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physiopraxis Das Fachmagazin für Physiotherapie HANDLUNGSEMPFEHLUNGEN Praxisleitlinie Schulterschmerz KURZER KNICK – LANGER KNACKS Von der Distorsion zur chronischen OSG-Instabilität INTERVIEW Ahura Bassimtabar über Modern Pain Science PRAXISPROFI Ressourcenarbeit
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EDITORIAL 1 R EB U H N M A R T I Improvisieren – Makel oder Lösung? Das legendäre Köln Concert des Pianisten Keith Jarrett feiert in diesem Jahr sein 50. Jubiläum. Der Live-Mitschnitt dieses Konzerts ist das meistverkaufte Klavier-Solo-Album weltweit. Das allein macht es schon zu etwas sehr Besonderem. Doch das eigentlich Erstaunliche und Inspirierende daran ist, dass die Musik gänzlich improvisiert ist. Und nicht nur das: Der ganze Ablauf beruht auf der Fähigkeit, konstruktiv mit Unvorhergesehenem umzugehen, eben Improvi- sation. Denn es ging schon damit los, dass der Konzertflügel, auf dem Jarrett spielen sollte, nicht auffindbar war. Und so musste er auf einem Probeflügel spielen. Zunächst weigerte er sich, doch der Charme der Konzertveranstalterin stimmte ihn schlussend- lich um. Heraus kam ein historisches Stück Musik. Ohne die Offen- heit zur Improvisation wäre all das nicht möglich gewesen. Impro- visation kann als „kontrollierter Kontrollverlust“ verstanden werden, wie schon Georg Bertram 2023 in seinem Reclam-Heft „Improvisieren! Lob der Ungewissheit“ schrieb. Anders ausgedrückt: Es ist das Sich-Einlas- sen auf die Situation, um dann, situativ geeignet, zu (re-)agieren. Doch leider wird Improvisation häufig als Notlösung oder Folge mangelnder Vorbereitung und mangelnden Wissens fehlinterpretiert – besonders in der Medizin. Der Improvisation steht die Idee der Standardisierung gegenüber. Hier dominiert der Wunsch nach Kontrolle und Vereinheitlichung des Vorgehens, unabhängig von der Situation. Das wird gerne als Qualitätssicherung bezeich- net. Angemessener ist es, die Improvisation als hohe Leistung wertzuschätzen. Denn sie ermöglicht den lebendigen Kontakt zur gegebenen Situation. Ist das nicht ein wichtiger Bestandteil unseres täglichen Tuns in der Physiotherapie? Welchen Stellenwert geben Sie der Improvisation in Ihrer Arbeit? Ich wünsche Ihnen eine anregende Lektüre im aktuellen Heft! Physiotherapeut und Themenscout . d e v r e s e r s t h g i r l l A . e m e h T . i 5 2 0 2 © | 5 2 / 6 s i x a r p o i s y h p
2 INHALT | JUNI 2025 PROFESSION 4 News 8 Physician Assistants unterstützen Mediziner*innen Kräfte vereinen 10 Innovationsfondsprojekt PrioPEG Wegweiser Gruppentherapie 12 Wissenschaft nachgefragt WISSENSCHAFT Welche Risikofaktoren tragen zum Abbruch der Ausbildung bei? 14 Internationale Studienergebnisse 17 kurz & bündig 40 Gesunde Abgrenzung Wie viel Nähe kann man in der Therapie zulassen? Und was sind Anzeichen dafür, dass eine Grenze überschritten ist? Der Artikel beschreibt, wie gesunde Abgrenzung gelingt. Covergestaltung: © Thieme Bildnachweis Cover: © brillianata/stock.adobe.com. Stock photo – posed by a model THERAPIE 18 Handlungsempfehlungen bei Muskel-Sehnen-assoziierten Schulterschmerzen Praxisleitlinie Schulterschmerzen 24 Prävention und Maßnahmen für ein aktives Leben ohne OP Der Arthrose trotzen PERSPEKTIVEN 46 Schwarzes Brett 50 Interview mit Ahura Bassimtabar „Ich versuche Modern Pain Science in die Curricula zu bringen“ 54 Adaptives Modelabel „Wir möchten auch ältere Menschen mit Stil unterstützen“ 30 Von der Distorsion zur chronischen OSG-Instabilität Kurzer Knick – langer Knacks 36 Patientenspezifische Reha nach Fusions-OP Besondere Verbindungen 40 Gesunde Abgrenzung Reflektieren und ins Gespräch gehen 56 praxisprofi: Ressourcenarbeit Stärken des Teams erkennen und nutzen 59 Rechtsfrage SERVICE 60 Rezensionen 62 Produktforum 65 Fortbildungskalender 66 Fortbildungsmarkt 67 Stellenmarkt 68 Ausblick/Impressum . d e v r e s e r s t h g i r l l A . e m e h T . i 5 2 0 2 © | 5 2 / 6 s i x a r p o i s y h p
INHALT | JUNI 2025 3 Christoph Schwertfellner Physiotherapeut, arbeitet in einer ambu- lanten Praxis im Südosten Bayerns. Er ist Mitbegründer und Dozent bei BEST – Basis effektiver Schmerztherapie. Nebenberuflich studiert er Psychologie an der SRH Riedlingen. Andrea Wilck Physiotherapeutin, Gesundheits- und Sozial- ökonomin, leitet das Physiotherapie- und Präventionszentrum an der Charité – Universi- tätsmedizin Berlin Campus Virchow-Klinikum. Zudem publiziert und referiert sie seit Jahren zu orthopädischen Themen. Anna Zwerenz ist Physiotherapeutin in einer Privatpraxis in Augsburg. Dort verantwortet sie die fachliche Qualität sowie die internen Fortbildungen. Sie bringt großes Interesse für alles Gesundheitspoli- tische mit und organisiert regelmäßig Therapeu- tenstammtische für die Region Augsburg. DIE PHYSIOPRAXIS-THEMENSCOUTS Claudia Czernik ist Physiotherapeutin mit einer Leidenschaft für Gesundheitspolitik. Nach ihrer Ausbildung studierte sie Gesundheitswissenschaften und Public Health. Sie ist im Critical Physiotherapy Network aktiv, gibt einen Podcast heraus und lehrt an der Alice Salomon Hochschule Berlin im BSc Interprofessionelle Gesundheitsversorgung. Hauke Heitkamp ist Physiotherapeut mit Spezialisierung auf Manuelle Therapie und Schmerzen, arbeitet in einer Privatpraxis bei Münster und ist Dozent an der Prof. Grewe Schule für Physiotherapie in Osnabrück und an der Hochschule Osnabrück. Martin Huber Physiotherapeut, MSc. Er arbeitet seit 25 Jahren in der stationären und ambulanten Neuroreha und im Bachelorstudiengang Physiotherapie an der ZHAW Winterthur. Kontakt: www.neuropt- huber.eu Julian Kiesele Physiotherapeut BSc und physiotherapeutische Leitung des RehaZentrums Lahr. Die Einrichtung behandelt schwerpunktmäßig orthopädische Patient*innen und veranstaltet Fortbildungen im Bereich evidenzbasierte Medizin für Ärzt*innen und Therapeut*innen. Er ist zudem als Autor der Rubrik „Internationale Studienergebnisse“ tätig. . d e v r e s e r s t h g i r l l A . e m e h T . i 5 2 0 2 © | 5 2 / 6 s i x a r p o i s y h p
4 PROFESSION | NE WS S W E N m o c . e b o d a . k c o t s / 9 9 h s © Ab dem 1. Oktober 2025 ist die ePA für alle Mediziner*innen verpflichtend. © sh99/stock.adobe.com Elektronische Patientenakte für Leistungserbringer bis Herbst freiwillig Nur 5 % Ablehnung gegenüber der ePa → Nach dem erfolgreichen Abschluss der Testphase ging die elektronische Patienten- akte (ePA) für alle am 29. April 2025 bundes- weit an den Start. Seitdem können alle Mediziner*innen sowie Apotheker*innen die ePA im Versorgungsalltag nutzen. Für Leistungserbringende bleibt die Nutzung der ePA bis 1. Oktober 2025 zunächst freiwillig. In dieser Übergangszeit haben sie die Möglich- keit, sich mit dem System und dessen Anwen- dung vertraut zu machen. Für Patient*innen bedeutet das, dass sie aktuell noch mit keiner Einheitlichkeit rechnen können. Für Versicherte bleibt die Nutzung der ePA grundsätzlich frei- willig. Laut dem GKV-Spitzenverband haben bisher nur rund 5% der Versicherten der Anlage einer Akte widersprochen. Die genauen Werte variieren zwar zwischen den einzelnen Kran- kenkassen, liegen aber durchweg deutlich unter den ursprünglich angenommenen 20 %. Die vollständige Pressemitteilung des Bun- desministeriums für Gesundheit ist hier zu finden: www.eref.thieme.de/GIUS6. cc ICD-10-Codes in verständlicher Sprache Gesundheitsportal erweitert → Für Patient*innen ist es oftmals ein Rätsel, was auf ihren Rezepten oder Entlassbriefen steht. Dies möchte das Start-up „Was hab' ich?“ gerne ändern. Daher haben sie in jahrelanger Arbeit 14 309 ICD-10-Codes verständlich beschrie- ben. Zu finden sind diese nun kostenfrei und für alle zugänglich auf dem Nationalen Gesundheitsportal. Wer dort etwa nach dem Code E78.1 sucht, erfährt, dass dieser für „reine Hypertriglyzeridämie“ steht. Der zugehörige Text erklärt, was sich dahinter verbirgt: „Bei Ihnen wurden erhöhte Fettwerte im Blut gemessen.“ Zusätzlich werden die Funktion und der Transport der Fette im Blut verständlich beschrieben. Die Erläuterungen sind auch auf Englisch, Türkisch, Russisch und Arabisch verfügbar. Zudem arbeitet das ärztliche Redak- tionsteam gerade daran, die OPS(Operationen- und Prozedurenschlüssel)-Codes, die die medizinischen Prozeduren beschreiben, in ver- ständlicher Sprache zu erläutern. Das gemein- nützige Unternehmen entwickelt sein Portfolio beständig weiter und bietet auch Kommunika- tionskurse und laienverständliche Übersetzun- gen von Patientenbriefen an. Die ICD-10-Codes können Sie sich auf www.Gesund.Bund.de erklären lassen. Informa- tionen über das Startup „Was hab’ ich?“ können cc Sie unter www.washabich.de nachlesen. . d e v r e s e r s t h g i r l l A . e m e h T . i 5 2 0 2 © | 5 2 / 6 s i x a r p o i s y h p
PROFESSION | NE WS Heilmittel bleiben im Koalitionsvertrag Nebensache Pläne der neuen Regierung für die Gesundheitspolitik → Wie sollen die Beitragssätze der gesetzlichen Krankenkasse stabilisiert werden? Wann kommt die lang ersehnte Rettungsdienstreform und was ist genau mit der groß angekündigten Pflege- reform gemeint? Die Antworten der Großen Koalition auf diese Fragen wurden mit Span- nung erwartet. Und wenn es eine Antwort gibt, dann ist es: Wir gründen eine Kommission – sowohl für Reformvorschläge in der Pflege als auch zur Stabilisierung der Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung. Wirklich innovative Ideen lassen sich in Kapitel 4.2., das mit „Gesundheit und Pflege“ überschrieben ist, nicht wirklich erkennen. Das große Credo ist „die Versorgung sicherstellen“ und vor allem Wartezeiten verringern. halten werden. Bedauerlich ist, dass die Gesund- heitsberufe zwar immerhin ein ganzes Kapitel erhalten haben und merhmals das Lippen- bekenntnis „Arbeitsbedingungen verbessern“ fällt, jedoch konkrete zukunftsgerichtete Maß- nahmen zur Fachkräftesicherung fehlen. Zum Thema Heilmittelerbringer haben es gerade mal zwei Sätze in den Koalitionsvertrag geschafft. Einer davon beschreibt, was die Koalition nicht unterstützt: eine ausschließ- liche Vollakademisierung. Aber zumindest für die Berufsgesetze für Physio- und Ergotherapie sowie Logopädie wird eine zügige und cc zukunftsfeste Reformierung versprochen. Am ausführlichsten kommen die ambulan- ten Mediziner*innen zur Sprache, mit zum Teil immens in die Tiefe gehenden Regelungen. Eine Kehrtwende möchte die GroKo bei den Apotheken hinlegen: War die Vorgängerlegis- latur noch eher auf dem Kurs „Apotheke light“ mit einer Kompetenzverschiebung an Pharma- zeutisch-Technische Assistent*innen und Nut- zung aller digitalen Möglichkeiten, so will die Groko die Apotheke vor Ort stärken, und das insbesondere finanziell. In puncto Kranken- hausreform soll es noch Nachbesserungen geben, an der Reform an sich soll aber festge- Podcast Themenscout Claudia Czernik analysierte den Koalitionsvertrag im Hinblick auf die Gesund- heitspolitik. Zusammen mit dem Allgemeinme- diziner Pascal Nohl-Deryk spricht sie in der aktuellen Folge des Podcasts „Parlamentsrevue“ über die künftigen politischen Änderungen. Die Folge finden Interessierte hier: www.parlaments- revue.de/2025/04/23/koages. i e m e h T / y n r o b O K © . Im Koalitionsvertrag muss man die Sätze über Heilmittelerbringende suchen. Aber immerhin verspricht die Koalition eine Reform der Berufsgesetze.
6 PROFESSION | NE WS Hohe Erwartungen an die neue Gesundheitsministerin i h c o K s a b o T 4 2 0 2 © Nina Warken im Porträt → Wie viel gesundheitspolitische Expertise braucht es, um Gesundheitsministerin zu sein? Nicht alle haben Medizin studiert und sich in Harvard weitergebildet wie Karl Lauterbach. Wenn man aber Nina Warkens Verbindungen zum Thema Gesundheit sucht, dann wird man nur schwer fündig. Die Juristin, die seit 2023 Landesgene- ralsekretärin der CDU ist, war die Überraschung im neuen Kabinett. Laut dem Deutschen Ärzte- blatt hatten sie nicht einmal Insider auf der Nominierungsliste. Aber ist sie auch geeignet? Der CDU-Landeschef aus Baden-Württem- berg, Manuel Hagel, bezeichnete sie als „blitz- gescheite Generalistin“, die sich gerne und schnell in neue Themen einarbeitet. Auch die Bayrische Gesundheitsministerin Judith Gerlach (CSU) zeigte sich optimistisch: „Es ist kein Nach- teil, nicht schon 20 Jahre im Gesundheitsbe- reich gearbeitet zu haben. Frau Warken ist wie ich Juristin – und Juristen wird nachgesagt, dass sie sich schnell und effizient in neue Themen einarbeiten können.“ Die Gratulationen der meisten Interessenverbände des deutschen Gesundheitswesens fielen jedoch weniger über- schwänglich aus. Sie verwiesen vielmehr auf die lange To-do-Liste der anstehenden Reformen. An Warnkes Seite stehen als parlamentari- sche Staatssekretäre künftig Tino Sorge, der gesundheitspolitische Sprecher der Unions- fraktion im Bundestag, sowie Georg Kippels, CDU-Gesundheitspolitiker. cc Seit dem 6. Mai ist Nina Warken die neue Bundesministerin für Gesundheit. Osteopathie soll berufsrechtlich geregelt werden Pläne der Großen Koalition → Viele überrascht es: Laut Koalitionsvertrag wollen CDU/CSU und SPD die Osteopathie berufs- rechtlich regeln. Der Verband der Osteopathen Deutschlands e.V. fordert schon seit einer Weile eindringlich ein Berufsgesetz, denn derzeit besteht keine gesetzliche Regelung zur Ausbil- dung und Ausübung der Osteopathie. Das riskiere auch Behandlungsfehler, schreibt der Verband auf seiner Website. Zudem kritisieren sie, dass die Heilpraktikerzulassung keine Qua- lifikation der Osteopathie sichert und es an der nötigen Transparenz fehlt, welche Leistungen die Krankenkassen teilweise übernehmen. Auch Patient*innen können nicht nachvoll- ziehen, welche Maßnahmen sie möglicherweise bezahlen. Laut den Vorstandschefinnen des Verbandes gibt es rund 10 000 Osteopathen und Osteopathinnen, die mehr als 10 Millionen Behandlungen jährlich durchführen. Heilmittelerbringer in den G-BA In der Fachwelt wurde der Vorschlag unter- schiedlich diskutiert. Die Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie (DGOU) erachtet ein eigenes Berufsbild jedoch für nicht notwendig. Sie sehen alle Inhalte der Osteo- pathie bereits in der ärztlichen Approbation mit Zusatzbezeichnung „Manuelle Medizin“ abgebildet. Die Forderungen des Verbandes der Osteopathen können Sie hier nachlesen: cc www.osteopathie.de/berufsgesetz_jetzt. Interessengemeinschaft in Berlin gegründet → Am 25. März 2025 gründeten alle 17 maßgeblichen Heilmittelverbände in Berlin die Interessengemeinschaft Heilmittel- erbringer im Gemeinsamen Bundesausschuss (IG Heilmittel), um ihre Forderung nach einer stimmberechtigten Vertretung der Heilmittel- erbringenden im G-BA zu forcieren. Manuela Pintarelli-Rauschenbach, Verband für Physio- therapie (VPT), und Andreas Pfeiffer, Deutscher Verband Ergotherapie (DVE), wurden zu Spre- cherin und Sprecher gewählt. Die Verbände vertreten nahezu 400 000 Therapeut*innen aus den Bereichen Physiotherapie, Ergothera- pie, Ernährungstherapie, Logopädie, Atem-, Sprech- und Stimmlehre und Podologie. Das Anliegen der Heilmittelverbände an die neue Bundesregierung ist eine sofortige Reform des G-BA, die eine faire und gleichbe- rechtigte Mitbestimmung der Heilmitteler- bringer sicherstellt und eine angemessene Unterstützung für entstehende Aufwände regelt. Bislang gibt es für Heilmittelerbringende weder einen Sitz im G-BA noch ein Antrags- und Mitberatungsrecht bei Richtlinien und Beschlüssen, die sie selbst betreffen. Deshalb fordern die maßgeblichen Verbände der Heil- mittelerbringenden eine angemessene Beteiligung im G-BA. Sie müssen in den für sie relevanten Aufgabenbereichen eine stimmbe- rechtigte Vertretung haben und ein Antrags- sowie Mitentscheidungsrecht bei Richtlinien vpt und Beschlüssen erhalten. . d e v r e s e r s t h g i r l l A . e m e h T . i 5 2 0 2 © | 5 2 / 6 s i x a r p o i s y h p
PROFESSION | NE WS 7 Digitale Gesundheitsanwendungen – top oder Flop? DiGA-Bericht 2024 veröffentlicht → Mehrkosten für die GKV, denen keine nachge- wiesene Versorgungsverbesserung für Versi- Man erhoffte sich viel von den Digitalen Gesundheitsanwendungen, kurz DiGA, als sie cherte gegenübersteht. Dies kann kein gang- barer Weg sein, erst recht nicht in Zeiten einer 2019 an den Start gingen. Zumindest von den historisch defizitären Finanzsituation der GKV.“ gesetzlichen Krankenkassen ist bislang aber nicht viel Positives zu hören. So ist im aktuellen Bericht zu lesen: „Unbestritten besteht durch DiGA großes Potenzial für eine Verbesserung der gesundheitlichen Versorgung sowie für eine sektorenübergreifende Vernetzung der Versorgung durch einen örtlich und zeitlich flexiblen Einsatz. Es zeigt sich allerdings, dass im Rahmen des eigens für diesen innovativen Produktbereich entwickelten Bewertungsver- fahrens der Nutzen der weit überwiegenden Mehrzahl der DiGA weiterhin zunächst nicht belegt werden kann. Die bestehenden Erpro- bungs- und Preismechanismen führen in vielen Fällen zu unnötigen und unbegründbaren Von den 68 DiGA, die bis zum 31. Dezember 2024 in das Verzeichnis des Bundesinstitutes für Arzneimittel und Medizin- produkte (BfArM) aufge- nommen wurden, konn- ten nur 12 ihren Nutzen von Beginn an nachwei- sen. „Dies ist umso prob- lematischer, da für DiGA von vornherein schwächere Evidenzanforderun- gen gelten, als dies in anderen Leistungsberei- chen üblich ist. Für Patientinnen und Patienten Lediglich 12 von 68 DiGA konnten von entstehen damit Unsicherheiten und Intrans- parenz, was den Nutzen ihrer Versorgung anbetrifft“, liest man im Bericht weiter. Dem stellt sich der Spitzenverband Digitale Gesund- heitsversorgung (SVDGV) entgegen. Der Ver- band kritisiert insbeson- dere vier Behauptungen des GKV-Spitzenverban- des zur Preisbildung und Leistungsvergütung sowie zur Evidenz und Thera- piefreiheit und verweist auf bislang rund 1 Mio. Nutzungen von DiGA. Beginn an ihren Nutzen nachweisen. Den Bericht der GKV- SV können Sie hier finden: www.eref.thieme.de/V41NR; die Gegendar- stellung hier: www.eref.thieme.de/IVGN9. cc Einfach mal reinschauen: Thieme web.shop digitale Lösungen Bücher Print und online Fachzeitschriften Print, online & Open Access shop.thieme.de
m o c . e b o d a . k c o t s / g w e d a L o c i N © i 8 PROFESSION | PHYSICIAN A SSISTANTS Physician Assistants unterstützen Mediziner*innen Sie sollen delegierbare Aufgaben von Ärzt*innen übernehmen und damit das Gesundheitssystem entlasten. Die Rede ist von Physician Assistants. Ungeklärte Fragen zur Finanzierung der Qualifikation, rechtlicher Rahmen und geringe Bekanntheit erschweren bislang den Durchbruch des Berufs in Deutschland. Teil 1: Neue Herausforderungen, neue Berufe Teil 2: Physician Assistants Teil 3: VERAH/NäPA/Lots*innen Teil 4: Community Health Nurses Teil 5: Advanced Physiotherapy Practice Teil 6: Interprofessionelle Zusammenarbeit Advanced Physiotherapy Practitioner VERAH/ NÄPAH/ Lots*in Community Health Nurse Physician Assistant © Nico Ladewig/stock.adobe.com Teil 1 der Serie „Neue Berufsgruppen“ ( PHYSIOPRAXIS 5/25, S. 8) beleuch- tete die Gründe, warum neue Berufe ins System kommen. Dieser Artikel stellt ein in Deutsch- land relativ neues Berufsbild vor, den Physician Assistant (PA) – eine medizinische Assistenz- person, an die Ärzt*innen delegierbare Aufga- ben übertragen. Somit sollen die Medi- ziner*innen bei ihren Kernaufgaben entlastet und unterstützt werden. In der Regel sind PAs in Deutschland auf Bachelorniveau ausgebildet und satteln das Studium auf einen im Vorfeld erlernten Gesundheitsfachberuf drauf. Deut- sche Bezeichnungen sind unter anderem Medi- zinassistent oder Arztassistent. Sie werden je- doch uneinheitlich verwendet [1]. Was macht ein Physician Assistant? PAs sind in der Lage, Ärzt*innen in verschiede- nen Tätigkeitsbereichen flexibel immer dann zu entlasten, wenn es sich nicht um höchst- persönlich vom Arzt oder von der Ärztin zu erbringende Leistungen handelt. Zum Beispiel übernehmen sie die Begleitung komplexer Dokumentations- und Managementprozesse sowie organisatorische Verfahren im Klinik- und Praxisalltag. Sie wirken bei der Erstellung der Diagnose und des Behandlungsplans oder bei komplexen Untersuchungen mit. Ebenso können sie medizinisch-technische Tätigkeiten . d e v r e s e r s t h g i r l l A . e m e h T . i 5 2 0 2 © | 5 2 / 6 s i x a r p o i s y h p
PROFESSION | PHYSICIAN A SSISTANTS 9 in Gesundheitseinrichtungen. Seit 2021 wer - den auch Masterstudiengänge in Physician Assistance angeboten, was eine weitere Spezi- alisierung ermöglicht [2]. Trotz dieser gemeinsamen Strukturen gibt es Unterschiede zwischen den Hochschulen in Bezug auf Dauer des Studiums, Schwerpunkte und Zulassungsverfahren. Immer wieder stel- len sich für die Qualifizierung auch Finanzie - rungsfragen [3]. Wo und wie oft gibt es den Beruf in Deutschland schon? Im Studienjahr 2022/23 schlossen 361 Frauen und 54 Männer ihr Bachelorstudium erfolg- reich ab, damit steigt die Gesamtanzahl an in- ländischen PA-Abschlüssen auf 1806 [4]. Auch wenn eine Querschnittstudie des Deutschen Hochschulverbands Physician Assistant e. V. (DHPA) bei 560 Bachelor-PAs zeigt, dass die meisten zufrieden beschäftigt sind, gibt es ins- besondere für Absolvent*innen in Ballungs- gebieten oft Schwierigkeiten, eine passende Stelle nach ihrem Studium zu finden. Ursäch - lich dafür ist, dass das Berufsbild vielen noch unbekannt ist und es noch einige rechtliche Graubereiche gibt [5, 6]. Welche rechtlichen Aspekte sind zu beachten? Das Berufsbild Physician Assistant ist in Deutschland derzeit nicht durch ein spezifi - sches Berufsgesetz geregelt. Stattdessen wird ihre Tätigkeit überwiegend durch das Prinzip der ärztlichen Delegation bestimmt. Das bedeutet, dass sie Aufgaben übernehmen können, die von Ärzt*innen angeordnet und überwacht werden. Heilkundliche Tätigkeiten, die eigenverantwortlich ausgeführt werden Das Berufsbild PA ist vielen bisher unbekannt. (Substitution), sind nach deutschem Recht ausgeschlossen (§ 28 Abs. 1 SGB V) [7]. Die Verantwortung für delegierte Tätigkeiten liegt weiterhin bei den delegierenden Ärzt*innen. Der Deutsche Hochschulverband Physician Assistant (DHPA) setzt sich für die Einführung eines Berufsgesetzes ein, das die rechtliche Stellung und Tätigkeitsfelder von PAs verbind- lich regeln soll. Ein entsprechender Regelungs- entwurf wurde 2024 dem Bundestag und rele - vanten Ministerien vorgelegt [8]. Ziel ist es, Rechtssicherheit zu schaffen und das Berufs - Ohne Berufsgesetz bestehen rechtliche Graubereiche. bild weiter zu etablieren. Bis zur Einführung eines Berufsgesetzes haben sich einige Hoch- schulen dazu verpflichtet, Standards für die Ausbildung von PAs zu formulieren, die sich an bestehenden Berufsgesetzen anderer Gesund- heitsberufe orientieren [9]. Welche Schnittstellen ergeben sich zur physiotherapeutischen Arbeit? Am ehesten begegnet man sich bislang in Kliniken oder stationären Reha-Einrichtungen. Im Arbeitsalltag gibt es aktuell nur wenige Schnittstellen zur physiotherapeutischen Tätigkeit, da Physician Assistants beispiels- weise keine Verordnungen ausstellen dürfen. Zum Weiterlesen Viele Informationen sind auf dem PA-Blog ver- fügbar und werden dort von in der Praxis täti - gen Physician Assistants zusammengetragen: https://pablog.de/. Claudia Czernik ● Literaturverzeichnis www.thieme-connect.de/products/physio- praxis > „Ausgabe 6/25“ Claudia Czernik ist Physiotherapeutin, BSc Gesundheitswissenschaf- ten, MSc Public Health und Lehrbeauftragte an der Alice Salomon Hochschule Berlin. Nebenbei ist sie begeisterte Mitherausgeberin des Podcasts Gesundheit.Macht.Politik und als Themenscout und Autorin für physiopraxis aktiv. durchführen, soweit diese nicht speziellen Be- rufsgruppen vorbehalten sind. Genauso gut ist ein Mitwirken bei Eingriffen und Notfallbehand - lungen möglich. Sie sollen außerdem die adres- satengerechte Kommunikation und Informati- onsweitergabe an Patient*innen übernehmen können. Der Einsatzbereich liegt derzeit haupt- sächlich in der stationären Versorgung, sowohl im ländlichen als auch im städtischen Raum und auch im Bereich von Maximalversorgern [1]. PAs gibt es im anglo- amerikanischen Raum schon seit Jahrzehnten. Woher kommt der Beruf? PAs gibt es seit vielen Jahrzehnten vor allem in den USA und weiteren angloamerikanischen Ländern. Seit etwa 15 Jahren ist der Beruf u. a. in den Niederlanden, in Norwegen und Schwe- den etabliert. Im Rahmen des 118. Ärztetags im Jahr 2015 wurde votiert, dieses Berufsbild auch in Deutschland einzuführen [1]. Wie erfolgt die Qualifizierung? Es gibt in Deutschland bislang keine vollständig einheitliche Ausbildung für Physician Assistants (PAs). Aber es existieren einige gemeinsame Strukturen und Richtlinien. Der Hauptbildungs- weg zum PA ist ein Bachelor-Studiengang „Phy- sician Assistance“, der mit dem Titel „Bachelor of Science“ abgeschlossen wird. Die Dauer des Studiums beträgt in der Regel 6 bis 8 Semester, abhängig vom Studienkonzept und von der je- weiligen Hochschule, und es erfolgt entweder in Vollzeit, berufsbegleitend oder dual. Die Bundesärztekammer und die Kassenärztliche Bundesvereinigung haben das Berufsbild des Physician Assistant anerkannt und ein Curricu- lum entwickelt, an dem sich viele Hochschulen orientieren. Die Zulassungsvoraussetzungen variieren je nach Hochschule, umfassen aber üblicherweise eine Hochschulzugangsberechti- gung (Abitur, Fachabitur oder mittlere Reife plus Ausbildung und Berufserfahrung) und für berufsbegleitende Studiengänge eine abge- schlossene Ausbildung in einem Gesundheits- fachberuf. Die Studieninhalte umfassen in der Regel medizinisches Wissen und Praxisphasen . d e v r e s e r s t h g i r l l A . e m e h T . i 5 2 0 2 © | 5 2 / 6 s i x a r p o i s y h p
