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OP-Management up2date 4 November 2025 Seite 257–356 5. Jahrgang M E • F o r tbildu n g O C e m e i h T s p u n k t e CME-Fortbildung ▪ Dysfunktionales Verhalten im OP ▪ Perioperatives Delirmanagement ▪ Ethik im OP ▪ Raumlufttechnische Anlagen SOP / Arbeitsablauf ▪ Übergabesituationen im perioperativen Prozess Schritt für Schritt ▪ Versorgung akuter Wunden (Verband, Naht / Kleben)
eRef Hygieneby Thieme Mehr wissen. Besser entscheiden. i e m e h T y b d e t i d E – m o c . e b o d a . k c o t s / r o t c e V R M © eRef Hygiene unterstützt Sie bei den unterschiedlichen Anforderun- gen im Hygiene- und Wundmanagement, in der Infektionstherapie und dem öffentlichen Gesundheitsschutz. Sichern Sie mit der digitalen Wissensplattform Ihre Entscheidun- gen ab und nutzen Sie eRef Hygiene als smartes Tool für die Fort- und Weiterbildung Ihres Teams. Eine Kooperation mit dem mhp Verlag Mehr erfahren thieme.com/eref-hygiene
OP-Management up2date 4 · 2025 November 2025 · 5. Jahrgang · Seite 257 – 356 258 Editorial Board · 259 In eigener Sache · 260 Studienreferate · 263 SOP Übergabesituationen im perioperativen Prozess interprofessionell gestalten · 269 Versorgung akuter Wunden (Verband, Naht/Kleben) – Schritt für Schritt · 275 Mitteilungen VOPM Impressum auf der letzten Seite 4 Personalmanagement und Führung 277 Dysfunktionales Verhalten im Operationssaal: Was wissen wir überhaupt? Sandra Keller 9 Patient im Fokus 9 Patient im Fokus 297 Perioperatives Delirmanagement – eigentlich gar nicht so schwer, oder? Madita D. Averdunk 317 Ethik im OP: Wertebasierte Behandlung Ulrike Ehlers 10 Hygienemanagement 337 Raumlufttechnische Anlagen im Operationssaal Maike Herz, Joß Giese, Iris F. Chaberny Titelbild: Covergestaltung: © Thieme Bildnachweis Cover: © K. Oborny/Thieme Die Übersicht über alle Rubriken Ihrer up2date erhalten Sie unter: https://eref.thieme.de/HKZ66 Thieme
Editorial Board Editorial Board Prof. Dr. Dr. med. Martin Bauer, MPH Jg. 1971, studierte Humanmedizin in Heidelberg sowie Be- triebswirtschaft (FH) in Ulm und Public Health in Hannover. Es folgten Promotionen in Medizin und Public Health. Prof. Bauer ist Chefarzt der Klinik für Anästhesie und Intensivme- dizin am Kantonsspital Baselland, Schweiz. Er ist Autor von Lehrbüchern und zahlreicher Publikationen zum OPM sowie Dozent für OPM an den Universitäten Kiel und Krems, Österreich. Prof. Bauer ist Mitglied im Vorstand des VOPM, sein besonderes Interesse gilt dem Kennzahlen-gestützten Prozessmanagement und den Qualifizie- rungs- und Zertifizierungsverfahren für OP-Management. Dr. med. Mirko Brenni, EMBA Jg. 1969, studierte Humanmedizin an der Universität Zü- rich, promovierte an der Universität Basel und schloss einen Studiengang in Medical Management mit einem Executive Master in Business Administration (FH) in Bern ab. Er ist seit 2014 Chefarzt am Institut für Anästhesiologie, Intensiv- medizin und Rettungsmedizin sowie Co-Leiter des OP-Ma- nagements am See-Spital Horgen in der Grossregion Zürich. Zuvor war er als stellvertretender Chefarzt für Anästhesiologie, Intensivmedizin und OP-Management in Winterthur und als stellvertretender Leiter des Not- fall-OP-Traktes am Universitätsspital Zürich tätig. Dr. Brenni ist Vizepräsi- dent der Schweizerischen Fachgesellschaft für Kapazitäts- und OP-Ma- nagement (SFKOPM) und Referent u. a. an zertifizierten Programmen für medizinische Leadership sowie am CAS-Lehrgang für Integrales Kapazitä- ten Management an der Universität St. Gallen. Dr. med. Christof Denz, M. Sc. Jg 1967, leitet seit 2019 den Geschäftsbereich OP-Organi- sation der Uniklinik Köln, an der er seit 2009 die Stabsstelle OP-Management inne hatte. Zuvor war er als Oberarzt der Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin an der Universitätsmedizin Mannheim (2004–2009) tätig. 2004 hat er an der Universität Mannheim den Masterstu- diengang Healthcare Management abgeschlossen. Dr. Denz ist Grün- dungsmitglied des Verbandes für OP-Management, Mitglied der Kommis- sion OP-Management im Berufsverband Deutscher Anästhesisten und seit 2020 zweiter Vorstandsvorsitzender des VOPM. Mattias Diemer, MBA Jg. 1960, Facharzt für Chirurgie/Unfallchirurgie. Ab 2002 war er in Leitungsverantwortung im OP-Management tätig. Zunächst im Klinikum Bremen-Nord, von 2008–2011 am Campus Kiel, Universitäts-Klinikum Schleswig-Holstein, an- schließend war er OP-Manager der Ameos Gruppe. Von 2015 bis 2025 leitete er das OP-Management der Charité Universitätsmedizin Berlin. Seit Gründung des Verbandes für OP-Manage- ment (VOPM) im Jahr 2006 engagiert er sich als 1. Vorsitzender des Vor- standes. Des Weiteren ist er engagiertes Mitglied im Berufsverband der Deutschen Chirurgen (BDC). Joß Giese Jg. 1976, Studium der Humanmedizin an der Universität Hamburg, 2004 bis 2010 Ausbildung zum Facharzt für An- ästhesiologie in den Asklepios Kliniken Hamburg. Von 2011 bis 2013 Oberarzt Anästhesiologie und OP-Manager an der Asklepiosklinik St. Georg in Hamburg. Seit 2013 Leitung des OP-Managements am Universitätsklinikum Schleswig-Hol- stein, Campus Kiel. Seine Schwerpunkte liegen unter anderem in den Be- reichen Digitalisierung und Automatisation. Claudia Mock, MSc, MBA Jg. 1974, diplomierte Gesundheits- und Krankenpflegerin. Berufsbegleitendes Studium Healthcare Management mit Schwerpunkt OP-Management an der Universität für Wei- terbildung Krems (UWK). Derzeit Projektleiterin in der Nie- derösterreichischen Landesgesundheitsagentur (NÖLGA) und Vortragende an der Universität für Weiterbildung Krems. Vorstandsmitglied im Verband OP-Management Österreich (VOP- MÖ) mit Fokus auf Qualitätsentwicklung und praxisorientiertes OP-Ma- nagement. Dr. med. Stefan Orlowski, MBA Jg. 1967, Studium der Humanmedizin an der WWU Müns- ter, bis 2002 Ausbildung zum Facharzt für Anästhesie am Bergmannsheil in Gelsenkirchen und den Städtischen-Klini- ken-Dortmund. Seit 2008 in der Rolle des hauptamtlichen OP-Managers unter anderem am Gemeinschaftskranken- haus in Bonn, am Klinikum Oldenburg und am Schwarz- wald-Baar-Klinikum. Berufsbegleitendes Studium mit MBA-Abschluss 2013 (Schwerpunkt Gesundheits- und Sozialwirtschaft), Zusatzausbil- dung und Erfahrungen im klinischen Risk- und Qualitätsmanagement. Er ist Mitglied des VOPM und treibt die Entwicklung von Kennzahlen für die AEMP voran. 258 OP-Management up2date 2025; 5 | © 2025. Thieme. All rights reserved.
In eigener Sache Ihr Wunschthema – Schreiben Sie es uns! ! Welches Thema liegt Ihnen am Herzen? Was interessiert Sie momentan besonders? Wo gibt es Wissensbedarf in Ihrer tagtäg- lichen Praxis? Umfrage eingerichtet, über die Sie ab sofort, jederzeit und so oft Sie möchten, Themenvorschläge direkt an uns und die Herausgebenden schicken können. Viel- leicht lesen Sie dann schon bald einen Bei- trag zu Ihrem Wunschthema in der OP-Ma- nagement up2date. Wir möchten die OP-Management up2date noch genauer auf Ihre Bedürfnisse ausrich- ten und mit Ihnen in den Austausch gehen. Aus diesem Grund haben wir eine kurze Wir sind gespannt auf Ihre Themen! Ihr OP-Management up2date-Team HIER GEHT'S ZUR UMFR AGE Scannen Sie den oben stehenden QR-Code oder klicken Sie hier OP-Management up2date 2025; 5: 259 | © 2025. Thieme. All rights reserved. 259
Studienreferate Vorhersage der OP-Dauer: KI-Modell schlägt Datenbank- prognose Ramamurthi A et al. Development and validati- on of an artificial intelligence system for surgical case length prediction. Surgery 2025; doi:10.1016/j.surg.2024.09.051 Obgleich die präzise Vorhersage der Operationsdauer eine große Rolle für die Planung und Ressourcenverwal- tung spielt, liefern bestehende Syste- me in vielen Fällen nur ungenaue Schätzungen. Um vor diesem Hinter- grund in Zukunft hiermit verbundene Ineffizienzen vermeiden zu können, haben Ramamurthi et al. auf Grund- lage des maschinellen Lernens und der natürlichen Sprachverarbeitung ein neues KI-System entwickelt und getestet. Das Betreiben eines Operationssaals zählt in finanzieller Hinsicht zu den größ- ten Posten der Gesundheitsversorgung und geht mit Kosten im Bereich zwischen 22 bis 133 Dollar pro Minute einher. Da in diesem Kontext eine möglichst ge- naue Schätzung der voraussichtlichen Dauer eines operativen Eingriffes die Pla- nung und Optimierung der Auslastung deutlich erleichtern und Kosten einspa- ren kann, wird zunehmend auf den Ein- satz von Prognose Tools gesetzt. der der Methode Da aber gängige Modelle in den meisten Fällen zu ungenauen Schätzungen füh- ren, haben Ramamurthi und Kollegium nun auf Basis des maschinellen Lernens und natürlichen Sprachverarbeitung ein neues KI-System entwickelt und validiert. Ausgangspunkt dieser retrospektiven Studie bildeten die Daten sämtlicher stationärer elektiver chirurgischer Eingriffe in einem Kranken- haus der Grundversorgung mit einer Dauer von mehr als 30 Minuten aus dem Zeitraum zwischen 2017 und 2023. Die Forschungsgruppe führte zunächst eine Einteilung der Daten für das Training und anschließende Testen des Modells durch und differenzierte dabei zwischen Trainings-, Test- und Hold-out-Validie- rung. einschließlich Beim KI-Modell entschied sich die Ar- beitsgruppe für den Einsatz eines kate- gorischen Boost-Modelles mit 12 Merk- malen verschiedener Patientenfaktoren und von fallbezoge- nen Informationen. Als Studienendpunkt diente schließlich der Vergleich der Vor- hersagegenauigkeit zwischen dem KI- Modell und Schätzungen auf Basis elek- tronischer Patientenakten anhand von R
Studienreferate Sie konzentrierten sich dabei vor allem auf die systematische Analyse der Stan- dardabweichungen der Operationszeiten bei Spinal- und Allgemeinanästhesie und führten als Ausgangspunkt eine syste- matische Literaturrecherche in den gän- gigen Datenbanken durch. Die wichtigs- ten Einschlusskriterien für geeignete Pu- blikationen waren randomisierte Studien mit menschlichen Proband*innen, der Vergleich zwischen beiden Anästhesie- formen innerhalb einer bestimmten chi- rurgischen Kategorie, sowie die Verfüg- barkeit der Mittelwerte und Standardab- weichungen der jeweiligen Operations- zeiten. Die wichtigsten Endpunkte waren schließlich die Variabilität der Operati- onszeiten, sowie die mittleren Operati- onszeiten beider Verfahren im Vergleich. dieser Arbeiten attestierte die For- schungsgruppe nach Berücksichtigung von Bias-Tools eine hohe methodische Qualität. Mit Blick auf die Studienendpunkte ging die Anwendung einer Spinalanästhesie mit um 6,6% kleineren Standardabwei- chungen einher als die Allgemeinanäs- thesie. Dabei ergaben Regressionsanaly- sen keinen bedeutsamen Zusammen- hang zwischen den Verhältnissen der Standardabweichungen einerseits und der Studienqualität, dem Veröffentli- chungsjahr oder den Verfahrenskatego- rien andererseits. Darüber hinaus zeigte sich auch bei den mittleren Operations- zeiten ein ähnliches Bild mit um 1,1% kleineren Mittelwerten zugunsten der Spinalanästhesie. Flexibilität bleibt Trumpf 77 Studien erfüllten die Einschlusskrite- rien und konnten im Rahmen der finalen Analyse berücksichtigt werden. Bei 96% In ihren Schlussfolgerungen sprechen die Autor*innen daher von minimalen Un- terschieden durch die Wahl des Narkose- verfahrens auf die mittleren Operations- zeiten. Sie setzen daher auf Flexibilität und raten von dem ausschließlichen Fokus auf möglichst rasche Abläufe in diesem Kontext ab. Im Gegensatz dazu sei zur Wahl der optimalen Narkoseform die Konzentration auf klinische und patient*innenspezifische Faktoren unbe- dingt empfehlenswert. FAZIT In dieser Metaanalyse zeigte die Wahl des Anästhesieverfahrens nur einen marginalen Einfluss auf die mittleren Operationszeiten. Die Autor*innen halten daher klinische und patient*innenbezogene Faktoren als Grundlage einer Entscheidung zwi- schen Spinal- und Allgemeinanästhe- sie für deutlich wichtiger als den blo- ßen Fokus auf einen vermeintlichen Zeitgewinn. Dipl.-Psych. Annika Simon, Braunschweig
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SOP/Arbeitsablauf Übergabesituationen im perioperativen Prozess interprofessionell gestalten Benjamin Schiller Die Übergabe von Patient*innen ist ein komplexer Vorgang, der Struktur benötigt. Für den Prozess im perioperativen Bereich können unterschiedliche Assessments angewendet werden. Eine Übersicht. Übergabesituationen gestalten Grundsätzlich gibt es einige Voraussetzungen für eine gelungene Übergabe, die für alle hier aufgeführten As- sessments Gültigkeit haben. Dies betrifft vor allem die Kommunikation, die Umsetzung von Sicherheitskon- zepten und die Dokumentation [1], aber auch die ge- gebenen Umstände. Negative Einflussfaktoren be- schreiben von Dossow und Zwißler [2] in der Empfeh- lung der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) zur strukturierten Pa- tient*innenübergabe in der perioperativen Phase, sie sind in ▶ Tab. 1 dargestellt. Einige dieser Faktoren ha- ben mit der Situation des Gesundheitssystems zu tun. Andere Faktoren sind durch eine gute Team- und Ar- beitskultur veränderbar. Grundsätzlich ist aber festzu- halten, dass in der Übergabesituation private Inhalte oder Nebengespräche nichts zu suchen haben. Die Übergabe-Assessments sollten für die Kliniken, Be- reiche oder Einrichtungen standardisiert vorgegeben werden. Zudem sollten sie trainiert werden [3] (S. 22). In den Bereichen der Anästhesie werden High Respon- sibility Teams (Hochrisiko-Teams) eingesetzt. Für die Arbeit in diesen Teams gibt es bestimmte Risikofakto- ren, diese sind in ▶ Tab. 2 beschrieben. Hieraus geht hervor, dass die Arbeit in den Hochrisiko-Teams einer besonderen Anforderung unterliegt. Allein das Be- wusstsein dafür, kann die Sicherheit der Versorgung von Patient*innen im perioperativen Prozess schon er- höhen. ▶ Tab. 1 Negative Einflussfaktoren bei der Übergabe. (Quelle: Dossow V von, Zwißler B. Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin e. V.: Strukturierte Patientenübergabe in der perioperativen Phase – das SBAR-Konzept. Die strukturierte Patientenübergabe – Implementierung in den klinischen Alltag. Anästh Intensivmed 2023; 64: V185-V188) Faktor zunehmender Zeitdruck Beispiel ▪ zeitkritischer Notfall, dringlicher Handlungsbedarf ▪ nächste Aufgabe/Patient*in wartet Arbeitsunterbrechungen und Ablenkungen, vor allem bei Belastungsspitzen OP-Bereich, Intensivstation, Station überfüllt/Verantwortung für mehrere Bereiche hoher Geräuschpegel mangelnder Blickkontakt Intensivstation, Kreißsaal, Notaufnahme telefonische Übergabe fehlende Standardisierung der Übergabe Übergabekonzept nicht etabliert steil hierarchische Systeme gelebte Top-Down-Führungsstile mit mangelnder Einbindung untergeordneter Mitarbeiter*innen Angst/Drohungen behindern das Gefühl, frei sprechen zu können vorbestehende Konflikte auf persönlicher/arbeitsrechtlicher Ebene sprachliche Barrieren mangelnde Deutschkenntnisse bei Sender*in oder Empfänger*in der Übergabe unzureichende Einarbeitung Berufsstart/Stellenwechsel einer/s Beteiligten fehlendes Verständnis für Fachtermini und Fremdworte Berufsanfänger*in; Wissenslücken, neuartige Therapien/ Medikamente Schiller Benjamin. Übergabesituationen im perioperativen … OP-Management up2date 2025; 5: 263–267 | © 2025. Thieme. All rights reserved. 263
SOP/Arbeitsablauf ▶ Tab. 2 Risikofaktoren für die Arbeit in Hochrisiko-Teams. (Quelle: Hagemann V, Kluge A, Ritzmann S. High Responsibility Teams – Eine systematische Analyse von Teamarbeitskontexten für einen effektiven Kompetenzerwerb. Psychology Of Everyday Activity 2011; 4 (1): 22–42) Konsequenzen von Fehlverhalten klassische Teams High Responsibility Teams Reversibilität der Ergebnisse? in der Regel ja Körperliche und psychische Schäden? nein in der Regel nein ja Wem wird geschadet? dem Team und der Firma dem Team, der Firma und Dritten Verantwortung für das Leben anderer? Abbruch der Situation möglich? nein ja ja nein Arbeitsunterbrechung möglich? Pausen et cetera sind möglich Pausen et cetera sind in der Regel nicht möglich Mediendruck/Öffentlichkeit? in der Regel nicht ja S Situation • Name, Alter, Geschlecht Diagnose und geplante Therapie B Background (Hintergrund) A Assessment (Bewertung) R Recommendation (Empfehlung) bisheriger Zustand des Patienten (wichtig v. a. die letzten 24-48h) Allergien Dauermedikation Chronische Erkrankungen Monitoring, Wärmeerhalt, Lagerung Zugänge Infussionen und Medikamente bisherige Maßnahmen aktueller Zustand des Patienten inkl. der Laborwerte Empfehlungen/Bedürfnisse im weiteren Verlauf, z. B. Empfehlungen des behandelnden Arztes zu Grenz- werten oder Therapiemaßnahmen bei Komplikationen ▶ Abb. 1 SBAR-Konzept für eine strukturierte Patientenübergabe. (Quelle: Eisemann M. Übergabe Klinikteam an Transportteam. retten – Notfallsanitäter. 1. Auflage. Stuttgart: Thieme; 2023. DOI: 10.1055/b- 006–163295) „Für den Kompetenzerwerb der High Responsibility Teams hat sich in der Praxis ein Ansatz durchgesetzt, der auf einen Trainingsansatz aus der zivilen Luftfahrt zurückgeht, dem 1979 in den USA eingeführten Crew Resource Management (CRM)“ [4] (S. 24). Auf das The- ma CRM wird an dieser Stelle allerdings nicht weiter eingegangen, da es nicht Kernthema dieses Artikels ist. Allerdings lassen sich die Standards der Übergabe sehr gut in solche Trainings integrieren. Übergabe im perioperativen Bereich Im perioperativen Bereich gibt es verschiedene Zeit- punkte, an denen die Übergaben stattfinden: ▪ präoperative Übergabe von der vorversorgenden Einheit (Notfallaufnahme/Normal- oder Intensiv- station) ▪ intraoperative Teamwechsel ▪ postoperative Übergabe an die weiterversorgende Einheit (Aufwachraum, Kreißsaal, Normal- oder In- tensivstation) Im Folgenden wird speziell auf die Übergabe beim Wechsel eines anästhesiologischen Teams intraopera- tiv und postoperativ an den Aufwachraum eingegan- gen. Übergabe-Assessments nutzen Schon 2016 und aktualisiert 2023 hat die Deutsche Ge- sellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin e. V. empfohlen, das SBAR-Schema (▶ Abb. 1) zu benutzen. Das Akronym SBAR steht dabei für: ▪ S: Situation (Situation) ▪ B: Background (Hintergrund) ▪ A: Assessment (Zustand) ▪ R: Recommendation (Empfehlung) Dieses Assessment ist interprofessionell anwendbar und hat den Vorteil, dass keine wesentlichen Informa- tionen vergessen werden. Es ist aber auch sehr um- fangreich und verlangt daher vom Anwender eine ge- wisse Kompetenz, das Assessment beziehungsweise seine Bereiche vollständig zu bewerten und einzelne Bereiche für die spezielle Situation anzupassen. Situation und Background Der Bereich Situation umfasst Daten wie den Namen des Patienten/der Patientin, Alter, Geschlecht, Diagno- se, den operativen Eingriff oder die Intervention und das Anästhesieverfahren. 264 Schiller Benjamin. Übergabesituationen im perioperativen … OP-Management up2date 2025; 5: 263–267 | © 2025. Thieme. All rights reserved.
Im Bereich Background werden Hintergrundinforma- tionen der Anamnese weitergegeben, die für die Ver- sorgung wichtig sind. Dazu gehören Allergien, präope- rative Medikamente, Komorbiditäten, präoperative Di- agnostik, intraoperative Ereignisse, schwieriger Atem- weg, eine schwierige Punktion der Gefäße sowie der Hautzustand präoperativ. Auch Wertsachen werden übergeben. Assessment Bei dem Bereich Assessment handelt es sich um eine Zustandsbeschreibung der aktuellen Situation. Hier wird auf die folgenden Bereiche eingegangen: ▪ Monitoring ▪ Lagerung ▪ Wärmemanagement ▪ Zugänge ▪ vorgesehener Ort für die Applikation von Notfall- medikation ▪ laufende Perfusion ▪ Volumentherapie ▪ Ein- und Ausfuhr ▪ kumulativer Blutverlust ▪ noch vorhandene oder schon applizierte Blut-/Ge- rinnungsprodukte ▪ aktueller Stand der OP ▪ letzte Laborwerte ▪ Antibiotikagabe ▪ Relaxansgabe ▪ Opioidgabe Dieses ist, nach Bewertung des Autors dieses Artikels, der wichtigste Bereich der Übergaben. Vor allem Aller- gien, der Ort für die Applikation von Notfallmedika- menten, der Blutverlust und der aktuelle Stand der Operation oder Intervention dürfen in keiner Übergabe fehlen. Recommendation Das SBAR-Schema schließt mit dem Bereich Recom- mendation ab. Dieser ist im Wesentlichen für die post- operative Phase gedacht. Wenn die aufgeführten Infor- mationen schon bekannt sind, dann können diese aber auch bei einem Wechsel des betreuenden Anästhesie- teams übergeben werden. Neben den Operationsde- tails wie Drainagen (Art und Lage) und Anordnungen des Operateurs werden hier auch Informationen zur geplanten Extubation oder postoperativen Nachbeat- mung, dem Verbleib des Patienten/der Patientin (Auf- wachraum, Intermediate Care Unit oder Intensive Care Unit) weitergegeben. Abgeschlossen wird die Überga- be nach dem SBAR-Schema mit dem Punkt postopera- tive Schmerztherapie. Hier können schon eingeleitete Maßnahmen oder Empfehlungen/Anordnungen ausge- sprochen werden. Postoperative Übergabe an den Auf- wachraum Das SBAR-Schema eignet sich auch für die Übergabe im Aufwachraum. Daher wird im Weiteren nicht noch ein- mal speziell auf das SBAR-Schema für die Übergaben eingegangen. Die Arbeit im Bereich des Aufwachraums ist nach Erfahrung des Autors geprägt von schnell wechselnden Patient*innen und einer hohen Lärmbe- lastung. Vetter und Camenzind [5] haben in ihrer Ar- beit „Patientenübergabe Anästhesie – Aufwachraum“ eine sehr interessante Erhebung erstellt (▶ Tab. 1), wel- che verdeutlicht, dass die Informationsweitergabe im Aufwachraum ein wichtiger Faktor für die Sicherheit der Patient*innen sein kann. Die Erhebung, die als Querschnittserhebung mittels strukturierter Feldbeob- achtung [5] (S. 88) durchgeführt wurde, ist sicherlich nicht repräsentativ, liefert jedoch ein Anhalt für Ver- besserungen. Aus ▶ Tab. 3 wird deutlich, welche Fakto- ren auch in Bezug auf die Störungen eine Rolle spielen und welche Nebentätigkeiten hier durchgeführt wer- den, obwohl das Augenmerk in der Übergabe auf der Kommunikation liegen sollte. ▶ Tab. 3 Informationsweitergabe im Aufwachraum. (Quelle: Vetter L, Camenzind E. Patientenübergabe Anästhesie – Auf- wachraum. Pflege 2023; 36 (2): 87–94.) Anzahl Prozent Struktur – rapportabgebende Person Arzt Pflege Ankunft Patient Aufwachraum Umbettraum 53 45 60 35 54,08 45,92 64,29 35,71 Monitoring und Klinikinformationssystem während Übergabe Monitoring und KISS nur KISS nur Monitoring weder noch Prozess – Patientenidentifikation Name Name und Geburtsdatum weder noch Diagnose und Eingriff genannt ja nein 83 1 13 1 35 54 9 95 3 84,69 1,02 13,27 1,02 35,71 55,10 9,18 96,94 3,06 Schiller Benjamin. Übergabesituationen im perioperativen … OP-Management up2date 2025; 5: 263–267 | © 2025. Thieme. All rights reserved. 265
kamente, postoperative Übelkeit und Erbrechen (PONV)) Prozent ▪ Kontrolle (Blutzucker (BZ), NAS, PONV, Drainagen, Spülung, Verband, Neurologie, Station) [6] Nachdem die einzelnen Schritte durchgegangen wur- den, hat die übernehmende Person (hier Pflege ge- nannt) noch die Möglichkeit, Rückfragen an die über- gebenden Personen zu stellen. In der Erhebung, die sei- ner Dissertation zugrunde liegt und die „NO RISK“ auf seine Machbarkeit hin untersuchen sollte, beschreibt Bauer das Ergebnis wie folgt: „Von vorher 29,2 % konn- te ein Anstieg auf 33,7 % der vorher festgelegten Parameter beobachtet werden. Im Bereich der Zeitdau- er zeigte sich ebenfalls eine signifikante Änderung der Übergabedauer von initial 80 s auf 91 s nach Implemen- tation von NO RISK. Die Reproduzierbarkeit der Über- gaben durch die Pflege konnte durch NO RISK ebenfalls statistisch signifikant gesteigert werden, sodass von vorher 28,2 % nun 32,5 % der Informationen wiederge- geben werden konnten“ [6] (S. 30). ABCDE-Schema Das wohl bekannteste Instrument, nicht nur für die Übergaben, ist das c-ABCDE-Schema oder auch x-ABC- DE-Schema. Dieses orientiert sich an den Organsyste- men: ▪ kritische Blutungen (x) ▪ Airway (Atemweg) ▪ Breathing (Belüftung) ▪ Circulation (Kreislauf) ▪ Disability (Defizit Neurologie) ▪ Exposure (Entkleiden/Erweitern) Den Vorteil dieses Assessments sieht der Autor in der einheitlichen Sprache. Das c-ABCDE-Schema wird in al- len Kursformaten (zum Beispiel Reanimations- oder Traumamanagementkursen) der nationalen und inter- nationalen medizinischen und pflegerischen Fachge- sellschaften gelehrt. Es eignet sich besonders für die Übergabe in Notfallsituationen, da hier alle Organsys- teme, die für das Überleben relevant sind, beleuchtet werden. Es ist leicht zu merken und eignet sich nicht nur für die Übergabe in kritischen Situationen, sondern auch für die Evaluation der Patient*innen im periopera- tiven Prozess. SOP/Arbeitsablauf ▶ Tab. 3 (Fortsetzung) Anzahl Nebendiagnosen genannt ja nein Anästhesieverfahren benannt ja nein Kontrolle Zu- und Ableitungen ja nein Fragen beantwortet ja nein Fragen geklärt ja nein Outcome 82 16 90 8 22 76 90 8 64 34 83,67 16,33 91,84 8,16 22,45 77,55 91,84 8,16 65,31 34,69 alle Inhalte für weitere Patientenbetreuung erhalten 83 15 92 6 92 6 26 6 84,69 15,31 93,88 6,12 93,88 6,12 26,53 6,12 ja nein Empfangende integriert ja nein Qualität Rapport hoch gut mäßig tief NO RISK Ein weiteres Übergabeassessment für den Aufwach- raum ist „NO RISK“. Diese hat Brauer in seiner Disserta- tion erstbeschrieben und dann 2025 veröffentlicht. Er beschreibt die strukturierte Übergabe im Aufwach- raum anhand des o. g. Akronyms [7, 8]. ▪ Name ▪ OP, Anästhesie ▪ Risiko (Vorerkrankung, Allergie, metabolisches Äquivalent (MET), Medikamente) ▪ Infusion, Blutverlust, Transfusion ▪ Status (Vitalparameter, Monitoring, Vigilanz, num- merische Analogskala (NAS), intraoperative Medi- 266 Schiller Benjamin. Übergabesituationen im perioperativen … OP-Management up2date 2025; 5: 263–267 | © 2025. Thieme. All rights reserved.
FAZIT Die Übergabe im perioperativen Prozess ist eine wichtige Phase, in der sicherheitsrelevante Infor- mationen über die Patientin oder den Patienten verloren gehen können. Daher ist es wichtig, dass sich alle Beteiligten darüber bewusst sind, sich auf die Übergabe konzentrieren und Kommuni- kationshindernisse ausräumen. Die Übergabe ist ein Prozess, für den folgende Punkte zusammengefasst besonders wichtig sind: ▪ Es sollte sich auf ein Übergabe-Assessment in der Einrichtung geeinigt werden. ▪ Das Übergabe-Assessment sollte trainiert wer- den. ▪ Nachfragen müssen erlaubt sein. ▪ Während der Übergabe sollten möglichst keine parallelen Handlungen durchgeführt werden. ▪ Die Übergabe sollte interprofessionell und nicht berufsgruppenbezogen gedacht werden. Interessenkonflikt Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessen- konflikt besteht. Autorinnen/Autoren Benjamin Schiller Bereichskoordinator Praxisanleitung ATA- Ausbildung, Gesundheits- und Krankenpfle- ger, Fachkraft für Intensiv- und Anästhesie- pflege, Praxisanleiter Korrespondenzadresse Benjamin Schiller Medizinische Hochschule Hannover Carl-Neuberg-Str. 1 30625 Hannover Deutschland schiller.benjamin@mh-hannover.de Zitierweise für diesen Artikel OP-Management up2date 2025; 5: 263–267. DOI: 10.1055/a-2622-1946 Dieser Beitrag ist eine aktualisierte Version des Artikels: Schiller B. Übergabesituationen im perioperativen Prozess interprofessionell gestalten. Im OP 2025; 15: 58–61. DOI: 10.1055/a-2462-2902 Literatur [1] Schwanse QN. Die Übergabe als Schnittstelle. Heilberufe 2022; 74: 40–41 [2] Schweitzer A. Schichtwechsel ohne Nebenwirkungen. Pfle- genIntensiv 2023; 3: 50–55 [3] von Dossow V, Zwißler B. Empfehlung der Deutschen Ge- sellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin e. V.: Strukturierte Patientenübergabe in der perioperativen Pha- se – das SBAR-Konzept. Die strukturierte Patientenüberga- be – Implementierung in den klinischen Alltag. Anästh In- tensivmed 2023; 64: V185–V188 [4] Hieber M. Pflegeübergabe: Die Informationsweitergabe muss geübt werden. Heilberufe 2018; 70: 22 [5] Hagemann V, Kluge A, Ritzmann S. High Responsibility Teams – Eine systematische Analyse von Teamarbeitskon- texten für einen effektiven Kompetenzerwerb. Psychology Of Everyday Activity 2011; 4: 22–42 [6] Vetter L, Camenzind E. Patientenübergabe Anästhesie – Aufwachraum. Pflege 2023; 36: 87–94 doi:10.1024/1012- 5302/a000876 [7] Brauer, C. (2021). NO RISK – mehr Sicherheit für operative Patienten [Dissertation, Medizinischen Fakultät Mannheim der Ruprecht-Karls-Universität].https://archiv.ub.uniheidel- berg.de/volltextserver/32154/1/druckversion_cbrau- er_20220911–1.pdf [8] Brauer C, Ghezel-Ahmadi D, Beck G et al. „NO RISK“ – Eine strukturierte Patientenübergabe für die postoperative Pha- se. Anästh Intensivmed 2025; 66: 63–70 doi:10.19224/ ai2025.063 Bibliografie OP-Management up2date 2025; 5: 263–267 DOI 10.1055/a-2622-1946 ISSN 2702-2153 © 2025. Thieme. All rights reserved. Georg Thieme Verlag KG Oswald-Hesse-Straße 50, 70469 Stuttgart, Germany Schiller Benjamin. Übergabesituationen im perioperativen … OP-Management up2date 2025; 5: 263–267 | © 2025. Thieme. All rights reserved. 267
Richtig Beatmen - von Anfang an! Die Inhalte des Buches sind im Klinikalltag essenziell Richtig Beatmen - von Anfang an! Als Arzt, Ärztin oder Pflegekraft finden Sie hier sichere Antworten auf existentielle Fragen in Ihrem Klinikalltag: Wie werden Kinder richtig beatmet? Wie begegne ich Herausforderungen? Wann lässt sich die Beatmung vermeiden? Im vorliegenden Buch finden Sie Basiswissen, vertiefende Einblicke in Spezialgebiete und Alltags-Know-how. Neu in der 2. Auflage: • Kapitel zur extrakorporalen Membranoxygenierung sowie Pflege von beatmeten Patienten • erweiterte Kapitel zu Monitoring, Hochfrequenzbeatmung, Beatmung von Kleinkindern Buch plus Online-Version in der eRef ISBN 978 3 13 245237 4 102,00 € [D] NEU shop.thieme.de n e d n e l l i a f n a e d n e d r e w 9 9 4 3 A R H , t r a g t t u t S r e t s i g e r s l e d n a H d n u - z t i S , G K g a l r e V e m e h T g r o e G i . t e n h c e r e b r e t i e w n e t s o k d n a s r e V ] D l [ b a h r e ß u a n e g n u r e f e i L i e B . n e t l a h e b r o v r e m ü t r r I d n u n e g n u r e d n ä s i e r P
Schritt für Schritt Versorgung akuter Wunden (Verband, Naht/Kleben) – Schritt für Schritt Nicolas T. Schwarz Formen der Wundbehandlung sind der primäre Wundverschluss, die offene Wundbehandlung, der sekundäre Wundverschluss oder die plastische Deckung von Hautdefekten. Die Prävention und Therapie von Begleitkrankheiten sind hierbei zu beachten. Je nach Ursache, Ausmaß und Begleitfaktoren erfolgt eine individuelle Wundbehandlung. Grundlagen Läsionen der Haut und Weichteile können mechanisch (z. B. traumatisch oder durch chronische Belastung), thermisch, chemisch oder strahlenbedingt entstehen. Bei traumatisch bedingten Verletzungen erfolgt in der Regel eine chirurgische Wundversorgung. Bei ausge- prägten oder persistierenden Befunden kann eine chi- rurgische Wundsanierung mit Débridement notwendig werden. Wundheilung ▪ primäre Wundheilung ohne Defektheilung (durch primäre Adaptation der Wundränder und geringe Bindegewebsbildung) und die ▪ sekundäre Wundheilung mit Defektheilung unter Ausbildung einer Narbe (mit oder ohne sekundären Wundverschluss) [1, 2]. Die Wundheilung wird in 3 Phasen eingeteilt, die sich in der Regel überschneiden (▶ Abb. 1): 1. Entzündungs- und Reinigungsphase (Exsudation), 1. – 3. Tag – Aktivierung der Gerinnungskaskade – Bildung von Wundschorf – Aktivierung der Immunantwort – Gewebereinigung 2. Proliferative Phase (Granulation), 2. – 10. Tag – Granulationsgewebe als Gewebeersatz – Neoangiogenese 3. Regenerative Phase (Epithelialisierung, Narben- bildung), ab 3. Tag bis mehrere Wochen – Bindegewebeumbau zu stabilem Kollagen – Elastizitätsgewinn der Wunde – Reepithelialisierung Tetanusprophylaxe Der Tetanus-Impfstatus ist bei jeder offenen Wunde zu erheben und zu dokumentieren. Die Mortalitätsrate bei unbehandelter Erkrankung mit Clostridium tetani er- reicht 60 %. Die Tetanusprophylaxe im Verletzungsfall erfolgt nach den Richtlinien des RKI (Bulletin Nr. 34, 2020) (▶ Tab. 1) [3]. ▶ Abb. 1 Die Phasen der Wundheilung. Schwarz Nicolas T. Versorgung akuter Wunden … OP-Management up2date 2025; 5: 269–274 | © 2021. Thieme. All rights reserved. 269
Schritt für Schritt ▶ Tab. 1 STIKO-Empfehlungen zur Tetanus-Immunisierung [3]. Art der Wunde Dokumentierter Impfstatus Zeit seit letzter Impfung TDaP/Tdap1 saubere geringfügige Wunden ungeimpft oder unbekannt 1 oder 2 Impfstoffdosen ≥ 3 Impfstoffdosen alle anderen Wunden4 < 3 Impfstoffdosen oder unbekannt ≥ 3 Impfstoffdosen ≥ 10 Jahre < 10 Jahre ≥ 5 Jahre < 5 Jahre Ja Ja3 Ja Nein Ja3 Ja Nein TIG2 Ja Nein Nein Nein Ja Nein Nein 1 Kinder unter 6 Jahren erhalten einen Kombinationsimpfstoff mit TDaP, ältere Kinder und Jugendliche Tdap. Erwachsene erhalten ebenfalls Tdap, wenn sie noch keine Pertussis-Impfung im Erwachsenenalter ( ≥ 18 Jahre) erhalten haben oder sofern eine aktuelle Indikation für eine Pertussis-Impfung besteht. 2 TIG = Tetanus-Immunglobulin. Im Allgemeinen werden 250 IE TIG verabreicht. TIG wird simultan mit dem TDaP- bzw. Tdap-Impfstoff kontralateral appliziert. Die TIG-Dosis kann auf 500 IE erhöht werden bei: (a) infizierten Wunden, bei denen eine angemessene chirurgische Behandlung nicht innerhalb von 24 h gewährleistet ist; (b) tiefen oder kontaminierten Wunden mit Gewebszertrümmerung und reduzierter Sauerstoffversorgung; (c) Eindringen von Fremdkörpern (z. B. Biss-, Stich- oder Schusswunden); (d) schweren Verbrennungen und Erfrierungen, Gewebsnekrosen und septischen Aborten. 3 Im Falle von Patienten/-innen, bei denen die Grundimmunisierung begonnen, aber noch nicht abgeschlossen ist (z. B. Säuglinge), muss der Abstand zur letzten Impfstoffdosis berücksichtigt werden. Eine postexpositionelle Impfung am Tag der Wundversorgung ist nur sinnvoll, wenn der Abstand zu der vorhergehenden Impfstoffdosis mindestens 28 Tage beträgt. Bezüglich des Abschlusses einer Grundimmunisierung gelten im Übrigen die Nachholimpfempfehlungen der STIKO. 4 Tiefe und/oder verschmutzte (mit Staub, Erde, Speichel, Stuhl kontaminierte) Wunden, Verletzungen mit Gewebszertrümmerung und reduzierter Sauerstoffver- sorgung oder Eindringen von Fremdkörpern (z. B. Quetsch-, Riss-, Biss-, Stich-, Schusswunden), schwere Verbrennungen und Erfrierungen, Gewebsnekrosen, septische Aborte. Schritt 1 – Systematik: Wundursache Akute Wunden sollten systematisch untersucht und beschrieben werden, um sie dann individuell und zeit- nah binnen weniger Stunden zu versorgen. Die erste Systematik betrifft die Wundursache. Mechanische be- dingte Wunden sind: ▪ Stichwunde ▪ Schnittwunde ▪ Schürfwunde ▪ Ablederung/Décollement ▪ Quetschwunde ▪ Riss- und Platzwunde ▶ Tab. 2 Klassifizierung der Wunde nach Ausdehnung in die Tiefe der Haut- schichten. Grad Bezeichnung Ausdehnung in die Tiefe I. Grad oberflächliche Wunden Abrasio, Abschürfung (es sind nur die Epidermis und die Dermis betroffen) II. Grad partielle Wunden bis zur Grenze der unteren Dermis (es bleiben nur Haarfollikel- und Schweißdrüseninseln) III. Grad IV. Grad komplette Wunden Haut, Tela conjunctiva unter der Haut (Gewebeverlust, klaffende Wundränder) tiefe oder kom- plexe Wunden Verletzung von Blutgefäßen, Nerven, Knochen- und Stützsystem; Mitbeteili- gung großer Körperhöhlen; Wunden mit Organpenetration ▪ Bissverletzung ▪ Schusswunde Schritt 2 – Systematik: Wundklassifizierung Grad I – IV Die zweite Systematik betrifft die Klassifizierung der Wunde nach Ausdehnung in die Tiefe der Hautschich- ten (▶ Tab. 2). Schritt 3 – Systematik: Wundkontamination Die dritte Systematik betrifft die Klassifizierung der Wunde nach Kontamination und Infektionsrisiko: ▪ saubere Wunde (OP-Wunde) ▪ saubere, kontaminierte Wunde (ohne Schmutz oder Fremdmaterial) ▪ kontaminierte Wunde (Platzwunden, offene Frak- turen…) (▶ Abb. 2) ▪ verunreinigte Wunde (Erde, Sekrete, Fremd- material…) Schritt 4 – Tetanusprophylaxe Die Tetanusprophylaxe im Verletzungsfall erfolgt nach den Richtlinien des RKI (2020) [3] (siehe ▶ Tab. 1). Merke Der Tetanus-Impfstatus ist bei jeder offenen Wunde zu erheben und zu dokumentieren. 270 Schwarz Nicolas T. Versorgung akuter Wunden … OP-Management up2date 2025; 5: 269–274 | © 2021. Thieme. All rights reserved.
