Frauenheilkunde up2date 1 Februar 2022 Seite 1–92 16. Jahrgang CME-Fortbildung ▪ Sexualität nach Krebs ▪ Management von Zervixdysplasien und Zervixkarzinom in der Schwangerschaft ▪ Lageveränderungen des weiblichen Genitales: Teil 1 ▪ Muttermilch als Vektor für infektiöse Erkrankungen – Praktische Aspekte SOP / Arbeitsablauf ▪ OP-Leihmaterial Schritt für Schritt ▪ Nabelvenenkatheter

Herausgeberboard Federführender Herausgeber Prof. Dr. med. Matthias W. Beckmann 1979–1986 Humanmedizin-Studium in Freiburg (D), Brüs- sel (B), New York (USA), Durban (SA), Strasbourg (F). 1988 Diplom für Tropical Medicine and Public Health, Basel (CH). 1989–1991 Postdoctoral Research: Sandoz, Basel (CH) und Reproductive Endocrinology and Infertility, Experimentelle Onkologie, Chicago (USA). 1991–1994 Wissenschaftlicher Angestellter in Frankfurt a. M. (D) und Düsseldorf (D). 1994–2001 Oberarzt bzw. Leitender Oberarzt an der Universität Düsseldorf (D). 2001 Professor (C4) für Frauenheilkunde an der Universität Erlangen (D). Seit 2002 Wissen- schaftlicher Leiter des Instituts für Frauengesundheit GmbH (IFG GmbH) Erlangen. Seit 2006 Vorstandsvorsitzender des Tumorzentrums Erlangen- Nürnberg. Seit 2010 Direktor des Comprehensive Cancer Center Erlan- gen-Europäische Metropolregion Nürnberg (CCC ER-EMN). Weiterbildun- gen/Schwerpunkte: Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktions- medizin, Spezielle Operative Gynäkologie, Spezielle Geburtshilfe und Peri- natalmedizin, Gynäkologische Onkologie, Medikamentöse Tumortherapie. Assistent des federführenden Herausgebers Daniel Anetsberger 2014–2021 Studium der Humanmedizin an der FAU Erlan- gen, seit 2021 Assistenzarzt an der Universitäts-Frauen- klinik Erlangen. Herausgeber Prof. Dr. med. Tanja Fehm Studium der Humanmedizin an der Friedrich-Alexander- Universität Erlangen. 1998 Promotion. 1998–1999 AIP an der Universitätsfrauenklinik Erlangen. 1999–2002 Postdoc- toral Fellowship am Cancer Immunobiology Center, Dallas, USA. 2002–2005 Facharztweiterbildung an der Universi- tätsfrauenklinik Erlangen und Tübingen. 2005 Facharzt- anerkennung für Gynäkologie und Geburtshilfe. 2005 Habilitation. 2007 außerplanmäßige Professur. 2007–2013 Leitende Oberärztin für gynäko- logische Onkologie und translationale Forschung. Schwerpunktweiter- bildung Gynäkologische Onkologie und Perinatologie und Zusatzbezeich- nungen medikamentöse Tumortherapie und Palliativmedizin. Seit 2013 Direktorin der Universitätsfrauenklinik der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf. Klinische Schwerpunkte: Operative und systemische Gynä- koonkologie. Wissenschaftliche Schwerpunkte: Tumorzelldissemination, Knochenstoffwechsel beim Mammakarzinom, Platinresistenz beim Ova- rialkarzinom. Prof. Dr. med. Julia Gallwas 1995–2002 Studium der Medizin an der LMU München. 2002–2004 Chirurgie und Intensivmedizin an der LMU München, ab 2004 Facharztausbildung für Gynäkologie und Geburtshilfe am Klinikum Bremerhaven, ab 2007 an der LMU München. 2012 Habilitation, 2017 Professur und 2018–2019 stellvertretende Direktorin der Klinik. Seit 2020 Direktorin der Universitätsfrauenklinik Göttingen. Schwerpunkte: Gynäkologische Onkologie, Zervixdysplasie, Spezielle Geburtshilfe und Pränataldiagnostik. Prof. Dr. Ingolf Juhasz-Böss 1996–2003 Humanmedizin-Studium an der Justus-Liebig- Universität Gießen und an der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg, 2003–2008 wissenschaftlicher Assistent an den Universitätskliniken Regensburg und 2008–2009 an der Universitäts-Frauenklinik Tübingen. 2009 Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe und Wechsel an die Uni- versitäts-Frauenklinik Homburg, Saar. 2012–2019 stellvertretender Kli- nikdirektor Universitäts-Frauenklinik Homburg, Saar. 2013 Habilitation für das Fach Gynäkologie und Geburtshilfe an der Medizinischen Fakultät der Universität des Saarlandes. Seit 2019 Ärztlicher Direktor der Klinik für Frauenheilkunde am Universitätsklinikum Freiburg. Weiterbildungen/ Schwerpunkte: Behandlung von Brust- und Unterleibskrebs; Expression und Funktion von PSMA, RANK, RANKL und Östrogenrezeptor-β und sei- nen Splicevarianten beim Mamma- und Endometriumkarzinom; Karzino- genese bei HPV-induzierten Zervixkarzinomen. Weiterentwicklung mini- malinvasiver Operationstechniken (insbesondere Onkochirurgie). Prof. Dr. med. Olaf Ortmann 1978–1985 Studium der Humanmedizin an den Universitä- ten Kiel und Lübeck. 1985 Promotion am Institut für Bioche- mische Endokrinologie der Medizinischen Universität Lü- beck. 1985–1986 Postdoktorand an der Endocrinology and Reproduction Research Branch an den National Institutes of Health. Klinische Weiterbildung an den Frauenkliniken der Medizinischen Universität Lübeck sowie der Universität Marburg. 1993 An- erkennung als Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe. 1993–1996 Oberarzt an der Frauenklinik der Universität Marburg. 1994 Habilitation und Venia Legendi. 1996–2003 Oberarzt, ab 1998 leitender Oberarzt und stellvertretender Klinikdirektor an der Universitätsfrauenklinik der Medizi- nischen Universität Lübeck. 1999 Ernennung zum außerplanmäßigen Pro- fessor. Schwerpunktbezeichnungen/Weiterbildung in: Gynäkologische Onkologie, Spezielle operative Gynäkologie, Gynäkologische Endokrinolo- gie und Reproduktionsmedizin, Spezielle Geburtshilfe und Perinatalmedi- zin. 2003 Übernahme des Ordinariats für Frauenheilkunde und Geburts- hilfe an der Universität Regensburg. Leiter des University Cancer Centers Regensburg. Wissenschaftliche Schwerpunkte: endokrine Mechanismen in der Entstehung und Therapie von Mamma- und Genitalkarzinomen. Klinischer Schwerpunkt: Gynäkologische Onkologie. Prof. Dr. med. Diethelm Wallwiener 1990 Habilitation und Verleihung der Venia Legendi für Gynäkologie und Geburtshilfe der Universitätsfrauenklinik Heidelberg. 1988–1998 leitende Stellung an der Univer- sitätsfrauenklinik Heidelberg. 1991 BMBF-Honorardozentur „Neue Operationsverfahren für die Neuen Länder“ an der Universitätsfrauenklinik Jena. Seit 1998 ärztlicher Direktor der Universitätsfrauenklinik Tübingen (UFK Tübingen) und Inhaber des Lehrstuhls für Gynäkologie und Geburtshilfe. Klinisch-wissenschaftliche Schwerpunkte: operative und experimentell-operative Gynäkologie, Gynä- koonkologie sowie Senologie. Geburtshilflicher Fokus: Betreuung von Risi- koschwangerschaften und Qualitätsmanagement von Perinatalzentren. 2 Frauenheilkunde up2date 2022; 16 | © 2022. Thieme. All rights reserved.

Impressum Frauenheilkunde up2date 16. Jahrgang Die Frauenheilkunde up2date erscheint 6-mal jährlich. ISSN (Print): 1439-3719 eISSN: 1611-650X Copyright & Ownership Wenn nicht anders angegeben: © 2022. Thieme. All rights reserved. Die Zeitschrift Frauenheilkunde up2date ist Eigentum von Thieme. Georg Thieme Verlag KG, Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart, Germany Herausgebergremium Federführender Herausgeber Prof. Dr. med. Matthias W. Beckmann Frauenklinik Universitätsklinikum Erlangen Universitätsstraße 21 – 23, 91054 Erlangen E-Mail: fk-direktion@uk-erlangen.de Assistent des federführenden Herausgebers Daniel Anetsberger Frauenklinik Universitätsklinikum Erlangen Universitätsstraße 21 – 23, 91054 Erlangen E-Mail: daniel.anetsberger@uk-erlangen.de Herausgebende Prof. Dr. med. Tanja Fehm Frauenklinik des Universitätsklinikums Düsseldorf Moorenstr. 5, 40225 Düsseldorf E-Mail: tanja.fehm@med.uni-duesseldorf.de Prof. Dr. med. Julia Gallwas Frauenklinik der Georg-August-Universität Göttingen Robert-Koch-Str. 40, 37075 Göttingen E-Mail: julia.gallwas@med.uni-goettingen.de Prof. Dr. Ingolf Juhasz-Böss Klinik für Frauenheilkunde, Universitätsklinikum Freiburg Breisacher Straße 153, 79110 Freiburg E-Mail: ingolf.juhasz-boess@uniklinik-freiburg.de Prof. Dr. med. Olaf Ortmann Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe der Universität Regensburg, Caritas-Krankenhaus St. Josef Landshuter Straße 65, 93053 Regensburg E-Mail: olaf.ortmann@klinik.uni-regensburg.de Prof. Dr. med. Diethelm Wallwiener Frauenklinik der Universität Tübingen Calwerstraße 7, 72076 Tübingen E-Mail: Diethelm.Wallwiener@med.uni-tuebingen.de Die Herausgebenden sind nicht verantwortlich für in der Zeitschrift enthaltene Anzeigen und Beilagen. Verlag Georg Thieme Verlag KG Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart oder Postfach 30 11 20, 70451 Stuttgart Tel.: + 49 711 89 31-0, Fax: + 49 711 89 31-298 www.thieme.de, www.thieme.de/frauen-u2d www.thieme-connect.de/products Web-App: www.thieme.de/eref-app Redaktion Sie erreichen die Redaktion unter: frauen-u2d.impressum@thieme.de V. i. S. d. P.: Dr. Volker Hirschel, Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart Verantwortlich für den Anzeigenteil Thieme Media Pharmedia Anzeigen- und Verlagsservice GmbH Ulrike Bradler, Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart oder Postfach 30 0 8 80, 70448 Stuttgart Tel.: + 49 711 89 31-466, Fax: + 49 711 89 31-470 E-Mail: ulrike.bradler@thieme-media.de Produktionsmanagement Tel.: + 49 711 89 31-865, Fax: + 49 711 89 31-393 E-Mail: regina.schweizer@thieme.de Abonnentenservice Wir bitten unsere Abonnent*innen, Adressänderungen dem Abonnentenservice mitzuteilen, um eine reibungs- lose Zustellung der Zeitschrift zu gewährleisten. 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Studienreferate Die Wissenschaftlerinnen und Wissen- schaftler prüften im Rahmen einer Dose- Ranging-Studie die Sicherheit, Pharmako- kinetik und Pharmakodynamik dreier Tran- examsäure-Dosen. Das Studienkollektiv bildeten 30 Schwangere im Gestationsalter ≥ 34 + 0 Schwangerschaftswochen, die sich einer elektiven Kaiserschnittentbindung unterzogen. Alle Frauen hatten eine nor- male Nierenfunktion. Aktuelle oder voran- gegangene arterielle bzw. venöse throm- boembolische Ereignisse, thromboembo- lische Risikofaktoren (z. B. erbliche Throm- bophilie, Antiphospholipidsyndrom), eine Subarachnoidalblutung, gestörtes Farbensehen, ein Krampfleiden sowie vo- rangegangene Leberfunktionsstörungen stellten Ausschlusskriterien dar. Gleiches galt für Mehrlingsschwangerschaften. Je 10 Schwangere erhielten zum Zeitpunkt der Abnabelung 5, 10 bzw. 15 mg/kg Körpergewicht Tranexamsäure (maximal 1000 mg) von 24 Stunden nach der Infusion erfolgten mehrfach Blutentnahmen zur Bestimmung der Tranexamsäure-Plasmakonzentration, des pharmakodynamischen Profils sowie weiterer Gerinnungsparameter. Als The- rapieziel definierten die Forscherinnen und Forscher eine Plasmakonzentration > 10 μg/ml sowie eine maximale Lyse < 17 %. Ferner erfassten sie unerwünschte Nebenwirkungen Krampfanfälle, thromboembolische Ereignisse, Blut- bzw. Thrombozytentransfusionen oder Übelkeit und Erbrechen und dokumentierten das maternale und neonatale Behandlungs- ergebnis. Zusätzlich bestimmten sie die Tranexamsäure-Konzentration in Mutter- milchproben. intravenös. Innerhalb ein wie Ergebnisse Tranexamsäure-Dosen In den 3 Dosisgruppen wurden durch- schnittliche von 447,7, 831,8 bzw. 1000 mg verabreicht. Innerhalb von 5 bis 10 Minuten nach Ende der Infusion betrugen die Plasmakonzen- trationen 19,9, 30,2 bzw. 36,9 μg/ml. Alle Patientinnen befanden sich über mindes- tens eine Stunde im therapeutischen Ziel- bereich (Plasmakonzentration > 10 μg/ml und maximale Lyse < 17 %). Den Berech- nungen der Forscherinnen und Forscher zufolge würden bei einer Tranexamsäure- Dosis von 300 mg 77 % der Frauen über 30 Minuten Plasmakonzentrationen von traten Thromboembolien) 10 μg/ml oder höher erreichen. Bei einer Dosis von 600 mg würden 97 % der Frauen den Grenzwert über einen Zeitraum von 60 Minuten überschreiten. Der mediane Blutverlust betrug in den 3 Dosisgruppen 750, 750 bzw. 700 ml. Schwere maternale oder neonatale Komplikationen (inklusive venöse im Studienkollektiv nicht auf. Mit steigender Tranexamsäure-Plasmakonzentration be- obachtete das Team keine wesentlichen Veränderungen Plasma-Thrombin- generation oder der D-Dimere. Bezüglich der D-Dimer-Veränderungen im Vergleich zum Ausgangswert unterschieden sich die 3 Gruppen nicht. Von 7 Frauen konnten Muttermilchproben untersucht werden. Das Ergebnis: Die Tranexamsäure-Konzen- tration in der Muttermilch betrug in kei- nem Fall mehr als 1 % der maximalen ma- ternalen Plasmakonzentration. der FAZIT Große randomisierte Studien müs- sen nun die prophylaktische Effekti- vität von Tranexamsäure bestätigen, fordern die Forscherinnen und For- scher. In diesen Studien, so ihr Vor- schlag, sollte in Zusammenschau der Sicherheit sowie der pharmako- kinetischen und pharmakodyna- mischen Beobachtungen optimaler- weise eine Dosis von 600 mg ge- wählt werden. Dr. med. Judith Lorenz, Künzell Neuer Subtyp identifiziert: Brustkrebs mit schwacher Positivität für HER2 Denkert C et al. Clinical and molecular characteris- tics of HER2-low-positive breast cancer: pooled analysis of individual patient data from four pro- spective, neoadjuvant clinical trials. Lancet Oncol 2021; 22: 1151–1161. doi:10.1016/S1470-2045(2 1)00301-6 Bei HER2 handelt es sich um ein etab- liertes therapeutisches Target im Rah- men der Brustkrebsbehandlung, wobei sich die Therapieansätze vorwiegend auf Tumoren mit einer Überexpression des HER2-Proteins konzentrieren. Der überwiegende Teil der Tumoren zeigt allerdings eine niedrige bis moderate Expression. C. Denkert et al. haben sol- che Tumoren mit schwacher HER2-Ex- pression hinsichtlich des Therapie- ansprechens sowie der Prognose cha- rakterisiert. Brustkrebserkrankung Die Analyse basierte auf Daten der 4 pros- pektiven klinischen Studien GeparSepto, GeparOcto, GeparX sowie Gain-2 neoadju- vant. In diese waren Patientinnen mit einer primären einge- schlossen, die sich zwischen Juli 2012 und März 2019 einer neoadjuvanten Kombina- tionschemotherapie unterzogen hatten. Es wurde zwischen Patientinnen mit HER2- schwach-positivem Brustkrebs (IHC1+ oder IHC2+ sowie ISH-negativ [ISH: In-situ- Hybridisierung]) und solchen mit einem HER2-negativem Brustkrebs (IHC0) unter- schieden. Die Nachbeobachtung erstreck- te sich im Median über 46,6 Monate (Inter- quartilsabstand: 35,0–52,3; ohne Berück- sichtigung der Daten von GeparX). Die Autoren verglichen jeweils das krankheits- freie Überleben sowie das Gesamtüber- leben zwischen Frauen mit einem HER2- schwach-positiven Brustkrebs und HER2- negativem Brustkrebs. Das vollständige pa- thologische Ansprechen wurde ebenfalls erfasst. Ergebnisse In die gepoolte Analyse gingen Daten von 2310 Patientinnen ein. Dabei handelte es sich um 1098 Frauen (47,5 %) mit einem HER2-schwach-positiven Brustkrebs und 1212 (52,5 %) mit einem HER2-negativen Brustkrebs. In Bezug auf den Hormon- rezeptorstatus, die Proliferationsrate sowie das Grading bestanden signifikante Unter- schiede zwischen beiden Gruppen von Pa- tientinnen. Weitere geringe, aber signifi- kante Gruppenunterschiede ermittelten die Autoren hinsichtlich des histopatholo- gischen Typs der Tumoren sowie des noda- len Status. Die Rate des vollständigen pa- thologischen Ansprechens war im Fall von Frauen, die einen HER2-schwach-positiven Brustkrebs aufwiesen, gegenüber solchen mit einem HER2-negativem Brustkrebs signifikant niedriger (29,2 vs. 39,0 %; p = 0,0002). Auch unter hormonrezeptor- positiven Patientinnen erwies sich das voll- 6 Studienreferate. Frauenheilkunde up2date 2022; 16: 5–10 | © 2022. Thieme. All rights reserved.

Studienreferate einer Aufnahme auf die Neugeborenen- intensivstation. Die Schwangeren mit einer initialen Zervixlänge von 26 bis 29 mm und späterer Zervixverkürzung hatten aller- dings im Vergleich zu einer historischen Kohorte von Einlingsschwangeren mit ge- ringem Frühgeburtsrisiko und einer initia- len Zervixlänge > 25 mm eine signifikant höhere Rate spontaner Frühgeburten im Gestationsalter < 37 SSW (16 vs. 3 %; p = 0,03). Die Kosten-Nutzen-Analyse er- gab: Um eine Frühgeburt < 34 SSW zu ver- hindern, müssen 111 Kontrollmessungen der Zervixlänge bei Schwangeren mit ini- tialer Zervixlänge zwischen 26 und 29 mm erfolgen. Die Kosten dieser 111 zusätz- lichen Ultraschalluntersuchungen entspre- chen etwa einem Viertel der bei einer Frühgeburt anfallenden neonatalen bzw. pädiatrischen Kosten. FAZIT Rund 15 % der Schwangeren mit einer Zervixlänge zwischen 26 und 29 mm im 2. Trimenon, so das Fazit des Autorenteams, entwickeln vor 24 SSW eine weitere Zervixverkür- zung. Sie haben ein signifikant höhe- res Frühgeburtsrisiko als bei Nied- rigrisiko-Einlingsschwangerschaften mit Zervixlänge > 25 mm zu erwar- ten wäre. 111 zusätzliche Kontroll- sonografien verhindern eine Früh- geburt < 34 SSW, was mit erheb- lichen Kosteneinsparungen verbun- den ist. Möglicherweise müsse nun die Screeningstrategie angepasst werden. Dr. med. Judith Lorenz, Künzell Influenzaimpfung in der Schwangerschaft: Kein Risiko für die Kinder Mehrabadi A et al. Association of Maternal Influen- za Vaccination During Pregnancy With Early Child- hood Health Outcomes. JAMA 2021; 325: 2285– 2293. doi:10.1001/jama.2021.6778 Schwangere haben ein hohes Risiko für einen schweren Influenzaverlauf und die damit einhergehenden Komplika- tionen. Trotz des nachweislichen Nut- zens der Impfung sowohl für die Mut- ter als auch für das Neugeborene neh- men nur relativ wenige Frauen – häufig aus Angst vor gesundheitlichen Nach- teilen für das Kind – das Impfangebot in Anspruch. Ob diese Sicherheits- bedenken begründet sind, untersuchte nun ein kanadisches Forscherteam. Die Wissenschaftlerinnen und Wissen- schaftler gingen im Rahmen einer retro- spektiven Kohortenstudie der Frage nach, ob die Kinder der während der Schwanger- schaft mit dem saisonalen Grippeimpfstoff vakzinierten Mütter innerhalb der ersten Lebensjahre überproportional häufig ver- schiedene Erkrankungen erleiden. Hierzu werteten sie mithilfe des Geburtenregis- ters sowie administrativer Gesundheits- datenbanken alle Lebendgeburten der ka- nadischen Provinz Nova Scotia zwischen Oktober 2010 und März 2014 aus. Das Analysekollektiv umfasste 28 255 Kinder (49 % Mädchen, 92 % Geburt ≥ 37 Schwan- gerschaftswochen). Fällen (36,2 %) hatte die Mutter während der Schwangerschaft die saisonale Influen- zaimpfung erhalten. Die Forscherinnen und Forscher verglichen nun die in utero gegenüber der Influenzaimpfung exponier- ten und die nicht exponierten Kinder im Hinblick auf die Häufigkeit verschiedener Erkrankungen mit immunologischer (Asth- ma, Infektionen) bzw. ohne immunologi- sche Genese (Neoplasien, Hör-, Sehstörun- gen) sowie unspezifischer Endpunkte (z. B. Vorstellung in der Notaufnahme, stationä- re Behandlung). Bei den Analysen berück- sichtigten sie maternale Vorerkrankungen und andere potenzielle Störvariablen. 10 227 In Ergebnisse Die Nachbeobachtungszeit variierte zwi- schen 2 und 5,5 Jahren und betrug im Schnitt 3,6 Jahre. Die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler konnten für keine der untersuchten Erkrankungen bzw. Endpunk- te einen statistisch signifikanten Zusam- menhang mit der maternalen Influen- zaimpfung feststellen. Beispielsweise be- trug die Asthma-Inzidenzrate der in utero exponierten Kinder 3,0 und die der nicht exponierten Kinder 2,5 pro 1000 Per- sonenjahre (adjustierte Hazard Ratio [HR] 1,22; 95 %-Konfidenzintervall [KI] 0,94– 1,59). Ähnliches galt für die Neoplasie-Inzi- denz (0,32 vs. 0,26 pro 1000 Personenjah- re; adjustierte HR 1,26; 95 %-KI 0,57– 2,78), für Hör- und Sehstörungen (0,80 vs. 0,97 pro 1000 Personenjahre; adjustierte HR 0,82; 95 %-KI 0,49–1,37) sowie für ver- schiedene Infektionskrankheiten. Auch Notfallvorstellungen/stationäre Behandlun- gen sowie Verletzungsereignisse traten in beiden Kollektiven ähnlich häufig auf. Eine Post-hoc-Analyse unter Berücksichtigung des Trimenons, in welchem die Impfung erfolgte, kam zu ähnlichen Ergebnissen. FAZIT Die Grippeimpfung in der Schwan- gerschaft, so die Schlussfolgerung der Autorinnen und Autoren, geht bei den in utero exponierten Kinder innerhalb der ersten Lebensjahre nicht mit einem signifikant erhöhten Risiko für eine Reihe gesundheitli- cher Komplikationen bzw. mit einer erhöhten Inanspruchnahme des Ge- sundheitssystems einher. Dr. med. Judith Lorenz, Künzell Geburtseinleitung mittels Foley-Katheter: vaginales Misoprostol im Vorteil Gomez HB et al. Buccal vs vaginal misoprostol combined with Foley catheter for cervical ripening at term (the BEGIN trial): a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2021; 224: 524.e1–524. e8. doi:10.1016/j.ajog.2021.02.016 auf Misoprostol kann im Rahmen der Ge- burtseinleitung verschiedene Weise appliziert werden: Bukkal, oral, sublingual, vaginal oder rektal. Die Kombination mit einer mechanischen Zervixreifung verkürzt die Zeit bis zur Wehentätigkeit. Unklar ist allerdings, welche Misoprostol-Applikationsart diesbezüglich optimalerweise gewählt werden sollte. Ein US-Forscherteam be- schäftigte sich mit dieser Thematik. Die Wissenschaftlerinnen und Wissen- schaftler verglichen im Rahmen einer ran- domisierten kontrollierten Studie (BEGIN) 8 Studienreferate. Frauenheilkunde up2date 2022; 16: 5–10 | © 2022. Thieme. All rights reserved.

