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Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 3 August 2025 Seite 197–292 19. Jahrgang CME-Fortbildung ▪ Optimiertes perioperative Management ▪ Ernährungstherapie bei Tumoren des oberen Gastrointestinaltraktes ▪ Komplikationsmanagement in der Leberchirurgie ▪ Therapie des primären Hyperparathyreoidismus Schritt für Schritt ▪ Choledochusrevision
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Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 3 · 2025 August 2025 · 19. Jahrgang · Seite 197–292 199 In eigener Sache · 201 Herausgeberboard · 204 Studienreferate 209 Choledochusrevision – Schritt für Schritt · 214 Impressum 1 Perioperative Medizin 2 Oberer Gastrointestinaltrakt 217 Optimiertes perioperatives Management bei elektiven kolorektalen Resektionen Melanie Camilla Langheinrich, Grit Gebhardt, Stephan Kersting, Wolfgang Schwenk 237 Magen- und Ösophaguskarzinom Maria Wobith, Arved Weimann 3 Leber, Galle, Pankreas, Milz 257 Komplikationsmanagement in der Leberchirurgie Asmus Heumann, Kijan Afshar-Bakshloo 10 Endokrine Chirurgie 277 Chirurgische Therapie des primären Hyperparathyreoidismus Theresia Weber Titelbild: Covergestaltung: © Thieme Bildnachweis Cover: © lenetsnikolai/stock.adobe.com. Edited by Thieme. Die Übersicht über alle Rubriken Ihrer up2date erhalten Sie unter: https://eref.thieme.de/RIACW
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In eigener Sache Unverzichtbar für die Fort- und Weiterbildung Thieme-Umfrage zeigt: Medizinische Fachzeitschriften stehen an erster Stelle Medizinische Fachzeitschriften bleiben für die Fort- und Weiterbildung das wichtigste Medium. Dies ergab eine umfassende Marktforschung, die Thieme 2024 unter über 1400 Fachärzt*innen, Ärzt*innen in Weiterbildung und medizinischem Fach- personal durchgeführt hat. Die Studie zeigt deutlich: Trotz des Anstiegs digitaler An- gebote sind klassische Fachzeitschriften für die Zielgruppen in allen Altersstufen nach wie vor essenziell. Zunächst aber ein herzlicher Dank an Sie, liebe Leserinnen und Leser. Viele von Ihnen haben an unserer Befragung teilgenom- men. Ihre Rückmeldungen sind von un- schätzbarem Wert und helfen uns, unsere Angebote kontinuierlich zu verbessern und optimal auf Ihre Bedürfnisse abzustimmen. Fachgesellschaften und Berufsverbände im Fokus Im Fokus der Befragung standen Ihre Be- dürfnisse, Erwartungen und Wünsche – und zwar hinsichtlich der Leistungen von Fachgesellschaften und Berufsverbänden. Unser Ziel war es, herauszufinden, wie wir bei Thieme diese Organisationen und da- mit auch Sie als Ärztin oder Arzt, als medi- zinisches Fachpersonal oder als Person in Aus- und Weiterbildung bestmöglich mit unseren Angeboten unterstützen können. Befragt wurden Fachärzt*innen, Ärzt*in- nen in Weiterbildung sowie medizinisches Fachpersonal. Im Mittelpunkt der Befra- gung standen Fragen wie: Welche Angebo- te und Serviceleistungen von Fachgesell- schaften und Berufsverbänden sind beson- ders attraktiv? Welche sind unverzichtbar für die Mitglieder? Und welche Angebote würden die Bedürfnisse und Interessen von neuen Mitgliedern treffen? Mit über 1400 Rückmeldungen haben wir eine belastbare Datenbasis erhalten. Fachzeitschriften: Essenziell für Fort-/Weiterbildung Begleitung auf dem Weg zur fachärztlichen Prüfung Die Ergebnisse sind deutlich: Das wichtigs- te Angebot von Fachgesellschaften und Berufsverbänden sind Angebote zur per- sönlichen Fort- und Weiterbildung der Mit- glieder. Dafür nutzen viele dieser Organi- sationen Fachzeitschriften als zentrales In- strument. Doch ist dies noch zeitgemäß? Ja! Die aktuelle Umfrage bestätigt, dass dieser Weg unverändert richtig ist: Unter den verschiedenen Angeboten zur persön- lichen Fort- und Weiterbildung stehen me- dizinische Fachzeitschriften auf Platz 1 – noch vor digitalen Wissensportalen und Online-Webinaren on demand auf Platz 2 und 3 (siehe ▶ Abb. 1). Es freut uns sehr, dass Fachzeitschriften unverändert eine tragende Säule der ärzt- lichen Aus-, Fort- und Weiterbildung sind – und die Bedürfnisse der Ärztinnen und Ärzte auch weiterhin optimal erfüllen. Das bestätigt, wie wertvoll hier die enge Zusammenarbeit von Thieme mit über 140 Fachgesellschaften und Berufsverbän- den ist. Besonders bemerkenswert ist übri- gens: Auch bei den Ärzt*innen in Weiterbil- dung – also der kommenden Generation – rangieren Fachzeitschriften ganz oben. Ein entscheidender Faktor für die Mitgliedschaft Die Umfrage zeigt auch eindrücklich, wie stark die Bindung der Mitglieder an die Ver- bände mit dem Zugang zu Fachzeitschrif- ten verknüpft ist. 43 % der befragten Mit- glieder gaben an, dass sie ohne den Bezug der Fachzeitschrift potenziell ihre Mitglied- schaft kündigen würden. Fast die Hälfte der bisherigen Nichtmitglieder würde sich durch eine Fachzeitschrift zur Mitglied- schaft motivieren lassen. Fachzeitschriften vermitteln also nicht nur Wissen, sondern stärken auch die Mitgliederbindung. Gleich- zeitig können sie neue Mitglieder erschlie- ßen – das macht sie für Fachgesellschaften und Berufsverbände so wertvoll. Für die ärztliche Weiterbildung erwarten die Befragten zudem Angebote für die Vor- bereitung auf die Facharztprüfung, wie Prü- fungsprotokolle oder Prüfungsfragen inkl. Antworten sowie Curricula (siehe ▶ Abb. 2). Bei Thieme begleiten wir Ärztinnen und Ärzte aus vielen Fachgebieten mit unseren Curricula durch die Weiterbildung – von Tag 1 an bis zur Facharztprüfung. Oft arbeiten wir hier ebenfalls eng mit der je- weiligen Fachgesellschaft oder dem Berufs- verband zusammen. Orientierung/Sichtbarkeit Neben dem Bereitstellen von Fort- und Weiterbildungsangeboten erwarten Ärztin- nen und Ärzte von Fachgesellschaften und Berufsverbänden vor allen Dingen auch die Erstellung von Leitlinien sowie die Vertre- tung des Fachs in der Politik und das Sicht- barmachen in der Öffentlichkeit. Aus Sicht der Befragten sind dies die zentralen Auf- gaben von Fachgesellschaften und Berufs- verbänden. Gemeinsam stark: Passgenaue Lösungen entwickeln Insgesamt hat die Befragung klar gezeigt, wie wichtig es ist, sich auf die wichtigsten Angebote und Aufgaben zu fokussieren und Lösungen für die Herausforderungen im medizinischen Berufsalltag zu bieten. Denn damit unterstützen wir Sie alle, die sich täglich für eine gute Patient*innenver- sorgung einsetzen, in Ihrer Fort- und Wei- terbildung und in Ihrer Arbeit mit den Pa- tient*innen. Gleichzeitig stärken wir damit die Fachgesellschaften und Berufsverbände in ihrer Rolle als Interessenvertretungen. Daher wollen wir gemeinsam mit den Ver- bänden unsere Angebote passgenau wei- terentwickeln – auf Basis belastbarer Daten und im engen Austausch. Katrin Stauffer, Senior Director Medical Publishing & Information Services Medicine, Thieme Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 2025; 19 | © 2025. Thieme. All rights reserved. 199
In eigener Sache Das wichtigste Angebot für die berufl iche Fort- und Weiterbildung von Ärztinnen und Ärzten 0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 % Medizinische Fachzeitschriften inkl. Online-Zugriff (Inhalte zur Fort- und Weiterbildung, CME, Wissenschaft etc.) Digitales Wissensportal für schnelle, verlässliche Informationen bei med. Fragen im Arbeitsalltag Online-Webinare/-kurse aufgezeichnet (on demand) Live-Online-Webinare/-kurse App mit den aktuellen Leitlinien eLearning- bzw. blended-learning-Angebote Jahreskongress oder kleinere regionale Veranstaltungen Informationen auf der Homepage der Fachgesellschaft/des Berufsverbands Persönliche Beratung zu rechtlichen Themen & Haftung Präsenzkurse/-seminare Videos von Kongressvorträgen Persönliche Beratung zu Verträgen & Abrechnung Veranstaltungen zu nicht-medizinischen Themen (z.B. Recht, Abrechnung, Führung, Management) Newsletter der Fachgesellschaft/des Berufsverbands Persönliche Beratung zu Führung & Management 86 % 76 % 73 % 68 % 66 % 65 % 63 % 61 % 60 % 55 % 54 % 49 % 47 % 41 % 37 % „Schauen wir uns nun konkrete Angebote für die berufl iche Fort- und Weiterbildung an, die von einigen Fachgesellschaften oder Berufsverbänden z.T. kostenlos bzw. vergünstigt angeboten werden. Bitte geben Sie für jedes Angebot an, wie wichtig es Ihnen ist bzw. wäre, sollte es Ihre Gesellschaft nicht anbieten.“ Skala von 1 = über- haupt nicht wichtig bis 5 = sehr wichtig. Es sind die Top2-Werte (Skalenwert 4 & 5) angegeben. Ausgewertet ist die Subgruppe der ärztlich tätigen Personen (n = 665). Podcasts 27 % ▶ Abb. 1 Medizinische Fachzeitschriften stehen auf Platz 1 unter den Angeboten von Fachgesellschaften und Berufsverbänden für die Fort- und Weiterbildung der Ärztinnen und Ärzte. 86 % der Befragten geben an, dass ihnen dieses Angebot sehr wichtig oder wichtig (Top2-Box) ist. Das wichtigste Angebot für die ärztliche Weiterbildung zur Fachärztin/zum Facharzt 0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 % Prüfungsprotokolle von vergangenen Facharztprüfungen Prüfungsfragen inkl. Antworten als Vorbereitungstraining auf die Facharztprüfung Curriculum begleitend zur Facharztweiterbildung mit allen relevanten Inhalten Angebote zum praktischen Training von Fertigkeiten/Skills Intensiv-/Kompaktkurse online Lernpläne zur strukturierten Prüfungsvorbereitung Intensiv-/Kompaktkurse in Präsenz Persönliche Beratung zu allen Fragen rund um die Weiterbildung Training mit echten Patient*innenfällen als Prüfungssimulation Hilfe beim Finden der passenden Klinik: Klinikvergleich hinsichtl. Weiterbildungskonzepten & Arbeitsbedingungen Mentor*innenprogramme Hospitationen 89 % 88 % 86 % 85 % 83 % 76 % 75 % 70 % 63 % 54 % 48 % 42 % Karriereförderung durch persönliche Kontakte zu Klinikdirektor*innen 33 % „Manche Fachgesellschaften oder Berufsverbände bieten für Ärztinnen und Ärzte in Weiterbildung eigene Angebote z.T. kostenlos bzw. vergünstigt an. Bitte geben Sie für jedes dieser Angebote an, wie wichtig es Ihnen ist bzw. wäre, sollte es Ihre Gesellschaft nicht anbieten.“ Skala von 1 = überhaupt nicht wichtig bis 5 = sehr wichtig. Es sind die Top2-Werte (Skalenwert 4 & 5) angegeben. Ausgewertet ist hier die Subgruppe der Medizin- Studierenden sowie Ärztinnen und Ärzte in Weiterbildung (n=131). ▶ Abb. 2 Für die ärztliche Weiterbildung wünschen sich die Befragten Angebote zur Vorbereitung auf die Facharztprüfung, wie Prüfungsprotokolle, Prüfungsfragen oder Intensiv-/Kompaktkurse online und begleitende Curricula sowie Angebote zum praktischen Training. Mehr als 80 % der Befrag- ten geben an, dass ihnen diese Angebote sehr wichtig oder wichtig (Top2-Box) sind. 200 Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 2025; 19 | © 2025. Thieme. All rights reserved.
Editorial Board Herausgeber Prof. Dr. med. Jakob Izbicki 1974–1979 Studium der Humanmedizin an den Universi- täten Köln und Bonn. 1979–1980 Predoctoral Fellow an der Johns Hopkins University in Baltimore, USA. Weiter- bildungszeit in Hannover, Bonn, Köln und München. 1998 kommissarischer Direktor, 2002 bis zu seiner Emeritierung 2023 Direktor der Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Tho- raxchirurgie der Chirurgischen Klinik und Poliklinik am Universitätsklini- kum Hamburg-Eppendorf. Jakob Izbickis wissenschaftliche Spezialgebiete sind die chirurgische Onkologie, chirurgische Gastroenterologie sowie hepatopankreatobiliäre Chirurgie, Thorax- und Ösophaguschirurgie. Editorial Assistant PD Dr. med. Alexandra M. König Seit September 2016 Direktorin des Zentrums für Chirur- gie, Allgemein-, Viszeral-, Thorax-, Gefäß- und Unfallchirur- gie im Klinikum Wilhelmshaven. Ihre chirurgische Laufbahn begann sie nach dem Medizinstudium an der Johannes Gutenberg Universität Mainz 2002 am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf unter der chirurgischen Leitung von Prof. Dr. Izbicki, wo sie sich auch im Rahmen ihrer Forschung insbeson- dere für die große onkologische Viszeralchirurgie, die Thorax- und endo- krine Chirurgie engagierte. Rubrikherausgebende Allgemeine Chirurgie Prof. Dr. med. Tobias Keck 1990–1997 Studium Humanmedizin FAU Erlangen Nürn- berg und UCSD, San Diego, USA, 1999–2002 Harvard Me- dical School, Boston, USA. Weiterbildungszeit in Heidel- berg und Freiburg i. Br. Seit 2012 Universitätsprofessor und Lehrstuhlinhaber für Chirurgie an der Universität zu Lübeck und Direktor der Klinik für Chirurgie des Univer- sitätsklinikum Schleswig Holstein, Campus Lübeck. Wissenschaftlich-kli- nische Spezialgebiete sind die chirurgische Onkologie, hepato-pankrea- to-biliäre Chirurgie, minimal-invasive und robotergestützte Chirurgie. PD Dr. med. Nicolas T. Schwarz Medizinstudium an der Université Catholique de Louvain, Belgien, und der Eberhard-Karls-Universität Tübingen. 1991 Promotion in Tübingen. Weiterbildungszeit in Tübin- gen und Bonn. 1998–2000 Research Fellow an der Univer- sity of Pittsburgh, Medical Center Pittsburgh, USA. 2002 Habilitation in Bonn. Seit 2005 Chefarzt der Chirurgischen Klinik, Friedrich-Ebert-Krankenhaus GmbH, Neumünster. Perioperative Medizin Prof. Dr. med. Clemens Schafmayer 1995–2002 Studium der Humanmedizin an der Albrecht- Ludwigs-Universität zu Freiburg und der Christian-Al- brechts-Universität Kiel. 2003–2010 Ausbildung an der Klinik für Allgemeine Chirurgie, Viszeral-, Thorax-, Trans- plantations- und Kinderchirurgie, Universitätsklinikum Schleswig Holstein (UKSH), Campus Kiel. Seit 2014 Koor- dinator des zertifiziertem Darm- und Pankreaskrebszentrums. Seit 2019 Direktor der Klinik und Poliklinik für Allgemein-, Viszeral-,Thorax-, Gefäß- und Transplantationschirurgie. Prof. Dr. med. Wolfgang Schwenk 1982–1989 Studium der Humanmedizin an der Heinrich- Heine Universität Düsseldorf. Weiterbildungszeit in Düssel- dorf und Berlin. 1997 Habilitation für das Fach Chirurgie an der Charité Berlin. 2002 Geschäftsführender Oberarzt und stellvertretender Klinikdirektor an der Universitätsklinik für Allgemein-, Visceral-, Gefäß- und Thoraxchirurgie der Uni- versitätsmedizin Berlin. 2009–2017 Chefarzt der Allgemein- und Viszeral- chirurgie – Zentrum für minimalinvasive und onkologische Chirurgie der Asklepios Klinik Altona, Hamburg. 2017–2021 Chefarzt der Klinik für All- gemein- und Viszeralchirurgie des städtischen Klinikums Solingen. Seit 2021 Geschäftsführer, Gesellschaft zur Optimierung des perioperativen Managements – GOPOM GmbH in Düsseldorf. Notfallchirurgie Prof. Dr. med. Michael Betzler Medizinisches Staatsexamen an der Technischen Univer- sität München. Promotion und Habilitation an der Univer- sität Ulm und Venia Legendi für das Fach Chirurgie. Umha- bilitation und Erteilung der Venia Legendi für das Fach Chi- rurgie durch die Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg. Verleihung der Bezeichnung „apl. Professor“. 1974–1981 Department für Chirurgie der Universität Ulm. 1981–1990 Chirurgische Universitätsklinik Heidelberg. 1991–2012 Chefarzt der Klinik für All- gemeine Chirurgie, Unfallchirurgie und Gefäßchirurgie am Alfried Krupp von Bohlen und Halbach Krankenhaus gem. GmbH, Essen. PD Dr. med. Matthias Reeh 2002–2008 Studium der Humanmedizin an der Christian- Albrechts-Universität zu Kiel. Weiterbildung an der Klinik und Poliklinik für Allgemein-, Viszeral- und Thoraxchirurgie des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf. Facharzt für Viszeralchirurgie, Thoraxchirurgie, onkologische Chirur- gie und chirurgische Intensivmedizin. Seit 2018 Oberarzt und von 2020 bis 2023 geschäftsführender Oberarzt der Klinik und Polikli- nik für Allgemein-, Viszeral- und Thoraxchirurgie des Universitätsklini- kums Hamburg-Eppendorf. Leiter des Bereiches „Chirurgie des oberen Gastrointestinaltraktes“ und robotischer Chirurgie. Seit 2023 Chefarzt der Klinik für Allgemein-, Viszeral-, Thorax- und Gefäßchirurgie am Katho- lischen Marienkrankenhaus Hamburg. Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 2025; 19 | © 2025. Thieme. All rights reserved. 201
Editorial Board Endokrine Chirurgie Leber, Galle, Pankreas, Milz Prof. Dr. med. Peter E. Goretzki Staatsexamen und Promotion an der Universität Heidel- berg. Weiterbildungszeit in Duisburg, Mannheim, Marburg und Düsseldorf. Seit 2011 Chefarzt der Chirurgischen Kli- nik 1 (Allgemein-, Viszeral-, Gefäß- und Thoraxchirurgie) der Städtischen Kliniken Neuss – Lukaskrankenhaus mit Ausbau der onkologischen Viszeralchirurgie (Leber, Pankre- as, Ösophagus) und endokrinen Chirurgie (Nebenniere, Neuroendokrine Tumoren) sowie Aufbau einer allgemeinen Thoraxchirurgie. 2018–2021 Bereichsleitung „Endokrine Chirurgie und Chirurgie Neuroendokriner Tu- more“ der Charité, CCM und CVK, Universitätsmedizin Berlin, 2021–2023 in Kooperation mit Frau PD Dr. M. Mogl. Prof. Dr. med. Arnold Trupka 1982–1988 Studium der Humanmedizin an der LMU in München und der Harvard Medical School in Boston/USA. Weiterbildung zum Facharzt für Chirurgie, Spezieller Visze- ralchirurgie und Unfallchirurgie an der Chirurgischen Klinik der LMU in München 1989–2002. Promotion 1995, Habili- tation 1999. Ab 2002 Chefarzt der Chirurgischen Klinik (All- gemein- und Viszeralchirurgie, Endokrine Chirurgie, Unfallchirurgie und Orthopädie), seit 2023 Chefarzt der Klinik für Endokrine Chirurgie am Klini- kum Starnberg, 2010–2022 Ärztlicher Direktor am Klinikum Starnberg, seit 2023 stellv. Ärztlicher Direktor. Wissenschaftliches und klinisches Spe- zialgebiet: Endokrine Chirurgie, seit 2011 Leitung des von der DGAV zerti- fizierten Referenzzentrums für Schild- und Nebenschilddrüsenchirurgie in Starnberg. Oberer Gastrointestinaltrakt Prof. Dr. med. Albrecht Stier 1978–1985 Studium der Humanmedizin in Göttingen. 1985–1986 Mitarbeiter am Pathologischen Institut der TU München. 1986–2000 Weiterbildung an der Chirurgischen Klinik Klinikum rechts der Isar der TU München. 1993 Fach- arzt für Chirurgie, es folgen der Facharzt für Spezielle Chi- rurgische Intensivmedizin sowie für Viszeral- und Thorax- chirurgie. 2001 Wechsel an die Chirurgische Klinik der Universität Greif- wald als Leitender Oberarzt. 2008–2023 Chefarzt der Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie des Helios Klinikum Erfurt. Prof. Dr. med. Stefan P. Mönig Studium der Humanmedizin an der WWU Münster. 1992– 2016 an der Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Tumorchi- rurgie der Universität zu Köln tätig. Seit 5/2016 Leitender Arzt für die Chirurgie des oberen Gastrointestinaltrakts am Service de chirurgie viscérale der Universitätsklinik Genf, Schweiz. Schwerpunkte: Chirurgie benigner und ma- ligner Erkrankungen der Speiseröhre und des Magens. Prof. Dr. med. Ulf P. Neumann Studium der Humanmedizin an der Freien Universität Ber- lin. 1994 Dissertation. 2003 Habilitation für das Fach Chi- rurgie an der Medizinischen Fakultät der Humboldt-Univer- sität zu Berlin. 2002 Oberarzt und 2006 stellvertretender Klinikdirektor Allgemein-, Viszeral- und Transplantation- schirurgie Charité Berlin. 2010–2023 Direktor der Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie am Universitäts- klinikum Aachen. 2016 Direktor der Afdeling Algemene Chirurgie, Maas- tricht UMC, Niederlande. Seit 2023 Direktor der Klinik für Allgemein-, Vis- zeral- und Transplantationschirurgie am Universitätsklinikum Essen. Prof. Dr. med. Waldemar Uhl 1981–1987 Studium der Humanmedizin an der Universität Ulm. Klinische und wissenschaftliche Tätigkeit an der Uni- versitätsklinik Ulm, am Universitätsspital Bern und an der Chirurgischen Universitätsklinik Heidelberg. 2004 Beru- fung an die Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie des St. Josef-Hospitals in Bochum, Klinik der Ruhr-Universität. Seine klinisch-wissenschaftlichen Schwerpunkte umfassen die Erkrankun- gen des Pankreas und hepatobiliären Systems. Interventionelle und diagnostische Endoskopie Prof. Dr. med. Georg Kähler 1985 Approbation Friedrich-Schiller-Universität Jena. 1987 Promotion. 1989 Facharztausbildung für Chirurgie (Jena). 2003 Leiter der Sektion Endoskopie der Chirurgischen Universitätsklinik Mannheim. 2007 Habilitation. 2010 au- ßerplanmäßiger Professor. 2010 – 2021 Leiter der Zentra- len Interdisziplinären Endoskopie des Universitätsklinikum Mannheim GmbH, Medizinische Fakultät Mannheim der Universität Hei- delberg. 2021–2023 stellvertretender Leiter. PD Dr. med. Dipl.-Phys. Anjali A. Röth Studium der Humanmedizin an der RWTH Aachen. Parallel Studium der Physik mit Diplom-Abschluss. 2009 Disserta- tion. Weiterbildung zur Viszeralchirurgin in Aachen. 2012– 2013 Forschungsaufenthalt am Dana-Farber Cancer Insti- tute der Harvard Medical School in Boston. 2014 Fachärztin für Viszeralchirurgie. Von 2013–2019 im Vorstand der Chi- rurgischen Arbeitsgemeinschaft „Junge Chirurgen“ (CAJC) der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie (DGAV), davon von 2016–2019 als 1. Vorsitzende. Seit 2019 Sprecherin der Arbeitsgruppe „Zukunftsdialog – Förderer der CAJC“ der DGAV. Seit 2017 klinische und wissenschaftliche Tätigkeit im European Surgical Center Aachen Maastricht mit Ausrichtung auf Endoskopie und translationale onkologische For- schung. 202 Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 2025; 19 | © 2025. Thieme. All rights reserved.
Unterer Gastrointestinaltrakt, Koloproktologie Recht, Begutachtung, Qualitätssicherung Prof. Dr. med. Stephan Kersting, MBA 1993–1995 Studium der Humanmedizin an der Albert- Ludwigs-Universität Freiburg und 1995–1999 an der Lud- wig-Maximilians-Universität München. 1999–2000 AiP in der Anatomie der LMU München, 2000–2014 Assistenz-, später Oberarzt, Habilitation an der Uniklinik Dresden. 2004/2005 Forschungsaufenthalt am Diabetes Research Institute, Miami, FL, USA. 2014–2017 Chirurgischer Chefarzt und Ärzt- licher Direktor am St. Josefs-Krankenhaus Freiburg. Apl. Professur an der TU Dresden. 2017–2020 Stv. Klinikdirektor und Leitender Oberarzt der Chirurgischen Klinik am Universitätsklinikum Erlangen. Seit 10/2020 Or- dinarius und Direktor der Klinik für Allgemeine, Viszeral-, Thorax- und Gefäßchirurgie an der Universitätsmedizin Greifswald. Prof. Dr. med. Martin Wolff Nach dem Medizinstudium Assistent an den Chirurgischen Universitätskliniken Essen, Köln und Physiologisches Insti- tut Universität Bonn. 1991–2006 Chirurgische Klinik Uni- versität Bonn. 1999 Habilitation, 2005 apl. Professur. 2006–2012 Direktor der Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Thoraxchirurgie, Klinikum Hanau. 2012–2016 Chefarzt der Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Gemeinschaftsklinikum Mittelrhein gGmbH, St. Elisabeth-Krankenhaus Mayen. Ab 2017 Chefarzt der Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Thoraxchirurgie, St. Nikolaus- Stiftshospital Andernach. Klinische Schwerpunkte: Kolorektale, Endokrine und Hepatobiliäre Chirurgie, Klinische Pathophysiologie. Prof. Dr. med. Michael Betzler Prof. Dr. med. Norbert Senninger 1971–1977 Studium der Humanmedizin (Studienstiftung des Deutschen Volkes) in Heidelberg und Newcastle upon Tyne, GB. 1977 Promotion (DKFZ Heidelberg) und Appro- bation. 1978 – 1979 Stabsarzt Bundeswehr. 1982 – 1984 Research Fellow mit DFG in Salt Lake City und Houston, USA. Facharztdiplome 1988 Chirurgie, 1991 Unfallchirur- gie, 1996 Viszeralchirurgie und Chirurgische Intensivmedizin. 1989 Habi- litation. 1990 Oberarzt Chirurische Universitätsklinik Heidelberg, 1994 – 1996 Leitender Oberarzt hir. Universitätsklinik Heidelberg. 1996 – 2018 Direktor der Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie des UK Münster (C4-Professur). 2018 – 2019 Kommissarischer Direktor der Universitäts- klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie in Oldenburg, Niedersachsen. Schwerpunkte: Onkologische Chirurgie, Transplantationschirurgie, Gut- achten- und Beratungswesen. Bariatrische und metabolische Chirurgie PD Dr. med. Claudia Läßle 2006–2012 Studium der Humanmedizin in München und Freiburg. Seit 2013 Facharztausbildung und wissenschaft- liche Angestellte Universitätsklinikum Freiburg. 2012 Pro- motion. 2023 Habilitation. Seit 2024 Oberärztin Zentrum für Adipositaschirurgie Offenburg, Lehrkrankenhaus Uni- versität Freiburg. Viszerale Transplantationen Prof. Dr. med. Wolf O. Bechstein 1977–1983 Studium der Humanmedizin an der Medizini- schen Hochschule Hannover und am Kingʼs College Hospi- tal Medical School in London, UK. Anschließend Tätigkeit in Hannover und Berlin. 1994 Habilitation an der Freien Uni- versität Berlin. 2000–2002 Direktor der Chirurgischen Uni- versitätsklinik, Knappschaftskrankenhaus Bochum-Langen- dreer. Seit 2002 Direktor der Klinik für Allgemein-, Viszeral-, Transplanta- tions- und Thoraxchirurgie, Universitätsklinikum Frankfurt am Main. Prof. Dr. med. Thomas Becker 1985–1991 Studium der Humanmedizin an der Universität Frankfurt a. M. und Düsseldorf. Weiterbildungszeit in Han- nover und Bochum. 1998 Facharzt für Chirurgie. 1999 Oberarzt der Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplan- tationschirurgie, Medizinische Hochschule Hannover. 2007 Habilitation. 2011 Ruf an die Christian Albrechts Univer- sität Kiel als W3-Professur, Direktor der Klinik für Allgemeine, Viszeral-, Thorax-, Transplantations- und Kinderchirurgie Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel. Prof. Dr. med. Christine Stroh Studium der Humanmedizin an der Friedrich-Schiller-Uni- versität Jena (1988–1994). Tätigkeit an der FSU Jena in der Klinik für Kinderchirurgie und an der Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Kinderchirurgie am SRH Wald-Klinikum Gera. Seit 2001 Fachärztin für Allgemeinchirurgie, seit 2006 Fachärztin für Spezielle Viszeralchirurgie, 2006 Zusatzbe- zeichnung Proktologie und Ernährungsmedizin. 2011 Habilitation an der Otto-von-Guericke Universität Magdeburg. Seit 1995 Tätigkeit in der Adi- positaschirurgie. Seit 2018 Chefärztin der Klinik für Adipositas und Meta- bolische Chirurgie am SRH Wald-Klinikum Gera. Fokus Karriere Prof. Dr. med. Jakob Izbicki PD Dr. med. Alexandra König PD Dr. med. Dipl.-Phys. Anjali A. Röth Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 2025; 19 | © 2025. Thieme. All rights reserved. 203
Studienreferate Unerwünschte Ereignisse im Zusammenhang mit der endoskopischen retrograden Cholangio- pankreatografie (ERCP) Bishay K et al. Adverse Events Associated With En- doscopic Retrograde Cholangiopancreatography: Systematic Review and Meta-Analysis. Gastroen- terology 2025; 168: 568–586. DOI: 10.1053/j.gas tro.2024.10.033 Unerwünschte Ereignisse im Zusam- menhang mit der ERCP sind mit erheb- licher Morbidität, Mortalität und hohen Gesundheitskosten verbunden. Ziel die- ser Studie war es, die Inzidenzen von ERCP-Komplikationen zu analysieren und zu vergleichen. Die endoskopische retrograde Cholangio- pankreatografie (ERCP) ist ein häufig durch- geführtes Verfahren zur Behandlung pan- kreatobiliärer Erkrankungen und technisch anspruchsvoll. Wenig überraschend ist die ERCP mit einer hohen Rate an unerwünsch- ten Ereignissen (AEs) verbunden. Trotz der Einführung alternativer endoskopischer Methoden mit geringeren Komplikations- raten sind die ERCP-Fallzahlen in den USA über die Zeit stabil geblieben. Dies unter- streicht nicht nur die anhaltende Bedeu- tung der ERCP, sondern weist auch auf eine potenzielle Übernutzung hin. Die ERCP wird sowohl von Ärzten mit niedrigen als auch mit hohen Fallzahlen sowie in Zentren mit unterschiedlichem Patientenaufkom- men durchgeführt, was zu einer erhebli- chen Variabilität der berichteten Komplika- tionsraten führt. Zu den ERCP-bedingten unerwünschten Ereignissen gehören Post- ERCP-Pankreatitis (PEP), Blutungen, Cho- langitis, Cholezystitis, Perforationen und sogar Todesfälle. Die Gesamtinzidenz von ERCP-assoziierten Komplikationen über- steigt 10 %, wobei PEP am besten unter- sucht wurde. Trotz umfassender Bemü- hungen zur Verbesserung der ERCP-Quali- tät, Identifizierung von Risikofaktoren für PEP und Implementierung präventiver Maßnahmen steigt die mit PEP verbunde- ne Sterblichkeit weiterhin an. Angesichts der hohen Inzidenz und der erheblichen gesundheitlichen sowie wirtschaftlichen Auswirkungen von ERCP-bedingten Kom- plikationen sind zeitgemäße, qualitativ hochwertige gepoolte Schätzungen not- wendig, um Patienten, Ärzte und weitere Akteure über die Risiken des Eingriffs zu in- formieren. Ziel dieser Untersuchung war es, diese wesentlichen Lücken zu schlie- ßen, indem eine umfassende systemati- sche Übersichtsarbeit und Metaanalyse zu ERCP-Komplikationen sowohl aus RCTs als auch aus Beobachtungsstudien durchge- führt wurde. Eingeschlossen wurden Studien ab dem Jahr 2000, die ERCP-assoziierte AEs berich- teten und bis zum 12. März 2024 in Daten- banken erfasst wurden. Die untersuchten Komplikationen umfassten Pankreatitis, Blutungen, Cholangitis, Cholezystitis, Per- forationen und Todesfälle. Ergebnisse Insgesamt wurden 380 Studien einbezo- gen. Die Inzidenz von Todesfällen aufgrund von ERCP betrug 0,2 % (n = 47 258). Die Gesamtinzidenz der Post-ERCP-Pankreatitis lag bei 4,6 % (n = 293 378) bei allen Patien- ten und 6,5 % (n = 88 809) bei Erstpatien- ten. Die Inzidenz der Pankreatitis blieb zwi- schen 2000 und 2023 stabil (durchschnitt- liche jährliche prozentuale Veränderung: 0,06; 95 %-KI: − 0,27–0,39). Die Gesamt- inzidenzen weiterer ERCP-assoziierter Kom- plikationen betrugen: Blutungen: 1,5 % (n = 229 655), Cholangitis: 2,5 % (n = 121 619), Cholezystitis: 0,8 % (n = 7799), Perforatio- nen: 0,5 % (n = 306 378). FAZIT ERCP-assoziierte Komplikationen tre- ten weiterhin häufig auf. Trotz tech- nischer Fortschritte, verbesserter Präventionsmaßnahmen und frühe- rer Erkennung blieb die Inzidenz der Post-ERCP-Pankreatitis über die Jah- re hinweg stabil. Diese Ergebnisse sind von Bedeutung für Patienten, Endoskopiker und Gesundheitspoli- tiker, um das Aufklärungsmanage- ment zu verbessern und bestehende Strategien zur Risikominderung kon- sequenter umzusetzen. Prof. Dr. med. Steffen Manekeller, Bonn Frühe postoperative Komplikationen in Abhängigkeit vom Geschlecht des Chirurgen Caturegli I et al. Surgeon Gender and Early Com- plications in Elective Surgery A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Surg 2025; 281: 404–416. DOI: 10.1097/SLA.0000000000006450 Ziel der vorliegenden Arbeit war die Untersuchung des Zusammenhangs zwischen dem Geschlecht des Chirur- gen und frühen postoperativen Kom- plikationen, einschl. 30-Tage-Mortali- tät und Wiederaufnahme nach elekti- ven Operationen. Mit der steigenden Anzahl von Frauen in der Medizin nehmen auch geschlechtsspe- zifische Ungleichheiten und Vorurteile zu. Diese Disparitäten zeigen sich in verschie- denen Bereichen wie Ausbildung, Vergü- tung und beruflicher Praxis. Darüber hinaus bestehen Unterschiede in den Behand- lungsmustern und den klinischen Ergebnis- sen zwischen männlichen und weiblichen Ärzten. Trotz dieser Ungleichheiten zeigen Studien, dass Patienten, die von Ärztinnen behandelt werden, außerhalb des chirur- gischen Bereichs bessere klinische und therapeutische Ergebnisse erzielen sowie geringere Mortalitäts- und Wiederaufnah- meraten aufweisen. Auch innerhalb der Chirurgie unterscheiden sich die Opera- tionsverfahren zwischen weiblichen und männlichen Chirurgen, wobei Patientinnen und Patienten, die von Chirurginnen be- handelt werden, häufiger leitliniengerech- te Versorgung erhalten. Mögliche Gründe für diese Unterschiede könnten Unter- schiede in der Ausbildung, die Bereitschaft zur Annahme von Feedback, Kommunika- tionsstil, Entscheidungsfindung und chirur- gische Technik sein. Ziel dieser systemati- schen Überprüfung und Metaanalyse war es, verfügbare Daten zur Assoziation zwi- schen dem Geschlecht des Chirurgen und frühen (30 Tage) postoperativen Komplika- tionen, einschl. Mortalität und Wiederauf- nahme, zu bewerten. Dabei wurden elekti- ve Operationen unter Allgemein- oder Re- gionalanästhesie in verschiedenen chirurgi- schen Fachbereichen untersucht, sodass die Ergebnisse auf die Mehrheit der prakti- 204 Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 2025; 19 | © 2025. Thieme. All rights reserved.
zierenden Chirurgen übertragbar sind. Die- se Studie soll wertvolle Erkenntnisse für die wissenschaftliche Gemeinschaft, politische Entscheidungsträger und Patienten liefern, um die Patientensicherheit und Versor- gungsqualität zu verbessern und gleichzei- tig geschlechtsspezifische Ungleichheiten im chirurgischen Bereich zu adressieren. Medline und Embase wurden im Oktober 2023 nach Beobachtungsstudien durch- sucht, die Patienten einschlossen, die sich einer elektiven Operation unter Allgemein- oder Regionalanästhesie in verschiedenen chirurgischen Fachbereichen unterzogen. Unabhängige, verblindete Gutachter führ- ten die Datenauswahl, Extraktion und Qualitätsbewertung gemäß den PRISMA-, MOOSE- und Newcastle-Ottawa-Skalen- Richtlinien durch. Ergebnisse Von 944 gesichteten Abstracts wurden 11 Studien in die systematische Überprüfung und Metaanalyse eingeschlossen. Insge- samt wurden 4 440 740 postoperative Pa- tienten hinsichtlich des primären kombi- nierten Endpunkts – Mortalität, Wieder- aufnahme und andere Komplikationen innerhalb von 30 Tagen nach einer elekti- ven Operation – analysiert. Dabei wurden 325 712 (7,3 %) der Operationen von 7072 (10,9 %) Chirurginnen durchgeführt. Es konnte kein signifikanter Zusammenhang zwischen dem Geschlecht des Chirurgen und dem kombinierten Endpunkt aus Mor- talität, Wiederaufnahme und/oder Kompli- kationen festgestellt werden. FAZIT Die Ergebnisse zeigen, dass das Ge- schlecht des Chirurgen nicht mit frühen postoperativen Ergebnissen, einschl. Mortalität, Wiederaufnahme oder anderen Komplikationen nach elektiven Operationen, in Zusam- menhang steht. Diese Erkenntnisse ermutigen Patienten, medizinisches Fachpersonal und Entscheidungsträ- ger, das Geschlecht eines Chirurgen nicht als Risikofaktor für postopera- tive Komplikationen zu betrachten. Prof. Dr. med. Steffen Manekeller, Bonn Tirzepatid zur Adipositasbehandlung und Diabetesprävention Jastreboff AM et al. Tirzepatide for Obesity Treat- ment and Diabetes Prevention. N Engl J Med 2025; 392: 958–971. DOI: 10.1056/NEJMoa2410819 Adipositas ist eine chronische Erkran- kung und ein ursächlicher Vorläufer zahlreicher weiterer Erkrankungen, ein- schließlich Typ-2-Diabetes. Eine frühere Analyse der SURMOUNT-1-Studie zeig- te, dass Tirzepatid über einen Zeitraum von 72 Wochen zu erheblichen und anhaltenden Gewichtsreduktionen bei Personen mit Adipositas führte. In der vorliegenden Untersuchung wird über die 3-Jahres-Sicherheitsdaten von Tirze- patid sowie über dessen Wirksamkeit bei der Gewichtsreduktion und der Ver- zögerung der Progression zu Typ-2-Dia- betes bei Personen mit Adipositas und Prädiabetes berichtet. Die Verbesserung der Gesundheit ist das übergeordnete Ziel der Adipositasbehand- lung. Weltweit leben fast 1 Mrd. Menschen mit Adipositas und von diesen haben etwa ⅔ Prädiabetes. Prädiabetes erhöht das Risi- ko, im Laufe des Lebens an Typ-2-Diabetes zu erkranken, um bis zu 70 %. Adipositas ist eine chronische neuroendokrine Erkran- kung und ein wesentlicher Risikofaktor für sowohl Prädiabetes als auch Typ-2-Diabe- tes. Frühere Studien mit Personen, die so- wohl an Adipositas als auch an Prädiabetes litten, untersuchten, ob Lebensstilinterven- tionen, pharmakotherapeutische Behand- lungen oder bariatrische Chirurgie den Aus- bruch von Typ-2-Diabetes verhindern oder verzögern können. Spätere Untersuchun- gen konzentrierten sich auf die Rückkehr zur Normoglykämie, da Prädiabetes selbst mit zahlreichen gesundheitlichen Risiken verbunden ist, darunter mikro- und makro- vaskuläre Komplikationen. Pharmakothera- peutische Ansätze, die sowohl Adipositas als auch Dysglykämie gezielt adressieren, können besondere Vorteile bieten. Eine klinisch bedeutsame und nachhaltige Ge- wichtsreduktion verbessert die Insulinsen- sitivität, während die direkten Effekte auf die pankreatischen Inselzellen die glukose- abhängige Insulinsekretion fördern. Diese beiden Mechanismen wirken zusammen, um die metabolische Homöostase zu ver- bessern. Solche pharmakologischen Inter- ventionen können zur Behandlung von Adi- positas eingesetzt werden, das Fortschrei- ten von Prädiabetes zu Typ-2-Diabetes verhindern und die Möglichkeit einer Rück- kehr zur Normoglykämie bieten und damit die gesundheitlichen Vorteile maximieren. Tirzepatid ist ein einzigartiger dualer Ago- nist des glukoseabhängigen insulinotropen Polypeptids (GIP) und des glukagonähnli- chen Peptids-1 (GLP-1). Die Therapie mit Tirzepatid führte zu einer signifikanten Ge- wichtsreduktion, einer besseren glykämi- schen Kontrolle und Verbesserungen wei- terer metabolischer Parameter bei Perso- nen mit Adipositas – sowohl mit als auch ohne Typ-2-Diabetes. Während der ersten 72 Wochen der SUR- MOUNT-1-Studie (der primären Studien- phase) verloren Teilnehmende mit Adiposi- tas, die eine 15-mg-Dosis Tirzepatid erhiel- ten, im Durchschnitt mehr als 20 % ihres Körpergewichts. Zudem sank ihr HbA1c- Wert um 0,51 %. In der vorliegenden Ver- öffentlichung berichten die Kollegen über die 3-Jahres-Daten zur Sicherheit und Wirk- samkeit von Tirzepatid, einschl. seiner Ef- fekte auf die langfristige Gewichtsreduk- tion sowie die Prävention von Typ-2-Dia- betes bei Teilnehmenden, die zu Studien- beginn Prädiabetes hatten. Es wurde eine Phase-III-Studie durchge- führt, die doppelblind, randomisiert und kontrolliert war. In dieser wurden 2539 Teilnehmende mit Adipositas – darunter 1032 mit zusätzlichem Prädiabetes – im Verhältnis 1 : 1 : 1 : 1 randomisiert und er- hielten entweder Tirzepatid in einer einmal wöchentlichen Dosis von 5 mg, 10 mg oder 15 mg oder ein Placebo. Die aktuelle Analyse konzentrierte sich auf die Teilneh- menden mit sowohl Adipositas als auch Prädiabetes. Sie erhielten ihre zugewiesene Dosis Tirzepatid oder Placebo über insge- samt 176 Wochen, gefolgt von einer 17- wöchigen Off-Treatment-Phase. Die 3 wich- tigsten sekundären Endpunkte, die hin- sichtlich eines Typ-1-Fehlers kontrolliert wurden, waren die prozentuale Verände- rung des Körpergewichts vom Ausgangs- wert bis Woche 176 sowie das Auftreten von Typ-2-Diabetes während der 176- und 193-Wochen-Perioden. Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 2025; 19 | © 2025. Thieme. All rights reserved. 205
Studienreferate Ergebnisse Nach 176 Wochen betrug die mittlere pro- zentuale Veränderung des Körpergewichts bei den Teilnehmenden, die Tirzepatid erhielten: 12,3 % mit der 5-mg-Dosis, 18,7 % mit der 10-mg-Dosis, 19,7 % mit der 15-mg-Dosis im Vergleich zu − 1,3 % in der Placebogruppe (p < 0,001 für alle Verglei- che mit Placebo). Weniger Teilnehmende erhielten in den Tirzepatid-Gruppen eine Diagnose von Typ-2-Diabetes als in der Pla- cebogruppe (1,3 % vs. 13,3 %; p < 0,001). Nach 17 Wochen ohne Behandlung oder Placebo lag die Inzidenz von Typ-2-Diabe- tes bei 2,4 % in der Tirzepatid-Gruppe und 13,7 % in der Placebogruppe (p < 0,001). Abgesehen von COVID-19 waren die häu- figsten unerwünschten Ereignisse gastro- intestinale Beschwerden, die überwiegend mild bis moderat ausgeprägt waren und hauptsächlich in den ersten 20 Wochen der Studie während der Dosissteigerung auftraten. FAZIT Eine 3-jährige Behandlung mit Tirze- patid bei Personen mit Adipositas und Prädiabetes führte zu einer er- heblichen und anhaltenden Ge- wichtsreduktion sowie zu einem deutlich geringeren Risiko für die Entwicklung eines Typ-2-Diabetes im Vergleich zu Placebo. Prof. Dr. med. Steffen Manekeller, Bonn Was beeinflusst das kumulative Alter einer transplantierten Leber? Wehrle CJ et al. Age Matters: What Affects the Cu- mulative Lifespan of a Transplanted Liver? Ann Surg 2025; 281: 485–495. DOI: 10.1097/SLA.000 0000000006259 Ziel der vorliegenden Arbeit war es, Faktoren zu untersuchen, die die kumu- lative Lebensdauer einer transplantier- ten Leber beeinflussen. Das Altern der Leber unterscheidet sich von dem an- derer solider Organe. Es ist bislang un- klar, wie alt eine Leber nach einer Trans- plantation tatsächlich werden kann. Die Prävalenz der Leberzirrhose nimmt zu, ebenso wie die steigende Häufigkeit von alkoholischer und metabolisch assoziierter Fettlebererkrankung. Nicht überraschend steigt die Anzahl der Patienten auf der Warteliste und die jährlichen Transplanta- tionen sowohl in den Vereinigten Staaten als auch weltweit. Es besteht ein eindeuti- ger Bedarf, die Nutzung von marginalen Spenderorganen sowie neuartiger Tech- nologien und Lebensfähigkeitstests zu ver- bessern. Das Alter von Spendern und Emp- fängern wurde bereits ausführlich unter- sucht, und neuere Berichte unterstützen die vermehrte Verwendung von Organen älterer Spender. Die vorliegenden Studien berichten über kurz- und mittelfristige Er- gebnisse, wie bspw. die 5-Jahres-Überle- bensraten von Organen und Patienten nach LT. Die negativen Auswirkungen ver- schiedener Faktoren, wie längere Kalt- und Warmischämiezeiten, der Einsatz von mar- ginalen Organen und das erhöhte Risiko bei Empfängern, sind gut belegt, ebenso wie deren Einfluss auf das Organüberleben nach der Transplantation. Da das Überle- ben des Organs als fortdauerndes Leben der Leber nach dem Tod des Spenders be- trachtet werden kann, bleibt der Einfluss der Transplantation auf die kumulative Le- bensdauer des transplantierten Organs un- erforscht. Im Wesentlichen ist bislang un- bekannt, welchen Effekt ein „Hauswechsel“ auf die Lebensdauer der transplantierten Leber haben könnte. Aus diesem Grund zielt die vorliegende Studie darauf ab, zu untersuchen, was in Bezug auf die Lebens- dauer der Leber selbst erreicht werden kann und welche Faktoren zu einem redu- zierten kumulativen Leberalter nach der Transplantation führen. Dafür wurden Lebertransplantationen von verstorbenen Spendern aus den Jahren 1988 bis 2021 aus dem UNOS-Register der Vereinigten Staaten abgefragt. Das kumulative Leber- alter wurde als Summe aus dem Spender- alter und der Überlebensdauer des Trans- plantats nach Transplantation berechnet. Ergebnisse Insgesamt wurden 184 515 Lebern in die Analyse einbezogen, wobei die Mehrheit von hirntoten Spendern stammte (n = 175 343). Der Anteil der Lebern, die ein ku- mulatives Alter von über 70, 80, 90 und 100 Jahren erreichten, lag bei 7,8 % (n = 14 392), 1,9 % (n = 3576), 0,3 % (n = 528) und 0,01 % (n = 21). Das jüngste Spender- alter, das zu einem kumulativen Leberalter von mehr als 90 Jahren beitrug, lag bei 59 Jahren, verbunden mit einer Überlebens- dauer nach Transplantation von 34 Jahren. Bei pädiatrischen Empfängern überlebten insgesamt 736 Lebern (4,4 %) mehr als 50 Jahre und 282 Lebern (1,7 %) mehr als 60 Jahre. Transplantierte Lebern erreichten ein kumulatives Alter von über 90 Jahren in 2,86 pro 1000 Fällen und über 100 Jahren in 0,1 pro 1000 Fällen. In der allgemeinen US-Bevölkerung liegt der Anteil der Per- sonen mit einem kumulativen „Leberalter“ von über 90 Jahren bei 5,35 pro 1000 und von über 100 Jahren bei 0,2 pro 1000. Le- bern, die bei der Transplantation älter als 60 Jahre waren, zeigten sowohl eine ver- besserte kumulative Überlebensrate als auch ein verbessertes Überleben nach Transplantation. Eine warme Ischämiezeit des Empfängers von über 30 min war insgesamt der stärkste Prädiktor für ein vermindertes kumulatives Leberüberleben, auch bei Ausschluss von Patienten, die in den ersten 6 Monaten verstarben. FAZIT Zusammenfassend lässt sich feststel- len, dass transplantierte Lebern, trotz Schäden bedingt durch Ischä- mie und Reperfusion sowie Immun- suppression, häufig ein ähnliches Alter erreichen wie Lebern in der Durchschnittsbevölkerung. Die prä- sentierten Ergebnisse rechtfertigen den Einsatz älterer Spenderlebern, unabhängig vom Spendentyp, selbst bei schwerer erkrankten Empfän- gern mit begrenzten Alternativen. Prof. Dr. med. Steffen Manekeller, Bonn 206 Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 2025; 19 | © 2025. Thieme. All rights reserved.
