umfasst per definitionem epitheliale Raumfor- derungen, die die Grenzen anatomisch präformierter Ka- vitäten überschreiten. Liegen Zysten in der Kieferhöhle vor, und erwartet der Implantologe vor einem Sinuslift dadurch technische Pro- bleme bei der Elevation der Schneiderʼschen Membran, sollten sie abgetragen werden. Einen eleganten Zugang hierfür bietet der Weg über die Fossa canina [11]. Die wichtigste Anforderung an eine Zystenabtragung vor einem Sinuslift ist, dass die Schneiderʼsche Membran in- takt bleibt, um das Intervall bis zur Implantatversorgung nicht unnötig zu verlängern. Gelingt das, kann nach 4 Wochen operiert werden. Bei einem begrenzten Einriss der Kieferhöhlenschleimhaut kann der Defekt mit einer Membran abgedeckt werden. Merke Zysten sind nur dann die Ursache von Kopfschmer- zen, wenn sie sich zwischen zwei Knochenwänden aufspannen. Fremdkörper in der Kieferhöhle Fremdkörper in der Kieferhöhle finden sich häufig nach endodontischen Behandlungen (▶ Abb. 5). In der HNO- Praxis erscheinen die Patienten nach einem Intervall von 2–3 Jahren mit Beschwerden im Oberkiefer. Das Wurzelfüllmaterial ist meist durch den mukoziliären Transport bereits vom Recessus alveolaris bis zum Kiefer- höhlenostium gelangt. Hier löst es vor dem Ostium natu- rale eine Fremdkörperreaktion mit Obstruktion aus. Die Folge ist eine entzündliche Hyperplasie der Kieferhöhlen- schleimhaut. Charakteristisch ist ein meist einseitiger Be- fund mit röntgendichtem, schattengebendem Material im Cavum maxillae. Differenzialdiagnostisch kommen in Betracht eine Pilzerkrankung der Kieferhöhle, ein ver- sprengter Zahn, eine dislozierte Zahnwurzel nach Extrak- tion oder Glassplitter nach Verkehrsunfällen. 58 Behrbohm H. Implantate und Kieferhöhle … Zahnmedizin up2date 2020; 14: 55–64

CME-Fortbildung ▶ Abb. 8 Abtragung einer Kieferhöhlenzyste aus dem Recessus alveolaris über einen prälakrimalen Zugang [3]. Diese Zugänge können auch kombiniert werden. Zudem kann ein ▪ transnasaler Zugang bis zur teilweisen oder vollständi- gen Entfernung der medialen Wand der Kieferhöhle erweitert werden oder ▪ ein osteoplastischer Zugang über die faziale Kiefer- höhlenwand erfolgen. Nach Implantation/Augmentation Risiko Sinusitis? Wann ist ein Zahnimplantat oder ein Sinuslift Ursache einer Sinusitis? Dazu folgende Hinweise: ▪ Ossär integrierte Implantate sind keine Ursache für eine Sinusitis (▶ Abb. 9). ▪ Implantate, die in das Lumen der Kieferhöhle hinein- ragen, stellen per se kein Risiko dar. – Bei einer intrakavitären Länge von ≤ 1,5 mm ist mit einer Epithelisierung des Implantats zu rechnen. – Bei einer intrakavitären Länge > 1,5 mm führt ein Implantat aus biologisch inertem Material zu kei- nen entzündlichen Komplikationen. ▪ Ein in die Kieferhöhle abgedriftetes Implantat kann endoskopisch sicher entfernt werden (▶ Abb. 10). ▪ Kommt es bei einem Sinuslift zu einer Ruptur der Schneiderʼschen Membran und zur Extrusion von Kno- chenersatzmaterial in die Kieferhöhle, ist eine akute oder chronische, meist einseitige Sinusitis maxillaris die Folge. In der bildgebenden Diagnostik zeigt sich als typischer Befund: – Die Schneiderʼsche Membran ist unscharf be- grenzt. – Es besteht eine deutliche Schleimhautschwellung, oft mit dem in das Kieferhöhlenlumen dislozierten Material, z. T. auch in Kombination mit einem Em- pyem (▶ Abb. 11). Merke Ein großes Risiko besteht, wenn während der Im- plantation eine purulente chronische Rhinosinusitis vorliegt. ▶ Abb. 9 Ossär integrierte Implantate. a Röntgenologisch unauffälliger Befund bei kompletter Osseointegration des Implantats. b Röntgenologisch unauffälliger Befund bei gering intrakavitärer Lage des Implantats. 60 Behrbohm H. Implantate und Kieferhöhle … Zahnmedizin up2date 2020; 14: 55–64

CME-Fortbildung Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungs- bestimmungen für diesen Beitrag ist Prof. Dr. med. Dr. h. c. Hans Behrbohm, Berlin. Literatur [1] Köhler S, Behrbohm H, Thiele T, Behrbohm W. Der Sinuslift. Interdisziplinäres Praxishandbuch mit Beschreibung des Berli- ner Übungsmodells. Tuttlingen: Endo-Press; 2015 [2] [3] [4] [5] Behrbohm H. Endoskopische Chirurgie der Nasennebenhöhlen – Die Kieferhöhlenendoskopie. Tuttlingen: Endo-Press; 1995 Behrbohm H, Winter S. Biostatic Endoscopic Ethmoid Surgery. Tuttlingen: EndoPress; 2009 Behrbohm H, Sydow K, Härtig W. Experimentelle Unter- suchungen zur Physiologie der Nasennebenhöhlen. HNO 1991; 39: 168–172 Behrbohm H, Kaschke O, Nawka T. Endoskopische Diagnostik und Therapie in der HNO. Stuttgart, Jena, Lübeck, Ulm: Gus- tav-Fischer-Verlag; 1997 [6] [7] [8] [9] Behrbohm H. Biostatic Surgery of the ethmoidal Bone (DVD). Tuttlingen: Endo-Press; 2012 Behrbohm H, Tardy ME. Essentials of Septorhinoplasty, Philos- ophy – Approaches – Techniques. New York: Thieme; 2017 Behrbohm H, Winter S. Biostatische endoskopische Chirurgie des Siebbeins. Tuttlingen: Endo-Press; 2009 Behrbohm H, Birke H. Intrakavitäre minimal-invasive Chirurgie der Nasennebenhöhlen. Tuttlingen: Endo-Press; 2010 [10] Stuck BA, Beule A, Jobst D et al. Leitlinie Rhinosinusitis Lang- fassung. HNO 2018; 66: 38–74 [11] Behrbohm H, Köhler S, Behrbohm W. Kieferhöhlenendoskopie für Implantologen. Endoworld ZMKG 2016; 13 4.0 03/2016 Bibliografie DOI https://doi.org/10.1055/a-1044-8551 Zahnmedizin up2date 2020; 14: 55–64 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York ISSN 1865-0457 Sie möchten Studienergebnisse, neue Erkenntnisse und tragen? Hatten schon einmal eine unangenehme Begegnung mit den Medien? Kennen die Situation, Journalisten gegenüber Rede und Antwort zu stehen? ankommen. Dazu bieten wir Ihnen ein modular aufgebautes Medientraining für Einzelpersonen und Kleingruppen. Interessiert? www.thieme.de/medientraining Behrbohm H. Implantate und Kieferhöhle … Zahnmedizin up2date 2020; 14: 55–64 l l e w a r / a i l o t o F © 62

