Endo-Praxis Zeitschrift für Endoskopiepersonal 1 Februar 2018 Seite 1–56 34 . Jahrgang Organ der Deutschen Gesellschaft für Endoskopiefachberufe (DEGEA) Organ der Schweizerischen Vereinigung für Endoskopiepersonal Association Suisse du Personnel-en Endoscopie (SVEP / ASPE) Frage an den Experten ▪ Flexible Endoskope: korrekte Aufbereitung – auch außerhalb der Regelarbeitszeit Kommunikation & Organisation ▪ Sich selbstbewusst vertreten Weiterbildung ▪ Endoskopischer Ultraschall Originalarbeit ▪ Perkutane gastrale Punktion durch Pfl egepersonal – rechtlich und fachlich legitim? ▪ Zeiterfassung in der Endoskopie Welche Diagnose würden Sie stellen ? n t n a a l s B ildungsmaßnahme im An e r k e d r Identnummer 20091445 e gis ierung berufl ich Pfl egen r t R a h m e n der R

Editorial Endo-Praxis Ulrike Beilenhoff Liebe Leserinnen und Leser, zu Jahresbeginn möchten wir Ihnen ein glückliches, interessantes und erfolgreiches neues Jahr wünschen. Bleiben Sie gesund, positiv gestimmt und beruflich engagiert in der Endoskopie. Die erste Ausgabe in diesem Jahr bietet Ihnen vielfältige Informationen rund um Fragen des Managements, des Personaleinsatzes und des Zeitmanagements: Die Delegation von derzeit ärztlichen Aufgaben wirft immer wieder Fragen und Un- sicherheiten auf. Was ist erlaubt? Wie sieht der rechtliche Rahmen aus? Die Delega- tion der perkutanen Punktion im Rahmen der PEG-Anlage ist ein Ausgabengebiet, was aufgrund des Ärztemangels zukünftig sicher verstärkt an Endoskopiefachper- sonal delegiert werden kann. Die Zeiterfassung stellt nicht nur die geleistete Arbeit transparent dar. Sie wird bei der Personaleinsatzplanung benötigt. Sie kann auch Schwachstellen in der Organi- sation von Endoskopieabteilungen aufzeigen. Die effektive Nutzung von Personalressourcen und Zeitfenstern zeigt sich bei der Optimierung der Arbeitsprozesse für Vorbereitungsgespräche und der Recallorgani- sation nach erfolgter Untersuchung. Beides sind hilfreiche Instrumenten, die hel- fen, die Patientenversorgung und -zufriedenheit zu optimieren. Untersuchungsspezifisch wird die EUS in einem umfangreichen Fortbildungsartikel bearbeitet. Wir wünschen Ihnen einen interessanten Jahresanfang und viele neue Impulse beim Lesen dieser Ausgabe. Ihre Ulrike Beilenhoff Herausgeber Ulrike Beilenhoff, Ulm UK-Beilenhoff@t-online.de Ute Pfeifer, Düsseldorf pfeifer.ute@gmx.de Wissenschaftlicher Beirat Silke Bichel, Husum Monika Engelke, Herne Siegbert Faiss, Hamburg Friedrich Hagenmüller, Hamburg Petra Hartmann, Minden Jürgen Hochberger, Berlin Michael Jung, Mainz Endo-Praxis 2018; 34 Elisabeth Kern-Wächter, Angelbachtal Silvia Maeting, Berlin Michael Ortmann, Basel Roland Ott, München Andrea Riphaus, Laatzen Siegbert Rossol, Frankfurt/Main Hans-Joachim Schulz, Berlin Till Wehrmann, Wiesbaden Kornelia Wietfeld, Marl Redaktionelle Mitarbeit Rainer Duchmann, Frankfurt/Main Wolfgang Rösch, Frankfurt/Main Organschaften Deutsche Gesellschaft für Endoskopiefachberufe (DEGEA) Schweizerische Vereinigung für Endoskopiepersonal (SVEP) Georg Thieme Verlag KG Rüdigerstraße 14 70469 Stuttgart www.thieme.de/endopraxis www.thieme-connect.de/products 1

Inhalt 5 Editorial | Neuregelungen 2018 Rainer Duchmann 19 Kommunikation & Organisation | Sich selbstbewusst vertreten: Empowerment in eigener Sache 6 Journal Club | Positiver Stuhltest: Koloskopie sollte zeitnah erfolgen 23 Standard | Handlungsstandards für die Assistenz in der 6 Journal Club | Untersuchungsdauer bestimmt Qualität der Ösophagogastroduodenoskopie 8 Frage an den Experten | Flexible Endoskope: korrekte Aufbereitung – auch außerhalb der Regelarbeitszeit 13 10 Fragen an ... | Beim Betreten der Klinik freue ich mich darüber, dass ich so vielen engagierten Mitarbeitern be- gegne 14 Aktuelles | Optimierte Arbeitsprozesse für Vorberei- tungsgespräche und Recallorganisation Endoskopie 25 Weiterbildung | Endoskopischer Ultraschall – Geräte- kunde und Untersuchungstechniken 36 Originalarbeit | Die Durchführung der perkutanen gastralen Punktion im Rahmen der PEG-Anlage durch Pflegepersonal – rechtlich und fachlich legitim? Jens Karnine 42 Originalarbeit | Zeiterfassung in der Endoskopie – Was verbirgt sich dahinter und welche Chancen ergeben sich für die Pflege in der Endoskopie Klaus Schmitt, Rebecca Schweizer 16 Aktuelles | Wer profitiert von Sondenernährung: „PEGgen“ wir die falschen Patienten? 46 Neues von den Fachgesellschaften 17 Aktuelles | Patientensicherheit bei der Anwendung 51 Forum der Industrie von Medizinprodukten fördern 18 Titelbildquiz | Haben Sieʼs gewusst? 55 Termine Impressum Titelbild: Thieme Verlagsgruppe Bildquelle: M. Grünen, M. O. Amani, Frankfurt Endo-Praxis 2018; 34 3

Editorial Neuregelungen 2018 Prof. Dr. med. Rainer Duchmann Bibliografie DOI https://doi.org/10.1055/s-0044-100368 Endo-Praxis 2018; 34: 5 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York ISSN 0177-4077 Korrespondenzadresse Prof. Dr. med. Rainer Duchmann, Medizinische Klinik, Hospital zum heiligen Geist GmbH, Lange Straße 4–6, 60311 Frankfurt/Main duchmann.rainer@hohg.de Nun steht er wieder bevor, der Jahreswechsel, und ich überlege, was ich Ihnen im Editorial zum ersten Quartal des neuen Jahres, dass ja traditionell eher gesundheitspolitisch ausfällt, mitteilen könnte. Da mir zuzeiten der geschäftsführenden Regierung so recht nichts einfallen will, nehme ich eine Anleihe im Internet und schaue auf die Webseite unseres Bundesministeriums für Gesundheit (https://www.bundesgesundheitsministerium.de). Sehr gut. Direkt als Erstes fällt mein Blick hier auf die Über- schrift Neuregelungen 2018. Zum 1. Januar 2018 treten im Bereich des Bundesgesundheitsministeriums einige Änderungen in Kraft. Hier geben wir Ihnen dazu einen Überblick. Ich drücke auf >Mehr erfahren< und finde kurze Beiträge zu den Themen Neues Bei- tragsbemessungsverfahren für freiwillig Versicherte, Saisonarbei- ter-Regelung, Früherkennung von Bauchaortenaneurysmen, Wei- terentwicklung der Krankenhausstatistik, Durchschnittlicher Zu- satzbeitragssatz und Rechengrößen für die gesetzliche Kranken- versicherung und die soziale Pflegeversicherung. Als Gastroenterologe lese ich zuerst das Bauchaortenaneu- rysma und lerne, dass gesetzlich versicherte Männer im Alter ab 65 Jahren künftig einmal im Leben eine Ultraschalluntersu- chung zur Früherkennung eines Aneurysmas der Bauchaorta (Ausbuchtung der Bauchschlagader) in Anspruch nehmen kön- nen. Die Vergütungsregelung hat der Bewertungsausschuss nun beschlossen. Die neue Screening-Leistung kann zum 1. Ja- nuar 2018 u. a. von Hausärzten abgerechnet werden, sofern sie über eine Genehmigung ihrer Kassenärztlichen Vereinigung verfügen. Sie wird nur Männern angeboten, weil diese wesent- lich häufiger von einem Bauchaortenaneurysma betroffen sind als Frauen. Zudem haben Männer im Unterschied zu Frauen nachweislich einen Nutzen von der Ultraschall-Früherken- nungsuntersuchung. Ich finde dies gut und frage mich nebenbei, warum Männer häufiger ein Bauchaortenaneurysma bekommen als Frauen. Wahrscheinlich ist es der hohe Blutdruck. Da ich eh am Compu- ter sitze, gehe ich auf http://www.gbe-bund.de, dort zu Krank- heiten und Gesundheitsprobleme und finde gleich als Erstes Hy- pertonie. Nach kurzem weiteren Suchen finde ich ein epidemio- logische Bulletin des RKI aus 2015 zum Thema. Hier scheinen mir die Graphen für den unkontrollierten hypertonen Blutdruck bei Männern und Frauen vergleichbar, im Text lese ich aber, dass Frauen im Mittel einen niedrigeren Blutdruck haben als Männer. So richtig bringt mich das auch nicht weiter. Weiter springen jedoch meine Gedanken. Beim Thema Daten und Epidemiologie fällt mir ein, dass ich mir vor Kurzem die Stel- lungnahme des Deutschen Ethikrates Big Data und Gesundheit – Datensouveränität als informationelle Freiheitsgestaltung he- runtergeladen habe. Ein enorm wichtiges Thema. Vielleicht wäre dies ja etwas fürs Editorial? Ich suche die Datei, beginne zu lesen, nehme den Umfang von 209 Seiten wahr und be- schließe, den Text über die Feiertage zu lesen und Sie lediglich auf die Existenz der Stellungahme (http://www.ethikrat.org/ dateien/pdf/stellungnahme-big-data-und-gesundheit.pdf) hin- zuweisen. Da die anderen Beiträge zu den Neuregelungen 2018 bei mir kein wirklich tiefes Engramm hinterlassen, sehe ich mir auf der Homepage des Bundesministeriums für Gesundheit das nächs- te Thema an. Finanzergebnisse der GKV. OK. Mich beschleicht ein unklares Gefühl. Will ich dies wirklich lesen? Ich will, und lerne: Die gesetzlichen Krankenkassen haben im 1. bis 3. Quartal des Jah- res 2017 einen Überschuss von rund 2,52 Milliarden Euro erzielt. Die Überschussentwicklung hat sich damit im Vergleich zum 1. Ich freue Halbjahr (1,41 Milliarden Euro) weiter beschleunigt. mich über das viele Geld. Aber, ob es wohl gut und sinnvoll ist, wenn „die Anderen“ es haben und horten? Am Ende fühle ich mich ganz konfus und hoffe, dass es mir, wenn dieses Editorial gedruckt ist, wieder besser geht. Viel- leicht werde ich dann ja klarer sehen, wer die schwerwiegenden Probleme unseres Gesundheitswesens wie angehen will. Und hoffentlich muss ich das Unwort Gesundheitsindustrie nicht mehr so häufig lesen. Abschließend bin ich auch froh, dass ich nichts über die Bürgerversicherung geschrieben habe. Auf je- den Fall freue ich mich riesig auf morgen früh, wenn ich wieder in unserer Endoskopie sein darf. Ihr Rainer Duchmann Duchmann R. Neuregelungen 2018 … Endo-Praxis 2018; 34: 5 5

Journal Club Von den mehr als 120 000 diagnosti- schen Endoskopien wurden insgesamt 111 962 für die Studie ausgewertet. Da- von waren mehr als 92 000 normale Endoskopien ohne Biopsien (82,6 %). Im Mittel dauerten diese EGD-Untersuchun- gen ohne Biopsien bei allen 14 Ärzten im ersten Studienjahr 2:58 Minuten ± 0:31 Minuten. Dabei bestanden deutliche Un- terschiede der mittleren Untersuchungs- zeit zwischen den endoskopierenden Gastroenterologen von 1:53 Minuten bis 3:47 Minuten. In 262 Fällen (0,23 %) wurden Neoplasien entdeckt, wobei es deutliche Unterschie- de in der Detektionsrate von Neoplasien zwischen den endoskopierenden Ärzten gab (Rate: 0,14 – 0,32 %). Bei einer Grenze von 3 Minuten als Untersuchungszeit fielen 8 Ärzte in die Gruppe der schnell endoskopierenden Gastroenterologen und 6 Ärzte in die Gruppe der langsamen Untersucher. Langsame und schnelle Gruppe unter- schieden sich nicht hinsichtlich Anzahl der Arbeitstage, Gesamtzahl der EGDs sowie der Zahl der EGDs pro Tag. Bei jedem endoskopierenden Gastroen- terologen korrelierte die Zahl der ent- deckten Neoplasien mit der Untersu- chungszeit. Dabei entdeckte die schnelle Gruppe Neoplasien im oberen GI-Trakt in 0,20 % der Fälle und die langsame Grup- pe in 0,28 % der Fälle. Die Zahl der Biop- sien variierte unter den Gastroenterolo- gen und korrelierte mit der Detektions- rate. Die multivariate Analyse ergab, dass die endoskopierenden Ärzte mit längerer Untersuchungszeit öfter Ade- nome und Karzinome des Magens ent- deckten als die schnelle Gruppe. FAZIT Die retrospektive Analyse von mehr als 100 000 Endoskopien ergab, dass die sogenannten langsam endosko- pierenden Gastroenterologen zu einem höheren Anteil Neoplasien im oberen GI-Trakt entdeckten als ihre schneller arbeitenden Kollegen. Die Untersuchungsdauer, so die Auto- ren, ist demnach ein nützlicher In- dikator für die Qualität einer EGD- Untersuchung. Richard Kessing, Zeiskam

Hier sehen Sie, wie es richtig geht – Schritt für Schritt 8 6 1 T K 6 1 a i l o t o F _ o t o f g n i r g r e B © . ff u a H . A . r D : G h p n e t s o k d n a s r e V n e d n e l l i a f n a e d n e d r e w ] D l [ b a h r e ß u a n e g n u r e f e i L i , 9 9 4 3 A R H , t r a g t t u t S r e t s i g e r s l e d n a H d n u - z t i S , e B . n e t l a h e b r o v r e m ü t r r I d n u n e g n u r e d n ä s i e r P G K g a l r e V e m e h T g r o e G i . t e n h c e r e b r e t i e w Erhalten Sie alle wichtigen Informationen Die falsche Lagerung eines Patienten kann schwerwiegende Folgen haben. Dieses Werk hilft Ihnen in jeder Situation korrekt zu handeln und Lagerungsschäden zu vermeiden. Jede Lagerung wird Schritt für Schritt erklärt und durch zahlreiche Bilder veranschaulicht. Dabei werden jeweils Fehler, Gefahren und Besonderheiten bei der Lagerung von Kindern, adipösen Patienten, u.a. aufgezeigt. Checklisten erleichtern Ihnen die Kontrolle jeder durch geführten Lagerung. Sehen wie es richtig geht: 25 Online-Videos zeigen die korrekte Durchführung der Lagerungstechniken. Patientenlagerung im OP Schmidt-Bräkling et al. 2016. 176 S., 230 Abb., geb. ISBN 978 3 13 165911 8 59,99 € [D] 61,70 € [A] Online-Version in der eRef Versandkostenfreie Lieferung innerhalb Deutschlands! Telefonbestellung: 0711/8931-900 Faxbestellung: 0711/ 89 31-901 Kundenservice @thieme.de www.thieme.de/shop