Studienreferate in der tungsdauer in der PD-L1-positiven Popula- tion betrug im Verumarm 9,0 und im Placeboarm 8,6 Monate und im Intention- to-treat-Kollektiv 8,8 bzw. 8,5 Monate. Im PD-L1-positiven Kollektiv ging die Kom- binationstherapie aus Atezolizumab und Paclitaxel mit keinem signifikanten Vorteil bezüglich des progressionsfreien Über- lebens einher (median 6,0 vs. 5,7 Monate; Hazard Ratio [HR] 0,82; 95 %-Konfidenz- intervall [KI] 0,60–1,12). Angesichts des- sen wurde das progressionsfreie Überleben formal nicht Intention-to-treat- Population getestet, eine Explorativanalyse ergab jedoch auch hier keine statistische Signifikanz (5,7 vs. 5,6 Monate). Im Hin- blick auf die unbestätigte beste Gesamt- ansprechrate sowie die mediane Dauer des Ansprechens war Atezolizumab/Paclitaxel im PD-L1-positiven Kollektiv Placebo/Pacli- taxel überlegen (63 vs. 55 % bzw. 7,2 vs. 5,5 Monate). Ähnliches traf für die Inten- tion-to-treat-Population zu (54 vs. 47 % bzw. 6,4 vs. 5,5 Monate). Die Analyse des Gesamtüberlebens ergab weder im PD-L1- positiven Kollektiv (median 22,1 vs. 28,3; HR 1,11; 95 %-KI 0,76–1,64) noch im In- tention-to-treat-Kollektiv (median 19,2 vs. 22,8 Monate; HR 1,12; 95 %-KI 0,88–0,43) einen signifikanten Behandlungsvorteil von Atezolizumab gegenüber Placebo. Die Si- cherheitsanalyse bestätigte die bekannten Toxizitätsprofile der eingesetzten Wirk- stoffe. FAZIT Entgegen der Ergebnisse voran- gegangener Studien, so die Forsche- rinnen und Forscher, verbessert die Kombinationstherapie aus Atezoli- zumab und Paclitaxel im Vergleich zu Placebo plus Paclitaxel weder das progressionsfreie noch das Gesamt- überleben von Patientinnen mit einem fortgeschrittenen triple-nega- tiven Mammakarzinom signifikant. Dies gilt gleichermaßen für die Gruppe der PD-L1-exprimierenden Patientinnen als auch für das Inten- tion-to-treat-Kollektiv. VIELEN DANK! Das vorliegende Heft leitet den 16. Jahrgang der Frauenheilkunde up2date ein. Wir möchten uns bei allen bedanken, die 2021 unsere Zeitschrift gelesen oder an ihren fachlichen Inhalten mitgewirkt haben: Herzlichen Dank für Ihr Interesse, für Ihr Engagement und Ihr Vertrauen! Ein ganz besonderer Dank gilt all jenen, die uns bei den zahlreichen Begutachtungs- verfahren unterstützt haben, und auf deren Expertise und große Sorgfalt wir uns jederzeit verlassen konnten: ▪ Prof. Dr. med. Harald Abele, Tübingen ▪ Dr. med. Sophia Antoniadis, Erlangen ▪ Simon Bader, Erlangen ▪ Friederike Baier, Ansbach ▪ PD Dr. med. Maggie Banys-Paluchowski, Hamburg ▪ Dr. med. Falk Batz, München ▪ PD Dr. med. Ines Beyer, Düsseldorf ▪ Prof. Dr. med. Jens-Uwe Blohmer, Berlin ▪ PD Dr. med. P. Buderath, Essen ▪ PD Dr. med. habil. Stefanie Burghaus, Erlangen ▪ Prof. Dr. med. Nikolaus de Gregorio, Heilbronn ▪ Prof. Dr. med. Nina Ditsch, Augsburg ▪ Prof. Dr. med. Günter Emons, Göttingen ▪ PD Dr. med. Phillip Harter, Essen ▪ Prof. Dr. med. Annette Hasenburg, Mainz ▪ PD Dr. med. Melanie Henes, Tübingen ▪ Dr. med. Bernadette Anna Sophia Jäger, Düsseldorf ▪ Lisa Jung, Freiburg ▪ Prof. Dr. med. Ulrich Karck, Stuttgart ▪ PD Dr. Karin Kast, Köln ▪ Dr. David Krug, Kiel ▪ Prof. Dr. med. Annette Lebeau, Hamburg ▪ Prof. Dr. Michael Patrick Lux, Paderborn ▪ Dr. Wolfram Malter, Köln ▪ Dr. med. Jan Pauluschke-Fröhlich, Tübingen ▪ Dr. med. Constanza Pontones, Erlangen ▪ Dr. med. Caroline Preuß, Erlangen ▪ Prof. Dr. med. K. Katharina Rall, Tübingen ▪ Prof. Dr. med. Christl Reisenauer, Tübingen ▪ PD Dr. Susanne Schüler-Toprak, Regensburg ▪ PD Dr. Annette Staebler, Tübingen ▪ Prof. Dr. med. Erich-Franz Solomayer, Homburg ▪ Dr. med. Florian Stumpfe, Erlangen ▪ Prof. Dr. med. Florin-Andrei Taran, Zürich ▪ Prof. Dr. med. Clemens Tempfer, Bochum/Herne ▪ Prof. Dr. med. Markus Wallwiener, Heidelberg ▪ Prof. Dr. med. Achim Wöckel, Würzburg Ganz gleich, ob Sie der Frauenheilkunde up2date nun lesend, schreibend, mit Ihrer Begutachtungskompetenz oder ganz einfach in Freundschaft verbunden sind: Wir wünschen Ihnen allen ein erfolgreiches und gesundes Jahr 2022! Dr. med. Judith Lorenz, Künzell Herausgeberschaft und Verlag 10 Studienreferate. Frauenheilkunde up2date 2022; 16: 5–10 | © 2022. Thieme. All rights reserved.

SOP / Arbeitsablauf ▶ Tab. 1 Zuständigkeiten im Leihmaterialprozess. Profession Aufgabe Fachabteilung (verantw. Operateur) Wareneingang und Logistik der Abteilung Wirtschaft und Einkauf (W & E) AEMP-Team OP-Team ▪ Stellt Indikation und definiert Bedarf. ▪ Stimmt den Bedarf mit der Firma ab und legt Lieferumfang fest. ▪ Stößt den Anforderungs-Prozess über das Sekretariat der Fachabteilung an (inkl. Anforderung von Aufbereitungsrichtlinien/digitalisierter Sieblisten/Organisation der Industriebegleitung) ▪ Plant die Operation und legt den Zeitpunkt fest. ▪ Verantwortet die Kosten (ggf. Klärung der Kostenübernahme mit den Kostenträgern). ▪ Überprüft den Lieferanten (Zertifikate etc.). ▪ Stellt die Entgegennahme und erste Überprüfung sicher (Abgleich Anforderung/Lieferung). ▪ Leitet das Material umgehend an die AEMP weiter. ▪ Wickel die Rücksendung ab. ▪ Sichtet die Lieferung bei Eingang. ▪ Bestätigt die Aufbereitbarkeit gemäß der Aufbereitungsrichtlinien. ▪ Nimmt die Instrumente und Materialien in die AEMP-Software (Leihinstrumente-Tool) auf – im Idealfall per Import von digitalisierten Listen. ▪ Überprüft ggf. zusammen mit dem anfordernden Operateur und dem OP-Team die Lieferung auf Vollständigkeit. ▪ Bereitet das Material für den OP‑Tag auf. ▪ Dekontaminiert, überprüft und verpackt das Material für die Rückgabe. ▪ Meldet ggf. die Notwendigkeit einer Industriebegleitung zurück. ▪ Überprüft ggf. zusammen mit dem anfordernden Operateur und dem AEMP-Team die Lieferung auf Vollständigkeit. OP-Koordination/OP-Management ▪ Überprüft Planung und Verfügbarkeit spätestens am OP-Vortag. ▪ Spiegelt Kosten an die Fachabteilungen und die Geschäftsführung (GF) (Nutzung des Leih- instrumente-Tools der AEMP). ▪ Überprüft Sinn Leihen/Kaufen. Schritt 1 Paradigmen An der Abwicklung eines OP-Leihprozesses sind unter- schiedliche Professionen beteiligt. Der Blickwinkel dieser auf den Prozess unterscheidet sich erheblich und führt zu teils widersprüchlichen Erwartungen. Verantwortungs- und Zuständigkeitsdiffusion sowie vermeintliche zeitliche Zwänge prägen das Bild (siehe das oben genannte Bei- spiel). Ein Commitment zu den folgenden Punkten ist Grundvoraussetzung für die Akzeptanz und Etablierung einer SOP OP-Leihmaterial: ▪ Haupt-Prozesseigner ist der verantwortliche Opera- teur der anfordernden Fachabteilung. ▪ Die fachliche Kompetenz aller Prozessbeteiligter gilt als Grundvoraussetzung und ist verbindliche Hand- lungsrichtlinie. ▪ Alles Material fließt auf einem einzigen Weg. ▪ Es gibt kein Notfall-Leihmaterial, Dringlichkeiten ent- stehen aus ungenügender Planung. ▪ Die Vorlaufzeit für eine gesetzeskonforme Bearbei- tung von Leihmaterial beträgt im Regelfall 48 h. Schritt 2 Zuständigkeiten An der geordneten Abwicklung jedes Leihmaterialprozes- ses sind mehrere Professionen beteiligt. Dies sind bei- spielhaft am Schwarzwald-Baar-Klinikum die folgenden Akteure: ▪ die operative Fachabteilung vertreten durch den ver- antwortlichen Operateur, ▪ die Abteilung Wirtschaft und Einkauf (inkl. der Logis- tik), ▪ die AEMP, ▪ das OP-Team, ▪ und die OP-Koordination/das OP-Management/OP- Controlling. Jeder Profession sind Aufgaben zugeordnet – siehe ▶ Tab. 1. 12 Orlowski S. SOP OP-Leihmaterial Frauenheilkunde up2date 2022; 16: 11–15 | © 2022. Thieme. All rights reserved.

SOP / Arbeitsablauf ▪ Nachweis der Dekontamination begleitet die Rücksen- dung. Versand über den Warenausgang – Ziel: ▪ Kontrolle über Warenausgang. Zusammenfassung Der Umgang mit OP-Leihmaterial ist mittlerweile ein fes- ter Bestandteil im OP-Alltag geworden. Zahlreiche Schnittstellen, unterschiedliche Verantwortungsbereiche und die Einhaltung bindender Rechtsnormen stellen hier- bei eine besondere Herausforderung dar. Eine klare Struk- turierung des Prozesses hilft diese Herausforderung zu meistern. Das Potenzial einer Prozessreorganisation liegt vor allem in einer Steigerung der Qualität, Senkung der Kosten und einer kürzeren Bearbeitungszeit. Diese Krite- rien werden durch die „SOP OP-Leihmaterial“ erfüllt: ▪ Steigerung von Qualität und Sicherheit der Patienten- versorgung durch mehrfache Kontrollen und kon- sequentes Einhalten gesetzlicher Vorgaben. ▪ Vermeidung unnötiger Kosten durch Ausfälle oder Forderungen bei unvollständigen Rücksendungen. ▪ Zeitersparnis durch Parallelisierung der Arbeitsschrit- te. Richtungsweisend sind die Paradigmen (Schritt 1) und die „Entmystifizierung“ des Prozesses durch den Verzicht auf impliziertes Wissen. Schlüssel dafür ist das Dokument „Leihweise zur Verfügung gestellte Medizinprodukte“, das allen Stakeholdern ab dem ersten Prozessschritt per Mail zur Verfügung steht und konsequent im gesamten Prozess genutzt wird. Trotz des hohen Standardisierungs- grades ist das Prozedere komplett an die tatsächlichen Anforderungen angepasst. Bekanntes Leihmaterial, das schon mehrfach im Haus war, durchläuft den Prozess ohne zusätzlichen Aufwand. Das Material unbekannter Hersteller wird erkannt und kontrolliert. Da unter Umständen liebgewonnene Individuallösungen abgelöst werden, bedarf es eines gewissen Durchhalte- vermögens, um eine „SOP OP-Leihmaterial“ zu etablieren. Der minimale Aufwand und der faktische Beweis des in der Regelung schlummernden Potenzials haben bei der der Etablierung geholfen. Zusammen mit dem Qualitäts- management bereitet das OP-Management gerade eine Erweiterung der SOP auf alle Leihprozesse des gesamten Schwarzwald-Baar-Klinikums vor. Das Fehlen von Standard-Schnittstellen zwischen den Softwarekomponenten – Materialwirtschaft, AEMP-Soft- ware, Krankenhaus-Informations-System (KIS) – verhin- dert momentan noch eine weitere Digitalisierung und Automatisierung des Prozesses. ▶ Abb. 3 Dokument „Leihweise zur Verfügung gestellte Medizinprodukte“ in der Nutzung für die OP-Besprechung (Abgleich OP-Plan/Instrumente). Aufbereitbarkeit bestätigt. Bei komplexen Anforderun- gen sichten der verantwortliche Operateur und das OP- Team das Leihmaterial und kontrollieren die gelieferten Implantate auf Vollständigkeit – Ziele: ▪ Richtlinienkonforme Bearbeitung und Dokumenta- tion. ▪ Hauptprozesseigner übernimmt Verantwortung. ▪ Abgleich im OP-Team und evtl. Klärung einer Indus- triebegleitung. Bei der OP-Besprechung am Vortag gleicht die OP-Koor- dination final OP-Planung und Verfügbarkeit ab (siehe ▶ Abb. 3). Ein Vertreter der Fachabteilung bestätigt die Vorbereitungen des Patienten und ein Mitarbeiter der AEMP die Verfügbarkeit der Instrumente – Ziel: ▪ Planungsstabilität. Nach Gebrauch dokumentiert das OP-Team Implantate und genutztes Verbrauchsmaterial. Das restliche Material und die Instrumente gehen zurück in die AEMP. Die In- strumente werden dekontaminiert und mit den notwen- digen Bescheinigungen und Dokumenten für den Ver- sand vorbereitet – Ziele: ▪ Kontrolle auf Vollständigkeit vor Versand (insb. Unter- lagen). 14 Orlowski S. SOP OP-Leihmaterial Frauenheilkunde up2date 2022; 16: 11–15 | © 2022. Thieme. All rights reserved.

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Schritt für Schritt ▶ Abb. 1 Der klinische Fall: kurzer Notfall-Nabelvenen- katheter mit Verlängerungsleitung und Dreiwegehahn. Nebenbefundlich: Das unmittelbar postnatal in großer Menge abgesetzte Mekonium spricht für eine voran- gegangene Hypoxie, passend zur Indikation „Notsectio“. ▶ Abb. 2 Der klinische Fall: Fixierung und Schutz – Nabel- klemme und Pflasterstreifen – Kompresse und Windel. Kopf rechter Arm linker Arm Aorta Ductus arteriosus linker Vorhof V. cava superior A. pulmonalis Foramen ovale rechter Vorhof rechter Ventrikel rechte Lunge Leber V. portae V. umbilicalis Nabel linke Lunge linker Ventrikel V. hepatica Ductus venosus V. cava inferior Nierenarterien Nierenvenen Aorta Nabelschnur Umbilikalarterien Aa. hypogastriae rechtes Bein linkes Bein Plazenta Harnblase ▶ Abb. 3 Der fetale Kreislauf mit den Kurzschlussverbindungen Ductus venosus, Foramen ovale und Ductus arteriosus und der V. umbilicalis als Gefäßzugangsmöglichkeit (Quelle: Hübler A, Jorch G, Hrsg. Neonatologie. 2. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2019). THER APIE Indikation für einen Gefäßzugang Der Anlage eines Gefäßzugangs in einer neonatologi- schen Notfallsituation muss auch eine therapeutische Konsequenz folgen (s. u.: Praxistipp 2). Absolute Indi- kationen sind ▪ hämodynamisch relevanter Blutverlust (z. B. vor- zeitige Plazentalösung oder Nabelschnurblutung) und ▪ Schockzeichen bei schwerer kardiorespiratorischer Anpassungsstörung oder Asphyxie (Blässe, deutlich verzögerte Rekapillarisierungszeit, Atemstörung, reduzierte Vigilanz). Fetale und postnatale Kreislaufverhältnisse Nach Abnabelung und Beginn der Lungenatmung stellt sich der fetale Kreislauf mit den Kurzschlussverbindun- gen Ductus venosus, Foramen ovale und Ductus arterio- sus auf postnatale Kreislaufverhältnisse um (▶ Abb. 3). Anfangs verschließen sich diese Shunts aufgrund der ver- änderten Druckverhältnisse funktionell (innerhalb von Minuten bis Stunden) und im weiteren Verlauf strukturell (innerhalb von Tagen bis Wochen). Merke Die V. umbilicalis mit Ductus venosus stellt damit vorübergehend eine praktikable Gefäßzugangsmög- lichkeit dar. Bei der Nabelvenenkatheteranlage wird der Ductus venosus bei zentraler Lage des Katheters als „Wegschienung“ genutzt und bei peripherer Lage (Katheterspitze unter Hautnabelniveau) zum freien Abfluss der Infusion. 18 Krauth A. Nabelvenenkatheter – Schritt … Frauenheilkunde up2date 2022; 16: 17–24 | © 2022. Thieme. All rights reserved.

Schritt für Schritt ▶ Abb. 5 Anlage des Nabelbands. ▶ Abb. 4 Vorbereitung des Übungsmodells „Notfall- Nabelvenenkatheter kurz“. Schritt 1 Die Vorbereitung des Übungsmodells „Notfall-Nabel- venenkatheter kurz“ zeigt ▶ Abb. 4. Schritt 2 Desinfizieren Sie die Haut rund um den Nabel und den Nabelschnurstumpf mit einem Hautdesinfektionsmittel und Kompressen. Legen Sie das Nabelband distal des Hautnabels um den Nabelschnuransatz und binden einen lockeren Knoten (▶ Abb. 5). Cave Bei unzureichendem Verschluss durch das Nabelband kann es rasch zu einem relevanten Blutverlust aus den offenen Gefäßen kommen, sobald Sie die Nabel- schnur proximal der Klemme kürzen. Schritt 3 Kürzen Sie mit einem Skalpell die Nabelschnur auf einen Rest von ca. 3–5 cm ab Hautnabel so, dass Sie eine mög- lichst gerade Schnittfläche erhalten (▶ Abb. 6). ▶ Abb. 6 Kürzung des Nabelschnurstumpfes. Schritt 4 Fassen Sie mit chirurgischer und ggf. anatomischer Pin- zette das Nabelschnurende. Hier in ▶ Abb. 7 liegt bei 7 Uhr die Nabelvene mit großem Eingang. Bei 4 und 11 Uhr liegen die beiden spiralig verlaufenden Nabelarte- rien, erkennbar an ihrem dünneren Lumen und dem kon- trahierten Ende. Weiten Sie ggf. den Nabelveneneingang mit der Pinzette oder einer dünnen Metallsonde. 20 Krauth A. Nabelvenenkatheter – Schritt … Frauenheilkunde up2date 2022; 16: 17–24 | © 2022. Thieme. All rights reserved.

Schritt für Schritt ▶ Abb. 10 Spülung zur Lagekontrolle. ▶ Abb. 11 Fixierung des Katheters mittels Nabelklemme. Schritt 7 Spülen Sie Leitung und Katheter mit 5 ml NaCl 0,9 % durch. Bei korrekter Katheterlage gelingt dies leicht. Sie haben allenfalls einen minimal erkennbaren Rückfluss aus dem weiten Nabelveneneingang (▶ Abb. 10). Schritt 8 Setzen Sie eine Nabelklemme auf das distale Ende des Na- belschnurstumpfes. Hierbei müssen Sie das offene Ende der Klemme kräftig komprimieren, bis der Verschluss ein- rastet (▶ Abb. 11). Aufgrund der Stabilität der Knopf- kanüle bleibt deren Lumen trotz aufgesetzter Klemme of- fen. Sie können nun über den seitlichen Anschluss des Dreiwegehahns die erforderliche Infusion bzw. das erfor- derliche Medikament applizieren und mit der aufgesetz- ten NaCl-0,9%-Spritze nachspülen (s. Praxistipp 2). Alternative Wenn im Notfall nur eingeschränkt geeignetes Material zur Verfügung steht, können Sie alternativ folgender- maßen vorgehen (s. a. ▶ Abb. 12): ▪ Statt Nabelband: manuelle Kompression des Nabel- schnuransatzes und schmale kurze Mullbinde. ▶ Abb. 12 Improvisiertes Vorgehen – Rückfallebene – „Plan B“. 22 Krauth A. Nabelvenenkatheter – Schritt … Frauenheilkunde up2date 2022; 16: 17–24 | © 2022. Thieme. All rights reserved.

