Praxis Report Fußulzera

Impressum
Editorial
Diabetische Fußulzera (DFU)
Ein Meilenstein für die lokale Wundtherapie – Die Bedeutung der doppelblinden klinischen Studie Explorer
Behandlungspfad für diabetische Fußulzera
Diabetische Fußulzera – Kasuistiken
Diabetische Fußulzera – ein Update
Literatur
therapie card

töse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Heft eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des Reports ent- spricht. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag jedoch kei- ne Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezia- listen festzustellen, ob die dort gegebene Emp- fehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in diesem Report abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präpa- raten oder solchen, die neu auf den Markt ge- bracht wurden. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen. Gebrauchsnamen Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handels- namen, Warenbezeichnungen und dgl. in diesem Report berechtigt nicht zu der Annahme, dass solche Namen ohne Weiteres von jedermann be- nutzt werden dürfen; oft handelt es sich um ge- setzlich geschützte eingetragene Warenzeichen, auch wenn sie nicht als solche gekennzeichnet sind. Impressum Praxis Report Best Practice- Empfehlung für einen Behandlungs- pfad bei diabetischen Fußulzera (DFU) Dezember 2019 ISSN 1611-7891 Dieser Praxis Report ist den Zeitschriften Diabe- tologie & Stoffwechsel und DMW – Deutsche Medizinische Wochenschrift beigelegt. Diese Ausgabe des Praxis Report entstand mit freund- licher Unterstützung der Urgo GmbH, Sulzbach. Diese Publikation erscheint außerhalb des Ver- antwortungsbereichs der Herausgeberschaft der Zeitschriften Diabetologie & Stoffwechsel und DMW – Deutsche Medizinische Wochen- schrift. Herausgeber Prof. Dr. med. Ralf Lobmann Klinikum der Landeshauptstadt Stuttgart Krankenhaus Bad Cannstatt, Prießnitzweg 24, 70374 Stuttgart E-Mail: R.Lobmann@klinikum-stuttgart.de Autoren Dr. med. Holger Lawall Gemeinschaftspraxis Prof. Dr. med. Curt Diehm, Dr. med. Holger Lawall Lindenweg 1, 76275 Ettlingen E-Mail: holger.lawall@gmail.com Dr. med. Michael Dietlein Diabetologische Schwerpunktpraxis Bauernstraße 50, 86391 Stadtbergen, E-Mail: dr.dietlein@web.de Dr. med. Winfried Keuthage Schwerpunktpraxis für Diabetes und Ernährungs- medizin Düesbergweg 128, 48153 Münster E-Mail: dr@keuthage.de Meldung von Interessenskonflikten Herr Prof. Dr. Lobmann meldet Honorare als Be- rater der Fa. URGO und Vortragshonorare für von URGO gesponserte Symposien an. Finanzielle Unterstützung erfolgte im Rahmen der Explorer- und E2-Sub-Studie. Herr Dr. Lawall meldet Honorare als Berater der Fa. URGO und Vortragshonorare für von URGO gesponserte Symposien an. Herr Dr. Dietlein meldet Honorare für die Teilnah- me an Studien, für Beratung und Vorträge u. a. der Fa. URGO. Herr Dr. Keuthage meldet Honorare der Fa. URGO für Studien sowie Vorträge. Danksagung Wir bedanken uns bei Frau Christina Keksel und Frau Dr. Andrea Rathmann-Schmitz (Bonn) für die Unterstützung bei der Koordination und kri- tischen Durchsicht im Rahmen der Manuskript- erstellung. Für den Verlag Joachim Ortleb, Dr. Isabelle Ronge E-Mail: Joachim.Ortleb@thieme.de Vertrieb Malik Zighmi E-Mail: Malik.Zighmi@thieme.de Satz Fotosatz Buck, Kumhausen E-Mail: mail@fotosatzbuck.de Titelbild @kirov1969 – stock.adobe.com Verlag Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York Rüdigerstr. 14, 70469 Stuttgart Postfach 30 11 20, 70451 Stuttgart Tel. 07 11 / 89 31-0, Fax 07 11 / 89 31-2 98 www.thieme.de Druck Grafisches Centrum Cuno GmbH & Co. KG, Gewerbering West 27, 39240 Calbe (Saale) Manuskripte Alle Manuskripte sind direkt an den Verlag zu sen- den. Grundsätzlich werden nur solche Manu- skripte angenommen, die frei von Rechten Dritter sind. Für unaufgefordert eingesandte Manu- skripte wird keine Haftung übernommen. Mit der Annahme des Manuskripts erwirbt der Verlag für die Dauer der gesetzlichen Schutzfrist (§ 64 UrHG) die ausschließliche Befugnis zur Wahrneh- mung der Verwertungsrechte im Sinne der §§ 15 ff. des Urheberrechtsgesetzes, insbesonde- re auch das Recht der Übersetzung, der Verviel- fältigung durch Fotokopie oder ähnliche Verfah- ren und der EDV-mäßigen Verwertung. Copyright Der Report und alle in ihm enthaltenen einzelnen Beiträge und Abbildungen sind für die Dauer des Urheberrechts geschützt. Jede Verwertung au- ßerhalb der Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlags unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfälti- gungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und Einspeicherung und Verarbeitung in elektro- nischen Systemen. Fotokopien Fotokopien für den persönlichen und sonstigen Gebrauch dürfen nur von einzelnen Beiträgen oder Teilen davon als Einzelkopien hergestellt werden. Die Aufnahme des Reports in Lesezirkel ist nicht gestattet. Wichtiger Hinweis Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Forschung und kli- nische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamen- 2 Praxis Report, Best Practice- Empfehlung für einen Behandlungs pfad bei diabetischen Fußulzera (DFU), Dezember 2019

Editorial | Inhalt Praxis Report 2 3 4 8 Impressum Editorial Diabetische Fußulzera (DFU) Ein Meilenstein für die lokale Wundtherapie – Die Bedeutung der doppelblinden klinischen Studie Explorer Behandlungspfad für diabetische Fußulzera 13 16 Diabetische Fußulzera – Kasuistiken 21 Diabetische Fußulzera – ein Update 23 Literatur Editorial Derzeit sind in der Bundesrepublik Deutschland etwa 6,5 Mio. Menschen von Diabetes betroffen [1], wobei > 95 % am Diabetes Typ 2 erkrankt sind. Für die Pa- tien ten geht die Diagnose meist mit einer erheblichen psychosozialen Belastung einher, die langfristig eine Minderung der Lebens qualität bewirkt. Prof. Dr. med. Ralf Lobmann, Stuttgart Insbesondere führen Diabetes-bedingte Folgeerkrankungen zu einer starken öko- nomischen Belastung der Solidargemeinschaft. Allein für die notwendigen medi- zinischen Behandlungen belaufen sich die Kosten pro Jahr auf rund 21 Mrd. € [1], wovon über 65 % (14 Mrd. €) allein für die Behandlung der Folgeerkrankungen be- nötigt werden. Eine der Folgeerkrankungen des Diabetes mellitus mit weitreichenden Auswir- kungen auf die Pa tien ten und das Gesundheitssystem ist das diabetische Fußulkus (DFU). Jeder 4. Diabetiker wird im Laufe seines Lebens damit konfrontiert [1]. Mit einer Inzidenz von 2 % [2] gilt es als eine der Hauptkomplikationen bei Typ-2-Dia- betikern. Dabei ist ein DFU keineswegs eine Spätkomplikation, denn es kann auch schon bei neu diagnostizierten Pa tien ten auftreten [3]. Aufgrund der hohen Anzahl an durch Fußläsionen bedingte Amputationen stellt insbes. das DFU eine der schwerwiegendsten Folgeerkrankungen bei Diabetes dar. Wenngleich in der St.-Vincent-Deklaration von 1990 die Reduktion von Amputa- tionen als vorrangiges Ziel definiert wird [4], sind in Deutschland nach wie vor etwa 70 % der jährlich durchgeführten Amputationen Folge des Diabetes mellitus [1]. Derzeit muss daher für Deutschland von rund 40 000 nicht traumatisch bedingten Amputationen bei Menschen mit Diabetes ausgegangen werden [1]. Gerade im Fall der häufig bereits älteren Pa tien ten liegt die direkte peri- und postoperative Mortalität bei 20 % und weitere 20 % der Pa tien ten versterben innerhalb von 24 Mo- naten nach einer Majoramputation [5, 6]. Entsprechend groß ist die psychische Belastung der Betroffenen, welche mit einer Reduktion der gesundheitsbezogenen Lebensqualität einhergehen kann. Dabei kann auch die Dauer bis zur Heilung eines DFU (▶Infobox 1) entscheidend für das Wohlbefinden der Pa tien ten sein [7, 8]. Praxis Report, Best Practice- Empfehlung für einen Behandlungs pfad bei diabetischen Fußulzera (DFU), Dezember 2019 3

Schwerpunkt Diabetische Fußulzera (DFU) Eine komplexe Folgeerkrankung des Diabetes mellitus mit hohen Risiken und Anforderungen an die Versorgung Herausgeber: Ralf Lobmann, Stuttgart ZUSAMMENFASSUNG Institut: Klinikum der Landeshauptstadt Stuttgart – Krankenhaus Bad Cannstatt, Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und Geriatrie, Stuttgart Das diabetische Fußulkus (DFU) ist eine chronische Wunde, deren besondere Komplexität in Diagnostik und Therapie bereits ab dem 1. Tag der Wundentstehung präsent ist. Wichtige Risikofaktoren hierfür sind [2]: vorliegende diabetische Neuropathie (sensorisch, motorisch, autonom), bestehende diabetische Angiopathie, ein- geschränkte Beweglichkeit der Zehengelenke (limited joint mobi- lity), Tragen unangemessenen Schuhwerks, Fußdeformationen und Hornhautschwielen. All diese Faktoren bedingen eine interdiszip- linäre Therapie in Form der hausärztlichen Grundversorgung bis hin zur problembezogenen Versorgung in spezialisierten Fußbe- handlungseinrichtungen sowie in spezialisierten DFU-Kliniken. Ätiopathogenese In nahezu 2 Dritteln der Fälle ist die Polyneuropathie zusammen mit einer erhöhten plantaren Druckbe- lastung ursächlich für die Entstehung eines DFU. Eine periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) liegt INFOBOX 1 Heilungszeiten von DFU In einer prospektiven Studie wurden neben der Reduktion der Wundoberfläche die Heilungszeit bei 31 Pa tien ten mit neuropathischen (n = 13), neuro-ischämischen (n = 10) und ischämischen DFU (n = 8) in Deutschland betrachtet [8]. Während die Heilungszeit der neuropathischen DFU im Durchschnitt 77,7 Tage (95 %-KI [62; 93]) betrug, dauerte die Heilung neuro-ischämischer DFU dagegen mit 123,4 Tagen (95 %-KI [101; 145]) deutlich länger. Bei den ischämischen DFU vergingen im Mittel sogar 133 Tage (95 %-KI [116; 149]) bis zur Abheilung, wobei die Wunden bei 3 Pa tien ten gar nicht abheilten. In Großbritannien dagegen liegt die geschätzte durchschnitt- liche Heilungszeit eines DFU aktuell bei 4,4 Monaten [7]. Die Differenz zugunsten der kürzeren Heilungszeit in Deutschland ist auf die optimale Behandlung der Studienpa tien ten zurückzuführen, welche allerdings nicht der praktischen Versorgungsrealität von DFU-Pa tien ten entspricht. Die Pa tien ten der Studie erhielten bspw. alle die gleiche Versor- gung inkl. geeignetem Schuhwerk, Druckentlastung (non- weight bearing limb support), geeigneten Antibiotika, Débridement, engmaschigem Monitoring des Glukoseserum- spiegels sowie Überwachung des DFU. nur in 15 % der Fälle vor. Die verbleibenden DFU sind Mischformen neuro-ischämischer Natur [9]. Pathophysiologisch ist das DFU von multifaktorieller Genese. Bei Vorliegen einer sensorischen Neuropathie fehlt u. a. das Warnsymptom „Schmerz“, wodurch ein Trauma oftmals zunächst unbemerkt bleibt. Dies kann zur chronischen Ulkusbildung und zusätzlich zu einer Infektion und Knochenbeteiligung führen. Der Schwund des peripheren Empfindens führt mitunter ebenfalls dazu, dass beanspruchtes Gewebe überlas- tet (z. B. Blasenbildung beim Laufen) oder zu enges Schuhwerk nicht wahrgenommen wird. Aufgrund einer mit der Neuropathie verbundenen ge- störten Temperatur empfindung treten häufiger Ver- brennungen auf, welche ebenfalls die Entstehung eines DFU fördern. Die motorische Neuropathie begünstigt deren Entstehung durch muskuläre Atrophie und Fuß- deformationen (Entwicklung von Krallenzehen). Dar- aus können sich Fußfehlbelastungen ent wickeln, wel- che eine plantare Druckerhöhung bewirken. Zusätzlich führt die autonome Neuropathie aufgrund der reduzier- ten Schweißproduktion ( Sudomotorenparese) zu tro- ckener Haut. Dies begünstigt die Kallusbildung, welche sich druckerhöhend auswirkt und somit ebenfalls Läsi- onen verursachen kann. Die diabetische Angio pathie führt aufgrund einer resultierenden Minderperfusion zu einer bedeutenden Prognoseverschlechterung und muss im Rahmen der initialen Diagnostik bereits evalu- iert und zeitnah einer Rekonstruktion zugeführt werden, um den nachfolgenden Heilungsverlauf sicherzustellen. 4 Praxis Report, Best Practice- Empfehlung für einen Behandlungs pfad bei diabetischen Fußulzera (DFU), Dezember 2019