Adelheid K. Jones Kinder- krankenschwester, Fachkran- kenschwester OP, Hygiene- fachkraft, Dozententätigkeit für verschiedene Bildungs- träger seit 1997: Fachkun- de-/Sachkunde-/Sachkunde- lehrgang Endoskopie für die Aufbereitung von Medizinprodukten, Fachweiterbildung für Hygienefachkräfte, ICW-Kurse, Kran- kenpflege- und MTA-Schule. Durchführung von Fortbildungen für Klinik und Arztpra- xis, Mitarbeit an verschiedenen Leitlinien im Bereich der Aufbereitung und der Hy- giene. Korrespondenzadresse Ulrike Beilenhoff Ferdinand-Sauerbruch-Weg 16 89075 Ulm E-Mail: uk-beilenhoff@t-online.de Adelheid K. Jones Bachemer Strasse 54 50931 Köln E-Mail: jones.koeln@me.com Literatur [1] Empfehlung der Kommission für Kranken- haushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert Koch-Institut (RKI) und des Bundesinstitutes für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM). Anforde- rungen an die Hygiene bei der Aufberei- tung von Medizinprodukten. Bundesge- sundheitsbl 2012; 55: 1244 – 1310 [2] Beilenhoff U, Neumann CS, Rey JF et al. ESGE-ESGENA guideline: cleaning and dis- infection in gastrointestinal endoscopy. Endoscopy 2008; 40: 939 – 957 [3] Medizinproduktegesetz in der Fassung der Bekanntmachung vom 7. August 2002 (BGBl. I S. 3146), das zuletzt durch Artikel 7 des Gesetzes vom 18. Juli 2017 (BGBl. I S. 2757) geändert worden ist. [4] Medizinprodukte-Betreiberverordnung in der Fassung der Bekanntmachung vom 21. August 2002 (BGBl. I S.3396), zuletzt geändert am 7.7.2017 I 2842 (Nr. 53) [5] Denzer U, Beilenhoff U, Eickhoff A. S2k- Leitlinie Qualitätsanforderungen in der gastrointestinalen Endoskopie. Z Gastro- enterol 2015; 53: E1 – E227 [6] Zielgruppen der Qualifizierungsmaßnah- men nach Rahmenlehrplänen der Qualifi- zierungsrichtlinie der Deutschen Gesell- schaft für Sterilgutversorgung (DGSV® e. V.). Im Internet: www.dgsv-ev.de/fach- und-sachkunde (Stand: 18.01.2018) [7] Bundesärztekammer. Fortbildung für Me- dizinische Fachangestellte „Aufbereitung von Medizinprodukten in der Arztpraxis“. 2014: Im Internet: http://www.bundes aerztekammer.de [8] Beilenhoff U, Biering H, Blum R et al. Pre- vention of multidrug-resistant infections from contaminated duodenoscopes: Posi- tion Statement of the European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) and European Society of Gastroenterology Nurses and Associates (ESGENA). Endos- copy 2017; 49: 1098 – 1106 Haben auch Sie eine Frage an unsere Experten? Schicken Sie uns Ihre Fragen an endopraxis@thieme.de

10 Fragen an … Beim Betreten der Klinik freue ich mich darüber, dass ich so vielen engagierten Mitarbeitern begegne 10 Fragen an Prof. Friedrich Hagenmüller 8. Mit welcher Person der Weltge- schichte würden Sie gerne einen Kaf- fee trinken gehen? Mit Papst Franziskus – und Frau Dr. Ute Pfeifer würde ich gern mitnehmen. 9. Welche Gabe würden Sie gern besit- zen? Vielsprachigkeit, Musikalität. 10. Welchen Wunsch möchten Sie sich in Zukunft erfüllen? Meine Lebensumstände sind sehr schön und privilegiert. Wenn das so bleibt, neh- me ich das dankbar an. Mehr zu wün- schen wäre anmaßend. Die Fragen stellte Ute Pfeifer. ZUR PERSON Ärztliche Tätigkeiten an großen Krankenhäusern in Essen, Ham- burg, Frankfurt und München. 1990 bis 2015 Chefarzt der 1. Me- dizinischen Abteilung am Allge- meinen Krankenhaus Altona in Hamburg (seit 2005 Asklepios Klinik Altona). Fachlicher Schwer- punkt war immer die interventio- nelle Endoskopie der Verdauungs- organe. 1991 Gründung des Endo- ClubNord, einem großen Fortbil- dungskongress für gastroentero- logische Endoskopie, der jährlich in Hamburg stattfindet, zusammen mit den befreundeten Professoren Nib Soehendra und Dietmar Wurbs. Vielfältige Funktionen in gastroen- terologischen Fachgesellschaften. 2. Wer oder was hat Sie in Ihrer Berufs- laufbahn am meisten beeinflusst? Ohne Zweifel mein „Doktorvater“ Mein- hard Classen, damals Privatdozent und Oberarzt der Medizinischen Klinik und später 17 Jahre lang mein Chef in Ham- burg, Frankfurt und München. Auch die Arbeitsweise von Professor Dietmar Wurbs hat mich stark beeindruckt; er hatte ein ganz besonderes „Händchen“ für die Endoskopie, an dem ich mich bis heute orientiere. 3. Wie beginnen Sie Ihren Arbeitstag … und wie beenden Sie ihn? Beim Betreten der Klinik freue ich mich darüber, dass ich so vielen engagierten und hoch qualifizierten Mitarbeitern be- gegne. Vor dem Heimweg überlege ich: Habe ich auch keinen Patienten verges- sen, der sorgenvoll auf sein Histologie- ergebnis wartet? Wenn mir einer einfällt, rufe ich ihn an, bevor es nach Hause geht. 4. Was kann Sie bei der Arbeit so rich- tig auf die Palme bringen? Wenn beim Endoskopieren ständig an mir „herumgezerrt“ wird, zum Beispiel durch überflüssige Anrufe, Termingehet- ze oder Unruhe im Untersuchungsraum. 5. Welches Gerät müsste man einmal erfinden? Ganz einfach: ein verschluckbares Endo- skop, das ohne Lavage-Vorbereitung 100 % der Schleimhaut der Verdauungs- organe sichtbar macht; dann könnte sich die konventionelle Endoskopie auf therapeutische Interventionen konzen- trieren. 6. Mit wem würden Sie gerne einen Tag den Arbeitsplatz tauschen? Mit Frau Dr. Angela Merkel. 7. Was war der mutigste Moment in Ihrem Leben? Mutige Heldentaten sind nicht meine Sa- che; ich treffe gern Entscheidungen un- ter Abwägung des Risikos. Professor 1. Was hat Sie in die Endoskopie ge- führt? Die Endoskopie hat mein Interesse schon als Student der Universität Erlangen ge- weckt; das war um das Jahr 1970. Erlan- gen war die Hochburg der europäischen Endoskopie. Der damalige Chef der Me- dizinischen Klinik, Ludwig Demling, war ein kluger Mann, der mit großem Weitblick das Potenzial der noch jungen, flexiblen Endoskopie er- kannt hatte und zum Schwerpunkt sei- ner wissenschaftlichen und klinischen Arbeit machte. Die Universität Erlangen und einige japanische Arbeitsgruppen hatten in der Endoskopie weltweit die Nase vorn. Das hatte zur Folge, dass sich in den Endoskopieräumen der Erlanger Klinik interessierte Ärzte aus aller Herren Länder drängelten, um die neuesten en- doskopischen Methoden zu erlernen; oft standen die Gastärzte bis auf den Flur. Auch als unbedarfter Student war mir sofort klar, dass in der Endoskopie „am meisten los“ ist im Sinne von Kreativität, Innovationsdynamik und Internationali- tät. Deswegen habe ich mich dort bei je- der Gelegenheit getummelt und mir in der Gastroenterologie eine Doktorarbeit gesucht. Endo-Praxis 2018; 34: 13 13

ist dabei, dass Termine nicht zu kurzfris- tig verlangt, sondern gezielt geplant werden. verantwortlich. Verantwortlichkeit In erster Linie ist natürlich nach guter Aufklärung der Patient für seine weitere Untersuchungen Bei Empfehlungen von 5 – 10 Jahren werden derartige Termine häufig vergessen. Auch im hausärztlichen Bereich werden Patienten, die sich dort vorstellen, an Folgeuntersuchungen Auf- grund der Menge an Patienten und der zahlreichen Empfehlungen von Fachärz- ten und Kliniken, gehen auch hier Termi- ne ohne ein Recallsystem unter. Somit liegt auch eine Verantwortung in der fachärztlichen Gastroenterologie, Folge- termine herbeizuführen, da hier auch die primär richtungsweisende und risiko- relevante Befunde erhoben werden (Po- lypen, CED etc.). erinnert. Für die Praxis ergibt sich zudem ein orga- nisatorischer Vorteil über die Steuer- und Planbarkeit der Termine. Durchführung Datenschutzrechtlich ist ohne Einwilli- gung des Patienten nur die Briefform er- laubt. Postkarten sind als kritisch anzuse- hen, da sie von Drittbeteiligten lesbar sind. In regelmäßigen Abständen, in Abhän- gigkeit von der Anzahl der zu erinnern- den Patienten, wird einmal im Monat oder einmal im Quartal eine entspre- chende Liste der fälligen Termine bzw. Patienten aufgerufen. Es empfiehlt sich eine Kontrolle, ob die Erinnerung sinnhaft ist, ob eine Alters- grenze überschritten ist, die einer Nach- frage beim Hausarzt sinnvoll erscheinen lässt oder ob die Untersuchung aus an- deren Gründen bereits vorher durchge- führt wurde. Üblicherweise liegt dann eine Verknüp- fung für eine Serienbrieferstellung vor, die mit einem kurzen Textbaustein fest- gelegt werden kann. Über den Postversand wird der Patient informiert, bei schriftlicher Einwilligung gegebenenfalls auch automatisch über Fax, E-Mail oder SMS. Eine gelegentliche Überprüfung des Rücklaufs, dient auch der Vermeidung von Engpässen bei der Terminvergabe. Fazit Die Notwendigkeit eines Recalls für die Koloskopie ergibt sich aus der Verant- wortung des Arztes für die Kontrollen zur Vorsorge einer malignen Erkrankung. Kontakte per Telefon, SMS oder E-Mail bedürfen der ausdrücklichen Zustim- mung des Patienten. Diese müsste schriftlich dokumentiert werden. Um Zeit- und Kostenaufwand gering zu halten, bedarf es eines strukturierten Vorgehens durch die Mitarbeiterinnen und die ärztliche Leitung. einen definierten Zeitraum zu erfassen und im Verlauf durch eine entsprechen- de Dokumentation gegebenenfalls anzu- passen. Er erscheint sinnvoll ausreichende Zeit- fenster zu fixieren und im Terminplan einzuplanen. Gefährlich sind unrealis- tisch kurze Termine oder Aufklärungen ohne Termin, „mal eben zwischen- durch“. Aufgrund der zunehmend gerin- geren Ressourcen kommt es zu einer Verdichtung der Termine und einer Re- duktion von Pufferzeit. Ein möglichst geordneter Ablauf dient sowohl der Risikominimierung der Unter- suchung, dem Vermeiden übersehener Befunde und dem Betriebsklima im Team. II. Warum Recallorganisation Definition Patient wird daran erinnert eine Kolosko- pie erneut durchführen zu lassen. Dabei muss die freie Arztwahl bestehen blei- ben. Eine Aufforderung zu medizinischen Un- tersuchungen erfolgt bei erhöhtem Risi- ko für eine Erkrankung, bei einer sinnhaft und risikoarm durchzuführenden Unter- suchung und der hohen Wahrscheinlich- keit für entsprechende Befunde. In die- sem Sinne geht das Einladungsverfahren der Krankenkasse zur Krebsvorsorge Ko- loskopie dem Recall voran. Abhängig von der Erstuntersuchung und/oder weiteren Risikofaktoren ergibt sich aus den Empfehlungen der Fachge- sellschaft der Rat für eine erneute Unter- suchung: ▪ z. B. zweite Vorsorgeuntersuchung (bei unauffälliger Voruntersuchung nach 10 Jahren) ▪ nach Abtragung von Polypen (in Ab- Daraus ergibt sich ein Vorteil für die Briefversion. Der Nachteil sind die damit verbundenen Kosten. Aber auch hier gilt: Der Aufwand der organisatorischen Mit- tel muss im ausreichenden Verhältnis zum Zeitaufwand stehen. hängigkeit von Größe, Anzahl und Histologie durchschnittlich nach 3 – 5 Jahren) In der Regel bieten die Software Systeme einer Praxis oder Klinik ein Recall-Modul an. ▪ bei familiärer Belastung für ein kolo- rektales Karzinom ▪ Überwachungskoloskopie bei Risiko- erkrankungen (z. B. Colitis ulcerosa) Dabei ergeben sich Zeiträume von weni- gen Monaten bis zu 10 Jahren. Relevant Endo-Praxis 2018; 34: 14–17 Hier können Patienten, bei denen nicht direkt ein Kontrolltermin vereinbart wird, in eine Recall-Liste mit entspre- chendem Zeitdatum eingepflegt wer- den. Alle nicht brieflichen Formen bedürfen der schriftlichen Einwilligung des Patien- ten. Die Durchführung sollte überwiegend softwaregestützt sein, um den Zeitauf- wand im Rahmen zu halten. In Abhängigkeit vom Rücklauf ergibt sich gegebenenfalls für die Terminplanung die Notwendigkeit Zeitfenster reserviert zu halten. Dr. Martin Dreier, Gastroenterologische Gemeinschaftspraxis Würzburg E-Mail: dr.dreier@wue-innere.de 15

Patientensicherheit bei der Anwendung von Me- dizinprodukten fördern Die sichere Anwendung von Medizinpro- dukten erfordert fundierte Kenntnisse sowie Erfahrung. Die Praxis der Einwei- sung ist aber häufig unzureichend. Be- kannt sind Mängel in deren Vollständig- keit und Richtigkeit, der organisatori- schen Umsetzung, der Compliance der Anwender, den gesetzlichen Regelungen sowie der Auditierung von Einweisun- gen. Diese Handlungsempfehlung beschreibt den Ist-Zustand der Einweisungspraxis, die Vorgaben in Gesetzen, Verordnun- gen und Normen, gibt Empfehlungen zum Soll-Zustand und wie er erreicht werden kann und beschreibt, wie die Vollständigkeit und Effektivität von Ein- weisungen sichergestellt werden kann. Sie will Patienten besser vor Fehlern bei der Anwendung von Medizinprodukten schützen. Druckexemplare können in der APS-Ge- schäftsstelle per E-Mail an INFO@APS- EV.DE kostenfrei bestellt werden (max. 30 Stück). Für höhere Auflagen werden auf Anfrage auch die Druckdaten zur Ver- fügung gestellt. Pressemitteilung des Aktionsbündnisses Patientensicherheit http://www.aps-ev.de/hempfehlungen/ Endo-Praxis 2018; 34: 14–17 17

