Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 1 Februar 2022 Seite 1–116 17. Jahrgang CME-Fortbildung ▪ Metatarsalgie und Kleinzehendeformitäten ▪ Verletzungen der oberen HWS ▪ Kongenitale Skelett- Fehlbildungen in der Kinder- und Jugendorthopädie ▪ Osteoporose – Diagnostik und Therapie SOP / Arbeitsablauf ▪ Maligne Knochen-/ Weichteiltumoren und Skelettmetastasen – Teil I Schritt für Schritt ▪ Thoraxdrainage – Hämatopneumothorax

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Herausgeberboard Herausgeber Prof. Dr. med. Klaus-Peter Günther Studium der Medizin in München und USA. Weiterbildung in Orthopädie in Traunstein, Zürich und Ulm. Habilitation 1997 in Ulm, 2002 Ärztlicher Direktor der Klinik und Poli- klinik für Orthopädie an der Carl Gustav Carus Technischen Universität Dresden. Seit 2013 Geschäftsführender Direk- tor, Universitäts Centrum für Orthopädie und Unfallchirur- gie, Universitätsklinikum Dresden. Prof. Dr. med. Reinhard Hoffmann Studium der Humanmedizin an der Ruhr-Universität Bo- chum und an der Heinrich Heine Universität Düsseldorf. Assistenzarzt an der Medizinischen Hochschule Hannover, Zentrum Chirurgie. Anschließend Oberarzt in Unfall- und Wiederherstellungschirurgie der Medizinischen Fakultät Charité der Humboldt-Universität zu Berlin, Campus Vir- chow Klinikum. 1994 Habilitation für das Fach Unfall- und Wiederherstel- lungschirurgie an der Freien Universität Berlin. 1999 bis 2009 Chefarzt und Stellvertretender Ärztlicher Direktor Klinikum Offenbach (Unfall- und Wiederherstellungschirurgie und Zentrum für Schwerbrandverletzte bis 2003). Seit 2004 Ärztlicher Direktor der BG Unfallklinik Frankfurt am Main und Chefarzt der Unfallchirurgie und orthopädischen Chirurgie. Schriftleiter Prof. Dr. med. Hanns-Peter Scharf Medizinstudium in Erlangen, 1980–1987 Weiterbildung Chirurgie und Orthopädie in Brakel, Kulmbach und Ulm. Habilitation 1991 in Ulm, Apl. Professur 1996. Ordinariat für Orthopädie des Universitätsklinikum Mannheim, Uni- versität Mannheim. Bis 31.03.2019 Leiter des Ortho- pädisch-Unfallchirurgischen Zentrums der Universitäts- medizin Mannheim, Medizinische Fakultät Mannheim der Universität Hei- delberg. Rubrikherausgeber Grundlagen Prof. Dr. med. Patrick Orth Studium der Humanmedizin zwischen 2001 und 2007 in Homburg/Saar, Brüssel und Toronto. An der Klinik für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie des Universitäts- klinikums des Saarlandes tätig als Weiterbildungsassistent bis 2014 und als Geschäftsführender Oberarzt seit 2017 mit den Schwerpunkten Tumororthopädie und Endopro- thetik. Zudem seit 2003 wissenschaftlicher Mitarbeiter am Zentrum für Experimentelle Orthopädie der Universität des Saarlandes mit Habilitation 2014 und Ernennung zum außerplanmäßigen Professor 2019. Prof. (apl.) Dr. med. Markus Ludwig Rupert Schwarz Medizinstudium in Frankfurt am Main und München, zuvor Studium der Ingenieurwissenschaften an der TU München. Truppenarzt. Facharzt für Orthopädie, Zusatzbezeichnun- gen Chirotherapie und Sportmedizin. Postgraduelle Ausbil- dung: Medizinische Biometrie, Prüfarzt. Oberarzt, Gründer und Leiter der experimentellen Orthopädie und Unfallchi- rurgie am Orthopädisch-Unfallchirurgischen Zentrum der Medizinischen Fakultät Mannheim der Universität Heidelberg. Seit 2009 apl. Professor. Schultergürtel und obere Extremität PD Dr. med. Achim Hedtmann Medizinstudium, anschließend Weiterbildungszeit für das Fach Chirurgie in Bochum, USA und Kanada. Facharzt für Orthopädie, 1990 Habilitation für das Fach Orthopädie in Bochum. Seit 1993 Ltd. Arzt der Abt. Orthopädie II (Wirbel- säule und obere Extremitäten) der Klinik Fleetinsel Ham- burg. Chefarzt der Orthopädischen Klinik. Prof. Dr. med. Helmut Lill Medizinstudium in Gießen, Weiterbildung in Chirurgie in Bad Nauheim, Wiesbaden und Hameln. Unfallchirurgische Weiterbildung in Marburg und Minden, Facharzt für Unfall- chirurgie und Habilitation in Leipzig. Seit 2003 Chefarzt, Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie, Dia- koniekrankenhaus Friederikenstift GmbH, Hannover, seit 2007 Ärztlicher Direktor der Abteilung des Berufsgenossenschaftlichen Unfallkrankenhauses Hamburg im Friederikenstift Hannover. Beckengürtel und untere Extremität Prof. Dr. med. Andreas Niemeier Studium der Medizin in Hamburg, Studienaufenthalte in der Schweiz und den USA. Research Fellowship UTSW Dal- las, Texas. Weiterbildung in Orthopädie und Unfallchirurgie in Hamburg, Habilitation 2009, Universitätsprofessor für Allgemeine Orthopädie Hamburg 2012, aktuell Stellvertre- tender Direktor und Ltd. OA Orthopädie, UKE Hamburg. Prof. Dr. med. Tina Histing Johann Wolfgang Goethe Studium der Humanmedizin, Universität (Frankfurt am Main) und Universität des Saar- landes (Homburg/Saar). Fachärztin für Orthopädie und Unfallchirurgie mit Zusatzbezeichnung Notfallmedizin, Spezielle Unfallchirurgie, Handchirurgie. 2012 Habilitation an der Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungs- chirurgie, Universität des Saarlandes, Homburg/Saar. 2018–2020 Ge- schäftsführende Oberärztin, Klinik für Unfall,- Hand- und Wiederherstel- lungschirurgie, Universität des Saarlandes, Homburg/Saar. Seit 2020 Ärzt- liche Direktorin und Direktorin der Klinik für Unfall- und Wieder- herstellungschirurgie der BG Klinik Tübingen. Wirbelsäule Dr. med. Oliver Gonschorek Medizinstudium an der Universität des Saarlandes. Fach- arztweiterbildung an der Universitätsklinik Ulm und an der BG Unfallklinik Murnau. Leitender Oberarzt der Klinik für Unfall-, Plastische und Wiederherstellungschirurgie an der Universitätsklinik Leipzig. Seit 2005 Leitender Arzt und seit 2008 Leiter der Wirbelsäulenchirurgie an der BG Unfall- klinik Murnau. Prof. Dr. med. Frank Kandziora Medizinstudium in Frankfurt, dann orthopädische Univer- sitätsklinik Frankfurt. Facharztausbildung an der Charité der Humboldt Universität Berlin zum Chirurg, Unfallchirurg und Orthopäden. Leiter des Wirbelsäulenzentrums am Campus Virchow Klinikum der Charité. Seit 2008 Chefarzt des interdisziplinären Zentrums für Wirbelsäulenchirurgie inzwischen und Neurotraumatologie an die BG Unfallklinik Frankfurt, weltweit (AOSpine) und europaweit (EuroSpine) akkreditiertes Ausbil- dungszentrum für internationale Wirbelsäulenchirurgen. Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 2022; 17 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 5

Studienreferate Einteilung von Knie- Morphotypen in der Koronarebene – eine neue Klassifikation MacDessi SJ et al. Coronal Plane Alignment of the Knee (CPAK) classification. Bone Joint J 2021; 103: 329–337 Die Unterteilung des Knies in der Koro- narebene in Varus, Valgus und Neutral beinhaltet keine Informationen über die Neigung der Gelenklinie und über die individuelle, konstitutionelle Aus- richtung des Knies. Diese beiden Punk- te sind jedoch wichtig, wenn versucht wird, bei einer endoprothetischen Ver- sorgung mit kinematischem Align- ment die native Anatomie wiederher- zustellen. MacDessi et al. untersuchten in ihrer Stu- die ein neues Klassifikationssystem zur besseren Beurteilung des Knie-Morpho- typs in der Koronarebene. In der Koronar- ebene wird der Knie-Morphotyp üblicher- weise mit dem mechanischen Hüft-Knie- Winkel (mHKA) in Varus, Valgus und Neu- tral beschrieben. Mit dem mHKA kann je- doch bei Patienten mit einer Gonarthrose keine Aussage über das konstitutionelle Knie getroffen werden, da sich der Winkel mit arthrotischen Veränderungen, wie bei- spielsweise Gelenkspaltverschmälerung im medialen oder lateralen Kompar- timent, verändert. Zudem wird nicht auf die Ausrichtung der Gelenklinie (Joint Line Obliquity = JLO) eingegangen, die jedoch eine maßgebliche Rolle in der Gelenkfunk- tion spielt. Aus diesem Grund überlegte sich die Arbeitsgruppe eine neue Klassifi- kation, die aus dem arithmetischen HKA (aHKA) und der JLO bestand. Der aHKA wird aus der Differenz des medialen pro- ximalen Tibiawinkels (MPTA) und des late- ralen distalen Femurwinkels berechnet (aHKA = MPTA − LDFA). Da sowohl der MPTA als auch der LDFA unabhängig von arthrotischen Veränderungen sind, kann mit dem aHKA unabhängig von einer Ar- throse eine varische (< 0°), valgische (> 0°) oder neutrale (0°) Ausrichtung beurteilt werden. Die JLO hingegen wird aus der Summe des MPTA und LDFA berechnet (JLO = MPTA + LDFA). Sie gibt Aufschluss, ob die Gelenklinie nach medial abfallend (< 180°), horizontal (= 180°) oder anstei- gend (> 180°) verläuft. MacDessi et al. bil- deten hieraus eine Matrix aus den 3 Unter- gruppen des aHKA (Varus, Valgus, Neu- tral) und den 3 Untergruppen der JLO (ab- steigend, ansteigend, neutral), aus der 9 Coronal Plane Alignment of the Knee- (CPAK-)Typen entstanden. Um diese Ein- teilung näher zu untersuchen, wurde der aHKA und JLO in Ganzbeinaufnahmen von 500 Knien von jungen, gesunden Proban- den und 500 Knien von Patienten mit Gon- arthrose berechnet und in die entspre- chenden CPAK-Typen eingeteilt. Die Untersuchung zeigte, dass CPAK-Typ II (neutrale Achse, abfallende Gelenklinie) sowohl bei den gesunden (39,2%) als auch bei den arthrotischen Knien (32,2%) am häufigsten vorkam. Am zweithäufigsten konnte in beiden Gruppen der CPAK-Typ I (varische Achse, abfallende Gelenklinie) (26,4% bei gesunden Knien, 19,4% bei ar- throtischen Knien) beobachtet werden. Den dritthäufigsten Typ stellte der CPAK- Typ V (neutrale Achse, neutrale Gelenk- linie) mit 15,4% bei gesunden und 14,6% bei arthrotischen Knien dar. Die CPAK-Ty- pen mit nach medial ansteigender JLO (VII, VIII, IX) kamen nur vereinzelt vor. In einem 2. Teil der Studie untersuchte die Arbeitsgruppe bei Patienten mit Gon- arthrose intraoperativ die interkompar- timentelle Druckdifferenz (ICPD) in 10°-, 45°- und 90°-Flexion bei verschiedenen CPAK-Typen zur Messung des Weichteil- balancings während Implantation einer Knie-Endoprothese. Sie verglichen dabei die Operationstechnik des mechanischen Alignments (MA), bei der eine neutrale Beinachse mit horizontalen Gelenklinie an- gestrebt wird ohne Berücksichtigung des individuellen konstitutionellen Knies, mit der Operationstechnik des kinematischen Alignments (KA), dessen Ziel es ist, die na- tive Anatomie des Knies zu rekonstruieren. Sie konnten zeigen, dass insbesondere bei den CPAK-Typen I, II und IV durch KA eine geringere ICPD und dadurch ein besseres Weichteilbalancing erreicht werden konn- te im Vergleich zum MA. FAZIT MacDessi et al. beschreiben in ihrer Studie eine schnelle und einfache Klassifikation des Knie-Morphotyps, die unabhängig von arthrotischen Veränderungen im Knie ist. Dies sei aus Sicht der Autoren wichtig, um eine optimale endoprothetische Ver- sorgung von Patienten mit Gon- arthrose zu gewährleisten. So würden Patienten mit CPAK-Typen I, II, und IV, die ca. 60 % der untersuchten Popula- tion ausmachen, besonders von KA profitieren, da ein besseres Weich- teilbalancing gewährleistet sei. Laut den Autoren sei primär bei CPAK- Typ V MA anzuwenden, da hierbei nicht die konstitutionelle Ausrichtung des Kniegelenks verändert wird. Dr. med. Tim Hönecke, Hannover Schulter-Impingement: Operation nicht besser als Physiotherapie Paavola M et al. Subacromial decompression ver- sus diagnostic arthroscopy for shoulder impinge- ment: a 5-year follow-up of a randomised, placebo surgery controlled clinical trial. Br J Sports Med 2021; 55: 99–107. doi:10.1136/bjsports-2020- 102216 Subakromiale Schmerzen beim Anhe- ben des Arms gelten als typisches Zei- chen des Schulter-Impingement-Syn- droms. Viele Betroffene unterziehen sich einer arthroskopischen Dekom- pressionsoperation, bei welcher ein knöcherner subakromialer Sporn rese- ziert wird, um die Rotatorenmanschet- ten-Sehnenpassage zu entlasten. Ist diese Operation einem Placeboeingriff bzw. einer konservativen Therapie langfristig überlegen? Diese Fragestellung untersuchte ein fin- nisches Forscherteam im Rahmen einer multizentrischen, randomisierten kontrol- lierten Überlegenheitsstudie. An der Un- tersuchung nahmen 193 Personen im Al- Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 2022; 17 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 7

skopischen Schulterstabilisierung ähnlich. Jedoch war die rezidivierende Instabilität nach nichtoperativer Behandlung deutlich höher. FAZIT Trotz niedrigerer Rezidivraten nach chirurgischer Stabilisierung scheint die Ruhigstellung mit AR + ABD im Vergleich zu anderen nichtoperativen Behandlungsmöglichkeiten vorteil- haft, so die Autoren. Die klinischen Ergebnisse seien in beiden Gruppen ähnlich. Patienten mit erstmaliger anteriorer Schulterluxation sollten über die verschiedenen Behand- lungsmöglichkeiten aufgeklärt wer- den. Spezifische Risikofaktoren wie Alter und Aktivitätsgrad sollten bei der Entscheidung berücksichtigt wer- den. Annkatrin Wagner, Stuttgart Evaluation der Resektions- weite für High-Grade- Chondrosarkome im Bereich des Beckens Kurisunkal V et al. Is 2 mm a wide margin in high- grade conventional chondrosarcomas of the pel- vis? Bone Joint J 2021; 103: 1150–1154 Chondrosarkome stellen die zweithäu- figste Entität der primären Knochentu- moren dar. Die chirurgische Therapie nimmt für diese malignen Tumoren eine zentrale Rolle ein, da für die meis- ten Chondrosarkome kein wissen- schaftlich belegter Nutzen einer Strah- len- oder Systemtherapie besteht. Die weite Resektion von Chondrosarko- men stellt daher einen entscheidenden prognostischen Parameter dar. Insbe- sondere die pelvine Lage von Chondro- sarkomen erschwert das Umsetzen einer ausreichend weiten Resektion und geht zusätzlich mit einer aus- geprägten Morbidität und Funktions- einschränkung des Patienten einher. Für periphere Chondrosarkome wird ein Resektionsrand von mindestens 4 mm angestrebt. In Bezug auf zentral lokalisierte Chondrosarkome besteht keine ausreichende Datenlage hin- sichtlich der Resektionsempfehlung. Die vorliegende Studie soll die ausrei- chende Resektionsweite von zentral lokalisierten High-Grade-Chondrosar- komen zum Verhindern eines Lokalre- zidivs bewerten. Im Rahmen dieser monozentrischen Stu- die wurden insgesamt 105 Patienten mit einem zentralen pelvinen High-Grade- Chondrosarkom (Becken oder Sakrum) im Zeitraum von 2000 bis 2018 retrospektiv analysiert. Der minimale Nachbeobach- tungszeitraum betrug mindestens 2 Jahre. Die Patientenkohorte wurde in 3 Subgrup- pen gemäß dem erreichten histopatho- logischen eingeteilt (< 1 mm, 1–2 mm und > 2 mm). Die Auto- ren analysierten die Subgruppen in Bezug auf das Intervall des lokalrezidivfreien und Resektionsrand b c häufig weniger häufig a ▶ Abb. 1 Bevorzugte Lokalisationen des Chondrosarkoms (a) sowie radiologische (b) und morphologische (c) Befunde bei Befall der Becken- schaufel: Osteolyse, traubenförmiges Tumorwachstum und Tumornekrosen mit Kalkspritzern. Quelle: Niethard F, Pfeil J, Biberthaler P. Tumoren. In: Niethard F, Pfeil J, Biberthaler P, Hrsg. Duale Reihe Orthopädie und Unfallchirurgie. 8. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2017. doi:10.1055/b-005-143648 Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 2022; 17 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 9

SOP / Arbeitsablauf SOP – Behandlungsprinzipien bei malignen Knochen-/Weichteiltumoren und Skelettmetastasen – Teil I Hagen Fritzsche, Christine Hofbauer, Klaus-Dieter Schaser Einleitung Primär maligne Knochentumoren Primär maligne Knochen- und Weichteiltumoren sind sehr selten und stellen – wie auch die deutlich häufigeren Skelettmetastasen – für den behandelnden Arzt eine gro- ße diagnostische und therapeutische Herausforderung dar. Neben dem initialen Tumorstadium (primär metasta- siert ja/nein?) ist das Zeitintervall zwischen Beginn der kli-nischen Symptomatik, korrekter lokaler Bildgebung, nach bestimmten Richtlinien durchgeführter Biopsie, ad- äquat komplettierter Umfelddiagnostik und Einleitung der spezifischen systemischen und lokalen Therapiemaß- nahmen vor allem bei muskuloskelettalen Primärtumo- ren (Sarkome) entscheidend für die Langzeitprognose. In einem interdisziplinären Behandlungskonzept wird die Diagnostik und Therapie mit den bestmöglichen Erfolgs- aussichten für den Patienten geplant. Hierüber erfolgt die Festlegung der Indikation und des Timings der Durch- führung (neo-)adjuvanter Therapieverfahren (Chemothe- rapie, Strahlentherapie, Hyperthermie, Extremitätenper- fusion) sowie der Art bzw. Radikalität der Lokaltherapie. Dabei beeinflusst eine Vielzahl von Faktoren die individu- elle Therapieplanung. Tumorabhängige Faktoren sind ▪ Tumorbiologie (Entität, Grading, Response auf Radio-/ Chemotherapie), ▪ Tumorlokalisation (intra- vs. extrakompartimentale, stammnahe vs. periphere, oberflächlich vs. tiefe Lage), ▪ Tumorgröße (Weichteilbeteiligung/paraossales Tumorsubstrat), ▪ Beteiligung neurovaskulärer Strukturen, ▪ Ausbreitungsstadium (solitär vs. primär metastasiert). Patientenspezifische Faktoren sind Alter, funktioneller Anspruch und Vorliegen von zusätzlichen Erkrankungen. Zudem determiniert der Resektionsstatus (R0 vs. R1/2) entscheidend die lokale wie auch systemische Tumorkon- trolle. Präoperative Diagnostik und Klassifikation Anamnese Wichtig ist neben der Erhebung einer allgemeinen Anam- nese die Erfassung malignitätsverdächtiger Kriterien: ▪ unklare Raumforderung/lokaler Schmerz ohne Trauma und fehlendem Nachweis einer Infektion ▪ Raumforderung/Schmerz/unklarer Gelenkerguss > 6 Wochen nach Trauma ▪ rasche Größenzunahme/Exulzeration ▪ pathologische Fraktur ▪ unklare sensomotorische Defizite/neurovaskuläre Symptomatik ohne Trauma/Fremdeinwirkung ▪ vorangegangene Behandlungen benigner oder maligner Tumoren ▪ positive Familienanamnese/genetische Prädisposition/syndromale Erkrankungen ▪ B-Symptomatik Klinische Untersuchung Die klinische Untersuchung beinhaltet die Inspektion und Palpation zum Erkennen der Ausdehnung und Konsistenz der Schwellung (Ausschluss Infekt) sowie die Bewertung der anatomischen Lagebeziehung zu Nachbarstrukturen. Bei gelenknahen Tumoren sind die Funktionseinschrän- kung und ein möglicher Gelenkerguss zu beurteilen. Ein neurologischer Status ist bei sensomotorischen Defiziten erforderlich. Bildgebende Untersuchung Radiologisch soll immer zuerst eine konventionelle Rönt- genaufnahme in mindestens zwei Ebenen erfolgen, bei metaphysärer Lage möglichst mit Einschluss der angren- zenden Gelenke. Die Sonografie, einschließlich der Du- plexsonografie, kann bei eventuellen Weichteilanteilen, Hämatomen, Gefäßbeteiligungen (Stenosen/Thrombo- sen) oder intraartikulären Ergüssen wichtige Zusatzinfor- mationen liefern. Goldstandard bei der erweiterten Diagnostik von Kno- chentumoren und zur Biopsieplanung sind eine komplet- tierte Schnittbildgebung mit Kontrastmittel-MRT in den verschiedenen Wichtungen sowie eine CT mit multipla- naren Rekonstruktionen. Für eine eventuell notwendige OP-Planung und zur Detektion ggf. vorhandener Skip-Lä- Fritzsche H et al. SOP – Behandlungsprinzipien … Orthopädie und Unfallchirurgie 2022; 17: 11–15 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 11

