DAS GESAMTE SPEKTRUM DER MAMMASONOGRAFIE IN DREI KURSEINHEITEN WERDEN SIE EXPERTE! Für Einsteiger und Fortgeschrittene – gemäß den Richtlinien von DEGUM und KBV. Berücksichtigt die Aspekte der niedergelassenen Praxis. Grundkurs • Grundlagen und Techniken • Sonoanatomie der Brust und Axilla • standardisierte Befundung Aufbaukurs • Systematik aller Krankheitsbilder • jede Abbildung mit Befundungs-Checkliste • Architekturstörungen und Herdbefunde beurteilen • Ultraschall mit der Mammografie vergleichen Abschlusskurs • alles Wesentliche zu speziellen Techniken und Interventionen • Vor- und Nachsorgetechnik, präoperatives Staging, 3D-Sonografie usw. 2019. 5., unveränderte Aufl. 280 S., 807 Abb., geb. ISBN 978 3 13 242947 5 149,99 € [D] www.thieme.de/shop . ff u a H . A . r D : n e t s o k d n a s r e V n e d n e l l i a f n a e d n e d r e w ] D l [ b a h r e ß u a n e g n u r e f e i L i e B . n e t l a h e b r o v r e m ü t r r I d n u n e g n u r e d n ä s i e r P G h p , 9 9 4 3 A R H , t r a g t t u t S r e t s i g e r s l e d n a H d n u - z t i S , G K g a l r e V e m e h T g r o e G i . t e n h c e r e b r e t i e w

Herausgeberboard Federführender Herausgeber Prof. Dr. med. Matthias W. Beckmann 1979–1986 Humanmedizin-Studium in Freiburg (D), Brüs- sel (B), New York (USA), Durban (SA), Strasbourg (F). 1988 Diplom für Tropical Medicine and Public Health, Basel (CH). 1989–1991 Postdoctoral Research: Sandoz, Basel (CH) und Reproductive Endocrinology and Infertility, Experimentelle Onkologie, Chicago (USA). 1991–1994 Wissenschaftlicher Angestellter in Frankfurt a. M. (D) und Düsseldorf (D). 1994–2001 Oberarzt bzw. Leitender Oberarzt an der Universität Düsseldorf (D). 2001 Professor (C4) für Frauenheilkunde an der Universität Erlangen (D). Seit 2002 Wissen- schaftlicher Leiter des Instituts für Frauengesundheit GmbH (IFG GmbH) Erlangen. Seit 2006 Vorstandsvorsitzender des Tumorzentrums Erlangen- Nürnberg. Seit 2010 Direktor des Comprehensive Cancer Center Erlan- gen-Europäische Metropolregion Nürnberg (CCC ER-EMN). Weiterbildun- gen/Schwerpunkte: Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktions- medizin, Spezielle Operative Gynäkologie, Spezielle Geburtshilfe und Peri- natalmedizin, Gynäkologische Onkologie, Medikamentöse Tumortherapie. Assistent des federführenden Herausgebers PD Dr. med. Sebastian Jud 2000–2006 Medizinstudium an der Universität Würzburg. 2006 Promotion. Seit 2006 wissenschaftlicher Mitarbeiter an der Frauenklinik am Universitätsklinikum Erlangen. Seit 2013 Oberarzt. 2014 Habilitation im Fach Frauenheilkunde und Geburtshilfe. Klinische und wissenschaftliche Schwer- punkte: gynäkologische Onkologie. Herausgeber Prof. Dr. med. Serban-Dan Costa 1977–1984 Medizinstudium an der Universität Frankfurt am Main, Promotion 1985. 1986–1987 Assistenzarzt am Departement für Chirurgie des Kantonsspitals Basel (CH), Facharztausbildung an der Universitätsfrauenklinik Heidel- berg 1987–1993, 1993–1995 Oberarzt an der Universitäts- frauenklinik Heidelberg und am Zentrum der Frauenheil- kunde und Geburtshilfe der Universität Frankfurt/M. 1998 Habilitation. 1999–2002 Leitender Oberarzt und stellvertretender Direktor am Zen- trum der Frauenheilkunde und Geburtshilfe der Universität Frankfurt/M., 2002–2003 Leitender Oberarzt Markus-Krankenhaus Frankfurt/M., 2004 Ärztlicher Direktor und Chefarzt der onkologischen Fachklinik Bad Trissl. 2004 Ernennung zum Universitätsprofessor und Direktor der Universitäts- frauenklinik der Universität Magdeburg. Forschungsschwerpunkte: Gynä- kologische Onkologie, Operative Gynäkologie Mammakarzinom. Prof. Dr. med. Günter Emons 1972–1978 Medizinstudium in Bonn und Lübeck. Promo- tion. 1978–1982 wissenschaftlicher Mitarbeiter am Institut für Biochemische Endokrinologie der Universität Lübeck. 1982–1989 wissenschaftlicher Mitarbeiter der Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe der Universität Lübeck. 1987–1989 Oberarzt. 1988 Anerkennung als Arzt für Frau- enheilkunde und Geburtshilfe. 1990–1998 Oberarzt am Medizinischen Zentrum für Frauenheilkunde und Geburtshilfe der Universität Marburg. 1991 apl. Professur. 1998 Übernahme der C4-Professur und des Direkto- rats der Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe der Universität Göttingen. Schwerpunkte/Weiterbildungen: Gynäkologische Onkologie, Spezielle operative Gynäkologie, Gynäkologische Endokrinologie und Re- produktionsmedizin, Spezielle Geburtshilfe und Perinatalmedizin. Prof. Dr. med. Tanja Fehm Studium der Humanmedizin an der Friedrich-Alexander- Universität Erlangen. 1998 Promotion. 1998–1999 AIP an der Universitätsfrauenklinik Erlangen. 1999–2002 Postdoc- toral Fellowship am Cancer Immunobiology Center, Dallas, USA. 2002–2005 Facharztweiterbildung an der Universi- tätsfrauenklinik Erlangen und Tübingen. 2005 Facharzt- anerkennung für Gynäkologie und Geburtshilfe. 2005 Habilitation. 2007 außerplanmäßige Professur. 2007–2013 Leitende Oberärztin für gynäko- logische Onkologie und translationale Forschung. Schwerpunktweiter- bildung Gynäkologische Onkologie und Perinatologie und Zusatzbezeich- nungen medikamentöse Tumortherapie und Palliativmedizin. Seit 2013 Direktorin der Universitätsfrauenklinik der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf. Klinische Schwerpunkte: Operative und systemische Gynä- koonkologie. Wissenschaftliche Schwerpunkte: Tumorzelldissemination, Knochenstoffwechsel beim Mammakarzinom, Platinresistenz beim Ova- rialkarzinom. Prof. Dr. med. Annette Hasenburg Medizinstudium und Promotion an der Ruhr-Universität Bochum. 1996 Fachärztin für Frauenheilkunde und Ge- burtshilfe. 1996–1998 Postdoctoral Fellowship am Baylor College of Medicine in Houston/Texas (USA). 1999 Erwerb der Zusatzbezeichnung Psychotherapie, Oberärztin in der Gynäkologie/Geburtshilfe der Albert-Ludwigs-Universitäts- klinik Freiburg. 2002 Habilitation, 2003–2016 leitende Oberärztin und Mitglied des Vorstands der Universitäts-Frauenklinik, Albert-Ludwigs-Uni- versität Freiburg. 2006–2016 Sprecherin des Zentrums Gynäkologische Tumoren, Comprehensive Cancer Center Freiburg. 2006 Benennung zur außerplanmäßigen Professorin. 2009 Qualifikation Gynäkologische Onko- logie. 2014 Berufsbegleitender Erwerb Master of Health Business Admi- nistration (MHBA), 2009–2016 Ärztliche Leiterin der Gynäkologie und Gy- näkologische Onkologie und Koordinatorin des Gynäkologischen Krebs- zentrums, stellvertretende Gleichstellungsbeauftragte der Fakultät. Seit 2016 Direktorin der Klinik und Poliklinik für Geburtshilfe und Frauenge- sundheit der Johannes Gutenberg-Universität Mainz. Leiterin der ESGO Task Force Psychoonkologie. Vorstand ISG (Informationszentrum Sexuali- tät und Gesundheit) des Universitätsklinikums Freiburg. Weiterbildun- gen/Schwerpunkte: Gynäkologische Onkologie, Spezielle operative Gynä- kologie, Minimalinvasive Chirurgie (MIC II), Spezielle Geburtshilfe und Perinatalmedizin, Zusatzbezeichnung Psychotherapie, Fellow of the Euro- pean Committee of Sexual Medicine (FECSM). Prof. Dr. med. Dr. h. c. Heinz Kölbl 1983–1989 Ausbildung zum Facharzt fü r Gynäkologie und Geburtshilfe an der II. Universitätsfrauenklinik in Wien. 1989 Oberarzt an der II. Universitätsfrauenklinik. 1990 Er- teilung der Venia Docendi fü r Geburtshilfe und Frauenheil- kunde. Ab 1994 stellvertretender Vorstand der Abteilung fü r Gynäkologie und Geburtshilfe der neu strukturierten Universitätsfrauenklinik Wien, dort 1995–1996 kommissarischer Direk- tor. Gastprofessuren an der University of Arizona, Tuscon, sowie an der University of California Irvine in Los Angeles. 1999–2003 Direktor der Uni- versitätsklinik und Poliklinik fü r Gynäkologie der Universität Halle-Witten- berg. 2003–2012 Direktor der Klinik und Poliklinik fü r Geburtshilfe und Frauenkrankheiten an der Universität Mainz. Seit 2012 Leiter der Abtei- lung für allgemeine Gynäkologie und gynäkologische Onkologie, Univer- sitätsklinik für Frauenheilkunde der Medizinischen Universität Wien. Seit 2002 Gastprofessor an der Universität von Perugia. Forschungsschwer- punkte seit vielen Jahren im Bereich der Urogynäkologie, der gynäkologi- schen Onkologie und der operativen Gynäkologie. 2 Frauenheilkunde up2date 2019; 13

Studienreferate Was bringt das einzeitige Diabetesscreening für alle Schwangeren? Pocobelli G et al. One-step approach to identifying gestational diabetes mellitus: association with perinatal outcomes. Obstet Gynecol 2018; 132: 859–867. doi:10.1097/AOG.00000000000 02780 2010 empfahl die Internationale Ge- sellschaft der Studiengruppen zum Schwangerschaftsdiabetes (IADPSG) ein einzeitiges Screening auf einen Gestationsdiabetes (GDM) bei allen Schwangeren, d. h. einen diagnosti- 75-g-oralen-Glukosetoleranz- schen test (oGTT) ohne vorherigen 50-g- Suchtest. Ein Vergleich von Kohorten vor und nach Einführung des einzei- tigen Screenings sollte nun klären, ob damit Risiken für Mutter und Kind wirklich verringert werden. Gaia Pocobelli und Kollegen vom For- schungsinstitut des Kaiser-Permanente- Gesundheitsunternehmens in Washington (USA) verglichen anhand der Daten eige- ner Kohorten von Frauen, die Einlinge zur Welt gebracht hatten, die Häufigkeit von GDM und Schwangerschafts- und Ge- burtsverläufen vor Einführung dieser Leit- linien in den Kaiser-Permanente-Zentren (n = 4977) und danach (n = 6337). Um auch zeitliche Trends in der Gesamtbevöl- kerung, die eine Rolle spielen könnten, be- rücksichtigen zu können, verglichen sie auch Kohorten von Frauen, die in densel- ben Zeiträumen von externen Gesund- heitszentren betreut worden waren (n = 3386 vor und n = 4454 nach Einführung der Leitlinien im Kaiser-Permanente-Kol- lektiv). Ergebnisse Die Umsetzung der Vorgaben erfolgte im Kaiser-Permanente-Kollektiv schnell: Die oGTT-Verordnung ohne vorherigen Such- test fand sich bei 87% der Patientinnen nach der Einführung des einzeitigen Scree- nings. Die Insulinverordnung stieg darauf- hin von 1,2 vor auf 4,4% nach Leitlinien- änderung an. Die Diagnose GDM erhielten vor Einführung des einzeitigen Screenings 6,9%, danach 11,4%, die Rate der Wehen- einleitungen stieg von 25,2 auf 28,6% und Screening in der 24. – 28. SSW orale Gabe von 50 g Glukose BZ-Grenzwert nach 60 min: 140 mg/dl normal pathologisch keine weiteren Maßnahmen (OGTT nur bei V.a. Makrosomie oder wiederholter Glukosurie) normal BZ nach 60 min „grenz- wertig“ (160 180 mg/dl) Ernährungsberatung OGTT 75 g Glukose nach 8 h Nüchternheit BZ-Grenzwerte (mg/dl): nüchtern: 90 nach 60 min: 180 nach 120 min: 155 mind. 1 pathologischer Wert Ernährungsberatung BZ Tagesprofil Selbstmessung vor + nach jeder Mahlzeit BZ-Grenzwerte (mg/dl): nüchtern: 60-90 nach 60 min: ≤140 nach 120 min: ≤120 normal pathologisch Ernährungsprogramm Bewegung 2 x wöchentlich BZ-Kontrolle Ernährungsprogramm Bewegung Insulin Algorithmus eines Diabetesscreenings, wobei das zweizeitige Vorgehen dargestellt ist, das aufgrund der Studienergebnisse von Pocobelli et al. in dem betrachteten Forschungszentrum wieder eingeführt wurde. Quelle: Scholz C. Glukosestoffwechsel. In: Eberle C, Scholz C, Lübke M et al., Hrsg. Kurzlehrbuch Gynäkologie und Geburtshilfe. 2., aktualisierte Auflage. Stuttgart: Thieme; 2015. doi:10.1055/b-003-104355 die einer Hypoglykämie des Neugebore- nen von 1,3 auf 2,0%. Ambulante Ruhe- CTGs stiegen von 134,6 auf 157,0 Test- tage pro 100 Frauen an. Unter Berücksichtigung der Trends, die auch in der Kontrollkohorte in dem Zeit- raum zu beobachten waren, blieben die Assoziationen von einzeitigem Screening und von deutlich häufigeren GDM-Diagno- sen (relatives Ratio [RR] 1,41; 95%-Kon- fidenzintervall [KI] 1,17–1,69), Wehenein- leitungen (RR 1,20; 95%-KI 1,09–1,32), Hypoglykämien des Neugeborenen (RR 1,77; 95%-KI 1,14–2,75) und Ruhe-CTGs (RR 1,12; 95%-KI 1,02–1,24% pro 100 Frauen) bestehen. Andere für die Gesund- heit von Mutter und Kind relevante End- punkte wie Sectiorate oder Makrosomie wurden aber nicht beeinflusst. FA Z I T Die Steigerung der GDM-Diagnosen um etwa 40% entspricht Ergebnissen anderer Studien und hat entspre- chende medizinische Maßnahmen zur Folge, verbessert aber letztlich wesentliche klinische Endpunkte nicht. Die Autoren vermuten, dass mit dem einzeitigen Test auch Frauen mit geringem Risiko identifiziert wer- den, die von einer Therapie des GDM nicht so deutlich profitieren wie die, die mit dem zweizeitigen Vorgehen entdeckt werden. Kaiser Permanente hat wieder das zweizeitige Screening eingeführt. Friederike Klein, München 4 Frauenheilkunde up2date 2019; 13

Studienreferate über den Frauen mit kombinierter inkom- pletter Remission einen signifikanten Vor- teil hinsichtlich des 2-Jahres-Gesamtüber- lebens (72,9 vs. 18,8%; p = 0,026). In der Gruppe der p16-positiven Patientinnen war ein solcher Zusammenhang dagegen nicht nachweisbar. FA Z I T Die Autoren schlussfolgern: Platten- epitheliale Vulvakarzinome, die p16 – einen Surrogatmarker für eine HPV- Infektion – exprimieren, sprechen signifikant besser auf die onkologi- sche Therapie an als p16-negative. Ferner geht die p16-Expression mit einer besseren lokalen Tumorkontrol- le sowie einem günstigeren progres- sionsfreien und Gesamtüberleben einher. Insgesamt lassen diese Ergeb- nisse darauf schließen, dass sich p16- positive und ‑negative Karzinome hinsichtlich der Tumorbiologie unter- scheiden. Dr. med. Judith Lorenz, Künzell Vorteile für die Brachy- therapie beim frühen Endometriumkarzinom mit hohem Risiko Shinde A et al. Improved survival with adjuvant brachytherapy in stage IA endometrial cancer of unfavorable histology. Gynecol Oncol 2018; 151: 82–90. doi:10.1016/j.ygyno.2018.08.028 Typ-II-Endometriumkarzinome wie das Klarzellkarzinom (CC), das papillär-se- röse Karzinom (PS) und das Karzinom- sarkom (CS) gehen auch in einem frü- hen Stadium mit einer schlechten Prognose einher. Deshalb untersuch- ten Ashwin Shinde und Kollegen vom City-of-Hope-Zentrum in Duarte (Kali- fornien, USA), ob mit der vaginalen Brachytherapie (BT) das Überleben bei frühen Endometriumkarzinomen mit diesen Histologien verbessert werden kann. 6 Aus der nationalen Krebsdatenbank der amerikanischen Krebs- und der amerikani- schen Chirurgengesellschaft wurden die Daten aller Patientinnen mit der Diagnose eines Uteruskarzinoms in den Jahren 2004–2015 identifiziert. Weitere Selek- tionskriterien für den Einschluss in die re- trospektive Analyse waren eine Hyster- ektomie und ein FIGO-Stadium IA mit der Histologie eines CC, PS oder CS. Von ins- gesamt 5711 Patienten, die diesen Krite- rien entsprachen, hatten 1686 (29,5%) eine BT erhalten. Die Forscher analysierten Prädiktoren für die BT-Anwendung und verglichen das Überleben mit und ohne BT. Ergebnisse In der multivariaten Analyse waren Prädik- toren für den Einsatz einer vaginalen Bra- chytherapie: ein erst kurz zurückliegendes Diagnosejahr, ein jüngeres Alter, eine kau- kasische Abstammung, eine private Kran- kenversicherung, die Behandlung in einem akademischen Zentrum, eine andere als die CS-Histologie, eine Lymphknoten- untersuchung bei OP, ein Myometrium- befall und eine Chemotherapieverord- nung. Die 3-Jahres-Gesamtüberlebensrate be- trug nach einer medianen Beobachtungs- zeit von 3,3 Jahren mit BT 87% und ohne BT 78% (p < 0,001). Der Überlebensvorteil bei BT war auch in allen Subgruppen mit den verschiedenen Histologien und unab- hängig davon, ob der Tumor auf das Endo- metrium begrenzt war oder < 50% des Myometriums mit erfasst hatte. In der multivariaten Analyse zeigte sich eine signifikante Assoziation der Verord- nung einer BT mit einem verlängerten Überleben (Hazard Ratio [HR] 0,75; 95%- Konfidenzintervall [KI] 0,65–0,87; p < 0,001). Der Vorteil der BT blieb auch bei der Propensity-Score-Adjustierung erhal- ten (HR 0,76; p < 0,001). Eine erhaltene adjuvante Chemotherapie war ebenfalls signifikant mit einem bes- seren Gesamtüberleben verknüpft (HR 0,66; 95%-KI 0,58–0,76), allerdings nur bei PS und CS, nicht aber bei CC. FA Z I T Die BT kann nach dieser retrospekti- ven Analyse das Überleben von Pa- tientinnen mit frühem Endometrium- karzinom und einer prognostisch ungünstigen Histologie signifikant verlängern. Deshalb plädieren die Autoren dafür, die BT bei allen 3 His- tologien adjuvant zusätzlich zur Stan- dardtherapie regelhaft durchzufüh- ren, unabhängig davon, wie weit das Myometrium mit involviert ist. Einschränkend weisen die Autoren auf die retrospektive Natur ihrer Ana- lyse hin. Friederike Klein, München Frühgeburtsrisiko bei Uterusmyomen Girault A et al. Leiomyomatous uterus and pre- term birth: an exposed/unexposed monocentric cohort study. Am J Obstet Gynecol 2018; 219: 410.e1–410.e7. doi:10.1016/j.ajog.2018.08.033 Erleiden Schwangere mit Leiomyomen des Uterus häufiger eine Frühgeburt als Frauen ohne diese gutartigen Tumo- re? Und wie wirkt sich eine Myomekto- mie auf das Frühgeburtsrisiko aus? Die- sen Fragen sind französische Wissen- schaftler im Rahmen einer retrospekti- ven Kohortenstudie nachgegangen. Ihre Hypothese: Auch nach der operativen Entfernung eines Uterusmyoms bleibt das Risiko für eine Geburt vor 37 Schwanger- schaftswochen (SSW) erhöht. Sie werteten die Daten von 19 866 Müttern aus, die zwischen 2011 und 2015 an einer Pariser Universitätsklinik einen Einling zur Welt gebracht hatten (Gestationsalter > 22 + 0 SSW). 301 Frauen (1,5%) hatten eine positive Myomanamnese: In 154 Fällen waren im Rahmen eines geburtshilflichen Ultraschalls Myome diagnostiziert worden (≥ 1 Myom von mindestens 20 mm Durch- messer oder mehrere Myome unabhängig von der Größe) und in 147 Fällen waren Myome hysteroskopisch (n = 17; 11,5%), laparoskopisch (n = 22; 15,0%) oder per Laparotomie (n = 108; 73,5%) entfernt Frauenheilkunde up2date 2019; 13

