Preisänderungen und Irrtümer vorbehalten. Bei Lieferungen außerhalb [D] werden die anfallenden Versandkosten Preisänderungen und Irrtümer vorbehalten. Bei Lieferungen außerhalb [D] werden die anfallenden Versandkosten weiterberechnet. Georg Thieme Verlag KG, Sitz- und Handelsregister Stuttgart, HRA 3499, phG: Dr. A. Hauff . weiterberechnet. Georg Thieme Verlag KG, Sitz- und Handelsregister Stuttgart, HRA 3499, phG: Dr. A. Hauff . w w w i . t h e m e . d e / s h o p c a . 4 9 , 9 9 € [ D ] I S B N 9 7 8 3 1 3 2 4 3 1 0 4 1 B u c h + O n l i n e - V e r s i o n i n d e r e R e f l w u r d e d a s B u c h k o m p e t t ü b e r a r b e i t e t u n d a k t u a l i s i e r t . i l b i s z u r P a t z i e r u n g e n e r L a r y n x m a s k e . F ü r d e 1 0 i . A u f l a g e w e r d e n – v o n d e r A n a g e l i e n e s p e r i p h e r v e n ö s e n Z u g a n g s i z e g e n , i i w e d e w i c h t i g s t e n M a ß n a h m e n d u r c h g e f ü h r t e r l e i c h t e r t d e n E n s t i e g a u f i S t a t i o n . Z a h l r e i c h e V d e o s i u n d d e r S c h m e r z t h e r a p e . i D a s B u c h i s t p e r f e k t f ü r S t u d e n t e n i m P J u n d a n g e h e n d e A n ä s t h e s i s t e n , d e n n e s l G r u n d a g e n d e r A n ä s t h e s i e , I n t e n s i v - u n d N o t f a l l m e d i z i n v e r s t ä n d l i c h e r l S p r a c h e u n d k a r e r D d a k t i k d e g e s a m t e n i i i D e s e s p r a x i s n a h e L e h r b u c h v e r m i t t e l t i e i c h t n l g e h t V i d e o s z e i g e n w i e ʼ s S i c h e r h e i t a u f S t a t i o n

Inhalt Magazin Fortbildung 6 6 7 8 Neues aus der Forschung | Reanimation: Alarmsystem für freiwillige Helfer erhöht Überlebenschance Annika Simon 10 Topthema Einführung | Palliativmedizin Hinnerk Wulf Neues aus der Forschung | ICU: Verlust von Aminosäuren bei Nierenersatztherapie Annika Simon Neues aus der Forschung | Akute Nierenschädigung: KI-Modell sagt Therapieansprechen voraus Annika Simon 12 CME-Fortbildung Topthema | Symptomkontrolle in der Palliativmedizin (ohne Schmerztherapie) Hinnerk Wulf, Christian Volberg, Astrid Morin Neues aus der Forschung | Sepsis: Therapieerfolg durch „Surviving Sepsis Guidelines“ vorhersagbar? Annika Simon Systemtherapie bei Palliativpatienten: Beendigung oder Fortführung? Jorge Riera Knorrenschild 27 CME-Fortbildung Topthema | Onkologische 41 CME-Fortbildung Topthema | Palliativmedizin meets Intensivmedizin Marion Ferner, Friedemann Nauck, Rita Laufenberg-Feldmann 54 60 Fortbildung | Narkoseführung bei Elektrochemotherapie Christian Volberg, Martin Gschnell Fälle der Schlichtungsstelle | Thrombose der Arteria brachialis bei invasiver Blutdruckmessung Thomas Hachenberg, Christine Wohlers Service 64 Impressum Titelbild: KH Krauskopf 2 Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2020; 55

Herausgebergremium Prof. Dr. med. Michael Adamzik Prof. Dr. med. Peter Rosenberger ist Direktor die Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie am Universitätsklinikum Knapp- schaftskrankenhaus Bochum, Ruhr-Universität Bochum. Zu seinen Forschungsschwerpunkten gehört die Behand- lung der Sepsis und des akuten Lungenversagens. ist Direktor der Klinik für Anästhesiologie und Intensivme- dizin am Universitätsklinikum Tübingen. Zu seinen For- schungsschwerpunkten gehören die Immunologie sowie grundlegende Mechanismen einer Entzündungsreaktion, des akuten Lungenversagens und einer Sepsis. Prof. Dr. med. Götz Geldner Prof. Dr. med. Jens Scholz ist Direktor der Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie am Klinikum Lud- wigsburg. Darüber hinaus vertritt er seit 2012 als Präsident des BDA die berufspolitischen Interessen seiner Fach- gruppe. Prof. Dr. Dr. med. Thomas Hachenberg ist Direktor der Klinik für Anästhesiologie und Intensiv- therapie am Universitätsklinikums Magdeburg, Otto-von- Guericke-Universität Magdeburg. Er vertritt im BDA die Universitäts-Anästhesisten und ist Landesvorsitzender der DGAI in Sachsen-Anhalt. Prof. Dr. med. Wolfgang Koppert ist Direktor der Klinik für Anästhesiologie und Intensiv- medizin an der Medizinischen Hochschule Hannover. Er ist Sprecher des wissenschaftlichen Arbeitskreises Schmerz- medizin und Landesvorsitzender der DGAI in Niedersach- sen. Außerdem ist er Mitglied des Präsidiums der Deut- schen Schmerzgesellschaft (DGSS), deren Präsidentschaft er 2011 – 2012 innehatte. Prof. Dr. med. Gernot Marx, FRCA ist Direktor der Klinik für Operative Intensivmedizin und Intermediate Care an der Uniklinik RWTH Aachen. Er ist u. a. Vorstandsvorsitzender der Deutschen Gesellschaft für Telemedizin, 1. Sprecher des wissenschaftlichen Arbeits- kreises Intensivmedizin und Mitglied des engeren Präsi- diums der DGAI sowie Präsidiumsmitglied der DIVI. ist Vorstandsvorsitzender des Universitätsklinikums Schles- wig-Holstein und seit 2006 Mitglied der Leopoldina der Nationalen Akademie der Wissenschaften. Er war Mitglied im DGAI-Vorstand sowie Vorsitzender des wissenschaft- lichen Komitees und des Arbeitskreises Notfallmedizin der DGAI. MBA an der Hochschule St. Gallen. Prof. Dr. med. Claudia Spies ist Direktorin der Kliniken für Anästhesiologie und Operati- ve Intensivmedizin an der Charité – Universitätsmedizin Berlin, Charité Campus Virchow-Klinikum und Charité Campus Mitte. Sie ist Präsidiumsmitglied der Arbeits- gemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fach- gesellschaften (AWMF). Prof. Dr. med. Frank Wappler ist Direktor der Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin am Klinikum der Universität Witten/Her- decke, Krankenhaus Köln-Merheim, sowie Chefarzt der Abteilung für Kinderanästhesie am Kinderkrankenhaus Amsterdamer Straße, Köln. Er ist Präsident der DAAF und Mitglied des engeren Präsidiums der DGAI. Prof. Dr. med. Hinnerk Wulf ist Direktor der Klinik für Anästhesie und Intensivtherapie am Universitätsklinikum Gießen und Marburg, Philipps-Uni- versität Marburg. Er war von 2002 – 2014 DGAI-Landesvor- sitzender in Hessen. Seine Forschungsschwerpunkte sind Regionalanästhesie und postoperative Schmerztherapie. Prof. Dr. med. Dr. h. c. Norbert Roewer Prof. Dr. Dr. med. Kai Zacharowski, FRCA ist Direktor der Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und stellvertretender ärztlicher Direktor des Universitätsklini- kums Würzburg. Seit 1997 leitet er die Wissenschaftlichen Arbeitstage der DGAI in Würzburg. Von 2004 – 2012 war er DGAI-Landesvorsitzender in Bayern und seit 2007 ist er Mitglied des engeren Präsidiums der DGAI (Kassenführer). ist Direktor der Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie am Universitätsklinikum Frankfurt/ Main der Goethe-Universität. Er ist Landesvorsitzender der DGAI in Hessen und Vorstandsvorsitzender der Lohfert Stif- tung. Forschungsschwerpunkte: Sepsis, angeborene Im- munität und Ischämie-Reperfusions-Syndrom. Expertenpanel Berthold Bein, Hamburg Johannes Bickenbach, Aachen Elmar Biermann, Nürnberg Jürgen Biscoping, Karlsruhe Bernd W. Böttiger, Köln Alexander Brack, Würzburg Michael Bucher, Halle Hartmut Bürkle, Freiburg Vera von Dossow, Bad Oeynhausen Leopold Eberhart, Marburg Uwe Ebmeyer, Magdeburg Matthias Fischer, Göppingen Jürgen Graf, Frankfurt/Main Stefan Grond, Detmold Matthias Grünewald, Kiel 4 Helene Häberle, Tübingen Klaus Hahnenkamp, Greifswald Udo X. Kaisers, Ulm Clemens Kill, Essen Peter Kranke, Würzburg Lorenz A. Lampl, Ulm Klaus Markstaller, Wien Jörg Martin, Ludwigsburg Andreas Meißner, Soest Patrick Meybohm, Frankfurt/Main Carla Nau, Lübeck Martina Nowak-Machen, Ingolstadt Joachim Pfefferkorn, Stuttgart Jan-Patrick Roesner, Rostock Michael Schäfer, Berlin Thomas Schnider, St. Gallen Tobias Schürholz, Rostock Ullrich Schwemmer, Neumarkt i. d. OPf. Thomas Standl, Solingen Frank Stüber, Bern Robert Sümpelmann, Hannover Thomas Volk, Homburg/Saar Andreas Walther, Stuttgart Evelyn Weis, Nürnberg Thomas Wurmb, Würzburg Christian Wunder, Stuttgart Alexander Zarbock, Münster Verlag Georg Thieme Verlag KG Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart Postfach 301 120, 70451 Stuttgart www.thieme-connect.de/products http://www.thieme.de/ains Listungen Science Citation Index Expanded Medline, Embase, Scopus Organschaften Deutsche Gesellschaft für Anästhesio- logie und Intensivmedizin Österreichische Gesellschaft für Anästhesiologie, Reanimation und Intensivmedizin Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2020; 55

Neues aus der Forschung Reanimation: Alarmsystem für freiwillige Helfer erhöht Überlebenschance Lee SY et al. Text message alert system and resus- citation outcomes after out-of-hospital cardiac ar- rest: A before-and-after population-based study. Resuscitation 2019. doi:10.1016/j.resuscitation. 2019.01.045 Nach einem Herzstillstand entscheiden die ersten Minuten über Leben und Tod – eine schnelle und gut ausgeführte Laienreanimation kann die Zeit bis zur Ankunft der Rettungskräfte überbrü- cken. Um die Bereitschaft in der Bevöl- kerung zur Ersten Hilfe bei Herzstill- stand zu erhöhen, gibt es in Südkoreas Hauptstadt Seoul seit 2015 neue Maß- nahmen zur Verbesserung der Laien- reanimation. Lee und Team haben die Effekte dieser Intervention ausgewer- tet. Bei einem Herzstillstand sind die ersten Minuten entscheidend, ein zu spätes Ein- treffen der Rettungskräfte wirkt sich häu- fig negativ auf das Behandlungsergebnis aus. Um die Zeit zwischen Herzstillstand und professioneller Behandlung überbrü- cken zu können, ist vor allem eine schnelle und gut durchgeführte Reanimation durch Laienhelfer geeignet. Um sich diese Effek- te zunutze machen zu können, gibt es in Südkoreas Hauptstadt Seoul, in der über 10 Millionen Menschen auf einer Fläche von 605 km2 leben, seit Mai 2015 in 5 Stadtbezirken ein spezielles Maßnah- menbündel zur Förderung und Verbes- serung der Reanimation bei Herzstillstand durch Laien. Lee und Kollegen wollten nun herausfin- den, wie sich die Einführung der Maßnah- men auf das Behandlungsergebnis der be- troffenen Patienten im Vorher-Nachher- Vergleich ausgewirkt hat, und haben eine bevölkerungsbasierte durchge- führt. Das sogenannte „dispatch-activated neighborhood access defibrillation and cardiopulmonary resuscitation program“ („NAD‑CPR“) fußte dabei auf 3 Säulen: ▪ Netzwerk von Freiwilligen mit Reani- mationskursen und Registrierung der ausgebildeten Helfer, Studie ▪ Installation von Defibrillatoren zur Lai- enreanimation an öffentlichen Orten, 6 ▪ Einrichtung eines Textnachrichtensys- tems zur Alarmierung von ausgebilde- ten Laienhelfern, die sich in der Nähe eines Patienten mit Herzstillstand be- finden. Die Forscher registrierten für ihre Auswer- tung für jeden Fall eines präklinischen Herzstillstandes im Zeitraum zwischen Ja- nuar 2013 und Dezember 2017 folgende Merkmale: ▪ demografische Faktoren, ▪ Art des Notfalls und Zeugen, ▪ Verfügbarkeit eines Defibrillators, ▪ Reanimation durch einen Beobachter, ▪ Verlaufsdaten der späteren Notfallver- sorgung. Darüber hinaus registrierten die Autoren die Anzahl von Patienten, die die Reanima- tion überlebten und entlassen wurden, so- wie das neurologische Behandlungsergeb- nis bei erfolgreicher Reanimation. Als pri- mären klinischen Endpunkt definierten die Forscher die Verfügbarkeit von Laien für eine schnelle Reanimation. Sekundäre Endpunkte waren schließlich die Anzahl der Überlebenden bis zur Entlassung sowie ein gutes neurologisches Behandlungs- ergebnis. Besseres neurologisches Outcome Bis Dezember 2017 registrierten die Auto- ren 63 924 Freiwillige, die am Programm teilnahmen, sowie 2045 in der Öffentlich- keit installierte Defibrillatoren. Zwischen Einführung des Maßnahmenbündels und Ende des Beobachtungszeitraumes 2017 wurden bei 598 Fällen eines präklinischen Herzstillstandes Textnachrichten versen- det. Zwischen 2013 und 2017 erfüllten 3194 Vorfälle die Kriterien, 1498 traten vor und 1696 Fälle nach der Einführung des Maßnahmenbündels auf. Das neue Programm konnte die Verfügbar- keit von Laien zur Reanimation von 54,9 auf 59,8% auf signifikantem Niveau steigern. Die Anzahl der Überlebenden, die schließ- lich aus dem Krankenhaus entlassen wor- den, verbesserte sich von 9,0 auf 12,7%, und auch die Rate für ein gutes neurologi- sches Behandlungsergebnis stieg von 4,5 auf 8,3% deutlich an. Die Autoren sehen damit den Erfolg der Einführung des Maß- nahmenbündels in der südkoreanischen Metropole für belegt an und betrachten insbesondere den Einsatz von Textnach- richten zur Alarmierung von Laienhelfern als geeignetes Mittel zur langfristigen Op- timierung der präklinischen Versorgung von Patienten mit Herzstillstand. FA Z I T In dieser bevölkerungsbasierten Vorher-Nachher-Vergleichsstudie be- wirkte die Implementierung eines Maßnahmenbündels zur Laienreani- mation bei präklinischem Herzstill- stand eine Verbesserung der Überle- bensrate und des neurologischen Outcomes. Da ein auf Textnachrich- ten basierendes Informationssystem zu den 3 Säulen des Bündels zählt, sehen die Autorinnen/Autoren in neuen Technologien zur schnellen Kommunikation eine große Chance für die Optimierung der Notfallver- sorgung bei Herzstillstand. Dipl.-Psych. Annika Simon, Hannover ICU: Verlust von Aminosäuren bei Nierenersatztherapie Stapel SN et al. Amino Acid Loss during Continu- ous Venovenous Hemofiltration in Critically Ill Pa- tients. Blood Purif 2019. doi:10.1159/000500998 Bei Intensivpatienten mit akuter Nie- renschädigung ist die venovenöse Hä- mofiltration ein probates Mittel zur Nierenersatztherapie. Ein Nachteil die- ses Verfahrens ist dabei der Verlust von Aminosäuren, der bei den Patienten zu einem Proteinmangel führen kann. Ob die Adsorption durch einen Polysulfon- filter dabei eine Rolle spielt, haben Sta- pel und Team nun in einer klinischen Studie mit 10 Patienten genauer un- tersucht. Die venovenöse Hämofiltration ist eine im intensivmedizinischen Setting häufig an- gewandte Nierenersatztherapie zur Be- handlung von Patienten mit akuter Nieren- Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2020; 55

