AINS Anästhesiologie Intensivmedizin Notfallmedizin Schmerztherapie 1 Januar 2022 Seite 1–80 57. Jahrgang Topthema Self-healing environment Anästhesiologie ▪ Anästhesie und perioperatives Management der Karotis-Endarteriektomie Notfallmedizin ▪ Kasuistik: Letaler Hitzeschock mit disseminierter intravasaler Koagulopathie

Herausgebergremium Prof. Dr. med. Michael Adamzik ist Direktor die Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie am Universitätsklinikum Knapp- schaftskrankenhaus Bochum, Ruhr-Universität Bochum. Zu seinen Forschungsschwerpunkten gehört die Behand- lung der Sepsis und des akuten Lungenversagens. Prof. Dr. med. Götz Geldner ist Direktor der Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie am Klinikum Lud- wigsburg. Darüber hinaus vertritt er seit 2012 als Präsident des BDA die berufspolitischen Interessen seiner Fach- gruppe. Prof. Dr. Dr. med. Thomas Hachenberg ist Direktor der Klinik für Anästhesiologie und Intensiv- therapie am Universitätsklinikums Magdeburg, Otto-von- Guericke-Universität Magdeburg. Er vertritt im BDA die Universitäts-Anästhesisten und ist Landesvorsitzender der DGAI in Sachsen-Anhalt. Prof. Dr. med. Wolfgang Koppert ist Direktor der Klinik für Anästhesiologie und Intensiv- medizin an der Medizinischen Hochschule Hannover. Er ist Sprecher des wissenschaftlichen Arbeitskreises Schmerz- medizin und Landesvorsitzender der DGAI in Niedersach- sen. Außerdem ist er Mitglied des Präsidiums der Deut- schen Schmerzgesellschaft (DGSS), deren Präsidentschaft er 2011 – 2012 innehatte. Prof. Dr. med. Gernot Marx, FRCA ist Direktor der Klinik für Operative Intensivmedizin und Intermediate Care an der Uniklinik RWTH Aachen. Er ist u. a. Präsident der DIVI, Vorstandsvorsitzender der Deut- schen Gesellschaft für Telemedizin, 1. Sprecher des wissen- schaftlichen Arbeitskreises Intensivmedizin und Mitglied des engeren Präsidiums der DGAI. Prof. Dr. med. Patrick Meybohm ist Direktor der Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie des Uniklinikum Würzburg. Zu seinen Forschungsschwerpunkten gehören die Intensivmedizin, klinische Studien sowie Patient Blood Management. Prof. Dr. med. Peter Rosenberger ist Direktor der Klinik für Anästhesiologie und Intensivme- dizin am Universitätsklinikum Tübingen. Zu seinen For- schungsschwerpunkten gehören die Immunologie sowie grundlegende Mechanismen einer Entzündungsreaktion, des akuten Lungenversagens und einer Sepsis. Prof. Dr. med. Jens Scholz ist Vorstandsvorsitzender des Universitätsklinikums Schles- wig-Holstein und seit 2006 Mitglied der Leopoldina der Nationalen Akademie der Wissenschaften. Er war Mitglied im DGAI-Vorstand sowie Vorsitzender des wissenschaft- lichen Komitees und des Arbeitskreises Notfallmedizin der DGAI. MBA an der Hochschule St. Gallen. Prof. Dr. med. Claudia Spies ist Direktorin der Kliniken für Anästhesiologie und Operati- ve Intensivmedizin an der Charité – Universitätsmedizin Berlin, Charité Campus Virchow-Klinikum und Charité Campus Mitte. Sie ist Präsidiumsmitglied der Arbeits- gemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fach- gesellschaften (AWMF). Prof. Dr. med. Frank Wappler ist Direktor der Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin am Klinikum der Universität Witten/Her- decke, Krankenhaus Köln-Merheim, sowie Chefarzt der Abteilung für Kinderanästhesie am Kinderkrankenhaus Amsterdamer Straße, Köln. Er ist Präsident der DGAI und Mitglied des Präsidiums des BDA. Prof. Dr. med. Hinnerk Wulf ist Direktor der Klinik für Anästhesie und Intensivtherapie am Universitätsklinikum Gießen und Marburg, Philipps-Uni- versität Marburg. Er war von 2002 – 2014 DGAI-Landesvor- sitzender in Hessen. Seine Forschungsschwerpunkte sind Regionalanästhesie und postoperative Schmerztherapie. Prof. Dr. Dr. med. Kai Zacharowski, FRCA ist Direktor der Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie am Universitätsklinikum Frankfurt/ Main der Goethe-Universität. Er ist Landesvorsitzender der DGAI in Hessen und Vorstandsvorsitzender der Lohfert Stif- tung. Forschungsschwerpunkte: Sepsis, angeborene Im- munität und Ischämie-Reperfusions-Syndrom. Expertenpanel Felix Balzer, Berlin Berthold Bein, Hamburg Johannes Bickenbach, Aachen Elmar Biermann, Nürnberg Bernd W. Böttiger, Köln Alexander Brack, Würzburg Michael Bucher, Halle Hartmut Bürkle, Freiburg Sina Coldewey, Jena Vera von Dossow, Bad Oeynhausen Leopold Eberhart, Marburg Uwe Ebmeyer, Magdeburg Dania Fischer, Heidelberg Matthias Fischer, Göppingen Jürgen Graf, Frankfurt/Main Stefan Grond, Detmold Matthias Grünewald, Kiel Helene Häberle, Tübingen Klaus Hahnenkamp, Greifswald Bettina, Jungwirth, Ulm Udo X. Kaisers, Ulm Clemens Kill, Essen Peter Kranke, Würzburg Lorenz A. Lampl, Ulm Klaus Markstaller, Wien Andreas Meißner, Soest Martina Nowak-Machen, Ingolstadt Joachim Pfefferkorn, Stuttgart Heike Rittner, Würzburg Jan-Patrick Roesner, Rostock Stefan Schaller, Berlin Thomas Schnider, St. Gallen Tobias Schürholz, Aachen Ullrich Schwemmer, Neumarkt i. d. OPf. Thomas Standl, Solingen Frank Stüber, Bern Robert Sümpelmann, Hannover Nana-Maria Wagner, Münster Andreas Walther, Stuttgart Evelyn Weis, Nürnberg Thomas Wurmb, Würzburg Christian Wunder, Stuttgart Alexander Zarbock, Münster Verlag Georg Thieme Verlag KG Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart Postfach 301 120, 70451 Stuttgart www.thieme-connect.de/products http://www.thieme.de/ains Listungen Science Citation Index Expanded Medline, Embase, Scopus Organschaften Deutsche Gesellschaft für Anästhesio- logie und Intensivmedizin Österreichische Gesellschaft für Anästhesiologie, Reanimation und Intensivmedizin Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2022; 57 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 1

Inhalt Magazin 4 4 6 6 8 9 Neues aus der Forschung | Hypothermiebeginn schon während der Reanimation verbessert Ergebnisse nicht Ulrike Brünjes Neues aus der Forschung | Effektive Erythrozyten- und Thrombozyten-Wiedergewinnung in vitro Benedikt Lampl Neues aus der Forschung | COVID-19: Bei ITS-Mitarbeitern kommt es schnell zu Burnout-Symptomen Elke Ruchalla Neues aus der Forschung | Perioperative Aspiration von Mageninhalt: Hohe Morbidität und Mortalität Annika Simon Neues aus der Forschung | Postoperative Halsschmerzen: Welche topischen Pharmaka sind wirksam? Annika Simon In eigener Sache | Ausschreibung Thieme Teaching Award 2022 Fortbildung 10 Topthema Einführung | Self-healing Environment Claudia Denke, Bärbel Eitner, Konstanze Falk, Claudia Spies 14 CME-Fortbildung Topthema | Konzepte zur Reduktion der Lärmbelastung auf der Intensivstation Nils-Ulrich Theuerkauf, Christian Putensen, Jens-Christian Schewe 27 CME-Fortbildung Topthema | Lichttherapie zur Delir- prävention bei Intensivpatienten: Was sagt die Evidenz? Sebastian Schmidt, Laura Hancke, Claudia Spies, Helmut Piazena, Alawi Luetz 41 CME-Fortbildung Topthema | Mobilisation auf Intensivstationen: Intensivpflegezimmer und Medizin- technik können helfen Julius J. Grunow, Peter Nydahl, Stefan J. Schaller 53 68 Fortbildung | Anästhesie und perioperatives Management der Karotis-Endarteriektomie (CEA). Teil 1: Anästhesiever- fahren Christine Gaik, Thomas Wiesmann Kasuistik | Letaler Hitzeschock mit disseminierter intra- vasaler Koagulopathie Gerrit U. Herpertz, Lukas Nykamp, Oliver C. Radke Service 80 Impressum Covergestaltung: © Thieme Bildnachweis Cover: © Thieme/KH Krauskopf Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2022; 57 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 3

ohne eine wesentliche Aktivierung der wiedergewonnenen Zellen. Die Forscher verwendeten 30 Vollbluteinheiten (media- nes Volumen 478 ml). Diese wurden ver- dünnt, heparinisiert und in zwei konse- kutiven Behandlungszyklen prozessiert. Proben aus dem Sammelreservoir und konzentriertes Blut wurden analysiert. Ak- tivierungsstatus und Funktion der Plätt- chen und Leukozyten wurden mittels Durchflusszytometrie evaluiert. Heparin und Plasmaproteine wurden gemessen, um den Aufreinigungsprozess zu evaluieren. @ V. Yakobchuk/stock.adobe.com m o c . e b o d a . k c o t s / k u h c b o k a Y . V © Ergebnisse Die globale Erythrozytenausbeute lag im Median bei 88,1%. Die Hämatokrit-Werte lagen nach der Behandlung bei 48,9% bzw. 51,4% für den ersten bzw. zweiten Zyklus. Die Ektazytometrie zeigte keinen Hinweis auf Alteration der Erythrozyten. Die Plätt- chenrekonstitution lag median bei 36,8%, mit Thrombozytenzahlen von 88 × 109/l bzw. 115 × 109/l für den ersten bzw. zwei- ten Zyklus. Die wiedergewonnenen Plätt- chen zeigten eine geringe basale P-Se- lectin-Expression bei 10,8% im Median und eine starke Antwort auf Thrombin-ak- tivierendes Peptid. Der Leukozytenertrag lag bei 93%, ohne Aktivierung oder Zell- tod. Die Eliminationsratios lagen bei 98,3% für Heparin, bei 98,2% für Albumin und bei 88,3% für Fibrinogen. Die Prozes- sierungszeit lag median bei 4,4 Minuten für beide Zyklen. FAZIT Die Autoren schließen, dass der Auf- reinigungsprozess eine effektive He- parin- und Plasmaproteinentfernung ermöglicht. Die Ergebnisse der Studie beziehen sich auf die In-vitro-Perfor- mance des untersuchten Devices. Zukünftige Studien sind den Autoren zufolge notwendig um die klinische Effektivität und Sicherheit zu unter- suchen, da verschiedenste Faktoren mit dem Filtrationsprozess während der perioperativen Anwendung inter- ferieren könnten, wie z. B. eine prä- existente Gerinnungsstörung oder eine medikamenteninduzierte Plätt- chendysfunktion. MOR Dr. med. Benedikt Lampl, Regensburg

de jeder Fall in Verbindung mit der Aspira- tion von Mageninhalt zunächst identifi- ziert und in Hinblick auf Patientenfaktoren und Prozessfaktoren, die möglicherweise zum Ereignis und Ergebnis beigetragen ha- ben könnten, bewertet. Schließlich erfolg- te für jeden Aspirationsfall eine umfangrei- che Bewertung des jeweiligen Pflegestan- dards. Mangelhafte Versorgung 115 (5%) der insgesamt 2496 Fälle des Closed Claims Projektes entfielen auf die Lungenaspiration von Mageninhalt und erfüllten somit das wesentliche Einschluss- kriterium. Die Betroffenen waren im Durchschnitt 51 Jahre alt mit einer Stan- dardabweichung von 19 Jahren, 64 (56%) von ihnen männlich. Mit 54% war über die Hälfte übergewichtig, 61% mussten als ASA III oder IV eingestuft werden, und in 46% aller Fälle handelte es sich um Not- fälle. Die mit Abstand häufigste anästhesiologi- sche Prozedur war die Allgemeinanästhe- sie mit 80%, auf chirurgische Seite wurden überwiegend Laparotomien, Endoskopie und andere abdominelle Eingriffe durch- geführt. In direktem Zusammenhang mit einer Lungenaspiration verstarben 66 der 115 Patientinnen und Patienten, was einem sehr hohen Anteil von 57% entspricht. Weitere 14% erlitten dokumentierte und dauerhaft schwere Verletzungen. Ursächlich lagen bei 61% der Betroffenen eine gastrointestinale Obstruktion oder ein anderer akut intraabdomineller Prozess vor. In 62 Fällen (59%) beurteilten die Au- torinnen und Autoren das jeweilige Anäs- thesiemanagement als mangelhaft. Sie bezeichnen auf Basis dieser Resultate so- wohl Tod als auch bleibende Folgeschäden als häufige Konsequenzen einer periopera- tiven Lungenaspiration von Mageninhalt und betrachten ihre Eingangshypothese als bestätigt. Da ein Großteil der Betroffenen entweder an einer gastrointestinalen Obstruktion litt, oder einen akuten intraabdominellen Prozess aufwies, halten sie diese Patien- tenmerkmale für potenzielle relevante Risikofaktoren. Weiterhin betonen sie die häufige Beurteilung der Anästhesieversor- gung als minderwertig und sehen in der Verbesserung des anästhesiologischen Managements von Risikopatienten einen wirksam Präventionsansatz zur Reduzie- rung perioperativer Aspirationsereignisse.

In eigener Sache Ausschreibung Thieme Teaching Award 2022 Der Georg Thieme Verlag stiftet auch im kommenden Jahr wieder den Thieme Teaching Award für herausragende Projek- te auf dem Gebiet der Aus-, Fort- und Wei- terbildung in der Anästhesiologie, Inten- sivmedizin, Notfallmedizin und Schmerz- therapie. Der Preis ist mit 2500 € dotiert und wird von der DGAI verliehen. Die Preisverleihung findet auf der Eröffnungs- veranstaltung des Hauptstadtkongresses der DGAI für Anästhesiologie und Intensiv- therapie (HAI) am 15. September 2022 in Berlin statt. Mitglieder der DGAI können sich z. B. mit Vortragsmanuskripten, Vorlesungsunter- lagen, Konzepten für Workshops und Se- minare sowie veröffentlichten CME-Arti- keln bewerben. Die Arbeit darf nicht gleichzeitig für eine andere Auszeichnung bei der DGAI eingereicht werden oder be- reits durch die DGAI ausgezeichnet wor- den sein. Alle Weiterbildungsassistenten in der Anästhesiologie, die an der Klinik des Preisträgers arbeiten, erhalten auf Wunsch ein 1-jähriges Freiabonnement der AINS. Die Arbeiten sind bis zum 31. März 2022 online einzureichen unter: https://www.dgai.de/forschung-preise/ wissenschaftliche-preise/wissenschaftli- che-sonstige-preise/thieme-teaching- award/bewerbung-thieme-teaching- award.html Dort finden Sie auch die näheren Teilnah- mebedingungen in den Statuten zur Ver- gabe des Thieme Teaching Awards. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2022; 57 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 9

Abschließend erläutert der Beitrag Ansätze zur Lärmre- duktion und somit zur Verringerung des erlebten Stres- ses. Einfach umzusetzende Verhaltensänderungen wie z. B. Regeln für Unterhaltungen am Bett oder die Nutzung technischer Hilfsmittel wie „Lärmampeln“ können dabei eine wesentliche Rolle spielen. Aber auch baulich-archi- tektonische Konzepte, wie sie z. B. an der Charité umge- setzt wurden, werden genauer dargestellt. Lichttherapie zur Delirprävention Im zweiten Beitrag beschreiben Schmidt und Kollegen, wie Lichttherapie zur Delirprävention bei Intensivpa- tient*innen eingesetzt werden kann. Die Inzidenz eines Deliriums für kritisch kranke Patient*innen liegt bei bis zu 71% [11]. Insgesamt gilt das Auftreten eines Deliriums als prognostisch ungünstig. Die im Beitrag beschriebene Intervention setzt an der de- lirbegünstigenden zirkadianen Dysrhythmie an, von der die Mehrzahl dieser Patient*innen betroffen ist. Grund- legende physiologische Zusammenhänge zwischen zirka- dianer Rhythmik, die maßgeblich durch Licht beeinflusst wird, und Organfunktionen werden zunächst ausführlich dargestellt und die besonderen Behandlungsbedingun- gen auf der Intensivstation dabei berücksichtigt. Das Wissen um die Bedeutung adäquater Lichtquellen spiegelt sich auch in den Richtlinien zur Gestaltung von Intensivbehandlungszimmern wider [12]. Als Ausblick werden in dem Beitrag Ergebnisse eines in- novativen interdisziplinären Forschungsprojekts an der Charité vorgestellt, in dem durch ein neues Raumkonzept für Intensivbehandlungsräume der Heilungsverlauf der Patient*innen unterstützt werden soll. Dazu wurde eine Lichtdecke entwickelt, die u. a. ein zirkadian wirksames Hochleistungsweißlicht enthält. In einer ersten prospekti- ven Observationsstudie konnte gezeigt werden, dass die Delirinzidenz von 76% in den Standardräumen auf 46% in Lichttherapieräumen signifikant reduziert wurde. Die Au- toren werten diese Ergebnisse als Hinweise auf eine delir- protektive Wirkung durch gezielte lichttherapeutische Interventionen, für die neue am Wohlbefinden der Pa- tienten *innen orientierte gestalterische Lösungen ge- funden wurden. Mobilisation des Intensivpatienten Im dritten Beitrag widmen sich Julius J. Grunow, Peter Ny- dahl und Stefan J. Schaller der Reduktion langfristiger Be- einträchtigungen nach kritischer Erkrankung durch die Nutzung innovativer Lösungen in der frühzeitig aktivie- renden Physiotherapie. Es werden dazu orientiert an der S2e-Leitlinie „Lagerungstherapie und Frühmobilisation zur Prophylaxe oder Therapie von pulmonalen Funktions- störungen“ Ansätze der Frühmobilisation skizziert und dabei auf architektonische Schwierigkeiten bei der Um- setzung eingegangen. So gilt z. B. Raumenge immer wieder als Hindernis, um Mobilisationsequipment anzuwenden. Mobiles Mobiliar kann jedoch mehr Flexibilität in der Nutzung der Räume bewirken. Die Autoren beschrieben weitere Optionen zur Unterstützung der frühen physiotherapeutischen Rekon- ditionierung auf der Intensivstation, wie z. B. kabellose Patientenüberwachung, die Dokumentation der Mobi- lisation mittels Sensorik, die Schaffung einer Wunsch- umgebung für die Patient*innen durch Virtual Reality oder den Zugang zu Frischluft und die Erweiterung des Bewegungsradius durch die Nutzung von Terrassen und Innenhöfen. Neben gestalterischen Überlegungen spielt die Unter- stützung durch die Medizintechnik eine wesentliche Rolle in der Frühmobilisation. Innovative Möglichkeiten wie ein Mobilisationsbett mit integrierter klassischer Beinpresse, robotergestützte Mobilisationseinheiten, an den Inten- sivpatienten angepasste Laufbänder oder das Exoskelett und deren Anwendbarkeit werden dargestellt und die Evi- denzlage dazu kritisch diskutiert. Wir wünschen Ihnen beim Lesen dieser Beiträge Anre- gungen im Umgang mit umgebungsbedingten Stresso- ren, um die Heilungschancen unserer Patient*innen zu verbessern. Ihre Claudia Denke, Bärbel Eitner, Konstanze Falk und Claudia Spies Interessenkonflikt Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessenkon- flikt besteht. Autorinnen/Autoren Claudia Denke Dr. rer. nat. 1990–1995 Studium der Psycho- logie in Berlin. 1995–1997 wissenschaftliche Mitarbeiterin am Lehrstuhl für Klinische Psy- chologie der HU Berlin. 2001 Promotion. 2003 Approbation psychologische Psychotherapeu- tin. Seit 1999 Klinik für Anästhesiologie mit Schwerpunkt operative Intensivmedizin der Charité – Univer- sitätsmedizin Berlin. Bärbel Eitner Patientenvertreterin. Klinik für Anästhesiologie mit Schwer- punkt operative Intensivmedizin, Campus Virchow-Klinikum und Campus Charité Mitte, Charité – Universitätsmedizin Berlin. Denke C et al. Self-healing Environment Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2022; 57: 10–12 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 11

