Psychiatrische Praxis Sozialpsychiatrie · Klinische Psychiatrie · Public Mental Health · Versorgungsforschung 3 April 2022 Seite 115–170 49. Jahrgang Editorial ▪ Zugang zu Psychotherapie Originalarbeiten ▪ Aggressives Verhalten und Zwang ▪ Arbeitsbedingte Fehlbelastungen im Krankenhaus ▪ Schuldfähigkeit von Sexualstraftätern Kurze Originalarbeit ▪ Arbeit und Corona Kritisches Essay ▪ Veränderungen in der ICD-11

Editorial Psychiatrische Praxis Liebe Leserinnen und Leser, Sie halten das dritte Heft des Jahres in Händen – was erwartet Sie? Psychotherapeutische Weiterbehandlung nach stationärer Behandlung Hau- ke Felix Wiegand geht der Frage nach, warum unser Versorgungssystem vielfach daran scheitert, Menschen mit schweren psychischen Störungen nach langer statio- närer Behandlung Zugang zu Psychotherapie zu schaffen. Aggressives Verhalten und Zwang Regina Ketelsen und Kolleginnen und Kolle- gen gehen geschlechtsspezifischen Unterschieden nach und fördern unerwartete Befunde zutage. Arbeitsbedingte Fehlbelastungen im Krankenhaus Maja Stiawa und Kollegin- nen und Kollegen untersuchten in einer qualitativen Studie Ursachen und Bewälti- gung von arbeitsbedingten Fehlbelastungen von Krankenhausbeschäftigten und diskutieren Implikationen für stressreduzierende Interventionen und Rahmenbe- dingungen. Schuldfähigkeit bei Sexualdelikten Sascha Dobbrunz und Kolleginnen und Kolle- gen untersuchten in einem randomisierten kontrollierten Design, ob Profession und Erfahrung einen Einfluss auf die kriteriengeleitete Beurteilung der Schuldfähigkeit hat. Stigma messen Christian Sander und Kolleginnen und Kollegen stellen die Kurz- und Langfassung einer Skala vor, mit der Vorurteile gegenüber Menschen mit psychischen Erkrankungen multidimensional erfasst werden. Ein Ansatzpunkt, um Anti-Stigma-Maßnahmen gezielt zu konzipieren und zu evaluieren. Arbeit und Corona Lorenz Dehn und Kolleginnen und Kollegen berichten die Er- gebnisse einer Kurzumfrage zu den Arbeitsperspektiven für Menschen mit psy- chischen Erkrankungen unter Corona-Bedingungen aus der Perspektive von Mitar- beitenden der beruflichen Rehabilitation. Veränderungen in der ICD-11 Stefan Gutwinski und Andreas Heinz machen deut- lich, zu welchen Veränderungen es im Kapitel „Störungen durch Substanzgebrauch und Verhaltenssüchte“ in der ICD-11 kommt, und diskutieren die weitreichenden Veränderungen in ihrem Kritischen Essay. Im Szene-Teil unserer Zeitschrift erwarten Sie verschiedene interessante Buchbe- sprechungen zum Thema Suizid. Eine gute Lektüre wünschen Ihnen Steffi Riedel-Heller, Silvia Krumm und Georg Schomerus Psychiat Prax 2022; 49: 115 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 115

Inhalt Psychiatrische Praxis April 2022 · 49. Jahrgang · Seite 115–170 118 Editorial | Psychotherapeutische Weiterbehandlung nach stationärer Behandlung bei schweren psychischen Erkrankungen Hauke Felix Wiegand Editorial | Psychotherapeutic Follow-Up Treatment After Inpatient Care for Severe Mental Disorders 121 Originalarbeit | Geschlechtsspezifische Unterschiede aggressiven Verhaltens und der Anwendung von Zwangsmaßnahmen bei stationär psychiatrischen Patienten und Patientinnen Regina Ketelsen, Silvia Fernando, Martin Driessen Original Article | Gender-Related Differences Regarding Aggressive Behaviour and Coercive Measures in Psychiatric Inpatients 128 Originalarbeit | „Also Stress ist jeden Tag“ – Ursachen und Bewältigung von arbeitsbedingten Fehlbelastungen im Krankenhaus aus Sicht der Beschäftigten. Eine quali- tative Studie Maja Stiawa, Martin Peters, Nadine Mulfinger, Silvia Krumm, Britta Worringer, Imad Maatouk, Janna Küllenberg, Florian Junne, Melanie Genrich, Harald Gündel, Bernd Puschner Original Article | “Stress Occurs Every Day” – Reasons for Work-Related Burden in Hospitals and Coping of Staff. A Qualitative Study 152 Kurze Originalarbeit | Arbeitsperspektiven für Menschen mit psychischen Erkrankungen unter Corona-Bedingun- gen: Eine explorative Kurzumfrage Lorenz B. Dehn, Nils Böske, Thomas Beblo, Ingmar Steinhart, Katarina Stengler, Martin Driessen Short Original | Vocational Perspectives for People with Mental Illness Under Corona Conditions: An Exploratory Brief Survey 156 Kritisches Essay | Veränderungen in der ICD-11: Störun- gen durch Substanzgebrauch und Verhaltenssüchte Stefan Gutwinski, Andreas Heinz Critical Essay | Changes in ICD-11: Disorders Due to Sub- stance Use or Addictive Behaviours 164 Titelbild | Ohne Titel 164 Medical Screen | Umgang mit Suizid in psychiatrischen Jürgen Essing Einrichtungen Hermann Spießl 165 Media Screen | Beihilfe zum Suizid für psychisch Kranke – Essay mit Rezension Ulrike Hoffmann-Richter 167 Media Screen | Suizidales Erleben und Verhalten Hasso Klimitz 169 Mitteilungen BDK | Bericht aus dem Arbeitskreis Geron- 138 Originalarbeit | Der Einfluss von Profession und Erfah- topsychiatrie Tillmann Supprian, Bernd Meissnest rung hinsichtlich der kriteriengeleiteten Beurteilung der Schuldfähigkeit bei paraphilen Störungen – eine rando- misierte kontrollierte Studie Sascha Dobbrunz, Anne Daubmann, Jürgen L. Müller, Peer Briken Original Article | The Influence of Occupational Group and Experience with Regard to the Criteria-Based Assessment of Culpability for Paraphilic Disorders – A Randomized Control Trial 144 Originalarbeit | Psychometrische Evaluation einer deut- schen Version der Lang- und Kurzform der Prejudice towards People with Mental Illness Scale (PPMI-D) Christian Sander, Sophia Rieckhof, Lina-Jolien Peter, Philipp Horsfield, Sven Speerforck, Matthias C. Angermeyer, Georg Schomerus Original Article | Psychometric Evaluation of a Long and Short German Version of the Prejudice Towards People with Mental Illness Scale (PPMI-D) Covergestaltung: © Thieme Bildnachweis Cover: © Thieme/Jürgen Essing [rerif] Titelbild: „Ohne Titel“, von Jürgen Essing. Das Titelbild ist eines der 40 Siegerbilder aus dem Titelbildwettbewerb „Psychiatrische Praxis“. Psychiat Prax 2022; 49 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 117

größtenteils darauf hin, dass diese Empfehlungen insbesondere bezüglich der Psychotherapie in vielen Fällen nicht umgesetzt werden: ▪ Nur ein Viertel der Patient*innen mit der Diagnose „schwere Depression“ erhielten eine leitliniengerechte Kombinations- behandlung aus Pharmakotherapie und Psychotherapie, wo- bei meist die Psychotherapie fehlte, wie die Analysen des „Faktencheck Gesundheit“ zeigten [5]. ▪ 92 % der wegen einer schweren Depression stationär behan- delten Patienten*innen erhielten in einer Studie in Routine- daten nach Entlassung keine leitliniengerechte Weiterbe- handlung. Nur 33 % erhielten überhaupt mindestens eine Stunde Psychotherapie innerhalb des einjährigen Beobach- tungszeitraums und nur 13 % eine nach Stundenzahl adä- quate Psychotherapie innerhalb des ersten Quartals nach Entlassung. Die leitliniengerechte Weiterversorgung hatte in einem Regressionsmodell Effekte auf die Krankenhaus-Wie- deraufnahmeraten und die Übersterblichkeit der Patient*in- nen [6]. ▪ Die Wartezeit zwischen Kontaktaufnahme und Beginn der Psychotherapie betrug durchschnittlich 18–20 Wochen. Weder Psychotherapiestrukturreform [7] noch die Aufsplit- tung von Kassensitzen konnte dies nennenswert verändern. Zusammenfassend erfolgt also in vielen Fällen nach Entlassung aus stationärer Behandlung keine leitliniengerechte (Psycho-) Therapie und wenn doch, dann verbunden mit unverändert lan- gen Wartezeiten. Angesichts der klinischen Alltagserfahrungen ist bei Schizophrenien von einer noch eingeschränkteren psy- chotherapeutischen Routineversorgung auszugehen, auch wenn dazu systematische Studien fehlen. Warum scheitert unser Versorgungssystem vielfach daran, gerade den Schwerstbetroffenen, die zuvor lange in stationärer Behandlung waren, Zugang zu leitliniengerechten, phasen- adaptierten und hochwirksamen Psychotherapien zu geben? Drei Faktoren könnten eine Rolle spielen: Erstens fehlt es an Anreizstrukturen und Steuerungselemen- te seitens des Gesundheitswesens. Das aktuelle System legt die Verantwortung für eine leitliniengerechte, sequenzielle, pha- senadaptierte Therapie in die Hände der Betroffenen selber: In der von Wartelisten und Anrufbeantworterschleifen gekenn- zeichneten Konkurrenz um Therapieplätze haben diejenigen, welche diese Plätze am dringendsten benötigen würden, durch die mit der Erkrankung einhergehenden schweren Funktions- defizite Nachteile. Für die selbstständig arbeitenden Psycho- therapeut*innen fehlen außerdem Anreize, diesen Gruppen der Schwerbetroffenen entgegenkommende Angebote zu ma- chen, sodass ihnen Kapazitätsausweitungen im System kaum zugutekommen. Die Honorare sind die gleichen wie für leichter Betroffene, die Therapieprozesse bei häufigen Komorbiditäten wie Suchterkrankungen, Persönlichkeitsstörungen oder post- traumatischen Belastungsstörungen wesentlich komplexer [8] und aufgrund der Funktionsdefizite wie auch Rezidivrisiken die Ausfall- und Abbruchwahrscheinlichkeiten höher. Zweitens haben wir kaum Wissen über die Outcomes unse- rer Routinebehandlungspraxis und damit auch keine Orientie- rung, das System im Sinne einer iterativen Optimierung hin zu einer besseren Versorgung zu entwickeln. Hier besteht eine Chance darin, dass Initiativen für einen besseren Zugang zu (anonymen) Routinedaten oder auch Verlaufsuntersuchungen auf Basis der elektronischen Patientenaktendaten neue Mög- lichkeiten in der Evaluation der Versorgungssequenzen bieten und damit eine Basis für rationalere gesundheitspolitische Steuerungen. In einem dritten Punkt müssen wir uns als (forschende) psy- chiatrisch und/oder psychotherapeutisch Tätige ein Stück weit selber hinterfragen: Die wissenschaftliche Community wie auch die Gesellschaft insgesamt sind sehr auf die Entwicklung neuer Einzelinterventionen fixiert, wie z. B. aktuell in den USA der Hype um Halluzinogene in der Depressionsbehandlung zeigt. Natürlich ist jeder neue Weg aus der Therapieresistenz zu be- grüßen, jedoch werden damit auf Populationsebene für „Volks- krankheiten“ wie Depressionen kaum signifikante Verbesserun- gen zu erzielen sein. Vielmehr müssen wir dafür bei den eher chronisch oder rezidivierend verlaufenden schweren psychi- schen Erkrankungen unser Gesundheitssystem endlich mehr als integriertes System ineinandergreifender Interventionen begreifen – und davon sollte nach aktuellem Evidenzstand bei schwer psychisch Kranken die Psychotherapie ein wichtiger Teil sein. Aber es gibt auch gute Nachrichten: Zwei Modelle integrier- ter Versorgung könnten zukünftig helfen, die beschriebenen Versorgungslücken zu schließen. Erstens könnte die bereits be- schlossene und in diesem Jahr startende ambulante Komplex- behandlung ein wichtiger Baustein für eine besser integrierte und leitliniengerechte Versorgung werden [9]. Hier ist die re- gionale Vernetzung von niedergelassenen Psychiatern, Psycho- therapeuten, psychiatrischen Kliniken, psychiatrischer Pflege und Spezialtherapeuten vorgesehen. Allerdings stehen die für den Erfolg dieser Netzwerke entscheidenden finanziellen An- reizstrukturen noch nicht fest und bislang sind sie leider nur für eine kleine Gruppe von Patient*innen mit sehr ausgepräg- ten Funktionsdefiziten (GAF < 50) vorgesehen. Zweitens sollten auch Modelle leitliniengerechter ambulanter psychotherapeu- tischer Follow-up-Behandlung durch die Krankenhäuser selber ermöglicht werden [10]. Aktuell sind die Abrechnungssysteme der psychiatrischen Institutsambulanzen leider in den meisten Bundesländern so limitiert, dass damit eine leitliniengerechte psychotherapeutische Versorgung kaum möglich ist. Um hier keine für den ambulanten Sektor bedrohlich erscheinende Kon- kurrenz entstehen zu lassen, könnten diese Versorgungswege zeitbegrenzt auf Fälle beschränkt sein, die gerade aus stationä- rer Behandlung entlassen wurden oder wo sich eine stationäre Behandlung abwenden lässt und die im ambulanten Sektor kei- ne zeitnahe leitliniengerechte Weiterbehandlung finden. So gäbe es zugleich einen Antrieb für die ambulanten Netzwerke, eine zeitnahe leitliniengerechte Versorgung anzubieten. Das sind nämlich die entscheidenden Punkte bei den Model- len: Erstens, finanzielle Anreize und Strukturen zu schaffen, in denen es nicht mehr in der Verantwortung der schwerkranken Patient*innen ist, in Konkurrenz zu weniger schwer Betroffenen verzweifelt nach Möglichkeiten für die eigene psychotherapeu- tische Behandlung zu suchen. Für die Steuerung von leitlinien- gerechten, phasenadaptierten Behandlungsketten sollte das Wiegand HF. Psychotherapeutische Weiterbehandlung nach … Psychiat Prax 2022; 49: 118–120 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 119

Originalarbeit Geschlechtsspezifische Unterschiede aggressiven Verhaltens und der Anwendung von Zwangsmaßnahmen bei stationär psychiatrischen Patienten und Patientinnen Gender-Related Differences Regarding Aggressive Behaviour and Coercive Measures in Psychiatric Inpatients Autoren Regina Ketelsen, Silvia Fernando, Martin Driessen Institut Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Evangelisches Klinikum Bethel, Bielefeld Schlüsselwörter Aggression, Zwangsmaßnahmen, geschlechtsspezifische Unterschiede Keywords aggression, coercion, gender-specific differences Online-Publikation 5.8.2021 Bibliografie Psychiat Prax 2022; 49: 121–127 DOI 10.1055/a-1543-0323 ISSN 0303-4259 © 2021. Thieme. All rights reserved. Georg Thieme Verlag KG, Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart, Germany Korrespondenzadresse Dr. med. Regina Ketelsen, Evangelisches Klinikum Bethel, Universitätsklinikum OWL der Universität Bielefeld, Campus Bielefeld-Bethel, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel, Remterweg 69/71, 33617 Bielefeld, Deutschland regina.ketelsen@evkb.de ZUSAMMENFASSUNG Ziel der Studie In einer klinischen Gesamtpopulation aller vollstationären Behandlungsfälle werden geschlechtsspezi- fische Unterschiede über 15 Jahre bei fremdaggressivem Verhalten und Zwangsmaßnahmen (ZM) überprüft. Methodik Aggressive Ereignisse werden mit der Staff Ob- servation Aggression Scale-Revised (SOAS-R) und ZM mit einem hierzu entwickelten Erfassungsbogen von 2005– 2019 standardisiert erfasst und retrospektiv hinsichtlich geschlechtsspezifischer Unterschiede ausgewertet. 1 Ein Teil der hier veröffentlichen Ergebnisse wurde bereits als Posterpräsen- tation auf dem Kongress der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN) in Berlin 2017 unter dem gleichnamigen Titel vorgestellt. Ergebnisse 82 833 vollstationäre Behandlungsfälle (Män- ner: 55,3 %; Frauen: 44,7 %) gingen in die Untersuchung ein. Während des Erhebungszeitraums wurden 60,1 % der erfassten Ereignisse durch Patienten und 39,9 % durch Pa- tientinnen verübt, allerdings war auf Fallebene das Risiko für das Auftreten aggressiven Verhaltens für Männer und Frauen vergleichbar (Odds Ratio: 1,1). Im SOAS-R wiesen Frauen signifikant schwerwiegendere aggressive Handlun- gen auf, nach subjektiver Einschätzung durch Mitarbeiten- de werden aber aggressive Vorfälle von Männern schwerer eingestuft. Diese erhielten zudem signifikant mehr und län- ger andauernde ZM als Frauen. Schlussfolgerung Das subjektive Erleben aggressiven Ver- haltens durch Mitarbeitende könnte dazu beitragen, dass ZM bei Patienten signifikant häufiger und länger eingesetzt werden. ABSTR AC T Objective Examination of gender-related differences of aggressive incidents and the use coercive measures within a whole psychiatric hospital with a catchment area of 339.000 inhabitants over a period of fifteen years. Methods Recording of aggressive incidents using the Staff Observation Aggression Scale-Revised (SOAS-R) as well as coercive measures by a clinically developed record sheet and analysing gender-related differences from 2005 to 2019. Results 82 833 inpatients (male: 55.3 %; female: 44.7 %) are included. Between 2005 and 2019, 60.1 % of the aggressive events involved male patients and 39.9 % involved female patients; however, regarding cases of treatment no gen- der-related difference existed (odds ratio: 1.1). The SOAS- R-severity score of women was significantly higher, while aggressive incidents of men were subjectively graded more serious by staff. The number of coercive measures and the mean duration of restraint and seclusion episodes were significantly higher and longer, respectively, in male inpatients. Conclusion Differences in frequency and duration of coer- cive measures between male and female patients could be influenced by the subjective perception of staff that male patients behave more aggressively. Ketelsen R et al. Geschlechtsspezifische Unterschiede aggressiven … Psychiat Prax 2022; 49: 121–127 | © 2021. Thieme. All rights reserved. 121

