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EIN PRAKTISCHER LEITFADEN EIN PRAKTISCHER LEITFADEN FÜR DIE MODERNE SPORTKARDIOLOGIE FÜR DIE MODERNE SPORTKARDIOLOGIE IN ANLEHNUNG AN IN ANLEHNUNG AN DAS CURRICULUM DAS CURRICULUM SPORTKARDIOLOGIE DER DGK SPORTKARDIOLOGIE DER DGK Das gesunde Sportherz • Beurteilung des Sportherzens: was ist normal, was pathologisch? • Physiologische Grundlagen – was macht Sport am Herzen? Sportherz und Differenzialdiagnose von Herzerkrankungen • Empfehlungen zur Betreuung von Sportlern und Sporttreibenden • Ermittlung der individuellen Leistungsfähigkeit Herzsport in der Praxis • Betreuung von kardial erkrankten Rehabilitationspatienten • Sportvorsorgeuntersuchungen mit Beurteilung der Belastbarkeit Perfekt als Skript für den DGK-Akademiekurs Sportkardiologie zur Vorbereitung für die Buch + Online-Version in der eRef Zusatzqualifikation Sportkardiologie. ISBN 978 3 13 xxxxxx x 00,00 € [D] Buch + Online-Version in der eRef ISBN 978 3 13 175101 0 69,99 € [D] www.thieme.de/shop n e t s o k d n a s r e V n e d n e l l i a f n a e d n e d r e w ] D l [ b a h r e ß u a n e g n u r e f e i L i e B . n e t l a h e b r o v r e m ü t r r I d n u n e g n u r e d n ä s i e r P , 9 9 4 3 A R H , t r a g t t u t S r e t s i g e r s l e d n a H d n u - z t i S , G K g a l r e V e m e h T g r o e G i . t e n h c e r e b r e t i e w

ALLE ENTWICKLUNGEN IM BLICK 6-MAL JÄHRLICH Einstiegspreis für Neuabonnenten! Diese Zeitschrift bietet Konzepte, Methoden und Qualitätssicherung für die medizinische und berufliche Rehabilitation. International gelistet ist sie seit über 40 Jahren das führende multiperspektivische Forum. Vernetzt denken: Wissenschaftliche Erkenntnisse aus den verschiedenen Bereichen der Rehabilitation halten Sie auf dem Laufenden – ergänzt durch Informationen zu gesetzlichen Rahmenbedingungen, Fortbildungsbeiträge und Kasuistiken. Für alle, die in den Einrichtungen, Forschungsinstitutionen und Trägern der Rehabilitation tätig sind. Organ der Fachverbände DVfR, BAR, DGRW. www.thieme.de/rehabilitation

Aktuelles Ausschreibung Dr.-Jana-Alber-Gedenkpreis Das Bewerbungsformular ist unter www. neuronetzwerk-weser-ems.com/Dr-Jana- Alber-Preis erhältlich. Der Dr.-Jana-Alber-Gedenkpreis wird zwei- jährlich für herausragende klinische, nach- klinische und wissenschaftliche Arbeiten aus dem gesamten Themenspektrum der Neurorehabilitationspädagogik verliehen. Mit der Verleihung sollen Initiativen und Leistungen von Personen und Einrichtun- gen, die zur umfassenden neurologischen Rehabilitation und Teilhabe von Menschen mit (drohenden) Behinderungen einen he- rausragenden Beitrag leisten, von einem in- terdisziplinär besetzten Preisgremium ge- ehrt werden. Besonders zur Auszeichnung geeignet sind Personen und Einrichtungen, die ▪ beispielgebende Initiativen, Konzepte, Methoden, Praxislösungen und wissenschaftliche Erkenntnisse aus dem gesamten Spektrum der Neuro- rehabilitationspädagogik einschließ- lich Medizin, Therapie und Pfl ege herausstellen, ▪ nachhaltige Verarbeitung von neurologischen Krankheitsfolgen und Beeinträchtigungen, von Selbstbestim- mung, Partizipation und Teilhabe verdeutlichen ▪ und dabei die Betroff enen wie auch die Angehörigen aktiv mit einbeziehen. Das Preisgeld beträgt 2000 EUR und kann auf mehrere Preisträgerinnen und Preisträ- ger aufgeteilt werden. Das Preisgremium setzt sich aus den Leitun- gen des Instituts für Sonder- und Rehabili- tationspädagogik der Carl von Ossietzky Universität Oldenburg, des Neuro-Netz- werks Weser-Ems e. V., der Klinik für Neu- rologische Intensivmedizin und Frühreha- bilitation am Evangelischen Krankenhaus Oldenburg sowie einem Vertreter der Fami- lie von Dr. Jana Bolz zusammen. Die Verleihung des Preises erfolgt in einem öff entlichen Rahmen in Oldenburg zwei- jährlich im Herbst, beginnend mit dem Jahr 2022. Bewerbungsschluss für die erste Ver- gabe ist der 31. Mai 2022. Rückfragen und Bewerbungen sind an info@ neuronetzwerk-weser-ems.de zu richten. Prof. Dr. Gisela Schulze, Prof. Dr. Andreas Zieger, Dr. med. Martin Groß und Tijs Bolz DVfR-Papier zu Bewegung und Sport von Menschen mit Behinderungen Bewegung und Sport sind Voraussetzung und Förderfaktoren für eine selbstbe- stimmte Lebensführung und gesellschaft- liche Teilhabe. Sie haben u. a. positive Eff ek- te auf sensomotorischer, kognitiver und psychosozialer Ebene. Damit tragen sie zu Gesundheit und gesteigerter Belastungsfä- higkeit, körperlicher und Persönlichkeits- entwicklung sowie zum Erwerb sozialer und emotionaler Fähigkeiten bei. Menschen mit Behinderungen sind jedoch in ihrer Bewe- gungsfähigkeit eingeschränkt und in Wech- selwirkung mit Umweltfaktoren an sozialen Aktivitäten gehindert. Laut dem Dritten Teilhabebericht der Bundesregierung trei- ben weniger Menschen mit Behinderungen regelmäßig Sport als Menschen ohne Be- hinderungen. Darum ist es erforderlich, für Menschen mit Behinderungen Angebote für eine nachhal- tige Teilhabe an Bewegung und Sport zu schaff en. Die UN-Behindertenrechtskon- vention gibt vor, Menschen mit Behinde- rungen den Zugang zu Bewegung und Sport individuell, wohnortnah und qualita- tiv hochwertig zu ermöglichen und Ange- bote für eine überdauernde Teilhabe an Be- wegung und Sport zu schaff en. Der Fach- ausschuss „Bewegung, Sport und Freizeit“ der DVfR hat daher in seinem Informations- papier „Bewegung und Sport von Men- schen mit Behinderungen“ von Oktober 2021 einen Überblick über Angebote der Bewegungs- und Sportförderung erstellt, um auf die vielfältigen Unterstützungs- möglichkeiten aufmerksam zu machen. Je nach Art der Behinderung ist die Möglich- keit zur Teilnahme an sportlichen Aktivitä- ten davon abhängig, ob z. B. Anleitungen in Leichter Sprache oder in Gebärdensprache bereitstehen und ob barrierefreie Zugänge zu Sportstätten vorhanden sind; in man- chen Fällen muss die Begleitung durch eine Assistenz sichergestellt werden. Der Aus- schuss weist auch auf Angebote hin, die ex- plizit auf die Ziele der UN-BRK ausgerichtet sind, sowie auf die rechtlichen Grundlagen der Angebote sowie bestimmter Leistun- gen wie Assistenz und Persönliches Budget. Das Informationspapier richtet sich in ers- ter Linie an Beratungsinstitutionen für Men- schen mit Behinderungen sowie an Men- schen mit Behinderungen selbst, deren An- gehörige oder gesetzliche Betreuer. Aber auch für Expertinnen und Experten anderer Fachrichtungen und Professionen außer- halb des Sports bietet es wichtige Informa- tionen. Es kann auf www.dvfr.de her- untergeladen werden. Diversitätssensible Versor- gung in der Rehabilitation Diversitätsmerkmale wie Geschlecht, Alter, sozioökonomischer Status, Bildungsstand, Behinderung und Migrationshintergrund sind auch in der Rehabilitation relevant. Werden die mit ihnen einhergehenden Be- dürfnisse und Erwartungen nicht beachtet, kann dies den Rehabilitationserfolg negativ beeinfl ussen. In einem kürzlich abgeschlos- senen wissenschaftlichen Projekt wurde deshalb ein Instrumentenkatalog sowie ein Handlungsleitfaden entwickelt, um Reha- bilitationseinrichtungen und -träger bei der Umsetzung einer diversitätssensiblen Ver- sorgung zu unterstützen. Während seiner Laufzeit (Juni 2018 bis Juni 2021) wurden verfügbare Instrumente einer diversitäts- sensiblen Versorgung mithilfe eines Litera- turreviews und einer Befragung von Ver- sorgungseinrichtungen erfasst. Der im Anschluss erstellte Entwurf eines Instru- mentenkatalogs und eines Handlungsleit- fadens wurde im Rahmen eines partizipati- ven Delphi-Prozesses mit Rehabilitations- einrichtungen und -trägern abgestimmt. Die Ergebnisse des Projekts „Entwicklung eines Instrumentenkatalogs und eines Handlungsleitfadens für Rehabilitationsein- richtungen und Rehabilitationsträger zur Umsetzung einer diversitätssensiblen Ver- sorgung (DiversityKAT)“ sind in digitaler Form bei der DRV Bund erhältlich; Interes- 6 Rehabilitation 2022 ; 61 : 6–9 | © 2022 . Thieme. All r ig hts r es er ve d.

Aktuelles Das im Oktober 2021 abgeschlossene For- schungsprojekt AUT-1A hat Risiko- und För- der faktoren der nachhaltigen Beschäfti- gung von Menschen mit Autismus unter- sucht und die Ergebnisse in Praxishilfen integriert. Auf der Website www.autismu sundarbeit.de sind die Projektergebnisse dargestellt. Die Deutsche Vereinigung für Rehabilita- tion e. V. (DVfR) hat die Kurt-Alphons-Joch- heim-Medaille 2021 dem Verbund der Em- brace-Hotels e. V. verliehen. Der Verbund fördert 45 Mitgliedshotels, Gästehäuser und Jugendherbergen, die in vorbildlicher Weise Arbeits- und Ausbildungsplätze für Menschen mit Behinderungen schaffen. Deutschlandweit einzigartig ist, dass bei allen Embrace-Mitgliedern 30 bis 60 % der Beschäftigten schwere Behinderungen haben. Für mehr Informationen zur Medail- le und zur Preisverleihung 2021 siehe www. dvfr.de . (Quellen: Aktion Mensch; BAG UB; REHA- DAT 6/2021; DVfR) Wirksames Fallmanage- ment für die Rückkehr an den Arbeitsplatz In einer systematischen Übersichtsarbeit haben Dol et al. wirksame Kernmerkmale der Arbeit von Eingliederungskoordinato- ren, die kranke und verletzte Menschen bei der berufl ichen Wiedereingliederung be- gleiten, zusammengefasst (Systematic Re- view of the Impact on Return to Work of Return-to-Work Coordinators, Journal of Occupational Rehabilitation 2021, 31, 675– 698). Eingliederungskoordinatoren wurden als Personen defi niert, die die Wiederein- gliederung von gesundheitlich einge- schränkten Arbeitnehmern koordinieren und erleichtern sollen. In Deutschland ken- nen wir diese Personen u. a. als Fallmana- ger, Disability Manager oder Integrations- bzw. Eingliederungsbeauftragte. Die Auto- ren recherchierten in sechs verschiedenen Datenbanken und konnten 14 Studien in ihre Evidenzsynthese einschließen. Sieben dieser Studien waren randomisierte kont- rollierte Studien. Die Studien fokussierten Muskel-Skelett-Erkrankungen und psychi- sche Erkrankungen. Die Evidenzsynthese wurde nach sechs Interventionskomponen- ten strukturiert: persönlicher Kontakt zu den Koordinatoren, vorherige Schulung der Koordinatoren, Entwicklung eines Rück- kehrplanes, ergonomische Arbeitsplatzbe- wertung, Kommunikation/Koordination der verschiedenen Interessengruppen sowie gemeinsame Identifi zierung von Hin- dernissen und Erleichterungen für die Rück- kehr zur Arbeit. In den meisten Studien war die Arbeit der Eingliederungskoordinatoren durch meh- rere der untersuchten Merkmale charakte- risiert und insbesondere der persönliche Kontakt und die gemeinsame Identifi zie- rung von Barrieren und Förderfaktoren waren wichtige Wirkelemente für eine re- duzierte Arbeitsunfähigkeitsdauer und eine höhere Rückkehrrate. Nebenwirkungen sind allerdings nicht eingeschlossen: In ei- nigen Studien wurde auch eine verlängerte Dauer bis zur Rückkehr an den Arbeitsplatz beschrieben. Konsistente Eff ekte auf die Le- bensqualität wurden in den eingeschlosse- nen Studien nicht bestätigt. Neue Richtlinie zur außer- klinischen Intensivpfl ege Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat am 19.11.2021 eine neue Richtlinie zur außerklinischen Intensivpfl ege (AKI-RL) be- schlossen. In der Richtlinie, die die Regelun- gen des Intensivpflege- und Rehabilita- tionsstärkungsgesetzes (IPReG) konkre- tisiert, ist festgelegt, wann welche Thera- pieleistungen verordnet werden können, welche Voraussetzungen dabei gelten und wie die Zusammenarbeit der betreuenden Berufsgruppen koordiniert werden soll. Qualitätssichernde Vorgaben für Wohnein- heiten, in denen beatmungspfl ichtige Pa- tientinnen und Patienten betreut werden, sollen in Rahmenempfehlungen folgen. Eine wesentliche Neuerung der AKI-RL ist, dass bei beatmungspfl ichtig eingestuften Patientinnen und Patienten sehr frühzeitig und regelmäßig überprüft wird, ob eine Entwöhnung von der Beatmung möglich ist. Um in Kraft zu treten, muss die Richtli- nie noch vom Bundesministerium für Ge- sundheit (BMG) geprüft und im Bundesan- zeiger veröff entlicht werden. In einer Pressemitteilung erklärte der G-BA, die Bestimmung in § 37c SGB V, dass der Medizinische Dienst mindestens einmal im Jahr die medizinische und pfl egerische Ver- sorgung am jeweiligen Leistungsort über- prüft, habe bei vielen Betroff enen und ihren Familien Ängste ausgelöst, nicht mehr selbst ihr Lebensumfeld bestimmen zu kön- nen. Er empfi ehlt dem Gesetzgeber deswe- gen zu beobachten, ob er mit seinen strik- ten Vorgaben nicht ungewollt Hürden für gute Versorgung in der Häuslichkeit aufge- baut hat. Die Fachverbände für Menschen mit Behinderung hatten aus diesem Anlass gefordert, dass die Versorgung von schwer kranken Kindern und Jugendlichen in ihren Familien sichergestellt bleibe; die freie Wahl des Leistungsortes dürfe durch die AKI-Richtlinie nicht eingeschränkt werden. Verordnungen nach der AKI-RL werden erst ab dem 1. Januar 2023 möglich sein. Die Pressemitteilung des G-BA ist auf www.g- ba.de - > Presse zu fi nden. (Quellen: G-BA; Kobinet) Fachverbände fordern mehr digitale Teilhabe Die Corona-Pandemie hat dazu geführt, dass das gesellschaftliche Leben deutlich stärker als zuvor im digitalen Raum stattfi n- det. Deshalb fordern die Fachverbände für Menschen mit Behinderung – ein Zusam- menschluss von fünf Fachverbänden, die Dienste und Einrichtungen für Menschen mit Behinderungen in Deutschland anbie- ten – in einem Papier vom 26. Oktober 2021 Änderungen in Gesetzen und Verord- nungen, um Menschen mit Behinderungen mehr Teilhabe im digitalen Bereich rechts- sicher zu ermöglichen. Ausgangspunkt der „Forderungen der Fachverbände für Men- schen mit Behinderung zur digitalen Teilha- be von Menschen mit Behinderung“ ist die Feststellung, dass die zunehmende Digita- lisierung des Alltags für die Teilhabe von Menschen mit Behinderungen an der Ge- sellschaft eine große Chance darstellt. Ins- besondere assistive Technologien böten 8 Rehabilitation 2022 ; 61 : 6–9 | © 2022 . Thieme. All r ig hts r es er ve d.

Recht - Meinung - Management Der Konsultationsprozess der DVfR „Corona-Pandemie und ihre Auswirkungen auf Menschen mit Behinde- rungen“ – Was folgt daraus? Die Corona-Pandemie hat das gesellschaft- liche Leben gravierend beeinträchtigt. Ein umfangreicher Konsultationsprozess der Deutschen Vereinigung für Rehabilitation (DVfR) ging im Kern zwei Fragen nach: Wel- che Auswirkungen hat die Corona-Pande- mie auf die Teilhabe von Menschen mit Be- hinderungen, chronischen Erkrankungen und/oder Pfl egebedarf? Und wie müssen Reha-Angebote, aber auch Arbeitswelt, das Bildungssystem und andere Bereiche der Gesellschaft verändert werden, um Teilha- be trotz der Pandemie sicherzustellen? Ziel war es, einen Beitrag zur Sicherung der Teilhabe von Menschen mit Behinderun- gen, chronischen Krankheiten oder Pfl ege- bedürftigkeit auch unter Pandemiebedin- gungen zu leisten: Was können, was müs- sen wir aus der Pandemie und dem Umgang mit ihr lernen? Welche Handlungsoptionen ergeben sich? Wie kann ein gesellschaftli- cher Diskurs dazu aussehen? Der Konsultationsprozess analysierte fünf Themenfelder: 1. Gesundheit, einschl. medizinischer Reha- bilitation 2. Arbeit, einschl. berufl icher Rehabilitation 3. Bildung und Erziehung einschl. Teilhabe an Bildung 4. Soziales Leben einschl. sozialer Teilhabe 5. Gesellschaftliche Querschnittsthemen aus der Zivilgesellschaft. Wie sah der Konsultationsprozess aus? Am Anfang (ab Mai 2020) standen rund 200 Stellungnahmen von verschiedenen Akteu- ren und Expertinnen aus dem Bereich Re- habilitation und Teilhabe. Im November/ Dezember 2020 folgte eine umfangreiche Online-Befragung. Es entstanden fünf Teil- berichte zu den Themenfeldern sowie ein zusammenfassender Abschlussbericht, die in mehreren Runden mit einschlägigen Ex- pertinnen und Experten diskutiert wurden. Hinzu kam eine Fachveranstaltung am 14. September 2021. Die Teilberichte bearbei- ten zahlreiche Detailfragen; der Abschluss- bericht verdichtet und verallgemeinert. Die Berichte sind im Internetauftritt der DVfR zu finden: www.dvfr.de/arbeitsschwer- punkte/projektberichte/ Die Online-Befragung hatte als Teil der Konsultation einen besonderen Stellenwert: Wichtig war vor allem das Erleben von Men- schen mit Behinderungen, chronischen Er- krankungen oder Pfl egebedarf („Betro ff ene“), aber auch die Perspektive der Angehörigen, der Leistungserbringer, der Leistungsträger sowie der Zivilgesellschaft. Die Online-Befra- gung wurde mit Unterstützung des Zentrums für Sozialforschung Halle (ZSH) entwickelt und durchgeführt. Die sechs Adressatengruppen wurden über die Mitglieder der DVfR und über viele Kooperationspartner breit gestreut an- gesprochen. Alle Interessierten konnten teil- nehmen. Mehrere Tausend freie Antworten auf off ene Fragen mit zum Teil ausführlichen Problemdarstellungen gaben eindrucksvolle Einblicke in das Erleben der Betroff enen und ihrer Angehörigen. Auswertbare Fragebögen nach Adressaten- gruppen: ▪ Menschen mit Behinderungen, chronischen Krankheiten und/oder Pfl egebedürftigkeit (N = 3.684) ▪ Angehörige (N = 1.124) ▪ Dienste und Einrichtungen (N = 1.325) ▪ Dachverbände von Diensten und Einrichtungen (N = 39) ▪ Leistungsträger (N = 244) ▪ Akteure der Zivilgesellschaft (einschl. Betroff enen- und Selbsthilfeorganisati- onen; N = 177) Die Antworten basieren nicht auf einer Zu- fallsauswahl. Nicht alle Gruppen von Betrof- fenen und Akteuren haben sich gleicherma- ßen beteiligt. Personen ohne die Möglichkeit zur Teilnahme an einer Online-Befragung sind deshalb unterrepräsentiert. Aufgaben für eine Agenda Aus dem Konsultationsprozess können fol- gende Aufgaben für eine Agenda abgeleitet werden: 1. Die Folgen der Coronaerkrankung selbst (Post- und Long-Covid) erkennen und bewältigen. 2. Die Folgen der pandemiebedingten Ein- schränkungen in den verschiedenen Hand- lungsfeldern ermitteln und bewältigen. Das bedeutet, die relevanten Herausfor- derungen für die Sicherung der Teilhabe zu identifi zieren: Gesundheitsversorgung und medizinische Rehabilitation, Teilhabe am Arbeitsleben und berufl iche Rehabili- tation, Bildung und Erziehung, soziales Leben sowie Lösungen für die Sicherung/ Ermöglichung umfassender, selbstbe- stimmter Teilhabe der Bürgerinnen und Bürger. Dazu gehört auch, die Angebote von Diensten und Einrichtungen und de- ren Rahmenbedingungen (Verantwort- lichkeiten, Spielräume) auch unter Pan- demiebedingungen teilhabesichernd zu gestalten. 3. Strategien für die Teilhabesicherung bei künftigen Pandemien entwickeln. 4. Off ene und dringliche Fragen identifi zie- ren, die (in Ruhe) geklärt werden müssen. 5. Weitere Infektionswellen vermindern oder so gering wie möglich halten. 6. Die Strategien in Handlungskonzepte umsetzen. Besondere Betroff enheit von Menschen mit Behinderungen Es gibt sehr heterogene Behinderungs- und Krankheitsbilder und eine heterogene Be- troff enheit durch unterschiedliche Settings und Lebenslagen: Pfl egeheimbewohner un- terscheiden sich von Kindern mit Behinde- rungen, die bei ihren Eltern leben. Men- schen mit Behinderungen sind nicht per se eine Risikogruppe, wurden aber häufi g so behandelt. Durch Covid-19 selbst können außerdem zusätzliche Beeinträchtigungen entstehen oder sich verschlimmern. Dies trifft den Personenkreis in besonderem 10 Buschmann-Steinhage R. Rehabilitation 2022 ; 61 : 10 – 13 | © 2022 . Thieme. All rights reserved.

