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Pferdespiegel 32021 ▪ Kniegelenkerkrankungen – ein Update ▪ Arbeitsschutz in der Pferdezahnmedizin ▪ Spurenelemente im Serum ▪ ATF: Die Luftembolie
Zusammenhänge verstehen Statische Anatomie? Muss man lernen. Funktionelle Anatomie? Muss man verstehen. Hier sehen Sie, wie die einzelnen Muskeln in den Funktionsgruppen mit den beteiligten Knochen, Bändern und Gelenken zusammenarbeiten. Jeder Muskel ist so detailliert beschrieben und gezeichnet, dass er begreifbar wird. Entscheidendes Wissen für alle, die mit manuellen Techniken arbeiten wie Tierosteopathen und -physiotherapeuten. Praxistipps gehen auf die klinischen Probleme mit dem Bewegungsapparat ein. Kompakte Steckbriefe zu den einzelnen Muskeln liefern zusätzlich schnell auffindbare Grundlagen. Buch + Online-Version im VetCenter ISBN 978 3 13 244397 6 99,99 € [D] www.thieme.de/shop . l e d o m a y b d e s o P . o t o h p k c o t S – m o c . e b o d a . k c o t s – y e g r e s v o r a z a n © o t o F . 9 9 4 3 A R H , t r a g t t u t S r e t s i g e r s l e d n a H d n u - z t i S , G K g a l r e V e m e h T g r o e G i . t e n h c e r e b r e t i e w n e t s o k d n a s r e V n e d n e l l i a f n a e d n e d r e w ] D l [ b a h r e ß u a n e g n u r e f e i L i e B . n e t l a h e b r o v r e m ü t r r I d n u n e g n u r e d n ä s i e r P
Inhalt Pferdespiegel September 2021 · 24. Jahrgang Diagnose und Therapie von Kniegelenkerkrankungen – ein Update Martin Waselau Informieren Sie sich im Update Kniegelenkerkrankungen über neue Diag- nosemöglichkeiten und zielführendere Therapien. Quelle: Dr. med. vet. Martin Waselau 98 Editorial | Bianca Schwarz 99 Fachspiegel | Diagnose und Therapie von Kniegelenk- erkrankungen – ein Update Martin Waselau 106 Fachspiegel | Entwicklung des Arbeitsschutzes in der Pferdezahnmedizin Martin Grell 113 Fachspiegel | Wie gut reflektieren Spurenelemente im Serum die entsprechende Versorgung beim Pferd? Ingrid Vervuert 119 CVE-Fortbildung | Die Luftembolie beim Pferd Frauke Uhlendorf 128 Labor | Zytologie bei Atemwegsproblemen – Indikation, optimiertes Probenhandling und Aussagekraft der Befunde Maria Christian 133 Unternehmer Tierarzt | Pferdekrematorien – vom Wandel im Umgang mit dem Tod Susanne Pichon 136 Röntgenquiz | Chronische Lahmheit der rechten Hinter- gliedmaße bei einer 22-jährigen Stute Maren Hellige 138 GPM – Gesellschaft für Pferdemedizin e. V. | Core-Komponenten der Pferdeimpfung, Digitaler Kaufuntersuchungsvertrag der GPM 140 Röntgenquiz | Chronische Lahmheit der rechten Hinter- gliedmaße bei einer 22-jährigen Stute – Die Auflösung 144 Forum der Industrie Impressum nach letzter Seite Covergestaltung: © Thieme Bildnachweis Cover: © callipso88/stock.adobe.com Pferdekrematorien – vom Wandel im Umgang mit dem Tod Susanne Pichon Immer mehr Pferdebesitzer wünschen sich einen würdevollen Umgang mit dem Tod ihres Pferdes, sodass auch das Thema Pferdeeinäscherungen ver- stärkt nachgefragt wird. Tierärztin Susanne Pichon gibt einen Überblick. Quelle: PATRICIA/stock.adobe.com PREI SA NPASS UNG Die Bezugspreise für die Zeitschrift Pferdespiegel werden zum 1. Januar 2022 wie folgt angepasst: Jahresabonnement 129,– €, Preis für Studierende 61,– € zzgl. Versand: Inland 13,40 €, Ausland 26,80 €. Institutioneller Jahresbezugspreis: 247,– €. Preis für ein Einzelheft 44,– €. 97
Editorial Bianca Schwarz Von Flammen und Fluten Katastrophen und ihre Folgen für Pferde, Besitzer und Tierärzte Mit großem Schrecken haben wir in den letzten Wochen die unfassbaren Bilder der Flutkatastrophe ver- folgt. Auch die Szenen von verheerenden Wald- und Flächenbränden erreichen uns jedes Jahr aufs Neue. Unvorstellbar das Ausmaß der Zerstörung von Natur und Infrastruktur. Noch schockierender das Leid der Menschen, aber auch der Tiere in den betroffenen Regionen. Unzählige Pferde werden von den Fluten mit- gerissen, sodass sie nur noch tot oder schwer verletzt geborgen werden können. Ganze Herden fliehen panisch vor lodernden Flammen, werden oft Kilometer vom eigentlichen Standort entfernt erschöpft und verletzt aufgefunden. Solche Bilder machen uns alle sehr betroffen und stellen uns vor eine entscheidende Frage: Sind wir Tier- ärzte und vor allem Pferdebesitzer auf Situationen und Großschadensereignisse wie diese überhaupt vor- bereitet? Wir Tierärzte sollten uns, vielleicht sogar zusammen mit unseren Pferdebesitzern, einmal Gedanken machen, was in einem plötzlich eintretenden Schadensfall mit unseren Tieren geschehen soll. Schutz und Rettung von Menschenleben steht bei Katastrophen immer an oberster Stelle. Umso wichtiger zu wissen, wie man in einer Notsituation, bestenfalls präventiv, handeln muss und grundlegende und lebensrettende Vorkehrungen für den „worst case“ zu treffen und diese Maßnahmen auch ab und an praktisch zu proben. Für Pferdebesitzer bedeutet dies, einen konkreten Plan zu haben, was zu tun ist, wenn die Tiere im Fall einer Evakuierung zurückgelassen werden müssen. Futter- und Wasserversorgung sicherzustellen bis zu dem Zeitpunkt, wo wieder Hilfe möglich ist. Pferde mit einer wasserfesten Markierung oder Kontaktnum- mer zu versehen. In zweifelhaften Situationen Tiere nicht im Stall zu behalten, sondern sie nach draußen zu lassen, wo sie sich notfalls selbst retten können. Für den Fall eines Brandes einen Rettungsplan zu erarbei- ten, der, gerade bei größeren Anlagen, auch mit der lokalen Feuerwehr abgesprochen ist. Dies bietet den meist freiwilligen Hilfskräften die Möglichkeit, die Gegebenheiten vor Ort kennenzulernen oder auch den Umgang mit Pferden üben zu können. Wir Tierärzte sollten insofern vorbereitet sein, dass wir es nicht nur mit offensichtlichen Verletzungen und alltäglichen Symptomen zu tun haben, sondern auch die intensivmedizinische Versorgung von Pferden mit großflächigen Verbrennungen oder Rauchgasvergiftung sollte uns geläufig sein. Wichtig ist es auch, die Auswirkungen der Erschöpfung und eines „Beinahe-Ertrinkens“ auf den Organismus zu kennen und diese niemals zu unterschätzen, da sie meist erst mit Verzögerung zu Nierenfunktionsstörungen oder multiplem Organversagen führen können. Auch ein vielfach erprobtes Krisenmanagement von Großschadensereignissen mit vielen verletzten Tieren auf einmal, können wir uns z. B. bei unseren erfahrenen Kollegen aus den Waldbrandgebieten in Amerika oder Australien anschauen. Vielleicht nehmen wir all diese schrecklichen Ereignisse einfach einmal zum Anlass, uns auch auf diesen Gebieten in Zukunft weiterzubilden, um für den Fall der Fälle besser vorbereitet zu sein. Seien Sie nun aber erstmal bereit für viele neue und praxisrelevante Artikel Viel Spaß beim Lesen! in Ihrem Pferdespiegel. Ihre Bianca Schwarz 98 Pferdespiegel 2021; 24 | © 2021. Thieme. All rights reserved.
Fachspiegel Diagnose und Therapie von Kniegelenkerkrankungen – ein Update Martin Waselau Die korrekte Diagnose und Therapie von Kniegelenkerkrankungen sind aufgrund der komplexen Anatomie des Gelenks herausfordernd. In den letzten Jahren sind jedoch neue Diagnosemöglichkeiten und zielführendere Therapien etabliert worden. Anatomie und Pathophysiologie Das Knie besteht aus mehreren Knochen und deren Weichteilhülle. Femur, Tibia und Patella sind über ein in- neres und ein äußeres Kollateral- sowie das innere, mitt- lere und äußere Patellarband miteinander verbunden. Das vordere und hintere Kreuzband „kreuzen“ sich na- mensgebend bei der Verankerung von Femur und Tibia. Einwirkende Kräfte werden durch die Innen- und Außen- menisken abgefedert, die über eigene Meniskushaltebän- der an der Tibia fixiert sind. Einzigartig beim Pferd ist die Kammerung der Gelenkhöhle in verschiedene, dabei nicht zwangsläufig miteinander kommunizierende, Ab- teilungen [1]. Das stellt den behandelnden Tierarzt bei Diagnostik und Therapie vor besondere Herausforderun- gen. Prinzipiell existieren die in Verbindung stehenden kaudalen und kranialen Anteile. Letztere sind in das pri- mär gleitende Femoropatellargelenk (FP) sowie die ge- wichtstragende mediale und laterale Abteilung des Fe- morotibialgelenks (FT) gegliedert. Die Kommunikation zwischen ▪ den Abteilungen des Femorotibialgelenks kann 0–100%, ▪ Femoropatellar- und dem medialen Femorotibial- gelenk kann 60–100% und ▪ Femoropatellar- und dem lateralen Femorotibial- gelenk 1–100% betragen [2]. Femur und Tibia sind ca. im 150°-Winkel zueinander ori- entiert. Die Streckung ist auf ca. 155–160° begrenzt, während die Flexion nur von den kaudalen Muskeln limi- tiert wird. Eine externe Rotation ist auf ca. 8° im 110– 150° beschränkt [3]. Jegliche Störung der Architektur durch exzessive bzw. repetitive Traumata, sekundäre Fehlbelastungen oder angeborene Erkrankungen kann zur Imbalance der feinmechanischen Abläufe mit weitrei- chenden Folgen führen. Merke Die Anatomie des Kniegelenks ist komplex, das Ge- lenk ist in verschiedene, unzuverlässig miteinander kommunizierende Abteilungen untergliedert. Dies muss bei der Diagnose und Therapie beachtet wer- den. Diagnostische Möglichkeiten Anamnese Ein detaillierter Vorbericht mit systematischer und zeit- licher Rekonstruktion vorausgegangener Probleme ist es- senziell, da offensichtliche Knieschwellungen nicht im- mer präsent sind. Viele Patienten werden vielmehr mit lang anhaltenden und unspezifischen Symptomen, wie einer unrunden Bewegung, einem „Ticken“, einer Un- wucht beim Reiten, Gleichgewichts- oder Rückenproble- men u. ä., vorgestellt. Oftmals sind sie nur Ausdruck einer unzureichenden diagnostischen Eingrenzung des Pro- blems. Aufgrund der Vielzahl von potenziell auslösenden oder sich überlappenden Störfaktoren muss eruiert wer- den, ob die potenzielle Knielahmheit Ursache oder Folge des Problems ist. Klinische und orthopädische Untersuchung Nach Adspektion und Palpation in Ruhe erfolgt die Unter- suchung in Bewegung auf der Geraden bzw. dem Zirkel auf weichem und/oder hartem Boden. Bei hochgradigen Schwellungen oder Lahmheiten ist eine sofortige Bild- gebung (Röntgen) einzuleiten, um einen Frakturverdacht auszuschließen. Die klinischen Anzeichen korrelieren oft- mals mit der Erkrankungsdauer. Im Gegensatz zu chro- nischen Veränderungen können akute Probleme mit FP- Gelenkergüssen einhergehen (▶ Abb. 1). Eine seitenver- gleichende Palpation zwischen den Patellar- und Kollate- ralbändern unter Belastung kann hilfreich sein (▶ Abb. 2). Häufige Gewichtsverlagerung, asymmetrisch abgeschlif- fener Tragrand bzw. unterschiedliche Hufformen können ebenfalls auftreten. Schrittverkürzung, Zehenschleifen, vermehrte Vertikalbewegung des Hüfthöckers bzw. stär- Waselau M. Diagnose und Therapie … Pferdespiegel 2021; 24: 99–105 | © 2021. Thieme. All rights reserved. 99
Fachspiegel Diagnostische Anästhesie Lahmheitsverursachende Pathologien können isoliert oder simultan in allen Kniegelenksabteilungen auftreten. Alle Abteilungen sollten zur ursächlichen Eingrenzung wegen ihrer unzuverlässigen Kommunikation nacheinan- der anästhesiert werden (▶ Abb. 2). Der Zugang zum lateralen Femorotibialgelenk erfolgt von lateral, ca. 1–4 cm distal des proximo-lateralen Aspekts der Tibiakante durch Punktion seines subextensorialen Rezessus zwischen lateralem Aspekt der Tuberositas ti- biae und der lateralen Tibiakondyle. Das mediale Femoro- tibialgelenk wird praktischerweise von der kontralatera- len Seite zwischen medialem Kollateral- und medialem Patellarligament direkt über der Kante des medialen Me- niskus in proximo-kaudaler Orientierung punktiert. Der Zugang zum Femoropatellargelenk erfolgt von kranial zwischen medialem Kollateral- und medianem Patellar- ligament ca. 2,5–4 cm proximal der Tuberositas tibiae mittels 3,8 cm langer Nadel in paralleler Orientierung zum Boden [4]. Ein lateraler Zugang ist ca. 5 cm proximal der lateralen Tibiakondyle, und zwar direkt kaudal zum lateralen Kollateralband, perpendikulär zur Gliedmaße ebenfalls möglich [5]. Alternativ können alle Abteilungen über eine einzige Punktion anästhesiert werden [6]. Hierzu wird eine Spi- nalkanüle zwischen dem medianen und lateralen Patel- larligament, 1–2 cm proximal der Tuberositas tibiae von kranial fächerförmig in die entsprechenden Richtungen geführt. Eine exakte Eingrenzung der Pathologie ist da- mit aber unmöglich. Bei sämtlichen Punktionen ist Syno- vialflüssigkeit nur unzuverlässig, am ehesten noch aus dem medialen Femorotibialgelenk, zu gewinnen. Eine Re-Evaluierung des Lahmheitsgrads wird im 10- Minuten-Takt bis zur deutlichen Verbesserung durchge- führt. Eine Verbesserung um 50% wird als positiv be- trachtet [2]. Mangelnde Diffusion des Anästhetikums, aber auch der z. T. intra- und extraartikuläre Verlauf ei- ▶ Abb. 1 Sichtbare Schwellung des Femoropatellarge- lenks. Quelle: Dr. med. vet. Martin Waselau keres Einsinken der betroffenen Gliedmaße, insbeson- dere auf dem Außenzirkel, können in der Bewegung be- obachtet werden. Beugeproben sollten immer durch- geführt, aber aufgrund der Spannsägen-Konstruktion des Pferdes nicht überbewertet werden. Der kaudale Zug an der Gliedmaße, Schubladentest bei belasteter oder Abduktion/Adduktion bei unbelasteter Gliedmaße können zur Beurteilung der Integrität von Kreuz- und Kol- lateralbändern herangezogen werden. ▶ Abb. 2 Einstichstellen für Anästhesie oder intraartikuläre Therapie des Kniegelenks. a Orientierung anhand der Identifikation der Patellar- bänder. b Einstichstelle des medialen Femorotibialgelenks. c Einstichstelle des Femoropatellargelenks. d Einstichstelle des lateralen Femoro- tibialgelenks. Quelle: Dr. med. vet. Martin Waselau 100 Waselau M. Diagnose und Therapie … Pferdespiegel 2021; 24: 99–105 | © 2021. Thieme. All rights reserved.
▶ Abb. 3 Standardprojektionen eines linken Kniegelenks. a 0°-Aufnahme. b 90°-Aufnahme. c 30° kaudal latero-kranio-mediale Aufnahme. d Aufnahme des Kniegelenks 90°, gebeugt. e Skylineaufnahme der Patella. Quelle: Dr. med. vet. Martin Waselau niger Strukturen verhindert stärkeres Ansprechen nach der Anästhesie. MRT-Untersuchungen zeigen, dass eine schnell eintretende Verbesserung des Gangbilds nach Anästhesie primär mit Knochen-Knorpel-Schäden, län- gere Wartezeiten dagegen eher tendenziell mit Weich- teilveränderungen korrelieren [7]. Zum überwiegenden Teil ist eine positive Anästhesie nach 20–40 Minuten er- reicht und ein bildgebendes Verfahren hiernach ein- zuleiten. Merke Eine vollständige Anamnese und orthopädische Un- tersuchung verschaffen ein Gesamtbild. Viele Symp- tome und Tests geben lediglich Hinweise auf Knie- probleme. Ein pathognomonisches Bewegungsmus- ter für Kniegelenkslahmheiten existiert jedoch nicht. Ausschließlich die intraartikuläre Anästhesie ist dia- gnostisch beweisend. Bildgebung Röntgen Eine Röntgenuntersuchung dient primär dem Aufspüren von Fragmenten, Zysten, Arthrosen und/oder Frakturen/ Fissuren. Enthesiophyten oder Osteolysen können ggf. Kreuzbandveränderungen o. ä. andeuten [2]. Erschwe- rend kommt hinzu, dass erst bei einer Veränderung der Knochendichte um ca. 50% Osteolysen sicher röntgeno- logisch dokumentiert werden können. Da es sich um eine zweidimensionale Untersuchung handelt, kann das ein- zelne Bild nie allumfassend sein. Für eine aussagekräftige Darstellung sollten daher eine 10–20° proximo-distal kaudo-kraniale (0°-Projektion), eine latero-mediale (90°- Projektion), eine kaudal 30° latero-kranio-mediale, eine 90° gebeugte latero-mediale sowie eine gebeugte kra- nio-proximal kranio-distale („Skyline Patella“) Aufnahme angefertigt werden [10] (▶ Abb. 3). Ultrasonografie Die Ultrasonografie unter Verwendung unterschiedlicher Schallköpfe kann nützlich sein, um potenziell arthrosko- pisch unzugängliche Areale darzustellen. Eine perpendi- kuläre Auflage zur untersuchenden Struktur ist essenziell, um Artefakte und Fehlinterpretationen zu vermeiden. Gelenkschwellungen, Fibrinablagerungen, Synovialitis, aber auch die Knorpeloberfläche der Femurkondylen, können relativ zuverlässig dargestellt werden. Außerdem ist eine Untersuchung der Kollateral- und Patellarbänder, bestimmter Anteile vom kranialen und kaudalen Kreuz- band sowie beider Menisken und deren Haltebänder möglich [11]. Tiefe und Komplexität der Strukturen, ex- traartikulärer und variierender Faserverlauf der Kreuzbän- der, der zweidimensionale Untersuchungscharakter so- wie die Erfahrung des Untersuchenden sind stark limitie- rende Faktoren. So werden bei ca. 50% der Fälle falsch- negative Befunde erhoben [7]. Computertomografie Die Computertomografie (CT) ist ein dreidimensionales Schnittbildverfahren [13]. In Allgemeinanästhesie durch- geführt, eignet es sich für röntgenologisch unzureichend darstellbare Zysten, Enthesiopathien, Fragmente, Osteo- lysen oder Sklerosen. Mittels Kontrast-Arthrografie sind z. T. auch Knorpelläsionen und u. U. Kreuzbandverän- derungen darstellbar. Voraussetzung ist eine mit dem Gelenk kommunizierende Veränderung, in welches Kon- trastmittel hineindiffundiert. Die Diagnose von prognos- tisch wichtigen intraläsionalen Degenerationen ist jedoch nicht möglich. Da ionisierende Strahlung verwendet wird, sind besondere Anforderungen an den Strahlen- schutz zu stellen. Magnetresonanztomografie (MRT) Die Magnetresonanztomografie (MRT) ist ein nichtradio- aktives dreidimensionales Schnittbildverfahren, das auf- grund seiner hohen Aussagekraft bezüglich Diagnose und Prognose am Knie etabliert ist [7 – 9]. Sie wird eben- falls in Allgemeinanästhesie durchgeführt (▶ Abb. 4). Dorsale, sagittale und transversale Schnittbilder in ver- schiedenen Sequenzen ermöglichen eine allumfassende und detaillierte Darstellung sämtlicher Knochen- und Weichteilstrukturen. Im Gegensatz zur CT können intra- läsionale Veränderungen, Degeneration und/oder Vor- Waselau M. Diagnose und Therapie … Pferdespiegel 2021; 24: 99–105 | © 2021. Thieme. All rights reserved. 101
Fachspiegel ▶ Abb. 4 Routinemäßige MRT des Kniegelenks eines Pferdes und dabei erhobene Befunde. a Lagerung des Pferdes zur Untersuchung. b Typi- sche Darstellung eines Meniskusrisses. c Ruptur des kranialen Kreuz- bands. d Knochenödem in der Tibia. Quelle: Dr. med. vet. Martin Waselau stufen von Kreuzband- und Meniskusrissen erkannt wer- den. Allein mit der MRT können sehr schmerzhafte und lahmheitsauslösende Knochenödeme dargestellt werden [7]. Da keine ionisierende Strahlung generiert wird, sind keinerlei Anforderungen an den Strahlenschutz zu beach- ten. Szintigrafie Radioaktives Material reichert sich bei erhöhter Knochen- aktivität bzw. der vermehrten Durchblutung bei akuten Läsionen an. Die schlechte Korrelation mit vielen chro- nischen und damit nicht zwangsläufig metabolisch akti- ven Meniskus-, Kreuzband-, aber auch zystischen Verän- derungen ist ausführlich dokumentiert [12]. Zweifelhafte Bestimmung der involvierten Struktur, aufwendiger Strahlenschutz, gepaart mit einem zweidimensionalen Untersuchungscharakter, hat die Szintigrafie seit Jahren in den Hintergrund treten lassen. Arthroskopie Aufgrund der limitierenden Anatomie sind nur ca. 30% al- ler Strukturen arthroskopisch zugänglich, was häufig zu einer falsch negativen Befundung führen kann [7]. Die entsprechenden Zugänge sind detailliert beschrieben [14].Vorteile liegen in der Möglichkeit einer intraoperati- ven Sondierung und unmittelbaren Therapiemöglichkeit der erreichbaren Strukturen. Merke Röntgen und Ultrasonografie können häufig auftre- tende Meniskus- und Kreuzbandprobleme oder Kno- chenödeme nur unzureichend bzw. nicht aufspüren. Einzig die MRT-Untersuchung ergibt einen Gesamt- überblick und liefert somit wertvolle Hinweise in der Diagnostik von Kniegelenkerkrankungen beim Pferd. Erkrankungen Aufgrund der herausfordernden und oftmals verzögerten Diagnosestellung spielen chronische Erkrankungen eine überdurchschnittlich große Rolle [2]. Durch die enge Ver- zahnung aller Strukturen entsteht oftmals ein „Schnee- balleffekt“ an Erkrankungen, deren Ursprung häufig in Weichteilverletzungen zu suchen ist. Prinzipiell können aber sämtliche anatomische Bestandteile entweder iso- liert oder parallel pathologisch verändert sein (▶ Abb. 5, Tab. 1). Therapieoptionen Generelles Ziel aller Therapien ist es, mittels systemischer wie intraartikuärer Medikationen, begleitender Rehabili- tation sowie aufbauenden bzw. unterstützenden Präpara- ten (▶ Tab. 2, Tab. 3) die Gelenkmobilität und ‑funktions- fähigkeit wiederherzustellen, zu erhalten und periartiku- läre Muskelstrukturen zu stabilisieren. Die Kombination der einzelnen Maßnahmen ist von Stadium, Anzahl und Ausmaß der Veränderungen stark abhängig. Unter den systemischen Medikationen spielen nichtsteroidale Anti- phlogistika (NSAID), Hyaluronsäure und Kortikosteroide die tragende Rolle und werden seit langem erfolgreich eingesetzt. Deren Wirkungsmechanismen sind allgemein bekannt, bieten jedoch nur einen palliativen Ansatz mit unerwünschten Nebenwirkungen bei längerfristigem Ein- satz. Daher werden sie überwiegend zur unspezifischen Eingangs- oder auch Begleittherapie genutzt. Hingegen bieten gezielte lokale intraartikuläre Injektio- nen hohe Effizienz ohne systemische Nebenwirkungen [15]. Jahrzehntelang wurden primär Kortikosteroide we- gen ihrer starken entzündungs- und schmerzhemmen- den und damit lahmheitslindernden Wirkung eingesetzt. Gleichzeitig sind diese aber wegen ihres unweigerlich re- generationshemmenden Potenzials in vielerlei Hinsicht kontraindiziert. Daher sollten sie heutzutage überwie- gend in sehr fortgeschrittenen Stadien der Arthrose nur noch palliativ eingesetzt werden. Um die antiphlogisti- schen und regenerativen Wirkungsweisen miteinander zu kombinieren, wurde eine Vielzahl von sogenannten Orthobiologika in den letzten Jahren entwickelt. Sie wer- den zum Aufbau und Erhaltung der Gelenkstruktur in- traartikulär injiziert und können sowohl unter arthrosko- 102 Waselau M. Diagnose und Therapie … Pferdespiegel 2021; 24: 99–105 | © 2021. Thieme. All rights reserved.