CME-Fortbildung Punkte sammeln auf CME.thieme.de Fortsetzung… Frage 9 Frage 10 Welches sind die häufigsten pathologischen Befunde der Kiefer- höhle vor einem Sinuslift? A Osteitis, Zysten B allergische Rhinitis C diffuse Schleimhautschwellung, Polyposis nasi et sinuum, Empyeme, Fremdkörper, Zysten und Polypen D Myzetome E Fremdkörper Die häufigste Operation zur Verbesserung der Ventilation der Kieferhöhle ist … A Fensterung. B Maxillotomie. C Infundibulotomie. D Sinuskopie. E Trepanation. 64 Behrbohm H. Implantate und Kieferhöhle … Zahnmedizin up2date 2020; 14: 55–64

CME-Fortbildung Unter dieser Rubrik sind bereits erschienen: Digitale Totalprothesen – Möglichkeiten und Grenzen I. Grunert, F. Klaunzer, L. Ruech, O. Steinmaßl, P.-A. Steinmaßl Heft 3/2019 Zirkonoxidkeramik in der zahnärztlichen Prothetik – eine Standortbestimmung 2013 S. Rinke, S. Schäfer, M. Rödiger Heft 3/2013 Der Stift im Wurzelkanal – differenzialtherapeutische Überlegungen R. Krug, G. Krastl Heft 1/2019 CAD/CAM-gefertigte Einzelzahnrestaurationen: Empfehlungen zur Materialauswahl S. Rinke, I. Davarpanah, H. Ziebolz Heft 1/2018 Die dentolabiale Ästhetik S. Mansour, P. Pospiech Heft 5/2017 Magnetattachments im Mund-, Kiefer- und Gesichtsbereich F. Blankenstein Heft 4/2017 Vertikalrelation K.-H. Utz Heft 5/2016 Abformung – konventionell versus digital D. Zügel, R. Luthardt, M. Graf, H. Rudolph Heft 4/2016 Adhäsivbrücken K. Kuhn, R. Luthardt Heft 6/2012 Misserfolge in der zahnärztlichen Prothetik – Ursachen erkennen und vermeiden H. Tschernitschek Heft 5/2012 Doppelkronenversorgungen – noch up2date? C. Weinbach, H.-C. Lauer Heft 4/2012 Orale Parafunktionen und Abrasion der Zähne U. Lotzmann Heft 2/2012 Parodontale Therapie und prothetische Versorgung im parodontal vorgeschädigten Gebiss N. Zitzmann, S. Lill Buset, R. Weiger Heft 1/2012 Begutachtung zahnärztlich-prothetischer Planungen A. Berndt, D. Brose Heft 5/2011 Präparation zur Aufnahme von Vollkronen A. Podhorsky, B. Wöstmann Heft 2/2016 Brückenprothetik P. Rammelsberg Heft 1/2011 Remontage von Totalprothesen E. König, T. de Sousa, H.-C. Lauer Heft 1/2016 Restauration im Seitenzahnbereich – Hilfen zur Entscheidungs- findung G. Meyer, R. Biffar Heft 5/2010 Teilkronen B. Ohlmann, S. Rues, P. Rammelsberg Heft 3/2015 Ist die herausnehmbare Teilprothese noch up to date? P. Pospiech Heft 2/2015 Bisshebung – Möglichkeiten und Grenzen P. Rammelsberg Heft 3/2014 Prothetische Versorgung auf kurzen Implantaten M. Brenner, J. Brandt, H.-C. Lauer Heft 2/2014 Cerec-Verfahren Update S. Reich Heft 5/2013 Die einseitig verkürzte Zahnreihe R. Biffar, T. Mundt Heft 1/2010 Kaudruckableitung und ‑verteilung beim abnehmbaren Zahnersatz N. Müller Heft 6/2009 Kronen- und Brückenprovisorien T. Joda, S. Pieger, G. Heydecke Heft 5/2009 Gerostomatologie und Prothetik B. Wöstmann, P. Rehmann Heft 4/2009 Gesundheitsnutzen prothetischer Strategien R. Biffar, S. Samietz Heft 3/2009 ALLES ONLINE LESEN IHR ONLINE-SAMMELORDNER JETZT FREISCHALTEN Mit der eRef lesen Sie Ihre Zeitschrift: online wie offline, am PC und mobil, alle bereits erschienenen Artikel. Für Abonnenten kostenlos! https://eref.thieme.de/zahn-u2d Sie möchten jederzeit und überall auf Ihr up2date-Archiv zu- greifen? Kein Problem! Ihren immer aktuellen Online- Sammelordner finden Sie unter: https://eref.thieme.de/GWGJG Sie haben Ihre Zeit- schrift noch nicht freigeschaltet? Ein Klick genügt: www.thieme.de/eref-registrierung