Cave Bei Verwendung von Octenidin im Subkutangewebe: Es darf nicht mit Druck in Wunden appliziert werden oder eine längere Kontaktzeit ohne vollständigen Abfluss erreichen, da die Gefahr der Gewebetoxizität besteht [4]. Vorgehen ohne primären Wundverschluss ▪ Falls kein primärer Wundverschluss sinnvoll ist: Wunde spülen und mit sterilen Verbänden bede- cken, ggf. erst nach 4 – 6 Tagen mit einer Naht (auf- geschobene Naht als Sekundärnaht) versehen. Die Behandlung umfasst: Reinigung ˃ Deckung ˃ Sekun- därnaht (3 – 8 Tage) ▪ Bei Stichwunden, Bisswunden, Schießwunden und Quetschwunden: Situationsnaht + Drainage ▪ Bei Wunden älter als 8 h: verzögerter Wundver- schluss: Ausschneiden ˃ Verband ˃ Naht nach 3 – 5 Tagen PR A XIS Der primäre Wundverschluss ist kontraindiziert [5], wenn z. B.: ▪ lokale Entzündungszeichen vorhanden sind ▪ die Wunde stark verschmutzt ist ▪ ein Fremdkörper nicht vollständig entfernt werden kann ▪ die Wunde stark gequetscht ist ▪ bei speziellen Verletzungen einiger Berufs- gruppen (Metzger, Tierarzt, Viehbauer…) ▪ bei Biss-, Schuss- und tiefen Stichwunden Im Falle von Kontraindikationen für einen pri- mären Wundverschluss ist die Weiterleitung des Patienten in ein Zentrum oder eine zweizeitige Wundnaht nach primärer Behandlung mittels steriler Verbände indiziert. ▶ Abb. 2 Offene Unterarmfraktur IV. Grades links; intakte Durchblutung und Sensibilität der Hand. Schritt 5 – Primäre Wundversorgung ▪ Prophylaxe der sekundären Infektion soll das Ziel der Erstversorgung sein ▪ Endgültige primäre Wundversorgung binnen 0 – 6 h (nach [1]) mit eventuellem Ausschneiden der Wunde ▪ Technik: Betäubung ˃ Säuberung ˃ Exzision (Aus- nahme: Gesicht, Kopf) ˃ Naht [1, 2] Merke Die sorgfältige Untersuchung der Wunde ist vor einer Wundversorgung unerlässlich. Betäubung Vor jeder Lokalanästhesie ist die Dokumentation von Durchblutung, Motorik und Sensibilität unerlässlich. Es bestehen folgende Optionen: ▪ Kryoanästhesie (Chloräthylspray) ▪ topische Anwendung (2 % Lidocain-Gel, EMLA-Salbe) ▪ intra- bzw. subdermale Injektion (Lidocain, Mepiva- cain, Bupivacain, Ropivacain) Wundsäuberung/-spülung Die Wundsäuberung und -spülung erfolgt unter steri- len Bedingungen, ggf. nach einer Wundtoilette, mit physiologischer 0,9 %-iger Kochsalzlösung. Polihexanid oder Povidon-Jod-haltige desinfizierende Lösungen sol- len vorwiegend zur reinen Hautdesinfektion genutzt werden. Schwarz Nicolas T. Versorgung akuter Wunden … OP-Management up2date 2025; 5: 269–274 | © 2021. Thieme. All rights reserved. 271
Schritt für Schritt ▶ Abb. 3 Primäre Wundversorgung. a Schnittwunde auf Höhe des proximalen Interphalangealgelenks (PIP) des Mittelfingers links. Oberstsche Leitungsanästhesie und lokale Blutsperre mittels Gummifingerling auf Höhe des Grundglieds vor Wundversorgung. b Inspektion der Wunde; Ausschluss Fremdkörper, Sehnen- und Gelenkverletzung; Wundreinigung. c Primäre, adaptierende Wundnaht in Einzelknopf-Nahttechnik bei gelenknaher Wunde. Wundbehandlung mittels Wundnahtstreifen (Steri-Strip) ▪ Indikation: kleinere, spannungsfrei anzunähernde Wundränder ▪ Kontraindikation: stark sezernierende Wunden, Gelenknähe, Wundspannung ▪ Technik: Anlage quer zur Wunde Wundbehandlung mittels Kleber (Histoacryl) ▪ Indikation: saubere, spannungsfreie Wunde, Kopf- haut, Gesicht ▪ Kontraindikation: Schleimhaut, hohe Gewebe- spannung, Kontamination ▪ Technik: nicht in die Wunde applizieren, Ränder anlegen bis Kleber ausgehärtet ist Wundbehandlung mittels Naht (Faden, Klammer) ▪ Indikation: Adaptation von Wundrändern, Blut- stillung, primärer + sekundärer Wundverschluss ▪ Kontraindikation: Wundverschmutzung, zeitliche Latenz ( > 6 h), Durchblutungsstörung ▪ Technik: Klammernaht, Einzelknopfnaht, Naht nach: Allgöwer, Donati, Halsted Merke Bei spannungsfreien, geraden Wunden eignet sich die fortlaufende Intrakutan-Naht. ▶ Abb. 4 Hautdécollement Nasenrücken nach Sturz auf Tischkante. a Wundinspektion und – säuberung b Primär adaptierender Pflasterverband der Wundränder mittels Steri-Strips. 272 Schwarz Nicolas T. Versorgung akuter Wunden … OP-Management up2date 2025; 5: 269–274 | © 2021. Thieme. All rights reserved.
a Knopfnaht b Rückstichn aht nach Donati Cutis Subcutis c Rückstichnaht nach Allgöwer d Intrakutannaht nach Halsted ▶ Abb. 5 Nahttechniken. a Einzelknopfnaht. b Allgöwer Rückstichnaht (intradermaler Rückstich Gegenseite). c Donati Rückstichnaht (transdermaler Rückstich Gegenseite). d Fortlaufende intradermale Naht nach Halsted. ▶ Abb. 6 Versorgung einer Schnittwunde nach Unfall in einem Gartenbaubetrieb. a Schnittwunde rechte Unterschenkelaußenseite. b Wundinspektion, Wundsäuberung, Tetanusimpfschutz. c Primär adaptierende Einzelknopfnähte. Schritt 6 – Antibiose abklären ▪ Indikation gegebenenfalls bei größeren Wunden, immunsupprimierten Patienten (Diabetes, CED, Tx…) ▪ Das Erregerspektrum umfasst Staphylococcus au- reus, beta-hämolysierende Streptokokken, Pseudo- monas aeruginosa [2]. Merke Bei frischen, sauberen Wunden ist keine prophylak- tische Antibiose indiziert, wichtig ist die Wundnach- sorge. Schritt 7 – Nahtentfernung Die ▶ Tab. 3 präsentiert die empfohlenen Zeiträume, nach denen das Nahtmaterial entfernt werden sollte. ▶ Tab. 3 Entfernung von Nahtmaterial je nach Lokalisation. Lokalisation Nahtentfernung nach … Tagen Kopf Gesicht Hals Hand, Fuß Thorax Bauch Gelenknähe 10 – 12 3 – 5 2 – 5 10 – 14 7 – 10 9 – 12 10 – 14 Merke Fadenmaterial am Hals und im Gesicht sollen frühzei- tiger gezogen werden. Schwarz Nicolas T. Versorgung akuter Wunden … OP-Management up2date 2025; 5: 269–274 | © 2021. Thieme. All rights reserved. 273
[3] Robert Koch Institut. Epidemiologisches Bulletin 34/2020. Im Internet (Stand 18.12.2020): https://www.rki.de/DE/ Content/Infekt/Impfen/ImpfungenAZ/Tetanus/Tetanus. html [4] Högele AM. Fettgewebsnekrosen nach Wundspülung mit Octenisept®. Notfall Rettungsmed 2011; 14: 567–570 [5] Rothe K, Tsokos M, Handrick W. Tier- und Menschenbiss- verletzungen. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 433–443 Bibliografie OP-Management up2date 2025; 5: 269–274 DOI 10.1055/a-2727-1644 ISSN 2702-2153 © 2021. Thieme. All rights reserved. Georg Thieme Verlag KG Oswald-Hesse-Straße 50, 70469 Stuttgart, Germany Schritt für Schritt Fazit Akute Wunden sollten systematisch untersucht und beschrieben werden, um sie dann individuell und zeit- nah binnen weniger Stunden zu versorgen. Anamnese, körperliche Untersuchung sowie sorgfältige Inspektion der Wunde sind Grundvoraussetzung für eine korrekte Wundbehandlung. Bei der Wundreinigung muss auf die Gewebetoxizität von Desinfektionsmitteln geachtet werden. Die Nachsorge der Wundbehandlung ist sorg- fältig zu planen, nicht zuletzt um Wundinfekte frühzei- tig zu erkennen. Interessenkonflikt Der Autor gibt an, dass keine Interessenkonflikte vorliegen. Autorinnen/Autoren Priv.-Doz. Dr. med. Nicolas T. Schwarz Medizinstudium an der Université Catholique de Louvain (Belgien) und der Eberhard-Karls- Universität Tübingen. 1991 Promotion in Tübingen. Weiterbildungszeit in Tübingen und Bonn. 1998–2000 Research Fellow an der University of Pittsburgh, Medical Center Pittsburgh, USA. 2002 Habilitation in Bonn. Seit 2005 Chef- arzt der Chirurgischen Klinik, Friedrich-Ebert-Krankenhaus GmbH, Neumünster. Korrespondenzadresse Priv.-Doz. Dr. med. Nicolas T. Schwarz FEK Friedrich-Ebert-Krankenhaus GmbH Friesenstraße 11 24534 Neumünster Deutschland nicolas.schwarz@fek.de Zitierweise für diesen Artikel Allgemeinmedizin up2date 2021; 2: 15–20. DOI: 10.1055/a-1220-8645. Literaturverzeichnis [1] Friedrich PL. Die aseptische Versorgung frischer Wunden, unter Mittheilung von Thier-Versuchen über die Auskei- mungszeit von Infectionserregern in frischen Wunden. Lan- genbecks Arch Chir 1898; 57: 288–310 [2] Zacher MT, Högele AM, Hanschen M et al. Grundlegende Techniken des Wundverschlusses in der Notaufnahme. Anaesthesist 2016; 65: 303–324 274 Schwarz Nicolas T. Versorgung akuter Wunden … OP-Management up2date 2025; 5: 269–274 | © 2021. Thieme. All rights reserved.
Mitteilungen Gestaltung des Arbeitsplatzes OP OP-Management Kongress 2026 mit spannenden Themen Wie erzielen wir mit knappen Ressourcen flächendeckend eine qualitativ hochwer- tige und sichere Patientenversorgung? Um die Herausforderungen im Gesund- heitswesen zu lösen und die Medizin zu- kunftsorientiert aufzustellen, braucht es schon heute neue Ideen, Strategien und Lösungen. Im Fokus steht dabei der OP als der Ort im Krankenhaus, an dem un- terschiedlichste Berufsgruppen mit be- sonderen Interessen tätig sind und der am meisten Kosten und Erlöse bringt. Dabei gilt: Wer sein Krankenhaus entwi- ckeln will, muss seinen OP entwickeln – und dafür das OP-Management als Lei- tungsfunktion etablieren. Denn nur wer die Organisation im OP stärker professio- nalisiert, erzielt entscheidende Wettbe- werbsvorteile. OP-Management als Impulsgeber Der OP-Management Kongress im Früh- jahr in Bremen bietet seit über 20 Jahren eine Plattform, um sich vor Ort weiterzu- bilden, persönlich auszutauschen und mit Kolleginnen und Kollegen aus anderen Häusern zu vernetzen – auch länderüber- greifend. Das übergeordnete Ziel: Im Sinne eines holistischen Ansatzes die einzelnen Be- rufsgruppen mit ihren unterschiedlichen Perspektiven und Expertisen so zu verei- nen, dass eine Sammlung von Ideen und Lösungsansätzen entsteht, um den Ar- beitsplatz OP gemeinsam zu gestalten und für die Zukunft aufzustellen. Das OP- Management dient dabei nicht nur als Ex- perte für eine effiziente situative Ressour- censteuerung, sondern auch als Impuls- geber und Treiber von Change Manage- ment. Das richtige Mindset Voraussetzung für erfolgreiche Verände- rungen ist das richtige Mindset. Sprich der Wille beziehungsweise die Einsicht sämtlicher Akteure, die Anteil und Ver- antwortung an einer qualitätsgesicherten Versorgung haben, wie wichtig Aus- tausch, Kollaboration und Ko-Kreation sind. Dazu gehört die Bereitschaft, das Denken in Hierarchien und Silos aufzuge- ben, sich von Partikularinteressen, per- sönlichen Motivationen und eigenen wirt- schaftlichen Zielen zu trennen, einander zuzuhören, sowie die klare Absicht, Ideen auch umzusetzen. Zu den genannten Akteuren gehören zum einen diejenigen, die rund um den OP ar- beiten und wertvolles Erfahrungswissen mitbringen und zum anderen diejenigen, die Lösungen entwickeln und herstellen, sprich die Industrie. Sie sollten die An- wenderinnen und Anwender frühzeitig in den Prozess einbinden und deren praxis- erprobtes Wissen nutzen. Alle Berufsgruppen mit Interessen im OP 2026 wird der OP-Management Kongress unter dem Titel „Gestaltung des Arbeits- platzes OP – Expertisen, Kompetenz, Vi- sionen“ ausgerichtet. OP-Managerinnen und OP-Manager, Führungskräfte und Teamleitungen im OP sowie alle Berufs- gruppen mit Interessen im OP können sich auf spannende Vorträge, Diskussio- nen und Workshops freuen. Im Fokus ste- hen die Themenkomplexe Standardisie- rung und Prozesse, Qualitätssicherung, Digitalisierung und Technologien sowie Führungskompetenz und Weiterbildung. Wichtige Fragestellungen sind: Wie soll der Arbeitsplatz OP in Zukunft gestaltet sein? Was zeichnet das Berufsbild im OP aus, auch in Hinblick auf neue Qualifika- tionen, Skills und Expertisen? Wie muss vor dem Hintergrund neuer Anforderun- gen die Aus- und Weiterbildung gestaltet werden, Stichwort Spezialisierung? Wie kann das OP-Management dazu beitra- gen, Herausforderungen zu lösen? Wie muss modernes OP-Management aufge- stellt sein? Auf dem Kongress in Bremen sollen erste Ansätze im gemeinsamen Diskurs erar- beitet und weiterentwickelt werden! Das Ganze findet wieder unter Beteiligung er- fahrener Referentinnen und Referenten aus der Praxis sowie der Partnerverbände im DACH-Raum VOPM, SFKOPM, LOPS, VOPMÖ und ATA|OTA statt. Jetzt anmelden! 23. OP-Management Kongress 15.–16. April 2026 Congress Centrum Bremen www.op-campus.com Weitere Veranstaltungen OP Campus Live – Webinar Jeden Monat zu verschiedenen Themen, Mitglieder nehmen kostenfrei teil. OP-Management als Bestandteil … OP-Management up2date 2025; 5: 275 | © 2025. Thieme. All rights reserved. 275
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OP-Management up2date 4 · 2025 Personalmanagement und Führung 4 Dysfunktionales Verhalten im Operationssaal: Was wissen wir überhaupt? Sandra Keller VNR: 2760512025167573026 DOI: 10.1055/a-2577-2301 OP-Management up2date 2025; 5 (4): 277–293 ISSN 2702-2153 © 2025. Thieme. All rights reserved. Thieme
Fortbildung Unter dieser Rubrik sind bereits erschienen: Internationale Fachkräfte im OP – OTA aus Drittstaaten Jennifer Bäcker Heft 2/2025 Internationale Fachkräfte an einem Maximalversorger Carsten Albers Heft 2/2025 Wertschätzende Kommunikation – ein Führungsinstrument zur Personalbindung Monika Höfelmeier Heft 1/2025 Skill-Grade-Mix in operativen Einheiten Dania Brödl Heft 1/2025 Neue Berufsbilder im OP Dirk Rosberger, Hermann Josef Bail Heft 3/2024 Teambuilding und Arbeitsplatzsicherheit während der ersten Welle der COVID-19-Pandemie Simon Rauch, Ivo Beat Regli, Berenice Martinez Salazar, Paolo Mario Seraglio, Matteo Zanovello, Guido Schüpfer, Matthias Bock Heft 2/2024 Arbeitsplatz OP-Saal – Was muss der Chirurg über die Arbeitsmedi- zin wissen? Sabine Darius, Franziska Heinemann, Frank Meyer, Irina Boeckelmann Heft 4/2023 Second-Victim-Traumatisierungen – Auswirkungen auf Behandelnde und Patienten Hannah Rösner, Matthias Raspe, Reinhard Strametz Heft 2/2023 Der erfolgreiche Start als OP-Manager – oder: Kommen, um zu bleiben! Christine Brügger Heft 2/2023 Sicherung der Personalressourcen im OP-Bereich am Beispiel der Uniklinik Köln Neringa Willenberg Heft 1/2022 ALLES ONLINE LESEN IHR ONLINE-SAMMELORDNER JETZT FREISCHALTEN Mit der eRef lesen Sie Ihre Zeitschrift: online wie offline, am PC und mobil, alle bereits erschienenen Artikel. Für Abonnenten kostenlos! https://eref.thieme.de/GPDT4 Sie möchten jederzeit und überall auf Ihr up2date-Archiv zu- greifen? Kein Problem! Ihren immer aktuellen Online- Sammelordner finden Sie unter: https://eref.thieme.de/7FSCL Sie haben Ihre Zeit- schrift noch nicht freigeschaltet? Ein Klick genügt: www.thieme.de/eref-registrierung.
CME-Fortbildung Dysfunktionales Verhalten im Operationssaal: Was wissen wir überhaupt? Sandra Keller Im hektischen OP-Alltag können Koordinationsprobleme oder Reaktionen auf Fehler zu einem angehobenen Ton führen. Dies kann sowohl für Mitarbeitende als auch für die Patientensicherheit negative Auswirkungen haben: Beispielsweise trauen sich die Mitarbeitende nicht mehr, Fragen zu stellen oder Probleme anzu- sprechen. Mit gezielten Strategien können solche Situationen besser bewältigt werden. Auch den Führungskräften kommt hierbei eine wichtige Rolle zu. ABKÜR ZUNGEN BUS CUS Besorgt, Unwohl, Sicherheitsproblem Concerned, Uncomfortable, Safety issue Es kann somit nicht ignoriert werden, dass Fachkräf- te, die im Operationssaal arbeiten, regelmäßig mit Incivility oder Angespanntheit konfrontiert werden. Merke Einleitung Eine im Fallbeispiel beschriebene Situation kann in je- dem Operationssaal und nahezu jederzeit auftreten. Aktuelle Zahlen deuten darauf hin, dass dysfunktiona- les Verhalten im Operationssaal immer noch vor- kommt. Eine Studie zeigte, dass mehr als die Hälfte der Operationspflegekräfte in Ausbildung dysfunktio- nales („uncivilized“) Verhalten erlebt hatten, wobei das häufigste Verhalten das Lauterwerden war, und am häufigsten durch Chirurgen auftrat [1]. Eine amerikanische Studie zeigte, dass 97% der Medi- zinstudenten während eines 12wöchigen Praktikums im OP Incivility (Verhalten niedriger Intensität, das ge- gen die Normen des Respekts verstößt und eine ambi- valente Absicht hat, Schaden zu verursachen) erlebt hatten – hierbei galten die Wahrnehmung, zu wenig Aufmerksamkeit zu erhalten oder das Ignoriertwerden als respektlose Verhalten [2]. In einer Beobachtungs- studie in der Schweiz – an 2 Universitätskrankenhäu- sern durchgeführt – wurde eine angespannte Kommu- nikation alle 1 h 45 min gemessen (als angespannte Kommunikation wurden kleine Bemerkungen bis zu Konflikten definiert, einschließlich des Fluchens). In einer ethnografischen Studie wurden zwischen 1 und 4 angespannte Kommunikationen pro Operation beob- achtet [3]. Dieser Artikel hat das Ziel, einen Überblick über dieses wichtige Thema zu geben, das vielen bekannt ist, für das aber oft die passenden Begriffe fehlen. Er fokus- siert ausschließlich auf das dysfunktionale Verhalten zwischen den Mitarbeitenden im Gesundheitssystem und nicht auf das dysfunktionale Verhalten der Patien- ten und Patientinnen, das zwar nicht unterschätzt wer- den darf (auch für Mitarbeitende im OP Bereich), aber ein separates Thema ist. Die Ausführungen stützen sich unter anderem auf Forschungsergebnisse aus der Organisationspsychologie und verwandten Bereichen, die das Verhalten im Operationssaal und anderen Ar- beitsfeldern untersucht haben. FALLBEISPIEL Heute ist Dienstag. Um 11:45 Uhr läuft die erste Operation des Tages im Saal 4, eine Leberresektion, die noch nicht beendet ist. Laut Plan hätte die Operation bereits um 11:15 Uhr abge- schlossen sein sollen. Ein leitender Arzt und eine Oberärztin arbeiten konzentriert, als plötzlich eine stärkere Blutung auf- tritt. Der leitende Arzt bittet um einen bestimmten Faden. Die in- strumentierende Pflegeperson hat diesen nicht auf dem Tisch und möchte den Springer bitten, ihn zu holen. Der Faden sollte im linken Schrank sein. Unglücklicherweise ist der Springer gerade kurz zum Materialraum gegangen, um dort die Hand- schuhvorräte für den Saal aufzufüllen. Als die instrumentie- rende Pflegeperson das bemerkt, wird sie zunehmend nervös. Keller Sandra. Dysfunktionales Verhalten im … OP-Management up2date 2025; 5: 277–293 | © 2025. Thieme. All rights reserved. 279
Die Intensität reicht von einem Augenrollen als Zeichen von Ungeduld bis hin zu lautem Fußgetrampel; auch kann verbal ganz leise oder mit sehr lauter Stimme ge- flucht werden, wenn ein Instrument zu Boden fällt. Auch die Direktheit variiert stark [6]: Während Fluchen wegen einer schwierigen Operation im Allgemeinen niemanden direkt angreift, wirkt eine scharfe Kritik eines Oberarztes an den Kompetenzen eines Kollegen während der Operation sehr direkt und demütigend. Solche Kritik kann als Machtspiel verstanden werden, mit dem gezielt eine bestimmte Person geschwächt werden soll. Beispiele von weniger direktem Verhalten sind negatives Verhalten am Arbeitsplatz, kontrapro- duktives Arbeitsverhalten, abweichendes Verhalten, unakzeptables Verhalten, Nichteinhaltung der Sicher- heitsstandards und Fehlverhalten [6]. ÜBERSICHT Beispiele von unsichtbarem Verhalten ▪ Mikropolitik ▪ Klatsch und Tratsch ▪ Ungerechtigkeit ▪ Sündenbockdenken ▪ Untergraben der Autorität ▪ Diskriminierung Ebenso unterschiedlich ist die Sichtbarkeit: Offensichtli- ches, störendes Verhalten mit negativen Emotionen und Kritik ist meist gut sichtbar, während Ungerechtig- keit oder das Beschuldigen von „Sündenböcken“ oft verborgen bleibt, wenn es mit scheinbar vernünftigen Argumenten begründet wird. Beispiele von Verhalten, die unsichtbar sein können, listet die Übersicht [6]. Im Folgenden sind einige dieser potenziellen dysfunk- tionalen Verhaltensweisen aufgeführt. Einige dieser Verhaltensweisen sind klar als dysfunktional erkennbar. In vielen Fällen ist es jedoch deutlich schwieriger zu be- urteilen, ob ein bestimmtes Verhalten tatsächlich dazu gehört, und genau darin liegt das Problem. CME-Fortbildung Obwohl Erkenntnisse aus der Forschung nicht alle loka- len Probleme lösen können, helfen sie dabei, Phänome- ne besser zu verstehen und Verhaltensweisen, Gedan- ken und Emotionen zu benennen. Wenn wir mehr Wor- te haben, um schwierige zwischenmenschliche Situa- tionen zu beschreiben und darüber nachzudenken, fällt es uns leichter, diese Situationen besser zu verstehen und sie als weniger bedrohlich zu empfinden. Außer- dem können bestimmte Werkzeuge dabei helfen, un- gesunde lokale Dynamiken zu bremsen. In diesem Artikel werden 4 Aspekte des dysfunktiona- len Verhaltens im Operationssaal betrachtet: ▪ wie dysfunktionales Verhalten sich äußert und wel- che Typologien es gibt, ▪ welche bekannten Auswirkungen dieses Verhalten auf Mitarbeitende und Organisationen langfristig und mittelfristig hat, ▪ welche Ursachen und Auslöser es gibt und ▪ welche Strategien helfen können, derartige Verhal- tensweisen zu verringern. Definition Welche Verhaltensweisen als dysfunktional gelten, ist oft umstritten. Verschiedene Begriffe beschreiben teil- weise überlappende Verhaltensweisen (s. u., Abschn. „Begriffsbestimmung“). In der Medizin wird oft die For- mulierung „disruptives Verhalten“ gebraucht, weil es den normalen Prozess beeinträchtigt. Dieser Begriff wurde erstmals in den mittleren 1990er-Jahren ver- wendet. Interessanterweise wurden jedoch schon im 19. Jahrhundert Zeitungsartikel über Gewalt zwischen Ärzten veröffentlicht [4]. In der Psychologie wird häufiger von Incivility gespro- chen. Eine der zentralen Eigenschaften von Incivility, also von Verhaltensweisen, die in der Organisationsfor- schung intensiv untersucht wurden, ist, die Unklarheit, inwiefern es die Absicht gab, eine andere Person zu ver- letzen. Auch zeichnet sich Incivility durch eine geringe- re Intensität im Vergleich zu anderen Formen von Ge- walt am Arbeitsplatz aus [5]. Besonders in stressigen Situationen mit hoher Arbeitsbelastung und Zeitdruck ist oft nicht eindeutig, ob ein Verhalten mit negativen Emotionen gegen eine bestimmte Person gerichtet oder lediglich Ausdruck der angespannten Situation ist; deswegen ist der OP ein besonderer Kontext für sol- che Verhalten. Diese Verhaltensweisen können hinsichtlich 3 Dimen- sionen eingeordnet werden: ▪ Intensität, ▪ Direktheit, ▪ Sichtbarkeit. 280 Keller Sandra. Dysfunktionales Verhalten im … OP-Management up2date 2025; 5: 277–293 | © 2025. Thieme. All rights reserved.
Begriffsbestimmung Postoperative Komplikationen Disruptive Behaviours Übersetzung: störende Verhaltensweisen. Beleidigende Sprache, unangemessene Witze, rassistische oder ge- schlechtsspezifische Vorurteile, Beschimpfungen, Aus- schluss von der Entscheidungsfindung [7]. Incivility Unprofessionelles Verhalten, Schroffheit, obstruktiver Charakter des konsultierten Teams (wahrgenommen während Telefongesprächen) [8]. Unhöfliches, grobes Verhalten, Missachtung und Res- pektlosigkeit, herablassendes Verhalten, Ungeduld, Un- willigkeit oder Weigerung, Fragen zu beantworten [9]. Passive Aggressivität, Sarkasmus, Degradierung, Sabo- tage, Verweigerung der Zusammenarbeit, feindseliges Klima, Klatsch, Trittbrettfahren, Gerüchte, missbräuch- liche Führung, verdrängte Frustration [10]. Verbal Abuse Beschuldigen, tadeln, anschreien, beleidigen, erniedrigen, fluchen [11]. Unprofessionelles Verhalten Mangel an Kompetenz in der medizinischen Versorgung (z. B. unsichere medizinische Versorgung), Mängel in der Klarheit und Respekt in der Kommunikation (res- pektlose Kommunikation), Probleme im Zusammen- hang mit Verantwortung (z. B. kein Feedback anneh- men), Integrität (z. B. falsche Dokumentation) [12]. Intraprofessioneller Konflikt Soziale Isolation, mangelnde Unterstützung, stellung der Kompetenz, Überwachung [13]. Infrage- Auswirkungen Die Auswirkungen dysfunktionalen Verhaltens sind in den letzten Jahren verstärkt untersucht worden. Studi- en zeigen, dass diese Verhaltensweisen Auswirkungen auf die Leistung – und im OP auf die postoperativen Komplikationen für die Patienten, auf die Gesundheit der Mitarbeitenden und auf die Kosten für die Organi- sation – haben. FAZIT Take Home Message Dysfunktionales Verhalten hat (indirekt) Auswir- kungen auf die körperliche Gesundheit von Pa- tienten, die psychische Gesundheit von Mitar- beitenden und verursacht höhere finanzielle Kosten für die Krankenhäuser. Viele Studien belegen einen Zusammenhang zwischen dysfunktionalem Verhalten und dem subjektiven Ein- druck einer schlechteren Teamleistung [14]. Es gibt je- doch auch Belege dafür, dass dysfunktionales Verhal- ten tatsächlich die Patientenergebnisse beeinflusst. Eine Studie fand heraus, dass Patienten, die von Chirur- gen operiert wurden, die häufiger durch ihr Verhalten auffielen, ein höheres Risiko für chirurgische und medi- zinische Komplikationen hatten [15]. Jedoch sind ähn- liche Studien selten und zeigen nicht immer einheitli- che Resultate. Merke Klar ist jedoch, dass Incivility keine positiven Effekte hat [14]. Wie beeinflussen dysfunktionale Verhaltensweisen die Teamleistung und damit indirekt die Patien- tenergebnisse? Ein wichtiger Mechanismus läuft über die Konzentrati- on – wenn Leute sich streiten, können sie sich nicht mehr auf die Aufgaben konzentrieren [16]. Dysfunktio- nales Verhalten kann das soziale Gleichgewicht stören. Das Bedürfnis, in der Gruppe gut dazustehen, wird be- droht. Statt sich vollständig auf die Aufgabe zu konzen- trieren, richtet sich die Aufmerksamkeit nun auf das Verhalten; somit wird auch dadurch die Konzentration beeinträchtigt. Da die Aufmerksamkeit begrenzt ist, leidet die Qualität der Arbeit, sei es hinsichtlich Geschwindigkeit, Genau- igkeit oder indem Teilaufgaben vergessen werden [17]. Fluchen oder mildere Äußerungen von Ärger können allerdings auch dazu dienen, das Team indirekt über die Komplexität einer Aufgabe zu informieren. So kann ein potenziell dysfunktionales Verhalten das Team auf die Schwierigkeiten einzelner aufmerksam machen. Stress wird jedoch von den Teammitgliedern unter- schiedlich wahrgenommen. Ein zweiter Mechanismus betrifft den Informationsaus- tausch: Es wurde gezeigt, dass in medizinischen Kon- texten weniger Fragen gestellt und Probleme seltener angesprochen werden, wenn Chirurgen entmutigende Äußerungen machen: Beispielsweise trauen sich Stu- dentinnen und Studenten nicht mehr, auf Fehler hinzu- weisen [18]. Auswirkungen auf Mitarbeitende und Organisation Dysfunktionales Verhalten wirkt sich spürbar auf das Arbeitsumfeld aus. Betroffene berichten häufiger von erhöhtem Stress, geringerem Wohlbefinden und sin- kender Arbeitszufriedenheit [19]. In der Folge steigen Kündigungsabsichten sowie krankheitsbedingte Aus- Keller Sandra. Dysfunktionales Verhalten im … OP-Management up2date 2025; 5: 277–293 | © 2025. Thieme. All rights reserved. 281
CME-Fortbildung fälle. Das belastet den Betrieb und führt zu zusätzlichen Kosten für Personalsuche, Einarbeitung und Schulung – was oft mit Produktivitätsverlusten einhergeht. Cave Hinzu kommt, dass solche Verhaltensweisen selten isoliert bleiben. Sie können sich verstärken, etwa in sogenannten Incivility-Spiralen [5]: Oft entstehen Vergeltungsdynamiken, in denen auf erlebtes Fehlver- halten mit ähnlich negativem Verhalten reagiert wird. Der ursprüngliche „Täter“ wiederum reagiert darauf meist noch intensiver, sodass sich die Spirale weiterdreht. Zudem entwickeln sich in manchen Teams oder Organi- sationen mit der Zeit Normen, die dysfunktionales Ver- halten stillschweigend dulden. In Anlehnung an das Bild des zerbrochenen Fensters (durch Gewalt) kann dies dazu führen, dass weiteres Fehlverhalten wahr- scheinlicher wird – weil der Eindruck entsteht, dass sol- ches Verhalten hier „normal“ ist [5]. Ursachen und Auslöser dysfunktionalen Verhaltens Bevor dysfunktionales Verhalten bekämpft wird, lohnt sich ein Blick auf dessen Ursachen und Auslöser. In einer Literaturübersicht wurden verschiedene Aspekte identifiziert, die eine Rolle spielen [20]. Die Begriffe „Täter“ und „Opfer“ werden verwendet, weil sie oft die Geschichte einzelner Episoden (kurzfristig, während des Verhaltens) widerspiegeln; die Realität kann jedoch in vielen Fällen komplexer sein, und wer „Opfer“ und wer „Täter“ ist, kann je nach Perspektive der beteiligten Personen variieren. Persönlichkeit der „Täter“ Die wohl bekannteste und oft zuerst genannte Ursache dysfunktionalen Verhaltens ist die Persönlichkeit derje- nigen, die es zeigen. Im Englischen spricht man häufig von den sogenannten Bad Apples. Es wird angenom- men, dass einige Personen im Team – oft Chirurgen im OP – regelmäßig dysfunktionales Verhalten zeigen. Studien bestätigen, dass diese Verhaltensweisen meist von denselben Personen ausgehen [20]. Diese Perso- nen sind häufig dem Typ A zugehörig: Laut Persönlich- keitstheorien neigen Personen von Typ A, sich schnell zu ärgern und zeigen eher aggressive oder negative Reaktionen. Die Persönlichkeit und individuelle Verhal- tensgewohnheiten spielen eine wichtige Rolle und dür- fen nicht ignoriert werden. Dennoch erklärt die Per- sönlichkeit nur einen Teil der Gesamtursache. Eigenschaften der „Opfer“ Auch bei den Opfern wird vermutet, dass gewisse Eigenschaften die Wahrscheinlichkeit erhöhen, dys- funktionales Verhalten zu erleben. In der Literatur wer- den oft persönliche Merkmale wie Geschlecht, Alter, Herkunft oder Erfahrung genannt. Allerdings sind diese Befunde nicht einheitlich: In zahlreichen Studien aus dem Krankenhausbereich wird berichtet, dass Frauen häufiger betroffen sind. Gleichzeitig gibt es aber Unter- suchungen, die keinen eindeutigen Zusammenhang zwischen Geschlecht und Opferrolle feststellen konn- ten [20]. Ähnlich verhält es sich bei der Nationalität: Mitarbei- tende mit Migrationshintergrund oder aus Minderhei- ten werden in einigen Studien häufiger als Opfer ge- nannt, in anderen jedoch nicht. Eine mögliche Erklä- rung ist, dass ausländische Mitarbeitende dysfunktio- nales Verhalten anders wahrnehmen und in Befragun- gen dementsprechend angeben. Ähnlich uneinheitlich sind die Befunde zum Alter: Manche Studien zeigen, dass jüngere Mitarbeitende häufiger betroffen sind, an- dere sehen keinen deutlichen Unterschied. Merke Klar ist nur, dass weniger erfahrene Mitarbeitende eher Opfer von dysfunktionalem Verhalten werden [20]. Berufliche Zugehörigkeit von Täter und Opfer Es wird häufig angenommen, dass Ärzte mit mehr Macht häufiger dysfunktionales Verhalten gegenüber Pflegepersonal zeigen, da dieses aufgrund ihrer Ausbil- dung oder ihres Gehalts oft als weniger „mächtig“ an- gesehen wird. Tatsächlich zeigt sich aber in Kranken- häusern, dass unter Pflegepersonal selbst mehr dys- funktionales Verhalten vorkommt als von Ärzten gegenüber Pflegekräften [20]. Das könnte auch daran liegen, dass Pflegekräfte häufiger miteinander intera- gieren und dadurch eher Konflikte entstehen als mit Ärzten, mit denen sie seltener und weniger eng zusam- menarbeiten. Im OP ist die Situation jedoch etwas an- ders. Dort wurden Spannungen und Bemerkungen, die als dysfunktional oder zumindest als leicht dysfunktio- nal gelten können, am häufigsten von Hauptchirurgen gegenüber dem instrumentierenden Pflegepersonal geäußert, gefolgt von den Oberärzten und seltener ge- genüber den Anästhesisten [21]. Situative Auslöser Ein oft unterschätzter Faktor sind die situativen Auslö- ser dysfunktionalen Verhaltens. Betrachtet man das Fallbeispiel genauer, erkennt man, dass das Verhalten vom Chirurgen auf mehrere Ursachen zurückzuführen 282 Keller Sandra. Dysfunktionales Verhalten im … OP-Management up2date 2025; 5: 277–293 | © 2025. Thieme. All rights reserved.
ist: ein intraoperatives Ereignis wie eine Blutung, Stress oder Besorgnis. Auch wenn häufig dieselben Personen dysfunktionales Verhalten zeigen, begünstigen bestimmte Situationen das Auftreten solcher Verhaltensweisen. Besonders un- ter den typischen Arbeitsbedingungen im OP ist die Wahrscheinlichkeit für dysfunktionales Verhalten er- höht [20]: Zeitdruck führt oft zu direkter Kommunika- tion, die manchmal als unangemessen wahrgenommen wird. Mit den hohen Kosten pro OP-Minute, Personal- mangel, Planänderungen, komplexen Abläufen und zahlreichen Aufgaben, die neben den Tätigkeiten im OP-Saal erledigt werden müssen, gehört Zeitdruck zum normalen Alltag. Hinzu kommt Stress als weiterer wichtiger Faktor, der dysfunktionales Verhalten auslösen kann. Wenn Aufga- ben komplex sind und Fehler gravierende Folgen für Patientinnen und Patienten haben können, steigen die Anforderungen und der Druck entsprechend an. Die Reaktionen aufgrund wahrgenommener schwerwie- gender Patientensicherheitsgefährdung können dem- entsprechend schroff und unüberlegt sein. Das führt dazu, dass Höflichkeit und Feingefühl vernachlässigt werden. In einer Studie wurden die Ursachen von mehr als 300 dysfunktionalen Verhalten von Chirurgen (im Kranken- haus im System berichtet [„reported“]) im Detail un- tersucht, und die Resultate zeigten, dass situative Aus- löser am häufigsten vorkamen [22]. In einer Beobach- tungsstudie wurde nachgewiesen, dass die häufigste Ursache für dysfunktionales Verhalten – definiert als „Spannung“, die von kleinen Bemerkungen bis zu offe- nen Konflikten reicht – vor allem in Koordinationspro- blemen lag, sei es bei Abläufen, Material oder Wissens- lücken (kritisches Feedback wurde über diese Aspekte kommuniziert) [21]. Kulturelle Aspekte Die lokale Kultur in den Abteilungen und im Kranken- haus spielt laut mehreren Studien eine große Rolle [20]. Zentral hierbei sind die Führungskräfte, weil sie den Rahmen schaffen, in dem erwünschtes Verhalten gefördert und Fehlverhalten abgelehnt wird. Indem sie ihre Erwartungen deutlich machen, können sie dazu beitragen, negative Verhaltensweisen zu minimieren. Zudem übernehmen sie eine Vorbildfunktion, indem sie selbst vorleben, welche Verhaltensweisen akzep- tiert werden. Bei Konflikten oder Beschwerden unter Mitarbeitenden sind sie oft die erste Anlaufstelle, wes- halb ihr Umgang mit dysfunktionelen Verhalten beson- ders wichtig ist. Wie kann dysfunktionales Verhalten bekämpft werden? Allerdings gibt es Strategien, um dysfunktionales Ver- halten gezielt anzugehen. Diese Strategien lassen sich in 3 Ebenen unterteilen: ▪ auf der Ebene der Betroffenen, ▪ auf der Ebene derjenigen, die dysfunktionales Ver- halten zeigen, und ▪ auf der Ebene der Führungskräfte und des Manage- ments, die im Team damit umgehen müssen. Diese Strategien sind zusammengefasst in ▶ Abb. 1. Die hier vorgestellten Strategien sind Beispiele und kei- ne vollständigen Programme. Merke Auf jeden Fall sollten die lokalen Probleme zuerst genau analysiert werden. Des Weiteren dient die Unterscheidung in „Opfer“ und „Täter“ hier nur der Übersichtlichkeit – in der Realität gehen die Rollen oft fließend ineinander über, beson- ders wenn die Situation eskaliert und alle Beteiligten in verschiedenen Situationen sowohl Opfer als auch Tä- ter sein können. Für betroffene Mitarbeitende („Opfer“): Umgang mit dysfunktionalem Verhalten anderer Wenn man mit dysfunktionalem Verhalten konfrontiert wird, ist es oft schwer einzuschätzen, wie und ob man überhaupt reagieren soll. Wird man Opfer eines sol- chen Verhaltens, reagiert zunächst der primitive Teil des Gehirns. Das heißt, es reagiert meist ganz automa- tisch. Die Amygdala spielt hierbei eine entscheidende Rolle, da sie Emotionen verarbeitet. Bei starken Gefüh- len übernimmt sie die Kontrolle und verdrängt das ra- tionale Denken im präfrontalen Kortex. Wir reagieren emotional und impulsiv; dies führt oft zu den bekann- ten Reaktionen „Fight“ (Kampf) oder „Flight“ (Flucht). Man reagiert also entweder aggressiv, was die Situation eskalieren lassen kann, oder versucht, die Situation zu meiden bzw. zu verlassen. Im OP kann das zu Konflikten führen, entweder direkt in der Situation oder später als unsichtbare Vergeltung. Die andere Möglichkeit ist, dass die betroffene Person einen Arbeitsplatzwechsel in Erwägung zieht, um der belastenden Situation zu entkommen. Keller Sandra. Dysfunktionales Verhalten im … OP-Management up2date 2025; 5: 277–293 | © 2025. Thieme. All rights reserved. 283
CME-Fortbildung Team STEPPS Team timeout Sign out StOP?-Protokoll andere Interventionen, die die Kollaboration fördern 1 2 3 4 vertrauensvolles Zuhören psychologische Sicherheit mit anderen Worten wiederholen gezielte Fragestellung 5 Missverständnisse klären 6 Umgang mit Täterschaft 1 2 3 4 Selbstkontrolle üben Ich-Botschaften nutzen Situation verlassen, wenn nötig Patientensicherheits- bedenken klar & strategisch ansprechen 5 Nachbearbeitung Unterstützung suchen Vergeben Treatment Intervention Nulltoleranz kommunizieren Realität anerkennen Gespräch strategische Massnahmem Problem früh verhindern (auch bei der Rekrutierung) Führungskräfte Management „Opfer“: Mitarbeitende als Opfer von dysfunktionalem Verhalten „Täter“: Mitarbeitende, die dysfunktionales Verhalten zeigen Zeuge von dysfunktionalem Verhalten positive Umgangsformen vermitteln über laufende Probleme up to date sein Dysfunktion aktiv bekämpfen Warnsignale ernst nehmen keine Ausnahmen für einflussreiche Personen Exit-Interviews nutzen Attributionsfehler vermeiden Selbstkontrolle stärken 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 Kommunikation balancieren 3 höfliches Feedback geben Selbstreflexion über eigene Kommunikationsleistung 4 5 6 7 8 Selbstreflexion über eigene Leistung Präsenz zeigen (Bsp. beim Pink Code) 1 gutes Zuhören und soziale Unterstützung für Opfer 2 ▶ Abb. 1 Toolbox von möglichen Strategien. Die Psychologie kennt einige Strategien, die helfen können, in solchen Situationen konstruktiver zu reagie- ren: Selbstkontrolle üben Trotz der natürlichen „Fight or Flight“-Reaktion ist es oft am besten, Worte und Verhalten so gut wie mög- lich unter Kontrolle zu halten, vor allem wegen der un- mittelbaren Arbeitsqualität und der Patientensicher- heit. Das fällt besonders schwer, wenn man sich unge- recht behandelt fühlt. „Ich-Botschaften“ verwenden Wenn man die Person anspricht, die dysfunktional ge- handelt hat, sollte man nicht mit Vorwürfen („Du hast mich frustriert …“) reagieren, sondern sachlich und ru- hig formulieren („Ich habe mich frustriert gefühlt.“). Wenn ein Missverständnis vorliegt, kann man das offen ansprechen, damit die andere Person das Gesicht wah- ren kann. Auch in angespannten Situationen helfen „Ich-Botschaften“ dabei, Konflikte zu entschärfen. Metakommunikation sollte, wenn möglich, nach der Operation oder wenn die Emotionen nicht mehr so stark sind, stattfinden: „Ich hatte es anders verstan- den, und ich habe mich in der Situation, als der Sugi ge- braucht wurde, unter Druck und nicht wohl gefühlt.“ Situation verlassen, wenn nötig Wie in schwierigen Verhandlungen kann es sinnvoll sein, sich für einen Moment zurückzuziehen, um Emo- tionen abklingen zu lassen. Oft sind wir in einer Situati- on so gefangen, dass wir keine Alternativen mehr se- hen. Patientensicherheitsbedenken klar und strategisch ansprechen Manche dysfunktionale Verhaltensweisen entstehen aus Sicherheitsbedenken, andere gefährden die Sicher- heit. 284 Keller Sandra. Dysfunktionales Verhalten im … OP-Management up2date 2025; 5: 277–293 | © 2025. Thieme. All rights reserved.