▶ Abb. 5 Radiologische Darstellung häufiger Erkrankungen am Knie des Pferdes. a Osteochondrosis dissecans (OCD) am Rollkamm. b Trans- zystäre Verschraubung einer medialen Femurkondyluszyste. c Osteosynthese einer Patellafraktur. Quelle: Dr. med. vet. Martin Waselau ▶ Tab. 1 Auswahl einiger häufiger Erkrankungen des Kniegelenks. Knochenveränderungen Weichteilveränderungen Arthrose Synovialitis Enthesiopathien und Osteolysen Kollateraldesmopathien Osteochondrosis dissecans Patellardesmopathien Subchondrale Knochenzysten Meniskotibialdesmopathien Knochenödeme kraniale und kaudale Kreuzband- desmopathien Frakturen mediale und laterale Meniskopathien Patellare Veränderungen Chondropathien ▶ Abb. 6 Arthroskopie: Gezielte intraläsionale Injektion von Orthobiologika unter arthroskopischer Kontrolle. Quelle: Dr. med. vet. Martin Waselau pischer Kontrolle gezielt intraläsional (▶ Abb. 6) als auch später regelmäßig zur Gelenkpflege und dessen Ge- sunderhaltung appliziert werden. Während Interleukin- Rezeptor-Antagonist-Protein (IRAP) und Autologous Conditioned Serum (ACS) primär antiphlogistisch wir- ken [16], wird Platelet Rich Plasma (PRP) vorrangig bei Desmopathien antiphlogistisch-regenerativ eingesetzt (▶ Abb. 6), [17]. Keine dieser Methoden hat jedoch einen substanziell aufbauend-modulierenden Effekt, die aber bei den sehr häufig auftretenden Chondro- und Menis- kopathien nützlich wären. Einen völlig neuen Ansatz hin- gegen bietet die intraartikuläre Applikation von Stamm- zellen, denen durch verschiedene Mechanismen vermit- teltes antiphlogistisch-regeneratives Potenzial nach- gesagt wird [18, 19]. In der Vergangenheit konnten diese aus verschiedenen Gewebequellen von Spendertieren ge- wonnen werden, um sie in meist behandlungsferne Labo- re zur wochenlangen Aufbereitung zu verschicken. Nach entsprechender Anreicherung wurden diese dem Be- handler zur Applikation entgegen geltendem Recht pos- talisch zugestellt. Diese Präparate dürfen daher in dieser Form nicht mehr angewandt werden. Ein jedoch fürs Pferd zugelassenes und damit arzneimittelrechtlich kon- formes Präparat stellt Arti-Cell®-FORTE dar. Hierbei han- delt es sich um allogene, periphere mesenchymale und chondrogen induzierte Stammzellen aus dem Pferdeblut. Sie haben eine primäre Affinität für den Knorpel und sti- mulieren dessen Matrixproduktion bei simultaner Hem- mung der Apoptose [20]. Erfahrungsgemäß ist die routi- nemäßige intraartikuläre Applikation bei Chondro- pathien des Kniegelenks sehr sicher und kann empfohlen werden. Bei gleichzeitig vorliegenden Desmopathien ist eine Kombination von Arti-Cell®-FORTE mit PRP problem- los möglich. Die Gabe von periartikulären muskelaufbauenden bzw. ‑stabilisierenden Zusatzpräparaten ist begleitend immer Waselau M. Diagnose und Therapie … Pferdespiegel 2021; 24: 99–105 | © 2021. Thieme. All rights reserved. 103
Fachspiegel ▶ Tab. 2 Auswahl einiger systemischer Medikationen und Zusatzmittel zur Behandlung von Kniegelenkerkrankungen. ▶ Tab. 3 Konservative Therapieoptionen und deren pro- pagierte Wirkungsweise Systemische Medikationen und Zusätze Propagierte Eigenschaften Intraartikuläre Medikation Propagierte Eigenschaften Nichtsteroidale Antiphlogistika (NSAID) ▪ Firocoxib (z. B. Equioxx®) ▪ Meloxicam (z. B. Metacam®) Polysulfatierte Polysaccharide ▪ Glykosaminoglykan (z. B. EQ7®) ▪ Pentosanpolysulfat Natrium (z. B. Cartrophen Vet®) Bisphosphonate ▪ Clodronsäure Dinatrium (z. B. Osphos®) Kortikosteroide ▪ analgetisch, antiphlogis- tisch und antirheumatisch ▪ unterstützend, modulie- rend und regenerativ Hyaluronsäure (z. B. Hyonate®, Hyvisc®) ▪ supplementär und anti- phlogistisch Kortikosteroide ▪ Betamethason (z. B. Celestovet®) ▪ analgetisch, antiphlogis- tisch, antirheumatisch ▪ Triamcinolonacetonid ▪ antiregenerativ (z. B. Triamhexal®) ▪ Methylprednisolon (z. B. Depo-Medrate®) ▪ antiosteolytisch Polyacrylamid (z. B. Arthramid® Vet) ▪ ± stoßdämpfend und modulierend ▪ Betamethason (z. B. Celestovet®) ▪ Methylprednisolon (z. B. Depo-Medrate®) ▪ analgetisch, antiphlogis- tisch, antirheumatisch ▪ antiregenerativ Aminosäuren (z. B. Equitop Myoplast®) ▪ Muskelaufbau ▶ Tab. 4 Indikation und Effizienz häufig angewandter Operationsmetho- den. Läsion Synovialitis Gelenkerguss Kollateralbanddesmopathien Patellarbanddesmopathien Kreuzbanddesmopathien Mensikushaltebanddesmopathien Meniskopathien Enthesiopathien Chondropathien OCD subchondrale Knochenzysten Arthrose Patellafraktur/-fissur Knochenödeme Arthroskopie Osteosynthese +++ +++ ++ ++ ++ ++ + + ++ +++ + ++ + – – – – – – – – – – – +++ – +++ ++ empfehlenswert. Sie können die gezielte Therapie aber nicht ersetzen. Zentraler Eckpfeiler der operativen Versorgung, insbe- sondere der Weichteilstrukturen, ist die Arthroskopie. Hierbei erfolgt über verschiedene Zugänge die Inspek- tion kranialer und kaudaler Strukturen [14]. Zugängliche Orthobiologika ▪ IRAP, ACS, PRP (z. B. Orthokine®Vet IRAP, Osteokine®) ▪ mesenchymale Stamm- zellen, chondrogen induziert (z.B. Arti-Cell® Forte) ▪ antiphlogistisch ▪ regenerativ, antiapopto- tisch Läsionen werden revidiert und z.T. mit intraläsionalen Medikationen flankierend therapiert (▶ Abb. 5, Abb. 6). Bei den knöchernen Veränderungen spielen arthrosko- pisch zu versorgende und vorwiegend am lateralen Roll- kamm auftretende osteochondrale Fragmente eine Rolle. Des Weiteren findet man häufig auch subchondrale Zys- ten, hochschmerzhafte Knochenödeme oder Patellafrak- turen in absteigender Reihenfolge (▶ Tab. 4, Abb. 5). Die- se können mittels Osteosynthese therapiert werden. Her- vorzuheben ist die stabilisierende Wirkung der transkon- dylären Zugschraube zur Behandlung von subchondralen Zysten. Deren Applikation scheint den sie umgebenden fragilen Knochen [7] trotz simultaner Immobilisation zu stimulieren [22, 23]. Eine weitere, unerwünschte Ausdeh- nung der Zyste ist im Gegensatz zu früher durchgeführ- ten Kürettagen oder anderen Behandlungsoptionen un- wahrscheinlich. Auch wegen der gleichzeitigen Kalzifika- tion der Zyste wird diese Methode heutzutage bevorzugt [22]. Erfahrungsgemäß ist ein ähnlicher, knochenstimu- lierender Effekt auch bei der Versorgung von diffus schmerzenden und konservativ sehr langsam heilenden Knochenödemen mittels transläsionaler Schraube zu be- obachten [7] und kann sicher empfohlen werden. Merke Gezielte intraartikuläre bzw. intraläsionale Medika- tionen können mit konzertierter Rehabilitation die Prognose bei pathologischen Weichteilveränderun- gen im Kniegelenk verbessern. Die transläsionale Ap- plikation von Schrauben zur Versorgung von sub- chondralen Zysten und Knochenödemen scheint er- folgversprechender als bisherige Therapien zu sein. 104 Waselau M. Diagnose und Therapie … Pferdespiegel 2021; 24: 99–105 | © 2021. Thieme. All rights reserved.
Fazit ▪ Eine eindeutige Diagnose von Kniegelenkerkrankun- gen mit folgerichtiger Therapie kann sehr herausfor- dernd sein. ▪ Eine zweifelsfreie Diagnosestellung ist nur durch eine systematische orthopädische Untersuchung und kor- rekt durchgeführter diagnostischer Anästhesie mög- lich. Kreuzband-, Meniskus- sowie Knorpelerkrankun- gen sind sehr häufig und mittels röntgenologischer und ultrasonografischer Untersuchungen leider nur unzuverlässig zu diagnostizieren. ▪ Die MRT-Untersuchung dagegen ermöglicht einen de- taillierteren Blick und sollte in der Diagnostik von Kniegelenkerkrankungen als weiterführende Maßnah- me stets in Betracht gezogen werden. ▪ Die gezielte intraartikuläre Applikation von Orthobio- logika kann mit oder ohne Arthroskopie bei der Fülle an Befunden im Kniegelenk die Prognose verbessern. ▪ Transläsionale Schrauben scheinen bei der Behand- lung von subchondralen Knochenzysten und Kno- chenödemen vorteilhaft zu sein. Korrespondenzadresse Dr. med. vet. Martin Waselau, MS, Dipl. ACVS, Dipl. ECVS Fachtierarzt für Pferdechirurgie Pferdeklinik Aschheim Dres. Kasparek/Waselau Equines Diagnostikzentrum München Gartenstraße 14 85609 Aschheim Deutschland martin.waselau@pferdeklinik-aschheim.de www.pferdeklinik-aschheim.de Literatur [1] [2] [3] [4] Frewein J, Wille KH, Wilkens H. Kniegelenk. In: Nickel R, Schummer A, Seiferle E, Hrsg. Lehrbuch der Anatomie der Haustiere, Band I: Bewegungsapparat. 8. Aufl. Berlin und Hamburg: Paul Parey; 2003: 261 Fowlie JG, Richardson DW, Ortved KF. The Stifle. In: Auer JA, Stick eds. Equine Surgery 5th ed. St. Louis: Elsevier; 2019: 1747–1777 Sisson S. Equine syndesmology. In: Getty R, ed. Sisson and Gossmannʼs The Anatomy of the Domestic Animals. 5th ed. Philadelphia: Saunders; 1975: 349–375 Baxter G, Stashak T. Perineural and intrasynovial anesthesia, In: Baxter GM, ed. Adamʼs and Stashakʼs Lameness in Horses. 6th ed. Philadelphia: Wiley-Blackwell 2011; 173–202 [5] Hendrickson D, Nixon A. 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Diagnose und Therapie … Pferdespiegel 2021; 24: 99–105 | © 2021. Thieme. All rights reserved. 105
Fachspiegel Entwicklung des Arbeitsschutzes in der Pferdezahnmedizin Martin Grell Mit einem zunehmenden Bewusstsein um die Bedeutung von Pferdezahnbehand- lungen haben sich in den letzten 20 Jahren nicht nur die Ausrüstung und Fertigkeiten rasant weiterentwickelt, auch das Gefahrenpotenzial ist gestiegen. Es erfordert so- mit ein ganz neues Maß an Arbeitsschutz. Einleitung Lässt sich die moderne Pferdezahnheilkunde, begründet durch Erwin Becker, wie wir sie heute kennen, auf die 30er und 40er Jahre des letzten Jahrhunderts datieren [1], so hat sie doch erst zu Anfang des neuen Jahrtau- sends durch die bedeutenden Einflüsse von Fahrenkrug und Stelzer in Deutschland [2] neben dem Wissens- zuwachs aus Übersee nicht nur eine Renaissance, sondern gerade auch eine hervorragende fachliche Weiterent- wicklung erfahren [3, 4]. Dies hat dazu geführt, dass der routinemäßigen Zahnbehandlung ein höherer Stellen- wert in der Pferdepraxis eingeräumt wird. Dabei ergeben sich mit neuen Geräten, Methoden und Verfahren zwangsläufig auch neue Gefahren im Arbeitsumfeld und bei der Zahnbehandlung selbst. Auf der Tagung der Internationalen Gesellschaft zur Funktionsverbesserung der Pferdezähne e. V. (IGFP) im Jahre 2006 gab es den ersten fachspezifischen Vortrag zu diesem Thema [5]. Durch den fortwährenden Informa- tionsaustausch in den folgenden Jahren entwickelten Si- mon, Herold und Grell einen dreisprachigen Fragebogen, der auf dem IGFP-Kongress 2011 ausgelegt und von den Teilnehmern beantwortet wurde. Von diesen Fragebögen waren 118 auswertbar und die Auswertung wurde beim ▶ Abb. 1 Anteil von tierärztlichen (TA) und nicht-tierärztlichen Pferde- dentalpraktikern (NTA) in den Jahren 2011 und 2018. darauffolgenden IGFP-Kongress 2012 [6] vorgestellt und als Artikel im Pferdespiegel 2012 [7] zusammen mit Er- gebnissen der Dissertation von Altersberger (2011), bei der es um die Staubemission bei der Pferdezahnbehand- lung ging [8], veröffentlicht. Da in dieser Fachrichtung eine rasante Weiterentwick- lung besteht, war ein Arbeitsschutzupdate schon nach 6 Jahren erforderlich. Erneut wurden die Ergebnisse eines von 166 Teilnehmern auswertbaren, aktualisierten Frage- bogens auf dem IGFP-Kongress 2018 generiert und im darauffolgenden Jahr auf der Tagung vorgestellt [9]. Pa- rallel zu dieser Entwicklung hat auch die Berufsgenossen- schaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege (BGW) Umfragen zum Arbeitsschutz durchgeführt [10]. Die Ergebnisse dieser Erhebungen (2 Umfragen auf den IGFP-Kongressen sowie die des BGW) werden hier vor- gestellt und Anregungen für die tägliche Praxis diskutiert und aufgezeigt. Vergleich der Erhebungen Zunächst ist ein zunehmendes Interesse an dem Thema Arbeitsschutz festzustellen, was sich durch den Anstieg der Umfrageteilnehmer von 118 (2011) auf 166 (2018) zeigt. Dies ist sowohl den zahlreichen Fachvorträgen als auch einer höheren Sensibilität für dieses Thema insge- samt geschuldet. Die Geschlechterverteilung verschob sich von der ersten Umfrage mit einem Frauenanteil von 60% auf 68 % bei der zweiten Befragung. Dies spiegelt den zunehmenden Anteil an Tierärztinnen in den letzten Jahren auch in Deutschland wider. Interessanterweise wuchs der Anteil der tierärztlichen Pferdedentalpraktiker (PDP) von 69% (2011) auf 85 % (2018). Die übrigen 15% sind nicht-tierärztliche Pferde- dentalpraktiker (▶ Abb. 1). Dies zeigt den zunehmenden Stellenwert der Zahnbehandlung in der Pferdepraxis auch 106 Grell M. Entwicklung des Arbeitsschutzes … Pferdespiegel 2021; 24: 106–112 | © 2021. Thieme. All rights reserved.