CME-Fortbildung ▶ Tab. 1 Faktoren, welche die Durchführung einer festsitzenden Versorgung limitieren können. patientenspezifische Faktoren behandlerspezifische Faktoren mit implantologischer Pfeilervermehrung ohne implantologische Pfeilervermehrung biologische Faktoren Allgemeinzustand des Patienten Know-how Nachsorgemöglichkeit mit externer Betreuung bei Hospitalisierung Pflegebedürftigkeit des Patienten manuelle Fähigkeiten visuelle Fähigkeiten Knochenangebot Knochenqualität Operabilität des Patienten therapierelevante Medikation finanzielle Limitation Wenn festsitzender Zahnersatz aufgrund der oben ge- nannten Faktoren nicht zu realisieren oder der Indikati- onsbereich für festsitzende Versorgungen überschritten ist, muss eine herausnehmbare Lösung angestrebt wer- den. Merke Eine entsprechende Vorbehandlung, eine gezielte Nachsorge und die Wahl des richtigen Verankerungs- elements auf Basis eines strukturierten Befundes bilden die Grundlage einer befundbasierten, präven- tionsorientierten und patientengerechten Planung und konstituieren eine langfristig erfolgreiche Therapie. Im Jahr 2000 war in Deutschland mehr als die Hälfte aller Teilprothesen über Doppelkronensysteme verankert. Ins- gesamt betrug der Anteil der Doppelkronen an den 1,3 Millionen verwendeten Geschieben knapp 65% (KzBV 2001). Durch die Ausgliederung der Teilhülsengeschiebe und konfektionierten Geschiebe aus dem kassenzahn- ärztlichen Katalog im Jahr 2004 stieg der Anteil der Dop- pelkronensysteme sogar auf über 90% der teilprotheti- schen Verankerungselemente. Während den Doppelkro- nensystemen in Deutschland, Japan und Schweden eine entscheidende Rolle in der prothetischen Rehabilitation zukommt, überwiegt in den USA und Frankreich immer noch der gussklammerverankerte Zahnersatz. Geschichtliches Doppelkronensysteme dienen bereits seit über einem Jahrhundert als bewährte Verankerungselemente für he- rausnehmbaren Zahnersatz in der zahnärztlichen Prothe- tik. Erstmalig wurde dieses Konzept vor ca. 120 Jahren von R. Walter Starr in den USA zur Verankerung einer he- rausnehmbaren Brücke beschrieben. Starr verwendete dabei Sekundärteile aus zylindrischen Ringkappen, die über Guttapercha an den mit Phosphatzement fixierten Primärteilen befestigt wurden. Im 20. Jahrhundert prägte vor allem Peeso (1924) im englischsprachigen Raum den Begriff der teleskopierenden Verankerung. Ferner trugen Häupl (1929), Gründler und Böttger (1961) maßgeb- lichen Anteil an der Fortentwicklung und dem vermehr- ten Einsatz der Doppelkronensysteme in der Praxis. Die beiden letztgenannten Autoren etablierten mit der Publi- kation „Die Praxis des Teleskopsystems“ ein Standard- werk der modernen Zahntechnik. Die ständige Weiter- entwicklung und vor allem ihre häufige Verwendung in Deutschland führten dazu, dass Doppelkronen auch als „German crown“ bezeichnet werden. Im Jahr 1966 stellten Hofmann und Graber erstmalig ihre „Cover-Denture“-Lösung unter Verwendung von Resi- lienzteleskopen mit Spielpassung für die Versorgung eines Kiefers mit bis zu 3 Restzähnen vor. Bereits damals wurde die Cover-Denture-Prothese mit Erhalt der Restbe- zahnung als Übergangslösung hin zur Totalprothese an- gesehen. Auch Hofmann und Graber verwendeten für ih- re Doppelkronensysteme parallelwandige Teleskope. Erst mit der Einführung der Konuskrone durch K. H. Körber im Jahr 1969 wurden Doppelkronensysteme mit einem defi- nierten Konvergenzwinkel vorgestellt. Sowohl Körber als auch Schunke wiesen darauf hin, dass der angestrebte 0 °-Winkel bei parallelwandigen Teleskopen aus tech- nischen und materialbedingten Gründen faktisch nicht zu verwirklichen sei. Körber verwies darauf, dass durch die Schaffung paralleler Flächen eine undefinierte Kraft auf die Pfeiler einwirkt. Weiterhin bemängelte er den ra- schen Friktionsverlust nach Eingliederung der parallel- 68 Weinbach C, Lauer HC. Doppelkronenversorgungen – noch up2date? Zahnmedizin up2date 2020; 14: 67–85

