Brustbewusst. 4-MAL JÄHRLICH Einstiegspreis für Neuabonnenten Informiert Sie über neue Methoden der Mammadiagnostik, neue Therapieverfahren bei Mamma-Erkrankungen und Neues bei OP-Techniken und minimal-invasiven Verfahren. Außerdem geht es um wichtige Themen wie Mammografie-Screening, Palliativmedizin, Versorgungsforschung, Qualitätssicherung, Benchmarking und Ökonomie sowie Informationen aus der Leitlinien-/Zertifizierungskommission. Als Autor haben Sie die Option, Ihre Ersteinreichung Open Access zu publizieren. www.thieme.de/senologie

Herausgeberboard Federführender Herausgeber Prof. Dr. med. Matthias W. Beckmann 1979–1986 Humanmedizin-Studium in Freiburg (D), Brüs- sel (B), New York (USA), Durban (SA), Strasbourg (F). 1988 Diplom für Tropical Medicine and Public Health, Basel (CH). 1989–1991 Postdoctoral Research: Sandoz, Basel (CH) und Reproductive Endocrinology and Infertility, Experimentelle Onkologie, Chicago (USA). 1991–1994 Wissenschaftlicher Angestellter in Frankfurt a. M. (D) und Düsseldorf (D). 1994–2001 Oberarzt bzw. Leitender Oberarzt an der Universität Düsseldorf (D). 2001 Professor (C4) für Frauenheilkunde an der Universität Erlangen (D). Seit 2002 Wissen- schaftlicher Leiter des Instituts für Frauengesundheit GmbH (IFG GmbH) Erlangen. Seit 2006 Vorstandsvorsitzender des Tumorzentrums Erlangen- Nürnberg. Seit 2010 Direktor des Comprehensive Cancer Center Erlan- gen-Europäische Metropolregion Nürnberg (CCC ER-EMN). Weiterbildun- gen/Schwerpunkte: Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktions- medizin, Spezielle Operative Gynäkologie, Spezielle Geburtshilfe und Peri- natalmedizin, Gynäkologische Onkologie, Medikamentöse Tumortherapie. Assistent des federführenden Herausgebers PD Dr. med. Sebastian Jud 2000–2006 Medizinstudium an der Universität Würzburg. 2006 Promotion. Seit 2006 wissenschaftlicher Mitarbeiter an der Frauenklinik am Universitätsklinikum Erlangen. Seit 2013 Oberarzt. 2014 Habilitation im Fach Frauenheilkunde und Geburtshilfe. Klinische und wissenschaftliche Schwer- punkte: gynäkologische Onkologie. Herausgeber Prof. Dr. med. Günter Emons 1972–1978 Medizinstudium in Bonn und Lübeck. Promo- tion. 1978–1982 wissenschaftlicher Mitarbeiter am Institut für Biochemische Endokrinologie, Universität Lübeck. 1982–1989 wissenschaftlicher Mitarbeiter der Klinik für Gy- näkologie und Geburtshilfe, Universität Lübeck. 1987–1989 Oberarzt. 1988 Anerkennung als Arzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe. 1990–1998 Oberarzt am Medizinischen Zentrum für Frau- enheilkunde und Geburtshilfe, Universität Marburg. 1991 apl. Professur. 1998 C4-Professur und Direktor der Klinik für Frauenheilkunde und Geburts- hilfe, Universität Göttingen. Seit April 2019: C4-Professur für translationale Gynäkologie. Schwerpunkte/Weiterbildungen: Gynäkologische Onkologie, Spezielle operative Gynäkologie, Gynäkologische Endokrinologie und Re- produktionsmedizin, Spezielle Geburtshilfe und Perinatalmedizin. Prof. Dr. med. Tanja Fehm Studium der Humanmedizin an der Friedrich-Alexander- Universität Erlangen. 1998 Promotion. 1998–1999 AIP an der Universitätsfrauenklinik Erlangen. 1999–2002 Postdoc- toral Fellowship am Cancer Immunobiology Center, Dallas, USA. 2002–2005 Facharztweiterbildung an der Universi- tätsfrauenklinik Erlangen und Tübingen. 2005 Facharzt- anerkennung für Gynäkologie und Geburtshilfe. 2005 Habilitation. 2007 außerplanmäßige Professur. 2007–2013 Leitende Oberärztin für gynäko- logische Onkologie und translationale Forschung. Schwerpunktweiter- bildung Gynäkologische Onkologie und Perinatologie und Zusatzbezeich- nungen medikamentöse Tumortherapie und Palliativmedizin. Seit 2013 Direktorin der Universitätsfrauenklinik der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf. Klinische Schwerpunkte: Operative und systemische Gynä- koonkologie. Wissenschaftliche Schwerpunkte: Tumorzelldissemination, Knochenstoffwechsel beim Mammakarzinom, Platinresistenz beim Ova- rialkarzinom. Prof. Dr. med. Annette Hasenburg Medizinstudium und Promotion an der Ruhr-Universität Bochum. 1996 Fachärztin für Frauenheilkunde und Ge- burtshilfe. 1996–1998 Postdoctoral Fellowship am Baylor College of Medicine in Houston/Texas (USA). 1999 Ober- ärztin in der Gynäkologie/Geburtshilfe der Albert-Ludwigs- Universitätsklinik Freiburg. 2002 Habilitation, 2003–2016 leitende Oberärztin und Mitglied des Vorstands der Universitäts-Frauen- klinik Freiburg. 2006–2016 Sprecherin des Zentrums Gynäkologische Tumoren. 2006 Benennung zur außerplanmäßigen Professorin. 2014 Erwerb Master of Health Business Administration (MHBA), 2009–2016 Ärztliche Leiterin der Gynäkologie und Gynäkologische Onkologie und Koordinatorin des Gynäkologischen Krebszentrums. Seit 2016 Direktorin der Klinik und Poliklinik für Geburtshilfe und Frauengesundheit der Johan- nes Gutenberg-Universität Mainz. Leiterin der ESGO Task Force Psycho- onkologie. Vorstand ISG (Informationszentrum Sexualität und Gesund- heit) des Universitätsklinikums Freiburg. Weiterbildungen/Schwerpunkte: Gynäkologische Onkologie, Spezielle operative Gynäkologie, Minimal- invasive Chirurgie (MIC II), Spezielle Geburtshilfe und Perinatalmedizin, Zusatzbezeichnung Psychotherapie, Fellow of the European Committee of Sexual Medicine (FECSM). Prof. Dr. med. Olaf Ortmann 1978–1985 Studium der Humanmedizin an den Universitä- ten Kiel und Lübeck. 1985 Promotion am Institut für Bioche- mische Endokrinologie der Medizinischen Universität Lü- beck. 1985–1986 Postdoktorand an der Endocrinology and Reproduction Research Branch an den National Institutes of Health. Klinische Weiterbildung an den Frauenkliniken der Medizinischen Universität Lübeck sowie der Universität Marburg. 1993 An- erkennung als Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe. 1993–1996 Oberarzt an der Frauenklinik der Universität Marburg. 1994 Habilitation und Venia Legendi. 1996–2003 Oberarzt, ab 1998 leitender Oberarzt und stellvertretender Klinikdirektor an der Universitätsfrauenklinik der Medizi- nischen Universität Lübeck. 1999 Ernennung zum außerplanmäßigen Pro- fessor. Schwerpunktbezeichnungen/Weiterbildung in: Gynäkologische Onkologie, Spezielle operative Gynäkologie, Gynäkologische Endokrinolo- gie und Reproduktionsmedizin, Spezielle Geburtshilfe und Perinatalmedi- zin. 2003 Übernahme des Ordinariats für Frauenheilkunde und Geburts- hilfe an der Universität Regensburg. Leiter des University Cancer Centers Regensburg. Wissenschaftliche Schwerpunkte: endokrine Mechanismen in der Entstehung und Therapie von Mamma- und Genitalkarzinomen. Klinischer Schwerpunkt: Gynäkologische Onkologie. Prof. Dr. med. Diethelm Wallwiener 1990 Habilitation und Verleihung der Venia Legendi für Gynäkologie und Geburtshilfe der Universitätsfrauenklinik Heidelberg. 1988–1998 leitende Stellung an der Univer- sitätsfrauenklinik Heidelberg. 1991 BMBF-Honorardozentur „Neue Operationsverfahren für die Neuen Länder“ an der Universitätsfrauenklinik Jena. Seit 1998 ärztlicher Direktor der Universitätsfrauenklinik Tübingen (UFK Tübingen) und Inhaber des Lehrstuhls für Gynäkologie und Geburtshilfe. Klinisch-wissenschaftliche Schwerpunkte: operative und experimentell-operative Gynäkologie, Gynä- koonkologie sowie Senologie. Geburtshilflicher Fokus: Betreuung von Risi- koschwangerschaften und Qualitätsmanagement von Perinatalzentren. 2 Frauenheilkunde up2date 2020; 14

Studienreferate Maternale Fluorid- aufnahme und kindliche Intelligenz Green R et al. Association Between Maternal Fluoride Exposure During Pregnancy and IQ Scores in Offspring in Canada. JAMA Pediatr 2019. doi:10.1001/jamapediatrics.2019.1729 Etwa 66% der US-Bürger und 38% der Kanadier werden aus Gründen der Ka- riesprophylaxe mit fluoridiertem Trink- wasser versorgt. Da dieses Spurenele- ment die Plazentaschranke überwin- det und sich Laboruntersuchungen zu- folge im Gehirn ablagert, stellt sich die Frage, inwiefern eine Exposition wäh- rend der Fetalperiode für kognitive Defizite im Kindesalter prädisponiert. Ein Team kanadischer Wissenschaftler hat dies anhand einer großen prospektiven Geburtenkohorte untersucht. Die For- scher werteten die Daten der MIREC-Stu- die (MIREC: Maternal-Infant Research on Environmental Chemicals) aus, an welcher zwischen 2008 und 2012 Schwangere aus 10 kanadischen Großstädten teilgenom- men hatten. In die aktuelle Analyse gingen 601 Kinder aus 6 Städten ein, die im Alter zwischen 3 und 4 Jahren mithilfe des Wechsler-Tests (Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence/Third Edition) bezüglich ihrer kognitiven Entwicklung un- tersucht worden waren. 254 dieser Kinder (42,3%) lebten in einer Region ohne und 180 (30%) in einer Region mit Trinkwasser- fluoridierung. In 167 Fällen (27,7%) war der Von 512 Mutter-Kind-Paaren (Durchschnitts- alter der Mütter bei Studieneinschluss: 32,3 ± 5,1 Jahre) lagen außer dem IQ-Er- gebnis der Kinder sowie allen Kovariablen (z. B. demografische Parameter, Bildungs- stand der Mutter, Qualität des häuslichen Umfelds, Exposition gegenüber anderen Schadstoffen) Informationen zur materna- len Fluoridausscheidung im Urin (adjus- tiert bezüglich des spezifischen Gewichts) aus allen Schwangerschaftsdritteln vor. Von 400 Mutter-Kind-Paaren war außer dem IQ-Ergebnis und den Kovariablen die tägliche Fluoridaufnahme bekannt. Diese berechneten die Forscher anhand von An- gaben der Mütter zu ihrem Leitungswas- serkonsum. Als primären Studienend- punkt definierten sie die globale Intelli- Trinkwasserstatus unklar. In einigen Ländern wird das Trinkwasser zum Schutz vor Karies fluoridiert – nach einer aktuel- len Studie könnte sich die Fluoridaufnahme während der Schwangerschaft jedoch negativ auf die kognitive Entwicklung des Kindes auswirken. Symbolbild; Quelle: haveseen/Adobe Stock. genz der Kinder im Alter zwischen 3 und 4 Jahren. aufnahme während der Schwangerschaft eine Abnahme des IQ um 3,66 Punkte (p = 0,04). FA Z I T Die Fluoridaufnahme während der Schwangerschaft wirkt sich mögli- cherweise ungünstig auf die Intelli- genzentwicklung der Kinder aus, schlussfolgern die Autoren: Kinder, deren Mütter während der Schwan- gerschaft fluoridiertes Trinkwasser zu sich nehmen, weisen im Alter zwi- schen 3 und 4 Jahren deutlich gerin- gere IQ-Punktwerte auf als Kinder ohne pränatale Fluoridexposition. Angesichts dieser Studienergebnisse sei zu diskutieren, ob werdenden Müttern eine geringere Fluoridzufuhr empfohlen werden muss. Dr. med. Judith Lorenz, Künzell Ergebnisse Im Vergleich zu den Müttern aus Regionen ohne Trinkwasserfluoridierung nahmen die in Regionen mit Trinkwasserfluoridie- rung lebenden Schwangeren pro Tag sig- nifikant größere Fluoridmengen zu sich. Ferner stellten die Forscher bei diesen Frauen eine signifikant höhere durch- schnittliche Fluoridkonzentration im Urin fest. Die Kinder hatten durchschnittlich ei- nen IQ von 107,16 ± 13,26 Punkten (Varia- tionsbreite 52–143), wobei Mädchen im Vergleich zu Jungen signifikant besser abschnitten vs. 104,61 ± 14,09; p < 0,001). Es bestand ge- schlechtsabhängig eine signifikante Inter- aktion mit der maternalen Fluoridkonzen- tration im Urin: Pro Zunahme der mater- nalen Fluoridkonzentration im Urin um 1 mg/l sank der IQ-Wert der Jungen um 4,49 Punkte (p = 0,02). Ein statistisch sig- nifikanter Zusammenhang zwischen der maternalen Fluoridausscheidung und dem IQ der Mädchen bestand dagegen nicht. Im Hinblick auf die Fluoridzufuhr beobach- teten die Wissenschaftler bei beiden Ge- schlechtern pro 1 mg zusätzlicher Fluorid- (109,56 ± 11,96 4 Frauenheilkunde up2date 2020; 14

Studienreferate (IQR 56–68). In der RCT-Gruppe war das 5- Jahres-Gesamtüberleben 81,4 vs. 76,1% in der Radiotherapiegruppe (adjustierte Ha- zard Ratio [HR] 0,70; p = 0,034). Das „Fai- lure-free Survival“ über 5 Jahre belief sich jeweils auf 76,5 vs. 69,1% (HR 0,70; p = 0,016). Laut einer Subgruppenanalyse waren Frauen mit einem serösen Endo- metriumkarzinom im Vergleich zu solchen mit anderen histologischen Typen durch ein signifikant niedrigeres Gesamtüber- leben und „Failure-free Survival“ gekenn- zeichnet. In den meisten Fällen traten als erste Rezidive Fernmetastasen auf. Dies betraf innerhalb der RCT-Gruppe 78 Frau- en (5-Jahres-Wahrscheinlichkeit 21,4%) und innerhalb der Gruppe mit alleiniger Radiotherapie 98 Frauen (5-Jahres-Wahr- scheinlichkeit 29,1%) (HR 0,74; p = 0,047). Nach dem Auftreten eines Rezidivs war das mediane Überleben in der Gesamtkohorte 1,4 Jahre (IQR 0,5–3,7), signifikante Unter- schiede zwischen der RCT- und Radiothe- rapiegruppe bestanden nicht (jeweils 1,2 [IQR 0,4–8,9] und 1,4 Jahre [IQR 0,7–3,7]; HR 1,06; p = 0,72). Nach 5 Jahren konnte lediglich 1 unerwünschtes Grad-4-Ereignis nachgewiesen werden, und zwar bei einer Patientin aus der RCT-Gruppe (Ileus). In Bezug auf unerwünschte Ereignisse des Grads 3 stellten die Autoren keine signifi- kanten Unterschiede zwischen der RCT- und Radiotherapiegruppe fest (8 vs. 5%; p = 0,24). Am häufigsten war in diesem Zusammenhang Bluthochdruck anzutref- fen (jeweils 2% in beiden Gruppen). Un- erwünschte Ereignisse des Grads 2 oder schlechter traten nach 5 Jahren bei jeweils 38 und 23% auf (p = 0,002). Behandlungs- bezogene Todesfälle waren nicht feststell- bar. FA Z I T Im Fall von Patientinnen mit einem Hochrisikoendometriumkarzinom verbessert eine RCT im Vergleich zu einer Radiotherapie alleine signifikant das Gesamtüberleben sowie das „Failure-free Survival“, so das Ergeb- nis der Studie. Nach Meinung der Autoren sollte die RCT als neuer The- rapiestandard zur Diskussion gestellt und empfohlen werden – insbeson- dere bei Frauen mit einer Erkrankung des Stadiums III und/oder einem serösen Endometriumkarzinom. Dr. Frank Lichert, Weilburg Lokalisation des Vulvakar- zinomrezidivs beeinflusst Überlebensprognose Woelber L et al. Predicting the course of disease in recurrent vulvar cancer – A subset analysis of the AGO-CaRE‑1 study. Gynecol Oncol 2019; 154: 571–576. doi:10.1016/j.ygyno.2019.07.009 Ein erheblicher Teil der Patientinnen mit einem Vulvakarzinom erleidet ein lokales oder ein inguinales Tumorrezi- div. Inwiefern beeinflussen verschiede- ne Rezidivlokalisationen die Prognose der betroffenen Frauen? Mit dieser Fra- gestellung beschäftigten sich deutsche Wissenschaftler im Rahmen einer re- trospektiven Kohortenstudie. (AGO) Sie werteten die Daten der von der Ar- beitsgemeinschaft Gynäkologische Onko- logie initiierten CaRE-1-Studie (CaRE: Chemo and Radiotherapy in Epithe- lial Vulvar Cancer) aus. AGO-CaRE‑1 bildet zentralisiert die Therapie sowie den Krank- heitsverlauf von 1618 Patientinnen mit einem invasiven plattenepithelialen Vulva- karzinom im Stadium IB–IV ab, die zwi- schen 1998 und 2008 an 1 von 29 deut- schen AGO-Zentren behandelt wurden. Die Schlagzeilen l l e w a r / a i l o t o F © 6 Sie möchten Studienergebnisse, neue Erkenntnisse tragen? Hatten schon einmal eine unangenehme Begegnung mit den Medien? Kennen die Situation, Journalisten gegenüber Rede und Antwort zu stehen? ankommen. Dazu bieten wir Ihnen ein modular aufgebautes Medientraining für Einzelpersonen und Kleingruppen. Interessiert? www.thieme.de/medientraining Frauenheilkunde up2date 2020; 14

Wehentätigkeit und respiratorische Anpassungsstörungen Plunkett BA et al. Association of Labor with Neo- natal Respiratory Outcomes at 36–40 Weeks of Gestation. Obstet Gynecol 2019; 134: 495–501. doi:10.1097/AOG.0000000000003415 Eine Kaiserschnittentbindung am we- henlosen Uterus begünstigt nachweis- lich respiratorische Anpassungsstörun- gen des Neugeborenen. Bei einer Vagi- nalgeburt treten diese Probleme da- gegen seltener auf. Liegt dies am Ge- burtsmodus oder an der Wehentätig- keit? Dieser Frage ging ein Team von US-Wissenschaftlern im Rahmen einer Kohortenstudie nach. Die Hypothese der Wissenschaftler: We- hen senken das Risiko für neonatale respi- ratorische Störungen. Sie interessierte da- bei besonders, welche Rolle hierbei das Gestationsalter sowie ein begleitender Diabetes mellitus der Mutter spielen. Die Forscher werteten die Daten von mehr als 115 000 Mutter-Kind-Paaren aus, die zwi- schen 2008 und 2011 an der an 25 US-Kli- niken durchgeführten „Assessment of Fehlgebildete Perinatal Excellence“-Studie teilgenom- men hatten. In die Sekundäranalyse flos- sen nun die Daten von 63 187 Einlings- geburten mit Wehentätigkeit sowie von 10 629 ohne Wehentätigkeit ein. Alle Kin- der kamen im Gestationsalter zwischen 36 und 40 Schwangerschaftswochen zur Welt. Neugeborene, Schwangerschaften mit präpartaler Lun- gereifediagnostik (Amniozentese) bzw. Lungenreifeinduktion (Kortikosteroide) schlossen die Forscher von der Auswer- tung aus. Als primären Studienendpunkt definierten sie die kombinierte neonatale respiratorische Morbidität. Diese umfasste das Atemnotsyndrom, die Versorgung mit einer CPAP-Atemhilfe (CPAP: continuous positive airway pressure), die mechanische Beatmung sowie den Tod des Neugebore- nen. Ergebnisse 10 561 der 63 187 Frauen, die eine Wehen- tätigkeit erlebten (16,7%), wurden per Kai- serschnitt entbunden. Bei Berücksichti- gung einer Reihe potenzieller Einfluss- variablen zeigte sich: Eine Wehentätigkeit schützte signifikant vor respiratorischen Anpassungsstörungen des Neugeborenen, Studienreferate nur dagegen (Thyreotoxikose mit Arrhythmie, hypertro- phe obstruktive Kardiomyopathie) zurück- zuführen. In 8 (13%) bzw. 3 (5%) Fällen han- delte es sich um eine Herzinsuffizienz mit erhaltener bzw. reduzierter Ejektionsfrak- tion. Bei den Frauen mit einer Herzinsuffi- zienz betrug die mediane BNP-Konzentra- tion 326 pg/ml, bei den Frauen ohne Herz- insuffizienz 75,5 pg/ml (p < 0,01). Der optimale diagnostische BNP-Grenzwert liegt den Berechnungen der Wissenschaftler zufolge bei 111 pg/ml (95%-KI 78–291). Er erreicht eine Sensitivi- tät von 95%, eine Spezifität von 62% und eine positive bzw. negative Likelihood-Ra- tio von 2,5 bzw. 0,1. 45 Studienpatientin- nen (75%) wiesen einen BNP-Wert von min- destens 111 pg/ml auf. In der Subgruppe der Präeklampsiepatientinnen kristallisier- te sich ein BNP-Grenzwert von 467 pg/ml (95%-KI 266–561) heraus. Er erreicht eine Sensitivität von 75%, eine Spezifität von 83% und eine positive bzw. negative Likeli- hood-Ratio von 4,7 bzw. 0,3. FA Z I T BNP eignet sich auch im geburtshilf- lichen Patientengut zur Klärung eines Herzinsuffizienzverdachts, so das Fazit der Autoren. Die Bestimmung dieses Biomarkers erleichtert ihrer Einschätzung nach die klinische Differenzialdiagnostik: Bei einem ne- gativen Ergebnis kann vermutlich eine Herzinsuffizienz ausgeschlossen werden. Ein positives Ergebnis sollte dagegen eine weitere kardiale Abklä- rung nach sich ziehen. Prospektive Studien müssen den Einsatz dieses Biomarkers allerdings validieren. Dr. med. Judith Lorenz, Künzell CTG während der frühen Austreibungsphase: Wehentätigkeit regelmäßig, etwa alle 6 Minu- ten. Durch die Kopfkompression entstehen typische Dezelerationen Typ I (Dip I). Zeitgleich mit den Wehen fällt die fetale Herzfrequenz spiegelbildlich zur Wehe ab, um am Wehenende wieder die Basalfrequenz von ungefähr 150 Spm zu erreichen. Die Oszillationsbreite ist undu- latorisch. Quelle: Kästner R, Stauber M, Schramm T et al. Auffällige Befunde. In: Weyerstahl T, Stauber M, Hrsg. Duale Reihe Gynäkologie und Geburtshilfe. 4. vollständig überarbeitete Auflage. Stuttgart: Thieme; 2013. doi:10.1055/b-002-94109. 8 Frauenheilkunde up2date 2020; 14

