Radiologie up2date 1 März 2022 Seite 1–84 22. Jahrgang CME-Fortbildung ▪ MRT der Hand ▪ Strukturierte Auswertung der multiparametrischen MRT der Mamma ▪ Ultraschall bei COVID-19- Patienten ▪ Bildgebung in der zirrhotischen Leber - Warum, wie und was ist LI-RADS? How I do it ▪ MRT des Dünndarms

Radiologie up2date 1 · 2022 März 2022 · 22. Jahrgang · Seite 1–84 2 Herausgeberboard · 3 Editorial · 4 In eigener Sache 6 Studienreferate · 12 How I do it – MRT des Dünndarms U3 Impressum 4 Muskuloskelettale Erkrankungen 17 MRT der Hand Christian von Falck 7 Brustbildgebung / Mammografie 33 Strukturierte Auswertung der multi- parametrischen MRT der Mamma Pascal A. T. Baltzer, Barbara Krug, Matthias Dietzel 5 Pulmonale und kardio- vaskuläre Radiologie 53 Ultraschall bei COVID-19-Patienten Ernst Michael Jung, Christian Stroszczynski, Isabel Wiesinger 2 Abdominelle und gastro- intestinale Radiologie 69 Bildgebung in der zirrhotischen Leber – warum, wie und was ist LI-RADS? Andreas G. Schreyer, Stefan Lüth, Kristina I. Ringe Covergestaltung: © Thieme Bildnachweis Cover: © Thieme (von Falck C. MRT der Hand. Radiologie up2date 2022; 22: 17–30; Schreyer A et al. Bildgebung in der zirrhotischen Leber – warum, wie und was ist LI-RADS? Radiologie up2date 2022; 22: 69–84) Die Übersicht über alle Rubriken Ihrer up2date erhalten Sie unter: https://eref.thieme.de/9CN24

Editorial Prof. Dr. med. Christian Stroszczynski, Regensburg Liebe Leserinnen und Leser, gerne wende ich mich in der Funktion als neuer Schriftleiter von Radiologie up2date in dieser Form an Sie und hoffe, dass es mir zusammen mit den Kolleginnen und Kollegen im Herausgeber-Board und dem wissenschaftlichen Beirat sowie dem Team des Thieme Verlags gelingen wird, weiterhin eine zeitgemäße Weiterbildung zu garantie- ren. Herzlich begrüßen möchte ich im Herausgeber-Board Herrn Professor Fabian Springer, der uns mit seiner Expertise vor allem im Bereich der muskuloskelettalen Radiologie verstärken wird. Im ersten Heft des Jahres 2022 geht Professor Jung auf aktuelle Aspekte zur Diagnostik der COVID-19-Erkrankung ein. Die Sonografie wird an vielen Kliniken zur Verlaufsbeob- achtung der pulmonalen/pleuralen Veränderungen, aber auch der Organkomplikatio- nen eingesetzt. Mobile Ultraschallgeräte, die zum Teil im Smartphone-Format aktuell auf dem Markt verfügbar sind, unterstützen den breiten klinischen Einsatz am Patien- tenbett, jedoch auch in der Praxis und in der Notfalldiagnostik. Kenntnisse über die ty- pischen Befunde im Rahmen der COVID-19-Erkrankung sind vor allem für die klinische Radiologie sowie für Nachbardisziplinen, welche die Sonografie anwenden, von hohem Interesse. Die Abbildung der Hand ist für Radiolog*innen seit Anna Bertha Röntgen repräsentativ für die Leistungsfähigkeit einer bildgebenden Modalität. Speziell die MRT der Hand hat durch dedizierte Spulen und Hochfeldtechnik in den letzten Jahren im klinischen Alltag einen enormen „Boost“ entwickelt. Zudem sind an größeren Kliniken aber auch in der Niederlassung zunehmend spezialisierte Handchirurg*innen tätig, die dedizierte Aus- sagen durch uns erwarten. PD Dr. von Falck bringt uns durch seinen Übersichtsartikel auf den neuesten Stand dieser prestigereichen Untersuchung. Einen wichtigen Schritt in die strukturierte Befundung der Patient*innen mit Leber- zirrhose bildet die LI-RADS-Klassifikation. In dem Artikel von Professor Schreyer et al. „Bildgebung der zirrhotischen Leber – Warum, wie und was ist LI-RADS“ wird der aktu- elle Stand der Diagnostik bei dieser häufigen Erkrankung zusammengefasst. Eine Anleitung zur strukturierten Auswertung der multiparametrischen MRT der Mamma liefert der Artikel von Baltzer et al. Wir hoffen, dass wir Ihr Interesse an den zahlreichen aktuellen Themen wecken konn- ten und wünschen viel Erfolg und Freude beim Lesen. Ihr Christian Stroszczynski, Regensburg Radiologie up2date 2022; 22 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 3

Wissen, das tiefer geht Jet z t zum N ews let te r anmelden ! www.thieme.de/newsletter m o c . e b o d a . k c o t s / E G U A R H O ©

tungsperiode in der Gruppe mit darstell- baren, versorgenden Arterien lag bei 646 Tagen und in der Gruppe mit nicht darstellbaren Gefäßen im CTA bei 298 Ta- gen. Dabei waren in der Gruppe mit zu- rückverfolgbaren Gefäßen in 22% der Fälle weitere Interventionen zur Versorgung der Typ-II-Endoleaks erforderlich, in der ande- ren Gruppe, der nicht in Gänze zurückver- folgbaren Gefäßen, geschah dies in 64% der Fälle (p = 0,003). FAZIT Ein möglicher Katheterweg von der A. iliaca interna über die iliolumbalen und lumbalen Arterien zum Aneurys- masack, kann in der Minderzahl der lumbal versorgten Typ-II-Endoleaks in der präprozeduralen CTA verfolgt werden. Mit der Möglichkeit, diese Zuflussgefäße zurück zu verfolgen, kann der technische Erfolg der Em- bolisation prognostiziert werden. Die geringe technische Erfolgsrate in den Fällen, wenn die versorgenden Gefäße im CTA nicht darstellbar waren, legt nahe, dass bei diesen Patient*innen eine perkutane oder transcavale Aneurysmasackpunktion in Betracht gezogen werden sollte, so das Autorenteam. Richard Kessing, Zeiskam Alzheimer-Krankheit: Diagnosealgorithmus auf der Basis T1-gewichteter MRT-Bilder Suh CH et al. Development and Validation of a Deep Learning-Based Automatic Brain Segmenta- tion and Classification Algorithm for Alzheimer Disease Using 3D T1-Weighted Volumetric Im- ages. AJNR 2020; 41: 2227–2234 Leichte kognitive Störungen (MCI – Mild Cognitive Impairment) gelten als Übergangsstadium zu frühen Stadien der Alzheimer-Krankheit. In diesen Krankheits-Stadien ist eine zuverlässi- ge Methode zur Diagnosestellung wichtig. Die südkoreanische Arbeits- gruppe entwickelte einen Diagnose- algorithmus zur automatischen Hirn- Segmentierung und Klassifikation von 3 D T1-gewichteten MRT-Bildern auf der Basis von Deep Learning (DL). Es gibt bislang begrenzte Belege, dass mit einer entsprechenden Methode eine Alz- heimer-Erkrankung vorausgesagt werden kann. Derzeit verfügbare Algorithmen sind wegen langer Prozesszeiten für die Segmentierung klinisch wenig geeignet. Außerdem erfordert ein Klassifizierungs- algorithmus eine Validierung mit einem großen externen Datensatz. Für die Entwicklung ihres Algorithmus nutzten Suh et al. einen Datensatz von konsekutiven Patient/-innen zwischen De- zember 2014 und März 2017 aus dem Asan Medical Center der Universitätsklinik in Seoul. Alle erhielten wegen einer Alzhei- mer-Erkrankung oder MCI eine Gehirn- MRT mit T1-gewichteter Bildgebung. In- nerhalb desselben Zeitraums wurde dort eine Kontrollgruppe ohne neurologische Beeinträchtigungen rekrutiert. Für die Va- lidierung wurden weitere Patient/-innen und gesunde Kontrollpersonen in der Uni- versitätsklinik von Gangdong rekrutiert. Für die externe Validierung des Algorith- mus dienten öffentliche Datensätze der ADNI (Alzheimer Disease Neuroimaging Initiative) sowie von OASIS (Open Access Series of Imaging Studies). Die Arbeits- gruppe entwickelte einen 2-stufigen Algo- rithmus zur Krankheitsvoraussage. Zu- nächst erfolgte eine Parzellierung des Ge- hirns mit einem konvolutionalen neurona- len Netzwerk. Darauf folgte in 3 Klassifizie- rungsschritten mit der XGBoost-Methode die Einteilung in Patient/-innen mit Alzhei- mer-Erkrankung, solche mit MCI und in gesunde Kontrollpersonen. Alle Klassifizie- rungsexperimente wurden mit 5-facher Kreuz-Validierung durchgeführt. Danach verglichen Suh et al. die diagnosti- sche Performance der 3 Methoden XGBoost, logistische Regression und linea- re Support Vector Machine. Mit der ROC- Kurve wurden Sensitivität, Spezifität und die AUCs (Area under the Curve) sowie die Differenzen zwischen den AUCs der 3 Methoden ermittelt. Primäres Outcome war die Fähigkeit des Algorithmus zwi- schen Alzheimer-Erkrankung und MCI so- wie MCI und gesunden Kontrollen zu un- terscheiden. Sekundäres Outcome war die Unterscheidung zwischen Alzheimer-Er- krankung und gesunden Kontrollen. In die Entwicklung und Validierung des Al- gorithmus wurden 4 Datensätze einbezo- gen. 1099 aus dem Asan Medical Center, 212 aus der Universitätsklinik Gangdong, 711 der DNI und 705 von OASIS. Die XGBoost Methode verbesserte die Voraus- sage für die Alzheimer-Erkrankung signifi- kant. Für die Unterscheidung zwischen Alzheimer-Erkrankung und MCI ergaben sich für die 3 Algorithmen (Entwicklung, Validierung und externe Validierung) mit der XGBoost-Methode AUC-Werte von 0,758–0,825. Dabei betrug die Sensitivität für XGBoost 68% und die Spezifität 70%. Bei der Unterscheidung zwischen MCI und gesunden Kontrollpersonen betrugen die entsprechenden AUCs 0,668–0,870. Die Sensitivität für XGBoost betrug hier 79% bei einer Spezifität von 80%. FAZIT Die Arbeitsgruppe schlussfolgert, dass ihr auf der Basis von DL mit automatisierter Gehirnsegmentie- rung und Klassifizierung entwickelter Algorithmus eine genaue Diagnose der Alzheimer-Erkrankung erlaube. Da die dafür genutzte T1-gewichtete MRT-Bildgebung breit verfügbar ist, könne ihr Algorithmus eine vielver- sprechende Methode bei der Früh- diagnostik der Alzheimer-Erkrankung sein. Dr. Gabriele Dobler, Berlin Deep-Learning-Algorithmus zur Diagnostik zerebraler Aneurysmen auf CTA-Bildern Yang J et al. Deep Learning for Detecting Cerebral Aneurysms with CT Angiography. Radiology 2021; 298: 155–163 Zerebrale Aneurysmen sind für unge- fähr 80–90% nicht traumatischer sub- arachnoidaler Blutungen (SAB) ursäch- lich verantwortlich. Erstlinien-Unter- suchungsmethode zum Nachweis ist normalerweise CT-Angiografie die Radiologie up2date 2022; 22 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 7

Kommissur (AC‑PC-Linie) Die mittlere Länge der anterior-posterio- ren betrug 25,5 mm. In der Rechts-links-Achse lag das VIM-Zentrum durchschnittlich 0,5 mm lateral der erwarteten 14 mm von der AC‑PC-Linie. Der geringste Abstand von AC‑PC-Linie und Zentrum lag bei 12,7 mm und der maximale Abstand bei 15,7 mm. Die Signalintensitäten veränderten sich im Verlauf und in Abhängigkeit von der ange- wandten Sequenz. Das Läsionsvolumen an Tag 0 betrug in der T2-Bildgebung 42,5% des Volumens an Tag 3. Am 3. postinter- ventionellen Tag bestand ein signifikanter Volumenunterschied in den T2-gewichte- ten und SWI-Scans (0,4 cm3 vs. 0,3 cm3; p = 0,007). Im weiteren Verlauf nahm das Volumen ab. Nach 6 Monaten war in 4 Fäl- len keine Auffälligkeit mehr sichtbar. Die mittleren Volumina (n = 6) waren jetzt mit SWI größer als mit T2-WI. Die Läsions- durchmesser waren vergleichbar (T1, T2, SWI). Initial zeigte nur 1 Patient ein gerin- ges Ödem. An Tag 3 hatten 9 von 10 Er- krankten ein Ödem (Volumen durch- schnittlich 1,5 cm3, maximal 4,0 cm3). Die Ödemvolumina im T2-WI und SWI korre- lierten mit den Läsionsgrößen. Das DWI zeigte zu keinem Zeitpunkt Diffusionsstö- rungen außerhalb des Zielbereichs. In der Läsion nahm der apparente Diffusions- koeffizient von Tag 3 bis Tag 30 ab und stieg danach wieder an. An Tag 3 bildeten sich die Läsionen mit einer Ringformation entsprechend einem zentral höheren ADC ab. Dies korrespondierte mit dem SWI, das ebenfalls eine Ringformation zeigte. Nach 1 und 6 Monaten waren die Herde in den ADC-Maps uniform oder nicht mehr nach- weisbar. in der Krampfanfall-Gruppe signifikant häufiger eine Hyperperfusion als in der Apoplex-Gruppe. Dabei war die Spezifität für die Diagnose epileptischer Krampf- anfall mit 98% hoch, die Sensitivität mit 35% aber gering. Insgesamt war in 38 % der Fälle in beiden Gruppen eine Hypoper- fusion vorhanden. Bei 24% der Patient/-in- nen in der Krampfanfall-Gruppe und bei 2% in der Apoplex-Gruppe war sie nicht auf ein Gefäßgebiet begrenzt. Die Inter- observer-Übereinstimmung war für die Muster mit Hypo-, Hyper- und Normoper- fusion mit einem Kappa (κ) von 0,60 hoch, für die Bewertung der Gefäßsystematik der Muster mit 0,41 aber moderat. FAZIT Nach Meinung der Autor/-innen zei- gen ihre Ergebnisse, dass die CTP bei akuter fokaler neurologischer Symp- tomatik zur Unterscheidung zwischen Apoplex und Krampfanfall beitragen kann. Insbesondere Hyperperfusions- muster ohne Begrenzung auf Gefäß- gebiete erwiesen sich als hochspezi- fisch für Krampfanfälle. Dies könne die Entscheidung über die Notwen- digkeit einer Thrombolyse erleich- tern. Ihre Ergebnisse sollten in prospektiven Studien mit größeren Kohorten überprüft werden. Dr. Gabriele Dobler, Berlin MRgFUS in der neuro- radiologischen Bildgebung Keil VC et al. MRI follow-up after magnetic reso- nance-guided focused ultrasound for non-invasive thalamotomy: the neuroradiologistʼs perspective. Neuroradiology 2020; 62: 1111–1122 Die skalpellfreie Thalamotomie mit dem MR-gesteuerten fokussierten Ul- traschall (MRgFUS) gewinnt in der Be- handlung von Bewegungsstörungen zunehmend an Bedeutung. Somit wer- den Neuroradiologen vermehrt mit in- tra- und postinterventionellen Scans konfrontiert. Die Studie beschreibt die radiologischen Verläufe von 10 Patien- ten mit einem Tremor. retrospektive Die stereotaktische MRgFUS erlaubt eine millimetergenaue Behandlung tiefer Hirn- strukturen. Bei Patienten mit einem Tre- mor ist die Zielregion der ventrale, inter- mediäre Nucleus (VIM) des Thalamus. Die MRT garantiert eine exakte Positionierung, Lokalisation und Temperaturkontrolle. In die Beobachtungsstudie wurden 10 Patienten aufgenommen. In 9 Fällen bestand ein essenzieller Tremor (ED) und in 1 Fall ein Tremor bei Parkin- son-Erkrankung. Die Patienten erhielten an Tag 0 (während der Intervention), nach 3 Tagen sowie nach 1 und 6 Monaten eine MRT mit DWI-, SWI-, T2- und T1-Sequen- zen. Die klinisch-neurologische Evaluation erfolgte mit der Unified Parkinsonʼs Di- sease Rating Scale und der Fahn-Tolosa- Marin Tremor Rating Scale. Erfasste uner- wünschte Ereignisse waren Dysästhesie, Gangstörung, Dysarthrie und Parese. Service für unsere Leser Schon registriert? Bei Thieme CME Punkte online einreichen und verwalten Gleich anmelden: www.cme.thieme.de up2date – Fortbildung mit dem roten Faden Radiologie up2date 2022; 22 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 9