Physiologische und pathologische Wundheilung Generell laufen nach einer Gewebeverletzung die 3 Pha- sen der physiologischen Wundheilung – Inflammation, Granulation und Epithelisierung – mit Überschneidung nacheinander ab. Die Ko ordination dieser Phasen er- folgt durch spezifische Wachstumsfaktoren, Proteasen sowie Zytokine. Die Heilungszeit einer Wunde ist somit von verschiedenen Faktoren abhängig. Darunter fallen u. a. Alter, Geschlecht, allgemeiner Gesundheitszustand der Pa tien ten sowie Lokalisation, Wundalter und Ursa- che der Wunde [8]. Generell wird eine Wunde, die über 8 Wochen keine Wundheilungsdynamik zeigt, als chro- nisch angesehen. Allerdings definiert die Initiative Chro- nische Wunden e. V. (ICW) seit 2017 jede Wunde eines Diabetikers aufgrund der mit der Stoffwechselstörung verbundenen Komplexität vom 1. Tag an als chronisch [10]. Auf zellulärer Ebene sind Matrix-Metalloproteinasen (MMP) relevant für die physiologische Wundheilung. Während der inflammatorischen Phase sind MMP zu- nächst am zellulären Wunddébridement beteiligt. Hierbei wird das autolytische Débridement gefördert, indem beschädigte Proteine der extrazellulären Mat- rix (extracellular matrix, ECM) gespalten werden. Neues, gesundes Gewebe kann nachgebildet werden mit einem regulären Verlauf des Wundverschlusses. In der Granulationsphase wird die Angiogenese begüns- tigt, indem MMP die Fenestrierung der Basalmembran von Kapillaren bewirken. Daneben fördern MMP die Zellmigration. Außerdem wird durch Remodellierung ▶Tab. 1 Wundklassifikation nach Wagner-Armstrong [13]. der ECM die Epithelisierung unterstützt [11]. Zum Abschluss der Wundheilung steigt die Konzentration von MMP-Inhibitoren (tissue inhibitors of metallo- proteinases, TIMPs). Damit stellt sich ein physiolo- gisches Gleichgewicht zwischen MMP und TIMP ein. In heilenden Wunden sind dementsprechend am Ende der Wundheilung niedrige MMP-Spiegel vorhanden. Eine Persistenz hoher MMP-Konzentrationen hingegen führt zu ungeordneten Auf- und Umbauprozessen der ECM und zur Chronifizierung der Wunde. Der Grund für die Verzögerung bis hin zur Stagnation der Wund- heilung liegt hierbei in der Zerstörung von Wachs- tumsfaktoren und Rezeptoren durch die überschie- ßende MMP-Aktivität. Dies konnte durch Konzentrati- onsmessungen von MMP in Wundexsudaten von DFU belegt werden [12]. Hierbei wurden erhöhte Konzen- trationen der MMP-1, -2, -8 und -9 bei gleichzeitig re- duzierter TIMP-Konzentration im Vergleich zu trauma- tischen Wunden nachgewiesen [12]. Stadieneinteilung des DFU In Deutschland wird zur Einteilung des DFU hauptsäch- lich die kombinierte Klassifikation nach Wagner- Armstrong verwendet (▶ Tab. 1). Neben dem DFU- Schweregrad werden hierbei auch das Vorliegen einer Infektion und Ischämie berücksichtigt, die in der Pro- gnose die Notwendigkeit einer Amputation ebenfalls mit determinieren. Diese Unterteilung in insges. 24 Grade ermöglicht ebenso die Zuordnung zum emp- fohlenen Versorgungsbereich. Die korrekte Klassifizie- rung des DFU ist von enormer Wichtigkeit für die fach- gerechte Versorgung der Wunde. Daneben findet die Wagner-Grad ▶ Armstrong- Stadium ▼ A B C D 0 1 2 3 4 5 prä- oder postulzerative Läsion oberflächliche Wunde Wunde bis zur Ebene von Sehne oder Kapsel Wunde bis zur Ebene von Knochen oder Gelenk Nekrose von Fußteilen Nekrose des gesamten Fußes mit Infektion mit Infektion mit Infektion mit Infektion mit Infektion mit Infektion mit Ischämie mit Ischämie mit Ischämie mit Ischämie mit Ischämie mit Ischämie mit Infektion und Ischämie mit Infektion und Ischämie mit Infektion und Ischämie mit Infektion und Ischämie mit Infektion und Ischämie mit Infektion und Ischämie Bereich der Grundversorgung Bereich der problembezogenen Versorgung Bereich der Kompetenzzentren Praxis Report, Best Practice- Empfehlung für einen Behandlungs pfad bei diabetischen Fußulzera (DFU), Dezember 2019 5

Schwerpunkt PEDIS-Klassifikation Anwendung bei der Beurteilung infizierter DFU, wobei nach Perfusion, Wundoberflä- che, Wundtiefe, Infektion und Empfindungsstörung (perfusion, extent, depth, infection, sensation) unter- schieden wird (▶Tab. 2). Problematik in der Versorgungs- struktur Die Versorgung der Pa tien ten wird bereits im Rahmen von Disease-Management-Programmen (DMP) seitens der gesetzlichen Krankenkassen in Zusammenarbeit mit Diabetologen optimiert. Gemäß der Anforderun- gen an diese DMP umfasst die Versorgung der Diabetes-Pa tien ten mit DFU 3 wesentliche Bereiche [15]: ▪ Grundversorgung durch die Hausärzte, ▪ problembezogene Versorgung in spezialisierten Fußbehandlungseinrichtungen sowie ▪ in Kompetenzzentren, d. h. spezialisierten DFU-Kliniken. In der Zuständigkeit der Hausärzte liegen die Basisdi- agnostik und die Erstversorgung. In diese Grundver- sorgung fallen alle prä- oder postulzerativen Läsionen (0 A-C nach Wagner-Armstrong) ausschließlich der Lä- sionen mit systemischer Infektion und/oder vorhan- dener Ischämie. Wunden mit moderater Infektion oder Ischämie können ebenfalls in der Grundversorgung be- handelt werden. Leidet ein Patient jedoch an einem höhergradigen DFU (1 B, C oder 2 A nach Wagner-Armstrong), sollte die zeitnahe Überweisung an eine spezialisierte Fußam- bulanz, d. h. in die problembezogene Versorgung, erfolgen. Die aufgrund der Komplexität notwendige Interdisziplinarität wird durch eine Zusammenarbeit mit weiteren ärztlichen Fachrichtungen wie Angiolo- gie, Chirurgie und Orthopädie sowie bspw. Podologen ▶Tab. 2 Stadieneinteilung infizierter DFU [14]. PEDIS-Grad* Infektionsschwere klinische Manifestation 1 2 3 4 nicht infiziert leicht • Wunde ohne Eiterung oder Anzeichen von Entzündung • Vorhandensein von ≥ 2 Infektionszeichen – Eiterbildung, – Rötung, – (Druck-) Schmerz, – Überwärmung, – Induration. moderat • gerötete Fläche ≤ 2 cm um das Ulkus • Beschränkung der Infektion auf die Haut oder das oberflächliche subkutane Gewebe • Infektion (vgl. Grad 2) bei einem Stoffwechsel-stabilen Pa tien ten • inklusive ≥ 1 der folgenden Charakteristika – Entzündungszeichen erstrecken sich > 2 cm um das Ulkus, – Lymphangitis, – Ausbreitung unter die oberflächliche Faszie, – Abszess im tiefen Gewebe, – Gangrän, – Beteiligung von Muskeln, Sehnen, Gelenken oder Knochen. schwer • Infektion bei einem Pa tien ten mit systemischen Infektionszeichen oder instabilem Kreislauf – Fieber, – Schüttelfrost, – Tachykardie, – Hypotonie, – Verwirrtheit, – Erbrechen, – Leukozytose, – Azidose, – schwere Hyperglykämie, – Azotämie. * Anmerkung: Das Vorhandensein einer kritischen Ischämie verschiebt den Schweregrad der Infektion (im Hinblick auf die Prognose) in Richtung „schwer“, kann jedoch die klinischen Zeichen der Infektion abmindern. PEDIS: perfusion (Perfusion), extent (Größe), depth (Tiefe), infection (Infektion) und sensation (Sinnesempfindung) 6 Praxis Report, Best Practice- Empfehlung für einen Behandlungs pfad bei diabetischen Fußulzera (DFU), Dezember 2019

oder Orthopädie schuhtechnikern sichergestellt. Da- durch können problematische Erkrankungssituationen pa tien tenindividuell versorgt werden. Alle DFU der Wagner-Grade 3–5 sowie des Wagner- Grades 2 mit systemischen Infektionen oder pAVK be- dürfen i. d. R. der Unterstützung eines Kompetenz- zentrums, d. h. einer spezialisierten Einrichtung mit den entscheidenden Fachdisziplinen Diabetologie, Ra- diologie, (Gefäß-)Chirurgie und Orthopädie, die diag- nostische sowie therapeutische Maßnahmen umge- hend durchführen und koordinieren können. Im Versorgungsalltag kommt den Hausärzten eine entscheidende Rolle zu, denn diese sind üblicherwei- se die 1. Anlaufstelle für die Pa tien ten und ausschlag- gebend für die initiale Diagnose, die Einleitung der Grundversorgung sowie – je nach Schweregrad – die Überweisung an entsprechende Fachkollegen. Eine be- sondere Herausforderung besteht in der Koordination der interdisziplinären Maßnahmen. Die Behandlung des Diabetes selbst erfordert eine individuell ausge- richtete Therapie mit regelmäßiger Kontrolle und The- rapieanpassung. Außerdem müssen Prävention, Dia- gnostik und bedarfsgerechte Therapie von Komorbi- ditäten sowie der Folgeerkrankungen sichergestellt sein. Darunter fallen zur Prävention eines DFU bspw. die bedarfsgerechte Verordnung der diabetischen Fuß- pflege (Podologie) und regelmäßig umfassende Fuß- untersuchungen (▶Infobox 2), welche häufig nur un- zureichend durchgeführt werden [16]. Verzögerungen bei der Überweisung in den vorgesehenen Versor- gungsbereich führen oftmals zu einer Fehlversorgung der Betroffenen mit DFU, was häufig langwierige Hei- lungsverläufe bedingt [17]. Durch eine zeitnahe Über- weisung in den zuständigen Versorgungsbereich zur fachgerechten, evidenzbasierten Behandlung des DFU könnte dies vermieden werden. INFOBOX 2 Empfohlene Häufigkeit der Fußuntersuchun- gen durch einen Arzt [15] Gemäß des Gemeinsamen Bundesausschusses sollte eine ärztliche Kontrolluntersuchung der Füße bei Diabetikern in Deutschland mind. 1 × pro Jahr erfolgen. Bei Vorliegen einer sensorischen Neuropathie sollte die Unter- suchung mind. halbjährlich durchgeführt werden. Mindestens 1 × pro Quartal wird eine Kontrolluntersuchung bei Pa tien ten mit sensorischer Neuropathie sowie einer pAVK oder anderen Risiken (z. B. Fußdeformitäten, Hyperkeratose mit Einblutung) empfohlen. Praxis Report, Best Practice- Empfehlung für einen Behandlungs pfad bei diabetischen Fußulzera (DFU), Dezember 2019 7

Schwerpunkt Ein Meilenstein für die lokale Wundtherapie – Die Bedeutung der doppelblinden klinischen Studie Explorer Autor: Holger Lawall, Ettlingen ZUSAMMENFASSUNG Institut: Gemeinschaftspraxis Prof. Dr. med. Curt Diehm, Dr. med. Holger Lawall Ettlingen Neben der initial kausalen Diagnostik und Einleitung einer adäqua- ten Therapie spielt die lokale Wundtherapie eine wichtige Rolle für den meist komplexen Heilungsverlauf chronischer Wunden, die nach Lázaro et al. (2016) oftmals unphysiologisch hohe Konzent- rationen an Matrix-Metalloproteinasen (MMP) aufweisen [18]. Um überschüssige MMP in der Wunde zu inhibieren und die Heilungs- dauer chronischer Wunden zu verkürzen, stehen Wundauflagen mit Sucrose-Octasulfat (Technology Lipido Colloid Nano-Oligo- saccharid-Faktor, TLC-NOSF; UrgoStart Tül) zur Verfügung. Ziele und Besonderheiten der Studie Explorer Um die Wirksamkeit der lokalen Wundtherapie mit einer Sucrose-Octasulfat-Wundauflage gegenüber einer Wundauflage ohne diese Komponente (TLC; Kon- trollgruppe: UrgoTül®) im klinischen Setting zu prüfen, wurde eine multizentrisch angelegte, randomisierte kontrollierte Studie (Randomized Controlled Trial, RCT) mit einer Sucrose-Octasulfat-Wundauflage durchgeführt – die Explorer-Studie (▶Abb. 1; ▶Info- box 3 und Infobox 44) [19–21]. Erstmalig wurde an diabetischen Pa tien ten mit neuro- ischämischen diabetischen Fußulzera (DFU) – einer Mischform, von der ca. 40 % aller DFU-Pa tien ten be- troffen sind [9] – eine internationale, doppelblinde, randomisierte kontrollierte Studie mit dem primären INFOBOX 3 University of Texas Diabetic Wound Classification System [21] Die Klassifikation der University of Texas wird als Synonym für die Wagner-Armstrong-Klassifikation verwendet, welche in Deutschland geläufiger ist. In der Explorer-Studie wurden ausschließlich Pa tien ten mit DFU der Grade I C sowie II C eingeschlossen. Dabei steht Grad I C für ein ischämisches (Armstrong-Stadium C), nicht infiziertes, oberflächliches DFU (Wagner-Grad I). Bei DFU des Grades II C reicht die ischämische, nicht infizierte Wunde bis hin zur Ebene von Sehne oder Kapsel (Wagner-Grad II). Endpunkt Wundverschluss durchgeführt. Ferner er- füllt die Explorer-Studie alle wesentlichen wissen- schaftlichen Standards für die Berichterstattung klini- scher Studien an Pa tien ten mit DFU [22]. Ergebnisse Charakteristika der Studienpopulation Insgesamt wurden 289 Pa tien ten in die Run-in-Phase eingeschlossen. 49 Pa tien ten schieden größtenteils aufgrund einer Verringerung der Wundoberfläche um ≥ 30 % oder auf < 1 cm2 aus, sodass die Behand- lungsphase mit 240 Pa tien ten erfolgte. Mittels Rando- misierung wurden 126 Pa tien ten der Interventions- gruppe (Sucrose-Octasulfat-Wundauflage) und 114 Pa tien ten der Kontrollgruppe ohne Sucrose- Octasulfat zugeordnet. Die Pa tien tencharakteristika beider Behandlungs- gruppen unterschieden sich nicht signifikant vonein- ander (▶Tab. 3). Ferner waren die Pa tien ten zu ≥ 90 % Typ 2-Diabetiker (90 vs. 91 %) mit einem im Mittel seit 17,7 Jahren diagnostiziertem Diabetes mellitus in beiden Behandlungsgruppen, die größtenteils (93 vs. 94 %) ambulant behandelt wurden. Diabetes-be- dingte Komplikationen, wie bspw. eine diabetische Makroangio pathie oder eine vorausgegangene Mino- ramputation, waren in der Interventionsgruppe ten- denziell – aber nicht signifikant – schwerwiegender. Wundcharakteristika Gemäß Einschlusskriterien waren alle in der Stu- die betrachteten Wunden neuro-ischämische DFU, d. h. das Vorliegen sowohl einer diabetischen Neuro- 8 Praxis Report, Best Practice- Empfehlung für einen Behandlungs pfad bei diabetischen Fußulzera (DFU), Dezember 2019