Primär maligne Knochentumore Basisdiagnostik V.a. primär malignen Knochentumor? nein spez. orthopädische Therapie ja spez. Tumordiagnostik (Bildgebung) Biopsie + ggf. Referenzhistologie (zwingend bei Osteo-/Ewingkarzinom) Staging Tumorkonferenz Studienteilnahme? nein ja neoadjuvante Therapie Leitlinie/ggf. individualisiertes Vorgehen multipel/ palliativ Tumorkonferenz Metastasen? wenige kurativ OP/Lokaltherapie (RTx) OP/Lokaltherapie (RTx) Tumorkonferenz adjuvante Therapie Nachsorge ▶ Abb. 1 Primär maligne Knochentumoren. Behandlungsalgorithmus. funktionell erheblich schlechtere Ergebnisse. Die ossäre Defektrekonstruktion erfolgt bei der Möglichkeit zum Gelenkerhalt entweder biologisch (autologer freier oder vaskularisierter Knochentransfer, Verbundosteosynthe- sen, Segmenttransport, Distraktionsosteogenese, Clavi- cula pro humero) oder aber bei Gelenkbeteiligung tu- morendoprothetisch. Bei Tumoren des Femurs, seltener der proximalen Tibia mit ausgedehnter Weichteilkomponente, aber ohne Be- teiligung des N. ischiadicus bzw. peroneus ist bei Patien- ten unterhalb des 10. Lebensjahrs die Segmentamputa- tion in Form einer Umkehrplastik eine mögliche Alterna- tive [3]. Bei Tumorbefall des proximalen Humerus ist ggf. eine Clavicula pro humero indiziert. Als Ultima Ratio bleiben an den Extremitäten bei onkolo- gisch nicht sicher resektablen Läsionen, Infiltration neu- rovaskulärer Strukturen und/oder fehlender realistischer Aussicht auf onkologisch suffiziente Resektion (z. B. mehrfache intraläsionale Eingriffe in der Anamnese, wie- derholte Lokalrezidive bei schlechter Response auf syste- mische Therapieverfahren, absehbar funktionslose Extre- mität) die ablativen Verfahren. Resektionen mit extrakorporaler Bestrahlung des tumor- befallenen Knochens und anschließende Replantation im Sinne eines Autografts sind aufgrund des deutlich erhöh- ten Risikoprofils nur in speziellen Situationen indiziert. Fritzsche H et al. SOP – Behandlungsprinzipien … Orthopädie und Unfallchirurgie 2022; 17: 11–15 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 13

Zitierweise für diesen Artikel Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 2022; 17: 11 – 15. Fritzsche H, Hofbauer CH, Schaser KD. Behandlungsprinzipien bei malignen Knochen-/Weichteiltumoren und Skelettmetas- tasen. In: Günther KP, Hoffmann R, Hrsg. SOPs in der Ortho- pädie und Unfallchirurgie. Stuttgart: Thieme; 2017: 46–50. Literatur [1] [2] Enneking WF, Spanier SS, Goodman MA. Current concepts re- view. The surgical staging of musculoskeletal sarcoma. J Bone Joint Surg Am 1980; 62: 1027–1030 Fourney DR, Frangou EM, Ryken TC et al. Spinal instability neo- plastic score: an analysis of reliability and validity from the spine oncology study group. J Clin Oncol 2011; 29: 3072–3077 [3] Hardes J, Gebert C, Hillmann A et al. The value of rotation- plasty today in the treatment of primary malignant bone tu- mors. Possibilities and limitations. Orthopade 2003; 11: 965– 970 [4] Mirels H. Metastatic disease in long bones: a proposed scoring system for diagnosing impending pathologic fractures. Clin Orthop Relat Res 1989; 249: 256–264 [5] [6] [7] Schultheiss M, Kinzl L, Hartwig E et al. Operative Therapie- optionen bei Skelettmetastasen. Orthopädie und Unfallchirur- gie up2date 2007; 2: 141–156 Tunn PU. Maligne Tumoren des muskuloskelettalen Systems. Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 2008; 3: 317–344 Tunn PU, Gebauer B, Fritzmann J et al. Aktuelle multimodale Diagnostik als Basis einer differenzierten operativen Therapie von Weichteilsarkomen. Chirurg 2004; 74: 1165–1173 Bibliografie Orthopädie und Unfallchirurgie 2022; 17: 11–15 DOI 10.1055/a-1379-6598 ISSN 1611-7859 © 2022. Thieme. All rights reserved. Georg Thieme Verlag KG, Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart, Germany Postoperative Maßnahmen und Nachsorge ▪ interdisziplinäre Tumorkonferenz zur Prüfung adju- vanter Therapiemaßnahmen ▪ alternativ Nachsorge planen ▪ Vermeidung sekundärer Komplikationen (Infektion, Serom etc.) ▪ Nachsorge entsprechend den Empfehlungen der The- rapieoptimierungsstudien (lokale/systemische Tumor- kontrolle), therapiebedingte Langzeitkomplikationen (Sekundärmalignome, Schwerhörigkeit, Herz-/Nieren- insuffizienz) Autorinnen/Autoren Hagen Fritzsche Dr. med.; seit 2011 UniversitätsCentrum für Orthopädie, Unfall- und Plastische Chirurgie (OUPC) des Universitätsklinikum Carl Gustav Carus der TU Dresden. Seit 2018 Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie, 2019 Zertifi- zierung zum Tumororthopäden, seit 2020 Sek- tionsleiter Tumororthopädie. Christine Hofbauer PD Dr. med.; Nationales Centrum für Tumor- erkrankungen Dresden (NCT/UCC) des Univer- sitätsklinikum Carl Gustav Carus der TU Dres- den, seit 2010 Fachärztin für Orthopädie und Unfallchirurgie, 2019 Zertifizierung zur Tumor- orthopädin, seit 2020 leitende Oberärztin der interdisziplinären Ambulanz NCT/UCC. Klaus-Dieter Schaser Prof. Dr. med.; 2002 Facharzt für Chirurgie, 2004 Schwerpunktbezeichnung „Spezielle Un- fallchirurgie“, 2009 Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie, 2019 Zertifizierung zum Tumororthopäden. Seit 2015 W3-Professur für Unfallchirurgie und Ärztlicher Direktor des UniversitätsCentrum für Orthopädie, Unfall- und Plastische Chirurgie (OUPC) am Universitätsklinikum Carl Gustav Carus der Technischen Universität Dresden. Korrespondenzadresse Dr. med. Hagen Fritzsche Universitätsklinikum Dresden, Orthopädie und Unfallchirurgie Fetscherstraße 74 01307 Dresden Deutschland hagen.fritzsche@uniklinikum-dresden.de Fritzsche H et al. SOP – Behandlungsprinzipien … Orthopädie und Unfallchirurgie 2022; 17: 11–15 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 15

OP-TECHNIK Lagerung Rückenlagerung, wenn möglich mit erhöhtem Oberkörper (ca. 25°). Abduktion und Lagerung des Armes (mindestens 90°). Zugang Im 4.–5. Interkostalraum zwischen vorderer und mittlerer Axillarlinie in Verlängerung der Spina iliaca anterior superior im „muskel- freien“ Dreieck zur vollständigen Entleerung von Blut und Luft. Alternativ im 2. oder 3. Interkostalraum in der Medioklavikularlinie (Monaldi-Position) mindestens 2 Querfinger (QF) unterhalb des Sternoklavikulargelenks und mindestens 2 QF oberhalb der Mamille bzw. des Brustansatzes. (Nicht unterhalb der Mamille wegen einer möglichen Zwerchfellruptur oder eines Zwerchfellhochstands mit entsprechender Verletzungsmöglichkeit abdomineller Organe.) Eröffnung des Thoraxraums mittels Minithorakotomie 3–4 cm lange Hautinzision in Lokalanästhesie oder Allgemeinnarkose unterhalb des eigentlichen Interkostalraums mit scharfer Durch- trennung der Subkutis nach schräg kranial bis über den Oberrand der Rippe. Präparation mit der Schere (Aufspreizen), stumpfe Durchtrennung der Pleura unter Kontrolle mit dem Finger. Bei dieser Manipulation entweicht beim Spannungspneumothorax bereits erheblich Luft. Danach digitale Austastung der Pleurahöhle zur Orientierung über die korrekte intrapleurale Lage. Einlage der Drainage, geführt von der Fingerspitze mit Kornzange, Führen der Drainagespitze nach dorsoapikal. Bei Pneumothorax zeigt ein Beschlagen des Drainageschlauchs bei Exspiration eine korrekte Lage des Drainageschlauchs an. Die Perforationen müssen sicher im Pleuraraum lie- gen. Anschließend Wundverschluss und gleichzeitige Fixation der Drainage mittels Hautnaht. Anschluss eines Wasserschlosses oder aktiven Drainagesystems mit Unterdruck von 15–20 cm Wassersäule. Abschließend Röntgendokumentation zur Wirksamkeit und Lage der Drainage. Bei Vorliegen eines Hautemphysems nicht aussagefähig (▶ Abb. 1 und Abb. 2). ▶ Abb. 1 Hämatopneumothorax rechts. ▶ Abb. 2 Vollständige Sekretentleerung und Lungenentfal- tung nach notfallmäßiger Thoraxdrainage im 3. ICR. Vock B, Holz F. Thoraxdrainage – Hämatopneumothorax Orthopädie und Unfallchirurgie 2022; 17: 16–18 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 17

Impressum Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 17. Jahrgang Die Orthopädie und Unfallchirurgie up2date erscheint 6-mal jährlich. ISSN (Print): 1611-7859 eISSN: 1861-1982 Copyright & Ownership Wenn nicht anders angegeben: © 2022. Thieme. All rights reserved. Die Zeitschrift Orthopädie und Unfallchirurgie up2date ist Eigentum von Thieme. Georg Thieme Verlag KG, Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart, Germany Herausgeber Prof. Dr. med. Klaus-Peter Günther Universitätsklinikum Carl Gustav Carus UniversitätsCentrum für Orthopädie und Unfallchirurgie Fetscherstraße 74, 01307 Dresden Prof. Dr. med. Reinhard Hoffmann Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Frankfurt am Main Friedberger Landstraße 430, 60389 Frankfurt/M. Die Herausgebenden sind nicht verantwortlich für die Rubrik „Forum der Industrie“ sowie enthaltene Anzeigen und Beilagen. 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Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 1 · 2022 Beckengürtel und untere Extremität 3 Degenerative Vorfußerkrankungen – Metatarsalgie und Kleinzehendeformitäten Sebastian Schilde Karl-Stephan Delank Natalia Gutteck VNR: 2760512022161725124 DOI: 10.1055/a-1441-3315 Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 2022; 17 (1): 21–44 ISSN 1611-7859 © 2022. Thieme. All rights reserved. Georg Thieme Verlag KG, Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart, Germany

CME-Fortbildung Degenerative Vorfußerkrankungen – Metatarsalgie und Kleinzehendeformitäten Sebastian Schilde, Karl-Stephan Delank, Natalia Gutteck „Mein Fuß tut weh.“ Dieser Satz stellt täglich eine Vielzahl von ÄrztInnen vor eine differenzialdiagnostische und therapeutische Herausforderung. Die Schmerzen im Vorfuß werden unter dem Begriff „Metatarsalgie“ subsumiert, welcher keine Diag- nose, sondern vielmehr einen Symptomkomplex beschreibt. Die oftmals parallele Involvierung verschiedener Fachabteilungen unterstreicht die Schwierigkeit, die richtige Ursache zu identifizieren und kausal zu behandeln. Eine strukturierte Unter- suchung und Einordnung der häufigsten Vorfußpathologien ist für den Therapie- erfolg entscheidend. ABKÜR ZUNGEN AMIC autologe matrixinduzierte Chondrogenese Digitus D DIP-Gelenk distales Interphalangealgelenk DMMO distale metatarsale metaphysäre Osteotomie M. extensor digitorum brevis M. extensor digitorum longus M. extensor digitorum quinti M. flexor digitorum brevis M. flexor digitorum longus Hallux valgus Intermetatarsalwinkel Kirschner-Draht Lig. metatarsale transversum Mittelfußknochen Metatarsalgie EDB EDL EDQ FDB FDL HV IMV K-Draht LMT MFK MTG MTP-Gelenk/MTPG NDH OSG P P1 pAVK Metatarsophalangealgelenk nicht dominante Hand oberes Sprunggelenk Phalanx proximale Phalanx periphere arterielle Verschluss- krankheit PIP-Gelenk proximales Interphalangealgelenk PRP SM TMT-Gelenk Tarsometatarsalgelenk Platelet rich Plasma Sesambeinchen FALLBEISPIEL Frau M., 63 Jahre alt, beklagt Schmerzen an der Unterseite des Vorfußballens ohne Trauma. Zudem habe sich die 2. Zehe ver- krümmt und stoße schmerzhaft am Schuhdach an. Auch die bereits vorhandenen Einlagen können die Schmerzen nicht ausreichend lindern. Frau M. stellt sich zur weiteren Therapie in einer ortho- pädischen Praxis vor. Epidemiologie Die Metatarsalgie (MTG) ist ein Symptom multifaktoriel- ler Genese. Die Inzidenz wird zwischen 5% und 36% ange- geben [1]. Schätzungsweise können 90% der Beschwer- den auf biomechanische Ursachen zurückgeführt wer- den. Eine häufige Assoziation findet sich beim Hallux val- gus (HV), dessen Prävalenz bei über 65-Jährigen bei 35% liegt [2]. Frauen leiden 4- bis 5-mal häufiger unter Vor- fußschmerzen als Männer. Ätiologie Die vielfältigen Ursachen der MTG können in 3 Gruppen eingeteilt werden (s. ▶ Tab. 1 und Abb. 1): ▪ Die primäre MTG lässt sich auf angeborene anato- mische Besonderheiten oder lokale bzw. fortgeleitete mechanische Überbelastungen durch Achsfehlstellun- gen oder Gelenkpathologien zurückführen. ▪ Die sekundäre MTG entsteht auf dem Boden von Grunderkrankungen, die eine sekundäre Überlastung der Metatarsalia verursachen. ▪ Die iatrogene MTG resultiert nach Korrektureingriffen, am häufigsten nach Hallux-valgus- oder Kleinzehen- operationen. Schilde S et al. Degenerative Vorfußerkrankungen – … Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 2022; 17: 21–44 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 23

▶ Abb. 2 Windlassmechanismus (Seilwindenmechanismus). HINTERGRUNDINFORMATION Windlassmechanismus Die Plantarfaszie (rote Linie) entspringt dem Kalka- neus, zieht plantar um die MTP-Gelenke herum und inseriert an den Basen der proximalen Phalangen. Auf Höhe der MTP-Gelenke strahlen ihre Fasern in die je- weilige plantare Platte ein. Die Dorsalextension einer Zehe führt zur Anspannung der Plantarfaszie, wo- durch sich der Abstand zwischen Kalkaneus und MTP- Gelenken verkürzt und das Längsgewölbe angehoben wird. Die Kräfte beim Abrollen werden über die Plan- tarfaszie abgeleitet. Dadurch werden für MFK und Kalkaneus Biegekräfte (R0) neutralisiert und in axiale Belastungen (RR/RV) umgewandelt (▶ Abb. 2). HINTERGRUNDINFORMATION Maestro-Kriterien ▶ Abb. 3 stellt die Maestro-Kriterien dar: ▪ Schwarze gestrichelte Linie: Fußlängsachse, ver- bindet Rückfußzentrum und MFK 2-Köpfchen. ▪ Weiße gestrichelte Linie: horizontale Linie Höhe Zentrum des lateralen Sesambeinchens. ▪ SM 4-Linie (rot): verbindet laterales Sesambein- chen (SM) und MFK-4-Zentrum. Normalbefundkriterien: ▪ SM 4-Linie und Fußlängsachse stehen senkrecht zueinander ▪ MFK 2 am längsten, nach lateral abfallende MFK- Länge: −3 mm/−6 mm/−12 mm. ▪ Die Längenmessung erfolgt für jeden MFK einzeln: Abstand der MFK-Köpfchenspitze zur weißen gestrichelten Linie. ▪ MFK 1 = MFK 2; MFK 1 kann physiologisch bis zu 7 mm kürzer als MFK 2 sein. ▪ MFK 4-Zentrum −1 mm proximal der gestrichelten Linie. chen einen harmonischen Bogen. Die physiologischen Längenverhältnisse der MFK zueinander werden durch die Maestro-Kriterien beschrieben (s. Infobox und ▶ Abb. 3). Die Basis des MFK 2 fungiert als „Schlussstein“ des Lis- franc-Gelenks. Regelrecht eingemauert zwischen den Basen von MFK 1 und 3 und den Ossa cuneiformia hat das amphiarthrotische Tarsometatarsalgelenk 2 (TMT 2) einen stark limitierten Bewegungsradius. Eine relative Überlänge des MFK 2 begünstigt daher schmerzhafte Druckbelastungen im MTP-2-Gelenk. MFK 4 und 5 haben ▶ Abb. 3 Maestro-Kriterien. einen weitaus größeren dorsoplantaren Bewegungsradi- us, wodurch sich der Fuß dem Untergrund anpassen kann. Schilde S et al. Degenerative Vorfußerkrankungen – … Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 2022; 17: 21–44 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 25

Sonstige klinische Untersuchungen ▪ Palpation der Fußpulse. ▪ Überprüfung der Sensibilität und Muskelkraft. Röntgen Die Standarddiagnostik umfasst Röntgenbilder des ge- samten Fußes im dorsoplantaren und seitlichen Strahlen- gang. Entscheidend für die Beurteilung von Achsabwei- chungen ist die Aufnahme unter Belastung. Bei Fragestel- lungen zur Rückfußachse können Spezialaufnahmen (Saltzmann oder Long axial Hindfoot View) ergänzt wer- den. Bei Frakturverdacht sind Schrägaufnahmen hilfreich. Radiologische Auswertung Röntgenaufnahme Fuß d.–p. stehend Abweichungen der talometatarsalen Achse von der Neu- tralstellung und eine verminderte talonavikulare Überda- chung weisen auf einen Pes planovalgus hin (medioplan- tare Migration des Talus). HV-Winkel, Intermetatarsal- winkel (IMW) zwischen MFK 1 und 2 und die Lage der Sesambeinchen dienen der Klassifikation eines Hallux val- gus (▶ Tab. 2, Abb. 4). Ein Spreizfuß liegt ab einem IMW zwischen MFK 1 und 5 von > 30° vor. Überlängen oder Verkürzungen der MFK werden anhand der Maestro-Linie analysiert (▶ Abb. 3) [3]. Missverhält- nisse der metatarsalen Längen werden in 4 Hauptgrup- pen unterschieden (▶ Tab. 3). Bei operativen Korrekturen der Längenverhältnisse wird angestrebt, die Maestro-Li- nie mit einer Abweichung von ± 2 mm zu rekonstruieren. Die MTP-Gelenke werden auf Kongruenz untersucht. Beim Hallux rigidus finden sich Arthrosezeichen. Der Morbus Freiberg/Morbus Köhler II fällt durch Abflachung der Gelenkfläche des 2. Mittelfußköpfchens auf. Usuren und Weichteilverkalkungen sind hinweisend für eine rheumatoide Arthritis. ▶ Abb. 4 Radiologische Aspekte bei Metatarsalgie. Normwerte in Klammern. a 1 = Hallux valgus Winkel (< 20°) 2 = talonavikularer Überdachungswinkel (0°) 3 = talometatarsaler Winkel (0°) 4 = intermetatarsaler Winkel (< 10°) 5 = Spreizfußwinkel (< 30°) 6 = Beurteilung der Maestro-Linie (blau) b 1 = talometatarsaler Winkel (0°) 2 = kalkanearer Inklinationswinkel (20°–30°) ▶ Tab. 2 Radiologische Klassifikation des Hallux valgus. Winkel Hallux-valgus-Winkel Intermetatarsalwinkel Mild 21–30 ° 11–15 ° Mittel 31–40 ° 16–20 ° Schwer > 40 ° > 20 ° Schilde S et al. Degenerative Vorfußerkrankungen – … Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 2022; 17: 21–44 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 27

FALLBEISPIEL In der klinischen Untersuchung von Frau M. zeigen sich orthograde Bein- und Rückfußachsen mit normaler Ausbildung der Fußwöl- bungen. Es fällt ein Hallux valgus mit Kontakt zu D 2 auf. D 2 hat den Bodenkontakt verloren und steht in flexibler Hammerzehstellung mit unauffälligem Push-up-Test und schmerzhafter Schwielenbildung über dem PIP-Gelenk und unterhalb MTPG 2/3. Das TMT-1- Gelenk ist instabil. Die Röntgendiagnostik zeigt einen HV-Winkel von 41° und lateralisierte Sesambeine. Zudem liegt eine metatarsale Überlänge von MFK 2 und 3 mit Subluxationsstellung in den MTP-Gelenken vor (▶ Abb. 5). ▶ Abb. 5 a Vordergründig linker Fuß symptomatisch. Hallux-valgus-Fehstellung mit Kontakt D 2, Druckstelle MTP 1 mit Begleitbursitis, Druckstelle PIP-Gelenk D 2. b D 2 hat Bodenkontakt verloren, beginnende Superductus-Stellung mit Kontakt zu D 1. c Plantigrader Stand, aufgerichtete Längswölbung, Hyperextension MTP 2-Gelenk. d Röntgenaufnahme Fuß seitlich stehend, neutrale talometatarsale Achse. Der Stern mar- kiert D 2 mit Hyperextension im MTP-Gelenk und Flexionskontraktur im PIP, DIP neutral. e Pathologischer Hallux-valgus-Winkel (α = 41°) und Intermetatarsalwinkel (β = 19°), Sesambeinchen lateralisiert, Disharmonie der Maestro-Linie mit relativer Überlänge MFK 2 und MFK 3 mit 9 mm Differenz zu MFK 4. Schilde S et al. Degenerative Vorfußerkrankungen – … Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 2022; 17: 21–44 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 29