Merke Die offene und eskalationsfreie Kommunikation von Sicherheitsbedenken ist eine Schlüsselkompetenz. Diese Schlüsselkompetenz kann gezielt erlernt und trainiert werden. Ein bewährtes Werkzeug dafür ist die sogenannte BUS-Methode. Die BUS-Methode ist Teil der TeamStepps Teamwork Tools und wurde auch von Patientensicherheitsorganisationen übernommen [23]. Im Englischen heißt dieses Tool CUS – für Concer- ned, Uncomfortable, Safety issue. Es bietet einen klaren Ablauf und konkrete Formulierungen, um Sicherheits- aspekte mit „Ich-Botschaften“ anzusprechen: ▪ Zunächst wird gesagt „Ich bin besorgt“. ▪ Wenn das Problem nicht erkannt wird, folgt die zweite Aussage „Ich fühle mich unwohl“. ▪ Wird auch dies ignoriert, kommt die dritte Aussage „Das ist ein Sicherheitsproblem“. So kann auf mögliche Gefahren hingewiesen werden, ohne dabei emotional zu werden, jemanden persönlich anzugreifen oder die Situation unnötig eskalieren zu lassen. Studien zeigen, dass das Erlernen solcher Werkzeuge, z. B. durch Pflegefachpersonen in der Ausbildung, das offene Ansprechen von Bedenken deutlich fördert [24]. Darüber hinaus fördern diese Werkzeuge eine respekt- volle Kommunikation, auch in herausfordernden und potenziell gefährlichen Situationen, in denen starke Emotionen oft verhindern, dass Sicherheitsprobleme klar erkannt und angesprochen werden. Ein weiteres Hilfsmittel ist die Two Challenge Rule. Sie unterstützt Mitarbeitende dabei, Sicherheitshinweise klar und bestimmt zu kommunizieren. Wenn auf die BUS-Methode nicht reagiert wird, kann dieses Vorge- hen helfen, stärkere Schritte einzuleiten, z. B. das Prob- lem an eine vorgesetzte Person weiterzugeben. Nachbereitung Nach Situationen mit dysfunktionalem Verhalten ist es sehr hilfreich, aktiv zu werden, z. B. in einem Debrie- fing, auch wenn die Zeitplanung der verschiedenen Be- rufsgruppen im Operationssaal das oft erschwert. Der Einsatz von Ich-Botschaften und eine konstruktive Aus- einandersetzung mit der Situation können dabei viel bewirken. Doch oft sind Ängste und Bestrebungen, das eigene Gesicht und das der anderen zu wahren, so groß, dass eine offene und konstruktive Kommunikati- on über das Verhalten verhindert wird. Hinzu kommt häufig die Sorge, durch eine offene Ansprache noch größere Konflikte auszulösen. Deshalb werden solche dysfunktionalen Verhaltensweisen oft nicht im Kreis der Beteiligten besprochen, analysiert oder mit Plänen für zukünftige Verbesserungen angegangen. Unterstützung suchen Gespräche mit Vorgesetzten bieten eine weitere Mög- lichkeit, Unterstützung zu erhalten und gemeinsam konstruktive Lösungen zu finden. Ebenso ist die Unter- stützung von Arbeitskollegen wichtig, sowohl während als auch nach belastenden Situationen. Sie bietet nicht nur emotionale Hilfe, sondern auch praktische Unter- stützung, z. B. wenn Kollegen bereit sind, ohne Wider- stand einzuspringen, oder durch hilfreiche Informatio- nen eine bessere Zusammenarbeit ermöglichen. So können mögliche Auslöser für dysfunktionales Verhal- ten verringert werden. Auch die Unterstützung im pri- vaten Umfeld spielt eine bedeutende Rolle. Sie kann zwar nicht direkt das dysfunktionale Verhalten am Ar- beitsplatz verhindern, aber die Auswirkungen deutlich abschwächen. Vergeben Die Wahrnehmung von und der Umgang mit dem dys- funktionalen Verhalten spielen eine wichtige Rolle. Be- reits das Wissen, dass dysfunktionales Verhalten durch Stresssituationen auftreten kann und nicht unbedingt gezielt auf eine Person gerichtet ist, kann helfen, das Ganze aus einem anderen Blickwinkel zu sehen und die eigene berufliche Kompetenz nicht in Frage zu stellen. Neben diesen Maßnahmen gewinnt auch das Verge- benkönnen an Bedeutung. Obwohl Vergebung, vor al- lem in moralischen oder privaten Kontexten, erforscht wurde, rückt sie auch im organisationalen Umfeld zu- nehmend in den Fokus. Vergebung wird definiert als der innere Akt, Wut, Groll und den Wunsch nach Rache gegenüber jemandem, der Schaden angerichtet hat, loszulassen sowie die Förderung positiver Emotionen und Gedanken gegenüber dem Täter [25]. Dabei be- deutet Vergebung jedoch nicht zwangsläufig Versöh- nung oder die Wiederherstellung eines guten Verhält- nisses – dabei handelt es sich eher um einen Prozess. Ähnliche Konzepte können ebenfalls dabei helfen, mit dysfunktionalem Verhalten umzugehen. Obwohl Ver- gebung manchmal als überholt gilt, zeigen Studien, dass Vergebung negative Folgen solcher Erfahrungen deutlich abschwächen kann. Anhaltende Verärgerung schadet vor allem einem selbst, während Vergebung dazu beiträgt, negative Emotionen abzubauen und künftig gelassener und ruhiger mit der betreffenden Person umzugehen, ohne dass Konflikte eskalieren. Merke Jedoch ist es wichtig zu beachten, dass auf der Ebene der Organisation Vergebung nur unter bestimmten Bedingungen die effizienteste Strategie sein kann, um einen Konflikt zu lösen, und dass auch andere Strategien analysiert werden müssen. Keller Sandra. Dysfunktionales Verhalten im … OP-Management up2date 2025; 5: 277–293 | © 2025. Thieme. All rights reserved. 285
CME-Fortbildung Selbstreflexion über eigene Leistung Dysfunktionales Verhalten lässt sich nur schwer recht- fertigen oder als akzeptabel darstellen. In Fällen, in de- nen die Ursache – nicht aber der Tonfall – nachvollzieh- bar ist, etwa bei wiederholtem Nachlassen der Auf- merksamkeit bei der Materialvorbereitung, kann es sinnvoll sein, an der eigenen Leistung zu arbeiten, um solche Auslöser zu reduzieren. Studien mit Assistenz- ärzten zeigen, dass eine sorgfältige Vorbereitung und eine positive, konstruktive Haltung die eigene Leistung deutlich verbessern können [26]. Im Fallbeispiel könnte dies bedeuten, dass der Springer und die instrumentie- rende Pflegekraft sich besser absprechen, um ein un- günstiges Timing der Durchführung weniger dringen- der Tätigkeiten des Springers in der Zukunft so gut wie möglich zu vermeiden. Interessant ist, dass es von außen schwierig ist zu beur- teilen, inwiefern Entscheidungen von Mitarbeitenden, die in der entsprechenden Situation waren, mehrheit- lich für das Problem verantwortlich waren und inwie- fern ungünstiges Timing auf Personal- oder Organisati- onsengpässe zurückzuführen ist, die zur Folge haben, dass auch während Operationen Aufgaben erledigt werden müssen, die besser außerhalb der kritischen Phase durchgeführt werden sollten. Für die Mitarbeitende „Täter“ (Umgang mit eigenem dysfunktionalem Verhalten) Schlussendlich müssen natürlich auch diejenigen, die selbst dysfunktionales Verhalten zeigen, eine aktive Rolle übernehmen, Veränderungen anzustoßen. Attributionsfehler vermeiden Wir Menschen neigen häufig dazu, problematisches Verhalten bei anderen auf deren Persönlichkeit zurück- zuführen, während wir unser eigenes Verhalten als ge- rechtfertigt und nachvollziehbar ansehen. Dieses Phä- nomen wird als fundamentaler Attributionsfehler be- zeichnet. Deshalb steckt wohl jeder von uns mindes- tens gelegentlich in der Rolle des Täters. Umso wichti- ger sind Strategien, die dabei helfen, das eigene dys- funktionale Verhalten besser zu verstehen und zu kon- trollieren. Selbstkontrolle stärken Noch stärker als für die Opfer ist für Täter die Selbst- kontrolle ein zentraler Ansatzpunkt. Zwar besitzen manche Menschen von Natur aus eine bessere Selbst- kontrolle, doch sie lässt sich durch Übung und Training gezielt stärken. Dabei wird Selbstkontrolle oft mit einem Muskel verglichen: So wie man Muskeln durch regelmäßiges Training kräftigen kann, lässt sich auch die Fähigkeit zur Selbstkontrolle ausbauen. Persönliche Faktoren wie Erfahrung, Ausbildung oder kultureller Hintergrund spielen zwar eine Rolle, sind jedoch kei- neswegs festgelegt oder unveränderbar. Kommunikation balancieren Zwar können abrupte Bemerkungen oder Befehle ver- letzen und unnötigen Stress verursachen, doch direkte Anweisungen sind auch wichtig, um dringende Aufga- ben effizient zu koordinieren [27]. Es gilt daher, eine Balance zu finden: direkte und effiziente Kommunikati- on, aber gleichzeitig höflich im Ton und respektvoll in der Form (z. B. durch „bitte“, „danke“ oder „ich möch- te...“). Wenn die Direktheit die Höflichkeitsformen ver- nachlässigt, kann nach der Situation geklärt werden, dass der Moment sehr stressig war. So nimmt es nie- mand persönlich, und die OP wird nicht mit offenen Fragen verlassen. Höfliches Feedback geben Auch wenn Kollaborationsprobleme auftreten – ein häufiger Auslöser für dysfunktionales Verhalten –, ist das effiziente und respektvolle Kommunizieren von Feedback oder Unzufriedenheit mit der Leistung ande- rer eine Schlüsselkompetenz. Dies gilt besonders in einer Umgebung wie dem Operationssaal, wo der Zeit- druck es oft nicht erlaubt, das Feedback lange vorzube- reiten, und Zeugen immer präsent sind. Die Familiarität zwischen den Mitarbeitenden ist ebenfalls nicht immer gegeben, was mehr Raum lässt, die Absicht hinter dem Feedback zu interpretieren. Leider sind alltägliche Feedbacks in Organisationen (generell und nicht nur im OP) oft negativ und errei- chen ihr Ziel – die Leistung zu verbessern – nicht [28]. Dies betrifft vor allem die alltäglichen informellen Feedbacks, die nicht strukturiert oder vorbereitet sind, wie es bei Mitarbeitergesprächen der Fall wäre. Im OP kann es schnell vorkommen, dass ein negatives (kriti- sches) Feedbacks übertrieben scharf kommuniziert wird. Der Punkt wird genannt, aber es wird eine nega- tive „beißende“ Bemerkung hinzugefügt, die verletzen kann. Wenn die Bemerkung inhaltlich arbeits- oder kompetenzbezogen ist, wird das Gefühl der Kompetenz verletzt – mit der Konsequenz, dass die Mitarbeitenden an ihren eigenen beruflichen Kompetenzen zweifeln. Das Lernen und Üben einfacher Tricks (beispielsweise mit etwas Positivem abschliessen) kann dabei helfen, Feedback zu geben, ohne zu verletzen. Selbstkontrolle (bzw. Kontrolle über sich selbst aus- üben) beim Geben von Feedback ist ein erstes Werk- zeug. Während des Feedbacks muss der Fokus also auf die Aufgabe gerichtet sein [29], und jede unnötige Be- merkung, die das Gegenüber verletzen könnte, sollte vermieden werden. 286 Keller Sandra. Dysfunktionales Verhalten im … OP-Management up2date 2025; 5: 277–293 | © 2025. Thieme. All rights reserved.
Selbstreflexion über eigene Kommunikationsleistung Da Kollaborationsprobleme häufig dysfunktionales Verhalten auslösen, sollten sich die „Täter“ auch ehrlich fragen, ob sie ihre Kommunikation – etwa die Erwar- tungen an Material oder die Absprache zu komplexen Phasen, die mehr Aufmerksamkeit vom Team erfor- dern – verbessern können. Im nächsten Abschnitt stel- len wir Strategien vor, die den Tätern helfen können und idealerweise vom Management beschlossen und unterstützt werden. Beim Fallbeispiel wären dies z. B. folgende Überlegun- gen resp. Maßnahmen: Der Springer hat den Saal just vor einer kritischen Phase verlassen. Das ungünstige Ti- ming hätte möglicherweise vermieden werden kön- nen, wenn der Springer im Voraus vom chirurgischen Team (oder von der instrumentierenden Pflegekraft) informiert worden wäre, dass die Phase der Operation potenziell kritisch sein könnte. Für Zeugen von dysfunktionalen Verhalten Das Einbinden von Zeugen ist komplex. Wir konnten zeigen, dass dysfunktionales Verhalten während einer Operation oft nur für die als Opfer betroffene Person relevant ist [30]. Das weist darauf hin, dass Zeugen ent- weder das Verhalten nicht wahrnehmen oder es nicht als problematisch genug betrachten. Es gibt aber Mög- lichkeiten, Zeugen mit einzubinden. Präsenz zeigen Interventionen wie der „Code Pink“ ermutigen die Op- fer, einen Code auszusprechen, damit die Person, die dysfunktional handelt, ihr Verhalten stoppt und andere Mitarbeitende sich nähern, um das Opfer zu unterstüt- zen [31]. Dennoch fehlt es bislang an Evidenz, dass sol- che Interventionen tatsächlich funktionieren. Gutes Zuhören und soziale Unterstützung der Opfer Was jedoch wirkt, ist eine kollegiale Atmosphäre, gutes Zuhören und soziale Unterstützung für die Opfer (und Zeugen) von dysfunktionalem Verhalten, die auch un- ter Kollegen und nicht nur durch Vorgesetzte erfolgen sollte. FALLBEISPIEL Fortsetzung Das Anästhesieteam ist aktuell sehr beschäftigt damit, die Auswirkungen der Blutung auf den Patienten unter Kontrolle zu halten, damit dieser hämodynamisch so stabil wie möglich bleibt und bereit für eine eventuelle Transfusion ist. Das Team der Anästhesie um Hilfe zu bitten, um den Faden zu holen, ist daher keine Option. Der leitende Arzt blickt kurz vom Operati- onsfeld weg, um zu prüfen, ob der gewünschte Faden bereits bereitliegt. Als er merkt, dass dies nicht der Fall ist, flucht er vor Wut und äußert laut, dass es unmöglich sei, in diesem Krankenhaus mit so einem unprofessionellen Team zu arbei- ten. In diesem Moment betritt der Springer den Saal und übergibt der instrumentierenden Pflegekraft den Faden. Mit zitternden Händen macht diese den Faden bereit, und das chirurgische Team kann die Blutung innerhalb weniger Minuten stillen. Für die Führungskräfte und Management Der Umgang mit dysfunktionalem Verhalten innerhalb eines Teams gehört zu den stressigsten Aufgaben für Führungskräfte [32]. Dennoch spielen Führungskräfte mit dem Management eine zentrale Rolle bei der Prä- vention und im Umgang mit dysfunktionalem Verhal- ten. Dabei geht es vor allem um 3 Aspekte [32]: ▪ welche Werkzeuge Führungskräfte nutzen können, um empathisch und effektiv mit den Betroffenen, also den Opfern, zu kommunizieren, ▪ welche Strategien Führungskräfte und das Manage- ment anwenden können, um dysfunktionales Ver- halten zu verringern, und ▪ welche Maßnahmen das Management ergreifen kann, um die situativen Auslöser für solches Verhal- ten zu minimieren. Gespräch (interpersonell: Führungskräfte mit betroffenen Mitarbeitenden) Zuhören ist das Erste, was Führungskräfte tun können. Empathisch zuzuhören, ist jedoch oft schwieriger, als man denkt. Es gibt einfache Werkzeuge, die das Zuhö- ren unterstützen. Vertrauensvolles Zuhören Wichtig ist, mit der Absicht zuzuhören, sich Zeit zu nehmen, und darüber hinaus deutlich zu machen, dass das Gespräch willkommen ist. Auch der Ort spielt eine große Rolle. Am besten findet das Gespräch an einem vertraulichen Ort statt, an dem die betroffene Person ohne Angst frei reden kann. Keller Sandra. Dysfunktionales Verhalten im … OP-Management up2date 2025; 5: 277–293 | © 2025. Thieme. All rights reserved. 287
CME-Fortbildung Merke Man sollte sich für das Zuhören Zeit nehmen und nicht sofort nach einer Lösung suchen oder Partei ergreifen bzw. jemandem die Schuld geben. Psychologische Sicherheit Psychologische Sicherheit ist sehr wichtig: Mitarbei- tende müssen ihre Erfahrungen mit dysfunktionalem Verhalten offen teilen können, mit der Gewissheit, ernst genommen zu werden, und ohne negative Konse- quenzen befürchten zu müssen. Wenn Führungskräfte nichts von diesen Verhaltensweisen erfahren, können sie auch nicht angemessen reagieren. Eine offene Un- ternehmenskultur ist deshalb entscheidend, um Kom- munikation und Konfliktlösung zu fördern. Mit anderen Worten wiederholen Ein weiteres hilfreiches Werkzeug ist das Wiederholen mit eigenen Worten, was die Person gesagt hat. Das bestätigt, dass man wirklich zugehört und verstanden hat, was das Opfer mitteilen wollte. So fühlt sich die Person ernst genommen, und Missverständnisse kön- nen vermieden werden [31]. Gezielte Fragestellung Ein weiteres Werkzeug ist das gezielte Stellen von Fra- gen. Man kann hier zwischen offenen und geschlosse- nen Fragen unterscheiden. Während offene Fragen (die nicht mit „ja“ oder „nein“ beantwortet werden können, z. B. Wie hat die Operation angefangen, bevor es geblutet hat? Wie war die Stimmung im Saal?) hel- fen, tiefere Einblicke zu gewinnen, dienen geschlosse- ne Fragen dazu, Fakten zu klären (z. B.: War der andere Springer während dieser Zeit in der Mittagspause?) [31]. Missverständnisse klären Auch der Einbezug des Täters in die Klärung muss vor- sichtig abgewogen werden; es kann u. U. aber sinnvoll sein. Studien zeigen, dass ein Teil der dysfunktionalen Verhaltensweisen auf Missverständnissen beruht. Mit anderen Worten: Die Täter würden die Situation anders als die Opfer erklären [22]. Wenn man also mit dem Tä- ter nicht direkt kommuniziert, sind solche Missver- ständnisse schwer aufzudecken. Vor allem in Kulturen, in denen direkte Kommunikation seltener wird und stattdessen auf Berichtsysteme ge- setzt wird, gehen oft Chancen verloren, Missverständ- nisse durch einfache direkte Gespräche zu lösen. Täter fühlen sich häufig verletzt, wenn sie erst durch eine of- fizielle Meldung von einem Problem erfahren und nicht direkt von der betroffenen Person darauf angespro- chen werden. Ein einfaches klärendes Gespräch hätte das Problem lösen können (mindestens teilweise und in einigen Fällen), eine Gelegenheit zum Lernen bieten können (für beide Seiten) und allen Beteiligten Zeit sparen können, damit sie sich auf wirklich Wichtiges konzentrieren können. Umgang mit Täterschaft Wenn Missverständnisse klar ausgeschlossen werden können, kann es schwierig für die Führungskräfte sein, zu entscheiden, ob und wie sie eingreifen sollten. Die folgenden 4 Aspekte können dabei helfen (adaptiert nach Keogh und Martin, 2004) [32]: ▪ Identifizieren, wer die Auswirkungen vom Verhalten trägt, wie viele Personen betroffen sind und ob es sich um Mitarbeitende oder Patienten handelt. ▪ Die Risiken für diese Personen identifizieren. ▪ Je nach Kontext (beispielsweise bei potenziellen Missverständnissen) sollte eine Kosten-Nutzen-Ana- lyse des Eingreifens mit direkten Massnahmen durch die Führungskräfte im Vergleich zum Nichteingrei- fen abgewogen werden. ▪ Durch Coaching oder Mediation der Person helfen oder je nach Schweregrad des Vergehens die Person an eine höhere Instanz/andere Vorgesetzte weiter- leiten oder disziplinarische Maßnahmen ergreifen. Wenn viele Menschen von diesem Problem betroffen sind, das Risiko für Folgen für Patienten und Mitarbei- tende groß ist und der „Ertrag“ die „Kosten“ in einer In- tervention überwiegen, sollten auf jeden Fall Maßnah- men ergriffen werden. Eine strategische Vision haben Wenn auf verschiedenen Ebenen des Managements und der Leitung eine Sensibilität für dysfunktionales Verhalten vorhanden ist, können eine gemeinsame Vision und gezielte Strategien dazu beitragen, diesem Verhalten entgegenzuwirken. Porath und Pearson ha- ben umfangreich zu dysfunktionalem Verhalten in Or- ganisationen geforscht und 9 Empfehlungen formuliert [33]. Diese sind zwar nicht speziell auf den OP-Saal be- zogen, können dennoch dabei helfen, dysfunktionale Verhaltensweisen zu reduzieren: Nulltoleranz kommunizieren Es muss deutlich kommuniziert werden, welches Ver- halten in der Organisation erwartet wird und welches nicht. Realität anerkennen Auch wenn es unangenehm ist, sollte man sich trauen, die Situation so zu sehen, wie sie wirklich ist, anstatt Problemen auszuweichen oder sie zu beschönigen. Probleme früh verhindern Bereits bei der Rekrutierung kann darauf geachtet wer- den, ob Bewerbende potenziell problematische Per- sönlichkeitsmerkmale aufweisen. 288 Keller Sandra. Dysfunktionales Verhalten im … OP-Management up2date 2025; 5: 277–293 | © 2025. Thieme. All rights reserved.
Anhand des StOP?-Protokolls erklärt der oder die Chi- rurgin den Status der Operation, die Ziele (Objectives) für die nächsten Schritte, die potenziellen Probleme und fragt anschließend, ob es noch Fragen gibt [36]. So werden alle Mitarbeitenden im Saal effizient infor- miert, was die Zusammenarbeit erleichtert und die Entstehung von Konflikten und damit dysfunktionalem Verhalten verringern kann. Solche Teaminterventionen können außerdem das Gefühl psychologischer Sicher- heit stärken. Dadurch fühlen sich alle im Team ermu- tigt, Fragen zu stellen und auf mögliche Probleme hin- zuweisen. Es konnte schon gezeigt werden, dass eine solche Intervention Effekte auf die postoperativen Komplikationen hatte [36]. HINTERGRUND StOP?-Protokoll Kurzes, intra-operatives Briefing für alle im OP Anwesenden, initiiert durch die Chirurgen. Die folgenden Aspekte werden angesprochen: Status der Operation Objectives für die nächsten Schritte Probleme, die auftreten könnten ?: Möglichkeiten für Fragen. Fazit Die Auslöser von dysfunktionalem Verhalten sind viel- fältig, und situationelle Auslöser werden oft unter- schätzt. Auch wenn es komplex gestaltet ist, dysfunk- tionales Verhalten einzudämmen, zeigen bestimmte Strategien tatsächlich Wirkung. Am besten ist es, nicht nur eine einzelne Methode, sondern verschiedene Stra- tegien, die an die lokale Situation angepasst werden, gleichzeitig anzuwenden und zu kombinieren. Positive Umgangsformen vermitteln Es geht nicht nur darum, negatives Verhalten zu unter- binden, sondern auch bewusst positives Verhalten zu fördern und sichtbar zu machen. Über laufende Probleme up to date sein Führungskräfte sollten ein offenes Ohr für Probleme haben und nah genug am Geschehen sein, um Entwick- lungen frühzeitig zu erkennen. Dysfunktionales Verhalten aktiv bekämpfen, wenn es auftritt Wegschauen ist keine Lösung, stattdessen ist klares Handeln gefragt. Warnsignale ernst nehmen Frühwarnzeichen sollten nicht ignoriert, sondern aktiv beachtet und reflektiert werden. Keine Ausnahmen für einflussreiche Personen ma- chen Macht darf keine Entschuldigung für problematisches Verhalten sein. Exit-Interviews durchführen Gespräche mit Mitarbeitenden, die das Unternehmen verlassen, bieten wertvolle Einblicke in mögliche Pro- blemfelder. Interventionen zur Förderung der Teamarbeit Da situative Aspekte eine entscheidende Rolle als Aus- löser für dysfunktionales Verhalten spielen, lässt sich nicht nur das Verhalten selbst, sondern auch seine Ur- sachen angehen. Im Vordergrund stehen dabei Inter- ventionen, die die Teamarbeit stärken [6]. Während genügend Möglichkeiten zur Intervention bekannt sind, gibt es noch großen Bedarf für deren Implemen- tierung [34]. Konzepte aus dem Crew Resource Ma- nagement, Teaminterventionen basierend auf non- technischen Kompetenzen oder Programme wie Team- STEPPS [35] sind verschiedene Werkzeuge, um die Zu- sammenarbeit zu verbessern und Kommunikationspro- bleme zu reduzieren. Briefings im Operationssaal vor dem 1. Schnitt (Team-Time-Out), am Ende (Sign-Out) oder sogar während des Eingriffs (StOP?-Protokoll) för- dern den Informationsaustausch und stärken zugleich eine offene Kommunikationskultur. Während diese Briefings für die Patientensicherheit entwickelt wur- den, haben sie das Potenzial, auch die Kollaboration zu verbessern. Keller Sandra. Dysfunktionales Verhalten im … OP-Management up2date 2025; 5: 277–293 | © 2025. Thieme. All rights reserved. 289
CME-Fortbildung KERNAUSSAGEN ▪ Dysfunktionale Verhalten sind sehr vielfältig und schließen nicht nur sichtbares Verhalten ein. ▪ Im Operationssaal werden die meisten dysfunktionalen Ver- haltensweisen durch situative Aspekte ausgelöst. ▪ Einige Ausprägungsformen sind: – disruptive Behaviours (u. a. unprofessionelles, unhöfli- ches, herablassendes, aggressives Verhalten, Feindselig- keit) – incivility – verbal abuse – nicht professionelles Verhalten – intra-professioneller Konflikt ▪ Für die Eindämmung von dysfunktionalem Verhalten gibt es auf allen 3 Ebenen (Opfer, Täter und Führungskräfte/Ma- nagement) Handlungsmöglichkeiten. Allerdings ist zuerst eine sorgfältige Analyse der Situation notwendig, bevor Stra- tegien umgesetzt werden. ▪ Es hat sich bewährt, nicht nur eine einzelne Methode anzu- wenden, sondern verschiedene Strategien zu kombinieren. Autorinnen/Autoren Sandra Keller, PhD Seit 2019 Arbeitspsychologin am Inselspital und an der Universität Bern, Klinik für Visze- rale Chirurgie und Medizin. Sie hat an den Universitäten Lausanne und Bern studiert und an der Universität Neuch â tel promoviert. Ihr Forschungsschwerpunkt liegt auf der Team- arbeit im Operationssaal. In dem Zusammenhang durfte sie an mehreren Beobachtungs- und Interventionsstudien in der Schweiz und in den USA mitwirken. Korrespondenzadresse Sandra Keller, PhD Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin (Bauchzentrum) Freiburgerstrasse 20 3010 Bern Schweiz E-Mail: sandra.keller@unibe.ch Danksagung Chuvarna Sellathurai für die Unterstützung bei der Litera- tursuche und bei der Sprachkorrektur. Lilien Schewski für die Sprachkorrektur. Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbe- stimmungen für diesen Beitrag ist Dr. med. Christof Denz, Köln, Deutschland. Interessenkonflikt Literatur Erklärung zu finanziellen Interessen Forschungsförderung erhalten: nein; Honorar/geldwerten Vorteil für Referententätigkeit erhalten: nein; Bezahlter Be- rater/interner Schulungsreferent/Gehaltsempfänger: nein; Patent/Geschäftsanteile/Aktien (Autor/Partner, Ehepartner, Kinder) an Firma (Nicht‐Sponsor der Veranstaltung): nein; Patent/Geschäftsanteile/Aktien (Autor/Partner, Ehepartner, Kinder) an Firma (Sponsor der Veranstaltung): nein Erklärung zu nichtfinanziellen Interessen Member of the INGRoup research network (an interdiscipli- nary group of researchers doing research about teamwork), Member of the Scientific committee of the Fédération des hôpitaux Vaudois (a federation of non-profit, public hospi- tals in the Vaud region of Switzerland) [1] Shen H, Wang H, Yan L et al. Incivility in nursing practice education in the operating room. Nurse education today 2020; 88: 104366 doi:10.1016/j.nedt.2020.104366 [2] Rashid G, Kim E, Evenson A et al. What is the Medical Stu- dent Experience of Incivilities on the Surgery Clerkship and Do They Matter? J Surgical Education 2025; 82: 103535 [3] Lingard L, Reznick R, Espin S et al. Team communications in the operating room: talk patterns, sites of tension, and im- plications for novices. Academic Medicine 2002; 77: 232– 237 doi:10.1097/00001888-200203000-00013 [4] Petrovic MA, Scholl AT. Why we need a single definition of disruptive behavior. Cureus 2018; 10: e2339 doi:10.7759/ cureus.2339 [5] Andersson LM, Pearson CM. Tit for tat? The spiraling effect of incivility in the workplace Academy of Management Re- view 1999; 24: 452–471 [6] Aunger J, Maben J, Westbrook JI. How unprofessional beha- viours between healthcare staff threaten patient care and safety. Expert Review of Pharmacoeconomics & Outcomes Research 2025; 25: 635–638 doi:10.1080/ 14737167.2025.2460518 [7] Mullan CP, Shapiro J, McMahon GT. Interns' experiences of disruptive behavior in an academic medical center. J Gra- duate Medical Education 2013; 5: 25–30 doi:10.4300/ JGME-D-12-00025.1 290 Keller Sandra. Dysfunktionales Verhalten im … OP-Management up2date 2025; 5: 277–293 | © 2025. Thieme. All rights reserved.
[8] Shetty AL, Vaghasiya M, Boddy R et al. Perceived incivility during emergency department phone consultations. Emer- gency Medicine Australasia 2016; 28: 256–261 [25] Bies RJ, Barclay LJ, Tripp TM et al. A systems perspective on forgiveness in organizations. Academy of Manag Ann 2016; 10: 245–318 [9] Kaiser JA. The relationship between leadership style and nurse-to-nurse incivility: Turning the lens inward. J Nursing Management 2017; 25: 110–118 doi:10.1111/jonm.12447 [10] Oja KJ. Incivility and professional comportment in critical care nurses. AACN Advanced Critical Care 2017; 28: 345– 350 doi:10.4037/aacnacc2017106 [11] Keller R, Krainovich-Miller B, Budin W et al. Predictors of nurses' experience of verbal abuse by nurse colleagues. Nursing Outlook 2018; 66: 190–203 doi:10.1016/j.out- look.2017.10.006 [12] Martinez W, Pichert JW, Hickson GB et al. Qualitative con- tent analysis of coworkers’ safety reports of unprofessional behavior by physicians and advanced practice professionals. J Patient Safety 2021; 17: e883–e889 doi:10.1097/ PTS.0000000000000481 [26] Babchenko O, Scott K, Jung S et al. Resident perspectives on effective surgical training: incivility, confidence, and mind- set. J Surg Education 2020; 77: 1088–1096 doi:10.1016/j. jsurg.2020.04.002 [27] Marzuki E, Cummins C, Rohde H et al. Saving lives, saving face: mitigated directives during out-of-hospital cardiac ar- rest resuscitation. J Politeness Res 2025; 21: 457–480 [28] Baker A, Perreault D, Reid A et al. Feedback and organizati- ons: Feedback is good, feedback-friendly culture is better. Canadian Psychology/Psychologie Canadienne 2013; 54: 260 [29] Kluger AN, DeNisi A. The effects of feedback interventions on performance: a historical review, a meta-analysis, and a preliminary feedback intervention theory. Psychological Bull 1996; 119: 254 [13] Boateng GO, Adams TL. „Drop dead… I need your job”: an [30] Keller S, Yule S, Smink DS et al. Alone Together: Is Strain Ex- exploratory study of intra-professional conflict amongst nurses in two Ontario cities. Social Science & Medicine 2016; 155: 35–42 doi:10.1016/j.socscimed.2016.02.045 perienced Concurrently by Members of Operating Room Teams?: An Event-based Study Ann Surg Open 2023; 4: e333 doi:10.1097/AS9.0000000000000333 [14] Guo L, Ryan B, Leditschke IA et al. Impact of unacceptable [31] Longo J. Combating Disruptive Behaviors: Strategies to Pro- mote a Healthy Work Environment. Online J Issues in Nur- sing 2010; 15: doi:10.3912/OJIN.Vol15No01Man05 [32] Keogh T, Martin WM. Managing unmanageable physicians: leadership, stewardship, and disruptive behavior. The Phy- sician Exec 2004; 30: 18–22 [33] Pearson CM, Porath CL. On the nature, consequences and remedies of workplace incivility: No time for „nice”? Think again Academy of Management Perspectives 2005; 19: 7– 18 [34] Keller S, Jelsma JG, Tschan F et al. Behavioral sciences ap- plied to acute care teams: a research agenda for the years ahead by a European research network. BMC Health Ser- vices Research 2024; 24: 71 doi:10.1186/s12913-024- 10555-6 [35] King HB, Battles J, Baker DP et al. TeamSTEPPS: team strat- egies and tools to enhance performance and patient safety. Advances in patient safety: New directions and alternative approaches (Vol 3: Performance and tools). Henriksen K, Battles JB, Keyes MA, et al., editors. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2008. [36] Tschan F, Keller S, Semmer NK et al. Effects of structured intraoperative briefings on patient outcomes: multicentre before-and-after study. Br J Surg 2022; 109: 136–144 doi:10.1093/bjs/znab384 Bibliografie OP-Managenement up2date 2025; 5: 277–293 DOI 10.1055/a-2577-2301 ISSN 2702-2153 © 2025. Thieme. All rights reserved. Georg Thieme Verlag KG Oswald-Hesse-Straße 50, 70469 Stuttgart, Germany behaviour between healthcare workers on clinical perform- ance and patient outcomes: a systematic review. BMJ Qua- lity & Safety 2022; 31: 679–687 [15] Cooper WO, Spain DA, Guillamondegui O et al. Association of coworker reports about unprofessional behavior by sur- geons with surgical complications in their patients. JAMA Surg 2019; 154: 828–834 [16] Flin R. Rudeness at work. BMJ 2010; 340: c2480 doi:10.1136/bmj.c2480 [17] Porath CL, Pearson CM. The cost of bad behavior. Organiza- tional Dynamics 2010; 39: 64–71 [18] Salazar MJB, Minkoff H, Bayya J et al. Influence of surgeon behavior on trainee willingness to speak up: a randomized controlled trial. J the American College of Surgeons 2014; 219: 1001–1007 [19] Cortina LM, Sandy Hershcovis M, Clancy KB. The embodi- ment of insult: A theory of biobehavioral response to work- place incivility. J Management 2022; 48: 738–763 doi:10.1177/0149206321989798 [20] Keller S, Yule S, Zagarese V et al. Predictors and triggers of incivility within healthcare teams: a systematic review of the literature. BMJ Open 2020; 10: e035471 [21] Keller S, Tschan F, Semmer NK et al. „Disruptive behavior” in the operating room: A prospective observational study of triggers and effects of tense communication episodes in surgical teams. PloS one 2019; 14: e0226437 [22] Heslin MJ, Singletary BA, Benos KC et al. Is disruptive behavior inherent to the surgeon or the environment? A- nalysis of 314 events at a single academic medical center Ann Surg 2019; 270: 463–472 doi:10.1097/ SLA.0000000000003469 [23] Charité-Universitätsmedizin Berlin, Hrsg. Mustercurriculum Patientensicherheit der Weltgesundheitsorganisation. Mul- tiprofessionelle Ausgabe. In. Berlin: Charité– Universitäts- medizin Berlin; 2018.https://www.who.int/docs/default- source/patient-safety/9783000606267-ger.pdf?sfvrsn = 35da6b35_1 [24] Kent L, Anderson G, Ciocca R et al. Effects of a senior practicum course on nursing students’ confidence in spea- king up for patient safety. J Nursing Education 2015; 54: S12–S15 doi:10.3928/01484834-20150218-04 Keller Sandra. Dysfunktionales Verhalten im … OP-Management up2date 2025; 5: 277–293 | © 2025. Thieme. All rights reserved. 291
Fragen und Antworten | CME Punkte sammeln auf CME.thieme.de Diese Fortbildungseinheit ist in der Regel 12 Monate online für die Teilnahme verfügbar. Unter https://eref.thieme.de/CXQJREY oder über den QR-Code kommen Sie direkt zur Startseite des Wissenstests und zum Artikel. Sie finden dort auch den genauen Einsendeschluss. Sollten Sie Fragen zur Online-Teilnahme haben, finden Sie unter https://cme.thieme.de/hilfe eine ausführ- liche Anleitung. Wir wünschen Ihnen viel Erfolg beim Beantworten der Fragen! VNR 2760512025167573026 Frage 1 Welches Verhalten kann als „Incivility“ beschrieben werden? A persönliche Beleidigung eines Mitarbeitenden mit der klaren und sichtbaren Absicht, diese Person zu beleidigen B Mangel an Kompetenz in der medizinischen Versorgung (z. B. unsichere medizinische Versorgung), Mängel in der Klarheit und Respekt in der Kommunikation (respektlose Kommunikation) verbale Gewalt und Rassismus gegen Mitarbeitende C D unhöfliches Verhalten, Sarkasmus und Verweigerung der Zusammenarbeit jemanden absichtlich aus Entscheidungen ausschließen E Frage 2 Welches ist ein potenzielles typisches unsichtbares dysfunktio- nales Verhalten? physische Gewalt Klatsch und Tratsch A verbale Gewalt B C D ungeduldiges Verhalten E Aggressivität Frage 4 Welcher der genannten Aspekte gehört nicht zu den typischen Auslösern von Incivility? A Zeitdruck B Unterschiedliche Meinungen, wie die Chirurgen und Chirurginnen die Operation durchführen müssen Stress C D Probleme bei der Zusammenarbeit E Personalmangel Frage 5 In der Studie von Heslin und Kollegen (2019) konnte gezeigt werden, dass … A situative Auslöser häufiger als Persönlichkeitsprobleme zu B C disruptivem Verhalten führen. die Täter häufiger Ärzte sind. die Täter typischerweise schwierige Persönlichkeiten haben. D dysfunktionales Verhalten ohne klare Auslöser auftritt. E dysfunktionales Verhalten mit effizientem Coaching für die Täter fast komplett unterbunden werden kann. Frage 3 Wodurch sind Opfer von dysfunktionalem Verhalten gekennzeichnet? Frage 6 Einer der genannten Aspekte gehört nicht zu den bekannten Auswirkungen von dysfunktionalem Verhalten. Welcher? A Mit wenigen Ausnahmen zeigt die bisherige Forschung, A Die Wahrscheinlichkeit für die Patienten und Patientinnen, dass Frauen am häufigsten Opfer von dysfunktionalen Verhalten sind als Männer. B postoperative Komplikationen zu entwickeln, ist erhöht. Betroffene haben Schwierigkeiten, sich auf ihre Aufgabe zu fokussieren. Bei Betroffenen entsteht Arbeitsunzufriedenheit. C D Die Täter genießen mehr Respekt von den anderen Mitarbeitenden. Es entwickeln sich Kündigungsabsichten bei Betroffenen. B Mit wenigen Ausnahmen zeigt die bisherige Forschung, dass Mitarbeitende mit einem Migrationshintergrund am häufigsten Opfer von dysfunktionalem Verhalten sind als Männer. C Mit wenigen Ausnahmen zeigt die bisherige Forschung, E dass ältere Mitarbeitende am häufigsten Opfer von dysfunktionalem Verhalten sind. D Mit wenigen Ausnahmen zeigt die bisherige Forschung, dass jüngere Mitarbeitende am häufigsten Opfer von dysfunktionalem Verhalten sind. E Mit wenigen Ausnahmen zeigt die bisherige Forschung, dass weniger erfahrene Mitarbeitende am häufigsten Opfer von dysfunktionalem Verhalten sind. 292 Keller Sandra. Dysfunktionales Verhalten im … OP-Management up2date 2025; 5: 277–293 | © 2025. Thieme. All rights reserved.
Punkte sammeln auf CME.thieme.de Fortsetzung ... Frage 7 Welches ist eine mögliche konstruktive Strategie, die spezifisch den „Opfern“ von dysfunktionalen Verhaltens zur Verfügung steht, um dysfunktionales Verhalten anderer zu unterbinden? Frage 9 Welche der folgenden Fragen gehört zu den Fragen, die sich Führungskräfte stellen sollten, bevor sie wegen dysfunktiona- lem Verhalten eingreifen (laut Keogh und Martin, 2004)? A Positive Umgangsformen vermitteln B Realität anerkennen und über laufende Probleme up to date sein. A Wie viel Zeit wird es mir kosten? B Was ist die hierarchische Position der involvierten Personen? C Nulltoleranz kommunizieren und wenn nötig, die Situation C Wer zeigt dysfunktionales Verhalten und wie mächtig eskalieren lassen D Ich-Botschaften nutzen und wenn nötig Situation verlassen E Intervention zur Förderung der Teamarbeit implementie- ren Frage 8 Welches ist eine mögliche Strategie, die den „Tätern“ von dysfunktionalem Verhalten zur Verfügung steht, um ihr eigenes dysfunktionales Verhalten aktiv anzugehen? Attributionsfehler vermeiden Exit-Interviews nutzen A nichts machen, weil niemand perfekt ist B C D Briefings im Operationssaal einführen E gezielte Fragen stellen ist diese Person in der Organisation? D Was sind die Gründe für das Verhalten? E Was sind die Risiken für die Betroffenen? Frage 10 Welche möglichen Strategien stehen den Führungskräften zur Verfügung, um dysfunktionales Verhalten zu bekämpfen? A Interventionen einführen, die die Kollaboration fördern, um die Auslöser dysfunktionalen Verhaltens zu bekämpfen über die eigene Leistung reflektieren Selbstkontrolle stärken B C D Attributionsfehler vermeiden E die schwierigen Situationen, wenn nötig, verlassen und die Probleme an eine Vertretung delegieren Keller Sandra. Dysfunktionales Verhalten im … OP-Management up2date 2025; 5: 277–293 | © 2025. Thieme. All rights reserved. 293
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OP-Management up2date 4 · 2025 Patient im Fokus 9 Perioperatives Delirmanagement – eigentlich gar nicht so schwer, oder? Madita D. Averdunk VNR: 2760512025167575211 DOI: 10.1055/a-2599-8116 OP-Management up2date 2025; 5 (4): 297–315 ISSN 2702-2153 © 2025. Thieme. All rights reserved. Thieme
CME-Fortbildung Unter dieser Rubrik sind bereits erschienen: Nüchternheit vor elektiven Operationen Anne Rüggeberg, Eike Nickel Heft 3/2025 Perioperatives Management der oralen Antikoagulation Thomas Thiele, Florian Langer Heft 4/2024 Die maschinelle Autotransfusion – Patient Blood Management im OP Patrick Meybohm, Sabine Westphal, Kai Zacharowski, Suma Choorapoikayi Heft 4/2023 Stillstand im OP – Perioperative Reanimation und deren Management Julian Baumgärtner, Maurice Batton Heft 4/2023 Viszeralchirurgische Operationen im hohen Alter – klinische, ethische und juristische Aspekte Rudolf Mennigen, Norbert Senninger Heft 3/2023 Prähabilitation als OP-Vorbereitung bei Patienten mit Frailty Jörn Kiselev, Stefan J Schaller, Katrin Schmidt, Claudia Spies Heft 2/2023 Adipositas-Chirurgie und ihre Anforderungen an das OP-Management Sönke Tretow Heft 4/2022 Organspende und Organentnahmen: Besonderheiten für das OP-Management Steffen Kühn Heft 2/2021 ALLES ONLINE LESEN IHR ONLINE-SAMMELORDNER JETZT FREISCHALTEN Mit der eRef lesen Sie Ihre Zeitschrift: online wie offline, am PC und mobil, alle bereits erschienenen Artikel. Für Abonnenten kostenlos! https://eref.thieme.de/GPDT4 Sie möchten jederzeit und überall auf Ihr up2date-Archiv zu- greifen? Kein Problem! Ihren immer aktuellen Online- Sammelordner finden Sie unter: https://eref.thieme.de/7FSCL Sie haben Ihre Zeit- schrift noch nicht freigeschaltet? Ein Klick genügt: www.thieme.de/eref-registrierung.
