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Studienreferate Ätiologie von anhaltendem Fieber macht breite Diffe- rentialdiagnose notwendig Musumeci S et al. Neglected etiologies of pro- longed febrile illnesses in tropical and subtropical regions: A systematic review. PLoS Negl Trop Dis 2024; 18: e0011978 Die Bestimmung von anhaltendem Fie- ber und seiner Ätiologie in sub-/tropi- schen Regionen mit begrenzten Res- sourcen ist schwierig. Leitlinien emp- fehlen zur Diagnostik vernachlässigter tropischer Erkrankungen oft anspruchs- volle Untersuchungen, die jedoch in ländlichen Gegenden aufgrund von Mangel an medizinischen Ressourcen nicht durchführbar sind. Musumeci et al. prüften die Ätiologie von anhalten- dem Fieber. Kliniker, die mit anhaltendem Fieber in sub-/tropischen Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen konfrontiert werden, sollten eine breite Differential- diagnose in Betracht ziehen, die je nach Geografie und Syndromen auch enteri- sches Fieber und zoonotische bakterielle Erkrankungen (z. B. Rickettsiose, RF-Borre- liose und Brucellose) oder Parasiteninfek- tionen (z. B. Leishmaniose) umfasst. In Er- mangelung angemessener diagnostischer Kapazitäten kann ein Versuch mit Antibio- tika (z. B. Doxycyclin oder Azithromycin), die auf relevante intrazelluläre Bakterien abzielen, in Betracht gezogen werden. Die europäischen Wissenschaftler führten eine systematische Literaturrecherche zur Ätio- logie von anhaltendem Fieber unter Ver- wendung von PubMed gemäß den PRISMA- Richtlinien durch. Die Forscher zogen Pub- likationen für die Prüfung in Betracht, die in englischer, französischer, portugiesischer oder spanischer Sprache verfasst und seit dem Jahr 2000 oder später veröffentlicht wurden. Besonderes Augenmerk legten die Experten auf Literatur zu ausgewählten Zielkrankheiten, die sie unter Rücksprache mit Experten für Infektionskrankheiten und Tropenmedizin ermittelten. Die For- scher extrahierten systematisch Daten zur geografischen Region, zur Art der Studie, zur Studienpopulation, zu den gemeldeten Krankheitserregern und zu den Labor- methoden aus der Literatur. Die Wissenschaftler identifizierten insge- samt 24 107 Publikationen, von denen sie 196 in die endgültige Auswertung aufnah- men. Die Artikel bezogen sich auf eine Be- völkerung aus 52 Ländern (Afrika, Asien, Mittel- und Südamerika). In Nordafrika war die Borreliose vor Typhus, Toxoplasmose und Brucellose die am häufigsten beschrie- bene Krankheit. Auch in Ostafrika domi- nierte die Borreliose, gefolgt von Brucello- se, Rickettsiose, Q- und Rifttalfieber. In Westafrika trat vor allem Typhus und Bor- reliose auf. Für Zentralafrika fanden die Wissenschaftler überwiegend Publikatio- nen, die sich mit Nicht-Zielkrankheiten (Malaria und Tuberkulose, aufgrund guter etablierter Diagnosemöglichkeiten von den Experten für vorliegende Publikation nicht als Ziel-Krankheiten definiert), sowie Ty- phus, Rickettsiose und humaner afrika- nischer Trypanosomiasis beschäftigten. Im südlichen Afrika berichteten Publikationen ebenfalls vor allem über Nicht-Zielkrank- heiten und Leptospirose. Für Asien berück- sichtigten die Wissenschaftler vor allem Publikationen aus Indien, Bangladesch und Nepal. Sowohl in Süd- und Zentralasien als auch in Ost- und Südasien wurden am häu- figsten Rickettsiose, Tsutsugamushi-Fieber, Leptospirose, Typhus und Nicht-Zielkrank- heiten beschrieben. In Westasien (Irak & Syrien) trat vor allem die viszerale Leishma- niose noch vor Typhus, Brucellose und Nicht-Zielkrankheiten auf. Für Mittel- und Südamerika identifizierten die Forscher nur wenige Artikel, die über systemische My- kosen und die Chagas-Krankheit berichte- ten. Aufgrund der geringen Datenmenge und der geringen Qualität der Nachweise konnte für diese Regionen keine weiterfüh- rende Analyse durchgeführt werden. Im Zuge der Literaturauswertung kommen die Experten zu dem Resultat, dass sich Kli- niker auf die Behandlung häufiger bakte- rieller Infektionen konzentrieren und gleich- zeitig andere wichtige Ätiologien in ihrer Differentialdiagnose von anhaltendem Fie- ber berücksichtigen sollten. Besonders re- levant sind Typhus, zoonotische und durch Vektoren übertragene bakterielle Infektio- nen (Borreliose, Brucellose, Rickettsiose, Q- Fieber), Protozoenerkrankungen (Malaria, Leishmaniose) sowie HIV und Tuberkulose. Oftmals werden zur Behandlung längere antibiotische Kombinationstherapien not- wendig. FAZIT Die vorliegende Literaturrecherche zeigt, dass es insgesamt nur wenige Daten über vernachlässigte tropi- sche Erkrankungen gibt, so die Auto- ren. Für ein umfassendes Verständ- nis für diese Erkrankungen ist zu- sätzliche Forschung erforderlich. Ein verbesserter Zugang zu Diagnostika, die für ländliche tropische Gebiete geeignet sind, sowie geeignete Schnelldiagnosetests für Typhus, Brucellose, Leptospirose und Rickett- siose werden benötigt. Dr. Maddalena Angela Di Lellis, Tübingen Infektion mit RS-Virus kann kardiovaskuläre Ereignisse auslösen Woodruff RC et al. Acute Cardiac Events in Hospi- talized Older Adults With Respiratory Syncytial Vi- rus Infection. JAMA Intern Med 2024; 184: 602– 611 Viruserkrankungen der Atemwege wie Influenza und COVID19 wurden mit akuten kardiovaskulären Erkrankungen und Mortalität in Verbindung gebracht. Neue Erkenntnisse geben Anlass zur Sorge über akute kardiale Ereignisse nach einer Infektion mit dem Respi- ratorischen Synzytial-Virus (RSV), ins- besondere bei älteren Erwachsenen. Woodruff et al. beschrieben die Präva- lenz und den Schweregrad akuter kar- dialer Ereignisse bei Erwachsenen mit RSV-Infektion. Fast ein Viertel der wegen einer RSV-Infek- tion hospitalisierten Erwachsenen im Alter von 50 Jahren oder älter erlitt ein akutes kardiales Ereignis. Einer von 12 Erwachse- nen hatte keine bereits vorher dokumen- tierte kardiovaskuläre Grunderkrankung. Die amerikanischen Wissenschaftler des RSV Hospitalization Surveillance Networks führen eine bevölkerungsbezogene Über- wachung von Krankenhaus-Einweisungen von Patienten mit einer im Labor bestätig- ten RSV-Infektion in 58 Bezirken in 12 geo- 4 Infektiologie up2date 2025; 1 | © 2025. Thieme. All rights reserved.

Studienreferate über verschiedene Zeiträume (< 3 Monate, 3–12 Monate und > 12 Monate) nach der Infektion erhöht war. Das Risiko für Schlaf- störungen war nur im Zeitraum von 3–12 Monaten erhöht. Eine Untergruppenana- lyse von hospitalisierten Dengue-Patienten ergab ein erhöhtes Risiko für Angststörun- gen innerhalb von 3 Monaten und ein an- haltendes Risiko für depressive Störungen über alle Zeiträume hinweg. FAZIT Die Wissenschaftler beobachteten ein erhöhtes Risiko für depressive Störungen bei Patienten, die eine Dengue-Infektion erlitten hatten. Dies deutet auf einen möglichen Zusammenhang zwischen einer Dengue-Infektion und der anschlie- ßenden Entwicklung von depres- siven Störungen hin. Künftige For- schungsarbeiten sind erforderlich, um die genauen Mechanismen hin- ter diesem Zusammenhang zu un- tersuchen, so die Autoren. Dr. Maddalena Angela Di Lellis, Tübingen Schwere Hautreaktionen nach Antibiotika Lee EY et al. Oral Antibiotics and Risk of Serious Cutaneous Adverse Drug Reactions. JAMA 2024; 332(9): 730–737. DOI: 10.1001/jama.2024.11437 Schwere Hautreaktionen nach Ein- nahme oraler Antibiotika (cADR: Cuta- neous Adverse Drug Reactions) sind potenziell lebensbedrohliche Hyper- sensitivitätsreaktionen. Senioren erhal- ten Antibiotika häufiger als Jüngere – bei gleichzeitig erhöhter Komorbidität und Polypharmazie. Die Studiengruppe überprüfte die Häufigkeit von cADR in dieser vulnerablen Gruppe und identi- fizierte Antibiotikaklassen, bei denen cADR gesteigert auftraten. Die Daten für die populationsbasierte Fall- Kontrollstudie stammten aus der Gesund- heitsdatenbank Ontario mit 2,7 Millionen Menschen ≥ 65 Jahre. Erfasst wurden ≥ 66- Jährige, die in einem Zeitraum von 20 Jah- ren ≥ 1 Antibiotikum erhalten hatten. Das Zeitfenster für cADR betrug 60 Tage. Diese lagen bei ambulanten Notfallbehandlun- gen und Hospitalisierungen vor. Betroffene wurden mit bis zu 4 Kontrollen gematcht. Die logistische Regressionsanalyse ergab die Wahrscheinlichkeiten von cADR für we- sentliche Antibiotikaklassen. In die multi- variable Analyse flossen zahlreiche Fak- toren ein (z. B. Hospitalisierungen, ambu- lante Arztbesuche, Medikationen und so- zioökonomischer Status). 3 257 181 ambulant behandelte Senioren erhielten im Beobachtungszeitraum Anti- biotika-Rezepte. 21 758 stellten sich wegen cADR als Notfall vor oder bekamen eine stationäre Behandlung. In der gematchten Kontrollgruppe waren 87 025 Senioren. Die Latenz zwischen der Medikamentenein- nahme und cADR betrug median 14 Tage. Die Applikationsdauer lag bei median 7 Ta- gen. 86,9 % der Patient*innen mit cADR er- hielten eine ambulante und 13,1 % eine stationäre Versorgung. Am häufigsten wurden Penicilline (28,9 %), Cephalosporine (18,2 %), Fluorchinolone (16,5 %), Makrolide (14,8 %), Nitrofurantoin (8,6 %) und Sulfonamide (6,2 %) verschrie- ben. Nach multivariater Adjustierung und Makroliden als Referenz ergaben sich für alle Substanzen gesteigerte Wahrschein- lichkeiten für cADR: ▪ Sulfonamide OR 2,9 (95 %-KI 2,7–3,1), ▪ Cephalosporine OR 2,6 (95 %-KI 2,5– 2,8), ▪ andere Antibiotika OR 2,3 (95 %-KI 2,2– 2,5), ▪ Nitrofurantoin OR 2,2 (95 %-KI 2,1–2,4), ▪ Penicilline OR 1,4 (95 %-KI 1,3–1,5) und ▪ Fluorchinolone OR 1,3 (95 %-KI 1,2–1,4). Insgesamt traten pro 1000 Verschreibun- gen 2,12 cADR auf (95 %-KI 2,11–2,14). Für Cephalosporine und Sulfonamide erga- ben sich besonders hohe Raten (4,92/1000 und 3,22/1000 Verordnungen). Die 2852 hospitalisierten Personen waren median 80 Jahre alt und 61,2 % waren Frau- en. Die stationäre Aufenthaltsdauer betrug median 6 Tage. 9,6 % der stationär behan- delten Patient*innen erhielten eine inten- sivmedizinische Therapie. Die Krankenhaus- mortalität betrug für alle stationär Behan- delten mit cADR 5,3 % (n= 150). Besonders häufig starben Erkrankte mit einem Ste- vens-Johnson-Syndrom und toxischer epi- dermaler Nekrolyse (n= 10; 20 %). Sensitivi- tätsanalysen bestätigten die Ergebnisse. FAZIT Die untersuchten oral verabreichten Antibiotika waren mit unterschied- lich stark gesteigerten Wahrschein- lichkeiten für cADR assoziiert. Das höchste Risiko bestand bei Cephalo- sporinen und Sulfonamiden. Insge- samt sei das absolute Risiko zwar ge- ring, aber wenn klinisch vertretbar, sollten bevorzugt Antibiotika mit einem niedrigeren Risiko verordnet werden, so Lee et al. Überraschend wären die nicht vorbekannten Resul- tate für Nitrofurantoin. Das Medika- ment sei bei älteren Menschen mit unkomplizierten Harnwegsinfekten häufig Präparat der 1. Wahl. Dr. med. Susanne Krome, Melle Unkomplizierte Knochen- und Gelenkinfektionen: orale versus intravenöse Antibiose Nielsen AB et al. Oral versus intravenous empirical antibiotics in children and adolescents with un- complicated bone and joint infections: a nation- wide, randomised, controlled, non-inferiority trial in Denmark. Lancet Child Adolesc Health 2024; 8: 625–635. DOI: 10.1016/S2352-4642(24)00133-0 Die antibiotische Initialtherapie von In- fektionen der Knochen oder der Gelen- ke erfolgt im Kindesalter traditionell in- travenös. Diese Strategie ist allerdings kostenintensiv, muss stationär erfolgen und erfordert die Anlage eines Gefäß- zugangs. Ein dänisches Forscherteam prüfte nun im Rahmen einer randomi- sierten kontrollierten Multicenterstu- die, ob eine orale Antibiotikabehand- lung ähnlich gute Ergebnisse erzielt. An der zwischen 2020 und 2023 durchge- führten Nichtunterlegenheitsstudie betei- 6 Infektiologie up2date 2025; 1 | © 2025. Thieme. All rights reserved.

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SOP/Arbeitsablauf Einteilung Catheter-related Infections werden von der Infectious Dis- eases Society of America (IDSA) in verschiedene Klassen eingeteilt [3]: Katheterkolonisation Nachweis von einem oder mehreren Mikroorganismen aus einem Katheter, einem Kathetersegment oder Kathe- teransatzstück. Cave Durch die Kunststoffoberfläche der Katheter sind diese besonders empfänglich für eine Besiedlung durch Bak- terien und stellen somit ein besonderes Risiko für eine Sepsis dar. Tascheninfektion Bei der Tascheninfektion handelt es sich primär um Haut- Weichteil-Infektion der subkutanen Tasche um den Port herum (▶ Abb. 1). ▪ Die Kontamination erfolgt über die äußere Katheter- öffnung mit luminaler Verbreitung der Keime ins Blut. Dies betrifft vor allem Patienten, deren Port nicht nur für die Gabe von z. B. Chemotherapien genutzt wird. ▪ Eine CRI/CRSBI kann auch durch die hämatogene Streuung aus anderen Körperregionen wie z. B. dem Darm oder der Lunge entstehen. ▪ Zuletzt können kontaminierte Infusionslösungen/par- enterale Ernährungslösungen oder kontaminiertes Material Ausgangspunkt der Infektion sein. Risikofaktoren Die Neutropenie ist ein wichtiger unabhängiger Risikofak- tor für Portinfektionen, und immuninkompetente Patien- ten haben ein höheres Sterberisiko [6, 7]. Ein weiterer Ri- sikofaktor für Portinfektionen sind subklinische Thrombo- sen in der katheterisierten Vene. Zudem erhöhen eine hohe Kolonisierungsrate der Haut sowie das männliche Geschlecht das Risiko einer Portinfektion [8, 9]. Pathogenese Prophylaxe Für die Pathogenese einer CRI/CRSBI gibt es verschiedene Hypothesen [4, 5]: ▪ Die bakterielle Kolonisation und die darauffolgende In- fektion beginnen unmittelbar bei der Katheteranlage noch vor der ersten Benutzung des Katheters. ▶ Abb. 1 Tascheninfektion eines Ports kurz nach der Implantation. Quelle: Universitätsklinikum und Medizi- nische Fakultät Tübingen Um eine Portinfektion zu vermeiden, gibt es eine Fülle an Maßnahmen, die man ergreifen kann: ▪ Zunächst sollte die Indikation zur Portanlage sorgfältig gestellt werden (Dauer der Nutzung, Venenverhältnis- se, Grunderkrankung). ▪ Sofern die Portanlage indiziert ist, sollte deren Nut- zung sorgsam abgewogen werden. So sollte z. B. eine einfache Blutentnahme nicht über den Port erfolgen, um Infektionen oder Portthrombosen zu vermeiden. ▪ Die Nutzung des Ports sollte immer unter sterilen Be- dingungen erfolgen (steriles Material, sterile Hand- schuhe usw.) [10]. ▪ Abhängig von der verabreichten Substanz sollte die Portnadel nach 5–10 Tagen gewechselt werden [11]. Nach Beendigung der Therapie wird in der Regel empfoh- len, den Port noch 2–3 Jahre im Körper zu belassen. In dieser Zeit ist das Risiko eines Rückfalls bei vielen Krebs- arten am höchsten. Wenn ein Port nach Abschluss der Therapie nicht mehr benötigt wird, oder wenn der Patient es wünscht, kann der Port auch direkt nach Therapieende entfernt werden [12]. Erregerspektrum Die Gruppe der koagulasenegativen Staphylokokken stellt den größten Anteil der bei Patienten mit Krebs mit CRI nachgewiesenen Bakterien. Danach folgen andere gram- positive Bakterien wie Staphylococcus aureus, Enterokok- ken und Streptokokken. Insgesamt machen grampositive Bakterien bis zu 60 % aller CRI-Ursachen aus [13, 14]. 10 Schimunek L. SOP Management von ... Infektiologie up2date 2025; 1: 9–15 | © 2024. Thieme. All rights reserved.

SOP/Arbeitsablauf Nachweis von Staphylococcus aureus (s. u.). Des Weiteren darf keine Immunsuppression oder maligne Grunderkran- kung vorliegen [17]. Eine Portinfektion wird als kompliziert angesehen, wenn nach primärem Nachweis der Bakteriämie nach mehr als 3 Tagen nach Therapiebeginn weiterhin positive Blutkul- turen nachweisbar sind oder es zu Komplikationen wie der o.g. Organbeteiligungen kommt. Zudem muss durch den Nachweis von bestimmten Erregern wie z. B. Staphy- lococcus aureus die Portinfektion als kompliziert einge- stuft werden [7]. Zusätzlich müssen der Allgemeinzustand des Patienten sowie dessen Grunderkrankung in das weitere Prozedere einbezogen werden. Portexplantation TAKE HOME MESSAGE Bei nachgewiesener Infektion des Port-a-Caths soll- te, wie bei einem zentralen Venenkatheter, mit der Entfernung des Systems nicht gezögert werden. Dies gilt insbesondere bei septischen Verläufen. Auch bei Infektionen unklaren Ursprungs hat es sich bewährt, alles implantierte Fremdmaterial wie ein Portsystem zu entfernen. So sollte bei unein- deutigem Befund und persistierender Klinik die Portexplantation erfolgen. Die Portexplantation sollte bei allen Patienten mit einer Portinfektion angestrebt werden. Sollte die Portexplanta- tion und ggf. im Verlauf Neuimplantation für den Patien- ten mit maligner Grunderkrankung eine außerordentliche Belastung darstellen, kann der Port in Ausnahmefällen be- lassen und ein konservativer Therapieversuch unternom- men werden. Allerdings sollte dies nur bei Patienten in kli- nisch stabilem Zustand ohne Nachweis eines Keims wie Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Candi- da spp. erfolgen, bei denen das konservative Vorgehen nur eine geringe Erfolgsrate und hohe Rezidivwahrschein- lichkeit aufweist. Die frühzeitige Explantation (< 3 Tage) zeigt nämlich gerade in dieser Gruppe einen signifikanten Vorteil in Bezug auf die Mortalität [18, 19]. Systemische antimikrobielle Behandlung Die systemische Antibiotikabehandlung ist der zweite wichtige Ansatz der Behandlung einer Portinfektion ne- ben der Portexplantation. Sie sollte unmittelbar nach der Entnahme von Blutkulturen begonnen werden. Die initiale kalkulierte Wahl der Antibiotikagabe sollte u. a. vom klinischen Schweregrad der Infektion und den Ko- morbiditäten des Patienten abhängig gemacht werden. Bei neutropenen onkologischen Patienten sind z. B. Pipe- racillin/Tazobactam, Imipenem oder Meropenem geeig- nete Optionen für eine empirische antibakterielle Erstlini- entherapie. Nach Erregernachweis sollte die antibiotische Therapie entsprechend dem Antibiogramm angepasst werden. Wiederholte Abnahmen von Blutkulturen werden emp- fohlen, um die Behandlungsdauer festzulegen und um komplizierte Portinfektionen mit anhaltendem mikrobio- logischem Nachweis einer Bakteriämie trotz antimikro- bieller Behandlung zu erkennen. Je nach verursachendem Erreger und bei unkomplizierter Portinfektion sollte die antibiotische Behandlung mindes- tens 7 Tage lang fortgesetzt werden. Besteht eine Infek- tion mit z. B. Staphylococcus aureus oder Candida spp., bestehen Risikofaktoren wie eine Endokarditis oder hat der Patient Gefäßstents oder orthopädische Implantate, kann eine Therapie über 14 bis sogar 28 Tage sinnvoll sein. Der Tag der ersten sterilen Blutkultur gilt hier als Tag 1 der erweiterten antibiotischen Behandlung [3, 7, 15]. TAKE HOME MESSAGE Insgesamt gilt, dass die chirurgische Entfernung des Katheters im Zweifel die Therapie der Wahl ist, auch wenn der Infektfokus nicht sichergestellt wer- den konnte. Antibiotika-Lock-Therapie Im Fall einer nachgewiesenen, nicht komplizierten Port- infektion kann nach individueller Risikoaufklärung und bei geeigneter Konstellation auch eine sogenannte Antibioti- ka-Lock-Therapie mit lokal hochkonzentriertem Antibioti- kum angewandt werden. Hierbei wird eine hochkonzentrierte Antibiotikalösung in Kombination mit einem Antikoagulans in den Portkathe- ter gespritzt. Über einen Zeitraum von 10–14 Tagen sollte die Antibiotikalösung 1–2 × pro Tag gewechselt werden, im Anschluss sollten 3 aufeinander folgende Blutkulturen aus dem Port jeweils negativ sein [20, 21, 22]. In man- chen Fällen wird auch eine 96 %ige Alkohollösung gefolgt von einer Antibiotikalösung genutzt [23]. 12 Schimunek L. SOP Management von ... Infektiologie up2date 2025; 1: 9–15 | © 2024. Thieme. All rights reserved.