bung. Der Schallleistungspegel hingegen beschreibt die gesamte emittierte Leistung des Schalls, die von einer Schallquelle ausgeht, und gibt somit die Stärke einer Geräuschquelle an. Der Schallpegel in dB wird auf einer logarithmischen Skala gemessen. Dies be- deutet, dass eine Zunahme um 3 dB einer Verdoppe- lung der akustischen Energie entspricht [2]. ▪ Töne gleicher Lautstärke, aber unterschiedlicher Fre- quenzen, werden vom menschlichen Gehör als unter- schiedlich laut empfunden: Tiefe und sehr hohe Töne werden weniger laut wahrgenommen als Töne im mittleren Frequenzbereich. Diese natürliche Fre- quenzabhängigkeit der Gehörempfindung wird in dem sog. (A)-bewerteten Schalldruckpegel berück- sichtigt. Für die Beurteilung einer Schallquelle im Hin- blick auf das menschliche Hörvermögen werden die im Schall enthaltenen Frequenzen entsprechend der A-Kurve unterschiedlich gewichtet und die Lautstärke dann in dB(A) angegeben. Bei der Messung des Spit- zenschallpegels wird die sog. C-Bewertung verwendet und der Spitzenpegel in dB(C) angegeben. ▪ Einzelne oder mehrere tonale Komponenten in einem Geräusch erhöhen ebenso die wahrgenommene Laut- stärke wie Geräusche mit starken Veränderungen des Schallpegels. ▪ Impulshaltige Geräusche werden im Vergleich zu Ge- räuschen mit konstanter oder gleichmäßiger Lautstär- ke als unangenehmer empfunden. Unabhängig von den objektiv physikalisch messbaren Größen ist die subjektive Wahrnehmung von Geräuschen als Lärm von der Bewertung durch den Hörer abhängig. Sie zeigt eine erhebliche interindividuelle (auch alters- abhängige) Variabilität [1]. ▶ Tab. 1 zeigt Beispiele von Lärmquellen mit entspre- chenden Schalldruckpegeln in dB(A). Merke Neben dem Schalldruck sind die Tonhöhe (also Fre- quenz), die Tonalität und die Impulshaltigkeit maß- gebend für die Wahrnehmung eines Geräusches als Lärm [2]. Auswirkungen von Lärm auf den Menschen ▶ Tab. 1 Beispiele für Lärmquellen mit entsprechenden Schalldruck- pegeln, adaptiert nach [3]. Lärmquelle vorbeifahrender Güterzug in 3 m Abstand Trommler im Proberaum in 1 m Abstand Kettensäge in 10 m Abstand Martinshorn in 10 m Abstand stark befahrene Kopfsteinpflasterstraße in 2 m Abstand Hundebellen in 3 m Abstand normal befahrene Autobahn in 5 m Abstand Flugzeugstart 250 m seitlich der Startbahn Presslufthammer in 10 m Abstand Rasenmäher in 10 m Abstand leises Radio oder Fernsehgerät in 2 m Abstand normale Unterhaltung in 2 m Abstand Kühlschrank in 1 m Abstand Atemgeräusch in 1 m Abstand Schalldruck- pegel [dB(A)] 90 90 85 85 80 80 70 70 65 60 60 50 35 25 an und müssen ab einem Lärmpegel von 60 dB(A) laut sprechen [3, 4]. Neben den Folgen für das Verhalten hat Lärm sowohl im Schlaf als auch in Phasen der Wachheit nachteilige phy- siologische als auch psychologische Auswirkungen [5]. Die physiologischen Auswirkungen basieren auf der Stimulation der hypothalamisch-hypophysär-adrenalen Achse. Bereits Geräuschpegel ab 60 dB(A) führen zu einer Erhöhung der Plasma-Cortisol-Spiegel um ein Drittel bis zur Hälfte [6, 7]. Im Hinblick auf die psychologischen Ef- fekte ist Lärmbelästigung durch Gefühle wie Verärge- rung, Erregung, Reizbarkeit, Nervosität, Aggressivität und Ermüdung charakterisiert. Dies kann bis hin zu Kon- zentrationsstörungen führen: Komplexe intellektuelle Funktionen, das Leistungsvermögen sowie die Bildung und Verarbeitung von Gedächtnis bzw. Erinnerungen können beeinträchtigt oder behindert werden [6, 8]. Lärmexposition kann außerdem die Aufnahme- und Leis- tungsfähigkeit sowie die Genauigkeit in der Reaktion als Antwort auf unerwartete Ereignisse reduzieren [6, 8]. Lärm stellt als unerwünscht bewerteter Schall per defini- tionem eine Quelle von Belästigung und Ärger dar. Ge- räuschpegel über 40 dB(A) können zur Unterbrechung von Aktivitäten führen, die Konzentration erfordern [3]. Der höchste Lärmpegel in einem Raum, der eine ent- spannte Unterhaltung mit 100% Sprachverständlichkeit zulässt, liegt bei 45 dB(A). Somit ist bereits ab 45 dB(A) eine entspannte Unterhaltung erschwert. Ab einem Lärmpegel von 50 dB(A) heben Betroffene die Stimme Lärm in der Intensivstationsumgebung Lärmschallpegel und Geräuschkulisse Die 1999 von der WHO veröffentlichte „Leitlinie zur Lärm- begrenzung“ enthält Empfehlungen zu Grenzwerten für Schalldruckpegel in Krankenhäusern. Dieser zufolge soll- te die Geräuschintensität in Krankenhäusern 35 dB(A) in der Nacht und 40 dB(A) tagsüber nicht überschreiten [5]. Theuerkauf N-U et al. Konzepte zur Reduktion … Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2022; 57: 14–26 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 15

menschliche Schallquellen Gespräche und Unterhaltungen Öffnen und Schließen von Türen, Schränken und Schubladen Schritte herabfallende Gegenstände Auffüllen von Ver- brauchsmaterialien Vorbereiten zu verabreichender Medikamente Abfallentsorgung Telefonklingeltöne und -geräusche Bedienung von Spritzenpumpen, Infusions- und sonstigen med./ techn. Geräten und Fahr- geräusche oder Apparaten Geräusche von Radio-/Fernseh- geräten Schiebe- von Wagen technische oder medizinische Geräte Betriebs- von und Alarm- geräusche – – – – – Beatmungsgeräten Absaugvorrichtungen Verneblereinheiten Vitalzeichenmonitoren sonstigen med./ techn. Geräten Signaltöne der Pulsoxymetrie Zimmeralarme ▶ Abb. 1 Lärmquellen auf der Intensivstation, inhaltlich modifiziert nach [18 – 20]. gen eine abnormale EEG-Aktivität mit vermehrten Pha- sen leichten Schlafes und einer gestörten Schlafarchitek- tur. In dieser werden REM- und SWS-Phasen (SWS = slow wave sleep) nicht erreicht [6, 24, 25]. Folgen von Schlafstörungen Die unerwünschten Effekte von Schlafstörungen und Schlafentzug sind von beträchtlichem Ausmaß. Sie sind u. a. mit Beeinträchtigungen immunologischer Funktio- nen sowie anaboler und reparativer Prozesse, mit einer erhöhten Anfälligkeit für Infektionen und mit Störungen der Wundheilung assoziiert [6, 10, 14]. Außerdem haben Schlafstörungen und Störungen der Schlafqualität im Sinne einer Verschlechterung des funk- tionellen Gedächtnisses und der Gedächtnisbildung bzw. ‑verfestigung einen erheblichen Einfluss auf neurokogni- tive Fähigkeiten [6, 10, 26]. Für Patienten auf der Intensiv- station kann dies zur Entwicklung eines Delirs beitragen und zu einer unvollständigen oder schlechten neuropsy- chologischen Erholung führen. Dies kann letztlich mit einer erhöhten Mortalität einhergehen [6, 26]. Der Mangel bzw. das Fehlen sowohl von REM- als auch SWS-Phasen ist von besonderer Bedeutung: Denn diese liefern die vorrangig erholsamen Schlafkomponenten, die sowohl das kognitive als auch das physiologische Wohlbefinden steigern. Schlaffragmentierung führt au- ßerdem zu Phasenverschiebungen des zirkadianen Tag- Nacht-Rhythmus [6, 24]. Merke Patienten auf der Intensivstation leiden unter verlän- gerten Phasen der Wachheit, Einschlafstörungen, Schlaffragmentierung und Störungen des Tag-Nacht- Rhythmus. Ursachen von Schlafstörungen Patienten auf der Intensivstation sind einer Reihe von intrinsischen und extrinsischen Einflussfaktoren aus- gesetzt, die den Schlaf störend beeinflussen können. Die- se umfassen postoperative, ‑prozedurale oder durch die Grunderkrankung verursachte Stress-, Inflammations- und Schmerzzustände, Angst und Unruhe sowie Medika- mentenwirkungen bzw. residuale Effekte von im Rahmen der Anästhesie verwendeten Medikamenten [10, 13]. Insbesondere für ältere Patienten kann jedoch allein schon das ungewohnte direkte Patientenumfeld eine Ur- sache für Schlafstörungen darstellen. Zudem ist die In- tensivstationsumgebung aufgrund der „Rund-um-die- Uhr“-Versorgung sowie -Aktivität häufig durchgehend hell und durch künstliches Licht erleuchtet. Gleichzeitig Theuerkauf N-U et al. Konzepte zur Reduktion … Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2022; 57: 14–26 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 17

Konzepte zur Lärmreduktion auf der Intensivstation Grundsätzlich beruhen alle Konzepte zur Minimierung der Lärmbelastung auf der Intensivstation entweder auf einer Reduktion ▪ der Lärmentwicklung, also der Senkung des absoluten Geräuschpegels, ▪ der Lärmübertragung und ▪ der Auswirkungen auf den Patienten [6]. Im Folgenden wird auf die genannten 3 Aspekte detail- lierter eingegangen. Reduktion der Lärmentwicklung Mehr als ein Drittel der auf der Intensivstation entstehen- den und messbaren Geräusche gelten als vermeidbar [6, 31]. Neben dem Lärm durch Alarm- und Fehlermeldungen technischer Geräte und Überwachungsmonitore stehen die meisten lärmverursachenden Geräusche mit der Tä- tigkeit und dem Verhalten des Intensivstationspersonal in Verbindung. Daher sind verschiedene Maßnahmen zur Lärmreduktion wissenschaftlich untersucht worden. Hierzu gehören: ▪ Maßnahmen zur Verhaltensänderung („behaviour modifications“) ▪ Protokolle zur Einrichtung von sog. „Ruhezeit“-Episo- den („quiet-time periods“) ▪ architektonische/bauliche Maßnahmen zur Raum- gestaltung ▪ das sog. „sound masking“ [6] Maßnahmen zur Verhaltensänderung Die verschiedenen Maßnahmen bzw. Interventionen zur Verhaltensmodifikation sind zumeist im Rahmen sog. „in- tervention bundles“ umgesetzt worden [6]. Diese Inter- ventionen umfassen Anstrengungen, die darauf abzielen, ▪ die Geräuschentwicklung durch Gespräche und Unter- haltungen, Alarme und Fehlermeldungen medizini- scher Geräte und Überwachungssysteme zu verrin- gern, ▪ Arbeitsabläufe zu optimieren und modifizieren und ▪ externe Umgebungsgeräusche zu reduzieren. Technische Hilfsmittel, das sog. „sound detection equip- ment“, sind ein Teil der Maßnahmen zur Verhaltensän- derung. Dies sind Anzeige- und Messeinrichtungen, wie z. B. die „Lärmampel“, die über Licht oder Blinksignale an- zeigen, wenn Geräusche einen spezifizierten Schwellen- wert überschreiten. Sie können als Erinnerungshilfen für das Intensivstationspersonal und Besucher dienen und auf diese Weise zur Reduktion der Lärmentwicklung bei- tragen [3]. Merke Verhaltensregeln einschließlich technischer Hilfsmit- tel tragen dazu bei, ein Problembewusstsein zu schaffen, und erscheinen als kostengünstige und ef- fektive Maßnahmen, um den Lärmpegel zu reduzie- ren. ▶ Abb. 2 zeigt exemplarisch Aspekte und Komponenten einzelner oder gebündelter Maßnahmen, die zur Reduk- tion der Geräuschentwicklung und Lärmproduktion auf der Intensivstation geeignet sind. Während in einigen Studien durch Einführung von gebün- delten Maßnahmen eine signifikante Lärmreduktion er- reicht werden konnte [6, 32], ist dieser Nachweis in ande- ren Untersuchungen nicht gelungen [6, 31]. Die Mehrzahl der publizierten Untersuchungen berichtet nicht darüber, ob die beobachteten Effekte auch langfristig und dauer- haft aufrechterhalten worden sind. Somit ist die Aus- sagekraft der vorliegenden Arbeiten durch das Fehlen längerfristiger Follow-up-Untersuchungen limitiert [6]. Zudem sind Vergleichbarkeit und Interpretation der pu- blizierten Ergebnisse durch Unterschiede im Studien- design, der angewandten Messmethodik und erhobener Outcome-Parameter erschwert. Daher liegt gegenwärtig keine eindeutige Evidenz für die Wirksamkeit dieser Stra- tegien zur Lärmreduktion und deren Einfluss auf klinisch relevante Outcome-Parameter vor [6]. Trotz der Vielzahl verschiedener Lärmquellen auf der In- tensivstation und des nicht zweifelsfrei belegten kausalen Zusammenhangs zwischen Lärmreduktion und Schlaf- qualität legen die bisher vorliegenden Untersuchungen nahe: Maßnahmen zur Verhaltensänderung können den Lärmpegel auf der Intensivstation reduzieren [6]. Ruhezeit-Protokolle Die Umsetzung von Maßnahmen zu Verhaltensänderun- gen ist in dem komplexen Behandlungs- und Versor- gungsumfeld der Intensivstation mit Schwierigkeiten und enormen Herausforderungen verbunden. Daher sind sog. Ruhezeit-Perioden als alternativer oder ergänzender Ansatz zur Lärmreduktion vorgeschlagen worden [6]. Auch für diese Interventionen liegt keine eindeutige Evi- denz vor. Verschiedene Studien haben den Einfluss sog. „Ruhezeit“-Perioden, während derer die Geräuschent- wicklung aktiv minimiert wird, mit unterschiedlichen Er- gebnissen untersucht. Während in einigen Studien von einer Reduktion des Geräuschpegels [33] oder Verbes- serungen der Schlafqualität berichtet wurde [34], konn- ten andere Untersuchungen keine signifikanten Unter- schiede beobachten [35]. Zudem sind prolongierte „Ruhezeit“-Episoden aufgrund der unvermeidbar notwendigen patientenbezogenen In- terventionen klinisch nicht oder nur schwer durchführbar Theuerkauf N-U et al. Konzepte zur Reduktion … Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2022; 57: 14–26 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 19

Mithilfe der unter „Info – Bauliche Maßnahmen“ dar- gestellten Veränderungen konnten sowohl die nächt- lichen Lärmpegel insgesamt als auch (Spitzen-)Schaller- eignisse > 50 dB(A) signifikant reduziert werden [20]. Die von der WHO empfohlenen Grenzwerte sind jedoch auch in dieser Studie nicht erreicht worden. Die gemessenen Grenzwertüberschreitungen beruhten in der Studie auf Basalschalldruckpegeln, die durch konstant schallemit- tierende Quellen wie Klimaanlage und Beatmungsgerät verursacht wurden [20]. Dies steht in Übereinstimmung mit anderen Untersuchungen, in denen die WHO-Grenz- werte in Intensivstationszimmern nur dann erreicht wer- den konnten, wenn alle medizinischen Geräte und Appa- rate ausgeschaltet blieben [11]. Neben der effektiven Reduktion der Lärmbelastung im Patientenzimmer ist es durch die baulichen Veränderun- gen der Berliner Studie aber gelungen, Gesprächsereig- nisse während der Nachtstunden deutlich zu reduzieren. Außerdem konnte durch Reduktion der Häufigkeit nächt- licher Schalldruckspitzen ein Tag-Nacht-Muster her- gestellt werden. „Sound masking“ und „white noise“ Als „sound masking“ bezeichnet man das bewusste Hin- zufügen erzeugter Geräusche zu einer Umgebung, um unerwünschte Geräusche zu maskieren, d. h. deren Wahrnehmung zu reduzieren oder eliminieren. Diese Technik ist keine aktive Geräuschkontrolle. Vielmehr be- ruht sie auf dem Phänomen der „auditorischen Maskie- rung“, bei dem die Wahrnehmung eines Geräusches durch die Anwesenheit eines anderen Geräusches beein- flusst wird. „Weißes Rauschen“ ist ein Rauschen mit einem konstan- ten Leistungsdichtespektrum in einem bestimmten Fre- quenzbereich. Dieses Rauschen stellt eine Überlagerung vieler harmonischer Schwingungen oder Wellen mit un- terschiedlicher Amplitude und Frequenz dar, in dem kei- ne Spitzen, also keine isolierten Geräusche anderer Ton- höhe, vorkommen. Durch Überlagerung mit „weißem Rauschen“ werden Lärm und andere Störgeräusche sub- jektiv als weniger laut und störend empfunden. Die An- zahl von Studien mit solchen geräuschmaskierenden Maßnahmen ist gegenwärtig jedoch noch sehr begrenzt. Merke Die evidenzbasierte Bewertung von „sound masking“ hinsichtlich der Effektivität zur Verbesserung der Schlafqualität, insbesondere im Vergleich zu bzw. in Kombination mit anderen lärmreduzierenden Inter- ventionen, ist noch nicht möglich. Reduktion der Geräusch- und Lärmübertragung Interventionen oder Maßnahmen, die nicht auf die Re- duktion der Geräuschentwicklung, sondern auf eine Re- duktion der Geräuschtransmission abzielen, bieten einen Vorteil: Sie umgehen die teilweise unerfüllbaren Heraus- forderungen, die mit der Reduktion der Geräuschent- wicklung in der Intensivstationsumgebung verbunden sind [6]. Vorliegende Untersuchungen konzentrieren sich auf die Verwendung von Ohrstöpseln oder von schallunterdrü- ckenden Kopfhörern. Die Verwendung von Ohrstöpseln ist praktisch einfach durchführbar und erlaubt eine Re- duktion der Schallübertragung um 10 dB [6, 36]. Ähnli- che Resultate finden sich für schallunterdrückende Kopf- hörer, die eine effektive Lärmkontrolle und Reduktion der Exposition gegenüber Lärm hoher Intensität ermöglichen [6, 37]. Während zum Effekt schallunterdrückender Maßnahmen auf die Schlafqualität unterschiedliche Daten vorliegen, zeigen sich hinsichtlich der Entwicklung und Inzidenz des Delirs übereinstimmend vorteilhafte Effekte [27]. In der statistischen Analyse gepoolter Daten aus 5 Studien mit insgesamt 832 Teilnehmern konnte gezeigt werden: Die Verwendung von Ohrstöpseln allein oder als Teil einer gebündelten Lärmreduktionsstrategie reduziert das Risi- ko, ein Delir zu entwickeln, um 41% [27]. Merke Abschwächung der Schallübertragung durch z. B. Ohrstöpsel verbessert die Schlafqualität und senkt die Delirinzidenz. Reduktion der lärmassoziierten unerwünschten neuronalen Stimulation Die Mehrzahl der mechanisch beatmeten Patienten be- nötigt analgetisch und sedierend wirksame Substanzen wie Benzodiazepine, Propofol, Ketamin, α2-Agonisten und Opioide. Ihrer pharmakodynamischen Wirkung als Sedativa, Hypnotika oder stark wirksame Analgetika ent- sprechend, reduzieren diese Medikamente die sensori- sche Empfindlichkeit in Reaktion auf afferente Reize aus der Umgebung [6]. Medikamentös induzierte Sedierung unterscheidet sich jedoch grundsätzlich vom physiologi- schen Schlafmuster. Sedativa und Analgetika verringern REM- und SWS-Phasen, unterdrücken damit die erhol- samen Schlafphasen und beeinträchtigen in erheblicher Weise den normalen zirkadianen Rhythmus [38]. Medika- mentöse Sedierung verschlechtert also die ohnehin schon eingeschränkte Schlafqualität und führt zu einer Störung und Fehlausrichtung des zirkadianen Rhythmus. Somit stellt eine pharmakologische „Modulation“ der neuronalen Stimulation im Sinne einer Sedierung oder „Reizabschirmung“ keinesfalls eine Alternative dar. Melatonin, ein Hormon, das den zirkadianen Rhythmus mitsteuert, reduziert bei präventiver Gabe die Delirinzi- denz von postoperativen und Intensivstationspatienten [39]. Allerdings ist die optimale Dosis und Substanzfor- mulation von Melatonin noch ungenügend untersucht. Theuerkauf N-U et al. Konzepte zur Reduktion … Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2022; 57: 14–26 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 21