Intrakranielle Aneurysmen: verbesserte Darstellung mit PETRA‑MR-Angiografie Fu Q et al. Pointwise encoding time reduction with radial acquisition in subtraction-based magentic resonance angiography to assess saccular unrup- tured intracranial aneurysms at 3 Tesla. Neuro- radiology 2021; 63: 189–199 Im klinischen Alltag ist die Time-of- Flight MR-Angiografie (TOF‑MRA) ein etabliertes Verfahren zur Diagnose von nicht rupturierten intrakraniellen Aneurysmen (UIA). Bei dieser Technik können aber Signalinhomogenitäten innerhalb der Aneurysmen auftreten. In dieser Arbeit wurde der Stellenwert der mittels der Pointwise Encoding Time Reduction with Radial Acquisi- tion (PETRA)-Technik erzeugten Auf- nahmen zur Beurteilung von sakkulä- ren UIA überprüft. In der vorliegenden Studie werteten die chinesischen Autoren prospektiv die Da- ten von 49 Patienten mit 54 in der (3 D)- TOF‑MRA entdecken sakkulären UIA aus. Kein Aneurysma war größer als 10 mm. Das Durchschnittsalter der 14 Männer und 35 Frauen lag bei 52,5 Jahren (Spanne: 33–70 Jahre). Die MR-Angiografien wur- den an einem 3-Tesla-Gerät mit einer 20- Kanal Kopfspule in erzeugt. Die Meßzeit der PETRA‑MRT betrug insgesamt etwa 12 min. Aus den Datensätzen der TOF- MRA und PETRA‑MRA in axialer Orientie- rung erstellten die Wissenschaftler Multi- planare Rekonstruktionen (MPR), Maxi- mum-Intensitäts-Projektionen (MIP) und ein Volume Rendering (VR) an einer Work- station. Bei 15 Patienten machte die kli- nische Diagnose zusätzlich eine CT-Angio- grafie erforderlich. 4 Patienten erhielten nach der MRT ergänzend eine Digitale Subtraktionsangiografie (DAS). Eine DSA wurde nur durchgeführt, wenn der Patient eine interventionelle oder operative The- rapie benötigte. Die Wissenschaftler er- fassten morphologische Daten der Aneu- rysmen und Trägergefäße in beiden MRA- Techniken und den verfügbaren CT-Auf- nahmen. Zudem wurden die Kantenschär- fe der Aneurysmen in der TOF‑MRA und PETRA‑MRA evaluiert. 2 erfahrene Neuro- radiologen bewerteten die Originalauf- nahmen und rekonstruierten Bilder unab- hängig voneinander. Sie beurteilten die Signalhomogenität innerhalb der Aneurys- men und die Kantenschärfe der Aneurys- men anhand einer 4-Punkte-Scala (4 – aus- gezeichnet, 3 – gut, 2 – schlecht, 1 – nicht beurteilbar). Zudem wurden der Ge- räuschpegel von TOF‑MRA und PETRA‑M- RA in einem Abstand von 2 m neben dem MR-Tomografen gemessen. Alle 54 Aneurysmen konnten in der PETRA-MRA detektiert werden. Bei der morphologischen Datenauswertung be- obachteten die Autoren bei den Größen- beurteilungen von Aneurysma und Träger- gefäß keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden MRA-Techniken. Bei der Bestimmung des Winkels zwischen der Achse von Aneurysmadom und der Achse des Trägergefäßes differierten die Ergebnisse in den beiden Untersuchungs- methoden. In der Gruppe von 15 Patien- ten mit MRA und CT-Angiografie korrelier- ten hierbei die mittels PETRA‑MRA ermit- telten Werte stärker mit denen den CT-An- giografie als der TOF‑MRA. Analog korre- lierte bei 4 Patienten die Bestimmung des Aneurysmaabgangswinkels in der PETRA- MRA stärker mit der der DSA als mit der TOF‑MRA. Die Kontrast-Rausch-Verhält- nisse waren in den beiden MRA-Techniken vergleichbar. Die Bildbewertung durch die Radiologen zeigte für die PETRA‑MRA im Vergleich zur TOF‑MRA signifikant bessere Ergebnisse (p = 0,001). Die Interobserver- Übereinstimmung war für beide MRA- Techniken ausgezeichnet. Der Intraklas- sen-Korrelationskoeffizient betrug 0,90 bzw. 0,97. Die Geräuschpegel der PETRA- MRA waren deutlich niedriger als die der TOF‑MRA (59 vs. 73 dB, p < 0,01). FAZIT Nach Meinung der Autoren ist die PETRA‑MRA der konventionellen TOF‑MRA bei der Darstellung von sakkulären, nicht rupturierten Aneu- rysmen überlegen. Die präzisere morphologische Darstellung von Aneurysma und Trägergefäß sind po- tenziell hilfreich bei der Entscheidung zum weiteren therapeutischen Vor- gehen. Gleichzeitig können Patien- tenkomfort und verbale Kommunika- tion aufgrund eines 19% niedrigeren Geräuschpegels verbessert werden. PD Dr. Petra Wunderlich, Dresden Radiologie up2date 2022; 22 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 11

Diagnose Morbus Crohn Verlaufsbeurteilung Morbus Crohn Chirurgie Morbus Crohn Diagnose Prognose (Risiko) Komplikationen Entscheidungen für Behandlungsoptionen Beurteilung der Krankheitsaktivität Optimierung der Medikation postoperatives Rezidiv ggf. Statuserhebung präoperativ Koloskopie MRT Dünndarm Ultraschall Ultraschall Koloskopie MRT Dünndarm Ultraschall Koloskopie MRT Dünndarm ▶ Abb. 1 Indikationsstellungen in verschiedenen klinischen Situationen (blau) mit unterschiedlichen Fragestellungen (grün) und Untersuchungs- indikationen (rot) für die Koloskopie, Darm-Ultraschall-Untersuchungen und die MRT des Dünndarms bei Patienten mit Morbus Crohn. ▪ über eine Duodenalsonde, analog der klassischen kon- ventionellen Dünndarmdoppelkontrastuntersuchung (MR Enteroklysma), oder ▪ mit ausschließlich oraler Kontrastierung (MR-Entero- grafie) durchgeführt. Dabei weist eine orale Kontrastierung (MR- Enterografie) weitgehend die gleiche hervorragende Sen- sitivität auf wie das MR-Enteroklysma [5]. Bei uns hat sich die MR-Enterografie insgesamt bewährt – und geht mit einer deutlich geringeren Untersuchungsbelastung der Patienten einher. Wir geben den Patienten etwa 45 Minuten vor Unter- suchungsbeginn 1–2 Liter einer am Morgen der Unter- suchung zubereiteten Mischung aus Wasser, Mannitol und Johannesbrotkernmehl (z. B. 1 Liter Wasser, 25 g (z. B. Nestargel, Mannitol, 5 g Johannesbrotkernmehl Nestle Deutschland AG, Frankfurt am Main). Dabei ist die Mischung aus Mannitol und Johannesbrotkernmehl für eine adäquate Dünndarmdistension verantwortlich. Alternativ und mit demselben Wirkeffekt kann eine 2,5%ige Methylzellulose-Lösung in gleicher Menge über 45 Minuten gegeben werden. wurde diese Technik bei ihrer Einführung auch als „Dark- Lumen-Technik“ bezeichnet [6]. Eine zusätzliche rektale Kontrastierung (mit ca. 0,5–1 l NaCl) kann die Untersuchungsqualität in einzelnen Fällen verbessern [7]. Allerdings empfinden viele Patienten die zusätzliche rektale Kontrastierung als unangenehm und belastend. Gerade bei rektalen Fisteln, wie sie häufig bei Patienten mit Morbus Crohn vorkommen, wird die rekta- le Kontrastgabe oft nicht toleriert. Patientenlagerung Um das „Untersuchungsvolumen“ und die Darmbewe- gung für die 3-D-Gradienten-Echo-Sequenzen zu verrin- gern, können die Patienten in Bauchlage untersucht wer- den. Subjektiv führt diese Variante – ohne dass es dazu große systematische Studien gibt – zu einem etwas bes- seren Bildeindruck. Auch hier muss man aus der Praxis einschränkend hinzufügen, dass viele Patienten mit ho- hem Leidensdruck und Bauchschmerzen die Bauchlage, die über die gesamte MRT-Untersuchung bis zu 30 Minu- ten dauern kann, nicht tolerieren. Insofern bevorzugen wir die Rückenlage. Bildakquisition Durch die Gabe eines intravenösen MR-Kontrastmittels wird in T1w Sequenzen ein exzellenter Kontrast zwischen der kontrastmittelaufnehmenden Darmwand mit kon- sekutiver Signalhyperintensität und dem wassergefüllten Darmlumen mit Signalhypointensität erreicht. Daher Die kontrastgestützten T1-Sequenzen können in einer späten arteriellen oder portalvenösen Phase akquiriert werden. Die Darmbewegungen sollten – bei fehlenden Kontraindikationen – unbedingt mit Buscopan i. v. (1–2 Ampullen nach Körpergewicht) reduziert werden. Dabei Schreyer A, Weßling J. How I do … Radiologie up2date 2022; 22: 12–16 13

▶ Abb. 2 Crohn-Befall im terminalen Ileum (Pfeile). Auf der T1w Aufnahme mit Gadolinium (Gd) zeigt sich ein sog. Dreischichtungsphänomen. Die T2w Aufnahme ohne Fettsättigung suggeriert ein Submukosaödem, auf der T2w Aufnahme mit Fettsättigung bleibt die Darmwand signalarm ohne Nachweis eines Submukosaödems. Die Dixon-Aufnahme („fat only“) bestätigt den Nachweis einer ausgedehnten Submukosaverfettung. Damit handelt es sich um den Befund einer Ileitis terminalis – nicht im aktiven Entzündungsstadium, sondern im chronisch reparativen Stadium. ▶ Abb. 3 Akute Ileitis terminalis bei Morbus Crohn (durchgehender Pfeil). Dreischichtung in allen Sequenzen sowie Nachweis eines Wandödems auf der T2w Aufnahme mit Fettsättigung (FS) sowie Diffusionsrestriktion in der DWI (ADC nicht abgebildet). Der gestrichelte Pfeil zeigt eine weitere betroffene Dünndarmschlinge mit chronisch milder Aktivität A (stellenweise Submukosaverfettung ohne Wandödem auf der T2w Aufnahme mit FS, ferner keine Diffusionsrestriktion in der DWI); KM = Kontrastmittel. als stabile Sequenzen mit wenig Bewegungsartefakten entscheidend für die Diagnostik. Die koronare fettgesät- tigte T1-Sequenz lag dabei auf Platz 2 der wichtigsten Se- quenzen. Persönlich betrachten wir die koronar orientierte fett- gesättigte T1-Sequenz nach Kontrastmittelgabe als sehr wichtige Sequenz, um die komplexe Darmanatomie be- züglich Darmwandverdickung und vermehrter Kontrast- mittelaufnahme sowie Darmwandmuster (Schichtungs- phänomene) schnell und umfassend zu erkennen. Die TrueFISP als T1/T2-Mischsequenz und die bezüglich Be- wegungsartefakten stabile axiale HASTE kann dabei – bei sonst suboptimaler Bildqualität – sehr nützlich sein, zu- weilen aber auch eine Darmwandverdickung übertreiben. Bei den neuen MR-Scannern ist unserer Meinung nach die DWI mit ADC eine immer wichtiger werdende Sequenz zur Darmwandbeurteilung. Bei b-Werten von 800 kann diese Sequenz bei stabiler Bildgebung mittlerweile als ex- zellente Suchsequenz nach entzündlichen Darmwand- veränderungen betrachtet werden. In der Literatur zeigt sich zumindest, dass die DWI-Auswertung der Auswer- tung der kontrastgestützten MR-Enterografie nicht rele- vant unterlegen ist [9]. Schreyer A, Weßling J. How I do … Radiologie up2date 2022; 22: 12–16 15

Radiologie up2date 1 · 2022 Muskuloskelettale Erkrankungen 4 MRT der Hand Christian von Falck VNR: 2760512022161725728 DOI: 10.1055/a-1561-9469 Radiologie up2date 2022; 22 (1): 17–30 ISSN 1616-0681 © 2022 Thieme. All rights reserved. Georg Thieme Verlag KG, Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart, Germany

CME-Fortbildung MRT der Hand Christian von Falck Die Hand ist eine komplexe anatomische Region, in der verschiedene Strukturen und Gewebe auf engem Raum zusammenliegen und ein funktionell wichtiges Tast- und Greiforgan bilden. Dementsprechend vielgestaltig sind auch die Krank- heitsbilder, die in dieser Region auftreten können. Die MRT bietet die Möglichkeit, eine Vielzahl pathologischer Veränderungen an der Hand zu erkennen. Einleitung Die konventionelle Projektionsradiografie bildet die Basis- diagnostik an Hand, Handgelenk und Fingern und ist ins- besondere in der Traumatologie häufig bereits hinrei- chend aussagekräftig. In Fällen mit Gelenkbeteiligung oder zur Beurteilung der Handwurzelknochen wird sie i. d. R. durch die hochauflösende CT ergänzt. Insbeson- dere bei unklaren Beschwerden, Tumoren oder entzünd- lichen Prozessen an der Hand, vor allem bei langen Ver- läufen oder in chronischen Situationen, bietet jedoch die MRT den umfassendsten Überblick über die möglichen Veränderungen. Weil man mit ihr auch den Knochen- markraum sensitiv darstellen kann, ist die MRT der Ultra- schalldiagnostik überlegen, die jedoch – als dynamische Untersuchung und aufgrund ihrer hohen Auflösung im Nahfeld – ihren festen Platz bei der Untersuchung der Hand hat [1, 2]. Indikationen/Untersuchungstechnik/ Protokoll Technische Voraussetzungen Aufgrund der kleinen anatomischen Strukturen profitiert die MRT der Hand von einer hohen Feldstärke, sodass – wenn möglich – Geräte mit einer Feldstärke von 3 Tesla zum Einsatz kommen sollten. Mindestens ebenso bedeu- tend ist die Verwendung dedizierter Mehrkanalspulen, die sowohl die Untersuchungszeit verkürzen als auch das Signal-Rausch-Verhältnis steigern können [3]. Lagerung Idealerweise wird der Patient in der sog. „Superman“-Po- sition gelagert, bei der die Hand in Bauchlage über dem Kopf möglichst nahe am Isozentrum des Scanners posi- tioniert werden kann. Nachteile sind jedoch die Prona- tionsstellung der Hand und die recht unbequeme Hal- tung, die nicht von allen Patienten toleriert wird. Alterna- tiv kann die Hand auch aufrecht „off-center“ neben dem in Rückenlage befindlichen Patienten in Neutralstellung positioniert werden [3]. Planung Entscheidend für die Qualität der MRT-Untersuchung an der Hand ist es, die Untersuchungstechnik und vor allem das Field-of-View (FOV) an die konkrete Fragestellung an- zupassen. Grundsätzlich sollten Untersuchungen der ganzen Hand, der Handwurzel, der Mittelhand, einzelner Langfinger und des Daumens unterschieden werden, um ein Maximum an Auflösung und Detailinformation zu er- reichen (▶ Abb. 1). Merke Die MRT-Untersuchung der Hand sollte möglichst präzise an die Fragestellung angepasst sein, um die Aussagekraft der Untersuchung zu maximieren. Sequenzen Auch an der Hand kommen die Standardsequenzen der muskuloskelettalen MRT zum Einsatz: Eine native T1w TSE-Sequenz dient der anatomischen Orientierung und vor allem der Beurteilung des Knochenmarkraums. Fett- gesättigte intermediär oder protonendichtegewichtete Sequenzen (PDw) mit einem TE-Wert ≥ 37 ms in mehre- ren Ebenen erlauben eine gute Differenzierung der ver- schiedenen Strukturen bei hoher Flüssigkeitssensitivität und relativer Robustheit gegenüber „Magic-Angle“-Arte- fakten. Nach intravenöser Kontrastmittelgabe werden üblicherweise ergänzend fettgesättigte T1w TSE-Sequen- zen akquiriert. 3-D-Sequenzen können fakultativ ergän- zend zur Knorpeldarstellung eingesetzt werden. Die Stan- dardebenen für die verschiedenen Untersuchungsansät- ze sind in [3] ausführlich dargestellt. Kontrastmittelgabe In der Akutdiagnostik ist eine intravenöse Kontrastmittel- gabe i. d. R. nicht erforderlich. Eine Indikation besteht je- von Falck C. MRT der Hand Radiologie up2date 2022; 22: 17–30 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 19

▶ Abb. 3 MR-Arthrografie des Handgelenks bei einem Patienten mit klinischem Verdacht auf Verletzung des skapholunären Bands (SL-Bands). Die MR-Arthrografie dient insbesondere der Beurteilung der intrinsischen Bänder und des triangulären fibrokartilagi- nären Komplexes (TFCC). In diesem Fall zeigt die MRT (T1w FS) eindeutig die vollständige Diskontinuität des biomechanisch wich- tigen streckseitigen SL-Zügels (Pfeil, b) und eine Partialruptur des palmaren Zügels (Pfeilspitze, d). Die roten Linien in der axialen Schicht entsprechen den Schichtpositionen der koronar reformatierten 3-D-Sequenz. ▶ Abb. 4 Akzessorischer M. extensor digitorum manus brevis bei einer Patientin mit chronisch intermittierenden Handgelenks- beschwerden. Die MRT (PDw FS, a axial, b sagittal) und die Sonografie (c) streckseitig zeigen den akzessorischen Muskel als anatomische Variante. Die klinische Relevanz dieses Muskels wird in der Literatur kontrovers diskutiert. Aufgrund der Lage im 4. Strecksehnenfach postulieren einige Autoren einen mechanischen Konflikt mit konsekutiver Tenosynovitis als mögliche Folge und empfehlen bei Symptomatik eine Spaltung des streckseitigen Retinakulums. von Falck C. MRT der Hand Radiologie up2date 2022; 22: 17–30 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 21