Studienreferate vor 34 Schwangerschaftswochen (Risiko- differenz − 0,11; 95%-KI − 8,85–8,62). Da die obere Grenze des 95%-Konfidenzinter- valls die prädefinierte Nichtunterlegen- heitsschwelle von 4% überstieg, konnte für die Pessartherapie keine Nichtunterle- genheit festgestellt werden. Auch bezüg- lich der verschiedenen sekundären mater- nalen und neonatalen Outcomeparameter (z. B. Spontangeburt vor 37 bzw. 28 Schwangerschaftswochen, vorzeitiger Bla- sensprung vor 37 bzw. 34 Schwanger- schaftswochen, Tokolyse, fetale Lungen- reifeinduktion, kindliches Geburtsgewicht, fetaler/neonataler Tod, neonatale Kompli- kationen) unterschieden sich die beiden Therapiemethoden nicht. Trotz insgesamt ähnlich häufiger Nebenwirkungen in bei- den Studiengruppen klagten signifikant mehr Pessarpatientinnen über vermehrten vaginalen Ausfluss (87 vs. 71%; p = 0,002) sowie über vaginale Beschwerden (27 vs. 3%; p < 0,001). FA Z I T Bei Schwangeren mit einer Zervix- verkürzung verhindert eine Pessar- therapie die Spontanfrühgeburt vor 34 Schwangerschaftswochen ähnlich effektiv wie die Behandlung mit vagi- nalem Progesteron, schlussfolgern die Wissenschaftler. Angesichts der stabilen wissenschaftlichen Evidenz bezüglich der Effektivität des Proges- terons sowie der signifikant höheren Rate vaginaler Nebenwirkungen un- ter der Pessartherapie empfehlen sie die Progesteron-Gabe als Behandlung der ersten Wahl. Dr. med. Judith Lorenz, Künzell IUP postpartum: Risiko- faktoren für eine un- erwünschte Abstoßung Jatlaoui TC et al. Intrauterine device expulsion after postpartum placement: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol 2018; 132: 895–905 Die postpartale Einlage eines Intraute- rinpessars (IUP) ermöglicht eine wirk- same Kontrazeption zu einem Zeit- punkt, an dem Frauen sowieso gerade medizinisch versorgt werden. Aller- dings gibt es Hinweise, dass die IUP- Einlage früh nach der Geburt mit er- höhten Abstoßungsraten assoziiert ist. Welche Rolle dabei der Zeitpunkt der Einlage, der IUP‑Typ und die Geburts- methode spielen, analysierte eine ak- tuelle Metaanalyse. Tara C. Jatlaoui von den Centers of Disease Control and Prevention in Atlanta, USA, und Kollegen suchten systematisch alle zwischen 1974 und Mai 2018 zum Thema publizierten Studien zum Thema in der Literaturdatenbank PubMed, der Cochrane Library und dem Studienregister Clinical- Trials.gov. Sie werteten aus, ob es sich um Kupfer- oder Levonorgestrel-IUPs handelte und wie hoch die Verlustraten waren. Die Qualität der Studien beurteilten die Auto- ren mithilfe des Evidenzgraduierungssys- tems der U. S. Preventive Services Task Force. Mithilfe eines binomialen logisti- schen multivariablen Regressionsmodells berechneten sie die gepoolten absoluten IUP-Abstoßungsraten und das geschätzte relative Risiko (RR) der Faktoren Zeitpunkt der postpartalen Einlage, Geburtsmetho- de und IUP‑Typ. Ergebnisse Nach den gepoolt ausgewerteten 48 Stu- dien unterschiedlicher Qualität variierte die Rate der IUP-Abstoßung zwischen 1,9% bei Einlage nach ≥ 4 Wochen postpartal über 10,0% bei unmittelbarer Einlage (≤ 10 Minuten nach Austreibung der Pla- zenta) bis zu 29,7% bei früher Einlage (> 10 Minuten nach Plazentageburt bis 4 Wo- chen postpartal). Gegenüber der IUP-Ein- lage im Intervall (≥ 4 Wochen postpartal) war adjustiert um andere Einflussfaktoren das Risiko für die IUP-Abstoßung bei unmit- telbarer Einlage um das mehr als 7-Fache (adjustiertes RR 7,63; 95%-Konfidenzinter- vall [KI] 4,31–13,51) und bei früher Einlage um mehr als das 6-Fache erhöht (adjustier- tes RR 6,17; 95%-KI 3,19–11,93). Gegenüber der IUP-Einlage nach Kaiser- schnitt war diejenige nach vaginaler Ent- bindung innerhalb von 4 Wochen post partum mit einem um mehr als 5-fach er- höhten Risiko für eine Abstoßung assozi- iert (adjustiertes RR 5,19; 95%-KI 3,85– 6,99). Das Risiko für eine Abstoßung bei Einlage innerhalb von 4 Wochen postpar- tal war bei der Hormonspirale noch häufi- ger als bei einer Kupferspirale (adjustiertes RR 1,91; 95%-KI 1,50–2,43). FA Z I T Die Ergebnisse können helfen, Frauen bezüglich der postpartalen Kontra- zeption und dem Zeitpunkt der IUP- Einlage zu beraten. Die Autoren wei- sen darauf hin, dass trotz der erhöh- ten Abstoßungsraten die frühzeitige postpartale IUP-Einlage geboten sein kann, wenn eine umgehende effek- tive Kontrazeption gewünscht wird oder wenn dem erneuten Aufsuchen des medizinischen Systems etwas entgegensteht. In diesem Fall ist die sofortige Einlage auch bei hohem Abstoßungsrisiko zu bevorzugen. Friederike Klein, München 8 Frauenheilkunde up2date 2019; 13

SOP / Arbeitsablauf strenge Indikationsstellung für Anlage! tägliche Indikationsprüfung Anlage durch geschultes Personal Vorüber- legungen Vorbereitung Vorbereitung eines sterilen Tisches Verwendung von ZVK-Sets empfohlen Auswahl der Punktionsstelle aus Infektionsprävention keine eindeutige Aussage möglich bei Patienten mit Tracheostoma möglichst keine Anlage in der V. jugularis hygienische Händedesinfektion adäquate Hautdesinfektion (Alkohol + Wirkstoff mit Remanenz, z.B. Octenidin) großflächige Punktionsstelle max. Barrierevorkehrungen Personal sterile Katheterfixierung sterile Abdeckung der Überzug für Ultraschallkopf Ultraschallgel oder steriler steriles Hautdesinfektionsmittel nur sterile Pflasterverbände!! nicht transparenter Pflasterverband transparenter Folienverband transparenter Folienverband mit Chlorhexidin Dokumentation der ZVK-Anlage in der Patientenakte Katheter- anlage Anlage unter US-Kontrolle Verband Dokumenta- tion ▶ Abb. 1 Anlage eines ZVK. Algorithmus zur Anlage eines ZVK – infektionspräventive Aspekte. Dabei beginnt die aseptische Tätigkeit mit dem Öffnen von Sterilverpackungen, z. B. des „ZVK-Sets“. In der neuen Empfehlung gibt die KRINKO keine Empfeh- lung mehr bez. der besten Punktionsstelle [5]. Bei Patien- ten mit einem Tracheostoma sollte die Anlage in der V. jugularis allerdings vermieden werden. Sehr wichtig, unabhängig von der Punktionsstelle, sind die adäquate Hautdesinfektion vor der Punktion und das aseptische Vorgehen bei der Punktion. Katheteranlage ▪ Die Katheteranlage ist eine aseptische Tätigkeit, so- dass unmittelbar vorher eine hygienische Händedes- infektion erfolgen muss. ▪ Die Haut der Punktionsstelle wird großflächig mit einem Kombinationspräparat aus Alkohol (schneller Wirkeintritt) und einem Desinfektionsmittel mit Rema- nenzwirkung (z. B. Octenidin 0,1% oder Chlorhexidin 2%) desinfiziert. Wichtig ist, die Einwirkzeiten des Des- infektionsmittels (Herstellerangaben) abzuwarten. ▪ Nach der Abtrocknung des Hautdesinfektionsmittels wird die Punktionsstelle mit einem ausreichend gro- ßen Lochtuch (gesamter Aktionsradius des Führungs- drahts) abgedeckt. Merke Die Wahrscheinlichkeit einer Erregerübertragung durch das Personal wird durch max. Barrierevor- kehrungen so weit wie möglich ausgeschlossen (siehe Infokasten „Maximale Barrierevorkehrungen Personal“). ZUSATZINFO Maximale Barrierevorkehrungen Personal ▪ sterile Handschuhe ▪ steriler langärmeliger Kittel ▪ Mund-Nasen-Schutz ▪ OP-Haube Vorbereitung/Auswahl der Punktionsstelle Die Anlage eines ZVKs durch 2 Personen wird durch eine gute Vorbereitung erleichtert. Dazu empfiehlt es sich, die sterilen Materialien auf einer ausreichend großen, vorher wischdesinfizierten Arbeitsfläche (z. B. einem Instrumen- tiertisch) vorzubereiten. Bewährt haben sich dazu sog. „ZVK-Sets“, die neben dem Gefäßkatheter auch alle an- deren benötigten Materialien – z. B. Tupfer, Kompressen, Führungsdraht etc. – enthalten. Merke Die Vorbereitung des sterilen Materials ist eine aseptische Tätigkeit und erfordert daher unmittelbar vorher eine hygienische Händedesinfektion. ▪ Der Katheter sollte steril fixiert werden (steriles Pflas- ter oder steriles Annähen) und die Einstichstelle an- schließend steril abgedeckt werden. In der Nähe der Punktionsstelle dürfen keine unsterilen Pflasterstrei- fen verwendet werden. ▪ Wird die Anlage unter Ultraschallkontrolle durch- geführt, so ist ein steriler Überzug für den Ultraschall- kopf zu verwenden. Das Ultraschallgel sollte ebenfalls steril sein, alternativ kann (zwischen Überzug und Haut) ein Hautdesinfektionsmittel benutzt werden. ▪ Die Anlage eines ZVK sollte von dem anlegenden Arzt mit Datum und Handzeichen in der Patientenakte do- kumentiert werden. 10 Bank C, Lemmen S. SOP Zentraler Venenkatheter … Frauenheilkunde up2date 2019; 13: 9–13

Selbstverständlich sollte allerdings sein, dass die Zuspritz- stellen nicht berührt werden oder im offenen Zustand Kontakt mit der Patientenumgebung haben. Das System sollte mit einem neuen sterilen Verschlussstopfen ver- schlossen werden, sofern keine neue Infusion angehängt wird. Bundles Zur Umsetzung oft komplexer Leitlinien und Vorgaben in die praktische Infektionsprävention hat sich der Einsatz von Präventionsbündeln (sog. „bundles“) bewährt. Unter einem Bundle versteht man ein Maßnahmenbündel von ca. 3–6 Komponenten. Dabei sollten die ausgewählten Komponenten einen hohen Evidenzgrad für die Präven- tion und im Haus eine niedrige Compliance-Rate haben, da nur dann eine Verbesserung der Compliance erzielt werden kann. Ein Präventionsbündel für die Prävention der ZVK-Blut- strominfektion könnte z. B. sein: ▪ Händehygiene vor Kontakt ▪ maximale Barrieremaßnahmen bei Anlage ▪ Anlage nur durch geschultes Personal ▪ tägliche Kontrolle der Einstichstelle ▪ tägliche Indikationsprüfung Fazit Das Legen und die Versorgung eines zentralen Venen- katheters gehört zu den ärztlichen und pflegerischen Routinetätigkeiten nicht nur auf Intensivstationen. Umso wichtiger ist es, für jedes Haus eine SOP unter Berück- sichtigung der hygienischen Aspekte zu erstellen, um die Rate der katheterassoziierten Blutstrominfektionen und lokalen Infektionen möglichst zu reduzieren und damit die Patientensicherheit zu erhöhen. Die vorliegende SOP kann als Beispiel verstanden werden und kann mit kei- nen/geringen Modifikationen auch für getunnelte ZVK (z. B. Hickmann) angewendet werden. Interessenkonflikt Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. SOP / Arbeitsablauf lung im eigenen Haus umsetzt, ist es also erforderlich, die Herstellerangaben zu prüfen. ▪ Es sollten routinemäßig keine antibiotischen Salben an der Einstichstelle verwendet werden. ▪ Ein Verbandswechsel muss immer dann durchgeführt werden, wenn der Verband lose, feucht oder ver- schmutzt ist. Ansonsten richtet sich das Wechselinter- vall nach der Art des verwendeten Verbands. ▪ Nicht transparenter Pflasterverband: Die Einstichstelle ist bei diesem Verband nicht einsehbar, dennoch muss sie täglich beurteilt werden. Dazu reicht bei einem be- wusstseinsklaren Patienten die Palpation; ein Ver- bandswechsel ist nur alle 3 Tage erforderlich. Ist die Aussage des Patienten nur bedingt zuverlässig (Kin- der, bewusstseinsveränderte Patienten), muss die Ein- stichstelle täglich inspiziert und der Verband dabei ge- wechselt werden. ▪ Transparenter Folienverband mit/ohne Chlorhexidin: Die Einstichstelle ist hier direkt beurteilbar, eine Rö- tung oder Schwellung wird sofort gesehen. Ein Wech- sel ist daher in der Regel erst nach 7 Tagen erforder- lich (Herstellerangaben beachten). Für ein besonders vulnerables Patientenkollektiv (Intensivstation, Im- munsupprimierte) gibt es den transparenten Folien- verband auch mit einem Chlorhexidin-haltigen Patch bzw. Gel. Durch die kontinuierliche Freigabe des Anti- septikums an der Einstichstelle kann die Rate an ZVK- assoziierten Infektionen z. B. bei Dialysepatienten ver- ringert werden [7]. Hier richtet sich das Wechselinter- vall nach den Herstellerangaben. Konnektion/Diskonnektion des ZVK Grundsätzlich gilt, dass Konnektionen/Diskonnektionen des geschlossenen Systems möglichst vermieden werden sollen. Sind sie notwendig, z. B. zum Anhängen eines neu- en Medikaments, handelt es sich dabei um eine asepti- sche Tätigkeit, vor der die Hände desinfiziert werden müssen. Handschuhe müssen nur dann zum Eigenschutz angelegt werden, wenn ein Kontakt mit Blut möglich ist. Merke Das Tragen von unsterilen Untersuchungshandschu- hen erhöht im Vergleich zu desinfizierten Händen nicht die hygienische Sicherheit für den Patienten. Die deutschen [5], englischen [8] und amerikanischen [6] Leitlinien empfehlen bei Diskonnektion eine Desinfektion der Anschlüsse (z. B. Hubs oder Dreiwegehähne) mit einem alkoholischen Desinfektionsmittel (± Mittel mit Re- manenzwirkung). In der Praxis stellt sich allerdings (wie beim Verbandswechsel) das Problem der Materialverträg- lichkeit. Die oben genannte Empfehlung kann für das in- dividuelle Haus nur ausgesprochen werden, wenn eine Materialverträglichkeit der verwendeten Leitungen, Drei- wegehähne etc. gewährleistet werden kann. 12 Bank C, Lemmen S. SOP Zentraler Venenkatheter … Frauenheilkunde up2date 2019; 13: 9–13

Schritt für Schritt Hysteroskopische Endometriumablation – Schritt für Schritt Felix Neis Die Endometriumablation ist eine minimalinvasive Operationsmethode zur Therapie der Hypermenorrhö und Menometrorrhagie und kann Patientinnen angeboten werden, die einen Organerhalt wünschen. Unterschieden wird zwischen der Endo- metriumablation der 1. und 2. Generation. Wichtige Voraussetzung zur Anwendung dieser Methode ist eine abgeschlossene Familienplanung [1]. Die Erfolgsrate der Endometriumablation liegt zwischen 70 und 80%. Die Rate der Amenorrhö liegt postoperativ zwischen 30 und 40%, bei der Endometriumablation der 2. Generation finden sich sogar Amenorrhöraten zwi- schen 48 und 75%. Jedoch ist auch eine Oligomenorrhö als Therapieerfolg zu werten [2, 3]. Es werden 2 Arten der Endometriumablation zu unter- scheiden: ▪ Endometriumablation der 1. Generation: monopolare oder bipolare Schlingenresektion des Endometriums oder Destruktion mittels Rollerball sowie deren Kom- bination. ▪ Endometriumablation der 2. Generation: thermische Destruktion des Endometriums mittels Hitze per Bal- lon oder Impedanz per Goldnetz. Der Vorteil der Endometriumablation per Technik der 2. Generation ist die kürzere Operationszeit bei vergleich- barer Erfolgsrate. Bei der Ablation der 1. Generation hängt die erfolgreiche Operation in hohem Maße von der Erfahrung des Operateurs ab. Die Technik der 2. Ge- neration ist hier weniger anfällig. Präoperative Diagnostik Vor der Operation sollte zunächst eine ausführliche Anamnese erfolgen. Anschließend folgt die gynäkologi- sche Untersuchung. Präoperativ sollte ein transvaginaler Ultraschall zur Bestimmung der Kavumgröße sowie zum Nachweis evtl. vorhandener intrakavitärer und intramus- kulärer Pathologien durchgeführt werden. Sollte ein Ab- lationsverfahren der 2. Generation zum Einsatz kommen, dürfen keine intrakavitären Pathologien, beispielsweise Polypen, submuköse Myome oder uterine Fehlbildungen wie Septen, vorhanden sein. Auch ein hoch aufgebautes Endometrium verschlechtert die Erfolgsaussichten beider Generationen der Endometriumablation. Ideal ist es deshalb, die Endometriumablation in der ers- ten Zyklushälfte durchzuführen. Gebenenfalls kann zur Verbesserung der Operationsbedingungen eine Vor- behandlung mittels GnRH-Analoga erfolgen. Diese Vor- bereitung ist jedoch meist nicht notwendig. Präoperatives Vorgehen Die Patientin sollte bei der präoperativen Aufklärung über die Versagerquote der Endometriumablation von 20– 35% hingewiesen werden. Der fehlende Erfolg der unter- schiedlichen Techniken hängt signifikant mit der Größe des Cavum uteri zusammen. Hierbei gilt: Ab einer Son- denlänge von > 8 cm nimmt die Erfolgsrate deutlich ab [4]. Teil der präoperativen Aufklärung sollte bei Durchfüh- rung der Endometriumablation der 1. Generation, wie bei jeder operativen Hysteroskopie, der Hinweis auf die Möglichkeit eines TUR-Syndroms (transurethrales Resek- tionssyndrom) mit Hyperhydratation, Elektrolytverschie- bung und konsekutivem Lungen- und Zerebralödem sein. Die Patientin sollte über die eventuelle Notwendigkeit des Abbruchs der Operation bei Gefahr eines TUR-Syn- droms und zweizeitige Operation informiert werden. In der aktuellen Literatur werden Reinterventionsraten von 11–36% beschrieben. Hierzu gehören sowohl die wiederholte Endometriumablation als auch die sekundä- re Hysterektomie [5, 6]. Auch wenn das Ziel der Endome- triumablation die komplette Destruktion bzw. das Abtra- gen des gesamten Endometriums ist, ist hierdurch keine 100%ige Antikonzeption gewährleistet. Falls von der Pa- tientin gewünscht, kann in gleicher Sitzung eine Sterilisa- tion durchgeführt werden. Merke Die Endometriumablation ist keine Verhütungs- maßnahme. 14 Neis F. Hysteroskopische Endometriumablation – … Frauenheilkunde up2date 2019; 13: 14–19

Schritt für Schritt ▶ Abb. 1 Hysteroskopische Endometriumablation. a Darstellung des Tubenostiums. b Darstellung des Cavum uteri. c Resektion des Endometriums, Plasmabildung um die Resektionsschlinge. d Resektion des Endometriums mit Darstellung der endometrialen Drüsen. e Resektion des Endometriums bis in den Übergang des Myometriums. f Resektion des Endometriums an der Uterushinterwand, überlappende Resektion. g Resektion des Endometriums an der Uterusvorderwand, überlappende Resektion. h Blasen an der Uterusvorderwand nach Endometriumablation. i Destruktion des Endometriums am Fundus uteri. j Abschlussbild. 16 Neis F. Hysteroskopische Endometriumablation – … Frauenheilkunde up2date 2019; 13: 14–19

Schritt für Schritt TUR-Syndrom Bei der Diagnose TUR-Syndrom handelt es sich um eine hypotone Hyperhydratation mit Elektrolytentgleisung durch Einschwemmung von elektrolytfreier Lösung (Pur- isole) während der Operation. Durch die Eröffnung von Gefäßen bei der Resektion und den Druck, der zur Dilata- tion der Gebärmutterhöhle notwendig ist, kommt es zu einem Einschwemmen der Distensionsflüssigkeit in den Kreislauf der Patientin. Da es sich bei Purisole um eine hypotone elektrolytfreie Flüssigkeit handelt, kann es bei Einschwemmung zu einem Lungen- und/oder Zerebral- ödem sowie zu einer Verschiebung des Elektrolythaus- halts kommen. Im Vollbild eines TUR-Syndroms kann es zum Schock, Koma, Herzversagen (Herzinsuffizienz, Myokardinfarkt), Nierenversagen, Krampfanfall und zu Lähmungen kommen. Auch Todesfälle sind beschrieben. Auch bei der Verwendung von elektrolythaltiger Disten- sionsflüssigkeit kann es zu einem vermehrten Ein- schwemmen in den Kreislauf der Patientin kommen. Die Symptome können sich ähnlich darstellen wie bei der Ver- wendung von Purisole. Da es jedoch nicht zu den ge- fürchteten Elektrolytverschiebungen kommt, ist die Hyperhydratation nicht so gravierend und meist schnell wieder reversibel. In allen Fällen, in denen die Verdachtsdiagnose TUR-Syn- drom gestellt wird, ist eine intensivmedizinische Betreu- ung der Patientin notwendig. Der transurethrale Dauerkatheter sollte belassen werden, um eine Flüssigkeitsbilanzierung durchführen zu können. Die Diurese sollte gesteigert werden. Gegebenenfalls kann die Überwachung der Patientin auf einer Intensiv- station mit Beatmung notwendig werden. Die Therapie des TUR-Syndroms sollte immer interdisziplinär erfolgen. Postoperatives Vorgehen Das postoperative Vorgehen bei hysteroskopischer Endo- metriumablation ist in ▶ Tab. 1 zusammengefasst. ▶ Tab. 1 Postoperatives Vorgehen nach hysteroskopischer Endometriumablation. Kategorie Station Tätigkeit postoperativ > 2–3 Wochen Drainageentfernung – Blasenkatheterentfernung Einmalkatheter intraoperativ Fädenentfernung Mobilisation – am OP‑Tag Thromboseprophylaxe bis zur Entlassung – – – – bei Gerinnungsstörung siehe AWMF-Empfehlung S3-Leitlinie zur Prophylaxe VTE Antibiotikaprophylaxe – Schmerzmittelgabe bei Bedarf, max. WHO-Schmerzstufe 1 Abführmaßnahmen – Abschlussuntersuchung Blutungskontrolle Kontrolle der Vorlage, je nach Blu- tung ggf. Spekulumuntersuchung Transvaginalsonografie Nierensonografie Blutuntersuchung nein nein je nach Blutung Hb – – – – – – – Empfehlung für zu Hause Dauer der Krankmeldung Kontrolle beim Frauenarzt körperliche Belastung Sport Schwimmen, Baden Heben (> 5 kg) Restriktion für Geschlechts- verkehr Hb: Hämoglobin, VTE: venöse Thromboembolie. – – – – – – – je nach Tätigkeit 2 (− 7) Tage nach 10–14 Tagen keine Restriktion keine Restriktion nach 2 Wochen keine Restriktion 2 Wochen 18 Neis F. Hysteroskopische Endometriumablation – … Frauenheilkunde up2date 2019; 13: 14–19