Schritt für Schritt Interessenkonflikt Zitierweise für diesen Artikel Der Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Autorinnen/Autoren Alexander Krauth Facharzt für Kinder und Jugendmedizin, Schwerpunkt Neonatologie, Zusatzbezeich- nung Notfallmedizin und Zusatzbezeichnung Pädiatrische Intensivmedizin. NLS- und EPALS- Kursdirektor. Seit 2009 Oberarzt der Klinik für Kinder- und Jugendmedizin am Städtischen Klinikum Karlsruhe. Tätigkeitsschwerpunkte: neonatologische und pädiatrische Intensivmedizin, Neugeborenen-Notarzt- dienst, Kindernotaufnahme und Kindernotarztdienst. Korrespondenzadresse Alexander Krauth Städtisches Klinikum Karlsruhe gGmbH Klinik für Kinder- und Jugendmedizin Moltkestraße 90 76133 Karlsruhe Deutschland alexander.krauth@klinikum-karlsruhe.de Frauenheilkunde up2date 2022; 16: 17–24. doi:10.1055/a-1578-3744 Dieser Beitrag ist eine aktualisierte Version des Artikels: Krauth A. Nabelvenenkatheter – Schritt für Schritt. Notfallmedizin up2date 2020; 15: 345–352. doi:10.1055/a-1179-2513 Literatur [1] Madar J, Roehr CC, Ainsworth S et al. Versorgung und Reani- mation des Neugeborenen nach der Geburt, Leitlinien des European Resuscitation Council 2021. Notfall Rettungsmed 2021: 603 – 649. doi:10.1007/s10049-021-00894-w des Neugeborenen [2] Deutscher Rat für Wiederbelebung. Versorgung und Reanima- tion (Stand: 05.09.2021): https://www.grc-org.de/wissenschaft/leitlinien bzw. https://www.grc-org.de/downloads/NLS%20Algo%20GR C_10.06.2021.pdf (NLS). Im Internet Bibliografie Frauenheilkunde up2date 2022; 16: 17–24 DOI 10.1055/a-1578-3744 ISSN 1611-6550 © 2022. Thieme. All rights reserved. Georg Thieme Verlag KG, Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart, Germany Service für unsere Leser up2date immer dabei! Wissens portal eRef plus App. CME-Beitrag SOP/Arbeitsablauf Schritt-für-Schritt ... ... ... ... Jetzt downloaden: up2date – Fortbildung mit dem roten Faden 24 Krauth A. Nabelvenenkatheter – Schritt … Frauenheilkunde up2date 2022; 16: 17–24 | © 2022. Thieme. All rights reserved.

CME-Fortbildung Unter dieser Rubrik sind bereits erschienen: Strahlentherapie beim Mammakarzinom – Neues und Bewährtes C. Matuschek, W. Budach, E. Bölke, J. Haussmann Heft 6/2021 Trophoblastäre Erkrankungen – eine Übersicht C. Tempfer Heft 5/2020 Lebensqualität und Lebensverlängerung durch endokrin-kom- binierte Tumortherapie M. Hetterich, O. Ortmann Heft 6/2021 Endokrine Interventionen bei BRCA1/2-Mutationsträgerinnen D. R. Huber, S. Seitz, O. Ortmann Heft 5/2021 Pathologie ausgewählter epithelialer Neoplasien der Brust – Teil 2 R. Erber, K. Grasruck, F. Lange, A. Hartmann, R. Schulz- Wendtland, C. Preuß, M. Wunderle, S. M. Jud, P. A. Fasching, M. W. Beckmann, C. C. Hack Heft 5/2021 Pathologie ausgewählter epithelialer Neoplasien der Brust – Teil 1 R. Erber, K. Grasruck, F. Lange, A. Hartmann, R. Schulz- Wendtland, C. Preuß, M. Wunderle, S. M. Jud, P. A. Fasching, M. W. Beckmann, C. C. Hack Heft 5/2021 Operatives Management von Adnextumoren S. Schüler-Toprak, O. Ortmann Heft 4/2021 Hormonersatztherapie bei gynäkologischen Malignomen S. E. Segerer Heft 4/2021 Medikamentöse Therapie des Ovarialkarzinoms F. Marmé Heft 2/2021 Das Lynch-Syndrom als bedeutendes erbliches Tumorsyndrom G. Emons Heft 4/2020 Fertilitätserhalt – Möglichkeiten und Grenzen R. Dittrich, L. Lotz Heft 3/2020 Neoadjuvante Chemotherapiekonzepte beim Zervixkarzinom T. Fehm, F. Martignoni, D. Gantert, M. C. Koch Heft 2/2020 Zielgerichtete Therapie des Mammakarzinoms – ein Update B. Jäger, N. Krawczyk, E. Ruckhäberle, T. Fehm Heft 2/2020 Therapie des metastasierten Endometriumkarzinoms M. Fleisch, J. Breu, V. Bjelic-Radisic Heft 2/2020 Mammakarzinom und Schwangerschaft E.-M. Grischke, A. Hartkopf Heft 2/2020 Nachsorge in der gynäkologischen Onkologie G. Emons Heft 1/2020 Adjuvante endokrine Therapie beim primären Mamma- karzinom N. Krawczyk, T. Fehm, E. Ruckhäberle Heft 1/2020 Ovarielle Keimstrang-Stromatumoren G. Emons Heft 6/2019 Borderlinetumoren des Ovars – ein Update W. Meier, A. K. Volkmer, T. Fehm Heft 2/2021 Endometriumkarzinom: Risikofaktoren, Diagnostik, Therapie und Nachsorge G. Emons Heft 6/2019 Therapie klimakterischer Beschwerden – auch bei Patientinnen mit Mammakarzinom E. C. Inwald, O. Ortmann Heft 1/2021 Lymphonodektomie beim Vulvakarzinom: Wann und wie vorgehen? W. Weikel Heft 4/2019 Reproduktive Faktoren und das Ovarialkarzinomrisiko S. Schüler-Toprak, O. Ortmann Heft 1/2021 Immunonkologie beim triple-negativen Mammakarzinom A.-S. Heimes, K. Almstedt, M. Schmidt Heft 4/2019 Supportive Maßnahmen in der gynäkologischen Onkologie M. Hellriegel, G. Emons Heft 1/2021 Mammakarzinom: Neuerungen in Früherkennung und Diagnostik M. Wunderle, M. O. Schneider, A.-L. Brandl, R. Erber, E. Balbach, A. Hartmann, R. Schulz-Wendtland, S. M. Jud, M. P. Lux, C. Rauh, C. C. Hack, M. W. Beckmann, F. Heindl ALLES ONLINE LESEN IHR ONLINE-SAMMELORDNER JETZT FREISCHALTEN Mit der eRef lesen Sie Ihre Zeitschrift: online wie offline, am PC und mobil, alle bereits erschienenen Artikel. Für Abonnenten kostenlos! https://eref.thieme.de/frauen-u2d Sie möchten jederzeit und überall auf Ihr up2date-Archiv zu- greifen? Kein Problem! Ihren immer aktuellen Online- Sammelordner finden Sie unter: https://eref.thieme.de/ZLJ7F Sie haben Ihre Zeit- schrift noch nicht freigeschaltet? Ein Klick genügt: www.thieme.de/eref-registrierung

CME-Fortbildung gesamt schloss die Studie 495 Patientinnen ein: 254 (51 %) beantworteten den Fragebogen zu Beginn der Stu- die. Davon waren 55 (22 %) Patientinnen sexuell aktiv, 182 (72 %) sexuell inaktiv, bei 17 (7 %) Patientinnen waren keine Daten verfügbar. Das mediane Alter betrug 60,5 Jahre, wobei die sexuell aktiven Patientinnen signifi- kant jünger waren (medianes Alter 51,5 Jahre) im Ver- gleich zu den sexuell inaktiven Patientinnen (medianes Alter 61,8 Jahre) und einen tendenziell besseren ECOG- Performancestatus aufwiesen. Die am häufigsten benannten Gründe für sexuelle Inakti- vität zu Studienbeginn waren: „kein aktueller Partner“, „kein Interesse an Sex“, „körperliche Probleme“ und „zu müde“. Beschwerden im Hinblick auf die sexuelle Funk- tion, insbesondere Trockenheit der Vagina und Schmer- zen beim Geschlechtsverkehr, zeigten sich 12 Monate nach zytoreduktiver OP signifikant progredient im Ver- gleich zum Ausgangswert (p < 0,001), wobei die Variable Lymphonodektomie hierauf keinen Einfluss hatte. Dem- gegenüber nahm bei Patientinnen mit LNE die Orgasmus- qualität in den ersten 12 Monaten nach OP signifikant ab, während sie sich bei denjenigen ohne LNE sogar leicht verbesserte (p = 0,02) [3]. Merke Operationen im Retroperitoneum (wie z. B. eine systematische pelvine LNE) können durch Irritation autonomer Nervenplexus die sexuelle Funktion (u. a. die Orgasmusqualität) beeinflussen. Endometriumkarzinom Auch bei Patientinnen mit Endometriumkarzinom können sich zusätzlich zu dem durch die primär operative Thera- pie bedingten Eingriff in den Hormonhaushalt auch die Nebenwirkungen einer adjuvanten Radiatio und/oder Chemotherapie erheblich auf die Lebensqualität und Se- xualität auswirken. Die Standardtherapie des Endometri- umkarzinoms ist zunächst eine primär operative Therapie, bestehend aus Hysterektomie und Adnexektomie beid- seits, je nach Tumorgröße in Kombination mit einer pelvi- nen und paraaortalen LNE [5]. In Abhängigkeit von Risiko- faktoren und Tumorstadium ist eine adjuvante Radiatio und/oder Chemotherapie erforderlich. Die Überlebens- daten der PORTEC-3-Studie zeigten eine signifikante Ver- besserung des Gesamtüberlebens und des ereignisfreien Überlebens unter kombinierter Radiochemotherapie, be- stehend aus Beckenbestrahlung mit 2 simultanen Gaben von Cisplatin, gefolgt von 4 Zyklen Carboplatin und Pacli- taxel bei Patientinnen mit High-Risk-Endometriumkarzi- nom im Vergleich zur alleinigen pelvinen adjuvanten Strahlentherapie [6]. Eine Substudie der PORTEC-3 untersuchte mögliche Un- terschiede in Bezug auf langfristige unerwünschte Ereig- nisse (AE) und die gesundheitsbezogene Lebensqualität (HRQOL) zwischen dem Interventions- und Standardarm [7]. 660 Patientinnen mit High-Risk-Endometriumkarzi- nom wurden in die Studie eingeschlossen und entweder in den Standardarm oder den Interventionsarm randomi- siert. Die Ergebnisse zeigten, dass im Kombinationsarm signifikant mehr Nebenwirkungen auftraten als im Stan- dardarm mit alleiniger Bestrahlung: Nach 5 Jahren wurden bei 78 (38 %) der Patientinnen, die eine kombinierte Ra- diochemotherapie erhalten hatten, unerwünschte Ereig- nisse (AE > Grad 2) beobachtet gegenüber 46 (24 %) im Standardarm (p = 0,008). Insbesondere die periphere Polyneuropathie trat signifikant häufiger im Interventions- arm auf: 6 vs. 0 % nach alleiniger Strahlentherapie, p < 0,001. Demgegenüber berichteten beide Behand- lungsgruppen über ähnliche langfristige globale Gesund- heits-/Lebensqualitäts-Scores. Im Hinblick auf die sexuelle Aktivität zeigten sich keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Behand- lungsgruppen nach 3 und 5 Jahren. Nach 5 Jahren gaben insgesamt 34 % der Patientinnen (über beide Behand- lungsgruppen zusammengefasst) an, sexuell aktiv zu sein. Von den sexuell aktiven Patientinnen berichteten 14 (19 %) über signifikante Beschwerden beim Geschlechts- verkehr, wie beispielsweise vaginale Trockenheit, unter der knapp ein Drittel (27 %) der Patientinnen litt. Die mitt- leren Werte für die sexuelle Aktivität lagen niedriger als die der altersgleichen Normalbevölkerung, mit einem kli- nisch relevanten, signifikanten Unterschied (p < 0,001) [7]. AUSBLICK Die aktuell noch im klinischen Alltag gebräuchliche histopathologische Klassifizierung zur Risikostrati- fizierung könnte zukünftig durch die molekulare Klassifizierung präzisiert werden [8], sodass eine zielgerichtete, stärker individualisierte und risiko- adaptierte Therapie bei Patientinnen mit Endo- metriumkarzinom möglich würde. Durch an das individuelle Risikoprofil angepasste Deeskalations- strategien könnten so die Toxizität reduziert und die Lebensqualität inklusive Sexualität verbessert werden. Zervixkarzinom Der Einfluss der operativen Therapie auf die Sexualfunk- tion bei Patientinnen mit Zervixkarzinom ist durch Studi- en gut untersucht: Während die bei einem mikroinvasiven Karzinom indizierte Konisation oder einfache Hysterekto- mie die Sexualität gering beeinträchtigt, kann eine radika- le Hysterektomie je nach Ausmaß der Parametrienresek- tion und Irritation sympathischer und parasympathischer Nervenplexus eine postoperative sexuelle Dysfunktion verursachen. So zeigte eine Studie von Serati et al., dass Patientinnen nach radikaler Hysterektomie eine deutliche Beeinträchtigung der sexuellen Funktion erlebten, insbe- 28 Heimes AS, Hasenburg A. Sexualität nach Krebs_XML1st ... Frauenheilkunde up2date 2022; 16: 25–38 | © 2022. Thieme. All rights reserved.

CME-Fortbildung Merke Grundsätzlich sollten gerade bei jungen Patientinnen immer die potenziellen therapiebedingten Folgen im Hinblick auf die Fertilität berücksichtigt und noch vor Beginn der Therapie kommuniziert werden [19]. Es ist wichtig, auch präventive Optionen, einschließlich fertilitätserhaltender Operationen (falls onkologisch ver- tretbar) mit der Patientin und ihrem Partner/ihrer Part- nerin zu besprechen. Die gemeinsame Entscheidungsfin- dung ist dabei von großer Bedeutung für die langfristige Lebensqualität [19]. Die Patientin sollte durch ein multi- disziplinäres Team aus Onkologen, Reproduktionsmedizi- nern und spezialisierter Pflege betreut werden. ONKOFERTILITÄT Mit dem Begriff der „Onkofertilität“ als Schnittstelle zwischen Onkologie, Pädiatrie, Bioethik und Repro- duktionsmedizin verbindet sich das Ziel, jungen onkologisch erkrankten Patientinnen und Patienten umfassende Informationen über Möglichkeiten der Fertilitätsprotektion im Rahmen der onkologischen Therapie aufzuzeigen [19]. Hormonsubstitution Zur Verbesserung der sexuellen Gesundheit von Patientin- nen mit Ovarialkarzinom und therapiebedingter verfrüh- ter Menopause mit entsprechenden Symptomen kann eine Hormonsubstitution in Erwägung gezogen werden. Die Autoren einer aktuellen Cochrane-Analyse [20] schlussfolgerten, dass eine Hormonersatztherapie das Gesamtüberleben bei Patientinnen, die sich einer chirur- gischen Behandlung eines Ovarialkarzinoms unterzogen hatten, leicht verbessern kann. Jedoch gibt es keine klare Evidenz bez. der onkologischen Sicherheit. Gemäß aktueller S3-Leitlinie Diagnostik, Therapie und Nachsorge maligner Ovarialtumoren kann eine Hormon- therapie bei Patientinnen mit menopausalen Beschwer- den bei Ovarialkarzinom nach entsprechender Aufklärung durchgeführt werden [21]. Bei überwiegend lokalen Be- schwerden wie Atrophie der Vaginalschleimhaut kann man der Patientin auch eine topische Östriol-Applikation anbieten; alternativ sollte die Verwendung hormonfreier Lokaltherapien (rückfettende oder Hyaluronsäure-haltige Produkte) mit der Patientin diskutiert werden [21]. FALLBEISPIEL Eine 36-jährige Patientin stellt sich mit Z. n. opti- malem Tumordebulking bei High-grade serösem Ovarialkarzinom Stadium FIGO IIIa mit Adnektomie beidseitig, Hysterektomie, Omentektomie und Peri- tonealbiopsien vor. Sechs Monate nach der OP klagt die Patientin über seit der OP bestehende Hitzewallungen, besonders nachts. Sie würde deshalb oft wach und könne nicht mehr einschlafen. Morgens sei sie dann so müde, dass sie kaum die Kinder auf den Schulweg bringen könne. Die seit der OP immer wieder auf- tretende Müdigkeit, Kraftlosigkeit und endlose Er- schöpfung hindere sie daran, ihre guten Vorsätze aufzunehmen und Sport zu treiben. Außerdem seien ihr trockene Augen und trockene Haut auf- gefallen. Geschlechtsverkehr sei wegen starker Schmerzen nicht möglich. Sie habe eigentlich auch keine Lust und sei zu müde, aber vor der OP sei die körper- liche Nähe zu ihrem Mann für sie als Paar immer sehr wichtig und erfüllend gewesen. Das Paar habe bereits mehrere Anläufe wegen auftretender Schmerzen abgebrochen, obwohl ihr Mann sehr rücksichtsvoll sei. Vaginale Untersuchung Eine durchgeführte Längsschnittlaparotomie ist reizlos verheilt, die Vagina endet blind. Die Vaginal- wände erweisen sich als sehr trocken. Palpatorisch und sonografisch ergibt sich kein Hinweis für ein Rezidiv. Therapie Mit der Patientin werden ausführlich die Vor- und Nachteile einer Hormonersatztherapie besprochen. Die Patientin entschließt sich zu einem Therapiever- such mit transdermalem Estradiol-Gel täglich sowie einer rückfettenden Genitalpflege. Nach 4 Wochen stellt sich uns eine Patientin mit den Worten vor: „Ich bin im Leben zurück.“ Sexualität nach Mammakarzinom Mit ca. 70 000 Neuerkrankungen pro Jahr ist das Mamma- karzinom das häufigste Karzinom der Frau: Jede 8.– 10. Frau erkrankt im Laufe ihres Lebens an Brustkrebs [22]. Eine relative 5-Jahres-Überlebensrate von fast 90 % impliziert eine verhältnismäßig günstige Prognose. Daher erscheint es besonders wichtig, langfristige therapiebe- dingte Folgen zu identifizieren und somit die Lebensquali- tät der Brustkrebspatientinnen nachhaltig zu verbessern. 30 Heimes AS, Hasenburg A. Sexualität nach Krebs_XML1st ... Frauenheilkunde up2date 2022; 16: 25–38 | © 2022. Thieme. All rights reserved.

CME-Fortbildung sche und soziale Aspekte der Sexualität einschließt. Es wur- den insgesamt 106 Patientinnen mit Mammakarzinom in die Studie eingeschlossen, die zu 2 Zeitpunkten innerhalb des 1. Jahres der adjuvanten endokrinen Therapie befragt wurden. Die Ergebnisse zeigten zu Beginn der Studie eine niedrige Zufriedenheit hinsichtlich der Sexualität und dass der sexuellen Aktivität eine geringe Bedeutung beigemes- sen wurde. Die Kommunikation mit medizinischem Fach- personal gaben die Frauen zu diesem Thema als nicht be- friedigend an. Zwölf Monate später war die Bedeutung, die der Sexualität beigemessen wurde, gestiegen. Während sich die Kommunikation mit den medizinischen Fach- experten diesbezüglich zwar verbessert hatte, beklagten die Patientinnen dennoch ein erhebliches Kommunika- tionsdefizit. Die AutorInnen schlussfolgerten, dass es eine erhebliche Versorgungslücke im Hinblick auf die Kom- munikation, Evaluierung und Therapie etwaiger Beein- trächtigungen der sexuellen Gesundheit bei Patientinnen mit Mammakarzinom gibt, die es zu füllen gilt [27]. Merke Der mögliche Einfluss onkologischer Therapien auf die sexuelle Gesundheit sowie die Erhebung therapiebe- dingter Beeinträchtigungen sollte fester Bestandteil der Beratung und Betreuung onkologischer Patientinnen sein. Die frühzeitige Information beugt dabei der Entstehung chronifizierter sexueller Störungen vor. Wie eine retro- spektive Kohortenstudie aus Frankreich bestätigte, sind besonders junge Mammakarzinompatientinnen unzufrie- den bez. der Beratung und Information zum Thema Ferti- lität und Sexualität [28]. Dabei sind gerade für junge Pa- tientinnen die Chemotherapie-induzierte ovarielle Insuffi- zienz oder Auswirkungen einer endokrinen Therapie im Hinblick auf die Fertilität und die sexuelle Gesundheit be- lastend [29]. Weitere Risikofaktoren für krankheits- und therapiebe- dingte Einschränkungen im Hinblick auf die Sexualität nach Mammakarzinom sind: ▪ eine präexistente oder im Verlauf entwickelte Depression ▪ Schilddrüsenunterfunktion ▪ Gewichtsprobleme ▪ Unzufriedenheit in der Paarbeziehung [29, 30] Merke Es ist von entscheidender Bedeutung, Patientinnen mit Mammakarzinom gezielt auf etwaige Einschränkungen und Probleme ihrer Sexualität anzusprechen. Bei der Gesprächsführung ist es wichtig, auf geeignete Rahmenbedingungen zu achten, offen und ehrlich zu kommunizieren, die Gefühle der Patientin zu respektie- ren, ihr genügend Zeit zur Verarbeitung zu geben und of- fene Fragen zu stellen [18]. Der Partner bzw. die Partnerin sollte frühzeitig zu gemein- samen Gesprächen eingeladen werden, da eine lebens- bedrohliche Erkrankung nicht nur die Patientin, sondern auch ihren Partner/ihre Partnerin und das familiäre Um- feld betrifft. Dies kann zu belastenden Rollen- und Paar- konflikten führen. Die Patientin sollte deshalb zur Kom- munikation über ihre Wünsche und etwaige Schwierigkei- ten ermutigt werden, um ihre Ängste und Probleme zu erfragen und ihr frühzeitig Hilfestellungen anbieten zu können [18]. Leider ist das Thema „Sexualität“ sowohl für Patientinnen als auch behandelnde Ärzte immer noch ein Tabuthema. Dabei kann durch gezielte Kommunikationstrainings und die Zusatzweiterbildung Sexualmedizin erlernt werden, auch schwierige Themen anzusprechen und die Patientin fachgemäß zu beraten. PR A XISTIPP Gemäß den aktuellen Empfehlungen der AGO Mamma sollten im Rahmen der Nachsorge Aspekte zur Sexualität thematisiert werden [31]. Zeichen und Symptome sexueller Dysfunktion bzw. Risiko- faktoren sollten evaluiert und therapiert werden. Lokale Therapie Zur lokalen Behandlung können bei vaginaler Trockenheit und Dyspareunie Hyaluronsäure-haltige Produkte, Gleit- gele oder rückfettende Hautpflegeprodukte verwendet werden. Eine prospektive, randomisierte, doppelt verblindete Pha- se-II-Studie untersuchte die Effektivität und Sicherheit einer ultraniedrig dosierten, lokal applizierten, 0,005 %igen Östriol-Therapie bei Patientinnen mit hormonrezeptor- positivem Mammakarzinom unter endokriner Therapie, die unter einer behandlungsassoziierten, symptomati- schen vulvovaginalen Atrophie litten [32]. Die Ergebnisse zeigten, dass eine niedrig dosierte, lokale Östriol-Applika- tion zur Verbesserung der Symptome einer vulvovagina- len Atrophie beitrug, während die topische Therapie kaum Einfluss auf die systemisch messbaren Östrogen- konzentrationen hatte. Merke In Anlehnung an die Empfehlungen der AGO Mamma ist nach Abwägung des individuellen Nutzen-Risiko-Profils bei Brustkrebserkrankungen eine topische extrem nied- rig dosierte (0,005 %) Östriol-Applikation nicht mehr kontraindiziert, sodass symptomatischen Patientinnen nach Ausschöpfen hormonfreier Lokaltherapien eine ultraniedrig dosierte, lokal zu applizierende Östriol- Therapie angeboten werden kann [31]. 32 Heimes AS, Hasenburg A. Sexualität nach Krebs_XML1st ... Frauenheilkunde up2date 2022; 16: 25–38 | © 2022. Thieme. All rights reserved.