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Punkte sammeln auf CME.thieme.de Diese Fortbildungseinheit ist in der Regel 12 Monate online für die Teilnahme verfügbar. Den genauen Einsendeschluss finden Sie unter https://cme.thieme.de/. Sollten Sie Fragen zur Online-Teilnahme haben, finden Sie unter https://cme.thieme.de/hilfe eine ausführliche Anleitung. Wir wünschen viel Erfolg beim Beantworten der Fragen! Unter https://eref.thieme.de/CXHBVUI oder über den QR-Code kommen Sie direkt zur Startseite des Wissenstests. VNR 2760512022161720232 Frage 1 Welche Aussage zur Wahrnehmung von Lärm ist richtig? A Die Wahrnehmung von Schall als Lärm ist abhängig von Schalldruckpegel, Frequenz, Tonalität und Impulshaltigkeit. B Ein definierter Schalldruckpegel in db(A) wird von jedem Menschen in gleicher Weise als Lärm empfunden. Frage 4 Welche Aussage zu Lärmquellen auf der Intensivstation ist rich- tig? A Die hohe Lärmbelastung auf der Intensivstation resultiert fast ausschließlich aus Alarm- und Fehlermeldungen technischer Geräte und Überwachungsmonitore. C Eine Zunahme des Schalldruckpegels um 1 dB(A) entspricht B Menschliche Geräuschquellen sind bei der Lärmentwicklung einer Zunahme der akustischen Energie um 1%. auf der Intensivstation zu vernachlässigen. D Töne gleicher Lautstärke werden unabhängig von der Fre- C Der auf der Intensivstation entstehende Schallpegel ist unver- quenz, also der Tonhöhe, als gleich laut empfunden. änderbar. E Lärm ist definiert als unerwünschter Schall und kann als be- lastend empfunden werden, hat aber keine gesundheitsschä- digenden Auswirkungen. Frage 2 Welche Aussage zur Auswirkung von Lärm ist falsch? A Lärm ist eine Quelle von Belästigung und Ärger. B Ab 45 dB(A) ist eine entspannte Unterhaltung erschwert. C Lärm hat nur in Phasen der Wachheit negative physiologische und psychologische Auswirkungen. D Lärmexposition kann die Aufnahme- und Leistungsfähigkeit beeinträchtigen. E Lärmbelästigung ist durch Erregung, Verärgerung, Nervosi- tät, Aggressivität und Ermüdung gekennzeichnet. Frage 3 Welche Aussage zu Lärm auf der Intensivstation trifft zu? A Die von der WHO empfohlenen Grenzwerte von 35 dB(A) in der Nacht und 40 dB(A) tagsüber werden nur selten über- schritten. B Die auf Intensivstationen gemessenen Schalldruckpegel sind in den vergangenen Jahrzehnten unverändert. C Neben dem hohen absoluten Schallpegel (bezogen sowohl auf Spitzenwerte als auch auf mittlere Geräuschpegel) ist die Intensivstationsumgebung durch deutliche Fluktuationen des Schallpegels gekennzeichnet. D Trotz des insgesamt erhöhten Schallpegels auf der Intensiv- station ist eine Tag-Nacht-Rhythmik erkennbar. E Veränderungen des Geräuschpegels spielen keine Rolle bei der Wahrnehmung von Geräuschen als Lärm; entscheidend ist nur der absolute Spitzenschallpegel. D Die von der WHO vorgegebenen Grenzwerte für den Schall- druckpegel sind nur dann zu erreichen, wenn alle Geräte aus- geschaltet sind. E Strukturelle, bauliche und inneneinrichtungsspezifische Cha- rakteristika spielen keine Rolle bei der Lärmentwicklung. Frage 5 Welche Aussage zu Schlaf und Schlafstörungen auf der Intensiv- station ist zutreffend? A Bei sedierten Patienten spielen Schlafstörungen aufgrund der pharmakodynamischen Effekte der verwendeten Hypnotika/ Sedativa keine Rolle. B Schlafstörungen können nur subjektiv, also durch Patienten- befragung, beurteilt werden; objektive Messverfahren exis- tieren bis dato nicht. C Solange die Gesamtschlafzeit von kritisch kranken Patienten auf der Intensivstation summativ mind. 7–9 h/Tag beträgt, ist von einer ausreichenden Schlafqualität und ‑quantität aus- zugehen. D Patienten auf der Intensivstation leiden unter Einschlaf- schwierigkeiten, verlängerten Phasen der Wachheit, Schlaf- fragmentierung, gestörter Schlafarchitektur und mangelhaf- ter Schlafeffizienz. E Auch wenn ein Teil des Schlafes kritisch kranker Patienten tagsüber stattfindet, werden REM- und SWS-Phasen zuverläs- sig erreicht. ▶ Weitere Fragen auf der folgenden Seite … Theuerkauf N-U et al. Konzepte zur Reduktion … Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2022; 57: 14–26 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 25

CME-Fortbildung | Topthema Lichttherapie zur Delirprävention bei Intensivpatienten: Was sagt die Evidenz? Sebastian Schmidt, Laura Hancke, Claudia Spies, Helmut Piazena, Alawi Luetz Bildquelle: Tobias Hein (Graft Architekten Berlin) Die zirkadiane Dysrhythmie betrifft die Mehrzahl der Intensivpatienten und hat weit- reichende Auswirkungen auf Organfunktionen. Auf der Ebene des zentralen Nerven- systems werden kognitive Exekutivfunktionen beeinträchtigt und die Entwicklung eines Delirs gefördert. Aus diesem Grund sollten mehrdimensionale, patientenindi- vidualisierte chronotherapeutische Konzepte für die Intensivmedizin entwickelt wer- den. Die zirkadiane Lichttherapie ist in diesem Kontext ein vielversprechender Ansatz. Relevanz der zirkadianen Dysrhythmie bei Intensivpatienten Im Jahr 2017 wurde der Nobelpreis für Medizin und Phy- siologie für die Entschlüsselung molekularer Mechanis- men des zirkadianen Systems verliehen. Mit dieser Ent- deckung erhielt die Chronobiologie wichtige Impulse für künftige Forschungsprojekte. Im Bereich der Intensivmedizin ist die Forschung noch ganz am Anfang, Zusammenhänge zwischen zirkadianer FALLBEISPIEL Ein 75-jähriger Patient erhält einen Hüftprothesenwechsel auf- grund einer Prothesenlockerung. Die Operation wird in Allgemein- anästhesie durchgeführt. Als Begleiterkrankung ist lediglich ein ar- terieller Hypertonus bekannt. Intraoperativ entwickelt der Patient eine Hypothermie bis 34,9 °C. Postoperativ wird der intubierte und beatmete Patient daher auf unsere Intensivstation zum weiteren Wärmemanagement und Weaning verlegt. Aufgrund inadäquater Aufwachreaktionen gestaltet sich dieses erschwert. Schmidt S et al. Lichttherapie zur Delirprävention … Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2022; 57: 27–40 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 27

Der Synchronisationsprozess zwischen internem Schritt- machersystem und äußeren Faktoren wird als Entrain- ment bezeichnet. Bezogen auf den Zeitgeber Licht werden nach gängigem Modell Helligkeitsinformationen von Melanopsin-positi- ven Ganglienzellen (ipRGCs) der Retina aufgenommen und via retinohypothalamischer Trakt an den SCN weiter- geleitet. Von dort verlaufen efferente Projektionen in den lokalen Hypothalamus und in subkortikale Bereiche, die an der Steuerung des Schlaf-Wach-Rhythmus beteiligt sind. Des Weiteren verlaufen inhibitorische Efferenzen über das Ganglion cervicale superius zur Glandula pinealis. Licht von ausreichender Intensität hemmt die dortige Bildung und Ausschüttung des Hormons Melatonin. In Abwesen- heit von Licht wird diese Inhibition aufgehoben und es re- sultiert eine vermehrte Produktion und Sekretion. Melatonin zeichnet sich in Bezug auf das zirkadiane Sys- tem durch eine schlaffördernde Komponente aus. Dieser Einfluss wird unter anderem über eine Rückkopplungs- schleife zum SCN vermittelt, wo Melatonin einen hem- menden Einfluss auf die Neurone ausübt. Zugleich ist Me- latonin ein messbarer Indikator für den Status des zirka- dianen Systems. Neben der Steuerung des Schlaf-Wach- Rhythmus wird dem Melatonin v. a. eine Wirkung als star- kes Antioxidans zugeschrieben. Des Weiteren besitzt Melatonin antigonatrope Wirkungen. Im Tierreich wird über diesen Mechanismus z. B. die von den Jahreszeiten abhängige Fortpflanzung gewährleistet. In klinischen Studien wird Melatonin als Monitoringparameter zirka- dianer Rhythmen verwendet. Funktionen des Schlafes Schlaf wird definiert als ein reversibler Zustand reduzier- ter Antwortbereitschaft auf Umgebungsreize. Die ver- minderte Möglichkeit, mit der Umwelt zu interagieren, zeichnet den Schlaf gegenüber der Wachheit aus. Gleich- zeitig unterscheidet sich der Schlaf durch eine schnelle Reversibilität von Zuständen tiefer Bewusstlosigkeit. Merke Goldstandard zur Analyse des menschlichen Schlafes ist die Polysomnografie. Mithilfe dieser Methode lassen sich nach der Einteilung von Rechtschaffen und Kales [1] 4 Schlafstadien von un- terschiedlicher Schlaftiefe klassifizieren. Typischerweise werden diese Schlafstadien in mehreren Zyklen pro Nacht durchlaufen, wobei die tieferen Non-Rapid-Eye-Move- ment-(Non-REM-)Schlafstadien in der ersten Nachthälfte überwiegen. Funktionell werden dem Schlaf adaptive und restaurative Wirkungen auf den Gesamtorganismus zugeschrieben. Im Bereich des zentralen Nervensystems werden kogni- tive Exekutivfunktionen wie Aufmerksamkeit unterstützt und Prozesse der Gedächtnisbildung gefördert. Dabei wird in den tieferen Non-REM-Schlafphasen v. a. das de- klarative Gedächtnis gestärkt. Die REM-Schlafphasen die- nen dagegen dem Aufbau und Erhalt des prozeduralen Gedächtnisses, das u. a. für automatisierte Handlungs- abläufe verantwortlich ist. Weitere restaurative Funktio- nen vermittelt der Schlaf über den Einfluss auf immunolo- gische und metabolische Regulationsprozesse. Vor allem im tiefen Non-REM-Schlaf werden diese Systeme gestärkt. TAKE HOME MESSAGE Aus diesen Gründen ist die Erhaltung oder Wieder- herstellung eines zirkadianen Rhythmus mit physio- logischer Schlafarchitektur wichtig. Insbesondere gilt dies für Intensivpatienten, die aufgrund einge- schränkter physischer und mentaler Kompensations- mechanismen besonders anfällig für schädliche Fol- gen von Schlafstörungen und einer zirkadianen Dys- rhythmie sind. Pathophysiologe der zirkadianen Dysrhythmie bei kritisch Kranken Zahlreiche Faktoren fördern die Entwicklung und Auf- rechterhaltung einer zirkadianen Dysrhythmie bei Inten- sivpatienten. Übergeordnet kann eine Einteilung in prä- disponierende und präzipitierende Faktoren vorgenom- men werden (▶ Abb. 1). Auf der Seite der prädisponierenden Faktoren stehen: ▪ das obstruktive Schlafapnoesyndrom ▪ vorbestehende Schlafstörungen ▪ ein fortgeschrittenes Alter ▪ demenzielle Vorerkrankungen ▪ Augenerkrankungen Präzipitierende Faktoren lassen sich aufgliedern in: ▪ Umgebungsfaktoren ▪ therapeutische und pflegerische Maßnahmen ▪ bestimmte intensivmedizinisch relevante Krankheits- bilder In Summe ist das zirkadiane System im Rahmen einer in- tensivstationären Behandlung also vielen Stressoren aus- gesetzt. Pathophysiologisch führt die Veränderung exter- ner Zeitgeber zu einem gestörten Entrainment. Vor allem unnatürliche Lichtverhältnisse und ein Rückgang des Ak- tivitätsniveaus modulieren den Synchronisationsprozess zwischen internem Schrittmachersystem und Umwelt auf unerwünschte Weise. Zusätzlich können intensivme- dizinische Krankheitsbilder sowie bestimme Therapiefor- men den Melatoninhaushalt direkt und indirekt beein- flussen [1]. Schmidt S et al. Lichttherapie zur Delirprävention … Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2022; 57: 27–40 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 29

In Zusammenhang mit inflammatorischen Prozessen kann die Entwicklung einer Critical Illness Myopathy und einer Critical Illness Polyneuropathy begünstigt werden. Die daraus resultierende Zellatrophie der Muskeln beein- trächtigt möglicherweise das Zusammenspiel zwischen peripheren Muskel-Uhren und dem zentralen Schritt- macher und kann damit als ein eigenständiger Störfaktor für das zirkadiane System bewertet werden (▶ Abb. 1). Auswirkungen Die Folgen einer zirkadianen Dysrhythmie reichen von Schlafproblemen bis hin zu schweren kognitiven Beein- trächtigungen und Störungen unterschiedlicher physio- logischer Prozesse. Bereits bei sonst gesunden Menschen lässt sich ein Zusammenhang zwischen Schlafmangel und der Einschränkung kognitiver Prozesse herstellen. Oft werden Aufmerksamkeitsstörungen und Probleme bei der Konsolidierung von Gedächtnisinhalten beobach- tet. Die absolute Schlafdauer unterscheidet sich bei Intensiv- patienten während eines 24-h-Zyklus unwesentlich von der Schlafdauer nicht hospitalisierter Individuen. Aller- dings verbringen Intensivpatienten 50% ihrer Schlafens- zeit während des Tages. In der Polysomnografie lässt sich eine veränderte Schlafarchitektur nachweisen. Es kommt zu einer Abnahme der REM-Schlafphasen wie auch zu einer Abnahme der Tiefschlafphasen, die für die Auf- rechterhaltung psychophysiologischer Prozesse von be- sonderer Bedeutung sind. Es überwiegen oberflächliche Non-REM-Schlafstadien. In der Folge kommt es klinisch zu einer ausgeprägten Fragmentation des Schlafes [1]. Die Symptome können über einen längeren Zeitraum be- stehen bleiben. In einer Follow-up-Studie berichteten 44% der Patienten 3 Monate nach Entlassung von der In- tensivstation von Schlafstörungen [2]. Die persistieren- den Schlafstörungen sind mit unterschiedlichen psy- chischen Komorbiditäten und einer Beeinträchtigung der Lebensqualität assoziiert. Bei Patienten mit delirantem Syndrom ist der Schlaf- wach-Rhythmus häufig gestört. Diesbezüglich unter- suchten Figueroa et al. in einem systematischen Review den Zusammenhang von zirkadianer Dysrhythmie und der Entwicklung eines Delirs bei Intensivpatienten. Merke Die Kausalität ist bis heute nicht abschließend ge- klärt. Es wird angenommen, dass reziproke Einflüsse zwischen zirkadianer Rhythmusstörung, Schlafstö- rungen und delirantem Syndrom bestehen [4]. Mit Blick auf das delirante Syndrom untersuchten Shigeta et al. in einer klinischen Studie den perioperativen Verlauf der Melatoninkonzentration im Blut bei älteren all- gemeinchirurgischen Patienten. Präoperativ zeigte sich bei allen Patienten eine erhaltene physiologische Rhyth- mizität des Melatoninhaushaltes. Bei delirfreien Patien- ten blieb die präoperative Rhythmizität auch postopera- tiv erhalten. Dagegen wiesen Patienten mit postoperati- vem Delir eine veränderte Melatoninausschüttung auf. Dabei konnten 2 Subgrupppen identifiziert werden: Pa- tienten ohne weitere Komplikationen zeigten einen feh- lenden nächtlichen Anstieg der Melatoninausschüttung. Auf der anderen Seite wiesen Patienten mit Delir und wei- teren postoperativen Komplikationen wie Pneumonien oder akuten Blutungen pathologisch hohe nächtliche Me- latoninkonzentration auf. Diese sanken auch während des Tages nicht ausreichend ab [5]. Merke Der Zusammenhang zwischen hoher Zytokinlast und steigenden Melatoninspiegeln unterstützt die Hypo- these der proinflammatorischen Genese deliranter Syndrome [13]. Diese Erkenntnisse haben weitreichende Folgen für mög- liche therapeutische Interventionen hinsichtlich zirka- dianer Dysrhythmien und Schlafstörungen bei Intensiv- patienten. Insbesondere kann bei deliranten Patienten mit inflammatorischen Reaktionen eine medikamentöse Monotherapie mit Melatonin nicht generell empfohlen werden. Ein vielversprechender Therapieansatz könnte dagegen eine kombinierte Chronotherapie mit Lichtinter- vention und Melatonin sein. Neben der restaurativen und adaptiven Wirkung auf das zentrale Nervensystem moduliert das zirkadiane System zahlreiche andere physiologische Prozesse des mensch- lichen Körpers. Vor allem konnte ein vielfältig wechselsei- tiger Einfluss von zirkadianer Rhythmizität und Immun- system nachgewiesen werden. Des Weiteren sind für den intensivmedizinischen Bereich Wechselwirkungen mit dem Herz-Kreislauf- und Gerinnungssystem, der At- mung, dem Muskelsystem und der Verstoffwechselung von Medikamenten von Bedeutung. Eine zirkadiane Dys- rhythmie kann diese Systeme auf unterschiedliche Weise beeinträchtigen. Auf der anderen Seite können Störun- gen innerhalb dieser Systeme selbst eine zirkadiane Dys- rhythmie hervorrufen. Tierexperimentelle Studien konnten zeigen, dass der zir- kadiane Rhythmus nicht ausschließlich der Steuerung durch die zentrale „Masterclock“ im SCN unterliegt. Auch in anderen Organsystemen konnten molekularbiologisch Transkriptionsfaktoren wie CLOCK und Bmal1 identifiziert werden, die Einfluss auf das zirkadiane System und damit auf den Schlaf-Wach-Rhythmus ausüben. Innerhalb des Organismus dienen diese peripheren Taktgeber, die auch als Uhren-Gene bezeichnet werden, der Steuerung or- ganspezifischer Funktionen sowie der Adjustierung der zentralen Uhr im SCN [14, 15]. Schmidt S et al. Lichttherapie zur Delirprävention … Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2022; 57: 27–40 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 31