▶ Tab. 4 Einteilung der Kleinzehendeformitäten. Typ Kennzeichen schematische Darstellung Hammerzehe (Hammer Toe) Hyperextension MTP-Gelenk Beugestellung PIP-Gelenk Neutralstellung DIP-Gelenk Krallenzehe (Claw Toe) Hyperextension MTP-Gelenk Beugestellung PIP-Gelenk Beugestellung DIP-Gelenk Mallet-Zehe (Mallet Toe) Neutralstellung MTP-Gelenk Neutralstellung PIP-Gelenk Beugestellung DIP-Gelenk Crossover Toe D 2 Splay Toe Hyperextension MTP-Gelenk Beugestellung PIP-Gelenk Achsabweichung D 2 nach medial D 2 überlagert Hallux (meist valgus) Auseinanderweichen benachbarter Zehen (Victory Sign) Verbreiterung Intermetatarsalraum häufig Überlänge MFK häufig zusätzlich Hammerzehe Digitus quintus varus superductus/ infraductus varische Abweichung D 5 in Richtung Großzehe ggf. in Kombination mit Rotationsfehl- stellung D5 liegt oberhalb oder unterhalb D 4 Schneiderballen (Taylorʼs Bunion) Pendant zum Hallux valgus an D 5 hervorstehendes MFK-5-Köpfchen ggf. varische Achsabweichung D 5 © Grafiken: Dr. med. Sebastian Schilde, Halle Schilde S et al. Degenerative Vorfußerkrankungen – … Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 2022; 17: 21–44 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 31

Hammerzeh flexibel rigide keine Subluxation MTP Subluxation MTP Luxation MTP Plantar-Closing- Wedge P-1-Osteo- tomie Überführung in flexible Krallenzehe FDB-Release Knochen- korrektur Plantar-Closing- Wedge ggf. additiv Weichteil- release Fixierung mit K-Draht P-1-Osteo- tomie P-2-Osteo- tomie oder perkutane PIP-Arthro- dese P-1-Osteotomie DMMO P-2-Osteotomie dorsales MTP- Kapselrelease FDB-Release ggf. EDL/EDB- Tenotomie Weichteilrelease Knochen- korrektur keine perkutane Korrektur mehr möglich Stainsby Resektion wenn Schuhver- sorgung möglich Vorgehen wie bei Subluxation bei verblei- bender Fehlstellung Wechsel auf offenes Verfahren oder Restfehl- stellung belassen ▶ Abb. 7 Therapiealgorithmus Hammer-/Krallenzehkorrektur. P1/2 = proximale (1)/intermediäre (2) Phalanx; EDL = M. extensordigitorumlongus; FDB = M. flexordigitorumbrevis; MTP = Metatarsophalangealgelenk. throdesen. Grundvoraussetzung für die Durchführung perkutan-minimalinvasiver Eingriffe ist eine spezielle fußchirurgische Weiterbildung mit intensivem Kadaver- training. Vernois und Redfern entwickelten als Pioniere der mini- malinvasiven Vorfußchirurgie einen Therapiealgorithmus, der eine schrittweise und individuell anpassbare Korrek- tur der Krallenzehfehlstellung erlaubt [4] (▶ Abb. 7). Da- bei können durch Closing Wedge oder vollständige Os- teotomien Korrekturen in allen 3 Ebenen sowie Verkür- zungen vorgenommen werden. Ziel ist es, Extensoren und Flexoren als dynamische Stabi- lisatoren möglichst zu erhalten, um Korrekturposition und Funktion dauerhaft zu sichern. Wenn bei flexibler Krallenzehe eine P-1-Closing-Wedge-Osteotomie (P 1 = proximale Phalanx) durchgeführt wird, strecken die Ex- tensoren nach Schließen der Osteotomie das PIP-Gelenk und korrigieren die Fehlstellung. Ein luxiertes MTP-Ge- lenk kann durch P-1-Osteotomie und zusätzliche distale metatarsale metaphysäre Osteotomie (DMMO) dekom- primiert und reponiert werden. Bei persistierender Fehl- stellung werden Tenotomien der Extensoren und Flexo- ren ergänzt. Bei weiter bestehender Fehlstellung kann in ein offenes Verfahren konvertiert oder die Restfehlstel- lung bei möglicher Schuhversorgung und akzeptablem kosmetischen Ergebnis belassen werden. ▶ Abb. 8 zeigt die verschiedenen Ansatzpunkte der mini- malinvasiven Kleinzehenkorrekturen. Die Reparatur einer rupturierten plantaren Platte ist bei erhaltener Muskula- tur aus Sicht der Erstbeschreiber nicht notwendig [4]. Schilde S et al. Degenerative Vorfußerkrankungen – … Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 2022; 17: 21–44 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 33

▪ Unter Bewahrung einer dorsalen Knochenbrücke wird die Fräse mit niedriger Drehzahl (ca. 3000 U/min) von rechts nach links zur Gegenkortikalis durch Flexion im Handgelenk rotiert. Eine Translation der Fräse zur Ge- genseite sollte vermieden werden, um die Flexoren zu schonen. ▪ Manuelle Plantarflexion der Zehe, oft spürbares Kna- cken. ▪ Fixierung: meist stabil, Taping ist ausreichend. TIPP Bei schwerer Deformität oder weiterhin bestehender Extension im MTP-Gelenk kann auch eine komplette Osteotomie durchgeführt werden (bewirkt Ver- kürzung P 1 und Druckentlastung im MTP-Gelenk, korrigiert gleichzeitig Rotationsfehlstellungen). Gerade laterale oder mediale Closing-Wedge-Osteotomie P 1 Ziel: Korrektur von Varus/Valgus-Fehlstellungen. ▪ Zugang jeweils auf der zu schließenden Seite der Os- teotomie. ▪ Zehe in Beugestellung bringen, seitliche mittige Stich- inzision an der proximalen Phalanx. ▪ Einführen der Fräse mittig des dorsoplantaren Durch- messers im rechten Winkel zur Längsachse der Zehe etwas proximal des diametaphysären Übergangs. ▪ Schwenken der Fräse nach dorsal und plantar unter Schonung der seitlichen Gegenkortikalis. ▪ Zuklappen der Osteotomie. ▪ Fixierung: Taping. Schräge mediale oder laterale Closing-Wedge-Osteotomie P 1 Ziel: Verkürzung P 1, Korrektur Varus/Valgus, Korrektur Rotation, gut geeignet für Crossover Toe. ▪ Dorsomediale oder dorsolaterale Stichinzision im Be- ▪ Bikortikales Eingehen mit der 8-mm-Shannon-Fräse in der Mitte des dorsoplantaren Durchmessers. ▪ Isoliert dorsale Osteotomie, ggf. weiteres Ausdünnen der plantaren Kortikalis, welche jedoch nicht vollstän- dig durchtrennt wird. ▪ Zuklappen der dorsalen Closing-Wedge-Osteotomie. ▪ Cave: Auf ausreichenden Abstand zum PIP-Gelenk achten, da sonst die Perforation nach intraartikulär droht. ▪ Fixierung: oft instabil, kann durch Dermatodese stabi- lisiert werden (Ausschneiden einer dorsalen Hautellip- se und Direktnaht). PIP-Gelenkarthrodese Ziel: Korrektur einer kontrakten PIP-Gelenkdeformität. ▪ Mittige seitliche Stichinzision mit Eröffnung des PIP- Gelenks. ▪ Einbringen der 8-mm-Shannon-Fräse in das Gelenk. ▪ Entknorpeln beider Gelenkflächen mit der Fräse unter leichtem axialem Druck auf P 1 bzw. auf P 2 mit der zweiten Hand. ▪ Ausspülen der Fräsrückstände mit Kochsalzlösung, ggf. Nachglätten der Arthrodeseflächen mit Minira- spatorium. ▪ Fixierung: K-Drähte (z. B. 1 mm) zur Rotations- und Stellungskontrolle. Distales Ende der Drähte umbie- gen und abkleben. DIP-Gelenkarthrodese Ziel: Korrektur schwerer DIP-Gelenkdeformität. ▪ Mittige seitliche Stichinzision mit Eröffnung des DIP- Gelenks. ▪ Einbringen der 8-mm-Shannon-Fräse in das Gelenk. ▪ Entknorpeln beider Gelenkflächen mit der Fräse unter leichtem axialem Druck auf P 2 bzw. auf P 3 mit der zweiten Hand. ▪ Ausspülen der Fräsrückstände mit Kochsalzlösung, ggf. Nachglätten der Arthrodeseflächen mit Miniras- patorium. reich des distalen diametaphysären Übergangs. ▪ Fixierung: K-Drähte (z. B. 1 mm) und/oder Steristrips. ▪ Rechtwinkliges Eingehen mit der Fräse bis zum Kno- chenkontakt. ▪ Rotieren der Fräse nach proximal bis zum gewünsch- ten Winkel (je spitzer, desto mehr Verkürzung). ▪ Osteotomie in 2 Schritten: Einführen der Fräse im ge- wählten Winkel mittig im dorsoplantaren Durchmes- ser von P 1. Dorsale und plantare Osteotomie, Vor- schieben der Fräse bis zur Gegenkortikalis, nochmals dorsale und plantare Osteotomie. ▪ Fixierung: Taping. Dorsale Closing-Wedge-Osteotomie der mittleren Phalanx P 2 Ziel: Korrektur der PIP-Flexionskontraktur. ▪ Zehe in Beugestellung bringen, Zugang seitlich mittig durch Stichinzision. Distale metatarsale metaphysäre Osteotomie (DMMO) Vernois und Redfern stellten die DMMO als eine minimal- invasive Alternative zur weit verbreiteten Weil-Osteoto- mie vor [4]. Bei diesem Verfahren wird gänzlich auf eine Fixierung nach Osteotomie der Mittelfußköpfchen ver- zichtet. Die intakte Gelenkkapsel und die Richtung der Osteotomie bewirken eine dynamische Korrektur des Alignments bei Belastung. Die Studienlage bestätigt die ebenbürtige Effektivität der DMMO im Vergleich zur Weil-Osteotomie. Vorteilhaft ist eine geringere Steifigkeit der MTP-Gelenke. Der größte Nachteil besteht in der pro- longierten Schwellneigung, welche teilweise über 6 Mo- nate bestehen bleibt [5 – 7]. Schilde S et al. Degenerative Vorfußerkrankungen – … Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 2022; 17: 21–44 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 35

FALLBEISPIEL Da Frau M. auch mit bereits vorhandener Einlagen- verordnung nicht schmerzfrei mobilisierbar ist, wünscht sie eine operative Korrektur. Bei der Opera- tionsplanung wird deutlich, dass zunächst die vorlie- gende Hallux-valgus-Fehlstellung, welche die 2. Zehe beiseitedrängt, behoben werden muss. Aufgrund der Instabilität des TMT-1-Gelenks ent- scheidet sich der Orthopäde für eine Lapidus-Arthro- dese. Damit ist eine suffiziente Kraftübertragung über die mediale Säule wieder möglich. Die Ham- merzehe D 2 wird entsprechend dem Algorithmus von Vernois und Redfern korrigiert: Aufgrund der metatarsalen Überlänge wird zunächst eine verkür- zende DMMO durchgeführt, die gleichzeitig das MTP- Gelenk dekomprimiert. Mittels minimalinvasiver P-1- Osteotomie lässt sich das MTP-Gelenk neutral ein- richten, der Zug der intakten Extensoren gleicht die Beugestellung des PIP-Gelenks aus. Nach Anlage eines redressierenden Tapeverbands kann die Patien- tin im starren Verbandschuh unter Vollbelastung mobilisiert werden. Aufgrund der Schwellneigung erhält sie manuelle Lymphdrainage und Kompressi- onsstrümpfe. Offene Operationstechniken Laterale Kondylektomie (Chevronette) ▪ Intraartikuläres Abtragen des lateralen Kondylus mit oszillierender Säge (Cheilektomie). ▪ Chevronartig, V-förmige subkapitale Verschiebeos- teotomie nach medial bis 50% Schaftbreite. ▪ Schrauben-/K-Draht-Fixation. ▪ Abtragen des lateralen Knochenüberstands. Transfer Extensor digiti quinti (Lapidus-Sehnentransfer) ▪ S-förmiger Hautschnitt streckseitig von interdigital 4/ 5 distal medial über MTP-Gelenk nach proximal lateral verlaufend. ▪ Aufsuchen und Nachverfolgen der EDQ-Sehne mit Klemmchen ca. 5 cm nach proximal. ▪ Stichinzision, Tenotomie der EDQ-Sehne proximal und Ausleiten nach distal. ▪ Mediales MTP-Kapselrelease. ▪ EDQ-Sehne wird von medial plantarseitig an P 1 nach lateral ausgeleitet. ▪ Vernähen der Sehne in leichter Überkorrektur an M. abductor digiti minimi. Morton-Neurom Schneiderballen (Taylorʼs Bunion) Es handelt sich um das Pendant zum Hallux valgus an D 5 mit schmerzhafter Prominenz des MFK-5-Köpfchens. Die DMMO führt bei allen Typ-2-Fehlstellungen durch den Muskelzug des EDB zu einer medialen Migration des 5. Mittelfußköpfchens und damit zur Korrektur der knö- chernen Prominenz (▶ Tab. 7). Das Morton-Neurom stellt mit einer Inzidenz von 68/ 100 000 nach dem Karpaltunnelsyndrom die häufigste Kompressionsneuropathie dar [9]. Es handelt sich um eine perineurale Fibrose des N. plantaris. Die Ätiologie ist nicht abschließend geklärt, es wird jedoch eine me- chanische Druckbelastung des Nervs, welche zu einer re- aktiven Verdickung führt, angenommen. Das Morton- Neurom tritt meistens zwischen 3./4. (66%), 2./3. (32%) oder 4./5. (2%) Intermetatarsalraum auf [10]. Typische Beschwerden elektrisierende Schmerzen im Vorfuß mit Verstärkung bei Belastung und ggf. ein Fremdkörpergefühl. einschießende, sind ▶ Tab. 7 Klassifikation und minimalinvasive Korrektur des Schneiderballens nach Redfern. Typ Morphologie 5. Zehe ist gerade Therapie perkutane Cheilektomie 1 1a 2 2a zusätzlich Supination der Zehe komplette proximale P-1-Osteotomie 5. Zehe steht varisch zusätzlich Supination der Zehe distale metatarsale metaphysäre Osteotomie (DMMO) komplette proximale P-1-Osteotomie distale metatarsale metaphysäre Osteotomie (DMMO) Schilde S et al. Degenerative Vorfußerkrankungen – … Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 2022; 17: 21–44 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 37

es zur Entrundung des Mittelfußköpfchens, Osteophyten- bildung und freien Gelenkkörpern. MRT Die MRT ist zur Frühdiagnostik, Klassifikation und zur Operationsplanung wichtig. Im Anfangsstadium findet sich in der T2-Wichtung ein Knochenmarködem. Der Ge- lenkknorpel kann beurteilt, und Defektzonen können lo- kalisiert werden. Im sagittalen Strahlengang wird die Qualität des plantaren Knorpels beurteilt, da dessen Un- versehrtheit Voraussetzung für die Rotationsosteotomie nach Gauthier ist. Klassifikation Die Einteilung des Morbus Freiberg (Morbus Köhler II) zeigt ▶ Tab. 8. Es findet sich ein ähnlicher stadienhafter Verlauf mit schrittweiser Entrundung des Köpfchens wie bei anderen aseptischen Knochennekrosen (z. B. Morbus Perthes). Wird das Stadium 4 erreicht, ist allerdings keine Restitutio ad integrum mehr möglich (s. schematische Darstellung in ▶ Tab. 8). ▶ Tab. 8 Einteilung des Morbus Freiberg (Morbus Köhler II) nach Smillie [16]. Stadium MRT-Morphologie schematische Darstellung 1 2 3 4 5 Fissur/Fraktur im Bereich der ischämischen Epiphyse ggf. Osteopeniezeichen am Mittelfußköpfchen zentrales Einsinken der dorsalen Zirkumferenz des Mittelfußköpf- chens progredientes Einsinken des gesamten Mittelfußköpfchens plantarer Knorpel intakt freie Gelenkkörper, Frakturen plantarer Knorpel betroffen Mittelfußköpfchen abgeflacht, deformiert, Arthrose Schilde S et al. Degenerative Vorfußerkrankungen – … Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 2022; 17: 21–44 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 39

KERNAUSSAGEN ▪ Die Genese der Metatarsalgie (MTG) ist multifak- toriell. ▪ Die meisten Diagnosen können durch eine gezielte klinische Untersuchung gestellt werden. ▪ Hauptursachen sind Rückfußfehlstellungen, Hallux valgus, rheumatoide Arthritis, unpassendes Schuhwerk. ▪ Hauptpfeiler der konservativen Therapie stellen Einlagen- und Schuhversorgung dar. ▪ Fast alle Kleinzehendeformitäten können minimal- invasiv korrigiert werden. Korrespondenzadresse Dr. med. Sebastian Schilde Universitätsklinikum Halle Department für Orthopädie, Unfall- und Wiederherstellungschiurgie Ernst-Grube-Straße 40 06120 Halle (Saale) Deutschland sebastian.schilde@uk-halle.de Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungs- bestimmungen für diesen Beitrag ist Dr. med. Sebastian Schilde, Halle. Interessenkonflikt Literatur Erklärung zu finanziellen Interessen Forschungsförderung erhalten: nein; Honorar/geldwerten Vorteil für Referententätigkeit erhalten: nein; Bezahlter Berater/interner Schulungsreferent/Gehaltsempfänger: nein; Patent/Geschäftsanteile/Aktien (Autor/Partner, Ehepartner, Kinder) an im Bereich der Medizin aktiven Firma: nein; Patent/ Geschäftsanteile/Aktien (Autor/Partner, Ehepartner, Kinder) an zu Sponsoren dieser Fortbildung bzw. durch die Fortbil- dung in ihren Geschäftsinteressen berührten Firma: nein. Erklärung zu nichtfinanziellen Interessen Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessen- konflikt besteht. [1] Bardelli M, Turelli L, Scoccianti G. Definition and classification of metatarsalgia. Foot and Ankle Surgery 2003 9 (2): 79–85 [2] Nix S, Smith M, Vicenzino B. Prevalence of hallux valgus in the general population. A systematic review and meta-analysis. J Foot Ankle Res 2010; 3: 21. doi:10.1186/1757-1146-3-21 [3] Maestro M, Besse J-L, Ragusa M et al. Forefoot morphotype study and planning method for forefoot osteotomy. Foot An- kle Clin 2003; 8: 695–710. doi:10.1016/s1083-7515(03) 00148-7 [4] Redfern DJ, Vernois J. Percutaneous surgery for metatarsalgia and the lesser toes. Foot Ankle Clin 2016; 21: 527–550. doi:10.1016/j.fcl.2016.04.003 Autorinnen/Autoren Sebastian Schilde Dr. med. 2009–2016 Studium der Humanme- dizin an der MLU Halle-Wittenberg. Seit 2016 Facharztausbildung Unfallchirurgie/Ortho- pädie. 2021 D.A.F. Zertifikat Fußchirurgie. Karl-Stephan Delank Prof. Dr. med., Direktor des Departments für Orthopädie, Unfall- und Wiederherstellungs- chirurgie am Universitätsklinikum Halle. Natalia Gutteck Apl. Prof. Dr. med. habil.; Oberärztin am Universitätsklinikum Halle. D.A.F. Zertifikat Fußchirurgie. [5] Henry J, Besse JL, Fessy MH. Distal osteotomy of the lateral metatarsals. A series of 72 cases comparing the Weil osteoto- my and the DMMO percutaneous osteotomy. Orthop Trauma- tol doi:10.1016/j. Res otsr.2011.07.003 S57–65. Surg 2011; 97: [6] Haque S, Kakwani R, Chadwick C et al. Outcome of minimally invasive distal metatarsal metaphyseal osteotomy (DMMO) for lesser toe metatarsalgia. Foot Ankle Int 2016; 37: 58–63. doi:10.1177/1071100715598601 [7] [8] [9] Johansen JK, Jordan M, Thomas M. Clinical and radiological outcomes after Weil osteotomy compared to distal metatarsal metaphyseal osteotomy in the treatment of metatarsalgia-A prospective study. Foot Ankle Surg 2019; 25: 488–494. doi:10.1016/j.fas.2018.03.002 Beech I, Rees S, Tagoe M. A retrospective review of the weil metatarsal osteotomy for lesser metatarsal deformities. An in- termediate follow-up analysis. J Foot Ankle Surg 2005; 44: 358–364. doi:10.1053/j.jfas.2005.07.002 Latinovic R, Gulliford MC, Hughes RAC. Incidence of common compressive neuropathies in primary care. J Neurol Neurosurg Psychiat 2006; 77: 263–265. doi:10.1136/jnnp.2005.066696 [10] Kasparek M, Schneider W. Surgical treatment of Mortonʼs neu- roma. Clinical results after open excision. Int Orthop 2013; 37: 1857–1861. doi:10.1007/s00264-013-2002-6 [11] Mahadevan D, Venkatesan M, Bhatt R et al. Diagnostic accura- cy of clinical tests for mortonʼs neuroma compared with ultra- sonography. Foot Ankle Surg 2015; 54: 549–553. doi:10.1053/j.jfas.2014.09.021 J Schilde S et al. Degenerative Vorfußerkrankungen – … Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 2022; 17: 21–44 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 41