10 PROFESSION | INNOVATIONSFONDSPROJEK T Wegweiser Gruppentherapie Innovationsfondsprojekt PrioPEG Die Gruppentherapie fristet im ambulanten Bereich ein Schattendasein. Sie ist mit organisatorischen Hürden verbunden, bietet jedoch großes Potenzial. Genau das wollen eine Physiotherapeutin und ein Ergotherapeut mit ihrem Team in einem vom G-BA geförderten Projekt ausschöpfen. Das Projekt soll in einen praxisnahen Leitfaden und eine Toolbox für Gruppentherapien münden. „Ist meine Praxis für eine Gruppe ge- eignet? Und wird Gruppentherapie überhaupt regelmäßig verordnet? Diese Fra- gen stellen sich Kolleg*innen, wenn sie über- legen, eine Gruppentherapie anzubieten“, erzählt Dr. Angelika Eisele-Metzger. Die Physiotherapeutin arbeitet am Institut für Evi- denz in der Medizin des Universitätsklinikums Freiburg, führt für die Cochrane Deutschland Stiftung Evidenz zusammen und bewertet die- se. In das Projekt bringt sie sowohl ihre wissen- schaftliche Expertise als auch ihre praktischen Erfahrungen als Physiotherapeutin ein. Aus ihrer Praxis kennt sie die Herausforde- rungen: eine gemeinsame Terminfindung, fi - nanzielle Risiken bei Ausfällen und Unsicher- heiten hinsichtlich der Nachfrage. „Einige Kolleg*innen haben mir gesagt: Gruppenthe- rapie? Muss das wirklich sein? Dabei sind wir eigentlich bestens dafür ausgebildet, Gruppen anzuleiten.“ Dr. Sebastian Voigt-Radloff, Bereichsleiter für Therapiewissenschaften in der Versor- gungs- und Rehabilitationsforschung des Uni- versitätsklinikums Freiburg und von Beruf Ergotherapeut, hebt aber auch die Vorteile hervor: „Gruppentherapie kann die Motivation Selbst aktiv werden Interessierte Praxen können sich für eine Mitarbeit am Projekt sowie für weitere Infos an sebastian.voigt@uniklinik-freiburg.de wenden. und Mitarbeit der Patient*innen durch soziale Interaktion stärken – ähnlich wie Selbsthilfe- gruppen.“ Zudem könnten sie helfen, dem Fachkräftemangel zu begegnen, und sind wahrscheinlich kosteneffektiv. sam am Tisch, können mitdenken, mitentscheiden und den Projektverlauf mit- gestalten. Das erhöht voraussichtlich die Ak- zeptanz der Ergebnisse“, betont Dr. Angelika Eisele-Metzger. – Herausforderungen und Potenziale Gruppentherapie eignet sich besonders für In- dikationen, bei denen soziale Faktoren und der Austausch von Erfahrungen eine Rolle spielen. So könnten bei chronischen Rückenschmerzen kreative Impulse von anderen Betroffenen hel - fen ein Effekt, der auch aus Selbsthilfegrup - pen bekannt ist. Auch Menschen mit Parkinson profitieren möglicherweise von der Aktivie - rung im Gruppenumfeld. Erste wissenschaft- liche Ergebnisse deuten darauf hin, dass Grup- pentherapie bei dieser neurologischen Erkrankung besonders effektiv sein könnte. Zudem kann Gruppentherapie gleichzeitig mehrere Aspekte einer Erkrankung berück- sichtigen: So geht Immobilität im Alter oft mit Einsamkeit einher – eine Gruppe kann hier un- terstützend wirken. Die Auswahl der Indikationen im Projekt basiert unter anderem auf folgenden Kriterien: → Eine Verordnung von Gruppentherapie muss für die betreffende Indikation laut Heilmittelverordnung möglich sein. → Für die Indikation sollen häufig Verordnun - gen ausgestellt werden (unabhängig da - von, ob als Einzel- oder Gruppentherapie). → Es muss vertrauenswürdige Evidenz für die positiven Effekte der Gruppentherapie bei dieser Indikation geben. Förderprogramm ermöglicht PrioPEG Aus diesem Grund gibt es nun in Freiburg das Projekt „Prioritär umsetzbare Physio- und Er- gotherapeutische Gruppentherapien“, kurz PrioPEG. Ziel ist es, den Einsatz von Gruppen- therapie im ambulanten Setting für jeweils zwei Physio- bzw. Ergotherapie-Indikationen zu steigern. Die Freiburger haben den Zu- schlag bekommen, nachdem der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) das Thema vor dem Hintergrund des Fachkräfte- und Ressourcen- mangels in unserer alternden Gesellschaft aus- geschrieben hatte. Dr. Sebastian Voigt-Radloff freut sich darüber: „Endlich mal ein therapie- spezifisches Förderprogramm, in dem Anträge mit physio- und ergotherapeutischen Themen Chancen auf Bewilligung haben." Das Projekt wird für drei Jahre mit insgesamt rund 870 000 Euro gefördert. Ein ausgewogen besetzter Beirat begleitet das Projekt. Darin vertreten sind Patient*innen, Therapeut*innen, Kassenvertreter*innen so- wie Ärzt*innen. „Alle Akteure sitzen gemein- . d e v r e s e r s t h g i r l l A . e m e h T . i 5 2 0 2 © | 5 2 / 6 s i x a r p o i s y h p
PROFESSION | INNOVATIONSFONDSPROJEK T 11 s l e d o m y b d e s o p – o t o h p k c o t S . m o c . e b o d a . k c o t s / a i l l o o p © ABB. Gruppentherapien sind effizient und gewinnbringend, aber auch herausfordernd in der Organisation und Umsetzung. Das Projekt PrioPEG entwickelt aktuell einen Leitfaden, um Therapeut*innen zu unterstützen. © pololia/stock.adobe.com. Stock photo – posed by models Ein häufiges Problem ist die Terminfindung: Es ist oft schwer, eine passende Gruppe zur glei- chen Zeit zusammenzubringen. Tele-Therapie könnte hier helfen, indem sie die Teilnahme von weiter entfernt wohnenden Patient*innen ermöglicht. Allerdings sind die aktuellen Rah- menbedingungen für di- gitale Gruppentherapien noch ausbaufähig – vor allem fehlt es an Unter- stützung für diejenigen, die die Therapie anbie- ten. „Wichtig ist uns, ganz nah an der Versor- gung zu sein und praxistaugliche Verbesserun- gen zu erreichen“, betont Dr. Sebastian Voigt- Radloff. Das Projekt ist mit rund 870 000 Euro gefördert. len Ausfallrisikos, die Beratung der Praxen bei der Umsetzung, eine verbesserte Informierung der verordnenden Ärzt*innen oder eine Kom- bination dieser Komponenten. → Anleitungen für Tele-Therapie → Messinstrumenten zur Bewertung der Ak - zeptanz → Unterstützung für den Einführungsprozess Daher recherchiert das PrioPEG-Team die Literatur und befragt Patient*innen und Therapeut*innen zur Gruppentherapie. Quan- titative und qualitative Befragungen sollen zei - gen, welche Komponen- ten die Attraktivität von Gruppentherapien erhö- hen können. „Wir wollen keine Top-down-Lösungen vorgeben. Es soll nicht heißen: Die sagen vom Schreibtisch aus, wie wir Gruppentherapie umsetzen sollen“, betont Dr. Angelika Eisele-Metzger. in den Praxen Die Forschenden sind sich bewusst, dass die Einführung von Gruppentherapien Energie, Zeit und Geld kostet. Daher müssen Praxen so- wohl therapeutische als auch finanzielle Vor - teile klar erkennen können. Der praxiserprobte Leitfaden und die Werkzeuge sollen den Auf- wand minimieren und die Umsetzung erleich- tern. FrankAschoff Frank Aschoff Perspektiven und Ausblick Das Projekt verfolgt einen ergebnisoffenen An - satz. Es ist noch nicht klar, welche Komponen- ten für die Gruppentherapien besonders för- derlich sind: eine hohe Akzeptanz bei den Patient*innen, eine Übernahme des finanziel - Leitfaden und Toolbox Das Projekt mündet in einen praxisnahen Leit- faden und eine Toolbox mit: → Checklisten wie „Ready for Group?“ zur Vorbereitung von Gruppentherapien ist Physiotherapeut, Fachjournalist und Autor. In den letzten Jahren hat er sich persönlich und beruflich auf das Thema der Achtsamkeitsmeditation spezialisiert und schlägt hier die Brücke zwischen Evidenz, Erfahrung und Tradition. . d e v r e s e r s t h g i r l l A . e m e h T . i 5 2 0 2 © | 5 2 / 6 s i x a r p o i s y h p
12 WISSENSCHAFT | NACHGEFR AGT Julia Pöhlmann… … absolvierte ihre Ausbildung zur Physio - therapeutin am Forum für Bildung in Stuttgart und - schloss sie 2017 mit dem Examen ab. Direkt im An schluss zog es sie zunächst in eine physiotherapeutische Praxis. Von 2021 bis 2023 unterrichtete sie dann an einer Schule für Physiotherapie in Stuttgart und übernahm dort 2024 die Schulleitung. Dem Bachelorstudium in Medizinpädagogik widmete sich Julia Pöhlmann von 2023 bis 2025. Ihre Freizeit verbringt sie gern in der Natur, zum Beispiel beim Wandern, Mountainbikefahren oder Joggen. Welche psychosozialen Risiko- faktoren tragen zum Abbruch der Ausbildung bei? Wissenschaft nachgefragt Physiotherapeut*innen müssen in der Ausbildung verschiedensten Anforderungen gerecht werden. Diese führen dazu, dass aktuell nur etwa jede zweite Person die Ausbildung abschließt. Julia Pöhlmann untersuchte deshalb in ihrer Bachelorarbeit, welche psycho sozialen Risikofaktoren zum Ausbildungsabbruch beitragen. l n n a m h ö P . J : e l l e u Q . d e v r e s e r s t h g i r l l A . e m e h T . i 5 2 0 2 © | 5 2 / 6 s i x a r p o i s y h p
WISSENSCHAFT | NACHGEFR AGT 13 ner. Nach den Generationen zusammengefasst erreichen die Millennials in allen Bereichen (Summe: 30,671) höhere Werte als die Gene- ration Z (Summe: 28,047). Insgesamt entspricht die psychosoziale Be- lastung in der Physiotherapie-Ausbildung mit einem Wert von 28,396 der Bewertungskate- gorie „eher niedrig“. Die Anforderungen sind am höchsten bewertet (41,013) und stellen damit die größte Herausforderung dar, wäh- rend die Bedeutung den geringsten Wert er- reichte (16,783). ● Fazit Die Ergebnisse zeigen auf, dass es wichtig ist, die psychosoziale Gesundheit im Ausbildungs- kontext zu berücksichtigen. Damit kann man das Wohlbefinden der Auszubildenden steigern und die Zahl der Ausbildungsabbrüche redu- zieren. Pädagogische, kommunikative sowie strukturelle Aspekte sollten bei den Verände- rungen bedacht werden. Leonie Gerasch ● Bachelorarbeit Pöhlmann J. Psychosoziale Risikofaktoren bei Physiotherapieauszubildenden – eine empiri- sche Datenerhebung anhand eines modifizier- ten COPSOQ-Fragebogens. Unveröffentlichte Bachelorarbeit an der Deutschen Hochschule für Gesundheit und Sport, Stuttgart; 2024 → sehr niedrig (0–25) → eher niedrig (26–50) → eher hoch (51–75) → sehr hoch (76–100) Im Vergleich zwischen den drei Ausbildungs- jahren zeigten Lernende im dritten Jahr mit einem Gesamtwert von 31,684 die größten psychosozialen Risikofaktoren: Im Bereich der emotionalen und quantitativen Anforderun- gen (z. B. zeitlicher Aufwand) erzielten sie mit etwa einem Punkt mehr im Unterschied zum zweiten Ausbildungsjahr die höchsten Werte (44,798). Ähnlich zeigt es sich im Bereich Ver- stehbarkeit, Führung und soziale Beziehung (32,689), der Aspekte wie die Atmosphäre und gegenseitiges Feedback umfasst. Auch im Be- reich der Zufriedenheit (29,002) ergab sich ein Unterschied von einem Punkt im Vergleich zum zweiten Ausbildungsjahr. Im Bereich der persönlichen Bedeutung er- gibt sich mit fünf Punkten eine deutlichere Differenz. Das Gefühl für die Sinnhaftigkeit und Wichtigkeit der Ausbildung nimmt vom ersten bis zum letzten Lehrjahr immer weiter ab. Ausgewertet nach dem Geschlecht erreich- ten Frauen in den Bereichen Anforderung, Ver- stehbarkeit und Zufriedenheit höhere Werte. Männer erzielten einen höheren Wert bei der Bedeutung. In der Summe weisen Frauen hö- here psychosoziale Risikofaktoren auf als Män- Wie haben Sie selbst Ihre Ausbildung erlebt? Was hätten Sie sich anders gewünscht und was hat Ihnen gut gefallen? Der hohe Praxisanteil ist meiner Meinung nach eine große Stärke der Ausbildung. Dennoch hätte ich mir damals gewünscht, eine „Lern- begleitung“ in den praktischen Einsätzen zu haben, um meine Handlungskompetenz zu stärken. Die sehr niedrig frequentierten Besu- che von Lehrkräften verursachten bei mir eher Stress, da wir diese danach nicht gemeinsam reflektiert haben. Auch vor dem Examen hätte ich mir mehr Transparenz gewünscht, da der größte Stressor für mich nicht der Lernaufwand oder die zu erbringende Leistung war, sondern die Ungewissheit, was in den Prüfungen auf mich zukommt. Welche Rolle spielt der Unterschied zwischen den verschiedenen Generationen? Welche An- passung macht dieser notwendig? Wir müssen anerkennen, dass sich die Bedürf- nisse und Werte der heutigen Generation ver- ändert haben. Themen wie Digitalisierung, Flexibilität und Selbstfürsorge rücken zuneh- mend in den Fokus. Wir stehen vor der Aufgabe, Bildung zeitgemäß zu denken. Das Klassen- zimmer darf nicht länger der einzige Lernort sein. In einer Welt, in der Aufmerksamkeits- spannen der Lernenden sinken, können wir nicht endlos nur didaktisch reduzieren. Stattdessen benötigen wir Konzepte, die auf Selbsterfah- rung und aktive Beteiligung setzen, um Wissen nachhaltig zu verankern. ● Die Bachelorarbeit In vielen Gesundheitsberufen ist der Fachkräf- temangel aktuell eine Herausforderung – auch in der Physiotherapie, obwohl die Gesamt- schülerzahl der Auszubildenden seit dem Jahr 2012 konstant ist. Der VPT gibt allerdings an, dass nur etwa jede zweite Person die begonne- ne Ausbildung auch abschließt. Gründe dafür können etwa psychische Belastungen sowie psychosomatische Symptome wie Schlafstö- rungen sein, die aus hohen beruflichen Anfor- derungen, herausfordernden Ausbildungs- bedingungen sowie Zeitdruck resultieren. Aktuell liegen Studien vor, die untersuchen, aus welchen Gründen Physiotherapeut*innen aus ihrem Beruf aussteigen. Risikofaktoren, die zum vorzeitigen Abbrechen der Ausbildung führen, fanden bisher keine Berücksichtigung. Aus diesem Grund untersuchte Julia Pöhlmann in ihrer Bachelorarbeit, welche psychosozialen Risikofaktoren in der schulischen Ausbildung von Physiotherapeut*innen eine Rolle spielen. Dafür nutzte sie eine modifizierte Version der deutschen Standardversion des Copenhagen Psychosocial Questionnaire (COPSOQ). ● Ergebnisse Insgesamt füllten 443 Personen den Frage- bogen vollständig aus. Die Auswertung erfolgte nach den Bewertungskategorien des COPSOQ: 3 Fragen an Julia Pöhlmann Welche Maßnahmen oder Veränderungen können dazu beitragen, die psychosozialen Risikofaktoren in der Physiotherapie-Ausbil- dung zu minimieren? Gerade in den praktischen Phasen braucht es mehr Begleitung – nicht nur durch Lehrende, sondern auch durch die Praxiseinrichtungen. Ein strukturiertes Konzept zur Praxisanleitung, wie es in der Pflege existiert, wäre auch in der Physiotherapie sinnvoll. Es ist außerdem wichtig, dass wir Fehler als Lernchancen verstehen, um Druck und Bewer- tungsangst zu reduzieren. Realistische Erwar- tungen von bzw. an die Auszubildenden von Anfang an helfen, Überforderung zu vermeiden – besonders mit Blick auf die Grenzen physio- therapeutischer Arbeit. . d e v r e s e r s t h g i r l l A . e m e h T . i 5 2 0 2 © | 5 2 / 6 s i x a r p o i s y h p
14 E S S I N B E G R E N E I D U T S e l a n o i t a n r e t n I l e d o m a y b d e s o p – o t o h p k c o t S . m o c . e b o d a . k c o t s / f z l © Obwohl patellofemorale Schmerzen eine ungünstige Prognose aufweisen, gab es bislang keine Leitlinienempfehlungen zur Therapie. © lzf/stock.adobe.com. Stock photo – posed by a model Anteriorer Knieschmerz Zentrale Leitlinienempfehlungen Anteriorer Knieschmerz ist eines der häufigs - ten Symptome, das sowohl bei Jugendlichen als auch bei Erwachsenen auftritt, insbeson- dere bei physisch aktiven Bevölkerungsgrup - pen. Obwohl patellofemorale Schmerzen (PFP) und Patellatendinopathie (PT) langfristig ungünstige Prognosen aufweisen können, existieren keine multidisziplinären, evidenzba- sierten Leitlinien. Es besteht ein Bedarf, Betroffene über optimale Behandlungen und Zeitpläne zu informieren. Diese Studie zielte deshalb darauf ab, solche Leitlinien für die Behandlung von PFP und PT zu entwickeln. Ein Expertenteam, das von der niederländi- schen Sportmedizin-Vereinigung beauftragt wurde, identifizierte acht zentrale klinische Fragen: unter anderem Unsicherheiten bei der Diagnostik von PT, Wert von Trainingstherapie und anderen konservativen Maßnahmen, Rolle von Schmerzmedikamenten und Indikationen für offene chirurgische Eingriffe. Eine systema - tische Literaturrecherche wurde durchgeführt, um die wissenschaftliche Evidenz zu bewerten. Die Stärke der Empfehlungen wurde durch die GRADE-Methode (Grading of Recommen- dations, Assessment, Development and Evalu- ations) bestimmt, unter Berücksichtigung der klinischen Erfahrungen des Expertenpanels. Die zentralen Empfehlungen der Leitlinie sind: → PFP sollte mindestens 6–12 Wochen lang mit einer auf den Quadrizeps und/oder auf das Hüftgelenk fokussierten Übungstherapie behandelt werden, vorzugsweise unter der Aufsicht von Physiotherapeut*innen. → Bei PFP sollte ein strukturiertes Übungspro- gramm, das kontinuierlich in Bezug auf Volumen und Intensität an die Schmerzin- tensität der Patient*innen angepasst wird, angeboten werden. → Das Übungsprogramm bei PT sollte aus vier aufeinander aufbauenden Schritten beste- hen: Schmerzmanagement, Krafttraining, plyometrische Übungen und Krafterhalt. → zusätzliche konservative Behandlungen (nur dann indiziert, wenn nach 6 Wochen PFP- bzw. 12 Wochen PT-Trainingstherapie keine klinisch relevanten Änderungen auftreten → Schmerzmedikation (bei starken Schmerzen) → Bildgebende Verfahren haben nur einen begrenzten Nutzen. → Offene Operationen sind nur in sehr spezi - ellen Fällen für Betroffene, die nicht auf die Trainingstherapie ansprechen, vorgesehen. kv Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2025; 33: 457–469 . d e v r e s e r s t h g i r l l A . e m e h T . i 5 2 0 2 © | 5 2 / 6 s i x a r p o i s y h p
WISSENSCHAFT | INTERNATIONALE STUDIENERGEBNISSE 15 Handgelenksfrakturen Kurz nach dem Trauma erhöht sich das Unfallrisiko Frakturen im Bereich der Handgelenke sorgen für starke Einschränkungen im täglichen Leben. Ob diese Verletzungen beim Autofahren ein Risiko für Unfälle darstellen, war bislang noch nicht bekannt. Ein Forscherteam aus Australien und Neusee- land untersuchte nun, wie sich Handgelenks- frakturen auf das Unfallrisiko von Auto- retrospektive fahrer*innen auswirken. Die Kohortenstudie liefert neue Erkenntnisse zu Risikofaktoren und praktischen Empfehlungen für die Rückkehr zum Fahren nach einer Fraktur. Das Autorenteam der Studie analysierte Daten von 37 107 Erwachsenen, die zwischen 2008 und 2017 eine Handgelenksfraktur erlitten hatten. Informationen zu Unfällen, demografi- schen und klinischen Merkmalen wurden aus 3 staatlichen Datenbanken verknüpft. Die Forschenden analysierten die Unfallrate von Autofahrer*innen in den 2 Jahren vor und nach dem Frakturdatum. Die Wissen- schaftler*innen der Studie stellte fest, dass ein erhöhtes Unfallrisiko in den ersten 3 Monaten nach der Fraktur bestand, insbesondere bei begleitenden Verletzungen des Handgelenks oder Unterarms. Besonders erwerbstätige Per- sonen wiesen dabei ein höheres Unfallrisiko auf. Die Forschenden stellten jedoch auch fest, dass die Unfallrate langfristig sank: Unter den 37107 Personen waren in den 2 Jahren nach der Handgelenksfraktur bis zu 3,3 % weniger Auto- fahrer*innen in Unfälle verwickelt als zuvor. Fazit Trotz des allgemeinen Rückgangs von Autoun- fällen sollten Handtherapeut*innen ihre Patient*innen mit schweren Frakturmustern oder begleitenden Verletzungen über das erhöhte Unfallrisiko in den ersten 3 Monaten nach der Verletzung aufklären. Besonders Erwerbstätige und jene mit komplexen Verlet- zungen sollten vor einer frühzeitigen Rückkehr zum Autofahren gewarnt werden. kv J Hand Ther 2024; 37: 304–310 thieme_liebt_physios
16 WISSENSCHAFT | INTERNATIONALE STUDIENERGEBNISSE Kreuzbandrekonstruktion Kniearthrose bildet sich schneller bei Menschen mit Adipositas Ein starker Risikofaktor für Kniearthrose ist ein starkes Übergewicht. Der Zusammenhang scheint nicht nur durch die größere mechani - sche Belastung, sondern auch durch Stoff - wechsel- und Entzündungsvorgänge bedingt zu sein. Hart et al. untersuchten, ob die allge - meine, zentrale oder periphere Adipositas mit dem Auftreten und der Verschlimmerung von Knorpelläsionen nach einer vorderen Kreuz- bandrekonstruktion verbunden ist. Die Wissenschaftler*innen verwendete für ihre Studie Daten aus einer etablierten Kohorte nach vorderer Kreuzbandrekonstruktion (ACLR). Die Forschenden schlossen Patient*innen in die Studie ein, die ein Alter von 18–50 Jahren aufwiesen und vor mindestens einem Jahr eine primäre ACLR mit einem Hamstring-Sehnen- Autotransplantat bekommen hatten. Zu den Ausschlusskriterien gehörten frühere Verlet- zungen oder Operationen sowie spätere Verlet- zungen oder Folgeoperationen am Indexknie. Die Mediziner*innen schlossen außerdem Patient*innen mit einer anderen Erkrankung als der ACLR, die ihre Funktion im täglichen Leben beeinträchtigte oder eine Kontraindika- tion für eine MRT-Untersuchung darstellte, aus. Das Forschungsteam untersuchten die Teil- nehmenden auf Adipositas ein Jahr nach der ACLR und ermittelten BMI (Body-Mass-Index), Taillenumfang und die Dicke des subkutanen Fettgewebes im Knie anhand von einseitigen Knie-MRTs. Knorpelläsionen bewerteten die Expert*innen mittels des MRI Osteoarthritis Knee Score (MOAKS) anhand der Größe und Tiefe der Verletzung mit Punkten von 0 bis 3. Eine Verschlechterung der tibiofemoralen und patellofemoralen Knorpelläsionen war definiert als ein Anstieg der MOAKS-Scores für den tibiofemoralen bzw. patellofemoralen Knorpel. Die Forschenden werteten Daten von 107 Patient*innen aus; von 77 lagen 5-Jahres- Prävalenz von Follow-up-Daten vor. Die tibiofemoralen Knorpelläsionen betrug 49 % und von patellofemoralen Knorpelläsionen 44 % ein Jahr nach der ACLR. Fünf Jahre nach der ACLR war bei 21 % der tibiofemoralen und 44 % der patellofemoralen Knorpelläsionen eine Verschlimmerung festzustellen. Die allge - meine Adipositas war mit einem Prävalenzver- hältnis von 1,03 bzw. 1,02 für tibiofemorale und patellofemorale Knorpelläsionen verbun- den. Insbesondere führte ein Anstieg der allge - meinen Adipositas um eine Einheit zu einem Risikoverhältnis von 1,17 für eine Verschlech- terung der tibiofemoralen und 1,05 für eine Verschlechterung der patellofemoralen Knorpel- läsionen. In ähnlicher Weise waren Erhöhungen der zentralen und peripheren Adipositas um eine Einheit mit einem Risikoverhältnis von 1,05 bzw. 1,09 für eine Verschlechterung der tibiofemoralen Knorpelläsionen und von 1,02 bzw. 1,05 für eine Verschlechterung der patel - lofemoralen Knorpelläsionen verbunden. Fazit Eine stärkere Adipositas erwies sich in der Studie als ein Risikofaktor für eine Verschlech- terung von Knorpelschäden bis zu 5 Jahre nach einer ACLR. Klinische Maßnahmen, die darauf abzielen, die übermäßige Adipositas zu verrin- gern, könnten bei der Vorbeugung einer frühen posttraumatischen Arthrose von Vorteil sein. madl Basierend auf dem Referat: Aktuelle Rheumatologie 2025; 50: 96 Begriffe der Forschungsmethodik Nachschlagewerk gefällig? Erklärungen zu allen mit der Lupe gekennzeichneten Begriffen in den Kurztexten gibt es in unserem Glossar. Dieses finden Sie unter www.bit.ly/Glossar_physiopraxis oder bequem über den QR-Code. A-Z Rheumatoide Arthritis Denervation steigert die Patienten- zufriedenheit Rheumatoide Arthritis an der Hand sorgt für starke Einschränkungen der Lebensqualität. Ein brasilianisches Ärzteteam der Hand- und Mikrochirurgie überprüfte daher die Wirk - samkeit der Denervation als minimalinvasive Behandlungsmethode bei schmerzhaften Gelenkerkrankungen der Hand und des Hand - gelenks. Die systematische Übersichtsarbeit umfasste 25 Studien aus den letzten 20 Jahren, die 1187 Patient*innen untersuchten. Die Probanden - gruppen wurden nach Eingriffen in 3 Kategorien eingeteilt: Denervation des Handgelenks (999 Personen), des Daumensattelgelenks (CMC1) (124 Personen) und der metakarpophalange- alen (MCP) sowie interphalangealen (IP) Gelenke (64 Personen). Die Daten wurden nach PRISMA- Richtlinien analysiert und der Review wurde bei PROSPERO registriert. Die Denervation führte bei allen Gruppen zu einer deutlichen Schmerzlinderung (56 %, 86 %, 85 %) und einer hohen Patientenzufriedenheit (81%, 88%, 82%). Eine Verbesserung der Beweglichkeit wurde vor allem bei MCP- und IP-Denervation beob- achtet. Die Griffkraft nahm nach Handgelenks- und CMC1-Denervation ebenfalls zu (31 % bzw. 23 %). Die Denervation behielt die Gelenkfunk - tion bei und ermöglichte eine kürzere Erho- lungszeit im Vergleich zu invasiveren Eingriffen wie Arthrodese oder Arthroplastik. Fazit Die Denervation ist eine effektive, minimalinva - sive Option zur Schmerzreduktion bei schmerz- haften Handgelenkerkrankungen mit erhalte- nem Bewegungsumfang. Sie erhält die Funktion und ermöglicht spätere Eingriffe wie Arthroplas - tik oder Arthrodese, es fehlt jedoch an belast- barer Evidenz zu langfristigen Ergebnissen. kv Hand Surg Rehabil 2024; 43: 101784 . d e v r e s e r s t h g i r l l A . e m e h T . i 5 2 0 2 © | 5 2 / 6 s i x a r p o i s y h p
G I D N Ü B & Z R U K der TikTok-Videos über ADHS-Symptome und deren Behandlungsansätze sind inhaltlich falsch. Zudem sind 93,9 % der Beiträge ohne Quellenverweis. Um den Informationsbedarf zu decken sind Fachver- bände aufgefordert, qualitativ hochwertige Informa- tionsmaterialien kostenfrei zu veröffentlichen. lk PLoS One 2025; 20(3): e0319335 beschleunigen den kognitiven Abbau. Je häufiger Ärzt*innen eine Person operieren und je länger die Gesamtnarkosedauer ist, desto signifikanter sind die Auswirkungen auf Exekutivfunktionen, selektive Aufmerksamkeit, mentale Geschwindigkeit und Informationsverarbeitung. lk Eur J Anaesthesiol 2025; 42: 468–477 verkürzen bei Kindern mit Infektionen der oberen Atemwege die Fieberdauer um 2 Tage. Dies ist hoch relevant, da Kinder circa 5–8 x pro Jahr daran erkranken. Die Nebenwirkungen von der Mischung aus 3 Bakterienstämmen fielen mild aus und unter- schieden sich nicht von der Placebogruppe. lk JAMA Netw Open 2025; 8(3): e250669 sind laut einer Hochrechnung 60% der Erwachsenen und 31% der Kinder und Jugendlichen übergewichtig oder adipös. Die meisten Betroffenen leben in China, Indien und USA. Die Tatsache, dass ein Viertel der Adipositas-Patient*innen dann mindestens 65 Jahre alt ist, belastet das Gesundheitssystem zusätzlich. lk Lancet 2025; 405(10481): 785–812 VERBINDET FORSCHUNG UND THERAPIE 4 - M A L J Ä H R L I C H J e t z t z u m e n g ü n s t i g r e i K o m b i p s ! Von der konkreten Versorgung und patientenzentrierten Therapie bis zur Wiedereingliederung in das berufliche und soziale Leben. Die Fortschritte in Theorie und Praxis der Neuroreha- bilitation sind rasant. Die Fachzeitschrift neuroreha bringt Sie auf den aktuellen Stand – mit therapierelevanten Schwerpunktartikeln und internationalen Studien- ergebnissen. Best-Practice-Beispiele zeigen, wie Sie neue Erkenntnisse umsetzen. neuroreha ist maßgeschneidert für die Weiterbildung des interdisziplinären Therapeuten- teams. Sammeln Sie bis zu 3 CPTE-Punkte im Jahr und profitieren Sie vom vergünstigten Eintritt zum Neuroreha-Tag auf dem physiokongress. lagert sich im menschlichen Körper ab. Autopsie- Studien von US-Amerikaner*innen zeigen, dass sich selbst im Gehirn durchschnittlich 6 Gramm Plastik anlagern. Das Ergebnis ist unabhängig vom Alter, aber in Korrelation mit der aktuellen Umweltbelas- tung. Bei Alzheimer-Erkrankten ist die Konzentration besonders hoch. lk Nat Med 2025 DOI: 10.1038/s41591-024-03453-1 Gleich bestellen: shop.thieme.de