rierten endogenen Rhythmen bestimmen den Stoff- wechsel aller Zellen im Körper und unterliegen nicht nur externen, sondern auch internen, genetischen wie auch epigenetischen Regulationsmechanismen. Die Aktivität des SCN wird maßgeblich durch den Einfall von sichtbarem Licht mit hohem Blauanteil auf die Mela- nopsin enthaltenden photosensitiven Ganglienzellen der Retina bestimmt. Sichtbares Licht im Spektralbereich zwischen 446–477 nm hat einen besonders hohen me- lanoptischen Wirkungsgrad (▶ Abb. 3) [17]. Mit Auftref- fen auf die Retina kommt es zur Hemmung der Melato- ninsekretion aus der Glandual pinealis. Umgekehrt führt eine Abnahme der Strahlendosis zu einem Anstieg der Melatoninausschüttung ins Blut. Dieser physiologische Rhythmus der Melatoninsekretion korrespondiert mit den natürlichen Lichtverhältnissen im Freien: Hier kommt es zu einem Peak der Bestrahlungs- stärke mit hohem Blaulichtanteil zur Mittagszeit und einem kontinuierlichen Abfall der Bestrahlungsstärke mit Zunahme des Rotlichtanteils zu den Abendstunden hin. Diese Umwelteinflüsse steuern maßgeblich die Aktivität im SCN, von wo aus Schlaf-Wach-Rhythmus, Kognition sowie die Clearance schädlicher Metaboliten in der zere- brospinalen Flüssigkeit reguliert werden. FALLBEISPIEL 24 h postoperativ gelingt schließlich die Extubation. Psychopatho- logisch fallen im weiteren Verlauf sowohl hypoaktive als auch hyperaktive Phasen im Sinne eines deliranten Syndroms vom Mischtyp auf. Das Aktivitätsniveau zeigt eine Verschiebung des Tag- Nacht-Rhythmus, und der CAM‑ICU (Confusion Assessment Me- thod for Intensive Care Unit) ist durchgehend positiv. Daraufhin wird eine antidelirante pharmakologische Therapie mit Melatonin und Haldol eingeleitet. Nach kurzzeitiger Besserung der Symptomatik zeigt sich ab dem 3. postoperativen Tag eine erneute Verschlechterung der psychopathologischen Symptomatik. Klinisch führend sind jetzt langanhaltende hypokinetische Phasen mit aus- geprägter Schläfrigkeit und einem RASS von − 2. Zur weiteren Diagnostik wird der Serum-Melatoninspiegel am Vormittag (9 Uhr) und in der Nacht (24 Uhr) bestimmt. Der morgendliche Spiegel liegt bei 400 pg/ml und der nächtliche bei 500 pg/ml. Beide Werte sind pathologisch erhöht. Zugleich weisen diese Werte darauf hin, dass die Rhythmizität des Melatoninhaushaltes gestört ist. Physiologisch sollte der Serum-Melatoninspiegel morgens abfallen und während des Tages auf einem niedrigen Niveau bleiben. Radiowellen Mikrowellen Infrarot Ultra- violett Röntgen Gamma sichtbares Licht 446– 477 nm hoher melanoptischer Wirkungsgrad [17] ▶ Abb. 3 Lichtspektren und melanoptische Wirksamkeit. Im sichtbaren Lichtspektrum zeigen Wellenlängen zwischen 446 und 477 nm die beste Wirksamkeit zur Melatoninsuppression. 1 [17] (Quelle: Alawi Luetz). Schmidt S et al. Lichttherapie zur Delirprävention … Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2022; 57: 27–40 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 33

Technische Voraussetzungen Ein weiterer Grund für die geringe Anzahl an klinischen Interventionsstudien zu dem Thema und die fehlenden Wirksamkeitsnachweise ist das Nichtvorhandensein ge- eigneter technischer Lösungen, welche die Besonderhei- ten der intensivmedizinischen Umgebung und seiner Pa- tienten berücksichtigen und gleichzeitig wichtige photo- metrisch-technische Parameter erfüllen. Dabei stellt sich zunächst immer die Frage nach der erforderlichen Dosis, um einen gewünschten Effekt, hier: die maximale Mela- toninsuppression, zu erzielen. Merke Die wichtigste photometrische Messgröße zur zirka- dianen Wirksamkeit einer Lichtintervention ist die zirkadiane effektive Bestrahlungsstärke (Ec). Sie berechnet sich aus der ermittelten spektralen Be- strahlungsstärke, die mit dem Aktionsspektrum für die Melatoninsuppression gewichtet werden muss. Die Schwellenwerte der maximalen Melatoninsuppression sind altersabhängig und liegen für junge, gesunde Er- wachsene bei ≈ 0,3 W/m2, bei älteren Probanden > 60 Jahre aber bereits bei ≈ 0,6 ± 0,2 W/m2. Die Farbtemperatur des Lichtes, gemessen in Kelvin, aber auch der Zeitpunkt der Lichtapplikation sind weitere wichtige Größen, welche die melanoptische Wirksamkeit determinieren. Beispielsweise konnte gezeigt werden, dass die Erhöhung des kurzwelligen Lichtanteils in den frühen Morgenstunden unerwünschten Effekten durch zu niedrige Bestrahlungsstärken über den Tag sowie zu hoher Bestrahlungsstärken am Abend entgegenwirken kann [24]. Die Akzeptanz der Lichtinterventionen aus Patienten- und Personalperspektive sowie die problemlose Eingliederung in die Abläufe auf Station ohne ein nennenswertes Mehr an Arbeitsaufwand sind weitere wichtige Determinanten für eine erfolgreiche Etablierung und die Wirksamkeit. Cave Dabei sind Blendeffekte insbesondere auf Patienten- seite unbedingt zu vermeiden. Blendeffekte sind einer der wichtigsten Limitation vieler Produkte: Lampen mit kleiner Fläche, häufig 1,5 × 0,4 m, die eine hohe Bestrahlungsstärke applizieren wollen, die für die melanoptische Wirksamkeit ja sinnvoll ist, führen fast immer zu signifikanten Blendeffekten, die von den Patienten auf Dauer nicht toleriert werden. Daher ist auf eine ausreichend große Leuchtfläche unbedingt zu ach- ten. Bei großen Leuchtflächen im Zimmer ist diese Leuchtquelle dann zumeist auch die Hauptleuchte, die zudem das sichere Arbeiten am Patientenbett sicherstel- len muss. Daher sollte eine Mindestbestrahlungsstärke von 1000 Lux an jedem Punkt des Arbeitsplatzes im Not- fall erreichbar sein. Die Farbechtheit spielt insbesondere in der Intensivmedi- zin eine wichtige Rolle. Sie gewährleistet, dass Körper- flüssigkeiten und z. B. Veränderungen des Hautkolorits deutlich erkannt werden können. Dieses Qualitätsmerk- mal wird durch den sog. Color Rendering Index wiederge- geben, der > 90% liegen sollte (Maximum 100%). Der durch die ungemeine Prozessdichte charakterisierte Arbeitsalltag verlangt zudem nach Lösungen, die möglich automatisiert ablaufen. Auch wenn wir photometrische Zielparameter, wie z. B. die erforderliche Ec für Intensiv- patienten, noch nicht kennen und aktuelle Interventio- nen nur aus Daten von Gesunden ableiten können, so ist doch davon auszugehen, dass Lichtinterventionen in Zu- kunft patientenindividualisiert erfolgen werden. Auch sollten sie sich automatisiert den klinischen Bedingungen anpassen können, um eine möglichst breite Anwendung und hohe Wirksamkeit zu erzielen. FALLBEISPIEL Die Medikation mit Melatonin und Haldol wird da- raufhin beendet und eine nicht pharmakologische Intervention mit Licht begonnen. Zusätzlich werden mobilisierende Maßnahmen und Krankengymnastik intensiviert. Daraufhin kommt es zu einer sukzessi- ven Besserung der deliranten Symptomatik. Nach einer knappen Woche gelingt mittels dieser Strategie die vollständige Resynchronisation des Tag- Nacht-Rhythmus. Der CAM‑ICU bleibt im Verlauf ne- gativ. Laborchemisch zeigen die Kontrollen des Se- rum-Melatonins einen physiologischen Anstieg zur Nacht und einen ausreichenden Abfall in den frühen Morgenstunden. Neue entwickelte Lichtdecke an der Charité Im Rahmen eines interdisziplinären Forschungsprojektes wurde an der Charité ein neues Raumkonzept für Inten- sivbehandlungsräume entwickelt. Ziel des Projektes war die Schaffung einer unmittelbaren Patientenumgebung, die durch Stressreduktion die Notwendigkeit der Sedie- rung von Patienten minimiert und aktiv den Heilverlauf der Patienten unterstützt. Integraler Bestandteil dieses neuen Konzeptes ist eine an der Charité neu entwickelte Lichtdecke. Sie besteht auch 2 Lichtebenen: Die 1. Ebene besteht aus 12 960 roten, grünen und blauen Lichtdioden (LEDs), die sich durch Software individuell ansteuern las- sen, um farblich bewegte Formen darstellen zu können. Die 2. Ebene besteht aus 3456 Hochleistungsweißlicht- LEDs, mit denen sich minutengenau Bestrahlungsstärke und Farbtemperatur programmieren lassen (▶ Abb. 4). Schmidt S et al. Lichttherapie zur Delirprävention … Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2022; 57: 27–40 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 35

Interessenkonflikt Erklärung zu finanziellen Interessen Forschungsförderung erhalten: ja, von einer anderen Instituti- on (Pharma- oder Medizintechnikfirma usw.); Honorar/geld- werten Vorteil für Referententätigkeit erhalten: ja, von einer anderen Institution (Pharma- oder Medizintechnikfirma usw.); Bezahlter Berater/interner Schulungsreferent/Gehaltsempfän- ger: ja, von einer anderen Institution (Pharma- oder Medizin- technikfirma usw.); Patent/Geschäftsanteile/Aktien (Autor/ Partner, Ehepartner, Kinder) an im Bereich der Medizin aktiven Firma: nein; Patent/Geschäftsanteile/Aktien (Autor/Partner, Ehepartner, Kinder) an zu Sponsoren dieser Fortbildung bzw. durch die Fortbildung in ihren Geschäftsinteressen berührten Firma: nein. Erklärung zu nichtfinanziellen Interessen Mitgliedschaften u. a. in der DGAI, DIVI, ESICM und Deut- schem Delirnetzwerk. Autorinnen/Autoren Sebastian Schmidt Dr. med., DESA. 2004–2010 Studium der Hu- manmedizin an der Medizinischen Hochschule Hannover. Zweijährige klinische Ausbildung an der PUK Zürich im Zentrum für Forensische Psychiatrie. 2017 Facharzt für Anästhesiologie. Seit 2018 wissenschaftlicher Mitarbeiter der Klinik für Anästhesiologie mit Schwerpunkt operative Inten- sivmedizin der Charité – Universitätsmedizin Berlin. 2018 Zu- satzbezeichnung Intensivmedizin. Laura Hancke 2010–2016 Studium der Humanmedizin an der Medizinischen Hochschule Hannover. 2017 Be- ginn der Facharztweiterbildung Anästhesiolo- gie am Vivantes Klinikum am Urban. Seit 2019 wissenschaftliche Mitarbeiterin und Fortset- zung der Weiterbildung an der Klinik für Anäs- thesiologie mit Schwerpunkt operative Intensivmedizin der Charité – Universitätsmedizin Berlin. Mitglied der AG Zirka- diane Medizin & Licht für Intensivpatienten. Claudia Spies Prof. Dr. med. Seit 2005 Direktorin der Klinik für Anästhesiologie mit Schwerpunkt operative In- tensivmedizin an der Charité – Universitäts- medizin Berlin, Campus Charité Mitte und Campus Virchow-Klinikum. Sie gehört zum He- rausgebergremium der AINS. Helmut Piazena Dr. rer. nat. 1973–1978 Studium der Physik an der TU Dresden, Promotion an der Universität Leipzig 1983. Seit 2021 wissenschaftlicher Mit- arbeiter der Klinik für Anästhesiologie mit Schwerpunkt operative Intensivmedizin der Charité – Universitätsmedizin Berlin in der AG Zirkadiane Medizin & Licht für Intensivpatien- ten. Alawi Luetz Prof. Dr. med. Oberarzt der Klinik für Anästhe- siologie mit Schwerpunkt operative Intensiv- medizin der Charité – Universitätsmedizin Ber- lin. Seit 2019 Professur an der Technischen Universität Berlin im Rahmen der Berlin Univer- sity Alliance, Fachgebiet Management im Ge- sundheitswesen der Fakultät Wirtschaft und Management. Leiter der AG Zirkadiane Medizin & Licht für Intensivpatienten. Korrespondenzadresse Prof. Dr. med. Alawi Luetz Klinik für Anästhesiologie mit Schwerpunkt operative Intensivmedizin Charité – Universitätsmedizin Berlin Campus Virchow-Klinikum und Campus Charité Mitte Charitéplatz 1 10117 Berlin Deutschland alawi.luetz@charite.de Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungs- bestimmungen für diesen Beitrag ist Prof. Dr. med. Alawi Lu- etz, Berlin. Literatur [1] Telias I, Wilcox ME. Sleep and circadian rhythm in critical ill- ness. Crit Care 2019; 23: 82. doi:10.1186/s13054-019-2366-0 [2] Drouot X, Cabello B, dʼOrtho MP et al. Sleep in the intensive care unit. Sleep Med Rev 2008; 12: 391–403. doi:10.1016/j. smrv.2007.11.004 [3] [4] [5] [6] [7] Luetz A, Grunow JJ, Mörgeli R et al. Innovative ICU solutions to prevent and reduce delirium and post-intensive care unit syn- drome. Sem Respirat Crit Care Med 2019; 40: 673–686. doi:10.1055/s-0039-1698404 Figueroa-Ramos MI, Arroyo-Novoa C, Lee KA et al. Sleep and delirium in ICU patients: a review of mechanisms and manifes- tations 2009; 35: 781–795. doi:10.1007/s00134-009-1397-4 Shigeta H, Yasui A, Nimura Y et al. Postoperative delirium and melatonin levels in elderly patients. Am J Surg 2001; 182: 449– 454 Ely EW, Shintani A, Truman B et al. Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit. JAMA 2004; 291: 1753–1762. doi:10.1001/ja- ma.291.14.1753 Pandharipande PP, Girard TD, Jackson JC et al. Long-term cog- nitive impairment after critical illness. N Engl J Med 2013; 369: 1306–1316. doi:10.1056/NEJMoa1301372 [8] Oster H, Damerow S, Kiessling S et al. The circadian rhythm of glucocorticoids is regulated by a gating mechanism residing in the adrenal cortical clock. Cell Metab 2006; 4: 163–173. doi:10.1016/j.cmet.2006.07.002 [9] Brancaccio M, Patton AP, Chesham JE et al. Astrocytes control circadian timekeeping in the suprachiasmatic nucleus via glu- tamatergic signaling. 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Punkte sammeln auf CME.thieme.de Diese Fortbildungseinheit ist in der Regel 12 Monate online für die Teilnahme verfügbar. Den genauen Einsendeschluss finden Sie unter https://cme.thieme.de/. Sollten Sie Fragen zur Online-Teilnahme haben, finden Sie unter https://cme.thieme.de/hilfe eine ausführliche Anleitung. Wir wünschen viel Erfolg beim Beantworten der Fragen! Unter https://eref.thieme.de/CXG6SMA oder über den QR-Code kommen Sie direkt zur Startseite des Wissenstests. VNR 2760512022161720240 Frage 1 Wodurch ist das delirante Syndrom gekennzeichnet? A Das delirante Syndrom ist eine seltene Manifestation einer se- kundären Enzephalopathie beim Intensivpatienten. B Eine zirkadiane Dysrhythmie führt immer zur Entwicklung eines deliranten Syndroms. C Das delirante Syndrom zeichnet sich durch eine akut einset- zende Aufmerksamkeits- und Bewusstseinsstörung aus und ist mit Beeinträchtigungen der Kognition vergesellschaftet. B Aktuelle klinische Studien weisen darauf hin, dass die Rhyth- mizität des Melatoninhaushalts während einer Sepsis erhal- ten bleibt. C Beatmungspflichtigkeit konnte in klinischen Studien als ein Risikofaktor für die Entwicklung einer zirkadianen Rhyth- musstörung identifiziert werden. D Mehrere Faktoren können im Rahmen einer intensivstationä- ren Behandlung zu einer Verminderung der physischen Akti- vität führen. D Fluktuationen der Symptomatik sind beim deliranten Syn- E Die Veränderung externer Zeitgeber kann zu einem gestör- drom äußerst selten zu beobachten. ten Entrainment führen. E Schlafstörungen sind bei Patienten mit Delir selten zu beob- achten. Frage 2 Welche Aussage über den zirkadianen Rhythmus trifft nicht zu? A Licht spielt beim Synchronisationsprozess zwischen internem Schrittmachersystem und Umwelt eine untergeordnete Rol- le. B Bezogen auf den Zeitgeber Licht werden Helligkeitsinforma- tionen von Melanopsin-positiven Ganglienzellen (ipRGCs) der Retina aufgenommen und via retinohypothalamischen Trakt an den Nucleus suprachiasmaticus weitergeleitet. C Der Synchronisationsprozess zwischen internem Schritt- machersystem und äußeren Faktoren wird als Entrainment bezeichnet. D Melatonin ist ein messbarer Indikator für den Status des zir- kadianen Systems. E Der Hauptimpulsgeber des zirkadianen Schrittmachersys- tems ist nach gängigem Modell der im anterioren Hypothala- mus gelegene Nucleus suprachiasmaticus (SCN). Frage 3 Zahlreiche Faktoren tragen zur Entwicklung einer zirkadianen Dysrhythmie bei kritisch kranken Patienten bei. Welche Aussage trifft diesbezüglich nicht zu? A Zu den prädisponierenden Faktoren für die Entwicklung einer zirkadianen Dysrhythmie zählen demenzielle Vorerkrankun- gen, vorbestehende Schlafstörungen, fortgeschrittenes Al- ter, Augenerkrankungen. Frage 4 Welche Aussage zum Schlaf ist zutreffend? A Der Schlaf zeichnet sich durch eine erhöhte Aktionsbereit- schaft gegenüber Umweltreizen aus. B Bei Intensivpatienten konnte eine Zunahme der REM-Schlaf- phasen beobachtet werden. C Schlafstörungen, zirkadiane Dysrhythmie und die Entstehung deliranter Symptome stehen nachweislich nicht in Zusam- menhang. D Mittels der Polysomnografie lassen sich 2 verschiedene Schlafstadien von unterschiedlicher Tiefe klassifizieren. E Die Non-REM-Schlafstadien überwiegen in der 1. Nacht- hälfte. Frage 5 Welche der folgenden Aussagen über Licht als wichtigsten exter- nen Taktgeber der zirkadianen Uhr trifft nicht zu? A Eine Abnahme der Strahlendosis aus dem Blaulichtspektrum führt zu einem Anstieg der der Melatoninausschüttung ins Blut. B Insbesondere bei älteren Menschen lassen sich zur Nacht meist hohe Melatoninspiegel nachweisen. C Licht im Wellenlängenbereich von 446 bis 477 nm besitzt ei- nen hohen melanoptischen Wirkungsgrad. D Gammastrahlen gehören nicht zum sichtbaren Lichtspektrum. E Bei Lichtverhältnissen im Freien kommt es zu einer Zunahme des Rotlichtanteils während der Abendstunden. ▶ Weitere Fragen auf der folgenden Seite … Schmidt S et al. Lichttherapie zur Delirprävention … Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2022; 57: 27–40 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 39