Recht - Meinung - Management (Besuchsregelungen, Kontaktbeschränkun- gen) individuelle personale Unterstützung, Förderung, Behandlung trotz dringlicher Be- darfe häufi g nicht gewährleistet waren. Eine gewisse Ausnahme stellten die ambulante und stationäre Pfl ege/Betreuung und z. T. die persönlichen Assistenzen bei ambulan- ten Wohnformen dar: Off enbar in Anerken- nung der existentiellen Bedarfe wurden diese zwar eingeschränkt, aber doch über- wiegend sichergestellt. Das gilt jedoch für zahlreiche andere individuelle personale Leistungen nicht, z. B. für Frühförderung, Heilmittel, ärztliche Behandlung, Schulassis- tenz, Arbeitsassistenz, Lernassistenz sowie medizinische und berufl iche Rehabilitations- leistungen, trotz oft vorhandener Dringlich- keit. Menschen mit Schlaganfall oder Hüft- fraktur blieben zum Teil monatelang im Heim ohne Physiotherapie oder Logopädie; das Rheuma-Funktionstraining und die Früh- förderung wurden über Monate ausgesetzt. Menschen in Pflegeheimen vereinsamten oder mussten sogar allein sterben. Hier bedarf es einer fachlichen und gesell- schaftlichen Diskussion, um bei dringlichen Bedarfen individuelle personale Unterstüt- zung in Präsenz trotz Pandemie zu ermög- lichen. Das verlangt eine Beurteilung der allgemeinen epidemiologischen Gefähr- dungssituation, eine Defi nition des Spiel- raumes für individuell mögliche Leistungen in Präsenz und der dazu erforderlichen Vor- kehrungen. Dies sollte unter Beteiligung der Betroff enen und unter Beteiligung ihrer sozialen Gemeinschaft (z. B. Heimbeirat) erfolgen. Dabei könnte eine Art „Umkeh- rung der Beweislast“ angedacht werden: Einschränkungen sind zu rechtfertigen, nicht mögliche Lockerungen. Angemessen wäre z. B. auch die Umwandlung von Ange- boten innerhalb von Einrichtungen in indi- viduelle Leistungen in häuslicher Umge- bung (z. B. Hausbesuche in der Frühförde- rung, durch Lehrkräfte). Kommunikation, Begegnung, Kooperation Die Betroff enen und ihre Angehörigen be- klagten vor allem die Einschränkungen der alltäglichen Begegnung, der Kommunika- tion, der zwischenmenschlichen Beziehun- gen und der privaten Unterstützungsmög- lichkeiten sowie die Einschränkungen der personalen Unterstützung und damit der sozialen Beziehungen durch nicht im Haus- halt lebende An- und Zugehörige. Und zwar für Singles, Familien, in Heimen oder be- treuten Wohnformen, im privaten Bereich und für wegen Unterstützungs-, Assistenz oder Pflegebedarf besonders betroffene Menschen. Bedeutsame Faktoren dafür waren u. a. Kontaktbeschränkungen im pri- vaten und institutionellen Bereich, Ängste der Betroff enen vor Ansteckung, unzurei- chende Schutzausrüstung (vor allem zu Be- ginn), Unklarheit über erfolgversprechende Schutzvorkehrungen oder deren unzurei- chende Befolgung. Bei dem Erlass von meist sehr pauschalen Kontaktbeschränkungen wurden insbeson- dere zwei Aspekte missachtet: Zum einen die elementare Bedeutung von Kommunika- tion und personaler, auch körpervermittelter Zuwendung für die Würde des Menschen und für die seelische und oft auch die kör- perliche Gesundheit und zum andern die Bedeutung elementarer Unterstützung von Menschen mit erheblichen Beeinträchti- gungen, die einen entsprechenden Unter- stützungsbedarf bedingen. Die Bewältigung dieses Kommunikations-, Beziehungs- und Unterstützungsentzuges wurde privatisiert und individualisiert: Es gab dazu keine hinreichende öff entliche Diskus- sion von Lösungsmöglichkeiten. Betroff ene Personen und Familien blieben oft ratlos und konnten für sich oft keine alternativen Mög- lichkeiten fi nden. Bezugspersonen waren an Zuwendung, Unterstützung und Hilfe gehin- dert. Öff entlichkeit und auch Dienste und Ein- richtungen haben sich dieses Problems nicht hinreichend angenommen, wenngleich die Situation Pfl egebedürftiger in Heimen durch- aus öff entlich kritisiert wurde. Die Notwendigkeit der Erhaltung von Kom- munikation, Begegnung, Kooperation und sozialen Beziehungen sowohl im privaten Kontext unter Einschluss der primären so- zialen Netzwerke als auch bei Bildung und Erziehung, muss gesellschaftlich anerkannt werden und muss Kontaktbeschränkungen Grenzen setzen. In Zukunft darf physische Distanzierung nicht auch den gleichzeiti- gen Verlust von kommunikativen, koopera- tiven und sozialen Aktivitäten sowie soziopsy- choemotionaler Unterstützung bedeuten. Bei Bedarf sind angemessene Ersatzangebote zu verwirklichen, z. B. mittels von den einzel- nen betroff enen Personen gut nutzbarer di- gital vermittelter Kommunikation (Videokon- ferenz auch im privaten Bereich, Arbeitsgrup- pen-Arbeit in konstanten, digital verknüpften Gruppen usw.). Bei dringlichem Bedarf an Präsenz auf Grund dringender Kommunikations-, Ver- sorgungs-, Assistenz- oder Unterstützungs- bedürfnisse ist Präsenz soweit irgend vertretbar zu ermöglichen. Es gibt Schutz- vorkehrungen, die dieses (auf der Basis von Gefährdungsanalysen) verantwortlich durchführbar erscheinen lassen, auch in Heimen, z. B. durch räumliche (mehr Raum für Abstand), technische (Luftfi lter) und or- ganisatorische (Entzerrung und Kontaktre- gelungen) Maßnahmen unter Berücksichti- gung von Test- und Impfstrategien. Ein fi nan- zieller (Mehr-)Aufwand für die betroff enen Personen sowie die für die Dienste und Ein- richtungen entstehenden Personal- und Sachkosten sind innerhalb der Leistungsge- setze (z. B. Grundsicherung) sowie bei den Leistungsvereinbarungen zu berücksichtigen; ggf. sind diese anzupassen. Informiertheit und Datenlage Der Konsultationsprozess zeigte, dass nur ein Teil der Befragten sich hinreichend informiert fühlt, und zwar sowohl über die medizini- schen Aspekte der Pandemie als auch über die Maßnahmen zur Pandemiebewältigung. Es fehlt eine zuverlässige und glaubwürdige, breit akzeptierte Informationsgrundlage. In- formationsaufnahme und deren Auswertung sind durch die zum Teil mangelnde Gesund- heitskompetenz in der Bevölkerung nur be- grenzt möglich. Deshalb braucht es eine Stei- gerung der Gesundheitskompetenz und Schaff ung einer glaubwürdigen allgemeinen Informationsplattform, die auch soziale und Teilhabeaspekte berücksichtigt. Eine effektive und angemessene Strategie zum Umgang mit einer Pandemie setzt gute Daten nicht nur virologischer und epidemio- logischer Natur, sondern auch zu den Folgen für die Teilhabe voraus. Die Datenlage in Deutschland im Verlauf der Pandemie wird überwiegend als unzureichend beschrieben; sehr häufi g muss auf Daten anderer Länder zurückgegriffen werden; Teilhabeaspekte sind kaum berücksichtigt. Daher ist eine Dis- kussion über notwendige Daten und eine 12 Buschmann-Steinhage R. Rehabilitation 2022 ; 61 : 10 – 13 | © 2022 . Thieme. All rights reserved.

Der interessante Fall Distale Unterschenkelamputation nach schwerer Covid-19 Erkrankung mit Nekrosenbildung des linken Fußes Einleitung Wir berichten über einen Fall einer Unter- schenkel-Amputation bei einer Patientin im Rahmen einer Covid-19-Infektion. Bei der In- fektion mit Covid-19 handelt es sich um eine virale Infektion mit einem Betacoronavirus, welche zu unterschiedlichen klinischen Sym- ptomen führen kann. Zu den möglichen Or- ganmanifestationen gehören unter ande- rem der Respirationstrakt, das Herz, das zen- trale Nervensystem, die Nieren, die Leber, das Pankreas, die Augen und das Gefäßsys- tem. In unserem Fallbeispiel geht es um eine Patientin mit betroff enen Veränderungen am Gefäßsystem und der Haut. Vorgeschichte Berichtet wird über eine 62-jährige Patien- tin, welche im November 2020 an Covid-19 erkrankte. Es entwickelte sich ein schwerer Krankheitsverlauf mit intensivmedizini- scher Behandlung und künstlichem Koma nach septischem Verlauf für vier Wochen. Zum Entlassungszeitpunkt seien Nekrosen am linken Fuß auff ällig gewesen. Im Rah- men der stationären Anschlussheilbehand- lung in einer internistischen Rehabilita- tionsklinik wurde die Patientin an einer Kli- nik für Gefäßchirurgie aufgrund der Nekrosen am linken Fuß vorgestellt. Diese imponierten als ausgedehnte Mumifi zie- rung des gesamten linken Vorfußes, welche fortgeführt großfl ächig mit einer lederigen schwarzen Nekrose über die Fußsohle bis zur Ferse reichte. Die Erhebung des Pulssta- tus zeigte kräftige Pulse der A. femoralis communis, A. poplitea, A. tibialis anterior und der A. tibialis posterior. Vorbestehend waren keine Durchblutungsstörungen be- kannt. Es erfolgte elektiv Ende Januar die distale Unterschenkelamputation links. Pri- mär wurde eine Grenzzonenamputation durchgeführt. Zum defi nitiven Wundver- schluss waren mehrere Revisionseingriff e erforderlich. Es resultierte ein mittellanger bis langer Unterschenkelstumpf ( ▶ Abb. 1 , 2 ), welcher jedoch im Verlauf nicht zu Schwie- rigkeiten in der Mobilisation führte. Die histopathologische Untersuchung des Amputates wies folgende Auffälligkeiten auf: „Ausgedehnte Haut-, Weichgewebs- und Muskelnekrosen mit herdförmiger Hautulzeration, ausgeprägten, in Resorp tion stehenden Fettgewebsnekrosen und umge- bender florider, kleinherdig eitrig-ein- schmelzender sowie chronisch-fi brosieren- der und granulierender Entzündung mit fokaler fi bröser Obliteration kleiner arteriel- ler Gefäße neben einer partiellen Knochen- und Markraumnekrose mit Knochenan- und –umbauzeichen und einer partiellen Skelett- muskelatrophie. Die Befunde passen zu Ver- ▶Abb. 1 Konventionell radiologische Darstellung des Unterschenkelstumpfes links a.p. ▶Abb. 2 Konventionell radiologische Darstellung des Unterschenkelstumpfes links seitlich. 14 Wolke J, Greitemann Bernhard. Rehabilitation 2022 ; 61 : 14 – 16 | © 2022 . Thieme. All rights reserved.

Der interessante Fall ▶Abb. 4 Mobilisation der Patientin an einem Handstock. Unstrittig scheint die Rolle der Thrombozy- tenaktivierung durch Antikörper zu sein, welche im Rahmen von Covid-19-Infektio- nen zu Gerinnungsstörungen und thrombo- embolischen Ereignissen führen kann. Be- reits zu Beginn der Pandemie wurde durch Obduktionen erkannt, dass viele der inten- sivpflichtig gewordenen Patienten keine großen Lungenembolien, sondern viele klei- ne Thrombosen an verschiedenen Stellen hatten. Blutanalysen von intensivpfl ichtigen Patienten zeigten, dass die Gerinnungsfak- toren stärker aktiviert werden und die Blut- gerinnselbildung kürzere Zeit benötigt als bei anderen stationären Patienten [ 2 , 3 ] . Die Thrombozyten dieser Patienten zeigten eine verstärkte Phosphatidylserin-Präsentation auf der Zelloberfläche. Phosphatidylserin bindet Gerinnungsfaktoren und die daraus resultierende Prokoagulanz der Blutplätt- chen kann zur anhaltenden Entzündung und dem erhöhten thromboembolischen Risiko beitragen. Tübinger Forscher identifi zierten prokoagulierende Thrombozyten als einen Biomarker für die Schwere einer Covid- 19-Erkrankung [ 2 , 3 , 5 ] . Interessenkonflikt Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessenkonfl ikt besteht. ▶Abb. 5 Reizloser Unterschenkelstumpf zum Zeitpunkt der Entlassung. lopathie als eine tatsächliche Vaskulitis. Un- klar ist jedoch, ob die Nekrosen primäre Lä- sionen der Covid-19-Infektion sind, oder das Resultat von Komplikationen darstellen, wel- che- ebenso wie bei der Sepsis durch andere Erreger, durch die Immunreaktionen des ei- genen Körpers verursacht werden [ 1 ] . Autorinnen/Autoren Dr. med. Julia Wolke Prof. Dr. med. Bernhard Greitemann Korrespondenzadresse Dr. med. Julia Wolke Klinik Münsterland Auf der Stöwwe 11 49214 Bad Rothenfelde Deutschland Julia.wolke@drv-westfalen.de Literatur [1] Covid-19 und Sepsis https://sepsis-stiftung. eu Update Mai 2021. [2] Pressemitteilung der Deutschen Herzstiftung https://herzstiftung.de Stand: 15. März 2021 [3] Althaus K , Marini I , Zlamal J et al. Antibody- induced procoagulant platelets in severe COVID-19 infection . Blood 2021 ; 137 : 1061 – 1071 [4] Galván Casas C , Catala A , Carretero Hernández G et al. Classifi cation of the cutaneous manifestations of COVID-19: a rapid prospective nationwide consensus study in Spain with 375 cases . Br J Dermatol 2020 ; 183 : 71 – 77 [5] Jobe S M , Renren W . Another front in COVID-19’s perfect storm . Blood 2021 ; 137 : 1006 – 1007 [6] Sunderkötter C . Das Symptom der „Covid- Zehen“: COVID-19 und schmerzhafte Schädigungen an den Enden der Extremitä- ten . https://derma.de (Stand 25.08.2020). Bibliografie 10.1055/a-1579-3907 0034-3536 Rehabilitation 2022 ; 61 : 14 – 16 DOI ISSN © 2022 . Thieme. All rights reserved. Georg Thieme Verlag , Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart, Germany 16 Wolke J, Greitemann Bernhard. Rehabilitation 2022 ; 61 : 14 – 16 | © 2022 . Thieme. All rights reserved.

Originalarbeit Methods A systematic search was conducted in April to May 2020 in the databases Pubmed and The Cochrane Library and has been updated in August 2020. Only randomized controlled trials were considered, that examined the effi cacy of telemedi- cine-based interventions for the aftercare of women with breast cancer. Results In total, 11 publications of 10 intervention studies were identifi ed and included in this review. No study was found from Germany. In general, studies were classifi ed as psychoso- cial interventions and interventions for lifestyle changes. Re- garding the between-study heterogeneity the results indicate positive eff ects in certain parameters of functioning (therapy- induced menopausal symptoms, fatigue, sleep functions, ad- herence). However, for certain of the outcomes (mental func- tions like emotional and cognitive functions, health-related quality of life) there is no suffi cient evidence for the effi cacy of telemedicine-based interventions in the aftercare for women with breast cancer. Conclusion The results indicate the need of an evidence-based practice in telemedicine-based interventions in the aftercare for women with breast cancer. In future, well-designed rando- mized controlled trials are needed in Germany to systematically explore the effi cacy of telemedicine-based aftercare interven- tions. Einleitung Unter allen Krebserkrankungen steht bei Frauen Brustkrebs mit ca. 29,5 % an erster Stelle und ist somit die epidemiologisch bedeut- samste Krebserkrankung [ 1 , 2 ] . Der Bedarf an rehabilitativen Leis- tungen hat sich in den vergangenen Jahren durch die krankheits- und therapiebedingten Folgen sowie einer gestiegenen Überle- benserwartung von Brustkrebspatientinnen stetig erhöht [ 2 ] . Neben körperlichen Funktionseinschränkungen spielen v. a. psy- chische Belastungen, wie Ängste und Depressivität, eine Rolle, die bei den betroff enen Frauen zu einer andauernden Beeinträchtigung ihrer Lebensqualität führen [ 3 ] . Daher sollten Betroff ene durch ge- eignete Strategien zur Krankheitsbewältigung professionell und nachhaltig im Rahmen von Nachsorgemaßnahmen unterstützt werden. Das hat zum Ziel die Funktionsfähigkeit und somit die Teil- habe am gesellschaftlichen Leben wiederherstellen zu können. Funktionsfähigkeit umfasst dabei die positiven Aspekte der Inter- aktion zwischen einer Person und ihren Kontextfaktoren [ 3 , 4 ] . In der Gesundheitsversorgung von Frauen mit Brustkrebs ist die Nachsorge ein wesentlicher Bestandteil. Im Rahmen der rehabili- tativen Nachsorge können wohnortnah verschiedene Angebote ambulant in Anspruch genommen werden, die die stationäre Re- habilitation dahingehend ergänzen, indem sie bestimmte Thera- pieelemente fortführen und das bisher Erreichte festigen [ 5 ] . Die Befunde zur Wirksamkeit der stationären Rehabilitation machen deutlich, dass ein Teil der während der Behandlung erreichten Er- folge, sich in der nachstationären Phase, d. h. beim Transfer in den Alltag, nicht halten bzw. stabilisieren lassen [ 6 ] . Zahlreiche Hürden dafür sind u. a. berufliche Anforderungen, Unsicherheiten und Ängste, Gelerntes im Alltag umzusetzen oder auch die fehlende Motivation zur nachhaltigen Verhaltensänderung [ 7 ] . Der Rehabilitationsbereich steht wie die übrigen Sektoren der Gesundheitsversorgung angesichts der demografi schen Entwick- lung und der damit verbundenen ökonomischen Herausforderun- gen seit geraumer Zeit unter einem anhaltend hohen Innovations- druck [ 8 ] . Mit der Dissemination moderner Informations- und Kom- munikationstechnologien (IKT) ergeben sich neue Möglichkeiten wohnortunabhängige rehabilitative Nachsorgeangebote in An- schluss an eine stationäre Rehabilitation zu gestalten und so die Behandlungskontinuität zu sichern [ 8 ] . Mithilfe der Telemedizin besteht grundsätzlich die Möglichkeit, Rehabilitations- sowie Nach- sorgeangebote in den Lebensalltag zu integrieren, indem Thera- pieeinheiten in das häusliche Umfeld verlagert werden. Somit kön- nen sie fl exibel sowie losgelöst von zeitlichen und örtlichen Vorga- ben in Anspruch genommen werden [ 3 ] . Zudem können durch telemedizinische Anwendungen alle die an der rehabilitativen Nachsorge beteiligten Berufsgruppen vernetzt werden. Somit kann eine ganzheitliche und auf die spezifi schen Bedürfnisse und Bedar- fe der Betroff enen angepasste Versorgung koordiniert und fortge- führt werden [ 9 ] . Rehabilitative Leistungen, die in der poststationären Phase an- setzen und mithilfe von telemedizinischen Anwendungen übermit- telt werden, werden unter dem Begriff „Tele-Nachsorge“ zusam- mengefasst [ 10 ] . Laut der Deutschen Rentenversicherung (DRV) werden dabei folgende Formen unterschieden: ▪ Tele-Nachsorge ohne Informationstechnik und Internet, sondern durch Telefongespräche, ▪ Trainingssysteme, die trainingsspezifi sche Geräte beim Versicherten voraussetzen und die via Internet oder Mobilfunk- netz in Therapeutenkontakt/-begleitung realisiert werden und ▪ Nachsorgeangebote, für die beim Versicherten ein PC, oder auch Tablet sowie Smartphone ausreichen und mit Therapeutenkontakt/-begleitung stattfi nden. Die eingesetzte Technik hängt von der konkreten Ausgestaltung des telerehabilitativen Nachsorgeangebots ab. Eine der weitläu- fi gsten und grundlegendsten Anwendungen, und daher auch der Fokus der vorliegenden Übersichtsarbeit, sind webbasierte Syste- me. Sie dienen der Informationsvermittlung, der Patientenaufklä- rung, beinhalten einzelne verhaltensmodifi zierende E-Learning- oder Coaching- Angebote und bieten diese Inhalte über Webtech- nologien an [ 11 ] . Telemedizinische Nachsorgeangebote fokussieren auf die Interaktion zwischen Rehabilitand und Behandler. Entspre- chende Angebote werden bspw. mithilfe von sogenannten Inter- net-Brücken, Videokonferenzen und/oder einem System zur Mo- nitoring von Vital- und Bewegungsdaten realisiert [ 9 , 12 ] . Die vor- gegebenen Maßnahmen werden durch das technische System aufgezeichnet und zur Ergebniskontrolle an die Behandler übertra- gen sowie den Rehabilitanden als Feedback zurückgespiegelt [ 13 ] . Das übergeordnete Ziel der vorliegenden Arbeit war es eine sys- tematische Übersicht zur vorliegenden Evidenz von telemedizini- schen Maßnahmen in der rehabilitativen Nachsorge von Frauen mit Brustkrebs zu erstellen. 18 Tokgöz P, Dockweiler C. Telemedizin in der rehabilitativen … Rehabilitation 2022 ; 61 : 17 – 24 | © 2021 . Thieme. All rights reserved.

Originalarbeit Gefundene Studien bei The Cochrane Library (n = 246) Gefundene Studien bei PubMed (n = 207) Zusätzlich gefundene Studien in den Quellen (n = 3) Verbliebene Studien nach Entfernen der Duplikate (n = 445) In die Vorauswahl aufgenommen (n = 41) Ausgeschlossene Studien (n = 404) Volltexte auf Eignung geprüft (n = 41) Studien eingeschlossen in die qualitative Zusammenfassung (n = 11) Volltextartikel ausgeschlossen (n = 30) Unpassendes Studiendesign (n = 1) Unpassende Intervention (n = 10) Unpassende Population (n = 17) Noch nicht beendete Studie (n = 2) n o i t a k i f i t n e d I l h a w s u a r o V g n u n g i E l n e s s o h c s e g n i E ▶Abb. 1 Flussdiagramm der Studienselektion (eigene Darstellung). ▶Tab. 1 Ein- und Ausschlusskriterien für die Studienselektion. Einschlusskriterien Ausschlusskriterien ▪ Population: Frauen mit der Diagnose Brustkrebs, die älter als 18 Jahre ▪ Population: Frauen, die jünger als 18 Jahre alt sind und Frauen, bei denen die alt sind und bei denen die Primärtherapie bereits abgeschlossen ist Primärtherapie noch nicht abgeschlossen ist ▪ Intervention: telemedizinische rehabilitative Nachsorgeangebote ▪ Intervention: telemedizinische Nachsorgeangebote, die nicht über eine ▪ Comparator: Standardversorgung (TAU) oder eine Warteliste ▪ Outcomes: therapieinduzierte Wechseljahresbeschwerden, Fatigue-Symptomatik, Schlaff unktionen, mentale Funktionen (emotionale und kognitive Funktionen) sowie gesundheitsbezogene Lebensqualität und Adhärenz Webanwendung zur Verfügung gestellt werden, sondern ausschließlich als telefonische Nachsorge oder über Smartphone-basierte Anwendungen (sogenannte Gesundheits-Apps) erfolgen ▪ Studien, die keine Vergleichsgruppe haben, bspw. Beobachtungsstudien ▪ Studien, die sich auf die medikamentöse Therapie beziehen ▪ Veröff entlichungsdatum im Zeitraum von 2010 bis 2020 ▪ Randomisiert kontrollierte Studien in deutscher und/oder ▪ Studien, die nicht abgeschlossen oder evaluiert sind ▪ Studien mit einem niedrigen Evidenzlevel, bspw. Fallberichte, Experten- englischer Sprache meinungen 24 Einheiten [ 25 , 26 ] , wobei eine Publikation keine Angaben zu der Anzahl der Therapieeinheiten machte [ 19 ] . In jeweils 8 Publikatio- nen wurde in der jeweiligen Studie eine Warteliste als Kontrollgrup- pe (KG) festgelegt [ 18 , 20 , 21 , 23 – 27 ] . In einer Publikation erhielten die Teilnehmer lediglich Informationsmaterial [ 28 ] und in weiteren 2 Publikationen die herkömmliche Nachsorge (TAU) [ 19 , 22 ] . In Bezug auf die Endpunkte berichteten 9 Publikationen über den Bereich der (spezifi schen) mentalen Funktionen [ 18 – 23 , 26 – 20 Tokgöz P, Dockweiler C. Telemedizin in der rehabilitativen … Rehabilitation 2022 ; 61 : 17 – 24 | © 2021 . Thieme. All rights reserved.