CME-Fortbildung ▶ Tab. 3 Verwendete Materialien und Reibungspaare. Primärteil Sekundärteil hochgoldhaltige Legierung ▪ hochgoldhaltige Legierung ▪ Galvanogoldkäppchen goldreduzierte Legierung goldreduzierte Legierung Nichtedelmetall-Legierung Zirkondioxidkeramik Titan ▪ Nichtedelmetall-Legierung ▪ Galvanogoldkäppchen Galvanogoldkäppchen Galvanogoldkäppchen Merke Im Gegensatz zur Teleskopkrone mit ihren parallelen Seitenflächen spielen bei der Konuskrone Faktoren wie Oberflächenbeschaffenheit, Rauigkeit und Stumpflänge nur eine untergeordnete Rolle. Der Konuswinkel (α/2) wird zwischen einer an die geneig- te Seitenfläche angelegten Geraden und einer Senkrech- ten zur Okklusionsebene gemessen, entspricht also dem halben Kegelwinkel (α). Grundsätzlich ist nicht erforder- lich, dass der Kegelwinkel exakt halbiert wird. Das Prinzip der diametrischen Konometrie ermöglicht es, durch Auf- teilen des Winkels auch gekippte Pfeiler in die Versor- gung mit einzubeziehen. Prinzipiell kann die Zahnachse eines Konuspfeilers bis zum doppelten Wert des ange- strebten Konuswinkels gekippt sein, ohne dass der Ein- schub erschwert wird. Daraus ergibt sich, dass auch ge- kippte Pfeiler meist ohne intentionelle Devitalisierung in eine Versorgung mit einbezogen werden können. Ferner ermöglicht die größere, durch die Konizität der Stümpfe ermöglichte Varianz der Einschubrichtung die einfachere Eingliederung und Handhabung durch den Patienten. Der Standard-Konuswinkel nach Körber beträgt 6° („Nor- malanker“). Erhöht man den Konuswinkel, so nimmt die Haltekraft ab („Stützanker“). Umgekehrt kann die Halte- kraft durch eine Verringerung des Konuswinkels erhöht und der Pfeiler so als Halteanker verwendet werden. Eschler konnte in der frühen Funktionskieferorthopädie nachweisen, dass einmalig auf den Zahn einwirkende Kräfte von bis zu 10 N keine schädigende Wirkung auf das Parodont ausüben. Durch die in der modernen Zahn- technik verwendeten Konuswinkel zwischen 4 und 8° konnten Haltekräfte von 4–8 N realisiert und damit ein suffizienter Halt ermöglicht werden. Das Zylinderteleskop Die klassische Zylinderteleskopkrone basiert auf dem Prinzip zweier ineinander geschobener Röhren, die wand- schlüssigen Kontakt haben. Die frikativ wirkende Kon- taktfläche der Innen- und Außenkrone ist jedoch kleiner, was bedingt durch die Grenzen der Guss- und Frästechnik nicht zu vermeiden ist. So zeigen sich nach der Einglie- derung der Prothesen während der Einspielphase fast im- mer Riefen an der Außenfläche der Innenkrone, was zeigt, dass maximal 30% der in der Theorie formschlüssi- gen Konstruktion Kontakt haben. Diese Riefen sind ferner ein Beleg für den während der Einspielphase stattfinden- den Verschleiß. Dieser ist jedoch erwünscht, da durch die funktionelle Beanspruchung der Konstruktion die Pas- sung der Funktionsteile optimiert wird und sich somit die frikativ wirkende Fläche vergrößert. Der Retentions- verlust scheint sich überwiegend während der ersten tau- send Ein- und Ausgliederungszyklen einzustellen und schreitet danach nicht weiter fort [4]. Weiterhin wesentlich für die Friktion ist die Werkstoffaus- wahl. So zeigt sich, dass feste Werkstoffe mit niedrigem Elastizitätsmodul wie z. B. hochgoldhaltige Legierungen schneller die anfänglich auftretenden Spannungsspitzen abbauen als Werkstoffe mit hohem Elastizitätsmodul wie z. B. Nichtedelmetall-Legierungen. Kragelski [5] postulierte, dass innerhalb kleiner Kontakt- areale eine reversible Kaltverschweißung stattfindet, die man bei Werkstoffen mit besonders glatten und homo- genen Oberflächen findet. Bei Anlagerung zweier Werk- stücke unter Druck kommt es zur kurzzeitigen Ausbil- dung von atomaren Wechselwirkungen, die in einer star- ken Haftkraft resultieren. Sie werden allerdings durch die ständigen Minimalbewegungen der Prothese immer wie- der aufgehoben und neu ausgebildet. Die Oberfläche des Werkstoffs trägt dabei keinen Schaden davon. Resilienzteleskope Das Resilienzteleskop ist eine Sonderform der Zylinder- teleskopkrone. Wie bei der klassischen Form werden die Seitenflächen auch hier parallel gefräst, jedoch wird zwi- schen Primär- und Sekundärkrone okklusal ca. 0,3– 0,5 mm Spiel eingearbeitet. Zunächst ruht der Zahn- ersatz lediglich auf dem Tegument; unter Kaubelastung wird der Resilienzspielraum durch das Nachgeben der Mukosa genutzt und die Pfeilerzähne belastet. Resilienzteleskope werden fast ausschließlich in Verbin- dung mit Cover-Denture-Prothesen verwendet. Diese fin- den vor allem bei stark reduziertem Zahnbestand (i. d. R. 1–3 Zähne) und unklarer Prognose der Pfeilerzähne Ver- wendung, da sich die Cover-Denture-Prothese auf un- komplizierte Weise bis hin zur Totalprothese erweitern lässt. So können auch Zähne mit reduzierter protheti- scher Wertigkeit (aufgrund parodontaler Vorerkrankung oder ektoper Lage) in die Gesamtplanung mit einbezo- gen werden. Klinische Studien konnten aufzeigen, dass die Erhaltung eines (wenn auch limitierten) konservie- rend sanierten Restzahnbestands eindeutig einer Total- prothese vorzuziehen ist. Neben dem psychologischen Effekt, den Zahnlosigkeit für den Patienten hat, sind auch physiologische Aspekte entscheidend. So zeigt sich bei komplett Zahnlosen eine deutlich erhöhte vertikale Kie- 70 Weinbach C, Lauer HC. Doppelkronenversorgungen – noch up2date? Zahnmedizin up2date 2020; 14: 67–85

CME-Fortbildung Merke Im Gegensatz zu Stegen bieten Doppelkronen auch die Möglichkeit, die natürliche Restbezahnung ohne große Schwierigkeiten in eine implantologische Planung mit einzubeziehen. Um den intensiven Pflegeaufwand bei hospitalisierten Patienten zu umgehen, wird leider häufig der Weg der Prothesenkarenz eingeschlagen. So weisen institutionali- sierte Patienten quantitative und qualitative Malnutriti- onsraten von bis zu 80% auf [10]. Viele Teilprothesen werden mithilfe von Gussklammern verankert. Das Prob- lem klammerverankerten Zahnersatzes liegt neben der für die meisten Patienten unzureichenden Ästhetik und Funktionalität vor allem in der Kariesanfälligkeit der Klammerzähne. Voss konnte anhand klinischer Studien darstellen, dass durchschnittlich 47 % aller Klammerzäh- ne im Verlauf der Gebrauchsperiode durch Karies ver- loren gehen, und verwies vor allem auf die schwierige Ge- staltung des Kontaktareals zwischen Klammer und Zahn, welches trotz Fluoridierung immer ein Schwachpunkt bleibt. Durch die körperliche Fassung des Ankerzahns in der Doppelkronenverankerung wird sowohl ein Karies- schutz gewährleistet als auch eine unphysiologische Aus- lenkung des Ankerzahns vermieden. Die in die Versor- gung einbezogenen Pfeilerzähne werden durch die Se- kundärkonstruktion zu einer starren funktionellen Einheit zusammengefasst und damit sekundär verblockt. Durch diesen Umstand und die Gestaltung der Sekundärkon- struktion können Horizontalkräfte und damit eine unge- wollte Prothesenkinematik minimiert werden. Merke Doppelkronen gewährleisten eine optimale Kipp- meiderfunktion. Besonders im parodontal vorgeschädigten Gebiss wirkt klammergetragener Zahnersatz häufig durch die unphy- siologische Belastung und Auslenkung als „Extraktions- maschine“ für die Restbezahnung [9, 11]. Im Gegensatz hierzu zeigt sich bei der Einbeziehung von parodontal vorgeschädigten Zähnen in Doppelkronenversorgungen durch die sekundäre Verblockung häufig eine Stabilisie- rung des parodontalen Zustands. Teilweise kann sogar eine Festigung der Pfeilerzähne beobachtet werden [6, 12]. Sollte es allerdings doch zum Verlust eines Pfeiler- zahns kommen, so garantiert die Doppelkronentechnik in den meisten Fällen eine einfache Erweiterbarkeit, wo- mit die vorhandene Versorgung oft erhalten werden kann. Daher können auch Zähne mit fraglicher Prognose in die geplante Versorgung mit einbezogen werden. Kri- tisch zu bewerten ist allerdings die Versorgung mit Dop- pelkronen bei oberen Front- und Eckzähnen und im Un- terkieferfrontzahnbereich. So bedingt das Konstruktions- prinzip mit doppelter Krone und Verblendung eine volu- minöse Gestaltung der Suprakonstruktion, die an diesen ästhetisch sensiblen Orten häufig zu Überkonturierung ▶ Abb. 4 Freiliegende Metallränder nach Gingivaretrak- tion. mit unnatürlichen Ergebnissen führt. Meist wird eine ex- tensive Pfeilerpräparation unter deutlichem Hartsub- stanzverlust nötig, die sich nicht selten auf die Vitalität der Pfeilerzähne auswirkt. Ein weiteres Problem bei der Verwendung von Doppelkronen liegt in der Gestaltung der kritischen Zervikalzone im Oberkieferfrontzahn- bereich. Im Laufe der Funktionsperiode ist eine stetige Retraktion der Gingiva häufig nicht zu vermeiden. Zeigt der Patient eine hohe Lachlinie, so kommt es dann zur Ex- position unschöner Metallränder am Übergang von Zahn und Primärkrone (▶ Abb. 4). Zwar dient der Großteil der Doppelkronen als Veranke- rungselement von Prothesen mit weit dimensionierten Sekundärkonstruktionen, doch können auch heraus- nehmbare Brücken über Doppelkronen verankert wer- den. Dabei können natürliche Zähne oder Implantate als Pfeiler dienen. Im Gegensatz zur festsitzenden Brücke bietet das Doppelkronenprinzip sowohl den Vorteil der guten Hygienefähigkeit als auch den der Erweiterbarkeit bei Verlust eines Pfeilerzahns. Somit können bei groß- spannigen Brücken teure Neuanfertigungen vermieden werden. Allzu kleinspannige Konstruktionen, die die Ge- fahr des Verschluckens bergen, sollten allerdings vermie- den werden. Die Verblendung Für die Verblendung von Doppelkronensystemen stehen in der modernen Zahnheilkunde verschiedene Werkstof- fe zur Verfügung, die alle dem Ziel dienen, die hohen äs- thetischen Ansprüche der Patienten zufriedenzustellen. Anders als von den Patienten vermutet, muss bei heraus- nehmbarem Zahnersatz nicht auf eine optimale Ästhetik verzichtet werden. In der Verblendung von Doppelkro- nensystemen gelten Kunststoffe seit Jahren als das Mittel der Wahl. Keramische Verblendungen zeigen sich zwar im Hinblick auf Ästhetik und Plaqueaffinität überlegen, wei- sen allerdings wegen ihrer Materialeigenschaften eine er- 72 Weinbach C, Lauer HC. Doppelkronenversorgungen – noch up2date? Zahnmedizin up2date 2020; 14: 67–85