Segmentektomie vs. Lobek- tomie bei zentralem Non- Small Cell Lung Cancer (N0) Tsubokawa N et al. Feasibility and comparative prognosis of segmentectomy versus lobectomy in centrally located small and solid dominant cN0 non-small cell J Thorac Cardiovasc Surg 2025; 169: 427–435.e2. DOI: 10.1016/j.jtcvs. 2024.06.016 lung cancer. Lange Jahre galt bei einem NSCLC im Frühstadium (IA, Tumor ≤ 2 cm) eine Lobektomie als Methode der 1. Wahl. In letzter Zeit haben aber einige Studi- en gezeigt, dass zumindest bei peri- pherer Lokalisation diese Tumoren auch über eine Segmentresektion ent- fernt werden können, mit dem Vorteil von mehr erhaltenem Lungengewebe. Eine japanische Gruppe hat nun unter- sucht, ob das möglicherweise auch bei weiter zentral gelegenen Tumoren in- frage kommt. Tsubokawa und Kollegen suchten in ihren klinikeigenen Datenbanken nach Patien- ten, die zwischen 2010 und 2022 wegen eines NSCLC operiert worden waren, und zwar entweder über eine Lobektomie oder eine Segmentektomie. Einschlussbedin- gungen in die Studie umfassten einen Tu- mordurchmesser ≤ 2 cm, eine CTR von > 50 % (CTR: Consolidation to Tumor Ratio) und einen Lymphknotenstatus N0. Darüber hinaus definierten die Wissenschaftler „zentral“ als die beiden inneren Drittel der Lunge (vs. einer peripheren Lokalisation im äußeren Drittel). Bei allen Patienten erfolg- ten präoperativ u. a. eine Positronenemis- sionstomografie-CT (PET-CT) mit Bestim- mung der maximalen Standard Uptake Va- lue (SUVmax) sowie Lungenfunktionstests. Patienten mit einer neoadjuvanten Thera- pie waren ausgeschlossen. Die Auswertung zeigte, dass ▪ eine Segmentresektion bei 121 Patien- ten und ▪ eine Lobektomie bei 178 Patienten erfolgt war. Ein Patient war innerhalb der ersten 30 Tage nach einer Lobektomie gestorben, wobei die Todesursache unklar blieb. eine Nachbeobachtungszeit Über von 49 Monaten zeigten die Analysen in der Gesamtkohorte keine signifikanten Unter- schiede bei den rezidivfreien Überlebens- raten (84,8 % nach Segmentresektion vs. 80,1 % nach Lobektomie) und bei den Ge- samtüberlebensraten (88,9 % vs. 88,2 %). Lokalrezidive traten bei 4 Patienten der Segmentektomie-Gruppe und bei 5 Pa- tienten der Lobektomie-Gruppe auf. Auch die Tumorzusammensetzung beein- flusste weder das rezidivfreie noch das Ge- samtüberleben (ausschließlich vs. nur teil- weise solider Tumor). In der multivariaten Analyse waren mit schlechteren Ergebnis- sen verbunden ▪ höheres Alter (Hazard Ratio [HR] 1,09 für das Gesamtüberleben) ▪ männliches Geschlecht (HR 4,27) und ▪ eine höhere SUVmax bei der präopera- tiven PET (HR 1,10). Anschließend führten die Forscher eine Propensity-Score-Analyse durch, um die Unterschiede zwischen den Gruppen weit- gehend auszugleichen. In diese Analyse gingen ein: Alter, Geschlecht, solider Tu- moranteil (≤ 1 cm vs. > 1 cm), konsolidier- ter Tumoranteil (0,5–< 1) und die SUVmax (kontinuierlich). Dabei erhielten die Medizi- ner 93 Paare, bei denen sich aber weder rezidivfreie noch Gesamtüberlebensraten signifikant unterschieden und die Art der OP keinen Einfluss ausübte. FAZIT Nach diesen Ergebnissen könnte bei sorgfältig ausgewählten Patienten mit NSCLC in den proximalen Antei- len der Lungen und einem N0-Status eine Segmentresektion ausreichend sein, fassen die Autoren zusammen. Sie wollen ihre Daten aber vorsichtig verstanden wissen, eher als hypothe- sengenerierend statt als harte Bele- ge. Eine prospektive randomisierte Studie muss diese Daten bestätigen. Dr. Elke Ruchalla, Bad Dürrheim Non-Small Cell Lung Cancer: optimale Entfernung des Tumors vom Absetzungsrand Huang L et al. Impact of Margin Distance on Loco- regional Recurrence and Survival After Thora- coscopic Segmentectomy. Ann Thorac Surg 2025; 119: 316–324. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2024.0 7.012 Fachgesellschaften haben nach ver- schiedenen Studien in den letzten Jah- ren immer wieder bei einem kleinen peripheren NSCLC (Non-Small Cell Lung Cancer) die Segmentektomie als mach- bare Alternative zur Lobektomie disku- tiert. Dabei geht es aber auch um die Frage, ob eine Segmentektomie einen ausreichenden Abstand zwischen Tu- morrändern und Absetzungsrand im gesunden Gewebe ermöglicht. Dies auch vor dem Hintergrund von Stu- dien, nach denen sich bei den entsprechen- den Patienten die Gefahr von Lokalrezidi- ven deutlich erhöhen und sogar verdop- peln kann. Lin Huang und René Horsleben Petersen haben das nun retrospektiv bei 155 kon- sekutiven Patienten (Durchschnittsalter 70 Jahre, 63,9 % Frauen) untersucht, bei denen zwischen Januar 2008 und Februar 2023 in ihrem Haus eine thorakoskopische Segmentresektion bei einem NSCLC durch- geführt worden war. Eine systematische Lymphknotendissektion erfolgte dabei rou- tinemäßig, die hilären Lymphknoten wur- den inspiziert, falls ggf. eine Lobektomie nötig gewesen wäre und der Patient dafür in einem ausreichenden Allgemeinzustand war. Gewebe für Gefrierschnitte wurden entnommen, wenn makroskopisch eine Einschätzung der Distanz zwischen Malig- nom und gesundem Gewebe nicht mög- lich war. Nach der klinischen Beurteilung befanden sich gut ¾ der Tumoren in einem Frühsta- dium (IA1–2: 77,4 %), es folgten 14,8 % IA3-Tumoren und 7 % IB-Tumoren). Der durchschnittliche maximale Standard Up- take Value (SUVmax) bei der Staging-Posi- tronenemissionstomografie betrug 4,2. 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i e g e z n A Postoperativ fand die Pathologie ein Sta- dium IA1–2 bei nahezu ¾ der Patienten (63,3 %), ein Stadium IA3 bei 12,3 % der Patienten, ein Stadium IB bei 14,8 % der Patienten und ein Stadium IIA–IIIA bei 9,7 %. der Patienten. Der Resektionsrand war in allen Fällen tumorfrei (R0). Bei einem Grenzwert für den Absetzungs- rand von 20 mm betrug die ▪ 5-Jahre-Gesamtüberlebensrate 75,7 % (vs. 56,6 % bei schmaleren Absetzungs- rändern) und ▪ eine lokalrezidivfreie Überlebensrate von 79,7 % (vs. 47,4 %) Über eine Nachbeobachtungszeit von 39,4 Monaten kam es bei 22 Patienten (14,2 %) zu einem Lokalrezidiv, die mediane Dauer bis zu dessen Auftreten betrug 17,1 Mona- te. Weiter distal gelegene Rezidive fanden sich bei 11 Patienten (7,1 %). Bei der multivariaten Analyse errechneten sich ▪ ein Zusammenhang des Abstands zwi- schen Tumorrand und Absetzungsrand (Hazard Ratio [HR] 0,92 pro 1 mm zu- sätzliche Entfernung) ▪ ein Zusammenhang der SUVmax mit dem Risiko eines Lokalrezidivs (HR 1,13 pro Zunahme um 0,1) Nach Adjustierung für Störfaktoren zeigte sich ein Schwellenwert von 19,8 mm zwi- schen Tumor- und Absetzungsrand. So kam es bei einer Distanz von 15 mm (vs. 20 mm) zu einer Zunahme der Lokalrezidi- ve um nahezu ⅔; umgekehrt sank die Rezi- divrate bei größeren Absetzungsrändern, wobei ein Ceiling-Effekt bei ca. 28 mm zu bestehen scheint. In der Gesamtkohorte ergab sich bei der Kaplan-Meier-Analyse ▪ eine 5-Jahre-Gesamtüberlebensrate von 65,5 % und ▪ eine Lokalrezidiv-freie Überlebensrate von 64,4 % FAZIT Demnach vermindert eine Distanz von ≥ 20 mm zwischen einem peri- phereren NSCLC und dem Gewebe- absetzungsrand die Lokalrezidivrate, und nach Kaplan-Meier steigt mit diesem Wert auch die 5-Jahres- Überlebensrate, fassen die Autoren zusammen. Einschränkend gelten allerdings das monozentrische retro- spektive Design und ein Vergleich der Lokalrezidivraten zwischen Seg- mentektomien und Lobektomien. Dr. Elke Ruchalla, Bad Dürrheim PREISANPASSUNG Die Bezugspreise für die Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date werden zum 1. Januar 2026 wie folgt ange- passt: Der persönliche Jahresbezugs- preis mit 290,00 €, der institutionelle Jahresbezugspreis mit 453,00 €, jeweils inklusive Versandkosten, das Einzelheft mit 92,00 €. 208 Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 2025; 19 | © 2025. Thieme. All rights reserved.
Schritt für Schritt Choledochusrevision – Schritt für Schritt Volker Schumpelick, Reinhard Kasperk, Michael Stumpf, Horst Schmidt Indikation Elektiv: prä- oder intraoperativ nachgewiesenes Abfluss- hindernis im Bereich der Gallengänge. Alternativverfahren: endoskopische oder perkutane transhepatische Techniken (ERC/EPT bzw. PTC/PTD). Operationsvorbereitung Präoperative Diagnostik: Sonografie, Cholangiografie (i. v. oder intraoperativ), ggf. Computertomografie, ERCP, MRCP. Patientenvorbereitung: perioperative Antibiotikapro- phylaxe (auch ERCP) bzw. ‑therapie. Kontrolle und ggf. Stützung von Gerinnung und Diurese. Spezielle Risiken, Aufklärung ▪ Belassener Stein, ▪ Gallenleck, Peritonitis, ▪ Gallengangverletzung, ▪ Gallengangstenose, ▪ Gefäßverletzung (A. hepatica, V. portae), ▪ Leberverletzung, Blutung, ▪ Cholangitis, ▪ Pankreatitis. Anästhesie Intubationsnarkose. Lagerung Rücken, Röntgentisch. Zugang Rippenbogenrand; quere rechtsbetonte Oberbauch- laparotomie. Operationsschritte 1. Hautschnitt. 2. Freilegung des Ductus choledochus. 3. Längsspaltung des Ductus choledochus. 4. Steinextraktion durch Zange. 5. Steinextraktion durch Fogarty-Katheter. 6. Spülung des Gallengangs. 7. Prinzip der T-Drainage. 8. Verschluss des Gallengangs über der T-Drainage. Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks ▪ Gallengang bildet meist die rechte Begrenzung des Lig. hepatoduodenale, A. hepatica medioventral und V. portae mediodorsal davon gelegen. Cave Atypische Arterien, z. B. A. hepatica dextra aus A. mesenterica superior: Verlauf ggf. lateroventral oder ‑dorsal des Ductus choledochus. ▪ Vor Gallengangexploration immer Kocher-Manöver. ▪ Bei unklarer Anatomie ggf. Punktion des vermuteten Gallengangs mit feiner Kanüle. Cave Schaffung einer Via falsa durch forcierte Exploration des Gallengangs mit Sonden, Zangen usw. ▪ Bei der perkutanen Ausleitung des T-Drains auf ausrei- chende intraabdominell verbleibende „Reservelänge“ des Schlauches achten. Eine eventuelle postoperative Atonie mit Distension der Bauchdecke könnte sonst zur Dislokation des T-Drains führen. Maßnahmen bei speziellen Komplikationen ▪ Postoperatives Galleleck: schließt sich spontan bei un- behindertem Abfluss über Gallengang, ggf. EPT oder nasobiliäre Sonde. Bei Zeichen der Peritonitis operati- ve Revision. ▪ Belassener Stein: endoskopische Extraktion oder nach ca. 6 Wochen (T-Drain belassen!) Entfernung über T-Drain-Kanal. ▪ Intraoperative Gallengangverletzung: wenn zugäng- lich Nahtverschluss, wenn nicht, nur großkalibriges T-Drain und Zieldrainage. Schumpelick V et al. Choledochusrevision Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 2025; 19: 209–213 | © 2025. Thieme. All rights reserved. 209
Schritt für Schritt Nachsorge Medizinische Nachbehandlung: subhepatische Drainage ex 3.–5. Tag. T-Drain-Darstellung nach 7–10 Tagen: wenn Abfluss unauffällig, T-Drain zunächst hoch hängen, abklemmen und dann ziehen. Bei Problemen (Fieber, La- bor, Schmerzen) T-Drain sofort öffnen. Bei erheblichem Ikterus auf gute Diurese achten; Antibiotikatherapie bei intraoperativ deutlicher Cholangitis für mindestens 5 Ta- ge; engmaschige Kontrolle von Serumamylase und ‑lipa- se, Bilirubin und alkalischer Phosphatase. Kostaufbau: ab 1. Tag leichte Kost. Mobilisation: sofort. Krankengymnastik: Atemgymnastik. Arbeitsunfähigkeit: 2 Wochen. Operationstechnik 1. Hautschnitt. 2. Freilegung des Ductus choledochus. 3. Längsspaltung des Ductus choledochus. 4. Steinextraktion durch Zange. 5. Steinextraktion durch Fogarty-Katheter. 6. Spülung des Gallengangs. 7. Prinzip der T-Drainage. 8. Verschluss des Gallengangs über der T-Drainage. Schritt 1 Hautschnitt Die operative Choledochusrevision ist heutzutage die Ausnahme in der Behandlung der Choledocholithiasis. Therapie der Wahl ist die endoskopische Gallengangsa- nierung. Eine operative Choledochusrevision ist nur noch bei endoskopischem Therapieversagen (z. B. Billroth-II- Magen), inkrustrierten Steinen, Verdacht auf Malignität und bei jungen Patienten (< 50 Jahre) mit Gallenblasen- steinen indiziert, bei denen gleichzeitig eine Choledocho- lithiasis vorliegt. Der Hautschnitt entspricht dem der Gal- lenblasenoperation, d. h. er kann als rechtsseitiger Ober- bauchquerschnitt oder als Rippenbogenrandschnitt er- folgen (▶ Abb. 1). ▶ Abb. 1 Hautschnitt. Schritt 2 Freilegung des Ductus choledochus Nach Darstellung des Calot-Dreiecks wird der Choledo- chus durch Längsspaltung des peritonealen Überzugs freigelegt. Durch stumpfe Präparation gelingt es, den am lateralen Rand des Lig. hepatoduodenale ventral gele- genen Gallengang darzustellen. Eine gute Leitschiene ist der Ductus cysticus (▶ Abb. 2). ▶ Abb. 2 Freilegung des Ductus choledochus. 210 Schumpelick V et al. Choledochusrevision Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 2025; 19: 209–213 | © 2025. Thieme. All rights reserved.
Schritt 3 Längsspaltung des Ductus choledochus Ist der Ductus choledochus eindeutig identifiziert und freigelegt, erfolgt die Eröffnung zwischen Haltefäden. Hierzu werden in Querrichtung 2 Haltefäden (PDS der Stärke 4 × 0) angebracht und der Choledochus auf einer Länge von ca. 1–1,5 cm eröffnet. Ist man sich über die anatomische Lokalisation nicht vollständig im Klaren (Re- zidivoperationen), so sollte eine Probepunktion des Ductus choledochus (2er-Kanüle) der Eröffnung voran- gehen (▶ Abb. 3). ▶ Abb. 3 Längsspaltung des Ductus choledochus. Schritt 4 Steinextraktion durch Zange Nach Eröffnung des Choledochus wird mit der rechten Hand eine Gallensteinfasszange eingeführt und unter bi- digitaler Kontrolle des Duodenums zwischen Zeigefinger und Daumen der linken Hand des Operateurs bis in die Papille vorgeschoben. Etwaige Steine lassen sich so meist gut tasten. Die Papille kann man durch Mobilisation des Duodenums nach Kocher ggf. noch besser darstellen. Wichtig ist vor allem das vorsichtige Vorgehen, um eine Verletzung des retroperitonealen Anteils des Choledo- chus und die Schaffung einer Via falsa zu vermeiden (▶ Abb. 4). ▶ Abb. 4 Steinextraktion durch Zange. Schritt 5 Steinextraktion durch Fogarty-Katheter Gelingt die Extraktion mit der Zange nicht, so kann man am Stein legen (▶ Abb. 5 a) und nach Aufblasen des Ballons den Stein ret- rograd extrahieren (▶ Abb. 5 b). Fogarty-Katheter vorbei einen ▶ Abb. 5 Steinextraktion durch Fogarty-Katheter. Schumpelick V et al. Choledochusrevision Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 2025; 19: 209–213 | © 2025. Thieme. All rights reserved. 211
Schritt für Schritt Schritt 6 Spülung des Gallengangs Liegen multiple Steintrümmer im Gallengang vor, sollte man den Gallengang spülen, um auch kleinere Fragmen- te aus dem Gallengang zu entfernen. Noch sicherer ist die intraoperative Choledochoskopie durch flexible oder starre Geräte, die bis zur Papille und auch intrahepatisch die Steine identifizieren und ggf. über Dormia-Körbchen entfernen können (▶ Abb. 6). Der inspizierte und ausgeräumte Gallengang sollte über einer druckentlastenden T-Drainage vernäht werden. Bei guten Abflussverhältnissen und sicherer Steinfreiheit kann ein T-Drain unterbleiben. Im Zweifelsfall ist aller- dings dem T-Drain der Vorzug zu geben. Hierzu wird ein T-förmiger Gummidrain entsprechend rinnenförmig zu- geschnitten (▶ Abb. 7 a) und im Gallengang platziert (▶ Abb. 7 b). Schritt 8 Verschluss des Gallengangs über der T-Drainage Über der T-Drainage wird der Gallengang mit PDS-Näh- ten der Stärke 4 × 0 (Einzelknopf oder fortlaufend) ver- schlossen. Die Naht sollte wasserdicht und bluttrocken sein. Die Dichtigkeit der Naht wird mit Instillation von Kochsalzlösung über das T-Drain überprüft. Die Zieldrai- nage des Operationsfelds und der Bauchdeckenver- schluss beenden den Eingriff (▶ Abb. 8). ▶ Abb. 6 Spülung des Gallengangs. Schritt 7 Prinzip der T-Drainage ▶ Abb. 8 Verschluss des Gallengangs über der T-Drainage. ▶ Abb. 7 Prinzip der T-Drainage. 212 Schumpelick V et al. Choledochusrevision Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 2025; 19: 209–213 | © 2025. Thieme. All rights reserved.
Autorinnen/Autoren Zitierweise für diesen Artikel Prof. Dr. med. Volker Schumpelick Ehemals Direktor der Chirurgischen Universitätsklinik Aachen. Schumpelick V, Kasperk R, Stumpf M. Choledochusrevision. In: Schumpelick V, Kasperk R, Stumpf M, Hrsg. Operationsatlas Chirurgie. 5., unveränderte Auflage. Stuttgart: Thieme; 2020. doi:10.1055/b000000458 Prof. Dr. med. Reinhard Kasperk Chefarzt Chirurgische Klinik, Luisenhospital Aachen. Bibliografie Prof. Dr. med. Michael Stumpf Klinikdirektor für Allgemein- und Viszeralchirurgie der Helios Dr. Horst Schmidt-Kliniken Wiesbaden. Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 2025; 19: 209–213 DOI 10.1055/a-2477-8251 ISSN 1611-6437 © 2025. Thieme. All rights reserved. Georg Thieme Verlag KG, Oswald-Hesse-Straße 50, 70469 Stuttgart, Germany Anzeige
Impressum Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 19. Jahrgang Die Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date erscheint zweimonatlich. ISSN (Print): 1611-6437 eISSN: 1611-6461 Copyright & Ownership Wenn nicht anders angegeben: © 2025. Thieme. All rights reserved. Die Zeitschrift Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date ist Eigentum vonThieme. Georg Thieme Verlag KG, Oswald-Hesse-Straße 50, 70469 Stuttgart, Germany Verantwortlich für die Schriftleitung Prof. Dr. med. Jakob Izbicki Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf Klinik und Poliklinik für Allgemein-, Viszeral- und Thoraxchirurgie Martinistr. 52, 20246 Hamburg Die Herausgebenden sind nicht verantwortlich für in der Zeitschrift enthaltene Anzeigen und Beilagen. Verlag Georg Thieme Verlag KG Oswald-Hesse-Straße 50, 70469 Stuttgart oder Postfach 30 11 20, 70451 Stuttgart Tel.: + 49 711 89 31-0, Fax: + 49 711 89 31-298 www.thieme.com, www.thieme.de/avc-u2d www.thieme-connect.de/products Web-App: www.thieme.de/eref-app kundenservice.thieme.de/de/produktsicherheit.htm Umsatzsteuer-ID DE147638607 Handelsregister Sitz und Handelsregister Stuttgart, Amtsgericht Stuttgart HRA 3499, Verkehrsnummer 16427 Redaktion Sie erreichen die Redaktion unter: avc-u2d.impressum@thieme.de V. i. S. d. 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B. in die Behandlung von Patient*innen eingebun- den sind. Wertschätzende Sprache und geschlechtergerechter Sprachgebrauch Thieme Publikationen streben nach einer fachlich korrekten und unmissverständlichen Sprache. Dabei lehnt Thieme jeden Sprachgebrauch ab, der Men- schen beleidigt oder diskriminiert, beispielsweise auf- grund einer Herkunft, Behinderung oder eines Ge- schlechts. Thieme wendet sich zudem gleichermaßen an Men- schen jeder Geschlechtsidentität. Die Thieme Recht- schreibkonvention nennt Autor*innen mittlerweile konkrete Beispiele, wie sie alle Lesenden gleichbe- rechtigt ansprechen können. Die Ansprache aller Menschen ist ausdrücklich auch dort intendiert, wo im Text (etwa aus Gründen der Leseleichtigkeit, des Textumfangs oder des situativen Stilempfindens) z. B. nur ein generisches Maskulinum verwendet wird. Printed in Germany Satz: Ziegler und Müller, text form files, Kirchentellinsfurt Druck und Bindung: Grafisches Centrum Cuno GmbH & Co. KG, Calbe (Saale) 214 Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 2025; 19 | © 2025. Thieme. All rights reserved.
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Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 3 · 2025 Perioperative Medizin 1 Optimiertes perioperatives Management bei elektiven kolorektalen Resektionen Melanie Camilla Langheinrich Grit Gebhardt Stephan Kersting Wolfgang Schwenk VNR: 2760512025167572432 DOI: 10.1055/a-2563-1075 Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 2025; 19 (3): 217–236 ISSN 1611-6437 © 2025 Thieme. All rights reserved. Georg Thieme Verlag KG, Oswald-Hesse-Straße 50, 70469 Stuttgart, Germany
CME-Fortbildung Unter dieser Rubrik sind bereits erschienen: Perioperatives Management der oralen Antikoagulation T. Thiele, F. Langer Heft 1/2024 Risikoadjustierte Komplikationserfassung und ‑dokumen- tation F. Grass, N. Demartines, M. Hübner Heft 4/2016 Perioperative Schmerztherapie bei Kindern F. Oppitz, A. Hindriks-Keegstra, J. Kaufmann Heft 5/2023 Perioperative Gefäßverletzungen G. Bischoff, M. Bischoff, K. Orend Heft 6/2015 Vermeidung postoperativer Wundinfektionen P. V. Stropnicky, T. Becker, J. Pochhammer, A. Kramer Heft 4/2023 Analgesie und Sedierung bei Intensivpatienten R. Wildenauer Heft 3/2015 Kulturelle Kompetenz in der Chirurgie M. K. Sammons, H. El Youzouri, T. Schreckenbach, W. O. Bechstein Heft 2/2023 Akutschmerztherapie in der Chirurgie S. M. Freys Heft 1/2023 Optimierung der perioperativen Behandlung durch Fast-Track und ERAS W. Schwenk, J.-P. Ritz Heft 4/2022 Management häufiger postoperativer Probleme und Komplikationen. Teil 2 C. Krones, C. Klink, A. Lambertz Heft 2/2015 Management häufiger postoperativer Probleme und Komplikationen. Teil 1 C. Krones, C. Klink, A. Lambertz Heft 1/2015 Patient Blood Management in der Allgemein- und Viszeral- chirurgie P. Meybohm, K. Zacharowski, S. Choorapoikayil Heft 1/2020 Perioperative Infusionstherapie: weniger ist mehr R. Wildenauer Heft 5/2018 Ernährungstherapie M. Hausdörfer, M. Fedders, A. Weimann Heft 6/2014 Krankenhaushygienische Herausforderungen durch multiresis- tente Erreger in der Chirurgie D. Exner, J. Kalff, S. Engelhart, M. Exner Heft 6/2014 Portkatheteranlage, ‑pflege und ‑komplikationen L. Haeder Heft 4/2018 Entlassungs- und Überleitungsmanagement M. Mille, A. Stier Heft 3/2014 Schmerztherapie nach thoraxchirurgischen Eingriffen H. Hendrix, V. Kamlak, G. Prisadov, K. Welcker Heft 2/2018 Akutschmerztherapie in der Chirurgie S. Freys, M. Mohr Heft 1/2014 Perioperativer Umgang mit Antikoagulanzien und Plättchen- hemmern bei allgemeinchirurgischen Eingriffen P. Lauten, C. Salomon, H. Lapp Heft 5/2017 Rationale Risikoevaluation vor elektiven viszeralchirurgischen Operationen W. Schwenk, P. Hoffmann Heft 6/2013 Kommunikation in der Chirurgie W. Langewitz Heft 6/2013 Checklisten & Co.: Instrumente zur Förderung der Patienten- sicherheit in der Chirurgie T. Manser, D. Berning, S. Huckels- Baumgart Heft 5/2016 Perioperative Infusionstherapie S. Achatz, M. Jacob Heft 5/2013 Vermeidung postoperativer Wundinfektionen J. Pochhammer, J.-C. Harnoss, P. Walger, C. – D. Heidecke, S. Maier, A. Kramer Heft 4/2016 Perioperatives Management bei Patienten mit Hämophilie A und B sowie Von-Willebrand-Syndrom P. Lingohr, G. Goldmann, S. Horneff, J. Oldenburg, J. Kalff Heft 5/2013 ALLES ONLINE LESEN IHR ONLINE-SAMMELORDNER JETZT FREISCHALTEN Mit der eRef lesen Sie Ihre Zeitschrift: online wie offline, am PC und mobil, alle bereits erschienenen Artikel. Für Abonnenten kostenlos! https://eref.thieme.de/IBTLA Sie möchten jederzeit und überall auf Ihr up2date-Archiv zu- greifen? Kein Problem! Ihren immer aktuellen Online- Sammelordner finden Sie unter: https://eref.thieme.de/TNFI1 Sie haben Ihre Zeit- schrift noch nicht freigeschaltet? Ein Klick genügt: www.thieme.de/eref-registrierung
CME-Fortbildung Optimiertes perioperatives Management bei elektiven kolorektalen Resektionen Praktisches Vorgehen und Ergebnisse in 18 deutschen Krankenhäusern Melanie Camilla Langheinrich, Grit Gebhardt, Stephan Kersting, Wolfgang Schwenk Das optimierte perioperative Management (oPOM, ERAS, FAST-TRACK) bei elektiven kolorektalen Resektionen ist weltweit als evidenzbasiertes, interprofessionelles Behandlungskonzept akzeptiert. Klinische Erfahrungen aus Deutschland liegen bislang nur vereinzelt vor. Dieser Artikel zeigt, wie 18 deutsche Kliniken das Konzept erfolgreich implementiert haben und welche Vorteile es für Patienten und Kliniken bringt. Evidenzbasierte Konzepte zur perioperativen Behandlung bei kolorektalen Resektionen sind unter Begriffen wie FAST-TRACK, ERAS, Enhanced Recovery after Surgery oder multimodales perioperatives Management (mPOM) bzw. optimiertes perioperatives Management (oPOM) be- reits seit Jahren bekannt und in vielen Ländern der Welt als Standard etabliert. Da der Begriff ERAS rechtlich ge- schützt ist und der Terminus „multimodal“ bereits für spezielle perioperative onkologische Therapien verwendet wird, verwenden die Autoren im vorliegenden Artikel den produktneutralen Begriff „optimiertes perioperatives Ma- nagement“ oder oPOM. In Deutschland erfolgte die kli- nische Umsetzung derartiger Konzepte zum optimierten perioperativen Management nur zurückhaltend, sodass bislang nur Berichte einzelner deutscher Kliniken zu den Ergebnissen dieses evidenzbasierten Behandlungskonzep- tes vorlagen [1, 2]. Die Grundprinzipien des multimodalen perioperativen Managements bei elektiven kolorektalen Resektionen wurden in dieser Zeitschrift bereits dargestellt [3]. Im Fol- genden werden die klinischen Resultate und die Verände- rungen der perioperativen Behandlung durch Einführung eines oPOM-Protokolls in 18 deutschen Krankenhäusern beschrieben (▶ Tab. 1). In allen Kliniken erfolgte eine strukturierte Implementierung eines oPOM, sodass sich die klinischen Ergebnisse vor und nach Abschluss der Im- plementierungsphase als „traditionelles“ und „optimier- tes“ perioperatives Management darstellen lassen. Ge- genüber randomisierten, kontrollierten Studien weist eine derartige prospektive Kohortenstudie verschiedene Bias- Formen auf, die zu einem deutlich niedrigeren Evidenz- niveau führen. Die klinische Effektivität von oPOM-, ERAS- oder Fast-Track-Konzepten ist in randomisierten, kontrol- lierten Studien bereits vor Jahren hinlänglich belegt wor- den [4]. Die vorliegenden Daten sollen dagegen zeigen, inwiefern die Umsetzung in deutschen Kliniken und im Rahmen des G-DRG-Systems möglich ist. Unter strukturierter oPOM-Implementierung versteht man die standardisierte Einführung des oPOM durch ein etwa 12 Monate dauerndes, extern überwachtes und mo- deriertes Projekt. Die strukturierte oPOM-Implementie- rung beinhaltet folgende Schritte: 1. Zusammenstellung des interprofessionellen oPOM- Kernteams bestehend aus Chirurgie, Anästhesie, Pflege und anderen relevanten Berufsgruppen 2. Einstellung spezialisierter Mitarbeitender zur Betreu- ung des optimierten perioperativen Managements (sog. ERAS®-Nurse, FAST-TRACK- oder oPOM-Assis- tenz) 3. Schulung des oPOM-Teams und Erstellung des klinik- individuellen, an internationalen Empfehlungen orientierten oPOM-Behandlungsplans [5] in etwa 3 Monaten 4. Erfassung der traditionellen perioperativen Behand- lung während der Planungsphase des oPOM in einem speziellen Auditsystem (Go INFAST, Fa. GOPOM GmbH, Düsseldorf) 5. Klinische Anwendung und Anpassung des oPOM- Behandlungspfades im klinischen Alltag über einen Zeitraum von 9 Monaten 6. Begleitende Workshops in den Kliniken in 3-monatigen Abständen 7. Kontinuierliches Monitoring des perioperativen Managements während und nach der Implemen- tierung im interaktiven Auditsystem Langheinrich M et al. Optimiertes perioperative Management ... Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 2025; 19: 217–236 | © 2025. Thieme. All rights reserved. 219
CME-Fortbildung ▶Tab. 1 Kliniken mit strukturierter Implementierung und kontinuierlicher oPOM-Anwendung bei elektiven kolorektalen Resektionen von 2021– 2024. Krankenhaus leitender Arzt oPOM-Koordinator oPOM-Implementierung Beginn Abschluss DRK Krankenhaus Clementinenhaus, Hannover PD Dr. med. C. Strey PD Dr. med. C. Strey 21.05.2021 06.09.2022 St. Marien Krankenhaus, Siegen Prof. Dr. med. F. Willeke Dr. med. I. Darwich 11.10.2021 12.12.2022 Uniklinikum Würzburg Prof. Dr. med. C.-T. Germer PD Dr. med. S. Flemming 28.09.2021 28.11.2022 PROSELIS PROSPER Hospital, Recklinghausen Dr. med. E. Berg Dr. med. M. Girona-Flessenkämper 03.02.2022 21.03.2023 Diakonissenkrankenhaus Dresden Dr. med. Th. Jacobi Dr. med. W. Wendt 04.02.2022 01.03.2023 Universitätsklinikum Freiburg Prof. Dr. med. S. Fichtner-Feigl Prof. Dr. med. H. Neeff 26.04.2022 11.07.2023 St. Bernhard Hospital, Kamp-Lintfort Dr. med. M. Banysch Dr. med. K. V. Marx 07.07.2022 14.08.2023 Rheinlandklinikum Lukaskrankenhaus Neuss Prof. Dr. med. A. Ulrich Dr. med. S. Henn 18.08.2022 08.08.2023 Krankenhaus Buchholz in der Nordheide Dr. med. M. Scheruhn Dr. med. M. Scheruhn 23.08.2022 09.10.2023 RKH Klinikum Ludwigsburg Prof. Dr. med. T. Schiedeck Dr. med. C. Marquardt 20.09.2022 31.10.2023 St. Bernward Krankenhaus, Hildesheim Prof. Dr. med. J. Pelz I. Sudayo 04.10.2022 23.10.2023 Klinikum Kassel Klinikum Dortmund PD Dr. med. K. Homayounfar Dr. med. G. de Haan, D. Marker 21.10.2022 14.11.2023 Prof. Dr. med. M. Schmeding Dr. med. C. Jürgens 28.03.2023 18.04.2024 Agaplesion St. Elisabethen Stift, Darmstadt Prof. Dr. med. G. Woeste Dr. med. M. Krauß 21.02.2023 20.03.2024 Universitätsmedizin Greifswald Prof. Dr. med. S. Kersting Dr. A. med. Schreiber, Dr. med. A. Glitsch 20.04.2023 16.04.2024 St. Josephs-Stift, Bremen Prof. Dr. med. W. Sendt Dr. med. T. Kellner 01.06.2023 10.06.2024 Ortenau-Klinikum Offenburg Prof. Dr. med. U. Pohlen Dr. med. D. Zanker 21.10.2023 28.10.2024 Städtisches Klinikum Karlsruhe Prof. Dr. med. Gaedcke Dr. med. J. Baral 25.10.2023 11.12.2024 Merke Die strukturierte oPOM-Implementierung erlaubt inner- halb von 12 Monaten den Wandel von der traditionellen perioperativen Behandlung zum nachhaltig etablierten oPOM-Konzept. Ein essenzieller Bestandteil der Implementierung und nachhaltigen Anwendung des oPOM ist die kontinuier- liche Beachtung der Adhärenz zu empfohlenen Elementen des oPOM. Unter Adhärenz verstehen wir dabei, wie oft einzelne Elemente des oPOM im klinischen Alltag umge- setzt werden. Wenn ein empfohlenes oPOM-Element bei jedem Patienten umgesetzt wird, beträgt die Adhärenz zu diesem Element 100 %. Wird das Element nur bei der Hälfte der Fälle angewendet, sinkt die Adhärenz auf 50 %. Aus den Adhärenzen aller oPOM-Elemente kann man dann die Adhärenz der Behandlung berechnen. Ebenso können die Adhärenzen zu den prä-, intra- und postopera- tiven Elementen angegeben werden. Da die Höhe der Ad- härenz mit dem klinischen Outcome der Patienten assozi- iert ist, wird eine oPOM-Gesamtadhärenz von mehr als 75 % angestrebt. DEFINITION Unter Adhärenz verstehen wir das Ausmaß der Um- setzung empfohlener oPOM-Elemente bei einzel- nen Patienten. Adhärenzen von mehr als 75 % gehen bei kolorekta- len Resektionen mit einer spürbar beschleunigten Genesung einher. In der Literatur variieren Art und Anzahl der Elemente des oPOM erheblich, sodass es sinnvoll ist, diese Elemente im Einklang mit international konsentierten Empfehlungen zu definieren (▶ Tab. 2) [5]. Die Adhärenz in den 18 Klini- ken zu einzelnen oPOM-Elementen unter traditioneller Be- handlung oder oPOM zeigt ▶ Tab. 4. Die Adhärenz der Behandlung mit einigen oPOM-Elementen (wie z. B. Anä- miescreening: hat stattgefunden oder nicht) kann einfach geprüft werden. Bei anderen oPOM-Elementen muss die Behandlung komplexere Bedingungen erfüllen (z. B. frühe Mobilisation: definierte Zeiten am OP-Tag und den Tagen 1–3), um adhärent zu sein. Die hier verwendeten oPOM- Elemente und ihre Adhärenzbedingungen zeigt ▶ Tab. 2. 220 Langheinrich M et al. Optimiertes perioperative Management ... Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 2025; 19: 217–236 | © 2025. Thieme. All rights reserved.