Studienreferate dikatoren der klinischen Behandlung (peri- natale Antibiotikaexposition, Dauer des Klinikaufenthalts) beeinflussten – wenn auch weniger ausgeprägt – die Darmflora der Kinder. Auf die Darmflora der Mütter hatte der Entbindungsmodus keinen Ein- fluss. Anschließend untersuchten die For- scher die Zusammensetzung des neonata- len Mikrobioms. Sie beobachteten diesbe- züglich deutliche Unterschiede zwischen den vaginal und den per Sectio geborenen Kindern: Nach einer Vaginalgeburt bildete sich eine an Bifidobakterien, Escherichia coli, Bacteroides und Parabacteroides rei- che Darmflora aus. Nach einem Kaiser- schnitt fehlten diese Kommensalen, da- gegen opportunistische Krankenhauskeime wie Enterococcus fae- calis bzw. faecium, Staphylococcus epider- midis, Streptococcus parasanguinis, Kleb- siella oxytoca bzw. pneumoniae, Entero- bacter cloacae und Clostridium perfrin- gens. Die Armut an Bacteroides-Spezies setzte sich bei den Kaiserschnittkindern bis ins Säuglingsalter fort. dominierten FA Z I T Die Neonatalperiode stellt ein kriti- sches Zeitfenster für die mikrobielle Darmkolonisation dar, so die Autoren. Ein Kaiserschnitt und schwächer auch die Antibiotikagabe sowie das Nicht- stillen beeinträchtigen die Besiedlung mit maternalen Darmbakterien. Stattdessen dominieren opportunis- tische Keime. Die Auswirkungen des Entbindungsmodus auf die Darmflora persistieren dabei noch Monate nach der Geburt. Was dies für die spätere Gesundheit der Kinder bedeutet, müssen zukünftige Untersuchungen klären. Dr. med. Judith Lorenz, Künzell Endometriumkarzinom: Prognose bei Lymph- knotenmikrometastasen Ignatov A et al. Lymph node micrometastases and outcome of endometrial cancer. Gynecol Oncol 2019; 154: 475–479. doi:10.1016/ j.ygyno.2019.07.018 Neben der vollständigen pelvinen und paraaortalen Lymphknotendissektion kommen zum Nodal-Staging beim En- dometriumkarzinom zunehmend Sen- tinel-Node-Techniken (SN-Techniken) zum Einsatz. Im Rahmen der histologi- schen Aufarbeitung der SN (Ultra-Stag- ing) werden häufig Mikrometastasen detektiert, deren prognostische Rele- vanz – und damit auch die Frage der adjuvanten Behandlungsdürftigkeit – allerdings unklar ist. Ein Team deutscher Wissenschaftler hat diese Problematik mithilfe einer retrospek- tiven Studie beleuchtet. Die Forscher aus Regensburg, Magdeburg und Amberg werteten mithilfe des sachsen-anhalti- nischen Krebsregisters die Daten von 2392 Frauen aus, die zwischen 2000 und 2017 an einer von 10 Kliniken aufgrund eines Endometriumkarzinoms behandelt wor- den waren. Das Analysekollektiv umfasste 428 Frauen: ▪ 302 (70,6%) nodalnegative Patientin- nen, die keine adjuvante Therapie (Ra- diatio und/oder Chemotherapie) erhal- ten hatten, ▪ 95 (22,2%) Patientinnen mit Lymph- knotenmikrometastasen, die eine adju- vante Therapie erhalten hatten sowie ▪ 31 (7,2 %) Patientinnen mit Lymph- knotenmikrometastasen, die keine ad- juvante Therapie erhalten hatten. Frauen mit Fernmetastasen schlossen die Forscher von der Analyse aus. Die Größe der Lymphknotenmikrometastasen betrug per Definition > 0,2 bis ≤ 2,0 mm. Primärer Studienendpunkt war das erkrankungs- freie Überleben. Ergebnisse Nach einer medianen Nachbeobachtungs- zeit von 84,8 Monaten (Variationsbreite 1– 214) zeigte sich: Im Vergleich zu den no- dalnegativen Patientinnen, die keine adju- vante Therapie erhalten hatten, wiesen die Patientinnen mit Mikrometastasen, die ebenfalls keine adjuvante Therapie erhal- ten hatten, signifikant schlechtere erkran- kungsfreie Überlebensraten auf (32,3 vs. 73,2%; p = 0,0001). Die Patientinnen mit Mikrometastasen, die adjuvant nachbe- handelt worden waren, unterschieden sich dagegen bezüglich der erkrankungsfreien Überlebensraten nicht von den nodal- negativen Patientinnen ohne adjuvante Therapie (78,9 vs. 73,2%; p = 0,648). Bei Berücksichtigung verschiedener prognos- tisch relevanter Variablen wiesen die nicht adjuvant behandelten Patientinnen mit Mikrometastasen im Vergleich zu den no- dalnegativen Kontrollen ein signifikant hö- heres Risiko für ein Endpunktereignis auf (Hazard Ratio 2,23; 95%-KI 1,26–3,95). Bezüglich der Vaginalrezidivrate unter- schieden sich diese beiden Kollektive je- doch nicht. Im Kollektiv der Patientinnen mit Mikrometastasen führte eine adjuvan- te Behandlung – selbst bei Berücksichti- gung des Alters, der Myometriuminvasion, des histologischen Typs und Gradings so- wie des Performance-Status – zu einer signifikanten Abnahme der Ereignisrate (Hazard Ratio 0,29; 95%-KI 0,13–0,65). FA Z I T Lymphknotenmikrometastasen ver- schlechtern das erkrankungsfreie Überleben von Endometriumkarzi- nompatientinnen signifikant, schluss- folgern die Autoren. Den Studien- ergebnissen zufolge profitieren diese Frauen möglicherweise von einer ad- juvanten Therapie. Angesichts wider- sprüchlicher Ergebnisse vorangegan- gener Untersuchungen sei eine wei- tere wissenschaftliche Klärung dieser Fragestellung dringend notwendig. Dr. med. Judith Lorenz, Künzell 10 Frauenheilkunde up2date 2020; 14

SOP / Arbeitsablauf SOP präoperative Evaluation des Ernährungsstatus Patientin/Patient vor elektivem Eingriff 1 Anamnese nach NRS-2002-Fragebogen Ernährungssituation keine Verschlechterung Gewichtsverlust < 5% 2 Gewichtsverlust > 5% 3 Gewichtsverlust > 5% in 2 Monaten oder in der letzten Woche etwas weniger gegessen (50–70% Kalorienbedarf) in 2 Monaten oder BMI 18,5–20,5 kg · m und reduzierter AZ –2 oder in der letzten Woche deutlich weniger gegessen (25–70% Kalorienbedarf) in 1 Monat oder BMI < 18,5 kg · m und reduzierter AZ –2 oder in der letzten Woche fast nichts gegessen (0–25% Kalorienbedarf) 0 Punkte 1 Punkt 2 Punkte 4 3 Punkte Erkrankungszustand/Stressmetabolismus keine Erkrankung Radiotherapie, chronische 5, 6 Chemotherapie Hämodialyse oder akut exazerbierte chronische Erkrankung (z.B. COPD) oder großer chirurgi- scher Eingriff geplant 0 Punkte 1 Punkt 4 2 Punkte Alter der Patientin/des Patienten bis 69 Jahre 70 Jahre oder älter 0 Punkte 1 Punkt 4 4 NRS 2002 Score < 3 gering keine Ernährungstherapie ≥3 OP-Risiko mittel – hoch orale oder enterale oder parenterale Ernährung für 7 Tage 7 8 ▶ Abb. 1 Präoperative Evaluation des Ernährungsstatus. 12 Schwenk W. SOP Präoperative Evaluation … Frauenheilkunde up2date 2020; 14: 11–14

SOP / Arbeitsablauf FAZIT Die präoperative Mangelernährung ist ein häufig unterschätzter und in der präoperativen Risikoeva- luation nicht ausreichend beachteter Risikofaktor für die Entstehung lokaler und allgemeiner postopera- tiver Komplikationen. Die Einschätzung des Ernäh- rungsstatus und damit verbundenen Risikos kann mit wenigen Fragen rasch und zuverlässig erfolgen. Sie sollte daher bei jedem Patienten vor einer elektiven Operation zum Standard der Risikoevaluation ge- hören. Patienten mit erhöhtem Risiko können dann einer gezielten präoperativen Ernährungsbehand- lung zugeführt werden, wodurch sich das Risiko postoperativer Komplikationen wirkungsvoll redu- zieren lässt. Autorinnen/Autoren Wolfgang Schwenk 1982–1989 Studium der Humanmedizin, Heinrich-Heine Universität Düsseldorf; 1989– 1995 Weiterbildung Facharzt für Chirurgie; 2001 Gefäßchirurg; 2002 Viszeralchirurg; 2002–2009 Stellvertretender Klinikdirektor, Allgemein-, Viszeral-, Gefäß- und Thoraxchirur- gie Charité – Universitätsmedizin Berlin; seit 2009 Chefarzt Abteilung für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Asklepios Kli- nik Altona. Schwerpunkte: minimalinvasive und onkologische Chirurgie, perioperative Medizin. Korrespondenzadresse Prof. Dr. med. Wolfgang Schwenk Zedernweg 16 22605 Hamburg w.schwenk@me.com Zitierweise für diesen Artikel Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 2017; 11: 220–223 DOI: 10.1055/s-0043-106972 Literatur [1] Hiesmayr M, Schindler K, Pernicka E et al. Decreased food in- take is a risk factor for mortality in hospitalised patients: the NutritionDay survey 2006. Clin Nutr 2009; 28: 484–491 [2] Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O et al. Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clin Nutr 2003; 22: 321–336 [3] Weimann A, Breitenstein S, Breuer JP et al. Klinische Ernährung in der Chirurgie. S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Er- nährungsmedizin e. V. Chirurg 2014; 85: 320–326 Bibliografie DOI https://doi.org/10.1055/a-1069-3968 Frauenheilkunde up2date 2020; 14: 11–14 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York ISSN 1439-3719 Service für unsere Leser up2date immer dabei! Wissens portal eRef plus App. CME-Beitrag SOP/Arbeitsablauf Schritt-für-Schritt ... ... ... ... Jetzt downloaden: up2date – Fortbildung mit dem roten Faden 14 Schwenk W. SOP Präoperative Evaluation … Frauenheilkunde up2date 2020; 14: 11–14

Schritt für Schritt PR A XIS Situative Warnsignale ▪ Diskrepanzen zwischen Anamnese und Befund ▪ Hinweise auf mehrzeitiges Geschehen ▪ inadäquate Reaktionsweisen ▪ körperliche Verwahrlosung ▪ verzögerte Vorstellung oder ggf. wiederholte Inan- spruchnahme ▪ kontrollierend wirkende Begleitpersonen ▪ ggf. Hinweise auf akute Substanz-/Alkoholbeein- flussung Cave Wenn zu diesem Zeitpunkt keine adäquate objektive Befundaufnahme und ggf. Spurensicherung statt- finden, bleiben im Extremfall schwere Straftaten unentdeckt oder können nicht juristisch geahndet werden, da die Beweisführung nicht gelingt [6]. Andererseits besteht ebenso die Möglichkeit einer Falsch- verurteilung, wenn die Erstdokumentation zu pauschali- sierend, beschränkt auf Hauptbefunde und ohne kritische bzw. gar mit subjektiv beeinflusster Bewertung erfolgt. Schritt 2 Untersuchung „von Kopf bis Fuß“ Auch bei Sexualdelikten sollte sich die klinische Unter- suchung zur Verletzungsversorgung kaum von jener aus forensischer Indikation unterscheiden. Merke Während man sich in der kurativen Situation oft primär auf Hauptbefunde konzentriert, ist die Unter- suchung zur Beweissicherung darauf auszulegen, zunächst wertungsfrei alle vorhandenen Verlet- zungsbefunde – auch nicht therapiebedürftige „Bagatellbefunde“ – nach Lokalisation, Größe, Form und Farbe zu dokumentieren [7]. Eine Ganzkörperuntersuchung ist standardisiert zu for- dern. Gerade nicht plausible Negativbefunde oder kleine- re, nicht primär versorgungsbedürftige Verletzungen sind zur Handlungsrekonstruktion und Differenzierung von Fremd- vs. Selbstbeibringung oft sehr bedeutend (z. B. Fesselungs-, Widerlager-, Griff-, Parier- oder Ent- kleideverletzungen). Die ▶ Abb. 1 bis 5 zeigen den standardisierten Unter- suchungsablauf („von Kopf bis Fuß“) zur forensischen Be- funddokumentation und illustrieren charakteristische Gewaltfolgen im Kontext sexueller Gewalt. Die in ▶ Abb. 6 abgebildeten Verletzungen des weiblichen Ge- nitales treten erfahrungsgemäß nur in seltenen Fällen auf. Auch wenn keine derartige Verletzung vorliegt, wi- derspricht dies nicht den anamnestischen Angaben eines ▶ Abb. 1 Verletzungen durch stumpfe Gewalt an der Stirn und der Mundvorhofschleimhaut. a Anpralllokalisation an der Stirn. b Widerlagerverletzung der Mundvorhofschleimhaut (von den Zahnkanten). 16 Ondruschka B et al. Forensische Untersuchung und … Frauenheilkunde up2date 2020; 14: 15–23

Schritt für Schritt ▶ Abb. 3 Verletzungen am Brustkorb sind bei Sexualdelikten oft sexuell motiviert und schließen die Brustregionen ein. a Griff- und Kratzspuren. b Unterschiedliche Hämatomfarben können auch auf eine Mehrzeitigkeit der Gewalteinwirkungen hinweisen. c Daneben finden sich oft Bissverletzungen. d Bei Verletzungen an der Körperrückseite (Cave: immer inspizieren) ist an sog. Widerlagerverletzungen (über exponierten Körperpartien) zu denken. Fotodokumentation Es bietet sich eine „heranführende Fotodokumentation“ an: Übersichtsaufnahmen (vorn und hinten, bekleidet) und eine Porträtaufnahme dienen der Identifizierung. Bei der fotografischen Verletzungsdokumentation wird die betroffene Körperstelle zunächst als Übersichtsauf- nahme mit anatomischem Bezugspunkt dokumentiert. Anschließend folgt der Befund als Detailaufnahme, mög- lichst senkrecht zur entsprechenden Körperpartie (Bild- ebene parallel zur Verletzung ausrichten) mit Maßstab und Patientendaten. Gegebenenfalls kann auch eine Bild- dokumentation negativer Befunde erforderlich sein (z. B. Fehlen von Petechien in den Konjunktiven bei Angabe eines Würgens bis zur Bewusstlosigkeit). Eine fotogra- fische Dokumentation genitaler Normalbefunde ist obso- let. Die Befunddokumentation sollte nicht den geregelten Ablauf notfallinduzierter Maßnahmen behindern [9]. Merke Fehlt eine vitale Bedrohung, ist die körperliche Untersuchung schrittweise vorzunehmen, um ein vollständiges Entkleiden der Patienten zu vermeiden. Die Privatsphäre sollte bestmöglich gewahrt und die Pa- tientin vor einer möglichen Retraumatisierung/dem er- neuten Erleben des Ausgeliefertseins geschützt werden. 18 Ondruschka B et al. Forensische Untersuchung und … Frauenheilkunde up2date 2020; 14: 15–23

Schritt für Schritt ▶ Abb. 5 Selbstbeigebrachte Verletzungen sind an ihrer Gleichmäßigkeit, Oberflächlichkeit und lokalen Gruppierung bei Ausspa- rung offensichtlich schmerzhafter Körperpositionen (hier: Brustwarzenhof und Mamille) zu erkennen und entsprechende Befunde ebenfalls zu dokumentieren (Objektivität). a Lokale Gruppierung von autoaggressiv beigebrachten, regelmäßig angeordneten Verletzungen. b Ritzverletzungen mit Aussparung des Brustwarzenhofs und der Brustwarze. Finden sich an der Körperoberfläche suspekte Verletzun- gen (Biss-, Kratz-, Griff-, Schlagspuren, Bisse, u. ä.), Se- kretantragungen (Blut, Speichel, Sperma, Urin, u. a.) oder ergeben sich anamnestisch Hinweise darauf, sollten die betreffenden Hautpartien mit Wattetupfern unter leich- tem Streichen ohne Druck abgerieben werden. Die Tup- fer werden durch physiologische Kochsalzlösung be- feuchtet und sollten selbsttrocknend sein (ansonsten nach Entnahme kontaminationsfrei lufttrocknen). Typi- sche Hautkontaktspuren am Körper der Geschädigten sind: ▪ Oberarminnenseiten (Griffmarken) ▪ Unterarmellenseiten (Abwehrhaltung) ▪ Handgelenke (Festhaltespuren) ▪ Oberschenkelinnenseiten (Spreizverletzungen) ▪ Gesäßhälften (Spreizverletzungen) Die Spurensicherung von Schleimhäuten erfolgt mit tro- ckenen Wattetupfern. Entsprechende Tupferabriebe sind zu erwägen, wenn diesbezüglich anamnestische Anga- ben gemacht werden. Vom weiblichen Genitale sollten in jedem Fall, auch wenn durch anderweitige Unter- suchungen keine Verletzungen im Genitalbereich nach- zuweisen sind, Abriebe erfolgen von: ▪ Schamhügel ▪ Umschlagfalten der Labia minora ▪ Introitus ▪ vorderem und hinterem Scheidengewölbe ▪ Zervikalkanal ▪ Damm- und Afterregion ▶ Abb. 6 Verletzungen im Genitalbereich nach Sexualdelikten sind ohne Verwendung von Gegenständen eher die Ausnahme. Wenn Befunde do- kumentiert werden können, sind diese häufig nicht chirurgisch behand- lungsbedürftig. Abhängig von der Penetrationsform resultieren Verlet- zungen im vorderen Drittel des Vestibulums, an der hinteren Kommissur oder an den Labia minora am Introitus. a Verletzung im vorderen Drittel des Vestibulums. b Verletzung an der hinteren Kommissur. c Verletzung an den Labia minora am Introitus. 20 Ondruschka B et al. Forensische Untersuchung und … Frauenheilkunde up2date 2020; 14: 15–23

Schritt für Schritt ÜBERSICHT Formale juristische Aspekte Einwilligungsfähigkeit (§ 630d BGB) ▪ im Zweifelsfall konkludente Einwilligung, wenn keine verbale oder körperliche Gegenwehr Schweigepflicht (§ 203 StGB) ▪ betrifft alle Informationen, die einem als Arzt anvertraut oder bekannt werden ▪ gilt auch über den Tod hinaus ▪ ggf. Entbindung von der Schweigepflicht einholen ▪ Durchbrechen nur bei rechtfertigendem Notstand (§ 34 StGB) Anzeige durch den Behandler (§§ 138, 139 StGB) ▪ in Deutschland nie verpflichtend ▪ ggf. bei schwerwiegendsten geplanten Straftaten (Mord, Verbrechen gegen die Menschlichkeit, er- presserischer Menschenraub u. a.) ebenfalls über rechtfertigenden Notstand (s. o.) Anordnung der körperlichen Untersuchung durch die Ermittlungsbehörden (§ 81 StPO) ▪ bei Beschuldigten auch ohne Einwilligung (§ 81a StPO) ▪ bei „anderen Personen“ (dazu zählen auch die Ge- schädigten) zur Feststellung, ob sich Spuren einer Straftat am Körper befinden auch ohne Einwil- ligung ▪ Sie haben ein Zeugnisverweigerungsrecht ▪ Eine Untersuchung ist unzulässig, „wenn sie dem Betroffenen bei Würdigung aller Umstände nicht zugemutet werden kann“ Weiterführende Behandlung Zum Ende der Untersuchung und Dokumentation ist den Betroffenen darüber hinaus eine psychosoziale Betreu- ung mit Verweis auf spezifische Betreuungseinrichtungen und Beratungsstellen (z. B. Weißer Ring, Hilfetelefon se- xueller Missbrauch, etc.) zu empfehlen. Gibt es Hinweise auf eine Eigengefährdung oder eine erneute Gefähr- dungssituation nach Beendigung der ambulanten Unter- suchung, bietet sich ein psychiatrisches Konsil oder die Hospitalisierung der Patienten aus sozialer Indikation an. Nachsorgeuntersuchungen in festen zeitlichen Abstän- den sind empfehlenswert, insbesonder hinsichtlich po- tenzieller Infektionserkrankungen [12]. HINTERGRUNDINFORMATION Literaturempfehlung Aus Sicht der Autoren bieten sich folgende Fach- bücher für weiterführende und ausführlichere Darstellungen der Thematik an: ▪ Grassberger M, Türk EF, Yen K, Hrsg. Klinisch- forensische Medizin. Wien, New York: Springer 2013 ▪ Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Ge- burtshilfe, Hessisches Sozialministerium, Hrsg. Ärztliches Praxishandbuch: Gewalt. Wust-Fisch- beck: Verlag S. Kramarz; 2013 Interessenkonflikt Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessen- konflikt besteht. Autorinnen/Autoren Benjamin Ondruschka PD Dr. med. Benjamin Ondruschka ist als Oberarzt am Institut für Rechtsmedizin der Universität Leipzig tätig. Christian König Dr. med. Christian König ist Oberarzt und Leiter der Gewaltopferambulanz am Institut für Rechtsmedizin der Universität Leipzig. Johann Zwirner Dr. med. Johann Zwirner ist wissenschaftlicher Mitarbeiter im Fachbereich Anatomie der Uni- versität von Otago in Dunedin, Neuseeland. Ronny Bayer Dr. med. Ronny Bayer ist Oberarzt am Institut für Rechtsmedizin der Universität Leipzig und Leiter der Prosektur in Chemnitz. Korrespondenzadresse PD Dr. med. Benjamin Ondruschka Institut für Rechtsmedizin Universität Leipzig Johannisallee 28 04103 Leipzig benjamin.ondruschka@medizin.uni-leipzig.de 22 Ondruschka B et al. Forensische Untersuchung und … Frauenheilkunde up2date 2020; 14: 15–23

Impressum Frauenheilkunde up2date 14. Jahrgang Die Frauenheilkunde up2date erscheint 6-mal jährlich. ISSN (Print): 1439-3719 eISSN: 1611-650X Eigentümer & Copyright © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York 2020 Herausgebergremium Federführender Herausgeber Prof. Dr. med. Matthias W. Beckmann Frauenklinik Universitätsklinikum Erlangen Universitätsstraße 21 – 23, 91054 Erlangen E-Mail: fk-direktion@uk-erlangen.de Assistent des federführenden Herausgebers PD Dr. med. Sebastian Jud Frauenklinik Universitätsklinikum Erlangen Universitätsstraße 21 – 23, 91054 Erlangen E-Mail: sebastian.jud@uk-erlangen.de Herausgeber Prof. Dr. med. Günter Emons Frauenklinik der Georg-August-Universität Göttingen Robert-Koch-Straße 40, 37075 Göttingen E-Mail: emons@med.uni-goettingen.de Prof. Dr. med. Tanja Fehm Frauenklinik des Universitätsklinikums Düsseldorf Moorenstr. 5, 40225 Düsseldorf E-Mail: tanja.fehm@med.uni-duesseldorf.de Prof. Dr. med. Annette Hasenburg Klinik und Poliklinik für Geburtshilfe und Frauen- gesundheit, Johannes Gutenberg-Universität Mainz Langenbeckstr. 1, 55131 Mainz E-Mail: annette.hasenburg@unimedizin-mainz.de Prof. Dr. med. Olaf Ortmann Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe der Universität Regensburg, Caritas-Krankenhaus St. Josef Landshuter Straße 65, 93053 Regensburg E-Mail: olaf.ortmann@klinik.uni-regensburg.de Prof. Dr. med. Diethelm Wallwiener Frauenklinik der Universität Tübingen Calwerstraße 7, 72076 Tübingen E-Mail: Diethelm.Wallwiener@med.uni-tuebingen.de Die Herausgeber sind nicht verantwortlich für in der Zeitschrift enthaltene Anzeigen und Beilagen. Verlag Georg Thieme Verlag KG Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart oder Postfach 30 11 20, 70451 Stuttgart Tel.: + 49 711 89 31-0, Fax: + 49 711 89 31-298 www.thieme.de, www.thieme.de/frauen-u2d www.thieme-connect.de/products Web-App: www.thieme.de/eref-app Redaktion Sie erreichen die Redaktion unter: frauen-u2d.impressum@thieme.de V. i. 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For users in the USA Authorization of photocopy items for internal or per- sonal use, or the internal or personal use of specific clients, is granted by Georg Thieme Verlag Stutt- gart ·New York for libraries and other users registered with the Copyright Clearance Center (CCC) Trans- actional Reporting Service; www.copyright.com. For reprint information in the USA, please contact: jour- nals@thieme.com Wichtiger Hinweis Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Ent- wicklungen unterworfen. Forschung und klinische Er- fahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbe- langt. Soweit in diesem Heft eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese An- gabe dem Wissensstand bei Fertigstellung der Zeit- schrift entspricht. 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PDF, ePub, App) oder Abruf in sonstiger Form etc. Hinweis zu Studienreferaten Die Autorinnen und Autoren unserer Referaterubriken schreiben frei- oder nebenberuflich für verschiedene Auftraggeber aus Verlagsbranche, Wissenschaft und Industrie. Bei Fragen zu Interessenkonflikten einzel- ner Autoren wenden Sie sich bitte mit der im Impres- sum unter „Redaktion“ genannten E-Mail-Adresse an den Verlag. Datenschutz Wo datenschutzrechtlich erforderlich, wurden die Na- men und weitere Daten von Personen redaktionell verändert (Tarnnamen). Dies ist grundsätzlich der Fall bei Patienten, ihren Angehörigen und Freunden, z. T. auch bei weiteren Personen, die z. B. in die Behand- lung von Patienten eingebunden sind. Printed in Germany Umschlaggestaltung: Thieme Gruppe Satz: Ziegler und Müller, text form files, Kirchentellinsfurt Druck und Bindung: Grafisches Centrum Cuno GmbH & Co. KG, Calbe (Saale) 24 Frauenheilkunde up2date 2020; 14