1 Run-in-Phase (14 Tage) ▪ Einverständniserklärung ▪ Validierung der Einschluss- und Ausschlusskriterien ▪ Verschreibung eines Druckentlastungssystems 1 Run-in- Phase 2 h c e rfl ä e rfl ä b o b d o n d n 1 c m 2 < W u 5 c m 2 < W u e ≤ 5 c m 2 e ≤ 3 h c 0 c m 2 + Sucrose-Octasulfat (TLC-NOSF) − Sucrose-Octasulfat (TLC) 3 Follow-up: Nachbeobachtungsphase T-14 T0 W2 W4 W6 W8 W10 W12 W14 W16 W18 W20 W24 W28 W32 MO M1 W6 M2 W10 M3 W14 M4 W18 M5 M6 M7 M8 2 Randomisierung + Behandlungsphase (20 Wochen) 3 Follow-up: Nachbeobachtungsphase (12 Wochen) ▪ Δ Wundoberfläche T-14 vs. T0 ≤ 30 % ▪ keine Infektion (bei keiner Wunde, an keinem Bein) ▪ Compliance für Druckentlastung sicherstellen ▪ HbA1c ≤ 10 % (wenn an T-14 nicht gemessen) Alle Patienten nahmen an der Nachbeobachtungsstudie teil. Im Falle des Wundverschlusses während der Nachbeobachtungsstudie wurde die Epithelisierung 2 Wochen später bestätigt. ▶Abb. 1 Studiendesign der Explorer-Studie [19]. pathie als auch einer peripheren arteriellen Ver- schlusskrankheit (pAVK) war für jeden Pa tien ten be- stätigt. Die Charakteristika der eingeschlossenen DFU waren in beiden Behandlungsgruppen vergleichbar. Dementsprechend bestand die Wunde der Pa tien ten im Mittel seit rund 7 Monaten (Interventionsgruppe 7,3 ± 6,5 Monate vs. Kontrollgruppe 7,1 ± 6,5 Monate). Die Wundoberfläche war mit 5,3 ± 9,1 cm2 bei Pa tien- ten der Interventionsgruppe jedoch tendenziell etwas größer als die der Kontrollgruppe (4,2 ± 6 cm2). Die während der Behandlungsperiode durchgeführten Maßnahmen zur Standardversorgung der DFU waren zwi- schen Interventions- und Kontrollgruppe vergleichbar: ▪ Verbandwechsel pro Woche (3,2 ± 1,8 vs. 3,0 ± 1,8), ▪ mechanisches (51 vs. 52 %) und chirurgisches Wunddébridement (31 vs. 34 %) sowie ▪ mechanische Entfernung der Hyperkeratosen (47 vs. 50 %). INFOBOX 4 Studienpopulationen Per-Protocol und Intention-to-Treat Die Per-Protocol (PP)-Population setzt sich ausschließlich aus Pa tien ten zusammen, welche die Studie genau nach Studien- protokoll absolvieren. In der Explorer-Studie traf dies auf 120 Pa tien ten der Interventionsgruppe und 111 Pa tien ten der Kontrollgruppe zu, die in der PP-Analyse ausgewertet wurden. Bei der Intention-to-Treat (ITT)-Population werden hingegen alle Pa tien ten bei der Auswertung ihrer Behandlungsgruppe am Studienende berücksichtigt – unabhängig von jeglichen Abweichungen vom Studienprotokoll. Entsprechend schloss die ITT-Population der Explorer-Studie alle 240 randomisierten Pa tien ten, d. h. 126 in der Interventionsgruppe und 114 in der Kontrollgruppe, ein. Die Compliance der Pa tien ten bez. Verwendung der verordneten Druckentlastung wurde in 83 % (Interven- tionsgruppe) beziehungsweise 84 % (Kontrollgruppe) ▶Tab. 3 Ausgewählte demografische Daten der ITT-Population bei Studieneinschluss. Interventionsgruppe (Sucrose-Octasulfat-Wundauflage [TLC-NOSF]) n = 126 Anteil männlicher Pa tien ten 86 % Alter der Pa tien ten im Mittel 64,2 ± 11,2 Jahre Body-Mass-Index im Mittel HbA1c-Wert im Mittel 30,4 ± 5,7 kg/m² 7,4 ± 1,3 % Kontrollgruppe (TLC-Wundauflage) n = 114 82 % 64,9 ± 10,7 Jahre 29,8 ± 5,9 kg/m² 7,3 ± 1,3 % Praxis Report, Best Practice- Empfehlung für einen Behandlungs pfad bei diabetischen Fußulzera (DFU), Dezember 2019 9

Schwerpunkt der Fälle mit „jeden Tag“ angegeben. Die in beiden Gruppen verwendeten Druckentlastungs systeme waren vergleichbar. Die beteiligten Fachkräfte (z. B. Ärzte, Podologen und Krankenschwestern) wurden vor Studienbeginn in der fachgerechten Verwendung die- ser geeigneten Systeme geschult. Vollständiger Wundverschluss Der primäre Endpunkt vollständiger Wundverschluss innerhalb der 20-wöchigen Behandlungsphase wurde bei Behandlung mit der Sucrose-Octasulfat-Wundauf- lage von 60 Pa tien ten (48 %) erreicht (▶Abb. 2). In der Kontrollgruppe hatten sich die Wunden lediglich bei 34 Pa tien ten (30 %) vollständig verschlossen. Die re- sultierende absolute Differenz von 18 % (95 %-KI [5;30]) belegt signifikant (p = 0,002) mehr vollständi- ge Wundverschlüsse bei Anwendung einer Sucrose- Octasulfat-Wundauflage im Vergleich zur Kontrolle. Das entsprechende adjustierte Odds Ratio (OR) be- trägt 2,60 (95 %-KI [1,43;4,73]) für den Wundver- schluss in der Interventionsgruppe mit Sucrose-Octa- sulfat-Wundauflagen im Vergleich zur Kontrolle. Das Ergebnis von signifikant mehr Wundverschlüssen in der Interventionsgruppe im Vergleich zur Kontroll- gruppe wurde in allen durchgeführten Sensitivitäts- analysen bestätigt. Für die Interventionsgruppe wurde eine Wundverschlussrate von 40 % der auf Fotos ba- sierten verblindeten Bewertung des Wundverschlus- ses durch an der Studie unbeteiligte Experten doku- mentiert. Die Wundverschlussrate der Kontrollgruppe war mit 28 % signifikant geringer (p = 0,031). Zeit bis zum vollständigen Wundverschluss Die Zeit bis zum vollständigen Wundverschluss (se- kundärer Endpunkt) wurde nach Kaplan-Meier be- rechnet. Diese betrug 120 ± 4,7 Tage für mit Sucrose- l ) % ( s s u h c s r e v d n u W i r e g d n ä t s l l o v 70 60 50 40 30 20 10 0 Δ18 % 48 % 60/126 30 % 34/114 Kontrollgruppe (TLC) Interventionsgruppe mit Sucrose-Octasulfat (TLC-NOSF) ▶Abb. 2 Prozentualer Anteil vollständiger Wundverschlüsse inner- halb der 20-wöchigen Behandlungsphase (p = 0,002; OR = 2,6). Octasulfat- Wundauflagen behandelte Pa tien ten und 180 ± 8,7 Tage für die Kontrollgruppe. Somit zeigte sich eine signifikante Verkürzung der Heilungsdauer um 60 Tage (p = 0,029) mit Sucrose-Octasulfat-Wund- auflagen im Vergleich zu einer Wundauflage ohne diese Komponente. Ein positives Ergebnis zugunsten der Interventionsgruppe zeigt auch die absolute (rela- tive) Reduktion der Wundoberfläche während der Be- handlungsphase. Für die Interventionsgruppe betrug diese im Mittel 3,2 cm2 (72 %) innerhalb von 20 Wo- chen und war damit höher als die der Kontrollgruppe (im Mittel 2,3 cm2 oder 42 %). Einfluss von Wundalter und Wundoberfläche Zusätzlich durchgeführte Subgruppenanalysen erga- ben eine Abhängigkeit der Wundverschlussraten vom Wundalter (▶ Abb. 3) [23] sowie von der initialen Wundoberfläche (▶ Abb. 4). Demgemäß betrug die Wundverschlussrate für bei Studienbeginn < 3 Mona- te alte DFU 71 % in der Interventionsgruppe im Ver- gleich zu 41 % in der Kontrollgruppe [23]. Bei ≥ 6 Mo- nate alten Wunden wurde in der Kontrollgruppe eine Wundverschlussrate von 15 % innerhalb der 20-wöchi- gen Beobachtungsphase erzielt [23]. Bei Einsatz einer Sucrose-Octasulfat-Wundauflage wurde eine deutlich höhere Wundverschlussrate von 25 % erzielt [23]. Da- raus kann folgendes abgeleitet werden: ▪ Die Wundverschlussrate ist abhängig vom Alter der Wunde. Im Vergleich zur Kontrollgruppe sind die Wundverschlussraten in der Interventions- gruppe für alle untersuchten Wundalter höher. ▪ Allgemein nimmt die Wundverschlussrate mit steigendem Wundalter ab. Die höchste Wundver- schlussrate wird in der Interventionsgruppe für Wunden erreicht, die < 3 Monate alt waren (71 vs. 41 %). Die Wundverschlussraten der nach der Wundober- fläche stratifizierten Pa tien ten zeigte, dass ▪ bei kleinen und großen Wunden höhere Wund- verschlussraten bei Anwendung von Sucrose-Oc- tasulfat-Wundauflagen im Vergleich zu Wundauf- lagen ohne diese Komponente erzielt werden und ▪ dass kleine Wunden eine höhere Wundverschluss- rate aufweisen als große Wunden. Bei kleinen Wunden (≤ 5 cm²) betrug die Wundver- schlussrate 51 % in der Interventionsgruppe im Ver- gleich zu 31 % in der Kontrollgruppe innerhalb der 20-wöchigen Behandlungsphase. Die Differenz der Wundheilungsraten beider Behandlungsgruppen lag bei größeren Wunden mit einer Wundoberfläche von > 5 cm² bei 10 Prozentpunkten zugunsten der Inter- ventionsgruppe. Somit ergaben alle Analysen konse- 10 Praxis Report, Best Practice- Empfehlung für einen Behandlungs pfad bei diabetischen Fußulzera (DFU), Dezember 2019