CME-Fortbildung | Topthema Mobilisation auf Intensivstationen: Intensivpflegezimmer und Medizintechnik können helfen Julius J. Grunow, Peter Nydahl, Stefan J. Schaller Quelle: © KH Krauskopf/Thieme. (Früh-)Mobilisation ist ein wichtiges Element auf der Intensivstation – es dient der Prävention und Therapie der durch eine kritische Erkrankung verursachten Ein- schränkungen der körperlichen Funktion. Aufgrund diverser Barrieren werden die aktuellen Leitlinien-Ziele aber nicht immer erreicht. In diesem Beitrag geht es um die Integration des Intensivpflegezimmers und moderner Medizintechnik in die Früh- mobilisation zur Überwindung dieser Barrieren. Folgen intensivmedizinischer Behandlung In der Bundesrepublik Deutschland werden jährlich ca. 2 Mio. Menschen auf einer Intensivstation behandelt [1]. Der medizinische Fortschritt der letzten Dekaden hat da- bei zu einer deutlich reduzierten Sterblichkeit auf der In- tensivstation geführt. In der retrospektiven Analyse von Zimmerman et al. zeigt sich beispielhaft eine Abnahme der Mortalität um 35%. Diese Abnahme ist bemerkens- wert, da gleichzeitig das Alter der Behandelten, die Er- krankungsschwere und die Fallzahlen zunahmen [2]. Dies führte zur Bildung einer neuen Kohorte an Überlebenden kritischer Erkrankungen, welche die akute Phase ihrer Erkrankung mit der Entlassung von der Intensivstation überstanden haben. Allerdings hat sich gezeigt, dass die- se Patient*innen an Beeinträchtigungen ihrer kognitiven, mentalen und physischen Funktionen leiden. Diese Fol- geerscheinungen der intensivmedizinischen Behandlung Grunow J et al. Mobilisation auf Intensivstationen: … Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2022; 57: 41–51 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 41

▪ zu einer Verkürzung der Liegedauer im Krankenhaus und auf der Intensivstation führt, ▪ die Anzahl an delirfreien Tagen erhöht und ▪ die körperliche Funktion bei Entlassung von der Inten- sivstation verbessert [15, 16]. Die Verbesserung der körperlichen Funktion bei Entlas- sung von der Intensivstation wurde durch verschiedene weitere Arbeiten bestätigt [17]. Es gibt Hinweise, dass Pa- tient*innen vermehrt von der Mobilisierung profitieren, wenn sie eine mittlere Krankheitsschwere aufweisen [18] und einen längeren Intensivaufenthalt haben [19]. Merke Zusammenfassend hat die Frühmobilisation auf der Intensivstation vorteilhafte Effekte hinsichtlich der körperlichen Funktionseinschränkungen und darüber hinaus. In der alltäglichen Praxis auf den Intensivstationen zeigt sich allerdings, dass speziell die aktive Mobilisation bei beatmeten Patient*innen unüblich ist [20 – 22]. Als Grün- de dafür, die Mobilisation nicht durchzuführen, wurden häufig limitierte Personalressourcen, fehlende Motivation der Patient*innen sowie verschiedene Gefäßzugänge oder Beatmungsequipment angegeben. Im Gegensatz dazu zeigt die Literatur jedoch, dass Mobilisation von Pa- tient*innen auf einer Intensivstation insgesamt sicher ist [20, 23, 24]. Die häufigsten sicherheitsrelevanten Ereig- nisse bei der Mobilisation waren eine erhöhte Herzfre- quenz, ein erniedrigter Blutdruck und eine Entsättigung [24]. FALLBEISPIEL Ein 45-jähriger Patient (110 kg, 205 cm – Land- schaftsgärtner – verheiratet – 2 Kinder) wird in not- ärztlicher Begleitung auf Ihre Intensivstation ge- bracht, nachdem die Familie den Notruf gewählt hatte. Der Allgemeinzustand und die Luftnot des Pa- tienten hatten sich über die letzten 2 Tage so rapide verschlechtert, dass er nicht mehr eigenständig das Bett verlassen konnte. Der Patient präsentiert sich bei Ankunft auf Ihrer Intensivstation im septischen Schock, welcher am ehesten durch eine COVID-19-Erkrankung bedingt ist. Es war eine unmittelbare Intubation notwendig gewesen. Weitergehend benötigt der Patient hoch- dosierte Katecholamine (Noradrenalin und Vasopres- sin) sowie ein Nierenersatzverfahren im Rahmen eines akuten Nierenversagens. Der Patient hat auf- grund dieser Konstellation ein hohes Risiko für die Entwicklung einer ICUAW und der entsprechenden körperlichen Folgeerscheinungen. Diese würden ihn in seiner Arbeit als Landschaftsgärtner einschränken. Innovative Lösungen Ein erster wichtiger Schritt zur Verbesserung der Mobili- sationspraxis ist ein standardisiertes Mobilisationspro- tokoll [15, 25]. Dieses sollte unter Berücksichtigung der konsentierten Sicherheitskriterien für die Mobilisation von Intensivstationspatient*innen entwickelt werden [26]. Allerdings können durch ein solches Mobilisations- protokoll die oben genannten Barrieren nur zu einem ge- wissen Teil adressiert werden. Neue Ansätze zum Über- kommen dieser Barrieren sowie zur Verbesserung der Mobilisation auf der Intensivstation unter Integration moderner Medizintechnik sowie des Intensivpflegezim- mers sind daher wünschenswert. Intensivpflegezimmer Größe der Intensivpflegezimmer Bei der Gestaltung der Intensivpflegezimmer sollte ein spezielles Augenmerk auf die freie Fläche in den Behand- lungszimmern gelegt werden. Diese Fläche steht den Pa- tient*innen und dem Behandlungsteam für die Mobilisa- tion aus dem Bett heraus zur Verfügung. Je großzügiger der Raum gestaltet ist, desto mehr Möglichkeiten für die Mobilisation und die Einbindung von Mobilisationsequip- ment gibt es. Merke Ein großer Raum zur Mobilisation ist insbesondere für komplexere Patient*innen, die unter Berücksichti- gung von Beatmung, Dialyse oder ECMO mobilisiert werden müssen, wichtig. Im Rahmen des Neubaus oder der Neugestaltung einer In- tensivstation sollte der freie Raum zur Mobilisation be- rücksichtigt werden und die Nutzbarkeit des vorhandenen Platzes maximiert werden. An der Charité – Universitäts- medizin Berlin wurden im Rahmen eines wissenschaft- lichen Projekts 2 Behandlungszimmer von Grund auf neu geplant (siehe http://cociwg.org/photos). Eine einzigarti- ge Eigenschaft dieser Behandlungszimmer sind mobile Einrichtungsgegenstände wie z. B. Materialschränke und Computerarbeitsplätze. Das gezielte Verschieben dieser Einrichtungsgegenstände erlaubt es, den freien Raum mit wenigen Handgriffen an die aktuellen Notwendigkei- ten anzupassen. So kann z. B. die Mittelinsel zwischen den 2 Behandlungsplätzen temporär entfernt werden – wo- durch sich der freie Platz, der dem Behandlungsteam für die Mobilisation zur Verfügung steht, mehr als verdoppelt. Es ist zudem zu beachten, dass zum Zeitpunkt der Pla- nung der Intensivstation der künftige Platzbedarf nur schwer abgeschätzt werden kann. Denn die Anforderun- gen verändern sich mit der Weiterentwicklung der Medi- zin und Mobilisationstechnik stetig. Der Vorteil eines mo- dularen Konzeptes ist, dass es sich an die neuen Gege- benheiten anpassen lässt. Erste Evaluationen sind vielver- sprechend [27]. Grunow J et al. Mobilisation auf Intensivstationen: … Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2022; 57: 41–51 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 43

Paris, Innsbruck oder New York City) zu fahren oder die Natur zu genießen, wie es bereits aus dem Hobbysport- bereich bekannt ist. Von derartigen Konzepten ist zu ver- muten, dass die dadurch gesteigerte Motivation zu einer längeren und/oder intensiveren Mobilisation führen könnte, die sich in einem verbesserten klinischen Rehabi- litationsergebnis widerspiegelt. Randomisiert kontrollier- te Studien zu dieser Thematik stehen allerdings noch aus. FALLBEISPIEL Motivation zur Mobilisation Der Patient ist inzwischen den 18. Tag auf der Inten- sivstation und seit seiner Tracheotomie vor wenigen Tagen wach und ansprechbar. Die dauerhafte Isola- tion ohne Besuch und seine kritische Erkrankung stellen eine emotionale Belastung für ihn dar. Seine eigene Kraft reicht nicht aus, um auf Zimmerebene zu gehen. Nachdem er bereits 2-mal erfolgreich ein Bettfahrrad benutzt hat, fehlt ihm am heutigen Tage dazu die Motivation. Eine Virtual-Reality-Brille, mit deren Hilfe er an sei- nem Lieblingsurlaubsort in New York City Fahrrad fahren könnte, wäre eine Möglichkeit, die Motivation zu verbessern. Frischluft Intensivstationspatient*innen sind häufig für den gesam- ten Aufenthalt an ihr Bett bzw. Zimmer gebunden. Oft sind geplante Untersuchungen oder die kurze Mobilisa- tion aus dem Zimmer die einzigen Abwechslungen. Die persönliche Erfahrung der Autoren zeigt, dass das Verlas- sen der Station nach draußen an die frische Luft motivie- rend sein kann. Auch bringt es für die Patient*innen ein gewisses Maß an Normalität in die aktuelle Situation. Die- ser Aspekt sollte bei der Planung einer Intensivstation un- bedingt berücksichtigt werden. Merke Ein direkter Zugang zu einer Terrasse oder einem In- nenhof würde es ermöglichen, Patient*innen an die Frischluft/Sonne zu mobilisieren, ohne sich weit von der Intensivstation zu entfernen. Weitergehend würde das Vorhandensein von Sauerstoff-, Druckluft- sowie Stromanschlüssen es ermöglichen, auch beatmete Patient*innen an die frische Luft zu bringen. Dort können Patient*innen auch die verschiedenen Ein- flüsse der Umwelt (z. B. Sonne, Luft, Geruch von Bäumen u. v. m.) spüren. Entsprechende Pilotprojekte werden in England, Schweden und den Niederlanden durchgeführt, welche auch Vorteile für Angehörige zeigen konnten [36, 37]. Es ist gut vorstellbar, dass Weaning-Versuche oder End-of-Life-Gespräche anders verlaufen, wenn sie an der frischen Luft und im Sonnenschein erlebt werden. Bei- spiele für Gärten sind hier zu finden: http://www.ply- mouthhospitals.nhs.uk/derriford-secret-garden Weitergehend wäre es möglich, Mobilisationsequipment wie ein Bettfahrrad oder Robotik (s. Abschnitt „Medizin- technik“) an der frischen Luft zu verwenden. Aktuell exis- tieren diesbezüglich nur persönliche Erfahrungen der Au- toren, aber keine relevanten Publikationen. Medizintechnik Mobilisationsbett Die Integration von Robotik in die Mobilisation auf der In- tensivstation bietet verschiedene Möglichkeiten, die be- schriebenen Barrieren insbesondere bei beatmeten In- tensivpatient*innen zu überwinden. Darüber hinaus kann Robotik eine individualisierte Unterstützung geben, die den vorteilhaften Effekt der Mobilisation maximieren könnte. Eine erste Option ist die Integration einer Beinpresse in das Intensivstationsbett. Dabei ist der obere Teil des Bet- tes auf Schienen gelagert, sodass die Patient*innen sich vom Fußteil wegdrücken können und somit ein gezieltes Beinmuskulatur-Krafttraining durchführen können. Ein solcher Prototyp wurde auf der Johns Hopkins 5th Annual Critical Care Rehabilitation Conference als Fallbericht vor- gestellt. Der Vorteil ist hier, dass die Patient*innen sich während des gesamten Trainings stationär im Bett befin- den [38]. Im Vergleich zur Mobilisation in den Stand vor dem Bett, der ähnliche Muskelgruppen ansteuert, wird der Personalaufwand vermeintlich reduziert, da es kein Sturzrisiko für die Patient*innen gibt. Weitergehend ist auch ein geringeres Risiko für die Dislokation von Gefäß- zugängen oder des Atemwegs zu erwarten. Denn diese können am Teil des Bettes fixiert werden, der sich mit den Patient*innen bewegt. Darüber hinaus können die Patient*innen sich ggf. auch intensiver mobilisieren, da die eigene Angst vor einem Sturz nicht vorhanden ist. Ak- tuell beschränkt sich hier die Datenlage allerdings auf ei- nen Fallbericht. Merke Ein großer Vorteil der Integration der Robotik ist: Hier bewegt sich die Umwelt (der Roboter) um die Patient*innen; es bewegen sich nicht – wie norma- lerweise – die Patient*innen durch die Umwelt. Dies ermöglicht Patient*innen eine umfangreiche aktive Mobilisierung auf der Stelle, wodurch das Bewegen des Behandlungsequipments (Beatmungsgerät, Dialyse, Infu- sionsständer o. Ä.) wegfällt. Ein weiterer Vorteil der Inte- gration in das Bett liegt darin, dass kein zusätzlicher Raum für die Lagerung notwendig ist und kein Positions- wechsel der Patient*innen vorgenommen wird. Somit ist die Verschleppung kein relevanter Faktor. Grunow J et al. Mobilisation auf Intensivstationen: … Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2022; 57: 41–51 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 45

nachhaltig verbessern. Der positive Effekt von Frühmobi- lisation bei Intensivstationspatient*innen ist bereits be- legt. Dahingegen fehlt es aktuell an Evidenz, um eine kla- re Aussage bezüglich der Integration des Intensivpflege- zimmers sowie moderner Medizintechnik treffen zu kön- nen. Die Autoren betonen, dass die Vorstellung der hier ge- nannten Produkte ggf. nicht vollständig ist und es wei- tere Produkte und Anbieter geben kann, die nicht ge- nannt werden. KERNAUSSAGEN ▪ (Früh-)Mobilisation ist sicher und für Patient*in- nen auf der Intensivstation empfohlen. ▪ Häufige Barrieren für die (Früh-)Mobilisation sind fehlende Motivation der Patient*innen, limitierte Personalressourcen und die Sorge vor Dislokatio- nen, z. B. des Atemwegs, verschiedener Gefäß- zugänge oder anderer Katheter. ▪ (Früh-)Mobilisation sollte bei der Planung einer In- tensivstation bedacht werden und die freie Fläche in den Behandlungszimmern dementsprechend optimiert werden. ▪ Die Integration von Virtual Reality in die (Früh-) Mobilisation von Intensivstationspatient*innen ist eine vielversprechende Option für die Zukunft. ▪ Die Nutzung von Robotik im Rahmen der (Früh-) Mobilisation hat das Potenzial, viele der vorhan- denen Barrieren zu adressieren und darüber die (Früh-)Mobilisationspraxis zu verbessern. ▪ Zum aktuellen Zeitpunkt fehlt die Evidenz zum Einfluss der freien Fläche im Behandlungszimmer sowie der Nutzung von Virtual Reality und Robotik auf die (Früh-)Mobilisation bei kritisch kranken Pa- tient*innen. Interessenkonflikt Erklärung zu finanziellen Interessen Forschungsförderung erhalten: ja, von einer anderen Institu- tion (Pharma- oder Medizintechnikfirma usw.).; Honorar/ geldwerten Vorteil für Referententätigkeit erhalten: ja, von einer anderen Institution (Pharma- oder Medizintechnikfirma usw.).; Bezahlter Berater/interner Schulungsreferent/Gehalts- empfänger: ja, von einer anderen Institution (Pharma- oder Medizintechnikfirma usw.); Patent/Geschäftsanteile/Aktien (Autor/Partner, Ehepartner, Kinder) an im Bereich der Medizin aktiven Firma: ja, von einer anderen Institution (Pharma- oder Medizintechnikfirma usw.); Patent/Geschäftsanteile/Aktien (Autor/Partner, Ehepartner, Kinder) an zu Sponsoren dieser Fortbildung bzw. durch die Fortbildung in ihren Geschäfts- interessen berührten Firma: nein. Erklärung zu nichtfinanziellen Interessen NEXT Chair – ESICM Lenkungsausschuss TifoNet – DGAI Autorinnen/Autoren Julius J. Grunow Dr. med., Jahrgang 1995. 2013–2019 Studium der Humanmedizin an der Charité – Univer- sitätsmedizin Berlin. 2020 Promotion zum The- ma ICUAW. Seit 2020 Facharztausbildung in der Klinik für Anästhesiologie mit Schwerpunkt operative Intensivmedizin (CCM, CVK), Charité – Universitätsmedizin Berlin. Seit 2020 Junior Clinician Scien- tist des Berlin Institute of Health. Peter Nydahl Dr. rer. hum. biol., Jahrgang 1963. Gesund- heits- und Krankenpfleger seit 1990, diverse Weiterbildungen. Studium der Pflegewissen- schaft mit BScN, MScN und Promotion zum Thema Frühmobilisierung auf der Intensivstati- on, zurzeit in Habilitation. Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel, Pflegeforschung. For- schungsschwerpunkt: ganzheitliche Frührehabilitation von Patienten auf und nach der Intensivstation. Stefan J. Schaller Prof. Dr. med., Jahrgang 1980. 1999–2007 Stu- dium der Medizin an der Med. Uni Graz. 2007– 2015 Facharztausbildung Anästhesiologie an der Technischen Universität München mit For- schungsaufenthalt 2010–2013 in Boston. 2015 Facharzt für Anästhesiologie. Zusatz- bezeichnungen: 2016 Notfallmedizin, 2017 Intensivmedizin. Seit 07/2019 Stv. Klinikdirektor der Klinik für Anästhesiologie m. S. operative Intensivmedizin Charité – Universitätsmedizin Berlin. Korrespondenzadresse Univ.-Prof. Dr. med. Stefan Schaller Klinik für Anästhesiologie m. S. operative Intensivmedizin Charité – Universitätsmedizin Berlin Campus Mitte Charitéplatz 1 10117 Berlin Deutschland stefan.schaller@charite.de Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungs- bestimmungen für diesen Beitrag ist Prof. Dr. med. Stefan Schaller, Berlin. Literatur [1] Destatis. Grunddaten der Krankenhäuser – Fachserie 12 Reihe 6.1.1–2019. Wiesbaden: Statistisches Bundesamt; 2021: 84 [2] Zimmerman JE, Kramer AA, Knaus WA. Changes in hospital mortality for United States intensive care unit admissions from 1988 to 2012. Crit Care 2013; 17: R81 Grunow J et al. Mobilisation auf Intensivstationen: … Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2022; 57: 41–51 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 47

[38] OACIS Group. Concept ICU Bed with Leg Press. 25.07.2017. Im (Stand: 19.10.2021): http://www.youtube.com/ Internet watch?v=p4jvEZbcnzM [41] Kwakman RCH, Sommers J, Horn J et al. Steps to recovery: body weight-supported treadmill training for critically ill pa- tients: a randomized controlled trial. Trials 2020; 21: 409 [39] Miller LE, Zimmermann AK, Herbert WG. Clinical effectiveness and safety of powered exoskeleton-assisted walking in pa- tients with spinal cord injury: systematic review with meta- analysis. Med Devices (Auckl) 2016; 9: 455–466 [40] Sommers J, Wieferink DC, Dongelmans DA et al. Body weight- supported bedside treadmill training facilitates ambulation in ICU patients: An interventional proof of concept study. J Crit Care 2017; 41: 150–155 Bibliografie Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2022; 57: 41–51 DOI 10.1055/a-1324-0627 ISSN 0939-2661 © 2022. Thieme. All rights reserved. Georg Thieme Verlag KG, Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart, Germany Grunow J et al. Mobilisation auf Intensivstationen: … Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2022; 57: 41–51 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 49