CME-Fortbildung Unter dieser Rubrik sind bereits erschienen: Ovarielle Keimstrang-Stromatumoren G Emons Heft 6/2019 Dermatologische Nebenwirkungen der Zytostatika C. Walter, H. Burow, E.-M. Grischke Heft 3/2014 Endometriumkarzinom: Risikofaktoren, Diagnostik, Therapie und Nachsorge G Emons Heft 6/2019 Lymphonodektomie beim Vulvakarzinom: Wann und wie vorgehen? W. Weikel Heft 4/2019 Immunonkologie beim triple-negativen Mammakarzinom A.-S. Heimes, K. Almstedt, M. Schmidt Heft 4/2019 Mammakarzinom: Neuerungen in Früherkennung und Diagnostik M. Wunderle, M. O. Schneider, A.-L. Brandl, R. Erber, E. Balbach, A. Hartmann, R. Schulz-Wendtland, S. M. Jud, M. P. Lux, C. Rauh, C. C. Hack, M. W. Beckmann, F. Heindl Heft 1/2019 Primäre Prävention – Mamma- und Genitalkarzinome C. Preuß, F. Heindl, A. Hein, M. C. Koch, P. Gaß, M. W. Beckmann, M. P. Lux, J. Emons Heft 1/2019 Krebsfrüherkennung des weiblichen Genitales F. A. Stübs, M. C. Koch, M. W. Beckmann Heft 6/2018 Uterine Sarkome: Symptomatik und therapeutische Maß- nahmen bei einer heterogenen Tumorentität D. Denschlag Heft 3/2018 Herausforderungen in der Therapie der Patientin mit Vulva- karzinom K. Prieske, L. Wölber Heft 2/2018 Systemtherapie des Ovarialkarzinoms E.-M. Grischke, S. Kommoss, F. A. Taran Heft 2/2017 Interdiziplinäre Notfallsituationen in der Behandlung gynäko- logischer Malignome M. Mögele, S. Buchholz, O. Ortmann Heft 5/2015 Seltene Tumoren: mesenchymale Tumoren des Uterus P. Harter, B. Ataseven, F. Heitz, A. du Bois Heft 5/2015 Das Endometriumkarzinom G. Emons Heft 1/2015 Vulvakarzinom: primäre und adjuvante Therapie S. Mahner, L. Wagner, F. Trillsch, D. Grimm, F. Jänicke, C. Petersen, L. Wölber Heft 4/2014 Zielgerichtete Therapien in der Behandlung des Mamma- karzinoms J. Engel, O. Ortmann Heft 5/2013 Reproduktive Faktoren und das Ovarialkarzinomrisiko S. Schüler, A. Ignatov, O. Ortmann Heft 5/2013 B3-Läsionen der Mamma – Besonderheiten in Diagnostik und Therapie S. Föger, I. Gruber, K. Siegmann-Luz, A. Staebler, M. Hahn Heft 4/2013 Borderline-Tumoren des Ovars S. Kommoss, F. Taran, B. Krämer Heft 4/2013 Seltene maligne Ovarialtumore S. Polterauer, C. Grimm, H. Kölbl, A. Reinthaller Heft 3/2013 Mastitis non-puerperalis D. Böhm, C. Solbach, H. Kölbl Heft 3/2012 Kolibris der Brustsprechstunde – seltene Malignome der Brust C. Solbach Heft 3/2012 Aktuelles Therapiekonzept beim primären Ovarialkarzinom P. Wagner, C. Bachmann, S. Becker, T. Fehm Heft 2/2012 Tumortherapie in der Schwangerschaft – Verantwortung für mehrere Betroffene C. Bayer, A. Hein, C. Loehberg, G. Mehlhorn, S. Renner, F. Faschingbauer, M. Beckmann, F. Thiel Heft 1/2012 Die nicht epithelialen Malignome des Ovars C. Marth, D. Reimer, A. Zeimet Heft 6/2011 Hereditäre Mamma- und Genitalkarzinome K. Rhiem, R. Schmutzler Heft 6/2011 Neue prognostische und prädiktive Faktoren beim Mamma- karzinom M. Schmidt, H. Kölbl Heft 5/2011 Nebenwirkungen der adjuvanten antihormonellen Therapie des Mammakarzinoms P. Hadji Heft 4/2011 ALLES ONLINE LESEN JETZT FREISCHALTEN Mit der eRef lesen Sie Ihre Zeitschrift: online wie offline, am PC und mobil, alle bereits erschienenen Artikel. Für Abonnenten kostenlos! https://eref.thieme.de/frauen-u2d Sie haben Ihre Zeitschrift noch nicht freigeschaltet? Ein Klick genügt: www.thieme.de/eref-registrierung

CME-Fortbildung Gemäß den Empfehlungen der AGO-Kommission Mam- ma ist bei jedem endokrin sensitiven und fraglich sensiti- ven Mammakarzinom eine endokrine Behandlung indi- ziert [2]. Die S3-Leitlinie Mammakarzinom empfiehlt die endokrine Therapie bei HR-positiven Tumoren (> 10% po- sitive Tumorzellen) und weist darauf hin, dass die HR-ge- ring-positiven Mammakarzinome gesondert zu betrach- ten sind, da diese biologisch und prognostisch mög- licherweise den HR-negativen Tumoren ähneln [1]. Auf- grund der niedrigen Inzidenz dieser Karzinome ist hier der Benefit einer adjuvanten endokrinen Therapie bis da- to nicht sicher belegt [1]. Allerdings kann in Anbetracht eines doch möglichen therapeutischen Effektes über eine endokrine Behandlung dieser Tumoren individuell ent- schieden werden [3]. Adjuvante endokrine Therapie kann als alleinige systemi- sche Therapie (Luminal-A-Karzinome) oder im Anschluss an die Chemotherapie ± Antikörpertherapie (Luminal-B- Karzinome ± HER2-positiv) erfolgen. In der primären Situ- ation stehen uns hier 3 Substanzgruppen zur Verfügung: ▪ der selektive Östrogenrezeptormodulator Tamoxifen, ▪ die Aromataseinhibitoren (Anastrozol, Letrozol und Exemestan) und ▪ die GnRH-Analoga (Goserelin, Triptorelin, Leupro- relin). Die Auswahl der Medikamente, deren Reihenfolge sowie die Dauer der Therapie hängen vom Alter, dem Menopau- senstatus, den Komorbiditäten und den tumorbezoge- nen Risikofaktoren der Patientin ab. Merke Ein Wechsel der Substanz aufgrund von nicht tolera- blen Nebenwirkungen ist möglich und sollte immer dem Abbruch der endokrinen Therapie vorgezogen werden. PR A XIS Endokrine Therapie bei primärem Mammakarzinom Indikation: endokrin sensitives und fraglich sensitives Mamma- karzinom mit > 10 % HR-positiven Tumorzellen; individuelle Entscheidung bei fraglich endokrin sensitiven Tumoren (> 1 %) Medikamente ▪ selektiver Östrogenrezeptormodulator: Tamoxifen ▪ Aromatasehemmer/Aromatasenhibitoren: Letrozol, Anastrozol, Exemestan ▪ GnRH-Analoga: (Goserelin, Triptorelin, Leuprorelin) Initiale adjuvante Therapie: Jahre 0–5 nach Erstdiagnose Erweiterte adjuvante Therapie: Jahre 6–10 nach Erstdiagnose Dauer der Standardbehandlung: 5 Jahre Eine adjuvante endokrine Therapie dauert standardmäßig 5 Jahre, sie wird als initiale adjuvante Therapie (IAT) bezeich- net. Wird die Behandlung verlängert (6–10 Jahre), spre- chen wir von einer erweiterten adjuvanten Therapie (EAT). Risikostratifizierung im klinischen Alltag Über die Intensität der IAT sowie die Verlängerung der ad- juvanten endokrinen Therapie über 5 Jahre hinaus soll im- mer nach sorgfältiger Risiko-Nutzen-Abwägung entschie- den werden. Eine Risikostratifizierung erfolgt heutzutage zum einen anhand der Biologie des Tumors (Grading, Ki- 67, Multigen-Assay), zum anderen anhand der klassi- schen Risikofaktoren wie Tumorgröße, Nodalstatus oder Erkrankungsalter. So kann je nach geschätztem Rückfall- risiko die Eskalation oder Deeskalation der adjuvanten endokrinen Therapie erfolgen. Pan et al. untersuchten in einer Metaanalyse das Rückfallrisiko in den 20 Jahren nach Erstdiagnose eines ER-positiven Mammakarzinoms bei Patientinnen, die eine endokrine Therapie über 5 Jah- re bekommen haben in Abhängigkeit von diversen Risiko- faktoren [4]. 74 194 Mammakarzinompatientinnen aus 78 Studien wurden in die Analyse der Jahre 0–5 einge- schlossen. Tumorgröße, Nodalstatus (N0, N1–3, N4–9), Erkrankungsalter (< 35), Tumorgrading (bekannt bei 55 208 Patientinnen), Ki-67-Status (bekannt bei 9464 Pa- tientinnen; Cut-offs: < 10%; 10–19%, ≥ 20%) sowie HER2- Status (bekannt bei 20 648 Patientinnen, keine Trastu- zumab-Behandlung) haben mit dem Rückfallrisiko stark korreliert [4]. 62 923 ER-positive Mammakarzinompatientinnen aus 88 Studien, die nach 5 Jahren endokriner Therapie tumorfrei waren, wurden in die Risikoanalyse der Jahre 5–15 einge- schlossen. Hier hatten sich das Erkrankungsalter (< 35), die Tumorgröße und der Nodalstatus weiterhin als starke Risikofaktoren erwiesen. So stieg das Risiko einer Fern- metastasierung in den Jahren 5–15 von 13% bei einem T1N0-Tumor über 20% bei einem T1N1–3-Tumor bis 34% bei T1N4–9 und im Stadium T2 von 19% bei T2N0 über 26% bei T2N1–3 bis 41% bei T2N4–9-Tumor. Das Grading (bekannt bei 43 590 Patientinnen) und der Ki- 67-Status (bekannt bei 7692 Patientinnen) hatten wie- derum in den Jahren 5–15 nur einen moderaten Einfluss auf das Fernmetastasierungsrisiko: 10% bei Tumoren T1N0 G1, 13% bei T1N0 G2 und 17% bei T1N0 G3 [4]. Die Multigen-Assays wurden in dieser Analyse nicht be- rücksichtigt. Im Bestreben um die Sicherung der optima- len Prognose und Vermeidung unnötiger Morbidität durch Nebenwirkungen der Chemotherapie spielen diese heutzutage bei Risikostratifizierung, insbesondere bei Lu- minal-B-Tumoren, eine zunehmend wichtige Rolle. Es sind aktuell 4 Vertreter in den Empfehlungen (Endopre- dict, Oncotype DX, PAM 50, MammaPrint) enthalten. Bei zahlreichen retrospektiven Analysen liegen für 2 dieser Tests (Oncotype DX, MammaPrint) auch prospektive Stu- 28 Krawczyk N et al. Adjuvante endokrine Therapie … Frauenheilkunde up2date 2020; 14: 27–42

CME-Fortbildung für Tod 0,67; p = 0,01), nicht aber in der Gruppe Exemes- tan + OFS [10]. In der kombinierten Analyse von 4670 Pa- tientinnen aus beiden Studien ergab sich in der Gruppe Exemestan + OFS vs. Tamoxifen + OFS ein Gesamt-DFS- Vorteil von 4% für den Aromatasehemmer (AI) (86,8 vs. 82,8%, HR 0,77; p < 0,001). Allerdings konnte auch hier bis jetzt kein Gesamtüberlebensvorteil für den AI-Einsatz gezeigt werden (93,4 vs. 93,3%; p = 0,84). Die Kombina- tion Exemestan + OFS war auch mit deutlich mehr Neben- wirkungen verbunden (vor allem muskuloskelettale Symptome, Osteoporose, Schleimhauttrockenheit, Dys- pareunie) [10]. Darüber hinaus wurde die Diskrepanz zwischen DFS und OS für die AI+OFS-Kombination im Rahmen einer separa- ten Metaanalyse ausgewertet. In den vorhandenen Studi- en wurden hier, trotz geringerer Anzahl der brustkrebs- bedingten Ereignisse, mehr Todesfälle verzeichnet [11]. Merke Möglicherweise können die GnRH-Analoga bei manchen prämenopausalen Patientinnen keine suffiziente OFS gewährleisten. Dies wurde in einer Subanalyse der SOFT-Studie gezeigt (SOFT‑EST-Substudie) [12]. Hier wiesen 34,2% der Pa- tientinnen (27 von 79) unter Exemestan und GnRH-Ana- logon mindestens einmal innerhalb der ersten 12 Monate der Behandlung prämenopausale Östrogenspiegel auf. Dies war insbesondere bei Patientinnen unter 35 Jahren der Fall, die chemonaiv waren und einen hohen Body- Mass-Index hatten [12]. Obwohl die klinische Relevanz dieser Ergebnisse bis jetzt unklar bleibt, wird die Kombi- nation AI + OFS bei jungen und chemonaiven Patientin- nen vorsichtig betrachtet. Ein AI-Ansatz in der Prämeno- pause kann über eine Aktivierung der Gonadotropin-Ach- se zur unerwünschten ovariellen Stimulation führen. Da- her ist eine suffiziente OFS bei diesen Patientinnen zwin- gend notwendig. Eine zusätzliche negative Beeinflussung der Patientinnen ist durch das erhöhte Osteoporoserisiko unter AI und GnRH-Analogon in Betracht zu ziehen. Merke Die Zusammenschau der Datenlage zeigt, dass die OFS die Effektivität der endokrinen Therapie signifi- kant erhöht. Patientinnen mit erhöhtem Rückfallrisiko, die eine Che- motherapie erhalten haben, profitieren von der OFS be- sonders. Der Effekt scheint zwar für die Kombination Exe- mestan + OFS am stärksten zu sein – dies ist allerdings bis dato ohne Einfluss auf das Gesamtüberleben und verbun- den mit deutlich mehr Nebenwirkungen. Diese Ergebnis- se spiegeln sich in der S3-Leitlinie Mammakarzinom so- wie den aktuellen Empfehlungen der AGO Kommission Mamma wider. Bei Patientinnen mit erhaltener Ovarial- funktion nach einer (neo)adjuvanten Chemotherapie, vor allem unter einem Alter von 35 Jahren, wird eine ova- rielle Suppression über 5 Jahre, optimalerweise in Kombi- nation mit Tamoxifen, empfohlen [1, 2]. Aufgrund des bis jetzt fehlenden Überlebensvorteils und ungünstigen Ne- benwirkungsprofils wird die Kombination AI + OFS derzeit zurückhaltend empfohlen und bleibt nur besonderen Si- tuationen vorbehalten (< 35 Jahre und Z. n. Chemothera- pie) [2]. Bei Patientinnen mit niedrigem Rückfallrisiko, die keine Indikation zur Chemotherapie haben, wird eine al- leinige Tamoxifen-Therapie bevorzugt [1, 2]. PR A XISTIPP Trotz der OFS sollen die Patientinnen über die Not- wendigkeit der Antikonzeption aufgeklärt werden. Bei relevanten Kontraindikationen gegen Tamoxifen (z. B. bei Z. n. Thrombose oder Embolie) kann nach Daten der ZIPP-Studie (Zoladex in Premenopausal Patients) auch eine alleinige Behandlung mit GnRH-Analoga angeboten werden. Hier zeigte sich die 2-jährige Monotherapie mit Goserelin ähnlich effektiv wie die 2-jährige Tamoxifen- Behandlung und war der Kontrollgruppe ohne Therapie hinsichtlich des rezidivfreien-, des brustkrebsbedingten und auch des Gesamtüberlebens deutlich überlegen [13]. HINTERGRUND Initiale endokrine Therapie in der Prämenopause* (angelehnt an die Empfehlungen der AGO-Kommis- sion Mamma [2], www.ago-online.de) Tamoxifen 5 Jahre GnRH-Analoga als Monotherapie (bei relevanten Kontraindikationen für Tamoxifen, gegenüber keiner Therapie) ohne Indikation zu (neo)adjuvanter Chemotherapie mit erhaltener Ovarialfunktion: ▪ Tamoxifen ++ nach (neo)adjuvanter Chemotherapie mit erhaltener Ovarialfunktion (≤ 8 Monate nach EOC): ▪ Tamoxifen + OFS für 5 Jahre ++ + + ++ – bei Patientinnen unter 35 Jahren ▪ AI + OFS für 5 Jahre – bei Patientinnen unter 35 Jahren + EOC: Ende der Chemotherapie OFS: ovarielle Suppression Die Behandlung erfolgt, solange sie tolerabel ist und die Patientin sicher prämenopausal. * Nur Schemata, die von der AGO-Kommission Mamma mit „+“ oder „++“ empfohlen werden. 30 Krawczyk N et al. Adjuvante endokrine Therapie … Frauenheilkunde up2date 2020; 14: 27–42

CME-Fortbildung Prinzipiell stehen uns nach 5 Jahren Tamoxifen 2 Möglich- keiten zur Verfügung: ▪ Fortsetzung der Tamoxifen-Gabe oder ▪ Therapie mit einem Aromataseinhibitor (wenn die Patientin eindeutig postmenopausal ist) Eine der Optionen besteht darin, die Behandlung mit Ta- moxifen für weitere 5 Jahre fortzuführen. Der Vorteil einer 10- vs. 5-jährigen Tamoxifen-Gabe wurde in 2 gro- ßen randomisierten Studien belegt: ATLAS (Adjuvant Tamoxifen Long Against Shorter) bei 6846 ER-positiven Patientinnen und aTTOM (adjuvant Tamoxifen To offer more) bei 6953 Patientinnen mit ER-positivem (n = 2755) oder ER-unbekanntem (n = 4198) Status. In der gepool- ten Analyse beider Untersuchungen war die Fortsetzung der Tamoxifen-Gabe über insgesamt 10 Jahre mit einer signifikanten Verbesserung des krankheitsfreien-, brust- krebsbedingten und Gesamtüberlebens assoziiert [14, 15]. Der Effekt der verlängerten Tamoxifen-Gabe hat im Laufe des Follow-ups zugenommen und war für die brust- krebsbedingte und Gesamtmortalität erst ab 10 Jahren nach der Erstdiagnose statistisch signifikant („Carry- over-Effekt“). Gleichzeitig zeigten die beiden Studien, FALLBEISPIEL Prämenopausale Patientin mit erhöhtem Rückfallrisiko Eine 36-jährige Patientin stellt sich mit einem histologisch gesicher- ten, schlecht differenzierten Mammakarzinom (NST) links vor: cT2 (35 mm) cN0 cM0 G3 ER 80% PR 80% HER2-negativ Ki-67 40%. Aufgrund des erhöhten Rückfallrisikos (junges Alter, Tumorgröße, schlechte Differenzierung, hohes Ki-67) ist aus unserer Sicht eine neoadjuvante Chemotherapie mit 4 × EC q2w und 12 × Paclitaxel in- diziert. Zur besseren Prädiktion des Nutzens einer Chemotherapie ist die Durchführung eines Multigen-Tests bei diesem Luminal-B-Tumor grundsätzlich denkbar. Vor dem Hintergrund der unlängst vorgeleg- ten Daten zur Gruppe mit moderatem Risiko beim Alter unter 50 und dem zu erwartenden Benefit durch eine Chemotherapie erscheint uns die Durchführung des Multigen-Assays in diesem Fall verzichtbar. Anschließend erfolgt eine brusterhaltende Operation mit axillärer Sentinel-Lymphonodektomie. Das postoperative TNM-Stadium: ypT2 (30 mm) pN0 cM0 Regressionsgrad 1 nach Sinn. Es besteht eine durch die Chemotherapie induzierte Amenorrhö. In der postopera- tiven Tumorkonferenz werden eine adjuvante Bestrahlung der Brust mit BOOST sowie eine endokrine Therapie mit Tamoxifen über min- destens 5 Jahre empfohlen. Sollte sich die ovarielle Funktion inner- halb der 8 Monate nach dem Therapieende erholen, wird zusätzlich eine ovarielle Suppression für 5 Jahre empfohlen. Bei akzeptabler Verträglichkeit wird der Patientin nach 5 Jahren der Behandlung die Erweiterung der Therapie mit Tamoxifen ohne GnRH-Analoga für weitere 5 Jahre empfohlen. Bei Z. n. Chemotherapie und jungem Erkrankungsalter wägen wir mit der Patientin im Sinne einer Risiko- Nutzen-Analyse die Kombinationstherapie aus Tamoxifen und GnRH gegen die Kombination aus AI + GnRH-Analogon für 5 Jahre ab. dass eine verlängerte Tamoxifen-Behandlung das Risiko der Endometriumkarzinomerkrankung (3,1 vs. 1,6% in der ATLAS-Studie) sowie Endometriumkarzinom-beding- ter Mortalität (0,4 vs. 0,2% in der ATLAS-Studie) signifi- kant erhöht. Es konnte auch eine Zunahme der thrombo- embolischen Komplikationen verzeichnet werden, aller- dings nur nichttödlicher Ereignisse [14]. Merke In den Studien ATLAS und aTTOM erhöhte die ver- längerte Tamoxifen-Behandlung das Risiko für Endo- metriumkarzinom und dadurch bedingte Mortalität sowie für nichttödliche Thromboembolien. Die andere Möglichkeit besteht darin, bei Patientinnen, die nach 5 Jahren Tamoxifen-Behandlung eindeutig post- menopausal geworden sind, die Therapie mit einem Aro- mataseinhibitor für 2–5 Jahre zu verlängern. Dieser Fra- gestellung ging man im Rahmen der MA.17-Studie nach. Nach 5 Jahren Tamoxifen wurden 5187 Patientinnen in 2 Gruppen randomisiert: 5 Jahre Letrozol vs. Placebo. Nach einem medianen Follow-up von 30 Monaten waren sowohl das krankheitsfreie als auch metastasenfreie Überleben in der Letrozol-Gruppe signifikant verbessert. Ein Gesamtüberlebensvorteil wurde nur in der Gruppe der nodalpositiven Patientinnen beobachtet (HR 0,61, 95%-KI 0,38–0,98; p = 0,04) nicht aber im Gesamtkollek- tiv (HR 0,98, 95%-KI 0,78–1,22; p = 0,85) [16]. Kleinere Studien untersuchten die gleiche Fragestellung. In der NSABP‑B‑33-Studie wurde nach 5 Jahren Tamoxifen 5 Jah- re Exemestan vs. Placebo bei 1598 Patientinnen ana- lysiert. In der ABCSG-6a-Studie wurde nach 5 Jahren Ta- moxifen 3 Jahre Anastrozol vs. Kontrolle bei 856 Patien- tinnen verglichen [17, 18]. In beiden Studien verlängerte sich durch die zusätzliche Gabe des Aromataseinhibitors das rezidivfreie Überleben signifikant, ohne Einfluss auf das Gesamtüberleben. Allerdings wurde die NSABP-B- 33-Studie nach der Publikation der MA-17-Ergebnisse im Jahr 2003 entblindet und den Patientinnen aus dem Pla- ceboarm Exemestan angeboten (selektives Cross-over). Daraus ergibt sich ein Bias, der bei der Interpretation der Studien bedacht werden sollte. HINTERGRUND Erweiterte endokrine Therapie in der Prämenopause (angelehnt an die Empfehlungen der AGO-Kommis- sion Mamma [2], www.ago-online.de) ▪ 5 Jahre Tamoxifen nach 5 Jahren Tamoxifen ▪ 2,5–5 Jahre AI nach 5 Jahren Tamoxifen ++ prämenopausal, bei im Verlauf eindeutig nach- gewiesener postmenopausalen Situation ▪ 5 Jahre Tamoxifen nach 5 Jahren Tamoxifen + OFS + + 32 Krawczyk N et al. Adjuvante endokrine Therapie … Frauenheilkunde up2date 2020; 14: 27–42

CME-Fortbildung –3 –2 –1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 ATAC ABCSG-8 ARNO-95 ITA IES BIG 1-98 TEAM MA27 FACE Tamoxifen Anastrozol Tamoxifen Tamoxifen Anastrozol 10 Jahre Follow-up 5 Jahre Follow-up Tamoxifen Tamoxifen Anastrozol 4,5 Jahre Follow-up Tamoxifen Tamoxifen Anastrozol Tamoxifen Tamoxifen Exemestan 5,3 Jahre Follow-up 10 Jahre Follow-up Tamoxifen Letrozol Tamoxifen* Letrozol Tamoxifen Letrozol Letrozol Tamoxifen Exemestan Tamoxifen Exemestan Anastrozol Exemestan Letrozol Anastrozol 8,1 Jahre Follow-up 8,1 Jahre Follow-up 5 Jahre Follow-up 4,1 Jahre Follow-up 5 Jahre Follow-up ▶ Abb. 2 Studien zur initialen endokrinen Therapie bei postmenopausalen Patientinnen. * Die Tamoxifen-Monotherapie wurde aus der endgültigen Analyse der 4-armigen Randomisierung ausgeschlossen. Sequenz vs. Upfront-Therapie Die sequenzielle Gabe von Tamoxifen und Aromatase- hemmern vs. 5-jährige AI-Behandlung wurden in 2 gro- ßen randomisierten Studien untersucht: BIG 1–98-Studie mit Letrozol und TEAM-Studie mit Exemestan [20, 23]. Die Besonderheit der BIG 1–98-Studie besteht darin, dass diese als einzige auch die Inverse-Sequenz (2 Jahre AI ge- folgt von 3 Jahren Tamoxifen) untersucht hat (▶ Abb. 2). Nach einem Follow-up von 8 Jahren konnte kein Unter- schied in der Effektivität der beiden sequenziellen Re- gime und der 5-jährigen Letrozol-Therapie beobachtet werden. Auch in der TEAM-Studie wurde nach einem Fol- low-up von 5 Jahren kein signifikanter Unterschied zwi- schen den beiden Regimen gezeigt (DFS, HR 0,97, 95%- KI 0,88–1,08; p = 0,60). Sequenz- vs. Upfront-Therapie wurden auch in der bereits erwähnten, 2015 publizierten EBCTCG-Metaanalyse bei insgesamt 12 779 Patientinnen gepoolt verglichen. Nach einem Follow-up von 7 Jahren wurde hier eine signifikante Reduktion des Rezidivrisikos beobachtet (14,5 vs. 13,8% Δ 0,7%, 95%-KI 0,9–2,2; 2 p = 0,045). Dieser Effekt war jedoch nur im ersten Jahr der Behandlung sichtbar (RR 0,74, 95%-KI 0,62–0,89; 2 p = 0,002) und ging in den Jahren 2–4 sowie danach verloren (RR 0,99, 95%-KI 0,85–1,15). Gleichzeitig konn- te kein Unterschied hinsichtlich der brustkrebsbedingten (RR 0,89, 95%-KI 0,78–1,03; 2 p = 0,11) und der Gesamt- mortalität (RR 0,96, 95 %-KI 0,86–1,07; 2 p = 0,46) beob- achtet werden. 34 Krawczyk N et al. Adjuvante endokrine Therapie … Frauenheilkunde up2date 2020; 14: 27–42