CME-Fortbildung Perioperatives Delirmanagement – eigentlich gar nicht so schwer, oder? Madita D. Averdunk Infolge des demografischen Wandels werden Kliniken zukünftig zunehmend mit Hochbetagten konfrontiert werden, die als sehr vulnerable Gruppe für das Ent- stehen eines Delirs gelten. Besonders operative Fächer sind davon betroffen und werden mit den medizinischen sowie wirtschaftlichen Folgen des perioperativen Delirs zu kämpfen haben. Gibt es ein Konzept, um das zu verhindern? ABKÜR ZUNGEN BESD BMI CCT CFS COPD chronisch-obstruktive Lungenerkran- Beurteilung von Schmerz bei Demenz Body Mass Index kranielle Computertomografie Clinical Frailty Scale kung Gammaaminobuttersäure Mini Nutritional Assessment GABA MNA MUST Malnutrition Universal Screening Tool NRS SIADH Syndrom der inadäquaten ADH- Numerische Rating-Skala Sekretion In den nächsten Jahren wird der demografische Wandel die gesellschaftliche Struktur in Deutschland maßgeb- lich beeinflussen. Das Statistische Bundesamt hat in Deutschland einen Anstieg des Bevölkerungsanteils im Alter von über 60 Jahren von 2013 bis zum Jahr 2030 von 27% auf 35% prognostiziert [1]. Besonders die Zahl der Hochaltrigen wird in Zukunft ansteigen, Be- rechnungen zufolge soll die Zahl der Menschen, die 80 Jahre oder älter sind, von 4,4 Millionen im Jahr 2013 auf 6,5 Millionen im Jahr 2030 steigen – ein Anstieg um 48% [2]. Die Zunahme älterer, alter und hochbetagter Men- schen wird zu einer verstärkten Inanspruchnahme des Gesundheitssystems führen. Es konnte bereits ein kla- rer Anstieg des Anteils von Patient*innen, die über 65 Jahre alt waren und operiert wurden, nachgewiesen werden: Im Jahr 2005 betrug er 38% und stieg auf 43% im Jahr 2022 [3]. Dieser Anstieg bedeutet eine Heraus- forderung für die sozialen Sicherungssysteme, aber auch für die gesundheitliche Versorgung der überwie- gend multimorbiden Patient*innen bei gleichzeitig zu- nehmender Personalnot. Denn Berechnungen des Statistischen Bundesamts sagen im Vergleich zu 2019 einen voraussichtlichen Anstieg des Bedarfs an Pflege- kräften im Jahr 2049 um bis zu ein Drittel auf 2,15 Mil- lionen voraus. Gleichzeitig wird die erwartete Anzahl an Pflegekräften im Jahr 2049 laut Pflegekräftevoraus- berechnung zwischen 280 000 und 690 000 unter dem erwarteten Bedarf liegen [4]. Es ist also dringend an der Zeit, sich die Frage zur stel- len, welche Entwicklungen es in deutschen Kranken- häusern im Hinblick auf den demografischen Wandel und die damit einhergehenden Herausforderungen im Umgang mit hochbetagten Patient*innen braucht. Im Folgenden soll der Bereich perioperatives Delirmana- gement diesbezüglich beleuchtet werden. Das Delir – Definition und Symptome Das Delir ist das am häufigsten auftretende neuropsy- chiatrische Syndrom älterer, oft multimorbider Er- wachsener, die sich in stationärer Krankenhausbehand- lung befinden. Nach ICD-10 wird das Delir als ein ätiologisch unspezi- fisches hirnorganisches Syndrom definiert, das charak- terisiert ist durch gleichzeitig bestehende Störung des Bewusstseins einerseits und mindestens 2 der nachfol- gend genannten Störungen andererseits: Störung ▪ der Aufmerksamkeit, ▪ der Wahrnehmung, ▪ des Denkens, ▪ des Gedächtnisses, ▪ der Psychomotorik, ▪ der Emotionalität, ▪ des Schlaf-Wach-Rhythmus. Die Dauer ist sehr unterschiedlich und der Schwere- grad reicht von leicht bis zu sehr schwer. Averdunk Madita D. Perioperatives Delirmanagement – … OP-Management up2date 2025; 5: 297–315 | © 2025. Thieme. All rights reserved. 299
CME-Fortbildung FALLBEISPIEL Planung einer elektiven OP Frau M. (Name redaktionell geändert), 87 Jahre, stellt sich am 26.5. in der Gelenksprechstunde zum Kniegelenksersatz bei fortgeschrittener Gonarthose rechts vor. Die konservativen Therapieoptionen sind ausgeschöpft und nach klinischer und radiologischer Untersuchung wird die bikondyläre Oberflä- chenersatzprothese des rechten Knies geplant. Nicht dokumentiert wird, dass nach Implantation einer Hüft- TEP vor 10 Jahren bereits ein schweres Delir im Rahmen einer Hyponatriämie auftrat, was damals auf eine Medikamenten- nebenwirkung zurückgeführt wurde. Ein telefonischer Medi- kamentencheck mit der Apotheke wird ebenfalls nicht doku- mentiert. Im DSM-5 wird Delir als eine Störung der Aufmerksam- keit und des Bewusstseins definiert, die sich innerhalb kurzer Zeit entwickelt und im Tagesverlauf fluktuiert. Zusätzlich sind kognitive Funktionen beeinträchtigt, und es besteht ein Zusammenhang zu einer medizini- schen Ursache, Substanzintoxikation oder einem Sub- stanzentzug. Das Delir kann sich auf 2 Arten manifestieren: ▪ Einerseits tritt die hyperaktive Form mit motorischer Unruhe, gesteigerter Aktivität, plötzlichen Verän- derungen des Bewusstseinszustands und unter Um- ständen bestehender Aggressivität (Eigen- und Fremdgefährdung) in Erscheinung, oft fallen auch vegetative Entgleisungen (Tachykardie, Hypertonie, Schwitzen usw.) auf. Das hyperaktive Delir wird deutlich häufiger erkannt, tritt jedoch viel seltener auf (ca. 5%) als die hypoaktive Form. ▪ Die hypoaktive Form ist geprägt von Inaktivität und Passivität, Verlangsamung, Ruhe und Apathie und wird aufgrund dessen oft im Stationsalltag „überse- hen“. Mit ca. 30% tritt das hypoaktive Delir deutlich in Erscheinung und wird nur vom gemischten Delir, in dem sich Symptome des hypoaktiven und hyper- aktiven Delirs im Wechsel darstellen, mit einem An- teil von ca. 65% übertroffen. Sowohl beim hypoaktiven als auch beim hyperaktiven Delir können psychotische Symptome wie wahnhafte Ideen (Verfolgungswahn, Vergiftungswahn), Halluzina- tionen (häufig optisch oder akustisch), Ich-Störung (Gedankeneingebung, -entzug, -lautwerden) oder Des- organisation des Denkens und Sprechens (zerfahrene Sprache, logische Sprünge) auftreten. Das Delir – Häufigkeit Die Angaben zur Häufigkeit des Auftretens eines Delirs schwanken je nach Quelle teils deutlich und unter- scheidet sich abhängig von der Patient*innengruppe und dem Behandlungssetting. In chirurgischen Fachabteilungen wurde bei 15–25% der Patient*innen ein Delir nachgewiesen, wobei das Risiko bei komplexeren Eingriffen (z. B. hüftgelenknahe Femurfraktur) auf bis zu 50% stieg. Folgte postoperativ ein Intensivaufenthalt mit Beatmungspflichtigkeit, trat in 75% ein Delir auf [5]. Weitere Studien belegen hohe Delirraten bei konservativen (11–35%) und operativen (11–51%) Patient*innen in stationärer Krankenhausbe- handlung [6, 7]. Trotz dieser hohen Fallzahlen wird das Auftreten eines Delirs im Rahmen einer stationären Krankenhausbe- handlung seit Jahrzenten unterdiagnostiziert. Ein Delir bleibt oft unerkannt, einerseits weil es wegen seines fluktuierenden Auftretens nicht bemerkt wird. Ande- rerseits fällt die Abgrenzung von dementiellen Erkran- kungen schwer, da strukturierte kognitive Testungen nicht etabliert sind. Ein Unterschätzen bzw. eine Fehl- einschätzung der klinischen und diagnostischen Rele- vanz des Delirs ist häufig [8] und sowohl Pflegekräfte als auch Ärzte sind sehr oft nicht in der Lage, die Diag- nose Delir zu stellen. Die Dokumentation des psy- chischen Zustands der Patient*innen ist häufig unzu- reichend und die zur Diagnosestellung des Delirs ver- fügbaren Assessments werden nicht genutzt [9, 10]. Das Delir – Pathophysiologie Das Auftreten eines Delirs kann vereinfacht als Mani- festation von Stress im Nervensystem vulnerabler Patient*innen beschrieben werden. Die zugrunde lie- genden Mechanismen sind noch nicht vollständig ge- klärt, das Delir beruht jedoch vermutlich auf einer Rei- he pathophysiologischer Vorgänge, die einzeln oder in Kombination zu einer gestörten neuronalen Konnekti- vität führen und in der „gemeinsamen Endstrecke De- lir“ münden. Es gibt also keine All-in-One-Erklärung für die Entstehung eines Delirs [11, 12]. Verschiedene Systeme wurden bereits genauer unter- sucht, einige davon werden nachfolgend kurz erörtert, da die Kenntnis um diese Mechanismen für das Ver- ständnis des Delirs enorm hilfreich ist [13, 14]. Neuronale Alterung Durch allgemeine Alterungsprozesse und Neurodege- neration wird die Konnektivität des neuronalen Netz- werks beeinträchtigt [15]. Cholinerge und noradrener- ge neuronale Zellpopulationen degenerieren mit stei- gendem Alter, was sich negativ auf das neuronale Netz- 300 Averdunk Madita D. Perioperatives Delirmanagement – … OP-Management up2date 2025; 5: 297–315 | © 2025. Thieme. All rights reserved.
werk und die kognitiven Funktionen im Umgang mit akuten Stressoren wie Infektionen, Operationen usw. auswirkt. Neuroinflammation Akute Erkrankungen oder Eingriffe stoßen im Körper Entzündungsreaktionen an, die eine Ausschüttung von Entzündungsmediatoren (u. a. Zytokine) bewirken. Diese erreichen das Gehirn auf humoralem und neuro- nalem Weg und stoßen dort durch Aktivierung der Mi- kroglia weitere Prozesse zur Immunantwort an. Mikro- glia, die Immunzellen des zentralen Nervensystems, werden durch ihre Aktivierung zur Produktion und Aus- schüttung von Zytokinen angeregt und können zudem ihr Zytoskelett verändern. Hierdurch erlangen sie die Fähigkeit zur Migration und können sich in entzündlich veränderte Regionen begeben, wo sie als Fresszellen wirken und somit der Neuroprotektion dienen. Gleich- zeitig werden durch die Zytokinausschüttung Astrozy- ten aktiviert, die wiederum Chemokine ausschütten. Dies dient beim Gesunden zur gegenseitigen Regulati- on der Neuroinflammation. Wenn solche Prozesse jedoch in einem hochbetagten Gehirn ablaufen, ist dieses oft nicht in der Lage, adä- quat auf einen Stressor zu reagieren, was zu einer über- schießenden Immunantwort der aktivierten Gliazellen führt und in einer früheren, länger andauernden und stärkeren Ausschüttung von Zytokinen mündet. Folge dieser pathologischen Neuroinflammation sind eine er- höhte Infiltration peripherer Immunzellen und eine Permeabilitätssteigerung der bereits gestörten Blut- Hirn-Schranke. Zudem kann eine überschießende neu- roinflammatorische Reaktion die Chemokinausschüt- tung der Astrozyten ungünstig beeinflussen und letzt- lich zu neurotoxischen Prozessen führen [16]. Vaskuläre Veränderungen Alterung und Neurodegeneration führen zu Verände- rungen der zerebralen Gefäße. Diese Veränderungen beeinträchtigen die Durchblutung und Gefäßreaktivi- tät, stören den Transport wichtiger Plasmaproteine ins Gehirn und bedingen eine Undichtigkeit der Blut-Hirn- Schranke, wodurch das Gehirn potenziell anfälliger für Störungen der Energie- oder Sauerstoffversorgung und für die Effekte zirkulierender Entzündungsmedia- toren wird [17]. Für eine intakte Hirnfunktion ist eine ausreichende zerebrale Oxygenierung notwendig, die infolge akuter Erkrankungen aus unterschiedlichen Gründen einge- schränkt sein kann; beispielsweise infolge einer Hypo- tonie mit konsekutiver zerebraler Minderperfusion (z. B. bei Sepsis, Blutung oder Volumenverschiebungen während einer Operation) oder einer Oxygenierungs- störung (z. B. bei Pneumonie oder Lungenarterienem- bolie), die zu einer Sauerstoffunterversorgung des Ge- hirns führen. Neurotransmitter Neurotransmitter sind eine heterogene Gruppe von Botenstoffen, die eine wesentliche Rolle in der Kommu- nikation zwischen Zellverbänden bzw. Hirnarealen spie- len. Sie unterliegen einem empfindlichen Gleichge- wicht, das nachhaltig z. B. durch verminderte Synthese, gesteigerten oder reduzierten Abbau oder alterierte Neurone gestört werden kann. Besonders bekannt und gut untersucht sind das choli- nerge System, das dopaminerge System und das sero- tonerge System, weitere Botenstoffe wie Glutamat, Gammaaminobuttersäure (GABA), Histamin und Mela- tonin spielen im Kontext des Delirs offenbar ebenfalls eine Rolle. Acetylcholin kommt ubiquitär vor und ist der bekann- teste Botenstoff. Ihm wird eine Rolle als zentraler Bo- tenstoff für Lernen, Gedächtnisbildung und Aufmerk- samkeit zugeschrieben. Auch wirkt er an der Modulati- on des REM-Schlafes und der Sensibilisierung von Schmerzrezeptoren mit. Ein relativer Acetylcholinman- gel scheint einen Einfluss auf die Entstehung des Delirs zu haben. Dopamin ist an der Regulation der Aufmerksamkeit und Wachheit beteiligt und scheint im Falle eines Über- schusses Delire mit hyperaktiver Komponente zu be- günstigen. Serotonin ist an der Steuerung des Schmerzempfin- dens, der Schlafsteuerung (bzw. Wachheit) und der Ge- dächtnisleistung beteiligt und beeinflusst die Regulati- on emotionaler Prozesse sowie den Gemütszustand. Ein Überangebot begünstigt wahrscheinlich durch das Auftreten von Unruhe das Entstehen eines Delirs. Melatonin spielt eine wichtige Rolle in der Regulation des Schlaf-Wach-Rhythmus, welcher im Delir oft ge- stört ist. Eine mögliche delirprophylaktische Wirkung durch die Einnahme von Melatoninagonisten konnte in den letzten Jahren nachgewiesen werden [18]. Noradrenalin ist an der Regulation der Aufmerksam- keits- und Gedächtnisleistung beteiligt und scheint durch einen Noradrenalinmangel das Entstehen eines Delirs zu begünstigen. Oxydativer Stress, der oft im Rahmen schwerer Erkran- kungen auftritt, führt bei einigen Neurotransmittern (z. B. Dopamin, Glutamat als exzitatorische Neuro- transmitter) zu einem reduzierten Abbau, da dieser sauerstoffabhängig ist. Entsprechend liegt ein Über- Averdunk Madita D. Perioperatives Delirmanagement – … OP-Management up2date 2025; 5: 297–315 | © 2025. Thieme. All rights reserved. 301
CME-Fortbildung FALLBEISPIEL – FORTSETZUNG Vorgespräch, OP, die ersten postoperativen Tage Am 17.7. finden die prästationären Untersuchungen und Vor- gespräche statt. Ein präoperatives Labor ist unauffällig. Im Aufnahmedokument werden unter Allergien/Unverträglich- keiten „Analgetika“ sowie 2 Antibiotika vermerkt. Anästhesio- logisch ist folgendes vermerkt: ASAII, SPA + Sed; art. HTN, Z. n. Lungenlappenres. re vor 30 J. Die Operation wird am Morgen des 24.7. komplikationslos durchgeführt, bereits in der Laborkontrolle vom 25.7. wird eine Hyponatriämie von 128 mmol/l nachgewiesen. Die pfle- gerische Schmerzeinschätzung erfolgt nach Standard, ein De- lirscreening, wie es für hüftgelenknahe Femurfrakturen etab- liert ist, wird nicht erhoben. Ein festes Schmerzschema mit Oxycodon und Paracetamol (mittlerweile wurde die Analgeti- ka-Unverträglichkeit auf Novaminsulfon eingegrenzt) wurde angesetzt. Am 28.7. ist das Natrium auf 117 mmol/l gefallen, die Patientin ist desorientiert, sehr unruhig und kann nicht – wie im Sinne der Fast-Track-Behandlung geplant – am 29.7. zur Rehabilita- tion in eine Reha-Klinik verlegt werden. Ein geriatrisches Konsil wird angemeldet und die Patientin aufgrund einer zunehmen- den Vigilanzminderung am 29.7. auf die Intensivstation ver- legt. ZUSATZINFO Prädisponierende und präzipitierende Faktoren [19, 20, 21, 22] prädisponierend: ▪ höheres Lebensalter ▪ kognitive Einschränkungen ▪ Hörminderung ▪ Schweregrad der Erkrankung ▪ Pflegeabhängigkeit, z. B. Heimbewohner ▪ Immobilität ▪ multiple Komorbiditäten, u. a. Hirninfarkt, Depression, kardiovaskulär ▪ höherer Grad an Gebrechlichkeit ▪ Delir in der Vorgeschichte präzipitierend: ▪ Infektion ▪ Operation ▪ Trauma, akuter Schmerz ▪ Anästhesie ▪ Intensivpflichtigkeit ▪ Längere Flüssigkeitskarenz ▪ pathologische Laborwerte (Blutzuckerentgleisung, Blutver- lust, Elektrolytentgleisung, Stoffwechselentgleisung [Leber, Niere, Schilddrüse] uvm.) ▪ Immobilisation ▪ fremde Umgebung ▪ freiheitsentziehende Maßnahmen schuss dieser Neurotransmitter vor und könnte das Entstehen eines hyperaktiven Delirs bedingen. Elektrolytentgleisung Elektrolytentgleisungen und Veränderungen im Flüs- sigkeitshaushalt (Exsikkose, Diuretika, Volumenthera- pie) können über eine Abweichung des Natriumspie- gels osmotische Diffusion im Gehirn auslösen. Wie bereits erwähnt ist keines dieser Systeme üblicher- weise isoliert für das Entstehen eines Delirs verant- wortlich, sie ergänzen, überschneiden und beeinflus- sen sich gegenseitig. Ein vulnerabler Mensch mit prä- disponierenden Faktoren erleidet durch Interaktion mit schädlichen Einflüssen und auslösenden Faktoren ein Delir (s. Infobox Prädisponierende und präzipitie- rende Faktoren). Auch die genannten Faktoren können isoliert, kombiniert oder in Wechselwirkung ein Delir auslösen, wobei die Vulnerabilität mit steigendem Al- ter durch die Alterungsprozesse ebenfalls zunimmt. Das Delir – Folgen Erleiden Patient*innen im Rahmen der stationären Be- handlung ein Delir, drohen diverse, teils schwerwie- gende Komplikationen. Das gehäufte Auftreten von In- fektionen, Stürze infolge einer Eigenmobilisation mit Folgeverletzungen, Dekubitus, Mangelernährung und Dehydratation oder inkonstante Vergabe von parente- raler Medikation wegen wiederholter Entfernung der Venenverweilkanüle durch die Patient*innen und da- durch bedingte insuffiziente Infektbehandlung sind nur einige Beispiele aus dem täglichen Alltag, die allzu oft als „Normalzustand“ wahrgenommen werden. Für die Patient*innen ist ein Delir ein traumatisierendes Ereignis, Halluzinationen und Wahnvorstellungen wer- den mitunter als sehr bedrohlich erlebt. Einige Men- schen im Delir erleben, wie sie gegenüber anderen Per- sonen aggressiv aufgetreten sind und kämpfen lange über die Genesung hinaus mit Scham und Selbstzwei- feln. Andere haben aggressives Verhalten gegen sich selbst erlebt oder wurden im Rahmen freiheitsentzie- hender Maßnahmen fixiert. Auch Angehörige erleben die beschriebenen Situationen oft als hochgradig be- lastend, entsprechend bedarf es einer guten Aufklä- rung und engen Begleitung für Angehörige und Pa- tient*innen. Ein Delir ist in fast allen Fällen mit einer Verlängerung des Krankenhausaufenthalts verknüpft. Es drohen ein Verlust der Selbstständigkeit und Unabhängigkeit so- wie das Auftreten neuer oder das Fortschreiten beste- hender kognitiver Defizite [23]. 302 Averdunk Madita D. Perioperatives Delirmanagement – … OP-Management up2date 2025; 5: 297–315 | © 2025. Thieme. All rights reserved.
Merke Bedeutend ist die mit einem Delir assoziierte gerin- gere Lebenserwartung, die u. a. durch Auftreten pul- monaler oder kardialer Ereignisse, Nierenfunktions- störungen oder Harnverhalt bedingt ist. Die 30-Tage- Letalität ist bei erlittenem Delir signifikant höher (9%) als ohne Delir [24]. Die zuvor genannten Aspekte müssen einerseits als tra- gische Verläufe für die Gesundheit und Autonomie der Betroffenen gewertet werden. Andererseits haben sie enorme Auswirkungen auf das gesamte Personal, das mit der Behandlung und Pflege von Menschen im Delir betraut ist. Das manifeste Delir und die daraus resultie- renden Komplikationen sind eine enorme Herausforde- rung. Insbesondere bei ausgeprägten hyperaktiven Epi- soden des Delirs mit Hinlauftendenz oder Stürzen, Agi- tation und Aggression ist die hohe Personalbindung eine Belastung für die Mitarbeiter*innen, die aus der unmittelbaren Betreuung der oder des Deliranten, aber auch durch die drohende Minderversorgung der anderen Patient*innen resultiert. Darüber hinaus muss der sozioökonomische Aspekt von Komplikationen, eine Verlängerung der Liegedauer und wiederholte Krankenhauseinweisungen oder die Notwendigkeit einer Pflegeheimversorgung aufgrund einer persistierend eingeschränkten Selbsthilfe, beach- tet werden. Perioperatives Delirmanagement – Wo fängt das eigentlich an? Das Ziel des perioperativen Delirmanagements ist klar: das Verhindern des Auftretens eines Delirs im Rahmen einer stationären, operativen Behandlung. Aber wo fängt die perioperative Phase an? Kommunikation Egal, ob in der Sprechstunde vor einer elektiven Opera- tion oder in der Notaufnahme, es sollte grundsätzlich mit allen Patient*innen respektvoll und laiengerecht gesprochen werden. Die Kommunikation mit Men- schen mit Demenz erfordert einige Fertigkeiten, auf die medizinisches Fachpersonal bewusst zurückgreifen sollte, wenn mit einem Menschen mit kognitiven Defi- ziten kommuniziert wird. Hierzu gehören: ▪ eine einfache Sprache, ▪ kurze Sätze mit positiven Formulierungen (siehe In- fobox Negative vs. positive Formulierungen), FALLBEISPIEL – FORTSETZUNG Verlauf auf der Intensivstation Die schwere Vigilanzminderung macht die Anlage einer trans- nasalen Magensonde zur Vergabe der Medikation nötig. Eine kranielle Computertomografie (CCT) war unauffällig. Nach NaCl-Infusion steigt das Natrium langsam. Allerdings tritt nun eine psychomotorische Unruhe mit Entfernung der Venenka- nülen und der Magensonde ein, freiheitsentziehende Maß- nahmen folgen. In der geriatrischen Visite vom 30.7. ist die Patientin schwer erweckbar, selbst geschlossene Fragen wer- den nicht zuverlässig beantwortet. Natrium 126 mmol/l. Bereits am Folgetag ist eine deutliche Besserung eingetreten, verbale Kommunikation ist möglich, allerdings ist Frau M. wei- terhin deutlich kognitiv eingeschränkt (kann z. B. nicht ihren Vornamen nennen). Passierte Kost, Getränke und Medika- mente werden oral eingenommen. Natrium 133 mmol/l. FALLBEISPIEL – FORTSETZUNG Verlegung in die Geriatrie Am 1.8. wird Frau M. in die Geriatrie verlegt (▶ Abb. 1). Im Kognitionsassessment besteht ein leicht- bis mittelgradiges kognitives Defizit, Aufmerksamkeit und Bewusstsein sind im Aufnahmegespräch nicht reduziert. Natrium leicht fallend (130 mmol/l). Aufgrund starker Schmerzen erfolgt die Dosis- steigerung des Oxycodons. Unter regelmäßiger körperlicher und kognitiver Aktivierung, Tagesstrukturierung und opti- mierter Schmerztherapie gelingt es Frau M. rasch, sich am Rollator auf Flurebene zu mobilisieren. Allerdings fällt das Na- trium am 4.8. wieder auf 124 mmol/l. Bei V. a. ein Oxycodon- induzierten Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH) wird auf Hydromorphon umgestellt, da ein Opiatauslass wegen der Schmerzen nicht möglich ist. Unter Hydromorphon bleibt das Natrium erfreulicherweise stabil und Frau M. kann am 15.8. die orthopädische Rehabilitation mit 16-tägiger Verzö- gerung antreten. Menschen mit Demenz werden im klinischen Alltag häufig als anstrengend, nervig und zeitraubend emp- funden, nicht selten kommen abfällige Äußerungen vor. Dabei spielt die grundsätzliche Einstellung gegen- über Menschen mit Demenz eine enorm große Rolle für den Erfolg der Behandlung dieser vulnerablen Gruppe. PR A XISTIPP Negative vs. positive Formulierungen ▪ „Ziehen Sie bitte nicht den Arm weg“ vs. „Las- ▪ ausreichend Zeit für die Patient*Innen, um das Ge- sen Sie ihren Arm bitte liegen“ sagte zu verstehen und ▪ „Stehen Sie jetzt nicht auf“ vs. „Bleiben Sie bitte ▪ ggf. die Rückversicherung durch das medizinische hier sitzen/liegen“ Personal, ob alles verstanden wurde. ▪ „Sie können hier nicht telefonieren“ vs. „Sie können gern später telefonieren“ Averdunk Madita D. Perioperatives Delirmanagement – … OP-Management up2date 2025; 5: 297–315 | © 2025. Thieme. All rights reserved. 303
CME-Fortbildung munikationstraining schärft das Bewusstsein für die Sichtweise der Person mit Demenz und schafft ein Ver- ständnis für die Herausforderungen und Chancen der Kommunikation mit Menschen mit Demenz. Für Men- schen mit fortgeschrittener Demenz kann die Technik der Validation (siehe Infobox Auszug aus der Technik des Validierens nach Naomi Feil) zum Einsatz kommen. ZUSATZINFO Auszug aus der Technik des Validierens nach Naomi Feil [26] 1. Die Ansprache eines Menschen mit Demenz er- folgt von vorne und auf Augenhöhe. 2. Gespräche erfolgen ruhig, klar, verständlich, wertschätzend und eindeutig. 3. Kurze Sätze mit einer Botschaft pro Satz nut- zen. 4. Dem Menschen mit Demenz wird ausreichend Zeit gegeben, um das Gesagte zu verstehen. 5. W-Fragen, wie „wer, was, wo, wie, wann“ sind ideal. Warum möglichst vermeiden, da eine lo- gische Erklärung verlangt wird, zu der Men- schen mit Demenz i. d. R. nicht fähig sind. 6. Neben verbaler auch nonverbale Kommunika- tion verwenden und die eigenen Worte mit Gestik, Mimik und Tonfall unterstreichen. 7. Den Aussagen des Menschen mit Demenz nicht widersprechen, sondern sich auf „seine Welt“ einlassen (wir sind dazu in der Lage, der Mensch mit Demenz nicht). Einen besonderen Stellenwert zum Erhalt der Kommu- nikationsfähigkeit der Patient*innen sind sensorische Hilfsmittel. Brillen und Hörgeräte gleichen die Defizite der beiden wichtigsten Sinnesorgane für Wahrneh- mung und Kommunikation aus. Fallen diese weg, sind zwei wichtige sensorische Kanäle in ihrer Funktion ein- geschränkt, was zu Unsicherheit und Ängsten führen kann. Der Grund für das Fehlen dieser Hilfsmittel sind vielfältig. Nicht selten sind in der Vorgeschichte Brillen oder Hörgeräte im Krankenhaus verloren gegangen. Da z. B. Hörgeräte i. d. R. mehrere tausend Euro gekostet haben, lassen viele Patient*innen diese prophylaktisch zu Hause, um einem erneuten Verlust vorzubeugen. Natürlich ist es außerdem zwingend notwendig, dass ausreichend Batterien oder das Ladegerät für die Hör- geräte vorhanden sind, da die Geräte sonst nicht nutz- bar sind. ▶ Abb. 1 Frau M. am 4. Tag nach Übernahme in die Geria- trie. Im häufig stressigen Arbeitsalltag scheint insbesondere die Ressource Zeit ein knappes Gut und ein „sich Zeit nehmen für die Kommunikation mit einem Menschen mit kognitiven Defiziten“ unmöglich. Letztlich wird sich diese Investition jedoch positiv auf die aktuelle Si- tuation, aber auch den weiteren stationären Verlauf auswirken. Denn die Patientinnen und Patienten befin- den sich in einer Ausnahmesituation und sind oft nur bedingt in der Lage sich anzupassen, wenn wir ihnen begegnen. Schaffen wir es, durch unsere Kommunika- tion und unser Auftreten Ängste zu lindern und Sicher- heit zu geben, hat das eine enorme Wirkung. Nicht nur unsere verbale Kommunikation beeinflusst das Gegen- über, besonders Menschen mit kognitiven Defiziten nehmen den viel größeren Teil der nonverbalen Kom- munikation (Stimmlage, Sprechtempo, Körperhaltung, eigenes Wohlbefinden, Anspannung) sehr deutlich wahr. Verschiedene Studien belegen, dass der Einsatz von bestimmten Informations- und Kommunikations- strategien im Umgang mit Menschen mit Demenz einer medikamentösen Behandlung überlegen sind [25] und diese das Wohlbefinden und die Lebensquali- tät von Menschen mit Demenz steigern können. Kom- 304 Averdunk Madita D. Perioperatives Delirmanagement – … OP-Management up2date 2025; 5: 297–315 | © 2025. Thieme. All rights reserved.
Merke Ein weiteres Hilfsmittel, das die meisten älteren Menschen nutzen, ist die Zahnprothese. Sie ist zur Kommunikation enorm wichtig und kann bei frühzei- tigem Entfernen z. B. vor Operationen dazu führen, dass sich Patient*innen nicht klar artikulieren können oder dies aus Scham gar nicht erst versuchen. Präoperative Phase Hier muss aufgrund der grundlegend unterschiedli- chen Abläufe zwischen elektiven Operationen und aku- ten Operationen unterschieden werden. Die elektive Operation In der prästationären Phase kann neben dem ärztlichen Vorgespräch und der Narkoseaufklärung eine umfas- sende Risikobewertung hinsichtlich des postoperativen Delirs eingeplant werden. Dazu zählen die chirurgische und die anästhesiologische Aufklärung, in welcher eine ausführliche Anamnese – optimalerweise inklusive So- zialanamnese, Ernährungsanamnese und ggf. besonde- ren Gewohnheiten – erhoben werden und eine körper- liche Untersuchung erfolgen sollte. Hierbei sollten Vor- erkrankungen dokumentiert werden, die das Risiko für Komplikationen erhöhen. Ist aufgrund deutlicher ko- gnitiver Defizite keine Eigenanamnese möglich, müs- sen die Angaben im Rahmen einer Fremdanamnese eingeholt werden. Hierzu sollten besonders folgende Risikofaktoren in standardisierten Assessments abgefragt werden. ▪ Frailty: Als Frailty oder Gebrechlichkeit wird ein komplexes Syndrom bezeichnet, das altersassoziiert auftritt, aber nicht allein durch das Alter erklärbar ist, sondern aus dem Altern und unterschiedlichen Organ- und Funktionsstörungen resultiert, die zu einer verminderten physiologischen Reserve- Widerstandsfähigkeit gegen Stressoren führt. Für sich allein betrachtet erlauben diese Störungen meist keine Diagnose, treten sie kombiniert auf, nehmen körperliche Einschränkungen, Kranken- hausbehandlungen und die Letalität zu. Zu den gängigen Assessments zu Erhebung der Frailty gehören die FRAIL-Scale, der Frailty-Index nach Fried und die Clinical Frailty Scale (CFS). Das Erkennen der Frailty hat einen enormen Stellen- wert im perioperativen Management, da der Zu- sammenhang zwischen Frailty und dem generellen Delirrisiko belegt ist. Der Schweregrad der Frailty korreliert mit dem Delirrisko [27], der Letalität, der Komplikationsrate und der Krankenhausverweildau- er [28]. ▪ Kognitive Defizite: Zunächst sollten die Vigilanz und allgemeine Orientierung kurz geprüft werden, auch sollte – sofern in der Anamnese nicht erfragt – ein stattgehabtes Delir und bekannte dementielle ZUSATZINFO Faktoren des Frailtysyndroms ▪ herabgesetzte körperliche Aktivität (hinsichtlich basaler und/ oder instrumenteller Alltagsaktivitäten) ▪ Immobilität, Instabilität, Gang- und Standunsicherheit mit Sturzneigung ▪ subjektive Erschöpfung (mental, emotional, physisch) ▪ objektivierbare Muskelschwäche (z. B. Handkraftmessung) ▪ unfreiwilliger Gewichtsverlust (> 10% in einem Jahr oder > 5% in 6 Monaten) Erkrankung erfragt werden, anschließend erfolgt das strukturierte Screening kognitiver Defizite. Hierzu eigneen sich z. B. der Mini-Cog-Test oder der Six-Item-Screener, 2 Assessments, die in wenigen Minuten durchführbar sind. Werden kognitive Defizite detektiert, sollten diese ebenfalls mit Patient*in und Angehörigen bespro- chen werden. Ein Kenntlichmachen der Akte bzw. der Patient*in ist sinnvoll. Beispielsweise werden Patient*innen, die im St. Franziskus Hospital in Münster durch die perioperative Altersmedizin be- gleitet werden, mit einer farblichen Markierung am Bett (oranges Namensschild) sowie einer farbigen Markierung der Papierakte für alle Mitarbeiter*in- nen sowohl ärztlich und pflegerisch, aber auch z. B. vom Transportteam schnell identifizierbar. Im Kran- kenhaus Buchholz werden Risikopatient*innen mit einem Icon in der Patientenakte versehen (gelbes Dreieck mit Ausrufezeichen) und bekommen ein gelbes Patientenarmband anstatt eines weißen. Auch dies hat das Ziel, besonders vulnerable Pa- tient*innen niederschwellig zu erkennen. ▪ Mangelernährung: Infolge geringerer körperlicher Belastung und eines reduzierten Energiebedarfs, re- duzierten Appetits als Begleiterscheinung im Alter und krankheitsbedingt (Tumor, Pankreasinsuffi- zienz, chronisch-obstruktive Lungenerkrankung [COPD]) weisen viele Hochbetagte eine Mangeler- nährung auf. Im Rahmen der Anamnese sollte hierzu bereits ein unbeabsichtigter Gewichtsverlust, Appe- titlosigkeit, Schwäche erfragt worden sein. Zudem ist der Body Mass Index (BMI) ein wichtiger Parame- ter. Ein Screening auf Mangelernährung kann z. B. mit dem Mini Nutritional Assessment (MNA) oder dem Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) erfolgen. ▪ Medikamenten-Check: Polypharmazie, also die Einnahme von mehr als 5 Medikamenten über einen längeren Zeitraum, ist bei älteren Patient*innen die Regel. Sie häufig von Wechselwirkungen geprägt und führt nicht selten zu erhöhtem Sturzrisiko, häu- figen Krankenhausbehandlungen, kognitiven Defizi- ten und einer erhöhten Letalität [29]. Averdunk Madita D. Perioperatives Delirmanagement – … OP-Management up2date 2025; 5: 297–315 | © 2025. Thieme. All rights reserved. 305
CME-Fortbildung Daher sollte der Medikamentenplan im Rahmen des Vorgesprächs strukturiert überprüft werden und gezielt nach der Einnahme nicht verschreibungs- pflichtiger Medikamente (z. B. Schlafmittel) gefragt werden. Eine Umstellung bzw. Pausieren bestimmter Medi- kamente ist präoperativ oft sinnvoll, erfolgt aber selten. Einerseits fehlt dazu die Zeit, andererseits sind mangelnde pharmakologische Kenntnisse in Anbetracht der Menge an Pharmazeutika, die auf dem Markt sind, verbreitet. Das St. Franziskus Hospital Münster hat eine Mög- lichkeit gefunden, dem entgegenzuwirken, indem die Dauermedikation von Patient*innen vor elekti- ven chirurgischen Eingriffen in einer speziellen Pharmazeutischen Aufnahme durch Apotheker*in- nen hinsichtlich möglicher Wechselwirkungen, einer möglicherweise inadäquaten Medikation und eines eventuellen delirogenen Potenzials geprüft wird. Das Ergebnis wird den Patient*innen mitgeteilt und eine Empfehlung zur Verordnung an den zuständi- gen Stationsarzt weitergeleitet [30]. Diese Einrichtung ist jedoch eine Seltenheit, daher sollte zumindest das Prüfung der Medikation unter Zuhilfenahme der PRISCUS-Liste [31] etabliert wer- den. Diese Tabelle bewertet Pharmaka hinsichtlich ihres für ältere Menschen bestehenden Nebenwir- kungspotenzials und führt möglicher Alternativprä- parate auf. Prämedikation Für ältere Patient*innen sind Benzodiazepine sind auf- grund ihres ungünstigen Nebenwirkungsprofils (Sturz- neigung, Aspirationsgefahr) und der vermuteten pro- delirogenen Wirkung sowie einer möglichen Ver- schlechterung der Kognition ungeeignet. Ein Einsatz zur Prämedikation sollte nur bei ausgeprägter Angst erfolgen [32]. Umgekehrt verbietet sich das Absetzen einer Dauermedikation mit Benzodiazepinen, die von vielen älteren Patient*innen mit Schlafstörungen teils seit Jahrzehnten eingenommen werden. In diesem Falle ist ein Delir infolge eines Benzodiazepinentzugs hoch- wahrscheinlich und sollte unbedingt vermieden wer- den. Wenn ein entsprechendes Risiko bei Patient*innen identifiziert wurde, sollten entsprechende Maßnahmen geplant werden. Zum Beispiel kann die Mitaufnahme einer Begleitperson zur OP mit den Angehörigen be- sprochen werden, wodurch in vielen Fällen das Auftre- ten eines Delirs verhindert oder der Verlauf abgemil- dert werden kann. Beim Nachweis einer Mangelernährung hat sich die Er- nährungsberatung und präoperative Nahrungsergän- zung z. B. mit Trinknahrung als ergiebig erwiesen. Für die weitere OP-Planung sollte außerdem beachtet werden, dass die Operation möglichst früh am Tag an- gesetzt ist. Dadurch erreicht man kurze Nüchternpha- sen, die sich günstig auf den postoperativen Verlauf auswirken. Merke Können lange Phasen der Nahrungskarenz nicht ver- mieden werden, empfehlen Fachgesellschaften bis 2 Stunden präoperativ die schluckweise orale Einnah- me klarer kohlenhydratreicher Flüssigkeit [33]. Leider wird dies viel zu oft nicht eingehalten und die Nüchternphasen sind enorm lang. Dabei erreicht man ein höheres Wohlbefinden und eine Reduktion der postoperativen Übelkeit, wenn man der genannten Empfehlung folgt. Über die Möglichkeiten der verschiedenen Narkose- arten sollte bereits im Vorgespräch aufgeklärt werden. Es gibt keine eindeutigen Belege, dass eine Regionalan- ästhesie der Vollnarkose hinsichtlich der postoperati- ven Delirrate überlegen ist [34, 35]. Es gab jedoch Hin- weise, dass die Anwesenheit einer Bezugsperson zu einer Reduktion des Auftretens eines postoperativen Delirs führen kann [36]. Die Kolleg*innen aus dem St. Franziskus Hospital Münster konnten ein reduziertes Risiko für postoperative Delire durch Einsatz der Regio- nalanästhesie verzeichnen. Dies wird auf den Wegfall von parenteralen Sedativa, die einen Einfluss aufs zere- brale Transmittersystem haben, sowie ein hohes Si- cherheitsgefühl der Patient*innen durch die dauerhaf- te Anwesenheit einer geschulten Begleitperson zurück- geführt [30]. Die notfallmäßige Operation Auch hier sollte die Erfassung der o. g. Risiken mög- lichst in den Ablauf der chirurgischen und anästhesiolo- gischen Abteilung integriert sein. Allerdings ergibt sich aufgrund der Akuität die Notwendigkeit von möglichst einfachen und kurzen Assessments. Sie sollten mög- lichst standardisiert in die Abläufe in der Notaufnahme integriert sein. Von enormer Bedeutung ist neben dem Screening auf Frailty und kognitive Defizite das Prüfen der Vormedi- kation und die Ergänzung einer suffizienten Schmerz- therapie. Ist eine Demenz bekannt oder die Kognition auffällig, kann ebenso wie in der elektiven Phase die Mitaufnah- me einer Begleitperson besprochen werden. Diese Per- son kann außerdem als „vertrautes Gesicht“ die oft vielfältigen Raumwechsel in der Akutsituation (Triage, Zentrale Notaufnahme, Röntgen) begleiten. In man- chen Kliniken ist zu diesem Zweck bereits eine periope- rative Begleitung durch speziell ausgebildete Fachkräf- 306 Averdunk Madita D. Perioperatives Delirmanagement – … OP-Management up2date 2025; 5: 297–315 | © 2025. Thieme. All rights reserved.
te etabliert, die kognitiv eingeschränkte Patient*innen in den genannten Bereichen, auf die Station und in den OP begleitet und die Patient*innen nach der OP im Auf- wachraum wieder in Empfang nehmen. Auch im Akutfall sollten kritisch geprüft werden, ob die Möglichkeit einer Regionalanästhesie, eines möglichst frühen OP-Slots mit kurzer Nahrungskarenz besteht. Hinzu kommt, dass nicht jede akute Fraktur unmittel- bar operativ versorgt wird. Häufig stürzen Hochbetag- te im Rahmen eines Infekts, einer Anämie oder eines Nierenversagens. Dann gilt es abzuwägen, welche Maßnahmen zuerst ergriffen werden. Die orale Antikoagulation ist ein weiterer Grund, der den operativen Eingriff herauszögert. Es sei noch ein- mal darauf hingewiesen, dass in diesem Falle eine indi- viduelle, regelmäßig geprüfte Analgesie zur Prophylaxe eines Delirs von enormer Bedeutung ist. Nicht selten werden feste Schmerzschemata eingesetzt, die nicht dem Bedarf angepasst werden oder nach wenigen Ta- gen automatisch auslaufen. Im OP Hier sollte eine möglichst ruhige Atmosphäre herr- schen, denn was für das medizinische Personal Routine ist, ist für alte Menschen – auch ohne kognitive Defizite – eine Ausnahmesituation, die enormen Stress bedeu- tet und mit Unsicherheit und Ängsten einhergehen kann. Für den Idealfall, dass eine perioperative Beglei- tung durch Fachkräfte etabliert ist, werden Patient*in- nen mit entsprechendem Risiko von einer Begleitper- son in den OP gebracht und dort an das Anästhesie- team übergeben. Sofern eine Regionalanästhesie ge- plant ist, erfolgt die Begleitung über die gesamte OP- Dauer. Eine Geräuschabschirmung ist in manchen Fäl- len sinnvoll und kann mit Gehörschützern oder Kopfhö- rern mit Musik erreicht werden. (Hörgeräte, Brille und Die sensorischen Hilfsmittel Zahnprothesen) sollten bis unmittelbar zur Narkose- einleitung belassen werden und können in speziellen Boxen (z. B. der Elibox) patientennah aufbewahrt und im Aufwachraum frühzeitig wieder angelegt werden. Mit dieser einfachen Maßnahme können Ängste und Orientierungsverluste, die delirfördernd wirken, redu- ziert werden. Prewarming Intraoperative Wärmeverluste treten sowohl unter ei- ner Vollnarkose, als auch bei einer Regionalanästhesie auf und führen zu einem Abfall der Körperkerntempe- ratur unter 36°C. Ursächlich sind z. B. eine pharmakolo- gisch induzierte Vasodilatation oder eine narkoseindu- zierte Wärmeumverteilung. Zur Prophylaxe einer intra- operativen Hypothermie sollte in der Narkoseeinlei- tung ein Prewarming von ca. 30 Minuten eingeplant werden. Hierzu können konduktive Luftwärmesysteme genutzt werden, intraoperativ können zudem warme Infusionen oder Spüllösungen eingesetzt werden. Mit dieser Maßnahme können Hypothermie-bedingte Komplikationen wie Wundheilungsstörung, Gerin- nungsstörung, erhöhte Letalität infolge kardiovaskulä- rer Ereignisse [37] und postoperativer Delire [38] ver- mieden werden. Blutdruckmanagement Betrachtet man die unterschiedlichen pathogeneti- schen Wege zur Entstehung eines Delirs, wird deutlich, dass Blutdruckschwankungen und insbesondere Blut- druckabfälle für das fragile vaskuläre System des älte- ren Gehirns eine enorme Belastung sind und wegen di- verser Komplikationen, u. a. dem postoperativen Delir [39], zu vermeiden sind. Postoperative Phase Aufwachraum In der Zeit direkt nach der Operation ist es vorteilhaft, wenn eine Begleitperson die Patientin oder den Patien- ten in Empfang nehmen kann. Ist dies nicht der Fall, sollte die Betreuung möglichst durch eine (nicht wech- selnde) Pflegekraft erfolgen. Sofort nach dem Aufwa- chen sollten der Patientin oder dem Patienten Brille, Hörgeräte und Zahnprothesen wieder ausgehändigt werden. Die Bezugsperson führt noch im Aufwachraum das erste Delirscreening durch, z. B. eignen sich der CAM-ICU, der NuDESC oder die ICDSC, und teilt das Er- gebnis der Station bei Verlegung mit. Eine frühe orale Flüssigkeitsaufnahme (z. B. Wasser) und ggf. eine leichte Mahlzeit (z. B. Joghurt, Apfelmus) im Sinne des ERAS-Konzepts wirkt sich günstig auf die postoperative Komplikationsrate (geringere postope- rative Infektrate, Reduktion der Krankenhausverweil- dauer) und auf die Patientenzufriedenheit aus. Station Trifft die Patientin oder der Patient auf der Station ein, werden die Ergebnisse des Delirscreenings aus dem Aufwachraum an die behandelnden Pflegekräfte wei- tergegeben. Ist das Ergebnis bereits auffällig gewesen, sollten entsprechende Maßnahmen zur Klärung der Ätiologie ergriffen werden (siehe Delirtherapie). Ist kein Delir nachweisbar, wird das Delirscreening min- destens 2-mal täglich und für mindestens 3 Tage fort- geführt. Parallel empfiehlt sich die regelmäßige Schmerzerfassung, z. B. mit der Numerischen Rating- Skala (NRS) bzw. für Patient*innen mit eingeschränkter Kognition mittels Fremdbeobachtungsskala, z. B. der Beurteilung von Schmerz bei Demenz (BESD), da eine Selbsteinschätzung bei kognitiven Defiziten oft nicht gelingt. Averdunk Madita D. Perioperatives Delirmanagement – … OP-Management up2date 2025; 5: 297–315 | © 2025. Thieme. All rights reserved. 307
CME-Fortbildung ▶ Abb. 2 Positivbeispiel Zimmernummer, Krankenhaus Lüneburg, Abtei- lung Geriatrie. Delirprophylaxe Die Fähigkeit, sich in ungewohnte Situationen oder Ab- läufe zu fügen, nimmt im Alter – auch bei Menschen ohne kognitive Defizite – ab. Aggraviert wird dies durch Akuterkrankung, Immobilisation, Fehlen sensori- scher Hilfsmittel und vielen weiteren Faktoren. Es gibt umfassende Konzepte zur Gestaltung von Räumen und Umgebungen für Menschen mit kognitiven Defiziten, die in entsprechender Fachliteratur nachzulesen sind und von denen auch alte Patient*innen ohne kognitive Defizite profitieren. Als hilfreich für den Alltag haben sich Uhren und Kalender in jedem Zimmer (Achtung, bei manuellen Kalendern auf tägliche Aktualisierung achten!) und kontrastreiche, große Zimmernummerie- rungen erwiesen (▶ Abb. 2, Abb. 3). Auch Magnetleis- ten an Zimmer- bzw. Kleiderschranktüren, an denen Fotos der Patient*innen angebracht werden können, helfen, um das eigene Zimmer/den eigenen Schrank einfacher zu erkennen. Eine klare Farbgestaltung, eine helle Beleuchtung, die Nutzung von Kontrasten zum Hervorheben wichtiger Elemente (dunkler Boden, helle Wand, des Duschbereichs/Handgriffe in Kontrastfarbe) und Pikto- gramme haben sich bewährt. Lichtschalter/WC-Deckel/Umrandung Ein wenig beachteter, aber unerlässlicher Baustein zur Delirprophylaxe ist das Sicherstellen einer ausreichen- den Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme. Hierzu ist die Kenntnis der Ernährungsgewohnheiten bei Risiko- patient*innen hilfreich, um möglichst bekannte und beliebte Speisen bereitzustellen. Im Krankenhaus wer- den die 3 Hauptmahlzeiten oft komprimiert in unter 10 Stunden gereicht. Das hat mehrere Nachteile. Ers- tens ist Appetit bei alten Menschen oft reduziert, wo- durch sie per se unzureichende Nahrungsmengen auf- nehmen. Zweitens kann ein früh serviertes Abendessen zu einem frühen Nachtschlaf und entsprechend frühem Erwachen führen, was in einem gestörten Tag-Nacht- Rhythmus münden kann. Eine Spätmahlzeit kann die- ▶ Abb. 3 Negativbeispiel. sem Effekt entgegenwirken. Auch sind viele Patienten schon vom Anblick des Essens satt, dann sollte ver- sucht werden, die Mahlzeiten zu entzerren, indem Vor- speise, Hauptspeise und Dessert nacheinander ge- reicht werden. Außerdem erleichtern Kontraste auf dem Tablett das Erkennen des Tellers (farbige Unterla- ge) und auch farbige Getränke werden besser wahrge- nommen als Wasser. Die Mahlzeiten sollten, sobald die Patient*innen dies wieder umsetzen können, an einem Tisch und nicht im Bett eingenommen werden. Der Erhalt des zirkadianen Rhythmus durch Tagesstruk- turierung und körperliche sowie kognitive Aktivierung ist wesentlicher Bestandteil der Delirprophlyaxe. Hier- zu sind Kenntnisse über die Vorlieben und Abläufe in der Häuslichkeit hilfreich, um sich auf Patient*innen einzustellen. Jemanden, der zu Hause immer erst nach 10 Uhr aufsteht, wird im Klinikalltag nicht um 9 Uhr zur Physiotherapie bereit sein. Und von jemandem, der abends nie vor 23 Uhr zur Ruhe kommt, kann nicht er- wartet werden, dass er oder sie eine Bettruhe um 21 Uhr akzeptiert. Eine individuelle, an die Erkrankung an- gepasste Mobilisation und Aktivierung mit Zeitschrif- ten oder Büchern, Gesellschaftsspielen oder Musik- und Gymnastikgruppen können neben der physiothe- rapeutischen Mobilisation genutzt werden. Um Patient*innen den Beginn des Tages zu signalisieren, sollte nach dem Aufstehen Tageskleidung angezogen und möglichst wenig Zeit im Bett verbracht werden. 308 Averdunk Madita D. Perioperatives Delirmanagement – … OP-Management up2date 2025; 5: 297–315 | © 2025. Thieme. All rights reserved.