Originalarbeit weisen. Der Evidenznachweis bezog sich v. a. auf die Bereiche der Gedächtnisleistungen sowie der Informationsverarbeitung und der Handlungsausführung. Die Ergebnisse zur Verbesserung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität sind heterogen und lassen keine eindeutigen Impli- kationen ableiten. In lediglich 3 Publikationen wurde über einen si- gnifi kanten Unterschied in der Verbesserung der gesundheitsbe- zogenen Lebensqualität zugunsten der Intervention berichtet [ 18 , 25 , 28 ] . Die Adhärenz wurde anhand der relativen Häufi gkei- ten der Frauen in der IG bestimmt, die alle Module der Interven tion abgeschlossen haben. Acht Publikationen machten Angaben dazu [ 18 , 20 , 21 , 24 – 28 ] . Insgesamt beendeten durchschnittlich 83,5 % der Frauen in der IG alle Module. Diskussion Das übergeordnete Ziel der vorliegenden systematischen Über- sichtsarbeit war es die Wirksamkeit von telemedizinischen rehabi- litativen Nachsorgeangeboten für Frauen mit Brustkrebs in Hinblick auf Endpunkte der Funktionsfähigkeit darzustellen. Entsprechen- de Endpunkte umfassten die therapieinduzierten Wechseljahres- beschwerden, die Fatigue-Symptomatik, die Schlaff unktionen, die mentalen Funktionen (emotionale und kognitive Funktionen) sowie die gesundheitsbezogene Lebensqualität und Adhärenz. Die ein- geschlossenen Publikationen berichteten vereinzelt von positiven Veränderungen durch den Einsatz von telemedizinischen Nachsor- geangeboten. Die Evidenzlage ist für die Mehrzahl der betrachte- ten Endpunkte unzureichend. Die Heterogenität der Studien schränkt die Beweiskraft der Ergebnisse ein, sodass ein Vergleich der Studien und die Interpretation der vorliegenden Ergebnisse mit Einschränkungen behaftet ist. Folglich kann die Wirksamkeit von telemedizinischen Nachsorgeangeboten bei Frauen mit Brustkrebs nur unzureichend dargestellt werden. Eine Überlegenheit- im Sinne statistisch bedeutsamer Unter- schiede zugunsten der Intervention- konnte im Untersuchungs- zeitraum für die Fatigue-Symptomatik, die Schlaff unktionen und die therapieinduzierten Wechseljahresbeschwerden abgeleitet werden. Darüber hinaus konnten vereinzelt Vorteile für die Inter- ventionen im Bereich der kognitiven Leistungsfähigkeit bzw. der Gedächtnisleistung festgestellt werden. Allerdings ist hier zu be- achten, dass vorliegende statistisch signifi kante Ergebnisse der Stu- die von Kesler et al. eine stark eingeschränkte Beweiskraft haben, da erhebliche methodische Limitationen (u. a. eine sehr kleine Stickprobe) vorliegen [ 27 ] . Auch muss dabei berücksichtigt wer- den, dass für bestimmte Parameter der kognitiven Funktionen, vor dem Hintergrund des Ausgangswertes, die eingeschlossenen Po- pulationen klinisch unbedenkliche Werte aufweisen. Die Generie- rung klinisch bedeutsamer Eff ekte scheint vor diesem Hintergrund fraglich [ 23 ] . Im Bereich der emotionalen Funktionen sind aufgrund von unterschiedlichen Operationalisierungen (bspw. Depressio- nen, Ängste) und der unterschiedlichen Erhebungsinstrumente keine eindeutigen Aussagen über die Wirksamkeit und den Ver- gleich der entsprechenden Interventionen möglich. In Bezug auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität liegen heterogene Ergeb- nisse vor, sodass diesbezüglich keine eindeutigen Implikationen abgeleitet werden können. Das Durchschnittsalter der an den Studien teilnehmenden Frau- en war weitestgehend homogen. Dadurch, dass das durchschnittli- che Alter in den Studien etwa zwischen 50 und 55 Jahren lag, können die positiven Ergebnisse in Zusammenhang mit den telemedizini- schen Nachsorgeangeboten mit einer eher positiven Grundeinstel- lung der Frauen gegenüber innovativen Versorgungskonzepten as- soziiert sein [ 30 , 31 ] . Dies schränkt eine Generalisierbarkeit der Er- gebnisse deutlich ein und sollte vor dem Hintergrund beachtet werden, dass die Prävalenzrate von Brustkrebs mit höherem Alter zunimmt. Hinzukommend wurden in den Studien die Zielvariablen unterschiedlich operationalisiert und folglich mit unterschiedlichen Instrumenten erhoben, die die Formulierung von allgemeingültigen Aussagen erschweren. Vor dem Hintergrund der Entwicklung und rechtlichen Handha- bung hat sich in Deutschland ein weltweit einzigartiges Versor- gungssystem der Rehabilitation und rehabilitativen Nachsorge eta- bliert. Daher können die Ergebnisse der eingeschlossenen Studien nur eingeschränkt auf den deutschen Versorgungskontext über- tragen werden. Die Wirksamkeit von telemedizinischen Angebo- ten zur rehabilitativen Nachsorge von Frauen mit Brustkrebs ist im nationalen Versorgungskontext bislang nicht untersucht worden. Für andere Indikationsbereiche liegen dagegen vereinzelt systema- tische Untersuchungen vor [ 11 , 32 ] . Die Ergebnisse von Studien anderer Rehabilitationsgruppen, die auf die Wirksamkeit entspre- chender Interventionen hinweisen, sind nur eingeschränkt auf Frau- en mit Brustkrebs übertragbar, da bei entsprechenden Indikatio- nen andere Problemlagen und funktionelle Einschränkungen zu verzeichnen sind. Die vorliegende systematische Übersichtsarbeit hat methodi- sche Limitationen. Die sehr heterogenen Endpunkte, mit denen die Funktionsfähigkeit abgebildet wurde, bieten Anlass zur Diskussion. Da es bis dato kein valides Instrument zur Operationalisierung der Funktionsfähigkeit gibt, wurde für die Defi nition sowie zur Auswahl von relevanten Endpunkten die ICF-Klassifi kation hinzugezogen. Zusätzlich kommt erschwerend dazu, dass rehabilitative Angebo- te als Komplexleistungen erfolgen. Komplexe Interventionen zeich- nen sich dadurch aus, dass sie aus einer Vielzahl von Komponenten bestehen, die in einer Interaktion zueinanderstehen und sich dem- entsprechend in diversen unterschiedlichen Endpunkten ausdrücken [ 33 ] . In dem Kontext erscheint für die Optimierung der Ergebnismes- sung in der Rehabilitation eine Neuentwicklung von Erhebungsinstru- menten sinnvoll, die sich unmittelbar auf die ICF-Kategorien beziehen. Für den Nachweis der Wirksamkeit einer Intervention ist die Durch- führung eines RCT unerlässlich. Durch eine derart konservative Vor- gehensweise sind im Gebiet der Telemedizin und der Rehabilitations- wissenschaften diverse Probleme verbunden. Rehabilitanden und Be- handler können, die ethisch gebotene Aufklärung vorausgesetzt, nicht gegen eine Gruppenzuordnung verblindet werden. In der Bewertung der Studienqualität wurde deutlich, dass die Erfüllung der Kriterien zur Verblindung der Behandler und der Rehabilitanden, den Forschenden die meisten Schwierigkeiten bereitete. Folglich erscheint für die Eva- luation von telemedizinischen Konzepten in den Rehabilitationswis- senschaften die Entwicklung und der Einsatz von neuen Bewertungs- methoden erforderlich. Abschließend ist festzuhalten, dass telemedizinische Interven- tionen in der rehabilitativen Nachsorge das Potenzial haben den Transfer von Rehabilitationserfolgen in den Alltag zu unterstützen 22 Tokgöz P, Dockweiler C. Telemedizin in der rehabilitativen … Rehabilitation 2022 ; 61 : 17 – 24 | © 2021 . Thieme. All rights reserved.

Originalarbeit randomized controlled trial . Support Care Cancer 2017 ; 25 : 3551 – 3559 . doi: 10.1007/s00520-017-3782-9 [27] Kesler S , Hadi Hosseini S M , Heckler C et al. Cognitive training for improving executive function in chemotherapy-treated breast cancer survivors . Clin Breast Cancer 2013 ; 13 : 299 – 306 . doi: 10.1016/j. clbc.2013.02.004 [28] Lee M K , Yun Y H , Park H-A et al. A Web-based self-management exercise and diet intervention for breast cancer survivors: pilot randomized controlled trial . Int J Nurs Stud 2014 ; 51 : 1557 – 1567. doi: 10.1016/j.ijnurstu.2014.04.012 [31] Zhang X , Guo X , Lai K H et al. Understanding Gender Diff erences in m-Health Adoption: A Modifi ed Theory of Reasoned Action Model . Telemed J E Health 2014 ; 20 : 39 – 46 [32] Moessner M , Aufdermauer N , Baier C et al. Wirksamkeit eines Internet- gestützten Nachsorgeangebots für Patienten mit chroni- schen Rückenschmerzen . Psychother Psychosom Med Psychol 2014 ; 64 : 47 – 53 . doi: 10.1055/s-0033-1351266 [33] Craig P , Dieppe P , Macintyre S et al. Developing and evaluating complex interventions: the new Medical Research Council guidance . Int J Nurs Stud 2013 ; 50 : 587 – 592 . doi: 10.1016/j.ijnurstu.2012.09.010 [29] Cohen J . A power primer . Psychol Bull 1992 ; 112 : 155 – 159 [34] Overkamp F . Digitalisierung in der Onkologie . Forum 2020 ; 35 : [30] Thouvenot V I , Holmes K . Women and eHealth 2010–2015: From the Study to the Women Observatory for eHealth . J Int Soc Telemed eHealth 2015 ; 3 : 1 – 6 125 – 128. doi: 10.1007/s12312-020-00749-4 24 Tokgöz P, Dockweiler C. Telemedizin in der rehabilitativen … Rehabilitation 2022 ; 61 : 17 – 24 | © 2021 . Thieme. All rights reserved.

Originalarbeit ABSTR AC T Purpose In Germany, persons in need of care can receive a rehabilitation recommendation from the medical service of the health insurance companies. Approximately half of these re- commendations lead to applications and every fourth recom- mendation to actual utilisation of medical rehabilitation. Little is known about the supporting factors for and barriers to this special access to medical rehabilitation for persons in need of care. To explore the infl uencing factors - both personal and procedural - from the perspectives of involved professionals. Methods Interviews regarding on the access to medical reha- bilitation were conducted with expert raters from the medical service of the German statutory health insurance system and with employees in long-term care and in health insurance. For data analysis systematic text condensation was used. Results Based on 53 interviews with 56 involved professionals, individual- and process-related infl uencing factors were iden- tifi ed. In addition to sociodemographic, health-related, perso- nal and fi nancial characteristics, rehabilitation-related attitudes and a strong attachment to the home environment seem to be particularly relevant. Furthermore, service-related (e. g. expec- tations and wishes) and process-related (e. g. care structures) characteristics also seem to have an impact. The importance of social support from relatives was emphasized. Conclusions The results point to potential supporting factors and barriers in the access to rehabilitation by means of care assessment. They should be considered for possible improve- ments of the assessment and approval procedures as well as the necessary early and suffi cient councelling of the concerned persons and their relatives. Hintergrund und Fragestellung Rehabilitationsleistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung zielen entsprechend des gesetzlich verankerten Grundsatz „Reha- bilitation vor und bei Pfl ege“ (§ 31 Abs. 1 SGB XI) darauf ab „Pfl ege- bedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszuglei- chen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mil- dern“ (§ 11 Abs. 2 SGB V). Neben Rehabilitationsleistungen infolge von Krankenhausaufenthalten (z. B. Anschlussrehabilitation) und vertragsärztlichen Verordnungen in und aus der ambulanten Versorgung - neuerdings auch als Direktzuweisung zur geriatri- schen Rehabilitation 1 - stellt die Pfl egebegutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung 2 (MD) einen drit- ten Zugangsweg zu Leistungen der medizinischen Rehabilitation dar. Hierzu prüft der MD in der Begutachtung zur Feststellung der Pfl egebedürftigkeit obligatorisch, ob und in welchem Umfang Leis- tungen zur medizinischen Rehabilitation geeignet, notwendig und zumutbar sind, um eine Pfl egebedürftigkeit zu beseitigen oder zu verringern (§ 18 Abs. 1 SGB XI) und spricht bei vorhandener Reha- bilitationsindikation eine Rehabilitationsempfehlung aus. Jede Rehabilitationsempfehlung wird dabei durch ärztliche Gut- achter/innen des MD intern überprüft, durch diese ggf. inhaltlich vervollständigt (bezüglich Art und Form der medizinischen Reha- bilitationsleistung [ 1 ] ) und dann zusammen mit dem Pfl egegut- achten an die Pfl egekasse übermittelt. Liegt der Pfl egekasse eine Rehabilitationsempfehlung vor, informiert die Pfl egekasse die An- tragstellenden auf Pfl egeleistungen darüber und holt eine versi- chertenseitige Einverständniserklärung zur Weiterleitung der Re- habilitationsempfehlungen an den verantwortlichen Rehabilita- tionsträger ein (Vgl. § 18a SGB IX). Stimmen also die Versicherten der Rehabilitationsempfehlung auf diesem Weg zu, gilt dies als An- trag auf eine Leistung zur medizinischen Rehabilitation nach § 31 Abs. 3 SGB XI i. V. m. § 14 SGB IX. Die Pfl egekasse leitet die Rehabi- Gesetz zur Stärkung von intensivpfl egerischer Versorgung und medizini- scher Rehabilitation in der gesetzlichen Krankenversicherung (Intensiv- pfl ege- und Rehabilitationsstärkungsgesetz, GKV-IPReG) Schließt auch vergleichbare Sozialmedizinische Dienste (z. B. Knapp- schaft-Bahn-See) und unabhängige Gutachter/innen mit ein litationsempfehlung an den Rehabilitationsträger (in der Regel die Krankenkasse) weiter, wo die Leistungsrealisierung in Abstimmung mit den Versicherten bearbeitet wird. Mit der Einführung des optimierten Begutachtungsstandards (OBS) im Jahr 2015 wurden bundeseinheitliche und strukturierte Vorgaben zur systematischen Prüfung einer Rehabilitationsindika- tion im Rahmen der Pfl egebegutachtung etabliert [ 2 ] . In den Fol- gejahren ist die Anzahl an ausgesprochenen Rehabilitationsemp- fehlungen bei Pfl egebegutachtungen von etwa 16 000 in 2015 (1,1 %) auf 53 000 in 2018 (2,7 %) gestiegen. Die versichertenseiti- gen Einwilligungsquoten zur Weiterleitung der Empfehlung an die Rehabilitationsträger (Antragsauslösung) variierten in den betrach- teten Jahren zwischen 37 und 49 % [ 3 ] . Im Schnitt mündete etwa jede vierte ausgesprochene Rehabilitationsempfehlung in einer tatsächlich realisierten medizinischen Rehabilitationsleistung. Bis- lang gibt es kaum belastbare Daten zur Frage, warum sich Antrag- stellende auf Pfl egeleistungen gegen eine in diesem Verfahren empfohlene medizinische Rehabilitation aussprechen bzw. diese nicht realisiert wird. Eine Befragung von 297 pfl egebedürftigen Per- sonen mit festgestelltem Rehabilitationsbedarf in Kurz- oder Lang- zeitpfl ege ergab, dass etwa die Hälfte einer Rehabilitation positiv gegenübersteht. Eine positive Haltung gegenüber Rehabilitatio- nen war mit einem jüngerem Alter und dem männlichen Geschlecht assoziiert. Demgegenüber wurde eine fehlende Rehabilitationsbe- reitschaft v. a. mit der Zufriedenheit mit der aktuellen Versorgungs- situation sowie einer gesundheitsbezogenen Resignation begrün- det [ 4 ] . Es wird zudem vermutet, dass im Zusammenhang mit Re- habilitationsempfehlungen nach Pflegebegutachtung eine möglicherweise subjektiv wahrgenommene Konkurrenz zwischen beantragten Leistungen der Pfl egeversicherung und der angebo- tenen Rehabilitation zu einer mangelnden Rehabilitationsbereit- schaft aufseiten der Versicherten und folglich zu einer geringeren Inanspruchnahme rehabilitativer Leistungen führen könne [ 5 ] . Auch verfahrens- und strukturbezogene Faktoren wie eine unzu- reichende ambulante Angebotsstruktur [ 6 ] oder fehlende Unter- stützungsangebote bezüglich des häuslichen Verbleibs [ 7 ] werden als mögliche Zugangsbarrieren in Betracht gezogen, wobei es auch hierzu an aktuellen empirischen Daten mangelt. Allgemeine Stu- 1 2 26 Golla A et al. Einfl ussfaktoren auf Beantragung und … Rehabilitation 2022 ; 61 : 25 – 33 | © 2021 . Thieme. All rights reserved.

Originalarbeit den Transkripten. Alle Transkripte wurden durch AG und CR auf Basis dieses Systems doppelt kodiert und auftretende Abweichun- gen vor der weiteren Analyse konsentiert. Die Synthese und Rekon- textualisierung aller Ergebnisse erfolgte in gegenseitiger Abstim- mung. Die Datenauswertung wurde mithilfe der Analysesoftware MAXQDA (Version 10) und EXCEL durchgeführt. Ergebnisse Es wurden 53 Interviews mit insgesamt 56 Prozessakteur/innen aus fünf MD, 11 PK sowie 12 KK geführt. Die Interviews dauerten im Durchschnitt 38 Minuten (17 bis 100 Minuten). Hinsichtlich Be- rufserfahrung, Alter, verantworteter Aufgabenbereiche und regio- naler Arbeitsstandorte der Interviewten erweist sich die Stichpro- be als ausgewogen. ▶ Tab. 1 gibt einen Überblick zur Stichprobe und den benannten Parametern. Aus dem Interviewmaterial wurden 667 forschungsrelevante Textpassagen extrahiert, die sich den zwei übergeordneten The- menbereichen „individuums- und lebensweltbezogene“, „sowie „prozess- und strukturbezogene“ Faktoren zuordnen ließen. Eine zusammenfassende Übersicht zu den beiden Themenfeldern, den darin subsummierten Faktoren sowie einzelne Ankerbeispiele aus den Transkripten enthält die ▶ Abb. 1 . (1) Individuums- und lebensweltbezogene Faktoren Als individuums- und lebensweltbezogene Einfl ussfaktoren wurden persönliche und zielgruppenspezifi sche Merkmale kategorisiert, die aus Sicht der professionellen Akteur/innen die Versichertenentschei- dung für oder gegen die Umsetzung einer empfohlenen Rehabilita- tion beeinfl ussen können. Soziodemographische Merkmale wie ein höheres Lebensalter, männliches Geschlecht, niedriger Sozialstatus, Wohnort im ländlichen Raum und eine bestehende Partnerschaft werden mit einer geringeren Inanspruchnahmebereitschaft verbun- den. Einige Interviewte führten Persönlichkeitsmerkmale als Einfl uss- faktoren an, wonach vor allem aufgeschlossene und sozial aktive/ gesellige Personen Rehabilitationsleistungen positiv gegenüberstün- den. Betroff ene mit externalen gesundheitsbezogenen Kontrollüber- zeugungen, die ihren Gesundheitszustand weitgehend als „schick- salhaft“ annehmen, würden Rehabilitationsleistungen tendenziell eher ablehnen. Gesundheitliche Aspekte wie ein höherer Pfl egegrad und damit einhergehend ein eingeschränkterer Funktionsstatus sowie das Vorliegen psychischer Komorbidität (v. a. depressive Zustände oder eine beginnende Demenzerkrankung) werden mit einer geringe- ren Inanspruchnahmebereitschaft assoziiert. Ein häufi ges Hinder- nis im Zugangsverfahren stelle zudem eine (akute) Verschlechte- rung des Gesundheitszustandes, zum Teil in Verbindung mit einem Krankenhausaufenthalt, dar. Auch ein zwischenzeitlich verbesser- tes Gesundheitsproblem, bspw. als Folge bereits gewährter Pfl e- geleistungen, wurde als ein Ablehnungsgrund angeführt. Eine für die Versicherten zufriedenstellende (häusliche) Pfl egesituation brachten die Interviewten mit einer geringeren Inanspruchnahme- bereitschaft in Verbindung. Als bedeutsam erwies sich das Ausmaß, in dem sich die Versi- cherten an ihr häusliches Umfeld bzw. durch häusliche Verpfl ich- tungen oder Versorgungsaufgaben gebunden fühlen. Die Inter- viewten beschrieben hierbei eine innerhalb der Zielgruppe verbrei- tete generelle und leistungsunabhängige Abneigung, das gewohnte Umfeld zu verlassen. Diese resultiere insbesondere aus häuslichen Verantwortlichkeiten (z. B. Versorgung von Partner/in ▶Tab. 1 Charakteristik der Interviewstichprobe. Gesamt Med. Dienste Pfl egekassen Krankenkassen Anzahl der Interviewteilnehmenden Geschlecht, weiblich Alter in Jahren, M (min-max) 56 70 12 67 21 76 23 65 46 (24–64) 47 (32–63) 45 (27–64) 47 (24–61) Aufgabenfeld 1 Sachbearbeitung Beratung Begutachtung Teamleitung 32 11 16 41 – – 75 25 33 24 – 43 48 4 2 – 48 Berufserfahrung in Jahren 3 , M (min-max) 10 (1–35) 12 (1–35) 9 (2–29) 9 (1–28) Regionalzugehörigkeit 4 Nord Ost Süd West 21 13 23 43 33 8 17 42 14 10 28 48 22 17 22 39 Die angegebenen Werte sind Prozentzahlen, soweit nicht ausdrücklich anders angegeben. 1 entsprechend der Selbstauskunft; 2 eine interviewte Person der Krankenkassen berichtigte mündlich, dass sie vorwiegend beratend tätig ist aber auch Rehabilitationsanträge konkret bearbeitet; 3 im aktuellen Aufgabenfeld; 4 bezogen auf den Arbeitsort der Interviewteilnehmenden; M = Mittelwert, min = Minimalwert, max = Maximalwert. 28 Golla A et al. Einfl ussfaktoren auf Beantragung und … Rehabilitation 2022 ; 61 : 25 – 33 | © 2021 . Thieme. All rights reserved.