▶ Abb. 2 Die Altersverteilung der Pferdedentalpraktiker in den Jahren 2011 und 2018. ▶ Tab. 1 Was und wie beeinflusst das zunehmende Lebensalter? Quelle: BGW Eher zunehmend Erfahrungswissen Eher gleichbleibend Allgemeinwissen Urteilsvermögen, Sorgfalt, Genauigkeit Fähigkeit zur Informationsaufnahme und ‑verarbeitung Eher abnehmend Muskelkraft Beweglichkeit, Schnelligkeit sprachliche Gewandtheit, Ausdrucks- vermögen dispositives Denken Selbstständigkeit soziale Kompetenz Aufmerksamkeit und Anpassungsfähigkeit klimatische Anpassungsfähigkeit Intelligenz, Konzentrationsfähigkeit Hör- und Sehvermögen, Tastsinn Lernfähigkeit Kreativität geistige Umstellungsfähigkeit Geschwindigkeit der Informationsaufnahme und ‑verarbeitung Verantwortungsbewusstsein Merkfähigkeit im Langzeitgedächtnis Kurzzeitgedächtnis Sicherheitsbewusstsein menschliche Reife betriebsspezifisches Wissen, Betriebstreue, Motivation Widerstandsfähigkeit bei hohen Dauerbelastungen durch das wachsende Fortbildungsangebot in diesem Be- reich. Ergebnisse sind zur besseren Veranschaulichung in ▶ Tab. 1 dargestellt. Auch in der Altersverteilung der aktiven Pferdedental- praktiker ergaben sich Unterschiede zwischen 2011 und 2018: Während die Altersgruppe zwischen 21 und 40 Jah- ren von 55% (2011) auf 49% (2018) abnahm, stieg die Al- tersgruppe der über 41-jährigen von 45% (2011) auf 50 % (2018) an. Bemerkenswert ist, dass 2011 keine und 2018 nur 2% der PDP über 60 Jahre in diesem Berufsseg- ment aktiv sind (▶ Abb. 2). Hier scheinen die körperlich anstrengende Arbeit, die Gesundheit stark beeinträchti- genden Belastungen und die im Alter zunehmenden Ein- schränkungen ihren Tribut zu fordern. Bei der Untersuchung durch die BGW wurde untersucht, welchen Einfluss das Lebensalter auf den Arbeiter hat. Die Weitere Hinweise darauf sind bei anderen Fragestellun- gen in dieser Erhebung zu finden – etwa bei der Frage nach der Berufsunfähigkeit. Die Antworten fallen beun- ruhigend aus: Während 2011 knapp ¾ (74%) aller Befrag- ten angaben, überhaupt keine Arbeitsunfähigkeit melden zu müssen, waren es nur 7 Jahre später bereits 11% weni- ger: Im Jahr 2018 konnten nur 63 % ohne Ausfallzeiten durcharbeiten (▶ Abb. 3). Die Häufigkeit der kurzfristigen Arbeitsunfähigkeit sank erfreulich von 25% (2011) auf 16 % (2018). Die Achtsamkeit der Pferdedentalpraktiker gegenüber potenziellen Gefahrenquellen während der Arbeit stieg zum Glück an: Die langfristigen Arbeitsausfallzeiten (Ar- Grell M. Entwicklung des Arbeitsschutzes … Pferdespiegel 2021; 24: 106–112 | © 2021. Thieme. All rights reserved. 107
Fachspiegel ▶ Abb. 3 Angabe der Arbeitsunfähigkeit (gar nicht, kurz-, langfristig) in % in den Jahren 2011 und 2018 unter den Pferdedentalpraktikern. beitsunfähigkeiten) waren mit nur 1% in der ersten Befra- gung 2011 verschwindend gering, in der zweiten Befra- gung 2018 jedoch stiegen sie auf 21 % an. Das heißt, dass etwas mehr als ⅕ der Pferdedentalpraktiker durch die Pferdezahnbehandlung so stark geschädigt wurde, dass sie zeitweilig nicht arbeiten konnten. Schädigungen reichten von Humerusbruch, Fingernagelverlust bis zu chronischen Gelenkschmerzen (Schulter und Hände), Bandscheibenvorfällen oder auch chronischen Lungen- problemen. Die Ursachen für Verletzungen und Schädigungen von Pferdedentalpraktikern aus den beiden Umfragen zeigt ▶ Abb. 4. Wie in der Abbildung zu erkennen, ist das Pferd mit 32 % die „Hauptnoxe“, gefolgt von den mecha- nischen Zahnbehandlungswerkzeugen (Gingivasepara- toren, Beinʼschen Hebeln, Spreadern und anderen Extrak- tions- und Zahnpflegetools) mit 17%. Die Bedeutung der Medikation, also meist unzureichende oder zu starke Sedation mit zusätzlicher, unzureichender Schmerzaus- schaltung ist mit 11% die dritthäufigste Verletzungsursa- che. Andere Ursachen von Verletzungen beim Pferde- dentalpraktiker sind der Pferdebesitzer, Umgebungsein- flüsse und das Maulgatter (jeweils 9%). Während der Besitzer und die Umgebungseinflüsse als Ursache zuge- nommen haben, ist der Hauptverursacher Maulgatter mit 31% aus 2011 erfreulicherweise auf weniger als ein Drittel – nämlich 9% in 2018 – der Schäden gesunken. Die Rückmeldungen der Zahnbehandler an die Hersteller von Maulgattern über massive Probleme in der Zuver- lässigkeit des Instruments haben diese dazu bewogen, deutlich stabilere und sichere Modelle zu entwickeln (▶ Abb. 5). Auch der Umgang mit elektrischen Geräten, hier haupt- sächlich dem Schleifmotor mit flexibler Welle, ist sicherer NOX EN Noxen, die einen Menschen schädigen können (Quelle: DocCheck Flexicon): Physikalische Einflüsse ▪ Extremtemperaturen ▪ mechanische Traumata ▪ elektrische Reizung ▪ UV-Strahlung oder ionisierende Strahlung Chemische Substanzen ▪ Drogen ▪ Medikamente ▪ Gifte, Toxine, Umweltgifte ▪ Säuren, Basen Mikrobiologische Noxen ▪ Bakterien ▪ Pilze ▪ Parasiten ▪ Viren Psychosoziale Bedingungen ▪ Einsamkeit ▪ Stress ▪ iatrogene Noxe, Beeinträchtigung durch Fehler bei psychologischer Diagnostik oder Begutach- tung (durch die diagnostische Maßnahme selbst) geworden. Nur bei 5% tragen diese zu Verletzungen bei. Dabei hat die ungewollte Epilation des Haupthaars der Pferdedentalpraktiker leider um 30% zugenommen. Augenverletzungen wurden in der Aufstellung unter „Umgebung“ (Zahnstaub, fliegende Zahnteile etc.) mit- berücksichtigt. Während in der Umfrage aus dem Jahr 108 Grell M. Entwicklung des Arbeitsschutzes … Pferdespiegel 2021; 24: 106–112 | © 2021. Thieme. All rights reserved.
▶ Abb. 4 Ursachen (Noxen) für die Entstehung von Verletzungen und Schädigungen bei der Pferdezahnbehandlung. 2011 noch keine Augenverletzung angegeben wurde, er- gab die Umfrage von 2018 insgesamt 13 Fälle. Diese machten aus: ▪ Hornhautverletzung (n = 1) ▪ Lotagen ins Auge gespritzt (n = 1) ▪ Fremdkörper im Auge (n = 3) ▪ dauerhafte Sehbeeinträchtigung durch Hornhautver- letzung (n = 1) ▪ Sehbeeinträchtigung (n = 7) Neben diesen Akutbeeinträchtigungen sind auch Erkran- kungen mit einer gewissen Chronizität von besonderer Bedeutung. Die in der Humanzahnmedizin gefürchtete Pneumokoniose hat nun auch bei den Pferdedentalprak- tikern Einzug gehalten. Ihre Prävalenz wird mit 5 bis 24% unter Dentaltechnikern und Humanzahnärzten angege- ben. Die Inkubationszeit beträgt dabei 5–15 Jahre post ▶ Abb. 5 Beispiel für ein solides und verlässliches Maul- gatter. Quelle: PZ-Technik Holger Rosenberg ▶ Abb. 6 a–c Darstellung verschiedener Staubpartikel in der Lunge. Quelle: Anna Altersberger (2011), Staubemission bei der Pferdezahnbehand- lung. Diss. Med. vet, LMU München Grell M. Entwicklung des Arbeitsschutzes … Pferdespiegel 2021; 24: 106–112 | © 2021. Thieme. All rights reserved. 109
Fachspiegel Die lange Inkubationszeit der Pneumokoniose führt dazu, dass in diesem sich nunmehr über 20 Jahre revolu- tionierenden, aber noch jungen Spezialarbeitsgebiet erst jetzt die Spätfolgen eines unzureichenden Atemwegs- schutzes sichtbar werden. Die Lungenproblematiken werden sich die nächsten Jahre vermutlich noch deutlich verstärken. Wenn die angegebene Prävalenz der Pneu- mokoniose bei den Pferdedentalpraktikern bestehen bleibt, wird die BGW als zuständige Berufsgenossen- schaft diese Erkrankung als Berufskrankheit anerkennen müssen, da sie viele Tierärzte betrifft. Chronische Schulter- und Handgelenksschäden mit Schmerzen der Halswirbelsäule und des Rückens bilden eine weitere Gruppe der anerkennenswerten Berufs- krankheiten, vergleichbar der Schultergelenksarthrose der viel rektalisierenden Rindertierärzte. Diese chroni- schen Schulterprobleme werden auch bei Pferdedental- praktikern durch die sich verbreitende sitzende Arbeits- position begünstigt, da die Handhaltung oft über die Kopfhöhe hinausragt (▶ Abb. 8). Die zu Arbeitsausfallzeiten führenden Ursachen Stress und Arbeitsüberlastung, die bei der Umfrage der BGW für Tierarztpraxen an 2. und 3. Stelle genannt werden, kamen als mögliche Antworten bei beiden Befragungen aus den Jahren 2011 und 2018 nicht vor, sollten aber bei einer neuerlichen Befragung stärker in den Fokus rücken. Konsequenzen Aus den dargelegten Sachverhalten resultiert die Not- wendigkeit eines umfassenden Schutzes für den Pferde- dentalpraktiker. Die Maßnahmen erstrecken sich über die folgenden Bereiche: ▶ Abb. 7 Beispiel für den während der Zahnbehandlung entstehenden Feinstaub. Quelle: Tilman Simon expositionem. Dabei kommt es durch die dauernde Zahnstaubbelastung zu einer irreversiblen Schädigung des Lungengewebes in Form etwa von Bronchitis, Asth- ma, Emphysem, Neoplasie u. ä. Die Feinstaubbelastung ist vor allem auf die in den letzten 10 Jahren deutlich mehr zum Einsatz kommenden elektrisch betriebenen Schleifwerkzeuge zurückzuführen, die durch ihre dia- mantierten oder mit Keramik belegten Aufsätze die Ent- stehung von Feinstaub mit einer extrem schädlichen Par- tikelgröße begünstigen [8] – oder wie Dr. Mark van Ma- nen aus der Paardenkliniek Wapenveld, Niederlande sagt: „Dental dust, the silent killer“ (▶ Abb. 6, Abb. 7). ▶ Abb. 8 Chronische Schulterprobleme entstehen häufig durch eine sitzende Arbeitsposition bei der Zahnbehandlung, bei der die Handhaltung über die Kopfhöhe hinausragt. a + b zeigen zudem verschiedene Möglichkeiten des vorbildlichen Arbeitsschutzes für den Kopfbereich. Quelle: Martin Grell 110 Grell M. Entwicklung des Arbeitsschutzes … Pferdespiegel 2021; 24: 106–112 | © 2021. Thieme. All rights reserved.
1 2 3 4 5 ▶ Abb. 9 Auswahl verschiedener Atemschutzmasken für die Pferdezahnbehandlung. Die Masken 1–3 sind Silikon- oder Kautschukmasken (FFP-2- oder 3-Norm) mit austauschbaren Filtern. Maske 1 bietet zusätzlich noch einen guten Augenschutz. Maske 4 scheidet aufgrund der nicht ausreichenden Filterleistung vollständig aus und die Maske 5 bietet nur begrenzten Schutz für eine Pferde- zahnbehandlung. Quelle: Martin Grell Atemschutz Eine Auswahl an Atemschutzmasken zeigt ▶ Abb. 9. Zu bevorzugen sind Silikon- oder Kautschukmasken mit austauschbaren Filtern, die die Norm einer FFP-2- oder -3-Maske erfüllen. Augenschutz Bei Pferdezahnbehandlungen sind Arbeitsschutzbrillen Pflicht, die eine EN 166-Zertifizierung besitzen. Diese gibt es als modische Varianten oder als Brillen mit Vollschutz, bei denen sowohl Atemwege als auch Augen gleicherma- ßen geschützt werden. Dringend anzuraten ist eine Au- genspülvorrichtung in Praxis und Auto, um im Bedarfs- fall sofort reagieren zu können (▶ Abb. 10). Haarschutz Modische Haarbedeckungen schützen zuverlässig und können, wie auf den Abbildungen dargestellt, von allen Geschlechtern gut getragen werden (▶ Abb. 8). Gliedmaßenschutz Arbeitsschutzschuhe und Einmalhandschuhe sind hier zu nennen und dringend zu empfehlen. Rückenschutz Gezielte Dehnübungen und eine möglichst gerade Kör- perhaltung bei der Behandlung helfen, Verspannungen und Rückenleiden vorzubeugen (▶ Abb. 11). ▶ Abb. 10 Augenspülset der Fa. Plum. Quelle: Plum GmbH ▶ Abb. 11 Eine möglichst gerade Körperhaltung bei der Zahnbehandlung beugt Rückenproblemen vor. Quelle: Martin Grell Grell M. Entwicklung des Arbeitsschutzes … Pferdespiegel 2021; 24: 106–112 | © 2021. Thieme. All rights reserved. 111
Fachspiegel Infektionsschutz Literatur [1] Kunkemöller I. Prof. Dr. med. vet. Erwin Becker (1898–1978) Leben und Werk [Dissertation]. Hannover: Tierärztliche Hoch- schule Hannover; 2001: https://elib.tiho-hannover.de/receive/ etd_mods_00003008 [2] www.tierzahnheilkunde-Seminare.de [3] World Wide Equine Dentistry & Horse Dentistry Instruments. https://wwe-idaho.com/. Stand: 05.08.2021 [4] Pequinox 05.08.2021 Equine Dentistry. www.pequinox.de. Stand: [5] Müller A, Grell M. Arbeitsschutz rund um die Zahnbehandlung. IGFP-Tagungsband 2006 [6] [7] Simon T, Grell M. Gesundheitsschutz im Umfeld von Pferde- zahnbehandlungen. IGFP-Kongressband 2012 Simon T, Grell M, Herold I. Arbeitsschutz in der Pferdezahn- heilkunde. Pferdespiegel 2012; 15(3): 82–86 [8] Altersberger A. Staubemission bei der Pferdezahnbehandlung [Dissertation]. München: Ludwig-Maximilians-Universität; 2011: https://edoc.ub.uni-muenchen.de/13431/1/Altersber- ger_Anna.pdf [9] Simon T, Grell M. Entwicklung des Arbeitsschutzes in der Pfer- dezahnmedizin. IGFP-Kongressband 2019 [10] Petersen LM. Mitarbeiter schützen. Der prakt Tierarzt 2019; 100(3): 210 Bibliografie Pferdespiegel 2021; 24: 106–112 DOI 10.1055/a-1521-6944 ISSN 1860‑3203 © 2021. Thieme. All rights reserved. Georg Thieme Verlag KG, Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart, Germany Eine gültige Tetanusimpfung und COVID-19-Prophylaxe sollten selbstverständlich sein. Arbeitsplatzschutz So sollte ein Arbeitsplatz beschaffen sein: hell, eben und mit Platz, um unkontrollierten Pferdebewegungen aus- weichen zu können. Fazit Die wichtigsten Gebote für den Arbeitsschutz bei der Zahnbehandlung lauten wie folgt: ▪ nicht reden, wenn die Hand im Pferdemaul ist ▪ Eigenschutz geht vor Tierschutz ▪ möglichst alle Organsysteme schützen ▪ Systematik hilft ▪ eine gute Sedierung ist angewandter Arbeitsschutz ▪ Strom und Wasser vertragen sich nicht ▪ ein Kopftuch erhält die Haarpracht ▪ auch Pferdedentalpraktiker dürfen zum Physiothera- peuten ▪ Strahlenschutz: 1 g Gehirn ist wertvoller als 1 t Blei Korrespondenzadresse Martin Grell Praktischer Tierarzt ProSAANI GmbH Münchehofer Str. 30 15366 Hoppegarten Deutschland info@prosaani.de Anzeige 112 Grell M. Entwicklung des Arbeitsschutzes … Pferdespiegel 2021; 24: 106–112 | © 2021. Thieme. All rights reserved.
Fachspiegel Wie gut reflektieren Spurenelemente im Serum die entsprechende Versorgung beim Pferd? Ingrid Vervuert Eisen, Mangan, Kupfer, Zink, Selen und Jod – informieren Sie sich, bei welchen Spurenelementen die Bestimmung im Serum geeignet ist, um die Versorgungs- situation eines Pferdes zu beurteilen. Einleitung Die adäquate Zufuhr von Spurenelementen ist für die Er- haltung der Gesundheit und für das Erbringen von Leis- tung unabdinglich in der Pferdefütterung. Ein nicht uner- heblicher Anteil an Spurenelementen wie z. B. Eisen (Fe) oder Mangan (Mn) wird bereits über das Grundfutter wie z. B. Gras, Heu oder Heulagen bedarfsdeckend abgedeckt, wohingegen die Zufuhr an Kupfer (Cu) oder Zink (Zn) über das Grundfutter häufig nicht eindeutig einzuschätzen ist, da die Gehalte sehr variabel sein können (▶ Tab. 1). Die Selen(Se)- und Jod(J)-Aufnahmen sind hingegen in der Regel über das Grundfutter nicht bedarfsdeckend (▶ Tab. 2). Die meisten Futtermittel wie z. B. Heu, Heu- lage oder Gras, aber auch Getreide, weisen nur einen sehr geringen Se- bzw. J-Gehalt auf, sodass eine Supplemen- tierung über ein Ergänzungs- oder Mineralfutter notwen- dig ist. Aufgrund der Unsicherheiten in der Spurenelementauf- nahme stellt sich in der Praxis häufig die Frage, ob die Be- stimmung von Spurenelementen im Serum geeignet ist, die Versorgungssituation mit den entsprechenden Spu- renelementen adäquat beim Pferd beurteilen zu können. Kupfer Der Referenzbereich im Plasma bzw. Serum, der eine adäquate Cu-Versorgung adulter Pferde reflektieren soll, wird laborabhängig von 7,9 bis 23,6 µmol/l angegeben [4]. In den Studien, in denen der Zusammenhang zwischen der Cu-Aufnahme und den Cu-Gehalten im Plasma bzw. Serum beim Pferd bzw. Fohlen überprüft wurde, konnte allerdings kein eindeutiger Zusammenhang zur Cu-Füt- terung und den resultierenden Cu-Gehalten im Blut dar- gestellt werden. Deutlich wurde in diesen Untersuchun- ▶ Tab. 1 Spurenelementgehalte im Pferdeheu (LUFA Nordwest [1], Stand 02.03.2021, Angaben in Mittelwerten und Schwankungsbreiten). Parameter (mg/kg TS) 2019 (n = 422) 2020 (n = 412) Zielwert (mg/kg TS) Bedarf (mg/kg KM0,75) [2] Cu Zn Mn Fe TS = Trockensubstanz 5,0 (2,1–11,2) 4,6 (2,1–17,4) 28 (10–111) 144 (13–836) 26 (11–195) 133 (11–546) 234 (30–4152) 201 (21–2307) 6–10 40–100 > 50 > 80 1–1,1 4–4,5 4–4,5 4–5 ▶ Tab. 2 Selen- und Jodgehalte im Pferdeheu (Min.-Max.-Gehalte) [3]. Parameter (mg/kg TS) Literaturdaten Zielwert (mg/kg TS) Bedarf (mg/kg KM0,75) [2] Se J TS = Trockensubstanz < 0,01–0,13 < 0,05–0,1 0,15–0,2 0,15–0,2 0,01–0,015 0,015 Vervuert I. Wie gut reflektieren … Pferdespiegel 2021; 24: 113–118 | © 2021. Thieme. All rights reserved. 113
Fachspiegel gen aber, dass der Cu-Gehalt im Plasma bzw. Serum altersabhängig ist. Fohlen in den ersten Lebenswochen weisen Cu-Gehalte im Plasma auf, die nur zwischen 2,4– 4,7 µmol/l liegen, wobei es keinen Zusammenhang zur Cu-Versorgung der tragenden bzw. laktierenden Mut- terstute gibt [5, 6]. Ein enger linearer Zusammenhang besteht allerdings zur Cu-Aufnahme und den Cu-Gehalten in der Leber. Ähnlich wie bei anderen Tierarten, wie z. B. dem Wiederkäuer, wird auch beim Pferd Cu in der Leber gespeichert [6]. Des Weiteren gibt es einen linearen Zusammenhang zur Cu-Versorgung der tragenden Stute und dem transpla- zentaren Cu-Transport in die fötale Leber. Fohlen, bei de- nen die Mutterstuten während der letzten Trächtigkeits- monate bedarfsangepasst mit Cu versorgt wurden, wie- sen deutlich höhere Cu-Gehalte in der Leber zum Zeit- punkt der Geburt auf als Fohlen, bei denen die tragenden Stuten keine Cu-Zulage erhielten [6]. Hervorzuheben ist in diesem Zusammenhang auch, dass die Stutenmilch nicht durch die Cu-Versorgung der tra- genden bzw. laktierenden Stute beeinflusst werden kann. Unabhängig, ob die Stute marginal oder deutlich über den Bedarf mit Cu versorgt wird, die Cu-Gehalte in der Stutenmilch sind mit < 1 mg/kg Milch immer sehr niedrig [7] und decken den Cu-Bedarf des Fohlens nicht ab. Take Home Message Aufgrund der Speicherbarkeit von Cu in der Leber kann spekuliert werden, dass kurz- bis mittelfristige Engpässe in der Cu-Versorgung nicht über die Plasma- bzw. Se- rum-Cu-Gehalte reflektiert werden. Vermutlich kann al- lenfalls eine langfristige (über Monate) marginale Cu- Versorgung über die Cu-Gehalte im Plasma bzw. Serum festgestellt werden. Ähnliches ist auch für die deutliche Überversorgung mit Cu abzuleiten. Zink Bei gesunden adulten Pferden werden im Plasma bzw. Serum laborabhängige Referenzbereiche von 5,55 bis 19,9 µmol/l für eine adäquate Zn-Versorgung angegeben [4]. Studien beim Pferd belegen einen Zusammenhang zur Haltung (Weide vs. Stall) oder verschiedenen Erkrankun- gen und den Zn-Gehalten im Plasma bzw. Serum. Gesun- de Pferde, die ausschließlich auf der Weide gehalten wer- den, weisen in der Regel niedrigere Zn-Gehalte im Blut auf als Pferde unter Stallhaltungsbedingungen. Aber auch bei Erkrankungen werden, trotz adäquater Zn-Zufuhr, häufig erniedrigte Zn-Gehalte im Plasma oder Serum be- obachtet. So wurden z. B. bei Islandpferden, die mit einer ausgeprägten Form des Sommerekzems auffielen, nied- rigere Plasma-Zn-Konzentrationen im Vergleich zu ge- sunden Islandpferden gemessen [8]. Bei Vollblütern kam es im Verlauf von fieberhaften Infektionen zu einem Ab- fall der Serum-Zn-Gehalte [9]. In Bezug auf die Fütterung besitzen die verwendeten Zn- Verbindungen einen erheblichen Einfluss auf die Plasma- bzw. Serum-Zn-Spiegel. Während man für Zn-Sulfat, Zn- Chelat oder Zn-Laktat einen dosisabhängigen Effekt auf die Serum-Zn-Gehalte bei Ponys feststellen konnte, gibt es keinen dosisabhängigen Effekt für Zn-Oxid [10], wel- ches vermutlich mit dem Problem zusammenhängt, dass Zn-Oxid nur sehr schlecht absorbiert wird. Des Weiteren wird zumindest bei anderen Tierarten ein erheblicher Antagonismus des Zn mit anderen Mengen- und Spurenelementen beobachtet. Beim Schwein kann es z. B. selbst bei adäquater bis hoher Zn-Aufnahme bei gleichzeitig sehr hohen Ca-Gehalten in der Ration zur Pa- rakeratose kommen, sodass hier die Reduktion der Ca- Zufuhr und weniger die Erhöhung der Zn-Aufnahme das maßgebliche Ziel der Modifikation ist. Inwieweit Ähnli- ches auch für das Pferd zutrifft, muss zurzeit allerdings offenbleiben. Take Home Message Um die Zn-Versorgung adäquat beurteilen zu können, sollten die absolute Höhe als auch die eingesetzten Zn- Verbindungen aus den Ergänzungs- und Mineralfutter- mitteln kontrolliert werden, des Weiteren sind Antago- nisten wie z. B. erhöhte Ca-Gehalte in der Ration zu be- achten. Ergänzend sind die Plasma- bzw. Serum-Zn-Ge- halte zu überprüfen, hier sind aber erhebliche Variationen aufgrund der Haltung und des Gesundheitszustands zu berücksichtigen. Selen Merke Die Bestimmung der Se-Konzentration im Serum eig- net sich zur Beurteilung der aktuellen Se-Versorgung beim Pferd. Die Se-Konzentration im Serum korrespondiert dabei mit der aktuell aufgenommenen Se-Menge, und Veränderun- gen in der Se-Zufuhr werden innerhalb weniger Tage im Serum reflektiert [11]. In Abhängigkeit von der Se-Verbin- dung können z. T. moderat höhere Se-Werte im Serum bei der Supplementierung organischer im Vergleich zu anor- ganischen Se-Verbindungen beobachtet werden [11]. Der Referenzbereich im Serum, der eine adäquate Se-Versor- gung adulter Pferde reflektiert, wird gemäß aktuellen Studien mit 0,89–2,16 µmol/l (70–170 µg/l) angegeben [12]. Zu beachten ist ein altersabhängiger Effekt bei den Referenzwerten. Bei Fohlen ist eine ausreichende Versor- gung mit Se bei Serum-Se-Konzentrationen zwischen 0,64 und 1,14 µmol/l (50 bis 90 µg/l) zu erwarten [12]. 114 Vervuert I. Wie gut reflektieren … Pferdespiegel 2021; 24: 113–118 | © 2021. Thieme. All rights reserved.