▶ Tab. 1 Klinische und soziodemografische Basisdaten aller Behandlungsfälle zwischen 2005 und 2019. alle Behandlungsfälle (N = 82 833) Behandlungsfälle mit aggressiven Gewaltvorfällen (N = 4284) Behandlungsfälle mit Zwangs- maßnahmen (N = 3793) Männer % oder M (SD) Frauen % oder M (SD) Männer % oder M (SD) Frauen % oder M (SD) Männer % oder M (SD) Frauen % oder M (SD) Behandlungsfälle 55,3 % 44,7 % 58,8 % 41,2 % 56,0 % 44,0 % Alter 44,36 (15,2) 47,4 (18,7) 47,5 (19,9) 51,5 (22,0) 48,51 (20,23) 51,83 (21,63) Behandlungsdauer 19,01 (42,7) 22,9 (28,5) 39,7 (82,0) 38,2 (44,9) 38,16 (84,62) 37,07 (46,84) Hauptdiagnose F00–F09 F10–F19 F20–F29 F30–F39 F40–F48 F50–F59 F60–F69 F70–F79 F80–F89 F90–F98 sonstige 3,9 % 51,0 % 21,4 % 11,9 % 6,2 % 0 2,6 % 0,7 % 0,1 % 0,1 % 1,9 % 4,9 % 23,0 % 21,2 % 22,6 % 10,6 % 0,3 % 12,2 % 1,0 % 0 0,1 % 4,0 % 12,1 % 12,4 % 53,5 % 6,1 % 2,1 % 0 3,2 % 2,0 % 0,5 % 0,1 % 8,0 % 10,9 % 4,9 % 43,2 % 8,0 % 2,7 % 0,3 % 13,9 % 2,9 % 0,3 % 0,2 % 12,6 % 14,2 % 13,1 % 51,6 % 4,8 % 0,8 % 0 4,1 % 1,6 % 0,6 % 0,2 % 9,1 % 13,0 % 9,2 % 43,4 % 4,6 % 2,8 % 0,5 % 12,6 % 2,0 % 0,1 % 0,5 % 11,4 % de auf ein Ethikvotum verzichtet. Die Klinik ist mit einer Ge- samtkapazität von 294 Betten für die regionale psychiatrische Pflichtversorgung der Stadt Bielefeld mit 339 000 Einwohnern zuständig. Statistik Neben der deskriptiven Statistik wurden Chi

le von Patienten als schwerer wahrgenommen. In einer frühe- ren Untersuchung aggressiver Vorfälle in unserer Klinik im Jahr 2000 [7] fanden sich bei fremdaggressivem Verhalten keine Ge- schlechtsunterschiede. Fremdaggressives Verhalten wurde seit 2000 in unserer Klinik zunächst für ein Jahr mit der nicht revi- dierten Form der SOAS dokumentiert. Erst im darauffolgenden Jahr wurde die SOAS-R eingeführt, um auch autoaggressives Verhalten erfassen zu können, sowie zusätzlich eine VAS zur Er- fassung der subjektiven Beurteilung der Mitarbeitenden. Im Gegensatz zur SOAS haben Nijman et al. [22] bei der revidier- ten Fassung der SOAS-R die Ergebnisse einer VAS mit der sub- jektiven Wahrnehmung der Mitarbeitenden bei der Festlegung der Punktwerte für die SOAS-R im Vergleich zur SOAS verän- dert. Diese Änderung des Erhebungsinstruments und eine zu Beginn weniger routinierte Erfassung könnten zu Selektionsef- fekten geführt haben, d. h. einer höheren Dunkelziffer an nicht dokumentierten leichteren Formen aggressiven Verhaltens. Insgesamt hat sich die Strategie im Umgang mit aggressivem Verhalten und Zwangsmaßnahmen im Verlauf des vorliegenden Untersuchungszeitraums nicht grundsätzlich geändert. Hinsichtlich der geschlechtsspezifischen Prävalenz von aggressivem Verhalten im stationär-psychiatrischen Bereich zeigen bisherige Untersuchungen widersprüchliche Ergebnisse. In einer Übersichtsarbeit und Metaanalyse von Dack et al. [6] zu Risikofaktoren für aggressives Verhalten bei psychiatrisch-sta- tionären Patienten und Patientinnen finden sich sehr heteroge- ne Befunde. Dabei muss allerdings berücksichtigt werden, dass die aufgeführten Untersuchungen häufig sehr unterschiedliche Stichproben im psychiatrisch-stationären Behandlungskontext untersucht haben (z. B. Ersterkrankte, Akutstationen, Klinikpo- pulationen, unterschiedliche Diagnosegruppen), was insge- samt einen Vergleich erschwert. So werden auch in unserer Stu- die neben geschlechtsspezifischen Effekten insbesondere dia- gnosespezifische Unterschiede in der Häufigkeit aggressiven Verhaltens deutlich. Während Patienten und Patientinnen mit einer Störung aus der Diagnosegruppe F20–29 die höchste Rate für aggressives Verhalten aufwiesen, machte diese Dia- gnosegruppe insgesamt nur gut ein Fünftel der Behandlungs- fälle aus. Ebenso war diese Störungsgruppe am häufigsten von ZM betroffen. Eine psychotische Störung bzw. Schizophrenie als Risikofaktor für aggressives Verhalten sowie für die Anwendung von ZM zeigte sich auch in anderen Untersuchungen [6, 18, 25]. Bezogen auf die Schwere der aggressiven Handlungen fällt die Diskrepanz zwischen den objektiven Resultaten gemäß des SOAS-R und den subjektiven Beurteilungen durch die Mit- arbeitenden auf. Auch in der Untersuchung von Noda et al. [26] fielen die Einschätzungen gemäß VAS im Vergleich zu den SOAS-R-Werten höher aus. Dabei konnte der SOAS-R-Wert nur ca. 18 % der Varianz des VAS-Wertes erklären. Die subjektiven Einschätzungen der aggressiven Ereignisse wurden darüber hi- naus noch durch eine Vielzahl von Faktoren sowohl seitens der Patient*innen als auch seitens der Pflegemitarbeitenden beein- flusst. So korrelierten Patientenmerkmale wie jüngeres Alter und männliches Geschlecht der Pflegenden mit einem höheren VAS-Score. Noda et al. diskutieren diese Ergebnisse vor dem Hintergrund möglicher geschlechtsspezifischer Verzerrungen bei der Erfassung von Aggressivität. So liegt die Vermutung nahe, dass die Schwere aggressiven Verhaltens und damit ein- hergehend die Gefährlichkeit von aggressiven Männern vor dem Hintergrund von Annahmen zur körperlichen Überlegen- heit und der höheren Gewaltbereitschaft überschätzt werden. Dabei werden Unterschiede bei Körperstatur und Bedrohungs- potenzial in den Punktwerten der SOAS-R nicht abgebildet und dürften sich eher in der subjektiven Beurteilung mittels VAS widerspiegeln. Leider war es in der vorliegenden Untersuchung nicht möglich, den Zusammenhang zwischen dem Geschlecht von Mitarbeitenden und der Wahrnehmung von Gewalt diffe- renziert zu untersuchen. Die aber nur geringe Korrelation zwi- schen SOAS-R-Score und VAS bei der Einschätzung von aggres- siven Vorfällen deutet darauf hin, dass die subjektive Einschät- zung von Aggressivität durch eine Vielzahl von Faktoren be- einflusst wird, wie strukturellen Merkmalen, Merkmalen von Patienten und Patientinnen, Interaktionsmustern zwischen Behandelnden und psychisch Erkrankten, aber auch durch indi- viduelle Faktoren (Persönlichkeit, Ausbildungsstand, Berufs- erfahrung etc.) aufseiten der Mitarbeitenden. Nachfolgend könnten sich geschlechtsspezifische Verzerrungen bei der Wahrnehmung von aggressivem Verhalten auch auf die Wahl angeordneter (Zwangs-)Maßnahmen und deren Dauer auswir- ken. Zwei weitere Hypothesen der vorliegenden Arbeit fokussier- ten Geschlechtereffekte auf die Häufigkeit und Dauer von Zwangsmaßnahmen. Entsprechend unserer Annahmen konn- ten wir zeigen, dass Männer im Vergleich zu Frauen auf Fallebe- ne signifikant mehr Fixierungen und Isolierungen ausgesetzt waren, die auch länger andauerten als bei Frauen. Im Gegen- satz dazu fanden wir auf Fallebene keinen geschlechtsspezifi- schen Unterschied in der Häufigkeit von medikamentösen Zwangsbehandlungen. Im Vergleich zu der Untersuchung von Flammer u. Steinert [27] lag der Anteil an Behandlungsfällen, die von ZM betroffen waren, in unserer Studie insgesamt etwas niedriger. Bei der Anwendung von ZM zeigte sich dabei einer- seits kein signifikanter Unterschied zwischen Männern und Frauen hinsichtlich der relativen Häufigkeit von betroffenen Be- handlungsfällen, aber andererseits waren Männer auf der Fall- ebene von mehr und länger andauernden Einzelmaßnahmen betroffen. Anders als in den Befunden von Nawka et al. [21] und Välimäki et al. [20] waren Frauen in unserer Untersuchung nicht proportional häufiger von Zwangsmedikationen betrof- fen, aber konsistent zu Nawka et al. wurden bei Männern signi- fikant häufiger Fixierungen und Isolierungen durchgeführt. Außerdem erwies sich die Dauer von Fixierungen und Isolierun- gen bei Frauen, wie auch in anderen Untersuchungen [18, 19], sowohl durchschnittlich (bezogen auf die Dauer einer Einzel- maßnahme) als auch kumulativ (pro Behandlungsfall) kürzer im Vergleich zu Männern. Um die verschiedenen Faktoren besser einordnen und beur- teilen zu können, die die subjektive Einschätzung aggressiven Verhaltens und so auch die Entscheidung bezüglich der Anwen- dung von ZM beeinflussen, empfiehlt die S3-Leitlinie „Verhin- derung von Zwang: Prävention und Therapie aggressiven Ver- haltens bei Erwachsenen“ insbesondere die Nachbesprechung von aggressiven Ereignissen und von ZM [28]. Die Nachbespre- Ketelsen R et al. Geschlechtsspezifische Unterschiede aggressiven … Psychiat Prax 2022; 49: 121–127 | © 2021. Thieme. All rights reserved. 125

[22] Nijman HL, Muris P, Merckelbach HL et al. The staff observation ag- [27] Flammer E, Steinert T. Involuntary medication, seclusion, and gression scale – revised (SOAS-R). Aggress Behav 1999; 25: 197–209 [23] Nijman H, Palmstierna T, Almvik R et al. Fifteen years of research with the Staff Observation Aggression Scale: a review. Acta Psychiatr Scand 2005; 111: 12–21 [24] Steinert T. Was ist eine Zwangsmedikation? Psychiat Prax 2013; 40: 397 [25] Kalisova L, Raboch J, Nawka A et al. Do patient and ward-related cha- racteristics influence the use of coercive measures? Results from the EUNOMIA international study. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2014; 49: 1619–1629 [26] Noda T, Nijman H, Sugiyama N et al. Factors affecting assessment of severity of aggressive incidents: using the Staff Observation Aggres- sion Scale – Revised (SOAS-R) in Japan. J Psychiatr Ment Health Nurs 2012; 19: 770–775 restraint in German psychiatric hospitals after the adoption of legis- lation in 2013. Front Psychiatry 2015; 6: 153 [28] Steinert T, Weissenau Z, Hirsch S. Deutsche Gesellschaft für Psych- iatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde. S3-Leitlinie Verhinderung von Zwang: Prävention und Therapie aggressiven Verhaltens bei Erwachsenen. Springer-Verlag; 2019 [29] Ketelsen R, Pieters V. Prävention durch Nachbetreuung – Maßnahmen zur tertiären Prävention. In: Ketelsen R, Schulz M, Zechert C, Hrsg. Seelische Krisen und Aggressivität. Bonn: Psychiatrie Verlag; 2007: 67–78 [30] Richter D. Qualitätsindikatoren für die psychiatrische Versorgung – Eine Übersicht über Kriterien, Methoden und Probleme. Kranken- hauspsychiatrie 2004; 15: 104–113 Ketelsen R et al. Geschlechtsspezifische Unterschiede aggressiven … Psychiat Prax 2022; 49: 121–127 | © 2021. Thieme. All rights reserved. 127

breaks, reduction of working hours, physical activity and empowerment were mentioned as factors leading to stress reduction. Conclusion Possible stress reduction by means of problem- related coping and emotional coping depending on hospital structure and culture. Einleitung Belastende Arbeitsbedingungen im Krankenhaus können von den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern als arbeitsplatzbezoge- ne Stressoren wahrgenommen werden und negative Auswir- kungen auf die psychische Gesundheit [1–5] der Betroffenen haben. Für ein besseres Verständnis individueller Stressoren am Ar- beitsplatz ist es wichtig, Ergebnisse qualitativer Studien einzu- beziehen, da sie explorativ Stressoren und Belastungen aus Sicht der Beschäftigten identifizieren können. Eine solche Stu- die aus Australien beschrieb intransparente Arbeitsabläufe, feh- lende soziale Unterstützung durch Vorgesetzte und Kollegen und ein schlechtes Arbeitsklima als Ursache von Stress für jun- ge ärztliche Mitarbeiter [6]. Eine qualitative Studie aus Deutschland mit ambulant beschäftigten Pflegekräften zeigte als Ursache von Stress ebenfalls mangelhafte Organisation und einen hohen Zeitaufwand für bürokratische Vorgänge sowie zu wenig Zeit für den Patienten [7]. Als Folge arbeitsplatzbezogener Stressoren beschrieben Führungskräfte im Krankenhaus in einer qualitativen Studie bei ihren Mitarbeitern Anzeichen von Stressfolgen wie einen raue- ren Umgangston, Anzeichen von Erschöpfung und psychoso- matische Beschwerden wie beispielsweise Schlafstörungen und Krankheitsausfälle [8]. Andererseits zeigten Studien, dass Mitarbeiter aufgrund ihrer Ressourcen zur Stressbewältigung die gesundheitlichen Auswirkungen von Stressoren beeinflus- sen können [5, 9]. Eine qualitative Studie zeigte, dass Ressour- cen, wie beispielsweise ein unterstützendes soziales Netzwerk sowie achtsame Selbstwahrnehmung, zu einer gelungenen Op- timierung von Belastungen im Arbeitsalltag von ärztlichen Mit- arbeitern beitragen können [10]. Darüber hinaus untersuchte eine qualitative Studie aus den USA Strategien von Palliativme- dizinern zur Reduzierung arbeitsplatzbezogener Stressoren im Krankenhaus [11]. Die Befragten beschrieben Maßnahmen der Selbstfürsorge wie gesunde Ernährung, Sport, Entspannungs- techniken und ausreichend Schlaf sowie Rückzugsmöglichkei- ten am Arbeitsplatz, emotionale Unterstützung durch den Aus- tausch mit Kolleginnen, familiäre Beziehungen und spirituelle Kraftquellen als wesentlich [11]. Eine qualitative Studie zur Per- spektive von Führungskräften auf die Reduzierung von Arbeits- belastungen im Krankenhaus zeigte, dass diese vorwiegend auf der individuellen- und teambezogenen Ebene gesehen werden, beispielsweise in Form von Mitarbeitergesprächen und sozialer Unterstützung [12]. Zudem wurde gezeigt, dass medizinische Fachkräfte durch ihr Bewältigungsverhalten in Bezug auf Stressoren am Arbeits- platz die psychische Gesundheit positiv beeinflussen können [13]. Allerdings wurde bislang selten untersucht, welche Fakto- ren in Krankenhäusern eine mögliche Reduzierung von Stresso- ren von Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern im Arbeitsalltag be- einflussen. Eine der wenigen Studien zu dieser Frage aus Deutschland kam zu dem Ergebnis, dass Stressfolgen bei Pfle- gepersonal von der Position innerhalb der Organisation und einhergehenden Statuseffekten abhängig sind. Mitarbeiter, die in Führungspositionen Gestaltungsmöglichkeiten wahrnehmen konnten, waren tendenziell weniger belastet [14]. Vorliegende qualitative Studien zu Stressoren im Kranken- haus aus Sicht von Mitarbeitenden stammen überwiegend aus dem angloamerikanischen Raum. Qualitative Studien aus Deutschland gibt es bisher wenige. Aufgrund der unterschiedli- chen Gesundheitssysteme lassen sich die Ergebnisse dieser Stu- dien nicht ohne Weiteres auf deutsche Krankenhäuser übertra- gen. Ziel dieser Studie ist es a) Ursachen und b) Bewältigungs- strategien für arbeitsbedingte Fehlbelastungen aus der Sicht von Krankenhausmitarbeitern in Deutschland zu beschreiben. Weil Studienergebnisse darauf hinweisen, dass sich Stressoren, Stressfolgen und Ressourcen zur Optimierung von Belastungen im Krankenhaus in Bezug auf Berufsgruppen und Leitungsposi- tionen unterscheiden, werden c) Ursachen und Bewältigungs- strategien auch berufsgruppenspezifisch sowie unter Einbezug von Leitungsfunktionen untersucht. Methoden Von Dezember 2019 bis Januar 2020 wurden an 4 Kranken- häusern in Deutschland Fokusgruppen und Einzelinterviews durchgeführt. Diese Studie ist Teil der Evaluation der vom Bun- desministerium für Bildung und Forschung (BMBF) geförderten Studie „Seelische Gesundheit am Arbeitsplatz Krankenhaus“ (SEEGEN) (Fördernr. 01GL1752A). Im Rahmen von SEEGEN wur- de eine zielgruppenspezifische Intervention mit verhaltens- und verhältnispräventiven Maßnahmen für Mitarbeiter in Kran- kenhäusern entwickelt und evaluiert [15]. Es liegen positive Vo- ten der beteiligten Ethikkommissionen vor (Universität Ulm: 501/18, Universität Heidelberg: S-602/2019, Universität Düs- seldorf: 6193R). Rekrutierung Die Rekrutierung erfolgte an allen Standorten im Rahmen der Vorstellung des Projekts SEEGEN durch Projektmitarbeiter. Die Krankenhausmitarbeiter erhielten mündlich Informationen über den Ablauf und das Ziel der vorliegenden Untersuchung und hatten die Möglichkeit, Fragen zu stellen. Mitarbeitende, die ihr schriftliches Einverständnis zur Teilnahme an der vorlie- genden Untersuchung gaben, erhielten von den Autoren (MS, MP) zusätzlich schriftliches Informationsmaterial. Die Zutei- lung zur Fokusgruppe erfolgte durch die Autoren (MS, MP). Teilnehmende mit und ohne Leitungsfunktionen wurden in un- terschiedliche Gruppen eingeteilt. Die Einzelinterviews wurden mit Mitarbeitern der oberen Führungsebene durchgeführt und falls die Durchführung einer Fokusgruppe aufgrund von kurz- Stiawa M et al. „Also Stress ist … Psychiat Prax 2022; 49: 128–137 | © 2021. Thieme. All rights reserved. 129