18 THERAPIE | BL ANKOVERORDNUNG Praxisleitlinie Schulterschmerz - - - - Handlungsempfehlungen bei Muskel Sehnen assoziierten Schulterschmerzen Da die Fähigkeit, Muskel Sehnen assoziierte Schulterschmerzen zu erkennen und evidenz - basiert zu behandeln, durch die Blankoverordnung an Bedeutung gewinnt, hat sich eine Arbeitsgruppe aus Wissenschaftler*innen und Praktikern zusammengetan und eine deutschsprachige Handlungsempfehlung auf Grundlage internationaler Leitlinien erstellt. Hier finden Sie die Kurzversion als übersichtliche Grafik, die Ihnen den Praxisalltag erleichtern soll. Ausdrucken, aufhängen und verbreiten ausdrücklich erwünscht! © anut21ng Stock/stock.adobe.com. Stock photo – posed by a model . d e v r e s e r s t h g i r l l A . e m e h T . i 5 2 0 2 © | 5 2 / 6 s i x a r p o i s y h p l e d o m a y b d e s o p – o t o h p k c o t S . m o c . e b o d a . k c o t s / k c o t S g n 1 2 t u n a ©
THERAPIE | BL ANKOVERORDNUNG 19 2 2 0 2 i ; e m e h T : t r a g t t u t S . e g a fl u A e t e t i e b r a r e b ü g d n ä t s l l i o v , . 6 . g s r H , K r e k s e W , M l l o V , U r e h c a m u h c S , E e t l u h c S , M e k n ü h c S . m e t s y s s g n u g e w e B d n u e m o t a n A e n e m e g i i l l A - s a l t A n r e L s u e h t e m o r P : e l l e u Q Beschwerden im Schulterbereich zählen laut des Heilmit- telberichts 2024 des wissenschaftlichen Instituts der Fasciculus posterior M. deltoideus Sehne des Caput longum des M. biceps brachii – sind nach AOK (WIdO) zu den am weitesten verbreiteten Problemen des Bewegungsapparats und Wirbelsäulen beschwerden – der zweithäufigste Anlass für eine physiotherapeutische Behand- lung [1]. Der Heilmittelbericht bestätigt damit internationale zu Prävalenzen von Schulterschmer- zen. Studienergebnisse N. radialis M. coraco- brachialis Schnittrand M. pectoralis major Schnittrand M. deltoideus Patient*innen mit Schulterdi- agnosen sind demnach für Physiotherapeut*innen rele- vant, da diese Beschwerdebil- der häufig auftreten und die Funktion und Lebensqualität stark beeinträchtigen kön- nen. Im Mittel nahmen die Patient*innen laut WIdO 13,6 M. biceps brachii M. triceps brachii, Caput mediale N. cutaneus brachii posterior motorische Äste des N. radialis Proc. coracoideus M. pectoralis minor M. supraspinatus Fasciculi medialis u. lateralis N. suprascapularis in der Incisura scapulae N. subscapularis (oberer und unterer Anteil) N. axillaris M. subscapularis M. serratus anterior M. teres major N. thoraco- dorsalis M. triceps brachii, Caput longum M. latissimus dorsi Termine wahr, wobei über die Hälf- te der Behandlungen nach einer Verord- nung endete [1]. Mit Einführung der Blankoverordnung im November 2024 für Patient*innen mit Schulterbeschwer- den gewinnt die Fähigkeit von Physiotherapeut*innen, Mus- kel-Sehnen-assoziierte Schulterschmerzen zu erkennen und evidenzbasiert zu behandeln, an Bedeutung und wird zu einer zentralen Kompetenz im Rahmen der erweiterten Versorgungsverantwortung [2]. Handlungsempfehlung für die physiothera peutische Praxis Für die physiotherapeutische Diagnostik und Behand- lung stehen aktuell keine spezifischen deutschspra- chigen Leitlinien zur Verfügung. Zwar publizierte die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medi- zinischen Fachgesellschaften e. V. (AWMF) für diese Patient*innengruppe Leitlinien zum sub- akromialen Impingement [3] und zu Rotato- renmanschettenläsionen [4], diese adres- sieren jedoch vorwiegend die ärztliche Versorgung und enthalten keine kon- kreten Handlungsempfehlungen für die physiotherapeutische Praxis. Um diese Lücke zu schließen, formierte sich ein Team aus Physiotherapeut*innen und formulierte eine Handlungsempfeh- lung, die in der Zeitschrift phy- sioscience ein- gereicht wurde und sich dort derzeit im . d e v r e s e r s t h g i r l l A . e m e h T . i 5 2 0 2 © | 5 2 / 6 s i x a r p o i s y h p ABB. 1 Gute anatomische Kenntnisse sind die Basis einer fundierten physiotherapeutischen Diagnostik. Reviewprozess befindet. Die Mitglieder der Arbeitsgruppe sind auch die Autor*innen dieser hier publizierten Kurzversion. Sie alle bringen unterschiedliche Kompetenzen mit, verschiedene akade- mische Abschlüsse und klinische Berufserfahrung von unter 5 bis mehr als 20 Jahren. Inhaltlich haben 17 Personen klinische Erfah- rung im Bereich von Schulterpathologien, sieben haben eine Lehr- und fünf eine Forschungstätigkeit in diesem Feld, wobei darunter auch Mehrfachkompetenzen einzelner Teammitglieder fallen. Methodisch verfügen sieben Personen über Erfahrung als Autor*innen von Übersichtsarbeiten, vier waren bereits an Leitlinienentwicklungen beteiligt. An methodischen Vorgaben der AWMF orientiert Zur Vorbereitung einer evidenzbasierten physiotherapeutischen Pra- xisleitlinie orientierte sich das Team an den methodischen Vorgaben der AWMF und erstellte zunächst physiotherapeutische Handlungs- empfehlungen. Zu diesem Zweck analysierten sie internationale Leit- linien und bereiteten sie in strukturierter Form auf. Die Ergebnisse dienen dazu, den wissenschaftlichen Kenntnisstand in deutscher Sprache darzustellen, potenzielle Forschungslücken sichtbar zu ma- chen und Anhaltspunkte für notwendige inhaltliche Weiterentwick- lungen zu liefern. All dies machte das Team mit dem übergeordneten Ziel, fundierte Handlungsempfehlungen für die physiotherapeuti- sche Versorgung von Patient*innen mit Muskel-Sehnen-assoziierten Schulterschmerzen bereitzustellen. Grundlage der Analyse bildeten acht englischsprachige Praxisleit- linien [6–13], die die Autorengruppe im Rahmen zweier systemati- scher Übersichtsarbeiten als qualitativ hochwertig bewertete [14,15]. Zur Zusammenfassung identifizierten jeweils mindestens zwei
20 THERAPIE | BL ANKOVERORDNUNG Leitlinien Leitlinien sind systematisch entwickelte Aussagen, die den gegenwärtigen Erkenntnisstand wiedergeben, um die Entscheidungsfindung von Ärzt*innen sowie Angehörigen von weiteren Gesundheitsberufen und Patient*innen für eine angemessene Versorgung bei spezifischen Gesundheitsproblemen zu unterstützen [5]. Empfeh lungsgrad Beschrei bung Formulie rung Evidenz grad Basierend auf … A B 0 starke Empfeh- lung Empfeh- lung offen soll/soll nicht sollte/sollte nicht kann erwogen werden/ es kann darauf verzichtet werden Ia Ib IIa IIb III IV mindestens 1 Metaanalyse von RCTs mindestens 1 RCT mindestens 1 RCT mindestens 1 quasiexperi- mentelle Studie mindestens 1 nichtexperi- mentelle Studie Expertenmei- nung TAB. Empfehlungs- und Evidenzgrade der AWMF Teammitglieder unabhängig voneinander relevante Inhalte in ein einheitliches Template. Im Rahmen von vier Online-Konsensuskon- ferenzen stimmte die Arbeitsgruppe inhaltliche Überschneidungen und Diskrepanzen ab und konsentierte diese, wobei der Fokus auf zentralen klinischen Fragestellungen wie Red Flags, Differenzial- diagnose, physiotherapeutische Untersuchung und Behandlung lag. Die Zuordnung der Evidenz- und Empfehlungsgrade erfolgte in Übereinstimmung mit dem Regelwerk der AWMF ( TAB.) [5]. Kurzversion für den Praxisalltag Parallel zur ausführlichen Zuordnung der Evidenz- und Empfehlungs- grade und ergänzend zu den Handlungsempfehlungen erstellte das Team eine Kurzversion für praktizierende Therapeut*innen, die alle S. 21–23). relevanten Aspekte auf drei Seiten zusammenfasst ( Denn für die Anwendung in der Praxis kann eine kompakte Zusam- menfassung der Empfehlungen – ergänzt durch übersichtliche Flussdiagramme oder in klinische Algorithmen eingebettete Ent- scheidungswege – eine schnelle Orientierung im Versorgungsalltag bieten [5]. Diese vorliegende Kurzversion stellt einen strukturierten phy- siotherapeutischen Versorgungsprozess für Patient*innen mit Schulterbeschwerden dar. Sie beginnt mit der Anamnese und kör- perlichen Untersuchung, bei der gezielt nach Red Flags und Hin- weisen auf Differenzialdiagnosen ermittelt wird ( S. 21–22). Bei entsprechenden Hinweisen sollte man eine ärztliche Abklärung initiieren. Liegen keine solchen Hinweise vor, geht der Prozess in S. 23) und Behandlung über. Die Behand- die Therapieplanung ( lung kann Interventionen wie beispielsweise edukative Maßnah- men, aktive Übungen, auch kombiniert mit Manueller Therapie und Strategien zur Förderung des Selbstmanagements beinhalten. Handlungssicherheit für Blankoverordnungen Beim hier vorgestellten Dokument handelt es sich explizit um eine Zusammenfassung und Einordnung existierender englischsprachi- ger Praxisleitlinien. Es ist keine neu erstellte Leitlinie nach AWMF- Vorgaben. Die Arbeitsgruppe erstellte diese, um insbesondere die physiotherapeutische Vorgehensweise unter der Blankoverordnung zu begleiten und Physiotherapeut*innen hierfür mehr Handlungs- sicherheit zu geben. Durchgeführte Interventionen können so ge- genüber Patient*innen, überweisenden Ärztinnen und Ärzten und den Kostenträgern transparent begründet werden. Ebenso lassen sich nicht durchgeführte Interventionen, wie thermische, physika- lische oder passive Maßnahmen, aussagekräftig rechtfertigen. Pra- xisleitlinien bieten allen beteiligten Personen mehr Transparenz und einen Überblick, was in der Physiotherapie erwartet werden kann, und erleichtern so den Praxisalltag von Physiotherapeut*innen. Anne Jarck1, Andreas Alt3, Christine Alwins12, Corinna Bender8, Tobias Braun8, Florian Dittrich5, Tom Frankenstein1, Alexandra Gossing9, Arndt Gräbner7, Paul Hemmie13, Daniel Kaulhausen6, Michael Maiwald10, Larissa Pagels1, Martin Römhild11, Fabian Schneider11, Annika Schwarz4, Felix Strauch14, Philip Thies4, Barbara Vogel2, Kerstin Lüdtke1 ● Literaturverzeichnis und Handout zum Download www.thieme-connect.de/products/physiopraxis > „Ausgabe 6/25“ Autorenteam Das Autorenteam forscht, arbeitet, lehrt oder studiert hier: 1 Institut für Gesundheitswissenschaften, Fachbereich Physiotherapie, Pain and Exercise Research (P.E.R.L.), Universität zu Lübeck 2 Zentrale Physiotherapie, Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Sportorthopädie, TUM Klinikum Rechts der Isar 3 SportClinic Zürich, Abteilung für Physiotherapie, KNOP-Academy 4 Fakultät Gesellschaftswissenschaften, Hochschule Bremen 5 Diakonisches Institut für Soziale Berufe, Weingarten 6 Student im Masterprogramm Physiotherapie, Fakultät für Rehabilitation und Sport, Karls-Universität, Prag 7 Zentrum für Bewegung und Teilhabe GbR, Bensheim 8 Fachbereich Gesundheit und Soziales, HSD Hochschule Döpfer 9 Praxis Osteomed, Seesen 10 Diploma Hochschule, Fachbereich Gesundheit und Psychologie 11 Forschungs- und Bildungsinstitut für evidenzorientierte Medizin, FIEOM, Emmerthal 12 Schule für Physiotherapie, Akademie der Gesundheit, Berlin 13 Zentrale Abteilung Physiotherapie, Universitätsmedizin Göttingen 14 Universität Augsburg, Philosophisch-Sozialwissenschaftliche Fakultät . d e v r e s e r s t h g i r l l A . e m e h T . i 5 2 0 2 © | 5 2 / 6 s i x a r p o i s y h p
physiopraxis H A N D O U T 21 Praxisleitlinie Schulter Patient*in mit Schulterbeschwerden Anamnese → Erfragen von Red Flags → Erfassung von Einflussfaktoren aus dem (Arbeits-)Alltag → Evaluation von Yellow Flags → Nutzung standardisierter Fragebögen zur Erfassung von Funktionsstatus und Lebensqualität Körperliche Untersuchung → Inspektion/Palpation (Zeichen für Entzündungen/ Frakturen/Luxation/Atrophien) → Vergleich des aktiven/passiven Bewegungsausmaßes → spezifische Tests → Beachtung umliegender Strukturen ärztliche Abklärung, ggf. Einweisung Ja Red Flags Hinweise auf Differenzialdiagno - sen in der Anamnese und körperlichen Untersuchung? Nein Therapieplanung → Shared Decision-Making beachten → Therapieadhärenz durch Motivation, Edukation und gemeinsame Zielformulierungen steigern → Planung Return to Work Behandlung → Pain Neuroscience Education → Edukation zur Reduktion von psychosozialen Barrieren → relative Ruhe, Ermutigung zu früher Aktivität → Übungsprogramm zur Bewegungserweiterung und Kräftigung → Manuelle Therapie in Kombination mit aktiven Übungen → thermische und andere physikalische Maßnahmen nur in Kombina- tion mit aktiven Übungen oder als Selbstbehandlung → Heimprogramm zur Förderung des Selbstmanagements Persistenz/Progression der Symptome nach > 6 Monaten . d e v r e s e r s t h g i r l l A . e m e h T . i 5 2 0 2 © | 5 2 / 6 s i x a r p o i s y h p
22 physiopraxis H A N D O U T Diagnostik 1. Ziel: Erkennen von Red Flags → relevantes Trauma, z. B. Sturz, Luxation → Anzeichen einer kardiovaskulären/viszeralen Beeinträchtigung → (Familien-)Vorgeschichte von Krebs gemeinsam mit Progression der Symptome → unerklärlicher Gewichtsverlust → Schulterschmerz nicht bewegungsabhängig vor allem nachts und in Ruhe → plötzlich begonnener, stark beeinträchtigen- der Schmerz → Fieber und/oder Schüttelfrost, systematisches Unwohlsein → verdächtige Deformierung: jede ungewöhnliche Veränderung der normalen Form/Struktur → unerklärliche Schwellung/Ödem → Erythem: Rötungen im Bereich der Schulter → unerklärliches sensorisches und/oder motorisches Defizit Erfragen von Red Flags Inspektion/Palpation Frakturtests: eingeschränktes aROM/ pROM, Stimmgabeltest Rupturtests: Drop-Arm-Zeichen (RMR), Lift-Off-Test (SR) 2. Ziel: Erkennen von klinischen Mustern und Abgrenzung verschiedener Schulterpathologien Hinweise des Alters → < 35 J. (Instabilität/Tendinopathie komplette Rupturen nach Trauma), > 35 J. (steigende RMR-Prävalenz mit steigendem Lebensalter, AK, Arthrose), 40–60 J. (AK), > 60 J. (Omarthrose) Arbeitsplatzbez. Faktoren/Hobbys (Risikofaktoren für RMR) → repetitive Arbeiten/mit Vibration, Kraft- anstrengung/Heben, Überkopfarbeiten, ungünstige Körperhaltungen/Arbeitsbedin- gungen, ↑ psychosoz. Anforderungen, Wurfsportarten Allgemeiner Gesundheitszustand → schlecht eingestellte Diabetes-/Schild- drüsenerkrankung ↑ Risiko für AK → Autoimmunerkr. können entzündliche Arthritis hervorrufen → hoher BMI ↑ Risiko eines RMS Risikofaktoren in Vorgeschichte/ Familienanamnese → vorheriger/anhaltender Nackenschmerz = ↑ Risiko Schulterschmerz; frühere OPs/ Luxationen/Traumata; familiäre Häufung Entstehung → Symptomdauer als progn. Faktor für Chronifizierungsrisiko; Sturz auf den ausgestreckten Arm → Risikofaktor für Fraktur/Luxation/RMR, allmähliches Auftreten → degeneratives Geschehen/Teilrupturen RM Untersuchung umliegender Strukturen → HWS, BWS, Ellenbogen, AKG, SKG Bewegungsausmaß (aktiv + passiv) → RMR nur aktiv eingeschränkt SAS RMR AKG AK Flex Ext IR AR + Horiz. ADD + ABD SchüGri + + + + + + + ? ? + + + ? + + 3. Ziel: Einschätzung der Beeinträchtigung auf Funktions- und Partizipationsebene Fragebögen zum funktionellen Status → DASH, SPADI, ASES, CMS, OSS, UEFI, WORC (FABQ, TSK, PCS) Doku der Schmerzintensität → VAS, NAS (in Ruhe/bei Bewegung) Erfassung der Lebensqualität → PHQ9, SF-36, RC-QoL Erfassen von Yellow, Black und Blue Flags → hohes Maß an subjektiver Beeinträchti- gung, hohes Schmerznivau bei der Unter- suchung, Risikofaktoren für längere Abwesenheit von der Arbeit Inspektion → Muskelrelief (sichtbare Atrophien), Haltung der HWS und der oberen BWS, skapulotho- rakaler Rhythmus Aktives und passives Bewegungsausmaß → Quantität mit Goniometer Instabilitätstests → Load-and-Shift-Test, Anterior-Apprehension- Test, Relocation-Test bei anteriorer Instabilität, Sulcus-Zeichen Muskelkraft → ABD (Supraspinatus/Deltoideus), ADD (Teres minor), AR (Infraspinatus, Teres minor, mglw. Supraspinatus), IR (Subscapularis), ELLFLEX (Bizeps, Brachialis), ELLEXT (Trizeps) Spezielle ImpingementTests → Testcluster: Neer-Test, Hawkins-Kennedy- Test, Painful Arc, Empty Can Test (Jobe-Test), Resited External Rotation Test . d e v r e s e r s t h g i r l l A . e m e h T . i 5 2 0 2 © | 5 2 / 6 s i x a r p o i s y h p Legende: aROM = active Range of Motion, pROM = passive Range of Motion, RMR = Rotatorenmanschettenruptur, SR = Subscapularisruptur, AK = Adhäsive Kapsulitis, BMI = Body Mass Index, RMS = Rotatorenmanschettensyndrom, RM = Rotatorenmanschette, AKG = Akromioklavikulargelenk, SKG = Sternoklavikulargelenk, SAS = Subacromialsyndrom, SchüGri = Schürzengriff, DASH = Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand Questionnaire, SPADI = Shoulder-Arm-Disability-Index, ASES = American Shoulder and Elbow Surgeons Shoulder Score, CMS = Constant-Murley Score, OSS = Oxford Shoulder Score, UEFI = Upper Extremity Functional Index, WORC = Western Ontario Rotator Cuff Index, FABQ = Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire, TSK = Tampa Scale for Kinesiophobia, PCS = Pain Catastrophizing Scale, VAS = Visuelle Analogskala, NAS = Numerische Ratingskala, PHQ9 = Patient Health Questionnaire, SF-36 = Short Form 36 Health Survey, RC-QOL = Rotator Cuff Quality of Life Index
physiopraxis H A N D O U T 23 Therapie → Shared Decision-Making beachten → Therapieadhärenz durch Motivation, Edukation und gemeinsame Zielformulierungen steigern → Planung Return to Work 1. Ziel: Minimierung von Schmerzen und Reduktion akuter Entzündungszeichen Ruhe/Vermeidung von verschlimmernden Aktivitäten ↑ ↓ Thermische Anwendungen relative Ruhe und Vermeidung schmerzauslösender Aktivitäten (B) absolute Ruhe (fördert Krankheitsverhalten/begünstigt AK) (B) Coolpacks zur Selbstanwendung/zur Verringerung von Irritationen nach Übungen (0) ∘ ↓↓ Kälte oder Wärme als alleinige Intervention (A) Ultraschall/Elektrotherapie unzureichende Evidenz, um die Anwendung zu empfehlen/davon abzuraten (0) ∘ Manuelle Therapie (MT) inkl. Weichteiltechniken unzureichende Evidenz für Weichteiltechniken, um die Anwendung zu empfehlen/davon abzuraten (0) ∘ ↑↑ MT als Teil einer multimodalen Physiotherapie (A) ↑ MT als alleinige Intervention (B) 2. Ziel: Verbesserung der Beweglichkeit, Kraft, Stabilität, der Körperhaltung und der Biomechanik Korrektur einer klinisch relevanten Fehlhaltung (B) Haltungskorrektur ↑ Mobilisations- und Kräftigungsübungen ↑↑ Übungstherapie (A) inkl. Mobilisation/Dehnung, Krafttraining (exzentrisch-progressives Widerstandstraining), Kraftausdauer 3. Ziel: Förderung des Selbstmanagements Heimübungsprogramm ↑↑ Übungen zunächst unter Supervision, weiterführend als Heimprogramm (A) ↑↑ mit zunehmender Behandlungsdauer Supervisionstermine in weiteren Abständen (A) 4. Ziel: Reduktion von Yellow Flags, Förderung der Partizipation (Beruf, Hobbys, Familie, ...) Gemeinsamer Therapieprozess ↑ ↑ ↑ gemeinsame Erstellung eines Plans zur Arbeitsrückkehr (Return to Work) (B) Änderung des Behandlungsplans/der Interventionen oder therapeutischer Ansätze bei Progression der Symptome nach max. 12 Wochen (B) Förderung der Adhärenz zum Reha-Programm durch Identifikation/Reduktion von biopsychosozialen Barrieren und durch Motivation/Edukation (Kommunikation/Übungsvariation/interdisziplinäre Zusammenarbeit) (B) Ärztliche Abklärung: bei jeglichen Anzeichen von Red Flags und bei Progression der Symptome nach mehr als 6 Monaten . d e v r e s e r s t h g i r l l A . e m e h T . i 5 2 0 2 © | 5 2 / 6 s i x a r p o i s y h p A = starke Empfehlung (= Evidenzgrad Ia); B = Empfehlung (= Evidenzgrad Ib); 0 = offen (= Evidenzgrad IIa–IV) ↑ Maßnahmen, deren Einsatz empfohlen wird; ↓ = Maßnahmen, deren Einsatz nicht empfohlen wird ∘Maßnahmen, zu denen aufgrund unzureichender Evidenz keine Empfehlung ausgesprochen werden kann
24 THERAPIE | ARTHROSE © Serhii/stock.adobe.com. Stock photo – posed by a model Der Arthrose trotzen Prävention und Maßnahmen für ein aktives Leben ohne OP Woran viele Menschen bei der Diagnose Arthrose denken? Operation. Wenn nicht heute, dann irgendwann. Auch Aussagen wie „Mir wurde nie gesagt, dass man vielleicht nicht operiert werden muss, wenn man X, Y oder Z tut“, lassen vermuten, dass auch bei medizinischem Personal Aufklärungsbedarf besteht. Dabei gibt die Forschung klare Empfehlungen, wie man solche chirurgischen Eingriffe im besten Fall vermeiden kann. . d e v r e s e r s t h g i r l l A . e m e h T . i 5 2 0 2 © | 5 2 / 6 s i x a r p o i s y h p
l e d o m a y b d e s o p – o t o h p k c o t S . m o c . e b o d a . k c o t s / i i h r e S © „Disease“ & „Illness“ Im Englischen grenzt man die Begriffe „Disease“ und „Illness“ voneinander ab. Eine entsprechende direkte differenzierte Übersetzung im Deutschen gibt es nicht. Im Artikel werden daher die englischen Begriffe verwendet. Um die Begriffe im Deutschen zu differenzieren, wird hier aus dem Artikel „Krankheit“ von Heiner Fangerau und Peter Franzkowiak zitiert [9], um den Unterschied fassbar zu machen: „Disease“: ein veränderter Zustand der Person, des Körpers oder seiner Teile durch Abweichung von physiologischen, organischen oder psychiatrischen Normen. „Illness“: das Erleben von Beeinträch- tigungen und Unwohlsein. . d e v r e s e r s t h g i r l l A . e m e h T . i 5 2 0 2 © | 5 2 / 6 s i x a r p o i s y h p Kommt Ihnen das oben stehende Zitat bekannt vor? Es stammt aus einer Studienreihe, an der Patient*innen mit Arthrose teilgenommen haben [1]. Themen der Fokusgruppen- Interviews dieser Studie waren die Bedürfnisse und Prioritäten der Menschen bei der Behandlung ihrer Arthrose [1]. Weltweit berich- ten Patient*innen, dass es an Verständnis für die chronische Gelenkerkrankung Arthrose und an ausreichender fachlicher Bera- tung durch medizinisches Personal mangelt [2]. Wie können wir als Physiotherapeut*innen unseren Ansatz verbessern, sicherstellen, dass evidenzbasierte Behandlungen durchgeführt, und den Bedürf- nissen der Patient*innen gerecht werden? Arthrose ist eine der Hauptursachen für Einschränkungen bei älteren Erwachsenen und einer der fünf größten Kostenfaktoren im THERAPIE | ARTHROSE 25 Gesundheitswesen in Europa [3]. Aufgrund der alternden Bevölke- rung, einer hohen Prävalenz von Adipositas und der fehlenden Hei- lungsmöglichkeiten wird erwartet, dass angesichts der hohen Präva- lenzrate (Arthrose betrifft 15 % der Weltbevölkerung über 30 Jahre) bis zum Jahr 2050 eine Milliarde Menschen von Arthrose betroffen sein wird [4]. Während man früher davon ausging, dass Arthrose eine fort- schreitende Erkrankung ist, die den Knorpel in den tragenden Gelenken betrifft, wird sie heute als eine entzündliche und biome - chanische Erkrankung des gesamten Gelenks angesehen, die meh- rere Gewebe betrifft und bei der ein Auf und Ab der Schmerzen sehr häufig ist [5, 6]. Die Osteoarthritis Research Society International (OARSI) hat in Zusammenarbeit mit einer Patientengruppe eine Laiendefinition erstellt: „Arthrose ist eine Erkrankung, die jedes bewegliche Gelenk des Körpers betreffen kann, z. B. Knie, Hüften und Hände. Sie kann sich als Gewebezerstörung und abnorme Veränderung der Zellstruktu- ren von Gelenken äußern, die durch eine Verletzung ausgelöst wer- den können. Wenn das Gelenk versucht, sich zu reparieren, kann dies zu weiteren Problemen führen“ [7]. Es wird zwischen den strukturellen Veränderungen, welche die „Disease“ –, und den Arthrose auf Gelenkebene charakterisieren Erfahrungen und dem Erleben der Patient*innen mit Arthrose – „Illness“ unterschieden. Dabei ist wichtig, beides zu verstehen [8] ( DISEASE & ILLNESS). – – Disease – strukturelle Veränderungen bei Arthrose Neben dem Verlust von Gelenkknorpel sind strukturelle und funk- tionelle Veränderungen der Synovia, des Meniskus bei der Kniear- throse, der periartikulären Bänder und des subchondralen Kno- chens typische Merkmale der „Disease“ Arthrose. Die Präsenz und der Schweregrad einer strukturellen oder radiologischen Arthrose werden üblicherweise nach dem Kellgren/ Lawrence(K/L)-Score eingestuft. Bei diesem semiquantitativen Ansatz werden in erster Linie Osteophyten und Gelenkspaltver - schmälerung bewertet, wobei ein Score zwischen 0 (keine Arthrose) und 4 (schwere Arthrose) vergeben wird. Eine radiologisch festge - stellte Arthrose wird in der Regel als K/L-Grad ≥ 2 definiert. Illness – Erfahrung und Erleben der Patient*innen Als „Illness“, also im Sinne des Erlebens von Beeinträchtigung, ist Arthrose durch Gelenkschmerzen, Steifheit und Schwellungen gekennzeichnet, die zu erheblichen Mobilitätseinschränkungen, Behinderungen und einer schlechten Lebensqualität führen. Korrelation von struktureller Veränderung und Symptomen Leider besteht nicht immer eine starke Korrelation zwischen den strukturellen Veränderungen in einem Gelenk und den Schmerzen und Gelenksymptomen, die eine Person verspürt. Analysen von Bevölkerungsgruppen verschiedener Ethnien haben zwar gezeigt, dass eine radiologisch nachweisbare Kniearthrose stark mit dem Vorhandensein und der Schwere von Knieschmerzen zusammen- hängt, aber 44 % der Proband*innen mit einem K/L-Grad von 0