▶ Tab. 3 Selen in verschiedenen Substraten nach dem Absetzen (Tage) einer Se-haltigen Fehlmischung (chronische Se-Intoxikation) beim Pferd [13]. Substrat 1. Tag 24. Tag 79. Tag 134. Tag Referenz Plasma (µg/l) Mähne, Spitzen (mg/kg TS) Mähne, Wurzel (mg/kg TS) Hufhorn (mg/kg TS) TS = Trockensubstanz, n. U. = nicht untersucht nach dem Absetzen einer Se-haltigen Fehlmischung 307 n. U. n. U. n. U. 213 0,3 n. U. n. U. 138 0,64 2,63 1,7 162 n. U. n. U. n. U. 70–170 < 0,3 < 0,3 < 0,2 Bei dem Verdacht einer chronischen Se-Intoxikation sind insbesondere die Se-Gehalte in Hufhorn und Haaren diagnostisch von Bedeutung, da ein erheblicher Anteil des überschüssigen Se im antagonistischen Austausch zum Schwefel in das Keratin des Hufhorns und der Haare eingelagert wird (▶ Tab. 3) [13]. Take Home Message Zusammenfassend ist eine Kombination aus der Bewer- tung der Se-Aufnahme aus den Ergänzungs- und Mine- ralfuttermitteln und der Se-Konzentration im Serum zur Beurteilung der aktuellen Se-Versorgung sinnvoll. Bei einer längerfristigen Se-Überversorgung ist auch Mähnen- haar und ggf. Hufhorn für die Diagnostik von Bedeutung. Mangan Es liegen kaum Untersuchungen zum Zusammenhang zwischen der Fütterung und den Mn-Konzentrationen im Serum bei Pferden vor. In einer aktuellen Studie [14] konnte allerdings gezeigt werden, dass eine Mn-Supple- mentierung (organisch vs. anorganische Mn-Verbin- dung) sowie unterschiedliche Mn-Aufnahmen durch die Grundrationen keine Effekte auf die Mn-Konzentrationen im Serum bei gesunden, adulten Pferden hervorriefen. Zudem konnte in der aktuellen Studie dargestellt wer- den, dass sich die Stutenmilch ebenfalls nicht durch eine Mn-Supplementierung der laktierenden Stuten mit Mn anreichern ließ. Bei dieser Untersuchung wurde auch Mn im Vollblut bei adulten Pferden untersucht. Auch wenn sich im Vollblut ebenfalls keine Effekte einer Mn-Supplementierung nach- weisen ließen, so fiel auf, dass die Mn-Gehalte im Voll- blut bei Pferden durchschnittlich 10-fach höher waren als im Serum. Dies verwundert nicht, da zahlreiche Spu- renelemente wie z. B. Mn zellulär in Erythrozyten und auch anderen Zellen gebunden werden, wohingegen Mn im Serum nur einer schwachen Bindung an Proteine un- terliegt, und somit einer schnellen Elimination durch die hepatische Clearance und Ausscheidung über die Gallen- flüssigkeit unterzogen wird [15]. In einer weiteren aktuel- Anzeige
Fachspiegel ▶ Tab. 4 Mn-Referenzintervalle (µg/l und nmol/l) für Vollblut und Serum bei adulten Pferden (n = 270) in Abhängigkeit von der Analysemethode (Angabe 2,5tes bis 97,5tes Perzentil) [16]. Substrat Vollblut Serum AAS1 µg/l 4,99–25,1 0,60–3,50 nmol/l 90,8–457 10,9–63,0 ICP-MS2 µg/l 5,99–25,3 1,11–2,96 1 AAS: Atomabsorptionsspektrometrie, 2 ICP‑MS: Inductively Coupled Plasma Mass Spectrometry nmol/l 109–461 20,2–53,9 ▶ Tab. 5 Berechnung der Spurenelementdifferenz zwischen Aufnahme mittels 12 kg Heu und errechnetem Bedarf für ein 600 kg-Pferd. 12 kg Heu, Aufnahme in mg Bedarf Spurenelemente 600 kg Körpermasse in mg Differenz Spurenelemente über Heu und Bedarf in mg Cu 49 121 − 73 Zn 275 546 − 271 Mn 1 404 546 859 Fe 2 123 606 1 516 Se J 0,11 1,8 0,11 1,8 − 1,7 − 1,7 len Untersuchung wurden bei gesunden Pferden Refe- renzwerte für Mn im Serum etabliert, wobei diese in Ab- hängigkeit der Methode und des Substrate unterschied- lich ausfielen (▶ Tab. 4). Take Home Message Mangan im Serum eignet sich nicht zur Darstellung der Mn-Aufnahme bei Pferden, da Mn im Serum einer schnel- len Elimination über die Gallenflüssigkeit unterliegt. Die typischen Futtermittel wie Gras, Heu oder Heulage sind Mn-reich, sodass unter Praxisbedingungen kein Mn- Mangel bei Pferden zu erwarten ist. Denkbar ist aller- dings eine unzureichende Mn-Zufuhr bei Saugfohlen, die noch nicht ausreichend Raufutter wie Gras oder Heu auf- nehmen. Eisen Die Fe-Versorgung ist in der Regel ausreichend bis deut- lich bedarfsübersteigend über die Zufuhr an Raufutter wie Gras, Heu oder Heulagen und zum Teil über Erdkon- taminationen des Futters sichergestellt. Eine unzurei- chende Fe-Versorgung ist in sehr seltenen Fällen bei Foh- len mit ausschließlicher Milchaufnahme denkbar, da die Stutenmilch Fe-arm ist und bei Saugfohlen zudem die in- testinale Fe-Aufnahme unzureichend sein kann [17]. Wenig spezifisch können die Hämoglobin- bzw. Häma- tokritgehalte im Blut zur Beurteilung der Fe-Versorgung beim Pferd herangezogen werden. Erniedrigte Hämoglo- bin- bzw. Hämatokritgehalte können zahlreiche Ursachen neben einer mangelhaften Fe-Zufuhr besitzen, und zu- dem sind erniedrigte Hämatokrit- und Hämoglobingehal- te nur bei massiven Fe-Mangelzuständen zu beobachten [18]. In der Zelle ist Fe an den Proteinkomplex Ferritin ge- bunden und Ferritin wird hauptsächlich in der Leber (~ 60% des gespeicherten Ferritins), Milz und Knochen- mark gespeichert [17], wohingegen im Serum die Ferri- tingehalte sehr niedrig sind. Im Blut ist Fe hingegen an das Transportprotein Transferrin gebunden, das für den Fe-Austausch zwischen den Enterozyten, den Speicher- kompartimenten und den Erythroblasten sorgt [18]. Merke Zur Beurteilung der Fe-Versorgung eignet sich eine Kombination aus der Bestimmung des Transferritins und dem Fe-Gehalt im Serum, um daraus die Trans- ferritinsättigung abzuleiten. Die ausschließliche Bestimmung des Fe-Gehalts im Blut gilt als obsolet, da dieser starken postprandialen und zir- kadianen Schwankungen unterliegt. Leider wird die Be- stimmung des Transferritins bzw. die Bestimmung der Transferritinsättigung nur sehr selten in der Routinedia- gnostik von veterinärmedizinischen Laboren angeboten. Abzugrenzen von einer mangelhaften Fe-Zufuhr über die Fütterung ist die funktionelle mangelhafte Fe-Verfügbar- keit, die z. B. bei chronisch inflammatorischen und nicht- inflammatorischen Erkrankungen vorkommen kann, so- dass hier z. B. inflammatorische Parameter wie z. B. das Akut-Phasen-Protein Serum-Amyloid A oder auch Nieren- parameter zur Diagnostik herangezogen werden sollten. Take Home Message Die typischen Futtermittel wie Gras, Heu oder Heulage sind Fe-reich, sodass unter Praxisbedingungen kein Fe-Mangel bei Pferden zu erwarten ist. Zur Beurteilung der Fe-Ver- sorgung beim Pferd eignet sich eine Kombination aus der Bestimmung des Transferritins und dem Fe-Gehalt im 116 Vervuert I. Wie gut reflektieren … Pferdespiegel 2021; 24: 113–118 | © 2021. Thieme. All rights reserved.
i e g e z n A Serum, um daraus die Transferritinsättigung abzuleiten. Die ausschließliche Fe-Bestimmung im Serum zur Überprü- fung der Fe-Versorgung gilt als nicht aussagekräftig. Jod Es gibt aktuell nur sehr wenige Untersuchungen über den Zusammenhang der J-Aufnahme und den J-Konzentratio- nen im Blut. Ein enger Zusammenhang zwischen der J- Aufnahme und den J-Gehalten im Harn konnte bei Ponys dargestellt werden [19], sodass die J-Homöostase maß- geblich über die renale J-Elimination zu erfolgen scheint. Die J-Versorgung kann nicht über Grundfuttermittel wie Gras, Heu oder aber auch Getreide bedarfsdeckend zuge- führt werden, sodass jodhaltige Ergänzungen sinnvoll sind. In den letzten Jahren werden in der Pferdefütterung allerdings zunehmend Algenprodukte eingesetzt, die z. T. sehr hohe J-Gehalte aufweisen, sodass bei einem wahl- losen Einsatz unterschiedlicher Ergänzungen auch eine stark überhöhte bis kritisch hohe J-Zufuhr bei Pferden be- obachtet werden kann [20]. Aufgrund des unklaren Ver- sorgungsstatus bei Pferden – von marginal bis exzessiv – ist die Rationsüberprüfung als primäres Tool zur Abklä- rung der J-Aufnahme bei Pferden zu empfehlen. Schlussbetrachtung Mit Ausnahme des Spurenelements Se ist die Beurteilung des Versorgungsstatus von Spurenelementen über die Bestimmung im Serum bei Pferden nicht aussagekräftig. Spurenelemente werden vielfach sehr schnell aus dem Serum eliminiert, um z. B. in Zielorganen gespeichert zu werden (z. B. Cu in der Leber) oder um renal (z. B. J) bzw. biliär (z. B. Mn) ausgeschieden zu werden. Zur Beurtei- lung der Versorgungssituation mit Spurenelementen soll- te das Einschätzen einer bedarfsgerechten Zufuhr über das Grundfutter (z. B. Fe, Mn) als auch durch die Rations- überprüfung unter Berücksichtigung der gefütterten Grund- und Ergänzungsfuttermittel vorgenommen wer- den (▶ Tab. 5). Die Substitution fehlender Spurenelemen- te zur Abdeckung des Bedarfs sollte dabei grundsätzlich über orale Ergänzungen (z. B. spurenelement-betonte Mi- neralfutter) erfolgen, wohingegen die parenterale Appli- kation von Spurenelementen obsolet ist, da die parente- rale Applikation mit zahlreichen Nebenwirkungen ver- bunden sein kann. Korrespondenzadresse Prof. Dr. med. vet. Ingrid Vervuert Universität Leipzig Veterinärmedizinische Fakultät Institut für Tierernährung, Ernährungsschäden und Diätetik An den Tierkliniken 9 04103 Leipzig Deutschland ingrid.vervuert@vetmed.uni-leipzig.de Vervuert I. Wie gut reflektieren … Pferdespiegel 2021; 24: 113–118 | © 2021. Thieme. All rights reserved.
Fachspiegel Literatur [1] LUFA Nordwest. Im Internet: https://www.lufa-nord-west.de/ index.cfm/action/download-center.html Zugriff: 02.03.2021 [2] Gesellschaft für Ernährungsphysiologie. Empfehlungen zur Energie- und Nährstoffversorgung von Pferden. DLG Verlag. 2014 [3] Coenen M, Vervuert I. Pferdefütterung. Stuttgart: Thieme; 2020 [4] Hanauska T. Untersuchung der Mineralstoffversorgung von Pferden durch die Analyse von Blutserum in einem Pensions- stall in Baden-Württemberg. Bachelorarbeit 2019; Bernburg [5] [6] [7] Pearce SG, Grace ND, Firth EC et al. Effect of copper supple- mentation on the copper status of pasture-fed young Thor- oughbreds. Equine Vet J 1998; 30(3): 201–210 Pearce SG, Grace ND, Wichtel JJ et al. Effect of copper supple- mentation on the copper status of pregnant mares and foals. Equine Vet J 1998; 30(3): 200–203 Breedveld L, Jackson SG, Baker JP. The determination of a rela- tionship between the copper, zinc and selenium levels in mares and those in their foals. Equine Vet Sci 1988; 378–382 [8] Kolm G, Helsberg A, Gemeiner M. Variations in the concentra- tion of zinc in the blood of Icelandic horses. Vet Rec 2005; 549–551 [9] Murase H, Sakai S, Kusano K et al. Serum zinc levels and their relationship with diseases in racehorses. J Vet Med Sci 2013; 75(1): 37–41 [10] Wichert B, Kreyenberg K, Kienzle E. Serum response after oral supplementation of different zin compounds in horses. J Nutr 2002; 132: 1769S-1770S [11] Langner K, Hörügel U, Donat K et al. Selenstatus in Thüringer Pferdehaltungen in Abhängigkeit des Einsatzes selenhaltiger Mineral- und Ergänzungsfuttermittel. Tierärztl Praxis Ausg Großtiere 2020; 48: 398–405 [12] Wolff F, Mueller AE, Moschos A et al. Serum selenium concen- tration and whole blood glutathione peroxidase activity in healthy adult horses. Tierärztl Prax Ausg Großtiere 2017; 45 (6): 362–369 [13] Coenen M, Landes E, Assmann G. Selenium toxicosis in the horse-case report. J Anim Physiol Anim Nutr 1998; 80: 158– 162 [14] Theiner E, Weber C, Müller E et al. Effekte einer oralen Man- gan-Supplementierung mit unterschiedlichen Verbindungen auf die Mangan-Vollblut- und Serumkonzentrationen von Stu- ten und Saugfohlen. Tierärztl Prax Ausg Großtiere, in Begut- achtung [15] Aschner JL, Aschner M. Nutritional aspects of manganese ho- meostasis. Molecular Aspects of Medicine 2005; 26 (4–5): 353–362 [16] Theiner E, Weber C, Müller E et al. Mangan-Konzentrationen im Vollblut, Plasma und Serum adulter Warmblutpferde an drei Standorten in Deutschland. Tierärztl Prax Ausg Großtiere, in Begutachtung [17] Fleming KA, Barton MH, Latimer KS. Iron deficiency anaemia in a neonatal foal. J Vet Intern Med 2006; 1495–1498 [18] McDowell LR. Minerals in Animal and Human Nutrition. Else- vier; 2003: 203–234 [19] Wehr U, Englschalk B, Kienzle E et al. Iodine balance in relation to iodine intake in ponies. J Nutr 2002; 132: 1767S-1768S [20] Cabrita ARJ, Maia MRG, Oliveira, HM, Sousa-Pinto I, Almeida AA, Pinto E, Fonseca AJM. Tracing seaweeds as mineral sources for farm animals. J Appl Physiol 2016; 28: 3135–3150 Bibliografie Pferdespiegel 2021; 24: 113–118 DOI 10.1055/a-1406-6753 ISSN 1860‑3203 © 2021. Thieme. All rights reserved. Georg Thieme Verlag KG, Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart, Germany 118 Vervuert I. Wie gut reflektieren … Pferdespiegel 2021; 24: 113–118 | © 2021. Thieme. All rights reserved.
CVE-Fortbildung Die Luftembolie beim Pferd Frauke Uhlendorf © claudia Otte/stock.adobe.com Die Luftembolie beim Pferd zählt zu den seltenen, aber im schlimmsten Fall fatalen Kom- plikationen, die während einer tiermedizinischen Behandlung auftreten können. Welche Maßnahmen senken das Risiko und was ist therapeutisch sinnvoll, wenn eine Luftembolie eingetreten ist? Führt das Eindringen von Raumluft oder anderer Gase in das venöse oder arterielle Gefäßsystem zu einer systemi- schen Reaktion des Körpers, wird dieses als Luftembolie bezeichnet [1]. Beim Pferd ist die venöse Luftembolie als Komplikation durch einen eröffneten Katheter am häu- figsten beschrieben [2 – 5]. Die klinischen Symptome va- riieren je nach aufgenommener Luftmenge. Bei geringen Luftmengen bleiben die meisten Fälle symptomlos. Den- noch können Pferde im Rahmen einer Luftembolie aus- geprägte respiratorische und Herz-Kreislauf-Symptome sowie zentralnervöse Ausfallerscheinungen zeigen [2 – 8]. Der folgende Artikel gibt einen Überblick über diese seltene, doch im schlimmsten Fall fatale Komplikation. CVE (Certified Veterinary Education) ist das Fortbildungsangebot von Thieme für Tierärzte. Weitere Informationen finden Sie unter www.cme.thieme.de Uhlendorf F. Die Luftembolie beim … Pferdespiegel 2021; 24: 119–127 | © 2021. Thieme. All rights reserved. 119
CVE-Fortbildung Ursachen und Risikofaktoren für eine Luftembolie beim Pferd Die am häufigsten betroffene Lufteintrittspforte ist das venöse Gefäßsystem, weil es gegenüber der Atmosphäre einen negativen Druck besitzt [9]. Dies betrifft vor allem jede eröffnete Vene oberhalb des Herzens [10]. Ein Trau- ma im Bereich von Kopf und Hals kann folglich zu einer Luftembolie führen. Die Arterien sind seltener betroffen, da in diesen ein höherer Druck herrscht und arterielle Zu- gänge nur für kurze Zeit verwendet werden. Der eröffnete Venenkatheter wird als Hauptursache für die venöse Luftembolie beim Pferd angesehen. Dieser kommt in der Regel durch den Verlust der Verschlusskap- pe oder die Entkopplung der Infusionsleitung vom Kathe- ter zustande [2 – 5]. Hält das Pferd den Kopf oberhalb des Herzniveaus, ist das Risiko einer Luftaspiration höher als bei einer tiefen Kopfposition, da hier die Blutung aus dem Katheter die Aspiration verhindert [5, 11]. Ebenso ist aufgrund der Strömungsverhältnisse in der Vene der herzwärts gerichtete Venenkatheter mit einem höheren Risiko für einen Lufteintritt behaftet als der kopfwärts ge- richtete Katheter [12]. Als weiteres Risiko für eine Luft- embolie werden Druckinfusionen (Luft wird mit Druck in die Infusionsflaschen gebracht, um die Infusionsrate zu erhöhen) erwähnt [11, 13]. Außerdem kann es bei einer Parallelinfusion von Schwerkraftinfusionen und Infusions- pumpen über zusammengeführte Infusionsleitungen beim Leerlaufen der Schwerkraftinfusion zum sogenann- ten Perlschnureffekt (Luft-Flüssigkeit-Luft) kommen, der das Risiko einer Luftembolie birgt [14]. In der Humanmedizin wird eine erhöhte Inzidenz von Luftembolien bei Patienten mit niedrigem zentralvenö- sem Druck beschrieben. Dies wird auch als möglicher Ri- sikofaktor beim Pferd diskutiert [7, 8, 15, 16]. Ein nied- riger zentralvenöser Druck erhöht den negativen Druck- unterschied zwischen den Venen im Operationsfeld im Vergleich zum rechten Atrium. Je höher dieser Druck- unterschied ist, desto höher ist das Risiko für eine Luft- embolie. Der Einsatz von Sedativa oder auch ein Blutver- lust kann z. B. ursächlich für einen erniedrigten zentralve- nösen Druck beim Pferd sein und somit eine Luftembolie begünstigen [7, 8, 15]. Die Luftembolie kann ebenfalls entstehen, wenn Gas un- ter Druck in Körperhöhlen oder Hohlorgane gepumpt wird, vor allem, wenn dort die Gefäße durch Entzündung oder Verletzung in ihrer Integrität beeinträchtigt sind [8]. Bis heute wurden in der Literatur zwei Fälle einer Luftem- bolie bei Pferden während der Endoskopie der Harnblase beschrieben. Die Lage der Blase in Relation zum rechten Herzen (die Harnblase liegt höher als das Herz) ist ein be- günstigender Faktor für eine Luftembolie bei einer Zysto- skopie am stehenden Pferd [16]. Daher stellt diese vor al- lem bei Pferden mit einer Hämaturie, schweren Zystitis oder Neoplasie ein mögliches Risiko für eine Luftembolie dar [7, 8]. Zusätzlich sind Laparoskopien, Arthroskopien vor allem mit Lachgasinsufflation, oder chirurgische Ein- griffe im Gefäßbereich, wie Coilembolisationen und Aor- tenthrombosen [9, 11], sowie Traumachirurgie oder Kai- serschnitte in der Humanmedizin beschrieben [1] und auch als Ursache für eine Luftembolie beim Pferd vorstell- bar. Das persistierende Foramen ovale oder ein Rechts-Links- Shunt sind ein Risikofaktor für eine schwere Luftembolie beim Menschen und ebenso beim Pferd denkbar [1]. Die Luft wird aus dem rechten Herzen direkt über das Fora- men ovale oder den Shunt in das linke Herz und damit in das arterielle System geleitet. Dies kann zu schwerwie- genden Konsequenzen führen, v. a. wenn die betroffene Arterie das Gehirn oder das Myokardium versorgt [5, 12]. Pathogenese Durch den Unterdruck in der Vene im Vergleich zur Atmo- sphäre wird Raumluft durch den Venturi-Effekt in das Ge- fäß gesogen [10]. Kleinere Luftmengen verursachen in der Regel keine Probleme. Die aspirierte Luft wird von der Vena jugularis über die Vena cava cranialis in das rech- te Herz und weiter über die Pulmonalarterie in die Lun- genarteriolen transportiert. Dort werden die Mikroblasen normalerweise über die Alveolen eliminiert [9, 12]. Wer- den größere Luftblasen in einer hohen Rate aspiriert, kön- nen sie sich im rechten Herzen ansammeln, den Blutfluss vom rechten Ventrikel in die A. pulmonalis blockieren (Airlock) und so zu ausgeprägten klinischen Symptomen führen [12]. Ein kompletter Airlock bewirkt den soforti- gen Tod durch einen kardiovaskulären Kollaps, ein partiel- ler Airlock führt zu einer Hypoperfusion des Gewebes durch Herzinsuffizienz. Diese kann eine myokardiale oder zerebrale Ischämie hervorrufen [6]. Große Luftmengen führen außerdem zu inflammatorischen Reaktionen in den Lungengefäßen und damit zu Vasokonstriktion, pul- monärer Hypertonie, Ausschüttung von Zytokinen und Lungenödemen [1, 12, 16], die respiratorische Symptome wie Tachypnoe und Dyspnoe hervorrufen [6]. Eine arterielle Luftembolie kann durch die entstehende Ischämie distal des Lufteinschlusses zu schwerwiegenden klinischen Symptomen führen, v. a., wenn die betroffene Arterie das Gehirn oder das Myokardium versorgt [4, 12]. Die arterielle Luftembolie kann im Rahmen einer venösen Luftembolie entstehen, wenn die eingetretene Luftmen- ge die Filterkapazität der Lunge übersteigt und die Luft über die Lungenvenen in das linke Herz und das arterielle Gefäßsystem transportiert wird. Dies wird als paradoxe Luftembolie bezeichnet und tritt am wahrscheinlichsten bei Pferden in Allgemeinanästhesie mit Atelektasenbil- dung oder bei bestehenden Lungenerkrankungen auf [11]. Eine Luftblase, die dann in ein Koronargefäß gerät, 120 Uhlendorf F. Die Luftembolie beim … Pferdespiegel 2021; 24: 119–127 | © 2021. Thieme. All rights reserved.