Punkte sammeln auf CME.thieme.de Fortsetzung … Frage 7 Wie lautet die aktuelle Definition der Frühmobilisation? A Beginn ≤ 24 h nach Extubation bzw. Trachealkanülierung B Beginn ≤ 48 h nach Erfüllung der Stabilitätskriterien für die Mobilisation C Beginn ≤ 72 h nach Aufnahme auf die Intensivstation D Beginn ≤ 36 h nach erstem adäquatem Erwachen E Beginn, während die Patient*innen noch mechanisch beat- met sind Frage 8 Wie häufig und lange sollte die Mobilisation mindestens ent- sprechend der aktuellen Leitlinienempfehlungen durchgeführt werden? A 40 min unabhängig von der Anzahl der Therapiesitzungen pro Tag B 2-mal täglich 20 min C 60 min unabhängig von der Anzahl der Therapiesitzungen pro Tag D 2-mal täglich 30 min E bis zur Erschöpfung der Patient*innen Frage 9 Welchen potenziellen Vorteil hat eine kabellose Patientenüber- wachung für die (Früh-)Mobilisation? A bessere Überwachung während der Mobilisation B schnelleres Erkennen von hämodynamischer Instabilität im Rahmen der (Früh-)Mobilisation C schnelleres Erkennen von respiratorischer Instabilität im Rah- men der (Früh-)Mobilisation D Verbesserung der Übersichtlichkeit und reduziertes Risiko für die Dislokation des Atemwegs bzw. von Gefäßzugängen E verbesserter Patientenkomfort im Rahmen der (Früh-)Mobili- sation Frage 10 Was ist kein Vorteil der (Früh-)Mobilisation von Intensivstations- patient*innen? A kürzere Verweildauer B reduzierter Katecholaminbedarf C kürzere Beatmungsdauer D niedrigere Mortalität E verbesserte körperliche Unabhängigkeit Grunow J et al. Mobilisation auf Intensivstationen: … Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2022; 57: 41–51 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 51

Fortbildung Anästhesie und perioperatives Management der Karotis-Endarteriektomie (CEA) Teil 1: Anästhesieverfahren Christine Gaik, Thomas Wiesmann Die Karotis-Endarteriektomie ist eine Standardoperation zur Therapie und Prophyla- xe von ischämischen Schlaganfällen bei bestimmten Patientenkollektiven. Für eine optimale perioperative anästhesiologische Versorgung sind grundlegende Kenntnis- se der Anatomie, Pathophysiologie sowie der OP-Technik notwendig. Mit der All- gemein- und der Regionalanästhesie stehen 2 verschiedene Anästhesieoptionen zur Wahl. Der Leser soll bei der Lektüre des Beitrags ein tiefergehendes Verständnis für die Erkrankung, die Operation und das daraus resultierende perioperative anästhe- siologische Management erhalten. ABKÜR ZUNG ACA ACC ACI ACT ASA-Status Klassifikation der American Society of A. cerebri anterior A. carotis communis A. carotis interna Activated Clotting Time ASS CAS CEA COPD CTA DSA e-CEA ECST FKDS k-CEA KHK LA MAC MRA NASCET NIBD pAVK RASS RR SSEP TCI TIA TIVA VJI ZVK Anesthesiologists Azetylsalizylsäure Karotis-Angioplastie bzw. Stenting Karotis-Endarteriektomie chronisch obstruktive Lungenerkrankung CT-Angiografie digitale Subtraktionsangiografie Eversions-CEA European Carotid Surgery Trial farbkodierte Duplexsonografie konventionelle CEA koronare Herzkrankheit Lokalanästhetikum minimale alveoläre Konzentration MR-Angiografie North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial nichtinvasive Blutdruckmessung periphere arterielle Verschlusskrankheit Richmond Agitation Sedation Scale Blutdruck somatosensorisch evozierte Potenziale Target-controlled Infusion transitorisch ischämische Attacke total intravenöse Anästhesie V. jugularis interna zentraler Venenkatheter Einleitung Karotisstenose bezeichnet eine Lumenreduktion der A. carotis communis (ACC) oder ihrer Abgangsgefäße. Atherosklerotische Gefäßveränderungen als Hauptursache verengter extrakranieller Halsgefäße. Trau- matisch bedingte Dissektionen oder eine fibromuskuläre Dysplasie sind seltene Ursachen. Neben höhergradigen Stenosen können auch abweichende Gefäßverläufe der A. carotis, z. B. eine Knick- oder Schlingenbildungen (Kin- king bzw. Coiling), relevante Einflussfaktoren sein (▶ Abb. 1). gelten Die Karotis-Endarteriektomie (CEA) ist seit den 1960er- Jahren eine etablierte Behandlungsoption als Ergänzung einer medikamentösen Therapie und zur Prophylaxe des ischämischen Schlaganfalls sowie im Einzelfall zur Akut- therapie der zerebralen Ischämie infolge einer extrakra- niellen Karotisstenose [1, 2]. Über eine invasive oder nichtinvasive Versorgung extrakranieller Stenosen der A. carotis interna (ACI) entscheidet als eines der Hauptkri- terien das Ausmaß („Stenosegrad“) der entsprechenden Stenose. In der Regel werden hierzu die Ultraschallkrite- rien der NASCET-Studie (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) zur Graduierung der Ste- nose und weiterer Befunde angewendet (▶ Abb. 1 und Tab. 1) [3]. Im Vergleich zur rein konservativen Therapie mit Throm- bozytenaggregationshemmern ist die CEA bei hochgra- digen Stenosen in den ersten 2 Jahren überlegen [2]. Die Prävalenz einer ≥ 50%igen Karotisstenose gemäß NAS- CET-Kriterien liegt bei Erwachsenen bei etwa 4% und steigt ab dem 65. Lebensjahr deutlich an (auf ca. 6–15%). Gaik C, Wiesmann T. Anästhesie und perioperatives … Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2022; 56: 53–66 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 53

Sowohl die Indikationsstellung als auch die Patientenauf- klärung zur CEA (bzw. CAS) sollten berücksichtigen, dass das perioperative Schlaganfall- und Todesfallrisiko bei symptomatischen Karotisstenosen höher ist als bei asymptomatischen Stenosen. Auch die perioperative Le- talität bei Männern und Frauen, welche mit zunehmen- dem Lebensalter ansteigt (nicht jedoch die Schlaganfall- rate), wie auch der Allgemeinzustand des Patienten sowie dessen funktioneller Status sollten Berücksichtigung fin- den [3]. Daneben können weitere Faktoren die Auswahl des The- rapieverfahrens beeinflussen. Eine CEA sollte bei Patien- ten mit einer 70–99%igen Stenose nach retinaler Ischä- mie, TIA oder nicht behinderndem Schlaganfall durch- geführt werden. Sind die Patienten symptomatisch, wei- sen jedoch eine geringgradige Stenose auf (50–69%), sollte bei niedrigem bis normalem OP-Risiko ebenfalls eine CEA durchgeführt werden. Männer mit kürzlich zu- rückliegenden hemisphäralen Symptomen (u. a. retinale Ischämie oder TIA) profitieren dabei am ehesten von die- sem Therapieverfahren. Sofern kein erhöhtes OP-Risiko vorliegt, kommt die CEA auch für asymptomatische Karo- tisstenosen (60–99%) als Therapieoption in Frage. Vo- raussetzung sind klinische oder bildgebende Befunde, die mit einem erhöhten Schlaganfallrisiko assoziiert sind. Im Vergleich zur CAS scheinen v. a. ältere Patienten (> 70 Jahre) von der CEA zu profitieren. Vorteile für die CEA zeigen sich auch bei langstreckigen, stark verkalk- ten, elongierten oder ulzerierten Stenosen, einem er- schwerten CAS-Zugang aufgrund von z. B. Verkalkungen im Aortenbogen sowie für die früh-elektive CEA nach neurologischem oder retinalem Indexereignis [1, 3]. Patienten mit einer symptomatischen Karotisstenose < 50% bzw. einer asymptomatischen Karotisstenose < 60% profitieren eher nicht von einer invasiven Therapie und sollten bevorzugt konservativ (d. h. medikamentös) behandelt werden. Merke Grundsätzlich sollte die CEA im Hinblick auf die Prä- vention weiterer Schlaganfälle und das neurologische Outcome möglichst innerhalb von 14 Tagen nach dem Indexereignis durchgeführt werden. Die CAS kann ggf. bei symptomatischen Patienten mit hohem chirurgischem OP-Risiko als eine Alternative zur CEA in Betracht gezogen werden [1, 3, 4]. Merke Patienten mit einem akuten Schlaganfall und embo- lischem Verschluss einer großen intrakraniellen Ar- terie auf dem Boden einer extrakraniellen Karotisste- nose oder eines -verschlusses sollten ohne Verzöge- rung einer endovaskulären Revaskularisierung (Thrombektomie) zugeführt werden. Im Einzelfall (z. B. Stroke in Evolution, flottierender Thrombus, Crescendo-TIA) sollte eine CEA (oder CAS) auch in den ersten Stunden nach dem Indexereignis (oder sekun- där nach Thrombektomie) durchgeführt werden [3]. Operative Therapieoptionen Die operative Behandlung kann als Eversions-CEA (e-CEA) oder als konventionelle CEA (k-CEA) durchgeführt wer- den. In beiden Fällen erfolgt nach einer longitudinalen Ar- teriotomie die Resektion kalzifizierender, stenosierender Plaques [4]. Bei der e-CEA wird die ACI nach Abklemmen auf Höhe der Karotisbifurkation abgesetzt, das Gefäß wird ausgestülpt (evertiert, also „auf links“ gedreht), die atheroskleroti- sche Plaque wird herausgelöst bzw. von den intakten Ge- fäßschichten getrennt, und anschließend wird die ACI an der entstandenen Schnittstelle wieder zusammengenäht [5]. Aufgrund besserer anatomischer Rekonstruktions- möglichkeiten können Stenosen in Kombination mit einer Elongation und Knickbildung mit diesem Verfahren ohne zusätzlichen Aufwand mit korrigiert werden. Im Fall der k-CEA erfolgt nach Abklemmen des Gefäßes eine longitudinale Schnittführung von der ACC bis in die ACI, bis wieder gesundes (thrombusfreies) Gewebe er- reicht wird. Die verkalkten und zerstörten Gefäßwand- schichten werden dabei von den gesunden Wandschich- ten getrennt und die darin befindlichen Plaques heraus- geschält. Damit beim Wiedereinnähen der abgesetzten Gefäßabschnitte im Rahmen der Gefäßrekonstruktion keine Kanten bzw. iatrogene Stenosen durch die entste- hende Verringerung des Diameters bei der Direktnaht entstehen, wird meist ein Kunststoffpatch (z. B. Dacron, Teflon) eingenäht (▶ Abb. 2) [5]. Die Wahl des Verfahrens erfolgt in Abhängigkeit von der persönlichen Erfahrung des Chirurgen. Falls erforderlich, kann die k-CEA relativ leicht mit einer Shunteinlage kombiniert werden [2, 3]. Merke Die CEA kann als Eversions-CEA (e-CEA) oder konven- tionelle CEA (k-CEA) erfolgen. Clamping und Shunteinlage Das Gehirn wird im Wesentlichen von 4 großen Arterien versorgt – den Aa. carotides und den Vertebralarterien. Diese münden an der Hirnbasis in einen Arterienring, den Circulus arteriosus oder Circulus Willisi (▶ Abb. 3). Dieser präformierte Arterienring dient als Perfusions- reserve für den Fall, dass eines der zuführenden Gefäße Gaik C, Wiesmann T. Anästhesie und perioperatives … Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2022; 56: 53–66 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 55

den jeweiligen Zeitpunkten und Zeitspannen nachvoll- ziehbar im OP- oder Anästhesieprotokoll dokumentiert werden. Vor dem ersten Clamping sollte nach Rücksprache mit dem Gefäßchirurgen die (meist gewichtsadaptierte) int- ravenöse Gabe eines Heparinbolus von in der Regel 2000–7500 IE erfolgen. Die dadurch erreichte Teilhepari- nisierung kann mittels Activated Clotting Time (ACT) überwacht werden, wobei meist Werte zwischen 180 und 300 s angestrebt werden. Eine (oft dosisäquivalente) Antagonisierung mit Protamin kann nach Beendigung der Clampingphase und Wiederfreigabe der Karotis- strombahn erwogen werden, um die Anzahl revisions- pflichtiger Halshämatome zu verringern [2, 3, 5]. Eine Möglichkeit zur Überbrückung der Clampingphase sowie die schnelle Wiederherstellung der Perfusion im Fall eines akuten neurologischen Defizits ist die tempo- räre Einlage eines Shunts, wodurch die ausgeschaltete Gefäßpassage im Bereich der ACC oder ACI überbrückt wird. Bei Patienten mit kontralateraler ACI-Stenose oder vorbekannten Anomalien des zerebralen Arterienrings kann darüber hinaus eine primäre Einlage eines Shunts erwogen werden [3, 5]. Der Einsatz eines Shunts wird von Gefäßchirurgen unter- schiedlich gehandhabt, wobei viele Operateure die Stra- tegie einer selektiven Shunteinlage bevorzugen. Hierbei wird der Shunt erst bei intraoperativ akut auftretenden neurologischen Defiziten – apparativ detektiert mittels Neuromonitoring, Änderung der klinischen Befunde bei wachen Patienten oder Komplikationen während der CEA (z. B. Luft- bzw. Kunststoffembolien, Thrombenab- gang, Intimaverletzungen oder einer Gefäßdissektion) – eingebracht [5, 13]. Gegenwärtig besteht zudem keine ausreichende Evidenz für die routinemäßige Einlage eines Shunts während einer operativen Karotisrekonstruktion [3, 5, 13]. Ferner sollte bedacht werden, dass die Einlage eines Shunts selbst mit einem gewissen Risiko verbunden ist (z. B. Plaque- embolisation, Gefäßdissektion oder ‑abriss, Shuntthrom- bose) und zudem die Sicht des Operateurs behindern kann [2, 10, 14, 19]. Merke Es gibt keine ausreichende Evidenz für die routine- mäßige Einlage eines Shunts während der CEA, sie erfolgt daher meist bei definierten Indikationen. Während und nach dem Clamping der ACC oder ACI soll- ten ein permanentes klinisches oder apparatives neurolo- gisches Monitoring (v. a. im Rahmen einer Allgemein- anästhesie) erfolgen, in der Regel durch den behandeln- den Anästhesisten (alternativ neurophysiologischem Fachpersonal z. B. zur Anwendung von SSEPs). Vorsicht geboten ist bei plötzlicher Unruhe, Verwirrtheit oder Vigi- lanzminderung des wachen Patienten, denn auch diese können Zeichen einer Hirnischämie sein und sollten im Hinblick auf eine mögliche Shunteinlage umgehend mit chirurgischen Kollegen kommuniziert werden [5]. Cave Während und nach dem Clamping muss mit dem Auftreten eines akuten neurologischen Defizits ge- rechnet werden. Präoperative Diagnostik Die Unterscheidung zwischen asymptomatischer und symptomatischer Stenose erfordert eine ausführliche Anamnese und klinisch-neurologische Untersuchung, die durch einen in der Diagnostik des Schlaganfalls erfah- renen Neurologen erfolgen sollten [3]. Die weitere prä- operative Diagnostik wird in Deutschland analog der ak- tuellen S3-Leitlinie durchgeführt [7]. Erhärtet sich der Verdacht einer Karotisstenose, sollte eine farbkodierte Duplexsonografie (FKDS) durch einen Experten durchgeführt werden. Bedarfsweise schließt sich noch weitere Diagnostik mit CT- (CTA) oder MR-An- giografie (MRA) sowie im Einzelfall einer diagnostische, digitale Subtraktionsangiografie (DSA) an (▶ Abb. 4) [3]. Verschiedene Komorbiditäten wie auch anatomisch-mor- phologische Variablen können das Behandlungsrisiko wie auch die Prognose negativ beeinflussen (s. Übersicht) und sollten deshalb bei der Indikationsstellung zur CEA sowie zur Abschätzung des präventiven Nutzens der OP berücksichtigt werden [2, 3]. Zeigt der Patient präoperativ neue oder progrediente kli- nische Zeichen einer KHK, sollte vor einer elektiven CEA eine leitliniengerechte Stufendiagnostik mit (nicht-)inva- siven Verfahren durchgeführt werden [3]. Bei stabiler kardiovaskulärer Funktion wird bei höhergradigen Karo- tisstenosen im interdisziplinären Konsens meist erst die operative Versorgung der Karotisstenose angestrebt. Ein schlecht eingestellter arterieller Hypertonus ist mit einer erhöhten Rate an perioperativen Komplikationen assoziiert und sollte je nach Dringlichkeit des Eingriffs bestmöglich eingestellt werden. Die antihypertensive Dauermedikation sollte unbedingt weitergenommen werden, um perioperative Blutdruckentgleisungen (ins- besondere postoperativ aufgrund der noch einge- schränkten Hirnperfusionsregulation) zu vermeiden. Bei gegenwärtig fehlenden evidenzbasierten Daten ist ein an den Langzeit-RR-Werten (z. B. aus der Selbstmessung des Patienten) orientiertes Blutdruckziel (± 10–20%) als pragmatischer Ansatz zu wählen. Gleiches gilt für die Überprüfung möglicher signifikanter Blutdruckdifferen- zen beider Arme [2]. Gaik C, Wiesmann T. Anästhesie und perioperatives … Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2022; 56: 53–66 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 57

Merke Eine gerinnungshemmende Therapie stellt für die si- chere Durchführung der zervikalen Plexusblockade keine Kontraindikation dar, insbesondere bei Nut- zung der Sonografie zur Regionalanästhesie. Bei Patienten mit Diabetes mellitus ist vor einer CEA die strikte Kontrolle des Blutzuckers (Erstellung eines Tages- profils, Zielwert < 180 mg/dl, < 10 mmol/l) empfehlens- wert [3, 16]. Eine Prämedikation zur Anxiolyse (z. B. Benzodiazepine) sollte nur unter strenger Risiko-Nutzen-Abwägung erfol- gen. Sie kann die intraoperative neurologische Beurtei- lung unter einer Regionalanästhesie erschweren und das Auftreten neuer neurologischer Defizite maskieren. Ebenso steht sie in Zusammenhang mit einem postope- rativen Delir [2]. Anästhesiologische Vorbereitung und Lagerung Wird die CEA mit einer zervikalen Plexusblockade durch- geführt, sollte der Patient bereits im Prämedikations- gespräch sorgfältig über das perioperative Prozedere und mögliche intraoperative Besonderheiten informiert werden. Die umfassende Aufklärung und Information des Patienten über den Ablauf einer Operation, die er im wachen oder mild sedierten Zustand „miterleben“ wird, kann die Compliance erhöhen, präoperative Ängste ggf. bereits zu diesem Zeitpunkt nehmen und damit auch die erfolgreiche Durchführung der CEA erleichtern [11]. Das perioperative Basismonitoring sollte um ein 5-Kanal- EKG sowie eine invasive Blutdruckmessung erweitert werden. Aufgrund der oft geringen kardiovaskulären Re- serve der Patienten sollte die Blutdruckmessung bereits vor Durchführung der geplanten Regional- oder Allge- meinanästhesie etabliert werden und nach Möglichkeit bis zur Verlegung auf eine Normalstation in situ verblei- ben [2]. Die endtidale CO2-Messung kann auch bei wa- chen bzw. sedierten Patienten wertvolle Hinweise bei der Überwachung liefern und sollte, soweit vorhanden, genutzt werden. TIPP Vor Etablierung einer invasiven Blutdruckmessung sollte eine beidseitige NIBD-Messung zum Aus- schluss einer Stenose der A. subclavia erfolgen. Bei vergleichbaren Messergebnissen wird die zur OP kontralaterale Seite als Kanülierungsort der invasiven Blutdruckmessung gewählt. Für die Operation ist die Indikation für einen zentralen Ve- nenkatheter (ZVK) meist hinfällig, da nur sehr wenige Pa- tienten intraoperativ Katecholamine benötigen. Gele- gentlich kann dies aber bei desolatem peripherem Ve- nenstatus notwendig sein. Ist dennoch eine ZVK-Anlage (selbstverständlich sonografisch gesteuert) geplant, so ist die Kanülierung der V. jugularis interna (VJI) dabei als kritisch zu sehen. Ipsilateral verbietet sich diese ohnehin aufgrund der unmittelbaren Nähe zum OP-Gebiet. Eine kontralaterale Punktion der VJI birgt die Gefahr einer Fehlpunktion der ACI mit möglichem Thrombenabgang aus bestehenden atheromatösen Gefäßwandveränderun- gen. Als Alternativen sind daher V. subclavia oder V. fe- moralis in Betracht zu ziehen. Insbesondere bei wachen Patienten unter Regionalanäs- thesie sollte hinsichtlich der Lagerung der optimale Kom- promiss zwischen maximalem Patientenkomfort (u. a. Knierolle gegen Rückenschmerzen etc.) und bestmögli- chem operativem Zugang (Kopf nach kontralateral und überstreckt gelagert) für den Chirurgen gesucht werden. Gerade bei wachen Patienten hängen Dauer und Erfolg der Operation unmittelbar mit der Compliance des Pa- tienten zusammen. TIPP Intraoperative Unruhe des Patienten sollten den Anästhesisten zum erneuten Evaluieren des neurolo- gischen Status sowie der Abklärung lagerungs- bedingter Schmerzen (z. B. Wirbelsäule) bringen. Routinierte Operateure führen die CEA regelhaft in einer Dauer von weniger als 90 min durch, sodass die Notwen- digkeit eines Blasenkatheters meist nicht gegeben ist [16]. Merke Das empathisch auftretende Team muss den Patien- ten zielgerichtet durch die Operation führen. Anästhesieverfahren Seit Etablierung der CEA zur Therapie der Karotisstenose wird über Vor- und Nachteile sowie das neurologische Outcome in Abhängigkeit vom gewählten Anästhesiever- fahren diskutiert. Bisher konnten Metaanalysen jedoch keine eindeutigen Unterschiede diesbezüglich feststellen [1, 3]. Lediglich unter Einbeziehung nicht randomisierter Daten konnte eine Metaanalyse von Harky und Kollegen geringe Vorteile für die CEA unter alleiniger zervikaler Plexusblockade zeigen. Neben einer kürzeren chirurgi- schen Interventionszeit, weniger kardiovaskulären und neurologischen Folgekomplikationen, einem kürzeren Aufenthalt auf der Intensivstation wie auch in der Klinik war dabei mit der CEA unter Regionalanästhesie eine ge- ringere innerklinische 30-Tages-Mortalität assoziiert. Hin- Gaik C, Wiesmann T. Anästhesie und perioperatives … Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2022; 56: 53–66 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 59