26 THERAPIE | ARTHROSE hatten dennoch Knieschmerzen, während 32 % mit einem K/L-Grad von 3–4 keine Knieschmerzen hatten [10]. Ein systematisches Review zeigte, dass 19–43 % derjenigen ohne Knieschmerzen eine radiologische Kniearthrose aufweisen [11]. Schmerz ist eine hochkomplexe und subjektive Erfahrung, die von biologischen, psychologischen und sozialen Faktoren beeinflusst wird [12]. Aus diesem Grund werden Röntgenaufnahmen, Magnet- resonanztomografie (MRT) und andere bildgebende Verfahren für die stattdessen kann Diagnose von Arthrose nicht mehr empfohlen medizinisches Fachpersonal anhand klinischer Symptome und Risikofaktoren die Diagnose stellen [13] ( TAB.). – Risikofaktoren Welche Risikofaktoren sind bei der Verdachtsdiagnose „Arthrose“ zu berücksichtigen? Zu den nicht veränderbaren Risikofaktoren gehören [14]: → höheres Alter → weibliches Geschlecht → bestimmte anatomische Merkmale (Varus- oder Valgusfehlstel- lung im Knie) → starke genetische Komponente Zu den veränderbaren Risikofaktoren gehören [14]: → Berufe, bei denen die Gelenke wiederholt belastet werden (z. B. Bauarbeit) → traumatische Gelenkverletzungen (z.B. Verletzungen des vorderen Kreuzbandes und des Meniskus im Kniegelenk) → Lebensstilfaktoren wie schlechte Ernährung, Bewegungsmangel und Übergewicht Der stärkste Zusammenhang zwischen Übergewicht und Arthrose besteht beim Kniegelenk: Bei jeder Erhöhung des BMI um fünf Ein - heiten steigt das Risiko für Kniearthrose um 35 %. Es gibt jedoch auch einen Zusammenhang zwischen Adipositas und Handarthrose, was zeigt, dass die Auswirkungen auf die Gelenke nicht nur mecha- nischer Natur sind. Adipositas hat sicherlich auch einen großen ent- zündlichen und metabolischen Einfluss (Hypertonie, Dyslipidämie, Hyperglykämie und Insulinresistenz) auf die Gesundheit der Gelenke [15, 16]. Übermäßiges Fettgewebe sondert entzündungsfördernde Zytokine ab, die Gelenkentzündungen und Knorpelabbau begünsti- gen. Weitere Forschung in diesem Bereich könnte neue Möglichkei- ten für gezielte Therapien eröffnen und dazu beitragen, die unter - schiedliche Pathophysiologie der „metabolischen“ und „adipösen“ Arthrose-Phänotypen zu definieren. Klinische Leitlinien und evidenzbasiertes Management verstehen Klinische Leitlinien (z. B. NICE, EULAR) für das Management der Arthrose [17–19] werden in der Tabelle zusammengefasst ( TAB.). Behandlungspyramide Die Behandlungspyramide ist so aufgebaut, dass die essenzielle notwendige Therapie, die alle Patient*innen erhalten sollten, die breite Basis bildet. Auf der zweiten und dritten Stufe stehen Therapie- optionen, die nicht alle benötigen, die aber im Einzelfall sinnvoll sein können ( ABB. 1). Die Basis und erste Stufe der Behandlungspyramide Grundsätzlich sollten allen Personen, die wegen Gelenkschmerzen Hilfe suchen, Edukation, Bewegung/Training und Gewichtsmanage- ment (falls erforderlich) angeboten werden. Die Wirkung der Übungstherapie „an Land“ ist unabhängig vom radiologischen Schweregrad und der Schmerzstärke und hat nur geringe bis keine Nebenwirkungen, sodass sie allen Patient*innen angeboten werden kann [20]. Keine Art von Training hat sich bisher als überlegen gezeigt (z. B. Krafttraining, Ausdauertraining, neuro- muskuläres Training), doch hat Training eine bessere Wirkung, wenn es unter der Anleitung und Supervision von Physiothera- peut*innen ausgeführt wird. Ein Minimum an Trainingsfrequenz von 2–3-mal pro Woche ist erforderlich, um eine wirksame Dosis zu erhalten. Oft wird eine Dauer von etwa 60 Minuten empfohlen, Leitlinie EULAR-Kriterien (Knie) NICE-Kriterien (alle Osteoarthrosen) Diagnose Klassifizierungs - kriterien Empfehlungen zur Bildgebung (Europäische Allianz der Gesellschaften für Rheumatologie) (Zhang et al. 2010; [33]) Patient*innen, die älter als 40 Jahre sind, bewegungsbedingte Gelenkschmerzen, morgendliche Kniegelenksteifigkeit von < 30 Minuten und funktionelle Einschränkungen erleben, haben eine Kniearthrose, wenn sie zusätzlich einen oder mehrere dieser Untersuchungsbefunde aufweisen: → Krepitation → eingeschränkte Bewegungsfreiheit → Osteophyten Periphere Arthrose: Bildgebung ist für die Diagnose bei Patient*innen mit typischen (wie oben beschrieben) Arthrose-Anzeichen nicht erforderlich. TAB. Diagnose von Arthrose anhand gängiger Klassifizierungskriterien (Nationales Institut für Exzellenz in Gesundheit und Pflege) (NICE 2022 [17]) Die klinische Diagnose „Arthrose“ wird – ohne Bildgebung – gestellt bei Personen, die: → 45 Jahre oder älter sind und aktivitätsbedingte Gelenkschmerzen haben und → entweder keine morgendliche Gelenksteife oder eine morgendliche Steife haben, die nicht länger als 30 Minuten anhält. Bildgebende Verfahren sollten nicht routinemäßig zur Diagnose von Arthrose eingesetzt werden, es sei denn, es liegen atypische Merkmale vor oder Merkmale, die auf eine alternative oder zusätzliche Diagnose hindeuten. . d e v r e s e r s t h g i r l l A . e m e h T . i 5 2 0 2 © | 5 2 / 6 s i x a r p o i s y h p
THERAPIE | ARTHROSE 27 Basisbehandlung + ergänzende Behandlung + Chirurgie Basisbehandlung + ergänzende Behandlung wenige Patienten Basisbehandlung künstliche Gelenke Medikamente, Einlagen, einige Patienten Orthesen, therapeutische Behandlung Patientenschulung, Training und Gewichtsreduktion alle Patienten ABB. 1 Hüft- und Kniearthrose lassen sich am besten durch Edukation, Bewegung und Gewichtsmanagement behandeln, die bei Bedarf durch pharmakologische und chirurgische Eingriffe ergänzt werden. Allen Patient*innen sollte eine Erstlinienbehandlung (Basisbehandlung) angeboten werden, während einige ergänzende Behandlungen und nur wenige chirurgische Eingriffe benötigen. Therapeutische passive Behandlungen umfassen Manuelle Therapie, Akupunktur und andere Maßnahmen, die keine aktive Änderung der Lebensweise durch die Patient*innen erfordern. aber schon 20 Minuten pro Training können ausreichen, um eine Verbesserung zu erzielen. Ein Gewichtsverlust von ca. 3–5 kg oder 5 % des Ausgangs- gewichts hat sich als wirksam zur Linderung mäßiger Schmerzen bei Hüft- und Kniearthrose erwiesen, sollte aber für optimale Ergebnisse bei Schmerzen und Funktion am besten mit Bewegung und Aufklärung kombiniert werden. Auch wenn keine einzelne diätetische Maßnahme nachweislich die Ergebnisse bei Arthrose verbessert, wird eine gesunde und ausgewogene Ernährung für Menschen mit Gelenkschmerzen empfohlen [21]. Bei der Edukation sollten Therauept*innen Wert darauf legen, dass Patient*innen die Erkrankung und die zur Verfügung stehen- den Therapien verstehen. Sie sollten Strategien wie Selbstmanage- ment und Schmerz-Monitoring kennenlernen und zudem darin bestärkt werden, das Training progressiv zu steigern und körperliche Aktivität langfristig aufrechtzuerhalten [22]. Patientenvertretungs- gruppen führen hierfür häufig Selbstmanagement-Programme vor Ort durch. Der Einsatz von Online-Wissensplattformen kann das Wissen bezüglich Management, Selbstwirksamkeit und Bewälti- gungsstrategien erheblich verbessern (z. B. www.myknee.trek- education.org und www.myjointpain.org.au). Zweite Stufe der Behandlungspyramide Die nächsthöhere Stufe der Behandlungspyramide beinhaltet ergän- zende Therapien (z. B. Medikamente wie NSAR und Manuelle Therapie), die einigen Patient*innen zugutekommen können. Sie . d e v r e s e r s t h g i r l l A . e m e h T . i 5 2 0 2 © | 5 2 / 6 s i x a r p o i s y h p sollten jedoch nicht prinzipiell als Standard angeboten werden, da viele dieser Behandlungen nur eine kurzfristige Wirkung haben, einige ein höheres Risiko bergen und fast alle kostenintensiv sind. Obwohl Injektionstherapien bei Arthrose immer häufiger einge- setzt werden, zeigen die allgemeinen Erkenntnisse, dass Kortiko- steroid-, Hyaluronsäure- und Platelet-Rich-Plasma-Injektionen nicht wirksamer sind als Placebos [23]. Wiederholte Kortikosteroid- Injektionen können den Prozess des Knorpelabbaus im Knie sogar beschleunigen [24]. Diese Behandlungen sollten nur als Zusatzthera- pien angeboten werden und niemals die Erstbehandlung ersetzen. Dritte Stufe und Spitze der Behandlungspyramide An der Spitze der Pyramide bleiben nur noch diejenigen 10–15 % der in der Primärversorgung oder beim Hausarzt vorstelligen Patient*innen, die Symptome aufweisen, die schwerwiegend genug sind, um eine Gelenkersatzoperation zu indizieren – nachdem alle anderen Behandlungen ausprobiert wurden. Obwohl diese Art von Operation die Schmerzen sehr effektiv lin- dern kann, sollte sie aufgrund der mit jeder Operation verbundenen Risiken und Komplikationen als letztes Mittel in Betracht gezogen werden. Wir wissen auch, dass eine Knie-Totalendoprothese bei zwei von drei Patient*innen, die für eine Operation infrage kom- men, durch eine Behandlung mit Übungstherapie, Edukation und anderen nichtchirurgischen Hilfsmitteln (falls erforderlich) um mindestens zwei Jahre hinausgezögert werden kann [25]. Dies ist angesichts der erheblichen Kosten, die mit einer Operation verbun-
28 THERAPIE | ARTHROSE den sind, von großer Bedeutung. Eine Budget-Impact-Analyse von Ackerman et al. zeigt, dass eine bzw. einer von 12 Patient*innen eine Operation vermeiden und die nichtchirurgischen Behand - lungsprogramme nutzen muss, um (relevante) wirtschaftliche Kosteneinsparungen zu erzielen [26]. → Eine Operation ist nicht unvermeidlich, und Arthrose muss sich nicht zwangsläufig mit der Zeit verschlimmern. Bei den meisten Menschen bleibt sie auch ohne Behandlung unverän- dert. Arthrose ist eine Krankheit, die durch Bewegung, Aufklä- rung und Gewichtsmanagement wirksam behandelt werden kann. Evidenzbasierte Therapie Trotz über 80 RCTs und konsistenter Leitlinien, die die beste Behandlung für Arthrose beschreiben, ist die Umsetzung evidenz- basierter Behandlungen in der Praxis nicht optimal: Berichten zufolge erhalten weniger als 50 % der Menschen mit Arthrose eine Übungs - therapie [27]; zudem haben Physiotherapeut*innen in Deutschland nur begrenzte Kenntnisse bzgl. der Leitlinien für die klinische Praxis [28]. Die fehlende Umsetzung von Leitlinien kann auf ver - schiedene Faktoren zurückzuführen sein. Im Folgenden werden einige Vorschläge für eine hochwertige, evidenzbasierte Versorgung skizziert: Empfehlungen für die Praxis → Hören Sie Ihren Patient*innen zu und nehmen Sie sich Zeit, um auf ihre Bedenken einzugehen, indem Sie sie über den Krank- heitsverlauf, das Symptommanagement und die Behandlungs- pyramide aufklären. → Vermeiden Sie medizinische Fachsprache und katastrophisierende Begriffe wie „degenerativ“ und „defekt“, aber auch Begriffe, die den Eindruck erwecken könnten, dass die Symptome rein mechanischer Natur sind. Begriffe wie „Knochen auf Knochen“ und „Verschleiß“ können bei Patient*innen die Angst wecken, dass Bewegung und Belastung schädlich sind. → Helfen Sie mit, die mit Arthrose verbundenen Mythen zu zerstreuen, indem Sie einige einfache Botschaften bekräftigen: → Schmerzen bedeuten nicht unbedingt Schaden. Als „sicher“ oder „in Ordnung“ gilt, wenn die Schmerzen innerhalb von 24 Stunden nach dem Training den Wert von 5/10 auf der nume - rischen Ratingskala (NRS) nicht übersteigen. Eine anfängliche vorübergehende Zunahme der Schmerzen zu Beginn des Trai- nings ist normal und ungefährlich und lässt in der Regel nach einigen Wochen nach. Patient*innen mit Schmerzen von mehr als 5/10 NRS vor dem Training müssen selbst bestimmen, welcher Wert für sie eine „akzeptable“ Zunahme ist. → Gelenkgeräusche (Knirschen, Knacken) sind zwar ein häufiges Anzeichen für eine Arthrose, lassen jedoch keine Rückschlüsse auf eine Verschlimmerung der Erkrankung, die Lebensqualität oder die Wahrscheinlichkeit einer Operation zu [29]. → Sport kann die Entstehung und das Fortschreiten einer Arth - rose verhindern. Entgegen der landläufigen Meinung führt selbst Jogging als Freizeitsport nicht dazu, dass sich eine Arth - rose entwickelt oder verschlimmert [30]. → Arthrose ist nicht nur eine „Alterskrankheit“. Etwa 5 % der Menschen zwischen 35 und 54 Jahren haben Arthrose. Viele dieser Menschen haben sich im Laufe ihres Lebens eine Gelenkverletzung zugezogen oder weisen einen anderen Risi - kofaktor auf. → In der Kommunikation mit Kolleg*innen und anderen überwei- senden medizinischen Fachkräften sollten klare, einheitliche Botschaften über die besten Behandlungsansätze vermittelt werden. Menschen mit Arthrose erzählen oft, dass sie frustriert sind von widersprüchlichen Aussagen von Kliniker*innen wie Physiotherapeut*innen, Hausärzt*innen, Orthopäd*innen usw. → Identifizieren Sie Personen mit Risikofaktoren für Arthrose und frühem Krankheitsbeginn, damit hier auf Prävention Wert gelegt werden und der Bedarf an langfristiger Inanspruchnahme der Gesundheitsversorgung verringert werden kann, wie in dieser Ausgabe hervorgehoben [31]. → Ziehen Sie zusätzliche Schulungen in evidenzbasierten Arthrose- Behandlungsprogrammen in Betracht, die derzeit weltweit ein- geführt werden (z. B. GLA:D Deutschland) [32]. Dadurch wird sichergestellt, dass Patient*innen Zugang zu der leitlinienbasierten Versorgung haben, die sie benötigen. Clodagh M. Toomey und Ewa M. Roos ● Literaturverzeichnis www.thieme-connect.de/products/physiopraxis > „Ausgabe 6/25“ Dr. Clodagh M. Toomey ist Physiotherapeutin und Assistenzprofessorin an der School of Allied Health der Universität Limerick, Irland. Clodagh hat den „Health Research Board Emerging Investigator Award“ erhalten, der untersucht, wie die Umsetzung klinischer Leitlinien für Arthrose in der Praxis optimiert werden kann, und sie ist die Forschungsleiterin der Initiative Good Life Living with osteoArthritis Denmark (GLA:D®) in Irland. Clodagh.toomey@ul.ie Dr. Ewa M. Roos ist Physiotherapeutin und Professorin am Center for Muscle and Joint Health, University of Southern Denmark, Odense, Dänemark. Ewa hat mehr als 300 Peer-Reviewed-Publikationen veröffentlicht und mehrere Auszeichnungen erhalten, darunter den „Clinical Research Award” der Osteoarthritis Research Society International (2014) für „Outstanding work in exercise as prevention and treatment of joint pain, joint injury and osteoarthritis”. Ewa ist Mitbegründerin von „Good Life with OsteoArthritis” (GLA:D®) in Dänemark (2013). eroos@health.sdu.uk . d e v r e s e r s t h g i r l l A . e m e h T . i 5 2 0 2 © | 5 2 / 6 s i x a r p o i s y h p
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30 THERAPIE | OBERES SPRUNGGELENK Kurzer Knick – langer Knacks Von der Distorsion zur chronischen OSG-Instabilität Das scheinbar harmlose Umknick- trauma führt bei 40 % der Betroffenen zu einer chronischen Instabilität des oberen Sprungge- lenks. Und das meist, weil keine medizinische Untersuchung und damit eine angemessene Nachbehandlung erfolgt. Spezifische Assessments zur Bedarfs- und Verlaufskontrolle sowie eine funktionsorientierte Therapie helfen, die Patient*innen wieder voll einsatzfähig zu machen. – Das akute Distorsionstrauma ist die häufigste muskuloske - in 50 % der Fälle ereignet sie sich beim lettale Verletzung Sport. Meist ist der Verletzungsmechanismus durch eine schnelle Inversion und Innenrotation des Knöchel-Fuß-Komplexes charakte - risiert, bekannt als der „kurze Knick“. Der Schweregrad wird typi - scherweise in Grad I, II und III eingeteilt [1]: → Grad I: Zerrung, Gelenk stabil, unauffällige Befunde → Grad II: Verletzung der lateralen Bänder, Totalruptur des Lig. fibulotalare anterius (LFTA), Teilruptur des Lig. fibulocalcaneare (LCF), Lig. fibulotalare posterius (LFTP) bleibt oft intakt → Grad III: komplette Ruptur der drei Bänder, deutliche Instabilität Ossäre Begleitverletzungen wie eine Fraktur der Fibula, der Tibia oder des Talus werden mittels Röntgenkontrolle ausgeschlossen. Ob diese notwendig ist, lässt sich vorab anhand der Ottawa Ankle Rules® bestimmen [2]. – Leider wird die Distorsion häufig bagatellisiert nur etwa die Hälfte aller Patient*innen sucht medizini - sche Hilfe auf –, obwohl sie die höchste Rezidivrate unter den mus - kuloskelettalen Verletzungen hat. Nach einem primären Trauma steigt das Risiko für ein Retrauma um das Fünffache. Auch Wochen nach dem Ereignis leiden 30–70 % der Betroffenen unter Schmerzen, Schwel - lungen und einem Instabilitätsgefühl, was die Funktion im OSG einschränkt und Einfluss auf das Aktivitätslevel der Person hat. 40 % entwickeln langfristig eine chronische Instabilität [3]. Zudem steigt mit der Dysfunktion des Sprunggelenks das Risiko für eine Frühar - throse deutlich. Eine Distorsion wird häufig bagatelli - siert – nur die Hälfte aller Betroffenen sucht medizinische Hilfe auf. Die akute Distorsion Bei einem Umknickereignis wirken lokal sehr hohe Kräfte, außer - dem entstehen stark unphysiologische Gelenkwinkel bis hin zur kurzfristigen Subluxation des oberen Sprunggelenks. Nicht immer muss es dabei zu Frakturen kommen die beteiligten Knochen kön - nen einer Fußgelenksupination von über 90° standhalten, ohne zu brechen [4]. Dabei entstehen jedoch meist starke Weichteilverlet - zungen, die nicht nur den lateralen Anteil des Gelenks betreffen, sondern auch den medialen Kapsel-Band-Apparat schädigen kön - nen. Die mediale Kompression und die Torsion belasten zudem die osteochondralen Strukturen. – Unterschiedliche klinische Zeichen können Aufschluss darüber geben, wie hoch der Schweregrad der Verletzung ist. Man geht etwa von einer deutlich längeren Rehabilitationszeit aus, wenn statt einer rein lateralen Schädigung auch medial ein großes Hämatom sichtbar ist, dort ein deutlicher Palpationsschmerz besteht, die Beweglichkeit insgesamt massiv eingeschränkt und die Gewichts - übernahme auf den Fuß und damit die Gehfähigkeit nicht mehr gege - ben ist. Hier ist es wichtig, nicht zu früh zurück in die Funktion zu ge - hen und den Sport wieder aufzu - nehmen. Zudem sollten ggf. größere Traumen wie eine Weber- Fraktur, Knorpelschäden und/oder ein Bone Bruise ausgeschlossen werden. Begleitverletzungen ausschließen Grundsätzlich ist zu erwarten, dass nach der Primärverletzung ab Grad II über 4–6 Wochen ein konstanter, aber variabler anterolatera - . d e v r e s e r s t h g i r l l A . e m e h T . i 5 2 0 2 © | 5 2 / 6 s i x a r p o i s y h p
THERAPIE | OBERES SPRUNGGELENK 31 . d e v r e s e r s t h g i r l l A . e m e h T . i Die laterale Distorsion ereignet sich in der Hälfte der Fälle beim Sport. Nach dem Ereignis steigt das Risiko für ein Retrauma um das Fünffache. 5 2 0 2 © | 5 2 / 6 s i x a r p o i s y h p Quelle: © Michael/stock.adobe.com m o c . e b o d a . k c o t s / l e a h c i M ©
32 THERAPIE | OBERES SPRUNGGELENK ler Schmerz bestehen bleibt. Die primäre Schmerzquelle ist dabei der laterale Kapsel-Band-Apparat besonders die Bewegungsrichtungen Inversion und Plantarflexion sind schmerzhaft eingeschränkt. Auch eine ausgeprägte Schwellung plus Hämatom ist lateral sichtbar. – – Begleitverletzungen äußern sich häufig dadurch, dass sich die „normale“ Druckdolenz im Verlauf verschiebt von anterior-lateral nach posterior-lateral beispielsweise bei einer Verletzung der Pero - neussehnen oder von dominant lateral zu dominant medial bei ei - ner Verletzung des medialen Kapselanteils, der medialen Talusrolle und der Sehne des M. tibialis posterior. Lässt sich das Schmerzmus- ter nicht eindeutig herleiten, sind weitere ärztliche Abklärungen zwingend notwendig. Auch wenn im Rahmen des Belastungsauf - baus wie „Back to Sport“ und „Back to Competition“ unerwartete Schwierigkeiten auftreten, sollte man über eine bildgebende Abklä - rung mittels MRT diskutieren. Gelenken an Fuß und Unterschenkel verursachen kann. Diese Ver - letzungen sind eng mit einer Früharthrose assoziiert. Gründe dafür vermutet man in der zunehmend negativ veränderten Biomechanik im Zusammenhang mit der ligamentären Instabilität des Sprung- gelenks [8]. Im Rahmen dieser strukturellen Veränderung reduziert sich die arthro- und osteokinematische Funktion des Gelenkes und führt folglich zu biomechanischer Dysfunktion. Eine häufig auftretende Dysfunktion des Sprunggelenks ist das Impingement, das sich im OSG durch eine Einklemmung der Weichteilstrukturen im Gelenk - spalt und einem ossären Kontakt zwischen distaler anteriorer Tibiakante und der Talusrolle zeigt. Dabei entsteht eine schmerz - haft eingeschränkte Dorsalextension im OSG, was als maßgeblicher Risikofaktor für eine erneute Distorsion gilt und die Funktion der gesamten unteren Extremität verändert [9]. Begleitverletzungen äußern sich häufig dadurch, dass sich die „normale“ Druckdolenz im Verlauf verschiebt. Die Forschungsgruppe von Miller et al. ging der Frage nach, wa - rum die Genesung nach einem Distorsionstrauma so unterschied - lich ablaufen kann und welche Rolle das MRT dabei spielt. Dafür unterzogen sie 115 Personen drei Wochen nach einem akuten Dis - torsionstrauma einer MRT-Untersuchung. Bei 65 % zeigten sich sig - nifikante Befunde mit Begleitver - letzungen. Möglicherweise könnte also die restriktive Nutzung des MRT mit ein Grund für die hohe Variabilität bei der Genesung sein [6]. Di Giovanni et al. haben in ihrer Arbeit die möglichen Begleitverlet - zungen eines Supinationstraumas differenziert erfasst. Die Arbeit zeigte, dass besonders die lateral verlaufenden Peronealsehnen häufig in ein Supinationstrauma in - volviert sind. Das dorsal liegende Sehnenfach (Tandem der Sehne des M. peroneus longus und brevis) hinter der Fibula kann dadurch insuffizient werden und seine stabilisierende Funktion verlieren. In seltenen Fällen führt das sogar zu einer nach anterolateral sprin - genden Sehne und dadurch zu Schmerzzunahme bei intensiveren Aktivitäten. Medial wird die Sehne des M. tibialis posterior als Quelle der Schmerzen und der verminderten Gelenksfunktion in Bezug auf Stabilität und Beweglichkeit beschrieben. Der M. tibialis posterior übernimmt eine wichtige Funktion mit der Stabilisierung des Längsgewölbes, die das Abrollen harmonisiert [7]. Ein weiteres wichtiges Thema sind die osteochondralen Verlet - zungen, die bei solch einem Trauma entstehen. Es kommt selten zu sichtbaren Frakturen, dennoch verursachen die einwirkenden Kräf - te bei einer Distorsion Mikroläsionen im Knochen mit teils sichtba - rem Knochenmarksödem im MRT-Befund. Mikroverletzungen im Knorpel hingegen lassen sich primär nicht darstellen, scheinen aber einen Einfluss auf die posttraumatische Früharthrose im Sprungge - lenk zu haben. Bei 20 % der akuten Distorsionstraumata und sogar bei 80 % der Fälle mit chronischer OSG-Instabilität zeigen sich in der Bildgebung strukturell nachweisbare osteochondrale Schäden. Dies unter - streicht, dass eine Distorsion nicht ausschließlich zu ligamentären Verletzungen führen, sondern auch Probleme in verschiedenen Peace & Love in der Akutbehandlung Unmittelbar nach einer OSG-Distorsion, ungeachtet des Schwere - grads, hat sich das Konzept „Peace & Love“ bewährt [5]. Dieses be - schreibt die Sofortmaßnahmen Protection (schmerzverursachende Aktivitäten vermeiden), Elevation (hochlagern), Avoid anti-inflamm - atories (entzündungshemmende Medikamente und Eisanwendungen vermeiden), Compression (Kom - pression mittels Bandagen) und Education (über die Vorteile einer aktiven Therapie und das richtige Belastungsmanagement aufklären). Je nach Verletzungsgrad folgen nach rund drei Tagen Load (schmerzadaptierte Belastung), Optimism (positiv denken), Vascu - larisation (schmerzfreie, kardiovaskuläre Aktivitäten) und Exercise (mit Training in Form von Mobilität, Kraft und Propriozeption be - ginnen). Bei einer Verletzung ab Grad 2 sollten die Patient*innen zudem ein Soft-Case über 4–6 Wochen tragen. Relevant ist die mediale Be - teiligung, denn dann besteht eine hohe Wahrscheinlichkeit, dass die Verletzung schwerwiegend ist und die medialen Strukturen (osteochondral) entlastet werden müssen. Auch eine Teilbelastung an Unterarmgehstöcken ist sinnvoll, denn das Gewebe braucht in der Proliferationszeit einen geschützten Rahmen zum Heilen. An - schließend sollte eine ärztliche Kontrolle erfolgen, insbesondere dann, wenn wie oben bereits erwähnt weiterhin nicht erklärba - re Schmerzen auftreten. Der Belastungsaufbau orientiert sich an klinischen Zeichen (Schmerzen, Schwellung, Überwärmung) und soll auf die verletzten Strukturen und deren Wundheilungszeiten abgestimmt sein. – – Manualtherapeutische Maßnahmen verbessern die Stoffwechsel- aktivität, adressieren sensorische Aspekte des sensomotorischen Regelkreislaufs und verbessern die eingeschränkte Gelenkbeweg - lichkeit. Auch Hilfsmittel wie ein Verbandtape oder Orthesen (Brace) können vorübergehend zum Einsatz kommen. Grundsätzlich gilt: Mäßige körperliche Aktivität mit einem Hilfsmittel ist besser als wenig Aktivität ohne Hilfsmittel. Im . d e v r e s e r s t h g i r l l A . e m e h T . i 5 2 0 2 © | 5 2 / 6 s i x a r p o i s y h p
THERAPIE | OBERES SPRUNGGELENK 33 l e k n a c i n o r h c r o f n o i t a t i l i b a h e R . l a t e A S a b i l a S , M J t r a H , L n a v o n o D : e l l e u Q l e d o m d e t a d p u n A . O R t t e b r o C , J l e t r e H : e l l e u Q . . 9 0 3 1 5 - 0 5 0 6 - 2 6 0 1 / 5 8 0 4 0 1 . : I O D . 1 5 2 – 3 3 2 : 1 5 ; 6 1 0 2 n a r T i l h t A J 8 1 - 4 4 3 - 0 5 0 6 - 2 6 0 1 / 5 8 0 4 0 1 . : I O D . 8 8 5 – 2 7 5 . l a i r t d e l l o r t n o c d e z i m o d n a r a : s e c i v e d n o i t a z i l i b a t s e d t u o h t i w r o h t i w y t i l i b a t s n i : 4 5 ; 9 1 0 2 n a r T i l h t A J . y t i l i b a t s n i l e k n a c i n o r h c f o Eccentric Deficits Concentric Deficits Strength Osteokinematic Deficits Arthrokinematic Deficits Range of Motion Assessment Assessment Patient-Reported Assessment Outcomes Assessment Balance Static Deficits Dynamic Deficits Functional Activities Walking Deficits Running Deficits Jumping Deficits Cutting Deficits ABB. 2 Assessment-Aufbau nach Donovan et al.: Mit der Messung von Kraft, Bewegungsausmaß, Gleichgewicht und Funktion lassen sich individuelle Fortschritte dokumentieren und die Therapie entsprechend anpassen. A N K L E S P R A I N Primary Tissue Injury (ATFL, CFL) S E L F- O RG A N IZ AT I O N Demographics Medical History Physical Attributes Psychological Profile S R O T C A F L A N O S R E P . d e v r e s e r s t h g i r l l A . e m e h T . i Pathomechanical Impairments Pathologic laxity Arthrokinematic restrictions Osteokinematic restrictions Tissue adaptations Secondary tissue injury Perception NEUROSIGNATURE Action Motor-Behavioral Impairments Altered reflexes Neuromuscular inhibition Muscle weakness Balance deficits Reduced physical activity Altered movement patterns Sensory-Perceptual Impairments Pain Diminished somatosensation Perceived instability Reduced HRQOL Lower self-reported function Kinesiophobia Physical Activity & Sport Demands Home, Work & Transportation Demands Social Support Access to Health Care S R O T C A F L A T N E M N O R I V N E 5 2 0 2 © | 5 2 / 6 s i x a r p o i s y h p CHRONIC ANKLE INSTABILIT Y O U TCO M E COPER Recurrent ankle sprain Frequent episodes of ankle giving way Occasional episodes of ankle giving way Asymptomatic, changed activities Full recovery ABB. 3 Modell des Chronifizierungprozesses am Sprunggelenk nach Hertel et al.