Dadurch werden Episoden von Tagesschlaf vermieden, was zur Verbesserung des Nachtschlafs beiträgt. Wiederholte Verlegungen und häufig wechselndes pflegerisches- und ärztliches Personal lösen bei Men- schen mit kognitiven Defiziten Unsicherheit und Ängs- te aus. Eine Bezugspflege und eine feste ärztliche Be- treuung können Sicherheit und Vertrauen geben [40]. Auch sollte das Personal grundsätzlich ausreichend groß geschrieben Namensschilder tragen, um für Men- schen mit Visusminderungen lesbar zu sein. Um Pa- tient*innen und Angehörigen das Erkennen der aktuel- len Pflegekraft zu erleichtern, können Namen und/oder ein Foto der Pflegekraft an einem festen Ort auf der Station oder in jedem Patientenzimmer angebracht werden. Wenn eine Isolationsmaßnahme durchgeführt werden muss, fehlt durch Maske und Haube oft jegli- cher Widererkennungswert. Auch dies kann mit einem abwischbaren Foto der Person, das an den Kittel gehef- tet wird, behoben werden. Angehörige sind ein wichtiges Bindeglied zwischen häuslicher und stationärer Versorgung und sollten bei erhöhtem Delirrisiko mit eingebunden werden. Ihre regelmäßigen Besuche geben Sicherheit und wirken delirprophylaktisch. Sie in kleinere pflegerische Prozes- se wie die Begleitung der Mahlzeiten einzubinden, hat gleich mehrere positive Effekte. Die Nahrungsaufnah- me gelingt in Begleitung eines bekannten Gesichts meist besser und die Angehörigen fühlen sich durch eine sinnvolle Tätigkeit wertgeschätzt und selbstwirk- sam. Außerdem werden die Pflegekräfte entlastet, da die Begleitung der Nahrungsaufnahme oft zeitaufwen- dig ist. Es gilt, das Engagement der hilfsbereiten Ange- hörigen zu nutzen, anstatt mit ihnen in Konflikte zu geraten („die anstrengende Tochter von Frau X. beschwert sich schon wieder, dass ihre Mutter nicht genug gegessen hat“). In manchen Fällen ist eine sta- tionäre Aufnahme der Begleitperson sinnvoll und wird mittlerweile auch von den Krankenkassen übernom- men, wenn eine medizinische Begründung vorliegt. Delirtherapie So wie es keine All-in-One-Erklärung für den Auslöser des Delirs gibt, gibt es auch keine All-in-One-Behand- lung. Die Delirtherapie muss immer individualisiert und spezifisch auf das Delir und seinen Auslöser ange- passt sein. Sowohl der Verdacht als auch das manifeste Delir erfordern einen engen Austausch zwischen ärztli- chem, pflegerischem und therapeutischem Personal. Merke Ein Delir ist ein Notfall, eine kausale Therapie sollte sofort eingeleitet werden. Ist die Ätiologie nicht ge- klärt, muss die standardisierte Diagnostik umgehend – und ohne Verzögerung des Therapiebeginns – ein- geleitet werden [41]. Postoperativ sind ein akuter Schmerz, Harnverhalt oder Folgen der Narkose am naheliegendsten. Scheiden die- se Ursachen aus, muss eine weiterführende Diagnostik veranlasst werden. Dabei sollte bedacht werden, dass die Reizabschirmung ein wesentliches Element der De- lirbehandlung darstellt, entsprechend umsichtig muss die Diagnostik geplant werden (Auskultationsbefund statt RöntgenThorax, mobiles Sonografiegerät zum Ausschluss Harnverhalt). PR A XISTIPP Checkliste zu Klärung der Ursache eines Delirs ▪ D – Drugs ▪ E – Elektrolyte ▪ L – low O2 ▪ I – Infektion ▪ R – Retention (Urin, Stuhl) ▪ I – Epilepsie (iktal) ▪ U – „under“ (Mangelernährung und Dehydrata- tion) ▪ M – metabolische Entgleisung Zur nicht medikamentösen Behandlung des Delirs wer- den alle Maßnahmen, die zur Delirprophylaxe geeignet sind, genutzt. Die Aufklärung von Patient*innen und Angehörigen sollte selbstverständlich sein. Bislang ist es nicht gelungen, die Überlegenheit der medikamentösen Therapie mit Psychopharmaka (bezo- gen auf die Delirdauer, Krankenhausaufenthaltsdauer, Lebensqualität oder Sterblichkeit) zu belegen [42], was angesichts der verschiedenen pathophysiologi- schen Mechanismen, die zum Delir führen, nicht ver- wundert. Lediglich eine Behandlung mit Dexmedeto- midin scheint einen Effekt auf die Dauer des Delirs (bei Intensivpatient*innen) zu haben. Die S1-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie gibt konkrete Empfehlungen zur medikamentösen Therapie des De- lirs bei älteren Menschen, wobei explizit betont wird, dass diese rein symptomatisch und nicht kausal ist und sie eine kausale Therapie nicht ersetzen darf [43]. Averdunk Madita D. Perioperatives Delirmanagement – … OP-Management up2date 2025; 5: 297–315 | © 2025. Thieme. All rights reserved. 309
CME-Fortbildung Fazit Warum ist es sinnvoll, ein perioperatives Delirmanage- ment zu etablieren? Weil … ▪ das Auftreten eines Delirs in mindestens 30–40% der Fälle vermeidbar wäre. Das ist seit vielen Jahren be- kannt, hat jedoch bislang kaum zu einer Änderung im Umgang mit hochbetagten Menschen im Kran- kenhaus geführt. ▪ die steigenden Zahlen hochbetagter Patient*innen sowie die Zunahme an Operationen bei multimorbi- den alten Menschen mittelfristig die Behandlungs- kapazitäten deutscher Krankenhäuser an ihre Gren- zen bringen werden, wenn es nicht gelingt, ein pe- rioperatives Delirmanagement zu etablieren. ▪ das Vermeiden/Verkürzen eines Delirs enorm wich- tig für die zügige Genesung und die Vermeidung langfristiger medizinischer und sozioökonomischer Folgen ist und darüber hinaus die betriebswirt- schaftlichen Einbußen durch die längere Kranken- hausverweildauer relativieren kann. ▪ ein perioperatives Delirmanagement zunehmend ein Indikator für die Qualität der Gesundheitsver- sorgung älterer Menschen wird. Ist es einfach, ein perioperatives Delirmanagement zu etablieren? Leider … ▪ ist es eine große Herausforderung, Mitarbeiter*in- nen in stationären Einrichtungen die Vulnerabilität älterer Patient*innen bewusst zu machen und sie für die z. T. schwerwiegenden Folgen eines Delirs zu sensibilisieren. Ein perioperatives Delirmanagement ist zudem nur sinnvoll, wenn ein abteilungsüber- greifendes Konzept entwickelt wird, das synergis- tisch und kooperativ wirkt. ▪ ist das Delir – trotz teils erheblicher delirbedingter Kosten – nicht kostendeckend im DRG-System ab- gebildet. Auch wenn ein Delir kodiert wird (z. B. F05.8 „sonstige Form des Delirs“), ist diese Kodie- rung in der Grundform nicht erlösrelevant oder er- lössteigernd; es ergibt sich keine Steigerung der PCCL-Wertung. Auch hat die Kodierung des Delirs keinen Einfluss auf die mittlere bzw. obere Grenz- verweildauer und lässt für eine spezifische Therapie des postoperativen Delirs keinerlei ökonomischen Spielraum. Alle Leitlinien-konformen medikamentö- sen und nicht medikamentösen Therapie sind aktu- ell im aG-DRG-System im Sinne einer relevanten Vergütung nicht abbildbar [30]. ▪ sind Krankenhäuser baulich nicht auf hochbetagte Patient*innen eingestellt. Unübersichtliche Zim- merbeschilderungen (s. Abb. 3), insuffiziente Be- leuchtungskonzepte und Lärmbelästigung (z. B. von Essenswägen und zuschlagenden Türen) sind eine enorme Belastung für alte Menschen. Eine einheitli- che, demenzgerechte Umgestaltung ist durch ver- schiedene Zuständigkeiten und die fehlende Refi- nanzierbarkeit eingeschränkt und erscheint „luxuri- ös“ in Anbetracht der finanziellen Lage der meisten Krankenhäuser. Zum Glück ist es trotzdem machbar, wie man am Bei- spiel des St. Franziskus Hospitals Münster und der Bro- schüre „Der alte Mensch im OP – Praktische Anregun- gen zur Prophylaxe, Diagnostik und Therapie eines pe- rioperativen Delirs“ von Frau Brenneisen und Herrn Gö- bel detailliert nachlesen kann. Die Lektüre ist für Jede und Jeden, der am Thema interessiert ist, empfehlens- wert. KERNAUSSAGEN ▪ Ein Delir ist ein Notfall und - obwohl es das häu- figste neuropsychiatrische Syndrom älterer Krankenhauspatient*innen ist - bleibt häufig unerkannt oder fehldiagnostiziert. ▪ Die Prävalenz des Delirs wird infolge des De- mografischen Wandels steigen, da die Zahl hochbetagter, multimorbider und pflegebe- dürftiger Patient*innen stetig wächst. ▪ Das Auftreten eines Delirs hat oft schwerwie- gende Folgen für die Patient*innen (Komplika- tionen, Pflegebedürftigkeit, Tod), belastet die Angehörigen und die Behandler*innen und wird im DRG-System nicht kostendeckend abgebil- det. ▪ Pathophysiologisch spielen Alterung, Neuroin- flammation, vaskuläre Veränderungen, Neuro- transmitter-Ungleichgewichte und Elektrolyt- störungen eine zentrale Rolle; selten ist ein Faktor allein für die Entstehung eines Delirs verantwortlich. ▪ Prädisponierende Faktoren sind u. a. Alter, Frailty, kognitive Defizite, Immobilität und Po- lypharmazie; präzipitierende Faktoren umfas- sen Operation, Anästhesie, Infektionen und Elektrolytentgleisungen. ▪ Prävention und Früherkennung sind entschei- dend: viele einfache Maßnahmen wie ausrei- chende Ernährung/ Trinkmenge, suffiziente An- algesie, Erhalt des Tag-Nacht-Rhythmus, Nut- zung sensorischer Hilfsmittel sowie frühe Mobi- lisation und kognitive Aktivierung wirken prä- ventiv; ein strukturiertes Delirscreening (z. B. CAM-ICU, NuDESC) und Schulung der Mitarbei- ter*innen sind Kernmaßnahmen. 310 Averdunk Madita D. Perioperatives Delirmanagement – … OP-Management up2date 2025; 5: 297–315 | © 2025. Thieme. All rights reserved.
▪ Kurze Nüchternphasen, frühe OP-Slots, die Wahl der Narkose, ruhige Atmosphäre im OP , Prewarming und die Begleitung in bzw. aus dem OP sind simple und ubiquitär umsetzbare Maß- nahmen, durch die das Delirrisiko gesenkt wer- den kann. ▪ Der Austausch und das Einbeziehen von Ange- hörigen ist in der Regel hilfreich, entlastet das Personal und stellt ein wichtiges Bindeglied zwischen stationärer und ambulanter Verso- rung dar. Interessenkonflikt Erklärung zu finanziellen Interessen Forschungsförderung erhalten: nein; Honorar/geldwerten Vorteil für Referententätigkeit erhalten: nein; Bezahlter Be- rater/interner Schulungsreferent/Gehaltsempfänger: nein; Patent/Geschäftsanteile/Aktien (Autor/Partner, Ehepartner, Kinder) an Firma (Nicht‐Sponsor der Veranstaltung): nein; Patent/Geschäftsanteile/Aktien (Autor/Partner, Ehepartner, Kinder) an Firma (Sponsor der Veranstaltung): nein Erklärung zu nichtfinanziellen Interessen Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessen- konflikt besteht. Autorinnen/Autoren Dr. med. Madita D. Averdunk Dr. med., Jg. 1981, 2003-2010 Studium der Humanmedizin an der UMG Göttingen. 2010- 2018 Facharztausbildung Innere Medizin. 2018 Fachärztin für Innere Medizin. 2021 Zu- satzweiterbildung Geriatrie. Seit 9/2021 Oberärztin in der Abteilung Geriatrie im Krankenhaus Buchholz. Seit 2022 ärztliche Leitung des De- lirteams im Krankenhaus Buchholz. Korrespondenzadresse Dr. med. Madita D. Averdunk Krankenhaus Buchholz, Abteilung Geriatrie Steinbecker Str. 44 21244 Buchholz in der Nordheide Deutschland E-Mail: Madita.Averdunk@krankenhaus-buchholz.de Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbe- stimmungen für diesen Beitrag ist Dr. med. Madita Aver- dunk, Bucholz in der Nordheide. Literatur [1] Bujard M, Dorbritz J, Grünheid E et al. (Keine) Lust auf Kin- der. Wiesbaden: Bundesinstitut für Bevölkerungsforschung. 2012: Zugriff am 17. Oktober 2025: https://www.bib.bund. de/Publikation/2012/pdf/Keine-Lust-auf-Kinder-Geburten- entwicklung-in-Deutschland.pdf?__blob = publicationFi- le&v = 4 [2] Statistisches Bundesamt. Bevölkerung Deutschlands bis 2060 – 13. koordinierte Bevölkerungsvorausberechnung. Zugriff am 17. Oktober 2025: https://www.destatis.de/DE/ Themen/Gesellschaft-Umwelt/Bevoelkerung/Bevoelke- rungsvorausberechnung/Publikationen/Downloads-Voraus- berechnung/bevoelkerung-deutschland-2060-presse- 5124204159004.pdf?__blob = publicationFile [3] Statistisches Bundesamt. Operationen und Prozeduren der vollstationären Patientinnen und Patienten in Krankenhäu- sern (4-Steller) – 2021 (Letzte Ausgabe – berichtsweise ein- gestellt). Zugriff am 17. Oktober 2025: https://www.desta- tis.de/DE/Themen/Gesellschaft-Umwelt/Gesundheit/Kran- kenhauser/Publikationen/Downloads-Krankenhaeuser/ope- rationen-prozeduren-5231401217014.html [4] Statistisches Bundesamt. Bis 2049 werden voraussichtlich mindestens 280000 zusätzliche Pflegekräfte benötigt. Zu- griff am 17. Oktober 2025: https://www.destatis.de/DE/ Presse/Pressemitteilungen/2024/01/PD24_033_23_12. html [5] Marcantonio ER. Delirium in Hospitalized Older Adults. N Engl J Med 2017; 377: 1456–1466 doi:10.1056/ NEJMcp1605501 [6] Huang H, Li H, Zhang X et al. Association of postoperative delirium with cognitive outcomes: A meta-analysis. J Clin Anesth 2021; 75: 110496 doi:10.1016/j.jclina- ne.2021.110496 [7] Bai J, Liang Y, Zhang P et al. Association between postope- rative delirium and mortality in elderly patients undergoing hip fractures surgery: a meta-analysis. Osteoporos Int J Establ Result Coop Eur Found Osteoporos Natl Osteoporos Found USA 2020; 31: 317–326 doi:10.1007/s00198-019- 05172-7 [8] Inouye SK. Delirium in older persons. N Engl J Med 2006; 354: 1157–1165 doi:10.1056/NEJMra052321 [9] Gustafson Y, Brännström B, Norberg A et al. Underdiagnosis and poor documentation of acute confusional states in el- derly hip fracture patients. J Am Geriatr Soc 1991; 39: 760– 765 doi:10.1111/j.1532-5415.1991.tb02697.x [10] Inouye SK, Foreman MD, Mion LC et al. Nurses’ recognition of delirium and its symptoms: comparison of nurse and re- searcher ratings. Arch Intern Med 2001; 161: 2467–2473 doi:10.1001/archinte.161.20.2467 [11] Maldonado JR. Delirium pathophysiology: An updated hy- pothesis of the etiology of acute brain failure. Int J Geriatr Psychiatry 2018; 33: 1428–1457 doi:10.1002/gps.4823 Averdunk Madita D. Perioperatives Delirmanagement – … OP-Management up2date 2025; 5: 297–315 | © 2025. Thieme. All rights reserved. 311
CME-Fortbildung [12] Oldham MA. Delirium disorder: Unity in diversity. Gen Hosp Psychiatry 2022; 74: 32–38 doi:10.1016/j.genhosp- psych.2021.11.007 [13] Maldonado JR. Delirium pathophysiology: An updated hy- pothesis of the etiology of acute brain failure. Int J Geriatr Psychiatry 2018; 33: 1428–1457 doi:10.1002/gps.4823 [14] Maldonado JR. Acute Brain Failure: Pathophysiology, Diag- nosis, Management, and Sequelae of Delirium. Crit Care Clin 2017; 33: 461–519 doi:10.1016/j.ccc.2017.03.013 [15] Tijms BM, Wink AM, de Haan W et al. Alzheimer’s disease: connecting findings from graph theoretical studies of brain networks. Neurobiol Aging 2013; 34: 2023–2036 doi:10.1016/j.neurobiolaging.2013.02.020 [16] Hennessy E, Griffin ÉW, Cunningham C. Astrocytes Are Pri- med by Chronic Neurodegeneration to Produce Exaggera- ted Chemokine and Cell Infiltration Responses to Acute Stimulation with the Cytokines IL-1β and TNF-α. J Neurosci Off J Soc Neurosci 2015; 35: 8411–8422 doi:10.1523/ JNEUROSCI.2745-14.2015 [17] Yang AC, Stevens MY, Chen MB et al. Physiological blood- brain transport is impaired with age by a shift in transcyto- sis. Nature 2020; 583: 425–430 doi:10.1038/s41586-020- 2453-z [18] Hatta K. Prevention of Delirium Via Melatonin and Orexin Neurotransmission. Juntendo Med J 2022; 68: 12–16 doi:10.14789/jmj.JMJ21-0035-R [19] Wilson JE, Mart M, Cunningham C et al. Delirium. Nat Rev Dis Primer 2020; 6: 90 doi:10.1038/s41572-020-00223-4 [20] Inouye SK, Westendorp RGJ, Saczynski JS. Delirium in elderly people. Lancet Lond Engl 2014; 383: 911–922 doi:10.1016/ S0140-6736(13)60688-1 [21] Zaal IJ, Devlin JW, Peelen LM et al. A systematic review of risk factors for delirium in the ICU. Crit Care Med 2015; 43: 40–47 doi:10.1097/CCM.0000000000000625 [22] Cull E, Kent B, Phillips NM et al. Risk factors for incident de- lirium in acute medical in-patients. A systematic review. JBI Libr Syst Rev 2012; 10: 1–12 doi:10.11124/01938924- 201210561-00001 [23] Goldberg TE, Chen C, Wang Y et al. Association of Delirium With Long-term Cognitive Decline: A Meta-analysis. JAMA Neurol 2020; 77: 1373–1381 doi:10.1001/jamaneu- rol.2020.2273 [24] Raats JW, van Eijsden WA, Crolla RMPH et al. Risk Factors and Outcomes for Postoperative Delirium after Major Sur- gery in Elderly Patients. PLoS ONE 2015; 10: e0136071 doi:10.1371/journal.pone.0136071 [25] Cho E, Shin J, Seok JW et al. The effectiveness of non-phar- macological interventions using information and commu- nication technologies for behavioral and psychological symptoms of dementia: A systematic review and meta-ana- lysis. Int J Nurs Stud 2023; 138: 104392 doi:10.1016/j. ijnurstu.2022.104392 [26] Feil N, de Klerk-Rubin V. Validation. Ein Weg zum Verständ- nis verwirrter alter Menschen. 12. Aufl. München: Ernst Reinhardt Verlag; 2023 [27] Geriatric Medicine Research Collaborative. Increasing frailty is associated with higher prevalence and reduced recogniti- on of delirium in older hospitalised inpatients: results of a multi-centre study. Eur Geriatr Med 2023; 14: 325–332 doi:10.1007/s41999-022-00737-y [28] Lin HS, Watts JN, Peel NM et al. Frailty and post-operative outcomes in older surgical patients: a systematic review. BMC Geriatr 2016; 16: 157 doi:10.1186/s12877-016-0329- 8 [29] Pazan F, Wehling M. Polypharmacy in older adults: a narra- tive review of definitions, epidemiology and consequences. Eur Geriatr Med 2021; 12: 443–452 doi:10.1007/s41999- 021-00479-3 [30] Brenneisen W, Göbel U. Der alte Mensch im OP. Praktische Anregungen zur Pophylaxe, Diagnostik und Therapie eines perioperativen Delirs. Berlin: Deutsche Krankenhausgesell- schaft. 2023: Zugriff am 17. Oktober 2025: https://www. dkgev.de/fileadmin/default/Mediapool/2_Themen/ 2.3_Versorgung-Struktur/2.3.6_Versorgungsformen/ 2.3.6.8._Demenz/Best-Practice/MGEPA-Broschue- re_Der_alte_Mensch_im_OP.pdf [31] Thürmann P, Mann NK, Zawinell A et al. Potenziell inadä- quate Medikation für ältere Menschen – PRISCUS 2.0. In: Schröder H, Thürmann P, Telschow C (eds.) Arzneimittel- Kompass 2022: Qualität der Arzneimittelversorgung. et al. Berlin: Springer; 2022: 51–76 [32] Aldecoa C, Bettelli G, Bilotta F et al. European Society of Anaesthesiology evidence-based and consensus-based gui- deline on postoperative delirium. Eur J Anaesthesiol 2017; 34: 192–214 doi:10.1097/EJA.0000000000000594 [33] Weimann A, Breitenstein S, Gabor S et al. S3-Leitlinie Klini- sche Ernährung in der Chirurgie der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) e. V.: in Zusammenarbeit mit dem Arbeitskreis Klinische Ernährung (AKE), der Gesell- schaft für Klinische Ernährung der Schweiz (GESKES) und den Fachgesellschaften Deutsche Gesellschaft für Anästhe- siologie und Intensivmedizin (DGAI) e. V., Deutsche Gesell- schaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie (DGAV) e. V., Deutsche Gesellschaft für Chirurgie (DGCH) e. V. Aktuel Er- nährungsmed 2023; 48: 237–290 doi:10.1055/a-2104- 9792 [34] Kunutsor SK, Hamal PB, Tomassini S et al. Clinical effective- ness and safety of spinal anaesthesia compared with gener- al anaesthesia in patients undergoing hip fracture surgery using a consensus-based core outcome set and patient-and public-informed outcomes: a systematic review and meta- analysis of randomised controlled trials. Br J Anaesth 2022; 129: 788–800 doi:10.1016/j.bja.2022.07.031 [35] Brown CH, Edwards C, Lin C et al. Spinal Anesthesia with Targeted Sedation based on Bispectral Index Values Com- pared with General Anesthesia with Masked Bispectral Index Values to Reduce Delirium: The SHARP Randomized Con- trolled Trial. Anesthesiology 2021; 135: 992–1003 doi:10.1097/ALN.0000000000004015 [36] Li T, Li J, Yuan L et al. Effect of Regional vs General Anesthe- sia on Incidence of Postoperative Delirium in Older Patients Undergoing Hip Fracture Surgery: The RAGA Randomized Trial. JAMA 2022; 327: 50–58 doi:10.1001/ja- ma.2021.22647 [37] Torossian A, Becke K, Bein B et al. S3-Leitlinie Vermeidung von perioperativer Hypothermie – Aktualisierung 2019. Zu- griff am 17. Oktober 2025: https://register.awmf.org/as- sets/guidelines/001–018l_S3_Vermeidung_perioperati- ver_Hypothermie_2019–08.pdf [38] Ju JW, Nam K, Sohn JY et al. Association between intraoper- ative body temperature and postoperative delirium: A re- trospective observational study. J Clin Anesth 2023; 87: 111107 doi:10.1016/j.jclinane.2023.111107 [39] Aldecoa C, Bettelli G, Bilotta F et al. Update of the European Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine evidence-based and consensus-based guideline on post- operative delirium in adult patients. Eur J Anaesthesiol 2024; 41: 81–108 doi:10.1097/EJA.0000000000001876 312 Averdunk Madita D. Perioperatives Delirmanagement – … OP-Management up2date 2025; 5: 297–315 | © 2025. Thieme. All rights reserved.
[40] Krüger L, Bolte C, Fröhlich M et al. Delirprävention und -management, Erarbeitung und Implementierung eines nicht-pharmakologischen Maßnahmenkatalogs im Akut- Setting. Göttingen: Hogrefe; 2022 [41] LaHue SC, Douglas VC. Approach to Altered Mental Status and Inpatient Delirium. Neurol Clin 2022; 40: 45–57 doi:10.1016/j.ncl.2021.08.004 [42] Burry L, Mehta S, Perreault MM et al. Antipsychotics for treatment of delirium in hospitalised non-ICU patients. Cochrane Database Syst Rev 2018; 6: CD005594 doi:10.1002/14651858.CD005594.pub3 [43] Maschke M. S1-Leitlinie Delir und Verwirrtheitszustände in- klusive Alkoholentzugsdelir. Zugriff am 17. Oktober 2025: https://register.awmf.org/assets/guidelines/030–006l- S1_Delir-und-Verwirrtheitszustaende-Alkoholentzugsde- lir_2022–01.pdf Bibliografie OP-Managenement up2date 2025; 5: 297–315 DOI 10.1055/a-2599-8116 ISSN 2702-2153 © 2025. Thieme. All rights reserved. Georg Thieme Verlag KG Oswald-Hesse-Straße 50, 70469 Stuttgart, Germany Anzeige Averdunk Madita D. Perioperatives Delirmanagement – … OP-Management up2date 2025; 5: 297–315 | © 2025. Thieme. All rights reserved. 313
Fragen und Antworten | CME Punkte sammeln auf CME.thieme.de Diese Fortbildungseinheit ist in der Regel 12 Monate online für die Teilnahme verfügbar. Unter https://eref.thieme.de/CXQQHRK oder über den QR-Code kommen Sie direkt zur Startseite des Wissenstests und zum Artikel. Sie finden dort auch den genauen Einsendeschluss. Sollten Sie Fragen zur Online-Teilnahme haben, finden Sie unter https://cme.thieme.de/hilfe eine ausführ- liche Anleitung. Wir wünschen Ihnen viel Erfolg beim Beantworten der Fragen! VNR 2760512025167575211 Frage 1 Was ist kein klassisches Symptom bzw. Merkmal des Delirs? A Aufmerksamkeitsstörung fluktuierender Verlauf B C gestörter Tag-Nacht-Rhythmus D langsam progredienter Verlauf E gestörte Psychomotorik Frage 2 Welche Aussage zur Häufigkeit des Delirs ist richtig? A Es betrifft nur etwa 5 % der über 65-Jährigen nach Operationen. B Die hyperaktive Form ist die häufigste Delirform. C Das Delir tritt nach Hüftfrakturen in bis zu 50% der Fälle auf. D Ein Delir wird meist durch Infektionen allein verursacht. E Es kommt ausschließlich auf Intensivstationen vor. Frage 3 Welches Medikament konnte als einziges eine in Studien nachweisliche Reduktion der Delirdauer zeigen? A Dexmedetomidin B Haloperidol C Melperon D Rivastigmin E Quetiapin Frage 4 Was gehört nicht zu den kommunikativen Skills im Umgang mit Menschen mit Demenz? Frage 5 Welche Aussage zur Pharmakotherapie im Rahmen eines Delirs trifft zu? A Antipsychotika sind der Goldstandard der kausalen Delirtherapie. B Dexmedetomidin kann die Delirdauer bei Intensivpa- C tient*innen verkürzen. Benzodiazepine sind generell Mittel der Wahl in der Delirtherapie. D Ein Absetzen langjähriger Benzodiazepinmedikation ist immer empfehlenswert. E Melatonin hat keine nachgewiesene delirprophylaktische Wirkung. Frage 6 Das perioperative Management beginnt bei elektiven Operatio- nen bereits lange vor der eigentlichen Operation. Zum Erfassen der Risikofaktoren hinsichtlich des Auftretens eines Delirs be- reits im Rahmen des Vorgesprächs gehören viele Assessments und weitere Bausteine. Welcher gehört nicht dazu? A Clinical Frailty Scale B Das Erfragen vorhandener Hilfsmittel C Ausführliche Anamnese inklusive Sozialanamnese sowie Schlaf- und Ernährungsgewohnheiten D MNA-SF E Mini-Cog-Test laut sprechen kurze Sätze A langsam sprechen B C D positive Formulierungen E respektvolle und laiengerechte Sprache 314 Averdunk Madita D. Perioperatives Delirmanagement – … OP-Management up2date 2025; 5: 297–315 | © 2025. Thieme. All rights reserved.
Punkte sammeln auf CME.thieme.de Fortsetzung ... Frage 7 Hochbetagte Menschen präsentieren sich vor elektiven Opera- tionen häufig mangelernährt. Welche Aussage zu Maßnahmen, die einer Mangelernährung prä- und postoperativ entgegenwir- ken, ist nicht richtig? A Hochkalorische Trinknahrung sollte nicht zusammen mit den Hauptmahlzeiten serviert werden. B Das Anbieten von Spätmahlzeiten kann einen vorzeitigen Nachtschlaf abwenden und so den Tag-Nacht-Rhythmus stabilisieren. C Das Entzerren der Mahlzeiten durch Servieren der einzelnen Mahlzeiten (Vor-, Hauptspeise, Dessert) führt oft zu einem frühen Sättigungsgefühl. D Die Nahrungsaufnahme ist bei hochbetagten Menschen aufgrund reduzierten Appetits und geringem Energie- verbrauch oft nicht bedarfsdeckend. E Mahlzeiten sollten möglichst am Tisch eingenommen werden. Frage 8 Menschen im hohen Lebensalter fällt es oft schwer, sich in unbekannter Umgebung zurechtzufinden und sich den fremden Gegebenheiten anzupassen. Viele Maßnahmen können hilfreich sein. Welche gehört nicht dazu? A Kalender und Uhren in jedem Zimmer B Kontraste zum Hervorheben wichtiger Elemente wie z. B. dem Lichtschalter oder der Umrandung der Dusche Piktogramme C D möglichst einheitliche, kleine Zimmernummerierung Frage 9 Welche einfache Maßnahme zur Delirprophylaxe sollte im Kontext des perioperativen Managements ergriffen werden? A feste Schmerzschemata B Verzicht auf parenterale Flüssigkeitszufuhr, eine orale Aufnahme ist physiologischer und sollte bevorzugt werden C Delirscreening einmal täglich D auf regelmäßige Miktion und Stuhlgang achten E Zum Erhalt des Tag-Nacht-Rhythmus sollte stets eine Schlafmedikation eingesetzt werden. Frage 10 Welche Aussagen zur Therapie des Delirs ist korrekt? A Die medikamentöse Therapie ist der nicht medikamentö- sen überlegen. B Das Erfragen von Ernährungsgewohnheiten bei Risikopa- tient*innen kann die ausreichende Nahrungsaufnahme erleichtern. C Gemusterte Wände können als optischer Anker wirken und sich günstig auf das Delir auswirken. D Tagesschlaf sollte nicht unterbrochen werden, da dies die E Rekonvaleszenz verzögert. Eine Verlegung auf eine andere Station ist im Delir unpro- blematisch, da bereits eine Desorientierung vorliegt und die Veränderung nicht wahrgenommen wird. auf Augenhöhe E Magnetleisten an der Zimmertür, die mit Fotos das Wiedererkennen des eigenen Zimmers erleichtern Averdunk Madita D. Perioperatives Delirmanagement – … OP-Management up2date 2025; 5: 297–315 | © 2025. Thieme. All rights reserved. 315
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OP-Management up2date 4 · 2025 Patient im Fokus 9 Ulrike Ehlers Thieme Ethik im OP: Wertebasierte Behandlung VNR: 2760512025167572861 DOI: 10.1055/a-2577-6530 OP-Management up2date 2025; 5 (4): 317–335 ISSN 2702-2153 © 2025. Thieme. All rights reserved.
CME-Fortbildung Unter dieser Rubrik sind bereits erschienen: Nüchternheit vor elektiven Operationen Anne Rüggeberg, Eike Nickel Heft 3/2025 Perioperatives Management der oralen Antikoagulation Thomas Thiele, Florian Langer Heft 4/2024 Die maschinelle Autotransfusion – Patient Blood Management im OP Patrick Meybohm, Sabine Westphal, Kai Zacharowski, Suma Choorapoikayi Heft 4/2023 Stillstand im OP – Perioperative Reanimation und deren Management Julian Baumgärtner, Maurice Batton Heft 4/2023 Viszeralchirurgische Operationen im hohen Alter – klinische, ethische und juristische Aspekte Rudolf Mennigen, Norbert Senninger Heft 3/2023 Prähabilitation als OP-Vorbereitung bei Patienten mit Frailty Jörn Kiselev, Stefan J Schaller, Katrin Schmidt, Claudia Spies Heft 2/2023 Adipositas-Chirurgie und ihre Anforderungen an das OP-Management Sönke Tretow Heft 4/2022 Organspende und Organentnahmen: Besonderheiten für das OP-Management Steffen Kühn Heft 2/2021 ALLES ONLINE LESEN IHR ONLINE-SAMMELORDNER JETZT FREISCHALTEN Mit der eRef lesen Sie Ihre Zeitschrift: online wie offline, am PC und mobil, alle bereits erschienenen Artikel. Für Abonnenten kostenlos! https://eref.thieme.de/GPDT4 Sie möchten jederzeit und überall auf Ihr up2date-Archiv zu- greifen? Kein Problem! Ihren immer aktuellen Online- Sammelordner finden Sie unter: https://eref.thieme.de/7FSCL Sie haben Ihre Zeit- schrift noch nicht freigeschaltet? Ein Klick genügt: www.thieme.de/eref-registrierung.
CME-Fortbildung Ethik im OP: Wertebasierte Behandlung Ulrike Ehlers Operative Eingriffe haben Auswirkungen auf das weitere Leben von Patient*in- nen. Dabei sind ethische Aspekte schon vor der Operation präsent und hören nicht mit dem Abschluss einer Behandlung auf. Eine gute Kommunikation zwi- schen den Behandelnden und ihren Patient*innen über Diagnosen, Interventio- nen, Alternativen und Prognosen sind grundlegend. Lebensqualitätskriterien und die maximale Leidensbereitschaft von Patient*innen sind richtungsweisend. FALLBEISPIEL Ein 79-jähriger Patient stellt sich kaltschweißig, tachykard und hypoton in der Notaufnahme mit neu aufgetretenen stärksten abdominellen Schmerzen vor. Computertomografisch besteht der Verdacht auf ein Kolonkarzinom bei mechanischem Ileus. Nebendiagnosen sind ein nicht insulinpflichtiger Diabetes mellitus Typ 2 und eine medikamentös gut eingestellte arte- rielle Hypertonie. Der Patient ist langjähriger Raucher, liebt gutes Essen und trinkt gern ein Glas Wein. Er ist übergewichtig mit einem BMI von 32. Der Patient hat eine Patientenverfügung mitgebracht. In die- ser drückt er seine hohe Lebensqualität aus. Er lehnt darin jeg- liche lebensverlängernden Maßnahmen und eine Reanimation ab, sollte er im Anschluss seine bisherigen Lebensumstände aufgeben müssen. Auch bei maximaler Therapie kann es aufgrund des schlechten Allgemeinzustandes und der Nebendiagnosen zu einem schwierigen und prolongierten Krankheitsverlauf kommen. Die Prognose ist unklar. FAZIT Take Home Message Patient*innen sind Personen mit individueller Vorstellung über ihre Lebensqualität. Bei der De- finition von Therapiezielen und den entspre- chenden Behandlungspfaden müssen Bedürfnis- se von Patient*innen berücksichtigt werden. Zielsetzung wertebasierter Behandlungen Patient*innen sollen aus medizinethischer Sicht als Personen wahrgenommen werden. Gute Kommunika- tion sowohl mit Patient*innen als auch innerhalb des interdisziplinären Behandlungsteams ist wichtig, um medizinisch indizierte und bedürfnisorientierte Indika- tionen für Interventionen zu stellen. Neben den krankheits- oder unfallrelevanten Details in der Anamnese sind die Wertvorstellungen von Pa- tient*innen hinsichtlich ihrer Lebensumstände und Lei- densbereitschaft zu erheben. Patient*innen müssen vollumfänglich über die Diagnose, Behandlungsoptio- nen und Prognose aufgeklärt werden. Zudem müssen sie bei der Entscheidungsfindung für zukünftige Thera- pien einbezogen werden. Dabei gilt es, die 4 medizine- thischen Prinzipien zu berücksichtigen: Patientenauto- nomie, Fürsorge, Schadensvermeidung und Gerechtig- keit. Operative Eingriffe können, je nach Ausmaß und even- tuell notwendigen Folgebehandlungen, beträchtliche Auswirkungen auf das kurzfristige weitere Leben inner- halb und das zukünftige Leben außerhalb des Kranken- hauses haben. Wie die Vorbereitung der Operation selbst beginnt auch die Berücksichtigung medizinethi- scher Aspekte schon vor der Operation und endet frü- hestens, wenn die Behandlung abgeschlossen ist. Das Wissen über die Minimalanforderungen von Pa- tient*innen hinsichtlich ihrer Lebensqualität, ihrer Selbstständigkeit und Selbstbestimmtheit sowie ihrer maximalen Leidensbereitschaft sind entscheidend da- für, ob operative Eingriffe zielführend sein können oder nicht. Medizinethische Überlegungen helfen, ver- nünftige Behandlungspläne zu erarbeiten und Thera- pieziele zu definieren. Sinnlose Behandlungen sollen grundsätzlich nicht durchgeführt werden. Ehlers Ulrike. Ethik im OP: … OP-Management up2date 2025; 5: 317–335 | © 2025. Thieme. All rights reserved. 319
CME-Fortbildung Ethische Grundvoraussetzung in der Behandlung von Patient*innen Unterschied zwischen Ethik und Recht Es ist wichtig, Ethik von Recht abzugrenzen, denn ob- wohl sich beide mit dem richtigen Verhalten befassen, tun sie das in unterschiedlicher Weise (▶ Tab. 1) [1]. Merke Nicht alles, was rechtlich erlaubt ist, ist auch ethisch vertretbar, und nicht alles, was ethisch geboten ist, ist rechtlich vorgeschrieben. Ethik Ethik ist die Lehre von „richtigem“ oder „falschen“ Han- deln. Moral ist Gegenstand der Ethik und gibt Orientie- rung über gesellschaftliche Wertvorstellungen, wie Menschen sich verhalten sollten, um kollektiven Nor- men zu entsprechen. Durch Begründung „guten mora- lischen Handelns“ kann eine Legitimation und Allge- meinverbindlichkeit innerhalb der Gesellschaft erreicht werden, die diesem Handeln zustimmt. Verstöße ge- gen moralische Wertvorstellungen resultieren in per- sönlichen Schuldgefühlen oder gesellschaftlicher Em- pörung [2, 3]. Unterschiedliche Kulturen haben verschiedenartige Wertvorstellungen. Gegenseitiger Respekt und Tole- ranz, ohne die eigenen Werte verlieren zu müssen, sind Voraussetzungen für ein harmonisches Miteinan- der. Es ist zu bedenken, dass die Ansichten zu gutem mora- lischem Handeln aus pragmatischen vernünftigen Überlegungen jedes Menschen entstehen können [4]. Ist man sich dieser Tatsache bei einem Diskurs be- wusst, fällt eine wohlwollende Reaktion allenfalls leich- ter. Im Krankenhauskontext sollten sich Mitarbeiter dessen ungeachtet entsprechend dem Konsens gelten- der allgemeiner Wertvorstellungen und hausinterner medizinethischer Richtlinien verhalten [5, 6, 7]. ▶ Tab. 1 Vergleich von Ethik und Recht. Ethik Recht philosophische Disziplin gesellschaftlich verbindliches Regelwerk beschäftigt sich mit moralisch Richtigem und Falschem regelt das rechtlich Zulässige oder Verbotene innere Verpflichtung (Gewissen, Überzeugung) äußere Verpflichtung (Gesetze, Strafen) Recht Recht im medizinischen Kontext ist eine verbindliche Ordnung von Regeln, die das Verhältnis zwischen Patient*innen, medizinischem Personal und Institutio- nen steuert und durch staatliche Instanzen durchsetz- bar ist. Hinsichtlich perioperativen Managements sind hier u. a. rechtlich verankert [8, 9, 10]: ▪ Aufklärungspflicht ▪ Einwilligung ▪ Patientenverfügung ▪ Sorgfaltspflicht ▪ Körperverletzung ▪ unterlassene Hilfeleistung ▪ Arzthaftung FAZIT Take Home Message Ethik bewertet menschliches Handeln. Es beste- hen gesellschaftliche Unterschiede. Lokale Wert- vorstellung sind massgebend. In Krankenhäusern sollen nationale medizinethi- sche Richtlinien befolgt werden, unter Beach- tung geltenden Rechts. Medizinethik Die Medizinethik befasst sich unter anderem mit der Frage, wie moralisch vertretbares Handeln in verschie- denen Bereichen des Gesundheitswesens – etwa in der klinischen Praxis, der biomedizinischen Forschung, der Gesundheitsökonomie oder der Gesundheitspolitik – zu definieren und umzusetzen ist. Besonders im perio- perativen Kontext sind ethische Fragestellungen allge- genwärtig und treten häufig multithematisch gleich- zeitig auf. Dies kann zu komplexen ethischen Dilemma- ta führen, in denen mehrere moralische Prinzipien mit- einander in Konflikt geraten. Ein häufig diskutiertes medizinethisches Beispiel be- trifft die ethische Rechtfertigung von Altersgrenzen oder auf dem Erkrankungsstadium basierende Behand- lungseinschränkungen bei der Zuteilung kostenintensi- ver Operationen und langwieriger Therapien. Um diese Fragen zu beantworten und medizinethische Empfeh- lungen auszusprechen, bedarf es einer genauen Analy- se der Situation und Differenzierung der zu behandeln- den Inhalte, da die Themen häufig unabhängig vonei- nander bearbeitet werden müssen. Medizinethisches Gebot ist, sich immer an den 4 medi- zinethischen Prinzipien zu orientieren: Patientenauto- nomie, Fürsorge, Schadensvermeidung und Gerechtig- keit [11]. Basierend auf diesen Werten werden 320 Ehlers Ulrike. Ethik im OP: … OP-Management up2date 2025; 5: 317–335 | © 2025. Thieme. All rights reserved.