quent höhere Wundverschlussraten für die Sucrose- Octasulfat-Wundauflage im Vergleich zur Kontrolle. Sicherheitsanalyse Die Sicherheitsanalyse der Intention-to-treat (ITT)-Po- pulation ergab für beide Behandlungsgruppen eine vergleichbare Anzahl unerwünschter Ereignisse (UE) ohne signifikanten Unterschied (Interventionsgruppe 64 UE vs. Kontrollgruppe 66 UE). Lokale Infektionen der betrachteten Wunden zählten dabei zu den häu- figsten Komplikationen: Es traten 33 lokale Wundin- fektionen bei 25 Pa tien ten der Interventionsgruppe (20 %) und 36 Infektionen bei 32 Pa tien ten in der Kon- trollgruppe (28 %) auf. Während der Studie erfolgten in keiner der Behandlungsgruppen Majoramputatio- nen. Minoramputationen wurden bei 1 Pa tien ten aus der Interventionsgruppe und bei 2 Pa tien ten aus der Kontroll gruppe durchgeführt. Diese führten nicht zum Stu dien austritt der betroffenen Pa tien ten, da die be- obachteten Wunden nicht direkt von der Amputation betroffen waren. Schwerwiegende unerwünschte Ereignisse traten in beiden Gruppen ohne signifikanten Unterschied auf. So wurden bei 16 Pa tien ten der Kontrollgruppe (14 %) insges. 19 Krankenhausaufenthalte von > 24 Stunden dokumentiert, in der Interventions gruppe 22 Kranken- hausaufenthalte von 19 Pa tien ten (15 %). Insgesamt verstarben während der Studie 7 Pa tien ten, davon 3 aus der Interventions- und 4 aus der Kontrollgruppe. Diese Todesfälle standen in keinem Zusammenhang mit der Behandlung, der Verschlechterung der Wunde oder einer Amputation. Gesundheitsbezogene Lebensqualität Die Health Related Quality of Live (HRQoL) war zum Ende der 20-wöchigen Behandlungsphase in beiden Gruppen gemäß Auswertung der EuroQol-5D-5L- Fragebögen ähnlich (p = 0,245). Mit einem mittleren Index von 0,63 in der Interventionsgruppe und 0,69 in der Kontrollgruppe bewerteten die Pa tien ten ihre HRQoL insges. niedrig. Die niedrigen Werte (entspre- chen einer geringen HRQoL) wurden aufgrund von Mo- bilitäts- sowie Aktivitätseinschränkungen bei den zu- gehörigen Dimensionen des Fragebogens Mobilität und Aktivitäten angegeben. Dabei ist zu berücksichti- gen, dass eine kürzere Heilungszeit im Allgemeinen eine Steigerung der HRQoL bewirkt, da bspw. Mobili- tätseinschränkungen früher aufgelöst werden können. l ) % ( e t a r s s u h c s r e v d n u W 80 70 60 50 40 30 20 10 0 71 % 59 % Kontrollgruppe (TLC) Interventionsgruppe mit Sucrose-Octasulfat (TLC-NOSF) 41 % 38 % 25 % 15 % ≥ 6 Monate (n = 46/55) < 3 Monate (n = 29/34) 3 bis < 6 Monate (n = 39/37) Wundalter (n = Kontrollgruppe/Interventionsgruppe) ▶Abb. 3 Einfluss des Wundalters auf die Wundverschlussrate innerhalb der 20-wöchigen Behandlungsphase. l ) % ( s s u h c s r e v d n u W 70 60 50 40 30 20 10 0 51 % 31 % 32 % 22 % Kontroll- Interventions- Kontroll- Interventions- gruppe (TLC) (n = 96) gruppe mit Sucrose- Octasulfat (TLC-NOSF) (n = 101) kleine Wunden (≤ 5 cm2) gruppe (TLC) (n = 18) gruppe mit Sucrose- Octasulfat (TLC-NOSF) (n = 25) große Wunden (> 5 cm2) ▶Abb. 4 Einfluss der Wundoberfläche auf die Wundverschlussrate innerhalb der 20-wöchigen Behandlungsphase. Diskussion Erstmalig wurde eine internationale, doppelblinde RCT mit Wundauflagen an diabetischen Pa tien ten mit neu- ro-ischämischen DFU durchgeführt. In dieser Studie konnte die klinisch signifikante Überlegenheit einer Behandlung mit Sucrose-Octasulfat-Wundauflagen ( Intervention) im Vergleich zu Wundauflagen ohne Sucrose-Octasulfat (Kontrolle) für diese Hochrisiko- Patien tengruppe gezeigt werden. In der Zusammen- schau der Ergebnisse der Sicherheitsanalysen dieser und weiterer Studien [24, 25] stützen diese die siche- re Anwendung und gute Verträglichkeit der Sucrose- Octasulfat-Wundauflagen. Basierend auf der klini- schen Evidenz sowie den Sicherheitsdaten empfehlen die Autoren Sucrose-Octasulfat-Wundauflagen als Teil Praxis Report, Best Practice- Empfehlung für einen Behandlungs pfad bei diabetischen Fußulzera (DFU), Dezember 2019 11

Schwerpunkt der Standardversorgung für die lokale Therapie chro- nischer Wunden, insbes. für die Indikation neuro-isch- ämisches DFU. In Übereinstimmung mit den Studienergebnissen von Smith-Strøm et al. (2017) [26] sprechen die Ergebnis- se dieser Studie ferner für die frühzeitige Initiierung der Behandlung von DFU (geringe Grade gemäß Wag- ner-Armstrong-Klassifikation). Dadurch können ein schnellerer Wundverschluss gefördert, die Heilungs- dauer verkürzt und das Risiko für Wundinfektionen und Amputationen reduziert werden. Neben diesen für die Pa tien ten und deren Wundheilung positiven Effekten wird eine wirtschaftliche Entlastung des Gesundheitssystems erwartet [24]. FA ZIT FÜR DIE PR A XIS ▪ Sucrose-Octasulfat-Wundauflagen inhibieren Matrix-Metalloproteinasen, welche in chronischen Wunden in unphysiologisch hohen Konzentrationen vorkommen. ▪ In dieser an Pa tien ten mit neuro-ischämischen DFU durchgeführten multizentrischen, doppelblinden RCT wurde die Wirksamkeit einer Sucrose-Octasulfat-Wundauflage untersucht. ▪ Mit Sucrose-Octasulfat-Wundauflagen wurden signifikant mehr Wundverschlüsse im Vergleich zu Wund- auflagen ohne Sucrose-Octasulfat erzielt (absolute Differenz 18 %, p = 0,002). ▪ Im Vergleich zur Kontrollgruppe war die Heilungsdauer der mit Sucrose-Octasulfat behandelten DFU-Pa tien ten signifikant um 60 Tage verkürzt (p = 0,029). ▪ Bezüglich der Verträglichkeit ergab sich für Sucrose-Octasulfat-Wundauflagen ein gutes Sicherheitsprofil. ▪ Gemäß dieser Studienergebnisse empfehlen die Autoren die Anwendung von Sucrose-Octasulfat enthal- tenden Wundauflagen als Teil der Standardversorgung für die lokale Therapie chronischer Wunden, insbes. für die Indikation neuro-ischämisches DFU. 12 Praxis Report, Best Practice- Empfehlung für einen Behandlungs pfad bei diabetischen Fußulzera (DFU), Dezember 2019

Schwerpunkt Behandlungspfad für diabetische Fußulzera Autor: Michael Dietlein ZUSAMMENFASSUNG Institut: Diabetologische Schwerpunktpraxis Stadtbergen Trotz der stetigen Verbesserung der Versorgungsstrukturen für Pa tien ten mit diabetischem Fußulkus (DFU), kommt es immer noch zu Verzögerungen bei der Überweisung von Pa tien ten mit DFU und erhöhtem Risiko für Komplikationen in die entsprechende Spezial- versorgung, was in der Folge häufig zu Verschlechterungen der Erkrankung führt [26]. Um die Versorgung dieser DFU-Pa tien ten zu optimieren wurde der Fast-Track-Behandlungspfad für DFU er- stellt. Rationale für den Behandlungspfad Unabhängig vom jeweiligen Gesundheitswesen sind Verzögerungen bei der Überweisung von DFU-Pa tien- ten aus mehreren europäischen Ländern bekannt. Dies ist das Ergebnis der internationalen EDUCARE-Studie, in welcher die Überweisungsmuster von DFU-Pa tien- ten aus der Grundversorgung an die entsprechenden Spezialisten untersucht wurden [26]. Anhand von Fragebögen wurden > 1000 DFU-Fälle bei 600 Allge- meinmedizinen aus Deutschland, Frankreich, Groß- britannien und Spanien ausgewertet. Darüber hinaus verdeutlichen die Ergebnisse einer retrospektiven Ko- hortenstudie, dass diese Verzögerungen den Heilungs- verlauf von DFU negativ beeinflussen [26]. So zeigten Betroffene, die erst spät – d. h. nach ≥ 52 Tagen seit Entwicklung des DFU – an die zuständige Einrichtung überwiesen wurden, eine um 58 % verminderte Hei- lungsrate im Vergleich zu bereits frühzeitig überwie- senen Pa tien ten. Die Autoren schlussfolgern hieraus die Notwendigkeit, das Risikobewusstsein im Hinblick auf DFU sowohl bei Allgemeinmedizinern und Pflegefachkräften als auch bei den Pa tien ten selbst zu schärfen. Ferner betonen sie die Bedeutung einer schnellen Überweisung bei dieser Indikation an die entsprechenden spezialisier- ten Einrichtungen, um sowohl die Heilungszeiten als auch die Heilungsraten von DFU zu verbessern. Da- durch können zusätzlich die starke physische und psy- chische Belastung der Pa tien ten sowie die ökonomi- sche Belastung für das Gesundheitssystem gemindert werden. Die Verbesserung der Versorgungsstruktur war die Ra- tionale für die Entwicklung eines Algorithmus zur Be- handlung von DFU nach internationaler Vorlage [27]. Dieser internationale Fast-Track-Behandlungspfad für DFU wurde sowohl von der International Working Group on the Diabetic Foot – implementation section (D-Foot International) als auch von der International Diabetic Foot Care Group (IDFCG) validiert und länder- spezifisch adaptiert. Der Fokus liegt hier insbes. auf der Abgrenzung von den im Bereich der Grundversorgung liegenden unkomplizierten DFU gegenüber kompli- zierten und komplexen DFU mit schwerwiegenden Fol- gen. Je nach den individuellen, spezifischen Vorgaben in den Bundesländern und den regionalen Versor- gungsstrukturen können lokale Anpassungen des Be- handlungspfades erforderlich sein. Dabei bleiben die übergeordneten Ziele der Behand- lung für alle DFU-Pa tien ten gleich: ▪ Reduktion der Morbidität, ▪ Reduktion der Mortalität sowie ▪ Steigerung der Lebensqualität. Erstuntersuchung des Pa tien ten Im Rahmen der Erstuntersuchung des Pa tien ten und der initialen Diagnose sollte insbes. das Vorliegen von Komorbiditäten abgeklärt werden, die mit einem er- höhten Risiko für das Entstehen eines DFU assoziiert sind. Dazu zählen u. a. Pa tien ten mit Vorliegen einer Herzinsuffizienz in der laufenden Behandlung wie bspw. mit bekannter struktureller Herzerkrankung, reduzier- ter Bewegungstoleranz, Kurzatmigkeit und Fatigue. Bei Pa tien ten mit einer Nierenerkrankung im Endstadium unter Nierenersatztherapie (z. B. peritoneale Dialyse oder Hämodialyse) oder einer Depression ist das Risiko der Entwicklung eines DFU ebenfalls erhöht. Dabei sollte immer ein ganzheitlicher Ansatz verfolgt, d. h. der psychosoziale Kontext und die Lebensqualität Praxis Report, Best Practice- Empfehlung für einen Behandlungs pfad bei diabetischen Fußulzera (DFU), Dezember 2019 13

Schwerpunkt des Pa tien ten berücksichtigt, werden. Neben der me- dizinischen Vorgeschichte des Pa tien ten sollten zur Di- agnosestellung daher sowohl die Ergebnisse klinischer Untersuchungen als auch die Laborwerte betrachtet werden. Von hoher Relevanz sind der Laborwert HbA1c, da dieser Rückschlüsse über die metabolische Kontrol- le zulässt, sowie die Berücksichtigung einer möglichen Immunsuppression. Einteilung und Standardversorgung der DFU Abhängig von der Komplexität der beurteilten DFU werden diese nach ausführlicher Untersuchung der Lä- sionen sowie des Unterschenkels in 3 Gruppen einge- teilt, die entsprechend unterschiedlichen Behand- lungspfaden zugeordnet werden: 1. unkompliziertes DFU, 2. kompliziertes DFU und 3. komplexes DFU mit schwerwiegenden Folgen. Wenngleich die verschiedenen Schweregrade einen unterschiedlichen Behandlungspfad erfordern, soll- te jedes DFU unabhängig vom Schweregrad zunächst ärztlich gemäß geltender Standards versorgt wer- den. Die Prinzipien der Standardversorgung sind im Einzelnen im Fast-Track-Behandlungspfad für DFU (▶Abb. 1, Therapiecard) beschrieben und umfassen: ▪ die konsequente Druckentlastung (Offloading), ▪ die Wiederherstellung der Durchblutung des Fußes, des Pa tien ten in der Grundversorgung durch den Haus- arzt vorzunehmen (linke, gelbe Spalte des Behand- lungspfades). Im Anschluss an eine 2-wöchige Standardversorgung und Beobachtung des unkomplizierten DFU wird auf Grundlage der Ulkusfläche, Granulation und Reepithe- lisierung entschieden, ob die Behandlung zielführend ist, d. h. die Heilungszeit sich verkürzt. Nur bei Reduk- tion der Ulkusfläche um ≥ 30 % sowie Anzeichen der Granulation oder Reepithelisierung wird eine Beibe- haltung dieser Wundtherapie empfohlen. Während der Nachuntersuchung sollte die Standardversorgung hinsichtlich des gesetzten Ziels, der reduzierten Hei- lungszeit überprüft werden. Bei Pa tien ten mit DFU ohne Anzeichen von Granulation oder Reepithelisie- rung und einer Wundoberflächenreduktion < 30 % soll- te die Überweisung an eine spezialisierte Fußbehand- lungseinrichtung erfolgen (siehe kompliziertes DFU, mittlere orangefarbene Spalte des Behandlungspfa- des). In enger Abstimmung mit dem behandelnden Hausarzt erfolgt die Therapie ambulant und problem- bezogen. Bei verbesserter Heilung des DFU wird die weitere Nachuntersuchung durch den Hausarzt vor- genommen. Eine Ausnahme bilden Pa tien ten mit rezidivierenden Ulzera: Diese sollten in allen Fällen – auch bei per de- finitionem unkomplizierten DFU – umgehend an eine spezialisierte Fußbehandlungseinrichtung überwiesen und dem interdisziplinären Team vorgestellt werden. 2. Kompliziertes DFU ▪ die antibiotische Therapie bei Vorliegen klinischer Zeichen einer Infektion, ▪ die metabolische Kontrolle bzw. ganzheitliche Die Einordnung als kompliziertes DFU erfolgt bei ▪ Vorliegen von Nekrosen, ▪ der Beteiligung von Knochen, Muskeln und Versorgung und ▪ die lokale Wundtherapie. Dabei ist jeder DFU-Patient individuell zu versorgen. Beispielsweise sollte die Auswahl der Wundauflage in Abhängigkeit von den Charakteristika Wundbett, Ex- sudation, Wundgröße, Wundtiefe sowie lokalem Schmerz erfolgen. Beim neuro-ischämischen DFU soll- ten – auf Basis der klinischen Evidenz [20] – Sucrose- Octasulfat-Wundauflagen (Technology Lipido Colloid Nano-Oligosaccharid-Faktor, TLC-NOSF) zur lokalen Wundversorgung in Erwägung gezogen werden. 1. Unkompliziertes DFU Ein unkompliziertes DFU stellt sich sowohl ohne Nek- rose oder Gangrän als auch ohne Beteiligung von Kno- chen, Muskeln oder Sehnen dar. Ein normaler Fußpuls sollte tastbar sein und es sollten keine Anzeichen einer Infektion bestehen. In diesem Fall wäre die Behandlung Sehnen in der Wunde, ▪ der Abwesenheit von normalen Fußpulsen bei Palpation oder ▪ Auftreten von klinischen Infektionszeichen. Ferner zählen DFU bei Diabetikern mit Läsion, Dialyse oder Herzinsuffizienz ebenfalls zu den komplizierten DFU. Neben der Standardversorgung wird in diesen Fällen eine Überweisung an eine spezialisierte ambu- lante Fußbehandlungseinrichtung mit einer Verzöge- rung von max. 4 Tagen empfohlen. Darunter fallen bspw. Einrichtungen, die nach den Kri- terien der AG Diabetischer Fuß der DDG zertifiziert sind (www.ag-fuss-ddg.de). Diese zeichnen sich durch ihren problembezogenen, interdisziplinären Ansatz aus, da für die Zertifizierung mind. 5 individuelle Ko- operationsvereinbarungen mit folgenden Partnern vorliegen müssen [28]: 14 Praxis Report, Best Practice- Empfehlung für einen Behandlungs pfad bei diabetischen Fußulzera (DFU), Dezember 2019