Neues aus der Forschung el Deaconess-Klinik in Boston umfasst, die zwischen Juni 2001 und Oktober 2012 dort behandelt worden sind. Geeignete Datensätze sollten folgende Kriterien er- füllen: ▪ erwachsene Intensivpatienten, ▪ Urinausscheidung weniger als 0,5 ml/ kg/h in den ersten 6 Stunden nach ICU-Aufnahme, ▪ Volumensubstitution über 5 Liter in den folgenden 6 Stunden, ▪ keine Therapie mit Diuretika, ▪ keine Nierenersatztherapie. Auf Basis der klinischen Verläufe in den 18 Stunden nach Volumensubstitution un- terschieden die Forscher Responder von Nonrespondern. Als Therapieansprechen werteten sie eine Steigerung der Urinpro- duktion auf über 0,65 ml/kg/h. Zur Vor- hersage entwickelten sie mithilfe von KI und einem Algorithmus zum maschinellen Lernen ein Vorhersagesystem und über- prüften die Genauigkeit an einem Teil der Datensätze. Zum Vergleich rechneten sie weiterhin ein klassisches logistisches Regressionsmodell und identifizierten mögliche Prognosefak- toren. Als primären klinischen Endpunkt bzw. Outcome definierten sie die Zunah- me der Urinproduktion nach Volumensub- stitution in den folgenden 18 Stunden auf über 0,65 ml/kg/h. KI genauer als Regressionsmodell 6682 Patienten erfüllten die Kriterien und konnten bei der Auswertung berücksich- tigt werden, 2456 von ihnen waren Responder und 4226 mussten von den Forschern als Nonresponder eingestuft werden. Responder mussten sich ver- gleichsweise häufiger vor der intensivme- dizinischen Behandlung einem effektiven chirurgischen Eingriff unterziehen, Nonre- sponder zeigten einen höheren Kreatinin- wert, eine niedrigere Bicarbonatkonzen- tration sowie einen niedrigeren maxima- len Hämatokrit. Das schrittweise logistische Regressions- modell ergab höheres Lebensalter, eine höhere Serumkreatininkonzentration so- wie ein höheres Serumlaktat als wichtigste 8 Variablen für eine verringerte Wahrschein- lichkeit eines Therapieansprechens. Mit einem höheren Albuminwert und höhe- rem systolischen Blutdruck stieg dagegen die Wahrscheinlichkeit eines Ansprechens auf die Volumentherapie an. Das KI-Vor- hersagemodell ergab Körpertemperatur, Alter und Albumin als wichtigste Prädikto- ren. Im direkten Vergleich konnte das KI-Mo- dell das Therapieansprechen genauer vor- hersagen als das Regressionsmodell. Die Autoren ziehen daher in ihrem Diskussi- onsteil das Fazit, dass künstliche Intelli- genz in der Zukunft dabei helfen könne, genauere und bessere Prognosen für das Therapieansprechen von Intensivpatien- ten stellen zu können, halten aber weitere Studien zur Replikation ihrer Ergebnisse für erforderlich. FA Z I T In dieser Datenbankanalyse zur Vor- hersage des Therapieansprechens von Intensivpatienten mit akuter Nie- renschädigung auf Volumentherapie war ein prädiktives Modell auf Basis künstlicher Intelligenz (KI) einen lo- gistischem Regressionsmodell über- legen. So kamen durch maschinelles Lernen Einflussfaktoren zutage, die sich bei der klassischen Vorgehens- weise nicht feststellen ließen. Für die Autoren bietet KI daher eine Chance zur Optimierung bisheriger Therapie- standards. Dipl.-Psych. Annika Simon, Hannover Sepsis: Therapieerfolg durch „Surviving Sepsis Guidelines“ vorhersagbar? Guarracino F et al. Cardiovascular determinants of resuscitation from sepsis and septic shock. Crit Care 2019. doi:10.1186/s13054-019-2414-9 Sepsis ist ein komplexes Krankheitsbild und stellt selbst erfahrene Intensivme- diziner vor große Herausforderungen. Als Behandlungsempfehlungen gibt es die „Surviving Sepsis Guidelines“, die Mediziner bei der Therapieplanung un- terstützen sollen. Guarracino und Kol- legen stellten die Hypothese auf, dass sich der Therapieerfolg auf Basis des kardiovaskulären Ausgangszustandes vorhersagen lässt, und haben eine ent- sprechende Studie durchgeführt. Schwere Infektionen, Volumenmangel, er- höhte Laktatwerte sowie Hypotonie und Bedarf an Katecholaminen sind zentrale klinische Charakteristika einer schweren Sepsis und/oder eines septischen Schock- geschehens. Die sogenannten „Surviving Sepsis Guidelines“ (SSG) geben Empfeh- lungen für die Erstbehandlung der betrof- fenen Intensivpatienten und raten unter anderem zur schnellstmöglichen Stabili- sierung des Herz-Kreislauf-Systems durch Volumengabe oder die Therapie mit Kate- cholaminen sowie eine umgehende Breit- bandantibiose. Guarracino und seine Kollegen gehen da- von aus, dass sich der Behandlungserfolg durch Umsetzen der empfohlenen Maß- nahmen dieser Leitlinien auf Basis kardio- vaskulärer Parameter vor Therapiebeginn prognostizieren lassen würde. Um diese Hypothese überprüfen zu können, haben sie jetzt eine prospektive klinische Studie durchgeführt. Septische Intensivpatien- ten, die in Anlehnung an die SSG behan- delt worden sind, wurden vor und nach Volumenexpansion und gegebenenfalls Gabe von Noradrenalin und Dobutamin in Hinblick auf kardiovaskuläre Parameter untersucht. Diese waren dabei: ▪ mittlerer arterieller Druck, ▪ Herzindex, ▪ pulmonalarterieller Druck, ▪ Pulsdruck, ▪ Variationen des Schlagvolumens, ▪ dynamische arterielle Elastizität, ▪ arterielle Elastizität, ▪ linksventrikuläre endsystolische Elasti- zität, ▪ linksventrikuläre Auswurfeffizienz so- wie ▪ venöser Druckgradient und ▪ Herzleistung. Es kamen zur Berechnung jeweils Stan- dardformeln zum Einsatz, ein Großteil der Messungen erfolgte mithilfe eines zentral- Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2020; 55

Topthema | Einführung Palliativmedizin Hinnerk Wulf „Sie sind wichtig, weil Sie eben sind. Sie sind bis zum letzten Augenblick Ihres Lebens wichtig, und wir werden alles tun, damit Sie nicht nur in Frieden sterben, sondern auch leben können bis zuletzt.“ Cicely Saunders Es ist erfreulich zu sehen, wie sich die Palliativmedizin in Deutschland in den letzten Jahren entwickelt hat. Das Bewusstsein und die Bereitschaft, sich mit dieser Phase des Lebens (auch unabhängig von Glaubensfragen) zu beschäftigen und sich für dieses Thema zu engagieren, ist spürbar gestiegen – in der Gesellschaft, in der (Ge- sundheits-)Politik, bei Ärzten und Pflegenden, Ehrenamt- lichen und Studierenden. So ist die Zahl der Hospize und Palliativstationen gestiegen (über 200 bzw. über 300 in Deutschland), die ambulante Versorgung (Stichwort „SAPV“) ist stetig verbessert worden (über 300 Teams in Deutschland), und Palliativmedizin ist zu einem verbindli- chen Bestandteil der Lehrpläne in der Medizinerausbil- dung geworden (Querschnittsbereich Palliativmedizin QB13). Gerade in der Anästhesiologie ist die Bereitschaft groß, die Zusatzbezeichnung „Palliativmedizin“ zu erwerben. Anästhesisten und Onkologen bilden damit den ärzt- lichen Stützpfeiler der meisten stationären Palliativein- heiten. In vielen Einheiten stellen die onkologischen Pa- tienten über 70%, mancherorts sogar über 90% der Pa- tienten. Dabei gibt es sehr viel andere Krankheitsentitä- ten, die ebenfalls auf einer Palliativstation oder in der am- bulanten Palliativversorgung gut aufgehoben wären, z. B. kardiale (Herzinsuffizienz NYHA 4), pulmonale (Lungenfi- brose) oder neurologische (Parkinson Stadium 5) Indika- tionen. Hier ist mit guter interdisziplinärer Zusammen- arbeit sicherlich noch viel Potenzial für die Patienten zu heben. Um Indikationen für palliativmedizinische Ange- bote zu überprüfen, hilft uns vielleicht tatsächlich als ers- te Screening-Frage die „Surprise Question“: „Wären Sie überrascht, wenn Ihr Patient innerhalb der nächsten Mo- nate verstirbt?“ Symptomkontrolle Symptomkontrolle und Leidenslinderung ist der zentrale Auftrag der Palliativmedizin. Im ersten Topthemenbei- trag möchten wir Ihnen aus unserer Marburger Klinik da- her eine Übersicht über die Behandlung der oft quälen- den Symptome palliativer Patienten geben [1]. Ein Symp- tom kommt selten allein und so werden wir häufig mit einer Mischung aus Schmerz, Luftnot, Übelkeit, Angst und vielem weiteren mehr konfrontiert. Diese Symptome sind zum einen Folge der Krankheit, zum anderen aber auch oft iatrogen durch unsere Therapiemaßnahmen in- duziert. Letztendlich ist unser Ziel, eine schnelle und suf- fiziente Symptomkontrolle zu erzielen. Dies gelingt am einfachsten durch Klinikstandards (SOPs) zu den häufigsten Symptomen. Aber für erfolgreiche Lin- derung müssen wir zum einen nicht selten interdiszipli- när (und interprofessionell) über unser eigentliches Fach- gebiet hinausgehen und zum anderen Medikamente im Off-Label-Use einsetzen. Schließlich liegt uns Ärzten und Palliativmedizinern Eines besonders am Herzen: Ein quali- tativ gutes und quantitativ ausreichendes Angebot an palliativmedizinischer Versorgung und insbesondere Symptomkontrolle ist das beste Argument gegen Forde- rungen nach „arztbegleiteter aktiver Sterbehilfe“ o. ä. Ende der onkologischen Systemtherapie Durch fortlaufende Forschung haben sich in den letzten Jahren viele neue Behandlungswege in der onkologischen Therapie aufgetan. In vielen Bereichen werden Immun- therapeutika den klassischen Chemotherapien vorgezo- gen, nicht selten mit eindrucksvollen Erfolgen (aber auch hohen Kosten und gelegentlich beachtlichen Nebenwir- kungen für die Patienten). Doch wie kann man abschät- zen, ob der einzelne Patient von der Therapie profitiert? Welche Nebenwirkungen gibt es zu beachten und wie er- kennt man das Ende der Behandlungsmöglichkeit? Jorge Riera Knorrenschild gibt uns in seinem Beitrag einen Ein- blick in die Arbeit des palliativmedizinisch tätigen Onko- logen und hilft uns, Antworten auf die Fragen rund um das Thema der recht neuen Immuntherapie zu geben [2]. Palliativmedizin meets Intensivmedizin Zwischen Intensiv- und Palliativmedizin gibt es mehr Überschneidungs- und Anknüpfungspunkte, als man pri- mär vermuten sollte. Täglich hinterfragen wir in der In- tensivmedizin, ob es indiziert ist, weitere (z. B. organer- setzende) Verfahren zu beginnen. Noch schwerer tun 10 Wulf H. Palliativmedizin Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2020; 55: 10–11

CME-Fortbildung | Topthema Symptomkontrolle in der Palliativmedizin (ohne Schmerztherapie) Hinnerk Wulf, Christian Volberg, Astrid Morin Quelle: KH Krauskopf. In der palliativen Erkrankungsphase leiden Patienten häufig unter einer Vielzahl be- lastender Symptome. Oft gestaltet sich die Behandlung schwierig, da zumeist meh- rere Probleme gleichzeitig bestehen und die notwendigen Medikamente wiederum behandlungsbedürftige Nebenwirkungen hervorrufen können. Der Beitrag geht auf wichtige Symptome – außer Schmerzen – ein und gibt Behandlungsempfehlungen anhand der aktuellen Literatur. Im Folgenden sollen exemplarisch einige der wichtigen und häufigen Symptome des Palliativpatienten heraus- gegriffen werden. Da die verfügbaren Medikamente, die grundsätzlichen Therapieprinzipien und die Nebenwir- kungen der Schmerztherapie dem Anästhesiologen bes- tens vertraut und in der Palliativmedizin nicht grundsätz- lich anders zu betrachten sind, haben wir diesen Themen- bereich ausgespart. Noch während des Gutachterprozesses dieses CME-Bei- trags erschien am 28. August 2019 die aktualisierte und erweiterte Version der S3-Leitlinie „Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung“ im Rahmen des Leitlinienprogramms Onkologie, mit wel- cher die S3-Leitlinie Palliativmedizin aus dem Jahr 2015 um 8 neue Themengebiete erweitert werden konnte [1]. 12 Wulf H et al. Symptomkontrolle in der … Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2020; 55: 12–26

CME-Fortbildung | Topthema Atemnot (Kontinuierliche) Atemnot ist ein häufiges Symptom bei Palliativpatienten. Zudem ist die Atemnot ein Symptom, das Patienten in ihrer Leistungs- und Kommunikations- fähigkeit stark einschränkt, Angst auslöst und zu einer Belastung für Patienten und Angehörige wird [3]. Häufige Ursachen für Atemnot bei Palliativpatienten sind: ▪ Obstruktionen der Luftwege ▪ chronisch obstruktive Lungenerkrankung ▪ restriktive Veränderung (Resektion, Tumor, Fibrose) ▪ funktionelle Veränderung (Pneumothorax, Pleuraer- guss, Atelektase, Pleuritis carcinomatosa) ▪ Lungenembolie ▪ Pneumonie ▪ Herzinsuffizienz/Perikarderguss/Perikardinfiltration ▪ neuromuskuläre Ursachen, muskuläre Insuffizienz, neurologische Erkrankung (amyotrophe Lateralskle- rose etc.) ▪ Nervus-phrenicus- oder Nervus-recurrens-Parese ▪ Zwerchfellhochstand (Hepatomegalie, Aszites) ▪ pathologische Rippenfrakturen ▪ Anämie ▪ Fieber ▪ Schmerz ▪ Angst Während einige dieser Ursachen schnell zu beseitigen (Pleuraerguss) und andere ursächlich behandelbar sind (Antibiotika, bronchoskopische Lasertherapie, Stents u. a.), bedürfen andere einer längerfristigen symptomati- schen Behandlung. Als nichtmedikamentöse Maßnah- men werden Beruhigung/Entspannung, Atemübung, kühler Luftzug auf das Gesicht und eine Unterstützung der Mobilität, z. B. in Form von Gehhilfen, eingesetzt. Hauptstützpfeiler der medikamentösen Therapie der Atemnot sind traditionell Opioide. Wenngleich Opioide per se als Nebenwirkung eine Atemdepression aufweisen können, so findet hingegen bei Atemnot eine Ökonomi- sierung der Atemarbeit statt. Dadurch wird eine Lin- derung der Beschwerden ohne Gefahr einer manifesten Atemdepression erzielt. Merke Opioide sind die einzige Medikamentengruppe mit einer ausreichenden Studienevidenz bezüglich der symptomatischen Linderung von Atemnot [3]. Die hierfür erforderliche Dosis ist häufig niedriger als dieje- nige zur Linderung von Schmerzen. Die Morphindosis soll- te daher bei opioidnaiven Patienten niedrig begonnen und vorsichtig gesteigert werden (z. B. 2,5–5 mg alle 4 h p. o.). eingesetzt werden. Neuroleptika und Antidepressiva wer- den für diese Indikation hingegen nicht empfohlen. Ob Kortikosteroide als symptomatische Therapie in der Atemnot eingesetzt werden sollten, ist umstritten. Die Daten sprechen für einen Therapieversuch bei Vorliegen einer Lymphangiosis carcinomatosa oder anderen tumor- bedingten Atemwegsobstruktionen. Ebenfalls umstritten ist die Anwendung von Sauerstoff. Bei nicht hypox- ämischen Patienten (PaO2 > 60 mmHg) zeigte sich in Stu- dien kein signifikanter Unterschied der Atemnotintensi- tät zwischen Sauerstoff und Raumluft. Auch kann eine antibiotische Behandlung einer pulmonalen Infektion durchaus zur Symptomlinderung beitragen und ist daher auch in Palliativsituationen gelegentlich indiziert [2]. FAL L B E I S P I E L (FORTSET ZU NG) Bei der Patientin wird die Therapie der vorbestehen- den COPD optimiert und durch Dosisanpassung ihrer Opioide die Atemnot symptomatisch gebessert. Die Patientin hat die Möglichkeit, jederzeit auf Sauerstoff zurückzugreifen, wovon sie nur selten (gelegentlich nachts) Gebrauch macht. (Wir nennen das „Sauer- stoff-PCA“, patientenkontrollierte Angstlinderung mit Sauerstoff, andere nennen es Placeboeffekt.) Übelkeit Als Ursachen der Übelkeit kommen in erster Linie eine Mukositis, ulzeröse oder entzündliche Arrosionen der Ma- genschleimhaut, Obstipation, metabolische Symptome (Hyperkalzämie, Urämie), medikamentös induzierte Übelkeit (Opioide, Zytostatika), zentral vermittelte Übel- keit (Hirndruck, Meningiosis carcinomatosa) sowie vor- nehmlich psychische Ursachen (Angst, Depression, Schmerz) in Betracht [2]. Nicht immer lässt sich ein kon- kreter Pathomechanismus festmachen. Dies erschwert oft eine gezielte medikamentöse Therapie. Für die symptomatische Therapie stehen unterschiedliche Antiemetika mit den verschiedensten Wirkansätzen zur Verfügung (▶ Tab. 1). Obwohl die Wirkansätze der Medi- kamente gut bekannt sind, ist es schwer vorhersehbar, welches Antiemetikum im Einzelfall die beste Wirkung er- zielen wird. Dies hat zur Folge, dass antiemetische Thera- pie häufig „trial and error“ bleibt und gar nicht so selten erst die Kombination mehrerer Wirkstoffe einen vollstän- digen Erfolg zeigt [4, 5]. Von den genannten Medikamen- ten zeigen alle als Einzelsubstanz eine vergleichbar gute Wirksamkeit in Bezug auf Übelkeit, sodass zunächst ein- mal keinem der Vorzug gegeben werden kann. Merke Als Medikamente der zweiten Wahl bzw. auch in Kombi- nation mit Opioiden können insbesondere bei Patienten im fortgeschrittenen Krankheitsstadium Benzodiazepine Bei der Überlegung, welches Medikament eingesetzt werden könnte, spielen der Applikationsweg und Be- gleitwirkungen eine wichtige Rolle. 14 Wulf H et al. Symptomkontrolle in der … Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2020; 55: 12–26