CME-Fortbildung Autorinnen/Autoren Literatur Anne-Sophie Heimes Dr. med. Jahrgang 1987. 2007–2013 Studium der Humanmedizin an der Johannes-Guten- berg-Universität Mainz mit Promotion 2013. 2013–2019 Facharztweiterbildung in der Gynä- kologie und Geburtshilfe an der Klinik und Poli- klinik für Geburtshilfe und Frauengesundheit der Universitätsmedizin Mainz. 2019 Fachärztin für Gynäko- logie und Geburtshilfe. 2020 Zusatzbezeichnung Medikamen- töse Tumortherapie Annette Hasenburg Prof. Dr. med. Seit Februar 2016 Leiterin der Kli- nik und Poliklinik für Geburtshilfe und Frauen- gesundheit in Mainz. Leiterin der ESGO Working Group Psycho-Oncology und Mitglied des Vor- stands der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie (AGO), der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) und des Informa- tionszentrums für Sexualität und Gesundheit in Freiburg (ISG). Zusatzqualifikationen: Psychotherapie, Fellowship in Gynäko- logischer Onkologie am Baylor College, USA, sowie Master of Health Business Administration (MHBA). Schwerpunkte: operative Behandlungen und Systemtherapien gynäkologi- scher Malignome, Evaluation prognostischer und prädiktiver Marker, Tissue Engineering sowie Lebensqualitäts- und Ver- sorgungsforschung. Korrespondenzadresse Dr. med. Anne-Sophie Heimes Klinik und Poliklinik für Geburtshilfe und Frauengesundheit Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität Mainz Langenbeckstraße 1 55131 Mainz Germany anne-sophie.heimes@unimedizin-mainz.de Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungs- bestimmungen: Dr. med. Anne-Sophie Heimes, Mainz [1] [2] Liavaag AH, Dorum A, Bjoro T et al. A controlled study of sex- ual activity and functioning in epithelial ovarian cancer survi- vors. A therapeutic approach. Gynecol Oncol 2008; 108: 348– 354. doi:10.1016/j.ygyno.2007.10.009 Bodurka DC, Sun CC. Sexual function after gynecologic cancer. Obstet Gynecol Clin North Am 2006; 33: 621–630. doi:10.101 6/j.ogc.2006.09.006 [3] Hasenburg A, Sehouli J, Lampe B et al. LION-PAW (lymphade- nectomy in ovarian neoplasm) sexual function assessment: a prospective sub-study of the LION trial. Int J Gynecol Cancer 2020; 30: 1548–1553. doi:10.1136/ijgc-2020-001551 [4] Harter P, Sehouli J, Lorusso D et al. A randomized trial of lym- phadenectomy in patients with advanced ovarian neoplasms. N Engl J Med 2019; 380: 822–832. doi:10.1056/NEJMoa18084 24 [5] AWMF. S3-Leitlinie Diagnostik, Therapie und Nachsorge der Pa- tientinnen mit Endometriumkarzinom (Version 1.0, 2018). Zu- griff am 10. Januar 2022 unter: https://www.awmf.org/uplo- ads/tx_szleitlinien/032-034OLl_S3_Endometriumkarzinom-Di- agnostik-Therpie-Nachsorge_2018-04.pdf [6] [7] [8] [9] de Boer SM, Powell SE, Mileshkin L et al. Adjuvant chemoradio- therapy versus radiotherapy alone in women with high-risk en- dometrial cancer (PORTEC-3): patterns of recurrence and post- hoc survival analysis of a randomised phase 3 trial. Lancet On- col 2019; 20: 1273–1285. doi:10.1016/S1470-2045(19)303 95-X Post CCB, de Boer SM, Powell SE et al. Long-term toxicity and health-related quality of life after adjuvant chemoradiation therapy or radiation therapy alone for high-risk endometrial cancer in the randomized PORTEC-3 trial. Int J Radiat Oncol Bi- ol Phys 2021; 109: 975–986. doi:10.1016/j.ijrobp.2020.10.030 Leon-Castillo A, de Boer SM, Powell SE et al. Molecular classifi- cation of the PORTEC-3 trial for high-risk endometrial cancer: impact on prognosis and benefit from adjuvant therapy. J Clin Oncol 2020; 38: 3388–3397. doi:10.1200/JCO.20.00549 Serati M, Salvatore S, Uccella S et al. Sexual function after radi- cal hysterectomy for early-stage cervical cancer: is there a dif- ference between laparoscopy and laparotomy? J Sex Med 2009; 6: 2516–2522 [10] Wu X, Wu L, Han J et al. Evaluation of the sexual quality of life and sexual function of cervical cancer survivors after cancer treatment: a retrospective trial. Arch Gynecol Obstet 2021; 304: 999–1006. doi:10.1007/s00404-021-06005-x [11] AWMF. S3-Leitlinie Diagnostik, Therapie und Nachsorge der Pa- tientin mit Zervixkarzinom Langversion 2.1 – Mai 2021 AWMF- Registernummer: 032/033OL. Zugriff am 10. Januar 2022 un- ter: https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/032-033OL.html [12] Rodrigues AC, Teixeira R, Teixeira T et al. Impact of pelvic ra- diotherapy on female sexuality. Arch Gynecol Obstet 2012; 285: 505–514. doi:10.1007/s00404-011-1988-5 [13] Bakker RM, ter Kuile MM, Vermeer WM et al. Sexual rehabilita- tion after pelvic radiotherapy and vaginal dilator use: consen- sus using the Delphi method. Int J Gynecol Cancer 2014; 24: 1499–1506. doi:10.1097/IGC.0000000000000253 [14] Hasenburg A, Plett H, Krämer B et al. The effect of fertility- sparing surgery on sexuality and global quality of life in women with malignant ovarian germ cell and sex cord stromal tumors: an analysis of the CORSETT database of the AGO study group. Arch Gynecol Obstet 2021; 304: 1541–1549. doi:10.1007/s00 404-021-06019-5 34 Heimes AS, Hasenburg A. Sexualität nach Krebs_XML1st ... Frauenheilkunde up2date 2022; 16: 25–38 | © 2022. Thieme. All rights reserved.

CME-Fortbildung Punkte sammeln auf CME.thieme.de Diese Fortbildungseinheit ist in der Regel 12 Monate online für die Teilnahme verfügbar. Unter https://cme.thieme.de/CXGJBL4 oder über den QR-Code kommen Sie direkt zur Startseite des Wissenstests und zum Artikel. Sie finden dort auch den genauen Einsendeschluss. Sollten Sie Fragen zur Online-Teilnahme haben, finden Sie unter https://cme.thieme.de/hilfe eine ausführliche Anleitung. Wir wünschen viel Erfolg beim Beantworten der Fragen! VNR 2760512022161720125 Frage 1 Welche Aussage ist nicht zutreffend? A Eine pelvine und paraaortale LNE kann durch Irritation auto- nomer Nervenplexus eine sexuelle Dysfunktion begünstigen. B Vaginale Verklebungen oder eine Vaginalstenose gehören zu den typischen Nebenwirkungen einer Radiochemotherapie bei Patientinnen mit Zervixkarzinom. C Ein adäquates Staging bei malignen Keimzelltumoren des Ovars umfasst immer auch eine Hysterektomie. D Bei menopausalen Beschwerden nach Ovarialkarzinom kann nach entsprechender Aufklärung eine Hormontherapie durch- geführt werden. E Patientinnen mit vulvovaginaler Atrophie kann eine lokal rück- fettende Hautpflege Linderung verschaffen. Frage 2 Welche Aussage zum Thema Sexualität nach Mammakarzinom trifft zu? A Bei symptomatischer vulvovaginaler Atrophie unter endokri- ner Therapie ist eine lokale Östriol-Therapie absolut kontra- indiziert. B Eine präexistente oder im Verlauf entwickelte Depression, Schilddrüsenunterfunktion, Gewichtsprobleme oder Unzufrie- denheit in der Paarbeziehung gelten als Risikofaktoren für krankheits- und therapiebedingte Einschränkungen im Hin- blick auf die Sexualität nach Mammakarzinom. C Ältere Patientinnen mit einem hormonrezeptorpositiven Mammakarzinom und endokriner Therapie haben nie thera- piebedingte Einschränkungen der Sexualität. D Im Rahmen der Nachsorge spielt die Evaluation und ggf. The- rapie einer therapiebedingten sexuellen Dysfunktion eine eher untergeordnete Rolle. E Eine endokrine Therapie hat nur sehr selten Auswirkungen auf die sexuelle Gesundheit. Frage 3 Welche der aufgeführten unerwünschten Nebenwirkungen zählt nicht zu dem typischen Nebenwirkungsprofil einer endokrinen Therapie beim Mammakarzinom? A Hitzewallungen B Schlafstörungen C vulvovaginale Atrophie D trockener Reizhusten E depressive Verstimmungen Frage 4 Welche Aussage zur Therapie menopausaler Beschwerden und sexueller Funktionsstörungen bei Patientinnen mit Mammakarzi- nom ist nicht zutreffend? A Bei symptomatischer vulvovaginaler Atrophie können eine rückfettende Hautpflege und die Anwendung von Gleitgelen oder Hyaluronsäure-haltigen Produkten Linderung verschaf- fen. B Regelmäßige Bewegung oder Yoga können sich positiv auf therapiebedingte menopausale Beschwerden auswirken. C Eine HRT kann bedenkenlos appliziert werden. D Mindfulness-Based Stress Reduction (MBSR) und Akupunktur können der Patientin zur Linderung angeboten werden. E Nach Ausschöpfen hormonfreier Lokaltherapien kann bei per- sistierender vulvovaginaler Atrophie der Patientin eine ultra- niedrig dosierte, topische Östriol-Therapie angeboten werden. Frage 5 Welche Aussage trifft zu? A Der Altersgipfel bei Erstdiagnose maligner Keimzelltumoren des Ovars liegt bei 65 Jahren. B Patientinnen nach einer radikalen Hysterektomie bei Zervix- karzinom haben typischerweise keinerlei Einschränkungen im Hinblick auf die Sexualität. C Laut Studien leidet die Mehrzahl der Patientinnen nach Ovari- alkarzinom-Therapie unter sexuellen Funktionsstörungen. D Therapiebedingte Einschränkungen der Sexualität spielen bei „älteren“ Patientinnen meist keine Rolle. E Eine fertilitätserhaltende operative Therapie ist bei Patientin- nen mit malignem Keimzelltumor des Ovars grundsätzlich kontraindiziert. ▶ Weitere Fragen auf der folgenden Seite … 36 Heimes AS, Hasenburg A. Sexualität nach Krebs_XML1st ... Frauenheilkunde up2date 2022; 16: 25–38 | © 2022. Thieme. All rights reserved.

CME-Fortbildung Punkte sammeln auf CME.thieme.de Fortsetzung … Frage 10 Was gehört nicht zu den typischen therapiebedingten Langzeitfolgen im Hinblick auf die sexuelle Gesundheit bei Patientinnen mit Endometriumkarzinom? A Scheidentrockenheit B Dyspareunie C verminderte Libido D depressive Verstimmungen E Lichen sclerosus der Vulva Sie möchten Studienergebnisse, neue Erkenntnisse und tragen? Hatten schon einmal eine unangenehme Begegnung mit den Medien? Kennen die Situation, Journalisten gegenüber Rede und Antwort zu stehen? ankommen. Dazu bieten wir Ihnen ein modular aufgebautes Medientraining für Einzelpersonen und Kleingruppen. Interessiert? www.thieme.de/medientraining l e w a r / a l i l o t o F © 38 Heimes AS, Hasenburg A. Sexualität nach Krebs_XML1st ... Frauenheilkunde up2date 2022; 16: 25–38 | © 2022. Thieme. All rights reserved.

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CME-Fortbildung Unter dieser Rubrik sind bereits erschienen: Prädisposition/Phänotypen des Gestationsdiabetes mellitus H. Kleinwechter, N. Demandt, A. Nolte Heft 6/2021 Habituelle Aborte: Bedeutung von Uterusseptum und Septum- resektion A. Vidal, C. Dhakal Heft 2/2021 Tokolyse W. Rath Heft 2/2021 Antikörper gegen Erythrozyten und Thrombozyten in der Schwangerschaft und deren perinatales Management A. Fruth, T. Elger, C. Lindner Heft 5/2019 Klinische Relevanz des Ultraschalls in der Urogynäkologie C. Skala, J. Steetskamp, S. B. Albrich Heft 5/2019 Appendizitis in der Schwangerschaft – Diagnostik, konservative Therapie und OP I. Juhasz-Böss, R. Ströder, C. Raspé, E.-F. Solomayer, G. Meyberg-Solomayer, A. Hamza Heft 6/2018 Das frühe Wochenbett – Physiologie und Pathologie M. Abou-Dakn Heft 6/2018 Erstversorgung des reifen Neugeborenen – Teil 2: Erweiterte Erstversorgung B. Roth, F. Eifinger, A. Kribs Heft 5/2018 Schwangerschaftsbetreuung nach Adipositas- oder meta- bolischer Chirurgie C. S. Bryan, H. Karim Heft 5/2018 Diagnostik und Therapie habitueller Aborte – die S2k-Leitlinie 2018 in der Praxis S. Antoniadis, L. Lotz, S. Cupisti Heft 4/2018 Sport und Sexualität in der Schwangerschaft T. Elger, J. Krause, A. Hasenburg Heft 4/2019 Intrauterine Wachstumsrestriktion S. Kehl Heft 4/2018 Gruppe-B-Streptokokken: Infektionen in der Schwangerschaft P. Parvanta, A. Runkel Heft 4/2019 Update Schwangerschaftsrhinitis U. Friebe-Hoffmann, J. Lindemann Heft 3/2018 Das Zweittrimesterscreening – Bedeutung und Umfang P. Wagner Heft 3/2019 Episiotomie J. Pauluschke-Fröhlich, P. Jakubowski, H. Abele Heft 3/2019 Management des vorzeitigen Blasensprungs P. Jakubowski, J. Pauluschke-Fröhlich Heft 3/2019 Pränatale Diagnostik fetaler Neuralrohrdefekte M. Hoopmann, K. O. Kagan Heft 3/2019 Vaginal-operative Entbindung C. S. Bryan Heft 2/2019 Screening im ersten Trimenon J. Pretscher, S. Kehl, M. W. Beckmann, F. M. Stumpfe Heft 1/2019 Neue Trends in der Diagnostik und Therapie der Präeklampsie S. Verlohren Heft 6/2018 Erstversorgung des reifen Neugeborenen – Teil 1: Physiologische Grundlagen und Basismaßnahmen B. Roth, F. Eifinger, A. Kribs Heft 3/2018 Geburtshilfliche Anästhesie Teil 2: Etablierte Standards und neue Perspektiven P. Kranke, T. Annecke, D. Bremerich, D. Chappell, T. Girard, W. Gogarten, R. Hanß, L. Kaufner, S. Neuhaus, T. Ninke, T. Standl, S. Weber, Y. Jelting, T. Volk Heft 2/2018 Geburtshilfliche Anästhesie Teil 1: Risiken im Rahmen von Schwangerschaft und Geburt P. Kranke, T. Annecke, D. Bremerich, D. Chappell, T. Girard, W. Gogarten, R. Hanß, L. Kaufner, S. Neuhaus, T. Ninke, T. Standl, S. Weber, Y. Jelting, T. Volk Heft 2/2018 Geburtshilfe: kombinierte Spinal-Epidural-Analgesie (CSE) J. Wallenborn, T. Artmann, P. Kranke Heft 6/2017 Drogenabusus in der Schwangerschaft – Risiko für das Kind E. Robel-Tillig Heft 5/2017 ALLES ONLINE LESEN IHR ONLINE-SAMMELORDNER JETZT FREISCHALTEN Mit der eRef lesen Sie Ihre Zeitschrift: online wie offline, am PC und mobil, alle bereits erschienenen Artikel. Für Abonnenten kostenlos! https://eref.thieme.de/frauen-u2d Sie möchten jederzeit und überall auf Ihr up2date-Archiv zu- greifen? Kein Problem! Ihren immer aktuellen Online- Sammelordner finden Sie unter: https://eref.thieme.de/ZLJ7F Sie haben Ihre Zeit- schrift noch nicht freigeschaltet? Ein Klick genügt: www.thieme.de/eref-registrierung

CME-Fortbildung ▶ Abb. 1 Kolposkopie bei 27-jähriger Patientin in der 13. SSW mit PAP IVa (Histologie der Zervix-PE: CIN III). kolposkopisch und bioptisch abgeklärt werden [2]. Die Abklärung sollte während der Schwangerschaft in einer DKG/AG-CPC-zertifizierten Dysplasiesprechstunde statt- finden [2]. Abklärung von auffälligen PAP-Abstrichen In der Schwangerschaft ist die Transformationszone weit ektozervikal, sodass diese gut kolposkopisch beurteilt werden kann. Eine Biopsie der Portio ist unabhängig vom Schwangerschaftsalter möglich. Komplikationen wie Nachblutungen (1–3 %), Frühgeburtlichkeit und Blasen- sprung sind sehr selten. Hingegen sollten diagnostische Konisationen erst ab dem 2. Trimenon (14.–20. SSW) erfolgen, da hier das Blutungsrisiko am geringsten ist. Flache Konisationen (coin-shaped) sind gegenüber tiefen Konisationen (cone-shaped) zu bevorzugen. Schließt die Abklärung in der Dysplasiesprechstunde das Vorliegen einer hochgradigen Dysplasie (CIN II–III) bzw. eines Karzi- noms aus, sind weitere zytologische und kolposkopische Untersuchungen in der Schwangerschaft nicht erforder- lich. Cave In der Schwangerschaft sollten keine Zervixkürettagen, Laserevaporisationen oder tiefe endozervikale Abstriche erfolgen! [3]. Management von höhergradigen Zervixdysplasien Läsionen CIN I–III oder ACIS werden in 1–3 % aller Schwan- gerschaften diagnostiziert. Da eine Regression der Läsio- nen in 48–70 % aller Fälle möglich ist, sind engmaschige kolposkopische Kontrollen alle 12 Wochen bei CIN II–III bzw. ACIS ausreichend. Eine operative Therapie sollte in der Schwangerschaft aufgrund der möglichen Komplika- tionen wie starke Blutungen nicht erfolgen, da ein Pro- gress sehr selten ist (unter 1 %) [2]. Besteht der V. a. ein invasives Geschehen, sollte allerdings eine Re-PE oder eine Konisation ab dem 2. Trimenon zum Ausschluss bzw. Be- stätigung eines invasiven Karzinoms erfolgen. Die Konisation sollte mittels elektrischer Schlinge kom- biniert mit bipolarer Koagulation zur Blutstillung erfolgen, wobei eine anschließende Cerclage nur dann notwendig ist, wenn die Zervix bereits vor dem Eingriff verkürzt war [2]. Eine Messerkonisation ist mit einem höheren geburts- hilflichen Risiko für vorzeitigen Blasensprung, erhöhte Frühgeburtsrate sowie erhöhte Sectiorate assoziiert und sollte vermieden werden. Cave Konisationen sollten nicht mehr innerhalb 4 Wochen vor dem Entbindungstermin erfolgen, da es zu starken intra- und postpartalen Blutungen kommen kann. Ein Spontanpartus ist bei höhergradigen Zervixdysplasien möglich, da sogar Spontanregressionen im Wochenbett beschrieben worden sind. Nach Abschluss des Wochen- betts – frühestens 6–8 Wochen nach der Entbindung – muss eine erneute Kontrolle erfolgen und über die defini- tive Therapie entschieden werden. Diagnostik bei Zervixkarzinom in der Schwangerschaft diagnostizierten (siehe Zervixkarzinoms Die Therapie des Zervixkarzinoms in der Schwangerschaft ist abhängig vom Schwangerschaftsalter, dem Vorhan- densein von Lymphknotenmetastasen sowie dem Stadium des auch ▶ Tab. 1). Aus diesem Grund ist die Diagnostik für das weitere Vorgehen entscheidend. Aufgrund der Schwan- gerschaft kommen bildgebende Verfahren wie Röntgen oder CT nur nach strenger Indikationsstellung und nach ausführlicher Abwägung des Nutzen-Risiko-Profils infrage [1]. Merke PET-CTs sind aufgrund der fetalen erhöhten Radio- nuklidaufnahme kontraindiziert [4]. 44 Fehm T et al. Management von Zervixdysplasien ... Frauenheilkunde up2date 2022; 16: 41–55 | © 2022. Thieme. All rights reserved.