Impressum Frauenheilkunde up2date 13. Jahrgang Die Frauenheilkunde up2date erscheint 6-mal jährlich. ISSN (Print): 1439-3719 eISSN: 1611-650X Eigentümer & Copyright © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York 2019 Herausgebergremium Federführender Herausgeber Prof. Dr. med. Matthias W. Beckmann Frauenklinik Universitätsklinikum Erlangen Universitätsstraße 21 – 23, 91054 Erlangen E-Mail: fk-direktion@uk-erlangen.de Assistent des federführenden Herausgebers PD Dr. med. Sebastian Jud Frauenklinik Universitätsklinikum Erlangen Universitätsstraße 21 – 23, 91054 Erlangen E-Mail: sebastian.jud@uk-erlangen.de Herausgeber Prof. Dr. med. Serban-Dan Costa Frauenklinik der Otto-von-Guericke-Universität Gerhart-Hauptmann-Straße 35, 39108 Magdeburg E-Mail: serban-dan.costa@medizin.uni-magdeburg.de Prof. Dr. med. Günter Emons Frauenklinik der Georg-August-Universität Göttingen Robert-Koch-Straße 40, 37075 Göttingen E-Mail: emons@med.uni-goettingen.de Prof. Dr. med. Tanja Fehm Frauenklinik des Universitätsklinikums Düsseldorf Moorenstr. 5, 40225 Düsseldorf E-Mail: tanja.fehm@med.uni-duesseldorf.de Prof. Dr. med. Annette Hasenburg Klinik und Poliklinik für Geburtshilfe und Frauen- gesundheit, Johannes Gutenberg-Universität Mainz Langenbeckstr. 1, 55131 Mainz E-Mail: annette.hasenburg@unimedizin-mainz.de Prof. Dr. med. Heinz Kölbl Medizinische Universität Wien Universitätsklinik für Frauenheilkunde Währinger Gürtel 18 – 20, A-1090 Wien E-Mail: heinz.koelbl@meduniwien.ac.at Prof. Dr. med. Olaf Ortmann Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe der Universität Regensburg, Caritas-Krankenhaus St. Josef Landshuter Straße 65, 93053 Regensburg E-Mail: olaf.ortmann@klinik.uni-regensburg.de Prof. Dr. med. Holger Stepan Leiter der Abt. für Geburtsmedizin Universitätsklinikum Leipzig AöR Liebigstr. 20a, 04103 Leipzig E-Mail: holger.stepan@medizin.uni-leipzig.de Prof. Dr. med. Diethelm Wallwiener Frauenklinik der Universität Tübingen Calwerstraße 7, 72076 Tübingen E-Mail: Diethelm.Wallwiener@med.uni-tuebingen.de Die Herausgeber sind nicht verantwortlich für in der Zeitschrift enthaltene Anzeigen und Beilagen. Verlag Georg Thieme Verlag KG Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart oder Postfach 30 11 20, 70451 Stuttgart Tel.: + 49 711 89 31-0, Fax: + 49 711 89 31-298 www.thieme.de, www.thieme.de/frauen-u2d www.thieme-connect.de/products Web-App: www.thieme.de/eref-app Redaktion Sie erreichen die Redaktion unter: frauen-u2d.impressum@thieme.de V. i. S. d. 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CME-Fortbildung Unter dieser Rubrik sind bereits erschienen: Krebsfrüherkennung des weiblichen Genitales F. A. Stübs, M. C. Koch, M. W. Beckmann Heft 6/2018 Mastitis non-puerperalis D. Böhm, C. Solbach, H. Kölbl Heft 3/2012 Uterine Sarkome: Symptomatik und therapeutische Maß- nahmen bei einer heterogenen Tumorentität D. Denschlag Heft 3/2018 Herausforderungen in der Therapie der Patientin mit Vulva- karzinom K. Prieske, L. Wölber Heft 2/2018 Systemtherapie des Ovarialkarzinoms E.-M. Grischke, S. Kommoss, F. A. Taran Heft 2/2017 Kolibris der Brustsprechstunde – seltene Malignome der Brust C. Solbach Heft 3/2012 Aktuelles Therapiekonzept beim primären Ovarialkarzinom P. Wagner, C. Bachmann, S. Becker, T. Fehm Heft 2/2012 Tumortherapie in der Schwangerschaft – Verantwortung für mehrere Betroffene C. Bayer, A. Hein, C. Loehberg, G. Mehlhorn, S. Renner, F. Faschingbauer, M. Beckmann, F. Thiel Heft 1/2012 Interdiziplinäre Notfallsituationen in der Behandlung gynäko- logischer Malignome M. Mögele, S. Buchholz, O. Ortmann Heft 5/2015 Die nicht epithelialen Malignome des Ovars C. Marth, D. Reimer, A. Zeimet Heft 6/2011 Seltene Tumoren: mesenchymale Tumoren des Uterus P. Harter, B. Ataseven, F. Heitz, A. du Bois Heft 5/2015 Hereditäre Mamma- und Genitalkarzinome K. Rhiem, R. Schmutzler Heft 6/2011 Das Endometriumkarzinom G. Emons Heft 1/2015 Vulvakarzinom: primäre und adjuvante Therapie S. Mahner, L. Wagner, F. Trillsch, D. Grimm, F. Jänicke, C. Petersen, L. Wölber Heft 4/2014 Neue prognostische und prädiktive Faktoren beim Mamma- karzinom M. Schmidt, H. Kölbl Heft 5/2011 Nebenwirkungen der adjuvanten antihormonellen Therapie des Mammakarzinoms P. Hadji Heft 4/2011 Dermatologische Nebenwirkungen der Zytostatika C. Walter, H. Burow, E.-M. Grischke Heft 3/2014 Schwangerschaft nach Mammakarzinom B. Lawrenz, E.-M. Grischke, T. Fehm Heft 4/2011 Zielgerichtete Therapien in der Behandlung des Mamma- karzinoms J. Engel, O. Ortmann Heft 5/2013 Diagnostik und Therapie des Lokalrezidivs C. Mundhenke Heft 4/2011 Reproduktive Faktoren und das Ovarialkarzinomrisiko S. Schüler, A. Ignatov, O. Ortmann Heft 5/2013 Borderline-Tumoren des Ovars N. Ewald-Riegler, S. Scheil- Bertram, A. du Bois Heft 6/2010 B3-Läsionen der Mamma – Besonderheiten in Diagnostik und Therapie S. Föger, I. Gruber, K. Siegmann-Luz, A. Staebler, M. Hahn Heft 4/2013 Endokrine Therapie des Mammakarzinoms M. Hellriegel, T. Hawighorst, G. Emons Heft 6/2010 Borderline-Tumoren des Ovars S. Kommoss, F. Taran, B. Krämer Heft 4/2013 Seltene maligne Ovarialtumore S. Polterauer, C. Grimm, H. Kölbl, A. Reinthaller Heft 3/2013 Die operative Therapie des Endometriumkarzinoms T. Fehm, F. Taran, S. Becker Heft 4/2010 Supportive Maßnahmen bei onkologischen Therapien S. Jud, A. Hein, S. Krebs, C. Rauh, M. Lux, M. Beckmann, F. Thiel Heft 5/2009 A L L ES O NL INE L E SEN J E T ZT F RE I S C HA LT E N Mit der eRef lesen Sie Ihre Zeitschrift: online wie offline, am PC und mobil, alle bereits erschienenen Artikel. Für Abonnenten kostenlos! https://eref.thieme.de/frauen-u2d Sie haben Ihre Zeitschrift noch nicht freigeschaltet? Ein Klick genügt: www.thieme.de/eref-registrierung

CME-Fortbildung Mammakarzinom Das Mammakarzinom ist mit Abstand die häufigste Krebserkrankung der Frau mit einem Anteil von 30,5% an allen Krebserkrankungen. Die Anzahl der Neuerkran- kungen in Deutschland (2014) betrug 69 220 Neuerkran- kungen. Zudem traten 17 670 Sterbefälle auf. Die relative 5-Jahres-Überlebensrate liegt bei 88% sowie die relative 10-Jahres-Überlebensrate bei 82 %. Das mittlere Erkran- kungsalter liegt bei 64 Jahren [5]. Merke Brustkrebs ist die häufigste Krebserkrankung der Frau. Auch Männer erkranken am Mammakarzinom, jedoch handelt es sich hier um eine seltene Entität: 2014 er- krankten in Deutschland 650 Männer und es wurden 156 Sterbefälle gemeldet. Die relative 5-Jahres-Über- lebensrate lag bei Männern bei 73% und die relative 10- Jahres-Überlebensrate bei 69%; das mittlere Erkran- kungsalter ist mit 71 Jahren angegeben [5]. FAL L B E I S P I E L 1 Prävention Mammakarzinom Eine 60-jährige postmenopausale Patientin (G2/P2) kommt zur Beratung in das zertifizierte Brustzent- rum. Sie hat große Angst vor Brustkrebs, da aktuell ihre Nachbarin erkrankt ist. Die klinische Unter- suchung beider Mammae ist unauffällig. Es lassen sich keine Brustkrebserkrankungen in der Familie er- heben. Ihre beiden Kinder hat sie lange gestillt. Die letzte Mammografie war im Rahmen des Mam- mografie-Screenings vor 5 Monaten unauffällig. Sie fragt was sie jetzt tun kann. Sie mag gern „Süßes“ und ist eher ein „gemütlicher“ Typ. Der BMI liegt bei 35 kg/m

CME-Fortbildung duktion der Erkrankungen an einem invasiven Mamma- karzinom ohne schwere Toxizitäten und insgesamt wenig Einschränkungen der Lebensqualität [26]. Merke Aktuell sind Tamoxifen und Exemestan in Deutsch- land nur zur Behandlung von Mammakarzinomen zugelassen und nicht zur Prophylaxe. Raloxifen ist in Deutschland nur zur Behandlung und Prävention der Osteoporose zugelassen. Nutzen, Risiken und mögliche Nebenwirkungen, wie ve- nöse, thromboembolische Ereignisse, Schlaganfall, ischä- mische Herzerkrankungen sowie das Auftreten einer Ka- tarakt müssen sorgfältig mit der Patientin abgewogen werden [27]. Zudem ist zu berücksichtigen, dass es sich um gesunde, nicht erkrankte Frauen handelt. Bei Auftre- ten von Nebenwirkungen, z. B. Hitzewallungen, Schweiß- ausbrüchen, Schlafstörungen etc., ist die Compliance re- duziert und die Abbruchrate hoch. P R A X I S Mammakarzinom präventive Maßnahmen ▪ gesunder Lebensstil (z. B. Vermeidung von Überge- wicht, körperliche Aktivität, gesunde Ernährung, Nachtruhe etc.) ▪ Vermeidung, gegebenenfalls die Früherkennung und Einstellung eines Typ-2-Diabetes-mellitus ▪ ausgewogene, ballaststoffreiche Ernährung mit fettreduzierter Kost und Reduktion des Konsums von rotem Fleisch ▪ Nikotin- und Alkoholkarenz ▪ Hormonersatztherapie nur unter strenger Indika- tionsstellung und nach ausführlicher Aufklärung über die Risiken ▪ Stillen ▪ erste ausgetragene Schwangerschaft vor dem 30. Lebensjahr ▪ Erwägung einer medikamentösen Prävention mittels Tamoxifen bei Patientinnen mit hohem Brustkrebsrisiko nach sorgfältiger Abwägung von Nutzen, Risiken und Nebenwirkungen ▪ bei positiver Familienanamnese für das Mamma- karzinom und/oder Ovarialkarzinom gemäß den Testungskriterien des Deutschen Konsortiums Familiärer Brust- und Eierstockkrebs Angebot der genetischen Beratung und Testung; weitere prä- ventive Maßnahmen je nach Befund ▪ intensive Aufklärung über Risikofaktoren und mögliche Optionen zur Modifikation Ovarialkarzinom Das Ovarialkarzinom ist die achthäufigste Krebserkran- kung mit einem Anteil von 3,2% aller Malignome der Frau. In Deutschland wurden 2014 7250 Neuerkrankun- gen und 5354 Sterbefälle berichtet. Die relative 5-Jahres- Überlebensrate beträgt 41% bei einem mittleren Erkran- kungsalter von 70 Jahren [5]. FAL L B E I S P I E L 2 BRCA-Mutation Eine 42-jährige Patientin (G2/P2) kommt in das zerti- fizierte Gynäkologische Krebszentrum zur Beratung. Die Familienanamnese ist positiv für Mammakarzi- nome; bislang trat in der Familie kein Ovarialkarzinom auf. Eine genetische Beratung und Testung ist bereits erfolgt. Es wurde eine pathogene BRCA1-Mutation nachgewiesen. Die Patientin wünscht aktuell die in- tensivierte Vorsorge der Mammae und diesbezüglich keine prophylaktische Operation. Sie fragt, ob eine prophylaktische Adnexektomie „wirklich notwendig sei“. Die Familienplanung ist bereits abgeschlossen. Empfehlung Das Erkrankungsrisiko für ein Ovarialkarzinom bis zum 80. Lebensjahr beträgt bis zu 44%. Durch eine prophylaktische Adnexektomie beidseits kann das Erkrankungsrisiko bis zu 85 % reduziert werden. Die Operation sollte zeitnah erfolgen. Da die Patientin aktuell keine prophylaktische Ope- ration der Mammae wünscht, soll die intensivierte Vorsorge der Mammae beidseits fortgeführt werden. Risikofaktoren Eine Senkung des Erkrankungsrisikos mit einer Risiko- reduktion bis zu 40% wurde für die Einnahme oraler Kon- trazeptiva beschrieben. Dabei zeigte sich, dass selbst ein kurzes Einnahmeintervall von 1–4 Jahren bereits das rela- tive Risiko senkt (relatives Risiko [RR]: 0,78). Je länger die oralen Kontrazeptiva eingenommen wurden, desto nied- riger zeigte sich das Risiko für das Auftreten eines Ovari- alkarzinoms. Das relative Risiko für ein Ovarialkarzinom sank pro eingenommenen 5 Jahren orale Kontrazeptiva um 18–23% [28, 29]. Auch die Sterilisation mittels Tubenligatur senkt das Ova- rialkarzinomrisiko. Davon ausgenommen sind muzinöse Karzinome als histologischer Subtyp [30 – 34]. 26 Preuß C et al. Primäre Prävention – … Frauenheilkunde up2date 2019; 13: 23–36

CME-Fortbildung Endometriumkarzinom Das Endometriumkarzinom ist die vierthäufigste Krebs- erkrankung der Frau nach Brustkrebs, Darmkrebs und Lungenkrebs mit einem Anteil von 4,7% an allen Maligno- men. Im Jahr 2014 wurden 10 680 Neuerkrankungen bei 2472 Sterbefällen berichtet. Die relative 5-Jahres-Über- lebensrate betrug 79% und die relative 10-Jahres-Über- lebensrate 75%. Das mittlere Erkrankungsalter lag bei 69 Jahren [5]. FAL L B E I S P I E L 3 Risikopatientin für ein Endometriumkarzinom Eine 30-jährige Patientin (G0) kommt in die Poliklinik zur postoperativen Besprechung. Sie ist adipös mit einem BMI von 40 kg/m

Weitere zu benennende Risikofaktoren für das Auftreten eines Zervixkarzinoms sind ein geschwächtes Immunsys- tem, z. B. durch immunsuppressive Medikamente nach Organtransplantation oder HIV-Infektion, Rauchen, häu- fige Geburten, die Einnahme oraler Kontrazeptiva, früher Beginn der sexuellen Aktivität (< 14. Lebensjahr), häufig wechselnde Geschlechtspartner und ein niedriger sozio- ökonomischer Status [79 – 84]. Patientinnen mit entspre- chenden Risiken sollen über präventive Maßnahmen und Risikoreduktion aufgeklärt werden, z. B. durch HPV-Imp- fung, Nikotinkarenz, „Safer Sex“ etc. Genetische Risikofaktoren für die Erkrankung an einem Zervixkarzinom sind beschrieben (beispielsweise durch allgemeine Tumordispositionsgene wie ATM, NBN, CHEK 2 oder TP53). Aktuell leiten sich daraus aber noch keine weiteren Empfehlungen für die Prävention und Therapie ab [85]. P R A X I S Zervixkarzinom präventive Maßnahmen ▪ HPV-Impfung für alle Mädchen und Jungen zwischen 9–17 Jahren gemäß STIKO ▪ bei nicht geimpften Personen nach individueller Beratung und Abwägen von Nutzen und Risiken ggf. auch HPV-Impfung über das 17. Lebensjahr ▪ Reduktion der HPV-Virustransmission z. B. durch Nutzung von Kondomen ▪ Nikotinkarenz ▪ intensive Aufklärung über Risikofaktoren und mögliche Optionen zur Modifikation CME-Fortbildung Risikofaktoren Das Zervixkarzinom wird durch eine persistierende Infek- tion mit dem humanen Papillomavirus (HPV) ausgelöst. Ein HPV-Nachweis gelang in 99,7% der Fälle beim Zervix- karzinom [74]. Für Europa wurde eine gepoolte HPV-Prä- valenz von 8,1% berechnet [75]. Aufgrund der bekannten Pathogenese mit persistierender HPV-Infektion als Ursa- che setzt an diesem Punkt die primäre Prävention an. P R A X I S T I P P Neben der Vermeidung der sexuellen Übertragung der Infektion durch „sicheren“ Geschlechtsverkehr mit Kondom und Minimierung von Risikoverhalten, wie wechselnde Partner, ist das wichtigste Instru- ment der primären Prävention die Impfung gegen HPV. Die ständige Impfkommission (STIKO) empfiehlt die HPV- Impfung. Neu seit dem Jahr 2018 ist, dass jetzt nicht nur die Empfehlung zur Impfung von Mädchen im Alter von 9–14 Jahren vorliegt, sondern dass diese auch auf Jungen von 9–14 Jahren ausgedehnt wurde. Versäumte Impfun- gen sollten so früh wie möglich und bis zum Alter von 17 Jahren nachgeholt werden. Die Impfung sollte mög- lichst vor dem ersten Geschlechtsverkehr erfolgen und wird nach einem 2-Dosen-Impfschema vor dem 15. Le- bensjahr und in einem 3-Dosen-Impfschema ab dem 15. Lebensjahr durchgeführt [76]. Merke Die Kosten für die HPV-Impfung übernehmen regulär die Krankenkassen. Auf dem Markt sind aktuell 2 Impfstoffe verfügbar, ein Zweifach-Impfstoff (HPV 16, 18) und ein neunfacher Impfstoff (HPV 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58). Der Vier- fach-Impfstoff (HPV 6, 11, 16, 18) wurde durch den neunfachen Impfstoff ersetzt und vom Markt genom- men. Für die durch die Impfung induzierten Antikörper wurden auch Kreuzprotektionen gegen weitere HPV-Ty- pen beobachtet [77, 78]. Ob eine „Auffrischungsimp- fung“ notwendig ist, bleibt zum gegenwärtigen Zeit- punkt unklar. An dieser Stelle wird explizit darauf hinge- wiesen, dass es sowohl eine S3-Leitlinie „Prävention des Zervixkarzinoms“ (AWMF-Registernummer: 015/027OL) als auch eine S3-Leitlinie zur „Impfprävention HPV-assozi- ierter Neoplasien“ gibt (AWMF-Registernummer: 082/ 002), die sich mit der prophylaktischen Vakzinierung ge- gen HPV-Infektionen befasst und damit neben der Prä- vention des Zervixkarzinoms auch weitere HPV-assoziier- te Läsionen wie das Vulvakarzinom, Vaginalkarzinom, Analkarzinom und deren Vorstufen sowie die primäre Prävention der Condylomata acuminata und Larynxpapil- lome einschließt. 30 Preuß C et al. Primäre Prävention – … Frauenheilkunde up2date 2019; 13: 23–36

CME-Fortbildung Matthias W. Beckmann Prof. Dr. med. 1979–1986 Humanmedizin- Studium in Freiburg (D), Brüssel (B), New York (USA), Durban (SA), Strasbourg (F). 1988 Diplom für Tropical Medicine and Public Health, Basel (CH). 1989–1991 Postdoctoral Research: Sandoz, Basel (CH) und Reproductive Endo- crinology and Infertility, Experimentelle Onkologie, Chicago (USA). 1991–1994 Wissenschaftlicher Angestellter in Frank- furt a. M. (D) und Düsseldorf (D). 1994–2001 Oberarzt bzw. Leitender Oberarzt an der Universität Düsseldorf (D). 2001 Professor (C4) für Frauenheilkunde an der Universität Erlangen (D). Seit 2002 Wissenschaftlicher Leiter des Instituts für Frau- engesundheit GmbH (IFG GmbH) Erlangen. Seit 2006 Vor- standsvorsitzender des Tumorzentrums Erlangen-Nürnberg. Seit 2010 Direktor des Comprehensive Cancer Center Erlan- gen-Europäische Metropolregion Nürnberg (CCC ER-EMN). Weiterbildungen/Schwerpunkte: Gynäkologische Endokrino- logie und Reproduktionsmedizin, Spezielle Operative Gynäko- logie, Spezielle Geburtshilfe und Perinatalmedizin, Gynäko- logische Onkologie, Medikamentöse Tumortherapie. Michael Patrick Lux Prof. Dr. med. MBA. Jahrgang 1974. Studium der Humanmedizin in Düsseldorf 1995–2002. 2002 Staatsexamen. 2003 Promotion. 2002– 2008 Facharztweiterbildung an der Frauenklinik des Universitätsklinikums Erlangen. 2006–2008 Master-Studiengang „Management im Gesund- heitswesen“ in Coburg. Seit 2008 Oberarzt der Frauenklinik des Universitätsklinikums Erlangen. 2009 Habilitation an der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg. Seit 2011 Sprecher des Universitäts-Brustzentrums Franken. 2013 Außerordentliche Professur. Seit 2015 Leitender Oberarzt und seit 2017 stellvertretender Direktor der Frauenklinik des Uni- versitätsklinikums Erlangen. Wissenschaftliche Schwerpunkte: Gynäkologische Onkologie (operativ und konservativ), insbe- sondere Therapie des Mammakarzinoms; familiäre Mamma- und Ovarialkarzinombelastung; Gesundheitsökonomie, Quali- tätssicherung und Versorgungsforschung. Mitglied der Kom- mission Mamma der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie e.V. (AGO), Finanzierungskommission der DGGG e.V., Zertifizierungskommissionen Brustzentren und Gynäko- logische Krebszentren der DKG e.V., Vorstand der DGS e.V., Vorsitzender der Deutschen Akademie für Senologie (DAS). Julius Emons Dr. med. Jahrgang 1985. 2006–2013 Studium der Humanmedizin an der Universität Erlangen. 2017 Promotion zum Dr. med. (Universitäts- medizin Göttingen). Seit 2014 Facharztweiter- bildung und wissenschaftlicher Mitarbeiter der Frauenklinik, Universitätsklinikum Erlangen. Kli- nische Schwerpunkte: Gynäkologische Onkologie, Senologie. Korrespondenzadresse Dr. med. Julius Emons Frauenklinik Universitätsklinikum Erlangen CCC Erlangen-EMN Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg Universitätsstraße 21–23 91054 Erlangen julius.emons@uk-erlangen.de Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungs- bestimmungen für diesen Beitrag ist Dr. med. Julius Emons, Erlangen. Literatur [1] Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I et al. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality world- wide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin 2018; 68: 394–424. doi:10.3322/caac.21492 [2] Gredner T, Behrens G, Stock C et al. Krebs durch Infektionen und ausgewählte Umweltfaktoren. Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 586–593 Behrens G, Gredner T, Stock C et al. Krebs durch Übergewicht, geringe körperliche Aktivität und ungesunde Ernährung. Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 578–585 [3] [4] WHO, EMRO. 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CME-Fortbildung [53] Finch A, Beiner M, Lubinski J et al. Salpingo-oophorectomy and the risk of ovarian, fallopian tube, and peritoneal cancers in women with a BRCA1 or BRCA2 Mutation. JAMA 2006; 296: 185–192 [54] Kotsopoulos J, Gronwald J, Karlan B et al. Age-specific ovarian cancer risks among women with a BRCA1 or BRCA2 mutation. Gynecol Oncol 2018; 150: 85–91 [55] Marchetti C, De Felice F, Palaia I et al. Risk-reducing salpingo- oophorectomy: a meta-analysis on impact on ovarian cancer risk and all cause mortality in BRCA 1 and BRCA 2 mutation carriers. BMC Womens Health 2014; 14: 150 [56] Barry JA, Azizia MM, Hardiman PJ. Risk of endometrial, ovarian and breast cancer in women with polycystic ovary syndrome: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update 2014; 20: 748–758 [57] Beral V, Bull D, Reeves G. Endometrial cancer and hormone-re- placement therapy in the Million Women Study. Lancet 2005; 365: 1543–1551 [58] Allen NE, Tsilidis KK, Key TJ et al. 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Im In- ternet: https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/032- 033OLl_S3_Zervixkarzinom_2014-10.pdf; Stand: 12.01.2019 Bibliografie DOI https://doi.org/10.1055/a-0662-0845 Frauenheilkunde up2date 2019; 13: 23–36 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York ISSN 1439-3719 34 Preuß C et al. Primäre Prävention – … Frauenheilkunde up2date 2019; 13: 23–36