geringe Luftmenge: alveoläre Elimination, subklinisch hohe Luftmenge: Inflammation, pulmonale Hypertonie, Lungenödem, Risiko für paradoxe Luftembolie venöse Luftembolie geringe Luftmenge: subklinisch hohe Luftmenge: partieller Airlock Hypoperfusion von Gewebe durch Herzinsuffizienz (v.a. zerebral und kardial) kompletter Airlock kardiovaskulärer Kollaps, Tod ▶ Abb. 1 Die Pathogenese der Luftembolie. neurologische Ausfallerscheinung, Anfälle, Tod arterielle Luftembolie paradoxe Luftembolie: venöse Luftembolie wird nicht in der Lunge eliminiert und tritt in das arterielle Gefäßsystem über erzeugt einen Myokardinfarkt, der zum Tode führen kann. Eine zerebrale Luftembolie verursacht durch Ischämie und Ödembildung neurologische Ausfallerscheinungen, deren Ausprägung jeweils vom betroffenen Gehirnab- schnitt abhängt. Sie kann zu Anfällen führen und im schlimmsten Fall tödlich enden [9, 12] (▶ Abb. 1). Klinische Symptome und Befunde Die klinische Symptomatik hängt von der in das Gefäß- system aufgenommenen Luftmenge, der Aspirationsrate und der Lokalisation der Luftblasen ab [12]. Die Sympto- me sind daher sehr variabel und spiegeln die Beeinträch- tigung des betroffenen Organsystems wider [17]. Pferde können Herz-Kreislauf-Probleme mit Herzgeräusch, Ta- chykardie und Arrhythmie zeigen. Außerdem fallen häufi- ger Tachypnoe, Verhaltensauffälligkeiten und neurologi- sche Ausfallerscheinungen auf [4, 5, 9]. Bewusstlosigkeit und Anfälle können entweder durch eine arterielle zere- brale Luftembolie oder durch eine Airlock-bedingte Hy- poxie hervorgerufen werden [12]. Das aspirierte Luftvolumen, das beim Pferd zu klinischen Symptomen führt, ist nur wenig untersucht. Pferde kön- nen demnach 0,25 ml/kg tolerieren, bevor sie klinische Symptome zeigen [6]. Diese Volumina sind bei einem Pferd mit venösem Zugang schnell zu erzielen. Berech- nungen zeigen, dass mit einem 14 G-Zugang bei einer Druckdifferenz von 5 mm H2O bis zu 100 ml Luft pro Se- kunde aspiriert werden können [18]. Die durchschnitt- liche tödliche Luftmenge ist mit 700–6000 ml angegeben [10, 19]. Eine schnelle Injektion von 500 ml Luft bei einem Pferd endete tödlich, wohingegen 100 ml keine kli- nischen Anzeichen produzierten [20]. Die klinischen Symptome einer Luftembolie können akut [2, 4, 5, 7, 8] oder verzögert auftreten [3, 5, 6, 8]. So ent- wickelten sich neurologische Symptome wie Blindheit, Dysphagie und Gehörverlust erst nach bis zu 4 Tagen oder in Einzelfällen sogar nach noch längerer Zeit [5]. Auch kardiale Symptome können erst 12–36 Stunden nach dem initialen Ereignis auftreten. Viele Pferde zeigen eine Art biphasischen Verlauf mit einer akuten initialen Verbesserung der Symptome, nachdem die Luftaspira- tion gestoppt wurde, später gefolgt von schweren Anzei- chen der Unruhe und Angst. Daher erscheint es sinnvoll, betroffene Pferde für 2–4 Tage in der Klinik zu überwa- chen. Außerdem sollten die Besitzer über die Möglichkeit von verspäteten Komplikationen aufgeklärt werden [5]. Die Vielzahl der in der Literatur beschriebenen klinischen Symptome und Befunde, die im Zusammenhang mit der Luftembolie stehen, sind in ▶ Tab. 1 zusammengefasst [2 – 8]. Uhlendorf F. Die Luftembolie beim … Pferdespiegel 2021; 24: 119–127 | © 2021. Thieme. All rights reserved. 121
CVE-Fortbildung ▶ Tab. 1 Klinische Befunde und Symptome bei Pferden mit einer Luft- embolie. Organsystem Symptom/Befund Herz- Kreislauf- System Lunge ZNS/ Verhalten ▪ Tachykardie ▪ Herzgeräusch: Mühlradgeräusch ▪ blasse Schleimhäute oder hochgradig gerötete Schleimhäute ▪ kalte Extremitäten ▪ Schwäche ▪ Arrhythmie: Vorhofflimmern, ventrikuläre Extra- systolen, ventrikuläre Tachykardie, Tachykardie mit AV-Dissoziation ▪ ST-Strecken-Hebung im EKG (myokardiale Ischämie) ▪ Kollaps ▪ plötzlicher Tod ▪ Tachypnoe ▪ Dyspnoe ▪ Lungenödem (Tachypnoe, wässriger-schaumiger Nasenausfluss, knisternde Lungengeräusche) ▪ Anfälle ▪ Ataxie ▪ Hinterhandschwäche ▪ Kopfschiefhaltung ▪ Kopftremor ▪ Headshaking ▪ Fazialislähmung ▪ reduzierte Sensibilität ▪ Nystagmus ▪ Kreisbewegung ▪ Kopf gegen die Wand drücken ▪ Hyperästhesie ▪ Aufregung ▪ Agitation ▪ Lethargie ▪ Apathie ▪ Desorientierung ▪ Ausschlagen ▪ Automutilation (in die Flanke und Beine beißen) ▪ unvorhersehbares Verhalten (durch Zäune rennen) ▪ unilaterale oder bilaterale Blindheit ▪ Gehörverlust ▪ Dysphagie ▪ Kollaps ▪ plötzlicher Tod Gastrointes- tinaltrakt Sonstige ▪ Kolik ▪ Bruxismus ▪ Muskelzittern ▪ Festliegen ▪ transiente Pigmenturie ▪ Juckreiz ▪ Schwitzen Diagnose Die Verdachtsdiagnose Luftembolie ergibt sich aus dem Vorbericht (offener Katheter, Gefäßtrauma, Zystoskopie etc.) und den klinischen Symptomen [17]. Die eindeutige Diagnose kann nur mittels Echokardiografie gestellt wer- den. Dabei werden die Luftblasen im rechten Vorhof oder Ventrikel dargestellt [9]. Sind die Luftblasen auch im lin- ken Herzen sichtbar, handelt es sich wahrscheinlich um eine paradoxe Luftembolie. Hier sollte man auf mögli- cherweise auftretende schwere Symptome gefasst sein [9]. In den meisten Fällen handelt es sich bei der Luftem- bolie um eine Verdachtsdiagnose [5]. Mittlerweile wurde aber bei 3 beschriebenen Fällen der Verdacht mittels Echokardiografie untermauert [5, 21]. Während der Allgemeinanästhesie können ein erniedrig- ter end-tidaler CO2 und eine niedrige Sauerstoffsättigung einen zusätzlichen Hinweis auf die Luftembolie geben [2]. Therapie Die Therapie der Luftembolie besteht aus 4 Eckpfeilern: 1. Verhinderung des weiteren Lufteintritts in das Gefäß- system 2. Versorgung des Gewebes mit Sauerstoff 3. Verringerung des bereits aspirierten Luftvolumens 4. Kreislaufstabilisation Verhinderung des weiteren Lufteintritts in das Gefäßsystem Bei allen Luftembolien sollte zunächst ein weiterer Luft- eintritt in das Gefäßsystem verhindert werden [6, 9]. Of- fene Venenkatheter müssen verschlossen oder entfernt werden, beschädigte Infusionsleitungen ausgetauscht und Verletzungen der Gefäße verschlossen werden. Die Luft aus Hohlorganen oder Körperhöhlen sollte evakuiert werden. Die Harnblase kann bei einer Luftembolie durch eine Zystoskopie mit Kochsalzlösung aufgefüllt werden, um einen weiteren Lufteintrag in die Gefäße zu verhin- dern [1, 7]. O2-Versorgung des Gewebes und Verringerung des aspirierten Luftvolumens In der Humanmedizin wird die hyperbare Sauerstoffthe- rapie als Behandlung der 1. Wahl bei Patienten mit Luft- embolie angesehen. Die damit erreichte Hyperoxie schafft neben einem erhöhten Sauerstoffangebot im Ge- webe ein enormes Konzentrationsgefälle, das einen for- cierten Stickstoffaustritt aus der Luftblase begünstigt. Zusätzlich sinkt die Luftblasengröße umgekehrt propor- tional zum atmosphärischen Druck [1, 11]. Leider ist die- se Form der Therapie beim Pferd nur sehr selten verfüg- bar. Die intranasale Sauerstoffinsufflation stellt daher die nächstbessere Alternative dar und ist in den meisten Fällen beim Pferd realisierbar. Mit hohen Flussraten intra- 122 Uhlendorf F. Die Luftembolie beim … Pferdespiegel 2021; 24: 119–127 | © 2021. Thieme. All rights reserved.
nasalen Sauerstoffs (8 l/min) [4, 12, 17] kann eine Sauer- stoffanreicherung im Blut und Gewebe erzielt werden. Außerdem führt dies durch die vermehrte Diffusion von Stickstoff aus der Gasblase ebenfalls zu einer Verkleine- rung der Luftblasen in den Gefäßen [4, 6, 11]. Eine weitere beschriebene Methode zur Reduktion des aspirierten Luftvolumens ist die intravenöse Gabe einer Perfluorokarbonemulsion. Perfluorokarbone (auch: per- fluorierte Kohlenwasserstoffe) zeigen ein hohes Gas- lösungsvermögen [4] und können im Tiermodell die Luft- blasengröße, die Größe des Infarktgebiets und die Morta- lität bei experimentell induzierter Luftembolie reduzieren [22]. Dabei soll Perfluorokarbon die Reabsorption der Luftblasen im Blut erhöhen [1]. Studien für das Pferd lie- gen nicht vor, die Anwendung erscheint aber theoretisch vorstellbar [14]. In einigen Fällen kann die eingedrungene Luft mithilfe eines Herzkatheters aus dem rechten Herzen aspiriert werden [9, 11, 19]. Pferde, die bereits liegen, sollten am Besten in die linke Seitenlage gebracht werden, da so der Abfluss aus dem rechten Ventrikel weniger blockiert wird [19]. Auch bei einer Luftembolie in Allgemeinanäs- thesie empfiehlt sich die linke Seitenlage mit einer Kopf- lagerung tiefer als das Herz. Neben der Kreislaufstabili- sation durch Infusionsgabe und einer erhöhten Sauer- stoffzufuhr, kann das Pferd mit intermittierender positi- ver Druckventilation (IPPV) beatmet werden [2, 9, 17]. Falls Lachgas zur Allgemeinanästhesie verwendet wird, sollte die Zufuhr sofort gestoppt werden, da es die Ten- denz zeigt, in luftgefüllte Räume zu diffundieren und so- mit das Volumen des Luftembolus zu vergrößern [19]. Kreislaufstabilisation Der Kreislauf kann mittels Infusionstherapie stabilisiert werden [6, 9, 12, 17]. Kolloidale Lösungen können dabei kristallinen Lösungen überlegen sein, da kristalline Infu- sionslösungen die zerebrale Ödembildung fördern könn- ten. Auf glukosehaltige Lösungen sollte verzichtet wer- den, da die dadurch bedingte Hyperglykämie die neuro- logischen Symptome noch verstärken kann [4, 9, 23]. Bei einigen Patienten mit Kreislaufkollaps kann der Einsatz von inotropen Medikamenten wie Dobutamin, Norepi- nephrin, Isoproterenol notwendig sein [6, 17]. Weitere medikamentöse Therapie Weitere medikamentöse Behandlungen hängen von der klinischen Symptomatik ab und können z. B. auf die Kon- trolle von Anfällen und die Behandlung von pulmonalen oder zerebralen Ödemen abzielen (▶ Tab. 2) [3, 7]. Durch das seltene Auftreten einer Luftembolie beim Pferd ist die Beurteilung der Effektivität einer medikamentösen Be- handlung schwierig. Eine Vielzahl von Behandlungsstrate- gien wurde in einer Fallstudie mit 32 Pferden beschrie- ben, dabei kamen neben der Sauerstoffgabe am häufigs- ten NSAIDs, Sedativa, Dexamethason und DMSO zum Einsatz [5]. Die Anwendung von Glukokortikoiden beim Pferd mit Luftembolie wird kontrovers diskutiert, da trotz der möglichen positiven Effekte in der Humanmedizin eine erhöhte Mortalität bei Schlaganfallpatienten be- kannt ist. Außerdem sollen Glukokortikoide ein zytotoxi- sches zerebrales Ödem nicht effektiv reduzieren und möglicherweise sogar einen ischämischen Schaden ver- schlimmern [4, 5, 9, 23]. Der Einsatz von Heparin wird ebenfalls bei Pferden mit Luftembolie erwähnt, wobei aber keine Studien zur Wirk- samkeit von Heparin im Zusammenhang mit Luftembo- lien beim Pferd verfügbar sind. Auch beim Menschen ist die Effektivität von Heparin bei der Luftembolie nicht ein- deutig belegt [4, 23]. In der Humanmedizin wird Lidocain wegen seiner neuro- protektiven Effekte eingesetzt und ist auch in der Litera- tur beim Pferd mit Luftembolie beschrieben, konkrete Studien liegen nicht vor [4, 9, 17, 23]. Experimentelle Stu- dien zu Lidocain und zerebraler Ischämie durch Luftem- bolie an der Katze sind aber durchgeführt worden, die eine erleichterte Normalisierung der neuralen Funktion nach Lidocaingabe im Vergleich zur Kochsalzinfusion be- schreiben [24]. Prognose Pferde, die keine neurologischen Symptome entwickeln, haben eine gute Prognose [5, 9]. Dennoch betrug die Mortalität in einer größeren Studie mit 32 Fällen 19 %, bedingt durch perakute Todesfälle oder langfristige Kom- plikationen, die zur Euthanasie führten [5]. Wird die Luftaspiration frühzeitig festgestellt und bleibt das aspirierte Luftvolumen gering, dann können sich die meisten klinisch auffälligen Pferde wieder erholen [4, 17]. Eine komplette Genesung wird in 75% der Fälle mit Luft- embolie beschrieben. Die meisten Pferde (38%) [5] sind nach ca. 6–12 Stunden wieder klinisch unauffällig [2, 5, 6]. Neurologische Ausfallerscheinungen wie Kopfschief- haltung, Kreisbewegungen, Lethargie, rezidivierende An- fälle, Blindheit, Ataxie und Muskelzittern können aber mehrere Tage bis Monate oder sogar langfristig persistie- ren [5]. Prophylaxe Die beste Prophylaxe einer Luftembolie ist die regelmä- ßige Kontrolle der Pferde mit einem Venenkatheter. Dies gilt vor allen für Pferde, die sich an der Katheterstelle scheuern oder bei denen durch vermehrte Bewegung (z. B. Kolik, Aufstehphase) das Risiko für eine Entkopplung der Infusionsleitungen oder der Verschlusskappe erhöht ist. Durch regelmäßige Kontrollen wird der Zeitraum, in dem Luft aspiriert werden könnte, verkürzt. Zusätzliche Sicherheit kann die Verwendung von Luer-Lock-Verbin- Uhlendorf F. Die Luftembolie beim … Pferdespiegel 2021; 24: 119–127 | © 2021. Thieme. All rights reserved. 123
CVE-Fortbildung ▶ Tab. 2 Eingesetzte oder potenziell einsetzbare Medikamente beim Pferd mit Luftembolie [4 – 9, 11, 12, 17]. Betroffenes Organsystem Wirkstoff Indikation/Dosierungsvorschlag ZNS Diazepam Anfallskontrolle, Sedation z. B. 0,05–0,2 mg/kg i. v. Phenobarbital Anfallskontrolle, z. B. 5–12 mg/kg i. v. NSAID DMSO antiinflammatorisch, z. B. Flunixin 1,1 mg/kg i. v. 1–2 × tgl. ZNS-Ödem, Radikalfänger, antiinflammatorisch, z. B. 1 g/kg als 10%ige Infusionslösung als DTI Glukokortikoide antiinflammatorisch, z. B. Prednisolon 1 mg/kg i. v. 1 × tgl. Mannitol ZNS-Ödem, z. B. 1 g/kg i. v. 1–4 × tgl. als 20%ige Infusionslösung Magnesiumsulfat Anfallsmanagement, ZNS-Ödem, evtl. Neuroprotektion, z. B. 0,025 mg/kg/h i. v. als DTI Thiamin Vitamin E Radikalfänger, Neuroprotektion, z. B. 10 mg/kg i. v. zur Infusionslöung Radikalfänger, z. B. 20 IU/kg p. o. 1 × tgl. Pentoxyfillin antiinflammatorisch, erhöhte Gewebsperfusion, z. B. 10 mg/kg p. o. 2 × tgl. Lunge Lidocain NSAID Neuroprotektion, noch keine Dosierung für diese Indikation beim Pferd beschrieben antiinflammatorisch, Lungenödem z. B. Flunixin 1,1 mg/kg i. v. 1–2 × tgl. Herz-Kreislauf- System Sonstige Glukokortikoide antiinflammatorisch, Lungenödem z. B. Prednisolon 1 mg/kg 1 × tgl. Furosemid Dobutamin Lungenödem z. B. 1–2 mg/kg i. v. 2 × tgl. Schock, Kreislaufkollaps, z. B. 2–10 mg/kg/min i. v. Norepinephrin Schock, Kreislaufkollaps, z. B. 0,05–1 µg/kg/min i. v. Sedativa Heparin Unruhe, Angst, Automutilation, z. B. Detomidin 0,01 mg/kg i. v. Antithrombotisch, 40–60 IU/kg i. v. 2–4 × tgl. Perfluorokarbone noch keine Dosierung für das Pferd beschrieben dungen geben, defekte Katheter oder Infusionsschläuche sollten unverzüglich ausgetauscht werden. Theoretisch kann ein kopfwärts gerichteter Katheter das Risiko einer Luftembolie minimieren. Dies ist aber gerade bei Infusionstherapien ungeeignet und begünstigt ande- re Komplikationen wie eine Thrombophlebitis oder starke Blutung aus dem Katheter [5]. Daher erscheint dieses Vorgehen nur bei der kurzfristigen Applikation kleiner Flüssigkeitsmengen sinnvoll [6, 9, 12]. Bei Eingriffen mit erhöhtem Luftembolierisiko (z. B. Zys- toskopie bei Hämaturie, schwerer Zystitis oder Neoplasie) sollten folgende Aspekte berücksichtigt werden: ▪ Der Inflationsdruck sollte so gering wie möglich gehal- ten und die insufflierte Luft nach der Prozedur so weit wie möglich abgesaugt werden [15]. ▪ Wenn möglich, sollte Kohlenstoffdioxid oder Koch- salzlösung zur Inflation genutzt werden, da diese kein potenzielles Risiko für eine Luftembolie darstellen [7, 16]. ▪ Bei langwierigen Eingriffen sollten regelmäßige Pau- sen eingelegt werden, in denen das Hohlorgan evaku- iert wird [7, 8, 15]. Außerdem werden die Präoxygenierung mit 100%igem Sauerstoff und die prophylaktische Behandlung mit He- parin diskutiert [8]. Der Kreislauf sollte so stabil wie mög- lich gehalten werden. Der Einsatz von Alpha-2-Agonisten kann durch die entstehende Hypotension eine Luftembo- lie begünstigen [7, 15], weshalb stabilisierende Maßnah- men wie z. B. Infusionen bei Risikoeingriffen sinnvoll er- scheinen. Fazit Die Luftembolie ist eine seltene Komplikation beim Pferd, die vor allem in Verbindung mit einem offenen Venen- katheter auftritt. Pferde mit einem Venenkatheter sollten daher regelmäßig kontrolliert werden. Die klinischen Symptome sind sehr vielfältig und in den meisten Fällen reversibel, dennoch können die betroffenen Pferde im schlimmsten Fall sterben. Die Prognose für Pferde, die keine neurologischen Symptome entwickeln, ist gut. In einigen Fällen können aber permanente Langzeitschäden bestehen bleiben. Aufgrund einiger verzögert einsetzen- der Symptome ist es ratsam, betroffene Pferde 2–4 Tage zu überwachen. 124 Uhlendorf F. Die Luftembolie beim … Pferdespiegel 2021; 24: 119–127 | © 2021. Thieme. All rights reserved.