Kommunikation & Organisation Sich selbstbewusst vertreten: Empowerment in eigener Sache Birte Stährmann r e h c s i F r e d n a x e A l : o t o F . d l i b l o b m y S : e l l e u Q Wer beruflich Erfolg haben möchte kommt nicht umhin, seine Stärken und Po- tenziale zu nutzen. Auch Pflegende überzeugen, wenn sie es verstehen, sich selbstbewusster zu präsentieren und ihre Fähigkeit ins Licht zu rücken. Marketing in eigener Sache unterstützt Schritt für Schritt die Entwicklung einer erfolgrei- chen Berufspersönlichkeit. Obwohl die Professionalisierung in den Pflegeberufen vorangeschritten ist, haben die meisten Pflegenden immer noch Schwierigkeiten, ihr Wissen und Können überzeugend zu vertreten und ihre berufliche Entwick- lung zielorientiert zu planen. Die Voraussetzung hierfür ist, dass einer Person klar ist, was sie beruflich kann, welche Interessen und Ziele sie verfolgt. Dies wieder- um erfordert die Bereitschaft, sich intensiv mit sich selbst zu befassen. Dieser Energie- und Zeiteinsatz führt mittel- und langfristig zu einer gestärkten Berufs- persönlichkeit. Diese kennzeichnet sich durch eine dif- ferenzierte Wahrnehmung und Reflexion der eigenen beruflichen Fähigkeiten, Stärken und Ambitionen. Selbstmarketing – wer bin ich? Definition. in Selbstmarketing bedeutet eigener Sache“. Es dient dazu, sich systematisch und bewusst selbst zu vermarkten. Erkenntnisse aus dem Marketing für Sach- oder Dienstleistungen werden selbstkritisch auf die eigene Person übertragen. „Öffentlichkeitsarbeit Ziele. Ziel des Selbstmarketings ist es, die eigene Person als „Marke“ zu positionieren, d. h. die Persönlichkeit zu profilieren und sich unverwechselbar von anderen zu Stährmann B. Sich selbstbewusst vertreten: … Endo-Praxis 2018; 34: 19–22 19

▪ Kommunikative Kompetenz stärken, z. B. durch das Einüben von Ich-Botschaften, Gesprächsgestaltun- gen in schwierigen Situationen und mit schwierigen Gesprächspartnern ▪ Konfliktkompetenz fördern, z. B. durch die Aus- einandersetzung mit dem destruktiven und kon- struktiven Umgang mit Konflikten, Bewusstma- chung und Stärkung der Selbstverantwortung, Grundlagen des förderlichen Team- und Leitungs- verhaltens. Emotionale Intelligenz Eine Steigerung der „Sozialen Kompetenz“ ist die auf den Amerikaner Daniel Goleman zurückzuführende „Emotionale Intelligenz“, die den bewussten Umgang mit Emotionen erfasst. Sie führt dazu, dass tragfähige Beziehungsnetzwerke entstehen und Konflikte für alle Beteiligten vorteilhaft gelöst werden können. Ein he- rausragender beruflicher Erfolg hängt sowohl mit einer ausgeprägten emotionalen Intelligenz als auch mit dem Intelligenzquotienten zusammen. Emotionale In- telligenz kann weitgehend erlernt werden und entwi- ckelt sich durch Erfahrungen weiter. Nicht zuletzt vor dem Hintergrund der zunehmend unkalkulierbar ge- wordenen Arbeitswelt, mit vielfältigen Anforderungen und hohen Belastungen, wird es immer wichtiger, überdauernde Fähigkeiten zu besitzen, die einem im Arbeitsalltag Kraft zum Durchhalten geben können. Fähigkeit zur Selbstwahrnehmung. Zum beruflichen Erfolg in der Pflege gehört das Wissen über die eigenen Emotionen, die Sensibilität und Wir- kung anderen gegenüber. Eine bewusste Auseinander- setzung mit den Aspekten der emotionalen Intelligenz erhöht Ihre Fähigkeit der Selbstwahrnehmung. Ihr lie- gen Eigenschaften wie Achtsamkeit und Einfühlungs- vermögen zugrunde. intelligenter Mensch kennt seine Interessen, kann sie aber auch be- wusst zurückstellen. Immer wieder sollte man zu sich selbst auf Distanz gehen, um sich selbst besser zu ver- stehen. Ein emotional Auftritt und Wirkung Gestik und Mimik. Das „Selbst“ wird wesentlich von der Wirkung, die man auf andere Menschen ausübt, beeinflusst. Begegnun- gen wiederum leben von der Kommunikation und diese erfolgt auf den verschiedensten Ebenen, wie der Mimik und Gestik, der Sprache und Stimme, dem Stil und den Umgangsformen. Eine gelungene Kommunikation lässt sich erlernen. Sie beginnt mit einer Beschäftigung mit den Dimensionen der Körpersprache. Man sollte die Mimik und Gestik anderer Menschen interpretieren können und die eigene Körpersprache so weiterentwi- ckeln, dass man sich für die verschiedensten Situatio- nen, wie z. B. ein Konfliktgespräch oder ein Vorstel- lungsgespräch, gut vorbereitet fühlt. Stimme. Die eigene Stimme und Sprache ist einem eher fremd. Dabei hat die Kommunikation gerade in pflegerischen Berufen einen hohen Stellenwert. Ein Gegenüber mit einer angenehmen Stimme, dazu gehören z. B. der Klang der Stimme und die Sprachmelodie, wird als kompetenter und sympathischer wahrgenommen. Schriftlicher Ausdruck. In Zeiten der schnellen Kommunikation per E-Mail und SMS verkümmert die schriftliche Ausdrucksfähigkeit. Wenn man sich weiterentwickeln möchte, ist eine Schulung derselben wichtig, denn zu einer überzeu- genden Selbstdarstellung gehört eine differenzierte sprachliche Ausdrucksfähigkeit. „Gute Manieren“. Gerade in Berufen wie der Pflege, die durch häufige Kontakte geprägt sind, muss gutes Benehmen Priorität haben. Wer Benehmen hat, hat im beruflichen Wettbe- werb mehr Erfolg. Erfolg ist demnach nicht nur in fach- lichen, sondern auch in übergeordneten Bereichen, wie der (positiven) Wirkung, die man auf andere Menschen ausübt, angesiedelt. Wenn man sich in den Umgangs- formen sicher fühlt, erhält der Auftritt den letzten überzeugenden Schliff. Sie strahlen Souveränität und Sicherheit aus. Selbstmarketingprozess – was will ich, wo will ich hin? In den vorherigen Abschnitten wurden einzelne Fakto- ren erläutert, die die (Berufs-)Persönlichkeit, den Erfolg und den Misserfolg im Beruf maßgeblich prägen. Es ging dabei vorrangig um die Frage: „Wer bin ich?“ Die angestoßenen Aspekte können, wenn sie entsprechend fundiert erarbeitet werden, gezielt genutzt werden, um die eigenen Fähigkeiten und Fertigkeiten im jewei- ligen Bereich zu hinterfragen und weiterzuentwickeln. Diese Persönlichkeitsbildung und -reifung im Beruf bil- det eine wesentliche Voraussetzung, um der nächsten Phase hin zu einem überzeugenden Selbstmarketing im Beruf, nachzugehen. Diese Phase ist geknüpft an die Fragen: ▪ Was kann ich in meinem Beruf? ▪ Wo will ich mich hin entwickeln? ▪ Wie komme ich dorthin? Der nun folgende Abschnitt stellt den Selbstmarketing- prozess vor, der dem Pflegeprozess ähnelt und mit des- sen Hilfe jeder Schritt für Schritt und individuell seine berufliche Position, Entwicklung und Weiterentwick- lung planen kann (s. ▶ Abb. 1). Ist-Zustand ermitteln Fühlen Sie sich beruflich „irgendwie“ unzufrieden und wollen „irgendetwas“ verändern? Gibt es Missver- Stährmann B. Sich selbstbewusst vertreten: … Endo-Praxis 2018; 34: 19–22 21

Standard Handlungsstandards für die Assistenz in der Endoskopie In dieser Ausgabe setzen wir den Standard zur Endoskopisch-retrograden Chol- angiopankreatikografie (ERCP) mit einem Standard zur Steinextraktion fort. Es sei an dieser Stelle auf den im Februar 2011 veröffentlichten Standard zur mechanischen Lithotripsie verwiesen. Der vorliegende Standard behandelt die routinemäßige Steinextraktion. Hinweis Bei den hier abgedruckten Standards handelt es sich nicht um nationale Standards oder Expertenstandards. Die hier vorgestellten Arbeitshilfen oder Mikrostan- dards sind so allgemein formuliert, damit sie in jeder Abteilung adaptiert werden können. Die Standards be- inhalten nur die wichtigsten Informationen, die sich vor allem auf die S2K-Leitlinie zu Qualitätsanforderungen in der gastrointestinalen Endoskopie beziehen [1]. Nutzung dieses Standards Das DIN A6-Format passt in die Kitteltaschen der übli- chen Dienst- und Bereichskleidung. Dadurch können diese Standards von jedem Leser in der täglichen Rou- tine genutzt werden, z. B. wenn ▪ neue Kolleginnen und Kollegen angelernt werden, ▪ neue Techniken in der Abteilung eingeführt werden, ▪ Techniken selten durchgeführt werden und eine Gedankenstütze in der Vorbereitung und Durch- führung hilfreich ist Ulrike Beilenhoff & Ute Pfeifer Literatur 1 Denzer U. et al. Z Gastroenterol 2015; 53: E1 – E227 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ " hier bitte abtrennen Endoskopische Steinextraktion Die endoskopische Steinextraktion wird im Rahmen der ERCP durchgeführt. Indikationen: ▪ Choledocholithiasis, Pankreatikolithiasis ▪ Merke: Die primäre ERCP sollte nur bei gesicherter oder hoher Wahrscheinlichkeit für eine Choledo- cholithiasis erfolgen. Vorbereitung des Patienten: ▪ Vorbereitung zur ERCP ▪ Anbringen der Neutralelektrode zur HF-Chirurgie ▪ Merke: metallfreie, trockene Lagerung zur HF-Chi- rurgie – mechanischen Lithotripsie – Endoprothese bei inkompletter Steinentfernung zur Sicherung des Galleabflusses – Dilatationsballon zur Sphinkteroplastie (Papillen- dilatation) Durchführung der Steinextraktion: ▪ Kanulierung des Gallen- und Pankreasgangs und Pa- pillotomie als Standardverfahren vor Steinextraktion ▪ Ballonkatheter endoskopisch-radiologisch kontrol- liert oberhalb vom Stein aufblasen, Stein mittels geblocktem Ballon entfernen. ▪ Körbchen zur Steinextraktion endoskopisch-radio- logisch oberhalb vom Stein entfalten, Stein einfan- gen, durch Papille entfernen ▪ Merke: Post-ERCP-Prophylaxe: 100 mg Diclofenac ▪ Merke: Steine einzeln entfernen, um Verkeilungen supp. oder 100 mg Indometacin supp. vor oder unmittelbar nach der ERCP Vorbereitung des Untersuchungsraums: ▪ Instrumentarium zur ERCP, HF-Chirurgie-Gerät Steriler Tisch zur ERCP: ▪ Instrumentarium zur ERCP (Kompressen, 2 Schalen mit Kontrastmittel und NaCl 0,9 %, Spritzen mit Luerlock-Ansatz, Cannulatom mit Führungsdraht) ▪ drahtgeführter Ballonkatheter, Körbchen zur Stein- extraktion ▪ Merke: Zusätzliches Instrumentarium bereithalten: zu vermeiden, mit distalen Steine beginnen. ▪ Merke: Bei großen Steinen oder Missverhältnis von Steingröße und Papillenostium kann eine mechani- sche Lithotripsie erfolgen. ▪ Merke: Bei inkompletter Entfernung von Steinen oder Fragmenten sichert die Einlage einer Endopro- these den Galleabfluss. Nachsorge ▪ Überwachung erfolgt in Abhängigkeit vom indivi- duellen Risikoprofil des Patienten sowie den durch- geführten Interventionen Ulrike Beilenhoff, Ulm Endo-Praxis 2018; 34 23

Weiterbildung Endoskopischer Ultraschall – Gerätekunde und Untersuchungstechniken Christian Jenssen, Birgitt Lucke Der endoskopische Ultraschall (EUS) hat sich in Deutschland in den letzten 10 Jahren im Vergleich zu anderen endoskopischen Techniken am dynamischsten entwickelt. Das Erlernen der Methode fällt nicht leicht, weil endoskopische und sonografische Expertise zusammengeführt werden müssen. Auch die Anforde- rungen an die Pflegeassistenz sind hoch. Einleitung Immer noch wird die Endosonografie (Synonym: endo- skopischer Ultraschall, EUS) als relativ neues Endosko- pie-Verfahren bezeichnet. Das trifft jedoch nur bedingt zu. Bereits 1978/1979 haben Arbeitsgruppen in Deutschland (um Professor Meinhard Classen), in den USA und in Japan mit aus heutiger Sicht primitiv er- scheinenden Geräten die ersten endosonografischen Untersuchungen an Tieren und Menschen durchge- führt. Diese Geräte hatten noch eine sehr lange starre Spitze, und das sonografische Bild war weit von der Klarheit heutiger Darstellung entfernt. Aber bereits 1982 hatte die Firma Olympus den Weitblick und Mut, die ersten Echoendoskope mit einem radial um die Spitze des Gerätes rotierenden mechanischen Schall- kopf auf den Markt zu bringen. Knapp 10 Jahre später kam von der Firma Hitachi in Kooperation mit Pentax das erste Seitblickendoskop mit einem in der Längsach- se des Endoskops (longitudinal) angeordneten elektro- nischen Schallkopf. Mit dieser Anordnung konnten erstmals über den Instrumentierkanal des Echoendo- skops vorgebrachte Nadeln gezielt und kontrolliert im sonografischen Blickfeld eingesetzt werden. Rückbli- ckend ist durch diese technische Entwicklung die ge- samte flexible Endoskopie revolutioniert worden. Diag- nostische und therapeutische Interventionen waren jetzt nicht mehr alleine auf das Innere des Gastrointes- tinal- und Tracheobronchialtrakts sowie die von dort aus erreichbaren Gangstrukturen beschränkt. Es eröff- nete sich ein durch das Realtime-Verfahren der Sono- grafie gut kontrollierbarer Zugangsweg durch die Wandstrukturen in benachbarte Strukturen und Orga- ne, der heute für die moderne Viszeralmedizin kom- plett unverzichtbar geworden ist. Nachdem seit 2002 auch Echoendoskope mit elektronischen Radialschall- köpfen zur Verfügung stehen, konnte die Bildqualität der Endosonografie deutlich verbessert werden. Alle Weiterentwicklungen der Sonografie sind inzwischen auch für die Endosonografie verfügbar: Farbdoppler, kontrastverstärkter Ultraschall und Elastografie [1]. Dies hat dazu geführt, dass in Deutschland die Endoso- nografie diejenige Methode mit dem deutlichsten Zu- wachs an Untersuchungszahlen ist. 2005 wurden knapp 73 000 Endosonografien durchgeführt, 2014 waren es bereits 240 000 [2]. Der Anteil endosonogra- fischer Feinnadelpunktionen an der Gesamtzahl der Untersuchungen liegt in Deutschland bei etwa 13 %, therapeutische Eingriffe werden in 3 % der Fälle durch- geführt. Die Lernkurve ist für ärztliche Untersucher mühevoll und flach, da gleichermaßen endoskopische und sonografische Kompetenz gefordert sind, darüber hinaus bestehen hohe Anforderungen an räumlich- topografisches Denken und manuelle Geschicklichkeit. Im Vergleich zu den Standardverfahren der diagnosti- schen und therapeutischen Endoskopie stellt die Endo- sonografie auch besondere Anforderungen an die Pfle- geassistenz [3, 4]. Erforderlich sind Kenntnisse sowohl zu den endoskopischen als auch zu den sonografischen Aspekten der Methode, darüber hinaus technisches Verständnis und besondere Sorgfalt in der Geräteauf- bereitung und -pflege. Gerätekunde und Anwendungs- gebiete Unter der Bezeichnung Endosonografie werden alle Verfahren zusammengefasst, die Endoskopie und Ultraschalldiagnostik in einer Untersuchung zusam- menführen. Dazu gehören der endoskopische Ultra- schall des Verdauungstrakts (EUS), der endobronchiale Ultraschall (EBUS) und der endorektale Ultraschall (ERUS). Die Indikationen endosonografischer Unter- suchungen und die bevorzugten Gerätetypen sind in ▶ Tab. 1 dargestellt. Starre Endokavitärsonden Sieht man von Vaginalsonden ab, werden starre Endo- kavitärsonden ausschließlich im Anorektum einge- setzt. Sie werden von zahlreichen Herstellern von Ultra- Jenssen C, Lucke B. Endoskopischer Ultraschall – … Endo-Praxis 2018; 34: 25–35 25