▶ Tab. 4 (Fortsetzung) Kategorie Nr. Beruf Leitungsebene Zitat Ursachen für belas- tenden Stress am Arbeitsplatz A5 P5 P6 P7 A6 A7 P8 P9 P10 A8 Arzt mittlere Lei- tungsebene Pflegekraft ohne Leitungs- funktion Pflegekraft ohne Leitungs- funktion Pflegekraft ohne Leitungs- funktion Arzt ohne Leitungs- funktion Arzt mittlere Lei- tungsebene Pflegekraft ohne Leitungs- funktion Pflegekraft mittlere Lei- tungsebene Pflegekraft ohne Leitungs- funktion Arzt mittlere Lei- tungsebene „Die wichtigste Strukturveränderung ist eine ausreichende Personalausstattung. Das ist eigent- lich das, was am wesentlichsten ist und natürlich auch versuchen, mal die Strukturen im Haus so umzuorganisieren, dass sie den Patientenstrom mit möglichst geringem Aufwand und einfach abzuarbeiten ermöglichen, damit diese Reibungsverluste nicht ständig auftreten und man nicht dadurch gestört wird im Arbeitsfluss. Das wäre für mich einmal die grundlegende Vorausset- zung. „Die Dokumentation wird immer mehr, man hat weniger Zeit auch für den Patienten, weil man muss viel mehr dokumentieren und hier Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement und […]. Die kommen auf dem Zahnfleisch daher, die sagen, das kannst du, langsam kann ich das nicht mehr machen, weil du hast keine Zeit mehr für den Patienten. Du musst nur noch gucken, dass du dann alles einfach dokumentiert hast, Visiten gemacht hast, erledigt hast und die Leute bleiben halt auch auf der Strecke und das macht dann ja auch unzufrieden, weil du gar nicht mehr die Möglichkeit hast die Menschen auch so zu versorgen, wie es eigentlich dein Anspruch ist.“ „Und dann wundert man sich, wenn man Heim geht, und dann ist man nur noch platt und auch wenn wir mal Pause haben, dann setzt du dich und dann bist du aber gleich fertig mit Essen, dann denkst du, jetzt hab ich wieder so hektisch runtergegessen. Also, man hat ja gar keine Zeit mehr, dass man mal zur Ruhe kommt. Dass man sich mal hinsetzt, jetzt schnauf ich ein paar Mal durch und dann esse ich. Man ist immer in diesem hektischen Modus drin.“ „dass die Bedingungen, wenn man sagen will, ich will jetzt für mich sorgen, da gehört ja halt Essen und Trinken, das ist jetzt nicht seelisch, aber es gehört ja auch eine Pause machen dazu, ich möchte weggehen in einen Raum, wo ich meine Ruhe habe. Das gibt es nicht. Also es gibt eine Cafeteria, die ist für alle offen. Zur Mittagszeit teilt man sich die mit Patienten und mit Angehö- rigen. Man muss ganz lange in der Schlange stehen. Das bedeutet vor allem für die Ärzte, die gehen schnell da runter, müssen irgendwie noch mal fünf Minuten runter gehen, müssen fünf Minuten Schlange stehen, können zehn Minuten essen, können wieder hoch. Und da, also die Rahmenbedingungen sind einfach schlecht. Da gibt es keinen Rückzugsort, wo man einfach mal sagen kann, der ist schön und ich mache jetzt die Tür zu. Da haben wir uns auch oft drüber geär- gert. Das ist, Pausenräume, Küche, das ist alles durcheinander, Katastrophe.“ „Zur Cafeteria brauchen wir … ist eigentlich nicht möglich dahin, weil dann ist die Pause schon um. Ja.“ „Ich glaube, das zieht sich durch alle Berufsgruppen. Ich bin jetzt in der […] tätig, es gibt keine festgelegte Pausenzeit. So ein OP-Betrieb wird halt durchgeplant und wenn nur ein Operateur bloß da ist, dann arbeitet der halt von morgens bis abends durch. Das heißt also in dem Sinne wirklich Rückzug zwischendurch gibt es eigentlich nicht. Wenn Dienst ansteht ist man auch 12, 14, 16 Stunden am Stück dann tätig. Das wird aber negiert oder wird nicht gesehen.“ „Geplante Untersuchungen in der Pausenzeit. Ja, dann bin ich davor nicht fertig, dann bin ich danach nicht fertig, um zehn brauche ich nicht mehr frühstücken, weil dann ist Visite, dann muss ich dabei sein. Und so geht es dann weiter.“ „Weil es ist ja oft so, dass die Belegärzte dann die gleichen OPs machen, die wir zum Beispiel auch machen, und dann haben wir weniger Instrumente. Also wir haben ein Kontingent da, was ver- plant werden kann und manchmal achten die Ärzte nicht drauf, dann verplanen sie das, dann haben wir zu wenig Instrumente. Ich kriege dann relativ spät Bescheid, dass ich keine Möglichkeit mehr habe, was anderes zu bestellen und dann müssen wir halt gucken, dass das irgendwie zwi- schensterilisiert wird.“ „Dass wir da Strukturen reinbringen und jetzt wird’s auch ein bisschen besser, dass die nicht jeden Tag um halb vier daherkommen und dann noch (…) machen wollen. […] dreiviertel vier gehen wir. Ja, dann machen wir es morgen Früh. Und dann steht er am nächsten Tag um halb vier wieder mit dem gleichen Patienten da […] was haben wir denn gestern besprochen?! Und da sind wir gerade dran! „Auch medizinische Probleme existieren, die von verschiedenen Berufsgruppen unterschiedlich betrachtet werden und auch da wäre es mal notwendig, dass man mal ein paar Grundzüge ge- meinsam festlegt, wie man welche Patienten wie denn behandeln will. Dass nicht an jedem Patienten tagtäglich die Diskussion neu entbrennt. Das sind so Reibungsverluste, die wir ja wahrnehmen und die natürlich demotivierend sind.“ Stiawa M et al. „Also Stress ist … Psychiat Prax 2022; 49: 128–137 | © 2021. Thieme. All rights reserved. 131

▶ Tab. 4 (Fortsetzung) Kategorie Nr. Ursachen für belas- tenden Stress am Arbeitsplatz Reduktion arbeits- platzbezo- gener Belas- tungen A14 P18 A15 P19 A16 P20 A17 P21 A18 A19 P22 P23 A20 P24 A21 Beruf Leitungsebene Arzt mittlere Lei- tungsebene Pflegekraft ohne Leitungs- funktion Arzt mittlere Lei- tungsebene Pflegekraft ohne Leitungs- funktion Arzt mittlere Lei- tungsebene Pflegekraft, mittlere Lei- tungsebene Arzt mittlere Lei- tungsebene Pflegekraft ohne Leitungs- funktion Arzt obere Leitungs- ebene Arzt mittlere Lei- tungseben Pflegekraft ohne Leitungs- funktion Pflegekraft mittlere Lei- tungsebene Arzt mittlere Lei- tungsebene Pflegekraft ohne Leitungs- funktion Arzt, obere Leitungs- ebene Zitat „Ich war tatsächlich mal mit Kollegen essen, die können hier gar nichts essen […]. Das ist eine komplett andere Welt, da können sie nicht die gleichen Gemeinschaftsveranstaltungen machen wie unter gleichen.“ „Also wir haben teilweise Ärzte da, die man kaum versteht und die uns kaum verstehen […] sind dann nachts verantwortlich für schwerstkranke Patienten und das ist ein ganz enormer Druck und ein ganz großes Problem, weil früher war es so, da konnte ich mich auf meinen Arzt verlassen und mittlerweile muss ich mich auf mich selber verlassen und auf meine Kollegen, weil du dich nicht mehr auf den Arzt verlassen kannst oft.“ „Häufig die Kollegen aus dem arabischen Raum, die halt mit der, sagen wir mal feministisch ge- prägten deutschen Krankenhauswelt durchaus ihre Probleme haben, was immer wieder zu Kon- flikten, auch gerade mit Pflegepersonal oder Pflegerinnen auf Station führt, als auch mit ärztli- chen Kolleginnen.“ „Es ist doch noch so, dass denke ich der Oberarzt einfach doch noch mehr, ja, der ist weisungs- befugt sicher auch, aber man spürt da doch eher auch mal das Gefälle, eben dass man das Gefühl hat, ein Oberarzt kann mit einer nur Pflegekraft doch auch unfreundlich werden und umgekehrt passiert das selten. Und das haben wir doch schon auch relativ häufig.“ „Nach der Arbeit ist für mich mein Sport. Ich komme mit dem Fahrrad zur Arbeit, nachdem ich hier im Büro bin und dann habe ich ausreichend Möglichkeiten, den Nachhauseweg auszudeh- nen, so wie ich es brauche.“ „egal was ich mache, dass ich einfach so eine Stunde oder zwei mit dem Kopf woanders bin.“ „oder weil ich ins Fitnessstudio gehe davor, um schon weniger gestresst auf die Arbeit zu kom- men“. „Ich gehe tatsächlich aufs Klo […]. Nein, der Punkt ist, es gibt keinen Rückzugsraum, nirgends. Ich versuche, mich aus dem Geschehen auszuklinken und … also, ich kann auch in ein Patienten- zimmer gehen, wo ein schwerkranker Patient ist, den lagere ich in aller Ruhe, ganz alleine. Ver- gesse mein Licht. Und keiner findet mich. So. Ich nehme mich raus aus dem Geschehen.“ „Also dass bei einigen Kollegen man dann doch relativ schnell dabei ist dann krank zu werden.“ „ich habe meine Arbeitszeit reduziert. Abgesehen davon, auch in der Abteilung haben weitere Kollegen ihre Arbeitszeiten reduziert, auch jüngere Kollegen. Das ist denke ich auch Folge, sich ausreichend Rückzugsraum zu schaffen, um in dem System noch zu überleben.“ „Unser Anspruch an uns selbst und das kann man nur leisten, indem man selber reduziert, damit man dann auch für sich selber Zeit findet und da abzuschalten und den Ballast loszuwerden.“ „Das ist so der Trend. Also so ab 50 macht sich so jeder die Gedanken und bei uns fast alle Ältere, die 50, Mitte 50 sind, sind bei 80 Prozent inzwischen angelangt. Wirklich fast jeder. Das ist, das hat jeder für sich erkannt, dass man ab einem gewissen Alter nicht mehr so leistungsfähig ist, dass man nicht mehr so leicht alles verarbeiten kann, und das die einzige Möglichkeit ist, das für sich so zu regeln. Arbeitszeitreduzierung.“ „Ja wobei es ein trauriger Trend ist, weil natürlich dem System zusätzlich Arbeitskräfte entzogen werden und der Nachwuchs entsprechend ausbleibt.“ „Ja. Also, ich hab jeden Monat weniger Geld. […] Weil ich die 100 % nicht bewältige und das seit 15 Jahren.“ „Und umgehen tun wir dadurch, indem wir wirklich sehr, sehr eng hier miteinander kooperieren und sich keiner zu schade ist, dem anderen zu helfen.“ Stiawa M et al. „Also Stress ist … Psychiat Prax 2022; 49: 128–137 | © 2021. Thieme. All rights reserved. 133

Aufgrund der Pausengestaltung ist Regeneration jedoch häufig nicht möglich (P6). Die Befragten bemängelten insbesondere fehlende Pausen- und Rückzugsräume (P7). Kritisiert wurde, dass die Wege zu den Pausenräumen zu weit sind (A6) und dass Pausenzeiten unzureichend im Arbeitsalltag eingeplant werden (A7, P8). Mangelnde Kommunikation und intransparente Abläufe Als weitere Stressoren schilderten insbesondere Pflegekräfte sowie einige ärztliche Mitarbeiter die fehlenden Absprachen und ungeregelten Arbeitsabläufe zwischen Mitarbeitenden un- terschiedlicher Berufsgruppen und Abteilungen. Sie beschrie- ben ungeregelte und aufwendige Arbeitsprozesse insbesonde- re vor dem Hintergrund knapper Personalressourcen und Kapa- zitäten im Haus als problematisch und nannten diese als Ursa- che von Fehlplanungen bei Operationsmaterial (P9) und im Be- handlungsablauf (P10, A8, P11) oder einem erhöhten Aufwand beim Bettenmanagement (V/M1). Viele Befragte kritisierten die mangelnde Kommunikation mit Mitarbeitern der Verwal- tung (A9), insbesondere in Bezug auf Arbeitsabläufe und Ar- beitsmaterial. Diese führte aus Sicht der Befragten zu gestörten Arbeitsabläufen und einem erhöhten Arbeitsaufwand, wodurch das Risiko für Behandlungskomplikationen erhöht wird (A10). Fehlende Wertschätzung Pflegekräfte beschrieben häufig mangelnde Wertschätzung durch Mitarbeitende anderer Berufsgruppen und der Pflege (P12). Sie kritisierten zudem fehlende Möglichkeiten der Mit- sprache und einen zu geringen Entscheidungsspielraum am Ar- beitsplatz. Aus Sicht der Befragten wurde die Expertise von Pflegekräften bei Fragen zu Arbeitsabläufen und Arbeitsmateri- al nicht ausreichend einbezogen (P13, P14). Sie beschrieben sich als „Hilfsarbeiter“, welches ihrem eigenen Selbstverständ- nis als Mitarbeiter*innen der Pflege widerspricht (P15). Einige Pflegekräfte beschrieben diese Entwicklung im Kontext einer generell abnehmenden gesellschaftlichen Wertschätzung des Pflegeberufs (P16). Konflikte zwischen Mitarbeitern Die Befragten beschrieben häufig Konflikte mit anderen Mitar- beiterinnen und Mitarbeitern, insbesondere in Bezug auf unter- schiedliche Arbeitshaltungen zwischen Mitarbeitern verschie- dener Generationen, den unterschiedlichen kulturellen Hinter- grund von Mitarbeitern und die Hierarchie im Krankenhaus. Be- fragte aller Berufsgruppen berichteten Probleme aufgrund un- terschiedlicher Arbeitseinstellungen zwischen Mitarbeitern un- terschiedlichen Alters. Die Befragten beschrieben die Arbeits- haltungen jüngerer Mitarbeiter kritisch und grenzten diese ge- gen ihre eigenen Einstellungen und Berufsbiografien ab (A11). Mitglieder dieser jüngeren Generation zeichnen sich aus Sicht der Befragten im Vergleich zu älteren Mitarbeitern durch weni- ger Engagement am Arbeitsplatz und Motivation für Fort- und Weiterbildungen aus (A12). Aus Sicht einiger Teilnehmer führt die Arbeitshaltung der jüngeren Kollegen zu einer ungleichen Arbeitsverteilung zwischen jüngeren und erfahreneren Mitar- beitern und bedeutet für letztere eine erhöhte Arbeitsbelas- tung (P17). Ein Arzt beschrieb, dass aufgrund des Fachkräfte- mangels das etablierte System von Sanktions- und Fördermög- lichkeiten für ärztliche Mitarbeiter nicht mehr greift. Dies führt seiner Meinung nach zu sinkenden Standards bei deren Ausbil- dung, weil die gezielte Förderung engagierter Mitarbeiter we- niger stattfindet (A13). Einige Befragte beschrieben Konflikte zwischen Mitarbeitern aufgrund unterschiedlicher kultureller Hintergründe und sprachlicher Verständigungsprobleme. Kulturelle Unterschiede zwischen Mitarbeitern erschwerten aus Sicht der Befragten teambildende Maßnahmen (A14) und die Zusammenarbeit bei der Versorgung der Patienten (P18), insbesondere aufgrund einer unterschiedlichen Akzeptanz weiblicher Mitarbeiterinnen (A15). Darüber hinaus beschrieb eine Befragte Konflikte auf- grund hierarchischer Krankenhausstrukturen, die sich in pro- blematischen Umgangsformen zwischen Mitarbeitern verschie- dener Hierarchien oder Berufsgruppen äußern (P19). Einige Be- fragte beschrieben in diesem Zusammenhang, dass keine etab- lierten Strukturen für den Umgang mit Konflikten zwischen Mitarbeiter*innen existieren. Stattdessen werden Beschwerden häufig an die höhere Ebene eskaliert. 3.) Reduktion arbeitsplatzbezogener Stressoren Sport und Bewegung Alle Teilnehmenden beschrieben Sport oder Bewegung als Möglichkeit zur Kompensation arbeitsbedingter Fehlbelastun- gen (A16, P20) oder als gezielte Stressprävention (A17). Einige Befragte nutzten im Rahmen betrieblicher Gesundheitsförde- rung Sportangebote am Arbeitsplatz. Zugleich kritisierten viele der Befragten, dass solche bestehenden Angebote oft nicht wahrgenommen werden können, weil sie den Mitarbeitern nicht bekannt sind oder zu ungünstigen Zeiten stattfinden. Vie- le Befragte wünschten sich, dass Gesundheitsförderung gene- rell eine höhere Priorität am Arbeitsplatz eingeräumt wird. Pausenzeiten und Regenerationsmöglichkeiten Viele Befragte verwiesen auf die Bedeutung von Pausen und Zeit zur Regeneration und Reduzierung von Stressfolgen vor dem Hintergrund der psychischen Gesunderhaltung und stei- gender Arbeitsbelastung. Fehlten diese Rückzugsmöglichkei- ten, nutzten manche Befragte alternativ die Toilette oder Pa- tientenzimmer (P21). Krankmeldungen wurden vereinzelt als Möglichkeit für Mitarbeiter beschrieben, um nach anstrengen- den Arbeitsphasen zu regenerieren (A18). Als weitere Möglich- keit, um ausreichend Zeit zur Regeneration zu bekommen, be- schrieben viele Befragte die Reduzierung von Arbeitszeit (A19). Diese ist aus ihrer Sicht eine Voraussetzung dafür, weiterhin gute Arbeit leisten zu können (P22), vor allem für ältere Mit- arbeiter (P23). Die Befragten diskutierten die Konsequenzen sowohl für die Einrichtung als auch für Mitarbeiter: So wird die bereits schwierige Personalsituation in Krankenhäusern durch die Reduktion von Arbeitszeit von Mitarbeitern weiter ver- schärft (A20). Für Mitarbeiter, die ihre Arbeitszeit reduzieren, bedeutet es, über einen längeren Zeitraum Gehaltseinbußen in Kauf zu nehmen (P24). Stiawa M et al. „Also Stress ist … Psychiat Prax 2022; 49: 128–137 | © 2021. Thieme. All rights reserved. 135