Merke Für die Beurteilung von Pathologien des Os lunatum ist es entscheidend, die Konfiguration des Mark- raumödems zu beurteilen. Die Längenvarianz der Ulna ist verlässlich nur auf konventionellen Röntgen- aufnahmen des Handgelenks zu beurteilen. Carpal Bossing Als „carpal bossing“ oder „carpe bossu“ werden knöcher- ne Anbauten der streckseitigen karpometakarpalen Ge- lenke bezeichnet, die am häufigsten am 3. oder 2. Strahl anzutreffen sind. Die Ätiologie ist unklar. Degenerative, posttraumatische und angeborene Ursachen werden am häufigsten diskutiert. Klinisch findet sich eine schmerz- hafte, feste Schwellung, gelegentlich verbunden mit einem Schnappphänomen Sehnenscheiden (▶ Abb. 7) [7]. der Trauma Die Akutdiagnostik der Handtraumatologie ist eine Do- mäne der Projektionsradiografie und der CT. Die MRT kommt sekundär zum Einsatz, wenn diese Diagnostik un- ergiebig bleibt, jedoch klinisch weiterhin ein dringender Frakturverdacht besteht (▶ Abb. 8). Verletzungen der Sehnen und Ringbänder werden zunächst klinisch diag- nostiziert, zumeist unterstützt durch die hochauflösende Sonografie. Bei unklaren Befunden kann ergänzend die MRT zur Anwendung kommen, z. B. zur Frage nach einer Stener-Läsion (operationspflichtige dislozierte Bandver- letzung) bei der Verletzung des ulnaren Kollateralbandes (UCL) am Daumen. Falls aufgrund des Unfallmechanismus und der klinischen Untersuchung der Verdacht auf eine Läsion der intrinsi- schen Bänder oder des TFCC besteht, sollte primär die ▶ Abb. 7 Carpal Bossing bei einem Patienten mit streckseitigem Hand- gelenksschmerz. Klinisch lässt sich ein derber, schmerzhafter Tastbefund erheben. Während der Befund im Röntgenbild nur sehr diskret zur Dar- stellung kommt (a), zeigt die MRT (b, PDw FS) eindeutig ein Ossikel an der streckseitigen Basis der Ossa metacarpalia II und III. Das Knochenmark- ödem belegt den Reizzustand als mutmaßliches Beschwerdekorrelat. MRT, ggf. als MR-Arthrografie, eingesetzt werden (▶ Abb. 3) [5]. Inflammation Wie auch an anderen Körperregionen ist die Darstellung inflammatorischer Prozesse auch an der Hand eine Do- mäne der MRT. Grundsätzlich ist eine intravenöse Kon- trastmittelgabe bei diesen Fragestellungen hilfreich, wenngleich nicht zwingend erforderlich. Insbesondere bei seriellen Untersuchungen können auch alternative Techniken wie die Diffusionsbildgebung zur Anwendung kommen. ▶ Abb. 8 MRT-Diagnostik bei Kahnbeinfraktur. Bei persistierenden Beschwerden nach einem Handgelenkstrauma ist die MRT nach konventioneller Röntgendiagnostik und CT (a) die Methode der Wahl zur Frage nach okkulten Frakturen der Handwurzelknochen, vor allem des Os scaphoideum. Der Nachweis einer Frakturlinie in der T1w Sequenz (b) beweist wie in diesem Beispiel eine mani- feste Fraktur. Es zeigt sich ein begleitendes Markraumödem (c). Der reine Nachweis eines Markraumödems in der MRT wird üb- licherweise als „bone bruise“ gewertet. von Falck C. MRT der Hand Radiologie up2date 2022; 22: 17–30 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 23

Vaskuläre Pathologien Avaskuläre Nekrosen Avaskuläre Nekrosen an der Handwurzel manifestieren sich (am häufigsten) am Os lunatum (Morbus Kienböck) und (deutlicher seltener) am Os scaphoideum (Morbus Preiser). Die MRT kann den stadienhaften Verlauf dieser Erkrankungen abbilden und entscheidende Informatio- nen zur weiteren Therapie liefern [11, 12]. Eine wichtige Differenzialdiagnose zur Lunatumnekrose, die im Alltag häufig Anlass zu Fehldiagnosen gibt, ist das ulnokarpale Impaktationssyndrom als Überlastungsphänomen bei der Ulna-Plusvariante (s. o.). Wichtiges Unterscheidungs- ist neben der Form der Ulnavarianz die Kon- merkmal figuration lunatum (▶ Abb. 12 a, b). des Markraumödems im Os Merke Das ulnokarpale Impaktationssyndrom ist die ent- scheidende Differenzialdiagnose zur Lunatummala- zie. Gefäßmalformationen Gefäßmalformationen sind ubiquitär im Körper anzutref- fen und können dementsprechend auch an der Hand auf- treten. Aufgrund der engen räumlichen Lagebeziehung der anatomischen Strukturen und der funktionellen Rele- vanz der Hand kommt es hier jedoch häufiger zu einer kli- nischen Symptomatik. Die Aufgabe der MR-Bildgebung ist es, die Art und Ausdehnung der Gefäßmalformation und ihre Lagebeziehung zu funktionell relevanten Struk- turen zu beschreiben (▶ Abb. 12 e, f) [13]. Hypothenar-Hammer-Syndrom Das Hypothenar-Hammer-Syndrom ist eine seltene, durch wiederholte Krafteinwirkung auf das Hypothenar ausgelöste Erkrankung, die bei intensiver manueller Be- anspruchung der ulnaren Handwurzel auftreten kann ▶ Abb. 10 Typische Beispiele septischer Prozesse in der MRT. Patientin mit septischer Arthritis (a, PDw Fettsättigung; b) nach Spinnenbiss (Erreger: Sphingomonas paucimobilis) und fortgeschrittener Gelenk- destruktion. Brodie-Abszess am distalen Radius bei einem Kind (c, PDw Fettsättigung; d, T1w Fettsättigung nach Kontrastmittel). und als Berufskrankheit anerkannt ist. Über eine Schädi- gung der A. ulnaris kommt es zur Ausbildung eines Aneu- rysmas mit lokal raumfordernder Wirkung und sekundär- embolischen Verschlüssen der Fingerarterien. Die MRT bietet über zeitlich hochaufgelöste Angiografietechniken die Möglichkeit, die Gefäßsituation dynamisch darzustel- len (▶ Abb. 12 c, d) [14]. ▶ Abb. 11 Tenosynovitis de Quervain als typisches Überlastungsphänomen an der Hand im ersten Strecksehnenfach. Bereits in der Sonografie (a) Nachweis von Flüssigkeit und einer vermehrten Vaskularisation im 1. Strecksehnenfach. Die MRT nach Kontrast- mittelgabe (b, c) bestätigt die Tenosynovitis (Pfeil) und die Begleitreaktion der angrenzenden Weichteile. von Falck C. MRT der Hand Radiologie up2date 2022; 22: 17–30 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 25

▶ Abb. 13 Tumoren und tumorartige Läsionen. a Typischer Befund eines (ausgedehnten) streckseitigen Ganglions (PDw Fettsättigung). Häufig lässt sich in dieser Lokalisation ein Bezug zum SL-Gelenkspalt nachweisen. b Typische Enchondrome bei einem Patienten mit Morbus Ollier nach intravenöser Kontrastmittelgabe. c, d Osteosarkom, das bereits projektionsradiografisch (c) den hochgradigen Verdacht auf einen malignen knocheneigenen Tumor aufkommen lässt und bei dem die MRT (d, T1w Fettsättigung nach Kontrastmittel) eindrucksvoll die Ausdehnung des Weichteilbefundes nachweist. Histo- logisch ließ sich ein Osteosarkom bestätigen. e, f Lytischer Prozess in überwiegend epiphysärer Lage, typisch für einen Riesenzelltumor. KERNAUSSAGEN ▪ Die MRT erlaubt eine umfassende Abklärung ver- ▪ Die direkte MR-Arthrografie des Handgelenks ist eine schiedenster Pathologien an der Hand, die in diesem Umfang mit keiner anderen Modalität erreicht wird. ▪ Die Untersuchung sollte möglichst präzise auf einen Handabschnitt bzw. eine konkrete Fragestellung fokussiert werden, um die Darstellungsqualität und Aussagekraft der Untersuchung zu verbessern. (invasive) Spezialuntersuchung und sollte erst in einem zweiten Schritt zur Anwendung kommen. ▪ Eine intravenöse Kontrastmittelgabe ist bei den meis- ten Fragestellungen nicht erforderlich, sollte jedoch bei der Frage nach entzündlichen Prozessen und tumorösen Prozessen erwogen werden. von Falck C. MRT der Hand Radiologie up2date 2022; 22: 17–30 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 27

Punkte sammeln auf CME.thieme.de Diese Fortbildungseinheit ist in der Regel 12 Monate online für die Teilnahme verfügbar. Den genauen Einsendeschluss finden Sie unter https://cme.thieme.de. Sollten Sie Fragen zur Online-Teilnahme haben, finden Sie unter https://cme.thieme.de/hilfe eine ausführliche Anleitung. Wir wünschen viel Erfolg beim Beantworten der Fragen! Unter https://eref.thieme.de/CXHYFP9 oder über den QR-Code kommen Sie direkt zur Startseite des Wissenstests. VNR 2760512022161725728 Frage 1 Frage 4 Welche der folgenden Aussagen zur MRT der Hand ist richtig? A Die MRT der Hand stellt keine besonderen Anforderungen an Welche der folgenden Aussagen ist richtig? A Die Begriffe „ulnares Impingement“ und „ulnares Impakta- Feldstärke und Spulentechnik. tionssyndrom“ können synonym benutzt werden. B Bei der MRT der Hand sollte die Untersuchungsregion mög- B Das „ulnare Impaktationssyndrom“ tritt bei einer Verkürzung lichst genau an die Fragestellung angepasst werden. der Ulna auf. C Bei der MRT an der Hand wird vorzugsweise mit Gradienten- C Eine Überlänge der Ulna kann zu einer Schädigung des TFCC Echo-Sequenzen gearbeitet. D Eine intravenöse Kontrastmittelgabe ist stets erforderlich. E Es gibt seit der Einführung der 3-Tesla-MRT-Geräte keine In- und des Knorpels am proximalen Os lunatum führen. D Die Längenvarianz der Ulna lässt sich anhand einer Standard- MRT-Untersuchung sicher bestimmen. dikation mehr für die intraartikuläre Kontrastmittelgabe. E Ab einer Längendifferenz von 1 mm zwischen Radius und Frage 2 Welche der folgenden Aussagen zur Untersuchungstechnik an der Hand ist nicht richtig? A Der hochauflösende Ultraschall hat an der Hand eine etablier- te Rolle. Ulna liegt ein pathologischer Zustand vor. Frage 5 Welche der folgenden Aussagen zur Traumadiagnostik an der Hand ist richtig? A Die MRT hat in der Traumadiagnostik der Hand keinen Mehr- B Intermediär gewichtete TSE-Sequenzen zeigen eine geringe- wert gegenüber der CT. re Anfälligkeit für Magic-Angle-Artefakte. B In der Akutsituation ist stets eine intravenöse Kontrastmittel- C Wenn möglich, sollte die Hand neben dem Körper gelagert gabe erforderlich. C Bei klinisch weiter bestehendem Frakturverdacht trotz unauf- fälliger Röntgen- und CT-Diagnostik kann die MRT eingesetzt werden, um eine „okkulte“ Fraktur zu diagnostizieren. D Der in der frühen posttraumatischen Phase häufig vorhande- ne Gelenkerguss erschwert die MR-Diagnostik von Bandver- letzungen. E Bei der Diagnose von Bandverletzungen an der Hand ist stets eine MRT anzufertigen, da die Ultraschalldiagnostik aufgrund der geringen Größe der Strukturen nicht verlässlich ist. ▶ Weitere Fragen auf der folgenden Seite … und untersucht werden. D Bei der direkten Arthrografie wird verdünntes MR-Kontrast- mittel injiziert, üblicherweise in Drei-Kompartiment-Technik. E Die Basis einer Hand-MRT sind Standard-2-D-Sequenzen. 3-D- Sequenzen können fakultativ ergänzt werden. Frage 3 Welche der folgenden Aussagen zu anatomischen Varianten und angeborenen Veränderungen an der Hand ist nicht richtig? A Akzessorische Muskeln können in Einzelfällen aufgrund einer räumlichen Enge zu einer mechanischen Irritation funktionell relevanter Strukturen (z. B. Sehnen) führen. B Koalitionen können knöchern, fibrös oder knorpelig aus- geprägt sein. C Das symptomatische „carpal bossing“ kann in der MRT einen ausgeprägten perifokalen Reizzustand zeigen. D Karpale Koalitionen sind verhältnismäßig häufig als asympto- matischer Zufallsbefund zu beobachten. E Die Längenvarianz der Ulna ist eine Normvariante ohne jegli- chen Krankheitswert. von Falck C. MRT der Hand Radiologie up2date 2022; 22: 17–30 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 29

Aktuellstes Fachwissen präzise auf den Punkt Ein Nachschlagewerk, das die Radiologie des Gastrointestinalen Systems umfassend behandelt und dabei übersichtlich bleibt? Referenz Radiologie Gastrointestinales System beweist, dass dies möglich ist: Gut verständlich und klar strukturiert stellt das Werk die wesentlichen Befunde der Bildgebung bei Erkrankungen des Abdomens dar. Präzise werden die Krankheitsbilder, ihre Grundlagen und vor allem die wegweisenden diagnostischen Kriterien geschildert. Profitieren Sie bei der Befundung und während der Bildanalyse von umfangreichem Bildmaterial, das die morphologischen Details gut nachvollziehbar zeigt. Buch + Online-Version in der eRef ISBN 978 3 13 242151 6 199,99 € [D] www.thieme.de/shop . 9 9 4 3 A R H , t r a g t t u t S r e t s i g e r s l e d n a H d n u - z t i S , G K g a l r e V e m e h T g r o e G i . t e n h c e r e b r e t i e w n e t s o k d n a s r e V n e d n e l l i a f n a e d n e d r e w ] D l [ b a h r e ß u a n e g n u r e f e i L i e B . n e t l a h e b r o v r e m ü t r r I d n u n e g n u r e d n ä s i e r P Expertenwissen klar, präzise, sicher

Radiologie up2date 1 · 2022 Brustbildgebung / Mammografie 7 Strukturierte Auswertung der multiparametrischen MRT der Mamma Pascal A. T. Baltzer Barbara Krug Matthias Dietzel VNR: 2760512022161725710 DOI: 10.1055/a-1561-9399 Radiologie up2date 2022; 22 (1): 33–49 ISSN 1616-0681 © 2022 Thieme. All rights reserved. Georg Thieme Verlag KG, Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart, Germany

CME-Fortbildung Strukturierte Auswertung der multiparametrischen MRT der Mamma Pascal A. T. Baltzer, Barbara Krug, Matthias Dietzel Die MRT der Brust gilt als das sensitivste Verfahren zum Nachweis von Brustkrebs. Bleiben die konventionellen Befunde unklar, ist die MRT ein hochspezifisches diagnostisches Verfahren, mit dem sich Biopsien vermeiden lassen. Aktueller Standard ist dabei die multiparametrische MRM, die Kombination aus T2w, diffusionsgewichteten und kontrastangehobenen T1w Aufnahmen. BI-RADS BPE ACR ADC ABKÜR ZUNGEN ACR A bis D Anteil des fibroglandulären Gewebes am Brustvolumen; visuelle Graduie- rung nach dem American College of Radiology auf 4 Stufen American College of Radiology Apparent Diffusion Coefficient (scheinbarer Diffusionskoeffizient) Breast Imaging Reporting and Data System Background Parenchymal Enhance- ment (physiologische Hintergrund- anreicherung des Parenchyms) duktales Carcinoma in situ Diffusion weighted Imaging (diffusionsgewichtete Bildgebung) European Society of Breast Imaging „fibroglandular tissue“ (fibroglandu- läres Gewebe, Brustparenchym) multiplanare Rekonstruktion Magnetresonanztomografie der Mamma Region of Interest, das für eine Messung ausgewählte Areal (Beispiel: Messung des ADC) Short Tau Inversion Recovery Turbo-Spin-Echo EUSOBI FGT DCIS DWI MPR MRM ROI STIR TSE Einleitung Die MRT der Brust, auch MR-Mammografie (MRM), gilt als das sensitivste Verfahren zum Nachweis von Brustkrebs [1]. Bei sachgemäßer Anwendung ist die MRM hochspezi- fisch und kann im Fall unklarer konventioneller Befunde herangezogen werden. Mit ihr lassen sich unnötige Biop- sien vermeiden [2, 3]. Die hohe internationale Akzeptanz der MRM spiegelt sich in den Ergebnissen einer Umfrage der European Society of Breast Imaging (EUSOBI) wider [4]. Zunehmendes Inte- resse erfährt die MRM infolge vielversprechender Daten für die Anwendung im Screening von Patientinnen mit stark erhöhter Brustdichte [1]. Derzeitiger Standard ist die sog. multiparametrische MRM [4, 5]. Dieser Ausdruck beschreibt die Kombination aus T2w, diffusionsgewichteten und kontrastangeho- benen T1w Aufnahmen. Der vorliegende Artikel widmet sich der strukturierten Auswertung der multiparametrischen MRM. Multiparametrisches MRT-Protokoll T2-gewichtete Sequenzen T2w Sequenzen sind flüssigkeitssensitiv. Daher eignen sie sich ideal für die Charakterisierung von Zysten, fibroti- schen Befunden und axillären Lymphknoten. Parallele Bildgebung, Partial Fourier und moderne Techniken wie Simultaneous Multi-Slice beschleunigen die MRM. Damit sind diagnostisch exzellente T2w Sequenzen in weniger als 3 Minuten Messzeit in der klinischen Praxis Standard. Viele T2w Sequenzen stehen zur Auswahl. Generell basie- ren diese Techniken auf der TSE-Technik. Die STIR-Metho- de ist eine beliebte Alternative zur klassischen T2w Bild- gebung [4]. Ob TSE oder STIR akquiriert werden soll, hängt von der persönlichen Präferenz ab [6]. Bei ausrei- chender Untersuchungszeit sollten beide Sequenzen ge- messen werden. Baltzer PAT et al. Strukturierte Auswertung der … Radiologie up2date 2022; 22: 33–49 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 35