CME-Fortbildung Defekte Verblendung – Ausbessern oder neu anfertigen? Einer jeden anfallenden Reparatur sollte eine kritische Fehleranalyse vorausgehen. Das primäre Ziel der Repara- tur liegt in der ästhetischen und funktionellen Wiederher- stellung des Zahnersatzes. Ferner sollte der Prävention zukünftiger Komplikationen besonderes Augenmerk ge- schenkt werden. Zeigt eine Verblendung lediglich kleine Risse oder ist nur lokal ein Stück der Verblendung ausgebrochen, kann mit einem Komposit unter Verwendung eines geeigneten Bondingmaterials eine Chairside-Wiederherstellung ver- sucht werden. Randständige und seit Längerem beste- hende Defekte sind kritisch zu beurteilen, da ein lokales Lösen des Haftverbunds häufig mit dem verborgenen Lö- sen anderer Bereiche einhergeht. Daraus resultiert meis- tens trotz Reparatur des sichtbaren Defekts eine fort- schreitende Verfärbung der restlichen Verblendung. Meist dienen Reparaturen mittels Komposit als „Erste Hilfe“ und sind nur als Übergangslösung zu betrachten, da ein dauerhaftes, ästhetisch suffizientes Ergebnis so nicht zu erreichen ist. Wird ein Austausch notwendig, so kann eine ästhetische und funktionelle Verblendung heute mithilfe der bereits angesprochenen Werkstoffe realisiert werden. Im Fol- genden soll auf die etablierten Verbundtechniken einge- gangen werden: Das klassische Rocatec-Verfahren (3M Espe, Neuss) gilt bereits seit 1989 als Standardverfahren der Verbundtech- nik. Es gewährleistet durch tribochemische Kaltsilikatisie- rung einen festen Verbund zwischen Legierung und Kunststoff ohne zusätzliche Verwendung von Makrore- tentionen. Im Gegensatz zum Silicoater- oder Siloc-Ver- fahren kann beim Rocatec-Verfahren ohne Hitzeapplika- tion ein Gerüstverzug vermieden werden. Eine weitere Möglichkeit des Verbunds zwischen metal- lischem Werkstoff und Kunststoffen besteht in der Verwendung moderner Metallprimersysteme (z. B. GC METALPRIMER II), die sowohl in der direkten Chairside- Reparatur als auch im Labor Anwendung finden. Nach Sandstrahl-Vorbehandlung der Metalloberfläche (50 μm Korund) erfolgt die Applikation des Metallprimers und daraufhin die Rekonturierung der Verblendung mit- hilfe eines passenden Kompositsystems (GC GRADIA, Bad Homburg). Dieses Verfahren wird in der hiesigen Kli- nik aufgrund der einfacheren Anwendung dem Rocatec- Verfahren vorgezogen und zeigt durchweg gute Ergeb- nisse. Kariöser Befall eines Pfeilerzahns – Fensterung, Neuanfertigung oder Extraktion? Zwar zeigen mit Doppelkronen versorgte Pfeilerzähne durch ihre körperliche Fassung eine deutlich geringere Kariesinzidenz als Klammerzähne bei klammerveranker- ten Modellgussprothesen, allerdings ist auch hier ein Ka- riesbefall nicht komplett zu vermeiden. Häufig liegt die Ursache in einer Über- oder Unterkonturierung des Pri- märteils oder einer ungenügenden Passung. Durch die Spaltbildung entstehen Retentionsnischen für Plaque und damit Prädilektionsstellen für Karies. Jedoch fällt es oft klinisch und radiologisch schwer, die Ausdehnung des Defekts klar zu beurteilen. Es stehen verschiedene Therapieoptionen zur Verfügung: Bei kleinen, gut abgrenzbaren Defekten am Pfeilerzahn ist häufig eine Fensterung des Primärteils und anschlie- ßende Rekonstruktion mittels SÄT und eines Komposits möglich. Primär muss die komplette Entfernung des ka- riösen Hartgewebes angestrebt werden. Ist der Defekt aufgrund des bestehenden Primärteils visuell nicht klar beurteilbar, lässt sich häufig eine Abnahme des Primär- teils und konsekutive Neuanfertigung nicht vermeiden. Oft stellt die Fensterung eines Defekts nur eine Über- gangslösung dar, da ein spaltfreier Verbund von Kom- posit und Metall nicht herzustellen ist und sich die lang- fristige Prognose des Pfeilerzahns deutlich verschlech- tert. Neben dem großflächigen Kariesbefall eines Pfeilerzahns zählt der Verlust des Primärteils durch den Patienten zu den häufigeren Komplikationen, die eine Neuanfertigung notwendig machen. Oftmals kommt es durch Aus- waschung des Zements oder durch initiale Einstellung einer zu starken Friktion zur Dezementierung eines Pri- märteils. Da die Ausgliederung der Prothese häufig über einem Waschbecken erfolgt, raten wir gerade älteren Pa- tienten zur Verwendung eines Fangsiebs. Geht ein Pri- märteil verloren oder ist es durch unsachgemäße Reposi- tion irreparabel beschädigt worden, so kann es aufgrund gusstechnischer Limitationen nicht mit suffizienter Pas- sung zum vorhandenen Sekundärteil neu hergestellt wer- den. Zur Einarbeitung eines neuen Primär- und Sekundärteils in eine bestehende Prothese werden in unserem Hause 2 Methoden angewandt: ▪ Bei der konventionellen Methode wird nach Heraus- trennen des bestehenden Sekundärteils aus der Pro- these mittels Überabformung bei eingesetzter Prothe- se ein Meistermodell hergestellt. Auf diesem wird dann ein neues Primär- und ein neues Sekundärteil an- gefertigt, das dann mit dem bestehenden Gerüst ver- schweißt wird. ▪ Eine weitere Methode belässt das vorhandene Sekun- därteil: Intraoral wird eine neu angefertigte Keramik- Primär-/Galvanogold-Sekundär-Doppelkrone in das 74 Weinbach C, Lauer HC. Doppelkronenversorgungen – noch up2date? Zahnmedizin up2date 2020; 14: 67–85