SOP/Arbeitsablauf Behandlung noch positiv für den Nachweis von Er- regern sein, muss der Port in jedem Fall entfernt werden. ▪ Die antibiotische Therapie sollte für mindestens 7 Tage, teilweise auch länger, ab der ersten negativen Blutkultur durchgeführt werden. ▪ Das Einhalten von Hygienemaßnahmen kann das Risiko einer Portinfektion verringern. Interessenkonflikt Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Autorinnen/Autoren Lukas Schimunek 2009–2010 Studium der Biologie, TU Darm- stadt. 2011–2020 Studium der Humanmedizin an der Johann-Wolfgang-von-Goethe-Univer- sität, Frankfurt. 2020 Approbation. 2016–2018 Wissenschaftlicher Mitarbeiter an der Univer- sität von Pittsburgh, Abteilung für Chirurgie. Tätig als Arzt in Weiterbildung an der Universitätsfrauenklinik Tübingen. Korrespondenzadresse Lukas Schimunek Universitätsklinikum Tübingen Calwerstr. 7 72076 Tübingen Deutschland Lukas.Schimunek@med.uni-tuebingen.de Zitierweise für diesen Artikel Frauenheilkunde up2date 2024; 18: 13–19. DOI: 10.1055/a-1579-7812 Literatur [1] [2] Lipitz-Snyderman A, Sepkowitz KA, Elkin EB et al. Long-term central venous catheter use and risk of infection in older adults with cancer. J Clin Oncol 2014; 32: 2351–2356. doi:10.1200/ JCO.2013.53.3018 [Anonymous]. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) system report, data summary from October 1986-April 1998, issued June 1998. Am J Infect Control 1998; 26: 522– 533. doi:10.1016/s0196-6553(98)70026-4 [3] Mermel LA, Allon M, Bouza E et al. Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravascular catheter- related infection: 2009 update by the Infectious Diseases Soci- ety of America. Clin Infect Dis 2009; 49: 1–45. doi:10.1086/5 99376 [4] Safdar N, Maki DG. 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Impressum Infektiologie up2date 1. Jahrgang Infektiologie up2date erscheint 4-mal jährlich. ISSN (Print): 2944-6406 eISSN: 2944-6414 Copyright & Ownership Wenn nicht anders angegeben: © 2025. Thieme. All rights reserved. Die Zeitschrift Infektiologie up2date ist Eigentum von Thieme. Georg Thieme Verlag KG, Oswald-Hesse-Straße 50, 70469 Stuttgart, Germany Verlag Georg Thieme Verlag KG Oswald-Hesse-Straße 50, 70469 Stuttgart oder Postfach 30 11 20, 70451 Stuttgart Tel.: + 49 711 8931-0, Fax: + 49 711 8931-298 www.thieme.com, www.thieme.de/inf-u2d www.thieme-connect.de/products Web-App: www.thieme.de/eref-app Umsatzsteuer-ID DE147638607 Handelsregister Sitz und Handelsregister Stuttgart, Amtsgericht Stuttgart HRA 3499, Verkehrsnummer 16427 Redaktion Sie erreichen die Redaktion unter: inf-u2d.impressum@thieme.de V. i. S. d. 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CME-Fortbildung FALLBEISPIEL Fall 1 Ein 22-jähriger Student wird über den Rettungsdienst in die Notaufnahme gebracht. Zu Hause wie auch im RTW habe er zweimalig generalisierte Anfälle erlitten. Bei Aufnahme zeigt sich ein gering somnolenter Patient mit Dysarthrie und beginnender Dysphagie sowie Singultus. Die Temperatur wird > 39 °C gemessen; Labor: Na 135 mmol/l, Leukozyten 6,7/nl; keine CRP- oder Procalcitonin-Erhöhung. Werte im Liquor: Protein 86 mg/dl, Zellzahl 415/µl, 95 % Lympho- zyten, Laktat normal, Multiplex-PCR auf HSV Typ 2 positiv. Es erfolgt die unmittelbare Gabe von Aciclovir 3 × 10 mg/kgKG. In der Folge sind im cMRT dann Veränderungen im Hirnstamm und Cerebellum zu verzeichnen: in der T2WI- sowie FLAIR mit Gadoliniumaufnahme in der T1WI passend zu einer HSV-Typ-2- Enzephalitis (▶ Abb. 1). Über die folgenden 14 Tage tritt eine langsame Besserung ein, sodass die Verlegung in die Rehabilitation möglich ist. ▶ Abb. 1 Im cMRT in der T2WI (a) und FLAIR (b) hyperintense Ver- änderungen im Hirnstamm sowie Cerebellum. Dabei auch Gado- liniumaufnahme, die im Verlauf zunächst zunimmt (c); insgesamt dann aber unter Therapie mit Gadolinium deutliche Abnahme des Ausmaßes der Läsionen. Einleitung Virale Enzephalitiden sind in Westeuropa vergleichsweise selten geworden, gehören aber weltweit weiterhin zu den häufigsten neurologischen Erkrankungen [1, 2, 3]. Nach neueren Daten sind die Lebensjahre mit Behinderung, die durch eine Enzephalitis bedingt sind, insgesamt abneh- mend [3]. Die Differenzialdiagnose bezüglich der Erreger ist einer- seits sehr weitreichend, andererseits sind die rechtzeitige Diagnose und ein rascher Beginn einer Therapie für das Outcome von erheblicher Bedeutung. Durch sogenannte – durch den Klimawandel bevorzugte – emerging Viruses (v. a. Flaviviren wie Frühsommermeningoenzephalitisvirus, West-Nil-Virus, Usutu-Virus, Zika-Virus oder Denguevirus) ist die Situation nicht einfacher geworden. Neue Viren wie das zoonotische Mpox-Virus können ebenfalls zu einer Enzephalitis führen und müssen daher ggf. in die Differen- zialdiagnose einbezogen werden [4]. Dazu kommt, dass die Zahl der HIV-Neuinfektionen nach der COVID-19-Pan- demie eher wieder zunehmend ist [5] und die neurologi- sche Mitbeteiligung nach wie vor eine wichtige Rolle spielt. Zudem gibt es Neues zur Behandlung von Infektio- nen mit Herpesviren und postinfektiösen autoimmunolo- gischen Veränderungen. Insofern sind vor diesem Hintergrund Kenntnisse zu viralen Infektionen des ZNS im klinischen Alltag unabdingbar, um rasche und richtige Entscheidungen für die Initiierung der notwendigen Therapie treffen zu können. Die Übersichts- arbeit nimmt dabei nicht zu COVID- oder Post-COVID-Er- krankungen Stellung, da dies Thema einer eigenständigen Publikation wäre. Epidemiologie Epidemiologische Studien zeigen eine Inzidenz der viralen Enzephalitis von 0,07–12,6/100 000 Einwohner pro Jahr [1]. Bei Kindern wie auch bei älteren Personen über 65 Jahren ist die Inzidenz jedoch deutlich höher (Kinder < 1 Jahr 10,7/100 000 Einwohnern pro Jahr, Personen > 65 Jahre 8,1/100 000 Einwohnern pro Jahr). Die häufigsten Enzephalitiden des Erwachsenenalters sind [1, 6]: ▪ Herpes-simplex-Virus (HSV) Typ 1, ▪ Varizella-zoster-Virus (VZV), ▪ Epstein-Barr-Virus (EBV), ▪ Mumps, ▪ Masern, ▪ Enteroviren wie Coxsackie A und B und ▪ ECHO-Virus. 20 Maschke M. Update virale Infektionen ... Infektiologie up2date 2025; 1: 17–35 | © 2024. Thieme. All rights reserved.

CME-Fortbildung Aktuell ist wieder eine steigende Zahl an Neuinfektionen mit HIV zu beobachten. Laut Zahlen des RKI stiegen die Zahlen von 1900 im Jahr 2022 auf 2200 im Jahr 2023 und somit wieder auf das Niveau von vor der Corona-Pande- mie [5]. Da HIV in der Regel gut behandelbar ist und nicht mehr zum Tod führt, stieg bis Ende 2023 die Anzahl der Menschen, die mit einer HIV-Infektion in Deutschland le- ben, auf 96 700. TAKE HOME MESSAGE Die häufigsten Erreger einer Enzephalitis bei Er- wachsenen sind in Deutschland weiterhin die Her- pesviridae, allen voran das Herpes-simplex-Virus Typ 1. Zunehmend sollten jedoch auch emerging Viruses (West-Nil-Virus, Usutu-Virus, Denguevirus, Zika- Virus) beachtet werden. West Nil-Virusinfektionen können durch die Verbreitung von exotischen Stechmücken wie der Asiatischen Tigermücke (Aedes albopictus) auch autochthon (d. h. durch Infektion in Deutschland) erworben werden. Klinische Symptome Symptomatik bei Herpesviridae, Picornaviridae, Orthomyxoviridae, Paramyxoviridae und Flaviviren Das klinische Erscheinungsbild viraler Infektionen des ZNS ist nicht spezifisch genug, um darüber eine präzise diag- nostische Zuordnung zu erlauben [2]. Selten lässt das gleichzeitig auftretende Exanthem wie bei VZV oder Ma- sern bereits eine klinische Diagnose zu. Eine Diarrhöe weist auf eine Enteroviruserkrankung, ausgeprägte Myal- gien auf eine Flavivirusinfektion (v. a. Denguevirus) hin. Die virale Meningitis ist mindestens doppelt so häufig wie die virale Enzephalitis oder Meningoenzephalitis. Die füh- renden klinischen Symptome der akuten viralen Meningi- tis sind Kopfschmerz, Fieber und meningeale Reizung mit Nackendehnungszeichen. In variabler Ausprägung können Übelkeit, Erbrechen, Photophobie und Bewusstseinsstö- rungen hinzutreten. Neurologische Fokalzeichen sind als Hinweis auf eine Beteiligung des Hirnparenchyms zu wer- ten. Milde radikuläre Symptome oder umschriebene Hirn- nervenausfälle werden jedoch gelegentlich bei Meningiti- den beobachtet. Die virale Enzephalitis ist eine Infektion des Hirnparen- chyms und wird oft von Zeichen der meningealen (Menin- goenzephalitis) oder spinalen Beteiligung (Enzephalomy- elitis) begleitet. Bisweilen treten insbesondere bei Flavi- viren wie dem West-Nil-Virus, Denguevirus oder Usutu-Vi- rus auch radikuläre Symptome hinzu (z. B. Enzephalomye- loradikulitis). Meist erleben die Patienten ein kurzes Pro- dromalstadium mit Fieber, Kopfschmerz mit oder ohne Meningismus, Photophobie, Abgeschlagenheit, Übelkeit oder Erbrechen, das typischerweise gefolgt wird von qua- litativen oder quantitativen Bewusstseinsstörungen, einer neurologischer Fokalsymptomatik und häufig auch epi- leptischen Anfällen. Zum Zeitpunkt der Aufnahme im Krankenhaus sind die häufigsten Symptome Fieber, Per- sönlichkeitsänderung und Aphasie, während eine Hemi- parese nur in 38 % der Fälle gefunden wird (▶ Tab. 2) [2, 11]. Fokale oder generalisierte Anfälle treten bei 7–11 % der Patienten auf. ▶Tab. 2 Häufigkeiten von Symptomen einer Enzephalitis durch Herpesviridae. Symptom Fieber Persönlichkeitsänderung Aphasie Hemiparese Fokale oder generalisierte Anfälle andere Symptome: ▪ Diabetes insipidus ▪ SIADH (Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion) Häufigkeit 92 % 85 % 76 % 38 % 7–11 % < 10 % Die Bewusstseinsstörung kann bis zum Koma fortschrei- ten und begleitet sein von Zeichen des zunehmenden Hirndrucks. Ein SIADH oder Diabetes insipidus können ebenso wie autonome Störungen im Gefolge einer viralen Enzephalitis auftreten. ▪ Die Symptome einer Erkrankung mit Flaviviren präsen- tieren sich dagegen different. Bei einer Infektion mit West-Nil-Virus verläuft die Infektion in 60 % asympto- matisch, nur ca. 5 % werden korrekt diagnostiziert. Nach einer Inkubationszeit von 2–14 (selten bis zu 21) Tagen kommt es zu einem makulopapulösen Exan- them ohne Pruritus mit Aussparung der Hände und Sohlen. In 1/150 bis 1/2 Fällen sind die Infektionen neuroinvasiv. Es kommt dann entweder zu einer blan- den Meningitis, zu einer Enzephalitis oder zu schlaffen, poliomyelitisähnlichen Lähmungen [12]. Bei der Enze- phalitis sind wie auch bei anderen Flaviviren (Japan- Enzephalitis-Virus, Usutu-Virus) Symptome einer medialen Enzephalitis (im Gegensatz zur limbischen Enzephalitis bei Herpesviridae) typisch: ▪ ausgeprägter Haltetremor der Hände, ▪ extrapyramidal-motorische Symptome, ▪ Myoklonien der Hände und des Gesicht v. a. im Schlaf, ▪ seltener: Ataxie, Anfälle oder erhöhter Hirndruck. 22 Maschke M. Update virale Infektionen ... Infektiologie up2date 2025; 1: 17–35 | © 2024. Thieme. All rights reserved.

CME-Fortbildung Das periphere Nervensystem ist eine der häufigsten HIV- assoziierten Organbeteiligungen. Dabei steht die klassi- sche, distal-symmetrische HIV-assoziierte Polyneuro- pathie weiterhin im Vordergrund. Es treten jedoch in ver- mehrten Ausmaß immunogen vermittelte Neuropathien oder Myopathien auf. Das zweite Spektrum umfasst neu- rotoxische Polyneuropathien oder auch Myopathien durch den langjährigen Einsatz antiretroviraler Substanzen. Dis- tal symmetrische sensible Defizite bzw. Reizsymptome stellen das häufigste Symptom HIV Infizierter dar. Die häufigste zugrunde liegende Ursache ist eine direkt HIV- assoziierte distal symmetrische Polyneuropathie (HIV- DSP) oder eine antiretroviral toxische Neuropathie (ATN). Da einheitliche Diagnosekriterien fehlen und Menschen mit HIV-Erkrankung nicht an jedem Zentrum regelhaft neurologisch untersucht werden, schwanken die Angaben zur Prävalenz zwischen 30 und 60 %. Opportunistische Infektionen bei HIV sind heutzutage deutlich seltener und spielen oft bei der Erstpräsentation eine Rolle. Etwa 1/3 der Infektionen treten bei CD4+-Zell- zahlen < 200/µl auf. Eine hohe HI-Viruslast über 100 000 RNA-Kopien/ml ist ein unabhängiger Risikofaktor für die Entstehung einer opportunistischen ZNS-Infektion. Merke Gerade nach Initiierung einer cART kommt es häufig zu entzündlichen Erkrankungen des zentralen und peripheren Nervensystems. Die daraus resultierenden Erkrankungen werden inflam- matorische Immunrekonstitutionssyndrome (IRIS) ge- nannt. Diese IRIS sind extrem schwer von der eigentlichen opportunistischen Infektion abzugrenzen, sodass häufig ein diagnostisches und daraus resultierend therapeuti- sches Dilemma entsteht. Die UK Collaborative HIV Chor Study (CHIC) konnte wie auch andere Studien nachweisen [18, 19], dass die Inzi- denz aller ZNS-Komplikationen inklusive der opportunisti- schen Infektionen deutlich abnahm. Die häufigsten Infek- tionen sind nach wie vor ▪ die progressive multifokale Leukoenzephalopathie (PML) (0,7/1000 Patientenjahre), ▪ die Toxoplasmaenzephalitis (0,4/1000 Patientenjahre) und ▪ die Kryptokokkenmeningitis (0,2/1000 Patienten- jahre). TAKE HOME MESSAGE Die neurokognitiven Symptome sind heutzutage bei Menschen mit HIV-Erkrankung deutlich milder ausgeprägt als früher und erfordern eine dezidierte neuropsychologische Untersuchung zur Detektion subklinischer Störungen. Opportunistische Infektionen haben in der Inzidenz drastisch nachgelassen und sind häufig Initialsymp- tom bei „Late-Presentern“ ohne vorherige antire- trovirale Therapie. Autoimmune Erkrankungen infolge einer viralen Enzephalitis Seit einigen Jahren mehren sich Berichte über paradoxe Verschlechterungen nach initialer Besserung einer viralen Enzephalitis. Insbesondere bei HSV-Typ-1-Enzephalitiden bildet ein Teil der Patienten eine autoimmune Enzephalitis aus. Nach einer rezenten Studie aus Barcelona kam es bei 27 % aller Patienten nach HSV-Typ-1-Enzephalitis zu einer autoimmun vermittelten Enzephalitis durch antineuronale Antikörper oder Antikörper gegen Oberflächenantigene (64 % NMDA-Rezeptor-Antikörper, 36 % andere Antikör- per) [20]. Zumeist tritt die Erkrankung innerhalb von 2 Monaten nach HSV-Enzephalitis auf. Kinder < 4 Jahre haben die schlechteste Prognose. Es können nach neueren Studien dabei 3 unterschiedliche Syndrome beobachtet werden: ▪ Choreoathetose, ▪ Anti-NMDAR-like Enzephalitis und ▪ behavioral-psychiatrisches Syndrom [21]. Zudem sind nach Impfungen gegen z. B. COVID-19 mehr- fach Anti-MOG-positive Enzephalomyelitiden berichtet worden [22]. Daneben kann es, v. a. wiederum bei Kindern, Jugend- lichen und jungen Erwachsenen, postviral zu einer akuten disseminierten Enzephalomyelitis (ADEM) oder zur Maxi- malvariante, der akuten hämorrhagischen Leukoenzepha- litis (Weston-Hurst-Enzephalitis) kommen [22]. Letztere verläuft häufig letal und ist teilweise sehr schwierig von der hämorrhagisch nekrotisierenden Enzephalitis durch Influenzaviren zu unterscheiden. Bei einem Teil dieser Pa- tienten werden ebenfalls Anti-MOG-Antikörper nach- gewiesen [23]. Andere Differenzialdiagnosen, die neuerdings Beachtung finden, sind CAR T-Cell-related Encephalopathy Syndrome (CRES) und ICANS (immune Effector Cell-associated Neu- rotoxicity Syndrome) und die Immune-Checkpoint-Inhibi- tor-assoziierte Enzephalitis. Diese Syndrome können ebenfalls eine virale Enzephalitis imitieren (▶ Tab. 4) [24]. 24 Maschke M. Update virale Infektionen ... Infektiologie up2date 2025; 1: 17–35 | © 2024. Thieme. All rights reserved.