Multiparametrische Protokolle in der Praxis PR A XIS Empfehlenswert sind konkrete Zeitfenster für MRM- Untersuchungen. Dadurch werden die Umbauzeiten der Oberflächenspulen erheblich verringert. Somit lassen sich mehr Patientinnen pro Stunde unter- suchen und vor allem die Frequenz technischer Feh- ler verringern bzw. die Qualität der Untersuchung erhöhen. Für die klinische Praxis ist es essenziell, das Messprotokoll einerseits zu standardisieren und andererseits so kurz wie möglich zu halten. Das Protokoll sollte maximal 15 Minu- ten dauern [5]. Die T2w und diffusionsgewichteten Se- quenzen sollten vor der Dynamik akquiriert werden. In der Regel genügen 4 bis maximal 5 T1w Messungen nach Kontrastmittelapplikation, um den Kurventyp zu beurtei- len. Wir empfehlen ausschließlich die axiale Schichtfüh- rung. Diese ist optimal, um die Symmetrie, die Axilla und MRM-Befunde zu beurteilen. Eine zusätzliche multiplana- re Akquisition ist nicht erforderlich, ggf. kann man eine multiplanare Rekonstruktion durchführen. Selbst bei nicht isotroper Sequenz ist dieses Vorgehen völlig ausrei- chend und eine zuverlässige Unterstützung bei der ge- zielten Ultraschalluntersuchung („second look“). Eine Möglichkeit, um diagnostisch vollwertige multipara- metrische MRM-Untersuchungen in unter 10 Minuten durchzuführen, sind „Interleaved“-Protokolle. Hier wird die DWI zwischen früher und später Kontrastmittelphase akquiriert. ▶ Abb. 1 veranschaulicht verschiedene Pro- tokollstrategien. PR A XIS Das klinische MRM-Protokoll beinhaltet ausschließ- lich diagnostisch relevante Sequenzen. Es dauert maximal 15 Minuten. Eine Verkürzung auf 10 Minu- ten durch „Interleaved“-Protokolle ist ohne diag- nostische Kompromisse möglich. Mit einer weiteren Verkürzung besteht das Risiko, klinisch relevante Informationen zu opfern. Daher lehnen wir das Kon- zept der verkürzten MRM ab („abbreviated“ MRI). Strukturierte Auswertung Die strukturierte Befundung ist essenziell. Sie erleichtert die Dokumentation, minimiert den Zeitaufwand der Bild- analyse, verringert die Häufigkeit von Fehlbefunden und ermöglicht die Kommunikation der Befunde im Tumor- board [12]. Voraussetzung für eine zeitlich effiziente und qualitativ hochwertige Befundung ist das standardisierte Betrach- tungslayout („Hängeprotokoll“) [5]. Dort sind die multi- parametrischen Sequenzen immer nach demselben Schema angeordnet. Vorab gespeicherte Fensterwerte 0 min 0 min Kontrastmittelinjektion 12 min Untersuchungszeit T2w/STIR DWI T1w nativ T1w + KM T1w + KM T1w + KM T1w + KM T1w + KM Kontrastmittelinjektion 8–9 min Untersuchungszeit T2w/STIR T1w nativ T1w + KM DWI T1w + KM ▶ Abb. 1 Protokollstrategien der multiparametrischen MRM. Im Standardprotokoll (oben) werden nach dem Localizer T2w, diffusi- onsgewichtete und dynamische T1w Sequenzen akquiriert. Die Dauer der diffusionsgewichteten Sequenz (DWI) liegt zwischen 2 und 3 Minuten. Dynamische T1w Sequenzen („Dynamik“) führen wir mit einer zeitlichen Auflösung von etwa einer Minute durch. Der Kontrastmittelgabe schließt sich eine Pause von 30 Sekunden an. Erst danach werden die 4 bis maximal 5 Postkontrastserien gemessen. Dieses robuste, in der klinischen Praxis seit 15 Jahren bewährte Protokoll benötigt etwa 10–12 Minuten. Ein beschleu- nigtes, aber diagnostisch vollwertiges Protokoll (unten) enthält nur die frühe und späte Phase der Dynamik. Die dazwischenliegende intermediäre Phase ist für die Diagnostik nicht relevant und wird ausgelassen. In dem so gewonnenen Zeitfenster akquirieren wir stattdessen die DWI. Durch diese Adaptation verkürzt sich die Messzeit auf 8 bis maximal 9 Minuten; STIR = Short Tau Inversion Recovery, DWI = Diffusion Weighted Imaging, KM = Kontrastmittel. Baltzer PAT et al. Strukturierte Auswertung der … Radiologie up2date 2022; 22: 33–49 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 37

Parenchym: Hintergrundanreicherung Iatrogene Befunde Anschließend analysieren wir die Hintergrundanreiche- rung des Parenchyms („background parenchymal en- hancement“, BPE) [14]. Hierzu empfiehlt sich die frühe Dynamik, wobei auf Bewegungsartefakte besonders zu achten ist. Entsprechend den BI-RADS-Standards doku- mentieren wir das BPE visuell aufsteigend graduiert als minimal, mild, moderat oder ausgeprägt. Die Morphologie von Hintergrundanreicherungen ist stark variabel: Am häufigsten finden sich flächig-feingra- nulare und noduläre Anteile. Die Symmetrie ist bei der Dokumentation von Hintergrundanreicherungen essen- ziell: Asymmetrische Hintergrundanreicherungen in einer unbehandelten Brust werten wir grundsätzlich als sus- pekt. Rezente senologische Eingriffe wie Biopsien, Opera- tion und Strahlentherapie verstärken das BPE. PR A XIS Infolge von Operationen und/oder Strahlentherapie nimmt das BPE mitunter deutlich zu. Nach einer in- dividuell sehr unterschiedlichen Latenz klingt dieser Befund vollständig ab, und die Hintergrundanreiche- rungen sistieren („stumme Brust“). Das Zeitfenster reicht dabei von wenigen Monaten bis hin zu 1–3 Jahren. Zysten Abhängig von ihrer Morphologie klassifizieren wir Zysten als einfach, kompliziert oder komplex. Einfache Zysten verfügen über keinen soliden Anteil und keine Septen. Eine diskrete Kontrastmittelanreicherung der Kapsel ist möglich. Solide und kontrastmittelanreichernde Anteile sind unser Schlüsselkriterium für die Diagnose der kom- plexen Zyste. Alle weiteren Zysten sind als komplizierte Zys- ten zu dokumentieren. PR A XIS Die Differenzialdiagnose der komplexen Zyste ist üblicherweise eine chirurgisch interventionsbedürf- tige Läsion und schließt neben Papillomen auch invasive Karzinome mit ein. Daher streben wir im Fall komplexer Zysten stets eine histologische Diagnose- sicherung an. Die Signalgebung von Zysten in T2w und nativen T1w Se- quenzen ist variabel und spiegelt den Zysteninhalt wider. Das Spektrum reicht von serösen über eiweißreiche bis zu blutigen Inhalten. Nach ärztlichen Eingriffen dokumentieren wir eventuelle Residuen sorgfältig. Dazu zählen Clipmarkierungen (Lage? Größe? Artefakte?), Narben (Lage? Größe? Anrei- cherung? Zeitlicher Verlauf?), Ölzysten, Lappenplastiken und Implantate. PR A XIS Bei Implantaten dokumentieren wir Anreicherungen der fibrösen Kapsel. Diese deuten auf eine entzünd- lich-aktive Kapselfibrose hin. Selbiges gilt für einen Reizerguss. Dieser findet sich typischerweise inner- halb der fibrösen Kapsel [15]. Eine extrem seltene Differenzialdiagnose dieser Befunde ist das implan- tatassoziierte Lymphom. Befunde Was ist ein Befund? Im Zentrum der strukturierten Auswertung jeder MRM stehen der Nachweis und die Charakterisierung von kon- trastmittelanreichernden „Befunden“. Synonym wird im deutschen Sprachgebrauch der Begriff „Läsion“ („lesion“) verwendet. Gemäß BI-RADS bezeichnet „Läsion“ jede An- reicherung in der frühen Dynamik, die nicht sicher phy- siologischer Natur ist [14]. Zur Beschreibung von Befun- den gehören zuerst Lage und Größe der Läsion. Dafür rei- chen der anterior–posteriore Durchmesser sowie die La- ge retroareolär, zentral oder thoraxwandnah und mög- lichst die Angabe des Segmentes als Uhrzeit für die sono- grafische Korrelation üblicherweise aus. Bei suspekten Befunden müssen auch der minimale Abstand zu Mamil- lensaum, Kutis und Mamille bzw. eine Infiltration dieser Strukturen angegeben werden. Diese Angaben dienen der Befundkommunikation und sollten daher den lokalen Gepflogenheiten angepasst werden. Mass-, Non-Mass-Läsion, Focus Das BI-RADS empfiehlt, anreichernde Befunde in „mass“, „non-mass“ oder „focus“ einzuteilen (▶ Abb. 3) [14]: ▪ Solide und herdartige Befunde werten wir als Mass-Lä- sionen. In der pathologisch-radiologischen Korrelati- on finden sich meist Fibroadenome und „klassische“ Mammakarzinome. Daneben gelten Papillome, Ade- noseherde, Sarkome, Metastasen und Phylloidestu- moren als typisch. ▪ Non-Mass-Läsionen wachsen diffus und oft diskon- tinuierlich. Sie besitzen damit keinen Herdcharakter. In der pathologisch-radiologischen Korrelation finden sich typischerweise Epithelproliferationen (mit und ohne Atypie) und das DCIS (duktales Carcinoma in situ). Die Differenzialdiagnose ist jedoch weitaus um- fangreicher. ▪ Gemischt invasive und nicht invasive Karzinome sowie HER2-positive Karzinome stellen sich häufig als Misch- bild von Mass- und Non-Mass-Läsionen dar. Baltzer PAT et al. Strukturierte Auswertung der … Radiologie up2date 2022; 22: 33–49 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 39

▶ Abb. 4 Bestimmung des Kurventyps bei einer perimenopausalen Patientin mit ausgedehntem invasivem Mammakarzinom links. In der frühen (a) und späten Dynamik (b; jeweils Subtraktion) ist die ausgedehnte Läsion mit Mass- und Non-Mass-Anteilen zu erkennen. Unter Anwendung der in ▶ Abb. 2 erläuterten Kriterien des standardisierten Betrachtungslayouts kann der Kurventyp visuell abgelesen werden. In dem mit einem weißen Pfeil markierten Areal liegt initial der stärkste Signalanstieg vor. Die Signal- intensität in a ist höher als in b, korrespondierend einer Wash-out-Kurve. Lateral zeigt sich ein zystischer Befund ohne Kontrast- mittelanreicherung (gestrichelter Pfeil). Mit Softwaretools lässt sich der Kurventyp auch farbcodiert als parametrische Karte dar- stellen (c, Farbcodierung rot: Wash-out, gelb: Plateau, grün: persistierender Signalanstieg). Auf der T2w Aufnahme (d) ist der Be- fund nicht abzugrenzen. Ein solches „fehlendes T2-Korrelat“ ist ein klares Malignomkriterium. Auf der diffusionsgewichteten Auf- nahme (e) mit b = 800 s/mm2 stellt sich das vital neoplastische Gewebe hyperintens dar, was auf eine eingeschränkte Beweglichkeit von Wassermolekülen im Extrazellulärraum hinweist. Entsprechend einer hohen Beweglichkeit von Wasser im Extrazellulärraum ist das Signal in der Zyste niedrig (gestrichelter Pfeil). Die quantitative ADC-Karte (f) codiert den scheinbaren Diffusionskoeffizient in Grauwerten. Niedrige ADC-Werte stellen sich dunkel, hohe ADC-Werte hell dar. Korrekte ADC-Werte werden im vitalen, kontrast- mittelaffinen Tumorgewebe (weißer Pfeil) gemessen, nicht kontrastmittelaffine und zystische Areale sollten vermieden werden (gestrichelter Pfeil). ADC-Werte PR A XIS Die Messung des ADC ist fehleranfällig und erfordert detaillierte Kenntnisse typischer DWI-Artefakte. Sollte die räumliche Korrelation zwischen DWI und Dynamik nicht möglich sein oder ist die ROI durch Artefakte überlagt, verbietet sich die Messung des ADC. Die für die MRM wichtigsten DWI-Artefakte sind geo- metrische Verzerrungen und der „T2-black out“-Effekt. Der „T2-black out“-Effekt kann mit einer realen Diffu- sionsstörung verwechselt werden. Gewebe mit nied- rigem Wassergehalt, hohem Fibrosegrad oder aus- geprägter Desmoplasie zeigen in der T2w und damit auch in der niedrig diffusionsgewichteten Sequenz nur ein mi- nimales Signal. Hier kann keine Diffusion gemessen wer- den, Signalfluktuationen zwischen niedrig und hoch dif- fusionsgewichteten Aufnahmen sind hier fast ausschließ- Baltzer PAT et al. Strukturierte Auswertung der … Radiologie up2date 2022; 22: 33–49 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 41

PR A XIS Jedes diagnostische Kriterium hat unterschiedliche Merkmalsausprägungen. Basiskategorien sind ein einfaches Mittel, um subjektive Präferenzen bei der Diagnose Merkmalsausprägung zu minimieren. Die Basiskategorie ist zu wählen, falls eine Merkmalsausprägung nicht sicher zugeordnet werden kann. Als Faustregel gilt: „Welche Merkmalsausprägungen würde mein Kollege auswählen?“ Ergeben sich unterschiedliche Beurteilungen, ist die Basiskategorie anzuwenden (▶ Abb. 5). anreichernder Herd Spikulierungen? nicht vorhanden Kurventyp? vorhanden Kurventyp? persistierend Plateau Wash-out persistierend Plateau Wash-out Rand? Rand? interne Anreicherung? Ödem? Ödem? um- nicht um- nicht schrieben umschrieben schrieben umschrieben homogen, zentrifugal inhomo en,g zentripetal nicht vorhanden nicht vorhanden vorhanden vorhanden 1 3 2 5 4 8 6 7 10 9 11 a b c ▶ Abb. 5 Der Kaiser-Score – Flussdiagramm und klinische Anwendung (nach [5]). Der Kaiser-Score ist eine klinische Entscheidungsregel zur schnellen, objektiven und exakten Diagnose in der MRM. Diese ist als Flussdiagramm organisiert. Basierend auf 4 BI-RADS-Kriterien ermittelt der Algorithmus einen Score-Wert. Der Kurventyp hat 3, alle anderen Kriterien haben 2 Merkmalausprägungen. Kann eine Merkmalausprä- gung nicht sicher zugeordnet werden, ist die Basiskategorie zu wählen (fett und unterstrichen). Der Score-Wert entspricht der Malignom- wahrscheinlichkeit. Unter Berücksichtigung des klinischen Kontextes kann der Score-Wert direkt in eine BI-RADS-Kategorie und schließlich in eine Managementempfehlung übersetzt werden. Als Orientierung dient das Farbschema: ein Score von 1–4 (grün) entspricht BI-RADS 2 oder 3, 5–7 (gelb) BI-RADS 4 und 8–11 (rot) BI-RADS 5. Im Falle eines gutartigen Biopsieergebnisses bei roter Kaiser score Kategorie ist die Kongruenz zwischen Biopsieergebnis und Bildgebung besonders sorgfältig zu prüfen. Das Anwendungsbeispiel zeigt eine Patientin mit kli- nisch neu aufgetretener blutiger Sekretion. Mammografie und Ultraschall waren unauffällig (a: T2w Aufnahme, b: frühe Dynamik als Sub- traktionsaufnahme, c: späte Dynamik als Subtraktionsaufnahme). Ipsilateral zur klinischen Symptomatik zeigt sich eine nicht umschriebene, nicht spikulierte, inhomogene segmentale Non-Mass-Läsion (gestrichelter Kreis). Bei oberflächlicher Betrachtung erscheint das Signal zwi- schen b und c zunehmend. Der suspekteste Anteil der Läsion (Pfeil) zeigt aber ein gleichbleibendes Signal zwischen b und c entsprechend einem Plateau. Es ergibt sich ein Kaiser-Score von 5, suspekt. Die perkutane Biopsie ergab ein High-Grade-DCIS G3. Baltzer PAT et al. Strukturierte Auswertung der … Radiologie up2date 2022; 22: 33–49 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 43

Kaiser-Score Dokumentation Der Kaiser-Score schließt diese Lücke. Er geht auf den deutschen MRT-Pionier Werner Alois Kaiser zurück und benötigt eine minimale Anzahl von 4 BI-RADS-Kriterien. Hieraus ermittelt der Kaiser-Score eine strukturierte, exakte und objektive Diagnose. Der Kaiser-Score wurde in umfangreichen klinischen Studien weltweit unabhän- gig validiert und erreicht damit das höchste Evidenz- niveau [5, 12, 18]. Die Struktur des Kaiser-Scores folgt dabei einem auf ma- schinellem Lernen basierenden Entscheidungsbaum, der die Ermittlung eines Score-Werts in maximal 3 Schritten erlaubt. Hieraus lassen sich die Malignomwahrscheinlich- keit, die BI-RADS-Kategorie und die histologische Diffe- renzialdiagnose ableiten. Somit generiert der Kaiser- Score klinische relevante Informationen, die sich direkt in das Patientenmanagement übertragen lassen [5]. ▶ Abb. 5 fasst Prinzip und Anwendung des Kaiser-Scores zusammen. Eine freie Online-Applikation findet sich un- ter https://radiologie-weiterbildung.de/kaiser-score/ [5]. ADC Das Hauptproblem in der MRT der Mamma ist nicht der Nachweis von Karzinomen, sondern vielmehr die Vermei- dung unnötiger Biopsien. Hierzu können der Kaiser- Score, aber auch die DWI beitragen. Eine kürzlich veröffentlichte multizentrische Unter- suchung demonstriert die Anwendbarkeit eines Schwel- lenwerts von ≥ 1,5 × 10−3 mm2/s [20]. Läsionen mit ADC- Werten oberhalb dieses Schwellenwerts gelten als beni- gne. Voraussetzung ist eine technisch optimale DWI und die korrekte Messung der ADC wie oben beschrieben [20]. Ist dies der Fall, kann die ADC-Messung eine sub- stanzielle Rate von unnötigen Biopsien vermeiden [20]. Managementempfehlung Jede MRM-Befundung mündet in eine konkrete Manage- mentempfehlung. Diese wertet die MRM in Gesamtschau mit allen relevanten klinischen und bildgebenden Befun- den. Wenn wir eine Biopsieempfehlung aussprechen, geben wir immer auch die empfohlene Modalität an. Die ein- fachste, günstigste und am besten verfügbare Methode ist die ultraschallgesteuerte Biopsie. Auch wenn die als suspekt bewertete MRM-Läsion in der primären Ultra- schalluntersuchung nicht sichtbar war, ist die Erfolgsrate einer gezielten Second-Look-Sonografie sehr hoch und sollte primär empfohlen werden [21]. Die abschließende Dokumentation der MRM-Unter- suchung folgt den BI-RADS-Empfehlungen. Sie gilt als Ba- sis der erfolgreichen Kommunikation des Befundes. Fol- gende Punkte sind unserer Erfahrung nach besonders wichtig: ▪ Patienten-Identifikation ▪ Technik (Feldstärke, Spule, Sequenzen, Orientierung der Aufnahmen, Kontrastmitteldosis und Injektions- protokoll, Nachverarbeitungsschritte) ▪ Indikation für die Untersuchung ▪ klinische sowie bildgebende Synopsis ▪ Befundbeschreibung: – allgemeine Befunde – Herdbefunde mit Lage, Größe und Kaiser-Score ▪ Zusammenfassung, BI-RADS-Kategorie und Manage- mentempfehlung KERNAUSSAGEN ▪ Die multiparametrische MRT der Mamma ist das sensitivste Ver- fahren zum Nachweis von Brustkrebs. Sie erlaubt den sicheren Ausschluss von Brustkrebs und eine exakte Diagnose von Befun- den als gutartig oder bösartig. ▪ Eine strukturierte Auswertung der MRM ist essenziell, um diese Qualitäten zu erreichen. ▪ Dafür ist ein vollständiges multiparametrisches Protokoll Voraus- setzung, das nicht mehr als 10–15 Minuten dauern darf. ▪ Ein Qualitätscheck ist dabei genauso selbstverständlich wie ein standardisiertes Betrachtungslayout. ▪ Die allgemeine Beurteilung der Brust umfasst die Analyse des Drüsengewebes hinsichtlich Symmetrien, des Anteils von fibro- glandulären Gewebe, Zysten und Hintergrundanreicherungen. Essenziell sind hierfür Kenntnisse der Krankengeschichte und die Dokumentation iatrogener Befunde (z. B. Clip, Narbe). ▪ Die Beschreibung von Befunden (Synonym „Läsion“) steht im Zentrum der Auswertung. Befunde klassifizieren wir vorzugs- weise als Mass- oder Non-Mass-Läsion und beurteilen diese strukturiert mit folgenden BI-RADS-Kriterien: Berandung, interne Anreicherung, Ödeme und Kurventyp. Zur Vermeidung subjek- tiver Präferenzen ist im Zweifel die Basiskategorie zu wählen. Die Analyse des ADC folgt einem standardisierten Schema und vermeidet so fehlerhafte Messungen. ▪ Entscheidungsregeln ordnen die Einzelkriterien und erstellen hieraus eine exakte und objektive Diagnose. Der Kaiser-Score erreicht hierbei das höchste Evidenzniveau. ▪ Die Managementempfehlung rundet die strukturierte Auswer- tung ab. Sie bettet die bildgebende Diagnostik in die konkrete klinische Situation ein und leitet hieraus eine Empfehlung zum Patientenmanagement ab. Baltzer PAT et al. Strukturierte Auswertung der … Radiologie up2date 2022; 22: 33–49 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 45