Patient*innen behandelt und eventuelle medizinethi- sche Fragestellungen im Klinikalltag gelöst. bevormundender Fürsorge, welche paternalistisch und nicht zulässig ist [17, 18]. FAZIT Take Home Message Medizinethik befasst sich mit Fragen zu mora- lisch richtigem und falschem Handeln in Ge- sundheitsbereichen. Die 4 medizinethischen Grundprinzipien nach Beauchamp und Childress lauten: ▪ Patientenautonomie, ▪ Fürsorge, ▪ Schadensvermeidung und ▪ Gerechtigkeit. Patientenautonomie Merke Patientenautonomie gilt als leitendes medizinethi- sches Prinzip [12] und bedeutet, dass Patient*innen selbstbestimmt über medizinische Maßnahmen ent- scheiden dürfen, die ihren Körper und ihre Gesund- heit betreffen. Sie dürfen bestimmen, welche angebotenen Behand- lungsform sie annehmen, ob sie eine Therapie abbre- chen oder ihr möglicherweise gar nicht zustimmen, selbst wenn dies gesundheitliche Nachteile oder den Tod zur Folge hat [13, 14]. Damit Patientenautonomie sinnvoll ausgeübt werden kann, müssen Patient*innen umfassend über die Diag- nose, den Verlauf, alle Behandlungsoptionen – inklusi- ve der Option, keine Behandlung durchzuführen – und die damit verbundenen Risiken und Prognosen aufge- klärt werden. Zudem müssen Patient*innen urteilsfä- hig sein, um autonom entscheiden zu können. Das setzt folgende Grundfähigkeiten voraus [15]: ▪ Erkenntnisfähigkeit: relevante Informationen erfas- sen ▪ Wertungsfähigkeit: eine persönliche Bedeutung beimessen ▪ Willensbildungsfähigkeit: aufgrund eigener Präfe- renzen eine Entscheidung fällen ▪ Willensumsetzungsfähigkeit: selbst getroffene Ent- scheidungen nach außen vertreten Ein informiertes Einverständnis zu einer Behandlung liegt vor [16], wenn Patient*innen gut aufgeklärt wur- den, die Information verstanden haben sowie freiwillig und entscheidungsfähig zugestimmt haben. Patienten- wünsche und -werte sind dabei zu berücksichtigen. Eine Gratwanderung besteht zwischen der Wahrung der Patientenautonomie und wohlgemeinter, jedoch FAZIT Take Home Message Patientenautonomie bedeutet selbstbestimmte Entscheidungsfindung durch urteilsfähige, ent- scheidungskompetente Patient*innen. Angebotene Behandlungen dürfen in diesem Sinne angenommen, abgebrochen und verwei- gert werden. Fürsorge Fürsorge gilt als Antwort auf menschliche Verletzlich- keit und Abhängigkeit [12]. Das Prinzip der Fürsorge verpflichtet medizinisches Personal aktiv, stets im bes- ten Interesse von Patient*innen zu handeln, mit Res- pekt vor deren Bedürfnissen, ihrer Gesundheit und Würde. Dazu gehört insbesondere Prävention, Leidens- linderung und Heilungsförderung [11, 17], aber auch die Fürsorge für Personen, die nicht (mehr) urteilsfähig sind, aufgrund geistiger oder psychischer Störungen und ähnlichen Zuständen. Ein Beispiel sind analgose- dierte Patient*innen im Operationssaal, die vorüberge- hend elektiv urteilsunfähig und auf entsprechende Für- sorge angewiesen sind. Dass sich Ärzt*innen um das Wohlergehen ihrer Pa- tient*innen sorgen sollen, gehört nicht nur ethisch, sondern auch rechtlich zu den Grundsätzen ärztlichen Handelns [18, 19]. Cave Herausfordernd in der Fürsorge ist jedoch, die Pa- tientenautonomie zu wahren und keine wohlge- meinte, jedoch paternalistische Fürsorge entstehen zu lassen. Die Gefahr liegt darin, dass Patient*innen in der Regel medizinische Laien sind. Sie sind angewiesen auf ärztli- che Information und das Aufzeigen der Möglichkeiten. Eine Beeinflussung hin zu einem Handeln, welches der persönlichen Meinung des Aufklärenden entspricht, er- scheint in diesem Zusammenhang naheliegend, schließlich meint man es gut. Fürsorge darf jedoch nicht im Sinne einer Beeinflussung stattfinden, son- dern muss sachlich und neutral erfolgen. Medizine- thisch korrekt und möglich wäre die wertfreie Vermitt- lung von Informationen zur Orientierung zwischen ver- schiedenen angebotenen und nicht angebotenen Mög- lichkeiten. Medizinisch machbare Behandlungen sind nicht immer zielführend und sollen in diesem Fall, ge- gebenenfalls begründet, unterlassen werden. Ehlers Ulrike. Ethik im OP: … OP-Management up2date 2025; 5: 317–335 | © 2025. Thieme. All rights reserved. 321
CME-Fortbildung Eine weitere Schwierigkeit in der Einhaltung des Prin- zips Fürsorge liegt darin, dass eine schadensfreie Be- handlung oft gar nicht möglich ist [16]. Viele Eingriffe bringen früher oder später Unannehmlichkeiten mit sich in Form von Schmerzen, Immobilität, Übelkeit u. a. Viele Patient*innen empfinden insbesondere die notwendige perioperative Enthaltsamkeit als schwer zu ertragen. Patient*innen leiden häufig an Durst oder Entzugssymptomen (Nikotin, Alkohol etc.). Die Grenzen zwischen Fürsorge, Patientenautonomie und Schadensvermeidung sind schmal und müssen entsprechend beachtet werden. FAZIT Take Home Message Im medizinethischen Kontext beinhaltet Fürsor- ge: Prävention, Leidenslinderung, Heilung und Wahrung der Würde. Paternalistische wohlgemeinte Fürsorge ist ver- boten, und Schaden ist tunlichst zu vermeiden. Schadensvermeidung Medizinische Maßnahmen müssen so ausgerichtet sein, dass den Patient*innen möglichst kein Schaden zugefügt wird. Aus diesem Grunde gilt es, Risiken und den potenziellen Nutzen vor Interventionen gut gegen- einander abzuwägen. Behandlungen müssen im besten Interesse von Patient*innen sein. Wichtig ist in diesem Zusammenhang insbesondere, keine aussichtslosen oder sinnlosen, weil unwirksamen oder kontraindizier- ten Behandlungen durchzuführen. Unwirksam sind beispielsweise antibiotische Behand- lungen zur Therapie von nicht bakteriellen Entzün- dungsreaktionen oder das Fortsetzen von Chemothera- pien, die keine positive Auswirkung auf die Erkrankung haben. Als kontraindiziert zählt etwa die Gabe eines Me- dikamentes trotz bekannter Allergie auf dieses Medika- ment [20]. Somit müssen Maßnahmen mit unangemes- sener Belastung für Patient*innen vermieden werden. Merke Die Planung von Behandlungspfaden und Therapie- zieldefinitionen sind bei der medizinethischen Um- setzung des Prinzips Schadensvermeidung hilfreich [21]. Wiederholte Analysen des Ist-Zustands und Reevaluati- on können dazu führen, dass Therapien geändert oder unter Umständen sogar gänzlich abgebrochen werden müssen. Gesundheitliches Fachpersonal hat die Verant- wortung zur Schadensvermeidung zu tragen [11, 16, 17, 21]. FAZIT Take Home Message Schaden kann vermieden werden durch Abwägen möglicher Risiken und potenzieller Nutzen. Patient*innen müssen über eventuelle Neben- wirkungen aufgeklärt werden und mit ihnen ein- verstanden sein. Sinnlose Therapien sollen nicht durchgeführt werden. Gerechtigkeit Gerechtigkeit bedeutet die faire und gleiche Verteilung von Ressourcen, Chancen, Lasten und Nutzen im Ge- sundheitswesen. Es geht darum, dass alle Patient*in- nen gleichbehandelt werden, unabhängig von Ge- schlecht, Alter, Herkunft, sozialem Status oder Krank- heit. Es bestehen verschiedene Aspekte in der Gerech- tigkeit [11, 22]: ▪ Verteilungsgerechtigkeit: Faire Verteilung be- grenzter Ressourcen (z. B. Intensivstationsbetten). ▪ Chancengleichheit: Zugang zu medizinischer Ver- sorgung, unabhängig von Finanzen oder Wohnort. ▪ Bedarfsgerechtigkeit: Bedarfsverteilung statt Gleichverteilung. Somit ist das Resultat der Behand- lung entscheidender als das Ausmaß. ▪ Behandlungsgerechtigkeit: Gleiches wird gleich- behandelt. Bei Ungleichbehandlung bedarf es eine Begründung, die moralisch relevante Unterschiede zur Geltung bringt. FAZIT Take Home Message Es gibt verschiedene Standpunkte der Gerech- tigkeit. Patient*innen dürfen grundsätzlich nicht diskriminiert werden. Soziale, religiöse, ökono- mische oder politische Hintergründe von Pa- tient*innen und Behandelnden haben keinen Einfluss auf die Therapie. Ethisches Dilemma Ein ethisches Dilemma liegt vor, wenn mehrere Hand- lungsoptionen vorliegen, die ethisch widersprüchlich zueinander sind. Die moralische Gewichtung jeder Op- tion setzt dabei die andere nicht außer Kraft. Es kann nur eine Option gewählt werden. Unabhängig davon, für welche Option man sich entscheidet – in jedem Fall wird eine moralische Verpflichtung verletzt. Morali- sches Fehlverhalten ist somit unvermeidbar. Sind Lö- sungsoptionen vorhanden, die eine Option wählbar machen, besteht kein Dilemma [23] 322 Ehlers Ulrike. Ethik im OP: … OP-Management up2date 2025; 5: 317–335 | © 2025. Thieme. All rights reserved.
▶ Tab. 2 Die 4 medizinethischen Prinzipien: positive Aspekte und Herausforderungen. Prinzip Positive Aspekte Herausforderungen Patientenautonomie Fürsorge Schadensvermeidung Gerechtigkeit ▪ Respekt vor individueller Entscheidung ▪ Förderung von Patientenrechten ▪ Stärkung der Eigenverantwortung ▪ Schutz vor Bevormundung ▪ Förderung von Gesundheit und Lebensqualität ▪ Grundlage für empathisches Handeln ▪ Fokus auf das Patientenwohl ▪ Unterstützung Schwächerer ▪ Schutz vor medizinischen Risiken ▪ Grundlage für Patientensicherheit ▪ Förderung sorgfältigen Handelns ▪ Vertrauensbasis stärken ▪ Gleichbehandlung aller Patienten ▪ Solidaritäts- und Verteilungsprinzipien ▪ Diskriminierungsvermeidung ▪ Orientierung in der Verteilung ▪ Überforderung bei komplexen Entscheidungen ▪ Konflikte mit anderen Prinzipien ▪ kultursensible Spannungsfelder ▪ Gefahr von Paternalismus („Ich weiß, was gut für Sie ist.“) ▪ subjektive Vorstellungen von „gut“ ▪ Ressourcenverbrauch ▪ Abgrenzung zu Nichtschaden ▪ Risiko der Übervorsicht oder Untätigkeit ▪ Innovationshemmung ▪ schwierige Abgrenzung zu Wohltun ▪ Einschränkung der Autonomie ▪ Rationierungsdruck statt individueller Versorgung ▪ Gleichbehandlung ist nicht in jedem Fall gerecht ▪ Triagedilemmata bei Knappheit ▪ Interpretationsspielraum Marckmann schlägt vor, bei medizinethischen Konflik- ten in 2 Schritten vorzugehen [16]: ▪ Zuerst sollen die 4 Prinzipien durch das Behand- lungsteam hinsichtlich der Situation interpretiert werden. Dies geschieht sowohl bezogen auf die Pa- tient*innensicht als auch auf die Behandler*innen- sicht. ▪ In einem zweiten Schritt werden die erhobenen Verpflichtungen gegeneinander abgewogen. So kann es sein, dass eine begrenzte Schädigung von Patient*innen geboten sein kann (Operation), um einen gewichtigeren Nutzen (Heilung) zu erzielen. Cave Dies darf nicht dazu führen, dass Indikationsstellun- gen zu Interventionen paternalistisch missbraucht werden im Sinne einer Höherwertung der Fürsorge über die Patientenautonomie. FAZIT Take Home Message Ein ethisches Dilemma liegt vor, wenn keine Ent- scheidungsmöglichkeit als moralisch richtig ver- tretbar ist. Eine Entscheidungsfindung wird durch wohlüberlegte interdisziplinäre Prinzipien- gewichtung und -abwägung ermöglicht. Die 4 medizinethischen Prinzipien fasst ▶ Tab. 2 zu- sammen. Medizinethische perioperative Kommunikation Kommunikation vor der Intervention Aufklärungsgespräch und Einwilligung Ein Aufklärungsgespräch dient dazu, Patient*innen umfassend über einen bevorstehenden Eingriff, eine Behandlung oder Untersuchung aufzuklären. Es ist rechtlich und ethisch notwendig, damit Patient*innen eine informierte Einwilligung geben können. Das Gespräch muss folgenden Inhalt haben (s. a. ▶ Tab. 3): ▪ Beschreibung der Maßnahme ▪ Zweck und Ziel der Maßnahme ▪ Dringlichkeit und Alternativen ▪ Risiken und Komplikationen ▪ Verhaltenshinweise vor und nach der Maßnahme ▪ Situation bei Ablehnung der Maßnahme ▪ Möglichkeit zur Rückfrage und Klärung ▪ Dokumentation und Einwilligung Das Gespräch muss sprachlich gut verständlich geführt werden. Fachbegriffe sind zu vermeiden. Eventuelle Sprachbarrieren sind durch Dolmetscher*innen aufzu- heben. Übersetzungen durch Angehörige von Pa- tient*innen bergen das Risiko, dass relevante Informa- tionen nicht bedarfsgerecht vermittelt werden und den Patient*innen unter Umständen nicht die volle Entscheidungskompetenz zugesprochen wird. Ehlers Ulrike. Ethik im OP: … OP-Management up2date 2025; 5: 317–335 | © 2025. Thieme. All rights reserved. 323
CME-Fortbildung FALLBEISPIEL Nach Erhalt sämtlicher notwendiger Befunde, die für die Indi- kationsstellung weiterer Behandlungsschritte notwendig sind, setzen sich die behandelnden Ärzt*innen zum Patienten. Sie nehmen sich Zeit für einen gegenseitigen Austausch der In- formationen, die für das weitere Vorgehen relevant sind. Neben der allgemeinen Anamneseerhebung zu bisherigen Krankheiten, Operationen, Allergien und der Medikation wer- den medizinethische Themen angesprochen. Die vorliegende Patientenverfügung wird auf Aktualität überprüft und ggf. ab- weichende Aussagen des Patienten beachtet. Die Ärzt*innen befragen den Patienten zu seiner Sozialanam- nese und nach seinen Lebensumständen. Aus medizinethi- scher Sicht ist es wichtig, die individuellen Kriterien zu erfas- sen, die ausschlaggebend sind für eine gute Lebensqualität, um an diesen Punkten das Therapieziel auszurichten. Die persönliche Einstellung und Erfahrungen hinsichtlich le- bensverlängernder Maßnahmen und die eventuell notwendige Behandlung auf einer Intensivstation werden gleichfalls ange- sprochen. Der Patient wird über die Schwere seiner Krankheit und über alle angebotenen Therapieoptionen mit deren Vor- und Nachteilen aufgeklärt. Basierend auf diesem vollumfas- senden Gespräch wird gemeinsam ein sinnvoller Behand- lungsplan vereinbart. Merke Eine Einwilligung ist nur dann rechtswirksam, wenn sie informiert, freiwillig, verständnisvoll und doku- mentiert erfolgte. Sie ist Voraussetzung dafür, dass medizinische Maßnahmen rechtmäßig durchgeführt werden dürfen (Ausnahme: akuter Notfall mit Le- bens- oder relevanter Gesundheitsgefahr). Eine Ein- willigung kann jederzeit bis zur Intervention wider- rufen werden. Bei urteilsunfähigen oder handlungsunfähigen Perso- nen müssen die Vertretungsberechtigten gleicherma- ßen informiert und das Einverständnis eingeholt wer- den [24]. FAZIT Take Home Message Im Aufklärungsgespräch müssen Patient*innen sämtliche Informationen über geplante Behand- lungen verständlich erhalten. Fragen müssen durch das Behandlungsteam beantwortet wer- den. Die Einwilligung ist Voraussetzung zur Durchführung der Intervention. ▶ Tab. 3 Checkliste Aufklärungsgespräch. Ziel Beschreibung Zweck und Ziel Inhalte ▪ Was wird gemacht (Intervention, Narkose)? ▪ Wie ist der Ablauf der Maßnahme (Beschreibung/Aufzeichnung)? ▪ Warum ist der Eingriff notwendig? ▪ Welche Beschwerden sollen gelindert werden? ▪ Was soll erreicht werden? Dringlichkeit/Alternativen ▪ Dringlichkeit des Eingriffs? ▪ Gibt es Alternativen (volle Aufzählung, inkl. keine Maßnahme)? Risiken Verhaltenshinweise ▪ Risiken (z. B. Schmerzen, Blutung, Infektion) ▪ schwerwiegende Risiken (z. B. dauerhafte Schäden, Todesfolge) ▪ spezifische Risiken je nach Vorerkrankungen ▪ Nüchternzeiten ▪ Medikamente absetzen? ▪ Nachsorge, Verhalten nach dem Eingriff Ablehnung der Maßnahme ▪ Was könnte passieren, wenn man sich gegen die Intervention entscheidet? Rückfragen ▪ Zeit für Fragen ▪ Folgegespräch (ggf. mit Vertretungsberechtigten) ▪ Auf Wunsch Möglichkeit zur Einholung einer Zweitmeinung Dokumentation/Einwilligung ▪ schriftliche Bestätigung, dass das Gespräch stattgefunden hat ▪ Unterschrift der Patient*in (bzw. gesetzliche Vertreter*in) 324 Ehlers Ulrike. Ethik im OP: … OP-Management up2date 2025; 5: 317–335 | © 2025. Thieme. All rights reserved.
Shared Decision Making Anstatt dass Ärzt*innen in einem Aufklärungsgespräch allein entscheiden, welcher Behandlungspfad gewählt wird (paternalistisches Modell) oder Patient*innen al- lein wählen (Informer-Modell), wird ein ebenbürtiges Gespräch angestrebt, in dem beide Gesprächsparteien zugleich ihre Standpunkte vertreten können (partizipa- tiv). Ärzt*innen informieren über den aktuellen Gesund- heitszustand der Patient*in und beraten hinsichtlich möglicher Behandlungsoptionen – Patient*innen Maß- nahmen ablehnen dürfen und was die gesundheitli- chen Konsequenzen sein können. Dabei müssen sämt- liche Nutzen und Risiken von beratenden Ärzt*innen genannt werden – auch, ob es wissenschaftliche Unsi- cherheiten gibt. Patient*innen äußern im Gegenzug ihre Präferenzen. Dazu gehört, unabhängig von der gesundheitlichen Si- tuation, die bestehende persönliche Lebensqualität oder die aktuellen Lebensumstände zu beschreiben. Es sollen auch eventuell unangenehme Themen ange- sprochen werden, wie die Einstellung zu Leben und Sterben oder Erfahrungen mit Krankheitssituationen. Manchmal wurden diese Erfahrungen nicht durch die Patient*innen selbst gemacht, sondern durch Dritte – auch dies kann prägend sein. Beide Parteien wägen gemeinsam ab, welcher Behand- lungspfad am ehesten zu den medizinischen Fakten und den individuellen Wünschen der Patientin oder des Patienten passt. Es sind nicht immer die evidenzba- sierten Behandlungen mit der längsten Überlebens- wahrscheinlichkeit, die am besten zu den individuellen Wertvorstellungen der Patient*innen passen. [25]. Da- her soll sowohl auf die medizinische Durchführbarkeit als auch auf die Sinnhaftigkeit der Behandlung geach- tet werden. Die Entscheidung wird gemeinsam getrof- fen und dokumentiert. ▶ Tab. 4 Gesprächsmodelle von Ärzt*innen und Patient*innen. Modell Entscheidung trifft Paternalistisch Arzt Informer Patient Arztrolle Patientenrolle entscheidet und handelt passiv informiert ob- jektiv entscheidet allein Partizipativ beide gemein- sam berät, infor- miert, begleitet aktiv beteiligt Interpretativ Patient Deliberativ Patient hilft bei Selbst- klärung selbstreflektie- rend empfiehlt ethisch begrün- det diskutiert mit Patient*innen müssen ebenfalls ausreichend gut kom- munizieren können, um den notwendigen Informati- onsaustausch zu gewährleisten. Zudem bedarf es ge- nügend Zeit und Raum, was organisatorisch fordernd sein kann. Informationsmaterialien, wie Patientenbro- schüren, ersetzen das Gespräch nicht, können die In- formationsvermittlung aber unterstützen. FAZIT Take Home Message Shared Decision Making ist ein Gesprächsmodell zwischen Ärzt*innen und Patient*innen, in dem beide Parteien partizipativ an der Behandlungs- planung beteiligt sind. Evidenzbasierte Therapien sind medizinethisch nicht immer die beste Option für Patient*innen. Eine kurze Übersicht über mögliche Gesprächsmodelle von Ärzt*innen und Patient*innen gibt ▶ Tab. 4. Merke Patientenverfügung Vorteile des Shared Decision Making sind die höhere Patientenzufriedenheit, die höhere Therapietreue sowie ein besseres Verständnis für den Gesundheits- zustand und die angesteuerte Therapie. Über- oder Unterversorgungen werden nachweislich reduziert [26]. Eine Patientenverfügung ist ein schriftliches Doku- ment, in dem eine urteilsfähige Person im Voraus fest- legt, welche medizinischen Maßnahmen sie in be- stimmten gesundheitlichen Situationen zustimmt oder welche sie ablehnt, sollte sie nicht mehr in der Lage sein, selbst zu entscheiden [27, 28]. Persönliche Voraussetzungen für diese anspruchsvolle Gesprächsführung sind aufseiten von Ärztinnen und Ärzten: ▪ Fachkompetenz ▪ Empathie ▪ Wissen über Kommunikationstechniken Die Befolgung von Patientenverfügungen wurde in Gesetzbüchern verankert und ist damit rechtlich ver- bindlich. Somit wird nicht nur Patient*innen die Patien- tenautonomie zugesprochen, sondern bietet auch Gesundheitspersonal eine rechtliche Grundlage, be- stimmte Maßnahmen zu unterlassen oder durchzufüh- ren. So können sie den Patientenwillen respektieren, ohne sich rechtlich angreifbar zu machen. Ein weiterer Ehlers Ulrike. Ethik im OP: … OP-Management up2date 2025; 5: 317–335 | © 2025. Thieme. All rights reserved. 325
CME-Fortbildung ▶ Tab. 5 Beispiel für den Inhalt einer Patientenverfügung. Thema Inhalte 1. Angaben zur eigenen Person 2. Angaben zu vertretungs- berechtigten Personen 3. Angaben zu behandelnder Ärztin/behandelndem Arzt 4. Angaben zu den Lebens- umständen vollständiger Name Geburtsdatum Adresse vollständige Namen Kontaktdaten vollständiger Name Kontaktdaten aktueller Gesundheitszustand Lebensfreude/Lebenswille/Zukunftswünsche ausschlaggebende Faktoren für die Lebensqualität gewünschtes minimales Maß an Selbstständigkeit gewünschtes minimales Maß an Selbstbestimmung Einstellung zu Sterben und Tod Bereitschaft zu medizinischen Maßnahmen (z. B. Intensivstation, Operationen) Situationen, in denen keine lebensverlängernden Maßnahmen gewünscht werden 5. Festlegung medizinischer Maßnahmen bei Urteils- unfähigkeit (UU) Medizinische Maß- nahme Vorübergehende Urteilsunfähigkeit (z. B. Notfall, OP) Urteilsunfähigkeit un- gewisser Dauer (z. B. schwere Krankheit) Anhaltende Urteils- unfähigkeit (z. B. Demenz) Reanimation maschinelle Beatmung (Tubus) Intensivmedizin Krankenhausbehandlung palliative Versorgung Organspende (optional) Religiosität/Spiritualität Datum und Unterschrift Hinweis: Felder können mit „Ja“, „Nein“ oder „Keine Angabe“ ausgefüllt werden. Vorteil besteht darin, dass Angehörige in der Entschei- dungsfindung entlastet werden, welche medizinischen Maßnahmen durchgeführt werden dürfen und welche nicht. Heutzutage gibt es unzählige Anbieter von unter- schiedlichen Patientenverfügungen. Dabei ist die Qua- lität entscheidend für die Anwendbarkeit. Merke Nur inhaltlich stimmige Verfügungen mit klaren Aus- sagen sind im entscheidenden Moment nützlich und verwertbar. Qualitativ hochwertige Patientenverfügungen werden verfasst, indem Patient*innen diese gemeinsam mit kompetenten Gesundheitsfachpersonen erstellen, bei- spielsweise bei Hausärzt*innen, Patientenorganisatio- nen oder anderen Institutionen, beispielsweise Advan- ce-Care-Planning-Anbietern [29]. Hier können fachli- che medizinische Fragen beantwortet werden, und es kann auf wichtige Details in den Verfügungen einge- gangen werden, die für Laien nicht offensichtlich sind. Besonders informativ für das medizinische Behand- lungsteam sind, neben der grundsätzlich positiven oder negativen Einstellung gegenüber lebensverlän- gernden Maßnahmen, Angaben über die aktuelle Le- benssituation. Das Ausmaß des noch akzeptierten mi- 326 Ehlers Ulrike. Ethik im OP: … OP-Management up2date 2025; 5: 317–335 | © 2025. Thieme. All rights reserved.
nimalen Maß an Selbstständigkeit und Selbstbe- stimmtheit gibt Hinweise, inwiefern Therapieziele er- reichbar sind oder nicht. Je nach Krankheit oder Unfall kann es zu einschneidenden Veränderungen im Leben kommen, die eine Neuorientierung unumgänglich ma- chen. Somit ist es wichtig zu klären, ob das medizinisch Machbare für den Überlebens- oder Weiterbehand- lungswillen der jeweiligen Patient*innen ausreicht. Aussichtslose Behandlungen, die nicht zielführend sind, sollen aus medizinethischer Sicht nicht durchge- führt werden [30]. Ein Beispiel für die Inhalte einer Patientenverfügung fasst ▶ Tab. 5 zusammen. Patientenverfügungen sind gültig, wenn sie datiert und eigenhändig unterschrieben sind. Sie haben kein zeitli- ches Verfallsdatum. Es bietet sich an, sie zu aktualisie- ren, sollten sich Lebensumstände relevant ändern. Ver- tretungsberechtigte Personen und Hausärzt*innen sollten Kopien der Patientenverfügung bekommen. FAZIT Take Home Message Eine Patientenverfügung gilt in Situationen der Urteilsunfähigkeit und muss rechtlich beachtet werden. Sie gibt Hinweise auf vertretungsbe- rechtigte Personen und darüber, welche medizi- nischen Maßnahmen durchgeführt werden dür- fen und welche nicht. Kommunikationstechniken Eine gute Kommunikation mit Patient*innen ist an- spruchsvoll, vor allem in kritischen Situationen. Es gilt einerseits, Vertrauen aufzubauen, damit sich Pa- tient*innen ernstgenommen und sicher fühlen, und andererseits müssen sämtliche Informationen ver- ständlich übermittelt werden [31]. Oft besteht dafür wenig Zeit, somit bedarf es gewisser Effizienz. Hilfreich sind Gesprächsstandards und bewährte Kommunikati- onsmodelle. Selbstverständlich gilt immer, sich zuerst mit Namen und Funktion vorzustellen, bevor man ein Gespräch be- ginnt. Patient*innen müssen als Person wahrgenom- men werden. Sie haben das Recht zu wissen, wer mit ih- nen in Kontakt tritt. Zudem bedarf es eines informellen Einverständnisses, dass Gespräche geführt oder Unter- suchungen getätigt werden dürfen. Für ein konstruktives Gespräch bietet es sich an, aktiv und aufmerksam zuzuhören und offene Fragen zu stel- len, damit relevante Hinweise erkannt werden. Wieder- ▶ Tab. 6 Kommunikationsmodell SPIKES. Schritt Bedeutung Ziel S P I K E S Setting up the Interview Perception Invitation Knowledge Emotions Strategy/Summary Rahmen schaffen (privat, ruhig, Zeit haben) Was weiß der Patient bereits? Wie viel will der Patient wissen? Information übermitteln – klar und dosiert Emotionen erkennen und ansprechen nächstes Vorgehen erklären, Hoffnung geben ▶ Tab. 7 Kommunikationsmodell NURSE. Schritt Bedeutung Formulierung N U R S E Name the Emotion Understand Respect Support Explore „Das klingt, als wären Sie besorgt.“ „Das kann ich gut nachvoll- ziehen.“ „Ich finde es stark, wie Sie damit umgehen.“ „Ich bin da, um Sie zu unter- stützen.“ „Können Sie mir mehr darüber erzählen?“ holungen des Gesagten und Verständnisfragen fördern den Informationsgewinn. Eine empathische Kommuni- kation hilft, die Bindung zu Patient*innen zu stärken und Vertrauen zu schaffen. Gefühle müssen erkannt und Emotionen muss Raum gelassen werden. Es ist in der jeweiligen Situation zu entscheiden, ob wertfreier Gedankenaustausch stattfindet oder eine Phase der Stille angebracht ist. Stille und Emotionen zu ertragen, kann belastend sein. (▶ Tab. 6) [32]. Ein bekanntes Gesprächsmodell zur strukturierten Überbringung ernster medizinischer Nachrichten ist das SPIKES-Modell Jeder Buchstabe steht für einen Abschnitt im Gesprächsablauf. Es be- ginnt mit der Vorbereitung des Gesprächs (Setting), er- fragt das Vorwissen des Patienten (Perception), holt die Erlaubnis zur Information ein (Invitation), übermittelt die Nachricht klar (Knowledge), reagiert empathisch auf Gefühle (Emotions) und endet mit einem Ausblick und nächsten Schritten (Strategy). Ziel ist, respektvoll, verständlich und menschlich zu kommunizieren, selbst in schwierigen Situationen. Ehlers Ulrike. Ethik im OP: … OP-Management up2date 2025; 5: 317–335 | © 2025. Thieme. All rights reserved. 327
CME-Fortbildung ▶ Tab. 8 Verhalten bei Zwischenfällen. Phase 1. Vorbereitung Ziel Fakten klären 2. Gesprächsrahmen ruhiges Umfeld schaffen Inhalt Sachlage prüfen Beteiligte informieren Gespräch planen ungestörter Raum Gesprächspartner einbeziehen genug Zeit einplanen Haltung sorgfältig, ruhig respektvoll, fürsorglich 3. Einstieg/Ankündigung Ernst der Lage vermitteln „Ich muss Ihnen etwas mitteilen.“ direkt, empathisch 4. Erklärung des Fehlers Information mitteilen 5. Verantwortung/Entschuldigung Vertrauen stärken Betroffenheit zeigen 6. Emotionen auffangen Reaktionen zulassen 7. Weiteres Vorgehen Perspektive geben Sicherheit schaffen 8. Nachsorge/Unterstützung Begleitung sicherstellen Was ist passiert? Welche Auswirkungen sind be- kannt? Was wissen wir noch nicht? Verantwortung übernehmen aufrichtig entschuldigen („Es tut mir leid.“) zuhören Verständnis zeigen Raum für Gefühle lassen Was passiert als Nächstes? Was wird verbessert? psychosoziale Hilfe anbieten rechtliche Unterstützung anbieten Gespräche nach Bedarf fortführen ehrlich, verständlich offen, authentisch empathisch, präsent lösungsorientiert, transparent hilfsbereit, kontinuierlich Ein weiteres Kommunikationsmodell für empathische Gesprächsführung ist NURSE (▶ Tab. 7). Dieses Modell wurde als Hilfe für den Umgang mit Emotionen entwi- ckelt. Es hilft, Verständnis und Vertrauen aufzubauen. Im Gesprächsablauf werden Gefühle erkannt und expli- zit benannt. Gesprächsführende hören einfühlsam zu und zeigen Verständnis, indem sie Patient*innen ernst nehmen und Wertschätzung vermitteln. Das aktive Zu- hören und die verbale und nonverbale Unterstützung schafft emotionale Entlastung bei den Betroffenen [33]. Sollte es zu einem medizinischen Zwischenfall kom- men, ist die Gesprächsführung besonders anspruchs- voll. Als Zwischenfälle gelten unerwünschte Ereignisse oder Schäden im Zusammenhang mit einer medizini- schen Maßnahme [34]. Es gilt, Patient*innen zeitnah, offen und verständlich zu informieren. Es wird empfoh- len, das Gespräch sogar schon dann zu suchen, wenn der Zwischenfall vermutet und noch nicht gesichert ist. Der eventuelle Schaden muss transparent aufge- zeigt und die Verantwortung übernommen werden. Ein proaktives Gespräch mit einer Entschuldigung soll als solche formuliert sein. Eine empathische, respekt- volle Kommunikation ist dabei entscheidend. Der Zwischenfall muss sorgfältig dokumentiert und der Praxis- oder Klinikleitung sowie ggf. der Versicherung gemeldet werden. Merke Wichtig ist es, den Schaden möglichst zu begrenzen und die weitere Versorgung zu sichern. Intern sollte der Zwischenfall analysiert und Maßnah- men zur Vermeidung künftiger Fehler ergriffen werden (▶ Tab. 8). Wichtig im Gespräch ist eine wiederkehrende Selbstre- flexion, ob die eigene verbale und nonverbale (Körper- sprache, Mimik, Gestik, Tonfall) Kommunikation situa- tiv angemessen ist. Es gilt, stets professionell zu blei- ben, sich nicht vom korrekten Weg abbringen zu lassen und das Gesprächsziel im Auge zu behalten. Die Kom- munikation soll, wenn immer möglich, auf Augenhöhe im gegenseitigen Austausch stattfinden. Eigene Werte müssen sich nicht mit den Werten, den Entscheidungen und dem Verhalten des Gegenübers decken. Behandelnde Fachpersonen müssen die Le- bensvorstellung von Patient*innen respektieren kön- nen, ohne die eigenen Überzeugungen unberücksich- tigt zu lassen. Am Ende jeden Gesprächs soll eine Zusammenfassung stattfinden. Es ist zu explorieren, ob Patient*innen die notwendige Information erhalten und alles verstanden haben. Bei Ungewissheit kann man Patient*innen bit- ten, das Gesagte zu wiederholen mit der Begründung des eigenen Bedürfnisses, gut und verständlich kom- 328 Ehlers Ulrike. Ethik im OP: … OP-Management up2date 2025; 5: 317–335 | © 2025. Thieme. All rights reserved.
muniziert zu haben. Auf keinen Fall darf Patient*innen explizit oder implizit eine unzureichende geistige Fä- higkeit unterstellt werden, Gesprächen zu folgen. PR A XIS Tipp Kommunikationstechniken können erlernt wer- den. Entsprechende Kurse werden häufig in Krankenhäusern angeboten und sollten wahrge- nommen werden. FAZIT Take Home Message Gute Kommunikation ist Grundlage für einen re- levanten Informationsfluss und Vertrauensbil- dung. Es existieren verschiedene Kommunikations- techniken. Gespräche müssen vorbereitet sein und offen, ehrlich, kompetent und empathisch geführt werden. Umsetzung medizinethischer Richt- linien im perioperativen Alltag Ethische Gespräche sollten nicht nur dann geführt wer- den, wenn medizinethische Unsicherheiten oder Kon- flikte auftreten, sondern bereits vorher, um ebendiese zu vermeiden. Dafür gibt es verschiedene Gelegenhei- ten. Aufklärung und Sprechstunde In der Sprechstunde werden Patient*innen empfan- gen, um den Gesundheitszustand zu besprechen und den weiteren Behandlungspfad zu vereinbaren. Dies ist ein idealer Zeitpunkt, um in ruhiger Atmosphäre die Werte und Wünsche der Patient*innen in Erfahrung zu bringen, die Lebensumstände zu ermitteln und die damit verbundene Lebensqualität. Jede Person hat eine eigene Vorstellung über das notwendige Ausmaß an Selbstständigkeit und Selbstbestimmtheit. Es be- steht ein Unterschied, ob eine Person eher passiv vor dem Fernseher glücklich ist oder hohe Berge besteigen möchte, um zufrieden zu sein. Die Erreichbarkeit von Therapiezielen hängt von diesen persönlichen Anforde- rungen an die Lebensumstände ab. Das Gespräch muss dokumentiert werden, der Behand- lungsplan und die Therapieziele müssen ersichtlich sein [24]. Liegt eine Patientenverfügung vor, muss diese eben- falls im KIS (klinikinternes Informationssystem) gespei- chert werden, damit allen Gesundheitsfachpersonen Einsicht gewährt werden kann. Haben Patient*innen bisher keine Patientenverfügung erstellt, sollten sie dazu motiviert werden, insbesondere, wenn chroni- sche Krankheiten, größere Operationen oder lange Krankenhausaufenthalte bevorstehen. FAZIT Take Home Message Sprechstunden und präoperative Aufklärungsge- spräche müssen genutzt werden, um die Le- bensumstände und den Patientenwillen zu eruie- ren. Dieser ist zu respektieren und zu dokumen- tieren. Das Verfassen von Patientenverfügungen soll unterstützt werden. Perioperative medizinische Maßnahmen und der Patient*innenwille Solange Patient*innen urteilsfähig sind, gilt es, mit ih- nen ein ausführliches Aufklärungsgespräch zu führen [8]. Vorliegende Patientenverfügungen sollen vor Ope- rationen auf Aktualität und Validität überprüft werden. Eventuell abweichende Angaben in Patientenverfügun- gen müssen entsprechend dem aktuellen Patient*in- nenwunsch angepasst werden. Bei urteilsfähigen Pa- tient*innen steht der Patientenwunsch über der Aussa- ge in der Patientenverfügung [27, 28]. Drücken Patient*innen in ihrer Patientenverfügung ihren Willen gegen medizinische oder lebensverlän- gernde Maßnahmen aus, ist besondere Aufmerksam- keit geboten. Diese Aussagen sind auch für den perio- perativen Zeitraum gültig und müssen akzeptiert wer- den. Die einwilligende Haltung von Patient*innen ge- genüber einer Operation darf nicht den Rückschluss zulassen, dass diese gleichzusetzen ist mit einer Akzep- tanz gegenüber allen medizinischen Behandlungen oder lebensverlängernden Maßnahmen. Diese Annah- me steht dem Recht auf Selbstbestimmung entgegen und könnte auch rechtliche Konsequenzen haben [35]. In besonders schwierigen Fällen kann das Überleben eines Eingriffs allerdings nicht gewährleistet werden, ohne gewisse medizinische Produkte (Kreislaufunter- stützung, Blutprodukte) einzusetzen oder eine an- schließende intensivmedizinische Behandlung durch- zuführen. Hier muss das Einverständnis für entspre- chende Verfahren und Maßnahmen eingeholt und auf Risiken hingewiesen werden. Sollten Patient*innen trotz dieser Information gegen diesen Behandlungs- Ehlers Ulrike. Ethik im OP: … OP-Management up2date 2025; 5: 317–335 | © 2025. Thieme. All rights reserved. 329
CME-Fortbildung plan sein, muss das weitere Vorgehen interdisziplinär besprochen werden. Patient*innen dürfen sich gegen Behandlungen ent- scheiden. Aussichtslose und nicht zielführende Be- handlungen können von Patient*innen und Angehöri- gen aber nicht eingefordert werden. Alternative Optio- nen werden in der Folge besprochen und ggf. ein ande- rer Behandlungspfad eingeschlagen. Bei besonderen medizinethischen Herausforderungen bietet es sich an, ethische Unterstützung einzuholen in Form einer ethischen Fallbesprechung oder ethischen Unterstüt- zung der betroffenen Teammitglieder [36]. Nicht eingetragene Lebenspartner*innen, die nicht im gleichen Haushalt leben, sind gemäß Gesetz nicht ver- tretungsberechtigt. Hier bedarf es der Zustimmung der vertretungsberechtigten Person, dass von der Kaskade abgewichen wird. In Fällen, dass keine vertretungsbe- rechtigten Personen existieren, muss eine rechtliche Betreuung organisiert werden. Die Urteilsfähigkeit von Patient*innen ist repetitiv zu überprüfen. Selbst kurze Zeitfenster von Urteilsfähig- keit müssen genutzt werden, um sicherzustellen, dass die Behandlung im Interesse der Patient*innen erfolgt [15]. FAZIT Take Home Message Das Einverständnis zu einer Operation ist nicht automatisch gleichzusetzen mit dem Einver- ständnis zu perioperativen lebensverlängernden Maßnahmen. Die Patientenautonomie muss res- pektiert werden. Sinnlose Behandlungen können nicht eingefor- dert werden. FAZIT Take Home Message Sind Patient*innen urteilsunfähig und es liegt keine Patientenverfügung vor, ist die gesetzlich geregelte Kaskade der Vertretungsberechtigung einzuhalten. Urteilsunfähigkeit kann passager sein. Repetitive Überprüfungen sind nötig. Verhalten bei unbekanntem Patient*innenwillen Sind Patient*innen urteilsunfähig und der Wille hin- sichtlich medizinischer Maßnahmen unbekannt, gilt es, diesen schnellstmöglich in Erfahrung zu bringen. Angehörige, Bekannte und/oder Hausärzt*innen kön- nen gegebenenfalls Auskunft über die Lebensumstän- de der Patient*in oder des Patienten geben und der mutmaßliche Wille geklärt werden. Gesetzlich gilt folgende Kaskade der Vertretungsbe- rechtigung im Fall von Urteilsunfähigkeit [28]: ÜBERSICHT Kaskade der Vertretungsberechtigung ▪ Patientenverfügung ▪ rechtliche Betreuer*in, sofern vorhanden ▪ Ehepartner*innen/eingetragene Partner*innen ▪ im Haushalt Lebende ▪ Nachkommen ▪ Eltern ▪ Geschwister Es sind länderspezifische Differenzierungen möglich. Indikationsstellung von Behandlun- gen und Interventionen Im Allgemeinen müssen Leistungen im Gesundheits- wesen wirtschaftlich, zweckmäßig und wirksam sein. Aus medizinethischer Sicht müssen bei der Planung von Therapien neben der medizinischen Indikation auch medizinethische Voraussetzung erfüllt sein. Der Nutzen muss das Risiko übersteigen und die Sinnhaf- tigkeit belegt sein [30, 37]. Die Verhältnismäßigkeit ist bei jedem Eingriff und jeder Behandlung neu zu klären. Eine hohe ärztliche Fachkunde ist Grundvoraussetzung, um entscheidungskompetent in der Indikationsstel- lung zu sein und Risiken und Nutzen von Therapien kor- rekt abzuwägen. Medizinische Indikationen können kurativer (Heilung), palliativer (Schmerzlinderung), diagnostischer (Biop- sie) oder funktioneller (Gelenkersatz) Natur sein. Dem sind die o. g. 4 medizinethischen Prinzipien von Beau- champ und Childress gegenüberzustellen. Medizinethisch nicht vertretbar sind insbesondere Be- handlungen und Interventionen, die ▪ aufgrund ökonomischer Anreize erfolgen (Fallpau- schalen generieren) ▪ aufgrund persönlicher Interessen getätigt werden (Behandlungskatalog für Facharztausbildung kom- plettieren) ▪ aufgrund von Erwartungshaltungen getätigt werden (Druck durch Patient*in/Angehörige) 330 Ehlers Ulrike. Ethik im OP: … OP-Management up2date 2025; 5: 317–335 | © 2025. Thieme. All rights reserved.