CME-Fortbildung ▶ Abb. 2 40 Jahre alter Patient mit zunehmender Tetraparese, Schluck- störungen, Singultus und Doppelbildern 7 Tage nach einer Infektion mit Mykoplasmen. Typische MR-Veränderungen einer akuten disseminierten Enzephalomyelitis (ADEM) in der T2TSE-Sequenz (a), T1WI mit Gadoli- niumaufnahme in den Herden (Pfeil) (b) sowie hyperintense Läsionen in der T2WI im Mesenzephalon und Zervikalmark (Pfeile) (c). TAKE HOME MESSAGE Die cCT ist bei der viralen Enzephalitis in der Initial- phase zumeist unauffällig. Wenn immer möglich, sollte bei V. a. eine virale Enzephalitis eine cMRT veranlasst werden. Infektionen mit Herpesviren zeigen typischerweise temporal und im limbischen System nachweisbare Läsionen, Flaviviren eher im Hirnstamm und den Basalganglien. Autoimmune postinfektiöse Erkrankungen wie eine ADEM müssen in die radiologische Differenzialdiag- nose einbezogen werden. Laboruntersuchungen inklusive Liquor Laborchemisch kann sich im Serum neben einer Leukozy- tose eine Erhöhung des CRP ohne Erhöhung des Prokalzi- tonins zeigen [1, 2]. Serologische Untersuchungen auf Herpesviridae mit Nachweis von IgG oder IgM sind in der Akutsituation nicht hilfreich. Ein Titeranstieg von mindes- tens 4 Stufen innerhalb von 2–4 Wochen nach Beginn der Erkrankung spricht für eine akute spezifische Infektion. Bis dahin sind längst alle Therapiemaßnahmen initiiert. Im Liquor zeigen sich bei viralen Infektionen ▪ eine zumeist lymphozytäre Pleozytose (meistens zwi- schen 350 und 1000/µl, bei 5 % der Patienten findet sich zu Beginn jedoch eine normale Liquorzellzahl), ▪ leicht erhöhte Werte für Protein sowie ▪ ein allenfalls gering erhöhter Laktatwert (bis maximal 4,0 mmol/l). Aufgrund des hämorrhagischen Aspektes der HSV-Enze- phalitis oder auch der Influenzaenzephalitis können Side- rophagen nachgewiesen werden. Die Werte für NSE (neu- ronenspezifische Enolase) und S100-Protein können un- spezifisch als Ausdruck des Zelluntergangs erhöht sein. Möglicherweise könnte in Zukunft die Bestimmung von Neurofilament light Chain (NfL) ebenfalls zur Prognose- abschätzung hilfreich sein. Das Ausmaß des NfL-Anstiegs korreliert mit neurokognitiven Defiziten [28]. Merke Methode der Wahl zum Nachweis einer viralen Infek- tion des ZNS ist die PCR. Die Sensitivität und Spezifität liegt z. B. bei HSV-Typ-1-Enzephalitis zwischen 95–100 %. Wichtig ist, dass das Ergebnis des Labors möglichst innerhalb von spätestens 24 h nach Eintreffen des Liquors erhältlich sein sollte. Die PCR wird zumeist bereits kurz nach Auftreten der ers- ten Symptome positiv und bleibt in der Regel für bis zu 2 Wochen positiv. In den ersten 24 h sind falsch negative Befunde möglich. Insofern sollte bei dringendem Ver- dacht auf eine Enzephalitis mit Herpesviridae und negati- ver PCR die Lumbalpunktion innerhalb der ersten 3 Tage nach Beginn der Symptome wiederholt werden. Im Ver- lauf wird die PCR unter Therapie negativ. Bei anderen Viren als den Herpesviridae zeigt sich im Li- quor eine zumeist sehr milde lymphozytäre Pleozytose (meistens zwischen 150 und 1000/µl), leicht erhöhte Werte für Protein sowie ein allenfalls gering erhöhter Lak- tatwert (bis maximal 4,0 mmol/l). Die Polymerasekettenreaktion (PCR) ist heute die diag- nostische Methode der Wahl bei nicht-herpetiformer vira- ler Enzephalitis. Mit der PCR gelingt der Nachweis auch geringer Mengen viraler DNA oder RNA bei Rötelnvirus-, JC-Virus-, Parvovirus-B19-, Enterovirus- und Masernvirus- infektionen sowie Infektionen mit dem Toskana-Virus. Zu- dem können Infektionen mit Viren aus der Familie der Herpesviridae (HSV, VZV, EBV, CMV, HHV-6) ausgeschlos- sen werden. TAKE HOME MESSAGE Mittlerweile ist zur raschen Klärung der Differenzial- diagnose bei Patienten mit Meningitis und Enze- phalitis der Goldstandard eine Multiplex-PCR. Darü- ber ist eine Analyse von bis zu 22 unterschiedlichen Erregern inklusive der häufigsten Viren, Pilze und Bakterien möglich [29]. Die Spezifität liegt bei diesen Methoden bei > 95 %. Am wichtigsten ist jedoch dass die Gesamt-Turn- around-Zeit für die Diagnostik von 3–7 Tagen auf 4–6 h verkürzt wird, zumindest wenn die Multiplex- PCR innerhäusig im Krankenhaus erhältlich ist. Bei Flaviviren findet sich lediglich eine leichte lymphozy- täre Pleozytose, normale Glukosewerte und leicht erhöhte Werte für Protein. Die Diagnose kann mittlerweile auch über Real-Time-PCR-Untersuchungen aus dem Liquor, Se- rum und Urin gesichert werden. Hierfür können Proben 26 Maschke M. Update virale Infektionen ... Infektiologie up2date 2025; 1: 17–35 | © 2024. Thieme. All rights reserved.

CME-Fortbildung TAKE HOME MESSAGE Der Liquorbefund allein ist bei HIV-assoziierte neu- rokognitiven Störungen häufig nicht aussagekräf- tig. Daher sollte, wenn immer die Ressourcen dies zulassen, eine neuropsychologische Untersuchung in regelmäßigen Abständen erfolgen, um subkli- nische Defizite erkennen zu können. Therapie Therapie bei Herpesviridae, Picornaviridae, Orthomyxoviridae, Paramyxoviridae und Flaviviren Merke Bei klinischem Verdacht auf eine virale Enzephalitis muss zunächst eine empirische Therapie mit Aciclovir begonnen werden, insbesondere bei V. a. auf eine Infektion mit Herpesviridae. Ein verspäteter Beginn der Therapie verschlechtert die Prognose erheblich. Bei bekannter Allergie gegen Aciclovir und Nachweis einer positiven PCR auf HSV, VZV oder CMV kann Foscarnet ap- pliziert werden. Aciclovir wird in einer Dosis von 10 mg/ kgKG 8-stündlich als i. v. Infusion in 250–500 ml NaCl 0,9 % verabreicht (Infusionsdauer mindestens 1 h). Die Therapiedauer beträgt 14 Tage. Bei Niereninsuffizienz muss eine Dosisreduktion erfolgen. Die Nierenwerte soll- ten alle 2 Tage kontrolliert werden. Bei Aciclovirallergie bzw. bei Aciclovirresistenz kann Foscarnet in einer Dosie- rung von 90 mg/kgKG (alternativ alle 8 h 60 mg/kgKG) alle 12 h als 1-stündige Infusion über 2–3 Wochen ver- abreicht werden. In ▶ Tab. 5 sind die antiviralen Substanzen, die zur Thera- pie viraler Enzephalitiden in Frage kommen, sowie deren potenzielle Nebenwirkungen zusammengestellt. Die Effektivität oraler Medikamente wie Valaciclovir ist bei der Enzephalitis mit HSV und VZV nicht getestet, sodass die Gabe oraler Medikamente daher unterbleiben sollte. Eine Verlängerung der intravenösen Therapie durch eine anschließende orale Gabe von Aciclovir oder Valaciclovir erbringt keine Vorteile. Nach Eintreffen einer negativen PCR auf HSV oder andere behandelbare Herpesviren wie VZV und CMV wird die Therapie mit Aciclovir beendet. Je nach Verdacht und ggf. Nachweis in serologischen Un- tersuchungen oder der PCR kann mit einer spezifischen Therapie bei bestimmten Viren begonnen werden: ▪ bei Verdacht auf eine Influenza-A-Virusenzephalitis: Oseltamivir (Tamiflu), ▪ bei Verdacht auf eine Influenza-B-Virusenzephalitis: Zanamivir (Relenza), ▪ bei Enteroviren: Plecoranil (Picovir, in Deutschland nicht erhältlich), ▪ bei Flaviviren: Therapieversuch mit Favipravir (Avigan) oder Brincidofovir (beide Medikamente sind in Europa noch nicht zugelassen). Eine adjuvante Kortisongabe bei Herpesinfektionen ist nicht zu empfehlen. Eine englische Multicenterstudie war nach den vorläufigen auf dem AAN-Meeting 2024 vor- gestellten Ergebnissen negativ [32]. Bei einem malignen Hirnödem kann eine Hemikraniektomie indiziert sein, sel- ten auch eine bilaterale Hemikraniektomie. TAKE HOME MESSAGE Bei Verdacht auf eine virale Enzephalitis sollte unverzüglich mit Aciclovir mindestens bis zum Eintreffen der PCR-Resultate begonnen werden. Eine adjuvante Kortisongabe sollte auch dann unterbleiben, wenn ein Hirnödem klinisch oder radiologisch vorliegt. Bei progredientem Hirndruck kommt bei viralen Enzephalitiden eine uni- oder sogar bilaterale Hemikraniektomie in Frage. Therapie bei HIV-assoziierten neurokognitiven Störungen HIV-assoziierte neurokognitive Störungen werden durch die antiretrovirale Therapie (cART) behandelt, die sich möglichst nach dem CPE-Score [15, 16, 33] richten sollte. Inwieweit dies jedoch auch nach wie vor unter Einsatz neuester antiretroviraler Therapien gilt, ist Gegenstand der Diskussion [34]. Es ist sinnvoll, bei Auftreten multi- resistenter Virusvarianten im Blut auch im Liquor entspre- chende Untersuchungen durchzuführen, falls die Kopien- zahlen in diesem Kompartiment ausreichend sind (für die meisten Laboratorien gilt: mindestens 100 Kopien/ml). Als adjuvante Therapie ist Memantin von der FDA, nicht aber in Deutschland zugelassen. Der Therapieeffekt von Memantin ist allerdings nicht unwidersprochen. TAKE HOME MESSAGE HIV-assoziierte neurokognitive Störungen sollten durch eine Optimierung der cART behandelt werden. Eine Lumbalpunktion sollte zum Ausschluss kon- kurrierender opportunistischer Infektionen und mit der Frage nach einem „viral Escape“ des HI-Virus erfolgen. 28 Maschke M. Update virale Infektionen ... Infektiologie up2date 2025; 1: 17–35 | © 2024. Thieme. All rights reserved.

CME-Fortbildung FALLBEISPIEL Fall 2 Eine 63-jährige Lehrerin wird mit Verwirrtheit, zunehmender Gangstörung sowie Tremor, bilateraler Bradykinese und Rigor aufgenommen. Zudem habe sie in den letzten 6 Monaten 16 kg abgenommen und leide häufig unter Infekten. Im zellulären Immunstatus fällt eine CD4+-Zellzahl von 26/µl auf. Der daraufhin durchgeführte HIV-Test ist positiv, die Viruslast im Serum beträgt 643 000 Kopien/ml. Im cMRT ausgeprägte Mark- lagerveränderungen passend zu einer radiologischen HIV-Enze- phalopathie (▶ Abb. 3). Unter einer Therapie mit Bictegravir, Emtricitabin und Tenofovira- lafenamid kommt es zur langsamen Besserung der Viruslast wie auch der CD4+-Zellzahl, dabei ist auch eine leichte Regredienz der kognitiven Störungen zu verzeichnen. ▶ Abb. 3 cMRT einer Patientin mit HIV-assoziierten neurokogniti- ven Defiziten (HAND). Konfluierende periventrikuläre Veränderun- gen in der TSWI- (a) wie auch in der FLAIR-Sequenz (b). Outcome und Prognose Unter rasch initiierter intravenöser Aciclovirgabe überle- ben 80 % der Patienten mit einer HSV-Typ-1-Enzephalitis. Nach Ende der Akutphase haben jedoch ca. 50 % der Pa- tienten neurologische Residuen und kognitive Defizite. Die Letalität und Morbidität nicht-herpetiformer viraler Enzephalitiden hängt sehr vom Erreger ab. Während In- fektionen mit Adeno- und Enteroviren teilweise sehr blan- de ablaufen können, führen Infektionen mit dem Japan- Enzephalitis-Virus oder West-Nil-Virus zu einer hohen Le- talität (25 %) und sehr häufigen Residuen (> 30 %). Präventive Maßnahmen Die Impfung gegen Viruserkrankungen ist präventiv auch entsprechen den Vorgaben der ständigen Impfkommis- sion [35] bei folgenden Viren sinnvoll: ▪ Poliomyelitis, ▪ Masern, ▪ Mumps und ▪ Röteln. Des Weiteren sind nach jeweiliger Indikation auch Imp- fungen gegen Influenza, FSME, Hepatitis B, Gelbfieber, Tollwut und Adenovirus Typ 4 und 7 verfügbar. Japan-Enzephalitis-Virus) Darüber hinaus sind Vakzine gegen Flaviviren (z. B. West- Nil-Virus, in der Entwicklung bzw. Anwendung. Bei der Japan-Enzephalitis gibt es mitt- lerweile eine ganze Reihe zugelassener Vakzine mit unter- schiedlichen Vor- und Nachteilen. Gegen Denguevirus sind ebenfalls mittlerweile zwei Impf- stoffe erhältlich. Nach durchgemachter Infektion mit einem Serotyp besteht eine lebenslange Immunität für den infizierenden Serotyp und eine ca. 1–2 Jahre andau- ernde Kreuzimmunität für die anderen Serotypen. Bei einer Zweitinfektion ist das Risiko, einen schweren Krank- heitsverlauf zu entwickeln, deutlich höher mit ca. 0,5–2 % (Antibody-dependent Enhancement). Die Zulassung der Impfung mit Dengvaxia ist daher beschränkt auf Personen im Alter von 9–45 Jahre, die in einem Endemiegebiet le- ben und zuvor bereits eine laborbestätigte Denguevirus- infektion durchgemacht haben. Für diesen Impfstoff be- steht keine Indikation für die Anwendung bei Reisenden. Die STIKO empfiehlt zudem neuerdings den Impfstoff Qdenga für Personen ≥ 4 Jahre, die in der Vergangenheit eine labordiagnostisch gesicherte Denguevirusinfektion durchgemacht haben als Reiseimpfung vor Reisen in Den- gue-Endemiegebiete mit erhöhtem Expositionsrisiko (z. B. längerer Aufenthalt, aktuelles Ausbruchsgeschehen) oder als beruflich indizierte Impfung bei gezielten Tätigkeiten mit Dengueviren (z. B. in Forschungseinrichtungen und Laboratorien) außerhalb von Endemiegebieten. 30 Maschke M. Update virale Infektionen ... Infektiologie up2date 2025; 1: 17–35 | © 2024. Thieme. All rights reserved.

CME-Fortbildung Literatur [1] Parpia AS, Li Y, Chen C et al. Encephalitis, Ontario, Canada, 2002–2013. Emerg Infect Dis 2016; 22: 426–432. DOI: 10.320 1/eid2203.151545 [2] Maschke M. Virale Entzündungen des ZNS. Diener HC, Gerloff C, Dieterich M (Hrsg.). Therapiehandbuch Neurologie. 7. Aufl ed. Stuttgart: Kohlhammer Verlag; 2017 [3] GBD 2016 Neurology Collaborators. Global, regional, and na- tional burden of neurological disorders, 1990–2016: a system- atic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lan- cet Neurol 2019; 18: 459–480. DOI: 10.1016/S1474-4422(18) 30499-X [4] [5] Karin H, Ylva B, Sandra S et al. Monkeypox virus-associated me- ningoencephalitis diagnosed by detection of intrathecal anti- body production. BMC Infect Dis 2024; 24: 94. DOI: 10.1186/s 12879-024-09000-0 Robert-Koch Institut. Epidemiologisches Bulletin Nr. 48/2024. Zugriff am 13. 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CME-Fortbildung Punkte sammeln auf CME.thieme.de Diese Fortbildungseinheit ist In der Regel 12 Monate online für die Teilnahme verfügbar. Unter https://cme.thieme.de/CXQ4NRW oder über den QR-Code kommen Sie direkt zur Startseite des Wissenstests und zum Artikel. Sie finden dort auch den genauen Einsendeschluss. Sollten Sie Fragen zur Online-Teilnahme haben, finden Sie unter https://cme.thieme.de/hilfe eine ausführliche Anleitung. Wir wünschen viel Erfolg beim Beantworten der Fragen! VNR 2760512024165720986 Frage 1 Nur eine der folgenden Aussagen trifft zu. Welche? A Unter der Infektion mit Mpox-Viren ist eine Enzephalitis möglich. B Bei Herpesvirusinfektionen sollte Dexamethason gegen ein Hirnödem gegeben werden. C Flavivirusinfektionen sind reine Reiseerkrankungen. D Varizella-zoster-Virusenzephalitiden kommen bei Erwachse- nen nicht vor. E Bei einer Japan-Enzephalitis-Virusinfektion hat die Enzephalitis selten einen schweren Verlauf. Frage 2 Wodurch ist die Epidemiologie viraler ZNS-Erkrankungen gekennzeichnet? A Infektionen des Zentralnervensystems mit Herpes-simplex- Virus Typ 1 sind zumeist harmlos. B Infektionen mit Dengueviren sind in Deutschland häufig. C Die Alterung der Menschen mit einer Infektion mit dem humanen Immundefizienzvirus (HIV) spielt in Deutschland keine Rolle. D Zytomegalievirusinfektionen treten ausschließlich bei immun- inkompetenten Patienten auf. E Die häufigste virale Enzephalitis in Deutschland ist die Herpes-simplex-Virusenzephalitis. Frage 3 Gegen welches Virus ist bei entsprechendem Reisevorhaben eine Impfung möglich und sinnvoll? A Murray-Valley-Virus B Usutu-Virus C Gelbfieber D West-Nil-Virus E Zika-Virus Frage 4 Nach welchen Kriterien werden HIV-assoziierte neurokognitive Defizit eingeteilt? A Grad des Halte- und Intentionstremors B Frascati-Kriterien C Apraxie und Ataxie D isolierte Merkfähigkeitsstörungen E Framingham-Klassifikation Frage 5 Welche Aussage ist richtig? A HIV-Infektionen führen heutzutage nicht mehr zu neuro- logischen Symptomen. B Autochthone Infektionen mit West-Nil-Virus sind in Europa möglich. C Flaviviren führen nicht zu neurologischen Erkrankungen. D Mit Dengueviren kann man sich nur in Südamerika und Afrika infizieren. E Impfungen gegen Viruserkrankungen sind bei Erwachsenen nicht sinnvoll. Frage 6 Eine der folgenden Aussagen ist falsch. Welche? A Bei Flaviviren erfolgt der Nachweis über eine Real Time PCR. B Wenn möglich, sollte eine Multiplex-PCR (Polymerase Chain Reaction) zum Einsatz kommen. C Die Antikörperdiagnostik ist bei Herpesviridae sehr spezifisch und diagnoseweisend. D Goldstandard in der Diagnostik der HSV-Typ-1-Enzephalitis ist die positive PCR aus dem Liquor. E Bei HIV ( = humanes Immundefizienzvirus) sollte bei neuro- logischen Störungen die Viruslast auch im Liquor bestimmt werden. 34 Maschke M. Update virale Infektionen ... Infektiologie up2date 2025; 1: 17–35 | © 2024. Thieme. All rights reserved. ▶ Weitere Fragen auf der folgenden Seite …

Study better with Neuroradiology Q&A Spaced-repetition flashcards Key features • Q&A content created by Michael Iv, MD and with contributions from other expert academic radiologists. • This is a must-have study tool that will help radiologists prepare for and ace the Core, Certifying, and/or Neuroradiology Subspecialty ABR exams, and to improve clinical knowledge. • The spaced-repetition flashcards include high- yield questions to provide residents with a better understanding of neuroradiology. • As the understanding of each neuroradiology fact strengthens, the algorithm further and further increases the time until you review that fact again. • The flashcards are presented using an algorithm that ensures that your time is only spent on areas that need improvement - not concepts you already know. • The flashcards are delivered in a powerful and intuitive study App leveraging cutting-edge spaced repetition technology to help the user learn faster and retain more than ever. Neuroradiology Q&A For The Radiology Boards Spaced-Repetition Flashcards Start studying for $5/month or $49/year! 2 3 P A Y 3 Powered by shop.thieme.com

CME-Fortbildung Unter dieser Rubrik sind bereits erschienen: Migration und tropische Erkrankungen in der Intensivmedizin L. Ko, D. Wichmann Heft 1/2025 Infektionsprävention in der Neonatologie C. Papan, T. Dresbach, N. T. Mutters Heft 1/2025 JETZT FREISCHALTEN Sie haben Ihre Zeitschrift noch nicht freigeschaltet? Ein Klick genügt: www.thieme.de/eref-registrierung

CME-Fortbildung 5.54 e g a t n e t n e i t a P 0 0 0 1 / n e n o i t k e f n I , e t h c i d z n e d i z n I 4 2 0 3.57 1.03 0.78 0.81 0.41 FG bis 499 g FG 500–999 g Gewichtsgruppe Indikation Sepsis Pneumonie NEC 1.70 0.38 0.05 FG 1000–1499 g ▶ Abb. 1 Inzidenzdichten (Infektionen pro 1000 Patiententage) für Sepsis, Pneumonie und nekrotisierende Enterokolitis (NEC) anhand der NEO-KISS- Daten des Nationalen Referenzzentrums für Surveillance von nosokomia- len Infektionen für den Zeitraum Januar 2019 bis Dezember 2023, nach Gewichtsgruppe (FG=Frühgeborene). Bei besonders unreifen Frühgeborenen kann zudem, durch den hohen Bedarf an Device-Anwendungen und lange Liegezeiten auf der Intensivstation das Risiko für eine Infektion oder für eine Kolonisation durch multiresis- tente Erreger (MRE) erhöht sein. Ein Blick auf die Epidemiologie nosokomialer Infektionen in der Neonatologie und Pädiatrie lässt erkennen, dass die Verteilung der „üblichen“ Entitäten stark altersabhängig ist. Merke Im Neugeborenen- und Säuglingsalter (welches Früh- geborene inkludiert) prädominieren Blutstrominfek- tionen [6] aus den o. g. Gründen wie u. a. der immuno- logischen Unreife und der hohen Device-Anwendungs- dichte. Dabei ist die Inzidenzdichte für Frühgeborene mit einem Geburtsgewicht < 500 g besonders hoch (▶ Abb. 1). Allerdings können auch andere, in der Infektionssurveil- lance (NEO-KISS) nicht erfasste Infektionen nosokomial erworben sein, wie z. B. Haut- und Weichteilinfektionen. Insgesamt wird die Prävalenz von nosokomialen Infektio- nen in der Neonatologie als deutlich niedriger angegeben als in der Erwachsenenintensivmedizin (und noch mal niedriger in der übrigen Pädiatrie als in der Neonatologie) [7]. Allerdings wird oft nicht beachtet, dass durch die langwierigen Konsequenzen von Infektionen im neonata- len Alter eine verhältnismäßig schwerere Krankheitslast entsteht, die in Form von Disability-adjusted Life Years (DALY) auch quantifiziert werden kann und insbesondere für das 1. Lebensjahr als überproportional hoch gilt [8]. TAKE HOME MESSAGE Trotz der hohen Bedeutung der Infektionspräven- tion in diesem speziellen Umfeld lassen sich oft- mals, in Ermangelung von qualitativ hochwertigen Studien, keine verlässlich evidenzbasierten Empfeh- lungen formulieren. Viele Praktiken basieren auf all- gemeinen Best-Practice-Annahmen, Beobachtungs- studien oder indirekter Evidenz. Im Folgenden werden wir auf neuere Literatur mit Bezug auf die häufigsten nosokomialen Infektionen und das Hygienemanagement eingehen sowie innovative Ansätze in der Händehygiene und beim Antibiotic Stewardship be- leuchten. Ausgewählte Interventionen zur Verhinderung von nosokomialen Infektionen in der Neonatologie Bundles zur Verhinderung von beatmungsassoziierten Pneumonien Zur Reduktion des Risikos einer beatmungsassoziierten Pneumonie (Ventilator-associated Pneumonia, VAP) kön- nen zunächst essenzielle Praktiken beschrieben werden, die allgemein umgesetzt und akzeptiert werden. Hierzu zählen beispielsweise Bemühungen, invasive Beatmung zu vermeiden bzw. so kurz wie möglich zu halten und den Einsatz von non-invasiven Beatmungsmethoden (z. B. CPAP) zur Unterstützung der Atmung zu favorisieren. Hinzu kommen Praktiken, deren Effekt zwar nicht klar be- legt ist, die jedoch vermutlich wenig schädlich sein dürf- ten, wie z. B. die Bauch- oder Wechsellagerung, die Ober- körperhochlage und der Einsatz von geschlossenen Ab- saugsystemen. Ebenfalls noch Gegenstand von Forschung ist die Mundpflege mit Kolostrum, was vorranging im Rahmen des Nahrungsaufbaus verwendet wird, worauf im folgenden Abschnitt eingegangen werden soll. ▶ Tab. 1 fasst Praktiken mit ihrem jeweiligen Risikoprofil zusammen. 40 Papan C et al. Infektionsprävention in der ... Infektiologie up2date 2025; 1: 37–53 | © 2025. Thieme. All rights reserved.