▶Tab. 2 oPOM-Elemente1 und Bedingungen zum Erreichen der Adhärenz in 18 deutschen Kliniken. oPOM-Element Adhärenzbedingungen präoperativ Ernährungszustand/Mangelernährung Screening auf Mangelernährung, bei (V. a.) Mangelernährung präoperative Ernährungs- therapie Nikotin- und Alkoholabusus/-karenz Screening auf Nikotin- oder Alkoholabusus und 4-wöchige Karenz vor der Operation2 Patientenschulung und -beratung Anämiediagnostik und -therapie Schulung über perioperative Behandlung, Mitwirkungsmöglichkeiten, Erwartungen und Ziele durch oPOM-Assistenz in einem gesonderten Gespräch und mit spezifischen Materialien Screening und Differenzialdiagnostik sowie spezifische Therapie z. B. durch i. v. Eisen, Vit. B12 oder Folsäure orale Antibiotika orale Antibiotikagabe am Tag vor der Operation metabolische Konditionierung orale Applikation von 12 %iger Kohlenhydratlösung, 800 ml am Tag vor der OP, 400 ml am OP-Tag bis 2 Stunden präoperativ Darmvorbereitung mechanische Darmspülung nur in Kombination mit oraler Antibiose pharmakologische Prämedikation keine sedierende Medikation PONV-Prophylaxe intraoperativ systemische Antibiotikaprophylaxe intraoperative Opioide adäquate Regionalanalgesie Normothermie Magensonde Drainage MIC Flüssigkeits- und Volumentherapie 13 postoperativ Flüssigkeits- und Volumentherapie 2 frühe Ernährung4 Atonieprophylaxe frühe Mobilisation4 Blasenkatheter PDK früh entfernt Follow-up risikoadaptierte Kombinationsprophylaxe (in der Regel Dexamethason/Setron) intravenöse Single-Shot-Antibiotikagabe, ggf. Wiederholung nach 3 Stunden, keine Prophylaxe nach OP-Ende keine langwirksamen Opioide konventionelle Operation = thorakale Periduralanalgesie, laparoskopische Operation = Transversus-abdominis-Plane- oder Quadratus-lumborum-Plane-Blockade mit langwirk- samem Lokalanästhetikum aktive Wärmezufuhr durch Warmluftdecken und Wärmematten keine Magensonde oder Entfernung am Ende der Operation keine Drainagen laparoskopische oder robotische Operation balancierte Elektrolytlösungen, ≤ 3000 ml (Kolon) bzw. ≤ 3500 ml (Rektum) am Operationstag (von 7:00–7:00 Uhr) balancierte Elektrolytlösungen, ≤ 3000 ml (Kolon) bzw. ≤ 3500 ml (Rektum) am Operationstag (von 7:00–7:00 Uhr) und keine weiteren Infusionen ab 7:00 Uhr am 1. postoperativen Tag energie- und proteinreiche Trinklösungen (≥ 6 % Eiweiß) ≥ 200 kcal am OP-Tag, ≥ 400 kcal am 1. Tag und ≥ 600 kcal am 2. Tag, feste orale Kost am 1. Tag Gabe von Magnesium oder Laxans ab dem 1. Tag bis 3. Tag oder 1. Stuhlgang aus dem Bett: OP-Tag ≥ 15 Minuten; 1. Tag > 4 Stunden; 2. Tag > 6 Stunden, 3. Tag > 8 Stunden Kolon: bis zum Morgen des 1. Tages entfernen; Rektum: bis zum Morgen des 2. Tages entfernen falls vorhanden, am 3. Tag entfernen 30-Tage-Follow-up telefonisch oder persönlich 1 in Anlehnung an Gustafsson et al. [5] 2 Alkohol- und nikotinabstinente Patienten gelten als adhärent. 3 Adhärenz erreicht, wenn die Ziele für Flüssigkeits- und Infusionstherapie 1 + 2 beide erreicht wurden. 4 Adhärenz nur bei Erreichen aller genannten Ziele. Langheinrich M et al. Optimiertes perioperative Management ... Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 2025; 19: 217–236 | © 2025. Thieme. All rights reserved. 221
2 2 2 i L a n g h e n r i c h M e t a l . O p t i i m e r t e s p e r i o p e r a t i v e M a n a g e m e n t . . . A l l l i g e m e n - u n d V i s z e r a c h i r u r g e u p 2 d a t e 2 0 2 5 i ; 1 9 : 2 1 7 – 2 3 6 | © 2 0 2 5 i . T h e m e . A l l r i g h t s r e s e r v e d . C M E - F o r t b i l d u n g ▶Tab. 3 Alter, Geschlecht, ASA-Klassifikation und Outcome traditionell oder mit oPOM behandelter Patienten: a. Gesamtpatientengut, b. Patienten > 70 Jahre, c. Patienten mit ASA III/IV. a. Gesamtpatientengut traditionelles perioperatives Management (n = 495) optimiertes perioperatives Management (n = 2312) Median IQR* Outcome Median 69 n 234 320 175 341 58–78 autonom (p. o. Tag) entlassen (p. o. Tage) % 47,3 64,7 35,4 68,9 Pat. mit Komplikation ▪ davon allgemeine ▪ davon chirurgische verstorben 5 8 n 135 54 99 2 Alter weiblich ▪ ASA-Klasse I–II ▪ ASA-Klasse III–IV Kolonresektionen b. Patienten > 70 Jahre traditionelles perioperatives Management (n = 230) Median IQR Outcome Median Alter weiblich ▪ ASA I–II ▪ ASA III–IV Kolonresektionen 79 n 128 118 112 159 75–85 autonom (p. o. Tag) entlassen (p. o. Tage) % 55,7 51,3 48,7 69,1 Pat. mit Komplikation ▪ davon allgemeine ▪ davon chirurgische verstorben 6 8,5 n 70 33 51 2 c. Patienten mit ASA III–IV traditionelles perioperatives Management (n = 175) Median IQR Outcome Median Alter (Jahre) weiblich 75 n 81 Kolonresektionen 123 67–84 autonom (p. o. Tag) entlassen (p. o. Tage) % 46,3 70,3 Pat. mit Komplikation ▪ davon allgemeine ▪ davon chirurgische verstorben 6 9 n 58 26 44 1 IQR 3–8 6–11 % 27,3 10,9 20,0 0,4 IQR 4–8 6–13 % 30,4 14,4 22,2 0,9 IQR 4–10 7–14 % 33,1 14,9 25,1 0,6 Median IQR Outcome Median Alter 67 57–67 autonom (p. o. Tag) weiblich ▪ ASA-Klasse I–II ▪ ASA-Klasse III–IV Kolonresektionen n 1166 1475 837 1672 % 50,4 63,8 36,2 72,3 entlassen (p. o. Tage) Pat. mit Komplikation ▪ davon allgemeine ▪ davon chirurgische verstorben 3 6 n 568 165 451 13 optimiertes perioperatives Management (n = 937) Alter weiblich ▪ ASA I–II ▪ ASA II–IV Kolonresektionen Median IQR Outcome Median 78 n 496 428 509 689 74–83 autonom (p. o. Tag) entlassen (p. o. Tage) % 52,9 45,7 54,3 73,5 Pat. mit Komplikation ▪ davon allgemeine ▪ davon chirurgische verstorben 3 6 n 273 101 206 12 optimiertes perioperatives Management (n = 837) Median IQR Outcome Median Alter (Jahre) weiblich Kolonresektionen 74 n 418 256 65–82 autonom (p. o. Tag) entlassen (p. o. Tage) % 49,9 69,4 Pat. mit Komplikation ▪ davon allgemeine ▪ davon chirurgische verstorben 3 7 n 247 92 189 10 IQR 2–5 5–8 % 24,6 7,2 19,5 0,6 IQR 2–5 5–9 % 29,1 10,8 21,9 1,3 IQR 2–6 5–10 % 29,5 11,0 22,6 1,2 * Interquartilrange = 25.–75. Perzentile
Vorsicht Auch wenn die Elemente des oPOM durch anerkannte Empfehlungen festgelegt sind, können die Adhärenz- ziele zwischen verschiedenen Implementierungs- programmen unterschiedlich sein. Praktische Anwendung des oPOM in deutschen Kliniken Zwischen dem 21.03.2021 und dem 25.10.2023 wurden in 18 deutschen Kliniken strukturierte oPOM-Implemen- tierungen durchgeführt (▶ Tab. 1). In der Planungsphase wurden für etwa 3 Monate die Daten des traditionellen perioperativen Managements bei 495 elektiv kolorektal resezierten Patienten dokumentiert. Die Implementie- rung endete zwischen dem 06.09.2022 und dem 11.12.2024. Die Daten der seit Abschluss der oPOM-Im- plementierung bis zum 31.12.2024 behandelten 2312 Fälle stellen im Folgenden die Gruppe der oPOM-Patien- ten dar. Die Kliniken brachten zwischen 7 und 107 tradi- tionell behandelte Fälle und zwischen 16 und 303 oPOM- Patienten in die Analyse ein. Patienten im optimierten perioperativen Management Alle Patienten, die sich einer elektiven kolorektalen Resek- tion unterziehen müssen, sollten in ein oPOM-Programm aufgenommen werden. Alter, Geschlecht oder weitere Er- krankungen sind kein Grund zum Ausschluss aus dem oPOM. ▶ Tab. 3 fasst wesentliche Ergebnisse der periope- rativen Behandlung vor und nach strukturierter oPOM-Im- plementierung für alle Patienten, alte Menschen und Menschen mit schweren Begleiterkrankungen (ASA-Klas- se III/IV) zusammen. Die Dauer bis zum Wiedererlangen der körperlichen Autonomie (Patient isst und trinkt, keine Infusionen oder i. v. Medikation, keine Sonden, Drainagen, Katheter, hat abgeführt, hat das präoperative Mobilisa- tionsniveau [gehen mit oder ohne Hilfsmittel, Rollstuhl etc.] wieder erreicht) und die postoperative Verweildauer waren im oPOM 2 Tage kürzer als unter traditioneller The- rapie. Die Quote allgemeiner postoperativer Komplikatio- nen verringerte sich von 10,9 auf 7,2 % (relative Risiko- reduktion − 34 %). Während die alten und multimorbiden Patienten im tradi- tionellen Management 6 Tage bis zum Erreichen der Au- tonomie benötigten, war dieses Intervall bei alten oder schwer vorerkrankten oPOM-Patienten bereits am 3. Tag erreicht (▶ Tab. 3b und c). Im Vergleich zu traditionell be- handelten Patientengruppen wurden alte oPOM-Patien- ten 1,5 Tage früher entlassen und oPOM-Hochrisikopa- tienten 2 Tage früher (▶ Tab. 3b und c). Die Quote all- gemeiner Komplikationen sank von 14,4 auf 10,8 % (RRR: − 25 %) bzw. von 14,9 auf 11,0 % (RRR: − 26 %) FALLBEISPIEL Patient/Patientin im oPOM Bei einem 75-jährigen Patienten mit einem tiefsitzenden Rektum- karzinom erfolgte 10 Wochen nach Abschluss der neoadjuvanten Radiochemotherapie die robotisch assistierte tiefe anteriore Rek- tumresektion mit Anlage eines protektiven Loop-Ileostomas. Als Nebendiagnosen sind eine Adipositas und ein Vorhofflimmern bekannt. Er wurde 2 Wochen präoperativ in das Fast-Track-Pro- gramm aufgenommen und erhielt eine ausführliche Aufklärung, ein Patiententagebuch, einen Atemtrainer, ein Widerstandsband und kohlenhydratreiche Trinknahrung zur metabolischen Vor- bereitung. Die stationäre Aufnahme zur robotisch assistierten tiefen anterio- ren Rektumresektion erfolgte am Operationstag. Bei MIC erfolgte keine Periduralanästhesie, es wurde ein Transversus-abdominis- Plane-Block beiderseits durchgeführt. Nach der komplikations- losen Operation verbrachte er eine Nacht auf der IMC und wurde am Folgetag auf die Normalstation verlegt. Dauerkatheter und Drainage wurden am 1. Tag entfernt. In der frühen Mobilisation erreichte der Patient folgende Ergeb- nisse: OP-Tag: Bettkante; 1. Tag: 5 Stunden aus dem Bett, 2. Tag: 6 Stunden aus dem Bett, 3. Tag: 8 Stunden aus dem Bett. Am 1. postoperativen Tag war der Patient vollkommen autonom, sodass kein weiterer Pflegebedarf bestand. Nach initialem einmaligem Erbrechen am Operationstag erhielt der Patient ab dem 1. Tag feste Kost und 600 kcal enthaltende Proteindrinks täglich. Die maximale postoperative Schmerzinten- sität gab der Patient mit 3 von 10 auf einer numerischen Rating- skala an. Der Patient war am 4. Tag entlassungsfähig. Die Entlassung als Selbstversorger in die häusliche Umgebung erfolgte nach endo- skopischer Kontrolle der Anastomose am 5. Tag. Merke Patienten im höheren Alter oder mit Risikofaktoren sollten nicht vom oPOM ausgeschlossen werden, da sie besonders von der evidenzbasierten perioperativen Behandlung profitieren. Präoperative Elemente des optimierten perioperativen Managements Ernährungsscreening/Ernährungstherapie bei Mangelernährung Mangelernährte Patienten weisen nach größeren Opera- tionen eine höhere Komplikationsrate, verzögerte Gene- sung und höhere Sterblichkeit auf als nicht mangelernähr- te Patienten. Vor diesen Operationen soll daher ein Scree- ning auf Mangelernährung und eine entsprechende The- rapie erfolgen [6]. Bewährt haben sich dabei energierei- che Proteindrinks, die betroffene Patienten 7–10 Tage vor der Operation 2- bis 3-mal täglich zusätzlich zur „norma- len“ Ernährung einnehmen [6]. Im oPOM stieg die Adhä- renz zu diesen Empfehlungen von 41 auf 95 %. In den meisten Kliniken führt die oPOM-Assistenz das Screening Langheinrich M et al. Optimiertes perioperative Management ... Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 2025; 19: 217–236 | © 2025. Thieme. All rights reserved. 223
CME-Fortbildung prästationär durch und gibt mangelernährten Patienten die Nahrungssupplemente sofort mit. Praxistipp Vor jeder großen Operation sollte man z. B. mit dem NRS 2002-Fragebogen eine Mangelernährung ausschlie- ßen oder diese z. B. durch zusätzliche Ernährung mit energiereichen Proteindrinks behandeln. ▶Tab. 4 Adhärenz zu einzelnen oPOM-Elementen sowie präoperative, intraoperative, postoperative oPOM-Adhärenz bei traditioneller Therapie oder oPOM. oPOM-Elemente perioperative Behandlung traditionell (n = 495) oPOM (n = 2312) präoperativ* 56 (44–67) % 100 (89–100) % Ernährungsscreening und -therapie Nikotin- und Alkoholabusus/-karenz Patientenschulung Anämie orale Antibiotika metabolische Konditionierung korrekte Darmvorbereitung keine sedierende Prämedikation PONV-Prophylaxe intraoperativ* systemische Antibiotikaprophylaxe kurzwirksame Opioide intraoperativ adäquate Regionalanalgesie Normothermie Magensonde Drainage MIC postoperativ* Flüssigkeits- und Volumentherapie Ernährung Atonieprophylaxe frühe Mobilisation Blasenkatheter PDK früh entfernt 30-Tage-Follow-up 41 % 64 % 5% 81 % 58 % 8% 85 % 76 % 88 % 95 % 82 % 98 % 95 % 96 % 95 % 99 % 92 % 98 % 71 (71–86) % 86 (86–100) % 98 % 74 % 14 % 96 % 95 % 36 % 62 % 100 % 65 % 86 % 99 % 99 % 75 % 82 % 29 (14–43) % 71 (57–86) % 28 % 0% 36 % 0% 56 % 74 % 18 % 70 % 17 % 89 % 34 % 87 % 93 % 82 % gesamte oPOM-Adhärenz 52 (48–61) % 87 (78–91) % * Median (Interquartilrange) Nikotinkarenz und Alkoholkarenz Vor elektiven kolorektalen Resektionen sollten Raucher oder Menschen, die regelmäßig Alkohol trinken, eine Abs- tinenz von 4 Wochen einhalten. Die Operation sollte man also um diesen Zeitraum verschieben und die Teilnahme an einem Nikotin- bzw. Alkoholentwöhnungsprogramm ermöglichen. In der Realität sind nur wenige Patienten zu diesem Schritt bereit und der Zugang zu entsprechenden Programmen ist mit einem erheblichen Aufwand verbun- den. Dennoch gelang es, die Adhärenz in diesem Bereich von 64 auf 82 % zu erhöhen. Allerdings wurde die kon- sequente Einhaltung der Abstinenz nicht durch laborche- mische Untersuchungen objektiviert, sondern beruhte einzig auf den Patientenangaben. Vorsicht Die empfohlene 4-wöchige Nikotin- und Alkoholkarenz erreichen nur wenige betroffene Patienten. Da Nicht- raucher und Menschen, die keinen Alkohol trinken, als adhärent gewertet werden, beeinflusst auch der Anteil dieser Personen die Adhärenz zu diesem oPOM-Ele- ment. Patientenschulung und -beratung Da sorgfältige Patientenberatungen zum optimierten perioperativen Management Ängste reduzieren, die Mit- arbeit fördern, Komplikationen vermeiden und die Kran- kenhausverweildauer verkürzen können, empfiehlt die S3-Leitlinie zum perioperativen Management bei gastro- intestinalen Tumoren (POMGAT) diese Gespräche [7]. Sie erfolgten wahrscheinlich vor allem aus Zeit- und Personal- mangel nur bei 5 % der traditionell behandelten Fälle. Da diese Gespräche eine der wesentlichen Aufgaben der oPOM-Assistenz sind, wurden sie mit 98 % aller oPOM-Pa- tienten geführt (▶ Tab. 4). Diese Gespräche erfolgen am Ende des prästationären Vorbereitungstages, um den Pa- tienten möglichst positiv und motiviert in die Tage vor der Operation zu entlassen. Im Gespräch werden zudem klare Forderungen an die Patienten gestellt. Die periope- rative Therapie wird mithilfe spezieller Informationsbro- schüren besprochen und es werden Patientenziele für je- den postoperativen Tag vereinbart (▶ Abb. 1; Frage- bogen). PR A XISTIPP Die präoperative Patientenschulung und -beratung sollte durch die oPOM-Assistenz erfolgen und durch spezifische schriftliche Informationen beglei- tet werden. Im Gespräch werden die Erwartungen an die Mitarbeit des Patienten und die postopera- tiven Ziele klar formuliert. 224 Langheinrich M et al. Optimiertes perioperative Management ... Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 2025; 19: 217–236 | © 2025. Thieme. All rights reserved.
FR AGEBOGEN Patientenziele Auszug aus dem oPOM-Patiententagebuch aus Greifswald mit den Patientenzielen Tagesziel 1: Trinken Sie 2 Portionen der eiweißreichen Trinknahrung! Anzahl der Portionen: _____ Haben Sie genug gegessen? □ sehr gut □ gut □ schlecht □ nicht Wie haben Sie getrunken? □ sehr gut □ gut □ schlecht □ nicht Wie war Ihre Verdauung? □ sehr gut □ gut □ schlecht □ nicht Ich habe Wind abgesetzt: □ ja □ nein Ich hatte Stuhlgang: □ ja □ nein Ich habe erbrochen: □ ja □ nein Tagesziel 2: Sitzen Sie zu den Mahlzeiten am Tisch! Ich habe heute zu folgenden Mahlzeiten am Tisch gesessen: □ Frühstück □ Mittagessen □ Abendessen Ich war heute außerhalb des Bettes: ___ Std. früh ___ Std. mittags ___ Std. spät Tagesziel 3: Halten Sie sich 8 Stunden außerhalb des Bettes auf! Gehen Sie mindestens 3-mal über den Stationsflur. Anzahl der Gänge über den Stationsflur ___ Anämiediagnostik und -therapie Die Prävalenz einer Anämie ist vor kolorektalen Resektio- nen hoch. Die Diagnose erfolgt durch die Bestimmung des Hämoglobinwertes (Frauen: < 12 g%, Schwangere: < 11 g%, Männer < 13 g%). Bei nachgewiesener Anämie muss eine Differenzialdiagnose der Ursachen erfolgen [8]. Bei sonst anamnestisch unauffälligen Patienten vor elekti- ven kolorektalen Resektionen ist die Eisenmangelanämie mit weitem Abstand die häufigste Anämieform. Die hypo- chrome, mikrozytäre Eisenmangelanämie lässt sich durch Messung von Serum-Ferritin (erniedrigt) und löslichem Transferrin-Rezeptor (sTfR; erhöht bei Eisenverlust durch Blutung, Eisenmangel durch chronische Erkrankung) rasch diagnostizieren [8]. Sie wird durch die intravenöse Eisengabe therapiert, da orale Eisengaben in dieser Situa- tion nicht effektiv sind. Auch kurzfristig (7–14 Tage) vor einer Operation i. v. verabreichtes Eisen hat einen positi- ven Effekt auf den postoperativen Verlauf, sodass die Klini- ken diese Therapie typischerweise im Rahmen des prästa- tionären Vorbereitungstages durchführten. Während nur bei 81 % der traditionell behandelten Patienten ein kon- sequentes Anämiescreening mit nachfolgender Therapie durchgeführt wurde, stieg die Adhärenz im oPOM auf 95 % (▶ Tab. 4). Vorsicht Allergische Reaktionen auf i. v. Eisenpräparate sind möglich, sodass Patienten während und ca. 30 Minuten nach der Infusion beaufsichtigt werden müssen. Orale Antibiotikagabe am Tag vor der Operation Die orale Antibiotikagabe (oAB) wird in der S3-Leitlinie POMGAT empfohlen, da sie in randomisierten, kontrollier- ten Studien die Quote lokaler infektiöser Komplikationen reduziert hat [7]. Die Häufigkeit der oAB-Gabe stieg von 58 % der traditionellen behandelten Patienten auf 96 % der oPOM-Patienten (▶ Tab. 4). Wirkstoffe und Dosierungen der oAB unterscheiden sich in der Literatur erheblich. In den meisten Studien wurde das nicht enteral resorbierbare Aminoglykosid Neomycin verwendet. Da dieses in deutschen Kliniken jedoch nicht immer verfügbar ist, werden alternativ auch Paromomy- cin oder das Makrolidantibiotikum Erythromycin ange- wendet. In allen Kliniken kombinierte man diese Präpara- te mit Metronidazol. Vorsicht Die orale Antibiotikagabe am Tag vor einer elektiven kolorektalen Resektion ersetzt nicht die perioperative systemische Antibiotikaprophylaxe! Langheinrich M et al. Optimiertes perioperative Management ... Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 2025; 19: 217–236 | © 2025. Thieme. All rights reserved. 225
CME-Fortbildung gute Nach- behandlung ausführ- liche Beratung FAST-TRACK schnell fit nach einer Darmoperation! rasche Erholung! geringes Risiko! wenige Komplikationen! kurzer Klinikaufenthalt! schnell wieder zu Hause früh selbst- ständig rasch essen und trinken Klinik- aufnahme kurz vor der OP Nahrung bis kurz vor OP sanfte Darm- reinigung sofort aufstehen schonende Operation keine Übelkeit optimale Schmerz- therapie ▶ Abb. 1 Auszug aus der Patienteninformation zum optimierten perioperativen Management aus Greifswald. Nüchternheit und Kohlenhydratladung Die Dauer der präoperativen Nüchternheit für feste Kost (6 Stunden) und klare, fettfreie Flüssigkeiten (2 Stunden) stehen seit Jahren fest [6]. Eine längere Nüchternheit für Flüssigkeiten ist für die Patienten nicht nur unangenehm, sondern wirkt sich zudem negativ auf den perioperativen Verlauf aus. Die Einnahme von 800 ml bzw. 400 ml einer kohlenhydratreichen Trinklösung (meistens 12 % eines langkettigen Kohlenhydrates) am Tag vor der OP und bis 2 Stunden vor der Operation verbessert das Befinden der Patienten und beeinflusst den postoperativen Insulin- und Blutzuckerstoffwechsel positiv. Da in der unmittelbaren präoperativen Phase Proteine keine Rolle für die Optimie- rung des Metabolismus spielen, sollten diese vermieden werden (zu Proteindrinks bei Mangelernährung s. o.). Die Akzeptanz der Kohlenhydratdrinks ist in der Regel gut, so- dass 95 % aller oPOM-Patienten diese Getränke erhielten (▶ Tab. 4). PR A XISTIPP Die Verwendung von Apfel- oder Orangensaft als Alternative zu einem Kohlenhydratdrink führt we- gen des hohen Glukosegehalts zu starken Blut- zuckerschwankungen. Zudem kann der Frucht- zuckeranteil Beschwerden bereiten. Vorsicht Für Patienten, die nicht an erster Stelle, sondern erst auf Abruf an zweiter, dritter oder noch späterer Stelle im OP-Programm geplant sind, müssen Konzepte ent- wickelt werden, um eine noch längere präoperative Nüchternheitsdauer zu vermeiden! Darmvorbereitung durch Darmspülung (MBP) Die alleinige Darmvorbereitung mit sogenannten Darm- spülungen („Mechanical Bowel Preparation“, MBP) senkt die Quote postoperativer Wundheilungsstörungen oder Anastomoseninsuffizienzen nicht [7]. Allerdings führt die MBP zu Flüssigkeits- und Elektrolytverschiebungen, redu- ziert die kardiopulmonale Leistungsfähigkeit und geht vor Koloskopien mit einer Komplikationsrate von 2–3 % ein- her. Daher soll eine alleinige MBP nicht erfolgen [7]. Eine Kombination von MBP mit oAB ist dagegen oPOM-adhä- rent, sodass 99 % aller oPOM-Patienten eine alleinige oAB oder MBP mit oAB erhielten (▶ Tab. 4). Merke Eine alleinige MBP sollte vor kolorektalen Resektionen nicht durchgeführt werden. Eine MBP mit oAB kann durchgeführt werden. Nach Abschluss der MBP sollten die Patienten ausreichend Zeit haben, eventuelle Flüs- sigkeitsdefizite auszugleichen. 226 Langheinrich M et al. Optimiertes perioperative Management ... Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 2025; 19: 217–236 | © 2025. Thieme. All rights reserved.
Keine sedierende Prämedikation Sedierende Prämedikationen führen zu einer verzögerten postoperativen Rückkehr der Vigilanz und bei älteren Pa- tienten zu einer höheren Inzidenz des postoperativen De- lirs. Daher sollte auf diese Form der Vorbehandlung unbe- dingt verzichtet werden. Vor allem die Gabe von Ben- zodiazepinen ist vor einer Operation unbedingt zu ver- meiden. Eine Ausnahme stellen Patienten mit vorbeste- hend diagnostizierten Angststörungen dar. Diese Vor- gaben wurden unter traditionellem Management nur bei 76 % der Patienten umgesetzt, im oPOM dagegen bei 92 % (▶ Tab. 4). PONV-Prophylaxe und -therapie Alle Patienten mit elektiven kolorektalen Resektionen ha- ben mindestens 2 Risikofaktoren (weibliches Geschlecht, Nichtraucher, perioperative Opioidgabe, OP-Dauer > 1 Stunde, bekanntes PONV-Syndrom oder Reisekrank- heit), sodass eine effektive Prophylaxe gegen postopera- tive Übelkeit und Erbrechen indiziert ist. Die Gabe von 4– 8 mg Dexamethason und einem 5 HT3-Antagonisten oder die Durchführung einer total intravenösen Anästhesie (TIVA) ist daher indiziert. Die bereits unter traditioneller Therapie mit 88 % hohe Adhärenz stieg im oPOM auf 98 % (▶ Tab. 4). Vorsicht Wenn trotz Doppelprophylaxe ein manifestes PONV- Syndrom auftritt, sollte die Therapie mit einer nicht zur Prophylaxe verwendeten Substanz erfolgen, da die erneute Gabe der bereits verwendeten Substanzen wahrscheinlich keine Wirkung haben wird. Intraoperative oPOM-Elemente Systemische Antibiotikaprophylaxe Die perioperative Antibiotikaprophylaxe ist eine wesentli- che Maßnahme zur Reduktion postoperativer Wundinfek- tionen. Durch die Anwendung der WHO-Sicherheit- scheckliste und das präoperative Team-Time-out sollte es nicht mehr zu einer Hautinzision kommen, bevor die peri- operative Antibiotikaprophylaxe verabreicht wurde. Ver- spätete Antibiotikagaben nach Hautschnitt haben näm- lich keine relevante Wirkung auf die Wundinfektionsraten! Während das Cephalosporin aufgrund seiner Halbwertzeit bei länger dauernden Operation nach 3 Stunden erneut gegeben werden muss, ist eine Gabe von Metronidazol in- traoperativ zur Prophylaxe ausreichend [9]. Diese Prinzi- pien der systemischen Antibiotikaprophylaxe wurden bei 98 % der traditionellen und 100 % der oPOM-Fälle befolgt (▶ Tab. 4). PR A XISTIPP Die Fortsetzung der intravenösen Antibiotikagabe als Prophylaxe nach Ende der Operation (z. B. für 24 Stunden) hat keinen positiven Einfluss auf die Wundinfektionsraten, geht aber mit einem erhöh- ten Risiko einer Infektion mit Clostridien einher und soll daher unbedingt unterlassen werden [9]. Intraoperativ keine langwirksamen Opioide Da Opioide Übelkeit, Obstipation und Schläfrigkeit ver- ursachen können, soll die intra- und postoperative Anal- gesie im oPOM die perioperative Opioiddosis reduzieren. Um die Aufwachphase so kurz wie möglich zu gestalten, soll man während der Narkose auf mittel- oder langwirk- same Opioide (z. B. Piritramid oder repetitive Gaben von Fentanyl) verzichten. Natürlich dürfen diese Medikamente beim wachen Patienten und hohem Schmerzscore appli- ziert werden. Da einige Kliniken mit hoher oPOM-Fallzahl intraoperativ repetitiv Fentanyl gaben oder vor der Auslei- tung „prophylaktisch“ Piritramid injizierten, sank die Ad- härenz als einziges bei diesem oPOM-Element von tradi- tionellen 74 % auf 65 % nach oPOM-Implementierung (▶ Tab. 4). Adäquate Regionalanalgesie (thorakale Periduralanalgesie bei offener Chirurgie; Bauchwandblockaden bei MIC) Bei offenen kolorektalen Operationen mit Laparotomie kommt man unter Nutzen-Risiken-Abwägung zu einer po- sitiven Bewertung der thorakalen Periduralanalgesie (thPDA). Die höhere Inzidenz von Hypotonien und Blasen- entleerungsstörungen wird aufgrund der hervorragenden analgetischen Wirkung der thPDA akzeptiert [7, 10]. Die thPDA sollte in der Regel am 3. Tag nach offenen Opera- tionen unter überlappender systemischer Analgesie been- det werden. Bei minimalinvasiven Operationen erzielen regionale Bauchwandblockaden (Transversus-abdominis- Plane-Block oder Quadratus-lumborum-Block) ohne die genannten Nebenwirkungen der thPDA auch eine gute Analgesie. Daher wird die Anwendung des TAP- oder QL- Blocks bei laparoskopischen Operationen im oPOM emp- fohlen, eine thPDA sollte in diesen Fällen nicht erfolgen [7]. Der Verzicht auf die thPDA und die Verwendung von Bauchwandblockaden stellt die wesentliche Veränderung der Schmerztherapie beim Wandel von der traditionellen Behandlung zum oPOM dar. Die Adhärenz stieg dadurch von nur 14 % auf 86 % (▶ Tab. 4). Langheinrich M et al. Optimiertes perioperative Management ... Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 2025; 19: 217–236 | © 2025. Thieme. All rights reserved. 227
CME-Fortbildung PR A XISTIPP Ein beidseitiger Transversus-abdominis-Plane-Block mit einem langwirksamen Lokalanästhetikum stellt eine gute, preiswerte und rasch durchzuführende Anästhesie bei laparoskopischen kolorektalen Re- sektionen dar. Man kann sie unter Beachtung der Höchstdosen am Ende länger dauernder Operatio- nen vor der Entfernung der Trokare erneuern. Normothermie Patienten sollen während kolorektalen Resektionen aktiv durch Wärmematten und/oder Warmluftdecken gewärmt werden. Die Gabe warmer Infusionslösungen zeigt erst ab einem Infusionsvolumen von mehr als 500 ml/h einen po- sitiven Effekt und muss daher nicht unbedingt erfolgen. In deutschen Kliniken ist der Normothermieerhalt bereits im traditionellen Management fest verankert, sodass der Unterschied zum oPOM mit 96 vs. 99 % nur gering war (▶ Tab. 4). Keine Magensonde Nasogastrale Sonden sind schmerzhaft, verzögern das In- gangkommen einer propulsiven postoperativen Darmtä- tigkeit und gehen mit Mikroaspirationen und höheren Ra- ten von Atemwegsinfekten einher. Daher soll man auf Magensonden bei elektiven kolorektalen Resektionen ent- weder ganz verzichten oder die Magensonde soll am Ende der Operation entfernt werden. Dieses Konzept hatten 95 % der Kliniken bereits unter traditionellem Regime be- achtet, die Differenz zum oPOM (99 %) war klein (▶ Tab. 4). Keine intraabdominellen Drainage Nach elektiven Kolon- und Rektumresektionen soll auf die Einlage von Drainagen verzichtet werden, da sie keinen Einfluss auf Häufigkeit, Art, Diagnosezeitpunkt oder The- rapie von Wundinfektionen oder Anastomoseninsuffizien- zen haben. Trotz dieser eindeutigen Empfehlung, z. B. durch die S3-POMGAT-Leitlinie [7], fällt es Chirurgen auch im oPOM schwer, auf diese Maßnahme zu verzichten. Der Anteil der Operationen ohne Drainage stieg aber von 36 auf 75 % (▶ Tab. 4). Während unter traditioneller Behand- lung noch bei 79 % der Rektumresektionen und 57 % der Kolonresektionen Drainagen eingelegt wurden, reduzier- ten sich diese Anteile im oPOM auf 18 % nach Kolonresek- tionen, betrug aber bei Rektumresektionen noch immer 41 %. Minimalinvasive Chirurgie Laparoskopische kolorektale Resektionen werden bei ge- eigneter Indikation auch für die onkologische Resektion kolorektaler Karzinome empfohlen [11]. Die vorliegenden Daten zeigen einen steigenden Anteil laparoskopischer manueller (von 47,9 auf 62,0 % und robotischer Operatio- nen (von 14,3 auf 19,7 % im oPOM (▶ Tab. 5). Sowohl vor als auch nach oPOM-Implementierung waren offen rese- zierte Patienten älter und der Anteil der ASA-Klasse III/IV- Patienten höher als bei MIC-Patienten. Der geringere An- teil offen operierter Patienten in der oPOM-Gruppe (18,2 vs. 37,6 %) weist darauf hin, dass dieser Selektions- prozess sich in den Kliniken weiter verstärkt hat. Aller- dings profitieren auch offen operierte Patienten vom oPOM, da sie 2 Tage früher autonom sind und 2,5 Tage früher entlassen werden als unter traditioneller Behand- lung. Die rascheste Genesung und die geringsten Kompli- kationsquoten zeigten sich bei laparoskopischer oder ro- botischer Operation im oPOM (▶ Tab. 5). Merke Auch konventionell operierte Patienten können im oPOM eine beschleunigte Genesung erfahren und nach wenigen Tagen aus dem Krankenhaus entlassen wer- den. Der Behandlungsaufwand ist aber im Vergleich zu laparoskopisch operierten Patienten erhöht. Intraoperative Flüssigkeits- und Volumentherapie Die individuelle Infusions- und Flüssigkeitsmenge, die ein Patient während einer elektiven kolorektalen Resektion erhalten soll, ist bis heute nicht genau bekannt. Im ver- gangenen Jahrzehnt hat sich ein gewisser Wandel von einer sogenannten „liberalen“ zu einer eher „restriktiven“ intraoperativen Infusionstherapie eingestellt. Allerdings sind die Begriffe „liberal“ und „restriktiv“ nur unzurei- chend geeignet, das Infusionsregime zu beschreiben, da sich die Infusionsmengen beider Gruppen in Studien zum Teil erheblich überschneiden. Vor allem im angloame- rikanischen Sprachraum werden als weitere Form des int- raoperativen Flüssigkeits- und Volumenmanagements bei Risikopatienten „zielgerichtete“ Infusionsregimes pro- pagiert, die sich an der Änderung der Herzleistung nach Infusionsboli richten [12]. Die S3-Leitlinie zur intravasalen Volumentherapie [12] empfiehlt, periinterventionell keine 0,9 %ige NaCl-Lösung zu infundieren, sondern nur balan- cierte Elektrolytlösungen. Wir haben uns zu einem pragmatischeren und einfach zu messenden Ziel für die Adhärenz zu diesem oPOM-Ele- ment entschieden: ▪ keine Infusion von 0,9 % NaCl-Lösung ▪ Verwendung balancierter Elektrolytlösungen ▪ Infusionsmenge von Einleitung der Narkose bis zum nächsten Morgen (7 : 00 Uhr) bei Kolonresektionen ≤ 3000 ml, bei Rektumresektionen ≤ 3500 ml Die perioperativen Infusionsmengen sanken nach Imple- mentierung der oPOM im Vergleich zur traditionellen Be- handlung (▶ Tab. 6) und der Anteil der Patienten, bei de- nen die genannten Infusionsmengen am OP-Tag einge- halten wurden, stieg von 39 auf 71 % (▶ Tab. 6). 228 Langheinrich M et al. Optimiertes perioperative Management ... Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 2025; 19: 217–236 | © 2025. Thieme. All rights reserved.
▶Tab. 5 Alter, Geschlecht, ASA-Klassifikation und Outcome traditionell oder mit oPOM behandelter offen, laparoskopisch oder robotisch operierter Patienten. traditionelle perioperative Behandlung (n = 494)1 optimiertes perioperatives Management (n = 2312) offen (n = 186–37,6 %) laparoskopisch (n = 237–47,9 %) robotisch (n = 71–14,3 %) offen (n = 421–18,2 %) laparoskopisch (n = 1434–62,0 %) robotisch (n = 456–19,7 %) Alter Median 72,5 IQR* 62–82 weiblich ▪ ASA-Klasse III – IV Kolonresektionen autonom (p. o. Tag) entlassen (p. o. Tag) Pat. mit Komplikation ▪ davon allgemeine ▪ davon chirurgische verstorben n 83 87 143 Median 6 9,5 68 22 51 0 % 44,6 46,8 76,9 IQR 4–9 7–15 36,6 11,8 27,4 0 1 1 Patient ohne Angabe der Operationstechnik * Interquartilrange = 25.–75. Perzentile Median IQR Median IQR Median IQR Median IQR Median 66 n 115 64 161 Median 5 7 48 22 35 1 55,5–75,5 67 57–76 71 61–79 67 57–75 66 % 48,5 27,0 67,9 IQR 2–6 5–9 20,3 9,3 14,8 0,4 n 36 23 37 Median 4 6 19 10 13 1 % 50,7 32,4 52,1 IQR 3–7 4–8 26,8 14,1 18,3 1,4 n 203 223 310 Median 4 7 165 59 133 5 % 48,2 53,0 73,6 IQR 2–7 6–12 39,2 14,0 31,6 1,2 % 730 432 1079 Median 3 5 1140 80 225 7 n 50,9 30,1 75,2 IQR 2–4 4–8 20,5 5,6 15,7 0,5 % 232 836 283 Median 3 5 109 26 93 1 IQR 56–75 n 50,9 36,2 62,1 IQR 1–4 4–7 23,9 5,7 20,4 0,2 l i g e m e n - u n d V i s z e r a c h i r u r g e u p 2 d a t e 2 0 2 5 i i L a n g h e n r i c h M e t a l . O p t i i m e r t e s p e r i o p e r a t i v e M a n a g e m e n t . . . A l l ; 1 9 : 2 1 7 – 2 3 6 | © 2 0 2 5 i . T h e m e . A l l r i g h t s r e s e r v e d . 2 2 9
CME-Fortbildung ▶Tab. 6 Daten zur perioperativen Flüssigkeits- und Infusionstherapie unter traditioneller Therapie oder oPOM. perioperative Behandlung traditionell (n = 495) oPOM (n = 2312) Median IQR* Median IQR 2500 0 2500 2000–3000 0–0 2000–3000 1500 0 1600 1240–2000 0–0 1400–2200 intraoperativ ▪ kristalloide Lösungen (ml) ▪ kolloidale Lösungen (ml) ▪ Gesamtinfusionsmenge (ml) postoperativ ▪ Infusionsmenge OP-Ende bis 7:00 Uhr 1. Tag 615 300–1000 100 0–500 OP-Tag ▪ Infusionsmenge Einleitung bis 7:00 Uhr 1. Tag 3000 2500–4200 Patienten mit ≤ 3000/3500 ml am OP-Tag Infusionstherapie am 1. Tag beendet * Interquartilrange = 25.–75. Perzentile n 189 100 % 38,9 20,6 2000 n 1645 1584 1500–3000 % 71,2 68,5 PR A XISTIPP Bei einer komplikationslos verlaufenden elektiven kolorektalen Resektion soll in einem oPOM-Konzept die Infusionstherapie nicht anhand der intra- oder postoperativen Diuresemenge gesteuert werden. Für diese Patienten sind Mindestmengen der Diu- rese (z. B. 50 ml/h) nicht sinnvoll und sollen nicht angewendet werden. Postoperative oPOM-Elemente Postoperative Flüssigkeits- und Volumentherapie In einem gut etablierten oPOM-Konzept mit hoher prä- und intraoperativer Adhärenz besteht nach elektiven ko- lorektalen Resektionen keine Indikation zu weiteren Infu- sionsbehandlungen. Ein wacher und orientierter Patient ohne Erbrechen soll postoperativ keine weiteren Infusio- nen erhalten und „Restinfusionen“ aus dem Operations- saal sollen verworfen werden. Der Anteil der Patienten, bei denen die Infusionstherapie am 1. Tag beendet wur- de, stieg durch die oPOM-Implementierung in den Klini- ken von 21 auf 70 % (▶ Tab. 6). Frühe Ernährung Nach elektiven kolorektalen Resektionen sollten Patienten ohne PONV so früh wie möglich nach dem Aufwachen orale Kost zu sich nehmen [6]. Zur kontrollierten Zufuhr energie- und eiweißreicher Kost haben sich industriell ge- fertigte Trinklösungen bereits am Tag der Operation be- währt. Zudem sollten die Patienten spätestens am Mor- gen nach der Operation „normale“ Krankenhauskost er- halten. Ein schrittweiser Kostaufbau über tradierte Stufen wie „Tee, Suppe, Joghurt“, „Suppen“ oder „pürierte Kost“ ist nicht erforderlich, geschmacklich meist nicht akzepta- bel und psychologisch ungünstig. Feste orale Kost wurde unter traditioneller Therapie im Median nach 2 (IQR: 1–4) Tagen vertragen, unter oPOM bereits am 1 (1–2) Tag. Während Proteindrinks unter traditioneller Therapie nur in geringem Umfang verwendet wurden, nahm der Anteil der Patienten, die diese energie- und proteinreiche Trink- nahrung zusätzlich zur Krankenhauskost erhielten, deut- lich zu. oPOM-Patienten nahmen am OP-Tag zu 83,6 %, am 1. Tag zu 90,0 %, am 2. Tag zu 89,9 % und am 3. Tag zu 86,4 % Proteindrinks ein. Allerdings erreichten nur 17 % der Patienten alle Ziele der frühen postoperativen frühen Ernährung (▶ Abb. 2). Individuell im Krankenhaus her- gestellte Protein-Joghurts erzielten in einer teilnehmen- den Klinik aufgrund des besseren Geschmacks wesentlich bessere Ergebnisse. Alternativ kann man mehrere Trink- lösungen verschiedener Anbieter und auch proteinreiche Joghurts, Puddings oder Riegel anbieten. Atonieprophylaxe Regelmäßiges Kaugummikauen (3 × 15 min tgl.) und Kaf- feekonsum (auch bereits im Aufwachraum) gehen mit einer kürzeren postoperativen Atoniedauer einher. Wei- terhin wird die Gabe von einfachen Laxanzien im postope- rativen Verlauf empfohlen, da diese das Intervall zwischen Operation und erstem Stuhlgang verkürzen. Die Akzep- tanz oraler Laxanzien war in den Kliniken gut, sodass die Adhärenz von 36 auf 89 % stieg (▶ Tab. 4). Allerdings sind zahlreiche traditionell zur Atonieprophylaxe eingesetzte Mittel wirkungslos und man sollte sie daher nicht anwen- den [7]. 230 Langheinrich M et al. Optimiertes perioperative Management ... Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 2025; 19: 217–236 | © 2025. Thieme. All rights reserved.
t n e z o r P 100 75 50 25 0 71,6 70,6 71,1 5,9 4,0 OP-Tag: Proteindrink ≥ 200 kcal 1. Tag: Proteindrink ≥ 400 kcal 11,9 1. Tag: feste orale Kost 26,6 31,4 0,6 1,0 2. Tag: Proteindrink ≥ 600 kcal 3. Tag: Proteindrink ≥ 600 kcal traditionell oPOM 17,0 0,0 alle Ziele erreicht Ziele der frühen postoperativen Ernährung ▶ Abb. 2 Erreichen der oPOM-Ernährungsziele bei traditionell behandelten Patienten und im oPOM. n e d n u t S 12 10 8 6 4 2 0 75 % 25 % Median 1 0,2 00 9 8 5 5,5 4,5 3 2,5 0,5 00 7 6 4 4 1 00 traditionell oPOM traditionell oPOM traditionell oPOM 1. postoperativer Tag 2. postoperativer Tag 3. postoperativer Tag ▶ Abb. 3 Zeit außerhalb des Bettes vom OP-Tag bis zum 3. postoperativen Tag bei traditioneller Behandlung oder oPOM. PR A XISTIPP Folgende Substanzen sind in der Prophylaxe der postoperativen Darmatonie wirkungslos und sollen daher nicht eingesetzt werden: ▪ Metoclopramid ▪ Methylnatrexon ▪ Propanolol ▪ Erythromycin ▪ Simethocin ▪ osmotisches Kontrastmittel ▪ Prucalprid Frühe Mobilisation Bis heute verbinden Laien die Genesung von Operationen oder Erkrankungen im Krankenhaus immer noch mit Bett- ruhe (der Patient „liegt im Krankenhaus “!) Die „enforced Mobilisation“ („erzwungene Mobilisation“) ist wesentli- cher Bestandteil des oPOM-Konzeptes und wird auch in der S3-Leitlinie POMGAT empfohlen [7]. Wir haben die in anderen Ländern geltenden oPOM-Empfehlungen zur frü- hen Mobilisation an die Besonderheiten deutscher Kran- kenhäuser mit chronischem Pflegepersonalmangel ange- passt, aber dennoch sehr ambitioniert formuliert (aus dem Bett: 15 Minuten am OP-Tag sowie 4, 6 und 8 Stun- den an den Tagen 1–3). ▶ Abb. 3 zeigt die erheblich ge- Langheinrich M et al. Optimiertes perioperative Management ... Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 2025; 19: 217–236 | © 2025. Thieme. All rights reserved. 231
CME-Fortbildung ▶ Abb. 4 Patient am 5. Tag nach elektiver kolorektaler Resektion im Mobilisationsparcours. stiegenen Mobilisationszeiten am 1., 2. und 3. postopera- tiven Tag nach Implementierung des oPOM-Konzeptes im Vergleich zur traditionellen Therapie. Nur Patienten, die alle Ziele an allen Tagen erreichen, gelten als früh mobili- siert. Die Adhärenz zu diesem Element beträgt daher auch nach der oPOM-Implementierung nur 34 %. Spezielle Initiativen wie Mobilisationsparcours (▶ Abb. 4), Schritt- zähler, physiotherapeutische Gruppenübungen oder zen- trale Essensräume unterstützen die frühe Mobilisation er- heblich und wurden in vielen oPOM-Kliniken eingeführt. Vorsicht Die niedrige Adhärenz zum oPOM-Element frühe Mobi- lisation beruht auf den hochgesteckten Mobilisations- zielen. 75 % der oPOM-Patienten hielten sich am 1. Tag ≥ 2 Stunden, am 2. Tag ≥ 4 und am 3. Tag ≥ 5 Stunden außerhalb des Bettes auf. Blasenkatheter Nach elektiven kolorektalen Resektionen sollte der Blasen- katheter so früh wie möglich (Kolon: bei Narkoseende oder spätestens am 1. Tag; Rektum: am 2. Tag) entfernt werden [7], um katheterassoziierte Beschwerden und Harnwegsinfekte zu vermeiden und die Mobilisation zu erleichtern. Tatsächlich wurde der Blasenkatheter nur bei 56 % der traditionellen behandelten Patienten frühzeitig entfernt, während dies bei 87 % der oPOM-Patienten der Fall war (▶ Tab. 4). Im oPOM wurde dieses Ziel dabei nach 80,5 % der Rektumresektionen und sogar nach 88,8 % der Kolonresektionen erreicht. PDK früh entfernt Bei konventionell operierten Patienten sollte man die thPDA am 3. Tag unter überlappender systemischer Anal- gesie (bei Bedarf auch mit Opioiden) beenden. Mit 93 % wurde bei den oPOM-Patienten eine sehr hohe Adhärenz zu diesem Ziel erreicht (traditionell: 74 %; ▶ Tab. 4). Follow-up Ein regelmäßiges Follow-up der früher als bisher entlasse- nen Patienten ist wesentlicher Bestandteil des oPOM. Um zu vermeiden, dass poststationäre Komplikationen dem oPOM-Team nicht bekannt werden, weil sie beim Haus- arzt behandelt werden oder zur stationären Aufnahme in einem anderen Krankenhaus führen, soll bei allen oPOM- Patienten nach 30 Tagen ein telefonischer Follow-up-Ter- min durch die oPOM-Assistenz erfolgen. In 82 % der oPOM-Fälle wurde dieses Ziel erreicht, während ein der- artiges Follow-up unter traditioneller Therapie die Aus- nahme darstellte. Merke Das konsequente Follow-up der Patienten dient auch der sicheren Diagnose poststationär aufgetretener Komplikationen und erneuter stationärer Behandlun- gen. Fazit/Schlussfolgerung Ein optimiertes perioperatives Management lässt sich nachweislich auch unter den herausfordernden Bedingun- gen des chronischen Pflegepersonal- und Fachkräfteman- gels in deutschen Kliniken etablieren. Patienten aus den 232 Langheinrich M et al. Optimiertes perioperative Management ... Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 2025; 19: 217–236 | © 2025. Thieme. All rights reserved.