Korrespondenzadresse Dr. Frauke Uhlendorf, DipECEIM Kragenhofer Str. 15 34355 Staufenberg Deutschland frauke_uhlendorf@web.de Literatur [1] Mirski MA, Lele AV, Fitzsimmons L et al. Diagnosis and treat- ment of vascular air embolism. Anesthesiol 2007; 106: 164– 177 [2] Bradbury LA, Archer DC, Dugdale AHA. Suspected air embo- lism in a horse. Vet Rec 2005; 156: 109–111 [3] Holbrook TC, Dechant JE, Crowson CL. Suspected air embo- lism associated with post-anesthetic pulmonary edema and neurologic sequelae in a horse. Vet Anesth Analg 2007; 34 (3): 217–222 [4] [5] Pellegrini-Masini A, Rodriguez Hurtado I, Stewart AJ et al. Sus- pected air embolism in three horses. Equine Vet Educ 2009; 21 (2): 79–84 Parkinson J, McKenzie HC, Barton MH et al. Catheter-associ- ated venous air embolism in hospitalized horses: 32 cases. J Vet Intern Med 2018; 32: 805–814 [6] Caporelli F, McGowan CM, Tulamo RM. Suspected venous air embolism in a Finnhorse. Equine Vet Educ 2009; 21 (2): 85–88 [7] Gordon E, Schlipf Jr JW, Husby KA et al. Two occurrences of presumptive venous air embolism in a gelding during cysto- scopy and perineal urethrotomy. Equine Vet Educ 2017; 29 (5): 236–241 [8] Romagnoli N, Rinnovati R, Lukacs RM et al. Suspected venous air embolism during urinary tract endoscopy in a standing horse. Equine vet. Educ. 2014; 26(3): 134–137 [9] Anen C, Schatz A, Schwarz B. Luftembolie beim Pferd. Pferde- spiegel 2016; 2: 69–75 [10] Casteel SW, Johnson PJ. Collapse and sudden death. In: Smith S, Pusterla N, Van Metre D, Hrsg. Large Animal Internal Medi- cine. St. Louis: Elsevier; 2020: 231 [11] Divers TJ. Adverse Drug Reactions, Air Emboli and Lightning Strike. In: Orsini J, Divers TJ, Hrsg. Equine Emergencies Treat- ment and Procedures. St. Louis: Elsevier; 2014: 812–816 [12] Taylor PM. Clinical commentary: Suspected venous air embo- lism. Equine Vet Educ. 2009; 21 (2): 89–90 [13] Hardy J. Venous and arterial catheterization and fluid therapy. In: Muir WW, Hubbel JAE. Equine Anesthesia. St. Louis: Else- vier; 2008: 139 [14] Obermayer A. Physikalisch-technische Grundlagen der Infu- sionstechnik-Teil 2. Medizintechnik 1994; 114 (5): 185–190 [15] Bertone JJ. Clinical commentary: Suspected presumptive ve- nous air embolism in a gelding during cystoscopy and perineal urethrotomy. Equine Vet Educ 2017; 29 (5): 242 [16] Nolen-Walston R. Clinical Commentary: Venous air embolism during cystoscopy in standing horses. Equine Vet Educ 2014; 26 (3): 138–140 [17] Schoster A. Complications of intravenous catheterization in horses. Schweizer Archiv für Tierheilkunde 2017; 159 (9): 477–485 [18] Flanagan JP, Gradisar IA, Gross RJ et al. Air embolus – a lethal complication of subclavian puncture. N Engl J Med 1969; 281: 488–489 [19] Driessen B, Hopster K, Ionita JC et al. Anästhesiologie. In: Brehm W, Gehlen H, Ohnesorge B, Wehrend A, Hrsg. Hand- buch Pferdepraxis. Stuttgart: Enke; 2017: 125 [20] Lapolla L. Pathogenesis of air embolism. Clin Vet 1934; 57: 593–606 [21] Schwarz B, Schatz A, Velde K et al. Paradoxical air embolism in two horses proven by transthoracic echocardiographic evalua- tion. Poster presentation. 13th WEVA Congress [22] Yoshanti K, de Lange F, Ma Q et al. Reduction in air bubble size using perfluorocarbons during cardiopulmonary bypass in the rat. Anesth Analg 2006; 103: 1089–1093 [23] Van Hulst RA, Klein J, Lachmann B. Gas embolism: pathophysi- ology and treatment. Clin Physiol Imaging 2003; 23: 237–246 [24] Delbert EE, Philip WC, James J et al. Effect of lidocaine after ex- ischemia induced by air embolism. perimental cerebral J Neurosurg 1989; 70 (1): 97–102 Bibliografie Pferdespiegel 2021; 24: 119–127 DOI 10.1055/a-1521-6871 ISSN 1860‑3203 © 2021. Thieme. All rights reserved. Georg Thieme Verlag KG, Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart, Germany Uhlendorf F. Die Luftembolie beim … Pferdespiegel 2021; 24: 119–127 | © 2021. Thieme. All rights reserved. 125
CVE-Fortbildung Fortbildungsstunden sammeln auf CME.thieme.de Diese ATF-anerkannte Fortbildungseinheit ist 12 Monate online für die Teilnahme verfügbar. Einsendeschluss für diese Fortbildungseinheit ist der 14.09.2022. Sollten Sie Fragen zur Online-Teilnahme haben, finden Sie unter https://cme.thieme.de/hilfe eine ausführliche Anleitung. Wir wünschen viel Erfolg beim Beantworten der Fragen! Unter https://www.thieme-connect.de/products/ejournals/html/10.1055/a-1521-6871 oder über den QR-Code kommen Sie direkt zum Artikel. Frage 1 Frage 5 Was ist die häufigste Ursache für eine Luftembolie beim Pferd? A Laparoskopie B Punktion der Arterie C Zystoskopie D eröffneter Venenkatheter E Gastroskopie Frage 2 Wie kann eine Luftembolie eindeutig diagnostiziert werden? A arterielle Blutgasanalyse B Echokardiografie C Vorbericht D pathognomonische klinische Symptome E Röntgen der Lunge Frage 3 Welche Formen der Luftembolie gibt es? A kapilläre, lymphatische und alveoläre Luftembolie B venöse, arterielle und alveoläre Luftembolie C arterielle, alveoläre und paradoxe Luftembolie D arterielle, venöse und paradoxe Luftembolie E venöse, lymphatische und alveoläre Luftembolie Frage 4 Wovon hängt die Schwere der klinischen Symptome ab? A Rasse des Pferdes B Körpergröße C Luftvolumen und Aspirationsrate D Art des aspirierten Gases E Alter des Pferdes Welche Maßnahmen sollten bei einer Luftembolie sofort ergrif- fen werden? A Sedation des Pferdes B Glukokortikoidgabe C Kreislaufstabilisation mittels Dobutamin D Verschluss der Lufteintrittspforte E Verbringen des Pferdes in die rechte Seitenlage Frage 6 Was ist eine paradoxe Luftembolie? A Das Pferd zeigt während einer venösen Luftembolie ein para- doxes Atemmuster. B Das Pferd verhält sich, nachdem die Luftaspiration bemerkt wurde, anders als erwartet. C Luft wird über eine venöse Eintrittspforte aspiriert, übersteigt die Filterkapazität der Lunge und gerät in das arterielle Ge- fäßsystem. D Luft wird über eine arterielle Eintrittspforte aspiriert, über- steigt die Filterkapazität der Lunge und gerät in das venöse Gefäßsystem. E Eine Eintrittspforte für die Luft kann nicht ausgemacht wer- den. Frage 7 Bei einer venösen Luftembolie … A wird die Luft über das rechte Herz zur Lunge transportiert. B wird die Luft über das linke Herz zur Lunge transportiert. C wird die Luft vom linken Herz zum Gehirn transportiert. D gelangt die Luft direkt ins Gehirn. E sind als erstes die Koronararterien betroffen. ▶ Weitere Fragen auf der folgenden Seite … 126 Uhlendorf F. Die Luftembolie beim … Pferdespiegel 2021; 24: 119–127 | © 2021. Thieme. All rights reserved.
Punkte sammeln auf CME.thieme.de Fortsetzung … Frage 8 Frage 10 Welche Aussage zur Luftembolie ist korrekt? A Bei der Luftembolie treten alle Symptome immer akut auf. B Alle klinischen Befunde sind zu 100% reversibel. C Todesfälle beim Pferd sind nicht beschrieben. D Neurologische Symptome können verzögert auftreten. E Jede Luftaspiration führt zu einer klinischen Symptomatik. Frage 9 Die intranasale Sauerstoffgabe führt zu … A einer Verschlechterung der Symptome B einer Sauerstoffanreicherung in Blut und Gewebe sowie zur Verkleinerung der Luftblasen in den Gefäßen C einer Sauerstoffanreicherung in Blut und Gewebe sowie zur Vergrößerung der Luftblasen in den Gefäßen D einer erhöhten Atemfrequenz E einer Arrhythmie durch oxidativen Stress Bewusstlosigkeit und Anfälle können … A entweder durch eine arterielle zerebrale Luftembolie selbst oder durch eine Airlock-bedingte Hypoxie hervorgerufen werden. B sind nur bei einer arteriellen Luftembolie möglich. C sind nur bei einer venösen Luftembolie möglich. D treten ausschließlich im Rahmen von paradoxen Luftembo- lien auf. E sind immer unabhängig von einer Luftembolie. Uhlendorf F. Die Luftembolie beim … Pferdespiegel 2021; 24: 119–127 | © 2021. Thieme. All rights reserved. 127
Labor Zytologie bei Atemwegsproblemen – Indikation, optimiertes Probenhandling und Aussagekraft der Befunde Maria Christian Die Zytologie von Tracheobronchialsekret und Bronchoalveolarlavage liefert einen wertvollen Beitrag in der Diagnostik respiratorischer Erkrankungen. Lesen Sie, wie Sie die Aussagekraft Ihrer Befunde durch die Auswahl des richtigen Probenmaterials und korrektes Probenhandling optimieren können. Die zytologische Untersuchung von Probenmaterial aus den Atemwegen (TBS: Tracheobronchialsekret und BAL: Bronchoalveolarlavage) ist neben der Anamnese, der kli- nischen Untersuchung, dem endoskopischen Befund und Lungenfunktionstests ein wichtiger Baustein in der Dia- gnostik von Atemwegserkrankungen bei Pferden. Indikation Zu den Indikationen für die Untersuchung von TBS und/ oder BAL zählt neben den klassischen Anzeichen einer respiratorischen Erkrankung wie Husten, pathologische Atemgeräusche, Nasenausfluss und Dyspnoe auch Leis- tungsintoleranz. Besonders in Fällen von mildem bis mo- deratem equinem Asthma (früher IAD) können die kli- nischen Symptome sehr subtil sein. Die Entnahme eines TBS ist immer indiziert, wenn eine bakteriologische Untersuchung durchgeführt werden soll bzw. wenn der Verdacht auf eine bakterielle Pneu- monie vorliegt und daher die BAL kontraindiziert ist. Die zytologischen Befunde des TBS korrelieren allerdings schlecht mit denen der BAL oder Pathohistologie und sind nicht repräsentativ für die tiefen Atemwege. Für die zytologische Aufarbeitung der meisten diffusen Lungenerkrankungen ist daher die BAL die Methode der Wahl. Idealerweise werden bei der Abklärung von Atem- wegserkrankungen aber beide Probenmaterialien ge- wonnen und untersucht. Probenhandling Die Entnahme von TBS und BAL wurde erst kürzlich von Schwarz und Kühn sehr ausführlich mit hilfreichen Tipps für die praktische Durchführung beschrieben [1]. Da die Zellen besonders in Spülflüssigkeiten rasch degenerieren, ist eine sofortige Anfertigung von Präparaten für eine aussagekräftige zytologische Diagnostik entscheidend. TBS ohne Spülung Konnte das TBS ohne Spülung gewonnen werden, wer- den aus dem Mukus direkt Quetschpräparate angefer- tigt. Dazu wird ein Tropfen des Materials auf einen Ob- jektträger verbracht, ein zweiter Objektträger wird ver- setzt und ohne Druck darauf gelegt und zügig über den ersten hinweggezogen, bzw. werden beide Objektträger in die entgegengesetzte Richtung auseinandergezogen, sodass das Probenmaterial „wie Butter auf einem Brot“ auf dem Objektträger verteilt wird (▶ Abb. 1). TBS mittels Spülprobe Wurde das TBS mittels Spülprobe gewonnen, wird das Material zunächst niedertourig zentrifugiert (mit 200– 300 G), die Flüssigkeit dekantiert und schließlich ein Tropfen des sedimentierten Mukus wie oben beschrieben präpariert. BAL Die BAL ist immer zellarm, daher ist für die zytologische Beurteilung immer die Anfertigung von Anreicherungs- präparaten notwendig. Dazu können Sedimentausstri- che angefertigt werden: Ein Teil der gewonnenen Probe wird niedertourig zentrifugiert und der Überstand größ- tenteils dekantiert. Das Zellpellet wird mit dem Rest der Flüssigkeit resuspendiert und ausgestrichen. Ein kleiner Tropfen der Probe wird nahe einem Ende des Objektträ- gers platziert. Vor diesen wird ca. im 45°-Winkel ein zwei- ter Objektträger aufgesetzt und in den Tropfen zurück- gezogen, bis sich die Flüssigkeit über die ganze Kante ver- teilt. Schließlich wird durch zügiges Vorwärtsschieben des ausstreichenden Objektträgers die Probe über den Objektträger verteilt. Die hochwertigsten Präparate zur Beurteilung zellarmer Flüssigkeiten werden durch Zytozentrifugation herge- stellt. Es gibt für bestimmte Zentrifugen eigene Einsätze zu diesem Zweck, deren Anschaffung sich aber nur bei häufiger Verwendung rentiert. Man kann sich jedoch auch mit einfachen Mitteln selbst eine „Sedimentations- 128 Christian M. Zytologie bei Atemwegsproblemen … Pferdespiegel 2021; 24: 128–132 | © 2021. Thieme. All rights reserved.
▶ Abb. 1 a Quetschpräparation TBS. b Aus einer 2 ml-Spritze, einem gelochten Filterpapier, 2 starken Klammern und einem Objektträger kann eine Zellanreicherungskammer hergestellt werden. Quelle: Laboklin kammer“ bauen (▶ Abb. 1). Um eine In-vitro-Vermeh- rung von Bakterien zu vermeiden, sollte die Kammer für den Zeitraum der Sedimentation im Kühlschrank gelagert werden. Tipps zum Handling Für einen guten Zellerhalt ist es wichtig, die Präparate rasch zu trocknen. Besonders bei zähflüssigem Material kann der Trocknungsvorgang beschleunigt werden, in- dem die Präparate in einen Brutkasten oder auf eine war- me Oberfläche gelegt werden. Auch ein vorsichtiges Föh- nen mit lauwarmer Luft ist möglich. Für den Versand in ein Labor werden die trockenen, un- gefärbten Objektträger in Versandboxen gepackt und re- präsentative Aliquots der entnommenen Proben in dicht verschließbaren, nicht beschichteten Probenröhrchen mitgeschickt. Das flüssige Probenmaterial sollte mög- lichst rasch und gekühlt (eventuell Kühlakku beilegen) ins Labor gelangen. Interpretation und Aussagekraft der zytologischen Befunde Das physiologische Zellbild von TBS und BAL reflektiert den anatomischen Aufbau der jeweiligen Abschnitte des Atmungstraktes. Bei gesunden Tieren sind die zytologi- schen Präparate zellarm, es sind wenige Gewebezellen (Flimmerepithel und Becherzellen, ▶ Abb. 2) zu finden sowie in geringem Ausmaß Entzündungszellen (vor al- lem Makrophagen und Lymphozyten, weniger Neutro- phile, Eosinophile und Mastzellen, ▶ Abb. 3). Eine Über- sicht über die Zellkomposition von TBS und BAL asympto- matischer Pferde ist in ▶ Tab. 1 dargestellt. Bei Erkrankungen des Respirationstrakts verändern sich der Zellgehalt und auch die Anteile der verschiedenen Zellarten. Außerdem wird in der zytologischen Beurtei- lung auf Beimengungen wie inhalierte Pilzstrukturen (▶ Abb. 2), Pflanzenpartikel und Pollen (▶ Abb. 3) oder Infektionserreger wie Bakterien geachtet. Curschmann- sche Spiralen (▶ Abb. 2) stellen Ausgüsse der kleinen Luftwege mit eingedicktem Mukus dar und weisen auf eine gestörte mukoziliäre Clearance hin. TBS Für die Zellzusammensetzung des TBS gibt es in der Lite- ratur kaum Referenzwerte. Selbst die Angabe, dass > 20% Neutrophile ein entzündliches Geschehen anzeigen, muss kritisch betrachtet werden. Studien haben gezeigt, dass auch bei klinisch gesunden Pferden unter Umstän- den deutlich erhöhte Anzahlen an neutrophilen Granulo- zyten im TBS vorliegen können. Als Ursachen dafür wer- den unter anderem die Fütterung von Heu in Form von Rundballen, Aufenthalte im Freien bei kaltem Wetter und intensives Training diskutiert. BAL Die Zusammensetzung der BAL ist viel weniger von Um- weltfaktoren abhängig und daher gut für Diagnostik von disseminierten respiratorischen Erkrankungen geeignet. Die aussagekräftigsten Befunde ergeben sich natürlich durch die Untersuchung von TBS und BAL. Vor allem in der Differenzierung von sterilen Entzündun- gen wie mildem bis moderatem equinem Asthma (IAD) Christian M. Zytologie bei Atemwegsproblemen … Pferdespiegel 2021; 24: 128–132 | © 2021. Thieme. All rights reserved. 129
Labor ▶ Abb. 2 a Flimmerepithel. b Becherzelle. c Curschmannsche Spirale. d Pilzhyphe. Quelle: Laboklin ▶ Abb. 3 Entzündungszellen (Schnellfärbung vom Romanowskytyp, außer Mastzelle: Toluidinblaufärbung): a Lymphozyt. b Neu- trophiler. c Eosinophiler. d Mastzelle. Mastzellgranula färben sich unter Verwendung von Schnellfärbungen häufig nicht an. Daher sollte immer ein Präparat mit Toluidinblau gefärbt werden, das die Granula von Mastzellen magentafarben darstellt. e Makropha- ge. f Mehrkerniger Makrophage. g Phagozytierte Pollenkörner. h Erythrophagozytose. Quelle: Laboklin 130 Christian M. Zytologie bei Atemwegsproblemen … Pferdespiegel 2021; 24: 128–132 | © 2021. Thieme. All rights reserved.
und hochgradigem equinem Asthma (früher RAO) ist das Differenzialzellbild der BAL hilfreich (▶ Tab. 2). Septische Entzündungen verursachen gewöhnlich sehr hohe Zell- gehalte mit hohem Prozentsatz an neutrophilen Granu- lozyten. Ohne den Nachweis phagozytierter Bakterien kann das Zellbild allerdings genauso aussehen, wie das einer hochgradigen sterilen Entzündung. Daher ist es im- mer wichtig, den zytologischen Befund in Kenntnis der Anamnese und des klinischen Bildes zu interpretieren! Bei klinischem Verdacht auf eine bakteriell bedingte Er- krankung oder wenn die neutrophilen Granulozyten in der zytologischen Untersuchung degenerative Verände- rungen wie geschwollenes Kernchromatin und schlechter erkennbare Segmentierung zeigen, sollte immer eine bakteriologische Untersuchung aus dem TBS durchge- führt werden. Makrophagen, die Erythrozyten phagozytiert haben (▶ Abb. 3) oder deren Abbauprodukte (Hämosidern oder Hämatoidin) enthalten, zeigen das Vorliegen einer Ein- Anzeige Christian M. Zytologie bei Atemwegsproblemen … Pferdespiegel 2021; 24: 128–132 | © 2021. Thieme. All rights reserved. 131
Labor ▶ Tab. 1 Zellkomposition von TBS und BAL asymptomatischer Pferde (Daten basierend auf Cian et al. [2]). Zellart TBS normal BAL normal Flimmerepithel reichlich Makrophagen Lymphozyten Neutrophile Eosinophile Mastzellen 79,6 ± 8,2% 9,3 ± 5,8% 9,3 ± 4,9% 0,2 ± 0,6% 0% vereinzelt 50–70% 30–50% < 5% < 0,1% < 2% die zytologischen Befunde der BAL nicht spezifisch sind. Aus der BAL kann allerdings eine PCR auf EHV-5 gemacht werden, das mit EMPF assoziiert ist. Fazit Die Zytologie von TBS und BAL liefert nicht nur einen wertvollen Beitrag in der Diagnostik respiratorischer Er- krankungen, sie gibt zusätzlich Hinweise auf den Schwe- regrad der Erkrankung und therapeutische Ansatzmög- lichkeiten. Die Wahl des richtigen Probenmaterials und die Anfertigung gut beurteilbarer zytologischer Präpara- te sind essenziell für eine hohe Aussagekraft der Befunde. ▶ Tab. 2 Zellkomposition der BAL beim Vergleich von mildem/moderatem und hochgradigem equinen Asthma (Daten basierend auf Cian et al. [2]). Zellart BAL Neutrophile Eosinophile Mastzellen mildes/moderates equines Asthma (IAD) hochgradiges equines Asthma (RAO) 5–20% > 0,1% > 2% > 25% < 0,1% < 2% Korrespondenzadresse Dr. Maria Christian Laboklin Paul-Hahn-Str. 3/BT-D/1. Stock 4020 Linz Österreich Christian@laboklin.com Literatur blutung in die Lunge an. Dezente Blutungen können im Zuge diverser Erkrankungen gesehen werden, deutliche Blutbeimengungen weisen auf das Vorliegen von leis- tungsinduziertem Lungenbluten (EIPH) hin. Natürlich muss eine Einblutung von einer entnahmebedingten Blutbeimengung abgegrenzt werden. Das wird durch die Beurteilung von Präparaten, die aus der frisch gewonne- nen Probe angefertigt wurden, sichergestellt. Für die Diagnose seltener Lungenerkrankungen wie z. B. die equine multinoduläre pulmonale Fibrose (EMPF) ist eine pathohistologische Untersuchung notwendig, da [1] Schwarz B, Kühn H. Durchführung und Probenaufbereitung von Tracheobronchialsekret und Bronchoalveolarlavage in der Pferdepraxis und die häufigsten Fehlerquellen. TU Pferd & Nutztier 2020; 75 (4): 6–12 [2] Cian F, Monti P, Durham A. Cytology of the lower respiratory tract in horses: An updated review. Equine vet Educ 2015; 27 (10): 544–553 Bibliografie Pferdespiegel 2021; 24: 128–132 DOI 10.1055/a-1521-6882 ISSN 1860‑3203 © 2021. Thieme. All rights reserved. Georg Thieme Verlag KG, Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart, Germany Anzeige 132 Christian M. Zytologie bei Atemwegsproblemen … Pferdespiegel 2021; 24: 128–132 | © 2021. Thieme. All rights reserved.