CME-Fortbildung ▶ Abb. 5 ▶ Abb. 6 ▶ Abb. 7 Provisorische Kieferrelationsbestimmung. che Pfeilerzähne, die über eine sekundäre Verblockung in eine vorliegende Doppelkronenarbeit integriert werden, zeigen häufig durch die verringerte Auslenkung eine Fes- tigung und damit eine verbesserte Prognose auf (▶ Abb. 5 und Abb. 6). Cacaci [18] zeigte 2009 anhand einer Falldokumentation, wie der Übergang von einer festsitzenden hin zu einer gerioprothetisch optimal gestalteten, herausnehmbaren Galvano-Doppelkronen-Prothese zu realisieren ist. In der hiesigen Klinik werden zahnlose Patienten zur Realisie- rung einer doppelkronengetragenen Prothese im zahnlo- sen Oberkiefer standardmäßig mit 6, im zahnlosen Un- terkiefer mit 4 Implantaten versorgt. Galvano-Konusprothese Galvano-Doppelkronen bilden im Rahmen der Doppel- kronensysteme ein neues Konzept mit einem komplett veränderten Therapieprotokoll [19, 20]. Die sehr präzise Passung der galvanisch hergestellten, hochgoldhaltigen Sekundärteile mit Spaltmaßen unter 5 µm und die intra- orale Verklebung ermöglichen bei Befolgen dieses Pro- tokolls ästhetisch und funktionell voraussagbare Ergeb- nisse [21]. Im Gegensatz zu konventionellen Doppelkronen findet aufgrund der glatten Oberflächen und der guten Duktili- tät der Galvano-Copings keine Kaltverschweißung statt. Die Haftung beruht ausschließlich auf dem tribologi- schen Effekt [20], der durch Kohäsionskräfte innerhalb des Speichels und Adhäsionskräfte zu den umgebenden Oberflächen entsteht. Durch die hohe Passgenauigkeit der Sekundärteile zeigen die Funktionselemente im Ge- gensatz zu konventionell hergestellten Doppelkronen keinen Abrieb [22], sodass die Haftung erhalten bleibt und eine längere Nutzung möglich ist. Das Behandlungsprotokoll Nach der Präzisionsabformung mit A‑Silikon oder Poly- ether und der anschließenden provisorischen Kieferrela- tionsbestimmung (▶ Abb. 7) erfolgt die Herstellung der Primärteile auf dem Meistermodell (▶ Abb. 8). Sie können aus Zirkondioxid oder aus hochgoldhaltigen Legierungen hergestellt werden. Zirkondioxid weist eine hervorragen- de Gewebeverträglichkeit bei geringer Plaqueaffinität auf und ist im Vergleich zu hochgoldhaltigen Legierungen deutlich günstiger. Außerdem nehmen die Patienten die weiße Farbe von Zirkondioxid nicht direkt als „körper- fremd“ wahr (geringer Demaskierungseffekt), was eine höhere Akzeptanz des Zahnersatzes mit sich bringt. Durch die supragingivale Lage der Ränder bleibt der kriti- sche Randbereich umspülbar und ist leichter für Hygiene- maßnahmen zugänglich. Primärteile aus Zirkondioxid können auf folgende Weise hergestellt werden: 76 Weinbach C, Lauer HC. Doppelkronenversorgungen – noch up2date? Zahnmedizin up2date 2020; 14: 67–85