CME-Fortbildung | Topthema ▶ Tab. 2 Laxanzien/Prokinetika. Wirkprinzip Quellstoffe osmotisch wirkende Laxanzien Lactulose Macrogol (z. B. Movicol) Natriumamidotrizoat und Megluminamidotrizoat (z. B. Gastrografin) Rizinusöl Bisacodyl (z. B. Dulcolax) Natriumpicosulfat (z. B. Laxoberal) Paraffin/Glycerin (z. B. Obstinol) antiresorptiv und propulsiv wirkende Stimulanzien Gleitmittel Wirkstoff Wirkweise Dosierung Anmerkungen Leinsamen, Weizenkleie oder Indischer Flohsamen bindet Flüssigkeit im Darm mehrere EL, max. 3 × tgl. 10–20 ml 1–2 × tgl. muss mit viel Flüssigkeit aufgenommen werden Meteorismus, abdominale Krämpfe/Koliken im Dickdarm fermentative Spaltung zu Fettsäuren und Milchsäure Polyethylenglykol mit ho- hem Molekulargewicht, wird nicht resorbiert hyperosmolares jodhaltiges Kontrastmittel Resorptionshemmung von Flüssigkeit und Na+ aus dem Lumen; schneller Wirkein- tritt nach 2–8 h 1–3 Beutel/d 50–100 ml p. o. – – 1–2 EL (5–10 ml) abdominelle Krämpfe 5(– 10 mg) Tabletten/ Dragees 1 × tgl. 10–20 Tropfen 1 × tgl. – – nicht resorbierbare Öle 10–45 ml 1 × tgl. Malabsorption fettlöslicher Vitamine, Granulombildung (vernachlässigbar im hoch- palliativen Setting) Laxanzien mit Wirkung auf den Defäkationsreflex Sorbit (z. B. Dulcolax), Glycerol (z. B. Glycilax) peripherer µ-Opioid- Rezeptor-Antagonist prokinetisch wirkende Medikamente Methylnaltrexon (z. B. Relistor) Naloxegol (z. B. Moventig) Metoclopramid Prucaloprid (z. B. Resolor) Domperidon Erythromycin – – – peripherer D2- und 5-HT3- Antagonist + 5-HT4-Agonist 5-HT4-Agonist peripherer D2-Antagonist Motilin-Agonist 1 Suppositorium/d 8–12 mg s. c. alle 1–2 Tage 12,5–25 mg p. o. 1 × tgl. 3 × 10 mg p. o./i. v. 1 × 1–2 mg p. o. 3 × 10 mg p. o. 250 mg p. o., 50–100 mg i. v. – – – – – – – Die Indikation für eine medikamentöse Laxanzienthera- pie ist frühzeitig zu stellen, da eine Umstellung auf eine ballaststoffreiche Kost, Erhöhung der Trinkmenge und Steigerung der körperlichen Aktivität häufig nicht mehr möglich sind. sigkeitsaufnahme. Wenn dies bei Palliativpatienten nicht möglich ist, sollten die Substanzen in dieser Patienten- gruppe nicht mehr eingesetzt werden. Einläufe, Klysmen und manuelle Ausräumung sowie Kolonmassage sind sinnvolle ergänzende Maßnahmen (▶ Tab. 2). Deshalb gelten folgende Empfehlungen für die opiatbe- dingte Obstipation: ▪ Laxanzien zur Vorbeugung von opiatbedingter Obsti- pation sollen routinemäßig verordnet werden. Es gibt keine Evidenz, nach der ein Laxans gegenüber anderen zu bevorzugen ist. ▪ Bei opiatbedingter, therapieresistenter Obstipation kann eine Kombination aus Laxanzien mit unter- schiedlichem Wirkmechanismus eingesetzt werden. ▪ Bei einer opiatbedingten Obstipation soll eine sub- kutane Methylnaltrexon-Injektion in Betracht gezogen werden, wenn herkömmliche Laxanzien nicht ausrei- chend wirken [3]. Quellstoffe werden nicht verdaut oder resorbiert. Voraus- setzung für deren Wirksamkeit ist eine ausreichende Flüs- Bei der Prophylaxe und Therapie einer Obstipation sollte ein standardisiertes Vorgehen gewählt werden [3, 6]: ▪ Stufe 1: osmotisches oder propulsives Laxans ▪ Stufe 2: osmotisches und propulsives Laxans ▪ plus peripherer Opiatantagonist ▪ plus Rizinus und/oder Erythromycin und/oder Gleit- mittel ▪ plus Einläufe und/oder manuelle Ausräumung und/ oder Kolonmassage Die Therapie der gastrointestinalen Obstruktion z. B. durch stenosierende Tumoren oder eine schwere Perito- nealkarzinose (maligne intestinale Obstruktion, MIO) ist in der palliativmedizinischen Situation eine besondere Herausforderung. Neben der kritischen Prüfung der Ope- rabilität spielen die Entlastung des Darms durch PEG-Son- 16 Wulf H et al. Symptomkontrolle in der … Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2020; 55: 12–26

CME-Fortbildung | Topthema ▶ Tab. 4 Mögliche Antidepressiva. Medikament Darreichungsform Anfangsdosis Standarddosis Amitriptylin (trizyklisches Anti- depressivum) Citalopram (selektiver Serotonin- Wiederaufnahmehemmer) Mirtazapin (noradrenerges spezifisches serotoninerges Antidepressivum) 10- bis 100-mg-Tbl., Lösung 40 mg/ml, Infusionslösung 50 mg 25–50 mg 75–150 mg, max. 300 mg; abendliche Gabe 10-/20-/40-mg-Tbl., Infusions- lösung 20 mg 15-/30-/45-mg-Tbl./Schmelz- tabletten, Lösung 15 mg/ml 10–20 mg 20–40 mg; morgendliche Gabe 7,5–15 mg 15–45 mg; abendliche Gabe Sertralin (SSRI) 50-/100-mg-Tbl. 50 mg Venlafaxin (selektiver Serotonin- Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer) 37,5 Tbl., 37,5-/75-/150-/ 225-mg-Kps. 37,5–75 mg 50–100 mg, max. 200 mg; morgendliche Gabe 75–225 mg, max. 375 mg; auf 2 Gaben verteilt Merke Depression ist mit überaus belastendem emotiona- lem Leid verbunden, senkt die Schmerzschwelle und verringert die Überlebenswahrscheinlichkeit infolge beeinträchtigter immunologischer Parameter, aber auch durch gestörte Therapie-Compliance. Das Denkvermögen ist beeinträchtigt, es besteht eine lähmende Freudlosigkeit, Grübelzwang, Gefühl der Wert- losigkeit, ein „Sich-Einigeln“. Die Depression raubt der verbleibenden Zeit wertvolle Lebensqualität [5, 8]. Nicht zu verwechseln ist die Depression mit Trauer bzw. Trau- rigkeit, die eine normale Reaktion auf den bevorstehen- den Verlust („antizipatorische Trauer“) darstellt [3]. Bei Patienten mit einer Tumorerkrankung wird angenom- men, dass die durch den Tumor freigesetzten Zytokine eine ursächliche Rolle spielen können. Depressionen im Rahmen einer Krebserkrankung treten v. a. auf bei der Erstdiagnose, bei Rezidiven, zu Beginn oder bei Beendi- gung einer Therapie und beim Übergang von der kura- tiven in die palliative Behandlungsphase. In späteren Krankheitsphasen ist die höchste Inzidenz zu beobachten (13–56%), in der Präterminalphase wird es wieder deut- lich seltener. Als geeignete Screening-Fragen gelten: „Fühlen Sie sich zunehmend niedergeschlagen, bedrückt oder hoffnungslos?“ und „Hatten Sie in letzter Zeit weni- ger Lust und Freude an Dingen, die Sie sonst gerne tun?“ [3]. Die Diagnose ist schwierig in der Abgrenzung gegen- über einer adäquaten psychischen Reaktion auf die Krebserkrankung. In der Allgemeinbevölkerung liegt die Erfolgsquote einer Kombinationsbehandlung aus Antidepressiva und Psy- chotherapie bei 85%, in der palliativen Situation gestaltet sich die Heilung schwieriger. Merke Eine erfolgreiche Symptomkontrolle von Schmerz, Angst, Atemnot, Übelkeit etc. kann erheblich dazu beitragen, die depressive Stimmungslage zu verbes- sern [8]. Wichtige Gesichtspunkte einer antidepressiven Therapie [3]: ▪ Auch Patienten mit einer kurzen Prognose sind zu be- handeln. ▪ Ein Psychiater oder Psychotherapeut ist in unklaren oder schwierigen Fällen hinzuziehen. ▪ Eine Psychoedukation/Psychotherapie ist in jedem Fall anzubieten (sofern in der verbleibenden Zeit sinnvoll umsetzbar). ▪ Antidepressiva sind nicht schon bei leichter Depres- sion einzusetzen (fehlender Wirknachweis gegenüber Placebo). ▪ Ab einer mittelgradig schweren Depression ist mit einer medikamentösen Therapie zu beginnen (▶ Tab. 4). ▪ Bei schweren depressiven Episoden erfolgt eine Kom- binationsbehandlung aus Medikation und Psychothe- rapie. ▪ Nichtmedikamentöse Maßnahmen sollten immer stattfinden, z. B.: – psychosoziale Basisbetreuung – verhaltenstherapeutische Verfahren (in der Pallia- tivsituation sicherlich nur sehr eingeschränkt indi- ziert) – Dignity-Therapie – Achtsamkeitstherapie – Kreativtherapien – Massage P R A X I S T I P P Einen besonders wertvollen nichtmedikamentösen Beitrag kann nach unseren Erfahrungen die Biogra- fie-Arbeit mit den Patienten leisten. Schwäche/Fatigue Fatigue ist ein häufiges Symptom bei Palliativpatienten und per definitionem „ein belastendes, anhaltendes, sub- jektives Gefühl von physischer, emotionaler und/oder ko- gnitiver Müdigkeit oder Erschöpfung im Zusammenhang mit Krebs oder einer Krebsbehandlung, welche dispro- portional im Zusammenhang mit erfolgter körperlicher 18 Wulf H et al. Symptomkontrolle in der … Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2020; 55: 12–26

CME-Fortbildung | Topthema ▶ Tab. 5 Delir-Medikation (Auswahl). Wirkstoff Haloperidol Melperon Levomepromazin (z. B. Levium, Neurocil) Substanzgruppe Dosierung hochpotentes Neuroleptikum 0,5–2 mg p. o./i. v. alle 2–12 h als Tablette/Lösung/i. v. mittelpotentes Neuroleptikum 25 bis max. 400 mg/d in mehreren Einzeldosen als Tablette/Lösung niedrigpotentes Neuroleptikum 3 × 5–50 Tropfen Neurocil/d oder 25–150 mg/d i. m., in mehreren Dosen Promethazin (z. B. Atosil) niedrigpotentes Neuroleptikum max. 5 × 20 Tropfen = 100 mg/d oder 25–100 mg/d i. v. in mehreren Einzeldosen Clonidin (z. B. Catapresan) Dexmedetomidin (z. B. Dexdor) α2-Adrenalin-Rezeptor-Agonist α2-Adrenalin-Rezeptor-Agonist 150 µg p. o./i. v. bis mehrmals täglich 0,7–1,4 µg/kgKG/h im Perfusor doch selten zu Erholung und Regeneration führt. Etliche Faktoren führen zu einer Verkürzung oder zu Unterbre- chungen des Schlafes in der Palliativsituation. Diese kön- nen somatischer Art sein (z. B. Pruritus, Schmerzen, Übel- keit, Luftnot, Restless-Legs-Syndrom), aber auch affekti- ver Art. Anhaltende Schlafstörungen können Funktions- leistungen wesentlich beeinträchtigen: die Gemütsver- fassung, motorische Leistungsfähigkeit, Kognition und auch die Schmerzschwelle [2, 5]. Viele der in der Palliativ- situation verabreichten Medikamente wirken sich negativ auf den Schlaf aus, ebenso die fehlende körperliche Betä- tigung und ein „Dösen“ tagsüber, welches bei Patienten mit Fatigue häufig angetroffen wird. FAL L B E I S P I E L (FORTSET ZU NG) Im vorliegenden Fall benötigt die Patientin nur vorübergehend abends 7,5 mg des Cyclopyrrolons Zopiclon. Nachdem v. a. ihre Schmerzen und die Fatigue zufriedenstellend behoben sind, kann sie tagsüber wieder aktiver sein. Zu wissen, dass ihr Mann auch nach ihrem Tod gut versorgt sein wird, gibt ihr Ruhe, und so kann sie meist ohne Sedativum schlafen. Allgemeine schlaffördernde Maßnahmen sind: ▪ 1 Glas warme Milch am Abend ▪ genügend Bewegung am Tag ▪ keine aufwühlenden Gespräche/Betätigungen vor dem Schlafengehen ▪ Entspannungstechniken ▪ ggf. Musik ▪ gewohnte Licht- und Temperaturverhältnisse einrich- ten lenz liegt bei fast 50% in den letzten beiden Lebenstagen. Für 36% aller Betroffenen sind die letzten 72 h kompli- ziert und 8,5% erleiden einen nicht friedlichen Tod trotz professioneller und interdisziplinärer Palliativinterventio- nen. Solche therapierefraktären und unerträglichen Symptome rechtfertigen auch eine tiefe therapeutische Sedierung [3, 5, 8]. Pruritus Pruritus ist eine seltene, aber dafür sehr quälende Begleit- erscheinung für palliative Patienten. Er tritt begleitend zu der Grunderkrankung, aufgrund erkrankungsbedingter Stoffwechselveränderungen oder als Nebenwirkung der Therapie auf [2, 5]. Kratzen führt durch übermäßige Be- anspruchung der Haut zu Kratzläsionen, welche dann durch Entzündungsvorgänge wiederum Pruritus fördern. Es entsteht ein Circulus vitiosus im Sinne eines „Juck- Kratz-Zirkels“. Folgende Ursachen können in der Palliativmedizin aus- lösend sein: ▪ hepatischer Pruritus (Syn. cholestatischer Pruritus), bei hepatobiliären Erkrankungen, z. B. Gallengangkar- zinom, Pankreaskopfkarzinom ▪ nephrogener Pruritus (Syn. urämischer Pruritus), bei terminalem chronischen Nierenerkrankungen, z. B. Nierenversagen ▪ paraneoplastischer Pruritus, im Rahmen einer malig- nen Grunderkrankung, z. B. Morbus Hodgkin, kutane Lymphome, Plasmozytom ▪ neuropathischer Pruritus, durch Schädigung der Ner- venendigungen, z. B. nach Chemotherapie mit Carbo- platin ▪ nicht maligne Ursachen, z. B. Hauttrockenheit und ▪ Linderung störender Symptome atopisches Ekzem (Neurodermitis) [13] Terminale Unruhe Der Begriff der terminalen oder präfinalen Unruhe be- schreibt das agitierte Verhalten in den letzten Lebens- tagen und wird oft synonym verwendet mit terminaler Agitiertheit, terminalem oder agitiertem Delir. Die Symp- tome umfassen Angst, Halluzinationen, Gereiztheit, para- noide Gedanken und eine körperliche Unruhe. Die Präva- Des Weiteren können eine Vielzahl von Medikamenten (z. B. Opioide, Allopurinol, TNF-Inhibitoren) und auch In- fektionskrankheiten (HIV, Hepatitis) Jucken hervorrufen. Bei ausgedehntem Pruritus können kortisonhaltige Cremes (z. B. Ecural® Fettcreme) oder auch Calcineurin- inhibitor-haltige Präparate (z. B. Protopic) kurzzeitig an- gewendet werden. Antihistaminika wirken nur bei chro- 20 Wulf H et al. Symptomkontrolle in der … Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2020; 55: 12–26

CME-Fortbildung | Topthema ▶ Abb. 1 Anlage einer dauerhaften Pleuradrainage (PleurX). a Punktion der Pleura und Einbringen des Führungsdrahts. b Einlie- gende Drainage nach Untertunnelung. (Quelle: A. Holland, Marburg.) ▶ Abb. 2 Anlage einer dauerhaften Pleuradrainage. a Linksseitiger Pleuraerguss vor Anlage einer PleurX-Drainage. b Die Pfeile markieren den Verlauf der sehr feinen Drainage. (Quelle: A. Holland, Marburg.) P R A X I S T I P P Bei portaler Hypertension aufgrund einer aus- geprägten Leberzirrhose kann durch Natrium- und Flüssigkeitsrestriktion in Kombination mit einem Diuretikum ein Ausschwemmen versucht werden. sollte unter sonografischer Kontrolle im linken Unter- bauch auf Höhe des McBurney-Punkts vorgenommen werden. Es können meist problemlos 2–3 l Aszites pro Tag abgelassen werden. Die parallele Infusion von Hu- manalbumin wird sehr kontrovers diskutiert und scheint erst bei großvolumiger Drainage (> 5 l) einer Kreislaufdys- regulation vorzubeugen. Bei einer Peritonealkarzinose sind diuretische Maßnah- men meist nicht zielführend, und es ist oft eine Aszites- drainage indiziert. Die Punktion mit großlumiger Kanüle Bei häufig notwendigen Parazentesen sollte wiederum über eine dauerhafte Drainage (z. B. PleurX-Katheter) nachgedacht werden [5, 15]. Da die mittlere Überlebens- 22 Wulf H et al. Symptomkontrolle in der … Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2020; 55: 12–26