CME-Fortbildung mit ER-positivem (99%) oder ER-unbekanntem (1%) Mammakarzinom untersucht. Das mediane Follow-up betrug 4,9 Jahre [25]. Hierbei zeigte sich eine signifikante Reduktion des Rezidivrisikos sowie des Fernmetastasen- risikos in der AI-Gruppe, jedoch bislang kein signifikanter Einfluss auf die brustkrebsbedingte Mortalität. Der Effekt der EAT war vor allem in den ersten beiden Jahren der AI- Gabe zu sehen [25]. FALLBEISPIEL Postmenopausale Patientin ohne erhöhtes Rückfallrisiko Eine 52-jährige Patientin mit Erstdiagnose eines Mammakarzinoms links, NST, cT1c cN0 cM0 G2 Ki-67 15% ER 80% PR 80% HER2-negativ stellt sich vor. Negative Familienanamnese. Wir führen eine primär operative Therapie mit Segmentresektion und Senti- nel-Lymphonodektomie links durch. Das postopera- tive TNM-Stadium ist pT1c (16 mm) pN0 (0/2 sn) M0 G2 R0 V0 L0 Ki-67 18 %. In der postoperativen Tumor- konferenz werden eine adjuvante Bestrahlung der Brust mit BOOST empfohlen und eine endokrine Sequenz-Therapie, beginnend mit Tamoxifen für 2–3 Jahre, danach Wechsel auf Aromatasehemmer nach Knochendichtemessung und onkologische Nachsorge. Zusätzlich führen wir eine Knochen- schutzberatung durch (Vitamin D, Sport, medika- mentöse Prävention). Braucht unsere Patientin nach 5 Jahren eine Erweite- rung der endokrinen Therapie? Bei der Niedrigrisiko-Konstellation ist die Sequenz- Therapie über insgesamt 5 Jahre bei dieser Patientin sicherlich ausreichend. Nach Sequenz-Therapie und/oder 5 Jahren Aromatasehemmer Während der EAT-Vorteil nach 5 Jahren Tamoxifen klar er- scheint, stellt sich die Situation nach bereits erfolgter AI- Behandlung komplizierter dar. EAT nach sequenzieller Gabe von Tamoxifen und AI oder nach Upfront-Therapie mit Aromatasehemmern über 5 Jahre wurde bis dato viel- fältig, mit zum Teil widersprüchlichen Ergebnissen, un- tersucht (▶ Abb. 1). In 3 Studien konnte ein signifikanter Vorteil hinsichtlich des krankheitsfreien (MA17R, AREAS) oder rezidivfreien (LATER) Überlebens für die EAT-Gruppe gezeigt werden [26 – 28]. Dabei ist anzumerken, dass 70% der Patientinnen der MA-17R-Studie vor der 5-jähri- gen AI-Behandlung bis zu 5 Jahre Tamoxifen erhalten ha- ben. Somit wurde in dieser Analyse eine bis zu 15 Jahre dauernde endokrine Therapie untersucht [26]. Gleichzeitig wurden in den letzten 2 Jahren zahlreiche weitere Studien zur EAT mit AI nach bereits erfolgter min- destens 2-jähriger AI-Behandlung veröffentlicht (NSABP B42, DATA, ABCSG 16, SOLE, IDEAL, GIM 4) [29 – 34]. Die Studiengruppen untersuchten sowohl die Erweite- rung der Therapie an sich (NSABP B42, DATA, GIM4) als auch die optimale Länge (7 vs. 10 Jahre in der ABCSG- 16-Studie und 7,5 vs. 10 Jahre in der IDEAL-Studie) sowie die Form der EAT (kontinuierliche vs. Intervallgabe in der SOLE-Studie). Keine der zuletzt genannten Untersuchun- gen erreichte den primären Studienendpunkt, krank- heitsfreies Überleben (▶ Tab. 1). Was die optimale Länge der EAT angeht, ist nach ABCSG- 16- und IDEAL-Studie eine 7- bzw. 7,5-jährige Behand- lung der 10-jährigen nicht unterlegen; nur die nodal-po- sitiven Patientinnen nach Sequenz-Therapie haben in der IDEAL-Studie von der längeren AI-Gabe profitiert (DFS HR 0,60, 95%-KI 0,38–0,95 p = 0,03). Gleichzeitig zeigen alle Studien eine signifikante Zunahme der ossären und mus- kuloskelettalen Nebenwirkungen in der EAT-Gruppe. Die EAT mit AI nach vorherigen AI-Behandlung wurde schließlich im Rahmen der o. g. 2018 präsentierten EBCTCG-Metaanalyse bei 12 304 Patientinnen nach Se- quenz- und 4764 Patientinnen nach Upfront-Therapie ausgewertet. Hierbei konnte in beiden Gruppen der EAT- Vorteil hinsichtlich der Rezidivrisiko-Reduktion gezeigt werden, jedoch kein Einfluss auf das fernmetastasenfreie oder Gesamtüberleben [25]. Die beobachtete Rezidivrisi- ko-Reduktion war erst im 3. Jahr der AI-Gabe zu sehen, und der EAT-Benefit war umso höher, je höher der Lymphknotenbefall war. Gleichzeitig war die Frakturrate in der EAT-Gruppe um ca. 25% erhöht [25]. Die typischen Nebenwirkungen von AI und Tamoxifen zeigt ▶ Tab. 2. Merke Die erweiterte endokrine Therapie in der Post- menopause bleibt nach Betrachtung der Studienlage nach wie vor der Risikogruppe vorbehalten. Im Falle des AI-Einsatzes hängt der Effekt von der Vorthe- rapie ab mit dem größten Benefit für die Patientinnen nach 5 Jahren Tamoxifen-Gabe und dem kleinsten nach AI-Upfront-Therapie. Eine 7- bzw. 7,5-jährige Therapie scheint der 10-jährigen nicht unterlegen zu sein, was in Anbetracht der Neben- wirkungen immer in die Patientenberatung mit einflie- ßen sollte. Möglicherweise profitieren von der 10-jähri- gen Behandlung nodal-positive Patientinnen nach Se- quenz-Therapie. Die Voraussetzung für die EAT ist eine gute Verträglichkeit der bisherigen Behandlung. 36 Krawczyk N et al. Adjuvante endokrine Therapie … Frauenheilkunde up2date 2020; 14: 27–42

CME-Fortbildung HINTERGRUND Erweiterte endokrine Therapie in der Postmenopause (angelehnt an die Empfehlungen der AGO-Kommission Mamma [2], www.ago-online.de) Nach 5 Jahren Tamoxifen, Tamoxifen für 5 Jahre Nach 5 Jahren Tamoxifen, AI für 2–5 Jahre Nach initialer AI-haltiger Therapie (Sequenz oder Upfront) Verlängerung der AI-Behandlung für 2–5 Jahre* Höheres Rückfallrisiko und gute Verträglichkeit des AIs Niedriges Rückfallrisiko und schlechte Verträglichkeit des AIs + ++ + − * Kein Einfluss auf das Gesamtüberleben (OS) ▶ Tab. 2 Nebenwirkungsprofil Tamoxifen vs. Aromatasehemmer. Nebenwirkung Tamoxifen Muskel-, Gelenkschmerzen Osteoporose, Frakturen Wechseljahresbeschwerden Endometriumkarzinom thromboembolische Ereignisse Sehstörungen + +++ + ++ + Aromatase- hemmer +++ ++ + FALLBEISPIEL Postmenopausale Patientin mit erhöhtem Rückfallrisiko Eine 52-jährige postmenopausale Patientin stellt sich vor mit der Erstdiagnose eines Mammakarzinoms links, NST, cT2 (4 cm) pN+ cM0 G3, ER 80% PR 40% HER2-negativ, Ki-67 40%. Negative Familienanam- nese. Sonografisch V. a. 3 LK-Metastasen, die prä- therapeutisch stanzbioptisch gesichert werden. Aufgrund des Risikoprofils empfehlen wir eine neo- adjuvante Chemotherapie mit 4 × EC q2w und 12 × Paclitaxel wöchentlich. Im Anschluss an die Chemo- therapie erfolgt eine brusterhaltende Operation und Axilladissektion. Postoperatives TNM-Stadium: ypT2 (25 mm) ypN1a (3/10) M0 R0 V0 L0. Regressionsgrad 1 nach Sinn. Wir empfehlen die Bestrahlung der Mamma mit BOOST sowie der Lymphabflusswege. Aufgrund der Risikokonstellation (großer Tumor, Nodalbefall, keine Komplettremission) empfehlen wir eine endokrine Therapie mit AI-Upfront über mindes- tens 5 Jahre, davor Knochendichtemessung. Zusätz- lich führen wir eine Knochenschutzberatung durch (Vitamin D, Sport, medikamentöse Prävention). Grundsätzlich besteht bei der Patientin auch eine Indikation zur EAT. Vorausgesetzt eine gute Verträg- lichkeit der bisherigen Behandlung sollte nach 5 Jah- ren die Verlängerung der AI-Gabe empfohlen werden. Bei Z. n. 5 Jahren AI-Upfront ist nach aktueller Daten- lage eine 2- bzw. 2,5-jährige Weitergabe des Aroma- tasehemmers ausreichend. KERNAUSSAGEN ▪ Eine endokrine Therapie über 5 Jahre (initiale adjuvante Therapie; IAT) stellt den aktuellen Behandlungsstandard des HR-positiven Mammakarzinoms dar. ▪ In der Prämenopause wird in den meisten Fällen die Behand- lung mit Tamoxifen über 5 Jahre empfohlen, die bei Hoch- risikokonstellation mit paralleler Gabe von GnRH-Analoga ebenfalls über 5 Jahre intensiviert werden kann. ▪ Eine IAT bei postmenopausaler Patientin soll neben Tamoxifen standardmäßig einen AI über 2–3 Jahre beinhalten (Sequenz- Therapie), während bei erhöhtem Rückfallrisiko und bei lobu- lärem Karzinom AI-Behandlung über 5 Jahre bevorzugt wird (Upfront-Therapie). ▪ Bei hohem Rückfallrisiko kann nach Risiko-Nutzen-Abwägung die endokrine Therapie über 5 Jahre hinaus verlängert werden (erweiterte adjuvante Therapie, EAT): bei prämenopausaler Patientin um weitere 5 Jahre Tamoxifen, in der Postmeno- pause um 2–5 Jahre Aromatasehemmer. ▪ In Falle einer EAT nach bereits im Rahmen der IAT erfolgten AI-Gabe ist eine 7- bzw. 7,5-jährige Behandlung mit Aroma- tasehemmer der 10-jährigen nicht unterlegen. ▪ Im Falle einer EAT muss die Patientin über die Zunahme der Nebenwirkungen aufgeklärt werden: 10 vs. 5 Jahre Tamoxifen- Therapie verdoppeln die Rate der Endometriumkarzinome; verlängerte AI-Einnahme ist mit signifikant höheren Osteo- poroseraten sowie deutlich erhöhten Frakturraten verbunden. 38 Krawczyk N et al. Adjuvante endokrine Therapie … Frauenheilkunde up2date 2020; 14: 27–42

CME-Fortbildung [11] Chlebowski RT, Pan K, Col NF. Ovarian suppression in combina- tion endocrine adjuvant therapy in premenopausal women with early breast cancer. Breast Cancer Res Treatment 2017; 161: 185–190 [12] Bellet M, Gray KP, Francis PA et al. Twelve-Month Estrogen Lev- els in Premenopausal Women With Hormone Receptor-Posi- tive Breast Cancer Receiving Adjuvant Triptorelin Plus Exemes- tane or Tamoxifen in the Suppression of Ovarian Function Trial (SOFT): The SOFT‑EST Substudy. J Clin Oncol 2016; 34: 1584– 1593 [13] Hackshaw A, Baum M, Fornander T et al. Long-term effective- ness of adjuvant goserelin in premenopausal women with early breast cancer. J Natl Cancer Inst 2009; 101: 341–349 [14] Davies C, Pan H, Godwin J et al. Long-term effects of continu- ing adjuvant tamoxifen to 10 years versus stopping at 5 years after diagnosis of oestrogen receptor-positive breast cancer: ATLAS, a randomised trial. 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A prospective randomized multi-center phase-III trial of additional 2 versus additional 5 years of anastrozole after initial 5 years of adjuvant endocrine therapy – results from 3,484 postmenopausal women in the ABCSG‑16 trial. 2017 San Antonio Breast Cancer Symposium. San Antonio, TX; Abstr. GS3-01 [32] Colleoni M, Luo W, Karlsson P et al. Extended adjuvant inter- mittent letrozole versus continuous letrozole in postmeno- pausal women with breast cancer (SOLE): a multicentre, open-label, randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol 2018; 19: 127–138 [33] Blok EJ, Kroep JR, Meershoek-Klein Kranenbarg E et al. Rele- vant factors for the optimal duration of extended endocrine therapy in early breast cancer. Breast Cancer Res Treatment 2018; 168: 413–420 [34] Del Mastro L, Mansutti M, Bisagni G et al. Benefit from letro- zole as extended adjuvant therapy after sequential endocrine therapy: A randomized, phase III study of Gruppo Italiano Mammella (GIM). 2019 ASCO Annual Meeting; Abstr. 504 [35] Blok EJ, Kroep JR, Meershoek-Klein Kranenbarg E et al. Optimal Duration of Extended Adjuvant Endocrine Therapy for Early Breast Cancer; Results of the IDEAL Trial (BOOG 2006-05). J Natl Cancer Inst 2018; 110 Bibliografie DOI https://doi.org/10.1055/a-0854-7203 Frauenheilkunde up2date 2020; 14: 27–42 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York ISSN 1439-3719 40 Krawczyk N et al. Adjuvante endokrine Therapie … Frauenheilkunde up2date 2020; 14: 27–42

CME-Fortbildung Punkte sammeln auf CME.thieme.de Fortsetzung… Frage 6 Frage 9 Welche Aussage zur IAT in der Postmenopause ist richtig? A Eine 5-jährige Tamoxifen-Therapie stellt aktuell die Standard- behandlung in der Postmenopuse dar. B Die IAT in der Postmenopause sollte möglichst einen Aroma- Welche Aussage trifft zu? EAT in der Postmenopause … A soll jeder Patientin empfohlen werden. B bringt keine relevante Erhöhung der Nebenwirkungen. C Eine 10-jährige Behandlung mit AI ist der 7- bzw. 7,5-jährigen tasehemmer über 2–3 Jahre enthalten. eindeutig überlegen. D kann in Hochrisikosituationen empfohlen werden. E bedarf keiner besonderen Aufklärung der Patientin. Frage 10 Welches der Schemata stellt keine übliche Form der EAT dar? A 5 Jahre Tamoxifen gefolgt von 5 Jahren Tamoxifen B 5 Jahre Tamoxifen gefolgt von 2–5 Jahren AI C Sequenz-Therapie über 5 Jahre gefolgt von 2–5 Jahren AI D 5 Jahre AI gefolgt von 5 Jahren Tamoxifen E 5 Jahre AI gefolgt von 2–5 Jahren AI C Eine 5-jährige AI-Therapie muss jeder Patientin empfohlen werden. D Im Falle einer sequenziellen Behandlung soll immer mit Tamoxifen begonnen werden. E Tamoxifen ist bei invasiv lobulärem Karzinom in der Post- menopause zu bevorzugen. Frage 7 Was ist eine typische Nebenwirkung der Aromataseinhibitoren? A vaginale Blutung B Endometriumkarzinom C Sehstörung D Abnahme der Knochendichte E Kieferosteonekrose Frage 8 Welche Aussage zur IAT in der Postmenopause ist falsch? A Die Aromatasehemmer Upfront oder als Sequenz-Therapie sind der alleinigen Tamoxifen-Gabe über 5 Jahre hinsichtlich des Rezidivs, der brustkrebsbedingten und der Gesamtmor- talität signifikant überlegen. B Die 5 Jahre AI-Upfront vs. 5 Jahre Sequenz (Tam/AI) bringt keinen signifikanten Überlebensvorteil. C Nodal-positive Patientinnen und Patientinnen mit invasiv lo- bulärem Karzinom profitieren besonders von der AI-Gabe. D Die Effektivität der einzelnen Aromatasehemmer ist grund- sätzlich unterschiedlich. E Tamoxifen über 5 Jahre stellt bei niedrigem Risiko, im Senium oder bei Kontraindikationen für AI nach wie vor eine Thera- pieoption dar. 42 Krawczyk N et al. Adjuvante endokrine Therapie … Frauenheilkunde up2date 2020; 14: 27–42

Aktuellstes Fachwissen präzise auf den Punkt Expertenwissen klar, präzise, sicher sicher sicher Ein Nachschlagewerk, das die Gynäkologie umfassend behandelt und dabei übersichtlich bleibt? Referenz Gynäkologie beweist, dass dies möglich ist: Gut verständlich und klar strukturiert liefert das Werk verlässliche Antworten auf die Fragestellungen zu gynäkologischen Krankheitsbildern, Leit- symptomen und Methoden. Profitieren Sie von präzisen Angaben, wie Therapiealgorithmen oder Dosierungsempfehlungen, die Sie direkt im Arbeits- alltag anwenden können. Buch + Online-Version in der eRef ISBN 978 3 13 240257 7 Vorbestellpreis bis 3 Monate nach Erscheinen: ca. 249,99 € [D] danach ca. 299,99 € [D] Jetzt zum Vorbestellpreis www.thieme.de/shop n n e e t t s s o o k k d d n n a a s s r r e e V V n n e e d d n n e e l l l l i i a a f f n n a a e e d d n n e e d d r r e e w w ] ] D D l l [ [ b b a a h h r r e e ß ß u u a a n n e e g g n n u u r r e e f f e e i i L L i i e e B B . . G G h h p p , , 9 9 9 9 4 4 3 3 A A R R H H , , t t r r a a g g t t t t u u t t S S r r e e t t s s i i g g e e r r s s l l e e d d n n a a H H d d n n u u - - z z t t i i S S , , . . ff ff u u a a H H . . A A . . r r D D : : n n e e t t l l a a h h e e b b r r o o v v r r e e m m ü ü t t r r r r I I d d n n u u n n e e g g n n u u r r e e d d n n ä ä s s i i e e r r P P G G K K g g a a l l r r e e V V e e m m e e h h T T g g r r o o e e G G i i . . t t e e n n h h c c e e r r e e b b r r e e t t i i e e w w

CME-Fortbildung Unter dieser Rubrik sind bereits erschienen: Ovarielle Keimstrang-Stromatumoren G. Emons Heft 6/2019 Dermatologische Nebenwirkungen der Zytostatika C. Walter, H. Burow, E.-M. Grischke Heft 3/2014 Endometriumkarzinom: Risikofaktoren, Diagnostik, Therapie und Nachsorge G. Emons Heft 6/2019 Lymphonodektomie beim Vulvakarzinom: Wann und wie vorgehen? W. Weikel Heft 4/2019 Immunonkologie beim triple-negativen Mammakarzinom A.-S. Heimes, K. Almstedt, M. Schmidt Heft 4/2019 Mammakarzinom: Neuerungen in Früherkennung und Diagnostik M. Wunderle, M. O. Schneider, A.-L. Brandl, R. Erber, E. Balbach, A. Hartmann, R. Schulz-Wendtland, S. M. Jud, M. P. Lux, C. Rauh, C. C. Hack, M. W. Beckmann, F. Heindl Heft 1/2019 Primäre Prävention – Mamma- und Genitalkarzinome C. Preuß, F. Heindl, A. Hein, M. C. Koch, P. Gaß, M. W. Beckmann, M. P. Lux, J. Emons Heft 1/2019 Krebsfrüherkennung des weiblichen Genitales F. A. Stübs, M. C. Koch, M. W. Beckmann Heft 6/2018 Uterine Sarkome: Symptomatik und therapeutische Maß- nahmen bei einer heterogenen Tumorentität D. Denschlag Heft 3/2018 Herausforderungen in der Therapie der Patientin mit Vulva- karzinom K. Prieske, L. Wölber Heft 2/2018 Systemtherapie des Ovarialkarzinoms E.-M. Grischke, S. Kommoss, F. A. Taran Heft 2/2017 Interdiziplinäre Notfallsituationen in der Behandlung gynäko- logischer Malignome M. Mögele, S. Buchholz, O. Ortmann Heft 5/2015 Seltene Tumoren: mesenchymale Tumoren des Uterus P. Harter, B. Ataseven, F. Heitz, A. du Bois Heft 5/2015 Das Endometriumkarzinom G. Emons Heft 1/2015 Vulvakarzinom: primäre und adjuvante Therapie S. Mahner, L. Wagner, F. Trillsch, D. Grimm, F. Jänicke, C. Petersen, L. Wölber Heft 4/2014 Zielgerichtete Therapien in der Behandlung des Mamma- karzinoms J. Engel, O. Ortmann Heft 5/2013 Reproduktive Faktoren und das Ovarialkarzinomrisiko S. Schüler, A. Ignatov, O. Ortmann Heft 5/2013 B3-Läsionen der Mamma – Besonderheiten in Diagnostik und Therapie S. Föger, I. Gruber, K. Siegmann-Luz, A. Staebler, M. Hahn Heft 4/2013 Borderline-Tumoren des Ovars S. Kommoss, F. Taran, B. Krämer Heft 4/2013 Seltene maligne Ovarialtumore S. Polterauer, C. Grimm, H. Kölbl, A. Reinthaller Heft 3/2013 Mastitis non-puerperalis D. Böhm, C. Solbach, H. Kölbl Heft 3/2012 Kolibris der Brustsprechstunde – seltene Malignome der Brust C. Solbach Heft 3/2012 Aktuelles Therapiekonzept beim primären Ovarialkarzinom P. Wagner, C. Bachmann, S. Becker, T. Fehm Heft 2/2012 Tumortherapie in der Schwangerschaft – Verantwortung für mehrere Betroffene C. Bayer, A. Hein, C. Loehberg, G. Mehlhorn, S. Renner, F. Faschingbauer, M. Beckmann, F. Thiel Heft 1/2012 Die nicht epithelialen Malignome des Ovars C. Marth, D. Reimer, A. Zeimet Heft 6/2011 Hereditäre Mamma- und Genitalkarzinome K. Rhiem, R. Schmutzler Heft 6/2011 Neue prognostische und prädiktive Faktoren beim Mamma- karzinom M. Schmidt, H. Kölbl Heft 5/2011 Nebenwirkungen der adjuvanten antihormonellen Therapie des Mammakarzinoms P. Hadji Heft 4/2011 ALLES ONLINE LESEN JETZT FREISCHALTEN Mit der eRef lesen Sie Ihre Zeitschrift: online wie offline, am PC und mobil, alle bereits erschienenen Artikel. Für Abonnenten kostenlos! https://eref.thieme.de/frauen-u2d Sie haben Ihre Zeitschrift noch nicht freigeschaltet? Ein Klick genügt: www.thieme.de/eref-registrierung