Unternehmer Tierarzt Pferdekrematorien – vom Wandel im Umgang mit dem Tod Susanne Pichon Wie auch im Kleintierbereich wünschen sich immer mehr Pferdebesitzer einen wür- devollen Umgang mit dem Tod ihres Pferdes. Pferdeeinäscherungen werden daher zunehmend nachgefragt, wobei dies dank einer Gesetzesänderung seit wenigen Jahren überhaupt erst möglich ist. Einleitung Rechtliche Grundlagen Die ersten Tierbestattungen gehen auf die Jungsteinzeit zurück und hatten historisch stets unterschiedliche Hin- tergründe und symbolische Bedeutung. Der erste Hunde- friedhof wurde in Paris um die Jahrhundertwende (1899) genannt. Bis zum Ende des 20. Jahrhunderts hat es ge- dauert, bis das erste Tierkrematorium in Deutschland, genauer: in München, 1997 in Betrieb genommen wurde. Seitdem hat sich die Zahl der Tierbestattungseinrichtun- gen in der Bundesrepublik auf bislang 25 Unternehmen erhöht [1]. Die gesetzlichen Bestimmungen, die dem Kremieren von Pferden (bzw. Tieren) im Wesentlichen zugrunde liegen, sind [4]: ▪ die Verordnungen (EG) Nr. 777/2008 und (EG) 1069/ 2009 ▪ das Tiergesundheitsgesetz ▪ die Biostoffverordnung ▪ das Gesetz über die Beseitigung tierischer Nebenpro- dukte mit den darauf basierenden Verordnungen und Handlungshilfen Was mit der Einäscherung von Kleintieren begann, wird in jüngster Zeit immer mehr auch für Pferde verlangt, da deren Besitzer ein hierfür steigendes Bewusstsein ent- wickelt haben und gleichwohl die Einäscherung als Alter- native zur herkömmlichen Beseitigung in einer Tierkör- perverwertungsanstalt wünschen [2]. Die Einäscherung von Pferden ist in Deutschland jedoch erst seit 2017 auf- grund einer Gesetzesänderung möglich und bedarf der Erteilung einer Vorab-Genehmigung (Ausnahmegeneh- migung), die von der zuständigen Behörde ausgestellt werden muss. Hierzu muss der Besitzer des toten Pfer- des, aber auch der Tierhalter im Auftrag des Eigen- tümers, wenn dieser nicht selbst tätig wird, einen Antrag auf Erteilung dieser Ausnahmegenehmigung stellen [3]. Der privat durchgeführte Transport des toten Pferdes (oder auch durch ein normales Transportunternehmen) ist aufgrund geltender Gesetzgebung (Tiergesundheits- gesetz und Binnenmarkt-Tierseuchenschutzverordnung) weiterhin untersagt. Merke Erst seit dem Jahr 2017 ist das Einäschern von Pferden in Deutschland überhaupt erlaubt. Hierbei stehen vor allem tierseuchenrechtliche Belange im Vordergrund, die die Bekämpfung von Tierseuchen, vornehmlich die Prävention ihrer Ausbreitung, in den Fo- kus rücken. So wird u. a. vorgeschrieben, dass Tierkörper, deren Teile und Erzeugnisse so zu beseitigen sind, dass die Gesundheit von Mensch und Tier nicht gefährdet wird, die Verunreinigung von Gewässern, Boden und Fut- termitteln sowie schädliche Einwirkungen auf die Umwelt nicht entstehen können und die öffentliche Sicherheit und Ordnung nicht gefährdet oder gestört wird. Darüber hinaus hat jede Person, die tierische Nebenpro- dukte versendet, befördert oder in Empfang nimmt, Auf- zeichnungen über die Sendungen entsprechend speziel- ler Angaben zu führen (Artikel 22 der Verordnung [EG] 1069/2009). Auch müssen Betriebe, die tierische Neben- produkte sammeln, transportieren und verarbeiten, re- gistriert bzw. zugelassen sein und unterliegen der regel- mäßigen Kontrolle durch die Veterinärbehörde [5]. Das Verbringen von Tierkörpern in EU-Mitgliedsstaaten ist laut der Binnenmarkt-Tierseuchenschutzverordnung an eine Bescheinigung des zuständigen Veterinäramts geknüpft. Diese Bescheinigung entfällt bei der Nutzung deutscher Pferdekrematorien (ein erstes 2017 in Schwä- bisch Hall) [6]. Pichon S. Pferdekrematorien – vom … Pferdespiegel 2021; 24: 133–135 | © 2021. Thieme. All rights reserved. 133
Unternehmer Tierarzt Ablauf nach dem Tod des Pferdes Ist das Tier verstorben, beauftragt i. d. R. der Besitzer das Unternehmen, das das Pferd mit einem eigenen (küh- lungsfähigen) Transportwagen aus dem Heimatstall ab- holt und ins Krematorium bringt. Dabei werben die Fir- men mit einer guten Erreichbarkeit über 365 Tage im Jahr. Manche Anbieter räumen dem Pferdebesitzer die Möglichkeit ein, persönlich bei der Kremierung anwesend zu sein und bei der Einfuhr in den Ofen durch ein Sicht- fenster zuzusehen [7]. Merke Einäschern und Umgang mit dem Tod können indivi- duell je nach Wunsch gestaltet werden. Durch die Beauftragung des Unternehmens muss sich der Pferdebesitzer – anders als bei der Abholung durch die Tierkörperbeseitigung – um nichts weiter kümmern. Vie- le Anbieter werben mit einem sicheren und würdevollen Abtransport. Hierbei wird auch auf Wünsche und Vorstel- lungen des Besitzers eingegangen und vom Krematorium ein wichtiger Beitrag zur Trauerarbeit geleistet. Verstirbt das Pferd in der Klinik, hat auch der Tierarzt die Möglichkeit, sich an den Tierbestatter zu wenden, wenn dies vom Besitzer gewünscht wurde. Das Krematorium kontaktiert dann den Besitzer, sobald das Tier in seiner Obhut ist, um alles Weitere mit ihm abzustimmen. Auch der Tierarzt kann in diesem Fall beratend tätig sein [6]. Der genaue Ablauf einer Einäscherung ist exemplarisch nachfolgend dargestellt. Ansprechpartner bleibt dabei stets der Tierbesitzer als Auftraggeber. An ihn wird die Rechnung ausgestellt, eine finanzielle Vorleistung wird nicht vorausgesetzt. Für den Tierarzt besteht ein minima- ler Mehraufwand, da er den Antrag auf die Ausnahme- genehmigung für das Veterinäramt auszufüllen und zu unterschreiben hat und ggf. für den Besitzer den Anruf beim Bestattungsunternehmen vornehmen soll. Wie läuft das Einäschern eines Pferdes ab? Vorabinformation Verstirbt das Pferd oder muss es ein- geschläfert werden, hat der Tierbesitzer die Möglichkeit, sich direkt an das Bestattungsunternehmen zu wenden und alles Weitere durch den Bestatter regeln zu lassen. Auch besteht die Möglichkeit, sich vorab über das Inter- net oder mittels Printmaterialien zu informieren. Hier kann alles Wichtige wie Preise, Formulare und sonstige erforderliche Unterlagen (etwa Vordrucke für die Ausnah- megenehmigung durch das Veterinäramt) eingesehen werden. Auftrag und Abholung Beauftragt der Pferdebesitzer oder sein Beauftragter den Bestatter, wird von ihm die Abholung im Stall, auf der Weide oder beim Tierarzt orga- nisiert. Der Besitzer muss dabei weder anwesend sein noch mithelfen, wie das häufig bei Abholdiensten der Tierkörperverwertungsanstalten Voraussetzung ist. Nach dem Aufladen, bei dem auf einen möglichst pietätvollen Umgang mit dem Tierkörper geachtet wird, wird das Pferd ins Krematorium verbracht und dem Besitzer die Ankunft und den voraussichtlichen Zeitpunkt der Kremie- rung mitgeteilt. Verbrennung Vor der Verbrennung wird auch geklärt, ob besondere Besitzerwünsche wie etwa Schmuckherstel- lung aus Schweifhaar, Diamantherstellung aus der Pferde- asche o. ä. bestehen und im Anschluss an den Pferde- besitzer übergeben. Abrechnung Die Verrechnung der Kosten wird im An- schluss an die Kremierung direkt mit dem Tierhalter vor- genommen, der Tierarzt muss nicht in Vorleistung gehen und übernimmt kein Inkasso-Risiko. Von der Zusammen- arbeit mit Franchisern oder eine Kremierung im benach- barten Ausland wird bspw. bei der Fa. Rosengarten abge- sehen, um die erforderliche Sorgfalt und Zuverlässigkeit gewährleisten zu können. Die Preise von Tierkörperbeseitigung und Kremierung un- terscheiden sich hierbei deutlich. Die Abholung des Ka- davers durch die Tierkörperbeseitigung ist länderweit unterschiedlich geregelt. Wird sie etwa in Schleswig-Hol- stein vollständig von der Tierseuchenkasse übernommen, muss sie z. B. in Rheinland-Pfalz vom Besitzer allein getra- gen werden. Beauftragt der Tierbesitzer oder der Tierarzt im Auftrag des Tierbesitzers ein Pferdekrematorium, richtet sich der Preis nach den individuellen Wünschen des Pferdebesitzers [8]. Vergleicht man Angebote im In- ternet kann die Bestattung je nach Gewicht des Pferdes zwischen 335 und 3090 Euro betragen. Fazit Die Möglichkeit der Einäscherung von Pferden ist erst seit dem Jahr 2017 durch eine Änderung des Gesetzes über die Beseitigung tierischer Nebenprodukte überhaupt möglich. Seit Eröffnung eines ersten Pferdekrematoriums im gleichen Jahr stehen Deutschland eigene Krematorien hierfür zur Verfügung, was den Ablauf deutlich verein- facht hat. Dennoch ist der Transport von toten Pferden an gesetzliche Vorgaben geknüpft. Mit dem steigenden Wunsch nach einem würdevollen Abschied, die dem indi- viduellen Bedürfnis des Tierbesitzers Rechnung trägt, steigen auch die Angebote verschiedener Tierbestatter mit entsprechend erweitertem Portfolio. Ein Ende des be- stehenden Trends scheint daher bislang nicht in Sicht. 134 Pichon S. Pferdekrematorien – vom … Pferdespiegel 2021; 24: 133–135 | © 2021. Thieme. All rights reserved.
INFO Auswahl an Bestattungsunternehmen für Pferde ▪ Rosengarten-Tierbestattungen Abholung und Abtransport zum eigenen Kremato- rium in Badbergen. 40 Filialen in Deutschland mit einer Erreichbarkeit von 8–22 Uhr an 365 Tagen im Jahr. Infomappen stehen für den Tierbesitzer zur Verfügung und können durch den Tierarzt aus- gehändigt werden. www.rosengarten-tierbestattung.de Tel. 05 433/91 370 ▪ Horsia Cremare Veterinary Group – Cremare Tierkrematorien GmbH Abholung und Abtransport zum Krematorium in Faulquemont, Frankreich. Telefonische Erreichbar- keit von 8–20 Uhr an 365 Tagen im Jahr. www.pferdekrematorium-horsia.de/standorte/ pferdekrematorien/ Tel. 08 00/7 74 68 38 ▪ Humania Tierbestattungen Abholung und Abtransport zu einem Krematorium in den Niederlanden. Telefonische Anmeldung oder via Kontaktformular auf der Homepage www.humania-tierbestattungen.de/ pferdebestattungen.php Tel. 01 72/5 24 06 91 ▪ dank & treu Abholung und Abtransport zum Krematorium in Schwäbisch Hall oder in Blender/Verden auch an Wochenenden und Feiertagen; Anmeldung telefo- nisch oder mittels E-Mail an: info@dankundtreu.de www.dankundtreu.de/leistungen/ pferdekrematorium Tel. 07 91/40 72 47 77 ▪ Pegasus Pferdebestattung Abholung und Abtransport jederzeit zum Kremato- rium De Bréborgh, Niederlande. Anmeldung tele- fonisch und via E-Mail an: info@kassel-tierbestattung.de www.pegasus-pferdebestattung.de/index.php/ ueberfuehrung Tel. 01 71/1 44 23 78 Danksagung Frau Nicola Nietfeld, 1. Vorsitzende der ROSENGARTEN-Stif- tung, sei für ihre ausführlichen Auskünfte zu diesem Thema herzlich gedankt. Korrespondenzadresse Dr. med. vet. Susanne Pichon Praktische Tierärztin Unterer Graben 6 97246 Eibelstadt Deutschland info@tierarztpraxis-pichon.de Literatur [1] Bundesverband der Tierbestatter e.V. Geschichte der Tierbe- stattung. https://www.tierbestatter-bundesverband.de/ratge- ber/geschichte-der-tierbestattung/Stand: 20.06.2021 [2] ROSENGARTEN-Tierbestattung. Nietfeld N. Persönliche Mittei- lung. 04.06.2021 [3] Niedersächsisches Landesamt für Verbraucherschutz und Le- bensmittelsicherheit (LAVES). Informationsblatt für das Ab- holen und Kremieren von toten Equiden gem. § 4 (2) des Tie- rischen Nebenprodukte Beseitigungsgesetzes (TierNebG). https://www.laves.niedersachsen.de/download/141610/ Kremierung_von_Pferden_Informationsblatt.pdf. Stand: 07.07.2021 [4] Gruber AD. Rechtliche Grundlagen für die pathologische Un- tersuchung, die Entsorgung und den Versand von Tierkörpern. 2021. https://www.vetmed.fu-berlin.de/einrichtungen/insti- tute/we12/service/Rechtliches-pathologische-Untersuchung- und-Entsorgung_01_03_2017.pdf [5] [6] Bürgerservice Landkreis Freising. Tierkörperbeseitigung/Tieri- sche Nebenprodukte. https://www.kreis-freising.de/buerger- service/abteilungen-und-sachgebiete/veterinaeramt/tierkoer- perbeseitigungtierische-nebenprodukte.html. Zuletzt aufge- rufen 20.06.2021 Landkreis Cuxhaven. Abfallwirtschaft. https://www.landkreis- cuxhaven.de/index.phtml?object=tx,567.25.1&ModID=10& FID=567.532.1&sNavID=1779.280&mNavID=1779.25&La=1. Stand: 20.06.2021 [7] ROSENGARTEN-Tierbestattung. Nietfeld N. Persönliche Mittei- lung via E-Mail vom 17.06.2021 [8] ROSENGARTEN-Tierbestattung. Tierbestattung Kosten. https://www.rosengarten-tierbestattung.de/magazin/detail/ tierbestattung-kosten/Stand: 20.06.2021 Bibliografie Pferdespiegel 2021; 24: 133–135 DOI 10.1055/a-1542-6001 ISSN 1860‑3203 © 2021. Thieme. All rights reserved. Georg Thieme Verlag KG, Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart, Germany Pichon S. Pferdekrematorien – vom … Pferdespiegel 2021; 24: 133–135 | © 2021. Thieme. All rights reserved. 135
Röntgenquiz Chronische Lahmheit der rechten Hintergliedmaße bei einer 22-jährigen Stute Maren Hellige Longe auf weichem Boden ähnlich ausgeprägt war. Die Beugeproben der proximalen und distalen Gliedmaße hinten rechts waren deutlich positiv. Die Leitungsanäs- thesien der rechten Hintergliedmaße waren inklusive der Tibialis-/Fibularis-Anästhesie negativ. Es wurden röntge- nologische Aufnahmen des rechten Sprunggelenkes an- gefertigt (▶ Abb. 1). F R AG E N ▪ Wie lauten Ihre röntgenologischen Befunde? ▪ Wie lautet Ihre röntgenologische Verdachtsdia- gnose? ▪ Welche weiteren Untersuchungen würden Sie durchführen, um Ihre Verdachtsdiagnose zu be- stätigen? → Die Lösung finden Sie auf S. 140. Korrespondenzadresse Dr. Maren Hellige Fachtierärztin für Pferde Stiftung Tierärztliche Hochschule Hannover Klinik für Pferde Bünteweg 9 30559 Hannover Deutschland Maren.Hellige@tiho-hannover.de Bibliografie Pferdespiegel 2021; 24: 136–141 DOI 10.1055/a-1521-6933 ISSN 1860‑3203 © 2021. Thieme. All rights reserved. Georg Thieme Verlag KG, Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart, Germany ▶ Abb. 1 22-jährige Hannoveraner Stute mit einer chro- nischen Lahmheit der Hintergliedmaße: Dorsolaterale- plantaromediale Röntgenaufnahme des rechten Sprung- gelenks. Quelle: Klinik für Pferde, Stiftung Tierärztliche Hochschule Hannover Eine 22-jährige Hannoveraner Stute wurde aufgrund einer chronischen Lahmheit der Hintergliedmaße vorge- stellt. Vorberichtlich zeigte die Stute eine Lahmheit der rechten Hintergliedmaße. Bei der Vorstellung zeigte die Stute eine deutlich gering- gradige Lahmheit (3/5) der rechten Hintergliedmaße, die sowohl auf der Geraden auf hartem Boden als auch an der 136 Hellige M. Chronische Lahmheit der … Pferdespiegel 2021; 24: 136–141 | © 2021. Thieme. All rights reserved.