hier dargestellten Kliniken profitierten durch ein rascheres postoperatives Wiedererlangen der körperlichen Auto- nomie und einen kürzeren Krankenhausaufenthalt von der oPOM-Behandlung. Diese Vorteile ließen sich im Ge- samtpatientengut, bei Patienten mit schweren Begleit- erkrankungen in den ASA-Klassen III–IV, bei Patienten im Alter über 70 Jahren und auch für die Untergruppen der laparoskopisch oder offen operierten Patienten nachwei- sen. Die Betreuung durch spezialisierte oPOM-Assistenten und die kontinuierliche Überwachung durch interaktive Auditsysteme sind zwingende Voraussetzung für die nachhaltige Implementierung des oPOM in jeder Klinik. Wie in der S3-Leitlinie zum perioperativen Management empfohlen, sollten Patienten mit elektiven kolorektalen Resektionen in einem oPOM-Programm behandelt wer- den. KERNAUSSAGEN ▪ oPOM ist ein perioperatives, evidenzbasiertes, multimodales und interprofessionelles Konzept zur schnelleren postoperativen Genesung der Patienten. ▪ In deutschen Kliniken werden derzeit nur etwa 45–60 % der im oPOM empfohlenen Maßnah- men konsequent umgesetzt; klinische Erfahrun- gen mit der Umsetzung des oPOM in Deutsch- land sind nur vereinzelt veröffentlicht. ▪ Die strukturierte oPOM-Implementierung er- laubt innerhalb von 12 Monaten den Wandel von der traditionellen perioperativen Behand- lung zum nachhaltig etablierten oPOM-Konzept. ▪ oPOM-Adhärenzen von mehr als 75 % gehen bei kolorektalen Resektionen mit einer spürbar beschleunigten Genesung einher. ▪ Patienten im höheren Alter oder mit Risikofak- toren profitieren besonders von der evidenzba- sierten perioperativen oPOM-Behandlung. ▪ oPOM-Elemente reichen von der präoperativen Optimierung bestehender Risikofaktoren über die adäquate OP-Vorbereitung und intraopera- tive und anästhesiologische Maßnahmen bis zu postoperativen Elementen. ▪ Vorteile des oPOM sind ein rascheres postopera- tives Wiedererlangen der körperlichen Auto- nomie und ein kürzerer Krankenhausaufenthalt. ▪ Die Vorteile des oPOM ließen sich im Gesamt- patientengut, bei Subgruppen mit besonderen Risikofaktoren und bei laparoskopisch oder offen operierten Patienten nachweisen. ▪ Bei elektiven kolorektalen Resektionen sollte oPOM mit nachgewiesener Adhärenz von mehr als 75 % heute der Standard im perioperativen Management sein. Interessenkonflikt Erklärung zu finanziellen Interessen Forschungsförderung erhalten: nein; Honorar/geldwerten Vor- teil für Referententätigkeit erhalten: ja, von einer anderen In- stitution (Pharma- oder Medizintechnikfirma usw.); Bezahlter Berater/interner Schulungsreferent/Gehaltsempfänger: ja, von einer anderen Institution (Pharma- oder Medizintechnikfirma usw.); Patent/Geschäftsanteile/Aktien (Autor/Partner, Ehepart- ner, Kinder) an Firma (Nicht‐Sponsor der Veranstaltung): ja; Patent/Geschäftsanteile/Aktien (Autor/Partner, Ehepartner, Kinder) an Firma (Sponsor der Veranstaltung): nein. Erklärung zu nichtfinanziellen Interessen Wolfgang Schwenk ist geschäftsführender Gesellschafter der GOPOM GmbH und hat in dieser Funktion die strukturierte Im- plementierung des optimierten perioperativen Managements in den Kliniken durchgeführt, deren Daten im vorliegenden Manuskript dargestellt werden. Wolfgang Schwenk hat als Gegenleistung für wissenschaftliche Vorträge, Schulungen und Konsultationsleistungen ein Hono- rar der Firma Johnson & Johnson Med Tech erhalten. Melanie Camilla Langheinrich, Stepahn Kersting und Grit Gebhardt haben keine Interessenskonflikte. In folgenden Kliniken wurde die strukturierte Implementierung des optimierten perioperativen Managements durch ein be- zahltes Projekt in Kooperation mit der Firma Johnson & John- son MedTech GmbH, Norderstedt durchgeführt: DRK Kranken- haus Clementinenhaus Hannover; PROSELIS PROSPER Hospital, Recklinghausen, Diakonissenkrankenhaus Dresden; Univer- sitätsklinikum Freiburg; St. Bernhard Hospital, Kamp-Lintfort; Rheinlandkrankenhaus Lukaskrankenhaus Neuss; Krankenhaus Buchholz in der Nordheide; RKH Klinikum Ludwigsburg; Klinikum Kassel; Agaplesion St. Elisabethen-Stift, Darmstadt; Universitätsmedizin Greifswald; St. Josephs-Stift Bremen; Ortenau-Klinikum Offenburg; Städtisches Klinikum Karlsruhe. Autorinnen/Autoren Dr. med. Melanie Camilla Langheinrich Oberärztin Klinik für Allgemeine Chirurgie, Viszeral-, Thorax- und Gefäßchirurgie an der Universitätsmedizin Greifswald. 2001–2007 Studium der Humanmedizin Universität Greifswald, 2008–2020 Chirurgische Klinik am Universitätsklinikum Erlangen, seit 10/2020 Klinik für Allgemeine Chirurgie, Viszeral-, Thorax- und Gefäß- chirurgie – Universitätsmedizin Greifswald. Grit Gebhardt Jahrgang 1976. Pflegefachkraft/Fast Track Nurse. Freiwilliges soziales Jahr Diakonisches Werk, Katharinen-Stift. 1993–1996 Fachschul- studium Krankenpflege mit Examen. 1996– 2013 Innere Medizin Nephrologie. 2013–2020 Allgemeine Chirurgie. 2020–2023 Augenheil- kunde, 2023–2024 Fast-Track Nurse Allgemeine Chirurgie, 2024 Fast Track Schulung. Langheinrich M et al. Optimiertes perioperative Management ... Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 2025; 19: 217–236 | © 2025. Thieme. All rights reserved. 233
CME-Fortbildung Prof. Dr. med. Stephan Kersting Ordinarius und Direktor der Klinik für Allgemei- ne Chirurgie, Viszeral-, Thorax- und Gefäßchi- rurgie an der Universitätsmedizin Greifswald. 1993–1999 Studium der Humanmedizin in Frei- burg und München, 2000–2014 Klinik und Poli- klinik für Viszeral- Thorax- und Gefäßchirurgie am Universitätsklinikum Dresden, 2014–2017 Chirurgischer Chefarzt und Ärztlicher Direktor am St. Josefskrankenhaus Frei- burg, 2017–2020 Stv. Klinikdirektor und Leitender Oberarzt der Chirurgischen Klinik am Universitätsklinikum Erlangen, seit 10/2020 Klinik für Allgemeine Chirurgie, Viszeral-, Thorax- und Gefäßchirurgie – Universitätsmedizin Greifswald. Prof. Dr. med. Wolfgang Schwenk 1982–1989 Studium der Humanmedizin, Hein- rich-Heine Universität Düsseldorf; 1989–1995 Weiterbildung Facharzt für Chirurgie; 2001 Ge- fäßchirurg; 2002 Viszeralchirurg; 2002–2009 Stellvertretender Klinikdirektor, Allgemein-, Viszeral-, Gefäß- und Thoraxchirurgie Charité – Universitätsmedizin Berlin; 2009–2017 Chefarzt Abteilung für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Asklepios Klinik Altona; seit 2017 Chefarzt Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie Städ- tisches Klinikum Solingen gGmbH Schwerpunkte: Minimal- invasive und onkologische Chirurgie, perioperative Medizin. Korrespondenzadresse Prof. Dr. med. Wolfgang Schwenk Gesellschaft für Optimiertes Perioperatives Management mbH – GOPOM GmbH Oberlöricker Straße 390B 40547 Düsseldorf Deutschland schwenk@gopom.de Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungs- bestimmungen: Prof. Dr. med. Wolfgang Schwenk, Düsseldorf [4] Azhar H, Hafeez MH, Ahmed SZ; Waseem T. Enhanced Recov- ery After Surgery (ERAS) versus traditional care in patients hos- pitalized for colorectal surgery: A meta-Analysis. Arch Surg Res 2021; 2: 12–23 [5] Gustafsson UO, Scott MJ, Hubner M et al. Guidelines for Peri- operative Care in Elective Colorectal Surgery: Enhanced Recov- ery After Surgery (ERAS((R))) Society Recommendations: 2018. World J Surg 2019; 43: 659–695. DOI: 10.1007/s00268- 018-4844-y [6] Weimann A, Breitenstein S, Gabor S et al. S3-Leitlinie Klinische Ernährung in der Chirurgie der Deutschen Gesellschaft für Er- nährungsmedizin (DGEM) e. V. Aktuelle Ernährungsmedizin 2023; 48: 237–290 [7] Vilz T, Post S, Willis MA. S3-Leitlinie Perioperatives Manage- ment bei gastrointestinalen Tumoren (POMGAT) Langversion- Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe,AWMF), AWMF-Registernummer: 088– 010OL, AWMF. 2023. Zugriff am 26. Mai 2025 unter: https:// register.awmf.org/assets/guidelines/008-010OLl_S3_Periope- ratives-Management-bei-gastrointestinalen-Tumoren-POM- GAT_2023-12.pdf [8] Kaufner L, von Heymann C. S3-Leitlinie Präoperative Anämie, AWMF Registernummer 001–0024, AWMF. 2018. Zugriff am 26. Mai 2025 unter: https://register.awmf.org/de/leitlinien/de- tail/001-024 [9] Abele-Horn M, Novotny A, Bader L et al. S3-Leitlinie: Klassen- Upgrade Perioperative und Periinterventionelle Antibiotikapro- phylaxe, AWMF-Registernummer: 067–009, AWMF. 2024. Zu- griff am 26. Mai 2025 unter: https://register.awmf.org/assets/ guidelines/067-009l_S3_PAP_2024-12.pdf [10] Pogatzki-Zahn E, Meißner W. S3-Leitlinie Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen, AWMF-Re- gister Nr. 001/025, AWMF. 2021. Zugriff am 26. Mai 2025 un- ter: https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/001-025 [11] Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF). S3-Leitlinie Kolorektales Karzi- nom, AWMF-Registernummer: 021/007OL. 2019. Zugriff am 26. Mai 2025 unter: https://register.awmf.org/de/leitlinien/de- tail/021-007OL [12] AWMF. S3-Leitlinie Intravasale Volumentherapie beim Erwach- senen, AWMF-Registernummer 001–020. 2020. Zugriff am 26. Mai 2025 unter: https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/ 001-020 Literatur Bibliografie [1] [2] [3] Schwenk W, Lang I, Huhn M. Elektive kolorektale Fast-track-Re- sektionen – Behandlungsadharenz bei Koordination durch spe- zialisierte Fast-track-Assistenz. Chirurg 2022; 93: 499–508. DOI: 10.1007/s00104-021-01484-9 Koch F, Green M, Dietrich M et al. Achtzehn Monate als zertifi- ziertes ERAS(R)-Zentrum fur kolorektale Resektionen : „Les- sons learned“ und Ergebnisse der ersten 261 Patienten. Chirur- gie (Heidelb) 2022; 93: 687–693 Schwenk W, Ritz J-P. Optimierung der perioperativen Behand- lung durch Fast-Track und ERAS. Allgemein- und Viszeralchirur- gie up2date 2022; 16: 333–353 Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 2025; 19: 217–236 DOI 10.1055/a-2563-1075 ISSN 1611-6437 © 2025. Thieme. All rights reserved. Georg Thieme Verlag KG, Oswald-Hesse-Straße 50, 70469 Stuttgart, Germany 234 Langheinrich M et al. Optimiertes perioperative Management ... Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 2025; 19: 217–236 | © 2025. Thieme. All rights reserved.
Punkte sammeln auf CME.thieme.de Die Teilnahme an dieser Fortbildungseinheit ist in der Regel 12 Monate möglich, solange ein aktives Abonnement besteht. Unter https://eref.thieme.de/CXQG699 oder über den QR-Code kommen Sie direkt zur Startseite des Wissenstests und zum Artikel. Sie finden dort auch den genauen Einsendeschluss. Sollten Sie Fragen zur Online-Teilnahme haben, finden Sie unter https://cme.thieme.de/hilfe eine ausführliche Anleitung. Wir wünschen viel Erfolg beim Beantworten der Fragen! VNR 2760512025167572432 Frage 1 Welche der nachfolgenden Aussagen ist zutreffend? A Mangelernährung ist nur bei Tumorpatienten ein klinisch relevantes Problem. B Die Erkennung einer Mangelernährung erfordert komplexe klinische und laborchemische Untersuchungen. C Patientinnen und Patienten sind vor großen Operationen fast immer bereit und in der Lage, einen regelmäßigen Nikotin- und/oder Alkoholkonsum für 4 Wochen zu unterlassen, wenn sie darum gebeten werden. D Mangelernährte Patienten haben nach größeren Operationen häufiger Komplikationen, eine verzögerte Genesung und eine höhere Sterblichkeit. E Die im Rahmen der üblichen Operationsaufklärung durch Anästhesie und Chirurgie geführten Aufklärungsgespräche sind ausreichend, um Patientinnen und Patienten möglichst optimal zur Mitarbeit zu motivieren. Frage 2 Welche intraoperativen Maßnahmen sollten durchgeführt werden? A Intravenöse systemische Antibiotikaprophylaxe vor Durch- führung der Hautinzision. B Verwendung langanhaltender Opioide, damit auch post- operativ eine Schmerzarmut garantiert ist. C Einlage intraabdomineller Drainagen, da diese Häufigkeit, Schweregrad, Diagnosezeitpunkt und Therapie von Wund- infektionen oder Nahtinsuffizienzen positiv beeinflussen. D Wenn möglich immer eine thorakale Periduralanalgesie, da diese die Anastomoseninsuffizienzraten aufgrund der besseren Durchblutung des Darmes reduziert. E Liberale Infusionsprotokolle mit Gabe von mehr als 3000 ml Elektrolytlösungen innerhalb der ersten beiden OP-Stunden, um ein postoperatives Nierenversagen zu vermeiden. Frage 3 Welche der nachfolgenden Aussagen ist zutreffend? A Postoperative Infusionen sind nach allen elektiven kolorekta- len Resektionen erforderlich, da die Patientinnen und Patien- ten in den ersten 24 Stunden nicht ausreichend trinken können. B Die frühe Ernährung beruht in oPOM-Konzepten auf einem schrittweisen und sehr differenzierten Kostaufbau, der min- destens die Koststufen „Klare Flüssigkeiten“, „Tee – Suppe – Joghurt“, „pürierte Kost“ und „ballaststofffreie Kost“ beinhal- ten sollte. C Zahlreiche Medikamente zeigen eine hervorragende Wirkung auf die postoperative Darmatonie. D Im oPOM benötigen die meisten Patientinnen und Patienten nach Ende der Narkose keine weiteren Infusionen. E Regelmäßige Gaben von Erythromycin oder Metoclopramid sind Eckpfeiler der Atonieprophylaxe im oPOM. Frage 4 Was ist ein wesentlicher Bestandteil der strukturierten Imple- mentierung des optimierten perioperativen Managements (oPOM)? A Einführung eines neuen Antibiotikaregimes B Schulung des Pflegepersonals in Wundversorgung C Reduktion der OP-Zeit auf unter 60 Minuten D Bildung eines interprofessionellen Kernteams E Einführung eines neuen OP-Schemas Frage 5 Welche Aussage zur Adhärenz im oPOM trifft zu? A Eine Adhärenz > 75 % ist mit einer verbesserten klinischen Genesung assoziiert. B Die Adhärenz wird ausschließlich für präoperative Maßnah- men berechnet. C Eine Adhärenz von 50 % bedeutet, dass alle Patienten die Hälfte der oPOM-Elemente erhalten haben. D Die Adhärenz ist unabhängig vom klinischen Outcome. E Die Adhärenz wird nur bei Patienten mit ASA-Klasse III/I V erfasst. Langheinrich M et al. Optimiertes perioperative Management ... Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 2025; 19: 217–236 | © 2025. Thieme. All rights reserved. 235 ▶ Weitere Fragen auf der folgenden Seite …
CME-Fortbildung Punkte sammeln auf CME.thieme.de Fortsetzung … Frage 6 Welche Aussage beschreibt den Nutzen des oPOM für ältere oder multimorbide Patienten korrekt? A Diese Patientengruppe wurde im oPOM aus Sicherheitsgrün- den ausgeschlossen. B Die postoperative Autonomie wurde bei diesen Patienten im oPOM durchschnittlich 6 Tage später erreicht. C Die Entlassung erfolgte bei oPOM-Patienten mit Risikofak- toren im Durchschnitt 2 Tage früher. D Die Komplikationsrate stieg bei älteren Patienten im oPOM signifikant an. E Die oPOM-Implementierung hatte keinen Einfluss auf die Verweildauer dieser Patientengruppe. Frage 7 Welche Maßnahme wurde im Rahmen des oPOM zur Behand- lung von Mangelernährung typischerweise durchgeführt? A orale Proteingabe ausschließlich am Operationstag B intravenöse Ernährung ab dem Vortag der Operation C Verzicht auf Ernährungstherapie bei älteren Patienten D Supplementierung mit energiereichen Proteindrinks 7–10 Tage präoperativ E Durchführung des Screenings ausschließlich am Aufnahme- tag Frage 8 Warum wird eine alleinige mechanische Darmspülung (MBP) im oPOM nicht empfohlen? A Sie erhöht die Rate an Anastomoseninsuffizienzen. B Sie führt zu einer signifikanten Verkürzung der OP-Dauer. C Sie senkt die Komplikationsrate nur bei Rektumresektionen. D Sie ersetzt die systemische Antibiotikaprophylaxe vollständig. E Sie verursacht Flüssigkeits- und Elektrolytverschiebungen ohne Nutzen. Frage 9 Warum soll laut Artikel die intravenöse Antibiotikaprophylaxe nach der Operation nicht fortgesetzt werden? A Sie ist zu teuer. B Sie erhöht das Risiko für Clostridieninfektionen. C Sie verlängert die OP-Zeit. D Sie verursacht postoperative Hypotonie. E Sie ist bei Kolonresektionen kontraindiziert. Frage 10 Welche Aussage zur Schmerztherapie im oPOM bei laparoskopi- schen Eingriffen trifft zu? A Eine thorakale PDA ist bei MIC weiterhin Standard. B TAP-Blockaden werden nur bei älteren Patienten empfohlen. C TAP-Blockaden ersetzen bei MIC die thorakale PDA. D TAP-Blockaden sind nur bei offener Chirurgie wirksam. E TAP-Blockaden werden intraoperativ nicht durchgeführt. 236 Langheinrich M et al. Optimiertes perioperative Management ... Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 2025; 19: 217–236 | © 2025. Thieme. All rights reserved.
Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 3 · 2025 Oberer Gastrointestinaltrakt 2 Magen- und Ösophaguskarzinom Maria Wobith Arved Weimann VNR: 2760512025167572424 DOI: 10.1055/a-2567-2693 Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 2025; 19 (3): 237–255 ISSN 1611-6437 © 2025 Thieme. All rights reserved. Georg Thieme Verlag KG, Oswald-Hesse-Straße 50, 70469 Stuttgart, Germany
CME-Fortbildung Unter dieser Rubrik sind bereits erschienen: Therapie des Ösophaguskarzinom B. Moeckli, M. Chevallay, N. Niclauss, A. M. König, J. R. Izbicki, S. P. Mönig Heft 5/2024 Postoperative Komplikationen nach Magenteilresektion und Gastrektomie R. Mennigen, M. Laukötter, N. Senninger, D. Palmes Heft 1/2017 Endoskopische Palliation von Obstruktionen im oberen Gastrointestinaltrakt J.-O. Jung, S.-H. Chon Heft 4/2024 Adenokarzinome des ösophagogastralen Übergangs P. S. Plum, I. Gockel Heft 3/2024 Postoperative Syndrome und Lebensqualität nach Eingriffen am Magen M. Kist, R. Hummel, J. Höppner Heft 2/2023 Therapiekonzepte beim metastasierten Magenkarzinom T. O. Götze, L. M. Schiffmann, S.-E. Al-Batran, S. P. Mönig Heft 1/2017 Multimodale Therapie des Ösophaguskarzinoms: Pro und Kontra A. Hölscher, U. Fetzner, F. Uzunoğlu, J. Izbicki Heft 3/2014 Benigne Erkrankungen von Magen und Duodenum K. Ludwig, D. Möller, H. Kolp, T. Pickartz Heft 1/2022 Gastrointestinale Stromatumoren (GIST) M. Ghadimi Heft 6/2013 J. Schütte, A. Beham, Magenkarzinom-Update S. P. Mönig, S. Schneider-Koriath, M. K. Jung, M. Chevallay, M. Möhler, K. Ludwig Heft 5/2021 Komplikationsmanagement nach Ösophagusresektion M. Angele, S. Pratschke, K. Jauch, C. Bruns Heft 2/2013 Multimodale Therapie des Ösophaguskarzinoms C. Mann, M. Möhler, P. Grimminger Heft 1/2021 Chirurgie der extremen Adipositas und metabolischer Störungen S. Wolter, J. Aberle, O. Mann Heft 1/2013 Funktionsstörungen und Lebensqualität nach Ösophagusresek- tion K. Ukegjini, C. A. Gutschow Heft 1/2021 Postoperative Syndrome und Lebensqualität nach Eingriffen am Ösophagus C. Hanselmann, J. Izbicki, A. König Heft 6/2012 Hiatushernie und interventionelle bzw. neue operative Therapien der GERD S. M. Freys, J. Heimbucher, F. Willeke Heft 4/2019 Gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD) S. M. Freys, J. Heimbucher Heft 4/2019 Achalasie und Ösophagusdivertikel B. H. A. von Rahden Heft 2/2018 Minimalinvasive Chirurgie des Ösophaguskarzinoms C. Wullstein Heft 6/2017 Gastroösophageale Refluxkrankheit und Hiatushernien S. Freys, J. Heimbucher Heft 5/2012 Rekonstruktion nach Gastrektomie und Magenresektion A. Novotny, D. Reim, H. Friess, C. Schuhmacher Heft 5/2012 Postoperative Syndrome und Lebensqualität nach Eingriffen am Magen T. Franzke, J. Jähne Heft 3/2012 Barrett-Ösophagus A. König, S. Groth, A. Quaas, G. Cataldegirmen, H. Kahl, A. Kutup, E. Yekebas, T. Rösch, J. Izbicki Heft 1/2011 Ösophaguskarzinom Update N. Niclauss, A. M. König, J. Izbicki, S. P. Mönig Heft 5/2017 Magenkarzinom H.-J. Meyer, G. Opitz, H. Wilke Heft 6/2010 Rekonstruktionsverfahren nach resezierenden Eingriffen am Ösophagus F. Graupe, E. Yekebas Heft 2/2017 GIST – Chirurgische und multimodale Therapie P. Hohenberger, U. Ronellenfitsch, J. Jakob, D. Dinter, P. Ströbel, E. Wardelmann Heft 3/2010 ALLES ONLINE LESEN IHR ONLINE-SAMMELORDNER JETZT FREISCHALTEN Mit der eRef lesen Sie Ihre Zeitschrift: online wie offline, am PC und mobil, alle bereits erschienenen Artikel. Für Abonnenten kostenlos! https://eref.thieme.de/IBTLA Sie möchten jederzeit und überall auf Ihr up2date-Archiv zu- greifen? Kein Problem! Ihren immer aktuellen Online- Sammelordner finden Sie unter: https://eref.thieme.de/TNFI1 Sie haben Ihre Zeit- schrift noch nicht freigeschaltet? Ein Klick genügt: www.thieme.de/eref-registrierung
CME-Fortbildung Magen- und Ösophaguskarzinom Was ist wichtig für das perioperative Management hinsichtlich Ernährungsstatus und -therapie? Maria Wobith, Arved Weimann Tumoren des oberen Gastrointestinaltraktes stellen eine besondere Herausforderung dar, da sie frühzeitig den Ernährungsstatus beeinflussen und noch immer mit erheb- lichen Komplikationsraten einhergehen. Dieser Artikel beleuchtet die Bedeutung eines strukturierten Ernährungsmanagements, gibt praxisnahe Empfehlungen zur Erfassung des Ernährungsstatus und zeigt auf, wie gezielte Ernährungstherapie und Prähabilitation das Outcome der Patienten verbessern können. ABKÜR ZUNGEN AEG AI BIA DEXA DiGA ERAS ESPEN FKJ GLIM Adenokarzinom des ösophagogastralen Überganges Artificial Intelligence (künstliche Intelligenz) bioelektrische Impedanzanalyse Dual-Röntgen-Absorptiometrie digitale Gesundheitsanwendungen Enhanced Recovery After Surgery European Society for Clinical Nutrition and Metabolism Feinnadelkatheterjejunostomie Global Leadership Initiative on Malnutrition 95 %-Konfidenzintervall Mean Difference Malnutrition Screening Tool Malnutrition Universal Screening Tool Nutritional Risk Index 95 %-KI MD MNA-SF Mini Nutritional Assessment Short Form MST MUST NRI NRS-2002 Nutritional Risk Screening OA ÖGD ONS OR PG-SGA Oberarzt Ösophagogastroduodenoskopie orale Nahrungssupplemente Odds Ratio Patient-Generated Subjective Global Assessment perioperatives Management bei gastrointestinalen Tumoren Randomized Controlled Trial Subjective Global Assessment Standard Operating Procedure Surgical Site Infection POMGAT RCT SGA SOP SSI Herausforderungen bei Tumoren des oberen Gastrointestinaltraktes, peri- operative Risiken und Einflussfaktoren Tumoren des oberen Gastrointestinaltraktes können die Nahrungsaufnahme und Verdauung frühzeitig beeinflus- sen und so den Ernährungsstatus der Patienten bereits bei Diagnosestellung beeinträchtigt haben, dies im Ge- gensatz zu Tumoren des unteren Gastrointestinaltraktes [1]. So erleben Patienten mit Ösophaguskarzinom auf- grund mechanischer Behinderungen der Nahrungspassa- ge häufig frühzeitigen Gewichtsverlust, der in vielen Fällen bereits bei der stationären Aufnahme signifikant ist. Etwa 40 % der Patienten verlieren mehr als 10 % ihres gewohn- ten Körpergewichts, während 30 % ein Serumalbumin von < 30 g/l aufweisen [1]. Dennoch kann dieser Gewichtsverlust in einer überer- nährten Gesellschaft klinisch inapparent sein. Cave Ein normaler oder sogar erhöhter BMI sollte nicht darüber hinwegtäuschen, dass ein krankheitsbedingter Gewichtsverlust die Körperzusammensetzung negativ beeinflusst und das metabolische Risiko erhöht [1]. Sowohl die Tumorerkrankung selbst als auch eine multi- modale Therapie führen zusätzlich zu gastrointestinalen Symptomen und Nebenwirkungen. Dies betrifft auch die neoadjuvante Chemo- oder Radiochemotherapie sowie die perioperative Chemotherapie, deren Durchführung Standard bei fortgeschrittenen Tumoren des oberen Gas- trointestinaltraktes ist. Diese Behandlungen haben das Potenzial, den Ernährungsstatus und die Körperzusam- mensetzung zusätzlich zu verschlechtern [2]. Daher liegt Wobith M, Weimann A. Magen- und Ösophaguskarzinom ... Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 2025; 19: 237–25 | © 2025. Thieme. All rights reserved. 239
CME-Fortbildung die Prävalenz von Mangelernährung bei betroffenen Pa- tienten prä- und postoperativ bei bis zu 70 % [3]. Risikofaktoren sind neben einer Mangelernährung die Sar- kopenie als Kombination aus reduzierter Muskelmasse und reduzierter Muskelkraft, aber auch die sarkopene Adi- positas, (verminderte Muskelmasse kombiniert mit einer erhöhten Fettmasse). Als Kachexie wird die Mangelernäh- rung/Sarkopenie in Verbindung mit einer Inflammation definiert. All diese metabolischen Faktoren haben Einfluss auf das kurz- und langfristige Patientenergebnis, etwa ▪ längere Krankenhausaufenthalte, ▪ erhöhte Komplikationsraten und ▪ höhere Mortalität [3]. Diese Risikofaktoren können identifiziert werden und sind potenziell durch geeignete Interventionen modifizierbar. Cave Unabhängig vom präoperativen Ernährungsstatus ha- ben Resektionen des oberen Gastrointestinaltraktes wie Gastrektomie und Ösophagektomie ein nach wie vor ho- hes Komplikationsrisiko und gehen mit langfristigen me- tabolischen Veränderungen einher (bariatrischer Effekt). Diese Übersicht betont die Bedeutung eines guten Ernäh- rungsmanagements und bietet praxisorientierte Empfeh- lungen bei der Bestimmung des Ernährungsstatus und der Ernährungstherapie, die das Ziel verfolgen, diesen Ri- sikofaktoren in der perioperativen, multimodalen Thera- pie entgegenzuwirken. FALLBEISPIEL Herr M., 71 Jahre, stellt sich bei seinem Hausarzt vor mit seit einigen Wochen bestehender Dysphagie und Unwohlsein. Er schlafe schlecht und habe auch wenig Appetit. Auf Nachfrage gibt Herr M. an, dass er allein im letzten Monat 5 kg Gewicht ver- loren habe, er wiege jetzt nur noch 76 kg bei einer Größe von 1,75 m (BMI 24,8 kg/m2). Der Hausarzt sieht im Blutbild eine Anämie und stellt eine Überweisung zur Ösophagogastroduo- denoskopie (ÖGD) aus. Die ÖGD zeigt einen exophytischen Tumor im Bereich des gastro- ösophagealen Übergangs, der als AEG II klassifiziert wird. Die histologische Untersuchung bestätigt ein Adenokarzinom. Das nachfolgende CT-Abdomen/CT-Thorax zeigt keine Fern- metastasierung, lediglich vergrößerte regionale Lymphknoten. Im Tumorboard wird aufgrund des Tumorstadiums cT4 cN+ die Empfehlung zur perioperativen Chemotherapie und Gastrektomie gestellt. Vorher soll eine Staging-Laparoskopie sowie für die Che- motherapie eine Portimplantation erfolgen. Herr M. bekommt daraufhin eine Überweisung für die chirurgische Sprechstunde von OA Schneider. HINWEIS In einem Fallbeispiel wollen wir unseren fiktiven Patienten Herrn M. durch seinen Behandlungsweg begleiten und Anstöße geben, wie die besproche- nen Inhalte im klinischen Alltag umgesetzt werden könnten. Erfassung des Ernährungsstatus Eine frühzeitige Erfassung des Ernährungsstatus ist essen- ziell, um Risikopatienten zu identifizieren und gezielte In- terventionen zu planen. Es stehen verschiedene Tools zur Verfügung, um das Screening und Assessment des Ernäh- rungsstatus durchzuführen. Im Folgenden werden wir nä- her auf deren Anwendung eingehen. Merke Wichtig ist vor allem, dass der Ernährungsstatus früh- zeitig nach Diagnosestellung und wiederholt im Behandlungsverlauf erfasst und verfolgt wird. Eine Implementierung dieser Erfassung in die Routine so- wie Standards zum Ernährungsmanagement werden bei Tumoren des oberen Gastrointestinaltraktes sowohl im ambulanten als auch im stationären Setting in allen ver- fügbaren Leitlinien empfohlen. Screening auf Mangelernährung Die Erfassung des Ernährungsstatus sollte immer mit einem Screening auf Mangelernährung beginnen, das be- reits mit Diagnosestellung durchgeführt und sowohl am- bulant als auch stationär etabliert sein sollte. Wichtig ist, dass dieses Screening auf Mangelernährung bei einmalig unauffälligem Ergebnis im weiteren Krankheits- und Be- handlungsverlauf wiederholt wird, da sich aufgrund der Erkrankung selbst, aber auch aufgrund von Nebenwirkun- gen einer möglichen Chemotherapie der Ernährungssta- tus verändern kann. Im chirurgischen Setting bewährt hat sich das Nutritional Risk Screening-2002 (NRS-2002), das schnell, einfach und wiederholt durchgeführt werden kann. Weitere Scree- ninginstrumente sind ▪ das Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), ▪ die kurze Version des Mini Nutritional Assessment (MNA-SF), ▪ der Nutritional Risk Index (NRI), ▪ das Malnutrition Screening Tool (MST) sowie die komplexeren ▪ Subjective Global Assessment (SGA) und ▪ Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA). 240 Wobith M, Weimann A. Magen- und Ösophaguskarzinom ... Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 2025; 19: 237–25 | © 2025. Thieme. All rights reserved.
▶Tab. 1 Überblick über verschiedene Instrumente zum Screening und Assessment der Mangelernährung und die wichtigsten berücksichtigten Aspekte. Screening Instrument Kennzeichen Literatur Mini Nutritional Assessment Short Form (MNA-SF) ▪ Nahrungsaufnahme ▪ Gewichtsverlust ▪ Mobilität ▪ akute Erkrankung oder psychischer Stress in den letzten 3 Monaten ▪ neuropsychologischer Stress ▪ BMI Malnutrition Universal Screening Test (MUST) ▪ BMI ▪ ungewollter Gewichtsverlust ▪ akute Erkrankung und fehlende Nahrungsaufnahme für mehr als 5 Tage Nutritional Risk Screening 2002 (NRS-2002) ▪ BMI ▪ Gewichtsverlust ▪ veränderte Nahrungsaufnahme in den letzten 7 Tagen ▪ Schwere der Erkrankung ▪ Alter über 70 Jahre Malnutrition Screening Tool (MST) ▪ Appetitverlust ▪ ungewollter Gewichtsverlust in den letzten 6 Monaten Nutritional Risk Index (NRI) ▪ Albumin ▪ Gewichtsverlust Subjective Global Assessment (SGA) Patient-Generated- Subjective Global Assessment (PG-SGA) ▪ Gewichtsverlust ▪ Veränderung der Nahrungsaufnahme ▪ gastrointestinale Symptome ▪ funktioneller Status ▪ klinische Untersuchung (Verlust an Muskelmasse, Verlust von Fettgewebe, Ödeme und Aszites) ▪ alle SGA-Parameter (s. o.) ▪ Symptombelastung ▪ Selbsteinschätzung des Patienten zur Ernährungssituation ▪ Nahrungsaufnahme ▪ physische Aktivität und Lebensqualität ▪ Punktesystem zur Selbsteinschätzung der Dringlichkeit zur Ernährungstherapie [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] Abkürzung: BMI = Body-Mass-Index ▶ Tab. 1 gibt einen Überblick über einige Screeninginstru- mente und welche Aspekte diese jeweils berücksichtigen. Ohne Durchführung einer aufwendigeren Diagnostik kön- nen die Ergebnisse in der ESPEN-Definition eines schwe- ren metabolischen Risikos (s. Übersicht) zusammenge- führt werden. ÜBERSICHT ESPEN-Definition eines hohen metabolischen Risikos ▪ BMI < 18,5 kg/m2 ▪ Gewichtsverlust > 10–15 % innerhalb von 6 Monaten ▪ Serumalbumin < 30 g/l (Ausschluss Leber und/ oder Nierenerkrankung) ▪ SGA Grad C, NRS > 5 (nach European Society for Clinical Nutrition and Metabolism, ESPEN [11]) FALLBEISPIEL In der prästationären Sprechstunde wird zunächst ein Screening auf Mangelernährung durchgeführt. Dieses ist bereits aufgrund des Gewichtsverlusts positiv. Bei der genaueren Erfassung ergibt sich ein NRS-Score von 6, d. h. ein hohes metabolisches Risiko: ▪ Gewichtsverlust > 5 % in 1 Monat = 3 Punkte, ▪ Krankheitsschwere große Bauchchirurgie = 2 Punkte, ▪ Alter > 70 Jahre = 1 Punkt. Danach werden die Befunde vom chirurgischen Oberarzt Dr. Schneider mit Herrn M. besprochen und das weitere Vorgehen geplant, das eine Opera- tion nach Chemotherapie vorsieht. Zunächst soll jedoch die Staging-Laparoskopie mit simultaner Chemoportimplantation erfolgen. Wobith M, Weimann A. Magen- und Ösophaguskarzinom ... Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 2025; 19: 237–25 | © 2025. Thieme. All rights reserved. 241
CME-Fortbildung Assessment des Ernährungsstatus Besteht gemäß Screening ein Risiko für eine Mangeler- nährung, sollte sich ein weiterführendes Assessment an- schließen. TIPP Bei diesen Patienten mit per se schon erhöhtem metabolischen Risiko muss ein weiterführendes As- sessment auch bei negativem Screening empfohlen werden [12]. Für die Erhebung des Ernährungsstatus gibt es mehrere Ansätze, die je nach Ressourcen und Expertise gewählt werden können. Im Folgenden soll auf einige Aspekte ein- gegangen werden: Ein Tool, das sowohl in der klinischen Praxis in Teilen ver- breitet ist, aber vor allen in Studien genutzt wird, ist das Subjective Global Assessment (SGA) durch einen erfahre- nen Untersucher oder das vom Patienten mit Selbstaus- kunft zu einem Fragebogen begonnene Patient-Gener- ated SGA (PG-SGA). Neben anamnestischen Parametern wie Gewichtsverlust, Nahrungsaufnahme, gastrointestina- len Symptomen und dem funktionellen Status werden Aspekte aus der klinischen Untersuchung wie z. B. das Vorhandensein von Ödemen einbezogen (s. ▶ Tab. 1). Die Kriterien der Global Leadership Initiative on Malnutri- tion (GLIM-Kriterien), die 2019 von internationalen Fach- gesellschaften zur standardisierten Diagnostik der Mangel- ernährung entwickelt wurden, sind in Deutschland noch nicht vollständig implementiert. Die Diagnose der Mangel- ernährung wird hierbei von vornherein durch ein 2-stufiges Vorgehen gestellt, wonach zunächst ein Screening auf Mangelernährung erfolgt und sich bei auffälligem Ergebnis das Assessment anschließt [13]. Für das Screening kann nach den GLIM-Kriterien ein selbst gewähltes Tool, wie im vorherigen Abschnitt beschrieben, gewählt werden. Für das nachfolgende Assessment werden phänotypische und ätiologische Kriterien unterschieden: ▪ Zu den phänotypischen Kriterien gehören – ein unbeabsichtigter Gewichtsverlust, – ein niedriger BMI und – eine reduzierte Muskelmasse. ▪ Die ätiologischen Kriterien bestehen aus – reduzierter Nahrungsaufnahme oder Malabsorption und – der Krankheitslast bzw. vorhandener Entzündung. Ist jeweils ein ätiologisches und ein phänotypisches Krite- rium erfüllt, so kann eine Mangelernährung diagnostiziert werden. Dabei sind Cut-off-Werte nur für einige der Krite- rien bisher standardisiert, wie für BMI (je nach Alter) oder Gewichtsverlust (je nach betrachtetem Zeitraum). Für Pa- rameter wie die Muskelmasse hingegen werden verschie- dene Messmethoden vorgeschlagen, aber nicht für alle Methoden werden entsprechende Grenzwerte festgelegt. Zur Muskelmassenmessung vorgeschlagen werden die Computertomografie (CT), die Magnetresonanztomogra- fie (MRT) und die Dual-Röntgen-Absorptiometrie (DEXA) sowie die bioelektrische Impedanzanalyse (BIA) und als Alternativen anthropometrische Methoden (Waden- umfangsmessung oder Arm-Muskel-Umfang) und die Handgriffstärke, wenn keine der vorher genannten Ver- fahren verfügbar ist. Goldstandard für die Messung der Muskelmasse ist die CT, wobei diese selbstverständlich nicht eigens für eine Analyse der Körperzusammenset- zung angefertigt wird. Neben der diagnostischen Aussage bedeutet die Analyse des Körperkompartiments einen zusätzlichen Aufwand. Vor allem bei onkologischen Patienten ist eine CT-Diag- nostik allerdings Standard und häufig zu mehreren Zeit- punkten vorhanden und damit auch problemlos für die Messung der Muskelmasse und Muskeldichte verfügbar. Eine pragmatische Alternative im klinischen Alltag ist die BIA, die bettseitig und kostengünstig zur Verfügung steht und deren Vorteil vor allem die Wiederholbarkeit im Be- handlungsverlauf ist. Die CT bzw. die BIA haben natürlich auch abseits der GLIM-Kriterien ihre Berechtigung und können zur Bestimmung der Körperzusammensetzung hilfreiche Hinweise für die Risikostratifizierung geben. Ergänzend ist die Bestimmung des Serumalbumins prä- diktiv für das Risiko von postoperativen Komplikationen. Dieses ist weniger Ausdruck des Ernährungsstatus als der Inflammation, die Aussagekraft ist aber insbesondere bei Leber- oder Nierenfunktionsstörungen eingeschränkt. Sehr viele Studien haben die Beziehung zwischen ver- schiedensten Assessmentinstrumenten mit Outcomefak- toren untersucht. Hierbei variieren die Ergebnisse sowie Sensitivitäten und Spezifitäten reichlich, auch innerhalb der gleichen Tools, was beispielsweise die Vorhersage von Komplikationen angeht [14]. Merke Wichtig ist, dass der Ernährungsstatus vor der Opera- tion erhoben wird und Patienten mit hohem Risikoprofil identifiziert werden, um eine entsprechende Therapie frühzeitig einzuleiten. TAKE HOME MESSAGE Ein Screening auf Mangelernährung soll in jedem Fall frühzeitig erfolgen und im Verlauf der Behand- lung wiederholt werden. Ein anschließendes Assessment des Ernährungsstatus ist ebenfalls zu empfehlen. 242 Wobith M, Weimann A. Magen- und Ösophaguskarzinom ... Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 2025; 19: 237–25 | © 2025. Thieme. All rights reserved.