CME-Fortbildung Cave Es ist nicht sinnvoll, ja sogar ethisch fragwürdig, mit Tumormarkerbestimmungen und bildgebenden Verfahren asymptomatische Fernmetastasen, die nicht mehr kurativ behandelbar sind, möglichst früh erkennen zu wollen [3, 10]. Ähnlich ist die Situation beim Endometrium-, Zervix- und Vulvakarzinom. Auch hier können die Überlebenschan- cen durch frühzeitiges Erkennen und Behandeln loko- regionärer Rezidive wahrscheinlich steigen; die Detektion asymptomatischer Fernmetastasen jedoch würde die Überlebenszeit mit guter Qualität verkürzen, ohne das Gesamtüberleben zu verbessern [4 – 7]. Bei Patientinnen mit rezidiviertem Ovarialkarzinom gibt es keine Belege dafür, dass die frühzeitige Erkennung und Behandlung selbst von begrenzten Rezidiven überlebensverlängernd wirkt [5]. Merke Bei nicht heilbaren Rezidiven ist die Zeit mit der bes- ten Lebensqualität diejenige, die die Patientin ohne Symptome (tumor- und/oder therapiebedingte) und ohne das Wissen um dieses Rezidiv verbringt [10]. Deshalb sollten bei asymptomatischen Patientinnen Un- tersuchungen unterbleiben, die auf eine frühe Detektion nicht heilbarer Metastasen zielen (z. B. Tumormarker- bestimmungen, PET‑CT usw.) [3 – 7, 10]. Angst vor Rezidiven Die Angst vor Rezidiven gehört zu den häufigsten und subjektiv schwerwiegendsten Beeinträchtigungen der Lebensqualität von Tumorpatienten und führt u. a. zu Schlafstörungen, Depressionen und einem reduzierten „Funktionieren“ [11]. Diese Angst zu mindern wird durch die aktuellen Nachsorgestrategien noch nicht optimal er- reicht [2, 11 – 13, 15]. Merke Die Angst vor Rezidiven ist besonders ausgeprägt vor den Terminen zur Nachsorgeuntersuchung und vor Tumormarkeruntersuchungen [11 – 14]. Da der Nutzen zahlreicher Nachsorgeuntersuchungen quoad vitam nicht belegt ist, sollten Art, Umfang und ihre Häufigkeit den Wünschen und Bedürfnissen der Patientin angepasst werden. Lediglich bei Maßnahmen, die nach- gewiesenermaßen das Überleben verbessern können (z. B. Mammografie nach brusterhaltender Therapie), sollte auf Einhaltung der empfohlenen Intervalle ge- drängt werden. Tumormarkeruntersuchungen in der Nachsorge sollten bei asymptomatischen Patientinnen komplett unterbleiben. Auch während der Nachsorge sollte regelmäßig geprüft werden, ob entsprechende Ängste vorliegen, um die Patientin ggf. einer psycho- onkologischen Behandlung zuzuführen [3 – 7, 11, 12]. Risikoadaptierte Nachsorgekonzepte Zurzeit werden alle Patientinnen, die am gleichen Tumor erkrankt sind, nach den gleichen starren Schemata nach- gesorgt [3 – 7]. Jedoch sind die Risiken für ein Rezidiv und auch die Therapiefolgen höchst unterschiedlich. Zwei Beispiele: ▪ Bei einem endometrioiden Endometriumkarzinom pT1a, G1 oder G2 ist nach Hysterektomie im Prinzip von einer Heilung auszugehen; die Folgen der Thera- pie (Hysterektomie ± Adnexe) sind minimal. ▪ Bei einem serösen Endometriumkarzinom pT1b, pN2 ist die Rezidivgefahr sehr hoch; die Folgen der Thera- pie (Hysterektomie, Adnexexstirpation, Omentekto- mie, pelvine und paraaortale Lymphonodektomie, Chemotherapie, Brachytherapie und/oder perkutane Bestrahlung) sind ausgeprägt. In beiden prognostisch so unterschiedlichen Fällen er- folgt die Nachsorge dennoch nach dem gleichen Schema [4]. Ähnliche Exempel lassen sich für andere gynäkologi- sche Tumorentitäten und auch für das Mammakarzinom konstruieren. Merke Es sollten risikoadaptierte Nachsorgekonzepte ent- wickelt werden, wie sie ansatzweise als „intensivierte Nachsorge“ bei Mammakarzinompatientinnen mit BRCA-Mutation existieren [3]. Ökonomische Aspekte Die rapide und stark steigende Zahl von Cancer Survivors [1, 2] hat Einfluss auch auf gesundheitsökonomische Aspekte. Eine größere Nachfrage nach Nachsorge bindet zunehmend die begrenzten Ressourcen in den entspre- chenden onkologischen Strukturen und kann zu uner- wünschten Wartezeiten für Patientinnen mit Primär- erkrankung oder Rezidiv führen [2]. Auch die dadurch steigenden Kosten können nicht ignoriert werden. In mehreren Ländern (England, Nordirland, Australien, USA) wird versucht, eine personalisierte onkologische Nach- sorge zu entwickeln, die ▪ stärker auf die subjektiven Bedürfnisse der Cancer Sur- vivors eingeht, ▪ bei geringem Rezidivrisiko auf nicht sinnvolle Unter- suchungen verzichtet, ▪ das „self management“ der Patientin fördert und ▪ bei hohem Rezidivrisiko entsprechende Maßnahmen einsetzt [2, 15]. 48 Emons G. Nachsorge in der … Frauenheilkunde up2date 2020; 14: 47–61

CME-Fortbildung Somatische Folgen der Erkrankung und der Therapie Im Folgenden kann nur auf die wichtigsten somatischen Folgen der Mammakarzinombehandlung eingegangen werden. Lymphödeme: Sekundäre Lymphödeme des Arms bei Brustkrebs treten nach Axilladissektion in 20–30% auf. Durch die Einführung der Sentinel-Lymphknoten-Biopsie ohne weitergehende axilläre Lymphonodektomie ist das Risiko für ein Armlymphödem und einen Sensibilitätsver- lust deutlich gesunken. Diese Patientinnen sind über den normalen Gebrauch des Arms nach der Operation zu in- formieren. Eine primäre Prophylaxe des Lymphödems durch Lymphdrainagen bei asymptomatischen Patientin- nen wird nicht empfohlen. Krankengymnastische Übun- gen können die Beweglichkeit des Arms verbessern. Herz: Eine Kardiotoxizität kann beim Einsatz von Anthra- zyklinen und zielgerichteten Therapien (z. B. Trastuzu- mab) auftreten. Für einen Gynäkologen kann es schwierig sein, akute und chronische Myopathien rechtzeitig zu er- kennen. Allgemeine Leistungsverminderung oder eine Reduktion der körperlichen Belastungsfähigkeit sollten umgehend kardiologisch abgeklärt werden. Gegebenen- falls sind entsprechende therapeutische Maßnahmen ein- zuleiten, damit Lebensqualität und Lebenszeit der Patien- tin nicht reduziert werden. Leukämie: Eine Leukämie ist das häufigste chemothera- pieinduzierte Zweitmalignom. Das höchste Risiko be- steht in den ersten 10 Jahren insbesondere nach Einsatz von Anthrazyklinen [3]. Klimakterium: Die üblichen adjuvanten Chemotherapien können bei prämenopausalen Patientinnen ein vorzeiti- ges Klimakterium mit entsprechendem klimakterischem Syndrom verursachen. Bei zu Therapiebeginn schon post- menopausalen Patientinnen werden die klimakterischen Symptome durch die adjuvanten endokrinen Therapien verstärkt. Eine Hormontherapie ist allerdings nach Brust- krebs kontraindiziert [3, 19]. Merke Psychische Symptome (Libidoverlust, Schlaflosigkeit, Depressionen, Reizbarkeit u. a.) und körperliche Symptome (Muskel- und Gelenkschmerzen, uro- genitale Atrophie u. a.) können die Lebensqualität der betroffenen Frauen dramatisch verschlechtern [3]. Im Rahmen eines paraneoplastischen Syn- Thrombose: droms und bei endokrinen Langzeittherapien können häufiger Thrombosen und Lungenembolien auftreten. Auf entsprechende Symptome und rechtzeitige Behand- lung ist zu achten. Osteoporose: Durch die chemotherapiebedingte vorzeiti- ge Menopause und/oder durch die endokrinen Therapien entsteht ein Östrogenmangel, der zur Osteoporose füh- ren kann. Zur Prävention sollten körperliche Betätigung sowie die Substitution von Vitamin D und Kalzium ange- raten werden. Eine Knochendichtemessung ist zu emp- fehlen für ▪ Brustkrebspatientinnen unter Aromatasehemmer- Therapie, ▪ prämenopausale Patientinnen unter Tamoxifen- und/ oder GnRH-Therapie und ▪ Patientinnen mit chemotherapieinduzierter prämatu- rer Menopause. Falls erforderlich, sollte eine osteoonkologische Behand- lung eingeleitet werden [3]. Kinderwunsch: Bei prämenopausalen Patientinnen mit Kinderwunsch sollte nach erfolgreichem Abschluss der Primärbehandlung eine reproduktionsmedizinische Eva- luation und nach interdisziplinärer Risikoabwägung und Beratung eine reproduktionsmedizinische Betreuung er- folgen [3, 8, 9]. Bei fehlendem Kinderwunsch ist ein bera- tendes Gespräch anzubieten über die weitere Kontrazep- tion, die ohne hormonelle Maßnahmen durchgeführt werden sollte [3, 20]. Weitere Aspekte der Nachsorge Ein großes Thema der Nachsorge ist die Motivation zur langfristigen Adhärenz zu endokrinen Therapien, denn nach dem 1. Jahr der Einnahme setzen 40–50% der Pa- tientinnen das verordnete Präparat ab. Bei den Nachsor- geuntersuchungen sind gezielte Fragen nach Problemen bei der Anwendung von Aromatasehemmern, Tamoxifen und GnRH-Analoga zu stellen, um ggf. zusammen mit der Patientin eine Lösung zu finden. Merke Ein vorzeitiger Therapieabbruch ist oft durch einen Wechsel der endokrinen Behandlung vermeidbar. Um die Patientin zu körperlicher Aktivität (> 2–3 Stun- den/Woche) und bei erhöhtem BMI zur Normalisierung des Körpergewichts zu motivieren, ist es sinnvoll, Hilfe- stellungen zu vermitteln. Dazu gehören frühzeitige Infor- mationen über die Möglichkeiten ambulanter und statio- närer Rehabilitationsmaßnahmen sowie über weitere An- sprüche, die sich aus dem Sozialrecht ergeben. Bei deren Beantragung ist ggf. eine Unterstützung hilfreich [3]. Intervalle der Nachsorgeuntersuchungen ▪ Die Nachuntersuchungen sollten in den ersten 3 Jah- ren vierteljährlich, im 4. und 5. Jahr halbjährlich und ab dem 6. Jahr jährlich erfolgen (▶ Tab. 1, Tab. 2). ▪ Die Nachsorgeuntersuchungen und das Therapiemo- nitoring sollten über mindestens 10 Jahre fortgeführt werden. 50 Emons G. Nachsorge in der … Frauenheilkunde up2date 2020; 14: 47–61

CME-Fortbildung ▪ Eine Patientin mit Mammakarzinom kann nicht mehr in das normale Mammografie-Screening übernom- men werden. ▪ Bei niedrigem Rezidivrisiko kann nach 10 Jahren Nach- sorge die Frequenz der Mammografie auf alle 2 Jahre ausgedehnt werden. ▪ Bei normalem sowie höherem Rezidivrisiko wird die Nachsorge in jährlichen Abständen fortgeführt [3]. Endometriumkarzinom Aufgaben der Nachsorge Rezidiv Das „Leitlinienprogramm Onkologie: Diagnostik, Thera- pie und Nachsorge der Patientinnen mit Endometrium- karzinom“ stellt fest: „Es gibt keine Belege dafür, dass Nachsorgeuntersuchungen bei Frauen mit Endometrium- karzinom (EC) zu einer Verlängerung des Überlebens füh- ren können“ [4]. Auch wenn entsprechende randomisier- te kontrollierte Studien nicht vorliegen, ist zu vermuten, dass isolierte vaginale Rezidive kurativ zu behandeln sind. Da diese vaginalen Rezidive fast alle in den ersten 3 Jah- ren nach dem Ende der Primärtherapie auftreten, sollte in diesem Zeitraum engmaschig nach ihnen gefahndet werden (siehe Fallbeispiel 2). Dazu die Leitlinie weiter: „Eine Anamneseerhebung mit gezielter Abfrage von Symptomen und die klinische gynäkologische Unter- suchung mit Spiegeleinstellung und rektovaginaler Pal- pationsuntersuchung sollten in den ersten 3 Jahren nach Abschluss der Primärtherapie in 3- bis 6-monatigen Ab- ständen und in den Jahren 4 und 5 halbjährlich durch- geführt werden“ (▶ Tab. 3). Der zytologische Abstrich vom Scheidenblindsack führt bei asymptomatischen Patientinnen mit Rezidiv nur in 0–13% zur Diagnose eines Rezidivs und erscheint daher nicht als sinnvolle Maßnahme. Insgesamt liegt die Rezi- divrate bei EC-Patientinnen bei 13% und für Frauen mit niedrigem Risiko bei < 3%. Nur 30% aller Rezidive sind kli- nisch asymptomatisch. Merke Die Überlebensraten von EC-Patientinnen mit asymp- tomatischem Rezidiv und von EC-Patientinnen mit symptomatischem Rezidiv sind gleich. Deshalb sollten bildgebende Untersuchungen und Tu- mormarkerbestimmungen bei asymptomatischen EC-Pa- tientinnen nicht durchgeführt werden. Dies gilt streng genommen auch für die Ultraschalluntersuchung, über deren Sinnhaftigkeit in der Nachsorge von Patientinnen mit EC keine relevanten Studien vorliegen. Die Abdomi- nalsonografie ermöglicht jedoch die frühe Diagnose eines Harnaufstaus, der als Komplikation einer Operation und/oder Strahlentherapie auftreten kann [4]. Psychische und somatische Folgen der Erkrankung und der Therapie Ängste: Eine zentrale Aufgabe der Nachsorge von Frauen mit EC ist der Abbau von Ängsten vor einem Rezidiv. Dies sollte regelmäßig thematisiert werden unter Hinweis auf die i. d. R. ausgezeichnete Prognose der EC (s. o.). Wenn klinisch indiziert oder bei Veränderung des Erkrankungs- status sollte ein psychoonkologisches Screening frühest- möglich und in angemessenen Abständen wiederholt im Krankheitsverlauf erfolgen [4]. Das über viele Jahre er- höht bleibende Risiko für eine Depression (RR = 2,19; 95%-KI: 1,97–2,45) muss beachtet werden [21]. Sexualität: Dieses Thema soll aktiv in den unterschiedli- chen Phasen des Behandlungsprozesses und der Nachsor- ge bei Patientinnen mit EC angesprochen werden, um den Unterstützungsbedarf zu erfassen und die entspre- chenden Hilfestellungen einleiten zu können. Dem er- höhten Auftreten von Scheidenstenosen nach Strahlen- therapie (Tele- und/oder Brachytherapie) wird durch die regelmäßige Spiegeleinstellung und ggf. durch Vaginaldi- latatoren entgegengewirkt [4]; falls erforderlich, sollten diese langfristig genutzt werden [22]. Eine lokale Östro- genbehandlung nach Primärtherapie eines EC kann nach nicht zufriedenstellender Behandlung mit inerten Gleit- gelen oder Cremes von Nutzen sein. Ein Aufklärungs- gespräch mit der Patientin über das dadurch möglicher- weise erhöhte Rezidivrisiko ist unabdingbar und entspre- chend zu dokumentieren [4]. Lymphödeme: Zur frühen Erkennung und Behandlung von Lymphödemen der unteren Extremitäten sind bei den Nachsorgeuntersuchungen die Beinumfänge standardi- siert zu messen [4]. ▶ Tab. 3 Nachsorge bei Patientinnen mit Endometriumkarzinom [4]. Nachsorge – Diagnostik Zeitraum nach Primärtherapie Anamneseerhebung, klinisch gynäkologische Untersuchung (Spiegeleinstellung, rektovaginale Palpation) 1.–3. Jahr viertel- bis halbjährlich 4. und 5. Jahr halbjährlich 52 Emons G. Nachsorge in der … Frauenheilkunde up2date 2020; 14: 47–61

CME-Fortbildung Merke „Ziele der Nachsorge sind das Erkennen und Behan- deln therapieassoziierter Nebenwirkungen, das An- gebot rehabilitativer Maßnahmen, die psychosoziale Betreuung und Reintegration, die Verbesserung der Lebensqualität und die Erkennung des Rezidivs“ [5]. Psychische und somatische Folgen der Erkrankung und der Therapie Angst: Gerade bei Frauen mit Ovarialkarzinom ist die Angst vor einem Rezidiv und dem erkrankungsbedingten Versterben ausgeprägt [11 – 13, 27]. Angesichts der nach wie vor geringen Heilungsrate bei den meisten Ovarial- karzinompatientinnen kommt hier einer kontinuierlichen psychoonkologischen Evaluation und Behandlung eine große Bedeutung zu [5, 12, 13, 17]. Auf das erhöhte Risi- ko von Depressionen ist zu achten [21]. Polyneuropathie: Die bei der Behandlung des Ovarialkarzi- noms eingesetzten Platinverbindungen und Taxane ver- ursachen häufig eine sensorische periphere Polyneuro- pathie, die u. U. zur hochgradigen Beeinträchtigung der Lebensqualität führt [5, 27]. Auch nach Abschluss der Chemotherapie kann durch ein sensomotorisches Trai- ning, z. B. während einer Rehabilitation, die Lebensquali- tät verbessert werden [5]. Lymphödem: Das nach Primärtherapie des Ovarialkarzi- noms häufig auftretende Lymphödem der unteren Extre- mitäten beeinträchtigt die Lebensqualität und Arbeits- fähigkeit [5, 27]. Hier kann die Kombination aus Entstau- ungstherapie, Hautpflege, manueller Lymphdrainage, Be- wegungstherapie und Kompressionsbehandlung von Nutzen sein [5]. Fatigue: Generell wird Patientinnen nach Ovarialkarzinom eine Veränderung des Lebensstils hin zu mehr körper- licher Aktivität empfohlen. Hierdurch sollen nicht nur das Gesamtüberleben verbessert, sondern auch Sympto- me wie Fatigue und Stimmungsschwankungen positiv beeinflusst werden [27, 28]. Bei ausgeprägter Adipositas sowie bei kardiovaskulären und muskuloskelettalen Ko- morbiditäten sollte das Bewegungstraining unter fachli- cher Überwachung stattfinden [23]. Hormone: Patientinnen, die wegen eines Ovarialkarzi- noms behandelt wurden, sind i. d. R. postmenopausal. Vor allem junge Frauen, die therapiebedingt post- menopausal geworden sind, können unter deutlichen kli- makterischen Beschwerden und vaginaler Atrophie mit folgenden Sexualproblemen leiden. Merke Außerdem können sie Erkrankungen wie Osteo- porose entwickeln. Die aktuelle S3-Leitlinie vermerkt dazu: „Zur Sicherheit einer Hormontherapie nach Behandlung eines Ovarialkar- zinoms kann keine zuverlässige Aussage gemacht wer- den. Eine Hormontherapie kann nach entsprechender Aufklärung durchgeführt werden“ [5]. Bei der Beratung über eine Therapie mit Östrogenen ± Gestagenen bei Pa- tientinnen mit Ovarialkarzinom ist zu berücksichtigen, dass Daten über eine erfolgreiche Erhaltungstherapie bzw. Rezidivtherapie von Ovarialkarzinomen mit Anti- östrogenen oder Aromatasehemmern vorliegen [5, 29]. Intervalle der Nachsorge Die deutsche S3-Leitlinie lässt die Häufigkeit von Nach- sorgeuntersuchungen offen [5]. Die europäische Leitlinie empfiehlt: „Wenn eine Nachsorge geplant wird, ist es ein vernünftiges Vorgehen, eine Untersuchung in den ersten 2 Jahren alle 3–4 Monate und in den Jahren 3–5 alle 6 Mo- nate durchzuführen, wobei die Nachsorgeschemata indi- vidualisiert werden können“ [29]. Beide Leitlinien emp- fehlen, auch nach der 5-jährigen mehr oder weniger strukturierten Nachsorge den Patientinnen einen indivi- dualisierten „Survivorship Care Plan“ und eine kontinuier- liche Begleitung anzubieten [5, 29]. Zervixkarzinom Aufgaben der Nachsorge Rezidive Auch beim Zervixkarzinom gibt es keine belastbare Evi- denz für eine Verlängerung des Überlebens durch eine strukturierte Nachsorge [6]. Da bei unifokalen Rezidiven im Beckenbereich potenziell kurative Therapien durch- geführt werden können [30], sollte frühzeitig danach ge- fahndet werden. Hierfür ist vor allem eine sorgfältige kli- nische Untersuchung erforderlich: ▪ Spekulumeinstellung ▪ bimanuelle rektovaginale Untersuchung ▪ exakte Inspektion ▪ Untersuchung der inguinalen und zervikalen Lymph- knoten Merke Die deutsche S3-Leitlinie bescheinigt der zytologi- schen Diagnostik eine nur sehr eingeschränkte Aus- sagekraft, empfiehlt sie aber dennoch als obligate Maßnahme [6]. Die europäische Leitlinie rät von einer Zytologie nach Hysterektomie oder Radiochemotherapie ab. Sie emp- fiehlt nach fertilitätserhaltender Operation einen HPV- Abstrich in Kombination mit einer Zytologie oder einer qualifizierten Kolposkopie jeweils 6, 12 und 24 Monate nach der Therapie [30]. Die deutsche S3-Leitlinie emp- fiehlt die Kolposkopie, HPV-Testung, Vaginalsonografie und Sonografie der ableitenden Harnwege als fakultative Maßnahmen. Die meisten Zervixkarzinomrezidive treten 54 Emons G. Nachsorge in der … Frauenheilkunde up2date 2020; 14: 47–61

CME-Fortbildung Lebensstil: Neben den in o. g. Abschnitten aufgeführten Empfehlungen zur Verbesserung des Lebensstils (Ernäh- rung, Bewegung, Gewicht usw.) ist bei Patientinnen nach Zervixkarzinom eine Beratung über sexuelle Gesundheit und Verzicht auf Tabakkonsum ratsam [30]. Merke Bezüglich der psychoonkologischen sowie sozial- medizinischen Unterstützung und der Rehabilita- tionsmaßnahmen gelten die bei den anderen Tumorentitäten genannten Empfehlungen auch für Patientinnen nach Zervixkarzinom [6]. FALLBEISPIEL 3 Bei einer 55-jährigen Patientin (5 Gravida, 4 Para) wurde ein Plattenepithelkarzinom der Zervix, G2, FIGO IIIC diagnostiziert bei unauffälligen paraaortalen Lymphknoten. Es erfolgte eine kurative Radiochemo- therapie mit Cisplatin, perkutane Bestrahlung des Beckens und Brachytherapie der Zervix. Die Kontroll- abrasio zeigte keinen Tumornachweis. Die Nachsorge gestaltete sich leitliniengerecht. Nach 6 Monaten klagt die Patientin über zunehmende Empfindlichkeit und Verengung der Scheide. Den Versuch, Kohabitationen wiederaufzunehmen, hat sie wegen Schmerzen abbrechen müssen. Nach Beratung zunächst der Patientin und dann beider Partner be- ginnt eine lokale Östrogenbehandlung mit schritt- weiser Dilatationsbehandlung. Beurteilung: Die lokale Östrogen- und vorsichtige Dilatationsbehandlung hätte idealerweise noch frü- her begonnen werden können. Meist erfolgt sie aber gar nicht – und die Scheide obliteriert komplett. Vulvakarzinom Aufgaben der Nachsorge Rezidiv Das frühe Erkennen eines Rezidivs (Vulva, Leiste) in einer noch resektablen Ausdehnung beeinflusst möglicherwei- se die Lebensqualität der Betroffenen positiv. Ein mess- barer Effekt auf Mortalität und Morbidität konnte bislang nicht nachgewiesen werden. ▪ Die meisten Vulvakarzinomrezidive (30–60%) treten in den ersten beiden Jahren nach der Primärerkran- kung auf. ▪ Sie sind zu 50–70% Lokalrezidive und zu einem Drittel Leistenrezidive. ▪ Die Patientinnen mit einem frühzeitig diagnostizierten Lokalrezidiv haben mit einem 5-Jahres-Überleben von 50–79% eine sehr gute Prognose. ▪ Hingegen ist bei Leistenrezidiven und Fernmetastasen die Prognose ausgesprochen schlecht. ▪ Rezidive, die im Rahmen einer strukturierten Nachsor- ge gefunden wurden, waren im Durchschnitt signifi- kant kleiner als diejenigen, die ohne feste Nachsor- geintervalle festgestellt wurden [7]. Auch wenn es keine Evidenz für die besten Nachsorge- intervalle gibt, werden meist jeweils 4 Untersuchungen in den ersten drei Jahren, jeweils 2 Untersuchungen in den nächsten 2 Jahren und anschließend lebenslang 1 Untersuchung pro Jahr empfohlen (▶ Tab. 6). Da Pa- tientinnen mit assoziierter VIN (vulväre intraepitheliale Neoplasie) oder Lichen sclerosus ein höheres Risiko für ein Lokalrezidiv haben, sind hier möglicherweise häufi- gere Untersuchungen ratsam [7, 31]. Wie bei den anderen Tumorentitäten auch, sind die psy- chosoziale und psychoonkologische Betreuung und Be- gleitung essenzielle Bestandteile der Nachsorge beim Vulvakarzinom [7]. ▶ Tab. 6 Nachsorge bei Patientinnen mit Vulvakarzinom [7]. Nachsorge-Diagnostik Zeitraum nach Primärtherapie Anamnese klinische Untersuchung (Inspektion und Palpation äußeres und inneres Genitale, Leisten, Rektum; Spekulumeinstellung) Biopsie suspekter Bezirke Bildgebende Diagnostik 1.–3. Jahr vierteljährlich vierteljährlich 4.–5. Jahr halbjährlich halbjährlich ≥ 6. Jahr lebenslang jährlich jährlich großzügig bei klinischem Verdacht 56 Emons G. Nachsorge in der … Frauenheilkunde up2date 2020; 14: 47–61