KONSEQUENZEN FÜR KLINIK UND PR A XIS ▪ Bei der Entwicklung Stress reduzierender Maßnahmen im Krankenhaus sollten Mitarbeiter vor Ort in die Ent- wicklung und Umsetzung von Maßnahmen einbezogen werden. ▪ Stress reduzierende Maßnahmen für Mitarbeiter im Krankenhaus sollten jeweils auf die Bedarfe und Hand- lungsspielräume von Beschäftigten verschiedener Be- rufsgruppen und Leitungsfunktionen abgestimmt sein. ▪ Ein partizipatives Arbeitsumfeld und sportliche Betäti- gungen können unterstützende Maßnahmen sein, um belastenden Stress zu reduzieren. Danksagung SEEGEN ist ein Verbundprojekt, dessen Gelingen durch die gute interdisziplinäre Zusammenarbeit möglich war. Wir möchten uns herzlich bei allen Mitgliedern des SEEGEN-Konsortiums so- wie bei allen teilnehmenden Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern der Krankenhäuser bedanken sowie besonders bei der Leitung und den Mitarbeitern, die uns vor Ort organisatorisch unter- stützt haben. Funding Dieses Projekt wird gefördert vom Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) unter dem Förderkennzeichen 01GL1752A. Das BMBF hat und hatte keinen Einfluss auf das Design der Studie, die Datenerhebung, Datenanalyse, Interpretation oder Dissemination der Ergebnisse. | Förderkennzeichen 01GL1752A. Interessenkonflikt Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt be- steht. Literatur [1] Theorell T, Hammarström A, Aronsson G et al. A systematic review including meta-analysis of work environment and depressive symp- toms. BMC Public Health 2015; 15: 738. doi:10.1186/s12889-015- 1954-4 [2] Netterstrøm B, Conrad N, Bech P et al. The relation between work- related psychosocial factors and the development of depression. Epidemiol Rev 2008; 30: 118–132. doi:10.1093/epirev/mxn004 [3] Zhou AY, Carder M, Gittins M et al. Work-related ill health in doctors working in Great Britain: incidence rates and trends. Br J Psychiatry 2017; 211: 310–315. doi:10.1192/bjp.bp.117.202929 [4] Virtanen M, Batty GD, Pentti J et al. Patient overcrowding in hospital wards as a predictor of diagnosis-specific mental disorders among staff: a 2-year prospective cohort study. J Clin Psychiatry 2010; 71: 1308–1312. doi:10.4088/JCP.09m05238blu [5] Healy CM, McKay MF. Nursing stress: the effects of coping strategies and job satisfaction in a sample of Australian nurses. J Adv Nurs 2000; 31: 681–688. doi:10.1046/j.1365-2648.2000.01323.x [6] Tallentire VR, Smith SE, Facey AD et al. Exploring newly qualified doctors' workplace stressors: an interview study from Australia. BMJ Open 2017; 7: e015890. doi:10.1136/bmjopen-2017-015890 [7] Seemann A-K, Fischer H. Was macht Freude im Arbeitsalltag, und was belastet? HBScience 2017; 8: 136–141. doi:10.1007/s16024-017- 0308-9 [8] Worringer B, Genrich M, Müller A et al. How Do Hospital Medical and Nursing Managers Perceive Work-Related Strain on Their Employees? 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vignettes) did not reveal any significant influence of profes- sional group and experience on the assessment in questions of criminal responsibility related to paraphilic disorders. The use of criteria catalogs may be able to contribute sub- stantially to predictive performance relatively independent of relevant prior experience in the area of the assessment of criminal responsibility, but should not be considered the sole source of assessment. Einleitung Der Gesetzgeber gibt bezogen auf das deutsche Strafrecht psy- chische Zustände oder Situationen vor, durch welche die Schuldfähigkeit eingeschränkt werden kann. Hierunter fällt die Unfähigkeit, bei Begehung der Tat das Unrecht der Tat einzuse- hen oder nach dieser Einsicht zu handeln, wegen – so die juris- tischen Begriffe: einer krankhaften seelischen Störung, einer tiefgreifenden Bewusstseinsstörung, Schwachsinns oder einer schweren anderen seelischen Abartigkeit (SASA). Im deutschen Strafrecht basiert die Einschätzung der Schuldfähigkeit auf einer 2-stufigen sogenannten „psychisch- normativen“ Methode [1]. Zunächst erfolgt die Zuordnung ei- ner psychischen Störung zu einem der 4 o. g. sogenannten Ein- gangskriterien. Auch ein Zusammenwirken mehrerer psy- chischer Störungen kann dafür infrage kommen, die Schwelle für die erste Stufe zu nehmen. Im folgenden, nachgelagerten und zentralen, Schritt werden Auswirkungen der eben genann- ten Zustände auf die Einsichts- und Steuerungsfähigkeit beur- teilt. Psychiater oder Psychologen können das Gericht sachver- ständig beraten und dafür Schuldfähigkeitsgutachten anferti- gen. Paraphile Störungen können dabei dem vierten Eingangs- merkmal der sogenannten SASA zugeordnet werden. Diskutiert werden kann eine erhebliche Verminderung der Steuerungs- fähigkeit, hieraus kann rechtlich eine Dekulpation im Sinne des § 21 des Strafgesetzbuchs (StGB) die Folge sein [2]. Die Auswir- kungen der der finalen richterlichen Entscheidung können für den Begutachteten gravierend ausfallen, es kann eine zeitlich unbegrenzte Unterbringung in einem psychiatrischen Kranken- haus nach § 63 StGB folgen. Hinsichtlich der Prävalenzraten paraphiler Störungen ist die Untersuchung einer österreichischen Population männlicher in- haftierter Sexualstraftäter (n = 1346) besonders aussagekräftig [3]. Die Untersuchung zeigt. Dass irgendeine paraphile Störung bei 43,3 % der Inhaftierten Sexualstraftäter zu diagnostizieren ist. In der Allgemeinbevölkerung fallen die Lebenszeitprävalen- zen für mindestens einmalige paraphile Verhaltensweisen zu- sammenfassend geringer aus [4]. Eine niederländische Studie beschäftige sich mit der Frage, ob die Profession der Beurteiler einen Einfluss auf die Vorhersa- geleistung von körperlicher Gewalt hat. Bei den untersuchten Rater-Gruppen klinischer Psychologen und Psychotherapeuten zeigten sich keine Unterschiede hinsichtlich der Vorhersage- leistung von körperlicher Gewalt während der Behandlung. Be- urteilungsgrundlage war das Prognoseverfahren HCR-20 [5]. Quinsey u. Ambtmann [6] untersuchten Experten in der Rolle von forensischen Psychiatern und Laien in Form von Lehrern be- züglich der Vorhersageleistung kriminalprognostischer Frage- stellungen. Es zeigten sich dabei hinsichtlich des Treffens akku- rater Urteile oder auch der Übereinstimmung untereinander in ihren Schlussfolgerungen keine relevanten Unterschiede. Guar- nera u. Murrie [7] untersuchten in einer Metaanalyse die Relia- bilität von Gutachten zur Verhandlungs- und Schuldfähigkeit. Die durchschnittliche Reliabilität der 9 Studien zu Gutachten der Verhandlungsfähigkeit belief sich auf K = 0,49, während die- ser Wert bei den 8 Studien zu Gutachten der Schuldfähigkeit bei K = 0,41 lag – was nicht zufriedenstellend ist. Guarnera et al. [8] gingen außerdem der Frage nach, welches mögliche Quellen fehlender Übereinstimmung sein können. Als mögliche Gründe nannten sie neben dem Schwierigkeitsgrad der Aufga- be an sich, zu wenig Training bzw. eine fehlende Zertifizierung, das Fehlen einer standardisierten Methodik, individuelle Unter- schiede zwischen den Gutachtern und eine sogenannte „kont- raindikatorische Loyalität“ der Gutachter (im Sinne fehlender Unabhängigkeit von den Auftraggebern). Die Autoren beziffern den Anteil an Schuldfähigkeitsgutachten im US-amerikani- schen Raum, bei denen 2 Gutachter zu unterschiedlichen Er- gebnissen kamen, auf 25–35 %; dieser Anteil belief sich bei Gut- achten, die der Frage nach einer möglichen bedingten Entlas- sung nachgingen sogar auf 45 %. Neal u. Grisso [9] befragten im Rahmen einer internationalen Stichprobe forensische Klini- ker nach der Verwendung strukturierter Beurteilungsmetho- den. Von den Befragten gaben 74 % an, mindestens eine struk- turierte Beurteilungsmethode zu verwenden. Der US-amerika- nische Bundesstaat Hawaii verlangt in Fragen der Schuldfähig- keit mehrere unabhängige Gutachten. Daher konnten Gowens- mith et al. [10] dort eine Feldstudie anhand von 483 Gutachten über 165 Probanden durchführen, um die Übereinstimmung der Begutachtenden (Rater) zu untersuchen. Die Gutachter teilten lediglich in 55,1 % der Fälle die Meinung bezüglich der Schuldfähigkeit der Probanden. Eine Uneinigkeit war häufiger in Fällen zu beobachten, in denen die begutachtete Person zum Zeitpunkt der Tat unter Drogen- oder Alkoholeinfluss ge- standen haben sollte. Einigkeit habe häufiger in Fällen bestan- den, in denen eine psychotische Störung diagnostiziert worden sei oder wenn die Person kurz vor Begehung der Tat stationär in einer psychiatrischen Klinik behandelt worden sei. Im deutschsprachigen Raum zielten vorhandene Beurtei- lungskriterien, die das Eingangskriterium der SASA adressieren, auf heterogene psychische Störungsbilder ab, nämlich primär auf Persönlichkeitsstörungen und nicht ausschließlich auf para- phile Störungen [11–13]. Im Jahre 2005 arbeitete eine interdis- ziplinäre Expertengruppe die sogenannten Mindestanforderun- gen für die Schuldfähigkeitsbegutachtung aus [14], sie bezie- hen sich zwar u. a. auf Paraphilien, orientieren sich inhaltlich dabei aber stark an Saß Konzeption der Einschätzung bei Per- sönlichkeitsstörungen [12]. Briken u. Müller [15] schlugen Kri- terien vor, die durch ihre Verwendung in Prognoseinstrumen- ten bereits standardisiert waren. Die Autoren wählten 8 Items aus 2 etablierten standardisierten Prognoseverfahren für Sexu- Dobbrunz S et al. Der Einfluss von … Psychiat Prax 2022; 49: 138–143 | © 2021. Thieme. All rights reserved. 139

▶ Tab. 1 Darstellung der absoluten und relativen Häufigkeiten hinsichtlich der richtigen Einschätzung der SASA und Steuerungsfähigkeit (N = 349, Ausnahme: Geschlecht: N = 348). korrekte Einschätzung total Kriterienkatalog Berufsgruppe Erfahrung Geschlecht Boetticher et al. [14] Briken u. Müller [15] Psychiater Psychologen Richter/Staatsanwälte sonstige ohne mit männlich weiblich SASA n 233 105 128 47 106 74 6 86 147 95 137 erheblich verminderte Steuerungsfähigkeit % 66,8 % 58,7 % 75,3 % 69,1 % 68,4 % 64,9 % 50,0 % 65,2 % 67,7 % 65,1 % 67,8 % n 261 122 139 47 121 83 10 104 157 114 146 % 74,8 % 68,2 % 81,8 % 69,1 % 78,1 % 72,8 % 83,3 % 78,8 % 72,4 % 78,1 % 72,3 % ▶ Tab. 2 Darstellung der binären logistischen Regression. Modelle SASA erheblich verminderte Steuerungsfähigkeit Modell Kriterienkatalog: (Referenz: Boetticher et al. [14]) Geschlecht: (Referenz: Frauen) Erfahrung: (Referenz: mit Erfahrung) Beruf: (Referenz: Sonstige) Psychologen Psychiater Richter/Staatsanwälte Odds Ratio 95 %-KI p-Wert Odds Ratio 95 %-KI p-Wert 2,22 1,37–3,60 0,001 2,73 1,54–4,82 0,001 1,03 1,05 1,82 1,79 1,60 0,62–1,72 0,907 0,56–1,98 0,882 0,50–6,59 0,43–7,51 0,39–6,53 0,363 0,425 0,509 1,90 1,26 1,17 0,90 1,00 1,05–3,46 0,035 0,61–2,59 0,537 0,21–6,61 0,14–5,75 0,16–6,35 0,860 0,908 0,999 4 wissenschaftliche Mitarbeiter nicht näher bezeichnet und 2 Gutachter nicht näher bezeichnet; 3,44 %) an der Untersuchung teil. Das durchschnittliche Alter der Teilnehmer betrug M = 45,82 Jahre (SD = 11,61), mit einem Minimum von 24 und einem Maximum von 77 Jahren. An der Onlinestudie nahmen 132 Teilnehmer ohne (37,82 %) und 217 mit Erfahrung in der Schuldfähigkeitsbegutachtung teil (62,18 %). Die Verteilung der randomisiert zugeordneten 4 Gruppen gestaltete sich wie folgt: Fallvignette 2 „Vergewaltigung“ und Kriterien nach Boet- ticher [14]: 89 Teilnehmer, Fallvignette 2 „Vergewaltigung“ und Kriterien nach Briken u. Müller [15]: 88 Teilnehmer, Fallvignette 1 „Missbrauch“ und Kriterien nach Boetticher [14]: 90 Teilneh- mer und Fallvignette 1 „Missbrauch“ und Kriterien nach Briken u. Müller [15]: 82 Teilnehmer. In ▶ Tab. 1 sind die absoluten und relativen Häufigkeiten hin- sichtlich der richtigen Einschätzung der SASA und Steuerungs- fähigkeit dargestellt. Die korrekten Einschätzungen hinsichtlich der SASA und der erheblich verminderten Steuerungsfähigkeit liegen für die 3 untersuchten Berufsgruppen bei mindestens 64,9 % und bei maximal 78,1 %. Dieser Befund bedeutet im Um- kehrschluss auch, dass immerhin bis zu 35,1 % keine korrekte Einschätzung abgaben. Die Vorhersageleistungen hinsichtlich der erheblich verminderten Steuerungsfähigkeit fiel dabei bes- Dobbrunz S et al. Der Einfluss von … Psychiat Prax 2022; 49: 138–143 | © 2021. Thieme. All rights reserved. 141

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Einleitung Zur Stigmatisierung psychisch kranker Menschen besteht mitt- lerweile eine umfassende Studienlage [1]. Dies ist begründet in den schwerwiegenden und weitreichenden Auswirkungen von Stigmatisierung auf Betroffene, wie etwa negative Effekte auf die psychische und physische Gesundheit [2] und einer gerin- geren Inanspruchnahme professioneller Behandlungsangebote [3]. Trotz eines verbesserten Wissensstands über psychische Er- krankungen in der Allgemeinbevölkerung während den letzten Jahrzehnten, konnte kein Rückgang negativer Einstellungen ge- genüber Betroffenen festgestellt werden [4]. Um Antistigma- Maßnahmen früh und gezielt anzusetzen, ist es wichtig, stig- matisierende Einstellungen in der Allgemeinbevölkerung an- hand wissenschaftlich fundierter Messinstrumente zu erfassen. Die Prejudice towards People with Mental Illness Scale (PPMI) [5] zählt zu den erst kürzlich entwickelten psychometrischen Messinstrumenten. Gemäß deren Autoren bestand bei der Ska- lenkonstruktion das Hauptaugenmerk in einer validierten und multidimensionalen Erhebung von Vorurteilen gegenüber Men- schen mit psychischen Erkrankungen. Sie verwenden die Defi- nition des Vorurteils als negative Einstellung gegenüber Out- groups [6] und grenzen diese vom Begriff Stereotyp ab, wel- ches als generalisierte Haltung gegenüber Gruppenteilneh- mern definiert wird [7]. Dabei sind Stereotype dem Individuum als Wissenskonstrukt zugänglich, ohne diesem zwangsläufig zustimmen zu müssen. Vorurteile hingegen beinhalten emotio- nale Reaktionen auf bestimmte Einstellungen [8]. In Bezug auf die Stigmatisierung sehen die Autoren der originalen PPMI-Ska- la Vorurteile als eine unmittelbare Komponente an, weil sie im direkten Zusammenhang zum Verhalten, in diesem Fall Diskri- minierung, steht. Mit einer primären Fokussierung auf die Er- fassung von Vorurteilen unterscheidet sich die PPMI von bishe- rigen Instrumenten, die hauptsächlich auf negative Stereotype und Diskriminierung (z. B. als Bedürfnis nach sozialer Distanz) abzielen. In der Entwicklung und Manifestierung von Vorurtei- len nehmen die Autoren der englischen PPMI-Skala an, dass Menschen mit bestimmten ideologischen Einstellungen prädis- poniert sind. Insbesondere ein erhöhter rechtsgerichteter Au- toritarismus (Right Wing Authoritarianism, RWA [9]) und Sozia- le Dominanz-Orientierung (SDO [10]) stehen mit der englisch- sprachigen PPMI im Zusammenhang. Dass Stereotype, Vorur- teile und Stigmatisierung im Allgemeinen mit autoritären Ein- stellungen assoziiert sind, ist bereits beschrieben (z. B. [11, 12]). Für die deutschsprachige PPMI-Version soll überprüft wer- den, ob der Zusammenhang zum RWA repliziert werden kann. Die PPMI wurde in Stichproben von Studierenden sowie nicht repräsentativen Online-Stichproben im englischsprachi- gen Raum (Australien, US, UK und Kanada) validiert [5]. Dabei konnte ein 4-Faktoren-Modell repliziert werden. Bei einer vor- rangigen Erfassung der Vorurteile, die durch die 4 Subskalen Angst/Vermeidung, Unberechenbarkeit, Autoritarismus und Miss- gunst differenziert werden, ist es möglich, den Prozess der Vor- urteile im Stigmatisierungsprozess besser zu verstehen. Eine Anwendung fand die PPMI bereits in der Evaluierung einer An- tistigma-Intervention, die auf der Akzeptanz- und Commit- menttherapie (ACT) basiert [13]. Für eine ökonomische Anwen- dung wurde neben einer langen Fragebogenversion (28 Items) eine Kurzform der PPMI (16 Items) veröffentlicht [14]. Vor diesem Hintergrund stellt die PPMI trotz bereits etablier- ter Stigma-Instrumente [2] einen Mehrwert für die primäre Er- fassung von Vorurteilen gegenüber Menschen mit psychischer Krankheit in der Allgemeinbevölkerung dar. Für die Erweiterung des theoretischen Verständnisses und für den praktischen Nut- zen in der Konzeption effektiver Antistigma-Maßnahmen ist eine Anwendung der PPMI auch im deutschsprachigen Raum sinnvoll, was durch diese Arbeit ermöglicht werden soll. Dafür werden folgende Ziele formuliert: 1. Eine adäquate deutsche Übersetzung der PPMI. 2. Psychometrische Evaluation der PPMI-D Lang- und Kurzform (PPMI-DL, PPMI-DK) an einer Quotastichprobe der deutschen Allgemeinbevölkerung mit (a) Durchführung einer Itemana- lyse (Itemschwierigkeit, Trennschärfe), (b) Überprüfung der faktoriellen Struktur über konfirmatorische Faktoranalysen, (c) Erbringung von Validitätsbelegen durch Untersuchung der Korrelationen der PPMI mit 2 Skalen zur Erfassung von Autoritarismus (KSA-3) und Sozialer Erwünschtheit (KSE-G) sowie (d) Ermittlung von Normwerten für die deutschspra- chigen PPMI-Versionen. Methoden Deutsche Übersetzung Die englischen Items und Instruktionen des Originalfragebo- gens wurden zunächst von der Koautorin (LJP) ins Deutsche übersetzt. Anschließend wurden diese Items von einem Ko- autor mit Englisch und Deutsch als gemeinsame Muttersprache (PH) ohne Kenntnis der originalen Item-Wortlaute wieder ins Englische übertragen. Die Items, bei denen sich bei der Rück- übersetzung Abweichungen ergeben hatten, wurden gemein- sam mit weiteren Mitgliedern des Autorenteams (CS, GS) be- sprochen. Dabei wurde darauf geachtet, dass die finalen Item- formulierungen eine gute Passung mit der gebräuchlichen deutschen Sprache aufweisen. Das Antwortformat der originalen PPMI-Skala wurde abge- wandelt. Statt einer 9-stufigen Likert-Skala (– 4 – very strongly disagree bis + 4 – very strongly agree) wurde auf eine 5-stufige Likert-Skala (1 – stimme überhaupt nicht zu bis 5 – stimme voll und ganz zu) verwendet, da sowohl empirische Untersuchun- gen zu Reliabilität und Validität für eine Verwendung von 5–7 Kategorien sprechen und dies mit einer leichteren Bearbeitbar- keit der Skala durch die späteren Befragten einhergeht [15]. Datenerhebung Die Items der PPMI-D wurden im Rahmen einer umfangreichen Befragungsbatterie zum Thema „Stigma psychischer Erkran- kungen und persönliche Wertvorstellungen“ eingesetzt, wel- che von der Ethik-Kommission der Universität Leipzig geneh- migt wurde (239/20-ek). Für diese Befragung wurde in Zusam- menarbeit mit einem Sozial- und Marktforschungsinstitut (USUMA) eine Online-Befragung (Feldzeit 31.1.–2.3.2020) durch Mitglieder eines professionellen Online-Access-Panels (KANTAR) durchgeführt. Um die deutsche Bevölkerung mög- Sander C et al. Psychometrische Evaluation einer … Psychiat Prax 2022; 49: 144–151 | © 2021. Thieme. All rights reserved. 145