CME-Fortbildung Alternativ kann die Lymphknotenregion über das MRT be- urteilt werden. Allerdings ist die Sensitivität deutlich ge- ringer und liegt bei 62–89 % [9]. Wird das Zervixkarzinom nach der 22. SSW diagnostiziert, erfolgt das operative Lymphknotenstaging meist im Rahmen der Sectio. Die Radikalität der Lymphonodektomie ist aufgrund der Grö- ße des Uterus ab der 23. SSW deutlich eingeschränkt und wird daher nicht mehr als Stagingmaßnahme vor geplan- ter Sectio empfohlen [5]. Allgemeine Prinzipien zum Management des Zervixkarzinoms Aufgrund der geringen Inzidenz des Zervixkarzinoms in der Schwangerschaft liegen keine randomisierten Studien zum optimalen Management vor. Wesentliche Faktoren, die das Vorgehen bestimmen, sind das Schwangerschafts- alter (< 22. Woche versus ≥ 22. SSW), das Stadium der Er- krankung (mikro- vs. makroinvasiv), ein etwaiger Lymph- knotenbefall sowie der Wunsch nach Schwangerschafts- erhalt, falls die Lebensfähigkeit noch nicht gegeben ist (▶ Tab. 1). In einigen Fällen besteht zusätzlich der Wunsch nach Fertilitätserhalt, was bei der operativen The- rapie berücksichtigt werden muss (▶ Tab. 2). PR A XISTIPP Grundsätzlich sollte jede Patientin in einem inter- disziplinären Tumorboard mit Hinzunahme des Ge- burtshelfers besprochen und ein individuelles Kon- zept unter Berücksichtigung der Vorstellungen der Patientin erstellt werden. Die Indikation zur (fertilitätserhaltenden) operativen The- rapie bzw. Radiochemotherapie wird wie außerhalb der Schwangerschaft gestellt. ▶ Tab. 2 gibt einen Überblick über das operative Management des Zervixkarzinoms au- ßerhalb der Schwangerschaft. Merke Die Betreuung der Schwangeren sollte idealerweise in einem zertifizierten gynäkoonkologischen Krebs- zentrum mit angeschlossenem Perinatalzentrum des Levels I erfolgen. HINTERGRUNDWISSEN [1] Indikationen zur Radiochemotherapie beim Zervixkarzinom ▪ Bulky Disease mit einer bildgebenden dokumen- tierten Tumorgröße von > 4 cm, ▪ bildgebendem Verdacht auf positive Lymphkno- ten oder histologisch gesicherten Lymphknoten ▪ Vorliegen von mehreren histopathologisch definierten Risikofaktoren wie L1, V1, tiefe Stromainfiltration, Parametrienbefall oder G3 (nur in Kombination mit anderen Risikofaktoren) ▶Tab. 2 Operatives Vorgehen bei frühen Stadien (bis IB2) in Abhängigkeit vom Tumorstadium unter Berücksichtigung eines Fertilitätserhalts (außerhalb einer Schwangerschaft). Daten nach [1]. Stadium (FIGO 2009) Risikofaktoren1 (RF) LNE erforderlich Konisation Trachelektomie Hysterektomie primäre RCHT IA1 IA1 IA1 IA2 IA2 IB1 < 2 cm IB1 ≥ 2 cm IB2 keine L1 2 ≤ 1 2 keine bis 2 RF bis 2 RF nein ja, SNB empfohlen ja, SNB empfohlen ja, SNB empfohlen ja ja ja ja nein erforderlich nein erforderlich ja ja ja, SNB empfohlen kein Fertilitätserhalt empfohlen ja, SNB empfohlen nein ja ja ja kein Fertilitätserhalt empfohlen kein Fertilitätserhalt empfohlen einfach einfach Piver I Piver I Piver II Piver II Piver II Piver III 1 L1, V1, tiefe Stromainfiltration, Parametrienbefall, G3 (nur in Kombination mit anderen) nein nein bei pN+ oder Vorliegen mehrere Risikofaktoren (≥ 3) 46 Fehm T et al. Management von Zervixdysplasien ... Frauenheilkunde up2date 2022; 16: 41–55 | © 2022. Thieme. All rights reserved.

CME-Fortbildung Stadium IB1 (< 2 cm) Ähnlich wie im Stadium FIGO 1A2 sollte eine Sentinel- Lymphknoten-Biopsie erfolgen, sofern möglich. Im Falle unauffälliger Lymphknoten und Wunsch nach zeitnaher operativer Therapie kann die einfache Trachelektomie zwischen der 14. und 20. SSW eine Option darstellen (▶ Tab. 1) [10]. Allerdings ist die Literatur sehr wider- sprüchlich und es werden zum Teil hohe Abortraten ange- geben – insbesondere bei der radikalen Trachelektomie, sodass basierend auf Expertenkonsensus in der Schwan- gerschaft ohnehin nur die einfache Trachelektomie durch- geführt werden sollte (s. Kasten zur Trachelektomie) [5]. Darüber hinaus ist es durchaus möglich, bei negativem Lymphknotenstatus bis zu 16 Wochen unter engmaschi- gen kolposkopischen Kontrollen ohne signifikante Ver- schlechterung der Prognose zuzuwarten und bei fetaler Reife im Rahmen der Sectio die radikale Hysterektomie durchzuführen bzw. nach erfolgter Sectio die Trachelekto- mie zu planen [4]. Im Falle positiver Lymphknoten muss über eine Schwan- gerschaftsbeendigung nachgedacht werden, da eine Ra- diochemotherapie indiziert ist. Alternativ kann zur Über- brückung der Patientin eine neoadjuvante Chemotherapie angeboten werden. HINTERGRUNDWISSEN Systemischer Review zur Trachelektomie in der Schwangerschaft [10] Douligeris A et al.: N = 19 in der 7–22. SSW (aus 10 Studien) Intraoperativer Blutverlust: 1040 ml OP-Dauer: 351 min N = 4 (21 %) Fetal Loss N = 7 (26 %) Frühgeburtlichkeit 23 % maternale Komplikationen Stadium IB1 (≥ 2 cm) und IB2 Merke Falls der Tumor größer als 2 cm ist, muss ein komplettes Lymphknotenstaging erfolgen. Sofern die Lymphknoten unauffällig sind, wird eine neo- adjuvante Chemotherapie empfohlen, um eine Prolonga- tion der Schwangerschaft zu ermöglichen (s. Kasten zur Chemotherapie). Die definitive operative Therapie erfolgt im Rahmen der Sectio bzw. zweizeitig. Sofern die Patien- tin positive Lymphknoten aufweist, muss mit der Patientin der Schwangerschaftsabbruch aufgrund der deutlich schlechteren Prognose besprochen werden. Sofern die Patientin den Schwangerschaftserhalt wünscht, ist eben- falls eine neoadjuvante Chemotherapie indiziert. Nach der Sectio sollte die Patientin zeitnah einer Radiochemo- therapie zugeführt werden. Im Stadium IB2 wird meist basierend auf einem Expertenkonsens auf ein Lymphkno- tenstaging verzichtet und bei Wunsch nach Schwanger- schaftserhalt eine neoadjuvante Chemotherapie angebo- ten (▶ Tab. 1) [5]. FALLBEISPIEL 2 Schwangere Patientin mit Zervixkarzinom FIGO IB2 in der 24. SSW Eine 37-jährige Patientin (IV Gravida, III Para) stellt sich in der 24. SSW mit einem 7 cm großen Tumor der Zervix vor. Das Zervixkarzinom wurde im Rah- men der Erstvorstellung diagnostiziert. Bis dato wurde keine Schwangerschaftsvorsorge durch- geführt. In der vaginalen Untersuchung zeigte sich ein exophytisch wachsendes Zervixkarzinom mit dennoch freien Parametrien. Im nativen MRT zeigt sich ein 7,1 × 5,1 × 3,5 cm großer Tumor (▶ Abb. 3). Die Lymphknoten, soweit beurteilbar im MRT, sind frei. Kein Anhalt für Fernmetastasen in der Lebersonografie und Röntgenthorax. Mit der Patientin wird eine NACT mit 3 Zyklen Carboplatin AUC5, q21 d und Paclitaxel 80 mg/m

CME-Fortbildung Die Chemotherapie muss 3 Wochen vor geplanter Entbin- dung beendet werden, damit die Entbindung nicht im Na- dir erfolgt. Die wichtigsten fetalen Risiken sind Frühgeburt- lichkeit, Wachstumsretardierung, intrauteriner Fruchttod, niedriges Geburtsgewicht, Myelotoxizität und Ototoxizität [14]. Bevacizumab sollte aufgrund des Wirkmechanismus und der Toxizität nicht gegeben werden [12]. In einer Metaanalyse haben Song et al. wurden insgesamt 39 Studi- en mit 84 schwangeren Zervixkarzinompatientinnen unter neoadjuvanter Chemotherapie ausgewertet [14]. 71 von 88 Kindern (81 %) wurden gesund geboren. Die häufigsten Komplikationen waren Atemprobleme (8 von 88 Kindern). Bei 2 Kindern zeigten sich im weiteren Verlauf Krebserkran- kungen (AML bzw. Rhabdomyosarkom). Der Infokasten fasst die Ergebnisse dieser wichtigen Metaanalyse zusam- men. Die Daten zu Spättoxizitäten stehen aus bzw. sind aus anderen Studien nur begrenzt vorhanden. In einer Stu- die von Amant et al. zeigten Kinder, die intrauterin einer Chemotherapie aufgrund unterschiedlicher Krebserkran- kungen ausgesetzt waren, eine normale kognitive, kardiale und motorische Entwicklung [16]. HINTERGRUNDWISSEN Metaanalyse zur neoadjuvanten Chemotherapie bei schwangeren Zervixkarzinompatientinnen [14] ▪ 39 Studien mit 88 schwangeren Patientinnen ▪ mittleres Gestationsalter: 19. SSW ▪ 24/88 Stadium unbekannt ▪ 56/64 (87,5 %) Stadium I und IIA ▪ 8/64 (12,5 %) IIB–IV ▪ Therapien: – Cisplatin mono (n = 55) – Carboplatin mono (n = 1) – Cisplatin/Paclitaxel (n = 17); Cisplatin-Kombination: n = 31 – Carboplatin/Paclitaxell (n = 1) Fetales Outcome (Follow-up: 17 Monate) 71/88 (81 %) Kinder gesund mittleres Gewicht: 2163 g Frühgeburtlichkeitsrate: 97,6 % mittleres Gestationsalter: 33 + 1 SSW Therapieansprechen 9 % Komplettremission 46 % Partialremission 42 % Stable Disease Definitive Therapie (am häufigsten) 79 % Sectio mit radikaler Hysterektomie und Lymphadenektomie 3 % Sectio gefolgt von radikaler Hysterektomie und Lymphadenektomie (zweizeitig) 4 % nur Radiochemotherapie postpartal Maternales Outcome (Follow-up) 16/81 (19,8 %) mit Zervixkarzinomrezidiv 11/16 (90 %) verstarben am Rezidiv Merke Sollte die Patientin unter einer neoadjuvanten Therapie gut ansprechen, kann die Schwangerschaft bis zur 34. SSW, ggf. bis zur 37.–39. SSW prolongiert werden. Entbindungsmodus beim Zervixkarzinom Der Zeitpunkt der Entbindung sollte so gewählt werden, dass die Wahrscheinlichkeit für schwerwiegende Kompli- kationen aufgrund der Frühgeburtlichkeit niedrig ist. In der Regel wird mindestens die 32. SSW angestrebt. Im Falle einer neoadjuvanten Chemotherapie und gutem Therapieansprechen kann auch bis zur 37. SSW oder län- ger gewartet werden. Merke Eine Lungenreife sollte wegen der zu erwartenden Frühgeburtlichkeit indiziert werden. Es gibt keine randomisierten Studien bezüglich des müt- terlichen Outcomes in Abhängigkeit vom Geburtsmodus. Bei mikroinvasiven Karzinomen zeigen Fallkontrollstudien und retrospektive Analysen prinzipiell keine Prognosever- schlechterung durch einen Spontanpartus. Eine Episioto- mie sollte unbedingt vermieden werden, da es Berichte über Patientinnen mit Zervixkarzinomrezidiven in der Epi- siotomienarbe gibt [17]. Die S3-Leitlinie Zervixkarzinom rät nur dann zu einem Spontanpartus bei mikroinvasiven Karzinomen, wenn zuvor eine In-sano-Resektion im Rah- men einer Konisation erfolgte [1]. Eine Spontangeburt ist beim Vorliegen eines mikroinvasi- ven Karzinoms mit R1-Resektion oder ohne Konisation aufgrund des Blutungsrisikos und der Gefahr einer lym- phovaskulären Dissemination nicht zu empfehlen [1]. Bei makroinvasiven Karzinomen ist die Sectio kombiniert mit stadiengerechter Therapie im Sinne einer radikalen Hysterektomie und Lymphknotenstaging der Standard, sofern keine primäre Radiochemotherapie indiziert ist. Bei vaginaler Entbindung scheint sich die Prognose der Mut- ter signifikant zu verschlechtern [3]. Zudem besteht das Risiko einer lymphovaskulären Dissemination sowie ein deutlich erhöhtes Blutungsrisiko. Auch kann das Zervix- karzinom ein Geburtshindernis darstellen. In seltenen Fäl- len finden sich in der Literatur Berichte über durch ver- tikale Transmissionen verursachte Lungenkarzinome bei vaginal geborenen Kindern von Zervixkarzinompatientin- nen [18]. Im Falle einer geplanten radikalen Hysterekto- mie wird gelegentlich aufgrund der geringeren Morbidität ein zweizeitiges Vorgehen trotz der Therapieverzögerung empfohlen. Ein Uteruslängsschnitt ist im Rahmen der Sectio zu diskutieren, um eine akzidentielle Verletzung des Tumors und damit größere Blutungen zu vermeiden [3]. 50 Fehm T et al. Management von Zervixdysplasien ... Frauenheilkunde up2date 2022; 16: 41–55 | © 2022. Thieme. All rights reserved.

CME-Fortbildung Interessenkonflikt Erklärung zu finanziellen Interessen Forschungsförderung erhalten: nein; Honorar/geldwerten Vor- teil für Referententätigkeit erhalten: ja, von einer anderen Insti- tution (Pharma- oder Medizintechnikfirma usw.); Bezahlter Berater/interner Schulungsreferent/Gehaltsempfänger: ja, von einer anderen Institution (Pharma- oder Medizintechnikfirma usw.); Patent/Geschäftsanteile/Aktien (Autor/Partner, Ehepart- ner, Kinder) an im Bereich der Medizin aktiven Firma: nein; Patent/Geschäftsanteile/Aktien (Autor/Partner, Ehepartner, Kinder) an zu Sponsoren dieser Fortbildung bzw. durch die Fortbildung in ihren Geschäftsinteressen berührten Firma: nein Erklärung zu nichtfinanziellen Interessen Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Frederik Alexander Stübs Dr. med. Jahrgang 1991. 2010 – 2016 Studium der Humanmedizin an der Christian-Albrechts- Universität zu Kiel. Seit 2017 Assistenzarzt an der Universitätsfrauenklinik Erlangen. Zusatz- bezeichnung: Kolposkopiediplom der AG-CPC. Matthias W. Beckmann Prof. Dr. med. Jahrgang 1960. 2001 Professor für Frauenheilkunde, Universität Erlangen. Wissenschaftlicher Leiter des Instituts für Frauengesundheit GmbH Erlangen, Vorstands- vorsitzender des Tumorzentrums Erlangen- Nürnberg, Direktor des Comprehensive Cancer Center Erlangen-Europäische Metropolregion Nürnberg. Schwerpunkte u. a.: Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin, Gynäkologische Onkologie, Medika- mentöse Tumortherapie. Autorinnen/Autoren Korrespondenzadresse Tanja N. Fehm Prof. Dr. med. 1990–1997 Studium der Human- medizin an der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg. 1998–2005 Facharztaus- bildung an der UKF Erlangen sowie Tübingen. 2005 Facharzt für Frauenheilkunde und Ge- burtshilfe. 2005 Venia Legendi für das Fach- Prof. Dr. med. Tanja N. Fehm Frauenklinik Universitätsklinikum Düsseldorf Moorenstraße 5 40225 Düsseldorf Deutschland tanja.fehm@med.uni-duesseldorf.de gebiet Gynäkologie und Geburtshilfe. Seit 03/2013 Klinikdirek- torin der UFK Düsseldorf. Zusatzbezeichnung/Schwerpunkte: Gynäkologische Onkologie, Spezielle Geburtshilfe, MIC III, Mitglied der AGO Mamma sowie AGO Uterus. Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen Pauline Wimberger Prof. Dr. med. 1992–1998 Studium der Human- medizin an der Ludwig-Maximilians-Universität München. 1998–2004 Facharztausbildung an der LMU München Großhadern und Univer- sitätsklinikum Essen. 2004 Facharzt für Gynäko- logie und Geburtshilfe. 2007 Schwerpunkt: Gynäkologische Onkologie. 2007 Habilitation für Gynäkologie und Geburtshilfe. Seit 2012 Direktorin der Klinik und Poliklinik für Gynäkologie und Geburtshilfe des Universitätsklinikums Carl Gustav Carus in Dresden. Council Member der ESGO bis 2019, Mitglied der AGO Kommission Ovar, Studienleitgruppen- mitglied der AGO OVAR, stellvertretende Vorsitzende der NOGGO. Beteiligt an der Erstellung der europäischen Leitlinien (ESGO) für das Zervixkarzinom und Endometriumkarzinom. Studiendekanin für den Bachelorstudiengang Hebammen- kunde der Technischen Universität Dresden. Erich Franz Solomayer Prod. Dr. med. 1986–1990 Studium der Hu- manmedizin an der Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg. 1995–2001 AiP und Wissenschaftli- cher Assistent an der Universitäts-Frauenklinik Heidelberg. 2001 Ernennung zum Oberarzt der Universitäts-Frauenklinik Tübingen und zum Lei- ter des Forschungslabors. 2005 Bestellung zum Stv. Ärztlichen Direktor der Universitäts-Frauenklinik Tübingen. 2009 Klinikdi- rektor der UFK Homburg. Zusatzbezeichnung/Schwerpunkte: Gynäkologische Onkologie, Spezielle Geburtshilfe, MIC III, Mit- glied der AGO Mamma, Vorstand der AGE. Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungs- bestimmungen: Prof. Dr. med. Tanja N. Fehm, Düsseldorf Literatur [1] AWMF. S3-Leitlinie Diagnostik, Therapie und Nachsorge der Pa- tientin mit Zervixkarzinom. Kurzversion 2.1 – Mai 2021. AWMF-Registernummer: 032/033OL. Zugriff am 21. Novem- ber 2021 unter: https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlini- en/032-033OLk_S3_Diagnostik_Therapie_Nachsorge_Zervix- karzinom_2021-05.pdf [2] DKG, Deutsche Krebshilfe, AWMF. S3-Leitlinie Prävention des Zervixkarzinoms. Langversion 1.0 – Dezember 2017. AWMF- Registernummer 015/027OL. Zugriff am 21. November 2021 unter: https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/file- admin/user_upload/Downloads/Leitlinien/Zervixkarzinom_ Praevention/LL_Pr%c3%a4vention_des_Zervixkarzinoms_Lang- version_1.0.pdf [3] Cordeiro CN, Gemignani ML. Gynecologic malignancies in pregnancy: Balancing fetal risks with oncologic safety. Obstet Gynecol Survey 2017; 72: 184–193 [4] Morice P, Uzan C, Gouy S et al. Gynaecological cancers in preg- nancy. Lancet 2012; 379: 558–569. doi:10.1016/S0140-6736 (11)60829-5 [5] Amant F, Berveiller P, Boere IA et al. Gynecologic cancers in pregnancy: guidelines based on a third international consensus meeting. Ann Oncol 2019; 30: 1601–1612. doi:10.1093/ann onc/mdz228 52 Fehm T et al. Management von Zervixdysplasien ... Frauenheilkunde up2date 2022; 16: 41–55 | © 2022. Thieme. All rights reserved.

CME-Fortbildung Punkte sammeln auf CME.thieme.de Diese Fortbildungseinheit ist in der Regel 12 Monate online für die Teilnahme verfügbar. Unter https://cme.thieme.de/CXG979C oder über den QR-Code kommen Sie direkt zur Startseite des Wissenstests und zum Artikel. Sie finden dort auch den genauen Einsendeschluss. Sollten Sie Fragen zur Online-Teilnahme haben, finden Sie unter https://cme.thieme.de/hilfe eine ausführliche Anleitung. Wir wünschen viel Erfolg beim Beantworten der Fragen! VNR 2760512022161720133 Frage 1 Welche Aussage ist richtig? A PAP-Auffälligkeiten in der Schwangerschaft kommen in 20 % Frage 4 Welche Aussage ist richtig? A Ein vaginaler Ultraschall sollte im Rahmen des Stagings nicht aller Fälle vor. durchgeführt werden. B PAP-Auffälligkeiten in der Schwangerschaft sollten aufgrund B Bei mikroinvasiven Stadien sind die gynäkologische Unter- des Blutungsrisikos nicht abgeklärt werden. C Zytologische Auffälligkeiten in der Schwangerschaft sollten immer abgeklärt werden. D Eine PE ist nur im 3.Trimenon möglich. E Tiefe Zervixabstriche dürfen zur Abklärung eingesetzt werden. Frage 2 Welche Aussage ist falsch? A Spontanremissionen bei CIN II und III in der Schwangerschaft können häufig beobachtet werden. B Ein Progress von einer CIN-III-Läsion zu einem invasiven Zer- vixkarzinom wird sehr selten in der Schwangerschaft nach- gewiesen. C Nach Abschluss des Wochenbetts sind aufgrund der hohen Spontanremissionsrate keine weiteren Kontrollen der CIN III notwendig. D Die definitive operative Therapie einer höhergradigen Zervix- dysplasie sollte 6–8 Wochen nach Abschluss des Wochenbetts erfolgen. E Zervix-PE sind mit einem geringen Komplikationsrisiko ver- bunden. Frage 3 Welche Aussage ist richtig? A Falls eine Konisation notwendig ist, sollte diese mit dem Mes- ser aufgrund des geringeren Komplikationsrisikos erfolgen. B Der histologische Nachweis einer CIN I (geringgradige Dyspla- sie) bedarf in der Schwangerschaft engmaschiger kolposkopi- scher bzw. zytologischer Kontrolle. C Eine Konisation ist bis zur Geburt jederzeit möglich. D Eine Konisation sollte aufgrund des geringeren Blutungsrisikos suchung sowie der vaginale Ultraschall und Nierenultraschall im Rahmen des klinischen Stagings ausreichend. C Ein operatives Lymphknotenstaging ist erst ab der 24. SSW zu empfehlen. D Bei makroskopischen Tumoren sollte immer ein PET-CT ab dem 2. Trimenon durchgeführt werden. E Ein CT-Thorax kann ohne Risiken für den Fetus durchgeführt werden. Frage 5 Folgende Faktoren beeinflussen die Wahl der Therapie. Welche Aussage ist falsch? A Tumorstadium B Lymphknotenstatus im MRT oder basierend auf dem opera- tiven Staging C Schwangerschaftsalter D Wunsch nach Fertilitätserhalt E HPV-Status Frage 6 Welche Aussage ist falsch? Das Management des mikroinvasiven Zervixkarzinoms sollte wie folgt durchgeführt werden: A Beim mikroinvasiven Zervixkarzinom kann die definitive The- rapie postpartal ohne Einfluss auf den Krankheitsverlauf erfol- gen. Regelmäßige Kontrollen während der Schwangerschaft sind zum Ausschluss eines Progresses jedoch nicht notwen- dig. B Ein Lymphknotenstaging kann bis zur 22. SSW in der Regel un- kompliziert mittels Laparoskopie durchgeführt werden. C Bei Tumoren < 2 cm kann eine Sentinel-Lymphknoten-Biopsie angeboten werden. zwischen der 24. und 30. SSW erfolgen. D Patentblau sollte in der Schwangerschaft aufgrund des Aller- E Die Konisation sollte bevorzugt in der 14. bis 20. SSW mit der gierisikos nicht angewendet werden. elektrischen Schlinge erfolgen. E Ist Fertilitätserhalt erwünscht, ist zur operativen Sanierung je nach mikroinvasivem Stadium eine Konisation bzw. einfache Trachelektomie ausreichend. ▶ Weitere Fragen auf der folgenden Seite … 54 Fehm T et al. Management von Zervixdysplasien ... Frauenheilkunde up2date 2022; 16: 41–55 | © 2022. Thieme. All rights reserved.