CME-Fortbildung | Topthema Literatur [1] Erweiterte S3-Leitlinie „Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung“. Langversion 2.0 – August 2019; AWMF-Registernummer: 128/001-OL. Im Internet: https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/fileadmin/ user_upload/Downloads/Leitlinien/Palliativmedizin/Version_2/ LL_Palliativmedizin_2.0_Langversion.pdf; Stand: 26.10.2019 [2] Aulbert E, Nauck F, Radbruch L. Lehrbuch der Palliativmedizin. 3. Aufl. Stuttgart: Schattauer; 2013 [3] Leitlinienprogramm Onkologie, S3-Leitlinie „Supportive Thera- pie“ (April 2017) und S3-Leitlinie „Palliativmedizin für Patien- ten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung“ (aktuell gültige Fassung: 2015); AWMF-Registernummer: 128/001OL. Im Internet: https://www.dgpalliativmedizin.de/images/stories/ LL_Palliativmedizin_Langversion_1_1.pdf; Stand: 11.02.2019 [4] Clemens KE, Klaschik E. Übelkeit, Erbrechen und Obstipation in der palliativen Situation. Dtsch Arztebl 2007; 104: A‑269/ B‑240/C‑235 [5] Bausewein C, Roller S, Voltz R. Leitfaden Palliativmedizin. 3. Aufl. München: Elsevier; 2007: 459 ff. [6] Keller J. Medikamentöse Therapie bei Motilitätsstörungen von Ösophagus und Magen. Arzneimittelverordnung in der Praxis 2016; 43: 4–14 [7] Bailey FA. “I am not afraid of dying. I just donʼt want to be there when it happens”. Med Care 2008; 46: 1195–1197 [8] Macleod S, Schulz C. Psychiatrie in der Palliativmedizin – Be- handlung psychiatrischer und psychosomatischer Probleme am Lebensende. 2. Aufl. Bern: Huber; 2013 [9] Im Internet: www.deutsche-fatigue-gesellschaft.de; Stand: 21.03.2019 [10] Kayser H, Kieseritzky K, Melching H, Sittig HB. Kursbuch Pallia- tive Care. 3. Aufl. Bremen: UNI‑MED; 2018 [11] Corfield EC, Martin NG, Nyholt DR. Co-occurrence and symp- fatigue and depression. Compr Psychiatry tomatology of 2016; 71: 1–10 [12] National Comprehensive Cancer Network. Cancer-related Fatigue-Guidelines. Version 1.2009. www.nccn.org; Stand: 12.10.2009 [13] Ständer S, Zeidler C, Augustin M et al. S2-Leitlinie Diagnostik und Therapie des chronischen Pruritus. AWMF‑Reg. Nr: 013/ 048. Stand 05/2016. Im Internet: https://www.awmf.org/ uploads/tx_szleitlinien/013-048l_S2k_Chronischer_Pruritus_ 2017-01.pdf; Stand: 13.11.2019 [14] Böcker W, Denk H, Heitz PU. Pathologie. 3. Aufl. München: Urban & Fischer Verlag/Elsevier GmbH; 2004: 630–631 [15] Herold G et al. Innere Medizin. Köln: Gerd Herold; 2017 [16] Gerbes AL, Labenz J, Appenrodt B et al. S2k-Leitlinie „Kompli- kationen der Leberzirrhose“. AWMF‑Nr.: 021-017. Version11/ 2018. Im Internet: https://www.awmf.org/uploads/tx_szleit- linien/021-017l_S2k_Komplikationen-der-Leberzirrhose_ 2019-04.pdf; Stand: 13.11.2019 Bibliografie DOI https://doi.org/10.1055/a-0862-4189 Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2020; 55: 12–26 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York ISSN 0939-2661 24 Wulf H et al. Symptomkontrolle in der … Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2020; 55: 12–26

CME-Fortbildung | Topthema Punkte sammeln auf CME.thieme.de Fortsetzung … Frage 6 Frage 9 Welche der folgenden Aussagen über Pruritus trifft nicht zu? A Antihistaminika sollten immer die Basis einer medikamentö- sen Pruritusbehandlung darstellen. Welche Aussage zu Fatigue stimmt nicht? A Die Entstehung von Fatigue ist meist multifaktoriell. B Gezieltes Nachfragen und Screening-Fragebögen sollten von B Durch einen Juckreiz wird der Pruritus ausgelöst und häufig ärztlicher Seite zur Diagnostik eingesetzt werden. aufgrund eines „Juck-Kratz-Zirkels“ aufrechterhalten. C Alle Patienten mit Fatigue leiden gleichzeitig an einer Depres- C Die Diagnostik der Ursache sollte einer gezielten Therapie vo- sion. rausgehen. D Patienten schämen sich oft, da sie ihren Alltag nicht bewältigt D Beim urämischen Pruritus kann eine UV‑B-Phototherapie zur bekommen. Symptomlinderung versucht werden. E Fatigue wird von Ärzten oft nicht erkannt. E Basismaßnahmen wie Hautschutz durch entsprechende Cremes, z. B. mit Urea, oder das Erlernen von Ablenkungs- techniken können fast immer angewendet werden. Frage 7 Welche der folgenden Antworten über den Pleuraerguss trifft zu? A Bei einem Transsudat findet sich ein hoher Eiweißgehalt Frage 10 Welche Aussage zur Behandlung von Fatigue trifft zu? A Die Erkenntnis über das Vorliegen einer Fatigue ist der erste Schritt in der Behandlung. B Jeder Patient, der an Fatigue leidet, muss sich täglich 1–2 h sportlich betätigen. C Antidepressiva sollten in der Therapie immer eingesetzt wer- (> 3 g/dl). den. B Jeder Pleuraerguss geht mit Dyspnoe einher. C Maligne Pleuraergüsse kommen im klinischen Alltag am häu- figsten vor. D Die Wiederherstellung von physiologischen Gleichgewichten zeigte in Studien keine Wirkung. E Liegt die Ursache der Fatigue in der spezifischen Krebsthera- D Die Sonografie hat in der Diagnostik von Pleuraergüssen die pie, so muss diese sofort beendet werden. höchste Sensitivität. E Ein Reexpansions-Lungenödem stellt keine Gefahr für den Patienten nach Pleurapunktion dar. Frage 8 Welche der Aussagen über Aszites trifft nicht zu? A Abhängig von der Ursache können Diuretika in der Therapie eingesetzt werden. B Das Symptom Dyspnoe kann nicht in Verbindung mit Aszites stehen. C Das deutsche Synonym ist „Bauchwassersucht“. D Dauerhaft implantierte Kathetersysteme können den Patien- tenkomfort wegen der möglichen Versorgung zu Hause er- höhen. E Ab einer Menge von ca. 50 ml kann Aszites sonografisch nachgewiesen werden. 26 Wulf H et al. Symptomkontrolle in der … Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2020; 55: 12–26

CME-Fortbildung | Topthema mit sog. Checkpoint-Inhibitoren sehr erfolgreich sein und führt im Unterschied zur Chemotherapie, selbst bei weit fortgeschrittenem Tumorleiden, zu lang anhaltenden Re- missionen. Diese Remissionen können so lange andauern, dass im Einzelfall bereits von Heilung gesprochen wird. Im Allgemeinen ist das Nebenwirkungsprofil einer Im- muntherapie deutlich günstiger als das einer Chemothe- rapie, sodass ein Behandlungsversuch auch bei Patienten im schlechten Allgemeinzustand möglich erscheint. Lei- der gelingt es nicht, im Vorfeld klar vorherzusehen, wel- che Patienten von einer solchen Immuntherapie wirklich profitieren werden. Bezogen auf die palliative Situation z. B. auf einer Palliativstation gilt es somit einerseits, sorg- fältig abzuklären, ob nicht doch eine potenziell effektive onkologische Therapie durchgeführt werden sollte oder ob andererseits Best Supportive Care (bestmögliche unterstützende Behandlung) die angemessene Therapie darstellt. In der Literatur gibt es inzwischen eine gute Evidenz, dass eine Chemotherapie in den letzten 4 Wochen des Lebens vermieden werden sollte [1, 2]. Da die Datenlage dies noch nicht in gleicher Evidenz für die Immunonkologie zeigt, stellt sich die Frage, ob dies für alle onkologischen Systemtherapien gelten mag. Die Problematik, Patienten mit einer weit fortgeschrittenen Tumorerkrankung neue und leider auch oft unberechtigte Hoffnung durch eine (Immun-)Therapie zu vermitteln, wird insbesondere dann offensichtlich, wenn dies zu einer erneuten Verdrängung von anstehenden Entscheidungsprozessen führt. Die Chance, wesentliche Probleme gelöst zu haben und einen friedlichen Abschied erleben zu dürfen, kann ausbleiben. Andererseits könnte vielleicht gerade dieser Patient von einer neuen Immuntherapie in hohem Maße profitieren? Man würde sich wünschen, dass eine Abklärung in Bezug auf weitere mögliche onkologische Therapien vor der Verlegung auf eine Palliativstation, in ein Hospiz oder vor Aufnahme in die SAPV (spezialisierte ambulante Palliativ- versorgung) erfolgt ist. Eine konsequente Umsetzung würde jedoch bedeuten, dass alle palliativ-onkologischen Patienten, die eine entsprechende Symptomlast haben und weiterhin palliative onkologische Systemtherapie in Anspruch nehmen, nicht in eine solche Versorgungs- struktur aufgenommen werden könnten. In der Praxis sieht sich das palliative Behandlerteam – einschließlich der Onkologen – zunehmend mit der Frage konfrontiert, welche Parameter herangezogen werden können, um zu erkennen, dass eine onkologische Systemtherapie nicht mehr angeboten werden sollte. Dies bezieht sich nicht nur auf objektivierbare Parameter wie sogenannte Bio- marker, welche die Wahrscheinlichkeit eines Therapie- ansprechens anzeigen, sondern auch auf die Art und Wei- se, wie wir unsere Patienten explorieren, um zu erfahren, was ihnen wirklich wichtig ist. Immunonkologie im Überblick Bei den aktuell zugelassenen Medikamenten handelt es sich um Antikörper, die an Schaltstellen (Checkpoints) der Signaltransduktion zwischen Tumorzelle und Abwehr- zelle interagieren. Hierbei unterscheidet man aktivieren- de und hemmende Checkpoints. Die derzeit größte kli- nische Bedeutung haben Antikörper, die an einem Ober- flächenprotein, dem Programmed Cell Death-1 Ligand (PD‑L1), binden und darüber eine Hemmung der Immun- antwort auslösen. Inzwischen sind PD-1-Rezeptor-Inhibi- toren wie Nivolumab und Pembrolizumab oder auch PDL- 1 Inhibitoren wie Atezolizumab, Durvalumab für zahlrei- che Tumorentitäten zugelassen. Angefangen hat dieser Siegeszug bei Patienten mit me- tastasierten Melanomen, hier auch in Kombination mit dem CTLA-4-Inhibitor (CTLA-4 = Cytotoxic T-Lympho- cyte-Associated Protein 4) Ipilimumab. Erstmals gelang es, Patienten mit weit fortgeschrittener Metastasierung effektiv zu behandeln und Remissionen zu erzielen, die über Jahre andauerten. Weitere Tumorerkrankungen, bei denen Checkpoint-Inhibitoren in Deutschland zugelassen sind, betreffen das nichtkleinzellige Bronchialkarzinom, Plattenepithelkarzinome des Kopf-Hals-Bereichs, Uro- thelkarzinome, Nierenzellkarzinome und das Hodgkin- Lymphom. Weltweit haben diese Medikamente teilweise eine Zulassung für fortgeschrittene Adenokarzinome des Magens oder des gastroösophagealen Übergangs, der Zervix und des primären mediastinalen großzelligen B- Zell-Lymphoms. In den USA liegt eine Zulassung für alle MSI-positiven Tumoren (MSI = Mikrosatelliten-Instabilität) vor, unabhängig von ihrem Ursprung. Historie der frühen palliativen Betreuung und Onkologie In den 1960er-Jahren entstand die Palliativmedizin in England zunächst finanziell weitgehend außerhalb des damaligen Gesundheitssystems, durch die Initiative we- niger Menschen und gefördert durch Spenden. Damals bestand die generelle Auffassung, dass sich die Palliativ- medizin im Wesentlichen um Sterbende und deren Ange- hörige kümmern möge. In der Onkologie bestand ein eher dualistisches Denken: Die Zielrichtung der Therapie war in erster Linie gegen den Tumor gerichtet, erst in der weit fortgeschrittenen palliativen Situation wurde die Therapie mehr auf den Patienten, der den Tumor trägt, ausgerichtet. Es stellte sich die Frage, wann Palliativmedi- zin bei onkologischen Patienten optimal beginnen sollte, um eine kontinuierliche onkologisch-palliative Betreuung der Patienten zu gewährleisten. Arbeiten, welche die Wertigkeit einer frühen palliativen Betreuung onkologischer Patienten untersuchen, finden nicht nur eine bessere Symptomkontrolle, eine bessere 28 Knorrenschild JR. Onkologische Systemtherapie bei … Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2020; 55: 27–40

CME-Fortbildung | Topthema Aus onkologischer Sicht muss bei Patienten, die unter einer Immuntherapie rasch progredient sind, von einer ernsten Prognose mit einer Überlebenswahrscheinlich- keit von wenigen Monaten ausgegangen werden. Wen- det man einen webbasierten Prognose-Score, z. B. die Palliative Performance Scale (ePPS), an, so hätte der Pa- tient zu diesem Zeitpunkt eine Überlebenswahrschein- lichkeit von ca. 115 Tagen (Range 105–131 Tage). In ca. 10% der der Patienten, die mit Immuntherapie behandelt werden, kann es zu einer Hyperprogression kommen, de- ren Ursachen noch völlig unklar sind. FAL L B E I S P I E L 1 (FORTSET ZU NG) In der sich nun anbahnenden Notsituation mit zunehmender oberen Einflussstauung erfolgte kein ausführliches Gespräch über die ernste Prognose, man konzentrierte sich auf die möglichst effektive Thera- pie der Symptomlast. Bei Kompression der Trachea durch den Tumor erfolgte die Einlage eines Y-Stents, dieser musste bei Fehlstellung und zu großem Druck durch denTumor wieder entfernt werden. Eine palliative Radiatio des Primarius und der zugehörigen mediastinalen Lymphknoten wurde 4 Monate nach Diagnosestellung durch- geführt. Bei schmerzhaftem ossärem Progress des BWK 10, des HWK 4, des Os sacrum sowie neuer zerebraler Metastasen wurden diese Bereiche noch 1 Monat ebenfalls bestrahlt. Es stellte sich nun die Frage nach weiteren therapeutischen Optionen. Die Entscheidung, wann eine Chemotherapie abgebro- chen oder nicht mehr angeboten werden sollte, ist eine Herausforderung, zumal es wenig Daten darüber gibt, ob diese nun in den letzten Monaten hilft oder schadet. Zieht man nun die vorhandenen Parameter in Bezug auf die Sinnhaftigkeit einer weiteren Chemotherapie zurate, so spricht für die Fortführung einer solchen Systemthera- pie, dass der Patient bisher zwar eine Immuntherapie, je- doch noch keine Chemotherapie erhalten hatte. Die Er- fahrungen bei dieser Therapiesequenz sind jedoch be- grenzt, die Wahrscheinlichkeit eines Ansprechens wird eher als gering eingestuft. Oft wird das jüngere Alter als Argument für die Fortführung einer Systemtherapie an- geführt. Dies spielt sicher eine Rolle, darf aber auf der an- deren Seite nicht als Argument für sehr zweifelhafte on- kologische Therapien gelten. Bei den meisten Behandlern zählt ein guter Allgemeinzustand als Argument für die Fortführung oder den Start einer Chemotherapie, zumal sich bei schlechtem Allgemeinzustand eine Chemothera- pie, die nicht eine sehr gute Chance auf Ansprechen hat, verbietet. In einer multizentrischen, longitudinalen Kohortenstudie von Prigerson et al. [52] wurden Patienten mit metasta- siertem Tumorleiden, die mindestens eine Chemothera- pie-Linie hatten und deren Tumor dann progredient war (in der Studie als „End-Stage Cancer“ definiert) prospek- tiv in Bezug auf ihre Lebensqualität analysiert. Die Be- handler schätzten die Prognose dieser Patienten auf nicht mehr als 6 Monate ein. Von den eingeschlossenen 312 Patienten bekamen ca. die Hälfte der Patienten im weiteren Verlauf Chemotherapie (n = 158) und die ande- re Hälfte keine weitere Chemotherapie (n = 154). Die me- diane Zeitspanne vom Start der Chemotherapie bis zum Tod betrug 4,2 Monate. Nachdem die Patienten verstor- ben waren, erfolgte im Median nach 2,4 Wochen ein In- terview mit den Hinterbliebenen mit der Frage nach der Lebensqualität der Patienten in der letzten Lebenswoche. Patienten, die Chemotherapie bekamen, waren jünger, hatten einen höheren Bildungsgrad, weniger Komorbidi- tät, wurden eher in einem akademischen Zentrum be- handelt und hatten eher ein Pankreas- oder Mammakar- zinom. Interessanterweise zeigte sich eine Verschlechte- rung der Lebensqualität durch Chemotherapie bei den Patienten mit einem guten Allgemeinzustand (ECOG von 1). Bei den Patienten mit reduziertem Allgemeinzustand zeigte sich zwar durch Chemotherapie keine Verschlech- terung der Lebensqualität, aber auch keine Verbesserung der selbigen. In allen Gruppen konnte keine signifikante Lebenszeitverlängerung durch Chemotherapie fest- gestellt werden. Diese Arbeit bezog sich jedoch auf Che- motherapie und nicht auf Immuntherapie oder Therapie mit einem Tyrosinkinaseinhibitor und war nicht randomi- siert. In einer Studie von Alexi et al. [53] wurde in einem nicht randomisierten Vergleich der weitere Verlauf von Patien- ten, bei denen die Prognose auf weniger als 6 Monate eingeschätzt wurde (als terminal krank definiert) und die entweder eine Chemotherapie (n = 216) erhielten oder nachbeobachtet wurden (n = 170) ausgewertet. Seitens der Patientencharakteristika war die Chemotherapie- gruppe jünger, häufiger verheiratet und versichert, hat- ten einen höheren Ausbildungslevel, einen besseren ECOG und ein besseres psychisches Wohlbefinden im Vergleich zu der Gruppe, die keine Chemotherapie beka- men (p = 0,04). Sie wünschten häufiger lebensverlän- gernde Maßnahmen (39 vs. 26%, p = 0,01) einschließlich Chemotherapie, falls ihr Leben um 1 Woche verlängert werden würde (86 vs. 60%, p = 0,001). Allerdings wuss- ten Patienten, die eine Chemotherapie erhielten, weniger häufig, dass sie terminal krank waren (35 vs. 49%, p = 0,04), hatten weniger häufig über ihre Wünsche am Lebensende mit ihrem behandelnden Arzt gesprochen (37 vs. 48%, p = 0,03) und weniger häufig eine DNR („Do Not Resusciate Order“) (36 vs. 49%, p < 0,05). Folgerich- tig war das Risiko, in der letzten Lebensphase intensivme- dizinisch behandelt zu werden, für die Chemotherapie- gruppe höher (14 vs. 8%) und auch die Wahrscheinlich- keit, am gewünschten Ort versterben zu können, gerin- ger (65 vs. 80%). Ein Überlebensunterschied zwischen diesen beiden Gruppen konnte nicht festgestellt werden. Jedoch kann bei nicht randomisiertem Setting und ver- schiedenen Tumorentitäten nicht auf eine allgemeingülti- ge Aussage geschlossen werden. 30 Knorrenschild JR. Onkologische Systemtherapie bei … Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2020; 55: 27–40