▪ aus fehlgeleitetem Ehrgeiz oder Aktionismus von Ärzt*innen erfolgen. Medizinethisch nicht vertretbare Behandlungen scha- den Patient*innen und dem Vertrauen in das Gesund- heitssystem und sollten unbedingt vermieden werden. Diesbezüglich gibt es inzwischen sehr detaillierte Über- legungen und Richtlinien, die aufzeigen, warum diese Behandlungen als sinnlos und schädlich angesehen werden [30]. FAZIT Take Home Message Medizinische Behandlungen sollen nicht nur wirtschaftlich, zweckmäßig und wirksam, son- dern auch interdisziplinär, patientenzentriert und ethisch reflektiert erfolgen. Maßgebend sind medizinisches Fachwissen, Erfahrung und mora- lische Verantwortung. Medizinethische Themen im Behandlungsteam Moral Distress Moralische Belastung beschreibt ein psychisches Un- wohlsein oder Leiden, das auftritt, wenn eine Person weiß, was in einer bestimmten Situation moralisch richtig wäre, aber aus äußeren Gründen nicht entspre- chend handeln kann. Gründe für die vermeintliche Handlungsunfähigkeit können z. B. institutionelle Vor- gaben, Hierarchien oder fehlende Ressourcen sein. Klassische Beispiele sind, wenn Gesundheitsfachperso- nen Patient*innen nicht in dem Ausmaß behandeln können, wie sie es von sich selbst erwarten, oder wenn sie Patienten entgegen ihrem medizinischen Verständ- nis behandeln müssen, im Wissen, dass es nicht sinn- voll ist. Dies führt zu einem inneren Konflikt, zu Stress und allenfalls Schuldgefühlen oder Frustration. Die re- sultierende innere Zerrissenheit kann zu emotionaler Erschöpfung bis hin zum Burnout und zur Berufsaufga- be führen [38]. FAZIT Take Home Message Moral Distress entsteht, wenn eine Person weiß, was in einer bestimmten Situation moralisch richtig wäre, aber aus äußeren Gründen nicht entsprechend handeln kann. Resultate können emotionale Erschöpfung und Arbeitsunfähigkeit sein. FALLBEISPIEL Die Chirurg*innen stellen die Indikation zur Operation. Sie er- klärt dem Patienten und seinen Angehörigen, dass der Darm mittels Stomaanlage entlastet werden soll. Es wird davon aus- gegangen, dass die abdominelle Schmerzsymptomatik durch den Eingriff minimiert werden kann, weil die Darmpassage wieder gewährleistet ist. Während der Operation soll eine Biop- sie des Tumors gemacht werden, um die Diagnose zu klären und weitere Behandlungsmöglichkeiten in Erfahrung zu bringen. Die Ärzt*innen gehen aktuell von einer mehrmonatigen Be- handlung aus, können es aber nicht mit Gewissheit sagen. Der Patient ist einverstanden mit der Operation, da er wissen möchte, was die Ursache seiner Beschwerden ist, und Hoff- nung auf Besserung hat. Er möchte aber keine längeren le- bensverlängernden Maßnahmen, sollte es zu Komplikationen kommen. Die Ärzt*innen stellen Verständnisfragen, um zu klären, auf welchen Zeitraum und auf welche lebensverlängernden Maß- nahmen sich sein Einverständnis bezieht. Des Weiteren möch- ten sie wissen, unter welchen Umständen er medizinische Maßnahmen ablehnt. Es werden beiderseits alle Fragen beant- wortet, und der Behandlungspfad festgelegt. Das Therapieziel ist aktuell kurativ mit Aussicht auf eine Rück- kehr in seine bisherige Lebensumstände, allenfalls mit gewis- sen Einschränkungen. Sollte der weitere Verlauf Hinweis für eine palliative Situation liefern, bedarf es einer raschen Reeva- luation. Das Gespräch wird in der Akte dokumentiert und ist für alle Behandelnden einsehbar. Lösungsansätze für medizinethische Fragestellungen Um medizinethische Konflikte zu vermeiden, bieten sich Präventionsmaßnahmen an. Diese können im Sin- ne von ethischen Fortbildungen, Fall- und Teambespre- chungen erfolgen. Eine offene, respektvolle Kommuni- kation ist zu fördern, und Problemstellungen müssen zeitnah thematisiert und verarbeitet werden. Nachbesprechungen nach außergewöhnlichen Ereig- nissen, wie Reanimationen, sind empfehlenswert. Bei medizinethischen Konflikten im Team oder bei ethi- schen Dilemmata helfen ethische Moderationsteams, die als unabhängige Akteure standardisierte Kommuni- kationsplattformen bieten. In der Regel können Kon- flikte dadurch deeskaliert werden. Fortbildungsangebote in Kommunikationsführung und Ethik sind nützlich. In den letzten Jahren haben sich wöchentliche interdisziplinäre Fallbesprechungen für chronisch kranke Patienten oder ethisch anspruchsvol- le Behandlungssituationen auf Bettenstationen be- währt. Ethik ist heutzutage nicht nur als Notlösung bei Problemen zu verstehen, sondern als Teil der Professio- nalität etabliert [39]. Ehlers Ulrike. Ethik im OP: … OP-Management up2date 2025; 5: 317–335 | © 2025. Thieme. All rights reserved. 331
CME-Fortbildung Fazit Medizinethische Aspekte sind im Gesundheitswesen allgegenwärtig und sollten entsprechend Beachtung erfahren. Durch Stärkung des moralischen Bewusst- seins mittels Übung in Selbstreflexion, interdisziplinä- rer Fallbesprechungen und Kommunikationstraining kommt es zu Steigerung der Patienten- und Mitarbei- terzufriedenheit. Präventiv angelegte Strukturen beu- gen ethischen Dilemmata vor. KERNAUSSAGEN ▪ Nicht alles, was rechtlich erlaubt ist, ist auch ethisch vertretbar, und nicht alles, was ethisch geboten ist, ist rechtlich vorgeschrieben. ▪ Es gilt die 4 medizinethischen Richtlinien – Pa- tientenautonomie, Fürsorge, Schadensvermei- dung und Gerechtigkeit – einzuhalten, wobei der Patientenautonomie eine besondere Be- achtung beigemessen werden muss, da wohl- gemeinte Fürsorge im Sinne von Paternalismus die Patientenautonomie gefährdet. ▪ Kompetente und empathische Kommunikation ist ausschlaggebend für eine Vertrauensbasis zwischen Ärzt*innen und Patient*innen, um Therapieziele zu klären und Behandlungspläne erfolgreich umzusetzen. ▪ Evidenzbasierte Therapien müssen aus medizi- nethischer Perspektive nicht die beste Behand- lungsoption für individuelle Patient*innen sein. ▪ Behandlungen sollen nicht nur wirtschaftlich, zweckmäßig und wirksam, sondern auch inter- disziplinär, patientenzentriert und ethisch re- flektiert erfolgen. ▪ Sinnlose Behandlungen, die nicht zielführend sind, sollen nicht durchgeführt werden. Interessenkonflikt Erklärung zu finanziellen Interessen Forschungsförderung erhalten: nein; Honorar/geldwerten Vorteil für Referententätigkeit erhalten: nein; Bezahlter Be- rater/interner Schulungsreferent/Gehaltsempfänger: nein; Patent/Geschäftsanteile/Aktien (Autor/Partner, Ehepartner, Kinder) an Firma (Nicht‐Sponsor der Veranstaltung): nein; Patent/Geschäftsanteile/Aktien (Autor/Partner, Ehepartner, Kinder) an Firma (Sponsor der Veranstaltung): nein Erklärung zu nichtfinanziellen Interessen Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessen- konflikt besteht. Autorinnen/Autoren KD Dr. med. Ulrike Ehlers KD Dr. med. 1991–1998 Studium der Hu- manmedizin an der Universität Göttingen. Seither in der Schweiz tätig: Fachärztin Inten- sivmedizin und Innere Medizin sowie Europe- an Diploma in Intensive Care Medicine; zu- dem Notärztin und eMBA in Medical Manage- ment (Bern) und Master in Advanced Studies in Applied Et- hics (UZH). Seit 2019 Klinische Dozentin (UZH). Aktuell Lei- terin Ethik-Forum sowie Tätigkeit auf der operativen Inten- sivstation im Spitalverbund St. Gallen. Korrespondenzadresse KD Dr. med. Ulrike Ehlers Klinik für operative Intensivmedizin Spitalverbund hoch Health Ostschweiz Kantonsspital St. Gallen Rorschacherstrasse 95 9000 St. Gallen Schweiz E-Mail: ulrike.ehlers@h-och.ch Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbe- stimmungen für diesen Beitrag ist KD Dr. med. Ulrike Ehlers, St. Gallen, Schweiz. Literatur [1] Schreiber HL. Recht und Ethik. In: Doerr W, Jacob W, Laufs A (eds.) Recht und Ethik in der Medizin. Berlin Heidelberg: Springer; 1982: doi:10.1007/s00103-022-03492-4 [2] Suchanek A. Definition von Ethik. Zugriff am 16. September 2025: https://wirtschaftslexikon.gabler.de/definition/ ethik-34332/version-384739 [3] Lin-Hi N. Definition von Moral. Zugriff am 16. September 2025: https://wirtschaftslexikon.gabler.de/definition/mo- ral-38236/version-384755 [4] Lloyd SA, Sreedhar S. Hobbes’s Moral and Political Philoso- phy. In: Zalta EN, Nodelman U (eds). The Stanford Encyclo- pedia of Philosophy (Fall 2022 Edition). Zugriff am 16. Sep- tember 2025: https://plato.stanford.edu/archives/fall2022/ entries/hobbes-moral/ [5] Schweizerische Akademie der Medizinischen Wissenschaf- ten (SAMW). Medizin-ethische Richtlinien 2025. Zugriff am 16. September 2025: https://www.samw.ch/de/Publikatio- nen/Richtlinien.html [6] Bundesärztekammer. Medizin und Ethik. 2025. Zugriff am 16. September 2025: https://www.bundesaerztekammer. de/themen/medizin-und-ethik [7] Medizinisch-therapeutisch-diagnostischen Gesundheitsbe- rufe Österreichs. Ethische Richtlinien der MTD-Berufe. 2025. Zugriff am 16. September 2025: https://www.mtd- austria.at/mtd-austria/berufsverbaende/ethische-richtlinien/ 332 Ehlers Ulrike. Ethik im OP: … OP-Management up2date 2025; 5: 317–335 | © 2025. Thieme. All rights reserved.
[8] Bundesamt für Gesundheit Schweiz. Die Patientenrechte in Kürze. 2024. Zugriff am 16. September 2025: https://www. vd.ch/fileadmin/user_upload/organisation/dsas/DGS/fi- chiers_pdf/Droits_des_patients/BAG_Patientenfly- er_DE_250212.pdf [9] Bundesgesetzblatt. Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patient*innen und Patienten. 2013.. Zugriff am 16. September 2025: https://www.bundesaerztekammer.de/fi- leadmin/user_upload/_old-files/downloads/Patientenrech- tegesetz_BGBl.pdf [10] Gesundheit.gv.at. Patientenrechte Infomaterial. 2025. Zu- griff am 16. September 2025: https://www.gesundheit.gv. at/service/broschueren/gesundheitssystem-broschueren/ patientenrechte/patientenrechte-infomaterial.html [11] Beauchamp TL, Childress JF. Principles of biomedical ethics. 8th ed. Oxford University Press; 2019: doi:10.1080/ 15265161.2019.1665402 [12] Schweizerische Akademie der Medizinischen Wissenschaf- ten (SAMW). Autonomie und Fürsorge. 2018. Vol 13, Nr. 2. https://s3.eu-central-2wasabisys.com/a-plus-cms-stata- mic/p/assets/publikationen/dateien/communicati- ons_1302.pdf [13] Wiesemann C, Simon A. Patientenautonomie – Theoreti- sche Grundlagen – Praktische Anwendungen. Brill-Verlag 2013. Zugriff am 16. September 2025: https://brill.com/ flyer/title/53962?print = pdf&pdfGenerator = head- less_chrome [14] Becker P. Patientenautonomie und informierte Einwilligung. J.B. MetzlerStuttgart; 2019 [15] Schweizerische Akademie der Medizinischen Wissenschaf- ten (SAMW). Medizinische Richtlinien. Urteilsfähigkeit in der Praxis. 2019.https://www.samw.ch/de/Ethik/Themen- A-bis-Z/Urteilsfaehigkeit.html [16] Marckmann G. Was ist eigentlich prinzipienorientierte Me- dizinethik? Ärztekammer Baden-Württemberg. Ethik in der Medizin. 12/2000https://www.egt.med.uni-muenchen.de/ personen/leitung/marckmann/materialien/publikationen/ prinzipienethik-2013.pdf [17] Varkey B. Principles of clinical ethics and their application to practice. Med Princ Pract 2021; 30: 17–28 doi:10.1159/ 000509119 [18] Magnus D. Fürsorge oder Selbstbestimmung? Dtsch Arztebl 2012; 109: 918–921 [19] Bundesärzteordnung. Der ärztliche Beruf. 2024. Zugriff am 16. September 2025: https://www.gesetze-im-internet.de/ b_o/BJNR018570961.html [20] Richter-Kuhlmann E. Futility. Grenzen der Sinnhaftigkeit. Dtsch Arztebl 2022; 119: 860–861 [21] Schweizerische Akademie der Medizinischen Wissenschaf- ten (SAMW). Intensivmedizinische Maßnahmen. 2018. Zu- griff am 16. September 2025: https://www.samw.ch/de/ Publikationen/Richtlinien.html [22] Rawls J. A theory of justice. Belknap Press, ; Harvard Univer- sity Press: 1971 [23] McConnell T. Moral dilemmas. In: Zalta EN, Nodelman U (eds). The Stanford Encyclopedia of Philosophy (Spring 2024 Edition). Zugriff am 16. September 2025: https://plato. stanford.edu/archives/spr2024/entries/moral-dilemmas/ [24] Foederatio Medicorum Helveticorum (FMH). Schweizeri- sche Akademie der Medizinischen Wissenschaften (SAMW). Rechtliche Grundlagen im medizinischen Alltag. Einwilli- gung der Patient*innen und Patienten. 2025. Zugriff am 16. September 2025: https://leitfaden.samw.fmh.ch/rechtli- cher-leitfaden/3-grundlagen-der-behandlung/32_patien- tenaufklaerung.cfm [25] Rosca A, Karzig-Roduner I, Kasper J et al. Shared decision making and advance care planning: a systematic literature review and novel decision-making model. BMC Med Ethics 2023; 24: 64 doi:10.1186/s12910-023-00944-7 [26] Joosten EA, DeFuentes-Merillas L, de Weert GH et al. Syste- matic review of the effects of shared decision-making on patient satisfaction, treatment adherence and health sta- tus. Psychother Psychosom 2008; 77: 219–226 doi:10.1159/000126073 [27] Bürgerliches Gesetzbuch. Patientenverfügung. 2025. https://dejure.org/gesetze/BGB/1827.html [28] Schweizerisches Zivilgesetzbuch (ZGB). Erwachsenen- schutz, Art. 370–378 Patientenverfügung. 2013. Zugriff am 16. September 2025: https://fedlex.data.admin.ch [29] Brinkman-Stoppelenburg A, Rietjens JA, van der Heide A. The effects of advance care planning on end-of-life care: a systematic review. Palliat Med 2014; 28: 1000–1025 doi:10.1177/0269216314526272 [30] Swiss Academies Communications. Ineffectiveness and un- likelihood of benefit: dealing with the concept of futility in medicine. Swiss Acad Commun 2021; 16: 6 [31] Speth A. Arzt-Patienten-Kommunikation: So gelingen gute Gespräche. Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 42 [32] Baile WF, Buckman R, Lenzi R et al. SPIKES – A six-step pro- tocol for delivering bad news: application to the patient with cancer. Oncologist 2000; 5: 302–311 [33] Childers JW, Bulls H, Arnold R. Beyond the NURSE Acronym: The Functions of Empathy in Serious Illness Conversations. J Pain Symptom Manage 2023; 65: e375–e379 doi:10.1016/j. jpainsymman.2022.11.029 [34] Francois-Kettner H, Lauterberg J. Aktionsbündnis-Patien- tensicherheit: Broschüre Reden ist Gold. 2016. Zugriff am 16. September 2025: http://www.aps-ev.de/fileadmin/fu- erRedakteur/PDFs/Broschueren/APS_Re- den_ist_Gold_2012–1 [35] Schweizerische Akademie der Medizinischen Wissenschaf- ten (SAMW). Reanimationsentscheidungen. 2021. Zugriff am 16. September 2025: https://www.samw.ch/de/Ethik/ Themen-A-bis-Z/Reanimationsentscheidungen.html [36] Al-Wathinani AM, Barten DG, Alsahli H et al. The right to refuse: understanding healthcare providers’ perspectives on patient autonomy in emergency care. Healthcare 2023; 11: 1756 doi:10.3390/healthcare11121756 [37] Zentrale Ethikkommission (ZEKO). Futility. Grenzen der Sinnhaftigkeit. Dtsch Arztebl 2022; 119: 19 [38] Orgambídez A, Borrego Y, Alcalde FJ et al. Moral distress and emotional exhaustion in healthcare professionals: a systematic review and meta-analysis. Healthcare 2025; 13: 393 doi:10.3390/healthcare13040393 [39] Au SS, Couillard P, Roze des Ordons A et al. Outcomes of et- hics consultations in adult ICUs: a systematic review and meta-analysis. Crit Care Med 2018; 46: 799–808 Bibliografie OP-Managenement up2date 2025; 5: 317–335 DOI 10.1055/a-2577-6530 ISSN 2702-2153 © 2025. Thieme. All rights reserved. Georg Thieme Verlag KG Oswald-Hesse-Straße 50, 70469 Stuttgart, Germany Ehlers Ulrike. Ethik im OP: … OP-Management up2date 2025; 5: 317–335 | © 2025. Thieme. All rights reserved. 333
Fragen und Antworten | CME Punkte sammeln auf CME.thieme.de Diese Fortbildungseinheit ist in der Regel 12 Monate online für die Teilnahme verfügbar. Unter https://eref.thieme.de/CXQJV3C oder über den QR-Code kommen Sie direkt zur Startseite des Wissenstests und zum Artikel. Sie finden dort auch den genauen Einsendeschluss. Sollten Sie Fragen zur Online-Teilnahme haben, finden Sie unter https://cme.thieme.de/hilfe eine ausführ- liche Anleitung. Wir wünschen Ihnen viel Erfolg beim Beantworten der Fragen! VNR 2760512025167572861 Frage 1 Welche der folgenden Aussagen trifft zu? Die Medizinethik befasst sich mit … Frage 5 Welcher der folgenden Begriffe steht für ein Kommunikations- modell im Gesundheitswesen? A technischer Geräteentwicklung medizinischer Apparate. ökonomischer Effizienzberechnung von schwerstkranken B Patienten. C juristischer Einschätzung von Abtreibungsmaßnahmen. D vertretbarem Handeln in der medizinischen Forschung. biochemischer Wirkungsweise gefährlicher Substanzen. E Frage 2 Im Sinne der medizinethischen Prinzipien bedeutet Patienten- autonomie: Selbstständigkeit Selbstreflektion A Selbstbestimmtheit B C D Selbsteinschätzung E Selbstachtung Frage 3 Welche der Aussagen trifft zu? In der vertretungsberechtigten Kaskade im Fall einer Urteilsunfähigkeit stehen …. A Beistände über der Patientenverfügung. B C Eltern von Patient*innen über Kinder von Patient*innen. geschiedene Partner über neue Partner im gleichen Haushalt. D Patientenverfügungen über Ehepartnern. E alle Angehörigen gleichberechtigt. Frage 4 Bei welchem Gesprächsmodell sind Ärzt*innen und Patient*in- nen gleichermaßen beteiligt? A beim paternalistischen Gesprächsmodell beim Informer-Gesprächsmodell B C beim partizipativen Gesprächsmodell D beim interpretativen Gesprächsmodell E beim deliberativen Gesprächsmodell A PATIENT B NURSE C DOCTOR D RELATIVE E OTHERS Frage 6 Welche Aussage zu ethischen Dilemmata trifft zu? A Es gibt eine klare Lösungsoption. B Die moralische Gewichtung ist die Lösung. C D Es wird eine moralische Verpflichtung verletzt. E Es geht primär um Patientenautonomie. Jede Option ist moralisch falsch. Frage 7 Einer der folgenden Aspekte gehört nicht zum SPIKES-Kommu- nikationsmodell. Welcher? Rahmen schaffen Einladung A Hinsetzen B C D Gefühle Strategie E Frage 8 Welche der folgenden Informationen zur Person ist nicht Teil einer Patientenverfügung? A die eigene Adresse B wichtige Telefonnummern C Glaubensbekenntnis D Kontoangaben E Organspendebereitschaft 334 Ehlers Ulrike. Ethik im OP: … OP-Management up2date 2025; 5: 317–335 | © 2025. Thieme. All rights reserved.
Punkte sammeln auf CME.thieme.de Fortsetzung ... Frage 9 Welche Aussage trifft nicht zu? A Ethik ist die Lehre von richtigem und falschem Handeln. B Moral ist Gegenstand der Ethik. C Nichtbefolgung von Moral kann in Sanktionen resultieren. D Verschiedene Kulturen können unterschiedliche Moral- vorstellungen haben. E Moral ist kongruent zu rechtlichem Handeln. Frage 10 Welcher der folgenden Begriffe ist kein medizinethisches Prinzip? A Patientenautonomie B Gerechtigkeit C Wohlwollen D Fürsorge E Schadensvermeidung Anzeige Ehlers Ulrike. Ethik im OP: … OP-Management up2date 2025; 5: 317–335 | © 2025. Thieme. All rights reserved. 335
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OP-Management up2date 4 · 2025 Hygienemanagement 10 Raumlufttechnische Anlagen im Operationssaal Maike Herz Joß Giese Iris F. Chaberny VNR: 2760512025167570428 DOI: 10.1055/a-2441-2182 OP-Management up2date 2025; 5 (4): 337–353 ISSN 2702-2153 © 2025. Thieme. All rights reserved. Thieme
CME-Fortbildung Unter dieser Rubrik sind bereits erschienen: Patientensicherheit durch indikationsgerechte desinfizierende Flächenreinigung bzw. Flächendesinfektion Axel Kramer Heft 1/2025 Grenzen der Händehygiene Stefan Bushuven, Jürgen Bodenmüller, Milena Trifunovic-König Heft 3/2024 Vereinbarkeit von Nachhaltigkeit und Hygiene im Gesundheits- wesen Sebastian Schulz-Stübner, Mirjam Wolinski Heft 3/2024 Hygienestandards im OP – führen sie nachhaltig zur Verbesserung der Qualität? Mathias Holz, Sebastian Lippross, Andreas Seekamp Heft 4/2023 Nachweisverfahren in der SARS-CoV-2-Diagnostik – Antigen-, Antikörper-, und Nukleinsäure-basierte Tests Michael Kleines Heft 3/2022 Raumlufttechnische Anlagen im Krankenhaus Klaus Schröppel Heft 4/2021 Anästhesiebezogene Hygiene und Infektionsprävention bei Operationen Johannes Tatzel, Alexander Brinkmann, Arnold Kaltwasser, Rolf Dubb, Irit Nachtigall Heft 3/2021 ALLES ONLINE LESEN IHR ONLINE-SAMMELORDNER JETZT FREISCHALTEN Mit der eRef lesen Sie Ihre Zeitschrift: online wie offline, am PC und mobil, alle bereits erschienenen Artikel. Für Abonnenten kostenlos! https://eref.thieme.de/GPDT4 Sie möchten jederzeit und überall auf Ihr up2date-Archiv zu- greifen? Kein Problem! Ihren immer aktuellen Online- Sammelordner finden Sie unter: https://eref.thieme.de/7FSCL Sie haben Ihre Zeit- schrift noch nicht freigeschaltet? Ein Klick genügt: www.thieme.de/eref-registrierung.
CME-Fortbildung Raumlufttechnische Anlagen im Operationssaal Was empfiehlt die Krankenhaushygiene? Maike Herz, Joß Giese, Iris F. Chaberny Die meisten Operationssäle in deutschen Krankenhäusern werden heute mittels raumlufttechnischer Anlagen (RLT-Anlagen) belüftet. Diese sorgen nicht nur für Behaglichkeit, sondern sie erfüllen zusätzlich Maßgaben des Arbeitsschutzes und der Infektionsprävention. Im Wesentlichen werden dafür 2 unterschiedliche Sys- teme verwendet: entweder die turbulente Mischlüftung (TML) oder die turbulen- zarme Verdrängungslüftung (TAV). Doch welches System ist aus infektionspro- phylaktischer Sicht zu bevorzugen? Anforderungen an raumlufttechnische Anlagen für den Operationssaal Der Einsatz von Raumlufttechnischen Anlagen dient unterschiedlichen Zwecken und es bestehen diesbe- züglich verschiedene Anforderungen und Herausforde- rungen. Belüftungssysteme gewährleisten eine ausreichende Frischluftzufuhr und CO2-Abfuhr. Zusätzlich sollen sie für ein angenehmes Raumklima sorgen. Die Tempera- turen im Operationssaal sind dabei zwischen 19°C und 26°C zu halten [1]. Aus der Praxis ist hinreichend be- kannt, dass das Behaglichkeitsempfinden je nach Tätig- keit und Kleidung im OP-Saal unterschiedlich ist. Ope- rierende wünschen sich oftmals niedrigere Temperatu- ren als z. B. das Anästhesiepersonal. Gleichzeitig ist der/die Patient*in vor einer Hypothermie zu bewahren. Dies erfolgt heute vor allem über Wärmedecken, tem- perierte OP-Unterlagen und vorgewärmte Infusionen. Des Weiteren ist die Raumluftfeuchte in erträglichen Bereichen (zwischen 30% und 65%) zu halten [1]. Un- terschreitungen können zum Austrocknen von Haut und Schleimhäuten und somit zu Reizungen und Juck- reiz führen. Hinsichtlich der Luftströmungsgeschwindigkeiten soll- te vermieden werden, dass diese Zuglufterscheinun- gen bei den im OP-Saal Anwesenden hervorrufen. Aus Sicht des Arbeitsschutzes muss für eine ausrei- chende Verdünnung und Abfuhr von Narkose- und kan- zerogenen Rauchgasen sowie Pathogenen (z. B. Papil- lomviren) gesorgt sein. Die hygienischen Anforderun- ABKÜR ZUNGEN APIC DGKH Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology Deutsche Gesellschaft für Allgemeine und Krankenhaus-Hygiene e. V. DIN Deutsches Institut für Normung e. V. HEPA-Filter High Efficiency Particulate Air Filter HMT IDSA KBE KISS KRINKO Health Technical Memorandum Infectious Diseases Society of America Koloniebildende Einheit Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System Kommission für Infektionsprävention in medizinischen Einrichtungen und in Einrichtungen und Unternehmen der Pflege und Eingliederungshilfe Laminar Airflow Operation Perioperative Antibiotikaprophylaxe Raumklasse LAF OP PAP RK RLT-Anlage Raumlufttechnische Anlage SHEA Society for Healthcare Epidemiology of America SWISSNOSO Nationales Zentrum für Infektionsprävention der TAV TML VDI WI Schweiz Turbulenzarme Verdrängungslüftung/ Turbulenzarme Verdrängungsströmung Turbulente Mischlüftung Verein Deutscher Ingenieure e. V. Wundinfektionen gen dienen der Infektionsprophylaxe. So soll u. a. durch die Überdruckhaltung des OP-Saales im Vergleich zur Umgebung, die Filterung der Zuluft mittels endständig verbauter Schwebstofffilter (High Efficiency Particulate Air Filter, HEPA-Filter) sowie die Verdünnung der Kon- Herz Maike et al. Raumlufttechnische Anlagen im … OP-Management up2date 2025; 5: 337–353 | © 2025. Thieme. All rights reserved. 339
CME-Fortbildung PR A XIS Raumlufttechnische Anlagen Anforderung an für OP-Säle geeignete RLT-Anlagen betreffen: ▪ die Luftqualität (Zufuhr von Sauerstoff und Abfuhr von CO2), ▪ das Raumklima (Temperatur, Luftfeuchtigkeit, Luftströ- mung), ▪ den Arbeitsschutz (Abfuhr von Narkose-, Rauchgasen und Pathogenen), ▪ die Hygiene (Infektionsprophylaxe durch Verringerung des exogenen Eintrags von Erregern in das OP-Gebiet). Umluft/ Sekundärluft Sekundärluft- gerät mit Filter 3. Filterstufe (HEPA-Filter) Abluftfilter Fortluft OP-Saal RLT-Gerät Abluft Abluftauslass Außenluft Zuluft 1. Filterstufe 2. Filterstufe ▶ Abb. 1 Vereinfachte Schemazeichnung einer raumlufttechnischen An- lage. zentration an bakterientragenden Partikeln der Eintrag von Erregern in das Operationsgebiet und somit das Ri- siko für die Entstehung postoperativer Wundinfektio- nen (WI) verringert werden. Merke Von jedem Menschen werden bakterienbeladene Partikel, z. B. in Form von Hautschuppen, freigesetzt. Aus dem Nasen-Rachen-Raum erfolgt zusätzlich die Abgabe von erregerhaltigen Tröpfchen, die durch das Tragen enganliegender Mund-Nasen-Schutze redu- ziert, aber nicht vollständig verhindert werden kann. fektionen [3]. Auslegungshilfe und praktische Tipps bietet die Deutsche Gesellschaft für Allgemeine und Krankenhaus-Hygiene e. V. (DGKH) in ihrer Leitlinie für die Planung, Ausführung und Überwachung von raum- lufttechnischen Anlagen für OP-Bereiche und Eingriffs- räume [4]. Aufbau von raumlufttechnischen Anlagen für den Operationssaal Merke Die beiden häufigsten raumlufttechnischen Systeme, die für die Belüftung von Operationssälen in Deutschland verwendet werden, sind die turbulente Mischlüftung und die turbulenzarme Verdrängungs- lüftung. Grundsätzlich erfolgt in beiden Systemen eine 3-stufi- ge Filterung der zugeführten Außenluft. Damit sie möglichst wenig mit Gerüchen, Gasen, Pathogenen und/oder Partikeln belastet ist, wird die Außenluft min- destens 3 m über dem Erdboden angesaugt. Kurz- schlüsse zwischen Zuluft und Abluft sind dabei zu ver- meiden [1]. Die Außenluft wird zunächst in einem zentralen Lüf- tungsgerät (RLT-Gerät) aufbereitet. Dabei wird sie durch zweimaliges Filtern (1. und 2. Filterstufe) von Staub, Pollen und anderen Partikeln befreit. Je nach Be- darf wird sie außerdem erwärmt, gekühlt, be- oder ent- feuchtet. Als Zuluft gelangt sie über weitere Luftkanäle zum OP-Saal. Dort passiert sie die 3. Filterstufe – den HEPA-Filter –, der für nahezu erreger- und partikelfreie Luft sorgt und endständig deckenbündig direkt am Luftauslass im OP-Saal montiert ist. Gleichzeitig wird aus dem Operationssaal verbrauchte Luft über zumeist bodennahe Luftauslässe als Abluft abgeführt. Diese gelangt nach erneuter Filterung im zentralen Lüftungsgerät als Fortluft nach draußen; die- ser Filter dient hauptsächlich zum Schutz des Abluft- systems vor einer Belastung mit Partikeln [1]. In ▶ Abb. 1 ist der Aufbau einer TAV-Anlage stark ver- einfacht dargestellt. Die technischen Anforderungen an RLT-Anlagen sind in Deutschland vor allem in der Richtlichtlinie 6022 des Vereins Deutscher Ingenieure e. V. (VDI 6022) sowie der Norm 1946-4 des Deutschen Instituts für Normung e. V. (DIN 1946-4) formuliert [1, 2]. Zu infektionsprä- ventiven Aspekten äußert sich in Deutschland die Kom- mission für Infektionsprävention in medizinischen Ein- richtungen und in Einrichtungen und Unternehmen der Pflege und Eingliederungshilfe (KRINKO) in ihren Empfehlungen zur Prävention postoperativer Wundin- Um die für diese Systeme notwendigen hohen Zulufts- tröme kontaminationsfrei und energiesparend errei- chen zu können, wird der Großteil der aus dem OP- Saal abgeführten Luft als Umluft/Sekundärluft demsel- ben OP-Saal wieder zugeführt. Davor wird die Luft er- neut 2× gefiltert: zuerst im Sekundärluftgerät und dann beim erneuten Durchqueren des HEPA-Filters. Die Homogenisierung von Außen- und Sekundärluft kann in einem separaten RLT-Gerät oder unmittelbar durch den TAV-Auslass erfolgen [1]. 340 Herz Maike et al. Raumlufttechnische Anlagen im … OP-Management up2date 2025; 5: 337–353 | © 2025. Thieme. All rights reserved.
Unterschiede finden sich zwischen beiden Belüftungs- systemen u. a. in der Art und Weise, in der die HEPA-ge- filterte Luft in den Operationssaal eingebracht wird. Turbulente Mischlüftung Das Prinzip der TML beruht auf einer möglichst gleich- mäßigen Durchmischung der Raumluft mittels Turbu- lenzen. Durch das Einbringen großer Luftmengen durch mehrere Deckenauslassfilter (Drallauslässe) wer- den die im Raum befindlichen Konzentrationen von Partikeln, Erregern und Schadstoffen reduziert. Eine schematische Zeichnung der Funktionsweise findet sich in ▶ Abb. 2. Die Farbwolken stellen die Erreger- und Partikelfreisetzung von Personal und Patient*in dar. Turbulenzarme Verdrängungslüftung Bei der turbulenzarmen Verdrängungslüftung/-strö- mung strömt die Zuluft durch einen deckenbündigen HEPA-Filter möglichst senkrecht über dem Operations- feld und den Instrumentiertischen nach unten. In die- sem Schutzbereich freigesetzte Luftverunreinigungen werden mit einer gerichteten Strömung in den Raum- hintergrund abgeführt (▶ Abb. 3). Die großen Luftmen- gen, die durch den Deckenfilter – auch TAV-Decke ge- nannt – in den OP-Saal eingebracht werden, sorgen au- ßerdem durch einen Verdünnungseffekt für eine Ver- ringerung der Anzahl der in der Luft befindlichen Erre- ger, Partikel und Schadstoffe. Die laminare Luftströmung wird durch einen Laminari- sator, einen mit einem Spezialgewebe bespannten Rah- men, erreicht, der für eine Glättung der aus dem Schwebstofffilter austretenden Luft sorgt und sie mit möglichst geringer Turbulenz nach unten leitet. Dieses für Operierende gut sichtbare Spezialgewebe führte wahrscheinlich zur Namensgebung des Strömungsfel- des als TAV-Decke. Austrittsgeschwindigkeiten von 0,2–0,5 m/s bewirken eine Verdrängung der sich bereits im Strömungsfeld befindlichen Luft bzw. unterbinden einen Lufteintrag von außerhalb des Schutzbereichs. Je höher die Ge- schwindigkeit, umso stabiler ist die vertikale Strö- mung. In den heute üblichen Differenzialflow-Decken werden Zuluftströme von 0,5 m/s vor allem über dem Operationsgebiet eingesetzt, um hier die höchste Luft- qualität mit der geringsten Partikel- und Erregerbelas- tung zu erreichen. Dies und die Verwendung von im Vergleich zur Umgebung leicht kühlerer Austrittsluft (ca. 2°C Unterschied) zur Unterstützung der vertikalen Luftströmung – in einem warmen Raum sinkt kühlere Luft aufgrund ihrer höheren Dichte unter Verdrängung ▶ Abb. 2 Turbulente Mischlüftung. Die Farbwolken stellen die Erreger- und Partikelfreisetzung von Personal und Patient*in dar. ▶ Abb. 3 Turbulenzarme Verdrängungslüftung. wärmerer leichterer Luftmassen nach unten – ist beim Erhalt der Normothermie des Patienten zu berücksich- tigen. An den Seiten der Differenzialflow-Decken sind die Austrittsgeschwindigkeiten niedriger (um 0,3 m/s), da- mit die Operierenden und Instrumentierenden nicht unter Zuglufterscheinungen leiden (s. ▶ Abb. 4). Strömungsstabilisatoren an den Rändern der TAV-De- cken dienen dazu, vor allem im Bereich der Randzone des Schutzbereichs die vertikale Luftströmung stabil zu halten. Hier könnte es z. B. durch Öffnen von Türen zu Querströmungen und somit zu Verwirbelungen kommen. Der Strömungsstabilisator soll wie ein Schild wirken, das diese Störungen abfängt und den Luft- strom gleichmäßig nach unten leitet. In ▶ Abb. 5 ist ein OP-Saal mit TAV-Decke und Strö- mungsstabilisator (s. roter Pfeil) dargestellt, und in ▶ Abb. 6 wird die vertikale Luftströmung mittels Rau- ches sichtbar gemacht. Herz Maike et al. Raumlufttechnische Anlagen im … OP-Management up2date 2025; 5: 337–353 | © 2025. Thieme. All rights reserved. 341
CME-Fortbildung 0,2–0,3 m/s 0,3–0,4 m/s 0,4–0,5 m/s ▶ Abb. 4 Vereinfachte Darstellung eines Luftgeschwindigkeitsprofils ei- ner Differentialflow-Zuluftdecke. ▶ Abb. 5 TAV-Decke mit Strömungsstabilisator (Pfeil). Anstelle eines umlaufenden Strömungsstabilisators in Form einer Kunststoff- oder Plexiglasschürze kann auch eine Stabilisierung der abströmenden Luft der TAV-Decke durch einen „Luftschleier“ erfolgen [4]. Entwicklung der turbulenzarmen Verdrängungslüftung Die Entwicklung der Turbulenzarmen Verdrängungslüf- tung ist untrennbar mit dem Wirken und den Erfindun- gen des Engländers John Charnley verknüpft. Dieser Pionier der Lüftungstechnik entwickelte in den 60er- Jahren des letzten Jahrhunderts als Folge erhöhter Wundinfektionen nach Hüftgelenkprothesenimplanta- tionen eine neue Art der Belüftung für Operationssäle, den Prototypen der heutigen turbulenzarmen Verdrän- gungslüftung [5]. Anstelle der seinerzeit üblichen tur- bulenten Mischlüftung strömte gefilterte Luft mög- lichst senkrecht aus Deckenauslässen in Richtung der unteren Hälfte des OP-Tisches und des Fußbodens in- nerhalb eines zeltartigen Konstruktes. Aufgrund der gerichteten Strömung wird dieses Lüftungskonzept auch heute noch vor allem in der englischsprachigen Fachliteratur als vertikale Laminar-Airflow-Belüftung (LAF) bezeichnet. Charnley et al. gelang es, die postoperative Wundinfek- tionsrate signifikant von 9,5% bzw. 8,9% auf 1,1% bzw. 1,3% in seinen 1964 und 1969 publizierten Studien zu verringern [6, 7]. Der Löwenanteil der Senkung der In- fektionsrate wurde der neuartigen Belüftung zuge- schrieben, und somit begann zunächst der Siegeszug der TAV-Lüftung, insbesondere bei elektiven Eingriffen in sterile Körperhöhlen mit Implantation von Fremdma- terialien. Aus heutiger Sicht darf nicht unerwähnt bleiben, dass sich nicht nur die Art der Belüftung änderte, sondern auch die Luftwechselrate im Operationssaal deutlich erhöht wurde. In ihren Untersuchungen steigerten Charnley et al. diese innerhalb des OP-Gebietes auf bis ▶ Abb. 6 Vertikale Luftströmung im TAV-Deckenfeld (per Rauch sichtbar gemacht). zu 300 Luftwechsel/h. Als sinnvoll galt in den 1960er- Jahren eine Luftwechselrate von 15–20/h, heute wer- den Luftwechselraten von ≥20/h gefordert [1]. Auch andere Einflussfaktoren wie z. B. ein fest definier- ter OP-Ablauf, die Verwendung von jeweils neuem OP- Instrumentarium für die von Charnley festgelegten 7 Phasen des Hüftgelenkersatzes, die Verwendung von „Atemmasken“ zur Entfernung der Ausatemluft sowie eines Mund-Nasen- und zusätzlich eines Kopf- und Halsschutzes für den Operateur und seine beiden Assis- tenten sind bei der Bewertung der Studienergebnisse zu berücksichtigen. 342 Herz Maike et al. Raumlufttechnische Anlagen im … OP-Management up2date 2025; 5: 337–353 | © 2025. Thieme. All rights reserved.
Umso bemerkenswerter ist die damalige Verringerung der postoperativen Wundinfektionsrate, insofern als der infektionsprotektive Einfluss einer perioperativen Antibiotikaprophylaxe (PAP) in den 60er-Jahren unbe- kannt war. Vielmehr galt die PAP als Risikofaktor für postoperative Infektionen [7]. Merke Mittels vertikal ausgerichteter Luftströmungen und Erhöhung der Luftwechselraten konnten Charnley et al. ihre postoperative Wundinfektionsrate bei Hüft- prothesenimplantationen signifikant senken. Zu be- denken ist, dass eine PAP zur Verringerung der Wundinfektion (WI) zu dieser Zeit noch nicht regel- haft angewandt wurde. Festigung der TAV als führendes Lüftungssystem bei Eingriffen mit hohen Anforderungen an die Asepsis Die nächste bahnbrechende Studie erschien in den 80er-Jahren des letzten Jahrhunderts von Lidwell et al. [8]. Sie ist bislang die letzte große randomisierte kon- trollierte Studie zum Einfluss von besonders erregerar- men intraoperativen Umgebungsluftverhältnissen auf postoperative Wundinfektionen. Alle weiteren Studien hatten entweder deutlich geringere Patientenzahlen, wenn es sich um randomisierte Studien handelte, oder es waren Kohortenstudien, die per se eine geringere Evidenz besitzen. Lidwell et al. stellten signifikant niedrigere postoperati- ve Infektionsraten bei Patienten, die in einem OP-Saal mit ultrareiner Luft („ultraclean air“) einen Hüft- oder Kniegelenkersatz erhielten, im Vergleich zu Patienten, bei denen die Operation in konventionell belüfteten Operationssälen mit einer durchschnittlichen KBE von 164/m
CME-Fortbildung ▪ Typ A mit besonders hohen Anforderungen an die Erregerarmut (z. B. Transplantationen, Herzopera- tionen, Gelenkprothetik, Alloplastik) (ab 2008 RK Ia genannt) und ▪ Typ B mit hohen Anforderungen an die Erregerarmut (RK Ib ab 2008) [10]. Sicherheit alle postoperativ aufgetretenen Wundinfek- tionen erfasst worden waren. Des Weiteren wurden Confounder wie z. B. die Größe der TAV-Decke, die Art der verwendeten OP-Textilien und die perioperative Antibiotikagabe nicht oder nicht ausreichend berück- sichtigt [15]. Die geringe Erregerlast in der Luft des OP-Saals sollte im Falle der Typ-A-Säle nicht durch höhere Zuluftströ- me, sondern durch „Verdrängungsströme“ realisiert werden. In der Fassung der DIN 1946-4 von 2008 wur- den diese Forderungen bestätigt und u. a. um die Grö- ßenangabe des Deckenfeldes der TAV erweitert (s. u.) Zusätzlich wurde die beispielhafte Aufzählung von Operationen, die in Räumen der Klasse Ia operiert wer- den sollten, detaillierter ausgeführt und um komplexe mehrstündige Operationen ergänzt [11]. Erst mit Erscheinen der DIN 1946-4 in der Fassung von 2008 wurden TAV-Deckenfilter mit einer Größe von 3,2×3,2 m gefordert. Die zuvor verbauten Deckenfel- der waren meist zu klein, um sowohl die Patientin bzw. den Patienten als auch alle benötigten Instrumen- tiertische im durch die laminare Strömung erzeugten Schutzbereich zu positionieren. Auch mit 3,2×3,2 m ist die Größe der Deckenfelder dafür oft – insbesondere bei den endoprothetischen Operationen – immer noch nicht ausreichend. Im Jahr 2000 schrieb die KRINKO in ihren „Anforderun- gen der Hygiene bei Operationen und anderen invasi- ven Eingriffen“ der TAV bei aseptischen Eingriffen mit besonders hohem Infektionsrisiko (z. B. der Endopro- thesenimplantation) eine Minderung des Infektionsrisi- kos zu und stufte diese Empfehlung als Kategorie IB ein [12]. In der 7 Jahre später erschienenen Ergänzung „Prävention postoperativer Infektionen im Operations- gebiet“ verwies die KRINKO in punkto raumlufttechni- sche Anlagen lediglich auf die o. g. Empfehlung aus dem Jahr 2000 und forderte zusätzlich einen „sachge- mäßen Betrieb sowie eine regelmäßige Wartung“ der Anlagen [13]. Erste Zweifel an der Überlegenheit der turbulenzarmen Verdrängungslüftung Erste Erkenntnisse, die den positiven Effekt der TAV ge- genüber der TML hinsichtlich der postoperativen WI- Rate in Frage stellten, wurden bereits zu Beginn des neuen Jahrtausends gewonnen. So konnten in Deutschland Brandt et al. aus der Arbeitsgruppe von Prof. Gastmeier in ihrer 2008 publizierten Untersu- chung für verschiedene Operationen keine Überlegen- heit von TAV- gegenüber TML-Anlagen feststellen [14]. Vielmehr fanden sich Hinweise, dass in Räumen mit LAF-Systemen durchgeführte Hüftgelenkersatzopera- tionen höhere postoperative Wundinfektionsraten auf- wiesen. Diesem auch für die Untersucher unerwarteten Studienergebnis begegnete die Fachwelt zunächst mit Skepsis. Ein Kritikpunkt war die Erhebung der Daten zur Katego- risierung der raumlufttechnischen Anlagen der teilneh- menden Operationseinheiten. Sie wurden durch einen von den zuständigen Hygieneabteilungen auszufüllen- den Fragebogen ermittelt, wobei Bedenken hinsicht- lich der Fähigkeit der Teams zur richtigen Zuordnung der Lüftungssysteme zu TAV und TML geäußert wur- den. Ferner wurde bezweifelt, dass mit ausreichender Die veränderte Studienlage und zunehmende Irritatio- nen aufgrund der im Gegensatz zu den wissenschaftli- chen Erkenntnissen stehenden, in der DIN 1946-4 for- mulierten Präferenz einer turbulenzarmen Verdrän- gungsströmung für Operationen mit hohen Anforde- rungen an die Asepsis bewegte die KRINKO 2010 zu ei- ner Stellungnahme, in der sie von ihrer o. g. Kategorie- IB-Empfehlung Abstand nahm und die Frage der Über- legenheit eines Lüftungssystems (TML oder TAV) im Hinblick auf die Infektionsprophylaxe der Kategorie III, „keine Empfehlung, ungelöste Frage“ zuordnete [16]. In der Folge führte diese neue Einstufung in den einzel- nen Bundesländern zu unterschiedlichen Forderungen/ Empfehlungen der Überwachungsbehörden an den Neubau und die Förderung von Lüftungsanlagen in OP-Sälen. In Nordrhein-Westfalen wurde beispielsweise die Errichtung von Operationssälen der RK Ia fortan nicht mehr gefördert, während Schleswig-Holstein den Neubau von Ia-OP-Sälen weiterhin empfahl. Merke Mit Beginn des 21. Jahrhunderts führten neue Unter- suchungen u. a. der Arbeitsgruppe von Frau Prof. Gastmeier in Deutschland zu einer kritischen Diskus- sion hinsichtlich der Notwendigkeit einer TAV insbe- sondere bei Gelenkersatzoperationen. Korrektur der bisherigen Annahmen In den folgenden Jahren mehrten sich Publikationen, in denen die Überlegenheit von TAV-Systemen gegenüber TML-Anlagen bei Gelenkersatzoperationen nicht nur nicht mehr bestätigt werden konnte, sondern Ersteren z. T. sogar eine höhere WI-Rate zugeschrieben wurde. Dabei lag und liegt der Forschungsschwerpunkt auf Knie- und Hüftgelenkoperation, da diese von allen möglichen endoprothetischen Implantationen welt- weit am häufigsten durchgeführt werden. 344 Herz Maike et al. Raumlufttechnische Anlagen im … OP-Management up2date 2025; 5: 337–353 | © 2025. Thieme. All rights reserved.