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CME-Fortbildung Unter dieser Rubrik sind bereits erschienen: HPV-Diagnostik und Therapie in der Prävention F. A. Stübs, M. W. Beckmann, P. Gaß Heft 6/2021 Pharmakotherapie chronisch-entzündlicher Darm- erkrankungen bei Schwangeren N. Teich, A. Stallmach Heft 4/2017 Impfung in der Frauenheilkunde und Geburtshilfe S. Burghaus, M. W. Beckmann, A. L. Zahn, C. Bogdan Heft 3/2021 Uterus myomatosus – Diagnostik und Therapie insbesondere bei Kinderwunsch F. Neis, C. Oettling, K. Neis Heft 6/2020 Management benigner und prämaligner Veränderungen der Vulva und der Zervix S. Schüler-Toprak, O. Ortmann Heft 5/2020 Differenzialdiagnose vulvärer Pruritus – nicht immer Pilze … A. Jaeger, L. Wölber Heft 4/2020 Therapie der funktionellen Obstipation in Schwangerschaft und Stillzeit K. Gharehbaghi, D. R. Gharehbaghi, F. Wierrani, G. Sliutz Heft 2/2017 Notfälle in Gynäkologie und Geburtshilfe. Teil 2: Notfälle in der späten Schwangerschaft und Geburt U. Pecks, D. O. Bauerschlag Heft 2/2017 Notfälle in Gynäkologie und Geburtshilfe. Teil 1: Nicht- schwangere und Frühschwangere U. Pecks, D. O. Bauerschlag Heft 1/2017 Diagnostik und Therapie benigner und prämaligner Ver- änderungen des Endometriums I. Juhasz-Böss, R. Ströder, G. Schmidt, E. Solomayer, L. C. Horn, D. Herr Heft 6/2019 Die medikamentöse Therapie der Patientin mit Endometriose J. Lermann, J. Hackl, S. Burghaus, T. Hildebrandt, C. Fahlbusch, S. P. Renner, M. W. Beckmann Heft 1/2017 Benigne und präinvasive Läsion der Brust K. Stewen, S. Theis, A. Teifke, E. Kohlwes, A. Hasenburg Heft 5/2019 Myome – Entstehung, Diagnostik und Therapie J. Schmid, J. Petresin, A. Müller, A. Boosz Heft 6/2016 Gynäkologische Infektionen W. Mendling Heft 2/2019 Migrantinnen in der gynäkologisch-/geburtshilflichen Praxis D. Schlembach Heft 2/2019 Impfungen in der gynäkologischen Praxis M. Wojcinski Heft 5/2016 Osteoporose in der Gynäkologie – Diagnostik und Therapie H. Siggelkow, P. Hadji Heft 3/2016 Benigne Veränderungen der Vulva S. K. Renner, M. W. Beckmann, P. Abel, M. C. Koch, S. P. Renner Heft 4/2018 HPV-induzierte Erkrankungen M. Hampl, A. Porn Heft 6/2015 Gerinnungsstörungen der Frau C. Franz, V. Tchaikovski, S. N. Tchaikovski Heft 3/2018 Mykosen und Chlamydien in Gynäkologie und Geburtshilfe W. Mendling, M. Hampl Heft 6/2015 Harninkontinenz der Frau G. Naumann Heft 2/2018 Präkonzeptionelle Beratung – Wie berate ich bei Kinder- wunsch? M. Schmidt Heft 1/2018 Aktuelles zu Prävention, Diagnostik und Therapie von STI W. Frobenius, S. Burghaus Heft 5/2017 Gynäkologische Notfälle J. Wilm, A. Hellfeier, O. Ortmann Heft 5/2015 Beckenboden nach Schwangerschaft und Geburt A. Fürmetz, K. Jundt Heft 4/2015 Septische Krankheitsbilder in Gynäkologie und Geburtshilfe G. Bauerschmitz, A. Opiela, G. Emons Heft 6/2014 ALLES ONLINE LESEN IHR ONLINE-SAMMELORDNER JETZT FREISCHALTEN Mit der eRef lesen Sie Ihre Zeitschrift: online wie offline, am PC und mobil, alle bereits erschienenen Artikel. Für Abonnenten kostenlos! https://eref.thieme.de/frauen-u2d Sie möchten jederzeit und überall auf Ihr up2date-Archiv zu- greifen? Kein Problem! Ihren immer aktuellen Online- Sammelordner finden Sie unter: https://eref.thieme.de/ZLJ7F Sie haben Ihre Zeit- schrift noch nicht freigeschaltet? Ein Klick genügt: www.thieme.de/eref-registrierung

CME-Fortbildung spielsweise die Senkung der Blase, eine Zystozele lediglich die Vorwölbung des Blasenbodens. Durchgesetzt hat sich die Bezeichnung „Zele“ bei der Beschreibung der jeweili- gen Senkung. Pathophysiologie Ein guter Ansatz zum Verständnis der Pathophysiologie der Senkung besteht darin, Risikofaktoren als prädisponie- rende, anregende (initiierende), fördernde oder dekom- pensierende Ereignisse zu betrachten (▶ Tab. 1) [2]. Abhängig von der Kombination der Risikofaktoren kann sich eine Senkung im Laufe des Lebens einer Person ent- wickeln oder nicht. Stellen Sie sich als hypothetisches Bei- spiel eine Frau vor, die genetisch für einen Vorfall prädis- poniert ist. Sie hat eine belastende Familienanamnese mit Prolaps und trägt einen ihr unbekannten subklinischen Defekt beim Umbau des Bindegewebes. Sie erlebt eine anstrengende Geburt bei ihrem 4 kg schweren Sohn, mit einer protrahierten Austrittsphase, gefolgt von einer Va- kuumextraktion und einer mediolateralen Episiotomie, die weiterriss und den Analsphinkter erreichte. In den nächsten 10 Jahren nimmt sie 30 kg zu. Sie hat auch eine chronische Obstipationsneigung. In den Wechseljahren bekommt sie eine einfache Hysterektomie bei atypischer Endometriumhyperplasie, bei der nicht darauf geachtet wird, die uterosakralen Bänder wieder an der Vaginalman- schette zu adaptieren. Im Alter von 55 Jahren wird bei ihr ein Descensus vaginae im Stadium 3 diagnostiziert. Merke Der Beckenbodenprolaps ist multifaktoriell bedingt. Zu den Risikofaktoren des Deszensus zählen (▶ Tab. 1): ▪ ein zunehmendes Alter, ▪ eine höhere Anzahl an Graviditäten und Paritäten (insbesondere der vaginalen Geburten), sowie ▪ eine Hysterektomie in der Eigenanamnese, v. a. aufgrund eines Prolaps oder im Rahmen anderer Senkungs- oder Inkontinenzoperationen [3]. Obwohl eine erhöhte Parität ein Risiko darstellt, bietet die Nulliparität keinen absoluten Schutz gegen einen Prolaps. In der Women’s Health Initiative-Studie lag bei fast einem Fünftel der nulliparen Frauen ein gewisser Grad einer Sen- kung vor [4]. Diese Daten zeigen, dass die Durchführung einer Sectio als Deszensusprophylaxe unbegründet und spekulativ ist. Fettleibigkeit ist einer der wenigen be- kannten modifizierbaren Risikofaktoren [1, 2, 4]. In der Women’s Health Initiative-Studie führte ein Body-Mass-In- dex von > 30 kg/m2 zu einem 2- bis 2,5-fach erhöhten Prolapsrisiko. Anatomie Gute Anatomiekenntnisse sind sowohl für die korrekte Anleitung der Patientin bei konservativen Therapien als auch für die operative Therapie von Senkungszuständen und Inkontinenz wichtig. Merke Diese Frau hat eine Zwillingsschwester, die dieselbe gene- tische Veranlagung hat, aber nie schwanger war, ein nor- males Gewicht und einen aktiven Lebensstil hat. Sie erlitt keine Hysterektomie und mit 55 Jahren ist ihr Becken- halteapparat ausgezeichnet. Diese beiden Fälle betonen hypothetisch die multifaktorielle Natur des Prolapses. Die verschiedenen Strukturen des Beckenbodens sollten als ein „kontinuierlich und voneinander abhängiges“ System beschrieben werden. Daher soll die Unter- suchung und die Planung der Therapie eine ausführliche Bewertung des Halteapparats des Beckenbodens beinhalten. ▶Tab. 1 Mögliche Risikofaktoren für einen Beckenorganprolaps. prädisponierende Faktoren initiierende Faktoren fördernde Faktoren dekompensierende Faktoren Genetik (kongenital oder hereditär) ethnische Herkunft Schwangerschaft und Geburt Hysterektomie bei Senkung Myopathie Neuropathie Adipositas Rauchen COPD Obstipationsneigung Freizeit- oder berufliche Aktivi- täten (häufiges oder schweres Heben) zunehmendes Alter Menopause Neuropathie Myopathie Medikation 60 Mészáros J. Lageveränderungen des weiblichen ... Frauenheilkunde up2date 2022; 16: 57–73 | © 2022. Thieme. All rights reserved.

CME-Fortbildung ▶ Abb. 2 Levatorplatte. Quelle: Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Topografie und Funktion des Bewegungssystems. Illustrationen von K. Wesker und M. Voll. 3. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2018. Die parietale Faszie ist ein dickes, zähes Bindegewebe, das die Oberflächen der meisten Skelett- oder gestreiften Muskeln bedeckt. Kräftige Ausprägungen dieser Parietal- faszie geben Halt für Muskeln und sorgen für Veranke- rungspunkte für die viszerale Faszie. Aus der Beckenana- tomie sind der Arcus tendineus m. levator ani (ATLA), Ar- cus tendineus fascia pelvis (ATFP) und der Arcus tendi- neus fascia rectovaginalis (ATFR) als Beispiele hierfür zu nennen (▶ Abb. 3). Im Gegensatz dazu bildet die viszerale Faszie im Becken, auch als endopelvine Faszie bekannt, subperitoneale und perivaskuläre Bindegewebestränge, die von verschiede- nen viszeralen Beckenorganen an die Beckenwände zie- hen [6]. Unter diesen Bindegewebesträngen finden wir das Lig. sacrouterinum, Lig. cardinale, die pubozervikale und pubovesikale Faszie sowie die rektovaginale Faszie. 62 Mészáros J. Lageveränderungen des weiblichen ... Frauenheilkunde up2date 2022; 16: 57–73 | © 2022. Thieme. All rights reserved.

CME-Fortbildung Ein neues Konzept stellt die Elongation bzw. Hypertrophie des Gebärmutterhalses in der Diskussion bezüglich der Senkung des apikalen Kompartiments in den Vorder- grund. Traditionell wird angenommen, dass eine Becken- organsenkung mit einem gewissen Grad an zervikaler Dehnung verbunden ist, möglicherweise aufgrund des zu- nehmenden Drucks, der eine Verschiebung nach unten und eine Hypertrophie des Gebärmutterhalses ver- ursacht. Wie sich durch MRT-Untersuchungen feststellen ließ, haben Frauen mit Senkung einen um 36,4 % längeren Gebärmutterhals als Frauen ohne Deszensus [6]. Darüber hinaus schien das Ausmaß der zervikalen Elongation mit zunehmendem Grad der Uterussenkung zuzunehmen. Die klinische Bewertung der Verlängerung des Gebärmut- terhalses bleibt jedoch schwierig zu beurteilen, und ihre Bedeutung ist noch nicht abschließend geklärt. Es gibt mehrere wichtige Punkte bezüglich der Zervix- elongation, die sich auf die Suspension des apikalen Kom- partiments und schließlich auf die chirurgische Entschei- dungsfindung auswirken. Erstens ist es möglich, dass bei einer signifikanten Verlängerung des Gebärmutterhalses und gleichzeitigem Vorliegen einer angemessenen apika- len Aufhängung nur eine einfache Hysterektomie (ohne eine rekonstruktive, apikale Suspension) ausreichend ist. Darüber hinaus kann eine signifikante zervikale Elongation in Kombination mit einer langen Vagina (10–12 cm) das chirurgische Management sehr beeinflussen. Bei der Pla- nung einer apikalen Suspension sollte in diesem Fall erwo- gen werden, entweder eine totale Hysterektomie mit oberer Kolpektomie oder eine suprazervikale Hysterekto- mie mit partieller Trachelektomie durchzuführen, um den Abstand für die Platzierung des Netzes zwischen der Scheidenachse und dem Fixierungspunkt am Kreuzbein zu minimieren. Schließlich können uteruskonservierende Verfahren tatsächlich eine Gebärmutterhalsamputation erforderlich machen, um die postoperativen Ergebnisse zu verbessern [8]. Neuere Publikationen beschreiben eine mögliche De-novo-Verlängerung des Gebärmutterhalses nach einigen Uteruskonservierungsverfahren [6]. In vielerlei Hinsicht kann die Reparatur eines Defekts im apikalen Kompartiment als „Eckpfeiler“ einer vollständi- gen Beckenrekonstruktion angesehen werden [8]. Diese Aussage beruht auf der Bedeutung der Integrität des peri- zervikalen Rings, in dem die Aufhängungen des vorderen, hinteren und apikalen Kompartiments konvergieren. Da- her hängen Defekte in den apikalen Stützmechanismen eng mit den Defekten in den vorderen und hinteren Kom- partimenten zusammen. Daher beinhaltet unsere Diskussion über das anteriore und posteriore Kompartiment einige der gleichen Prinzi- pien, die bei der apikalen Suspension der Vagina eine wichtige Rolle spielen. Das anteriore Kompartiment Zum anterioren Kompartiment zählen wir die vordere Va- ginalwand, die Harnröhre und die Harnblase. Diese Einheit ist durch die Vagina, den Uterus und die dazugehörige unterstützende endopelvine Faszie von dem hinteren Kompartiment getrennt. Zusätzlich zur Aufhängung am perizervikalen Ring (Suspension der Stufe I) erhält das vor- dere Kompartiment über das untere Parakolpium eine weitere Stabilisierung (Suspension der Stufe II – Befesti- gung), wodurch das mittlere Drittel der Vagina auf- gehängt wird [5, 6] (▶ Tab. 2). Das mittlere Drittel der Va- gina ist durch die endopelvine Faszie mit dem ATFP (Arcus tendineus fascia pelvis) verbunden, das eine Stützschicht unter der Harnblase bildet. Diese Einheit wird auch als pu- bozervikale Faszie bezeichnet. Das ATFP ist eine verdichte- te Bindegewebestruktur, mit der die vordere Vaginalwand seitlich an der Beckenseitenwand befestigt wird. Das dis- tale Drittel des vorderen Kompartiments wird durch Fu- sion der pubozervikalen Faszie mit der Perinealmembran, dem Perinealkörper und den Levator-ani-Muskeln unter- stützt (Suspension der Stufe III – Fusion) [5]. Merke Obwohl der Begriff Zystozele traditionell verwendet wird, um den Vorfall des vorderen Kompartiments zu beschreiben (da die Harnblase vor der vorderen Vaginal- wand steht), wird dieser weitgehend durch den Aus- druck „Defekt der vorderen Wand“ ersetzt. Es wurden immer neuere Theorien entwickelt, welche die Entstehung einer Senkung im vorderen Kompartiment er- klären sollen. Eine Theorie beschreibt die Senkung durch die Störung bzw. Ablösung der lateralen Verbindung an dem ATFP, was zu paravaginalen Defekten führt [6]. Spä- ter wurde die Theorie der Überdehnung und Verschie- bung beschrieben: Dehnung und Abschwächung der Vor- derwand (aufgrund vaginaler Entbindung oder Atrophie) führen zu verringerten Rugae vaginales und Wandverdün- nung, gefolgt von einer kaudalen Verschiebung der Vagi- nalwand (aufgrund von Ablösung oder Dehnung der ante- rolateralen Verbindungen an das ATFP) [6]. Die Nervenäste des N. pudendus lagern sich nach Austritt aus dem Schutz des Alcock-Kanals eng der Faszie an. Schädigungen entstehen durch abnorme Druck- und Scherkräfte im Rahmen z. B. einer vaginalen Entbindung oder chronischen Überdehnung bzw. Belastung des Be- ckenbodens. Das Gleiche gilt für die Nn. levatorii, deren Verlauf sie für mechanische Schädigung bei abnormer Überdehnung oder Belastung des Diaphragma pelvis prä- destiniert. Schädigungen der Nervenfasern führen zu ent- sprechenden Schwachstellen der durch sie innervierten Muskulatur: Muskelfasern atrophieren und werden z. T. durch Bindegewebe ersetzt [8]. Ferner zeigt der M. leva- tor ani bei Frauen häufiger muskelschwache Lücken, was ihn anfälliger für die Entwicklung einer Insuffizienz macht. 64 Mészáros J. Lageveränderungen des weiblichen ... Frauenheilkunde up2date 2022; 16: 57–73 | © 2022. Thieme. All rights reserved.

CME-Fortbildung definiert sind, die zum Zeitpunkt der Operation sichtbar gemacht wurden. Dieser Begriff wurde jedoch weit- gehend durch den Begriff „Defekt der hinteren Wand“ er- setzt. Diese Defekte sind analog denen im vorderen Kom- partiment, die Mittellinien-, paravaginalen und transver- salen Defekten entsprechen und in einer beliebigen Kom- bination vorliegen können [6]. Bei der körperlichen Untersuchung soll die Vorderwand mit einem getrennten Spekulum zurückgedrängt werden, was die Isolierung der Hinterwand und die Beurteilung der Rugae vaginales ermöglicht. Die Inspektion der Form der posterolateralen Sulci kann dabei helfen, posteriore paravaginale Defekte aufgrund des Verlusts lateraler An- haftungen an den ATFR zu identifizieren. Merke Wichtig zu wissen ist, dass das Peritoneum im oberen Drittel des hinteren Kompartiments die Oberfläche der rektovaginalen Faszie bedeckt und im mittleren Drittel die rektovaginale Faszie an der hinteren Vaginalwand anliegt [6]. Eine rektovaginale Untersuchung kann Aufschluss über den Grad des Defekts der distalen „rektovaginalen Faszie“ im Zusammenhang mit dem Perinealkörper geben. Diese Veränderungen können sich als „niedrige“ Senkung der hinteren Wand manifestieren, auch als „Perineozele“ oder „perineale Rektozele“ bezeichnet. Im Gegensatz dazu lässt sich durch eine genaue Untersuchung eine „hohe“ Senkung der hinteren Wand (auch als „Enterozele“ be- zeichnet) erkennen, wobei sich peristaltische Darmbewe- gungen unter dem Vaginalepithel zeigen können [1, 2]. Hohe Defekte der hinteren Wand lassen sich aus dem Ver- lust der perizervikalen Suspension (der Stufe I) und aus der Schwächung des kardinalen und uterosakralen Kom- plexes ableiten. Ähnlich wie bei den Defekten im vorderen Kompartiment ist es tendenziell schwierig, die Senkung im hinteren Kompartiment klinisch genau zu bewerten. Die präoperative Untersuchung der hinteren Wand stimmt nur in 60 % der Fälle mit der intraoperativen Be- schreibung von Defekten überein [8]. Nicht selten ist es schwierig, die Symptome einer Patien- tin mit dem Untersuchungsbefund zu korrelieren. Die Ver- wendung neuer und spezifischer Bildgebungstechniken erleichtert es, diese Defekte im hinteren Kompartiment zu identifizieren und zu bewerten, und beeinflusst die Auswahl des chirurgischen Ansatzes. Neben einem Pes- sar-Therapieversuch zur Überprüfung der Linderung der Symptome kann eine Bildgebung nützliche Informationen über die genaue Veränderung liefern. Die dynamische MR-Defäkografie hat sich als brauchbare Methode heraus- gestellt, um die Größe der Senkung zu identifizieren und zu objektivieren. Die dynamische MRT hat sich als nützlich erwiesen, um eine Enterozele zu diagnostizieren und von einer hohen Rektozele zu unterscheiden, was sich wieder- um auf die Art der Reparatur auswirken kann [2]. Merke Es ist jedoch weiterhin unerlässlich, die MRT-Befunde mit den tatsächlichen Symptomen der Patientin zu korrelieren, was letztendlich die chirurgische Entschei- dungsfindung leiten soll. Angesichts der Komplexität der Symptome, die bei Sen- kung des hinteren Kompartiments auftreten könnten, ist häufig eine multidisziplinäre Betreuung zusammen mit Gastroenterologen, Proktologen und Beckenchirurgen er- forderlich, um neben anatomischen oder mechanischen Veränderungen auch funktionelle oder physiologische Be- einträchtigungen zu erkennen und korrekt zu behandeln. Diagnostische Ansätze Symptome Die Symptome lassen sich meistens nur mit dem Gesamt- befund oder anhand des am weitesten fortgeschrittenen Defekts erklären [1, 3]. Die Beschwerden sind nicht spezi- fisch für verschiedene Senkungskompartimente. Frauen sind sich häufig der Ausprägung der Senkung nicht be- wusst, obwohl sich das gesenkte Organ bereits über dem Hymenalsaum befindet. Es kann passieren, dass der Vor- fall des Gebärmutterhalses die Anwendung von Tampons nicht mehr möglich macht oder sich im Bild eines Unter- bauchdrucks oder Fremdkörpergefühls äußert. Obwohl Beckenschmerzen und Schmerzen im unteren Rücken- bereich klassischerweise als Symptome einer Senkung an- gesehen werden, hat eine Studie ergeben, dass Frauen mit fortgeschrittenem Deszensus tatsächlich weniger Rü- ckenschmerzen haben als Frauen mit leichter Senkung [3]. Eine Senkung ist häufig mit Miktionsbeschwerden assozi- iert, obwohl der Mechanismus, der für diese Symptome verantwortlich ist, deutlich unterschiedlich sein kann. Ei- nige Frauen leiden unter einer Belastungsinkontinenz, da sich die Harnröhre nicht suffizient schließt, aber viele Frauen, insbesondere Frauen mit fortgeschrittener ante- riorer Vaginalsenkung, sind kontinent. Diese gute Kon- tinenz kann bei gut funktionierendem Sphinkter erhalten bleiben. In anderen Fällen sind Frauen mit Senkung nur deshalb kontinent, weil der Prolaps eine Abknickung der Harnröhre verursacht [1]. Dieses Phänomen wird als lar- vierte oder okkulte Belastungsinkontinenz bezeichnet, da Frauen keine Inkontinenzsymptome haben, solange die Senkung unbehandelt ist. In einer Studie trat bei 58 % der Frauen, die sich mit einer anterioren Vaginalsenkung im Stadium 3 und 4 gemeldet haben, eine Harnröhrenobstruktion auf, verglichen mit 4 % bei Frauen, bei denen eine Senkung im Stadium 1 und 66 Mészáros J. Lageveränderungen des weiblichen ... Frauenheilkunde up2date 2022; 16: 57–73 | © 2022. Thieme. All rights reserved.