CME-Fortbildung KOMMENTAR Dieses Fallbeispiel von Hautinfektionen durch Staphylococcus aureus zeigt, dass Infektionen in der vulnerablen Gruppe der Neonaten ihren Ursprung beim Personal haben können, auch wenn bei diesem keine Krankheitszeichen erkennbar sind. Die fehlende Erfassung solcher Entitäten verhindert eine realistische Einschätzung der Häufigkeit. Cluster bzw. Ausbrüche wie dieser können unter Umständen eine Untersuchung vom Personal trig- gern. Im Fall eines nasopharyngealen Trägerstatus von Staphylococus aureus ist, im Gegensatz zur Kolonisation mit Gram-negativen Bakterien im Gastrointestinaltrakt, von einer realistischen De- kolonisationschance beim Personal auszugehen. Katheterassoziierte Blutstrominfektion Cave Die häufigste nosokomiale Infektionsentität bei Frühgeborenen sind katheterassoziierte Blutstrom- infektionen [6]. Die Notwendigkeit einer gezielten Hautantisepsis bei der Neuanlage sowie bei jedem Verbandswechsel gehört zum Standard der Katheterversorgung. Aufgrund der beinahe ungehinderten Resorptionsfähigkeit der Haut Frühgebo- rener kommen hier alkoholbasierte Hautantiseptika sowie Povidon-Iod nicht zum Einsatz. Merke Die Kommission für Krankenhaushygiene und Infek- tionsprävention beim Robert Koch-Institut (KRINKO) empfiehlt für Frühgeborene innerhalb der ersten beiden Lebenswochen mit Kategorie 2 ausschließlich Octenidin (OCT) 0,1 % (▶ Tab. 2). Merke Vom international auch in der Neonatologie eingesetz- ten Chlorhexidin-Gluconat (CHG) wird explizit abge- raten. Der Hintergrund dieser Position der KRINKO ist die Tatsache, dass bei Frühgeborenen eine Resorption des CHG gezeigt wurde, wenngleich insbesondere die Langzeiteffekte unklar sind. Ein weiteres Problem ist die berichtete Toleranzentwicklung, inklusive einer möglichen Antibiotikakreuzresistenz [14]. Im Gegensatz hierzu ist für OCT seltener von Toleranz- bzw. Resistenzentwicklung berichtet worden, wenngleich es hierzu weniger Veröffentlichungen gibt. Das Argument gegen OCT ist die fehlende Studienlage. In einer aktuellen Cochrane-Analyse zum Thema Hautantisepsis vor Kathe- teranlage bei Neugeborenen wurden insgesamt nur 3 Stu- dien identifiziert, die klinisch relevante Endpunkte berich- ten, allesamt mit der Prüfsubstanz CHG (▶ Tab. 2). Ins- gesamt wäre, insbesondere bezüglich des Einsatzes von OCT, mehr Evidenz in Form von prospektiven klinischen Studien wünschenswert. TAKE HOME MESSAGE Zur Reduktion des Risikos von unerwünschten Nebenwirkungen gilt es bei der Anwendung jedes Hautantiseptikums in der Neonatologie (d. h. auch für Octenidin), dass ein allzu großflächiges Auf- bringen und eine länger als notwendige Exposition vermieden werden sollten, beispielsweise durch Abdecken angrenzender, nicht zu desinfizierender Haut. ▶Tab. 2 Gegenüberstellung der Empfehlungen der KRINKO (Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim Robert Koch-Institut sowie der SHEA (The Society for Healthcare Epidemiology of America) bezüglich Hautantisepsis bei Neugeborenen (adaptiert nach [12, 13]). Fachgesellschaft Empfehlungen KRINKO (Deutschland) ▪ zur Hautantisepsis bei Frühgeborenen < 1500 g sollte in den ersten beiden Lebenswochen Octenidin (OCT) 0,1 % präferiert werden (Kategorie II) SHEA (The Society for Healthcare Epidemiology of America) ▪ ab 3. Woche: ggf. OCT 0,1 % + Phenoxyethanol 2 % ▪ Chlorhexidin nicht bei Frühgeborenen < 1500 g ▪ < 28 SSW, ≤ 7. Lebenstag: Chlorhexidin (CHG) 2 % wässrig ▪ < 2 Lebensmonate: CHG (trotz Warnung der FDA) ▪ > 2 Lebensmonate: CHG 2 % in Alkohol 70 % CHG = Chlorhexidin-Gluconat; FDA = Food and Drug Administration (USA); OCT = Octenidin. 42 Papan C et al. Infektionsprävention in der ... Infektiologie up2date 2025; 1: 37–53 | © 2025. Thieme. All rights reserved.

CME-Fortbildung ren dadurch gekennzeichnet, dass in 3 großen Räumen je 7–9 Neugeborene versorgt wurden, während im neuen Stationsdesign 16 Einzelzimmer sowie 4 Zwillingszimmer vorgesehen waren. Die Charakteristika der beiden Kohor- ten, die hier verglichen wurden (jeweils aus anderen Zeit- perioden, 2015–2017 versus 2017–2019) waren weit- gehend vergleichbar, mit einer etwas höheren Einsatzrate von zentralen Kathetern in der Vorher-Gruppe. Letztlich war die Inzidenzdichte nosokomialer Infektionen zwi- schen den beiden Zeitperioden vergleichbar (vorher 13,7/ 1000 Patiententage, nachher 12,6/1000 Patiententage). In einer anderen Vorher-Nachher-Studie aus Estland [22] wurde verglichen, inwieweit sich eine Änderung der Ver- legungspraxis in einer neonatologischen Intensivstation (frühere Verlegung aus Open-Bay Units in Einzelzimmer), gepaart mit einer früheren Muttermilchverfütterung so- wie die Ermöglichung von Haut-zu-Haut Kontakt, auf die mikrobielle Diversität bei der Besiedelung sowie die Rate an nosokomialen bzw. ESBL-bildenden Enterobacterales in der Kolonisation auswirkt. Während vorher die Neonaten nach initialer Aufnahme auf eine Open-Bay Unit nur bei Verfügbarkeit im Verlauf in ein Einzelzimmer verlegt wurden und ein Haut-zu-Haut Kontakt mit den Eltern (Kangaroo Care, eingedeutscht zu Kangarooing) innerhalb der ersten 5 Tage ermöglicht wurde (Muttermilch innerhalb von 24 h), wurde in der Nachher-Phase die Verlegung in ein Einzelzimmer sowie der erste Haut-zu-Haut Kontakt innerhalb von 48 h ange- strebt, die erste Muttermilchverfütterung innerhalb von 2 h. Die Autor*innen konnten zeigen, dass in der Nachher- Phase der gemessene Haut-zu-Haut-Kontakt in der ersten Lebenswoche deutlich länger war (Median 4,8 h pro Tag versus 1,9), und auch die Rate an mit Muttermilch gefüt- terten Kindern höher lag (97,8 % versus 95,1 %), die aber auch in der Vorher-Phase ohnehin schon hoch war. Bezüg- lich der mikrobiologischen Endpunkte konnte nachgewie- sen werden, dass eine höhere mikrobielle Diversität sowie eine geringere Rate an nosokomialen Stämmen bei den Neonaten in der Nachher-Phase gefunden wurde. Ein Un- terschied in der Sepsisrate und in der Anwendung von Antibiotika zur Therapie einer systemischen Infektion wurde nicht festgestellt. In einer weiteren Vorher-Nachher-Studie aus den Nieder- landen [23] wurde der Einfluss eines Wechsels von Open- Bay Units auf Einzelzimmer bezüglich der Transmission von multiresistenten Erregern (MRE) untersucht. In der Vorher-Periode wurde ein Transmissions-Cluster mit 20 betroffenen Neonaten identifiziert, während in der Nach- her-Periode 4 Cluster festgestellt wurden, bei denen alle 29 betroffenen Neonaten epidemiologisch miteinander in Verbindung gebracht werden konnten. Die Autor*innen schlussfolgerten, dass der Wechsel auf Einzelzimmer nicht mit einem Rückgang in der MRE-Transmissionsrate asso- ziiert sei. KOMMENTAR Allerdings ist die Studie, wie viele Beobachtungs- studien, durch zahlreiche Limitationen in der Aus- sagekraft eingeschränkt. Insbesondere wurden le- diglich Isolate in der Studie analysiert, die ohnehin asserviert waren, ohne dass eine systematische Erhebung vorgenommen worden wäre. Darüber hinaus mangelte es an Informationen bezüglich Umgebungsuntersuchungen. Zudem gab es unter den betroffenen Neonaten auch Zwillinge, die durch die gemeinsamen Bezugspersonen im Falle einer Besiedelung per se ein höheres Risiko einer Kreuztransmission haben dürften. Ein Blick auf Literatur aus der Erwachsenenmedizin zeigt, dass diese Fragestellung schon in einigen prospektiven Studien adressiert wurde. In einer großen, multinationalen Cluster-randomisierten Crossover-Studie [24] wurde untersucht, ob eine Kontakt- isolierung, was eine Einzelzimmerunterbringung inkludier- im Vergleich zu Standardmaßnahmen die Übertra- te, gungswahrscheinlichkeit Enter- obacterales auf Normalstationen beeinflusst. Insgesamt flossen Daten von über 11 368 Patienten in diese Studie ein. Die Inzidenzdichte war dabei zwischen den Perioden mit 6 pro 1000 Patiententagen im Interventionsarm und 6,1 pro 1000 Patiententagen im Kontrollarm vergleichbar. ESBL-bildenden von Zu einem ähnlichen Effekt kam eine andere, Cluster-ran- domisierte, Nicht-Unterlegenheits-/Crossover-Studie aus den Niederlanden [25]. In dieser wurde untersucht, ob eine Einzelzimmerbelegung mit Barrieremaßnahmen im Vergleich mit Mehrbettzimmer-Belegung mit Barriere- maßnahmen bezüglich der Transmission von ESBL-Enter- obacterales einen Unterschied macht. Die Nicht-Unterle- genheits-Marge für das Mehrbettzimmer wurde mit 10 % beziffert. Insgesamt nahmen 16 Kliniken mit 693 Indexpa- tient*innen teil, zu denen 9527 Mit- bzw. Kontaktpa- tient*innen zählten. Es konnte letztlich gezeigt werden, dass die Transmission zu mindestens einem Mitpatienten in beiden Armen vergleichbar war (Intervention 4 % versus Kontrolle 7 %, 95 %-KI –1,0 bis 7,9). Zu den Limitationen beider Studien gehörten die Zeitverzögerung beim Scree- ning bzw. bei der Rückmeldung der Befunde, aber auch die z. T. berichtete Inadhärenz der teilnehmenden Zen- tren. 44 Papan C et al. Infektionsprävention in der ... Infektiologie up2date 2025; 1: 37–53 | © 2025. Thieme. All rights reserved.

CME-Fortbildung FALLBEISPIEL Fall 2 – Fortsetzung Als Reaktion auf den Ausbruch wurde ein Maßnah- menbündel ergriffen: ▪ Schulungen bezüglich Händehygiene wurden intensiviert. ▪ Es wurde auf das Tragen von Handschuhen und Kitteln bei patientennahen Tätigkeiten geachtet. ▪ Das Kolonisationsscreening wurde auf alle Neu- geborenen ausgeweitet. ▪ Die Abflüsse erhielten zunächst eine wöchent- liche Desinfektion. Aufgrund des anhaltenden Nachweises wurden die betroffenen Siphons im Verlauf ausgewechselt. Die Umsetzung dieser Maßnahmen führte zu einem Rückgang der Fälle, und bis September 2024 wurden keine neuen Fälle mehr detektiert. KOMMENTAR Dieses Beispiel zeigt die oft komplexe, herausfor- dernde Situation rund um kontaminierte abwasser- führende Systeme in unmittelbarer Patient*innen- umgebung. Intensivierte Maßnahmen zu Verhal- tensänderung, insbesondere aber auch der Rück- bau von nicht zwingend erforderlichen Wasch- becken wären ebenfalls mögliche Ansätze, die jedoch oft aus fehlender Überzeugung nicht gewählt werden. Händehygiene: kognitive Verzerrungen, das Personal als Quelle sowie neue Ansätze im Nudging Im Kontext der Händehygiene kann es ratsam sein, sich häufige, inhärente kognitive Verzerrungen bewusst zu machen, die die Compliance und das Verhalten beeinflus- sen können. Bushuven und Kollegen [30] haben hierzu in einer großen Umfrage Personal aus verschiedenen Berufs- gruppen (Ärztinnen/Ärzte, Pflege, Rettungsdienst) zu hy- gienischen Themen befragt und insbesondere die eigenen Kompetenzen bezüglich Händehygiene und die Complian- ce, aber auch Feedback-Kompetenzen durch Selbstein- schätzung überprüft. Cave Bezeichnenderweise schätzen sich die Befragten selbst stets besser ein als ihre eigenen Kolleg*innen; Studierende sogar besser als ihre Vorgesetzten. Die Effekte waren über alle Berufsgruppen hinweg zu be- obachten und werden dem „Overconfidence Bias“ zuge- schrieben (d. h. Selbstüberschätzung). TIPP Die Erkennung dieser kognitiven Verzerrungen sowie mögliche Gegenstrategien sollten daher fester Be- standteil von Fort- und Weiterbildungsformaten von Mitarbeitenden sein, die Patientenkontakt haben. Cave Daten aus einer qualitativen Untersuchung [31] zeigen, hierzu auch passend, dass das Personal einer neonato- logischen Intensivstation die Hauptursache für Infektio- nen oft auf die Eltern externalisiert und diese inkrimi- niert, während die Gefahr und das Potenzial, dass eine Übertragung durch das Personal erfolgen kann, oft verkannt wird. Das ist insofern problematisch, als manchmal auch Aus- brüche vom Personal ausgehen bzw. durch das Personal unterhalten werden können. In einem Ausbruchsbericht von einer 45-Betten-Neonatologie in Irvine, Kalifornien, berichteten Quan und Kolleg*innen [32], dass trotz eines umfassenden Maßnahmenbündels ein MRSA-Ausbruch über mehr als 1,5 Jahre persistierte und erst nach Dekolo- nisation des Personals eingedämmt werden konnte. Merke Nichtsdestotrotz gilt es auch, Eltern und andere enge Kontaktpersonen auf die Einhaltung einer guten Basishygiene hinzuweisen, insbesondere bei isolierten Kindern. In manchen Kliniken ist es Standard, dass Eltern beim Ver- lassen des Isolationszimmers zusätzlich zur Basishygiene auch einen Schutzkittel sowie Handschuhe tragen, wobei die Compliance unter den Eltern bezüglich solcher Prä- ventionsmaßnahmen stark variiert. Diese Maßnahme ist als Bestandteil eines größeren Maßnahmenbündels sinn- voll, erfordert jedoch eine angemessene vorherige Kom- munikation mit den Eltern, idealerweise in Forme eines persönlichen Gesprächs. Auch finden technologische Innovationen Einzug in das Feld der Krankenhaushygiene. So berichteten niederländi- sche Autor*innen von einem neuartigen „Inselkonzept“ (s. Infobox) zur Steigerung der Händehygiene-Compliance in einer Neugeborenenintensivstation [33]. Bei diesem Konzept handelt es sich um ein Design-basiertes Vor- gehen, bei dem besondere „Zonen“ innerhalb eines Rau- mes definiert werden, in denen unterschiedliche Hände- hygieneanforderungen gelten. Psychologisch wird dabei das Rahmenwerk des integrierten Verhaltensmodells zu- grunde gelegt [34]. 46 Papan C et al. Infektionsprävention in der ... Infektiologie up2date 2025; 1: 37–53 | © 2025. Thieme. All rights reserved.

CME-Fortbildung 1.5 1.0 T O D 0.5 Pre Timepoint Post ▶ Abb. 3 Therapietage (DOT, Days of Therapy) in den einzelnen Interven- tionen, die von Lima et al. [36] untersucht wurden, dargestellt im Mittel und mit individuellen Werten der einzelnen Studien, im Vergleich zwi- schen den Zeitpunkten (Timepoint) vorher (Pre) und dem nachher (Post). In der zweiten Arbeit wurden 70 Studien mit mehr als 350 000 Neonaten eingeschlossen [37]. Die Autor*innen dieser Arbeit konnten mehrere Effekte von ABS-Program- men in der Neonatologie zeigen, u. a. eine Reduktion der Rate an begonnenen Antibiotikatherapien (19 % Reduk- tion) sowie eine Reduktion der Dauer der antibiotischen Therapie (um 20 % bzw. um 1,8 Tage), bei jedoch unver- änderter Sterblichkeit. Merke Insbesondere den 48-h-Stopp-Orders kommt in der klinischen Praxis eine große Bedeutung als ABS-Tool zu, mit dem ein Großteil der unnötigen antibiotischen Be- handlungstage in der Neonatologie eingespart werden kann. Dabei wird eine bis zu diesem Zeitpunkt steril gebliebene Blutkultur sowie das klinische Fehlen von Sepsiszeichen als Indikation zur Beendigung einer empirisch begonnenen Therapie genutzt. In der internationalen Literatur lassen sich zahlreiche Be- lege von erfolgreichen Qualitätsverbesserungsprojekten finden, die den Effekt und die Sicherheit dieses Tools bele- gen [38, 39]. Darüber hinaus kann mittels Stopp-Order auch bei anderen Indikationen, z. B. bei Pneumonie oder einer „kulturnegativen“ Sepsis, die Therapiedauer effektiv verkürzt werden, ohne dass unerwünschte Effekte eintre- ten [40]. Aktuell befindet sich eine systematische Über- sichtsarbeit einer Cochrane-Gruppe in Bearbeitung, die auch das Thema kurze versus lange Therapiedauer bei (Verdacht auf) neonatale Sepsis untersuchen soll [41]. FALLBEISPIEL Fall 3 Ein weibliches Frühgeborenes wird mit 27 + 5 SSW und einem Geburtsgewicht von 1180 g bei vorzei- tiger Wehentätigkeit geboren. Es wird eine empiri- sche Therapie mit Ampicillin und Gentamicin be- gonnen, die bei negativem Blutkulturbefund und unauffälligen Screeningbefunden am 7. Tag abge- setzt wird. Am 10. Lebenstag befindet sich das Mädchen auf- grund eines ausgeprägten Atemnotsyndroms wei- ter unter invasiver Beatmung, fällt jedoch mit zu- nehmendem Sauerstoffbedarf und vermehrter Sekretproduktion auf. Im Trachealaspirat gelingt der mikrobiologische Nachweis eines pansensiblen Escherichia coli. Noch vor Erhalt des Untersuchungs- befundes wird eine empirische Therapie mit Pipera- cillin/Tazobactam begonnen. Die vor Therapie- beginn entnommene Blutkultur bleibt steril. Klinisch zeigt sich das Kind rasch gebessert. Mittlerweile kann das Kind auf eine CPAP-Atem- unterstützung geweant werden, und auch die er- höhten Entzündungszeichen sind deutlich rückläu- fig, mit einem normalisiertem C-reaktivem Protein am 8. Tag der Therapie, sodass in der interdiszipli- nären Visite, begleitet durch die Mikrobiologie/ Krankenhaushygiene und pädiatrische Infektiologie, ein Absetzen der Therapie nach 8 Tagen vereinbart wird. Dieses Vorgehen wird in der Kurve dokumen- tiert, und das Antibiotikum wird abgesetzt. Allerdings wird vom diensthabenden Oberarzt des Nachtdienstes diese Entscheidung wieder verwor- fen und die Therapie mit Piperacillin/Tazobactam fortgeführt, für insgesamt 14 Tage. In der Kontroll- untersuchung des Trachealaspirats wird nach der Therapie kulturell Stenotrophomonas maltophilia nachgewiesen. 5 Tage nach Therapieende kommt es zu einer erneuten klinischen Verschlechterung, die eine Re-Intubation erfordert. Es wird eine empirische Therapie mit Meropenem begonnen. Die nun ent- nommene Blutkultur ergibt ebenfalls den Nachweis von Stenotrophomonas maltophilia, der sich im Anti- biogramm als empfindlich (bei erhöhter Dosierung) für Cotrimoxazol ablesen lässt. 48 Papan C et al. Infektionsprävention in der ... Infektiologie up2date 2025; 1: 37–53 | © 2025. Thieme. All rights reserved.