CME-Fortbildung | Topthema Meilensteine Hat sich ein Patient für eine Chemo- oder andere onkolo- gische Systemtherapie entschieden, so wäre die Integra- tion einer frühen palliativen Betreuung hilfreich. Die Pha- se der aktiven Tumortherapie ist jedoch nicht statisch. Villalobas et al. [14] beschreiben in ihrem Übersichtsarti- kel 3 Meilensteine im onkologischen Krankheitsverlauf: Erstgespräch, Gespräch nach der ersten Erfolgskontrolle, Gespräch bei Progress. In diesem dynamischen Prozess kann die Integration von ACP und der (frühen) palliativen Betreuung in die Meilensteine dazu beitragen, die ange- botene Therapie mit den Wünschen und Erwartungen der Patienten zu harmonisieren. Die Wahrscheinlichkeit, dass Patienten aufgrund von unrealistischen und über- steigerten Erwartungen einer onkologischen Systemthe- rapie zustimmen, würde abnehmen. Einschätzung der Prognose Patienten mit weit fortgeschrittener Tumorerkrankung, bei denen die üblichen Therapieoptionen ausgeschöpft sind, können immer noch in einem therapiefähigen Zu- stand sein. Hat ein solcher Patient dann den Wunsch nach einer weiteren Therapie, z. B. einer Immuntherapie, so kann die Beurteilung der Indikation oder auch der Sinnhaf- tigkeit für eine solche Therapie große Schwierigkeiten ma- chen. Die üblichen prognostischen Faktoren wie Tumo- rart, Anzahl der Metastasen und befallenen Organe sind hier wenig zielführend. Onkologische Erkrankungen füh- ren im weiteren Verlauf zu Anorexie, Kachexie, Fatigue, Abnahme der körperlichen Mobilität, Verlust der geistigen Fähigkeiten, Verwirrtheit, Koma und schließlich zum Tod [15]. Zu wissen, dass sich der Patient im Stadium IV einer onkologischen Erkrankung befindet, hilft nicht in der Be- urteilung der Überlebenswahrscheinlichkeit von Tagen, Wochen oder Monaten. Kliniker neigen in solchen Situa- tionen, auf ihre Intuition zu vertrauen. Allerdings zeigen Literaturrecherchen übereinstimmend, dass solche intui- tiven Einschätzungen oft nicht korrekt und häufig zu opti- mistisch ausfallen [16, 17]. Die häufigste qualitative Me- thode, die Überlebenswahrscheinlichkeit von Patienten mit fortgeschrittener Tumorerkrankung einzuschätzen, ist die sogenannte Surprise-Frage: „Wären Sie überrascht, wenn Ihr Patient in den nächsten x Monaten sterben wür- de?“ Diese Frage hat sich zur Identifizierung von Patien- ten, die einer spezialisierten ambulanten palliativen Ver- sorgung zugeführt werden sollten, bewährt [18]. 2017 wurde ein Review veröffentlicht, welches die Genauigkeit der Überraschungsfrage mit 74,8% angibt [19]. Der posi- tive Vorhersagewert dieser Surprise-Frage beträgt zwar nur 30%, allerdings ist der negative Vorhersagewert, d. h. für die Patienten, bei denen der Tod nicht in dem angege- benen Zeitraum erwartet wird, mit 90% hoch. Merke Biomarker sind Marker, die im Blut oder im Tumor- gewebe bestimmt werden können und die Wahr- scheinlichkeit der Wirksamkeit einer onkologischen Therapie vorhersagen sollen. Dies wäre ideal, um Patienten vor unnötigen Therapien und deren Nebenwirkungen zu schützen. In Bezug auf eine Immuntherapie werden Biomarker wie die Tumor- mutationslast oder der PDL-1-Score beschrieben. Expri- miert der Tumor diese Biomarker, so ist die Wahrschein- lichkeit eines Ansprechens auf eine Immuntherapie hö- her. Allerdings sind sie jedoch nicht dazu geeignet, im Einzelfall zu entscheiden, ob eine Therapie eingeleitet werden soll, da auch unabhängig von solchen Biomarkern ein Ansprechen und eine Lebenszeitverlängerung mög- lich sind. Aufgrund dieser Unsicherheit in der Einschät- zung der Prognose wurden zahlreiche palliative Prog- nose-Scores entwickelt [18, 20 – 22]. Es herrscht keine Ei- nigkeit darüber, welches dieser Hilfsmittel die höchste Genauigkeit oder beste Praktikabilität besitzt. In ▶ Tab. 1 sind die besser validierten Scores aufgeführt und werden im Folgenden diskutiert. Der Palliative Prognostic Score (PaP) beinhaltet 6 Varia- blen [23, 24]. Für jedes zutreffende Item werden Punkte addiert, die in ihrer Summe dann eine prognostische Ein- schätzung der 30-Tage-Überlebenswahrscheinlichkeit er- lauben (hoch, intermediär oder niedrig). Dieser PaP-Score wurde in mehreren Studien validiert [18]. Der PaP-Score hat eine höhere Genauigkeit als die simple klinische Ein- schätzung der Überlebenswahrscheinlichkeit. Wird der Parameter der klinischen Einschätzung der Überlebens- wahrscheinlichkeit aus dem Score genommen, dann er- scheint er möglicherweise noch genauer [24]. Eine Modi- fizierung des PaP unter Hinzunahme des Items „Delirium“, der D‑PaP [25], ist genauer als das Original. In beiden Scores ist die klinische Einschätzung des Überlebens in den nächsten Wochen sehr hoch gewichtet, dies gilt als allgemeiner Kritikpunkt. Die Palliative Performance Scale (PPS) [26] wurde als Modifikation des Karnofsky Performance Status [28] entwickelt. Eine Metaanalyse, die 2017 veröffentlicht wurde [18], evaluierte den PPS anhand von 18 Studien (n = 21 082) aus verschiedenen Ländern. Patienten mit unterschiedlichen Tumoren wurden in diese Analyse ein- geschlossen. Diese Metaanalyse bestätigt die prognosti- sche Genauigkeit des Scores [29, 30], allerdings fehlt der Vergleich mit der rein klinischen Einschätzung. Im Palliative Prognostic Index [27] werden 4 klinische Variablen evaluiert, anhand derer dann 3 Prognosegrup- pen gebildet werden (Überleben < 3 Wochen, < 6 Wo- chen oder > 6 Wochen). Der PPI wurde in einigen Studien validiert [32, 33]. Er verzichtet sowohl auf die klinische Einschätzung der Überlebenswahrscheinlichkeit als auch 32 Knorrenschild JR. Onkologische Systemtherapie bei … Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2020; 55: 27–40

CME-Fortbildung | Topthema FAL L B E I S P I E L 2 Bei einer 55-jährigen Patientin wurde ein lymphogen und ossär metastasiertes Adenokarzinom der linken Lunge diagnostiziert (▶ Abb. 6 bis 8). Zu Zeitpunkt der Diagnosestellung betrug das mittlere Überleben mit Chemotherapie ca. 13 Monate. Die Patientin war therapie- fähig und wünschte eine Chemotherapie. In den folgenden 3 Monaten erfolgte eine kombinierte Chemotherapie mit 4 Zyklen Paclitaxel, Carboplatin und einer einmaligen Gabe von Bevacizumab. Es zeigte sich zwar ein mildes Therapieansprechen, es entwickelte sich jedoch eine Polyneuropathie, sodass die Therapie auf Carboplatin und Pemetrexed umgestellt wurde. Diese Therapie wurde bis 7 Monate nach Erstdiagnose durchgeführt, gefolgt von 8 Zyklen einer Erhaltungstherapie mit Pemetrexed innerhalb der folgenden 6 Monate. Leider musste nun ein Progress der Lymphknotenmetastasen supraklavikulär diagnostiziert werden. Die Patientin war weiterhin in einem gu- tem Allgemeinzustand mit einem ECOG von 1. Es erfolgten mehrere ausführliche Gespräche in Bezug auf die ernste Prognose und die Wünsche und Zielsetzungen der Patientin. Sie entschied sich für einen Therapieversuch im Sinne einer Second-Line-Chemotherapie. Aus onkologischer Sicht erschien dies vertretbar, auch wenn die Wahrscheinlichkeit eines Therapieansprechens einer Second Line bei ca. 10– 20% liegt, diese aber mit hoher Wahrscheinlichkeit gut vertragen werden kann. Der ePPS betrug zu diesem Zeitpunkt 115 Tage (Range 105–131 Tage). ▶ Abb. 6 PET-CT: Adenokarzinom links zentral cT4, cN3, pM1 (Lymphknoten zervikal links); keine Treibermutation. ▶ Abb. 7 PET-CT: Zentrales nicht klein- zelliges Lungenkarzinom (NSCLC) links. ▶ Abb. 8 PET-CT: ossäre Metastase Beckenschaufel links. gleicht eine große britische Studie (ISRCTN13688211) die Genauigkeit des PiPS‑A und PiPS-B mit PaP, PPS, Feliu Prognostic Nomogram, PPI und Glasgow Prognostic Score. Die Ergebnisse werden 2019 erwartet. P R A X I S T I P P Der Autor empfiehlt aufgrund der guten Praktikabili- tät die Palliative Performance Scale (ePPS; https:// eprognosis.ucsf.edu/pps.php), dieser ist einfach über das Internet aufrufbar und anwendbar. Um die Anwendbarkeit und Wertigkeit solcher Scores in Bezug auf die Integration von Palliativmedizin in den on- kologischen Alltag zu fördern, wären dringend prospek- tive Cluster-randomisierte Studien sinnvoll. Eine bessere prognostische Sicherheit würde die Integration einer frü- hen palliativen Betreuung mit ACP, eine höhere Rate am gewünschten Sterbeort und weniger intensive Therapie in den letzten Lebenswochen ermöglichen. Zusammen- gefasst erlaubt die aktuelle Datenlage keine klare Emp- fehlung, welcher Prognose-Score bevorzugt verwendet werden sollte. Dennoch zeigt die aktuelle Evidenz, dass die alleinige klinische Einschätzung unzureichend und oft zu optimistisch ist. Um das oben Genannte kritisch anhand eines weiteren Beispiels zu hinterfragen, dient Fallbeispiel 2. Sterbephase Nach der deutschen S3-Leitlinie „Palliativmedizin für Pa- tienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung“ [49] sollte die Therapie in der Sterbephase eines Patienten einzig auf die Verbesserung der Lebensqualität aus- gerichtet sein. Auf einige Medikamente, die in anderen Phasen der Erkrankung sinnvoll waren, kann man in der Sterbephase verzichten. Hierzu gehören z. B. Antibiotika, 34 Knorrenschild JR. Onkologische Systemtherapie bei … Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2020; 55: 27–40

CME-Fortbildung | Topthema KER NAU SSAG EN ▪ In den letzten Lebenswochen sollte wünschenswertweise keine onkologische Systemtherapie durchgeführt werden. ▪ Mittels molekularer Marker unterteilen sich die diversen Tumorer- krankungen in immer kleinere Subgruppen mit unterschiedlichen Prognosen und Therapie-Ansprechwahrscheinlichkeiten. ▪ In Zeiten der Immunonkologie ist es deutlich schwieriger gewor- den, die Prognose palliativ-onkologischer Patienten einzuschät- zen, da es keine Biomarker gibt, die zuverlässig ein Ansprechen einer solchen Therapie vorhersagen können. ▪ Im Unterschied zur Chemotherapie profitiert ein kleiner Teil der Patienten von einer Immuntherapie auch in der fortgeschrittenen Krankheitssituation dauerhaft, teilweise über Jahre. ▪ Immuntherapie wird auch bei schlechterem Allgemeinzustand oft besser vertragen als vergleichbare Chemotherapie. ▪ Palliative Prognose-Scores sind nicht auf die Immuntherapie aus- gerichtet. ▪ Es bedarf der frühzeitigen Integration von Palliativmedizin und Advance Care Planning, um die angebotene Therapie mit den Le- benszielen unserer Patienten zu harmonisieren und den Prozess der Entscheidungsfindung im weiteren Verlauf zu begleiten. ▪ Die Entscheidung, bis zu welchem Zeitpunkt eine onkologische Therapie begonnen oder abgebrochen wird, kann nur individuell mit dem Patienten und dessen Angehörige getroffen werden. Hilfreich ist hier die Einschätzung des Behandlerteams und die Vorstellung in Tumorboards. Interessenkonflikt Erklärung zu finanziellen Interessen Forschungsförderung erhalten: nein; Honorar/geldwerten Vorteil für Referententätigkeit erhalten: ja, von einer anderen Institution (Pharma- oder Medizintechnikfirma usw.); Bezahl- ter Berater/interner Schulungsreferent/Gehaltsempfänger: ja, von einer anderen Institution (Pharma- oder Medizintechnik- firma usw.); Patent/Geschäftsanteile/Aktien (Autor/Partner, Ehepartner, Kinder) an Firma (Nicht-Sponsor der Veranstal- tung): nein; Patent/Geschäftsanteile/Aktien (Autor/Partner, Ehepartner, Kinder) an Firma (Sponsor der Veranstaltung): nein. Erklärung zu nichtfinanziellen Interessen Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessen- konflikt besteht. Autorinnen/Autoren Jorge Riera Knorrenschild Dr. med. Seit Juli 2007 Oberarzt der Klinik für Hämatologie, Onkologie und Immunologie so- wie Leiter der Palliativstation am Universitäts- klinikum Gießen und Marburg, Standort Mar- burg; Assistant Professor für Palliativmedizin an der Philipps-Universität Marburg; klinischer Be- rater für ethische Fragen sowie Advance-Care-Planning-Mo- derator und ‑Trainer; wissenschaftliche Schwerpunkte: Gas- trointestinal, Lungen-, Kopf- und Halskrebs sowie Palliativ- medizin. Korrespondenzadresse Dr. med. Jorge Riera Knorrenschild Klinik für Innere Medizin, Schwerpunkt Hämatologie, Onkologie und Immunologie Universitätsklinikum Gießen und Marburg Standort Marburg Baldingerstraße 35043 Marburg rierakno@med.uni-marburg.de Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungs- bestimmungen für diesen Beitrag ist Dr. med. Jorge Riera Knorrenschild, Marburg. Literatur [1] [2] [3] [4] [5] Emanuel EJ, Young-Xu Y, Levinsky NG et al. 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CME-Fortbildung | Topthema [50] Domeisen Benedetti F, Ostgathe C, Clark J et al. International palliative care expertsʼ view on phenomena indicating the last hours and days of life. Support Care Cancer 2013; 21: 1509– 1517 [53] Alexi A, Zhang B, Keating N et al. Associations between pallia- tive chemotherapy and adult cancer patientsʼ end of life care and place of death: prospective cohort study. BMJ 2014; 348: g1219 [51] Eychmüller S Domeisen Benedetti F, Latten R et al. “Diagnos- ing dying” in cancer patients – a systematic literature review. Eur J Palliative Care 2013; 20: 292–296 [52] Prigerson HG, Bao J, Shah MA et al. Chemotherapy Use, Per- formance Status, and Quality of Life at the End of Life. JAMA Oncol 2015; 1: 778–784 Bibliografie DOI https://doi.org/10.1055/a-0862-4755 Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2020; 55: 27–40 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York ISSN 0939-2661 38 Knorrenschild JR. Onkologische Systemtherapie bei … Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2020; 55: 27–40