▪ Orthopädie-Schuhmachermeister oder - Techniker, ▪ Podologen, ▪ Fachgebiet Radiologie, Angiologie oder Gefäß- chirurgie, ▪ Fachgebiet Chirurgie und Orthopädie oder Dermatologie und ▪ stationäre Einrichtung. Nach einer Datenanalyse zur Qualität von spezialisier- ten Fußbehandlungseinrichtungen in Deutschland konnten diese Einrichtungen eine reduzierte Rate an Majoramputationen im Vergleich zum Standardver- sorgungssystem des deutschen Gesundheitswesens vorweisen [29]. Entsprechend sollten sowohl Nachsor- ge als auch Prävention der komplizierten DFU in die- sen spezialisierten Einrichtungen erfolgen. 3. Komplexes DFU mit schwerwiegenden Folgen Als komplexes DFU mit schwerwiegenden Folgen gel- ten jene DFU, bei denen zusätzlich zu den die kompli- zierten DFU charakterisierenden Faktoren Gangräne oder Phlegmone, Fieber oder andere Zeichen einer Sepsis vorliegen. In diesen Fällen sollte die Behandlung dringend entlang des roten Behandlungspfades erfol- gen (rechte Spalte), d. h. stationäre Einweisung inner- halb von 24 Stunden in eine auf DFU spezialisierte Kli- nik, um das Bein oder den Fuß erhalten zu können (Therapieziel). Die Nachsorge und Prävention sollten durch eine spezialisierte Fußbehandlungseinrichtung erfolgen. FA ZIT FÜR DIE PR A XIS ▪ Zur Verbesserung der Versorgung wurde ein internationaler Fast-Track-Behandlungspfad für DFU erarbeitet und national adaptiert. ▪ Die vorrangigen Ziele der Behandlung von Pa tien ten mit DFU sind die Reduktion von Morbidität und Mortalität sowie die Steigerung der Lebensqualität. ▪ Bei der Untersuchung sollten ein ganzheitlicher Ansatz verfolgt und risikoerhöhende Komorbiditäten geprüft werden. ▪ Unabhängig vom Schweregrad sollten alle Pa tien ten zunächst nach den Prinzipien der Standardversorgung behandelt werden. ▪ Die Standardversorgung von Pa tien ten mit unkomplizierten DFU sollte nach 2 Wochen überprüft werden. Bei Nichterreichen der Ziele sollte die Therapie in einer spezialisierten Fußbehandlungseinrichtung erfolgen (z. B. in nach den Kriterien der AG Diabetischer Fuß der DDG-zertifizierten Einrichtungen). ▪ Pa tien ten mit komplizierten oder rezidivierenden DFU sollten innerhalb von 4 Tagen an eine spezialisierte Fußbehandlungseinrichtung überwiesen werden. ▪ Bei komplexen DFU wird die Einweisung in eine auf DFU spezialisierte Klinik innerhalb von 24 Stunden empfohlen. Praxis Report, Best Practice- Empfehlung für einen Behandlungs pfad bei diabetischen Fußulzera (DFU), Dezember 2019 15

Schwerpunkt Diabetische Fußulzera – Kasuistiken Lokale Wundtherapie mit Sucrose-Octasulfat-Wundauflagen Autoren: Michael Dietlein1, Winfried Keuthage2 ZUSAMMENFASSUNG Institut: 1 Diabetologische Schwerpunktpraxis, Stadtbergen; 2 Schwerpunktpraxis für Diabetes und Ernährungsmedizin, Münster Die Therapie diabetischer Fußulzera (DFU) erfordert aufgrund der Komplexität der Erkrankung einen pa tien tenindividuellen Ansatz. Zur Sicherstellung der fachgerechten Therapie wurde ein Fast- Track-Behandlungspfad für DFU erarbeitet (▶ Abb. 1, Therapie- card), dessen Relevanz anhand der folgenden Kasuistiken veran- schaulicht werden soll. Fall 1: 85-jährige Pa tien tin mit rezidivierendem, kompliziertem DFU. Nach anfänglicher Standardversorgung erfolgte die weitere Wundbehandlung mit Sucrose-Octasulfat-Wundauflagen (UrgoStart Plus Kompresse) bis zur Abheilung 5 Wochen nach The- rapiebeginn. Fall 2: Ein 72-jähriger Patient präsentierte sich mit einem infizier- ten, komplizierten DFU nach schwerer Verbrühung an einer Wärm- flasche. Die Infektion konnte mittels systemischer Antibiose sowie antimikrobieller Wundauflagen (UrgoClean Ag) beseitigt werden. Die anschließende Therapie mit einer Sucrose-Octasulfat-Wund- auflage (UrgoStart Plus Kompresse) führte zum vollständigen Wundverschluss innerhalb von etwa 4 Monaten. Fall 3: Ein 65-jähriger Patient wurde nach Amputation der Großze- he mit einem infizierten, komplexen DFU vorstellig. Zur Therapie erfolgte neben der Standardversorgung eine gezielte Antibiose. Nach Behandlung mittels antimikrobieller Wundauflage (UrgoClean Ag) wurde im weiteren Verlauf auf eine Sucrose-Octasulfat-Wund- auflage (UrgoStart Plus Kompresse) umgestellt. Zur Förderung der Heilung wurde diese Therapie um eine Unterdrucktherapie (Smart Negative PressureTM (SNAPTM)) ergänzt, sodass eine Epithelisierung nach 9 Monaten erzielt werden konnte. Fall 1: Rezidivierendes, kompliziertes DFU Anamnese Bei der 85-jährigen Pa tien tin (164 cm, 58 kg) war 1990 ein Diabetes mellitus Typ 2 diagnostiziert worden. Fer- ner bestehen zusätzlich eine arterielle Hypertonie, eine distal betonte Polyneuropathie und eine Herzin- suffizienz im Stadium II nach der New York Heart Association (NYHA)-Klassifikation. In den letzten Jahren litt die Pa tien tin immer wieder unter rezidivierenden Fußulzerationen. Im Fall des sich neu darstellenden DFU berichtete die Pa tien tin, diesen etwa 10 Tage zuvor erstmals bemerkt zu haben. Befund Bei erstmaliger Vorstellung der Pa tien tin mit Ulkus- Neubefund im Juli 2017 präsentierte sich dieser an der Großzehe dorsal mit einer Wundoberfläche von 3 × 4 cm (▶Abb. 5a). Die Wunde war leicht sezernie- rend und mit Fibrin belegt, aber nicht infiziert. Die Fuß- pulse der Arteria dorsalis pedis und der Arteria tibialis posterior waren beiderseits gut tastbar. Diagnose ▪ DFU Wagner-Armstrong- Stadium 1 A ▪ ohne Anzeichen einer Infektion Therapie und Verlauf Im Rahmen der Standardversorgung wurden zunächst ein chirurgisches Débridement und eine Wundspülung mit Ringerlösung in der Schwerpunktpraxis für Diabe- tes und Ernährungsmedizin Münster durchgeführt. Mit einem scharfen Löffel ließ sich der Wundgrund anfri- schen. Die weitere Versorgung erfolgte mittels einer Sucrose-Octasulfat-Wundauflage als Kompresse sowie einem Sekundärverband fixiert mithilfe einer Haft- 16 Praxis Report, Best Practice- Empfehlung für einen Behandlungs pfad bei diabetischen Fußulzera (DFU), Dezember 2019

a) b) c) ▶Abb. 5 Fall 1 – Wundbefund bei Erstpräsentation (a), nach 3 Wochen (b) und nach 5 Wochen (c). Mullbinde. Die nachfolgenden Verbandwechsel wur- den durch den ambulanten Pflegedienst generell alle 2 Tage vorgenommen (im Fall eines Wochenendes nach 3 Tagen). Ferner wurden der Pa tien tin Verband- schuhe verordnet. Die Wiedervorstellung der Pa tien- tin erfolgte zunächst im wöchentlichen Turnus. Die Wunde zeigte sich unter der eingesetzten Thera- pie bereits nach der 1. Woche deutlich rückläufig: Neben der Reduktion der Wundoberfläche auf 3 × 2,5 cm waren keine Fibrinbeläge mehr erkennbar. Ferner stellten sich die Wundränder flach und die Wundumgebung reizlos dar, die Verbandwechsel waren für die Pa tien tin komplett schmerzfrei. Auch die Verbandschuhe wurden gemäß Angaben der Pa tien- tin getragen. Aufgrund des bislang positiven Therapie- verlaufs wurde die Wunde daher im Stadium der Gra- nulation weiterhin mit der Sucrose-Octasulfat-Wund- auflage zur Förderung der weiteren Wundheilung und Verkürzung der Heilungsdauer behandelt. Nach weiteren 2 Wochen war das DFU mit 0,5 × 0,5 cm deutlich verkleinert im Stadium der Granulation (▶Abb. 5b). Unter Fortsetzung dieser Therapie war das Ulkus bei erneuter Vorstellung der Pa tien tin nach 2 weiteren Wochen bereits abgeheilt (▶Abb. 5c). Diskussion Das Vorliegen einer Polyneuropathie begünstigt ge- nerell die Entstehung eines DFU, da das Warnsymptom „Schmerz“ fehlt und ein Trauma vom Pa tien ten selbst oftmals unbemerkt bleibt. Etwa 2 Drittel aller DFU ent- wickeln sich somit infolge einer erhöhten Druckbelas- tung in Kombination mit einer Polyneuropathie [9]. Der dargestellte Pa tien tenfall zeichnet sich insbes. durch die kurze Heilungsdauer bei anfänglich stattli- cher Wundgröße von 3 × 4 cm aus. Insgesamt 5 Wo- chen nach Erst vorstellung war das DFU abgeheilt. Der Behandlungserfolg konnte durch die konsequente An- wendung der Sucrose-Octasulfat-Wundauflage mit Matrix-Metalloproteinasen (MMP)-inhibierenden Ei- genschaften in Zusammenspiel mit der guten Compli- ance der Pa tien tin erzielt werden. Ferner wurde die Pa tien tin nach dem Fast-Track-Be- handlungspfad für DFU weiter versorgt. Dieser sieht für die Behandlung unkomplizierter DFU generell den Bereich der Grundversorgung vor, davon ausgenom- men sind jedoch Pa tien ten mit Herzinsuffizienz oder rezidivierenden Ulzera. In diesen Fällen wird für das als „kompliziert“ bezeichnete DFU die sofortige Behand- lung in einer Fußbehandlungseinrichtung empfohlen. Fall 2: Kompliziertes DFU bei Polyneuropathie Anamnese Bei dem 72-Jährigen Patienten (178 cm, 85,9 kg) wurde im Juni 2000 ein Diabetes mellitus Typ 2 diagnostiziert. Im weiteren Krankheitsverlauf entwickelten sich als Komplikationen eine diabetische Polyneuropathie und eine periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK). Ferner besteht zusätzlich seit mehreren Jahren eine arterielle Hypertonie sowie eine Hyperlipidämie. Im Fe- bruar 2018 wurde der Patient mit einer großen Wunde am linken Kleinzehenballen in der Praxis vorstellig. Die Wunde hatte sich 5 Tage nach einer schweren Verbrü- hung entwickelt, welche er sich infolge der Benutzung einer Wärmflasche zum Aufwärmen seiner kalten Füße zugezogen hatte. Befund Bei Erstuntersuchung der Wunde mit einer Wundober- fläche von 4 × 4 cm stellte sich diese mit Nekrosen dar. Zudem wurde eine Beteiligung von Sehne und Kapsel an der Wunde festgestellt. Die mikrobielle Unter- suchung ergab einen positiven Nachweis für Pseudo- monas aeruginosa und Staphylococcus aureus. Laut Laborbefund betrug der HbA1c 6,2 %. Diagnose ▪ DFU Wagner-Amstrong- Stadium 2 D Praxis Report, Best Practice- Empfehlung für einen Behandlungs pfad bei diabetischen Fußulzera (DFU), Dezember 2019 17