CME-Fortbildung Korrespondenzadresse PD Dr. med. Cihan Papan Universitätsklinikum Bonn, Institut für Hygiene und Public Health Venusberg-Campus 1 53127 Bonn Deutschland Deutschland Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungs- bestimmungen: PD Dr. med. Cihan Papan, Bonn Zitierweise für diesen Artikel Krankenhaushygiene up2date 2025; 20: 45–61. DOI: 10.1055/a-2184-5751 Literatur [1] Nyantakyi E, Caci L, Castro M et al. Implementation of infection prevention and control for hospitalized neonates: a narrative review. Clin Microbiol Infect 2024; 30: 44–50. DOI: 10.1016/j.c mi.2022.11.007 [2] Simon A, Zemlin M, Geipel M et al. Hygienestandards auf einer neonatologischen Intensivstation. Gynäkologe 2021; 54: 428– 434. DOI: 10.1007/s00129-021-04804-6 [3] Carvalho MJ, Sands K, Thomson K et al. Antibiotic resistance genes in the gut microbiota of mothers and linked neonates with or without sepsis from low- and middle-income countries. Nat Microbiol 2022; 7: 1337–1347. DOI: 10.1038/s41564-0 22-01184-y [4] Chng KR, Li C, Bertrand D et al. Cartography of opportunistic pathogens and antibiotic resistance genes in a tertiary hospital environment. Nat Med 2020; 26: 941–951. DOI: 10.1038/s41 591-020-0894-4 [5] [6] [7] Zachariah P, Rozenberg FD, Stump S et al. Evolution of the en- vironmental microbiota of a new neonatal intensive care unit (NICU) and implications for infection prevention and control. Infect Control Hosp Epidemiol 2021; 42: 156–161. DOI: 10.1 017/ice.2020.396 Zingg W, Hopkins S, Gayet-Ageron A et al. Health-care-associ- ated infections in neonates, children, and adolescents: an anal- ysis of paediatric data from the European Centre for Disease Prevention and Control point-prevalence survey. Lancet Infect Dis 2017; 17: 381–389. 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CME-Fortbildung Punkte sammeln auf CME.thieme.de Die Teilnahme an dieser Fortbildungseinheit ist in der Regel 12 Monate möglich, solange ein aktives Abonnement besteht. Unter https://cme.thieme.de/CXQ76FT oder über den QR-Code kommen Sie direkt zur Startseite des Wissenstests und zum Artikel. Sie finden dort auch den genauen Einsendeschluss. Sollten Sie Fragen zur Online-Teilnahme haben, finden Sie unter https://cme.thieme.de/hilfe eine ausführliche Anleitung. Wir wünschen Ihnen viel Erfolg beim Beantworten der Fragen! VNR 2760512025167573588 Frage 1 Welche der genannten Maßnahmen stellt eine potenziell schäd- liche Strategie innerhalb eines Bundles zur Verhinderung von beatmungsassoziierten Pneumonien in der Neonatologie dar? A Oberkörperhochlage B Antibiotikaprophylaxe C Mundpflege mit Kolostrum D kurze Beatmungsdauer E geschlossene Absaugung Frage 2 Welche nosokomiale Infektion ist in der Neonatologie am häufigsten? A Gastroenteritis B beatmungsassoziierte Pneumonie C postoperative Wundinfektionen D katheterassoziierte Blutstrominfektionen E katheterassoziierte Harnwegsinfektionen Frage 3 Welche der genannten Substanzen sollte gemäß den Empfehlun- gen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprä- vention beim Robert Koch-Institut (KRINKO) bei Frühgeborenen zur Hautantisepsis eingesetzt werden? A Octenidin 0,1 % B Povidon-Iod C Chlorhexidin-Gluconat D antimikrobielle Seifen E Mupirocin Frage 4 Was bezeichnet der Overconfidence Bias in der Händehygiene? A Überschätzung der Wirksamkeit des Desinfektionsmittels B Überschätzung der Fähigkeit der Kollegen, sich an Hygiene- regeln zu halten C Überschätzung der Compliance der Patienten und Angehöri- gen D Überschätzung der Hygienekompetenz von Novizen, z. B. Studierenden E Überschätzung der eigenen Fähigkeiten und Compliance Frage 5 Einer der genannten Parameter stellt keinen einen Einflussfaktor für eine erhöhte Infektionsanfälligkeit in der Neonatologie dar. Welcher? A beengte räumliche Verhältnisse auf den Stationen B Unreife des Immunsystems der Neonaten C Verfütterung von Muttermilch D eine hohe Device-Anwendungsdichte E eine lange Liegedauer auf der Intensivstation Frage 6 Welches der genannten Viren wird bei Frühgeborenen am häu- figsten als Erreger einer nosokomialen Infektion nachgewiesen? A Adenovirus B Rhinovirus C Bocavirus D Parainfluenzavirus E humanes Metapneumovirus Frage 7 Welche der genannten Metriken, die zur Erfassung des Antibio- tikaeinsatzes verfügbar sind, kann eine Aussage zur Breite der Wirksamkeit einer Substanz treffen? A Antibiotic Spectrum Index B Recommended daily Doses C Defined daily Doses D Days of Therapy E Length of Therapy Frage 8 Welcher Effekt wurde durch eine Einzelzimmerunterbringung von Neonaten beobachtet? A besseres neurologisches Outcome B kürzere Krankenhausliegedauer C niedrigere Rate an intraventrikulären Hämorrhagien D selteneres Auftreten von Frühgeborenenretinopathien E höhere Rate an ausschließlich gestillten Kindern 52 Papan C et al. Infektionsprävention in der ... Infektiologie up2date 2025; 1: 37–53 | © 2025. Thieme. All rights reserved. ▶ Weitere Fragen auf der folgenden Seite …

Notizen

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CME-Fortbildung Unter dieser Rubrik sind bereits erschienen: Migration und tropische Erkrankungen in der Intensivmedizin L. Ko, D. Wichmann Heft 1/2025 Infektionsprävention in der Neonatologie C. Papan, T. Dresbach, N. T. Mutters Heft 1/2025 JETZT FREISCHALTEN Sie haben Ihre Zeitschrift noch nicht freigeschaltet? Ein Klick genügt: www.thieme.de/eref-registrierung

CME-Fortbildung HIV-Co-Infektionsrate zu beobachten (2020: 22 %) [3]. Dem seit Februar 2022 andauernden Krieg in der Ukraine folgte eine Migrationsbewegung nach Deutschland, bei der in der medizinischen Versorgung der Geflüchteten diese erhöhte Prävalenz von Tuberkulose und HIV eine wichtige Rolle spielte. Global gesehen sind zudem sog. „Neglected Tropical Diseases“ (NTD, vernachlässigte tropische Krankheiten) wichtig und finden häufig nicht ausreichend Beachtung. NTD sind eine vielfältige Gruppe von Erkrankungen, die durch verschiedene Krankheitserreger verursacht werden (z. B. Chikungunya-Virus, Schistosomen, Leishmanien, Skabies, Schlangenbisse, aber auch Dengue-Virus) und mit verheerenden gesundheitlichen, sozialen und wirt- schaftlichen Folgen verbunden sind. NTD treten hauptsächlich in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen, zumeist jedoch in armen Gemein- schaften in tropischen Gebieten auf, obwohl einige von ihnen eine weitaus größere geografische Verbreitung ha- ben. Die Gründe für die hohen lokalen Inzidenzen und en- demische Ausbrüche sind mannigfaltig. Häufig steht je- doch der unzureichende Zugang zu adäquater Hygiene (hygienische Entsorgung menschlicher Abfälle, sauberes Trinkwasser) und gesundheitlicher Versorgung im Vorder- grund. Schätzungen zufolge sind mehr als 1 Mrd. Men- schen von NTD betroffen, während 1,6 Mrd. Menschen NTD-Interventionen (sowohl präventiv als auch kurativ) benötigen [4]. Cave „Neglected Tropical Diseases“ (NTD) kommen zwar überwiegend in Ländern mit niedrigem oder mittlerem Einkommen vor, ihre Relevanz ist jedoch auch in der deutschen Gesundheitsversorgung nicht zu unter- schätzen (z. B. Skabies). Im Rahmen von Migrationsbewegungen stellen diese Krankheiten auch unser Gesundheitssystem vor Heraus- forderungen, insbesondere in Bezug auf die Früherken- nung, Diagnose und das Management von Erkrankungen, die in Deutschland eher unüblich sind. Zusätzlich können unzureichende Gesundheitsversorgung und fehlende Im- munität in den Zielregionen die Ausbreitung dieser Krank- heiten begünstigen. Eine intensivmedizinische Versorgung wird im Kontext tro- penmedizinischer Erkrankungen erst bei seltenen schwe- ren Verläufen relevant. Trotzdem ist gerade hier eine ge- naue Anamnese im Sinne einer detaillierten Reiseanamne- se, Sexualanamnese und Erfassung der genauen Sympto- me im intensivmedizinischen Zusammenhang möglicher- weise auch durch Fremdanamnese besonders wichtig, um eine entsprechende Diagnostik einleiten zu können. Gera- de bei Migrant*innen sind chronische Infektionen, die be- reits über Jahre bestehen können, ebenfalls möglich. FAZIT Ein besonderes Augenmerk sollte im Zusammen- hang mit parasitären Erkrankungen auch unabhän- gig von Reise- oder Migrationsanamnese immer auf schwer immunsupprimierten Patient*innen (HIV im Stadium AIDS oder Zustand nach Knochenmark- oder Organtransplantation) liegen. Malaria FALLBEISPIEL Fall 1 10 Tage nach einem 2-tägigen Aufenthalt in Äquatorialguinea stellt sich eine 59-jährige Flug- begleiterin in der Notaufnahme vor. Symptome Krankheitsgefühl mit Kopfschmerzen, Übelkeit und Bauchschmerzen seit 2 Tagen. Mikroskopisch wird die Diagnose einer Malaria tropica mit Parasitämie von 1 % gestellt (▶ Abb. 1). Therapie Orale Therapie mit Artemether/Lumefantrin. Auf- grund einer raschen klinischen Verschlechterung mit Laktat 6,5 mmol/l, akuter Nierenfunktionsein- schränkung mit glomerulärer Filtrationsrate (GFR) 31 ml/min, AST 492 U/l, Laktatdehydrogenase 1691 U/l und Thrombozyten 11 Mrd./l erfolgt eine Übernahme in die Intensivmedizin. In der mikrosko- pischen Kontrolle zeigt sich ein Anstieg der Para- sitämie auf 12 %. Zudem bietet die Patientin eine ausgeprägte Mikrozirkulationsstörung der Hände und Füße (▶ Abb. 2). ▶ Abb. 1 Mikroskopie Malaria tropica mit hoher Parasitämie. 60 Ko L, Wichmann D. Migration und tropische ... Infektiologie up2date 2025; 1: 57–73 | © 2025. Thieme. All rights reserved.

CME-Fortbildung halb von 1–2 Wochen setzen die Hepatozyten Tausende von Merozoiten frei, die in die Erythrozyten eindringen. In den Erythrozyten erfolgt die weitere Entwicklung des Pa- rasiten durch die Trophozoiten- und Schizontenstadien, was letztendlich zur Zerstörung der Erythrozyten und zur Freisetzung neuer Merozoiten führt, die weitere Erythro- zyten infizieren (s. a. Infobox). HINTERGRUNDWISSEN Entwicklungszyklus der Malariaplasmodien Der Entwicklungszyklus der Malariaplasmodien ist in ▶ Abb. 3 grafisch dargestellt. Asexueller Teil des Entwicklungszyklus (Mensch) Die Sporozoiten (1) werden rezeptorvermittelt von Leberzellen aufgenommen, und das symptomlose hepatozelluläre Stadium der Entwicklung beginnt (2). Aus den Sporozoiten werden hepatozelluläre Schizonten, die im reifen Zustand rupturieren und Tausende Merozoiten ins Blut abgeben. Leberzel- len, die mit P. falciparum oder malariae infiziert sind, gehen dabei zugrunde. Inaktive Schizonten von P. vivax und ovale persistieren jedoch als Hyp- nozoiten in der Leber und können über Jahre hinaus Malariarezidive hervorrufen. Mittels artspezifischer Bindungsproteine haften Merozoiten an Erythrozyten und infizieren sie. Damit beginnt das erythrozytäre Stadium der Ent- wicklung, das die Malariasymptomatik hervorruft (3) [3]. In den Erythrozyten entstehen die Blutschi- zonten. Diese rupturieren im reifen Zustand und setzen Merozoiten frei, die andere Erythrozyten infi- zieren. Einzelne Merozoiten werden zu sexuellen Plasmodienformen, den Gametozyten, die im Blut des Menschen entweder zugrunde gehen oder in den Darm der Anopheles-Mücke gelangen (4). Sexueller Teil des Entwicklungszyklus (Anopheles-Mücke) Mit dem Blut infizierter Menschen nimmt die Anopheles-Mücke die Gametozyten auf (4) [4]. Diese verschmelzen im Darm der Mücke miteinan- der und reifen zur Oozyste mit Tausenden Sporo- zoiten heran. Letztere gelangen über die Speichel- drüse der Mücke und den Mückenstich wieder ins Blut des Menschen. Die zyklische Zerstörung der Erythrozyten führt zu den typischen Fieberschüben, die durch Freisetzung von Ent- zündungsmediatoren ausgelöst werden. Bei P. falciparum verursacht die Fähigkeit der infizierten Erythrozyten, an Endothelzellen zu adhärieren (Zytoadhärenz), eine Se- questration in Kapillaren und postkapilläre Venolen, ins- besondere im Gehirn, der Lunge und den Nieren. Die da- raus resultierenden Mikrothrombosierungen und Mikro- zirkulationsstörungen sind verantwortlich für die schwe- ren Komplikationen wie zerebrale Malaria (Enzepha- lopathie, Krampfanfälle), akutes Lungenödem, akute Nie- renfunktionseinschränkung und letztendlich Multiorgan- versagen. Zudem spielt eine immunologische Reaktion eine wichti- ge Rolle bei der Pathogenese der schweren Malaria. Die durch die Infektion ausgelöste übermäßige Immunant- wort führt zu einer Dysregulation des Zytokinnetzwerks, was wiederum in einer systemischen Entzündungsreak- tion, erhöhter Gefäßpermeabilität und Schock resultieren kann. Die Pathogenese von P. vivax (Malaria tertiana) ist ähnlich, jedoch ist P. vivax weniger häufig mit schweren Verläufen verbunden. Dennoch können auch hier eine Milzruptur sowie Anämie im Sinne eines schweren Verlaufs auftre- ten. Rezidivierende Infektionen durch „schlafende“ Hyp- nozoiten in der Leber sind eine Besonderheit der Malaria tertiana. FAZIT Zusammengefasst ist die Pathogenese der Malaria durch die komplexe Interaktion zwischen dem Para- sit, dem Wirtsimmunstatus und der Fähigkeit des Parasiten zur Erythrozytensequestration gekenn- zeichnet, was zu einer Vielzahl klinischer Manifesta- tionen führt, von milden fieberhaften Erkrankungen bis hin zu lebensbedrohlichen Komplikationen. Typische Symptomatik Die häufigsten initialen Symptome einer Malariainfektion umfassen Fieber, Kopfschmerzen, Schüttelfrost und Diar- rhö, welche typischerweise 10–15 Tage nach dem Stich einer infizierten Anopheles-Mücke auftreten. Wichtig ist jedoch zu beachten, dass eine Malaria bei einer Mindest- inkubationszeit von 7 Tagen auch mit einer zeitlichen La- tenz von Monaten oder Jahren (v. a. Malaria tertiana) auf- treten kann, weshalb sie bei passender Reiseanamnese und Klinik immer ausgeschlossen werden sollte. Gerade nach Einnahme einer Prophylaxe kann ein verzögerter Krankheitsbeginn vorkommen. Weitere eher unspezifische Symptome sind Müdigkeit und Abgeschlagenheit, Muskel- und Gelenkschmerzen, Übelkeit, Erbrechen und Zeichen der Anämie. Bei in ende- mischen Gebieten lebenden und zuvor exponierten Per- sonen können die Symptome aufgrund einer erworbenen Teilimmunität milder ausfallen. Umgekehrt sollte beson- deres Augenmerk auf VFR-Reisenden („Visiting Friends and Relatives“) liegen, da diese durch Verlagerung des Le- bensmittelpunktes in Nichtendemiegebiete ihre (Teil-)Im- munität verlieren können und selten eine Malariaprophy- laxe durchführen. Somit besteht gerade für diese Pa- 62 Ko L, Wichmann D. Migration und tropische ... Infektiologie up2date 2025; 1: 57–73 | © 2025. Thieme. All rights reserved.