34 THERAPIE | OBERES SPRUNGGELENK h c i r ü Z l , t s i r g a B k n i i l K : e l l e u Q ABB. 4 Y-Balance-Test: Die Testperson schiebt die Klötze so weit wie möglich in alle drei Richtungen. Der Durchschnitt der erreichten Weiten wird mit der Länge der unteren Extremität verglichen. ABB. 5 Side-Hop-Test: Die Testperson absolviert auf einem Bein seitliche Sprünge, ohne die Linien zu berühren, die in einem Abstand von 30 cm geklebt sind. Verlauf der Behandlung erstellt der Behandelnde ein strukturiertes, auf die Patient*innen abgestimmtes Trainingsprogramm. Ziele sind eine aktive Verbesserung der Beweglichkeit, Verbesserung der neu - romuskulären statischen und dynamischen Bewegungskontrolle, Gleichgewichtstraining und Bewegungsschulung. Von der Anwen - dung der Ultraschallbehandlung wird abgeraten [17]. Assessments im Rahmen der Rehabilitation In einer Untersuchung von Donovan et al. werden die erforder- lichen Assessment-Bereiche systematisch dargestellt ( ABB. 2, S. 33). Diese sind entscheidend, um individuelle Fortschritte zu do - kumentieren und entsprechende Anpassungen im Therapiema - nagement vorzunehmen [10]. Es ist wichtig, verschiedene Formen der Beweglichkeit, Kraft und des Gleichgewichts systematisch zu erfassen. Manuelle Unter - suchungstechniken können Gelenkdysfunktionen offenlegen, für die Kraftmessung lässt sich etwa der Handheld Dynamometer nut - zen, für die Erfassung des statischen Gleichgewichts eignet sich der Einbeinstand mit offenen und geschlossenen Augen und zur Mes - sung der dynamischen Komponenten in der späteren Reha-Phase der Y-Balance- ( ABB. 4) oder der Side-Hop-Test ( ABB. 5) [18]. Diese Leistungsfaktoren sind eng miteinander verknüpft und beeinflussen sich gegenseitig. Eine umfassende Analyse dieser Parameter ermöglicht es, die Therapieinterventionen individuell auf die Bedürfnisse der Patient*innen anzupassen, und bildet die Basis für die funktionellen Aktivitäten. Funktionelle Aktivitäten wie Gehen, Laufen, Springen und Stop- and-Go-Aktivitäten mit Richtungswechseln sind wichtige Basis - funktionen. Diese Bewegungsmuster müssen in ihrer Bewegungs - form qualitativ und quantitativ optimiert sein, denn sie definieren die Leistungsfähigkeit. Begleitend sollen spezifische Fragebögen (PROMs: „Patient- Reported Outcome Measures“) eingesetzt werden, die die Selbst - wahrnehmung der Patient*innen abbilden. Hier eignen sich bei - spielsweise der FAAM (Foot and Ankle Activity Measure) oder der FAOS (Foot and Ankle Outcome Score) [11]. Faktoren, die zur Chronifizierung führen Leider kann der vermeintlich kurze Knick zu einem langen „Knacks“ führen, denn bei einer Distorsion spielen nicht nur rein biologische Faktoren eine Rolle, auch psychosoziale Faktoren tragen gleichwer - tig zur Chronifizierung bei. Es gibt wenig vergleichbare Verletzun - gen, die so häufig anhaltende Beschwerden auslösen. Es ist wichtig, die spezifischen Kriterien für eine chronische Sprunggelenks- instabilität zu kennen, um eine präzise Diagnose zu stellen. Die Internationale Fachgesellschaft „International Ankle Consortium“ (https://ankleconsortium.org/) benennt folgende Kriterien: → Grundsätzlich bleiben Beschwerden und Einschränkungen über ein Jahr nach dem Trauma bestehen. → rezidivierende Distorsionen des Sprunggelenks → Schmerzen und Schwellung im Bereich des Sprunggelenks → subjektives Instabilitätsgefühl „giving way“ bei Aktivitäten → Schwierigkeiten beim Gehen und Rennen auf unebenem Gelände → Angst vor einem erneuten Trauma, was zur Reduzierung des Ak tivitätslevels und zur Vermeidung von Risikomanövern führt - → Foot and Ankle Ability Measure (FAAM): ADL subscale < 90 %, sport subscale < 80 % Diese Kriterien können unterschiedlich ausgeprägt sein, bilden aber meist ein kongruentes Gesamtbild der Einschränkung von Patient*innen ab [12]. Faktoren, die zu einer Chronifizierung füh - ren, sind sehr vielseitig und komplex. Die Darstellung aus der For - h c i r ü Z l , t s i r g a B k n i i l K : e l l e u Q . d e v r e s e r s t h g i r l l A . e m e h T . i 5 2 0 2 © | 5 2 / 6 s i x a r p o i s y h p
THERAPIE | OBERES SPRUNGGELENK 35 Zu einer Chronofizierung tragen nicht nur biologische, sondern auch psychosoziale Faktoren bei. schungsarbeit von Hertel et al. fasst die Komplexität des Chronifi zierungsprozesses umfassend zusammen ( ABB. 3, S. 33). - Das überarbeitete Modell besteht aus mehreren Komponenten und inkludiert biopsychosoziale Faktoren, die in Beziehung mit per - sönlichen wie auch umweltbezogenen Faktoren stehen. Zu Beginn der Kaskade liegt zunächst eine Gewebsschädigung des lateralen Kapsel-Band-Apparates im Rahmen von mindestens einer Grad- 2-Verletzung (Totalruptur des LFTA und Teilruptur des LCF) vor. Diese können verschiedene Beeinträchtigungen auslösen. Sie kön - nen pathomechanischer Natur sein, sich sensorisch-perzeptiv oder motorisch-verhaltensbezogen äu - ßern. Aus der Literatur ist bekannt, dass diese Faktoren typisch für Menschen mit Instabilität sind und diese von Gesunden unterscheiden. Die Vielzahl der spezifischen Beein - trächtigungen im Modell bedeutet selbstverständlich nicht, dass jeder mit einer Instabilität alle genannten Beeinträchtigungen aufweist. Vielmehr handelt es sich um Merk - male, die offenbar für die Patientengruppe insgesamt charakteris - tisch sind. Die Wechselwirkung dieser drei Komponenten ist sehr individuell und variabel. Somit ist das Outcome nach einer primä - ren Verletzung nicht linear vorgegeben: Auch ausgeprägte pa - thomechanische Befunde führen nicht automatisch zu einem schlechten Verlauf, sondern können durchaus komplett kompen - siert werden (Coper). Im Gegensatz dazu können leichte Defizite der motorischen Faktoren zur anhaltenden Instabilität führen und die Betroffenen im Alltag deutlich limitieren. Welche Faktoren zur vollständigen Wiederherstellung bzw. zur anhaltenden Instabilität führen, ist bis heute nicht abschließend geklärt [13]. In der klinischen Anwendung ist es deshalb essenziell, dass alle Faktoren untersucht und erfasst werden. Folglich sollen im physio - therapeutischen Management alle Auffälligkeiten berücksichtigt und adressiert werden. Zu empfehlen ist, dass die Entwicklung der Dysfunktionen und die funktionellen Fertigkeiten mit den genann - ten Assessments überwacht werden. Ergänzende Assessments wie der Fragebogen Cumberland Ankle Instability Tool (CAIT) können einen zusätzlichen diagnostischen Wert haben [14]. Werden bei diesem Fragebogen (max. 30 Punkte) weniger als 28 Punkte er - reicht, haben Betroffene ein erhöhtes Risiko für eine chronische Instabilität; bei weniger als 25 Punkten ist eine chronische Instabi - lität höchstwahrscheinlich vorhanden [15]. Erleiden Patient*innen rezidivierende akute Verletzungen während einer bestehenden chronischen Instabilität, empfehlt die Forschungsgruppe von Dela - hunt im Rahmen eines internationalen Konsensentscheids das ROAST: Rehabilitation-Oriented AS-sessmenT [16]. Zusammenfassung Der vermeintlich harmlose „kurze Knick“ kann schwerwiegende und einschneidende Folgen haben. Die Patient*innen können im Verlauf starke Einschränkungen in ihrer Mobilität und der Lebens - qualität entwickeln. Deshalb gilt es diese Verletzung nicht zu baga - tellisieren und eine umfassende biopsychosoziale Begutachtung . d e v r e s e r s t h g i r l l A . e m e h T . i 5 2 0 2 © | 5 2 / 6 s i x a r p o i s y h p – – durchzuführen. Begleitverletzungen müssen früh erkannt und ent - sprechend adressiert werden. Bei ausgiebigen Begleitverletzungen ist das Arthroserisiko im Sprunggelenk deutlich erhöht. Um diese zu erkennen, ist eine multifaktorielle Betrachtung notwendig und es sollte ggf. ein Fußspezialist konsultiert werden. Eine bildgebende Abklärung mittels MRT kann sehr nützlich sein, um die notwendi - gen Therapien in die Wege zu leiten. Mit voranschreitendem Ver - lauf der Chronifizierung ist die funktionelle Betrachtung der Bewegungsmuster im Alltag und Sport vom Gehen bis zum Sprin - gen ein wichtiger Schwerpunkt. Unser neuromuskuläres System scheint sich unter der Instabilität zunehmend negativ zu verändern: Die Bewegungsmuster werden inef - fizient, fehlerhaft und die motori - sche Leistung reduziert sich zuneh - mend. Zu beachten ist, dass fehlerhafte Bewegungsmuster nicht in kurzer Zeit geändert werden kön - nen und dass eine therapeutische Begleitung von chronisch instabilen Patienten über Monate andau - ern kann. Nur weil Patient*innen schmerzfrei sind, ist die Therapie nicht zwangsläufig erfolgreich abgeschlossen. Vielmehr ist die funktionelle Leistungsfähigkeit in Alltag und Sport der entschei - dende Parameter für eine erfolgreiche Therapie. Sollte durch um - fassende funktionsorientierte Therapie keine Besserung eintreten und/oder sollten die mechanischen Faktoren sehr dominant sein, ist eine chirurgische Intervention mit einer Rekonstruktion der Bandstrukturen mit dem Fußspezialisten zu diskutieren. Die Behandlung des Distorsiontraumas am Fuß präsentiert sich somit als komplexes Beschwerdebild, dessen Therapie anspruchs - voll ist und bei dem die Betroffenen oft über einen längeren Zeit - raum gecoacht werden müssen. René Giger ● Literaturverzeichnis www.thieme-connect.de/products/physiopraxis > „Ausgabe 6/25“ René Giger ist Physiotherapeut, absolvierte einen MAS Sports Physiotherapy sowie einen MAS Managed Health Care und arbeitet als Fachteamleiter der Physiotherapie an der Universitätsklinik Balgrist in Zürich (CH). Seine Spezialisierung gilt der unteren Extremität. Er befasst sich in der klinischen Arbeit mit muskuloskelettalen Beschwerden aus den Fachbereichen Hüfte, Knie und Fuß. Seit mehreren Jahren hält er Vorträge bei Kongres- sen/Symposien im Inland. Als Referent ist er im European Sports Physiotherapy Education Network ESP® und an der Zürcher Hochschule für Angewandte Wissenschaften (ZHAW) Departement Gesundheit in den Masterlehr- gängen tätig.
36 THERAPIE | FUSIONS - OP Besondere Verbindungen Patientenspezifische Reha nach Fusions-OP Für die Reha nach einer Fusion von Bewegungssegmenten an der Wirbelsäule gibt es keinen Goldstandard. Der Beginn der Nachsorge variiert ebenso wie die Therapieinhalte und die Tipps für den Alltagstransfer. Physiotherapeut Jan Winter beschreibt Hintergrundwissen zu OP, Prognose und Out- come. Zwei Fallbeispiele liefern hilfreiche Tipps für eine patientenspezifische Nachsorge. © Vadim/stock.adobe.com. Stock photo – posed by models – In den letzten Jahren stieg die Zahl an Fusions-OPs [1, 2]. Ur- – sächlich hierfür ist neben dem demografischen Wandel das weite Spektrum an OP-Indikationen. Indiziert ist die Fusion von Bewegungssegmenten zur Stabilisierung der Wirbelsäule bei Spon - dylolisthesis, Drehgleiten, Skoliose etc. in Kombination mit einer Stenose, einem Tumor, einer Fraktur oder Infektionen. Vermehrte OPs bedeuten einen höheren physiotherapeutischen Behandlungs- bedarf. Allerdings existiert kein Goldstandard für die Rehabilitation und so differieren in der Praxis Therapiebeginn und -inhalte [3]. Bei den Betroffenen imponiert oft eine neurologische Sympto - matik, die konservativ nicht ausreichend therapiert werden konnte – beispielsweise eine Radikulopathie mit Stenose und/oder Spon- dylolisthesis [4]. Für die OP gibt es unterschiedliche Zugangswege und Techniken. Eines der besten Outcomes liefert die oft ange- wandte Posterior Lumbar Interbody Fusion (PLIF) [5, 19]. Bei der PLIF wird eine Bandscheibe durch einen Korb (Cage) ersetzt und die Wirbel werden durch einen Fixateur interne stabilisiert ( ABB. 2). Obwohl die Outcomes lumbaler Fusions-OPs laufend besser wer- den [6, 7], berichten 40% der Patient*innen von anhaltenden Schmer- zen und bleibenden Funktionseinschränkungen [8, 9]. Bei einer vor- wiegend distalen Symptomatik scheint die Prognose gut [8]. Gerade in den ersten postoperativen Monaten kann sich die Muskelfunktion am besten entwickeln und anschließend noch verbessern [10]. Jeder chirurgische Eingriff birgt Risiken. Neben allgemeinen – Komplikationen – Pneumonie, Herzinfarkt, Harnwegsinfekt etc. kann es bei Fusions-OPs zu Duraläsionen, Infektionen, Wirbelkör - perfrakturen sowie neurologischen Defiziten kommen. In den ersten Wochen verbleibt oft eine leichte Restsymptomatik bei Bluterguss im OP-Bereich [11, 19]. In Einzelfällen zeigen sich degenerative Pro- zesse oder eine revisionsbedürftige Fehlstellung der im Wirbel- bogen verankerten Pedikelschrauben des Fixateurs. – In der Befundung werden die postoperativen neurologischen Defizite beispielsweise ein Kraftverlust oder eine Gangunsicher - heit – erneut bewertet und mit den prä- und postoperativen Unter- suchungen aus Erstbefund und Entlassungsbrief verglichen. Für die Funktionsuntersuchung eignen sich manuelle oder apparative Mes- sungen der Muskelkraft sowie Ganganalysen mit einer Pedobaro- grafie (Fußdruckmessung). Ebenfalls hilfreich sind die Patienten - spezifische Funktionsskala (PSFS) sowie Patient Reported Outcome Measures (PROMs) wie der Oswestry Disability Index (ODI). s l e d o m y b d e s o p – o t o h p k c o t S . m o c . e b o d a . k c o t s / i m d a V © . d e v r e s e r s t h g i r l l A . e m e h T . i 5 2 0 2 © | 5 2 / 6 s i x a r p o i s y h p
THERAPIE | FUSIONS - OP 37 2A 2B ABB. 2 Monosegmentale PLIF mit Cage. Seitlicher Strahlengang (A) und posterior-anteriorer Strahlengang (B). Prehabilitation und postoperatives Setting Aktuelle wissenschaftliche Erkenntnisse empfehlen eine Prehabili- tation. Die individuelle, multimodale und interdisziplinäre OP- Vorbereitung berücksichtigt auch patientenspezifische Beeinträch - tigungen, Ressourcen und Erwartungen [13]. In der Praxis werden die Patient*innen meist durch Ärzt*innen, Therapierende oder Infomaterial über Prognose, Verhalten, Belastungs- und Bewe- gungsgrenzen aufgeklärt. Die Empfehlungen für den Alltagstransfer nach der OP können stark voneinander abweichen [12, 18]. Eine einheitliche Evidenz in puncto Therapiestart nach Fusions- OP fehlt [3]. Folglich variiert der Beginn der Anschlussheilbehand - lung (AHB) zwischen 4 und 12 Wochen [3]. Für einen späteren Start spricht, dass sich ein Abbruch der AHB aufgrund von Komplikatio- nen vermeiden lässt. Zum anderen gelten später weniger oder keine Belastungs- und Bewegungsgrenzen für die Trainingstherapie. Tat- sächlich entscheiden in der Regel die Patient*innen im Austausch mit den Ärzt*innen und dem Sozialdienst über den Reha-Beginn. Oft ist die Genehmigung durch die Kostenträger entscheidend. In Deutschland beginnt die AHB üblicherweise erst 6 Wochen post-OP. Für die Reha empfiehlt die Wissenschaft eine multimodale The - rapie – also eine Kombination aus Trainingstherapie, Edukation und kognitiver Verhaltenstherapie. Die multimodale Therapie reduziert schmerzbedingte Ängste und Behinderungen und eignet sich des - halb für Menschen mit chronischen muskuloskelettalen Schmerzen [14]. Entgegen den Vorgaben werden die edukativen und verhal- tenstherapeutischen Elemente – anstatt von Psycholog*innen – oft von speziell geschulten Physios durchgeführt [3]. Die Trainingsthe - rapie nach lumbaler Fusion reduziert sowohl die Behinderung als auch die Schmerzen bis zu 6 Monate besser als reine Aufklärung [3]. Bei der AHB müssen die individuellen postoperativen Restriktio- nen mitberücksichtigt werden. Diese weichen in Abhängigkeit vom Operierenden stark voneinander ab und werden dem Entlassungs- brief entnommen. Schließlich variieren die wissenschaftlichen Emp- fehlungen auch in Bezug auf das Sportverbot nach Fusions-OP; die Angaben schwanken zwischen 3 und 9 Monaten [3, 15, 16]. Fallbeispiel 1: LWS-Fusion Herr A. war 49 Jahre alt, Büroangestellter und sportlich aktiv. Er litt unter linksseitig betonten Schmerzen in beiden Beinen, die trotz konservativer Therapie über ein Jahr persistierten. Linksseitig impo- nierte ein leichter Sensibilitätsausfall, aber keine Abschwächung der Motorik. Untersuchung und MRT zeigten eine „therapierefraktäre Lumboischialgie beidseits bei erstgradiger lytischer Spondylolisthe- sis L 5/S 1 mit Neuroforamenstenose L 5 rechts sowie Spinalkanal- stenose L 4/L 5 (Grad C nach Schizas) mit rezessaler Enge links und Kompression Nervenwurzel L5“. Die Ärzt*innen operierten wie folgt: → dorsale Spondylodese L 4/L 5 und L 5/S 1 mit interkorporeller Fusion (PLIF-Technik, ABB. 2) → mikrochirurgische Dekompression L 5/S 1 bds. mit Foraminoto- mie L 5 rechts → mikrochirurgische Dekompression L 4/L 5 bds. mit Entfernung des medialen Bandscheibenvorfalls Herr A. wollte weder eine stationäre noch eine ambulante AHB. Am 17. postoperativen Tag startete seine Nachsorge in unserer Physio - therapiepraxis. Anfangs waren zwei Behandlungseinheiten (MT/ KG), später eine Einheit pro Woche anberaumt. Beim Erstkontakt berichtete der Privatpatient ausschließlich von leichten Rücken- schmerzen in Ruhe oder nach einer Viertelstunde Gehen und Ein- schränkungen im Alltag. Die präoperativen Beschwerden in den Beinen waren verschwunden, er empfand sein linkes Bein – bei unauffälligem neurologischem Befund der Kennmuskulatur aber als schwächer. Er bewegte sich vorsichtig und war beim Bücken und Heben stark eingeschränkt. Risikofaktoren wie Übergewicht, Diabe- tes, Osteoporose, Begleiterkrankungen oder eine Schmerzchronifi - zierung lagen nicht vor. Des Weiteren zeigte Herr A. eine gute Com - – 3A 3B ABB. 3 Progression in der 2. Phase der Rehabilitation. Herr A. trainierte den Unterarm- stütz in einfacher Ausführung (A) sowie die LWS-Rotation und LWS-Flexion (B) im Sitz am Seilzug als Vorbereitung für das Bücken. Als Progression führte er die Übungen am Seilzug im Stand durch. . d e v r e s e r s t h g i r l l A . e m e h T . i 5 2 0 2 © | 5 2 / 6 s i x a r p o i s y h p
38 THERAPIE | FUSIONS - OP -30° Fußrotation (Grad) Schrittlänge (cm) Länge Gangzyklus (cm) Spurbreite (cm) Kadenz (Schritte/min) Geschwindigkeit (km/h) Spur Einbeinstand- phase (mm) L 7,3 ± 2,2 R 25,1 ± 1,7 L 25 ± 3 R 26 ± 2 51 ± 3 19 ± 2 106 ± 3 1,6 ± 0,1 23,6 ± 10,4 L R 16,4 ± 7,0 30° 60 60 120 1,9 ABB. 4 Ganganalyseergebnisse von Herrn Z.: Bei einer Myelopathie besitzt die Gehgeschwindigkeit zentrale Aussagekraft für mögliche Verbesserung. Ebenfalls relevante Verlaufsparameter sind Spurbreite, Schrittlänge, Kadenz und Standbeinphase. pliance und suchte therapeutischen Rat, um beweglicher zu werden, in seinen Beruf zurückzukehren und um wieder Sport zu treiben. Unter Berücksichtigung der patientenspezifischen Wün - sche sowie der ärztlichen ergaben sich die Ziele, Maßnahmen und Inhalte der einzelnen Behandlungsphasen ( TAB. 1). Zu Beginn der Reha (2.–5. Woche) klärte ihn sein Therapeut über seine individu - ellen Belastungs- und Bewegungsgrenzen auf. Als Vorbereitung auf Alltagsbewegungen erhielt er einfache Übungen zur Verbesserung seiner LWS-Beweglichkeit. Die schmerzadaptierte Mobilisation in alle Freiheitsgrade steigerte Herr A. schrittweise im Bewegungs- umfang (Range of Motion, ROM), die Ausgangsstellung variierte: → Beckenkippung und -aufrichtung in RL, Sitz und Vierfüßlerstand → Rotation in Rückenlage, Sitz und Stand → Lateralflexion in Sitz und Stand Zusätzlich startete der Patient mit Ergometer- und Laufbandtrai- ning bergauf. Bereits in der zweiten Behandlungsphase (5.–8. Wo - che) konnte Herr A. sich frei bewegen – ohne Auftreten bekannter oder neuer Symptome. Er berichtete von keinerlei Alltagseinschrän- kungen und der Rückkehr in seinen Job. Zur Progression erhöhte sein Therapeut die Übungsanforderungen und ergänzte sie durch unterschwellige Gewichte. Konkret trainierte der 49-Jährige nun über ein zunehmend größeres Bewegungsausmaß und steigerte ABB. 3, S. 37). Daran anschlie- den Trainingswiderstand laufend ( ßend informierte ihn sein Therapeut über das sinnvolle Steuern der Belastung bei seinen Heimübungen und im Alltag. Zum Abschluss der Reha (9.–10. Woche) konnte Herr A. sämtliche Übungen selbst bei erhöhter Gewichtsbelastung ohne Beschwerden und ohne zeitliche Einschränkungen korrekt ausführen. Auch beruf- lich war er wieder auf den Beinen und bewältigte selbst einen an- strengenden Messetermin ohne große Einschränkung. Zur Vorberei- tung auf sportliche Aktivitäten trainierte er ab jetzt zusätzlich Kreuzheben, einbeinige Kniebeugen und kurze Sprünge ( ABB. 5). Nach 10 Einheiten MT/KG beendete der Patient die Reha in Absprache mit seinem Therapeuten. Während der Nachsorge hatte er weder ausgeprägte postoperative Beschwerden noch Besonder- heiten aufgewiesen. Um fitter zu werden, wollte er fortan regel- mäßig im Studio trainieren. Eine 3 Monate nach der LWS-Fusion durchgeführte Röntgenkontrolle war ohne Befund. Ziele Verständnis für das Krankheitsbild und befristete Einschränkungen entwickeln Beweglichkeit für Alltagsaktivitäten verbessern (Socken und Schuhe anziehen, Spülmaschine ausräumen etc.) Maßnahmen Edukation Inhalte → 6 Wochen kein Heben > 5 kg → keine Extrembewegungen → schmerzadaptierte Belastung Trainingsplan Level 1 – LWS → belastungsarme Bewegungen in alle Richtungen mit Steigerung der ROM (Plan per App) → Ausdauertraining am Ergometer Sportvorbereitung Trainingsplan Level 2 – LWS Sportvorbereitung Trainingsplan Level 3 – LWS → Training Arme/Beine → Belastungen in bestmöglicher ROM → Belastungen mit unterschwelliger Last → Training mit Widerstand → Kraftausdauer → sportartspezifische Belastungen TAB. 1 Fallbeispiel 1: Ziele, Maßnahmen und Inhalte der Therapiephasen von Herrn A. Maßnahmen Edukation Ziele Verständnis für Belastbarkeit und Schmerz entwickeln Verbesserung der Beweglichkeit (erst bei Schmerzlinderung und reduziertem Schmerzmittel- konsum) Verbesserung des Gangbildes und der Gehstrecke Trainingsplan Level 1 – HWS Aufklärung und Training Inhalte → 6 Wochen kein Heben > 5 kg → Golfen nach Absprache ab 7.–13. Monat → keine Extrembewegungen → schmerzadaptierte Belastung → Verständnis für postoperative Schmerzen vermitteln → bei Analgetika-Reduktion: Rücksprache mit Operateur → belastungsarme Bewegungen in alle Richtungen mit Steigerung der ROM (Plan per App) → Ausdauertraining am Ergometer → Aufklärung über das primäre OP-Ziel, d. h. Verhindern einer Symptomverschlechterung → Training: Standbeinaktivität, Fallbeispiel 2: HWS-Fusion bei Myelopathie Herr Z., 80 Jahre alt, litt seit einem halben Jahr zunehmend unter Kraftlosigkeit der Beine, Gangunsicherheiten und leichten motori- Koordination, Gehen auf Laufband etc. TAB. 2 Fallbeispiel 2: Ziele, Maßnahmen und Inhalte der Therapiephasen von Herrn Z. . d e v r e s e r s t h g i r l l A . e m e h T . i 5 2 0 2 © | 5 2 / 6 s i x a r p o i s y h p
THERAPIE | FUSIONS - OP 39 5B 5C Progression in der 3. Phase der Rehabilitation 5A Kniebeuge in Kombination mit Kreuzheben als Progression 5B Kniebeuge einbeinig auf links 5C Sprung von rechts 5A schen Defiziten in den Fingern. Auf dem JOA-Score zur Quantifizie - rung einer Myelopathie erreichte der 80-Jährige 12,5 von 17 Punk- ten. Diagnostiziert wurde eine „progrediente spondylogene zervikale Myelopathie bei multisegmentaler Spinalkanalstenose C 4/5, C 5/6 und C 6/7“. Operativ erfolgte eine Dekompression, Lami - noplastie C 4–C 6 und Undercutting C 7 sowie eine anteriore zervika- le Diskektomie und Fusion (ACDF). Herr Z. erhielt eine Heilmittelver- ordnung für 18 KG-Einheiten (Doppelbehandlung) bei besonderem Versorgungsbedarf. Beim Erstkontakt am 15. Tag post-OP berichtete er über kons- tant starke Schmerzen im OP-Gebiet und Gangunsicherheit. Zur Schmerzlinderung nahm er Tilidin und Metamizol. Neurologisch imponierten leichte Hypästhesien auf den Fußrücken beidseits sowie eine abgeschwächte Dorsalextension von Fuß und Zehen (3/5). Der Zehenstand war weder ein- noch beidseitig möglich, obwohl der Entlassungsbrief der Klinik von uneingeschränkter Plantarflexion (5/5) beidseits berichtete. Um Mobilität und Sturz- risiko zu beurteilen, nutzte der Therapeut den Timed-Up-and-Go- Test (TUG). Herr Z. brauchte 21 Sekunden und zeigte damit eine leichte Mobilitätseinschränkung. Um den Verlauf gut kontrollieren zu können, führte der Therapeut eine Ganganalyse mit elektroni- scher Fußdruckmessung durch ( ABB. 4) [17]. Vorrangig wollte der rüstige Rentner wieder besser und sicherer gehen, beweglicher werden und weniger Schmerzen am Nacken haben. Für den Therapeuten überraschend war sein Wunsch, in 6 Wochen im Spanienurlaub Golf spielen zu wollen, wofür er gerne eine „Freigabe“ erhalten wollte. Die konnte ihm der Therapeut zu diesem Zeitpunkt noch nicht erteilen, aber er berücksichtigte Herrn Z.s andere Wünsche sowie die ärztlichen Restriktionen, woraus sich die Gestaltung der Reha ergab ( TAB. 2). ab diesem Zeitpunkt das Heben und Tragen mit alltagsnahen Übun- gen. Nach einem Monat beeinflussten die Schmerzen weder Training noch Alltag des Patienten. Die Gangstörungen allerdings persistier- ten. Angesichts des erst in 2 Monaten anberaumten Kontrolltermins beim Operateur erinnerte der Therapeut Herrn Z. an das Primärziel seiner OP – eine Verschlechterung der Symptomatik zu verhindern – und erteilte keine Freigabe zum Golfen. Nach dem Spanienurlaub wollte er dann die Pedobarografie wiederholen. Schlussgedanken zur ambulanten Nachsorge Abweichend vom üblichen Start der AHB nach 6 Wochen beginnen wir bereits 2 Wochen nach der Fusions-OP mit Physiotherapie. Denn schon dann ergeben sich erste Fragen zum richtigen Verhal- ten im Alltag und zur Belastungssteuerung. Auch von Seiten der Operierenden spricht nichts gegen einen frühen Beginn der Reha. Nur in Einzelfällen beginnen wir später mit der Nachsorge. Wir sehen in einer ambulanten Physiotherapie einen Vorteil gegenüber einer klassischen AHB unter anderem darin, dass diese problemlos auch kurzzeitig unterbrochen werden kann. Richtungsweisende und evidente Empfehlungen mit zeitlichen Vorgaben zur Reha nach Fusions-OP werden von vielen Physiothera- peut*innen gewünscht. Sie sind aber realitätsfern, weil sich jeder Fall individuell stark unterscheidet. Wirklichkeitsnaher erscheint eine kriterienbasierte Rehabilitation. Wie in den Fallbeispielen zu sehen, beeinflussen personenbezogene Kontextfaktoren wie Alter, Allgemeinzustand, Nebenerkrankungen, Therapieziele sowie Adhä - renz oder Umweltfaktoren den Behandlungsverlauf. Eine patienten- spezifische Therapie kann für alle Patient*innen durch gelebte interdisziplinäre Zusammenarbeit mit zum Teil sehr guten Ergeb- nissen gelingen. Jan Winter Anfangs war der Nackenschmerz von Herrn Z. zu stark, um die HWS aktiv mobilisieren zu können. Nach Rücksprache mit dem Ope - rateur wurde die Schmerzentwicklung abgewartet. Den Fokus legte der Therapeut stattdessen auf einer Verbesserung des auffälligen Gangbilds. Herr Z. trainierte an Sequenzgeräten für die Beine, übte Treppensteigen und trainierte seine Standbeinaktivität mit und ohne Unterstützung. Zudem absolvierte er ein Laufbandtraining. Nach 2 Wochen waren die Nackenschmerzen im OP-Bereich deutlich redu - ziert, und das Gangtraining wurde mit leichten Mobilisationen für HWS und BWS ergänzt. Der Therapeut steigerte das Bewegungsaus - maß in alle Richtungen schmerzadaptiert. Überdies trainierte Herr Z. ● Literaturverzeichnis www.thieme-connect.de/products/physiopraxis > „Ausgabe 6/25“ Jan Winter ist Physiotherapeut, BSc und Leiter des Schön Klinik Therapie- & Trainingszentrums Hamburg. Sein besonderes Interesse gilt der Therapie von Personen mit spezifischen Rückenbeschwerden sowie der Nachsorge nach Wirbelsäulen-OPs. . d e v r e s e r s t h g i r l l A . e m e h T . i 5 2 0 2 © | 5 2 / 6 s i x a r p o i s y h p