Schwerpunkt ▪ Infektion mit Pseudomonas aeruginosa sowie Staphylococcus aureus. Therapie und Verlauf Die Therapie des Pa tien ten erfolgte ab Februar 2018 gemäß den Prinzipien der Standardversorgung in der diabetologischen Schwerpunktpraxis Stadtbergen. Zu- nächst wurden die Nekrosen mittels mechanischem Wunddébridement abgetragen. Dazu wurden Kom- pressen und Wundspülungen mittels antiseptischer Lösung sowie einer Natriumchlorid-Lösung eingesetzt. Durch die 2-wöchige Anwendung einer silberhaltigen, antimikrobiellen Wundauflage, die aufgrund ihrer guten Anmodellierbarkeit bei dieser breiten Wunde gewählt wurde, konnte eine gute Wundreinigung er- zielt werden. Der mikrobielle Nachweis von Pseudo- monas aeruginosa und Staphylococcus aureus in der Wunde erforderte jedoch die stationäre Einweisung des Pa tien ten zur systemischen antibiotischen Thera- pie mit Piperacillin/Tazobactam über 13 Tage. Im wei- teren Verlauf und unter regelmäßigen Verbandwech- seln besserte sich der Wundgrund des Pa tien ten ste- tig, und innerhalb von 2 Wochen konnte die Infektion vollständig beseitigt werden (▶Abb. 6a). Aus diesem Grund wurde die Wunde daraufhin mit einer Sucrose- Octasulfat–Wundauflage versorgt. Diese Therapie bewirkte in Kombination mit konse- quenter Druckentlastung im Behandlungs verlauf eine deutliche Besserung des Wundgrundes mit Rückläu- figkeit der Größe der Wunde. Über die gesamte The- rapiedauer von 12 Wochen war die Verträglichkeit der Sucrose-Octasulfat enthaltenden Wundauflage sehr gut: Der Patient erlitt keinerlei Nebenwirkungen oder Reizungen der umgebenden Haut. Ferner konnte die Behandlung mit anfänglich 3 Verbandwechseln pro Woche auf später 2-mal pro Woche reduziert werden. Es kam im weiteren Verlauf zu einer deutlichen Besse- rung des Wundbefundes (▶Abb. 6b) mit Zeichen der Granulation und letztendlich zum vollständigen Wund- verschluss. Diskussion Die Besonderheit dieses Falls liegt in der Größe der an- fänglichen Wunde (ca. 4 × 4 cm). Trotz guter Diabetes- Einstellung des Pa tien ten (HbA1c 6,2 %) entwickelte sich aus einer Verbrühung innerhalb von 5 Tagen ein kompliziertes DFU inkl. einer Probleminfektion mit Pseudomonas aeruginosa. Generell hinterlassen diabetesbedingte Durchblu- tungsstörungen der Extremitäten bei den Pa tien ten oftmals das Gefühl kalter Füße. Daher werden häufiger Maßnahmen zum Aufwärmen der Füße ergriffen. Ins- besondere bei zugrundeliegender Polyneuropathie sollte jedoch unbedingt auf den Einsatz von Wärmfla- schen, -kissen oder -decken verzichtet werden, denn dadurch können – von den Pa tien ten aufgrund der Empfindungsstörungen oftmals unbemerkt – Gewe- beverletzungen herbeigeführt werden, die sich zu einem DFU mit erhöhtem Risiko für eine Infektion ent- wickeln können. In dem hier vorgestellten Fall zog sich der Patient eine schwere Verbrühung mit einer Wärm- flasche zu, welche sich zu einem komplexen DFU Wag- ner-Amstrong-Stadium 2 D entwickelte. Das hohe Risiko für die Entwicklung komplexer Wun- den trotz guter Diabetes-Einstellung sowie das Vorlie- gen einer diabetischen Polyneuropathie und pAVK sprechen für die Notwendigkeit regelmäßiger ärzt- licher Fußuntersuchungen bei allen Diabetikern. Daher bestehen seitens des gemeinsamen Bundesaus- schusses Empfehlungen zur Häufigkeit ärztlicher Fuß- untersuchungen [15]. Hierdurch können Traumata frühzeitig erkannt werden, sodass schwerwiegende Heilungsverläufe therapiert und Komplikationen ver- mindert werden können. a) 18 ▶Abb. 6 Fall 2 – Wundbefund 2,5 Wochen nach Erstvorstellung (a) und 12 Wochen nach Therapie mit Sucrose-Octasulfat-Wundauf- lagen (b). b) Praxis Report, Best Practice- Empfehlung für einen Behandlungs pfad bei diabetischen Fußulzera (DFU), Dezember 2019

In Übereinstimmung mit dem Fast-Track-Behandlungs- pfad für DFU wurde dieser Patient während der syste- mischen antibiotischen Therapie stationär in einer spe- zialisierten DF-Klinik behandelt und anschließend in der problembezogenen Versorgung, d. h. in einer spe- zialisierten Fußbehandlungseinrichtung, weiterver- sorgt. Durch die fachgerechte Therapie konnte somit bei dieser komplexen Wunde die Abheilung erzielt werden. Aufgrund der durch Anwendung der Sucrose- Octasulfat-Wundauflage verkürzten Heilungsdauer, der möglichen Reduktion der Risiken und seltenerer Verbandwechsel können neben der Verbesserung der Lebensqualität der Betroffenen zudem Kosteneinspa- rungen für das Gesundheitswesen erzielt werden. Fall 3: Komplexes DFU mit hohem Risiko Anamnese Der 65-jährige Patient (178 cm, 82 kg) ist seit 1995 an einem Diabetes mellitus Typ 2 erkrankt. Zusätzlich lie- gen eine arterielle Hypertonie, eine periphere Poly- neuropathie sowie eine pAVK im Stadium IV vor. sung und ein chirurgisches Débridement, indem der Wundgrund unter Verwendung eines scharfen Löffels und Skalpells angefrischt wurde. Zur weiteren Thera- pie wurden eine antimikrobielle Kompresse aus poly- absorbierenden Polyacrylatfasern und der TLC-Ag- Wundheilungsmatrix (Technology Lipido Colloid mit Silber) (UrgoClean Ag) sowie ein zusätzlicher Sekun- därverband gewählt. Alle 2 Tage – im Fall eines Wochenendes alle 3 Tage – erfolgte der nachfolgende Verbandwechsel durch einen ambulanten Pflegedienst. Überdies wurden dem Pa tien ten Verbandschuhe mit maßangefertigten Weichbettungseinlagen zur Druckentlastung verord- net. Zur Überwachung der Therapie stellte sich der Pa- tient 1-mal wöchentlich in der Praxis vor. Im weiteren Therapieverlauf erfolgte erneut eine ar- terielle Gefäßdilatation am rechten Unterschenkel in der gefäßchirurgischen Klinik. Die Wundoberfläche re- duzierte sich in den nächsten Wochen allerdings nur geringfügig, sodass der freiliegende Teil des MFK I deutlich zu erkennen war. Die Fibrinbeläge bildeten sich hingegen deutlich zurück. Der Patient stellte sich in der Schwerpunktpraxis für Diabetes und Ernährungsmedizin Münster mit Wund- heilungsstörungen nach einer Amputation vor. Auf- grund einer Gangrän der rechten Großzehe war 9 Wo- chen zuvor eine Teilresektion der Großzehe sowie des 1. Mittelfußknochens (MFK I) am rechten Fuß in einer gefäß chirurgischen Klinik durchgeführt worden. Zudem war eine interventionelle Gefäßdilatation der Arteria tibialis anterior rechts erfolgt. Um eine Verbesserung der Wundheilung zu erzielen, wurde 3 Monate nach Therapiebeginn (▶Abb. 7b) auf eine Sucrose-Octasulfat-Wundauflage umgestellt. In der Folge verbesserte sich die Granulation, die Wund- größe hatte sich nach 6 Monaten auf ca. 2,5 × 4 cm re- duziert (▶Abb. 7c). Der Defekt im Bereich des freilie- genden MFK I besserte sich dagegen nicht und auch die Schmerzen im Wundbereich nahmen weiter zu, so- dass die Schmerztherapie intensiviert werden musste. Befund Bei Vorstellung des Pa tien ten war das Ulkus bei Z. n. Amputation der Großzehe etwa 5 × 5 cm groß (▶Abb. 7a). Die Wunde war erheblich sezernierend und massiv mit Fibrin belegt. Die umgebenden Weich- teile zeigten sich deutlich gerötet und überwärmt. Im Rahmen der mikrobiellen Untersuchung wurde eine Infektion der Wunde nachgewiesen. Diagnose ▪ Infiziertes DFU Wagner- Armstrong-Stadium 2 D Therapie und Verlauf Im Rahmen der initialen Therapie und später nach Ab- strich sowie Resistogramm wurde zunächst eine ge- zielte systemische Antibiose durchgeführt. Infolgedes- sen war die Weichteilinfektion rasch rückläufig, die Antibiose konnte nach 2 Wochen abgesetzt werden. Im Rahmen der Standardversorgung der Wunde er- folgten in der Praxis eine Wundspülung mit Ringerlö- a) c) b) d) ▶Abb. 7 Fall 3 – Wundbefund zu Therapiebeginn (a), nach 3 Mona- ten (b), nach 6 Monaten (c) und nach 9 Monaten (d). Praxis Report, Best Practice- Empfehlung für einen Behandlungs pfad bei diabetischen Fußulzera (DFU), Dezember 2019 19

Schwerpunkt Aus diesem Grund wurde dem Pa tien ten die weitere Wundbehandlung mittels lokaler Unterdrucktherapie vorgeschlagen. Eine stationäre Behandlung lehnte der Patient allerdings ab. Zusätzlich zur bisherigen Therapie mit der Sucrose- Octasulfat-Wundauflage wurde daher bei der Kranken- kasse des Pa tien ten im Rahmen einer Einzelfallent- scheidung die Behandlung mit dem Smart Negative Pressure™ (SNAP™)-Therapiesystem beantragt. Die- ses mechanische System arbeitet ohne Strom und kombiniert den Einsatz moderner Wundauflagen mit einer Unterdrucktherapie. Der dabei eingesetzte hyd- rophobe Schaum diente als Wundfüller und unter- stützte die Aufrechterhaltung eines gleichmäßigen Unterdrucks. Ferner erleichterte ein Hydrokolloidring die Abdichtung auf den Hautunebenheiten am Fuß. Zu Beginn erforderte der Verbandwechsel die Unterstüt- zung durch den Außendienst des Unterdrucksystem- Herstellers. Der Verbandwechsel erfolgte alle 3 Tage zunächst in der Ambulanz und anschließend durch den Pflegedienst. Unter dieser Kombinationstherapie aus Sucrose-Oc- tasulfat-Wundauflagen und Unterdrucktherapie kam es nachfolgend zur raschen Befundbesserung. Nach insges. 8 Wochen konnte diese Behandlung mittels Unterdrucksystem jedoch nicht fortgeführt werden, da die weitere Kostenübernahme von der Krankenver- sicherung abgelehnt wurde. Insgesamt 9 Monate nach Erstvorstellung war das DFU dennoch nur noch ca. 1 × 1 cm groß und nahezu epithelisiert (▶Abb. 7d). Diskussion Wie am Beispiel des dargestellten Pa tien tenfalls ge- zeigt, tragen Pa tien ten, bei denen sowohl eine Neuro- pathie als auch eine Angiopathie vorliegt, ein beson- ders hohes DFU-Risiko. Die Wundheilungs störung nach Amputation war bei diesem Pa tien ten insbes. auf die Schwere der pAVK (Stadium IV) zurückzuführen. Erschwerend kam hinzu, dass auch eine Weichteilin- fektion vorlag. Um in solchen Situationen (weitere) Amputationen zu vermeiden, ist sowohl eine konse- quente Infektbekämpfung als auch rasche Verbesse- rung der Durchblutung entscheidend. Das Fallbeispiel zeigt, dass eine Unterdrucktherapie mit einem mechanischen System bei ansonsten stag- nierendem Heilungsverlauf im ambulanten Bereich er- folgreich einsetzbar ist. Bei diesem komplizierten DFU konnte durch die angewendeten Therapiemaßnahmen nach 9 Monaten bereits eine große Reduktion der Wundoberfläche sowie die annähernd vollständige Epithelisierung erzielt werden. Überdies verdeutlicht der hier vorgestellte Fall die not- wendige Interdisziplinarität bei der DFU-Therapie: Neben der ärztlichen Betreuung in der Fußambulanz war eine interventionelle Gefäßdilation erforderlich. FA ZIT FÜR DIE PR A XIS ▪ In Folge einer Polyneuropathie kann es zur Herabsetzung des Schmerz- und Temperaturempfindens sowie der Schweißsekretion kommen. In diesen Fällen können ansonsten unbedenkliche Wärmflaschen oder Heizdecken Verbrühungen hervorrufen. ▪ Bei Pa tien ten mit DFU und pAVK sollte frühzeitig das Ausmaß der Durchblutungsstörungen beurteilt und ggf. eine Gefäßdilatation erwogen werden. ▪ Die Kombination moderner Wundauflagen mit einer Druckentlastung kann die Wundheilung verbessern. ▪ Neben der fachgerechten Therapie ist die Compliance der Pa tien ten wesentlich für den Therapieerfolg. ▪ Pa tien ten mit rezidivierenden DFU bedürfen der Behandlung in einer spezialisierten Fußbehandlungsein- richtung. ▪ Mit Sucrose-Octasulfat-Wundauflagen kann in vielen Fällen die Heilungsdauer von DFU verkürzt werden. 20 Praxis Report, Best Practice- Empfehlung für einen Behandlungs pfad bei diabetischen Fußulzera (DFU), Dezember 2019