CME-Fortbildung ▶ Abb. 13 Ausgeschliffene Reiseprothese zum Ein- gliedern über definitiv zementierte Primärteile. ▶ Abb. 14 Intraorale Verklebung des Sekundär-Copings. ▶ Abb. 15 Definitive Kieferrelationsbestimmung. ▶ Abb. 16 Überabformung mittels Impregum. ZUSATZINFO Protokoll zur Herstellung einer Galvano-Konusprothese 1. Sitzung ▪ Präparation der Pfeilerzähne (Hohlkehle, supra- bis äqui- gingivale Präparationsgrenze, Parallelität) ▪ Abformung (konfektionierter Löffel, Polyethermaterial) ▪ provisorische Kieferrelationsbestimmung (Zahnstumpf/ Abformpfosten als Träger für Registriermaterial, ▶ Abb. 7) ▪ Erfassung der ästhetischen Parameter (Lachlinie, Mittellinie, Farbbestimmung, Formauswahl) ▪ Abformung des Gegenkiefers Labor ▪ Herstellung eines Fräsmodells ▪ Einbau mittels provisorischem Registrat ▪ Festlegen der gemeinsamen Einschubrichtung ▪ (ggf. Auswahl des Abutments) ▪ Herstellung der Primärkronen (Fräsen, Wasserkühlung, keine Politur, ▶ Abb. 8) ▪ Herstellung der Feingoldmatrizen (Galvanobad, Kürzung der Matrizen bis Funktionsgrenze, ▶ Abb. 9) ▪ Herstellung des Tertiärgerüsts (CoCrMo-Einstückguss- verfahren, stabile Gestaltung, ▶ Abb. 11) ▪ Aufstellung Frontzahnbereich (Steckverbindung zu Tertiär- gerüst, ▶ Abb. 12) ▪ Herstellung der Reiseprothese (▶ Abb. 13) ▪ Herstellung des individuellen Löffels 2. Sitzung ▪ (ggf. Einbringen der definitiven Abutments mittels Über- tragungsschlüssel) ▪ (ggf. Verschluss der Schraubenkanäle) ▪ Anprobe der Primärteile mit aufgesetzten Sekundärteilen (Passung, rotationsfreier Sitz) ▪ provisorische Befestigung der Primärteile (mit aufgesetzten Sekundärteilen, Anprobe des Tertiärgerüsts) ▪ definitive Zementierung der Primärteile (mit aufgesetzten Sekundärteilen) ▪ zweite Anprobe des Tertiärgerüsts ▪ intraorale Gerüstfügung mit Autopolymerisat (▶ Abb. 14) ▪ provisorische Wachsanprobe mittels Frontclip ▪ definitive Kieferrelationsbestimmung (▶ Abb. 15) ▪ Überabformung bei eingesetztem Gerüst und Verschlüsse- lung (Polyethermaterial, ▶ Abb. 16) Labor ▪ Herstellung des Meistermodells (▶ Abb. 17) ▪ Wachsaufstellung ▪ Fertigstellung (▶ Abb. 18) 3. Sitzung ▪ Eingliederung (▶ Abb. 19 und Abb. 20) ▪ Okklusionskontrolle ▪ Instruktion bezüglich Hygiene, Pflege und Handhabung 78 Weinbach C, Lauer HC. Doppelkronenversorgungen – noch up2date? Zahnmedizin up2date 2020; 14: 67–85

CME-Fortbildung ▶ Abb. 22 Zustand nach Implantation. ▶ Abb. 23 Insertion der SynCone-Pfosten. ▶ Abb. 24 Ausrichtung der SynCone-Pfosten mittels Positionsanzeiger. Cone-Matrize und Prothese auszuschließen (▶ Abb. 25). Außerdem wird so eine weiterhin optimale visuelle Kon- trolle der Matrizenposition und des Prothesensitzes er- möglicht. Um das traumatisierte und noch nicht adaptierte periim- plantäre Weichgewebe zu schonen, wird um die adaptier- ten SynCone-Pfosten lokal Kofferdam angelegt. Nun kön- nen die Matrizen mittels Kaltpolymerisat unter Schluss- bissstellung des Patienten in die ausgeschliffene Prothese spannungsfrei einpolymerisiert werden (▶ Abb. 26). ▶ Abb. 21 Abgewinkeltes SynCone-Abutment, im Anky- los-Implantat verschraubt. mung der benötigten Durchtrittshöhe (erhältlich sind 1,5 mm, 3 mm und 4,5 mm) und das Einbringen der ent- sprechenden SynCone-Pfosten (▶ Abb. 23). Sie wurden im Anschluss mit Positionsanzeigern möglichst parallel ausgerichtet (▶ Abb. 24). SynCone-Pfosten sind in 3 verschiedenen Konizitäten er- hältlich (4°, 5° und 6°). Welche zu verwenden ist, wird durch die Pfeileranzahl und die Implantatdivergenz be- stimmt. Die Positionsanzeiger sind zum Schraubenkanal hin perforiert, sodass der korrekte Sitz visuell kontrolliert werden kann. Die abgewinkelten SynCone-Pfosten kön- nen frei rotieren und erlauben so eine Parallelisierung selbst bei Divergenz der Implantatpositionen von bis zu 30°. Danach können die Pfosten in der gewählten Posi- tion arretiert werden. Nach der Ausrichtung werden die SynCone-Pfosten mit- hilfe der eingearbeiteten Verbindungsschraube auf dem Implantatkörper rotationssicher und spaltfrei fixiert. Nun werden die SynCone-Matrizen mit leichtem Druck auf den Pfosten platziert. Im Gegensatz zur mehrzeitigen Herstellung im Labor muss die eingearbeitete Reten- tionsrille der SynCone-Matrize belassen werden. Die bestehende Unterkieferprothese wird im Bereich der geplanten Implantatpositionen großzügig lingual frei- geschliffen, um mögliche Störkontakte zwischen Syn- 80 Weinbach C, Lauer HC. Doppelkronenversorgungen – noch up2date? Zahnmedizin up2date 2020; 14: 67–85