40 THERAPIE | NÄHE UND DISTANZ Reflektieren und ins Gespräch gehen Gesunde Abgrenzung Physiotherapeut*innen erfahren in der theoretischen Ausbildung, dass professionelle Distanz, aber auch Nähe und Empathie in der Arbeit mit Patient*innen wichtig sind. In der praktischen Arbeit ist das oft nicht so einfach umzusetzen. Wo gibt die Einrichtung Einschränkungen vor? Welche Grenzen setzt man selbst, um für sich, die eigene Gesundheit und Bedürfnisse zu sorgen? Wie viel Nähe kann man bei welchen Patient*innen zulassen? Und was sind Anzeichen dafür, dass eine Grenze überschritten ist? ABB. 1 Jeder Mensch hat ein anderes Bedürfnis von Nähe und Distanz. Klar zu kommunizieren ist dabei wichtig. Gesunde Abgrenzung ist ein Begriff, der immer wieder auftaucht, wenn sich jemand mit der Gesundheit von Therapeut*innen beschäftigt. Gemeint ist damit ein Mittel - weg zwischen zwei Extremen. Therapeut*innen können sich auf der einen Seite eine Nähe zum Gegenüber vorstellen, wie etwa eine Freundschaft. Auf der anderen Seite steht eine Distanz, bei der sie nichts Persönliches in den therapeutischen Prozess mit einfließen lassen. Im Extremfall kann dies zu einem Mangel an Empathie führen [1]. Die Basis einer Therapie ist eine gelungene professionelle Bezie - hung, die auf Vertrauen, Offenheit und Empathie beruht. Gleich - zeitig ist sie auch durch abgrenzendes und distanziertes Verhalten geprägt [1, 2]. Die professionelle Beziehung pendelt sich zwischen den beiden Extremen ein. Der richtige Grad an Nähe und Distanz kann je nach Patient*in unterschiedlich sein. Bestimmte Grenzen sollten Personen aber immer einhalten [1]. . d e v r e s e r s t h g i r l l A . e m e h T . i 5 2 0 2 © | 5 2 / 6 s i x a r p o i s y h p
THERAPIE | NÄHE UND DISTANZ 41 ABB. 2 Es hilft, sich seinen persönlichen Distanzraum abzustecken und bei Bedarf zu kommunizieren. Balance zwischen Nähe und Distanz Ein gutes Beispiel ist meine Arbeit in einer Altenpflegeeinrichtung. Die meisten Bewohner*innen hatten nur wenige Kontakte außerhalb der Einrichtung. Zur Corona-Pandemie bekamen sie noch weniger von außen mit. Um eine Nähe zu den Bewohner*innen zu wahren, berichtete ich zu Weihnachten z.B. von persönlichen Traditionen, wie welches Essen es bei uns zu Hause gibt, um einen Anreiz zu schaffen, dass die Menschen von eigenen Erfahrungen berichteten. Diese nutz - ten wir für die Biografiearbeit und ich konnte Vertrauen aufbauen. Es gab jedoch auch klare Grenzen. Ich siezte alle Bewohner*innen das war die Vorgabe der Einrichtung. Ich sprach nie über meine – eigenen Sorgen oder Probleme mit den Bewohner*innen. Ich zog klare Grenzen, was persönliche Informationen anging. Ich teilte bewusst mit einigen Bewohnern nicht meinen Beziehungsstatus. Ich wurde in dem Kontext häufig darauf angesprochen und wusste, dass es schnell zu grenzüberschreitendem Verhalten kommen konnte. So gelang es mir eine gute professionelle Beziehung aufzubauen und gleichzeitig für mich selbst zu sorgen. Im geriatrischen Bereich habe ich gezielt private Inhalte von mir geteilt, um ein Gespräch aufzubauen. Heute arbeite ich im psychia - trischen Bereich und setze andere, deutlich engere Grenzen. Gesunde Abgrenzung hat also zwei wesentliche Funktionen: Sie ermöglicht es, eine empathische, belastbare und vertrauensvolle Beziehung zu Patient*innen herzustellen, die deren Unabhängigkeit und Selbstständigkeit fördert. Zum anderen stellt sie sicher, dass die Beziehung professionell bleibt und klaren Grenzen wahrt. Dies ist wichtig für das berufliches Wohlbefinden, die Arbeitszufriedenheit und die Leistungsfähigkeit von Therapeut*innen [1]. Das Zulassen von Grenzen und Nähe ist ein Aushandlungsprozess, abhängig von Therapeut*innen, dem Kontext und den jeweiligen Patient*innen [1]. Kompetenzbereich formulieren Wichtig ist die gesunde Abgrenzung auch in Hinblick auf die Präven - tion von Burn-out. Hohe Erwartungen an sich selbst und berufliche Überlastung begünstigen die Erkrankungen [3]. Therapeut*innen müssen sich ihrer eigenen Kompetenzen, Verantwortungen und auch deren Grenzen bewusst sein. Klar zu benennen, was sie für ihr Gegenüber tun und was nicht, hilft dabei. Einen emotionalen und professionellen Abstand zu Patient*innen zu wahren, kann einer Burn-out-Erkrankung entgegenwirken. Als Physio- oder Ergotherapeut*in im psychiatrischen Bereich ist es etwa wichtig zu betonen, dass man kein*e Psychotherapeut*in ist. Aufgaben und Therapieziele, die in diesen Kompetenzbereich gehören, kann man nicht behandeln. Durch diese Grenze beeinflusst man die Erwartung der Patient*innen. Gleichzeitig setzt man so re - alistische Maßstäbe für sich, die einen nicht unter Druck setzen. Die gesunde Abgrenzung unterstützt Therapeut*innen auch dabei, die Tätigkeit und Patient*innen im Feierabend auf der Arbeit lassen zu können. Das ist ein wichtiger Aspekt, um zu Hause abzuschalten und zu entspannen. Es ist jedoch auch normal, dass einzelne Erleb - nisse oder Menschen uns auch nach der Therapie noch beschäftigen. Hier dürfen Sie für sich schauen, welches Ritual Sie dabei unter - stützt, sich abzugrenzen. Vielleicht hilft ein entspannender Spazier - gang in der Natur, der Austausch mit Kolleg*innen oder das Wech - seln der Kleidung nach Feierabend. Reflexion, Austausch und klare Kommunikation Um ein gutes Gespür für Nähe und Grenzen zu bekommen, ist es wichtig, regelmäßig zu reflektieren und sich eigene Bedürfnisse und Emotionen bewusst zu machen. Eine mangelnde Abgrenzung hat oft damit zu tun, dass man eigene Bedürfnisse und Grenzen missachtet. . d e v r e s e r s t h g i r l l A . e m e h T . i 5 2 0 2 © | 5 2 / 6 s i x a r p o i s y h p
42 THERAPIE | NÄHE UND DISTANZ Dies kann zu verschiedenen Symptomen wie Magenbeschwerden, Kopfschmerzen, Verspannungen, flachere Atmung, Reizbarkeit, Angst, Vermeidungsverhalten und Schlafproblemen führen [4]. Treten Symptome kurzfristig vor der Therapie mit bestimmten Patient*innen auf, ist das ein erstes Indiz dafür, dass Thera- peut*innen aufmerksamer auf die Situation und Abgrenzung schauen sollten. Es lohnt sich, entweder selbst zu reflektieren, den Austausch mit Kolleg*innen zu suchen oder an einer Supervision teilzunehmen. Wenn man sich auch im Feierabend regelmäßig mit Patient*innen beschäftigt, kann das belastend sein. Mehr oder eine andere Form von Abgrenzung ist dann vielleicht eine gute Lösung. Nur wer seine persönliche Distanzzone kennt, kann diese kommunizieren. Auch ein nicht einzuordnendes komisches Gefühl kann ein Grund sein, die Vorkommnisse aus der Therapie noch einmal genauer zu reflektieren. Eine meiner Klient*innen schaffte es immer wieder auf so subtile Weise, meine Grenzen zu verletzen, dass es mir lange nicht auffiel. Ich hatte nur vor und während der Therapie ein schwer greifbares komisches Gefühl. Durch einen Impuls einer Kollegin verstand ich, was mich belastete. Wir grenzten den Bereich ein, in dem ich mich unwohl fühlte. So konnte ich konkret benennen, dass mir die Klientin häufig ungefragt Tipps gab, die nicht mit meiner Philosophie übereinstimmten. Gemeinsam erarbeiteten wir, dass wir beide hier nicht einer Meinung sind und das auch okay ist, ich mir aber wünsche, dass sie meinen Weg respektiert und darauf ver - zichtet, mir weiterhin Tipps zu geben. Dies konnte ich ihr in der Therapie dann angemessen verbalisieren, sodass wir die Situation gut gemeinsam lösten. Bedürfnisse aller erfassen Um das richtige Verhältnis von Nähe und Distanz zu finden, ist es wichtig, die individuellen Regeln der Einrichtung zu beachten, z. B.: → Gibt es eine allgemeine Regelung zum Duzen und Siezen? → Wie viel Körpernähe darf man zulassen? → Bieten Therapeut*innen Zeit für kurze Rücksprachen auch außer - halb der Therapiezeiten an? Neben den institutionellen Vorgaben müssen Therapeut*innen die individuellen Grenzen der Patient*innen beachten. Nicht alle können gleich gut mit Nähe und Distanz umgehen. Jede Person benö - tigt unter Umständen etwas anderes. Es gibt jene, die man immer wieder auf die Professionalität der Beziehung hinweisen muss, und andere, die sich in der Therapie sehr distanziert verhalten. Zuletzt sind die eigenen Anforderungen entscheidend. Was wollen Sie mit Patient*innen teilen, was ist privat? Ist das, was Sie privat teilen, zuträglich für die Therapie? Wie viel Ihrer Persönlichkeit wollen Sie in die Therapie einbringen? Was können Sie aushalten? Viele Patient*innen haben schwere Zeiten durchlebt oder schlimme Din - ge erlitten. Hier ist es auch Ihre Aufgabe, für sich selbst zu sorgen. Distanz gewinnen Grenzen setzen können Sie z.B., indem Sie mehr physischen Abstand aufbauen. Es hilft, einen Schritt zurückzugehen oder sich etwas zu - rückzulehnen. Sie können das Gespräch suchen oder im Extremfall bestimmte Patient*innen oder Gruppen nicht mehr behandeln. Eine eher psychische Möglichkeit der Abgrenzung besteht darin, sich vorzustellen, wie man eine Grenzbarriere um sich zieht und sein Gegenüber aus diesem Bereich heraushält [5]. Dabei geht es um das mentale Bild. Probehalber kann man diesen Kreis tatsächlich mit einem Seil um sich legen und schauen, welche Grenze sich gut für einen selbst anfühlt zumindest dann, wenn die Behandlungs - methode das erlaubt. Nur wer seine persönliche Distanzzone kennt, kann diese auch kommunizieren. – Es ist wichtig, eigene Kompetenzen und Verantwortungsbereiche zu verdeutlichen. Dadurch können Patient*innen realistische Er - wartungen aufbauen. Auch Sie setzen sich dann nicht unter Druck, Ziele zu erreichen, die außerhalb Ihrer Kompetenz liegen. Regelmä - ßige Reflexion und der Austausch mit Kolleg*innen helfen, bewusst auf eine gute Nähe und Distanz in der therapeutischen Beziehung zu achten. Gemeinsam kann man herausfinden, wo andere die ei - genen Grenzen überschreiten und Bedürfnisse missachten. Es ist ein individueller Prozess Es gibt nicht den einen richtigen Weg. Schauen Sie für sich und reflek - tieren Sie, was im jeweiligen beruflichen Kontext in Ordnung ist und wo Grenzen gesetzt werden dürfen. Egal, ob es um das Siezen und Duzen geht, die Art von Körperkontakt oder die Wortwahl es ist ein individueller Aushandlungsprozess, die gesunde professionelle Nähe und Distanz zu finden. Dabei sind sowohl die Bedürfnisse und Grenzen der Therapeut*innen als auch der Patient*innen zu beach - ten. Haben Sie den Mut, genauer hinzuschauen, und scheuen Sie sich nicht, das Gespräch mit Patient*innen oder Kolleg*innen zu suchen. Am Ende geht es immer um Ihre Gesundheit, Ihre berufl- iche Zufriedenheit und zum Teil um den Therapieerfolg Ihrer Patient*innen. Svenja Hawighorst – ● Literaturverzeichnis www.thieme-connect.de/products/physiopraxis > „Ausgabe 6/25“ Svenja Hawighorst ist Ergotherapeutin BSc. Nach ihrem Studium absolvierte sie eine Fortbildung zur Reitthera - peutin. Neben ihrer Tätigkeit in einer Praxis, mit Schwerpunkt psychiatrische Klient*innen, studiert sie Psychologie. Auf ihrem Instagram- Kanal @verkoerpert_leben vermittelt sie Wissen über die Wechselwirkung zwischen Körper und Psyche, um die psychische Gesundheit zu fördern. Besonders am Herzen liegt ihr, Kolleg*innen dabei zu unterstützen, ihren Beruf mit Freude und Energie auszuüben. . d e v r e s e r s t h g i r l l A . e m e h T . i 5 2 0 2 © | 5 2 / 6 s i x a r p o i s y h p
EVIDENZBASIERT UND MULTIDISZIPLINÄR: DIE MODERNE NEUROREHABILITATION Evidenzbasierte, multidisziplinäre Therapieverfahren sind die Basis der modernen Neurorehabilitation. Dieses Buch gibt einen umfassenden Einblick in die physiotherapeutische Behandlung verschiedener neurologischer Erkrankungen, u. a. Schlaganfall, Parkinson und Multipler Sklerose. • wie Sie in der Untersuchung der Patientinnen und Erfahren Sie • welche Therapieansätze bei den verschiedenen Störungsbildern erfolgversprechend sind, Patienten auf Basis eines strukturierten Clinical Reasonings vorgehen können und zur Genesung von Betroffenen leisten können. • welchen Beitrag andere medizinische Disziplinen Auch als E-Book ISBN 978 3 13 244444 7 shop.thieme.de . 9 9 4 3 A R H , t r a g t t u t S r e t s i g e r s l e d n a H d n u - z t i S , G K g a l r e V e m e h T g r o e G i . t e n h c e r e b r e t i e w n e t s o k d n a s r e V n e d n e l l i a f n a e d n e d r e w ] D l [ b a h r e ß u a n e g n u r e f e i L i e B . n e t l a h e b r o v r e m ü t r r I d n u n e g n u r e d n ä s i e r P
46 PER SPEK TIVEN | SCHWAR ZES BRE T T T T E R B S E Z R A W H C S Neue Technik mit Quantensensoren Bewegungs- analyse ohne Elektroden Wissenschaftler aus Tübingen und Stutt- gart haben eine innovative Methode zur Messung von Muskelaktivität entwickelt, die völlig ohne Hautkontakt auskommt. Statt herkömmlicher Elektroden nutzen sie hochpräzise Quantensensoren, um die winzigen Magnetfelder zu erfassen, die bei Muskelbewegungen entstehen. Mit optisch gepumpten Magneto- metern (OPM) gelang es dem Team, Muskelreaktionen rein magnetisch zu registrieren – ein Verfahren, das als Mag- netomyografie (MMG) bezeichnet wird. In einer ersten Untersuchung trainierten Teilnehmende ihre Armmuskulatur über mehrere Wochen. Dabei erwies sich die neue Messmethode als ebenso zuverläs- sig wie klassische Verfahren, jedoch deutlich komfortabler, da kein direkter Hautkontakt notwendig ist. – Eine zweite Studie ermöglichte es sogar, die Leitungsgeschwindigkeit elek- trischer Impulse in Muskelfasern ein entscheidender Wert für Diagnostik und Trainingsanalyse erstmals vollständig kontaktlos zu bestimmen. Die Mess- ergebnisse zeigten erwartungsgemäß: Je stärker die Muskelkontraktion, desto schneller die Signalweiterleitung. – Diese kontaktfreie Technologie birgt großes Potenzial für Medizin, Sport und Forschung. Besonders bei häufigen Mes - sungen, in der Kinderheilkunde oder in der Rehabilitationsmedizin kann sie Vor- teile bringen, da auf zeitaufwendige Vor- bereitungen verzichtet werden kann. Mehr Informationen finden Interes - sierte auf der Seite des Hertie-Instituts für klinische Hirnforschung: https://eref. thieme.de/7WHLM. rrn TERMINE Rehacare 17.–20. September 2025, Düsseldorf www.rehacare.de 65. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Handchirurgie 16.–18. Oktober 2025, Würzburg https://dgh-kongress.de/ Deutscher Schmerzkongress 22.–25. Oktober 2025, Mannheim https://deutscherschmerzkongress.de/ Medica – Fachmesse für Medizintechnik & Gesundheitsweisen 17.–20. November 2025, Düsseldorf www.medica.de physiokongress 2026 30. Januar – 1. Februar 2026, Stuttgart https://events.thieme.com/ WUSSTEN SIE, DASS … ... Patient*innen mit Nasenpolypen, nicht aller- gischem Asthma bronchiale und einer peripheren Eosinophilie ein erhöhtes Risiko haben, mit respira- torischen Symptomen auf nichtsteroidalen Anti- phlogistika (NSAID) zu reagieren? Diese Konstellation wurde ursprünglich unter den Begriffen Widal-Syndrom oder Samter-Trias bekannt. Später wurden ASS-Trias oder ASS-Tetra- de verwendet und aktuell ist die Rede von „durch ASS verschlimmerte Atemwegserkrankung“ oder „NSAID-exazerbierte Atemwegserkrankung“. Die- se Reaktion entsteht bei 2–34 % aller nicht allergi- scher Asthmatiker. Meistens sind Personen mittle- ren Alters betroffen. Die Einnahme von NSAID, insbesondere Zyklooxyge-nase(COX)-1-Hemmern wie Azetylsalizylsäure, Ibuprofen und Diclofenac verschlimmert die Grunderkrankung deutlich. Ge - legentlich können auch kutane Symptome wie an- fallsartige Rötungen und Quaddeln auftreten. rrn Elsner P, Klimek L, Kroegel C et al. Allergologie – 1000 Fragen. Stuttgart: Thieme; 2020. DOI: 10.1055/b000000028 . d e v r e s e r s t h g i r l l A . e m e h T . i 5 2 0 2 © | 5 2 / 6 s i x a r p o i s y h p
PERSPEKTIVEN | SCHWAR ZE S BRE T T Ernährungsreport 2024 Deutschland, wie es isst Unsere E-Books. Schonen Sie Ihren Rücken, nicht Ihren Kopf. 4 2 0 2 r e b m e t p e S . 4 2 : d n a t S , L E M B : e l l e u Q In Deutschland stehen Milchprodukte, Brot und Fleisch weit oben auf dem Speiseplan. Vegane und vegetarische Produkte gewinnen an Bedeutung. Das Bundesministerium für Ernährung und Landwirtschaft (BMEL) führt seit 2015 jährlich Befragungen durch, um die Ernährungsgewohnheiten und präferenzen der deutschen Bevölkerung zu erfassen. Die Berichte greifen auf, wie Ernährung, Einkauf und Kochen in den Alltag integriert sind und welche Trends und Entwicklungen diese Bereiche im Laufe der letzten Jahre geprägt haben. Im Vergleich zu vor 9 Jahren achten heute fast doppelt so viele Menschen beim Einkauf auf das Tierwohl. Der Anteil ist von 36 % auf 65 % gestiegen. Im gleichen Zeitraum stieg der Anteil der Produkte mit einem EUBiosiegel von 47 % auf 59 %. Mit 39% kaufen deutlich mehr Menschen häufiger vegetarische oder vegane Alter nativen zu tierischen Produkten. 2020 lag dieser Wert noch bei 29 %. Wer in einer Partnerschaft lebt, kocht häufiger zu Hause, die Hälfte nahezu täg lich. Bei den Alleinlebenden sind es 39 %. Die Freude am Kochen nimmt jedoch im Alter ab. Regionale und saisonale Produkte zu nutzen gewinnt zunehmend an Bedeutung. Immer mehr Menschen legen Wert auf Frische und Nachhaltigkeit. Die Entwicklungen zeigen, dass das Bewusstsein für nachhaltige und gesunde Ernährung in der deutschen Bevölkerung wächst und sich positiv auf die Einkaufs und Kochgewohnheiten auswirkt. Weitere Ergebnisse sowie den vollständigen Report finden Sie unter folgendem Link: https://eref.thieme.de/VB7IC. gflh shop.thieme.de und überall, wo’s EBooks gibt
48 PER SPEK TIVEN | SCHWAR ZES BRE T T Hitzeaktionstag 2025 Aufklären und wachsam sein 3000 Menschen starben laut RKI in den letzten beiden Sommern an den Folgen der Hitze. © OFC Pictures/stock.adobe.com m o c . e b o d a . k c o t s / s e r u t c i P C F O © Hitzeperioden nehmen zu und beeinträchtigen zunehmend das Leben vieler Menschen. Be- sonders empfindlich reagieren Ältere, chro - nisch Kranke, Schwangere, Kinder und Säuglin- ge. Auch Arbeits- und Wohnverhältnisse beeinflussen, wie stark Hitze belastet. Der Schutz vor Hitzefolgen ist deshalb nicht nur gesundheitlich, sondern auch sozial relevant. Extreme Temperaturen können zudem die Ar- beitsfähigkeit mindern und damit wirtschaftli- che Folgen nach sich ziehen. Jedes Jahr ruft die Deutsche Allianz Klima- wandel und Gesundheit e.V. deshalb zum Hitzeaktionstag auf, der in diesem Jahr am 4. Juni 2025 stattfand. In flächendeckenden Aufklärungskampagnen und fünf umfassenden politischen Forderungen beziehen sie auch das Gesundheitssystem ein: „Gesundheits-, Pflege- und Sozialwesen müssen bei der Entwicklung und Umsetzung der Hitzeschutzstrategien eingebunden werden, denn sie erreichen Bevölkerungsgruppen mit erhöhtem Risiko und haben eine hohe Expertise zu gesundheit- lichen Fragestellungen. Daher sollten sie auf allen Ebenen in die Entwicklung und Umset- zung von Hitzeschutzstrategien einbezogen werden. Nur so können Maßnahmen entwi- ckelt werden, die bedarfsorientiert und praxis- nah sind.“ Auch Physio Deutschland unterstützt den Aktionstag und ruft zu politischem Handeln auf. „Entscheidend ist, frühzeitig auf Warnzei- chen wie Kreislaufschwäche, Dehydrierung oder Mobilitätseinschränkungen zu achten – sowohl im Alltag als auch im Rahmen physio- therapeutischer Behandlungen“, sagt Dr. Mi- nettchen Herchenröder, Physiotherapeutin und Generalsekretärin von Physio Deutsch - land. „Wir brauchen eine stärkere Einbindung der Physiotherapie in lokale, kommunale und gesundheitspolitische Hitzeschutzpläne und die Finanzierung präventiver Maßnahmen – nicht erst im Krankenhaus, sondern dort, wo Menschen leben und betreut werden.“ Der Verband rät Therapeut*innen dazu, vor allem über die richtige Flüssigkeitsaufnahme und das Verhalten bei Kreislaufproblemen aufzuklären, Atemübungen bei Hitzestress anzuleiten und die Behandlung sowie Bewegungsprogramme anzupassen. Mehr Informationen finden Interessierte unter https://hitzeaktionstag.de/ und auf der Verbandsseite: https://eref.thieme.de/6PC3C. rrn Psyche Resilienz schützt das Herz Menschen mit einer guten Resili- enz – der Fähigkeit, Krisen gut zu bewältigen – haben ein geringeres Risiko für Herz-Kreislauf-Erkran- kungen und leben länger. Das le- gen die Ergebnisse der Gutenberg- Gesundheitsstudie mit über 12000 Teilnehmenden nahe. Demnach hatten Personen mit niedriger Res- ilienz ein um 38 Prozent höheres Krankheits- und ein um 36 Prozent höheres Sterberisiko. Psychische Stärke wirkt wie Sport oder gesunde Ernährung schützend. Die Forschenden emp- fehlen, eine Stärkung der Resilienz in die Prävention und kardiologi- sche Versorgung einzubeziehen. sisa J Psychosom Res 2025: 192: 112116 ... ... FEEDBACK Wir freuen uns auf Ihre Nachrichten, Fotos, Posts … ... und alles andere, was Sie gerne mit Ihren Kolleg*innen beruflich teilen wollen. Senden Sie Ihre Anliegen an physiopraxis@thieme. de. Wir behalten uns vor, Texte zu kürzen und Inhalte abzulehnen. Leserbriefe geben nicht zwingend die Meinung der Redaktion wieder, sondern die persönlichen Ansichten der Einsender*innen. . d e v r e s e r s t h g i r l l A . e m e h T . i 5 2 0 2 © | 5 2 / 6 s i x a r p o i s y h p
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50 PERSPEKTIVEN | LEHRE „Ich versuche, Modern Pain Science in die Curricula zu bringen“ Interview mit Ahura Bassimtabar Ahura Bassimtabar ist Sportphysio- therapeut, Dozent und Forscher aus Leidenschaft. In seiner Ausbildung erlebte er bereits, wie Dozierende das Wissen zu Schmerzverständnis völlig unterschiedlich vermittelten. Heute lehrt er selbst an Universitäten und forscht zum Thema Schmerzver- ständnis. Er möchte mit seinen wis- senschaftlichen Arbeiten und seiner Lehrtätigkeit etwas gegen das perso- nenzentrierte Ausbildungssystem unternehmen sowie Therapeuten im Schmerzverständnis schulen. Als Physio- und Rehabilitationsthera- peut betreut Ahura hauptberuflich die Fußballspieler von Bayer 04 Leverkusen. Außerdem ist er als Dozent an der Sporthoch - schule in Köln tätig und hat die Fortbildungs - kampagne EDUPAIN ins Leben gerufen. Ahura, wie schaffst du es, so viele Tätigkeiten unter einen Hut zu bekommen? Diese Frage bekomme ich häufig gestellt. Mein Tag hat auch nur 24 Stunden, aber mit sinnvoller Zeiteinteilung ist alles möglich. Ich habe wenig Ablenkungen und nutze meine Zeit sehr effizi - ent. Wenn ich eine Stunde Bahn fahre, dann lese, schreibe oder produziere ich mindestens 40 Minuten lang etwas. Und ich habe eine tolle Familie, die mich sehr unterstützt und mir den Rücken freihält. Gibt es einen Kernauslöser, der dich zur Schmerzforschung gebracht hat? Ja, ich würde es sogar als Prozessauslöser bezeichnen. Begonnen hat alles in meiner . d e v r e s e r s t h g i r l l A . e m e h T . i 5 2 0 2 © | 5 2 / 6 s i x a r p o i s y h p
PER SPEK TIVEN | LEHRE 51 Was war eines der bedeutendsten Ergebnisse deiner Studie zum Wissensstand von Physio - therapie-Lernenden über Schmerz? Ich denke, dass alle Ergebnisse relevant sind. Um es zusammenzufassen, ist es negativ beeindruckend, dass eine Berufsgruppe in dem Kern ihrer Arbeit, also Schmerzlinderung, nicht genügend Know-how über die Entstehungs - mechanismen besitzt. Wir haben zwei Frage - bögen mit relativ simplen Aussagen genutzt, den rNPQ und den EKPQ. Bei beiden Frage- bögen muss man ankreuzen, ob die Aussage richtig oder falsch ist. Wenn man also ein falsches Kreuz setzt, dann weiß man es wirk - lich nicht. Aber bei einem richtigen Kreuz heißt es nicht unbedingt, dass man es weiß oder wiedergeben kann. Vielleicht war es Zufall? Dementsprechend ist es für mich schockie - rend, dass eine Berufsgruppe kurz vor ihrem Start ins Berufsleben nicht genügend Ver - ständnis über ihr täglich Brot hat. Die Ergeb - nisse sind deutlich, wir haben ungenügendes Schmerzwissen, und das kann und darf nicht sein. Dazu kommen die immer noch stark bio - mechanischen Ansichten zur Entstehung von Schmerz. Die Schüler und Studierenden be - kommen immer noch die klassische muskulos - kelettale Brille aufgesetzt. Diese Studie war ein riesiges Alarmsignal. Welche Fragen des rNPQ und des EKPQ wurden von den angehenden Physiotherapeut*innen am häufigsten falsch beantwortet? Der rNPQ prüft das neurophysiologische Schmerzwissen und der EKPQ prüft die postural- strukturell-biomechanische (PSB-)Orientierung. Und man muss sagen, dass die Scores beider Fragebögen schon sehr stark unterschiedlich ausfallen. Beide Scores sind zwar niedrig und nicht zufriedenstellend, die Scores vom EKPQ sind jedoch deutlich niedriger als die vom rNPQ. Das könnte bedeuten, dass, selbst wenn du hohes Wissen in der Neurophysiologie hast, du immer noch postural-strukturell-biomecha - nisch orientiert sein kannst. Das eine schließt das andere nicht aus. 87 % der Teilnehmenden haben die erste Frage im rNPQ falsch beant - wortet. Da geht es um den Irrglauben, dass es Schmerzrezeptoren gibt und diese spezifischen Schmerzsignale an das Gehirn weitergeleitet werden. Beim EKPQ wurde die Frage zur Bein - achse und zur Entwicklung von Schmerzen beim Laufen am häufigsten falsch beantwortet. Auch hier haben 87 % angegeben, dass eine Ahura Bassimtabar ist Sport- und Rehabilitationsphysiotherapeut von Bayer 04 Leverkusen. Auch hat er neben seiner Tätigkeit als Dozent an der Sporthochschule in Köln die Fortbildungs- kampagne EDUPAIN ins Leben gerufen. In seiner Forschung beschäftigt er sich mit dem Schmerzverständnis von Physiotherapeuten. Ausbildung. Wir bekommen nicht erst beige - bracht, was Schmerz ist und wie er entsteht, welche Mechanismen er hat, wie er chronifi - ziert, und dann, wie man ihn beheben oder beseitigen kann. Nein, wir beginnen direkt mit Behandlungstechniken. Ich nenne es das „Reverse-Modell“, das hat für mich nicht ge - passt. Ich hatte das Gefühl, nicht mitzukom - men, weil ich den Kern nicht verstanden habe. Was ist überhaupt Schmerz, warum entsteht der? Diese Unzufriedenheit und der Mangel an Schmerzverständnis gegenüber der großen Fülle an Schmerzlinderungstechniken, das hat für mich keinen Sinn ergeben. So bin ich auf das Buch von Moseley und Butler gekommen: „Explain Pain“. Dadurch kam alles ins Rollen. Meine Bachelorarbeit habe ich über die indivi - duelle Schmerzwahrnehmung geschrieben, meine Masterarbeit zu Schmerzedukation und Schmerzlehre. Wie bist du auf die Kombination mit dem Profisport gekommen? – Ich habe mein Leben lang Fußball gespielt und liebe den Sport schon vor der Physiotherapie. Ich habe an meinem ersten Ausbildungstag gesagt, dass ich in die Bundesliga möchte. Im Juni letzten Jahres ist mein Traum in Erfüllung gegangen. Was ist die prägendste Erfahrung, die du als Physiotherapeut im Profisport miterleben durftest? Wenn ich das zusammenfasse, ist es immer die Rückkehr in den Sport. Das ist für mich eine riesige Party, mit lauter Musik in meinem Kopf. Ich bin ein aktiver Genießer und lasse die gesamte Reha Revue passieren. Der Moment der Verletzung, die akute Phase, vielleicht eine Operation, der Aufbau, die ersten Schritte auf dem Rasen, das erste Mal der Ball, die ersten spezifischen Bewegungen, anschließend das erste Mannschaftstraining. Dann denkt man an das erste Spiel. Egal ob Jugend oder Profi. Kein Geld der Welt könnte mir dieses Gefühl geben. Das ist es, warum ich den Job so liebe. . d e v r e s e r s t h g i r l l A . e m e h T . i 5 2 0 2 © | 5 2 / 6 s i x a r p o i s y h p