[14] ACR BI-RADS Atlas 5th Edition. 5th edition. Reston, VA: Amer- ican College of Radiology; 2013 [15] Lindenblatt N, El-Rabadi K, Helbich TH et al. Correlation be- tween MRI results and intraoperative findings in patients with silicone breast implants. Int J Womens Health 2014; 6: 703– 709. doi:10.2147/IJWH.S58493 [16] Baltzer PAT, Freiberg C, Beger S et al. Clinical MR-mammogra- phy: are computer-assisted methods superior to visual or manual measurements for curve type analysis? A systematic approach. Acad Radiol 2009; 16: 1070–1076. doi:10.1016/j. acra.2009.03.017 [17] Vag T, Baltzer PAT, Dietzel M et al. Kinetic analysis of lesions without mass effect on breast MRI using manual and com- puter-assisted methods. Eur Radiol 2011; 21: 893–898. doi:10.1007/s00330-010-2001-6 [18] Baltzer PAT, Dietzel M, Kaiser WA. A simple and robust classifi- cation tree for differentiation between benign and malignant lesions in MR-mammography. Eur Radiol 2013; 23: 2051– 2060. doi:10.1007/s00330-013-2804-3 Die Schlagzeilen l l e w a r / a i l [19] Morris EA, Comstock C, Lee C et al. ACR BI-RADS® Magnetic Resonance Imaging. In: ACR BI-RADS® Atlas, Breast Imaging Reporting and Data System. Reston, VA: American College of Radiology; 2013 [20] Clauser P, Krug B, Bickel H et al. Diffusion-weighted imaging allows for downgrading MR BI-RADS4 lesions in contrast-en- hanced MRI of the breast to avoid unnecessary biopsy. Clin Cancer Res 2021. doi:10.1158/1078-0432.CCR-20-3037 [21] Spick C, Baltzer PAT. Diagnostic utility of second-look US for breast lesions identified at MR imaging: systematic review and meta-analysis. 401–409. doi:10.1148/radiol.14140474 Radiology 2014; 273: Bibliografie Radiologie up2date 2022; 22: 33–49 DOI 10.1055/a-1561-9399 ISSN 1616-0681 © 2022. Thieme. All rights reserved. Georg Thieme Verlag KG, Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart, Germany Sie möchten Studienergebnisse, neue Erkenntnisse tragen? Hatten schon einmal eine unangenehme Begegnung mit den Medien? Kennen die Situation, Journalisten gegenüber Rede und Antwort zu stehen? ankommen. Dazu bieten wir Ihnen ein modular aufgebautes Medientraining für Einzelpersonen und Kleingruppen. Interessiert? www.thieme.de/medientraining o t o F © Baltzer PAT et al. Strukturierte Auswertung der … Radiologie up2date 2022; 22: 33–49 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 47

Punkte sammeln auf CME.thieme.de Fortsetzung … Frage 8 Frage 10 Welche der folgenden Aussagen ist richtig? A In T2w Sequenzen sind alle Zysten hell. B Wash-out ist ein hochspezifisches Kriterium für Malignität. C Ein bilaterales Ödem spricht für eine systemische Ätiologie (renal, kardial). D Befunde in der Brust-MRT sprechen für sich und können ohne Kenntnis des klinischen Kontextes beurteilt werden. E Ein perifokales Ödem ist selten und spricht für ein inflamma- torisches Karzinom. Welche der folgenden Aussagen ist nicht richtig? Non-Mass-Lä- sionen … A können mit BI-RADS-Kriterien beschrieben werden. B stellen eine diagnostische Herausforderung dar. C zeigen typischerweise ein kontinuierliches Wachstum (intra- duktal). D können mit DWI und der ADC charakterisiert werden. E sind das klassische MRT-Korrelat des DCIS. Frage 9 Welche der folgenden Aussagen ist nicht richtig? Der Kaiser- Score … A basiert auf diagnostischen Kriterien und ihren spezifischen Merkmalsausprägungen. B legt fest, welche Basiskategorie im Zweifel zu wählen ist. C wertet die Kurvendynamik analog zu BI-RADS. D wertet Ödeme als wichtigstes diagnostisches Kriterium. E geht auf den deutschen MRT-Pionier Werner Alois Kaiser zu- rück. Service für unsere Leser up2date immer dabei! Wissens portal eRef plus App. CME-Beitrag SOP/Arbeitsablauf Schritt-für-Schritt ... ... ... ... Jetzt downloaden: up2date – Fortbildung mit dem roten Faden Baltzer PAT et al. Strukturierte Auswertung der … Radiologie up2date 2022; 22: 33–49 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 49

DVT verstehen und anwenden In Zahnmedizin und MKG-Chirurgie hat die DVT die konven- tionelle CT fast vollständig verdrängt. Auch in der HNO-Heil- kunde und der Orthopädie hat man den Nutzen des Verfahrens erkannt und die Anwendungsgebiete für dreidimensionales Röntgen weiten sich aus. Mit diesem Bildatlas arbeiten Sie sich spielend in die DVT ein: • Genaue Handlungsanweisungen zur Durchführung • DVT-Bildmaterial und Vergleichsbilder illustrieren die verschiedenen Untersuchungsmethoden • Fallbeispiele veranschaulichen die Vorteile der DVT • DVT als Basis virtueller OP-Planung • Informationen zum Fachkundeerwerb Atlas der digitalen Volumentomografie Heiland et al. 2021. 1. Aufl. Buch + Online-Version in der eRef Ca. 256 S., ca. 560 Abb., geb. ISBN 978 3 13 200751 2 Vorbestellpreis bis 3 Monate nach Erscheinen: ca. 179,99 € [D] ca. 185,10 € [A] danach ca. 199,99 € [D] • 205,60 € [A] www.thieme.de/shop . s l e d o m y b d e s o P . o t o h p k c o t S – m o c . e b o d a . k c o t s – j w o l l e y © o t o h P . 9 9 4 3 A R H , t r a g t t u t S r e t s i g e r s l e d n a H d n u - z t i S , G K g a l r e V e m e h T g r o e G i . t e n h c e r e b r e t i e w n e t s o k d n a s r e V n e d n e l l i a f n a e d n e d r e w ] D l [ b a h r e ß u a n e g n u r e f e i L i e B . n e t l a h e b r o v r e m ü t r r I d n u n e g n u r e d n ä s i e r P

Radiologie up2date 1 · 2022 Pulmonale und kardiovaskuläre Radiologie 5 Ultraschall bei COVID-19-Patienten Ernst Michael Jung Christian Stroszczynski Isabel Wiesinger VNR: 2760512022161725702 DOI: 10.1055/a-1561-9427 Radiologie up2date 2022; 22 (1): 53–67 ISSN 1616-0681 © 2022 Thieme. All rights reserved. Georg Thieme Verlag KG, Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart, Germany

CME-Fortbildung Ultraschall bei COVID-19-Patienten Ernst Michael Jung, Christian Stroszczynski, Isabel Wiesinger Mit anhaltender Coronapandemie kommt dem Ultraschall als Real-Time-Bildgebung immer größere Bedeutung zu. Er ermöglicht u. a. eine frühe Diagnostik peripherer Lungenveränderungen. Eine nachfolgende mögliche Fibrosierung lässt sich mithilfe der Elastografie nachweisen, Mikroembolien und Infarkte lassen sich mithilfe der CEUS einschätzen. Bereits mit einfachen Geräten sind Pleuraergüsse und freie Flüssigkeit sehr selektiv zu erkennen. Einleitung Die Corona-Pandemie hat uns alle sowohl medizinisch als auch privat vor viele neue Herausforderungen gestellt. Unter anderem galt es, innerhalb kürzester Zeit Hygiene- konzepte zu erstellen und wieder zu verändern, Schutz- ausrüstungen zu besorgen und auch ohne sie zu arbeiten und das normale Leben an den Lockdown und die Kon- taktbeschränkungen anzupassen. Die Infektionszahlen stiegen an und fielen wieder ab und erst seit der Einfüh- rung der Impfung im Dezember 2020 scheint es wieder die Hoffnung auf einen wenig schweren Verlauf zu geben trotz neuer Varianten. Es gab sehr viel Neues zu lernen: neue Krankheitsbilder, neue Therapieansätze, neue Bildbefunde. Für COVID-19 mit sowohl milden als auch schweren Verläufen – z. T. auch mit einem Multiorganversagen – kommt der Ultra- schallbildgebung eine entscheidende Bedeutung beim klinischen Monitoring zu: Die Sonografie ist nicht nur die weltweit häufigste Art der Bildgebung, sondern auch noch strahlenfrei und kostengünstig durchführbar. Mit ihr lassen sich pleuraständige frühe Infektionen, aber auch sich ausbildende Konsolidierungen, Pleuraergüsse und auch Zeichen peripherer Embolien mit hoher diag- nostischer Sicherheit in „real time“ abbilden. Sie ergänzt damit die hochauflösende CT um eine Bedside-Diagnos- tik und eröffnet die Möglichkeit eines dynamischen Fol- low-ups. Mit konventionellen Röntgenaufnahmen alleine lassen sich die diskreten peripheren Milchglastrübungen zu Be- ginn der Pneumonie oft nicht nachweisen. Eine sichere Diagnostik der frühen Veränderungen gelingt u. U. mit der hochauflösenden CT der Lunge (High-Resolution- CT), die jedoch, auch wenn sie in Low-Dose-Technik durchgeführt wird, mit einer Strahlenexposition verbun- den ist und einen Patiententransport erfordert. Bei einer schweren COVID-19-Erkrankung können sich im Verlauf die Parenchymstrukturen abdomineller Organe, besonders von Leber und Nieren, verändern. Gehäufte Thrombembolien führen neben einer Lungenembolie z. T. auch zu Infarzierungen an Nieren und Milz. Eine ge- nerelle respiratorische Insuffizienz zieht die Einschrän- kung der arteriellen Leberdurchblutung, die Minder- durchblutung des Darms und einen venösen Rückstau nach sich. Im Folgenden sollen technische Voraussetzungen sowie mögliche Befunde bei COVID-19-Patienten dargestellt und anhand von Bildern erläutert werden. Technische Voraussetzungen B-Bild-Parameter Über die Veränderung von Voreinstellungen, den sog. Presets, für die Lunge, das Abdomen, die Weichteile und die Gefäße können bei modernen Geräten Tiefenbereich, Fokus, Graubereich und die Verstärkung bereits größten- teils an die zu untersuchende Region angepasst werden. Mithilfe des B-Mode lässt sich die Helligkeit auch unab- hängig anpassen. Für eine größere Eindringtiefe, meist im Abdomen, aber auch bei den basalen Lungenabschnit- ten, kommen Multifrequenzsonden mit mindestens 1– 6 MHz zum Einsatz. Für eine mittlere Eindringtiefe, wie sie z. B. bei peripheren Gefäßen, peripheren Lymphkno- ten, der Halsregion und der Lunge sinnvoll ist, verwendet man Sonden mit 5–15 MHz. Für die Detailanalyse im Nah- bereich, wie z. B. bei frühen pleuralen Veränderungen, Veränderungen der Lungenperipherie, kleinen Pneumo- thoraces oder aber bei pädiatrischen Fragestellungen, sind Hochfrequenzsonden von 6–20 MHz am besten ge- eignet. Michael Jung E et al. Ultraschall bei COVID-19-Patienten Radiologie up2date 2022; 22: 53–67 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 55

▶ Tab. 1 Vaskuläre Veränderungen und Nachweistechnik. vaskuläre Befunde bei COVID-19 Technik tiefe Beinvenenthrombose B-Bild, Kompressionssonografie (Linearsonden) Thrombosen von Hals- und Armvenen B-Bild, FKDS (Linearsonden) Thrombose der V. portae Thrombose der V. cava inferior Mesenterialvenenthrombose Organinfarkte Lungeninfarkte B-Bild, FKDS, ggf. CEUS (Konvexsonden) B-Bild, FKDS (Konvexsonden) B-Bild, FKDS, ggf. CEUS (Konvexsonden) B-Bild, FKDS, Power-Doppler, ggf. CEUS (Konvexsonden) B-Bild, FKDS, Power-Doppler, ggf. CEUS (Konvexsonden, Linearsonden) FKDS = farbcodierte Duplexsonografie, CEUS = Kontrastmittelultraschall mit einer Sensitivität von bis zu 100% nachweisen. Schwieriger ist dies bei zentralen Thrombosen, wie z. B. in der V. subclavia oder in den Beckenvenen (▶ Tab. 1). Mit der FKDS können Thrombosen dann nachgewiesen werden, wenn auch bei niedrigem Fluss < 10 cm/s und Anpassung von Farb-Gain und Filter selbst bei einem Val- salva-Manöver oder bei peripherer Kompression kein ve- nöses Signal abzugrenzen ist. Eine Thrombose der V. cava inferior ist bei fehlender Atemmodulation, Venen- erweiterung bzw. bei fehlendem Flusssignal in der FKDS unter Optimierung auf niedrigen Fluss anzunehmen. Dra- matisch ist eine Ausdehnung in die Mesenterialvene oder in die Leber- und Nierenvenen. Lungenultraschall Der häufigste Befund bei einer Corona-Infektion ist eine Pneumonie. Die Veränderungen bei COVID-19-Pneumo- nien beginnen meist peripher und sind somit dem Ultra- schall gut zugänglich. Sonden Wie bei jedem anderen Organ muss die Wahl der Sonden beim Lungenultraschall auch an die Fragestellung und an die untersuchte Region angepasst werden. Mit Konvex- sonden lassen sich basale Lungenabschnitte, Zwerchfell und subpleurale Strukturen abgrenzen und beurteilen. Bei einer Sonde mit 1–6 MHz kann man – mit guter Auf- lösung an der Oberfläche – bis in eine Tiefe von 15 cm schallen. Bei oberflächennahen Fragestellungen, wie z. B. Pneumothoraces und frühen alveolären Veränderungen sowie interstitiellem Ödem, kann man noch eine Unter- suchung mit einer hochauflösenden Linearsonde an- schließen. Merke Basale Lungenabschnitte lassen sich mit Konvexson- den schallen, für oberflächliche Strukturen können auch Linearschallköpfe verwendet werden. Normale Befunde Bei der Lunge ist generell eine Verschiebung der Pleura visceralis gegenüber der Pleura parietalis zu beobachten. Diese Verschiebung der beiden Pleurablätter gegen- einander wird als „Lungengleiten“ bezeichnet. Aufgeho- ben ist das Lungengleiten beispielsweise bei einem Pneu- mothorax. An der Lungenoberfläche kommt es durch die Totalrefle- xion der Schallwellen zu Reverberationsartefakten, die als A-Linien bezeichnet werden und sich als parallele hori- zontale Linien darstellen. Pathologische Befunde B-Linien entstehen durch die Pleura visceralis und sind vertikale, laserartige Linien. Sie folgen atemsynchron dem Lungengleiten, entspringen der Pleuralinie und überlagern die A-Linien. B-Linien entstehen bei einem in- terstitiellen Ödem (▶ Abb. 1), sind einem Wasserfall ähn- lich und können im weiteren Verlauf durch die immer weiter zunehmende Verdichtung auch zu einem Bild der „weißen Lunge“ führen. Vereinzelte B-Linien können ver- nachlässigt werden. Lassen sich jedoch mehr als 3 B-Lini- en im Schallfeld nachweisen, muss an beginnende Kon- solidierungen gedacht werden. Im schwersten Fall einer Lungenentzündung, einem „acute respiratory distress syndrome“ (ARDS), können Veränderungen der Pleura- linie, Konsolidierungen und ein vermindertes Lungenglei- ten beobachtet werden. PR A XIS Charakteristischerweise finden sich die Veränderun- gen im Gegensatz zu einer Lobärpneumonie oft bila- teral. Häufiger sind die abhängigen, dorsobasalen Areale schwerer betroffen [4 – 6]. Michael Jung E et al. Ultraschall bei COVID-19-Patienten Radiologie up2date 2022; 22: 53–67 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 57