Originalarbeit und/oder Haustieren) und würde durch Episoden längerer Abwe- senheiten (z. B. ausgeprägte Krankenhausbiografi en) noch ver- stärkt. In diesem Zusammenhang berichteten die Interviewten von generellen Ängsten der Betroff enen vor fremden Umgebungen sowie vor einem Routineverlust außerhalb der Häuslichkeit. Unter individuums- und lebensweltbezogenen Einfl ussfaktoren wurden darüber hinaus auch Einstellungen, Haltungen und Erwar- tungen der Versicherten kategorisiert, die sich sowohl auf medizi- nische Rehabilitation im Allgemeinen als auch auf die konkreten empfohlenen Rehabilitationsleistungen beziehen. Zum einen schei- nen rehabilitationsbezogene Erwartungen der Versicherten eine we- sentliche Rolle im Entscheidungsprozess zu spielen. Fehle es an einem grundlegenden Verständnis der Ziele und Inhalte von Reha- bilitation und/oder sähen Versicherte für sich keinen potenziellen persönlichen Nutzen, würde eine empfohlene Rehabilitation mit hoher Wahrscheinlichkeit abgelehnt. In diesem Zusammenhang betonten die Interviewten die Bedeutung eigener sowie stellver- tretender (d. h. durch das soziale Umfeld an die Versicherten her- angetragener) Rehabilitationserfahrungen. Positive Erfahrungen begünstigen dabei eine Rehabilitationsbereitschaft. Weiterhin seien konkrete rehabilitationsbezogene Ängste der Versicherten negativ mit der Inanspruchnahmebereitschaft assoziiert. Dazu ge- hörten Ängste u. a. vor einer zu hohen Belastung in der Rehabilita- tion, vor fehlender Hilfe bei Routineaufgaben (z. B. beim Toiletten- gang), vor fremdem Pfl egepersonal, aber auch vor einer unzurei- chenden Essensqualität in den Rehabilitationseinrichtungen. Bedeutsam seien zum anderen rehabilitationsbezogene Wünsche und Bedürfnisse der Versicherten. So stünden die Versicherten am- bulanten Rehabilitationsleistungen tendenziell positiver gegen- über als stationären Leistungen. Die Inanspruchnahme einer stati- onären Rehabilitation würden die Versicherten häufi g an die Ver- fügbarkeit von Einzelzimmern oder die Mitnahmemöglichkeit einer Begleitperson knüpfen. Die spezifi sche Form der geriatrischen Re- habilitation wiederum sei teilweise mit negativen Assoziationen verbunden und würde daher nicht selten von vornherein abgelehnt. Im fortgeschrittenen Entscheidungsprozess wirke sich auch der Wunsch nach bzw. die Ablehnung einer konkreten Einrichtung, geo- grafi schen Region oder bestimmter Zeiträume auf die Inanspruch- nahme aus. Auch wenn rehabilitationsbezogene Wünsche der Ver- sicherten nicht mit „Bedingungen“ für eine Inanspruchnahme gleichzusetzen sind, so beeinfl usse es diese jedoch in der Regel ne- gativ, wenn versichertenseitigen Wünschen nicht entsprochen wer- den kann. Wesentlich in diesem Kontext ist nach Einschätzung der Inter- viewten die rehabilitationsbezogene soziale Unterstützung durch na- hestehendende Bezugspersonen (z. B. Familie), medizinische Ex- pert/innen (z. B. Hausärzt/innen) sowie durch Vertreter/innen der interviewten Berufsgruppen selbst, die in ihrer spezifi schen Rollen- funktion die Versichertenhaltung positiv beeinfl ussen könnten. Hierbei schrieben die Interviewten den Angehörigen (v. a. Ehe-/Le- benspartner/innen, Kinder und Enkel) die bedeutsamste Rolle zu. So seien die Angehörigen oftmals während der Begutachtungen (MD) anwesend, auch die telefonische Kommunikation der PK und KK erfolge häufiger mit Angehörigen als mit den Versicherten selbst. Nicht selten würden die Angehörigen bewusst auf die Ver- sichertenentscheidung zur Rehabilitation einwirken. Diese Einfl uss- nahme könne sich sowohl förderlich als auch hinderlich auswirken und richte sich primär nach der Interessenlage sowie rehabilita- tionsbezogenen Haltungen und Erwartungen der Angehörigen (z. B. hinsichtlich Wirksamkeit, Rehabilitationsfähigkeit der Versi- cherten, Versorgungssituation während der Rehabilitation). Werde die empfohlene Rehabilitation von den Angehörigen befürwortet, agierten diese erfahrungsgemäß als „Kooperationspartner/innen“ der Prozessakteur/innen sowohl im Kontext der Motivierung der Versicherten als auch der Realisierung der Rehabilitationsleistung. Als eine weitere Einfl ussgröße werden fi nanzielle Erwartungen der Versicherten genannt, die in der Regel mit einem Antrag auf Leistungen aus der Pfl egeversicherung verknüpft sind. Die Befürch- tung (in)direkter Sanktionen bei Ablehnung der empfohlenen Re- habilitation wirke erst einmal förderlich auf die geäußerte Rehabi- litationsbereitschaft und führe auch zur Antragsauslösung. Dage- gen wirke die Befürchtung von Pfl egeleistungseinbußen/-kürzungen infolge eines (zu) guten Rehabilitationsergebnisses und damit ver- bunden der Herabstufung des Pfl egegrades wiederum negativ auf die Rehabilitationsintention der Versicherten, zum Teil auch beein- fl usst durch die Haltung der Angehörigen. Auch hätten Versicherte zu späteren Prozesszeitpunkten berich- tet, die Zustimmung zur Rehabilitationsempfehlung (entspricht der Auslösung eines Rehabilitationsantrages) sei aufgrund sozialer Erwünschtheit oder durch Dritte, meist Angehörige, erfolgt. Beste- he keine explizite Rehabilitationsbereitschaft bei den Betroff enen, führe dies trotz erfolgter Beantragung sehr wahrscheinlich im spä- teren Prozessverlauf zur Ablehnung einer Rehabilitation. (2) Prozess- und strukturbezogene Faktoren In der Analyse zeigten sich auch prozessbezogene Faktoren, die zu- mindest temporär losgelöst von der Versichertenentscheidung wir- ken und v. a. die organisatorische Umsetzung von Rehabilitations- empfehlungen bei den Krankenkassen betreffen. Demnach er- schweren mangelnde rehabilitative Versorgungsstrukturen für Pfl egebedürftige, v. a. für die Angebotsform der geriatrischen Re- habilitation sowie bei ambulanten und mobilen Angeboten die Um- setzung konkret empfohlener Rehabilitationsleistungen. Auch eine zunehmende Auslastung der Rehabilitationseinrichtungen sowie Schwierigkeiten der Einrichtungen bei der Aufnahme von Personen mit Pfl egebedarf werden als Zugangsbarrieren wahrgenommen. Auf Anfragen zur Aufnahme von Versicherten erhalten die Kran- kenkassen von den Rehabilitationseinrichtungen zum Teil auch Ab- lehnungen, die mit unzureichenden internen Pfl egestrukturen, un- günstigen Rehabilitationsprognosen oder der fehlenden Rehabili- tationsfähigkeit insbesondere von Versicherten mit höheren Pfl egegraden oder psychischer Komorbidität begründet würden. Ebenso behindere ein Mangel an medizinischen Informationen zu den jeweiligen Versicherten sowohl die Einrichtungssuche durch die Krankenkassen, als auch die Entscheidung der angefragten Reha- bilitationseinrichtungen zur Versichertenaufnahme. Ein solches In- formationsdefi zit resultiere hierbei aus zu wenigen medizinischen Angaben in der Rehabilitationsempfehlung, einer fehlenden versi- chertenseitigen Zustimmung zur Verwendung des Pfl egegutach- tens sowie einer teilweise erlebten zurückhaltenden Zuarbeit durch Versicherte bzw. deren verantwortliche Ärzt/innen. Vereinzelt wurde auch vermutet, dass es bei der Übermittlung von Rehabili- tationsempfehlungen zu Informationsverlusten an der Schnittstel- 30 Golla A et al. Einfl ussfaktoren auf Beantragung und … Rehabilitation 2022 ; 61 : 25 – 33 | © 2021 . Thieme. All rights reserved.

Originalarbeit Die vorliegenden Ergebnisse müssen vor dem Hintergrund ei- niger Limitationen betrachtet werden. So stellen die erhobenen Daten die Fremdperspektive professioneller Akteur/innen auf die Zielgruppe der Versicherten dar. Die geäußerten Sachverhalte, Ein- drücke oder Vermutungen unterliegen auch der subjektiven Wahr- nehmung, Priorisierung („präsente Fälle“) und Interpretation der Interviewten, in die deren eigene Erfahrungen und Lebensumstän- de einfl ießen. Einzelne Interviewte gaben an, sich in Vorbereitung des Gespräches mit Kolleg/innen zur Thematik besprochen zu haben (u. a. thematischer Austausch zwischen Mitarbeiter/innen der Pfl egekassen und zugehörigen Krankenkasse). Geschilderte Sachverhalte können somit auch die Meinung Dritter widerspie- geln („fremde Fremdperspektive“). Weiterhin sind die Ergebnisse nicht uneingeschränkt verallgemeinerbar, da die Stichprobe in vorausgewählten Institutionen rekrutiert wurde, die einrichtungs- interne Anfrage der Interviewten primär durch die beteiligten Institutionen erfolgte und die Interviewten in unterschiedlichem Ausmaß (in-)direkten Versichertenkontakt haben. Diesen Ein- schränkungen stehen folgende Stärken gegenüber: Die Stichprobe weist eine starke Heterogenität hinsichtlich der Institutionszuge- hörigkeit, der Regionalität und der Berufserfahrung der Interviewten auf. Der gewählte Studienansatz ermöglichte eine institutionenüber- greifende Perspektive auf den Forschungsgegenstand, da die In- terviewten zu verschiedenen Zeitpunkten in den Leistungsprozess eingebunden sind. Hinsichtlich der untersuchten Fragestellung konnte eine theoretische Sättigung erreicht werden. Im gesamten Forschungsprozess waren zwei Forschende zu gleichen Anteilen involviert, die im Vorlauf der Interviews ihr Vorwissen und ihre Hal- tung zum Thema transparent off enlegten. Die Datenauswertung erfolgte regelgeleitet sowie im Konsens der Forschenden und ent- spricht damit den Anforderungen intersubjektiver und nachvoll- ziehbarer qualitativer Forschung. KERNBOTSCHAF T Die vorliegende explorative Studie liefert eine Vielzahl wichtiger Indizien zu potenziellen Förderfaktoren und Barrieren im Rehabilitationszugang über die Pfl egebegut- achtung und ermöglicht die Bildung von Hypothesen für anknüpfende Forschungsaktivitäten bzw. eröff net Ansätze zur Überprüfung und Optimierung aktueller Verfahrensas- pekte. Eine stärkere Zusammenarbeit der involvierten Prozessakteur/innen und ein verstärkter Einbezug der Angehörigen könnten hierbei zentrale Faktoren im Zugangs- verfahren darstellen. Zudem scheint die spezifi sche Charakteristik der Zielgruppe selbst eine wesentliche Herausforderung im Rehabilitationszugang über die Pfl egebegutachtung zu sein. Eine frühzeitige und ausrei- chende Aufklärung (z. B. zum Nutzen einer geriatrischen Rehabilitation) und die Beratung der Betroff enen und Angehörigen kann ein vielversprechender Ansatz zur Förderung der Rehabilitationsbereitschaft (hoch-)betagter Menschen sein. Dabei sollten rehabilita tionsbezogene Haltungen und Erwartungen sowie die Bindung an das häusliche Umfeld adressiert und ggf. regionale mobile oder ambulante Angebote berücksichtigt werden. Hinweis Einzelne Ergebnisse zur dargestellten Thematik wurden im Rahmen des 19. Deutschen Kongress für Versorgungsforschung (digital, 2020) präsentiert und als Kongressabstract auf www.egms.de ver- öff entlicht. Ein weiteres Abstract wurde im Tagungsband des 29. Rehabili- tationswissenschaftliches Kolloquium veröff entlicht (abgesagt, 2020). Ein ausführlicher Projektbericht ist online abrufbar unter: https://rehaempfehlung.medfak.uni-halle.de/fi les/2020/01/Ab- schlussbericht.pdf (letzter Zugriff : 20.05.2021) Förderung Die Studie wurde vom GKV-Spitzenverband mit den Forschungs- fragen und den methodischen Rahmenbedingungen beauftragt und fi nanziert. Einhaltung ethischer Richtlinien Alle beschriebenen Untersuchungen wurden im Einklang mit gel- tendem nationalen Recht sowie gemäß der Deklaration von Hel- sinki von 1975 (in seiner aktuellen, überarbeiteten Fassung) durch- geführt. Alle Interviewten wurden vor Beginn des Interviews um- fassend über die Studie und den Umgang mit den erhobenen Daten aufgeklärt, von allen Interviewten liegt eine schriftliche Einver- ständniserklärung vor. Der Studie liegt ein ausführliches Daten- schutzkonzept zugrunde. Das Datenschutzkonzept sowie die Inter- viewleitfäden für die verschiedenen Berufsgruppen sind auf Nach- frage über die Autor/innen erhältlich. Interessenkonflikt Alle Autorinnen/Autoren bestätigen, dass kein Interessenkonfl ikt besteht. Literatur [1] MDS & GKV-Spitzenverband. Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes zur Feststellung der Pfl egebedürftigkeit nach dem XI. Buch des Sozialgesetzbuches. 2. Aufl . Berlin, Essen; 2017 [2] Kalwitzki T , Huter K , Runte R et al. Aus der Forschung ins Pfl egestär- kungsgesetz II: Das Projekt Reha XI zur Feststellung des Rehabilita- tionsbedarfs in der MDK-Pfl egebegutachtung . Gesundheitswesen 2017 ; 79 : e26 – e38 . doi: 10.1055/s-0042-103745 [3] GKV-Spitzenverband. Bericht des GKV-Spitzenverbandes nach § 18a Abs. 3 SGB XI über die Erfahrungen der Pfl egekassen mit der Umsetzung der Empfehlungen der Medizinischen Dienste der Krankenversicherung und der beauftragten unabhängigen Gutachter zur medizinischen Rehabilitation im Rahmen der Begutachtung zur Feststellung der Pfl egebedürftigkeit Berichtsjahr 2018; 2019 . Im Internet : https://www.gkv-spitzenverband.de/media/dokumente/ pfl egeversicherung/richtlinien__vereinbarungen__formulare/ pfl ege_berichte/2018_5/190831_Pfl ege-Bericht_Reha- Empfehlungen_18a.pdf Stand: 14.01.2021 32 Golla A et al. Einfl ussfaktoren auf Beantragung und … Rehabilitation 2022 ; 61 : 25 – 33 | © 2021 . Thieme. All rights reserved.

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Originalarbeit at improving symptoms of both insomnia and chronic pain in the setting of ambulant orthopedic rehabilitation. Methods N = 41 patients participated in the study (with 15 participants being enrolled in the control group). The training consists of 4 modules á 90min and was explicitly developed for patients suff ering from chronic pain and comorbid insomnia. It includes several methods of cognitive behavioral therapy for the treatment of insomnia and pain (e. g., sleep hygiene, sleep restriction, sleep-pain-protocol, cognitive restructuring) and specifi cally addresses the relationship between the two. Sleep quality, sleep related thoughts (focusing, rumination), internal health locus of control, pain intensity (day and night) as well as pain related thoughts (pain related anxiety, pain related de- pression/helplessness) were assessed pre and post training by means of a questionnaire. Results Mixed ANOVAS revealed small (η² = 0,010) to medium (η² = 0,068) interaction eff ects for most dependent variables (sleep quality, sleep effi ciency, focusing, rumination, internal health locus of control, average day and night pain, maximum night pain, pain related anxiety and pain related depression/ helplessness) for the interaction of time and group. However, eff ects for rumination and average day pain were not signifi - cant. There was no interaction eff ect for maximum day pain. Eff ect sizes for single group analyses revealed medium (internal sleep locus of control: d = 0,52) to large (sleep quality: d = 1,73) significant effects for the training group and no (focusing: d = 0,00) to small (maximum day pain: d = − 0,43) and non-sig- nifi cant eff ects for the control group. Conclusion The training analyzed in this study may constitu- te a complement to existing treatment possibilities for patients suff ering from chronic pain and should be further evaluated in larger samples. Einleitung Ca. 44–80 % der Personen mit chronischen Schmerzen leiden zu- sätzlich an einer komorbiden Insomnie [ 1 – 3 ] . Diese Diagnose wird vergeben, wenn Ein- und/oder Durchschlafstörungen mindestens 3 Mal pro Woche auftreten, über einen Zeitraum von mindestens einem Monat bestehen und von der betreff enden Person als belas- tend empfunden werden [ 4 , 5 ] . Schmerzen erschweren das Ein- bzw. Durchschlafen und wirken sich somit negativ auf den Schlaf aus. Dies scheint jedoch nur die eine Seite der Medaille zu sein. In den letzten Jahren verdichten sich Hinweise auf eine bidirektionale Natur des Zusammenhangs zwi- schen Schlaf und Schmerz [ 6 – 8 ] : Schmerzen werden demnach nicht nur beim Einschlafen und beim nächtlichen Erwachen als stö- rend empfunden – eine schlechte Schlafqualität kann umgekehrt auch die Schmerzwahrnehmung während der Nacht verstärken, wobei eine geringe Schlaftiefe zu einer stärkeren Schmerzwahr- nehmung während des Schlafs führt [ 8 ] . Diese Zusammenhänge lassen sich zudem auch durch (teilweise) gemeinsame neurobio- logische Mechanismen erklären: So werden Schlaf und Schmerz u. a. durch die Beteiligung der Neurotransmitter GABA und Serotonin ver- mittelt [ 9 ] . Darüber hinaus sind sowohl Ein- und Durchschlafstörun- gen als auch chronische Schmerzen mit Anspannung und Ängsten sowie Hilfl osigkeit und Depressivität verbunden [ 10 – 15 ] . Somit liegt die Notwendigkeit einer gemeinsamen Behandlung von chronischen Schmerzen und insomnischen Beschwerden nahe [ 1 , 2 , 16 ] . Genau hier setzt unser Trainingsprogramm an: Es basiert auf bewährten Me- thoden der kognitiven Verhaltenstherapie bei Insomnie und wurde um Methoden der psychologischen Schmerztherapie erweitert (z. B. durch verhaltenstherapeutische Empfehlungen zum Umgang mit Schmerzen und neu entwickelte psychoedukative Inhalte zum Zu- sammenhang zwischen Schlaf und Schmerz). Kognitive Verhaltenstherapie zur Behandlung von Insomnie (KVT-I) In den letzten Jahrzehnten haben sich Schlafhygiene, Stimuluskon- trolle, Schlafrestriktion, Schlafprotokolle sowie verschiedene Kog- nitive Techniken (z. B. Kognitives Umstrukturieren schlafhinderlicher Gedanken und „Gedankenstopp“) zur Behandlung insomnischer Be- schwerden etabliert und werden neben Entspannungsverfahren (z. B. durch Progressive Muskelrelaxation oder autogenes Training) aufgrund ihrer gut bestätigten Wirksamkeit in den aktuellen Behandlungsleit- linien für Insomnie empfohlen ( [ 4 , 5 ] ; für eine detaillierte Beschrei- bung der einzelnen Methoden s. [ 11 , 12 ] ). Kognitive Verhaltenstherapie zur Behandlung von chronischen Schmerzen Auch im Rahmen der Multimodalen bzw. Multidisziplinären Schmerztherapie [s. 8 , 13 , 14 ] kommen Entspannungsverfahren, Psychoedukation und verschiedene kognitiv-verhaltenstherapeu- tische Maßnahmen, z. B. in Bezug auf dysfunktionale Überzeugun- gen, ungünstige Verhaltensweisen und Emotionen im Umgang mit chronischen Schmerzen zur Anwendung. Die Maßnahmen zielen auf eine Verminderung von Schmerzen und schmerzbedingten Be- einträchtigungen sowie auf eine günstige Schmerzbewältigung unter Einbeziehung eines bio-psycho-sozialen Verständnisses der Schmerzerkrankung ab [ 13 – 15 ] . Besonderheiten des vorliegenden Schlaftrainings bei chronischen Schmerzen KVT-I Maßnahmen wurden auch bereits zur Reduktion von komor- biden insomnischen Beschwerden und Schmerzen bei Patient/innen mit chronischen Schmerzen erfolgreich eingesetzt [z. B. 16 – 18 ] . Konzepte, die eine umfassende verhaltenstherapeutische Behand- lung von Schlaf und Schmerz beinhalten, fi nden sich jedoch kaum [vgl. 19 ] . In einigen der bisher zur Verfügung stehenden Trainings- programmen zur Schmerzbewältigung wurde das Thema Schlaf bereits aufgenommen [ 8 , 20 ] , stellt jedoch jeweils nur einen ver- gleichsweise kleinen Anteil am Gesamtkonzept dar. Hingegen legt das vorliegende Schlaftraining einen stärkeren Fokus auf komorbi- de Ein- und Durchschlafstörungen und integriert neben Elementen zur Behandlung der insomnischen Beschwerden systematisch auch Elemente der verhaltenstherapeutischen Schmerztherapie sowie 36 Tscharaktschiew N et al. Besserer Schlaf und weniger … Rehabilitation 2022 ; 61 : 35 – 42 | © 2021 . Thieme. All rights reserved.