▶ Tab. 1 Item-Charakteristika der 28 Items der PPMI-D sowie ihre Ladungen auf die 4 Subskalen laut konfirmatorischer Faktoranalyse getrennt für die Gesamtskala (PPMI-DL) und die Kurzform (PPMI-DK). Itemcharakteristika Faktorladungen Itemformulierung Skala MW 1,97 SD 1,020 pm 0,39 rit 0,57 PPMI-DL PPMI-DK 0,710 – 2,55 1,170 0,51 0,68 0,703 0,706 2,58 1,093 0,52 0,61 0,639 0,619 2,31 3,09 1,168 0,46 1,017 0,62 0,48 0,48 0,524 0,422 – – 3,12 1,270 0,62 0,53 0,523 0,633 2,03 1,050 0,41 0,71 0,799 – 2,23 1,068 0,45 0,70 0,787 0,787 AV AV AV AV AV AV AV AV 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Es würde mir schwerfallen, mit jeman- dem zu sprechen, der eine psychische Erkrankung hat. Ich würde eine Person mit einer psy- chischen Erkrankung genauso gern zu mir nach Hause einladen wie eine psychisch gesunde Person.* Ich wäre entspannt, wenn ich mich mit jemandem unterhalten müsste, der psychisch krank ist.* Ich habe keine Angst vor Menschen mit einer psychischen Erkrankung.* Im Allgemeinen ist es einfach, mit jemandem umzugehen, der eine psychische Erkrankung hat.* Ich würde mich wahrscheinlich nicht auf eine Liebesbeziehung mit jemandem einlassen, wenn ich wüsste, dass er oder sie psychisch krank ist. Es ist am besten, Menschen mit psy- chischen Erkrankungen aus dem Weg zu gehen. Ich würde mich in der Nähe von jeman- dem, der psychisch krank ist, nicht sicher fühlen. Das Verhalten von Menschen mit psy- chischen Erkrankungen ist unberechen- bar. Verhaltensweisen von Personen mit psychischen Erkrankungen sind genauso vorhersagbar wie die von psychisch ge- sunden Personen.* Im Allgemeinen kann man nicht vor- hersagen, wie sich Personen mit psy- chischen Erkrankungen verhalten werden. Menschen mit psychischen Erkrankun- gen tun oft unerwartete Dinge. Das Verhalten von Personen mit psy- chischen Erkrankungen kommt mir in der Regel schlüssig vor.* Menschen mit psychischen Erkrankun- gen verhalten sich auf vorhersehbare Weise.* Menschen, die psychisch krank sind, sollten die Freiheit haben, ihre eigenen Entscheidungen zu treffen.* Personen, die psychisch krank sind, sollten zu einer Behandlung gezwungen werden. UN 2,95 1,050 0,59 0,59 0,800 0,794 UN 3,30 1,097 0,66 0,38 0,453 0,506 UN 3,48 1,030 0,70 0,27 0,270 0,427 UN UN 3,34 3,20 0,992 0,67 0,931 0,64 0,43 0,36 0,503 – 0,311 0,368 UN 3,47 0,944 0,69 0,13 0,139 AU 2,33 0,992 0,47 0,62 0,715 – – AU 2,49 1,162 0,50 0,59 0,590 0,690 Sander C et al. Psychometrische Evaluation einer … Psychiat Prax 2022; 49: 144–151 | © 2021. Thieme. All rights reserved. 147

Angst/Vermeidung Angst/Vermeidung ,66 ,75 ,78 Unberechenbarkeit ,80 Unberechenbarkeit ,70 ,57 ,72 ,67 ,35 Autoritarismus ,47 Autoritarismus ,71 ,75 a b Missgunst Missgunst ▶ Abb. 1 CFA-Ergebnisse der 4-Faktor-Lösung für die PPMI-DL (a) und die PPMI-DK (b). N = 1004. Alle Korrelationen sind signifikant bei p < 0,001. Nicht abgebildet sind die unkorrelierten Methoden- Faktoren. Auf Itemebene liegen Itemschwierigkeiten und Trennschär- fen überwiegend in einem guten bis sehr guten Bereich. Für die PPMI-DL und ihre Subskalen bewegen sich die internen Kon- sistenzen in einem akzeptablen bis exzellenten Bereich, was mit den berichteten Werten der Original-Skala vergleichbar ist. Für die PPMI-DK variieren die Werte zwischen einem fragwürdigen bis hohen Bereich und liegen damit unter den Werten der Ge- samtskala. Mittels konfirmatorischer Faktoranalysen konnte die fakto- rielle Struktur der Original-PPMI [5, 14] mit den 4 Subskalen Angst/Vermeidung (AV), Unberechenbarkeit (UN), Autoritarismus (AU) und Missgunst (MG) für beide Versionen repliziert werden. Insgesamt weist auch hier die Kurzform im Vergleich zur Lang- form etwas schlechtere Kennwerte auf, daher ist im Normalfall eine Verwendung der Langform zu empfehlen. Auffällig ist eine hohe Interkorrelation zwischen den Faktoren Angst/Vermeidung und Autoritarismus, was sich ebenfalls in den Originalarbeiten zeigte. Dies deutet auf ein Vorliegen von einer statt zwei laten- ten Variablen hin. Hinweise dafür wurden auch in anderen Stu- dien gefunden. So fand Butler [19] signifikante Zusammenhän- ge zwischen einer autoritären Haltung und Angst vor devian- tem Verhalten, welches u. a. durch Menschen mit psychischer Krankheit repräsentiert wird. Der Vergleich der Fit Indices zwi- schen der 3-Faktor- und 4-Faktor-Lösung lässt jedoch darauf ▶ Tab. 2 Rangkorrelationen nach Spearman. schließen, dass letztere passender ist. Die Ladungen der Items auf die jeweiligen Faktoren sind mit denen der Originalarbeiten vergleichbar. Es fällt auf, dass einige Items der Subskala Unbere- chenbarkeit nur gering auf den Faktor laden. Dies kann darauf hindeuten, dass die Items unterschiedliche Aspekte erfassen. Neben der stigmatisierenden Auffassung, dass psychisch kran- ke Menschen unberechenbar sind, könnten auch nicht stigma- assoziierte Vorstellungen über eine generelle Unvorhersehbar- keit zukünftigen, menschlichen Verhaltens eine Rolle spielen. Darüber hinaus hebt sich die Subskala Unberechenbarkeit auch konzeptionell von den anderen 3 Subskalen ab, welche mit der Typologie von Phelan und Kollegen [20] Parallelen aufweisen. Die Autoren identifizierten folgende Funktionen von Stigma und Vorurteilen: 1) Ausbeutung und Dominierung („keeping people down“), 2) Durchsetzung von Normen („keeping people in“) und 3) Krankheitsvermeidung („keeping people away“). Damit gleichzusetzen sind die Subskalen 1) Missgunst, 2) Auto- ritarismus und 3) Angst/Vermeidung. Die Subskala Unberechen- barkeit könnte im Gegensatz dazu anstatt Vorurteile eher einen Stereotypen messen. Auf eine Veränderung der Itemzusammenstellung wurde trotz der psychometrischen Hinweise bewusst verzichtet, da bereits die Autoren der PPMI darauf hinwiesen, dass die Item- auswahl nicht ausschließlich basierend auf psychometrischen Kriterien erfolgte. Ebenso wurden Aspekte der inhaltlichen Validität berücksichtigt, um möglichst viele Facetten der Vor- urteilsdimensionen in den Items widerzuspiegeln. Die Korrela- tionen zwischen den PPMI-D-Versionen und der KSA-3 zeigen, dass autoritäre Einstellungen mit Vorurteilen gegenüber Men- schen mit psychischer Erkrankung in einem mittleren Ausmaß zusammenhängen. Damit konnten diese Zusammenhänge erstmals für eine Stichprobe der deutschen Allgemeinbevölke- rung repliziert und die Validitätsbefunde der Originalarbeit [5] ergänzt werden. Gerade bei Fragebögen wie der PPMI, mit de- nen Haltungen zu kontroversen Themen erfragt werden sollen, besteht häufig die Gefahr, dass Antworten im Sinne von sozial erwünscht wahrgenommenen Einstellungen gegeben werden. Daher ist es positiv zu vermerken, dass nur sehr geringe und teilweise nicht signifikant von Null unterscheidbare Korrelatio- nen mit der Sozialen Erwünschtheitsskala (KSE-G) gefunden wurden. Dies ist mit den Ergebnissen der Originalarbeit ver- gleichbar. Gesamtscore Angst/Vermeidung Unberechenbarkeit Autoritarismus Missgunst PPMI-D-Subskalen KSA-3 KSE-G PPMI-DL PPMI-DK PPMI-DL PPMI-DK 0,29* 0,29* – 0,16* – 0,13* 0,23* 0,24* – 0,18* – 0,14* 0,13* 0,14* – 0,03 – 0,05 0,28* 0,27* – 0,09* – 0,10* 0,27* 0,27* – 0,17* – 0,14* KSA-3 = Kurzskala Autoritarismus, KSE-G = Kurzskala Soziale Erwünschtheit Gamma, PMMI-DL = deutsche Langform, PPMI-DK = deutsche Kurzform * signifikant (2-seitig) p < 0,05 Sander C et al. Psychometrische Evaluation einer … Psychiat Prax 2022; 49: 144–151 | © 2021. Thieme. All rights reserved. 149

KONSEQUENZEN FÜR KLINIK UND PR A XIS ▪ Die deutsche Übersetzung und psychometrische Eva- luierung an einer Bevölkerungsstichprobe ermöglichen den Einsatz der Prejudice against People with Mental Illness Scale (PPMI) in einer langen (PPMI-DL) und kurzen Version (PPMI-DK) im deutschsprachigen Raum. ▪ PPMI-DL und PPMI-DK erfassen vorrangig Vorurteile ge- genüber Menschen mit psychischer Erkrankung multi- dimensional, wodurch Stigmatisierungsprozesse besser verstanden und Antistigma-Maßnahmen gezielt konzi- piert und evaluiert werden können. Interessenkonflikt Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt be- steht. Literatur [1] Angermeyer MC, Schomerus G. State of the art of population-based attitude research on mental health: a systematic review. Epidemiol Psychiatr Sci 2017; 26: 252–264. doi:10.1017/S2045796016000627 [2] Fox AB, Earnshaw VA, Taverna EC et al. Conceptualizing and Measur- ing Mental Illness Stigma: The Mental Illness Stigma Framework and Critical Review of Measures. Stigma Health 2018; 3: 348–376. doi:10.1037/sah0000104 [3] Schomerus G, Stolzenburg S, Freitag S et al. Stigma as a barrier to recognizing personal mental illness and seeking help: a prospective study among untreated persons with mental illness. Eur Arch Psy- chiatry Clin Neurosci 2019; 269: 469–479. doi:10.1007/s00406-018- 0896-0 [4] Schomerus G, Schwahn C, Holzinger A et al. Evolution of public atti- tudes about mental illness: a systematic review and meta-analysis. Acta Psychiatr Scand 2012; 125: 440–452. doi:10.1111/j.1600- 0447.2012.01826.x [5] Kenny A, Bizumic B, Griffiths KM. The Prejudice towards People with Mental Illness (PPMI) scale: structure and validity. BMC Psychiatry 2018; 18: 293. doi:10.1186/s12888-018-1871-z [6] Stephan WG, Stephan CW. An integrated threat theory of prejudice. In: Oskamp S, Hrsg. Reducing prejudice and discrimination. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum; 2000: 23–46 [7] Goffman E. Stigma: Notes on the management of spoiled identity. New York: Simon and Schuster; 2009 [8] Lauber C. Stigma and discrimination against people with mental ill- ness: a critical appraisal. Epidemiol Psichiatr Soc 2008; 17: 10–13. doi:10.1017/S1121189X0000261X [9] Altemeyer B. The authoritarians. Winnipeg, Canada: University of Manitoba Press; 2006 [10] Pratto F, Sidanius J, Stallworth LM et al. Social dominance orientation: A personality variable predicting social and political attitudes. J Pers Soc Psychol 1994; 67: 741–763. doi:10.1037/0022-3514.67.4.741 [11] Sibley CG, Duckitt J. Personality and prejudice: a meta-analysis and theoretical review. Personality and social psychology review: an offi- cial journal of the Society for Personality and Social Psychology, Inc 2008; 12: 248–279. doi:10.1177/1088868308319226 [12] McFarland S. Authoritarianism, Social Dominance, and Other Roots of Generalized Prejudice. Polit Psychol 2010; 31: 453–477. doi:10.1111/j.1467-9221.2010.00765.x [13] Kenny A, Bizumic B. Learn and ACT: Changing prejudice towards people with mental illness using stigma reduction interventions. J Contextual Behav Sci 2016; 5: 178–185. doi:10.1016/j.jcbs.2016. 06.004 [14] Gunningham B. Prejudice towards People with Mental Illness: Meas- urement, Structure, and Antecedents in Mental Health Professionals and the General Population. Canberra, Australia: Australian National University; 2018 [15] Menold N, Bogner K. Gestaltung von Ratingskalen in Fragebögen. doi:10.15465/sdm-sg_015 [16] Beierlein C, Asbrock F, Kauff M, Schmidt P. Kurzskala Autoritarismus (KSA-3): Ein ökonomisches Messinstrument zur Erfassung dreier Subdimensionen autoritärer Einstellungen. Zusammenstellung sozialwissenschaftlicher Items und Skalen [17] Altemeyer B. The authoritarian specter. Cambridge, MA: Harvard University Press; 1996 [18] Kemper CJ, Beierlein C, Bensch D, Kovaleva A, Rammstedt B. Eine Kurzskala zur Erfassung des Gamma-Faktors sozial erwünschten Antwortverhaltens: Die Kurzskala Soziale Erwünschtheit-Gamma (KSE-G). [19] Butler JC. Authoritarianism and Fear of Deviance. N Am J Psychol 2009; 11: 49–64 [20] Phelan JC, Link BG, Dovidio JF. Stigma and prejudice: one animal or two? Soc Sci Med 2008; 67: 358–367. doi:10.1016/j.socscimed. 2008.03.022 Sander C et al. Psychometrische Evaluation einer … Psychiat Prax 2022; 49: 144–151 | © 2021. Thieme. All rights reserved. 151

▶ Tab. 1 Einschätzungen zur Arbeitssituation und den -perspektiven auf dem ersten Arbeitsmarkt (n = 76). für Menschen mit psychischen Erkrankungen hat sich durch die Corona-Pandemie (und die entsprechenden Eindämmungsmaßnahmen) … deutlich verbessert verbessert nicht verän- dert (gleich geblieben) verschlech- tert deutlich ver- schlechtert … die Situation beim beruflichen Wiedereinstieg oder der Arbeitsplatzsuche … die Möglichkeit, auf dem Arbeitsmarkt einen Arbeits- platz zu finden … auch auf längere Sicht hin, die Aussicht für den beruf- lichen Wiedereinstieg oder die Arbeitsplatzsuche 0 0 0 0 0 9,2 % 56,6 % 34,2 % 2,7 % 65,3 % 32,0 % 1,4 % 23,3 % 63,0 % 12,3 % Einleitung Die Corona-Pandemie sowie die Eindämmungsmaßnamen ha- ben umfassende Beschränkungen der Lebens- und Wirtschafts- welt mit sich gebracht. So ist unter anderem der Arbeitsmarkt massiv unter Druck geraten, mit weitreichenden Auswirkungen auf die Beschäftigungssituation [1]. Menschen mit psychischen Erkrankungen sind dabei nicht nur in Bezug die psychische Be- lastung besonders von der Pandemie-Situation betroffen [2, 3], sondern es wird davon ausgegangen, dass auch bei ihrer beruf- lichen Rehabilitation mit wesentlichen negativen Konsequen- zen zu rechnen ist [4]. Wie allerdings die Arbeitsperspektiven von psychisch erkrankten Menschen durch die Corona-Bedin- gungen beeinflusst werden, ist – abgesehen von einzelnen Pra- xisberichten [5, 6] – bislang noch nicht systematisch erfasst worden. Ziel der vorliegenden explorativen Studie war es daher, Mitarbeitende und Fachpersonen aus der beruflichen Rehabili- tation und Wiedereingliederung zu coronabedingten Auswir- kungen auf die beruflichen Perspektiven für Menschen mit psy- chischen Erkrankungen zu befragen. Methode Die vorliegende Studie wurde im Rahmen einer Kooperation der beiden vom Bundesministerium für Arbeit und Soziales geför- derten rehaPro-Modellprojekte IPS-ZIB (Individual Placement and Support-Coaching – Zurück ins Berufsleben) mit Standorten in Bielefeld und Mecklenburg-Vorpommern sowie LIPSY (Leipzi- ger Individual Placement and Support für psychisch erkrankte Men- schen) als Pilotprojekt durchgeführt. Kurzumfrage Um das Studienziel noch im Rahmen der laufenden Maßnah- men des „zweiten Lockdowns“1 umzusetzen, wurde in einer Ad-hoc-Initiative ein Online-Kurzfragebogen (über die Platt- form Soscisurvey) konstruiert. Neben a) 5 soziodemografischen Angaben und b) 3 geschlossenen Fragen zur Einschätzung der Arbeitssituation (▶ Tab. 1) wurde eine offene Frage zu wahrge- nommenen Schwierigkeiten und Hindernissen in der coronabe- zogenen Arbeitsmarktsituation mit maximal 3 freien Antwort- 1 Ab dem 16.12.2020 galt ein „harter Lockdown“, der anschließend mehr- mals (zuletzt am 23.03. bis vorerst zum 18.04.) verlängert wurde. möglichkeiten inkludiert (▶ Tab. 2). Alle Fragen sollten mit Blick auf den ersten Arbeitsmarkt (definiert als: Alle sozialversiche- rungspflichtigen Arbeitsverhältnisse auf Basis der freien Wirtschaft [kompetitiver Arbeitsmarkt]) beantwortet werden, während ebenfalls abgefragte Angaben zum zweiten Arbeitsmarkt nicht Teil der vorliegenden Auswertung sind. Erhebungsablauf Die Online-Umfrage wurde über die Kontaktnetzwerke der be- teiligten Modellprojekte per E-Mail an Mitarbeitende aus dem Bereich der beruflichen Rehabilitation und Wiedereingliede- rung verbreitet. Auf der Eingangsseite musste durch das Kli- cken auf einen weiter-Button das informierte Einverständnis zur freiwilligen, anonymen Teilnahme bestätigt werden. Das Studienprojekt wurde beim Open Science Framework (osf.io/ agmnf) präregistriert und eine Teilnahme an der Umfrage war vom 10. bis 26. Februar 2021 möglich. Auswertung Aufgrund des explorativen Studiencharakters beschränkten wir uns auf deskriptive Statistiken. Die offenen Antworten wurden inhaltsanalytisch mittels eines induktiven Vorgehens ausge- wertet. Dazu wurden in einem mehrschrittigen Prozess die Ant- worten zunächst von einem Rater (LD) geordnet, passende Ka- tegorien aus dem Material heraus identifiziert, vorbenannt, zu- gewiesen und anschließend diese Zuordnung der Antworten von einem zweiten Rater (NB) gegengeprüft. Abweichungen (3 % der Antworten) sowie die Kategorienamen wurden disku- tiert und im Konsens geklärt. Die Kategorien und typische Ant- wortbeispiele sind in ▶ Tab. 2 aufgeführt. Ergebnisse Teilnehmende Den Kurzfragebogen beantworteten insgesamt n = 76 Personen (n = 50 weiblich; M = 48,3 [SD 11,2] Jahre; Min-Max: 24–65), da- runter zum Großteil Sozialarbeiter*innen (n = 48/63,2 %). Als häufigste Arbeitsfelder wurden „Klinik für Psychiatrie/Psycho- therapie“ (n = 19/25,0 %), „Einrichtung der medizinisch/berufli- chen Rehabilitation“ (n = 15/19,7 %) sowie „Eingliederungs- hilfe“ (n = 8/10,5 %) angegeben. Die Arbeitsorte der Teilneh- menden lagen mit Nordrhein-Westfalen (n = 22/28,9 %) sowie Berlin und Thüringen (je n = 10/13,2 %) überwiegend im Nord- Dehn LB et al. Arbeitsperspektiven für Menschen … Psychiat Prax 2022; 49: 152–155 | © 2021. Thieme. All rights reserved. 153