CME-Fortbildung Punkte sammeln auf CME.thieme.de Fortsetzung… Frage 8 Frage 10 Welche Aussage trifft nicht auf das Mammakarzinom zu? A Das Mammakarzinom ist ausschließlich durch genetische Risikofaktoren bedingt. B Tamoxifen kann nach Aufklärung über den Off-Label-Use als medikamentöse, präventive Maßnahme bei Hochrisikopa- tientinnen eingesetzt werden. C Das zunehmende Alter stellt einen Risikofaktor dar. D Stillen kann das Erkrankungsrisiko für Brustkrebs senken. E Es gibt ein etabliertes Screening-Programm zur Früherken- nung von Brustkrebs. Welche Aussage zum Zervixkarzinom ist falsch? A Eine Impfung ist als präventive Maßnahme empfohlen. B HPV kann nicht von Mensch zu Mensch übertragen werden. C Es gibt eine gesetzliche Krebsfrüherkennungsuntersuchung. D Immunsupprimierte Patientinnen haben ein erhöhtes Risiko für das Auftreten eines Zervixkarzinoms. E Nikotinkarenz kann das Risiko für das Auftreten eines Zervix- karzinoms reduzieren. Frage 9 Welche Aussage zum Endometriumkarzinom ist falsch? A Das Risiko für das Auftreten eines Endometriumkarzinoms ist bei Adipositas deutlich erhöht. B Kann nicht durch eine genetische Veränderung bedingt sein. C Kann durch Einnahme von Tamoxifen begünstigt sein. D Für das Einsetzen eines Intrauterinpessars ist ein risikoredu- zierender Effekt bezüglich des Auftretens eines Endometri- umkarzinoms beschrieben. E Die Durchführung einer Hormonersatztherapie nach den Wechseljahren sollte nur nach strenger Indikationsstellung und nur kurzfristig erfolgen. Service für unsere Leser Schön aufgeräumt? Der Sammelordner bringt Struktur in Ihre up2date. Kostenlosen Ordner bestellen: www.thieme.de/mein-up2date-ordner up2date – Fortbildung mit dem roten Faden 36 Preuß C et al. Primäre Prävention – … Frauenheilkunde up2date 2019; 13: 23–36

CME-Fortbildung Unter dieser Rubrik sind bereits erschienen: Krebsfrüherkennung des weiblichen Genitales F. A. Stübs, M. C. Koch, M. W. Beckmann Heft 6/2018 Mastitis non-puerperalis D. Böhm, C. Solbach, H. Kölbl Heft 3/2012 Uterine Sarkome: Symptomatik und therapeutische Maß- nahmen bei einer heterogenen Tumorentität D. Denschlag Heft 3/2018 Herausforderungen in der Therapie der Patientin mit Vulva- karzinom K. Prieske, L. Wölber Heft 2/2018 Systemtherapie des Ovarialkarzinoms E.-M. Grischke, S. Kommoss, F. A. Taran Heft 2/2017 Kolibris der Brustsprechstunde – seltene Malignome der Brust C. Solbach Heft 3/2012 Aktuelles Therapiekonzept beim primären Ovarialkarzinom P. Wagner, C. Bachmann, S. Becker, T. Fehm Heft 2/2012 Tumortherapie in der Schwangerschaft – Verantwortung für mehrere Betroffene C. Bayer, A. Hein, C. Loehberg, G. Mehlhorn, S. Renner, F. Faschingbauer, M. Beckmann, F. Thiel Heft 1/2012 Interdiziplinäre Notfallsituationen in der Behandlung gynäko- logischer Malignome M. Mögele, S. Buchholz, O. Ortmann Heft 5/2015 Die nicht epithelialen Malignome des Ovars C. Marth, D. Reimer, A. Zeimet Heft 6/2011 Seltene Tumoren: mesenchymale Tumoren des Uterus P. Harter, B. Ataseven, F. Heitz, A. du Bois Heft 5/2015 Hereditäre Mamma- und Genitalkarzinome K. Rhiem, R. Schmutzler Heft 6/2011 Das Endometriumkarzinom G. Emons Heft 1/2015 Vulvakarzinom: primäre und adjuvante Therapie S. Mahner, L. Wagner, F. Trillsch, D. Grimm, F. Jänicke, C. Petersen, L. Wölber Heft 4/2014 Neue prognostische und prädiktive Faktoren beim Mamma- karzinom M. Schmidt, H. Kölbl Heft 5/2011 Nebenwirkungen der adjuvanten antihormonellen Therapie des Mammakarzinoms P. Hadji Heft 4/2011 Dermatologische Nebenwirkungen der Zytostatika C. Walter, H. Burow, E.-M. Grischke Heft 3/2014 Schwangerschaft nach Mammakarzinom B. Lawrenz, E.-M. Grischke, T. Fehm Heft 4/2011 Zielgerichtete Therapien in der Behandlung des Mamma- karzinoms J. Engel, O. Ortmann Heft 5/2013 Diagnostik und Therapie des Lokalrezidivs C. Mundhenke Heft 4/2011 Reproduktive Faktoren und das Ovarialkarzinomrisiko S. Schüler, A. Ignatov, O. Ortmann Heft 5/2013 Borderline-Tumoren des Ovars N. Ewald-Riegler, S. Scheil- Bertram, A. du Bois Heft 6/2010 B3-Läsionen der Mamma – Besonderheiten in Diagnostik und Therapie S. Föger, I. Gruber, K. Siegmann-Luz, A. Staebler, M. Hahn Heft 4/2013 Endokrine Therapie des Mammakarzinoms M. Hellriegel, T. Hawighorst, G. Emons Heft 6/2010 Borderline-Tumoren des Ovars S. Kommoss, F. Taran, B. Krämer Heft 4/2013 Seltene maligne Ovarialtumore S. Polterauer, C. Grimm, H. Kölbl, A. Reinthaller Heft 3/2013 Die operative Therapie des Endometriumkarzinoms T. Fehm, F. Taran, S. Becker Heft 4/2010 Supportive Maßnahmen bei onkologischen Therapien S. Jud, A. Hein, S. Krebs, C. Rauh, M. Lux, M. Beckmann, F. Thiel Heft 5/2009 ALLES ONLINE LESEN JETZT FREISCHALTEN Mit der eRef lesen Sie Ihre Zeitschrift: online wie offline, am PC und mobil, alle bereits erschienenen Artikel. Für Abonnenten kostenlos! https://eref.thieme.de/frauen-u2d Sie haben Ihre Zeitschrift noch nicht freigeschaltet? Ein Klick genügt: www.thieme.de/eref-registrierung

CME-Fortbildung Früherkennung Gesetzliches Krebsfrüherkennungsprogramm Das Gesetzliche Krebsfrüherkennungsprogramm (GKFP) wurde initiiert, um Krebserkrankungen vor ihrer kli- nischen Manifestation beziehungsweise in einem frühen Stadium zu erkennen. Das Ziel der entsprechenden Früh- erkennungsuntersuchungen ist dabei die Mortalitäts- reduktion der jeweiligen Krebsentitäten. Das GKFP wurde 1971 gestartet und in den Leistungskatalog der Gesetzli- chen Krankenversicherungen aufgenommen. Die aktuel- le rechtliche Grundlage findet sich hierzu in Sozialgesetz- buch 5 (SGB V). Über eine entsprechende Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) ist die Früh- erkennung geregelt. Einen Überblick über die aktuell gül- tigen Früherkennungsmaßnahmen gibt ▶ Tab. 1. Für gesetzlich versicherte Frauen und Männer ist die Teil- nahme am GKFP kostenlos. Die privaten Krankenkassen übernehmen die Kosten in der Regel ebenfalls. Im Zwei- felsfall wird Privatversicherten die Kontaktaufnahme mit der privaten Krankenkasse empfohlen, welche Leistungen der jeweilige Vertrag genau abdeckt. PR A XIS Zielgruppe des GKFP Das GKFP zur Früherkennung des Mammakarzinoms richtet sich an asymptomatische Frauen ab 30 Jahren und kann einmal jährlich in Anspruch genommen werden, wobei die Teilnahme freiwillig ist. Im Rahmen der Anamneseerhebung soll nach Verände- rungen oder Beschwerden in der Brust gefragt werden. Entsprechend der aktuell gültigen S3-Leitlinie „Früh- erkennung, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms“ soll den Frauen dabei auch ein Anam- nese- und Aufklärungsgespräch über mögliche Risikofak- toren des Mammakarzinoms angeboten werden [2]. Nach der Anamnese folgt die Inspektion beider Brüste. Dabei ist auf Hautveränderungen (Einziehungen, Oran- genhaut, Rötung, Ulzeration oder Vorwölbungen) zu ach- ten. Ebenso können Asymmetrien in der Brustform oder ‑größe eruiert werden. Die Inspektion erfolgt idealerwei- se bei guten Lichtverhältnissen in stehender und liegen- der Position mit angelegten und erhobenen Armen beid- seits. Anschließend erfolgt die Palpation der Brüste und Achsel- höhlen. Bei lückenloser Untersuchung können so Befun- de ab einer Größe von ca. 1 cm entdeckt werden [2]. Die Untersuchung beinhaltet zusätzlich die Anleitung zur re- gelmäßigen Selbstuntersuchung der Brust. Frauen mit erhöhtem Brustkrebsrisiko benötigen eventu- ell individualisierte Untersuchungen. Teilweise beginnen die Früherkennungsuntersuchungen hier schon früher. Zu dieser Zielgruppe zählen insbesondere Frauen mit ge- netisch oder familiär bedingt erhöhtem Brustkrebsrisiko (näheres hierzu siehe auch unter „Intensivierte Früh- erkennung“, S. 41). Ebenso benötigen manche Frauen mit gutartigen Veränderungen (z. B. Fibroadenome, Zys- ten) eine regelmäßige Kontrolle, welche vom GKFP ab- weicht. Darüber hinaus haben Frauen nach einer Bestrah- ▶ Tab. 1 Übersicht über Früherkennungsmaßnahmen von Karzinomen im Gesetzlichen Früherkennungsprogramm. Ziel der Krebsfrüh- erkennungsuntersuchung Methode Zielgruppe Alter Intervall der Untersuchung Mammakarzinom- früherkennung Zervixkarzinom- früherkennung Abtasten der Brüste und Achselhöhlen, Anleitung zur Selbstuntersuchung Mammografie klinische Untersuchung des inneren und äußeren Genitales. Abstrich an der Zervix Frauen ab 30 Jahren jährlich Frauen Frauen 50–69 Jahre alle 2 Jahre ab 20 Jahren jährlich Hautkrebsfrüherkennung Ganzkörperuntersuchung der Haut Frauen und Männer Darmkrebsfrüherkennung Untersuchung auf okkultes Blut im Stuhl Frauen und Männer ab 35 Jahren 50–54 Jahre alle 2 Jahre jährlich Koloskopie Frauen und Männer ab 55 Jahre einmalige Wiederholung nach 10 oder mehr Jahren ODER anstelle der Kolosko- pie Test auf okkultes Blut im Stuhl alle 2 Jahre Prostatakarzinom- früherkennung digitale rektale Untersuchung der Prostata Männer ab 45 Jahren jährlich 40 Wunderle M et al. Mammakarzinom: Neuerungen in … Frauenheilkunde up2date 2019; 13: 39–57

CME-Fortbildung ▶ Tab. 2 Intensiviertes Früherkennungsprogramm der Brust je nach Risikosituation, Empfehlungen des Deutschen Konsortiums für familiären Brust- und Eierstockkrebs, 2018. Untersuchungs- verfahren Intervall Beginn Ende 1. Früherkennungsmaßnahmen der Brust bei einer nachgewiesenen Mutation in einem Hochrisikogen (BRCA1/2, TP53*, PALB2**) MRT Sonografie jährlich halbjährlich nach MRT ab dem 25. Lebensjahr oder 5 Jahre vor dem frühesten Erkrankungsalter in der Familie Mammografie alle 1–2 Jahre ca. ab dem 40. Lebensjahr in Abhängigkeit von der Brustdrüsendichte bis zum 70. Lebensjahr, danach weitere Bild- gebung im Rahmen der Regelversorgung; Durchführung der MRT bis zu einer sehr guten mammografischen Beurteilbarkeit 2. Früherkennungsmaßnahmen der Brust bei einer nachgewiesenen Mutation in einem mittleren Risikogen MRT Sonografie jährlich jährlich nach MRT Mammografie alle 1–2 Jahre ab dem 30. Lebensjahr oder 5 Jahre vor dem frühesten Erkrankungsalter in der Familie ca. ab dem 40. Lebensjahr in Abhängigkeit von der Brustdrüsendichte bis zum 70. Lebensjahr, danach weitere Bild- gebung im Rahmen der Regelversorgung; Durchführung der MRT bis zu einer sehr guten mammografischen Beurteilbarkeit 3. Früherkennungsmaßnahmen der Brust bei einer familiären Risikosituation (Erkrankungsrisiko ≥ 30%) ohne eine nachgewiesene Mutation in einem mittleren oder höheren Risikogen MRT Sonografie jährlich jährlich nach MRT Mammografie alle 1–2 Jahre ab dem 30. Lebensjahr oder 5 Jahre vor dem frühesten Erkrankungsalter in der Familie bis zum 50. Lebensjahr, danach weitere Bild- gebung im Rahmen der Regelversorgung ca. ab dem 40. Lebensjahr in Abhängigkeit von der Brustdrüsendichte * Bei einer TP53-Mutation beginnt die intensivierte Früherkennung bereits ab dem 20. Lebensjahr; Mammografien werden aufgrund der Empfindlichkeit gegenüber Strahlung nicht durchgeführt. **Bei einer PALB2-Mutation beginnt die intensivierte Früherkennung erst ab dem 30. Lebensjahr. leicht mit gutartigen Befunden wie Fibroadenomen ver- wechselt werden kann. Die BI-RADS-Kategorie 3 (ver- mutlich gutartig) ist in der Kohorte der BRCA1/2-Muta- tions-Trägerinnen daher weniger geeignet. Neue Befunde sollten großzügig histologisch abgeklärt werden. Mikro- kalzifikationen finden sich bei 30–50% der BRCA2-be- dingten Karzinome und kaum bei einer BRCA1-Mutation. Durch den kombinierten Einsatz von Mammografie, So- nografie und MRT kann eine Sensitivität von knapp 95% und eine Spezifität von über 80% erzielt werden. Merke Über 80 % der Karzinome werden bei entsprechender Nutzung des intensivierten Früherkennungspro- gramms in einem frühen Stadium 0 oder I erkannt. Diagnostik Klinische Aspekte Der erste Schritt auf dem Weg zur Diagnosestellung Mammakarzinom ist eine ausführliche Anamnese, die Eruierung von Risikofaktoren sowie die klinische Unter- suchung der Patientin. Alter und Menopausenstatus spie- len dabei ebenso eine wichtige Rolle wie die Frage nach Voruntersuchungen und ‑operationen an der Brust, be- reits stattgehabten Biopsien oder einem Mammakarzi- nom in der Vergangenheit. Anamnese und Familienanamnese Die Familienanamnese sollte grundlegend eruiert wer- den, da rund 30% aller Frauen mit Brustkrebs in Deutsch- land eine familiäre Belastung aufweisen. Das Deutsche Konsortium für familiären Brust- und Eierstockkrebs hat Einschlusskriterien für eine genetische Testung etabliert. Diese sollte angeboten werden, wenn ▪ mindestens 3 Frauen an Brustkrebs erkrankt sind, ▪ mindestens 2 Frauen an Brustkrebs erkrankt sind, da- von eine vor dem 51. Lebensjahr, ▪ mindestens eine Frau an Brustkrebs und eine Frau an Eierstockkrebs erkrankt sind, ▪ mindestens 2 Frauen an Eierstockkrebs erkrankt sind, ▪ mindestens eine Frau an Brust- und Eierstockkrebs er- krankt ist, ▪ mindestens eine Frau mit 35 Jahren oder jünger an Brustkrebs erkrankt ist, ▪ mindestens eine Frau mit 50 Jahren oder jünger an bi- lateralem Brustkrebs erkrankt ist, ▪ mindestens ein Mann an Brustkrebs und eine Frau an Brust- oder Eierstockkrebs erkrankt sind. Trifft eines dieser Kriterien zu, geht man von einer min- destens 10%igen Wahrscheinlichkeit für einen Mutations- nachweis aus. Weiterhin beinhaltet eine ausführliche Anamnese die Fra- ge nach Beschwerden oder Veränderungen an den Brüs- ten. Dazu gehören eine Einziehung oder Schuppung der 42 Wunderle M et al. Mammakarzinom: Neuerungen in … Frauenheilkunde up2date 2019; 13: 39–57

CME-Fortbildung FALLBEISPIEL – KLINISCHE DIAGNOSTIK Untersuchung und Bildgebung Inspektorisch waren an beiden Mammae keine Inflammation, keine Peau dʼorange und kein Plateauphänomen zu erheben. Die Mamillen waren beidseits unauffällig ohne Einziehung oder Sekretion. In der Tastuntersuchung zeigte sich in der linken Mamma eine ca. 3 cm große Raumforderung bei 4 Uhr, gut verschieblich zu Haut und Muskulatur, mit 2 cm Mamillenabstand (cT2). Die Lymphabflussgebiete sowie die rechte Mamma erschienen palpatorisch unauffällig (cN0). In der Mammasonografie zeigte sich links eine echoarme Struktur mit einem Durchmesser von ca. 2,9 cm im unteren äußeren Quadranten bei 4 Uhr (▶ Abb. 1). Ergänzend wurde eine Mammografie durchgeführt. Diese zeigte zusätzlich zur ca. 3 cm großen Raumforderung ein umgebendes Mikrokalkareal von ca. 3,5 × 3,9 cm (▶ Abb. 2). Bei junger Patientin und dichtem Brustdrüsengewebe sowie zum Ausschluss von Multizentrizität wurde zusätzlich eine Mamma-MRT durchgeführt (▶ Abb. 3). Bei BI-RADS 5 links und Verdacht auf Karzinom erfolgte die ultraschallgesteu- erte Stanzbiopsie des Tastbefundes. ▶ Abb. 1 Mammasonografie des Mammakarzinoms links bei der Patientin aus dem Fallbeispiel. ▶ Abb. 2 Mammografie des Mammakarzinoms links bei der Patientin aus dem Fallbeispiel: Der Tumor ist in der Mammografie bei sehr dichtem Drüsengewebe – ACR Kategorie 4 (American College of Radiology) – schlecht abgrenzbar. Das Mikrokalk-Areal misst ca. 3,5 × 3,9 cm. ▶ Abb. 3 Mamma-MRT-Bild mit einem Mammakarzinom links bei der Patientin aus dem Fallbeispiel. 44 Wunderle M et al. Mammakarzinom: Neuerungen in … Frauenheilkunde up2date 2019; 13: 39–57

CME-Fortbildung ▶ Abb. 5 Beispielbilder für eine Mammasonografie bei Mammakarzinom links. Expertise und der Erfahrung des Untersuchers und somit fehlende Standardisierbarkeit, die teils fehlende Repro- duzierbarkeit, die geräteabhängige Bildqualität und die li- mitierte Eindringtiefe bei sehr großen Brüsten. Gegebenenfalls kann die Sonografie beider Achselhöhlen zur Beurteilung der Lymphknoten ergänzt werden. Es werden die Größe und Morphologie der Lymphknoten beurteilt. Ein kurzer Durchmesser von > 10 mm, das Feh- len des Fetthilus und eine kugelige Form sind metasta- sensuspekt (▶ Abb. 6). Magnetresonanztomografie (MRT) Die MRT ist ein strahlenfreies Verfahren, welches im Rah- men der intensivierten Früherkennung, intensivierten Nachsorge, bei gesichertem Karzinom mit der Frage nach Multizentrizität oder Multifokalität (s. ▶ Abb. 3), zur Kon- trolle des Ansprechverhaltens unter neoadjuvanter Che- motherapie, zur weiteren Abklärung unklarer Mammo- grafie- und Sonografiebefunde und zur Beurteilung von Silikonimplantaten durchgeführt wird. Merke Mit einer hohen Sensitivität von > 90 % und Spezifität von > 89 % können mit der MRT Tumoren ab einer Größe von 4 mm bereits entdeckt werden [10]. PR A XISTIPP Wichtig für den Untersuchungszeitpunkt ist der Hor- monspiegel im Monatszyklus. Ideal ist die 2. Woche nach Beginn der Periodenblutung, da die Kontrast- mittelaufnahme des gesunden Drüsengewebes (Hintergrund-Enhancement) in diesem Zeitraum gering ist, und die MRT somit am besten beurteilbar wird. Die Untersuchung dauert ca. 30 Minuten und erfolgt in Bauchlage, bei der die Brüste in einer speziellen Mamma- spule positioniert werden. Zunächst werden „statische“, native Sequenzen durchgeführt, in denen ähnlich zur Mammografie Herdbefunde und Architekturstörungen detektiert werden. Mittels intravenöser Kontrastmittel- applikation wird die Kontrastmittelanreicherung des Drü- sengewebes in dynamischen Sequenzen dargestellt. In der 1. Sequenz nach Kontrastmittelgabe wird das Hinter- grund-Enhancement in 4 Stufen eingeteilt: „minimal“, „gering“, „moderat“ oder „stark“. Kontrastmittelaufnah- ▶ Abb. 6 a Metastasensuspekter Lymphknoten Axilla mit kugeliger Form in der Sonografie. b Metastasensuspekter Lymphknoten Axilla mit Hyperperfusion in der Doppler-Sonografie. 46 Wunderle M et al. Mammakarzinom: Neuerungen in … Frauenheilkunde up2date 2019; 13: 39–57