Punkte sammeln auf CME.thieme.de Diese Fortbildungseinheit ist in der Regel 12 Monate online für die Teilnahme verfügbar. Den genauen Einsendeschluss finden Sie unter https://cme.thieme.de. Sollten Sie Fragen zur Online-Teilnahme haben, finden Sie unter https://cme.thieme.de/hilfe eine ausführliche Anleitung. Wir wünschen viel Erfolg beim Beantworten der Fragen! Unter https://eref.thieme.de/CXH2RB5 oder über den QR-Code kommen Sie direkt zur Startseite des Wissenstests. VNR 2760512022161725124 Frage 1 Frage 4 Einer der folgenden Befunde ist keine typische Ursache der Me- tatarsalgie. Welcher? A Hallux valgus B rheumatoide Arthritis C Morbus Freiberg D Morton-Neurom E Soccerʼs Ankle Frage 2 Welcher klinische Befund kann bei einer Hammerzehdeformität nicht vorliegen? A Hyperextension im Metatarsophalangealgelenk (MTP-Ge- lenk) B Flexionskontraktur des distalen Interphalangealgelenks (DIP- Gelenk) C Flexionsstellung des proximalen Interphalangealgelenks (PIP- Gelenk) D Druckschwiele über dorsalem PIP-Gelenk E plantarer Druckschmerz unter MTP-Gelenk Frage 3 Welche Aussage zur Anatomie der Kleinzehen trifft nicht zu? A Die Extensor-digitorum-longus-Sehne (EDL) kann durch ihre Verbindung zur Strecksehnenaponeurose eine Extension im MTP-Gelenk bewirken. B Die Flexor-digitorum-brevis-Sehne inseriert an der Basis der Grundphalanx und beugt das MTP-Gelenk. C Die Sehne des M. flexor digitorum longus setzt am Endglied an und beugt das distale Interphalangealgelenk. D Die Mm. lumbricales entspringen der Sehne des M. flexor di- gitorum longus. E Der M. extensor digitorum brevis (EDB) setzt an der Basis der Mittelphalanx an. Frage 5 Welche Aussage zum Morbus Freiberg/Morbus Köhler II trifft zu? A Am häufigsten ist das Köpfchen des MFK 4 (Mittelfußknochen 4) betroffen. B Es handelt sich um einen gutartigen Knochentumor. C Es handelt sich um eine aseptische Knochennekrose. D Therapie der Wahl ist die Resektionsarthroplastik. E Männer sind 5-mal häufiger betroffen als Frauen. Der Silverskjöld-Test untersucht … A die dorsale Translation der proximalen Phalanx im Metatarso- Frage 6 phalangealgelenk. B den Windlassmechanismus. C die Integrität der plantaren Platte. D die Verkürzung der Wadenmuskulatur. E die Varisierung des Kalkaneus im Zehenstand. Eine der folgenden Aussagen zum Morton-Neurom trifft nicht zu. Welche? A Es handelt sich um eine perineurale Fibrosierung. B Für lokale Kortikosteroidinjektion, manuelle Therapie und Einlagenversorgung wurde ein schmerzlindernder Effekt nachgewiesen. C Es neigt zur malignen Entartung. D Die häufigste Lokalisation findet sich im distalen 3./4. Inter- metatarsalraum. E Sehr kleine Neurome können durch Dekompression des Lig. metatarsale transversum minimalinvasiv behandelt werden. ▶ Weitere Fragen auf der folgenden Seite … Schilde S et al. Degenerative Vorfußerkrankungen – … Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 2022; 17: 21–44 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 43

Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 1 · 2022 Wirbelsäule 4 Verletzungen der oberen HWS (HWK 0–HWK 2): Update zu Diagnostik und Therapie Christian Herren Miguel Pishnamaz Philipp Kobbe Matti Scholz VNR: 2760512022161725140 DOI: 10.1055/a-1437-9651 Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 2022; 17 (1): 45–66 ISSN 1611-7859 © 2022 Thieme. All rights reserved. Georg Thieme Verlag KG, Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart, Germany

CME-Fortbildung Verletzungen der oberen HWS (HWK 0 – HWK 2): Update zu Diagnostik und Therapie Christian Herren, Miguel Pishnamaz, Philipp Kobbe, Matti Scholz Verletzungen der oberen Halswirbelsäule haben aufgrund ihrer Lagebeziehung zum Rückenmark einen besonderen Stellenwert, insbesondere im Hinblick auf die oftmals schwerwiegenden neurologischen Folgeschäden. Daher ist die Entwicklung eines adäquaten Diagnostikalgorithmus und die daran angeschlossene Therapie- entscheidung essenziell für das weitere Outcome des Patienten. ABKÜR ZUNGEN AAD AADI ACDF AOD DGU fBW HWK HWS SHT atlantoaxiale Dislokation anteriores atlantodentales Intervall anterior cervical Discectomy and Fusion atlantookzipitale Dislokation Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie funktionelle Durchleuchtung Halswirbelkörper Halswirbelsäule Schädel-Hirn-Trauma Einleitung Zu dem sogenannten atlantoaxialen Komplex gehören neben den Okzipitalkondylen (HWK 0) der erste (HWK 1) und der zweite Halswirbelkörper (HWK 2). Funktionell ist diese Region durch starke Bandverbindungen, wie bei- spielsweise das Lig. transversum atlantis und die Ligg. ala- ria, geführt und lässt damit funktionell die Rotation des Kopfes gegenüber der restlichen Wirbelsäule zu. Im Ge- gensatz zur Brust- und Lendenwirbelsäule sind aufgrund dieser anatomischen Gegebenheiten diskoligamentäre Verletzungen an der oberen Halswirbelsäule sehr viel häufiger. Die Verletzungen der oberen Halswirbelsäule zeigen in Deutschland ein bimodales Verteilungsmuster mit einer erhöhten Inzidenz in einem Alter von 20–45 und 70–80 Jahren [1]. 30% aller Verletzungen an der Halswirbelsäule betreffen die obere Halswirbelsäule, wobei der zweite Halswirbelkörper mit einem Anteil von 20% am häufigs- ten involviert ist. Gerade bei den geriatrischen Patienten ist die Densfraktur bei Patienten mit einem Alter von mehr als 80 Jahren die häufigste Verletzung [2]. Dieser Beitrag gibt einen Überblick über die unterschied- lichen Verletzungsentitäten an der oberen Halswirbelsäu- le des Erwachsenen und zeigt sowohl die diagnostischen als auch therapeutischen Optionen auf. Zudem orientiert sich der Beitrag an der im Jahr 2018 veröffentlichten S1- Leitlinie der Sektion Wirbelsäule der Deutschen Gesell- schaft für Unfallchirurgie (DGU) [3]. Diagnostisches Vorgehen Ein Großteil der Patienten wird nach einem Traumaereig- nis an der Halswirbelsäule durch den Rettungsdienst in der Klinik vorgestellt. Bei den meisten Patienten wird, bei bestehendem Verdacht auf eine Verletzung der Hals- wirbelsäule, diese präklinisch in einer harten Zervikal- orthese immobilisiert. Inwiefern diese Ruhigstellung auf- rechterhalten werden muss, wird anhand von verschiede- nen Kriterien festgelegt [4]. Neben der Anamnese sollte, soweit es der Zustand des Patienten zulässt, auch der Unfallmechanismus eruiert werden. Beim bewusstseinsklaren Patienten schließt sich daraufhin die weitere Diagnostik in Anlehnung an die Ca- nadian-C-Spine-Rule an [5]. Merke Bei Traumapatienten mit eingeschränkter Bewusst- seinslage oder Patienten im Alter von > 60 Jahren sollte hingegen immer eine radiologische Abklärung der HWS durchgeführt werden. Da insbesondere beim älteren Patienten degenerative Veränderungen nicht auszuschließen sind, erfolgt häufig die initiale computertomografische Untersuchung; im Gegensatz zur Computertomografie (CT) ist die Darstel- lung der relevanten anatomischen Strukturen in der na- tivradiologischen Untersuchung der Halswirbelsäule nicht ausreichend [6]. Nachteil der CT ist jedoch die feh- lende Darstellung der rein ligamentären Verletzungen, gerade im Hinblick auf atlantookzipitale Traumafolgen [7]. Hier können einerseits verschiedene Hilfslinien zur Herren C et al. Verletzungen der oberen … Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 2022; 17: 45–66 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 47

▶ Abb. 2 Typ-I-Fraktur des rechten Okzipitalkondyle nach Verkehrsunfall (Quelle: Klinik für Orthopädie, Unfall- und Wiederherstellungschirurgie, Uniklinik RWTH Aachen). ▶ Tab. 2 Einteilung der atlantookzipitalen Dislokationen (AOD) nach Tyranelis [11]. Typ I II III Kennzeichen ventrale Dislokation des Kopfes gegenüber HWK 1 Distraktionsverletzung des Okziputs gegenüber der kaudalen Halswirbelsäule dorsale Dislokation des Okziputs gegenüber HWK 1 Typ-III-Verletzungen und auch stark komprimierte Typ-I- Verletzungen sollten geschlossen reponiert und dann für die Dauer von 6–12 Wochen in einem Halo-Fixateur zur Ausheilung gebracht werden. Kommt es trotz Halo-Fixa- teur-Behandlung zu einer weiteren Dislokation, so ist die Methode der Wahl die okzipitozervikale Stabilisierung (HWK 0 auf HWK 2) oder im Fall einer okzipitozervikalen Instabilität die definitive Fusion von HWK 0 auf HWK 2. Eine Materialentfernung wird nur bei ligamentärer Stabi- lität und Nachweis einer knöchernen Konsolidierung nach 3–6 Monaten durchgeführt. Prinzipiell ist ein gutes Ausheilungsergebnis zu erwarten, jedoch kommt es nach definitiver HWK-0-HWK-2-Fusi- onsoperation zu einer Bewegungseinschränkung der Hals- wirbelsäule von ca. 50%, insbesondere in der Rotation. Okzipitozervikale Instabilität Auch die atlantookzipitalen Dislokationen (AOD) sind oft- mals Folge eines Hochrasanztraumas. Diese haben auf- grund des Untergangs von Atemzentrum und Anteilen des Hirnstamms oftmals einen letalen Verlauf [10]. Cave Die Mortalität ist mit 30–90 % sehr hoch. Persistierende neurologische Ausfälle werden in bis zu 60% der Fälle beschrieben. Falls dennoch eine Diagnose möglich ist, so werden die AOD nach Tyranelis [11] in Ab- hängigkeit der Dislokationsrichtung eingeteilt (▶ Tab. 2). Vollständige Luxationen können in der nativradiologi- schen Aufnahme gezeigt werden. Subluxationen lassen sich besser in einer Schnittbildgebung (CT oder MRT) nachweisen. Zudem lassen sich dann auch die häufigen Begleitverletzungen wie beispielsweise Okzipitalkon- dylenfrakturen oder Typ-I-Frakturen des Dens axis nach- weisen. Therapeutisch kommt bei erhaltenem Atem- antrieb und intaktem Aa.-vertebralis-System nur die at- lantookzipitale Fusion in Frage (▶ Abb. 3). Herren C et al. Verletzungen der oberen … Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 2022; 17: 45–66 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 49

▶ Abb. 4 Typisches Bild des Auseinanderweichens der beiden Massae laterales (Spence-Intervall > 7 mm, rote Markierungen) von HWK 1 bei einer Gehweiler-Typ-3-Fraktur (vordere und hintere Bogenfraktur) (Quelle: Klinik für Orthopädie, Unfall- und Wiederherstellungschirurgie, Uniklinik RWTH Aachen). ▶ Tab. 3 Einteilung der Atlasfrakturen nach Gehweiler et al. [12]. Typ 1 2 3 ▪ 3a ▪ 3b 4 5 Kennzeichen vordere Bogenfraktur hintere Bogenfraktur Kombination aus vorderer und hinterer Bogenfraktur → Jefferson-Fraktur ▪ mit intaktem Lig. transversum ▪ mit traumatisch rupturiertem Lig. transversum oder einer ligamentären Avulsionsfraktur isolierte Massa-lateralis-Fraktur isolierte Fraktur des Processus transversus atlantis zweiten Halswirbelkörpers. des Intervall > 7 mm, so ist von einer instabilen Fraktursituation aus- zugehen. Liegt das Die Atlasfrakturen zeigen verschiedene Verletzungsmus- ter auf, sodass insgesamt 5 Typen unterschieden werden können (s. ▶ Abb. 5 und Tab. 3) [12]. Die Mitbeteiligung des Lig. transversum bei den Typ-3b- Frakturen nach Gehweiler (▶ Tab. 3) lassen sich nach Dickman in 2 Subtypen unterteilen [13]: ▪ Typ a: traumatische Ruptur des Lig. transversum, ▪ Typ b: Avulsionsfraktur des Lig. transversum. Wenig dislozierte Frakturen lassen sich hingegen nicht in der nativradiologischen Aufnahme nachweisen, sodass hier die CT-Untersuchung bei entsprechendem Verdacht angeschlossen wird. Merke Liegt eine Typ-3-Fraktur vor, so ist es wichtig, dass eine Instabilität im Sinne einer Mitbeteiligung des Lig. transversum ausgeschlossen wird (Typ 3b). Herren C et al. Verletzungen der oberen … Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 2022; 17: 45–66 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 51

▶ Abb. 6 Gehweiler Typ 3, Typ Dickmann 2 bei einer 25-jährigen Patientin nach Verkehrsunfall. Quelle: Zentrum für Wirbelsäulen- chirurgie und Neurotraumatologie, BG Unfallklinik Frankfurt am Main gGmbH). a Die roten Pfeile markieren das knöchern ausgerissene Lig. transversum rechtsseitig. Die roten Linien zeigen die Vergrößerung des Spence-Intervalls. b Operative Versorgung durch direkte Osteosynthese des HWK1 direkt postoperativ (nativ-radiologische Aufnahmen in 2 Ebenen) und CT-Rekonstruktionen nach 1 Jahr (koronar und axial). Zur operativen Versorgung von Typ-3b-Verletzungen bie- tet sich neben der definitiven dorsalen HWK-1/HWK 2- Spondylodese nach Goel/Harms auch die temporäre HWK-1/HWK-2-Stabilisierung in den Fällen an, in denen der knöcherne Lig.-transversum-Ausriss wenig disloziert ist. Die Materialentfernung erfolgt 6 Monate nach opera- tiver Versorgung und Nachweis der knöchernen Heilung des Bandausrisses. Die direkte Atlasosteosynthese ist eine andere Alternative zur Versorgung von Typ-3b-Ver- letzungen des Atlasrings, um die atlantoaxiale Beweglich- keit zu erhalten (▶ Abb. 6) [14]. Atlantoaxiale Instabilität Das atlanto-axiale Gelenk sorgt für eine komplexe Bewe- gung des Kopfes. Es besteht aus dem Dens axis des zwei- ten Halswirbelkörpers und dem vorderen Bogen des At- las. Auf der einen Seite ermöglicht das Gelenk komplexe Bewegungen des Kopfes und auf der anderen Seite bietet es mechanische Festigkeit zur Kopfstabilisierung. Die wichtigste stabilisierende Struktur ist hierbei das Lig. transversum, das für mehr als 50 % der gesamten Rota- tion innerhalb der oberen Halswirbelsäule verantwortlich ist [1]. Das Lig. transversum und die Facettengelenk- kapsel verhindern zudem die anteriore Translation von HWK 1 zu HWK 2. Der Ligg.-alaria-Komplex verbindet die posterolaterale Spitze des Dens axis bilateral mit der lateralen Seite des Foramen magnum. Herren C et al. Verletzungen der oberen … Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 2022; 17: 45–66 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 53

▶ Abb. 7 70-jährige Patientin mit Polytrauma nach Verkehrsunfall (Quelle: Zentrum für Wirbelsäulenchirurgie und Neurotrauma- tologie, BG Unfallklinik Frankfurt am Main gGmbH). a Nachweis der atlanto-axialen Dislokation in der nativ-radiologischen seitlichen Aufnahme der oberen HWS. b Sagittale zentrale Rekonstruktion der oberen HWS in der CT mit Nachweis der atlanto-axialen Dislokation. c Linksseitige sagittale Rekonstruktion in der CT der oberen HWS mit Nachweis der Dislokation im atlanto-axialen Bereich. d Intraoperative Durchleuchtung. e MRT nach Reposition und Ruhigstellung unter Halo-Fixation. f Der rote Pfeil zeigt eine Einblutung und die Zerreißung der Membrana atlanto-axialis posterior. Zudem findet sich eine Einblutung ventral des Myelons subaxial und Durazerreißung posterior von HWK 2. Herren C et al. Verletzungen der oberen … Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 2022; 17: 45–66 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 55

PR A XIS Einteilung der Densfrakturen erfolgt nach Anderson und DʼAlonzo ▪ Typ I beschreibt eine Fraktur unter Beteiligung der Densspitze und ist das Äquivalent zu einer Avul- sionsfraktur entsprechend einem knöchernen Bandausriss der Ligg. alaria. Dieser Frakturtyp ist sehr selten und wird in der Regel nur bei aus- geprägter Dislokation operativ versorgt. ▪ Frakturen des Typs II verlaufen meist schräg oder quer am Übergang zu Densbasis und ‑spitze (▶ Abb. 9). Sie stellen die häufigste Entität dar. Die Subklassifikation nach Grauer hilft bei der Wahl des operativen Zugangswegs, da der Frak- turverlauf berücksichtigt wird: – Typ-A-Frakturen zeichnen sich durch einen Frak- turverlauf von ventral/kranial nach dorsal/kaudal aus. – Typ-B-Frakturen beschreiben einen im Vergleich zu Typ-A-Frakturen horizontaleren Frakturver- lauf. – Typ-C-Frakturen sind gekennzeichnet durch einen Frakturverlauf von dorsal/kranialen nach ventral/kaudal. ▪ Typ-III-Frakturen verlaufen durch den Korpus des 2. Halswirbelkörpers. Diese können durch eine U- oder V-förmige Frakturform charakterisiert sein und weisen eine große Kontaktfläche der Fraktur auf. In der Regel erfolgt die konservative Therapie über eine Ruhigstellung in einer harten Zervikal- orthese für 6 Wochen. (nach Anderson und DʼAlonzo [16] und Grauer [17]) ▶ Abb. 9 Seltene Typ-IIC-Densfraktur nach Anderson/DʼAlonzo bei einer jungen Patientin nach Verkehrsunfall (Quelle: Klinik für Orthopädie, Unfall- und Wiederherstellungschirurgie, Uniklinik RWTH Aachen). a CT-Bildgebung. b CT-Bildgebung mit sagittaler Rekonstruktion der oberen HWS und Nachweis der Fraktur an der Densspitze. c Operative Reposition und Stabilisierung in Goel/Harms-Technik ohne Fusionsprocedere (a.–p. Strahlengang). d Operative Reposition und Stabilisierung in Goel/Harms-Technik ohne Fusion (seitlicher Strahlengang). Cave Die sogenannten transdentalen Luxationsfrakturen sind hochinstabil und können potenziell eine hohe Querschnittslähmung zur Folge haben. Daran schließt sich bei geplanter Frakturversorgung die CT-Angiografie an, um den Verlauf der beiden Aa. vertebrales darstellen zu können und so die Technik der dorsalen Stabilisierung planen zu können. Einen weiteren Sonderfall stellt die „unhappy Triad“ des geriatrischen Patienten dar. Hier kann es neben der Dens- fraktur durch eine vorbestehende atlantodentale Arthro- se zur eine begleitenden Atlasbogenfraktur kommen. Die dynamische radiologische Untersuchung in In- klination und Reklination des Kopfes in der Halswirbel- säule kann durchgeführt werden, um stabile von in- stabilen Verletzungen zu unterscheiden. Insbesondere nach einem erlittenen Hochrasanztrauma und dem Vor- liegen einer Typ-I-Verletzung sollten ligamentäre HWK- 0-HWK-1- und HWK-1-HWK-2-Verletzungen in der MRT ausgeschlossen werden. Die Einteilung der Densfrakturen erfolgt nach Anderson und DʼAlonzo [16]. Hier lassen sich drei Entitäten von- einander unterscheiden (s. Infobox). Während Typ-I- und stabile Typ-II-Frakturen sowie Typ-III- Frakturen in der Regel konservativ behandelt werden können, sollten instabile Typ-II/III-Frakturen aufgrund ih- rer Instabilität und dem damit einhergehenden Risiko der Entwicklung einer Pseudarthrose operativ versorgt wer- den. Typ-A- und ‑B-Frakturen nach Grauer lassen sich idealerweise durch eine ventrale Schraubenosteosynthe- se nach Böhler versorgen (▶ Abb. 10), während die The- rapie bei einem dem Typ C entsprechenden Frakturver- lauf zu einer weiteren Dislokation führen würde. Die Typ-C-Frakturen lassen sich durch eine dorsale Stabi- lisierung- oder Fusionsoperation des ersten und zweiten Halswirbelkörpers operativ versorgen. Zur operativen dorsalen Versorgung bieten sich einerseits die transarti- Herren C et al. Verletzungen der oberen … Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 2022; 17: 45–66 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 57