Originalarbeit ▶Tab. 1 Charakterisierung der Stichprobenkennwerte zu Trainingsbeginn. Gruppe Alter Schmerzdauer Schlafqualität Trainingsgruppe (n = 26) Kotrollgruppe (n = 15) Signifi kanz (p-Wert) M 51,8 50,5 SD 12,6 21,6 M 10,0 7,8 SD 10,5 7,3 M 12,4 11,3 SD 2,7 3,8 0,841 0,476 0,328 Angabe der Schmerzdauer in Jahren. Messung der Schlafqualität anhand der Punktzahl im PSQI. und schmerztherapeutische Maßnahmen) in Bezug auf die chroni- schen Schmerzen sowie bei Interesse nach Ablauf von ca. 3 Wochen eine Kurzberatung zum Thema Schlaf und Schmerzen. Treatment as usual fand ebenso in der TG statt, die zudem am Schlaftraining teilnahm. Das Training wurde auf die übliche Dauer einer orthopä- dischen Rehabilitation (3 Wochen) ausgerichtet. Material Alle Patient/innen beantworteten vor und nach dem Training bzw. dem Ablauf von 3 Wochen einen Fragebogen (papierhaft). In die- sen wurden zur Erfassung der Schlafqualität der Pittsburgh Sleep Quality Index [ 25 ] , in der dt. Version nach [26], und zur Erfassung der Schlafbezogenen Kognitionen (Focussing, Grübeln) der Frage- bogen zur Erfassung spezifi scher Persönlichkeitsmerkmale Schlaf- gestörter (FEPS-II, [ 21 ] ) integriert. Zur Erhebung der internalen ge- sundheitlichen Kontrollüberzeugung wurde die Skala Internalität des Fragebogens zur Erhebung von Kontrollüberzeugungen zu Krankheit und Gesundheit (KKG, [ 23 ] ) eingesetzt. Zur Einschätzung der durchschnittlichen und maximalen Schmerzstärke am Tag und in der Nacht verwendeten wir visuelle Analogskalen (von 0 „kein Schmerz“ bis 10 „stärkster vorstellbarer Schmerz“ ). Zur Beurteilung der Schmerzbezogenen Kognitionen wurden 2 Teilskalen zur Schmerzbedingten Hilfl osigkeit/Depression und zu schmerzbedin- gen Ängsten des Fragebogens zur Erfassung der Schmerzverarbei- tung (FESV, [ 22 ] ) verwendet. Zudem wurden demografi sche An- gaben sowie die Dauer der chronischen Schmerzen erfragt. Ergebnisse Durch gemischte Varianzanalysen (Zeit: prä vs. post x Gruppe: TG vs. KG) wurde geprüft, ob sich Schlafqualität und schlafbezogene Gedanken, die internale gesundheitliche Kontrollüberzeugung sowie die Schmerzintensität und schmerzbezogene Gedanken (Schmerzverarbeitung) bei der TG stärker verbessern als in der KG. Zur genaueren Analyse der prä-post-Unterschiede beider Gruppen wurden aus den Mittelwerten und Standardabweichungen getrennt für jede Gruppe die Eff ektgrößen d für jede abhängige Variable be- rechnet. Die vollständigen statistischen Kennwerte zu den Varian- zanalysen (inkl. der Eff ektgrößen η² und partielles η²) sind in ▶ Tab. 2 dargestellt. Zur besseren Lesbarkeit wird nachfolgend allein auf die Stärke der Eff ekte eingegangen. Mittelwerte, Standardabweichun- gen und Eff ektgrößen d für den getrennten prä-post-Vergleich bei- der Gruppen sind in den ▶ Abb. 2 und 3 ersichtlich. Schlafqualität, Schlafbezogene Gedanken und Gesundheitliche Kontrollüberzeugung Da es ein zentrales Anliegen eines Schlaftrainings ist, die Schlafef- fi zienz (d. h. der Anteil der tatsächlich geschlafenen Zeit an der ins- gesamt im Bett verbrauchten Zeit) zu verbessern, wird zusätzlich zum PSQI-Gesamtwert, den wir als globales Maß für die Einschät- zung der Schlafqualität betrachten, die Schlafeffi zienz in % berich- tet. Für beide Variablen zeigten sich ein mittlerer (globale Schlafqualität) bzw. kleiner (Schlafeffi zienz) Interaktionseff ekt. Für Focussing und Grübeln beobachteten wir jeweils kleine Interakti- onseff ekte, wobei der Interaktionseff ekt für Grübeln nicht signifi - kant war. Für die internale gesundheitliche Kontrollüberzeugung fanden wir ebenfalls einen kleinen Interaktionseff ekt. Schmerzintensität und Schmerzbezogene Gedanken (Schmerzverarbeitung) Die Analyse der durchschnittlichen Schmerzintensität am Tag und in der Nacht ergab kleine Interaktionseff ekte. Für die maximale Schmerzintensität zeigte sich nur für die Schmerzstärke in der Nacht ein kleiner, jedoch nicht signifi kanter Interaktionseff ekt. Zudem beobachteten wir kleine Interaktionseffekte für die schmerzbezogene Hilfl osigkeit/Depression sowie für die schmerz- bezogenen Ängste. Stärke der Eff ekte pro Gruppe Die TG erzielte mittlere bis große Eff ekte für die Verbesserung bei allen untersuchten Variablen. Für die KG fanden sich keine bis klei- ne (jedoch stets nicht signifi kante) Eff ekte ( ▶ Abb. 2 u. 3 ). Diskussion Ziel unserer Pilotstudie war es, das Wirkspektrum eines speziell für die Bedürfnisse von Patient/innen mit chronischen Schmerzen und komorbider Insomnie konzipiertes Schlaftrainings zu untersuchen. Schlafqualität, Schlafbezogene Gedanken und Gesundheitliche Kontrollüberzeugung Erwartungsgemäß lassen die Analysen der Interaktionseffekte sowie der Eff ektgrößen der einzelnen Gruppen im prä-post Ver- 38 Tscharaktschiew N et al. Besserer Schlaf und weniger … Rehabilitation 2022 ; 61 : 35 – 42 | © 2021 . Thieme. All rights reserved.

Originalarbeit t t r e w m a s e G I Q S P g n i s s u c o F l Ü K g e a n r e t n I 20 15 10 5 0 50 40 30 20 10 0 35 30 25 20 15 10 5 0 Schlafqualität d = – 1,73*** d = – 0,25n.s. Treatmentgruppe Kontrollgruppe prä post Focussing d = – 1,17*** d = 0,00n.s. Treatmentgruppe Kontrollgruppe % n i z n e i z i f f e f a h c S l 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 l n e b ü r G 50 40 30 20 10 0 Schlafeffizienz d = 1,20*** d = 0,34n.s. Treatmentgruppe Kontrollgruppe prä post Grübeln d = – 0,90*** d = – 0,22n.s. Treatmentgruppe Kontrollgruppe prä post prä post Internale gKÜ d = 0,52*** d = 0,15n.s. Treatmentgruppe prä Kontrollgruppe post Anmerkungen. TG: n = 26, KG: n = 15; max = maximal; (Ø) = durchschnittlich; gKÜ = gesundheitliche Kontrollüberzeugung. Eine Verringerung des PSQI-Gesamtwertes entspricht einer Verbesserung der Schlafqualität. ▶Abb. 2 Mittelwerte, Standardabweichungen und Eff ektgrößen für TG und KG – Schlaf, schlafbezogene Gedanken (Focussing, Grübeln) und interna- le gesundheitliche Kontrollüberzeugung. Die Wirksamkeit des Trainings sollte in nachfolgenden Analysen mit einer größeren Anzahl von Teilnehmerinnen, einem stärker aus- balanciertem Geschlechterverhältnis und unter Einbezug von Fol- low-up Messungen genauer untersucht werden. Zudem erscheint auch eine Prüfung der Anwendbarkeit im stationären Rehabilitati- onskontext wünschenswert, da das Schlaftraining bisher nur in der ambulanten orthopädischen Rehabilitation evaluiert wurde. Auf- grund der ähnlichen Behandlungsdauer könnte das grundlegende Trainingskonzept beibehalten werden. Es könnte sich jedoch zu- sätzlich als hilfreich erweisen, dass die Trainingsteilnehmer/innen einige der empfohlenen Aktivitäten, z. B. Spaziergänge am frühen Morgen, leichte sportliche Aktivitäten oder eine schlaff örderliche Abendgestaltung gemeinsam durchführen und sich auf diese Weise auch außerhalb der Trainingssitzungen gegenseitig motivieren können. KERNBOTSCHAF T Das Schlaftraining für Patient/innen mit chronischen Schmerzen und komorbider Insomnie bietet eine Ergänzung zum herkömmlichen Behandlungsspektrum der orthopädi- schen Rehabilitation. Angepasst an die individuellen Bedürfnisse der Teilnehmer/innen können individuelle Störungs- und Behandlungsmodelle erarbeitet werden. Das Training erfordert eine hohe Eigenbeteiligung der Teilneh- mer/innen, die so die erreichten Erfolge auch auf ihr eigenes Verhalten zurückführen, was sich z. B. durch eine erhöhte internale Kontrollüberzeugung in Bezug auf Krankheit und Gesundheit verdeutlicht. Da die Patient/innen Techniken erlernen, die auch zu Hause weiter umgesetzt werden 40 Tscharaktschiew N et al. Besserer Schlaf und weniger … Rehabilitation 2022 ; 61 : 35 – 42 | © 2021 . Thieme. All rights reserved.

Originalarbeit [4] Riemann D , Baglioni C , Bassetti C et al. European guideline for the [18] Tang NK Y , Lereya S T , Boulton H et al. Nonpharmacological Treatments diagnosis and treatment of insomnia . J Sleep Res 2017 ; 26 : 675 – 700 . doi: 10.1111/jsr.12594 [5] Riemann D , Baum E , Cohrs S et al. S3-Leitlinie Nicht erholsamer Schlaf/ Schlafstörungen . Somnologie 2017 ; 21 : 2 – 44 . doi: 10.1007/ s11818-016-0097-x [6] Koff el E , Kroenke K , Bair M J et al. The bidirectional relationship between sleep complaints and pain: Analysis of data from a rando- mized trial . Health Psychol 2016 ; 35 : 41 – 49 . doi: 10.1037/hea0000245 [7] Pieh C , Popp R , Geisler P et al. Schlaf und Schmerz: Ein wechselseitiger Zusammenhang? Psychiatrische Prax 2011 ; 38 : 166 – 170 . doi: 10.1055/s-0030-1265949 [8] von Wachter M , Hendrischke A . Psychoedukation bei chronischen Schmerzen: Manual und Materialien . Berlin Heidelberg : Springer ; 2016 . doi: 10.1007/978-3-662-47983-4 [9] Christensen J , Noel M , Mychasiuk R . Neurobiological mechanisms underlying the sleep-pain relationship in adolescence: A review . Neurosci Biobehav Rev 2019 ; 96 : 401 – 413 . doi: 10.1016/j.neubio- rev.2018.11.006 [10] Koff el E , Amundson E , Wisdom J P . Exploring the Meaning of Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia for Patients with Chronic Pain . Pain Med 2020 ; 21 : 67 – 75 . doi: 10.1093/pm/pnz144 [11] Müller T , Paterok B . Schlaftraining: Ein Therapiemanual zur Behand- lung von Schlafstörungen . 2. überarbeitete Aufl . Göttingen : Hogrefe ; 2010 ; [12] Spiegelhalder K , Backhaus J . Riemann D. Schlafstörungen . 2. überarbeitete Aufl . Göttingen : Hogrefe ; 2011 [13] Kröner-Herwig B , Frettlöh J , Klinger R et al. , Hrsg . Schmerzpsycho- therapie . 8. Aufl . Berlin : Springer ; 2017 . doi: 10.1007/978-3-662- 50512-0 [14] Kröner-Herwig B . Schmerzbehandlung . In Bengel J, Mittag O , Hrsg . Psychologie in der medizinischen Rehabilitation: Ein Lehr- und Praxishandbuch . Berlin : Springer ; 2016 : 183 – 193 . doi: 10.1007/978-3- 662-47972-8 [15] Arnold B , Brinkschmidt T , Casser H R et al. Multimodale Schmerzthera- pie für die Behandlung chronischer Schmerzsyndrome: Ein Konsensus- papier der Ad-hoc-Kommission Multimodale interdisziplinäre Schmerz- therapie der Deutschen Schmerz-gesellschaft zu den Behandlungsinhalten . Der Schmerz 2014 ; 28 : 459 – 472 . doi: 10.1007/ s00482-014-1471-x of Insomnia for Long-Term Painful Conditions: A Systematic Review and Meta-Analysis of Patient-Reported Outcomes in Randomized Controlled Trials . Sleep 2015 ; 38 : 1751 – 1764 . doi: 10.5665/sleep.5158 [19] Tang N K , Goodchild C E , Salkovskis P M . Hybrid cognitive-behavior therapy for individuals with insomnia and chronic pain: a pilot randomized controlled trial . Behav Res Ther 2012 ; 50 : 814 – 821 . doi: 10.1016/j.brat.2012.08.006 [20] Quatmann M , Dibbelt S , Greitemann B et al. Rückenfi t-Programm „Lebenslust statt Krankheitsfrust“. Das Manual . Bad Rothenfelde: Klinik Münsterland ; 2011 [21] Hoff mann R M , Schnieder G , Heyden T . Fragebogen zur Erfassung spezifi scher Persönlichkeitsmerkmale Schlafgestörter FEPS-II . Göttingen : Hogrefe ; 1996 [22] Geissner E . Fragebogen zur Erfassung der Schmerzverarbeitung FESV . Göttingen : Hogrefe ; 2001 [23] Lohaus A , Schmitt G M . Fragebogen zur Erhebung von Kontrollüberzeu- gungen zu Krankheit und Gesundheit KKG . Göttingen : Hogrefe ; 1989 [24] Deutsche Rentenversicherung Reha-Therapiestandards chronischer Rückenschmerz . 2016 ; Im Internet : https://www.deutsche-rentenver- sicherung.de/SharedDocs/Downloads/DE/Experten/infos_reha_ein- richtungen/quali_rehatherapiestandards/Rueckenschmerz/rts_rue- cken_methodenreport_download_2015. pdf;jsessionid = DA5251ED90ECA79433081BEE42240E40.delivery1- 9-replication?__blob = publicationFile&v = 1 [Stand: 10.01.2021] [25] Buysse D J , Reynolds C F , Monk T H et al. The Pittsburgh Sleep Quality Index: A new instrument for psychiatric practice and research . Psychiatry Res 1989 ; 28 : 193 – 213 . doi: 10.1016/0165-1781(89)90047-4 [26] Riemann D , Backhaus J . Behandlung von Schlafstörungen . Weinheim : . Psychologie Verlags Union ; 1996 [27] Geiger-Brown J M , Rogers V E , Liu W et al. Cognitive behavioral therapy in persons with comorbid insomnia: A meta-analysis . Sleep Med Rev 2015 ; 23 : 54 – 67 . doi: 10.1016/j.smrv.2014.11.007 [28] Hanscom D A , Brox J I , Bunnage R . Defi ning the Role of Cognitive Behavioral Therapy in Treating Chronic Low Back Pain: An Overview . Global Spine J 2015 ; 5 : 496 – 504 . doi: 10.1055/s-0035-1567836 [29] Romppel M , Grande G . Gesundheitspsychologische Diagnostik . In Bengel J, Mittag O , Hrsg . Psychologie in der medizinischen Rehabilita- tion: Ein Lehr- und Praxishandbuch . Berlin Heidelberg : Springer ; 2016 : 61 – 70 . doi: 10.1007/978-3-662-47972-8 [16] Berry R , Verrier M J , Rashiq S et al. A brief cognitive-behavioral [30] Beinart N A , Goodchild C E , Weinman J A et al. Individual and interventi- intervention for sleep in individuals with chronic noncancer pain: A randomized controlled trial . Rehabil Psychol 2015 ; 60 : 193 – 200 . doi: 10.1037/rep0000035 on-related factors associated with adherence to home exercise in chronic low back pain: a systematic review . Spine J 2013 ; 13 : 1940 – 1950 . doi: 10.1016/j.spinee.2013.08.027 [17] Jungquist C R , Tra Y , Smith M T et al. The durability of cognitive [31] McCracken L M , Iverson G L . Disrupted sleep patterns and daily behavioral therapy for insomnia in patients with chronic pain . Sleep Disord 2012 ; 2012 : 679 – 648 . doi: 10.1155/2012/679648 functioning in patients with chronic pain . Pain Res Manag 2002 ; 7 : 75 – 79 . doi: 10.1155/2002/579425 42 Tscharaktschiew N et al. Besserer Schlaf und weniger … Rehabilitation 2022 ; 61 : 35 – 42 | © 2021 . Thieme. All rights reserved.

Originalarbeit ABSTR AC T Background Clinical ethics committees (CECs) have been im- plemented in German clinics since the 1990s. Besides problems with the integration into clinical routines, CECs result in an enrichment and relief for employees and relatives. Investigating the current status of CECs in specialized neurological clinics is crucial because changes in therapy goals towards palliative care are often requested and the treatment team is sometimes overwhelmed with clarifying the presumed patient's wishes. So far, however, there have been no studies that have examined the work of the CEC and its importance for clinical staff in spe- cialized neurological clinics. Method In a single-center, prospective observational study, 161 clinic employees with contact to the patients and 10 mem- bers of the CEC were asked about their previous experiences and impressions with and in the CEC. At the same time, 31 patients were retrospectively identifi ed for whom an ethical case consultation was carried out by the CEC in 2019. A quali- tative evaluation was carried out for the protocols of the ethical case counseling. Results 56 % of the clinic employees and 90 % of the CEC mem- bers considered the CEC as enrichment for the clinic. Although more than a third of the clinic employees evaluated the CEC as a relief during diffi cult ethical decisions, the presence of the CEC in particular for relatives and employees is described as insuffi cient. In the majority, a reduction in the hierarchy by the CEC was confi rmed by the members of the CEC (70 %), where- as the majority of the clinic employees increasingly denied this (55 %). The CEC recommendation was implemented in 94 % of the cases. Conclusion A central problem in working with and within a CEC is maybe the lack of presence and information for emplo- yees. Due to this lack of presence, the CEC is not suffi ciently visible in everyday clinical practice. Einleitung Während in den USA seit den 1970er Jahren Klinische Ethikkomitees (KEKs) in einem Großteil der Krankenhäuser implementiert wurden, steht die Etablierung in Deutschland noch am Anfang [ 1 , 2 ] . Erst seit den 90er Jahren wurden erste KEKs in deutschen Kliniken und Kran- kenhäusern eingeführt [ 3 ] . Diese KEKs sind in erster Linie Institutio- nen der klinischen Ethikberatung [ 4 ] . Ihre Aufgaben umfassen dabei sowohl die ethische Fallberatung als auch die Erstellung von Leitlini- en ethischen Handelns und die Fortbildung der Mitarbeiter, um diese für ethische Fragestellungen zu sensibilisieren und auf mögliche ethi- sche Konfl ikte vorzubereiten [ 5 ] . Da diese Einrichtungen auch in Deutschland noch jung sind, wur- den für viele Probleme im Umgang mit ihnen und ihrer Eingliederung in den Klinikalltag noch keine verbindlichen Lösungen gefunden. Während es eine Reihe von Veröff entlichungen zum methodischen und organisatorischen Vorgehen von Ethikberatungen und Ethikkon- silen an universitären, konfessionellen und kommunalen Kranken- häusern gibt, fehlt es nahezu vollständig an wissenschaftlichen Stu- dien zur Wirkung von Ethikberatungen [ 6 ] . Im Jahr 2007 wurden im Rahmen einer Dissertation an dem Universitätsklinikum Dresden 77 KEKs in Kliniken (indikationsübergreifend) befragt, um ein umfas- sendes Bild über die Situation der KEKs zu erhalten [ 4 ] . Neben den Rahmendaten der Einrichtung, der Meinungen zu ethischen Fragen in der Medizin und Fragen zur Person wurden Informationen zur Gründung und Zusammensetzung, zur Arbeitsweise und zu den Er- gebnissen der Arbeit im KEK gesammelt [ 4 ] . Mit der hier vorgelegten Studie sollte die Bedeutung des KEKs für die Mitarbeiter einer neurologischen Fachklinik mit 20 Weaningbet- ten untersucht werden, da hier nicht selten Therapiezieländerungen in Richtung einer palliativen Versorgung (z. B. Schmerzlinderung unter Inkaufnahme einer Lebens- und Sterbeverkürzung) angefragt werden und das Behandlungsteam gelegentlich mit der Klärung des mutmaßlichen Patientenwillens konfrontiert ist. Die Mortalitätsrate in der neurologisch-neurochirurgischen Frührehabilitation wurde in einer multizentrischen Untersuchung mit 9,6 % beschrieben, wobei 2 Drittel unter Palliativ-Therapie verstarben [ 7 ] . In neurologischen Weaningzentren ist die Mortalität mit 11 % noch höher [ 8 ] , sodass die aktuelle Leitlinie zur Beatmungsentwöhnung in der Frührehabi- litation das Vorhalten einer Palliativversorgung in neurologischen Weaningzentren empfi ehlt [ 9 ] . Die Befragung der Klinikmitarbeiter in der aktuellen Studie erfolgte in Anlehnung an die multizentrische Untersuchung von KEKs aus dem Jahr 2007 [ 4 ] und hatte das primä- re Ziel, bisherige Erfahrungen mit dem KEK sowie die Bedeutung des KEKs für die Klinikmitarbeiter zu erarbeiten. Methoden Studiendesign Die monozentrische, prospektive Beobachtungsstudie wurde in der BDH-Klinik Hessisch Oldendorf gGmbH durchgeführt. Das neuro- logische Zentrum mit Intensivmedizin, zertifi zierter Stroke Unit und phasenübergreifender Rehabilitation hat 2012 eine klinisch- ethische Fallberatung etabliert. Arbeitsweise des Klinischen Ethikkomitees (KEKs) Eine klinisch-ethische Fallberatung kann berufsgruppenunabhängig von allen Klinikmitarbeitern, Angehörigen des Patienten und vom Patienten selbst schriftlich oder in dringenden, akuten Fällen auch mündlich beantragt werden. Die Mitglieder des KEKs kommen aus dem ärztlichen, pfl egerischen, therapeutischen und sozialdienstli- chen Bereich sowie aus der Verwaltung. Eine Mitarbeiterin der klini- schen Seelsorge hat den Vorsitz des KEKs. Die Mitglieder des KEKs treff en sich in einem wöchentlich bis 14-tägigen Rhythmus, unab- hängig ob spezifi sche Anfragen zu ethischen Konfl iktsituationen ein- gehen. In Anlehnung an den Medizinethiker Gerald Neitzke folgt die kli- nisch-ethische Fallberatung am ehesten einem Delegationsmodell (das KEK berät sich mit der anfragenden Person) in Verbindung mit einem off enen Modell [ 10 ] . Für die klinisch-ethische Fallberatung 44 Wrede S et al. Bedeutung des Klinischen Ethikkomitees. Rehabilitation 2022 ; 61 : 43 – 51 | © 2021 . Thieme. All rights reserved.

