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Inhalt 398 Guideline | Vulvovaginal Candidosis (Excluding Muco- 447 Guideline | The Prevention of Positioning Injuries During cutaneous Candidosis): Guideline of the German (DGGG), Austrian (OEGGG) and Swiss (SGGG) Society of Gynecology and Obstetrics (S2k-Level, AWMF Registry Number 015/ 072, September 2020) Alex Farr, Isaak Effendy, Brigitte Frey Tirri, Herbert Hof, Peter Mayser, Ljubomir Petricevic, Markus Ruhnke, Martin Schaller, Axel P. A. Schäfer, Birgit Willinger, Werner Mendling Leitlinie | Vulvovaginalkandidose (ausgenommen muko- kutane Kandidose): Leitlinie der DGGG, OEGGG und SGGG (S2k-Level, AWMF-Registernummer 015/072, September 2020) 422 Guideline | Diagnosis and Treatment of Endometriosis. Guideline of the DGGG, SGGG and OEGGG (S2k Level, AWMF Registry Number 015/045, August 2020) Stefanie Burghaus, Sebastian D. Schäfer, Matthias W. Beckmann, Iris Brandes, Christian Brünahl, Radek Chvatal, Jan Drahoňovský, Wojciech Dudek, Andreas D. Ebert, Christine Fahlbusch, Tanja Fehm, Peter Martin Fehr, Carolin C. Hack, Winfried Häuser, Katha- rina Hancke, Volker Heinecke, Lars-Christian Horn, Christian Houbois, Christine Klapp, Heike Kramer, Harald Krentel, Jan Langrehr, Heike Matuschewski, Ines Mayer, Sylvia Mechsner, Andreas Müller, Armelle Müller, Michael Müller, Peter Oppelt, Thomas Papathemelis, Stefan P. Renner, Dietmar Schmidt, Andreas Schüring, Karl-Werner Schweppe, Beata Seeber, Friederike Siedentopf, Horia Sirbu, Daniela Soeffge, Kerstin Weidner, Isabella Zraik, Uwe Andreas Ulrich Leitlinie | Diagnostik und Therapie der Endometriose. Leitlinie der DGGG, SGGG und OEGGG (S2k-Level, AWMF- Registernummer 015/045, August 2020) Gynecologic Surgery. Guideline of the DGGG, OEGGG and SGGG (S2k Level, AWMF Registry Number 015/077, October 2020) Markus C. Fleisch, Werner Bader, Kai Balzer, Luisa Bennefeld, Carsten Boeing, Dorothee Bremerich, Paul Gass, Verena Geissbuehler, Martin C. Koch, Monika J. Nothacker, Klaus Pietzner, Stefan P. Renner, Thomas Römer, Stephan Roth, Florian Schütz, Wilhelm Schulte-Mattler, Jalid Sehouli, Kristina Lippach, Karl Tamussino, Alexander Teichmann, Clemens Tempfer, Marc Thill, Hans-Rudolf Tinneberg, Konstantinos Zarras Leitlinie | Empfehlungen zur Verhinderung lagerungs- bedingter Schäden in der operativen Gynäkologie. Leitlinie der DGGG, OEGGG und SGGG (S2k-Level, AWMF Register Nummer 015/077, Oktober 2020) 469 Review | Update Breast Cancer 2020 Part 5 – Moving Therapies From Advanced to Early Breast Cancer Patients Michael P. Lux, Andreas Schneeweiss, Andreas D. Hartkopf, Volkmar Müller, Wolfgang Janni, Erik Belleville, Elmar Stickeler, Marc Thill, Peter A. Fasching, Hans‑Christian Kolberg, Michael Untch, Nadia Harbeck, Achim Wöckel, Christoph Thomssen, Carla E. Schulmeyer, Manfred Welslau, Friedrich Overkamp, Florian Schütz, Diana Lüftner, Nina Ditsch Übersicht | Update Mammakarzinom 2020 Teil 5 – Einführung von Substanzen aus der metastasierten Therapiesituation in die frühe Therapiesituation GebFra Rubriken 482 Forum der Industrie 484 Impressum Covergestaltung: © Thieme Bildnachweis Cover: © Thieme/Michal Rössler Dieser Beitrag liegt zusätzlich in deutscher Sprache vor. Online unter https://eref.thieme.de/2MG2S Geburtsh Frauenheilk 2021; 81 | © 2021. Thieme. All rights reserved.

Editorial fen. Es besteht technisch kein Unterschied in der Entleerung eines Uterus bei gestörter und bei intakter Frühschwangerschaft. Das ist seit Jahrzehnten Weiterbildungsinhalt. Rechtlich und emotional/ethisch besteht ein Riesenunterschied und das wird einerseits im Studium und in der Weiterbildung thematisiert, ist aber andererseits der Grund, wa- rum die FrauenärztInnen die Verpflichtung zur Durchführung des Schwangerschafts- abbruchs in ihrer Weiterbildung kompromisslos ablehnen. Niemandem darf die Weiter- bildung in unserem wunderbaren Beruf verwehrt werden, wenn er die Teilnahme an Schwangerschaftsabbrüchen nicht mit seinem Gewissen vereinbaren kann. Dieses politische Gezerre ist unwürdig, dem Ernst der Sache nicht angemessen, res- pektlos gegenüber uns FrauenärztInnen und zutiefst verantwortungslos gegenüber den Frauen in Schwangerschaftskonflikten. Auch berechtigte Empörung hilft aber den betroffenen Frauen nicht. Daher unterstüt- ze ich die Bitte des BMG an Ärzte und Krankenhäuser, sich auf die „Liste“ setzen zu las- sen [5]. Gleichzeitig dürfen wir aber nicht aufhören zu fordern, diesen Unsinn zu been- den, der Schwangerschaftskonfliktberatungsstellen die Weitergabe von Adressen an Schwangere verbietet und ÄrztInnen mit Strafe bedroht, wenn sie über die beim Ab- bruch verwendeten Techniken beraten. Frauen in Not haben Besseres verdient als faule Kompromisse. Das meint Ihr Anton J. Scharl, Präsident der DGGG e. V. Literatur [1] Az. 1 Ss 96/20 [2] [3] [4] [5] Scharl A. Editorial. Geburtshilfe Frauenheilkd 2019; 79: 315–316 https://www.dggg.de/presse-news/pressemitteilungen/mitteilung/zur-forderung-die- bereitschaft-zu-schwangerschaftsabbruechen-als-einstellungsvoraussetzung-festzulegen-1225/ https://taz.de/Schwangerschaftsabbruch-nach-218/!5751368/ https://www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/downloads/pdf-Ordner/ Liste219a/20190729_Liste_der_BAEK_nach_Para_13_Abs_3_SchKG.pdf 348 Geburtsh Frauenheilk 2021; 81 | © 2021. Thieme. All rights reserved.

GebFra Magazin | Aktuell referiert wegs vor. Der oral bioverfügbare α- selektive PI3K-Inhibitor Alpelisib ver- längert in Kombination mit Fulvestrant das progressionsfreie Überleben der Betroffenen signifikant. Gilt dies auch für das Gesamtüberleben? Diese Fragestellung untersuchte die inter- nationale SOLAR-1-Studie. An der Phase- III-Studie nahmen 572 postmenopausale Frauen und Männer mit einem östrogen- und/oder progesteronrezeptorpositiven sowie HER2-negativen fortgeschrittenen Mammakarzinom teil, die unter Aromata- sehemmertherapie einen Krankheitspro- gress erlitten hatten. 341 Tumoren wiesen eine PIK3CA-Mutation auf. Gemäß Ran- domisierung erhielt etwa die Hälfte der Studienteilnehmer*innen Alpelisib plus Fulvestrant bzw. ein Placebo plus Fulve- strant. Bezüglich des primären Studien- endpunkts, des progressionsfreien Über- lebens, hatte sich die Verumbehandlung gegenüber Placebo als signifikant wirk- samer erwiesen: Das mediane progres- sionsfreie Überleben betrug unter Alpeli- sib plus Fulvestrant 11,0, in der Kontroll- gruppe dagegen nur 5,7 Monate (Hazard Ratio [HR] 0,65; 95%-Konfidenzintervall [KI] 0,50–0,85). Nun berichten die Wis- senschaftler*innen das Ergebnis der ab- schließenden Analyse zum Gesamtüber- leben. Ergebnisse 169 der Frauen und Männer mit einem PIK3CA-mutierten fortgeschrittenen Mam- makarzinom erhielten Alpelisib plus Ful- vestrant und 172 Placebo plus Fulvestrant. Die mediane Nachbeobachtungszeit be- trug in diesem Kollektiv 42,4 Monate. Zum Analysezeitpunkt standen 12,4 bzw. 4,1% der Patient*innen noch unter der Studientherapie. Das mediane Gesamt- überleben betrug im Alpelisib-Arm 39,3 Monate und im Placeboarm 31,4 Monate (HR 0,86; 95%-KI 0,64–1,15). Statistische Signifikanz lag diesbezüglich nicht vor. Im Subkollektiv der Patient*innen mit Lun- gen- und/oder Lebermetastasen betrug das mediane Gesamtüberleben in den bei- den Studienarmen 37,2 bzw. 22,8 Monate (HR 0,68; 95%-KI 0,46–1,00). Insgesamt 148 bzw. 164 Personen beider Gruppen brachen die Studienintervention ab und 116 (78,4%) bzw. 134 (81,7%) begannen anschließend eine weitere antineoplas- tische Therapie. Im Median vergingen zwi- schen der Randomisierung und der Che- motherapie in der Gruppe der mit Alpelisib plus Fulvestrant behandelten Personen 23,3 Monate und in der Kontrollgruppe 14,8 Monate (HR 0,72; 95%-KI 0,54–0,95). Neue Sicherheitssignale beobachtete das Forscherteam nicht. FAZIT Obwohl Alpelisib plus Fulvestrant beim rezeptorpositiven, HER2- negativen, PIK3CA-mutierten fort- geschrittenen Mammakarzinom nicht mit einem signifikanten Ge- samtüberlebensvorteil einhergeht, so die Autor*innen, verlängert die Kombination die Überlebenszeit der Betroffenen numerisch im Median um nahezu 8 Monate. Angesichts des statistisch und klinisch bedeutsamen Vorteils im Hinblick auf das progres- sionsfreie Überleben empfehlen sie die Kombinationstherapie bei ent- sprechender Tumorkonstellation. Dr. med. Judith Lorenz, Künzell Zervixkarzinomscreening in Osteuropa: optimales HPV-Protokoll in Slowenien Jansen EEL et al. The optimal HPV-screening pro- tocol in Eastern-Europe: The example of Slovenia. Gynecol Oncol 2021; 160: 118–127. doi:10.1016/ j.ygyno.2020.10.036 Zwei Strategien sollen laut WHO zur Elimination des Zervixkarzinoms füh- ren: die HPV-Impfung und das Scree- ning der nicht geimpften Bevölkerung. Einige osteuropäische Länder erwägen gegenwärtig eine Einführung des HPV- Tests als primäre Screeningunter- suchung. Am Beispiel von Slowenien untersuchten niederländisch-slowe- nische Forscher*innen die Kosten, die Effektivität sowie das Kosten-Nutzen- Verhältnis verschiedener Screening- protokolle. Welche Strategie sich in einem Land am besten zum Zervixkarzinomscreening eig- net, hängt von zahlreichen Faktoren ab, berichtet die Arbeitsgruppe: beispielswei- se der HPV-Prävalenz, der Zervixkarzinom- inzidenz und ‑mortalität, den Testeigen- schaften sowie den Kosten für Screening, Diagnostik und Therapie. Ein neues Scree- ningprotokoll muss ferner sowohl für die Zielpopulation als auch das medizinische Personal und die Gesellschaft klinisch, so- zial und ethisch akzeptabel sein, damit keine ungewollten Verhaltensweisen (z. B. ungenügende oder übermäßige Inan- spruchnahme, Nutzung nicht empfohlener Screeningmaßnahmen) auftreten. Für ihre Modellanalyse wählten die Wissenschaft- ler*innen Slowenien aus, da dieses Land als eines der wenigen osteuropäischen Länder bereits über ein organisiertes Zer- vixkarzinom-Screeningprogramm verfügt. Gegenwärtig werden Frauen ab dem Alter von 20 Jahren alle 3 Jahre zu einer Früh- erkennungsuntersuchung eingeladen. Bei ihrer Studie konzentrierte sich das Team ausschließlich auf nicht geimpfte Frauen. Mithilfe eines Mikrosimulationsmodells testeten die Forscher*innen 968 HPV- Screeningprotokolle an einem hypotheti- schen Kollektiv slowenischer Frauen, wo- bei sie eine Vielzahl landestypischer Fak- toren (z. B. Lebenserwartung, HPV-Präva- lenz, Zervixkarzinominzidenz, Hysterek- tomiewahrscheinlichkeit, Screening-Inan- spruchnahmerate) berücksichtigten. Die 968 Protokolle variierten im Hinblick auf das Alter der Frauen bei Screeningbeginn und ‑ende, das Screeningintervall, die Teststrategien sowie die Triage-Strategien nach einem positiven primären HPV-Test (z. B. Zytologie, Wiederholungs-HPV-Test und/oder Genotypisierung). Ergebnisse Innerhalb der Gruppe der für slowenische Frauen akzeptablen Screeningstrategien kristallisierte sich folgendes HPV-Scree- ning-Protokoll als optimale Strategie he- raus: Beginn mit 2 zytologischen Tests im Alter von 25 und 28 Jahren, ab dem Alter von 30 Jahren bis zum Alter von 65 Jahren HPV-Tests im Abstand von 5 Jahren. Mit diesem Vorgehen würde jede Frau ins- gesamt 10 Screeningtests absolvieren. Be- rücksichtigten die Forscher*innen alle möglichen Screeningprotokolle, erwies 350 Geburtsh Frauenheilk 2021; 81 | © 2021. Thieme. All rights reserved.

GebFra Magazin | Aktuell referiert sich folgende Strategie als optimal: HPV- Screening alle 5 Jahren im Alter zwischen 30 und 65 Jahre. Bei diesem Vorgehen stie- ge die Kosteneffektivität um 5%. Die Auf- nahme der Genotypisierung in den Triage- algorithmus verbesserte die Kosteneffekti- vität ebenfalls. FAZIT Obwohl sich die west- und die ost- europäischen Länder im Hinblick auf die Faktoren, welche die Kosteneffek- tivität von Zervixscreeningprogram- men beeinflussen, teilweise stark un- terscheiden, so die Forscher*innen, gleichen sich die optimalen HPV- Screening-Strategien in beiden Re- gionen. Optimalerweise sollten ost- europäische Frauen zwischen 30 und 65 Jahren ein 5-jährliches HPV-Scree- ning erhalten. Bei HPV-Positivität sollte die Triage in Abhängigkeit vom HPV-Genotyp und dem Zytologie- befund erfolgen. Dr. med. Judith Lorenz, Künzell Zirkulierende Tumor-DNA beim neoadjuvant behan- delten Mammakarzinom Magbanua MJM et al. Circulating tumor DNA in neoadjuvant-treated breast cancer reflects response and survival. Ann Oncol 2021; 32: 229–239. doi:10.1016/j.annonc.2020.11.007 Mammakarzinompatientinnen, die durch eine neoadjuvante Chemothera- pie (NAC) eine pathologische Kom- plettremission erreichen, haben im Vergleich zu Frauen mit schlechterem Tumoransprechen Prog- nosevorteile. Lassen sich anhand seri- eller Testungen auf zirkulierende Tu- mor-DNA (ctDNA) das NAC-Anspre- chen sowie – bei Frauen mit Tumor- residuen – das Metastasierungsrisiko vorhersagen? deutliche Diesen Fragen ging ein US-Forscherteam im Rahmen einer ergänzenden Unter- suchung der neoadjuvanten I‑SPY‑2-Stu- die nach. An der Multicenterstudie nah- men Frauen mit einem Mammakarzinom im Stadium II/III (Tumor ≥ 2,5 cm) und ho- hem, molekulargenetisch bestimmtem Metastasierungsrisiko teil. Alle Patientin- nen erhielten entweder eine Standard- NAC oder eine Standard-NAC in Kombina- tion mit MK-2206, einem AKT-Inhibitor. Die ctDNA-Analyse erfolgte anhand von vor, während und nach der NAC entnom- menen Blutproben. Die Wissenschaftler detektierten hierbei bis zu 16 verschie- dene patientinnenspezifische somatische Mutationsvarianten, die zuvor an präthe- rapeutisch entnommenem Tumorgewebe nachgewiesen worden waren. Metastasierungsrisiko einher. Im Kollektiv der 43 Frauen, die durch die neoadjuvante Behandlung keine pathologische Kom- plettremission erreicht hatten, zeigte sich: Eine ctDNA-Positivität nach Ende der Chemotherapie ging mit einem signifikant schlechteren fernmetastasenfreien Über- leben einher (HR 10,4; 95%-KI 2,3–46,6). Interessanterweise hatten Frauen, die zwar keine pathologische Komplettremis- sion erreichten, jedoch nach der Chemo- therapie ctDNA-frei waren, ein ähnliches Fernmetastasierungsrisiko wie diejenigen Frauen, die eine pathologische Komplett- remission erreichten. Ergebnisse Das Studienkollektiv bildeten 84 Frauen und die mediane Nachbeobachtungsdauer bezüglich der Überlebensanalyse betrug 4,8 Jahre. An den prätherapeutisch ent- nommenen Tumorproben detektierten die Forscher durchschnittlich 181 Mutatio- nen. Für jede Patientin erstellten sie daraus eine 12 bis 16 somatische Mutationen um- fassende personalisierte Signatur und überprüften die zu den verschiedenen Zeitpunkten gewonnene zellfreie DNA be- züglich dieses Mutationspanels. Vor Be- ginn der NAC wiesen 73% der Frauen de- tektierbare ctDNA auf. Drei Wochen nach Therapiebeginn waren es noch 35%, beim Wechsel vom Paclitaxel- auf das Anthra- zyklin-Regime 14% und nach NAC-Ende 9%. Die Forscherinnen und Forscher stell- ten fest, dass die Clearance-Dynamik der ctDNA mit dem NAC-Ansprechen korre- lierte: 83% der Frauen, die 3 Wochen nach NAC-Beginn ctDNA aufwiesen, aber nur 52% der Frauen, die zu diesem Zeitpunkt ctDNA-frei waren, hatten zum Operations- zeitpunkt Tumorresiduen (Odds Ratio 4,33; p = 0,012). Alle Frauen, die nach der NAC eine pathologische Komplettremis- sion erreichten, waren ctDNA-negativ (n = 17; 100%). Ferner fand das Forscher- team heraus, dass die ctDNA-Dynamik mit dem Metastasierungsrisiko korrelierte: Patientinnen, die nach der NAC weiterhin ctDNA aufwiesen, entwickelten signifikant häufiger Fernmetastasen (Hazard Ratio [HR] 22,4; 95%-Konfidenzintervall [KI] 2,5–201). Auch der Nachweis von ctDNA während und nach der NAC, nicht jedoch der ctDNA-Nachweis vor Therapiebeginn, gingen mit einem signifikant erhöhten FAZIT Bei Patientinnen mit einem Hochrisi- ko-Mammakarzinom, so das Fazit der Autorinnen und Autoren, lässt sich mittels eines personalisierten ctDNA- Monitorings während der NAC das Tumoransprechen vorhersagen. Ge- gebenenfalls können entsprechende Therapieänderungen vorgenommen werden. Auch im Hinblick auf das Metastasierungsrisiko stellt die ctDNA-Dynamik einen wertvollen Prädiktor dar. Dr. med. Judith Lorenz, Künzell Aspirin während der Schwangerschaft und das postpartale Blutungsrisiko Hastie R et al. Aspirin use during pregnancy and the risk of bleeding complications: a Swedish population-based cohort study. Am J Obstet Gynecol 2021; 224: 95.e1–95.e12 Bei 3–8% aller Schwangerschaften ent- wickelt sich eine Präeklampsie. Zur Pro- phylaxe kommt weitverbreitet Aspirin zum Einsatz, obwohl hierdurch das Risi- ko für Blutungen zunimmt. R. Hastie et al. haben bei schwangeren Frauen un- tersucht, ob eine Gabe von Aspirin Blu- tungskomplikationen fördert. Die Studie nutzte Daten von 313 624 Frau- en aus Schweden, die zwischen Januar 2013 und Juli 2017 entbunden hatten. 352 Geburtsh Frauenheilk 2021; 81 | © 2021. Thieme. All rights reserved.

GebFra Magazin | Aktuell referiert kationen (beispielsweise Präeklampsie). Bei Betrachtung des Zeitraums vor der Geburt bestand keine Assoziation zwischen einer Aspirin-Nutzung und Blutungskomplikatio- nen (adjustierte Odds Ratio [aOR] 1,22). Während der Wehen belief sich die Blu- tungsinzidenz bei Einsatz von Aspirin auf 2,9%, gegenüber 1,5% bei einem Verzicht auf Aspirin (aOR 1,63). Auch wiesen Aspi- rin-Nutzerinnen gegenüber Nichtnutze- rinnen eine höhere Inzidenz von postparta- len Blutungen (10,2 vs. 7,8%; aOR 1,23) sowie postpartalen Hämatomen auf (0,4 vs. 0,1%; aOR 2,21). Die Autoren stellten zudem im Zusammenhang mit Aspirin ein erhöhtes Risiko für neonatale intrakranielle Blutungen fest (0,07 vs. 0,01 %; aOR 9,66). Es wurden ebenfalls die Effekte des Ge- burtsmodus untersucht: So zeigten Frau- en, die Aspirin erhielten und vaginal ent- banden, vermehrt postpartale Blutungen (aOR 1,25). Bei Aspirin-Nutzerinnen mit einer Kaiserschnittentbindung war dies hingegen nicht der Fall (aOR 0,95). FAZIT Laut Studienergebnis geht der Einsatz von Aspirin während der Schwanger- schaft mit einem erhöhten Risiko für nachgeburtliche Blutungen sowie Hämatome einher. Aktuell sei das Ri- siko für solche Komplikationen zwar als niedrig einzustufen, dieses könne aber mit einem verbreiteten liberalen Einsatz von Aspirin ansteigen, so die Autoren. Die Studienergebnisse sprä- chen gegen einen universellen Einsatz dieser Substanz bei allen schwangeren Frauen. Dr. Frank Lichert, Weilburg Prognosemodelle für Extrauteringravidität verglichen Christodoulou E et al. External validation of models to predict the outcome of pregnancies of unknown location: a multicentre cohort study. BJOG 2021; 128: 552–562 Die berichteten Raten von Schwanger- schaften mit unklarer Lokalisation be- wegen sich zwischen 5 und 42%. E. Christodoulou et al. haben auf Basis einer multizentrischen Kohortenstudie 5 Modelle zur Vorhersage einer ektopen Schwangerschaft bei Frauen validiert. Die Rekrutierung der Studienteilnehmerin- nen erfolgte zwischen Januar 2015 und Ja- nuar 2017 an 8 Krankenhäusern im Verei- nigten Königreich. Alle Frauen wiesen eine Beta-hCG-Konzentration > 25 IU/l auf. Das vorrangige Ziel der Studie war es, zu unter- suchen, wie sich die Implementierung einer „Two-Step Triage Strategy“ (2ST) auf die klinischen Outcomes auswirkt. Im Rahmen ihres ersten Besuchs wurden den Studienteilnehmerinnen Blutproben ent- nommen, um die Beta-hCG-Konzentratio- nen im Serum sowie die Progesteronspie- gel zu bestimmen. Lag der Progesteron- wert über 2 nmol/l, erfolgte 48 Stunden (± 8 Stunden) später eine 2. Blutentnah- me, um die Beta-hCG-Konzentrationen er- neut zu messen. Bei einem Progesteron- spiegel ≤ 2 nmol/l wurde das Risiko für eine ektope Schwangerschaft als gering eingestuft. Bei den verbliebenen Fällen er- folgte 2 Tage später eine Sichtung mittels M6P. Folgende 5 Ansätze zur Vorhersage einer ektopen Schwangerschaft wurden validiert: die Risikomodelle M6P und M6NP, 2ST (beinhaltete M6P), das M4-Risi- komodell sowie die Beta-hCG „Ratio Cut- offs“ (BhCG‑RC). Ergebnisse der mediane Daten von 2899 Frauen mit einer Extraute- ringravidität gingen in die Analyse ein. Das mediane Alter belief sich auf 32 Jahre (Spanne: 14–50). Bei der Vorstellung be- trug Progesteronwert 11 nmol/l (Spanne: 0,3–384), die mediane Beta-hCG-Konzentration 519 IU/l (Spanne: 26–1534) und das mediane Beta-hCG- Ratio 0,90 (Spanne: 0,01–6,20). 297 von 2899 Frauen (10%) „gingen während der Nachbeobachtung verloren“, deren finales Outcome war unbekannt. Im Fall des Risi- komodells M6P betrug die „Area under the ROC Curve“ für eine ektope Schwan- gerschaft 0,89, im Fall von 2ST 0,88, im Fall von M6NP 0,86 und für das M4-Risikomo- dell 0,82. Die Autoren ermittelten für eine ektope Schwangerschaft bei Verwendung von M6P eine Sensitivität von 96%, bei Ver- wendung von 2ST von 94%, bei Verwen- dung von M6NP von 92% und bei Einsatz von M4 und BhCG‑RC von jeweils 80 und 58%. 35, 33, 39, 24 sowie 13% waren die jeweiligen Falsch-Positiv-Raten. Die beste klinische Nutzbarkeit sowie eine gute Ge- samtkalibrierung – bei mäßiger Variabilität zwischen den Studienzentren – bestand im Fall des Risikomodells M6P sowie der 2ST. FAZIT Innerhalb der Studie erwies sich eine 2ST in Kombination mit M6P bei einem Progesteron-Cut-off-Wert ≤ 2 nmol/l als geeignet, um das Out- come in Zusammenhang mit einer Extrauteringravidität zu prognostizie- ren. Laut den Autoren stellt diese Kombination gegenüber M4 und simplen Beta-hCG‑Cut-offs eine klare Verbesserung dar. Dr. Frank Lichert, Weilburg HPV-Impfung reduziert Risiko für zervikale Abnormitäten Acuti Martellucci C et al. Human papillomavirus vaccine effectiveness within a cervical cancer screening programme: cohort study. BJOG 2021; 128: 532–539 Das mit einer HPV-Infektion in Zusam- menhang stehende Zervixkarzinom ist die vierthäufigste Krebsart unter Frau- en weltweit. Bereits seit 2007 emp- fiehlt das nationale Gesundheitssys- tem in Italien allen 12-jährigen Mäd- chen eine entsprechende Impfung. Eine Studie hat nun die Effektivität eines HPV-Impfprogramms in Hinblick auf die Verringerung von Zervixabnor- mitäten untersucht. Die retrospektive Kohortenstudie basierte auf administrativen Gesundheitsdaten der Allgemeinbevölkerung der Provinz Ferrara in Italien. Im Jahr 1997 wurde dort ein zer- vikales Screeningprogramm aufgelegt, welches aktuell Frauen im Alter zwischen 25 und 29 Jahren alle 3 Jahre eine zytologi- sche Untersuchung ermöglicht. Zudem können sich Frauen im Alter zwischen 30 354 Geburtsh Frauenheilk 2021; 81 | © 2021. Thieme. All rights reserved.

GebFra Magazin | Aktuell referiert Wirksamkeit und Sicherheit einer Kombinationstherapie unter Betei- ligung von Olaparib. P. A. Fasching et al. haben vor diesem Hintergrund die Raten des pathologisch vollständigen Ansprechens (pCR) unter Paclitaxel/ Olaparib und Paclitaxel/Carboplatin verglichen. Eingeschlossen in die prospektive, rando- misierte, „open-label“ Phase-II-Studie Ge- parOLA waren unbehandelte Patientinnen mit einem primären, nicht metastasierten HER2-negativen Brustkrebs und einer HRD. Das Screening der Studienteilneh- merinnen erfolgte an 32 Studienzentren. Nach der Randomisierung erhielt eine Gruppe Paclitaxel 80 mg/m2 wöchentlich plus Olaparib 100 mg 2 × tgl. für 12 Wo- chen oder Paclitaxel plus Carboplatin „Area under the Curve“ 2-wöchentlich für 12 Wochen. Im Anschluss wurden die Pa- tientinnen jeweils mit Epirubicin/Cyclo- phosphamid behandelt. Die Autoren wähl- ten als primären Endpunkt das pCR. Zu- dem wurden die Tolerabilität und Sicher- heit der Behandlungsregimes ermittelt. Olaparib-Behandlung durch höhere pCR- Raten gekennzeichnet. Patientinnen, die mit Paclitaxel/Olaparib behandelt wurden, zeigten gegenüber denjenigen der Ver- gleichsgruppe signifikant seltener häma- tologische unerwünschte Ereignisse der Grade 3–4. In Bezug auf nicht hämatolo- gische Toxizitäten waren die Ergebnisse vergleichbarer. Schwerwiegende uner- wünschte Ereignisse traten häufiger im Zusammenhang mit einer Paclitaxel/Car- boplatin-Therapie auf. FAZIT Unter Patientinnen mit einem HER2- negativen Brustkrebs und einer HRD erreichten 55,1 % im Zusammenhang mit Paclitaxel/Olaparib ein pCR – die Rate war höher als unter Paclitaxel/ Carboplatin. Die Kombination aus Paclitaxel und Olaparib wurde von den Patientinnen zudem signifikant besser toleriert. Die Autoren emp- fehlen weitere Untersuchungen zu dieser Behandlungskombination. Ergebnisse Dr. Frank Lichert, Weilburg alt Patientinnen waren Die Randomisierung der insgesamt 107 Pa- tientinnen erfolgte zwischen September 2016 und Juli 2018. 106 Frauen unterzo- gen sich der Behandlung, 69 Frauen ge- hörten der Paclitaxel/Olaparib-Gruppe an und 37 der Paclitaxel/Carboplatin-Gruppe. Die im Median 47,0 Jahre (Spanne: 25,0–71,0). 32 Frauen waren jünger als 40 Jahre. Von 106 behandelten Studienteilnehmerinnen vollendeten 75 (70,8%) alle Behandlungen (51 unter Paclitaxel/Olaparib und 24 unter Paclitaxel/Carboplatin). insgesamt 104 Patientinnen erfolgte eine Operation. 36,2% wiesen ein Stadium cT1 auf, 61,0 % cT2 und 2,9% cT3. Bei 31,8% lagen cN+- Tumoren vor und bei 86,8% Grad-3-Tumo- ren. Ki-67-Werte > 20% waren bei 89,6% der Studienteilnehmerinnen zu finden, ein triple-negativer Brustkrebs bei 72,6% und eine bestätigte gBRCA1/2-Mutation bei 56,2%. Innerhalb der Paclitaxel/Olaparib- Gruppe betrug die pCR-Rate 55,1% und in- nerhalb der Paclitaxel/Carboplatin-Gruppe 48,6%. Patientinnen im Alter unter 40 Jah- ren und mit einem HR+-Status waren im Zusammenhang mit Paclitaxel/ einer Bei Zwillingsschwanger- schaften: Effekt von Progesteron auf Früh- geburten untersucht Rehal A et al. Early vaginal progesterone versus placebo in twin pregnancies for the prevention of spontaneous preterm birth: a randomized, double-blind trial. Am J Obstet Gynecol 2021; 224: 86.e1–86.e19 Bei Einlingsschwangerschaften liegt die Rate von spontanen Frühgeburten bei 1 %, bei Zwillingsschwangerschaf- ten ist diese hingegen 10-mal so hoch. In früheren Untersuchungen, unter Beteiligung von Frauen mit Einlings- schwangerschaften und einer verkürz- ten Zervix, konnte das Risiko für eine spontane Frühgeburt mittels vagina- lem Progesteron reduziert werden. A. Rehal et al. haben untersucht, ob dies auch bei Zwillingsschwanger- schaften der Fall ist. Die randomisierte, placebokontrollierte, doppelblinde Studie EVENTS fand in 22 Krankenhäusern in England, Spanien, Bulgarien, Italien, Belgien und Frankreich statt. Ziel war es, festzustellen, ob eine va- ginale Verabreichung von 600 mg Proges- teron pro Tag von der 11. bis 14. SSW bis zur 34. SSW bei Zwillingsschwangerschaf- ten zu einer Verringerung der Inzidenz von spontanen Frühgeburten führt. Die Studienteilnehmerinnen wurden im Ver- hältnis 1 : 1 randomisiert und erhielten entweder Progesteron oder Placebo. Als primäres Outcome wählten die Autoren eine spontane Geburt zwischen den SSW 24 + 0 und 33 + 6. Ergebnisse bestand Progesterongruppe Die aus 582 Frauen und die Placebogruppe aus 587 Frauen. Deren Rekrutierung erfolgte zwischen Mai 2017 und April 2019. Zu- nächst wurden Geburten vor der 24. SSW sowie „angegebene“ Entbindungen vor der 34. Woche ausgeschlossen: Innerhalb der Progesterongruppe kam es während der Wochen 24 + 0 und 33 + 6 bei 10,4% der Schwangerschaften zu spontanen Frühgeburten und innerhalb der Placebo- gruppe bei 8,2% (Odds Ratio [OR] 1,35 im Fall der Progesterongruppe nach Adjustie- rung für den Effekt des medizinischen Zentrums, die Chorionizität, die Parität so- wie die Empfängnismethode; p = 0,17). Auch in Bezug auf die Inzidenzen der se- kundären Outcomes (eine spontane oder „angegebene“ Geburt zwischen den Wo- chen 24 und < 28, < 30, < 32 und < 37; eine spontane oder „angegebene“ Geburt zwi- schen Randomisierung und den Wo- chen < 24, < 28, < 30, < 32 und < 34; Tot- geburt oder neonataler Tod; neonatale Komplikationen; Therapie; schlechtes fetales Wachstum) waren keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen feststellbar. Die Autoren stellten keine Interaktionen zwischen den Behand- lungseffekten Chorionizität (p = 0,28), der Parität (p = 0,35), der Emp- fängnismethode (p = 0,56) sowie der Ad- härenz (p = 0,34) fest. Allerdings ergab sich ein Hinweis auf eine Interaktion in Hinblick auf die Zervixlänge (p = 0,08); da- bei war eine Zervixlänge < 30 mm mit einem potenziell positiven Effekt (OR 0,56) und eine Zervixlänge ≥ 30 mm mit neonatale und der 356 Geburtsh Frauenheilk 2021; 81 | © 2021. Thieme. All rights reserved.

GebFra Magazin | Aktuell referiert Operatives Vorgehen bei Ureterendometriose: zunächst laparoskopische Ureterolyse bei ex- trinsischer Endometriose: sichtbare Reste der Endometriose. Quelle: Juhasz-Böss I, Ohlmann C. Operatives Vorgehen. In: Solomayer E, Juhasz-Böss I, Hrsg. Kursbuch gynäkologische Endo- skopie. 1. Auflage. Stuttgart: Thieme; 2018. doi:10.1055/b-004-140663 Bilaterale Ureterozysto- neostomie Angesichts der bilateralen Hydronephro- seproblematik entschlossen sich die Kolle- gen gemeinsam mit der Patientin zu einem operativen Vorgehen, wobei sie an- gesichts der hohen Wahrscheinlichkeit für intestinale, urologische und sexuelle Funk- tionsstörungen ein möglichst konservati- ves Vorgehen wählten. Im Rahmen der La- paroskopie erfolgten zunächst die Adhä- siolyse, die Eröffnung des Retroperito- neums sowie die Identifizierung der dila- tierten Ureteren. Den Operateuren gelang eine spannungsfreie Ureterozystoneosto- mie mit bilateraler Psoas-Hitch-Plastik. Der postoperative Verlauf gestaltete sich komplikationslos, berichten die Kollegen. Die Nierenfunktion erholte sich und ein Jahr nach dem Eingriff ist die Patientin wei- ter asymptomatisch. Ein weiterer Progress der Endometriose ist nicht aufgetreten. FAZIT Die Ureterendometriose kann indo- lent, aber sehr aggressiv verlaufen, schließen die Autoren. Bei einer schwere Hydronephrose ist ein De- kompressionseingriff unvermeidbar. Eine bilaterale Ureterozystoneostomie ist allerdings eine Rarität. Bei der Ein- griffsplanung, so ihre Empfehlung, müssen die Charakteristika und Erwar- tungen der betroffenen Frauen be- rücksichtigt und die Operationsrisiken im Hinblick auf zukünftige funktionelle Einschränkungen gegen die bestehen- de Symptomatik abgewogen werden. Dr. med. Judith Lorenz, Künzell Zervixkarzinom: Über- tragung auf das Kind via Vaginalgeburt möglich Arakawa A et al. Vaginal Transmission of Cancer from Mothers with Cervical Cancer to Infants. N Engl J Med 2021; 384: 42–50. doi:10.1056/ NEJMoa2030391 Die Übertragung maligner Zellen von der Mutter auf ihr ungeborenes Kind stellt eine Rarität dar. Meist handelt es sich dabei um eine hämatogene, trans- plazentare Transmission mit Befall mul- tipler kindlicher Organe. Tumoren kön- nen allerdings auch über den Geburts- weg auf das Kind übertragen werden: Ein japanisches Forscherteam schildert 2 entsprechende Konstellationen. Leidet die Mutter an einem Zervixkarzi- nom, können maligne Zellen offenbar während der Vaginalgeburt vom Neu- geborenen aspiriert werden und sich im Verlauf zu pädiatrischen Lungenkarzino- men entwickeln, berichten die Wissen- schaftlerinnen und Wissenschaftler. Auf die beiden geschilderten Fälle stießen sie per Zufall: Im Rahmen einer prospektiven Studie untersuchten sie solide Tumoren mittels Next-Generation-Sequenzierung auf krebsspezifische Gene. Gleichzeitig un- terzogen sie Proben von gesundem Gewe- be der Betroffenen einer Genanalyse. Aspiration von Tumorzellen Bei einem Patienten handelte es sich um einen 23 Monate alten Jungen, der auf- grund eines produktiven Hustens mittels CT untersucht wurde. Hierbei zeigte sich ein bilateraler disseminierter Tumorbefall entlang des Bronchialbaums. Eine video- assistierte Thorakoskopie mit Biopsie er- gab ein neuroendokrines Karzinom mit fo- kaler glandulärer Differenzierung. Bei der Mutter des Jungen war 3 Monate nach sei- ner Geburt – das Kind war vaginal zur Welt gekommen – ein Plattenepithelkarzinom der Zervix diagnostiziert worden. Ange- sichts vermeintlich unterschiedlicher his- tologischer Charakteristika wurden der maternale und der kindliche Tumor zu- nächst als separate Entitäten betrachtet. Als die Mutter 3 Jahre nach der Primärthe- rapie Metastasen, darunter auch pulmona- le Filiae mit neuroendokriner Differenzie- rung, entwickelte, wurde das Hysterekto- miematerial erneut histologisch begutach- tet. Hier zeigten sich nun nachträglich ebenfalls fokale Tumoranteile mit neuro- endokriner Differenzierung. Anhand der molekulargenetischen Tumorprofile von Mutter und Kind sowie anhand der gesun- den Gewebeproben des Jungen konnten die Forscherinnen und Forscher nachwei- sen, dass es sich bei dem Lungenkarzinom des Kindes um eine Absiedelung des ma- ternalen Zervixkarzinoms handelte. Initial hatten einige Lungenherde des Jungen spontan an Größe ab-, andere jedoch zu- genommen. Trotz zweier Chemotherapien 358 Geburtsh Frauenheilk 2021; 81 | © 2021. Thieme. All rights reserved.