▶ Abb. 3 Fortgeschrittener intensivmedizinischer Verlauf bei COVID-19 mit echoarmem Erguss und Atelektase (Pfeil), die echo- reich und keilförmig imponiert. Untersuchung mit einer Konvexsonde 1–6 MHz. postthrombotischer Veränderungen durch den hochauf- lösenden Ultraschall gelingt sehr gut. Selbst der Nach- weis einer peripheren Lungenarterienembolie ist u. U. möglich. Letztlich sind alle Veränderungen eher unspezi- fisch und können bei jeder (viralen) Pneumonie derart beobachtet werden. PR A XIS Ultraschall ermöglicht die Kontrolle auf der Intensiv- station, am Patientenbett. Frühzeitig lassen sich schwere Komplikationen erfassen und das Monito- ring schnell und zuverlässig, insbesondere ohne An- wendung von Röntgenstrahlen, verbessern. Neben einer geeigneten und ausreichenden Schutzausrüs- tung für den Untersucher muss auch am Gerät auf hygienische Maßnahmen geachtet werden, indem man nicht nur den Schallkopf reinigt, sondern auch das gesamte Ultraschallgerät [9, 10]. Abdomensonografie bei COVID-19 Merke Im Rahmen eines Multiorganversagens kann es auch zu abdominellen Veränderungen kommen. Gallenblase und Gallenwege Bei intensivstationären Patienten sind entzündliche Ver- änderungen der Gallenblase häufig. Dabei erkennt man eine Dreischichtung der verdickten Gallenblasenwand (> 3 mm) mit Hyperämie und umgebender Flüssigkeit im Gallenblasenlager. Sludge oder Konkremente können nachgewiesen werden und je nach Echogenität zu einem Schallschatten führen. Entzündliche Veränderungen der intrahepatischen Gallenwege im Sinne einer Cholangitis zeigen sich durch irreguläre Wandveränderungen, Kali- berschwankungen, Erweiterung der Gänge über 2,5 mm und Echoinhomogenitäten des Lebergewebes. Im Fall einer Cholestase weiten sich die Gallenwege intrahepa- tisch auf über 3 mm, und der DHC extrahepatisch auf über 7 mm. Zusätzlich finden sich reaktive Lymphknoten am Hilus. Michael Jung E et al. Ultraschall bei COVID-19-Patienten Radiologie up2date 2022; 22: 53–67 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 59

Milz, Pankreas, Darm Im Rahmen eines Multiorganversagens kann es auch zu einer Splenomegalie – mit Messungen > 11 × 4,5 cm – oder auch zu einer ödematösen Pankreatitis kommen. Letztere führt zu einer Echominderung des Pankreas und Hyperämie. Frühe entzündliche Veränderungen des Darms gehen mit einer Hyperämie, Wandverdickung von mehr als 5 mm sowie mesenterialen/intertierischen Flüs- sigkeitsinjektionen und reaktiver Lymphadenopathie ein- her. Thrombosen und Organinfarkte Zunehmende Ödeme können Thrombosen der Pfortader (V. portae) und der Mesenterialvene nach sich ziehen, oder auch zu Thrombosen in den arteriellen Gefäßen füh- ren, die dann mit einer Hypoperfusion verbunden sind [11 – 13]. Bei der FKDS müssen der Fluss auf niedrige Werte für die PRF/Skala reguliert (< 20 m/s), der Farb- Gain erhöht und der Wandfilter entsprechend (< 50 kHz) gewählt werden. Reaktive Lymphknoten lassen sich oft mit einem verbreiterten Kortex und begleitender Hyper- ämie abgrenzen [11]. der hilfreich Durch die erhöhte Thromboseneigung sind Organinfark- te an Leber, Milz und Nieren möglich. Frühe und kleine In- farkte sind oft nicht sicher im B-Bild abzugrenzen. Dann kann sein (▶ Abb. 4), der auch bei Kontraindikationen gegen eine CT mit Kontrastmittel anwendbar ist. Bei septischen Em- bolien können Defekte mit randständiger Hyperämie nachweisbar sein. Oft sind auch die Nieren entzündlich Kontrastmittelultraschall verändert mit Echoveränderungen von Rinde und Mark (▶ Abb. 5) sowie perirenaler Flüssigkeit. Bei einem Harn- stau kommt es zu einer zunehmenden Erweiterung von Nierenbecken und Kelchen [14]. Spezifische Veränderun- gen an abdominellen Organen kommen dabei in der Re- gel nicht vor [8]. Eine COVID-19-Erkrankung kann jedoch laut ersten Fallberichten auch zu vielen Arten der Auto- immunerkrankung führen, wie z. B. einer subakuten Thy- reoiditis, Koagulopathien, thrombozytopenischer Pur- pura, hämolytischer Anämie, Guillain-Barré-Syndrom oder auch einer Autoimmunpankreatitis [15, 16]. Bereits mit einem FAST-Schall (FAST = Focused Assess- ment with Sonography for Trauma) ist sehr schnell freie Flüssigkeit zu erfassen und auch im weiteren Verlauf zu beurteilen. Kommt es im Rahmen eines Multiorganver- sagens zu einem Vasospasmus, kann es in der FKDS zu einem Phänomen des Anschlagspulses kommen mit Wi- derstandswerten > 1,8. Follow-up nach COVID-19 In eigenen ersten Publikationen und in den weltweit zu- nehmenden Evaluationen zeigt sich, dass es, je nach Ver- lauf und Schweregrad einer COVID-19, neben der schwe- ren Pneumonie und dem möglichen daraus resultieren- den ARDS (▶ Abb. 6, Abb. 7), auch zu Veränderungen ab- dominaler Organe kommen kann – bis zum Multiorgan- versagen [17, 18]. Es sind Minderdurchblutungen, Infark- te, Thrombosen und entzündliche Reaktionen sowohl an soliden Organen wie Leber, Nieren und Milz möglich, aber ▶ Abb. 5 Periphere kapillare Minderdurchblutung der rechten Niere bei schwerem COVID-19-Verlauf eines 78-jährigen Patienten. Kontrastmittelsonografie mit Bolusgabe von 1 ml Ultraschallkontrastmittel (SonoVue) über den ZVK mit 10 ml NaCl. B-Bild (a) mit inhomogener Darstellung der rechten Niere und unscharfer Rinden-Mark-Grenze. Kontrastmittelbild (b) mit Nachweis einer peripheren kapillaren Minderdurchblutung der rechten Niere (Pfeile). Michael Jung E et al. Ultraschall bei COVID-19-Patienten Radiologie up2date 2022; 22: 53–67 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 61

▶ Abb. 7 Schwerer COVID-19-Verlauf bei einem 54-jährigen Patienten. Deutliche Milchglastrübungen, pleurale Verdichtungen, Konsolidierungen und kleine Randwinkelergüsse. Vorübergehendes ARDS und Versorgung mit einer ECMO. a Röntgenthorax im Liegen auf Intensivstation. b CT Lunge mit Kontrastmittel i. v. im axialen Weichteilfenster (links) und im koronaren Lungenfenster (rechts). c Untersuchung mit einer Linearsonde (6–9 MHz) im virtuellen Konvexmodus. Im B-Mode gehäufte B-Linien, pleurale Irregulari- täten bei florider pulmonaler SARS‑CoV‑2-Infektion bei peripheren interstitiellen entzündlichen Veränderungen mit Ödem. d Untersuchung mit einer Linearsonde (6–9 MHz) im virtuellen Konvexmodus. Im B-Mode gehäufte B-Linien und Pleuradefekt als Ausdruck der floriden Erkrankung. Subpleurale Defekte mit anteiligen Konsolidierungen (Pfeil). e Im geteilten Bildschirm des CEUS (links B-Bild, rechts Kontrastmittelbild) nach Applikation von 1 ml SonoVue i. v. Kontrastmittel- aussparung mit subpleuralem keilförmigem Defekt als möglicher Hinweis auf Z. n. peripheren Emboli mit kleinem Infarkt (Pfeil). Michael Jung E et al. Ultraschall bei COVID-19-Patienten Radiologie up2date 2022; 22: 53–67 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 63

Literatur [1] Piscaglia F, Bolondi L. The safety of Sonovue in abdominal ap- plications: retrospective analysis of 23.188 investigations. Ul- trasound Med Biol 2006; 32: 1369–1375. doi:10.1016/j.ultra- smedbio.2006.05.031 [2] Gómez-Mesa J, Galindo-Coral S, Montes M et al. Thrombosis and Coagulopathy in COVID‑19. Curr Probl Cardiol 2021; 46: 100742 [3] Ali M, Spinler S. COVID‑19 and thrombosis: From bench to bedside. Trends Cardiovasc Med 2021; 31: 143–160 [4] Kunze G, Kovacikova E, Haller H et al. Lung ultrasound in pa- tients with SARS‑CoV‑2 infection. Notf Rett Med 2020; 7: 1–9 [5] Allinovi M, Parise A, Giacalone M et al. Lung Ultrasound May Support Diagnosis and Monitoring of COVID‑19 Pneumonia. Ultrasound Med Biol 2020; 46: 2908–2917 [6] [7] [8] [9] Fiala M. Ultrasound in COVID‑19: a timeline of ultrasound find- ings in relation to CT. Clin Radiol 2020; 75: 553–554 Peschel G, Jung E, Fisser C et al. Interstitial lung opacities in pa- tients with severe COVID‑19 pneumonia by bedside high-res- olution ultrasound in association to CO2 retention. Clin Hem- orheol Microcirc 2021; 77: 355–365 Evert K, Dienemann T, Brochhausen C et al. Autopsy findings after long-term treatment of COVID-19 patients with micro- biological correlation. Virchows Arch 2021; 479: 97–108 Sultan L, Sehgal C. A Review of Early Experience in Lung Ultra- sound in the Diagnosis and Management of COVID‑19. Ultra- sound Med Biol 2020; 46: 2530–2545 [10] Jackson K, Butler R, Aujayeb A. Lung ultrasound in the COV- ID‑19 pandemic. Postgrad Med J 2021; 97: 34–39 [11] Bhayana R, Som A, Li M et al. Abdominal Imaging Findings in COVID‑19: Preliminary Observations. Radiology 2020; 297: E207–E215 [12] Singh B, Mechineni A, Kaur P et al. Acute Intestinal Ischemia in a Patient with COVID‑19 Infection. Korean J Gastroenterol 2020; 76: 164–166 [13] Cheung S, Quiwa J, Pillai A et al. Superior Mesenteric Artery Thrombosis and Acute Intestinal Ischemia as a Consequence of COVID‑19 Infection. Am J Case Rep 2020; 21: e925753. doi:10.12659/AJCR.925753 [14] Mao R, Qiu Y, He J et al. Manifestations and prognosis of gas- trointestinal and liver involvement in patients with COVID‑19: a systematic review and meta-analysis. Lancet Gastroenterol Hepatol 2020; 5: 667–678 [15] Saad M, Alfishawy M, Nassar M et al. COVID-19 and autoim- mune diseases: a systematic review of reported cases. Curr Rheumatol Rev 2021; 17: 193–204 [16] Valentini G, Mazzucco D, Andria I et al. Autoimmune pancrea- titis: a case report during covid-19 second wave and overview on recent advances in practical management. Minerva Gastro- enterol (Torino) 2021. doi:10.23736/S2724-5985.21.02922-3 [17] Jung E, Stroszczynski C, Jung F. Contrast enhanced ultrasonog- raphy (CEUS) to detect abdominal microcirculatory disorders in severe cases of COVID‑19 infection: First experience. Clin Hemorheol Microcirc 2020; 74: 353–361 [18] Jung EM, Stroszczynski C, Jung F. Contrast enhanced ultra- sound (CEUS) to assess pleural pulmonal changes in severe COVID‑19 infection: First results. Clin Hemorheol Microcirc 2020; 75: 19–26 [19] Huang C, Huang L, Wang Y et al. 6-month consequences of COVID‑19 in patients discharged from hospital: a cohort study. Lancet 2021; 397: 220–232 Bibliografie Radiologie up2date 2022; 22: 53–67 DOI 10.1055/a-1561-9427 ISSN 1616-0681 © 2022. Thieme. All rights reserved. Georg Thieme Verlag KG, Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart, Germany Michael Jung E et al. Ultraschall bei COVID-19-Patienten Radiologie up2date 2022; 22: 53–67 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 65

Punkte sammeln auf CME.thieme.de Fortsetzung … Frage 8 Frage 10 Welche der folgenden Aussagen zur Ultraschallelastografie ist richtig? A Nur an der Leber lassen sich Gewebeverdichtungen abbilden. B Es lassen sich unterschiedliche Grade einer Fibrosierung er- Was ist beim Ultraschall bei COVID-19 zu beachten? A Ultraschallgeräte und Sondenkabel unterliegen keinen spe- ziellen Hygienevorschriften. B Ein Untersuchungsschema der Lunge ist nicht hilfreich für fassen. Kontrollen. C ARFI ist die einzige Technik der Scherwellenelastografie. D Die Grenzwerte lassen sich bereits mit einfachen Ultraschall- C Die Kontrastmittelsonografie (CEUS) bedarf einer strengen Indikationsstellung. geräten sicher bestimmen. D Septische Embolien und Infarkte lassen sich nur mit der CT E Post-COVID-Organveränderungen führen zu keiner Verände- sicher erkennen. rung des Fibrosegrades. E Schallsonden bedürfen keiner speziellen Desinfektion. Frage 9 Welche der folgenden Aussagen zu Interventionen mit Ultra- schall bei COVID-19 ist nicht richtig? A Es lassen sich zentrale Venenkatheter unter Ultraschallkon- trolle einbringen. B Mit Ultraschall lassen sich Pleuraergüsse leichter punktieren. C Beim Pleuraempyem zeigen sich die Lufteinschlüsse erst nach Drainagenanlage. D Ultraschallgesteuerte Punktionen sind auf der Intensivstation nicht möglich. E Punktionsaufsätze können eine Punktion in der Tiefe erleich- tern. Michael Jung E et al. Ultraschall bei COVID-19-Patienten Radiologie up2date 2022; 22: 53–67 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 67

Radiologie up2date 1 · 2022 Abdominelle und gastrointestinale Radiologie 2 Bildgebung in der zirrhotischen Leber – warum, wie und was ist LI-RADS? Andreas G. Schreyer Stefan Lüth Kristina I. Ringe VNR: 2760512022161725736 DOI: 10.1055/a-1561-9413 Radiologie up2date 2022; 22 (1): 69–84 ISSN 1616-0681 © 2022 Thieme. All rights reserved. Georg Thieme Verlag KG, Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart, Germany

CME-Fortbildung Bildgebung in der zirrhotischen Leber – warum, wie und was ist LI-RADS? Andreas G. Schreyer, Stefan Lüth, Kristina I. Ringe Die Leberzirrhose als Endstadium einer chronischen Lebererkrankung ist eine häufige Diagnose, vor allem, wenn sie auf viralen Entzündungen und Alkoholabusus basiert. Ein umfassendes Verständnis dieser Erkrankung sollte eine Voraussetzung für eine gute radiologische Diagnostik sein. Auch das LI-RADS-System, das bei Patienten mit hohem HCC-Risiko und Leberzirrhose eingesetzt wird, sollte in einer strukturierten radiologischen Befundung Einzug halten. Einleitung Die Leberzirrhose ist das klinische und pathologische Re- sultat multifaktorieller Leberschäden mit einer i. d. R. irre- versiblen Schädigung des Leberparenchyms. Bei Patien- ten mit einer Leberzirrhose ist die Binnenarchitektur des Leberparenchyms gestört, was die weitere Diagnostik in- trahepatischer Raumforderungen und Pathologien radio- logisch stark beeinträchtigen kann. Intra- und extrahepa- tische Komplikationen können bei diesen Patienten auf- treten. Zusätzlich ist das Risiko eines Leberzellkarzinoms (HCC), des weltweit sechsthäufigsten Tumors und der dritthäufigsten tumorassoziierten Todesursache, deutlich erhöht. Im folgenden Übersichtsartikel wollen wir zunächst kurz die Epidemiologie und die klinischen Grundlagen der Le- berzirrhose diskutieren. Anschließend werden die häu- figsten klinischen Komplikationen beschrieben. Bei der Bildgebung wollen wir uns dann den dysplastischen bzw. Regeneratknoten und der Maximalkomplikation, dem HCC, sowohl in der CT als auch in der MRT widmen. Abge- schlossen wird der Übersichtsartikel mit einer kurzen Be- schreibung strukturierter Befundung bei Patienten mit Leberzirrhose. Diese sog. LI-RADS-Klassifikation soll be- züglich ihrer Anwendung und Bekanntheit im deutsch- ▶ Tab. 1 Ursachen einer Leberzirrhose. sprachigen Raum analysiert und dem Leser nahegebracht werden. Klinische Grundlagen der Leberzirrhose Epidemiologie und Ätiologie der zirrhotischen Leber Die Leberzirrhose ist das Endstadium einer chronischen Lebererkrankung. Die häufigsten Ursachen einer Leber- zirrhose in Deutschland sind die alkoholische und die nicht alkoholische Fettleberkrankung sowie die viralen Hepatitiden B und C. Die Ursachen der Leberzirrhose sind in ▶ Tab. 1 zusammengefasst. Merke Die Leberzirrhose kann multifaktoriell (z. B. viral, Fettleber, autoimmun, hereditär, kardiovaskulär) entstehen und ist ein Endstadium chronischer Leber- erkrankungen. Die mittlere Lebenserwartung einer kompensierten Zir- rhose beträgt 12 Jahre, nach 10 Jahren ist die häufigste Komplikation bei Patienten mit Leberzirrhose ein hepato- zelluläres Karzinom (HCC). Der Übergang einer kompen- sierten asymptomatischen Leberzirrhose hin zu einer de- viral Fettleber autoimmun hereditär kardiovaskulär seltene Ursachen ▪ Hepatitis B ▪ Hepatitis C ▪ Hepatitis B/D ▪ alkoholisch ▪ nicht alkoho- lisch ▪ autoimmune Hepatitis ▪ primär biliäre Cholangitis ▪ primär sklerosierende Cholangitis ▪ Alpha-1-Antitrypsin- mangel ▪ Rechtsherz- insuffizienz ▪ sekundär sklerosie- rende Cholangitiden ▪ Morbus Wilson ▪ Hämochromatose ▪ Budd-Chiari-Syndrom ▪ Gallengangs- anomalien Schreyer A et al. Bildgebung in der … Radiologie up2date 2022; 22: 69–84 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 71