▶ Abb. 12 Densfraktur Typ IIB (Quelle: Klinik für Orthopädie, Unfall- und Wiederherstellungschirurgie, Uniklinik RWTH Aachen). a Präoperative sagittale CT-Rekonstruktion mit Nachweis der Densfraktur. b Z. n. operativer dorsaler Spondylodese in Goel/Harms-Technik (sagittale Rekonstruktion). c Z. n. operativer dorsaler Spondylodese in Goel/Harms-Technik (koroane CT-Rekonstruktion). ▶ Abb. 13 Transdentale Luxationsfraktur mit begleitender hinterer Atlasbogenfraktur (Quelle: Klinik für Orthopädie, Unfall- und Wieder- herstellungschirurgie, Uniklinik RWTH Aachen). a Präoperativ. b Präoperative linksseitige sagittale CT-Rekonstruktion der oberen HWS mit Nachweis der Subluxationsstellung HWK1/HWK2. c Präoperative rechtsseitige sagittale CT-Rekonstruktion der oberen HWS mit Nachweis der Subluxationsstellung HWK1/HWK2. d Operative Versorgung über ventrale Triple-Schraubenosteosynthese nach entsprechender Reposition (seitlicher Strahlengang). e Operative Versorgung über ventrale Triple-Schraubenosteosynthese nach entsprechender Reposition (a.–p. Strahlengang). ple-/Quadruple-Schraubenosteosynthese (ventrale trans- artikuläre HWK 1/HWK 2-Verschraubung nach Barbour in Kombination mit einer anterioren 1-/2-Punkt-Densver- schraubung) zur Verfügung (▶ Abb. 13). Potenzielle Vor- teile dieses Verfahrens im Vergleich zum dorsalen Vor- gehen liegen in einer kürzeren Operationszeit, einer ge- ringeren Zugangsmorbidität und einem geringeren intra- operativen Blutverlust. Zudem wird auch über eine ver- ringerte postoperative Infektionsrate berichtet [18, 19]. Besteht eine vollständige Kontraindikation für die opera- tive Therapie, kann auch die Möglichkeit der Halo-Fixa- teur-Versorgung in Erwägung gezogen werden. Jedoch ist der Halo-Fixateur aufgrund der beträchtlichen Kompli- Herren C et al. Verletzungen der oberen … Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 2022; 17: 45–66 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 59

▶ Abb. 14 Intraoperative Durchleuchtung zur Versorgung einer Typ-2-Verletzung nach Josten bei HWK-2-Fraktur (Quelle: Klinik für Orthopädie, Unfall- und Wiederherstellungschirurgie, Uniklinik RWTH Aachen). a Intraoperative Durchleuchtung mit Nachweis der Bogenfraktur von HWK2 (Typ 2). b Direkte Isthmus-Verschraubung von HWK 2 (seitlicher Strahlengang). c Direkte Isthmus-Verschraubung von HWK 2 (a.–p. Strahlengang). KERNAUSSAGEN ▪ Dieser Beitrag gibt einen Überblick über die unter- ▪ Der Beitrag orientiert sich an der im Jahr 2018 zu die- schiedlichen Verletzungsentitäten an der oberen Halswirbelsäule des Erwachsenen und zeigt die diag- nostischen und therapeutischen Optionen. ▪ Zum atlantoaxialen Komplex gehören neben den Okzipitalkondylen (HWK 0) der erste (HWK 1) und der zweite Halswirbelkörper (HWK 2). ▪ Funktionell ist diese Region durch starke Bandver- bindungen geführt, wodurch die Rotation des Kopfes möglich ist. sem Thema veröffentlichten S1-Leitlinie der Sektion Wirbelsäule der Deutschen Gesellschaft für Unfall- chirurgie (DGU) [3]. ▪ Insbesondere im Hinblick auf die oftmals schwerwie- genden neurologischen Folgeschäden haben Trauma- ta der oberen Halswirbelsäule einen besonderen Stel- lenwert, woraus sich die Bedeutung adäquater Diag- nostikalgorithmen und die daran angeschlossene Therapieentscheidung ergeben. ▪ Bei polytraumatisierten Patienten sollte der Frage ▪ Anhand der Einteilung der jeweiligen Verletzung nach Beteiligung der Aa. vertebrales, spinaler Ketten- verletzungen, Kopf-, Thorax- oder Extremitätenverlet- zungen mittels entsprechender radiologischer Diag- nostik (Traumaspirale, konventionell-radiologische Aufnahmen) nachgegangen werden. können sich unterschiedliche therapeutische Mög- lichkeiten ableiten, die im Beitrag kurz dargestellt werden. Herren C et al. Verletzungen der oberen … Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 2022; 17: 45–66 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 61

Interessenkonflikt Korrespondenzadresse Erklärung zu finanziellen Interessen Forschungsförderung erhalten: nein; Honorar/geldwerten Vorteil für Referententätigkeit erhalten: nein; Bezahlter Berater/interner Schulungsreferent/Gehaltsempfänger: nein; Patent/Geschäftsanteile/Aktien (Autor/Partner, Ehepartner, Kinder) an im Bereich der Medizin aktiven Firma: nein; Patent/ Geschäftsanteile/Aktien (Autor/Partner, Ehepartner, Kinder) an zu Sponsoren dieser Fortbildung bzw. durch die Fortbil- dung in ihren Geschäftsinteressen berührten Firma: nein. Erklärung zu nichtfinanziellen Interessen C. Herren: Mitglied DWG, EuroSpine, AOSpine. Autorinnen/Autoren Christian Herren Priv.-Doz. Dr. med., Geschäftsführender Ober- arzt an der Klinik für Orthopädie, Unfall- und Wiederherstellungschirurgie, Uniklinik RWTH Aachen, Zusatzbezeichnungen Spezielle Unfall- chirurgie und Sportmedizin, Basiszertifikat der DWG (Deutsche Wirbelsäulengesellschaft). Miguel Pishnamaz Priv.-Doz. Dr. med., Leitender Arzt an der Klinik für Orthopädie, Unfall- und Wiederherstel- lungschirurgie, Uniklinik RWTH Aachen, Zu- satzbezeichnungen Spezielle Unfallchirurgie und Sportmedizin, Basiszertifikat der DWG (Deutsche Wirbelsäulengesellschaft). Leiter der Sektion Alterstraumatologie, Stellv. Leiter der Sektion Wirbel- säulenchirurgie. Philipp Kobbe Prof. Dr. med., Stellvertretender Klinikdirektor an der Klinik für Orthopädie, Unfall- und Wiederherstellungschirurgie, Uniklinik RWTH Aachen, Zusatzbezeichnungen Zusatzbezeich- nungen Spezielle Unfallchirurgie, Notfallmedi- zin, Sportmedizin, Physikalische Therapie und Balneologie. Masterzertifikat der DWG (Deutsche Wirbel- säulengesellschaft). Leiter der Sektion Wirbelsäulenchirurgie. Matti Scholz Priv.-Doz. Dr. med. habil., Studium an der Humboldt Universität Berlin. Chefarzt Wirbel- säulenzentrum Mittelhessen, ATOS Orthopädi- sche Klinik Braunfels. Facharzt für Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, spezielle Unfallchirurgie. Stellvertretender Leiter der Sektion Wirbelsäule der DGOU, Mitglied der Weiterbildungs- kommission der DWG, Mitglied des Membership Council der Eurospine Society, Chairman AOSpine Deutschland, Master- zertifikat der DWG. Priv.-Doz. Dr. med. Christian Herren Klinik für Orthopädie, Unfall- und Wiederherstellungschirurgie Uniklinik RWTH Aachen Pauwelsstraße 30 52074 Aachen Deutschland cherren@ukaachen.de Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungs- bestimmungen für diesen Beitrag ist Priv.-Doz. Dr. med. Christian Herren, Aachen. Literatur [1] Lowery DW, Wald MM, Browne BJ et al. Epidemiology of cervi- cal spine injury victims. Ann Emerg Med 2001; 38: 12–16. doi:10.1067/mem.2001.116149 [2] Robinson AL, Olerud C, Robinson Y. Epidemiology of C2 frac- tures in the 21st century: A national registry cohort study of 6,370 patients from 1997 to 2014. 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Punkte sammeln auf CME.thieme.de Diese Fortbildungseinheit ist in der Regel 12 Monate online für die Teilnahme verfügbar. Den genauen Einsendeschluss finden Sie unter https://cme.thieme.de. Sollten Sie Fragen zur Online-Teilnahme haben, finden Sie unter https://cme.thieme.de/hilfe eine ausführliche Anleitung. Wir wünschen viel Erfolg beim Beantworten der Fragen! Unter https://eref.thieme.de/CXH1W71 oder über den QR-Code kommen Sie direkt zur Startseite des Wissenstests. VNR 2760512022161725140 Frage 1 Frage 4 Welche Aussage zu Verletzungen der oberen Halswirbelsäule trifft zu? A Verletzungen an der oberen Halswirbelsäule betreffen am Welche Aussage zu Frakturen der Okzipitalkondylen trifft zu? A Eine Hirnnervenparese tritt bei bis zu 7% der Patienten auf. B Alle Verletzungen der Okzipitalkondylen sollten operativ ver- häufigsten den HWK 1. sorgt werden. B Eine besondere Beachtung gilt der Betrachtung der C Bildgebendes Verfahren der Wahl ist die transorale Aufnah- A. vertebralis. me der Okzipitalkondylen. C Ursächlich sind häufig Niedrigenergietraumen. D Besonders häufig finden sich Verletzungen bei Patienten in D Die operative Methode der Wahl bei instabilen Frakturen ist die okzipitozervikale Fusion (HWK0 – HWK 2). einem Alter zwischen 45 und 60 Jahren. E Die Frakturen der Okzipitalkondylen werden nach Tyranelis E Diskoligamentäre Verletzungen sind im Vergleich zu Verlet- Typ 1–3 eingeteilt. zungen an der unteren Halswirbelsäule sehr viel seltener. Frage 5 Frage 2 Welche Aussage zur Diagnostik an der oberen Halswirbelsäule trifft zu? A Die Canadian-C-Spine-Rule kann auch beim analgosedierten Patienten angewandt werden. Welche Aussage zu Atlasfrakturen trifft zu? A Potenzielle Instabilitäten können in der seitlichen HWS-Auf- nahme beurteilt werden. B Gehweiler-Frakturen vom Typ 3a gelten als instabile Fraktu- ren und sollten immer operativ versorgt werden. B Patienten im Alter > 60 Jahre und entsprechendem Trauma- ereignis sollten immer eine radiologische Diagnostik der HWS erhalten. C Bei Gehweiler-Frakturen vom Typ 1 sollte aufgrund des Frak- turverlaufs eine CT-Angiografie der A. carotis angeschlossen werden. C Gerade in der Computertomografie lassen sich diskoligamen- D Ein vergrößertes Spence-Intervall ist physiologisch und hat täre Verletzungen gut darstellen. keine weitere Konsequenz. D Instabilitäten an der oberen HWS lassen sich durch eine transorale Denszielaufnahme nachweisen. E Ein vergrößertes atlantodentales Intervall beschreibt ein Aus- einanderweichen der Massae laterales vom HWK 0 von > 1 cm. Frage 3 Welche Aussage zu Verletzungen des atlantookzipitalen Kom- plexes trifft zu? A Okzipitalkondylenfrakturen sind häufige Verletzungen nach einen Bagatelltrauma. B Okzipitozervikale Instabilitäten als Traumafolge nehmen oft- mals einen benignen Verlauf. E Die direkte C1-Osteosynthese ist eine gute operative Mög- lichkeit, um bei gleichzeitigem Bewegungserhalt der oberen HWS die Fraktur zu versorgen. Frage 6 Welche Aussage zur atlantoaxialen Instabilität trifft zu? A Ein AADI unter 4 ist physiologisch und bedarf keiner weiteren therapeutischen Intervention. B Therapie der Wahl ist die okzipitozervikale Fusion. C Besonders häufig sind rotatorische atlantoaxiale Instabilitä- ten beim Erwachsenen nach Verkehrsunfällen nachzuweisen. D Axiale atlantoaxiale Dislokation äußern sich häufig durch knö- cherne Verletzungen bei intaktem Bandapparat. C In der radiologischen Diagnostik können Hilfslinien (Powersʼ E Translatorische atlantoaxiale Instabilitäten können in der Ratio) angewandt werden. Denszielaufnahme im a.–p. Strahlengang beurteilt werden. D Begleitende neurologische Defizite sind eher selten. E Standarddiagnostik ist die radiologische Aufnahme der obe- ren Halswirbelsäule in 2 Ebenen. ▶ Weitere Fragen auf der folgenden Seite … Herren C et al. Verletzungen der oberen … Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 2022; 17: 45–66 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 65

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CME-Fortbildung Unter dieser Rubrik sind bereits erschienen: Kindliche Beckenfrakturen N. Karvouniaris, K. Kuminack Hagen Schmal Heft 2/2021 Das schwer verletzte Kind B. Auner, H. Jakob, I. Marzi Heft 4/2016 Hand- und Fußfehlbildungen im Kindes- und Jugendalter W. Hülsemann Heft 2/2021 Sonografie der Säuglingshüfte T. Seidl Heft 3/2015 Verletzungen und Überlastungsschäden der großen Apophy- sen H. Gaulrapp, T. A. Lackner, H. Mellerowicz Heft 5/2020 Sprunggelenkverletzungen im Kindes- und Jugendalter S. Hornung, P. A. Grützner, S. Studier-Fischer Heft 2/2020 Hüftdysplasie – Teil 2: Im Erwachsenenalter F. F. Fernandez, O. Eberhardt Heft 6/2019 Hüftdysplasie – Teil 1: Im Kindes- und Jugendalter O. Eberhardt, F. F. Fernandez Heft 5/2019 Frakturen und Luxationen der oberen Extremität beim Kind. Teil 2 N. Söhling, M. Voth, I. Marzi Heft 4/2018 Der kongenitale Klumpfuß M. Ruppert, B. Westhoff, R. Krauspe Heft 3/2018 Frakturen und Gelenkverletzungen an der oberen Extremität beim Kind. Teil 1 M. Leiblein, M. Voth, I. Marzi Heft 3/2018 Morbus Scheuermann M. Arabmotlagh, A. Meurer, M. Rauschmann Heft 2/2018 Differenzialdiagnose des kindlichen Hüftschmerzes F. Oczipka Heft 3/2013 Rheumatische Gelenkerkrankungen im Kindes- und Jugendalter – Teil 2 A. Günther, R. Trauzeddel Heft 3/2013 Rheumatische Gelenkerkrankungen im Kindes- und Jugend- alter – Teil 1 A. Günther, R. Trauzeddel Heft 2/2013 Hüftdysplasie K. Baumgart, H. Mellerowicz Heft 1/2013 Koxitis im Kindesalter M. Oberle, T. Boeker, W. Schlickewei Heft 3/2012 Kindesmisshandlung: Radiologische Diagnostik skelettaler Verletzungsfolgen M. Stenzel, H.-J. Mentzel Heft 3/2012 Fußdeformitäten im Kindesalter – Wann behandeln? Wie behandeln? – Teil 2 L. Döderlein, C. Multerer Heft 1/2012 Fußdeformitäten im Kindesalter – Wann behandeln? Wie behandeln? – Teil 1 L. Döderlein, C. Multerer Heft 1/2012 Achs- und Rotationsdeformitäten P. Schmid Heft 4/2011 Kniegelenk Teil I – Achsendeformitäten H. Tretow, B. Vogt Heft 5/2017 Epiphyseolysis capitis femoris T. Wirth Heft 2/2011 Orthopädische Aspekte der Spina bifida M. Kirchmann, R. Stücker Heft 4/2017 Aktuelle orthopädische Diagnostik und Therapie bei Kindern mit Zerebralparese L. Döderlein Heft 4/2017 Infantile Zerebralparese: Pathogenese und Behandlung der gestörten Hüftentwicklung K. Baumgart Heft 3/2017 Angeborene skelettale Fehlbildungen in der Kinderorthopädie J. Matussek, G. Heers, R. Hofbauer, J. Grifka Heft 6/2010 Systemerkrankungen des Skeletts und der Gelenke im Wachstumsalter L. Döderlein, C. Multerer Heft 2/2010 Die idiopathische Skoliose R. Stücker Heft 1/2010 Der kongenitale Klumpfuß B. Westhoff, K. Weimann-Stahl- schmidt, R. Krauspe Heft 2/2008 ALLES ONLINE LESEN IHR ONLINE-SAMMELORDNER JETZT FREISCHALTEN Mit der eRef lesen Sie Ihre Zeitschrift: online wie offline, am PC und mobil, alle bereits erschienenen Artikel. Für Abonnenten kostenlos! https://eref.thieme.de/ou-u2d Sie möchten jederzeit und überall auf Ihr up2date-Archiv zu- greifen? Kein Problem! Ihren immer aktuellen Online- Sammelordner finden Sie unter: https://eref.thieme.de/SZ3FY Sie haben Ihre Zeit- schrift noch nicht freigeschaltet? Ein Klick genügt: www.thieme.de/eref-registrierung

CME-Fortbildung HINTERGRUNDINFORMATION Historische Begrifflichkeiten mit teils überschneidenden Bedeutungen ▪ Dysmelie: Allgemeinausdruck für die Gesamtheit aller trans- versalen und longitudinalen Fehlbildungen ▪ Amelie: transversale Fehlbildung – komplettes Fehlen einer gesamten Extremität ▪ Peromelie: transversale Fehlbildung – amputationsähnliches Fehlen von längeren und kürzeren Extremitätenteilen ▪ Ektromelie: longitudinale Fehlbildung – Fehlen eines Knochen- partners doppelknöchiger Extremitäten, z. B. Unterarm, Unter- schenkel ▪ Hemimelie: transversale Fehlbildung – amputationsähnliches vollständiges oder partielles Fehlen der Extremität ▪ Meromelie: longitudinale Fehlbildung – entspricht dem Begriff Ektromelie ▪ Phokomelie: Sonderform einer longitudinalen Fehlbildung – Robbenärmigkeit/-füßigkeit: Fehlen eines gesamten nicht endständigen Extremitätenteils im Sinne einer interkalären Amputation Zur Durchsetzung einer international gültigen Terminolo- gie für die Klassifikation angeborener Skelettfehlbildun- gen musste die angelsächsische und nordamerikanische Nomenklatur mit der in Europa üblichen und wesentlich aus dem deutschen Sprachraum stammenden Namens- gebung in Einklang gebracht werden. ▶ Tab. 1 Schematische Nomenklatur: transversale Fehlbildungen (Quelle: Matussek J, Heers G, Hofbauer R et al. Angeborene skelettale Fehlbildungen in der Kinderorthopädie. Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 2010; 5: 403–428). obere Extremität Region Oberarm (OA) Unterarm (UA) Karpus (Ca) Metakarpus (MC) Phalangen (Ph) komplett oberes Drittel mittleres Drittel unteres Drittel komplett oberes Drittel mittleres Drittel unteres Drittel komplett partiell komplett partiell komplett partiell untere Extremität Oberschenkel (OS) Unterschenkel (US) Tarsus (Ta) Metatarsus (MT) Phalangen (Ph) Der in den USA und angelsächsischen Ländern geprägte Sprachgebrauch geht auf das Nomenklatursystem von Frantz u. OʼRahilly [1] zurück, deren System sich wieder- um nicht mit den im deutschen Sprachgebrauch Anfang der 1960er-Jahren (Thalidomid-Katastrophe) üblichen Benennungen vereinbaren ließ. Deshalb wird beschlos- sen, traditionelle, aber verwirrend genutzte Termini dies- und jenseits des Atlantiks zu streichen und durch ein- fache und präzisere Beschreibungen zu ersetzen. Alle Extremitätenfehlbildungen werden dementspre- chend nach den Vorschlägen der International Society for Prosthetics and Orthotics (ISPO) in zwei Gruppen un- terteilt [2]: Transversale Fehlbildungen und longitudinale Fehlbildungen Transversale Fehlbildungen beschreiben alle sogenann- ten „amputationsähnlichen“ Zustände und beinhalten alle terminalen transversalen Defizite. Longitudinale Fehlbildungen demgegenüber beschrei- ben alle anderen nicht transversalen Defizite mit Unter- teilungen in proximal longitudinale, distal longitudinale und kombinierte longitudinale Defizite. Transversale Fehlbildungen werden nach der Höhe be- schrieben, bei der eine betroffene Extremität endet (▶ Tab. 1) [3]. Longitudinale Fehlbildungen werden nach dem betroffe- nen (abwesenden) Knochen benannt und danach einge- teilt, ob es sich um ein partielles oder komplettes Fehlen handelt. Es wird zusätzlich anerkannt, dass es auch den Zustand der Hypoplasie oder Unterentwicklung eines Knochens im proximalen oder distalen Bereich einer Ext- remität (oder kombiniert) gibt, der unter Benennung des Knochens beschrieben wird (▶ Abb. 1, [3]). Bezeichnungsbeispiele für transversale Fehlbildungen (T/−) ▪ Transversale Fehlbildung (T−) OA, oberes Drittel: ent- spricht einer amputationsähnlichen Fehlbildung des Oberarms, die im oberen Drittel des Humerus endet. ▪ Transversale Fehlbildung (T−) UA, komplett: ent- Ellenbogenexartikulations-ähnlichen einer spricht Fehlbildung. ▪ Transversale Fehlbildung (T−) Ca/(Ta), partiell: ampu- tationsähnliche Fehlbildung durch die beiden Reihen der karpalen (oder tarsalen) Knochen (▶ Abb. 2). ▪ Transversale Fehlbildung (T−) UA, links, oberes Drittel, komplett (▶ Abb. 3, Abb. 4). 72 Matussek J et al. Typische kongenitale Skelettfehlbildungen … Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 2022; 17: 69–96 | © 2022. Thieme. All rights reserved.