Schwerpunkt Diabetische Fußulzera – ein Update Herausforderungen und Chancen in der medizinischen Therapie Autoren: Ralf Lobmann1, ZUSAMMENFASSUNG Michael Dietlein2, Winfried Keuthage3, Holger Lawall4 Institut: 1 Klinikum der Landeshauptstadt Stuttgart – Krankenhaus Bad Cannstatt, Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und Geriatrie, Stuttgart 2 Internist, Diabetologe, Ernährungsmediziner, Sportmediziner, Diabetologische Schwerpunkt praxis Stadtbergen 3 Schwerpunktpraxis für Diabetes und Ernährungsmedizin, Münster 4 Gemeinschaftspraxis für Herzkreislauferkrankungen und Akademie für Gefäßkrankheiten, Ettlingen Das diabetische Fußulkus (DFU) ist eine Folgeerkrankung des Dia- betes mellitus mit oftmals erforderlichem Krankenhausaufenthalt. Potenziell schwerwiegende Komplikationen wie z. B. eine Infektion oder Amputation können durch eine frühzeitige Diagnose und be- darfsgerechte Therapie reduziert oder vermieden werden. Ent- sprechend sollten die Pa tien ten, die Ärzte jeglicher Fachrichtungen sowie das Pflegepersonal besonders für diese Indikation sensibili- siert werden. Die Komplexität der DFU resultiert aus ihrer multifak- toriellen Genese, wobei die Kombination aus vorlie- gender Polyneuropathie mit erhöhtem plantarem Fuß- druck als häufigste Ursache für die Entwicklung eines DFU identifiziert wurde. In Wundexsudaten von DFU wurde ferner ein Ungleichgewicht von Matrix-Metal- loproteinasen (MMPs) und deren Inhibitoren Tissue Inhibitors of Metalloproteinases (TIMPs) zugunsten er- höhter Konzentrationen der MMP nachgewiesen. Dies kann in der Folge zu Wundheilungsstörungen führen Daher wurden Sucrose-Octasulfat-Wundauflagen mit MMP-inhibierenden Eigenschaften entwickelt, deren Wirksamkeit im Rahmen einer internationalen, multi- zentrischen, doppelblinden, randomisierten kontrol- lierten Studie an Pa tien ten mit neuro-ischämischem DFU bestätigt wurde [20]. Auf Grundlage dieser klini- schen Evidenz sollte der standardmäßige Einsatz die- ser Wundauflagen bei Pa tien ten mit DFU gemäß Ex- pertenmeinung in Erwägung gezogen werden. In Ab- hängigkeit vom Schweregrad der Erkrankung erfolgt die Therapie durch den Hausarzt, in spezialisierten Fußbehandlungseinrichtungen oder in spezialisierten Kliniken. Zur Sicherstellung der zeit- und fachgerech- ten Therapie wurde ein schnell erfassbarer Behand- lungspfad für DFU mit dem Ziel der Reduktion der Anzahl unterversorgter Pa tien ten erarbeitet (▶Abb. 1, Therapiecard: Fast-Track Behandlungspfad für Diabetische Fußulzera [DFU]). Diabetes mellitus geht für Betroffene häufig mit einer großen Belastung einher. Dies liegt mitunter an der Kon- frontation mit Folgeerkrankungen wie dem DFU. Oft- mals sind DFU mit langwierigen Heilungsverläufen ver- bunden, die insbes. durch Verzögerungen in Diagnostik, Therapie sowie Überweisung an spezialisierte Einrich- tungen begünstigt werden können. Aufgrund des deut- lich erhöhten Amputationsrisikos und der Komplexität von DFU sind regelmäßige medizinische Kontrolle und eine rasche Einleitung der notwendigen Maßnahmen im jeweiligen Versorgungsbereich erforderlich. Eine der Hauptkomplikationen des Diabetes mellitus mit oftmals notwendiger Krankenhaus einweisung ist das DFU. Dieses zählt per definitionem zu den chro- nischen Wunden [10] und kann bereits früh im Krank- heitsverlauf auftreten. Einerseits beeinträchtigt die lange Heilungsdauer des DFU von derzeit ca. 4,4 Mo- naten [7] den Pa tien ten in seinem Alltag, andererseits können evtl. erforderliche Amputationen – von denen 70 % diabetesbedingt sind – die Lebensqualität durch Mobilitätseinschränkungen weiter verschlechtern. Diese Folgen können durch eine frühzeitige Diagnose und fachgerechte Therapie in ihrer Schwere gemindert oder sogar vermieden werden. In Anbetracht dessen sollten sowohl die Pa tien ten als auch die Ärzte aller Fachrichtungen für diese Folgeerkrankung besonders sensibilisiert und die seitens des Gemeinsamen Bun- desausschusses im Jahr 2018 aktuell empfohlenen Fußuntersuchungen möglichst durchgeführt werden [15]. Die Untersuchungshäufigkeit ist dabei abhängig von den zugrundeliegenden Risikofaktoren und variiert zwischen mind. 1 × pro Jahr und mind. 1 × pro Quartal. Praxis Report, Best Practice- Empfehlung für einen Behandlungs pfad bei diabetischen Fußulzera (DFU), Dezember 2019 21

Schwerpunkt Pathogenese Die Komplexität des DFU ergibt sich aus dessen multi- faktorieller Genese. Dabei gilt die Polyneuropathie in Kombination mit erhöhter plantarer Druckbelastung als häufigste Ursache für die Entwicklung eines DFU. Bei etwa 15 % der Betroffenen liegt eine periphere ar- terielle Verschlusskrankheit (pAVK) allein zugrunde. Allerdings existieren auch Mischformen, wie das neu- ro-ischämische DFU. Diese Pa tien ten leiden sowohl an diabetischer Neuropathie als auch an einer pAVK (ca. 30 % der betroffenen Menschen mit DFU). Gemäß aktueller Untersuchungen weisen Wundexsudate von DFU unphysiologisch hohe Konzentrationen von MMP auf [12]. Demnach liegt ein Ungleichgewicht von MMPs und deren Inhibitoren (Tissue inhibitors of metalloproteinases [TIMPs]) vor. Dadurch sind die bei der physiologischen Wundheilung ablaufenden Pro- zesse gestört und die MMP-Konzentration nimmt gegen Ende der Wundheilung nicht ab. Dies kann zu ungeordneten Auf- und Umbauprozessen der extra- zellulären Matrix führen, infolgedessen kann sich die Wundheilung verzögern oder sogar stagnieren. Dieses identifizierte Ungleichgewicht von MMP und TIMP zu- gunsten erhöhter MMP-Spiegel war die Grundlage der Entwicklung von Wundauflagen mit MMP-inhibieren- der Wirkung. Hierzu zählen bspw. Wundauflagen mit Sucrose-Octasulfat (Technologie Lipidokolloid Nano- Oligosaccharid-Faktor, TLC-NOSF). Die Explorer-Studie Die Wirksamkeit von Sucrose-Octasulfat-Wundauflagen (Intervention) im Vergleich zu denselben Wundauflagen ohne Sucrose-Octasulfat (Kontrolle) wurde erstmalig in einer internationalen, multizentrischen, doppelblin- den, randomisierten kontrollierten Studie (Randomized Controlled Trial, RCT Explorer) an Pa tien ten mit neuro- ischämischem DFU untersucht [20]. In dieser wurden nach einer 2-wöchigen Run-in-Periode insges. 126 Pa- tien ten in die Interventionsgruppe und 114 Pa tien ten in die Kontrollgruppe randomisiert und nachfolgend je- weils 20 Wochen lang behandelt. Es folgte eine 12-wö- chige Nachbeobachtungsphase, in der alle Pa tien ten mit noch nicht abgeheilten DFU mit der Sucrose- Octasulfat- Wundauflage weiterbehandelt wurden. Aufgrund der in dieser Studie gezeigten deutlichen Überlegenheit der Behandlung mit Sucrose- Octasulfat-Wundauflagen empfehlen die Autoren diese Wundauflagen als Teil der Standardversorgung für die lokale Wundtherapie von DFU insbes. bei neuro-ischämischen DFU. Die Ergebnis- se einer bereits 2017 von Münter et al. publizierten Da- tenanalyse (Reality – gepoolte Datenanalyse) zum Ein- satz dieser Wundauflagen in der Therapie von Pa tien- ten mit chronischen Wunden unterschiedlicher Genese stützen ebenfalls diese Empfehlung [24]. Zudem wurde in dieser Analyse der Nachweis erbracht, dass die Be- handlungsdauer durch Anwendung dieser Wundaufla- gen bereits in der Erstlinientherapie deutlich verkürzt werden kann (70,2 Tage vs. 108,7 Tage in der Zweitli- nientherapie). Dies bedeutet einerseits eine merkliche Steigerung der Lebensqualität für die Betroffenen und bietet zusätzlich eine kosteneffiziente Alternative für die Therapie. Der standardmäßige Einsatz dieser innovati- ven Wundauflagen mit Sucrose-Octasulfat birgt daher ein großes Potenzial insbes. in der Versorgung von Pa- tien ten mit DFU. Aufgrund der vorliegenden Evidenz empfiehlt das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) nach der Behandlung anderer Fakto- ren, wie z. B. einer Infektion, Sucrose-Octasulfat-Wund- auflagen als Therapieoption für Pa tien ten mit DFU oder venösen Unterschenkelulzera [31]. Angesichts der bes- seren Wundheilung konnten potenzielle Kosteneinspa- rungen für beide Ulkusarten gezeigt werden: Würde ein Viertel der DFU-Pa tien ten eine Therapie mit Sucrose- Octasulfat-Wundauflagen erhalten, könnte demnach das staatliche Gesundheitssystem in Großbritannien und Nordirland (National Health Service, NHS) bis zu 5,4 Mil- lionen Pfund pro Jahr einsparen [31]. Herausforderungen in der Versorgung von DFU Die Standardversorgung von DFU umfasst die kon- sequente Druckentlastung, Re vaskularisation, Infek- tionsbehandlung, metabolische Kontrolle bzw. ganz- heitliche Versorgung sowie die lokale Wundtherapie. Generell erfolgt die Versorgung von DFU-Pa tien- ten in 3 Versorgungsbereichen: der (hausärztlichen) Grund- und Regelversorgung, der problembezoge- nen Ver sorgungsstufe (Schwerpunktpraxen) und in Kompetenzzentren [15]. Dabei sind die jeweiligen Zu- ständigkeiten der einzelnen Bereiche klar festgelegt. Insbesondere die Versorgung von Diabetikern umfasst eine individuell ausgerichtete Behandlung des zugrun- deliegenden Diabetes mellitus inklusive regelmäßiger Kontrollen und Anpassungen der Therapie. Überdies erfordern bestehende Komorbiditäten die Einleitung und Durchführung fachgerechter Maßnahmen zur Prä- vention, Diagnostik und Therapie. Oftmals entwickeln sich im Krankheitsverlauf Diabetes-bedingte Folgeer- krankungen, deren Versorgung ebenfalls sichergestellt werden muss. Dabei besteht die Herausforderung in der Koordination der jeweils notwendigen und emp- fohlenen interdisziplinären Maßnahmen. Zur Präven- tion bzw. Früherkennung eines DFU dienen u. a. regel- mäßige ärztliche Fußuntersuchungen [15] sowie die Einführung der Pa tien ten in die medizinische Fußpfle- ge (Podologie) und die Anleitung der Pa tien ten zur re- gelmäßigen selbständigen Kontrolle ihrer Füße. 22 Praxis Report, Best Practice- Empfehlung für einen Behandlungs pfad bei diabetischen Fußulzera (DFU), Dezember 2019