52 PERSPEKTIVEN | LEHRE „Das Ausbildungssystem ist extrem dozenten- abhängig.“ Valgusstellung eher Knieschmerzen verursacht als eine „Idealachse“. Aktuelle Literatur belegt, dass der Valgus das Risiko für die Entwicklung von Knieschmerzen nicht erhöht. Gibt es Studien mit derselben Forschungsfrage, jedoch mit Fokus auf berufserfahrene Physio- therapeut*innen? Ja, eine solche haben wir vor einigen Monaten veröffentlicht. Die Scores waren minimal höher, aber immer noch stark unzufriedenstellend. Es hat sich sogar gezeigt, dass die Scores schlechter ausfallen, je höher die Berufserfahrung ist. Auch an Dozierenden haben wir die Studie durchgeführt, wobei wir hier gerade im Re - view-Prozess im selben Journal sind. Vielleicht ist am Ende die Aussage „Der Fisch stinkt vom Kopf her“ erlaubt, aber warten wir erst einmal die Veröffentlichung ab. Klar ist allerdings, dass auch bei lehrenden Physiotherapeuten große Wissenslücken bestehen. Die Scores waren zwar höher als bei berufstätigen Therapeuten und Therapeutinnen, die nicht lehren. Aber die Ergebnisse sind meiner Meinung nach nicht gut genug, um der Rolle und Verantwortung eines Lehrenden gerecht zu werden. Habt ihr vor, mehr zu diesem Thema zu pub- lizieren? Eigentlich ist die Studienreihe abgeschlossen. Der krönende Abschluss der Reihe ist das Buch „Schmerzmanagement“. Inzwischen steht das Buch an einigen Hochschulen, was mich sehr stolz macht. Damit ist meine Arbeit fürs Erste getan. Du bist als Dozent im Masterstudiengang an der Sporthochschule tätig. Wie erlebst du inzwischen den Ausbildungsstandard in Deutschland? Es gibt keinen Standard in Deutschland. Es ist immer sehr personenabhängig, was die Schüler oder Studenten beigebracht bekommen. So habe ich das schon in meiner eigenen Ausbil - dung erlebt. Ich hatte immer das Gefühl, dass das, was uns beigebracht wurde, nicht standar - disiert, sondern abhängig vom Dozenten war. Mal war das sehr gut und andere Male eben nicht. Und so habe ich das auch bei meinem ersten Dozentenjob an einer Berufsfachschule Ich hätte als Dozent widerlegte Inhalte verbreiten können. erlebt. Es wurde nichts mit mir abgesprochen, mir wurde nicht gesagt was und wie ich lehren soll. Ich habe alles von null an vorbereitet, es gab keine Kontrollmechanismen. Ich hätte widerlegte Inhalte verbreiten, über meine per - sönlichen Affinitäten oder auch über Gott und die Welt sprechen können. Das System ist extrem personenzentriert und dozentenab- hängig. Ich habe mir das zunutze gemacht und neue Inhalte implementiert und alte Ansichten herausgefordert. Quasi zum Nachdenken und Hinterfragen angeregt. Es ist nicht einfach, was zu ändern. Das ist aber der Grund für meine Studien. Ich gehe damit an die Hoch- und Berufsfachschulen, zeige diese großen Wis - senslücken und versuche Modern Pain Science flächendeckend in die Curricula einzuführen. Bei aller Kritik und den Missständen muss ich aber sagen: Ich nehme Offenheit von den Insti - tutionen wahr, es gibt viele gute Leute, die gute Arbeit machen und offen lehren. Und viel - leicht aus Zeitmangel oder Kapazitätsdefiziten Dinge nicht umsetzen können. Aber wir müs - sen uns flächendeckend diese Potenziale vor Augen führen und dann ein spezifisches Fach über Schmerz einführen. Es braucht nicht viel, nur 16–24 Unterrichtseinheiten im zweiten bis vierten Semester. Die Lösungen liegen auf der Hand, wir müssen es nur umsetzen. - Was ist dein langfristiges Ziel deiner wissen schaftlichen Arbeit? Ich träume von einer Universität, die ich selbst gründe. Das wird natürlich nicht passieren, aber es ist mein Antrieb. Mein Ziel ist es, mit der Basis der Studienergebnisse so viele Men - schen in entscheidenden Positionen wie mög - lich zu erreichen. Damit ich hoffentlich auf Offenheit und Veränderungswillen stoße. Ich möchte helfen, neue Inhalte in den Unterricht zu tragen. Außerdem will ich den Transfer von der Wissenschaft in die Praxis beschleunigen. Vielen Dank für das Gespräch, Ahura. Dieses Interview führte Nele Mager. Nele Mager ist Physiotherapeutin und Gesundheitspädagogin (MSc). Sie arbeitet in einer physiotherapeutischen Praxis in Basel mit dem Schwerpunkt muskuloskelettale Therapie und befindet sich derzeit in der Weiterbildung zur OMT. . d e v r e s e r s t h g i r l l A . e m e h T . i 5 2 0 2 © | 5 2 / 6 s i x a r p o i s y h p
DARAUF KÖNNEN SIE SICH VERLASSEN Klinische Expertise, Erwartungen der Patient*innen und externe Evidenz bilden die 3 Säulen der „evidenzbasier- ten Praxis“. Dieses Buch hilft Ihnen, Erkenntnisse aus der Forschung direkt in Ihre Arbeit einfließen zu lassen: • Vor- und Nachteile verschiedener Studiendesigns • effektiv recherchieren: die Datenbanken Pubmed, Cochrane, PEDro • Studienqualität kritisch beurteilen • Wert klinischer Leitlinien begreifen • Studienergebnisse in die tägliche Praxis integrieren Ein Buch für alle Physiotherapeut*innen, die wissen- schaftlich begründet mit Ihren Patient*innen arbeiten möchten. Auch als E-Book ISBN 978 3 13 244382 2 shop.thieme.de . 9 9 4 3 A R H , t r a g t t u t S r e t s i g e r s l e d n a H d n u - z t i S , G K g a l r e V e m e h T g r o e G i . t e n h c e r e b r e t i e w n e t s o k d n a s r e V n e d n e l l i a f n a e d n e d r e w ] D l [ b a h r e ß u a n e g n u r e f e i L i e B . n e t l a h e b r o v r e m ü t r r I d n u n e g n u r e d n ä s i e r P
54 PERSPEKTIVEN | MODE FÜR MENSCHEN MIT BE WEGUNGSEINSCHRÄNKUNGEN „Schöne Kleidung soll keine Frage der Beweglich- keit sein“ Adaptives Modelabel Ulrike Vollmoeller und Frida Lüth sind die Gründerinnen des Start-up-Modelabels IRIS&FRED. Ihr Ziel ist es, stilvolle Kleidung für Men- schen mit Bewegungsein- schränkungen anzubieten. Im Interview erzählen sie, wie ihre Kleidung im Alltag hilft, Selbstständigkeit zu erhalten, und warum Physio- therapeut*innen für ihre Arbeit eine wichtige Rolle spielen könnten. Wie kamen Sie darauf, ein Modelabel für adaptive Kleidung zu gründen? Ulrike Vollmoeller: Die Idee entstand, als ich in meiner Familie miterlebte, wie herausfor- dernd das Anziehen für Menschen nach einem Schlaganfall sein kann. Meine Mutter betreute eine Angehörige, die zeit ihres Lebens immer gut gekleidet war. Durch die entstandenen Einschränkungen musste funktionelle Kleidung her. Diese ist jedoch meistens praktisch ausge- richtet und entspricht weniger dem persön- lichen Geschmack. Meine Mutter hat sich des- halb selbst an die Nähmaschine gesetzt, um Kleidung umzunähen. Aber nicht jeder hat die Möglichkeit dazu, und interessanterweise gibt es in diesem Bereich kaum Angebote. 20 Jahre später gründete ich zusammen mit Frida unser Label IRIS&FRED, benannt nach Iris Apfel und Fred Astaire beide inspirierten uns, weil sie bis ins hohe Alter Freude an Mode hatten. – Frida Lüth: Ich war bereits vorher in der Nische zwischen Medizin und Mode unterwegs – mit einer Linie für Unterwäsche speziell für Men- schen, die eine Insulinpumpe tragen. Es ist meine Leidenschaft, mit Textil Probleme nicht nur funktionell, sondern auch auf schöne Art und Weise zu lösen. Genau das wollen wir auch mit IRIS&FRED. Welche Zielgruppe wollen Sie mit Ihren Pro- dukten besonders ansprechen? Ulrike Vollmoeller: Unsere Kleidung richtet sich an Menschen mit körperlichen Einschrän- kungen, die sich selbstständig anziehen möch- ten, und an all jene, die auch im Alter Wert auf stilvolle Kleidung legen. Wir haben drei Haupt- zielgruppen: ältere Menschen mit Hilfe- oder Pflegebedarf, aber auch jüngere Personen mit chronischen Erkrankungen wie Parkinson oder MS, die noch mitten im Berufsleben stehen. D E R F & S R I I : e l l e u Q 1 . d e v r e s e r s t h g i r l l A . e m e h T . i 5 2 0 2 © | 5 2 / 6 s i x a r p o i s y h p
PER SPEK TIVEN | MODE FÜR MENSCHEN MIT BE WEGUNGSEINSCHRÄNKUNGEN 55 ABB. 1 Ulrike Vollmoeller und Frida Lüth gründeten das Modelabel IRIS&FRED. Die Idee entstand, nachdem Ulrike Vollmoeller in ihrem familiären Umfeld erlebte, wie eine Person nicht mehr in der Lage war, Kleidung entsprechend ihrer Wünsche zu tragen. Gemeinsam mit Frida Lüth machte sie sich auf den Weg, Mode für Menschen mit motorischen Einschränkungen zu entwickeln und zu produzieren. ABB. 2 Die Kleidung von IRIS&FRED verfügt über ein adaptives Design. Die Knöpfe der Bluse lassen sich beispielsweise über unsichtbar eingearbeitete Magnetknöpfe schließen und der Stoff ist knitterarm, bügel- und pflegeleicht. ] f i r e r [ D E R F & S R I I : e l l e u Q Eine Herausforderung ist für uns zum Beispiel, dass Käufer*innen und Nutzer*innen der Klei- dung oft nicht deckungsgleich sind. Gerade weil wir aktuell nur einen Onlineshop haben, ist es schwer, ältere Menschen zu erreichen, weswegen wir uns auch an Angehörige und Pflegende richten, die nach Kleidung für Betrof - fene suchen. Was ist das Besondere an Ihrer Kleidung? Frida Lüth: Unsere Kleidung sieht aus wie klas- sische Mode, ist aber so gestaltet, dass sie im Alltag für Menschen mit Einschränkungen leicht handhabbar ist. Ein gutes Beispiel ist unsere weiße Bluse: Sie schließt sich durch Magnet- knöpfe fast von selbst, sobald der erste Knopf an der richtigen Stelle sitzt. Das ermöglicht ein selbstständiges Anziehen ohne komplizierte Handgriffe. Zudem verwenden wir funktionale Stoffe, die pflegeleicht und fleckenresistent sind – Flüssigkeiten perlen einfach ab. Wir ach- ten auch auf besondere Anforderungen der etwas älteren Zielgruppe: Die Figur ändert sich und das Gewicht kann schwanken. Auch die optische Gestaltung unserer Kleidung ist uns sehr wichtig. Die meisten unserer Kund*innen möchten nicht, dass ihre Kleidung nach „Hilfs- mittel“ aussieht. Das war von Anfang an unser Ziel. Wir bieten daher Modelle, die auch Men - schen ohne Einschränkungen tragen würden, ohne dass man erkennt, dass es sich um adap- tive Mode handelt. Wie finden Sie heraus, welche Bedürfnisse Ihre Zielgruppe beim Thema Kleidung hat? Ulrike Vollmoeller: Viele Informationen be- kommen wir durch Gespräche mit Pfleger*in- nen und Betroffenen, sei es in Altenheimen, Selbsthilfegruppen oder bei Messen wie der RehaCare. Wir hören genau hin, welche Prob- leme bestehen, und versuchen, Lösungen an- zubieten, die im Alltag helfen. Unser neuestes Produkt ist eine Strickjacke, die mit zwei Hand- griffen zu einem Pullover umfunktioniert wer - den kann. Diese Idee entstand, weil uns viele Betroffene gesagt haben, dass das Anziehen über Kopf eine große Herausforderung ist. Frida Lüth: Wir bekommen auch viel Feedback von unseren Kund*innen und können so die Kleidungsstücke noch weiter anpassen. Es las- sen sich nicht alle Probleme in einem Produkt lösen, aber man muss irgendwo anfangen. Bisher war allerdings alles, was wir entwi- ckelt haben, recht passgenau. Wäre eine Zusammenarbeit mit Physiothera- peut*innen für Sie interessant? Frida Lüth: Sehr! Physiotherapeut*innen be- kommen die Bedürfnisse von Menschen mit motorischen Einschränkungen hautnah mit und könnten wertvolle Anregungen für unsere Produkte geben. Wir haben auf der RehaCare erste Gespräche geführt und freuen uns sehr über Kooperationen. Was uns allerdings fehlt, ist eine effektive Möglichkeit, Therapeut*innen direkt zu erreichen, da es keine zentralen Ver- zeichnisse gibt. Adaptive Mode findet man inzwischen auch bei großen Anbietern. Wie bewerten Sie diesen Trend? Ulrike Vollmoeller: Wir begrüßen die Ent- wicklung. In den USA und Großbritannien gibt es schon mehr Angebote, während Zentral- europa noch Nachholbedarf hat. Große An- bieter wie Zalando setzen zunehmend auf ad - aptive Mode, jedoch meist für Jüngere. Wir möchten, dass auch ältere Menschen mit Stil unterstützt werden und dass Adaptivmode als Begriff in Deutschland Fuß fasst. 2 Ihre Kleidung ist im Vergleich zur Massenpro- duktion teurer. Ist eine Hilfsmittelzulassung geplant? Ulrike Vollmoeller: Eine Hilfsmittelzulassung wäre eine tolle Möglichkeit, unsere Produkte einem breiteren Publikum zugänglich zu ma- chen. Der Weg dorthin ist allerdings kompli- ziert und würde uns derzeit in unserer Flexibi- lität einschränken. Aber wir behalten es im Hinterkopf und planen in Zukunft eventuell eine Basislinie, die als Hilfsmittel zugelassen werden könnte. Das Gespräch führte Eva-Maria Stemp. Weitere Infos Den Onlineshop von IRIS&FRED finden Sie unter https://irisfred.com. Weitere Einblicke in das Mode-Start-up gibt es bei Instagram unter @irisfred_einfachanziehen. Ulrike Vollmoeller und Frida Lüth freuen sich über Kontaktaufnahme. . d e v r e s e r s t h g i r l l A . e m e h T . i 5 2 0 2 © | 5 2 / 6 s i x a r p o i s y h p
56 PERSPEKTIVEN | ZUSAMMENARBEIT Stärken des Teams erkennen und nutzen Ressourcenarbeit Über welche Fähigkeiten verfügen die Menschen in Ihrem Team? Wenn Sie das wissen, können Sie diese zielgerichtet und motivierend einsetzen. Tun Sie es nicht, betreiben Sie im wahrsten Sinn des Wortes Ressourcenverschwendung. e p p u r G e m e h T © i ABB. Das Johari-Fenster: Hinter dem Modell steckt die Theorie, dass die Zusammenarbeit immer besser wird, je mehr alle Personen in Ihrem Team voneinander wissen. Ressourcenarbeit ist eine Methode, um die Stärken und Fähigkeiten einer Per- son oder eines Teams herauszuarbeiten und sie jeder und jedem Einzelnen zu vergegen- wärtigen. Damit sind Ressourcen, die das Indi- viduum betreffen, genauso gemeint wie exter - „INNERE UND ÄUSSERE ne Ressourcen ( RESSOURCEN“). Wer sich der eigenen Ressour- cen bewusst ist und die Möglichkeit hat, diese zielgerichtet im Arbeitsalltag einzusetzen, erlebt eine Steigerung des Wohlbefindens. Sind die Stärken erst einmal bekannt, gilt es sie in den Arbeitsalltag zu integrieren und zu för- dern. Wie sich die Ressourcen einsetzen lassen und welche Schwächen des Teams durch den Einsatz der Stärken einer anderen Person aus- geglichen oder gestärkt werden können, wol- len wir genauer betrachten. Die Beschäftigung mit den eigenen Ressour- cen und denen des Teams hat viele Vorteile: → Die Sichtbarmachung der eigenen Ressour- cen führt zu neuen Facetten der Eigenwahr- nehmung. Wenn Sie nicht nur die eigenen Ressourcen erarbeiten, sondern auch Feed- back durch Teammitglieder einholen, eröff - net sich eine gute Möglichkeit, „blinde Flecke“ aufzudecken – und das im positiven . d e v r e s e r s t h g i r l l A . e m e h T . i 5 2 0 2 © | 5 2 / 6 s i x a r p o i s y h p
PER SPEK TIVEN | ZUSAMMENARBEIT 57 dann besser eingehen oder sie durch Stärken kompensieren. Ressourcenarbeit gezielt einsetzen Zwei Beispielübungen zeigen, wie Sie ganz ein- fach in Ihrem Team die Ressourcenarbeit ein- bauen können. Fremdwahrnehmung (Partnerübung) Im Rahmen einer Partnerarbeit werden positi- ve Rückmeldungen an das Gegenüber gege- ben. In dieser Übung geht es vorrangig um das Erhalten eines positiven Feedbacks und damit um das Verkleinern des blinden Flecks und das Aufdecken bisher unbekannter Stärken. Dafür können Sie das FORMULAR „PARTNER- ÜBUNG“ (S. 58) verwenden. Die Partner nehmen sich Zeit und schreiben für die jeweils andere Person positive Rückmeldun- gen auf das Formular. Im Anschluss werden zu- nächst einer Person die gesammelten Punkte in Form einer „Lobdusche“ vorgetragen. Bei Bedarf kann danach Zeit für Aus- tausch und Intensivierung der einzelnen Punkte einge- räumt werden. Danach erhält die zweite Person die positive Anerkennung und darf diese genießen. Die ausgefüllten Formulare werden der Person übergeben, die das Feedback empfan- gen hat. Die Übung lässt sich in beliebiger Konstellation im Team, aber auch in Freund- schaften und Familie adaptieren. Selbstwahrnehmung (Einzelarbeit) Jedes Teammitglied kann z. B. die Tätigkeiten, die innerhalb eines Arbeitstags anfallen, in ver- FRAGEN schiedene Kategorien sortieren ( „SELBSTWAHRNEHMUNG“, S. 58), z. B.: Wel- che Aufgaben kann ich sehr gut und habe Der blinde Fleck bezeichnet Informatio- nen, die der Person selbst unbekannt sind, die das Umfeld aber kennt. Dazu gehören kleine Ticks, Verhaltensweisen, Gestik, und Mimik. Der geheime Bereich beschreibt Wissen, das die Person über sich selbst hat, das dem Umfeld aber unbekannt ist. Dazu gehören Schwächen, ungeliebte Verhaltensweisen, Ge- danken und Annahmen über sich selbst. In den vierten, den unbekannten Bereich können solche Informationen einsortiert wer- den, die sowohl dem Einzelnen als auch dem Umfeld unbekannt sind. Möchte ein Team nun den gemeinsamen Handlungsspielraum transparenter und weiter gestalten, muss im Johari-Fenster das Feld links oben der öffentliche Bereich größer wer - den. Die beiden Psychologen haben zwei Mög- lichkeiten beschrieben, wie das gelin- gen kann. – – Bei der ersten Möglichkeit wird der Fensterausschnitt des blinden Flecks kleiner, indem wir Rückmeldun- gen aus unserem Umfeld einholen, etwa in Form von gezielten Fragen. Über die Rückmeldungen erhält eine Person neue In- formationen, die ihr vielleicht bisher unbekannt waren. Bei Feed- backs, die positive Rückmeldungen ent- halten, kann die Person innerlich wachsen, sich an Lob und Anerkennung erfreuen. Bei kritischen Rückmeldungen kann sie überprü- fen, inwiefern sie dazulernen und an dem vom Feedbackgeber beobachteten Verhalten etwas ändern möchte. Der öffentliche Bereich lässt sich auch ver - größern, indem der geheime Bereich kleiner wird. Wenn Menschen ihre Unsicherheiten und Schwächen mitteilen, verringert sich ihre Sorge, ertappt zu werden, oder sie strengen sich weniger an, Schwächen zu überspielen. Auf geäußerte Schwächen könnte das Team Wer bin ich? Wer viel von sich preisgibt, gewinnt Erkenntnisse über sich selbst und kann seinen Handlungsspielraum erweitern. Innere und äußere Ressourcen Zu den internen Ressourcen zählen physiologische, psychologische und interaktionelle Ressourcen, wie Gesundheit, Persönlichkeitsmerkmale, Kritikfähigkeit etc. Externe Ressourcen hingegen liegen außerhalb der Person selbst und sind und eher materieller Natur. Dazu zählen Freunde und Familie, Räumlichkeiten, Materialien, Geld etc. Sinne ( ABB.). Welche positiven Fähigkei- ten sieht die Kollegin in mir, die mir bisher nicht bekannt waren? Warum ist mein Kol- lege so wertvoll für unser Team? → Ressourcenarbeit macht deutlich, dass alle Menschen Stärken und Schwächen haben. Schwächen klar zu kommunizieren, kann eine Entlastung bringen, weil einzelne Per- sonen nicht mehr vermeiden müssen, dass diese Schwächen ungewollt zu Tage treten. → Klarheit über Stärken und Schwächen ver- einfachen die Kommunikation. Es kommt oft genug vor, dass Teammitglieder bespro- chene Abläufe nicht einhalten, weil diese an einer Stelle eigene Schwächen berühren. Wenn jedoch eine Übereinkunft darüber herrscht, dass Schwächen sein dürfen und es innerhalb des Teams Ressourcen gibt, die diese ausgleichen, dann wird vermehrt nach Lösungen gesucht, wie die Abläufe trotzdem eingehalten werden können. → Ressourcenarbeit im Team verdeutlicht die Vielfalt innerhalb der Gruppe. Kenntnis da- rüber, welche Stärken meine Kolleg*innen haben und mit welchen Schwächen sie kämpfen, stärkt das Gruppengefühl. Ressourcenarbeit und das Johari-Fenster „Das Zusammenleben und die Zusammen- arbeit von mehreren Personen funktionieren umso besser, je mehr diese voneinander wis- sen. Dabei können sowohl positive Effekte für den Einzelnen als auch für die gesamte Gruppe beobachtet werden.“ 1955 beschrieben die Sozialpsychologen Joseph Luft und Harry Ing- ham dieses Phänomen und entwickelten als Kommunikationsmodell das Johari-Fenster, dessen Name sich aus den Vornamen der bei- den Psychologen ableitet. Dem Modell liegt die Theorie zugrunde, dass zwischenmensch- liche Kommunikation einfacher und besser wird, wenn sich Selbstbild und Fremdbild annähern. Die vier Bereiche des Johari-Fensters Der öffentliche Bereich beinhaltet die Infor- mationen, die der Person und dem Umfeld bekannt sind. Das sind Informationen, die die Person bereits mitgeteilt hat oder die sehr of- fensichtlich sind, darunter das äußere Erschei- nungsbild und gemeinsame Erfahrungen. . d e v r e s e r s t h g i r l l A . e m e h T . i 5 2 0 2 © | 5 2 / 6 s i x a r p o i s y h p
58 PERSPEKTIVEN | ZUSAMMENARBEIT Formular „Partnerübung“ Formular erstellen, z. B. mit folgenden zu sammelnden Punkten: Deine Interessen sind: _______________________________________ Deine Fähigkeiten sind: _______________________________________ Du bist so wertvoll für unsere Zusammenarbeit im Team, weil: _______________________________________ Ich glaube, deine Superstärke ist: _______________________________________ Ich wollte dir schon immer zurückmelden, dass: _______________________________________ → Fragenformular für das Gegenüber ausfüllen → Feedback für das Gegenüber vorlesen → Austausch darüber, falls gewünscht oder wenn Fragen auftauchen → Fragenformular wird von der 2. Person vorgelesen → Austausch der Antwortbögen Fragen „Selbstwahrnehmung“ → Tätigkeiten sortieren nach: kann ich gut und braucht wenig Zeitaufwand und kann ich nicht gut und braucht viel Zeit → Gemeinsamer Austausch über Stärken und Schwächen → Überlegungen: Wo können Stärken des Teams Schwächen ausgleichen? Mein Angebot für Sie Sie möchten Ihre eigenen Ressourcen und die Ihres Teams aufdecken und erfahren, wie Sie diese individuell in den gemeinsamen Arbeits- prozess integrieren? Als ergopraxis-Leser*in erhalten Sie 10 % Rabatt auf die Begleitung Ihres Teams in Form eines Teamtags vor Ort. Mehr Infos unter: https://t1p.de/bkzxl Buchung bis 31. August 2025. Codewort: Ressource dabei wenig Zeitaufwand? Welche Tätigkeiten kann ich gar nicht oder nur mittelmäßig, die gleichzeitig viel Zeit beanspruchen? Es lohnt sich, sich nicht ausschließlich auf die Kernaufgaben zu konzentrieren, sondern auch unregelmäßig vorkommende Tätigkeiten zu betrachten, zum Beispiel Mitarbeitergesprä- che, Umfrageauswertungen, Einarbeitungspro- zesse, Formularerstellung oder das Tätigken von Rückrufen. → Im Team können nun die Ressourcen ge- sammelt werden – verbal oder schriftlich. → Die Schwächen der einzelnen Teammitglie- der werden gesammelt und füllen das Feld „geheimer Bereich“ des Johari-Fensters. Den Kolleg*innen wird durch das Aufde- cken der Schwächen die Angst, dass diese ungewollt entdeckt werden, genommen, da alle offen über diesen Bereich sprechen. → Indem nun die Ressourcen und Schwächen im Team gegenübergestellt werden, ist häufig direkt zu beobachten, wo sich diese innerhalb der Gruppe ausgleichen lassen können. Umgang mit den Ressourcen und Schwächen des Teams Im Anschluss an die beiden Übungen haben Sie nun zwei Möglichkeiten, mit den Ergebnis- sen umzugehen. Stärken heben Schwächen auf Durch den offenen Austausch über Stärken und Schwächen berichtet Kollege A, wie schwer er sich mit einem speziellen Krank- heitsbild tut, Kollegin B benennt im Austausch darüber, dass sie genau hier ein großes Interes- se hat und eine ihrer Stärken im Umgang mit Patienten mit dieser Diagnose liegt. Durch den transparenten Austausch kann das Team nun überlegen, ob z. B. Kollegin B sich auf diese Erkrankung spezialisiert und Kol- lege A diese Patienten gar nicht mehr auf- nimmt bzw. nur im Ausnahmefall und nach entsprechender Übergabe vertreten sollte. Schwächen durch Lernen von Stärkeren um- wandeln Kollegin C öffnet sich und schildert, wie ihr El - terngespräche schon Tage zuvor wie ein Stein im Magen liegen. Sie bereitet diese gut vor, hat aber große Sorge vor unvorhersehbaren Reak- tionen der Eltern. Ihr fehlt ein passendes Hand- werkszeug, um damit umzugehen. Kollegin D hat ge- nau hier ihre Ressour- ce, sie liebt herausfor- dernde Elternarbeit und kann sehr flexibel mit den Anforderungen der Eltern umgehen. Die beiden Kolleginnen ver- einbaren Hospitationstermine, bei denen Kol- legin C bei D und ihren Elterngesprächen an- wesend ist und beobachten kann, wie diese die Gespräche führt und mit unvorhersehba- ren Fragen oder Reaktionen umgeht. Zudem führen sie innerhalb der Teamsitzung Rollen- spiele durch, anhand derer C üben kann, flexi - bel zu reagieren, um ihre Unsicherheit zu bear- beiten. Durch den gezielten Einsatz der Stärken der Teammitglieder zur Unterstützung der Kolleg*innen nimmt sich das Team noch stär- ker als Ganzes wahr. Das Verheimlichen von Unsicherheiten gehört der Vergangenheit an, im Fokus kann nun vermehrt der gemeinsame Veränderungsprozess stehen. Fazit Es lohnt sich sehr, sich mit Ressourcenarbeit auseinanderzusetzen. Sich darüber bewusst zu werden, was die eigenen Ressourcen sind und welche Stärken jedes einzelne Teammitglied mit sich bringt, kann das Wohlbefinden des Individuums verbessern und den Teamgeist positiv verändern. Auf Grundlage der Ressour- cen des Teams können nun nachhaltig Verän- derungs- und Verbesserungsprozesse angesto- ßen werden, was wiederum die Zufriedenheit des Teams erhöht. Viel Freude bei der Entdeckung der Res- Isabel Arens sourcen im Team! Isabel Arens ist Ergotherapeutin, Qualitätsbeauftragte, Fachwirtin und Systemischer Coach und Veränderungsmana- gerin. Schwerpunktmäßig arbeitet sie mit Führungskräften und Teams aus Therapieberufen und verbindet das Systemische Coaching und Veränderungsmanagement mit dem Qualitätsma- nagement. Die Einbindung der Ressourcen des Teams in nachhaltige Veränderungsprozesse ist ihr ein Herzensanliegen. Ressource – Isabel Arens: Workshops, Seminare und Coaching für Führungskräfte und Teams in Therapieberufen und Kita: www.arensressource.de . d e v r e s e r s t h g i r l l A . e m e h T . i 5 2 0 2 © | 5 2 / 6 s i x a r p o i s y h p