CME-Fortbildung DEFINITION Komplizierte Malaria „Eine Malaria ist als bedrohlich oder sogar lebens- bedrohlich anzusehen, wenn klinische oder labor- chemische Hinweise auf Versagen eines lebens- wichtigen Organs bestehen oder wenn eine Hyper- parasitämie vorliegt. In beiden Fällen wird dies ‚komplizierte Malaria‘ genannt“ [8]. Als Hyperparasitämie wird eine Parasitämie mit P. falciparum > 250 000/µl (≥ 5 %) bzw. P. knowlesi > 100 000/µl (≥ 2 %) bezeichnet. (gem. Deutsche S1-Leitlinie [8]) Therapie Merke Die kausale Therapie ist aufgrund der raschen Lebens- zyklen der Plasmodien so schnell wie möglich zu verabreichen, um die Parasitenlast rasch zu senken. Während der Therapie sollte dann alle 12–24 h eine Kontrolle der Parasitenlast erfolgen. Ab einer Parasiten- last von < 1 % kann die Therapie oralisiert werden. Bei einer schweren (komplizierten) Malaria besteht die Ini- tialtherapie aus Artesunate i. v. (2,4 mg/kgKG für Erwach- sene und Kinder > 20 kg) und sollte so schnell wie möglich und dann zu Stunde 12, 24, 48 und 72 erneut verabreicht werden. Als Nebenwirkung kann nach ungefähr 14 Tagen eine hämolytische Anämie auftreten. Formal ist Artesu- nate in Deutschland nicht zugelassen, wird jedoch trotz- dem als Ersttherapie eingesetzt. Nach 72 h oder bei Parasitämie < 1 % muss auf eine orale Folgetherapie umgestellt werden, da es sonst zu einem erneuten Anstieg der Parasitenlast kommen kann. Hier stehen 3 Kombinationspräparate zur Verfügung [8]: ▪ Artemether-Lumefantrin wird in einer Dosis von 80 mg/480 mg empfohlen. Die Einnahme sollte an Tag 1 morgens und mittags, an Tag 2 und 3 morgens und abends zu einer fetthaltigen Mahlzeit erfolgen. ▪ Dihydroartemisinin/Piperaquin sollte bei Patient*innen mit > 75 kgKG mit 160 mg/1280 mg (36–75 kgKG: 120 mg/960 mg) dosiert und 1 × täglich nüchtern 3 h vor der nächsten Mahlzeit für 3 Tage eingenommen werden. Aufgrund QTc-Verlängerungen sollten diese vor und während der Therapie kontrolliert werden. ▪ Atovaquon/Proguanil sollte in der Dosierung 1000 mg/ 400 mg ebenfalls zu einer fetthaltigen Mahlzeit für 3 weitere Tage eingenommen werden. Kontraindika- tion ist eine Niereninsuffizienz mit einer GFR < 30 ml/h. Im Fall einer vorhergegangenen korrekt eingenomme- nen Chemoprophylaxe mit Atovaquon/Proguanil sollte primär ein Alternativpräparat ausgewählt werden. Sollte Artesunate als Initialtherapie nicht zur Verfügung stehen, kann als Alternativpräparat Chinin-Dihydrochlorid (20 mg/kgKG über 4 h, anschließend 10 mg/kgKG alle 8 h für 7–10 Tage) intravenös verabreicht werden. Wichtige Nebenwirkungen im Rahmen dieser Therapie sind QT- Zeit-Verlängerungen, Schwerhörigkeit, Farbsehstörungen, Transaminasenanstieg und Hypoglykämien. Aus diesem Grund sollte Chinin-Dihydrochlorid unter EKG-Monitoring verabreicht werden. Dosisanpassungen sollten ebenfalls beachtet werden. Bei fortbestehendem Multiorganver- sagen an Tag 3 muss die Dosis um 30–50 % reduziert wer- den. Im Fall eines QTc-Zeit-Anstiegs um 25 % sollte die Dosis ebenfalls um 50 % reduziert werden. Chinin wird nicht hämofiltriert, weshalb hier keine Dosisanpassung notwendig ist [9]. Im speziellen Fall der Malaria tertiana soll eine 14-tägige Rezidivprophylaxe mit Primaquin durchgeführt werden, um Hyponozoiten in der Leber zu eradizieren [8]. Dies er- fordert jedoch den vorherigen Ausschluss eines Glukose- 6-Phosphat-Dehydrogenase-(G6 PD-)Mangels, da es sonst zu einer Hämolyse kommen kann. FAZIT Bei komplizierter Malaria tropica sollte eine zeit- nahe Therapie mit Artesunate i. v. eingeleitet werden. Schwerer Verlauf Wichtig ist v. a. im Hinblick auf die supportive intensivme- dizinische Therapie eine klare Abgrenzung von der Sepsis. Der schwere Verlauf einer Malariainfektion ist dem einer schweren Sepsis oder eines septischen Schocks sehr ähn- lich. Daher ist es wichtig, die Unterschiede im Hinblick auf erweiterte Diagnostik und supportive Behandlungsansät- ze zu berücksichtigen: Zerebrale Malaria und Anämie Die wichtigsten Komplikationen einer schweren Malaria- infektion sind die zerebrale Malaria sowie eine schwere normozytäre Anämie (< 5 g/dl) durch Hämolyse der durch die Parasiten befallenen Erythrozyten. Therapeutisch steht hier eine bedarfsgerechte Transfusion von Blutpro- dukten im Vordergrund. Die zerebrale Malaria ist durch unklare Bewusstseinsstörungen (GCS < 11), Delir und ge- neralisierte Krampfanfälle bis hin zum Koma gekennzeich- net [8]. Bei schwerer Bewusstseinsstörung oder Hirn- druckzeichen sollte eine zerebrale Schnittbilddiagnostik (kraniale MRT) erwogen werden; beschriebene Befunde sind hämorrhagische venöse Infarkte oder Intensitätsän- derungen, die dem Bild einer Enzephalitis ähneln können. 64 Ko L, Wichmann D. Migration und tropische ... Infektiologie up2date 2025; 1: 57–73 | © 2025. Thieme. All rights reserved.

CME-Fortbildung ▶Tab. 1 Parasitenspezies und geografische Verteilung (Angaben nach WHO [10], Deutsche AWMF-Leitlinie [13]). Spezies geografische Verteilung Therapie intestinale Schistosomiasis S. mansoni Afrika, Mittlerer Osten, Karibik, Brasilien, Venezuela, Suriname Praziquantel 40 mg/kgKG pro Tag über 3 Tage S. japonicum China, Indonesien, Philippinen S. mekongi Kambodscha, Laos S. guineensis S. intercalatum Regenwald Zentralafrika S. haematobium Afrika, Mittlerer Osten, Korsika (Frankreich) urogenitale Schistosomiasis Praziquantel 60 mg/kgKG pro Tag über 3 Tage Praziquantel 60 mg/kgKG pro Tag über 3 Tage Praziquantel 60 mg/kgKG pro Tag über 3 Tage Praziquantel 40 mg/kgKG pro Tag über 3 Tage Zyklus Die Larven (Zerkarien) des Pärchenegels, die sich in Süß- wasserschnecken (Zwischenwirt) entwickeln, dringen meist beim Baden über die Haut in den Körper ein und verbreiten sich dann über den Blutweg durch Herz und Lunge, bis sie sich in der Leber zum adulten Wurm ent- wickeln. Hier paaren sich die zweigeschlechtlichen Wür- mer und wandern dann in die mesenterialen (S. mansoni) oder vesikalen (S. haematobium) Venen ein, um dort mit der Eiablage zu beginnen. So können sie über Jahre über- leben [12]. Die Parasitenspezies und geografische Verteilung ist in ▶ Tab. 1 dargestellt. Akute Schistosomiasis Symptomatisch wird die Schistosomiasis zunächst im Pe- netrationsstadium, bei dem sich etwa 24 h nach Invasion der Larve (Zerkarie) durch die Haut eine Dermatitis mit Juckreiz und makulopapulösem Exanthem entwickeln kann, die bis zu 3 Tage anhält. Häufig sind diese Sympto- me jedoch mild und werden von Infizierten kaum beach- tet. Nach 2–6 Wochen können dann unspezifische systemi- sche allergische Symptome, das wahrscheinlich durch Bildung von Immunkomplexen ausgelöste „Katayama-Fie- ber“, auftreten. Die jetzt in die enteritischen oder vesika- len Gefäße migrierten juvenilen Würmer verursachen ▪ Fieber („Katayama-Fieber“), ▪ Urtikaria, Exanthem, ▪ ein allgemeines Krankheitsgefühl, ▪ Übelkeit, (blutige) Durchfälle, Bauchschmerzen, ▪ Gelenkbeschwerden, ▪ Hepatomegalie ▪ in ca. 30 % eine deutliche periphere Eosinophilie, ▪ Anstieg des Immunglobulin-E-Spiegels; ▪ in seltenen Fällen zudem Lymphadenopathien und Glomerulonephritiden. Dieses als „akute Schistosomiasis“ bezeichnete Krank- heitsstadium dauert Tage bis Wochen an und kann in schweren Fällen letal verlaufen. Merke Das „Katayama-Fieber“ ist das akute Krankheitsbild einer akuten Schistosomiasis. Chronische Schistosomiasis Mit der Eiablage beginnt dann das chronische Stadium der Schistosomiasis. Während hier zunächst der Großteil der Infizierten asymptomatisch verbleibt, beginnen sie je- doch, die Eier mit dem Stuhl oder Urin (Hämaturie!) aus- zuscheiden. Etwa die Hälfte der Eier verbleibt in der Darm- bzw. Blasenwand und führt so zu einer lokalen Ent- zündungsreaktion mit Granulombildung um die Eier und schließlich Fibrosierung des Gewebes. Auch kommt es zu einer Einwanderung der Schistosomen in mesenteriale Venen (V. portae), woraufhin die Eier auch in portale End- äste der Leber gelangen. Im Falle einer fortschreitenden Fibrosierung kann es dann zu einer periportalen Fibrose mit portaler Hypertonie und deren typischen Komplika- tionen kommen. Charakteristisch sind zudem blutende (sub-)muköse oder tumorähnliche Granulome (Bilhar- ziom) im Kolon sowie schwere Strikturen im Urogenital- trakt bis hin zu Plattenepithelkarzinomen der Harnblase. Eiablagerungen sind auch in anderen Organen möglich: ▪ in den pulmonalen Arteriolen (Lungenfibrose, Cor pulmonale), ▪ intrazerebral, ▪ intraspinal, ▪ Pankreas, ▪ Mammae, ▪ Geschlechtsorgane, ▪ Haut. Cave Häufig sind zudem Co-Infektionen mit Salmonellen. 66 Ko L, Wichmann D. Migration und tropische ... Infektiologie up2date 2025; 1: 57–73 | © 2025. Thieme. All rights reserved.

CME-Fortbildung FALLBEISPIEL Fall 2 Ein 44-jähriger Patient stellt sich mit seit 4 Wochen bestehenden epigastrischen Schmerzen und Diar- rhöen vor. Im Verlauf entwickelt er eine respiratori- sche Insuffizienz aufgrund einer Pneumocystis-jiro- vecii-Pneumonie bei Erstdiagnose HIV im Stadium AIDS. In der bronchoalveolären Lavage zeigen sich mikroskopisch Strongyloides-stercoralis-Larven. Auch im Stuhl wird der Nachweis von Larven er- bracht (▶ Abb. 5), im Liquor ebenfalls positive PCR für S. stercoralis. Anamnese Kein Auslandsaufenthalt, wechselnde Sexualpart- ner, arbeitet im Büro eines kleinen landwirtschaft- lichen Betriebs. ▶ Abb. 5 Strongyloides-stercoralis-Larven im Stuhl. Zyklus Der Zwergfadenwurm S. stercoralis dringt durch die Haut in den Körper, durchwandert diese subkutan bis ins venö- se System und vollzieht dann die sogenannte tracheale Wanderung (▶ Abb. 6). Über das venöse System erreicht er dabei die Alveolen, durchwandert das Bronchialsystem, wird in den Pharynx hochgehustet, verschluckt und ge- langt so in die Dünndarm- und Jejunummukosa, wo er sich innerhalb von 2–3 Wochen zum adulten Weibchen entwickelt und mit der Eiablage beginnt. Die dann schlüp- fenden Larven werden über den Stuhl ausgeschieden und sind bei Hautkontakt infektiös, können aber auch im Erd- boden vollständige Entwicklungszyklen durchlaufen. Ebenso ist eine interne Autoinfektion durch die Darm- wand möglich. Klinik Die Klinik einer Strongyloidose ist sehr vom Immunstatus (z. B. HIV/AIDS) der Patient*innen abhängig. Zunächst tritt bei Hautinfektion nach 6–18 h ein lokales, je nach Eintrittsstelle häufig perianales, juckendes Exanthem auf. Während der Lungenpassage kann es zur Pneumonitis, In- filtration und Löffler-Syndrom mit asthmaartigen Sympto- men kommen. Zu diesem Zeitpunkt besteht häufig auch eine ausgeprägte Eosinophilie. Nach Invasion des Dünn- darms können dann Oberbauchkoliken, Fieber, Übelkeit und Erbrechen hinzukommen. Durch die Eiablage in den jejunalen Zotten kommt es zur partieller Zottenatrophie. Bei stärkerem Befall entstehen sogar episodische Diarrhöen mit Blutbeimengungen. In seltenen Fällen können Folgebeschwerden wie Arthritiden durch Ablagerungen von Immunkomplexen auftreten. Insbesondere bei immunsupprimierten Patient*innen kann es durch unkontrollierte Autoinfektion zur Hyper- infektion („hyperinfective Strongyloidiasis“) kommen. Hohe Lasten von adulten Würmern und Larven führen zu Sprue-ähnlichen Diarrhöen mit Gewichtsverlust, Steator- rhö, massivem Eiweißverlust und Ödemen. Zudem kann sich eine deutliche respiratorische Beeinträchtigung mit Husten, Dyspnoe, Hämoptysen, Bronchospasmen und Pneumonie entwickeln. Auch eine Invasion des zentralen Nervensystems von bakteriell superinfizierten Larven ist möglich und kann bis hin zu Meningitis, Abszessen und deutlichen Bewusstseinsstörungen führen. Cave Bei immunsupprimierten Patient*innen wie auch unter Kortisontherapie kann bei S.-stercoralis-Infektion ein schwerer Verlauf durch unkontrollierte Autoinfektion mit „hyperinfective Strongyloidiasis“ auftreten. Diagnostik Diagnostisch spielen eine detaillierte Symptom- und Um- feldanamnese in Kombination mit dem Nachweis einer peripheren Eosinophilie eine zentrale Rolle. Ein direkter Nachweis der Larven geschieht aus Duodenalsaft oder Stuhl (Baermann-Verfahren) ab 3 Wochen nach Erstinfek- tion. Im Rahmen des Hyperinfektionssyndroms können Larven auch im Bronchialsekret und Liquor nachgewiesen werden. Zum Screening stehen immunologische Tests zur Verfügung, in Speziallabors auch ein PCR-Nachweisver- fahren. Therapie Therapie der Wahl ist Ivermectin 200 μg/kgKG p. o. für 1– 2 Tage bei immunkompetenten Patienten. Zumindest 14 Tage Therapiedauer (und insgesamt 14 Tage konseku- tiv negative Stuhlproben) empfiehlt die deutsche Leitlinie bei schweren Infektionen; bei Immunsupprimierten sollte eine Kombination mit Albendazol (1 × 10 mg/kgKG/d) zum Einsatz kommen (positive Stuhlproben nach > 3 Ta- 68 Ko L, Wichmann D. Migration und tropische ... Infektiologie up2date 2025; 1: 57–73 | © 2025. Thieme. All rights reserved.

CME-Fortbildung Mpox Aufgrund der öffentlichen Sensibilisierung im Hinblick auf Infektionsausbrüche gerade nach der weltweiten COVID- 19-Pandemie erregte das Mpox-Virus (früher Monkey-Pox, MPXV) seit 2022 immer wieder große Aufmerksamkeit. Allerdings unterscheidet es sich im Hinblick auf die Infek- tiosität v. a. durch den Übertragungsweg, bei dem direk- ter Hautkontakt mit Hautläsionen erforderlich ist, deutlich von respiratorisch oder vektorübertragenen Viren. Zuletzt waren 2 Unterformen des Virus weltweit relevant: Klade I (a, b) ist die zurzeit häufigste Form weltweit und vornehmlich in afrikanischen Ländern wie der Demokrati- schen Republik Kongo und zum Teil in Südafrika ende- misch. Im Rahmen des seit 2022 andauernden Ausbruchs von Klade Ib in mehreren Regionen der Demokratischen Republik Kongo wurden auch in Grenzländern zuletzt ver- mehrte Nachweise von MPXV Klade Ib erbracht (Stand Dezember 2024). Ein Risiko für schwere Krankheitsverläu- fe haben v. a. Kinder und Immunsupprimierte (HIV-Co-In- fektion) [20]. In Deutschland ist bisher ausschließlich Klade IIb beschrie- ben, die v. a. über sexuellen Kontakt übertragen wird und kaum schwere Fälle aufwies. Daher bleiben Mpox-Infek- tionen in Deutschland bisher eher eine intensivmedizi- nisch nachrangige Erkrankung. Eine Impfung ist vorhanden und bei beiden Kladen wirk- sam [20]. Fazit In unserer globalisierten Welt führen neben einer hohen Reisetätigkeit auch politische Konflikte, wirtschaftliches Gefälle und Klimawandel zu einer Verschiebung der Epi- demiologie tropischer Erkrankungen. Konflikte und öko- nomische Krisen haben Migrationsbewegungen zur Folge, durch den Klimawandel entstehen neue Habitate für Vek- toren, über die eine Übertragung von tropischen Erkran- kungen möglich wird. Diese kontinuierlichen Veränderungen führen zu einer Erweiterung der Palette möglicher Infektionserreger: Neben Bakterien, Viren und Pilzen spielen in der intensiv- medizinischen Tropenmedizin auch parasitäre Einzeller (z. B. Malaria) und Helminthen (z. B. Schistosoma spp., Strongyloides stercoralis) eine Rolle. KERNAUSSAGEN ▪ Migration ist multifaktoriell bedingt und führt zu einer Verschiebung des epidemiologischen Pro- fils sog. tropischer Erkrankungen in nicht-ende- mische Länder. ▪ Eine detaillierte Reise- und Symptomanamnese ist essenziell für die weitere (Differenzial-) Diagnostik. Vor allem eine zugrunde liegende Immunsuppression muss beachtet werden. ▪ Malaria tropica ist eine der wichtigsten tropi- schen Differenzialdiagnosen und kann zu schwe- ren Verläufen bis hin zum Multiorganversagen führen. ▪ Schwere Verläufe einer Malaria tropica können einer Sepsis ähneln, in der Behandlung ist je- doch v. a. ein restriktiveres Volumenmanage- ment zu beachten. ▪ Schwere Infektionen mit Helminthen sind selten und entstehen meist auf dem Boden einer Im- munsuppression (HIV, Organtransplantation). ▪ Differenzialdiagnostisch sollte bei fieberhaften Erkrankungen mit vorhergegangenem Aufent- halt in den Tropen auch an VHF-Viren wie Den- gue gedacht werden. Interessenkonflikt Erklärung zu finanziellen Interessen Forschungsförderung erhalten: nein; Honorar/geldwerten Vor- teil für Referententätigkeit erhalten: nein; Bezahlter Berater/ interner Schulungsreferent/Gehaltsempfänger: nein; Patent/ Geschäftsanteile/Aktien (Autor/Partner, Ehepartner, Kinder) an Firma (Nicht‐Sponsor der Veranstaltung): nein; Patent/ Geschäftsanteile/Aktien (Autor/Partner, Ehepartner, Kinder) an Firma (Sponsor der Veranstaltung): nein Erklärung zu nichtfinanziellen Interessen Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Autorinnen/Autoren Dr. med. Lina Ko Fachärztin für Innere Medizin, spezielle inter- nistische Intensivmedizin und Notfallmedizin. Studium an der Universitätsmedizin Mainz. Internistische Facharztausbildung an den Helios Dr. Horst Schmidt Kliniken in Wiesbaden. Zudem absolvierte sie den Diplomkurs für Tro- penmedizin am Bernhard-Nocht-Institut Hamburg. Derzeit Aufsichtsführende Fachärztin in der Klinik für Intensivmedizin am Uniklinikum Hamburg-Eppendorf. Schwerpunkte: Sepsis und Tropenmedizin in der Intensiv- und Notfallmedizin. 70 Ko L, Wichmann D. Migration und tropische ... Infektiologie up2date 2025; 1: 57–73 | © 2025. Thieme. All rights reserved.

CME-Fortbildung Punkte sammeln auf CME.thieme.de Die Teilnahme an dieser Fortbildungseinheit ist in der Regel 12 Monate möglich, solange ein aktives Abonnement besteht. Unter https://cme.thieme.de/CXQAAQ1 oder über den QR-Code kommen Sie direkt zur Startseite des Wissenstests und zum Artikel. Sie finden dort auch den genauen Einsendeschluss. Sollten Sie Fragen zur Online-Teilnahme haben, finden Sie unter https://cme.thieme.de/hilfe eine ausführliche Anleitung. Wir wünschen Ihnen viel Erfolg beim Beantworten der Fragen! VNR 2760512025167571343 Frage 1 Was zählt nicht zu den relevantesten Gründen für Migration? A wirtschaftliche Not B Krieg und Konflikte C politische Instabilität und Verfolgung D Umweltveränderungen und Naturkatastrophen E Angst vor einer Infektion mit viralen hämorrhagischen Fieber- Frage 5 Welches ist kein typisches Symptom einer schweren Malaria? A Vigilanzminderung, Krampfanfälle B respiratorische Insuffizienz C Hypoglykämie D polyurisches Nierenversagen E Spontanblutungen viren Frage 2 Welche Aussage zu „Neglected Tropical Diseases“ (NTD) trifft zu? A NTD umfassen lediglich parasitäre Erkrankungen. B NTD stehen im zentralen Fokus der weltweiten Forschung und Therapieentwicklung. C Mehr als 1 Mrd. Menschen weltweit sind von NTD betroffen. D Malaria gehört zu den NTD. E NTD treten nur in tropischen Regionen auf. Frage 3 Wodurch ist der Infektionsweg der Malaria gekennzeichnet? A Malaria wird durch Kontakt mit Körperflüssigkeiten über- tragen. B Malaria wird über Aerosol übertragen. C Malaria wird fäkal-oral übertragen. D Malaria wird durch den Stich der Anopheles-Mücke über- Frage 6 Wodurch ist die Therapie einer Malaria gekennzeichnet? A Bei Hypotonie sollten grundsätzlich 30 ml/kgKG kristalloide Infusionen als Bolus verabreicht werden. B Aufgrund der Gefahr von Mikrozirkulationsstörungen sollte immer eine Vollantikoagulation durchgeführt werden. C Zur Erstlinientherapie eines schweren Verlaufs sollte Artesunate eingesetzt werden. D Die Parasitenlast spielt im Hinblick auf die Therapiedauer keine Rolle. E Aufgrund der Gefahr einer Hypoglykämie sollte der Blut- zucker > 200 mg/dl gehalten werden. Frage 7 Welche Aussage zum Übertragungsweg der Schistosomiasis trifft zu? A Der Mensch ist der Hauptwirt der Schistosomen. B Eine Infektion erfolgt perkutan bei Kontakt mit Zerkarien tragen. (Larven). E Malaria wird durch den Stich der Aedes-Mücke übertragen. C Die Eiausscheidung vom Menschen erfolgt immer über den Frage 4 Eine der Aussagen zur Malariadiagnostik ist falsch. Welche? A Ein negativer Blutausstrich schließt eine Malariainfektion aus. B Der Antigen-Schnelltest eignet sich zum Screening. C Mit dem Antigen-Schnelltest kann keine Plasmodienspezies differenziert werden. D Mikroskopie des „dicken Tropfens“ und ein Blutausstrich sind Standarddiagnostik. E Bei Infektionen mit P. falciparum zeigen sich mikroskopisch typische Ringformen in den Erythrozyten. Stuhl. D Die kutane Infektion bleibt meist asymptomatisch. E Nur immunsupprimierte Menschen können eine Schistoso- miasis entwickeln. Frage 8 Wie ist eine Schistosomiasis zu therapieren? A Artesunate B Amphotericin B C Praziquantel D Ivermectin E Doxycyclin 72 Ko L, Wichmann D. Migration und tropische ... Infektiologie up2date 2025; 1: 57–73 | © 2025. Thieme. All rights reserved. ▶ Weitere Fragen auf der folgenden Seite …