CME-Fortbildung Autorinnen/Autoren Günter Emons Prof. Dr. med. 1972–1978 Medizinstudium in Bonn und Lübeck mit Promotion. 1978–1982 wissenschaftlicher Mitarbeiter am Institut für Biochemische Endokrinologie der Universität Lübeck. 1982–1989 wissenschaftlicher Mit- arbeiter der Klinik für Gynäkologie und Ge- burtshilfe der Universität Lübeck. 1987–1989 Oberarzt, 1988 Anerkennung als Arzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe. 1990–1998 Oberarzt am Medizinischen Zentrum für Frauen- heilkunde und Geburtshilfe der Universität Marburg. 1991 apl. Professur. 1998 C4-Professur und Direktor der Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe der Universität Göttingen. Seit April 2019: C4-Professur für translationale Gynäkologie. Schwerpunkte/Weiterbildungen: Gynäkologische Onkologie, Spezielle operative Gynäkologie, Gynäkologische Endokrino- logie und Reproduktionsmedizin, Spezielle Geburtshilfe und Perinatalmedizin. Korrespondenzadresse Prof. Dr. med. Günter Emons Universitätsmedizin Göttingen Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe Robert-Koch-Str. 40 37075 Göttingen emons@med.uni-goettingen.de Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungs- bestimmungen für diesen Beitrag ist Prof. Dr. med. Günter Emons, Göttingen. Literatur [1] Kaatsch P, Spix C, Katalinic A et al. Robert Koch-Institut und die Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutsch- land e.V., Hrsg. Krebs in Deutschland für 2013/2014. 11. Aus- gabe, Berlin 2017. doi:10.17886/rkipubl-2017-00711 [2] Mayer DK, Alfano CM. Personalized Risk-Stratified Cancer Fol- low-Up Care: Its Potential for Healthier Survivors, Happier Clinicians, and Lower Costs. 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Im Internet: www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/ovarialkarzi- nom; Stand: 09.10.2019 [6] Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): S3-Leitlinie Diagnostik, Therapie und Nachsorge der Patientin mit Zervixkarzinom, Langversion, 1.0, 2014; AWMF-Registernummer: 032/033OL. Im Internet: www.leitlinienprogramm-onkologie.de/Leitlinien.7.0.html; Stand: 09.10.2019 [7] Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe DGGG (Hrsg. Fachgesellschaft). S2k-Leitlinie Vulvakarzinom und seine Vorstufen, Diagnostik und Therapie. (AWMF Regis- ternummer 015/059, August 2015). Im Internet: www.awmf. org/leitlinien/detail/ll/015-059.html; Stand: 09.10.2019 [8] Massarotti C, Scaruffi P, Lambertini M et al. Beyond fertility preservation: role of the oncofertility unit in the reproductive and gynecological follow-up of young cancer patients. 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CME-Fortbildung Punkte sammeln auf CME.thieme.de Diese Fortbildungseinheit ist in der Regel 12 Monate online für die Teilnahme verfügbar. Den genauen Einsendeschluss finden Sie unter https://eref.thieme.de/CXCF4YA. Sollten Sie Fragen zur Online-Teilnahme haben, finden Sie unter https://cme.thieme.de/hilfe eine ausführliche Anleitung. Wir wünschen viel Erfolg beim Beantworten der Fragen! Unter https://eref.thieme.de/CXCF4YA oder über den QR-Code kommen Sie direkt zur Startseite des Wissenstests. VNR 2760512020158721312 Frage 1 Frage 4 Welche Antwort trifft nicht zu? Bei der Nachsorge in der gynäko- logischen Onkologie sollte(n) möglichst früh erkannt werden: A intramammäre Rezidive nach BET B kontralaterale Zweitkarzinome (Mamma) C asymptomatische Lungenmetastasen D isoliertes Scheidenstumpfrezidiv nach Endometriumkarzi- nom E Lokalrezidiv nach operiertem Vulvakarzinom Frage 2 Welche Aussage trifft nicht zu? A Die Nachsorge soll bei der Verbesserung des Lebensstils und des allgemeinen Gesundheitsstatus unterstützen. B In der Nachsorge soll zur Adhärenz bei onkologischen Lang- zeittherapien (endokrine Therapien, PARP-Inhibitoren u. a.) motiviert werden. C Die Auswertung der in der Nachsorge erhobenen Daten ist wichtig für die Qualitätskontrolle. D Reproduktionsmedizinische Aspekte bei jungen Frauen sind in der Nachsorge nicht wichtig, da diese prätherapeutisch ab- gehandelt werden. E Die Nachsorgeuntersuchungen selbst können bei Patientin- nen Ängste verursachen. Frage 3 Welche Aussage ist richtig? A Regelmäßige Tumormarkerbestimmungen und Staging- untersuchungen verbessern das Überleben von Patientinnen mit gynäkologischen Karzinomen. B Regelmäßige Tumormarkeruntersuchungen vermindern Ängste und Unsicherheitsgefühle bei Frauen nach gynäkolo- gischen Karzinomen. Welche Aussage zur Nachsorge nach brusterhaltender Therapie eines Mammakarzinoms ist richtig? A Die Nachsorge ist nach 5 Jahren abgeschlossen. B Auf der erkrankten Seite sollte in den ersten 3 Jahren mindes- tens 1-mal jährlich, dann jährlich eine Mammografie durch- geführt werden. C Kontralateral ist eine Mammografie alle 2 Jahre ausreichend. D Wenn möglich, sollte statt der Mammografie eine MRT durchgeführt werden. E Wenn eine qualifizierte Sonografie durchgeführt wird, kann auf die Mammografie verzichtet werden. Frage 5 Welche Antwort trifft nicht zu? Typische Folge der Primärthera- pie von Mammakarzinomen ist: A Leukämie B Kardiotoxizität C Thrombose und Embolie D klimakterisches Syndrom E späte Menopause Frage 6 Welche Aussage zur Nachsorge bei Endometriumkarzinomen trifft nicht zu? A Probleme bei der Sexualität brauchen nicht angesprochen zu werden, da dies die Patientinnen in der Regel spontan tun. B Das Risiko für das Auftreten einer Depression ist über viele Jahre erhöht. C Auf Scheidenstenosen und deren rechtzeitige Behandlung ist zu achten. D Eine lokale Östrogenbehandlung ist nur nach frustraner Be- handlung mit inerten Gelen oder Cremes zu erwägen. C Durch frühzeitige Erkennung und Behandlung von Fern- metastasen können Chemotherapien eingespart werden. D Asymptomatische Fernmetastasen sollten umgehend thera- E Körperliches Training sollte bei stark übergewichtigen und komorbiden Frauen nach Endometriumkarzinom nur unter ärztlicher Anleitung/Überwachung erfolgen. piert werden. E Tumormarkerbestimmungen und Staginguntersuchungen sollten in der Nachsorge gynäkologischer Karzinome nur bei klinischem Verdacht auf ein Rezidiv durchgeführt werden (Ausnahme Mammografie und Sonografie Mamma/Thorax- wand). ▶ Weitere Fragen auf der folgenden Seite … 60 Emons G. Nachsorge in der … Frauenheilkunde up2date 2020; 14: 47–61

Notizen

Das Fachbuch für die Kleinsten der Kleinen In deutscher Sprache einmalig – das Standardwerk Neonatologie. Über 50 Experten haben aktuelles Wissen zusammengetragen. Häufige und seltene Erkrankungen sowie pathophysiologische Hintergründe werden anschaulich dargestellt. Für Fachärzte und Weiterbildungsassistenten aus Kinder- und Frauenheilkunde, Anästhesie, Chirurgie sowie Allgemeinmedizin. Ob als Grundlagenwissen oder zum kompakten Nachschlagen – für jeden, der die Verantwortung für die kleinsten Patienten trägt. Neu in der 2. Auflage: Aktuelle Richt- und Normwerte und neue Kapitel, z.B. Darstellung der extrakorporalen Membranoxygenierung. Neonatologie Hübler/Jorch 2019. 848 S., 470 Abb., geb. ISBN 978 3 13 146072 1 249,99 € [D] N E U Buch plus Online-Version in der eRef www.thieme.de/shop n e t s o k d n a s r e V n e d n e l l i a f n a e d n e d r e w ] D l [ b a h r e ß u a n e g n u r e f e i L i G h p , 9 9 4 3 A R H , t r a g t t u t S r e t s i g e r s l e d n a H d n u - z t i S , . ff u a H . A . r D : e B . n e t l a h e b r o v r e m ü t r r I d n u n e g n u r e d n ä s i e r P G K g a l r e V e m e h T g r o e G i . t e n h c e r e b r e t i e w

CME-Fortbildung Unter dieser Rubrik sind bereits erschienen: Peri- und Postmenopause – Diagnostik und Therapie E. C. Inwald, O. Ortmann Heft 6/2019 Menstruation und Konzeption – Update 2016 M. Ludwig Heft 5/2016 Pubertas tarda E. Nitsche Heft 2/2016 Verfrühte Pubertät S. Heger Heft 2/2016 Bedeutung der morphologischen Analyse von Eizellen und Embryonen in der Reproduktionsmedizin F. Hmeidan, A. Jank Heft 5/2012 Das PCO-Syndrom – aktuelle Aspekte für die Praxis R. Seufert, R. Gomez, C. Skala, M. Schorsch Heft 5/2011 Amenorrhö und andere Zyklusstörungen – Differenzial- diagnostik und Therapie M. Ludwig Heft 3/2011 Antithrombotische Therapie in der Schwangerschaft C. Piper, D. Horstkotte Heft 3/2015 Clomifenstimulation in der Praxis B. Sonntag, C. Dorn Heft 3/2011 Kinderwunsch und Multiple Sklerose S. Herbstritt, R. Gold, K. Hellwig Heft 2/2015 MIRENA® Kontrazeption T. Römer Heft 3/2011 – eine besondere Form der hormonellen Kinderwunschbehandlung in der gynäkologischen Praxis C. Keck, S. Segerer Heft 2/2015 Malignomrisiko unter kombinierten oralen Kontrazeptiva M. Ludwig Heft 4/2010 Das ovarielle Überstimulationssyndrom – OHSS C. Keck, S. Segerer Heft 2/2015 Therapie von klimakterischen Symptomen bei Patientinnen nach frühem Mammakarzinom S. Buchholz, C. Lattrich, O. Ortmann Heft 5/2014 Hyperandrogenämie bei adoleszenten Mädchen – Grundlagen der Diagnostik und Therapie P. Oppelt, C. Schulze, K. Heusinger, A. Müller, R. Dittrich, M. Beckmann, H. Dörr Heft 4/2010 Endometriose in der Reproduktionsmedizin R. Seufert, V. Passuello Heft 3/2010 Hormontherapie im Klimakterium C. Lattrich, O. Ortmann Heft 5/2014 Endokrine Therapie in der Lutealphase und in der Früh- schwangerschaft A. Brössner, J. Kleinstein Heft 2/2010 Hormonsubstitution nach Ovarialkarzinomen und Borderline- Tumoren des Ovars G. Sartorius, C. Montavon, M. Vetter, V. Heinzelmann-Schwarz Heft 4/2014 Hormontherapie bei Patientinnen mit gynäkologischen Mali- gnomen C. Lattrich, S. Schüler, O. Ortmann Heft 5/2013 Hormonelle orale Kontrazeption M. Ludwig Heft 5/2009 Hypothalamische/hypophysäre Störungen N. Schulte, L. Kiesel Heft 1/2009 Diagnostik und Therapie bei Sterilität B. Lawrenz, E. Neunhoeffer Heft 2/2008 Das Ullrich-Turner-Syndrom aus gynäkologischer und geburts- hilflicher Sicht C. Schulze, K. Heusinger, H. Dörr, F. Fasching- bauer, M. Beckmann, P. Oppelt Heft 1/2013 Klimakterium und Hormonersatztherapie M. Ludwig, U. Hugo, C. Grave Heft 1/2008 ALLES ONLINE LESEN JETZT FREISCHALTEN Mit der eRef lesen Sie Ihre Zeitschrift: online wie offline, am PC und mobil, alle bereits erschienenen Artikel. Für Abonnenten kostenlos! https://eref.thieme.de/frauen-u2d Sie haben Ihre Zeitschrift noch nicht freigeschaltet? Ein Klick genügt: www.thieme.de/eref-registrierung

CME-Fortbildung In diesem Artikel verwenden wir anlehnend an die ESHRE- Empfehlung die Nomenklatur POI. Merke Die zweimalig gemessenen FSH-Werte > 25 IU/L sind erhöht und die Östrogenwerte erniedrigt. Die Messung erfolgt in einem 4-wöchigen Abstand und zeigt den hypergonadotropen Hypogonadismus. Prävalenz Eine POI tritt bei Frauen unter 40 Jahren mit 1%, bei Frau- en unter 30 Jahren mit 0,1% auf [3]. Abzugrenzen von der POI ist die frühe Menopause (early menopause) vor dem 45. Lebensjahr, deren Prävalenz etwa bei 5% liegt, und die physiologische Ovarialinsuffi- zienz, die bereits ab dem 45. Lebensjahr beginnen kann, obwohl das mittlere Menopausenalter bei ca. 52 Jahren liegt. Ätiologie Die Ursachen für eine POI sind vielseitig und lassen sich einteilen in: ▪ genetische ▪ autoimmune ▪ infektiöse ▪ iatrogene ▪ idiopathische Letztere trifft auf über 90% der betroffenen Patientinnen zu, da sich hier keine andere Ursache nachweisen lässt [4]. Genetische Ursachen Für eine normale Ovarentwicklung und den Schutz der Oozyten vor Degeneration mithilfe einer Ummantelung mit Granulosazellen sind 2 funktionierende X-Chromoso- men obligat. Die genetische Konstellation beeinflusst den Pool der Primordialfollikel und die Keimzellatresie und dadurch das biologische Alter für die Menopause. Merke Eine Chromosomenanalyse sollte bei allen Patientin- nen mit POI ohne iatrogene Genese durchgeführt werden [1]. X-chromosomale Defekte Das Ullrich-Turner-Syndrom mit komplettem Verlust eines X-Chromosoms oder Ausbildung von Mosaiken und seiner Inzidenz mit 1 : 2500 Frauen wird als häufigste chromosomale Ursache für eine POI angesehen [4]. Der ovarielle Follikelpool ist zunächst altersentsprechend re- gelrecht. Je nach Ausmaß der Funktionsstörung des zwei- ten X-Chromosoms kommt es zu einer raschen Atresie der Follikel. Bei einem kompletten Verlust des X-Chromo- soms geschieht dies noch in den ersten Lebensjahren vor der Pubertät. Die Patientinnen weisen durch die nicht eingetretene Pubertät die entsprechenden klinischen Merkmale auf. Bei der Ausbildung von Mosaiken kann der Eintritt der Pubertät regelrecht sein, auch die Folge- zyklen regelrecht verlaufen. Spontane Schwangerschaf- ten sind hier möglich. Die Erschöpfung des Follikelpools folgt gewöhnlich sehr früh im Sinne einer POI [5]. Eine Prämutation im FMR1-Gen (fragile X mental retarda- tion 1 gene) bei Frauen mit Fragilem-X-Syndrom (Martin- Bell-Syndrom; Marker-X-Syndrom) geht mit einem erhöh- ten Risiko für eine POI einher. Patientinnen mit Vollmuta- tion zeigen im Vergleich zur Normalbevölkerung kein er- höhtes Risiko für die Entwicklung einer POI. Trinukleotid- repeats bis zu 40 in dieser Genregion gelten als Normal- befund. Wiederholungen zwischen 55 und 200 werden als Prämutation klassifiziert, Repeats über 200 als Voll- mutation. Die Prämutation lässt sich in 14–20% der Pa- tientinnen mit familiär gehäufter POI und in 2–5% der Pa- tientinnen mit isoliert auftretender POI nachweisen [4]. Merke Das Leitsymptom beim Fragilen-X-Syndrom ist eine unterschiedlich ausgeprägte Intelligenzminderung. Autosomal-chromosomale Defekte Als seltene Genese ist eine Mutation im FSH-Rezeptor- Gen anzusehen. Die Prävalenz ist unklar. Durch die feh- lende Induktion der Aromatase bleibt die Aromatisierung von Androgenen zu Östrogenen aus. Laborchemisch sind der FSH-Wert erhöht und der Östrogenspiegel erniedrigt. Diagnostisch fällt eine Amenorrhö mit hypergonadotro- pem Hypogonadismus auf. Der AMH-Wert wiederum zeigt sich normwertig altersentsprechend und der his- tologische Befund bestätigt zahlreiche Primordialfollikel. Das erhöhte Inhibin B, als Feedback auf den erhöhten FSH-Wert, lässt sich als Zeichen einer Restfunktionalität des Ovars nachweisen. Die Chromosomenanalyse und die autoimmunologische Diagnostik ergeben unauffäl- lige Befunde. Therapeutisch hat diese Diagnostik keine Konsequenz, da trotz vorhandenem AMH, Inhibin B und regelrechtem antralen Follikelcount die Eizellen gegen- über einer Stimulation mit Gonadotropinen resistent sind [6]. Weitere seltene Ursachen Weitere seltene Ursachen stellen die Galaktosämie mit einem Enzymdefekt der Galaktase-1-Phosphat-Uridyl- transferase und eine Mutation des Proteins BMP15 (bone morphogenetic gene 15) dar [7, 8]. In aktuellen Studien zur Erforschung weiterer Ursachen einer POI stehen Veränderungen auf mRNA-Ebene und andere genetische Veränderungen im Blickpunkt, die aber durch die begrenzte Fallzahl bis dato noch nicht als signifikant zu werten sind [4]. 68 Ignatov T et al. Prämature Ovarialinsuffizienz Frauenheilkunde up2date 2020; 14: 67–79

CME-Fortbildung nachlassende Libido, Trockenheit der Vagina und Dys- pareunie. Diese akuten Veränderungen schränken die Le- bensqualität drastisch ein [4]. Verringerte Knochendichte und Frakturrisiko Östrogene wirken direkt auf den Knochenstoffwechsel. Sie steuern die Funktion der Osteoblasten und verringern die Anzahl und die Aktivität der Osteoklasten. Insgesamt beeinflussen Östrogene die Knochendichte und ‑stabili- tät positiv. Durch den Östrogenmangel bei POI reduziert sich die Knochenmasse; es resultieren Osteoporose und erhöhtes Frakturrisiko. Eine Hormonersatztherapie (HRT) gilt als Therapie der Wahl. Verzicht auf Nikotin, ggf. Ge- wichtsreduktion und moderater Muskelaufbau dienen der Knochengesundheit [13]. Ferner ist Östrogen in bei- den Geschlechtern am Epiphysenschluss und Knochen- wachstum beteiligt. Kardiovaskuläre Erkrankungen Östrogene haben einen günstigen Effekt auf das kardio- vaskuläre System. Patientinnen mit POI haben im Ver- gleich zur Normalbevölkerung eine eingeschränkte vas- kuläre endotheliale Funktion und zeigen früher eine Athe- rosklerose. Insgesamt zeigen Frauen mit POI auch in Metaanalysen ein signifikant höheres Risiko für kardiovaskuläre Erkran- kungen, kardiovaskuläre Mortalität und Gesamtmortali- tät, verglichen mit Frauen, die mit über 50 Jahren in die Menopause eintreten. Unabhängig von der Genese einer POI tragen diese Patientinnen ein erhöhtes Risiko für kar- diovaskuläre Erkrankungen und ischämische Schlaganfäl- le. Die Hormonersatztherapie für nur 6 Monate verbes- serte in Studien bereits signifikant die endotheliale Funk- tion bei diesen Frauen. Die Therapie der Wahl ist neben Lifestyle-Änderungen und Management von Fettstoffwechsel und Hyperten- sion eine physiologische Hormonersatztherapie. Anzu- merken ist, dass es keine Langzeitdaten bezüglich des kardiovaskulären Ergebnisses bei jungen Frauen mit POI unter hormoneller Ersatztherapie gibt [14]. Das Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen ist ohne Therapie ge- steigert. In einer holländischen Kohortenstudie mit über 12 000 Frauen über einen Beobachtungszeitraum von über 17 Jahren verringerte sich die Lebenserwartung um 2 Jahre bei Einsetzen einer POI vor dem 40. Lebensjahr [15]. Cave Ohne zeitnahe adäquate Therapie der POI ist von einer verkürzten Lebenserwartung von bis zu 2 Jahren auszugehen. Fertilität Die Diagnosemitteilung einer POI mit einer möglichen Sterilität ist gerade für Frauen mit Kinderwunsch ein be- lastendes Erlebnis. Anders aber als bei postmenopausalen Frauen, kommt es nach der Diagnose POI bei ca. 10–25% der Frauen zu spontanen Ovulationen. Merke 10–15 % der POI-Patientinnen können spontane Ovulationen zeigen, 5–10 % werden spontan schwanger und gebären ein Kind [4]. Das neonatale Outcome zeigt keinen signifikanten Unter- schied gegenüber der Normalbevölkerung. Aktuell schei- nen keine Behandlungsmöglichkeiten zu existieren, wel- che die Eizellreserve erhöhen können [4]. PR A XISTIPP Die ESHRE empfiehlt wegen der begrenzten Eizell- reserve, eine Schwangerschaft zeitnah anzustreben. Besteht kein Kinderwunsch, muss die Patientin über eine adäquate Kontrazeption aufgeklärt werden. Um die Patientin adäquat bezüglich der Fertilität beraten zu können, ist die Grunderkrankung oder die mög- liche Genese sowie die aktuelle Lebenssituation der Patientin zu berücksichtigen. Im Fall einer genetischen Ursache wie dem Fragilen-X- Syndrom ist mit einer erhöhten Abortrate und der Ver- erbung der Mutation zu rechnen. Bei Frauen mit Ullrich- Turner-Syndrom gilt es, die Patientin über die individuel- len Risiken während einer Schwangerschaft für sie ver- ständlich aufzuklären. In diesem Fall spielen kardiovasku- lärer Ereignisse und erhöhte Kaiserschnittraten eine wichtige Rolle. Die interdisziplinäre Zusammenarbeit mit Neonatologen und erfahrenen Geburtshelfern sowie die Betreuung durch Kardiologen sind hier von entscheiden- der Bedeutung. Gegebenenfalls ist individuell auch von einer Schwangerschaft abzuraten. Im Zusammenhang mit einer Vererbung der Mutation und deren klinischer Relevanz in der nächsten Generation sollte die Patientin genetisch beraten werden und auch über Möglichkeiten einer Präimplantationsdiagnostik (PID) aufgeklärt sein. POI-Patientinnen sollten sich in einer Einrichtung für gy- näkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin vorstellen, um individuelle Möglichkeiten zum Thema Kinderwunsch zu analysieren und zu besprechen. Cave Bei initial erhöhten Gonadotropinen und erschöpfter Eizellreserve ist eine ovarielle Stimulation oder Ovulationsinduktion nicht indiziert. 70 Ignatov T et al. Prämature Ovarialinsuffizienz Frauenheilkunde up2date 2020; 14: 67–79

CME-Fortbildung Merke Um einen zeitnahen adäquaten Therapiebeginn zu gewährleisten, wird bei allen Frauen unter 40 Jahren mit mindestens 4-monatiger Amenorrhö der Ausschluss einer POI mithilfe des Hormonstatus empfohlen. Bei jeder nicht iatrogenen Genese sollte zur weiteren Diagnostik eine genetische Untersuchung erfolgen und der Ausschluss eines autoimmunologischen Prozesses. Beim Nachweis einer Autoimmunthyreoiditis wird jährlich die Kontrolle von TSH, fT3 und fT4 empfohlen. Beim Nachweis weiterer autoimmunologischer Prozesse soll- ten diese organspezifisch weiter diagnostiziert und ggf. therapiert werden. Bei der Erstdiagnose ist die Knochen- dichte zu bestimmen. PR A XISTIPP Stellt sich in der Osteodensitometrie ein unauffälliger Befund heraus, muss dieser unter der Voraussetzung einer adäquaten HRT nicht weiter kontrolliert wer- den [1]. FALLBEISPIEL Diagnostik Anna D. stellt sich aufgrund einer seit 6 Monaten ausbleibender Menstruation ohne Begleitsymptome in der gynäkologischen Praxis vor. Sie ist 31 Jahre alt, 165 cm groß und 59 kg schwer. Ihr Habitus ist unauffällig, kein Anhalt für Akne oder Hirsutismus. In der gynäkolo- gischen Untersuchung zeigen sich folgende Befunde: Die äußeren Geschlechtsorgane sind altersentsprechend entwickelt, Inspektion Vulva, Introitus vaginae altersentsprechend reizlos unauffällig, Kol- poskopie unauffällig, PAP I. Palpatorisch stellt sich der Uterus ante- flektiert, klein und mobil dar, die Adnexbereiche sind unauffällig. In der Vaginalsonografie ist der Uterus anteflektiert, 45 × 23 × 24 mm groß. Das Endometrium ist flach, die Ovarien bds. mit 18 × 15 mm atroph ohne Nachweis antraler Follikel. In der Labordiagnostik ist der Hormonstatus wie folgt: FSH 98 IU/l, LH 53 IU/l, Östradiol 17,5 pg/ml, Progesteron 0,12 µg/l. Es gibt keinen Anhalt für einen Autoimmunprozess. Der FSH-Wert nach 4 Wochen liegt bei 132 IU/l. Die Diagnose stellt sich per definitionem als prämature Ovarialinsuf- fizienz mit Amenorrhö und hypergonadotropen Hypogonadismus. Anamnestisch liegt kein Hinweis auf eine iatrogene Genese vor. Die daraufhin durchgeführte genetische Untersuchung ergibt einen un- auffälligen Befund. Die Genese wird hier als idiopathisch angesehen. Therapie Aufklärung betroffener Patientinnen Ein längerfristiger Östrogenmangel führt zu erheblichen gesundheitlichen Risiken und kann die Lebensqualität einschränken. Die Aufklärung der betroffenen Patientinnen über die Konsequenzen des Östrogenmangels ist von zentraler Be- deutung. Nur dadurch lässt sich die Compliance steigern und die Frau sensibilisieren, die Hormonersatztherapie (HRT) regelrecht und über mehrere Jahre bis zum physio- logischen Menopausenalter einzunehmen. Merke Vor Einleitung einer HRT sind Kontraindikationen auszuschließen. Zu den Kontraindikationen gehören thromboembolische Ereignisse oder Insult in der Anamnese, transiente ischä- mische Attacke, koronare Herzkrankheit, aktive Leber- erkrankung, vaginale Blutung oder erhöhtes Risiko für En- dometriumkarzinom oder Anamnese von Mammakarzi- nom [17]. Cave Orale Östrogene sollten bei Frauen mit Hypertri- glyzeridämie und aktiven Gallenblasenerkrankungen vermieden werden [17]. Hormonersatztherapie (HRT) Die Mehrzahl der Frauen mit POI hat einen intakten Ute- rus. Daher ist eine Kombinationstherapie aus Östrogenen und Gestagenen (EPT) erforderlich, um die östrogenbe- dingte Endometriumproliferation zu vermeiden – mit entsprechenden Risiken wie dem Endometriumkarzinom. Nach der Studie Womenʼs Health Initiative (WHI) und de- ren vorzeitigem Abbruch nach einer Zwischenanalyse im Juli 2002 durchlebte die Hormonersatztherapie (HRT) in den letzten Jahren einigen Wandel. Untersucht wurden 16 608 postmenopausale Frauen zwischen 50 und 79 Jah- ren mit initial intaktem Uterus in den USA. Sie erhielten Östrogen und Progesteron oder, sofern eine Hysterekto- mie durchgeführt wurde, eine Östrogen-Monotherapie vs. Placebo. Die Frauen waren überwiegend asymptoma- tisch bezüglich der Wechseljahressymptomatik und auch bezüglich des Menopausenstatus bereits fortgeschritten postmenopausal. Die Studie wurde aufgrund eines er- höhten Risikos für ein invasives Mammakarzinom in dem Kombinationsarm vorzeitig abgebrochen. Bezüglich an- derer Symptome zeigte die Therapie einen Benefit, das Risiko für Kolon- und Ovarialkarzinom sowie für Frakturen (Collum femoris) war vermindert [4]. 72 Ignatov T et al. Prämature Ovarialinsuffizienz Frauenheilkunde up2date 2020; 14: 67–79