PER SPEK TIVEN | RECHTSFR AGE 59 Angaben – Name, Vorname, Geburtsda- tum, Krankenkasse bzw. Kostenträger, Ausstellungsdatum, Diagnose, das konkret verordnete Heilmittel, Stempel und Unterschrift der Ärztin oder des Arztes – auf der Verordnung vollständig und korrekt sind. Für die Abrechnung mit der Krankenkasse muss die Verordnung allerdings zuvor von der ausstellenden Ärztin oder dem Arzt korrigiert worden sein. Versicherungsschutz besteht grundsätzlich, solange die Behandlung im Rahmen der geltenden gesetzlichen und vertraglichen Vorgaben durchgeführt wird – selbst dann, wenn die ärztliche Verordnung formale Mängel aufweist. Selbstständige Therapeut*innen, die gesetzlich versicherte Patient*innen behandeln möchten, sind verpflichtet, eine Berufshaftpflichtversicherung abzuschließen, die die typischen Haftungsrisiken ihrer beruf- Die Rechtsfrage: Kann ich Hausbe- suche trotz fehler- hafter Verordnung abrechnen? lichen Tätigkeit abdeckt. Der Versicherungsschutz wird in der Regel für ein vorsätzli- ches bzw. bewusstes Abweichen von Gesetzen, Verordnungen oder an den Versicherungsnehmer gerichtete behördliche Anordnungen oder Verfügungen ausge- schlossen. Im konkreten Fall – also der Therapie in einer heilpädagogischen Tagesstätte, bei der der Hausbesuch versehentlich nicht auf dem Rezept angekreuzt wurde – liegt meines Erachtens kein vorsätzliches oder bewusstes Abweichen von geltenden Vorgaben vor. Es ist vielmehr ein formaler Mangel, der sogar heilbar ist. Die Behandlung ist also rechtlich zulässig, solange die zuvor genannten Angaben auf der Verordnung vollständig sind und die Korrektur zeitnah eingeholt wird. Die Berufshaftpflichtversicherung ist daher grundsätzlich verpflichtet, hierbei entstandene Schäden abzudecken. Wirft auch Ihr Berufsalltag rechtliche Fragen auf? Dann schreiben Sie eine E-Mail an physiopraxis@thieme.de. Die Praxis, in der ich arbeite, hat einen Kooperationsvertrag mit einer heilpädagogischen Tagesstätte, in der wir regelmäßig Kinder thera- pieren. Darf ich meine Behandlung dort durch- führen, auch wenn auf dem Rezept der Hausbe- such (versehentlich) nicht angekreuzt ist? Bin ich in diesem Fall überhaupt versichert? Therapeutin aus Niedersachsen Prof. Dr. Thomas Schlegel, Rechtsanwalt, ist mit seiner Kanzlei seit über 20 Jahren ausschließlich auf Heilberufe spezialisiert und berät bundesweit bei Praxisgründungen und -bewertungen, beim Praxiskauf und -verkauf und zum Arbeitsrecht. www.physio-recht.de Unser Rechtsexperte antwortet: Laut § 16 Abs. 1 Heilmittel-Richtlinie (HeilM-RL) darf eine Heilmittelbehandlung nur erfolgen, wenn auf der dafür erforderlichen ärztlichen Verordnung alle erforderlichen Angaben gemäß § 13 Abs. 2 HeilM-RL gemacht wurden. Dazu gehört gemäß § 13 Abs. 2 Satz 3 lit. c) ausdrücklich auch die verpflichtende Angabe, ob ein Hausbesuch erforderlich ist („Hausbesuch: ja oder nein“). Auch Anlage 3a zum Vertrag nach § 125 SGB V zur Physiothe- rapie verweist auf diese Regelung: Ist „Ja“ angekreuzt, gilt der Hausbesuch als verordnet. Ist „Nein“ angekreuzt oder fehlt die Angabe ganz, gilt der Hausbesuch als nicht verordnet. Eine Korrektur von „nein“ auf „ja“ (oder das Nachtragen eines fehlenden Kreuzes) darf laut Ziffer 4 der genannten Anlage ausschließlich durch die verordnende Ärztin oder den Arzt erfolgen – und muss mit neuer Unterschrift und Datum bestätigt werden. Allerdings darf die Behandlung ausnahmsweise auch dann aufgenommen werden, wenn die wesentlichen . d e v r e s e r s t h g i r l l A . e m e h T . i 5 2 0 2 © | 5 2 / 6 s i x a r p o i s y h p
60 SERVICE | RE ZENSIONEN N E N O I S N E Z E R G. SASSMANN PHYSIOLERNKARTEN: ALLGEMEINE UND SPEZIELLE KRANKHEITSLEHRE THIEME 2025, 449 LERNKARTEN, 49,– € ISBN 9783132446809 physioLernkarten: Allgemeine und Spezielle Krankheitslehre Kurz und knackig Endlich gibt es Lernkarten für das Gebiet der Krankheitslehre. In einer handlichen Box und mit praktischem Sortiersystem, das sich den Bedürfnissen der Nutzenden anpasst, ist dieses Format eine tolle Ergänzung zu den bisher bestehenden Lernkarten-Boxen von Thieme. Autor Gunther Saßmann ist Physiotherapeut, Arzt und un- ter anderem als Dozent an zwei Hochschulen im Norden Baden- Württembergs tätig. Seine 449 Lernkarten sind für die Benutzung in der Physio- und Ergotherapie gemacht. Die Box enthält die verschiedenen Fachbereiche Innere Medizin, Orthopädie und Gynäkologie mit weiteren Unterteilungen sowie die Pädiatrie, Neurologie und Psychiatrie. Das Wichtigste zu den unzähligen Krankheitsbildern ist im Frage-Antwort-System auf Vorder- und Rückseite beschrieben. Dabei sind die Unterpunkte Definition, Diagnostik, Symptome, Häufigkeit und Therapie mal mehr, mal weniger ausführlich behandelt. Nach welchem Prinzip der Autor hier die Auswahl vorgenommen hat, ist dabei nicht klar. Leider kommen insgesamt nur 50 Abbildungen auf den Karten vor, hier sind Qualität und Nutzen gemischt. Hervorzuheben ist, dass die angegebenen Quellen, die der Autor nutzt, variieren und nicht alles nur auf einem Standardwerk basiert. Fazit: Die Verfügbarkeit dieses Printmediums ist für Lernende ein guter Zusatz zum Lehrmaterial und eignet sich bestens als Wie- derholung und für die Prüfungsvorbereitung. Für fertige Physio- therapeut*innen bieten die Lernkarten mit ihrer Übersichtlichkeit und aufgrund der großen Masse an Inhalten die Option, als tägli- cher Praxisbegleiter herangezogen zu werden. Martina Baumgärtner, Physiotherapeutin, BSc PTRW und Dozentin für Gesundheitsberufe aus Walddorfhäslach . d e v r e s e r s t h g i r l l A . e m e h T . i Verständlich Praxisnutzen Preis/Leistung Sie lesen leidenschaftlich gerne Fachliteratur? Und haben Spaß an kritischem Feedback? Dann schreiben Sie eine E-Mail an physiopraxis@thieme.de. 5 2 0 2 © | 5 2 / 6 s i x a r o i s y h p
SERVICE | RE ZENSIONEN 61 Physiotherapie evidenzbasiert Über 53 Brücken musst du gehen … Die Herausgeber haben sich zum Ziel ge- setzt, eine Brücke von der wissenschaftli- chen Evidenz zur Praxis zu bauen. Genau genommen haben sie 53 Brücken gebaut: 53 Studien, die vorgestellt und mit Praxis- tipps zur Umsetzung versehen sind. Jede Arbeit ist nach einem einheitlichen Muster zusammengefasst: Einleitung, wissenschaft- liche Einordnung, Praxistipp und das ins Deutsche übersetzte Abstract. Die Autor*in- nen stammen aus den Bereichen MSK, Neu- rologie, Schmerz, Sportphysiotherapie etc. Das umfangreichste Kapitel mit gut 50 Sei- ten ist der Neurologie gewidmet. Die Studien sind kompakt beschrieben und kommentiert. Dadurch entsteht ein nie- derschwelliges Leseangebot. Die Auswahl ist sehr aktuell und thematisiert inspirierende Aspekte der Fachbereiche. So geht es z. B. um „Möglichkeiten zur Förderung der evi- denzbasierten Praxis“, um die „Motorische Rehabilitation nach Schlaganfall“ oder um „Neurophysiologische Schmerzedukation bei Gonarthrose“. Offen bleibt leider, wie bei der Literaturrecherche vorgegangen wurde. Nach welchen Kriterien wurden die Studien ausgewählt? Das ist nicht transparent und lässt vermuten, dass die Autor*innen mögli- cherweise nach persönlichen Vorlieben aus- gewählt haben. Außerdem fürchte ich, dass die Halbwertszeit des Buchs relativ gering sein wird, denn die Erkenntnisse von heute sind die Irrtümer von morgen … Fazit: Das Buch bietet einen nieder- schwelligen Zugang zu evidenzbasierter Physiotherapie, aber keinen umfassenden Überblick. Es gibt Praxistipps, jedoch keine vertieften und differenzierten praktischen Anregungen. Daher ist es für Lesende, die auf der Suche nach konkretem Handwerks- zeug sind, eher nicht zu empfehlen. Emp- fehlenswert ist es aber, um einen (ersten) Einblick in die theoretischen Grundlagen der evidenzbasierten Physiotherapie unter fachkundiger Begleitung zu erhalten. Martin Huber, Physiotherapeut MSc, Konstanz Als Ela das All eroberte Gut gemeint und gut gemacht „Als Ela das All eroberte“ von Raúl Kraut- hausen und Adina Hermann ist eine liebe- volle Erzählung für Kinder im Grundschul- alter. Es geht um die Freundschaft zweier Kinder, die es sich zum Ziel setzen, einen Traum zu verwirklichen. Elas Traum ist es nämlich, eines Tages ins Weltall zu fliegen. Gemeinsam mit ihrem Freund Ben arbeitet sie daran, alle Hürden, die ihr dabei im Weg stehen, zu überwinden. Die Tatsache, dass Ela im Rollstuhl sitzt, soll sie nicht davon abhalten, ihren Zielen zu folgen. So trainieren die beiden unter anderem mit einem Hindernisparcours Elas Geschick- lichkeit, gewöhnen sich an Astronautenkost und stellen sich der Schwerelosigkeit im örtlichen Schwimmbad. Die Kreativität, mit der die zwei Kinder ihre Weltraummis- sionen angehen, wirkt regelrecht anste- ckend. Das Vorwort von Astronautin Dr. Insa Thiele-Eich und die abschließenden Welt- raumfakten führen interessierte Leser*in- nen noch weiter in die Thematik ein und bieten einen gewissen Lerneffekt. Die Autor*innen Raúl Krauthausen und Adina Hermann schaffen es, vermeintlich schwere Thematiken wie Ableismus und Sexismus in einer Leichtigkeit zu themati- sieren, ohne dabei belehrend zu wirken. Raúl Krauthausen ist bekannt als Aktivist und Medienmacher, Adina Hermann ist ge- lernte Grafik-Designerin und Vorstandsmit- glied im Verein Sozialheld*innen. Man merkt, dass das Buch der beiden ein Her- zensprojekt ist. „Als Ela das All eroberte“ ist in meinen Augen ein Must-have in jeder Kinderbuchsammlung. Nina Paelke, Ergotherapeutin und Physiotherapeutin BSc aus Schwerte C. KOPKOW, B. ELSNER (HRSG.) PHYSIOTHERAPIE EVIDENZBASIERT URBAN & FISCHER VERLAG/ELSEVIER 2024; 176 S., 32,– € ISBN 978-3-437-45065-5 . d e v r e s e r s t h g i r l l A . e m e h T . i R. KRAUTHAUSEN, A. HERMANN ALS ELA DAS ALL EROBERTE CARLSEN VERLAG 2024, 96 S., 14,– € ISBN 978-3-551-52246-7 5 2 0 2 © | 5 2 / 6 s i x a r o i s y h p
62 SERVICE | PRODUK TFORUM Smartphone-Halter für Rollstuhlfahrer ] f i r e r [ n e h c a A . e k a t u a : e , . V l l e u Q Sprachbarrieren auf Knopfdruck überwinden Pocketalk-Direktübersetzer → Sprach- barrieren stellen Pflegekräfte und medizini- sches Personal vor große Herausforderungen. Verständigungsschwierigkeiten erschweren nicht nur die Patientenversorgung, sondern auch den Zugang zu medizinischen Leistungen – insbesondere für Patienten ganz ohne Kennt- nisse der Landessprache. Doch wie kann sicher- gestellt werden, dass ausländische Patienten, Menschen mit Migrationshintergrund und an- dere nicht deutschsprachige Personen die me- dizinische Hilfe, Therapien und Behandlungen erhalten, die sie benötigen? Hier setzen KI-basierte Übersetzungslösun- gen an: Pocketalk ist ein smarter Übersetzer für die Hosentasche. Er ermöglicht eine bidirektio- nale Kommunikation in über 84 Sprachen und liefert qualitativ hochwertige Übersetzungen – intuitiv, zuverlässig und DSGVO-konform. Patientendaten werden nicht gespeichert. Und so funktioniert Pocketalk: Der Direkt- übersetzer verbindet sich mittels SIM-Karte LunaLeg → Rollstuhlfahrer kennen das Prob- lem: Wohin mit dem Smartphone, während man es benutzt? Es in einer Hand halten und mit der anderen zu bedienen, bedeutet Stillstand. Den Bildschirm des Geräts im Blick haben und sich dabei vorwärtszubewegen, ist insbesondere im manuellen Rollstuhl ebenfalls schwierig. Das Smartphone in den Schoß legen ist auch keine Lösung, entweder es rutscht zwischen die Beine oder es fällt zu Boden. Eine kreative Lösung kommt aus Franken: das LunaLeg, eine Smartphone-Halterung für den Oberschenkel. Das Smartphone liegt auf einem trapezförmigen Kissen, das einen optima- len Blickwinkel auf das Display ohne störende Reflexionen ermöglicht. Das Kissen sowie der breite Gurt um den Oberschenkel sind aus wei- chem Neopren, schützen vor Druckstellen und sind somit auch für empfindliche Beine geeig- net. Eine kräftige Klemme hält Geräte bis 8,5 cm oder WLAN mit dem Internet und liefert KI- gestützte Übersetzungen. Gesprächs- partner sprechen in der eigenen Sprache in das Gerät, dieses über- setzt den Inhalt und gibt ihn in Echtzeit in der gewünschten Spra- che in Audio- und Textform aus. Unter anderem dank seines ro- busten Gehäuses sowie hand- lichen Designs ist Pocketalk für den professionellen Einsatz im Gesundheitswesen optimiert. Komplettiert wird das Pocketalk- Angebot durch die Device-Management- Plattform Ventana, die eine einfache Ver- waltung einer Vielzahl an Geräten in Unternehmen ermöglicht – eine ideale Lösung, um Sprachbarrieren in der Pflege und in den Therapieberufen abzubauen. Nach Angaben von Pocketalk Inc. www.pocketalk.com/de_de/ Breite sicher fest. So ist das Smartphone immer im Blick und einhändig bedienbar. Neu ist die Variante „Flat“: Das Smartphone liegt flach auf dem Bein und wird an vier Ecken von einem stabilen Silikonspanner gehalten. Diese Variante verhindert, dass das Smartphone aus der Halterung gerissen werden kann, und bietet somit einen Schutz gegen Diebstahl. Bei beiden Varianten von LunaLeg ist der 4 cm breite Gurt auf beiden Seiten mit Klettverschluss ver- sehen und stufenlos verstellbar. Den Gurt gibt es in vier verschiedenen Längen für Beinumfänge von 28 (XS) bis 66 cm (L). Das LunaLeg wurde von einer Rollstuhlfahrerin entwickelt und wird noch immer in Handarbeit hergestellt. Erhält- lich sind das LunaLeg und das LunaLeg Flat zum Preis von 29,95 € beziehungsweise 24,95 €. Nach Angaben des autak e. V. www.autak.org } f i r e r { t h c a r g s r e z i e K , . c n l I k a t t e k c o P : e l l e u Q x x x x x x x x x x x / x x x x x x x x x x x © 5 2 / 6 s i x a r p o i s y h p
Myofascial Release Grundkurs Köln, FobiZe 13.–15.6.2025 Referent: Claudius Nestvogel Kursgebühr: 490,– € www.fobize.de Chronische Schmerzen Hannover, MFZ 22.–23.6.2025 Referent*innen: Team der N.A.P. Akademie Kursgebühr: 340,– € www.mfz-hannover.de Funktionelles Augentraining Saarbrücken, r.o.m.b.u.s. Akademie 14.–15.6.2025 Referent: Alexander Mohr Kursgebühr: 310,– € (zzgl. MwSt.) www.rombusakademie.de Gesichtsdiagnostik und Körpersprache Hannover, MFZ 22.–24.6.2025 Referent: Marc Grewohl Kursgebühr: 460,– € www.mfz-hannover.de Gerätegestützte Krankengymnastik (KG-Gerät) Büren, Fortbildungsinstitut der m & i-Fachklinik Bad Pyrmont 19.–22.6.2025 Referenten: Andreas Plaul, Kolja Schweins Kursgebühr: 420,– € www.fortbildung-pyrmont.de Schmerztherapie der INOMT Teil 2 Bad Pyrmont, Fortbildungsinstitut der m & i-Fachklinik 23.–25.6.2025 Referentin: Kerstin Münkel Kursgebühr: 460,– € www.fortbildung-pyrmont.de Neuroperformance, Neuroathletik Waldenburg, Fortbildungsinstitut 20.6.2025 Referent: Thomas Metzger Kursgebühr: 185,– € www.mtc-sg.de Traumatherapie Basiskurs Online, Fortbildungsinstitut in der m & i Fachklinik Bad Pyrmont 20.–21.6.2025 Referentin: Joana Post Kursgebühr: 320,– € www.fortbildung-pyrmont.de Brain Gym für Kinder Hannover, MFZ 20.–21.6.2025 Referentin: Susanne Cranz Kursgebühr: 290,– € www.mfz-hannover.de Manuelle Lymphdrainage/KPE Hannover, TOP-PHYSIO GmbH 23.6.–18.7.2025 Referent: Thomas Schubert Kursgebühr: 1550,– € www.top-physio.com Vorstellungsgespräche führen Hannover, WORDSEED 23.6.2025 Referentin: Lisa Holtmeier Kursgebühr: 45,– € www.wordseed.de Physiotherapie auf Intensivstation – Aufbaukurs Online, PHYSIO-DEUTSCHLAND LV Baden-Württemberg 24.–25.6.2025 Referentin: Silke Filipovic Kursgebühr: 160,– € für PHYSIO- DEUTSCHLAND-MG, 210,– € für NMG www.physio-deutschland.de EMMETT Technique Modul 1 & 2 Bad Säckingen, Akademie zur med. Fort- und Weiterbildung e.V. 21.–22.6.2025 Referentin: Regula Scherrer Kursgebühr: 420,– € www.emmett-therapy.com Functional Rehab Trainer – MTT-Kurs Ulm, ulmkolleg Lehr- und Weiterbildungsinstitute 25.–29.6.2025 Referent: Marcus Kinkelin Kursgebühr: 656,– € https://ulmkolleg.net SERVICE | FORTBILDUNGSK ALENDER 63 Sportosteopathie – Modul 1 Ulm, ulmkolleg Lehr- und Weiterbildungsinstitute 25.–29.6.2025 Referenten: Marc Optenberg, Daniel Josef Kursgebühr: 720,– € https://ulmkolleg.net Ernährungsstrategien in der Physiotherapie – Grundkurs Berlin, TOP-PHYSIO GmbH 25.–27.6.2025 Referentin: Andrea Schmidt Kursgebühr: 310,– € www.top-physio.com Marnitztherapie Hannover, TOP-PHYSIO GmbH 25.–28.6.2025 Referentin: Johanna Blumenschein Kursgebühr: 475,– € www.top-physio.com Spiraldynamik®: Becken, Beckenboden und LWS A-Linz, Fortbildungsakademie für therapeutische Berufe GmbH 26.–27.6.2025 Referentin: Claudia Strohmaier Kursgebühr: 410,– € https://kursprogramm.fort- bildungsakademie.at Palliative Care für Ergothera- peuten, Logopäden und Physiotherapeuten Ulm, ulmkolleg Lehr- und Weiterbildungsinstitute 27.–29.6.2025 Referentin: Monja Sales Prado Kursgebühr: 436,– € https://ulmkolleg.net Frauengesundheit mit Fokus auf urogenitale Beschwerden, Beckenboden, Inkontinenz Berlin, TOP-PHYSIO GmbH 27.–29.6.2025 Referentin: Annkatrin Crone Kursgebühr: 560,– € www.top-physio.com Neurozentriertes Training in der Sportphysiotherapie Berlin, TOP-PHYSIO GmbH 27.–28.6.2025 Referent: Dominik Suslik Kursgebühr: 530,– € www.top-physio.com DNS – Dynamic Neuromuscular Stabilisation – Erwachsene (Teil A) A-Linz, Fortbildungsakademie für therapeutische Berufe GmbH 27.–29.6.2025 Referent: Jiri Halamaka Kursgebühr: 620,– € https://kursprogramm. fortbildungsakademie.at Chiropraktische Grifftechniken Saarbrücken, r.o.m.b.u.s. Akademie 28.–29.6.2025 Referent: Alexander Mohr Kursgebühr: 310,– € (zzgl. MwSt.) www.rombusakademie.de TCM in der therapeutischen Praxis: obere Extremität Saarbrücken, r.o.m.b.u.s. Akademie 28.–29.6.2025 Referentin: Heike Maier Kursgebühr: 280,– € (zzgl. MwSt.) www.rombusakademie.de Kinesio-Taping: Grundtechniken und Anwendungsmöglichkeiten Saarbrücken, r.o.m.b.u.s. Akademie 28.–29.6.2025 Referent: Thorsten Büscher Kursgebühr: 240,– € (zzgl. MwSt.) www.rombusakademie.de Handrehabilitation nach Standards der AFH (HT8: Hand- und Sportverletzungen, HT9: Hand und Ellenbogen, HT10: Hand und Schulter) Marburg, Akademie für Hand- rehabilitation 1.–6.7.2025 Referent*innen: Team der AFH Kursgebühr: je Modul 300,– € www.akademie-fuer-handreha- bilitation.de Update Post Covid Online, PHYSIO-DEUTSCHLAND LV Baden-Württemberg 1.–2.7.2025 Referentin: Silke Filipovic Kursgebühr: 140,– € für PHYSIO-DEUTSCHLAND-MG, 190,– € für NMG www.physio-deutschland.de MG = Mitglieder, NMG = Nichtmitglieder. Angabe der Kursgebühren ohne Gewähr. Annahme für die nächsten Termine auf https://eref.thieme.de/DICXZ.
64 SERVICE | FORTBILDUNGSMARK T BRINGT BEWEGUNG BRINGT BEWEGUNG 6-MAL JÄHRLICH 6-MAL JÄHRLICH Einstiegspreis für Neuabonnenten! Einstiegspreis für Neuabonnenten! inkl. DIGITALZUGANG aktuelle Ausgabe und Archiv inkl. DIGITALZUGANG aktuelle Ausgabe und Archiv Egal ob Prävention oder Rehabilitation: Die B&G Bewegungstherapie und Gesundheitssport bringt Wissen aus Bewegungs- und Sportwissenschaft, Sportmedizin und Sporttherapie auf den Punkt. Erfahren Sie, wie Sie neueste wissenschaftliche Erkenntnisse in der Praxis anwenden. Welche aktuellen gesundheits- und berufspolitischen Entwicklungen relevant für Sie sind. Oder welche Kliniken und Einrichtungen mit welchen Konzepten arbeiten – und was Sie davon für sich mitnehmen können. Egal ob Prävention oder Rehabilitation: Die B&G Bewegungstherapie und Gesundheitssport bringt Wissen aus Bewegungs- und Sportwissenschaft, Sportmedizin und Sporttherapie auf den Punkt. Erfahren Sie, wie Sie neueste wissenschaftliche Erkenntnisse in der Praxis anwenden. Welche aktuellen gesundheits- und berufspolitischen Entwicklungen relevant für Sie sind. Oder welche Kliniken und Einrichtungen mit welchen Konzepten arbeiten – und was Sie davon für sich mitnehmen können. shop.thieme.de shop.thieme.de 5 2 / 6 s i x a r p o i s y h p
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Durch Neurotraining die sportliche Leistung verbessern Clever trainieren – so geht´s n e d n e l l i a f n a e d n e d r e w 9 9 4 3 A R H , t r a g t t u t S r e t s i g e r s l e d n a H d n u - z t i S , G K g a l r e V e m e h T g r o e G i . t e n h c e r e b r e t i e w n e t s o k d n a s r e V ] D l [ b a h r e ß u a n e g n u r e f e i L i e B . n e t l a h e b r o v r e m ü t r r I d n u n e g n u r e d n ä s i e r P Wie integrieren Sie die zentrale Rolle des Nervensystems bewusst in die Therapie? Erkenntnisse der Neurologie und Neuroanatomie bilden die Basis. Daraus leiten sich praktische Anwendungen zur Modulation von Intensitäten und Trainingsmaßnahmen ab: • Bewegungssteuerung – propriozeptives, visuelles und vestibuläres System; Atmung • Testmethoden, Assessments – Wirkung von Trainingsinterventionen prüfen • Übungen, Tools – sensorische Systeme gezielt aktivieren, integrieren • Mit realen Fallbeispielen. Ihnen eröffnen sich neue Perspektiven für Prävention, Rehabilitation und Leistungssteigerung. ISBN 978 3 13 245357 9 72,00 € [D] shop.thieme.de
68 SERVICE | AUSBLICK Die nächste Ausgabe erscheint am 11.7.2025 Impressum ISSN 1439-023x Verlag Georg Thieme Verlag KG, Oswald-Hesse-Straße 50, 70469 Stuttgart, Redaktion physiopraxis Umsatzsteuer-ID DE147638607 Handelsregister Sitz und Handelsregister Stuttgart, Amtsgericht Stuttgart HRA 3499, Verkehrsnummer 16427 Copyright & Ownership Wenn nicht anders angegeben: © 2025. Thieme. All rights reserved. Die Zeitschrift physiopraxis ist Eigentum von Thieme. Georg Thieme Verlag KG, Oswald-Hesse-Straße 50, 70469 Stuttgart, Germany Redaktion S. Eißmann (ens), L. Gerlof (gflh), S. Gritsch (GS), T. Hausner (hrt), S. Laquai (lis), A. Pötting (an), A. Rieger (rrn), K. Schmidt-Sumera Mitarbeiter*innen dieser Ausgabe C. Czernik (cc), Dr. MA Di Lellis (madl), K. Veit (kv), Simone Schwarz (sisa), Verband für Physiotherapie (vpt) V.i.S.d.P. Anja Rieger Herstellung Anne Lichtenheldt Gültige Anzeigenpreisliste Nr. 23/2024 Preise physiopraxis erscheint regelmäßig mit zwölf Ausgaben in zehn Heften pro Jahr. Das persönliche Jahresabonnement kostet 207,– €, der Preis für Schüler*innen und Studierende beträgt 105,– €, das institutionelle Abonnement 456,– € Der Schüler*innenpreis gilt für drei Jahre – auch wenn die Ausbildung vorher endet. Die Versandkosten sind im Bezugspreis Red Flags erkennen: 10-Jährige mit mysteriösen Schulterschmerzen Reha nach Meniskus-Operation Die individuelle Empfindung von Schmerz – ein Fallbericht Sturzprävention in der Geriatrie Fragen und Anregungen enthalten. Die Bezugsdauer verlängert sich jeweils um ein Jahr, wenn bis zum 30. September keine Kündigung erfolgt. Jährliche Bezugspreise in € (D), unverbindlich empfohlene Preise inkl. der gesetzl. MwSt. (D). Im Ausland verstehen sich die Preise exkl. der gesetzlichen MwSt Allgemeine Informationen Für unverlangt eingesandte Manuskripte übernimmt der Verlag keine Haftung. Nachdruck, auch auszugsweise, nur mit schriftlicher Genehmigung des Verlags. Namentlich gekennzeichnete Beiträge geben nicht unbedingt die Meinung der Redaktion wieder. Für Preisangaben sowie für Angaben über Diagnose und Therapie, insbesondere über Dosierungsanweisungen und Applikationsfor- men, kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Dosierungen, Indikationen, Applikationsformen und mögliche Kontraindikationen von Pharmaka sollten in jedem Fall mit Hilfe des Beipackzettels überprüft werden. Geschützte Warennamen werden nicht in jedem Fall besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt. Die Rubrik „Produktforum“ enthält Beiträge, die auf Unternehmensinformati- onen basieren. Die Bildredaktion ist um vollständigen Bildnachweis bemüht. Sollte ein Bild einmal nicht mit einem entsprechenden Bildnachweis ausgezeichnet sein, bitten wir die betreffenden Personen, sich bei der Redaktion zu melden. Bei allen Aktionen im Heft ist der Rechtsweg grundsätzlich ausgeschlossen. Die Zeitschrift und alle enthaltenen Beiträge und Abbildungen sind für die Dauer des Urheberrechts geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Datenschutz Wo datenschutzrechtlich erforderlich, wurden die Namen und weitere Daten von Personen redaktionell verändert (Tarnnamen). Dies ist grundsätzlich der Fall bei Patient*innen, ihren Angehörigen und Freund*innen, z. T. auch bei weiteren Personen, die z. B. in die Behandlung von Patient*innen eingebunden sind. … zum persönlichen Abonnement: Georg Thieme Verlag KG, KundenServiceCenter Zeitschriften, Tel.: 07 11/89 31-321 https://kundenservice.thieme.de … zum institutionellen Abonnement: Thieme Institutional Sales Tel.: 07 11/89 31-407 E-Mail: eproducts@thieme.de www.thieme-connect.de/medizin-ejournals … zum physiokongress: zur Anmeldung: EMENDO Events & Congress Tel.: 07 11/460 53-763 E-Mail: physiokongress2013@emendo-events.de zum Programm: Joachim Schwarz, Tel.: 07 11/89 31-749, physiokongress@thieme.de … zu Marketing und Vertrieb: Stephanie Eilmann, Tel.: 07 11/89 31-943 E-Mail: Stephanie.Eilmann@thieme.de … zum Anzeigenverkauf: Thieme Media, Pharmedia Anzeigen- und Verlagsservice GmbH, Petra Beutler, Tel.: 07 11/89 31-579 E-Mail: Petra.Beutler@thieme-media.de … an die Redaktion: Georg Thieme Verlag KG, Redaktion physiopraxis, Tel.: 07 11/89 31-0 E-Mail: physiopraxis@thieme.de Printed in Germany Layout: Dieter Durban Design GmbH, Rheinau Druck und Bindung: Grafisches Centrum Cuno GmbH & Co. KG, Gewerbering West 27, 39240 Calbe (Saale) . d e v r e s e r s t h g i r l l A . e m e h T . i 5 2 0 2 © | 5 2 / 6 s i x a r p o i s y h p
FASZINATION ANATOMIE Lernen Sie die Funktionen und Strukturen der Lendenwirbelsäule, des Beckens und der unteren Extremitäten aus einer neuen Perspektive kennen. Jutta Hochschild beschreibt in bewährter Weise alle für Physiotherapeutinnen und Physiotherapeuten relevanten anatomischen und funktionellen Details. Diese Details helfen Ihnen dabei • Strukturen sicher aufzufinden, • deren Funktionen zu verstehen und • sich praxisrelevante, funktionelle Zusammenhänge zu erschließen. Klinische Beispiele mit typischen Krankheitsbildern und funktionellen Therapieansätzen erleichtern Ihnen den Transfer in die Praxis. Buch + Online-Version in der eRef ISBN 978 3 13 112374 9 shop.thieme.de . 9 9 4 3 A R H , t r a g t t u t S r e t s i g e r s l e d n a H d n u - z t i S , G K g a l r e V e m e h T g r o e G i . t e n h c e r e b r e t i e w n e t s o k d n a s r e V n e d n e l l i a f n a e d n e d r e w ] D l [ b a h r e ß u a n e g n u r e f e i L i e B . n e t l a h e b r o v r e m ü t r r I d n u n e g n u r e d n ä s i e r P
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