terstützungsmöglichkeiten können diese Verunsicherung zu- sätzlich befördern. Insgesamt resultiert daraus eine Zunahme von Ängsten und eine Verschlechterung der psychischen Symp- tomatik bei den Betroffenen, wie es in vielen Freiantworten un- serer Studie und in der aktuellen Literatur [10] berichtet wurde. Eine überwiegende Mehrheit unserer Umfrageteilnehmen- den sieht auch auf längere Sicht hin noch negative Auswirkun- gen der Corona-Situation auf die Berufsperspektiven von psy- chisch erkrankten Menschen. Demnach sollten also individuel- le, flexible und vor allem eben langfristige Unterstützungsan- gebote für Menschen mit psychischen Erkrankungen etabliert werden, um eine nachhaltige Perspektive auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt zu ermöglichen. Ob und in welchem Umfang be- stimmte berufliche Rehabilitationsansätze jeweils vor Ort zum Einsatz kommen, wurde in unserer Umfrage nicht erhoben. Al- lerdings habe, Nischk und Hörsting [5] zur Folge, die Corona- Krise die „Schwächen des gegenwärtigen Rehabilitations- wesens“ (S. 34) verdeutlicht, welches im Sinne des First-train- then-place-Ansatzes einen Hauptschwerpunkt auf Trainings- maßnahmen lege, während die betroffenen Personen „jedoch auch fortdauernde Unterstützung direkt auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt“ (S. 34) benötigten. Dabei scheint es unter Coro- na-Bedingungen sowohl hierzulande [5] als auch international [11] insgesamt positive Erfahrungen mit dem „Individual Place- ment and Support“-(IPS)Ansatz zu geben. IPS(orientierte)-An- gebote zielen darauf ab, die Klient*innen zunächst auf einen (neuen oder bestehenden) Arbeitsplatz zu platzieren und sie dann dort individualisiert, flexibel und insbesondere langfristig zu unterstützen [12]. Darüber hinaus ist zu berücksichtigen, dass die Arbeitswelt zunehmend durch digitale Anwendungen bzw. Online-Abläufe bestimmt wird und dennoch – wie unsere Ergebnisse zeigen – vielerorts hier noch Teilhabebarrieren bestehen. Daraus erge- ben sich also wichtige Handlungsbedarfe für die berufsbezoge- ne Rehabilitation (vgl. [4, 6]), um insgesamt bessere berufliche Teilhabechancen für Menschen mit psychischen Erkrankungen zu verwirklichen. Als Limitationen der vorliegenden Umfrage müssen auf Basis der geringen Stichprobengröße v. a. Selektionseffekte bei der Teilnahmebereitschaft sowie entsprechende Ergebnisverzer- rungen berücksichtigt werden. Konkretere Einschränkungen durch die Corona-Pandemie als solche, Auswirkungen auf Strukturen, Systeme, Betroffene, Akteure etc. konnten im Zuge dieser Ad-hoc-Initiative nicht differenzierter berücksich- tigt werden. Ebenso konnten länder- oder kommunenspezifi- sche Unterschiede in den Corona-Regelungen nicht erfasst und ausgewertet werden. Dennoch erscheinen die begrenzten Ergebnisse dieser explorativen Studie, v. a. auch der qualitati- ven Antworten, nützlich, um einen Eindruck dieser Ausnahme- situation in einem ganz spezifisch, für schwer psychisch er- krankte Menschen hochrelevanten Bereich, festzuhalten. Zu- dem kann diese Momentaufnahme Grundlage für weitere, dif- ferenziertere Forschungsprojekte in diesem Themenfeld sein. KONSEQUENZEN FÜR KLINIK UND PR A XIS ▪ Unter den Corona-Bedingungen ist es aus Sicht von Mitarbeitenden der beruflichen Rehabilitation zu einer Verschlechterung der Arbeitsperspektiven für psychisch erkrankte Menschen gekommen. ▪ Als Hindernisse werden v. a. fehlende Stellen gesehen und u. a. auch eine verschlechterte psychische Sympto- matik, Erreichbarkeitsprobleme bei Ansprechpersonen oder die vermehrten Online-Abläufe. ▪ Pandemiebedingt werden auch zukünftig arbeitsbezo- gene Teilhabebeeinträchtigungen erwartet, sodass passgenaue Unterstützungsmaßnahmen implementiert werden sollten. Interessenkonflikt Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt be- steht. Literatur [1] Weber E, Bauer A, Fuchs J et al. Deutschland vor einer schweren Re- zession: Der Arbeitsmarkt gerät durch Corona massiv unter Druck. Nürnberg: Institut für Arbeitsmarkt- und Berufsforschung (IAB); 2020 [2] Winkler JG, Masah DJ, Moran JK et al. Psychische Belastung während der COVID-19-Pandemie: Konsequenzen für psychiatrisch Erkrankte und therapeutische Implikationen. Nervenarzt 2021; 92: 243–251 [3] Frank A, Hörmann S, Krombach J et al. Psychisch krank in Krisenzeiten: Subjektive Belastungen durch COVID-19. Psychiat Prax 2020; 47: 267–272 [4] Richter D, Zürcher S. Psychiatrische Versorgung während der COVID- 19-Pandemie. Psychiat Prax 2020; 47: 173–175 [5] Nischk D, Hörsting A-K. Berufliche Inklusion trotz Krise – Chancen für Supported Employment in Corona-Zeiten. Psychosoziale Umschau 2020; 35: 33–34 [6] Kreß S, Theißing A. Psychiatrische Rehabilitation in Zeiten von Coro- na. sozialpsychiatrische informationen 2020; 50: 39–40 [7] Gühne U, Riedel-Heller S. Die Arbeitssituation von Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen in Deutschland. Berlin: Deut- sche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN); 2015 [8] Stengler K, Rauschenbach J, Riedel-Heller SG et al. DGPPN-Teilhabe- kompass zu beruflichen Integrationsmaßnahmen für Menschen mit psychischen Erkrankungen. Nervenarzt 2016; 87: 1144–1151 [9] Klös H-P, Schäfer H. Der deutsche Arbeitsmarkt in der zweiten Welle der Pandemie. Köln: Institut der deutschen Wirtschaft; 2021 [10] Liu S, Heinz A, Haucke MN et al. Globale Auswirkungen der COVID-19- Pandemie auf die Versorgung von Menschen mit psychischen Erkran- kungen. Nervenarzt 2021; 92: 556–561 [11] Marbacher J. The IPS Employment Center. Clients Served and Working Update Q3/2020. 09.12 2020: www.ipsworks.org/index.php/2020/ 12/09/clients-served-and-working-update-q3-2020; Stand: 23.07.2021 [12] Stengler K, Bechdolf A, Becker T et al. Umsetzung der Prinzipien des Supported Employment in Deutschland. Nervenarzt 2021. doi:10.1007/s00115-020-01038-0 Dehn LB et al. Arbeitsperspektiven für Menschen … Psychiat Prax 2022; 49: 152–155 | © 2021. Thieme. All rights reserved. 155

Ansatz: zukünftig wird es 2 Versionen des ICD-11 geben, eine feste („frozen release“) und eine offene („maintenance plat- form“). In letzterer können Änderungen eingefügt werden, die dann in regelmäßigen Abständen, vermutlich innerhalb mehre- rer Jahre, durch die WHO in die „frozen version“ überführt wer- den. Zusätzlich wird es zu Änderungen der diagnostischen Krite- rien („Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines, CDDG) kommen, die durch Mitglieder der Arbeitsgruppe der WHO zur Erstellung des Kapitels „Mental, Behavioral or Neurodevelop- ment and Disorders“ des ICD-11 bereits in Vorabentwürfen ver- öffentlicht wurden [2]. Saunders und Kollegen beschreiben die- se und zeigen, dass vor allem im Abschnitt zu den Substanzge- brauchsstörungen mehrere, durchaus weitreichende Verände- rungen durchgeführt werden [2]. Da die Kriterien erst in den kommenden Monaten von der WHO veröffentlicht werden und eine englische Übersetzung dieser noch nicht erfolgt ist, neh- men wir an dieser Stelle Bezug auf die Übersetzung von Heinz et al. sowie zur Diskussion zu den Änderungen in der ICD-11 (siehe ▶ Tab. 1 aus Heinz et al. [3]). Der folgende Text gibt eine Übersicht über die Veränderun- gen in der ICD-11 zu den Substanzgebrauchsstörungen und Verhaltenssüchten und diskutiert diese vor dem jetzigen Kenntnisstand kritisch. K ASTEN 1: TERMINOLOGIE Derzeit sind im Internet die sogenannten Beschreibungen (Descriptions) der WHO öffentlich zugänglich (https:// www.dimdi.de/dynamic/de/klassifikationen/icd/icd-11/). Diese Beschreibungen umfassen die Schilderungen der Krankheitssymptome und die erforderlichen Zeiträume, damit Diagnosen gestellt werden können, jedoch nicht die spezifischen Diagnosekriterien (z. B. im ICD-10 be- züglich der Substanzabhängigkeit mit 6 Diagnosekrite- rien, von denen 3 erfüllt sein müssen). Diese spezifischen Diagnosekriterien werden als soge- nannte „Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines“ (CDDG) bezeichnet und sind für die ICD-11 bisher nicht offiziell von der WHO veröffentlicht. Entwürfe für ver- schiedene Krankheitsbilder, wie z. B. für die Substanzab- hängigkeit, wurden durch Mitglieder der WHO aber be- reits publiziert. Es ist davon auszugehen, dass die endgül- tigen Kriterien weitgehend deckungsgleich mit diesen Entwürfen sind. Zukünftig wird es 2 Versionen der ICD-11 geben, eine so- genannte feste Version („frozen release“) und eine offene Version („Maintenance Platform“). Der „frozen release“ ist dann in den nächsten Jahren die jeweils gültige Form, nach der sich auch Gesetzgebung und Mortalitäts- und Morbiditätsrechnungen international orientieren. Die „Maintenance Platform“ ist eine offene Version, die kom- mentiert werden und in der die WHO Änderungen vor- nehmen kann, die dann in regelmäßigen Abständen in die „frozen release“ überführt werden kann. Bisheriger Stand in der ICD-10 und im DSM In der ICD-10 werden im Unterkapitel F1, psychische und Ver- haltensstörungen durch psychotrope Substanzen“, derzeit 10 verschiedene Substanzgruppierungen unterschieden, wie z. B. Alkohol, Opioide und Cannabinoide [4]. Daneben werden zehn klinische Zustandsbilder, wie die akute Intoxikation (F1x.0), der schädliche Gebrauch (F1X.1), das Abhängigkeitssyndrom (F1x.2), das Entzugssyndrom (F1x.3) sowie weitere beschrieben [4]. Ein Kernelement der Einteilung des ICD-10 ist dabei die Un- terscheidung der Substanzgebrauchsstörung in 2 Kategorien: schädlicher Gebrauch und Abhängigkeit [5]. Dies ist eine Eintei- lung, die sich bereits im ICD-9 und in der amerikanischen Klas- sifizierung im DSM-III und DSM-IV findet. Davon abweichend beschreibt das DSM-5 11 Kriterien, anhand derer im Sinne eines kontinuierlichen Syndroms leichte, mittlere oder schweren Substanzgebrauchsstörung unterschieden werden können. Verhaltenssüchte sind bisher in der ICD-10 unter der Diagnose F63.0 Pathologisches Spielen unter den Abnormen Gewohnhei- ten und Störungen der Impulskontrolle aufgeführt, wobei hier- bei der Fokus der Diagnosekriterien auf dem pathologischen Glücksspiel liegt. Andere Formen von Verhaltenssüchten, wie Formen der Computerspielsucht, werden in der ICD-10 bisher nicht, oder unter den sonstigen abnormen Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle (F63.8) diagnostiziert. Neuerungen und Veränderungen in der ICD-11 Veränderungen in der ICD-11 hinsichtlich Einführung neuer Substanzen In der ICD-11 wird es neben den bisherigen mehrere neue Sub- stanzgruppen geben, welche es in der ICD-10 bisher nicht gab. Dazu gehören die neue Substanzgruppe der synthetischen Can- nabinoide, synthetische Cathinone, MDMA und dissoziativer Substanzen wie das Ketamin. Daneben werden die Stimulanzien aufgeschlüsselt, sodass es einen separaten Diagnoseschlüssel für die Stimulanzien vom Typ Amphetamine, Metamphetamine oder Metcathione und davon getrennt einen separaten Diagno- seschlüssel für Koffein gibt. Für das Koffein gibt es zukünftig auch nicht mehr die Kategorie der Abhängigkeit. Veränderungen in der ICD-11 hinsichtlich klinischer Zustandsbilder Hinsichtlich der klinischen Zustandsbilder werden die psychoti- schen Störungen durch Substanzgebrauch, früher auch als dro- geninduzierte Psychosen (F1x.5) unter den psychotischen Stö- rungen klassifiziert und nicht mehr unter den Verhaltensstö- rungen durch psychotrope Substanzen eingruppiert. Daneben wird es – wie auch in der ICD-10 – die Trennung der beiden Syn- drome „schädlicher Gebrauch“ und „Abhängigkeit“ geben. Hin- sichtlich des schädlichen Gebrauchs wird es 3 Unterkategorien geben: die einzelne Episode des schädlichen Gebrauchs, den episodischen schädlichen Gebrauch (wiederholt innerhalb von 12 Monaten) und den anhaltenden schädlichen Gebrauch. Da- Gutwinski S, Heinz A. Veränderungen in der … Psychiat Prax 2022; 49: 156–163 | © 2021. Thieme. All rights reserved. 157