GebFra Magazin | Aktuell referiert Im Bild: rechts thoraxwandnah triple-negatives Mammakarzinom mit mild gesteigerter Vaskularisation in der MIP-Darstellung. Nebenbefundlich stark hypervaskularisiertes Fibroadenom rechts innen (S‑MIP). Quelle: Fischer U. Triple-negatives Mammakarzinom. In: Fischer U, Hrsg. Atlas der MR-Mammografie. 2., vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage. Stuttgart: Thieme; 2010. doi:10.1055/b-004-133324 ohne BRCA-Keimbahnmutation pro- fitieren nicht von einer Monotherapie mit einem PARP-Inhibitor. Gilt dies auch für Patientinnen mit einem nicht chemotherapeutisch vorbehandelten triple-negativen Tumor? Und anhand welcher Marker lässt sich ein Therapie- ansprechen vorhersagen? Diese und andere Fragen untersuchte ein norwe- gisches Forscherteam im Rahmen einer Phase-II-Studie. Ziel der PETREMAC-Studie war es, für Pa- tientinnen mit einem Hochrisikotumor die optimale neoadjuvante Therapie zu finden und prädiktive Biomarker zu identifizieren. Insgesamt wurden 8 verschiedene neo- adjuvante Therapieregimes in Abhängig- keit vom Östrogen- und Progesteron- rezeptorstatus, der HER2-Expression sowie dem TP53-Mutationsstatus verabreicht. 32 Patientinnen mit einem triple-negati- ven primären Mammakarzinom im Sta- dium II oder III erhielten – unabhängig vom BRCA- und TP53-Mutationsstatus – über bis zu 10 Wochen den PARP-Inhibitor Olaparib vor der Chemotherapie. Vor und nach der Olaparib-Behandlung entnom- mene Tumorproben unterzogen die Wis- senschaftlerinnen und Wissenschaftler einer DNA-Sequenzierung (360 Gene) so- wie einer BRCA1-Promoter-Methylierungs- analyse. Ferner prüften sie anhand von prätherapeutisch entnommenen Proben den BRCAness-Status und die PAM50- Genexpression, führten immunhistoche- mische Färbungen auf RAD51, BRCA1 und PD‑L1 durch und quantifizierten die tu- morinfiltrierenden Lymphozyten. Ergebnisse Der mediane Tumordurchmesser betrug im Studienkollektiv 60 mm. 18 Frauen er- reichten durch Olaparib ein objektives Therapieansprechen (56,3%), wobei die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler in 1 Fall eine klinische Komplettremission und in 18 Fällen ein partielles Ansprechen beobachteten. Zehn der 18 Frauen mit einem Therapieansprechen (55,6%), aber nur 1 der 14 Frauen ohne Therapieanspre- chen (7,1%) wiesen die homologe Rekom- bination betreffende Keimbahn- oder so- matische Mutationen auf (p = 0,008). In der Subgruppe der Tumoren ohne die ho- mologe Rekombination betreffende Muta- tionen zeigte sich: 6 von 8 Frauen mit (75%) und 3 von 13 Frauen ohne Tumor- ansprechen (23,1%) wiesen eine BRCA1- Hypermethylierung auf Ins- gesamt hatten somit 16 von 18 Frauen mit einem Tumoransprechen (88,9%), aber nur 4 von 14 Frauen ohne Tumor- ansprechen (28,6 %) eine pathogene Mu- tation der homologen Rekombination und/oder eine BRCA1-Promoter-Methylie- rung (p = 0,0008). Wurden bei der Analyse die 5 Patientinnen mit einer BRCA1/2- oder PALB2-Keimbahnmutation nicht be- rücksichtigt, zeigte sich: 12 von 14 Frauen mit einem Tumoransprechen (85,7%) und (p = 0,03). 3 von 13 Frauen ohne Tumoransprechen (23,1%) wiesen eine somatische Mutation der homologen Rekombination und/oder eine BRCA1-Methylierung auf (p = 0,002). Im Gegensatz zur BRCAness-Signatur bzw. dem Subtyp „basal-like“ korrelierten so- wohl ein niedriger RAD51-Score als auch eine hohe Zahl tumorinfiltrierender Lym- phozyten sowie eine hohe PD‑L1-Expres- sion mit dem Ansprechen auf Olaparib. FAZIT Ein großer Teil der therapienaiven tri- ple-negativen Mammakarzinome mit defekter homologer Rekombination spricht auf Olaparib an, so die Auto- rinnen und Autoren. Die Wirksamkeit des PARP-Inhibitors führen sie darauf zurück, dass im Vorfeld keine Be- handlung mit DNA-vernetzenden Zytostatika erfolgt war, wodurch eine Regeneration der homologen Re- kombination und damit eine PARP- Inhibitor-Resistenz hätte entstehen können. Weitere Studien müssen die- se Ergebnisse nun bestätigen. Dr. med. Judith Lorenz, Künzell 360 Geburtsh Frauenheilk 2021; 81 | © 2021. Thieme. All rights reserved.

GebFra Magazin | Aktuell referiert zeigten sion von 3,2%. Die Auswertung von Daten aus China erbrachte folgendes Ergebnis: Hier betrug der gepoolte Anteil von posi- tiven SARS-CoV-2-Ergebnissen unter den Neugeborenen auf Basis von Nasopharyn- gealabstrichen 2,0%. Die Ergebnisse wa- ren mit denjenigen außerhalb Chinas (2,7%) vergleichbar. 2,9% aller Nabel- schnurblutproben hinsichtlich einer SARS-CoV-2-Infektion ein positives Ergebnis. Zudem erwiesen sich 7,7% aller Plazentaproben, 0% aller Fruchtwasser- proben, 0% aller Urinproben sowie 9,7% aller fäkalen bzw. rektalen Abstriche als positiv. Innerhalb von 4 Kohorten- oder Fallserienstudien aus China und einer Stu- die aus Italien wurden serologische Tests durchgeführt: 3,7% aller getesteten Neu- geborenen von infizierten Müttern hatten Antikörper gegenüber SARS-CoV-2. Unter den Kohorten- und Fallserienstudien, die Teil der quantitativen Synthese waren, wiesen 13 eine hohe Qualität auf, 16 eine moderate Qualität, und 10 Studien waren durch eine niedrige Qualität gekennzeich- net. FAZIT Die Studienergebnisse verdeutlichen, dass eine vertikale Transmission von SARS-CoV-2 während des 3. Trimes- ters der Schwangerschaft möglich ist – die Übertragungsrate ist allerdings mit knapp über 3% gering. Aktuell besteht ein Mangel an entsprechen- den Daten zu früheren Trimestern. Aus diesem Grund können derzeit keine Aussagen über die Raten einer vertikalen Transmission in der frühen Schwangerschaft sowie über Auswir- kungen auf den Fetus getroffen wer- den, so die Autoren. Dr. Frank Lichert, Weilburg Nach früher Fehlgeburt medikamentöses oder chirurgisches Management wählen? Tzur Y et al. Conception rates after medical versus surgical evacuation of early miscarriage. Fertil Steril 2021; 115: 118–124 Die konventionelle Behandlung nach einer Fehlgeburt im 1. Trimester sieht eine Dilatation und Kürettage vor. In- zwischen sind aber die diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten vorangeschritten, sodass eine medika- mentöse Behandlung eine Alternative zum chirurgischen Management dar- stellt. Y. Tzur et al. haben beide Optio- nen in Hinblick auf die Kurzzeit-Fertili- tätsraten verglichen. Die Kohortenstudie fand zwischen Juni 2017 und Mai 2018 am Tel Aviv Sourasky Medical Center in Israel statt. Eingeschlos- sen waren 203 Patientinnen im Alter zwi- schen 18 und 40 Jahren, die vor der 11. SSW eine Fehlgeburt erlitten hatten. 106 Frauen unterzogen sich einem chirur- gischen Management und 97 einer medi- kamentösen Uterusentleerung. Letztere erfolgte mittels einer vaginalen Adminis- tration von 800 μg Misoprostol. Fünf bis 7 Tage später wurde eine transvaginale Ultraschalluntersuchung durchgeführt. Die Autoren ermittelten für beide Grup- pen von Patientinnen jeweils 6 Monate nach der Fehlgeburt die Konzeptionsraten. Ergebnisse Im Vergleich zu Frauen, die sich einem chirurgischen Management unterzogen hatten, waren solche mit einer medika- mentösen Behandlung signifikant jünger (32,1 ± 4,2 vs. 33,6 ± 4,1 Jahre; p < 0,01). Zudem wiesen die Mitglieder der Medika- tionsgruppe ein signifikant geringeres durchschnittliches Gestationsalter zum Zeitpunkt der Vorstellung auf (8,7 ± 1,2 vs. 9,4 ± 1,4 Wochen; p < 0,01). Zwischen den Studiengruppen mit einem medikamen- tösen und chirurgischen Management, die eine erneute Schwangerschaft angestrebt hatten, ergaben sich in Bezug auf die Kon- zeptionsraten nach 6 Monaten keine Un- terschiede (68,0 vs. 65,1%; p = 0,66). Auch war der Anteil von Frauen, die assistierte reproduktive Technologien in Anspruch nahmen, bei beiden Gruppen vergleichbar (15,5 vs. 12,6 %; p = 0,51). 181 von 203 Frauen (89,1 %) strebten unmittelbar nach der Fehlgeburt eine erneute Konzeption an. 19 der 22 verbliebenen Frauen (12 mit medikamentösem und 10 mit chirurgi- schem Management) verzichteten zu- nächst darauf, und 3 Frauen nahmen über bis zu 3 Menstruationszyklen hinweg Kon- trazeptiva ein. Im Fall beider Gruppen er- mittelten die Studienautoren eine mediane Zeitspanne bis zur Konzeption von 4 ± 2 Monaten. Die kumulative Schwanger- schaftsrate 12 Monate nach der Fehl- geburt, die Lebendgeburtenrate sowie die Rate von wiederholten Fehlgeburten wa- ren bei einem Vergleich beider Gruppen ebenfalls nicht unterschiedlich. FAZIT Innerhalb der Studie erwiesen sich eine medikamentöse und chirurgi- sche Behandlung nach einer frühen Fehlgeburt in Hinblick auf die kurz- fristigen Fertilitätsoutcomes als ver- gleichbar. Die Ergebnisse sind laut den Studienautoren zudem mit den- jenigen der Allgemeinbevölkerung vergleichbar. Dr. Frank Lichert, Weilburg 362 Geburtsh Frauenheilk 2021; 81 | © 2021. Thieme. All rights reserved.

GebFra Magazin | Recht in der Praxis Praxisabgabe: taktische Überlegungen (Teil II) Bei jeder einzelnen Praxisabgabe handelt es sich um einen höchst individuellen Pro- zess, bei dem jeweils die verschiedensten Besonderheiten des Einzelfalles Berück- sichtigung finden müssen. In unserem letzten Beitrag haben wir den vertrags- arztrechtlichen Prozess betreffend der Pra- xisabgabe aufgezeigt, der sich, je nach- dem, ob sich die Praxis in einem offenen oder gesperrten Planungsgebiet befindet, grundlegend unterscheidet und gegebe- nenfalls folgenreiche Stolperschritte ent- halten kann. Diese gilt es möglichst zu ver- meiden. Deswegen will die erfolgreiche Praxisabgabe frühzeitig geplant und sorg- fältig durchdacht sein. Aufgrund der Kom- plexität des Abgabeprozesses empfiehlt sich hierbei stets auch die Einschaltung eines entsprechend spezialisierten Rechts- anwalts. Neben der Ebene des vertragsarztrecht- lichen Prozesses der Praxisabgabe spielt auch die zivilrechtliche Einigung über den Praxisverkauf zwischen dem Veräußerer und dem Erwerber eine erhebliche Rolle. Um eine Verhandlungsbasis zu ermögli- chen, muss zunächst der Wert der Praxis unter Einbeziehung der jährlichen Umsät- ze und Gewinne, der Praxiseinrichtung so- wie des sogenannten „Goodwill“ beziffert werden. Betreffend der konkreten Wert- schätzung sowie der Klärung der steuerli- chen Hintergründe des Praxisverkaufs empfiehlt sich die Hinzuziehung eines Steuerberaters oder eines Wirtschaftsprü- fers. Welche Ziele verfolge ich? Ebenfalls sollte das Ziel und der zeitliche Ablauf der Praxisübernahme geklärt sein: Soll die Praxis künftig als Einzelpraxis wei- tergeführt werden? Möglicherweise soll der Nachfolger Teil einer ärztlichen Koope- rationsgemeinschaft werden? Gegebe- nenfalls kommt eine „schleichende Über- gangsphase“ in Betracht? Dies könnte durch vorübergehendes Jobsharing reali- siert werden. Insbesondere in Fällen, in denen aufgrund begründeter Tatsachen die Ablehnung der Durchführung eines Nachbesetzungsver- fahrens unter erheblichen finanziellen Ein- bußen droht, ist schon im Rahmen der Zielsetzung zu erwägen, auch in zulas- sungsbeschränkten Planungsgebieten die Durchführung des Nachbesetzungsverfah- rens zu vermeiden. Diesbezüglich bietet sich die Möglichkeit an, auf die Vertrags- arztzulassung mit dem Ziel zu verzichten, bei einem anderen Vertragsarzt bzw. einem MVZ als angestellter Arzt (für min- destens 3 Jahre) tätig zu werden. Dann kann schließlich die Nachbesetzung der Arztstelle durch einen anderen angestell- ten Arzt genehmigt werden. Betreffend dieses Vorgehen muss der Praxisabgeber mit dem übernehmenden Vertragsarzt bzw. MVZ einen entsprechenden Praxis- übernahmevertrag sowie einen darauf an- gepassten Anstellungsvertrag aushandeln. Die Suche nach dem geeigneten Nachfolger und Abschluss eines Praxis- übernahmevertrages Sofern eine Praxisabgabe im klassischen Sinne angestrebt wird, sollte spätestens nach Klärung der Zielsetzung – wenn nicht bereits geschehen – ein passender Nach- folger gesucht werden, der dem Grunde nach geeignet ist und über das für die Wei- terführung der Praxis erforderliche Fach- wissen sowie über entsprechende Qualifi- kationsnachweise in Bezug auf die geplan- ten ärztlichen Leistungen verfügt. Wenn dieser gefunden wurde, ist mit ihm ein Praxisübernahmevertrag abzuschließen. Dieser muss die konkreten Modalitäten der Praxisübernahme regeln. Erst dann: Antrag auf Durchführung eines Nach- besetzungsverfahrens Erst dann sollte in gesperrten Planungs- gebieten der Antrag auf Durchführung eines Nachbesetzungsverfahrens gestellt werden. Ist ein Wunschnachfolger nicht gefunden und ein Antrag auf Durchfüh- rung eines Nachbesetzungsverfahrens ge- stellt, so besteht das erhebliche Risiko, dass kein Nachfolger gefunden wird. Nur wenn sich beide Seiten im Klaren über Er- wartungen von Abgeber- und Überneh- merseite sind, hat das Nachbesetzungs- verfahren ernsthafte Aussicht auf Erfolg. Wenn es scheitert, droht dem Vertragsarzt schlimmstenfalls der Verlust seiner Zulas- sung. Diesbezüglich sollte jedenfalls inso- fern vorgesorgt werden, als dass lediglich eine entsprechend bedingte Antragstel- lung erfolgt. Vorsorge treffen! Im Idealfall bewirbt sich im Rahmen des Nachbesetzungsverfahrens nur der aus- gesuchte Nachfolger. Andernfalls hat der Zulassungsausschuss das letzte Wort im Hinblick auf die Auswahl des Nachfolgers entsprechend gesetzlich geregelter Ent- scheidungskriterien (vgl. Teil I zu diesem Beitrag). In Anbetracht des in jedem Ein- zelfall unterschiedlich zu beurteilenden Ri- sikos, dass der gewünschte Nachfolger die vertragsärztliche Zulassung nicht erhält, sollte schon der Übernahmevertrag zwin- gend Regelungen für diesen Fall enthalten. Insofern empfiehlt sich der Abschluss des Praxisübernahmevertrages dem Vorbehalt der späteren Zulassung des ge- wünschten Nachfolgers. unter 364 Geburtsh Frauenheilk 2021; 81 | © 2020. Thieme. All rights reserved.

Geschichte der Gynäkologie Seit wann war die Maske Pflicht? Eine Analyse von 119 OP-Team-Fotografien der Jahre 1890 bis 1989 „Welch ein Apparat scheinbarer Wissen- schaftlichkeit wurde nicht darauf verwendet, um die neue Aera und die neue Mode des Operateurs in Handschuhen zu inauguriren. Und noch dazu war es mit diesem Toilette- stück allein nicht abgethan: ein ganzes chi- rurgisches Costume mit Kopfhaube, Mund- maske und Schleier war ausgedacht worden, unter dem Schlagworte, die Operationen müssten unter völliger Keimfreiheit der Wun- den durchgeführt werden …“ [1]. Von Mikulicz (ab 1899 „von Mikulicz- Radecki“) hatte offenbar bereits Ostern 1896 als Konsequenz der eigenen Unter- suchungsergebnisse damit begonnen, im Breslauer Operationssaal immer eine steri- lisierte Gesichtsmaske zu tragen, die Nase, Mund und Bart bedeckte, außerdem eine sog. Operationsmütze, an der die OP-Mas- ke befestigt wurde, und „feine Zwirnhand- schuhe“, die u. U. mehrfach während einer Operation gewechselt wurden [10]. und ‑Handschuhen im Operationssaal mit- hilfe einer Analyse zeitgenössischer Foto- grafien von Operationssälen resp. OP- Teams zu sammeln [13]. Sie werteten da- zu 338 datierte Fotos aus dem Zeitraum 1860 bis 1970 aus, die hauptsächlich in Nordamerika, zum Teil auch in Europa (14,5%) aufgenommen worden waren. Eine nähere Spezifizierung nach europä- ischen Ländern oder Regionen erfolgte nicht [13]. Die Vorstellung, Wissenschaft sei eine ge- schlossene Faktenordnung mit direkt ab- leitbaren Handlungsanweisungen, beruht auf einem (positivistischen) Missverständ- nis. Es ist „das konstitutive Prinzip des syste- matischen Zweifels, das Wissenschaft als plurales Wissensregime ausmacht …“ [2]. Und so kann es nicht verwundern, dass der Wiener Chirurg Alexander Fraenkel (1857–1941), ein Jahr nachdem Johann von Mikulicz-Radecki (1850–1905) seine Arbeit zum „Operiren in sterilisirten Zwirn- handschuhen und mit Mundbinde“ [3] veröffentlicht hatte, die oben zitierten starken Zweifel am Sinn solcher Maßnah- men zur „Sicherung des aseptischen Ver- laufs von Operationswunden“ [3] geäu- ßert hat. „Alle Wissenschaft läuft schliesslich darauf hinaus“, so Fraenkel, „Ursache und Wirkung in das richtige Verhältniss zu brin- gen. In der Naturwissenschaft gelangen wir zu diesem Ziel nur durch vorurtheilslose Be- obachtung …“ [1]. Aus medizinhistorischer Sicht ist man sich heute weitestgehend einig, dass zur Ein- führung der Gesichtsmasken als Teil der aseptischen Praxis im Operationssaal des 20. Jahrhunderts die (gemeinsamen) Un- tersuchungen und anschließenden Publi- kationen J. von Mikuliczʼ und des durch die Erkenntnisse Robert Kochs (1843– 1910) beeinflussten Hygienikers Carl Flügge (1847–1923), beide Lehrstuhlinha- ber an der Königlichen Schlesischen Fried- rich-Wilhelms-Universität in Breslau, maß- geblich beigetragen haben [4 – 9]. Bornmann und Mutz haben 2014 anhand der Publikationsanzahl pro Jahr die Ge- schwindigkeit untersucht, mit der Natur-, Medizin- und Gesundheitswissenschaften seit Mitte des 16. Jahrhunderts wuchsen [10]. Bei ihrer bibliometrischen Analyse der zitierten Referenzen fanden sie 3 Wachstumsphasen in der Entwicklung dieser Wissenschaftsrichtungen, die je- weils zu einer Verdreifachung der Wachs- tumsraten im Vergleich zur vorherigen Phase geführt haben. Eine davon betraf die des 18. Jahrhunderts bis in die 1920er-Jahre [10]. Andererseits verläuft der Wissens- transfer neuer medizinischer Erkenntnisse in die Praxis zumeist schleppend. Ehe For- schungsergebnisse tatsächlich in die Praxis umgesetzt werden, vergehen 10 bis 15 Jahre [11, 12]. Zeitspanne von Mitte Heute gehört es zu den selbstverständ- lichen Pflichten für ein OP-Team, eine be- sondere OP-Kleidung zu tragen, die immer einen Mund-Nasen-Schutz (MNS), eine OP- Mütze und sterile Handschuhe umfasst. Wir stellten uns die Frage, in welcher Zeit- spanne sich seit dem Ende des 19. Jahrhun- derts die auf interdisziplinären Unter- suchungsergebnissen beruhende Nutzung von chirurgischen Masken u. ä. verbreitete und wann dies zur allgegenwärtigen Rou- tine in den Operationssälen wurde? Wir griffen das methodische Vorgehen auf, konzentrierten uns aber ausschließlich auf Fotografien, die nachweislich in Deutschland resp. in einer deutschen Kli- nik zwischen 1890 und 1989 aufgenom- men worden waren. Aufgrund der derzeiti- gen Gegebenheiten beschränkte sich die Suche ausschließlich auf online zugäng- liche Aufnahmen. Diverse Museen und Archiv wurden angefragt und um Hinweise gebeten. Die Onlinerecherche erfolgte zwischen November 2020 und Januar 2021 mit folgenden Stichworten bzw. Wortkombinationen, jeweils auch mit dem Zusatz „historisch“, „Historie“ oder „Geschichte“: Operationssaal, Operations- raum, OP-Ausstattung, Operation Chirurg, Operation Krankenschwester, Operation Schwester, Operation Arzt, Chirurg, Chi- rurgie, Narkose, Anästhesie. Insgesamt konnten 119 Bilder von OP- Teams, die eindeutig Ort und Zeit zuzu- ordnen waren, in die Auswertung einbezo- gen werden. Die meisten Fotografien fan- den sich über Google/Bild, in der Deut- schen Digitalen Bibliothek, dem Bundes- archiv Bild, der Deutschen Fotothek und dem Bildarchiv des Instituts für Geschichte der Medizin und Ethik in der Medizin der Charité. Berücksichtigt wurden nur Einzel- fotos, von Fotoserien wurde jeweils nur eine Aufnahme des OP-Teams für die Aus- wertung herangezogen. Adams et al. (2016) hatten die originelle Idee, Informationen zur zeitlichen Verbrei- tung des MNS, von OP-Kleidung, ‑Mützen Auf den 119 Fotografien waren insgesamt 519 Personen zu sehen, die für die Analyse geeignet waren, nämlich 275 Chirurgen, 366 Geburtsh Frauenheilk 2021; 81 | © 2021. Thieme. All rights reserved.

Geschichte der Gynäkologie t n e z o r P 120 100 80 60 40 20 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dekaden ▶ Abb. 3 Anteil der abgebildeten OP-Schwestern mit Mund-Nasen-Schutz (in %) im Verlauf der 10 betrachteten Dekaden von den 1890er-Jahren (= 1) bis in die 1980er-Jahre (= 10). OP-Zuschauer Mütze Mund-Nasen- Schutz r e u a h c s u Z l h a z n A 5 4 3 2 1 0 80 70 60 50 40 30 20 10 0 t n e z o r P 1890er 1900er 1910er 1920er 1930er 1940er 1950er 1960er 1970er 1980er Jahre ▶ Abb. 4 Anteil der Zuschauer mit OP-Mütze bzw. Mund-Nasen-Schutz (jeweils in %), die Säulen zeigen die Anzahl der Zuschauer je Fotografie (Mittelwert). hat das Bild für wen hergestellt bzw. her- stellen lassen? Wie ist das Bild wahr- genommen und interpretiert worden? Was war der ursprüngliche Zweck der Auf- nahme? [14]. Eine Aufgabe für die historische Bildfor- schung wäre es, OP-Fotoserien bzw. ‑Foto- gruppen der letzten 120 Jahre zu analysie- ren und nach Gemeinsamkeiten (Motiv- wahl, Blickwinkel, Fotografier-Anlass) und Verwendungszusammenhängen zu fra- gen. Vermutlich hatte das Bild einer (au- thentischen) Operationssaalszene zu An- fang des 20. Jahrhunderts eine andere Bedeutung als an dessen Ende, schon auf- grund der Unterschiede in der Verfügbar- keit und Verbreitung von Fotoapparaten. Die jeweilige zeitgenössische Inszenierung von OP-Mannschaften oder, bei nicht ge- stellten Aufnahmen, die Dokumentation der OP-Team-Anordnung im Raum bzw. ▶ Abb. 5 Ausschnitt eines OP-Saal-Fotos aus einem Krankenhaus einer branden- burgischen Kleinstadt um 1955 (Samm- lung: M. David). unmittelbar um den OP-Tisch veranschau- licht beispielhaft die jeweilige Arbeits- situation, die sich im Laufe der Zeit än- dernde, weniger hierarchische Arbeitswei- se und damit auch eine Veränderung in der Rolle der OP-Schwester. Um einen um- fassenderen und noch repräsentativeren Überblick zu erreichen, müsste systema- tisch auch nach Fotografien von OP-Teams in Fachzeitschriften, Tageszeitungen und Illustrierten des 20. Jahrhunderts gesucht und diese in die Analyse einbezogen wer- den. Fotografien können auch als Quellen für die jeweiligen Arbeitsbedingungen, aber auch die organisatorischen und sons- tigen Arbeitsabläufe herangezogen wer- den [14]. Dies wurde besonders beim Ver- gleich von OP-Saal-Fotografien deutlich, die am Anfang, und jenen, die am Ende des 20. Jahrhunderts aufgenommen wur- den. Natürlich erhält man bei aufmerk- samer Betrachtung der Fotos auch Hinwei- se auf die zunehmende technische Aus- stattung, aber auch die personellen und apparativen Veränderungen im Bereich der Anästhesie, die sich zu einem eigen- ständigen Fach entwickelte. Farbe, Form und stoffliche Zusammenset- zung sowie der Schnitt und die Elemente der OP-Kleidung haben sich offenbar im Laufe der letzten 120 Jahre deutlich ver- ändert. Eine systematische Analyse dieser Modifikationen der „OP-Bereichskleidung“ (oder OP-Mode?) steht unseres Wissens für den deutschsprachigen Raum noch aus. Die Heranziehung und Auswertung 368 Geburtsh Frauenheilk 2021; 81 | © 2021. Thieme. All rights reserved.

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DGGG SARS-CoV-2-positive Mütter, das Entlass- management seit Pandemiebeginn sowie die Empfehlungen zu Stillen, Abpumpen/ Füttern, Rooming-in und Hautkontakt/ Bonding für SARS‑CoV‑2-positive Wöchne- rinnen. Die Auswertung erfolgte deskriptiv. Ergebnisse der Umfrage repräsentativ Insgesamt konnten Rückmeldungen von 37 Geburtskliniken (Rücklaufquote 37%), welche die Versorgungslandschaft in Mit- teldeutschland abbilden (Perinatalzentrum Level 1: 11%; Perinatal- zentrum Level 2: 19%; Geburtshilflicher Schwerpunkt: 51%; Geburtskliniken: 19%) ausgewertet werden. Eine Übersicht der Antworten zeigt ▶ Tab. 1. Fast alle Kliniken haben ein eigenes haus- internes Konzept zum Umgang mit SARS- CoV-2-positiven Müttern etabliert. Die Ent- lassung von Wöchnerinnen erfolgt in ⅓ der Kliniken (12/37) früher, meist auf Wunsch der Wöchnerinnen, nur eine Klinik will da- mit das Infektionsrisiko minimieren. Wie durch die Aktualisierten Empfehlun- gen der deutschen Fachgesellschaften empfohlen, erfolgt die Anleitung und Un- terstützung zum Stillen unverändert in 97% der mitteldeutschen Frauenkliniken. Auch für SARS‑CoV‑2-positive Wöchnerin- nen wird uneingeschränkt in allen Kliniken das Stillen empfohlen. Das Abpumpen der Muttermilch und nachfolgende Flaschen- füttern wird für die SARS‑CoV‑2-positiven Wöchnerinnen differenziert bewertet: Ne- ben der uneingeschränkten Empfehlung (5/36, 39%) oder der Empfehlung unter Auflagen (9/36, 25%) wird von 61% (22/ 36) der Befragten das Abpumpen nicht empfohlen. Ein Rooming-in-Angebot für die SARS-CoV-2-positive Wöchnerin be- steht in allen befragten Kliniken. Direkter Hautkontakt zwischen der SARS-CoV-2-po- sitiven Mutter und dem Baby („Kuscheln“) wird von 12 der 37 Einrichtungen uneinge- schränkt unterstützt, während ⅔ der Klini- ken dies nur unter Auflagen erlauben. Eine Klinik empfiehlt den Hautkontakt nicht. Fazit Die Empfehlungen der geburtshilflichen Fachgesellschaften sind ein Jahr nach Be- ginn der SARS-CoV-2-Pandemie in den Ge- burtskliniken weit überwiegend umge- setzt. Es ist erfreulich, dass so eine einheit- liche, auf dem bestverfügbaren Wissen be- ruhende und gleichzeitig an den Bedürfnis- sen der Wöchnerinnen und Neugeborenen orientierte Versorgungsstruktur in der Ge- burtshilfe für alle Mütter in Sachsen, Sach- sen-Anhalt und Thüringen vorgehalten wird. Interessenkonflikt Die Autorinnen/Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht. Autorinnen/Autoren Janine Zöllkau Klinik für Geburtsmedizin, Universitätsklinikum Jena Yvonne Heimann Klinik für Geburtsmedizin, Universitätsklinikum Jena Christine Kertscher Landesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung Thüringen Dana Weber Landesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung Thüringen Ekkehard Schleußner Klinik für Geburtsmedizin, Universitätsklinikum Jena Korrespondenzadresse Dr. med. Janine Zölkau Klinik für Geburtsmedizin Universitätsklinikum Jena Am Klinikum 1 07747 Jena Deutschland janine.zoellkau@med.uni-jena.de Literatur and childbirth [1] WHO. Coronavirus disease (COVID-19): Preg- nancy [updated 02.09.2020]. Online (Stand: 24.02.2021): https://www.who.int/news-room/q-a-detail/ coronavirus-disease-covid-19-pregnancy- and-childbirth 2020 Advisory [2] ACOG. Novel Coronavirus 2019 (COVID-19): Practice [updated 14.12.2020]. Online (Stand: 24.02.2021): https://www.acog.org/clinical/clinical- guidance/practice-advisory/articles/2020/ 03/novel-coronavirus-2019 2020 [3] RCOG. Coronavirus (COVID-19) Infection in Pregnancy 2021 [updated 19.02.2021]. On- line (Stand: 24.02.2021): https://www.rcog. org.uk/globalassets/documents/guidelines/ 2021-02-19-coronavirus-covid-19-infection- in-pregnancy-v13.pdf [4] Ronchi A, Pietrasanta C, Zavattoni M et al. Evaluation of Rooming-in Practice for Neo- nates Born to Mothers With Severe Acute Res- piratory Syndrome Coronavirus 2 Infection in Italy. JAMA Pediatr 2020; 175: 260–266 [5] DGGG. Empfohlene Präventionsmaßnahmen für die geburtshilfliche Versorgung in deut- schen Krankenhäusern und Kliniken im Zu- sammenhang mit dem Coronavirus 16.03.2020. 2020 [updated 16.03.2020]. On- line (Stand: 24.02.2021): https://www.dggg. de/fileadmin/documents/Weitere_ Nachrichten/2020/COVID-19_DGGG- Empfehlungen_fuer_Kreissaele_20200319 _f.pdf [6] Hagenbeck C, Hecher K, Pecks U et al. Aktuali- sierte Empfehlungen zu SARS-CoV-2/COVID- 19 und Schwangerschaft, Geburt und Wo- chenbett. Z Geburtshilfe Neonatol 2020; 224: 217–222 [7] Hagenbeck C, Hecher K, Pecks U et al. Update 10/2020, Empfehlungen zu SARS-CoV-2/CO- VID-19 in Schwangerschaft, Geburt und Wo- chenbett 2020. Online (Stand: 24.02.2021): https://www.dggg.de/fileadmin/documents/ Weitere_Nachrichten/2020/Update_COVID_ Empfehlungen.pdf [8] Perrine CG, Chiang KV, Anstey EH et al. Imple- mentation of Hospital Practices Supportive of Breastfeeding in the Context of COVID-19 – United States, July 15-August 20, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020; 69: 1767–1770 372 Geburtsh Frauenheilk 2021; 81 | © 2021. Thieme. All rights reserved.

DGGG t i e k h c i l n i e h c s r h a w s n e b e l r e b Ü 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0 alle Patienten intensivpflichtige Patienten t i e k h c i l n i e h c s r h a w s n e b e l r e b Ü 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0 nicht onkologische Patienten onkologische Patienten .00-zensiert 1.00-zensiert 0 5 10 15 20 25 30 35 nicht onkologische Patienten onkologische Patienten .00-zensiert 1.00-zensiert 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Tage nach Diagnose Tage auf der Intensivstation COVID-19-bedingte Sterblichkeit nach 30 Tagen nicht onkologische Patienten onkologische Patienten 395/3488 97/514 (11,3%) (18,9%) COVID-19-bedingte Sterblichkeit nach 30 Tagen 231/752 48/124 nicht onkologische Patienten onkologische Patienten (30,7 )% (38,7%) COVID-19-bedingte Mortalität (gesamt) COVID-19-bedingte Mortalität (gesamt) nicht onkologische Patienten onkologische Patienten 422/3488 105/514 (12,1%) (20,5%) nicht onkologische Patienten onkologische Patienten 236/752 50/124 (31,4%) (40,3%) p-Wert < 0,001 p-Wert = 0,032 ▶ Abb. 2 Mortalität von Krebspatienten mit COVID-19 (LEOSS-Register) ([19], Update). Risikofaktor Alter Das Alter ist einer der dominierenden Risi- kofaktoren bei COVID-19, auch Krebs tritt häufiger bei älteren Menschen auf. Die Analysen der Register zeigen allerdings, dass eine aktive Krebserkrankung ein unab- hängiger Risikofaktor für eine gesteigerte Mortalität ist. Exemplarisch sind die dies- bezüglichen Daten aus Großbritannien in ▶ Abb. 3 zusammengefasst [12]. Die Analysen zeigen vor allem, dass sich der zusätzliche Risikofaktor Krebs insbeson- dere in den jüngeren Altersgruppen nega- tiv auf die Prognose auswirkt. Die Hazard Ratio zulasten der Krebspatienten ist am höchsten in der Gruppe der Patienten unter 50 Jahren, in der die Nichtkrebspatienten eine sehr gute Überlebenschance bei einer COVID-19-Erkrankung haben. Risikofaktor aktive Krebserkrankung Bei der Bewertung des Risikofaktors Krebs muss zusätzlich zur Diagnose der Krebs- 374 erkrankung auch deren Aktivität berück- sichtigt werden. Das ist nicht ganz einfach, weil viele Register initial nur den anamnes- tischen Faktor „Krebs“ erfasst hatten und eine umfassende und tiefe Dokumentation vor allem in der Anfangsphase der Pande- mie fehlte. Dadurch wurden auch in Deutschland Daten kommuniziert, die das Sterblichkeitsrisiko der KrebspatientInnen nicht vollständig abbildeten [20]. Entscheidend bei KrebspatientInnen sind der Status und die Aktivität der Erkran- kung. Eine aktuelle Analyse des CCC-19-Re- gisters aus den USA mit Daten von fast 30 000 PatientInnen bestätigt die ungüns- tige Prognose bei aktiver Krebserkrankung [17] (▶ Abb. 4). Inzwischen liegen Berichte für viele einzel- ne Tumorentitäten vor [5, 6]. Dabei zeigt sich eine Tendenz, dass insbesondere Pa- tienten mit hämatologischen und pulmo- nalen Neoplasien eine ungünstige Prog- nose aufweisen, dies konnte u. a. in den Niederlanden gezeigt werden [21, 22]. Al- lerdings sind diese PatientInnengruppen in sich in Bezug auf die Diagnose, das Erkran- kungsstadium, die Biologie, die Therapie und die Komorbiditäten sehr heterogen, z. B. bei PatientInnen mit Lungenkarzinom und pulmonaler Vorerkrankung. Deshalb halten wir zum jetzigen Zeitpunkt eine de- tailliertere Einteilung von Risikogruppen in- nerhalb der PatientInnen mit aktiver Krebs- erkrankung für verfrüht. Schlussfolgerungen Auf der Basis der bisherigen und der aktuel- len Daten sehen wir eine hohe Priorität für die Schutzimpfung von PatientInnen mit hämatologischen Erkrankungen und Pa- tientInnen mit soliden Tumoren und aktiver Krebserkrankung, auch im Vergleich mit anderen Risikogruppen in dieser Stufe der Priorisierung [24]. Die Grundlagen des Shared Decision Making zwischen Arzt und Patient bei der patientenindividuellen Ent- scheidungsfindung über die Durchführung Geburtsh Frauenheilk 2021; 81 | © 2021. Thieme. All rights reserved.