CME-Fortbildung vasives Mammakarzinom diagnostiziert, erfolgt die im- munhistochemische Untersuchung des Östrogenrezep- tors (ER), des Progesteronrezeptors (PgR), des HER2-Re- zeptors (HER2) und des Proliferationsmarkers Ki-67, die unten stehend näher erläutert werden. Das Vorhan- densein von Mikrokalk sollte mit der Präparate-Radio- grafie korreliert werden, die Dignität mittels Angabe der sogenannten B-Klassifikation nach EWGBSP (European Working Group for Breast Screening Pathology) innerhalb von 24 Stunden mitgeteilt werden [14]. Resektate werden orientierend und nach Tuschemarkie- rung aller Ränder lamelliert und Herdbefunde je nach Größe vollständig oder ausgiebig eingebettet. Makrosko- pisch werden die Abstände zu allen Rändern angegeben. Eine intraoperative pathologische Sofortuntersuchung von Resektaten kann erfolgen zur Untersuchung der Re- sektionsränder, falls der Abstand makroskopisch weniger als 1 cm beträgt, zur Untersuchung von mindestens 1 cm großen Läsionen bei fehlender präoperativer Stanzbiop- sie oder zur Entnahme von Frischgewebe. Bei Vorliegen eines invasiven Mammakarzinoms sind im histopathologischen Befund der histologische Tumortyp nach WHO-Klassifikation 4. Auflage 2012 sowie das Tu- mor-Grading nach Elston und Ellis 1991 (inkl. numeri- scher Angabe, G1–G3) zu nennen. Die Tumorgröße der invasiven Komponente sowie die Gesamtausdehnung bei Vorliegen von Satellitenherden und/oder Multifokali- tät sind anzugeben. Liegt ein assoziiertes duktales oder lobuläres Carcinoma in situ vor (DCIS bzw. LCIS), erfolgt dessen Grading gemäß WHO-Klassifikation 4. Auflage 2012. Die Ausdehnung einer extensiven In-situ-Komponente muss angegeben werden. Dies ist der Fall, wenn der Durchmesser des DCIS mehr als das Doppelte des invasi- ven Tumors beträgt. Die TNM-Klassifikation ist der aktuel- len 8. Auflage zu entnehmen und muss im Befund ge- nannt werden. Neben allen makroskopischen sollen die minimalen Abstände des invasiven Mammakarzinoms und einer etwaigen intraduktalen/-lobulären Tumorkom- ponente zu den Rändern inkl. der entsprechenden Lokali- sationsangabe sowie die R-Klassifikation vermerkt wer- den. Merke Hinsichtlich des invasiven Mammakarzinoms ist mittlerweile bei knappen, jedoch tumorfreien Resektionsgrenzen keine Nachresektion nötig. trierenden Lymphozyten (TiLs) wird noch keine generelle Empfehlung gegeben [2, 15]. Nach primär systemischer Therapie (PST) wird die Tumor- größe des vitalen invasiven Tumors im Tumorbett angege- ben, dem pT-Stadium geht das Präfix „y“ voraus. Residuen einer In-situ-Komponente werden als ypTis vermerkt. DEFINITION Pathologische Komplettremission Eine pathologische Komplettremission (pCR) ist definiert durch das Fehlen vitaler invasiver Karzinom- zellen, von Gefäßinvasion und von Lymphknoten- metastasen. Sentinel-Lymphknoten Sentinel-Lymphknoten werden nach vollständiger Einbet- tung am Paraffinschnitt und in Schnittstufen untersucht. Eine Zytokeratin-Immunhistochemie kann erfolgen, falls der Verdacht auf Mikrometastasen oder ein Zustand nach primärer Systemtherapie besteht. Im Falle einer kli- nischen Auswirkung kann eine Schnellschnittuntersu- chung der Sentinel-Lymphknoten erfolgen. Bei Lymph- knotenmetastasen sollen die Ausdehnung der größten Metastase sowie Angaben zur perinodalen Ausbreitung vorliegen. Immunhistochemische Parameter Wie oben bereits erwähnt, erfolgt bei Diagnose eines in- vasiven Mammakarzinoms die Bestimmung immunhis- tochemischer Prognoseparameter: Die Proteinexpression des Östrogen- (ER) bzw. Progesteronrezeptors (PgR) wird jeweils am Paraffinschnitt ermittelt. Die Angabe des Pro- zentsatzes positiver Tumorzellnuklei (positiv ≥ 1%) und der Färbeintensität (0–3) ist geboten. Weiterhin können der Immunreaktive Score nach Remmele und Stegner (0–12) oder der Allred-Score (0–8) angegeben werden. Bei Unklarheiten hinsichtlich einer Positivität am Stanz- material oder bei 3-fach-negativen Tumoren kann eine Reevaluation am Resektat erfolgen. Die derzeitige Studienlage deutet darauf hin, dass Mam- makarzinome mit geringer ER-Expression (1–9%) tumor- biologisch und prognostisch mehr Ähnlichkeiten zu ER-/ PgR-negativen Tumoren als zu solchen mit ≥ 10%iger ER- Positivität aufweisen [16 – 21]. Bei einem reinen DCIS sollten die Resektionsränder min- destens 2 mm von der Läsion entfernt sein, wenn im An- schluss eine adjuvante Radiotherapie durchgeführt wird. Peritumorale oder ausgedehnte Lymphgefäßinvasion sol- len vermerkt werden. Die Angabe zur Blutgefäßinvasion ist fakultativ. Für die Evaluation der stromalen tumorinfil- Der HER2-Status wird mittels IHC und/oder In-situ-Hybri- disierung (ISH) evaluiert. Findet sich in der IHC eine starke komplette zirkuläre Membranfärbung von > 10% invasi- ver Karzinomzellen, liegt ein Score von 3+ vor. Der Grenz- wert wurde in den ASCO/CAP-Leitlinien von 2013 von 30% (ASCO/CAP-Leitlinien von 2007) auf 10% reduziert. 48 Wunderle M et al. Mammakarzinom: Neuerungen in … Frauenheilkunde up2date 2019; 13: 39–57

CME-Fortbildung gen sowie regelmäßig in interdisziplinären Tumorkon- ferenzen besprochen werden [2, 15]. Genetische Aspekte Genetische Beratung und Testung Die genetische Testung zum Nachweis einer Keimbahn- mutation erfolgt an 2 ml EDTA-Blut. Genetische Testun- gen von bereits an Brust- oder Eierstockkrebs erkrankten Patientinnen dürfen durch alle approbierten Ärztinnen und Ärzte auch ohne vorherige genetische Beratung nach Einwilligung der Patientin eingeleitet werden. Eine fun- dierte humangenetische Beratung soll nach erfolgter ge- netischer Testung angeboten werden, insbesondere bei Vorliegen einer Mutation (diagnostische Testung). Bei gesunden Personen mit einem erhöhten genetischen Risiko ist die humangenetische Beratung vor einer gene- tischen Testung zwingend erforderlich (prädiktive Tes- tung). Als Entscheidungshilfe für die Durchführung diagnosti- scher genetischer Testungen bei Verdacht auf familiären Brust- und Eierstockkrebs gelten nach wie vor die etab- lierten Kriterien, die aufgrund der Zahl der familiären Krebserkrankungen und des Erkrankungsalters eine Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer BRCA1/2-Mu- tation von mindestens 10% vorhersagen [2] (siehe S. 42). Darüber hinaus konnte bei Frauen mit triple-negativem Brustkrebs eine Mutationswahrscheinlichkeit von über 10% und bei Frauen mit Eierstockkrebs, insbesondere mit high-grade serösem Eierstockkrebs, eine Mutations- wahrscheinlichkeit von ca. 10–20% gezeigt werden. Die- se Mutationswahrscheinlichkeiten wurden in zahlreichen Studien für beide Karzinomentitäten unabhängig von der Familienanamnese nachgewiesen – dieses umso mehr, je jünger die Frauen erkrankt waren. Daher empfiehlt das Deutsche Konsortium für familiären Brust- und Eierstock- krebs die genetische Testung auch von Frauen mit Eier- stockkrebs vor dem 80. Lebensjahr und mit triple-negati- vem Brustkrebs vor dem 50. Lebensjahr. Die Kommission Mamma der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onko- logie e. V. (AGO) sowie einige internationale Leitlinien empfehlen die Testung bei triple-negativem Brustkrebs bis zum 60. Lebensjahr. Risikogene und deren Relevanz Bei Vorliegen einer BRCA1-Mutation wurde ein hohes Brustkrebsrisiko bis zum 80. Lebensjahr von 72% (95%-KI 65–79%) und bei Vorliegen einer BRCA2-Mutation von 69% (95%-KI 61–77%) nachgewiesen. Das kumulative Risiko für ein kontralaterales Mammakarzinom nach 20 Jahren liegt jeweils bei 40% (95%-KI 35–45%) und 26% (95%-KI 20–33%). Die jeweiligen Risiken für Eier- stockkrebs bis zum 80. Lebensjahr werden mit 44% (95%-KI 36–53%) und 17% (95%-KI 11–25 %) angegeben [7]. Genetische Paneltestungen, welche neben den Hochrisiko- genen BRCA1 und BRCA2 auch ein Panel von zumeist 10– 20 weiteren Risikogenen unterschiedlicher Penetranz ent- halten, sind mittlerweile zum Standard geworden. Hierzu gehören verschiedene, teilweise auch sehr seltene Gene wie TP53, PTEN, STK11, CDH1, PALB2, ATM, CHEK2, RAD51C, RAD51D, BARD1, BRIP1, MRE11, NBN sowie die Mismatch-Repair-Gene MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 und EP- CAM. In der bisher größten Studie mit einer Panelgenunter- suchung bei 65 000 an Brustkrebs erkrankten und gesun- den Personen mit einem erhöhten erblichen Brustkrebsrisi- ko wurde für PALB2 ein mittelgradiges bis höhergradiges Brustkrebsrisiko gefunden (OR 7,46; 95%-KI 5,12–11,19). ATM (OR 2,78; 95%-KI 2,22–3,62), CHEK2 (OR 2,26; 95%- KI 1,89–2,72), RAD51D (OR 3,07; 95%-KI 1,21–7,88) und BARD1 (OR 2,16; 95%-KI 1,31–3,63) wurden als moderate Risikogene bestätigt, während für BRIP1, NBN und RAD51C kaum eine Assoziation gesehen wurde [22]. Merke Bei krankheitsverursachenden Mutationen in den meisten der bekannten Risikogene hat die Familien- anamnese Einfluss auf die Vorhersage des Brust- krebsrisikos. Wenn bei genetischen Testungen eine Genveränderung gefunden wird, handelt es sich in bis zu einem Drittel der Fälle um unklare Varianten, bei denen nicht exakt ge- sagt werden kann, ob eine sicher pathogene Mutation oder eine sicher benigne Veränderung vorliegt. Gerade bei den erst seit Neuerem getesteten Panelgenen ist der Anteil unklarer Varianten höher als bei schon länger un- tersuchten Genen wie BRCA1/2. Zur weiteren Abklärung kann eine Untersuchung beider Eltern erfolgen, um die Segregation der Variante zeitnah beurteilen zu können. Manchmal kommen zusätzliche Analysen zur Bestim- mung der funktionellen Konsequenzen einer Genvariante zum Einsatz. Weiterhin existieren verschiedene Daten- banken, wie ClinVar (www.ncbi.nlm.nih.gov/clinvar), in denen unklare Varianten mit internationalen Ergebnissen abgeglichen werden können. PR A XISTIPP Das Vorliegen einer krankheitsverursachenden Mutation in einem Panelgen hat Einfluss auf die in- tensivierte Früherkennung und ggf. die Planung einer prophylaktischen Mastektomie oder Adnexektomie bei Vorliegen einer Hochrisikomutation. Bei der medikamentösen Therapie richtet sich das aktuel- le wissenschaftliche Interesse auf den Zusammenhang zwischen genetischen Veränderungen und einer dadurch bedingten eingeschränkten DNA-Reparaturfähigkeit und höheren Immunogenität des Tumors. Dies wird zuneh- mend in Studien durch den Einsatz von DNA-schädigen- 50 Wunderle M et al. Mammakarzinom: Neuerungen in … Frauenheilkunde up2date 2019; 13: 39–57

CME-Fortbildung Interessenkonflikt A. Hartmann hat Vortragshonorare und / oder Forschungsför- derung von Roche, Novartis, BMS, MSD, Abbvie, AstraZeneca, Janssen, Cepheid, Biontech, Qiagen und Illumina erhalten. M. P. Lux hat an wissenschaftlichen Sitzungen von Astra- Zeneca, MSD, Novartis, Pfizer, Eisai, Genomic Health, Tesaro und Roche teilgenommen und hat Vortragshonorare von MSD, Lilly, Roche, Novartis, Pfizer, Genomic Health, Astra- Zeneca, medac und Eisai erhalten. C. Rauh hat Vortragshono- rare von Roche und Eisai erhalten. C. C. Hack hat Vortrags- honorare von Roche erhalten. Die anderen Autoren geben an, dass keine Interessenskonflikte vorliegen. Autorinnen/Autoren Marius Wunderle Dr. med. Jahrgang 1988. Dr. med. 2006–2013 Medizinstudium in Heidelberg. Seit 2013 wis- senschaftlicher Mitarbeiter in Ausbildung zum Facharzt an der Frauenklinik des Universitäts- klinikums Erlangen. 2017 Promotion. Wissen- schaftliche Schwerpunkte: Familiärer Brust- und Eierstockkrebs. Michael O. Schneider Dr. med. Jahrgang 1984. 2005–2012 Medizin- studium und Promotion an der Universität Hei- delberg, medizinische Fakultät Mannheim. Seit 2012 wissenschaftlicher Mitarbeiter an der Frauenklinik des Universitätsklinikums Erlan- gen, seit 2018 als stellv. Oberarzt. 2018 Fach- arzt für Gynäkologie und Geburtshilfe. Anna Lisa Brandl Jahrgang 1989. 2009–2015 Studium der Hu- manmedizin an der Friedrich-Alexander-Uni- versität Erlangen-Nürnberg. Promotion über den Einfluss eines Krankheitsprogresses auf die Lebensqualität bei Patientinnen mit metasta- siertem Mammakarzinom. Seit 2016 Assistenz- ärztin an der Frauenklinik der Universität Erlangen-Nürnberg. Ramona Erber Dr. med. Jahrgang 1988. 2007–2014 Studium der Humanmedizin an der Friedrich-Alexander- Universität (FAU) Erlangen-Nürnberg. Seit 2014 Ärztin in Weiterbildung für Pathologie am Pa- thologischen Institut, Universitätsklinikum Er- langen. 2016 Promotion. Forschungsschwer- punkte: Mammakarzinom, Weichteilläsionen. Eva Balbach Jahrgang 1989. 2010–2016 Studium der Humanmedizin an der Friedrich-Alexander- Universität Erlangen. Seit 2017 Assistenzärztin am Radiologischen Institut des Universitäts- klinikums Erlangen unter Leitung von Prof. Dr. med. M. Uder. Arndt Hartmann Prof. Dr. med. Jahrgang 1963. Direktor des Pathologischen Institutes am Universitäts- klinikum Erlangen. Nach Medizinstudium und Doktorarbeit in Jena und einem 2-jährigen Forschungsaufenthalt an der Mayo Clinic in Rochester, USA, absolvierte er seine Facharzt- ausbildung am Institut für Pathologie der Universität Regens- burg. Nach 3-jähriger Tätigkeit als leitender Oberarzt in Re- gensburg wechselte er 2007 auf den Lehrstuhl für Pathologie an die Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg. Rüdiger Schulz-Wendtland Prof. Dr. med. Jahrgang 1955. 1978–1984 Studium der Humanmedizin an der Ruprecht- Karls-Universität in Heidelberg, 1984 Promo- tion. 1984–1987 Universitätsstrahlenklinik Heidelberg. 1987–1992 Gynäkologische Radio- logie des Radiologischen Instituts der Univer- sität Freiburg. Seit 1992 Gynäkologische Radiologie der FAU Erlangen, ab 01.10.1994 Leiter der Gynäkologischen Radio- logie mit der Ernennung zum C3-Professor für Gynäkologische Radiologie 1999. 1993 Habilitation. 1990 Anerkennung als Arzt für Radiologie, 1991 Anerkennung als Arzt für Radiologie, Teilgebiet Strahlentherapie. 2005 zusätzliche Ernennung zum außerplanmäßigen (apl.) Professor. Sebastian Jud Priv.-Doz. Dr. med. Jahrgang 1980. 2000–2006 Studium der Humanmedizin an der Universität Würzburg. 2006 Promotion. Seit 2006 wissen- schaftlicher Mitarbeiter an der Frauenklinik am Universitätsklinikum Erlangen. Seit 2013 Ober- arzt. 2014 Habilitation. Seit 2017 Leitender Oberarzt. Klinische und wissenschaftliche Schwerpunkte: Gynäkologische Onkologie. Michael P. Lux Prof. Dr. med. MBA. Jahrgang 1974. 1995–2002 Studium der Humanmedizin in Düsseldorf, 2003 Promotion. 2002–2008 Facharztweiter- bildung an der Frauenklinik des Universitätskli- nikums Erlangen. 2006–2008 Master-Studien- gang „Management im Gesundheitswesen“ in Coburg. Seit 2008 Oberarzt der Frauenklinik des Universitäts- klinikums Erlangen, 2009 Habilitation an der Friedrich-Ale- xander-Universität Erlangen-Nürnberg. Seit 2011 Sprecher des Universitätsbrustzentrums Franken. 2013 Außerordent- liche Professur. 2015–2017 Leitender Oberarzt und seit 2017 Stellvertretender Direktor der Frauenklinik des Universitäts- klinikums Erlangen. Klinische und wissenschaftliche Schwer- punkte: Gynäkologische Onkologie (operativ und konser- vativ), insbesondere Therapie des Mammakarzinoms; familiäre Mamma- und Ovarialkarzinombelastung; Gesund- heitsökonomie. Mitglied der Kommission Mamma der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie e. V. (AGO), Finanzierungskommission der DGGG e. V., Vorsitzender der Deutschen Akademie für Senologie (DAS). 52 Wunderle M et al. Mammakarzinom: Neuerungen in … Frauenheilkunde up2date 2019; 13: 39–57

CME-Fortbildung [14] Perry N, Broeders M, de Wolf C et al. European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis. Fourth edition–summary document. Ann Oncol 2008; 19: 614–622 [20] Sanford RA, Song J, Gutierrez-Barrera AM et al. High incidence of germline BRCA mutation in patients with ER low-positive/PR low-positive/HER‑2 neu negative tumors. Cancer 2015; 121: 3422–3427 [15] AGO Guidelines Breast Version 2018.1D. Im Internet: https:// www.ago-online.de/fileadmin/downloads/leitlinien/mamma/ 2018-03/Gesamt_deutsch/Alle_aktuellen_Empfehlun- gen_2018.pdf; Stand 04.01.2019 [16] Coates AS, Winer EP, Goldhirsch A et al. Tailoring therapies– improving the management of early breast cancer: St Gallen International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2015. Ann Oncol 2015; 26: 1533–1546 [17] Deyarmin B, Kane JL, Valente AL et al. Effect of ASCO/CAP guidelines for determining ER status on molecular subtype. Ann Surg Oncol 2013; 20: 87–93 [18] Iwamoto T, Booser D, Valero V et al. Estrogen receptor (ER) mRNA and ER-related gene expression in breast cancers that are 1% to 10% ER-positive by immunohistochemistry. J Clin On- col 2012; 30: 729–734 [19] Prabhu JS, Korlimarla A, Desai K et al. A majority of low (1-10%) ER positive breast cancers behave like hormone receptor neg- ative tumors. J Cancer 2014; 5: 156–165 [21] Yi M, Huo L, Koenig KB et al. Which threshold for ER positivity? A retrospective study based on 9639 patients. Ann Oncol 2014; 25: 1004–1011 [22] Couch FJ, Shimelis H, Hu C et al. Associations between cancer predisposition testing panel genes and breast cancer. JAMA Oncol 2017; doi:10.1001/jamaon- col.2017.0424 1190–1196. 3: Bibliografie DOI https://doi.org/10.1055/a-0639-9419 Frauenheilkunde up2date 2019; 13: 39–57 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York ISSN 1439-3719 Service für unsere Leser Schon registriert? Bei Thieme CME Punkte online einreichen und verwalten Gleich anmelden: www.cme.thieme.de up2date – Fortbildung mit dem roten Faden 54 Wunderle M et al. Mammakarzinom: Neuerungen in … Frauenheilkunde up2date 2019; 13: 39–57

CME-Fortbildung Punkte sammeln auf CME.thieme.de Fortsetzung… Frage 6 Frage 8 Was trifft bei der radiologischen Abklärung von Befunden nicht zu? A Auffällige Befunde werden mittels Inspektion und Palpation der Brust und der Axilla sowie per Mammografie und Sono- grafie abgeklärt. B Bei nicht eindeutigem Befund oder fehlender Korrelation in den verschiedenen Untersuchungen können ergänzend Schnittbildaufnahmen wie Tomosynthese und/oder MRT durchgeführt werden. C Eine histologische Sicherung ist bei einer Klassifikation ab BI- RADS 3 notwendig. D Die häufigste, einfachste und strahlenfreie Methode ist die sonografiegesteuerte Stanzbiopsie. E Bei gruppiertem Mikrokalk oder auffälligen Befunden in der Mammografie, ohne Korrelat in der Sonografie, wird die ste- reotaktische, röntgengesteuerte Vakuumbiopsie durch- geführt. Frage 7 Was trifft zur Bestimmung des HER2-Status beim invasiven Mammakarzinom nicht zu? A Er wird mittels IHC und/oder in-situ-Hybridisierung (ISH) eva- luiert. B Findet sich in der IHC eine starke komplette zirkuläre Mem- branfärbung von > 10% invasiver Karzinomzellen, liegt ein Score von 2 + vor. C Der Grenzwert wurde in den ASCO/CAP-Leitlinien von 2013 von 30% (ASCO/CAP-Leitlinien von 2007) auf 10% reduziert. D Findet sich in der Immunhistochemie ein Score von 2+, muss eine Reflextestung (CISH, SISH oder FISH) erfolgen. E Bei der Zweifarben-ISH muss eine Ratio HER2/CEP17 ≥ 2,0 und/oder durchschnittlich mindestens 6 HER2-Signale pro Nukleus vorliegen. Welche Aussage zur prätherapeutischen Ausbreitungsdiagnostik ist falsch? A Bei bereits diagnostiziertem Mammakarzinom wird das Sta- ging bei allen Mammakarzinompatientinnen regelmäßig ein- mal im Jahr wiederholt. B Bei einem Tumorstadium >T2, histologisch gesicherten Lymphknotenmetastasen, Symptomen, welche den Verdacht auf Metastasen nahelegen, oder einer aggressiven Tumorbio- logie (HER2-positiv, triple-negativ) sowie vor geplanter Che- mo- oder Antikörpertherapie wird zum Staging ein CT-Tho- rax/Abdomen und eine Skelettszintigrafie empfohlen. C Je nach Symptomatik können ergänzende Untersuchungen wie eine Schädel-CT/Schädel-MRT oder eine Hals-CT sinnvoll sein. D Bei histologisch gesicherten Metastasen können Verlaufs-CTs indiziert sein, um den Therapieerfolg oder den Krankheits- progress zu evaluieren. E Bei Patientinnen mit Luminal A-Mammakarzinom cT1 cN0 wird kein Staging mittels Röntgenthoraxuntersuchung, Le- bersonografie und Skelettszintigrafie empfohlen. Frage 9 Welcher der folgenden vom Pathologen erhobenen Parameter ist in der aktuellen S3-Leitlinie „Diagnostik, Therapie und Nach- sorge des Mammakarzinoms (Version 4.0, 2017)“ nicht als prog- nostischer und/oder prädiktiver Faktor empfohlen? A histologischer Tumortyp B histologisches Grading gemäß Elston und Ellis C Resektionsrandstatus D Ki-67 E uPA/PAI‑1 56 Wunderle M et al. Mammakarzinom: Neuerungen in … Frauenheilkunde up2date 2019; 13: 39–57