Notizen

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CME-Fortbildung Unter dieser Rubrik sind bereits erschienen: Vorgehen bei Verdacht auf High Consequence Infectious Disease (HCID) M. Niebank, A. Mikolajewska, C. Kleine, STAKOB (Ständiger Arbeitskreis der Kompetenz- und Behandlungszentren für Krankheiten durch hochpathogene Erreger) Heft 1/2025 JETZT FREISCHALTEN Sie haben Ihre Zeitschrift noch nicht freigeschaltet? Ein Klick genügt: www.thieme.de/eref-registrierung

CME-Fortbildung High Consequence Infectious Diseases (HCID) Sogenannte High Consequence Infectious Diseases gehö- ren in der Regel nicht zum Arbeitsalltag von (notfall-)me- dizinischem Personal. Sie stellen durch ihre zunächst un- spezifische Symptomatik eine besondere Herausforde- rung in der Früherkennung dar, sodass sie leicht überse- hen oder falsch eingeschätzt werden können. Cave Medizinische Erstversorger, die die erste Kontaktstelle für Erkrankte darstellen, sind sich oftmals der tatsäch- lichen Infektionsgefährdungen für sich oder für ihr Personal nicht bewusst. Wenn eine HCID nicht oder zu spät erkannt wird, kann dies eine zusätzliche Gefährdung weiterer exponierter Kontaktpersonen bedeuten. Als Folge können umfassen- de Maßnahmen zum Schutz der gesamten Bevölkerung notwendig werden. Gleichzeitig dürfen aber die Unsicher- heit im Umgang mit HCID oder Angst davor kein Hinder- nis hinsichtlich der schnellstmöglichen Behandlung der betroffenen Person darstellen. HCID-Erkrankte können sich auch bereits bei der Erstvorstellung mit Symptomen präsentieren, die eine notfallmedizinische Versorgung dringend notwendig machen. Merke Durch geeignete Schutz- und Hygienemaßnahmen und deren korrekte Anwendung kann eine Infektion von medizinischem Personal zuverlässig verhindert werden. Wichtig hierfür ist aber eine schnellstmögliche differen- zialdiagnostische Einordnung dieser Fälle. Denn Patientin- nen und Patienten mit Verdacht auf eine Erkrankung durch hochpathogene Erreger leiden in den meisten Fäl- len an anderen, in der Regel nicht hochpathogenen Diffe- renzialdiagnosen. Als Beispiel sind Malaria, Typhus, Ri- ckettsiose oder eine der Arboviruserkrankungen zu nen- nen. Diese anderen Infektionskrankheiten können aber ohne rechtzeitige und suffiziente Therapie ebenfalls le- bensbedrohlich verlaufen [2]. Zu HCID gehören Krankheitsbilder, die durch hochpatho- gene Erreger der Risikogruppe 4 (RG 4) wie z. B. Ebola- oder Lassavirus, aber auch durch bestimmte bakterielle Erreger der Risikogruppe 3 (RG 3) wie Yersinia pestis oder Bacillus anthracis ausgelöst werden (s. Übersicht). Diese Krankheitsbilder zeichnen sich durch eine hohe Mortalität bei gesunden, eine Mensch-zu-Mensch-Übertragung und begrenzte Thera- pieoptionen aus. immunkompetenten Personen, Merke Die meisten HCID sind bisher nicht impfpräventabel (s. Definition). ÜBERSICHT Erreger der High Consequence Infectious Diseases (HCID) Mit * gekennzeichnet: Erreger der Risikogruppe 4. Viren Arenaviren ▪ Lassavirus* ▪ Junin-Virus* ▪ Guanarito-Virus* ▪ Sabia-Virus* ▪ Mapucho-Virus* ▪ Chapare-Virus* ▪ Lujo-Virus* Filoviren ▪ Zaire-Ebolavirus* ▪ Sudan-Ebolavirus* ▪ Bundibugyo-Ebolavirus* ▪ Tai-Forest-Ebolavirus* ▪ Reston-Ebolavirus* ▪ Marburgvirus* ▪ Rawn-Virus* Flaviviren ▪ Kyasanur-Forest-Krankheit-Virus ▪ Omsk-hämorrhagisches-Fieber-Virus ▪ Alkhumra-Virus Bunyaviren ▪ Krim-Kongo-hämorrhagisches Fieber-Virus (CCHFV)* ▪ Severe Fever with Thrombocytopenia Syndrome Virus (SFTSV) ▪ Heartland-Virus Poxviren ▪ Variola major* ▪ Variola minor* Rhabdoviren ▪ Bas Congo-Virus Coronaviren ▪ SARS-Coronavirus ▪ MERS-Coronavirus Influenzaviren ▪ zoonotische Influenzaviren Paromyxoviren ▪ Hendra-Virus* ▪ Nipah-Virus* Bakterien ▪ Bacillus anthracis ▪ Yersinia pestis (Beispiele nach [3]) 80 Niebank M et al. Vorgehen bei Verdacht ... Infektiologie up2date 2025; 1: 77–97 | © 2024. Thieme. All rights reserved.

CME-Fortbildung Problematisch in der Versorgung sind die Szenarien 2 und 3. Ein Beispiel hierfür ist die medizinische Evakuierung eines Patienten aus Togo 2016 nach Deutschland. Dieser Patient wurde mit der Diagnose einer schwerstverlaufen- den Malaria aus einem Krankenhaus in Togo in das Univer- sitätsklinikum Köln transportiert und verstarb wenige Stunden nach Ankunft. Erst durch die im Verlauf erfolgte Obduktion wurde verzögert die Diagnose einer Infektion durch das Lassavirus gestellt. Leider war es zu diesem Zeitpunkt bereits zu einer Sekundärinfektion in Deutsch- land gekommen [8, 9, 10]. TAKE HOME MESSAGE Um solche Fälle zu vermeiden, ist eine gute Anam- nese (auch Fremdanamnese) essenziell [2], denn Red Flags im Kontext einer HCID bestehen immer aus der Kombination von Symptomen, die – einzeln betrachtet – sehr unspezifisch sind, und der Anam- nese, die auf eine mögliche Exposition in den letz- ten 21 Tagen vor Symptombeginn hinweist [11, 12]. Beispiel: hämorrhagisches Krim-Kongo-Fieber (CCHF) In einem systematischen Literaturreview wurden inner- halb von 56 Jahren (1960–2016) weltweit 21 reiseassozi- ierte Fälle mit hämorrhagischem Krim-Kongo-Fieber (CCHF) mit einer Mortalität von insgesamt 57 % identi- fiziert, davon bei 2 Reiserückkehrern in Deutschland. Als Risikofaktoren wurden vermehrte Outdoor-Aktivitäten (Zeckenexposition) sowie Kontakt zu Tieren und Konsum von unzureichend durchgegartem Fleisch genannt [13, 14]. CCHF-Virus (CCHFV) wird hauptsächlich durch Zecken der Gattung Hyalomma übertragen. Aufgrund der globalen Erwärmung kommt es zu einer zunehmenden Ausdeh- nung des Lebensraums von Hyalomma-Zecken außerhalb des 48. Grads nördlicher Breite. Daher ist in Zukunft auch in Deutschland mit einem erhöhten Risiko für das Auftre- ten von CCHF zu rechnen. Eine Zunahme der Inzidenz von CCHF in der nördlichen Hemisphäre zwischen April und September wird beob- achtet [15]. In der Türkei traten die ersten CCHF-Fälle 2001 und 2002 in der Region Mittelanatolien/Schwarzes Meer auf. Bis Ende August 2023 wurden seitdem ins- gesamt 16 499 bestätigte Fälle mit einer Mortalitätsrate von 4,8 % festgestellt [16]. Neben Erkrankungsfällen in Südosteuropa wie z. B. in Griechenland, Bulgarien und Nordmazedonien, wo zuletzt im Juli 2023 eine CCHFV-In- fektion nach Zeckenbiss fatal verlaufen ist, werden seit 2013 regelmäßig Erkrankungsfälle aus Spanien und seit 2024 auch aus Portugal berichtet [17, 18]. In den Jahren 2022–2023 wurde CCHFV in 155 Zecken in Südfrankreich nachgewiesen, die dort bei Pferden und Rindern gesam- melt wurden [19] sowie 2023 in Hyalomma-Zecken in Korsika, ohne bisherige Krankheitsfälle [20]. TAKE HOME MESSAGE Vor dem Hintergrund der zunehmenden Reiseak- tivitäten und Ausbreitung der Hyalomma-Zecke in Europa ist das zukünftige Auftreten eines im- portierten CCHF in Deutschland als nicht mehr unwahrscheinlich anzunehmen. FALLBEISPIEL Fall 1 – Fortsetzung Im Fallbeispiel 1 ist die Anamnese durch die berich- teten wiederholten Zeckenbisse während der Wan- derung in der spanischen Region Castile-León stark verdächtig für eine Infektion durch CCHF-Virus (CCHFV). In der Region Castile-León werden seit 2016 regelmäßig einzelne CCHF-Fälle berichtet [21]. Auch die Jahreszeit passt zur Saisonalität von CCHF, mit Zunahme der Inzidenz in der nördlichen Hemisphäre zwischen April und September [15]. Der Verdacht wird durch die relativ kurze Inkuba- tionszeit erhärtet, da die grippeähnlichen Sympto- me schlagartig ca. eine Woche nach der Rückkehr aus der o.g. Region Spaniens beginnen. Sonderisolierstationen und STAKOB-Netzwerk Für das Management und die Versorgung von Patientin- nen und Patienten mit Krankheiten durch hochpathogene Erreger gibt es in Deutschland ein bundesweites Exper- tennetzwerk, den STAKOB (Ständiger Arbeitskreis der Kompetenz- und Behandlungszentren für Krankheiten durch hochpathogene Erreger). Die Koordination des Netzwerks erfolgt über die Geschäftsstelle am Robert Koch-Institut (RKI). Der STAKOB besteht aus 7 STAKOB- Behandlungszentren sowie 8 STAKOB-Kompetenzzentren. In den STAKOB-Behandlungszentren befinden sich spezia- lisierte Einrichtungen mit spezifischen Schutzmaßnahmen der Schutzstufe 4 (S 4), die sogenannten Sonderisoliersta- tionen (SIS). Die Kompetenzzentren vertreten die Belange des Infektionsschutzes im öffentlichen Gesundheitsdienst (▶ Abb. 1). 82 Niebank M et al. Vorgehen bei Verdacht ... Infektiologie up2date 2025; 1: 77–97 | © 2024. Thieme. All rights reserved.

CME-Fortbildung INFOBOX – FORTSETZUNG Flyer des STAKOB: Kompetenz- und Behandlungs- zentren für Krankheiten durch hochpathogene und neuartige oder seltene Erreger im Internet: http:// www.rki.de/stakob; abgerufen am: 10.10.2024. Die Versorgung auf einer SIS erfordert neben einer spezialisierten Behandlung auch erhebliche per- sonelle, logistische, technische und materielle Res- sourcen, nicht zuletzt aufgrund der aufwendigen Isolierung. ▶ Abb. 2 Merke Aufgrund der möglichen unerkannten Übertragung und schwerwiegenden individuellen sowie Public-Health- Konsequenzen einer Erkrankung müssen Patientinnen und Patienten mit HCID der Risikogruppe 4 grundsätz- lich in einer SIS behandelt werden [22]. Gemäß § 30 des Infektionsschutzgesetzes (IfSG) müssen auch Personen, die an Lungenpest erkrankt oder dessen verdächtig sind, unverzüglich in einem Krankenhaus oder einer für diese Krankheit geeigneten Einrichtung abge- sondert werden [23]. Sonderisolierstationen erfüllen die technischen Voraussetzungen dafür. Merke Eine Entisolierung bei Lungenpest kann erst nach mindestens 72 h andauernder, nachgewiesen wirk- samer, antibiotischer Therapie stattfinden. Auch ein begründeter HCID-Verdachtsfall rechtfertigt be- reits die Verlegung in eine SIS. Ein begründeter Ver- dachtsfall liegt beispielsweise vor, wenn zusätzlich zu Symptomen, die mit HCID vereinbar wären, eine zeitlich relevante Exposition zum Krankheitserreger stattgefun- den hat oder wahrscheinlich ist (z. B. Kontakt zu einem bestätigten Fall oder kürzlicher Aufenthalt in einem Aus- bruchsgebiet mit entsprechender Exposition). TAKE HOME MESSAGE Aufgrund der potenziellen Übertragbarkeit und schwerwiegenden individuellen sowie Public- Health-Konsequenzen einer Erkrankung müssen Patientinnen und Patienten mit HCID der Risiko- gruppe 4 auf Sonderisolierstation (SIS) behandelt werden. Aber auch ein begründeter Verdachtsfall rechtfertigt bereits die Verlegung in eine SIS. Fallerkennung und Erstversorgung außerhalb einer Sonderisolierstation Es ist durchaus wahrscheinlich, dass eine Erstvorstellung einer Person mit Verdacht auf HCID in einer medizini- schen Einrichtung ohne SIS geschieht oder im Rahmen der Erstversorgung notfallmedizinische Maßnahmen not- wendig werden. Bereits bei Erstvorstellung ist ein adäqua- tes klinisches und Hygienemanagement wesentlich, um eine bestmögliche Versorgung der Betroffenen zu ermög- lichen sowie die Übertragung von HCID-Erregern und da- mit verbundene Public-Health-Konsequenzen zu vermei- den. Deshalb muss frühzeitig eine ausführliche Symp- tom-, Reise- und Expositionsanamnese durchgeführt wer- den, um einen Verdacht auf HCID zeitnah zu stellen oder auszuräumen. Um weitere Erregerübertragungen möglichst zu verhin- dern, sollten dann spezifische Schutz- und Gegenmaß- nahmen eingeleitet werden. Eine Abklärung von Differen- zialdiagnosen sollte ebenfalls schnellstmöglich erfolgen [24]. Eine Hilfestellung bietet hier das webbasierte inter- aktive HCID-Tool (s. Infobox u. ▶ Abb. 3). NÜTZLICHE TOOLS HCID-Tool Um die Preparedness des medizinischen Personals auf HCID zu erhöhen, bei der Fallerkennung zu helfen und durch die notwendigen Erstmaßnahmen zu leiten, wurde gemeinsam mit den Kolleginnen und Kollegen des STAKOB ein interaktives, frei ver- fügbares webbasiertes Online-Tool entwickelt (sog. HCID-Tool, rki.de/hcid-tool, s. ▶ Abb. 3). Durch die interaktive Gestaltung führt das Tool durch die verschiedenen Bausteine aus Symptoma- tik, Anamnese, Differenzialdiagnosen und Maßnah- men bei Verdacht auf eine HCID. Das Tool gibt einen Überblick zu klinischen Symptomen, Risiko- faktoren und anamnestischen Angaben, die den Verdacht auf eine Infektion mit einem HCID-Erreger nahelegen können. Es verweist auf eine Auswahl an Quellen zur Abschätzung der Relevanz der Reise- anamnese und führt wichtige Differenzialdiagnosen auf. Notwendige Erstmaßnahmen sowie spezifische weitere Maßnahmen in Bezug auf das seuchen- hygienische Management werden ebenfalls auf- gelistet. 84 Niebank M et al. Vorgehen bei Verdacht ... Infektiologie up2date 2025; 1: 77–97 | © 2024. Thieme. All rights reserved.

CME-Fortbildung me (Krampfanfälle, meningeale Zeichen bis zur Vigilanz- minderung und Koma) sowie vielfältige Hautveränderun- gen (von makulopapulösem Exanthem bis zum Eschar) vorhanden sein. Auch Schleimhautläsionen und Hals- schmerzen können beobachtet werden. Relativ spezifisch für Lassafieber sind beispielsweise eine schmerzhafte ulzerierende Pharyngitis, z. T. mit Glottis- ödem, sowie Hörstörung. Als Vorzeichen für einen schwe- ren Verlauf gelten ab der 2. Krankheitswoche Ödeme der Augenlider und des Gesichtes [5]. Im weiteren Verlauf eines viralen hämorrhagischen Fiebers (VHF) wie z. B. Las- safieber, Ebolaviruserkrankung oder CCHF können unter- schiedlich stark ausgeprägte Blutungszeichen auftreten (z. B. Petechien, Purpura, Ekchymosen, Hämatome). Da die genannten Symptome sehr unspezifisch sein kön- nen, sollen diese immer im Kontext einer möglichen Rei- seanamnese und stattgefundener Exposition betrachtet werden. Dabei ist zu beachten, dass das Zeitfenster für die Inkubation der meisten HCID maximal 21 Tage be- trägt. Auch längere Inkubationszeiten (z. B. bis zu 60 Tage Kontakt zu Erkrankten in Gesundheitseinrichtungen, Menschenmengen ( oder sehr enger (z. B. familiärer oder pflegerischer) Kontakt zu Reisenden aus Endemiegebiet , Märkte, öffentliche Verkehrsmittel) Hadsch Begräbnisteilnahme: mit Kontakt zu Leichnam ungeschützte Sexualkontakte Berufsanamnese: Laborpersonal, Gesundheits- und Bestattungswesen u. a. Tierkontakte: Affen, Fledermäuse, Nagetiere, Aufenthalt in Höhlen, Goldminen Nahrungsmittel: z. B. Zubereitung oder Verzehr von rohem Fleisch („Bushmeat“), Verzehr von Palmsaft etc. Insektenstiche/-bisse: Zecken ▶ Abb. 6 Mögliche Risikofaktoren für eine Exposition auf HCID-Erreger im Kontext einer passenden Reiseanamnese (Quelle: https://www.rki.de/hcid- tool). im Fall von Nipah-Virus-Infektion) wurden berichtet und sollen berücksichtigt werden. Für die Bewertung eines Risikos einer Ansteckung in einem relevanten Endemiegebiet ist eine Recherche nach aktuellen Ausbruchsgebieten notwendig. Dafür sind un- terschiedliche Informationsquellen zu empfehlen, z. B. das Programm der Internationalen Gesellschaft für Infektions- krankheiten (ISID) für das Monitoring von neuartigen und hochpathogenen Krankheiten (Program for Monitoring Emerging Diseases, ProMED), https://promedmail.org/). ProMED ist die größte öffentlich zugängliche Informati- onsquelle für die weltweite Berichterstattung über Aus- brüche von Infektionskrankheiten. Auch Informationen über das CDC (Centers for Disease Control and Prevention, https://www.cdc.gov/outbreaks/ index.html), CDC Current Outbreak List), das ECDC (Euro- pean Centre for Disease Prevention and Control, https:// www.ecdc.europa.eu/en) oder das United Kingdom Health Security Agency (UKHSA, https://www.gov.uk/gui- dance/high-consequence-infectious-disease-country-spe- cific-risk) können in die landesspezifische Risikobewer- tung mit einbezogen werden. Das Risiko einer Infektion mit einem HCID-Erreger steht allerdings nicht nur allein in Zusammenhang mit einem Aufenthalt in einem Risikogebiet. Wichtig ist vor allem eine dort stattgefundene entsprechende Exposition. Zu diesen Expositionen zählen insbesondere ▪ Kontakte zu Erkrankten in Gesundheitseinrichtungen, ▪ Teilnahme an rituellen Beerdigungen (Kontakt zur Lei- che), ▪ Aufenthalte in größeren Menschenmengen (Hadsch, Märkte, öffentliche Verkehrsmittel), ▪ Aufenthalte in ländlichen Gebieten mit Kontakten zu Tieren (vor allem Affen, Fledermäusen, Nagetieren), ▪ Süßwasserkontakte, ▪ Insektenstiche bzw. -bisse, ▪ Besichtigungen von Höhlen oder Goldminen, ▪ Zubereitung oder Verzehr von unzureichend gegartem Wildtierfleisch (sog. „Bushmeat“), ▪ Verzehr von Palmsaft usw. Cave Eine berufliche Anamnese mit Tätigkeit in einer Einrich- tung des Gesundheitswesens im Endemiegebiet oder Tätigkeiten in Laboren und Umgang mit den entspre- chenden Erregern stellen ein besonderes Expositions- risiko dar. Sollte die eigene Reiseanamnese nicht zielführend sein, sind unbedingt auch enge Kontakte (z. B. familiäre, pfle- gerische oder sexuelle) zu Reisenden aus Endemiegebie- ten zu erfassen (▶ Abb. 6). 86 Niebank M et al. Vorgehen bei Verdacht ... Infektiologie up2date 2025; 1: 77–97 | © 2024. Thieme. All rights reserved.