wendig werden. Die Therapie der hepatopulmonalen Komplikationen besteht in der Lebertransplantation. nischen, sondern lediglich laborchemische Parameter be- nutzt (Kreatinin, INR und Bilirubin). Portopulmonale Hypertension (PPHT) Karzinogenese Patienten mit pulmonaler Hypertonie und portaler Hy- pertension präsentieren sich häufig mit Luftnot sowie Rechtsherzversagen. Die Pathophysiologie ist nicht voll- ständig klar, man vermutet hier einen verminderten Blut- fluss in der pulmonalarteriellen Zirkulation infolge einer Vasokonstriktion. Zumindest das fortgeschrittene Stadium stellte eine klare Kontraindikation zur TIPS-Implantation dar. Die Therapie besteht in der Gabe von Endothelin-Rezeptorantagonis- ten oder Phosphodiesterase-5-Hemmern wie Sildenafil sowie Prostazyklin-Analoga. Hepatische Enzephalopathie Man unterscheidet eine minimal hepatische Enzephalo- pathie, die nur durch psychometrische Tests oder z. B. die Critical-Flicker-Brille zu erkennen ist, von einer over- ten hepatischen Enzephalopathie, die klinisch durch eine mentale Verlangsamung, Antriebsstörung und Konzen- trationsschwäche bis hin zum Koma beschrieben werden kann [3]. Pathophysiologisch ist die Entgiftungsfunktion der Leber vermindert, wodurch vermehrt toxische Meta- boliten wie Ammoniak anfallen, welche die Hirnfunktion stören können. Zusätzlich zur verminderten Entgiftungs- funktion der Leber, die ca. 90% des anfallenden Ammoni- aks im Harnstoffzyklus abbaut, ist die bakterielle Clea- rance des Darms durch eine Transportstörung verzögert, sodass mehr Ammoniak aus den Darmbakterien anfällt. Die Therapie ist daher sowohl eine forcierte Laxation zur Steigerung der bakteriellen Clearance als auch eine anti- biotische Therapie, um die bakterielle Last des Darms weiter zu verringern. Im Ergebnis verringert dies die toxi- schen Metaboliten wie Ammoniak. Einteilung der Leberzirrhose Die Entwicklung einer Leberzirrhose aus einer chro- nischen Lebererkrankung ist ein fließender Prozess. Auch die Leberzirrhose verläuft zu Beginn in einem kompen- sierten Stadium, das nicht selten vollständig beschwerde- frei ist. Klinisch ist es sinnvoll, eine langjährig kompen- sierte Leberzirrhose von einer dekompensierten Leberzir- rhose zu unterscheiden. Der lange übliche und weitver- breitete Child-Turcotte-Pugh-Score klassifiziert anhand von 5 Kriterien: hepatische Enzephalopathie, Aszites, Se- rumalbumin, Quick und Serumbilirubin in 3 Kategorien (a: kompensierte Leberzirrhose, b und c: dekompensierte Leberzirrhose). Eine Unterscheidung der letzten beiden ist seit der Einführung des objektiven MELD-Scores (MELD = Model of End Stage Liver Disease) in den Hinter- grund getreten, da dieser die Prognose der Patienten sehr viel besser beschreibt, auch wenn er keine kli- Etwa 80% der HCC entstehen auf dem Boden einer Leber- zirrhose, die somit der mit Abstand wichtigste Risikofak- tor ist. In diesem Zusammenhang haben Zirrhosepatien- ten mit einer chronischen Hepatitis C bzw. Hepatitis B das höchste HCC-Risiko (etwa 60% bzw. 50% Lebenszeitrisi- ko), gefolgt von Patienten mit einer Hämochromatose (etwa 40%) oder einer alkoholinduzierten Leberzirrhose (etwa 30% Lebenszeitrisiko) [6]. Das Auftreten von Knoten in der zirrhotischen Leber ist ein sehr häufiger Befund und nicht immer mit einem HCC gleichzusetzen. Diese Knoten können solitär oder auch multipel in der Leber abgrenzbar sein. Eine ge- bräuchliche Klassifizierung knotiger Veränderungen in der Zirrhoseleber wurde von der Internationalen Arbeits- gruppe des Weltkongresses für Gastroenterologie 1995 vorgeschlagen. Dementsprechend ist histologisch eine Differenzierung in ▪ große Regeneratknoten (benigne Läsionen), ▪ niedriggradig dysplastische Knoten (benigner präkan- zeröser HCC-Vorläufer) und ▪ hochgradig dysplastische Knoten (fortgeschrittener HCC-Vorläufer) möglich. Das kleine HCC ist dabei als ein Tumor mit einem Durchmesser kleiner als 2 cm definiert [7]. Die genaue Differenzierung der Knoten in der Bildgebung kann mit- unter jedoch sehr schwierig sein. Während die meisten HCC in der gesunden Leber de novo entstehen, findet die Hepatokarzinogenese in der zirrho- tischen Leber i. d. R. schrittweise statt, vom Regenerat- knoten über den dysplastischen Knoten bis zum HCC. Ein- zelne Schritte können übersprungen werden. Die Knoten werden dabei im Verlauf immer größer und die Anzahl der ungepaarten Arterien nimmt zu (zunehmende arterielle Versorgung), während die Zahl der Portalfelder zurück- geht (abnehmende portalvenöse Versorgung). Netto ver- ringert sich in der frühen Phase der Hepatokarzinogenese zunächst der intranodale arterielle Blutfluss, während der portalvenöse Blutfluss erhalten bleibt. In der späteren Phase verringert sich dagegen die portalvenöse Blutver- sorgung bzw. verschwindet vollständig, während die arte- rielle Versorgung dominiert [8]. Parallel wird der OATP1- Transporter (OATP1 = „organic anion transporting poly- peptide“) auf der sinusoidalen Seite der Hepatozyten- oberfläche, über den u. a. leberspezifische Kontrastmittel in die Hepatozyten aufgenommen werden, weniger stark exprimiert [9]. Zusätzlich kann es in der frühen Phase der Hepatokarzinogenese zu Fett- und Eiseneinlagerungen in die dysplastischen Knoten kommen [8]. Diese Mechanis- men sind im Prinzip die Grundlage für die typische Dar- stellung des HCC in der radiologischen Bildgebung. Schreyer A et al. Bildgebung in der … Radiologie up2date 2022; 22: 69–84 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 73

▶ Abb. 2 Ventral betonte makronoduläre Veränderungen bei einer viralen Hepatitis B in der CT (a) und in der MRT (T2) axial (b). weis präzirrhotischer Leberveränderungen. Dabei wurden z. B. Verhältnisse des Durchmessers des Lobus caudatus zum rechten Leberlappen bzw. der Durchmesser der lin- ken Lebervene in Modellen berücksichtigt [14, 15]. Besondere Schwierigkeiten machen noduläre Raumfor- derungen in einer zirrhotisch veränderten Leber. Wie be- reits beschrieben, muss klinisch zwischen Regeneratkno- ten und dysplastischen Knoten unterschieden werden: ▪ Regeneratknoten sind als gut definierte Areale im Le- berparenchym definiert, die als Antwort auf lokale ne- krotisierende Ereignisse und eine veränderte lokale Zirkulation entstehen. Dabei werden diese Regenerat- knoten als mikronodulär (< 3 mm Durchmesser) oder makronodulär (> 3 mm Durchmesser) eingestuft. Sie sind in der CT nur adäquat zu erkennen, wenn sie viele intrahepatische Eisenanteile enthalten. In der nativen CT ist die Diagnose häufig nicht möglich. In der Litera- tur wurden diese Regeneratknoten computertomo- grafisch in Nativuntersuchungen mit einer Sensitivität von 25 % beschrieben. Bei vorhandenen Eisenablage- rungen erscheinen diese nodulären Raumforderungen im Gegensatz zum umgebenden Lebergewebe hyper- intens. Mikronoduläre Veränderungen können dabei nur extrem schwierig erkannt werden [16]. Im Gegen- satz zu einem HCC oder dysplastischen Knoten zeigen regenerative Knoten kein relevantes Kontrastmittel- enhancement in der arteriellen Phase. Durch ihr meist isodenses Erscheinungsbild im Vergleich zum umge- benden Gewebe sind sie nur sehr schwer zu erkennen. ▪ Dysplastische Knoten sind als noduläre Regionen mit dysplastischen Hepatozyten ohne histologischen Nachweis maligner Zellen definiert. Ihre Größe be- trägt im Durchschnitt etwa 5–10 mm. Auch sie sind häufig in der CT nur schwierig nachzuweisen. Histolo- gisch können sie weiter in „low grade“ oder „high gra- de“ unterteilt werden [7]. In einer größeren Fallserie zur Beurteilung einer zirrhotischen Leber vor Leber- transplantation waren dysplastische Knoten < 5 mm praktisch nicht mit der CT zu erkennen [17]. Ins- gesamt wurden sogar dysplastische Knoten < 2 cm selbst durch ein 3-Phasen-CT in nur 39% der Fälle kor- rekt erfasst [18]. Merke Regeneratknoten und dysplastische Knoten sind in der CT nur schwer nachweisbar. Zur Diagnostik von HCC-Läsionen ist sicherlich die arte- rielle Phase in der CT entscheidend. Dabei sind kleinere Läsionen insgesamt homogen hyperdens, wohingegen größere Läsionen häufig durch intraläsionale Nekrosen Inhomogenitäten aufweisen. Etwa 90% der HCC zeigen eine Hypervaskularität mit vermehrtem Enhancement in der arteriellen Phase. In der venösen Phase ist bei HCCs dagegen ein Washout mit konsekutiver Iso- oder Hypo- densität im Vergleich zum umgebenden Leberparenchym typisch. Diagnostisch problematisch sind die etwa 10– 20% der HCCs, die in der arteriellen Phase hypovaskulär erscheinen. Diese sind computertomografisch nicht ad- äquat zu erkennen, können aber ggf. mit einer MRT und hier mit der Gabe von leberspezifischem Kontrastmittel bzw. diffusionsgewichteten Sequenzen weiter abgeklärt werden. Zum Nachweis von HCC in der CT muss ein 3-Phasen-CT mit arterieller, portalvenöser und venöser Phase durch- geführt werden. Diese Untersuchungstechnik verbessert die Nachweisrate im Vergleich zur monophasischen CT um bis zu 30% [19]. Trotz der computertomografischen Untersuchung in einer optimalen spätarteriellen Phase ist die Methode gerade zum Nachweis kleiner Läsionen mit Durchmessern unter 1,5 cm immer noch suboptimal. Je nach Literatur werden hier Sensitivitäten für die CT in 3-Phasen-Technik zwischen 50% und 96% mit Spezifitä- ten zwischen 75% und 96% angegeben. Zur optimalen Schreyer A et al. Bildgebung in der … Radiologie up2date 2022; 22: 69–84 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 75

Aszites Etwa 50 % der Patienten mit kompensierter Leberzirrhose bekommen innerhalb von 10 Jahren nach Diagnosestel- lung als häufigste Komplikation der Erkrankung Aszites [24]. Auch hier gilt als Ursache eine Kombination von er- höhter kapillarer Permeabilität und verändertem osmoti- schen Druckgradienten. Patienten mit einer Leberzirrho- se ohne eine portale Hypertension entwickeln keinen As- zites. Merke Typische extrahepatische Manifestationen der Leber- zirrhose sind u. a. eine portale Hypertension, Aszites, Splenomegalie sowie Wandverdickungen des Dünn- darms und der Gallenblasenwand. MRT bei Leberzirrhose Auch wenn das HCC auf nativen T1w Aufnahmen meist mäßig hypointens bzw. auf T2w Aufnahmen mäßig hy- perintens zur Darstellung kommt, kann das Signalverhal- ten in der nativen Bildgebung sehr variabel sein – auf- grund von möglichen Einblutungen, Fett- und Eisenein- lagerungen sowie fibrotischen Veränderungen. Analog zur CT weisen etwa 80–85% der HCC ein typisches Ver- halten in der Kontrastmitteldynamik auf: Einer (spät-)ar- teriellen Hypervaskularisation folgt eine Kontrastumkehr, das sog. „Auswaschen“, in der portal- bzw. spätvenösen Phase (▶ Abb. 4). Bei Verwendung des leberspezifischen Kontrastmittels Gd-EOB-DTPA darf dieses Auswaschen al- lerdings nur in der portalvenösen Phase beurteilt werden, da es in späteren Phasen aufgrund eines Anstiegs des Hintergrundsignals der Leber (durch die hepatozelluläre ▶ Abb. 4 Typische Bildgebung eines HCC in der Kontrastmitteldynamik bei einem 73-jährigen Patienten mit einer Leberzirrhose auf dem Boden einer chronischen Hepatitis-B-Infektion. Sowohl in der CT (a, b) als auch der MRT (c, d) ist das typische HCC durch eine arterielle Hypervaskularisation (a, c) und eine Kontrastumkehr, dem sog. „washout“, in der spätvenösen Phase (b, d) gekennzeich- net. Schreyer A et al. Bildgebung in der … Radiologie up2date 2022; 22: 69–84 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 77

▶ Abb. 6 Malignitätssuspekte Kriterien in der MRT bei verschiedenen Patienten, die verdächtig, aber nicht alle spezifisch für ein HCC sind: ein flau hyperintenses Signal in der Diffusionswichtung (a), eine zarte kontrastmittelaufnehmende Kapsel in der portal- oder spätvenösen Phase (b) sowie ein hypointenses Signal in der hepatozellulären Phase nach Gabe eines leberspezifischen Kon- trastmittels (c). LI-RADS-Befundung – wo stehen wir in Deutschland? Die LI-RADS-Klassifikation (LI-RADS = Liver Imaging Re- porting and Data System) ist ein dynamisches Befun- dungssystem, das vom American College of Radiology (ACR) mit dem Ziel entwickelt wurde, die Terminologie, Technik und Befundinterpretation im Rahmen der Leber- bildgebung zu standardisieren [32]. Anwendung findet dieses Schema nur bei Patienten mit einem hohen HCC- Risiko, also bei Patienten über 18 Jahre mit einer bekann- ten Leberzirrhose oder einer chronischen Hepatitis-B-In- fektion, sowie bei Patienten mit einem bekannten HCC. Analog zu anderen RADS (z. B. BI-RADS, PI-RADS) wird den in der Bildgebung nachgewiesenen Läsionen basie- rend auf verschiedenen Merkmalen eine Wahrschein- lichkeit zugeordnet, mit der es sich um ein HCC handelt (LR-1, definitiv benigne, bis LR-5, definitiv HCC; ▶ Tab. 2). Um eine Läsion entsprechend in der CT oder MRT ein- zuordnen, werden neben der arteriellen Hypervaskulari- sation und der Größe des Herdes die Hauptmerkmale „kontrastmittelanreichernde Kapsel“, „Kontrastmittel- Washout“ und „Größenzunahme im Verlauf“ berücksich- tigt (▶ Tab. 3). Durch die Anwendung von sog. Zusatz- merkmalen (z. B. dem Signalverhalten in der Diffusions- bildgebung oder in der hepatozellulären Phase) kann die Läsion jeweils um eine Kategorie herab- bzw. bis maximal ▶ Tab. 2 Kurze Zusammenfassung des LI-RADS-Befundungsschemas zur Einordnung von unbehandelten Läsionen in der zirrhotischen Leber bei Patienten mit einem hohen HCC-Risiko (nach [32]). Kategorie Details Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen eines HCC bzw. von Malignität LR‑NC LR‑TIV LR-1 LR-2 LR‑M LR-3 LR-4 LR-5 nicht kategorisierbar aufgrund fehlender oder schlechter Bildgebung Tumorinfiltration in die Vene definitiv benigne (z. B. Zyste, Hämangiom) wahrscheinlich benigne wahrscheinlich oder definitiv maligne, aber nicht HCC-spezifisch (z. B. Target-Zeichen beim Cholangiokarzinom) mit mittlerer Wahrscheinlichkeit maligne wahrscheinlich HCC definitiv HCC 0% HCC/0 % maligne 16% HCC/18% maligne 37% HCC/94% maligne 37% HCC/39% maligne 74% HCC/81% maligne 95% HCC/98% maligne Schreyer A et al. Bildgebung in der … Radiologie up2date 2022; 22: 69–84 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 79