CME-Fortbildung | Topthema Punkte sammeln auf CME.thieme.de Fortsetzung … Frage 5 Frage 8 Welche Aussage ist richtig? Vor Start einer palliativen System- therapie … A sollte ein ausführliches Aufklärungsgespräch mit Patienten und ohne Angehörige geführt werden. B sollten die persönlichen Ziele im Leben des Patienten explo- riert werden, um dann gemeinsam abzuschätzen, ob und wie eine palliative Systemtherapie zur Verwirklichung dieser Ziele hilfreich sein kann. C sollte immer das Palliativteam involviert werden. Die Aufklä- rung über spezifische Nebenwirkungen der Therapie erfolgt durch den Onkologen, die Frage nach Lebenszielen stellt der Palliativmediziner. Eine Abstimmung der beiden Disziplinen ist nicht notwendig. D sollten die Kosten der Therapie geklärt sein. Ab einem Alter von 80 Jahren sollten keine teuren Systemtherapien mehr an- geboten werden. E sollte immer eine Patientenverfügung erstellt sein. Frage 6 Was trifft für den Zeitpunkt 3–4 Monate nach Start einer pallia- tiven Systemtherapie zu? A Dann sind ca. 80% der Patienten über den palliativen Charak- ter ihrer Therapie aufgeklärt. B Dann sind ca. 60% der Patienten über den palliativen Charak- ter ihrer Therapie aufgeklärt. C Dann sind ca. 50% der Patienten über den palliativen Charak- ter ihrer Therapie aufgeklärt. D Dann sind ca. 20–30% Patienten über den palliativen Charak- ter ihrer Therapie aufgeklärt. E Dann ist es für eine erneute Aufklärung zu spät. Welche Aussage zu palliativen Prognose-Scores ist richtig? A Es herrscht Einigkeit, dass einer dieser Scores die höchste Ge- nauigkeit besitzt. B Sie geben die Überlebenswahrscheinlichkeit anhand einiger Parameter zwischen 15 Tagen und ca. 600 Tagen an. C Um die Anwendbarkeit und Wertigkeit solcher Scores in Be- zug auf die Integration von Palliativmedizin in den onkologi- schen Alltag zu fördern, wären dringend prospektive Cluster- randomisierte Studien sinnvoll. D Sie ersetzen die Einschätzung der Überlebenswahrscheinlich- keit im Palliativteam. E Die aktuelle Evidenz zeigt, dass die alleinige klinische Ein- schätzung ausreichend oder zu pessimistisch ist. Frage 9 Welche Aussage zu Palliativpatienten, bei denen die zugelasse- nen Systemtherapien ausgeschöpft sind, die jedoch eine Thera- pie wünschen und auch therapiefähig sind, ist richtig? A Sie sollten nicht mehr mit Systemtherapie behandelt werden, auch wenn diese eine hohe Aussicht auf Erfolg hat. B Sie sollten einer spezialisierten ambulanten Palliativversor- gung zugeführt werden, die dann einen Kostenübernahme- antrag für eine weitere Systemtherapie stellen soll. C Sie sollten eine weitere Therapie immer selbst bezahlen. D Sie können einen Antrag an die Pharmafirmen stellen, diese übernehmen dann die Kosten für eine weitere Therapie, wenn sie nicht erfolgreich ist. E Sie können im Rahmen einer Einzelfallentscheidung einen Antrag bei den Krankenkassen stellen mit der Bitte, dass die Kosten für diese Therapie übernommen werden. Frage 7 Frage 10 Welche Aussage ist richtig? Die sog. Surprise-Frage … A dient dazu, die Prognose von Patienten mit Tumorerkran- Welche Aussage zur Sterbephase eines Patienten ist richtig? A In der Sterbephase sollten alle Maßnahmen auf die Verbes- kung einzuschätzen, und trifft zu 90% zu. serung der Lebensqualität ausgerichtet sein. B ist definiert als: „Wären Sie überrascht, wenn Ihr Patient in B Es sollte nicht auf Antibiotika, Antidepressiva, Antikoagulan- den nächsten x Monaten sterben würde?“ zien oder Chemotherapeutika verzichtet werden. C ist für die Identifizierung von Patienten, die einer spezialisier- ten ambulanten palliativen Versorgung zugeführt werden sollten, unbrauchbar. D hat einen positiven Vorhersagewert von 80%. E hat einen negativen Vorhersagewert, d. h. für die Patienten, bei denen der Tod nicht in dem angegebenen Zeitraum er- wartet wird, von 50%. C Sie ist als die letzten 3 Wochen des Lebens definiert. D Sie beginnt, wenn mindestens 1 der Kriterien wie Verände- rung der Atmung, der Emotionen und des Bewusstseins vor- liegen. E In der Sterbephase helfen Prognose-Scores, diese genau zu definieren. 40 Knorrenschild JR. Onkologische Systemtherapie bei … Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2020; 55: 27–40

CME-Fortbildung | Topthema Palliativgesetzes beinhaltet im Rahmen der gesundheitli- chen Versorgungsplanung für die letzte Lebensphase ein individuell zugeschnittenes Beratungsangebot. Es be- zieht sich auf die medizinisch-pflegerische Versorgung und Betreuung in der letzten Lebensphase, in der es ne- ben der medizinischen Vorausplanung der Behandlung auch um die hospizlich-palliative Versorgung geht. D E F I N IT I O N Advance Care Planning In der Definition von ACP aus dem Jahr 2017 heißt es: „Advance Care Planning ermöglicht Individuen, die einwilligungsfähig sind, ihre Werte zu ermitteln, die Bedeutung und Konsequenzen von schweren Krank- heitsszenarios zu reflektieren, Ziele und Präferenzen für zukünftige medizinische Behandlung und Versor- gung zu definieren und diese mit der Familie und Gesundheitsversorgern zu diskutieren. ACP adres- siert die Belange der Individuen in den physischen, psychologischen, sozialen und spirituellen Bereichen. Es ermutigt Individuen, einen rechtlichen Vertreter zu finden und die Präferenzen aufzuschreiben und regelmäßig zu überdenken, sodass ihre Präferenzen berücksichtigt werden können, sollten sie zu irgend- einem Zeitpunkt nicht mehr in der Lage sein selbst zu entscheiden.“ [1] Konzept des ACP Entscheidend ist der frühzeitige Austausch mit dem Pa- tienten, unterstützt durch qualifizierte Gesprächsbeglei- terinnen und Gesprächsbegleiter. So können im Rahmen der multiprofessionellen Behandlungsplanung und The- rapie Behandlungswünsche und Therapieziele zuverlässig nach den individuellen Wertvorstellungen und Wünschen des Patienten umgesetzt werden. Darüber hinaus können auch andere relevante Aspekte geäußert und festgelegt werden, wie beispielsweise pflegerische, psychosoziale oder spirituelle Bedürfnisse. Merke Auch Maßnahmen für potenzielle medizinische Not- fallsituationen können geplant und rechtzeitig ge- bahnt und vorausverfügt werden [2]. Hilfreiche Dokumente für diese Notfallsituation stellen z. B. der Göttinger Palliativkrisenbogen oder der PALMA- Bogen (Patienten-Anweisungen für lebenserhaltende Maßnahmen) dar. Dadurch kann im Vorfeld der Patien- tenwille für medizinische Behandlungen festgelegt wer- den, der vom behandelnden Notarzt/Notärztin schnell er- fasst werden kann [3]. Damit geht ACP konkreter als bisherige Patientenver- fügungen auf individuelle Vorstellungen und Wünsche der Patienten ein – hinsichtlich medizinischer Entschei- dungen in einer Notfallsituation, bei vorübergehender Einwilligungsunfähigkeit (z. B. bei der Behandlung auf einer Intensivstation) und bei dauerhafter Einwilligungs- unfähigkeit. So unterstützt es nach den biomedizinisch- ethischen Prinzipien das Bedürfnis nach Autonomie. Durch diese vorausschauende Planung wird ermöglicht, dass Menschen so behandelt werden, wie sie das wollen, auch wenn sie selbst nicht (mehr) über ihre Behandlung entscheiden können. Dies stellt sicher, dass sie keine me- dizinische Überversorgung zu einem Zeitpunkt erhalten, für den sie diese zuvor für sich ausgeschlossen haben. Durch den rechtzeitigen Austausch mit den Vorsorgebe- vollmächtigten oder Betreuern wissen diese um die Be- handlungswünsche und Therapieziele des Patienten. Ih- nen bleibt die Belastung erspart, in einer kritischen Situa- tion Entscheidungen treffen zu müssen, die vielleicht nicht dem Patientenwillen entsprechen. Dieser Aspekt spielt im Bereich der Intensivmedizin eine erhebliche Rol- le und stellt häufig eine große Belastung für diejenigen dar, die dann entscheiden müssen. Merke Je konkreter eine Patientenverfügung inhaltlich ge- staltet ist, desto eher besteht die Chance, dass sie adäquat umgesetzt wird. Ergänzende Dokumente Inzwischen existieren z. B. in Großbritannien Dokumente für Vorausverfügungen bei spezifischen Krankheitsbil- dern, in denen ausführlich über bestimmte Erkrankun- gen, deren Behandlungsoptionen, aber auch über mögli- che Krankheitsverläufe informiert wird. Mithilfe einer sol- chen Patienteninformation können Patienten – evtl. ge- meinsam mit ihren Vorsorgebevollmächtigten – konkret vorab festlegen, welches Vorgehen sie in einer bestimm- ten Krankheitssituation wünschen und welche Maßnah- men sie ausschließen möchten (Beispiel: Anticipatory Care Plan for patients with chronic respiratory illness, NHS, Lanarkshire) [4]. Auch für prognostisch unklare Krankheitssituationen mit einem zeitweisen oder dauerhaften Verlust der Einwil- ligungsfähigkeit ist es wichtig und hilfreich, eine Vertrau- ensperson als Vorsorgebevollmächtigten oder Betreuer zu benennen. Diese kann dann stellvertretend dem Pa- tientenwillen Ausdruck verleihen. Auch mehrere Per- sonen können benannt werden. Hier kann es sinnvoll sein festzulegen, dass sich die Bevollmächtigten vor wichtigen Behandlungsentscheidungen miteinander besprechen. Merke Vorausverfügte Behandlungswünsche sind für ärzt- liches und nicht ärztliches Personal grundsätzlich auch in einer akuten Notfallsituation rechtlich bin- dend, auch wenn kein Vorsorgebevollmächtigter anwesend ist. 42 Ferner M et al. Palliativmedizin meets Intensivmedizin Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2020; 55: 41–53

CME-Fortbildung | Topthema FAL L B E I S P I E L Eine 36-jährige Patientin mit weit fortgeschrittenem Analkarzinom mit Infiltration der Vagina erhält zunächst eine Radiochemotherapie (5-FU und Mitomycin C). Im Verlauf wird sie wegen einer rektovagi- nalen Fistel unter Radiochemotherapie mit einem doppelläufigen Sigmoidostoma versorgt. Zehn Monate nach Erstdiagnose zeigt sich ein ausgedehntes Lokal- rezidiv des Analkarzinoms mit pelviner Sepsis bei Kloakenbildung. Es erfolgen eine pelvine Exenteratio mit Zystektomie und Ileumcon- duit-Anlage, Adnexektomie + anteilig Os coccygis + Vagina, Lymph- adenektomie paraaortal und interaortokaval, VRAM-Lappen im Be- reich des Beckenbodens, Hemikolektomie rechts, Ileotransversosto- mie sowie Anlage eines endständigen Deszendostomas. Nach pro- trahiertem postoperativem Verlauf kann die Patientin 1 Woche postoperativ auf die Normalstation verlegt werden. Zur Wiederauf- nahme auf die Intensivstation kommt es einige Tage später wegen exazerbierter perianaler, vaginaler und periumbilikaler Wund- schmerzen. Die Patientin erhält daraufhin kontinuierlich Morphin parenteral in Kombination mit Patient Controlled Analgesia (PCA). Weitere Symptome sind eine persistierende Inappetenz und aus- geprägte Kachexie mit Notwendigkeit parenteraler Ernährung sowie rezidivierende Übelkeit. Zudem zeigt sich eine erhebliche emotiona- le Überlastung und psychische Erschöpfung der Patientin im Rahmen der Krankheitsverarbeitung mit ausgeprägten Schlafstörungen. Ein palliativmedizinisches Konsil auf der Intensivstation wird veranlasst. lung verfolgt kein kuratives, sondern ein palliatives Ziel. Es kann sich dann zeigen, dass ein ursprünglich formulier- tes Therapieziel nicht mehr erreichbar ist. Nicht nur bei Patienten mit einer malignen Grunderkrankung sollte die Indikation und damit Notwendigkeit intensivmedizi- nischer Behandlungsmaßnahmen und der damit verbun- denen Belastungen sorgfältig geprüft und abgewogen werden. Dies sollte vielmehr auch bei Patienten mit ande- ren chronisch verlaufenden Erkrankungen wie weit fort- Welches Therapieziel wurde bisher verfolgt? Ist das Therapieziel noch realistisch? ja Ist das Therapieziel vom Patienten gewünscht? ja Wie kann das Therapieziel erreicht werden? geschrittene kardiologische, pulmonale oder neurologi- sche Krankheitsbilder mit begrenzter Lebenserwartung stattfinden. Merke Eine konkrete Vorausverfügung nach dem Prinzip des Advance Care Planning hilft, nach den individuellen Wertvorstellungen und Wünschen des Patienten zu handeln. Gerade am Lebensende erhalten viele Patienten medizini- sche Maßnahmen, von denen sie nicht profitieren und die ihre Lebensqualität nicht verbessern [8]. Um dieser Herausforderung zu begegnen, wurde in der erweiterten S3-Leitlinie „Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung“ (Langversion 2.0 – August 2019, AWMF-Registernummer: 128/001- OL) ein Kapitel zum Thema „Therapieziele“ eingefügt. Die hier formulierten Bedingungen sind auch auf Patien- ten anwendbar, bei denen keine Tumorerkrankung vor- liegt. Therapieziel erreichbar? Jox et al. entwickelten einen Algorithmus, der zum einen auf definierten Therapiezielen und zum anderen auf Be- handlungsmaßnahmen basiert (▶ Abb. 1) [9]. Dabei wird ein vom Patienten gewünschtes Therapieziel daraufhin überprüft, ob es realistisch ist. Und es wird danach abge- wogen, ob die Risiken und Belastungen für den Patienten den möglichen Benefit rechtfertigen. Die getroffene Ent- scheidung muss mit dem Patienten ausgetauscht wer- den. Im Krankheitsverlauf kann es erforderlich sein, die- sen Prozess mehrmals zu durchlaufen. Ebenso wie es un- ethisch ist, eine medizinisch sinnlose Behandlung zu be- ginnen oder weiterzuführen, sind Ärzte nicht dazu ver- pflichtet, ein vom Patienten gewünschtes unrealistisches Therapieziel anzustreben. nein nein Was kann ein neues Therapieziel sein? ▶ Abb. 1 Algorithmus zur Klärung des Therapieziels [9]. 44 Ferner M et al. Palliativmedizin meets Intensivmedizin Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2020; 55: 41–53

CME-Fortbildung | Topthema Palliativmedizinische Betreuung Palliativversorgung beinhaltet eine individualisierte Ver- sorgung von Patienten mit schwerwiegenden fort- geschrittenen und fortschreitenden Erkrankungen und hoher Symptomlast – unabhängig von der individuellen Prognose, orientiert an den Bedürfnissen des Patienten. Sie umfasst neben der Erfassung und Behandlung von be- lastenden körperlichen und psychischen Symptomen auch die Erfassung von sozialem und spirituellem Unter- stützungsbedarf von Patienten und ihren Angehörigen. Vor allem die Verbesserung und der Erhalt der Lebens- qualität des Patienten stehen im Fokus der Behandlung. Aspekte palliativmedizinischer Behandlung sind [12]: ▪ Schmerz- und Symptomerfassung ▪ psychosoziale Probleme ▪ spirituelle Bedürfnisse ▪ Krankheitsverständnis, Prognose und Behandlungs- optionen ▪ Identifikation der patientenorientierten Behandlungs- ziele ▪ Planung der poststationären Versorgung Auf Intensivstationen wird der Bedarf an palliativmedizi- nischer Unterstützung oft unterschätzt. Man geht inzwi- schen davon aus, dass etwa 20% der Intensivpatienten von palliativmedizinischer Mitbetreuung profitieren [13]. Viele Patienten leiden unter belastenden Symptomen wie Angst, Dyspnoe oder Durst [14] und können den Aufent- halt auf der Intensivstation als traumatisches Erlebnis in Erinnerung behalten. Aber auch bei Angehörigen von In- tensivpatienten wurden depressive Symptome, Angststö- rungen und weitere Symptome aufgrund einer traumati- schen Belastung beobachtet [15]. Dies war vor allem dann der Fall, wenn der Patient auf der Intensivstation verstorben war [16]. Merke Befragungen von Ärzten und Pflegepersonal konnten zeigen, dass die Mehrzahl der Behandler sich mehr palliativmedizinische Kompetenz auf der Intensiv- station wünscht [17]. Indikationen Feststehende Kriterien für eine palliativmedizinische Be- handlung von Intensivpatienten gibt es bisher nicht. Es kann aber sinnvoll sein, Triggerkriterien zu definieren, um Patienten mit einem palliativmedizinischen Therapie- bedarf zu identifizieren. Das amerikanische Center to Ad- vance Palliative Care (CAPC) hat Kriterien entwickelt, die eine palliativmedizinische Mitbehandlung bei Patienten erforderlich machen sollten [18]. Neben der positiven Be- antwortung der „surprise question“ gehören dazu: ▪ Liegedauer auf der Intensivstation > 7 Tage ▪ schwierige Kontrolle physischer und psychologischer Symptome (z. B. mehr als eine Krankenhauseinwei- sung innerhalb weniger Monate wegen gleicher Symptomatik) ▪ fehlende Klarheit oder Dokumentation über Behand- lungsziele ▪ Dissens oder Unsicherheit zwischen Patient und/oder Angehörigen und Behandlerteam bei maßgeblichen Therapieentscheidungen, Wunsch nach Wiederbele- bung sowie über die Gabe von nicht oraler Ernährung oder Flüssigkeit Inhalte Auch wenn die Sterbebegleitung zu den Aufgaben pallia- tivmedizinischer Betreuung auf der Intensivstation ge- hört, geht es nicht nur um die Behandlung am unmittel- baren Lebensende. Neben der Behandlung belastender Symptome wie etwa Schmerzen, Luftnot, Übelkeit, Erbre- chen, Mundtrockenheit u. a. gehören auch die psycho- soziale Unterstützung von Patienten und Angehörigen zu den Inhalten palliativmedizinischer Behandlung. Ge- spräche über Krankheitsverlauf und Prognose sind eben- falls essenziell, um den Informationsstand und die Erwar- tungen der Patienten und ihrer Angehörigen zu erfahren und gemeinsam realistische Therapieziele festzulegen. Palliativmedizin ist immer interdisziplinär und multipro- fessionell zu verstehen und ein Behandlungskonzept, das grundsätzlich allen Patienten und ihren Angehörigen zur Verfügung stehen sollte. Merke Nicht nur Patienten auf der Intensivstation leiden unter belastenden Symptomen wie Schmerz, Unruhe, Schlaflosigkeit, Angst, Mundtrockenheit. Auch An- gehörige können z. B. Symptome nach einer trauma- tischen Belastung entwickeln. Modelle der Implementierung Für die Implementierung palliativmedizinischer Behand- lung eignen sich verschiedene Konzepte [19]. Konsultatives Modell Das „konsultative Modell“ verfolgt den Ansatz, palliativ- medizinische Expertise bei Bedarf konsiliarisch anzufor- dern: z. B. in Form von wöchentlichen gemeinsamen Visi- ten von Intensiv- und Palliativmedizinern oder einem Pal- liativteam auf der Intensivstation. Hierbei wird der pallia- tivmedizinische Handlungsbedarf geprüft und therapeu- tische Maßnahmen werden ausgetauscht und umge- setzt. Dabei kann ein multiprofessionelles Palliativteam eines Palliativdienstes des Krankenhauses als unabhängi- ger Ansprechpartner für Patienten und Angehörige fun- gieren. Das Team kann Patienten auch nach Ende des Aufenthalts auf der Intensivstation weiterbetreuen. Diese Form der Unterstützung steht bisher nur in wenigen spe- zialisierten Zentren zur Verfügung. 46 Ferner M et al. Palliativmedizin meets Intensivmedizin Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2020; 55: 41–53