Flexible gastrointestinale Echoendoskope Flexible Echoendoskope werden von Hitachi-Pentax (in Kombination mit Ultraschallsystemen von Hitachi), Olympus (in Kombination mit Ultraschallgeräten von Aloka oder einem eigenen, in den Endoskopieturm in- tegrierten Ultraschallprozessor) und Fujifilm (in Kombi- nation mit einem eigenen, in den Endoskopieturm inte- grierten Ultraschallprozessor) vertrieben. Sie verfügen heute über eine Video-Optik, einen Instrumentierkanal und elektronische longitudinale oder radiale Schallköp- fe. Gastrointestinale Echoendoskope haben einen Durch- messer von 11,4 – 14,6 mm und Instrumentierkanäle von 2,8 – 3,8 mm. Radiale Geräte ermöglichen eine komplette sonografische Rundumsicht (360°), wäh- rend die Endoskop-Optik entweder prograd (Hitachi- Pentax; Fujinon) oder schräg zur Seite (55°; Olympus) ausgerichtet ist. Longitudinale Echoendoskope verfü- gen über firmenabhängig unterschiedlich stark ge- krümmte Mikrokonvex-Schallköpfe mit einem Schall- feld von 110° (Hitachi-Pentax), 140° (Fujinon) und 180° (Olympus). Die traditionelle Bezeichnung dieser Geräte als „Lineargerät“ ist nicht korrekt, da echte Li- nearschallköpfe wegen der begrenzten sonografischen Übersicht und erschwerten anatomischen Orientierung von keinem Hersteller mehr angeboten werden. Die Schallköpfe decken – abhängig vom Hersteller und dem verwendeten Ultraschallsystem – einen Frequenz- bereich zwischen 4 – 5 und 10 – 13 MHz ab. Generell kann ein wasserbefüllter Ballon zur Verbesserung des Wandkontaktes eingesetzt werden (▶ Abb. 1). Longitu- dinale Therapie-Echoendoskope verfügen über einen Albarran-Hebel. Von Olympus wird auch ein therapeu- tisches Echoendoskop angeboten, dessen 90°-Schall- kopf und die Optik jeweils prograd ausgerichtet sind. Hier ist die Gerätespitze besonders kurz und gut abwin- kelbar, wegen der guten Ankoppelungseigenschaften wird ein Ballon nicht benötigt (▶ Abb. 2) [5]. Die Einsatzgebiete gastrointestinaler Echoendoskope sind vielfältig. Radiale Echoendoskope werden bevor- zugt für das Staging von Ösophagus- und Magenkarzi- nom und die Beurteilung submuköser Tumoren einge- setzt, können aber auch alternativ zu starren Sonden im Rektum (oder Kolon) Verwendung finden. Alternativ sind für diese Indikationen auch longitudinale Echoen- doskope verwendbar. Bei stenosierenden, endosko- pisch nicht passierbaren gastrointestinalen Tumoren kommt der Einsatz eines Ultraschall-Bronchoskops oder von Minisonden infrage. Die Beurteilung von Gal- lenwegen und Pankreas gelingt mit radialen und longi- tudinalen Echoendoskopen gleichermaßen gut (ins- besondere Fragestellungen wie Choledocholithiasis, chronische Pankreatitis, zystische Pankreasläsionen). Eine Studie legt nahe, dass kleine Pankreasläsionen ▶ Abb. 1 Longitudinales Echoendoskop (a, Aufsicht auf den Schallkopf mit gefülltem Ballon und den Albarran- hebel) und radiales Echoendoskop (b, vor Aufziehen des Ballons, beide Pentax/Hitachi). ▶ Abb. 2 Echoendoskop der Firma Olympus mit prograder Optik und ebenfalls prograd ausgerichtetem 90°-Konvex- schallkopf zur Erleichterung von Interventionen (mit aus- gefahrener Nadel im Arbeitskanal). Quelle: Olympus Deutschland GmbH. Endosonografische besser mit longitudinalen Geräten detektiert werden können. Feinnadelpunktionen (EUS-FNP, z. B. zur Erstdiagnose solider oder zystischer Pankreasneoplasien und Abklärung der mediastinalen Lymphadenopathie) sowie therapeutische Interventio- Jenssen C, Lucke B. Endoskopischer Ultraschall – … Endo-Praxis 2018; 34: 25–35 27

wohl die Endoskop- als auch die Ultraschallfunktionen und die Verbindungskabel zum Videoprozessor wie zum Ultraschallgerät sind einzubeziehen. Die Patien- tenidentifikation muss in das Ultraschallsystem einge- geben oder übertragen werden und die Übertragung der endoskopischen und Ultraschallbilder in das Doku- mentationssystem gewährleistet sein. Aufgrund der Komplexität ihres Aufbaus (2 Anschlüsse: Videoprozes- sor und Ultraschalleinheit) sind flexible Echoendoskope bei Vorbereitung, Transport und Aufbereitung schwie- riger zu handhaben und anfälliger für Beschädigungen als Standardendoskope. Cave! Schlaufenbildungen, Verdrehungen und Spannungen sowie unachtsamer Umgang mit dem Miniaturschall- kopf verkürzen die Lebenszeit Ihrer wertvollen Echo- endoskope! Die unmittelbare Vorbereitung endosonografischer Untersuchungen und Interventionen wurde bereits in dieser Zeitschrift ausführlich dargestellt [4, 6, 8, 9]. Die nachfolgende Info-Box fasst die Gerätevorberei- tung zusammen. Vorbereitung und Bedienung des Ultraschallgeräts Ultraschallgeräte haben meist einen Netzschalter so- wie zusätzlich einen Ein-/Ausschalter auf der Bedien- konsole, mit dem das „Hochfahren“ des Gerätes ausge- löst werden kann. Zum Hochfahren benötigt das Gerät meist mehrere Minuten. Wichtig ist, dass über LAN oder WLAN die Datenverbindung zwischen Ultraschall- gerät und Bildarchiv/Befundungsarbeitsplatz herge- stellt und die Patientenidentifikation synchronisiert wird. Das angeschlossene Echoendoskop und ein ge- eignetes Preset müssen aktiviert werden. Neben dem Ein- und Ausschalter wichtigste Gerätetasten sind die Freeze-Taste (Einfrieren des Ultraschallbilds z. B. zum Messen oder vor Dokumentation) und Speichertasten, mit denen die Speicherung von Bildern oder Video- Clips auf Festplatte und im Befundungssystem ausge- löst werden (z. B. „Store Image“ und „Store Clip“). An Kippschaltern oder mit interaktivem Touchscreen kön- nen die Schallkopf-Frequenz bzw. eine Grundeinstel- lung (Penetration oder Resolution) gewählt werden. Trackball und Set- bzw. Entertaste bilden zusammen mit verschiedenen Funktionstasten und der Tastatur bzw. dem Touch-Screen eine Funktionseinheit, die Messungen, Vergrößerung des Bildausschnitts (Zoom), Auswahl von Messfeldern, Beschriftungen und die Akti- vierung von Zusatzfunktionen (Farbdoppler, Pulsdopp- ler, Kontrast, Elastografie) ermöglichen. Für das B-Bild, den Farbdoppler (z. B. CDI), den Pulsdoppler (z. B. pw) und Elastografie haben die meisten Geräte große Dreh- regler, die um den Trackball angeordnet sind. Druck auf den Drehregler aktiviert die entsprechende Funktion, VORBEREITUNG DES ECHOENDOSKOPS – SCHRITT FÜR SCHRITT: 1. Versorgungsstecker und Ultraschallstecker werden nacheinander mit der rechten Hand aus der Endoskop-Halterung entnommen und in die linke Hand gelegt. 2. Danach wird das hochempfindliche Distalende ebenfalls mit der rechten Hand zwischen 2 Fin- ger der linken Hand gelegt, damit es keine Metallteile berührt und gut vor mechanischer Beschädigung geschützt ist. Ein Schutz des Schallkopfs vor mechanischer Beschädigung durch eine Mullkompresse ist sinnvoll. 3. Erst wenn diese Teile sicher in der linken Hand liegen, kann der Kontrollteil mit der rechten Hand aus der Gerätehalterung genommen werden. 4. Das Einhängen des Echoendoskops in die Halte- rung am Untersuchungsturm erfolgt in umge- kehrter Reihenfolge. 5. Abschließend wird der Versorgungsstecker mit dem Prozessor verbunden und der Ultraschall- stecker vorsichtig und passgenau in den ent- sprechenden Port des Ultraschallgeräts einge- steckt und verriegelt. 6. Danach sicheres Einhängen des Echoendoskops in die Endoskop-Halterung und Aufziehen und Entlüften des Schallkopf-Ballons. 7. Eintragung/ Übertragung der Patientenidentifi- kation in das Ultraschallsystem und Aktivierung des Bild-/Videotransfers zwischen Ultraschall- system und Befundungssystem. 8. Abschließend erfolgt der Funktionstest von Echoendoskop und Ultraschallsystem. während Rechtsdrehung die Helligkeit der Darstellung (Gain) für die jeweilige Funktion erhöht. Für Doppler- untersuchungen ist ein mit Skala oder PRF bezeichne- ter Drehregler oder Kippschalter wichtig, mit dem der darstellbare Geschwindigkeitsbereich ausgewählt wer- den kann. Die Assistenzaufgaben bei der kontrastver- stärkten Endosonografie und Elastografie wurden be- reits ausführlich in dieser Zeitschrift dargestellt [7]. Team-Time-Out Wie für andere endoskopische Untersuchungen und In- terventionen ist für die Endosonografie ein Team-Time- Out obligatorisch [10]. Dabei sollten vor der Untersu- chung Untersuchungs- und Interventionsziel, mögliche Probleme (z. B. Stenose), eine geplante Wasserfüllung, wahrscheinliche Zusatzuntersuchungen (z. B. Kontrast- mitteleinsatz) und geplante bzw. wahrscheinliche In- terventionen (Feinnadelpunktion, therapeutische In- terventionen) kommuniziert werden, um eine optimale Gerätewahl und die Bereitstellung von Zusatzmateria- Jenssen C, Lucke B. Endoskopischer Ultraschall – … Endo-Praxis 2018; 34: 25–35 29

▶ Abb. 3 Radiale Endosonografie: Längsschnittdarstel- lung des deutlich auf 16 mm erweiterten Ductus chole- dochus (Dc) mit einer papillennahen Stenose durch den echoarm-inhomogen vergrößerten Pankreaskopf bei chronischer Pankreatitis, dargestellt ist auch ein An- schnitt des gering erweiterten Ductus pancreaticus (Dp) mit kleinen echoreichen Konkrementen. ▶ Abb. 4 Radiale Endosonografie: Darstellung eines von der echoreichen Submukosa (Sm) umgebenen ovalen echoarmen subepithelialen Magentumors (Leiomyom, zwischen den Pfeilen). Der Tumor entspringt fokal (*) aus der Muscularis propria (Mp) und hat keinen Bezug zur Mukosa (Mu). Echoendoskops am Bulbusausgang gelegen ist und eine langstreckige Längsschnittdarstellung des Gallen- gangs sowie die Beurteilung des Pankreaskopfs ermög- licht (▶ Abb. 3). Im Duodenum hilft der gefüllte Ballon, die Geräteposition zu stabilisieren. Entleeren des Bal- lons lässt das Gerät in den Magen zurückrutschen. Vom Magen aus kann mit oder ohne Ballonfüllung der Schallkopf mit dem großen Rad an der Hinterwand das Pankreas angekoppelt und in einer der Oberbauch- sonografie ähnlichen Darstellung am unteren Bildrand abgebildet werden. Durch Vorschub und Linksdrehung am Geräteschaft er- schließt sich der Pankreaskopf, umgekehrt durch leich- ten Rückzug und Rechtsdrehung geht es zum Pankreas- schwanz und Milzhilus. Mit diesen einfachen Grundbe- wegungen bei gleichzeitig geringen Veränderungen der Abwinkelung der Gerätespitze gelingt die komplet- te Pankreasdarstellung. Gegenüberliegend lässt sich der linke Leberlappen darstellen, der am besten nach Rotation des Gerätes um etwa 180° eingestellt werden kann. Aus einer Position unmittelbar unterhalb des ösophagogastralen Übergangs wird bei etwa 06:00 Uhr die Aorta mit dem Abgang und der Teilung des Truncus coeliacus im Querschnitt abgebildet. In dieser Position oder nach leichter Gerätedrehung stellt sich auch die linke Nebenniere dar. Der Rückzug durch den Ösophagus erfolgt im Regelfall so, dass die Aorta im Querschnitt am unteren Bildrand eingestellt wird. Dann ergeben sich mediastinale Quer- schnitte, die in der Orientierung identisch zur Compu- tertomografie sind: die linke Körperhälfte findet sich auf der rechten Monitorseite, die rechte (mit der Vena azygos) auf der linken. Im langsamen Rückzug erschei- ▶ Abb. 5 Radiale Endosonografie: Magenkarzinom, das sich über etwa 50 % der Zirkumferenz erstreckt und dort die im oberen Bildanteil gut dargestellte Magenwand- schichtung (Mu: Mukosa; Sm: Submukosa; M: Muscularis propria) komplett aufhebt und zu einer deutlichen Wand- verdickung führt (Wanddicke bis 1,8 cm zwischen den Doppelpfeilen). Die Außenkontur ist unregelmäßig (T3). nen gegenüber der Aorta zunächst die leicht erkennba- ren Strukturen des Herzens, ehe sich weiter oral die links und rechts in der oberen Monitorhälfte erkennba- ren Wiederholungsechos beider Hauptbronchien zur Trachea vereinigen. Lymphknoten und Pleuraergüsse können so sehr leicht in ihrer Höhen- und Seitenlokali- sation erfasst werden. Bei der Darstellung der Wandschichtung, der Zuord- nung subepithelialer Tumoren zu den Wandschichten (▶ Abb. 4) und insbesondere beim Staging des Magen- und Ösophaguskarzinoms (▶ Abb. 5) kommt es auf eine sehr gute Ankopplung des radialen Schallkopfs an die Jenssen C, Lucke B. Endoskopischer Ultraschall – … Endo-Praxis 2018; 34: 25–35 31