Sollte. Hätte. Könnte. Würde. ff u a H . A . r D : G h p , 9 9 4 3 A R H , t r a g t t u t S : r e t s i g e r s l e d n a H d n u z t i S , G K g a l r e V e m e h T g r o e G i . n e t l a h e b r o v r e m r ü t r r I d n u n e g n u r e d n ä s i e r P ► Frauenheilkunde up2date 6 Hefte pro Jahr CME-Fortbildung ▪ Menstruation und Konzeption ▪ Impfungen in der gynäkologischen Praxis ▪ Fetomaternale Blutgruppenunverträglich- keiten ▪ Neurologische Erkrankungen und Schwangerschaft SOP / Arbeitsablauf ▪ Ungeplante außerklinische Geburt und geburtshilfl icher Notfall Schritt für Schritt ▪ Arterieller Zugang aktuelle Ausgabe: 01/2017 4,45 MB Download Inhalt Archiv Allgemeine Gynäkologie Gynäkologische Onkologie Geburtshilfe und Perinatalmedizin Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin Operative Gynäkologie Diagnostik Interdisziplinäre Themen Jetzt ist Zeit für die up2date. Jetzt zum Einstiegspreis: nur 173,– statt 226,– Euro! www.thieme.de/frauenheilkunde-u2d up2date – Fortbildung mit dem roten Faden up2date – Fortbildung mit dem roten Faden

Frauenheilkunde up2date 1 · 2019 Geburtshilfe und Perinatalmedizin 3 Screening im ersten Trimenon Jutta Pretscher Sven Kehl Matthias W. Beckmann Florian M. Stumpfe VNR: 2760512019156644484 DOI: 10.1055/a-0661-8193 Frauenheilkunde up2date 2019; 13 (1): 63–78 ISSN 1439-3719 © 2019 Georg Thieme Verlag KG

CME-Fortbildung Screening im ersten Trimenon Jutta Pretscher, Sven Kehl, Matthias W. Beckmann, Florian M. Stumpfe In Zeiten von wachsendem Sicherheitsbedürfnis werdender Eltern und fortschrei- tender technologischer Entwicklung erlangt das kombinierte Ersttrimesterscreening (ETS) eine immer größere Bedeutung. Durch differenzierte Ultraschalluntersuchun- gen, biochemische Serumparameter und die Möglichkeit der cfDNA-Analyse kann das Risiko für Chromosomenstörungen, Fehlbildungen und Schwangerschafts- komplikationen bestimmt werden. Dies ermöglicht eine individuell adaptierte Schwangerenvorsorge. Im Rahmen des ETS zwischen 11 + 6 und 13 + 6 Schwan- gerschaftswochen (SSW) kann durch die Messung der Nackentransparenz (NT) in Kombination mit dem mater- nalen Alter und der Messung der Serumparameter beta- HCG (humanes Choriongonadotropin) und PAPP‑A (preg- nancy associated plasma protein A) das Risiko für das Vor- liegen einer Trisomie 21, 18 und 13 abgeschätzt werden. Über das ETS hinaus ist eine differenzierte Ultraschall- untersuchung im Sinne einer frühen Fehlbildungsdiag- nostik möglich. Durch verbesserte technische Möglich- keiten mit immer höherer Bildqualität sowie zunehmen- der Erfahrung der Untersucher können bereits im 1. Tri- menon mehr als die Hälfte aller strukturellen Fehlbildun- gen erkannt werden [1]. Des Weiteren kann im 1. Trime- non durch die Kombination maternaler Charakteristika, Anamnese, Ultraschallparameter und biochemischer Testergebnisse das individuelle Risiko der Patientin für Schwangerschaftskomplikationen wie Präeklampsie, Ges- tationsdiabetes, Fehl- und Frühgeburtlichkeit, Wachs- tumsrestriktion und Makrosomie abgeschätzt werden. Mittels dieser Algorithmen können Hochrisikoschwan- gerschaften potenziell früher erkannt und unter Umstän- den behandelt werden. Dies kann die Risiken für das Auf- treten einer solchen Komplikation verringern und so eine individuellere, risikoadaptierte Schwangerenbetreuung ermöglichen [2]. Merke Die differenzierte Ultraschalluntersuchung im 1. Tri- menon bleibt daher – trotz des 2012 eingeführten „nicht invasiven pränatalen Tests“, einer vorgeburt- lichen Diagnostik an zellfreier DNA aus maternalem Blut (cfDNA) – essenzielle Grundlage für die weitere Betreuung, Diagnostik und Therapie der Schwange- ren. Voraussetzung für das pränatale Screening: Beratung der Schwangeren Essenziell wichtig und gesetzlich verpflichtend ist die aus- führliche genetische Beratung der Schwangeren vor dem pränatalen Screening. Zu den pränatalen genetischen Untersuchungen zählen zum einen die invasiven Unter- suchungsmethoden Amniozentese, Chorionzottenbiop- sie und Nabelschnurpunktion. Durch diese können die genetischen Eigenschaften des Fetus anhand von Am- nion-, Chorion- oder Blutzellen untersucht werden. Zum anderen erlaubt eine gezielte Ultraschalldiagnostik und Untersuchung von Serumparametern pränatal die Be- rechnung der Wahrscheinlichkeit, mit der eine chromo- somale Störung des Fetus vorliegt [3]. Die Schwangere muss über die verschiedenen Methoden des Screenings (kombiniertes Screening, Untersuchung mittels cfDNA, invasive Diagnostik) sowie die jeweiligen Detektionsraten, Limitationen und Risiken aufgeklärt werden. Das Gendiagnostikgesetz, 2010 in Kraft getre- ten, verpflichtet nach § 15 Absatz 3 die verantwortliche Person zur verständlichen, ergebnisoffenen Aufklärung über Wesen, Bedeutung und Tragweite der genetischen Untersuchung entsprechend § 10 Abs. 2 und 3. Der Pa- tientin muss das Recht auf Nichtwissen sowie eine ange- messene Bedenkzeit bis zur Entscheidung über die Einwil- ligung zur Untersuchung gewährt werden. Zudem ist die Schwangere ergänzend auf den Beratungsanspruch nach § 2 des Schwangerschaftskonfliktgesetzes hinzuweisen [4]. Der Inhalt der Beratung muss dokumentiert werden. Voraussetzung der fachgebundenen genetischen Bera- tung durch Gynäkologinnen und Gynäkologen ist nach der Gendiagnostik-Kommission des Robert Koch-Instituts Pretscher J et al. Screening im ersten … Frauenheilkunde up2date 2019; 13: 63–78 63

Diese Fehler können zu einer Unterschätzung der Na- ckentransparenz und in der Folge zu einem falsch nied- rigen spezifischen Risiko in der Berechnung führen [10]. Misst man die NT bei einem Fetus, der nicht in neutraler Position liegt, kann diese bei hyperextendiertem Kopf falsch zu breit und bei gebeugtem Kopf falsch zu schmal gemessen werden. Bei aneuploiden Feten weichen die gemessenen Werte von den erwarteten 0,0 DoE oder 1,0 MOM ab. In großen Studien zeigten sich bei Feten mit Trisomie 21 im Ver- gleich erhöhte β‑HCG-Werte und erniedrigte PAPP‑A-Werte. Bei Triso- mie 18 und 13 hingegen sind beide Werte erniedrigt [7] (▶ Tab. 2). Schwangerschaften zur euploiden Maternale Serumbiochemie Zeitpunkt der Untersuchungen Für die Abnahme der Serumbiochemie (freies β‑HCG und PAPP‑A) und die Durchführung des Ultraschalls gibt es verschiedene zeitliche Optionen. Eine Möglichkeit ist es, die Abnahme der Serumbiochemie und den Ultraschall gleichzeitig durchzuführen (one-stop clinics for assess- ment of risk, OSCAR). Hierbei sollte SSW 12 bevorzugt werden, um den optimalen Zeitraum für die Beurteilung der fetalen Anatomie auszunutzen [2, 12]. Nimmt man die Serumbiochemie zwischen SSW 9 und 10 ab und führt die Ultraschalluntersuchung in SSW 12 durch, kann die Detektionsrate einer Trisomie 21 auf 93–94% erhöht werden. Bei einer Blutabnahme von PAPP‑A mit 9 SSW und β‑HCG mit 12 SSW zeitgleich mit dem Ultraschallscreening kann diese auf 95% erhöht wer- den [2]. Bei einem zeitversetzten Vorgehen ist jedoch neben dem erhöhten finanziellen Aspekt auch eine mög- licherweise verminderte Compliance zu beachten. Daher werden in der Regel Sonografie und Blutentnahme an einem Tag durchgeführt. Zusätzlich zur NT-Messung werden im kombinierten Erst- trimesterscreening aus dem maternalen Blut die Serum- parameter PAPP‑A und β‑HCG abgenommen und in von der FMF zugelassenen Geräten analysiert. Die gemesse- nen Werte werden in Relation zum erwarteten Wert eu- ploider Feten beurteilt und in MOM- (MOM: multiple of median) oder DoE-Werten (Degree of extremeness) an- gegeben. Dabei sind die Referenzwerte bei euploiden Fe- ten abhängig von: ▪ der Gestationswoche ▪ der Konzeptionsart ▪ der maternalen Ethnizität ▪ Gewicht ▪ Raucherstatus Die Referenzpatientin (> 0 Para, Spontankonzeption) ist kaukasischer Abstammung, raucht nicht und wiegt 69 kg. Ein erhöhtes Gewicht führt durch das größere Vertei- lungsvolumen zu erniedrigten Serumkonzentrationen von PAPP‑A und freiem β‑HCG. Frauen afroamerika- nischer Herkunft zeigten in Studien im Vergleich zu euro- päischen Frauen eine um 57% erhöhte PAPP‑A- und um 12% erhöhte β‑HCG-Konzentration. Bei Raucherinnen und nach In-vitro-Fertilisation (IVF) konnten 17 bzw. 10% niedrigere Werte von PAPP‑A nachgewiesen werden. β‑HCG war bei Raucherinnen im Vergleich um 4% nied- riger und nach IVF um 9% höher (▶ Tab. 1) [11]. ▶ Tab. 1 Einflussfaktoren auf die gemessene β‑HCG- und PAPP‑A-Konzentration (11). Einflussfaktor Nikotinabusus afroamerikanische Ethnizität in-vitro-Fertilisation β‑HGG erniedrigt erhöht erhöht PAPP‑A erniedrigt erhöht erniedrigt ▶ Tab. 2 Veränderungen der β‑HCG und PAPP‑A-Konzentrationen bei Trisomie 21, 18 und 13 [7]. Chromosomenstörung Trisomie 21 Trisomie 18 Trisomie 13 Trisomie 21 β‑HCG erhöht deutlich erniedrigt erniedrigt erhöht PAPP‑A erniedrigt deutlich erniedrigt deutlich erniedrigt erniedrigt Pretscher J et al. Screening im ersten … Frauenheilkunde up2date 2019; 13: 63–78 65

PR A XISTIPP Für eine zuverlässige Beurteilung des Flussprofils über der Trikuspidalklappe ist eine adäquate Bildein- stellung Voraussetzung. Der gewählte Bildausschnitt sollte nur den Thorax umfassen und der Vierkam- merblick sollte apikal eingestellt werden. Die Beur- teilung des Flussprofils über der Trikuspidalklappe mittels Farb-Doppler kann hinweisend für eine Re- gurgitation sein, ist zur Diagnose einer Trikuspidal- klappenregurgitation aber nicht ausreichend. Um den Fluss adäquat zu messen, sollte er über der Klappe mittels gepulstem Doppler beurteilt werden. Hierzu sollte ein 2–3 mm großes Doppler-Fenster (Gate, sample volume) über die Klappe gelegt und die PRF auf 2–3 cm/s erhöht werden. Ductus venosus Im fetalen Kreislauf verbindet der Ductus venosus (DV) die V. umbilicalis mit der V. cava inferior. In dieser Kurz- schlussverbindung wird der Blutfluss beschleunigt und gelangt direkt über das Foramen ovale in den linken Vor- hof [17]. Über die Erhöhung der Flussgeschwindigkeit im DV gelangt das in der Plazenta oxygenierte Blut über den linken Ventrikel zum fetalen Gehirn. Ein auffälliges Flussprofil im DV kann in ca. 70%, 33% bzw. 30% aller Feten mit Trisomie 21, 18 bzw. 13 und in 5,2% der euploiden Feten detektiert werden. Die Beurtei- lung des Flusses bei allen Patientinnen, die ein Ersttrimes- terscreening durchführen lassen, erlaubt die DR einer Tri- somie 21 von 96%, einer Trisomie 18 von 92% und einer Trisomie 13 von 100 %. Auch wenn die Beurteilung des Blutflusses über dem DV nur bei den Patientinnen erfolgt, die mittels kombinierten Ersttrimesterscreenings ein er- rechnetes Risiko zwischen 1 : 51 und 1 : 1000 haben (in- termediäres Risiko), können bei einer FPR von 2,6% die gleichen DR für die Trisomien erreicht werden [18]. PR A XISTIPP Zur Beurteilung des Blutflusses über dem DV sollte das Bild so vergrößert werden, dass Thorax und Ab- domen in einem sagittalen Schnitt den gesamten Bildausschnitt ausfüllen. V. hepatica, der DV und die V. umbilicalis sollten dargestellt sein. Mittels Farb- Doppler-Sonografie können die hohen Blutfluss- geschwindigkeiten und das Aliasingphänomen im DV dargestellt werden. Das gepulste Doppler-Fenster sollte klein sein (0,5–1,0 mm), um Verfälschungen durch benachbarte Venen zu vermeiden. Der Inso- nationswinkel sollte < 30° betragen, der Gefäßwand- filter auf 50–70 Hz reduziert und eine hohe Puls- repetitionsfrequenz (PRF) von 2–3 cm/s eingestellt werden. ▶ Abb. 3 Normaler Blutfluss im Ductus venosus mit positiver a-Welle mit 13 + 1 SSW. Bei korrekter Einstellung stellt sich der Blutfluss im DV mit einem 2-gipfligen Flussprofil dar: ▪ S-Welle (= erster, höherer Gipfel) – Fluss in der ventrikulären Systole – hohe Flussgeschwindigkeit ▪ D-Welle (= zweiter, niedriger Gipfel) – Fluss in der Diastole – hohe Flussgeschwindigkeit ▪ a-Welle (= Geschwindigkeitsabfall nach der D-Welle) – Fluss während der Vorhofkontraktion – bei einer unauffälligen Messung zeigt sich ein Ge- schwindigkeitsabfall bei weiterhin vorwärtsgerich- tetem Fluss (= positive a-Welle) Der Blutfluss im DV wird als normal beurteilt, wenn ein Nullfluss oder ein positiver Fluss der a-Welle vorliegt (▶ Abb. 3). Auffällig ist der reproduzierbare Rückwärts- fluss (reverse flow) in der a-Welle. Ein auffälliges Fluss- profil des DV ist neben Aneuploidien auch mit kardialen Fehlbildungen assoziiert. Die Prävalenz einer Auffälligkeit des Flussmusters korreliert invers mit der SSL und dem PAPP‑A-Wert und ist abhängig von der Ethnizität (häufi- ger in dunkelhäutigen Patientinnen) [19]. Kombiniertes Ersttrimesterscreening bei Mehrlingen Im 1. Trimenon sollte bei Geminigraviditäten zunächst die Feststellung und Dokumentation der Chorionverhält- nisse erfolgen. Hierzu wird der Ansatz der Amnionmem- bran an der Plazenta aufgesucht und begutachtet (▶ Abb. 4). Die Risikoberechnung bei monochorialen Ge- mini erfolgt pro Schwangerschaft, da die Feten genetisch identisch sind. Hierzu sollte bei jedem Fetus die NT ge- messen und folgend der Mittelwert zur Berechnung des Risikos verwendet werden [20]. Pretscher J et al. Screening im ersten … Frauenheilkunde up2date 2019; 13: 63–78 67

▶ Tab. 4 Erkennbarkeit von Fehlbildungen mit 11 + 0–13 + 6 SSW [24]. fast immer erkennbar Body-Stalk-Anomalie An- und Exencephalus Gastrochisis Holoprosenzephalie Omphalozele Megazystis möglicherweise erkennbar selten oder nicht erkennbar schwere Herzfehler Obstruktionen im Gastrointestinaltrakt Hand- und Fußfehlbildungen Corpus-callosum-Fehlbildungen letale Skelettdysplasien Gesichtsspalten Spina bifida aperta Zwerchfellhernien Mikrozephalie Ventrikulomegalie Tumoren Ovarialzysten Lungenfehlbildungen tierbar sind. Nach Syngelaki können Fehlbildungen in 3 Kategorien eingeteilt werden, je nachdem, ob sie mit- tels Sonografie zwischen 11 + 0 und 13 + 6 SSW erkannt werden können (▶ Tab. 4) [23]. Zellfreie fetale DNA (cfDNA) Mit Einführung der cfDNA-Bestimmung befindet sich das Aneuploidiescreening seit einigen Jahren im Wandel. War es zuvor nur mittels invasiver Verfahren wie einer Amnio- zentese oder Chorionzottenbiopsie möglich, fetale DNA direkt zu analysieren, kann nun auch eine Extraktion aus dem mütterlichen Blut erfolgen. Hiermit ist eine zuverläs- sige Beurteilung der Risiken für häufige Chromosomen- störungen des Fetus möglich. Grundlage des cfDNA-Screenings war die Entdeckung der Zirkulation zellfreier fetaler DNA im mütterlichen Blut. Das extrahierte genetische Material lässt sich der jeweils aktuellen Schwangerschaft zuordnen und stammt über- wiegend aus apoptotischen Zellen der Plazenta. Wenige Stunden nach der Entbindung kann diese nicht mehr nachgewiesen werden [25]. Die DNA dieser Zellen ist stark fragmentiert, die Mehrzahl der DNA-Teilstücke ist kleiner als 200 Basenpaare. Die Schwierigkeit der fetalen Chromosomenextraktion liegt in der niedrigen Konzentration fetaler DNA im mütterli- chen Blut. Sie umfasst ca. 5–15% der gesamten freien DNA im mütterlichen Plasma [26]. Mittels Hochdurch- satzsequenzierung, dem „Next Generation Sequencing“ (NGS) kann die im mütterlichen Blut zirkulierende DNA amplifiziert, sequenziert und anschließend ausgewertet werden. Hierzu nutzen die Anbieter verschiedene Verfah- ren: 1. Shotgun massively parallel Sequencing (s-MPS) Nach Gewinnung der zellfreien DNA aus dem mütter- lichen Blut wird das genetische Material sequenziert, ohne dabei zwischen maternalen und fetalen Anteilen zu unterscheiden. Durch Vergleich der vorliegenden Nukleotidsequenz mit einem Referenzgenom kann in der Folge festgestellt werden, von welchem Chromo- som die Nukleotidsequenz stammt. Liegt ein zusätz- liches Chromosom vor, so liegt der Anteil der zellfreien FALLBEISPIEL Anamnese In unserer pränataldiagnostischen Abteilung stellte sich eine 34-jäh- rige II-Gravida I-Para (Größe: 168 cm; Gewicht 73 kg) mit rechnerisch 12 + 6 SSW vor. Zustand nach komplikationsloser Spontangeburt in der 39. Schwangerschaftswoche. Sowohl in der eigenen Familie als auch in der ihres Partners bestanden anamnestisch keine Fehlbil- dungen oder Chromosomenstörungen. Die aktuelle Schwanger- schaft war spontan entstanden und verlief bisher komplikationslos. Außer Folsäure, bereits präkonzeptionell begonnen, bestand keine Dauermedikation. Ersttrimesterscreening Im Ersttrimesterscreening zeigte sich eine erhöhte Nackentrans- parenz von 3,5 mm. Weiterhin fiel bei der Echokardiografie ein „Double Outlet Right Ventricle“ (DORV) auf. Aufgrund der auffäl- ligen Befunde wurde der Patientin eine invasive Abklärung mittels Chorionzottenbiopsie empfohlen. Dies lehnte sie zunächst ab, stattdessen wünschte das Paar eine cfDNA-Testung. Diese brachte folgende Ergebnisse: ▪ Anteil fetaler DNA: 7,4% ▪ Wahrscheinlichkeit für Trisomie 21: < 0,1% ▪ Wahrscheinlichkeit für Trisomie 18: 91% ▪ Wahrscheinlichkeit für Trisomie 13: < 0,01% ▪ fetales Geschlecht: weiblich Invasive Diagnostik Aufgrund des hohen Risikos für eine Trisomie 18 wurde dem Paar erneut eine invasive Abklärung empfohlen. Diese wurde mittels Amniozentese mit 16 + 3 SSW durchgeführt. In der durchgeführten Chromosomenuntersuchung mittels FISH-Analyse bestätigte sich der V. a. eine Trisomie 18. Weiterer Schwangerschaftsverlauf Nach entsprechender Bedenkzeit und eingehender Beratung durch die Kollegen der Humangenetik entschied sich das Paar zur Fortset- zung der Schwangerschaft. Regelmäßige sonografische Kontrollen wurden empfohlen. Im Verlauf zeigte sich ein ausgeprägter Peri- karderguss beim Feten. Eine Woche später stellte sich die Patientin zur sonografischen Kontrolle vor. Es zeigte sich ein intrauteriner Fruchttod. Entsprechend dem hausinternen Standard erfolgte die Einleitung mit komplikationsloser Ausstoßung eines avitalen weib- lichen Feten. Pretscher J et al. Screening im ersten … Frauenheilkunde up2date 2019; 13: 63–78 69