Auch Gastmeier et al. forderten 2012 aufgrund der Er- gebnisse ihrer Metaanalyse, dass beim Neubau von Operationssälen keine LAF-Systeme mehr installiert werden sollten [17]. Neben der eigenen kritischen Bewertung ihrer Ergeb- nisse wie z. B. uneinheitliche WI-Definitionen der be- rücksichtigten Studien und der Verwendung von Daten u. a. aus nationalen Surveillance-Systemen (mit einem großen Anteil von Daten aus dem deutschen Kranken- haus-Infektions-Surveillance-System, KISS) ist anzu- merken, dass u. a. die Größe der TAV-Felder nicht eru- iert wurde. An der 2017 veröffentlichten Metaanalyse von Bischoff et al., die zuvor die wissenschaftliche Grundlage für die Beurteilung der Verwendung von LAF-Systemen in der 2016 erschienen Leitlinie der World Health Organizati- on (WHO) zur WI-Prophylaxe gebildet hatte, war Petra Gastmeier ebenfalls beteiligt [18]. Die geringe bis sehr geringe Evidenz der Metaanaly- senergebnisse bewog die WHO nur zu einer „conditio- nal recommendation“, LAF-Systeme zur WI-Reduktion bei Gelenkersatzoperationen nicht („should not“) zu verwenden [19]. Diese Empfehlung blieb in der 2., 2018 revidierten und bis heute gültigen Fassung der WHO-Leitlinie unverändert. Im Klartext bedeutet die Einschätzung als „conditional recommendation“, dass wahrscheinlich die gewünsch- ten gegenüber den ungewünschten Effekten überwie- gen, dies aber aufgrund der begrenzten Evidenz nicht sicher ist. Begründet wurde das „should not“ anstelle einer Einstufung z. B. als weiterhin ungeklärte Frage nicht durch die vorliegenden Daten (diese konnten we- der einen signifikanten Vor- noch Nachteil in der Ver- wendung der TAV bei Hüft- und Kniegelenkersatz fest- stellen), sondern ausschlaggebend waren für die WHO die höheren Kosten für LAF-Lüftungssysteme. Merke Die WHO sprach sich in ihrer Empfehlung zur post- operativen Infektionsprävention gegen den Einsatz von LAF-Lüftungssystemen mit einer geringen bis sehr geringen Evidenz aus. Dabei spielten neben wis- senschaftlichen Fakten auch Kostenaspekte eine Rol- le. Die Befürworter der TAV waren mit dieser Einschät- zung der WHO unzufrieden [20]. Sie sahen wichtige As- pekte der Arbeitssicherheit für das Personal (schnellere Abfuhr von kanzerogenen Rauchgasen und Pathoge- nen) nicht ausreichend berücksichtigt. Diese würden den geringen zusätzlichen von Kramer et al. 2010 für TAV-Anlagen berechneten finanziellen Aufwand von nur „knapp 3 Euro“ pro Operation (bei 1000 Operatio- nen im Jahr bei einer Nutzungsdauer der Anlage von 15 Jahren) aufwiegen [15]. Wie jede Metaanalyse weist auch die Untersuchung von Bischoff et al. Schwachpunkte auf, die ihre Ergebnisse angreifbar machen. Unter anderem bestand eine sehr große Heterogenität der hinsichtlich des Knie- bzw. Hüftgelenkersatzes eingeschlossenen Studien. In Be- zug auf die miteinander verglichenen Belüftungssyste- me existieren weltweit Unterschiede in ihrer Bauart. Nicht in jedem Land werden HEPA-Filter in TML-Syste- men verbaut, bei TAV-Anlagen kann sich die 3. Filter- stufe an unterschiedlichen Stellen der Anlage befinden, TAV-Deckenfelder sind unterschiedlich groß ausgelegt, Strömungsgeschwindigkeiten sowie erforderliche Luft- wechselraten sind uneinheitlich, und die Luftabfuhr er- folgt nicht nur weitestgehend fußbodennah, sondern u. a. auch überwiegend deckennah. Dadurch entsteht der Eindruck, dass in Metaanalysen teilweise „Äpfel mit Birnen“ verglichen werden. Surial et al. begegneten dieser Herausforderung, in- dem sie einen „Ventilationsindex“ entwickelten [21]. Bei diesem wurden für jedes Belüftungssystem (TML und TAV) die Größe der Zuluftströme und die Lage der Abluftöffnungen berücksichtigt. In die Einstufung der TAV-Anlagen floss zusätzlich die Größe des Deckenfel- des, das Vorhandensein und die Länge eines Strö- mungsstabilisators, die Beschaffenheit der OP-Lampen sowie die Möglichkeit der Verlagerung des OP-Tisches ein. Die Studie bestätigte unabhängig von der Beschaf- fenheit der Lüftungsanlage für Knie- und Hüftgelenkar- throplastien eine geringe WI-Rate bei erhöhtem Venti- lationsindex. 2018 änderte die KRINKO in ihrer Empfehlung zur „Prä- vention postoperativer Wundinfektionen“, die u. a. die „Anforderungen der Hygiene bei Operationen und an- deren invasiven Eingriffen“ und die „Prävention post- operativer Infektionen im Operationsgebiet“ zusam- menfasste und ersetzte, ihre Empfehlung der Kategorie III zur Frage Infektionsprävention durch turbulenzarme Ventilationsströmungen in eine Kategorie-II-Empfeh- lung: „Aus der Nutzung von LAF/TAV ergibt sich kein ei- gener infektionspräventiver Effekt“ [3]. Merke Aus Sicht der KRINKO sind TAV nicht vorteilhafter als TML, wenn man ihren Einfluss auf die WI-Rate be- trachtet. In der Neufassung der DIN 1946-4 aus dem gleichen Jahr sind die Vorschläge, welche Operationen in einer RK Ia erfolgen sollten, entfallen [1]. Es liegt nun auch laut DIN 1946-4 im Ermessen des Krankenhaushygieni- kers, welche Operation in welcher Raumklasse erfolgt. Als Orientierungshilfe sind Merkmale der TAV und TML Herz Maike et al. Raumlufttechnische Anlagen im … OP-Management up2date 2025; 5: 337–353 | © 2025. Thieme. All rights reserved. 345
CME-Fortbildung 1964 1982 2008 2017 2021 2023 1960 2025 Charnley et al. Lidwell et al. Brandt et al. Bischoff et al. Bao et al. Ouyang et al. TAV-Systeme werden bevorzugt Zweifel Gleichstellung TAV und TML ▶ Abb. 7 Beurteilung der unterschiedlichen Lüftungssysteme im Laufe der Zeit. In Großbritannien empfiehlt das National Institute for Health and Care Excellence trotz fehlender Evidenz, pri- märe elektive Gelenkersatzoperationen an Hüft-, Knie- oder Schultergelenken in mit ultrareiner Luft belüfte- ten OP-Sälen durchzuführen [26]. In dem zugehörigen Health Technical Memorandum (HMT) 01–03 werden nur TAV-Anlagen als Lüftungssysteme mit ultrareiner Luft bezeichnet [9]. In Österreich wurden in der jeweiligen Ausgabe der ÖNORM H 6020 zwischen 2015 und 2019 grundsätz- lich TAV-Systeme für OP-Säle gefordert, in die Neufas- sung von 2024 wurden TML wieder aufgenommen. Die Österreichische Gesellschaft für Hygiene, Mikrobiolo- gie und Präventivmedizin forderte 2023 jedoch weiter- hin für „ausgedehnte Knochen- und Weichteil-OP (be- sonders bei Immunsuppression) einen mit einer TAV Operationsschutzzone ausgestatteten OP“ [27]. Im Gegensatz dazu äußerte in der Schweiz das Nationa- le Zentrum für Infektionsprävention (SWISSNOSO) 2018 Zweifel an einem infektionspräventiven Einfluss von TAV-Lüftungen und empfahl „eher in die Umset- zung von Präventionsmassnahmen zu investieren, de- ren Wirkung auf die Reduktion der Infektion gut doku- mentiert ist und deren Anwendung noch verbessert werden kann“ [28]. In den USA wurde der Belüftung im Operationssaal von der Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) in ihrer gemeinsamen Empfehlung mit der In- fectious Diseases Society of America (IDSA) und der As- sociation for Professionals in Infection Control and Epi- demiology (APIC) 2023 nur noch eine geringe Bedeu- tung zugemessen (Einstufung als Empfehlung mit „low evidence“) [29]. tabellarisch aufgelistet. Auf eine in zahlreichen Studien bewiesene schnellere Entfernung von Erregern und Partikeln aus dem Schutzbereich der TAV-Anlagen wird in der DIN hingewiesen; es darf daraus jedoch nicht auf eine infektionsprotektive Wirkung geschlos- sen werden. Staubpartikeln, So fordert die DIN im Schutzbereich einer TAV-Decke eine „Entfernung von partikulären Belastungen (z. B. Mikroorganismen, chirurgischen Rauchpartikeln) innerhalb von 10 s aus dem Schutzbe- reich (z. B. Inhalationsbereich des Operateurs) bzw. in <1 min eine Reduktion um mindestens das 1000-Fa- che“ [1]. Im Gegensatz dazu muss durch eine TML-Lüf- tung nur eine Verringerung von partikulären Belastun- gen um den Faktor 100 innerhalb von 20 min erreicht werden. Studienlage von 2017 bis heute Seit der Metaanalyse von Bischoff et al. sind 2 weitere große Studien erschienen, die sich mit dem Einfluss von Lüftungssystemen auf postoperative Wundinfekti- onsraten beschäftigt haben und die in die Metaanaly- sen z. B. von Bao et al. aus dem Jahr 2021 und Ouyang et al. aus dem Jahr 2023 eingeflossen sind [22, 23, 24, 25]. Auch durch die zusätzlichen Daten dieser Studien konnte in den o. g. Metaanalysen kein signifikanter Un- terschied bei Hüft- und Kniegelenkersatzoperationen zwischen TML und TAV ermittelt werden. Die Heteroge- nität der miteinander vergleichbaren Studien blieb wei- terhin hoch. ▶ Abb. 7 fasst den Verlauf der Beurteilung der TAV im Vergleich zur TML inklusive der wichtigsten Studien und Metaanalysen noch einmal zusammen. Außerhalb von Deutschland Trotz der aktuellen Datenlage – kein signifikanter Un- terschied hinsichtlich der Prophylaxe von Wundinfek- tionen zwischen TML und TAV und somit ohne belegba- re Evidenz – wird außerhalb Deutschlands z. T. weiter- hin an der Nutzung eines TAV-Systems für Gelenkim- plantationen festgehalten. 346 Herz Maike et al. Raumlufttechnische Anlagen im … OP-Management up2date 2025; 5: 337–353 | © 2025. Thieme. All rights reserved.
Herausforderungen beim Vergleich verschiedener Lüftungssysteme Nachdem zunächst der Einsatz von TAV-Systemen bei Arthroplastiken als Goldstandard in Deutschland galt, musste diese Meinung aufgrund der o. g. Studien und Metaanalysen revidiert werden. Gründe, die zum nicht signifikanten Unterschied beider Systeme in Studien geführt haben, sind z. T. bereits erwähnt worden. Es bestand nicht nur unzureichendes Wissen über die Be- schaffenheit der zu vergleichenden Anlagen, sondern auch zahlreiche andere, nicht beinflussbare Faktoren erschwerten den Vergleich der beobachteten Patien- tengruppen innerhalb der einzelnen Studien sowie der Studien untereinander. Dies betraf mögliche Unter- schiede in den Patientengruppen bezüglich Risikofak- toren wie Adipositas, Diabetes mellitus, Voroperatio- nen, höheres Alter sowie auch unterschiedliche Opera- tionstechniken, individuelle Fähigkeiten der Operateu- re, Wahl der OP-Bekleidung, Anzahl der Personen im OP-Saal, Verhalten der Operierenden und der im Saal Anwesenden (z. B. Anzahl der Türöffnungen, vermin- dertes Sprechen), PAP-Gabe, Antiseptik etc. Confounder beim Vergleich raumlufttechnischer Anlagen ▪ Beschaffenheit der Lüftungssysteme: – 2- oder 3-stufige Luftfilterung – HEPA-Filter vorhanden ja/nein – Position der 3. Filterstufe – Position der Zu- und Abluftauslässe – Größe der TAV-Deckenfelder/des Schutzbereichs – Vorhandensein und Größe eines Strömungsstabi- lisators bei TAV-Decken – Höhe der Luftwechselraten bzw. der Zu-, Umluft- und Abluftströme – Wartungszustand ▪ Turbulenzen: – durch Wärmeentwicklung, z. B. durch Geräte und Personen – durch Bewegungen (Personen und Geräte) – durch OP-Lampen, Monitore, Geräteträger – durch Position des/der Operierenden – durch Türöffnungen – durch Temperaturunterschiede zwischen Flur und angrenzendem Operationssaal ▪ Freisetzung von Erregern abhängig von: – Beschaffenheit der OP-Textilien – Korrektem Sitz und Größe der Haube bzw. der Astronautenhaube der Operierenden – korrektem Tragen von Mund-Nasen-Schutz der Operierenden – Sprechen, Kommunikation (Dauer) der Operie- renden – fehlender oder nicht korrekter Antiseptik – Anzahl der Personen im Raum ▪ Operierende/OP-Saal: – Fähigkeiten/Ausbildungsgrad – Art der OP-Technik – durchschnittliche OP-Dauer – Instrumentiertische innerhalb oder außerhalb des Schutzbereichs ▪ perioperative Antibiotikaprophylaxe: – korrekt appliziert (Zeitpunkt, Dosierung) – Art des gewählten Antibiotikums – Gabe ja/nein ▪ Studienpopulation: – Anteil von Menschen mit Risikofaktoren für WI- Infektionen (z. B. Adipositas, Diabetes mellitus, Rauchen) – postoperative Hypoglykämien – perioperative Hypothermie ▪ Erfassung der postoperativen Wundinfektionen (WI): – Definition einer WI – Dauer der Nachbeobachtung Turbulenzarme Verdrängungslüftung als theoretisches Konstrukt Die turbulenzarme Verdrängungslüftung eines Opera- tionssaals wird so geplant, dass Luft möglichst laminar von der Decke aus in Richtung OP-Tisch strömt. Die idealisierte Darstellung findet sich in ▶ Abb. 3. In der Praxis jedoch bilden u. a. Operationslampen Hindernis- se, an denen sich auf der der TAV-Decke abgewandten Seite Turbulenzen (Windschatteneffekte, auch als Lee- Effekte bekannt) bilden können. Dadurch kann Luft von außerhalb des Schutzbereichs der TAV-Decke in die Nähe des OP-Tisches gebracht werden (s. ▶ Abb. 8). Dem negativen Einfluss von OP-Lampen auf die lamina- re Strömung versucht man durch stromlinienförmigere Designs zu begegnen. Nicht nur ihr Strömungswider- stand sorgt für Turbulenzen, sondern auch durch ihre Wärmeabgabe an die umgebende Luft kommt es zur Beeinflussung der laminaren Luftströmungen. Gleiches gilt für die am OP-Tisch befindlichen Personen. Auch sie stellen Strömungshindernisse und thermische Las- ten dar. Je nach Haltung des Personals (über den OP-Tisch ge- beugt oder gerade stehend) können mehr oder weni- ger erregerhaltige Partikel in das Operationsfeld gelan- gen. Geräte wie z. B. elektrische Bohrer oder Sägen können die vertikal gerichteten Luftströme durch Wärme- und ggf. Abluftabgabe sowie durch ihre Bewegungen be- einflussen. Herz Maike et al. Raumlufttechnische Anlagen im … OP-Management up2date 2025; 5: 337–353 | © 2025. Thieme. All rights reserved. 347
CME-Fortbildung FAZIT Take Home Message Untersuchungen zu Lüftungssystemen stellen somit äußerst große Herausforderungen an das Design und die Durchführung aussagekräftiger Studien; mit einer Klärung dieser Frage ist daher vorerst nicht zu rechnen. ▶ Abb. 8 Einfluss von Lampen (Lee-Effekt) und gebeugter Haltung der/ des Operierenden. Nicht nur das in unmittelbarer Nähe des OP-Tisches be- findliche Personal, sondern auch alle anderen Anwe- senden im Raum beeinflussen durch Wärme und Bewe- gung den Luftströmungsverlauf im OP-Saal. Dies gilt nicht nur für TAV-, sondern auch für TML-Systeme. Warum die Frage der Überlegenheit eines Lüftungssystems ungeklärt bleiben wird In einzelnen Studien konnten sowohl für die TAV als auch für die TML im Hinblick auf die Infektionsprophy- laxe signifikante Vorteile als auch kein signifikanter Un- terschied zwischen beiden Systemen ermittelt werden. Aufgrund zahlreicher Kritikpunkte der Untersuchungen haben diese Ergebnisse allerdings nur einen sehr gerin- gen Evidenzgrad. Merke Metaanalysen erlaubten bisher nur die Aussage, dass sich beide Systeme in ihrer Wirkung auf WI nicht sig- nifikant voneinander unterschieden. Zur Beantwortung der Frage der Überlegenheit eines Systems fehlen große randomisierte Studien. Dafür ist aufgrund der geringen Wundinfektionsrate bei endo- prothetischen Operationen eine sehr große Anzahl von zu operierenden Patient*innen notwendig, um eine ausreichende statistische Aussagefähigkeit zu errei- chen. Erschwerend kommen die nur bedingt beein- flussbaren o. g. Confounder hinzu (s. o.). verschiedenen spielen Lüftungssysteme Was sollen wir tun? Die in Deutschland hinsichtlich der Vermeidung von postope- rativen Wundinfektionen nur eine untergeordnete Rol- le. Deshalb sind zumindest die Reduktion und besten- falls Elimination bekannter WI-Risikofaktoren anzustre- ben. Dies kann mittels einrichtungsspezifischer Bün- delstrategien, die wesentliche evidenzbasierte prophy- laktische Hygienemaßnahmen beinhalten, erreicht werden. PR A XIS Hygienisch kritische Punkte im OP-Bereich (Beispiele) ▪ chirurgische Händedesinfektion (Einhaltung der Einwirkzeit, Benetzung von Unterarmen und Händen) ▪ Hautantiseptik (Verwendung von alkoholischen Desinfektionsmitteln mit Remanenzwirkstof- fen, ausreichende Benetzung des OP-Gebietes, Einhaltung der erforderlichen Einwirkzeit) ▪ korrektes Tragen von Mund-Nasen-Schutz (enganliegend, Bärte bedeckend), Haube (Haa- re bedeckend), Kittel und sterilen Handschuhen (möglichst 2 Paar Handschuhe) ▪ PAP (gewichtsadaptiert, korrekter Applika- tionszeitpunkt, passendes Antibiotikum) ▪ Richten von Instrumentiertischen (nicht bei gleichzeitiger Narkoseeinleitung oder Lagerung des Patienten im Saal) ▪ Kommunikation (nur Notwendiges ausspre- chen) ▪ Personenanzahl (minimieren) ▪ Tür öffnen (vermeiden) ▪ Haarentfernung (nur wenn Haare mit der Ope- ration interferieren, diese mittels Clipper prä- operativ außerhalb des OP-Saals entfernen) ▪ Blutverlust (minimieren) ▪ Hypothermie (vermeiden) ▪ ausreichende Sauerstoffzufuhr 348 Herz Maike et al. Raumlufttechnische Anlagen im … OP-Management up2date 2025; 5: 337–353 | © 2025. Thieme. All rights reserved.
Fazit Aufgrund der aktuellen Datenlage wird aus Sicht der Krankenhaushygiene keins der o. g. Lüftungssysteme präferiert. Statt auf der lüftungstechnischen Ausstat- tung der OP-Säle sollte der Fokus auf der Implementie- rung und Optimierung präventiver Maßnahmen liegen, deren Effektivität in der Senkung postoperativer Wundinfektionsraten durch Studien klar belegt ist. KERNAUSSAGEN ▪ Raumlufttechnische Anlagen in Operations- sälen dienen der Sicherstellung der Anforde- rungen an die Luftqualität, das Raumklima, den Arbeitsschutz und die Infektionsprävention. ▪ Sie sorgen u. a. für eine ausreichende Frisch- luftzufuhr, die Abfuhr von CO2, Narkose- und Rauchgasen sowie die Verringerung des exoge- nen Eintrags von Erregern in das OP-Gebiet. ▪ In Deutschland kommen im Wesentlichen 2 Lüftungssysteme zum Einsatz: – die turbulente Mischlüftung (TML) und – die turbulenzarme Verdrängungslüftung (TAV). ▪ Während die TML durch gleichmäßige Durch- mischung der Raumluft eine Verdünnung aero- gener Erregerkonzentrationen bewirkt, erzeugt die TAV eine gerichtete vertikale Strömung, die Partikel und Mikroorganismen gezielt aus dem Operationsfeld verdrängen soll. ▪ Die Einführung der TAV-Systeme führte im letz- ten Jahrhundert zunächst zu einer deutlichen Senkung der Infektionsraten bei Gelenkprothe- senimplantationen. Aktuelle Metaanalysen zei- gen jedoch keinen signifikanten Unterschied zwischen TML und TAV bezüglich der Reduktion postoperativer Wundinfektionen. ▪ Internationale Empfehlungen sind uneinheit- lich: Während Großbritannien und Österreich den Einsatz von TAV für ausgewählte Operatio- nen weiterhin empfehlen, priorisieren die Schweiz und USA andere Infektionspräven- tionsmaßnahmen. ▪ Anstelle auf die raumlufttechnische Ausstat- tung des OP-Saals ist zur Reduktion des post- operativen Wundinfektionsrisikos das Augen- merk auf evidenzbasierte Hygienemaßnahmen und Bündelstrategien zu richten. Interessenkonflikt Erklärung zu finanziellen Interessen Forschungsförderung erhalten: nein; Honorar/geldwerten Vorteil für Referententätigkeit erhalten: nein; Bezahlter Be- rater/interner Schulungsreferent/Gehaltsempfänger: nein; Patent/Geschäftsanteile/Aktien (Autor/Partner, Ehepartner, Kinder) an Firma (Nicht‐Sponsor der Veranstaltung): nein; Patent/Geschäftsanteile/Aktien (Autor/Partner, Ehepartner, Kinder) an Firma (Sponsor der Veranstaltung): nein Erklärung zu nichtfinanziellen Interessen Mitgliedschaft in der DGKH als Sektionsmitglied der Sektion Krankenhausbau und RaumlufttechnikMitgliedschaft in der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin Autorinnen/Autoren Dr. med. Maike Herz 2000–2006 Facharztausbildung Innere Medizin. 2006 Fachärztin für Innere Medizin. 2010 Schwerpunktbezeichnung Kardiologie. 2018 Fachärztin für Hygiene und Umwelt- medizin. Seit 2013 am Institut für Kranken- haus- und Umwelthygiene des Universitäts- klinikums Schleswig-Holstein. Joß Giese 1996–2004 Studium der Humanmedizin an der Universität Hamburg, 2004–2010 Fach- arztausbildung Anästhesiologie, 2010 Fach- arzt für Anästhesiologie. 2011–2013 Ober- arzt Anästhesiologie und OP-Manager an der Asklepiosklinik St. Georg in Hamburg, seit 2013 leitender OP-Manager am Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel. Prof. Dr. Iris F. Chaberny Prof. Dr. med.; Fachärztin für Hygiene und Umweltmedizin. Nach der Assistenzzeit 2001–2007 stellvertretende, ab 2008 Leiterin des Arbeitsbereichs Krankenhaushygiene der Medizinischen Hochschule Hannover. 2014 Stiftungsprofessur Hygiene mit Schwerpunkt Krankenhaushygiene an der Universitätsmedizin Leipzig und Direktorin des Instituts für Hygiene, Krankenhaushygiene und Umweltmedizin des Universitätsklinikums Leipzig. 2023 W3-Professur Klinische Hygiene der Christian-Al- brechts-Universität zu Kiel und Direktorin des Instituts für Krankenhaus- und Umwelthygiene des Universitätsklini- kums Schleswig-Holstein. Herz Maike et al. Raumlufttechnische Anlagen im … OP-Management up2date 2025; 5: 337–353 | © 2025. Thieme. All rights reserved. 349
CME-Fortbildung Korrespondenzadresse Dr. med. Maike Herz Institut für Krankenhaus- und Umwelthygiene Campus Kiel/Campus Lübeck Arnold-Heller-Str. 3 24105 Kiel E-Mail: Maike.Herz@uksh.de Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbe- stimmungen für diesen Beitrag ist Dr. med. Maike Herz, Kiel, Deutschland. Literatur [1] DIN 1946-4. Raumlufttechnische Anlagen in Gebäuden und Räumen des Gesundheitswesens. Berlin: Beuth; 2018. doi:10.31030/2881775 [2] VDI 6022 Blatt 1. Raumlufttechnik, Raumluftqualität – Hygieneanforderungen an raumlufttechnische Anlagen und Geräte (VDI-Lüftungsregeln). Berlin: Beuth; 2018. [3] Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprä- vention (KRINKO). Prävention postoperativer Wundinfek- tionen. Bundesgesundheitsbl 2018; 61: 448–473 doi:10.1007/s00103-018-2706-2 [4] Deutsche Gesellschaft für Krankenhaushygiene (DGKH). Krankenhaushygienische Leitlinie für die Planung, Ausführung und Überwachung von Raumlufttechnischen Anlagen für OP-Bereiche und Eingriffsräume. Hyg Med 2023; 48: 2–11 [5] Charnley J. A sterile-air operating theatre enclosure. Br J Surg 1964; 51: 195–202 doi:10.1002/bjs.1800510308 [6] Charnley J. A clean-air operating enclosure. Br J Surg 1964; 51: 202–205 doi:10.1002/bjs.1800510309 [7] Charnley J, Eftekhar N. Postoperative infection in total pro- sthetic replacement arthroplasty of the hip-joint. With spe- cial reference to the bacterial content of the air of the ope- rating room. Br J Surg 1969; 56: 641–649 doi:10.1002/ bjs.1800560902 [8] Lidwell OM, Lowbury EJ, Whyte W et al. Effect of ultraclean air in operating rooms on deep sepsis in the joint after total hip or knee replacement: a randomised study. Br Med J (Clin Res Ed) 1982; 285: 10–14 doi:10.1136/bmj.285.6334.10 [9] NHS Health Technical Memorandum 03–01. Specialised ventilation for healthcare premises Part A: The concept, design, specification, installation and acceptance testing of healthcare ventilation systems. 2025. Zugriff am 14. Juni 2025: https://www.england.nhs.uk/wp-content/uploads/ 2021/05/HTM0301-PartA-accessible-F6.pdf [10] DIN 1946-4. Raumlufttechnische Anlagen in Gebäuden und [12] Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprä- vention (KRINKO). Anforderungen der Hygiene bei Opera- tionen und anderen invasiven Eingriffen. Bundesgesund- heitsbl 2000; 43: 644–648 doi:10.25646/162 [13] Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprä- vention (KRINKO). Prävention postoperativer Infektionen im Operationsgebiet. Bundesgesundheitsbl 2007; 50: 337– 393 doi:10.1007/s00103-007-0167-0 [14] Brandt C, Hott U, Sohr D et al. Operating room ventilation with laminar airflow shows no protective effect on the sur- gical site infection rate in orthopedic and abdominal surge- ry. Ann Surg 2008; 248: 695–700 doi:10.1097/ SLA.0b013e31818b757d [15] Kramer A, Külpmann R, Wille F et al. Infektiologische Be- deutung von Raumlufttechnischen Anlagen (RLTA) in Ope- rations- und Eingriffsräumen. Zentralbl Chir 2010; 135: 11– 17 doi:10.1055/s-0029-1224721 [16] Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprä- vention (KRINKO). Kommentar der KRINKO zur DIN 1946-4 (2008). Epidemiol Bull 2010; 4: 35 [17] Gastmeier P, Breier AC, Brandt C. Influence of laminar air- flow on prosthetic joint infections: a systematic review. J Hosp Infect 2012; 81: 73–78 doi:10.1016/j. jhin.2012.04.008 [18] Bischoff P, Kubilay NZ, Allegranzi B et al. Effect of laminar airflow ventilation on surgical site infections: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis 2017; 17: 553– 561 doi:10.1016/S1473-3099(17)30059-2 [19] World Health Organization. WHO Global Guidelines for the Prevention of Surgical Site Infection. WHO; 2016. Zugriff am 14. Juni 2025: https://iris.who.int/handle/10665/ 250680 [20] Deutsche Gesellschaft für Krankenhaushygiene. Stellung- nahme des Vorstandes der Deutschen Gesellschaft für Krankenhaushygiene (DGKH): Luftqualität im OP-Saal: Wundinfektionen, RLT-Anlagen und Disziplin. Hyg Med 2018; 48: 248–257 [21] Surial B, Atkinson A, Külpmann R et al. Better Operating Room Ventilation as Determined by a Novel Ventilation Index is Associated With Lower Rates of Surgical Site Infections. Ann Surg 2022; 276: e353–e360 doi:10.1097/ SLA.0000000000005670 [22] Singh S, Reddy S, Shrivastava R. Does laminar airflow make a difference to the infection rates for lower limb arthroplasty: a study using the National Joint Registry and local surgical site infection data for two hospitals with and without lami- nar airflow. Eur J Orthop Surg Traumatol 2017; 27: 261–265 doi:10.1007/s00590-016-1852-1 [23] Langvatn H, Schrama JC, Cao G et al. Operating room venti- lation and the risk of revision due to infection after total hip arthroplasty: assessment of validated data in the Norwegian Arthroplasty Register. J Hosp Infect 2020; 105: 216–224 doi:10.1016/j.jhin.2020.04.010 [24] Bao J, Li J. The effect of type of ventilation used in the ope- rating room and surgical site infection: A meta-analysis. In- fect Control Hosp Epidemiol 2021; 42: 931–936 doi:10.1017/ice.2020.1316 Räumen des Gesundheitswesens. Berlin: Beuth; 1999. [25] Ouyang X, Wang Q, Li X et al. Laminar airflow ventilation [11] DIN 1946-4. Raumlufttechnische Anlagen in Gebäuden und Räumen des Gesundheitswesens. Berlin: Beuth; 2008. systems in orthopaedic operating room do not prevent sur- gical site infections: a systematic review and meta-analysis. J Orthop Surg Res 2023; 572: 1–14 doi:10.1186/s13018- 023-03992-2 350 Herz Maike et al. Raumlufttechnische Anlagen im … OP-Management up2date 2025; 5: 337–353 | © 2025. Thieme. All rights reserved.
Bibliografie OP-Managenement up2date 2025; 5: 337–353 DOI 10.1055/a-2441-2182 ISSN 2702-2153 © 2025. Thieme. All rights reserved. Georg Thieme Verlag KG Oswald-Hesse-Straße 50, 70469 Stuttgart, Germany [26] NICE Joint replacement (primary): hip, knee and shoulder. NICE guideline NG 157 June 2020. Zugriff am 14. Juni 2025: https://www.nice.org.uk/guidance/ng157/resources/joint- replacement-primary-hip-knee-and-shoulder-pdf- 66141845322181 [27] Positionspapier der Österreichischen Gesellschaft für Hy- giene, Mikrobiologie und Präventivmedizin (ÖGHMP). Hy- giene-Anforderungen an lüftungstechnische Anlagen für Operationsräume in Gesundheitseinrichtungen 2023. Hyg Med 49: 8-16. Zugriff am 14. Juni 2025: https://www. oeghmp.at/media/8_16_oeghmp_positionspa- pier_hm_12_24.pdf [28] Nationales Zentrum für Infektionsprävention (SWISSNOSO). Turbulenzarme Verdrängungslüftung (Laminarflow) zur Prävention von postoperativen Wundinfektionen: Stellung- nahme der Swissnoso 2018. Zugriff am 20. Juli 2025: https://www.swissnoso.ch/fileadmin/swissnoso/Dokumen- te/6_Publikationen/Bulletin_Artikel_D/2018_11_22_Bal- ly_et_al_2018_TR_DE.pdf [29] Calderwood MS, Anderson DJ, Bratzler DW et al. Strategies to prevent surgical site infections in acute-care hospitals: 2022 Update. Infect Control Hosp Epidemiol 2023; 44: 695– 720 doi:10.1017/ice.2023.67 Herz Maike et al. Raumlufttechnische Anlagen im … OP-Management up2date 2025; 5: 337–353 | © 2025. Thieme. All rights reserved. 351
Fragen und Antworten | CME Punkte sammeln auf CME.thieme.de Diese Fortbildungseinheit ist in der Regel 12 Monate online für die Teilnahme verfügbar. Unter https://eref.thieme.de/CXPJ5UG oder über den QR-Code kommen Sie direkt zur Startseite des Wissenstests und zum Artikel. Sie finden dort auch den genauen Einsendeschluss. Sollten Sie Fragen zur Online-Teilnahme haben, finden Sie unter https://cme.thieme.de/hilfe eine ausführ- liche Anleitung. Wir wünschen Ihnen viel Erfolg beim Beantworten der Fragen! VNR 2760512025167570428 Frage 1 Welcher Temperaturbereich ist gemäß der DIN 1946-4 im Operationssaal einzuhalten? Frage 4 Welche der folgenden Aussagen zur turbulenzarmen Verdrängungslüftung ist nicht korrekt? A 15–22°C 17–24°C B C 19–26°C D 22–29°C E 18–25°C Frage 2 Welcher Aspekt zählt nicht zu den Aufgaben raumluft- technischer Anlagen im gesamten Operationssaal ? Zufuhr von Sauerstoff Schaffung eines physiologischen Raumklimas A Abfuhr von Kohlendioxid (CO₂) B C D Verdünnung von Narkosegasen E Sicherstellung einer Erregerarmut mit <10 KBE/m
Punkte sammeln auf CME.thieme.de Fortsetzung ... Frage 6 Welche Aussage zu hygienisch kritischen Punkten im OP ist nicht korrekt? A Je mehr Personen sich im OP-Saal aufhalten, desto höher ist die Erregerfreisetzung. B Die postoperative Wundinfektionsrate kann durch eine korrekt durchgeführte PAP reduziert werden. C Die Kommunikation im OP-Saal ist auf das Notwendigste zu beschränken. D Instrumentiertische können während der Narkose- einleitung oder Lagerung des Patienten im Saal gerichtet werden. E Die Hautantiseptik ist mittels alkoholischer Desinfektions- E mittel mit Remanenzwirkstoffen durchzuführen. Frage 9 Wie lautet die aktuelle Bewertung der KRINKO zur Überlegenheit eines Lüftungssystems (TAV versus TML) im Hinblick auf die Infektionsvermeidung? A Aus der Nutzung der TML ergibt sich kein eigener B C infektionspräventiver Effekt (Kategorie II). Aus der Nutzung der TML ergibt sich ein eigener infektionspräventiver Effekt (Kategorie II). Aus der Nutzung der TAV ergibt sich kein eigener infektionspräventiver Effekt (Kategorie II). D Aus der Nutzung der TAV ergibt sich ein eigener infektionspräventiver Effekt (Kategorie II). Es erfolgt keine Empfehlung, die Frage gilt als ungeklärt (Kategorie III). Frage 7 Welche relative Luftfeuchtigkeit ist im OP-Saal zu empfehlen? A 20–55% 25–60% B C 30–65% D 35–70% E 40–75% Frage 8 Welche Luftwechselrate gilt heutzutage als Standard im OP? A ≥5 Wechsel pro Stunde ≥10 Wechsel pro Stunde B ≥15 Wechsel pro Stunde C D ≥20 Wechsel pro Stunde E ≥25 Wechsel pro Stunde Frage 10 Eine der Aussagen zu Einflussfaktoren auf die laminare Strömung von TAV-Lüftungen ist nicht korrekt. Welche? A Durch OP-Lampen können sog. Luv-Effekte im Operations- feld entstehen. B OP-Lampen können aufgrund ihrer Wärmeentwicklung Turbulenzen verursachen. C OP-Lampen können aufgrund ihres Designs zur Turbulenz- entwicklung beitragen. D Operierende können Strömungshindernisse darstellen. E Operierende stellen thermische Lasten dar. Herz Maike et al. Raumlufttechnische Anlagen im … OP-Management up2date 2025; 5: 337–353 | © 2025. Thieme. All rights reserved. 353
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Impressum OP-Management up2date 5. Jahrgang 2025 Die OP-Management up2date erscheint 4-mal jährlich. ISSN (Print): 2702-2153 eISSN: 2702-2161 rights reserved. Die Zeitschrift OP-Management Copyright & Ownership Wenn nicht anders angegeben: © 2025. Thieme All up2date ist Eigentum von Thieme. Georg Thieme Verlag KG, Oswald-Hesse-Straße 50, 70469 Stuttgart, Germany Herausgegeben von Prof. Dr. Dr. Martin Bauer, MPH Chefarzt Klinik für Anästhesie und Intensivmedizin Kantonsspital Baselland, Schweiz E-Mail: prof.martin.bauer@web.de Dr. Mirko Brenni, Executive MBA Chefarzt des Institutes für AIR und Co-Leiter OP-Management. See-Spital Horgen, Zürich, Schweiz E-Mail: Mirko.Brenni@see-spital.ch Dr. Christof Denz, M.Sc. Geschäftsbereichsleiter OP-Organisation Universitätsklinikum Köln (AöR) E-Mail: christof.denz@uk-koeln.de Matthias Diemer 1. Vorsitzender Vorstand Verband für OP-Management e.V. (VOPM) E-Mail: matthias.diemer@charite.de Joß Giese Leitung OP-Management am UKSH, Campus Kiel E-Mail: joss.giese@uksh.de Claudia Mock Vorstandsmitglied im VOPMÖ E-Mail: claudia.mock@gmx.at Dr. Stefan Orlowski OP-Manager VOPM E-Mail: stefan.orlowski@bad-gmbh.de Die Herausgebenden sind nicht verantwortlich für in der Zeitschrift enthaltene Anzeigen und Beilagen. Verlag Georg Thieme Verlag KG Oswald-Hesse-Straße 50, 70469 Stuttgart oder Postfach 301120, 70451 Stuttgart Tel.: +49 711 8931-0, Fax: +49 711 8931-298 www.thieme.com, www.thieme.de/ OP-Management-up2date www.thieme-connect.de/products Web-App: www.thieme.de/eref-app kundenservice.thieme.de/de/produktsicherheit.htm Umsatzsteuer-ID DE147638607 Handelsregister Sitz und Handelsregister Stuttgart, Amtsgericht Stuttgart HRA 3499, Verkehrsnummer 16427 Redaktion Sie erreichen die Redaktion unter: OP-Management-u2d.impressum@thieme.de V.i.S.d.P.: Regina Schweizer, Oswald-Hesse-Straße 50, 70469 Stuttgart Bezugspreise 2026* Jahreslizenz Einzelabonnement Gesamtkosten 808,00 €* 808,00 € (inklusive Versandkosten) * In der Jahreslizenz ist der Online-Zugriff für einen Standort (single-site) inkludiert. 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New York for libraries and other users registered with the Copy- right Clearance Center (CCC) Transactional Reporting Service; www.copyright.com. For reprint information in the USA, please contact: journals@ thieme.com Wichtiger Hinweis Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Ent- wicklungen unterworfen. Forschung und klinische Er- fahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbe- langt. Soweit in diesem Heft eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, dürfen die Lesenden zwar da- rauf vertrauen, dass Autor*innen, Herausgebende und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass die- OP-Management up2date 2025; 5 | © 2025. Thieme. All rights reserved. se Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung der Zeitschrift entspricht. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applika- tionsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. Benutzende sind angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwen- deten Präparate und ggf. nach Konsultation eines/r Spe- zialist*in festzustellen, ob die dort gegebene Empfeh- lung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontrain- dikationen gegenüber der Angabe in dieser Zeitschrift abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Ge- fahr der Benutzenden. Autor*innen und Verlag appellie- ren an alle Benutzenden, ihnen etwa auffallende Unge- nauigkeiten dem Verlag mitzuteilen. Errata unter thieme.com/errata Die Zeitschrift und alle in ihr enthaltenen einzelnen Bei- träge und Abbildungen sind für die Dauer des Urheber- rechts geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustim- mung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt ins- besondere für Vervielfältigung und Verbreitung in ge- druckter Form, Übersetzung, Übertragung und Bearbei- tung in andere Sprachen oder Fassungen sowie die Ein- speicherung und Verbreitung in elektronischen Medien- formen (z. B. CD-Rom, DVD, USB-Speicher, Datenbank, cloud-basierter Dienst, e-book und sonstige Formen des electronic publishing) und auch öffentlicher Zu- gänglichmachung (z. B. Internet, Intranet oder andere leitungsgebundene oder -ungebundene Datennetze), u. a. durch Wiedergabe auf stationären oder mobilen Empfangsgeräten, Monitoren, Smartphones, Tablets oder sonstigen Empfangsgeräten per Download (z. B. PDF, ePub, App) oder Abruf in sonstiger Form etc. Hinweis zu Studien-Referaten Die Autor*innen unserer Referate-Rubriken schreiben frei- oder nebenberuflich für verschiedene Auftragge- bende aus Verlagsbranche, Wissenschaft und Industrie. Bei Fragen zu Interessenkonflikten einzelner Autor*in- nen wenden Sie sich bitte mit der im Impressum unter „Redaktion“ genannten E-Mail-Adresse an den Verlag. Datenschutz Wo datenschutzrechtlich erforderlich, wurden die Na- men und weitere Daten von Personen redaktionell ver- ändert (Tarnnamen). Dies ist grundsätzlich der Fall bei Patient*innen, ihren Angehörigen und ihrem Freundes- kreis, z. T. auch bei weiteren Personen, die z. B. in die Behandlung von Patient*innen eingebunden sind. Wertschätzende Sprache und geschlechtergerechter Sprachgebrauch Thieme Publikationen streben nach einer fachlich kor- rekten und unmissverständlichen Sprache. Dabei lehnt Thieme jeden Sprachgebrauch ab, der Menschen belei- digt oder diskriminiert, beispielsweise aufgrund einer Herkunft, Behinderung oder eines Geschlechts. Thieme wendet sich zudem gleichermaßen an Men- schen jeder Geschlechtsidentität. Die Thieme Recht- schreibkonvention nennt Autor*innen mittlerweile kon- krete Beispiele, wie sie alle Lesenden gleichberechtigt ansprechen können. Die Ansprache aller Menschen ist ausdrücklich auch dort intendiert, wo im Text (etwa aus Gründen der Leseleichtigkeit, des Text-Umfangs oder des situativen Stil-Empfindens) z.B. nur ein generi- sches Maskulinum verwendet wird. Printed in Germany Umschlaggestaltung: Thieme Group Satz: seitenweise, Tübingen Druck und Bindung: Grafisches Centrum Cuno GmbH & Co. KG, Calbe (Saale)
Ihr OP zählt jeden Tag Fortbildung speziell für das OP-Management m o c . e b o d a . k c o t s / ff o k n e d o r o G © Fortbildung für OP-Manager und OP-Koordinatoren OP-Management up2date sorgt für mehr Effizienz, optimierte Prozesse und bessere Kennzahlen im OP-Betrieb. Genau das, was Sie für einen reibungslosen OP-Ablauf im Klinikalltag brauchen Ausgehend von einem speziell mit Vertretern des VOPM (Ver band für OP-Management) entwickelten Curriculum decken wir die Bandbreite des OP-Managements vollständig ab. Immer souverän handeln Dabei unterstützen Fachwissen-Beiträge ausgewiesener Experten, Schritt-für-Schritt-Anleitungen in Bildern, SOPs/ Arbeitsabläufe zur Prozessoptimierung und Qualitätssicherung. OP-Management up2date Studienreferate SOP/Arbeitsablauf Schritt für Schritt OP-Planung Hygienemanagement Jetzt OP-Management up2date abonnieren: thieme.com/op-team 7 F 1 P 4 2