▶ Abb. 5 Plexus cervicalis. a Austrittspunkt der sensiblen Äste am Punctum nervosum. b Schematische Darstellung (Quelle: Schünke M, Schulte E, Schumacher U, Voll M, Wesker K. 10.1 Zuführende Arterien und Circulus arteriosus. In: Schünke M, Schulte E, Schumacher U, Voll M, Wesker K, Hrsg. Prometheus LernAtlas – Kopf, Hals und Neuroanatomie. 5. Auflage. Stuttgart: Thieme; 2018. doi:10.1055/b-006-149644). Klarheit [10]. Diese sind entscheidende anatomische Strukturen für das Verständnis und die Definition der je- weiligen Blockadetechniken (▶ Abb. 8) [15], die zudem in der Praxis oft kombiniert werden (z. B. superfizielle und intermediäre Blockaden). Es wird ein oberflächlicher (überwiegend sensibel, Plexus cervicalis superficialis) und ein tiefer Anteil (überwiegend motorisch, Plexus cervicalis profundus) unterschieden. Die rein sensiblen Äste des Plexus cervicalis (N. occipitalis minor, N. auricularis magnus, N. transversus colli und Nn. supraclaviculares) laufen oberflächlich in etwa mittig am Hinterrand des M. im Punctum nervosum (Erb-Punkt) zusammen. Von diesem Punkt ausgehend verzweigen sich die sensiblen Fasern fä- cherförmig nach Durchtritt durch das Platysma und die Fascia cervicalis superficialis zur sensiblen Innervation der Haut hinter dem Ohr, im Bereich der vorderen und seitlichen Halsregion sowie des Kieferwinkels bis unter- halb der Klavikula und an die Mamma und Schulter- gegend heranreichend. sternocleidomastoideus Die Innervation der Karotisscheide direkt erfolgt aller- dings nicht aus dem Plexus cervicalis. Hier sind Anteile des N. vagus, des N. glossopharyngeus sowie sympathi- sche Nervenfasern zu nennen. Durch Diffusion gelangt bei guter Ausbreitung das Lokalanästhetikum in ausrei- chender Menge auch an diese Nervenanteile, sodass eine unmittelbare oder „perivaskuläre“ Injektion in die Karo- tisscheide nicht durchgeführt werden muss (und von den Autoren aufgrund des Komplikationsrisikos abge- lehnt wird). Bedarfsweise kann in Fällen unzureichender Blockadewirkung eine direkte Nachinjektion unter Sicht durch den Operateur vorgenommen werden. Vorbereitung der zervikalen Plexusblockade Im Hinblick auf eine langanhaltende postoperative Anal- gesie, einen schnelleren Wirkeintritt und ggf. eine Reduk- tion der Toxizität wird das lang wirksame Ropivacain (oft zusammen mit einem kürzer wirksamen Lokalanästheti- kum, z. B. Prilocain) appliziert. Der Einsatz der Ultraschall- technik ermöglicht einen vergleichbaren bis besseren Er- folg der (intra- und postoperativen) Analgesie bei Ver- wendung geringerer Mengen Lokalanästhetikum sowie der schnelleren und komplikationsärmeren Durchfüh- rung der Plexusblockade. Die sonografisch gesteuerte Applikation kleinerer Mengen in die Regio colli beein- flusst die chirurgische Sicht in den OP-Situs darüber hi- naus weniger als die „blinde“ Gabe des Lokalanästheti- kums [10, 12]. Die Applikation erfolgt üblicherweise als Einmalgabe (single Shot). Die Durchführung der zervikalen Plexusblockade erfolgt in Rückenlage des Patienten, wobei dessen Kopf um etwa 30–45° kontralateral zur OP-Seite gedreht wird. Sofern möglich kann der Hals dabei leicht überstreckt werden und der Kopf auf einen weichen Kopfring gelagert wer- den (▶ Abb. 6 a). Vor der Punktion empfiehlt sich eine orientierende Unter- suchung der entsprechenden Halsseite. Hierbei sollten die großen Halsgefäße, insbesondere die VJI und die ACC, Gaik C, Wiesmann T. Anästhesie und perioperatives … Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2022; 56: 53–66 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 61

▶ Abb. 8 Durchführung der zervikalen Plexusblockade. ACC = A. carotis communis, FCS = Fascia cervicalis superficialis, LA = Lokalanästhetikum, PSM = Platysma, MSCM = M. sternocleidomastoideus, NA = Nadel, NP = N. phrenicus, VJI = V. jugularis interna. a In-Plane-Punktion und Applikation des Lokalanästhetikums knapp unterhalb der Fascia cervicalis superficialis. b Vorschub der Nadel entlang der zervikalen Nervenstraße in Richtung der ACC und Applikation des Lokalanästhetikums (LA) unter sonografischer Sicht. c Die Applikation des LA führt zur Hydrodissektion und kann die Identifizie- rung einzelner Strukturen ggf. erleichtern. d Eine versehentliche Perforation der Fascia cervicalis superficialis demarkiert sich oftmals erst nach Appli- kation von LA an dieser Stelle. In diesen Fällen sollte die Nadel zurückgezogen werden (Quelle: Dr. Benjamin Vojnar, Universitätsklinikum Marburg). Gefäßpunktionen können bei Patienten fatale Folgen ha- ben (z. B. Hämatombildung mit Trachealkompression, Behinderung des venösen Abflusses) [7]. Grundsätzlich ist die Durchführung jeweils in der Out-of- Plane- wie auch in der In-Plane-Technik möglich, wobei die Nadelführung durch Unterpolsterung der ipsilatera- len Schulter oft erleichtert werden kann (v. a. für die In- Plane-Technik) [15]. Für die ultraschallgesteuerte Punk- tion wird der Linearschallkopf in der Transversalebene etwa auf Höhe des Erb-Punktes (sonografisch der laterale Endpunkt der sog. „Area nervosa“), am Hinterrand des M. sternocleidomastoideus platziert. Über ein Trace- back-Manöver kann nun die Bifurkation der ACC auf- gesucht werden, was meist in etwa der Höhe des 4. Halswirbelkörpers entspricht (▶ Abb. 8 a). Alternativ können auch die jeweiligen Abgänge der zervikalen Spi- nalwurzeln (C3 und C4) am Austritt am jeweiligen Quer- fortsatz aufgesucht werden und als Trace-forward-Manö- ver bis zum Hinterrand des M. sternocleidomastoideus verfolgt werden. Dieses anatomisch präzise Verfahren stellt aber gerade unerfahrene Anwender vor Schwierig- keiten, die durch die sehr pragmatische Orientierung an- hand der Karotisgabel deutlich vereinfacht werden kön- nen. Im nächsten Schritt wird die zervikale Nervenstraße in der Bildmitte zentriert. Diese stellt sich meist unterhalb des M. sternocleidomastoideus als hyperechogene Zone dar. Nach Identifikation der Faszienstrukturen (erleichtert durch leichtes Ankippen des Schallkopfes) kann das Lo- kalanästhetikum nun unter Sicht zwischen die Fascia cer- vicalis superficialis bzw. media und Fascia cervicalis pro- funda appliziert werden. Um die korrekte Ausbreitung des Lokalanästhetikums zu überprüfen, sollte die sono- grafische Darstellung bis zur Beendigung der Applikation fortgeführt werden. Je nach anatomischen Gegebenhei- ten kann die erforderliche Menge an Lokalanästhetikum variieren, wobei 5–20 ml (z. B. Ropivacain 0,2–0,375%) ausreichend sind. Ein Nadelvorschub bis an die Karotisscheide wird nicht empfohlen, da hierbei ein zusätzliches Komplikationsrisi- ko (z. B. Plaquemanipulation, Gefäßverletzung) resultie- ren kann. Durch Diffusion wird üblicherweise eine ausrei- chende Blockade der sensiblen Innervation der Karotis- scheide (durch N. vagus, N. glossopharyngeus und sym- pathische Nervenfasern) erreicht bzw. kann alternativ auch durch Injektion unter Sicht durch den Operateur bei Bedarf komplettiert werden [15]. TIPP Eine zusätzliche Infiltration mit 2–5 ml Lokalanästhe- tikum im Bereich des ipsilateralen Kieferwinkels hilft, die Tolerierung des einliegenden Wundspreizers durch den Patienten zu optimieren. Gaik C, Wiesmann T. Anästhesie und perioperatives … Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2022; 56: 53–66 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 63

CEA in Allgemeinanästhesie Die Allgemeinanästhesie kann prinzipiell sowohl als total intravenöse Anästhesie (TIVA) oder als balancierte Anäs- thesie durchgeführt werden. Bezogen auf eine kognitive Dysfunktion und oxidative Stressparameter nach CEA könnte Propofol zur Aufrechterhaltung im Vergleich zu Sevofluran leichte Vorteile zeigen. Auch während des Clampings scheint die Hämodynamik unter Propofol (und Remifentanil) stabiler und die Autoregulation besser er- halten als unter volatiler Anästhesie. Dagegen zeigt sich bis zu einem MAC-Wert von 1,0 unter Sevofluran eine vergleichbare Reduktion des zerebralen Blutflusses wie auch der zerebralen Stoffwechselrate. Auch weitere neuere Inhalationsanästhetika haben allen- falls geringe Effekte auf die zerebrale Autoregulation, so- fern der MAC-Wert unter 1,0 gehalten wird [5, 9, 17]. Eine Steuerung der Anästhesietiefe mit prozessiertem EEG oder einem alternativen Verfahren wird generell empfoh- len. Für die Ableitung von SSEPs sollte möglichst kein Pro- pofol zur Narkoseaufrechterhaltung verwendet werden. Daten aus randomisiert-kontrollierten Studien zur Bewer- tung einzelner Anästhetika hinsichtlich hämodyna- mischer Stabilität oder zum neurologischen Outcome für die CEA fehlen aktuell noch, wodurch exakte Empfehlun- gen zur Wahl der Substanz, deren Dosierung, Häufigkeit, Zeitpunkt und Dauer der Gabe aktuell weitere klinische Studien erforderlich machen [4, 9]. Den neuroprotektiven Effekten einiger Anästhetika steht die Beeinflussung der Hämodynamik, häufig die Reduk- tion des peripheren Gefäßwiderstands und eine negativ inotrope Wirkung gegenüber. Für die Narkoseeinleitung zur CEA empfiehlt sich aus diesem Grund die titrierte Hypnotikagabe unter kontinuierlicher Hämodynamik- überwachung. Häufig ist nach der Narkoseinduktion wie auch intraoperativ der Einsatz von Vasopressoren zur Auf- rechterhaltung adäquater Blutdruckwerte nötig [2, 4, 17]. Hinsichtlich Stress, Angst und Schmerz (als mögliche Stressoren und Risikofaktoren für eine myokardiale Ischä- mie) könnte die Allgemeinanästhesie diesbezüglich die schonendere Variante sein. So treten im intraoperativen Verlauf der CEA in Allgemeinanästhesie seltener tachy- karde Phasen auf im Vergleich zur Durchführung in Re- gionalanästhesie. Postoperativ sind dagegen nach einer CEA in Allgemeinanästhesie eher hypertensive Phasen zu verzeichnen im Vergleich zur Regionalanästhesie [17]. Die Allgemeinanästhesie zur CEA wird meist als Intuba- tionsnarkose durchgeführt. Neben den üblichen Indika- tionen und Kontraindikation zur (elektiven) Atemwegs- sicherung könnte die Versorgung mit einer Larynxmaske ggf. die etwas schonendere Variante im Vergleich zur In- tubation (und Extubation) hinsichtlich der Hämodynamik sein. Neben einer häufig angenehmeren Aufwachphase der Patienten werden intraoperativ meist etwas weniger (hämodynamisch relevante) Anästhetikadosierungen zur Tolerierung der Atemwegshilfe benötigt [11, 16]. TIPP Je nach intraoperativer Lagerung gilt es, mögliche Nachteile wie eine mögliche Dislokation und Leckage durch Manipulation an Kopf und Hals durch den Operateur mit ggf. intraoperativ notwendiger Intu- bation (eingeschränkter Zugang zum Kopf, sterile Abdeckung) zu bedenken [5]. Hierbei erscheint den Autoren v. a. die individuelle Kompetenz als ent- scheidender Faktor für die Wahl der jeweiligen Atemwegshilfe. Aufgrund der fehlenden Möglichkeit zur klinisch-neurolo- gischen Beurteilung bei der CEA in Allgemeinanästhesie sollte hier grundsätzlich ein intraoperatives Neuromoni- toring erwogen werden, um eine ausreichende Kollateral- versorgung anzuzeigen und bei pathologischem Befund eine Indikation zur Shunteinlage oder zur pharmakologi- schen Steigerung des arteriellen Blutdrucks bei Clam- ping-Ischämie zu stellen [3]. Für die Details zum intraope- rativen Neuromonitoring sei auf den zweiten Teil dieser Übersichtsarbeit verwiesen [18]. Eine Übersicht über die Vor- und Nachteile der Regional- und Allgemeinanästhesie für die CEA fasst ▶ Tab. 2 zu- sammen [1, 8]. Die Auswahl des Anästhesieverfahrens beeinflusst auch die postoperative Phase. Direkt nach einer CEA in Allge- meinanästhesie kann die Differenzierung potenzieller Nachwirkungen der Narkose gegenüber tatsächlichen neuen neurologischen Defiziten eine Herausforderung sein und im schlimmsten Fall eine wichtige Diagnostik und Therapie verzögern. Dies gilt weniger für ein moto- risches Defizit, sondern v. a. für Symptome wie Unruhe, Agitation oder Vigilanzminderung, die typischerweise auch nach einer Allgemeinanästhesie bei älteren Patien- ten auftreten können [17]. TAKE HOME MESSAGE Insgesamt steht das interdisziplinäre Team für die Wahl des Anästhesieverfahrens häufig vor einem Di- lemma: Bestmögliche Operationsbedingungen und neuroprotektive Eigenschaften der Anästhetika so- wie die damit verbundenen Vorteile stehen einer optimalen Möglichkeit zur Kontrolle von Vigilanz und Neurologie sowie einer stabileren Hämodynamik mit erhaltener Autoregulation beim wachen Patienten zur CEA gegenüber. Gaik C, Wiesmann T. 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▶ Tab. 1 Labor bei Aufnahme und im Verlauf. Blutgasanalyse (BGA) pH pCO2 (mmHg) pO2 (mmHg) Std.-Bicarbonat (mmol/l) Basenabweichung (mmol/l) O2-Sättigung Hämoglobin (g/dl) Hämatokrit (%) Natrium (mmol/l Kalium (mmol/l) Chlorid (mmol/l) Kalzium ion. (mmol/l) Glukose (mg/dl) Laktat (mmol/l) Gerinnung Quick (%) INR aPTT (s) Fibrinogen (gem.) (g/l) Antithrombin (%) FSP/D-Dimer (mg/l) Hämatologie Leukozyten/nl Erythrozyten/pl Hämoglobin (g/dl) Hämatokrit (%) MCV (fl) MCH (pg/Ery) Thrombozyten (/nl) 14:52 Uhr 18:51 Uhr 7,152 74,7 179,5 20,6 − 4,7 98,6 12,8 38 130,3 6,75 98 1,24 195 4,55 71 1,2 20,4 2,31 9,2 5,07 15,4 46,7 92,1 30,4 181 7,14 57,6 80,5 16,3 − 10,2 92,7 12,7 37 131,7 4,97 99 1,21 301 6,06 < 7 > 6 > 200 0 42 > 35,05 21,2 4,1 12,3 37,8 92,2 30 66 Fortsetzung nächste Seite abgrenzbare P-Wellen, einen Steiltyp und ST-Senkungen in den Ableitungen I, II, III, aVF, V3, V4, V5 und V6 sowie eine reziproke ST-Hebung in aVR. Der R-Umschlag war verspätet bei V6. Da es im Verlauf zu einer Häufung von ventrikulären Extrasystolen und Salven kam, wurden durch den Notarzt 300 mg Amiodaron verabreicht. Der Patient wurde ohne Komplikationen transportiert. Nach der Übernahme in unserem Schockraum wurde ein Monitoring mit invasiver Blutdruckmessung und Tempe- raturmessung über einen Blasenkatheter etabliert. Die erste durch uns dokumentierte Temperatur betrug 42,8 °C. Zum gezielten Temperaturmanagement wurde ein Kühlkatheter in die linke V. femoralis gelegt (Thermo- guard XP, Fa. Zoll). Die erste Blutgasanalyse zeigte eine kombinierte meta- bolische respiratorische Azidose mit einem pH-Wert von 7,15, einem pCO2 von 75 mmHg, einem BE von − 4,7, einem Kalium von 6,8 mmol/l und einem Laktat von 4,6 mmol/l. In ▶ Tab. 1 sind die Werte aus dem Aufnah- melabor und aus dem intensivmedizinischen Verlauf ge- genübergestellt. Besonders auffällig im Verlauf ist die ful- minante DIC (disseminierte intravasale Koagulopathie), die sich an den quasi nicht existenten Gerinnungs- parametern, dem fehlenden Fibrinogen und den hohen D-Dimeren erkennen lässt. Schon Stunden nach dem Er- Herpertz GU et al. Letaler Hitzeschock mit … Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2022; 57: 68–78 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 69