▶ Abb. 8 Endobronchialer Ultraschall: pathologische Hilus-Lymphknoten kontralateral zu einem im CT darge- stellten Bronchialkarzinom. mutetem Bronchialkarzinom von dessen Seitenlokali- sation. Erfolgt die Untersuchung im Rahmen des Stag- ing eines aus der Bildgebung bekannten Bronchialkar- zinoms, wird im Regelfall mit der Inspektion der kon- tralateral gelegenen Lymphknotenstationen begonnen (▶ Abb. 8). Danach werden die Lymphknotenstationen unterhalb der Trachealbifurkation und paratracheal und schließlich die Lymphknotenstationen auf der Seite des Tumors untersucht. Ein systematischer Untersu- chungsgang ist unverzichtbar. Merke Das Ultraschallbronchoskop ist bei Stenosen im oberen GI-Trakt eine gute Alternative! Anorektale Sonografie Die rektale Endosonografie wird entweder auf einem speziellen Untersuchungsstuhl in Rücken- oder Stein- schnittlage oder auf einer normalen Untersuchungslie- ge in Seiten- oder Rückenlage durchgeführt. Entweder wird die Untersuchung in einer Sitzung mit einer Kolo- skopie nach kompletter Darmreinigung oder isoliert nach Enddarmreinigung mit einem Rektoklistier durch- geführt. Manche Untersucher bevorzugen eine vorheri- ge Wasserfüllung. Die starre Sonde wird unter Berück- sichtigung des Ultraschallbilds vorsichtig ohne endo- skopische Sicht bis in die Rektumampulle und den rek- tosigmoidalen Übergang vorgeschoben, wobei der ge- füllte Ballon sehr hilfreich ist. Meist werden Urethra so- wie Prostata, Samenbläschen bzw. Vagina und Uterus auf 06:00 Uhr gedreht, um zum CT korrespondierende Abbildungen zu erhalten. Die Untersuchung erfolgt im Rückzug. Pathologische Befunde werden in ihrem Ab- stand zur Anokutanlinie und/oder zum inneren Anal- sphinkter, in Relation zum Sphinkterapparat und zu den Organen des kleinen Beckens sowie im Verhältnis zur Zirkumferenz („Uhrzeit“) beschrieben. Die Unter- suchung erfolgt im langsamen Rückzug und Ankopp- ▶ Abb. 9 Endosonografisches Staging des Rektumkar- zinoms: mit einer starren rektalen Radialsonde ist ein echoarmer Tumor dargestellt, der Mukosa (M) und Sub- mukosa (Sm) infiltriert, die Muscularis propria aber nicht erreicht (T1b). Die elastografische Darstellung zeigt, dass der harte Tumor (blau) tatsächlich die weiche Muscularis propria (rot) nicht infiltriert. ▶ Abb. 10 Perirektaler Abszess, dargestellt mit der star- ren Endorektalsonde. Die Abszesshöhle und die Fistel (Pfeile) zum rektalen Lumen können im Powerdoppler bei rektaler Wasserfüllung gut visualisiert werden. lung an die Wandstrukturen durch Ballonfüllung und Variation der Neigung des Geräteschafts. Im Tumorsta- ging ist es unerlässlich, die gesamte Tumorlänge sehr sorgfältig zu untersuchen (▶ Abb. 9) und sehr aufmerk- sam auf Lymphknoten im Mesorektum zu achten. Auch die Darstellung von perirektalen Abszessen und ano- rektalen Fisteln erfordert eine sehr subtile Untersu- chungstechnik (▶ Abb. 10). Aufgaben der Assistenz Die Aufgaben der Assistenz bei der diagnostischen En- dosonografie sind je nach Untersuchungssituation und Aufgabenverteilung im Team vielfältig und können ins- besondere beinhalten: Jenssen C, Lucke B. Endoskopischer Ultraschall – … Endo-Praxis 2018; 34: 25–35 33

terology: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Technical Guideline – Updated February 2017. En- doscopy 2017; 49: 989 – 1006 [14] Jenssen C, Alvarez-Sánchez MV, Napoléon B et al. Diagnostic Endoscopic Ultrasonography: Assessment of Safety and Prevention of Complications. World J Gastroenterol 2012; 18: 4659 – 4676 Bibliografie DOI https://doi.org/10.1055/s-0043-123326 Endo-Praxis 2018; 34: 25–35 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York ISSN 0177-4077

wand (perkutane gastrale Punktion) von außen durch den zwei- ten ärztlichen Untersucher. Die gemeinsame Platzierung der Sonde erfolgt dann mittels Fadendurchzugsverfahren. Durch die Notwendigkeit, dass zwei Fachärzte die PEG-Anla- ge durchführen, ergeben sich aber nicht irrelevante Probleme in der praktischen Durchführung in Endoskopieeinheiten. Die Praxis schafft sich aufgrund dieser Tatsache aber eigene, sehr kritisch zu betrachtende Lösungswege. Pfeifer U hat mit- tels einer bundesweiten Befragung festgestellt, dass in einigen Abteilungen die 2. Endoskopieassistenz die perkutane Punktion der Bauchdecke und den Durchzug der PEG durchführt, oder das die Endoskopieassistenz vorübergehend das Endoskop übernimmt, während der Endoskopiker perkutan punktiert [1]. Dies ist in dieser Form so nicht zulässig und defizitär, da qualifi- zierende Grundlagen für das Pflegepersonal schlichtweg feh- len. In diesem Kontext muss aber auch kritisch diskutiert wer- den, wenn nicht ausgebildete und unerfahrene Assistenzärzte unter Supervision des endoskopierenden Arztes den punktie- renden Part übernehmen. Vorhandene rechtliche Problematik Die PEG-Anlage ist generell als nicht delegierbare ärztliche Auf- gabe definiert [2]. Die Bundesärztekammer benennt ganz kon- kret, dass in keinem Fall Leistungen der Endoskopie delegierbar sind [3]. Somit scheint der Einsatz von Pflegepersonal schon prinzipiell nicht möglich. Eine nachvollziehbare rechtliche und fachliche Begründung für eine „Nichtdelegierbarkeit“ der perkutanen gastralen Punk- tion durch Fachpflegepersonal ist jedoch nicht in den Ausfüh- rungen zu finden. Der Legitimation der Übernahme der perkutanen gastralen Punktion durch Fachpflegepersonal ist selbstverständlich eine gezielte Qualifizierung des Pflegepersonals unbedingt voraus- zusetzen. Der Einsatz von qualifiziertem Fachpflegepersonal als Punkteur bei der PEG-Anlage würde ärztliche Ressourcen freistellen. Um den Part des Punkteurs aber übernehmen zu können, benötigen die Pflegekräfte nicht nur eine geeignete Ausbil- dung bzw. Weiterbildung als qualifikatorische Berechtigung, sondern auch eine fachliche und rechtliche Absicherung ihres Handelns in diesem Prozess. Die PEG-Anlage: eine „nicht delegier- bare“ ärztliche Tätigkeit? Untersuchung rechtlicher und fachlicher Begründungen Vor dem Hintergrund der genannten Problemstellung ergibt sich aber die Frage, ob die perkutane gastrale Punktion im Rah- men der PEG-Anlage durch qualifiziertes Fachpflegepersonal rechtlich und fachlich zulässig ist. Hier muss bereits festgehalten werden, dass das deutsche Gesundheitsrecht keine Norm aufweist, die das Tätigkeitsfeld des Arztes beschreibt [4]. Nur oberflächlich und unzureichend werden Aufgaben und Tätigkeiten erfasst und beschrieben. Der Gesetzgeber hat es bislang tatsächlich versäumt, allumfassend dieses Feld einzugrenzen und zu regeln. Im Folgenden werden einzelne Rechtsnormen des Gesund- heitsrechts bezüglich der Thematik beleuchtet. Das Heilpraktikergesetz als Grundlage ärztlicher Tätigkeit In der Untersuchung der Rechtsnormen, konnte primär der § 1 Abs. 2 des Heilpraktikergesetzes aus dem Jahr 1939 als rechtli- che Grundlage definiert werden. Dieser besagt, dass die Aus- übung der Heilkunde im Sinne dieses Gesetzes jede berufs- oder gewerbsmäßig vorgenommene Tätigkeit zur Feststellung, Heilung oder Linderung von Krankheiten, Leiden oder Körper- schäden bei Menschen ist, auch wenn sie im Dienst von ande- ren ausgeführt werden [5]. Dieses Gesetz wird zwar primär in der untersuchten Fachliteratur als rechtliche Grundlage ärztli- cher Tätigkeit angeführt, der Begriff ärztliche Tätigkeit wird aber nicht direkt benannt. Hier wird lediglich das Wort Heilkun- de verwendet und zudem sehr grob definiert. Heilkunde ist aber ein weitgefasster Begriff, hinter dem sich eine Vielzahl un- terschiedlicher Berufe definieren. Ärzte fallen nach dieser ge- setzlichen Definition genauso darunter wie Pflegekräfte und andere. Die Fachliteratur liefert für diese Problematik eine eigene Begründung. So stellen Igl und Welti fest, dass unter den Heil- berufen der ärztliche Beruf als wichtigster Heilberuf terminolo- gisch herausgestellt wird [6]. Der Ursprung für diese Sicht und Einteilung ist wohl am ehesten in der geschichtlichen Entwick- lung und der Entstehung des beruflichen Selbstverständnisses zu suchen. Dies wird durch Ansichten der Fachliteratur unter- stützt. Hier scheint es selbstverständlich, dass die Kernbereiche des ärztlichen Handelns, die Diagnosestellung und Ausarbei- tung des Therapieplans, ausschließlich dem approbierten Me- diziner vorbehalten sein müssen [4]. Die Fachliteratur setzt also ärztliche Tätigkeit mit der Heil- kunde gleich. Das bedeutet aber davon ableitend, dass es kei- nen arztfreien Bereich in der Feststellung, Heilung oder Linde- rung von Krankheiten usw. gibt. Mit der sich daraus ergeben- den Folge, dass alle Tätigkeiten im Rahmen der Diagnostik und Therapie, weit gefasst ja sogar in der Pflege, primär ärztliche Tätigkeiten sind. Zum Beispiel Blutdruck messen, das Lagern der Patienten, das Anlegen von Verbänden usw. Der § 1 Abs. 2 des Heilpraktikergesetzes weist allerdings auf eine Besonderheit der Ausübung der Heilkunde hin, sie kann im Dienst nämlich auch von anderen ausgeführt werden [5]. Eine Übertragung von heilkundlichen Tätigkeiten ist also generell möglich. Allerdings wird nicht benannt, um welche Tätigkeiten es sich dabei handelt. Ebenso wenig welche qualifikatorischen Grundlagen und weiterführenden Kompetenzen für die Aus- übung der Heilkunde durch andere vorliegen müssen. Dadurch entsteht ein großer Interpretations- und Diskussionsraum. Es zeigt sich somit, dass hier eine unzureichende Eingrenzung der Definitionsbereiche vorliegt und die Begrifflichkeiten Heilkun- de und ärztliche Tätigkeiten miteinander verwischen. Berg- mann stellt hierzu fest, dass sich das Tätigkeitsfeld des Arztes Karnine J. Die Durchführung der … Endo-Praxis 2018; 34: 36–41 37

Fachliche Grundlagen und Aussagen zur „Nichtdelegierbarkeit“ der PEG-Anlage mittels Fadendurchzugsmethode Im Folgenden sollen noch kurz die fachlichen Begründungen einer „Nichtdelegierbarkeit“ bezüglich der PEG-Anlage be- trachtet werden, denn die Definierungen der Fachliteratur wer- den diesbezüglich weitaus spezifischer. Generell ist festzuhal- ten, dass der Begriff Delegation die Durchführung ärztlicher Leistungen unter Aufsicht des zur Leistungserbringung ver- pflichteten Arztes beschreibt [18]. Großkopf und Klein weisen aber darauf hin, dass die Anordnung von diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen dem Arzt obliegt, während deren Durchführung unter bestimmten Umständen auf das Pflege- personal übertragen werden kann [4]. Allerdings muss hier wie- der kritisch betrachtet werden, dass nicht definiert ist, wo die Grenze der Delegierbarkeit liegt. Bergmann ist diesbezüglich der Meinung, dass sich die Grenze der Delegationsfähigkeit da- nach bestimmt, wo der Kernbereich der ärztlichen Tätigkeit be- ginnt [4]. Dieser Kernbereich der ärztlichen Tätigkeit ist aber nicht beschrieben und auch nicht in Gesetzestexten wie dem SGB V und anderen aufgeführt [4]. Dies bedeutet also: eine De- legation bis zu einer gewissen Grenze ist möglich, es aber keine rechtliche Benennung solcher Grenzen gibt. Diese aus man- gelnder Definierung entstehende Problematik versucht die Fachliteratur allerdings zu beheben und ihr einen Rahmen zu geben. So sind grundsätzlich die ärztlichen Aufgaben nicht de- legierbar, deren Durchführung theoretisches und ärztliches Wissen sowie ärztliche Erfahrung erfordern [19]. Eine tieferge- hende Definierung dieser Aufgaben und des Begriffs „ärztliche Erfahrung“ bleibt die Fachliteratur aber schuldig. Nachvollziehbar und nicht diskutabel erscheint die Tatsache, dass eine Delegation an nichtärztliches Personal versagt ist, wenn die Maßnahme wegen ihrer Gefährlichkeit, dem Auftre- ten von Schwierigkeiten oder der Unvorhersehbarkeit von et- waigen Reaktionen zulasten des Patienten das persönliche Han- deln des Arztes erfordert [19]. Allerdings sind solche Aussagen vor dem Hintergrund der aktuellen Entwicklungen in der Versorgung von Patienten (Stichwort „Arztmangel“, Stichwort „Entwicklung neuer Be- rufsfelder“) zukünftig wohl nicht mehr tragbar. Durch das Ent- stehen neuer Berufe oder durch Qualifizierungen der Mitarbei- ter werden schon jetzt Tätigkeiten an nichtärztliches Personal delegiert, die aber aufgrund der fachlichen Begründung als nicht delegierbar einzustufen sind. So sind hier z. B. nichtärztli- che Chirurgieassistenzen zu nennen. Von besonderer Wichtigkeit erscheint es doch hier, dass die Tätigkeitsdurchführenden in der Tätigkeit und den einzelnen Prozessschritten so geschult sind, dass eine korrekte Durchfüh- rung und die Beherrschung akut auftretender Probleme zu je- der Zeit gewährleistet sind. Im Rahmen der PEG-Anlage, und das muss die Hauptforde- rung im Kontext der Gesamtthematik sein, erscheint die Durch- führung der perkutanen gastralen Punktion nur dann durch en- doskopisches Fachpflegepersonal als fachlich und rechtlich, wenn diese im Rahmen einer gesonderten Aus-, Fort- oder Wei- terbildung, die praktischen Fertigkeiten und die Risiko- und Komplikationsbeherrschung erlernt haben. Zum Aufbau und zur Strukturierung von Curricula sind Fachgesellschaften und Fachexperten einzubeziehen. Im Prozess der Durchführung der perkutanen gastralen Punktion erscheint aber noch ein weiterer wichtiger Fakt, der unbedingter Berücksichtigung bedarf. Bei Betrachtung der Tä- tigkeiten, die im Rahmen des Anlageprozesses durch den Punk- tierenden durchzuführen sind, handelt es sich nicht primär um Tätigkeiten, die nur zu den eigenen Kenntnissen und Kunstfer- tigkeiten des Arztes zählen. Des Weiteren muss hier wieder be- rücksichtigt werden, dass ein Arzt als Endoskopiker bei der Durchführung zugegen ist. Der Prozess der Anlage erfolgt so- mit gemeinsam. Einige der benötigten Techniken, wie die subkutane oder die intramuskuläre Injektion, werden bereits im Rahmen der Pfle- geausbildung erlernt und selbstständig durchgeführt. Dies ge- schieht zwar unter anderen Gesichtspunkten, dennoch sind diese Techniken für die perkutane gastrale Punktion generell ableitbar. Bei der PEG-Anlage erfolgt die Punktion des Magens, über die Haut und Bauchwandmuskulatur, unter permanent ärzt- lich-visueller und endoskopischer Kontrolle. Dadurch resultiert eine Gefährlichkeitsminimierung. Beispielsweise wird die Punk- tion anderer Organe mittels Diaphanie ausgeschlossen. Diese wird vom endoskopierenden Arzt durchgeführt. Festzuhalten ist somit, dass die Durchführung keinen hohen Schwierigkeitsgrad in der Ausführung hat. Das Auftreten unvor- hersehbare Reaktionen, also akut zu behandelnde Komplikatio- nen, ist als gering einzustufen und deren Therapieoptionen sind als sehr gut zu betrachten [11, 12, 20, 21]. Da eine Diskussion über die Durchführung der PEG-Anlage durch qualifizierte Pflegekräfte auch im Ausland seit Jahren ge- führt wird, liegen hier Daten aus Vergleichsstudien vor. Diese belegen, dass die perkutane gastrale Punktion durch qualifizier- tes Pflegepersonal keinen signifikanten Unterschied im Ver- gleich zur Durchführung der Punktion durch einen Arzt macht [11, 12]. Negativ ist allerdings in diesem Zusammenhang zu betrach- ten, dass, wenn auch die Abläufe der PEG-Anlage z. B. in den USA oder Großbritannien mit denen in Deutschland gleich sind, hier andere Ausbildungsdimensionen der Pflegekräfte zugrun- de liegen. Hier müssen nationale Studien wie z. B. von Engelke et al. den gleichen Nachweis erbringen. Bei weiterer Betrachtung im Rahmen der benannten Thema- tik müssen u. a. Aussagen der Bundesärztekammer berücksich- tigt werden. Diese weist darauf hin, dass, wenn nichtärztliche Mitarbeiter delegierte Leistungen erbringen, der Arzt verpflich- tet ist, sich grundsätzlich in unmittelbarer Nähe (Rufweite) auf- zuhalten [3]. Aus der Aussage der Bundesärztekammer ergibt sich auch die Notwendigkeit, dass der Arzt im Rahmen der De- legation weiterhin die juristische Verantwortung trägt (abwei- chend von den Aussagen des § 63 Abs. 3c SGV im Rahmen von Modellvorhaben), da die Tätigkeit im Berufsfeld des Arztes ver- bleibt [22]. Der Arzt ist somit verpflichtet, sich zu versichern, dass die Pflegeperson in der Lage ist, den formellen ärztlichen Standard Karnine J. Die Durchführung der … Endo-Praxis 2018; 34: 36–41 39