DGGG ) % ( t ä t i l a t r o M - e g a T - 0 3 100 75 50 25 0 Tod innerhalb von 30 Tagen nein ja 75,3% 84,5% 88,4% 78,5% 24,7% aktiv, progressiv 15,5% 11,6% 21,5% aktiv, stabil, auf Therapie ansprechend Remission, unbekannt NED Krebsstadium ▶ Abb. 4 Mortalität von Krebspatienten mit COVID-19 in Abhängigkeit von der Aktivität der Erkrankung (CCC19) [17]. Die Anzahl der Patienten mit nicht fehlenden Daten beträgt 2175 (99,5%). Literatur [1] WHO Coronavirus Disease (COVID‑19) Dash- board. Data 2021/1/26, 4 : 50 pm CET. Online: https://covid19.who. int/ updated: last [2] Online: https://www.rki.de/DE/Content/ InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/nCoV_ node.html;jsessionid=57B91F291A3125 A8213D01E6115FE532.internet081 [3] Online: https://www.dgim.de/fileadmin/ user_upload/PDF/Publikationen/Archiv/ Positionspapiere_und_Stellungnahmen/ FINAL_DGIM_20210107_Stellungnahme_ STIKO-COVID‑19.pdf [4] Giesen N, Sprute R, Maria Rührich M et al. 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DGGG rung eines Stillbeginns, einer Stillunterbre- chung oder des Abstillens nach Impfung [5, 18]. Fazit Der potenzielle Nutzen der Impfung über- wiegt bei Stillenden mit erhöhtem COVID- 19-Risiko die theoretischen Bedenken hin- sichtlich der Sicherheit der Impfung deut- lich. Autorinnen/Autoren Für die DGPM e. V.: Dr. med. Janine Zöllkau (Jena), PD Dr. med. Ulrich Pecks (Kiel), Prof. Dr. med. Ekkehard Schleußner (Jena) Für die AG Geburtshilfe und Pränatal- medizin (AGG) in der DGGG e. V.: Prof. Dr. med. Michael Abou-Dakn (Berlin), Prof. Dr. med. Sven Kehl (Erlangen) Für die Nationale Stillkommission (NSK): Prof. Dr. med. Regina Ensenauer (Karlsruhe), Jennifer Hilger-Kolb M. Sc. (Karlsruhe) Korrespondenzadresse Dr. med. Janine Zölkau Klinik für Geburtsmedizin Universitätsklinikum Jena Am Klinikum 1 07747 Jena Deutschland janine.zoellkau@med.uni-jena.de Literatur [1] Joint Committee on Vaccination and Immuni- sation (JCVI). 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Online (Stand: 09.01.2021): https://abm. memberclicks.net/abm-statement- considerations-for-covid-19-vaccination- in-lactation 378 Geburtsh Frauenheilk 2021; 81 | © 2021. Thieme. All rights reserved.

DGGG fektion weder der Schwangeren noch des Feten mit SARS‑CoV‑2 durch die Impfung möglich [5]. Tierexperimentelle Daten zeigen, dass i. m. injizierte mRNA zu großen Teilen in der Ein- stichstelle selbst und in den nächsten drai- nierenden Lymphknoten zu finden ist. Die mRNA ist dabei für circa 72 Stunden nach- weisbar [31, 32]. Das Risiko der Integration der mRNA in das zelleigene Genom ist nicht plausibel, da mRNA nicht selbstständig den Eintritt in den Zellkern bewirken kann [33]. Der Schutz vor einer SARS‑CoV‑2-Infektion für die schwangere Frau ist mit dem glei- chen hohen Wirkungsgrad der Impfung an- zunehmen, wie dies in den bisherigen Stu- dien für nicht schwangere Frauen gezeigt werden konnte, auch wenn detaillierte An- gaben hierzu fehlen. Neutralisierende Anti- körper nach Infektion oder Impfung stellen zum jetzigen Zeitpunkt das beste humorale Immunkorrelat zum Schutz vor einer Infek- tion dar [34]. Es ist nicht zu erwarten, dass das Nebenwir- kungsprofil einer Impfung gegen COVID-19 bei Schwangeren von dem Nichtschwan- gerer abweicht. Schwangeren, die nach der Impfung Fieber haben, kann zur Ein- nahme von Paracetamol geraten werden [35]. Sollten in der Vergangenheit bereits eine schwere allergische Reaktion auf einen anderen Impfstoff aufgetreten sein, soll sie hierzu beraten werden. Fazit In informierter partizipativer Entschei- dungsfindung und nach Ausschluss all- gemeiner Kontraindikationen ist die Imp- fung schwangerer Frauen gegen SARS- CoV‑2 möglich. Eine generelle Impfung al- ler Schwangeren wird derzeit von der STIKO nicht empfohlen. Um Schwangere indirekt zu schützen, sollen zudem enge Kontaktpersonen von Schwangeren, insbe- sondere deren PartnerInnen, sowie Heb- ammen und Ärzte priorisiert geimpft wer- den [2]. Die COVID-19-Impfung bei Frauen mit Kinderwunsch Für Frauen mit Kinderwunsch ist es wichtig, dass es bisher keine Hinweise darauf gibt, 380 dass die verfügbaren COVID-19-Impfstoffe die Fertilität beeinträchtigen. Eine Immuni- sierung vor Schwangerschaftseintritt kann die Infektionsgefahr während der Schwan- gerschaft und die damit verbundenen Risi- ken minimieren [7]. Eine Schwanger- schaftsverhütung nach Impfung ist nicht erforderlich [5 – 7, 33]. laufender Kinderwunschbehandlung Bei sollte eine noch fehlende Immunisierung oder die Ablehnung der Impfung durch die Patientin nicht dazu führen, dass Paaren eine Therapie vorenthalten wird [8]. Insbe- sondere bei Vorerkrankungen mit höherem Risiko für Komplikationen der Schwanger- schaft oder einer COVID-19-Erkrankung und auch bei höherem Expositionsrisiko sollte jedoch unter Berücksichtigung der individuellen Zeitfenster die Beratung über eine Impfung vor geplanter Therapie erfol- gen [8]. Ein Behandlungsbeginn assistierter Reproduktionstherapien sollte um einige Tage nach Abschluss der Impfung (d. h. nach der 2. Dosis) verschoben werden, um die Immunreaktion abzuwarten [8]. Ob ein zurückhaltendes Vorgehen darüber hinaus mit einer weiteren Verschiebung des Be- ginns der ART-Behandlung nach Impfung sinnvoll ist, kann aufgrund der aktuellen Datenlage nicht belegt werden. Frauen, die nach der 1. Dosis des Impfstoffs schwanger werden, sollten eine 2. Dosis er- halten [6, 7, 35]. Eine „akzidentielle Imp- fung“ bei noch unbekannter Schwanger- schaft stellt keine Indikation zum Schwan- gerschaftsabbruch dar [2]. Eine routine- mäßige Schwangerschaftstestung vor Imp- fung ist nicht erforderlich [5]. * Ergänzung vom 8. Februar 2021 zum neu zugelassenen Impfstoff von Astra- Zeneca: Der am 29.01.2021 in der EU zu- gelassene COVID-19-Impfstoff AZD1222 der Firma AstraZeneca basiert im Unter- schied zu den beiden zuvor zugelassenen mRNA-basierten Impfstoffe auf dem nicht replikationsfähigen, adenonoviralen Vektor ChAdOx1 vom Schimpansen, der die DNA für das SARS‑CoV‑2-Spike-Protein enthält [36] und nach zellulärer Translation des Spike-Proteins die Antikörperreaktion indu- ziert. Vergleichende Daten der unter- schiedlichen Impfstoffe und Impfstoff- typen hinsichtlich Wirkungsgrad und Si- cherheitsprofil während der Schwanger- schaft oder bei Frauen mit Kinderwunsch existieren derzeit nicht. Die Europäische Arzneinmittel-Agentur (EMA) empfiehlt, wie auch das Royal College of Obstetrics and Gynecology (RCOG) und die Ständige Impfkommission (STIKO), derzeit einen Ein- satz dieses Impfstoffes bei Schwangeren nur, wenn nach individueller Abwägung und Aufklärung der potenzielle Nutzen für Mutter und Feten die möglichen Risiken überwiegt [37 – 39]. Autorinnen/Autoren Für die Deutsche Gesellschaft für Perinatale Medizin e. V. (DGPM): Dr. med. Janine Zöllkau (Jena), Prof. Dr. med. Ulrich Pecks (Kiel), Prof. Dr. med. Ekkehard Schleußner (Jena) Für die Deutsche Gesellschaft für Gynäko- logie und Geburtshilfe e. V. (DGGG): Prof. Dr. med. Anton Scharl (Amberg), Prof. Dr. med. Michael Abou-Dakn (Berlin), Prof. Dr. med. Sven Kehl (Erlangen), Dr. med. Carsten Hagenbeck (Düsseldorf) Für den Berufsverband der Frauenärzte e. V. (BVF): Dr. med. C. Albring (München) Für die Deutsche Gesellschaft für Pränatal- und Geburtsmedizin (DGPGM): PD Dr. med. Dietmar Schlembach (Berlin) Für die Deutschen Gesellschaft für Reproduktionsmedizin e. V. (DGRM): Dr. rer. nat. Dunja Baston-Büst (Düsseldorf) Für die Deutsche Gesellschaft für Gynäko- logische Endokrinologie und Fortpflan- zungsmedizin e. V. (DGGEF), die AG Uni- versitäre Reproduktionsmedizinische Zen- tren der DGGG (URZ) und den Dachverband Reproduktionsbiologie und ‑Medizin (DVR): Prof. Dr. med. C. Thaler (München), Prof. Dr. med. Nicole Sänger (Bonn) Korrespondenzadresse Dr. med. Janine Zölkau Klinik für Geburtsmedizin Universitätsklinikum Jena Am Klinikum 1 07747 Jena Deutschland janine.zoellkau@med.uni-jena.de Geburtsh Frauenheilk 2021; 81 | © 2021. Thieme. All rights reserved.

DGGG [36] Voysey M, Clemens SAC, Madhi SA et al. Safety and efficacy of the ChAdOx1 nCoV-19 vaccine (AZD1222) against SARS-CoV-2: an interim analysis of randomised con- trolled trials in Brazil, South Africa, and the UK. Lancet 2021; 397: 99–111 four [37] EMA. COVID-19 Vaccine AstraZeneca: Prod- uct Information as approved by the CHMP on 29 January 2021, pending endorsement by the European Commission 2021 [updated 29.01.2021]. Online (Stand: 02.02.2021): https://www.ema.europa.eu/en/ documents/product-information/covid-19- vaccine-astrazeneca-product-information- approved-chmp-29-january-2021-pending- endorsement_en.pdf [38] RCOG. Updated advice on COVID-19 vaccina- tion in pregnancy and women who are breast- feeding 2020. Online (Stand: 02.02.2021): https://www.rcog.org.uk/en/news/ updated-advice-on-covid-19-vaccination- in-pregnancy-and-women-who-are- breastfeeding/ dazugehö rige wissenschaftliche [39] RKI, STIKO. Beschluss der STIKO zur 2. Aktua- lisierung der COVID-19-Impfempfehlung und die Be- grü ndung 2021 [updated 29.01.2021]. On- line (Stand: 02.02.2021): https://www.rki.de/ DE/Content/Infekt/EpidBull/Archiv/2021/ Ausgaben/05_21.pdf?__blob=publicationFile Berlin, im Januar 2021 Medizinisch indizierter Ultraschall bei Schwangeren stellt keine Ordnungswidrigkeit dar Der Gesetzgeber untersagt in der seit 01.01.2021 verbindlich geltenden Strah- lenschutzverordnung [1] Ultraschallunter- suchungen im Rahmen der Schwangeren- betreuung ohne medizinische Indikation (§ 10) [2]. Demnach stellen nichtmedizi- nische Ultraschallangebote wie das um- gangssprachlich sogenannte Babykino eine Ordnungswidrigkeit dar. Der § 2 der Strah- lenschutzverordnung definiert als nicht- medizinischen Zweck Anwendungen, die nicht dem Zweck der Untersuchung und Behandlung einer Patientin oder eines Pa- tienten, der Früherkennung von Krankhei- ten, der Schwangerschaftsvorsorge oder der medizinischen Forschung dienen [3]. Daraus folgt, dass der medizinisch indizier- te Ultraschall nach den Mutterschafts- Richtlinien – einschließlich aller eventuell zusätzlich notwendigen Ultraschallunter- suchungen – ausdrücklich von diesem Ver- bot ausgenommen ist. Für uns als FrauenärztInnen ist es wichtig zu wissen, dass die Anwendung von Ultra- schall zur Untersuchung des Feten in der Schwangerschaft ungefährlich ist. Es han- delt sich bei diesem diagnostischen Ultra- schall um natürliche und harmlose Schall- wellen, die leider im Rahmen dieses Ge- setzgebungsverfahrens als „nichtionisie- rende Strahlung“ klassifiziert wurden. Maß- geblich ist dabei der Schwellenwert, der als thermischer Index (TI) auf dem Bildschirm des Ultraschallgerätes kontinuierlich dar- gestellt wird und Rückschlüsse auf eventu- elle Erwärmungen zulässt. Bei allen Anwen- dungen in der Schwangerschaft sollte die- 382 ser TI < 0,7 sein; theoretisch könnte man dann zeitlich unbegrenzt Ultraschall durch- führen. Die Einhaltung dieses Schwellen- werts ist technisch sehr einfach: Oft reicht eine einfache Reduktion des Acoustic Out- puts, ohne Abstriche an der Bildqualität zu verzeichnen. Der mechanische Index (MI) spielt bei der Anwendung von Ultraschall in der Schwangerschaft keine Rolle, da die- ser nur eine Bedeutung bei Verwendung von Kontrastmitteln sowie im Zusammen- hang mit luftgefüllten Organen hat. Beides ist in der Schwangerschaft nicht gegeben. Da die Neufassung der Strahlenschutzver- ordnung zu erheblicher Unsicherheit unter FrauenärztInnen geführt hat, wurde seitens der Deutschen Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin e. V. (DEGUM) neben einem Treffen im Bundesministerium für Umwelt, Naturschutz und nukleare Sicherheit (BMU) auch ein umfangreicher Briefwechsel mit dem BMU durchgeführt. Infolge dieses Briefwechsels kann man Folgendes zusam- menfassen: ▪ Die Anwendung aller Ultraschallunter- suchungen nach Mutterschafts-Richt- linien und alle feindiagnostischen Ultra- schalluntersuchungen sind ärztliche Un- tersuchungen und unterliegen nicht der Strahlenschutzverordnung. In diesem Kontext dürfen auch Bilder und Filme er- stellt werden. ▪ Ultraschall zu Forschungszwecken un- terliegt nicht der Strahlenschutzverord- nung und ist erlaubt. ▪ Ultraschall im Rahmen praktischer Übungen in Ultraschallkursen zur Aus- und Weiterbildung unterliegt nicht der Strahlenschutzverordnung und ist wei- terhin erlaubt. ▪ Ultraschall im Rahmen von KV-Prüfun- gen unterliegt nicht der Strahlenschutz- verordnung und ist weiterhin erlaubt. ▪ Ultraschall im Rahmen von Kongressen und wissenschaftlichen Veranstaltun- gen unterliegt nicht der Strahlenschutz- verordnung und ist weiterhin erlaubt (Ultraschall zu Aus- und Weiterbildung, nicht jedoch im Rahmen einer aus- schließlichen Produktpräsentation). ▪ Ultraschalluntersuchungen mit dem al- leinigen Zweck der Erstellung von Erin- nerungsfilmen und ‑bildern sind nicht erlaubt. In einigen Portalen wird die Behauptung aufgestellt, mit der neuen Verordnung seien nun auch Ultraschalluntersuchungen als Selbstzahlerleistungen verboten. Dies ist eindeutig falsch. Die Entscheidung, ob eine Untersuchung im Sinne der Schwan- geren und des Ungeborenen sinnvoll und indiziert ist, treffen die betreuenden Frau- enärztInnen. DEGUM, die Deutsche Gesellschaft für Gy- näkologie und Geburtshilfe e. V. (DGGG) und der Berufsverband der Frauenärzte e. V. (BVF) möchten an dieser Stelle die Wertigkeit und Wichtigkeit der Durchfüh- rung von Ultraschalluntersuchungen im Rahmen der Überwachung der Schwanger- schaft und zur Einschätzung des ungebore- nen Kindes betonen. Geburtsh Frauenheilk 2021; 81 | © 2021. Thieme. All rights reserved.

DGGG Berlin, 16. Februar 2021 Neue Version der S3-Leitlinie Zervixkarzinom: Empfehlungen für operative Therapien, Radiochemotherapie sowie Rezidiv- und Metastasierungssituation aktualisiert Das Leitlinienprogramm Onkologie hat unter Federführung der Deutschen Ge- sellschaft für Gynäkologie und Geburts- hilfe (DGGG) die S3-Leitlinie zur Diag- nostik, Therapie und Nachsorge des Zervixkarzinoms überarbeitet. Unter Koordination von Prof. Dr. Matthias W. Beckmann (Universitätsklinikum Er- langen) und Prof. Dr. Tanja Fehm (Uni- versitätsklinikum Düsseldorf) wurden neue Empfehlungen formuliert, etwa zu operativen Therapien, zur Radioche- motherapie, zur medikamentösen The- rapie und zu bildgebenden Unter- suchungsverfahren. Ziel der S3-Leitlinie ist es, einen Qualitätsstandard als Basis für eine individuell zugeschnittene, qualitativ hochwertige Therapie zu etablieren. Der Gebärmutterhalskrebs hat in den ver- gangenen Jahrzehnten in seiner Inzidenz abgenommen, vor allem bedingt durch das 1971 eingeführte Krebsfrüherken- nungsprogramm. Die Therapie der Patien- tinnen ist weiterhin ausgesprochen hetero- gen. Die jetzt aktualisierte S3-Leitlinie soll den onkologisch tätigen ÄrztInnen eine ak- zeptierte, möglichst evidenzbasierte Ent- scheidungshilfe für geeignete Maßnahmen zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge der Patientinnen mit Zervixkarzinom an die Hand geben. Update operative Therapien Bei den operativen Therapien gibt es meh- rere Studien, die gezeigt haben, dass die of- fene radikale Hysterektomie bessere Über- lebenschancen bietet. Ist die Erkrankung auf die Gebärmutter begrenzt, ohne Nach- weis von Lymphknotenmetastasen, wird die Gebärmutter meist vollständig ent- fernt. Operationstechniken „In den vergangenen 20 Jahren haben sich vielfältige etabliert. Neue Studiendaten belegen aber, dass bei der radikalen Hysterektomie – also der vollständi- gen Entfernung des Organs – das offene Ope- rationsverfahren bei bestimmten Patientin- nengruppen gegenüber laparoskopischen Ver- fahren eindeutig Vorteile für das Gesamtüber- leben hat“, sagt Professorin Tanja Fehm. Update Radiochemotherapie Bei der Strahlentherapie wird in der über- arbeiteten Leitlinie die Radiochemothera- pie als der Standard weiter definiert. Noch- mals betont wurden die Daten zur intensi- tätsmodulierten Radiotherapie und die in- dividualisierte MRT-gestützte Brachythera- pie beziehungsweise die Image-guided adaptive Brachytherapie. Diese Techniken sind ein obligater Bestandteil der Behand- lung der Zervixkarzinompatientinnen und sollten im Rahmen von umfassender Pla- nung an einem Behandlungsort durch- geführt werden. Update Rezidiv- und Metastasierungssituation In der Rezidiv- und Metastasierungssitua- tion sind sowohl was die Bildgebung, aber auch die medikamentöse Therapie anbe- langt, mehrere Studien zu Bevacizumab und Pembrolizumab durchgeführt worden und in der Leitlinie mit konkreten Empfeh- lungen berücksichtigt. „Neben den klinischen Informationen zeigt sich darüber hinaus, dass eine Konsolidierung der Qualitätsindikatoren stattgefunden hat. So konnte der Bericht der Zertifizierungskom- mission Gynäkologische Krebszentren des Jah- res 2020, basierend auf den Daten des Jahres 2019 zeigen, dass die Zahl der Zentren deut- lich angestiegen ist (mehr als 150 in Deutsch- land) und dass für viele der Qualitätsindikato- ren, die die Grundlage der Zertifizierung dar- stellen, über die Jahre hinweg immer bessere Ergebnisse erreicht werden konnten“, erklärt Leitlinienkoordinator Professor Matthias W. Beckmann. Die aktuelle Version der Leitlinie soll die Grundlagen für handlungsrelevante ärzt- liche Entscheidungsprozesse auch vor dem Hintergrund des Konzepts des „Shared- Decision-Making“ liefern. Das Modell zielt auf eine partnerschaftliche Arzt-PatientIn- Beziehung, die gekennzeichnet ist durch ei- nen gemeinsamen Entscheidungsfindungs- prozess. Weitere Informationen An der Erstellung der S3-Leitlinie Diagnos- tik, Therapie und Nachsorge des Zervixkar- zinoms waren insgesamt 41 Fachgesell- schaften und Organisationen aus Deutsch- land, Österreich und der Schweiz beteiligt. Die Leitlinie ist auf dieser Webseite kosten- frei abrufbar: www.leitlinienprogramm- onkologie.de/leitlinien/zervixkarzinom/ integriert. Zudem sind die Inhalte in der kostenfreien Leitlinien-App Android- Smartphone- und I-Phone-Nutzer können die Leitlinien-App hier herunterladen: www.leitlinienprogramm-onkologie.de/ app/ Nach einer Pressemitteilung von Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e. V. und Deutsche Krebsgesellschaft e. V. 384 Geburtsh Frauenheilk 2021; 81 | © 2021. Thieme. All rights reserved.

DGGG Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e.V. www.dggg.de Übersicht Gewählter Vorstand Präsident – 1. Vizepräsident – 2. Vizepräsident – Schriftführerin – Schatzmeisterin Entsandte Vorstandsmitglieder Zwei Vertreter der Pränatal- und Geburtsmedizin aus der Arbeitsgemeinschaft für Geburtshilfe und Pränatalmedizin (AGG) Zwei Vertreter der gynäkologischen Onkologie/Senologie, je ein Mit- glied aus der Arbeitsgemeinschaft für gynäkologische Onkologie (AGO) und ein Mitglied aus der Arbeitsgemeinschaft für wieder- herstellende Operationsverfahren in der Gynäkologie (AWOGyn) Zwei Vertreter der gynäkologischen Endokrinologie und Reproduktions- medizin, je ein Mitglied der Arbeits- gemeinschaft Gynäkologische Endo- krinologie und Reproduktionsmedi- zin und ein Mitglied der Arbeits- gemeinschaft Universitärer Repro- duktionsmedizinischer Zentren (URZ) Zwei Vertreter der speziellen Gynäkologie, je ein Mitglied aus der Arbeitsgemeinschaft Urogynä- kologie und Beckenbodenrekonstruktion (AGUB) und ein Mitglied aus der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Endoskopie (AGE) Zwei Vertreter des Jungen Forums Präsident Berufsverband der Frauenärzte e.V. (BVF) Ein Vertreter der Bundes- arbeitsgemeinschaft Leitender Ärztinnen und Ärzte in der Frauenheilkunde und Geburtshilfe e.V. (BLFG) Kommissionen Gremien Finanzierungskommission Leitlinienkommission Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) European Board and College of Obstetrics and Gynaecology (EBCOG) Institut für Medizinische und Pharmazeutische Prüfungsfragen (IMPP) Bundesärztekammer (BÄK) European Society of Gynaecological Oncology International Federation of Gynecology (ESGO) Deutsche Forschungs- gemeinschaft (DFG) and Obstetrics (FIGO) Deutsche Krebsgesellschaft (DKG) Nationale Stillkommission Robert Koch-Institut (RKI) Strategiekommission Gesellschaft für Qualität in der außerklinischen Arbeitsgruppe Arzneimitteltherapiesicherheit Geburtshilfe (QUAG) der DGIM (AMTS) Weiterbildungskommission Historische Kommission Deutsches Netzwerk Versorgungsforschung (DNVF) Frau-Kind-Gesundheit Stiftung Dr. Rockstroh Institut für Qualität und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTiG) German Board and College of Obstetrics and Gynecology (GBCOG) Sonderbeauftragte der DGGG Deutsche Akademie für Gynäkologie und Geburtshilfe (DAGG) Ordinarien- konvent Wissenschafts- koordination Adresse DGGG e.V., Repräsentanz der DGGG und Fachgesellschaften, Jägerstraße 58–60, 10117 Berlin DGGG-Geschäftsstelle Presse- und Öffentlichkeitsarbeit Redaktion FRAUENARZT und GebFra Mitgliederverwaltung 386 Geburtsh Frauenheilk 2021; 81 | © 2021. Thieme. All rights reserved. Stand April 2021

DGGG Gremienvertretungen Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF): Prof. Dr. Matthias W. Beckmann, Erlangen Arbeitsgruppe Arzneimitteltherapiesicherheit der DGIM (AMTS): Prof. Dr. Günter Emons, Göttingen Bundesärztekammer (BÄK): Wissenschaftlicher Beirat: Prof. Dr. Jan-Steffen Krüssel, Düsseldorf Vorstand des wissenschaftlichen Beirates: Prof. Dr. Rolf Kreienberg, Mainz Deutsche Forschungsgemeinschaft (DFG): Deutsche Krebsgesellschaft (DKG): Deutsches Netzwerk Versorgungsforschung (DNVF): Prof. Dr. Tanja Fehm, Düsseldorf Prof. Dr. Udo R. Markert, Jena Prof. Dr. Olaf Ortmann, Regensburg Prof. Dr. Anton J. Scharl, Amberg/Weiden Prof. Dr. Achim Wöckel, Würzburg Prof. Dr. Michael P. Lux, Paderborn European Board and College of Obstetrics and Gynaecology (EBCOG): Prof. Dr. Dr. h.c. Frank Louwen, Frankfurt am Main European Society of Gynaecological Oncology (ESGO): Prof. Dr. Jalid Sehouli, Berlin Gesellschaft für Qualität in der außerklinischen Geburtshilfe (QUAG): Prof. Dr. Michael Abou-Dakn, Berlin Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG): DGGG-Vertreter der Gynäkologie: Prof. Dr. Uwe Wagner, Marburg DGGG-Vertreter der Mammachirurgie: Univ.-Prof. Dr. Elmar Stickeler, Aachen DGGG-Vertreter der Perinatalmedizin: Prof. Dr. Dr. h.c. Frank Louwen, Frankfurt am Main DGGG-Vertreter im Gremium zur Systempflege: Institut für Medizinische und Pharma- zeutische Prüfungsfragen (IMPP): Gynäkologie und Geburtshilfe: Prof. Dr. Achim Wöckel, Würzburg Prof. Dr. Michael Friedrich, Krefeld Prof. Dr. Dirk Bauerschlag, Kiel PD Dr. Holger Maul, Hamburg Prof. Dr. Stefan Renner, Böblingen Prof. Dr. Christoph Scholz, Ulm Dr. Maren Goeckenjan, Dresden Prof. Dr. Sven Becker, Frankfurt am Main International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO): Prof. Dr. Dr. h.c. Frank Louwen, Frankfurt am Main Nationale Stillkommission: Robert Koch-Institut (RKI): Gendiagnostik-Kommission: Prof. Dr. Michael Abou-Dakn, Berlin Prof. Dr. Achim Wöckel, Würzburg Sachverständiger „Pränatalmedizin“ – Prof. Dr. Karl Oliver Kagan, Tübingen stellv. Sachverständiger „Pränatalmedizin“ – Prof. Dr. Kurt Hecher, Hamburg Sachverständige „Erbliche Tumorerkrankungen“ – Prof. Dr. Rita Schmutzler, Köln stellv. Sachverständige „Erbliche Tumorerkrankungen“ – PD Dr. Kerstin Rhiem, Köln Zentrale Ethik-Kommission: Prof. Dr. Ricardo Felberbaum, Kempten Ständige Impfkommission (STIKO): Dr. Marianne Röbl-Mathieu, München Frau-Kind-Gesundheit Stiftung Dr. Rockstroh: Vorstand: Dr. jur. Martin Sebastian Greiff, München Prof. Dr. Klaus Friese, München Vorsitzender Kuratorium: Prof. Dr. Walter Jonat, Kiel Stellvertretender Vorsitzender: Prof. Dr. Diethelm Wallwiener, Tübingen Kuratoriumsmitglieder: Prof. Dr. Birgit Seelbach-Göbel, Regensburg Prof. Dr. Dr. h.c. Klaus Diedrich, Hamburg Prof. Dr. Anton J. Scharl, Amberg/Weiden 388 Geburtsh Frauenheilk 2021; 81 | © 2021. Thieme. All rights reserved. Stand April 2021

GebFra Science | Statement Recommendations of the AGG (Task Force for Obstetrics, Section Maternal Diseases) on the Management of Maternal Hepatitis B, C and D Infection in Pregnancy Empfehlungen der AGG (Arbeitsgemeinschaft Geburtshilfe, Sektion maternale Erkrankungen) zur maternalen Hepatitis-B-, ‑C- und ‑D-Infektion in der Schwangerschaft Authors Maritta Kühnert 1, Sven Kehl 2, Ulrich Pecks 3, Ute Margaretha Schäfer-Graf 4, Tanja Groten 5, Ralf Lothar Schild 6, Dietmar Schlembach 7, Markus Schmidt 8, Amr Hamza 9 Affiliations 1 Geburtshilfe, UFK Marburg, Marburg, Germany 2 Frauenklinik, Friedrich Alexander Universität Erlangen- Nürnberg, Erlangen, Germany 3 Frauenklinik, UKSH, Kiel, Germany 4 Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe, St. Joseph Krankenhaus, Berlin, Germany 5 Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Universitäts- klinikum Jena, Jena, Germany 6 Klinik für Geburtshilfe und Perinatalmedizin, Diakovere Perinatalzentrum Hannover, Hannover, Germany 7 Klinik für Geburtsmedizin, Vivantes Klinikum Neukölln- Berlin, Berlin, Germany 8 Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Sana Kliniken Duisburg GmbH, Duisburg, Germany 9 Gynäkologie und Geburtshilfe, Universitätsklinikum des Saarlandes, Homburg, Germany Key words hepatitis, viral infection, pregnancy, delivery, puerperium Schlüsselwörter Hepatitis, Virusinfektion, Schwangerschaft, Geburt, Wochenbett received accepted after revision 26. 11. 2020 2. 12. 2020 Bibliography Geburtsh Frauenheilk 2021; 81: 390–397 DOI ISSN 0016‑5751 10.1055/a-1330-7514 © 2021. The Author(s). This is an open access article published by Thieme under the terms of the Creative Commons Attribution-NonDerivative-NonCommercial-License, permitting copying and reproduction so long as the original work is given appropriate credit. Contents may not be used for commercial purposes, or adapted, remixed, transformed or built upon. (https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/) Georg Thieme Verlag KG, Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart, Germany Correspondence Dr. Dietmar Schlembach Vivantes Klinikum Neukölln-Berlin, Klinik für Geburtsmedizin Rudower Straße 48, 12351 Berlin, Germany dietmar.schlembach@vivantes.de Deutsche Version unter: https://doi.org/10.1055/a-1330-7514 ABSTR AC T These statements and recommendations should provide ap- propriate information about maternal and fetal routes of in- fection, screening, detection of risk factors, diagnostic proce- dures, treatment, birth planning and peripartum and postpar- tum management of maternal hepatitis infection and offer pointers for prenatal counselling and routine clinical care on delivery wards. ZUSAMMENFASSUNG Diese Stellungnahmen und Empfehlungen dienen der Unter- stützung in Schwangerenberatung und der täglichen Kreiß- saalroutine betreffs maternaler und fetaler Ansteckungswege, dem Screening, der Erkennung von Risikofaktoren, der Diag- nostik, der Therapie, der Geburtsplanung sowie dem peri- und postpartalen Management bei maternaler Hepatitisinfek- tion. 390 Kühnert M et al. Recommendations of the … Geburtsh Frauenheilk 2021; 81: 390–397 | © 2021. The author(s).

GebFra Science | Statement AGG RECOMMENDATION In pregnant women infected with hepatitis B, the HBV viral load (HBV DNA) should be determined in the 3rd trimester of pregnancy (> 24 + 0 week of gestation). As drug therapy may be necessary during pregnancy for women infected with hepatitis B, the HBV viral load (HBV DNA) should be determined in the 3rd trimester of pregnancy (> 24 + 0 week of gestation). The comparability of laboratory values and the incon- sistencies in reporting the results of quantitative tests are well- known problems. In addition to the standard way of reporting re- sults (IU/ml) proposed by the WHO, findings may also be reported as copies/ml. A simple non-test-dependent conversion of the re- sults using a uniform conversion factor is not possible. The labora- tory responsible for evaluating the test should be able to provide the respective conversion if required. Maternal hepatitis B infection and other diagnostic measures AGG RECOMMENDATION If there is a suspicion of chromosomal abnormality, an in- vasive diagnostic investigation (chorionic villus sampling or amniocentesis) can be carried out in pregnant women with hepatitis B infection, but only after careful consideration of all factors involved. It is important to inform the patient that the risk of maternal- fetal transmission increases in cases with high viral load. There is a 50% risk of intrauterine infection with amniocentesis, while the risk without amniocentesis is about 4% (OR 21.3; p = 0.06). Because of the limited evidence, an invasive diagnostic procedure (chorionic villus sampling or amniocentesis) can be of- fered to pregnant women infected with hepatitis B if there are medical indications for the procedure. The risk of maternal-fetal transmission increases in cases with high viral load (> 7 log 10 IU/ ml) [2]. Drug therapy AGG RECOMMENDATION Maternal antiviral therapy may be considered for pregnant women with hepatitis B and high viral load to reduce the risk of intrauterine fetal infection. An elective caesarean section be may considered in cases with a high viral load who did not have antiviral drug treatment to re- duce the risk of intrauterine fetal infection. AGG STATEMENT Tenofovir is recommended as the first-line antiviral therapy to treat pregnant women with hepatitis B infection (high viral load, fulminant and acute disease). The administration of tenofovir by a hepatologist is recom- mended as the first-line therapy to treat pregnant women with hepatitis B infection, high viral load and/or fulminant and acute disease. Tenofovir can suppress the virus below the limits of de- tection and is associated with low development of resistance [4]. Treatment with tenofovir started at 24–32 weeks of gestation and continued up until 4 weeks post partum resulted in a significant reduction of mother-to-child transmission of hepatitis B virus by 80% [5]. Planning the birth AGG STATEMENT Maternal hepatitis B infection is not an indication for routine caesarean section. Caesarean section to reduce vertical transmission in cases with maternal hepatitis B infection is not evidence-based and should therefore not be routinely carried out [6]. Peripartum management AGG RECOMMENDATION Invasive procedures during the birth should be avoided where possible. The main causes of peripartum infection of the neonate with hep- atitis B are contact with infectious vaginal blood and secretions and invasive procedures during delivery (placement of a fetal scalp electrode, fetal blood analysis, episiotomy, and surgical vagi- nal delivery) [1]. Invasive procedures during delivery should there- fore be avoided where possible. Postpartum management Maternal antiviral therapy may be considered for pregnant women with hepatitis B and high viral load > 6–8 log 10 copies/ ml to reduce the risk of intrauterine fetal infection. The viral load at delivery is 3% with maternal drug treatment and 18% without treatment [3]. AGG RECOMMENDATION Active and passive HBV vaccination of the neonate should be carried out up to 12 hours post partum if the mother is HBsAg-positive or if her HBsAg status is unknown. 392 Kühnert M et al. Recommendations of the … Geburtsh Frauenheilk 2021; 81: 390–397 | © 2021. The author(s).