eignis fallen hier bereits Erhöhungen der Leberwerte als Ausdruck der Leberschädigung auf. Der Kreislauf wurde mit Noradrenalin und kurzzeitig mit Adrenalin über Perfusoren unterstützt. Zur weiteren An- algosedierung wurde Sufentanil verabreicht. Aufgrund der unklaren Bewusstlosigkeit wurden ein cCT und ein CT-Thorax veranlasst, die keine wegweisenden Befunde erbrachten. Explizit konnten eine frische zere- brale Ischämie, eine intrakranielle Blutung, eine intrazere- brale Raumforderung und eine Lungenembolie aus- geschlossen werden. Die Temperatur bei Aufnahme auf der Intensivstation be- trug noch 40 °C, und die Zieltemperatur von 38 °C wurde ca. 3 Stunden nach dem Ereignis erreicht. Der Patient entwickelte Stigmatablutungen, und im Labor imponier- ten eine Thrombozytopenie von 32/nl sowie ein nicht mehr messbarer Fibrinogenspiegel. In der Rotations- thrombelastometrie (ROTEM) kam es zu keiner mess- baren Clotbildung (▶ Abb. 1). Die Schleimhautblutungen wurden von der HNO-Klinik mit Adrenalintamponaden versorgt. Der Patient wurde mit insgesamt 2 g Tranexamsäure, 9 g Fibrinogen, 8000 IE PPSB, 2000 IE AT III und 6 FFPs behandelt, ohne dass es zu einem Anstieg der Fibrinkonzentration oder einer klinischen Besserung kam. Über die liegende Ma- gensonde ließ sich viel altes und frisches Blut absaugen. Im weiteren Verlauf entwickelte sich zunächst ein Nieren- versagen und dann ein Multiorganversagen. Am nächsten Morgen, ca. 22 Stunden nach dem Ereignis, verstarb der Patient. Diskussion Epidemiologie Ein grundlegendes Problem mit der Evidenz zu hitzebe- dingten Erkrankungen ist, dass sich nur schwer Studien dazu durchführen lassen. Ein fulminanter Hitzschlag ist sehr selten. Größere Studienpopulationen rekrutieren sich meist aus Patienten, die während Hitzewellen in Krankenhäusern behandelt wurden. Viele Veröffentli- chungen beinhalten lediglich Fallberichte oder Fallserien, die sich teilweise aus einem Zeitraum von mehreren Jahr- zehnten rekrutieren. Grundsätzlich werden bei der Ätiologie des Hitzschlags zwei Ursachen unterschieden. Auf der einen Seite gibt es den klassischen passiven Hitzschlag, der durch eine hohe Umgebungstemperatur entsteht. Von dieser Variante sind besonders ältere und vorerkrankte Patienten wäh- rend Hitzeperioden betroffen. Auch Personen, die beruf- lich Hitze und hoher Luftfeuchtigkeit ausgesetzt sind, wie EXTEM-Analyse mm 60 40 20 20 40 60 a 10 20 30 40 50 min FIBTEM-Analyse mm 60 40 20 20 40 60 b 10 20 30 40 50 min INTEM-Analyse mm 60 40 20 20 40 60 c 10 20 30 40 50 min ▶ Abb. 1 a–c Ergebnisse der ROTEM-Analyse. Diese zeigen, dass weder in der EXTEM-, der FIBTEM- noch der INTEM-Analyse eine relevante Clot- bildung zustande kam. Dies ist Ausdruck der kompletten Abwesenheit von Gerinnungsfaktoren. z. B. Hochofenarbeiter oder Landwirte, fallen unter diese Ätiologie. Die zweite Variante ist ein Hitzschlag, der bei körperlicher Belastung passiert. Hier kommt es durch aktive Wärme- produktion zu einem Überhitzen des Körpers. Diese Form des Hitzschlags ist besonderes bei einem jüngeren Pa- tientenklientel wie Sportlern oder Soldaten zu beobach- ten und mit einer niedrigeren Letalität vergesellschaftet. Herpertz GU et al. Letaler Hitzeschock mit … Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2022; 57: 68–78 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 71

Besondere Risikogruppen stellen Kinder und ältere Men- schen dar. Bei Kindern ist die Fähigkeit zur Thermoregula- tion noch nicht vollständig ausgeprägt. Des Weiteren ha- ben sie bezogen auf das Körpergewicht eine große Ober- fläche, wodurch die Hitzeaufnahme größer ist. Bei älte- ren Menschen ist die physiologische Fähigkeit, Hitze zu kompensieren, häufig durch Vorerkrankungen einge- schränkt [6]. Pathophysiologie Durch Hitzeeinwirkung kommt es zu einer Beeinträchti- gung multipler Organe und Organsysteme. Die Schädi- gung, die zu einem Multiorganversagen führt, setzt sich dabei aus direkter Gewebeschädigung, einer systemi- schen Entzündungsreaktion (SIRS) und einer Koagulo- pathie zusammen. Herz-Kreislauf-System Eine der ersten pathophysiologischen Reaktionen ist die Umverteilung des Blutflusses. Es kommt zu einer ver- stärkten Perfusion der Haut, wodurch mehr Hitze abge- geben werden kann. Als kompensatorische Reaktion kommt es zu einem verminderten Blutfluss im Splanchni- kusgebiet und in den viszeralen Organen. Der zerebrale Blutfluss wird ebenfalls eingeschränkt, wodurch neurolo- gische Symptome, wie beispielsweise präsynkopale Ereig- nisse, erklärt werden können [4]. Die physiologische Reaktion des Schwitzens führt initial zu einer Wärmeabgabe. Bei prolongiertem Schwitzen kommt es jedoch zu einem relevanten Volumenverlust bis hin zur hämodynamischen Dekompensation. Im Rah- men des entstehenden Schockgeschehens resultiert eine weitere Minderversorgung der Organe. Außerdem wird durch den Kreislaufschock die Fähigkeit der Wärmeabga- be weiter kompromittiert [3, 6]. Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) Durch die Erhöhung der Körpertemperatur kommt es zu einer initial abakteriellen, generalisierten Entzündungsre- aktion mit Vasoplegie (systemic inflammatory Response Syndrome, SIRS) ähnlich der Reaktion bei einer Sepsis. Die Blutspiegel von IL-6 und TNFα korrelieren hierbei mit der Schwere des Hitzschlags [10]. Die oben beschriebene Minderdurchblutung des Darms führt zu einer Ischämie, deren Folge eine Lockerung der Tight Junctions im Darm- epithel ist [11]. Im Verlauf kommt es zu einem Übertritt von Bakterien in die Blutbahn und erhöhten Spiegeln von Endotoxin/Lipopolysaccharid, die nicht mehr von der Leber abgebaut werden können und so eine Endoto- xinämie auslösen, welche die Entzündungsreaktion wei- ter anfacht [6]. Die Hitzeeinwirkung löst außerdem eine direkte intra- und extrazelluläre Stressreaktion aus, in deren Rahmen Hitzeschockproteine, insbesondere Hsp-72, vermehrt synthetisiert werden. Diese Proteine haben zumindest im Tierversuch einen organprotektiven Einfluss und ihre Konzentration ist proportional zur Hitzeeinwirkung und zur Organschädigung [12]. Gerinnung Verschiedene pathophysiologische Reaktionen bedingen eine Störung der Hämostase. Neben einer direkten Hitze- wirkung kommt es zu Einschränkungen durch das SIRS und den Schock. Die direkte Hitzeeinwirkung führt zu einer Schädigung des Gefäßendothels, wodurch große Mengen an intravas- kulärer Flüssigkeit in das Interstitium austreten mit kon- sekutiven Ödemen und intravasalem Volumenmangel. Außerdem kommt es hitzebedingt zu einer direkten Akti- vierung von Thrombozyten und einer verstärkten Throm- bozytenaggregation [13]. Die folgende Fibrinausschüt- tung und die Aktivierung der Gerinnung führen zur Ent- stehung von kapillären Mikrothromben und zu einer dis- seminierten intravasalen Koagulopathie (DIC) mit Hyper- fibrinolyse [4]. Im Rahmen der therapeutischen Kühlung normalisiert sich die Hyperfibrinolyse. Die verstärkte Hämostase und die Hyperaggregation der Thrombozyten bleiben jedoch auch bei Rückkehr zu normalen Temperaturen bestehen. Cave Hifumi et al. identifizierten das Auftreten und die Ausprägung einer DIC als wichtigen Prädiktor für das Versterben infolge eines Hitzschlags [14]. Zytokine, Endotoxin/Lipopolysaccharid und aktivierte Leukozyten verstärken im Rahmen des SIRS die Vorgänge der DIC [6]. Leber Die Leber ist neben dem Gehirn das Organ, welches durch Hitze am stärksten geschädigt wird. Neben der direkten Hitzeschädigung und der Hypovolämie kommt es auch durch verschiedene Signalkaskaden (HMGB1 und IL-1β) zu einer temperaturbedingten Leberschädigung [15]. Die histologischen Veränderungen weisen sowohl peri- zentrale als auch panlobuläre großflächige Nekrosen auf. Dazu kommen noch perivenuläre Blutungen und hämosi- derinbeladene Makrophagen. Die vitalen Hepatozyten zeigen außerdem eine Schwellung [4]. Symptomatisch äußert sich die Leberschädigung durch eine Störung des Blutzuckergleichgewichts und Gerin- nungsstörungen. Da die Leber auch eine Filterfunktion für Endotoxin/Lipopolysaccharid hat, steigt auch deren Konzentration im Blut an. Herpertz GU et al. Letaler Hitzeschock mit … Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2022; 57: 68–78 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 73

Eintauchen in Eiswasser (2°C) Eintauchen in kaltes Wasser (8°C) Eintauchen in Wasser (20°C) Kühlrate (°C/min) 0,19 0,19 0,35 Übergießen mit Wasser und Abreiben mit Eis gefrorene Handtücher 0,14 0,11 Einsprühen mit Wasser und Ventilator 0,073 gekühlte Infusionslösung und Übergießen mit Wasser endovaskuläre Kühlsysteme (Thermogard XP, Fa. Zoll) Eis-Packs auf große Arterien kühlbare Gelmatte (Arctic Sun, Fa. Bard) kühlbare Wassermatte (Blankterol, Fa. Gentherm) wiederholte Magenlavage 0,05 0,045 0,028 0,025 0,02 0,018 Luftkühlsystem 0,003 0 0,05 0,1 0,15 0,2 0,25 0,3 0,35 0,4 ▶ Abb. 2 Die verschiedene Maßnahmen zum Kühlen eines Patienten, aufgeschlüsselt danach, um wie viel °C pro Minute sie die Körperkerntem- peratur senken können. Dabei sticht deutlich heraus, dass das Eintauchen in Wasser und insbesondere Eiswasser, mit Abstand die effektivste Me- thode ist. Organsysteme Aufgrund der Beeinträchtigung verschiedenster Organ- systeme ist eine intensivmedizinische Überwachung obli- gatorisch. Hier müssen supportive Maßnahmen ergriffen werden, um die geschädigten Organsysteme zu unter- stützen oder vorübergehend zu ersetzen [20]. Generelle Maßnahmen sind ▪ die kontinuierliche Temperaturmessung, ▪ das Fortführen der Kühlung und ▪ das Halten der Temperatur auf < 38 °C. Es sollten regelmäßige Kontrollen von Blutbild, Gerin- nung, Blutgasen, pH-Wert, Elektrolyten, Leberenzymen, CK, LDH, Myoglobin, Nierenretentionswerten, CRP und Blutkulturen erfolgen [6]. Im Falle einer Herzinsuffizienz durch das Schockgesche- hen sollten Katecholamine unterstützend eingesetzt wer- den. Wird ein Patient reanimationspflichtig, sollten die üblichen Empfehlungen der Advanced Life Support Guidelines angewandt werden. Insbesondere ist hier, auf- grund der Möglichkeit zur Temperaturregulation, der Ein- satz einer ECMO zu erwägen [6]. Zum Schutz der Niere sollte ausreichend kristalloide Flüs- sigkeit (1–2 l/h in den ersten Stunden) substituiert wer- den, um eine ausreichende Diurese aufrechtzuerhalten. Unterstützend können Schleifendiuretika eingesetzt wer- den. Für den Fall einer Volumenüberladung, einer Azi- dose, einer Urämie oder einer Hyperkaliämie kann eine Dialyse erwogen werden. Cave Unter der Therapie ist darauf zu achten, dass der Elektrolythaushalt ausgeglichen bleibt. Die Volu- mengabe kann die Auswirkungen einer möglichen Rhabdomyolyse vermindern [6]. Im Rahmen einer hitzeassoziierten Enzephalopathie oder eines Hirnödems ist bei Vigilanzminderung (GCS < 8) eine Schutzintubation und Sedierung indiziert. Die Patienten sollten 45° aufrecht im Bett gelagert werden, um den ve- nösen Abfluss aus dem Hirn zu erleichtern. Zur Therapie des Hirnödems kann Mannitol genutzt werden [6]. Im Rahmen der DIC sollten bei blutenden Patienten FFP und Fibrinogen eingesetzt werden. Im Falle einer Leber- schädigung sollte PPSB substituiert werden. Bei einer Herpertz GU et al. Letaler Hitzeschock mit … Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2022; 57: 68–78 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 75

den. Auch eine Behandlung mit dem Muskelrelaxans Dan- trolen wird beschrieben [24]. Das ZAS und die maligne Hyperthermie sind der Vollstän- digkeit halber genannt, ergeben sich jedoch meistens aus besonderen Umständen, weshalb sie nicht näher erläu- tert werden. Insbesondere durch Intoxikation mit Kokain kann es ebenfalls zu einer Hyperthermie kommen. Kokain erhöht die Konzentration diverser Neurotransmitter im synapti- schen Spalt durch die Hemmung ihrer Wiederaufnahme. Hier bieten sich ebenfalls lediglich eine supportive Thera- pie und intensivmedizinische Überwachung an [25, 26]. Lessons learned Im Kontext der zusammengetragenen Informationen wurden bei dem beschriebenen Patienten alle Maßnah- men ergriffen, die in der Situation umsetzbar waren. Ab- gesehen davon, dass es präklinisch keine Möglichkeit zum Eintauchen des Patienten in Wasser gab, waren auf- grund seiner Vigilanzminderung und seines desolaten Kreislaufs andere primäre Maßnahmen indiziert. Der Ret- tungsdienst hat nach der initialen Stabilisierung sehr kreativ und mit vielen Mitteln versucht, den Patienten physikalisch zu kühlen. Die Therapie wurde dann schnellstmöglich, noch im Schockraum, mittels endovas- kulären Kühlsystems fortgesetzt. Auch in der Notaufnah- me und auf der Intensivstation gab es keine Möglichkeit, um den Patienten in ein Wasserbad zu tauchen. Die DIC wurde mit Tranexamsäure und Gerinnungsfaktoren the- rapiert unter Monitoring mit Rotationselastografie (RO- TEM, Firma Werfen). Sollten wir erneut mit einem solchen Fall konfrontiert werden, würden wir versuchen, die Zieltemperatur noch schneller zu erreichen, idealerweise mit einem Wasser- bad. Eine primär palliative Therapie bei der Initialtem- peratur von > 42 °C erscheint bei der geringen Evidenz und doch häufig positiven Fallberichten als zu drastisch. Fazit Zusammenfassend lässt sich sagen, dass der fulminante Hitzschlag in Deutschland ein sehr seltenes Krankheits- bild ist und dass aus diesem Grund wenig Evidenz exis- tiert. Die Prävention ist die einfachste und zielführendste Maßnahme zur Vermeidung schwerer Schäden. Sollte es dennoch zu einer exzessiven Überhitzung mit neurologi- schen Ausfällen kommen, ist schnellstmöglich eine Küh- lung zu initiieren, idealerweise durch das Eintauchen in ein Wasserbad. Wenn es erst einmal zu einer exzessiven Überhitzung gekommen ist, sollte eine Überwachung auf der Intensivstation und eine supportive Therapie ein- geleitet werden. Letzten Endes ist die Letalität dieser Er- krankung trotz allem sehr hoch. KERNAUSSAGEN ▪ Der fulminante Hitzschlag ist in Deutschland ein sehr seltenes Krankheitsbild. ▪ Die schnelle Senkung der der Körpertemperatur auf Normal- werte erhöht die Überlebensrate. ▪ Durch die Hitzeeinwirkung wird jedes Organsystem des Körpers betroffen. ▪ Es kann im Verlauf zu einem SIRS (systemic inflammatory Response Syndrome) mit disseminierter intravasaler Koagulo- pathie (DIC) kommen. ▪ Seltene Differenzialdiagnosen, wie das maligne neuroleptische Syndrom und das serotonerge Syndrom, sollten in Betracht ge- zogen werden. Interessenkonflikt PD Dr. med. Radke gibt an, dass er Vortragshonorare der Firma CSL Behring bekommen hat. Autorinnen/Autoren Gerrit Herpertz Gerrit Herpertz hat in Göttingen Medizin stu- diert und 2019 seinen Abschluss gemacht. Seitdem arbeitet er als Assistenzarzt in der Kli- nik für Anästhesie und operative Intensivmedi- zin des Klinikums Bremerhaven-Reinkenheide. Nebenbei vollendet er seine Promotion in der Klinik für Neurologie der Universitätsmedizin Göttingen. Vor und während seines Studiums hat er als Rettungsassistent ge- arbeitet. Lukas Nykamp Lukas Nykamp hat Anfang 2020 sein Staatsexa- men in Medizin an der Georg-August Univer- sität Göttingen abgeschlossen. Seitdem arbei- tet er als Assistenzarzt in der Klinik für Anäs- thesie und operative Intensivmedizin des Klini- kums Bremerhaven-Reinkenheide. Vor und während seines Studiums hat er als Krankenpfleger und Ret- tungsassistent gearbeitet. Oliver C. Radke PD Dr. med. Oliver C. Radke DEAA MHBA hat in Göttingen studiert und 2004 dort am Univer- sitätsklinikum seinen Facharzttitel erworben. Nach Aufenthalten in den USA und an der TU Dresden (an der er auch habilitiert ist), leitet Dr. Radke seit 2015 die Klinik für Anästhesie und operative Intensivmedizin des Klinikums Bremerhaven-Rein- kenheide, ein Maximalversorger an der Nordseeküste. Herpertz GU et al. Letaler Hitzeschock mit … Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2022; 57: 68–78 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 77

Impressum Anästhesiologie Intensivmedizin Notfallmedizin Schmerztherapie (AINS) 57. Jahrgang Die Anästhesiologie Intensivmedizin Notfallmedizin Schmerztherapie (AINS) erscheint mit 12 Ausgaben in 10 Heften pro Jahr. ISSN (Print): 0939-2661 eISSN: 1439-1074 Copyright & Ownership Wenn nicht anders angegeben: © 2022. Thieme. All rights reserved. Die Zeitschrift AINS ist Eigentum von Thieme. Georg Thieme Verlag KG, Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart, Germany Herausgebergremium Prof. Dr. M. Adamzik, Bochum; Prof. Dr. G. Geldner, Lud- wigsburg; Prof. Dr. Dr. T. Hachenberg, Magdeburg; Prof. Dr. W. Koppert, Hannover; Prof. Dr. G. Marx, Aachen; Prof. Dr. P. Meybohm, Würzburg; Prof. Dr. P. Rosenberger, Tü- bingen; Prof. Dr. J. Scholz, Kiel; Prof. Dr. C. Spies, Berlin; Prof. Dr. F. Wappler, Köln; Prof. Dr. H. Wulf, Marburg; Prof. Dr. Dr. K. Zacharowski, Frankfurt/Main. Die Herausgeber sind nicht verantwortlich für die Rubrik „Forum der Industrie“ sowie für in der Zeitschrift enthal- tene Anzeigen und Beilagen. Verlag Georg Thieme Verlag KG Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart oder Postfach 301 120, 70451 Stuttgart Tel.: + 49 7 11 89 31-0, Fax: + 49 7 11 89 31-2 98 www.thieme.de, www.thieme.de/ains www.thieme-connect.de/products Web-App: www.thieme.de/eref-app Redaktion Sie erreichen die Redaktion unter: ains.impressum@thieme.de V. i. S. d. 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