Interessenkonflikt Der Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Literatur [1] Pfeifer U. Die Durchführung der PEG-Anlage – eine Befragung in deutschen Endoskopieabteilungen. Endo-Praxis, Zeitschrift für Endo- skopiepersonal 2013; 29: 146 – 153 [2] Verband der Pflegedirektorinnen und Pflegedirektoren der Universi- tätsklinika in Deutschland VPU e. V. Übernahme ärztlicher Tätigkeiten – Praktische und rechtliche Grenzen bei der Delegation ärztlicher Tä- tigkeiten. 2007 [3] Bundesärztekammer. Persönliche Leistungserbringung – Möglichkei- ten und Grenzen der Delegation ärztlicher Leistungen. In: Empfeh- lungen und Stellungnahmen der Bundesärztekammer und Kassen- ärztlichen Bundesvereinigung. Vom 29.08.2008. 2013: http://www. bundesaerztekammer.de/page.asp?his=0.7.47.3225 (Download 31.07.2013) [4] Großkopf V, Klein H. Recht in Medizin und Pflege. 4. vollständig überarbeitete Auflage. Balingen: Spitta Verlag GmbH & Co. KG; 2012 [5] Heilpraktikergesetz (HeilprG), in der im Bundesgesetzblatt Teil III, Gliederungsnummer 2122-2, veröffentlichten bereinigten Fassung, das zuletzt durch Artikel 15 des Gesetzes vom 23. Oktober 2001 (BGBl. I S. 2702) geändert worden ist [6] Igl G, Welti F. Gesundheitsrecht – Eine Einführung. München: Verlag Franz Vahlen; 2012 [7] Bergmann KO et al. Delegation und Substitution ärztlicher Leistungen auf/durch nichtärztliches Personal. Med R 2009; 27: 1 – 10 [8] Sozialgesetzbuch V (SGB V), Sozialgesetzbuch (SGB), Fünftes Buch (V) Gesetzliche Krankenversicherung. Stand: Zuletzt geändert durch Art. 3 G v. 7.8.2013 I 3108. Hier § 15. [9] Sozialgesetzbuch V (SGB V), Sozialgesetzbuch (SGB), Fünftes Buch (V) Gesetzliche Krankenversicherung. Stand: Zuletzt geändert durch Art. 3 G v. 7.8.2013 I 3108. Hier § 63. [10] Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Festlegung ärztlicher Tätigkeiten zur Übertragung auf Berufsangehörige der Al- ten- und Krankenpflege zur selbstständigen Ausübung von Heilkunde im Rahmen von Modellvorhaben nach § 63 Absatz 3c SGB V (Richtlinie nach §63 Absatz 3c SGB V) Fassung vom: 20.10.2011 BAnz. Nr. 46 (S. 1128) vom 21.03.2012 und BAnz. Nr. 50 (S. 1228) vom 28.03.2012. Letzte Änderung: 20.10.2011. In Kraft getreten am: 22.03.2012 [11] Sturgess RP et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy: evaluation of insertion by an endoscopy nurse practitioner. European Journal of Gastroenterology & Hepatology 1996; 8: 631 – 634 [12] Patrick PG et al. Evaluation of the Safety of Nurse-assisted Percutane- ous Endoscopic Gastrostomy. Gastroenterology Nursing 1996; 19: 176 – 180 [13] Maier J. Heilkundeübertragungsrichtlinie – Mehr Verantwortung für Pflegekräfte. CNE Management 2012; 3: 2 – 5 [14] Sozialgesetzbuch V (SGB V), Sozialgesetzbuch (SGB), Fünftes Buch (V) Gesetzliche Krankenversicherung. Stand: Zuletzt geändert durch Art. 3 G v. 7.8.2013 I 3108. Hier § 27. [15] Sozialgesetzbuch V (SGB V), Sozialgesetzbuch (SGB), Fünftes Buch (V) Gesetzliche Krankenversicherung. Stand: Zuletzt geändert durch Art. 3 G v. 7.8.2013 I 3108. Hier § 28. [16] Bundesmantelvertrag-Ärzte (2013). Ihr Geltungsbereich erstreckt sich auf den Geltungsbereich des Fünften Sozialgesetzbuches (SGB V). Inkrafttreten: 1. Oktober 2013. Letzte Änderung: 17. Oktober 2013 [17] Gesetz über die Berufe in der Krankenpflege (Krankenpflegegesetz – KrPflG) §3 Abs. 2 S. 2. Ausfertigungsdatum: 16.07.2003. Vollzitat: „Krankenpflegegesetz vom 16. Juli 2003 (BGBl. I S. 1442), das zuletzt durch Artikel 35 des Gesetzes vom 6. Dezember 2011 (BGBl. I S. 2515) geändert worden ist“. Stand: Zuletzt geändert durch Art. 35 G v. 6.12.2011 I 2515 [18] Jorzig A, Uphoff R für Arbeitsgemeinschaft Rechtsanwälte im Medi- zinrecht e. V. Delegation und Substitution – Wenn der Pfleger den Doktor ersetzt. Dodrecht, London, New York: Springer; 2010 [19] Witzel K et al. Die venöse Blutentnahme im klinischen Alltag. Deut- sche Medizinische Wochenschrift 2007; 132: 2495 – 2499 [20] Löser Chr. Perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG). Deutsche Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselerkrankungen. 2012: http://www.dgvs.de/fileadmin/user_upload/Leitlinien/richtlinien empfehlungen/5.2.PEG.pdf (Download 04.10.2013) [21] Jafari A et al. Komplikationen nach PEG-Anlage: eine retrospektive Analyse. 2013: http://www.egms.de/static/de/meetings/dgch2013/ 13dgch056.shtml (Download 03.11.2013) [22] Meyenburg-Altwarg I. Ausgangslage und Rahmenbedingungen – Arbeitsteilung im Krankenhaus. CNE.fortbildung 2012: 2 – 7 [23] Bürgerliches Gesetzbuch (BGB). Ausfertigungsdatum: 18.08.1896. Vollzitat: „Bürgerliches Gesetzbuch in der Fassung der Bekanntma- chung vom 2. Januar 2002 (BGBl. I S. 42, 2909; 2003 I S.738), das durch Artikel 4 Absatz 5 des Gesetzes vom 1. Oktober 2013 (BGBl. I S. 3719) geändert worden ist“. Stand: Neugefasst durch Bek. v. 2.1.2002 I 42, 2909; 2003, 738. Zuletzt geändert durch Art. 6 G v. 28.8.2013 I 3458 [24] Bergmann KO et al. Delegation und Substitution – wenn der Pfleger den Arzt ersetzt …. Heidelberg, Dodrecht, London, New York: Sprin- ger; 2010 Karnine J. Die Durchführung der … Endo-Praxis 2018; 34: 36–41 41

▶ Tab. 1 Zeitbedarf (Ärzte und Assistenzpersonal) für verschiedene endoskopische Eingriffe (Staritz M et al. Z Gastroenterol 1992; 30: 509 – 518). GOÄ-Ziffer Untersuchungsart Ärzte Minuten Assistenz- personal Minuten 685 ÖGD 685 + 781 691 operative ÖGD Ösophagus-Bougie- rung Ösophagus-Sklero- sierung 692a* Duodenalsonde 687 + 11 Koloskopie operative Koloskopie 689 + 11 Sigmoidoskopie 690 + 11 690 + 11 + A 781 Rektoskopie rektoskopische Bougierung 705 + 11 Proktoskopie 764 686 692 686* 692* 692* 692* Proktoskopie, Sklerosierung ERCP, diagnostisch ERCP + Papillotomie ERCP + Cholangio- skopie ERCP + Papillotomie + mech. Lithotripsie ERCP + mech. Litho- tripsie ERCP + elektrohydr. Lithotripsie * keine selbstständige GOÄ-Ziffer 34 82 48 55 46 61 86 34 23 65 18 26 80 106 133 142 137 173 53 134 70 85 73 88 123 54 33 86 25 47 108 142 165 167 145 189 Heutzutage ist die Arbeitszeiterfassung mit der früheren Ar- beitszeiterfassung nicht mehr zu vergleichen. Die sogenannte Stechuhr gibt es nicht mehr. Vielmehr wird neuwertige Technik eingesetzt. Sei es durch Softwaresysteme, wie beispielsweise Zeiterfassungsprogramme oder Chipkarten. Dies hat den Vor- teil, dass die Daten gleich digitalisiert sind und so für den Ar- beitgeber unverzüglich zur Verfügung stehen. Dies sind erst einmal abstrakte Begriffe, die scheinbar nicht viel mit dem Alltag in der Endoskopie zu tun haben. Aber hinter dem Begriff „Zeiterfassung in der Endoskopie“ steckt viel mehr. In den verschiedenen Leitlinien – z. B. Qualitätsanforderungen an die Endoskopie (S2K) nimmt die Zeiterfassung eine wichtige Rolle ein. Im folgenden Beitrag möchte ich die Bedeutung der Zeiter- fassung in der Endoskopie beleuchten und die sich daraus erge- benden Möglichkeiten und Chancen aufzeigen. Einführung der Zeiterfassung in der Endoskopie Erstmalig erfolgte 1992 eine Zeiterfassung von Staritz et al. Während dieser Erfassung haben ca. 150 teilnehmende Kli- niken bei ca. 13 000 Patienten einen standardisierten Fragebo- gen ausgefüllt. 2002 erfolgte eine zweite Befragung über neu entwickelte diagnostische und therapeutische endoskopische Untersuchungen bei 1800 Patienten. Die Leistungen wurden in GOÄ-Ziffern (Gebühren Ordnung Ärzte) aufgeschlüsselt und mit Minutenwerten für ärztliche Tätigkeiten und Assistenzper- sonal hinterlegt (▶ Tab. 1). Was beinhalten diese Zeitangaben für den jeweiligen endoskopischen Eingriff? Die Minutenwerte wurden aus folgenden Parametern errech- net: Vorbereitung: ▪ Arzt: Sichtung der Unterlagen, Überprüfung der Indikation, Aufklärung und Labor ▪ Assistenz: Vorbereitendes Gespräch mit dem Patienten, Lagerung, Bereitstellung des Instrumentariums, Über- prüfung der Funktion von Geräten und Hilfsmitteln wird. Anhand der Dokumentation lassen sich zuverlässig Ge- haltsabrechnungen erstellen. Untersuchung: ▪ Arzt: Überprüfung der Vitalparameter, Prämedikation, Des Weiteren dient die Zeiterfassung auch für innerbetrieb- liche Zwecke. Sie führt dazu, dass Unternehmen ihre Prozesse durch genauere Personalplanung optimieren können. Auf den ersten Blick hat dies scheinbar nur Vorteile für den Arbeitgeber, denn der Arbeitnehmer kann nicht einfach mehr den Arbeitsplatz frühzeitig verlassen ohne Gehaltseinbußen in Kauf nehmen zu müssen. Er fühlt sich ein Stück kontrollierter. Setzt man sich hingegen mit der Zeiterfassung genauer aus- einander, erkennt man, dass auch Überstunden erfasst werden. Diese wiederum könnten zu einem höheren Gehalt führen oder zu frei verfügbaren Zusatzurlaubstagen. Dementsprechend hat die Arbeitszeiterfassung auch positive Seiten. eigentliche Untersuchung ▪ Assistenz: Assistenz bei der eigentlichen Untersuchung Nachsorge: ▪ Arzt: Befunderstellung, Codierung, Nachgespräch ▪ Assistenz: Versorgung des Patienten bis er die Endoskopie verlässt, Versorgung des Instrumentariums und der Patho- logie, Reinigung/Desinfektion der Endoskope Die Zeiterfassung erfolgte ausschließlich als Hilfe zur Berech- nung des Personalbedarfs einer Endoskopie. Schmitt K et al. Zeiterfassung in der … Endo-Praxis 2018; 34: 42–45 43

▶ Tab. 3 Zu dokumentierendes Personal an den jeweiligen Zeitpunk- ten. Personalbereich Personalfunktion untersuchender Arzt ärztliche Assistenz 1 ärztlicher Dienst ärztliche Assistenz 2 sedierender Arzt auszubildender Arzt Pflege 1 Pflege 2 Pflege 3 auszubildende Pflegekraft Anästhesiearzt Anästhesiepflege Funktionsdienst Anästhesie Denzer U et al. S2k-Leitlinie Qualitätsanforderungen in ... Z Gastroenterol 2015; 53: 1496 – 1530 ▶ Tab. 4 Überwachung der Sedierung. Empfeh- lung 3.3.2 Empfeh- lungs- grad: A Überwachung der Sedierung 2014 (neu) Bei einer Endoskopie mit Sedierung soll eine Person ausschließlich für die Durch- führung und Überwachung der Sedierung zuständig sein. Diese Person soll in der Überwachung von Patienten, die Sedativa, Hypnotika und/oder Analgetika erhalten, speziell und nachweislich geschult und erfahren sein. Wann immer der Patient ein erhöhtes Risiko aufweist oder ein lang- wieriger und aufwendiger Eingriff zu er- warten ist, soll ein zweiter, entsprechend qualifizierter Arzt zugegen sein, der aus- schließlich die Durchführung und Über- wachung der Sedierung sicherstellt. Evidenz- stärke: 5 Konsens (15/16) ▶ Tab. 5 Entlassung nach ambulanter Endoskopie. Minimalkriterien für die Entlassung aus dem Aufwachbereich nach ambulanter Endoskopie mit Sedierung/Analgesie (modifiziert nach Ead H. [351]) stabile Vitalparameter für mindestens 1 Stunde wach und orientiert zu Zeit, Ort und zur Person (bei Patienten mit initial eingeschränktem mentalem Status soll der Ausgangsstatus erreicht sein) komplette (oder weitgehende) Schmerzfreiheit Fähigkeit, sich selbstständig anzuziehen und in Begleitung zu laufen (bei Patienten mit initial eingeschränktem funktionellem/mentalem Status soll der Ausgangsstatus erreicht sein) Entlassung in Begleitung eines verantwortlichen Erwachsenen schriftliche und mündliche Anweisungen erteilen bezüglich Nah- rungsaufnahme, Aktivitäten, Medikamenteneinnahme, Teilnahme am Straßenverkehr, Urteilsvermögen, typischen Anzeichen von Komplikationen, Nachsorgeterminen und einer Notfalltelefonnum- mer im Fall von Komplikationen Riphaus A et al. Update S3-Leitlinie „Sedierung … Z Gastroenterol 2015; 53: 802 – 842 Im Klinikum Ludwigsburg sind in der elektronischen Pflege- dokumentation folgende Parameter hinterlegt und müssen ein- getragen werden: ▪ Patient kommt in die Abteilung ▪ Patient kommt in den Untersuchungsraum ▪ Beginn der Untersuchung (E2) ▪ Bei Koloskopie (Rückzugszeit) (E3) ▪ Ende der Untersuchung (E4) ▪ Patient verlässt den Untersuchungsraum ▪ Patient verlässt den Aufwachraum/die Abteilung (Anzahl der Personen zum jeweiligen Zeitpunkt) Mit diesen Zahlen hoffen wir im nächsten Jahr endlich eine adä- quate personelle Ausstattung im Stellenplan für die Endoskopie erreichen zu können. Wir sind recht optimistisch, darlegen zu können, dass in einer großen, interdisziplinären Abteilung ein erhöhter Personalbedarf entsteht. Durch die Dokumentation in der Zeiterfassung sollte es kein Problem sein darzulegen, wie viele Mitarbeiter nötig sind, um die Qualitätskriterien zu er- füllen. Riphaus A et al. Update S3-Leitlinie „Sedierung … Z Gastroenterol 2015; 53: 802 – 842 Interessenkonflikt Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Schmitt K et al. Zeiterfassung in der … Endo-Praxis 2018; 34: 42–45 45