CME-Fortbildung | Topthema ▪ Einsatz lebensverlängernder Therapiemaßnahmen wird häufiger kritisch hinterfragt ▪ kürzere Aufenthalte auf der Intensivstation, weniger Wiederaufnahmen Hindernisse Dennoch ist die Implementierung von palliativen Behand- lungsmaßnahmen kein einfacher Prozess. Hindernisse für die Umsetzung können sein [25]: ▪ unrealistische Therapieerwartungen bei Patienten, Angehörigen, Behandlern ▪ Missverständnis, dass Palliativversorgung und Inten- sivmedizin einander ausschließen ▪ Vorstellung von Palliativversorgung als End-of-Life Care ▪ Sorge, dass Einbezug von Palliativversorgung schneller zum Tod führt ▪ unzureichende Aus- und Weiterbildung von Behand- lerteams in der Palliativversorgung, z. B. Kommunika- tion ▪ zusätzliche Anforderungen und Aufgaben an Ärzte und Pflege ohne Kompensation oder Anreize ▪ ineffektive Umsetzung von Palliativversorgung ohne Änderung von Strukturen und Handlungsanweisun- gen Therapieentscheidung am Lebensende Begriffsdefinitionen Um eine Entscheidung treffen zu können, sollten mög- lichst präzise Informationen zum Krankheitsbild, zu aktu- ellen Therapieoptionen und die Kenntnis über prognos- tisch relevante Einflussgrößen vorliegen. In der Intensiv- medizin treten jedoch oft akute Veränderungen des Ge- sundheitsstatus auf, etwa durch Infektionen, Blutungen, ischämische Ereignisse oder akute Organinsuffizienzen. Daher ist eine prognostische Einschätzung häufig schwie- rig. Bei der Entscheidung darüber, ein Therapieziel zu än- dern und eine Therapie zu begrenzen, ist sorgfältig abzu- wägen: Wird die Behandlung das Leben des Patienten ret- ten oder wird sie es bestenfalls verlängern ohne Berück- sichtigung der daraus resultierenden und erreichbaren Lebensqualität? Als medizinisch sinnlos (englisch: futile) sind Behand- lungskonzepte oder ‑maßnahmen dann zu bezeichnen, wenn ▪ ein angestrebtes Therapieziel nach professioneller Ein- schätzung nicht erreicht werden kann, ▪ dieses Therapieziel nicht dem Patientenwillen ent- spricht, ▪ die dadurch erreichbare Lebensqualität/Lebensper- spektive die Belastungen während der Behandlung aus Patientensicht nicht rechtfertigt, ▪ der Patient sich bereits im Sterbeprozess befindet. Bei einer Begrenzung intensivmedizinischer Maßnahmen sind verschiedene Szenarien denkbar [26]: ▪ primärer Therapieverzicht (Nichtbeginnen einer mög- lichen intensivmedizinischen Therapie, z. B. Aufnahme auf ICU) ▪ die Aussetzung der begonnenen Therapie oder The- rapieerhalt bei kritischer Prognose und geringen Über- lebenschancen (Nichterweitern einer intensivmedi- zinischen Behandlung, z. B. Dialyse, Reanimation), „withholding treatment“ ▪ Therapiereduktion, wenn keine Überlebenschance mehr besteht (z. B. Beendigung einer Therapie mit Ka- techolaminen, Beatmung mit 21% O2 und optimale Basisversorgung) ▪ Therapieabbruch am Lebensende (Beenden einer das infauster Prog- Sterben verlängernden Therapie bei nose), „withdrawing treatment“ Letztlich liegt allen genannten Verfahrensweisen eine Än- derung des Therapieziels zugrunde. Auch nach dem Ende der lebenserhaltenden Therapie wird eine bedarfsange- passte Symptomlinderung (z. B. Vertiefung von Analgesie und Sedierung) in der Regel weitergeführt. Daher sollten Begriffe wie „Therapieabbruch“ oder „Therapia minima“ im Zusammenhang mit palliativer Behandlung nicht an- gewendet werden. Merke Wenn ein kuratives Therapieziel nicht mehr realis- tisch erscheint, bedeutet die Änderung des Therapie- ziels, dass Maßnahmen zur Symptomkontrolle in den Vordergrund treten. Dabei ist Therapiebegrenzung nicht mit Therapieabbruch gleichzusetzen. Therapielimitation und ‑eskalation Zur Begrenzung intensivmedizinischer Maßnahmen ge- hören konkrete Festlegungen, welche Interventionen nicht mehr stattfinden sollen. Dies muss nachvollziehbar dokumentiert werden. Hierzu zählen eine „Do-not-resus- citate-Order“ (DNR, Verzicht auf Wiederbelebung) bzw. „Do-not-intubate-Order“ (DNI, Verzicht auf Intubation). Ebenso muss der Verzicht auf Organersatzverfahren oder Antibiotikatherapie oder aber der Verzicht auf die Reeva- luation der medizinischen Situation im Falle eines Thera- pieversagens dokumentiert werden. Unter Umständen besteht im Behandlerteam Uneinigkeit über das Therapieziel und damit über den Umfang der Therapielimitation oder die medizinische Situation ist nicht eindeutig. Dann bietet ein therapiebezogenes zeit- lich definiertes Moratorium die Möglichkeit eines Ent- scheidungsaufschubs, ggf. unter Verzicht auf bestimmte invasive Therapiemaßnahmen. Die Gesamtsituation muss aber nach Ende des Moratoriums neu bewertet werden und dann eine Entscheidung getroffen werden. 48 Ferner M et al. Palliativmedizin meets Intensivmedizin Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2020; 55: 41–53

CME-Fortbildung | Topthema tion und führen darüber hinaus zu einer höheren Zufrie- denheit des Behandlerteams. Palliativmedizin und Inten- sivmedizin sind kein Widerspruch, sie ergänzen sich ideal. KER NAU SSAG EN ▪ Durch das Konzept des Advance Care Planning können auch Be- handlungswünsche für akute medizinische Notfallsituationen ge- plant und vorausverfügt werden. ▪ Therapiezieländerung statt Therapiebegrenzung oder Therapie- abbruch! Das Therapieziel muss immer wieder daraufhin über- prüft werden, ob es realistisch ist. ▪ Shared Decision Making erfordert die offene Kommunikation und den Informationsaustausch unter Einbeziehung von Patienten und Vertretern. ▪ Entscheidungen auf der Intensivstation sollen interdisziplinär im multiprofessionellen Team getroffen werden. ▪ Suffiziente Symptomkontrolle und psychosoziale Begleitung sind ärztliche und pflegerische Aufgaben auch in der Sterbephase auf einer Intensivstation. Interessenkonflikt Erklärung zu finanziellen Interessen Forschungsförderung erhalten: nein; Honorar/geldwerten Vorteil für Referententätigkeit erhalten: nein; Bezahlter Berater/interner Schulungsreferent/Gehaltsempfänger: nein; Patent/Geschäftsanteile/Aktien (Autor/Partner, Ehepartner, Kinder) an Firma (Nicht-Sponsor der Veranstaltung): nein; Patent/Geschäftsanteile/Aktien (Autor/Partner, Ehepartner, Kinder) an Firma (Sponsor der Veranstaltung): nein. Erklärung zu nichtfinanziellen Interessen Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessen- konflikt besteht. Autorinnen/Autoren Marion Ferner Dr. med., M.A., Medizinstudium in Würzburg, Köln und Paris. Facharztausbildung in Göttin- gen und Wiesbaden. Fachärztin für Anästhesio- logie, Zusatzbezeichnung Palliativmedizin. Seit 2011 stellvertretende ärztliche Leitung des Studienzentrums der Klinik für Anästhesiologie, Universitätsmedizin Mainz. Seit 2018 zusätzlich Fachärztin im palliativmedizinischen Konsildienst der III. Medizinischen Kli- nik der Universitätsmedizin Mainz. Friedemann Nauck Prof. Dr. med., Medizinstudium in Bonn. Fach- arzt für Anästhesiologie, Zusatzbezeichnung Palliativmedizin und Spezielle Schmerztherapie. Seit 2006 Direktor der Klinik für Palliativmedi- zin, Universitätsmedizin Göttingen, Mitglied des Zentrums für Medizinrecht der Universität Göttingen. Schwerpunkte u. a. Versorgung am Lebensende, Symptomkontrolle, Schmerztherapie, Patientenverfügungen, ethische Entscheidungsfindung, Autonomie und Vertrauen. Rita Laufenberg-Feldmann Dr. med., Medizinstudium in Mainz. Facharzt- ausbildung in Wiesbaden und Mainz. Fachärztin für Anästhesiologie, Zusatzbezeichnungen Notfallmedizin, Spezielle Schmerztherapie, Pal- liativmedizin. Ethikberaterin im Gesundheits- wesen. Seit 2010 Ärztliche Leiterin des Kli- nischen Studienzentrums Anästhesie, seit 2011 Oberärztin Anästhesie – Bereich Schmerztherapie der Universitätsmedi- zin Mainz. Schwerpunkt u. a. Palliativmedizin und Intensivver- sorgung. Korrespondenzadresse Dr. med. Marion Ferner Klinik für Anästhesiologie Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg- Universität Mainz Langenbeckstraße 1 55131 Mainz marion.ferner@unimedizin-mainz.de Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungs- bestimmungen für diesen Beitrag ist Dr. med. Marion Ferner, Mainz. Literatur [1] Rietjens JAC, Sudore RL, Connolly M et al. Definition and rec- ommendations for advance care planning: an international consensus supported by the European Association for Pallia- tive Care. Lancet Oncol 2017; 18: e543–e551 [2] Nauck F, Marckmann G, In der Schmitten J. [Advance care planning and its relevance for emergency and intensive care medicine]. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2018; 53: 62–70 [3] [4] Laufenberg-Feldmann R, Mohr M, Gerth M. PALMA (Patienten- anweisung für lebenserhaltende Maßnahmen) – hilfreiches Kurzinstrument für die Notfallsituation. Palliativmedizin 2012; 13: KT_18 Taylor DR, Murray SA. Improving quality of care for end-stage respiratory disease: Changes in attitude, changes in service. Chron Respir Dis 2018; 15: 19–25 [5] Moss AH, Ganjoo J, Sharma S et al. Utility of the “surprise” question to identify dialysis patients with high mortality. Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3: 1379–1384 [6] Riera Knorrenschild J. Ende der onkologischen Systemtherapie Intensivmed Notfallmed palliativer Patienten. Anasthesiol Schmerzther 2020; 55: 27–40 [7] Finucane TE. How gravely ill becomes dying: a key to end-of- life care. JAMA 1999; 282: 1670–1672 [8] Cardona-Morrell M, Kim J, Turner RM et al. Non-beneficial treatments in hospital at the end of life: a systematic review on extent of the problem. Int J Qual Health Care 2016; 28: 456–469 [9] Jox RJ, Hessler HJ, Borasio GD. [End-of-life decisions, powers of attorney, and advance directives]. Nervenarzt 2008; 79: 729– 737; quiz 738–739 50 Ferner M et al. Palliativmedizin meets Intensivmedizin Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2020; 55: 41–53

CME-Fortbildung | Topthema Punkte sammeln auf CME.thieme.de Diese Fortbildungseinheit ist in der Regel 12 Monate online für die Teilnahme verfügbar. Den genauen Einsendeschluss finden Sie unter https://cme.thieme.de/. Sollten Sie Fragen zur Online-Teilnahme haben, finden Sie unter https://cme.thieme.de/hilfe eine ausführliche Anleitung. Wir wünschen viel Erfolg beim Beantworten der Fragen! Unter https://eref.thieme.de/CXCQGXE oder über den QR-Code kommen Sie direkt zur Startseite des Wissenstests. VNR 2760512020158720496 Frage 1 Frage 3 Welche Aussage zu Advance Care Planning (ACP) ist falsch? A ACP ist bereits frühzeitig im Krankheitsverlauf sinnvoll. B ACP ist ein Synonym für Patientenverfügung. C ACP ermöglicht, dass nach den individuellen Wünschen und Wertvorstellungen des Patienten Therapieziele erreicht wer- den können. D Neben somatischen Therapiezielen können auch psycho- Welche Aussage zur Prognose ist falsch? A Scoring-Systeme können die individuelle Prognose sicher vor- hersagen. B Gebrechlichkeit (engl.: frailty) ist ein entscheidender Risiko- faktor hinsichtlich Komplikationen und Reduktion der Funk- tionalität im Verlauf eines intensivmedizinischen Aufenthal- tes. soziale und spirituelle Bedürfnisse befriedigt werden. C Frailty Scores sind für die prognostische Einschätzung hilf- E Eine medizinische Überversorgung kann durch ACP vermie- den werden, auch wenn der Patient sich selbst zu Behand- lungsoptionen nicht mehr äußern kann. Frage 2 Welche Besonderheiten treffen für Patienten mit schwerer Grunderkrankung, die intensivmedizinisch versorgt werden, zu? A Durch die intensivmedizinische Versorgung sind auch bei multimorbiden und hochbetagten Patienten große chirurgi- sche Eingriffe möglich. B Ziel der intensivmedizinischen Behandlung ist die ausschließ- liche Lebensverlängerung. C Palliativmedizinische Mitbehandlung ist nur zur Sterbebeglei- tung auf der Intensivstation notwendig. reich. D Die sog. „Surprise Question“ ist ein einfacher Test, der zur Identifikation des palliativmedizinischen Versorgungsbedarfs nützlich ist. E Die klinische Prognoseeinschätzung und die Kommunikation mit Patient und Angehörigen ist eine wichtige und an- spruchsvolle Aufgabe für Intensiv- und Palliativmediziner. Frage 4 Welche Aussage zu Therapiezielen ist falsch? A Patienten haben in der Hoffnung auf Heilung eine hohe Be- reitschaft, schwere Therapiebelastungen in Kauf zu nehmen. B Therapieziele können sich im Verlauf ändern. C Therapieziele sollen aus medizinischer Sicht realistisch er- D Palliativmedizinische Aspekte können erst nach Beendigung reichbar sein. der Maximaltherapie angewendet werden. D Therapieziele sollen vom Patienten oder dem Vorsorgebevoll- E DNR-Anordnungen werden auf der Intensivstation nicht durchgeführt, da sie der medizinischen Indikation für die Be- handlung dort widersprechen. mächtigten gewünscht sein. E Von festgelegten Therapiezielen sollte niemals abgewichen werden. ▶ Weitere Fragen auf der folgenden Seite … 52 Ferner M et al. Palliativmedizin meets Intensivmedizin Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2020; 55: 41–53

Fortbildung Narkoseführung bei Elektrochemotherapie Christian Volberg, Martin Gschnell Die Elektrochemotherapie (ECT) ist ein relativ neuartiges Verfahren in der Behand- lung palliativer Patienten mit kutanen Metastasen diverser Primärtumoren – vor al- lem Mammakarzinome, maligne Melanome und Lymphome [1]. Die Behandlung wird zumeist in Vollnarkose durchgeführt und es gilt, einige Besonderheiten bei der Narkoseführung zu beachten. Dafür soll dieser Übersichtsartikel die notwendigen Grundlagen vermitteln. Hintergrund In den 1990er-Jahren wurde die Elektrochemotherapie in der Praxis etabliert und gewinnt seitdem zunehmend an Bedeutung in der Behandlung von Patienten mit aus- geprägter kutaner Metastasierung. Das Verfahren beruht auf der Elektroporation. Das bedeutet, dass durch elektri- sche Stromimpulse die Zellmembran reversibel geöffnet wird und dadurch das verabreichte Zytostatikum besser in die Tumorzellen eindringen kann (▶ Abb. 1) [1]. Durch die elektrischen Impulse wird die Toxizität des Zytostati- kums lokal verstärkt – bis 80-fach für Cisplatin bzw. eine 8000-fache Steigerung für Bleomycin. Somit kann die Belastung für den Organismus durch niedrigere Dosie- rungen verringert werden. Durch die induzierte Tumor- nekrose wird eine antigenspezifische Immunreaktion ausgelöst und es kommt zum lokalen Untergang des Tu- morgewebes [2]. Indikation Die Behandlung beschränkt sich zumeist auf palliative Pa- tienten mit ausgedehnter, exophytischer oder exulzerie- render kutaner und subkutaner Metastasierung diverser Elektrischer Impuls Membran nicht permeabel/ Zytostakum extrazellulär Membran wird permeabel/ Zytostakum im Zytosol Membran verschließt sich/ Zytostakum enaltet Wirkung Elektroden Zeit Tumor Elektrischer Impuls Systemische oder intratumorale Applikaon des Zytostakums ▶ Abb. 1 Verfahren der Elektroporation. Quelle: Fa. IGEA®/Sersa D et al. Electrochemotherapy in treatment of tumours. Eur J Surg Oncol 2008; 34: 232–240. [rerif] 54 Volberg C, Gschnell M. Narkoseführung bei Elektrochemotherapie Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2020; 55: 54–58