GebFra Science | Statement ▶ Table 2 Interpretation of hepatitis C serological test results. HCV RNA/antigen HCV antibodies (IgG + IgM) negative positive positive positive negative (with a sensitivity of 10–25 IE/ml) negative negative dubious positive positive Infection status risk of infection acute infection acute infection acute or chronic infection healed (spontane- ously or at least six months after the end of treatment) Hepatitis A infection can exacerbate the liver damage occurring with HCV infection [11]. Vaccination against hepatitis A and hep- atitis B virus is therefore generally recommended because of the increased risk that these infections may take a serious course in women infected with HCV; the vaccinations against hepatitis A and B viruses consist of inactivated vaccines [1, 18]. Planning the birth AGG STATEMENT Maternal hepatitis C infection is not an indication for routine caesarean section. The risk of vertical transmission after amniocentesis is low, but there are no valid data on transmission following chorionic villus sampling [17]. Amniocentesis can therefore be carried out if an invasive prenatal diagnostic procedure is necessary, while cho- rionic villus sampling should not be carried out. AGG RECOMMENDATION Placement of a fetal scalp electrode for internal fetal monitoring and fetal blood analysis should be avoided in HCV-positive patients. Rupture of membranes must not be managed expectantly. Drug therapy AGG STATEMENT Antiviral HCV therapy is contraindicated during pregnancy. AGG RECOMMENDATION DAA (= direct-acting antiviral) regimens should only be ad- ministered in the context of clinical trials or only post partum (no testing during pregnancy). The aim of treatment is to achieve SVR (= sustained virological re- sponse). HCV RNA will only be negative 12–24 weeks after com- pleting therapy. If SVR is achieved, then the HCV infection is cured. Fibrosis in cases with cirrhosis decreases and there are few- er complications such as liver failure, HCC or portal hypertension [18]. There are no data on the impact of a DAA regimen during pregnancy [19]. Vertical transmission occurs in 30–50% of cases up until week 39 + 0 of gestation; the rest occurs afterwards or during delivery [21]. During the birth, there is a higher risk of transmission from contact with maternal blood if fetal blood analysis is carried out or a scalp electrode is placed on the fetus [1]. Similarly, prolonged rupture of membranes in HCV-positive women is significantly as- sociated with an increased risk of HCV transmission [22]. Expect- ant management of early rupture of membranes should therefore be avoided [20, 23]. The risk of vertical transmission increases with HIV co-infection (6 vs. 11%) [15]. Moreover, a high viral load is correlated with a higher risk of transmission [22 – 27]. Data on the benefit of caesarean section to reduce vertical transmission compared to vaginal birth in women with hepatitis C infection are lacking [28]. Caesarean section for hepatitis C in- fection is therefore not recommended. Postpartum management Interferon regimens are no longer recommended. DAA regi- mens achieve SVR rates of > 90% and are tolerated better, and treatment times are shorter [20]. AGG RECOMMENDATION HCV-positive patients should be encouraged to breastfeed their infant. AGG RECOMMENDATION HCV-positive pregnant women with a combination of risk factors should be vaccinated against hepatitis B virus (passively and actively) and hepatitis A virus, even during pregnancy. Breastfeeding infants born to HCV-infected mothers does not in- crease maternal-fetal transmission rates. There is an increased risk of infection when women have HCV/HIV co-infection, have bleed- ing or traumatised nipples or consume illegal drugs [12, 20]. Anti-HCV antibodies can pass from the mother to the fetus through the placenta during pregnancy. Evidence of anti-HCV antibodies in neonatal blood shortly after birth is therefore not an indication of neonatal infection. The infants are considered 394 Kühnert M et al. Recommendations of the … Geburtsh Frauenheilk 2021; 81: 390–397 | © 2021. The author(s).

GebFra Science | Statement ment of early rupture of membranes should also be avoided (cf. the approach used for HCV infection) [1, 22]. Peripartum management AGG STATEMENT Maternal-fetal transmission is theoretically possible. However, there are no data available on this. Postpartum management AGG STATEMENT There are no data on the transmission of HDV during breastfeeding. AGG STATEMENT Hepatitis D infection can be prevented by postnatal vaccination of the neonate against hepatitis B virus. There are no evidence-based data on the transmission of HDV during breastfeeding. HDV infection can be prevented by postna- tal vaccination of the neonate against HBV. HBV vaccination is therefore the best form of protection, and the risk of HBV or HDV infection during breastfeeding is negligible [12, 29, 36]. Conflict of Interest The authors declare that they have no conflict of interest. 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Recommendations of the … Geburtsh Frauenheilk 2021; 81: 390–397 | © 2021. The author(s).

GebFra Science | Guideline/Leitlinie Vulvovaginal Candidosis (Excluding Mucocutaneous Candidosis): Guideline of the German (DGGG), Austrian (OEGGG) and Swiss (SGGG) Society of Gynecology and Obstetrics (S2k-Level, AWMF Registry Number 015/072, September 2020) Vulvovaginalkandidose (ausgenommen mukokutane Kandidose): Leitlinie der DGGG, OEGGG und SGGG (S2k-Level, AWMF-Register- nummer 015/072, September 2020) Authors Alex Farr 1, Isaak Effendy 2, Brigitte Frey Tirri 3, Herbert Hof 4, Peter Mayser 5, Ljubomir Petricevic 1, Markus Ruhnke 6, Martin Schaller 7, Axel P. A. Schäfer 8, Birgit Willinger 9, Werner Mendling 10 Affiliations 1 Universitätsklinik für Frauenheilkunde, Medizinische Universität Wien, Wien, Austria 2 Hautklinik, Klinikum der Stadt Bielefeld, Bielefeld, Germany 3 Frauenklinik, Kantonsspital Baselland, Liestal, Switzerland 4 MVZ Labor Limbach und Kollegen, Heidelberg, Germany 5 Facharzt für Haut- und Geschlechtskrankheiten, Biebertal, Germany 6 Klinik für Hämatologie, Onkologie und Palliativmedizin, Helios Klinikum Aue, Aue, Germany 7 Hautklinik, Zentrum für Dermato-Onkologie, Universität Tübingen, Tübingen, Germany 8 Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Berlin, Germany 10.1055/a-1345-8793 Bibliography Geburtsh Frauenheilk 2021; 81: 398–421 DOI ISSN 0016‑5751 © 2021. Thieme. All rights reserved. Georg Thieme Verlag KG, Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart, Germany Correspondence Priv.-Doz. Dr. med. univ. Dr. scient. med. Alex Farr Universitätsklinik für Frauenheilkunde, Abteilung für Geburtshilfe und Feto-Maternale Medizin, Medizinische Universität Wien Währinger Gürtel 18–20, 1090 Wien, Austria alex.farr@meduniwien.ac.at 9 Abteilung für Klinische Mikrobiologie, Medizinische Universität Wien, Wien, Austria ABSTR AC T 10 Deutsches Zentrum für Infektionen in Gynäkologie und Geburtshilfe, Wuppertal, Germany Key words Candida albicans, guideline, pruritus, vulvovaginal candidosis Schlüsselwörter Candida albicans, Leitlinie, Pruritus, vulvovaginale Kandidose received accepted after revision 21. 12. 2020 23. 12. 2020 Aim The aim of this official guideline, published and coordi- nated by the German (DGGG), Austrian (OEGGG) and Swiss (SGGG) Societies of Gynecology and Obstetrics in collabora- tion with the DMykG, DDG and AGII societies, was to provide consensus-based recommendations obtained by evaluating the relevant literature for the diagnosis, treatment and man- agement of women with vulvovaginal candidosis. Methods This S2k guideline represents the structured con- sensus of a representative panel of experts with a range of dif- ferent professional backgrounds commissioned by the Guide- line Committee of the above-mentioned societies. Recommendations This guideline gives recommendations for the diagnosis, management, counseling, prophylaxis and screening of vulvovaginal candidosis. 398 Farr A et al. Vulvovaginal Candidosis (Excluding … Geburtsh Frauenheilk 2021; 81: 398–421 | © 2021. Thieme. All rights reserved.

GebFra Science | Guideline/Leitlinie PCR PVP‑I RVVC VVC polymerase chain reaction povidone-iodine recurrent vulvovaginal candidosis vulvovaginal candidosis II Guideline Application Purpose and objectives The purpose of this guideline is to provide optimal care for pa- tients with vulvovaginal candidosis in outpatient, semi-inpatient and inpatient care settings. Other objectives are the prevention and early detection of vulvovaginal candidosis. The aim is to de- scribe targeted diagnostic procedures and treatments for cases with specific symptoms. This should prevent unnecessary treat- ment and thereby also reduce the potential for patients to devel- op resistance to treatment. Targeted care settings ▪ outpatient care ▪ semi-inpatient care ▪ inpatient care ▪ specialized care Target user groups/target audience ▪ hospital-based gynecologists ▪ gynecologists in private practice ▪ hospital-based dermatologists ▪ dermatologists in private practice ▪ hospital-based microbiologists ▪ microbiologists in private practice Additionally III Methodology Basic principles The method used to prepare this guideline was determined by the class to which this guideline was assigned. The AWMF Guidance Manual (version 1.0) has set out the respective rules and require- ments for different classes of guidelines. Guidelines are differenti- ated into lowest (S1), intermediate (S2), and highest (S3) class. The lowest class is defined as consisting of a set of recommenda- tions for action compiled by a non-representative group of ex- perts. In 2004, the S2 class was divided into two subclasses: a sys- tematic evidence-based subclass (S2e) and a structural consen- sus-based subclass (S2k). The highest S3 class combines both ap- proaches. This guideline has been classified as S2k. Grading of recommendations A grading of evidence based on the systematic search, selection, evaluation and synthesis of an evidence base which is then used to grade the recommendations is not envisaged for S2k guidelines. The different individual statements and recommendations are only differentiated linguistically, not by the use of symbols (▶ Table 3). ▶ Table 3 Grading of recommendations. Level of obligation to comply with the recommendation Terminology Strong recommendation, highly binding must/must not Recommendation, moderately binding should/should not Open recommendation, not binding may/may not ▪ general practitioners ▪ hospital-based midwives ▪ midwives in private practice ▪ nursing staff ▪ biomedical analysts ▪ medical and scientific societies and professional associations ▪ health policy institutions and decision-makers at regional and national levels ▪ funding bodies Statements Expositions or explanations of specific facts, circumstances or problems without any direct recommendations for action in- cluded in this guideline are referred to as “statements”. It is not possible to provide any information about the grading of evidence for these statements. Adoption and period of validity Achieving consensus and level of consensus The validity of this guideline was confirmed by the executive boards/heads of the participating professional societies/working groups/organizations/associations as well as by the boards of the DGGG, the DGGG Guideline Commission, the SGGG and the OEGGG in September 2020 and was thus approved in its entirety. This guideline is valid for the period from 1st September 2020 through to 31st August 2025. Because of the contents of this guideline, this period of validity is only an estimate. At structured NIH-type consensus-based conferences (S2k/S3 lev- el), authorized participants attending the session vote on draft statements and recommendations. The process is as follows. A recommendation is presented, its contents are discussed, pro- posed changes are put forward, and finally, all proposed changes are voted on. If a consensus is not achieved (> 75% of votes), there is another round of discussions, followed by a repeat vote. Finally, the extent of consensus is determined based on the number of participants (▶ Table 4). 400 Farr A et al. Vulvovaginal Candidosis (Excluding … Geburtsh Frauenheilk 2021; 81: 398–421 | © 2021. Thieme. All rights reserved.

GebFra Science | Guideline/Leitlinie In an acute infection, the formation of virulence factors and immune-inflammatory factors appears to activate the inflamma- somes of the vaginal epithelial cells. Components of the fungal wall such as glucan, mannan and chitin bind to specific macro- phage receptors and stimulate different cytokines [34]. One of the preconditions for invasion by Candida is the yeast-hypha tran- sition, which is encouraged by the presence of estrogens, as fungi contain cytoplasmic estrogen receptors [35]. 4 Genital colonization Consensus-based statement 4.S3 Expert consensus Level of consensus +++ Simple colonization with Candida species is common, often transient, and usually does not require treatment unless it occurs during preg- nancy. As colonization is connected to vaginal estrogenization, it is far less common in girls who have not yet begun menstruating or women after menopause (who are not taking hormone replace- ment therapy) and they almost never have VVC [36]. Overall, there is no clear indication for an increased incidence of candi- dosis in gynecology, neither acute nor chronic recurrent disease. According to the results from culture-based detection methods, around 30% of pregnant women are affected in the third trimes- ter of pregnancy [8, 16]. The use of PCR significantly improves the detection of vaginal colonization [37]. However, the extent of vaginal colonization will vary at different times in each individual. It should be noted that positive findings for C. glabrata usually only indicate colonization. Risk factors for colonization with Candida spp., which occurs in around 70% of all young healthy women, are reported to be re- cent sexual intercourse, injection of the ovulation inhibitor me- droxyprogesterone acetate (MPA) and colonization with lactoba- cilli and group B Streptococcus (GBS) [38]. The partnerʼs sperm may be colonized by the identical Candida strain found in the vagina [39], even though the partner may be asymptomatic. Candida balanitis requires treatment; however, temporary redness of the glans after sexual intercourse with a Candida-colonized woman may also be a reaction. It is not clear whether colonization of the partnerʼs genital tract or of the oro- intestinal tract of both partners could play a role as the source of chronic recurrent episodes of Candida vaginitis [4, 40]. 5 Predisposing host factors Consensus-based recommendation 5.E2 Expert consensus Level of consensus +++ Around 70–75% of all women will suffer from VVC at least once in their lifetime, although there are some higher risk groups for whom, in addi- tion to appropriate diagnosis and treatment of VVC, the aim should also be to eliminate the predisposing host factor (where possible). Diabetes mellitus 5.1 Patients with diabetes mellitus suffer more often from VVC, and treatment usually fails when serum glucose levels are not within normal ranges [11, 41]. Increased glycemia in vaginal tissue in- creases fungal adhesion and fungal growth and predisposes vagi- nal epithelial cells to bind yeast cells. Moreover, glucose levels of 10–11 mmol/l impairs the hostʼs defense mechanism. Hypergly- cemia reduces neutrophil migration and weakens their chemotac- tic and phagocytic ability, increasing the hostʼs susceptibility to VVC [42, 43]. Antidiabetic SGLT2 inhibitors increase glycosuria, thereby also increasing the number of episodes of VVC [44 – 46]. If diabetic women experience recurrent episodes of VVC, their antidiabetic medication may need to be checked and adjusted [47]. 5.2 Antibiotics Women with prior vaginal Candida colonization have a 33% higher risk of developing VVC after treatment with antibiotics [48 – 51]. The most commonly prescribed and most effective prophylaxis against VVC is to take 150 mg fluconazole when also taking anti- biotics, with fluconazole taken either at the beginning and at the end of the course of antibiotics or just once a week. Another op- tion consists of taking oral or vaginal probiotics when taking anti- biotics [52]. 5.3 Vaginal microbiota Lower numbers of lactobacilli were found in women with VVC compared to those without VVC [53]. Certain lactobacilli have an antagonistic effect on Candida species [54, 55]. This antagonistic effect has been reported for special strains such as Lactobacillus rhamnosus [56 – 60]. The protection proved by lactobacilli is pri- marily based on the ability of lactobacilli to adhere to vaginal epi- thelial cells, thereby inhibiting the growth of pathogens [61]. 5.4 Hormonal factors The glycogen stored in the vaginal epithelium under the influence of estrogen serves as a nutritive medium for fungi [62]. Estrogens also promote the formation of inhibitors by epithelial cells which hinder the antimycotic function of granulocytes, leading to leuko- cyte anergy [23, 47, 63]. Because of the association with estrogen levels and high glycogen levels, VVC symptoms are usually re- ported mid-cycle or in the luteal phase of the menstrual cycle, with symptoms decreasing rapidly during menstruation [62]. Postmenopausal women are significantly more often affected by VVC if they are taking hormone replacement therapy [64]. 5.5 Contraceptives It has been reported that taking oral contraceptives increases the incidence of VVC, but this appears to depend on the dosage of the estrogen component [65]. Progestogens by themselves appear to exert a protective effect against VVC [47, 66]. As regards the use of contraceptive coils, Donders et al. [43] recommend that wom- en with chronic RVVC and women who have an increased risk of VVC should avoid levonorgestrel-releasing intrauterine systems (LNG‑IUS). 402 Farr A et al. Vulvovaginal Candidosis (Excluding … Geburtsh Frauenheilk 2021; 81: 398–421 | © 2021. Thieme. All rights reserved.

GebFra Science | Guideline/Leitlinie strains are present. In such cases, the patient will typically be suf- fering from C. albicans vaginitis, while the generally resistant C. glabrata often remains in situ following treatment. C. glabrata is usually only present in the form of colonization and treatment is not required if symptoms are absent. In vitro sensitivity testing should only be considered if non-Candida albicans species are present and in cases with chronic recurrent infection. Modern DNA hybridization testing of the vaginal discharge ob- tained from the speculum used for the gynecological examination has a sensitivity and specificity of up to 96.3% for the detection of Candida spp. [95]. Detection based on whole genome sequencing has the highest sensitivity and specificity of all Candida diagnostic procedures [96]. then every 2 weeks for 4 months, and finally once a month for 6 months. Vaginal suppositories and creams are available in dosages and preparations for treatments lasting between 1 and 3 days or be- tween 6 and 7 days [101]. Alternative treatment options for non- pregnant women consist of oral triazoles (fluconazole, itracona- zole, posaconazole, voriconazole), polyenes (nystatin) [4, 102, 103], or ciclopirox olamine (▶ Table 5) [104]. ▶ Table 5 Treatment options for acute Candida vaginitis. 7.2 Unnecessary diagnostic procedures Topical therapy (for a first-time manifestation) Clotrimazole Econazole Fenticonazole Isoconazole 200 mg vaginal tablets 1 × daily for 3 days single 500 mg vaginal tablet 150 mg vaginal suppository 2 × daily every 12 hours 150 mg vaginal suppository 1 × daily for 3 days 600 mg vaginal capsule 1 × daily 150 mg vaginal suppository 2 × daily every 12 hours 150 mg vaginal suppository 1 × daily for 3 days single 600 mg vaginal suppository Repeat if required Alternative therapies (in cases with a massive first-time manifestation) Fluconazole single oral 150 mg dose 50 mg orally 1 × daily for 7–14 days 100 mg orally 1 × daily for 14 days 100 mg orally 2 × 2 capsules daily postprandial 100 mg orally 1 × 2 capsules daily for 3 days 100 000 IU vaginal tablet for 14 days 200 000 IU vaginal tablet for 6 days Itraconazole Nystatin Ciclopirox- olamine 50 mg (1 applicator filling) 1 × daily for 6–14 days For immuno- suppressed patients poss. pro- cured through an inter- national pharmacy Consensus-based statement 7.S5 Expert consensus Level of consensus +++ Serological tests, particularly tests to determine antibody levels, are not useful for diagnosing VVC. 8 Therapy Consensus-based recommendation 8.E5 Expert consensus Level of consensus +++ Acute VVC should be treated either with topical or oral antifungals, according to the individual womanʼs requirements, while the primary therapy for chronic RVVC should be oral therapy, possibly in the form of long-term suppressive therapy. 8.1 Therapy for acute Candida vaginitis Consensus-based statement 8.S6 Expert consensus Level of consensus +++ The use topical or oral imidazole derivates, polyenes or ciclopiroxola- mine to treat acute VVC will result in the same therapeutic success. Treatment of an asymptomatic sexual partner is not indicated in cases with acute VVC. Asymptomatic vaginal colonization does not require treatment, even if high numbers of pathogens are present, as long as the pa- tient is immunocompetent and does not suffer from chronic RVVC. If infection is present, the patient will require treatment even when the pathogen count is low. There are numerous thera- peutic options [97]. The following substances are used for treat- ment: azoles prevent the conversion of lanosterol to ergosterol in yeast cell membranes [98]; polyenes form complexes using the ergosterol in yeast cell membranes and changing their perme- ability [99]; ciclopirox olamine hampers important iron-depen- dent enzymes through the formation of chelate [100]. A lower- dosage suppressive therapy may be considered for patients with chronic RVVC. Such a regimen would consist of 200 mg oral fluco- nazole 3 days per week (for 1 week); if the patient is then symp- tom-free and mycology tests are negative, maintenance therapy is continued with 200 mg oral fluconazole once a week for 2 months, 404 Farr A et al. Vulvovaginal Candidosis (Excluding … Geburtsh Frauenheilk 2021; 81: 398–421 | © 2021. Thieme. All rights reserved.

GebFra Science | Guideline/Leitlinie Week 1: 200 mg fluconazole on day 1, 3 and 5 including culturing Symptom-free? No Microscopy/culture negative after 14 days? Initial therapy as in week 1 or repeat previous step Yes Weeks 2–8: 200 mg fluconazole once a week in cluding culturing Symptom-free? No Microscopy/culture negative after 14 days? Initial therapy as in week 1 or repeat previous step Yes Months 3–6: 200 mg fluconazole every 2 weeks in cluding culturing Symptom-free? No Microscopy/culture negative after 14 days? Initial therapy as in week 1 or repeat previous step Yes Months 7–12: 200 mg fluconazole every 4 weeks in cluding culturing No recurrence Recurrence, but symptom-free or colonization, but symptom-free ≥ 2 recurrences Responder Suboptimal responder Non-responder ▶ Fig. 1 Maintenance therapy with fluconazole in patients with chronic recurrent vulvovaginal candidosis. 8.6 Therapy during pregnancy Consensus-based recommendation 8.E9 Expert consensus Level of consensus +++ During pregnancy, particularly in the first trimester of pregnancy, VVC must be treated with topical clotrimazole to avoid the risk of fetal mal- formation or early miscarriage. Several retrospective studies [116 – 119] and a prospective ran- domized study [120] have reported a significant reduction in pre- term births after vaginal treatment with clotrimazole in women who had VVC in the first trimester of pregnancy. An Australian study with a relatively small number of cases reported a tendency to a lower preterm birth rate following treatment with clotrima- zole in the first trimester of pregnancy [121]. Another retrospec- tive study reported an increased preterm birth rate in women with recurrent asymptomatic Candida colonization in early pregnancy [122]. Almost all healthy neonates born at term who are colonized with C. albicans from the maternal vagina during vaginal birth de- velop oral thrush and/or diaper dermititis in the first year of life, with the incidence peaking in the 2nd–4th week of life [123, 124]. Topical treatment over 6–7 days in the last few weeks of pregnancy of pregnant women with Candida colonization is there- fore recommended to prevent colonization and subsequent infec- tion of neonates during vaginal birth. The administration of fluconazole in typical gynecological dos- ages of 150–300 mg/day was long considered harmless during pregnancy, although it was not approved for use in pregnant women. Low doses of ≤ 150 mg do not appear to be associated with an embryopathic risk [125]. However, an increased incidence of fetal tetralogy of Fallot has been reported following a cumula- tive dose of 150–6000 mg fluconazole in the first trimester of pregnancy [126]. The same working group reported an increased 406 Farr A et al. Vulvovaginal Candidosis (Excluding … Geburtsh Frauenheilk 2021; 81: 398–421 | © 2021. Thieme. All rights reserved.

GebFra Science | Guideline/Leitlinie Deutscher Teil I Leitlinieninformationen Leitlinienprogramm der DGGG, OEGGG und SGGG Informationen hierzu finden Sie am Ende der Leitlinie. Zitierweise Vulvovaginal Candidosis (Excluding Mucocutaneous Candidosis): Guideline of the German (DGGG), Austrian (OEGGG) and Swiss (SGGG) Society of Gynecology and Obstetrics (S2k-Level, AWMF Registry Number 015/072, September 2020). Geburtsh Frauen- heilk 2021; 81: 398–421 Leitliniendokumente Die vollständige Langfassung und eine DIA-Version dieser Leit- linien sowie eine Aufstellung der Interessenkonflikte aller Autoren befinden sich auf der Homepage der AWMF: http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/015-072.html Leitliniengruppe Siehe ▶ Tab. 1 und 2. Verwendete Abkürzungen Ak BMI C CDC CF ECHA GBS GDM IUS KOH Lcr35 LNG MHK MPA OTC PCR PVP‑I RVVC VVC Antikörper Body-Mass-Index Candida Centers for Disease Control and Prevention zystische Fibrose European Chemicals Agency Gruppe-B-Streptokokken Gestationsdiabetes mellitus intrauterine Spirale Kaliumhydroxid Lactobacillus casei rhamnosus 35 Levonorgestrel minimale Hemmkonzentration Medroxyprogesteronacetat Over-the-Counter Polymerase-Kettenreaktion Jodpovidon rezidivierende Vulvovaginalkandidose Vulvovaginalcandidose/-kandidose ▶ Tab. 1 Federführender und/oder koordinierender Leitlinienautor. Autor Priv.-Doz. DDr. Alex Farr AWMF-Fachgesellschaft Österreichische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (OEGGG), Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) ▶ Tab. 2 Beteiligte Leitlinienautoren/innen. Autor/in Mandatsträger/in Prof. Dr. Isaak Effendy Priv.-Doz. DDr. Alex Farr Dr. med. Brigitte Frey Tirri Prof. Dr. Herbert Hof Prof. Dr. Peter Mayser Prof. Dr. Werner Mendling Prof. Dr. Ljubomir Petricevic Prof. Dr. Markus Ruhnke Prof. Dr. Martin Schaller Priv.-Doz. DDr. Axel Schäfer Prof. Dr. Birgit Willinger DGGG-Arbeitsgemeinschaft (AG)/AWMF/Nicht-AWMF-Fachgesellschaft/ Organisation/Verein DDG OEGGG/DGGG SGGG DMykG DDG DGGG OEGGG DMykG DDG AGII DMykG 408 Farr A et al. Vulvovaginal Candidosis (Excluding … Geburtsh Frauenheilk 2021; 81: 398–421 | © 2021. Thieme. All rights reserved.

GebFra Science | Guideline/Leitlinie Expertenkonsens Wie der Name bereits ausdrückt, sind hier Konsensusentschei- dungen speziell für Empfehlungen/Statements ohne vorige syste- mische Literaturrecherche (S2k) oder aufgrund von fehlenden Evi- denzen (S2e/S3) gemeint. Der zu benutzende Expertenkonsens (EK) ist gleichbedeutend mit den Begrifflichkeiten aus anderen Leitlinien wie „Good Clinical Practice“ (GCP) oder „klinischer Kon- sensuspunkt“ (KKP). Die Empfehlungsstärke graduiert sich glei- chermaßen wie bereits im Kapitel Empfehlungsgraduierung be- schrieben ohne die Benutzung der aufgezeigten Symbolik, son- dern rein semantisch („soll“/„soll nicht“ bzw. „sollte“/„sollte nicht“ oder „kann“/„kann nicht“). IV 1 Leitlinie Definition Konsensbasierte Empfehlung 1.E1 Expertenkonsens Konsensusstärke ++ Die Bezeichnungen „Candidose“, „Kandidose“ und „Candida-Vulvo- vaginitis“ sollen gegenüber der Bezeichnung „Candidiasis“ bevorzugt werden. Die VVC ist eine Infektion der primär östrogenisierten Vagina und des Vestibulums, die sich auf die Außenseite der kleinen Labien, der großen Labien, sowie auf die Interkrural- und Perianalregion ausdehnen kann. Eine Kandidose der Zervix oder des Endomet- riums ist nicht bekannt. Eine konnatale, fetale Kandidose und eine Candida-Amnionitis sind sehr selten, aber möglich. Die Bezeich- nung „Kandidose“ oder „Candida-albicans-Vulvovaginitis“ werden bevorzugt [1]. Die Endung „-iasis“ sollte parasitären Infektionen vorbehalten bleiben (z. B. Trichomoniasis) [2], wird aber wegen der weiten Verbreitung im angloamerikanischen Schrifttum häu- fig benutzt. 2 Mikrobiologie Konsensbasiertes Statement 2.S1 Expertenkonsens Konsensusstärke +++ Bei prämenopausalen, schwangeren, asymptomatischen, gesunden Frauen sowie bei Frauen mit akuter VVC (ohne Anamnese für chronisch rezidivierende VVC) handelt es sich beim Nachweis von Hefepilzen meistens um Candida albicans. Candida albicans bildet in vitro Blastosporen, Keimschläuche, Pseudomyzelien, echte Myzelien und auf Spezialnährböden auch Chlamydosporen. Candida glabrata bildet ausschließlich Blasto- sporen. Die Pseudohyphenbildung (außer von C. glabrata und ei- nigen anderen Candida-Arten, die in Form von Blastosporen vor- kommen) ist Hinweis für eine Infektion [3, 4]. Bei prämenopau- salen, schwangeren, asymptomatischen und gesunden Frauen, sowie bei Frauen mit akuter VVC, ist in 85–95% C. albicans die ur- sächliche Spezies. Diese Spezies (spp.) ist C. africana sehr ähnlich, die aber nur mit speziellen diagnostischen Verfahren identifiziert In einer werden kann [5, 6]. Exakte epidemiologische Daten fehlen hierzu. Es existieren zwar regionale Unterschiede in der Verteilung der Candida-Spezies, wiewohl Arbeiten aus dem deutschsprachigen [7, 8] und englischsprachigen Raum [9] vergleichbare Zahlen be- richten. retrospektiven PCR-gestützten Analyse von 93 775 zervikovaginalen Abstrichen aus 4 Jahren, die zur Abklä- rung von VVC entnommen worden waren, waren C. albicans mit 89%, C. glabrata mit 7,9% und andere Candida-Arten mit jeweils unter 2% Häufigkeit vertreten [10]. Non-albicans-Arten, besonders C. glabrata, werden häufiger bei postmenopausalen, diabetischen und immunsupprimierten Frauen vorgefunden [8, 11 – 16]. C. kru- sei, C. guilliermondii, C. tropicalis, C. parapsilosis und andere Spezies können in Einzelfällen eine Vulvovaginitis mit typischen Sympto- men verursachen [4, 8, 17 – 19]. Saccharomyces cerevisiae ist grundsätzlich apathogen und verursacht daher keine Beschwer- den [20, 21], auch wenn dieser im Sinne eines Kommensalismus in 1–2% der vaginalen Kulturen identifiziert werden kann [8, 15]. 3 Virulenzfaktoren Konsensbasiertes Statement 3.S2 Expertenkonsens Konsensusstärke +++ Der Schritt von der Kolonisation zur Vaginitis ist bisher nicht ganz verstanden und belegt die Bedeutung von Wirtsfaktoren. Die Pathogenese der VVC hängt nicht nur von der Virulenz des Er- regers, sondern auch von der individuellen Prädisposition und In- fektabwehr ab. Eigentlich sind Hefepilze typische Opportunisten, die bei einer Schwäche der lokalen bzw. systemischen Infekt- abwehr eine Infektion hervorrufen. Noch nicht ganz klar ist, wa- rum aus einer einfachen Kolonisation mit Candida bei einer gesun- den Person eine akute, hochentzündliche Affektion entsteht. Die Unwissenheit über den Schritt von der Kolonisation zur Va- ginitis belegt die Bedeutung von Wirtsfaktoren [22]. Nach Koloni- sation kommt es zunächst zur Adhärenz am Vaginalepithel, und darauffolgend mittels Virulenzfaktoren zur Invasion, Infektion und Inflammation. Bei der Bildung von Pseudohyphen werden Pilzbestandteile gebildet, die eine heftige Chemotaxis von Granu- lozyten stimulieren, die daraufhin die Entzündung verursachen [23]. Die Adhärenz der Candida-Zelle [24] an der Vaginalwand wird durch Mannoproteine ermöglicht [25, 26]. Die Fähigkeit zur (Pseudo-)Hyphenbildung und die Sekretion von hydrolytischen Proteinen sind relevante Virulenzfaktoren [27 – 29], die mit der Pathogenität korrelieren [30, 31]. Weiters spielen Siderophoren, die pH-Toleranz [32], sowie die Anwesenheit von Enzymen, die Candida albicans das Überleben in Makrophagen ermöglichen [33], zu wichtigen Mechanismen in der Entstehung der Infektion. Bei der akuten Infektion scheint es zu einer Aktivierung von In- flammasom-Rezeptoren der vaginalen Epithelzellen durch die Bil- dung von Virulenz- und Immun-Entzündungsfaktoren zu kom- men. Pilzbestandteile, wie Glucan, Mannan und Chitin, binden an spezifische Rezeptoren von Makrophagen und stimulieren diverse Zytokine [34]. Eine der Voraussetzungen für die Invasion von Can- dida ist der Übergang von der Hefeform in die Hyphenform, was 410 Farr A et al. Vulvovaginal Candidosis (Excluding … Geburtsh Frauenheilk 2021; 81: 398–421 | © 2021. Thieme. All rights reserved.

GebFra Science | Guideline/Leitlinie 5.6 Genetische Faktoren Für Rückfälle der VVC können auch genetische Faktoren verant- wortlich sein, wie etwa Genpolymorphismen des mannosebin- denden Lektins [67, 68] und ein Non-Sekretor-Phänotyp der AB0- Lewis-Blutgruppe [69]. Da Infektion gleich Kolonisation plus Dis- position ist, leiden immunsupprimierte Menschen häufiger an VVC [70]. Ak-produzierende B-Zellen bei VVC werden als protektiv angesehen [71 – 75]. Frauen mit atopischer Diathese und Typ-I-Al- lergien entwickeln häufiger eine VVC als Gesunde [76]. 5.7 Lebensstilfaktoren Sexuelles Verhalten kann zu Rückfällen von VVC führen [48, 77, 78]. Psychosozialer Stress kann vermutlich über Immunsuppres- sion eine chronische RVVC auslösen [79, 80]. Die Kandidose übt einen negativen Einfluss auf das Arbeits- und Sozialleben der Pa- tientin aus. Ernährung wird von einigen FachexpertInnen als rele- vant für die Entstehung einer VVC angesehen [81, 82]. Neben den typischen Symptomen einer VVC durch C. albicans ist die C.-glabrata-Vaginitis selten und kommt gewöhnlich im spä- ten prä- und perimenopausalen Lebensabschnitt vor [9, 17, 86 – 88]. Die C.-krusei-Vaginitis [19] und die C.-parapsilosis-Vaginitis [18] sind meist ähnlich wie jene durch C. glabrata mit nur milden klinischen Symptomen und Beschwerden verbunden. Saccharomy- ces cerevisiae ist als Verursacher einer Vaginitis unwahrscheinlich [20, 21, 89]. Die Kandidose der Vulva wird aus dermatologischer Sicht in eine vesikulöse, ekzematoide und follikuläre Form unter- schieden. Frauen mit sekundärer Vestibulodynie berichten häufig über eine VVC vor Ausbruch der vestibulären Schmerzen. Insgesamt führt die Symptomatik der VVC zu einer Einschrän- kung der Lebensqualität, die vergleichbar mit jener von Patientin- nen ist, die an Asthma bronchiale oder chronisch obstruktiver Bronchitis leiden. Die VVC ist daher auch mit einer signifikant re- duzierten Produktivität im Berufs- und Alltagsleben vergesell- schaftet [90]. 6 Klinische Symptomatik 7 Diagnostik Konsensbasiertes Statement 6.S4 Konsensbasierte Empfehlung 7.E3 Expertenkonsens Konsensusstärke +++ Expertenkonsens Konsensusstärke +++ Juckreiz ist das Hauptsymptom der VVC, wobei nicht alle Frauen, die Juckreiz beklagen, tatsächlich eine VVC haben. Neben Juckreiz klagen Betroffene häufig über vaginale Rötung, Wundheitsgefühl, Brennen, Dyspareunie und Dysurie. Symptome alleine ermöglichen es nicht, verlässlich zwischen den Ursachen einer Vaginitis zu unterscheiden. Die Diagnose VVC soll anhand der Kombination aus Klinik und dem mikroskopischen Nachweis von (Pseudo-)Hyphen gestellt werden, wobei bei unklaren Fällen die Diagnostik auf kulturelle Methoden erweitert werden soll. Prämenopausale Frauen leiden meist unter einer vaginalen Kan- didose, die sich auf das Vestibulum und die Vulva ausdehnen kann, während postmenopausale Frauen primär in der Leisten-/In- guinalregion sowie der Vulva betroffen sind. Es gibt keine Candi- da-Zervizitis. Bei prämenopausalen Frauen treten die Symptome typischerweise prämenstruell auf, da die von Östrogenen indu- zierte Zellproliferation und von Progesteron induzierte Zytolyse Glykogen freisetzt, das von Laktobazillen verstoffwechselt werden kann, sodass der Glukosespiegel im Gewebe erhöht ist [83]. Aus klinischer und therapeutischer Sicht ist eine Einteilung in komplizierte und unkomplizierte Fälle zu empfehlen [4]. In etwa 90% ist Juckreiz das wichtigste, jedoch nicht verlässliche Symp- tom, da nur 35–40% jener Frauen, die Juckreiz beklagen, tatsäch- lich eine VVC haben [8, 37, 84]. Vaginaler Fluor kann unterschied- lich sein. Von der Konsistenz ist dieser oft dünnflüssig zu Beginn einer VVC, meist weißlich flockig, und bei chronischer RVVC kann dieser auch gänzlich fehlen [42, 85]. Im Gegensatz zur bakteriel- len Vaginose riecht Fluor bei VVC nicht unangenehm [42]. Neben Juckreiz in der Vulva und/oder der Vagina beklagen die meisten Patientinnen mit VVC eine vaginale Rötung, Wundheits- gefühl, Brennen, Dyspareunie und Dysurie [42]. Diese Symptome alleine erlauben es dem Kliniker allerdings oft nicht, verlässlich zwischen den Ursachen einer Vaginitis zu unterscheiden. Juckreiz und Rötung sind bei VVC nicht immer vorliegend [84]. Die kleinen Labien können ödematös sein und besonders bei RVVC kommen häufig brennende Rhagaden vor. 7.1 Notwendige Diagnostik Konsensbasierte Empfehlung 7.E4 Expertenkonsens Konsensusstärke +++ Die mikroskopische Untersuchung mit Kochsalzlösung bei 400-facher Vergrößerung soll zur Orientierung als erster diagnostischer Schritt durchgeführt werden. In der Diagnostik ist das Vorhandensein von (Pseudo-)Hyphen er- forderlich, um eine Candida-bedingte Vaginitis nachzuweisen und von der asymptomatischen Kolonisation zu unterscheiden. Essen- ziell sind Anamnese, gynäkologische Untersuchung und mikro- skopische Untersuchung von vaginalem Fluor mittels Kochsalzlö- sung (oder alternativ 10%iger KOH-Lösung) bei zumindest 400-fa- cher Vergrößerung (10 × Okular plus 40 × Objektiv) im Licht- oder Phasenkontrastmikroskop [20, 91]. Gegebenenfalls kann auch eine pH-Messung erfolgen. Sprosszellen (Blastosporen) oder (Pseudo-)Hyphen können in etwa 50–80% der Fälle der akuten VVC im Mikroskop gefunden werden [4, 92]. Es können, müssen aber nicht, vermehrt Leukozyten im Fluor gefunden werden. Falls mikroskopisch keine Blastosporen oder (Pseudo-)Hyphen gefun- den werden können, ist die Keimmenge vermutlich so gering, dass die Untersuchung mit geringer Sensitivität negativ bleibt. Da die Kultur sensitiver ist und da trotz geringer Pilzlast eine Ent- zündung ausgelöst werden kann, sollte z. B. bei einer chronischen RVVC die kulturelle Untersuchung mit Artbestimmung durch- geführt werden. Da Resistenzen nicht mit der MHK korrelieren, ist deren Bestimmung primär nicht notwendig [83, 93, 94]. 412 Farr A et al. Vulvovaginal Candidosis (Excluding … Geburtsh Frauenheilk 2021; 81: 398–421 | © 2021. Thieme. All rights reserved.