Pädiatrie: Koloproktologische Bild- gebung und spezielle Interventionen ▪ Bedeutung der Endosonografie im Kindesalter ▪ Management portaler Hypertension und deren Komplikationen bei Kindern ▪ Interdisziplinäres Vorgehen bei unkla- ren GI-Blutungen im Kindesalter Innovative Techniken in der klinischen Routine ▪ Vollwandresektion ▪ Endoskopische Schleimhauttrans- plantation ▪ Antireflux-Techniken up-to-date ▪ Robotics ▪ Submuköse Tumoren ▪ Endorotor DEGEA-Mitgliederversammlung DEGEA-Workshops am 17.3.2018 ERCP – leicht gemacht Vorträge: ▪ ERCP und assoziierte Eingriffe ▪ Grundlagen der ERCP aus pflegerischer Sicht ▪ Elektrochirurgie bei der ERCP Im praktischen Teil des Workshops wird die sach- und fachkundige Assistenz im Rahmen der ERCP und assoziierter Metho- den erarbeitet. Es besteht die Möglichkeit, Fachwissen und Handling zu folgenden Inhalten aufzufrischen und zu vertiefen: ▪ Grundtechnik der ERCP (speziell für Anfänger) ▪ Steinextraktion mit Ballon und Korb, mechanische Lithotripsie ▪ TPCD, TPPD, Stententfernungen ▪ Nasobiliäre Verweilsonde Hygiene & Gerätesicherheit Vorträge: ▪ Was ist besser – Aldehyde oder Peres- sigsäure in der Endoskopaufbereitung? ▪ Sichere Aufbereitung Duodenoskopen ▪ Das Distalende des Endoskops: Gute Hygiene und gezielte Schadens- prävention bewertung der einzelnen Aufberei- tungsschritte ▪ Vorteile einer kombinierten Lamellen- bürste bei der Endoskop-Aufbereitung ▪ 360° Endoskop-Hygiene – der Aufbe- reitungskreislauf in der Gastroentero- logie Im praktischen Teil des Workshops wird Hands-on-Training angeboten zu ▪ Manuellen Vorreinigung von Endo- skopen ▪ Spezielle Aufbereitung von Duodeno- skopen ▪ Probenentnahme bei Hygienekontrollen ▪ Konzeptionen für Aufbereitungsein- heiten EUS und EUS gesteuerte Punktionen Ziel des Workshops ist es, die sach- und fachkundige Assistenz im Rahmen der EUS und ihrer assoziierter, therapeuti- scher Verfahren zu erarbeiten. Es besteht die Möglichkeit, folgende Themen in Theorie und Praxis aufzufrischen/zu ver- tiefen: ▪ FNA, FNB, Plexusblockade ▪ Plexusblockade ▪ Drainagen von Pseudozysten ▪ Korrekte Versorgung und Aufarbei- tung von Ausstrichen Fortbildung für Endo- skopiefachpersonal 2018 Die Fortbildung für Endoskopiefachper- sonal findet am Freitag, den 15.6.2018 in München im Rahmen der 46. Fachtagung der Gesellschaft für Gastroenterologie in Bayern statt. Endoskopische Techniken – Das Team macht’s möglich ▪ Blutstillung: Tipps & Tricks ▪ Welche Technik ist für welche Polypen sinnvoll? ▪ EUS gesteuerte Punktionen, FNA und Drainagen – verschiedene Techniken und Zugangswege ▪ Management NET: Vom Magen bis ▪ Höhere Sicherheit und Wegfall der zum Rektum Aufbereitung – Wie das Einwegspül- system den Arbeitsablauf vereinfacht ▪ Der Einfluss ganzheitlicher Endoskop- aufbereitung auf eine erfolgreiche Infektionsprävention – eine Risiko- Tägliche Fragen der Hygiene ▪ Begehungen der Gewerbeaufsicht bei den Gastroenterologen 2017 ▪ Schutzmaßnahmen bei infektiösen Pa- tienten – Was ist zu viel oder zu wenig? ▪ Was ist, wenn … Interaktive Diskus- sionsrunde (bringen Sie Ihre Fragen mit) Sedierungs- und Überwachungs- management ▪ Team Time out – wie kann es in tägli- cher Routine implementiert werden? ▪ Team-Training an Simulatoren – fit für die Realität Management & Personalführung ▪ Personaleinsatz in der Endoskopie – der tägliche Spagat mit Ressourcen und Anforderungen ▪ Qualitätsmangement in Klinik und Praxis – was ist Pflicht und was ist Kür? Gemeinsame Sitzung mit der GfGB Neue endoskopische Verfahren: kritisch beleuchtet Tagungsort: Klinikum Großhadern, München Online Anmeldung: www.gfgb.org AK TUALISIERUNG DER MITGLIE- DERDATEN Die DEGEA-Mitglieder werden ge- beten, ihre Daten in der Mitglieder- datei zu überprüfen und ggf. zu aktualisieren. Wir möchten sicher- stellen, dass Sie die Endo-Praxis, Rechnungen, Mitgliederinformatio- nen und die DEGEA-Info-Mails mit den aktuellen Neuigkeiten auch verlässlich erhalten. Über die DEGEA-Website gelangen Sie in den DEGEA-Mitgliederbe- reich, in dem Sie Ihre Daten selbst- ständig überprüfen und aktualisie- ren können. Bitte prüfen Sie insbe- sondere die Korrektheit Ihrer pos- talen Adresse sowie Ihrer E-Mail- Adresse. Bei Fragen wenden Sie sich bitte an: UK-Beilenhoff@t-online.de Wir danken Ihnen für Ihre Unter- stützung. Ihr DEGEA-Vorstand Endo-Praxis 2018; 34: 46–50 47

▪ Die Teilnahme an Workshops und ▪ Lunch Sessions zu neuen Trends und Hands-on-Training ist in der Kongress- gebühr enthalten. Entwicklungen ▪ Spezielle Vorträge und Workshops zur ▪ Die Teilnahme am Hands-on-Training Bronchoskopie wird durch Onsite-Registrierungen ohne weitere Kosten möglich. Kongress-Website: https://www.ueg.eu/week/esgena/ ▪ Hands-on-Training an Biosimulatoren Montag, den 22. Oktober 2018 ▪ Zutritt zum Programm der UEG Week ▪ Große Industrieausstellung Aufruf zum Einreichen von freien Vorträgen und Poster ESGENA lädt Kolleginnen und Kollegen sehr herzlich ein, ihre Projekte, Studien, Fallbeispiele oder Umfragen als Poster oder als „Freien Vortrag“ zu präsentieren. Sie sind sehr herzlich eingeladen, ein Abs- tract bis zum 31.5.2018 einzureichen. Eine Fachjury entscheidet, welche Abs- tracts angenommen und als Poster oder Vortrag präsentiert werden können. Wei- terführende Informationen sind zu finden auf der Konferenz-Website: www.ueg.eu/ week/esgena/ und auf der ESGENA-Web- site: www.esgena.org. Abstracts sind in englischer Sprache in elektronischer Version als MS Word Doku- ment einzureichen bei Ulrike Beilenhoff ESGENA Scientific Secretary E-Mail: UK-Beilenhoff@t-online.de Einsendeschluss: 31. Mai 2018 Programmvorschau Samstag, den 20. Oktober 2018 ▪ Eröffnungssitzung ▪ 8 Workshops ▪ Hands-on-Training an Biosimulatoren ▪ UEG Postgraduierten Kurs ▪ ESGENA-Mitgliederversammlung Sonntag, den 21. Oktober 2018 ▪ 6 Vortragsblöcke mit eingeladenen Vorträgen – Hygiene aktuell – Neue Konzepte der Fort- und Weiterbildung in Europa – CED-Versorgungssysteme – Innovationen für das Management – 2 Vortragsblöcke mit freien Vorträgen ▪ Preisverleihung der besten freien Vor- träge und Poster ▪ 2 Posterausstellungen Ulrike Beilenhoff, Ulm ESGENA-Aktivitäten 2017 Neuer ESGENA-Vorstand Während des ESGENA-Kongresses und der UEG Week im Oktober 2017 in Barce- lona wurde ein neuer ESGENA-Vorstand gewählt, der sich folgendermaßen nun zusammensetzt: ▪ Präsident: Marjon de Pater, Nieder- lande ▪ Vizepräsident: Wendy Waagenes, Dänemark ▪ Schriftführer: Irene Dunkley, Groß- britannien ▪ Schatzmeister: Anita Jorgensen, Norwegen ▪ Beirat: Björn Fehrke, Schweiz ▪ Beirat: Mario Gazic, Kroatien ▪ Beirat: Enriqueta Hernandez-Soto, Spain ESGENA-Kongress 2017 Der 21. ESGENA-Kongress, der vom 28. – 30. Oktober 2017 in Barcelona stattfand, war mit 570 Teilnehmern besser besucht als die Jahre zuvor. In diesem Jahr war Belgien mit 72 Kollegen wieder die teil- nehmerstärkste Nation, von Niederlande (59 TN), Dänemark (56), Deutschland (37 TN) und Spanien (32 TN). 19 Schweizer und 3 Österreicher nahmen am Kongress in Barcelona teil. gefolgt Ein besonders interessanter Bereich des ESGENA-Kongresses waren auch in die- sem Jahr wieder die freien Vorträge und Poster, bei denen Kollegen ihre Studien, Projekte, besonderen Fälle und Standards vorstellten. In diesem Jahr hatte die ESGENA 10 freie Vorträge und 21 Poster. Die 3 besten Poster und freien Vorträge wurden ausgezeichnet. Die Auszeichnung beinhaltet einen freien Eintritt beim nächsten ESGENA-Kongress in Barcelona. Gewinner der Poster 2017 ▪ 1. Platz: Digitale Arbeitsanweisungen für die Aufbereitung von Endoskopen Anna-Karin Olsson, Schweden ▪ 2. Platz: Beurteilung der postalen Zu- sendung von Informationen zur ÖGD Roxana Lupu, Großbritannien ▪ 3. Platz: Weisen Sie auf professionelle Apps im Gesundheitssystem hin? Antonio Torrejón, Octavi Rodríguez, Miguel A. Mayer, Spanien Gewinner der freien Vorträge 2017 ▪ 1. Platz: Hohe Inzidenz von geringfü- gigen Nebenwirkungen nach EMR und ESD bei kolorektalen Tumoren Ye Lim Song, Südkorea ▪ 2. Platz: Debriefing um die Patienten- versorgung zu verbessern Ruhama Podoler, Israel ▪ 3. Platz: Pflege braucht Theorien, die auf das Setting in der gastrointestina- len Endoskopie ausgerichtet sind Roberta Mattiola, Italien Wir würden uns sehr freuen, wenn mehr Kollegen aus dem deutschsprachigen Raum ihre Projekte, Erfahrungen und Stu- dien beim nächsten ESGENA Kongress in Wien einreichen würden (siehe Voran- kündigung Seite 48). Ulrike Beilenhoff, Ute Pfeifer ESGE DAYS 2018 Die ESGE Days, die vom 19. – 21. April 2018 in Budapest stattfinden werden, kombinieren Live-Über- tragungen aus Augsburg mit Vor- tragsblöcken, Posterausstellungen und Hands-on-Training. Die ESGENA wird in diesem Rahmen mitwirken und bietet spezielle Sitzungen für Endoskopiefachpersonal an. Der Kongress fokussiert sich auf die praktischen Aspekte der Endosko- pie. ESGENA-Mitglieder haben den Vorteil, eine reduzierte Teilnahme- gebühr nutzen zu können. Informationen sind zu finden unter: www.esgedays.com Endo-Praxis 2018; 34: 46–50 49