Originalarbeit durchgeführt wurde. Diese wurden retrospektiv qualitativ ausge- wertet. Dabei wurde das Verfahren einer strukturierenden Inhalts- analyse angewendet, bei dem entsprechende Textpassagen mit- hilfe einer Kodierliste zu folgenden Kategorien kodiert wurden: An- lass der ethischen Fallberatung, Ablauf der ethischen Fallberatung, beteiligte Personen, Antragsteller, Vorhandensein einer Patienten- verfügung, vermutlicher Wille des Patienten und Empfehlung des KEKs. Ethik Die Teilnahme an der Befragung war für alle Klinikmitarbeiter frei- willig und der Studienablauf wurde vorab vom klinikinternen Be- triebsrat genehmigt. Die Fragebögen waren nicht mit einem Perso- nencode gekennzeichnet, sodass eine Zuordnung zu einem Mitar- beiter nicht erfolgen konnte. Die Einwilligung zur Teilnahme an der Befragung erfolgte durch das Ausfüllen und Abgeben des Fragebo- gens. Durch die Rückgabe des Fragebogens über eine frei zugängli- che und nicht überwachte Rückgabeurne wurde gewährleistet, dass die Teilnahme an der Umfrage anonym ablief. Eine Begutachtung der zuständigen Ethikkommission erfolgte aufgrund der freiwilligen und anonymen Vorgehensweise nicht. Für die Auswertung der Behandlungsdaten der Patienten lag für alle Patienten eine Einwilligung zum Zwecke der Versorgungsfor- schung vor. Statistik Bei den gewonnenen Daten aus den Fragebögen handelte es sich überwiegend um ordinale und teilweise um nominale Daten. Die Auswertung der Fragebögen erfolgte daher deskriptiv durch die Betrachtung der Häufi gkeiten. Ein Häufi gkeitsvergleich bspw. zwi- schen verschiedenen Berufsgruppen erfolgte mittels χ²-Test. Für Zusammenhänge zwischen einzelnen Fragen des Fragebogens wur- den Korrelationsanalysen nach Spearman durchgeführt. Die Zu- sammenfassung der Ergebnisse der qualitativen Inhaltsanalyse der Fallberatungsprotokolle erfolgte ebenfalls deskriptiv anhand von Häufi gkeiten. Ergebnisse Klinisch-ethische Fallberatungen Im Jahr 2019 wurden 31 ethische Fallberatungen bei 3,3 % aller neu- rologischen Frührehabilitanden des Jahres 2019 durchgeführt, was 27 Fallberatungen auf 100 Frührehabilitationsbetten entspricht. Die Gründe zur Durchführung einer ethischen Fallberatung waren: Umstellung auf palliative Behandlung (n = 28), Umstellung der Behandlung von palliativ zu kurativ (n = 1), Diskrepanz zwischen Patientenverfügung und Patienten-/Angehörigenwille (n = 2). Neun Patienten (29 %) hatten zum Zeitpunkt der Fallberatung eine gültige Patientenverfügung. Als Endergebnis der Fallberatung, wurde in 27 Fällen (87 %) eine Empfehlung zur palliativen Behand- lung (Therapiezieländerung) ausgesprochen. Bei den anderen 4 Patienten (13 %) wurde zum Zeitpunkt der Fallberatung von einer palliativen Behandlung abgeraten. Die Empfehlung des KEKs wurde in 94 % der Fälle umgesetzt (n = 29), wohingegen in 6 % der Fälle (n = 2) trotz Empfehlung für eine Therapiezieländerung kein Wech- sel auf eine palliative Behandlung während des Aufenthalts statt- fand ( ▶ Tab. 1 ). Von den Patienten, die palliativ behandelt wurden, verstarben 48 % (n = 12) in der Klinik, 28 % (n = 7) wurden in ein Hospiz verlegt und 24 % (n = 6) wurden in ein Pfl egeheim mit Palliativversorgung verlegt ( ▶ Tab. 1 ). Von den 6 Patienten, die nach der Fallberatung nicht palliativ behandelt wurden, verstarb ein Patient (17 %), die 5 anderen Patienten (83 %) wurden in Pfl egeheime verlegt. Im Jahr 2019 wurden 12 der 31 Fallberatungen (39 %) von Ärz- ten und 10 (32 %) von Angehörigen bzw. von Mitarbeitern auf Wunsch der Angehörigen angeregt. Bei 9 (29 %) Fallberatungen ließ sich retrospektiv nicht mehr nachvollziehen, wer sie angefordert hatte. Mitarbeiterumfrage Im Rahmen der Umfrage wurde an 352 Mitarbeiter der Klinik (67 % der Belegschaft) ein Fragebogen verteilt. Die Befragung beschränk- te sich auf Mitarbeiter mit Patientenkontakt (Ärzte, Pfl egekräfte und Therapeuten). Die Rücklaufquote lag im Durchschnitt bei 45,7 % ( ▶ Tab. 2 ). Ein Vergleich zeigt, dass sich die Rücklaufquoten der Berufsgruppen signifi kant unterschieden (χ² = 8,716; p < ,05). Bei den zurückgesendeten Fragebögen waren 25 % (n = 369) der Antworten auf einzelne Fragen nicht auswertbar, da entweder keine oder widersprüchliche Aussagen getroff en wurden. Die Fragen des Fragebogens für die Mitarbeiter ( Online-Anhang 1 ) konnten mithilfe einer 5-stufi gen Likert-Skala beantwortet werden. In den folgenden Abbildungen werden positive Bewertungen („sehr hoch“ und „hoch“) in grüner Farbe und negative Bewertungen („sehr wenig“ und „gar nicht“) in roter und orangener Farbe darge- stellt. Zur Beschreibung der Ergebnisse wurden die Bewertungen „sehr hoch“ und „hoch“ sowie „sehr wenig“ und „gar nicht“ zusam- mengefasst. Der überwiegende Teil der befragten Mitarbeiter sah das KEK als Bereicherung für die Klinik (56,5 %) und als Entlastung bei schwierigen ethischen Entscheidungen (37,3 %) an ( ▶ Abb. 1 ). Zahl- reiche Mitarbeiter waren jedoch der Meinung, dass die Arbeit des KEKs sowohl für Mitarbeiter (37,3 %) als auch für Angehörige (26,1 %) noch nicht ausreichend bekannt sei, obwohl zeitgleich mehrheitlich bewertet wurde, dass ethische Fallentscheidungen durch die Arbeit des KEKs transparenter wurden (33,5 %). Bei der Frage, ob die Arbeit des KEKs zum Abbau von Hierarchien zwischen den Berufsgruppen beiträgt, war die Mehrzahl (45,3 %) der Mitar- beiter der Auff assung, dass ein Hierarchieabbau durch die Arbeit des KEKs nur „sehr wenig“ bis „gar nicht“ stattfi nde. Eine Verbes- serung der Kommunikation zwischen den Berufsgruppen durch die Arbeit des KEKs wurde ebenfalls mehrheitlich (32,3 %) als „sehr wenig“ bis „gar nicht“ bewertet. Zudem berichteten zahlreiche Mit- arbeiter, dass eine Sensibilitätsförderung durch die Arbeit des KEKs nur „sehr wenig“ bis „gar nicht“ (42,0 %) stattfi ndet. Die Frage, ob die Arbeit des KEKs dazu beiträgt, unterschiedliche Wertvorstel- lungen zwischen Mitarbeitern zu vermitteln, wurde zu ähnlichen Anteilen mit „sehr hoch“ bis „hoch“ (29,2 %) sowie mit „sehr wenig“ bis „gar nicht“ (29,5 %) beantwortet. 17,4 % (n = 28) der Befragten gaben an, bereits eine Fallberatung durch das klinische Ethikkomitee angefordert zu haben, während 72,0 % (n = 116) dies verneinten und 10,6 % (n = 17) die Frage un- 46 Wrede S et al. Bedeutung des Klinischen Ethikkomitees. Rehabilitation 2022 ; 61 : 43 – 51 | © 2021 . Thieme. All rights reserved.

Originalarbeit Bereicherung Entlastung Präsenz für Mitarbeiter Präsenz für Angehörige Transparenz Hierarchieabbau Kommunikation zw. BG Sensibilitätsförderung Wertevermittlung 0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % 100 % Anzahl (%) 1 - sehr hoch 2 - hoch 3 - etwas 4 - sehr wenig 5 - gar nicht keine Angabe ▶Abb. 1 Antworten der Mitarbeiter. ) % ( l h a z n A 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % e t z r Ä e g e l f P i e p a r e h T e t z r Ä e g e l f P i e p a r e h T e t z r Ä e g e l f P i e p a r e h T e t z r Ä e g e l f P i e p a r e h T e t z r Ä e g e l f P i e p a r e h T e t z r Ä e g e l f P i e p a r e h T e t z r Ä e g e l f P i e p a r e h T e t z r Ä e g e l f P i e p a r e h T e t z r Ä e g e l f P i e p a r e h T Entlastung Bereicherung Präsenz Präsenz Transparenz Hierarchie- Kommunikation Sensibilitäts- Werte- für Mitarbeiter für Angehörige abbau zw. BG förderung vermittlung 1 - sehr hoch 2 - hoch 3 - etwas 4 - sehr wenig 5 - gar nicht keine Angabe ▶Abb. 2 Antworten der Mitarbeiter unterteilt nach Berufsgruppe (Ärztlicher Dienst, Pfl ege und Therapeut). Bereicherung Präsenz Hierarchieabbau Kommunikation zw. BG Sensibilitätsförderung Wertevermittlung Meinung Angehörige Konflikthäufigkeit emotionale Belastung 0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % 100 % Anzahl (%) 1 – sehr hoch 4– sehr wenig 2 – hoch 5– gar nicht 3 – etwas keine Angabe ▶Abb. 3 Antworten der KEK-Mitglieder. 48 Wrede S et al. Bedeutung des Klinischen Ethikkomitees. Rehabilitation 2022 ; 61 : 43 – 51 | © 2021 . Thieme. All rights reserved.

Originalarbeit Bewertung des KEKs durch die KEK-Mitglieder Im Bestreben, bei ethischen Fallberatungen Vertreter aller Berufs- gruppen mit einzubeziehen, entsteht ein hierarchisches Gefälle in- nerhalb des KEKs, das zu unterschwelligen Konfl ikten, Kommuni- kationsproblemen und ungleichberechtigten Diskussionen führen könnte [ 20 ] . Zwar scheinen innerhalb des KEKs der BDH-Klinik Kon- fl ikte sehr selten vorzukommen, jedoch trägt die gemeinsame Ar- beit im KEK laut Aussage eines Mitgliedes „nur im Einzelfall“ zum Hierarchieabbau bei. Zusätzlich zur exponierten Stellung der Ärzte sind diese im KEK meist überrepräsentiert. Beispielsweise besteht das KEK im Universitätsklinikum Erlangen zu 33 % aus leitenden Ärzten, während die Pfl ege mit 17 % im Vergleich zum Stations- alltag deutlich unterrepräsentiert ist [ 20 ] . In der aktuellen Studie ist die Zusammensetzung jedoch einer der Gründe, weshalb trotz bestehender Hierarchien, eine von beiden Seiten als gut empfun- dene Kommunikation stattfi nden kann, die auf einer ausreichen- den personellen Vertretung (50 %) des Pfl egedienstes beruht. Dies sollte zukünftig bei der Zusammensetzung neuer KEKs Berücksich- tigung fi nden. Der Vorschlag eines der Mitglieder, für eine bessere Informati- onsgrundlage vor jeder Fallberatung zu sorgen (bspw. durch das persönliche Kennenlernen des Patienten), scheint durchaus prak- tikabel. So schlagen Vollmann und Weidtmann eine Verfahrens- weise vor, bei der jedes Mitglied des KEKs vor der Fallberatung eine Checkliste mit Informationen ausfüllt, wozu ein Besuch des Patien- ten essentiell ist [ 20 ] . Limitationen Die durchgeführte Studie weist einige Limitationen auf, die im Fol- genden benannt werden sollen. Zum einen besteht die Möglich- keit, dass ein Mitarbeiter seinen Fragebogen an einen für die Befra- gung „nicht ausgewählten“ Mitarbeiter weitergegeben haben könnte. Weiterhin wurden die Fragebögen im Vorfeld nicht vali- diert. Demnach kann es sein, dass die Fragen von den Mitarbeitern teilweise in unterschiedlicher Weise interpretiert und beantwortet wurden. Eine dritte Limitation stellt sicherlich dar, dass die Antwor- ten der Mitglieder des KEKs durch Antworttendenzen verzerrt sein könnten. So könnten die dazu tendiert haben, eine überwiegend positive Beschreibung ihrer eigenen Arbeit im KEK abzugeben. Zusammenfassung und Ausblick Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass die Arbeit des KEKs mehrheitlich als Bereicherung für die Klinik angesehen wird, eines der zentralen Probleme der Arbeit mit und im KEK aber die gerin- ge Präsenz und Information der Mitarbeiter ist. Aufgrund dieses Präsenzmangels ist das KEK im Klinikalltag nicht ausreichend sicht- bar. Der Mangel an Präsenz ist scheinbar berufsgruppenabhängig. Um diesem Mangel an Präsenz und Information entgegenzuwir- ken, sind vielfältige Fortbildungsangebote für Mitarbeiter sowie Patienten und Angehörige notwendig. In der BDH-Klinik sind dazu diverse neue Veranstaltungen geplant wie beispielsweise ein „Ethik- tag“, an dem sich Mitarbeiter, Patienten und Angehörige unterei- nander und mit den Mitgliedern des KEKs austauschen und Fragen stellen können. Eine weitere Möglichkeit wäre, retrospektive Fall- beratungen für Mitarbeiter anzubieten, bei denen mit Blick auf die ethische Sensibilisierung eine Art „Probefallberatung“ zu bereits vergangenen Fällen durchgeführt wird. Auch die Integration von ethisch relevanten Themen in allgemeinen Veranstaltungen ist eine Möglichkeit, die Informationslage zum KEK innerhalb der Klinik zu verbessern. So kann bei der Einführung neuer Mitarbeiter das KEK mit seiner Arbeit und den Antragsmöglichkeiten vorgestellt wer- den, mit dem besonderen Hinweis darauf, dass alle Mitarbeiter, un- abhängig von ihrer Berufsgruppe, eine Fallberatung beantragen können. Im weiteren Arbeitsprozess werden auch ethische Leitlinien für häufi g auftretende Problem- und Konfl iktsituationen im ethischen Umgang mit Patienten entwickelt und den Mitarbeitern zur Verfü- gung gestellt werden. Durch diese Leitlinien und mit Hilfe der Fort- bildungsangebote und der ethischen Sensibilisierung soll dann letz- ten Endes das Behandlungsteam selbstständig in der Lage sein, ein- fache ethische Probleme oder Konfliktpotential frühzeitig zu erkennen und zu lösen, sodass das KEK nur bei schwerwiegenden oder nicht lösbaren Konfl ikten als Beratungsinstanz eingeschaltet werden muss. Interessenkonflikt Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessenkonfl ikt besteht. Literatur [1] Vollmann J . Klinische Ethikkomitees und klinische Ethikberatung im Krankenhaus. Ein Praxisleitfaden über Strukturen, Aufgaben, Modelle und Implementierungsschritte. Bd. 164 . Medizinethische Materialien . 7. Aufl Bochum : Zentrum für Medizinische Ethik Ruhr-Universität ; 2006 [2] Woellert K . Das Klinische Ethikkomitee: Ziele, Strukturen und Aufgaben Klinischer Ethik . Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsfor- schung Gesundheitsschutz 2019 ; 62 : 738 – 743. doi: 10.1007/ s00103-019-02948-4 [3] Reiter-Theil S . Ethics consultation in Germany: the present situation . HEC Forum 2001 ; 13 : 265 – 280. doi: 10.1023/A:1011977415287 [4] Herbestreit A . Klinische Ethikkomitees in Krankenhäusern: eine empirische Untersuchung im Jahr 2007 [Dissertation] . Dresden : Universitätsklinikum ; 2010 [5] Bauer A W . Das Klinische Ethik-Komitee (KEK) im Spannungsfeld zwischen Krankenhaus-Zertifi zierung, Moralpragmatik und wissen- schaftlichem Anspruch . Wien Med Wochenschr 2007 ; 157 : 201 – 209 [6] Kolb S . Der Ethikkreis der Medizinischen Klinik 4 im Klinikum Nürnberg Evaluation der Beratungsfälle von 1999 bis 2011 im Kontext der historischen Entwicklung einer patientenzentrierten Medizin [Dissertation] . Erlangen-Nürnberg : Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität ; 2012 [7] Pohl M , Bertram M , Bucka C et al. Rehabilitationsverlauf von Patienten in der neurologisch-neurochirurgischen Frührehabilitation . Nervenarzt 2016 ; 87 : 634 – 644. doi: 10.1007/s00115-016-0093-1 [8] Rollnik J D , Brocke J , Gorsler A et al. Weaning in der neurologisch- neurochirurgischen Frührehabilitation – Ergebnisse der „WennFrüh“- Studie der Deutschen Gesellschaft für Neurorehabilitation . Nervenarzt 2020 ; 91 : 1122 – 1129. doi: 10.1007/s00115-020-00976-z 50 Wrede S et al. Bedeutung des Klinischen Ethikkomitees. Rehabilitation 2022 ; 61 : 43 – 51 | © 2021 . Thieme. All rights reserved.

CME-Fortbildung Neurogene Störungen der Sprache und des Sprechens Annette Baumgärtner , Anja Staiger Neurologische Erkrankungen können zu Störungen der Kommunikationsfähigkeit führen. In diesem Beitrag werden Grundlagen zu den neurogenen Störungen der Sprache (Aphasien) und des Sprechens (Sprechapraxie, Dysarthrie) vermittelt und Möglichkeiten zur Diagnostik und Behandlung aufgezeigt. ABKÜR ZUNGEN AAC AAT DGN EMG EPG ESKOPA-TM FTLD ILAT LSVT MS PPA PROMPT SMA tDCS THS TMS VO augmentative and alternative communication Aachener Aphasietest Deutsche Gesellschaft für Neurologie Elektromyografi e Elektropalatografi e Evidenzbasierte sprachsystematische und kommunikativ-pragmatische Aphasietherapie frontotemporale Lobärdegeneration Intensive Language Action Therapy Lee-Silverman Voice Treatment Multiple Sklerose primär progrediente Aphasie Prompts for Restructuring Oral Muscular Phonetic Targets supplementärmotorisches Areal transkranielle Gleichstromstimulation tiefe Hirnstimulation transkranielle Magnetstimulation Verordnung Einleitung Neurologische Erkrankungen führen in vielen Fällen zu Stö- rungen der Sprache und des Sprechens. Störungen der Sprache (Aphasien) betreff en – in unterschiedlichsten Ausprägungen – die Vorgänge des Verstehens und Formu- lierens sprachlicher Äußerungen (Wortbedeutung, Gram- matik, Lautstruktur). Auch sind in der Regel die schrift- sprachlichen Leistungen Lesen und Schreiben beeinträch- tigt. Neurogene Störungen des Sprechens umfassen die Mecha- nismen der motorischen Planung (Sprechapraxie) oder der Ausführung von Sprechbewegungen, z. B. infolge von Pare- se oder Ataxie der am Sprechen beteiligten Muskulatur (Dysarthrien) . Diese Störungen betreff en ausschließlich die Sprachproduktion. Das Verstehen von Sprache sowie die schriftsprachlichen Leistungen (Lesen, Schre iben) sind nicht betroff en. Merke Aphasie, Sprechapraxie und Dysarthrie können assoziiert auftreten. Störungen der Sprache und des Sprechens führen zu teils gravierenden Einschränkungen in der Kommunikationsfä- higkeit. Unterhaltungen können beispielsweise dadurch beeinträchtigt sein, dass die Patienten Gesprächsinhalte nicht mehr verstehen können oder ihre Mitteilungsabsich- ten aufgrund von Wortfi ndungsstörungen oder motori- schen Einschränkungen beim Sprechen nicht mehr ausrei- chend übermitteln können. Da sprachlich-kommunikative Kompetenzen von zentra- ler Bedeutung für nahezu alle Lebensbereiche sind, haben Aphasien und neurogene Sprechstörungen weitreichende Auswirkungen auf die gesellschaftliche Teilhabe und die selbstständige Lebensführung. Einschränkungen in der Kommunikationsfähigkeit werden von Patienten in der Regel als äußerst belastend und ihre Auswirkungen gegen- über Störungen der Extremitätenmotorik oftmals sogar als schwerwiegender empfunden. Betroff ene beschreiben angesichts der Unfähigkeit, sich zu verständigen, intensi- ve Frustration, Hoff nungslosigkeit, Isolation und Depres- sion [ 1 , 2 ] . 52 Baumgärtner A, Staiger A. Neurogene Störungen der Sprache … Rehabilitation 2022 ; 61 : 52 – 70 | © 2022 . Thieme. All rights reserved.

CME-Fortbildung Sprechflüssigkeit und Satzbau stark gestört leicht gestört Sprach- verständnis stark gestört Globale Wernicke leicht gestört Broca Amnestische ▶ Abb. 1 Klassifi kationsschema der aphasischen Standardsyndrome (vereinfachte Darstellung in Anlehnung an den Aachener Aphasie- test/AAT; [ 10 ] ). Satzbaus über Probleme bei der Planung von Sprechbewe- gungen (s. u., Sprechapraxie) bis hin zu zentral oder peri- pher bedingten Störungen des Sprechens (s. u., Dysarth- rien) verursacht sein. Diff erenzialdiagnostisch ist die Be- zeichnung „unfl üssige Aphasie“ daher unzureichend. Auch die Bezeichnung „fl üssige Aphasie“ ist bezüglich weiter- führender Diagnostik und Therapie wenig aussagekräftig. Genauer, da sie bereits grobe Hinweise auf Symptom-Clus- ter enthält, ist die traditionelle Unterteilung der Aphasien in 4 Standardsyndrome, bei denen Sprachproduktions- und Sprachverständnisprobleme in unterschiedlichem Maß gestört sind (s. ▶ Abb. 1 ). Die Klassifi kation nach Syndromen ist für die schnelle In- formationsweitergabe im klinischen Alltag nützlich. Für die Planung einer Sprachtherapie ist sie jedoch nur einge- schränkt geeignet, da ▪ nicht alle Aphasien eindeutig einem bestimmten Syndrom zugeordnet werden können; ▪ sich die Klassifi kation einer Aphasie durch Spontanre- mission ändern kann; ▪ bestimmte Symptome, wie beispielsweise Fehler der Lautstruktur, nicht nur bei einem, sondern bei mehre- ren Syndromen zu beobachten sind (wie z. B. Lautfehler, die sowohl bei Broca- als auch bei Wernicke-Aphasie auftreten). Für die Therapieplanung wird in jedem Fall ein individuel- les Profi l der sprachlichen Leistungen und Störungen in den unterschiedlichen linguistischen Ebenen wie Lautstruktur, Wortschatz, Verarbeitung von Wort- und Satzbedeutung und Grammatik benötigt (s. u.). HINTERGRUNDINFORMATION Die sogenannte motorische Aphasie Der Begriff der motorischen Aphasie ist geschicht- lich bedingt. Er ist aus heutiger Sicht irreführend, da er fälschlicherweise impliziert, dass ▪ eine Bewegungs-/Sprechstörung vorliegt und ▪ das rezeptive Sprachverständnis intakt ist. Zur schnellen Informationsweitergabe ist daher der Begriff „Broca-Aphasie“ vorzuziehen. Für den Begriff „sensorische Aphasie“ gelten ähnliche Bedenken. Die primär progredienten Aphasien werden in 3 Unterfor- men eingeteilt: ▪ die agrammatische (auch nicht-fl üssige) Variante, ▪ die semantische Variante, ▪ die logopenische Variante. Die drei Varianten können jeweils relativ spezifi schen neu- ronalen Substraten (nämlich frontalen, anterior tempora- len und temporo-parietalen Arealen) zugeordnet werden. Erscheinungsbild Bei Aphasie sind die verschiedenen Komponenten des Sprachsystems individuell in unterschiedlichem Maß be- troff en. Die zentralen Komponenten (oder „linguistischen Ebenen“) und Beispiele für auf dieser Ebene auftretenden aphasischen Symptome sind ▪ Phonologie (Lautstruktur), – Abweichungen in Auswahl und Reihenfolge der Sprachlaute (z. B. sprötzlich für plötzlich), ▪ Morphologie (Wortstruktur), – Fehler bei den kleinsten bedeutungstragenden Elementen eines Wortes (z. B. „dann bin ich zur Untersuch “ statt Untersuchung), ▪ Lexikon (Wortschatz), – Probleme beim Wortabruf (deutlich z. B. durch sprachliches Suchverhalten wie beim Benennen „ Haare machen … kämmen … Kamm “), ▪ Semantik (Bedeutungsstruktur), – Fehler in der Verwendung von Bedeutungseinhei- ten (z. B. „ Hüter des Lichts “ statt Elektriker), ▪ Syntax (Grammatik), – Abweichungen im Satzbau (z. B. Auslassung grammatischer Elemente bei Agrammatismus wie „… Hirnschlag … und ohnmächtig … Krankenhaus “) Abhängig vom generellen Schweregrad einer Aphasie kann die aphasische Symptomatik auf den verschiedenen lingu- istischen Ebenen unterschiedlich stark bis hin zu schwers- ten Störungen ausgeprägt sein. 54 Baumgärtner A, Staiger A. Neurogene Störungen der Sprache … Rehabilitation 2022 ; 61 : 52 – 70 | © 2022 . Thieme. All rights reserved.