CME-Fortbildung ▶ Abb. 4 Zwillinge, weiblich, 5 Jahre (Quelle: Matussek J, Heers G, Hofbauer R et al. Angeborene skelettale Fehlbildungen in der Kinderorthopädie. Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 2010; 5: 403–428). a Transversale Fehlbildung des Unterarms; Klassifikation: links (T−) UA oberes Drittel. b Versorgung mit „Patschhand“-Unterarmprothese. ▶ Abb. 5 Interkaläre longitudinale Fehlbildung UA/US beidseitig (Quelle: Matussek J, Heers G, Hofbauer R et al. Angeborene ske- lettale Fehlbildungen in der Kinderorthopädie. Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 2010; 5: 403–428). a Klinischer Aspekt. b Weichteilüberschuss bei fehlenden Speichen und Schien- beinen. c Fehlende ausreichende Tibia-/Fibulalängen des Unter- schenkels. ▶ Abb. 7 Longitudinale Fehlbildung der Tibia Typ IIa bei erhaltenem Kniegelenk, Fehlbildung des Sprunggelenks, des Großzehenstrahls (Quelle: Dr. med. Jan Matussek, Helios Klinikum Emil von Behring GmbH, Berlin). ▶ Abb. 6 Longitudinale Fehlbildung der Fibula Typ II mit Aplasie der Fibula und Strahlaplasie IV/V rechts: instabiles Knie und Sprunggelenk rechts (Quelle: Matussek J, Heers G, Hofbauer R et al. Angeborene skelettale Fehlbildungen in der Kinderorthopädie. Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 2010; 5: 403–428). a Klinischer Aspekt. b Instabiles Knie und OSG rechts bei Typ II der Fibulaaplasie. c Fibulahypoplasie Typ Ib mit Strahlaplasie DIV/V: Kallusdistraktion US/ Fußkorrektur rechts. 74 Matussek J et al. Typische kongenitale Skelettfehlbildungen … Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 2022; 17: 69–96 | © 2022. Thieme. All rights reserved.

CME-Fortbildung ▶ Abb. 10 Proximales fokales femorales Defizit (PFFD) rechts Pappas- Klasse II/Aitgen D (Quelle: Dr. med. Jan Matussek, Helios Klinikum Emil von Behring GmbH, Berlin). a b ▶ Abb. 12 Proximales fokales femorales Defizit (PFFD) rechts, Pappas-Klasse II/Aitgen D/Gillespie B mit Ortho- prothese. a Klinischer Aspekt. b Versorgung mit einer Orthoprothese. ▶ Abb. 11 Proximales fokales femorales Defizit (PFFD) Pappas-Klasse II/Aitgen C mit longitudinalem Defekt der linken unteren Extremität, Hüftluxation und Fibuladefizit mit Strahlaplasie IV und V links. a Röntgenbild und klinischer Aspekt im Säuglingsalter (Quelle: Matussek J, Heers G, Hofbauer R et al. Angeborene skelettale Fehlbildungen in der Kinderorthopädie. Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 2010; 5: 403–428). b Klinik und Versorgung mit einer Orthoprothese im Alter von ca. 5 Jahren (b1–b3) und später im Alter von 10 Jahren (b4). (Quelle: Dr. med. Jan Matussek, Helios Klinikum Emil von Behring GmbH, Berlin). 76 Matussek J et al. Typische kongenitale Skelettfehlbildungen … Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 2022; 17: 69–96 | © 2022. Thieme. All rights reserved.

CME-Fortbildung Spezielle Formen longitudinaler Fehlbildungen der unteren Extremität Femorale longitudinale Fehlbildungen Proximale fokale Femurdefizienz (PFFD) Epidemiologie: Der PFFD zeigt ein Vorkommen bei unge- fähr 2/100 000 Neugeborenen, meist einseitig. Rechnet man zur Klasse IX nach Pappas [5] (s. u.) die (gelegentlich milden) Femurhypoplasien, so ist die Inzidenz wahr- scheinlich deutlich höher. Klinik und Bildgebung: Es handelt sich um einen Spezial- fall longitudinaler Fehlbildungen mit einer Beinlängenver- kürzung von 35–50%: Es besteht eine Deformität oder ein Defekt des proximalen Femurs, wobei auch häufig das Knie und die untere Extremität betroffen sind. Ty- pisch sind fixierte Hüft- und Kniebeugekontrakturen, wo- bei das Sprunggelenk meist auf Höhe des gesunden Knies der Gegenseite lokalisiert ist. Röntgenologisch klassifiziert von Aitken [6] in 4 Gruppen (▶ Abb. 13) und Pappas [5] in 9 Klassen (▶ Abb. 14), reicht der Defekt vom vollständigen Fehlen des Femurs (Pappas-Klasse I/Aitken-Gruppe D) (▶ Abb. 15) bis zur dysproportionierten Hypoplasie (Pappas-Klasse IX/Ait- ken-Gruppe a). Merke Dementsprechend sind die Ausmaße der Beinlängen- differenz variabel, und die zur Verfügung stehenden Behandlungsoptionen vielfältig (▶ Abb. 15, Abb. 16, Abb. 17, Abb. 18, Abb. 19). Die Klassifikation nach Gillespie u. Torode [7] wiederum teilt die klinischen Erscheinungsformen in diejenigen, die nur einer einfachen Verlängerungsoperation ohne wei- tere orthetische Versorgung bedürfen (Gruppe A), und diejenigen, die primär nach vorbereitenden Gelenkfusio- nen, Achs- und Weichteiloperationen mit sogenannten Orthoprothesen versorgt werden (Gruppe B und C). Differenzialtherapie: Die Behandlung bei PFFD ist sehr komplex. In Abhängigkeit von Beinlängendifferenz, Knie- instabilität und Hüftbeweglichkeit muss sie ganz indivi- duell gestaltet werden. Auch müssen begleitend vorhan- dene Anomalien mitbedacht werden. Typ A Typ B Typ C Typ D Hüftkopf ist angelegt, es besteht jedoch eine massive Fehlstellung im bindegewe- big angelegten Schenkelhals Verkürzung des Oberschenkels Verbindung von Hüftkopf und Schenkelhals hier stets pseudarthrotisch Hüftpfanne ist merklich fehlgebildet Hüftkopf verknöchert nicht Oberschenkelschaft ist sehr kurz, das obere Schaftende verjüngt sich stark Hüfte ist instabil weder Hüftpfanne noch Hüftkopf vorhanden Verkürzung des Oberschenkelschafts ist bedeutend Hüftpfanne und Hüftkopf sind normal entwickelt Oberschenkel ist verkürzt auf den ersten Röntgen- bildern kann Hüftkopf noch nicht sichtbar sein knorpeliger Schenkelhals verknöchert später; oft liegt eine Pseudarthrose als Zei- chen der Verknöcherungs- störung vor (kann ausheilen) Röntgenbild zeigt oft eine schwere Fehlstellung mit deutlicher Verkürzung des Oberschenkels ▶ Abb. 13 Radiologische Klassifikation der proximalen fokalen Femurdefizienz (PFFD) nach Aitken [6] in 4 Typen (Quelle: Dr. med. Jan Matussek, Helios Klinikum Emil von Behring GmbH, Berlin). 78 Matussek J et al. Typische kongenitale Skelettfehlbildungen … Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 2022; 17: 69–96 | © 2022. Thieme. All rights reserved.

CME-Fortbildung ▶ Abb. 15 Proximale fokale Femurdefizienz (PFFD) rechts Pappas-Klasse I/Aitgen D mit vollständigem Fehlen des Femurs (Quelle: Dr. med. Jan Matussek, Helios Klinikum Emil von Behring GmbH, Berlin). a Klinischer Aspekt mit passgerechter Orthoprothese rechts. Der linke Unterschenkel und das Knie sind ebenfalls betroffen (s. a. Röntgenbild). b MRT-Befund: VKB/HKB-Verlust mit Instabilität. mierung der Orthoprothesenversorgung im Vordergrund. Dies kann durch verschiedene Methoden erreicht werden. Eine Möglichkeit besteht im Wachstumsstopp der betrof- fenen Seite, um so den Fuß auf Höhe des gesunden Knie- gelenks zu haben. Eine andere Möglichkeit ist die Durch- führung einer Rotationsplastik (Winkelmann-Borggreve), dies kann jedoch sowohl für das Kind als auch für die An- gehörigen psychologisch verstörend sein. Operative Therapie: Sie reichen von den unter „Angebo- rene Femurhypoplasie“ (s. u.) genannten Verfahren (Pap- pas-Klasse IX: Femurhypoplasie) bei den Pappas-Klassen VII, VIII, IX über femoroazetabuläre und tibioazetabuläre Einstellungen/Fusionen des kurzen Restfemurs bzw. des Tibiakopfes mit der Hüftpfanne bei Pappas-Klassen I, II, III bis hin zur Borggreve-Umkehr- und Rotationsplastik nach Gillespie und Torode [7] bei Insuffizienz des Hüftge- lenks und kurzem distalem Femurrest, aber intaktem Un- terschenkel bei den Pappas-Klassen I–IV (▶ Abb. 12, Abb. 16, Abb. 17). Ein intakter, normalgebildeter Unterschenkel ist aller- dings nicht selbstverständlich: 50–80% der Fälle zeigen eine Fibulaaplasie mit entsprechenden Funktionsstörun- gen des Knies und Sprunggelenks. Extreme Längendefizi- te – bis hin zum Verlust einer gesamten Unterschenkel- länge – können meist mit Verlängerungsverfahren nicht mehr kompensiert werden und sind deshalb mit Ortho- ▶ Abb. 16 Proximale fokale Femurdefizienz (PFFD) beidseitig Pappas-Klasse III/Aitgen C (Quelle: Dr. med. Jan Matussek, Helios Klinikum Emil von Behring GmbH, Berlin). a Klinischer Aspekt: Gehfähigkeit ist vorhanden. b Röntgenbilder. b1 Direkt im 3. Lebensmonat und b2 mit 2,5 Lebensjahren: Das Röntgenbild zeigt die Femora beids verkürzt und die Hüftgelenke nicht ausgebildet. 80 Matussek J et al. Typische kongenitale Skelettfehlbildungen … Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 2022; 17: 69–96 | © 2022. Thieme. All rights reserved.

CME-Fortbildung ▶ Abb. 18 Radiologische Klassifikation der longitudinalen Fehlbildung der Fibula n. Achtermann und Kalamchi [9] (Quelle: Matussek J, Heers G, Hofbauer R et al. Angebore- ne skelettale Fehlbildungen in der Kinderorthopädie. Or- thopädie und Unfallchirurgie up2date 2010; 5: 403–428). ▶ Abb. 19 Radiologische Klassifikation der longitudinalen Fehlbildung der Tibia n. Kalamchi u. Dawe (Quelle: Matussek J, Heers G, Hofbauer R et al. Angeborene skelettale Fehlbildungen in der Kinderorthopädie. Ortho- pädie und Unfallchirurgie up2date 2010; 5: 403–428) henstrahlverluste zu beobachten. Sie führen zu einem ri- giden, funktionsbeeinträchtigten Fuß (▶ Abb. 6). Therapie: Ziel der Behandlung ist die weitgehende Um- wandlung der Längen- und Achsfehlbildung von Knie, Un- terschenkel und Fuß mit der entsprechenden Unter- schenkelfunktionsstörung in einen Zustand minimaler Abhängigkeit von orthetischen und prothetischen Hilfs- mitteln bei maximaler Funktion. Die Palette der Behand- lungsmaßnahmen reicht von konventionellen Schuh- erhöhungen und Fußzurichtungen über einfache beinver- längernde Maßnahmen (Ringfixateursysteme; ▶ Abb. 6) bis hin zu komplexen Sehnenverlängerungen und knö- chernen Umstellungsosteotomien im proximalen und distalen Tibia- und Rückfußbereich. Longitudinale Fehlbildung der Tibia Epidemiologie, Subklassifikation und Klinik: Kalamchi und Dawe [10] teilen diesen seltenen longitudinalen De- fekt (1,5/100 000 Neugeborene) in 3 Typen (▶ Abb. 19). ▪ Typ Ia: Aplasie der Tibia mit Varusverbiegung der Fibu- la; Fehlen der ersten 3 Zehenstrahlen; Adduktion und Inversion des Fußes. ▪ Typ Ib: Wie Ia, nur mit zusätzlicher Tibiaepiphyse und kleinem proximalem Knochenkern. ▪ Typ IIa: Prox. Hypoplasie der Tibia mit erhaltenem Kniegelenk. ▪ Typ IIb: Resttibia im Schaftbereich mit erhaltenem Kniegelenk und Tibiaepiphyse. ▪ Typ III: Dysplasie der distalen Tibia mit tibiofibulärer Diastase; Equino-varus-Fehlstellung des Fußes; Pro- minenz der distalen Fibula. Therapieoptionen: Behandlung des Typs I hängt von der Funktion des Kniegelenks ab und hier besonders von der Kraftübertragung des M. quadriceps auf den Unterschen- kel: Ist diese gut, kann eine elegante Zentralisierung der Fibula vorgenommen werden, die später von einer orthe- tischen Versorgung des Unterschenkels gefolgt wird. Bei einer Flexionskontraktur des Knies und erheblicher Defi- zienz des distalen Femurs ist frühzeitig eine knieexartiku- lierende Amputation anzustreben, gefolgt von einer ad- äquaten und funktionell günstigeren Prothese. Bei dem seltenen Typ II wird bei intaktem Kniegelenk eine Fusion der distalen Tibia und Fibula angestrebt und in Ab- hängigkeit von der Fußdeformität entweder orthetisch versorgt oder teilamputiert (▶ Abb. 7). Im Rahmen der Behandlung des Typs III besteht das Hauptproblem in der fehlenden Stabilität des Talus unter der Tibia neben der erheblichen Beinlängendifferenz. Mithilfe eines Ilizarov-Ringfixateurs kann selektiv die Tibia gegenüber der Fibula verlängert und parallel der Rückfuß unter die Tibia reponiert werden. Später muss die Fusion von distaler Fibula und Tibia erfolgen. Amputationen im Fußbereich sind selten notwendig (▶ Abb. 8). Die Paley-Foundation [8] um den Chirurgen Dror Paley hat auch im Bereich des Sprunggelenks und Unterschen- kels die operativen Maßnahmen strukturiert unter dem Akronym „SUPER-Ankle Surgery“ zusammengefasst. 82 Matussek J et al. Typische kongenitale Skelettfehlbildungen … Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 2022; 17: 69–96 | © 2022. Thieme. All rights reserved.

CME-Fortbildung a b ▶ Abb. 21 Brustmuskel- und Radiusaplasie mit Klump- hand und Fehlen des ersten Radialstrahls (Daumen), Klassifikation: Rechts (L/−) Ra komplett, Ul partiell, Ca partiell, MC I komplett, Ph I komplett (hier: Poland- Syndrom). und zu einem nicht zu unterschätzenden psychischen Lei- densdruck mit sozialer Isolation und Depression. Behandlung: Die Schulter-/Brustwandfehlbildung wird i. d. R. durch klassische Brustvergrößerung mit Silikonim- plantaten korrigiert. Longitudinale Fehlbildungen werden entsprechend der Restitution der Funktion orthetisch, selten chirurgisch behandelt (▶ Abb. 21). Besonderheiten bei angeborenen Fehlbildungen der Hand und des Fußes Definition: Defekt aufgrund eines Fehlers in der Morpho- genese, der zum Zeitpunkt der Geburt vorliegt [11]. Ätiologie: Genetischer Defekt, exogene Noxe, die in den meisten Fällen nicht zu eruieren ist (Medikamente). Oft Teil eines Syndroms. Klassifikation von Fehlbildungen: Die Einteilung erfolgt modifiziert nach Swanson [4] und ist in einer Infobox zu- sammengefasst (s. o.). Allgemeine Therapiegrundsätze: Ziel der Therapie ist die Verbesserung der Funktion (und der Ästhetik, wobei man bei einer Operation nur aufgrund der Ästhetik zurückhal- tend sein sollte). Grundsätzlich ist bei der Therapie ange- borener Fehlbildungen von Hand und Unterarm zu be- denken, ob weiterführende medizinische Maßnahmen wie z. B. operative Korrekturmaßnahmen für das Kind sinnvoll sind. Es ist ein Unterschied, ob Kinder mit Defek- ten geboren werden und die Situation gar nicht anders kennen, oder ob sie durch einen Unfall die Handfunktion verlieren. Die betroffenen Kinder kommen mit der Situa- tion oft erstaunlich gut zurecht, und es sind mehr die El- tern, die sich an die Situation gewöhnen müssen. Die konservative Therapie versucht, durch Dehnungs- und Bewegungsübungen Fehlstellungen anzugehen. Schienen und Prothesenversorgungen sollen die Gebrauchsfähig- keit der Extremitäten verbessern, aber keinesfalls die Akti- vität behindern. Der Kontakt zu Selbsthilfegruppen kann für die Eltern und Kinder eine große Hilfe darstellen. Wichtig ist, isolierte Fehlbildungen der Hand von kom- binierten Fehlbildungen z. B. im Rahmen von Syndromen (z. B. Apert-Syndrom; s. u.) zu unterscheiden. Merke Generell sollten operative Korrekturmaßnahmen früh erfolgen. Longitudinale und transversale Fehlbildungen Die Behandlung erfolgt gemäß den allgemeinen Grund- sätzen funktioneller Notwendigkeiten konservativ und operativ (▶ Abb. 22). Differenzierungsstörungen Syndaktylie Definition: Charakterisiert wird die Syndaktylie durch ein offensichtliches Zusammenwachsen von Fingern oder Fußzehen, wobei es sich um eine Störung der normalen Trennung zwischen Fingern und Zehen handelt, die zwi- schen der 5. und 7. Entwicklungswoche des Embryos er- folgt. An den Händen zählt Syndaktylie zu den am häu- figsten auftretenden Fehlbildungen (1 von 3000 Neu- geborenen hat eine einfache Syndaktylie), während die stark ausgeprägte Form sämtliche Finger einer Hand be- trifft (Löffelhand, ▶ Abb. 23). Besonders häufig zeigt sich eine Syndaktylie an der Hand in der 3. Zwischenfingerfal- te und betrifft also den Mittel- und Ringfinger; am Fuß trifft dies auf die 2. Zwischenzehenfalte zu. Durch das Zu- sammenwachsen der Finger kommt es zu Bewegungsein- schränkungen beim Greifen mit der Hand. Ätiologie: ▪ Primäre Form: Differenzierungsstörung der Weichteil- mäntel um die Knochenstrahlen. ▪ Sekundäre Form: Differenzierungsstörung des bereits gegliederten Skleroblastoms. 84 Matussek J et al. Typische kongenitale Skelettfehlbildungen … Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 2022; 17: 69–96 | © 2022. Thieme. All rights reserved.

CME-Fortbildung ▶ Abb. 24 Amniotische Abschnürungen am Unterschenkel nach Resek- tion der fibrösen Striktur mit Restschwellung des Fußes („Schnürfurchen- syndrom“) und Folgen von Abschnürungen an der Hand (Quelle: Dr. med. Jan Matussek, Helios Klinikum Emil von Behring GmbH, Berlin). ▶ Abb. 26 Häutige Syndaktylie an der Hand und am Fuß (Quelle Bild 1: Matussek J, Heers G, Hofbauer R et al. Angeborene skelettale Fehlbildun- gen in der Kinderorthopädie. Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 2010; 5: 403–428). ▶ Abb. 25 Amniotische Abschnürungen am Fuß und der Hand mit typischen Hypoplasien (Quelle: Dr. med. Jan Matussek, Helios Klinikum Emil von Behring GmbH, Berlin). Therapie: OP-Zeitpunkt: Vor dem Kindergarten. Bei Fehl- bildungen, die die Greiffunktion der Hand behindern, z. B. eine Syndaktylie zwischen dem Daumen und Zeige- finger, auch früher (Säuglingsalter). Bildung einer breiten Kommissur mit spannungsfreier Deckung: zickzackförmi- ge Schnitte dorsal und palmar, die über die Mittellinie hi- nausgehen und sich so gegenüber liegen müssen, dass sie nach der Trennung wie ein Reißverschluss ineinander- greifen müssen. Verbleibende Hautdefekte werden durch Vollhauttransplantate gedeckt. Cave Keine Operation an beiden Seiten gleichzeitig wegen der Blutversorgung. Zwischen den Operationen soll- ten 6 Monate vergehen [11]. ▶ Abb. 27 Doppelfehlbildung an der Hand (Quelle: Matussek J, Heers G, Hofbauer R et al. Angeborene skelettale Fehlbildungen in der Kinderorthopädie. Ortho- pädie und Unfallchirurgie up2date 2010; 5: 403–428). a Daumendoppelbildung. b Doppelfehlbildungen am Daumen. c Doppelfehlbildungen am Daumen und am Kleinfinger. 86 Matussek J et al. Typische kongenitale Skelettfehlbildungen … Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 2022; 17: 69–96 | © 2022. Thieme. All rights reserved.