GebFra Science | Guideline/Leitlinie 8.2 Nebenwirkungen Konsensbasiertes Statement 8.S7 Expertenkonsens Konsensusstärke +++ Alle gängigen vaginalen und topischen Antimykotika sind grundsätzlich gut verträglich. Alle gängigen vaginalen und topischen Antimykotika werden gut vertragen. Azole und Ciclopiroxolamin können in 1–10% der Fälle leichtes lokales Brennen verursachen [7, 103]. Lokale Irritationen führen leider zu einer reduzierten Compliance der Patientin und können als Resistenz gegen die Therapie fehlinterpretiert werden [105]. Allergische Reaktionen sind möglich, aber selten. Das hy- drophile Fluconazol und das lipophile Itraconazol verursachen bei den üblichen Dosierungen selten Nebenwirkungen. Bei der syste- mischen Therapie verursacht Itraconazol jedoch deutlich mehr Nebenwirkungen als Fluconazol (z. B. anaphylaktoide Reaktionen, Kopfschmerzen, u. a.). Bei einer systemischen Azol-Therapie soll- ten jedoch auch Wechselwirkungen mit weiteren Therapeutika beachtet werden, insbesondere wenn diese über Cytochrom P450 3A4 verstoffwechselt werden. Bei der lokalen Anwendung von Azol-Antimykotika ist die Patientin darüber aufzuklären, dass die Funktionsfähigkeit und Zuverlässigkeit von Gummidiaphragmen sowie Latex-Kondomen beeinträchtigt sein kann. 8.3 Resistenzbildung Konsensbasierte Empfehlung 8.E6 Expertenkonsens Konsensusstärke +++ Unnötige antimykotische Therapien können durch Selektion weniger empfindlicher Stämme zu Resistenzen führen und sollen daher vermie- den werden. 8.4 Therapie der Non-albicans-Vaginitis Konsensbasierte Empfehlung 8.E7 Expertenkonsens Konsensusstärke +++ Bei chronisch RVVC und Non-albicans-Vaginitiden sollte geprüft wer- den, ob die angegebenen Symptome für eine Mykose sprechen und (nach Resistenzprüfung) tendenziell Reserve-Antimykotika zur Anwen- dung kommen. Dies gilt insbesondere für Infektionen mit Candida glabrata. Wiewohl der Nachweis von Candida glabrata häufig nur auf eine Kolonisation hindeutet, versagt bei tatsächlichen Candida-glabra- ta-Vaginitiden für gewöhnlich die übliche vaginale oder orale Be- handlung. Im Falle einer Candida-glabrata-Vaginitis kann die lokale Gabe von Nystatin oder Ciclopiroxolamin erwogen werden. Die Candida-krusei-Vaginitis ist gegen Fluconazol und Itracona- zol, aber teilweise auch gegen Posaconazol und einige Imidazole resistent. Nach dem primären Therapieversuch mit topischem Clotrimazol 100 mg für 2 Wochen kann eine Therapie mit Ciclopi- roxolamin [20] oder Nystatin [19] versucht werden. Aufgrund der Seltenheit solcher Fälle gibt es jedoch kaum Studienergebnisse. C. dubliniensis ist zwar empfindlich auf Imidazole, entwickelt je- doch Resistenzen gegen Fluconazol, im Speziellen bei Patientin- nen unter Langzeittherapie [106]. C. tropicalis und C. guilliermondii sollten, wie eine konventionelle C.-albicans-Vaginitis behandelt werden. C. kefyr ist apathogen und daher als Verursacher einer Vaginitis unwahrscheinlich. 8.5 Therapie der chronisch rezidivierenden Candida-Vaginitis Konsensbasierte Empfehlung 8.E8 Expertenkonsens Konsensusstärke +++ Bei einer chronischen RVVC kann eine antimykotische Langzeitbehand- lung durchgeführt werden, wobei verschiedene Schemata mit geringer Evidenz existieren. Während die Therapie einer akuten VVC 1–7 Tage dauert und aus einem kurzfristig verabreichten typischen Wirkstoff oder einer Einzeldosis besteht und damit Heilungsraten von über 80% er- reicht werden können, kann dies bei der chronischen RVVC nicht berichtet werden. Da Infektion gleich Kolonisation plus Disposi- tion ist und eine Therapie gegen die Disposition bisher nicht er- probt ist, werden lokale oder orale Erhaltungstherapien (Suppres- sionstherapien) bei chronischer RVVC empfohlen, um Rückfälle zu vermeiden [107 – 111]. Die Ergebnisse von Therapien mit Clotrimazol 500 mg lokal, Ketoconazol 100 mg oral und Fluconazol 150 mg oral sind ver- gleichbar, wobei Ketoconazol nicht mehr erhältlich ist. In einer randomisierten placebokontrollierten Studie mit 387 Frauen, die 150 mg Fluconazol wöchentlich für 6 Monate erhielten, waren 42,9% der Patientinnen mit Fluconazol und 21,9% der Patientin- nen mit Placebo nach 12 Monaten krankheitsfrei [110]. Ebenso scheint lokales Nystatin bei der chronischen RVVC, insbesondere bei Non-albicans- und Fluconazol-resistenten Stämmen, wirksam zu sein [102]. Donders et al. [68, 112] empfehlen im Falle einer chronischen RVVC eine Initialdosis von 200 mg Fluconazol an 3 Tagen in der 1. Woche, gefolgt von einem Erhaltungsregime ab Beschwerde- bzw. Pilzfreiheit mit einmal 200 mg Fluconazol pro Monat über 1 Jahr (▶ Abb. 1). Hierbei waren knapp 90 % nach 6 Monaten und 77% nach 1 Jahr krankheitsfrei [68, 112]. Frauen mit familiärer Atopie, längerer Symptomdauer und schwerer vaginaler Exkoriati- on haben ein erhöhtes Risiko, nicht auf eine Fluconazol-Erhal- tungstherapie anzusprechen [113]. Die Fluconazol-Suppressions- therapie scheint insgesamt jedoch hochwirksam bei der Vorbeu- gung von VVC-Symptomen zu sein, jedoch ist sie selten kurativ [114]. Ein Rückfall tritt häufig nach Absetzen der Erhaltungsthera- pie wieder auf. Das sexuelle Verhalten scheint kein Risikofaktor für das Nicht- ansprechen auf eine Fluconazol-Erhaltungstherapie bei Patientin- nen mit einer chronischen RVVC zu sein [115]. Asymptomatische Sexualpartner von Patientinnen, die an einer chronischen RVVC leiden, benötigen keine Behandlung, um die Rezidivrate dieser Frauen zu verbessern [115]. Im Falle von Beschwerden oder beim Nachweis von Hefepilzen am Penis oder im Sperma kann eine Flu- conazol-Therapie mit einmalig 150 mg für den Partner indiziert 414 Farr A et al. Vulvovaginal Candidosis (Excluding … Geburtsh Frauenheilk 2021; 81: 398–421 | © 2021. Thieme. All rights reserved.

GebFra Science | Guideline/Leitlinie sen. Bei geringen Dosen von ≤ 150 mg scheint auch kein embryo- pathisches Risiko zu bestehen [125]. Bei einer kumulativen Dosis von 150–6000 mg Fluconazol im 1. Trimenon wurde jedoch ein höheres Auftreten der fetalen Fallot-Tetralogie berichtet [126]. Dieselbe Arbeitsgruppe berichtete über ein erhöhtes Abortrisiko nach oraler Fluconazol-Therapie während der Frühschwanger- schaft [127]. Eine alternative Therapieoption während der Schwangerschaft stellt die Anwendung von Dequaliniumchlorid dar [128 – 130]. 8.7 Selbstmedikation Konsensbasierte Empfehlung 8.E10 Expertenkonsens Konsensusstärke +++ Die Therapie der VVC soll nach einer korrekt durchgeführten und ärzt- lich gesicherten Diagnose, anhand von Anamnese, Klinik, Nativpräparat und ggf. Pilzkultur, erfolgen. Die Selbstmedikation oder OTC-Therapie (OTC, over-the-counter) der VVC mit Clotrimazol oder Fluconazol wird mittlerweile in weit mehr als 80% der Fälle betrieben [38, 131]. Laut einer Studie litten allerdings nur ein Drittel der Frauen, die vaginale Antimykotika zur Selbsttherapie angewendet hatten, tatsächlich an einer VVC [132]. Daher sollte nur nach einer korrekt durchgeführten, ärzt- lich gesicherten Diagnose behandelt werden, um Resistenzbil- dung und Nebenwirkungen zu vermeiden. 8.8 Bedeutung der Probiotika Konsensbasiertes Statement 8.S8 Expertenkonsens Konsensusstärke +++ Probiotika scheinen sich positiv auf die Vorbeugung einer VVC auszuwirken, wobei die Evidenz diesbezüglich begrenzt ist. Aufgrund der antagonistischen Wirkung mancher Laktobazillen bei der durch Candida verursachten Vulvovaginitis werden Probio- tika als natürlicher Ansatz zur Vorbeugung und Behandlung von Infektionen angesehen. Extragenitale Lokalisationen wie der Darm dienen als Reservoir für die Rekolonisation bei Frauen mit chronischer RVVC [133], weshalb etwa orale Probiotika bei Frauen mit chronischer RVVC, aber auch bei jenen mit Kontraindikatio- nen gegen Antimykotika in Erwägung gezogen werden können [134, 135]. Probiotika könnten eine wirksame Strategie zur Vor- beugung einer VVC sein, etwa auch bei der Candida-glabrata-Vagi- nitis [136]. Probiotika sind auch direkt fungizid wirksam, da sie das Candida-Wachstum hemmen und die Adhäsion an Epithelzellen behindern [137]. 8.9 Alternative und komplementäre Medizin Konsensbasiertes Statement 8.S9 Expertenkonsens Konsensusstärke +++ Es existieren diverse Therapiealternativen in der Behandlung der VVC, die jedoch selten evidenzbasiert sind. Borsäure besitzt antibakterielle, antimykotische und antivirale Ak- tivität sowie antiseptische und adstringierende Eigenschaften. Sie wird als topisches Pulver eingesetzt und hilft, das Wachstum von Candida spp. zu kontrollieren. Es werden Juckreiz und Entzündun- gen gelindert und die Heilung beschleunigt. Deren Einsatz sollte auf den „Off-label-use“ in Ausnahmefällen limitiert sein. Jodpovi- don (PVP‑I) besitzt keimtötende Wirkungen gegen Bakterien, Pil- ze und Viren, da es die Biofilmbildung hemmt. Daher bewirkt PVP‑I eine meist relativ rasche Linderung der VVC-Symptome [134]. Propolis wird als eine vielversprechende Alternative in der Therapie der VVC beschrieben. Es weist antimikrobielle, entzün- dungshemmende, antiseptische, hepatoprotektive, antitumorale, immunmodulatorische, wundheilende, anästhetische und antioxi- dative Eigenschaften auf [134, 138]. Salvina officinalis ist eine wei- tere Therapiealternative [139], ebenso wie die Therapie mit Ges- tagenen [66, 140]. 9 9.1 Ausblick Immuntherapien Konsensbasiertes Statement 9.S10 Expertenkonsens Konsensusstärke +++ Bis dato existieren keine zugelassenen Immuntherapien gegen die Candida-Vaginitis. 9.2 Zukünftige Forschung Konsensbasiertes Statement 9.S11 Expertenkonsens Konsensusstärke +++ Es existiert umfassender Bedarf an präklinischer, translationaler und klinischer Forschung im Bereich der VVC bzw. der chronischen RVVC. Funding Die Erstellung der Leitlinie wurde von der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) finanziell gefördert. Danksagung Die Autoren bedanken sich bei Valentina Sustr, Monika Nothacker, Simone Bucher, Susanne Blödt, Ulrike Weber und Paul Gaß für die freundliche Unterstützung bei der Erstellung dieser Leitlinie. Interessenkonflikt Die Interessenkonflikte der Autoren sind in der Langfassung der Leitlinie aufgelistet. 416 Farr A et al. Vulvovaginal Candidosis (Excluding … Geburtsh Frauenheilk 2021; 81: 398–421 | © 2021. Thieme. All rights reserved.

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GebFra Science | Guideline/Leitlinie Diagnosis and Treatment of Endometriosis. Guideline of the DGGG, SGGG and OEGGG (S2k Level, AWMF Registry Number 015/045, August 2020) Diagnostik und Therapie der Endometriose. Leitlinie der DGGG, SGGG und OEGGG (S2k-Level, AWMF-Registernummer 015/045, August 2020) Authors Stefanie Burghaus 1*, Sebastian D. Schäfer 2*, Matthias W. Beckmann 1, Iris Brandes 3, Christian Brünahl 4, Radek Chvatal 5, Jan Drahoňovský 6, Wojciech Dudek 7, Andreas D. Ebert 8, Christine Fahlbusch 1, Tanja Fehm 9, Peter Martin Fehr 10, Carolin C. Hack 1, Winfried Häuser 11, Katharina Hancke 12, Volker Heinecke 13, Lars-Christian Horn 14, Christian Houbois 15, Christine Klapp 16, Heike Kramer 17, Harald Krentel 18, Jan Langrehr 19, Heike Matuschewski 20, Ines Mayer 21, Sylvia Mechsner 22, Andreas Müller 23, Armelle Müller 21, Michael Müller 24, Peter Oppelt 25, Thomas Papathemelis 26, Stefan P. Renner 27, Dietmar Schmidt 28, Andreas Schüring 29, Karl-Werner Schweppe 30, Beata Seeber 31, Friederike Siedentopf 32, Horia Sirbu 7, Daniela Soeffge 20, Kerstin Weidner 33, Isabella Zraik 34, Uwe Andreas Ulrich 35 Affiliations 1 Frauenklinik, Universitätsklinikum Erlangen, Erlangen, Germany 17 Ärztliche Gesellschaft zur Gesundheitsförderung e. V. Hamburg, Spardorf, Germany 2 Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Universitäts- 18 Klinik für Frauenheilkunde, Geburtshilfe, Gynäkologische klinikum Münster, Münster, Germany 3 Institut für Epidemiologie, Sozialmedizin und Gesund- heitssystemforschung, Medizinische Hochschule Hannover, Hannover, Germany 4 Institut für Psychosomatische Medizin, Universitäts- klinikum Hamburg-Eppendorf, Hamburg, Germany 5 AKH Znojmo, Znojmo, Czech Republic 6 UPMD Prag, Prag, Czech Republic 7 Thoraxchirurgie, Universitätsklinikum Erlangen, Erlangen, Germany Onkologie und Senologie, Ev. Krankenhaus BETHESDA, Duisburg, Germany 19 Allgemein-, Gefäß- und Viszeralchirurgie, Martin Luther Krankenhaus, Berlin, Germany 20 Endometriose-Vereinigung Deutschland e. V., Leipzig, Germany 21 EVA – Endometriose Vereinigung Austria e. V., Wien, Austria 22 Campus Virchow-Klinikum, Charité – Universitätsmedizin Berlin, Berlin, Germany 8 Praxis für Frauengesundheit, Gynäkologie & Geburtshilfe, 23 Frauenklinik, Städtisches Klinikum Karlsruhe, Karlsruhe, Berlin, Germany Germany 9 Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Universitäts- 24 Universitätsklinik für Frauenheilkunde, Universitätsspital klinikum Düsseldorf, Düsseldorf, Germany Bern, Bern, Switzerland 10 Frauenklinik, Kantonsspital Graubünden, Chur, Switzerland 11 Klinik für Innere Medizin 1 (Gastroenterologie, Hepatolo- gie, Onkologie, Stoffwechsel- und Infektionskrankheiten, Psychosomatik), Klinikum Saarbrücken gGmbH, Saar- brücken, Germany 12 Frauenklinik, Universitätsklinikum Ulm, Ulm, Germany 13 Frauenarztpraxis, Bad Urach, Germany 14 Institut für Pathologie, Universitätsklinikum Leipzig, 25 Universitätsklinik für Gynäkologie, Geburtshilfe und Gynä- kologische Endokrinologie, Kepler Universitätsklinikum, Linz, Austria 26 Klinik für Frauenheilkunde, Klinikum St. Marien Amberg, Amberg, Germany 27 Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Kliniken Böblingen, Böblingen, Germany 28 MVZ für Histologie, Zytologie und molekulare Diagnostik, Leipzig, Germany Trier, Germany 15 Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Universitätsklinikum Köln, Köln, Germany 29 MVZ KITZ Regensburg GmbH, Regensburg, Germany 30 Vorstand der Stiftung Endometriose-Forschung, 16 Ärztliche Gesellschaft zur Gesundheitsförderung e. V. Westerstede, Germany Hamburg, Charité – Universitätsmedizin Berlin Klinik für Geburtsmedizin, Berlin, Germany 31 Universitätsklinik für Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin, Department Frauenheilkunde, Innsbruck, Austria * Both authors participated equally in this study. 422 Burghaus S et al. Diagnosis and Treatment … Geburtsh Frauenheilk 2021; 81: 422–446 | © 2021. Thieme. All rights reserved.

GebFra Science | Guideline/Leitlinie ▶ Table 1 Lead author and/or coordinating lead author of the guideline. Author PD Dr. Stefanie Burghaus Dr. Sebastian D. Schäfer AWMF professional society German Society of Gynaecology and Obstetrics [Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e. V.] (DGGG) German Society of Gynaecological Endocrinology and Reproductive Medicine [Deutsche Gesellschaft für Gynäkologische Endokrinologie und Fortpflanzungsmedizin e. V.] (DGGEF) Prof. Dr. Uwe Andreas Ulrich Society of Gynaecological Endoscopy [Arbeitsgemeinschaft für Gynäkologische Endoskopie] (AGE) ▶ Table 2 Contributing guideline authors. DGGG working group (AG)/AWMF/non-AWMF professional society/organisation/association Mandate holder/author Deputy/author Professional Association of Gynaecologists PD Dr. med. Stefanie Burghaus Prof. Dr. med. Dr. phil. Dr. h. c. mult. Andreas D. Ebert German Society for General and Visceral Surgery (DGAV) Dr. med. Sebastian D. Schäfer German Society of Gynaecology and Obstetrics (DGGG) Prof. Dr. med. Uwe Andreas Ulrich German Society of Gynaecological Endocrinology and Reproductive Medicine (DGGEF) Dr. med. Volker Heinecke Society of Gynaecological Endoscopy (AGE) Prof. Dr. med. Jan Langrehr Society of Paediatric and Adolescent Gynaecology Prof. Dr. med. Matthias W. Beckmann Dr. med. Christine Fahlbusch Society of Gynaecological Oncology (AGO) Prof. Dr. med. Tanja Fehm PD Dr. med. Thomas Papathemelis IMed Committee Prof. Dr. med. Andreas Müller PD Dr. med. Carolin C. Hack German Society of Psychosomatic Gynaecology and Obstetrics (DGPFG e. V.) PD Dr. med. Friederike Siedentopf Society of University Reproductive Medicine Centres (URZ) PD Dr. med. Andreas Schüring Prof. Dr. med. Katharina Hancke Medical Society for Health Promotion (ÄGGF) Dr. med. Christine Klapp Dr. med. Heike Kramer German Pathology Society Prof. Dr. med. Dietmar Schmidt Prof. Dr. med. Lars-Christian Horn German Society of Psychosomatic Medicine and Medical Psychotherapy (DGPM) Prof. Dr. med. Kerstin Weidner PD Dr. med. Christian Brünahl German Society for Rehabilitation Sciences Dr. Iris Brandes, MPH German Reproductive Medicine Society (DGRM) Prof. Dr. med. Katharina Hancke German College of Psychosomatic Medicine (DKPM) PD Dr. med. Christian Brünahl Prof. Dr. med. Kerstin Weidner German Radiology Society German Pain Society German Society of Thoracic Surgery (DGT) German Society of Urology Dr. med. Christian Houbois Prof. Dr. med. Winfried Häuser Dr. med. Wojciech Dudek Dr. med. Isabella Zraik Prof. Dr. med. Dr. h. c. Horia Sirbu Austrian Society of Gynaecology and Obstetrics (OEGGG) Assoc. Prof. Priv.-Doz. Dr. Beata Seeber Prof. Dr. med. Peter Oppelt Swiss Society of Gynaecology and Obstetrics (SGGG) Prof. Dr. med. Michael Müller Czech Society of Gynaecology and Obstetrics Prim. Dr. med. Radek Chvatal Dr. med. Peter Martin Fehr Dr. med. Jan Drahoňovský Endometriosis research foundation (SEF) Prof. Dr. Dr. h. c. Karl-Werner Schweppe Prof. Dr. med. Sylvia Mechsner European endometriosis league (EEL) Endometriosis association Germany Endometriosis association Austria Prof. Dr. med. Stefan. P. Renner Daniela Soeffge Ines Mayer Dr. med. Harald Krentel Dr. Heike Matuschewski Armelle Müller Dr. Monika Nothacker, MPH (AWMF Institute for Medical Knowledge Management), who took over moderation of the guideline, is gratefully acknowledged. Gender note For better readability, simultaneous use of all language forms is omitted throughout. All female or male references to persons ap- ply to each sex. 424 Burghaus S et al. Diagnosis and Treatment … Geburtsh Frauenheilk 2021; 81: 422–446 | © 2021. Thieme. All rights reserved.

GebFra Science | Guideline/Leitlinie ▶ Table 4 Classification showing the extent of agreement for consensus-based decisions. Symbol Strength of agreement Extent of agreement in percent +++ ++ + – Strong consensus > 95% of participants agree Consensus > 75–95% of participants agree Majority agreement > 50–75% of participants agree No consensus < 51% of participants agree Expert consensus As the name already implies, this refers to consensus decisions taken with regard to Recommendations/Statements without a pri- or systematic search of the literature (S2k) or for which evidence is lacking (S2e/S3). The term “expert consensus” (EC) used here is synonymous with terms used in other guidelines such as “good clinical practice” (GCP) or “clinical consensus point” (CCP). The strength of the recommendation is graded as previously de- scribed in the section “Grading of recommendations”, i.e., purely semantically (“must”/“must not” or “should”/“should not” or “may”/“may not”) and without the use of symbols. IV 1 Guideline Epidemiology, aetiology, morbidity and manifestation of endometriosis Figures on the prevalence and incidence vary according to the clinical situation and are also influenced by selective considera- tion. Consensus-based statement 1.S2 Expert consensus Strength of consensus +++ Because of the unclear aetiology of endometriosis, causal therapy is not possible. Reference: [8] The following are affected in decreasing frequency: pelvic peri- toneum, ovaries, sacrouterine ligaments, rectovaginal septum/ vaginal fornix, extragenital manifestations (e.g., rectosigmoid and bladder). 2 2.1 Basic principles of endometriosis classification (clinical/intraoperative, histological, DRG system) Clinical/intraoperative classification of endometriosis A clinical/intraoperative distinction depending on the location and extent is made between the following endometriosis entities: peritoneal endometriosis, ovarian endometriosis, deep infiltrating endometriosis (DIE) and uterine adenomyosis. Consensus-based recommendation 2.E1 Expert consensus Strength of consensus ++ If an intraoperative diagnosis of endometriosis is suspected, the diagnosis must be confirmed histologically. Consensus-based recommendation 2.E2 Expert consensus Strength of consensus ++ The rASRM score (version 1996) must be documented at all operations on patients with a suspected diagnosis of endometriosis. Consensus-based statement 1.S1 Expert consensus Strength of consensus +++ Reliable data on the prevalence and incidence of endometriosis are not available. Consensus-based recommendation 2.E3 Expert consensus Strength of consensus +++ The Enzian classification (version 2011) must be used in patients with deep infiltrating endometriosis including uterine adenomyosis. Different concepts were developed to describe the possible causes for the development and persistence of the disease (e.g., implantation theory [1], coelom metaplasia theory [2], archime- tra or “tissue injury and repair concept” [3, 4], but without finding a satisfactory final explanation. Rather, from combining the vari- ous concepts, it is assumed that genetic defects and epigenetic phenomena as well as other influences provide the conditions for specific changes to take place during implantation and metaplasia that will allow foci of endometriosis to develop in a milieu that is foreign for these cells. Important factors influencing this process include hyperperistalsis, arising from adaptations due to evolu- tional biology [4], hyperoestrogenisation, hyperperistalsis, inflam- matory and immune processes, prostaglandin metabolism, angio- genesis, oxidative stress and various others [5 – 7]. Consensus-based statement 2.S3 Expert consensus Strength of consensus +++ The symptoms pain and infertility are not recorded with the rASRM score and the Enzian classification. The classifications also do not pre- dict the course of the disease. 2.2 Histological classification of endometriosis Consensus-based statement 2.S4 Expert consensus Strength of consensus ++ Endometriosis is the occurrence of endometrium-like groups of cells consisting of groups of endometrioid glandular cells and/or stromal cells outside the uterine cavity. 426 Burghaus S et al. Diagnosis and Treatment … Geburtsh Frauenheilk 2021; 81: 422–446 | © 2021. Thieme. All rights reserved.

GebFra Science | Guideline/Leitlinie Primary hormonal therapy There have been increasing attempts to use progestins and oral contraceptives as first-line treatment prior to surgical diagnosis or treatment. There was no significant difference between pri- mary pharmacological and operative therapy in pain relief [17]. However, valid data are lacking that would allow assessment in the long term of symptom relief, the probability of recurrence and the influence on fertility with primary hormonal therapy. Postoperative hormonal therapy The rate of endometrioma recurrence and the rate of symptoms such as dysmenorrhoea and chronic pain can be reduced by post- operative therapy with combined oral contraceptives in a long- term cycle [18]. This was also shown for dienogest [19]. Use of GnRH analogues for 6 instead of 3 months significantly reduced the risk of recurrence [20]. 4.2 Pharmacological, non-hormonal therapy of endometriosis Analgesics Analgesics are used for the symptomatic treatment of patients with pain. In a Cochrane review from 2017 the use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) in patients with endometriosis was analysed. Only two randomised controlled studies were iden- tified, so that a conclusion regarding the effectiveness of NSAIDs and also subgroup analyses are not possible. The data regarding NSAIDs for (primary) dysmenorrhoea are much better and NSAIDs appear to be effective for the relief of menstrual pain [21]. 5 Care structures for patients with suspected or confirmed endometriosis Consensus-based recommendation 5.E14 Expert consensus Strength of consensus +++ Patients with endometriosis should be treated by an interdisciplinary team. This team should include all necessary specialties in a cross-sector network. This can be achieved in a certified structure (clinic, centre) (▶ Fig. 1). 6 6.1 Diagnosis and treatment of endometriosis according to site Endometriosis of the uterus (N80.0) Consensus-based recommendation 6.E15 Expert consensus Strength of consensus +++ The suspected diagnosis adenomyosis of the uterus can be made by transvaginal sonography and/or MRI. Transvaginal sonography must be used as first-line diagnostic investigation, and MRI as second-line investigation. Both methods are equivalent as regards their reliability. Consensus-based recommendation 6.E16 Expert consensus Strength of consensus ++ Because of the limited sensitivity and specificity of biopsy-based con- firmation of adenomyosis of the uterus, a biopsy should not be done. 4.3 Surgical treatment of endometriosis Consensus-based statement 6.S9 Consensus-based recommendation 4.E12 Expert consensus Strength of consensus +++ In the symptomatic patient with deep infiltrating endometriosis, com- plete resection should be attempted if the expected benefits of pain reduction outweigh the disadvantages of possible operation-related organ impairment (e.g., sexuality and disorders of bladder, bowel, sensory and motor function). Reference: [17] Consensus-based recommendation 4.E13 Expert consensus Strength of consensus +++ For recurrent symptoms, pharmacological treatment should be given before further surgical treatment unless there are compelling reasons for surgery (e.g., organ destruction). Reference: [17] Expert consensus Strength of consensus +++ All established forms of hormone therapy (combined oral contracep- tives, progestins, suitable progestin IUD, GnRH analogues) are effective in the treatment of adenomyosis-associated symptoms. There is no evidence that one substance class is superior. Consensus-based recommendation 6.E17 Expert consensus Strength of consensus +++ Interventional treatment with high-frequency ultrasound (HIFU), uterine artery embolisation (UAE), transcervical electroablation, percutaneous microwave ablation (PMWA) to treat adenomyosis of the uterus must be used only in studies. Consensus-based recommendation 6.E18 Expert consensus Strength of consensus +++ Cystic or focal adenomyosis of the uterus can be resected for control of pain and bleeding. 428 Burghaus S et al. Diagnosis and Treatment … Geburtsh Frauenheilk 2021; 81: 422–446 | © 2021. Thieme. All rights reserved.

GebFra Science | Guideline/Leitlinie Consensus-based statement 6.S11 Consensus-based statement 6.S13 Expert consensus Strength of consensus +++ Expert consensus Strength of consensus +++ All known operative procedures for endometriomas reduce ovarian reserve. Ablation and excision of peritoneal endometriosis are equivalent with regard to pain reduction. Reference: [24] Consensus-based recommendation 6.E22 Expert consensus Strength of consensus +++ Consensus-based statement 6.S14 When an endometrioma is diagnosed, the simultaneous presence of deep infiltrating endometriosis should be excluded. Consensus-based recommendation 6.E23 Expert consensus Strength of consensus +++ Surgical removal of peritoneal endometriosis leads to a significant re- duction in the severity of dysmenorrhoea on the visual analogue scale (VAS). This effect was not shown for chronic pelvic pain, dyschezia and dyspareunia when peritoneal endometriosis was removed surgically. Expert consensus Strength of consensus +++ Reference: [24] Transvaginal sonography must be used to assess the ovaries when endometriosis is confirmed or suspected. Consensus-based recommendation 6.E24 Expert consensus Strength of consensus +++ If the result of sonography of the ovary is suspicious, the surgical histo- logical diagnosis must be confirmed observing oncological safety. Consensus-based recommendation 6.E25 Expert consensus Strength of consensus +++ To prevent endometrioma recurrence, systemic hormone therapy (preferably with COC) can be used long-term. Consensus-based statement 6.S12 Expert consensus Strength of consensus +++ With primary surgical treatment of an endometrioma, complete re- moval compared with fenestration of the ovary increases the sponta- neous pregnancy rate and is superior to pharmacological treatment with regard to pain reduction and avoidance of recurrence. If assisted reproduction is planned, the prospect of success is probably not increased by prior endometrioma removal [22, 23]. 6.3 Endometriosis of the pelvic peritoneum/ peritoneal endometriosis (N80.3) Consensus-based recommendation 6.E26 Expert consensus Strength of consensus ++ If symptomatic peritoneal endometriosis is diagnosed intraoperatively, primary complete removal should be attempted. Planned second-look laparoscopy with or without pretreatment must not be performed. 6.4 Endometriosis of the rectovaginal septum and vagina (N80.4) Consensus-based recommendation 6.E27 Expert consensus Strength of consensus +++ For symptomatic endometriosis of the rectovaginal septum and vagina, function-adapted complete resection should be performed. Consensus-based recommendation 6.E28 Expert consensus Strength of consensus +++ Asymptomatic endometriosis of the rectovaginal septum and vagina without currently foreseeable, clinically significant secondary con- sequences (e.g., obstructive uropathy) does not have to be treated. 6.5 Endometriosis of the bowel (N80.5) Consensus-based recommendation 6.E29 Expert consensus Strength of consensus +++ A patient with haematochezia must have differential diagnostic investigations. Consensus-based statement 6.S15 Expert consensus Strength of consensus +++ An asymptomatic patient with bowel endometriosis does not require any surgical intervention. Consensus-based recommendation 6.E30 Expert consensus Strength of consensus +++ A patient with bowel endometriosis must be treated in interdisciplinary consensus, in certified facilities as far as possible. 430 Burghaus S et al. Diagnosis and Treatment … Geburtsh Frauenheilk 2021; 81: 422–446 | © 2021. Thieme. All rights reserved.

GebFra Science | Guideline/Leitlinie Consensus-based recommendation 7.E38 Consensus-based recommendation 7.E42 Expert consensus Strength of consensus +++ Expert consensus Strength of consensus +++ In the case of existing or resected rectal endometriosis, no recommen- dation for a certain mode of delivery (i.e., spontaneous delivery versus section) can be expressed. The surgical treatment concept for patients with endometriosis in the premenopause should not be influenced by the slightly increased ovarian cancer risk. Consensus-based statement 7.S20 Expert consensus Strength of consensus +++ Surgical treatment of deep infiltrating endometriosis in the region of the sigmoid, appendix/caecum, ileum or colon is not an indication for primary section. 7.4 Endometriosis and pain 7.6 Endometriosis and psychosomatic aspects Consensus-based recommendation 7.E43 Expert consensus Strength of consensus +++ Primary psychological assessment for anxiety and depression in patients with endometriosis should take place in the context of basic psychosomatic care. Consensus-based recommendation 7.E39 Consensus-based recommendation 7.E44 Expert consensus Strength of consensus +++ Expert consensus Strength of consensus ++ In patients with endometriosis and refractory chronic pelvic pain, a structured pain history must be taken. References: [35, 36] Patients with endometriosis and high stress due to mental symptoms must be offered psychotherapy, if possible within a multimodal treat- ment concept. Consensus-based recommendation 7.E40 Expert consensus Strength of consensus ++ In patients with chronic pelvic pain, symptom-guided pain therapy can be considered in the following situations: ▪ Insufficient pain reduction and/or ▪ Intolerance and/or ▪ Contraindications to surgical or hormonal therapy. Consensus-based statement 7.S21 Expert consensus Strength of consensus +++ Endometriosis can be associated with mental disorders such as increased anxiety and/or depression. References: [41 – 43] 7.7 Endometriosis and association with other diseases 7.5 Endometriosis and cancer A patient with endometriosis has a very low risk overall of devel- oping ovarian cancer because of the only slightly increased ovar- ian cancer risk as the lifetime risk of this is low anyway at 1.3%. In most of the published studies on endometriosis-associated ovar- ian cancer (EAOC), the risk of the disease in endometriosis patients is classified as moderate (RR, SIR or OR: 1.3–1.9) [37 – 39]. Uni- lateral salpingo-oophorectomy can be discussed, however, e.g., in perimenopausal women with endometriomas > 6–9 cm, since the risk of ovarian cancer in these patients is increased up to 13.2 times. Removal of the endometrioma alone does not reduce the risk in this group of patients [40]. Consensus-based statement 7.S22 Expert consensus Strength of consensus +++ Endometriosis can be associated with other chronic pain syndromes (e.g., irritable bowel syndrome, bladder pain syndrome, fibromyalgia syndrome). References: [44 – 46] Consensus-based recommendation 7.E45 Expert consensus Strength of consensus +++ Patients with endometriosis and chronic pelvic pain must be investigated for the presence of other chronic pain syndromes. Consensus-based recommendation 7.E41 Expert consensus Strength of consensus +++ The terminology and morphological diagnosis of endometriosis- associated cancer must be based on the current version of the WHO classification. Consensus-based recommendation 7.E46 Expert consensus Strength of consensus ++ In the gynaecological examination, local (myofascial trigger points) and generalised hyperalgesia and increased pain sensitivity (allodynia) as evidence for central sensitisation must be noted. 432 Burghaus S et al. Diagnosis and Treatment … Geburtsh Frauenheilk 2021; 81: 422–446 | © 2021. Thieme. All rights reserved.