CME-Fortbildung Die Östrogensubstitution im Rahmen einer HRT verfolgt 2 Ziele: ▪ Einerseits sollen die Symptome des Östrogenmangels behandelt werden, ▪ andererseits sollen die eingangs erwähnten Langzeit- risiken minimiert werden. Zunächst sollte die möglichst niedrigste effektiv wirk- same Dosis gewählt werden. Merke Symptomkontrollen sind obligat, um die Dosis ent- sprechend anzupassen und die Lebensqualität zu optimieren [4]. Gestagene, Progesteron Die Substitution von Gestagenen bei Frauen mit POI und intaktem Uterus dient in erster Linie der endometrialen Protektion vor Endometriumkarzinomen bei gleichzeiti- ger Einnahme von Östrogenen. Hierbei steht eine Vielzahl an Substanzen zur Auswahl. Die Applikation kann oral, transdermal, vaginal, subkutan oder mittels eines levonorgestrelhaltigen IUDs intrauterin erfolgen. Merke Zur HRT sind Gestagene nur oral und transdermal zugelassen. Die Gabe kann sequenziell oder kontinuierlich erfolgen. Eine Gestagenbehandlung bei POI sollte sequenziell durchgeführt werden, um das Endometrium entspre- chend zyklisch zu transformieren. Eine kontinuierliche Gabe führt zur Atrophie. Bei der Auswahl eines geeig- neten Präparates sollten die Wünsche und Vorstellungen der Patientinnen berücksichtigt werden, um die Compli- ance zu steigern. PR A XIS Sequenzielle Gestagentherapie bei POI In den Sequenzialpräparaten werden aktuell folgende Gestagene eingesetzt: ▪ Levonorgestrel ▪ Norethisteronacetat ▪ Medroxyprogesteronacetat ▪ Dydrogesteron ▪ Medrogeston Das National Institutes of Health Intramural Research Pro- gram (NIH) zeigte eine sehr gute Verträglichkeit für die sequenzielle Kombination von Medroxyprogesteronace- tat (MPA) 10 mg für 12 Tage monatlich oral mit Östradiol 100 µg/d transdermal [4]. Mikronisiertes Progesteron kann oral, vaginal oder trans- dermal appliziert werden. Eine zyklische orale oder vagi- nale Gabe sollte über 12 Tage monatlich mit 100–200 mg mikronisiertem Progesteron erfolgen [4]. Die endometriale Sicherheit ist, unabhängig von der Ap- plikationsform, bei Langzeitanwendung (> 5 Jahre) mögli- cherweise nicht gewährleistet [19]. PR A XISTIPP Durch den Einsatz eines levonorgestrelhaltigen IUDs kann nicht nur ein blutungsfreies Therapieregime angeboten werden, sondern auch eine Kontrazeption erreicht werden. Testosteron Die Datenlage zu Testosteron und ggf. eine Substitution ist bis dato unzureichend. Die endogene Testosteron- produktion beträgt ca. 300 µg/d in prämenopausalen Frauen. Je zur Hälfte erfolgt sie in den Ovarien und der Nebennierenrinde und ist demnach bei Frauen mit POI er- niedrigt. Um eine signifikante Aussage bezüglich der Symptomatik und Therapieempfehlung geben zu kön- nen, sind weitere Studien notwendig. FAZIT HRT bei POI Nach Ausschluss schwerwiegender Kontraindikatio- nen wird den Frauen mit POI eine Hormonersatz- therapie (HRT) empfohlen, die die physiologische Aktivität der Ovarien widerspiegelt. Bei intaktem Uterus ist eine kombinierte Therapie mit Östrogenen und Gestagenen (EPT) Mittel der Wahl. Die Gesta- gene sollten zyklisch angewendet werden. Die initiale Dosierung wird je nach Applikation mit der niedrigsten wirksamen Dosis empfohlen. Östrogene ▪ Östradiol: 0,025–0,1 mg/d transdermal Pflaster, Gel ▪ Östradiolspray ▪ Östradiol, Östradiolvalerat: 1–2 mg/d oral ▪ konjungierte equine Östrogene und veresterte Östrogene: 0,3–1,25 mg/d oral ▪ topisches Östradiol, Creme 0,1 mg/g ▪ topische Östriolpräparate: 0,02–0,5 mg/d Gestagene ▪ Dosis je nach Gestagen ▪ Sequenzialpräparate Die HRT soll frühzeitig beginnen und bis zum Eintritt des regulären Menopausenalters (ca. 50. Lebensjahr) durchgeführt werden. Um adäquat zu therapieren, ist die Compliance unerlässlich. 74 Ignatov T et al. Prämature Ovarialinsuffizienz Frauenheilkunde up2date 2020; 14: 67–79

CME-Fortbildung KERNAUSSAGEN ▪ Die prämature Ovarialinsuffizienz (POI) ist definiert als Amenorrhö über 4 Monate bei Frauen unter 40 Jahren, mit einem FSH-Wert über 25 Ul/l, bestä- tigt durch eine Kontrollmessung im 4-wöchigen Abstand ▪ In 90 % der Fälle lässt sich diagnostisch keine Ur- sache finden. Genetische Ursachen können sowohl X-chromosomale Defekte wie das Ullrich-Turner- Syndrom oder Fragiles-X-Syndrom betreffen als auch autosomale Defekte wie die FSH-Rezeptor- Mutation oder Enzymdefekte wie die Galaktos- ämie. Eine weitere seltene Genese stellt das Per- rault-Syndrom dar. ▪ Zu den iatrogenen Ursachen gehören Chemo- therapie oder Strahlenbehandlungen. Auch opera- tive Eingriffe, insbesondere der Ovarien, gehen mit einem signifikant erniedrigten Menopausenalter einher. ▪ Die Symptome der POI sind im Wesentlichen auf den Östrogenmangel zurückzuführen. Allerdings können POI-Patientinnen spontan ovulieren; in 5% kommt eine spontane Schwangerschaft zustande. ▪ Langzeitrisiken der unbehandelten POI sind ver- ringerte Knochendichte mit Frakturrisiko und kar- diovaskuläre Ereignisse mit verkürzter Lebens- erwartung. ▪ Die Therapie der Wahl ist die Hormonersatzthera- pie (HRT). Bei den jungen Frauen mit meist intak- tem Uterus ist die Kombinationstherapie mit Östrogen und Progesteron indiziert. ▪ Es stehen verschiedene Einnahmeschemata und Applikationsformen zur Verfügung, wobei hier auf die Wünsche der Patientin eingegangen werden soll, um eine möglichst große Compliance zu errei- chen. ▪ Aufgrund des Nebenwirkungsprofils ist die trans- dermale Östradiolsubstitution der oralen vorzu- ziehen. Interessenkonflikt Erklärung zu finanziellen Interessen Forschungsförderung erhalten: nein; Honorar/geldwerten Vorteil für Referententätigkeit erhalten: ja, von einer anderen Institution (Pharma- oder Medizintechnikfirma usw.).; Bezahl- ter Berater/interner Schulungsreferent/Gehaltsempfänger: nein; Patent/Geschäftsanteile/Aktien (Autor/Partner, Ehepart- ner, Kinder) an Firma (Nicht-Sponsor der Veranstaltung): nein; Patent/Geschäftsanteile/Aktien (Autor/Partner, Ehepartner, Kinder) an Firma (Sponsor der Veranstaltung): nein. Erklärung zu nichtfinanziellen Interessen Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessen- konflikt besteht. Autorinnen/Autoren Tanja Ignatov Dr. med. 2007 Approbation. 2010 Promotion. 2008–2017 Assistenzärztin und Fachärztin an der Universitätsklinik für Frauenheilkunde, Geburtshilfe und Reproduktionsmedizin Mag- deburg. Von 10/2017–12/2019 Fachärztin in der gynäkologischen Endokrinologie und Re- produktionsmedizin im KITZ MVZ Regensburg GmbH. Aktuell seit 01/2020 als Ärztin bei Profertilita, Zentrum für Fruchtbar- keitsmedizin in Regensburg tätig. Seit 11/2018 zusätzlich wissenschaftliche Mitarbeiterin der Universität Regensburg. Maximilian Voigt Jahrgang 1989. 2009–2016 Studium der Hu- manmedizin an der Universität Regensburg. 2016–2019 Facharztweiterbildung an der Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe an der Universität Regensburg. Olaf Ortmann Prof. Dr. med. Jahrgang 1959. 1978–1985 Stu- dium der Humanmedizin an den Universitäten Kiel und Lübeck. 1985 Promotion am Institut für Biochemische Endokrinologie der Medizi- nischen Universität Lübeck. 1985–1986 Post- doktorand an der Endocrinology and Repro- duction Research Branch an den National Institutes of Health, USA. Klinische Weiterbildung an den Frauenkliniken der Medi- zinischen Universität Lübeck sowie der Philipps-Universität Marburg. 1993 Anerkennung als Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe. 1993–1996 Oberarzt an der Frauenklinik der Philipps-Universität Marburg. 1994 Habilitation und Venia Le- gendi. 1996–2003 Oberarzt, ab 1998 leitender Oberarzt und stellvertretender Klinikdirektor an der Universitätsfrauenklinik der Medizinischen Universität Lübeck. 1999 Ernennung zum außerplanmäßigen Professor. 2003 Übernahme des Ordinari- ats für Frauenheilkunde und Geburtshilfe an der Universität Regensburg. Wissenschaftliche Schwerpunkte: Mechanismen in der Entstehung und Therapie von Mamma- und Genital- karzinomen, Rezeptorforschung. Klinischer Schwerpunkt: Gynäkologische Onkologie, Registerforschung. Korrespondenzadresse Dr. med. Tanja Ignatov Caritas-Krankenhaus St. Josef Kooperation- und Lehrkrankenhaus der Universität Regensburg Landshuter Straße 65 93053 Regensburg tanja.ignatov@gmail.com Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungs- bestimmungen für diesen Beitrag ist Dr. med. Tanja Ignatov, Regensburg. 76 Ignatov T et al. Prämature Ovarialinsuffizienz Frauenheilkunde up2date 2020; 14: 67–79

CME-Fortbildung Punkte sammeln auf CME.thieme.de Diese Fortbildungseinheit ist in der Regel 12 Monate online für die Teilnahme verfügbar. Den genauen Einsendeschluss finden Sie unter https://cme.thieme.de. Sollten Sie Fragen zur Online-Teilnahme haben, finden Sie unter https://cme.thieme.de/hilfe eine ausführliche Anleitung. Wir wünschen viel Erfolg beim Beantworten der Fragen! Unter https://eref.thieme.de/CXD7FXW oder über den QR-Code kommen Sie direkt zur Startseite des Wissenstests. VNR 2760512020158721296 Frage 1 Frage 4 Welche Aussage zur prämaturen Ovarialinsuffizienz trifft zu? A Die prämature Ovarialinsuffizienz geht mit einem hypogona- Welche Ursache zum Fragilen-X-Syndrom trifft nicht zu? A POI geht bei Frauen mit einer Prämutation im FMR1-Gen ein- dotropen Hypogonadismus einher. her. B Eine spontane Schwangerschaft ist nicht möglich. C Eine von 1000 Frauen unter 40 Jahren ist betroffen. D Der Hormonstatus zeigt erhöhte FSH- und erniedrigte Östro- genwerte. B POI geht bei Frauen mit einer Vollmutation im FMR1-Gen ein- her. C Die Prämutation bezeichnet Trinukleotidrepeats mit bis zu 200 Wiederholungen. E Die prämature Ovarialinsuffizienz geht ursächlich mit einem D Trinukleotidrepeats mit mehr als 200 Wiederholungen wer- hypergonadotropen Hypergonadismus einher. den als Vollmutation bezeichnet. Frage 2 Welche Aussage zur Definition einer prämaturen Ovarialinsuffi- zienz trifft nicht zu? A Das Anti-Müller-Hormon ist immer reduziert, die Patientin- nen besitzen keinen Follikelpool. B POI-Patientinnen zeigen über mindestens 4 Monate eine E Bei 14–20% der POI-Patientinnen mit positiver Familien- anamnese lässt sich die Mutation finden. Frage 5 Welche Aussage zur Symptomatik der POI trifft nicht zu? A Die Symptomatik ähnelt derjenigen in den Wechseljahren. B Bei den jungen POI-Frauen ist sie oft unterschiedlich stark Amenorrhö. ausgeprägt. C Laborchemisch wird der FSH-Wert im Abstand von 4 Wochen C Patientinnen mit POI fallen stets primär durch die ausgepräg- bestimmt. D Laborchemisch zeigt sich der FSH-Wert erhöht. E Laborchemisch zeigt sich der Östrogenwert erniedrigt. Frage 3 Welche Aussage zur Genese der POI trifft nicht zu? A Zur iatrogenen Genese zählen vor allem Therapieverfahren mit potenziell keimzellschädigender Wirkung. B Am häufigsten findet sich eine genetische Ursache. C Unter den genetischen Ursachen stellt das Ullrich-Turner-Syn- te Wechseljahressymptomatik auf. D Die Symptomatik wird oft nicht als solche wahrgenommen, dies führt zur Verzögerung der Diagnose. E Die Lebensqualität ist durch die Symptomatik oft erniedrigt. Frage 6 Welche Aussage zur weiteren Diagnostik bei POI trifft nicht zu? A Bei der Erstdiagnose wird eine Bestimmung der Knochen- dichte empfohlen. B Bei einer unauffälligen Knochendichte ist eine weitere Kon- drom die häufigste dar. trolluntersuchung nicht obligat. D Im Wesentlichen lassen sich die Ursachen in idiopathisch, ia- C Bei einem Nachweis einer Autoimmunthyreoiditis wird die trogen, genetisch, infektiös und autoimmun unterteilen. jährliche Kontrolle von TSH, fT3 und fT4 empfohlen. E Bei autoimmunen Prozessen sind häufig mehrere Organe be- troffen, insbesondere die Schilddrüse und Nebennierenrinde. D Eine Chromosomenanalyse sollte bei allen POI-Patientinnen ohne iatrogene Genese durchgeführt werden. E Die weitere Diagnostik autoimmunologischer Prozesse ist nicht erforderlich. ▶ Weitere Fragen auf der folgenden Seite … 78 Ignatov T et al. Prämature Ovarialinsuffizienz Frauenheilkunde up2date 2020; 14: 67–79

Geburtshilfl iche und gynäkologische Doppleranwendungen im Fokus Dieses Kursbuch unterstützt Sie in allen Phasen der Weiterbildung gemäß der Leitlinien der AWMF, KBV- und Mutterschaftsrichtlinien. Das kurs- begleitende Stufenkonzept bietet die Inhalte der geburtshilflichen und gynäkologischen Anwendungen. Sie lernen, wie Sie alle relevanten Dopplerverfahren differenziert einsetzen und richtig unter- suchen. Perfekter Informationszugriff durch übersichtliche Darstellung: • Tabellen mit diagnostischen Kriterien, Referenzbilder etc. • klinische Ausrichtung mit Themen wie Plazentainsuffizienz, geburtshilf- liche Risikoabschätzung, Kriterien bei Terminüberschreitung etc. Kursbuch Dopplersonografie in Gynäkologie und Geburtshilfe Sohn et al. 2018. 2., vollst. überarb. u. erw. Aufl. 224 S., 335 Abb., geb. ISBN 978 3 13 115362 3 119,99 € [D] Buch plus Online-Version in der eRef Gemäß Leitlinien der AWMF, KBV- und Mutterschaftsrichtlinien www.thieme.de/shop n e t s o k d n a s r e V n e d n e l l . ff u a H . A . c . h . r D : G h p i a f n a e d n e d r e w ] D l [ b a h r e ß u a n e g n u r e f e i L i e B , 9 9 4 3 A R H , t r a g t t u t S r e t s i g e r s l e d n a H d n u - z t i S , . n e t l a h e b r o v r e m ü t r r I d n u n e g n u r e d n ä s i e r P G K g a l r e V e m e h T g r o e G i . t e n h c e r e b r e t i e w

CME-Fortbildung Unter dieser Rubrik sind bereits erschienen: Die operative Therapie der Endometriose S. Renner, J. Lermann, S. Burghaus, C. Fahlbusch, K. Heusinger, S. Blum, T. Brodkorb, T. Hildebrandt, M. Beckmann, J. Hackl Heft 4/2016 Operative Strategien bei Myomen S. Buchholz, O. Ortmann Heft 1/2013 Operative Therapie des Ovarialkarzinoms S. Kommoss, V.-S. Eckle, E. Oberlechner, H. Abele, B. Krämer, S. Brucker Heft 1/2016 Die operative Therapie des Endometriumkarzinoms B. Krämer, F.-A. Taran, S. Brucker Heft 1/2016 Meningomyelozele und Hydrozephalus: interdisziplinäres Management I. Eyüpoglu, R. Trollmann, O. Ganslandt Heft 6/2012 Operative Strategien bei Adhäsionen A. Hirschelmann, R. De Wilde Heft 4/2012 Perioperatives Management in der Gynäkoonkologie B. Aktas, R. Kimmig Heft 5/2015 Die operative Therapie der Endometriose J. Hackl, J. Lermann, S. Burghaus, P. Klingsiek, C. Schulze, A. Boosz, T. Hildebrandt, M. Beckmann, S. Renner Heft 4/2012 Operative Zugangswege in der gynäkologischen Onkologie C. Grimm, A. Reinthaller, H. Kölbl, S. Polterauer Heft 3/2015 Plastische Rekonstruktion der Mamma – Eigengewebe J. Beier, A. Arkudas, M. Schmitz, R. Horch Heft 6/2014 Plastische Rekonstruktionen der Mamma mittels Fremd- gewebe C. Rauh, C. Sell, C. Löhberg, S. Jud, M. Bani, M. Schrauder, M. Beckmann, M. Lux Heft 6/2014 Geburtshilfliche Operationen F. Kainer Heft 6/2014 Operative Strategien bei der Frau mit primärem Endometrium- karzinom F. Thiel, S. Renner, A. Müller, M. Lux, G. Mehlhorn, M. Schrauder, M. Beckmann Heft 2/2012 Die operative Therapie des Zervixkarzinoms F. Taran, M. Henes, R. Rothmund, B. Krämer, S. Becker, K. Rall, M. Wallwiener, S. Brucker Heft 2/2012 Operative Therapiestrategien bei der Frau mit Mamma- karzinom M. Lux, C. Hack, M. Bani, S. Jud, P. Kern, M. Friedrich, S. Krämer, M. Beckmann, M. Rezai Heft 2/2012 Operative Strategien bei Ovarialzysten C. Lattrich, S. Schüler, O. Ortmann Heft 1/2013 Intrauterine fetale Chirurgie M. Tchirikov Heft 3/2010 Geburtshilfliche Operationen F. Taran, T. Vejnovic, A. Redlich, S.-D. Costa Heft 2/2010 ALLES ONLINE LESEN JETZT FREISCHALTEN Mit der eRef lesen Sie Ihre Zeitschrift: online wie offline, am PC und mobil, alle bereits erschienenen Artikel. Für Abonnenten kostenlos! https://eref.thieme.de/frauen-u2d Sie haben Ihre Zeitschrift noch nicht freigeschaltet? Ein Klick genügt: www.thieme.de/eref-registrierung

CME-Fortbildung OPER ATIVES VORGEHEN Operative Maßnahmen beim frühen Ovarial- karzinom: ▪ Längsschnitt ▪ Exploration des gesamten Abdomens ▪ Entnahme einer Spülzytologie ▪ Hysterektomie und Adnexektomie beidseits (falls keine Fertilitätserhaltung geplant) ▪ Omentektomie ▪ pelvine und paraaortale Lymphonodektomie beidseits ▪ Peritonealbiopsien (Douglas-, Blasen-, Becken- wandperitoneum, parakolische Rinnen, Zwerchfellperitoneum) ▪ Biopsien aus auffälligen Arealen ▪ Appendektomie bei muzinösen oder histologisch unklaren Karzinomen Da bis zu 30% der Patientinnen mit einem frühen Ovarial- karzinom pelvine und/oder paraaortale Lymphknoten- metastasen aufweisen und dann in ein höheres Stadium eingruppiert werden müssten, ist die systematische pel- vine und paraaortale Lymphonodektomie integraler Be- standteil der operativen Maßnahmen [1, 3]. Die paraaor- tale Lymphonodektomie beinhaltet die Lymphknoten der Parakaval-, der Paraaortal- und der Interaortokaval- region, wobei die Nierengefäße die kraniale Begrenzung darstellen. Pelvin werden die Lymphknoten aus dem Be- reich der Vasa iliaca communis, externa und interna so- wie aus der obturatorischen Grube und präsakral entfernt [1]. Dabei ist die Trennung zwischen obturatorischen Lymphknoten und Lymphknoten aus dem Bereich der Vasa iliaca interna nicht immer exakt möglich, dies hat jedoch für die Folgetherapie oder Prognose keine nach- gewiesene Bedeutung. Die Indikation zur Lymphonodektomie besteht für alle histologischen Typen des Ovarialkarzinoms mit Ausnah- me des muzinösen G1-Karzinoms, bei dem die Häufigkeit von Lymphknotenmetastasen extrem gering ausfällt. Ebenso kann bei den früher so genannten Borderline- tumoren mit invasiven Implants, die jetzt in der Gruppe der Low-Grade-Karzinome geführt werden, auf die Lym- phonodektomie verzichtet werden. Die Gruppe der Low- Grade-Karzinome im Gesamten unterliegt jedoch weiter- hin der Indikation zur Lymphonodektomie [1]. Sämtliche auffälligen Areale des Peritoneums werden biopsiert. Bei unauffälligem Peritoneum erfolgen syste- matische Biopsien aus den Zwerchfellkuppen, den para- kolischen Rinnen und den Beckenwänden beidseits sowie dem Blasen- und Douglas-Peritoneum [1]. Merke Auch beim frühen Ovarialkarzinom finden sich in bis zu 30 % Lymphknotenmetastasen. Fertilitätserhaltung Bei jungen Frauen mit Kinderwunsch muss bei nach- gewiesenem frühen Ovarialkarzinom über die Möglich- keit der Fertilitätserhaltung aufgeklärt werden. Die defi- nitive Entscheidung sollte nach Vorliegen der Histologie und ausreichender Abwägung erfolgen. Es ist nicht sinn- voll, vor jeder operativen Abklärung eines unklaren Ad- nexbefundes über die Möglichkeit der Malignität und die damit verbundenen Konsequenzen zu sprechen. PR A XISTIPP Grundsätzlich sollte bei jungen Frauen mit einem vermuteten frühen Befund immer streng zweizeitig operiert werden, um eine ausreichende Bedenkzeit zu ermöglichen. Die Beratung hinsichtlich der Möglichkeiten einer fertili- tätserhaltenden Therapie erfolgt unter Berücksichtigung des Alters, der vorhandenen Fertilitätsreserve sowie des durch den Fertilitätserhalt erhöhten Rezidivrisikos. Es lie- gen zwar keine randomisierten Studien zur Fertilitätser- haltung vor, jedoch hat sich in größeren Kohortenstudien die Machbarkeit bei entsprechender Voraussetzung nachweisen lassen [4]. Eine Grundvoraussetzung für ein fertilitätserhaltendes Vorgehen ist dabei das oben be- schriebene adäquate Staging [1, 4, 5]. In den vorliegen- den Berichten finden sich erhöhte Rezidivraten, die aber meist das belassene Ovar betreffen und somit operativ erfolgversprechend angegangen werden können. Für eine Fertilitätserhaltung infrage kommen Patientinnen mit einem unilateralen Tumor im Stadium IA und Grading G1 oder G2 sowie mit einem Stadium IC1 und Grading G1 [1, 6]. Im Stadium IC2 und IC3 sowie bei einem Grading G3 im Stadium IA zeigen sich höhere Rezidivraten, wobei sich diese Rezidive auch extraovariell manifestieren. In diesen Fällen muss nach heutigem Wissensstand von einer Ferti- litätserhaltung eher abgeraten werden. Zu grundsätz- lichen Fragen der Fertilitätserhaltung sei auf die S2k-Leit- linie zu diesem Thema verwiesen. Für höhere Stadien bleibt die Fertilitätserhaltung obsolet [5]. Merke Bei jungen Frauen mit frühem Ovarialkarzinom kann bei Kinderwunsch unter entsprechender Risikoauf- klärung ein Fertilitätserhalt diskutiert werden. 84 Meier W et al. Operative Therapie des … Frauenheilkunde up2date 2020; 14: 83–95