Forum der Industrie Darmreinigung Dem Darmkrebs auf der Spur – von Vorsorge bis Nachsorge Die Bedeutung der Adenom-Detektions-Rate Mit 1,5 Millionen Neuerkrankungen und 700 000 Todesfällen pro Jahr ist das Ko- lonkarzinom die zweithäufigste krebsbe- dingte Todesursache. Die sicherste Me- thode, Karzinome und Adenome so früh wie möglich zu entdecken, ist die in Deutschland qualitätsgesicherte Kolosko- pie. Studien haben gezeigt, dass durch die Vorsorgekoloskopie ein leichter Rück- gang der Neuerkrankungen erreicht wer- den konnte. Das gilt allerdings nicht für die Intervallkarzinome, ihre Zahl nimmt trotz Screening-Koloskopien nicht ab. Kolorektale Adenome sind Vorstufen des Darmkrebses und werden sie bei der Ko- loskopie übersehen, können sie zum In- tervallkarzinom entarten. 80 % aller Darmkrebserkrankungen wären durch eine Vorsorgekoloskopie vermeidbar, be- richtete Prof. Dr. Hans-Dieter Allescher, Klinikum Garmisch-Partenkirchen, auf dem DEGEA-Workshop „Spurensuche in puncto Darmkrebs von Vorsorge bis Nachsorge“ in Dresden. Damit bietet die Vorsorgekoloskopie die größte Chance, den Krebs im Frühstadi- um zu entdecken. Die wird vertan, wenn der Darm nicht in allen Segmenten ma- kellos gereinigt ist! Denn selbst der erfah- renste Untersucher stößt trotz bester technischer Ausstattung und qualifizier- tem Team, bei einem schlecht gereinig- ten Darm an seine Grenzen. Schmutziger Darm: Die Hälfte der Adenome wird übersehen Dass fast die Hälfte (47,9 %) der Adenome bei Darmvorbereitung übersehen werden, ist alarmierend. Die meisten übersehenen Adenome (64,8 %) befinden sich, wie Prof. Allescher aus der Literatur zitiert, im proximalen Kolon. suboptimaler Endo-Praxis 2018; 34 ▪ Suboptimale Darmvorbereitung (Restverschmutzung). ▪ Die meisten übersehenen Adeno- me sind im proximalen Kolon (64,8 %). ▪ Darmreinigung ist der einzige ne- gative patientenbezogene Faktor für die Zökumintubationsrate. Quelle: Choski RV et al. Gastrointestinal Endosc 2012 Hsu CM et al. J Gastroenterol Hepatol 2012, Vortrag Prof. Allescher Dresden Organisation ist das eigentliche Wichtige Als Qualitätsmaßstab für Vorsorge-Kolo- skopien gilt heute die Adenom-Detek- tions-Rate (ADR), also der Anteil an Kolo- skopien, bei denen ein Arzt mindestens ein Adenom findet. Bei den von Prof. Alle- scher in Dresden vorgestellten Strategien zur Steigerung dieser Adenom-Nachweis- rate stand die Mitwirkung erfahrener Endo-Assistenz (> 2 Jahre Endoerfahrung) ganz vorne. „Organisation ist das eigent- liche Wichtige!“ Ein zweiter Monitor für die Endo-Assis- tenz, auf dem der Darm mitbeobachtet werden kann, hält Prof. Allescher für eine bedeutende Strategie zur Verbesserung der ADR. Wie hilfreich die Mitbeurteilung durch Endoskopie-Assistenzpersonal ist, zeigt eine Untersuchung von 502 Kolo- skopien, die mit oder ohne Mitbeobach- tung durch das Endoskopie-Assistenzper- sonal durchgeführt wurden (Aslanian HR et al. Endoscopy 2011). Das Vieraugen- Prinzip brachte immerhin eine Steigerung der Polypendetektion um 1,29 %. Mehr Monitore brächten dagegen keinen Gewinn, sondern wirkten eher störend. Zudem plädierte er für eine Rückzugszeit bei Vorsorgekoloskopien von mindestens 6 Minuten. Je länger, je besser ist sein Motto. Und ausgeruhte Untersucher sind für ihn eine Grundvoraussetzung für eine hohe ADR. Es hat sich gezeigt, dass die ADR am Nachmittag deutlich niedriger ist. Ein Kolonverlauf ist stets individuell, wie Thomas Richter, Endoskopiefachpfleger am St. Elisabeth-Krankenhaus in Leipzig, aus täglicher Erfahrung berichtete. Ana- tomische Varianten wie Falten, Kurvatu- ren oder flache Polypen können da zur Herausforderung bei der Koloskopie wer- den. So ist es ein Problem der männlichen Anatomie, dass Männer ein schmaleres Becken haben und der Darm nicht weiter ausweichen kann. Abdominelle Voropera- tionen mit ihren Verwachsungen können den Vorschub des Endoskops erheblich erschweren und bei Patienten mit einer Akromelagie erhöht der überlange Darm ebenfalls den Schwierigkeitsgrad der Untersuchung. Ob der Untersucher sitzt oder steht ist für Thomas Richter nicht egal. Im Sitzen sei die Beweglichkeit der Endoskopspitze deutlich eingeschränkt; zudem sind stärkere Stauchungen des Endoskopschlauchs möglich. Der Endoskopvorschub ist von der Unter- suchungstechnik abhängig. Wenn der Arzt lenkt und die Assistenz schiebt hat das den Vorteil, dass ein Zurückrutschen des Endoskops fast unmöglich ist. Und wenn das Team harmoniert, so Richter, fällt auch noch ein Zeitvorteil ab. Für den Untersucher hat es den Nachteil, dass er das Gefühl für das Endoskop aus der Hand gibt. Bei der Untersuchungstechnik „Arzt lenkt und schiebt“ ist das dagegen nicht der Fall. Der Arzt behält die volle Kontrolle über das Endoskop und die As- sistenz kann sich auf die Schienung des Kolons und das Instrumentieren konzen- trieren. Denn die Schienung des Kolons von außen kann die Prozedur entschei- dend beeinflussen. Auch Lageverände- rungen des Patienten sind oft sehr hilf- reich. Richter warnt vor der Kompression mit geballter Faust oder dem Ellbogen, da dies sehr schmerzhaft für die Patienten sei. Nur flache Hand oder Unterarm nut- 51

Forum der Industrie Interview mit PD Dr. Juergen M. Gschossmann MBA Nicht „Höher, schneller, weiter“ hat oberste Priorität in der Koloskopie, sondern Sorgfalt und Patientensicherheit n n a m s s o h c s G o t o F ▶ Priv.-Doz. Dr. Jürgen Gschoss- mann ist Chefarzt der Fachabteilung für Innere Medizin am Klinikum Forch- heim, Akademi- sches Lehrkranken- haus der Friedrich- Alexander-Universität Erlangen-Nürn- berg. Der 51-jährige Internist und Gas- troenterologe referierte auf dem DEGEA- Workshop in Dresden über die Bedeu- tung der Adenom-Detektions-Rate (ADR) Gibt es einen Zusammenhang zwischen der Adenom-Detektions-Rate (ADR) und dem Kolon-CA-Risiko? Klare Antwort: Ja! Bei einer nur 1 %igen Zunahme der ADR nimmt das CRD-Risiko um 3 % ab. Und wie beeinflusst die ADR das Kolon- Ca-Risiko? Je höher die Adenom-Nachweisrate, des- to geringer ist die Wahrscheinlich einen Polypen zu übersehen. Mit anderen Wor- ten: jeder Polyp, der reseziert wird, kann nicht zu einem Kolonkarzinom entarten. Anderseits stellt sich jedoch mit einer steigenden ADR auch die Frage, ob zwin- gend jeder Polyp reseziert werden muss, da nicht alle Polypen ein Entartungsrisiko bzw. ein gleich hohes Entartungsrisiko besitzen. Was sind die Ursachen dafür, dass ein Polyp bei der Koloskopie übersehen wird? Die können sowohl beim Untersucher – z. B. fehlende Gewissenhaftigkeit, man- gelnde Expertise, Zeitdruck und Müdig- keit – als auch beim Patienten – Stich- wort: mangelnde Vorbereitung – liegen. Alle genannten Punkte können den Er- folg einer Endoskopie negativ beeinflus- sen. Dies gilt für Endoskopieanfänger ge- nauso wie für einen erfahrenen Endosko- piker unter Zeitdruck am Ende eines lan- gen Endoskopieprogramms. Eine andere wichtige Ursache kann aber auch eine ungünstige anatomische Lage des Polypen oder Stuhlverschmutzungen sein. lich auch im zunehmenden technischen Fortschritt der Endoskope (z. B. bessere Auflösung, Zoom-Funktion usw.) begrün- det. Wenn die Gründlichkeit der Kolosko- pievorbereitung zum Problem wird, was hat das für Konsequenzen? Abbre- chen? In letzter Konsequenz ist es für die Aus- sagekraft einer Untersuchung und so auch für den Patienten besser, bei unzu- reichender Vorbereitung die Untersu- chung abzubrechen und die Endoskopie nach optimierter Vorbereitung zu wieder- holen. „Höher, schneller, weiter“ um jeden Preis darf es Ihrer Aussage nach in der Koloskopie nicht geben. Ist Geschwin- digkeit beim Untersuchen kein erstre- benswertes Ziel? Letztendlich gilt auch in der Endoskopie, dass Sorgfalt und Patientensicherheit oberste Priorität haben müssen. Mit an- deren Worten, wenn es primäres Ziel ist, eine Endoskopie in minimaler Zeit durch- zuführen, besteht die Gefahr, dass hierun- ter die Qualität leidet. Im Idealfall gehen Untersuchungsqualität -effizienz miteinander einher. und Jeder Darmverlauf ist individuell, d. h. anatomische Gegebenheiten wie Fal- ten, Kurvaturen, postoperative Verän- derungen oder flache Polypen können die Untersuchung erschweren. Wie las- sen sich solche Hürden umgehen? Hierzu gibt es mittlerweile eine Vielzahl verschiedener Lösungsansätze, von einer Umlagerung des Patienten über Kappen und andere Aufsätze bis zu Weitwinkelen- doskopen. Bei postoperativ veränderten Bedingungen, wie z. B. einer fixierten Sig- maschlinge, muss individuell eine Risiko- Nutzen-Abwägung erfolgen und ggf. auf eine virtuelle Koloskopie (sprich CT-Kolo- nografie oder MR-Kolonografie) ausgewi- chen werden. Dass die Zahl der übersehe- nen Polypen generell abnimmt, ist sicher- Welchen Stellenwert hat für Sie das Darmkrebsscreening? Meines Erachtens kann die Bedeutung des Darmkrebsscreening nicht hoch ge- nug eingeschätzt werden. Nur durch ein adäquates Screening können Kolonkarzi- nome (durch die frühzeitige Resektion von Kolonpolypen) verhindert oder in einem frühen, für das Outcome noch rela- tiv günstigen Stadium erkannt werden. Wenn trotz Screening-Koloskopien die Zahl der Intervallkarzinome nicht ab- nimmt, was läuft dann falsch? Eine berechtigte Frage, deren Beantwor- tung unterschiedliche Themenkomplexe anspricht. Zum einen die Frage der Ak- zeptanz Screening-Programmen durch die Bevölkerung, zum anderen sicherlich auch die Frage der während einer Vorsorgekoloskopie möglicherwei- se übersehenen Polypen. Letztendlich spielt hierbei aber auch die Frage nach auslösenden Faktoren für die Entstehung von Kolonkarzinomen eine wichtige Rolle. von Vielen Dank für das Gespräch! Publikationshinweis Dieser Beitrag entstand mit freundlicher Unterstützung der Norgine GmbH, Mar- burg. Das Interview führte Anne Marie Feldkamp, Bochum. Quelle: DEGEA-Workshop „Spurensuche in puncto Darmkrebs von Vorsorge bis Nach- sorge“, DEGEA-Kongress für Endoskopie- fachberufe im Rahmen der Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS), Sep- tember 2017, Dresden Endo-Praxis 2018; 34 53

Termine Weiterbildung, Kongresse, Sedierungskurse Weiterbildungen Weiterbildung für Krankenpflege- personen im Endoskopiedienst 1.3.2018 – 29.2.2020, Potsdam 1.5.2018 – 30.4.2020, Heidelberg 1.11.2018 – 31.10.2020, München ekw.concept!, Walldorf www.ekwconcept.de/ Weiterbildung für Krankenpflege- personen im Endoskopiedienst 1.7.2019 – 26.6.2021, Herne Bildungszentrum Herne-Ruhr http://www.bildungszentrum-ruhr.de Fortbildung Gastroenterologische Endoskopie für Medizinische Fachan- gestellte, Arzthelferinnen und andere Berufsgruppen im Gesundheitswesen 12.3. – 30.10.2018 Bildungszentrum Herne-Ruhr http://www.bildungszentrum-ruhr.de Fortbildung Gastroenterologische Endoskopie für Medizinische Fachan- gestellte, Arzthelferinnen und andere Berufsgruppen im Gesundheitswesen 5.4.2018 – 3.2.2019, Heidelberg 31.5.2018 – 21.4.2019, Münster 8.11.2018 – 15.9.2019, Potsdam ekw.concept!, Walldorf www.ekwconcept.de/ Kongresse und Fortbildungen EndoTreff„Die Zukunft der Endoskop- aufbereitung – praxisorientiert und sicher“ 28.2.2018, Menden www.degea.de DEGEA-Frühjahrskongress im Rahmen des 48. DGE-BV-Kongresses 15. – 17.3.2018, München www.degea.de Endoskopie 2018 mit Live- Übertragungen 13. – 14.4.2018, Berlin www.endoskopie-live-berlin.de Endo-Praxis 2018; 34 18. Meininger Endotag 13.4.2018, Meiningen www.degea.de FA-CED Post NECCO 27.4.2018, Essen www.fa-ced.de Mitteldeutscher Kongress für Gastroenterologie 31.5. – 2.6.2018, Leipzig http://www.mgfg.de/ Viszeralmedizin NRW 2018 7. – 8.6.2018, Dortmund www.degea.de FA-CED Jahrestagung 8. – 9.6.2018, Dresden www.fa-ced.de 6. Ludwigshafener GastroTage 2018 und Endoskopie und CED im Dialog 8. – 9.6.2018, Ludwigshafen www.cocs.de Fortbildung für Endoskopiefachperso- nal – 2018 im Rahmen der 46. Fach- tagung der Gesellschaft für Gastroente- rologie in Bayern 15.6.2018, München www.gfgb.org Workshops Workshop für Einsteiger 6.3.2018, Hannover Bildungswerkstattpflege, Berlin http://www.bildungswerkstatt-pflege.de/ Workshop Blutstillung 12. – 13.3.2018, Hannover Bildungswerkstattpflege, Berlin http://www.bildungswerkstatt-pflege.de/ Workshop Blutstillung 24.3.2018, Pforzheim 12.5.2018, Heidelberg ekw.concept!, Walldorf www.ekwconcept.de Workshop ERCP 14.4.2018, Heidelberg ekw.concept!, Walldorf www.ekwconcept.de Sachkundekurse Lehrgänge zur Erlangung der Sach- kenntnis nach MPBetreibV (DGSV e. V.) 1. – 2.3., 5.3., 7.3.2018, Berlin-Pankow 12. – 14.3., 26. – 27.3.2018, Kipfenberg 16. – 18.3., 23. – 24.3.2018, Völklingen 16. – 18.4., und 23. – 24.4.2018, Heidelberg 4. – 6.6., 11. – 12.6.2018, Stuttgart 7. – 9.6., 25. – 26.6.2018, Salzkotten ekw.concept!, Walldorf www.ekwconcept.de Sachkundekurs Endoskopie für Assis- tenzpersonal der Endoskopie gemäß § 8 (4) Medizinproduktebertreiber- verordnung (MPBetreibV) 2. – 3.3.2018, Wiesbaden 16. – 17.3.2018, Nürnberg 27. – 28.4.2018, Berlin Bund niedergelassener Gastroenterologen (bng) www.bng-service.de Sachkundelehrgang Endoskopie 5. – 9.3.2018, Ulm Uniklinik Ulm E-Mail: uku.stabsstelle-wb@uniklinik-ulm.de www.uniklinik-ulm.de/wb Sedierungs-Kurse 28.2. – 2.3.2018, Salzburg (A) 2. – 4.3.2018, Graz (A) 9. – 11.3.2018, Zwickau 16. – 18.3.2018, München 23. – 25.3.2018 Schweinfurt 20. – 22.4.2018, Würzburg 4. – 6.5.2018, Donauwörth 18. – 20.5.2018 Bozen (I) 25. – 27.5.2018, Frankfurt/Main 8. – 10.6.2018, Linz (A) 15. – 17.6.2018, Karlsruhe reanitrain GmbH – Kompetenzzentrum Notfallmedizin, Wörth an der Isar www.reanitrain.de 55

Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Ap- plikationsformen kann vom Verlag jedoch keine Ge- währ übernommen werden. Jeder Benutzer ist an- gehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzet- tel der verwendeten Präparate und ggf. nach Kon- sultation eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in dieser Zeitschrift abweicht. Eine sol- che Prüfung ist besonders wichtig bei selten ver- wendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag appellie- ren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Unge- nauigkeiten dem Verlag mitzuteilen. Die Zeitschrift und alle in ihr enthaltenen einzelnen Beiträge und Abbildungen sind für die Dauer des Ur- heberrechts geschützt. 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PDF, ePub, App) oder Abruf in sons- tiger Form etc. Printed in Belgium Umschlaggestaltung: Thieme Gruppe Satz: Seitenweise GbR, Tübingen Druck und Bindung: KLIEMO AG, Eupen (Belgium) Impressum Endo-Praxis Zeitschrift für Endoskopiepersonal 34. Jahrgang Die Endo-Praxis erscheint 4-mal jährlich. ISSN (Print): 0177-4077 eISSN: 1611-6429 Eigentümer & Copyright © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York 2018 Herausgeberinnen Ulrike Beilenhoff, Ferdinand-Sauerbruch-Weg 16, 89075 Ulm, Tel.: +49 731 9503945 E-Mail: uk-beilenhoff@t-online.de Ute Pfeifer, EVK Düsseldorf, Abteilung für Endo- skopie, Kirchfeldstr. 40, 40217 Düsseldorf E-Mail: pfeifer.ute@gmx.de Die Herausgeber sind nicht verantwortlich für die Rubrik „Forum der Industrie“. 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