GebFra Science | Guideline/Leitlinie Deutsche Fassung I Leitlinieninformationen Leitlinienprogramm der DGGG, OEGGG und SGGG Informationen hierzu finden Sie am Ende der Leitlinie. Leitliniendokumente Die vollständige Langfassung und DIA-Version dieser Leitlinien sowie eine Aufstellung der Interessenkonflikte aller Autoren befin- den sich auf der Homepage der AWMF: http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/015-045.html Zitierweise Diagnosis and Treatment of Endometriosis. Guideline of the DGGG, SGGG and OEGGG (S2k Level, AWMF Registry Number 015/045, August 2020). Geburtsh Frauenheilk 2021; 81: 422–446 Leitliniengruppe Siehe ▶ Tab. 1 und 2. ▶ Tab. 1 Federführender und/oder koordinierender Leitlinienautor. Autor PD Dr. Stefanie Burghaus Dr. Sebastian D. Schäfer AWMF-Fachgesellschaft Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e. V. (DGGG) Deutsche Gesellschaft für Gynäkologische Endokrinologie und Fortpflanzungsmedizin e. V. (DGGEF) Prof. Dr. Uwe Andreas Ulrich Arbeitsgemeinschaft für Gynäkologische Endoskopie (AGE) ▶ Tab. 2 Beteiligte Leitlinienautoren/innen. DGGG-Arbeitsgemeinschaft (AG)/AWMF/ Nicht-AWMF-Fachgesellschaft/Organisation/Verein Mandatsträger/Autor Stellvertreter/Autor Berufsverband der Frauenärzte PD Dr. med. Stefanie Burghaus Prof. Dr. med. Dr. phil. Dr. h. c. mult. Andreas D. Ebert Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie e. V. (DGAV) Dr. med. Sebastian D. Schäfer Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e. V. (DGGG) Deutsche Gesellschaft für Gynäkologische Endokrinologie und Fortpflanzungsmedizin e. V. (DGGEF) Prof. Dr. med. Uwe Andreas Ulrich Dr. med. Volker Heinecke Arbeitsgemeinschaft für Gynäkologische Endoskopie (AGE) Prof. Dr. med. Jan Langrehr Arbeitsgemeinschaft für Kinder und Jugendgynäkologie e. V. Prof. Dr. med. Matthias W. Beckmann Dr. med. Christine Fahlbusch Arbeitsgemeinschaft für Gynäkologische Onkologie (AGO) e. V. Prof. Dr. med. Tanja Fehm PD Dr. med. Thomas Papathemelis Kommission IMed Prof. Dr. med. Andreas Müller PD Dr. med. Carolin C. Hack Deutsche Gesellschaft für Psychosomatische Frauenheilkunde und Geburtshilfe (DGPFG e. V.) PD Dr. med. Friederike Siedentopf Arbeitsgemeinschaft universitärer Reproduktions- medizinischer Zentren (URZ) PD Dr. med. Andreas Schüring Prof. Dr. med. Katharina Hancke Ärztliche Gesellschaft zur Gesundheitsförderung e. V. (ÄGGF) Dr. med. Christine Klapp Dr. med. Heike Kramer Deutsche Gesellschaft für Pathologie e. V. Prof. Dr. med. Dietmar Schmidt Prof. Dr. med. Lars-Christian Horn Deutsche Gesellschaft für Psychosomatische Medizin und Ärztliche Psychotherapie e. V. (DGPM) Prof. Dr. med. Kerstin Weidner PD Dr. med. Christian Brünahl Deutsche Gesellschaft für Rehabilitationswissenschaften Dr. Iris Brandes, MPH Deutsche Gesellschaft für Reproduktionsmedizin (DGRM) Prof. Dr. med. Katharina Hancke Deutsches Kollegium für Psychosomatische Medizin (DKPM) PD Dr. med. Christian Brünahl Prof. Dr. med. Kerstin Weidner Fortsetzung nächste Seite 434 Burghaus S et al. Diagnosis and Treatment … Geburtsh Frauenheilk 2021; 81: 422–446 | © 2021. Thieme. All rights reserved.

GebFra Science | Guideline/Leitlinie III Methodik Grundlagen Die Methodik zur Erstellung dieser Leitlinie wird durch die Ver- gabe der Stufenklassifikation vorgegeben. Das AWMF-Regelwerk (Version 1.0) gibt entsprechende Regelungen vor. Es wird zwi- schen der niedrigsten Stufe (S1), der mittleren Stufe (S2) und der höchsten Stufe (S3) unterschieden. Die niedrigste Klasse definiert sich durch eine Zusammenstellung von Handlungsempfehlungen, erstellt durch eine nicht repräsentative Expertengruppe. Im Jahr 2004 wurde die Stufe S2 in die systematische evidenzrecherche- basierte (S2e) oder strukturelle konsensbasierte Unterstufe (S2k) gegliedert. In der höchsten Stufe S3 vereinigen sich beide Verfah- ren. Diese Leitlinie entspricht der Stufe: S2k. Empfehlungsgraduierung Die Evidenzgraduierung nach systematischer Recherche, Selek- tion, Bewertung und Synthese der Evidenzgrundlage und eine da- raus resultierende Empfehlungsgraduierung einer Leitlinie auf S2k-Niveau ist nicht vorgesehen. Es werden die einzelnen State- ments und Empfehlungen nur sprachlich – nicht symbolisch – un- terschieden (▶ Tab. 3): ▶ Tab. 4 Einteilung zur Zustimmung der Konsensusbildung. Symbolik +++ ++ + – Konsensus- stärke starker Konsens Konsens mehrheitliche Zustimmung kein Konsens prozentuale Übereinstimmung Zustimmung von > 95% der Teilnehmer Zustimmung von > 75–95% der Teilnehmer Zustimmung von > 50–75% der Teilnehmer Zustimmung von < 51% der Teilnehmer Expertenkonsens Hier sind Konsensusentscheidungen für Empfehlungen/State- ments ohne vorherige systematische Literaturrecherche (S2k) oder aufgrund fehlender Evidenz (S2e/S3) gemeint. Der Experten- konsens (EK) ist gleichbedeutend mit den Begrifflichkeiten aus an- deren Leitlinien wie „Good Clinical Practice“ (GCP) oder „kli- nischer Konsensuspunkt“ (KKP). Die Empfehlungsstärke graduiert sich gleichermaßen, wie bereits im Kapitel Empfehlungsgraduie- rung beschrieben, ohne die Benutzung der aufgezeigten Sym- bolik, sondern rein semantisch („soll“/„soll nicht“ bzw. „sollte“/ „sollte nicht“ oder „kann“/„kann nicht“). ▶ Tab. 3 Graduierung von Empfehlungen (deutschsprachig). Beschreibung der Verbindlichkeit Ausdruck starke Empfehlung mit hoher Verbindlichkeit soll/soll nicht einfache Empfehlung mit mittlerer Verbindlichkeit sollte/sollte nicht offene Empfehlung mit geringer Verbindlichkeit kann/kann nicht IV 1 Leitlinie Epidemiologie, Ätiologie, Morbidität und Manifestation der Endometriose Statements Kennzahlen zur Prävalenz und Inzidenz variieren je nach klinischer Situation und sind darüber hinaus durch selektive Betrachtung be- einflusst. Sollten fachliche Aussagen nicht als Handlungsempfehlungen, sondern als einfache Darlegung Bestandteil dieser Leitlinie sein, werden diese als „Statements“ bezeichnet. Bei diesen Statements ist die Angabe von Evidenzgraden nicht möglich. Konsensbasiertes Statement 1.S1 Expertenkonsens Konsensusstärke +++ Verlässliche Daten zur Prävalenz und Inzidenz der Endometriose liegen nicht vor. Konsensusfindung und Konsensusstärke Im Rahmen einer strukturierten Konsensuskonferenz nach dem NIH‑Typ (S2k/S3-Niveau) stimmen die berechtigten Teilnehmer der Sitzung die ausformulierten Statements und Empfehlungen ab. Der Ablauf war wie folgt: Vorstellung der Empfehlung, inhalt- liche Nachfragen, Vorbringen von Änderungsvorschlägen, Ab- stimmung aller Änderungsvorschläge. Bei Nichterreichen eines Konsensus (≤ 75% der Stimmen), Diskussion und erneute Abstim- mung. Abschließend wird abhängig von der Anzahl der Teilneh- mer die Stärke des Konsensus ermittelt (▶ Tab. 4). Verschiedene Konzepte wurden entwickelt, um die möglichen Ursachen für die Entstehung und Aufrechterhaltung der Erkran- kung zu beschreiben (z. B.: Implantationstheorie [1], Zölom-Meta- plasie-Theorie [2], Archimetra- bzw. „Gewebe-Verletzungs-und- Reparatur-Konzept“ [3, 4], ohne dass eine abschließende und be- friedigende Erklärung gefunden wurde. Vielmehr wird unter Zu- sammenführung der unterschiedlichen Konzepte davon aus- gegangen, dass genetische Defekte und epigenetische Phänome- ne sowie weitere Einflüsse die Voraussetzungen dafür bilden, dass bei der Implantation sowie der Metaplasie in einem für die Zellen fremden Milieu die für die Ausbildung der jeweiligen Endometri- oseherde spezifischen Veränderungen stattfinden. Als wichtige einflussgebende Faktoren werden bei diesem Prozess Hyper- peristaltik – hervorgegangen aus evolutionsbiologisch bedingten Anpassungen [4], Hyperöstrogenisierung, Hyperperistaltik, in- 436 Burghaus S et al. Diagnosis and Treatment … Geburtsh Frauenheilk 2021; 81: 422–446 | © 2021. Thieme. All rights reserved.

GebFra Science | Guideline/Leitlinie Konsensbasierte Empfehlung 3.E7 Konsensbasierte Empfehlung 4.E11 Expertenkonsens Konsensusstärke +++ Expertenkonsens Konsensusstärke +++ Bei V. a. tief infiltrierende Endometriose oder ovarielle Endometriose soll eine beidseitige Nierensonografie durchgeführt werden. Literatur: [13] Konsensbasiertes Statement 3.S6 Expertenkonsens Konsensusstärke +++ Die Laparoskopie mit intraoperativer Gewebeentnahme zur histo- logischen Untersuchung ist der Goldstandard zur Sicherung der Verdachtsdiagnose einer Endometriose. Literatur: [8, 14] Konsensbasiertes Statement 3.S7 Expertenkonsens Konsensusstärke +++ Biomarker sind nicht für die Diagnose einer Endometriose geeignet. Literatur: [8] 4 Grundprinzipien der Therapie der Endometriose Hormonelle Therapie der Endometriose 4.1 Das Prinzip einer effektiven hormonellen Therapie besteht in der Induktion einer therapeutischen Amenorrhö. Für die hormonelle Therapie der Endometriose sind in den deutschsprachigen Län- dern bisher lediglich das Gestagen Dienogest und das Gonado- tropin-releasing Hormone (GnRH-Analoga) Leuprorelinacetat zu- gelassen. Konsensbasierte Empfehlung 4.E8 Expertenkonsens Konsensusstärke +++ In der symptomatischen medikamentösen Therapie der Endometriose sollte als Erstliniensubstanz ein geeignetes Gestagen (z. B. Dienogest) eingesetzt werden. Konsensbasierte Empfehlung 4.E9 Expertenkonsens Konsensusstärke ++ bis +++ In der Zweitlinientherapie können 1. kombinierte orale Kontrazeptiva (Konsensusstärke ++) 2. andere Gestagene inklusive lokaler Anwendung (Konsensusstärke +++) oder 3. GnRH-Analoga (Konsensusstärke ++) eingesetzt werden. Konsensbasierte Empfehlung 4.E10 Expertenkonsens Konsensusstärke ++ Vor Beginn einer Zweitlinientherapie sollte eine Reevaluation in einer auf die Betreuung von Patientinnen mit Endometriose spezialisierten Einrichtung in Erwägung gezogen werden. Die Behandlung mit GnRH-Analoga sollte durch eine Add-back-Thera- pie mit geeigneter Östrogen-Gestagen-Kombination ergänzt werden. Damit können Folgen des Östrogenmangels minimiert werden, ohne die therapeutische Wirksamkeit des GnRH-Analogons zu beeinflussen. Literatur: [15, 16] Konsensbasiertes Statement 4.S8 Expertenkonsens Konsensusstärke +++ Sowohl bei der Behandlung von endometrioseassoziierten Beschwer- den als auch für die Verlängerung des rezidivfreien Intervalls ist eine langfristig, kontinuierlich angewendete hormonelle Therapie effektiv. Literatur: [8] Primäre hormonelle Therapie Es gibt vermehrt Ansätze, Gestagene und orale Kontrazeptiva als Erstlinientherapeutikum vor einer operativen Diagnostik bzw. Therapie anzuwenden. Zwischen primär medikamentöser und operativer Therapie gab es keinen signifikanten Unterschied bei der Schmerzlinderung [17]. Es fehlen aber valide Daten, um lang- fristig die Symptomlinderung, die Rezidivwahrscheinlichkeit und den Einfluss auf die Fertilität bei primärer hormoneller Therapie zu beurteilen. Postoperative hormonelle Therapie Durch eine postoperative Therapie mit kombinierten oralen Kon- trazeptiva im Langzeitzyklus können die Rezidivrate von Endo- metriomen und die Rate an Beschwerden, wie Dysmenorrhö und chronischen Schmerzen, reduziert werden [18]. Dies konnte auch für Dienogest nachgewiesen werden [19]. Eine Anwendung von GnRH-Analoga über 6 statt 3 Monate konnte das Rezidivrisiko sig- nifikant reduzieren [20]. 4.2 Medikamentöse, nicht hormonelle Therapie der Endometriose Analgetika Zur symptomatischen Therapie von Patientinnen mit Schmerzen werden Analgetika verwendet. In einem Cochrane Review von 2017 wurde die Anwendung von nicht steroidalen Antiphlogistika (NSAR) bei Patientinnen mit Endometriose analysiert. Dabei konn- ten lediglich 2 randomisiert kontrollierte Studien identifiziert wer- den, sodass eine Schlussfolgerung bez. einer Effektivität der NSAR oder auch Subgruppenanalysen nicht möglich sind. Die Datenlage von NSAR bei (primärer) Dysmenorrhö ist deutlich besser, und NSAR scheinen zur Linderung von Menstruationsschmerzen wirk- sam zu sein [21]. 438 Burghaus S et al. Diagnosis and Treatment … Geburtsh Frauenheilk 2021; 81: 422–446 | © 2021. Thieme. All rights reserved.

GebFra Science | Guideline/Leitlinie Versorgungsstrukturen (spezialisierte) Frauenarztpraxis Versorgungsschritte Symptomatik Basisdiagnostik endometriose- spezifische Anamnese Tast-/Ultraschallbefund zertifizierte Endometriose- Sprechstunde/-Einheit symptomorientierte Diagnostik diagnostische (operative) Laparoskopie histologische Diagnose operative Therapie zertifiziertes Endometriose-Zentrum symptomorientierende Diagnostik operative/(interdisziplinäre) Laparoskopie (interdisziplinär abgestimmtes) Behand- lungskonzept (spezialisierte) Frauenarztpraxis, zertifizierte(s) Endometriose-Sprechstunde/-Einheit/-Zentrum Kontrolle konservative Therapie = Versorgungsort = Versorgungsbestandteil = Versorgungsziel ▶ Abb. 1 Konsentierter Versorgungsalgorithmus der Leitliniengruppe (basierend auf Expertenkonsens, Konsensusstärke ++). Konsensbasiertes Statement 6.S10 Konsensbasierte Empfehlung 6.E23 Expertenkonsens Konsensusstärke +++ Expertenkonsens Konsensusstärke +++ Bei einer Entfernung von Endometriomen in Rezidivfällen besteht ein erhöhtes Risiko für einen vorzeitigen ovariellen Funktionsverlust. Die transvaginale Sonografie soll zur Beurteilung der Ovarien bei gesicherter oder vermuteter Endometriose eingesetzt werden. Konsensbasiertes Statement 6.S11 Konsensbasierte Empfehlung 6.E24 Expertenkonsens Konsensusstärke +++ Expertenkonsens Konsensusstärke +++ Alle bekannten Operationsverfahren der Endometriome schränken die ovarielle Reserve ein. Bei sonografisch suspektem Ovarialbefund soll die operative, histo- logische Diagnosesicherung unter Berücksichtigung der onkologischen Sicherheit erfolgen. Konsensbasierte Empfehlung 6.E22 Expertenkonsens Konsensusstärke +++ Bei der Diagnose eines Endometrioms sollte das gleichzeitige Vorliegen einer tief infiltrierenden Endometriose ausgeschlossen werden. Konsensbasierte Empfehlung 6.E25 Expertenkonsens Konsensusstärke +++ Zur Rezidivprophylaxe von Endometriomen kann eine systemische hormonelle Therapie (bevorzugt mit KOK) langfristig durchgeführt werden. 440 Burghaus S et al. Diagnosis and Treatment … Geburtsh Frauenheilk 2021; 81: 422–446 | © 2021. Thieme. All rights reserved.

GebFra Science | Guideline/Leitlinie Ureter bzw. das Nierenbecken nicht erholen, eine Ureterozysto- neostomie durchzuführen. 6.8 Seltene extragenitale Endometrioselokalisationen, extraabdominelle Endometriose (N80.8) Konsensbasierte Empfehlung 7.E37 Expertenkonsens Konsensusstärke ++ Bei Patientinnen mit Sterilität und Endometriomen sollte die Therapie- festlegung interdisziplinär in Zusammenarbeit mit einem Zentrum für Reproduktionsmedizin erfolgen. Konsensbasierte Empfehlung 6.E32 Expertenkonsens Konsensusstärke ++ Eine symptomatische Bauchdecken- oder Nabelendometriose sollte operativ entfernt werden. Konsensbasierte Empfehlung 6.E33 Expertenkonsens Konsensusstärke +++ Bei thorakaler Endometriose und/oder endometrioseassoziiertem Pneumothorax (inklusive katamenialem Pneumothorax) sollten primär konservative, medikamentöse Maßnahmen eingesetzt werden. Bei Versagen der medikamentösen Therapie oder bei Kontraindikationen soll eine thoraxchirurgische Therapie erfolgen. 7 7.1 Spezielle Situationen bei Endometriose Endometriose bei Adoleszentinnen Konsensbasiertes Statement 7.S18 Expertenkonsens Konsensusstärke +++ Alle Formen von anhaltenden Unterbauchschmerzen (Dysmenorrhö, zyklische und azyklische Unterbauchschmerzen) in der Adoleszenz können Symptome einer Endometriose sein. Konsensbasierte Empfehlung 7.E34 Expertenkonsens Konsensusstärke ++ Die Primärtherapie bei V. a. Endometriose sollte in der Adoleszenz konservativ medikamentös erfolgen. Konsensbasierte Empfehlung 7.E35 Expertenkonsens Konsensusstärke ++ Bei therapierefraktären Schmerzen sollte eine Laparoskopie zur Abklärung der Beschwerden und ggf. Sanierung einer Endometriose möglichst im selben Eingriff erfolgen. 7.2 Endometriose und Kinderwunsch Konsensbasierte Empfehlung 7.E36 Expertenkonsens Konsensusstärke +++ Frauen mit histologisch gesicherter Endometriose sollten über die möglicherweise eingeschränkten Schwangerschaftschancen auf- geklärt werden. 7.3 Endometriose: Schwangerschaft und Geburt Bezüglich der Schwangerschaft existiert inzwischen eine größere Anzahl an Studien, die eine erhöhte Risikokonstellation wie folgt darstellt: ▪ Abortrate [28] ▪ Frühgeburtlichkeit [29] ▪ vorzeitiger Blasensprung [30] ▪ vorzeitige Plazentalösung [31] ▪ Placenta praevia [31] ▪ Präeklampsierisiko – unterschiedlich betrachtet [32] ▪ SHIP – Sudden Hemoperitoneum in Pregnancy (sehr selten) [33] ▪ Gestationsdiabetes [34] Konsensbasiertes Statement 7.S19 Expertenkonsens Konsensusstärke ++ Die sanierte bzw. vorhandene tief infiltrierende Endometriose ist keine Kontraindikation für einen Spontanpartus. Konsensbasierte Empfehlung 7.E38 Expertenkonsens Konsensusstärke +++ Im Falle einer vorhandenen bzw. resezierten Rektumendometriose kann keine Empfehlung für einen bestimmten Geburtsmodus (d. h. Spontangeburt versus Sectio caesarea) ausgesprochen werden. Konsensbasiertes Statement 7.S20 Expertenkonsens Konsensusstärke +++ Die operative Therapie einer tief infiltrierenden Endometriose im Bereich des Sigmas, Appendix/Zökum, Ileum oder Kolon stellt keine Indikation für eine primäre Sectio caesarea dar. 7.4 Endometriose und Schmerz Konsensbasierte Empfehlung 7.E39 Expertenkonsens Konsensusstärke +++ Bei Patientinnen mit Endometriose und therapierefraktären chronischen Unterbauchschmerzen soll eine strukturierte Schmerz- anamnese durchgeführt werden. Literatur: [35, 36] 442 Burghaus S et al. Diagnosis and Treatment … Geburtsh Frauenheilk 2021; 81: 422–446 | © 2021. Thieme. All rights reserved.

GebFra Science | Guideline/Leitlinie Konsensbasierte Empfehlung 8.E49 References Expertenkonsens Konsensusstärke +++ Zur Bewältigung der körperlichen und seelischen Probleme, die auf Frauen mit Endometriose zukommen können, sollen Patientinnen über die Angebote der Selbsthilfe informiert werden. Literatur: [49, 50] Konsensbasierte Empfehlung 8.E50 Expertenkonsens Konsensusstärke +++ Die Teilnahme von Frauen mit Endometriose an strukturierten Schulungen oder Informationsveranstaltungen sollte angeregt und unterstützt werden. Literatur: [49, 50] 9 Integrative Therapie bei Patientinnen mit Endometriose Es existieren einige kleinere, prospektiv randomisierte Studien, die verschiedene integrative Therapiemethoden hinsichtlich der Ef- fektivität der Schmerzreduktion bei primärer Dysmenorrhö unter- suchten, wobei in diesen Untersuchungen sehr selten der Nach- weis einer bestehenden Endometriose erbracht werden musste. Die Schmerzreduktion lag meist im Bereich der Placebo-, Ver- gleichs- oder Kontrollgruppe, selten war die Verumgruppe überle- gen. Die Anzahl der eingeschlossenen Patientinnen/Teilnehmerin- nen war in der Regel eher niedrig. Der Studienzeitraum bzw. die Nachbeobachtungszeit lag bei maximal 6 bis 12 Monaten. Hin- sichtlich der Fertilität ist die Datenlage unzureichend. Verschiedene chinesische Phytotherapeutika, Kalzium, Licht- therapie, Akupunktur, Elektroakupunktur, Moxibustion, Injektion von Lokalanästhetika in Schmerztriggerpunkte, Manualtherapie und körperliche Betätigung können zur primären Behandlung der primären Dysmenorrhö angewandt werden. Konsensbasierte Empfehlung 9.E51 Expertenkonsens Konsensusstärke ++ Endometriosepatientinnen sollten nach der Verwendung von komple- mentärer Medizin und Alternativverfahren gefragt und auf Wunsch beraten werden. Konsensbasierte Empfehlung 9.E52 Expertenkonsens Konsensusstärke +++ Patientinnen, die solche Verfahren einsetzen, sollen auf mögliche Risiken und ggf. auf Interaktionen mit Standardtherapien hingewiesen werden. Interessenkonflikt Die Interessenkonflikte der Autoren sind in der Langfassung der Leitlinie aufgelistet. [1] Sampson JA. Metastatic or Embolic Endometriosis, due to the Menstrual Dissemination of Endometrial Tissue into the Venous Circulation. Am J Pathol 1927; 3: 93–110.43 [2] Meyer R. Über den Stand der Frage der Adenomyositis, Adenomyome im allgemeinen und insbesondere über Adenomyositis seroepithelialis und Adenomyometritis sarcomatosa. Zentralbl Gynäkol 1919; 36: 745–750 [3] [4] Leyendecker G, Kunz G, Noe M et al. Endometriosis: a dysfunction and disease of the archimetra. Hum Reprod Update 1998; 4: 752–762 Leyendecker G, Wildt L, Mall G. The pathophysiology of endometriosis and adenomyosis: tissue injury and repair. Arch Gynecol Obstet 2009; 280: 529–538 [5] Gordts S, Koninckx P, Brosens I. Pathogenesis of deep endometriosis. Fertil Steril 2017; 108: 872–885.e1 [6] Koninckx PR, Ussia A, Adamyan L et al. Pathogenesis of endometriosis: the genetic/epigenetic theory. Fertil Steril 2019; 111: 327–340 [7] Parazzini F, Esposito G, Tozzi L et al. Epidemiology of endometriosis and its comorbidities. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2017; 209: 3–7 [8] Hirsch M, Begum MR, Paniz E et al. Diagnosis and management of endo- metriosis: a systematic review of international and national guidelines. BJOG 2018; 125: 556–564 [9] Clement PB, Young RH. Atlas of Gynecologic Surgical Pathology. 4th ed. Edinburgh, London, New York, Oxford, Philadelphia, St. Louis, Sydney: Elsevier; 2020: 183–184 [10] Cockerham AZ. Adenomyosis: a challenge in clinical gynecology. J Midwifery Womens Health 2012; 57: 212–220 [11] McCluggage, WG, Robboy SJ. Mesenchymal uterine tumors, other than pure smooth muscle neoplasms, and adenomyosis. In: Robboy SL, Mutter GL, Prat J, Bentley RC, Russell P, Anderson MS, eds. Robboyʼs Pathology of the Female Reproductive Tract. 2nd ed. Churchill Living- stone; 2008: 450–456 [12] Burghaus S, Fehm T, Fasching PA et al. The International Endometriosis Evaluation Program (IEEP Study) – A Systematic Study for Physicians, Re- searchers and Patients. Geburtshilfe Frauenheilkd 2016; 76: 875–881 [13] Palla VV, Karaolanis G, Katafigiotis I et al. Ureteral endometriosis: A sys- tematic literature review. Indian J Urol 2017; 33: 276–282 [14] Schliep KC, Chen Z, Stanford JB et al. Endometriosis diagnosis and stag- ing by operating surgeon and expert review using multiple diagnostic tools: an inter-rater agreement study. BJOG 2017; 124: 220–229 [15] Wu D, Hu M, Hong L et al. Clinical efficacy of add-back therapy in treat- ment of endometriosis: a meta-analysis. Arch Gynecol Obstet 2014; 290: 513–523 [16] Tsai HW, Wang PH, Huang BS et al. Low-dose add-back therapy during postoperative GnRH agonist treatment. Taiwan J Obstet Gynecol 2016; 55: 55–59 [17] Chaichian S, Kabir A, Mehdizadehkashi A et al. Comparing the Efficacy of Surgery and Medical Therapy for Pain Management in Endometriosis: A Systematic Review and Meta-analysis. Pain Physician 2017; 20: 185–195 [18] Zorbas KA, Economopoulos KP, Vlahos NF. Continuous versus cyclic oral contraceptives for the treatment of endometriosis: a systematic review. Arch Gynecol Obstet 2015; 292: 37–43 [19] Adachi K, Takahashi K, Nakamura K et al. Postoperative administration of dienogest for suppressing recurrence of disease and relieving pain in subjects with ovarian endometriomas. Gynecol Endocrinol 2016; 32: 646–649 [20] Zheng Q, Mao H, Xu Y et al. Can postoperative GnRH agonist treatment prevent endometriosis recurrence? A meta-analysis. Arch Gynecol Ob- stet 2016; 294: 201–207 [21] Marjoribanks J, Ayeleke RO, Farquhar C et al. Nonsteroidal anti-inflam- matory drugs for dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev 2015; (7): CD001751. doi:10.1002/14651858.CD001751.pub3 444 Burghaus S et al. Diagnosis and Treatment … Geburtsh Frauenheilk 2021; 81: 422–446 | © 2021. Thieme. All rights reserved.

GebFra Science | Guideline/Leitlinie Guideline Program Editors Leading Professional Medical Associations German Society of Gynecology and Obstetrics (Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e. V. [DGGG]) Head Office of DGGG and Professional Societies Jägerstraße 58–60, DE-10117 Berlin info@dggg.de http://www.dggg.de/ President of DGGG Prof. Dr. med. Anton Scharl Direktor der Frauenkliniken Klinikum St. Marien Amberg Mariahilfbergweg 7, DE-92224 Amberg Kliniken Nordoberpfalz AG Söllnerstraße 16, DE-92637 Weiden DGGG Guidelines Representatives Prof. Dr. med. Matthias W. Beckmann Universitätsklinikum Erlangen, Frauenklinik Universitätsstraße 21–23, DE-91054 Erlangen Prof. Dr. med. Erich-Franz Solomayer Universitätsklinikum des Saarlandes Geburtshilfe und Reproduktionsmedizin Kirrberger Straße, Gebäude 9, DE-66421 Homburg Guidelines Coordination Dr. med. Paul Gaß, Christina Meixner Universitätsklinikum Erlangen, Frauenklinik Universitätsstraße 21–23, DE-91054 Erlangen leitlinien@dggg.de http://www.dggg.de/leitlinienstellungnahmen Stand: Dezember 2020 Austrian Society of Gynecology and Obstetrics (Österreichische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe [OEGGG]) Frankgasse 8, AT-1090 Wien stephanie.leutgeb@oeggg.at http://www.oeggg.at President of OEGGG PD Dr. med. Gunda Pristauz-Telsnigg Universitätsklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Klinische Abteilung für Gynäkologie Auenbruggerplatz 14, A-8036 Graz OEGGG Guidelines Representatives Prof. Dr. med. Karl Tamussino Universitätsklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Graz Auenbruggerplatz 14, AT-8036 Graz Prof. Dr. med. Hanns Helmer Universitätsklinik für Frauenheilkunde Wien Währinger Gürtel 18–20, AT-1090 Wien gynécologie suisse Swiss Society of Gynecology and Obstetrics (Schweizerische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe [SGGG]) Gynécologie Suisse SGGG Altenbergstraße 29, Postfach 6, CH-3000 Bern 8 sekretariat@sggg.ch http://www.sggg.ch/ President of SGGG Dr. med. Irène Dingeldein Längmatt 32, CH-3280 Murten SGGG Guidelines Representatives Prof. Dr. med. Daniel Surbek Universitätsklinik für Frauenheilkunde Geburtshilfe und feto-maternale Medizin Inselspital Bern Effingerstraße 102, CH-3010 Bern Prof. Dr. med. René Hornung Kantonsspital St. Gallen, Frauenklinik Rorschacher Straße 95, CH-9007 St. Gallen 446 Burghaus S et al. Diagnosis and Treatment … Geburtsh Frauenheilk 2021; 81: 422–446 | © 2021. Thieme. All rights reserved.

GebFra Science | Guideline/Leitlinie ABSTR AC T ZUSAMMENFASSUNG Purpose Positioning injuries are relatively common, forensi- cally highly relevant complications of gynecologic surgery. The aim of this official AWMF S2k-guideline is to provide statements and recommendations on how to prevent posi- tioning injuries using the currently available literature. The lit- erature was evaluated by an interdisciplinary group of experts from professional medical societies. The consensus on recom- mendations and statements was achieved in a structured con- sensus process. Method The current guideline is based on the expired S1- guideline, which was updated by a systematic search of the literature and a review of relevant publications issued be- tween February 2014 and March 2019. Statements were com- piled and voted on by a panel of experts. Recommendations The guideline provides general and spe- cific recommendations on the prevention, diagnosis and treatment of positioning injuries. Ziel Lagerungsschäden sind relativ häufige und forensisch hochrelevante Komplikationen nach gynäkologischen Opera- tionen. Ziel der vorliegenden offiziellen AWMF‑S2k-Leitlinie ist es, auf Basis der verfügbaren aktuellen Literatur interdis- ziplinär und professionell abgestimmte Statements und Emp- fehlungen zur Vermeidung lagerungsbedingter Schäden zu geben. Methoden Auf Basis der abgelaufenen S1-Leitlinie aktuali- sierte systematische Literaturrecherche und Review der rele- vanten Publikationen zwischen Februar 2014 bis März 2019. Erstellung und Abstimmung von Statements durch Experten- gruppe. Empfehlungen Es werden allgemeine und spezifische Emp- fehlungen zur Vermeidung, Diagnostik und Therapie lage- rungsbedingter Schäden gegeben. I Guideline Information ▶ Table 2 Contributing guideline authors. Guidelines program of the DGGG, OEGGG and SGGG For information on the guidelines program of the DGGG, OEGGG and SGGG, please refer to the end of the guideline. Author Mandate holder DGGG working group/ AWMF/non-AWMF professional society/ organization/association Citation format The Prevention of Positioning Injuries During Gynecologic Sur- gery. Guideline of the DGGG, OEGGG and SGGG (S2k Level, AWMF Registry Number 015/077, October 2020). Geburtsh Frauenheilk 2021; 81: 447–468 Guideline documents The complete German-language long version and slide versions of both of these guidelines together with a list of the conflicts of interest of all of the authors are available on the homepage of the AWMF: http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/015-077.html Guideline authors See ▶ Tables 1 and 2. ▶ Table 1 Lead author and/or coordinating guideline author. Prof. Dr. Werner Bader Prof. Dr. Kai Baltzer AGUB DGG Prof. Dr. Carsten Boeing AGO Vulva and Vagina Prof. Dr. Dorothee Bremerich PD Dr. Verena Geissbühler Kristina Lippach, MHBA Dr. Klaus Pietzner Prof. Dr. Stefan Renner Prof. Dr. Thomas Römer Prof. Dr. Stephan Roth Prof. Dr. Jalid Sehouli Prof. Dr. Florian Schütz DGAI SGGG DGP NOGGO EEL AGE DGU AGO Ovary AGO Breast Prof. Dr. Wilhelm Schulte-Mattler DGN Prof. Dr. Karl Tamussino Prof. Dr. Alexander Teichmann Prof. Dr. Clemens Tempfer Prof. Dr. Marc Thill OEGGG Expert AGO Uterus AWOGyn Author AWMF professional society Prof. Dr. Hans Tinneberg SEF Prof. Dr. Markus Fleisch DGGG This guideline was moderated by Dr. med. Monika Nothacker (AWMF-certified guideline moderator). Dr. Martin Koch (UK Erlangen) provided methodological advice for the literature search. 448 Fleisch MC et al. The Prevention of … Geburtsh Frauenheilk 2021; 81: 447–468 | © 2021. Thieme. All rights reserved.

GebFra Science | Guideline/Leitlinie ▶ Table 4 Level of consensus based on extent of agreement. Symbol Level of consensus Extent of agreement in percent +++ ++ + – Strong consensus > 95% of participants agree Consensus > 75–95% of participants agree Majority agreement > 50–75% of participants agree No consensus < 51% of participants agree Expert consensus As the name already implies, this refers to consensus decisions taken specifically with regard to recommendations/statements made without a prior systematic search of the literature (S2k) or where evidence is lacking (S2e/S3). The term “expert consensus” (EC) used here is synonymous with terminology used in other guidelines such as “good clinical practice” (GCP) or “clinical con- sensus point” (CCP). The strength of the recommendation is graded as previously described in the chapter on the grading of recommendations; it is only expressed semantically (“must”/ “must not” or “should”/“should not” or “may”/“may not”) with- out the use of symbols. IV 1 Guideline Introduction Preoperative positioning and proper intraoperative positioning during gynecologic surgery is an interdisciplinary duty which re- quires the cooperation of medical staff across a range of different specialties. All persons involved have a legal obligation of due care. The goal must be to guarantee patient safety and prevent positioning injuries [1]. It is important to balance the surgeonʼs need for an optimal view of the operating site in every patient po- sition and during any changes in positioning against the concerns of the anesthesiologist about maintaining the best and safest ac- cess to the patient. It is also important to ensure that the patientʼs dignity is protected throughout the procedure. Incorrect positioning may result in adverse effects to the pa- tientʼs health; the injury may be transient but it can also be per- manent, leading to long-term functional impairments, secondary morbidity or even death. Optimal positioning must prevent pressure damage (pressure ulcers), skin irritation, burns, nerve damage, circulatory problems, and hypothermia. Positioning injuries may affect the skin and soft tissues, the joints, the ligaments and bones as well as the eyes, nerves and vessels. There are patient-related and procedure-specific risk factors for positioning injuries (▶ Tables 5 and 6). ▶ Table 5 Reported patient-related risk factors for positioning injuries [2 – 7]. Patient-related BMI < 20 or > 30 Restricted mobility (osteo- arthrosis, arthritis, Bechterewʼs disease, knee and/or hip re- placement, arthrodesis, etc.) Age > 70 years Malnutrition PAD Smoking and COPD Anatomical anomalies (cervical rib, etc.) Associated risk Pressure ulcer, neuropathy Neuropathy, pressure ulcer Neuropathy, pressure ulcer Pressure ulcer Neuropathy Neuropathy of the lower extremity, pressure ulcer Neuropathy Preexisting neuropathies Neuropathy, pressure ulcer ▶ Table 6 Reported procedure-specific risk factors for positioning injuries [2 – 7]. Operation-specific “Lengthy” procedure (> 4 hours) Type of risk Pressure ulcer, neuropathy, compartment syndrome Procedures carried out with the patient in the lithotomy position Procedures carried out with the patient in a severe Trendelenburg position 2 2.1 Basic Forensic Aspects of Positioning Division of tasks and responsibility Level of consensus Refer- ences +++ +++ [8] No. Recommendation/Statement S.1 S.2 Positioning is an interdisciplinary task which requires the cooperation of professionals across a range of specialties. The individual responsibility for posi- tioning depends on the stage of the operation: preoperative stage (anesthesiologist), intraoperative stage (surgeon), deliberate intraoper- ative change of positioning (surgeon), postoperative stage (anesthesiolo- gist). Continued next page 450 Fleisch MC et al. The Prevention of … Geburtsh Frauenheilk 2021; 81: 447–468 | © 2021. Thieme. All rights reserved.