Ernährungstherapie FALLBEISPIEL Aufgrund des hohen metabolischen Risikos soll der Ernährungszustand mit bioelektrischer Impedanz- analyse (BIA) der Körperzusammensetzung und Handgriffstärke nach den GLIM-Kriterien noch ge- nauer erhoben werden. Zudem soll Herr M. eine Er- nährungsberatung erhalten. Dr. Schneider überlegt kurz, ob man nicht bereits im Tumorboard das CT hinsichtlich der Muskelmasse hätte auswerten können. Nachdem bei der Staging-Laparoskopie eine Peri- tonealkarzinose ausgeschlossen wurde, wird ein Termin zur stationären Aufnahme in die Klinik für Onkologie vereinbart. Nach den GLIM-Kriterien liegt eine schwere Mangelernährung vor. Das Er- nährungsteam, das eine BIA und Ernährungsbera- tung durchgeführt hat, wird den Patienten im wei- teren Verlauf begleiten und den Ernährungsstatus wiederholt kontrollieren. Um den einleitend erläuterten Problemen entgegenzuwir- ken, steht eine medizinische Ernährungstherapie zur Ver- fügung. Ernährungstherapie schließt den „Support“ vor und während einer Behandlung über den Einsatz oraler Trinklösungen und die Supplementierung einzelner Nähr- stoffe bis hin zur enteralen und parenteralen Ernährung ein. Merke Die Indikation zur medizinischen Ernährungstherapie ist so früh wie möglich im Behandlungsablauf zu prüfen und sollte dann unverzüglich begonnen werden. Sprechen wir von der Ernährungstherapie vor einem ope- rativen Eingriff, so verfolgt diese das klassische Ziel einer Konditionierung, die auch als Prähabilitation bezeichnet wird. Dies schließt bereits den Zeitraum der neoadjuvan- ten Therapie mit ein, in dem eine Ernährungsberatung als Minimum anzusehen ist. Natürlich kann eine Ernährungs- therapie auch Teil einer systemischen Therapie sein und nicht zwangsläufig im Rahmen eines strukturierten Präha- bilitationsprogrammes durchgeführt werden. Hervorzuheben ist, dass die Ernährungstherapie ein zen- trales Element von Enhanced Recovery After Surgery- (ERAS-)Programmen ist. Insbesondere die Prähabilitation ist somit nicht nur als eigenständiges Konzept anzusehen, sondern als Erweiterung von ERAS auf die Wochen vor der Operation, um den metabolischen Zustand zu opti- mieren, gastrointestinale Symptome zu verbessern und die perioperative Adhärenz zu ERAS-Protokollen zu stei- gern. Warum beginnen wir bereits präoperativ und welche Evidenz liegt dazu vor? Eine Ernährungstherapie soll den Patienten optimal auf den operativen Eingriff vorbereiten, indem ▪ der Ernährungsstatus optimiert wird, ▪ weitere Ernährungsdefizite präoperativ vermieden werden und ▪ um den Patienten bei der Bewältigung des hohen katabolen Stresses während und nach der Operation zu unterstützen. Für Patienten mit Ösophaguskarzinom konnte gezeigt werden, dass eine frühzeitige, sorgfältig geplante und in- dividuell angepasste Ernährungstherapie einen signifikan- ten präoperativen Gewichtsverlust und eine perioperative Funktionsminderung verhindern kann [15]. Eine eindeutige Empfehlung zur exakten Durchführung einzelner Interventionen im Rahmen der Prähabilitation sowie deren Dauer ist aktuell nicht möglich. Die Hetero- genität der Studien hinsichtlich Art der Intervention, Dau- er und Patientenkohorten ist groß und die Vergleichbar- keit auch aufgrund verschiedenster Studienprotokolle mit unterschiedlichen Outcomeparametern sehr schwer, wes- halb auch die Durchführung von Metaanalysen herausfor- dernd ist. Grundsätzlich kann man zwischen uni- und multimodaler Prähabilitation unterscheiden. Merke Die multimodale Prähabilitation umfasst als typische Säulen Ernährung, Bewegung und mentale Unterstüt- zung. Aus physiologischer Sicht ist die Ernährungsthera- pie im Rahmen einer multimodalen Prähabilitation un- erlässlich, da Ernährung und Bewegung synergistische Effekte haben. Eine Metaanalyse zur ernährungstherapeutischen Prähabi- litation bei Magen- und Ösophaguskarzinom untersuchte in 5 randomisiert-kontrollierten Studien (RCTs) und 3 Ko- hortenstudien die Effekte einer entweder unimodalen Prähabilitation mit Ernährungstherapie oder multimoda- len Prähabilitation mit Ernährungstherapie und/oder Be- wegungstherapie sowie psychologischer Unterstützung [3]. Hier konnte durch eine unimodale Ernährungsthera- pie keine signifikante Reduktion der Komplikationsrate gezeigt, jedoch die präoperative Gewichtsstabilität unter- stützt werden. Hingegen führte eine Prähabilitation, egal welcher Art, zu einer Reduktion der Komplikationen um 23 % und einer Verkürzung der Krankenhausaufenthalts- dauer um 0,77 Tage. Eine multimodale Prähabilitation führte zu einer signifikanten Reduktion der postoperati- ven Komplikationen, pulmonaler Komplikationen um 37 % und schwerer Komplikationen Clavien-Dindo ≥ 3 um 34 %. Auch Daten aus 4 randomisiert-kontrollierten Studien zur Wobith M, Weimann A. Magen- und Ösophaguskarzinom ... Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 2025; 19: 237–25 | © 2025. Thieme. All rights reserved. 243
CME-Fortbildung Prähabilitation bei Patienten mit ösophagogastrischen Tu- moren aus Großbritannien und Irland konnten eine sig- nifikante Reduktion der schweren postoperativen Kompli- kationen (Clavien-Dindo ≥ 3) nachweisen (19 % versus 34 %, p = 0,038) [16]. Merke Bereits in der Tumorkonferenz kann bei entsprechen- dem Risikoprofil der frühzeitige Beginn einer Prähabili- tation während der neoadjuvanten Therapie bespro- chen werden. Einerseits können so schon frühzeitig Defizite adressiert werden, andererseits wird die Therapietoleranz möglicherweise erhöht. Eine Prähabilitation während der neoadjuvanten Therapie bei Patienten mit Tumoren des oberen Gastrointestinal- traktes ist sicher und vorteilhaft, wie eine Metaanalyse aus dem Jahr 2024 zeigen konnte [17]. Unter den 12 ein- geschlossenen Studien waren 3 RCTs, 3 Quasi-RCTs sowie je 3 prospektive Interventionsstudien und retrospektive Kohortenstudien. Die Dauer der Interventionen rangierte zwischen 4 und 16 Wochen, was verdeutlicht, wie sehr der Zeitraum der Prähabilitation ausgedehnt werden kann, wenn diese Phase bereits genutzt wird. Des Weiteren wirken Bewegungs- und Ernährungsthera- pie der Symptombelastung durch eine Chemotherapie entgegen. So ist die Komplettierung der Chemotherapie wahrscheinlicher mit Prähabilitation, da die Toleranz ge- genüber der Behandlung gesteigert werden konnte [16, 18]. Durch die Prähabilitation konnten in dieser Metaana- lyse eine erhöhte Komplettierungsrate der neoadjuvanten Therapie sowie eine verminderte postoperative Komplika- tionsrate gezeigt werden. Dies beeinflusst nicht nur Wohlbefinden und Lebensqualität der Patienten sowie die „Fitness“ vor der Operation, sondern bietet auch Potenzial für ein günstigeres Langzeit-Outcome, indem auch die Chemotherapie in der Dosis verabreicht werden kann, in der sie am effektivsten ist. Eine individuelle Metaanalyse der Daten von 800 Patien- ten aus 2 randomisierten Studien hat gezeigt, dass mit einer einzelnen Physiotherapiesitzung innerhalb 4 Wo- chen vor einer Operation, in der Übungen zur Selbst- durchführung des Atemtrainings und Mobilisation vermit- telt werden, das Risiko einer postoperativen Komplikation um 47 % gesenkt werden kann (adjustierte OR 0,53, 95 %- KI 0,34 bis 0,85). Vor allem Patienten mit erheblicher Ko- morbidität profitierten von der präoperativen Physiothe- rapie bezüglich einer Verkürzung der Krankenhausver- weildauer (adjustiert MD − 3,2 Tage, 95 %-KI − 6,2 bis − 0,3). Bereits die Gabe von ONS während einer Radiothe- rapie bei Ösophaguskarzinom verbessert den Ernährungs- status und vermindert den Gewichtsverlust. Außerdem wird die Toxizität der Therapie abgemildert [19]. FALLBEISPIEL Herr M. hat den 1. Zyklus der perioperativen Che- motherapie nicht gut vertragen, kann kaum essen und hat wenig Appetit. Das Ernährungsteam be- merkt einen weiteren Gewichtsverlust und be- spricht die Problematik mit dem Patienten und den behandelnden Onkologen zur Frage einer schon während der neoadjuvanten Therapie beginnenden Prähabilitation. Zwar ist Herr M. immer fit gewesen, hat nun aufgrund des großen Gewichtsverlustes aber kaum noch Kraft, den Alltag gut zu bewälti- gen. Auch psychisch bereitet dies Herrn M. große Sorgen. Immunonutrition Der Nutzen einer perioperativen Immunonutrition beste- hend aus Arginin, Omega-3-Fettsäuren und Ribonukleoti- den ist viel diskutiert. Für diese Kohorte bestehen vor al- lem Diskrepanzen hinsichtlich der Indikation zur Immuno- nutrition und den Zeitraum der Gabe. In einem aktuellen systematischen Review mit Metaanalyse wurden 10 RCTs eingeschlossen, die Patienten mit Ösophagektomie unter- suchten [20]. Hier konnten keine Vorteile für die periope- rative Gabe einer Immunonutrition gezeigt werden. Ein Umbrella-Review aus dem Jahr 2022 hat 22 Metaana- lysen eingeschlossen, in denen Immunonutrition mit nor- maler Diät oder isokalorischen Drinks bei großen abdomi- nalchirurgischen Eingriffen verglichen wurde [21]. Dabei war Immunonutrition signifikant mit weniger infektiösen Komplikationen und einer geringeren postoperativen Morbidität assoziiert. Aufgrund der Heterogenität der Stu- dien konkludierten die Autoren, dass es weiterhin unge- klärte Fragen hinsichtlich des Timings der Immunonutri- tion gibt und in welcher Kohorte von Patienten diese Maßnahme am wirksamsten ist. Die Metaanalyse von Khan et al. aus 37 Studien hat so- wohl für die prä- als auch für die peri- und postoperative Immunonutrition eine signifikante Senkung der postope- rativen infektiösen Komplikationen bestätigt (OR 0,58, 95 %-KI 0,47 bis 0,72) [22]. Diese Assoziation galt in der Subgruppenanalyse auch für die Patienten mit oberen gastrointestinalen Resektionen und war unabhängig vom Ernährungsstatus. Zudem wirkte sich die Immunonutri- tion günstig auf die Rate der Surgical Site Infections (SSI) (OR 0,65, 95 %-KI 0,52 bis 0,81), der Anastomoseninsuffi- zienzen (OR 0,67, 95 %-KI 0,47 bis 0,93) und der Kranken- hausverweildauer aus (− 1,94 Tage, 95 %-KI − 3 bis − 0,87). In der nachfolgenden Metaanalyse von Matsui et al. zeigte sich für die Immunonutrition eine reduzierte Rate post- operativer Komplikationen und infektiöser Komplikatio- nen verglichen mit einer Standardtrinklösung [23]. 244 Wobith M, Weimann A. Magen- und Ösophaguskarzinom ... Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 2025; 19: 237–25 | © 2025. Thieme. All rights reserved.
Was gilt es zu beachten bei der postoperativen Ernährungstherapie? Oraler/enteraler Kostaufbau Merke Prinzipiell ist ein frühzeitiger oraler bzw. enteraler Kostaufbau anzustreben und immer der parenteralen Ernährung vorzuziehen. Jedoch ist in der klinischen Praxis eine frühzeitige orale Er- nährung nach Ösophagusresektion und auch Gastrekto- mien – mittlerweile bei der kolorektalen Chirurgie unum- stritten – noch Gegenstand großer Skepsis. Es liegen Daten für die Ösophagusresektion aus einer ran- domisierten Studie vor, die zeigen, dass ein oraler Kost- aufbau direkt nach der Operation verglichen mit 5 Tage Nil-by-Mouth kein größeres Risiko birgt für Anastomose- ninsuffizienzen oder Pneumonien. Die Morbidität in dieser Studie war vergleichbar zwischen den Gruppen, außer einer erhöhten Rate an Lymphleckagen in der Nil-by- Mouth-Gruppe [24]. Langzeitergebnisse dieser Studie le- gen nahe, dass das 3-Jahres-Gesamtüberleben sowie das 5-Jahres-krankheitsfreie Überleben signifikant besser sind in der Gruppe mit sofortigem oralem Kostaufbau [25]. Auch für die Gastrektomie konnte gezeigt werden, dass ein frühzeitiger oraler Kostaufbau sicher ist und nicht mit erhöhten Komplikationsraten einhergeht, sondern im Ge- genteil mit einer kürzeren Krankenhausverweildauer [26, 27, 28]. In einer weiteren RCT wurde der zeitige orale Kostaufbau nach Ösophagektomie verglichen mit einem späteren oralen Kostaufbau bei frühzeitig beginnender enteraler Er- nährung über eine Feinnadelkatheterjejunostomie (FKJ) [29]. Hier wurde gezeigt, dass die Gruppe mit spätem oralem und frühem enteralem Kostaufbau über die FKJ signifikant weniger Gewicht nach 4–5 Wochen postopera- tiv und nach 4 Monaten verloren hat. Dementsprechend war die totale Kalorien- und Proteinaufnahme signifikant höher in der späten Gruppe sowohl nach 4–5 Wochen (1800 kcal/d versus 1100 kcal/d; p < 0,001) als auch nach 4 Monaten (1565 kcal/d versus 1200 kcal/d; p = 0,010). Nachfolgend kam es nur bei 40 % der Patienten in der spä- ten Gruppe zur Manifestation einer Mangelernährung, im Gegensatz zu 60 % in der Gruppe ohne FKJ. Komplika- tionsrate und Krankenhausverweildauer hingegen waren vergleichbar. Diese Studie verdeutlicht, dass ein frühzeitiger oraler Kostaufbau zwar sicher ist, aber dass in der Regel nicht die ausreichende Menge an Kalorien und Protein auf- genommen werden kann, sodass der Bedarf längerfristig nicht gedeckt wird. Eine supplementierende Ernährung ist daher in den meisten Fällen empfehlenswert. FALLBEISPIEL Interdisziplinär werden die supportiven Möglichkei- ten des weiteren Vorgehens mit Herrn M. bespro- chen. Ziel ist es, ihn mit einer Ernährungstherapie dazu zu bringen, die von ihm benötigten Kalorien- und Proteinmengen oral einzunehmen, wobei zu- nächst proteinreiche, hochkalorische Trinklösungen verwendet werden sollen. Der Erfolg soll nach 1–2 Wochen kontrolliert und bei unzureichender Menge die Therapie weiter eskaliert werden. Au- ßerdem wird Herr M. sporttherapeutisch angelei- tet, regelmäßig Kräftigungsübungen zu machen und auch leichtes Ausdauertraining in seinen Alltag einzubauen. Herr M. erhält außerdem einen Atem- trainer mit Gebrauchsinformation. Auch die Psy- choonkologin wird kontaktiert, um den Patienten beim Abbau von Stress und Ängsten zu unter- stützen. Ernährungssonden Für eine frühzeitige enterale Ernährung kann die Anlage von Ernährungssonden erfolgen. Der frühzeitige orale Kostaufbau ist möglich, jedoch ist die enterale Supple- mentierung in vielen Situationen, insbesondere bei vor- bestehender Mangelernährung, anzustreben. Zur Sondenernährung stehen nasogastrische bzw. naso- jejunale Sonden und die FKJ zur Verfügung. Eine FKJ erfor- dert immer eine Operation und sollte daher bei gegebe- ner Indikation während der Tumorresektion implantiert werden. Die intraoperative Anlage einer FKJ kann den frühzeitigen postoperativen Kostaufbau fördern und ist nicht mit erhöhten Komplikationsraten vergesellschaftet [30]. Nasogastrische bzw. nasojejunale Sonden werden in der Regel ebenfalls intraoperativ platziert, können aber auch im Verlauf beim Auftreten von Komplikationen noch platziert werden. Nasojejunale Sonden sind hinsichtlich katheterassoziierter Komplikationen ähnlich zu bewerten wie die FKJ [31]. Während der Vorteil der Nasojejunalsonden in der frühen Entfernung dieser sowie dem geringen Diskomfort liegt, ist es eben auch ein Nachteil, dass eine längerfristige enterale Ernährung nicht möglich ist [31]. Jedoch ist be- kannt, dass Patienten nach Operation im oberen Gastro- intestinaltrakt noch lange nach der Operation und dem stationären Aufenthalt Gewicht verlieren, insbesondere wenn noch eine adjuvante Therapie erfolgt [12]. Wobith M, Weimann A. Magen- und Ösophaguskarzinom ... Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 2025; 19: 237–25 | © 2025. Thieme. All rights reserved. 245
CME-Fortbildung Merke Eine vorhandene FKJ bietet den Vorteil, eine supple- mentierende enterale Ernährung noch nach der Entlas- sung, insbesondere bei adjuvanter Therapie, über Mo- nate fortführen zu können, um so den Gewichtsverlust zu vermindern und eine Mangelernährung zu verhin- dern [32]. Parenterale Ernährung Prinzipiell sind die orale und enterale Ernährung der par- enteralen Nährstoffgabe stets vorzuziehen [11]. Die par- enterale Ernährung kann und sollte jedoch dann zum Ein- satz kommen, wenn die orale bzw. enterale Ernährung nicht möglich ist oder nicht ausreicht, um den aktuellen Kalorienbedarf zu decken. Für Patienten, die bei einge- schränkter Toleranz am 3. Tag nach Ösophagusresektion < 30 % des Energiebedarfs oral/enteral erhalten, war die rasche parenterale Supplementierung in einer großen randomisierten Studie signifikant günstiger für die Ver- meidung nosokomialer Infektionen als ein Beginn der par- enteralen Ernährung erst ab dem 8. Tag [33]. Merke Eine frühzeitige parenterale Supplementierung kann helfen, die Kalorienziele zu erreichen und auch die Rate an infektiösen Komplikationen zu senken, besonders bei Patienten mit hohem Risiko für eine Mangelernäh- rung oder schlechter Toleranz gegenüber enteraler Er- nährung [33]. FALLBEISPIEL Bei Herrn M. wird eine laparoskopische Gastrekto- mie mit transhiataler distaler Ösophagusresektion und Y-Roux-Rekonstruktion komplikationslos durchgeführt. Aufgrund der präoperativ bestehen- den schweren Mangelernährung wird intraoperativ eine FKJ angelegt. Die intraoperativ angelegte Ma- gensonde wird vor Narkoseausleitung entfernt. Am 1. postoperativen Tag wird auf der Station be- gonnen, die FKJ mit 10 ml/h Wasser zu bestücken, außerdem darf Herr M. klare Flüssigkeiten trinken. In den nachfolgenden Tagen wird die enterale Ernährung über die FKJ schrittweise gesteigert (10–20 ml/h pro Tag), was Herr M. gut toleriert. Mit dem oralen Kostaufbau wird ab dem 4. post- operativen Tag zunächst mit Jogurt und suppiger Kost begonnen, die dann zügig gesteigert werden kann auf eine Vollkost mit 6 kleinen Mahlzeiten am Tag. Wie lauten die aktuellen Leitlinien- empfehlungen zur perioperativen Ernährungstherapie? Verschiedene Leitlinien adressieren die perioperative Er- nährungstherapie bei Magen- und Ösophaguskarzinom, deren Kernaussagen hier in einer Übersicht kurz dar- gestellt werden. Die S3-Leitlinie zum Ösophaguskarzinom der AWMF betont, dass die ernährungsmedizinische Ver- sorgung von Patienten mit Ösophaguskarzinom ein inte- graler Bestandteil der onkologischen Diagnostik, Therapie und Nachsorge sein sollte und eine interdisziplinäre Auf- gabe ist [1]. Präoperative Ernährungstherapie Merke Ein Screening auf Mangelernährung wird beim Magen- und Ösophaguskarzinom ab Diagnosestellung empfoh- len und sollte bei jeder stationären Aufnahme sowie jedem ambulanten Patientenkontakt wiederholt wer- den [1, 11, 34]. Bei auffälligem Screening ist ein ernährungsmedizinisches Assessment erforderlich, um frühzeitige Interventionen einzuleiten [11, 34]. Die ERAS-Leitlinie empfiehlt ein sol- ches Assessment explizit vor einer Ösophagektomie [35]. Zusätzlich sollten der klinische Ernährungsstatus sowie die orale Nahrungsaufnahme dokumentiert und regel- mäßig Gewicht und BMI kontrolliert werden [11]. Bereits präoperativ sollte eine Ernährungsberatung erfol- gen, insbesondere bei Patienten mit geplanter Chemothe- rapie oder umfangreichen Tumorresektionen [11]. Laut der S3-Leitlinie des Ösophaguskarzinoms sollte eine Ernäh- rungsberatung bereits während einer neoadjuvanten The- rapie erfolgen, unabhängig vom Ernährungsstatus [1]. Die S3-Leitlinie des Magenkarzinoms hebt die Bedeutung der Sarkopenie als Prognosefaktor hervor und empfiehlt die Nutzung vorhandener CT-Bilder zur Messung der Mus- kelmasse auf Höhe von L3 [34]. Patienten mit hohem Risi- ko für Mangelernährung sollten präoperativ ernährungs- medizinisch betreut werden. Liegt eine diagnostizierte Mangelernährung vor, wird eine gezielte enterale oder pa- renterale Ernährungstherapie empfohlen [34]. Schwer mangelernährte Patienten profitieren laut ERAS- Leitlinie von einer präoperativen Optimierung des Ernäh- rungszustands, entweder durch orale Trinknahrung oder enterale Ernährung [36]. Die S3-Leitlinie zum Magenkarzi- nom empfiehlt für Patienten ohne Mangelernährung prä- operativ eine bilanzierte Trinknahrung für 5–7 Tage, wäh- rend Patienten mit hohem ernährungsmedizinischem Ri- siko für 10–14 Tage eine gezielte Ernährungstherapie er- halten sollten, auch wenn dadurch die Operation verscho- ben werden muss [36]. Auch die ESPEN-Leitlinie betont, dass bei Patienten mit schwerer Mangelernährung eine 246 Wobith M, Weimann A. Magen- und Ösophaguskarzinom ... Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 2025; 19: 237–25 | © 2025. Thieme. All rights reserved.
ਲ਼ ਲ਼ ਲ਼ ਲ਼ ਲ਼ ਲ਼ ਲ਼ ਲ਼ Screening und Assessment ernährungsmedizinisches Assessment immer vor Ösophagektomie präoperative Ernährungstherapie schwer mangelernährte Patienten: Optimierung des Ernäh- rungsstatus durch Trinknahrung oder enterale Ernährung ਲ਼ Prähabilitation ressourcenschonende Prähabilitation zu Hause für Risikopatienten durch Physio- und Bewegungstherapie, einmalige Diätberatung oder Infomaterialien Immunonutrition Nutzen nicht ausgeschlossen, aber nicht hinreichend belegt Prähabilitation Prähabilitation vor Ösophagusresektionen und großen Operationen Screening und Assessment Screening ab Diagnosestellung, regelmäßige Wiederholung ernährungsmedizinisches Assessment bei auffälligem Screening ERAS- Leitlinien POMGAT- Leitlinie ESPEN- Leitlinie AWMF-S3- Leitlinien Onkologie ਲ਼ Screening und Assessment Screening ab Diagnosestellung, regelmäßige Kontrollen ernährungsmedizinisches Assessment bei auffälligem Screening präoperative Ernährungstherapie Ernährungsberatung präoperativ bei Chemotherapie oder umfangreichen Tumorresektionen schwer mangelernährte Patienten: Ernährungstherapie für 7–14 Tage, wenn nötig OP verschieben parenterale Ernährung für 7–14 Tage nur, wenn orale/enterale Ernährung nicht ausreicht orale Nahrungssupplementation (ONS) alle Patienten zur Einnahme ermutigen, wenn Kalorienbedarf nicht gedeckt alle Patienten mit Mangelernährung oder hohem perioperativem Risiko für 5–7 Tage wenn ONS, dann kann diese immunmodulierend sein, für 5–7 Tage präoperativ Immunonutrition perioperativ bei mangelernährten Patienten mit geplanter großer abdominalchirurgischer Tumoroperation Dokumentation des Ernährungsstatus, Gewicht, BMI, orale Aufnahme Nutzung des CT zur Messung der Muskelmasse präoperativ präoperative Ernährungstherapie Ernährungsberatung präoperativ bei neoadjuvanter Therapie frühzeitige Einbindung einer Ernährungsfachkraft zur Vorbereitung auf OP-Folgen Patienten mit Mangelernährung: gezielte enterale oder parenterale Ernährung Patienten ohne Mangelernährung: bilanzierte Trinknahrung für 5–7 Tage Patienten mit hohem ernährungsmedizinischem Risiko: gezielte Ernährungstherapie für 10–14 Tage, wenn nötig OP verschieben parenterale Ernährung nur, wenn orale/enterale Ernährung < 50 % des Bedarfs deckt Immunonutrition kann erwogen werden, aber Evidenzlage begrenzt Prähabilitation multimodale Prähabilitation insbesondere vor großen Eingriffen und für Risikopatienten ਲ਼ ਲ਼ ਲ਼ ▶ Abb. 1 Übersicht über die Empfehlungen zur präoperativen Ernährungstherapie aus verschiedenen Leitlinien [1, 11, 34, 35, 36, 37]. Ernährungstherapie für 7–14 Tage durchgeführt werden sollte, selbst wenn dies zu einer Verschiebung der Opera- tion führt [11]. Die ESPEN-Leitlinie empfiehlt eine präoperative parente- rale Ernährung für 7–14 Tage nur bei Patienten mit Man- gelernährung oder hohem ernährungsmedizinischem Risi- ko, falls die orale bzw. enterale Ernährung nicht ausreicht [11]. Falls Patienten nicht in der Lage sind, mindestens 50 % ihres Energiebedarfs oral oder enteral zu decken, soll- te präoperativ eine parenterale Ernährung erfolgen [34]. Patienten sollten zur Einnahme von oraler Trinknahrung (ONS) ermutigt werden, wenn sie ihren Kalorienbedarf nicht über die normale Ernährung decken können [11]. Bei Patienten mit Mangelernährung oder hohem perioperati- ven Risiko, insbesondere älteren Patienten mit Sarkopenie, sollte ONS präoperativ für 5–7 Tage immer eingesetzt werden und möglichst immunmodulierend sein [11]. Die S3-Leitlinie des Magenkarzinoms empfiehlt die Verabrei- chung von Immunonutrition als Option, während die ERAS-Leitlinie darauf hinweist, dass ein Nutzen nicht aus- geschlossen, aber auch nicht hinreichend belegt ist [34]. Schließlich wird die frühzeitige Einbindung einer Ernäh- rungsfachkraft vor Magen- und Ösophagusresektionen empfohlen, um die multimodale Behandlung zu begleiten und die Patienten auf die funktionellen Auswirkungen der Operation vorzubereiten [34]. ▶ Abb. 1 gibt einen Über- blick über die Empfehlungen der jeweiligen Leitlinien [1, 11, 34, 35, 36, 37]. Wobith M, Weimann A. Magen- und Ösophaguskarzinom ... Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 2025; 19: 237–25 | © 2025. Thieme. All rights reserved. 247
CME-Fortbildung Prähabilitation Eine einheitliche Leitlinienempfehlung zur Prähabilitation existiert bislang nicht, jedoch betonen mehrere Leitlinien deren potenziellen Nutzen, insbesondere für Risikopatien- ten. Die S3-Leitlinie des Magenkarzinoms empfiehlt einen multimodalen Prähabilitationsansatz, bestehend aus Be- wegung, Ernährung und psychologischer Unterstützung, insbesondere vor großen chirurgischen Eingriffen [34]. Zudem wird darauf hingewiesen, dass spezielle Program- me zur Prähabilitation bei Risikopatienten die postoperati- ven Ergebnisse verbessern können [34]. Die ERAS-Leitlinie gibt eine moderate Empfehlung für Prä- habilitation vor Ösophagusresektionen und großen abdo- minalchirurgischen Eingriffen, auch wenn die Evidenz hierfür noch begrenzt ist [35]. Die POMGAT-Leitlinie spricht sich aufgrund unzureichen- der Evidenz gegen ressourcenintensive Prähabilitations- maßnahmen aus. Eine ausgewogene Ernährung und die Förderung körperlicher Aktivität werden als Standard an- gesehen. Für Risikopatienten wird eine individuelle, res- sourcenschonende Anleitung für zu Hause vorgeschlagen, etwa durch Physio- oder Bewegungstherapie, eine ein- malige Diätberatung oder Infomaterialien [37]. TAKE HOME MESSAGE Zusammenfassend wird die Prähabilitation als vor- teilhaft insbesondere für Risikopatienten angese- hen. Ein multimodaler Ansatz mit Bewegung, Er- nährung und psychologischer Unterstützung hat sich als sinnvoll erwiesen. Der Ressourceneinsatz ist in der Diskussion. Postoperative Ernährungstherapie Die enterale Ernährung sollte der parenteralen Ernährung stets vorgezogen werden [11, 34]. Akute postoperative Phase Merke Eine frühzeitige enterale Ernährung wird postoperativ empfohlen, während eine parenterale Ernährung nur bei Kontraindikationen für die enterale Ernährung erfolgen sollte [11]. Nach einer Ösophagektomie wird das Belassen der Ma- gensonde zur Dekompression zunächst empfohlen, aller- dings sollte diese innerhalb von 48 h entfernt werden [35, 37]. Dies unterscheidet sich von anderen gastrointestina- len Operationen, da die beidseitige trunkuläre Vagotomie das Risiko einer verzögerten Magenentleerung erhöht und die Resektion des unteren Ösophagussphinkters eine wichtige Refluxbarriere entfernt. Im Gegensatz dazu sollte die Magensonde nach einer Gastrektomie bereits vor der Narkoseausleitung entfernt werden, da dies das postope- rative Outcome nicht beeinträchtigt, jedoch den Patien- tenkomfort sowie den frühzeitigen oralen Kostaufbau ver- bessert [36, 37]. Der orale oder enterale Kostaufbau kann innerhalb von 24 h nach Ösophagektomie oder Gastrektomie begonnen werden [34]. Sollten Patienten ihren Energiebedarf post- operativ nicht ausreichend decken, bestehen klare Emp- fehlungen zur weiteren Ernährungstherapie. ▪ Die ERAS-Leitlinie zur Gastrektomie empfiehlt eine er- nährungsmedizinische Betreuung, wenn der Patient nach 6 Tagen weniger als 60 % seines Energiebedarfs erreicht [36]. ▪ Laut ESPEN-Leitlinie sollte eine Ernährungstherapie eingeleitet werden, wenn der Patient für mehr als 5 Tage keine Nahrung aufnimmt oder für mehr als 7 Tage weniger als 50 % seines Kalorienbedarfs oral decken kann [11]. Eine parenterale Supplementierung sollte erfolgen, wenn Patienten über mindestens 7 Tage weniger als 50 % ihres Kalorienbedarfs über orale oder enterale Wege erreichen [11]. ▪ Die S3-Leitlinie des Ösophaguskarzinoms sieht eben- falls eine parenterale Supplementierung vor, wenn weniger als 50 % des Energiebedarfs enteral gedeckt werden können [1]. Zur Sicherstellung einer adäquaten enteralen Ernährung kann intraoperativ eine nasojejunale Sonde distal der Ana- stomose oder eine Feinnadelkatheterjejunostomie (FKJ) platziert werden [11, 34]. Die ERAS-Leitlinie für Ösophag- ektomie empfiehlt zudem, das Kalorienziel über die Er- nährungssonde spätestens am 3.–6. postoperativen Tag zu erreichen, wenn eine nasojejunale/nasoduodenale Son- de oder FKJ zur Verfügung steht [35]. ESPEN betont den Beginn einer frühzeitigen enteralen Ernährung innerhalb von 24 h mit initial niedriger Flussrate von 10–20 ml/h, die dann schrittweise je nach Verträglichkeit gesteigert wird. In manchen Fällen kann es so jedoch bis zu 7 Tage dauern, bis das Kalorienziel vollständig erreicht wird [11]. Langzeitverlauf Über die Akutphase hinaus sollte auch die Langzeitbetreu- ung des Ernährungsstatus sichergestellt werden. Die S3- Leitlinie des Ösophaguskarzinoms empfiehlt eine regel- mäßige Überwachung des Ernährungsstatus in den ersten 6 Monaten nach der Operation. Falls notwendig, kann eine orale Trinknahrung oder enterale Ernährung über eine noch vorhandene FKJ fortgesetzt werden [35]. Die ESPEN-Leitlinie unterstreicht ebenfalls die Bedeutung einer ambulanten Weiterführung der Ernährungstherapie, insbesondere für Patienten, die bei Entlassung noch nicht ihren vollständigen Kalorienbedarf decken können. In sol- chen Fällen sollte ein regelmäßiges Assessment durch- 248 Wobith M, Weimann A. Magen- und Ösophaguskarzinom ... Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 2025; 19: 237–25 | © 2025. Thieme. All rights reserved.
geführt werden, um die langfristige Ernährungssituation zu optimieren [11]. Darüber hinaus wird betont, dass auch postoperativ ein ernährungsmedizinisches Assessment durchgeführt wer- den sollte, um frühzeitig Defizite zu erkennen und gezielt gegenzusteuern [11]. Generell sollten SOPs für die Ernäh- rungstherapie genutzt werden, um eine strukturierte, leitliniengerechte und evidenzbasierte Versorgung sicher- zustellen [11]. ▶ Abb. 2 gibt einen Überblick über die Empfehlungen zum postoperativen Ernährungsmanagement der jeweili- gen Leitlinien [1, 11, 34, 35, 36, 37]. FALLBEISPIEL Bei Entlassung am 7. postoperativen Tag verträgt Herr M. sowohl die orale als auch die enterale Er- nährung sehr gut. Allerdings kann er bisher nur ca. 50 % seines Kalorienbedarfs über seine orale Kost decken, sodass er und seine Familie im Umgang mit der FKJ angelernt werden und diese zu Hause noch benutzt werden soll. Außerdem hatte Herr M. eine weitere Ernährungsberatung erhalten. Eine Supplementierung mit Vitamin B12 1000 µg i. m. alle 3 Monate wird begonnen. ਲ਼ ਲ਼ ਲ਼ ਲ਼ ਲ਼ ਲ਼ ਲ਼ postoperative Ernährung • frühzeitige postoperative enterale Ernährung empfohlen, spätestens bis zum Kalorienziel erreicht sein 3.–6. postoperativen Tag sollte das Grenzen für unzureichende Ernährung • nach 6 Tagen < 60 % des Kalorienbedarfs falls ist eine ernährungsmedizinische Betreuung notwendig gedeckt werden, ਲ਼ Magensondenmanagement • , aber innerhalb von Magensonde nach Ösophagektomie für Dekompression belassen nach Gastrektomie: Magensonde vor Narkoseausleitung entfernen 48 Stunden entfernen • Magensondenmanagement • Magensonde nach Ösophagektomie für 48 Stunden belassen nach Gastrektomie: Magensonde bereits vor Narkoseausleitung entfernen • , danach Entfernung ERAS- Leitlinien POMGAT- Leitlinie postoperative Ernährungstherapie • enterale Ernährung immer bevorzugen, parenterale Ernährung nur bei Kontraindikationen Beginn der enteralen Ernährung innerhalb von 24 Stunden, mit niedriger Flussrate (10–20 ml/h), dann vorsichtige Steigerung Standard Operating Procedures (SOPs) für Ernährungstherapie • • ESPEN- Leitlinie Grenzen für unzureichende Ernährung • oder > 7 Tage < 50 % des Energiebedarfs Ernährungstherapie erforderlich, wenn > 5 Tage keine orale Aufnahme möglich gedeckt werden falls orale oder enterale Ernährung < 50 % des Kalorienbedarfs für > 7 Tage erforderlich parenterale Supplementierung , ist eine • Ernährungssonden • intraoperative Platzierung Feinnadelkatheterjejunostomie (FKJ) empfohlen nasojejunalen Sonden oder von Nachsorge • Patienten mit unzureichender oraler Ernährung bei Entlassung benötigen ambulante Ernährungstherapie mit regel- mäßigen Assessments AWMF-S3- Leitlinien Onkologie ਲ਼ postoperative Ernährung • frühzeitige enterale Ernährung empfohlen, enterale Ernährung immer der parenteralen vorziehen • orale oder enterale Ernährung innerhalb von 24 Stunden nach Ösophagektomie/Gastrektomie starten ਲ਼ ਲ਼ ਲ਼ Grenzen für unzureichende Ernährung • nach Ösophagektomie: falls < 50 % des Kalorienbedarfs enteral gedeckt werden können → parenterale Ernährung indiziert Ernährungssonden • Platzierung einer nasojejunalen Sonde oder FKJ intraoperativ empfohlen zur enteralen Ernährung Nachsorge • nach Ösophagektomie regelmäßige Kontrolle des Ernährungs- status für mindestens 6 Monate postoperativ → bei unzureichender oraler Nahrungsaufnahme: Ergänzung durch ONS oder Sondenernährung über FKJ ▶ Abb. 2 Übersicht über die Empfehlungen zur postoperativen Ernährungstherapie aus verschiedenen Leitlinien [1, 11, 34, 35, 36, 37]. Wobith M, Weimann A. Magen- und Ösophaguskarzinom ... Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 2025; 19: 237–25 | © 2025. Thieme. All rights reserved. 249
CME-Fortbildung Zukunftsperspektiven durch Einbettung digitaler Programme in die Prähabilita- tion und eigene Erfahrung Prähabilitation als multimodales Konzept kann erhebliche Ressourcen erfordern, wie bereits ausgeführt, und erfor- dert eine gewisse Expertise. Der künftige Nutzen digitaler Technologien liegt in diesem Gebiet nahe und wurde bei- spielsweise für rehabilitative Zwecke bereits gezeigt [38]. Merke Kostspielige Ressourcen können durch die Verwendung mobiler Apps oder Telemedizin geschont und einem großen Spektrum an Patienten zur Verfügung gestellt werden. Deren Einsatz, Machbarkeit und Sicherheit konnte bereits mehrfach nachgewiesen werden, und die angestrebte Ausdehnung der DiGA in Deutschland könnte diese Ent- wicklung unterstützen [38]. Das gilt auch für den Einsatz der Ernährungsberatung und -therapie, welche durch Telemedizin oder Apps unterstützt und erleichtert wer- den können [38]. In der Zukunft könnten AI-Tools es er- möglichen, die Kalorien- und Proteinaufnahme leichter zu quantifizieren, indem diese Tools die genauen Mengen aus Fotografien der Patienten ausrechnen [38]. So wird auch ein Real-Time-Feedback durch digitale Anwendun- gen erleichtert, was schnelle Kommunikation und zeit- nahes Eingreifen ermöglicht [38]. Auch bei der Identifizierung von Risikopatienten können digitale Programme und künstliche Intelligenz in Zukunft einen großen Beitrag leisten [38]. Zum Beispiel können die CTs, die zum Staging angefertigt werden, automatisch hin- sichtlich der Körperzusammensetzung ausgewertet und das Ergebnis direkt in die Entscheidungsfindung bei der multimodalen Therapie im Tumorboard einbezogen wer- den. FALLBEISPIEL Bei Herrn M. wird bei dem endgültigen Tumorstadi- um ypT3 ypN1 M0 R0 L1 V0 Pn0 die Fortsetzung der perioperativen Chemotherapie im Tumorboard empfohlen. Während der Chemotherapie wird den Kollegen empfohlen, die orale Nahrungsaufnahme sowie den Ernährungsstatus zu kontrollieren und ggf. die enterale Ernährung anzupassen. Die chirur- gisch/ernährungsmedizinische Verlaufskontrolle ist in 6 Wochen geplant. In Abhängigkeit vom Verlauf wird nach Abschluss der adjuvanten Chemothera- pie entschieden, ob die FKJ entfernt werden kann oder eine erneute Verlaufskontrolle vereinbart wird. Empfehlungen für die klinische Praxis Empfehlungen für die klinische Praxis fasst ▶ Abb. 3 zu- sammen. SOPs für das Ernährungsmanagement präoperative Ernährung frühzeitiges Screening auf Mangelernährung anschließendes Assessment des Ernährungsstatus zur Risikostratifizierung Gabe von ONS, ggf. Beginn Ernährungstherapie Prähabilitation erwägen, abhängig vom Risikostatus postoperative Ernährung frühzeitiger Kostaufbau bei unzureichender Kalorien- aufnahme Supplementierung (erst enteral, dann parenteral) frühzeitige Entfernung von Magensonden intraoperativ Anlage einer Ernährungssonde nasojejunal oder FKJ erwägen regelmäßige Kontrollen des Ernährungsstatus und oraler Nahrungsaufnahme für mindestens 6 Monate ggf. Supplementierung durch ONS oder Fortsetzung enterale Ernährung über FKJ Nachsorge ▶ Abb. 3 Empfehlungen für die klinische Praxis der Ernährungstherapie im Rahmen der Behandlung von Magen- und Ösophaguskarzinomen. 250 Wobith M, Weimann A. Magen- und Ösophaguskarzinom ... Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 2025; 19: 237–25 | © 2025. Thieme. All rights reserved.