Weitere Einflussfaktoren auf die fetale Fraktion sind die Ethnizität, der Raucherstatus und die Konzentration an PAPP‑A und β‑HCG [30, 31]. Studien konnten in der Grup- pe der Testversager eine deutlich erhöhte Rate an Feten mit Trisomie 13, 18 oder einer Triploidie nachweisen. In diesen Fällen ist eine frühe Feindiagnostik und ggf. eine diagnostische Punktion indiziert [32]. Screening mittels cfDNA bei Mehrlingen Komplexer als bei Einlingsschwangerschaften gestaltet sich das cfDNA-Screening bei Zwillingsschwangerschaf- ten. Beide Feten können entweder genetisch identisch (monozygot) oder unterschiedlich (dizygot) sein. Bei mo- nozygoten Zwillingen, die in der Regel den gleichen Ka- ryotyp besitzen, kann die Analyse analog zu Einlings- schwangerschaften durchgeführt werden. Die fetale Fraktion ist dabei aufgrund der genetischen Identität meist ausreichend (Median 10,1%). Bei dizygoten Zwillingen ist die fetale Fraktion hingegen geringer (Median 7,7%) [33] und die Wahrscheinlichkeit hoch, dass nur einer der beiden Feten aneuploid ist. Da- bei ist zu beachten, dass die fetale Fraktion beider Feten im mütterlichen Blut nicht identisch hoch ist. Da zur Ana- lyse der niedrigere Anteil der fetalen Fraktion verwendet wird, kann es theoretisch zu einer Maskierung einer Chro- mosomenstörung kommen, falls die cfDNA des gesun- den Fetus untersucht wird [34]. Zudem ist aufgrund der niedrigeren fetalen Fraktion eine höhere Rate an Testver- sagern möglich, wodurch Zweittests nötig werden. Die Studienlage zur Detektionsrate von Chromosomen- störungen ist bei Zwillingsschwangerschaften deutlich begrenzter als bei Einlingsschwangerschaften. In den bis- her publizierten Studien an Mehrlingskollektiven zeigten sich ähnlich hohe Entdeckungsraten wie bei Einlings- schwangerschaften. Nach der Metaanalyse von Gil et al., die auch 5 Arbeiten über Zwillingsschwangerschaften mit insgesamt 24 Trisomie-21-Fällen untersuchte, lag die DR von Trisomie 21 bei 100%, bei ebenfalls niedriger FPR (FPR 0%). Bei Feten mit Trisomie 18 wurden von 14 be- troffenen Feten 13 korrekt erkannt. Ein Fall von Trisomie 13 wurde falsch als euploid getestet [28]. Die Rate an Testversagern ist mit 5,6% bei Geminigraviditäten im Vergleich zu Einlingsgraviditäten (1,7%) erhöht [35]. Aneuploidien der Geschlechtschromosomen Mittels cfDNA-Testung ist eine zuverlässige Bestimmung des fetalen Geschlechts möglich. Mehrere kommerzielle Anbieter offerieren zusätzlich zur Untersuchung auf Tri- somie 21, 18 und 13 auch eine Testung auf Aneuploidien der Geschlechtschromosomen (sex chromosome aneu- ploidy, SCA). Die häufigsten SCAs sind: ▪ Monosomie ▪ 45,X (Ullrich-Turner-Syndrom) ▪ 47,XXX (Triple-X-Syndrom) ▪ 47,XXY (Klinefelter-Syndrom) ▪ 47,XYY (Diplo-Y-Syndrom) Die bisher publizierten Daten zum Vorhersagewert einer SCA mittels cfDNA sind äußerst heterogen. Der positiv prädiktive Wert für die Monosomie X als häufigste Form einer SCA etwa variiert in Studien zwischen 30 und 70% [36, 37]. Die hohe Anzahl an diskordanten Befunden lässt sich damit erklären, dass in vielen Fällen ein auf die Pla- zenta beschränktes Mosaik vorliegt. So konnte die Ar- beitsgruppe um Grati et al. in einer Studie zeigen, dass 23,4% der für SCA positiven Befunde durch ein Plazenta- mosaik verursacht sind und der PPV bei ca. 53% liegt. Der PPV mittels Ultraschalldiagnostik (Nackenödem oder Hy- grom) ist mit 98,8% deutlich höher. Verschiedene Fach- gesellschaften sehen den Einsatz der cfDNA zur Erken- nung von Störungen der Geschlechtschromosomen auf- grund der schlechten Datenlage mit häufigen falsch posi- tiven Befunden daher kritisch. Merke Wünscht eine Patientin eine Untersuchung auf SCA, sollte vor der cfDNA-Testung eine ausführliche Aufklärung über die aktuelle Studienlage und die Problematik der plazentaren Mosaike erfolgen. cfDNA im Alltag – Vorgehen bei auffälligen Befunden Angesichts der sowohl in Hochrisiko-Kollektiven als auch in der Routinepopulation nachgewiesenen hohen Test- güte im Screening auf Trisomie 21, gibt es in jüngerer Zeit vermehrt Diskussionen über die sinnvolle Integration der cfDNA-Analyse in die Betreuung schwangerer Patien- tinnen. Aktuell wird in mehreren Stellungnahmen führen- der Fachgesellschaften (z. B. DEGUM [24], DGGG [38]) ein risikoadaptiertes Vorgehen empfohlen. Dieses sieht nach Durchführung des klassischen Ersttri- mesterscreenings entsprechend der DEGUM-Richtlinien [6] eine Einteilung in Niedrig-, Intermediär- und Hochrisi- kogruppen vor und empfiehlt ein individuelles Vorgehen (▶ Abb. 5) [39]: ▪ Im Hochrisikokollektiv (beispielsweise ab einem Risi- ko von 1 : 100) hat die cfDNA-Analyse keine Relevanz, da hier der Anteil der 3 gängigen Trisomien hoch ist und eine cfDNA-Testung als Screeningtest nicht be- weisend für eine Chromosomenstörung ist. In diesem Fall ist eine diagnostische Punktion zur Bestätigung der Trisomie notwendig. Zu beachten ist außerdem, dass der Anteil anderer Chromosomenstörungen in diesem Kollektiv hoch ist und durch die cfDNA-Tes- tung nicht erkannt wird [40]. ▪ Die Prävalenz der Trisomien im Niedrigrisikokollektiv (ab < 1 : 1000) ist mit ca. 5% niedrig, daher wird – aus ökonomischen Gründen – keine cfDNA-Testung emp- fohlen [40]. Pretscher J et al. Screening im ersten … Frauenheilkunde up2date 2019; 13: 63–78 71

Präventionsmaßnahmen Aktuell ist die einzige effektive Möglichkeit zur Präven- tion einer PE die Gabe von niedrig dosierter Acetylsalicyl- säure (ASS) ab der Frühschwangerschaft. Hierzu wurden auf dem Weltkongress der Fetal Medicine Foundation (FMF) 2017 die Ergebnisse der ASPRE-Studie (ASpirin for evidence-based PREeclampsia prevention) präsentiert [45]. In dieser prospektiven, doppelt verblindeten, place- bokontrollierten Interventionsstudie an 13 europäischen Studienzentren wurden ca. 27 000 Schwangere im 1. Tri- menon nach dem FMF-Algorithmus auf das Risiko einer Präeklampsie gescreent. 1776 Patientinnen mit einem hohen Risiko (1 : 100 nach dem oben beschriebenen FMF-Algorithmus) wurden 1 : 1 in die ASS- und Placebo- gruppe randomisiert. Patientinnen in der ASS-Gruppe er- hielten abends 150 mg ASS bis 36 + 6 SSW. Der primäre Endpunkt war das Auftreten einer Präeklampsie < 37 + 0 SSW. In der ASS-Gruppe zeigte sich eine signifi- kante Risikoreduktion um 62%. Das Risiko einer Präek- lampsie vor 34 SSW konnte ebenfalls gesenkt werden, al- lerdings war dieser Effekt statistisch nicht signifikant. Gezeigt wurde zudem, dass die Risikoreduktion mit der Compliance der Patientin einhergeht. So wurden 90% der Tabletten nur in 71% der Fälle eingenommen. 80% der Patientinnen nahmen mehr als 85% der Tabletten, in 95% der Fälle wurden über 50% der Tabletten eingenom- men. In allen Fällen, in denen 50% der Tabletten ge- schluckt wurden, konnte die Rate an frühen Präeklamp- sien (< 37 SSW) gesenkt werden. Die Risikoreduktion war bei Frauen, die mindestens 90% der Tabletten ein- nahmen, aber höher als bei Einnahme von 50–54% der Tabletten (Senkung des Präeklampsierisikos um 76 % ver- sus 64%). Merke In der Praxis sollte dies zu einer breiteren Anwendung des Präeklampsiescreenings nach dem FMF-Algorith- mus führen. Patientinnen mit hohem Risiko nach FMF sollten eine ASS-Prophylaxe erhalten. Das entsprechende Tool zur Risikoberechnung einer Prä- eklampsie ist auf der Homepage der FMF London zugäng- lich: https://fetalmedicine.org/research/assess/preeclampsia Weitere Möglichkeiten des Ersttrimesterscreenings Neben dem Präeklampsiescreening wurden weitere An- sätze zur Detektion späterer Schwangerschaftskomplika- tionen publiziert. Die beschriebenen Detektionsraten sind allerdings niedriger als im Präeklampsiescreening. Mittels der aufgezeigten Parameter zum Screening auf Präeklampsie ist ebenfalls die Risikoabschätzung einer in- trauterinen Wachstumsrestriktion (IUGR) möglich. Die beschriebenen Detektionsraten liegen hier bei ca. 75% für eine IUGR vor SSW 37 und bei ca. 45% für terminnahe Fälle [46]. Hinsichtlich der Risikoevaluation einer Frühgeburtlichkeit konnte mittels Kombination aus Anamnese und sonogra- fisch gemessener Zervixlänge eine DR von ca. 55% er- reicht werden [47]. Die Risikoabschätzung eines Gesta- tionsdiabetes beruht auf maternalen Charakteristika wie Gewicht, Eigen- und Familienanamnese. Hiermit ist eine DR von 68% bei einer FPR von 20% möglich [48]. Durch Hinzunahme verschiedener Serummarker wie Adipo- nectin, Sec-Hormon-Binding-Globulin und Visfatin kann die DR auf 75% gesteigert werden [49]. Abschließend ist es möglich, 46% der LGA-Feten („large for gestational age“) bereits im Ersttrimesterscreening durch eine Kom- bination aus maternalen Faktoren, der fetalen NT, dem freien β‑HCG, PAPP‑A und den uterinen Dopplern bei einer FPR von 10% zu detektieren. Ausblick Das klassische Ersttrimesterscreening befindet sich seit der Einführung der cfDNA-Testung im Wandel. Durch die hohe Aussagekraft der verfügbaren Tests kommt es auf verschiedenen Ebenen (Fachgesellschaften, Politik, Ge- meinsamer Bundesausschuss) zunehmend zu Diskussio- nen, wie die Testung sinnvoll eingesetzt werden kann. Auch eine Kostenübernahme durch die Krankenkassen wird diskutiert. Aktuelle Studien zur Integration der cfDNA-Testung in das etablierte Ersttrimesterscreening, etwa in Form des oben beschriebenen risikostratifizierten Vorgehens, werden vermehrt durchgeführt. Aufgrund des technologischen Fortschritts und neuer sonografischer Marker wird die sonografische Unter- suchung des Fetus auf nicht chromosomale Fehlbildun- gen im 1. Trimenon in Zukunft immer bedeutender wer- den. Analog zum von Prof. Nicolaides vorgeschlagenen Konzept der „Umkehr der Pyramide der Schwangerenvor- sorge“ können verschiedene Screeninguntersuchungen in der frühen Schwangerschaft das Risiko späterer Schwangerschaftskomplikationen anzeigen. Hierdurch wird eine Individualisierung der Schwangerschaftsvorsor- ge und daraus resultierend eine Anpassung der Vorsor- geintervalle möglich. Das Ersttrimesterscreening auf den alleinigen Ausschluss der Chromosomenstörungen Triso- mie 21, 18 und 13 zu reduzieren, ist daher nicht zu emp- fehlen. Schlussfolgernd bleibt abzuwarten, wie die Be- stimmung der zellfreien DNA in das bestehende Konzept des frühen Fehlbildungsausschlusses und des Screenings auf Chromosomenstörungen sinnvoll integriert werden kann. Pretscher J et al. Screening im ersten … Frauenheilkunde up2date 2019; 13: 63–78 73

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Punkte sammeln auf CME.thieme.de Diese Fortbildungseinheit ist in der Regel 12 Monate online für die Teilnahme verfügbar. Den genauen Einsendeschluss finden Sie unter https://eref.thieme.de/CXB8F4U. Sollten Sie Fragen zur Online-Teilnahme haben, finden Sie unter https://cme.thieme.de/hilfe eine ausführliche Anleitung. Wir wünschen viel Erfolg beim Beantworten der Fragen! Unter https://eref.thieme.de/CXB8F4U oder über den QR-Code kommen Sie direkt zur Startseite des Wissenstests. VNR 2760512019156644484 Frage 1 Frage 4 Welche Aussage zur Durchführung der fetalen Nackenfalten- transparenzmessung (NT) trifft nicht zu? A Zur korrekten Messung der fetalen NT sollte der Fetus in der mediosagittalen Ebene dargestellt werden. B Es sollten immer mehrere NT-Messsungen durchgeführt wer- den und die mit dem größten Durchmesser für die Risiko- berechnung verwendet werden. Welche Aussage zum Trikuspidalklappenfluss trifft nicht zu? A Die Implementierung der Trikuspidalklappenuntersuchung kann die Detektionsrate des Ersttrimesterscreenings stei- gern. B Bei Feten mit einer Trisomie 21 kann in ca. 56% aller Fälle eine Regurgitation der Trikuspidalklappe gefunden werden. C In euploiden Feten kommt eine Regurgitation über der Tri- C Der Bildausschnitt sollte so gewählt werden, dass der fetale kuspidalklappe in 1% der Fälle vor. Kopf und Thorax den gesamten Bildschirm ausfüllen. D Eine Regurgitation liegt vor, wenn der Rückfluss mehr als 50% D Die Kaliper sollten auf der Außenseite der Linie, welche die NT der Systolendauer in Anspruch nimmt. definiert, liegen. E Zur korrekten Messung der NT bei Nabelschnurumschlingun- gen kann es notwendig sein, den Mittelwert aus der NT-Mes- sung unter- und oberhalb der Schlinge zu bilden. Frage 2 Welche Aussage zur maternalen Serumbiochemie ist nicht kor- rekt? A PAPP‑A ist bei Vorliegen einer Trisomie 21 meist erhöht. B PAPP‑A ist bei Vorliegen einer Trisomie 13 oder 18 meist er- niedrigt. C Freies β‑HCG ist bei Vorliegen einer Trisomie 21 meist erhöht. D Die gemessenen Serumparameter werden in MOM- (MOM: multiple of median) oder DoE-Werten (Degree of extreme- ness) angegeben. E Die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten einer Trikuspidal- klappenregurgitation ist unabhängig vom Gestationsalter. Frage 5 Welche Aussage zum frühen Fehlbildungsausschluss ist falsch? A Zu den Standardparametern der frühen Fehlbildungsdiagnos- tik gehören u. a. die Darstellung der Schädelkalotte und des Profils. B Die Darstellung der Ausflusstrakte in Farbe, des Dreigefäßbli- ckes und die Beurteilung des Trikuspidalklappenflusses sind optional. C Fast immer können zum Zeitpunkt des ETS Fehlbildungen wie eine Body-Stalk-Anomalie oder eine Holoprosenzephalie er- kannt werden. D Eine Zwerchfellhernie ist potenziell im Rahmen des ETS er- E Die Konzentration der gemessenen Serumparameter ist u. a. kennbar. abhängig vom Gestationsalter. Frage 3 Welche Aussage zum Nasenbein ist korrekt? A Die Länge des Nasenbeins ist unabhängig von der Ethnizität. B Die Darstellung des fetalen Nasenbeins ist bereits ab einer SSL von 30 mm möglich. C In euploiden Feten fehlt das Nasenbein in bis zu 10% der Fälle. D Feten mit einer Trisomie 21 haben in ca. 60% ein fehlendes oder hypoplastisches Nasenbein. E Eine Implementierung der Untersuchung des Nasenbeins hat keinen Einfluss auf die Detektionsrate des Ersttrimesterscree- nings. E Fehlbildungen wie eine Corpus-callosum-Agenesie oder eine Mikrozephalie können im Rahmen des ETS sicher erkannt werden. ▶ Weitere Fragen auf der folgenden Seite … Pretscher J et al. Screening im ersten … Frauenheilkunde up2date 2019; 13: 63–78 77

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Frauenheilkunde up2date 1 · 2019 Interdisziplinäre Themen 7 Die notärztliche Versorgung der schwangeren Traumapatientin Anne Weißleder Dominik Treffer Anne Egbe Matthias Helm VNR: 2760512019156642090 DOI: 10.1055/a-0660-8267 Frauenheilkunde up2date 2019; 13 (1): 83–98 ISSN 1439-3719 © 2019 Georg Thieme Verlag KG

CME-Fortbildung Die notärztliche Versorgung der schwangeren Traumapatientin Anne Weißleder, Dominik Treffer, Anne Egbe, Matthias Helm Die prähospitale notfallmedizinische Versorgung von schwangeren Traumapatien- tinnen ist ein seltenes Einsatzszenario und somit keine Routinetätigkeit. Damit ist sie für Notfallmediziner jeglicher Profession ebenso wie für Frauenärzte eine Heraus- forderung. Das Rettungsteam muss sich mit 2 Patienten auseinandersetzen – der Mutter und dem ungeborenen Kind. Ein strukturiertes Vorgehen ist für das Gelingen eines solchen Einsatzes essenziell. ABKÜR ZUNGEN <c> ABCDE-Konzept prioritätenbasiertes Versor- gungskonzept: Critical Bleeding, Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure/Environ- ment/Embryo Atemfrequenz Beckenendlage Blutzucker Kardiotokografie European Resuscitation Council Glasgow Coma Scale AF BE BZ CTG ERC GCS HELLP-Syndrom Haemolysis, elevated Liver Enzyme Levels, low Platelet Count Herzzeitvolumen Interkostalraum letzter Arbeitstag Pre-Hospital Trauma Life Support Querlage Return of spontaneous Circulation RSI Rapid Sequence Induction SAMPLER-Schema (Notfall-Anamneseschema) HZV ICR LAT PHTLS® QL ROSC Symptome, Allergien, Medika- mente/Mutterpass, Patienten- vorgeschichte, letzte Mahlzeit/ letzte Periode/letzte Vorsor- geuntersuchung, Ereignis/ Embryo, Risikofaktoren Schädellage periphere Sauerstoffsättigung Schwangerschaftswoche SL SpO2 SSW Einleitung Traumatologische Einsätze und die Versorgung schwan- gerer Patientinnen sind verhältnismäßig seltene Szena- rien im Notarztdienst – die Kombination stellt eine äu- ßerste Rarität dar. Folglich besteht keine Routine im Ma- nagement dieser speziellen Patientengruppe, weder aus notfallmedizinischer noch aus frauenheilkundlicher Sicht. Dementsprechend bedeutet die Versorgung einer schwangeren Traumapatientin für beide Fachrichtungen eine besondere medizinische Herausforderung, da bei al- len Therapieentscheidungen stets das Wohl von Mutter und Kind betrachtet werden muss. Merke Bei der notfallmedizinischen Versorgung Schwange- rer kann es nicht selten auch zu ethischen Konflikt- situationen kommen. Da die überwiegende Mehrheit der notfallmedizinisch tä- tigen Ärzte nicht aus dem Fachbereich „Gynäkologie und Geburtshilfe“ stammt, hat diese Berufsgruppe zumeist wenig Erfahrung im Umgang mit schwangeren Patientin- nen [1]. Andererseits ist der klinisch tätige Gynäkologe wenig mit dem notfallmedizinischen Vorgehen vertraut. So stellt der standardisierte, prioritätenbasierte Versor- gungsalgorithmus, z. B. gemäß <c>ABCDE-Konzept nach PHTLS®, eine wertvolle Stütze für den Notarzt in der prä- hospitalen Versorgung dar (s. a. Kasten „Primary Assess- ment – <c>ABCDE“) [2]. Wichtig ist es jedoch, hierbei schwangerschaftsbezogene Besonderheiten sowohl in die diagnostischen Überlegungen als auch in das thera- peutische Vorgehen mit einzubeziehen. Dieser Artikel soll daher dem Gynäkologen sowie Notärz- ten einen Überblick zu den relevanten Spezifika im prä- hospitalen Management schwangerer Traumapatientin- nen geben. Weißleder A et al. Die notärztliche Versorgung … Frauenheilkunde up2date 2019; 13: 83–98 83

Epidemiologie Mit einer Häufigkeit von ca. 8% stellen Traumata die füh- rende, nichtgynäkologische Todesursache schwangerer Frauen dar [64]. Leider gibt es auf Deutschland bezogen keine aktuellen Daten zur Häufigkeit des Traumas in der Schwangerschaft. Das mittlere Gestationsalter bei Eintritt des traumati- schen Ereignisses liegt bei ca. 26 Wochen. Mit fast 54,6% zählen hierbei Verkehrsunfälle zu den häufigsten Ursa- chen, gefolgt von Missbrauch und Gewalt mit 22,3% [5]. Ein Report der National Trauma Data Bank aus den USA zeigte, dass die Mortalität infolge eines Traumas während der Schwangerschaft niedriger war als bei nichtschwan- geren Patientinnen. Als Gründe hierfür wurden Unter- schiede auf der physiologischen und hormonellen Ebene genannt [6]. Bei jüngeren schwangeren Patientinnen be- steht ein höheres Risiko, ein Trauma zu erleiden, als bei älteren. Warum insbesondere jüngere Frauen betroffen sind, konnte nicht begründet werden [7]. Merke Ein direkter Zusammenhang zwischen dem Schwere- grad des mütterlichen Traumas und der fetalen Sterblichkeit konnte bisher nicht gezeigt werden [9]. Weitere Daten aus den USA beschreiben die Hauptursa- chen für das Versterben des Fetus (nach [8]): ▪ Verkehrsunfälle (82%) ▪ Schussverletzungen (6%) ▪ Stürze (3%) HINTERGRUNDWISSEN Primary Assessment – ABCDE Die erste Beurteilung und Untersuchung sollte in maximal 2–3 Minuten abgeschlossen sein. Bereits nach dem ersten Eindruck (Bewusstsein, Atmung, Kreislauf) ist durch den Untersucher im Team klar zu kommunizieren, ob es sich um eine potenziell kritische oder nichtkritische Patientin handelt. Relevante externe Blutungen (<c> critical bleeding) müssen sofort gestillt werden. Im Anschluss erfolgt die schnelle Traumauntersuchung: Airway ▪ Sind die Atemwege frei? ▪ HWS-Immobilisation erwägen Breathing ▪ Inspektion des Halses: Halsvenenstauung? Trachea mittig? ▪ Auszählen der Atemfrequenz ▪ SpO2 messen ▪ Inspektion, Auskultation und Palpation des Thorax Circulation ▪ Inspektion der Haut ▪ Palpation des Radialispulses und ggf. zentraler Pulse ▪ Erfassung der Rekapillarisierungszeit (Norm < 2 Sekunden) ▪ Untersuchung der übrigen großen Blutungsräume (Abdomen, Becken, Oberschenkel) ▪ Etablierung von mindestens 2 großlumigen peripher-venösen Zugängen Disability ▪ Erhebung der Glasgow Coma Scale (GCS) ▪ Kontrolle der Pupillenform, ‑größe und ‑funktion sowie Licht- reaktion Der fetale Tod tritt nach einem traumatischen Ereignis zumeist durch eine vorzeitige Plazentalösung ein [10]. ▪ Prüfung der Motorik und Sensibilität ▪ Blutzucker bestimmen Physiologische Besonderheiten der Schwangeren Herz-Kreislauf-System Im Rahmen der Schwangerschaft kommt es durch die Steigerung von Herzfrequenz und Herzschlagvolumen zur Zunahme des Herzzeitvolumens (HZV). Außerdem liegt ein höheres Plasmavolumen vor [11]. Diese Mecha- nismen kompensieren die auftretende periphere Vaso- dilatation, welche für die renale und uterine Perfusion be- nötigt wird. Durch das erhöhte Plasmavolumen wird ein Volumenver- lust für einige Zeit kompensiert, ohne dass klinisch fass- bare Zeichen wie eine erhöhte Atemfrequenz, eine Ta- chykardie oder gar eine Hypotonie auffallen müssen [12]. Exposure/Environment/Embryo ▪ erweiterte Untersuchung nach Entkleiden (situationsgerecht) ▪ Temperaturmessung und Wärmeerhalt ▪ Liegen Wehen oder Kindsbewegungen vor? (modifiziert nach PHTLS® [2]). Klassische Zeichen einer Hypovolämie treten i. d. R. erst ab einem Verlust von 35% des Blutvolumens auf [13]. Merke Wie auch bei nichtschwangeren Patientinnen sind Hypotonie und Tachykardie Spätzeichen eines Volu- menmangels und zeigen bereits eine Dekompensa- tion an. Weißleder A et al. Die notärztliche Versorgung … Frauenheilkunde up2date 2019; 13: 83–98 85