GebFra Science | Guideline/Leitlinie No. Recommendation/Statement E.14 E.15 E.16 Depending on the patientʼs constitu- tion (obesity, joint mobility, etc.), the legs must be lifted into leg holders and lifted out again at the end of the pro- cedure by a sufficient number of assistants to avoid lumbosacral injury and hyperflexion of the hips (AST, AORN). The time the patient spends in the lithotomy position must be kept as short as required for the individual surgical procedure (AORN). If the arms are placed alongside the body, it is important to look out for the position of the hand and particularly of the fingers to avoid crush injuries when moving the leg holders (AORN). Level of consensus +++ Refer- ences [10, 12] ++ [10] +++ [10] Positioning-related Neuropathies Positioning-related neuropathies 6 6.1 The overall incidence of postoperative nerve lesions (including le- sions directly caused by the surgical procedure) is reported to be 0.6–1.2 ‰ [14]. Neuropathies are generally caused by a combina- tion of stretching, ischemia and pressure [15]. Neuropathies of the upper extremities 6.1.1 Neuropathy of the brachial plexus Injuries of the brachial plexus are rare but serious complications resulting from laparoscopic or robot-assisted procedures carried out with the patient in the Trendelenburg position [16 – 18]. With an estimated incidence of 0.16 % for laparoscopic and robot-assis- ted interventions, they are reported to be the second most com- mon nerve injury in anesthetized patients [18 – 20]. The plexus is at risk of injury because of its anatomical course, running from the neck, exiting the intervertebral foramina to reach the axilla, pass- ing through the scalene triangle and between the clavicula and the first rib, with its proximal and distal attachments to the cervi- cal vertebrae and its proximity to other moving bony structures which could potentially compress it [18, 21, 22]. Compression over the acromion or of soft tissues 4–6 cm medial to the acromi- on, for example by shoulder braces, and the resulting extension of the brachial plexus in the vicinity of the C5–T1 nerve roots is con- sidered to be a major cause of positioning-related brachial plexus injuries [15, 16, 18, 23 – 25]. Another potential mechanism of in- jury is a dropping away of the shoulder girdle in an anesthetized, relaxed patient with subsequent entrapment of the brachial plexus between the clavicula and the first rib, as well as hyperex- tension combined with rotation at the cervical spine [26]. Symp- toms for this type of plexus injury include various motor and sen- sory deficits in the shoulder, upper and lower arms and hands. Anatomical variants such as the presence of a cervical rib, an ab- normal course of the plexus, or deformities caused by fractures are all predisposing patient-specific factors which increase the risk of brachial plexus injury [4, 27]. The prognosis for such injuries is generally good with a high probability that motor and sensory symptoms will resolve over time [28], although recovery may take several months. Nevertheless, cases with permanent functional impairments have also been reported in the literature [16]. In the steep Trendelenburg position, the patient is head-down in a supine position, with her feet on an incline up to 30° higher than her head. Shoulder braces are often used to prevent the pa- tient from slipping on the operating table [16, 29]. The pressure exerted on the shoulders increases as the angle of the Trendelen- burg position increases [29]. The combination of arm abduction with shoulder braces appears to particularly increase the risk of plexopathies [30]. Pressure on the peripheral part of the acces- sory nerve may additionally lead to paresis of the trapezius muscle. A study which prospectively compared three different systems to prevent intraoperative slipping of the patients and simultaneously measured the pressure exerted on the shoulders of non-anesthetized patients according to the angle of incline when the patient was in a head-down position showed that using a medical vacuum mattress system resulted in the least pressure on the shoulder area [29]. Whether the use of medical vacuum mattress systems reduces the incidence of brachial plexus injuries has not yet been confirmed, even though many authors advocate their use. One study comparing foam mattresses with gel mats with regard to patients sliding down intraoperatively found no dif- ferences between the two [31]. Ulnar nerve neuropathy The ulnar nerve is at risk of pressure injury because of its largely unprotected course in the ulnar nerve sulcus [32]. A prospective study of 1502 patients reported the incidence of ulnar nerve in- jury to be 0.5% [33]. Analysis showed, however, that the risk pop- ulation consisted primarily of men. This circumstance as well as the fact that clinical symptoms only occurred between two and seven days after surgery suggests that factors other than inad- equate patient positioning may also play a role. Clinical symptoms of injury include paresthesia of the fourth and fifth fingers and on the ulnar side of the hand. The full clinical picture with involvement of ulnar nerve motor fibers may result in an “ulnar claw” [21]. Pressure injures may occur as the result of direct pressure in the area of the elbow from incorrect positioning of the arm, non-physiological pressure on the arm caused by the surgeon leaning against the patient or pronation of the arm on the arm braces [21]. In cases with more severe injury (axonotme- sis), the prognosis for spontaneous healing may not be good [34]. No. Recommendation/Statement Level of consensus Refer- ences E.17 E.18 After weighing up the surgical as- pects, the extent of tilt should be kept to a minimum and the duration of any procedure with the patient in the Trendelenburg position should be as short as possible. It is recommended that the head be positioned using appropriate devices; longer periods of hyperextension or lateral flexion/rotation should be avoided (AORN, ASA). +++ +++ [10, 11, 15] Continued next page 452 Fleisch MC et al. The Prevention of … Geburtsh Frauenheilk 2021; 81: 447–468 | © 2021. Thieme. All rights reserved.

GebFra Science | Guideline/Leitlinie described [52]. This phenomenon should be considered in the dif- ferential diagnosis of putative positioning-related obturator neu- ropathies after cesarean section. No. Recommendation/Statement Level of consensus Refer- ences E.25 E.26 E.27 E.28 E.29 E.30 E.31 The fibular neck must be positioned in such a way that no pressure is exerted on it. ++ +++ [10] [11] ++ ++ +++ +++ +++ When using leg supports with straps, the leg must not be in contact with the rods of the supports (AORN). Overextension of the ischiocrural muscles must be avoided; hip flexion must not exceed 90° if possible. Hip flexion of > 90° in the lithotomy position should be avoided during longer vaginal procedures. Extreme abduction and external rota- tion of the hip joint should be avoided. The surgical assistant must not lean against the patientʼs inner thigh (AORN). Abduction of the lower extremity by > 30° (lithotomy position or split- leg table) must be accompanied by flexion of the hip joint to prevent positioning-related obturator nerve neuropathy. The maximum angle of abduction should not exceed 45°. 7 Injuries Caused by High-frequency Surgery Technical or operator mistakes and procedure-related or patient- dependent factors (e.g., uncontrolled loss of bodily fluids, amni- otic fluids, etc.) may potentially put both the patient and the user at risk. If the current density under the neutral electrode is too high at any point, this can lead to the unintentional release of high levels of thermal energy under the electrode [37, 53], which may then spread unnoticed from the neutral electrode. Burns generally develop when single-surface electrodes are used and it is not pos- sible to monitor the quality of the contact between the electrode and the skin. In addition, a liquid bridge or a point of contact be- tween the patientʼs body and a conductive material may result in leakage current. No HF generator is able to measure such leakage current and prevent it. Every user must be trained in the proper operation and associated risks of HF units, as stipulated in the Ger- man Medical Products Operator Ordinance (MPBetreibV). Prior to every application, all materials used should be checked for defects or damage. Suspicious skin lesions which are found postoperatively are not necessarily always associated with HF current, as they can also have been caused by heat, pressure, time, chemicals and/or mois- ture. The patient must be placed on a dry and insulated support; wet sheets and underlays must be replaced by dry ones. No. Recommendation/Statement Level of consensus Refer- ences E.32 E.33 E.34 E.35 E.36 E.37 E.38 ++ +++ +++ + +++ ++ ++ With the exception of the ECG elec- trodes, the patient must not be in contact with electrically conductive surfaces. The amount of disinfectant used must be sufficient to avoid puddles. The full-sized neutral electrode must be placed near the operating site preoperatively while maintaining its sterility. The entire surface of the neutral electrode must be in contact with the patientʼs skin; hairy areas must be shaved. There must be no traces of liquids between the skin and the neutral electrode, and no additional gel should be used. Urine must be drained during lengthy surgical procedures (> 3 hours). All jewelry must be removed preoper- atively; if it cannot be removed, it must be covered with insulating tape. There must be no contact with or ap- plication of HF current in the vicinity of the area with the jewelry. 8 Positioning-related Pressure Ulcers Pressure ulcers are undesirable complications of surgical proce- dures which could, in principle, be avoided. They involve addition- al suffering for the affected patients (pain), increase the time spent in hospital and result in additional treatment costs (materi- als and staff to treat the wound). A clear understanding of the causes of the skin damage is an essential aspect of the definitive diagnosis (also to differentiate it from other types of skin damage). Pressure ulcers often develop in underlying tissue (just above bone prominences in the musculature), while the overlying tissue layers may initially remain intact. The injury may only become visi- ble several days after it occurred (during surgery). 8.1 Risk factors for developing pressure ulcers In addition to the causes of pressure ulcers (pressure and shear), additional risk factors are also often discussed; however, their sig- nificance is not yet clear. Proposed causes during the periopera- tive period include: diabetes mellitus (OR = 2.15 [1.62–2.84]) [54], duration of anesthesia and total duration of hypotension (< 50 mmHg diastolic BP) [55], age > 71 years, dehydration, damp skin, malnutrition, sensory perception disorders, lung disease [56], central or peripheral nerve blockade (perioperative analge- sia) [57], hypothermia [58], hypotension, vascular disease, smok- ing, COPD [3], patient position during surgery (a lateral position is associated with a higher risk than a supine position, OR = 8.1) and duration of the procedure (OR 3.7 for every doubling of the length of surgery) [5]. 454 Fleisch MC et al. 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GebFra Science | Guideline/Leitlinie mizing the time during which the patient is either in a lithotomy or a Trendelenburg position could be the best means of preventing CS. CS has also been described after using a number of different leg support systems. The diagnosis of CS is based on clinical examination. If the pa- tient has an inlying epidural catheter (EDC), symptoms should not be exclusively ascribed to the EDC; instead, the possibility of incip- ient CS should be considered. A review found no delay occurred in making the diagnosis despite postoperative analgesia if the pa- tient was adequately monitored [73]. To verify or exclude sensory deficits and paresthesia caused by analgesia administered in the vicinity of the spinal cord (e.g., an EDC), the anesthesiologist must be informed and called in immediately. To obtain a differential di- agnosis, it is useful to interrupt administration of the local analge- sic through the catheter to verify whether this is then followed by a decrease in sensory and/or motor deficits. Invasive measurement of the intracompartmental pressure (ICP) provides additional information in cases where the constella- tion of symptoms is unclear, although the routine use of invasive measurement techniques is not indicated. The ICP threshold which would indicate the presence of manifest CS is still contro- versially discussed in the literature [74]. The use of pulse oxime- ters to monitor the extremities offers no benefits as arterial perfu- sion and oxygen saturation only drop at a very late stage [75]. To date, there are no evidence-based recommendations on the prevention of CS, as none of the measures proposed in the litera- ture have been validated yet in prospective studies. A prospective observational study of a patient population at high risk for CS, which consisted of patients undergoing extensive endometriosis surgery, reported a decrease in the incidence of CS from 0.8% to 0% after implementing a combination of different measures [76]. They included minimizing the number of surgical procedures car- ried out with the patient in the lithotomy procedure in favor of a modified supine position with the legs abducted, intermittent mobilization of the legs during the procedure, and the use of vac- uum mattresses to prevent the patient from slipping. The routine use of intermittent compression devices (mainly used in in Anglo- American countries) has also been recommended; however, other studies have reported an increased risk of complications when these compression stockings are used. The treatment of manifest CS consists of fasciotomy of all af- fected muscle compartments. No. Recommendation/Statement Level of consensus Refer- ences E.44 E.45 E.46 E.47 E.48 S.7 E.49 S.8 ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ Where possible, the legs should be positioned at the level of or below the right atrium. The time the patient spends in the Trendelenburg position should also be kept to a minimum. Sliding of the patient in a cranial direction must be prevented using suitable positioning aids. The use of typical knee and lower leg supports (Goepel) should be avoided. When such leg holders are used, additional padding with gel mats is necessary. All persons involved in the treatment and care of the patient should be aware of the possibility of CS and be familiar with the clinical signs of post- operative CS after lengthy surgical procedures carried out with the pa- tient in the lithotomy position. Routine intraoperative measurement of compartmental pressure is not necessary. Routine intraoperative repositioning of the legs, e.g. every three hours, to reduce intracompartmental pressure should not be carried out. If the patient receives analgesia peri- operatively administered in the vicin- ity of the spinal cord and sensory or motor deficits occur after surgery, an anesthesiologist must be consulted. The anesthesiologist must make the differential diagnosis and identify or exclude compartment syndrome. 10 Avoiding Perioperative Hypothermia Consensus-based recommendation 3.E50 Expert consensus Level of consensus +++ The patient must be actively protected against intraoperative hypothermia (s. S3-guideline “Avoiding intraoperative Hypothermia”). Level of consensus ++ Refer- ences [10, 12] Reference: [77] Conflict of Interest The conflicts of interest of all of the authors are listed in the long version of the guideline. No. Recommendation/Statement E.43 The amount of time a patient spends in the lithotomy position should be limited to a minimum (AST, AORN), particularly if the surgical procedure does not require access to the peri- neum or the vagina. Potential alterna- tives such as placing the legs flat with an abduction of 45° together with slight flexion of the hip must be con- sidered. 456 Fleisch MC et al. The Prevention of … Geburtsh Frauenheilk 2021; 81: 447–468 | © 2021. Thieme. All rights reserved.

GebFra Science | Guideline/Leitlinie II Leitlinienverwendung Fragestellung und Ziele Die vorliegende Leitlinie soll auf der Basis der aktuell verfügbaren Literatur zum Thema interdisziplinär abgestimmte Statements und Empfehlungen zur Prävention, der Diagnostik und dem Management lagerungsbedingter Schäden in der Gynäkologie ge- ben. Versorgungsbereich ▪ stationärer Versorgungssektor ▪ ambulanter Versorgungssektor Anwenderzielgruppe/Adressaten Diese Leitlinie richtet sich an folgende Personenkreise: ▪ Gynäkologen in der Klinik ▪ ambulant operierende Gynäkologen ▪ Anästhesisten ▪ Chirurgen (Allgemein-/Viszeral-/Gefäß-) ▪ Pflegekräfte im OP-Bereich ▪ Intensivpflege ▪ Neurologen Weiter Adressaten sind (zur Information): ▪ Urologen ▪ Medizinjuristen Verabschiedung und Gültigkeitsdauer Die Gültigkeit dieser Leitlinie wurde durch die Vorstände/Verant- wortlichen der beteiligten Fachgesellschaften/Arbeitsgemein- schaften und durch den Vorstand der DGGG und der DGGG-Leit- linienkommission sowie der SGGG und OEGGG im September 2020 bestätigt und damit in seinem gesamten Inhalt genehmigt. Diese Leitlinie besitzt eine Gültigkeitsdauer von 01.08.2020 bis 31.07.2025. Diese Dauer ist aufgrund der inhaltlichen Zusam- menhänge geschätzt. III Methodik Grundlagen Die Methodik zur Erstellung dieser Leitlinie wird durch die Ver- gabe der Stufenklassifikation vorgegeben. Das AWMF-Regelwerk (Version 1.0) gibt entsprechende Regelungen vor. Es wird zwi- schen der niedrigsten Stufe (S1), der mittleren Stufe (S2) und der höchsten Stufe (S3) unterschieden. Die niedrigste Klasse definiert sich durch eine Zusammenstellung von Handlungsempfehlungen, erstellt durch eine nicht repräsentative Expertengruppe. Im Jahr 2004 wurde die Stufe S2 in die systematische evidenzrecherche- basierte (S2e) oder strukturelle konsensbasierte Unterstufe (S2k) gegliedert. In der höchsten Stufe S3 vereinigen sich beide Verfah- ren. Diese Leitlinie entspricht der Stufe: S2k. Empfehlungsgraduierung Die Evidenzgraduierung nach systematischer Recherche, Selek- tion, Bewertung und Synthese der Evidenzgrundlage und eine da- raus resultierende Empfehlungsgraduierung einer Leitlinie auf S2k-Niveau ist nicht vorgesehen. Es werden die einzelnen State- ments und Empfehlungen nur sprachlich – nicht symbolisch – un- terschieden (▶ Tab. 3): ▶ Tab. 3 Graduierung von Empfehlungen. Beschreibung der Verbindlichkeit Ausdruck starke Empfehlung mit hoher Verbindlichkeit soll/soll nicht einfache Empfehlung mit mittlerer Verbindlichkeit offene Empfehlung mit geringer Verbindlichkeit sollte/sollte nicht kann/kann nicht Statements Sollten fachliche Aussagen nicht als Handlungsempfehlungen, sondern als einfache Darlegung Bestandteil dieser Leitlinie sein, werden diese als „Statements“ bezeichnet. Bei diesen Statements ist die Angabe von Evidenzgraden nicht möglich. Konsensusfindung und Konsensusstärke Im Rahmen einer strukturierten Konsenskonferenz nach dem NIH‑Typ (S2k/S3-Niveau) stimmen die berechtigten Teilnehmer der Sitzung die ausformulierten Statements und Empfehlungen ab. Der Ablauf war wie folgt: Vorstellung der Empfehlung, inhalt- liche Nachfragen, Vorbringen von Änderungsvorschlägen, Ab- stimmung aller Änderungsvorschläge. Bei Nichterreichen eines Konsensus (> 75% der Stimmen), Diskussion und erneute Abstim- mung. Abschließend wird abhängig von der Anzahl der Teilneh- mer die Stärke des Konsensus ermittelt (▶ Tab. 4). ▶ Tab. 4 Einteilung zur Zustimmung der Konsensusbildung. Symbolik Konsensusstärke prozentuale Übereinstimmung +++ ++ + – starker Konsens Zustimmung von > 95% der Teilnehmer Konsens Zustimmung von > 75–95% der Teilnehmer mehrheitliche Zustimmung Zustimmung von > 50–75% der Teilnehmer kein Konsens Zustimmung von < 51% der Teilnehmer Expertenkonsens Wie der Name bereits ausdrückt, sind hier Konsensusentschei- dungen speziell für Empfehlungen/Statements ohne vorige syste- mische Literaturrecherche (S2k) oder aufgrund von fehlender Evi- denzen (S2e/S3) gemeint. Der zu benutzende Expertenkonsens (EK) ist gleichbedeutend mit den Begrifflichkeiten aus anderen Leitlinien wie „Good Clinical Practice“ (GCP) oder „klinischer Kon- 458 Fleisch MC et al. The Prevention of … Geburtsh Frauenheilk 2021; 81: 447–468 | © 2021. Thieme. All rights reserved.

GebFra Science | Guideline/Leitlinie No. Empfehlung/Statement Konsensus- stärke Literatur No. Empfehlung/Statement S.4 Die resultierende Lage nach intra- operativ vorgenommenen Lage- rungsänderungen (z. B. Änderung klassische Steinschnittlage in Stein- schnittlage flach) ist in der Verant- wortung des Operateurs, soll kon- trolliert und der Vorgang entspre- chend dokumentiert werden. Dabei ist Umfang und Art der Kontrolle nicht spezifiziert. +++ [9] E.10 E.11 Körperteile sollen nicht über den Rand des Tisches hängen, das (knö- cherne) Gesäß soll nicht über die Tischkante hängen (AST, AORN). Eine Unterpolsterung des Kopfes soll vorgenommen werden, damit die Halswirbelsäule (HWS) sich in Neutralposition befindet und keine Druckstelle am Hinterkopf entsteht. Konsensus- stärke Literatur +++ [10, 12] ++ 3 Allgemeine und spezifische Aspekte zur Lagerung Literatur Konsensus- stärke +++ 4 Lagerung von Schwangeren Konsensbasierte Empfehlung 3.E12 Expertenkonsens Konsensusstärke ++ Bei der Lagerung von Schwangeren bei anderen operativen Eingriffen (Einlingsschwangerschaft) kann zur Vermeidung eines Vena-Cava- Kompressionssyndroms ab dem späteren 2. Trimenon weiterhin eine 15% Linksseitenlage oder ein rechts-lumbaler Lagerungskeil verwendet werden (Cochrane). Literatur: [13] +++ 5 Allgemeine Empfehlungen zur Steinschnittlage („Good Practice Points“) No. Empfehlung/Statement E.13 +++ [10, 11] E.14 +++ [10, 12] +++ [12] E.15 E.16 Bei der Lagerung mit Beinhaltern sollen beide Beinhalter gepolstert und auf gleicher Höhe sein (AST, AORN). Die Beine sollen in Abhängigkeit von der Konstitution der Patientin (Adipositas, Mobilität der Gelenke etc.) von einer ausreichenden Zahl an Helfern in die Beinschalen hinein- und am Ende wieder herausgeho- ben werden, um z. B. eine lumbo- sakrale Verletzung und eine Hyper- flexion der Hüfte zu vermeiden (AST, AORN). Die Zeit in Steinschnittlage soll so kurz wie OP-technisch möglich gehalten werden (AORN). Bei angelagerten Armen soll auf die Position der Hand, insbesondere der Finger geachtet werden, um Quetschverletzungen beim Bewe- gen der Beinstützen zu vermeiden (AORN). Konsensus- stärke Literatur +++ [10, 12] +++ [10, 12] ++ [10] +++ [10] No. Empfehlung/Statement E.4 E.5 E.6 E.7 E.8 Operative Einheiten sollen Lage- rungsstandards vorhalten, diese all- gemein zugänglich hinterlegen, in- terdisziplinär und interprofessionell kommunizieren und in regelmäßi- gen Abständen hinsichtlich inhalt- licher Aktualität überprüfen. In OPs soll eine ausreichende Menge und Qualität an Lagerungsmateria- lien vorgehalten werden. Art und der Umfang der Anschaffung sollten am Patientenkollektiv und dem Stand der Wissenschaft ausgerich- tet sein. Insbesondere bei adipösen Patientinnen sollen Tische verwen- det werden, die eine entsprechende Gewichtsspezifikation aufweisen. Lagerungsrelevante Co-Morbiditä- ten und Zustände sollten präopera- tiv erhoben und bei der Lagerung berücksichtigt werden (ASA, AORN). Hierzu gehören das Vorhan- densein von Endoprothesen, Ein- schränkungen der Gelenkbeweg- lichkeit, anatomische Varianten (sofern präoperativ bekannt). Lagerung und eventuelle Umlage- rungen sollen durch eine ausrei- chende Anzahl an Personen durch- geführt werden (AST, AORN), um Patientensicherheit und Ergonomie für das Personal zu gewährleisten. Bei Umlagerung auf den OP-Tisch sollte die Patientin nicht gezogen, sondern mit geeigneten Lagerungs- hilfen (Rutschbretter, Lift) mög- lichst reibungsarm bewegt werden, um Hautverletzungen durch Scher- kräfte zu vermeiden (AST). E.9 OP-Unterlagen sollen trocken und faltenfrei sein. +++ 460 Fleisch MC et al. The Prevention of … Geburtsh Frauenheilk 2021; 81: 447–468 | © 2021. Thieme. All rights reserved.

GebFra Science | Guideline/Leitlinie No. Empfehlung/Statement Konsensus- stärke Literatur N.-ischiadicus-Neuropathie E.23 E.24 Wenn Arme abduziert gelagert werden, dann sollte die Abduktion bis ca. 60° in Neutral-, darüber hi- naus in Supinationsstellung erfol- gen. Der Arm soll leicht im Ellen- bogengelenk gebeugt und Unter- arm durch Armhaltevorrichtung un- terstützt werden (AST, AORN). Wenn der Arm auf Armlagerungs- vorrichtungen ausgelagert wird, sollte der Arm in Supinations- stellung liegen (AORN, ASA). ++ [10, 12] ++ [10, 12, 35] 6.1.2 Neuropathien der unteren Extremität Nach dem Ergebnis einer retrospektiven Analyse an der Mayo-Kli- nik (Rochester/USA) treten persistierende (≥ 6 Monate) motori- sche Neuropathien der unteren Extremität bei ca. 1 : 3600 Eingrif- fen in Steinschnittlage auf [7]. In dieser Studie erhöhte jede Stun- de in Steinschnittlage das Risiko für eine Neuropathie um den Fak- tor 100. Hierbei waren in 78% der N. peronaeus, in 15% der N. ischiadicus und in 7% der N. femoralis betroffen. Sensorische Neuropathien fanden sich bei 15 : 1000 Fällen [7]. In weniger als der Hälfte der Fälle (43%) kam es zu einer vollständigen Regenera- tion innerhalb eines Jahres [7]. Als Risikofaktoren fanden sich in der multivariaten Analyse ein BMI ≤ 20, Rauchen innerhalb von 30 Tagen vor OP und eine OP-Dauer über 4 Stunden (▶ Tab. 5 und 6). N.-peronaeus-Neuropathie Der N. peronaeus communis, ein Ast des N. ischiadicus, kreuzt das Kniegelenk lateral, zieht um das Fibulaköpfchen [21] und teilt sich in 2 Äste: Der N. peronaeus superficialis ist vorwiegend sensibel, versorgt aber auch die Mm. peronaei longi et breves, die der Pro- nationsbewegung des Fußes dienen. Der N. peronaeus profundus versorgt die zur Fußhebung benötigten Muskeln des Sprung- gelenks und des Fußrückens und hat ein sensibles Versorgungs- gebiet an der Haut zwischen der 1. und 2. Zehe. Durch die geringe Weichteilpolsterung im Bereich des Fibulaköpfchens besteht die Gefahr einer direkten Druckschädigung. Häufig wird dieser Druck durch ungepolsterten Kontakt mit der Beinhalterung verursacht. Alternativ kann auch die Kombination von Hüftbeugung und Knie- streckung zu einer unphysiologischen Dehnung des N. ischiadicus und der Peronäalnerven führen [36]. Postoperative Symptome einer N.-peronaeus-communis-Neuropathie sind sensorische De- fizite im Bereich des lateralen Unterschenkels und des Fuß- rückens. Motorisch kann die Dorsalflexion des Fußes bis zum kli- nischen Bild des „Stepperganges“ eingeschränkt sein. Differen- zialdiagnostisch müssen peronäal betonte Ischiadicusläsionen und Läsionen entsprechender Äste des Plexus lumbosacralis be- rücksichtigt werden, die in Steinschnittlage auftreten können [37]. Risikoerhöhend sind ein niedriger BMI, Rauchen und eine lange OP-Dauer (▶ Tab. 5 und 6). N.-ischiadicus-Neuropathien sind u. a. nach Steinschnittlagerung bzw. Kaiserschnitt-OP beschrieben worden [38, 39]. Vor allem die Steinschnittlage kann zu einer Überdehnung insbesondere des peronäalen Anteils des N. ischiadicus führen [36, 40, 41]. Periope- rative N.-ischiadicus-Läsionen führen meist zu einer Fußheber- schwäche, weitere ischiadicusversorgte Muskeln, insbesondere auch die Kniebeuger, sind häufig nur subklinisch betroffen [42]. Entsprechendes gilt für die sensiblen Ausfälle, erst bei maximaler Läsion findet sich eine Hypästhesie im lateralen Bereich der Wade und im gesamten Fuß mit Ausnahme der Innenseite. N.-femoralis-Neuropathie Mehrere Fallstudien aus der Gynäkologie berichten über Neuro- pathien des N. femoralis nach Eingriffen in Lithotomieposition und bedingt durch die Valven von Wundsperrsystemen [43]. In den jeweiligen Fällen wurde die Abduktion im Hüftgelenk sowie die extreme Hüftbeugung und Außenrotation als risikoerhöhend angeführt [44 – 48]. Mechanistisch knickt der N. femoralis ab und wird gegen das Leistenband gedrückt. Bei vaginalen Eingriffen in Steinschnittlage kann dieser Mechanismus noch durch ein Abstüt- zen des Assistenten an der Oberschenkel-Innenseite verstärkt werden [15]. Klinische Symptome einer Femoralis-Neuropathie sind postoperative Defizite in der Hüftbeugung und Kniestre- ckung verbunden mit einer Abschwächung des Patellarsehnenre- flexes. Auch die Verwendung eines sog. „Split-Leg-Tables“, d. h. eine Flachlagerung der Beine mit Abduktion in beiden Hüftgelen- ken, hat die N.-femoralis-Neuropathie als Komplikation. Bei robo- terassistierten Eingriffen und einer 25°-Abduktion wurde eine In- zidenz dieser Komplikation von 1,7% ermittelt [49]. Häufig finden sich ein Taubheitsgefühl im Bein und eine Fallneigung bei der Mo- bilisation. Die meisten sensorischen Defizite verschwinden inner- halb von 5 Tagen [2]. In einer Fallstudie zeigten immerhin 94% der Patientinnen mit motorischen Symptomen eine vollständige Bes- serung innerhalb von 10 Wochen, die übrigen Probanden inner- halb von 4 Monaten [50]. N.-obturatorius-Neuropathie Der N. obturatorius ist ein Nerv des Plexus lumbalis. Es gibt weni- ge Daten zur N.-obturatorius-Neuropathie nach Eingriffen in Steinschnittlage. Experimentell konnte gezeigt werden, dass eine alleinige Abduktion der Oberschenkel zwischen 30–45° im Hüft- gelenk zu einer signifikanten Zugbelastung des N. obturatorius führt, die durch Hüftbeugung ausgeglichen wird [51]. Nach vagi- nalen Entbindungen wurden Obturatoriusschädigungen durch Druck des Feten auf die innere Beckenwand beschrieben [52]. Dieses Phänomen sollte differenzialdiagnostisch bei vermeintlich lagerungsbedingten Obturatorius-Neuropathien nach Sectio cae- sarea berücksichtigt werden. 462 Fleisch MC et al. The Prevention of … Geburtsh Frauenheilk 2021; 81: 447–468 | © 2021. Thieme. All rights reserved.

GebFra Science | Guideline/Leitlinie tion mit höherem Risiko als Rückenlage OR = 8,1) und OP-Dauer (OR 3,7 für jede Verdopplung) [5]. No. Empfehlung/Statement Konsensus- stärke Literatur Perioperative Prävention Risikoerfassung 8.2 8.2.1 Es gibt Situationen, in denen jeder Patient als potenzieller Risiko- patient behandelt werden muss. Zu den Risikofaktoren zählen: Zeitdauer der Immobilisierung vor der Operation, Dauer der Ope- ration, vermehrte hypotone Episoden während der Operation, niedrige Kerntemperatur während der Operation und einge- schränkte Beweglichkeit am 1. postoperativen Tag. Weiterhin er- höhen anästhesiebedingte Immobilität und bestimmte Körper- positionen (sitzend, Seitenlage) den Druck in den exponierten Ge- weben. Eine Erfassung des Risikos deckt eine mögliche Gefähr- dung auf, dadurch kann eine auf die Person zugeschnittene Prä- vention geplant und in die Wege geleitet werden [59]. Die Studienlage zum Nutzen von Dekubitus-Risikoskalen zur Senkung der Dekubitusinzidenz, synthetisiert in einem Coch- rane-Review, zeigt keinen Vorteil durch deren Anwendung [60]. 8.2.2 Druckverteilende Hilfsmittel Ein Cochrane-Review [61] analysiert Studien zur Effektivität von druckverteilenden Hilfsmitteln (Matratzen und Auflagen) und kommt zu dem Ergebnis, dass druckverteilende OP-Auflagen die postoperative Dekubitusinzidenz reduzieren, obwohl 2 Studien unerwünschte Hautreaktionen bei der Anwendung von Schaum- stoffauflagen fanden. Eine aktuelle Metaanalyse stärkt die Evidenz und stärkt die Annahme über den präventiven Effekt von Wech- seldruckmatratzen gegenüber Standardschaumstoffmatratzen [62]. Eine Metaanalyse [63] belegt die protektive Wirkung von druckverteilenden Matratzen versus Standardmatratzen, von Schaumstoffmatratzen versus Standardmatratzen und von eini- gen luftgefüllten sowie Schaumstoffauflagen versus Standard- matratzen hinsichtlich der Inzidenz des Fersendekubitus. Schließ- lich bestätigen auch ein hochwertiger HTA [64] und ein hochwer- tiger systematischer Review [65] die Wirksamkeit von druckver- teilenden OP-Tisch-Auflagen. Die Überlegenheit dieser Hilfsmittel gegenüber der Standard- versorgung ist somit deutlich. Übergewichtige Patienten stellen ein gesondertes Kollektiv dar. 8.2.3 Positionierungsmaßnahmen Der Druck im Gewebe wird geringer, je mehr Körperfläche auf- liegt. Werden z. B. die Fersen freigelagert, ist darauf zu achten, dass diese nicht zu hoch liegen, weil dadurch der Druck im Sakral- bereich steigt. Ähnlich ist es, wenn das Kopfteil zu hoch gestellt wird. Die Abknickstelle in der Hüfte sollte an der physiologisch korrekten Position sein und ein „Herunterrutschen“ der Person muss vermieden werden (z. B. durch ein zusammengerolltes Handtuch an den Sitzbeinhöckern), weil dabei nicht nur Druck, sondern auch Scherkräfte wirken. [61] [59] [62] ++ ++ ++ ++ +++ +++ [62] E.39 E.40 E.41 E.42 S.5 S.6 Es sollten druckentlastende OP- Tischauflagen verwendet werden. Bei der Verwendung von Hilfsmit- teln soll darauf geachtet werden, dass das Gewicht des Beines sich über die ganze Wade verteilt und kein Druck auf die Achillessehne ausgeübt wird. Zur Verringerung des Risikos einer perioperativen DVT soll das Knie dabei leicht an- gewinkelt gelagert werden. Die Auflagefläche des Körpers soll möglichst groß sein. Einrichtungen sollten regelmäßige Schulungen zur perioperativen De- kubitusprophylaxe anbieten. Diese Schulungen sollten an Team und Organisation angepasst werden und folgende Aspekte beinhalten: Ätio- logie und Risikofaktoren, Klassifika- tion, Differenzialdiagnostik, Risiko- assessment, Hautassessment, Dokumentation, Prophylaxe und Lagerungswechsel. Eine standardisierte Risikoein- schätzung wird nicht empfohlen. Alle Patientinnen sind als gefährdet zu behandeln. Der prophylaktische Einsatz von Wundauflagen (wie Hydrokolloid- pflaster) zur Druckentlastung auf gesunder Haut an exponierten Kör- perstellen (über Knochenvorsprün- gen) kann derzeit nicht empfohlen werden, da untersuchte Studien ein zu hohes Risiko der Verzerrung aufweisen und die Ergebnisinter- pretation stark limitiert ist. 9 Kompartmentsyndrom Das akute Kompartmentsyndrom (KS) der unteren Extremität ist eine besonders schwerwiegende, wenn auch seltene Form des la- gerungsbedingten Schadens, die fast ausschließlich bei langdau- ernden Operationen in Steinschnittlage beschrieben wird [6, 66, 67]. Je nach Kollektiv wird die Häufigkeit zwischen 0,028 und 0,28% bei gynäkologischen Operationen in Steinschnittlage ange- geben, wobei die Dunkelziffer durch Fehldiagnosen und fehlende Aufmerksamkeit höher zu sein scheint [68 – 70]. Diese Komplika- tion hat eine hohe forensische Relevanz, da in über 50% der Fälle ein Behandlungsfehler angenommen wird (Quelle: Gutachter- kommission der Ärztekammer Nordrhein). Die genaue Ätiologie ist unklar, jedoch scheint die Verringe- rung des Perfusionsdrucks bei gesteigertem Gewebedruck (durch Aufliegen der Wade) zu einer Minderversorgung des Gewebes zu führen. In zahlreichen Experimenten konnte gezeigt werden, dass der Perfusionsdruck signifikant absinkt, wenn das Bein über dem Niveau des rechten Vorhofs oder der Patient in Trendelenburg-Po- sition gelagert wird [71]. Extreme Steinschnittlagen senken den mittleren arteriellen Blutdruck in der unteren Extremität bis auf 464 Fleisch MC et al. 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GebFra Science | Guideline/Leitlinie 10 Vermeidung von perioperativer Hypothermie Konsensbasierte Empfehlung 3.E50 Expertenkonsens Konsensusstärke +++ Ein aktiver Schutz vor intraoperativer Hypothermie soll vorgenommen werden (s. S3-Leitlinie „Vermeidung intraoperative Hypothermie“). Literatur: [77] Interessenkonflikt Die Interessenkonflikte der Autoren sind in der Langfassung der Leitlinie aufgelistet. References [1] Bommert M, Wagner JK, Sehouli J et al. Perioperative management of positioning in gynecological cancersurgery: a national NOGGO‑AGO in- tergroup survey. Int J Gynecol Cancer 2020; 30: 1589–1594 [16] Shveiky D, Aseff JN, Iglesia CB. Brachial plexus injury after laparoscopic and robotic surgery. J Minim Invasive Gynecol 2010; 17: 414–420 [17] Reich H. Laparoscopic treatment of extensive pelvic adhesions, including hydrosalpinx. J Reprod Med 1987; 32: 736–742 [18] Romanowski L, Reich H, McGlynn F et al. Brachial plexus neuropathies after advanced laparoscopic surgery. 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GebFra Science | Guideline/Leitlinie Guideline Program Editors Leading Professional Medical Associations German Society of Gynecology and Obstetrics (Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e. V. [DGGG]) Head Office of DGGG and Professional Societies Jägerstraße 58–60, DE-10117 Berlin info@dggg.de http://www.dggg.de/ President of DGGG Prof. Dr. med. Anton Scharl Direktor der Frauenkliniken Klinikum St. Marien Amberg Mariahilfbergweg 7, DE-92224 Amberg Kliniken Nordoberpfalz AG Söllnerstraße 16, DE-92637 Weiden DGGG Guidelines Representatives Prof. Dr. med. Matthias W. Beckmann Universitätsklinikum Erlangen, Frauenklinik Universitätsstraße 21–23, DE-91054 Erlangen Prof. Dr. med. Erich-Franz Solomayer Universitätsklinikum des Saarlandes Geburtshilfe und Reproduktionsmedizin Kirrberger Straße, Gebäude 9, DE-66421 Homburg Guidelines Coordination Dr. med. Paul Gaß, Christina Meixner Universitätsklinikum Erlangen, Frauenklinik Universitätsstraße 21–23, DE-91054 Erlangen leitlinien@dggg.de http://www.dggg.de/leitlinienstellungnahmen Stand: Dezember 2020 Austrian Society of Gynecology and Obstetrics (Österreichische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe [OEGGG]) Frankgasse 8, AT-1090 Wien stephanie.leutgeb@oeggg.at http://www.oeggg.at President of OEGGG PD Dr. med. Gunda Pristauz-Telsnigg Universitätsklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Klinische Abteilung für Gynäkologie Auenbruggerplatz 14, A-8036 Graz OEGGG Guidelines Representatives Prof. Dr. med. Karl Tamussino Universitätsklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Graz Auenbruggerplatz 14, AT-8036 Graz Prof. Dr. med. Hanns Helmer Universitätsklinik für Frauenheilkunde Wien Währinger Gürtel 18–20, AT-1090 Wien gynécologie suisse Swiss Society of Gynecology and Obstetrics (Schweizerische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe [SGGG]) Gynécologie Suisse SGGG Altenbergstraße 29, Postfach 6, CH-3000 Bern 8 sekretariat@sggg.ch http://www.sggg.ch/ President of SGGG Dr. med. Irène Dingeldein Längmatt 32, CH-3280 Murten SGGG Guidelines Representatives Prof. Dr. med. Daniel Surbek Universitätsklinik für Frauenheilkunde Geburtshilfe und feto-maternale Medizin Inselspital Bern Effingerstraße 102, CH-3010 Bern Prof. Dr. med. René Hornung Kantonsspital St. Gallen, Frauenklinik Rorschacher Straße 95, CH-9007 St. Gallen 468 Fleisch MC et al. The Prevention of … Geburtsh Frauenheilk 2021; 81: 447–468 | © 2021. Thieme. All rights reserved.