Fazit Interessenkonflikt Ein frühzeitiges und strukturiertes Ernährungsmanage- ment ist essenziell für Patienten mit Tumoren des oberen Gastrointestinaltraktes. Die Kombination aus Screening, individueller Ernährungstherapie und multimodaler Präha- bilitation kann Komplikationen reduzieren und die Thera- pieadhärenz verbessern. Zukünftig könnten digitale Tech- nologien eine Schlüsselrolle spielen, um Ernährungsthera- pie effektiver und patientenfreundlicher zu gestalten. KERNAUSSAGEN ▪ Früher Gewichtsverlust und Mangelernährung sind bei Tumoren des oberen Gastrointestinal- traktes häufig, selbst wenn der BMI unauffällig ist. ▪ Mangelernährung und Sarkopenie sind bedeu- tende Risikofaktoren für postoperative Kompli- kationen, verlängerte Krankenhausaufenthalte und erhöhte Mortalität. ▪ Ein strukturiertes Ernährungsmanagement ist essenziell und sollte bereits bei Diagnosestellung beginnen, da sowohl die Erkrankung selbst als auch die Therapie den Ernährungsstatus ver- schlechtern können. ▪ Screeninginstrumente zur Mangelernährung sollten routinemäßig eingesetzt werden, um Risikopatienten frühzeitig zu identifizieren und gezielte Interventionen einzuleiten. ▪ Eine multimodale Prähabilitation, insbesondere bei bestehenden Defiziten, bietet die Möglich- keit, die Patienten optimal auf den operativen Eingriff vorzubereiten. ▪ Frühzeitiger oraler oder enteraler Kostaufbau nach Operationen ist sicher und sollte der par- enteralen Ernährung vorgezogen werden. ▪ Eine supplementierende Ernährung über Sonden (z. B. Feinnadelkatheterjejunostomie, FKJ) kann helfen, auch langfristig den postoperativen Er- nährungsstatus zu stabilisieren und Gewichts- verluste zu vermindern. ▪ Ernährungsinterventionen beeinflussen nicht nur die kurzfristigen Ergebnisse, sondern könn- ten auch die langfristige Prognose durch bessere Chemotherapietoleranz und reduzierten Muskel- abbau verbessern. Erklärung zu finanziellen Interessen Forschungsförderung erhalten: nein; Honorar/geldwerten Vor- teil für Referententätigkeit erhalten: ja, von einer anderen In- stitution (Pharma- oder Medizintechnikfirma usw.); Bezahlter Berater/interner Schulungsreferent/Gehaltsempfänger: nein; Patent/Geschäftsanteile/Aktien (Autor/Partner, Ehepartner, Kinder) an Firma (Nicht‐Sponsor der Veranstaltung): nein; Patent/Geschäftsanteile/Aktien (Autor/Partner, Ehepartner, Kinder) an Firma (Sponsor der Veranstaltung): nein. Erklärung zu nichtfinanziellen Interessen Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Autorinnen/Autoren Dr. med. Maria Wobith Fachärztin für Viszeralchirurgie, Jahrgang 1987. 2007–2013 Studium der Humanmedizin an der Philipps-Universität Marburg und an der Otto- von-Guericke-Universität Magdeburg. Seit 02/ 2025 Fellowship Upper Gastrointestinal Surgery am National University Hospital in Singapore. Schwerpunkte: perioperative Ernährung, Prähabilitation, Chirurgie des oberen Gastrointestinaltraktes, onkologische Chirurgie. Prof. Dr. med. Arved Weimann Abteilung für Allgemein-, Viszeral- und Onko- logische Chirurgie mit Klinischer Ernährung, Klinikum St. Georg gGmbH Leipzig. 2008–2010 Präsident der DGEM, seit 2022 DGEM Leitlinien- beauftragter. Korrespondenzadresse Dr. med. Maria Wobith National University Hospital Singapore Lower Kent Ridge Road 5 119079 Singapore Singapur maria.wobith@gmx.de Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungs- bestimmungen: Prof. Dr. med. Arved Weimann, Leipzig Wobith M, Weimann A. Magen- und Ösophaguskarzinom ... Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 2025; 19: 237–25 | © 2025. Thieme. All rights reserved. 251
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Punkte sammeln auf CME.thieme.de Fortsetzung … Frage 7 Wann sollte eine parenterale Ernährung in Betracht gezogen werden? A Wenn die enterale Ernährung nicht möglich oder unzurei- chend ist. Frage 9 Welche Empfehlung gibt die S3-Leitlinie des Ösophagus- karzinoms zur Immunonutrition? A Immunonutrition wird als Option empfohlen (der Nutzen ist jedoch nicht hinreichend belegt). B bei allen Patienten mit Ösophagus- oder Magenkarzinom B Immunonutrition ist für alle Patienten präoperativ verpflich- präoperativ tend. C ausschließlich im postoperativen Verlauf nach großen Opera- tionen C Immunonutrition ist kontraindiziert vor einer Operation. D Eine präoperative Immunonutrition ist hochgradig evidenzba- D Erst wenn der Patient mehr als 20 % seines Körpergewichts siert. verloren hat. E Immunonutrition ist nur für Patienten mit Chemotherapie E Nur wenn enterale Ernährung nicht innerhalb von 48 Stunden sinnvoll. begonnen wird. Frage 8 Welche Rolle spielt die Ernährungsberatung in der perioperativen Phase? A Sie sollte nur bei schwer mangelernährten Patienten erfolgen. B Sie ist ausschließlich postoperativ erforderlich. C Sie wird nur für Patienten mit geplanter Chemotherapie emp- fohlen. D Sie sollte bereits präoperativ und während einer neoadjuvan- ten Therapie erfolgen. E Sie ersetzt die enterale oder parenterale Ernährung. Frage 10 Welche Form der Prähabilitation zeigt laut Studien die besten Er- gebnisse? A nur Ernährungstherapie B nur Bewegungstherapie C multimodale Prähabilitation mit Ernährung, Bewegung und psychologischer Unterstützung D digitale Gesundheitsanwendungen (DiGA) E nur psychologische Unterstützung ohne Ernährung und Be- wegung Anzeige Service für unsere Leser Schon registriert? Bei Thieme CME Punkte online einreichen und verwalten Gleich anmelden: www.cme.thieme.de up2date – Fortbildung mit dem roten Faden Wobith M, Weimann A. Magen- und Ösophaguskarzinom ... Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 2025; 19: 237–25 | © 2025. Thieme. All rights reserved. 255
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Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 3 · 2025 Leber, Galle, Pankreas, Milz 3 Komplikationsmanagement in der Leberchirurgie Asmus Heumann Kijan Afshar-Bakshloo VNR: 2760512025167574701 DOI: 10.1055/a-2560-0962 Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 2025; 19 (3): 257–276 ISSN 1611-6437 © 2025 Thieme. All rights reserved. Georg Thieme Verlag KG, Oswald-Hesse-Straße 50, 70469 Stuttgart, Germany
CME-Fortbildung Unter dieser Rubrik sind bereits erschienen: Pankreaskarzinom. Indikation zur arteriovenösen und multi- viszeralen Resektion N. Mibelli, J. Weitz, S. Hempel Heft 4/2024 Laparoskopische und robotische Pankreaschirurgie U. F. Wellner, E. Petrova, T. Keck Heft 6/2020 AR und Holomedicine bei Leber- und Pankreaseingriffen unter besonderer Berücksichtigung in Aus- und Weiterbildung sowie klinischem Einsatz D. Weyhe, V. Uslar, D. Salzmann Heft 3/2024 Kuriositätenkabinett Pankreas – abseits des duktalen Adeno- karzinoms J. Strotmann, P. Höhn, W. Uhl Heft 3/2024 Komplikationen der Leberzirrhose M. Reincke, R. Thimme, M. Schultheiß Heft 2/2024 Duodenal-/Jejunaldivertikel D. Fein, W. Uhl, C. Seiler Heft 1/2023 Relevante Gefäßanatomie für die minimalinvasive Pankreas- chirurgie S. Litkevych, U. F. Wellner, T. Keck Heft 6/2022 Operative Therapiestrategien bei primären Lebertumoren, hepatozellulären und Cholangio- inkl. Gallenblasen- karzinomen S. Nadalin, M. Peters, A. Königsrainer Heft 4/2022 Duodenaladenome und ‑karzinome: chirurgische Therapie- konzepte M. Ghadimi, J. Gaedcke Heft 3/2022 Seltene chirurgische Tumoren im biliopankreatoduodenalen Bereich M. Weniger, J. Werner Heft 1/2022 Entwicklung der Chirurgie im Wandel der multimodalen Therapien beim Pankreaskarzinom G. Wiltberger, U. P. Neumann Heft 6/2021 Zystische Leberläsionen – Diagnostik und Therapieoptionen J. Babel, S. Rademacher, T. Denecke, D. Seehofer Heft 3/2021 Chirurgie bei gutartigen soliden Lebertumoren M. S. Jusufi, V. S. A. Habbel, K. J. Oldhafer Heft 1/2021 Interventionelle und chirurgische Therapie der portalen Hypertension S. Manekeller, T. Glowka, J. C. Kalff Heft 6/2020 Laparoskopische Leberchirurgie M. Schmelzle, F. Krenzien, W. Schöning, J. Pratschke Heft 6/2020 Komplikationsmanagement nach Pankreaseingriffen E. Demir, I. E. Demir, H. Friess Heft 5/2020 Interventionelle und chirurgische Therapie non-kolorektaler Lebermetastasen D. Kniepeiss, E. Talakić, P. Schemmer Heft 4/2020 Periampulläre Tumoren: Therapie und Prognose T. Herzog, W. Uhl Heft 2/2020 Periampulläre Tumoren: Epidemiologie, Klassifikation und Diagnostik T. Herzog, W. Uhl Heft 2/2020 Chronische Pankreatitis – ein Update aus Sicht der Chirurgie O. Belyaev, W. Uhl Heft 1/2020 Pankreaskarzinom – Chirurgie im Wandel der multimodalen Therapiemöglichkeiten O. Belyaev, W. Uhl Heft 6/2019 Pankreaskarzinom – Pathologie, Ätiologie und diagnostisches Vorgehen O. Belyaev, W. Uhl Heft 6/2019 Rekonstruktionsmöglichkeiten nach iatrogenen Verletzungen im Leberhilus H.-M. Tautenhahn, U. Settmacher, J. Zanow Heft 1/2019 Anatomische Varianten des Leberhilus H.-M. Tautenhahn, U. Settmacher, J. Zanow Heft 1/2019 Akute Pankreatitis – Teil 2: Therapeutisches Vorgehen B. M. Rau, G. Alsfasser, C. Schäfer Heft 6/2018 Akute Pankreatitis – Teil 1: Allgemeine Grundlagen und Diagnostik B. M. Rau, G. Alsfasser, C. Schäfer Heft 6/2018 ALLES ONLINE LESEN IHR ONLINE-SAMMELORDNER JETZT FREISCHALTEN Mit der eRef lesen Sie Ihre Zeitschrift: online wie offline, am PC und mobil, alle bereits erschienenen Artikel. Für Abonnenten kostenlos! https://eref.thieme.de/IBTLA Sie möchten jederzeit und überall auf Ihr up2date-Archiv zu- greifen? Kein Problem! Ihren immer aktuellen Online- Sammelordner finden Sie unter: https://eref.thieme.de/TNFI1 Sie haben Ihre Zeit- schrift noch nicht freigeschaltet? Ein Klick genügt: www.thieme.de/eref-registrierung
CME-Fortbildung Komplikationsmanagement in der Leberchirurgie Asmus Heumann, Kijan Afshar-Bakshloo Trotz technischer Fortschritte bleiben Komplikationen nach Leberresektionen häufig und relevant. Dieser Beitrag beleuchtet das präventive, intra- und postoperative Komplikationsmanagement in der Leberchirurgie – von Galleleckage bis Leber- versagen – und gibt aktuelle Therapieoptionen. ABKÜR ZUNGEN ALPSS AP ASA-Score CCa ChE CO2 CT DIC-CT ERC FLR GLDH γGT ISGLS MRT NBCA pCO2 PEEP PTCD PTPE SDD TGF TIPS TLV ZVD Associating Liver Partition with portal Vein Ligation for staged Hepatectomy alkalische Phosphatase Risikoscore der American Society of Anesthesiologists cholangiozelluläres Karzinom Cholinesterase Kohlendioxid Computertomografie Tropfinfusion-Cholangiografie mit Computertomografie endoskopische retrograde Cholangiografie Future Liver Remnant Glutamat-Dehydrogenase Gamma-Glutamyltransferase International Study Group of Liver Surgery Kinetic Growth Rate (Wachstumsrate) Magnetresonanz-Cholangio- pankreatikografie Magnetresonanztomografie N-Butyl-Cyanoacrylat Kohlendioxid-Partialdruck positiver endexspiratorischer Druck perkutane transhepatische Cholangio- grafie perkutane transhepatische Pfortader- embolisation selektive Darmdekontamination Tumor-Growth-Faktor transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Shunt totales Lebervolumen zentralvenöser Druck KGR MELD-Score Model for Endstage Liver Disease MRCP Einführung Die Leberchirurgie stellt ein etabliertes Standardverfahren bei der Behandlung primärer und sekundärer Leberraum- forderungen dar. Im Laufe der letzten Jahre wurde durch eine Verbesserung des Verständnisses der Leberanatomie und -physiologie sowie ausgefeiltere Resektionsstrategien die Ausweitung der Indikationsstellung erreicht. Aus diesen Gründen so- wie durch das verbesserte perioperative (Komplikations-) Management konnte eine Reduktion der Morbidität und Letalität bei gleichzeitiger Zunahme an Leberresektionen erreicht werden. Dennoch zeigen sich in Abhängigkeit des Resektionsaus- maßes signifikante Morbiditäts- und Letalitätsraten. So zeigt sich gemittelt über alle deutschlandweit durch- geführten Leberresektionen eine Letalität von 5 % und eine Morbidität von bis zu 35 %, sodass insbesondere dem adäquaten Komplikationsmanagement eine integrale Funktion in der Versorgung jener Patienten zukommt. Das im Folgenden thematisierte Komplikationsmanage- ment lässt sich in eine präventive Komponente sowie die tatsächlichen intraoperativen, frühpostoperativen und spätpostoperativen Komplikationen unterteilen. Präventive Komponente des Komplikationsmanagements Das adäquate Komplikationsmanagement in der Leberchi- rurgie beginnt präoperativ mit dem Screening, der Eva- luation und potenziell mit der Behandlung bzw. Optimie- rung nachgewiesener Risikofaktoren. Die Feststellung des Allgemeinzustands des Patienten (z. B. mittels ASA-Score [Risikoscore der American Society of Anesthesiologists], Charlson-Komorbiditätsindex) ist Heumann A, Afshar-Bakshloo K. Komplikationsmanagement in der ... Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 2025; 19: 257–276 | © 2025. Thieme. All rights reserved. 259
CME-Fortbildung Transaminasen, hierzu essenziell. Von Relevanz sind das Alter des Patien- ten und insbesondere hepatische, renale, kardiale und pulmonale Vorerkrankungen des Patienten. Der Evalua- tion einer möglichen präoperativen Optimierung jener Komorbiditäten kommt demnach eine integrale Funktion zu. Auch der Grad der Vorschädigung der Leber sollte er- fasst werden. Dies wird einerseits durch laborchemische Methoden mit Bestimmung der Parameter, die Hinweise auf die Syntheseleistung und die Lebervorschädigungen geben (Gesamtbilirubin, Quick-Wert, Albumin, Thrombo- zytenzahl, Glutamat-Dehydrogenase [GLDH], Cholinesterase [ChE], Kreatinin, Gamma-Gluta- myltransferase [γGT], alkalische Phosphatase [AP] und vi- rologische Voruntersuchungen) und durch die Einbettung in Scoring-Systeme (z. B. Child-Pugh-Klassifikation und MELD-Score (MELD: Model for Endstage Liver Disease) er- reicht. Andererseits bedarf es bei Auffälligkeiten der Le- berfunktion weitere bildgebende Verfahren zur Evaluation der Parenchymtextur (Steatosegrad, Fibrose, Zirrhose). Sollten sich hier Auffälligkeiten zeigen, können weitere Funktionstests wie der Indocyanin-Grün-Clearance-Rate- Test oder moderne Kalkulationen des funktionellen Par- enchyms (z. B. LiMAx-Test) genutzt werden. In Einzelfällen kann auch eine Wedgedruckmessung zur Quantifizierung der portalen Hypertension sinnvoll sein, an die sich dann möglicherweise eine prophylaktische An- lage eines transjugulären intrahepatischen portosystemi- schen Shunts (TIPS) anschließt. Merke Die präoperative Erhebung der Anamnese dient der Be- urteilung der funktionellen Operabilität eines Patienten. Sollten sich hier relevante Vorerkrankungen zeigen, so sollte eine präoperative Risikostratifizierung durch- geführt werden. Cholestase Eine präoperative Cholestase stellt einen Risikofaktor für die Entstehung eines akuten Leberversagens nach Durch- führung einer Leberresektion dar. Dies obliegt dem Um- stand, dass aufgrund der partiellen Unterbrechung des enterohepatischen Kreislaufs eine Störung der Darminte- grität besteht und konsekutiv die bakterielle Translokation von Darmbakterien erhöht wird. Somit besteht ein erhöh- tes Risiko für eine postoperative Cholangiosepsis. Zum anderen hemmt die Cholestase auch direkt die Prolifera- tion und damit die Regeneration der Leber [1]. Konsekutiv bedarf es präoperativ einer suffizienten Galle- ableitung. Dies sollte mittels interner Ableitung im Rah- men einer endoskopischen retrograden Cholangiografie (ERC) mit Implantation eines Stents der betroffenen Gal- lenwege oder mittels externer Drainage in Form einer perkutanen transhepatischen Cholangiografie (PTCD) er- folgen. Bei interner Drainage besteht ein möglicherweise erhöhtes Infektionsrisiko. Die interne Drainage ist der ex- ternen Drainage jedoch hinsichtlich des Morbiditätsprofils überlegen. Der akzeptable Bilirubin-Grenzwert beträgt 5 mg/dl. Bei höheren Werten sollten die Gallenwege präoperativ in- tern oder extern abgeleitet werden. Ein unzureichender Abfall des Bilirubinspiegels trotz wie- derholter, adäquater Stentimplantation ist indikativ für eine lokal fortgeschrittene, nicht resektable Situation. Eine Exploration und Resektion sind in aller Regel in sol- chen Fällen nicht sinnvoll. Präoperative Bildgebung Aufgrund der Komplexität und Varianz der vaskulären Strukturen der Leber bedarf es einer exakten Beurteilung des Verlaufs jener Strukturen innerhalb der Leber, um kri- tische Normvarianten zu erkennen. So ist die Evaluation des Verlaufs der Pfortader und der in- trahepatischen Aufzweigungen in die jeweiligen Pedikel relevant, um die Resektionsstrategie präoperativ festzule- gen und das Risiko einer akzidentellen intraoperativen Verletzung zu minimieren (▶ Abb. 1). Ebenfalls sollte sich der Verlauf der Lebervenen und die variable Einmündung in die V. cava inferior verdeutlicht werden. Auch das Vorliegen einer aberranten oder akzes- sorischen Leberarterie ist bei der Festlegung der Resek- tionsstrategie zu bedenken (▶ Abb. 2). Die intrahepatischen Gallenwege unterliegen ebenfalls einer gewissen Varianz und werden nach der Klassifikation nach Blumgart definiert. ▶ Abb. 1 Computertomografie des Abdomens in portal- venöser Phase mit Darstellung einer Pfortadertrifurkation (Pfeil). 260 Heumann A, Afshar-Bakshloo K. Komplikationsmanagement in der ... Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 2025; 19: 257–276 | © 2025. Thieme. All rights reserved.
▶ Abb. 2 Computertomografie des Abdomens in arterieller Phase mit Darstellung einer atypisch verlaufenden Leberarterie (Pfeil) mit kreuzendem Verlauf zur Pfortader (*). Merke Der Verlauf der vaskulären Strukturen der Leber unter- liegt einer hohen interindividuellen Varianz. Die genaue Kenntnis über kritische Normvarianten ist relevant für die Resektionsstrategie und, um das Risiko von Kompli- kationen zu reduzieren. Im Rahmen der präoperativen Bildgebung durch Compu- tertomografie (CT) oder Magnetresonanztomografie (MRT) kann auch die Größe der verbleibenden Restleber (Future Liver Remnant, FLR) mittels Volumetrie quantita- tiv erfasst werden, da die Möglichkeiten und Grenzen ku- rativer Leberresektionen von der FLR abhängen, um das Risiko eines potenziell letalen postoperativen Leberver- sagens zu minimieren. CT- oder MRT-gestützte Berech- nungen des aktuellen totalen Lebervolumens (TLV) und die Bestimmung der Resektionsgrenzen ermöglichen die Bestimmung des erwartbaren FLR. Bei der Berechnung können Strukturen mit fehlender Funktionalität wie narbi- ge Strukturen, vaskuläre Fissuren, das Tumorvolumen oder das Gallenblasenbett exkludiert werden. Als Richtgröße ist vereinfacht ein Lebervolumen von 0,5 % des Körpergewichts erforderlich. Dabei wird das Volumen mit dem Gewicht gleichgesetzt – bei einer 60 kg schwe- ren Patientin ist also ein Mindestvolumen von 300 ml (entsprechend 300 g) erforderlich. Die postoperative Leberfunktion ist jedoch nicht exklusiv von der Größe des postoperativen Lebervolumens, son- dern eben auch von der Qualität des Leberparenchyms abhängig. Zur Optimierung der Versorgung sollten bild- gebende und laborchemische Verfahren zur Erkennung von funktionsrelevanten Leberparenchymerkrankungen (Steatosis, Fibrose, Zirrhose) genutzt werden. Ferner kann eine Bestimmung der FLR-Funktion mittels nuklearmedizinischer Verfahren wie Indocyaningrün- und 99mTc-GSA-Clearance (99mTc-GSA: Technetium-99m- labeled galactosyl serum albumin) genutzt werden, um die Sicherheit der Leberchirurgie präventiv zu erhöhen. Die höchste Regenerationsfähigkeit und damit die höchs- te Kinetic Growth Rate (KGR) haben Patienten mit einem gesunden Leberparenchym. Hier sind Resektionen von bis zu 80 % der Leber möglich. Bei Patienten mit Steatosis sind Resektionen von bis zu 70 % des Lebervolumens möglich. Bei Fibrose oder auch nach extensiver präoperativer Chemotherapie (insbeson- dere nach Irinotecan- oder platinbasierten Regimen) sind Resektionen von bis zu 60 % des Lebergewebes möglich [2]. Bei Vorliegen einer Leberzirrhose sind Resektionen von bis zu 50 % des Lebervolumens möglich, auch wenn die Indikation zu solchen Resektionen kritisch gestellt werden sollte. Bei nicht ausreichendem Volumen des FLR sollte eine Le- beraugmentation durchgeführt werden. Die Leberaug- mentation kann erfolgen mittels interventioneller Pfort- aderembolisation, der Durchführung einer Lebervenen- embolisation oder eines ALPSS-Verfahrens (ALPSS: Asso- ciating Liver Partition with portal Vein Ligation for staged Hepatectomy). Merke Das prozentuale Ausmaß einer sicheren Resektion hängt von verschiedenen Faktoren ab: ▪ Grad der Steatosis, Fibrose, Zirrhose ▪ präoperative Systemtherapie Heumann A, Afshar-Bakshloo K. Komplikationsmanagement in der ... Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 2025; 19: 257–276 | © 2025. Thieme. All rights reserved. 261
CME-Fortbildung Interventionelle perkutan-transhepatische Pfortaderembolisation Bei der perkutan-transhepatischen Pfortaderembolisation (PTPE) erfolgt die transhepatische Punktion eines Pfort- aderastes. Es kann ein ipsilateraler Pfortaderast der Tu- morseite punktiert werden, um eine retrograde Embolisa- tion durchzuführen. Alternativ kann auch ein kontralate- raler Pfortaderast punktiert werden, um über einen Vor- schub zum ipsilateralen Pfortaderast eine antegrade Em- bolisation zu ermöglichen. Die kontralaterale Punktion bietet den Vorteil einer geordneten Embolisation und re- duziert das Risiko einer Verdrängung des Embolisations- materials. Die ipsilaterale Punktion wiederum bietet den Vorteil, das verbleibende FLR nicht zu punktieren, und reduziert da- mit relevante vaskuläre Verletzungen oder Thrombosen des nach Resektion verbleibenden Lebergewebes. Im Rahmen der PTPE sind grundsätzlich geringe Kompli- kationsraten beschrieben. Der Hauptnachteil des alleinigen Pfortaderverschlusses beruht auf der Limitation der Ausprägung und der Ge- schwindigkeit der Leberhypertrophie. Knapp 20 % der Pa- tienten, die eine interventionelle Pfortaderembolisation erfahren, erleiden während der Wachstumsphase einen Progress der Erkrankung oder in selteneren Fällen eine un- zureichende Leberhypertrophie mit konsekutiver Irresek- tabilität des Lebertumors [3]. Während der Wachstumsphase nach Pfortaderembolisa- tion kann eine fortgesetzte Systemtherapie zur Reduktion der Wahrscheinlichkeit eines Wachstums des Tumors durchgeführt werden. Der Grund für einen Progress der Tumorerkrankung nach Pfortaderembolisation besteht darin, dass die Embolisation über die Induktion des Tu- mor-Growth-Faktors (TGF) und anderer Wachstumsfak- toren das Risiko einer Progression der Tumorerkrankung während der Wachstumsphase erhöht. Die simultane Fortführung der Systemtherapie reduziert die Progression signifikant. Ferner erfolgt durch die applizierte System- therapie wiederum keine Reduktion des Leberwachstums [4]. ALPSS-Verfahren Alternativ oder additional zur interventionellen Pfortader- embolisation kann eine ALPSS durchgeführt werden. Im Rahmen einer Operation wird zum einen die Resektabili- tät eines Lebertumors beurteilt. Ferner erfolgt die Ligatur der tumorversorgenden Pfortader. Diese wird kombiniert mit einer partiellen oder auch totalen Parenchymdissek- tion entlang der festgelegten Resektionslinie. Durch die zusätzlich durchgeführte Parenchymdissektion wird zu- sätzlich der intersegmentale Einstrom durch die Pfort- aderäste unterbrochen. Dies bewirkt in der Regel eine ▶ Abb. 3 Intraoperative Aufnahmen im Rahmen einer ALPSS Step 1 mit chirurgischer Ligatur der rechten Pfort- ader (Pfeil). ausgeprägtere Induktion der Hyperplasie im Vergleich zur alleinigen Pfortaderembolisation. Durchschnittlich steigt die FLR um 60–80 % innerhalb 1 Woche. Somit stellt ein solches ALPSS-Verfahren eine etablierte Ultima Ratio bei unzureichender Hyperplasie nach Pfortaderembolisation dar. Dabei ist aber zu beachten, dass gerade im kurzfristigen Verlauf die Leberfunktion nicht mit der Hypertrophie des FLR Schritt hält und nach ALPPS-Verfahren trotz formal ausreichenden Lebervolumen die Funktion des FLR nicht in gleichem Maß zugenommen hat. Beim Vorliegen eines bilobären Befalls besteht die Mög- lichkeit zur Evaluation einer zweistufigen Hepatektomie. Hierbei erfolgt zuerst die Sanierung der Seite mit der ge- ringeren Tumorlast und dem geringeren Resektionsaus- maß. Im Rahmen der Operation kann nun die chirurgi- sche Pfortaderligatur erfolgen, um ein adäquates Wachs- tum der verbliebenen Leber zu realisieren (▶ Abb. 3). Ferner kann ebenfalls eine Parenchymdurchtrennung (In- situ-Split) der festgelegten Resektionsebene erfolgen. In durchgeführten Studien zeigte sich, dass jenes Vorgehen einen deutlicheren Stimulus zur Hypertrophie bietet und Patienten nach einem Median von 9 Tagen einer Resek- tion zugeführt werden konnten [5]. Lebervenendeprivation Eine weitere Methode zur Induktion einer schnelleren Le- berhypertrophie stellt die Lebervenendeprivation dar. Hier erfolgt eine simultane Pfortaderembolisation und eine Applikation eines medizinischen Verschlusskörpers (Am- platzer-Vascular-Plug) in die Lebervenen und die Applika- tion einer Mischung aus N-Butyl-Cyanoacrylat und iodier- tem Öl (NBCA/Lipiodol) in die kleineren Lebervenen des im Verlauf zu resezierenden Leberanteils. Hierdurch kann eine Leberhypertrophie in vergleichbarer Geschwindigkeit und Ausprägung wie beim ALPSS-Verfahren erreicht wer- 262 Heumann A, Afshar-Bakshloo K. Komplikationsmanagement in der ... Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 2025; 19: 257–276 | © 2025. Thieme. All rights reserved.
den [4]. Zu bedenken ist jedoch die deutlich ausgeprägte anatomische Varianz der Lebervenen mit ausgeprägter in- tersektoraler Kollateralisierung. Überprüfung des Leberwachstums Die Überprüfung des Leberwachstums nach Durchfüh- rung der Hypertrophieinduktion kann mittels CT- oder MRT-gestützter Volumetrie erfolgen. Alternativ oder er- gänzend kann eine Leberfunktionsszintigrafie erfolgen, um neben dem Volumen auch die ausreichende Steige- rung der Funktion des FLR zu beurteilen. Üblicherweise erfolgt die erstmalige Volumetrie bei Durchführung einer PTPE nach 14–21 Tagen, da das ma- ximale Hypertrophiepotenzial in jenem Zeitraum meist erreicht ist. Die Volumetrie nach Durchführung einer ALPSS-Prozedur erfolgt in der Regel nach 5–9 Tagen, da die Hypertrophie beim ALPSS-Verfahren schneller erfolgt. FALLBEISPIEL 1 Erhöhung des Future Liver Remnant 77-jährige Patientin, bei welcher im Rahmen der Staging-Untersuchung bei Erstdiagnose eines mä- ßig differenzierten, invasiven Mammakarzinoms eine große hepatische Raumforderung in der CT- Diagnostik auffiel (▶ Abb. 4). Bildmorphologisch imponierte die Raumforderung als intrahepatisches cholangiozelluläres Karzinom (CCa), sodass eine his- tologische Sicherung mittels CT-gesteuerter Biop- sie angestrebt wurde. Hier zeigte sich das Vorliegen eines Adenokarzinoms des rechten Leberlappens. Sodann Entscheidung zur Einleitung einer neoadju- vanten Systemtherapie des histologisch gesicher- ten CCa mittels Gemcitabin, Cisplatin und Durvalu- mab. Nach 6 Zyklen zeigte sich eine deutliche Regredienz der Größe des intrahepatischen CCa, sodass im Verlauf eine Pfortaderembolisation des rechtshepatischen Pfortadersystems (Segmente IV–VIII) mit Histoacryl/Glubran zur Potenzierung des linkshepatischen Lebergewebes initiiert wurde (▶ Abb. 5). In der darauffolgenden hepatobiliären Funktions- szintigrafie zeigt sich ein Volumen der Gesamtleber von 1316 cm
CME-Fortbildung Merke Interventionelle Pfortaderembolisationen, Leberven- endeprivation oder die Durchführung des ALPSS-Verfah- rens können das Lebervolumen vergrößern und erhö- hen hierdurch die Anzahl kurativer Leberresektionen. Intraoperative Komplikationen Intraoperative Blutung In der Leberchirurgie stellt die intraoperative Blutung auf- grund der Auswirkung auf das postoperative Ergebnis und das Überleben des Patienten in Abhängigkeit von der Höhe des intraoperativen Blutverlusts eine der relevantes- ten Komplikationen dar. Aufgrund der dualen Blutversor- gung durch V. portae und A. hepatica propria und dem Herzzeitvolumen von bis zu 25 % geht die Resektionspha- se in der Leberchirurgie mit einem erwartbaren Blutver- lust einher. Daher stellt die Anwendung moderner Dissek- tionstechniken und die genaue Kenntnis der individuellen Leberanatomie einen Meilenstein der modernen Leberchi- rurgie zur Reduktion des intraoperativen Blutverlustes und zur parenchymsparenden Umsetzung einer Resektion dar. Bei jeder größeren Leberresektion bedarf es einer Ein- strom- und Ausstromkontrolle. So erfolgt die allgemeine Einstromkontrolle über das Vorbereiten und der sequen- ziellen Anwendung des Pringle-Manövers (▶ Abb. 6). Auch kann ein temporärer Verschluss der infrahepati- schen V. cava erfolgen, um durch eine Reduktion des zen- tralvenösen Druckes (ZVD) Blutungen zu reduzieren. Auch eine anästhesiologische Reduktion des ZVD mit einem Zielwert von unter 5 mmHg durch Volumenrestrik- ▶ Abb. 6 Intraoperatives Bild im Rahmen einer Leber- resektion. Vor Durchführung der Resektion erfolgt die Vorbereitung des Pringle-Manövers mit Anschlingen des Lig. hepatoduodenale (*). tion, systemischer Nitroglycerin-Infusion und Reduktion des positiven endexspiratorischen Druckes (PEEP) bewirkt geringere intraoperative Blutverluste. So zeigen Studien, dass die Transfusionsraten durch Anwendung jener ZVD- reduzierenden Maßnahmen von 48 % auf bis zu 5 % redu- ziert werden können [6]. Resektionstechniken Minimalinvasive (laparoskopisch oder robotisch) gehen mit einem signifikant reduzierten Blutverlust einher. Einer der Hauptgründe hierfür ist der positive Druck durch das Kapnoperitoneum, der paren- chymatöse und venöse Blutungen deutlich vermindert. Neben parenchymatösen Blutungen und Blutungen aus im Parenchym gelegenen vaskulären Strukturen stellen Blutungen bei der Dissektion des Leberhilus eine Gefahr dar. Bei hier gelegenen Blutungen ergibt sich die Gefahr von Gallengangverletzungen oder weiterer Gefäßverlet- zungen beim Umstechen solcher Gefäßlecks. Beim Vorlie- gen solcher hilärer Blutungen sollte eine sukzessive Frei- präparation des Leberhilus mit adäquater Darstellung der Blutung und selektive Versorgung mittels monofiler Naht erfolgen, um das Risiko oben genannter Folgekomplika- tionen zu minimieren. Bei akzidenteller Durchtrennung einer Hauptarterie kann diese mittels End-zu-End-Anastomose oder ggf. unter Ein- satz eines Interponats (z. B. Venengraft) versorgt werden. Als Ultima Ratio kann auch eine Arterialisation der Pfort- ader durch eine End-zu-Seit-arterioportale Anastomose erfolgen. Bei ausgedehnten Operationen ist auch eine total-vasku- läre Exklusion (Pringle-Manöver + Ausklemmen des venö- sen Abflusses mittels infra- und suprahepatischer Cava- Klemmung) möglich. Diese kann bis zu 60 Minuten erfol- gen. Längere Klemmzeiten machen hypotherme Resek- tionsverfahren erforderlich. Merke Bei jeder größeren Leberresektion kommt die Einstrom- (Pringle-Manöver, ▶ Abb. 6) und ggf. die Ausstromkon- trolle zum Einsatz, um intraoperative Blutungen und damit notwendige Bluttransfusionen zu reduzieren. Luft-/CO2-Embolie Im Rahmen leberchirurgischer Eingriffe besteht bei Eröff- nung der Lebervenen und der V. cava inferior das Risiko der Entstehung einer Luftembolie. Der Grund hierfür liegt in der offenen Verbindung zwischen der Vene und der Außenwelt. Bei negativem Venendruck, welcher während leberchirurgischen Eingriffen zur Minimierung der intra- operativen Blutungsneigung anvisiert wird, besteht die Gefahr eines Lufteintritts. Kleinere Gasansammlungen im Venensystem können prinzipiell resorbiert werden, ohne Auftreten einer klinisch manifesten Embolie. 264 Heumann A, Afshar-Bakshloo K. Komplikationsmanagement in der ... Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 2025; 19: 257–276 | © 2025. Thieme. All rights reserved.
Intraoperativ zeigt sich eine solche Luftembolie durch ei- nen Anstieg der Herzfrequenz mit begleitender Hypo- tonie. Ferner zeigt sich ein Abfall des exspiratorischen Kohlendioxid-Partialdruck (pCO2) in der Kapnometrie auf- grund der erhöhten Totraumventilation. Folglich zeigt sich ebenfalls eine abfallende Sauerstoffsättigung und ein An- stieg des pCO2 in der Blutgasanalyse. Die Therapie der Gasembolie beruht auf der sofortigen Ursachenbehebung mit temporärem Verschluss des ur- sächlichen Gefäßes. Eine fortschreitende Embolisation kann durch das Durant-Manöver verringert werden. Hier- für wird der Patient in eine modifizierte Trendelenburg- Lagerung mit Kopftief- und Linksseitenlage gebracht. In der Theorie verbleibt hierdurch die Luft innerhalb der rechten Herzkammer und wird nicht Richtung Truncus pulmonalis embolisiert. Ferner kann eine Aspiration der Luft mittels eines zentralen Venenkatheters diskutiert werden. In diesem Zusammenhang ist ebenfalls die CO2-Embolie im Rahmen der Anlage eines Kapnoperitoneums bei mini- malinvasiven Leberresektionen zu erwähnen. Der höhere intraabdominelle Druck durch das Kapnoperitoneum und der reduzierte zentralvenöse Druck reduzieren zwar die intraoperative Blutungsneigung, stellen jedoch bei Eröff- nung der Lebervenen eine Gefahr zur Entstehung einer CO2-Embolie dar. Die Inzidenz dieser schweren CO2-Embolie liegt bei bis zu 0,02 %. Jedoch besteht eine Sterblichkeitsrate von bis zu 50 %. Charakteristisch ist ebenfalls die klinische Ausprä- gung wie bei der oben genannten Gasembolie. Sollten sich während der minimalinvasiven Resektion plötzliche hämodynamische Veränderungen, ein Abfall des endti- dalen pCO2 und der Sauerstoffsättigung zeigen, ohne dass relevante Blutungen erkennbar sind, so ist immer die CO2-Embolie als Ursache zu evaluieren. Die Therapie einer solchen CO2-Embolie beruht auf der Komprimierung (mittels Kompresse) und dem Verschluss der venösen Verletzung, der Reduktion bzw. Unterbre- chung des Kapnoperitoneums, um eine weitere Embolisa- tion zu reduzieren, der Durchführung des Durant-Manö- vers, um den Gasfluss zum Herzen zu minimieren, der An- lage eines positiven endexspiratorischen Druckes und dem Anheben des zentralvenösen Druckes. Ferner kann auch hier eine Aspiration der CO2-Perlen über einen ein- liegenden ZVK versucht werden [7, 8]. Merke Eine Gas- bzw. CO2-Embolie stellt einen lebensbedroh- lichen Notfall dar. Die schnellstmögliche Diagnose- stellung und Einleitung der Therapie im interdisziplinä- ren Setting sind für das Outcome essenziell. THER APIE Maßnahmen zur Therapie einer Gasembolie ▪ Kompression/Verschluss des venösen Gefäßes ▪ Durant-Manöver (modifizierte Trendelenburg- Lagerung mit Kopftief- und Linksseitenlage) ▪ PEEP aufbauen/erhöhen ▪ Anhebung des ZVD ▪ Aspiration der Gasperlen via ZVK Frühpostoperative Komplikationen Zwerchfellverletzungen Die intraoperative Zwerchfellverletzung ist insgesamt eine äußerst seltene Komplikation. Wenn sie auftritt, sind meistens Resektionen der rechtsseitigen Leber oder onko- logische Resektionen bei Tumorinfiltration des Zwerchfells durchgeführt wurden. In der Regel wird eine solche Ver- letzung intraoperativ erkannt und bei kleineren Zwerch- fellläsionen unter 2–3 cm Größe mittels Primärnaht mit nicht resorbierbaren Fadenmaterial (z. B. mittels Prolene) versorgt. Sollten sich größere Defekte zeigen, so ist die Versorgung mittels biologischer oder synthetischer Netz- augmentation durchzuführen. Äußerst selten zeigt sich bei simultanem Vorliegen einer Galleleckage eine bilio- pleurale Fistel, die in aller Regel einer operativen Revision bedarf. Ferner besteht das Risiko eines frühen mechanischen Ileus bei Dünndarmherniation in den Zwerchfelldefekt. Das postoperative Diagnostizieren einer Zwerchfellverlet- zung kann bei fehlender biliärer Fistel deutlich erschwert sein. Sollte sich im durchgeführten bildgebenden Verfah- ren bei entsprechender Klinik ein mechanischer Ileus mit Nachweis eines Kalibersprungs zeigen, sollte die notfall- mäßige Reexploration zur operativen Versorgung des De- fekts erfolgen. Galleleckage Die Galleleckage stellt eine häufige frühpostoperative Komplikation in der Leberchirurgie dar. Gemäß der ISGLS- Definition (International Study Group of Liver Surgery) liegt eine Galleleckage vor, wenn am oder nach dem 3. postoperativen Tag im Drainagesekret eine Bilirubin- konzentration über dem Dreifachen der Blutkonzentration gemessen wird oder eine interventionelle Drainage bzw. eine operative Therapie aufgrund einer Galleansammlung bzw. einer galligen Peritonitis notwendig wird (▶ Tab. 1). Heumann A, Afshar-Bakshloo K. Komplikationsmanagement in der ... Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 2025; 19: 257–276 | © 2025. Thieme. All rights reserved. 265
CME-Fortbildung ▶Tab. 1 Galleleckage. Grading der Galleleckage Definition Grad A ▪ Erfassung der Galleleckage Grad B durch die intraoperativ eingebrachten Drainagen ▪ kontinuierliche Abnahme der Fördermenge ▪ Grad-A-Leckage > 1 Woche ▪ bildgebender Nachweis einer nicht erfassten Flüssigkeits- kollektion klinische Manifestation Therapie Letalität ▪ keine oder wenig symp- tomatische Beeinträchti- gung ▪ keine weitere Intervention ca. 1 % notwendig ▪ ggf. antiinfektive Therapie erwägen ▪ AZ-Minderung, Fieber, abdominelle Beschwer- den ▪ deutlicher Anstieg der laborchemischen Infekt- parameter ▪ bei niedrigen Volumina Einlage ca. 5,2 % einer perkutanen Drainage ▪ Intervention zur Verbesserung der Galleableitung (ERC oder PTCD) ▪ bei hochvolumigen Förder- mengen unmittelbar postope- rativ operative Revision ▪ antiinfektive Therapie Grad C ▪ Galleleckage effiziert deutliche ▪ Sepsis bis hin zum ▪ intensivmedizinische Betreu- ca. 45,4 % Beeinträchtigung mit septi- schem Krankheitsbild bis hin zum septischen MOV septischen Schock mit septischem MOV ung ▪ antiinfektive Therapie ▪ niedrige Volumina der Galle- leckage → perkutane Draina- ge, ggf. Verbesserung der Galleableitung (ERC/PTCD) ▪ hohe Volumina der Galle- leckage → operative Revision ERC = endoskopische retrograde Cholangiografie; MOV = Multiorganversagen; PTCD = perkutane transhepatische Cholangiografie Die Inzidenz der Galleleckage liegt je nach Literatur zwi- schen 3 und 16 %. Es besteht eine Abhängigkeit der Inzidenz von dem durchgeführten Resektionsausmaß. So zeigt sich eine hö- here Inzidenz bei größeren, nicht anatomischen Leber- resektionen oder bei Linksresektionen (▶ Abb. 7). Ebenfalls zeigt sich eine Abhängigkeit der Inzidenz von der resezierten Entität. So zeigt sich eine erhöhte Inzidenz bei Resektionen des cholangiozellulären Karzinoms. Pos- tuliert wird hier als Ursache die erweiterte Hiluspräpara- tion, die potenziell eine Beeinträchtigung der sympathi- schen und parasympathischen Innervation des M. sphinc- ter Oddi mit konsekutivem Spasmus und signifikanten intrabiliären Druckanstiegen bewirkt. Grad-A-Galleleckage Es erfolgt gemäß ISGLS ein Grading jener Galleleckage. So zeigt sich bei einer Grad-A-Galleleckage keine oder wenig klinische Beeinträchtigung. Die Leckage mit der austre- tenden Galleflüssigkeit wird durch die intraoperativ einge- brachte Drainage adäquat erfasst. Es zeigt sich im zeitli- chen Verlauf eine kontinuierliche Abnahme der Förder- menge und der im Sekret gemessenen Bilirubinkonzen- tration. Hier ist keine weitere Intervention erforderlich. Es kommt zur Ausheilung durch ein prolongiertes Belassen der Drainagen. Ein spontanes Sistieren solcher Leckagen zeigt sich in über 70 % der Fälle in den ersten 15 Tagen postoperativ [9]. Die Gabe von N-Butylscopolamin kann in diesem Rahmen hilfreich sein, da hierdurch eine Relaxa- tion der Papille erzielt wird und es somit zu einem bes- seren Galleabfluss kommt. Die Letalität einer Grad-A-Le- ckage liegt bei unter 1 % [10]. Grad-B-Galleleckage Sollte sich eine Grad-A-Galleleckage für einen Zeitraum von mehr als 1 Woche etablieren, so liegt im Verlauf eine Grad-B-Galleleckage vor. Die Grad-B-Leckage liegt ferner dann vor, wenn eine kli- nische Beeinträchtigung des Patienten mit Minderung des Allgemeinzustands, Fieber/Schüttelfrost, abdominelle Beschwerden, ein laborchemischer Anstieg der Infekt- parameter oder der bildgebende Nachweis einer durch die intraoperativ eingebrachte Drainage nicht erfassten intraabdominellen Flüssigkeitskollektion besteht. In je- nem Fall besteht die Notwendigkeit einer interventionel- len Therapie ohne Notwendigkeit einer operativen Revi- sion. In aller Regel bedarf es aufgrund der assoziierten In- fektsituation einer kalkulierten und im Verlauf antibio- grammgerechten Antibiose. 266 Heumann A, Afshar-Bakshloo K. Komplikationsmanagement in der ... Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 2025; 19: 257–276 | © 2025. Thieme. All rights reserved.