CME-Fortbildung ZUSATZINFO Audio-Podcast online! Sie finden den Audio-Podcast zu diesem Beitrag unter www.thieme-connect.de/ ejournals bei Ihrer Zahnmedizin up2date Quelle: https://eref.thieme.de/QDU5B Zitierweise für diesen Artikel Zahnmedizin up2date 2020; 14, doi:10.1055/a-1078-6579 Dieser Beitrag ist eine aktualisierte Version und ersetzt den folgenden Artikel: Weinbach C, Lauer HC. Doppelkronenver- sorgungen – noch up2date? Zahnmedizin up2date 2012; 6: 323–342; Rubrik: Prothetik. Interessenkonflikt Literatur Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessen- konflikt besteht. Autorinnen/Autoren Christoph Weinbach Bis 2008 Studium der Zahnmedizin an der Johannes Gutenberg-Universität in Mainz, 2009 Promotion zum Dr. med. dent., 2009–2010 Assistenzzeit in einer allgemeinzahnärztlichen Praxis in Wiesbaden, 2010–2012 Wissenschaft- licher Mitarbeiter am Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde der Johann Wolfgang von Goethe- Universität Frankfurt am Main / Poliklinik für Prothetik. 2012– 2014 Wissenschaftlicher Mitarbeiter und Weiterbildungs- assistent am Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde der Johann Wolfgang von Goethe-Universität Frankfurt am Main / Poliklinik für Zahnärztliche Chirurgie und Implantologie. 2015 Ernennung zum Master of Science (DGParo/Parodonto- logie und Implantattherapie). 2014–2017 Angestellter Fach- zahnarzt für Oralchirurgie in der Praxis für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie Dr. Sänger in Hofheim am Taunus, 2018 angestellter Fachzahnarzt für Oralchirurgie in Mainz, ange- stellter Fachzahnarzt für Oralchirurgie in Privatpraxis Puerto d’Andratx / Mallorca. Seit 2020 Praxisinhaber gemeinsam mit Kathrin Stryczek in Frankfurt am Main. Hans-Christoph Lauer 1971–1976 Studium der Zahnheilkunde an der Universität des Saarlandes, 1976 Approbation, 1979 Promotion, 1986 Habilitation, 1992 C4- Professur für Zahnärztliche Prothetik an der Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt am Main, 2008–2011 Geschäftsführender Di- rektor des Zentrums der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (Carolinum), Direktor der Poliklinik für Zahnärztliche Prothe- tik, Uniklinikum Frankfurt am Main. Hauptarbeitsgebiete: Physiologie des Kauapparates, Funktionsdiagnostik und ‑the- rapie, Implantatprothetik, Klinische Prothetik, Vollkeramische Restaurationssysteme, Werkstoffkunde. Korrespondenzadresse Dr. Christoph Weinbach M. Sc. Fachzahnarzt für Oralchirurgie Praxis Stryczek/Weinbach Grüneburgweg 12 60322 Frankfurt am Main weinbach@mayer-stryczek.de [1] Micheelis W, Schiffner U. 4. Mundgesundheitsstudie (DMS IV). 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CME-Fortbildung Punkte sammeln auf CME.thieme.de Diese Fortbildungseinheit ist in der Regel 12 Monate online für die Teilnahme verfügbar. Den genauen Einsendeschluss finden Sie unter https://cme.thieme.de. Sollten Sie Fragen zur Online-Teilnahme haben, finden Sie unter https://cme.thieme.de/hilfe eine ausführliche Anleitung. Wir wünschen viel Erfolg beim Beantworten der Fragen! Unter https://eref.thieme.de/CXECHZF oder über den QR-Code kommen Sie direkt zur Startseite des Wissenstests. Frage 1 Frage 4 Was gehört nicht zu den Grundlagen einer optimalen protheti- schen Planung? A gründliche klinische Befundung des aktuellen Zahnbestands B Befundung der umgebenden und bedeckenden Weich- Welche Aussage zu den Primärteilen bei der Galvano-Konuspro- these trifft nicht zu? A Sie werden aus Zirkondioxid oder hochgoldhaltigen Legierun- gen hergestellt. gewebe B Die Primärteile werden mit einem Konuswinkel von 2° ge- C prognostische Einschätzung der vorhandenen Restbezah- fräst. nung D MRT des Kiefergelenks E röntgenologische Befundung der relevanten Knochenstruk- turen Frage 2 Welche Aussage zu defekten Verblendungen trifft nicht zu? A Bei kleinen Rissen kann mit einem geeigneten Kompositsys- tem eine Chairside-Reparatur versucht werden. B Sichtbare randständige Defekte deuten auf unsichtbare un- terminierende Defekte hin. C Auch wenn Zirkondioxid teurer ist als hochgoldhaltige Legie- rungen, steht für Patienten der geringe Demaskierungseffekt im Vordergrund. D Durch die supragingivale Lage des Kronenrands ist dieser leichter zu reinigen. E Moderne Zirkonoxidkeramiken ermöglichen Materialstärken von nur 0,3 mm. Frage 5 Welche Aussage zu Doppelkronen trifft nicht zu? A Sie stellen hinsichtlich Präparation und Ästhetik im Front- und C Das Rocatec-Verfahren basiert auf tribochemischer Kaltsilika- Eckzahnbereich eine Herausforderung dar. tisierung. B Sie gewährleisten im Gegensatz zu Klammern eine optimale D Metallprimersysteme können Chairside und im Labor ange- Kippmeiderfunktion. wendet werden. E Sandstrahlen der Metalloberfläche erfolgt mit 150 µm Ko- rund. Frage 3 Welche Aussage zur Marburger Doppelkrone trifft nicht zu? A Sie gehört zu den Resilienzteleskopen und hat einen Spiel- raum von 0,3–0,5 mm. B Bei mechanischer Belastung lagert sich die Prothese in die Mukosa ein. C Die Friktion wird durch die Einarbeitung eines TK-Snaps in die Primärkrone erreicht. D Sie ist nachsorgeintensiv und eher nicht zu empfehlen. E Der Kunststoff an den zusätzlichen Halteelementen mindert deren Beständigkeit. C Bei Einbeziehung von parodontal vorgeschädigten Zähnen in Versorgungen mit Doppelkronen wurden sogar Festigungen der Pfeilerzähne beobachtet. D Bei Verlust eines Pfeilerzahns ist die vorhandene Versorgung meist einfach erweiterbar. E Zähne mit fraglicher Prognose dürfen niemals in die Planung miteinbezogen werden. Frage 6 Die Haltewirkung der parallelwandigen Teleskopkrone entsteht durch … A Verkeilung. B zusätzliche Halteelemente. C Friktion. D tribochemische Wechselwirkung. E Klemmung. ▶ Weitere Fragen auf der folgenden Seite … 84 Weinbach C, Lauer HC. Doppelkronenversorgungen – noch up2date? Zahnmedizin up2date 2020; 14: 67–85

Notizen

Damit kommst du locker durch die Prüfung In der Reihe ZMK-Heilkunde findest du das gesamte prüfungsrelevante Wissen der zahnmedizinischen Kernfächer. Erfahrene Hochschullehrer aus Deutschland, Österreich und der Schweiz haben den Stoff für dich zusammengestellt. Ein bestechendes didaktisches Konzept, herausragende Fotos und Grafiken und vier speziell gekennzeichnete Sonderrubriken sorgen dafür, dass du mit diesen Büchern effektiv lernst. Die Zahnärztliche Chirurgie gehört zum Standardrepertoire eines jeden Zahnmediziners. Von der Zahnentfernung über den Knochenaufbau bis zur Implantation – hier lernst du alles, was du wissen musst. Buch + Online-Version in der eRef 2019. 5., unveränderte Aufl. 336 S., 523 Abb., geb. ISBN 978 3 13 243032 7 99,99 € [D] So macht Lernen Spaß! www.thieme.de/shop . ff u a H . A . r D : G h p n e t s o k d n a s r e V n e d n e l l i a f n a e d n e d r e w ] D l [ b a h r e ß u a n e g n u r e f e i L i , 9 9 4 3 A R H , t r a g t t u t S r e t s i g e r s l e d n a H d n u - z t i S , e B . n e t l a h e b r o v r e m ü t r r I d n u n e g n u r e d n ä s i e r P G K g a l r e V e m e h T g r o e G i . t e n h c e r e b r e t i e w

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