CME-Fortbildung Beeinfl ussende Faktoren: Verschiedene mit der neurologischen Erkrankung nicht as- soziierte Faktoren können das Störungsbild einer Aphasie beeinfl ussen: ▪ Hörverlust, ▪ Mehrsprachigkeit (Deutsch als Zweitsprache), ▪ vorbestehende Lernbehinderung oder Sprachent- wicklungsstörung, ▪ Analphabetismus, ▪ Legasthenie. Zur Identifi kation modalitätsspezifi scher Sprachstörun- gen, die einzelne sprachliche Komponenten wie z. B. das Lesen betreff en („Dyslexie“), stehen zusätzliche standar- disierte Diagnostikinstrumente zur Verfügung. Für die Di- agnostik von primär progredienten Aphasien existieren im deutschsprachigen Raum noch keine standardisierten As- sessments. Zur Diagnostik werden daher konventionelle Assessmentinstrumente herangezogen. Eine Adaptation eines spezifi sch für PPA erstellten Diagnostikinstruments aus dem Englischen ist in Vorbereitung. Partizipation und psychosoziale Faktoren: Für die Planung einer sprachtherapeutischen Intervention sind folgende Informationen über die individuellen Ein- schränkungen der Partizipation und die psychosozialen Ressourcen eines Patienten von Bedeutung: ▪ Einfl uss der Sprachstörung auf die selbstständige Lebensführung, ▪ soziale/familiäre Einbettung, ▪ berufl iche Anforderungen an die Sprachfähigkeit, ▪ Selbstwahrnehmung der sprachlichen Schwierigkei- ten, ▪ Einsatz von Kompensationsstrategien. Gegebenenfalls können strukturierte Leitfäden und Fra- gebögen zur Selbsteinschätzung der Lebensqualität und der subjektiv besonders beeinträchtigenden sprachlichen Schwierigkeiten verwendet werden. Strukturierte sprachtherapeutische Befundung Die Befundung einer Aphasie beinhaltet i. d. R. eine Ana- lyse der Spontansprache und eine Bestimmung der Feh- lertypen bei spezifi schen sprachlichen Aufgaben (Nach- sprechen, Benennen, Schreiben/Lesen, Sprachverständ- nis) zur Identifizierung gestörter und erhaltener sprachlicher Prozesse. Je nach Erkrankungsphase unterscheidet sich zusätzlich das spezifi sche Vorgehen in der Diagnostik wie folgt: im Akutstadium (z. B. [ 11 , 12 ] ): ▪ Überprüfung des Sprachverständnisses durch Auff orderung zu Blick- und Kopfbewegungen, ▪ Überprüfung von Artikulation und Phonation, ▪ Überprüfung der sprachlichen Stimulierbarkeit durch (Mit-)Singen, Reihensprechen (Zahlen, Wochentage) und/oder Produzieren von Floskeln (z. B. „Macht nichts“), Therapie Sprachtherapeutische Maßnahmen Merke Das übergeordnete Ziel einer Sprachtherapie bei Aphasie ist es, Betroff ene darin zu unterstützen, die Teilhabe an den Lebenssituationen oder Lebensbereichen zu erreichen, die für sie von Bedeutung sind. Ziel der Therapie ist eine möglichst eff ektive Kommunika- tion im Alltag, u.U. mit Einsatz digitaler Hilfsmittel (Tab- lets, Smartphone-Apps) und somit langfristig eine mög- lichst weitreichende soziale und berufl iche Selbstständig- keit und Reintegration. Der Goldstandard zur Behandlung einer Aphasie ist die sprachtherapeutische Übungsbehandlung. Dabei wird ge- meinsam mit den Betroff enen unter dem Aspekt der kom- munikativen Alltagsanforderungen eine Gewichtung der vorliegenden sprachlichen Beeinträchtigungen sowie eventueller behandlungsbedürftiger Begleitstörungen vorgenommen und ein individuell angepasster (ggf. inter- professioneller) Therapieplan festgelegt. Vorgehensweise: Die Auswahl geeigneter sprachtherapeutischer Vorge- hensweisen bei Aphasie ist von individuellen Faktoren be- stimmt: ▪ dem Störungsprofi l: Ausprägung und Schweregrad von Störungen auf den verschiedenen linguistischen Ebenen: – Phonologie, – Lexikon, – Morpho-Syntax, – Semantik, ▪ neuropsychologischen Begleitstörungen, z. B. im subakuten/chronischen Stadium (z. B. [ 10 , 13 ] ): ▪ Aphasie ja/nein, ▪ Bestimmung des Schweregrades der aphasischen Störung anhand eines Leistungsprofi ls, – Sprechapraxie, – Dysarthrie, – Aufmerksamkeitsstörungen, – Gedächtnisstörungen, ▪ detaillierte Beschreibung der aphasischen Störung ▪ der Grunderkrankung (z. B. non-degenerative auf verschiedenen sprachlichen Verarbeitungsebenen (Phonologie, Lexikon, Morpho-Syntax, Semantik). Erkrankung versus PPA), ▪ psychosozialen Faktoren. 56 Baumgärtner A, Staiger A. Neurogene Störungen der Sprache … Rehabilitation 2022 ; 61 : 52 – 70 | © 2022 . Thieme. All rights reserved.

CME-Fortbildung THER APIE Verordnung von Sprachtherapie Nach Heilmittelkatalog: Ziff er 2.4 Störungen der Sprache nach Abschluss der Sprachentwicklung, Diagnosegruppe SP5 Aphasien. ▪ Heilmittel: Sprachtherapie 30, 45 oder 60 Minuten Einzeltherapie; 45 oder 90 min Gruppentherapie. ▪ Verordnungsmenge: bis zu 20 × /VO. Gesamtverord- nungsmenge des Regelfalls: bis zu 60 Einheiten. ▪ Frequenzempfehlung: 1–3 × wöchentlich. Falls die Versorgungssituation vor Ort es zulässt, sollte die Therapie eher mit höherer als niedriger Frequenz verordnet werden [ 22 ] . Mit Vorabzustim- mung durch die Kostenträger ist eine Therapie mit einer höheren als der angegebenen Therapieinten- sität möglich; insbesondere dann, wenn wie üblich nach der Intensivtherapie eine mehrmonatige Therapiepause geplant ist. Dagegen liegen inzwischen Nachweise zur Wirksamkeit intensiver Sprachtherapie bei chronischer Aphasie vor [ 8 ] . Eine mindestens 3-wöchige individualisierte Therapie, die mit einer Frequenz von mindestens 10 Stunden Sprach- therapie pro Woche durchgeführt wurde, zeigte in einer Stichprobe von > 150 Patienten eine signifi kante Verbes- serung der funktionellen Alltagskommunikation, unab- hängig von Krankheitsdauer, Alter oder Geschlecht der Teilnehmer. Diese Therapieform ist für die meisten Patien- ten mit Aphasie (ausgenommen schwerstgradige und Re- staphasie) geeignet. Merke Das in der Studie von den SprachtherapeutInnen verwendete Manual (ESKOPA-TM) ist 2020 im Hogrefe Verlag erschienen. Pharmakotherapie Die Evidenzlage zu einer begleitenden medikamentösen Intervention bei Aphasie ist uneindeutig [ 18 ] . Einzelne Stu- dien zum Einsatz von Donezepil und Memantine zeigen einen positiven Eff ekt auf sprachliche Teilleistungen wie Benennen oder Nachsprechen; weitere Studien, z. B. zu Pi- racetam, zeigen keine einheitlichen Ergebnisse. Die Aus- wirkung einer unterstützenden Pharmakotherapie auf die Alltagskommunikation wurde bislang nicht untersucht. Es gibt keine Hinweise darauf, dass eine isolierte Pharmako- therapie bei Aphasie wirksam ist. Adjuvante Therapie mit Hirnstimulation Neuromodulation durch Hirnstimulation ist ein weiterer Ansatz zur Unterstützung der therapieinduzierten plasti- schen Prozesse durch sprachtherapeutische Intervention bei Aphasie (PPA eingeschlossen; [ 19 , 20 ] ). Während bis- lang nur wenige Studien veröff entlicht wurden, die die transkranielle Magnetstimulation (TMS) begleitend zur Sprachtherapie eingesetzt haben (z. B. [ 21 ] , mit negati- vem Ergebnis), hat sich die Zahl der Studien mit adjuvan- ter transkranieller Gleichstromstimulation (tDCS) in den letzten Jahren deutlich erhöht. Ein aktueller Cochrane-Re- view [ 20 ] ) fi ndet keine Evidenz dafür, dass der Einsatz von tDCS die funktionelle Kommunikationsfähigkeit bei Apha- sie über die Erfolge der Sprachtherapie hinaus verbessert. Da einzelne Studien jedoch positive Eff ekte für die Benenn- leistung bei Aphasie zeigen, fordern die Autoren weitere Untersuchungen der Auswirkung von tDCS auf die funk- tionelle Kommunikation mit größeren Stichproben. Eine solche Studie (DC Train Aphasia) wurde 2019 an der Uni- versität Greifswald gestartet. Neurogene Störungen des Sprechens (Dysarthrien, Sprechapraxie) Neurogene Sprechstörungen sind Störungen sprechmo- torischer Prozesse, die nach einer Schädigung des zentra- len oder peripheren Nervensystems auftreten können. Be- troff en sind die Prozesse der Planung oder der Ausführung von Sprechbewegungen. Als motorische Störungen wer- den sie abgegrenzt zu Störungen expressiver und rezepti- ver sprachlicher Fähigkeiten (Aphasien). Ferner werden sie unterschieden von Störungen nichtsprachlicher Bewegun- gen der für das Sprechen relevanten Muskulatur (z. B. buk- kofaziale Apraxie). Begriff sbestimmung DEFINITION Sprechapraxie Die Sprechapraxie ist eine durch erworbene Schädigung des zentralen Nervensystems bedingte Störung der Planung (oder "Programmierung") von Sprechbewegungen. Die Symptomatik der Sprechap- raxie lässt sich nicht durch elementarmotorische Störungen wie z. B. Parese, Akinesie oder Ataxie erklären. Im Vordergrund stehen artikulatorische Fehler und ein unfl üssiges, angestrengtes Sprechen. 58 Baumgärtner A, Staiger A. Neurogene Störungen der Sprache … Rehabilitation 2022 ; 61 : 52 – 70 | © 2022 . Thieme. All rights reserved.

CME-Fortbildung Merke Die Klassifi kation neurogener Sprechstörungen orientiert sich überwiegend an der Taxonomie der Störungen der Gliedmaßenmotorik und damit an den pathophysiologischen Mechanismen, die der jeweiligen Sprechbewegungsstörung vermutlich zugrunde liegen. Erscheinungsbild Sprechapraxie Sprechapraktische Störungen ohne zusätzliche aphasische Symptomatik (z. B. Agrammatismus, Wortfi ndungsstörun- gen) kommen selten vor. Die sprechapraktische Sympto- matik kann jedoch auch im Vordergrund der Kommunika- tionsstörung stehen. Die Sprechapraxie lässt sich auf drei Störungsebenen be- schreiben: ▪ Störungen der Lautbildung, ▪ Auff älligkeiten im Sprechverhalten und ▪ Störungen der rhythmisch-melodischen Eigenschaf- ten des Sprechens (Prosodie). Störungen der Lautbildung: Konsonanten oder Vokale werden ▪ graduell fehlgebildet („phonetisch entstellt“), ▪ durch andere Sprachlaute ersetzt (z. B. Frosch → Prosch ), ▪ ausgelassen (Frosch → _ rosch ), ▪ hinzugefügt (Frosch → Froksch ). Cave Das Fehlermuster ist typischerweise durch spezifi sche sprachliche Eigenschaften beeinfl usst (z. B. erhöhte Fehleranfälligkeit bei Silben mit hoher Konsonanten- dichte wie „Specht“). Auff älligkeiten im Sprechverhalten: Vor allem ▪ artikulatorische Such- und Korrekturprozesse (z. B. Frosch → Pr.sch. fros … Pfrosch … Frosch ), ▪ sicht- und hörbare Sprechanstrengung (z. B. erhöhter Tonus und/oder Mitbewegungen der orofazialen Muskulatur, erhöhte Sprechstimmlage als Folge der Sprechanstrengung), ▪ Überartikulation (z. B. übergroße Bewegungsamplitu- den). Dass die Patienten ihre Lautfehler häufi g bereits während der Artikulation bemerken und zu korrigieren versuchen, lässt auf weitgehend intakte sensorische Funktionen schließen. Störungen der Prosodie: Vor allem ▪ verlangsamte Artikulationsbewegungen, verlängerte Lautübergänge, ▪ Unterbrechungen des Redefl usses durch Fehlversu- che und Selbstkorrekturen (s. o., Sprechverhalten), ▪ monotones, silbisches („Silbe für Silbe“) Sprechen. Merke Das sprechapraktische Störungsmuster ist typischerweise durch eine hohe Variabilität gekennzeichnet (z. B. inkonstante und inkonsistente Lautbildungsfehler). Es können „Inseln störungsfreier Produktion“ auftreten (z. B. bei hochautomatisierten Äußerungen). Dysarthrie Typischerweise sind bei Dysarthrie mehrere oder alle am Sprechen beteiligten Funktionen – Atmung, Stimme und Artikulation – betroff en. Dysarthrien können jedoch auch aus relativ isolierten Funktionsstörungen (z. B. Störungen der lingualen Artikulation) resultieren. FALLBEISPIEL Fall 2: Sprechapraxie Herr D., Abteilungsleiter in einem Großunterneh- men, erleidet 48-jährig einen Mediateilinfarkt links. Es resultiert eine mittelschwere Sprechapraxie ohne begleitende aphasische oder dysarthrische Symptomatik (reine Sprechapraxie). In der Spontan- sprache wie auch bei der Diagnostik mit struktu- rierten Wort- und Satzlisten fallen viele Lautbil- dungsfehler sowie eine ausgeprägte Verlangsamung und Monotonie (silbisches Sprechen) auf. Auf Lautfehler folgen oft mühsame und langwierige Korrekturversuche. Eine hohe Sprechanstrengung äußert sich in sichtbarer Anspannung im gesamten Gesichts- und Halsbe- reich, in übertrieben großen Artikulationsbewegun- gen sowie in Hochatmung und gepresster Stimm- qualität. Die Verständlichkeit des Patienten ist dabei nahezu unbeeinträchtigt. Berufl ich kann Herr D. ca. ein Jahr nach dem Ereignis wieder eine Teilzeittätigkeit in seinem früheren Unternehmen aufnehmen. Aufgrund der Sprechstörung ist es ihm jedoch nicht mehr möglich, in die Leitungsposition zurückzukehren, da diese unter anderem mit regelmäßigen Vortragstä- tigkeiten verbunden ist. 60 Baumgärtner A, Staiger A. Neurogene Störungen der Sprache … Rehabilitation 2022 ; 61 : 52 – 70 | © 2022 . Thieme. All rights reserved.

CME-Fortbildung ▪ der Verlaufskontrolle sowie ▪ in einigen Fällen auch der neurologischen Diagnostik (z. B. Früherkennung einer beginnenden Parkinson- Erkrankung). Das diagnostische Vorgehen baut auf vorliegenden neu- rologischen Befunden auf und mündet gegebenenfalls in Empfehlungen zu weiterführenden neurologischen, pho- niatrischen oder auch sprachtherapeutischen Untersu- chungen. Das Kernstück der sprachtherapeutischen Diagnostik bildet eine eingehende systematische Unter- suchung der Merkmale der Sprechstörung („sprachthera- peutische Untersuchung“; s. ▶ Abb. 2 ). Anamnese Das Vorgehen bei der Anamnese von Sprechapraxie und Dysarthrie entspricht überwiegend dem bei Aphasie (s. o.). Für sprechmotorische Störungen relevante Aspekte be- treff en darüber hinaus: ▪ den Erkrankungsverlauf: – bei Sprechapraxie: initialer Mutismus nach dem Schlaganfall? Dauer? (als prognostischer Faktor), – zusätzliche Beeinträchtigungen der Sprache (Aphasie), ▪ nicht mit der neurologischen Erkrankung assoziierte Faktoren, die Einfl uss auf das Sprechen haben, – nicht-neurologische Erkrankungen der Atmungs-, Stimm- und Artikulationsorgane (z. B. chronisch obstruktive Lungenerkrankung, funktionelle Stimmstörung, Gewebeschädigungen von Artikulationsorganen nach Tumorresektion), – Hörverlust (insbesondere bei beeinträchtigter Lautstärkeregulation), – prämorbid bestehende Sprechstörungen (Artikulationsstörungen, Stottern, Poltern), – Nikotinabusus („Raucherstimme“), – idiosynkratrische Varianten (z. B. Dialekt). Anamnese strukturierte sprachtherapeutische Befundung gegebenenfalls spezifische neurologische Untersuchungen apparative Untersuchungen weiterführende Untersuchungen kommunikativer Ressourcen ▶ Abb. 2 Diagnostisches Vorgehen bei neurogenen Sprechstörun- gen (Dysarthrie, Sprechapraxie) (Quelle: Ziegler W, Staiger A. Dysar- thrie und Sprechapraxie. In: Diener H-C, Steinmetz H, Kastrup O, Hrsg. REFERENZ Neurologie. Stuttgart: Thieme; 2019: 112–119). Strukturierte sprachtherapeutische Befundung Sprechapraxie: Die Symptomatik der Sprechapraxie (Störungsdimensio- nen Lautbildung, Prosodie und Sprechverhalten) kann durch auditive Beurteilung geeigneter Sprechproben be- stimmt werden. ▪ Spontansprachproben (Interview) haben den Vorteil hoher Sensitivität und hoher ökologischer Validität. Sie haben den Nachteil, dass die sprechapraktische Symptomatik durch aphasische Symptome (z. B. Wortfi ndungsstörungen) maskiert sein kann. Der Schweregrad der Störung muss anhand auditiver Bewertungsskalen bestimmt werden. Etablierte reliable und valide Instrumente liegen dafür aller- dings noch nicht vor. ▪ Nachsprechtests mit systematischen Wortlisten gestatten eine zuverlässigere Bestimmung sprecha- praktischer Fehler, eine Quantifi zierung des Störungs- schweregrads und eine Erfassung der Faktoren, die die Symptomatik beeinfl ussen (z. B. Wortlänge, Silbenkomplexität, Wortfrequenz, Silbenfrequenz). Sie bilden das Ausmaß der sprechapraktischen Redeunfl üssigkeit allerdings nur unvollständig ab. Die Bewertung erfolgt wortweise und liefert damit eine Quantifi zierung des Störungsschweregrads [ 24 ] . Punktuell können auch akustische Sprachsignalanalyse- verfahren eingesetzt werden, um einzelne Sprechparame- ter objektiv zu messen (s. u.). Dysarthrie: Die Dysarthriediagnostik beinhaltet eine systematische Beurteilung der einzelnen Funktionskreise des Sprechens und ihres Zusammenwirkens: ▪ Sprechatmung: – Einatmungshäufi gkeit, – Atmungsmuster, ▪ Phonation (Sprechstimme): – Sprechlautstärke, – Sprechtonhöhe, – Stimmqualität, – Stimmstabilität, ▪ Artikulation: – Kieferöff nung beim Sprechen, – Diff erenziertheit der Konsonanten- und Vokalbil- dung, ▪ Resonanz: nasaler Stimmklang und/oder nasaler Luftverlust bei der Artikulation, ▪ Prosodie: – Artikulationstempo, – Redefl üssigkeit, – Rhythmus – Modulation. 62 Baumgärtner A, Staiger A. Neurogene Störungen der Sprache … Rehabilitation 2022 ; 61 : 52 – 70 | © 2022 . Thieme. All rights reserved.