Die interventionelle Therapie kann in Form einer CT- bzw. Sonografie-gesteuerten perkutanen Drainage in eine nicht erfasste intraabdominelle Flüssigkeitskollektion er- folgen. Sollte die gallige Sekretion über die einliegenden Drainagen einen unzureichenden quantitativen und quali- tativen Rückgang zeigen, so sollte eine Verbesserung des Galleabflusses mittels PTCD oder ERC mit Papillotomie und eventuell einer zusätzlichen Stentimplantation in den Hauptgallengang erfolgen. Eine solche Verbesserung des Galleabflusses ist vor allem bei insgesamt geringerer biliö- ser Fördermenge über die einliegenden Drainagen erfolg- versprechend. Die interventionell eingebrachten Drainagen können mit- tels Natriumchlorid kontinuierlich oder mehrmals täglich gespült werden. Auch eine Spülung mit hyperosmolaren Lösungen zur narbigen Verklebung oder eine ONYX-Appli- kation können diskutiert werden, sofern die Galleleckage nicht sistiert. Die Grad-B-Leckage zeigt eine Letalität von ca. 5,2 % [10]. Grad-C-Galleleckage Eine Grad-C-Galleleckage ist definiert über das Vorliegen einer deutlichen klinischen Beeinträchtigung des Patien- ten mit septischem Krankheitsbild bis hin zum septischen Multiorganversagen. Konsekutiv benötigen jene Patienten eine intensivmedizinische Überwachung und Therapie und ferner sollte die Evaluation der Notwendigkeit einer operativen Revision erfolgen. Bei geringeren biliösen För- dermengen kann eine rein interventionelle Therapie durch Einlage einer perkutanen Drainage und durch Ver- besserung des Galleabflusses mittels PTCD oder ERC er- folgen. Insbesondere bei hochvolumigen Gallelecks, die sich unmittelbar postoperativ manifestieren, ist eine rein interventionelle Therapie jedoch weniger erfolgverspre- chend, sodass hier frühzeitig die operative Revision anvi- siert werden sollte. Die operative Revision wird durch- geführt, um die Infektfoci mittels Lavage zu evakuieren, die Galleleckage zu revidieren und die Neuanlage der ab- dominellen Drainagen durchzuführen. Bei Vorliegen zen- traler Leckagen aus den extrahepatischen Gallenwegen können diese übernäht werden. Sollte der Defekt der ex- trahepatischen Gallenwege nicht mittels einfacher Naht zu beherrschen sein, so kann im Rahmen der operativen Revision die Anlage bzw. Neuanlage einer biliodigestiven Anastomose erfolgen, die dann auch mittels Neuhaus- Drainage geschient werden kann. Ferner kann die zusätz- liche Anlage einer T-Drainage zur Verbesserung des Galle- abflusses erfolgen. Bei peripheren Leckagen kann eine operative Revision durchgeführt werden, um eine Übernähung und ggf. auch eine Nachresektion durchzuführen. Die Letalität einer Grad-C-Leckage liegt bei bis zu 45,4 % [10]. ▶ Abb. 7 Intraoperatives Bild bei Durchführung des „White Test“. Es erfolgt die intraoperative Applikation von Propofol in die Gallenwege zur Kontrolle einer noch be- stehenden Galleleckage nach stattgehabter Resektion. Im Bereich des Absetzungsrands der Leber (schwarzer Pfeil) zeigt sich kein Vorliegen eines Übertritts des Propofols. Der „White Test“ wird angewandt, um das Auftreten einer postoperativen Galleleckage zu reduzieren. Isolierte Galleleckage aus einem abgehängten Gallengang Die isolierte Galleleckage aus einem vom restlichen Gal- lengangsystem abgehängten Lebersegment ist eine selte- ne Komplikation mit einer Inzidenz von 0,1–1 %. Präventiv erfolgt eine präoperative Beurteilung der variablen Gal- lenganganatomie, um das Risiko einer isolierten Leckage zu reduzieren. Zur adäquaten Darstellung des Gallengangsystems eignet sich die präoperative Beurteilung mittels ERC. Ferner kann eine intraoperative Cholangiografie durchgeführt werden, um relevante Normvarianten des Gallengangsystems aus- zuschließen bzw. nachzuweisen. Die Diagnose einer isolierten Galleleckage kann mittels ERC, Tropfinfusions-Cholangiografie mit CT (DIC-CT), einer Leberfunktionsszintigrafie oder einer Magnetreso- nanz-Cholangiopankreatikografie (MRCP) erfolgen, um das Vorhandensein eines abgehängten Gallengangs nach- zuweisen. Heumann A, Afshar-Bakshloo K. Komplikationsmanagement in der ... Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 2025; 19: 257–276 | © 2025. Thieme. All rights reserved. 267
Am Folgetag erfolgte die CT-gestützte Einlage eines Spülkatheters in die dort befindlichen Verhal- te zur Therapie und zum mikrobiologischen Sam- pling. Es zeigte sich klinisch und laborchemisch ein Biliom. Unter Spülung der Drainage mittels Na- triumchlorid und testgerechter Antibiose zeigten sich die Infektparameter fallend. Jedoch bestand eine prolongierte biliöse Sekretion, sodass die Indi- kation zur ERC mit Papillotomie zur Verbesserung des Galleabflusses gestellt wurde. Hierunter zeigte sich eine rasch regrediente Fördermenge, sodass die Spüldrainage gezogen wurde und der Patient zeitnah in die Häuslichkeit entlassen werden konnte. ▶ Abb. 8 CT-Abdomen mit Darstellung von post- operativen Biliomen bei Z. n. mehrfachen atypi- schen Leberteilresektionen (Pfeile). Pleuraerguss Der Pleuraerguss nach Leberresektionen stellt mit ca.10 % ebenfalls eine der häufigsten frühpostoperativen Kompli- kationen dar (▶ Abb. 9). Ätiologisch lässt sich dies auf eine rechtsseitige Reizung des Zwerchfells im Rahmen der CME-Fortbildung Hierbei sind potenziell sowohl chirurgische als auch inter- ventionelle Behandlungsoptionen in Abhängigkeit von der Anzahl der Lebersegmente und der Relevanz für die Ge- samtleberfunktion zu evaluieren. Sofern ein oder mehrere Lebersegmente keinen Anschluss an das Gallengang- system aufweisen, sollte ein chirurgisches Verfahren dis- kutiert werden. Hierzu erfolgt die Anlage einer biliodiges- tiven Anastomose beziehungsweise die Anlage einer Fis- tulojejunostomie der abgehängten fistelnden Gallengän- ge. Sollten die betroffenen Lebersegmente für eine aus- reichende Leberfunktion keine tragende Relevanz haben, so kann auch eine Resektion jener Segmente evaluiert werden. Sofern der abgehängte Gallengang von einem Areal stam- mend ist, das weniger als ein Segment biliös drainiert, so ist eine nicht chirurgische Behandlung zu evaluieren. Hier- für sollte primär eine Gallengangablation erfolgen. Es er- folgt hierbei eine selektive intraduktale Ethanol-Injektion in den abgehängten Gallengang. Alternativ kann die Ap- plikation von Fibrinkleber oder Tetrazyklinen über eine noch einliegende intraabdominelle Drainage diskutiert werden. Hierzu erfolgt bei fehlenden klinischen und la- borchemischen Infektzeichen sowie einer geringfügigen galligen Sekretion von unter 50 ml/d die Applikation aus Fibrinkleber und Lipiodol bzw. die Applikation von Tetra- zyklinen [11]. Merke Das Vorliegen einer Galleleckage wird täglich im Rah- men der ärztlichen Visite anhand der Qualität der Sekre- tion der intraabdominellen Drainage evaluiert. In Ab- hängigkeit des Volumens der Sekretion und der kli- nischen Beeinträchtigung wird die notwendige Therapie festgelegt. FALLBEISPIEL 2 Postoperatives Biliom 71-jähriger Patient mit hepatisch metastasiertem Adenokarzinom des Kolons. Nach Einleitung einer palliativen Systemtherapie wurde die Entscheidung zum Liver-First-Approach gefällt. Sodann erfolgte eine explorative Laparotomie mit fünffach atypi- scher Metastasenresektion in den Lebersegmenten V, VI, VII. Nach initial unauffälligem postoperativem Verlauf erfolgte nach Entlassung die Vorstellung über die Notaufnahme mit Minderung des All- gemeinzustands, Fieber und rechtsseitigen Ober- bauchschmerzen. Konkordant zeigten sich labor- chemisch erhöhte Infektparameter. In der durch- geführten CT-Untersuchung zeigten sich Verhalte in den Lebersegmenten V und VI mit begleitenden Lufteinschlüssen (▶ Abb. 8). 268 Heumann A, Afshar-Bakshloo K. Komplikationsmanagement in der ... Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 2025; 19: 257–276 | © 2025. Thieme. All rights reserved. ▶ Abb. 9 CT-Thorax mit Darstellung eines ausgeprägten rechtsseitigen Pleuraergusses (Pfeil).
Resektion, eine großzügige intra- und postoperative Volu- mentherapie zum Erhalt der hämodynamischen Stabilität und auf eine malnutritiv und resektionsbedingte Hypo- proteinämie zurückführen. In Abhängigkeit von der klinischen Beeinträchtigung des Patienten erfolgt eine konservative Therapie unter An- wendung oraler oder intravenöser Gabe von Diuretika oder die interventionelle Entlastung des Ergusses bei größerer klinischer Beeinträchtigung. Postoperativer Ileus Nach ausgedehnten abdominellen Operationen besteht temporär eine variabel ausgeprägte Darmatonie, und der postoperative Opioidanalgetikabedarf aggraviert jene Problematik. Die Darmatonie begünstigt über das Erbre- chen eine potenzielle Aspiration mit nachfolgender Aspi- rationspneumonie. Ferner führt die Darmatonie zu einer erhöhten bakteriel- len Translokation von Darmerregern mit folgender Risiko- erhöhung für infektiöse Komplikationen. Bei atoniebedingter Übelkeit mit Erbrechen ist daher die Anlage einer Magensonde zur Aspirationsprophylaxe indi- ziert. Ferner bedarf es einer medikamentösen Therapie. Diese kann beispielsweise mittels Parasympathikomimetika wie Neostigmin und/oder Dopaminagonisten wie Metoclopra- mid erfolgen. Die präoperative Anlage eines Periduralkatheters erhöht über die reduzierte Schmerzsymptomatik die Ausdeh- nung der postoperativen Mobilisation und fördert so ebenfalls die Darmmotilität. Ferner kommt es durch den Einsatz des Periduralkatheters zu einer Reduktion des Opioidananalgetikabedarfs. Leberversagen Die Inzidenz des postoperativen Leberversagens liegt zwi- schen 0,7 und 9,1 % [12]. Die Inzidenz zeigt sich hierbei insbesondere abhängig von dem Resektionsausmaß, vorbestehenden Lebererkran- kungen (Fibrose, Zirrhose), der Ausprägung des intraope- rativen Blutverlusts, der Dauer der durchgeführten Maß- nahmen zur Reduktion des Blutverlusts (Dauer des Prin- gle-Manövers) und hämodynamisch relevanten Komplika- tionen wie Nachblutungen, Hypotonien, Pfortaderthrom- bosen oder septischen Komplikationen. Das postoperative Leberversagen stellt aufgrund limitier- ter Behandlungsmöglichkeiten die häufigste Ursache des Exitus letalis nach Leberresektionen dar [13]. Durch die Durchführung interventioneller und chirurgischer Maß- nahmen zur Potenzierung des funktionellen Lebergewe- bes und des FLR konnte eine Reduktion der Inzidenz des postoperativen Leberversagens erzielt werden. Therapie des Leberversagens Bei manifestem postoperativen Leberversagen ist das oberste Ziel des therapeutischen Vorgehens der Zeitge- winn bis zum Erreichen der Regeneration des Lebergewe- bes und die Behandlung transitorischer Faktoren, welche die Leberfunktion beeinträchtigen. Die Therapie erfolgt aufgrund der Schwere des Krankheitsbilds und der Sekun- där- und Tertiärkomplikationen im intensivmedizinischen Setting. Es empfiehlt sich die Evaluation einer (zusätzlichen) ob- struktiven Ursache als Grund für eine Hyperbilirubinämie. Sollte eine solche Obstruktion vorliegen, bedarf es radio- logischer oder endoskopische Interventionen zur Beseiti- gung. Ebenfalls sollte vor allem bei Durchführung einer Skelet- tierung des Lig. hepatoduodenale oder bei Durchführung einer arteriellen oder venösen Rekonstruktion die Mög- lichkeit einer vaskulären Kompression evaluiert werden. Hierfür eignet sich die Durchführung einer Duplexsono- grafie, eine mehrphasige Computertomografie oder eine Angiografie zur Gefäßdarstellung. Eine Kompression des vaskulären Zuflusses bzw. Abflusses bewirkt konsekutiv eine Leberischämie oder Leberstauung. Sollte sich eine Thrombose der V. portae oder der Leber- venen zeigen, so sollte eine therapeutische Antikoagula- tion etabliert werden. Alternativ kann ebenfalls die Durch- führung einer operativen oder interventionellen Throm- bektomie oder einer Thrombolyse diskutiert werden [14]. Sofern der begleitende Verdacht auf das Vorliegen einer Infektion mit Sepsis besteht, sollte eine Abklärung des Fo- kus mittels mikrobiologischer Probengewinnung und bild- gebender Verfahren angestrebt werden. Sollten sich in bildgebenden Verfahren das Vorliegen intraabdomineller Flüssigkeitsverhalts- oder Abszessformationen zeigen, so empfiehlt es sich, diese mittels sonografischer oder com- putertomografischer Punktion zu drainieren. Ferner be- darf es einer breiten antiinfektiven Therapie und balan- cierter Volumen- und Katecholamingaben, um den sep- sisvermittelten Anteil der akuten Leberinsuffizienz zu mi- nimieren. Eine übermäßige Applikation inotroper Substanzen be- wirkt wiederum eine Vasokonstriktion der Leberarterie mit konsekutiver Minderdurchblutung und weiterer Funk- tionsreduktion. Die Applikation von N-Acetylcystein zur Zytoprotektion durch Beeinflussung des Ischämie-Reperfusions-Schadens kann ebenfalls diskutiert werden, auch wenn bislang aus- reichende Studien zur Verifizierung des Nutzens fehlen. Heumann A, Afshar-Bakshloo K. Komplikationsmanagement in der ... Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 2025; 19: 257–276 | © 2025. Thieme. All rights reserved. 269
CME-Fortbildung Ferner bedarf es des Ausgleichs metabolischer Störungen. Anfangs zeigt sich vor allem eine Alkalose und eine Hypo- kaliämie. Bei Auftreten eines hepatorenalen Syndroms zeigt sich im Verlauf durch die verschlechterte Nieren- funktion vor allem eine Azidose und eine Hyperkaliämie. Sollte eine mechanische Ventilation des Patienten not- wendig sein, so sollte diese mit einem möglichst gerin- gem PEEP durchgeführt werden, um den kavosystemi- schen Rückstau zu reduzieren. Auch die Durchführung einer Leberdialyse kann bis zum Erreichen einer ausreichenden Regeneration erwogen werden. Eingesetzt wird hierzu die zellfreie Albumindia- lyse (z. B. ADVOS, MARS- oder SPA-Dialyse). Hierdurch können die Entfernung proteingebundener Toxine, welche physiologisch hepatisch eliminiert werden, flüssigkeits- gestützte CO2-Entfernung und Blut-pH-Korrekturen erfol- gen. Ferner sollte eine selektive Darmdekontamination (SDD) erfolgen. Bei der SDD handelt es sich um eine präventive Maßnahme, die sich selektiv gegen pathogene Keime im Darm richtet, ohne die anaerobe Normalflora des Darms zu beeinträchtigen, um infektiöse Komplikationen zu re- duzieren. Hierzu werden Antibiotika oral oder als Sonden- applikation verabreicht. Zu den verwendeten Wirkstoffen zählen Polymyxin B und Aminoglykoside. Die lokale Appli- kation kann zusätzlich mit einer kurzen systemischen An- tibiotikagabe kombiniert werden. Die Lebertransplantation ist bei einem fulminanten Leber- versagen die einzige bestehende Therapieoption. Da die Mehrzahl der Patienten aus onkologischen Gründen eine Kontraindikation für die Lebertransplantation haben, ist die Prävention von fundamentaler Bedeutung. FALLBEISPIEL 3 Postoperatives akutes Leberversagen 75-jährige Patientin mit dem hochgradigen, bildge- benden Verdacht eines intrahepatischen cholangio- zellulären Karzinoms und eines simultanen Nieren- zellkarzinoms. Sodann Entscheidung zur primären Resektion des cholangiozellulären Karzinoms. Es er- folgte eine explorative Laparotomie mit zentraler Leberresektion der Segmente I, IV, V und VIII inklu- sive der extrahepatischen Gallengänge und der Pfortader mit aufwendiger Rekonstruktion des Pfortadersystems im Sinne einer Re-Insertion der linken Pfortader in den Hauptstamm und einer Interposition der V. umbilicalis zwischen dem Pfort- aderhauptstamm und der rechtsposterioren Pfort- ader (▶ Abb. 10). Im postoperativen Verlauf zeigte sich ein septisches Erkrankungsbild mit computertomografischem Nachweis einer fehlenden Kontrastierung der Pfort- ader nach rechtsposterior im Sinne eines Verschlus- ses, sodass die Indikation zur Reexploration gestellt wurde (▶ Abb. 11). Bei Hypertrophie der linkslateralen Leber und feh- lenden erfolgversprechenden Rekonstruktionsmög- lichkeiten erfolgte der Entschluss zur Durchführung einer rechtsposterioren Sektorektomie. Ferner er- folgte bei punktförmiger Insuffizienz der biliodiges- tiven Anastomose eine Übernähung. Durch das schwere septische Erkrankungsbild und der rechtsposterioren Sektorektomie zeigte sich im Rahmen des Intensivaufenthalts eine Small-for-Size- Leber und ein sepsisbedingtes akutes Leberver- sagen. Dieses zeigte sich trotz extendierter inten- sivmedizinischer Maßnahmen therapierefraktär mit folgendem Exitus letalis. ▶ Abb. 10 Intraoperatives Bild nach durchgeführ- ter zentraler Leberresektion. ▶ Abb. 11 CT-Abdomen in portalvenöser Phase mit Darstellung einer regelhaft kontrastierten links- hepatischen Pfortader (Pfeil) und fehlender portal- venöser Drainage über den rechtsposterioren Sek- tor (*). 270 Heumann A, Afshar-Bakshloo K. Komplikationsmanagement in der ... Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 2025; 19: 257–276 | © 2025. Thieme. All rights reserved.
Therapie der hepatischen Enzephalopathie Bei Vorliegen eines akuten Leberversagens besteht zu- sätzlich das Risiko eines zerebralen Ödems und der Ent- wicklung einer hepatischen Enzephalopathie aufgrund des erhöhten Serumammoniakspiegels. So zeigt sich der erhöhte Hirndruck als einer der Haupttodesursachen bei Patienten mit akutem Leberversagen [15]. Die kontinuier- liche venovenöse Hämofiltration sollte zum Einsatz kom- men, um die Ammoniakspiegel über die extrakorporale Clearance zu erniedrigen. Ferner sollte die Gabe von Lactulose Anwendung finden. Die Lactulose wird bakteriell in Galactose und Fructose gespalten. Bei dieser Spaltung entsteht Milchsäure mit re- sultierender pH-Senkung. Der reduzierte pH wiederum hemmt die Urease der Darmbakterien, sodass eine ver- minderte intestinale Ammoniakbildung erreicht wird. Durch den erniedrigten pH-Wert wird ferner die Um- wandlung des lipidlöslichen Ammoniaks in hydrophile Ammonium-Ionen begünstigt, die wiederum intestinal weniger resorbiert werden können. Ebenfalls bewirkt Lactulose eine Veränderung der Darmflora durch die Ver- mehrung von Bakterien, welche eine geringere Ammoni- akbildung begünstigen. Abschließend zeigt sich durch die defäkationsfördernde Wirkung eine schnellere intestinale Elimination des Ammoniaks. Orales Rifaximin, welches aufgrund einer überschaubaren Bioverfügbarkeit überwiegend intestinal wirkt, reduziert grampositive und gramnegative Bakterien im Darm und damit die Bildung des Ammoniaks. In diesem Zusammenhang sollte vor dem Hintergrund potenziell derangierter Gerinnungssituationen auch die Prävention und ggf. Behandlung gastrointestinaler Blu- tungen erwähnt werden, da die Blutung einen drasti- schem Eiweißanfall im Kolon bewirkt und dieses wieder- um die bakterielle Ammoniakbildung begünstigt. Sollte sich eine höhergradige hepatische Enzephalopathie mit signifikantem Hirnödem manifestieren, steigt das Ri- siko einer Hernierung zerebraler Strukturen deutlich an. Sollte aufgrund etwaiger anderer Komplikationen noch keine Situation mit Intubation und Beatmung vorliegen, bedarf es beim Vorliegen einer Tentorialherniation der In- tubation und maschinellen Beatmung sowie des Errei- chens einer Hypothermie und bilanzierter Applikation hypertoner Kochsalzlösung. Merke Die Evaluation reversibler Ursachen des akuten Leber- versagens und die Behandlung simultaner Komplika- tionen, die das Leberversagen aggravieren, sind in der Therapie essenziell. Gefäßthrombose Postoperative Gefäßthrombosen nach Leberresektionen können in der Pfortader, der Lebervene oder der Leber- arterie auftreten. Sollte sich in der frühpostoperativen Phase eine deutliche Verschlechterung der Leberfunktionsparameter im Sinne erhöhter Leberenzyme, Abnahme der Lebersynthese mit Abfall des Quick-Wertes, Erhöhung der Bilirubinkonzen- tration und ein Abfall der Serumalbuminkonzentration zeigen, so ist trotz geringer Prävalenz eine Thrombose je- ner Gefäßstrukturen auszuschließen. Die Thrombose der Lebervenen stellt eine häufigere Ge- fäßthrombose nach Leberresektion dar. In der Regel han- delt es sich um eine inkomplette Obstruktion der Leber- venen. Bei Vorhandensein einer klinisch relevanten Leber- venenthrombose bedarf es einer therapeutischen Anti- koagulation. Die maximale Ausprägung in Form einer to- talen Obstruktion im Sinne eines Budd-Chiari-Syndroms stellt eine Rarität dar. In der Literatur werden seltene Ur- sachen wie Abknickung [16] oder Torsion der Lebervene [17] beschrieben. Sollte sich ein kompletter Verschluss zeigen, so ist die Anlage eines TIPS indiziert. Die Inzidenz von Pfortaderthrombosen nach einer Leber- resektion liegt bei knapp 9 % [18]. Das Risiko der Throm- bose steigt bei notwendigen Rekonstruktionen der Pfort- ader, um eine Resektion in sano zu erreichen. Diagnosti- ziert werden kann sie durch Duplex- oder Farb-Doppler- Sonografie. Hier zeigen sich die vorliegenden Venen echogen und der Portalfluss fehlend oder verlangsamt. Alternativ zeigt die Schnittbildgebung einen Mangel an Kontrastmittelverstärkung in der portalvenösen Phase mit konsekutiven Perfusionsanomalien. Sollte eine solche Pfortaderthrombose bestehen, so ist die Therapie der Wahl ebenfalls die Durchführung einer therapeutischen Antikoagulation. Eine postoperative Thrombose der Leberarterie ist äu- ßerst selten (< 1 %). Sie kann nach einer partiellen Hepa- tektomie bei fortgeschrittenen hepatobiliären Maligno- men wie dem hilären Cholangiokarzinom auftreten, ins- besondere nach gleichzeitiger Resektion der Leberarterie mit mikrochirurgischer Rekonstruktion [19]. Eine Thrombose der Leberarterie wird vorzugsweise mit kontrastverstärkter CT in der arteriellen Phase diagnosti- ziert. Postoperative Blutung Die Inzidenz einer postoperativen Blutung nach Leberope- rationen liegt allgemein bei 1–7 %. Je größer das Resek- tionsausmaß und je fortgeschrittener die Lebervorschädi- gung, desto höher ist die Inzidenz einer postoperativen Nachblutung. Heumann A, Afshar-Bakshloo K. Komplikationsmanagement in der ... Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 2025; 19: 257–276 | © 2025. Thieme. All rights reserved. 271
CME-Fortbildung ▶Tab. 2 ISGLS-Klassifikation der postoperativen Blutung. Grad Definition Beispiel Therapie A B C klinisch unbedeutende Blutung, welche keiner spezifischen Behand- lung bedarf klinisch bedeutende Blutung, welche therapeutische Maßnahmen, aber keine sofortige Reoperation oder In- tervention erfordert schwere Blutungen, welche aufgrund der hämodynamischen Relevanz eine sofortige interventionelle oder chirurgische Therapie erfordern geringvolumige Drainageblutung ohne Hb-Abfall Beobachtung regelmäßige Kontrolle der Vital- parameter und Laborkontrollen höhervolumige Drainageblutung mit konsekutiven Hb-Abfall und Transfusionspflichtigkeit Bluttransfusion Gerinnungsoptimierung ggf. Intensivüberwachung höhervolumige Drainageblutungen mit hämodynamischer Instabilität interventionelle Embolisation ggf. chirurgische Gefäßligatur bei fehlender Interventionsmöglichkeit Gemäß der ISGLS-Klassifikation erfolgt eine Graduierung postoperativer Blutungen gemäß der klinischen Relevanz (▶ Tab. 2). So liegt eine Grad-A-Blutung vor, wenn es sich um eine klinisch unbedeutende Blutung handelt, welche keiner spezifischen Behandlung bedarf. Eine Grad-B-Blutung liegt vor, wenn therapeutische Maß- nahmen aufgrund der Blutung notwendig werden, ohne dass eine Reoperation oder eine Intervention erfolgen muss. Eine Grad-C-Blutung ist wiederum definiert als schwere Blutung, die eine interventionelle oder chirurgische The- rapie erfordert. Ferner erfolgt eine Einteilung hinsichtlich des Zeitpunkts der Blutung. Zum einen bestehen hier frühpostoperative Blutungen innerhalb der ersten 24–48 Stunden, welche in der Regel auf eine insuffiziente Hämostase im Rahmen der Operation zurückzuführen sind. Die Quelle solcher Blutungen können das Leberparenchym, vaskuläre Struk- turen, Naht- oder Drainagestellen sein. Spätpostoperative Blutungen treten typischerweise zwi- schen dem 7. und 21. Tag nach der Operation auf und sind auf eine häufig infektbedingte Arrosion eines Blutge- fäßes zurückzuführen. Sollte sich der klinische Verdacht auf das Vorliegen einer postoperativen Nachblutung zeigen, so ist eine regelmä- ßige klinische Überwachung des Patienten mit Kontrolle der Vitalparameter, die regelmäßige laborchemische Kon- trolle des Hämoglobins, der Gerinnungssituation und des Laktats und die Überwachung der Drainagefördermenge und -qualität durchzuführen. Die meisten Parenchymblutungen sind selbstlimitierend. Sollte sich keine Selbstlimitation zeigen, so ist eine CT-An- giografie zur Embolisation indiziert. Sollte eine Interven- tion nicht möglich sein, so ist eine Relaparotomie mit Durchführung einer chirurgischen Hämostase mittels Ar- gon-Beamer, Naht oder Fibrinkleber indiziert. Sollte sich eine diffuse Blutung ohne Möglichkeit zur definitiven Hä- mostase zeigen, so ist die Durchführung eines Packings mittels Bauchtüchern zu evaluieren. Eine Gefäßblutung (z. B. aus der A. hepatica oder der V. portae) ist häufig infektassoziiert und benötigt auf- grund der hämodynamischen Instabilität eine sofortige Therapie. Sofern möglich, sollte eine interventionelle Em- bolisation erfolgen. Sollte dies nicht möglich sein, so ist eine Relaparotomie mit Durchführung einer chirurgischen Gefäßligatur bzw. der Durchführung einer vaskulären Re- konstruktion indiziert. Spätpostoperative Komplikationen Gallenwegstenose Die postoperative Gallenwegstenose stellt mit bis zu 70 % die häufigste Ursache benigner Gallenwegstenose dar. Eine solche Gallenwegstenose äußert sich klinisch durch das Vorliegen eines Ikterus, einer Cholangitis bis hin zum Vorliegen einer Cholangiosepsis. Bei Vorliegen einer die- ser stenosebedingten Komplikationen besteht eine kli- nisch relevante Stenose, welche einer Therapie bedarf. Initial sollten endoskopisch-interventionelle Therapiever- fahren gewählt werden. Mittels ERC kann eine Dilatation mit nachfolgender Platzierung einer Endoprothese über die Stenose hinweg erfolgen, um einen suffizienten Galle- abfluss zu ermöglichen. Im Folgenden muss jene Endo- prothese in regelmäßigen Intervallen gewechselt werden (i. d. R. alle 3 Monate), um eine Prothesenokklusion zu verhindern. 272 Heumann A, Afshar-Bakshloo K. Komplikationsmanagement in der ... Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 2025; 19: 257–276 | © 2025. Thieme. All rights reserved.
Sollte im Rahmen der initialen Leberresektion eine Verän- derung der Anatomie mit Anlage einer biliodigestiven Anastomose erfolgt sein und die Region der Stenose per- oral über die Papille nicht zugänglich sein, so kann auch eine perkutane transhepatische Dilatation durchgeführt werden. Auch hier kann eine Ballondilatation mit Einlage einer Plastikprothese erfolgen. Als Ultima Ratio kann eine operative Therapie mittels An- lage bzw. Neuanlage einer biliodigestiven Anastomose diskutiert werden. Einen Überblick über die Inzidenzen der vorgenannten Komplikationen gibt ▶ Tab. 3. ▶Tab. 3 Inzidenz der Komplikationen. Komplikation Inzidenz Luftembolie bei offener Leberoperation 0,2–1,2 % CO2-Embolie relevante intraoperative Blutung bei offener Leberresektion relevante intraoperative Blutung bei mini- malinvasiver Leberresektion Zwerchfellverletzung Galleleckage isolierte Galleleckage aus abgehängtem Gallengang Pleuraerguss paralytischer Ileus Post-Hepatektomie-Leberversagen hepatische Enzephalopathie Thrombose der Pfortader Thrombose der Lebervenen Thrombose der Leberarterie Gallenwegstenose ▪ ohne biliäre Rekonstruktion ▪ mit biliärer Rekonstruktion < 1 % 5–10 % 1–5 % 0,5–2 % 3–16 % 0,1–1 % 10 % 5–15 % 0,7–9,1 % < 1–5 % bis zu 10 % 1–3 % < 1 % ▪ 1–2 % ▪ 10–15 % KERNAUSSAGEN ▪ Die Leberchirurgie ist ein essenzieller Bestandteil in der multimodalen Therapie primärer und sekundärer Leberraumforderungen. ▪ Im Rahmen von Leberresektionen gibt es rele- vante Morbiditäts- und Letalitätsraten, sodass dem Komplikationsmanagement eine integrale Funktion zukommt. ▪ Um die Morbiditäts- und Letalitätsraten so ge- ring wie möglich zu halten, gibt es verschiedene präventive Maßnahmen, um die Operabilität des Patienten und die Resektabilität der Tumoren zu erhöhen. ▪ Die postoperative Galleleckage ist die häufigste, relevante Komplikation nach leberchirurgischen Eingriffen. Ihre Therapie richtet sich nach Aus- maß der Leckage und der klinischen Beeinträch- tigung des Patienten. ▪ Das postoperative, akute Leberversagen zeigt die höchste Letalität hinsichtlich der postopera- tiven Komplikationen. Maßnahmen zur Erhö- hung des FLR sind damit essenziell, um das Risi- ko eines akuten Leberversagens nach Resektion zu reduzieren. Interessenkonflikt Erklärung zu finanziellen Interessen Forschungsförderung erhalten: ja, von einer anderen Institu- tion (Pharma- oder Medizintechnikfirma usw.); Honorar/geld- werten Vorteil für Referententätigkeit erhalten: ja, von einer anderen Institution (Pharma- oder Medizintechnikfirma usw.); Bezahlter Berater/interner Schulungsreferent/Gehaltsempfän- ger: ja, von einer anderen Institution (Pharma- oder Medizin- technikfirma usw.); Patent/Geschäftsanteile/Aktien (Autor/ Partner, Ehepartner, Kinder) an Firma (Nicht‐Sponsor der Ver- anstaltung): nein; Patent/Geschäftsanteile/Aktien (Autor/Part- ner, Ehepartner, Kinder) an Firma (Sponsor der Veranstaltung): nein. Erklärung zu nichtfinanziellen Interessen Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Heumann A, Afshar-Bakshloo K. Komplikationsmanagement in der ... Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 2025; 19: 257–276 | © 2025. Thieme. All rights reserved. 273
CME-Fortbildung Autorinnen/Autoren Priv.-Doz. Dr. med. Asmus Heumann Studium der Humanmedizin in Kiel und Zürich. 2007–2013 chirurgische Ausbildung in der Uni- versitätsmedizin Mainz und am Universitäts- klinikum Hamburg-Eppendorf. 2013 Facharzt für Viszeralchirurgie /spezielle Viszeralchirurgie. Seit 2017 Oberarzt an der Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Thoraxchirurgie. 2021 Facharzt für Thoraxchirur- gie. Aktuell chirurgische Leitung des Universitären Leberzen- trums Hamburg. Kijan Afshar-Bakshloo Studium der Humanmedizin an der Univer- sitätsmedizin Göttingen. Seit 2024 in der Wei- terbildung in der Klinik für Allgemein-, Viszeral und Thoraxchirurgie des Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf. Korrespondenzadresse Priv.-Doz. Dr. med. Asmus Heumann Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf Martinistraße 52 20251 Hamburg Deutschland a.heumann@uke.de Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestim- mungen: Priv.-Doz. Dr. med. Asmus Heumann, Hamburg Literatur [1] Tracy TF, jr., Bailey PV, Goerke ME et al. Cholestasis without cir- rhosis after regulatory liver gene expression and inhibits hepat- ic regeneration. Surgery 1991; 110: 176–182 [2] Vauthey JN, Pawlik TM, Ribero D et al. Chemotherapy regimen predicts steatohepatitis and an increase in 90-day mortality after surgery for hepatic colorectal metastases. J Clin Oncol 2006; 24: 2065–2072. DOI: 10.1200/JCO.2005.05.3074 [3] [4] [5] Yamashita S, Sakamoto Y, Yamamoto S et al. 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Georg Thieme Verlag KG, Oswald-Hesse-Straße 50, 70469 Stuttgart, Germany 274 Heumann A, Afshar-Bakshloo K. Komplikationsmanagement in der ... Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 2025; 19: 257–276 | © 2025. Thieme. All rights reserved.
Punkte sammeln auf CME.thieme.de Die Teilnahme an dieser Fortbildungseinheit ist in der Regel 12 Monate möglich, solange ein aktives Abonnement besteht. Unter https://eref.thieme.de/CXQFE7K oder über den QR-Code kommen Sie direkt zur Startseite des Wissenstests und zum Artikel. Sie finden dort auch den genauen Einsendeschluss. Sollten Sie Fragen zur Online-Teilnahme haben, finden Sie unter https://cme.thieme.de/hilfe eine ausführliche Anleitung. Wir wünschen viel Erfolg beim Beantworten der Fragen! VNR 2760512025167574701 Frage 1 Welche Aussage zum Pringle-Manöver ist richtig? A Das Pringle-Manöver beschreibt das sequenzielle Abklemmen der infrahepatischen V. cava. Frage 4 Welche Aussage zur Galleleckage ist richtig? A Die postoperative Galleleckage nach leberchirurgischen Eingriffen ist eine äußerst seltene Komplikation. B Das Pringle-Manöver findet bei allen viszeralchirurgischen B Jede Galleleckage führt zu einer ausgeprägten klinischen Operationen Anwendung. Symptomatik. C Die Länge der Anwendung des Pringle-Manövers hat keinen C Die Inzidenz der Galleleckage steht in keinem Zusammen- Einfluss auf die Leberfunktion. hang mit dem Resektionsausmaß. D Das Pringle-Manöver beschreibt das temporäre und sequen- zielle Abklemmen des Lig. hepatoduodenale mit Tourniquet oder Gefäßloop. E Das Pringle-Manöver hat keinen Einfluss auf den intraopera- tiven Blutverlust. Frage 2 Welche der folgenden Maßnahmen wird in der Leberchirurgie eingesetzt, um den zentralvenösen Druck zu reduzieren? A Erhöhung des positiven endexspiratorischen Druckes B Applikation systemischer Nitroglycerin-Infusionen C permissive Hypothermie D Anwendung des Pringle-Manövers E Erhöhung des Atemminutenvolumens Frage 3 Welche der folgenden Veränderungen weist nicht auf das Vorlie- gen einer Gasembolie hin? A Abfall des exspiratorischen Kohlenstoffdioxid-Partialdruckes B abfallende Sauerstoffsättigung C Abfall des Kohlenstoffdioxid-Partialdruckes in der Blutgasana- lyse D Hypotonie E Tachykardie D Die Inzidenz der Galleleckage steht in keinem Zusammen- hang mit der resezierten Entität des Lebertumors. E Die postoperative Galleleckage liegt vor, wenn am oder nach dem 3. postoperativen Tag im Drainagesekret eine Bilirubin- konzentration über dem Dreifachen der Blutkonzentration gemessen wird. Frage 5 Welche der folgenden Therapiemöglichkeiten findet keine An- wendung bei der Therapie von Galleleckagen? A Durchführung einer ERC mit Papillotomie B CT-gesteuerte, perkutane Drainage in eine intraabdominelle Flüssigkeitskollektion C Durchführung einer operativen Revision einer insuffizienten biliodigestiven Anastomose D Applikation hyperosmolarer Flüssigkeiten über eine einliegen- de Abdominaldrainage E Applikation von Eigenblut über eine einliegende Abdominal- drainage Heumann A, Afshar-Bakshloo K. Komplikationsmanagement in der ... Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 2025; 19: 257–276 | © 2025. Thieme. All rights reserved. 275 ▶ Weitere Fragen auf der folgenden Seite …
CME-Fortbildung Punkte sammeln auf CME.thieme.de Fortsetzung … Frage 6 Welche Aussage zu einer isolierten Galleleckage aus einem abgehängten Gallengang ist richtig? A Die präoperative Evaluation kritischer Normvarianten der intrahepatischen Gallenwege hat keinen Einfluss auf das Auftreten eines abgehängten Gallengangs. Frage 9 Welche Aussage zur interventionellen perkutan-transhepatischen Pfortaderembolisation (PTPE) ist richtig? A Durch die interventionelle Pfortaderembolisation wird ein Downsizing des Lebertumors erreicht, sodass es zu einer Ver- ringerung des Resektionsausmaßes kommt. B Bei der isolierten Galleleckage aus einem abgehängten Gal- B Während der Wachstumsphase nach Durchführung der Pfort- lengang bedarf es immer einer operativen Revision. C Ein abgehängter Gallengang kann mittels ERCP verschlossen werden. D Bei einem abgehängten Gallengang, welcher weniger als ein Lebersegment biliös drainiert, kann eine Gallengangablation mittels Ethanol-Injektion in den abgehängten Gallengang erfolgen. aderembolisation sollte keine Systemtherapie mit zytostati- scher Wirkung erfolgen, um ein ausreichendes Wachstum der Leber zu ermöglichen. C Die Pfortaderembolisation ist dem ALPPS-Verfahren hinsicht- lich Geschwindigkeit und Ausmaß der Leberhypertrophie gleichwertig. D Eine präoperative Pfortaderembolisation sollte vor Leberre- E Die Anlage einer Fistulojejunostomie findet bei der Therapie sektionen immer Anwendung finden. E Bei der interventionellen Pfortaderembolisation wird der Blut- fluss in die zu resezierenden Lebersegmente unterbrochen. Frage 10 Welche der folgenden Behandlungsmöglichkeiten kommt bei einem postoperativen akuten Leberversagen nach Resektion eines Malignoms am wenigsten in Betracht? A Durchführung einer Lebertransplantation B Behandlung einer Pfortaderthrombose mittels therapeu- tischer Antikoagulation C antiinfektive Therapie einer begleitenden Sepsis D temporäre Anwendung einer Leberdialyse E Reduktion des positiven endexspiratorischen Druckes keine Anwendung. Frage 7 Welche der folgenden Therapiemöglichkeiten findet bei der hepatischen Enzephalopathie keine Anwendung? A Hämofiltration zur Reduktion des Ammoniakspiegels B orale Gabe von Rifaximin C orale Gabe von Lactulose D Applikation von Ammoniak-Chelatoren E interventionelle Blutstillung gastrointestinaler Blutungen Frage 8 Welche der folgenden Aussagen zum Resektionsausmaß in der Leberchirurgie ist richtig? A Bei gesundem Leberparenchym können Resektionen von 90 % des Ausgangsvolumens erfolgen. B Bei Patienten mit Steatosis hepatis sind Resektionen von bis zu 70 % des Lebergewebes möglich. C Die präoperative Gabe von Chemotherapeutika hat keinen Einfluss auf das vertretbare Resektionsausmaß. D Patienten mit Leberzirrhose sollten grundsätzlich keiner Leberresektion zugeführt werden. E Das Vorliegen einer begleitenden Niereninsuffizienz reduziert das vertretbare Resektionsausmaß. 276 Heumann A, Afshar-Bakshloo K. Komplikationsmanagement in der ... Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 2025; 19: 257–276 | © 2025. Thieme. All rights reserved.
Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 3 · 2025 Endokrine Chirurgie 10 Chirurgische Therapie des primären Hyperparathyreoidismus Theresia Weber VNR: 2760512025167574198 DOI: 10.1055/a-2523-4201 Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 2025; 19 (3): 277–291 ISSN 1611-6437 © 2025 Thieme. All rights reserved. Georg Thieme Verlag KG, Oswald-Hesse-Straße 50, 70469 Stuttgart, Germany
CME-Fortbildung Unter dieser Rubrik sind bereits erschienen: Aktuelle Standards in der Diagnostik und chirurgischen Thera- pie pankreatischer neuroendokriner Tumoren I. Mintziras, K. Holzer Heft 1/2025 Primärer Hyperparathyreoidismus – Teil 2: Diagnostisches und therapeutisches Vorgehen K. Schlosser, D. Wirowski Heft 1/2013 Familiäre Tumorerkrankungen D. Wirowski †, B. J. Lammers, K. Schwarz, P. E. Goretzki Heft 3/2024 Metastasenchirurgie in endokrinen Organen S. Ebbing, T. Musholt Heft 5/2011 Lokal ablative Verfahren zur Behandlung von Schilddrüsen- knoten C. Vorländer Heft 4/2023 Chirurgie der gutartigen Struma nodosa mit Euthyreose P. Goretzki, K. Schwarz, B. Lammers Heft 1/2011 Endokrine Hypertonie N. Rayes, L. Seidemann, U. Lange Heft 3/2023 Neuroendokrine Tumoren des Gastrointestinaltrakts V. Fendrich, N. Habbe, D. Bartsch Heft 4/2010 Das Schilddrüsenkarzinom – Diagnostik, Therapie und klinische Bedeutung M. T. Mogl, A. Dukaczewska, P. E. Goretzki Heft 5/2022 Therapeutisches Vorgehen bei Hyperthyreose K. Schwarz, P. Kühn, B. Lammers, P. Goretzki Heft 6/2009 Sekundärer Hyperparathyreoidismus C. Dotzenrath Heft 2/2016 Schilddrüsenkarzinom K. Lorenz Heft 4/2014 Familiäre Tumorerkrankungen D. Wirowski, B. Lammers, K. Schwarz, P. Goretzki Heft 4/2009 Nebennierentumoren E. Allemeyer, C. Nies Heft 1/2009 Hyperparathyreoidismus E. Karakas Heft 2/2007 Minimalinvasive Chirurgie der Schilddrüse und Nebenschild- drüse D. Simon, M. Boucher, M. Lassau Heft 2/2014 Schilddrüsenkarzinom A. Frilling, F. Weber Heft 1/2007 Nebennierentumoren S. Perré, D. Wirowski, K. Schwarz Heft 5/2013 Primärer Hyperparathyreoidismus – Teil 1: Epidemiologie, Anatomie und Symptomatik K. Schlosser, D. Wirowski Heft 1/2013 ALLES ONLINE LESEN IHR ONLINE-SAMMELORDNER JETZT FREISCHALTEN Mit der eRef lesen Sie Ihre Zeitschrift: online wie offline, am PC und mobil, alle bereits erschienenen Artikel. Für Abonnenten kostenlos! https://eref.thieme.de/IBTLA Sie möchten jederzeit und überall auf Ihr up2date-Archiv zu- greifen? Kein Problem! Ihren immer aktuellen Online- Sammelordner finden Sie unter: https://eref.thieme.de/TNFI1 Sie haben Ihre Zeit- schrift noch nicht freigeschaltet? Ein Klick genügt: www.thieme.de/eref-registrierung
CME-Fortbildung Chirurgische Therapie des primären Hyperparathyreoidismus Theresia Weber Der primäre Hyperparathyreoidismus (pHPT) ist eine endokrine Erkrankung mit vermehrter Produktion von Parathormon bei gleichzeitiger Hyperkalzämie. Die einzige kurative Therapie ist die operative Entfernung der betroffenen Nebenschild- drüse(n). Minimalinvasive, bildgebungsgesteuerte Verfahren haben sich etabliert, ergänzt durch intraoperative PTH-Messungen zur Erfolgskontrolle. Die chirurgische Erfahrung ist entscheidend für den Operationserfolg. ABKÜR ZUNGEN DGAV FHH HPT-JT MEN 1 MIBI MIVAP OMIP PET/CT pHPT Deutsche Gesellschaft für All- gemein- und Viszeralchirurgie familiäre hypokalziurische Hyper- kalzämie Hyperparathyreoidismus-Kiefer- tumor-Syndrom multiple endokrine Neoplasie Typ 1 Methoxy-isobutyl-isonitril Minimally Invasive Video-assisted Parathyroidectomy Open Minimally Invasive Parathyroidectomy Positronenemissionstomografie primärer Hyperparathyreoidis- mus Parathormon Radiofrequenzablation PTH RFA StuDoQ-Register Studien-, Dokumentations- und TOEPVA UKRETS Qualitätsregister Transoral Endoscopic Parathy- roidectomy Vestibular Approach UK Registry of Endocrine and Thyroid Surgery Diagnose und Differenzialdiagnosen Bevor eine operative Therapie des pHPT geplant wird, gilt es, zunächst die Diagnose laborchemisch zu sichern. Hier- zu ist der Nachweis eines erhöhten Serumkalziums (oder ionisierten Kalziums) und eines erhöhten Parathormons (PTH) erforderlich. Beim normokalzämischen pHPT befin- det sich der Kalziumwert im oberen Normbereich, der Wert für das Parathormon ist erhöht. Häufig ist auch der Kalziumwert im 24-Stunden-Sammelurin erhöht. TIPP Wird der PTH-Wert nicht unmittelbar nach der Blutabnahme bestimmt und die Blutprobe bei Raumtemperatur mehr als 30 min belassen, kann ein falsch niedriger Wert resultieren, sodass es sich empfiehlt, die Kalzium- und PTH-Werte präoperativ wiederholt zu bestimmen. Zusätzlich wird empfohlen [1] Kreatinin zum Ausschluss eines renalen Hyperparathyreoidismus zu messen. Die häufigste Ursache eines erhöhten PTH bei Normokal- zämie stellt der Vitamin-D-Mangel dar, der in Deutschland vor allem in den Wintermonaten sehr verbreitet ist. Die familiäre hypokalziurische Hyperkalzämie (FHH) ist eine autosomal-dominant vererbte Erkrankung, die meist in einer heterozygoten Manifestation auftritt und ver- schiedene Mutationen des Kalzium-Sensing-Rezeptor- Gens betreffen kann. Als typische Laborkonstellation wird ein erniedrigter Kalziumwert im 24-Stunden-Sammelurin (< 2,5 mmol/24 h) beschrieben, der in einer aktuellen Stu- die [2] jedoch nur bei 6 von 14 Patienten nachgewiesen werden konnte. Ein erhöhtes Serumkalzium bei normwertigem oder er- niedrigtem PTH wird auch bei 6 % der Patienten mit einer Sarkoidose [3] beobachtet. In diesen Fällen kommt es durch bestehende Granulome in der Lunge zu einer ekto- pen Produktion von Vitamin D mit nachfolgend vermehr- ter intestinaler Kalziumresorption, als deren Folge sogar ein Nierenversagen, bedingt durch eine Nephrokalzinose resultieren kann. Weber T. Chirurgische Therapie des ... Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 2025; 19: 277–291 | © 2025. Thieme. All rights reserved. 279
CME-Fortbildung Eine ausgeprägte ossäre Metastasierung stellt eine wei- tere seltene Ursache einer Hyperkalzämie bei normwerti- gem oder erniedrigtem PTH dar. Hyperkalzämische Krise DEFINITION Hyperkalzämische Krise Bei Serumkalziumwerten ≥ 3,5 mmol/l spricht man von einer hyperkalzämischen Krise [1]. Eine hyperkalzämische Krise kann zu einer deutlichen Ver- schlechterung des Allgemeinzustandes eines Patienten führen. Klinisch bestehen eine Polyurie und Polydipsie mit nachfolgender Exsikkose, Übelkeit, Erbrechen, eine QT- Verlängerung im EKG sowie Adynamie und Muskelschwä- che bis hin zu Vigilanzstörungen und Somnolenz. Bei der hyperkalzämischen Krise besteht die Indikation zur stationären Aufnahme, einer forcierten Diurese mit Schleifendiurektika (Cave: Thiaziddiuretika sind kontra- indiziert, da sie den Kalziumspiegel erhöhen) und Flüssig- keitssubstitution. Ist keine zeitnahe Senkung des Kalzi- umwertes möglich, kann eine Hämodialyse mit einem kalziumarmen Dialysat erfolgen. Alternativ kann als Off- Label-Use eine Anwendung von Cinacalcet versucht wer- den, das durch eine Steigerung der Sensibilität der Kalzi- umrezeptoren der Nebenschilddrüsenzellen eine vermin- derte Parathormonsekretion bewirkt. Eine erste Wirkung tritt bereits nach 2–4 h ein. Cinacalcet ist derzeit beim pHPT nur für Patienten zugelassen, die nicht operabel sind. TAKE HOME MESSAGE Grundsätzlich sollte ein Patient mit einer hyperkal- zämischen Krise so rasch wie möglich stabilisiert und operiert werden. Präoperative Lokalisationsdiagnostik Eine positive Lokalisationsdiagnostik entscheidet beim Pri- märeingriff nicht über die Indikation zur Operation, diese besteht auch bei negativer Lokalisationsdiagnostik. Eine präoperativ möglichst exakte Lokalisation hyperfunktio- neller Nebenschilddrüsen ermöglicht jedoch eine fokus- sierte Operation mit kürzeren Operationszeiten, sie ver- bessert die Heilungsraten und senkt das Risiko eines Hy- poparathyreoidismus, der durch eine Devaskularisation gesunder Nebenschilddrüsen entstehen kann. Merke Obligat zur Operationsplanung ist die Durchführung einer Sonografie, die neben einer Darstellung vergrö- ßerter Nebenschilddrüsen insbesondere Schilddrüsen- pathologien und auch potenziell auffällige Lymph- knoten darstellt. Zeigt sich sonografisch ein klinisch weitgehend sicherer Verdacht auf eine pathologisch vergrößerte Nebenschild- drüse, kann dieses Diagnostikum zur Planung der Opera- tion ausreichend sein (▶ Abb. 1). Eine Feinnadelpunktion zur zytologischen Sicherung von Nebenschilddrüsenge- webe wird aufgrund einer möglichen Kapselruptur des Nebenschilddrüsenadenoms nicht empfohlen. Die Treffer- quote der Sonografie zur Lokalisation eines Nebenschild- drüsenadenoms liegt in multizentrischen Registerstudien bei 66,8 % [4] bis 67,3 % (StuDoQ-Register, Daten nicht publiziert). ▶ Abb. 1 Sonografische Darstellung eines echoarmen, glatt begrenzten, 1,4 cm messenden Nebenschilddrüsenadenoms links kranial sowie eines 2,1 cm messenden Nebenschilddrüsenadenoms links kaudal (Quelle: Dr. Grigo, Klinik für Radiologie, Marienhaus Klinikum Mainz). 280 Weber T. Chirurgische Therapie des ... Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 2025; 19: 277–291 | © 2025. Thieme. All rights reserved.