K ASTEN 2: GEFÄHRLICHER SUBSTANZGEBR AUCH ( „HAZARDOUS SUBSTANCE USE “) Gefährlicher Substanzgebrauch ist ein Gebrauchsmuster von psychoaktiven Substanzen, dass nennenswert das Ri- siko für körperlich oder seelisch schädliche Konsequen- zen für den Konsumenten oder andere erhöht, in einem Ausmaß, dass es die Aufmerksamkeit und die Unterstüt- zung von Angehörigen von Gesundheitsberufen rechtfer- tigt. Das erhöhte Risiko ergibt sich aus der Frequenz des Substanzkonsums, der Menge zu einer bestimmten Gele- genheit, gefährlichem Verhalten durch Substanzge- brauch oder dem Kontext des Gebrauchs, einer gefährli- chen Art der Verabreichung oder einer Kombination aus den genannten Punkten. Das Risiko ergibt sich entweder aus dem kurzzeitigen Effekt der Substanz oder dem lang- fristigen kumulativen Effekt auf die körperliche oder see- lische Gesundheit oder das Funktionsniveau. Der gefähr- liche Substanzgebrauch hat noch nicht zu einer körperli- chen oder seelischen Schädigung des Konsumenten oder anderen geführt. Das Muster besteht oft trotz des Be- wusstseins über das drohende Risiko der Schädigung für den Konsumenten oder andere. (Übersetzung durch die Autoren, keine offizielle Überset- zung. Englische Version unter: https://icd.who.int/ browse11/l-m/en#/http%3a%2f%2fid.who.int%2ficd% 2fentity%2f1466350777) damit eine Substanzabhängigkeit diagnostiziert werden kann (▶ Tab. 1). Die bisherigen 6 Kriterien der ICD-10 werden dem- nach in 3 Doppelkriterien zusammengeführt. Das erste Kriteri- um wird zukünftig die bisherigen Kriterien der verminderten Kontrolle und des Cravings umfassen. Hierbei wird der Schwer- punkt auf der verminderten Kontrolle liegen, und das vermin- derte Verlangen (Craving) kann zusätzlich, muss aber nicht zwangsläufig, vorliegen. Das zweite Kriterium fasst die früheren Kriterien der Toleranzentwicklung und des körperlichen Ent- zugssyndroms zusammen. Hierbei wird es zukünftig ausrei- chen, wenn entweder die Toleranz oder das Entzugssyndrom oder ein wiederholter Konsum zur Verhinderung von Entzugs- syndromen vorliegt. Das dritte Kriterium in der ICD-11 fasst die früheren Kriterien der ICD-10 der Vernachlässigung wichti- ger Vergnügungen und des fortgesetzten Konsums trotz ein- deutig schädlicher Folgen zusammen. Hierbei müssen zukünf- tig nicht eindeutig schädliche Folgen vorliegen, sondern es soll das Auftreten von Problemen (occurence of problems) ausrei- chen, um dieses diagnostische Kriterium zu erfüllen. Davon unabhängig wird es zukünftig die Diagnosekategorie des gefährlichen Substanzgebrauchs („hazardous substance use“) geben, welcher nicht unter den psychischen Störungen, sondern als allgemeine Kategorie in der ICD-11 aufgeführt wird (siehe Kasten 2). Dies beschreibt eine Gebrauchsform, bei der es zu einem erhöhten Risiko von Körperschädigung oder negativen seelischen Konsequenzen (mental health consequen- ces) kommen kann. Hierbei reicht ein riskantes Verhalten, wel- ches mit Substanzgebrauch assoziiert ist und es wird hervorge- hoben, dass es noch nicht zu körperlichen oder seelischen Schädigungen gekommen ist. Neueinführung des Begriffs „Störung durch Verhaltenssüchte“ in der ICD-11 In der ICD-11 werden – abweichend von der ICD-10 – erstmals neben den Substanzgebrauchsstörungen auch sogenannte Ver- haltenssüchte („addictive behaviour“) aufgeführt. Unter dieser Überschrift werden zukünftig 2 Störungsbilder, das pathologi- sche Spielen und das pathologische Glücksspielen, genannt. Das pathologische Spielen umfasst in erster Linie Computer- spiele, die nicht mit einem monetären Gewinn verbunden sind; das pathologische Glücksspiel umfasst gewinnorientierte Spie- le wie Automatenspiele, Casinospiele, wie Roulette oder On- line-Casino-Spiele. Diese werden jeweils in 2 Unterkategorien des Online- und Offlinespielens/Glücksspielens unterscheiden, was sich auf das Verhalten im Internet bzw. außerhalb des Inter- nets bezieht. Hierbei werden 3 Merkmale genannt, die inner- halb von 12 Monaten entweder als kontinuierliche oder episo- dische Verhaltensweisen vorliegen. Die 3 Merkmale umfassen: 1. Kontrollverlust, 2. zunehmende Priorität gegenüber anderen Interessen im Leben, und 3. kontinuierliches Verhalten trotz ne- gativer Konsequenzen. Damit weicht das ICD-11 von der ICD- 10 ab, welches diese unter den F63-Diagnosen der sogenann- ten abnormen Gewohnheiten und Störungen der Impulskon- trolle nennt und beide genannten Diagnosen unter der F63.0, pathologisches Spielen, zusammengefasst hat [4]. Kritische Diskussion der Veränderungen in der ICD-11 Einführung neuer Substanzen Die Einführung neuer Substanzen in der ICD-11 ist Ausdruck der zunehmenden Bedeutung der neuen psychoaktiven Substan- zen, wobei die separate Kategorie für die synthetischen Canna- binoide und des MDMA aufgrund der klinischen Relevanz und des häufigen Vorkommens sehr berechtigt erscheint [6–9]. Gleiches gilt für die sinnvolle Aufschlüsselung der verschiede- nen Formen der Stimulanzien, sodass beispielsweise Störungen durch Stimulanzien des Amphetamintyps von Störungen durch Koffein getrennt werden. Durch diese Aufschlüsselung ist es in der ICD-11 nicht mehr möglich, eine Koffeinabhängigkeit zu diagnostizieren, sondern nur noch den schädlichen Gebrauch, die Intoxikationen und den Entzug von Koffein sowie eine koffeininduzierte Angststö- rung. Bei einer Substanz, deren Konsum lebensverlängernd wir- ken kann und die sich neurobiologisch in ihren Wirkungen ent- scheidend von anderen Drogen unterscheidet, erscheint es uns in der Tat als angemessen, sie nicht wie Alkohol oder Nikotin zu klassifizieren [10]. Bei andauerndem Koffeinkonsum können - Toleranzentwicklung und Entzugssymptome wie etwa Kopf- schmerzen auftreten, die im ICD-11 auch klassifizierbar sind; dabei erscheint es uns aber wichtig zu betonen, dass solche Symptome auch beim Absetzen und Pausieren von Antihyper- tensiva oder Antidepressiva finden [11] und für die Diagnose ei- ner Abhängigkeitserkrankung nicht ausreichen [10]. Gutwinski S, Heinz A. Veränderungen in der … Psychiat Prax 2022; 49: 156–163 | © 2021. Thieme. 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Weiterhin erscheint die Terminologie des ICD-11 des fortge- setzten Konsums trotz Auftretens von „Problemen“ als wenig differenziert und damit anfällig für politischen Missbrauch. Wird nicht von objektivierbaren körperlichen Schäden oder eigenständig zu diagnostizierenden psychischen Schädigungen gesprochen, sondern ganz allgemein von „Problemen“, die im Rahmen des Substanzkonsums auftreten, können auch alle so- zialen Probleme, die sich aus der Illegalität der konsumierten Substanz ergeben, zur Diagnosestellung herangezogen wer- den. „Probleme“, wie in der ICD-11 formuliert, könnten also auch juristische Probleme sein, welche z. B. in Ländern mit Alko- holverbot bei jeglichem Konsum auftreten können. An den we- nigen Stellen in der ICD-10, an denen soziale Faktoren benannt werden, sind diese bisher immer klar beschrieben (z. B. ver- mehrtes Geldausgeben bei der Hypomanie). In der jetzigen vagen Formulierung der ICD-11 könnten demgegenüber mit „Problemen“ auch verschiedenste soziale Konflikte bezeichnet werden, die sich weltweit aus den Traditionen und der Gesetz- gebung des jeweiligen Landes ergeben. Wir hoffen, dass in der endgültigen Beschreibung der CDDG-Kriterien nicht mehr allzu allgemein vom Auftreten von „Problemen“ oder „negativer Konsequenzen“ gesprochen wird, sondern so wie in der ICD-10 vom fortgesetzten Konsum „trotz eindeutiger schädlicher Fol- gen“, die dann im Einzelnen als körperliche Schäden oder psy- chische Funktionseinschränkungen zu belegen sind (siehe dazu vertiefend die Diskussion in [3]). Durch die beschriebenen Veränderungen der ICD-11 könnte es zu einer Zunahme von diagnostizierten Substanzabhängig- keiten kommen. Erste Studien zur ICD-11 in der Praxis legen dies nahe (siehe Kasten 3 „Die ICD-11 in der Praxis“). Dies ist kritisch zu betrachten, da damit anscheinend problematische Verhaltensweisen, denen man bisher in der ICD-10 keinen Krankheitswert zugesprochen hat, in der ICD-11 als Störung definiert werden. Damit wird eine Pathologisierung des Alltags- lebens befördert, die in einer weltoffenen Gesellschaft kritisch gesehen werden kann [13]. Dem Argument, dass durch mehr gestellte Diagnosen mehr Menschen therapeutisch erreicht werden können, kann entge- gengestellt werden, dass es auch andere Erfassungen proble- matischer Verhaltensweisen gibt, wie zu Konsummengen, die keine Diagnose beinhalten. Beispielsweise beschreibt die WHO, dass 39,5 % der 15- bis 19-Jährigen in Deutschland inner- halb des letzten Monats eine schwere Alkoholkonsumepisode von mindestens einmalig > 60 g berichtet haben [15]. Aus prä- ventiver Sicht sind solche Zahlen ausreichend, um daraus vor- beugende Maßnahmen ableiten zu können, ohne dass Diagno- sen gestellt werden. In einer Studie von Degenhardt und Kollegen zeigte sich al- lerdings, dass mittels der ICD-11 zwar die Diagnose der Alko- holabhängigkeit häufiger gestellt wurde, dagegen die des schädlichen Alkoholgebrauchs seltener als unter Anwendung der ICD-10 [16]. Dies könnte wiederum Ausdruck einer Ver- schiebung sein, die bei Personen eine Alkoholabhängigkeit diagnostiziert, die bisher in der ICD-10 unter der Kategorie des schädlichen Alkoholgebrauchs diagnostiziert wurden [16]. Ob dies eine klinisch sinnvolle Verschiebung ist, bleibt abzuwarten. Neueinführung der Verhaltenssüchte in der ICD-11 Die Neueinführung der Verhaltenssüchte in Form von 2 Subka- tegorien, des pathologischen Glücksspiels und des pathologi- schen Spielens, ist Ausdruck der Neubewertung dieser Störun- gen in den letzten Jahrzehnten, welche ähnlichen neurobiologi- schen Entstehungsmodellen wie den Substanzgebrauchsstö- rungen unterliegt [17–19]. Die Unterscheidung von Verhal- tenssüchten on- und offline bezüglich Internet mag möglicher- weise in der Tat zukünftig als Diskriminierung hilfreich sein [20, 21]. Dass das pathologische Glückspiel und pathologisches Spie- len als eigene Störungen existieren, ist weitgehend unbestrit- ten [9, 19, 20, 22–24]. Studien berichten beispielsweise in Deutschland eine Prävalenz von etwa 0,56 % im Jahr 2017 (12- K ASTEN 3: ERSTE STUDIEN ZUR ICD -11 Aus den Veränderungen des ICD-11 hinsichtlich der Dia- gnostik von Substanzgebrauchsstörungen ergibt sich die Frage, ob sich deshalb die Zahl der Personen verändert, welche als substanzabhängig klassifiziert werden. Dies wurde bereits in einer anderen Arbeit ausführlich disku- tiert und soll hier zusammengefasst werden [3]: In der bisher größten durchgeführten Studie von Degenhardt und Kollegen, in welcher in 10 Ländern bzw. Regionen der Welt über 12 000 Personen untersucht wurden, zeig- te sich, dass in der selben Stichprobe die Alkoholabhän- gigkeit unter Verwendung des ICD-11 10 % häufiger diag- nostiziert wurde als unter Verwendung des ICD-10 [16]. Ein ähnlicher Befund zeigte sich in einer australischen Studie, welche sich u. a. auf die australische Subgruppe dieser großen Zehn-Länder-Studie bezieht, auch hier zeigt sich eine Zunahme der Alkoholabhängigkeit von etwa 10 % [27]. Eine Studie von Chung zeigt, dass sich bei Jugendlichen unter Verwendung des ICD-11 die Diag- nose der Alkoholabhängigkeit um den Faktor 2,3 erhöht und es auch hinsichtlich der Cannabisabhängigkeit zu ei- ner Verdopplung der Diagnosen kommt [28]. Eine Diag- nosezunahme von 10 % ist von klinischer Bedeutung und würde beispielsweise für Deutschland beinhalten, dass bei bisher etwa 2,9 Millionen Menschen mit einer Alko- holabhängigkeit die Zahl um etwa 300 000 weitere Perso- nen steigen würde [29]. Die genannten Befunde weisen darauf hin, dass es mit der ICD-11 zu einer Zunahme der Diagnose der Substanzabhängigkeit, v. a. der Alkoholab- hängigkeit, kommen kann. Alle 3 genannten Studien zeigten aber zusätzlich, dass es zu einer Abnahme der Diagnose des schädlichen Gebrauchs, beispielsweise von Cannabis und Alkohol, unter Verwendung des ICD-11 ge- genüber des ICD-10 gekommen war. Dies weist darauf hin, dass die Schwelle der Diagnose einer Abhängigkeits- erkrankung gesunken ist und ein relevanter Anteil der Personen, denen man in der Vergangenheit mittels ICD- 10 einen schädlichen Gebrauch diagnostiziert hat, zu- künftig als substanzabhängig klassifizieren würden. Gutwinski S, Heinz A. Veränderungen in der … Psychiat Prax 2022; 49: 156–163 | © 2021. Thieme. All rights reserved. 161

Behavior. Biol Psychiatry Cogn Neurosci Neuroimaging 2017; 2: 382– 383. doi:10.1016/j.bpsc.2017.05.004 in the gaming studies field. J Behav Addict 2017; 6: 133–141. doi:10.1556/2006.6.2017.032 [18] Romanczuk-Seiferth N, Koehler S, Dreesen C et al. Pathological [24] Aarseth E, Bean AM, Boonen H et al. Scholars’ open debate paper on gambling and alcohol dependence: neural disturbances in reward and loss avoidance processing. Addict Biol 2015; 20: 557–569. doi:10.1111/adb.12144 [19] Romanczuk-Seiferth N, van den Brink W, Goudriaan AE. From symp- toms to neurobiology: pathological gambling in the light of the new classification in DSM-5. Neuropsychobiology 2014; 70: 95–102. doi:10.1159/000362839 [20] Griffiths MD, Kuss DJ, Lopez-Fernandez O et al. Problematic gaming exists and is an example of disordered gaming. J Behav Addict 2017; 6: 296–301. doi:10.1556/2006.6.2017.037 [21] Rumpf HJ, Achab S, Billieux J et al. Including gaming disorder in the ICD-11: The need to do so from a clinical and public health per- spective. J Behav Addict 2018; 7: 556–561. doi:10.1556/2006.7. 2018.59 [22] Mihara S, Higuchi S. Cross-sectional and longitudinal epidemiological studies of Internet gaming disorder: A systematic review of the liter- ature. Psychiatry Clin Neurosci 2017; 71: 425–444. doi:10.1111/ pcn.12532 the World Health Organization ICD-11 Gaming Disorder proposal. J Behav Addict 2017; 6: 267–270. doi:10.1556/2006.5.2016.088 [25] Banz M, Lang P. Glücksspielverhalten und Glücksspielsucht in Deutschalnd. Ergebnisse des Surveys 2017 und Trends. BZgA-For- schungsbericht. Köln: Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklä- rung; 2017. doi:10.17623/BZGA:17225-GS-SY17617-17621.17620 [26] Fam JY. Prevalence of internet gaming disorder in adolescents: A me- ta-analysis across three decades. Scand J Psychol 2018; 59: 524–531. doi:10.1111/sjop.12459 [27] Lago L, Bruno R, Degenhardt L. Concordance of ICD-11 and DSM-5 definitions of alcohol and cannabis use disorders: a population sur- vey. Lancet Psychiatry 2016; 3: 673–684. doi:10.1016/S2215-0366 (16)00088-2 [28] Chung T, Cornelius J, Clark D et al. Greater Prevalence of Proposed ICD-11 Alcohol and Cannabis Dependence Compared to ICD-10, DSM-IV, and DSM-5 in Treated Adolescents. Alcohol Clin Exp Res 2017; 41: 1584–1592. doi:10.1111/acer.13441 [29] WHO, World Health Organization. Global status report on alcohol [23] Kuss DJ, Griffiths MD, Pontes HM. DSM-5 diagnosis of Internet Gam- ing Disorder: Some ways forward in overcoming issues and concerns and health. 2018: https://www.who.int/publications/i/item/ 9789241565639; Stand: 11.01.2021 Gutwinski S, Heinz A. Veränderungen in der … Psychiat Prax 2022; 49: 156–163 | © 2021. Thieme. All rights reserved. 163

Serie · Szene · Media Screen seltene, doch bedeutende Ereignisse. Es ist wichtig, einen solchen Suizid nicht in der Alltagsroutine der psychiatrischen Institution untergehen zu lassen. Ein strukturiertes Konzept zur Nachsorge von Suizidereignissen dient der Präven- tion weiterer Suizidereignisse ebenso wie der seelischen Gesundheit der betei- ligten Mitarbeitenden und der Fürsorge für betroffene Angehörige. Und es ist Ausdruck des Respekts und der Anteil- nahme gegenüber den Menschen, wel- che ihrem Leben während einer stationä- ren Behandlung ein Ende setzen.“ Hermann Spießl, Landshut E-Mail: h.spiessl@bkh-landshut.de Beihilfe zum Suizid für psychisch Kranke Essay mit Rezension Böhning A, Hrsg. Assistierter Suizid für psy- chisch Erkrankte. Herausforderungen für die Psychiatrie und Psychotherapie. Bern: Hogrefe; 2021: kartoniert, 232 Seiten, € 34,95; CHF 45,50; ISBN 987-3-456-86002-2 Die Frage, wie umzugehen mit dem Wunsch nach Beihilfe zum Suizid von psychisch Kranken war eines der viel dis- kutierten Themen des DGPPN-Kongres- ses im November 2021. Noch ist die ge- setzliche Regelung in Deutschland offen. Nach zwei liberalen Gesetzentwürfen wurde im Januar ein weiterer fraktions- übergreifender Gesetzentwurf einge- bracht. Er sieht vor, dass von fachärztli- cher Seite die Freiwilligkeit, Ernsthaftig- keit und Dauerhaftigkeit des Entschlus- ses zweimal im Abstand von mindestens 3 Monaten überprüft werden soll. Zu- sätzlich soll ein Beratungsgespräch statt- finden. Der Zugang zum Suizid solle nicht leichter sein als zu palliativer Ver- sorgung, Pflege und Psychotherapie [1]. In Österreich hat – ähnlich wie in Deutschland das Bundesverfassungsge- richt im Februar 2020 – der Verfassungs- gerichtshof im Dezember 2020 ein Leit- urteil gesprochen, jedoch mit einer eng gesetzten Frist für die Neuregelung. Die gesetzliche Änderung besteht lediglich in der Streichung eines Passus (der Hilfe- leistung zum Suizid als strafbar). Die Um- setzung jedoch wirft eine Fülle von Fra- gen auf. In der Schweiz ist die Beihilfe zum Suizid seit 130 Jahren straffrei, wenn sie unei- gennützig geschieht. Seit einem Leitur- teil 2006 steht die Beihilfe zum Suizid auch psychisch Kranken offen, wenn die Entscheidung autonom gefällt, wohl er- wogen und über eine angemessene Dauer konstant geäußert wurde. Ein im letzten Jahr erschienener Tagungsband wendet sich den Herausforderungen für unser Fachgebiet zu. Rechtlich steht im Zentrum die Situation in der Schweiz mit Blick auf die Situation in Deutschland seit dem BGH-Urteil 2020. Als bisher einzige systematische Über- sichtsarbeit zu assistiertem Suizid für Menschen mit psychischen Erkrankun- gen liegt die Publikation von Calathi et al. vor. Naturgemäß basiert sie auf den Studien der Länder, in denen der assis- tierte Suizid zugelassen ist – den Nieder- landen, Belgien und der Schweiz. Sie zei- gen eindeutig, dass der Wunsch nach assistiertem Suizid mit der Legalisierung zunimmt. Und dies ist eine der Konse- quenzen, mit der man im Gefolge der Legalisierung rechnen muss. Darauf wei- sen die Autoren und Autorinnen bereits in ihrer Einleitung hin. In den Niederlan- den und in Belgien wird die Entwicklung durch staatliche Evaluationsinstitutionen begleitet. Hier liegen relativ detaillierte Informationen vor. Die Zahlen in der Schweiz lassen nur begrenzte Differen- zierungen zwischen psychischen Proble- men und manifesten psychischen Er- krankungen als Neben- bzw. Hauptgrund für den Wunsch nach assistiertem Suizid zu. Alle Ergebnisse zeigen jedoch, dass psychische Erkrankungen als Haupt- oder einziger Grund ein kleinerer, aber relevanter Anteil an den assistierten Sui- ziden ausmacht. Und dass dieser Anteil – wie in den anderen Ländern – seit der Legalisierung kontinuierlich angestiegen ist. lebensbedrohlicher Die Studien aus den Niederlanden er- möglichen keine klare Differenzierung zwischen dem Anteil der Menschen mit psychischen Störungen allein und denen mit psychischen Begleiterkrankungen bei körperlicher Krankheit. Aus Belgien liegt eine Studie über 100 konsekutive Anträge auf assis- tierten Suizid von Menschen mit psy- chischen Störungen vor. 48 von ihnen wurde die Beihilfe genehmigt. 35 nah- men sie tatsächlich in Anspruch. 11 der 48 entschlossen sich die Entscheidung aufzuschieben. Aus ihnen erklärten 8 später, dass sie allein das Wissen um die Option des assistierten Suizids entlastet habe. 38 der ursprünglichen 100 Patien- tinnen und Patienten zogen ihren Antrag im Verlauf des Prozesses zurück [2]. Die Geschlechtsverteilung bei vollende- ten Suiziden mit und ohne Beihilfe unter- scheidet sich auffällig. Dies zeigte be- reits eine erste Vollerhebung in der Re- gion Basel mit Gegenüberstellung aller Suizide und assistierten Suiziden zwi- schen 1992–1997, also aus einer Zeit, als das Bundesamt für Statistik in der Schweiz die assistierten Suizide noch nicht erhob: Die Beihilfe zum Suizid nimmt kontinuierlich zu. Und: Sie wird von Personen in Anspruch genommen, die sich ohne diese Beihilfe nicht das Leben nehmen, in erster Linie Frauen im höheren Lebensalter [3]. In ihrer Diskus- sion werfen Calathi et al. viele Fragen an die Klärung der Urteilsfähigkeit und der Dauerhaftigkeit des Suizidwunsches auf. Den Geschlechtsunterschied bei der In- anspruchnahme der Beihilfe zum Suizid interpretieren die Autorinnen als Ten- denz zu aggressiveren Methoden bei Männern [2]. Dass die Autorinnen dies als klare Erkenntnis darstellen, über- zeugt bei der sonst so differenzierten Darstellung der Situation nicht. Dass Menschen mit psychischen Störun- gen grundsätzlich körperlich Kranken gegenüber gleichgestellt sein müssen, Serie · Szene · Media Screen … Psychiat Prax 2022; 49: 164–168 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 165