CME-Fortbildung ▪ Larynx-EMG (Mm. thyroarytaenoideus, cricothyroide- us): in der Diagnostik von Stimmlippenparesen und in der EMG-geleiteten Botulinumtoxinbehandlung der spasmodischen Dysphonie [ 26 ] . Laryngoskopie: Bei auff älligen Stimmbefunden kann eine phoniatrische Kehlkopfuntersuchung angezeigt sein. ▪ Transorale Lupenlaryngoskopie: Inspektion von Hypopharynx und Larynx in Ruhe und bei Phonation; vor allem zur Erkennung von Gewebeschädigungen und von peripheren Stimmlippenparesen, Hyperkine- sen, Tremor und Myoklonien. ▪ Laryngostroboskopie: Zur Feinanalyse des Ablaufs der Stimmlippenschwingungen bei der Phonation. ▪ Transnasale Videoendoskopie: Beobachtung der Kehlkopff unktion auch während des Sprechens. Merke Die auditive sprachtherapeutische Befundung stellt den derzeitigen Goldstandard in der Diagnostik von Dysarthrie und Sprechapraxie dar. Apparative Verfahren können die auditive Diagnostik im Hinblick auf spezifi sche Fragestellungen unter Umständen sinnvoll ergänzen. Therapie Sprachtherapeutische Maßnahmen Die Auswahl geeigneter therapeutischer Vorgehenswei- sen bei neurogenen Sprechstörungen ist von individuellen Faktoren bestimmt, u. a. ▪ Grunderkrankung, ▪ Art der Sprechstörung (Sprechapraxie, Dysarthrie), ▪ Störungsmuster (Ausprägung und Schweregrad von Störungen der Artikulation, Resonanz, Phonation, Sprechatmung, Prosodie), ▪ neuropsychologische Begleitstörungen (z. B. Aphasie, bukkofaziale Apraxie), ▪ psychosoziale Faktoren. Behandlungsziele lassen sich auf verschiedenen Ebenen defi nieren [ 14 ] : ▪ Funktion: Verbesserung sprechmotorischer Funk- tionen (z. B. Verbesserung von Artikulation und Phonation), ▪ Aktivität und Teilhabe: Verbesserung kommunikati- ver Fähigkeiten (z. B. Erhöhung von Verständlichkeit und Sprechnatürlichkeit) und damit Verbesserung von Teilhabemöglichkeiten (z. B. aktivere Teilnahme an Gesprächen), ▪ Umweltfaktoren: Substitution und Umweltadaptation (z. B. Verbesserung der Kommunikation durch technische Kommunikationshilfen, Anpassung des sozialen/ berufl ichen Umfelds an veränderte Sprechbedingungen). Merke Aufgrund der großen Heterogenität der pathophysiologischen Bedingungen und der individuellen Störungsmuster sind einem standardisierten Verfahren enge Grenzen gesetzt. Im Zentrum der sprachtherapeutischen Übungsbehand- lung steht das intensive motorische Üben. Es stützt sich im Wesentlichen auf drei Säulen: ▪ Restitution beeinträchtigter sprechmotorischer Funktionen, ▪ Vermittlung von Kompensationsstrategien, ▪ Abbau/Vorbeugung von Fehlanpassungen. Die Verbesserung nichtsprachlicher Bewegungsfunktio- nen der am Sprechen beteiligten Muskulatur stellt dabei kein primäres Behandlungsziel dar. Sprechapraxie: Die Therapie der Sprechapraxie erfolgt üblicherweise im sprachtherapeutischen Übungssetting. Durch motorisches Üben wird eine Reorganisation sprechmotorischer Pla- nungsprozesse angestrebt. Funktionsziele beinhalten die Verbesserung artikulatorischer und prosodischer Leistun- gen (z. B. Erarbeiten artikulatorischer Zielkonfi gurationen, Verbesserungen des Redefl usses) sowie die Modifi kation des Sprechverhaltens (z. B. Abbau von Sprechanstren- gung). Die Übungsbehandlungen können durch Hilfsmit- tel und Biofeedback-Techniken ergänzt werden. Etablierte Methoden der spezifi schen Sprechapraxiethe- rapie lassen sich in die folgenden Behandlungskategorien einteilen [ 28 ] : ▪ artikulatorisch-kinematische Verfahren: z. B. Minimalpaar-Training, PROMPT, ▪ auf Rhythmus- und Tempokontrolle beruhende Verfahren: z. B. Taktgeber/Tastbrett, ▪ Methoden der intersystemischen Reorganisation/ Fazilitierung: z. B. Unterstützung von Sprechbewe- gungen durch lautspezifi sche Handgesten, ▪ unterstützte und alternative Kommunikation (AAC) bei Patienten mit stark eingeschränkter mündlicher Kommunikationsfähigkeit/Mutismus, ▪ Beratung und Angehörigenarbeit. Merke Für die Klassen der artikulatorisch-kinematischen Verfahren und auf Rhythmus- und Tempokontrolle beruhenden Verfahren ist die Wirksamkeit durch mehrere Studien belegt, [ 28 ] . 64 Baumgärtner A, Staiger A. Neurogene Störungen der Sprache … Rehabilitation 2022 ; 61 : 52 – 70 | © 2022 . Thieme. All rights reserved.

CME-Fortbildung ▪ operative Verfahren bei velopharyngealer Insuffi zienz (Velopharyngoplastik, Levatorplastik, Pharyngoplastik), ▪ Laryngoplastik bei peripheren Stimmlippenparesen. Diff erenzialdiagnosen Die Diff erenzialdiagnosen der Aphasie, der Sprechapraxie und der Dysarthrie fassen ▶ Tab. 2 , ▶ Tab. 3 u. ▶ Tab. 4 zusammen. KERNAUSSAGEN ▪ Aphasie, Sprechapraxie und Dysarthrie stellen eigenständige klinische Entitäten dar. Ihre Unter- scheidung ist zentral für die Wahl des Behandlungs- ansatzes. ▪ Aphasien sind nicht Denk-, sondern Sprachstörun- gen. Sie können sowohl die mündliche als auch die schriftliche Kommunikationsfähigkeit beeinträchti- gen und zu weitreichenden Einschränkungen in Selbständigkeit und Teilhabe führen. ▪ In der Testung auf Aphasie sollten immer auch rezeptive sprachliche Leistungen überprüft werden. ▪ Sprachtherapie bei Aphasie ist auch jenseits von 1 Jahr Krankheitsdauer nachweislich wirksam. ▶Tab. 2 Diff erenzialdiagnosen der Aphasie. Diff erenzialdiagnose Bemerkung ▪ Weder Alter noch Krankheitsdauer haben einen Einfl uss auf das Verbesserungspotenzial bei vaskulär bedingter chronischer Aphasie. ▪ Wirksamkeitsnachweise liegen insbesondere für intensive Therapieansätze bei Aphasie vor. ▪ Dysarthrien stellen die häufi gste Form neurogener Kommunikationsstörungen dar. ▪ Indem sie die Verständlichkeit, die Natürlichkeit und die kommunikative Effi zienz beim Sprechen reduzieren, können Sprechapraxie und Dysarthrie zu Beeinträchtigungen der Kommunikationsfähigkeit und zu Einschränkungen der sozialen Teilhabe führen. ▪ Auditive, von Sprachtherapeuten durchgeführte Analyseverfahren bilden den Goldstandard in der Diagnostik neurogener Sprechstörungen. Eine Ergänzung durch kommunikationsorientierte Messverfahren sowie durch objektive, insbesondere akustische Analysen kann sinnvoll sein. ▪ Es existieren zahlreiche etablierte Therapieansätze für Dysarthrie und Sprechapraxie. Für die meisten Verfahren stehen Wirksamkeitsbelege durch randomisierte kontrollierte Studien mit großen Fallzahlen jedoch noch aus. Sprachstörung nach rechtshemisphärischer Läsion Störung betriff t eher den Gebrauch der Sprache im kommunikativen Kontext („Pragmatik“) und Textebene Betroff en sind z. B. Verarbeitung von Ironie, Mehrdeutigkeit und indirekten Aussagen Linguistisches Wissenmeist nicht gestört psychiatrische Erkrankung Denkstörung bei Psychose Alzheimer- Demenz Sprechapraxie initial keine Sprachstörung, sondern vor allem Einschränkung des episodischen Gedächtnisses s. ▶ Tab. 3 , bei isoliertem Auftreten keine Einschränkung des Sprachverständnisses, keine Störungen des Schreibens oder Lesens ▶Tab. 3 Diff erenzialdiagnosen der Sprechapraxie. Diff erenzialdiagnose Bemerkung Phonologische Störung aphasisch bedingte Störungen der Lautbildung („phonematische Paraphasien“) für die Diagnose aphasisch-phonologische Störung und gegen die Diagnose Sprechapraxie spricht – relativ fl üssiges Artikulieren – das Fehlen erkennbar motorischer Anzeichen fehlerhafter Lautbildung und gestörter Lautüber- gänge (Lautfehler sind „wohlartikuliert“) Dysarthrie bukkofaziale Apraxie s. ▶ Tab. 4 der Begriff „bukkofaziale Apraxie“ bezeichnet keine Sprechstörung, sondern die fehlerhafte Ausführung nonverbaler motorischer Aktionen, imitatorisch oder auf Anweisung (z. B. „Mund öff nen“, „Zunge herausstrecken“, „Summen“ etc.) die Störung wird meist erst bei klinischer Prüfung bemerkt Sprechapraxie und bukkofaziale Apraxie können dissoziieren 66 Baumgärtner A, Staiger A. Neurogene Störungen der Sprache … Rehabilitation 2022 ; 61 : 52 – 70 | © 2022 . Thieme. All rights reserved.

CME-Fortbildung [3] Huber W , Poeck K , Springer L . Klinik und Rehabilitation der [20] Elsner B , Kugler J , Pohl M et al. Transcranial direct current Aphasie . Stuttgart : Thieme ; 2013 [4] National Institute on Deafness and Other Communication Disorders. NIDCD fact sheet: Aphasia [PDF] [NIH Pub. No. 97-4257]. 2015: Abgerufen am 20.3.2020 auf https://www. nidcd.nih.gov/health/aphasia [5] Knecht S , Hesse S , Oster P . Aphasia in acute stroke: incidence, determinants, and recovery . Ann Neurol 1995 ; 38 : 659 – 666 [6] Pedersen P M , Jorgensen H S , Nakayama H et al. Aphasia in acute stroke: incidence, determinants, and recovery . Ann Neurol 1995 ; 38 : 659 – 666 [7] Lazar R M , Minzer B , Antoniello D et al. Improvement in aphasia scores after stroke is well predicted by initial severity . Stroke 2010 ; 41 : 1485 – 1488 [8] Breitenstein C , Grewe T , Flöel A et al. Intensive speech and language therapy in patients with chronic aphasia after stroke: a randomised, open-label, blinded-endpoint, controlled trial in a health-care setting . Lancet 2017 ; 389 : 1528 – 1538 [9] Meinzer M , Mohammadi S , Kugel H et al. Integrity of the hippocampus and surrounding white matter is correlated with language training success in aphasia . Neuroimage 2010 ; 53 : 283 – 290 [10] Huber W , Poeck K , Weniger D et al. Aachener Apasie Test (AAT) . Göttingen : Hogrefe ; 1983 [11] Nobis-Bosch R , Rubi-Fessen I , Biniek R et al. Diagnostik und Therapie der akuten Aphasie . Stuttgart : Georg Thieme Verlag ; 2012 [12] Richter K , Wittler M , Hielscher-Fastabend M . Bielefelder Aphasie Screening (BiAS). Zur Diagnostik akuter Aphasien . Hofheim : NAT-Verlag ; 2006 [13] Kalbe E , Reinhold N , Ender U et al. Aphasie Check Liste . Muttenz : ProLog ; 2010 [14] DIMDI Internationale Klassifi kation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit . Genf : WHO ; 2005 [15] Baumgärtner A , Gröne B , Maser I . Intensive Aphasietherapie: Evidenz und Umsetzung im ambulanten und (teil-) stationären Setting . Neurol Rehabil 2018 ; 24 : 99 – 109 [16] Volkmer A , Rogalski E , Henry M et al. Speech and language therapy approaches to managing primary progressive aphasia . Pract Neurol 2019 . doi: 10.1136/ practneurol-2018-001921 [17] Baumgärtner A . Intensität in der Aphasietherapie. In: Grötzbach H. Intensität in der Sprachtherapie . Idstein : Schulz-Kirchner ; 2017 : 41 – 68 [18] Zhang X , Shu B , Zhang D et al. The effi cacy and safety of pharmacological treatments for post-stroke aphasia . CNS Neurol Disorders Drug Targets 2018 ; 17 : 509 – 521 [19] Norise C , Hamilton R H . Non-invasive Brain Stimulation in the Treatment of Post-stroke and Neurodegenerative Aphasia: Parallels, Diff erences, and Lessons Learned . Front. Hum. Neurosci. 2017 ; 10 : 675 doi: 10.3389/fnhum.2016.00675 stimulation (tDCS) for improving aphasia in adults with aphasia after stroke. Im Internet (Stand 28.03.2020): Cochrane Database Syst Rev 2019: https://www. cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858. CD009760.pub4/full [21] Heikkinen P H , Pulvermüller F , Mäkelä J P et al. Combining rTMS With Intensive Language-Action Therapy in Chronic Aphasia: a randomized controlled trial . Front Neurosci 2019 ; 12 : 1036 . doi: 10.3389/fnins.2018.01036 [22] Brady M C , Kelly H , Godwin J et al. Speech and language therapy for aphasia following stroke . Cochrane database of systematic reviews 2016 . doi: 10.1002/14651858 CD000425. pub4 [23] Ziegler W , Aichert I , Staiger A . Sprechapraxie: Grundlagen, Diagnostik, Therapie . Heidelberg : Springer ; 2020 [24] Ziegler W , Aichert I , Staiger A et al. HWL-kompakt . Im Internet: https://neurophonetik.de/sprechapraxie-wortlisten Stand 10.12.2021 [25] Ziegler W , Schölderle T , Staiger A et al. BoDys: Bogenhausener Dysarthrieskalen . Göttingen : Hogrefe ; 2018 [26] Blitzer A , Crumley R L , Dailey S H et al. Recommendations of the Neurolaryngology Study Group on laryngeal electromyography . Otolaryngol Head Neck Surg 2009 ; 140 : 782 – 793.e786 [27] Lehner K , Ziegler W . Online-Crowdsourcing als „KommPaS “in der kommunikationsbezogenen Dysarthriediagnostik . Sprache Stimme Gehör 2021 ; 45 : 27 – 31 [28] Wambaugh J L . An expanding apraxia of speech (AOS) treatment evidence base: An update of recent developments . Aphasiology 2021 ; 35 : 442 – 461 [29] Ziegler W , Vogel M . Dysarthrie. Verstehen - Untersuchen – Behandeln . Stuttgart : Georg Thieme Verlag ; 2010 [30] Ramig L , Halpern A , Spielman J et al. Speech treatment in Parkinson“s disease: Randomized controlled trial (RCT) . Move Disord 2018 ; 33 : 1777 – 1791 [31] Ackermann H et al. Neurogene Sprechstörungen (Dysarthrien), S1-Leitlinie. In: Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie.Deutsche Gesellschaft für Neurologie; 2018: Online (Stand 28.03.2020): www.dgn. org/leitlinien [32] Nebel A , Deuschl G . Dysarthrie und Dysphagie bei Morbus Parkinson . Stuttgart : Georg Thieme Verlag ; 2017 Bibliografie 10.1055/a-1534-8854 0034-3536 Rehabilitation 2022 ; 61 : 52 – 70 DOI ISSN © 2022 . Thieme. All rights reserved. Georg Thieme Verlag , Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart, Germany 68 Baumgärtner A, Staiger A. Neurogene Störungen der Sprache … Rehabilitation 2022 ; 61 : 52 – 70 | © 2022 . Thieme. All rights reserved.

CME-Fortbildung CME-Fragen bei CME.thieme.de Fortsetzung … Frage 7 7. Welche Aussage zur Dysarthrie ist richtig? A Dysarthrien liegen Störungen der Planung von B C Sprechbewegungen zugrunde. Dysarthrien liegen Störungen der Ausführung von Sprechbewegungen zugrunde. Dysarthrien sind durch Beeinträchtigungen sprachli- cher und sprechmotorischer Funktionen gekenn- zeichnet. D Liegt eine Dysarthrie vor, ist die Sprechatmung nicht E betroff en. Dysarthrien resultieren aus Schädigungen der sprachdominanten Hemisphäre. Frage 8 8. Welche Aussage ist zutreff end? Den Goldstandard in der Sprechapraxie-Diagnostik bilden… A auditiv-perzeptive Verfahren akustische Analyseverfahren B Untersuchungen der nicht-sprachlichen Vokaltrakt- C motorik D Telemedizinische Verfahren zur Verständlichkeits- messung kinematische Analysen des Artikulationsvorgangs. E Frage 9 9. Welche Aussage ist zutreff end? Im Zentrum der the- rapeutischen Maßnahmen bei neurogenen Störungen des Sprechens stehen… A pharmakologische Therapien zur spezifi schen B C Beeinfl ussung der Dysarthrie oder Sprechapraxie Ansätze zur Restitution nichtsprachlicher Elementar- funktionen der am Sprechen beteiligten Muskulatur sprachtherapeutischen Übungsmaßnahmen (Restitution, Kompensation, Abbau/Vorbeugung von Fehlanpassungen) D Hilfsmittel und prothetische Hilfen E Unterstützte und alternative Kommunikation (AAC) Frage 10 10. Ist ein Patient mit Dysarthrie oder Sprechapraxie in seiner Verständlichkeit beeinträchtigt, so kann er … A gesprochene Sprache (z. B. Äußerungen von Gesprächspartnern) nicht mehr ausreichend gut verstehen. keinen klaren Gedanken mehr fassen. seine Mitteilungsabsicht nicht mehr in schriftlicher Weise übermitteln. B C D von Kommunikationspartnern aufgrund seiner Sprechstörung nicht mehr ausreichend gut verstan- den werden. kulturspezifi sche Kommunikationsregeln nicht mehr einhalten. E 70 Baumgärtner A, Staiger A. Neurogene Störungen der Sprache … Rehabilitation 2022 ; 61 : 52 – 70 | © 2022 . Thieme. All rights reserved.

Impressum Die Rehabilitation Zeitschrift für Praxis und Forschung in der Rehabilitation 61. Jahrgang Die Rehabilitation erscheint zweimonatlich. ISSN (Print): 0034-3536, eISSN: 1439-1309 Copyright & Ownership Wenn nicht anders angegeben: © 2022. Thieme. All rights reserved. Die Zeitschrift Die Rehabilitation ist Eigentum von Thieme. Georg Thieme Verlag KG, Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart, Germany Schriftleitung Prof. Dr. Thorsten Meyer, Fakultät für Gesundheitswissen- schaften, Universität Bielefeld E-Mail: dierehabilitation@uni-bielefeld.de Herausgeber Prof. Dr. Dr. Jürgen Bengel, Institut für Psychologie, Abt. Rehabilitationspsychologie und Psychotherapie, Universität Freiburg Prof. Dr. Corinna Bergelt, Institut für Medizinische Psycho- logie, Universitätsmedizin Greifswald Prof. Dr. Matthias Bethge, Institut für Sozialmedizin und Epidemiologie, Universität Lübeck Dr. Rolf Buschmann-Steinhage, Wiesbaden Prof. Dr. Bernhard Greitemann, Klinik Münsterland der Deutschen Rentenversicherung, Bad Rothenfelde Prof. Dr. Dr. Uwe Koch, Institut für Medizinische Psycholo- gie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf Prof. Dr. Wilfried Mau, Institut für Rehabilitations medizin, Martin-Luther-Univ. Halle-Wittenberg Prof. Dr. Axel Schlitt, Medizinische Fakultät der Martin- Luther-Universität Halle-Wittenberg Dr. Matthias Schmidt-Ohlemann, Bad Kreuznach Prof. Dr. Helga Seel, Bundesarbeitsgemeinschaft für Reha- bilitation, Frankfurt/M. Die Herausgebenden sind nicht verantwortlich für in der Zeitschrift enthaltene Anzeigen und Beilagen. Verlag Georg Thieme Verlag KG Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart oder Postfach 301120, 70451 Stuttgart Tel.: +49 711 8931-0, Fax: +49 711 8931-298 www.thieme.de, www.thieme.de/rehabilitation www.thieme-connect.de/products Web-App: www.thieme.de/eref-app Redaktion Sie erreichen die Redaktion unter: reha.impressum@thieme.de V.i.S.d.P.: Dr. Volker Hirschel, Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart Produktionsmanagement Tel.: +49 711 8931-540, Fax: +49 711 8931-393 E-Mail: helene.herdt@thieme.de Verantwortlich für den Anzeigenteil Thieme Media Pharmedia Anzeigen- und Verlagsservice GmbH Andreas Schweiger, Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart oder Postfach 300880, 70448 Stuttgart Tel.: +49 711 8931-245, Fax: +49 711 8931-470 E-Mail: andreas.schweiger@thieme-media.de Abonnentenservice Wir bitten unsere Abonnent*innen, Adressänderungen dem Abonnentenservice mitzuteilen, um eine reibungslose Zu- stellung der Zeitschrift zu gewährleisten. 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New York for libraries and other users registered with the Copyright Clearance Center (CCC) Transactional Reporting Service; www.copyright.com. For reprint information in the USA, please contact: journals@ thieme.com Wichtiger Hinweis Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwick- lungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrung er- weitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Heft eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, dür- fen Lesende zwar darauf vertrauen, dass Autor*innen, Heraus- gebende und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung der Zeitschrift entspricht. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikations- formen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jede*r Benutzende ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und ggf. nach Konsulta tion eines Spezialisten oder einer Spezia- listin festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in dieser Zeitschrift abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzenden. Autor*innen und Verlag appellieren an alle Benutzenden, ihm etwa auff allende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen. Die Zeitschrift und alle in ihr enthaltenen einzelnen Beiträge und Abbildungen sind für die Dauer des Urheberrechts ge- schützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfälti- gung und Verbreitung in gedruckter Form, Übersetzung, Über- tragung und Bearbeitung in andere Sprachen oder Fassungen sowie die Einspeicherung und Verbreitung in elektronischen Medienformen (z. B. CD-Rom, DVD, USB-Speicher, Datenbank, cloud-basierter Dienst, e-book und sonstige Formen des elec- tronic publishing) und auch öff entlicher Zugänglichmachung (z. B. Internet, Intranet oder andere leitungsgebundene oder -ungebundene Datennetze), u. a. durch Wiedergabe auf sta- tionären oder mobilen Empfangsgeräten, Monitoren, Smart- phones, Tablets oder sonstigen Empfangsgeräten per Down- load (z. B. PDF, ePub, App) oder Abruf in sonstiger Form etc. Hinweis zu Studien-Referaten Die Autorinnen und Autoren unserer Referate-Rubriken schreiben frei- oder nebenberufl ich für verschiedene Auftrag- gebende aus Verlagsbranche, Wissenschaft und Industrie. Bei Fragen zu Interessenkonfl ikten einzelner Autor*innen wen- den Sie sich bitte mit der im Impressum unter „Redaktion“ genannten E-Mail-Adresse an den Verlag. Datenschutz Wo datenschutzrechtlich erforderlich, wurden die Namen und weitere Daten von Personen redaktionell verändert (Tarnna- men). Dies ist grundsätzlich der Fall bei Patient*innen, ihren Angehörigen und ihrem Freundeskreis, z.T. auch bei weiteren Personen, die z.B. in die Behandlung von Patient*innen einge- bunden sind. Wertschätzende Sprache und geschlechter- gerechter Sprachgebrauch Thieme Publikationen streben nach einer fachlich korrekten und unmissverständlichen Sprache. Dabei lehnt Thieme jeden Sprachgebrauch ab, der Menschen beleidigt oder diskriminiert, beispielsweise aufgrund einer Herkunft, Be- hinderung oder eines Geschlechts. Thieme wendet sich zudem gleichermaßen an Menschen jeder Geschlechts- identität. Die Thieme Rechtschreibkonvention nennt Autor*innen mittlerweile konkrete Beispiele, wie sie alle Lesenden gleichberechtigt ansprechen können. Die Anspra- che aller Menschen ist ausdrücklich auch dort intendiert, wo im Text (etwa aus Gründen der Leseleichtigkeit, des Text-Umfangs oder des situativen Stil-Empfi ndens) z. B. nur ein generisches Maskulinum verwendet wird. Printed in Germany Umschlaggestaltung: Thieme Gruppe Satz: MPS Limited, Bangalore (India) Druck und Bindung: AZ Druck und Datentechnik GmbH, Kempten 72 Rehabilitation 2022; 61 | © 2022. Thieme. All rights reserved.

ALLE ENTWICKLUNGEN IM BLICK 6-MAL JÄHRLICH Günstiger Einstiegspreis! Diese Zeitschrift bietet Konzepte, Methoden und Qualitätssicherung für die medizinische und berufliche Rehabilitation. International gelistet ist sie seit über 40 Jahren das führende multiperspektivische Forum. Vernetzt denken: Wissenschaftliche Erkenntnisse aus den verschiedenen Bereichen der Rehabilitation halten Sie auf dem Laufenden – ergänzt durch Informationen zu gesetzlichen Rahmenbedingungen, Fortbildungsbeiträge und Kasuistiken. Für alle, die in den Einrichtungen, Forschungsinstitutionen und Trägern der Rehabilitation tätig sind. Organ der Fachverbände DVfR, BAR, DGRW. www.thieme.de/rehabilitation