GebFra Science | Review Correspondence Peter A. Fasching, MD Erlangen University Hospital, Department of Gynecology and Obstetrics, Comprehensive Cancer Center Erlangen EMN, Friedrich Alexander University of Erlangen–Nuremberg Universitätsstraße 21–23, 91054 Erlangen, Germany peter.fasching@fau.de Deutsche Version unter: https://doi.org/10.1055/a-1397-7170 ABSTR AC T In recent years, significant progress has been made in new therapeutic approaches to breast cancer, particularly in pa- tients with HER2-positive and HER2-negative/hormone recep- tor-positive (HR+) breast cancer. In the case of HER2-positive tumours, these approaches have included, in particular, treat- ment with pertuzumab, T‑DM1, neratinib and, soon, also tu- catinib and trastuzumab deruxtecan (neither of which has yet been authorised in Europe). In patients with HER2−/HR+ breast cancer, CDK4/6 inhibitors and the PIK3CA inhibitor al- pelisib are of particular importance. Further novel therapies, such as Akt kinase inhibitors and oral SERDs (selective estro- gen receptor down regulators), are already being investigated in ongoing clinical trials. These therapeutic agents are not only being introduced into curative, (neo-)adjuvant therapeu- tic settings for HER2-positive tumours; a first favourable study on abemaciclib as an adjuvant therapy has now also been published. In patients with triple-negative breast cancer, after many years of negative study results with the Trop-2 antibody drug conjugate (ADC) sacituzumab govitecan, a randomised study has been published that may represent a significant therapeutic advance. This review describes the latest develop- ments in breast cancer subsequent to the ESMO Congress 2020. ZUSAMMENFASSUNG Bei neuen Therapieansätzen des Mammakarzinoms sind ins- besondere bei Patientinnen mit HER2-positiven und den HER2-negativen/hormonrezeptorpositiven (HR+) Mammakar- zinom in den letzten Jahren deutliche Fortschritte gesehen worden. Bei HER2-positiven Tumoren muss in dem Zusam- menhang Pertuzumab, T‑DM1, Neratinib und bald auch Tuca- tinib und Trastuzumab-Deruxtecan (beide in Europa noch nicht zugelassen) genannt werden. Bei den Patientinnen mit HER2−/HR+ Mammakarzinom sind insbesondere die CDK4/6- Inhibitoren und der PIK3CA-Inhibitor Alpelisib zu nennen. Weitere, neue Therapien, wie Akt-Kinase-Inhibitoren und ora- le SERDs (selective estrogen receptor down-regulators), wer- den bereits in laufenden klinischen Studien untersucht. Nicht nur bei den HER2-positiven Tumoren halten die Therapien Ein- zug in die kurative, (neo-)adjuante Therapiesituation, sondern es wurde nun eine erste positive Studie mit Abemaciclib in der adjvuanten Situation vorgestellt. Bei Patientinnen mit einem triple-negativen Mammakarzinom ist nach vielen Jahren von negativen Studienergebnissen mit dem Trop-2 Antikörper- Wirkstoff-Konjugat (antibody drug conjugate, ADC) Sacitu- zumab-Govitecan eine randomisierte Studie veröffentlicht worden, die einen deutlichen Therapiefortschritt bedeuten kann. Diese Übersichtsarbeit beschreibt die neuesten Ent- wicklungen beim Mammakarzinom nach dem ESMO-Kon- gress 2020. Introduction Care for patients with breast cancer is complex and incorporates prevention, early detection, treatment and follow-up. Significant progress has been made in each of these areas in recent years [1 – 9]. Evidence has been accumulating that risk prediction for the disease can now differentiate relatively well between validated, genuine risk genes and genes from analytical panels that have no straightforward association with breast carcinoma. As a result, a major study to clarify the findings has been published. The speed with which new therapies are being introduced is accelerating significantly. For example, the effectiveness of the antibody drug conjugate sacituzumab govitecan was recently demonstrated in a randomised study for triple-negative breast cancer (TNBC), and studies on the tyrosine kinase inhibitor tucati- nib and the antibody drug conjugate trastuzumab-deruxtecan are currently being conducted for HER2-positive breast cancer. In pa- tients with HER2−/HR+ breast cancer, new targeted combinations and also new anti-oestrogenic agents are being tested following the introduction of CDK4/6 inhibitors and the PI3K inhibitor alpe- lisib. Significant developments in healthcare have also been made in the field of digital medicine, partly as a result of the COVID 19 pandemic. This review summarises and reflects upon such recent developments, as presented in scientific publications and at re- cent congresses such as the ESMO Congress 2020. Neoadjuvant Therapy Immune therapies in neoadjuvant therapy The KEYNOTE-522 study, a large randomised neoadjuvant study, showed that supplementation of therapy with pembrolizumab in triple-negative breast cancer resulted in an improvement in the pathological complete remission rate (pCR) from 51.2% to 64.8% [10 – 12]. Similar results have now been reported with atezolizumab [13]. The IMpassion031 study included patients with early TNBC whose primary tumour was at least 2 cm in size. Another require- ment was that patientsʼ PD‑L1 status had to be determinable. However, it did not have to be positive. Patients were treated with chemotherapy of 12 cycles of weekly nab-paclitaxel followed by dose-dense therapy with biweekly doxorubicin (60 mg/m2) com- 470 Lux MP et al. Update Breast Cancer … Geburtsh Frauenheilk 2021; 81: 469–480 | © 2021. The author(s).

GebFra Science | Review ▶ Table 1 Overview of neoadjuvant studies (reported and as yet unreported) involving a PD1 or PD‑L1 inhibitor. Name of study Population Number of patients Date of first pub- lication 1 August 2019 27 Feb. 2020 174 602 Planned: 1140 26 May 2019 280 455 12 Dec. 2019 20 Sep. 2020 Planned: 1520 As yet un- published Planned: 136 As yet un- published Planned: 650 As yet un- published GeparNuevo KEYNOTE-522 KEYNOTE-756 NeoTrip IMpassion031 GeparDouze CheckMate 7A8 APTneo Triple-nega- tive breast cancer Triple-nega- tive breast cancer Oestrogen receptor positive, HER2− Triple-nega- tive breast cancer Triple-nega- tive breast cancer Triple-nega- tive breast cancer Hormone receptor positive, HER2-nega- tive, post- menopausal HER2- positive pCR rates in the study arms Survival data from both arms Refer- ence no. 47/88 (54.4%) in the durvalumab arm vs. (44.2%) in the placebo arm 64.8 % in the pembrolizumab arm vs. 51.2 % in the placebo arm As yet unpublished [54] [11] Event-free survival with an HR in favour of the pem- brolizumab arm (HR = 0.63; 95% CI: 0.43–0.93*) As yet unpublished As yet unpublished [55] 43.5 % with atezolizumab vs. 40.8 % with che- motherapy alone 95/165 (58%) vs. 69/168 (41%) As yet unpublished [56] [13] Event-free survival (HR = 0.76, 95% CI: 0.40–1.44) Disease-free survival (HR = 0.74, 0.32–1.70) Overall survival (HR = 0.69, 0.25–1.87) As yet unpublished As yet unpublished [57] As yet unpublished As yet unpublished [58] As yet unpublished As yet unpublished [59] Which therapies are compared with each other? Durvalumab or placebo in addition to nab-paclitaxel followed by EC Pembrolizumab vs. placebo plus paclitaxel and carboplatin Pembrolizumab vs. placebo with neoadjuvant chemotherapy and adjuvant endocrine therapy Atezolizumab vs. placebo with carboplatin and nab-paclitaxel Atezolizumab vs. placebo with chemotherapy Atezolizumab vs. placebo with neoadjuvant chemotherapy Nivolumab, abemaciclib, palbociclib and anastrozole Atezolizumab vs. placebo with trastuzumab, pertuzumab, carboplatin and paclitaxel, or sequential therapy with anthracycline * Statistically not significant in accordance with the pre-specified analysis plan including interim analyses of patients was recently increased from approximately 4000 pa- tients [29] to 5000 patients [19]. In the PENELOPE‑B and Mon- archE studies patients were administered a CDK4/6 inhibitor for one year or two years respectively. The NATALEE study, in con- trast, will provide information on a longer duration of therapy of three years. Another study, the ADAPTcycle study, is being con- ducted in Germany, comparing adjuvant chemotherapy with en- docrine-based therapy (2 years of ribociclib), while the ADAPTlate study is investigating the use of abemaciclib 2–6 years after initial diagnosis. ▶ Table 2 compares the inclusion and exclusion criteria of the various adjuvant CDK4/6 inhibitor studies. 472 Lux MP et al. Update Breast Cancer … Geburtsh Frauenheilk 2021; 81: 469–480 | © 2021. The author(s).

GebFra Science | Review ) % ( e e r f - e s a e s i d d n a e v i l a n o i t r o p o r P ) % ( l a v i v r u s e e r f - e s a e s i d e v i s a v n I 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Anastrozole arm Tamoxifen arm Combination arm 0 6 12 18 24 30 36 42 Time to event (months) Abemaciclib + endocrine therapy arm Endocrine monotherapy arm 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 Time (months) ▶ Fig. 2 Comparison of disease-free survival in the ATAC study with a 33.3-month follow-up and invasive disease-free survival in the MonarchE study with a 15-month follow-up (data from [24]). All included patients had previously received a taxane, approx. 7–8% had received a PARP inhibitor and approx. 26–29%, a PD1/ PD-L1 inhibitor. the sacituzumab-govitecan arm was 12.1 months (95% CI 10.7– 14.0). The hazard ratio was 0.48 (95% CI: 0.38–0.59, p < 0.0001). ▶ Fig. 3 presents the Kaplan Meier curves. A clear difference was observed between the randomised arms of the study. Patients receiving chemotherapy of physician choice progressed at a median of 1.7 months (95% CI: 1.5–2.6), while pa- tients receiving treatment with sacituzumab govitecan did not progress until 5.6 months (95% CI: 4.3–6.3). The corresponding hazard ratio was 0.41 (95% CI: 0.32–0.52, p < 0.0001). A clear dif- ference in overall survival was also observed. The median time to death for patients in the chemotherapy arm was 6.7 months (95% CI: 5.8–7.7), while the median time to death for patients in The most common side effects (all grades) were neutropoenia (63%), anaemia (34%), vomiting (29%), diarrhoea (59%) and fa- tigue (45%). However, these led in only 4.7% of patients to prema- ture discontinuation of therapy. Overall survival analysis of the SOLAR-1 study The PI3K inhibitor alpelisib was recently approved after it had been shown to improve median progression-free survival from 5.7 months to 11 months in patients with HER2−/HR+ metastatic 474 Lux MP et al. Update Breast Cancer … Geburtsh Frauenheilk 2021; 81: 469–480 | © 2021. The author(s).

BICR analysis No. of events SG (n = 235) TPC (n = 233) 166 150 Median PFS – months (95% CI) 5.6 (4.3–6.3) 1.7 (1.5–2.6) HR (95% CI), p-value 0.41 (0.32–0.52) p < 0.0001 GebFra Science | Review 100 80 60 40 20 ) % ( S F P f o y t i l i b a b o r P SG TPC Censored 0 0 3 6 9 Number of patients at risk: 12 15 Time (months) 18 21 24 27 235 222 166 134 127 104 81 63 54 37 33 24 22 16 15 13 a 233 179 78 35 32 19 12 9 7 6 4 2 2 2 2 1 9 0 8 0 8 0 5 0 3 0 1 0 0 0 No. of events SG (n = 235) TPC (n = 233) 155 185 Median OS – months (95% CI) 12.1 (10.7–14.0) 6.7 (5.8–7.7) HR (95% CI), p-value 0.48 (0.38–0.59) p < 0.0001 100 80 60 40 20 ) % ( S O f o y t i l i b a b o r P SG TPC Censored 0 0 3 6 9 Number of patients at risk: 12 15 Time (months) 18 21 24 27 235 228 220 214 206 197 190 174 161 153 135 118 107 101 90 70 52 43 37 30 21 13 b 233 214 200 173 156 134 117 99 87 74 56 50 45 41 37 30 20 14 11 7 4 3 8 3 1 2 0 1 0 0 ▶ Fig. 3 Progression-free survival (a) and overall survival (b) for randomisation arms in the ASCENT study (SG = sacituzumab govitecan; TPC = treatment of physicianʼs choice. Data from [60], survival rates were added). 476 Lux MP et al. Update Breast Cancer … Geburtsh Frauenheilk 2021; 81: 469–480 | © 2021. The author(s).

GebFra Science | Review Acknowledgements References This review was developed in part as a result of support from onkowissen.de, Pfizer and Lilly, as well as the PRAEGNANT network which is supported by Pfizer, Hexal, Celgene, Daiichi Sankyo, Merrimack, Eisai, AstraZeneca and Novartis. None of the companies played a role in the drafting of this manuscript. The authors alone are responsible for the content of the manuscript. Conflict of Interest M. P. L. has participated on advisory boards for AstraZeneca, Lilly, MSD, Novartis, Pfizer, Eisai, Exact Sciences and Roche and has received hono- raria for lectures from MSD, Lilly, Roche, Novartis, Pfizer, Exact Sciences, AstraZeneca, medac and Eisai. A. S. received honoraria from Roche, Celgene, AstraZeneca, Novartis, Pfizer, Zuckschwerdt Verlag GmbH, Georg Thieme Verlag, Aurikamed GmbH, MCI Deutschland GmbH, bsh medical communications GmbH and promedicis GmbH. A. D. H. re- ceived speaker and consultancy honoraria from AstraZeneca, Genomic Health, Roche, Novartis, Celgene, Lilly, MSD, Eisai, Teva, Tesaro, Daiichi Sankyo, Hexal and Pfizer. V. M. received speaker honoraria from Amgen, AstraZeneca, Celgene, Daiichi Sankyo, Eisai, Pfizer, Novartis, Roche, Teva, Janssen-Cilag and consultancy honoraria from Genomic Health, Hexal, Roche, Pierre Fabre, Amgen, Novartis, MSD, Daiichi Sankyo and Eisai, Lilly, Tesaro and Nektar. W. J. received honoraria and research grants from Novartis, Roche, Pfizer, Lilly, AstraZeneca, Chugai, Sanofi, Daichi, Tesaro. E. B. received honoraria from Novartis, Hexal and onkowissen.de for consulting, clinical research management or medical education activities. E. S. received honoraria from Roche, Celgene, As- traZeneca, Novartis, Pfizer, Tesaro, Aurikamed GmbH, MCI Deutschland GmbH, bsh medical communications GmbH, Onkowissen TV. M. T. has participated on advisory boards for AstraZeneca, Clovis, Eisai, GSK, Lilly, MSD, Novartis, Pfizer, Exact Sciences, Pierre-Fabre and Roche and has received honoraria for lectures from Clovis, Daiichi Sankyo, GSK, Lilly, MSD, Roche, Novartis, Pfizer, Exact Sciences, and AstraZeneca and has received trial funding by Exact Science. P. A. F. received honoraria from Novartis, Pfizer, Roche, Amgen, Celgene, Daiichi Sankyo, Astra- Zeneca, Merck-Sharp & Dohme, Eisai, Puma and Teva. His institution conducts research with funding from Novartis and Biontech. H.-C. K. has received honoraria from Carl Zeiss meditec, Teva, Theraclion, Novartis, Amgen, AstraZeneca, Pfizer, Janssen-Cilag, GSK, LIV Pharma, Roche, MSD, SurgVision, Onkowissen and Genomic Health. M. U. received honoraria from AbbVie, Amgen, Astra Zeneca, Celgene, Daichi Sankyo, Eisai, Lilly, MSD Merck, Mundipharma, Myriad Genetics, Pfizer, PUMA Biotechnology, Roche Sanofi Aventis, Novartis, Pierre Fabre – all hono- raria to the institution/employer. N. H. reports receipt of honoraria or consultation fees from Amgen, AstraZeneca, Celgene, Daiichi Sankyo, Lilly, MSD, Novartis, Odonate, Pfizer, Roche, Sandoz/Hexal and Seattle Genetics. N. D. has received honoraria from MSD, Roche, AstraZeneca, Teva, Mentor, and MCI Healthcare. C. T. has participated on advisory boards, lectures for Amgen, AstraZeneca, Celgene, Daiichi Sankyo, Eisai, Lilly, MSD, Mundipharma, Medapharm, Novartis, Pfizer, Pierre-Fabre, Roche, Tesaro, and Vifor. M. W. has participated on advisory boards for AstraZeneca, Lilly, MSD, Novartis, Pfizer and Roche. F. S. participated on advisory boards for Novartis, Lilly, Amgen and Roche and received honoraria for lectures from Roche, AstraZeneca, MSD, Novartis and Pfizer. D. L. received honoraria from Amgen, AstraZeneca, Celgene, Lilly, Loreal, MSD, Novartis, Pfizer, Tesaro, Teva. A. W. participated on advi- sory boards for Novartis, Lilly, Amgen, Pfizer, Roche, Tesaro, Eisai and received honoraria for lectures from Novartis, Pfizer, Aurikamed, Roche, Celgene. The remaining authors have no conflict of interest to declare for this specific article. [1] [2] Schneeweiss A, Hartkopf AD, Müller V et al. Update Breast Cancer 2020 Part 1 – Early Breast Cancer: Consolidation of Knowledge About Known Therapies. Geburtshilfe Frauenheilkd 2020; 80: 277–287 Lüftner D, Schneeweiss A, Hartkopf AD et al. Update Breast Cancer 2020 Part 2 – Advanced Breast Cancer: New Treatments and Implementation of Therapies with Companion Diagnostics. Geburtshilfe Frauenheilkd 2020; 80: 391–398 [3] Welslau M, Hartkopf AD, Müller V et al. Update Breast Cancer 2019 Part 5 – Diagnostic and Therapeutic Challenges of New, Personalised Thera- pies in Patients with Advanced Breast Cancer. Geburtshilfe Frauenheilkd 2019; 79: 1090–1099 [4] Schütz F, Fasching PA, Welslau M et al. Update Breast Cancer 2019 Part 4 – Diagnostic and Therapeutic Challenges of New, Personalised Therapies for Patients with Early Breast Cancer. Geburtshilfe Frauenheilkd 2019; 79: 1079–1089 [5] Kolberg HC, Schneeweiss A, Fehm TN et al. Update Breast Cancer 2019 Part 3 – Current Developments in Early Breast Cancer: Review and Crit- ical Assessment by an International Expert Panel. Geburtshilfe Frauen- heilkd 2019; 79: 470–482 [6] Janni W, Schneeweiss A, Müller V et al. Update Breast Cancer 2019 Part 2 – Implementation of Novel Diagnostics and Therapeutics in Advanced Breast Cancer Patients in Clinical Practice. Geburtshilfe Frauenheilkd 2019; 79: 268–280 [7] Hartkopf AD, Müller V, Wöckel A et al. Update Breast Cancer 2019 Part 1 – Implementation of Study Results of Novel Study Designs in Clinical Practice in Patients with Early Breast Cancer. Geburtshilfe Frauenheilkd 2019; 79: 256–267 [8] Hartkopf AD, Müller V, Wöckel A et al. Translational Highlights in Breast and Ovarian Cancer 2019 – Immunotherapy, DNA Repair, PI3K Inhibition and CDK4/6 Therapy. Geburtshilfe Frauenheilkd 2019; 79: 1309–1319 [9] Fasching PA, Schneeweiss A, Kolberg HC et al. Translational highlights in breast cancer research and treatment: recent developments with clinical impact. Curr Opin Obstet Gynecol 2019; 31: 67–75 [10] Schmid P, Cortés J, Dent R et al. KEYNOTE‑522: Phase III study of pem- brolizumab (pembro) + chemotherapy (chemo) vs. placebo (pbo) + che- mo as neoadjuvant treatment, followed by pembro vs. pbo as adjuvant treatment for early triple-negative breast cancer (TNBC). Ann Oncol 2019; 30 (Suppl. 5): v851–v934. doi:10.1093/annonc/mdz394 [11] Schmid P, Cortes J, Pusztai L et al. Pembrolizumab for Early Triple-Nega- tive Breast Cancer. N Engl J Med 2020; 382: 810–821 [12] Schmid, P, Park YH, Marta Ferreira M et al. KEYNOTE‑522 study of neo- adjuvant pembrolizumab + chemotherapy vs. placebo + chemotherapy, followed by adjuvant pembrolizumab vs. placebo for early triple-nega- tive breast cancer: pathologic complete response in key subgroups and by treatment exposure, residual cancer burden, and breast-conserving surgery. San Antonio Breast Cancer Symposium 2019; 2019: GS3-03 [13] Harbeck N, Zhang H, Barrios CH et al. IMpassion031: Results from a phase III study of neoadjuvant (neoadj) atezolizumab + chemotherapy in early triple-negative breast cancer (TNBC). Ann Oncol 2020; 31 (Suppl. 4): S1142–S1215. doi:10.1016/annonc/annonc325 [14] Baum M, Budzar AU, Cuzick J et al. Anastrozole alone or in combination with tamoxifen versus tamoxifen alone for adjuvant treatment of post- menopausal women with early breast cancer: first results of the ATAC randomised trial. Lancet 2002; 359: 2131–2139 [15] Cuzick J, Sestak I, Baum M et al. Effect of anastrozole and tamoxifen as adjuvant treatment for early-stage breast cancer: 10-year analysis of the ATAC trial. Lancet Oncol 2010; 11: 1135–1141 [16] Janni W, Hepp P. Adjuvant aromatase inhibitor therapy: outcomes and safety. Cancer Treat Rev 2010; 36: 249–261 478 Lux MP et al. Update Breast Cancer … Geburtsh Frauenheilk 2021; 81: 469–480 | © 2021. The author(s).

GebFra Science | Review [48] Harbeck N, Franke F, Villanueva-Vazquez R et al. Health-related quality of life in premenopausal women with hormone-receptor-positive, HER2- negative advanced breast cancer treated with ribociclib plus endocrine therapy: results from a phase III randomized clinical trial (MONALEESA- 7). Ther Adv Med Oncol 2020; 12: 1758835920943065 [55] Cardoso F, Jia L, Hirshfield K et al. KEYNOTE‑756: A randomized, double- blind, phase III study of pembrolizumab or placebo with neoadjuvant chemotherapy and adjuvant endocrine therapy for high-risk, early-stage, ER+/HER2-breast cancer. Ann Oncol 2019; 30 (Suppl. 3): III38. doi:10.1093/annonc/mdz097.013 [49] Fasching PA, Bardia A, Nusch A et al. Pooled analysis of patient (pt)-re- ported quality of life (QOL) in the MONALEESA (ML)-2, -3, and -7 trials of ribociclib (RIB) plus endocrine therapy (ET) to treat hormone recep- tor–positive, HER2-negative (HR+/HER2−) advanced breast cancer (ABC). Ann Oncol 2020; 31 (Suppl. 4): S348–S395. doi:10.1016/ annonc/annonc268 [50] Murthy RK, Loi S, Okines A et al. Tucatinib, Trastuzumab, and Capecita- bine for HER2-Positive Metastatic Breast Cancer. N Engl J Med 2020; 382: 597–609 [56] Gianni L, Huang CS, Egle D et al. Pathologic complete response (pCR) to neoadjuvant treatment with or without atezolizumab in triple negative, early high-risk and locally advanced breast cancer. NeoTRIPaPDL1 Mi- chelangelo randomized study. Cancer Res 2020; 80 (Suppl. 4): GS3-04 [57] Geyer CE Loibl S, Rastogi P et al. NSABP B‑59/GBG 96-GeparDouze: A randomized double-blind phase III clinical trial of neoadjuvant chemo- therapy (NAC) with atezolizumab or placebo in patients (pts) with tri- ple-negative breast cancer (TNBC) followed by adjuvant atezolizumab or placebo. J Clin Oncol 2019; 37 (15 Suppl.): TPS605 [51] Mueller V, Paplomata E, Hamilton EP et al. Impact of tucatinib on health- related quality of life (HRQoL) in patients with HER2+ metastatic breast cancer (MBC) with and without brain metastases (BM). Ann Oncol 2020; 31 (Suppl. 4): S348–S395. doi:10.1016/annonc/annonc268 [58] Tolaney, S, Jerusalem G, Salgado R et al. Abstract OT2-04-02: CheckMate 7A8: A phase 2 trial of nivolumab + abemaciclib or palbociclib + anastro- zole in postmenopausal women with ER+, HER2−primary breast cancer. Cancer Res 2020; 80 (4 Suppl.): OT2-04-02 [52] Tresp V, Overhage JM, Bundschus M et al. Going Digital: A Survey on Dig- italization and Large-Scale Data Analytics in Healthcare. Proc IEEE Inst Electr Electron Eng 2016; 104: 2180–2206 [53] Perez MV, Mahaffey KW, Hedlin H et al.; Apple Heart Study Investigators. Large-Scale Assessment of a Smartwatch to Identify Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2019; 381: 1909–1917 [54] Loibl S, Untch M, Burchardi N et al. A randomised phase II study investi- gating durvalumab in addition to an anthracycline taxane-based neoad- juvant therapy in early triple-negative breast cancer: clinical results and biomarker analysis of GeparNuevo study. Ann Oncol 2019; 30: 1279– 1288 [59] clinicaltrials.gov. NCT03595592, Atezolizumab, Pertuzumab and Tras- tuzumab With Chemotherapy as Neoadjuvant Treatment of HER2 Posi- tive Early High-risk and Locally Advanced Breast Cancer (APTneo). NIH U.S. National Library of Medicine, 2020. Accessed November 17, 2020 at: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03595592 [60] Bardia A, Tolaney SM, Loirat D et al. ASCENT: A randomized phase III study of sacituzumab govitecan (SG) vs. treatment of physicianʼs choice (TPC) in patients (pts) with previously treated metastatic triple-negative breast cancer (mTNBC). Ann Oncol 2020; 31 (Suppl. 4): S1142–S1215. doi:10.1016/annonc/annonc325 480 Lux MP et al. Update Breast Cancer … Geburtsh Frauenheilk 2021; 81: 469–480 | © 2021. The author(s).

Forum der Industrie Hormonersatztherapeutikum ab 2021 wieder lieferbar Seit Januar 2021 kann das bewährte Hor- monersatztherapeutikum Fem7® Conti1 wieder über den Pharmagroßhandel bezo- gen werden. Damit unterstreicht Theramex sein Bestreben, die kontinuierliche Verfüg- barkeit des Medikaments zu gewährleisten, und ermöglicht Angehörigen der Gesund- heitsberufe und Patientinnen in Deutsch- land den Zugriff auf eine wirksame Behand- lung des Estrogenmangelsyndroms nach der Menopause. Am 1. Februar 2018 hat Theramex von Teva Pharmaceutical Industry Ltd. Fem7® Conti erworben, ein Therapeutikum, das als Hormonsubstitutionstherapie bei post- menopausalen Estrogenmangelsympto- men bei Frauen indiziert ist, deren letzte Monatsblutung mindestens 12 Monate zu- rückliegt. Versorgungsprobleme mit einer Komponente der Klebematrix haben in der Vergangenheit dazu geführt, dass Fem7®, Fem7® Conti und Fem7® Sequi in Deutsch- land seit März 2019 nicht mehr verfügbar waren. Theramex hat seitdem sorgfältig an der Behebung dieses Engpasses gearbeitet und bestätigt, dass 2021 das gesamte Fem7®-Produktportfolio für Patientinnen verfügbar sein wird – allen Präparaten vor- weg Fem7® Conti, das nun wieder bezogen werden kann. Fem7® und Fem7® Sequi werden folgen und Mitte 2021 zur Ver- fügung stehen. Information rund um das Unternehmen Theramex sind im Internet verfügbar unter: www.theramex.de. Nach einer Pressemitteilung (Theramex) 1 Fem7® Conti, Theramex Germany GmbH, Berlin Ovarialkarzinom: Biomarker-unabhängige Erhaltungstherapie Für Patientinnen mit fortgeschrittenem Ovarialkarzinom gibt es seit Oktober 2020 mit der Zulassung von Niraparib1 als Mono- therapie zur Erstlinien-Erhaltungstherapie eine neue Behandlungsoption. Die einmal täglich einzunehmende Therapie steht zur Verfügung für erwachsene Patientinnen mit fortgeschrittenem epithelialem (FIGO- Stadien III und IV) High-Grade-Karzinom der Ovarien, der Tuben oder mit primärem Peritonealkarzinom, die nach einer platin- basierten Erstlinien-Chemotherapie ein An- sprechen (komplett oder partiell) haben. Niraparib ist derzeit der einzige Poly-(ADP- Ribose-)Polymerase-(PARP-)Inhibitor, der in der Europäischen Union als Monotherapie zur Erstlinien-Erhaltungstherapie für er- wachsene Patientinnen mit fortgeschritte- nem Ovarialkarzinom unabhängig vom Bio- markerstatus zugelassen ist. Individualisierte Anfangsdosis Zur Zulassung geführt hatte die Phase-III- Studie PRIMA, die einen klinisch bedeut- samen progressionsfreien Überlebensvor- teil (PFS) von Niraparib gegenüber Placebo unabhängig vom Biomarkerstatus gezeigt hatte. So verringerte Niraparib in der HRD- positiven Population das Risiko für ein Fort- schreiten der Krankheit oder Tod gegen- über Placebo um 57%. In der Gesamtpopu- lation lag die Reduktion dieses Risikos bei 38%. Im Rahmen der PRIMA-Studie betrug die fixe Startdosis von Niraparib 300 mg einmal täglich. Nach einem Studien-Amendment erhielten Patientinnen eine individuelle Startdosis von 200 oder 300 mg, abhängig von Körpergewicht und Thrombozytenzahl. Patientinnen unter 77 kg Körpergewicht und/oder mit weniger als 150 000 Throm- bozyten/µl erhielten eine Startdosis von 200 mg täglich. Unter der individualisierten Anfangsdosis wurden im Vergleich zur fixen Startdosis niedrigere Raten an hämatologi- schen Nebenwirkungen der Grade 3 und 4 beobachtet (Thrombozytopenie: 14,8 vs. 36,2%, Anämie: 22,5 vs. 35,6%, Neutro- penie 9,5 vs. 14,6%). Dies führte zur Zulas- sung einer individualisierten Anfangsdosis in der Erstlinien-Erhaltungstherapie. Auch im weiteren Verlauf der Therapie sind im Falle von Nebenwirkungen Dosismodifika- tionen möglich, um Nebenwirkungen unter Kontrolle zu bringen. Dadurch ist ein akti- ves, patientenindividuelles Therapiema- nagement möglich. Nach einer Pressemitteilung (GlaxoSmithKline) 1 Zejula®, GlaxoSmithKline GmbH & Co. KG, München 482 Die Artikel in dieser Rubrik stehen außerhalb der Verantwortung der Herausgeber. Geburtsh Frauenheilk 2021; 81 | © 2021. Thieme. All rights reserved.

Impressum Geburtshilfe und Frauenheilkunde 81. Jahrgang Die Geburtshilfe und Frauenheilkunde erscheint 12-mal jährlich. ISSN (Print): 0016-5751 eISSN: 1438-8804 geprüft Facharzt-Studie 2018 Copyright & Ownership Wenn nicht anders angegeben: © 2021. Thieme. All rights reserved. Die Zeitschrift Geburtshilfe und Frauenheilkunde ist Eigentum von Thieme. Georg Thieme Verlag KG, Rüdigerstraße 14, 70469 Stutt- gart, Germany Leitende Herausgeber Prof. Dr. M. W. Beckmann Frauenklinik, Universitätsklinikum Erlangen Universitätsstraße 21–23, 91054 Erlangen Prof. Dr. D. Wallwiener Frauenklinik, Universitätsklinikum Tübingen Calwerstraße 7, 72076 Tübingen Co-Herausgeber Prof. Dr. C. R. Löhberg Frauenklinik, St. Theresien-Krankenhaus Nürnberg Mommsenstraße 24, 90491 Nürnberg Aktuell referiert und Der interessante Fall PD Dr. H. B. G. Franz Frauenklinik Städtisches Klinikum Braunschweig gGmbH Celler Straße 38, 38114 Braunschweig Prof. Dr. M. Friedrich Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Helios Klinikum Krefeld Lutherplatz 40, 47805 Krefeld Aktuell diskutiert Prof. Dr. B. Schauf Gynäkologie und Geburtshilfe, Klinikum Memmin- gen, Bismarckstraße 23, 87700 Memmingen Die Herausgeber sind nicht verantwortlich für die Rubrik „Forum der Industrie“ sowie für in der Zeitschrift enthaltene Anzeigen und Beilagen. 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Grundsätzlich werden nur solche Manuskripte angenommen, die noch nicht anderweitig veröffentlicht oder zur Veröffentli- chung eingereicht worden sind. Bitte beachten Sie: Wir können keine Abbildungen annehmen, die bereits in Büchern, Zeitschriften oder elektronischen Produkten anderer Anbieter publiziert worden sind oder an denen ein Dritter Nutzungsrechte hat (z. B. Arbeitgeber). Der Grund: Auch gegen Lizenzgebühr ist es kaum noch möglich, die Nutzungsrechte in dem für uns erfor- derlichen Umfang zu erhalten. Bitte zahlen Sie deshalb keine Lizenzgebühren (z. B. bei „Rights- Link“/Copyright Clearance Center) – auch die Standard-Lizenzverträge von „Creative Commons“ sind für eine Publikation leider nicht ausreichend. 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Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Bei- packzettel der verwendeten Präparate und ggf. nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierun- gen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in dieser Zeitschrift ab- weicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eige- ne Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag ap- pellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen. Die Zeitschrift und alle in ihr enthaltenen einzel- nen Beiträge und Abbildungen sind für die Dauer des Urheberrechts geschützt. 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PDF, ePub, App) oder Abruf in sonstiger Form etc. Hinweis zu Studienreferaten Die Autorinnen und Autoren unserer Referate- rubriken schreiben frei- oder nebenberuflich für verschiedene Auftraggeber aus Verlagsbranche, Wissenschaft und Industrie. Bei Fragen zu Interes- senkonflikten einzelner Autoren wenden Sie sich bitte mit der im Impressum unter „Redaktion“ ge- nannten E-Mail-Adresse an den Verlag. Datenschutz Wo datenschutzrechtlich erforderlich, wurden die Namen und weitere Daten von Personen redaktio- nell verändert (Tarnnamen). Dies ist grundsätzlich der Fall bei Patienten, ihren Angehörigen und Freunden, z. T. auch bei weiteren Personen, die z. B. in die Behandlung von Patienten eingebunden sind. Printed in Germany Umschlaggestaltung: Thieme Verlagsgruppe Satz: Ziegler + Müller, Kirchentellinsfurt Druck und Bindung: Grafisches Centrum Cuno GmbH & Co. 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