CME-Fortbildung Synostosen der Handwurzelknochen Definition: Knöcherne oder fibröse Verbindung zwischen zwei oder mehreren Handwurzelknochen. Pathogenese: Differenzierungsstörung. Skaphoid und Trapezium fehlen, Pro- und Supination sind aufgehoben. Handgelenk in Flexionsstellung. Ätiopathogenese: Mangelhafte Differenzierung der Handwurzelknochen. Differenzialdiagnose: Polydaktylie (Radius/Tibia normal ausgebildet). Diagnostik: Röntgenbild. Meist Zufallsbefund, da selten Symptome bestehen. Symptome sind meist bedingt durch unvollständige Fusion. Therapie: Bei schmerzhafter unvollständiger Synostose: Arthrodese. Therapie: Pollizisation eines überzähligen Fingers mit Amputation der übrigen überzähligen Finger. Die Entfer- nung überzähliger Handwurzelknochen ist möglich. Die Korrektur der Handgelenksfehlstellung und der fehlen- den Unterarmwendbewegungen, z. B. durch eine partiel- le Resektion der proximalen Ulna, ist schwierig [16, 17]. Symphalangie Polydaktylie Definition: Hypo- bis Aplasie eines Fingergelenks (meis- tens PIP-Gelenk). Ätiologie: Genmutation unklarer Genese. Pathogenese: Fehlende Differenzierung des Gelenks. Therapie: Die Therapie richtet sich nach der vorliegenden Anomalie. Möglich sind beispielsweise Interpositions- arthroplastiken oder eine freie mikrochirurgische Gelenk- transplantation. Auch Arthrodesen bzw. Korrekturarthro- desen sind möglich, insbesondere wenn Sehnenfehlbil- dungen und Fehlinsertionen vorliegen. Doppelbildungen Spiegelhand/Spiegelfuß Definition: Seltene Verdoppelung von Anteilen der Hand (und Finger) bzw. des Fußes (und Zehen) und seltene Ver- doppelung der Ulna ohne Daumen bzw. Tibia ohne Fibula (▶ Abb. 27, Abb. 29). Ätiologie: keine Vererblichkeit. Ätiologie: autosomal-dominanter Erbgang. Geht auf übermäßige embryonale longitudinale Segmentierung zurück. Definition: Mehr als 5 Finger an der Hand. Unterschieden wird zwischen radialer (DI), zentraler (DII–DIV) und ulna- rer (DV) Polydaktylie. Es können funktionslose Anhängsel bis hin zu voll ausgebildeten Fingern/Daumen vorliegen. ▪ Radiale Polydaktylie (Doppeldaumen/kann auch als tri- phalangealer Daumen ausgebildet sein (▶ Abb. 29, Abb. 30). ▪ Zentrale Polydaktylie kommt häufig als verdeckte Poly- daktylie bei Syndaktylie der Finger vor. ▪ Ulnare Polydaktylie tritt auch im Rahmen von zahlrei- chen Syndromen auf (▶ Abb. 27). Therapie: Entfernung des hypoplastischen Anteils, Syn- daktylietrennung. Nach der Trennung besteht häufig Ge- lenkinstabilität mit der Notwendigkeit der Stabilisierung (z. B. Seitenbandersatz). Korrekturosteotomien bei Fehl- stellungen. ▶ Abb. 29 Spiegelhand/Spiegelfuß (Quelle: Matussek J, Heers G, Hofbau- er R et al. Angeborene skelettale Fehlbildungen in der Kinderorthopädie. Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 2010; 5: 403–428). a Polydaktylie mit inkompletter Doppelbildung der Hand (Spiegelhand). b Komplexe Fehlbildung mit Vorfußdoppelung/Tibiadoppelung links und Varosupinationsfehlstellung des Doppelfußes („Spiegelfuß“). ▶ Abb. 30 Fuß- und Zehenfehlbildungen: Polydaktylie (Quelle: Matussek J, Heers G, Hofbauer R et al. Angebore- ne skelettale Fehlbildungen in der Kinderorthopädie. Or- thopädie und Unfallchirurgie up2date 2010; 5: 403–428). 88 Matussek J et al. Typische kongenitale Skelettfehlbildungen … Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 2022; 17: 69–96 | © 2022. Thieme. All rights reserved.

CME-Fortbildung Klassifikation (nach Buck-Gramcko [22]): ▪ Typ 1: rudimentäre Dreigliedrigkeit. ▪ Typ 2: brachymesophalangeale Form. ▪ Typ 3: trapezoidförmige Mittelphalanx. ▪ Typ 4: dolichophalangeale Form. ▪ Typ 5: hypoplastischer dreigliedriger Daumen. ▪ Typ 6: dreigliedriger Daumen mit/ohne Polydaktylie. Mit zunehmender Länge der zusätzlichen Mittelphalanx ähnelt der Daumen immer mehr einem Langfinger, er verliert zunehmend die charakteristische Muskulatur und Beweglichkeit (Opponierbarkeit). Der I. Metakarpal- knochen zeigt meistens eine Überlänge. Bei der dolicho- phalangealen Form besteht kein Sattelgelenk mehr. Therapie: Dreiecksförmige Knochen zwischen der Grund- und Endphalanx können entfernt werden, ggf. mit Ge- lenkstabilisierung. Bei der brachymesophalangealen Form mit seitlicher Abwinkelung sind Korrekturosteoto- mien und Arthrodesen möglich. Bei der dolichopha- langealen Form ohne Sattelgelenk erfolgt die Pollizisa- tion. Komplexe Fehlbildungen der Hand Symbrachydaktylie Definition: Brachydaktylie und Syndaktylie der Finger. Ätiologie: unklar, kein bekannter Vererbungsmechanis- mus. Pathogenese: Es besteht Uneinigkeit darüber, ob es sich um einen transversalen Fehler in der Bildung oder um eine Hypoplasie handelt. Es scheint eher ein interseg- mentaler Formationsfehler zu sein mit einer Reduktion der knöchernen Anlage, die dazu führt, dass die Weich- teile sich nicht normal entwickeln können. Meist sind die mittleren Strahlen betroffen, wobei sich der Defekt nach ulnarwärts ausbreiten kann. Je nach Schweregrad kommt eine Brachymesophalangie der Mittelphalangen bis hin zum Fehlen der Mittelhandstrahlen vor. Es bleiben nur na- geltragende Bürzel zurück. Syndaktylien, Symphalangien und Klinodaktylien kommen gleichzeitig vor [11, 23]. Bei ausgeprägten Fällen bestehen abnorme Verhältnisse bei den Sehnen und Nerven. Klassifikation (nach Blauth [18]): ▪ Typ I: Kurzfingertyp. ▪ Typ II: Spalthandtyp (▶ Abb. 32). ▪ Typ III: monodaktyler Typ. ▪ Typ IV: peromeler Typ. ▶ Abb. 32 Zentrale longitudinale Strahlfehlbildungen an der Hand und am Fuß. a Spalthand (Quelle: Matussek J, Heers G, Hofbauer R et al. Angeborene skelettale Fehlbildungen in der Kinderorthopädie. Ortho- pädie und Unfallchirurgie up2date 2010; 5: 403–428). b Zentrale longitudinale Fehlbildung beidseitig („Spaltfuß“) (Quelle: Matussek J, Heers G, Hofbauer R et al. Angeborene skelettale Fehlbildungen in der Kinderorthopädie. Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 2010; 5: 403–428). 90 Matussek J et al. Typische kongenitale Skelettfehlbildungen … Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 2022; 17: 69–96 | © 2022. Thieme. All rights reserved.

CME-Fortbildung Die Ursache der Bildung der faserartigen Bänder bleibt unklar. Vermutet wird eine lokale Störung der Gewebsdif- ferenzierung. Pathogenese: Die Furchen können unterschiedlich tief sein, sodass das distal davon liegende Gewebe einen un- terschiedlichen Schädigungsgrad aufweisen kann. Ner- ven und Gefäße können Anomalien oder Aplasien aufwei- sen. Eine Akrosyndaktylie kann vorkommen. Einige Ei- genschaften sind verhältnismäßig gleichbleibend: Syn- daktylie, Fehlbildungen der Nägel, gehemmtes Wachs- tum der kleinen Knochen, Differenz der Gliedmaßenlän- ge, distale Lymphödeme (Schwellungen) und kongenitale Bandeinschnitte (Klumpfuß gehört auch dazu). Abschnürungen der Nabelschnur oder des Kopfes führen meist zu Totgeburten. Therapie: Bei Nekrosegefahr sofortige operative Therapie nach Geburt durch Resektion des Ringes, der nekroti- schen Anteile und eine Hautplastik zur Deckung des ent- standenen Defektes. Syndaktylietrennung mit Kommissurvertiefung. Dau- menrekonstruktion bei Damendefekt durch z. B. Trans- position des Zeigefingers oder Zehentransfer (▶ Abb. 24, Abb. 25). Generalisierte Hand- und Skelettdeformitäten Apert-Syndrom Das Apert-Syndrom (AS) ist eine häufige Form der Akro- zephalosyndaktylie, eine Gruppe von angeborenen Fehl- bildungsstörungen, die durch Kraniosynostose, Mittel- gesichtshypoplasie und Finger- und Zehenanomalien und/oder Syndaktylie gekennzeichnet sind (▶ Abb. 23). KERNAUSSAGEN ▪ Die typischen angeborenen skelettalen Extremit- ätenfehlbildungen werden nach Swanson folgen- dermaßen eingeteilt: – I: Fehlen der Bildung von Teilen • transversale Defekte • longitudinale Defekte – II: Fehlende Differenzierung von Teilen • Syndaktylie • Kamptodaktylie • eingeschlagener Daumen • Klinodaktylie • Synostosen • Symphalangie – III: Doppelbildungen • Spiegelhand • Polydaktylie – IV: Überentwicklung • Makrodaktylie – V: Unterentwicklung • Brachydaktylie – VI: Schnürfurchenkomplex – VII: generalisierte Skelettdeformitäten ▪ Skelettale Extremitätenfehlbildungen sind meist nicht Ursache genetischer Prozesse, sondern kön- nen gelegentlich auf infektiöse, hypoxische, toxi- sche, medikamentöse oder hormonelle Faktoren zurückgeführt werden. ▪ Schon in der frühen Kindheit sollte bei Fehlbildun- gen der unteren Extremität versucht werden, eine gute Beweglichkeit in Hüfte, Knie- und Sprung- gelenk – je nach Vorhandensein – zu erreichen und bzw. zu erhalten, um dem Kind eine altersgerechte Entwicklung des Laufenlernens zu ermöglichen. ▪ In der frühkindlichen Entwicklung wird einzig das Krabbeln des Säuglings durch das Fehlen von Un- terarm und Hand behindert. Die prothetische Frühversorgung bei Fehlbildungen der oberen Ex- tremität startet ggf. bereits ab dem 1. Lebensjahr. ▪ Die Ätiologien von Fehlbildungen an der Hand und am Fuß sind oft nicht zu eruieren; es können ein genetischer Defekt, auch exogene Noxen ursäch- lich sein; diese Fehlbildungen sind häufig Teil eines Syndroms. 92 Matussek J et al. Typische kongenitale Skelettfehlbildungen … Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 2022; 17: 69–96 | © 2022. Thieme. All rights reserved.

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CME-Fortbildung Punkte sammeln auf CME.thieme.de Fortsetzung … Frage 7 Frage 9 Das Poland-Syndrom … A betrifft nur weibliche Personen. B tritt fast immer symmetrisch auf. C macht das Stillen unmöglich. D ist nicht auf den M. pectoralis major beschränkt; Brusthypo- plasie sowie Mamillendysplasie können ebenso vorliegen wie Fehlbildungen von Unterarm und Hand. E wurde erstmals in Polen beschrieben. Frage 8 Wann sollten korrigierende chirurgische Eingriffe bei angebore- nen Fehlbildungen der Hand und des Fußes erfolgen? A möglichst früh B erst wenn das Kind sicher laufen kann C mit ca. 4 Jahren D mit dem Übertritt in eine weiterführende Schule, also mit ca. 10 Jahren E nach Abschluss des Wachstums Wodurch ist das Schnürfurchensyndrom gekennzeichnet? A Es handelt sich um eine genitale Malformation. B Das Schnürfurchensyndrom wird den Unterentwicklungen zugeordnet. C Abschnürungen finden häufiger an der unteren als an der oberen Extremität statt. D Faserartige amniotische Bänder in der Fruchtblase legen sich um Körperteile des Fetus und verursachen Einschnürungen; sind Nabelschnur oder Kopf betroffen, führt dies meist zu Totgeburten. E Das fetale Knochenwachstum ist nicht beeinträchtigt. Frage 10 Eine der folgenden Aussagen zum Apert-Syndrom ist falsch. Wel- che? A Das Apert-Syndrom beruht auf einer Mutation des FGFR2- Gens auf Chromosom 10. B Eine Mittelgesichtshyperplasie ist in der Regel vorhanden und bereits pränatal diagnostizierbar, darüber hinaus Spaltfehlbil- dungen an Hand und/oder Fuß. C Kiefer- und Zahnfehlstellungen sind Teil des Syndroms. D Es handelt sich um eine multiforme Klinik, deren Therapie zahlreiche operative Eingriffe für die Betroffenen mit sich bringt. E Kognitive Einschränkungen sind beim überwiegenden Teil der Patienten vorhanden. Service für unsere Leser Schön aufgeräumt? Der Sammelordner bringt Struktur in Ihre up2date. Kostenlosen Ordner bestellen: www.thieme.de/mein-up2date-ordner up2date – Fortbildung mit dem roten Faden 96 Matussek J et al. Typische kongenitale Skelettfehlbildungen … Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 2022; 17: 69–96 | © 2022. Thieme. All rights reserved.

CME-Fortbildung Unter dieser Rubrik sind bereits erschienen: Diagnostik und Therapie der ankylosierenden Spondylarthritis – ein Update R. Bornemann, T. M. Randau Heft 5/2021 Rheumatische Erkrankungen S. Rehart, M. Henniger Heft 2/2012 Erbliche Muskelerkrankungen A. Fujak, R. Forst, J. Forst Heft 2/2021 Osteitis und Osteomyelitis V. Heppert, P. Herrmann, C. Wagner Heft 5/2011 Diabetisches Fußsyndrom – eine multiprofessionelle Herausforderung M. Kehrer, D. C. Wirtz Heft 5/2020 Osteomyelitis A. H. H. Tiemann Heft 1/2020 Knochenerkrankungen – Differenzialdiagnosen zur Osteoporose U. Maus Heft 5/2019 Diagnostik und Therapie primärer Knochentumoren U. Lenze, C. Knebel, H. Rechl, R. von Eisenhart-Rothe Heft 4/2018 Diagnostik und Therapie von Weichgewebssarkomen C. Knebel, U. Lenze, R. von Eisenhart-Rothe Heft 3/2018 Juvenile Osteochondrosen und Osteonekrosen T. Wirth Heft 1/2018 Chondrokalzinosen und sonstige Kristallarthropathien P. Roessler, D. Wirtz Heft 4/2016 Skelettale Entwicklungsstörungen S. Koob, C. Marx, R. Placzek Heft 3/2016 Ultraschalldiagnostik Rheuma A.-M. Glimm, M. Henniger, M. Backhaus, S. Rehart Heft 2/2016 Benigne Tumoren der Bewegungsorgane J. Hardes, G. Gosheger, A. Streitbürger Heft 4/2014 Osteoporose K. Peters Heft 5/2013 Spondylitis ankylosans J. Artner, B. Cakir, K. Huch Heft 2/2011 Spondylitis ankylosans J. Artner, K. Huch, B. Cakir Heft 1/2011 Posttraumatische Belastungsstörung H. Freytag, G. Krahl, R. Hoffmann, C. Krahl Heft 3/2010 Erbliche Muskelsystemerkrankungen R. Forst, J. Forst Heft 3/2009 Diabetisches Fußsyndrom G. Pagenstert, V. Valderrabano, D. Wirtz Heft 1/2009 Maligne Tumoren des muskuloskelettalen Systems P.-U. Tunn Heft 5/2008 Benigne Tumoren der Bewegungsorgane T. Prietzel, C. Schmidt, G. Salis-Soglio Heft 4/2008 Juvenile Osteochondrosen und Osteonekrosen K. Pollandt, K. Schröder, C. Carstens, J. Zacher Heft 5/2007 Rheumatische Erkrankungen S. Rehart, M. Henniger Heft 2/2007 Operative Therapieoptionen bei Skelettmetastasen M. Schult- heiss, L. Kinzl, E. Hartwig, M. Arand, A. Dávid Heft 2/2007 Osteoporose A. Roth, K. Abendroth Heft 3/2006 ALLES ONLINE LESEN IHR ONLINE-SAMMELORDNER JETZT FREISCHALTEN Mit der eRef lesen Sie Ihre Zeitschrift: online wie offline, am PC und mobil, alle bereits erschienenen Artikel. Für Abonnenten kostenlos! https://eref.thieme.de/ou-u2d Sie möchten jederzeit und überall auf Ihr up2date-Archiv zu- greifen? Kein Problem! Ihren immer aktuellen Online- Sammelordner finden Sie unter: https://eref.thieme.de/SZ3FY Sie haben Ihre Zeit- schrift noch nicht freigeschaltet? Ein Klick genügt: www.thieme.de/eref-registrierung

CME-Fortbildung vorgewölbter Bauch („Osteoporose- Bäuchlein“) relative Überlänge der Extremitäten vermehrte Lordosierung der HWS vermehrte Kyphosierung der BWS vermehrte Lordosierung der LWS ▶ Abb. 1 Typische Befunde bei Osteoporosepatienten: vermehrte BWS- Kyphose, Hyperlordosierung HWS und LWS, Osteoporosebäuchlein, rela- tive Verkürzung des Rumpfes mit Überlänge der Arme, Witwenbuckel, Tannenbaumphänomen (Quelle: Peters KM. Osteoporose. Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 2013; 8: 403–415). bezogen geht man von einer Anzahl Betroffener von ca. 6,3 Millionen aus. Dabei erlitten 52% innerhalb von 3 Jah- ren eine Fraktur [2]. Allerdings ist die Dunkelziffer von os- teoporotischen Wirbelkörperfrakturen relativ hoch, da osteoporotische Frakturen klinisch stumm verlaufen kön- nen oder auch nur für einen begrenzten Zeitraum Schmerzen verursachen und somit keine weitere Diag- nostik veranlasst wurde. Merke Osteoporose ohne Fraktur verursacht häufig keine Schmerzen, wobei einige Patienten, gerade auch bei niedrigem Vitamin-D-Spiegel, über diffuse Skelett- schmerzen klagen. Gerade proximale Femurfrakturen, aber auch Wirbelkör- perfrakturen führen zu einer erhöhten Morbidität und Mortalität. Nach einer proximalen Femurfraktur beträgt die Mortalität im ersten Jahr bis zu 25%. Gleichzeitig ver- lieren viele der Patientinnen und Patienten die Selbst- ständigkeit und müssen nach der Akutversorgung der Fraktur in einer Pflegeeinrichtung untergebracht werden. Die Schwierigkeiten in der Weiterversorgung der Osteo- porose in diesen Fällen liegt auf der Hand. „Sonderfall Beckenfraktur“ Eine Frakturentität ist in den letzten Jahren vermehrt in das Bewusstsein und das wissenschaftliche Interesse ge- rückt. Insuffizienzfrakturen des Beckens bei geriatrischen Patienten machen bis zu 7% aller osteoporotischen Frak- turen aus. Die Inzidenz beträgt 22,4/10 000 bei Patienten über 60 Jahren. In den letzten Jahren ist eine deutliche Steigerung dieser Frakturen festzustellen. In den USA ha- ben die geriatrischen Beckenringfrakturen im Zeitraum von 1993 bis 2010 um 24% zugenommen. Auch für die osteoporoseassoziierten Beckenringfrakturen kann eine Altersabhängigkeit nachgewiesen werden. Die höchste Inzidenz liegt bei Patienten zwischen 81 und 90 Jahren [3]. Zusammengefasst muss davon ausgegangen werden, dass mehr als 60% der Beckenringfrakturen im Alter mit Osteoporose assoziiert sind. Auch für die Beckenfraktu- ren ist eine erhöhte Mortalität von bis zu 54% innerhalb von 5 Jahren nachvollzogen worden. Klinische Symptome Osteoporose ohne Fraktur verursacht normalerweise kei- ne Schmerzen, in einigen Fällen werden diffuse Knochen- schmerzen angegeben. Kommt es durch Bagatelltrauma oder auch gänzlich ohne Trauma zu einer Fraktur, treten in der betroffenen Region Schmerzen und ein Funktions- verlust auf. Ausnahme sind Wirbelkörperfrakturen. Diese können auch ohne oder mit nur geringen Schmerzen und ohne wesentliche Funktionseinschränkungen auftreten. Bei den anderen „osteoporosetypischen“ Frakturen – dis- taler Radius, proximaler Humerus, proximales Femur – sind die Patientinnen und Patienten nicht mehr in der Lage, die betroffene Extremität zu belasten. Typische klinische Befunde bei Patienten mit Osteo- porose sind (s. a. ▶ Abb. 1): ▪ eine zunehmende Kyphosierung der Wirbelsäule (durch eine ventral betonte Höhenminderung der Wir- belkörper) – „Witwenbuckel“, 100 Maus U. Osteoporose – Diagnostik … Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 2022; 17: 97–116 | © 2022. Thieme. All rights reserved.

CME-Fortbildung ▶ Tab. 1 Risikofaktoren zur Abschätzung der Indikation zur Durchführung der Osteoporosediagnostik bei Frauen ab 50 Jahren und Männern ab 60 Jahren (Risikofaktoren mit + ab Postmenopause und bei Männern ab 50 Jahren). Oberbegriff Risikofaktor Frakturen singuläre Wirbelkörperfraktur 2. Grades multiple Wirbelkörperfrakturen 1. Grades singuläre Wirbelkörperfraktur 1. Grades mit Deckplattenimpression niedrigtraumatische nichtvertebrale Frakturen (außer Finger-, Zehen-, Schädel-, Knöchelfrakturen) endokrinologische Erkrankungen Cushing-Syndrom und subklinischer Hyperkortisolismus primärer Hyperparathyreoidismus Wachstumshormonmangel bei Hypophyseninsuffizienz männlicher Hypogonadismus subklinische und manifeste Hyperthyreose rheumatologische Erkrankungen gastroenterologische Erkrankungen neurologische/psychiatrische Erkrankungen Diabetes mellitus Typ 1 Diabetes mellitus Typ 2 Hyperthyreosis factitia rheumatoide Arthritis Spondylitis ankylosans systemischer Lupus erythematodes Zöliakie B‑II-Magenresektion oder Gastrektomie Epilepsie und Antiepileptika Schizophrenie apoplektischer Insult Alzheimer-Erkrankung Morbus Parkinson Depression andere Erkrankungen Herzinsuffizienz monoklonale Gammopathie unklarer Signifikanz Alkohol und alkoholische Lebererkrankung Anorexia nervosa Frakturrisiken durch eine medikamentöse Therapie Rauchen und chronisch obstruktive Atemwegserkrankung hormonablative Therapie, männlicher Hypogonadismus anderer Ursache Aromatasehemmer eine bestehende oder geplante Therapie mit Glukokortikoiden ≥ 2,5 mg/d Prednisolonäquivalent über mehr als 3 Monate hochdosierte Glukokortikoide inhalativ Therapie mit Thiazolidindionen (Glitazonen) Medikamente, die Stürze begünstigen Antidepressiva Antiepileptika Opioide Postmenopause/ Männer ab 50 Jahren + + + + + + + + + + + + + + + + allgemeine Risikofaktoren proximale Femurfraktur bei Vater oder Mutter Protonenpumpenhemmer bei chronischer Einnahme multiple intrinsische Stürze oder hohes Sturzrisiko; Immobilität 102 Maus U. Osteoporose – Diagnostik … Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 2022; 17: 97–116 | © 2022. Thieme. All rights reserved.