erhöht und muss bei der Volumengabe berücksichtigt werden [39]. Im letzten Trimenon treten Beckenfrakturen am häufigs- ten auf [10]. In dieser Konstellation ist der Seitenaufprall im PKW mit dem höchsten Risiko einer Beckenfraktur as- soziiert [40]. Eine relevante Blutungsquelle im Abdomen stellen die dilatierten retroperitonealen Gefäße dar [41]. Die Anlage einer Beckenschlinge auf Höhe der Trochan- teren ist daher bereits bei entsprechender Kinematik obligat. Zudem geben ersichtliche Verletzungen oder Schmerzen im Bereich des Beckens Hinweise auf ein rele- vantes Trauma in diesem Bereich und indizieren die Anlage einer Beckenschlinge (KISS-Schema gemäß PHTLS®) [2]. KISS -SCHEMA GEMÄSS PHTLS ® ▪ Kinematik ▪ Inspektion ▪ Schmerz → Stabilisierung des Beckens mittels Beckenschlinge Die manuelle Untersuchung des Beckens auf Stabilität zeigt auch bei erfahrenen Anwendern eine nur geringe Sensitivität von weniger als 50% [42, 43] und sollte daher im Sinne des Leitspruchs „do no further harm“ unterblei- ben. Neben Becken und Abdomen zählen der Thorax, die Oberschenkelknochen und ein externer Blutverlust zu den 5 relevanten Blutungsräumen. Merke Bei Patientinnen mit massiven Blutungen im hämor- rhagischen Schock ist bereits prähospital die Gabe von 1 g Tranexamsäure als Kurzinfusion i. v. indiziert [44, 45]. Es besteht allerhöchste Transportpriorität. Disability Die Erhebungen des Pupillenstatus und des GCS-Werts (GCS: Glasgow Coma Scale, siehe ▶ Tab. 1) können wert- volle Hinweise bezüglich der Schwere eines Schädel-Hirn- Traumas und dessen Verlauf liefern. Differenzialdiagnostisch muss ein möglicher eklampti- scher Anfall als Ursache für einen Sturz in Betracht gezo- gen werden. Schädel-Hirn-Traumata sind die häufigste Todesursache im Rahmen eines Verkehrsunfalls bei Schwangeren [22, 46, 47]. Besonders bei einem Seitenaufprall ist mit schweren Kopfverletzungen zu rechnen. Durch die ruck- artige Flexion bzw. Extension der Halswirbelsäule sind Verletzungen derselben sowie begleitender Gefäßstruk- turen eine häufige Folge des Heckaufpralls. ▶ Abb. 2 Anwendung von Tourniquets zur Stillung von kritischen Extremitätenblutungen. Quelle: Josse F et al. Anwendung von Tourniquets zum Stoppen kritischer Extremitätenblutungen. Notfallmedizin up2date 2014; 9: 7–13. re Traumapatient erhält die Schwangere bereits initial hochdosiert Sauerstoff via dichtsitzender Sauerstoffmas- ke mit Reservoir. Letztere dient auch als Präoxygenierung bei ggf. erforderlicher Atemwegssicherung [52]. Auf- grund der verminderten funktionellen Residualkapazität ist mit dem Auftreten einer raschen Desaturierung zu rechnen. Besteht die Indikation zur Anlage einer Thoraxdrainage (z. B. bei Spannungspneumothorax), so muss beachtet werden, dass die Inzision für die Bülau-Position (4. ICR mittlere Axillarlinie) aufgrund des schwangerschafts- bedingten Zwerchfellhochstands 2 Interkostalräume hö- her angelegt werden soll [38]. Eine Modifikation der Drai- nagenanlage nach Monaldi im 2. ICR Medioklavikularlinie ist nicht erforderlich. Circulation Obligat ist die Anlage von mindestens 2 großlumigen in- travenösen Zugängen, um rasch eine Infusionstherapie mittels balancierter, kristalliner Infusionslösungen einlei- ten und parenteral Medikamente verabreichen zu können (s. a. Abschnitt Vorzeitige Plazentalösung/Uterusruptur). Besondere Bedeutung kommt der Lagerung zu, da ab der 20. SSW das Risiko eines V.-cava-Kompressionssyndroms besteht. Durch die so verminderte Vorlast kann das Herz- zeitvolumen, zusätzlich zu einer traumainduzierten Hy- povolämie, um bis zu 30% reduziert werden [27]. Patientinnen mit Präeklampsie (Hypertonie, Ödeme, Pro- teinurie) haben ein deutlich reduziertes Plasmavolumen und zeigen eine verminderte Toleranz bezüglich einer Anämie oder Hypovolämie. Ebenso ist bei dieser Patien- tengruppe die Wahrscheinlichkeit eines Lungenödems Weißleder A et al. Die notärztliche Versorgung … Frauenheilkunde up2date 2019; 13: 83–98 87

Das Vorliegen einer vaginalen Blutung oder eines statt- gehabten Blasensprungs sollte überprüft werden. Gemäß Muench et al. ist unterhalb der 20. SSW bei einem fulmi- nanten Trauma mit dem Nichtüberleben des Fetus zu rechnen. Dementsprechend sollte die Behandlung wie bei der nichtschwangeren Frau erfolgen [48]. Anamnese Zur Erfassung notfallmedizinisch relevanter Basisinforma- tionen kann die Anamnese gemäß dem modifizierten SAMPLER-Schema nützlich sein. Mutterpass Die Sichtung des Mutterpasses kann anhand folgender Checkliste abgearbeitet werden (modifiziert nach [49], s. ▶ Abb. 3): ▪ Welche Schwangerschaftswoche? Entbindungster- min? ▪ Einlingsschwangerschaft? Mehrlinge? ▪ Aktuelle Kindslage? ▪ Wievielte Schwangerschaft? ▪ Bestehen Schwangerschaftsrisiken? ▪ Kindliche/mütterliche Erkrankungen? ▪ Letzte Vorsorgeuntersuchung? Auswahl der Zielklinik Nun muss die Festlegung der Transportpriorität und der passenden Zielklinik sowie des geeigneten Rettungsmit- tels erfolgen. Eine Vorabinformation der aufnehmenden Klinik zu Patientenzustand, benötigten Ressourcen und geschätzter Ankunftszeit bereitet das übernehmende Team vor und bahnt wichtige Schritte. Im Idealfall steht ein überregionales Traumazentrum mit hohem perinata- len Versorgungslevel zur Verfügung [50]. Leider ist diese Einheit beider Versorgungskompetenzen nicht der Regel- fall. So empfehlen wir, die polytraumatisierte Patientin primär an ein überregionales Traumazentrum zu trans- portieren, um die bestmögliche Versorgung der Mutter sicherzustellen [51]. In Einzelfallentscheidungen kann auch zugunsten eines höheren perinatalen Versorgungs- levels ein regionales/lokales Traumazentrum ausgewählt werden, immer auch in Hinblick auf den Zustand der schwangeren Patientin. Merke Die Evaluation der Intaktheit der Schwangerschaft durch einen Gynäkologen sollte bereits in die initiale Schockraumphase integriert werden. Schwangerschaftsspezifische Traumafolgen Vorzeitige Plazentalösung DEFINITION Infolge eines abdominellen Traumas kommt es zu einer Blutung zwischen Plazenta und Uteruswand (retroplazentares Hämatom) mit resultierender Ab- lösung der Plazenta (nach [26]). Entstehung Eine der größten Gefahren für die schwangere Traumapa- tientin mit einem stumpfen Abdominaltrauma ist die vor- zeitige Plazentalösung. Diese tritt in 5–50% der Fälle im Rahmen einer stumpfen abdominalen Krafteinwirkung auf und ist abhängig von deren Intensität. Selbst 2–3% al- ler leichten abdominellen Traumata können mit einer Ab- lösung der Plazenta vergesellschaftet sein [21, 22]. Symptomatik Leitsymptom ist der starke abdominale Schmerz (oder Rückenschmerz, insbesondere bei posterior liegender Plazenta), der meist von einer vaginalen Blutung beglei- tet wird. Letzteres Warnsymptom kann fehlen – insbe- sondere bei Vorliegen einer retroplazentaren Blutung, welche nicht nach außen gelangt. Zudem können Wehen bestehen, die in ca. 20% der Fälle mit den o. g. Sympto- men kombiniert sind [24]. In einigen Fällen liegen jedoch gar keine Symptome vor, sodass bei einem entsprechenden Unfallmechanismus (Kinetik/Traumaload) bis zum Beweis des Gegenteils an eine vorzeitige Plazentalösung gedacht werden sollte. Der genaue Unfallmechanismus muss eruiert und auch in der Übergabe an das Schockraumteam erwähnt wer- den. Cave Im 2. und 3. Trimenon ist ein Seitenaufprall häufiger Ursache einer Abruptio placentae als ein Frontalauf- prall [25]. Präklinisches Management Bereits im Initial-Assessment kann bei abdominaler Pal- pation ein verhärteter Uterus imponieren. Die Aufgabe des Notfallmediziners ist es, eine adäquate Schocktherapie durchzuführen. Es existieren keine Vor- gaben für das ideale Blutdruckziel bei schwangeren Pa- tientinnen mit nicht stillbarer Blutung. Eine permissive Hypotension mag die Blutung verringern, jedoch auch die uteroplazentare und somit fetale Perfusion kritisch vermindern. Neben kristallinen (z. B. Ringer-Acetat, Jo- Weißleder A et al. Die notärztliche Versorgung … Frauenheilkunde up2date 2019; 13: 83–98 89

PR A XISTIPP Ab dem 2. Trimenon soll die Patientin mind. 30° nach links seitlich gelagert werden, um ein V.-cava-Kom- pressionssyndrom zu vermeiden. Dies kann auch bei Ganzkörperimmobilisation durch Ankippen der angesaugten Vakuummatratze/des Spineboards erfolgen. HINTERGRUNDWISSEN Farb-Doppler-Sonografie Nützlich ist die Darstellung fetaler Herzaktionen via Farb-Doppler- Sonografie zum Nachweis einer vitalen Schwangerschaft (▶ Abb. 4). Diese Untersuchung ist kein prähospitaler Standard; sie sollte jedoch frühzeitig in die Schockraumversorgung integriert werden. Verlauf, Prognose Innerklinisch gelingt die Diagnosestellung mittels Kardio- tokografie (CTG) und Doppler-Sonografie. Die fetale Mor- talität bei einer vorzeitigen Plazentalösung wird in der Li- teratur zwischen 10 und 67% angegeben [26]. Muss eine Sectio caesarea durchgeführt werden, tritt oftmals kom- plizierend eine Atonie mit Gefahr der disseminierten in- travasalen Gerinnung auf. Nach stattgehabtem uterinen Trauma scheint das Risiko der vorzeitigen Plazentalösung in den ersten 2–6 Stunden am höchsten zu sein und er- fordert die kontinuierliche CTG-Überwachung [27, 28]. Merke Kardiotokografische Zeichen einer Abruptio placen- tae sind ein Absinken der fetalen Herzfrequenz sowie die Verminderung der Frequenzvariation [21, 22]. Uterusruptur DEFINITION Eine gefürchtete Komplikation des stumpfen Abdo- minaltraumas der Schwangeren ist die Uterusruptur, gekennzeichnet durch ein komplettes Zerreißen der Uteruswand. Unterschieden wird die drohende von der eingetretenen Uterusruptur. Symptome und Diagnose Alarmierendes Leitsymptom der drohenden Uterusruptur ist der massive Unterbauchschmerz. Inspektorisch kann ein distendiertes Abdomen auffallen. Initial bestehen Wehen, die in ihrer Intensität massiv zunehmen (Wehen- sturm). Nach erfolgter Ruptur sistiert die Wehentätigkeit aufgrund der Unterbrechung der Uteruskontinuität. Be- gleitend liegt eine abdominale Abwehrspannung vor und unter Umständen können Kindsteile getastet werden. So- nografisch imponiert eine große Menge freier Flüssigkeit. Merke Ist bei einem Traumapatienten freie abdominale Flüssigkeit im Ultraschall darstellbar, so handelt es sich bis zum Beweis des Gegenteils um Blut! ▶ Abb. 4 Nachweis fetaler Herzaktionen via abdominaler Doppler- Sonografie in der 14. Schwangerschaftswoche (aus: Weißleder A et al. Die prähospitale Versorgung der schwangeren Traumapatientin. Notarzt 2018; 34 : 42–54). PR A XIS Stellenwert der Notfallsonografie Die prähospitale Sonografie ist ein hilfreiches diag- nostisches Mittel und sollte in die Erstversorgung im- plementiert werden. Die Technik ist leicht erlernbar, schnell durchführbar und kann den Verdacht auf intraabdominale Flüssigkeit rasch bestätigen oder widerlegen. Es gilt der Grundsatz wie bei allen Traumapatienten: Ist bei einer verunfallten schwangeren Patientin freie Flüssigkeit im Ultraschall sichtbar, so handelt es sich bis zum Beweis des Gegenteils um Blut! Die Sensitivität dieser Untersuchung bei schwangeren Traumapatientinnen liegt bei 83% [32]. Ähnliche Er- gebnisse erzielen Untersuchungen bei nicht schwan- geren Traumapatienten [33, 34]. Weißleder A et al. Die notärztliche Versorgung … Frauenheilkunde up2date 2019; 13: 83–98 91

Narkoseeinleitung und Analgesie Reanimation Propofol und Thiopental als Hypnotika gelten als sicher in der Schwangerschaft. Bei beiden Medikamenten, insbe- sondere bei Thiopental und Hypovolämie, muss als rele- vante Nebenwirkung ein Blutdruckabfall beachtet wer- den. Cave Wegen des Risikos eines Blutdruckabfalls unter Hyp- notika sollten kreislaufunterstützende Medikamente (z. B. Cafedrin/Theodrenalin) stets aufgezogen und greifbar sein. Die zur Rapid Sequence Induction (RSI) genutzten Mus- kelrelaxanzien Succinylcholin und Rocuronium können zur prähospitalen Notfallnarkose verwendet werden, um möglichst ideale Intubationsbedingungen zu schaffen. Opioide können auch bei geburtshilflichen Patientinnen zur Notfallnarkoseinduktion verabreicht werden. Bei einer im Verlauf notwendigen Entbindung des Kindes muss eine neonatologische Überwachung sichergestellt werden, da die Gefahr von Atemdepression, Anpassungs- störungen und Entzugserscheinungen des Neugebore- nen erhöht ist [55]. Die Anwendung von Esketamin zur Analgesie/Narkose- induktion bei schwangeren Patientinnen ist per se kont- raindiziert bei (Prä-)Eklampsie, Nabelschnurvorfall oder drohender Uterusruptur, da dies mit dem erhaltenen bzw. möglicherweise zunehmenden Uterotonus sowie einer Erhöhung des systolischen Blutdrucks begründet wird. Andererseits kann man sich dessen blutdruckstabile Wirkung auch in Kombination mit Hypnotika zunutze ma- chen. Neben Propofol oder Thiopental kann Esketamin mit Benzodiazepinen (z. B. Midazolam) zur Minderung der unerwünschten Arzneimittelwirkungen (z. B. Halluzi- nationen) kombiniert werden. Mit einer Atemdepression des Neugeborenen ist ähnlich wie bei Opioiden zu rech- nen. Die Gabe von hohen Benzodiazepin-Dosen kurz vor oder während der Geburt kann zu Nebenwirkungen wie einer postnatalen Atemdepression und Hypotonie führen („floppy infant“) (Angaben gemäß Fachinformation aus Roter Liste 2017 und www.embryotox.de [56, 57]). PR A XISTIPP Für die meisten Arzneimittel liegen keine ausrei- chenden Daten zur Sicherheit der Anwendung wäh- rend der Schwangerschaft vor. Wichtige Informatio- nen hierzu liefert die Website www.embryotox.de. In der aktuellen Reanimationsleitlinie des European Re- suscitation Council (ERC) von 2015 ist der hohe Stellen- wert der Reanimation von Traumapatienten untermauert worden [58]. So ist festzuhalten, dass die Prognose bei einem traumatisch bedingten Kreislaufstillstand ähnlich der bei vorliegender kardialer Ursache ist [59]. Merke Essenziell ist die konsequente Behandlung reversibler Ursachen des Herz-Kreislauf-Stillstandes wie Hyp- oxie, Spannungspneumothorax, Herzbeuteltampo- nade und Volumenmangel bei kritischer Blutung. Die beidseitige Entlastung eines möglichen (Spannungs-) Pneumothorax mittels Thoraxdrainagen ist, unter Beach- tung der anatomischen Besonderheiten (s. o.), durch- zuführen. Bei der Schwangeren mit Fundushöhe oberhalb des Bauchnabels muss neben hochwertigen Thoraxkompres- sionen eine manuelle Uterusverlagerung auf die linke Sei- te sichergestellt werden, um den venösen Rückfluss zum Herzen zu optimieren [3, 60]. Hierbei wird durch manuel- len Druck auf den Uterus von rechts dessen Linksver- schiebung erreicht. Die fetalen Risiken im Rahmen einer Defibrillation werden als gering eingestuft [61]. PR A XISTIPP Wenn ein Return of spontaneous Circulation (ROSC) nicht zeitnah erreicht werden kann, wird die rasche Entbindung des Fetus empfohlen. Der Fetus hat eine hohe Überlebenschance, wenn die Sectio caesarea innerhalb von 5 Minuten nach mütterlichem Herz- Kreislauf-Stillstand initiiert wird [62]. Tritt ein ROSC ein, so muss nach reanimationsbedingten Verletzungen gefahndet werden. Insbesondere Leberla- zerationen scheinen nach Cox et al. bei Schwangeren deutlich häufiger aufzutreten [63]. Schlussfolgerungen Die Versorgung schwangerer Traumapatientinnen erfor- dert ein differenziertes Management. Eine wertvolle Struktur liefert die Anwendung etablierter Algorithmen zur präklinischen Traumaversorgung (z. B. PHTLS®) in an- gepasster Form hinsichtlich des Primary and Secondary Assessments sowie der Anamnese gemäß SAMPLER- Schema. Darüber hinaus ist die Auswahl der Zielklinik von besonderer Bedeutung. Weißleder A et al. Die notärztliche Versorgung … Frauenheilkunde up2date 2019; 13: 83–98 93

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Punkte sammeln auf CME.thieme.de Diese Fortbildungseinheit ist in der Regel 12 Monate online für die Teilnahme verfügbar. Den genauen Einsendeschluss finden Sie unter https://eref.thieme.de/CXB86IW. Sollten Sie Fragen zur Online-Teilnahme haben, finden Sie unter https://cme.thieme.de/hilfe eine ausführliche Anleitung. Wir wünschen viel Erfolg beim Beantworten der Fragen! Unter https://eref.thieme.de/CXB86IW oder über den QR-Code kommen Sie direkt zur Startseite des Wissenstests. VNR 2760512019156642090 Frage 1 Frage 5 Welche Untersuchung ist kein regulärer Bestandteil des <c>ABCDE-Algorithmus? A E – Kardiotokografie B A – Inspektion/Freimachen des Atemwegs C D – Blutzuckermessung D C – Abdomenpalpation E B – Auskultation und Palpation des Thorax Frage 2 Welches Ereignis ist die häufigste Ursache für ein Trauma in der Schwangerschaft? A Missbrauch B Sturz aus großer Höhe C Selbstverletzung D Schussverletzung E Verkehrsunfall Frage 3 Was ist keine typische physiologische Veränderung in der Schwangerschaft? A Hämaturie B Proteinurie C erhöhte Atemfrequenz D Zunahme der Herzfrequenz E periphere Vasodilatation Frage 4 Welche Aussage zur vorzeitigen Plazentalösung trifft nicht zu? A Rückenschmerzen nach einem stattgehabten Trauma können hinweisgebend für eine vorzeitige Plazentalösung sein. B Ein Ausschlusskriterium der vorzeitigen Plazentalösung ist das Fehlen einer vaginalen Blutung. C Leitsymptom ist ein heftiger abdominaler Schmerz. D Symptome können gänzlich fehlen. E Bereits leichte abdominelle Traumata können zu einer vorzei- tigen Plazentalösung führen. Welche Aussage zur Uterusruptur trifft nicht zu? A In der Notfallsonografie kann reichlich freie Flüssigkeit auf- fallen. B Ein prähospital etabliertes Notfalltokolytikum ist Fenoterol. C Atosiban ist prähospital das Notfalltokolytikum der ersten Wahl. D Meist sistiert die Wehentätigkeit nach erfolgter Ruptur. E Eine Uterusruptur geht mit einer hohen fetalen Mortalität einher. Frage 6 Für welche anamnestischen Informationen steht das Akronym SAMPLER nicht? A R – Risikofaktoren B A – Allergien C L – Letzte Mahlzeit D S – Schmerzen E P – Patientenvorgeschichte Frage 7 Was sollte bei der Auswahl der Zielklinik beachtet werden? A Eine Vorabinformation der Zielklinik ist nicht erforderlich. B Ein Traumazentrum ist kein zwingendes Kriterium. C Nach Möglichkeit sollte ein überregionales Traumazentrum gewählt werden. D Das nächstgelegene Krankenhaus sollte immer angefahren werden. E Es muss immer eine Klinik mit einer pädiatrischen Abteilung ausgewählt werden. Frage 8 Welche Information ergibt sich aus dem Mutterpass nicht? A Anzahl der Schwangerschaften B kindliche/mütterliche Erkrankungen C letzte Vorsorgeuntersuchung D stattgehabte schwierige Intubationen E Schwangerschaftsrisiken ▶ Weitere Fragen auf der folgenden Seite … Weißleder A et al. Die notärztliche Versorgung … Frauenheilkunde up2date 2019; 13: 83–98 97

Die Referenz mit mehr als 1300 Abbildungen S c h ö n e r o p e r i e r e n • Entscheidungshilfen für die OP der Wahl zu den klinischen Problemen • Indikation, OP-Planung, konkrete Arbeitsschritte und Komplikationen tabellarisch zu jeder Operation, inklusive moderner minimalinvasiver OP-Techniken • Kriterien und Empfehlungen für alternative Vorgehensweisen • klinisch orientierte Struktur der Hauptkapitel nach Organsystemen • übersichtliche Gliederung • Schritt-für-Schritt-Vorgehen, dokumentiert durch abgeschlossene Bilderserien • Abbildungen der Extraklasse, die OP-Techniken und anatomische Strukturen mit unübertroffener didaktischer Brillanz darstellen Atlas der gynäkologischen Operationen Wallwiener et al. 2018. 8., unveränderte Aufl. 832 S., 382 Abb., geb. ISBN 978 3 13 240866 1 349,99 € [D] 359,80 € [A] Buch plus Online-Version in der eRef Versandkostenfreie Lieferung innerhalb Deutschlands! Telefonbestellung: 0711/8931-900 Faxbestellung: 0711/ 89 31-901 Kundenservice @thieme.de www.thieme.de/shop . ff u a H . A . r D : n e t s o k d n a s r e V n e d n e l l i a f n a e d n e d r e w ] D l [ b a h r e ß u a n e g n u r e f e i L i e B . n e t l a h e b r o v r e m ü t r r I d n u n e g n u r e d n ä s i e r P G h p , 9 9 4 3 A R H , t r a g t t u t S r e t s i g e r s l e d n a H d n u - z t i S , G K g a l r e V e m e h T g r o e G i . t e n h c e r e b r e t i e w

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