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GPM – Gesellschaft für Pferdemedizin e. V. GPM – Gesellschaft für Pferdemedizin e. V. Core-Komponenten der Pferdeimpfung Nachdem es im Rahmen eines großen internationalen Turniers in Valencia (Spanien) im Februar zu einem Equi- nes-Herpesvirus(EHV)-1-Ausbruch mit schweren neurologischen Verläufen und großem medialen Interesse ge- kommen ist, wurde die Impfpflicht für alle Vollblutpferde vom „Deutschen Ga- lopp“ eingeführt. Die Deutsche Reiter- liche Vereinigung (FN) hat im Rahmen ihrer Jahrestagung im Beirat Sport die Einführung einer Impfpflicht für alle Turnierpferde in Deutschland gegen EHV-1 beschlossen. Um den Impfstoff- herstellern eine planbare Produktions- kette zu ermöglichen und dem Markt anzupassen, gilt die Impfpflicht ab dem 01.01.2023. Die GPM unterstützt die Empfehlung der Ständigen Impfkommission Vet (StIKo Vet) am Friedrich-Löffler-Institut (FLI), die Imp- fung gegen Equine Herpesviren (EHV) als eine Core-Komponente anzusehen. Darü- ber hinaus gibt die StIko Vet weitere Emp- fehlungen zur Immunisierung von Pferden heraus und aktualisiert diese ständig. Ab sofort kann auf die Impfleitlinien und Stel- lungnahmen der StIko Vet über die App „StIKo-Vet“ zugegriffen werden. Die App steht im App Store und im Google Play Store zum kostenlosen Download zur Ver- fügung. Im Folgenden sollen diese Empfeh- lungen kurz skizziert werden. Von der StIKo Vet werden Core-Impfungen von Non-Core-Impfungen unterschieden. Core-Impfungen richten sich gegen Infek- tionserreger, gegen die jedes Pferd ge- schützt sein sollte, da die Erkrankung mit einem starken Leiden einhergeht und mit einer hohen Mortalität verbunden ist. Da- neben werden Impfungen als Core-Kompo- nenten gegen Erkrankungen empfohlen, die mit einer hohen Morbidität in der Pfer- depopulation einhergehen, auch wenn die 138 ▶ Tab. 1 Impfempfehlungen für Pferde entsprechend der StIKo Vet. Alter [Monate] 6 Empfohlene Impfung gegen Tetanus, EIV, EHV 7–7 ½ (4–6 Wochen nach der Erstimpfung) Tetanus, EIV, EHV 12–14 (6–7 Monate nach der Zweitimpfung) 19–21 (12–14 Monate nach der Zweitimpfung) EIV, EHV Tetanus Mortalität selbst gering ist. Non-Core-Imp- fungen hingegen sollten nur bei einer po- tenziellen Exposition, also bei einem indivi- duellen Krankheitsrisiko durchgeführt wer- den. Core-Impfungen Als Core-Komponenten gelten laut StIKo Vet Impfungen gegen: ▪ Tetanus ▪ Equine Influenza (EIV) ▪ EHV-1 ▪ EHV-4 Mit der Impfung gegen diese Infektionen sollte möglichst schon im Fohlenalter be- gonnen werden (▶ Tab. 1). Dabei sind Imp- fungen gegen EHV halbjährlich, Impfun- gen gegen EIV halbjährlich bis jährlich vor- zunehmen – in Abhängigkeit vom Pferde- kontakt, nämlich dann, wenn Pferde wenig bis keinen Kontakt zu anderen, fremden Pferden bzw. großen Pferdeansammlungen haben und Tetanus je nach Herstelleranga- ben alle 2–3 Jahre zu wiederholen. Für tragende Stuten empfiehlt die StIKo Vet darüber hinaus eine Impfung gegen EHV (1 und 4) im 4.–5. und 8. Trächtig- keitsmonat, wenn Lebendvakzine verwen- det wird oder alternativ im 5., 7. und 9. Mo- nat, wenn mit einem inaktiven Impfstoff immunisiert wird. Im 4.–5. und 10.– 11. Trächtigkeitsmonat sollte der Influen- zaschutz aufgefrischt werden. Bei der Tetanusimpfung kommt ein sog. Toxoidimpfstoff zum Einsatz. Die Basis die- ser Impfung stellt die Bildung von Antikör- pern dar, die sich direkt gegen das Tetanus- Toxin richten. Durch die hohe Empfänglich- keit von Pferden sowie das ubiquitäre Vor- kommen des Keims wird die Impfung als obligat angesehen. Besteht kein verläss- licher Impfschutz, oder kann dieser nicht festgestellt werden, sollte etwa bei Verlet- zungen eine Simultanimpfung, also zeit- gleich neben der aktiven Immunisierung auch ein Antikörperserum verabreicht wer- den. Daneben steht ein ELISA-Test zur Überprüfung des bestehenden Impfschut- zes zu Verfügung (Fassisi-Schnelltest) – bei nachgewiesenem Tetanusschutz kann auf eine Simultanimpfung verzichtet werden. Die Vakzinierung gegen das EIV wird eben- falls als Core-Komponente empfohlen. Sie schützt gegen heterologe Virusvarianten nur mäßig. Dabei hängt die Dauer der Im- munität u. a. stark von der Ausbildung des initialen Antikörperspiegels sowie dem Al- ter des Fohlens bei der Erstimpfung ab. Die Weltorganisation für Tiergesundheit (OIE) empfiehlt vor diesem Hintergrund derzeit die Verwendung von Impfstoffen, die Viren des Typs A/Equi2/Ohio/03 oder A/Equi2/ South Africa/03/04 enthalten, um einen ausreichenden Schutz zu gewähren. Auch die Verwendung enger Verwandter der amerikanischen Linie (A/Equi2/Richmond 1/07) oder die amerikanische Linie selbst sind hierzu geeignet. Pferdespiegel 2021; 24: 138–139 | © 2021. Thieme. All rights reserved.
Die Herpesimpfung muss als wesentlicher Bestandteil eines Hygienemanagements im Pferdebestand verstanden werden und gilt dann als am effektivsten, wenn der ge- samte Bestand in regelmäßigen Abständen (= halbjährlich) geimpft wird. Die Impfung erfolgt mit Vakzinen (lebend oder attenu- iert), die EHV-1 (lebend) und/oder EHV-1 und -4 (attenuiert) enthalten. Die Impfung kann klinisch manifeste Krankheiten mit re- spiratorischen und neurologischen Symp- tomen oder Aborten nicht vollständig ver- hindern. Es wird Ihnen Einhalt geboten, vor allem aber werden Infektketten durch eine reduzierte Erregerausscheidung durchbro- chen. In jüngerer Zeit wird neben seuchen- artigen Aborten, sog. „Abortstürmen“ in Zuchtbetrieben besonders die EHV-1-Infek- tion gefürchtet, die zu schweren neurologi- schen Verläufen führen kann. Non-Core-Impfungen Als Non-Core-Komponenten ordnet die StIKo Vet dagegen Impfungen ein gegen: ▪ Druse (Streptococcus equi ssp. equi) ▪ Equine-Rotavirus-Infektionen ▪ Equine virale Arteritis, Lyme-Borreliose ▪ Tollwut ▪ Dermatomykosen ▪ West-Nil-Virus-Infektion Da Deutschland seit 2008 tollwutfrei ist, wird eine Impfung gegen Tollwut nicht grundsätzlich empfohlen. Die Impfung ge- gen das West-Nil-Virus rückt dagegen durch die seit 2018 in Ostdeutschland aufgetretenen Fälle immer mehr in den Fokus. Impfstoffe und Leitlinien Eine Auflistung der derzeit verfügbaren Impfstoffe kann über einen Link zum Paul- Ehrlich-Institut auf der Homepage des FLI in aktualisierter Form abgerufen werden: https://stiko-vet.fli.de/de/impftabelle/b- pferd/, oder ist direkt dort unter https:// www.pei.de/DE/arzneimittel/tierarzneimit- tel/pferde/pferde-node.html einsehbar. Auf der Homepage des FLI sind neben einer Kurzübersicht über die möglichen Impfun- gen beim Pferd auch die Leitlinien zur Imp- fung von Pferden (4. Auflage, 2019) ein- sehbar. Susanne Pichon, Eibelstadt für die GPM Literatur [1] https://stiko-vet.fli.de/de/impftabelle/b- pferd/; letzter Aufruf: 08.07.2021 Digitaler Kaufuntersuchungs- vertrag der GPM Im Rahmen der Vorstandssitzung der GPM, die nach zahlreichen Online-Sitzungen wie- der in Präsenz in Hannover stattfinden konnte, wurde der Prototyp des digitalen Kaufuntersuchungsvertrags der GPM vor- gestellt. Die digitale Version wird den Pfer- detierärzt*innen in Kürze zur Verein- fachung der Praxisabläufe und Archivie- rung der Kaufuntersuchungsverträge zur Verfügung gestellt und ermöglicht die Be- fundung entsprechend des Röntgen-Leitfa- dens. Zur Befundung können unmittelbar Vergleichsbilder aus der Röntgen-App hin- zugezogen und die Befunde mit Ziffer ent- sprechend GPM-Röntgen-Leitfaden ausge- wählt werden. Röntgenaufnahmen mit Ri- sikobefunden sind automatisch markiert. Benutzerfreundlich werden die Daten zu Tierbesitzer, Pferd, Untersuchung und Be- fundung gespeichert und das Protokoll als JPEG mit individuellem Praxis-/Klinik-Logo erstellt. Die für die moderne Praxis geeig- nete Dokumentation enthält die allgemei- nen Bestimmungen entsprechend des von der GPM erstellten Vertrags über die Unter- suchung eines Pferdes. Bei der Entwicklung wird die Verknüpfung über Schnittstellen zu den gängigen Praxismanagementsyste- men anvisiert. KO NT AK T Gesellschaft für Pferdemedizin e. V. Hahnstr. 70 60 528 Frankfurt a. M. Tel.: 069/25 49 69 00-0 Fax: 069/25 49 69 00-69 Geschäftsführerin: Dr. Doris Börner Mitgliederservice: Herr Yves Colombel info@gpm-vet.de www.gpm-vet.de Pferdespiegel 2021; 24: 138–139 | © 2021. Thieme. All rights reserved. 139
Röntgenquiz Chronische Lahmheit der rechten Hintergliedmaße bei einer 22-jährigen Stute – Die Auflösung Maren Hellige ▶ Abb. 2 Dorsolaterale-plantaromediale (45°) Röntgen- aufnahme des rechten Sprunggelenks. Kreis: zystenähnli- che Läsion in der proximalen Kontur des Calcaneus. Pfeil: unruhige Knochenkontur zwischen dem lateralen Griffel- bein (Os metatarsale IV) und dem Röhrbein. Quelle: Klinik für Pferde, Stiftung Tierärztliche Hochschule Hannover ▶ Abb. 3 Dorsomediale-plantarolaterale (315°) Röntgen- aufnahme des rechten Sprunggelenks. Kreis: zystenähnli- che Läsion in der proximalen Kontur des Calcaneus. Quel- le: Klinik für Pferde, Stiftung Tierärztliche Hochschule Hannover Auf der Röntgenaufnahme (▶ Abb. 2) fällt in der proxima- len Kontur des Calcaneus ein rundlicher bis ovaler radio- luzenter Bereich im Ansatzbereich des M. gastrocne- mius auf. Der distal angrenzende Knochen zeigt eine fo- kale, geringgradige erhöhte Knochendichte. Die dem zystenähnlichen Defekt angrenzende Kontur ist glatt und ohne besonderen Befund. Als Zufallsbefund kann die unruhige dorsale Knochenkontur des lateralen Griffel- beins bewertet werden, die auf eine Ossifikation des in- termetatarsalen Bandes zwischen dem lateralen Griffel- bein und dem Röhrbein hindeutet (▶ Abb. 2; Pfeil). Auf der dorsomedialen-plantarolateralen Röntgenauf- nahme stellt sich der radioluzente Bereich im proximalen Calcaneus größer und gekammert dar. In dieser Projek- tionsrichtung erscheint die proximale Knochenkontur in- takt (▶ Abb. 3). Die sogenannte Skyline-Aufnahme des Calcaneus eignet sich am besten, um die knöchernen Strukturen dieser Lokalisation zu beurteilen. Auf dieser Aufnahme sind mehrere zystenähnliche Läsionen in der proximoplantaren Kontur des Calcaneus erkennbar (▶ Abb. 4; Kreis). Zudem kann eine schmale, radioluzen- te Linie festgestellt werden, die von der lateralen, größe- ren zystenähnlichen Läsion nach dorsolateral in den late- ralen Ansatzbereich der Fersenbeinkappe zieht (▶ Abb. 3; Pfeil). Weiterführende Untersuchung Eine ultrasonografische Untersuchung der Region zeigte keine pathologischen Befunde der Bursa subtendinea cal- canei, der oberflächlichen Beugesehne oder des sehnigen Ansatzes des M. gastrocnemius. Die zystenähnliche Kno- chenläsion stellte sich hingegen deutlich als unruhige Einziehung der Knochenkontur dar. 140 Hellige M. Chronische Lahmheit der … Pferdespiegel 2021; 24: 136–141 | © 2021. Thieme. All rights reserved.
i e g e z n A ▶ Abb. 4 Dorsoplantare, gebeugte Röntgenaufnahme (Skyline-Aufnahme des Calcaneus) des rechten Sprung- gelenks. Kreis: zystenähnliche Läsion in der plantaropro- ximalen Kontur des Calcaneus, Pfeil: unruhige Knochen- kontur am lateralen Ansatz der Fersenbeinkappe. Quelle: Klinik für Pferde, Stiftung Tierärztliche Hochschule Han- nover Diagnose zystenähnliche Läsion am Calcaneus Grundsätzlich werden zystenähnliche Läsionen am Calcaneus bei Pferden häufiger in Zusammenhang oder als Folge einer septischen Bursitis am Calcaneus oder als Os- teomyelitis nach einer offenen Verwundung beobachtet. Im hier beschriebenen Fall kann eine vorausgegangene Bursitis nicht vollständig ausgeschlossen werden. Zum Zeitpunkt der Vorstellung lagen jedoch keine Hinweise darauf vor. Die Tibialis-/Fibularis-Anästhesie kann in einigen Fällen falsch negativ sein, sodass auch nach einem negativen Ausfallen dieser Leitungsanästhesie eine röntgenologi- sche Untersuchung des Tarsus durchgeführt werden sollte. Therapie Als Therapieoptionen ist ein chirurgisches Debridement der zystenähnlichen Läsion im Rahmen einer Bursoskopie beschrieben. Die Besitzer haben sich jedoch aufgrund des Alters des Pferdes gegen eine chirurgische Therapie entschieden. Es wurde die Empfehlung ausgesprochen, die Stute aus der reiterlichen Nutzung zu nehmen und zukünftig als Weidepferd zu halten. Literatur [1] Bassage II LH et al. Osteolytic lesions of the tuber calcanei in two horses. J Am Vet Med Assoc 2000; 217: 710–716 Hellige M. Chronische Lahmheit der … Pferdespiegel 2021; 24: 136–141 | © 2021. Thieme. All rights reserved.
Forum der Industrie Pressemitteilung EICKEMEYER® meiVET by medical ECONET EIV-Impfung von Kontaktpferden Neu: InfusoVet Connect Infusionspumpe Der Allrounder für Pferde- und Gemischtpraxen Die StIKo Vet hat eine Empfehlung zur EIV- Impfung bei Pferden, die selbst keine Ver- anstaltungen besuchen, ausgesprochen. Durch das konsequente und über die Her- stellerempfehlungen hinausgehende Impf- regime bei Pferden, die zu Turnieren oder anderen Veranstaltungen mit größeren An- sammlungen stallfremder Pferde gebracht werden, ließen sich in Deutschland in den letzten Jahren größere Ausbrüche der Equi- nen Influenza vermeiden. Der Arbeitskreis Pferd der StIKo Vet empfiehlt dringend, auch Kontaktpferde gegen EIV zu impfen, d. h. Pferde, die selbst keine Veranstaltun- gen besuchen, aber mit solchen zusammen- gehalten werden, die in größeren Pferde- ansammlungen einem erhöhten EIV-Infek- tionsrisiko ausgesetzt sind. Der Arbeitskreis hält für diese Pferde eine über die Her- stellerempfehlung hinausgehende Impffre- quenz nicht für zwingend erforderlich. Bei einer Immunisierung nach Herstelleranga- ben (bei jährlichen Wiederholungsimmuni- sierungen) ist jedoch auf die Verwendung eines möglichst aktuellen EIV-Impfstoffes zu achten. Das Expertengremium bei der OIE (Welt- organisation für Tiergesundheit) hält wei- terhin seine bestehende Empfehlung auf- recht, für die Produktion von EIV-Impfstof- fen Influenzaviren der H3N8 Untergruppen Florida I und Florida II zu verwenden. Als einziger der derzeit in Deutschland zuge- lassenen Impfstoffe entspricht Proteq Flu (Boehringer Ingelheim) dieser Empfehlung. www.vetmedica.de Die InfusoVet Connect ist eine intelligente Infusionspumpe für die Veterinärmedizin, die einfach zu bedienen, kompakt und tragbar ist. Dank integriertem WLAN kann sich die Pumpe über einen optional erhältlichen Mini-PC mit Ihrem Mobilgerät verbinden und Statusmeldungen in Echtzeit weiter- geben. Mit dem 4,3-Zoll-Farb-Touchscreen haben Sie sämtliche Parameterinformationen je- derzeit im Blick. Verschiedene akustische und optische Alarme sowie eine lange Ak- kulaufzeit von bis zu 10 Stunden sorgen zusätzlich für eine optimale Patienten- sicherheit. Zudem ist die InfusoVet Connect Infusions- pumpe auch für Bluttransfusionen geeig- net und kann mit den im Lieferumfang ent- haltenen Klemmen einfach an jedem Infu- sionsständer bzw. Käfig befestigt werden. Haben wir Ihr Interesse geweckt? Weitere Informationen finden Sie online auf www. eickemeyer.de unter Art. Nr. 402 090. www.eickemeyer.de Detektoren in der Größe von 26 × 32 cm haben sich seit Jahren in der Anwendung am Pferd bewährt. Dennoch gibt es viele Ärzte, die für Ihren individuellen Anwen- dungszweck lieber ein größeres Modell be- vorzugen. Auch Gemischtpraxen mit Klein- tieranteil kommen mit dem kleinen Format nur schlecht aus und genau an dieser Stelle setzt unser meX + 1417LGW an. Mit seiner aktiven Bildfläche von 35 × 43 cm bekommt man problemlos auch bei durchtrittigen Pferden den Huf und das Griffelbein auf eine Aufnahme und selbst in der Kleintier- praxis hat dieses Format eine ausreichende Größe für Übersichtsaufnahmen. Darüber hinaus ist der Detektor des Elektronikkon- zerns LG ein absolut hochwertiges Marken- produkt. Der integrierte CsI-Szintillator so- wie die effiziente Dosisumwandlung sor- gen für glasklare Bilder, schöne Strukturen und Kontraste selbst bei niedrigen Dosis- werten. Zwei Akkus kommen zusammen auf rund 13 Stunden Betriebszeit, was eine absolut flexible Tagesplanung ermöglicht. Ein bei Bedarf nutzbares Strom-/Datenkabel umgeht zeitraubendem Akkumanagement in der Kleintierpraxis. Die meX + Akquisi- tionssoftware glänzt mit einer einfachen Handhabung und ist optimal ausgestattet für die Anwendung in der Veterinärmedi- zin. Überzeugen Sie sich selbst und fragen Sie nach einer kostenfreien Produktde- monstration bei Ihnen vor Ort. www.meivet.de 144 Pferdespiegel 2021; 24 | © 2021. Thieme. All rights reserved. Die Artikel in dieser Rubrik stehen außerhalb der Verantwortung der Herausgeber.
WDT Neu bei Ihrer WDT: Acticyn® Wundspüllösung Die neue Acticyn® Wundspüllösung Ihrer WDT enthält Hypochlorige Säure (HOCL), eine natürliche Substanz, die der Körper in der angeborenen Immunabwehr nutzt. Ins- besondere neutrophile Granulozyten bilden HOCL aus H2O2 und bekämpfen so mikro- bielle Erreger. Früher häufig eingesetzte Wundantiseptika wie Ethacridinlactat und Chlorhexidin werden heute nicht mehr empfohlen, da sie die Wundheilung verzö- gern und körpereigene Zellen sogar schädi- gen können1,2. Produkte mit HOCL dage- gen werden von führenden Experten der Tiermedizin genutzt und entsprechen den Standards der modernen Wundversor- gung1,2. Die farblose Acticyn® Wundspüllö- sung reinigt Wunden physikalisch, schmerz- frei und schnell. Sie ist frei von Alkohol, haut- und schleimhautverträglich und muss nicht ab- oder ausgespült werden. Acticyn® enthält 500 ppm HOCL zum Schutz vor einer mikrobiellen Kontamination der Lö- sung. 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Christine Aurich, Wien; Kai Bemmann, Verden/Aller Dr. med. vet. Heinz Bonfig, Hünxe; Prof. Dr. med. vet. Kerstin Fey, Gießen Prof. Dr. med. vet. Heidrun Gehlen, Berlin; Prof. Dr. med. vet. Arthur Grabner, Berlin Dr. med. vet. Josef Hollerrieder, Dülmen; Dr. med. vet. Niels Henrik Huskamp, Gescher- Hochmoor; Dr. med. vet. Eberhard Schüle, Dortmund; Prof. Dr. Péter Sótonyi, Budapest Verlag: Wenn nicht anders angegeben: © 2021. Thieme. All rights reserved. Die Zeitschrift Pferdespiegel ist Eigentum von Thieme. Georg Thieme Verlag KG, Rüdigerstr. 14, 70469 Stuttgart, Germany Redaktion (v. i. S. d. P.): Dr. med. vet. Leonie Löffler, Tel.: 07 11/89 31-9 86, Fax: 07 11/89 31-8 23, leonie.loeffler@thieme.de Anzeigenleitung: Thieme Media, Pharmedia Anzeigen- und Verlagsservice GmbH, Ilona Reiser, Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart, Tel.: 07 11/89 31-7 13, Fax: 07 11/89 31-4 70, ilona.reiser@thieme-media.de Abonnementservice: Abo bestellen? Fragen und Änderungen zu Ihrem bestehenden Abonnement? 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Jährliche Bezugspreise in € (D), unver- bindlich empfohlene Preise inkl. der gesetzl. MwSt (D). Im Ausland verstehen sich die Preise und Versandkosten exkl. der gesetzlichen MwSt. Preis für ein Einzelheft 44,– € zzgl. Versand. Alle Preise inkl. MwSt. Der Abonnementspreis wird im Voraus in Rechnung gestellt. Die Be- zugsdauer verlängert sich um 1 Jahr, wenn keine Abbestellung bis zum 30. September erfolgt. Manuskripte: Der Verlag haftet nicht für Manuskripte, die unverlangt eingereicht werden. Grundsätzlich werden nur solche Manuskripte angenommen, die vorher weder im Inland noch im Ausland veröffentlicht worden sind. Die Manuskripte dürfen auch nicht gleichzeitig ande- ren Blättern zum Abdruck angeboten werden. Mit der Annahme des Manuskriptes zur Veröffentlichung überträgt der Verfasser für die Dauer der gesetzlichen Schutzfrist (§ 64 UrhG) dem Verlag die ausschließlichen Verwertungsrechte im Sinne der §§ 15 ff des UrhG für alle Auflagen/Updates, insbesondere das Recht zur Verviel- fältigung in gedruckter Form, in elektronischen Medienformen (Datenbanken, Online-Netz- systeme, Internet, CD‑ROM, DVD etc.) sowie zur Übersetzung und Weiterlizenzierung. Copyright: Die Zeitschrift und alle in ihr enthaltenen einzelnen Beiträge und Abbildungen sind für die Dauer des Urheberrechts geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Gren- zen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Ein- speicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Wichtiger Hinweis: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosie- rungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in dieser Zeit- schrift abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen. Die Rubrik Forum der Industrie enthält Beiträge, die auf Unternehmensinformationen basie- ren. Einzelne Beiträge sind ganz oder teilweise von einem Unternehmen gesponsert und separat gekennzeichnet. Die Rubrik sowie Anzeigen und Beilagen erscheinen außerhalb der Verantwortung der wissenschaftlichen Herausgabe der Zeitschrift. 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