CME-Fortbildung Das fortgeschrittene Karzinom Laparoskopie Die Laparoskopie beim fortgeschrittenen Karzinom spielt als operativer Ansatz keine Rolle. Zwar gibt es Einzelfall- berichte, die von einem laparoskopischen Vorgehen in dieser Situation berichten, jedoch bezeichnen die Auto- ren selbst dies als experimentell [12]. Ob diese Art der Zytoreduktion weiterverfolgt wird, bleibt skeptisch abzu- warten. Eine besondere Bedeutung kommt der Laparoskopie je- doch bei der Therapieplanung des fortgeschrittenen Kar- zinoms zu. Hier kann das Verfahren einen wesentlichen Beitrag zu der Frage leisten, ob eine Patientin im Primär- ansatz makroskopisch tumorfrei operiert werden kann. In einer randomisierten Untersuchung wies Rutten nach, dass sich durch den Einsatz der Laparoskopie die Rate an Zweitoperationen bei Patientinnen, die initial nicht opti- mal zu operieren waren, signifikant verringerte [13]. Merke Beim fortgeschrittenen Karzinom kann die Laparo- skopie zur Beurteilung beitragen, ob ein makrosko- pisch tumorfreier Situs erreicht werden kann. Operatives Vorgehen bei fortgeschrittenen Stadien Der postoperative Tumorrest ist der bedeutendste unab- hängige Prognosefaktor beim fortgeschrittenen Ovarial- karzinom [14]. Falls die präoperative Diagnostik eine ma- kroskopisch tumorfreie Operation bei akzeptabler Morbi- dität erwarten lässt, ist die primäre Operation mit nach- folgender Chemotherapie der „Goldstandard“ der Thera- pie [5]. Die Resektion aller sichtbaren Tumoranteile ist mit einer längeren Überlebenszeit verbunden. In einer Auswertung von 3 prospektiv randomisierten internationalen Studien der AGO-Studiengruppe Ovar zeigte sich bei postoperati- ver makroskopischer Tumorfreiheit gegenüber Patientin- nen mit Tumorrest ein verbessertes Gesamtüberleben von 60 Monaten in den Stadien IIB–IIIB, von 47 Monaten im Stadium IIIC und von 30 Monaten im Stadium IV [15]. Bei Patientinnen mit einem sogenannten optimalen De- bulking, d. h. einem maximalen Tumorrest von 1 cm war der mediane Überlebensvorteil gegenüber den Patientin- nen mit einem Tumorrest von mehr als 1 cm geringer ausgeprägt, im Stadium FIGO IIB–IIIB 11 Monate, FIGO IIIC 5 Monate und FIGO IV 2 Monate [16]. Die Operation eines fortgeschrittenen Ovarialkarzinoms verlangt eine umfangreiche operative Expertise und soll- te nur in einem entsprechend ausgestatteten zertifizier- ten Zentrum mit der Möglichkeit der interdisziplinären Zusammenarbeit stattfinden. Merke Der Anteil makroskopisch tumorfrei operierter Patientinnen ist stark von der Expertise des Opera- teurs abhängig [1]. Die Entscheidung, ob primär oder erst sekundär radikal operiert werden kann, muss präoperativ sorgfältig evalu- iert werden. Als präoperative Diagnostik kommen neben der gynäkologischen Untersuchung und dem Ultraschall vor allem die Computertomografie, das PET‑CT und das MRT in Betracht. Bei sinnvollem Einsatz der genannten Methoden kann es gelingen, die Ausdehnung der Erkran- kung zu beurteilen und die Wahrscheinlichkeit einer ma- kroskopisch tumorfreien Operation abzuschätzen [5, 17]. Die diagnostische Laparoskopie kann zur Entscheidungs- findung einen wesentlichen Anteil beitragen. Durch die dem Eingriff vorgeschaltete Laparoskopie können die Ausdehnung und die Wahrscheinlichkeit der Erzielung einer makroskopischen Tumorfreiheit in Zusammenschau mit der übrigen Diagnostik am besten beurteilt werden. Zudem erlaubt dieses Vorgehen eine histologische Siche- rung [5, 13, 18]. PR A XISTIPP Möglicherweise auftretende Trokarmetastasen las- sen sich in der Regel vermeiden, wenn zeitnah zur Laparoskopie entweder die primäre Laparotomie durchgeführt wird oder mit der neoadjuvanten Chemotherapie begonnen wird. Grundsätzlich ist darauf zu achten, dass bei der Laparotomie die Trokarinzisionsstellen bei Auffällig- keiten ausgeschnitten werden. Merke Im Falle von Trokarmetastasen verschlechtert sich die Prognose nicht [19]. Kontraindikationen zur primären Operation Es existieren klar definierte Kontraindikationen gegen eine primäre Operation. Diese betreffen vor allem die Tumor- ausbreitung und individuelle patientenbezogene Faktoren. KONTR AINDIK ATIONEN ▪ ausgedehnter Befall der Mesenterialwurzel ▪ diffuser Befall großer Dünndarmanteile ▪ relevante Beteiligung von Magen, Duodenum oder Pankreas ▪ zentrale oder multiple Lebermetastasen ▪ relevante Beteiligung des Truncus coeliacus ▪ nichtresektable Lymphknotenmetastasen ▪ multiple Lungenmetastasen ▪ Hirnmetastasen 86 Meier W et al. Operative Therapie des … Frauenheilkunde up2date 2020; 14: 83–95

CME-Fortbildung ▶ Abb. 2 Infragastrische Netzresektion. ▶ Abb. 3 Resektion des Zwerchfellperitoneums. Über die Eröffnung der Bursa omentalis kann das Omen- tum majus infragastrisch abgesetzt werden (▶ Abb. 2). Dabei können die milznahen Anteile mitentfernt werden. Eine Peritonealkarzinose stellt heute keinen Grund mehr dar, auf die Erzielung einer makroskopischen Tumorfrei- heit zu verzichten. Die betroffenen Anteile des parietalen Peritoneums einschließlich des Zwerchfellperitoneums werden mittels Peritonektomie entfernt (▶ Abb. 3). Im Sinne der maximalen Tumorresektion ist es immer wieder notwendig, auch viszerales Peritoneum, hier häu- fig im Bereich des Dünndarmmesenteriums, zu entfer- nen. Ebenso kann es notwendig sein, die befallene Milz oder Lebermetastasen zu resezieren. Eingriffe im Bereich der Leberpforte oder des Pankreas erfordern unter Be- rücksichtigung der potenziellen Morbidität eine klare In- dikationsstellung. Grundsätzlich sollten diese Eingriffe oder auch Darmresektionen nur dann durchgeführt wer- den, wenn dadurch eine makroskopische Tumorfreiheit erzielt werden kann. Eine Ausnahme stellt die symptoma- tische Darmstenose dar, die in jedem Fall behoben wer- den sollte. Ist das Zwerchfell tief infiltriert, gelingt es über eine soge- nannte „Full-thickness“-Resektion, in diesem Bereich Tu- morfreiheit zu erzielen. Kommt es dabei zur Eröffnung der Pleurahöhle, wird dieser Defekt anschließend wieder verschlossen; dabei kann meist auf die Anlage einer Pleu- radrainage verzichtet werden. Über die Eröffnung der Pleurahöhle können auch supradiaphragmal gelegene Tumoranteile entfernt werden. Diese Schritte sollten nur in ausgewiesenen Zentren durchgeführt werden. Die Indikation zur systematischen pelvinen und paraaor- talen Lymphonodektomie beim fortgeschrittenen Ovari- alkarzinom muss seit der Publikation der LION-Studie neu definiert werden [22]. Patientinnen im Stadium IIB– IV, die intraperitoneal makroskopisch tumorfrei operiert werden konnten und präoperativ apparativ und palpato- risch intraoperativ keine vergrößerten Lymphknoten auf- wiesen, wurden randomisiert in eine Lymphonodekto- mie-Gruppe und in eine Gruppe ohne Lymphonodekto- mie. Es fand sich zwischen den beiden Gruppen in der progressionsfreien Zeit und der Überlebenszeit kein Un- terschied. Jedoch waren in der Lymphonodektomie- Gruppe die Morbidität und auch die postoperative Morta- lität signifikant erhöht [22]. Interessant in diesem Zusam- menhang war die Tatsache, dass in der Gruppe mit Lym- phonodektomie über 50% der Patientinnen Mikrometas- tasen aufwiesen, deren Entfernung aber offensichtlich keine Auswirkung auf die progressionsfreie Zeit und die Überlebenszeit hatten. Als Konsequenz aus der LION-Studie ergibt sich, dass bei unauffälligen Lymphknoten in den Stadien IIB–IV künftig in der Regel keine systematische Lymphonodektomie durchgeführt werden wird [22]. Ausnahmen können die Stadien IIB und das Stadium IIIA2 sein. Aufgrund der aktu- ellen Therapieempfehlungen der S3-Leitlinie käme für diese Patientinnen bei nachgewiesenem Lymphknoten- befall eine Erhaltungstherapie mit Bevacizumab entspre- chend der Zulassung in Betracht [1]. Für 2020 ist eine Ak- tualisierung in der S3-Leitlinie vorgesehen [1]. Unabhängig von diesen Ergebnissen entfernt man weiter- hin vergrößerte Lymphknoten dann, wenn auch intraperi- toneal eine makroskopische Tumorfreiheit erzielt werden kann. Bei unauffälligen Lymphknoten und Tumorrest in- traperitoneal wird dagegen keine Lymphonodektomie durchgeführt. Bei minimalem intraperitonealen Rest wer- den die Lymphknoten dann entfernt, wenn sie tumorös 88 Meier W et al. Operative Therapie des … Frauenheilkunde up2date 2020; 14: 83–95

CME-Fortbildung Unabhängig von dieser Diskussion zur Frage des thera- peutischen Ansatzes gibt es Patientinnen, bei denen eine primäre Operation nicht sinnvoll ist. Neben den bereits oben erwähnten Ausschlusskriterien (s. Kasten) für eine makroskopisch tumorfrei mögliche Operation müssen auch die individuellen Patientenkriterien berücksichtigt werden. Hierzu zählen: ▪ reduzierter Allgemeinzustand ▪ relevante Komorbiditäten ▪ ein hohes Alter spektiv randomisierte Studien konzipiert werden müs- sen, in denen der Stellenwert überprüft werden kann [5]. Dies gilt sowohl für die Primärtherapie als auch für das Rezidiv. Bis zum Vorliegen der Ergebnisse sollte die HIPEC nicht als Standardtherapie eingesetzt werden. Cave Die HIPEC stellt kein Standardverfahren dar und sollte nur im Rahmen prospektiver Studien zum Einsatz kommen. Findet sich die Hauptlokalisation des Tumors im Ober- bauch und zeigt sich überdies eine miliare Aussaat im Be- reich des Dünn- und Dickdarms, ist eine primäre makro- skopische Tumorfreiheit unwahrscheinlich. Hier kann man nach entsprechender laparoskopischer Einschät- zung und Histologiegewinnung die neoadjuvante Thera- pie in Erwägung ziehen. Die Laparoskopie dient, wie von Rutten beschrieben, dazu, unnötige Laparotomien zu ver- meiden und die Anzahl der Patientinnen mit sowohl pri- märer Operation als auch Operation nach neoadjuvanter Chemotherapie zu verringern [13]. Hypertherme intraperitoneale Chemotherapie (HIPEC) Die hypertherme intraperitoneale Chemotherapie wird seit Jahren hinsichtlich ihres Stellenwerts beim Ovarial- karzinom diskutiert. Es existieren verschiedene Theorien, über welche Mechanismen die HIPEC wirksam ist bzw. sein könnte. Einer der Vorteile der HIPEC soll darin liegen, dass intraoperativ eine hohe intraperitoneale Dosis an mi- nimalen Tumorresten intraabdominal wirksam werden kann. Allerdings zeigten sich sogar in einer Studie zur Hochdosischemotherapie mit Stammzellsupport keine besseren Ergebnisse bei progressionsfreier Zeit und Über- lebenszeit [26]. Mehrere retrospektive Studien in der Pri- mär- bzw. Rezidivsituation zu HIPEC zeigten letztlich kei- ne Verlängerung der progressionsfreien Zeit und der Überlebenszeit [5]. Die bisher einzige prospektiv rando- misierte Studie zu HIPEC, in der nach Ansprechen auf die neoadjuvante Chemotherapie bei der Intervalloperation randomisiert wurde zwischen HIPEC und keine intraperi- toneale Therapie, ergab zwar einen Vorteil für die HIPEC- Gruppe, war aber offensichtlich statistisch nicht optimal geplant [27]. Neben den statistischen Mängeln betraf die Studie nur einen sehr kleinen Teil der Patientinnen mit einem primären Ovarialkarzinom, sodass aus den Er- gebnissen keine Indikation für eine HIPEC in der Primär- therapie abgeleitet werden darf (ESMO 2019). Eine 2017 auf dem ASCO vorgestellte Studie zu HIPEC bei einem größeren Indikationsbereich hatte keinen Überlebensvor- teil für die mit HIPEC behandelten Patientinnen ergeben [28]. Aus einer Vielzahl von kleineren Studien und Einzel- fallberichten kann man keine Etablierung der HIPEC beim Ovarialkarzinom ableiten, sodass zunächst große pro- Rezidivchirurgie Rezidive treten beim Ovarialkarzinom häufig auf. Die Art der Rezidivtherapie ist von einer Vielzahl von Faktoren ab- hängig [1]. Die Diagnose eines Rezidivs wird im Rahmen der Nachsorge dann gestellt, wenn Symptome auftreten, ein auffälliger Tastbefund erhoben wird oder wenn die apparative Diagnostik pathologische Befunde ergibt. Laut Leitlinie wird der Tumormarker CA 125 in der Nachsorge nicht empfohlen, da sich aus der früheren Diagnose des Rezidivs über den Tumormarker keine Verbesserung der Überlebenszeit ergibt [1]. Trotz dieser Vorgaben werden Tumormarker bei der Mehrzahl der Patientinnen mit Ova- rialkarzinom bestimmt und sind der häufigste Grund, eine apparative Diagnostik zu veranlassen [5]. Bis vor Kurzem lagen nur retrospektive Studien zum Stel- lenwert der Rezidivchirurgie vor. Die erhobenen Daten sprachen für einen möglichen Nutzen der Rezidivchirur- gie [1]. Die erste prospektiv randomisierte Studie wurde von der AGO-Studiengruppe Ovar als DESKTOP III initiiert und auf dem ASCO 2017 vorgestellt [29]. Die Ergebnisse zeigten eine signifikante Verlängerung der progressions- freien Zeit bei den Patientinnen mit Operation und Che- motherapie gegenüber den Patientinnen mit alleiniger Chemotherapie von 19,6 versus 14,0 Monaten. Dieser Vorteil fand sich allerdings nur bei den makroskopisch tu- morfrei operierten Patientinnen, wobei hier die mediane progressionsfreie Zeit bei 21,2 Monaten lag. In einer gerade eben publizierten amerikanischen Studie konnte für die makroskopisch tumorfrei operierten Pa- tientinnen ebenfalls ein Vorteil hinsichtlich der progressi- onsfreien Zeit gegenüber den nichtoperierten Patientin- nen gezeigt werden, wogegen sich im Gesamtüberleben kein Unterschied zeigte [30]. Ein hinsichtlich des erwarteten Outcomes entwickelter AGO-Score bezieht als Grundvoraussetzung für eine er- folgreiche Operation die initiale Tumorfreiheit bei der Pri- märoperation oder ein frühes Stadium, fehlenden Aszites und einen ausreichenden Allgemeinzustand in die Indika- tionskriterien ein [29]. Die Daten zur Überlebenszeit ste- hen noch aus und werden 2020 erwartet. 90 Meier W et al. Operative Therapie des … Frauenheilkunde up2date 2020; 14: 83–95

CME-Fortbildung Interessenkonflikt Erklärung zu finanziellen Interessen Forschungsförderung erhalten: nein; Honorar/geldwerten Vorteil für Referententätigkeit erhalten: ja, von einer anderen Institution (Pharma- oder Medizintechnikfirma usw.).; Bezahl- ter Berater/interner Schulungsreferent/Gehaltsempfänger: nein; Patent/Geschäftsanteile/Aktien (Autor/Partner, Ehepart- ner, Kinder) an Firma (Nicht-Sponsor der Veranstaltung): nein; Patent/Geschäftsanteile/Aktien (Autor/Partner, Ehepartner, Kinder) an Firma (Sponsor der Veranstaltung): nein. Erklärung zu nichtfinanziellen Interessen Herr Professor Meier ist Mitglied der DGGG, Mitglied der AGO, Mitglied der Kommission Ovar, Mitglied der S3-Leitlinien- kommission maligne Ovarialtumoren. Autorinnen/Autoren Werner Meier Prof. Dr. med. Studium der Humanmedizin an der Ludwig-Maximilians-Universität München. Ausbildung am Klinikum Großhadern der Lud- wig-Maximilians-Universität München bis 1998 (Prof. Dr. H. Hepp). Chefarzt der Frauenklinik am Evangelischen Krankenhaus Düsseldorf bis 2017. Seit 2017 Senior Gynäkoonkologe an der Frauenklinik der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf. Schwerpunktwei- terbildung: Gynäkologische Onkologie, Spezielle Geburtshilfe. Kommission Ovar, AGO Studiengruppe Ovar (bis 2017), S3-Leitlinienkommission maligne Ovarialtumoren. Anne Kathrin Volkmer Dr. med. Oberärztin an der Universitäts-Frau- enklinik Düsseldorf. Studium der Humanmedi- zin Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf und FU Berlin. Ausbildung St. Marienhospital Bonn bis 2008 und ab 2009 UFK Düsseldorf. For- schungsaufenthalt Stanford/USA 2011–2014. Seit 2016 Oberärztin an der Frauenklinik der Heinrich-Heine- Universität Düsseldorf mit Schwerpunkt Onkologie. Schwerpunktweiterbildung: Spezielle Geburtshilfe. Tanja Fehm Prof. Dr. med. Jahrgang 1971. 1990–1997 Studium der Humanmedizin an der Friedrich- Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg. 1998–2005 Facharztausbildung an der Univer- sitäts-Frauenklinik Düsseldorf, Erlangen sowie Tübingen. 2005 Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe. 2005 Venia Legendi für das Fachgebiet Gynäkologie und Geburtshilfe. Seit 03/2013 Klinikdirektorin der UFK Düsseldorf. Zusatzbezeichnung/Schwerpunkte: Gynäkologische Onkologie, Spezielle Geburtshilfe, MIC III, Mitglied der AGO Mamma sowie AGO Uterus. Korrespondenzadresse Prof. Dr. med. Werner Meier Universitäts-Frauenklinik Moorenstraße 5 40225 Düsseldorf Werner.Meier@med.uni-duesseldorf.de Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungs- bestimmungen für diesen Beitrag ist Prof. Dr. med. Werner Meier, Düsseldorf. Literatur [1] [2] Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF). S3-Leitlinie Diagnostik, Therapie und Nachsorge maligner Ovarialtumoren, Langversion 3.0 2019. Im Internet: https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/ 032-035OL.html; Stand: 20.12.2019 Soper JT, Johnson P, Johnson V et al. Comprehensive restaging laparotomy in women with apparent early ovarian carcinoma. Obstet Gynecol 1996; 80: 949–953 [3] Grabowski JP, Harter P, Buhrmann C et al. Re-operation out- come in patients referred to a gynecologic oncology center with presumed ovarian cancer FIGO I-IIIA after sub-standard initial surgery. Surg Oncol 2012; 21: 31–35 [4] Bentivegna E, Fruscio R, Roussin S et al. Long-term follow-up of patients with an isolated ovarian recurrence after conserva- tive treatment of epithelial ovarian cancer: review of the re- sults of an international multicenter study comprising 545 pa- tients. Fertil Steril 2015; 104: 1319–1324 [5] Colombo N, Sessa C, du Bois A et al. ESMO-ESGO consensus conference recommendations on ovarian cancer: pathology and molecular biology, early and advanced stages, borderline tumours and recurrent disease. Ann Oncol 2019; 30: 672–705 [6] Ditto A, Martinelli F, Bogani G et al. Long-term safety of fertil- ity sparing surgery in early stage ovarian cancer: comparison to standard radical surgical procedures. Gynecol Oncol 2015; 138: 78–82 [7] Ghezzi F, Cromi A, Fanfani F et al. Laparoscopic fertility-sparing surgery for early ovarian epithelial cancer: a multi-institutional experience. Gynecol Oncol 2016; 141: 461–465 [8] [9] Park HJ, Kim DW, Yim GW et al. Staging laparoscopy for the management of early-stage ovarian cancer: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2013; 209: 58.e1–e8 Fagotti A, Perelli F, Pedone L et al. Current recommendations for minimally invasive surgical staging in ovarian cancer. Curr Treat Options Oncol 2016; 17: 3 [10] Galotta V, Ghezzi F, Vizza E et al. 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CME-Fortbildung Punkte sammeln auf CME.thieme.de Diese Fortbildungseinheit ist in der Regel 12 Monate online für die Teilnahme verfügbar. Den genauen Einsendeschluss finden Sie unter https://cme.thieme.de. Sollten Sie Fragen zur Online-Teilnahme haben, finden Sie unter https://cme.thieme.de/hilfe eine ausführliche Anleitung. Wir wünschen viel Erfolg beim Beantworten der Fragen! Unter https://eref.thieme.de/CXCNHPL oder über den QR-Code kommen Sie direkt zur Startseite des Wissenstests. VNR 2760512020158721288 Frage 1 Frage 5 Welche Antwort zur Lymphonodektomie (LNE) beim Ovarialkar- zinom ist falsch? A Die LNE wird in der Regel beidseitig durchgeführt. B Die systematische LNE erfolgt immer pelvin und paraaortal. C Beim frühen serösen Karzinom ist die LNE nicht erforderlich. D Die paraaortale LNE wird bis zur V. renalis durchgeführt. E Beim fortgeschrittenen Karzinom erbringt die LNE bei unauf- Welche Aussage zur Laparoskopie beim Ovarialkarzinom ist falsch? A Die Laparoskopie kann zur Einschätzung der Operabilität beim fortgeschrittenen Karzinom eingesetzt werden. B Metastasen an den Trokareinstichstellen müssen aus- geschnitten werden. C Im frühen Stadium stellt die Laparoskopie in Ausnahmefällen fälligen Lymphknoten keinen Überlebensvorteil. eine Möglichkeit des Stagings dar. D Trokarmetastasen verschlechtern die Prognose nicht. E Aufgrund der effektiven postoperativen Therapie muss auf die Vermeidung einer Tumorruptur nicht geachtet werden. Frage 6 Welche Aussage zur neoadjuvanten Chemotherapie trifft zu? A Der neoadjuvante Ansatz ist der primären Operation hin- sichtlich der Überlebenszeit überlegen. B Die neoadjuvante Chemotherapie wird vor der Operation im- mer über 6 Zyklen durchgeführt. C Die Komplettresektionsraten in den relevanten Studien zur neoadjuvanten Chemotherapie lagen im Primär-OP-Arm hö- her als 40%. D Die Komplettresektionsraten in den Studien zur neoadjuvan- ten Chemotherapie lagen im Neoadjuvanz-Arm höher als im Primär-OP‑Arm. E Die neoadjuvante Chemotherapie wird in der aktuellen S3- Leitlinie zum Ovar als Standardtherapie empfohlen. ▶ Weitere Fragen auf der folgenden Seite … Frage 2 Welche Prozeduren gehören nicht zur Stagingmaßnahme beim frühen Ovarialkarzinom? A Peritonealbiopsien B Spülzytologie C pelvine und paraaortale Lymphonodektomie D Milzexstirpation E Inspektion und Palpation des Abdomens Frage 3 Welches ist der entscheidende operativ beeinflussbare Prog- nosefaktor beim fortgeschrittenen Ovarialkarzinom? A Alter B postoperativer Tumorrest C Stadium D Peritonealkarzinose E histologischer Typ Frage 4 Welche Aussage zur Fertilitätserhaltung beim Ovarialkarzinom ist falsch? A In den höheren Stadien ist eine Fertilitätserhaltung kontra- indiziert. B Die operative Therapie bei Fertilitätserhaltung soll in der Re- gel zweizeitig erfolgen. C Bei Tumoren im Stadium IA und IC ist bei günstigem Grading eine Fertilitätserhaltung denkbar. D Bei Fertilitätserhaltung ist ein operatives Staging nicht erfor- derlich. E Die Rezidivrate ist bei Fertilitätserhaltung höher. 94 Meier W et al. Operative Therapie des … Frauenheilkunde up2date 2020; 14: 83–95

Notizen

Patientenaufklärungsbögen und eigene Dokumente digital bearbeiten, unterschreiben und sicher archivieren Eigene Dokumente komplett digital! E-DocumentPro Patienten mobil aufklären und informieren! E-ConsentPro mobile www.thieme-compliance.de