CME-Fortbildung Das maximale Ausmaß der Senkung wird im Stehen, un- ter Belastung bei leerer Harnblase bestimmt [1, 8]. Die Untersuchung im Stehen ist allerdings nicht immer prakti- kabel und kleine Unterschiede bleiben so möglicherweise auch unentdeckt. Wenn die Erstuntersuchung in Stein- schnittlage jedoch nicht die Symptome oder die Beschrei- bung der Senkung der Patientin wiedergibt, sollte eine Untersuchung im Stehen durchgeführt werden. Weiterhin soll die Beckenmuskelfunktion beurteilt werden [1, 2]. Bei der bimanuellen Untersuchung kann der Unter- sucher die Beckenmuskulatur einige Zentimeter oberhalb des Hymens entlang der Beckenwände, v. a. an den Posi- tionen 4 und 8 Uhr abtasten. Der Basistonus der Muskeln und der erhöhte Tonus bei willkürlicher Kontraktion soll- ten zusammen mit der Stärke, der Dauer und der Sym- metrie der Kontraktion bewertet werden. Jo Laycock (1994) veröffentlichte eine Oxford-Skala, um die Beckenbodenkraft zu messen. Die Oxford-Skala reicht von 0–5 und wird zur Messung der Beckenbodenmuskel- kraft am häufigsten benutzt. Oxford-Skala Grad 0 = keine tastbare Kontraktion Grad 1 = kaum erkennbare Kontraktion Grad 2 = erkennbare, aber schwache Kontraktion Grad 3 = gut tastbare Kontraktion Grad 4 = gut tastbare Kontraktion gegen leichten Widerstand Grad 5 = gut tastbare Kontraktion gegen starken Widerstand So kann man Frauen identifizieren, die von einer gezielten Intervention zur Stärkung der Beckenbodenmuskulatur profitieren können. Wenn eine Frau sich ihrer Beckenmus- kulatur nicht bewusst ist und keine willkürliche Kontrak- tion ausüben kann, sollte man von einem unbeaufsichtig- ten Programm für Beckenmuskelübungen wenig oder kei- nen Nutzen erwarten. Sie muss dann von einem dafür ausgebildeten Kliniker, sei es ein Physiotherapeut, eine Krankenschwester, Krankenpfleger oder ein Arzt, lernen, ihre Beckenmuskeln zu lokalisieren und zu kontrahieren [2, 3]. Darüber hinaus sollten der Ruhetonus und die willkürliche Kontraktion der Analsphinkter während der rektovagina- len Untersuchung beurteilt werden. Bei normalem Ruhe- tonus der Analsphinkter spürt der Untersucher den Mus- kelring fest um den Untersuchungsfinger, während der bewussten Kontraktion sollte sich der Muskelring in Um- fangsrichtung zusammenziehen. Es sollte nach Verän- derungen, wie ein niedriger Ruhetonus (Lockerung des Muskelrings), eine schwache oder fehlende willkürliche Kontraktion, ein Analschließmuskeldefekt (normalerweise an der 12-Uhr-Position infolge einer Geburtsverletzung) oder Hämorrhoiden, gesucht werden. ▶ Abb. 4 Bezugspunkte und Messstrecken bei der quanti- tativen Untersuchung eines Beckenorganprolapses: Aa = anteriore Vaginalwand, 3 cm proximal vom Hymen; Ba = anteriore Vaginalwand, von Punkt (Aa) bis zum vor- deren Zervixring; C = die Spitze der Scheidenwand. Dieser Punkt liegt bei noch stehender Portio am vorderen Zervix- ring; Ap = posteriore Vaginalwand, 3 cm proximal vom Scheideneingang; gh = Hiatus genitalis; pb = Perineal- körper; tvl = totale vaginale Länge (Quelle: Petri E, Kölbl H, Tunn R. Klinische Untersuchung. In: Petri E, Kölbl H, Hrsg. Gynäkologische Urologie. 4., vollständig überarbeitete Auflage. Stuttgart: Thieme; 2013. doi:10.1055/b-002- 57147 Das Quantifizierungssystem für den Beckenorgandeszen- sus ist deutlich detaillierter als für die klinische Versor- gung erforderlich, aber wir sollen damit vertraut sein, da die meisten Studien dieses Quantifizierungssystem ver- wenden. Die zwei wichtigsten Vorteile gegenüber den früheren Be- wertungssystemen sind: ▪ die standardisierte Technik mit quantitativen Messun- gen und ▪ die Beurteilung des Prolapses an mehreren Stellen der Vagina. Für die wissenschaftliche Dokumentation ist das System ein Fortschritt. Für die klinische Praxis ist es allerdings sehr aufwendig. Nachteilig ist, dass die Beurteilung der parava- ginalen oder anterolateralen Vaginalaufhängung im oben genannten Quantifizierungssystem nicht enthalten ist [3]. Merke Bis bessere Messsysteme entwickelt werden, scheint die Beurteilung der Senkung in Bezug auf das Hymen die zuverlässigste Methode zur Beschreibung des Deszensus zu sein, v. a. im klinischen Alltag. 68 Mészáros J. Lageveränderungen des weiblichen ... Frauenheilkunde up2date 2022; 16: 57–73 | © 2022. Thieme. All rights reserved.

CME-Fortbildung Urethrozystoskopie und Proktoskopie Bei der Spiegelung der Hohlorgane können zusätzliche Pathologien diagnostiziert werden, z. B. ein innerer Rek- tumprolaps. Diese Informationen sind für die Planung einer eventuellen Operation von entscheidender Bedeu- tung. KERNAUSSAGEN ▪ Bei fast jeder Frau entwickeln sich im Laufe des Lebens Beckenbodenschwäche, Deszensus- beschwerden, Harninkontinenz, vulvovaginale und vesikale Reizzustände oder Dyspareunie in irgendeiner Form. Interessenkonflikt Erklärung zu finanziellen Interessen Forschungsförderung erhalten: nein; Honorar/geldwerten Vor- teil für Referententätigkeit erhalten: nein; Bezahlter Berater/ interner Schulungsreferent/Gehaltsempfänger: nein; Patent/ Geschäftsanteile/Aktien (Autor/Partner, Ehepartner, Kinder) an im Bereich der Medizin aktiven Firma: nein; Patent/Geschäfts- anteile/Aktien (Autor/Partner, Ehepartner, Kinder) an zu Spon- soren dieser Fortbildung bzw. durch die Fortbildung in ihren Geschäftsinteressen berührten Firma: nein. Erklärung zu nichtfinanziellen Interessen Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. ▪ Veränderungen der vaginalen Anatomie sind be- Autorinnen/Autoren József Mészáros Dr. med. Jahrgang 1987. 2006 – 2012 Studium der Humanmedizin an der Medizinischen Fakultät der Universität Szeged, Ungarn. 2012 Studienabschluss und Erlangung des Grades Dr. med. in Szeged (Diplomarbeit: Endosko- pische Chirurgie des Uterus myomatosus). 2012 – 2017 Facharztweiterbildung für Gynäkologie und Ge- burtshilfe, Städtisches Klinikum Braunschweig. 2018 – 2021 Oberarzt an der Universitätsfrauenklinik Regensburg, am Caritas-Krankenhaus St. Josef. Seit 2021 Oberarzt an der Uni- versitätsfrauenklinik der Otto-von-Guericke-Universität Mag- deburg. Schwerpunkte: minimalinvasive Chirurgie, Onkologie. Korrespondenzadresse Dr. med. József Mészáros Universitätsklinik für Frauenheilkunde, Geburtshilfe und Reproduktionsmedizin Medizinische Fakultät Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg Leipziger Str. 44 39120 Magdeburg Deutschland jozsef.meszaros@med.ovgu.de Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungs- bestimmungen: Dr. med. József Mészáros, Magdeburg sonders bei Frauen, die bereits geboren haben, äußerst häufig. Damit gehen oft keine Be- schwerden einher. Kommt es zu Symptomen, sind diese bei einer Senkung meistens sehr unspezifisch. ▪ Als Descensus genitalis wird die Lageverän- derung von Uterus und Vagina mit bzw. ohne Einbeziehung der unteren Harnwege, des Dünn- und Enddarms mit bzw. ohne Symptomatik bezeichnet. ▪ Ein Deszensus wird multifaktoriell bedingt, die Ursachen sind vielfältig: Neben genetisch be- dingten Faktoren kommen Umstände bei den Geburten, Übergewicht, Rauchen, körperlich be- lastende Arbeit sowie höheres Alter, Menopause und viele andere in Betracht. ▪ Um die korrekte Diagnose stellen und eine ge- eignete Therapie wählen zu können, ist die ge- naue Kenntnis der Anatomie wichtig, insbeson- dere der verschiedenen Kompartimente und der Muskulatur des Beckenbodens. ▪ Die Diagnose muss individuell anhand der ge- nauen Anamnese und sorgfältiger gynäkologi- scher Untersuchung sowie verschiedener Tests gestellt werden. Neben Inkontinenztests kom- men diagnostisch die Sonografie, urodyna- mische Untersuchung, Uroflowmetrie, Urethro- zystografie und Proktoskopie zum Einsatz. Die dynamische MRT hat inzwischen einen festen Platz in der Deszensusdiagnostik. ▪ Erst wenn konservative Therapieversuche nicht zum gewünschten Erfolg führen, empfehlen sich operative Maßnahmen, die individuell dem vor- liegenden Befund und den Bedürfnissen der Patientin angepasst werden müssen. ▪ Um einem Senkungsleiden vorzubeugen, sind Beratung bezüglich der Lebensführung (kon- sequentes Beckenbodentraining, Vermeidung von Übergewicht, Vermeidung schwerer körper- licher Arbeit etc.) und beckenbodenschonende Geburtsleitung zu beachten. 70 Mészáros J. Lageveränderungen des weiblichen ... Frauenheilkunde up2date 2022; 16: 57–73 | © 2022. Thieme. All rights reserved.

CME-Fortbildung Punkte sammeln auf CME.thieme.de Diese Fortbildungseinheit ist in der Regel 12 Monate online für die Teilnahme verfügbar. Unter https://cme.thieme.de/CXHY2QI oder über den QR-Code kommen Sie direkt zur Startseite des Wissenstests und zum Artikel. Sie finden dort auch den genauen Einsendeschluss. Sollten Sie Fragen zur Online-Teilnahme haben, finden Sie unter https://cme.thieme.de/hilfe eine ausführliche Anleitung. Wir wünschen viel Erfolg beim Beantworten der Fragen! VNR 2760512022161720158 Frage 1 Welcher der Punkte zählt nicht zu den Risikofaktoren für die Entstehung eines Senkungsleidens? A Adipositas B altersbedingte Insuffizienz des muskulofaszialen Systems Frage 4 Welche Aussage zum vorderen Kompartiment ist falsch? A Der M. levator ani zeigt häufig muskelschwache Lücken. B Ablösung der pubozervikalen Faszie vom ATFP führt zu para- vaginalen Defekten. (Kollagen-III-Strukturdefekte) C Eine protrahierte Entbindung begünstigt die Atrophie der C Tragen schwerer Lasten D Insuffizienz der BRCA2-bedingten Reparatur von Zellschäden E protrahierte Geburtsverläufe mit langen Austrittsperioden Frage 2 Welche der folgenden Aussagen ist falsch? A Eine Kaiserschnittgeburt bietet Schutz vor einer Senkung. B Vaginal-operative Entbindungsmodi begünstigen die Entwick- lung einer Senkung. C Obesitas ist einer der wenigen veränderbaren Risikofaktoren einer Senkung. Beckenbodenmuskulatur. D Eine schnelle, vaginal-operativ beendete Entbindung schützt vor Senkung. E Die Größe der Vorderwandsenkung kann in 50–60 % durch apikale Senkung erklärt werden. Frage 5 Welche Aussage zum posterioren Kompartiment ist richtig? A Die dynamische MR-Defäkografie hat sich als brauchbare Methode zur Identifizierung und Objektivierung der Harn- inkontinenz herausgestellt. D Senkungsbeschwerden entwickeln sich in Abhängigkeit von B Die operative Strategie wird nur anhand der Bildgebung der Kombination der Risikofaktoren im Laufe des Lebens einer Person. geplant. C Angesichts der Komplexität der Symptome ist es häufig rat- E Mit zunehmendem Alter wächst die Wahrscheinlichkeit einer sam, die Patientin multidisziplinär zu betreuen. Senkung. Frage 3 Welche Aussage zum apikalen Kompartiment ist richtig? A Auf der Levatorplatte ruht die Cervix uteri. B Das Lig. falciforme stellt die kraniale Stabilisierung der Cervix uteri dar. C Im perizervikalen Ring konvergieren die Aufhängungen des vorderen, hinteren und apikalen Kompartiments. D Stuhlinkontinenz ist das erste Zeichen der Insuffizienz des api- kalen Kompartiments. E Das apikale Kompartiment ist ein unabhängiges Gebiet für die Stabilisierung des Uterus. D Bei der körperlichen Untersuchung ist der Zusammenhang zwischen Beschwerden und Senkung immer leicht zu erken- nen. E Klassischerweise werden Defekte in diesem Bereich als Hydro- zelen bezeichnet. Frage 6 Folgende Frage nach … ist bei der Anamneseerhebung bezüglich Senkungsleiden zu vernachlässigen: A Parität und Art sowie Ablauf der Geburten, Kindsgewichte B Druckgefühl oder Fremdkörpergefühl in der Scheide C Miktionsverhalten D Menarche E Harnwegsinfektionen 72 Mészáros J. Lageveränderungen des weiblichen ... Frauenheilkunde up2date 2022; 16: 57–73 | © 2022. Thieme. All rights reserved. ▶ Weitere Fragen auf der folgenden Seite …

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Frauenheilkunde up2date 1 · 2022 Interdisziplinäre Themen 7 Muttermilch als Vektor für infektiöse Erkrankungen – Praktische Aspekte Daniel Klotz Roland Elling VNR: 2760512022161720141 DOI: 10.1055/a-1623-1369 Frauenheilkunde up2date 2022; 16 (1): 77–91 ISSN 1439-3719 © 2022 Thieme. All rights reserved. Georg Thieme Verlag KG, Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart, Germany

CME-Fortbildung Muttermilch als Vektor für infektiöse Erkrankungen – praktische Aspekte Daniel Klotz, Roland Elling Muttermilch ist die empfohlene Nahrung für Neu- und Frühgeborene. Die Vorteile angereicherter Muttermilch im Vergleich zu einer künstlichen Frühgeborenen- nahrung sind eindeutig belegt. Die beschriebene Übertragung bakterieller und viraler Erkrankungen belegt jedoch ebenfalls die Bedeutung von Muttermilch als möglichen Vektor für infektiöse Erkrankungen. Dieser Beitrag diskutiert infektiologische Risiken von Muttermilch für Frühgeborene. alkalische Phosphatase Zytomegalievirus Gruppe-B-Streptokokken ABKÜR ZUNGEN AP CMV GBS HACCP Hazard Analysis and critical Control Point HCV HEV HIV HTLV KRINKO Kommission für Krankenhaushygiene Hepatitis-C-Virus Hepatitis-E-Virus humanes Immundefizienzvirus humanes T-Zell-Leukämie-Virus und Infektionsprävention Late-Onset-Sepsis multiresistente Erreger nekrotisierende Enterokolitis Schwangerschaftswoche LOS MRE NEK SSW Bakterien in der Muttermilch „Die Art dieser Keime bietet keine große Abwechselung. Meist wurde der Staphylococcus albus, weniger häufig da- neben der Staphylococcus aureus nachgewiesen, während die übrigen Bakterien eine ganz untergeordnete Rolle spielten.“ (Rudolf Köstlin, 1897) Der erste Nachweis der fast regelhaften bakteriellen Be- siedelung von Muttermilch wurde bereits Ende des 19. Jahrhunderts erbracht [1]. Mittlerweile sind mehr als 700 Bakterienspezies aus über 50 verschiedenen Gattun- gen in Muttermilch nachgewiesen worden, wobei sich ein aus Staphylokokken, Streptokokken und Propioni-Spezies bestehendes „Kernmikrobiom“ herauskristallisierte. Die große Variabilität der berichteten Erregerspektren und -konzentrationen ist erklärbar durch: ▪ Anlass der Untersuchung: – Allgemeines – Indikationsscreening – Vergleich von Interventionen ▪ mütterliche Faktoren: – Hautflora – Mastitis ▪ technische Aspekte: – mechanisches oder manuelles Abpumpen, – Lagerung – Transport ▪ (vermutlich) Vorhandensein abteilungsspezifisch oder geografisch geprägter Kolonisationsmilieus Die klassischen mikrobiellen Kulturmethoden sind zudem nicht standardisiert und bevorzugen aufgrund der meist verwendeten Bedingungen (kurze Inkubationszeiten, Standardkulturmedien und aerobe Atmosphäre) den Nachweis einfach kultivierbarer, schnellwachsender und meist fakultativ pathogener Mikroorganismen. Erst die Verwendung adäquater und standardisierter Inkubations- bedingungen (Medien mit speziellen Substraten oder Hemmstoffen, längerer Inkubationszeit, anaerobe Atmo- sphäre) ermöglicht den Nachweis weiterer Kommensalen der Muttermilch, z. B. Laktobazillen und Bifidobakterien. Molekulargenetische Untersuchungsmethoden geben das ganze Spektrum des Mikrobioms der Muttermilch wieder. Neben dem erwähnten „Kernmikrobiom“ und weiteren Kommensalen ist mithilfe von genetischen Hochdurch- satzverfahren zusätzlich eine Vielzahl schwer kultivierba- rer Bakterien nachweisbar. Auffallend sind dabei aus- geprägte interindividuelle, populationsspezifische und geografische Unterschiede in den Erregerspektren [2]. Unklar bleibt, welche Faktoren in welcher Gewichtung für die Ausbildung eines Mikrobioms der Muttermilch verant- wortlich sind und wie stabil das Mikrobiom über die Lak- tationsdauer hinweg ist [3]. Klotz D et al. Muttermilch als Vektor ... Frauenheilkunde up2date 2022; 16: 77–91 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 79

Mit der Ausnahme von Zytomegalieviren (CMV) und dem humanem T-Zell-Leukämie-Virus (HTLV) ist bei den bisher beschriebenen Viren der Muttermilch die Transmission über Muttermilch nicht zweifelsfrei nachgewiesen und nur bedingt von anderen Übertragungswegen zu differen- zieren. FALLBEISPIEL 2 Ein Frühgeborenes der SSW 22 + 3 T entwickelt im Alter von 40 Tagen eine Thrombozytopenie. Serielle Bestimmungen der Entzündungsparameter bleiben unauffällig, eine Bestimmung der CMV-Last ergibt eine Anzahl von 60 000 Kopien/ml. Die gleiche Be- stimmung in der angeforderten Filterkarte des Neugeborenenscreenings bleibt unauffällig und schließt damit eine konnatale CMV-Infektion aus. Da nur leukozytendepletierte und bestrahlte Blut- produkte transfundiert wurden, ist bei einer CMV- seropositiven Mutter von einer postnatalen, mut- termilchassoziierten CMV-Infektion auszugehen, nachdem eine Kurzzeithitzeinaktivierung der Mut- termilch nach Erreichen eines Gewichts von 1500 g beendet wurde. Eine vergleichende Genotypisie- rung von kindlichem und mütterlichem Virus wurde nicht durchgeführt. Muttermilch als Vektor für virale Erkrankungen Muttermilchassoziierte postnatale CMV-Infektionen sind bei reifen Neugeborenen in aller Regel selbstlimitierend, können aber bei Frühgeborenen zu schweren Krankheits- verläufen führen. Die Inzidenz der symptomatischen Er- krankung ist reifeabhängig und betrifft zu rund 60 % Früh- geborene der 23.–24. SSW und nur noch zu 10 % Früh- geborene der 29.–30. SSW [8]. Ein CMV-Screening der Milch erfolgt nicht, bei Seropositivität der Mutter ist stets von einer CMV-Ausscheidung auszugehen. Klassischer- weise findet sich das Maximum der Viruslast in der Mut- termilch in der 4.–6. Woche post partum, jedoch sind auch hohe CMV-Kopienzahlen bereits am 3. postpartalen Tag beschrieben worden. Die empfohlene Dauer der Er- nährung mit nicht pasteurisierter Milch von Frühgebore- nen < SSW 28 + 0 T oder 1000 g Geburtsgewicht beträgt laut österreichischer Leitlinie nach Beginn der Laktation maximal 3 Tage und in der Praxis im Median 4 Tage (Spannbreite 2–10) [9, 10]. Das in der Mutterschaftsrichtlinie verankerte generelle HBsAg-Screening wird ab der 32. SSW durchgeführt, die Prävalenz der chronischen Hepatitis B beträgt unter Schwangeren in Deutschland ca. 0,5 %. Neugeborene HBsAg-positiver Mütter werden unmittelbar nach der Ge- burt aktiv und passiv immunisiert, um das Risiko einer perinatalen Hepatitis-B-Infektion durch Kontakt mit mütterlichem Blut und anderen Sekreten zu senken. Die Muttermilchernährung erhöht demgegenüber nach der aktuellen Studienlage das Risiko einer Mutter-Kind-Über- tragung weder in postnatal geimpften noch in postnatal nicht geimpften Säuglingen [11, 12]. Die entsprechende deutsche Leitlinie empfiehlt das Stillen nach Durchfüh- rung einer Impfung; nach anderslautenden Empfehlun- gen muss das Anlegen an die Brust unmittelbar nach der Geburt jedoch nicht auf den Zeitpunkt nach einer Imp- fung verschoben werden [13]. Auch für Hepatitis C und E (HCV und HEV) gibt es derzeit keine Hinweise für ein relevantes Infektionsrisiko über die Muttermilch. Übertragungen sind zwar theoretisch mög- lich, wurden bisher aber nie beschrieben, sodass ein Stil- len nach einer vorherigen Aufklärung über ein bestehen- des Restrisiko empfohlen werden kann. Pandemische Viren in der Muttermilch Im Rahmen der letzten Pandemien rückten das Zika-Virus und die pandemischen Coronaviren MERS-CoV, SARS- CoV und aktuell SARS-CoV-2 in den Vordergrund. Zika-In- fektionen wurden bei gestillten Säuglingen beschrieben; trotz Nachweises des Virus in der Milch konnte die lakto- gene Virustransmission aber nicht nachgewiesen werden. SARS-CoV-2-RNA wurde einmalig passager in Mutter- milch detektiert, bislang gelang jedoch, ebenso wie beim MERS-Virus, weder ein kultureller Nachweis noch ein Nachweis der Transmission über Muttermilch [14]. Das Stillen ist deshalb auch für SARS-CoV-2-positive Mütter nach Aufklärung über die mangelhafte Datenlage emp- fohlen [15]. Neutralisierende Coronavirus-Antikörper wur- den in der Muttermilch sowohl für SARS-CoV-1 als auch für SARS-CoV-2 beschrieben [16, 17]. Retroviren in der Muttermilch Das Retrovirus HTLV ist insbesondere bei einer vertikalen Transmission und einer frühen neonatalen Infektion mit der Entwicklung HTLV-assoziierter Erkrankungen (adultes T-Zell-Lymphom, tropische spastische Paraparese bzw. HTLV-1-assoziierte Myelopathie) im späteren Leben asso- ziiert [18]. Die Übertragung durch Muttermilch ist gesi- chert, daher wird im Falle eines mütterlichen Nachweises ein Stillverzicht empfohlen. Die HTLV-1/2-Seroprävalenz ist regional höchst unterschiedlich verteilt und beträgt in Deutschland ungefähr 0,7 von 10 000 Schwangeren. Hö- here Prävalenzen werden aus Frankreich, West- und Zen- tralafrika (bis zu 1,6 % in Nigeria), Südamerika und Japan berichtet [19]. Daher ist unter Beurteilung des individuel- len epidemiologischen Risikos eine individuelle Bestim- mung der HTLV-Serologie zu erwägen. Bei einer mütterlichen Infektion mit dem humanen Im- mundefizienzvirus (HIV) wird ebenfalls ein Stillverzicht empfohlen, sofern eine sichere alternative Säuglingsnah- rung zur Verfügung steht. Allerdings kann auf elterlichen Wunsch ein Stillen des reifgeborenen Kindes erfolgen, wenn u. a. vorausgesetzt ist, dass die Viruslast anhaltend niedrig ist (< 50 Kopien/ml) und eine suffiziente Therapie, Klotz D et al. Muttermilch als Vektor ... Frauenheilkunde up2date 2022; 16: 77–91 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 81