Serie · Szene · Media Screen die Beihilfe zum Suizid zum festen Be- standteil der medizinischen Berufsaus- übung entwickeln könnte. Die Kantone argumentierten, es sei nicht Aufgabe des Staates, für ein Angebot zur Suizid- beihilfe zu sorgen. An ihr bestehe weder ein öffentliches Interesse noch sei sie Teil der Gesundheitsversorgung. Der Staat habe sie lediglich zu billigen. Der Bun- desrat sprach sich für die zusätzliche För- derung von Suizidprävention und Pallia- tive Care aus. Fürsorge Das DGPPN-Symposium 2021 bildete die klare Haltung des Respekts vor der Auto- nomie von Patientinnen und Patienten ab, nicht ohne auf das Ungleichgewicht zwischen Autonomie, und Schutz des Lebens hinzuweisen. Haupt- botschaft waren die vielen offenen Fra- gen zur Beihilfe zum Suizid für psychisch Kranke und das Plädoyer, sich nicht ein- binden zu lassen in rechtliche Zwänge, schon gar nicht in holzschnittartige Ent- scheidungen. Angesichts dieser Situa- tion sei der ausgesprochen differenzierte Tagungsband als lohnende Lektüre emp- fohlen. Eine der Hauptfragen am Ende des DGPPN-Präsidentensymposiums am 25.11.2021 lautete, wie Palliativbehand- lung bei schweren und chronischen psy- chischen Störungen aussehen kann und soll mit der Feststellung, dass die vor- handene klinische Erfahrung unter die- sem Aspekt bislang nicht systematisch zur Verfügung steht. Als ein Stichwort fiel der Umgang mit den in den letzten Jahren in Verruf gekommenen Benzodia- zepinen [6]. Angebote an Psychothera- pie, Palliativbehandlung und Palliativ- pflege werden auch und gerade ange- sichts der anstehenden rechtlichen und medizinisch-psychiatrischen Herausfor- derungen mit darüber entscheiden, wie viele unserer Patientinnen und Patienten ihre Autonomie im Hinblick auf die vor- zeitige Beendigung ihres Lebens bean- spruchen werden. Ulrike Hoffmann-Richter, Luzern praxis@hoffmann-richter.ch Literatur [1] Schmoll H. Suizidbeihilfe nur nach Bera- tung. FAZ; 28.01.2022: https://zeitung. faz.net/faz/politik/ [2] Calati R, Olié E, Dassa D et al. Euthanasia and assisted suicide in psychiatric patients: A systematic review of the literature. Jour- nal of Psychiatric Research 2021; 135: 153–173. doi:10.1016/j.jpsychires.2020. 12.006 [3] Frei A, Schenker T, Finzen A et al. Assisted suicide as conducted by a “Right-to-Die”- society in Switzerland: A descriptive analy- sis of 43 consecutive cases. Swiss Med Wkly 2001; 131: 375–380 [4] Quinodoz D. Älterwerden. Eine Entde- ckungsreise. Erfahrungen einer Psycho- analytikerin. 2. Aufl. Gießen: Psychosozial; 2012 [5] Beine K. Praxis der Sterbehilfe durch Ärzte und Pflegekräfte in deutschen Kranken- häusern. Dtsch Med Wochenschr 2020; 145: e123–e129 [6] Der assistierte Suizid – die psychiatrische Perspektive im deutschsprachigen Raum. Präsidentensymposium PR-02 am 25.11.2021 anlässlich des DGPPN-Kon- gresses Suizidales Erleben und Verhalten Teismann T, Forkmann T, Glaesmer H, Hrsg. Suizidales Erleben und Verhalten: Ein Handbuch. Köln: Psychiatrie Verlag; 2021: 320 Seiten, 40,00 €. ISBN 978-3-96605-125-5 Kompetente Autor*innen legen einen umfassenden und komprimierten Über- blick über den aktuellen Wissensstand zu suizidalem Erleben und Verhalten vor. Die Hälfte der 16 Kapitel ist der Präven- tion und Intervention bei Kindern, Ju- gendlichen und Erwachsenen gewidmet. Möglichkeiten und Grenzen der Pharma- kotherapie, psychologische Erklärungs- modelle und evidenzbasierte psychothe- rapeutische Ansätze und Besonderheiten der stationären Krisenintervention wer- den ebenso diskutiert wie präventive Konzepte in Schulen und Angebote für Suizidhinterbliebene. Souverän führt Fr. Glaesmer in die inter- national bis heute nicht einheitliche De- finition und Klassifikationsansätze ein: Der Oberbegriff „Suizidalität“ umfasst das weite Spektrum von Suizidgedanken bis Versterben durch Suizid. Das Vorlie- gen einer suizidalen Absicht ist für die Abgrenzung suizidalen und selbstverlet- zenden Verhaltens zentral. Suizidalität als „psychische Ausnahmesituation“ – hier wesentlich der Suizidversuch – gilt im DSM-V als eigenständige Störungska- tegorie; eine Reihe von syndromalen An- sätzen hebt auf den spezifischen Zustand affektiver und kognitiver Dysregulation ab. Vor dem Hintergrund eines auch im Be- handlungsalltag häufigen Verlangens nach vermeintlich „objektiver“ Risikobe- stimmung mittels Checklisten u. ä. war- nen die Autoren unmissverständlich vor einer methodisch hochkomplexen Risi- kokategorisierung. Für die individuelle klinische Risikoabschätzung helfe die Identifizierung von spezifischen und di- rekten Risikofaktoren nicht. Konsequent bilanziert die anspruchsvolle Metaanaly- se von Franklin et al. [1] nach Auswer- tung von 365 prospektiven Studien, dass sich die Vorhersage von Suizidalität in den letzten 50 Jahren nicht substanziell verbessert habe und kaum die Vorhersa- ge auf Zufallsniveau übertreffe. Psy- chische Erkrankungen gelten als bedeu- tender Risikofaktor für Suizidalität – ob- gleich eine neuere Arbeit des amerikani- schen „Center for Disease Control and Prevention“ zeige, dass in 50 % der Suizi- de keine vorbestehende psychische Er- krankung vorliege [2]. Zugleich ist un- strittig, dass Menschen mit psychischer Erkrankung (z. B. affektive Störung) häu- figer als die Allgemeinbevölkerung Sui- zidgedanken und -handlungen aufwei- sen. „Das Ziel jeden Kontaktes mit einer suizidgefährdeten Person besteht darin, zu einer Einschätzung der akuten Gefähr- Serie · Szene · Media Screen … Psychiat Prax 2022; 49: 164–168 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 167

Mitteilungen BDK Mitteilungen aus der Bundesdirektorenkonferenz (BDK) Bericht aus dem Arbeitskreis Gerontopsychiatrie Auch im Jahr 2021 konnte sich der Ar- beitskreis Gerontopsychiatrie der BDK nicht in Form einer Präsenzveranstaltung treffen, die Frühjahrstagung erfolgte da- her erneut in Form einer „Online“-Tagung per Videokonferenz am 29. und 30. April 2021. Inzwischen hatten alle Teilnehmende um- fangreiche Erfahrungen mit Videokonfe- renzen gesammelt, sodass der fachliche Austausch auch „online“ auf einem hohen Niveau erfolgte. Trotzdem: der persönli- che Austausch am Rande der Tagung un- ter vier Augen oder das Knüpfen von neu- en Kontakten ist in einer Videokonferenz eben nicht möglich. Der Aufbau von Netz- werken ist somit gerade für neu hinzuge- kommene Teilnehmerinnen und Teilneh- mer besonders erschwert. Der Ablauf der Frühjahrstagung orientierte sich stark am gewohnten Format der Präsenztagungen der vorherigen Jahre, in dem der Präsi- dent der DGGPP zunächst über die Aktivi- täten der Fachgesellschaft und aktuelle Entwicklungen berichtete. Auch die Akti- vitäten der DAGPP wurden vorgestellt. Im Rahmen von Kurzvorträgen wurden von den Teilnehmenden zunächst aktuel- le Fragen der Pharmakotherapie bei älte- ren Menschen diskutiert. In diesem Zu- sammenhang wurden auch Erfahrungen mit Regressverfahren bei bestimmten Arzneimitteln ausgetauscht. Abschlie- ßend wurde die Frage von medikamentö- sen Behandlungskonzepten bei ADHS im höheren Lebensalter beraten. Eine Delfi-Befragung von Expertinnen und Experten in der Alterspsychiatrie zur Lithi- umbehandlung im höheren Lebensalter wurde vorgestellt und eine Expertengrup- pe zusammengestellt. Die Ergebnisse die- ser Arbeitsgruppe werden in der nächsten Frühjahrstagung vorgestellt werden. Anette Richert (Berlin) erläuterte die ak- bürokratischen tuellen Regelungen der PPP-RL zur quar- talsbezogenen Nachweispflicht der per- sonellen Besetzung und dem damit ver- bundenen Aufwand. Mögliche Konsequenzen für die Kliniken aufgrund der begrenzten Personalres- sourcen wurden diskutiert. Auch wurde das EPPIK-Projekt vorgestellt, dessen Ziel die Überprüfung des Plattformmodells der Personalbemessung in der Psychiatrie und Psychosomatik ist. Hier bietet sich die Möglichkeit, dass sich die Kliniken mit Repräsentanten einzelner Berufs- gruppen aktiv an der geplanten Befra- gung beteiligen. Im abschließenden Erfahrungsaustausch der Kliniken zur COVID-19-Pandemie zeigten sich sehr unterschiedliche pande- miebezogene Konsequenzen für die ein- zelnen Standorte. Zum Teil hatten sich gravierende Ausbruchsgeschehnisse er- eignet mit vielen erkrankten Patienten und auch Todesfällen sowie erheblichen krankheitsbedingten Personalausfällen, einzelne Kliniken schilderten hingegen vergleichsweise wenig Einflüsse auf die Versorgung durch die COVID-19-Pande- mie. Es zeigte sich, dass bauliche Beson- derheiten in den einzelnen Kliniken für das Management von Ausbruchsgesche- hen weitreiche Konsequenzen hatten, der Anteil an Ein- und Zweibettzimmern spielt eine Rolle, aber auch die Möglich- keit segmentierter Stationsbereiche zur Schaffung von Kohorten-Isolierungen er- scheint bedeutsam. Die Folgen der feh- lenden oder stark reduzierten komple- mentären Pflege- und Behandlungsange- bote für psychisch kranke ältere Men- schen wurden eingehend beraten, insbe- sondere auch mögliche Einflüsse auf sui- zidales Verhalten älterer Menschen. Wäh- rend in einigen Einrichtungen geronto- psychiatrische Tageskliniken vollkommen geschlossen wurden, wurde in anderen Kliniken mit z. T. reduzierter Belegung das teilstationäre Angebot aufrechterhal- ten. Die damit verbundenen organisatori- schen Fragen (Symptom-Monitoring, Fre- quenz von Antigen-Schnelltests) wurden erörtert. Auch das Thema der Erschöp- fung von Mitarbeitenden im zweiten Jahr der Pandemie wurde eingehend beraten. Die Herbsttagung des Arbeitskreises Ge- rontopsychiatrie fiel in 2021 zusammen mit der Jahrestagung der Gesellschaft für Gerontopsychiatrie und Psychotherapie (DGGPP) die als Präsenz- und als Online- veranstaltung vom 13.–15.10.2021 in Essen stattfand. Unter dem Tagungsthe- ma „Gerontopsychiatrie 2021 – Chancen nutzen …“ fanden unterschiedliche Sym- posien zu spannenden aktuellen Themen wie z. B.: Pandemie und ihre Auswirkung auf die gerontopsychiatrische Versor- gung; Gerontopsychiatrie und Geriatrie; Delirprävention; Assistierter Suizid; Al- terspsychotherapie u. v. m. statt. Eröffnet wurde die Tagung mit einem Ganztages- seminar zum Thema „Das Leben vom Ende her Denken“. Die Möglichkeit der Präsenzteilnahme gab den Teilnehmern die Chance des Wiedersehens, des Aus- tausches und war eine sehr willkommene Abwechslung zu den auch erfolgreichen Online-Treffen der letzten beiden Jahre. Die Frühjahrstagung 2022 ist als Präsenz- tagung vom 12. bis 13. Mai 2022 im Helios Hanseklinikum, Große Parower Straße 47–53, 18435 Stralsund, geplant. Prof. Dr. med. Tillmann Supprian, Dr. med. Bernd Meissnest Korrespondenzadresse Prof. Dr. med. Tillmann Supprian LVR-Klinikum Düsseldorf, Kliniken der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf Bergische Landstraße 2 40629 Düsseldorf, Deutschland E-Mail: tillmann.supprian@lvr.de Mitteilungen BDK … Psychiat Prax 2022; 49: 169 | © 2022. Thieme. 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Impressum Psychiatrische Praxis Sozialpsychiatrie · Klinische Psychiatrie · Public Mental Health · Versorgungsforschung 49. Jahrgang Die Psychiatrische Praxis erscheint 8-mal jährlich. ISSN (Print): 0303-4259 eISSN: 1439-0876 Copyright & Ownership Wenn nicht anders angegeben: © 2022. Thieme. All rights reserved. Die Zeitschrift Psychiatrische Praxis ist Eigentum von Thieme. Georg Thieme Verlag KG, Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart, Germany Wissenschaftliche Redaktion Prof. Dr. Steffi G. Riedel-Heller (federführend), PD Dr. phil. Silvia Krumm, MAsoz, Prof. Dr. Georg Schomerus. Sekretariat: redaktionpp@medizin.uni-leipzig.de, Institut für Sozialmedizin, Arbeitsmedizin und Pu- blic Health, Universität Leipzig, Philipp-Rosenthal- Straße 55, 04103 Leipzig. Die Herausgebenden sind nicht verantwortlich für in der Zeitschrift enthaltene Anzeigen und Beilagen. 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Diese Zeitschrift bietet Autor*innen die Möglich- keit, ihre Artikel gegen Gebühr in Thieme connect für die allgemeine Nutzung frei zugänglich zu ma- chen. Bei Interesse wenden Sie sich bitte an: pprax. impressum@thieme.de For users in the USA Authorization of photocopy items for internal or personal use, or the internal or personal use of spe- cific clients, is granted by Georg Thieme Verlag Stuttgart. New York for libraries and other users re- gistered with the Copyright Clearance Center (CCC) Transactional Reporting Service; www.copyright. com. For reprint information in the USA, please con- tact: journals@thieme.com Wichtiger Hinweis Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Forschung und klini- sche Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse, ins- besondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Heft eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, dür- fen die Lesenden zwar darauf vertrauen, dass Autor*innen, Herausgeber*innen und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung der Zeitschrift entspricht. Bezugspreise 2022* Persönliches Abonnement Institutionelles Abonnement** Ermäßigtes Abonnement für Ärzte in der Weiterbildung und Studenten Versandkosten Gesamtkosten Abo 282,00 536,00 157,00 Inland 33,60 33,60 33,60 Ausland 53,90 53,90 53,90 Inland 325,60 569,60 190,60 Ausland 335,90 589,90 210,90 Einzelheft 58,00 C= (D) zuzüglich Versandkosten ab Verlagsort, unverbindlich empfohlener Preis; inklusive der gesetzl. MwSt (D). Mitglieder folgender Gesellschaften erhalten die Zeitschrift im Rahmen ihrer Mitgliedschaft: Deutsche Gesellschaft für Gerontopsychiatrie und -psychotherapie * Jährliche Bezugspreise in € (D), unverbindlich empfohlene Preise inkl. der gesetzl. MwSt (D). Im Ausland verstehen sich die Preise und Versandkosten exkl. der gesetzlichen MwSt. Das Abonnement wird zum Jahreswechsel im Voraus berechnet und zur Zahlung fällig. Das Abonnement kann jederzeit begonnen werden. Die Bezugsdauer verlängert sich automatisch jeweils um ein Jahr, wenn bis zum 30. September des Vorjahres keine Abbestellung vorliegt. ** Der institutionelle Jahresbezugspreis inkludiert den Online-Zugriff für 1 Standort. Weitere Informationen finden Sie unter http://www.thieme.de/connect/de/services/product-licensing.html. Psychiat Prax 2022; 49 | © 2022. Thieme. All rights reserved. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jede*r Benutzende ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Bei- packzettel der verwendeten Präparate und ggf. nach Konsultation eines Spezialisten oder einer Spe- zialistin festzustellen, ob die dort gegebene Emp- fehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in dieser Zeitschrift abweicht. Eine solche Prüfung ist beson- ders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht wor- den sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzenden. Autor*innen und Verlag appellieren an alle Benutzenden, ihnen etwa auffal- lende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen. Die Zeitschrift und alle in ihr enthaltenen einzelnen Beiträge und Abbildungen sind für die Dauer des Ur- heberrechts geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigung und Verbreitung in gedruckter Form, Übersetzung, Übertragung und Bearbeitung in andere Sprachen oder Fassungen sowie die Einspeicherung und Ver- breitung in elektronischen Medienformen (z. B. CD- Rom, DVD, USB-Speicher, Datenbank, cloud-basier- ter Dienst, e-book und sonstige Formen des electro- nic publishing) und auch öffentlicher Zugänglich- machung (z. B. Internet, Intranet oder andere lei- tungsgebundene oder -ungebundene Datennetze), u. a. durch Wiedergabe auf stationären oder mobi- len Empfangsgeräten, Monitoren, Smartphones, Tablets oder sonstigen Empfangsgeräten per Download (z. B. PDF, ePub, App) oder Abruf in sons- tiger Form etc. Hinweis zu Studien-Referaten Die Autorinnen und Autoren unserer Referate- Rubriken schreiben frei- oder nebenberuflich für verschiedene Auftraggebende aus Verlagsbranche, Wissenschaft und Industrie. 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