Autorinnen/Autoren Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen Andreas G. Schreyer Univ.-Prof. Dr. med., MHBA. 1990–1996 Medi- zinstudium in Erlangen/Nürnberg und Regens- burg. 1996–1997 AiP Klinikum Neuperlach/ München, Chirurgische Abteilung. 1998 Pro- motion. 1997–1999 MRI Research Fellowship am Brigham & Womenʼs Hospital der Harvard Medical School Boston. 1999–2006 Weiterbildung zum Fach- arzt Radiologie Uniklinik Regensburg. 2006–2010 Oberarzt und geschäftsführender Oberarzt Uniklinik Regensburg. 2010–2019 Stellv. Institutsdirektor und leitender Oberarzt am Institut für Röntgendiagnostik Uniklinik Regensburg und gleichzeitig 2018 kommissarischer Chefarzt Donau-Isar-Klini- kum Deggendorf. Seit 2019 Direktor und Chefarzt des Insti- tuts für Diagnostische und Interventionelle Radiologie an der Medizinischen Hochschule Brandenburg (MHB) am Klinikum Brandenburg. Stefan Lüth Univ.-Prof. Dr. med. 1988–1991 Biologiestu- dium in Kassel. 1991–1998 Medizinstudium in Mainz. 1998–2001 AiP in der Klinischen Medi- zin Mannheim der Uni Heidelberg. 2001–2005 Weiterbildung zum Facharzt Innere Medizin an der Uni Mainz. 2005–2015 wissenschaftlicher Mitarbeiter und ab 2008 Oberarzt und ab 2010 Leitender Oberarzt an der Uniklinik Hamburg-Eppendorf. 2015–2016 Chefarzt Helios Klinikum Duisburg. Seit 2016 Professur für Gastroenterologie an der Medizinischen Hochschule Branden- burg und Direktor der Klinik für Gastroenterologie, Hepatolo- gie, Endoskopie und Diabetologie an der Uniklinik Branden- burg. Kristina I. Ringe Prof. Dr. med. 1997–2004 Medizinstudium in Göttingen. 2004–2010 Weiterbildung zur Fachärztin für Radiologie, Medizinische Hoch- schule Hannover. 2009–2010 Research Fellow- ship, Department of Radiology, Duke University Medical Center, Durham, USA. 2014 Habilita- tion. 2019 APL Professur. Seit 2012 Oberärztin, seit 2020 geschäftsführende Oberärztin, Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Medizinische Hochschule Han- nover; Bereichsleitung Abdominelle Radiologie. Korrespondenzadresse Univ.-Prof. Dr. med. Andreas G. Schreyer, MHBA Universitätsklinikum Brandenburg – Medizinische Hochschule Brandenburg Theodor Fontane Institut für diagnostische und interventionelle Radiologie Hochstraße 29 14770 Brandenburg an der Havel Deutschland andreas.schreyer@mac.com Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungs- bestimmungen für diesen Beitrag ist Prof. Dr. med. Andreas G. Schreyer, Brandenburg an der Havel. Literatur [1] DʼAmico G, Garcia-Tsao G, Pagliaro L. Natural history and prognostic indicators of survival in cirrhosis: a systematic re- view of 118 studies. J Hepatol 2006; 44: 217–231. doi:10.1016/j.jhep.2005.10.013 [2] Gerbes AL, Labenz J, Appenrodt B et al. [Updated S2 k-Guide- line “Complications of liver cirrhosis”. German Society of Gas- troenterology (DGVS)]. Z Gastroenterol 2019; 57: 611–680. doi:10.1055/a-0873-4658 [3] European Association for the Study of the Liver. Electronic ad- dress eee, European Association for the Study of the L. EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018; 69: 406–460. doi:10.1016/j.jhep.2018.03.024 [4] Wehmeyer MH, Krohm S, Kastein F et al. Prediction of sponta- neous bacterial peritonitis in cirrhotic ascites by a simple scor- ing system. Scand J Gastroenterol 2014; 49: 595–603. doi:10.3109/00365521.2013.848471 [5] Nagueh SF, Smiseth OA, Appleton CP et al. Recommendations for the Evaluation of Left Ventricular Diastolic Function by Echocardiography: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovas- cular Imaging. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2016; 17: 1321–1360. doi:10.1093/ehjci/jew082 [6] [7] Spangenberg HC, Thimme R, Blum HE. Der Leberrundherd. Dtsch Arztebl Int 2009: 34a–34i International Working Party. Terminology of nodular hepato- cellular lesions. Hepatology 1995; 22: 983–993. doi:10.1016/ 0270-9139(95)90324-0 [8] Choi JY, Lee JM, Sirlin CB. CT and MR imaging diagnosis and staging of hepatocellular carcinoma: part I. Development, growth, and spread: key pathologic and imaging aspects. Ra- diology 2014; 272: 635–654. doi:10.1148/radiol.14132361 [9] Van Beers BE, Pastor CM, Hussain HK. Primovist, Eovist: what to expect? J Hepatol 2012; 57: 421–429. doi:10.1016/j. jhep.2012.01.031 [10] Gupta AA, Kim DC, Krinsky GA et al. CT and MRI of cirrhosis and its mimics. AJR Am J Roentgenol 2004; 183: 1595–1601. doi:10.2214/ajr.183.6.01831595 [11] Ito K, Mitchell DG, Siegelman ES. Cirrhosis: MR imaging fea- tures. Magn Reson Imaging Clin N Am 2002; 10: 75–92, vi. doi:10.1016/s1064-9689(03)00050-3 [12] Honda H, Onitsuka H, Masuda K et al. Chronic liver disease: value of volumetry of liver and spleen with computed tomog- raphy. Radiat Med 1990; 8: 222–226 [13] Kudo M, Zheng RQ, Kim SR et al. Diagnostic accuracy of imag- ing for liver cirrhosis compared to histologically proven liver cirrhosis. A multicenter collaborative study. Intervirology 2008; 51 Suppl 1: 17–26. doi:10.1159/000122595 [14] Awaya H, Mitchell DG, Kamishima T et al. Cirrhosis: modified caudate-right lobe ratio. Radiology 2002; 224: 769–774. doi:10.1148/radiol.2243011495 Schreyer A et al. Bildgebung in der … Radiologie up2date 2022; 22: 69–84 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 81

Punkte sammeln auf CME.thieme.de Diese Fortbildungseinheit ist in der Regel 12 Monate online für die Teilnahme verfügbar. Den genauen Einsendeschluss finden Sie unter https://cme.thieme.de. Sollten Sie Fragen zur Online-Teilnahme haben, finden Sie unter https://cme.thieme.de/hilfe eine ausführliche Anleitung. Wir wünschen viel Erfolg beim Beantworten der Fragen! Unter https://eref.thieme.de/CXHYFML oder über den QR-Code kommen Sie direkt zur Startseite des Wissenstests. VNR 2760512022161725736 Frage 1 Frage 5 Welche der folgenden Aussagen ist nicht richtig? Ursachen einer Leberzirrhose sind vor allem … A kardiovaskuläre Stauung. B chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED). C virale Leberschädigungen. D Alkoholabusus. E Fettleber. Frage 2 Wo liegt die mittlere Lebenserwartung einer kompensierten Le- berzirrhose etwa? A 1 Jahr B 2 Jahre C 6 Jahre D 12 Jahre E 19 Jahre Frage 3 Welche der folgenden Aussagen ist nicht richtig? Klinisch häu- fige hepatopulmonale Komplikationen der Leberzirrhose sind … A hepatischer Hydrothorax. B Pneumonie. C portopulmonale Hypertension (PPHT). D hepatischer Chylothorax. E Notwendigkeit einer Langzeitsauerstofftherapie. Frage 4 Welche der folgenden Aussagen ist nicht richtig? Bei der hepati- schen Enzephalopathie … A fällt eine geistige Verlangsamung auf. B treten typische lumbale neurologische Symptome auf. C kommt es zu einem erhöhten Auftreten von Ammoniak sys- temisch. D ist Konzentrationsschwäche typisch. E können psychometrische Tests diagnostisch weiterführend sein. Welche der folgenden Aussagen ist richtig? Die typische Karzi- nogenese in der zirrhotischen Leber erfolgt … A vom fibrotischen Knoten zur Fettleber. B vom Regeneratknoten über den dysplastischen Knoten zum HCC. C vom dysplastischen Knoten über den Regeneratknoten zum HCC. D vom dysplastischen Knoten über den Fettknoten zum HCC. E von der Pfortaderthrombose zum infiltrativen HCC. Frage 6 Welche der folgenden Aussagen ist richtig? Die kontrastgestütz- te 3-Phasen-CT bei Leberzirrhose … A kann exzellent Regeneratknoten darstellen. B kann sehr gut dysplastische Knoten nachweisen. C kann gut HCC-Herde > 2 cm nachweisen. D kann exakt den MELD-Score berechnen. E ersetzt die sonografische Elastografie vollständig. Frage 7 Welche der folgenden Aussagen ist richtig? Typische morpholo- gische Konstellation bei der Leberzirrhose ist eine … A Schrumpfung des Segments 1 bei Pfortaderverschmälerung. B Hypotrophie der rechten Leber. C spitze Berandung der Leber. D massive Erweiterung der A. hepatica. E Hypertrophie der rechten Leber mit Segment 1 bei gleichzei- tiger Hypotrophie der linken Leber. Frage 8 Welche der folgenden Aussagen ist nicht richtig? Typische extra- hepatische Features und Komplikationen der Leberzirrhose sind … A portosystemische Shunts. B Gamna-Gandy-Körperchen der Milz. C Ödeme im Colon ascendens. D Appendicitis phlegmonosa. E Aszites. ▶ Weitere Fragen auf der folgenden Seite … Schreyer A et al. Bildgebung in der … Radiologie up2date 2022; 22: 69–84 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 83

Impressum Radiologie up2date 22. Jahrgang Die Radiologie up2date erscheint vierteljährlich. ISSN (Print): 1616-0681 eISSN: 1617-8300 Copyright & Ownership Wenn nicht anders angegeben: © 2022. Thieme. All rights reserved. Die Zeitschrift Radiologie up2date ist Eigentum von Thieme. Georg Thieme Verlag KG, Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart, Germany Herausgeber Univ.-Prof. Dr. med. Christian Stroszczynski (Schriftleitung) Universitätsklinikum Regensburg Institut für Röntgendiagnostik Franz-Josef-Strauß-Allee 11, 93053 Regensburg christian.stroszczynski@klinik.uni-regensburg.de Univ.-Prof. Dr. med. Elke Hattingen Universitätsklinikum Frankfurt am Main Institut für Neuroradiologie Schleusenweg 2–16, Haus 95, 60528 Frankfurt am Main elke.hattingen@kgu.de Univ.-Prof. Dr. med. David Maintz Uniklinik Köln, Institut und Poliklinik für Radiologische Diagnostik Kerpener Str. 62, 50937 Köln david.maintz@uk-koeln.de Univ.-Prof. Dr. med. Andreas G. Schreyer Medizinische Hochschule Brandenburg (MHB) Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie Hochstraße 29, 14770 Brandenburg an der Havel a.schreyer@klinikum-brandenburg.de Prof. Dr. med. Fabian Springer, MHBA Universitätsklinikum Tübingen Diagnostische und Interventionelle Radiologie Hoppe-Seyler-Straße 3, 72076 Tübingen fabian.spinger@med.uni-tuebingen.de Die Herausgebenden sind nicht verantwortlich für die Rubrik „Forum der Industrie“ sowie für in der Zeitschrift enthaltene Anzeigen und Beilagen. Verlag Georg Thieme Verlag KG Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart oder Postfach 30 11 20, 70 451 Stuttgart Tel.: + 49 711 89 31-0, Fax: + 49 711 89 31-298 www.thieme.de, www.thieme.de/radio-u2d www.thieme-connect.de/products Web-App: www.thieme.de/eref-app Redaktion Sie erreichen die Redaktion unter: rad-u2d.impressum@thieme.de V. i. S. d. P.: Dörte Jensen, Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart Verantwortlich für den Anzeigenteil Thieme Media Pharmedia Anzeigen- und Verlagsservice GmbH Conny Winter, Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart oder Postfach 30 08 80, 70448 Stuttgart Tel.: + 49 711 89 31-509, Fax: + 49 711 89 31-563 E-Mail: conny.winter@thieme-media.de Produktionsmanagement E-Mail: rad_u2d_herstellung@thieme.de Abonnentenservice Wir bitten unsere Abonnent*innen, Adressänderungen dem Abonnentenservice mitzuteilen, um eine reibungs- lose Zustellung der Zeitschrift zu gewährleisten. Tel.: + 49 711 89 31-321, Fax: + 49 711 89 31-422, https://kundenservice.thieme.de Unter dieser Adresse können Abonnent*innen der Ra- diologie up2date kostenlos einen neuen Archivierungs- Ordner bestellen. Bitte geben Sie Ihre Anschrift und Abo-Nummer an. Die Inhalte der Zeitschrift stehen on- line in Thieme Connect zur Verfügung (www.thieme- connect.de/products). Der Zugang ist für persönliche Abonnent*innen im Preis enthalten. Über kostenpflichtige Zugangsmöglichkeiten und Li- zenzen für Institutionen (Bibliotheken, Kliniken, Firmen etc.) informiert Sie gerne unser Institutional Sales Team, E-Mail: esales@thieme.de Warenbezeichnungen und Handelsnamen Marken, geschäftliche Bezeichnungen oder Handels- namen werden nicht in jedem Fall besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Handelsnamen handelt. Informationen für unsere Autor*innen Manuskriptrichtlinien und andere Informationen für Au- tor*innen entnehmen Sie bitte den Autorenhinweisen unter dem Reiter „Autoren“ auf www.thieme.de/radio- u2d. Grundsätzlich werden nur solche Manuskripte an- genommen, die noch nicht anderweitig veröffentlicht oder zur Veröffentlichung eingereicht worden sind. Bitte beachten Sie: Wir können keine Abbildungen an- nehmen, die bereits in Büchern, Zeitschriften oder elek- tronischen Produkten anderer Anbieter*innen publi- ziert worden sind oder an denen ein Dritter Nutzungs- rechte hat (z. B. Arbeitgeber). Der Grund: Auch gegen Lizenzgebühr ist es kaum noch möglich, die Nutzungs- rechte in dem für uns erforderlichen Umfang zu erhal- ten. Bitte zahlen Sie deshalb keine Lizenzgebühren (z. B. bei „RightsLink“/Copyright Clearance Center) – auch die Standard-Lizenzverträge von „Creative Commons“ sind für eine Publikation leider nicht ausreichend. For users in the USA Authorization of photocopy items for internal or per- sonal use, or the internal or personal use of specific cli- ents, is granted by Georg Thieme Verlag Stuttgart · New York for libraries and other users registered with the Copyright Clearance Center (CCC) Transactional Report- ing Service; www.copyright.com. For reprint informa- tion in the USA, please contact: journals @thieme.com Bezugspreise 2022* persönliches Jahresabonnement Vorzugspreis für Ärzte in der Weiterbildung Versandkosten Gesamtkosten Abo 238,00 151,00 Inland 31,40 31,40 Ausland 38,10 38,10 Inland 269,40 182,40 Ausland 276,10 189,10 institutioneller Jahresbezugspreis 381,00** 31,40 38,10 412,40 419,10 Wichtiger Hinweis Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Ent- wicklungen unterworfen. Forschung und klinische Er- fahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbe- langt. Soweit in diesem Heft eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, dürfen die Lesenden zwar da- rauf vertrauen, dass Autor*innen, Herausgebende und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass die- se Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung der Zeitschrift entspricht. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Appli- kationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jede*r Benutzende ist angehal- ten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und ggf. nach Konsultation eines Spezialisten oder einer Spezialistin festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in dieser Zeitschrift abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt ge- bracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Ge- fahr des Benutzenden. Autor*innen und Verlag appel- lieren an alle Benutzenden, ihnen etwa auffallende Un- genauigkeiten dem Verlag mitzuteilen. Die Zeitschrift und alle in ihr enthaltenen einzelnen Bei- träge und Abbildungen sind für die Dauer des Urheber- rechts geschützt. Jede Verwertung außerhalb der en- gen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zu- stimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigung und Verbreitung in gedruckter Form, Übersetzung, Übertragung und Bear- beitung in andere Sprachen oder Fassungen sowie die Einspeicherung und Verbreitung in elektronischen Me- dienformen (z. B. CD‑ROM, DVD, USB-Speicher, Daten- bank, Cloud-basierter Dienst, E-Book und sonstige For- men des Electronic Publishing) und auch öffentlicher Zugänglichmachung (z. B. Internet, Intranet oder ande- re leitungsgebundene oder ‑ungebundene Daten- netze), u. a. durch Wiedergabe auf stationären oder mobilen Empfangsgeräten, Monitoren, Smartphones, Tablets oder sonstigen Empfangsgeräten per Download (z. B. PDF, ePub, App) oder Abruf in sonstiger Form etc. Datenschutz Wo datenschutzrechtlich erforderlich, wurden die Na- men und weitere Daten von Personen redaktionell ver- ändert (Tarnnamen). Dies ist grundsätzlich der Fall bei Patient*innen, ihren Angehörigen und ihrem Freundes- kreis, z. T. auch bei weiteren Personen, die z. B. in die Behandlung von Patient*innen eingebunden sind. Wertschätzende Sprache und geschlechtergerechter Sprachgebrauch Thieme Publikationen streben nach einer fachlich korrekten und unmissverständlichen Sprache. Dabei lehnt Thieme jeden Sprachgebrauch ab, der Menschen beleidigt oder diskriminiert, beispielsweise aufgrund einer Herkunft, Behinderung oder eines Geschlechts. Thieme wendet sich zudem gleichermaßen an Men- schen jeder Geschlechtsidentität. Die Thieme Recht- schreibkonvention nennt Autor*innen mittlerweile kon- krete Beispiele, wie sie alle Lesenden gleichberechtigt ansprechen können. Die Ansprache aller Menschen ist ausdrücklich auch dort intendiert, wo im Text (etwa aus Gründen der Leseleichtigkeit, des Textumfangs oder des situativen Stilempfindens) z. B. nur ein generi- sches Maskulinum verwendet wird. Printed in Germany * Jährliche Bezugspreise in € (D), unverbindlich empfohlene Preise inkl. der gesetzl. MwSt. (D). Im Ausland verstehen sich die Preise und Versand- kosten exkl. der gesetzlichen MwSt. Preisänderungen vorbehalten. Preis für ein Einzelheft 72,00 € zzgl. Versandkosten ab Verlagsort. Das Abon- nement wird zum Jahreswechsel im Voraus berechnet und zur Zahlung fällig. Die Bezugsdauer verlängert sich jeweils um ein Jahr, wenn nicht eine Abbestellung zum 30. September vorliegt. ** Der institutionelle Jahresbezugspreis inkludiert Online-Zugriff für 1 Standort. Weitere Informationen finden Sie unter Satz: Ziegler und Müller, text form files, Kirchentellinsfurt Druck und Bindung: Grafisches Centrum Cuno GmbH & Co. KG, Calbe (Saale) https://lp.thieme.de/fachzeitschriften/ijbp/ Radiologie up2date 2022; 22 | © 2022. Thieme. All rights reserved.