Keil- (“Wedge“-) Deformation (Keilwirbel) ( ) bikonkave Deformation (Fischwirbel) Kompressions- (“Crush“) Deformation (Flachwirbel) ( ) CME-Fortbildung normaler Wirbelkörper (Grad 0) milde Deformität (Grad 1, 20 – 25 %) moderate Deformität (Grad 2, 25 – 40 %) schwere Deformität (Grad 3, > 40 %) ▶ Abb. 2 Morphometrische Beurteilung von osteoporotischen Wirbelkörperfrakturen nach Genant. Ab einer Höhenminderung von 20% wird die Deformierung als Fraktur betrachtet (Quelle: Peters KM. Osteoporose. Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 2013; 8: 403–415). ▶ Tab. 2 Klassifikation von Beckeninsuffizienzfrakturen (Fragility Fractures of the Pelvis; FFP) nach Rommens. Grad FFP I FFP II FFP III FFP IV Frakturtyp isolierte anteriore Beckenringfraktur ▪ Typ Ia: unilateral ▪ Typ Ib: bilateral nicht dislozierte Frakturen des hinteren Beckenrings ▪ Typ IIa: isolierte dorsale Verletzung ▪ Typ IIb: Kompressionsfraktur vordere Massa lateralis des Sakrums mit Instabilität des vorderen Beckenrings ▪ Typ IIc: nicht dislozierte, komplette Sakrumfraktur, Iliumfraktur oder iliosakrale Verletzung mit Instabilität des vorderen Beckenrings dislozierte unilaterale hintere Beckenringverletzung mit Instabilität des vorderen Beckenrings ▪ Typ IIIa: verschobene Iliumfraktur ▪ Typ IIIb: verschobene unilaterale iliosakrale Ruptur ▪ Typ IIIc: verschobene unilaterale Sakrumfraktur bilaterale, verschobene hintere Beckenringverletzung ▪ Typ IVa: bilaterale Iliumfrakturen oder bilaterale iliosakrale Rupturen ▪ Typ IVb: spinopelvine Sprengung mit bilateraler vertikaler Läsion der Massa lateralis des Sakrums und gleichzeitiger horizontaler Komponente, die beide vertikalen Läsionen verbindet (U- oder H-Fraktur) ▪ Typ IVc: Kombination verschiedener dislozierter Instabilitäten des hinteren Beckenrings 104 Maus U. Osteoporose – Diagnostik … Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 2022; 17: 97–116 | © 2022. Thieme. All rights reserved.

CME-Fortbildung FALLBEISPIEL Fall 1 55-jährige Patientin mit atraumatischer Sinterungsfraktur BWK 9 (▶ Abb. 4). Nebenerkrankungen sind eine chronische Sinusitis und ein Asthma bronchiale. Sie nimmt Symbicort, Calcimagon und Salbutamol ein. Aufgrund der Fraktur und der Risikofaktoren besteht die Indikation zur Basisdiagnostik. ▶ Abb. 4 Atraumatische Sinterungsfraktur im BWK 9 bei 55-jähriger Patientin (Quelle: Universitätsklinikum Düsseldorf, Institut für Diagnostische und interventionelle Radiologie). a STIR Sequenz des MRT: Nachweis des Wirbelkörperödems. b Darstellung in T2-Wichtung. c Darstellung in T1-Wichtung. ▶ Tab. 3 Empfohlene Laboruntersuchungen zum Aus- schluss sekundärer Ursachen einer Osteoporose. Serumkalzium Serumphosphat Kreatinin-Clearance (GFR) alkalische Phosphatase γ‑GT BSG/CRP TSH Blutbild Serumeiweißelektrophorese Cave Das Plasmozytom ist eine wichtige Differenzialdiag- nose bei Osteoporose. Daher im Basislabor immer CRP und Serumeiweißelektrophorese untersuchen. Basismaßnahmen zur Prophylaxe einer Osteoporose und von Frakturen Bei der Therapie der Osteoporose wird zwischen den all- gemeinen oder Basismaßnahmen und der spezifischen medikamentösen Therapie unterschieden. Die Basismaß- nahmen sind Grundlage für die Therapie, dienen aber auch zur Prävention einer Osteoporose. Daher sind diese Maßnahmen auch wesentlicher Bestandteil von Bera- tungsgesprächen bezüglich der Prävention einer Osteo- porose. Körperliche Aktivität Die körperliche Aktivität ist wesentlicher Bestandteil der Prävention und Therapie der Osteoporose. Dabei steht die Förderung von Muskelkraft und Koordination im Vor- dergrund. Eine Immobilisierung des Patienten unabhän- gig von der Ursache, also frakturbedingt oder aus einer anderen Ursache, sollte vermieden werden. 106 Maus U. Osteoporose – Diagnostik … Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 2022; 17: 97–116 | © 2022. Thieme. All rights reserved.

CME-Fortbildung ▶ Tab. 4 Einschätzung des Risikos und Therapieindikation. Lebensalter in Jahren T-Score (nur anwendbar für DXA-Werte) Frau 50–60 60–65 65–70 70–75 > 75 Mann 60–70 70–75 75–80 80–85 > 85 − 2,0 bis − 2,5 − 2,5 bis − 3,0 − 3,0 bis − 3,5 − 3,5 bis − 4,0 unter − 4,0 nein nein nein nein ja nein nein nein ja ja nein nein ja ja ja nein ja ja ja ja ja ja ja ja ja ▶ Tab. 5 Risiken mit Einfluss auf die Therapieindikation. Durch die vorliegen- den Risikofaktoren kann die Therapieschwelle verschoben werden, es wird also früher oder später behandelt. Risikofaktor Glukokortikoide oral ≥ 2,5 mg und < 7,5 mg Predniso- lonäquivalent tgl. (außer bei rheumatoider Arthritis + 0,5) Diabetes mellitus Typ1 3 niedrigtraumatische Frakturen in den letzten 10 Jahren im Einzelfall (mit Ausnahme von Finger-, Zehen-, Schädel- und Knöchelfrakturen) singuläre Wirbelkörperfraktur 1. Grades nichtvertebrale Frakturen bei Patienten > 50 Jahre mit Ausnahme von Finger-, Zehen-, Schädel- und Knöchelfrakturen proximale Femurfraktur bei Vater oder Mutter multiple intrinsische Stürze Immobilität Veränderung T-Score in ▶ Tab. 4 + 1,0 (bei rheumato- ider Arthritis nur + 0,5) + 1,0 + 1,0 + 0,5 + 0,5 + 0,5 + 0,5 + 0,5 Rauchen, COPD, hohe Dosen Glukokortikoide inhalativ + 0,5 Herzinsuffizienz chronische Einnahme von PPI Epilepsie/Antiepileptika Depression/Antidepressiva Zöliakie rheumatoide Arthritis Spondylitis ankylosans primärer Hyperparathyreoidismus hormonablative Therapie oder Hypogonadismus beim Mann Aromatasehemmer Wachstumshormonmangel Hyperthyreose oder subklinische Hyperthyreose subklinischer Hyperkortisolismus Glitazone hsCRP-Erhöhung + 0,5 + 0,5 + 0,5 + 0,5 + 0,5 + 0,5 + 0,5 + 0,5 + 0,5 + 0,5 + 0,5 + 0,5 + 0,5 + 0,5 + 0,5 Diese geschilderten Szenarien werden in der aktuellen Auffassung als Hochrisikosituationen eingeschätzt. Im Rahmen der Therapie kann in diesen Fällen aufgrund des hohen Risikos eine knochenaufbauende (osteoanabole) Therapie diskutiert werden. Wichtig sind in diesen Fällen aber in jedem Fall eine Abklärung der Osteoporose und die Einleitung einer adäquaten Therapie. Neben diesem Hochrisikobereich aufgrund vorhandener Frakturen kann auch aus dem Risikoprofil des Patienten, also aus der gemeinsamen Betrachtung von Alter, Ge- schlecht und Risikofaktoren, die Therapieindikation er- mittelt werden. In diesen Fällen wird ▶ Tab. 4 verwendet. In ihr kann für die Altersgruppe und das Geschlecht der Patientin oder des Patienten in Abhängigkeit von dem gemessenen T-Wert, die Therapieindikation abgelesen werden. Die Berücksichtigung der Risikofaktoren führt zu einer Modulation der Ergebnisse und zu einer Verschiebung der Therapieschwelle nach oben oder ggf. auch nach un- ten (▶ Tab. 5). Spezifische medikamentöse Behandlung Die Basis der spezifischen medikamentösen Therapie ist die konsequente Durchführung der Basismaßnahmen, also der regelmäßigen Bewegung und die Sicherstellung einer ausreichenden Zufuhr von Kalzium und Vitamin D. Grundsätzlich besteht die Auswahl medikamentösen Therapie zwischen ▪ Medikamenten, die knochenaufbauend wirken (os- in der spezifischen teoanabol), und ▪ Wirkstoffen, die den Knochenabbau verhindern (anti- resorptiv). Wann welches Medikament bzw. welcher Wirkmechanis- mus eingesetzt wird, hängt vom Einzelfall und der aktuel- len Situation ab. In einer Konsensusempfehlung emp- fiehlt die Leitliniengruppe des DVO beispielsweise bei Pa- tienten mit einem hohen Frakturrisiko einen Therapie- beginn mit einem osteoanabolen Medikament, da diese Medikamente gegenüber oralen Antiresorptiva eine hö- 108 Maus U. Osteoporose – Diagnostik … Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 2022; 17: 97–116 | © 2022. Thieme. All rights reserved.

CME-Fortbildung verabreicht. Es ist eine Wirksamkeit über eine Therapie- dauer von bis zu 10 Jahren belegt. Das Medikament soll nicht ersatzlos abgesetzt werden, da es zu einem Re- boundphänomen mit einem starken Rückgang der Kno- chendichte und neuen Frakturen kommen kann. Daher muss die Therapie entweder fortgesetzt oder mit einem anderen Medikament, z. B. einem Bisphosphonat, weiter- behandelt werden. Bei postmenopausalen Frauen mit für die Wechseljahre typischen Beschwerden ist eine Hormonersatztherapie eine sinnvolle Therapieoption, die ggf. auch eine spezi- fische osteologische Therapie für eine gewisse Zeit erset- zen kann. THER APIE Nebenwirkungen Die Nebenwirkungen der Therapien sind in der Regel relativ gering. Seltene Langzeitfolgen bei antiresorp- tiv wirkenden Medikamenten können Kiefernekrosen oder auch atypische Femurfrakturen sein. Daher wird parallel zur osteologischen Therapie auch die regel- mäßige jährliche zahnärztliche Prophylaxe empfoh- len. Für Informationen über die Indikationen, Kontra- indikationen und Nebenwirkungen sollten die jewei- ligen Fachinformationen zur Rate gezogen werden. Eine antiresorptive Therapie sollte 3–5 Jahre durch- geführt werden, dann sollte das Frakturrisiko neu beur- teilt werden. Bei anhaltend hohem Frakturrisiko sollte die Therapie fortgesetzt werden, bei niedrigem Fraktur- risiko kann eine Therapiepause erfolgen. Bei allen rever- siblen Medikamenten (Teriparatid, Romosozumab, Ralo- xifen, Bazedoxifen, Denosumab) kann es nach dem Ab- setzen des Medikamentes zu einem erneuten Rückgang der Knochendichte und zu erneuten Frakturen kommen. In diesen Fällen sollte die ursprüngliche Medikation, so- fern möglich, fortgesetzt werden oder, insbesondere nach den osteoanabolen Medikamenten, mit einem anti- resorptiven Wirkstoff nachbehandelt werden. TAKE HOME MESSAGE Nach allen reversiblen medikamentösen Therapien sollte mit einem antiresorptiven Medikament nach- behandelt oder die Therapie fortgesetzt werden. Wirbelkörperfrakturen Die Osteoporose ohne Frakturen ist meistens schmerz- frei, gelegentlich tritt ein diffuser Schmerz im Bewe- gungsapparat auf. Auch ein wesentlicher Teil der Wirbel- körperfrakturen verläuft klinisch stumm und verursacht keine starken Schmerzen. Die Schmerzen bei einer Wir- belkörperfraktur können allerdings auch enorm sein und zu starken Einschränkungen der Mobilität führen. In die- sen Fällen ist für das Ziel der zügigen Remobilisierung des Patienten eine suffiziente Schmerztherapie notwen- dig. Laut der S3-Leitlinie zur Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Osteoporose aus dem Jahr 2017 (Register- Nr. 183-001) wird in Anlehnung an das WHO-Schema zur Schmerzbehandlung eine Therapie mit NSAID, Metami- zol, Paracetamol und Opioiden empfohlen. Cave Gerade bei Opioiden sollte die Therapie aufgrund der möglichen Minderung der Vigilanz und der erhöhten Sturzneigung möglichst in Bezug auf die Zeit der Ein- nahme und die Dosierung engmaschig überwacht und angepasst werden. Differenzialdiagnostisch müssen bei Wirbelkörperfraktu- ren ossäre Schmerzen von myotendinösen Beschwerden differenziert werden. Diese Unterscheidung ist für die Festlegung der Therapiestrategie von entscheidender Be- deutung, auch hinsichtlich eines konservativen oder ope- rativen Vorgehens. Diese Differenzierung muss neben den Röntgenergebnissen aufgrund der klinischen Unter- suchung getroffen werden. Stabile Frakturen vom Typ OF 1 und OF 2 können konservativ behandelt werden. Halten die Beschwerden jedoch länger als 6 Wochen an, sollte die konservative Therapie überdacht und ggf. die Indikation für ein operatives Verfahren überprüft werden. Instabile Frakturen (OF 3 und OF 4) sind Frakturtypen, die eine Indikation zur operativen Therapie darstellen. Zu dem diagnostischen und therapeutischen Vorgehen fin- den sich verschiedene dezidierte Darstellungen in der Li- teratur [9, 10]. Krankengymnastik und physikalische Therapie Körperliche Aktivität und eine möglichst zügige Mobili- sierung des Patienten sind wichtig zur Verhinderung von Komplikationen und des Rückgangs von Muskulatur und Knochen. Für die Krankengymnastik befindet sich eben- falls eine Leitlinie in Bearbeitung. Sie kann künftig auf der Website des DVO nachgeschlagen werden. Das in der Leitlinie genannte Ziel ist die auf den Bedarf des Pa- tienten angepasste Trainingsform. Allgemein stehen die Kräftigung der geschwächten Muskulatur und die Deh- nung verkürzter Muskeln im Zentrum der Behandlung. Physikalische Maßnahmen ergänzen die Therapie und werden an die jeweiligen Beschwerden des Patienten und die Befunde angepasst. 110 Maus U. Osteoporose – Diagnostik … Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 2022; 17: 97–116 | © 2022. Thieme. All rights reserved.

CME-Fortbildung tienten ist auch der Gelenkzustand entscheidend für die Wahl des operativen Vorgehens. Rehabilitation Merke Ziel der Therapie ist die möglichst schnelle Remobi- lisation, um Komplikationen und den Rückgang der Muskulatur zu vermeiden. Am distalen Radius reichen die Therapieoptionen von der konservativen Therapie mit Ruhigstellung des Gelenks bis hin zur Osteosynthese mittels Platte. Aufgrund der redu- zierten Knochenqualität ist die Osteosynthese häufig schwierig, und eine möglichst stabile Abstützung ist an- zustreben. Hinsichtlich der proximalen Femurfrakturen ist mittlerweile seitens des Gemeinsamen Bundesaus- schusses ein hauseigener Prozess bzw. eine SOP zur Be- handlung dieses Frakturtyps gefordert. Die SOP sollte die örtlichen Gegebenheiten berücksichtigen und gleich- zeitig die externen Anforderungen erfüllen. Raschke et al. haben hinsichtlich des medizinischen Vorgehens eine Vorlage einer SOP entworfen und publiziert [14]. FALLBEISPIEL Fall 3 94-jährige Patientin mit pertrochantärer Femurfraktur nach häus- lichem Sturz. Aufgrund des Alters und der Fraktur grundsätzliche Indikation zur medikamentösen Therapie der Osteoporose bei sehr hohem Risiko für Folgefrakturen (▶ Abb. 6). ▶ Abb. 6 Röntgenaufnahme a.–p. einer 94-jährigen Patientin mit pertrochantärer Femurfraktur nach häuslichem Sturz (Quelle: Universitätsklinikum Düsseldorf, Institut für Diagnostische und interventionelle Radiologie). Nach dem stationären Aufenthalt ist die weitere Betreu- ung für den weiteren Verlauf entscheidend. Die Mobilisa- tion muss fortgesetzt und intensiviert werden, und die Selbstständigkeit sollte wiederhergestellt werden. Je nach Ressourcen der Patientin oder des Patienten sollte eine angepasste Rehabilitationsbehandlung eingeleitet werden. Für die mobileren Patienten kann eine ortho- pädische Reha, bei älteren Patienten auch eine geriatri- sche Reha indiziert sein. Die Voraussetzungen für eine geriatrische Rehabilitationsmaßnahme sind in der Über- sicht zusammengefasst. PR A XIS Voraussetzungen für eine geriatrische Rehabilitationsmaßnahme ▪ Alter ≥ 70 Jahre ▪ mindestens 2 akute oder chronische geriatrische Erkrankungen ▪ Rehabilitationsfähigkeit (Bewertung durch MDK) ▪ positive Rehabilitationsprognose In seltenen Fällen können auch Kurzzeitpflegeeinrichtun- gen in Anspruch genommen werden. Weiterversorgung Die weitere osteologische Versorgung des Patienten ist für die Sekundärprävention enorm wichtig. Daher sollten Wege zur Kooperation und zur möglichst nahtlosen Be- treuung der Patienten organisiert werden. Dabei reichen die Möglichkeiten von der Diagnostik und Einleitung der medikamentösen Therapie der Osteoporose während des stationären Aufenthaltes bis hin zur Weiterversorgung in der Praxis. In diesen Fällen ist allerdings ein entsprechen- der Hinweis seitens der Klinik bei Verdacht auf Osteopo- rose ein essenzieller Bestandteil der Übergabe und des Verlegungs- oder Entlassungsbriefes. Gerade zu Beginn der Therapie der Osteoporose sollte der klinische Verlauf unter besonderer Berücksichtigung von Folgefrakturen beurteilt werden. Die Verlaufskontrol- le ist auch für die Entscheidung über die Wirksamkeit der Medikation wichtig, um mögliche Therapieversager früh zu identifizieren. Auch wenn die Knochendichtemessung mittels DXA nicht uneingeschränkt zum Monitoring der Therapie geeignet ist, kann eine Verlaufsmessung für die Compliance und Adhärenz des Patienten wertvoll sein. In der Leitlinie zur Behandlung der Osteoporose werden re- gelmäßige Verlaufsmessungen unter medikamentöser Therapie nicht empfohlen [15]. 112 Maus U. Osteoporose – Diagnostik … Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 2022; 17: 97–116 | © 2022. Thieme. All rights reserved.

CME-Fortbildung [11] Pfeifer M, Gehlen M, Hinz C. Rückenorthesen in der Behand- lung von Wirbelkörperfrakturen bei Osteoporose. Z Rheuma- tol 2017; 76: 860–868 [12] Grage-Roßmann B, Auler S, Schmitt E. Orthetische Versor- gung der Wirbelsäule. Orthopäd Unfallchir up2date 2016; 11: 223–237 [13] Spering C, Lehmann W. Therapiekonzepte bei Beckenringver- letzungen. Orthopäd Unfallchir up2date 2019; 14: 359–377 [14] Raschke MJ, Everding J. SOP Proximale Femurfraktur. Ortho- päd Unfallchir up2date 2019; 14: 120–126 [15] Thomasius F, Baum E, Bernecker P et al. DVO Leitlinie 2017 zur Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Osteoporose bei postmenopausalen Frauen und Männern. Osteologie 2018; 27: 154–160 Bibliografie Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 2022; 17: 97–116 DOI 10.1055/a-1332-2901 ISSN 1611-7859 © 2022. Thieme. All rights reserved. Georg Thieme Verlag KG, Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart, Germany Präsenz Sie möchten Studienergebnisse, neue Erkenntnisse tragen? Hatten schon einmal eine unangenehme Begegnung mit den Medien? Kennen die Situation, Journalisten gegenüber Rede und Antwort zu stehen? ankommen. Dazu bieten wir Ihnen ein modular aufgebautes Medientraining für Einzelpersonen und Kleingruppen. Interessiert? www.thieme.de/medientraining l e w a r / a l i l o t o F © 114 Maus U. Osteoporose – Diagnostik … Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 2022; 17: 97–116 | © 2022. Thieme. All rights reserved.

CME-Fortbildung Punkte sammeln auf CME.thieme.de Fortsetzung … Frage 8 Welches Verfahren zur Knochendichtemessung wird am häu- figsten verwendet? A QCT B HRQCT C TBS D DXA E QUS Frage 9 Welches der genannten Medikamente hat osteoanabole Wir- kung? A Teriparatid B Alendronat C Risedronat D Denosumab E Raloxifen Frage 10 Welcher Wirkstoff ist zur Behandlung der postmenopausalen Osteoporose, aber nicht für die Behandlung der Osteoporose bei Männern zugelassen? A Alendronat B Zoledronat C Teriparatid D Denosumab E Raloxifen Service für unsere Leser Sammelordner voll? Neuen Ordner bestellen: www.thieme.de/mein-up2date-ordner up2date – Fortbildung mit dem roten Faden 116 Maus U. Osteoporose – Diagnostik … Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 2022; 17: 97–116 | © 2022. Thieme. All rights reserved.