▶ Abb. 2 18F-Cholin-PET/CT bei einem männlichen Patienten mit einem pHPT-Rezidiv links kranial. Zustand nach Exstirpation eines Nebenschilddrüsenadenoms mediastinal vor 7 Jahren (Quelle: Dr. Klega, Curanosticum Nuklearmedizin & PET-CT-Zentrum Wiesba- den). Zusätzlich kann eine SestaMIBI-Szintigrafie durchgeführt werden, die eine hyperfunktionelle Nebenschilddrüse in 69,9 % [4] bis 78,6 % der Fälle (StuDoQ-Register, Daten nicht publiziert) nachweist. Die Ergebnisse der MIBI-Szinti- grafie korrelieren vor allem mit dem Gewicht eines Ne- benschilddrüsenadenoms und auch der Höhe der präope- rativen Parathormonwerte [5]. Eine negative MIBI-Szinti- grafie kann ein Hinweis für ein sehr kleines Nebenschild- drüsenadenom oder auch eine Mehrdrüsenerkrankung sein. Stellen beide Untersuchungen eine auffällige Neben- schilddrüse an gleicher Position dar, gelang in der Studie von Dy et al. [6] eine erfolgreiche Operation in 97,5 % der Fälle. Waren beide Untersuchungen negativ, betrug die Heilungsrate dagegen nur 89 %. Merke Bei negativer Sonografie und MIBI-Szintigrafie kann der Primäreingriff als bilaterale Exploration geplant werden. Bei einem Rezidiveingriff oder einer vorhergehenden Schilddrüsenoperation sollte dagegen eine weitere prä- operative Lokalisationsdiagnostik angestrebt werden. In den USA erfolgt anstelle der MIBI-Szintigrafie häufig eine 4-dimensionale Computertomografie (4D-CT), die in Dünnschichttechnik unter Berücksichtigung der Kontrast- mittelaufnahme und -auswaschung [1] durchgeführt wird. Die größte Trefferquote zur Lokalisationsdiagnostik einer hyperfunktionellen Nebenschilddrüse lässt sich mit einem 18F-Cholin- (▶ Abb. 2) oder alternativ einem 11C-Methio- nin-PET/CT erzielen. In einer Serie von 776 PET/CT-Unter- suchungen zur Lokalisation von Nebenschilddrüsenadeno- men aus dem StuDoQ-Register wurde eine Sensitivität für das 18F-Cholin-PET/CT von 87,9 % bei einer Trefferquote von 88,5 % beschrieben. Die Resultate für das 11C-Methio- nin-PET/CT lagen bei 83,2 % richtig positiven Befunden und einer Trefferquote von 85,6 % [7]. Positive PET/CT-Befunde verkürzten signifikant die Opera- tionszeiten und korrelierten mit höheren Heilungsraten (97,2 % versus 93,9 %). Bedauerlicherweise wird ein PET/ CT beim Hyperparathyreoidismus derzeit in Deutschland nicht von den gesetzlichen Krankenversicherungen über- nommen. In Österreich und in der Schweiz wird dagegen bei negativer Sonografie und MIBI-Szintigrafie oder nach erfolglosen Voroperationen aufgrund eines HPT diese Leistung von den Krankenversicherungen erstattet. Eine weitere Möglichkeit der Lokalisationsdiagnostik beim pHPT stellt das MRT dar, dessen Trefferquote jedoch unter 50 % liegt und das nur in Ausnahmeindikationen wie z. B. bei Schwangeren eingesetzt werden sollte. Der selektive Halsvenenkatheter, der über einen venösen Zugang in der Leiste durchgeführt wird und an definier- ten Stellen in der Vena jugularis Blutentnahmen zur Parat- hormonbestimmung ermöglicht, stellt die invasivste Form der Lokalisationsdiagnostik dar, die heute nur noch selten angewendet wird. Möglich ist durch diese Untersuchung nur die Angabe eines PTH-Peaks auf einer Halsseite oder mediastinal, während eine Zuordnung zu anatomischen Strukturen wie in der Schnittbildgebung (4 D-CT, MRT) und insbesondere im PET/CT nicht möglich ist. Weber T. Chirurgische Therapie des ... Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 2025; 19: 277–291 | © 2025. Thieme. All rights reserved. 281
CME-Fortbildung Therapie Operative Therapie Merke Eine Indikation zur Operation besteht grundsätzlich bei jedem biochemisch nachgewiesenen pHPT, wenn ein entsprechendes Einverständnis des Betroffenen vorliegt. Da auch asymptomatische Patienten in Studien [8, 9] eine Verbesserung ihrer Lebensqualität zeigten, empfehlen die derzeit gültigen Leitlinien [1, 10] bei Diagnosestellung eines pHPT eine Vorstellung bei einem erfahrenen endo- krinen Chirurgen zur „Besprechung der Möglichkeiten und Risiken einer Nebenschilddrüsenoperation“ [1]. HINTERGRUNDWISSEN Primärer Hyperparathyreoidismus in der Schwangerschaft Eine besondere Situation stellt ein pHPT in der Schwangerschaft dar, bei dem ein erhöhtes Risiko für eine Präeklampsie und Frühgeburten beschrie- ben wird [11]. In Abhängigkeit von der Höhe des Serumkalziums und dem Risikoprofil der Mutter kann eine Operation im 2. Trimenon erforderlich sein, die in enger Kooperation mit erfahrenen Gynäkologen und Anästhesisten indiziert werden sollte. Voraussetzungen Vor jeder Planung einer Nebenschilddrüsenoperation soll- ten die folgenden Voraussetzungen erfüllt sein und die dargestellten chirurgischen Prinzipien eingehalten wer- den: Voraussetzung für jede pHPT-Operation ist eine Kenntnis der typischen, aber auch der atypischen Lokalisationen der kranialen und kaudalen Nebenschilddrüsen. Als grundsätzliches Prinzip gilt, dass sich die kranialen Neben- schilddrüsen üblicherweise nicht nur kranial der A. thyro- idea inferior befinden, sondern in der Regel auch dorsal des N. recurrens liegen, während die kaudalen Neben- schilddrüsen sich meist ventral des N. recurrens befinden. Eine intraoperative Schnellschnittuntersuchung kann im Bedarfsfall Nebenschilddrüsengewebe identifizieren und gegenüber exstirpierten Lymphknoten differenzieren. Schilddrüsengewebe oder Eine Parathormonbestimmung kann durch einen entspre- chenden Abfall des PTH bereits intraoperativ mit hoher Wahrscheinlichkeit (> 95 %) den Erfolg der Operation be- stätigen bzw. bei weiterhin erhöhtem PTH-Wert auf eine Mehrdrüsenerkrankung hinweisen. Die Entfernung einer hyperfunktionellen Nebenschilddrü- se muss vollständig und mit intakter Kapsel erfolgen, um ein sog. Seeding (= Zurückbleiben von Nebenschilddrü- sengewebe, das postoperativ zu einer Persistenz oder einem Rezidiv führt) zu verhindern. Normal imponierende Nebenschilddrüsen sollten belas- sen und auch möglichst nicht biopsiert werden, um einen postoperativen Hypoparathyreoidismus zu vermeiden. Postoperativ sollte eine Nachbeobachtung der Patienten für mindestens 36–48 h erfolgen, da auch nach einer Ne- benschilddrüsenoperation eine potenziell bedrohliche Nachblutung auftreten kann, wenngleich das Risiko etwas geringer ist als nach Schilddrüsenoperationen. Bilaterale Exploration Eine bilaterale Exploration aller und somit meist von 4 Ne- benschilddrüsen stellte bis vor ungefähr 20–25 Jahren die am häufigsten durchgeführte Operation eines pHPT dar. Im britischen UKRETS-Register [12] wurden 21 738 Pri- märoperationen eines pHPT im Zeitraum von 2004–2017 ausgewertet, wovon 50,9 % der Eingriffe bilateral erfolg- ten. Aufgrund einer zunehmend besseren Erfolgsquote der präoperativen Bildgebung, vor allem in der MIBI-Szintigra- fie in SPECT-Technik, aber auch dem 4D-CT und den PET/ CT-Verfahren wurde im UK-Register [12] eine fokussierte Operation bei 98,1 % der Patienten durchgeführt, wenn eine positive Lokalisationsdiagnostik vorlag. Eine geplante bilaterale Exploration erfolgt bei V. a. eine Mehrdrüsenerkrankung oder diskonkordanten Ergebnis- sen in der Bildgebung, einer negativen präoperativen Lo- kalisationsdiagnostik, einem lithiuminduzierten HPT oder einer familiären Häufung wie z. B. beim MEN-1-Syndrom. Eine gleichzeitige Schilddrüsenresektion, eine kontralate- rale Hemithyreoidektomie oder Thyreoidektomie ist nur dann indiziert, wenn eine entsprechende Schilddrüsen- pathologie besteht, die unabhängig von der Nebenschild- drüsenerkrankung eine OP-Indikation darstellen würde. Intrathyroidale Nebenschilddrüsenadenome sind sehr sel- ten (1–2 %) und imponieren in der präoperativen Sono- grafie als intrathyroidal nachweisbare, echoarme und glatt begrenzte Raumforderungen. Nur bei ausdrück- lichem Verdacht auf eine intrathyroidal gelegene, hyper- funktionelle Nebenschilddrüse besteht bei ansonsten un- auffälliger Schilddrüse die Indikation zu einer Hemithyreo- idektomie. Bei intraoperativem Nachweis eines Doppeladenoms wer- den beide vergrößerten Nebenschilddrüsen exstirpiert. Besteht der V. a. eine Nebenschilddrüsenhyperplasie, wird beim sporadischen pHPT eine Resektion von 3,5 Neben- schilddrüsen und das Belassen eines gut durchbluteten, 282 Weber T. Chirurgische Therapie des ... Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 2025; 19: 277–291 | © 2025. Thieme. All rights reserved.
ca. 0,5 cm messenden Restes der makroskopisch am we- nigsten pathologisch veränderten Nebenschilddrüse emp- fohlen (= subtotale Parathyreoidektomie). Eine totale Parathyreoidektomie mit Replantation von Nebenschild- drüsengewebe in die Halsmuskulatur oder den Unterarm birgt im Vergleich zur subtotalen Parathyreoidektomie ein höheres Risiko eines postoperativen Hypoparathyreoidis- mus. Unilaterale oder fokussierte Exploration Bei ungefähr 90 % der Patienten mit einem pHPT besteht ursächlich ein solitäres Nebenschilddrüsenadenom, so- dass bei positiver Lokalisationsdiagnostik heute in der Mehrzahl der Fälle eine fokussierte Exploration der bildge- bend auffälligen Nebenschilddrüse durchgeführt wird. Im StuDoQ-Register der Deutschen Gesellschaft für All- gemein- und Viszeralchirurgie (DGAV) wurden im Zeit- raum von Januar 2017 bis Juli 2023 10 516 Nebenschild- drüsenoperationen dokumentiert, von denen 90 % über einen konventionellen Zugang erfolgten (Daten nicht pu- bliziert). Eine fokussierte Exploration wird in der Regel über eine Hautinzision in der Medianlinie des Halses durchgeführt, die im Bedarfsfall zu einer bilateralen Exploration verwen- det oder erweitert werden kann. Merke Je nach Länge der Hautinzision wird dieser Eingriff auch als Open Minimally Invasive Parathyroidectomy (OMIP) bezeichnet und stellt den Standardeingriff der Neben- schilddrüsenchirurgie dar. gleichzeitige Schilddrüsenoperation möglich ist. Einseitig laterale Zugänge bieten die Möglichkeit einer guten Ex- ploration der kranialen Nebenschilddrüsen, wurden je- doch in den letzten Jahren aufgrund der nicht vorhande- nen Möglichkeit einer Konversion zu einem bilateralen Vorgehen weitgehend verlassen. Den neuesten transoralen Zugangsweg stellt der Trans- oral Endoscopic Parathyroidectomy Vestibular Approach (TOEPVA) dar, der erstmals im Jahr 2017 in Thailand [15] eingesetzt wurde. Dieser Eingriff erfordert eine besondere Expertise mit dem Zugangsweg und auch Kenntnisse in Bezug auf potenzielle Komplikationen wie eine Parese des N. mentalis oder Hautnekrosen kaudal der Unterlippe. Die Operationsdauer ist länger, und die Kosten sind ins- gesamt deutlich höher, was auch für die robotischen Ver- fahren der Nebenschilddrüsenchirurgie gilt. Bisher wurde nur eine prospektiv randomisierte Studie von Westerdahl und Bergenfelz [16] zum Vergleich der unilateralen mit einer bilateralen Halsexploration durch- geführt, die das unilaterale Vorgehen als gleichwertig be- schrieb. In der Gesamtheit der bilateralen Halsexploration wurde ein persistierender Hypoparathyreoidismus berich- tet. Eine Auswertung der Daten des britischen UKRETS-Regis- ters zeigte im Jahr 2021 [12] signifikant mehr Komplika- tion (7,4 % versus 3,8 %, p < 0,05) nach einer bilateralen Exploration als nach einer fokussierten Nebenschilddrü- senoperation. Insbesondere waren mehr Hypokalzämien nachweisbar (5,3 % versus 2,0 %, p < 0,05). Die überwiegende Mehrzahl dieser Operationen erfolgt in Intubationsnarkose, eine Durchführung in Lokalanästhesie ist theoretisch möglich, wird von Patienten jedoch häufig als schmerzhaft und traumatisierend erlebt. Merke Für alle operativen Verfahren zeigt sich in der Literatur, dass die Erfahrung des Chirurgen in der Nebenschild- drüsenchirurgie von entscheidender Bedeutung ist. Als zweithäufigster operativer Zugang wurde im StuDoQ- Register mit 9 % eine endoskopische MIVAT-Operation (Minimally Invasive Video-assisted Parathyroidectomy) genannt. Im Jahr 1997 konnten Miccoli et al. in Italien [13] erstmals über eine Hautinzision von 1,5 cm Länge und un- ter Verwendung einer 5-mm-Optik ein Nebenschilddrü- senadenom exstirpieren und diese Technik schließlich weltweit etablieren. In einer Metaanalyse von James et al. [14] wurden im Jahr 2015 insgesamt 75 verschiedene Definitionen minimalin- vasiver Operationen von Nebenschilddrüsen beschrieben. In der klinischen Praxis werden von vielen Operateuren In- zisionen in der Medianlinie des Halses bevorzugt, weil durch diese eine bilaterale Exploration oder auch eine In einer englischen Studie von Gray et al. [17], die die Er- gebnisse von 867 Chirurgen auswertete, fanden sich bei erfahreneren Operateuren postoperativ signifikant weni- ger Reoperationen aufgrund eines pHPT, eine geringere Rate an postoperativem Hypoparathyreoidismus und we- niger Rekurrensparesen. Ab welcher Anzahl an Neben- schilddrüsenoperationen ein Chirurg als erfahren gilt, wird in der Literatur jedoch kontrovers diskutiert. Die US- amerikanische Leitlinie [10] nennt hierbei eine Zahl von jährlich mindestens 10 Operationen pro Chirurg. Gray et al. [17] gaben eine Mindestmenge pro Chirurg mit 20 Ein- griffen an, während das britische Qualitätsregister High- Volume-Chirurgen mit mehr als 50 Nebenschilddrüsen- eingriffen pro Jahr definierte und empfahl, dass eine bila- terale Halsexplorationen bei negativer Lokalisationsdiag- nostik vorwiegend durch diese erfolgen sollten [18]. Weber T. Chirurgische Therapie des ... Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 2025; 19: 277–291 | © 2025. Thieme. All rights reserved. 283
CME-Fortbildung Radiofrequenzablation (RFA) Bei der RFA wird eine Sonde in ein Nebenschilddrüsenade- nom eingebracht und versucht, dieses durch die Applika- tion von Hitze zu zerstören. Ein aktuelles systematisches Review [19] berichtete weltweit über 14 Studien mit ins- gesamt 163 Patienten. Nach 6 Monaten wurde eine Nor- mokalzämie bei 91,2 % der Patienten erreicht, wobei 5 Pa- tienten mehrfach behandelt werden mussten. Fünf von 14 Studien beschrieben als Komplikation eine Dysphonie (3,1 %), wobei keine HNO-ärztliche Laryngoskopie zum Nachweis einer Rekurrensparese erfolgte. TAKE HOME MESSAGE Aus endokrin-chirurgischer Sicht stellt dieses Ver- fahren keine geeignete Möglichkeit zur Behandlung des pHPT dar und führt zu deutlich höheren Kom- plikationsraten als eine Operation. Intraoperative Parathormonbestimmung Eine intraoperative PTH-Bestimmung erfolgt zu Beginn des Eingriffs, nach der Intubation des Patienten, sowie in definierten Abständen nach der Exstirpation einer oder mehrerer hyperfunktioneller Nebenschilddrüsen. Sie ist ein wichtiger Bestandteil der fokussierten Operation und kann, bedingt durch die kurze Halbwertszeit des PTH von nur 3–4 min, im Fall eines adäquaten Abfalls den Erfolg des Eingriffs beschreiben oder bei anhaltend hohen PTH- Werten auf ein noch nicht gefundenes Nebenschilddrü- senadenom oder eine Mehrdrüsenerkrankung hinweisen [1]. Die genauen Abnahmezeitpunkte und der zu erwartende Abfall des PTH waren in den vergangenen Jahren Gegen- stand zahlreicher Publikationen. Das international am häufigsten verwendete sogenannte Miami-Kriterium for- dert, um eine erfolgreiche Operation vorherzusagen, ei- nen Abfall des intraoperativen PTH um 50 % 10 min nach Exstirpation eines Nebenschilddrüsenadenoms. Merke Die Leitlinien empfehlen bei allen fokussierten OP-Verfahren die intraoperative PTH-Messung [1]. Grundsätzlich gilt, dass je strenger ein Kriterium einen PTH-Abfall fordert, desto sicherer können Mehrdrüsen- erkrankungen ausgeschlossen werden, aber auch zuneh- mend falsch positive Ergebnisse resultieren, die zu einer weiteren, nicht immer indizierten Exploration führen. Wird intraoperativ ein Abfall des PTH auf < 40 pg/ml do- kumentiert, wird eine postoperative Heilungsrate von 98,5 % erreicht. Setzt man die Grenze des PTH-Abfalls auf 40–59 pg/ml oder ≥ 60 pg/ml fest, besteht eine postope- rative Normalisierung der Kalzium- und PTH-Werte noch in 96,8 % bzw. 90,5 % der Fälle [20]. Sowohl in unizentri- schen [21] als auch in multizentrischen Studien [12] wur- den signifikant höhere Heilungsraten beschrieben, wenn bei fokussierten Eingriffen eine intraoperative PTH-Be- stimmung erfolgte. Komplikationen Das häufigste Problem eines Nebenschilddrüseneingriffs stellt das Nichtauffinden einer oder mehrerer hyperfunk- tioneller Nebenschilddrüsen und somit eine Persistenz der Erkrankung dar. Hierüber muss ein Patient präoperativ mündlich und schriftlich aufgeklärt werden. Rekurrensparesen treten im Vergleich zu Schilddrüsen- operationen deutlich seltener und vor allem bei Rezidiv- eingriffen auf. Eine prä- und postoperative Kontrolle der Stimmlippenfunktion wird auch bei Nebenschilddrüsen- operationen empfohlen. Cave Ein Hypoparathyreoidismus ist die Folge von bilateralen Explorationen mit einer Devaskularisierung oder der Exstirpation von unauffälligen regelrecht funktionie- renden Nebenschilddrüsen, die unbedingt vermieden werden sollte. Auch eine gleichzeitige Thyreoidektomie erhöht das Risiko für einen Hypoparathyreoidismus. Da sich die Nebenschilddrüsenfunktion bis zu 2 Jahre postoperativ erholten kann, sind in diesen Fällen wieder- holte postoperative Kontrollen und ggf. eine Anpassung der Substitutionstherapie mit Kalzium und Calcitriol erfor- derlich. Postoperative Nachsorge Nach 2–3 Wochen und nochmals nach 6 Monaten post- operativ wird eine laborchemische Verlaufskontrolle von Kalzium, PTH und Vitamin D empfohlen. Befinden sich die Kalzium- und PTH-Werte im Normbereich, wurde die Hei- lung des pHPT erreicht. Vor allem bei Patienten mit einem präoperativ lange be- stehenden pHPT und einer ausgeprägten Hyperkalzämie (Serumkalzium ≥ 3,0 mmol/l) sowie einer Osteopenie oder Osteoporose zeigt sich postoperativ nicht selten ein Hungry-Bone-Syndrom, das durch eine vermehrte ossäre Kalziumresorption und dadurch bedingt einen Serumkal- ziumwert im unteren Normbereich gekennzeichnet ist. Reflektorisch kommt es zu einem Anstieg des PTH, der bis zu 9 Monate postoperativ anhalten kann [22] (▶ Tab. 1). Therapeutisch erfolgt eine bedarfsweise Sub- stitution von Kalzium und Vitamin D. 284 Weber T. Chirurgische Therapie des ... Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 2025; 19: 277–291 | © 2025. Thieme. All rights reserved.
▶Tab. 1 Prä-, intra- und postoperative Laborparameter eines 31-jährigen männlichen Patienten mit primärem Hyperparathyreo- idismus und postoperativem Hungry-Bone-Syndrom. Laborparameter präoperativ OP-Beginn 10 min nach Exstirpation Nebenschild- drüsenadenom 1. Tag postop. 15. Tag postop. 11 Mon. postop. – – 2,58 2,19 2,45 Kalzium (Normwert: 2,18–2,6 mmol/l) Parathormon (PTH) (Normwert: 18,4–80,1 ng/l) Vitamin D3 25-OH (Normwert: 30–100 ng/l) 3,07 722,6 956,5 73,1 – – – 4,1 – 177,5 49,4 21,6 – Operative Therapie des rezidivierenden und persistierenden Hyperparathyreoidismus DEFINITION Persistierender Hyperparathyreoidismus Eine Persistenz eines pHPT liegt vor, wenn eine postoperativ anhaltende Hyperkalzämie besteht. Rezidivierender Hyperparathyreoidismus Kommt es nach einem Zeitraum von mindestens 6 Monaten Normokalzämie erneut zu einer Hyper- kalzämie, spricht man von einem Rezidiv. In beiden Fällen besteht die Indikation zur erneuten Ope- ration. Präoperativ muss die Diagnose des pHPT eindeutig laborchemisch gesichert sein. Soweit möglich, müssen alle relevanten Vorbefunde – dies sind insbesondere der vorhergehende Arztbrief, OP-Bericht und histopathologi- sche Befund – vorliegen, damit der Operateur möglichst zweifelsfrei erkennen kann, welche Nebenschilddrüsen im Ersteingriff bereits exploriert oder exstirpiert wurden. Wichtig zur Bewertung der Voroperation beim persistie- renden HPT ist auch die Erfahrung des Erstoperateurs, da unerfahrene Operateure eher Nebenschilddrüsenadeno- me an typischen Lokalisationen nicht auffinden, während Erfahrene die typischen Lokalisationen bereits intraopera- tiv exploriert haben und sich eine Persistenz hier eher an atypischen Lokalisationen darstellt [23]. Erfolgte bereits eine Exstirpation mehrerer Nebenschild- drüsen oder eine extensive bilaterale Exploration, muss der Patient ggf. über einen persistierenden postoperati- ven Hypoparathyreoidismus aufgeklärt werden. erfahrenen Operateur durchgeführt werden. Empfohlen wird die Verwendung des intraoperativen Neuromonito- rings, um den N. recurrens zu identifizieren und seine Funktion zu erhalten und der Möglichkeit einer intraope- rativen PTH-Bestimmung. Kazaure et al. [24] werteten multizentrische Ergebnisse von 6795 Patienten mit einer Reoperation aufgrund eines pHPT aus und fanden Heilungsraten von 89,5 % im Ver- gleich zur Primäroperation mit 95,0 %. Bedingt durch die schwierigere Exposition der hyperfunktionellen Neben- schilddrüsen im Narbengewebe trat nach der Reoperation in 10,5 % eine persistierende Hypokalzämie auf, die nach einem Primäreingriff nur in 2,4 % beobachtet wurde. Nebenschilddrüsenkarzinom Eine seltene Ursache des pHPT stellen atypische Adeno- me, bei denen histopathologisch kein invasives Wachstum bewiesen werden kann, oder Nebenschilddrüsenkarzino- me dar. Präoperative Hinweise auf ein Karzinom wie z. B. ein stark erhöhter PTH-Wert oder eine hyperkalzämische Krise sind unspezifisch, und auch die typischen Sympto- me des pHPT unterscheiden sich nicht von denen eines Adenoms. Auffällige sonografische Kriterien können eine ungewöhn- liche Größe des Karzinoms, Kalzifikationen oder eine Infil- tration in die Umgebung sein. Intraoperativ imponiert häufig eine große, palpatorisch indurierte Nebenschild- drüse, die ungewöhnlich stark an den umgebenden Weichteilen oder der Schilddrüse adhärent ist (▶ Abb. 3). Die Diagnose eines Nebenschilddrüsenkarzinoms im int- raoperativen Gefrierschnitt ist schwierig und kann nur im Falle einer eindeutigen Angioinvasion oder Perineural- scheideninfiltration gestellt werden. Eine weitere Voraussetzung für eine Reoperation stellt eine positive Lokalisationsdiagnostik dar. Dieser Eingriff sollte nur durch einen in der Nebenschilddrüsenchirurgie Besteht bereits während der Operation der Verdacht auf ein Karzinom, sollten die umgebenden Weichteile und auch der betreffende Schilddrüsenlappen en bloc mit Weber T. Chirurgische Therapie des ... Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 2025; 19: 277–291 | © 2025. Thieme. All rights reserved. 285
CME-Fortbildung ▶ Abb. 3 Intrathyroidal gelegenes Nebenschilddrüsenkarzinom (1,8 cm, pT2, pN0 [0/5], L0, V1, Pn0, R0) rechts. Sonografisch inho- mogener, unscharf begrenzter, 14 × 15 × 17 mm messender Schilddrüsenknoten. Operation: Thyreoidektomie mit zentraler Lymph- knotendissektion rechts. 4 Monate postoperativ biochemische Heilung: Kalzium 2,35 mmol/l, PTH 22,1 ng/l (Norm: 18,4–80,1 ng/l) (Quelle: Dr. Grigo, Klinik für Radiologie, Marienhaus Klinikum Mainz). dem Karzinom präpariert werden, um eine R0-Resektion zu erzielen. Eine Tumorexstirpation zusammen mit einer Hemithyreoidektomie und zentralen Lymphknotendissek- tion der betroffenen Halsseite führt zu geringeren Rezidiv- und besseren Überlebensraten. Wird ein Nebenschilddrü- senkarzinom erst postoperativ diagnostiziert und beste- hen eine R0-Resektion sowie eine biochemische Heilung, ist keine Komplettierungsoperation erforderlich. Postoperativ wird, auch für atypische Adenome, eine halbjährliche Nachsorge und Laborkontrolle für Kalzium und PTH sowie die zervikale Sonografie empfohlen. Bei Auftreten eines Lokalrezidivs steht eine operative Revision zur Tumorexstirpation an erster Stelle. Ist eine Operabili- tät nicht mehr gegeben, kann eine Senkung des Kalzium- spiegels mit Cinacalcet oder Bisphosphonaten versucht werden. Registerstudien aus Korea [25] und den USA [26] be- schreiben 5- und 10-Jahres-Überlebensraten von 86,5 % und 72,9 %, respektive 82,9 % und 57,0 %. Hereditäre Formen des primären Hyperparathyreoidismus Multiple endokrine Neoplasie Typ 1 (MEN 1) Die häufigste Form eines hereditären Hyperparathyreo- idismus ist die multiple endokrine Neoplasie Typ 1 (MEN 1), die autosomal-dominant vererbt wird. Neben einem pHPT, der meist ab dem 20. Lebensjahr auftritt, werden Adenome der Hypophyse (häufig Prolaktinome) und neuroendokrine Pankreastumoren beschrieben. Merke Es ist deshalb von großer Bedeutung, bei allen Patien- ten mit einem pHPT präoperativ eine Familienanamnese durchzuführen. Entsprechend der AWMF-Leitlinie [1] wird empfohlen, alle Patienten mit einem pHPT, die jünger als 30 Jahre alt sind, auf das Vorliegen eines MEN-1-Syndroms nach entsprechender Einwilligung humangenetisch zu unter- suchen. Intraoperativ besteht beim MEN-1-induzierten pHPT meist eine Hyperplasie aller 4 Nebenschilddrüsen und so- mit die Indikation zur subtotalen Parathyreoidektomie. Al- ternativ ist auch eine totale Parathyreoidektomie mit Re- plantation von Nebenschilddrüsengewebe in den Unter- arm möglich. Dieses Verfahren birgt allerdings ein deut- lich höheres Risiko eines persistierenden Hypoparathy- reoidismus. Die Entfernung nur einer Nebenschilddrüse oder unilateral von 2 Nebenschilddrüsen führt dagegen häufig zu einer Persistenz. Pieterman et al. [27] beschrie- ben eine HPT-Persistenz oder ein -Rezidiv in 53 % der Fälle, in denen beim MEN 1-Syndrom weniger als 3 Neben- schilddrüsen entfernt wurden, von 17 % nach subtotaler und von 19 % nach totaler Parathyreoidektomie. Aufgrund eines erhöhten Risikos für ein neuroendokrines Karzinom des Thymus wird bisher eine Exstirpation der oberen Thymusanteile zusammen mit der Parathyreoidek- tomie empfohlen. Eine Metaanalyse von De Jong et al. [28] beschrieb bei 122 Patienten nur einen Fall eines int- raoperativ exstirpierten Thymuskarzinoids (0,9 %). Im wei- teren Verlauf entwickelten jedoch 7,4 % der Patienten ein neuroendokrines Thymuskarzinom, sodass eine regelmä- ßige Nachsorge unbedingt empfohlen wird. 286 Weber T. Chirurgische Therapie des ... Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 2025; 19: 277–291 | © 2025. Thieme. All rights reserved.
MEN-2A-Syndrom Beim MEN-2A-Syndrom, das ebenfalls autosomal-domi- nant vererbt wird, entwickeln die betroffenen Genträger, je nach Penetranz der Mutation, ein medulläres Schilddrü- senkarzinom und in bis zu 50 % der Fälle Phäochromozy- tome. In ca. 25 % tritt ein pHPT auf, dessen Ursache so- wohl ein Nebenschilddrüsenadenom als auch eine Hyper- plasie sein kann. Hyperparathyreoidismus-Kiefertumor-Syndrom (HPT-JT) Eine sehr seltene hereditäre Erkrankung ist das Hyper- parathyreoidismus-Kiefertumor-Syndrom (HPT-JT), bei dem neben der Ausbildung von Nebenschilddrüsenade- nomen und auch -karzinomen Tumoren des Ober- und Unterkiefers sowie der Nieren und des Uterus auftreten können. Fazit Die US-amerikanische Leitlinie zur Therapie des primären Hyperparathyreoidismus (pHPT) [10] beschreibt die Er- krankung als „underdiagnosed and undertreated“. Doch nicht nur in den USA, sondern auch in vielen europäischen Ländern trifft diese Aussage zu, da Patienten mit einem pHPT nicht selten erst nach mehreren Jahren einer Hyper- kalzämie einem endokrin erfahrenen Chirurgen vor- gestellt und somit verzögert behandelt werden. Typische Symptome eines pHPT sind Müdigkeit, Abge- schlagenheit, neurokognitive Störungen, Depression, Os- teoporose, Nephrolithiasis und eine arterielle Hypertonie. Oft werden diese Beschwerden nur auf eine gezielte Nachfrage in der Anamnese geäußert, sodass zu viele Pa- tienten als „asymptomatisch“ bezeichnet werden. Wermers et al. [29] beschrieben im Jahr 2021 eine erhöh- te Mortalität bei einem unbehandelten pHPT und Serum- kalziumwerten von ≥ 2,69 mmol/l (≥ 10,8 mg/dl) im Ge- gensatz zu Patienten nach einer operativen Therapie des pHPT. Yu et al. [30] konnten eine erhöhte Mortalität für Patienten mit einem unbehandeltem milden pHPT (durchschnittliches Serumkalzium 2,63 mmol/l) bereits 2010 in Schottland nachweisen. Die Ursache eines pHPT ist in 85–90 % ein Nebenschild- drüsenadenom. Mehrdrüsenerkrankungen treten in Form von 2 Nebenschilddrüsenadenomen (sog. Doppelade- nom) oder einer Hyperplasie aller Nebenschilddrüsen auf. Bei weniger als 1 % wird die Diagnose eines Nebenschild- drüsenkarzinoms gestellt. Eine Operation zur Entfernung der hyperfunktionellen Ne- benschilddrüsen ist die einzige kausale Therapie des pHPT und führt mit einer hohen Wahrscheinlichkeit zu einer dauerhaften Heilung der Erkrankung [1]. KERNAUSSAGEN ▪ Patienten mit einem primären Hyperparathy- reoidismus pHPT werden häufig erst nach mehreren Jahren einer Hyperkalzämie, also verzögert, behandelt. ▪ Die typischen – unspezifischen – Symptome eines pHPT sind Müdigkeit, Abgeschlagenheit, neurokognitive Störungen, Depression, Osteo- porose, Nephrolithiasis und arterielle Hyper- tonie. ▪ Es besteht eine erhöhte Mortalität bei unbe- handeltem pHPT und erhöhten Serumkalzium- werten. ▪ Die Ursache eines pHPT ist in 85–90 % ein Ne- benschilddrüsenadenom. Bei < 1 % der Patienten wird die Diagnose eines Nebenschilddrüsen- karzinoms gestellt. ▪ Eine Operation zur Entfernung der hyperfunktio- nellen Nebenschilddrüsen ist die einzige kausale Therapie des pHPT und führt mit hoher Wahr- scheinlichkeit zu einer dauerhaften Heilung der Erkrankung. ▪ Sowohl bei rezidivierendem als auch bei persis- tierendem Hyperparathyreoidismus besteht die Indikation zur erneuten Operation. ▪ Bei Nebenschilddrüsenkarzinom ist eine R0-Resektion das operative Ziel. ▪ Die häufigste Form eines hereditären Hyper- parathyreoidismus ist die multiple endokrine Neoplasie Typ 1 (MEN 1); hier wird eine Exstirpa- tion der oberen Thymusanteile zusammen mit der Parathyreoidektomie empfohlen. Daneben sind das MEN-2A-Syndrom und das Hyper- parathyreoidismus-Kiefertumor-Syndrom (HPT-JT) als hereditäre Formen zu nennen. ▪ Der operative Erfolg ist maßgeblich von der chirurgischen Expertise abhängig. Interessenkonflikt Erklärung zu finanziellen Interessen Forschungsförderung erhalten: nein; Honorar/geldwerten Vorteil für Referententätigkeit erhalten: ja, von einer anderen Institution (Pharma- oder Medizintechnikfirma usw.); Bezahlter Berater/interner Schulungsreferent/Gehaltsempfänger: ja, von einer anderen Institution (Pharma- oder Medizintechnikfirma usw.); Patent/Geschäftsanteile/Aktien (Autor/Partner, Ehepart- ner, Kinder) an Firma (Nicht‐Sponsor der Veranstaltung): nein; Patent/Geschäftsanteile/Aktien (Autor/Partner, Ehepartner, Kinder) an Firma (Sponsor der Veranstaltung): nein. Erklärung zu nichtfinanziellen Interessen Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Weber T. Chirurgische Therapie des ... Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 2025; 19: 277–291 | © 2025. Thieme. All rights reserved. 287
CME-Fortbildung Autorinnen/Autoren Prof. Dr. med. Theresia Weber 1982–1989 Studium LMU München, 1989– 1990 AIP MMH Hannover. 1990–2007 Chirurgi- sche Universitätsklinik Heidelberg. 2007 Außer- planmäßige Professur der Universität Heidel- berg. 2007–2014 Oberärztin an der Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Universitäts- klinikum Ulm, und Leitung Referenzzentrum für Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsenchirurgie. Seit 2014 Chefärztin der Klinik für Endokrine Chirurgie und Leitung Referenzzentrum für Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsenchirurgie, Marienhaus Klinikum Mainz. Korrespondenzadresse Prof. Dr. med. Theresia Weber Marienhaus Klinikum An der Goldgrube 11 55131 Mainz Deutschland theresia.weber@marienhaus.de Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungs- bestimmungen: Prof. Dr. med. Theresia Weber, Mainz Literatur [1] AWMF. 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CME-Fortbildung Punkte sammeln auf CME.thieme.de Die Teilnahme an dieser Fortbildungseinheit ist in der Regel 12 Monate möglich, solange ein aktives Abonnement besteht. Unter https://eref.thieme.de/CXQ62XH oder über den QR-Code kommen Sie direkt zur Startseite des Wissenstests und zum Artikel. Sie finden dort auch den genauen Einsendeschluss. Sollten Sie Fragen zur Online-Teilnahme haben, finden Sie unter https://cme.thieme.de/hilfe eine ausführliche Anleitung. Wir wünschen viel Erfolg beim Beantworten der Fragen! VNR 2760512025167574198 Frage 1 Zur Diagnose eines primären Hyperparathyreoidismus werden verschiedene Laboruntersuchungen durchgeführt. Welche gehört i. d. R. nicht dazu? A Serumkalzium B Parathormon (PTH) C Kalzium im 24-h-Urin D Serumkalium E Vitamin-D-Spiegel Frage 2 Welche Diagnose wird am häufigsten gestellt, wenn laborche- misch eine Normokalzämie und ein deutlich erhöhter PTH-Wert bestehen? A primärer Hyperparathyreoidismus B Vitamin-D-Mangel C Sarkoidose D Nebenschilddrüsenkarzinom E Knochenmetastasen Frage 3 In welchen Fällen besteht die Indikation zur Operation eines pHPT? A grundsätzlich immer (bei entsprechendem Einverständnis des Patienten) B nur bei Patienten < 50 Jahre C nur bei Patienten > 50 Jahre D ausschließlich bei Nephrolithiasis und Osteoporose E Nie, die medikamentöse Therapie mit Cinacalcet reicht aus. Frage 4 Welche Diagnostik sollte vor der Planung einer pHPT-Operation erfolgen? A Feinnadelpunktion zur zytologischen Sicherung B Sonografieergebnisse häufig negativ, deshalb immer eine MIBI-Szintigrafie C Anstelle der MIBI-Szintigrafie ist auch eine Schilddrüsen- Szintigrafie möglich. D Es gibt nichts Besseres als ein 18F-Cholin-PET/CT. E Die Sonografie reicht bei eindeutigem Befund aus, MIBI- Szintigrafie dann fakultativ. Frage 5 Eine der Aussagen zur hyperkalzämischen Krise trifft nicht zu. Welche? A Die hyperkalzämische Krise ist definiert durch einen Serum- kalziumwert ≥ 3,5 mmol/l (Normbereich 2,1–2,6 mmol/l). B Typische Symptome sind eine Polydipsie, Exsikkose, Übelkeit, Adynamie bis hin zur Somnolenz. C Eine medikamentöse Behandlung sollte ambulant erfolgen. D Stationäre Aufnahme und Überwachung ist aufgrund der Gefahr von Herzrhythmusstörungen erforderlich. E Eine Operation sollte so zeitnah wie möglich geplant werden. Frage 6 Welche Operationstechnik sollte beim pHPT angewendet werden? A Es muss immer eine bilaterale Exploration aller Nebenschild- drüsen erfolgen, da die präoperative Diagnostik häufig unzu- verlässig ist. B Aus kosmetischen Gründen wird ausschließlich minimalinvasiv operiert. C Der Zugang erfolgt inzwischen routinemäßig minimalinvasiv durch die Axilla oder transoral (TOEPVA). D Die Wahl des operativen Zugangs orientiert sich an den ana- tomischen Verhältnissen und den Befunden der präoperativen Lokalisationsdiagnostik. E In ein paar Jahren operieren ohnehin nur noch Roboter. Frage 7 Bei V. a. einen persistierenden pHPT sind verschiedene Maß- nahmen angezeigt. Welche gehört nicht dazu? A einfach abwarten B Diagnose erneut laborchemisch sichern (Kalzium, PTH, Urin-Kalzium, Vitamin D) C Sonografie und MIBI-Szintigrafie wiederholen D Reoperation nur bei positiver Lokalisationsdiagnostik planen E Vorbefunde, OP-Berichte etc. sichten 290 Weber T. Chirurgische Therapie des ... Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 2025; 19: 277–291 | © 2025. Thieme. All rights reserved. ▶ Weitere Fragen auf der folgenden Seite …
Punkte sammeln auf CME.thieme.de Fortsetzung … Frage 8 Eine intraoperative PTH-Messung … A wird leitliniengerecht bei allen fokussierten OP-Verfahren empfohlen. Frage 10 Welche Aussage zum Vorgehen und zur Prognose bei einem Nebenschilddrüsenkarzinom ist falsch? A Zur Tumornachsorge wird eine regelmäßige Bestimmung von B muss auch bei der bilateralen Halsexploration durchgeführt Kalzium und Parathormon empfohlen. B Sonografisch gibt es keine sicheren Zeichen für ein NSD-Ca. C Nur selten kann ein Nebenschilddrüsenkarzinom intraoperativ histologisch nachgewiesen werden. D Es besteht die gleiche Symptomatik wie bei einem Neben- schilddrüsenadenom. E Bei einem Lokalrezidiv ist eine Operation nicht mehr indiziert. werden. C ist rein fakultativ und nicht aussagekräftig. D dauert zu lange und verursacht zu hohe Kosten. E kann durch eine Kalziumbestimmung im OP ersetzt werden. Frage 9 Mit einer schwangeren Patientin mit einem pHPT (Serumkalzium 3,1 mmol/l, PTH 247 ng/l) sind verschiedene Maßnahmen zu besprechen. Welche gehört nicht dazu? A Sicherung der Diagnose durch mindestens eine weitere Bestimmung von Kalzium und PTH B Lokalisationsdiagnostik mittels MRT C Es besteht das Risiko einer Präeklampsie und von Früh- geburten. D sofortige Entbindung resp. Abtreibung aufgrund der Gefahr von Herzrhythmusstörungen der Mutter E engmaschige Befundkontrollen und, wenn möglich, Planung der Operation im 2. Trimenon Anzeige Service für unsere Leser up2date immer dabei! Wissens portal eRef plus App. CME-Beitrag SOP/Arbeitsablauf Schritt-für-Schritt ... ... ... ... Jetzt downloaden: up2date – Fortbildung mit dem roten Faden Weber T. Chirurgische Therapie des ... Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 2025; 19: 277–291 | © 2025. Thieme. All rights reserved. 291
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