Fortbildung ▶ Abb. 4 Endemisches disseminiertes Kaposi-Sarkom des Fußes. a Ausgangsbefund. b Auch hier ist ein deutlicher Rückgang der kutanen Infiltrate nach einem Zyklus Elektrochemotherapie erkennbar. ▶ Tab. 1 Festlegung der Behandlungsstrategie anhand der Anzahl und Größe der zu behandelnden Tumoren [4]. Kriterien Lokalanästhesie empfohlen/intra- tumorale Zytostatika-Applikation Vollnarkose empfohlen/intravenöse Zytostatika-Applikation Größe des Tumors Anzahl der Tumorknoten Region zugänglich für Lokalanästhesie ≤ 3 cm ≤ 7 ja > 3 cm > 7 nein Durchführung Die Durchführung orientiert sich an der SOP des ESOPE- Protokolls (European Standard Operating Procedure for Electrochemotherapy). Bei kleinen Metastasen kann das Chemotherapeutikum – zumeist Bleomycin oder Cisplatin – direkt intratumoral appliziert werden. Bei ausgedehnter Metastasierung (> 3 cm und/oder mehr als 7 Metastasen) sollte eine intravenöse Anwendung mit Bleomycin erfol- gen (▶ Tab. 1). Dabei wird das Zytostatikum über 2–5 Mi- nuten infundiert. Im darauffolgenden Zeitfenster von 8– 40 Minuten nach der Applikation kann die Behandlung mit den Stromimpulsen durchgeführt werden [4]. Die Stromapplikation findet zumeist mit einer Pulsamplitude von 400–1000 Volt und einer Frequenz von 5000 Hz statt. Die Anzahl der Impulse liegt bei 8 pro Nadelpaar und die Pulslänge bei 100 µs [1]. Je nach Art der Metastasen ste- hen dabei unterschiedliche Nadelköpfe für die Durchfüh- rung zur Verfügung (▶ Abb. 5 a, b) [4]. Anästhesieverfahren Das geeignete Anästhesieverfahren ist abhängig von Lo- kalisation und Ausbreitung der kutanen Metastasierung (▶ Tab. 1). Einzelne kleine Metastasen können durchaus in lokaler Betäubung oder Tumeszenzanästhesie behan- delt werden [4, 6]. Dagegen sollte bei großflächiger Aus- saat je nach Lokalisation die Indikation für eine Vollnar- kose oder ein Regionalanästhesieverfahren gestellt wer- den. Da die meisten Patienten schon einen langen Lei- densweg hinter sich haben, sollte aus unserer Sicht die In- dikation für eine Vollnarkose großzügig gestellt werden. Vollnarkose Relaxierung Während der Behandlung wird mit Stromimpulsen zur lo- kalen Anreicherung des Chemotherapeutikums gearbei- tet, dadurch können starke Muskelkontraktionen aus- gelöst werden. Daher gilt: Merke Zur Vermeidung postoperativer Schmerzen im Sinne eines „Muskelkaters“ sollte während der ECT-Behandlung auf eine vollständige Relaxierung geachtet werden. Es empfiehlt sich, die neuromuskuläre Blockade mit einem Muskelrelaxans vom Aminosteroid-Typ (z. B. Rocu- ronium) durchzuführen. Dieses kann im Anschluss an die Behandlung schnell und nebenwirkungsarm mit Sugam- madex antagonisiert werden [7, 8]. Narkoseführung Die Narkose sollte laut ESOPE-Protokoll als totale intra- venöse Anästhesie (TIVA) aufrechterhalten werden [4]. Denn die Verwendung von Propofol und Opioiden in 56 Volberg C, Gschnell M. Narkoseführung bei Elektrochemotherapie Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2020; 55: 54–58

Fortbildung tion aller Beteiligten sollte eine gute Durchführung ge- währleistet sein. Literatur KER NAU SSAG EN ▪ Die Elektrochemotherapie (ECT) eignet sich zur Symptomkontrolle bei Patienten mit ausgedehnter kutaner Metastasierung oder inoperablen Primär- tumoren. ▪ Die Wirkweise der ECT beruht auf der Elektropora- tion. ▪ Das Verfahren orientiert sich an dem standardisier- ten ESOPE-Protokoll. Als Zytostatika werden ent- weder Bleomycin (i. v. oder i. t.) oder Cisplatin (i. t.) eingesetzt. ▪ Das Narkoseverfahren richtet sich nach der Anzahl und Ausdehnung der Metastasen. ▪ Bei Allgemeinanästhesie sollte die Narkoseführung als TIVA stattfinden. ▪ Bleomycin kann Lungenfibrosen hervorrufen; die FiO2 sollte so niedrig wie möglich gehalten werden (max. 30%). ▪ Schwangere Anästhesistinnen dürfen aufgrund der Applikation von Zytostatika nicht an der Narkose- führung teilnehmen. Interessenkonflikt Die Autorinnen/Autoren geben an, dass keine Interessenkon- flikte vorliegen. Autorinnen/Autoren Christian Volberg Dr. med., Assistenzarzt für Anästhesie und In- tensivmedizin am Universitätsklinikum Gießen und Marburg, Standort Marburg. Mitglied des klinischen Ethikkomitees. Masterstudiengang M.A. Palliative Care. Mitglied der DGP. Martin Gschnell Dr. med. univ., Facharzt für Dermatologie und Venerologie am Universitätsklinikum Gießen und Marburg, Standort Marburg. Schwerpunk- te: Dermatochirurgie und Dermatoonkologie. Mitglied der ADO und der DGDC. [1] Reinhold U. Elektrochemotherapie von Hauttumoren. Haut- arzt 2011; 62: 549–559. doi:10.1007/s00105-011-2162-5 [2] Kreuter A, van Eijk T, Lehmann P et al. Elektrochemotherapie bei fortgeschrittenen Hauttumoren und Hautmetastasen – eine retrospektive multizentrische Auswertung. JDDG 2015; 13: 308–315. doi:10.1111/ddg.12583_suppl [3] Rotunno R, Marenco F, Ribero S et al. Electrochemotherapy in non-melanoma head and neck skin cancers: a three-center ex- perience and review of the literature. G Ital Dermatol Venereol 2016; 151: 610–618 [4] Gehl J, Sersa G, Matthiessen LW et al. Updated standard oper- ating procedures for electrochemotherapy of cutaneous tu- mours and skin metastases. Acta Oncol 2018; 57: 874–882. doi:10.1080/0284186X.2018.1454602 [5] Probst U, Fuhrmann I, Beyer L et al. Electrochemotherapy as a new modality in interventional oncology: a review. Technol Cancer 1533033818785329. doi:10.1177/1533033818785329 2018; 17: Res Treat [6] Kendler M, Micheluzzi M, Wetzig T et al. Electrochemotherapy under tumescent local anesthesia for the treatment of cutane- ous metastases. Dermatol Surg 2013; 39: 1023–1032. doi:10.1111/dsu.12190 [7] Herring WJ, Woo T, Assaid CA et al. Sugammadex efficacy for reversal of rocuronium- and vecuronium-induced neuromus- cular blockade: A pooled analysis of 26 studies. J Clin Anesth 2017; 41: 84–91. doi:10.1016/j.jclinane.2017.06.006 [8] Paech MJ, Kaye R, Baber C et al. Recovery characteristics of pa- tients receiving either sugammadex or neostigmine and gly- copyrrolate for reversal of neuromuscular block; a randomised controlled trial. Anaesthesia 2018; 73: 340–347. doi:10.1111/ anae.14174 [9] Mir LM, Gehl J, Sersa G et al. Standard operating procedures of the electrochemotherapy: Instructions for the use of bleomy- cin or cisplatin administered either systemically or locally and electric pulses delivered by the Cliniporator™ by means of in- vasive or non-invasive electrodes. EJC Supplements 2006; 4: 14–25. doi:10.1016/j.ejcsup.2006.08.003 [10] Gudaityte J, Dvylys D, Šimeliūnaitė I. Anaesthetic challenges in cancer patients: current therapies and pain management. Acta Med Litu 2017; 24: 121–127. doi:10.6001/actamedica. v24i2.3493 [11] Rossaint R, Werner C, Zwißler B, Hrsg. Die Anästhesiologie. 4. Aufl. Heidelberg: Springer; 2019: 639 [12] Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrts- pflege (BGW). Zytostatika im Gesundheitsdienst. Stand 02/ 2019. Bestellnummer: BGW 09-19-042 [13] Leitlinienprogramm Onkologie. S3-Leitlinie Supportive Thera- pie bei onkologischen PatientInnen. AWMF-Registernummer: 032/054OL. Mai 2017. Im Internet: http://www.awmf.org/leit- linien/detail/ll/032-054OL.html; Stand: 13.11.2019 Korrespondenzadresse Bibliografie Dr. med. Christian Volberg Klinik für Anästhesie und Intensivtherapie Universitätsklinikum Gießen und Marburg GmbH, Standort Marburg Baldingerstraße 1 35043 Marburg Christian.Volberg@med.uni-marburg.de DOI https://doi.org/10.1055/a-1014-8181 Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2020; 55: 54–58 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York ISSN 0939-2661 58 Volberg C, Gschnell M. Narkoseführung bei Elektrochemotherapie Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2020; 55: 54–58

Fälle der Schlichtungsstelle Thrombose der Arteria brachialis bei invasiver Blutdruckmessung Druckschmerzhaftigkeit und eine kom- plette Parese der linken Hand. Unter der Diagnose einer Thrombose der A. brachia- lis wurde unverzüglich die Indikation für eine Notfall-OP gestellt und diese in Lokal- anästhesie unter anästhesiologischer The- rapiebegleitung durchgeführt. Laut Anäs- thesieprotokoll liegen während des Ein- griffs die Blutdruck- und Herzfrequenz- werte sowie unter Sauerstoffzufuhr die pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoff- sättigung im Normbereich. Postoperativ wird die Patientin auf der Intensivstation behandelt. Bei tastbarem Puls der A. radialis links und guter Perfu- sion der Fingerkuppen zeigt sich im wei- teren Verlauf eine postischämische Schä- digung des N. ulnaris links mit typischer Parese (Krallenhand). Das neurologische Defizit bildet sich leider nicht zurück. Schlichtungsstellen für Arzthaftpflichtfragen bieten Patienten, Ärzten und Versicherern eine Möglichkeit, Arzthaftungsstreitigkeiten außergerichtlich zu klären. In der Rubrik „Fälle der Schlichtungsstelle“ stellen wir abgeschlossene Fälle aus der Schlichtungsstelle für Arzthaft- pflichtfragen der norddeutschen Ärztekammern vor. Quelle: KH Krauskopf. Beanstandung der ärztlichen Maßnahmen Der Fall Die 52-jährige Patientin wird wegen eines Leberversagens bei akuter Alkoholhepati- tis mit Hypotonie, Tachykardie und unre- gelmäßiger Atmung auf einer Intensivsta- tion aufgenommen. Die Laborwerte zei- gen eine Hb-Konzentration von 3,1 g/dl, einen Hämatokrit von 9%, eine Thrombo- zytose von 418/nl und eine Leukozytose von 58,5/nl. Ferner werden bei der Auf- nahme eine Hypokaliämie, eine Hyper- glykämie, pathologische Leberwerte und eine erniedrigte Albuminkonzentration festgestellt. Eine chirurgische Untersu- chung ergibt einen sehr schlechten Allge- meinzustand, ein weiches Abdomen mit leichtem Druckschmerz im rechten Ober- bauch ohne Zeichen einer Peritonitis. Der chirurgische Konsiliararzt empfiehlt eine konservative Therapie und die Fortsetzung der Antibiotikabehandlung. Eine OP-Indi- kation wird nur bei Sepsis oder bei akutem Abdomen nach Stabilisierung der Gerin- nung und des Hämoglobinwertes gese- hen. Die Anämie und Gerinnungsstörun- gen werden durch die Gabe von Blut- und Plasmaprodukten behandelt. Um die Herz- Kreislauf-Überwachung auszuweiten, wird ein zentraler Venenkatheter via V. jugularis interna rechts und eine arterielle Verweil- kanüle via A. brachialis links gelegt. Am nächsten Tag wird um 7.00 Uhr mor- gens der linke Arm von den Fingerspitzen bis zum Ellenbogen als marmoriert be- schrieben und daraufhin der arterielle Ka- theter gezogen. Bis 9.00 Uhr bessert sich die Durchblutungssituation des linken Ar- mes nicht. Daraufhin wird der dienst- habende internistische Oberarzt infor- miert und eine Konsiliaruntersuchung des diensthabenden gefäßchirurgischen Ober- arztes angefordert. Die weiterführende Diagnostik ergibt einen Gefäßverschluss und einen fehlenden Puls der A. radialis, Die Anlage der arteriellen Verweilkanüle sei fehlerhaft erfolgt und habe zu einer Thrombosierung der A. brachialis mit schwerer Durchblutungsstörung des Ar- mes erführt. Diese wäre zu spät erkannt und behandelt worden mit der Folge einer persistierenden linksseitigen neurologi- schen Störung (Krallenhand). Stellungnahme des Krankenhauses Die akute schwere Durchblutungsstörung des linken Armes sei zeitnah diagnostiziert und durch die gefäßchirurgische Versor- gung adäquat behandelt worden. Ein per- sistierender Nervenschaden bei akuter Thrombose der A. brachialis sei auch bei sorgfältigster Vorgehensweise nicht im- mer auszuschließen. 60 Hachenberg T, Wohlers C. Thrombose der A. brachialis … Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2020; 55: 60–62

Fälle der Schlichtungsstelle 2. Bei standardgemäßer Untersuchung hätte man mit hinreichender Wahr- scheinlichkeit einen abklärungs- bzw. behandlungsbedürftigen Befund er- kannt. Der Bundesgerichtshof hat den Begriff „hinreichend“ nicht weiter defi- niert. Die Oberlandesgerichte definie- ren das Maß aber, unwidersprochen vom Bundesgerichtshof, als überwie- gende Wahrscheinlichkeit, also mehr als 50%. Hier: Aufgrund des weiteren Verlaufs kann davon ausgegangen werden, dass man bei Durchführung dieser Maßnah- men die Durchblutungsstörung er- kannt hätte, bevor sich das Vollbild einer Ischämie entwickelt hatte. 3. Das Unterlassen der Behandlung in Kenntnis der richtigen Diagnose würde einen erhebliche Standardunterschrei- tung und damit einen schweren Be- handlungsfehler darstellen. Hier: In Anbetracht der Risiken eines Fortschreitens einer unbehandelten Durchblutungsstörung würde das Un- terlassen einer Operation einen schwe- ren Behandlungsfehler darstellen. Vor dem Hintergrund der Beweislastum- kehr reicht es für den Kausalitätsnachweis aus, dass die zu unterstellende fundamen- tale Verkennung des zu erwartenden Be- fundes oder die Nichtreaktion darauf generell geeignet ist, einen Schaden der tatsächlich eingetretenen Art herbeizufüh- ren. Schaden Die Beweislastumkehr bezieht sich im vor- liegenden Fall auf folgenden primären und typischerweise damit verbundenen sekun- dären Gesundheitsschaden: Die postischä- mische Schädigung des N. ulnaris links mit motorischer und sensibler Parese ist als fehlerbedingter Schaden zu bewerten. Autorinnen/Autoren Thomas Hachenberg Prof. Dr. Dr. med. Facharzt für Anästhesiologie und Intensiv- medizin, Ärztliches Mitglied der Schlichtungsstelle für Arzthaftpflichtfragen der norddeutschen Ärztekam- mern, Direktor der Klinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie am Universitätsklini- kums Magdeburg A.ö.R. Christine Wohlers Rechtsanwältin der Schlich- tungsstelle für Arzthaft- pflichtfragen der norddeut- schen Ärztekammern FA ZIT Der Fall führt vor Augen, wie sich das juristische Konstrukt unzureichende Befunderhebung auswirkt. So kommt es zu einer Beweislastumkehr zu- gunsten der Patientenseite, ohne dass ein schwerer Behandlungsfehler nachgewiesen wurde. Korrespondenzadresse Prof. Dr. Dr. med. Thomas Hachenberg Klinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie Universitätsklinikum Magdeburg A. ö. R. Leipziger Straße 44 39120 Magdeburg thomas.hachenberg@med.ovgu.de Bibliografie DOI https://doi.org/10.1055/a-1067-7063 Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2020; 55: 60–62 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York | ISSN 0939-2661 62 Hachenberg T, Wohlers C. Thrombose der A. brachialis … Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2020; 55: 60–62

Impressum Anästhesiologie Intensivmedizin Notfallmedizin Schmerztherapie (AINS) 55. Jahrgang Die Anästhesiologie Intensivmedizin Notfallmedizin Schmerztherapie (AINS) erscheint mit 12 Ausgaben in 10 Heften pro Jahr. ISSN (Print): 0939-2661 eISSN: 1439-1074 Eigentümer & Copyright © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York 2020 Herausgebergremium Prof. Dr. M. Adamzik, Bochum; Prof. Dr. G. Geldner, Ludwigsburg; Prof. Dr. Dr. T. Hachenberg, Magdeburg; Prof. Dr. W. Koppert, Hannover; Prof. Dr. G. Marx, Aa- chen; Prof. Dr. Dr. N. Roewer, Würzburg; Prof. Dr. P. Ro- senberger, Tübingen; Prof. Dr. J. Scholz, Kiel; Prof. Dr. C. Spies, Berlin; Prof. Dr. F. Wappler, Köln; Prof. Dr. H. Wulf, Marburg; Prof. Dr. Dr. K. Zacharowski, Frankfurt/Main. Die Herausgeber sind nicht verantwortlich für die Ru- brik „Forum der Industrie“ sowie für in der Zeitschrift enthaltene Anzeigen und Beilagen. 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