Hautkeime Hautkeime S. aureus S. aureus Gramnegative Gramnegative B. cereus B. cereus a a Indikation zur Pasteurisierung (n = 27) Indikation zur Pasteurisierung (n = 27) nicht relevant nicht relevant jeglicher Nachweis jeglicher Nachweis ≥ 102 ≥ 102 ≥ 103 ≥ 103 ≥ 104 ≥ 104 ≥ 105 ≥ 105 Hautkeime Hautkeime S. aureus S. aureus Gramnegative Gramnegative B. cereus B. cereus b b Indikation zum Verwurf (n = 48) Indikation zum Verwurf (n = 48) ▶ Abb. 1 Variabilität der Kriterien neonatologischer Abteilungen für Pasteurisierung (a) und Verwurf (b) von Muttermilch anhand von Erregerzahlen und -spektren [10]. S.: Staphylolococcus; B.: Bacillus nicht verhindert werden kann. Nach einer monozentri- schen retrospektiven Kohortenanalyse erhielten 98 Früh- geborene (mittleres Gestationsalter 30 Wochen) inner- halb der ersten 2 Lebenswochen insgesamt 10120 Mut- termilchgaben. Alle Frühgeborenen der Kohorte erhielten mehrmals mit Koagulase-negativen Staphylokokken be- siedelte Muttermilch, 41 % der Frühgeborenen mehrmals mit Staphylococcus aureus und 64 % der Frühgeborenen mehrmals mit gramnegativen Bakterien besiedelte Mut- termilch. Keine der während der Beobachtungszeit in die- ser Kohorte aufgetretenen Septikämien ließ sich auf einen in der jeweiligen Muttermilch isolierten Erreger zurück- führen [25]. Merke Initiale Muttermilchkulturen besitzen keinen Vorher- sagewert für die Ergebnisse von Folgeuntersuchungen oder klinischen Isolaten von Frühgeborenen. Trotz dieser Einschränkungen besitzt die gezielte Surveil- lance der bakteriellen Belastung von Muttermilch für Ex- trem-Frühgeborene in besonderen Fällen weiterhin einen Stellenwert. Besonders im Rahmen von strukturellen und prozessualen Änderungen in der Muttermilchbehandlung können Trends in der Keimzahlkonzentration auf die Not- wendigkeit von Gegenmaßnahmen hinweisen. Im Rah- men des Kolonisationstrackings bei einem Ausbruch- geschehen muss der potenzielle Vektor Muttermilch ebenfalls berücksichtigt werden. Pasteurisierung von Muttermilch Die Pasteurisierung von Muttermilch für das eigene Kind ist ein weit verbreitetes Verfahren [10]. Die Rationale der Pasteurisierung ist die Inaktivierung von CMV und die Senkung einer Bakterienkonzentration in der Muttermilch zur Reduzierung des Risikos einer muttermilchassoziier- ten Morbidität. Definition Im Gegensatz zur Pasteurisierung von tierischen Milchen gibt es für die von Shoxlet 1871 erstmalig eingeführte und im Rahmen der Einrichtung von Frauenmilchsammel- stellen adaptierte Pasteurisierung von humaner Milch kei- nen eigens entwickelten Standard. In der EU ist die Pas- teurisierung von Milch und Milchprodukten (tierischen Ur- sprungs) als ein Prozess beschrieben, der in dem pastösen Gut zu einem vollständigen Verlust der alkalischen Phos- phatase (AP) führt [26]. Die Inaktivierung der AP dient in der Milchindustrie dem effizienten Nachweis einer statt- gehabten Wärmebehandlung von Rohmilch und korreliert dabei mit der Destruktion potenziell pathogener Mikro- organismen und insbesondere von Coxiella burnetii, des hitzestabilsten, nicht sporenbildenden Erregers in der Kuhmilch, welcher als Leitkeim bei der Entwicklung der Standards diente. Bei der Erhitzung ist effektiv jegliche Temperatur-Zeit- Kombination zur Inaktivierung der AP gestattet. Die Pas- teurisierung im Rahmen der industriellen Milchverarbei- Klotz D et al. Muttermilch als Vektor ... Frauenheilkunde up2date 2022; 16: 77–91 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 83

Die Holder-Pasteurisierung inaktiviert zuverlässig alle ve- getativen Formen von in humaner Milch regelhaft vor- kommenden Bakterien [33]. Gleichzeitig zeigen sich in pasteurisierter Milch aber höhere bakterielle Wachstums- raten im Vergleich zu unbehandelter Muttermilch. Ur- sächlich hierfür ist der Aktivitätsverlust thermolabiler anti- mikrobieller Muttermilchproteine. Daher ist pasteurisierte Milch bis zur Verfütterung stets bei 4–6 °C für maximal 24 Stunden zu lagern und sollte bei Raumtemperatur spä- testens nach 1 Stunde verfüttert sein. Bei einer Dauerson- dierung pasteurisierter Milch bei Raumtemperatur sollten Systeme und Flaschen regelmäßig, z. B. alle 4 Stunden, gewechselt werden. Mikrobiologische Kontrollen Mikrobiologische Kontrollen des Pasteurisiervorgangs werden in der Regel nicht durchgeführt und sind bei einer herstellerkonformen Geräteanwendung nicht empfohlen. Retrospektive Analysen der Muttermilchbefunde aus 2 Frauenmilchbanken ergaben 0,5–7 % kulturpositive Muttermilchproben nach einer Holder-Pasteurisierung [33, 34]. Da ein Teil dieser Proben allerdings kein Wachs- tum vor der Pasteurisierung aufwies, ist eine Kontamina- tion nach der Pasteurisierung nicht auszuschließen. Im Rahmen der Einführung einer Pasteurisierung oder bei Prozessänderung in der Muttermilchbehandlung inner- halb einer Abteilung können daher gezielte nachgeschal- tete Kontrollen sinnvoll sein. Multiresistente Erreger Muttermilch ist ebenfalls als Übertragungsvektor nosoko- mialer Infektionen mit multiresistenten Erregern (MRE) beschrieben worden. Die KRINKO empfiehlt daher das Ab- pumpen, die Testung und das Gefrierlagern potenziell mit MRE kolonisierter Milch bis zum Erhalt der mikrobiellen Befunde. Jedoch können, wie vorgenannt, punktuelle Kontrollen einzelner Muttermilchproben eine MRE-Besie- delung nicht sicher ausschließen. Ein häufiges Missver- ständnis im Zusammenhang mit MRE ist, dass Antibiotika- resistenzen die Wirksamkeit von Umwelteinflüssen, da- runter auch die Effektivität einer Pasteurisierung, ein- schränken – dies ist nicht zutreffend. Merke Antibiotikaresistenzen erhöhen bei multiresistenten Erregern nicht die Widerstandsfähigkeit gegenüber äußeren Einflüssen, wie z. B. gegenüber einer Pasteu- risierung. Sonderfall Sporen und Toxine Aufgrund der natürlichen Resistenz seiner Sporen und To- xine nehmen Bacillus (B.) cereus und bestimmte Staphy- lokokkenstämme eine Sonderrolle bei der Verarbeitung von Muttermilch ein. Bacillus cereus wird gelegentlich in unterschiedlichen Kompartimenten, z. B. in Trachealsekret oder Oberflä- chenabstrichen, bei asymptomatischen Frühgeborenen sowie in Muttermilch nachgewiesen. Bacillus spp. wurden mehrfach als Erreger neonataler Septitiden und als Aus- bruchskeim auf neonatologischen Intensivstationen be- schrieben [35]. Die Holder-Pasteurisierung inaktiviert nur vegetative Formen der durch konventionelle Kulturverfah- ren nachweisbaren Erreger. Sporen von B. cereus können nach der Pasteurisierung unter ungünstigen Lagerbedin- gungen (Temperaturen > 4 °C) wieder auskeimen. Zusätz- lich generiert ein kleiner Anteil von B.-cereus-Stämmen ab Konzentrationen ≥ 105 KBE/ml hitzestabile emetische Enterotoxine in relevanter Menge. Daher wird in der Praxis häufig Muttermilch mit jeglichem Nachweis von B. cereus verworfen. Interessanterweise gibt es keinen Fallbericht einer durch Muttermilch übertragenen B.-cereus-Infektion in der Lite- ratur, daher erscheinen andere Übertragungswege als Muttermilch wahrscheinlicher. Die klinische Relevanz der Übertragung von B.-cereus-Enterotoxinen in Muttermilch ist ebenfalls nicht gesichert. Daher ist der Verwurf von Muttermilch aufgrund des Nachweises von B. cereus zu- mindest kritisch zu hinterfragen, bei einem postulierten Zusammenhang zwischen dem Nachweis von B. cereus in einem klinischen Isolat und in der Muttermilch ist eine molekulargenetische Typisierung des Erregers zu fordern. Jedoch ist der Nachweis einer Transmissionskette durch identische Erreger in Muttermilch und kindlichem Isolat aufgrund der gemeinsamen Umweltexposition von Mut- ter und Neugeborenem stets mit Unsicherheit behaftet. Merke Bacillus cereus kann als opportunistischer Erreger eine neonatale Sepsis verursachen, eine Übertragung durch Muttermilch wurde bisher jedoch nicht beschrieben. Staphylococcus aureus wird regelmäßig aus Muttermilch isoliert, einige Stämme produzieren hitzestabile Enteroto- xine, die ebenso wie spezifische Enterotoxin-Antikörper in Muttermilch nachgewiesen wurden [36]. Diese hitzestabi- len Toxine überdauern eine Pasteurisierung und könnten damit theoretisch eine Rolle in der Genese von inflamma- torischen Darmerkrankungen bei Frühgeborenen spielen. Insgesamt ist die Datenlage jedoch unzureichend und die Inzidenz toxinbildender Staphylokokkenstämme in der Muttermilch wie auch die klinische Relevanz von über die Muttermilch übertragenen bakteriellen Toxinen ungeklärt [37]. Pasteurisierung zur Virusinaktivierung Goldstandard zur Virusinaktivierung ist die Holder-Pasteu- risierung. In einem adaptierten Holder-Verfahren kann CMV in einem Kurzzeitverfahren bei einer Temperatur von 62 °C, gehalten für 5 Sekunden, ebenfalls inaktiviert werden; dieses Verfahren geht mit einer verbesserten Proteinretention in der Milch einher [38, 39]. Das Einfrie- ren der Milch CMV-seropositiver Mütter kann zu einer Re- Klotz D et al. Muttermilch als Vektor ... Frauenheilkunde up2date 2022; 16: 77–91 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 85

KERNAUSSAGEN ▪ Muttermilch liefert einen wesentlichen Beitrag zur Ausbildung des Darmmikrobioms von Neu- geborenen und Säuglingen, kann aber auch Quelle lebensbedrohlicher viraler und bakte- rieller Infektionen sein. ▪ Die Holder-Pasteurisierung (Erhitzen auf 62,5 °C für 30 Minuten) ist das gängigste Verfahren zur Pasteurisierung von Muttermilch und auch für die meisten viralen Erreger eine effektive Metho- de zur Inaktivierung. ▪ Die Pasteurisierung führt jedoch zu einem Ver- lust an protektiven Muttermilcheigenschaften, ist Ersatznahrungen hinsichtlich der NEK-Präven- tion jedoch weiterhin überlegen. ▪ Akzeptable Schwellenwerte für zulässige Kon- zentrationen und Keimspektren von Bakterien in Muttermilch sind nicht evidenzbasiert und wer- den deshalb meist zentrumsbasiert festgelegt. ▪ Für eine Vielzahl der in Muttermilch nachgewie- senen Viren ist die Transmission über Mutter- milch nicht abschließend geklärt. Interessenkonflikt Erklärung zu finanziellen Interessen Forschungsförderung erhalten: nein; Honorar/geldwerten Vor- teil für Referententätigkeit erhalten: ja, von einer anderen Institution (Pharma- oder Medizintechnikfirma usw.); Bezahlter Berater/interner Schulungsreferent/Gehaltsempfänger: nein; Patent/Geschäftsanteile/Aktien (Autor/Partner, Ehepartner, Kinder) an im Bereich der Medizin aktiven Firma: nein; Patent/ Geschäftsanteile/Aktien (Autor/Partner, Ehepartner, Kinder) an zu Sponsoren dieser Fortbildung bzw. durch die Fortbildung in ihren Geschäftsinteressen berührten Firma: nein Erklärung zu nichtfinanziellen Interessen Dr. Klotz ist Mitglied in GNPI, FMBI, EMBA. Autorinnen/Autoren Daniel Klotz Dr. med. 1996–2004 Studium der Humanmedi- zin in Mainz. Facharztausbildung Kinder- und Jugendmedizin am UK des Saarlandes, UK Würzburg und am Mater Childrenʼs Hospital Brisbane (Australien). Seit 2013 am UK Freiburg, Oberarzt mit Schwerpunkt Neonatologie und Zusatzbezeichnung Pädiatrische Intensivmedizin. Wissen- schaftliche Schwerpunkte: Muttermilchbehandlung, nicht- invasive Beatmung. Roland Elling Dr. med. 2001–2008 Studium der Human- medizin in Würzburg. 2008-2014 Facharztaus- bildung Kinder- und Jugendmedizin am UK Frei- burg. 2014-2016 Postdoktorand im Labor von Prof. Katherine Fitzgerald an der University of Massachusetts Medical School, Worcester, MA (USA). Klinische und wissenschaftliche Schwerpunkte: Pädia- trische Infektiologie, angeborene Immunität, virale Infektionen des Kindesalters. Korrespondenzadresse Dr. med. Daniel Klotz Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin Universitätsklinikum Freiburg Mathildenstaße 1 79106 Freiburg Deutschland daniel.klotz@uniklinik-freiburg.de Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungs- bestimmungen: Dr. med. Daniel Klotz, Freiburg Zitierweise für diesen Artikel Frauenheilkunde up2date 2022; 16; 77–91 Dieser Beitrag ist eine aktualisierte Version des Artikels: Klotz D, Elling R. Muttermilch als Vektor für infektiöse Erkrankungen – Praktische Aspekte. Neonatologie Scan 2021; 10: 149–161. doi:10.1055/a-1157-6430 Literatur [1] [2] [3] [4] [5] [6] Köstlin R. Beiträge zur Frage des Keimgehaltes der Frauenmilch und zur Aetiologie der Mastitis. Arch Gynak 1897; 53: 201– 277. doi:10.1007/BF01971887 Lackey KA, Williams JE, Meehan CL et al. What’s Normal? Mi- crobiomes in Human Milk and Infant Feces Are Related to Each Other but Vary Geographically: The INSPIRE Study. Front Nutr 2019; 6: 45. doi:10.3389/fnut.2019.00045 Ruiz L, García-Carral C, Rodriguez JM. Unfolding the Human Milk Microbiome Landscape in the Omics Era. Front Microbiol 2019; 10: 1378. doi:10.3389/fmicb.2019.01378 Pannaraj PS, Li F, Cerini C et al. Association Between Breast Milk Bacterial Communities and Establishment and Development of the Infant Gut Microbiome. JAMA Pediatr 2017; 171: 647–654. doi:10.1001/jamapediatrics.2017.0378 Elling R, Hufnagel M, de Zoysa A et al. Synchronous recurrence of group B streptococcal late-onset sepsis in twins. Pediatrics 2014; 133: e1388–e1–391. doi:10.1542/peds.2013-0426 Fleisch F, Zimmermann-Baer U, Zbinden R et al. Three Consec- utive Outbreaks of Serratia marcescens in a Neonatal Intensive Care Unit. Clin Infect Dis 2002; 34: 767–773. doi:10.1086/339 046 Klotz D et al. Muttermilch als Vektor ... Frauenheilkunde up2date 2022; 16: 77–91 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 87

[36] Harrison LM, Morris JA, Bishop LA et al. Detection of specific antibodies in cord blood, infant and maternal saliva and breast milk to staphylococcal toxins implicated in sudden infant death syndrome (SIDS). FEMS Immunol Med Microbiol 2004; 42: 94– 104. doi:10.1016/j.femsim.2004.06.010 [37] Scheifele DW, Bjornson GL, Dyer RA et al. Delta-like toxin pro- duced by coagulase-negative staphylococci is associated with neonatal necrotizing enterocolitis. Infect Immun 1987; 55: 2268–2273. doi:10.1128/IAI.55.9.2268-2273.1987 [38] Klotz D, Joellenbeck M, Winkler K et al. High temperature short time pasteurisation of human breast milk is efficient in retain- ing protein and reducing the bacterial count. Acta Paediatr 2017; 106: 763–767. doi:10.1111/apa.13768 [39] Maschmann J, Müller D, Lazar K et al. New short-term heat in- activation method of cytomegalovirus (CMV) in breast milk: impact on CMV inactivation, CMV antibodies and enzyme ac- tivities. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2019; 104: F604– F608. doi:10.1136/archdischild-2018-316117 [40] Goelz R, Hamprecht K, Vochem M et al. Muttermilchernährung der sehr unreifen Frühgeborenen von HCMV-seropositiven Müttern. Z Geburtshilfe Neonatol 2004; 208: 118–121. doi:10. 1055/s-2004-819005 [41] American Academy of Pediatrics, Section on Breastfeeding. Breastfeeding and the Use of Human Milk. Pediatrics 2012; 129: e827–e841. doi:10.1542/peds.2011-3552 [42] Unger S, Christie-Holmes N, Guvenc F et al. Holder pasteuriza- tion of donated human milk is effective in inactivating SARS- CoV-2. CMAJ 2020; 192: E871–E874. doi:10.1503/cmaj.20130 9 Bibliografie Frauenheilkunde up2date 2022; 16: 77–91 DOI 10.1055/a-1623-1369 ISSN 1439-3719 © 2022. Thieme. All rights reserved. Georg Thieme Verlag KG, Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart, Germany Präsenz Sie möchten Studienergebnisse, neue Erkenntnisse tragen? Hatten schon einmal eine unangenehme Begegnung mit den Medien? Kennen die Situation, Journalisten gegenüber Rede und Antwort zu stehen? ankommen. Dazu bieten wir Ihnen ein modular aufgebautes Medientraining für Einzelpersonen und Kleingruppen. Interessiert? www.thieme.de/medientraining l e w a r / a l i l o t o F © Klotz D et al. Muttermilch als Vektor ... Frauenheilkunde up2date 2022; 16: 77–91 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 89

Punkte sammeln auf CME.thieme.de Fortsetzung … Frage 6 Welche Aussage zur CMV-Infektion bei Frühgeborenen trifft zu? A Blutbildveränderungen, wie z. B. eine Thrombozytopenie, sind kein typisches Symptom einer CMV-Infektion bei Frühgebore- nen. B Der kulturelle CMV-Nachweis gelingt bei Frühgeborenen im Gegensatz zu Reifgeborenen nur selten. C Anders als bei Reifgeborenen kann bei Frühgeborenen auch die postnatal erworbene Infektion mit schweren symptomati- schen Verläufen einhergehen. D Pasteurisierung von Muttermilch ist ein ineffektives Verfahren zur Virusinaktivierung. E Die Wahrscheinlichkeit, dass bei mütterlicher CMV-Seropositi- vität eine Virusausscheidung über die Muttermilch erfolgt, liegt bei höchstens 50 %. Frage 7 Welche Aussage zur SARS-CoV-2-Infektion trifft nicht zu? A Neutralisierende Coronavirus-Antikörper wurden in der Mut- termilch sowohl für SARS-CoV-1 als auch für SARS-CoV-2 beschrieben. Frage 9 Welche Aussage ist richtig? Ein klinisch angewandtes Verfahren zur Inaktivierung von Mikroorganismen in der Muttermilch ist … A Hochdruckpasteurisierung. B Ultraschall. C Kurzzeiterhitzung. D Lyophilisierung. E UV-Bestrahlung. Frage 10 Welche Aussage zur Verwendung von pasteurisierter Mutter- milch ist richtig? A Mehrere kontrollierte Studien konnten eine signifikante Sen- kung der NEK-Rate durch Muttermilchpasteurisierung zeigen. B Die bakteriellen Wachstumsraten sind in pasteurisierten Milchproben höher als in unpasteurisierter Muttermilch. C Die Inaktivierung immunaktiver Proteine der Muttermilch durch Pasteurisierung ist unerheblich. D Nach der Pasteurisierung darf Muttermilch im Kühlschrank für 14 Tage gelagert werden. E Muttermilch muss nach der Pasteurisierung stets noch einmal B Die laktogene Zika-Virus-Transmission konnte trotz Nachweis mikrobiologisch getestet werden. des Virus in der Milch bisher nicht nachgewiesen werden. C Bei mütterlicher SARS-CoV-2-Infektion wird vom Stillen abge- raten. D SARS-CoV-2 wird durch Holder-Pasteurisierung der Mutter- milch effektiv inaktiviert. E Aus Muttermilchproben von SARS-CoV-2-positiven Müttern konnten spezifische neutralisierende Antikörper nachgewie- sen werden. Frage 8 Welche Aussage zu multiresistenten Erregern (MRE) trifft zu? A MRE-Infektionen über Muttermilch sind in der Literatur bis- lang nicht beschrieben. B Müttern von Frühgeborenen mit gesicherter MRE-Kolonisie- rung sollte vom Stillen abgeraten werden. C Bei MRE-Nachweis muss die Pasteurisierung der Muttermilch für eine effektive Bakterieninaktivierung mit höherer Tem- peratur erfolgen. D Aufgrund der höheren Sensitivität empfiehlt die KRINKO die Testung von Muttermilch auf MRE-Kolonisierung primär mit- tels PCR. E Aufgrund der fluktuierenden Bakterienkonzentrationen in der Muttermilch kann mit einer einzelnen negativen Muttermilch- probe eine MRE-Kolonisierung nicht ausgeschlossen werden. Klotz D et al. Muttermilch als Vektor ... Frauenheilkunde up2date 2022; 16: 77–91 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 91

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