CME-Fortbildung Flaviviridae Dengue virus Yellow fever virus Kyasanur forest disease a Bunyaviridae CCHF virus Hantavirus HFRS Rift valley fever virus SFTS virus Arenaviridae Lassa virus Lujo virus Junin virus Machupo virus Guaranito virus Sabiá virus Filoviridae Ebola and Marburg bekannte Ausbruchsorte* für die verschiedenen Spezies von Ebolavirus und Marburgvirus (1, 2) Zaire-Ebolavirus Sudan-Ebolavirus Bundibugyo-Ebolavirus Tai-Forest-Ebolavirus Marburgvirus Tunesien Tunesien Marokko Marokko Algerien Algerien Libyen Libyen Ägypten Ägypten Sahara Sahara Mauretanien Mauretanien MaliMali Senegal Senegal Gambia Gambia Guinea Bissau Guinea Bissau Guinea Guinea Burkina Burkina Faso Faso Benin Benin Sierra Leone Sierra Leone TogoTogo Zentralafrikanische Zentralafrikanische Elfenbein- Elfenbein- küste küste Liberia Liberia Ghana Ghana Nigeria Nigeria 2023 2023 Äquatorialguinea Äquatorialguinea Kamerun Kamerun 2006 2006 2014 2014 São Tomé São Tomé und Príncipe und Príncipe Gabun Gabun 1976 1976 Anzahl Todesfälle: 900 300 30 0–3 große Ausbrüche: Jahr des Aus- bruchsbeginns afrikanische Endemiegebiete für Malaria (3) Malaria und Lassa ieber (4) f * Lokalisierung orientiert sich am Ort der initialen zoonotischen Übertragung. Satellitenausbrüche, Wiederaufflammen alter Ausbrüche und Laborinfektionen nicht dargestellt. b hohes Malariarisiko (P): Chemoprophylaxe plus Expositionsprophylaxe saisonales Malariarisiko (P*): Zeitraum siehe Ländertabelle [24] mittleres Malariarisiko (NSB): Expositionsprophylaxe; in Risikosituationen (s. Erläuterungen i Mitnahme einer Notfallselbstbehandlung ): zusätzliche n [24] geringes Malariarisiko: Expositionsprophylaxe kein Malariarisiko NigerNiger Tschad Tschad Sudan Sudan Eritrea Eritrea Dschibuti Dschibuti Äthiopien Äthiopien 2000 2000 Somalia Somalia Südsudan Südsudan 1976 1976 Republik Republik 1976 1976 1996 1996 2003 2003 2014 2014 2018 2018 Republik Republik Kongo Kongo 1995 1995 2004 2004 2007 2007 Ruanda Ruanda Burundi Burundi Demokratische Demokratische Republik Kongo Republik Kongo Uganda Uganda Kenia Kenia 2022 2022 2023 2023 2024 2024 Tansania Tansania Angola Angola Sambia Sambia Malawi Malawi Komoren Komoren Mayotte Mayotte Kap Kap Verde Verde Simbabwe Simbabwe Mosambik Mosambik Madagaskar Madagaskar Namibia Namibia Botsuana Botsuana Swasiland Swasiland Lesotho Lesotho Südafrika Südafrika São Tomé São Tomé und Príncipe und Príncipe Sokotra Sokotra Malediven Malediven Sri Lanka Sri Lanka Sansibar, Pembra Sansibar, Pembra Seychellen Seychellen Mayotte Mayotte Komoren Komoren Mauritius Mauritius ▶ Abb. 7 a Ausbreitung der Endemiegebiete für viral-hämorrhagische Fiebererkrankungen [25]. b Überlappung zwischen Endemiegebieten für Malaria und für Ebolaviruserkrankung in Afrika [26]. 88 Niebank M et al. Vorgehen bei Verdacht ... Infektiologie up2date 2025; 1: 77–97 | © 2024. Thieme. All rights reserved.

CME-Fortbildung Rotbereich: Patientenzimmer Gelbbereich: Schleuse Grünbereich: Flur a b Grünbereich: Nachbarzimmer Gelbbereich: Nachbarzimmer Rotbereich: Patientenzimmer Flur Flur ▶ Abb. 8 Beispiele für Aufteilung in Rot-, Gelb- und Grünbereich für eine temporäre Isolierung: a Patientenzimmer mit Schleuse; b Patientenzimmer ohne Schleuse (Quelle: https://www.rki.de/hcid-tool). FFP3-Halbmaske (optional mit Ausatem- ventil für untersuchende Person) beschlagfreie Gesichtsschutzschild Schutzbrille oder flüssigkeitsdichter Einmal-Schutzanzug mit Kapuze: vorzugsweise mit Stiefel- socken und keiten mit hohem Kontaminationsrisiko Plastikeinmalschürze bei Tätig- Handschutz: 2 Paar flüssigkeitsdichte Handschuhe mit Stulpen übereinander (ausreichende Überlappung zur Schutz- kleidung) Fußschutz: Einmal-Überziehstiefel aus flüssigkeitsdichtem Material oder Gummistiefel Diese PSA besteht idealerweise aus einer FFP3-Halbmaske (optional mit Ausatemventil für die untersuchende Per- son), einer beschlagfreien Schutzbrille oder einem Ge- sichtsschutzschild sowie einem flüssigkeitsdichten Ein- mal-Schutzanzug mit Kapuze, vorzugsweise mit Stiefelso- cken, und Plastikeinmalschürze bei Tätigkeiten mit hohem Kontaminationsrisiko. Die Hände sollen durch 2 Paar flüs- sigkeitsdichte Handschuhe mit Stulpen für eine ausrei- chende Überlappung zur Schutzkleidung bedeckt wer- den. Empfohlen wird eine Verwendung von Einmal-Über- ziehstiefeln aus flüssigkeitsdichtem Material oder Gummi- stiefeln (▶ Abb. 9). Der Gelbbereich stellt den Übergangsbereich zwischen Rot- und Grünbereich dar. Hier findet am Übergang zum Rotbereich die Dekontamination der PSA statt. Am Über- ▶ Abb. 9 Persönliche Schutzausrüstung (PSA) (Quelle: https://www.rki.de/hcid-tool). 90 Niebank M et al. Vorgehen bei Verdacht ... Infektiologie up2date 2025; 1: 77–97 | © 2024. Thieme. All rights reserved.

CME-Fortbildung HINTERGRUNDINFORMATION Versand von Diagnostikproben Genaueres hierzu kann auf den Internetseiten des Robert Koch-Instituts (RKI) nachgelesen werden: https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/Biosicher- heit/Probentransport/Probentransport_node.html. Wird eine Labordiagnostik zum Zeitpunkt der Erstvorstel- lung als notwendig erachtet (insbesondere, wenn sich die erkrankte Person in einer schlechten gesundheitlichen Verfassung befindet oder die Symptomatik zunimmt), muss diese in jedem Krankenhaus durchgeführt werden [30]. Zwingend notwendig ist in diesem Fall eine Basis- diagnostik bestehend aus ▪ Blutbild, ▪ Blutgasanalyse, ▪ Serumelektrolyten, ▪ Kreatinin, ▪ Bilirubin, ▪ Transaminasen und der Basisgerinnungsparameter. Malaria ist bei Reiserückkehrerinnen und -rückkehrern die häufigste Differenzialdiagnose. Aus diesem Grund sollten in jedem Krankenhaus Malariaschnelltests vorhanden sein, und das medizinische Personal sollte im Umgang mit die- sen vorhandenen Tests vertraut sein. Eine Mikroskopie und oder Malaria-PCR sollen veranlasst werden. Eine adäquate Schutzkleidung ist (▶ Abb. 9). zu tragen (s. u.) TIPP Sinnvoll ist es, eine Point-of-Care-Diagnostik im temporären Isolierbereich des Krankenhauses zur Verfügung zu haben. Eine anschließende Desinfek- tion der Geräte ist ohne Weiteres möglich. Insbesondere VHF-Viren werden bei den gängigen, fach- gerecht durchgeführten Reinigungsprozeduren sehr leicht inaktiviert. Auf eine zusätzliche Desinfektion der Geräte kann daher zumeist verzichtet werden. Ein Gerät, das nicht dekontaminierbar ist, muss bei Bestätigung der Ebo- lafieberdiagnose entsorgt werden. Merke Ist eine solche Diagnostik im betreffenden Krankenhaus nicht möglich, so muss im Rahmen einer Vorbereitung auf die Versorgung dieser Fälle im Vorfeld geregelt sein, wo solche Proben untersucht werden können [31]. FALLBEISPIEL Fall 2 – Fortsetzung In Fallbeispiel 2 finden sich für das Aussprechen eines Verdachts einer HCID, in dem Fall eines viral hämorrhagischen Fiebers (VHF), verschiedene anamnestische Angaben. Der Patient kam von sich aus bereits auf die Hauptverdachtsdiagnose Mala- ria, die unbedingt ausgeräumt werden muss bzw. nicht übersehen werden darf. Das Nichtansprechen auf eine Malariabehandlung räumt eine Malaria zwar nicht aus (Cave: Resorptionsstörungen, in- adäquate Behandlung, gefälschte Präparate etc.), sollte aber auch bereits an Differenzialdiagnosen denken lassen. In diesem Fall wird die HCID-Verdachtsdiagnose Lassafieber gestellt. Der Patient befindet sich noch innerhalb der Inkubationszeit für Lassafieber, pharyngeale Beschwerden und hinzugekommene Hörstörung erhärten den Verdacht. Eine schnelle Suche auf ProMED ergibt als Risikoregion die Pro- vinz Edo in Nigeria, zuletzt findet sich in Westafrika regelmäßig in den Wintermonaten der Nordhalb- kugel eine saisonale Häufung von Lassafällen. Postexpositionsprophylaxe Häufig werden HCID-Verdachtsfälle erst verzögert ent- deckt; gelegentlich wurden Patienten mit HCID schon über einen längeren Zeitraum ohne angemessene Schutz- maßnahmen in Arztpraxen, im Rettungsdienst oder im Krankenhaus behandelt. Besonders in einem solchen Fall ist es wesentlich, möglichst sofort mit einem STAKOB- Zentrum Kontakt aufzunehmen, um sinnvolle Maßnah- men nach möglicher Erregerexposition festzulegen. Diese sollen helfen, das eigene Erkrankungsrisiko sowie das Risi- ko für eine mögliche weitere Übertragung auf Dritte zu minimieren. Für wenige HCID (z. B. Lungenpest oder Anthrax) existie- ren etablierte antibiotische Optionen für eine Postexpo- sitionsprophylaxe (PEP). Eine PEP nach Exposition auf Za- ire-Ebolavirus entspricht der postexpositionellen Impfung mit dem durch die Europäische Arzneimittelagentur (EMA) für die Vorbeugung einer Ebolaviruskrankheit zuge- lassenen Impfstoff Ervebo [32]. Nach Exposition gegen- über den meisten VHF-Viren gibt es jedoch lediglich für diese Indikation nicht zugelassene experimentelle medi- kamentöse PEP-Optionen, die meist auf Einzelfallberich- ten oder Fallserien basieren. Ihre Wirksamkeit wird häufig sehr kontrovers diskutiert wie z. B. der Einsatz von Ribavi- rin oder Favipiravir. 92 Niebank M et al. Vorgehen bei Verdacht ... Infektiologie up2date 2025; 1: 77–97 | © 2024. Thieme. All rights reserved.

CME-Fortbildung Autorinnen/Autoren Korrespondenzadresse Michaela Niebank Fachärztin für Innere Medizin, Zusatzbezeich- nung Infektiologie. Leitung des Sachgebiets Kli- nisches und Seuchenhygienisches Management am Robert Koch-Institut (RKI), angesiedelt in der Krisenmanagementeinheit des Zentrums für Biologische Gefahren und Spezielle Pathoge- ne (ZBS 7), mit der Geschäftsstelle des Ständigen Arbeitskrei- ses der Kompetenz- und Behandlungszentren für Krankheiten durch hochpathogene Erreger (STAKOB). Zuvor mehrere Jahre in der Infektiologie der Charité – Universitätsmedizin Berlin tätig. Dr. med. Agata Mikolajewska Fachärztin für Innere Medizin. Tätig am Robert Koch-Institut (RKI) im Sachgebiet Klinisches und Seuchenhygienisches Management, angesiedelt in der Krisenmanagementeinheit des Zentrums für Biologische Gefahren und Spezielle Patho- gene (ZBS 7), mit der Geschäftsstelle des Stän- digen Arbeitskreises der Kompetenz- und Behandlungszentren für Krankheiten durch hochpathogene Erreger (STAKOB). Zuvor mehrere Jahre in der Infektiologie der Charité – Univer- sitätsmedizin Berlin tätig. Christian Kleine Arzt und fachlicher Koordinator des Kom- petenzzentrums für Hochpathogene Infektions- erreger (KHPI) am Gesundheitsamt Frankfurt am Main. Das KHPI ist im Rahmen des STAKOB als Kompetenzzentrum für die Bundesländer Hessen, Rheinland-Pfalz und Saarland zustän- dig. Im Emergency-Pool zur Bekämpfung von Viral Hämor- rhagischem Fieber von Ärzte ohne Grenzen, mehrfach bei Aus- brüchen von Ebolafieber und Marburgfieber in Liberia, Uganda und der Demokratischen Republik Kongo im Einsatz. Schwer- punkte: Tropenmedizin und HCID. STAKOB (Ständiger Arbeitskreis der Kompetenz- und Behandlungszentren für Krankheiten durch hochpatho- gene Erreger) Der STAKOB (Ständiger Arbeitskreis der Kompetenz- und Behandlungszentren für Krankheiten durch hochpathogene Erreger) ist das bundesweite und einmalige Expertennetzwerk für das Management und die Versorgung von Patienten mit Krankheiten durch hochpathogene Erreger. Der STAKOB be- steht aus sieben Behandlungszentren (Sonderisolierstationen) und acht Kompetenzzentren (Öffentlicher Gesundheitsdienst), mit der Geschäftsstelle am Robert Koch-Institut (RKI). www. rki.de/stakob – Autorengruppe des STAKOB: Dr. med. univ. Elisabeth Aichinger, Prof. Dr. med. Torsten Feldt, Dr. med. Wolfgang Guggemos, PD Dr. med. Björn Jensen, PD Dr. Annette Jurke, Dr. med. Frieder Pfäfflin, Dr. med. Katja Rothfuss, Dr. Jennifer Schauer, Dr. med. Stefan Schmiedel, Dr. med. Michael Seilmaier, Dr. med. Miriam Stegemann, PD Dr. med. Peter Tinnemann Michaela Niebank ZBS 7 – Strategie und Einsatz, Leitung ZBS 7.1 – Klinisches und Seuchenhygienisches Management, Robert Koch-Institut, Zentrum für Biologische Gefahren und Spezielle Pathogene (ZBS) Nordufer 20 13353 Berlin Deutschand NiebankM@rki.de Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungs- bestimmungen: Michaela Niebank, Berlin Zitierweise für diesen Artikel Notfallmedizin up2date 2024; 19: 481–501. DOI: 10.1055/a-2076-6540 Literatur [1] McMichael AJ. Globalization, climate change, and human health. N Engl J Med 2013; 368: 1335–1343. DOI: 10.1 056/ NEJMra1109341 [2] Fink D, Wani RS, Johnston V. Fever in the returning traveller. BMJ 2018; 360: j5773. DOI: 10.1136/bmj.j5773 [3] Grünewald T, Ständiger Arbeitskreis der Kompetenz- und Be- handlungszentren für hochkontagiöse und lebensbedrohliche Erkrankungen (STAKOB). Strukturelle Erfordernisse für das Ma- nagement von Patienten mit hochkontagiösen, lebensbedroh- lichen Erkrankungen – Update 2015. Bundesgesundheitsbl 2015; 58: 662–670. DOI: 10.1007/s00103-015-2159-9 [4] Knobloch JK, Franke G, Knobloch MJ et al. Overview of tight fit and infection prevention benefits of respirators (filtering face pieces). J Hosp Infect 2023; 134: 89–96. DOI: 10.1016/j.jhin.2 023.01.009 [5] UK Health Security Agency. Guidance and information about high consequence infectious diseases and their management in England. Zugriff am 25. September 2024 unter: https:// www.gov.uk/guidance/high-consequence-infectious-diseases- hcid [6] Wolf T, Ellwanger R, Goetsch U et al. Fifty years of imported Lassa fever: a systematic review of primary and secondary cases. J Travel Med 2020; 27: taaa035. DOI: 10.1093/jtm/taaa0 35 [7] [8] [9] Schmiedel S, Kreuels B. Ebolafieber in Westafrika und in Deutschland: Klinik, Management und Erfahrungen mit den bisher in Deutschland behandelten Patienten. Bundesgesund- heitsbl 2015; 58: 679–685. DOI: 10.1007/s00103-015-2162-1 Ehlkes L, George M, Samosny G et al. Management of a Lassa fever outbreak, Rhineland-Palatinate, Germany, 2016. Euro Surveill 2017; 22: 16–00728. DOI: 10.2807/1560-7917.ES.201 7.22.39.16-00728 Lehmann C, Kochanek M, Abdulla D et al. Control measures following a case of imported Lassa fever from Togo, North Rhine Westphalia, Germany, 2016. Euro Surveill 2017; 22: 17– 00088. DOI: 10.2807/1560-7917.ES.2017.22.39.17-00088 94 Niebank M et al. Vorgehen bei Verdacht ... Infektiologie up2date 2025; 1: 77–97 | © 2024. Thieme. All rights reserved.

CME-Fortbildung Punkte sammeln auf CME.thieme.de Die Teilnahme an dieser Fortbildungseinheit ist In der Regel 12 Monate möglich, solange ein aktives Abonnement besteht. Unter https://cme.thieme.de/CXQ4NTS oder über den QR-Code kommen Sie direkt zur Startseite des Wissenstests und zum Artikel. Sie finden dort auch den genauen Einsendeschluss.Sollten Sie Fragen zur Online-Teilnahme haben, finden Sie unter https://cme.thieme.de/hilfe eine ausführliche Anleitung. Wir wünschen Ihnen viel Erfolg beim Beantworten der Fragen! VNR 2760512024165720853 Frage 1 Welche Aussage zu High Consequence Infectious Diseases (HCID) trifft nicht zu? A HCID haben eine hohe Mortalitätsrate unter gesunden, immunkompetenten Menschen. B HCID sind meist nicht impfpräventabel. C HCID sind meist schwierig diagnostizierbar. D HCID sind nicht von Mensch zu Mensch übertragbar. E Zur Versorgung von HCID ist ein komplexes klinisches und seuchenhygienisches Management notwendig. Frage 2 Hochpathogene Erreger der Risikogruppe 4 verursachen Krank- heitsbilder, die eine hohe Letalität aufweisen. Welcher der folgenden Erreger zählt nicht zu dieser Gruppe? A Zaire-Ebolavirus B Sudanvirus (Sudan-Ebolavirus) C Murray-Valley-Virus D Marburgvirus E Lassavirus Frage 3 Das hämorrhagische Krim-Kongo-Fieber ist eine durch Zecken übertragene Viruserkrankung. Was gilt nicht als Risikofaktor für eine Infektion? A Outdoor-Aktivitäten B landwirtschaftliche Tätigkeit C Aufenthalt an der südwestlichen Küste des Bodensees D Konsum von unzureichend durchgegartem Fleisch E Kontakt zu Vieh Frage 4 Welches Netzwerk existiert in Deutschland für das Management und die Versorgung von Patientinnen und Patienten mit Krank- heiten durch hochpathogene Erreger? A Ständiger Arbeitskreis der Kompetenz- und Behandlungszen- tren für Krankheiten durch hochpathogene Erreger B Deutsche Forschungsgemeinschaft C Robert Koch-Institut D Paul-Ehrlich-Institut E Friedrich-Löffler-Institut Frage 5 Was rechtfertigt die Verlegung eines Patienten in eine Sonder- isolierstation (SIS)? A nur eine bestätigte Infektion mit einem hochpathogenen Erreger B ein begründeter Verdachtsfall einer Infektion mit einem hoch- pathogenen Erreger nach Anordnung durch die Gesundheits- behörden C eine offene Tuberkulose vor Erhalt der Resistenztestung D die Entscheidung des Rettungsdienstpersonals vor Ort E jede Malaria, da sich die Endemiegebiete mit denen der viral hämorrhagischen Fieber überlappen Frage 6 Symptome einer HCID sind meist sehr unspezifisch, daher ist die Erkennung schwierig. Welche der folgenden Aussagen ist richtig? A Die Symptome nach Reiserückkehr sind für den Verdacht auf eine HCID ausreichend. B Der Aufenthalt in einem Endemiegebiet und die dort herr- schende epidemiologische Situation sind zur Beurteilung des Risikos unnötig. C Eine eventuell stattgefundene Exposition, z. B. Kontakt zu Erkrankten, sollte erfragt werden. D Die Inkubationszeit gibt im Zusammenhang mit der Reise- anamnese keinen Hinweis auf eine HCID. E Baden in einem Süßwassersee ist ein eindeutiger Hinweis auf HCID. Frage 7 Welche Maßnahme ist bei einem reiseassoziierten Fieber nach Rückkehr z. B. aus Kongo unbedingt immer durchzuführen? A Röntgenbild der Lunge unabhängig von der Symptomatik B Ganzkörper-Computertomografie zur Differenzialdiagnostik C Malariaschnelltest und/oder Mikroskopie D Abwarten und Beobachten der Symptome E sofortige PCR auf Krim-Kongo-Fiebervirus und Ebolavirus 96 Niebank M et al. Vorgehen bei Verdacht ... Infektiologie up2date 2025; 1: 77–97 | © 2024. Thieme. All rights reserved. ▶ Weitere Fragen auf der folgenden Seite …

Notizen

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