Fast-Track-Behandlungspfad für DFU Zur Optimierung und Sicherstellung der fachgerechten Therapie von DFU-Pa tien ten wurde ein schnell erfassba- rer (Fast-Track)-Behandlungspfad erarbeitet, der durch die International Diabetic Foot Care Group (IDFCG) und die International Working Group on the Diabetic Foot – implementation section (D-Foot International) validiert wurde (▶Abb. 1, Therapiecard). Hauptaugenmerk die- ses Behandlungspfades liegt auf der Reduktion bzw. Ver- meidung von fehlversorgten Pa tien ten durch eine zeit- nahe Überweisung in den zuständigen Versorgungsbe- reich und die Einleitung der fachgerechten Therapie mit folgenden Zielen: Reduktion der Morbidität, Reduktion der Mortalität, Steigerung der Lebensqualität, Redukti- on der Heilungszeit bei unkomplizierten DFU sowie Bein- und Fuß-Erhaltung bei komplizierten und komplexen DFU mit schwerwiegenden Folgen. Eine adäquate klini- sche Untersuchung der Wunde ist ausschlaggebend für die Bestimmung des Schweregrades, da nach diesem die Zuteilung zum zuständigen Versorgungsbereich er- folgt. Dabei gilt es zu beachten, dass die Behandlung einiger DFU im Verlauf der zeitweisen Unterstützung durch einen anderen Versorgungsbereich bedarf. Dies ist z. B. bei unkomplizierten DFU in der Grundversorgung der Fall, deren Wundoberfläche sich nach 2-wöchiger Be- handlung um < 30 % reduziert hat und die weder Anzei- chen von Granulation noch Reepithelisierung aufweisen. Literatur [1] Deutsche Diabetes Gesellschaft (Ddg) Und Diabetesde – Deutsche Diabetes-Hilfe (2018) Deutscher Gesund- heitsbericht Diabetes 2018 – Die Bestandsaufnahme [2] Morbach S et al. Diabetol Stoffwechs 2017; 12: 181–189 [3] Sinharay K et al. J Indian Med Assoc 2012; 110: 608–611 [4] Anonymous. Diabet Med 1990; 7: 360 [5] Gok U et al. Musculoskelet Surg 2016; 100: 145–148 [6] López-Valverde ME et al. Diabetes Res Clin Pract 2018; 141: 175–180 [7] Guest JF et al. Int Wound J 2018; 15: 43–52 [8] Zimny S et al. J Diabetes Complications 2002; 16: 327–332 [9] Boulton AJ. Diabetes Metab Res Rev 2008; 24 (Suppl 1): S3–S6 [10] Dissemond J et al. J Wound Care 2017; 26: 727–732 [11] Gibson DJ, Schultz GS. Adv Wound Care (New Rochelle) 2013; 2: 18–23 [12] Lobmann R et al. Diabetologia 2002; 45: 1011–1016 [13] Rümenapf G et al. Gefasschirurgie 2010; 15: 209–220 [14] Lipsky BA et al. Clin Infect Dis 2012; 54: e132–e173 [15] Gemeinsamer Bundesausschuss (2018) Richtlinie des Gemeinsamen Bundes-ausschusses zur Zusammenfüh- rung der Anforderungen an strukturierte Behandlungs- programme nach § 137f Absatz 2 SGB V. DMP-Anforde- rungen-Richtlinie/DMP-A-RL. Zuletzt geändert am 19. April 2018 FA ZIT FÜR DIE PR A XIS ▪ Das DFU ist eine Folgeerkrankung des Diabetes mellitus mit erheblichen Auswirkungen auf Lebensqualität und Mortalitätsprognose der Betroffenen. ▪ Aufgrund des komplexen Krankheitsbildes werden DFU bereits ab dem 1. Tag als chronisch definiert. ▪ Die Therapie des DFU erfolgt in Abhängigkeit des Schwere- grades durch den Hausarzt im Bereich der Grundversor- gung, in spezialisierten Fußbehandlungs einrichtungen oder in auf DFU spezialisierten stationären Einrichtungen. ▪ Die rechtzeitige Überweisung der Pa tien ten an den zustän- digen Versorgungsbereich ist von hoher Wichtigkeit zur Reduktion der Morbidität und Mortalität, Steigerung der Le- bensqualität und Vermeidung langwieriger Heilungsverläufe. ▪ Zur Förderung der fachgerechten Versorgung von DFU- Patien ten wird das strukturelle Vorgehen gemäß des Fast-Track-Behandlungspfades für DFU empfohlen. ▪ Aufgrund der klinischen Evidenz sind zur lokalen Wund- therapie von DFU Sucrose-Octasulfat-Wundauflagen in Betracht zu ziehen. [16] Miller JD et al. Int J Low Extrem Wounds 2014; 13: 371–377 [17] Deutsche Gesellschaft Für Wundheilung Und Wundbe- handlung E. V. S3-Leitlinie 091–001 „Lokaltherapie chronischer Wunden“. https://www.awmf.org/leitlinien/ detail/ll/091–001.html. Zugegriffen: 23.01.2019 [18] Lázaro JL et al. J Wound Care 2016; 25: 277–287 [19] Shanahan DR. T J Wound Care 2013; 22: 78–82 [20] Edmonds M et al. S Lancet Diabetes Endocrinol 2018; 6: 186–196 [21] Armstrong DG et al. Diabetes Care 1998; 21: 855–859 [22] Jeffcoate WJ et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2016; 4: 781–788 [23] Rayman G EM et al. Diabetologia 2018; 61: 480–481 [24] Münter KC et al. J Wound Care 2017; 26: 4–15 [25] White R et al. J Wound Care 2015; 20: 1–48 [26] Smith-Strøm H et al. PLoS One 2017; 12: e0177176 [27] Manu C et al. J Wound Care 2018; 27: 186–192 [28] Anonymous (2018) Best practice recommendations for the implementation of a DFU treatment pathway. London: Wounds UK. www.wounds-uk.com. Zugegrif- fen: 23.01.2019 [29] Arbeitsgemeinschaft Diabetischer Fuß in der DDG (2017) Verfahrensbeschreibung Anerkennung als „Fußbehandlungseinrichtung DDG“ (Version 03/2017) [30] Lobmann R et al. Wound Medicine 2014; 4: 27–29 [31] National Institute for Health and Care Excellence (2019) UrgoStart for treating diabetic foot ulcers and leg ulcers. Medical technologies guidance [MTG42]. https://www. nice.org.uk/guidance/mtg42/resources/urgostart-for- treating-diabetic-foot-ulcers-and-leg-ulcers- pdf-64372052418757. Zugegriffen: 04.02.2019. Wounds UK (2019) NICE recommendations for UrgoStart treatment range Made Easy. London: Wounds UK. Available from: www.wounds-uk.com/made-easy Praxis Report, Best Practice- Empfehlung für einen Behandlungs pfad bei diabetischen Fußulzera (DFU), Dezember 2019 23

therapie card Diabetische Fußulzera Fast-Track Behandlungspfad für Diabetische Fußulzeration (DFU) Prinzipien der Standardversorgung Druckentlastung (Offloading): Die Reduktion der extrinsischen und/oder intrinsischen biomechanischen Belastung des plantaren Drucks ist essenziell für den Schutz und die Heilung des Ulkus. Die Anwendung nicht entfernbarer kniehoher Druckentlastungs-Systeme, Total Contact Casts (TCC), entfernbarer kniehoher Gehhilfen oder spezieller Schuhversorgung sollte angepasst an die individuellen Bedürfnis- se und entsprechend den lokal verfügbaren Möglichkeiten angewendet werden. Pa tien ten sollten geschult werden, Stehen und Gehen zu minimieren. Eine regelmäßige Nachuntersuchung sollte durchgeführt werden, um die klinische Wirksamkeit und Compliance sicher- zustellen. Wiederherstellung der Durchblutung des Fußes: Bei Pa tien ten mit peripherer arterieller Erkrankung muss eine Revaskularisation in Betracht gezogen werden (Abklärung der neuropathischen und/oder neuro-ischämischen Ursache. Systolischer Knöcheldruck < 50 mm Hg, Knöchel-Arm-Druckindex ABI < 0,9; Zehenblutdruck < 30 mm Hg, transkutaner Sauerstoffpartialdruck TcP02 < 35 mm Hg. Als kritische Extremitätenischämie (Critical Limb Ischemia CLI) werden die Stadien III und IV nach Fontaine zusammengefasst.). Wenn ein neuro- ischämisches Ulkus innerhalb von max. 2 Wochen trotz optimalem Management, keine Heilungszeichen zeigt, muss eine weitergehende vaskuläre Untersuchung, Revaskularisation in Betracht gezogen werden (selbst wenn die oben genannten Tests in akzeptablen/normalen Bereichen liegen). Behandlung der Infektion2: Wenn klinische Zeichen einer Infektion vorhanden sind, sollte empirisch eine Breitband-Antibiotika-Thera- pie eingeleitet werden (nach der PEDIS-Klassifikation), mikrobiologische Proben (idealerweise aus dem tiefen Gewebe) entnommen werden, gefolgt von Anpassungen entsprechend dem klinischen Verlauf und den mikrobiologischen Ergebnissen. Nach eingehender Untersuchung des Schweregrades der Infektion ist die Entfernung jeglichen nekrotischen oder nichtvitalen Gewebes erforderlich. Metabolische Kontrolle/Ganzheitliche Versorgung: Der metabolische Ansatz erfordert die Optimierung der Blutzuckereinstellung, Immunsuppression und die Behandlung der Fehlernährung. Das optimale Management der relevanten Komorbiditäten ist zwingend erforderlich (Ödeme, Retinopathie). Lokale Wundversorgung: Regelmäßige Überprüfung/Untersuchung, Debridement und Verbandwechsel sollten durchgeführt werden. Die Auswahl der Wundauflage ist abhängig vom Zustand des Ulkus (Charakteristiken des Wundbettes, Exsudation, Größe, Tiefe, lokaler Schmerz). Im Fall neuro-ischämischer Ulzera sollten Sucrose-Octasulfat-Wundauflagen (Lipidokolloid-Technologie mit Nano-Oligo- Saccharid-Faktor TLC-NOSF) in Erwägung gezogen werden. Spezialisierte Fußbehandlungseinrichtung3: Z. B. zertifizierte Einrichtung nach den Kriterien der AG Diabetischer Fuß der DDG (www.ag-fuss-ddg.de). a. Herzinsuffizienz: Patient in laufender Behandlung auf Grund einer Herzinsuffizienz. Für APIs: Strukturelle Herzerkrankung mit vorheriger oder aktueller Behandlung einer Herzinsuffizienz (z. B. Pa tien ten mit bekannter struktureller Herzerkrankung, Kurz- atmigkeit und Müdigkeit (Fatigue), reduzierter Bewegungstoleranz). b. Endstadium einer Nierenerkrankung: Patient mit Nierenersatz (z. B. peritoneale Dialyse oder Hämodialyse). c. Depression: Patient unter medizinischer Therapie auf Grund einer Depression oder Symptomen einer Depression, auf Grund von traurigen Gefühlen oder einer depressiven Stimmung, Verlust von Interesse oder Freude an früher gern gemachten Aktivitäten, Veränderungen im Appetit (Gewichtsverlust oder -zunahme nicht in Relation zur Diät), Probleme beim Schlafen oder zu viel Schlafen, Verlust von Energie oder erhöhte Müdigkeit, Zunahme von planloser körperlicher Aktivität (z. B. Händewringen oder Schreiten) oder verlangsamte Bewegungen und Sprache (Aktivitäten beobachtet durch andere), sich wertlos oder schuldig fühlen, Schwierigkeit zu denken, sich zu konzentrieren oder Entscheidungen zu treffen, Gedanken an Tod oder Suizid. Für die Diagnose Depression müssen die Symptome mind. 2 Wochen bestehen. d. Nekrose: Devitalisiertes (totes) Gewebe. e. Gangrän: Tod des Gewebes in allen Gewebeschichten (Kutis, Sehne, Faszie, Muskel) auf Grund unzureichender Blutzufuhr. Ohne Infektion führt dies allgemein zu trockenem

therapie card Erstuntersuchung Komorbiditäten ganzheitlicher Ansatz1 Herzinsuffizienz Endstadium Niereninsuffizienz Depression medizinische Vorgeschichte klinische Untersuchung Labor inkl. HbA1c (▶Immunsuppression)1 Untersuchung der diabetischen Fußläsion und des Unterschenkels keine Nekrose/Gangrän keine Beteiligung von Knochen, Muskeln und/oder Sehnen normale Pulse keine Infektionszeichen Nekrose Beteiligung von Knochen, Muskeln und/oder Sehnen Fehlen der Fußpulse Infektionszeichen2 R E D O Diabetes mellitus Patient mit Läsion, mit Dialyse oder Herzinsuffizienz unkompliziertes DFU kompliziertes DFU Gangrän/ Phlegmone/ Fieber oder andere Zeichen der Sepsis komplexes DFU mit schwerwiegenden Folgen Standardversorgung Standardversorgung Überweisung mit einer Verzögerung von max. 4 Tagen Standardversorgung 2 Wochen Beobachtung und Behandlung Ergebnis: 30%ige Verringerung der Ulkusfläche, Zeichen der Granulation oder Reepithelisierung JA NEIN Überweisung Nachuntersuchung mit Überprüfung der Standardversorgung Z I E L E reduzierte Heilungszeit Überweisung an spezialisierte Fußbehandlungseinrichtung3 Nachsorge und Prävention dringende stationäre Einweisung innerhalb von 24 Stunden in eine spezialisierte DF-Klinik Bein-Erhaltung/ Fuß-Erhaltung Bein-Erhaltung/ Fuß-Erhaltung für alle DFU gilt: Reduktion der Morbidität – Reduktion der Mortalität – Steigerung der Lebensqualität 1 Den psychosozialen Kontext des Patienten berücksichtigen ▶Abb. 1 Fast-Track Behandlungspfad für Diabetische Fußulzera (DFU). und schwarzem Gewebe, häufig bezeichnet als trockene Gangrän; wenn das Gewebe infiziert ist, mit begleitender Fäulnis und umgebender Zellulitis, wird es oft als feuchte Gangrän bezeichnet. f. Fehlen der Fußpulse: Abwesenheit von normalen Fußpulsen bei Palpation (Tastung). g. Zeichen der Granulation: Dies ist ein hellrotes, weiches, feuchtes und granulierendes neues Bindegewebe, welches an der Oberfläche einer Läsion während des Heilungsprozesses erscheint. h. Zeichen der Epithelisierung: Erscheinen von neuem Epithelgewebes, welches die Wunde bei reduzierter Ulkusoberfläche bedeckt. i. Nachsorge und Prävention: Datenaustausch bei der Erstuntersuchung des Pa tien ten und Wiederholung nach der akuten Phase mit einer periodischen, erneuten Überprüfung. j. Phlegmon: Ausgebreitete Entzündung von weichem Gewebe oder Bindegewebe mit eitrigem Exsudat auf Grund eines bakteriellen, infektiösen Prozesses. k. Fieber oder Zeichen der Sepsis: Patient mit erhöhter Körpertemperatur und einem damit verbundenen kalten Schwitzen und Schüttelfrost oder Abfall des Blutdrucks infolge einer Infektion. Siehe Leitlinien-Dokument. l. Kriterien eines/r zertifizierten Fußbehandlungszentrums/-einrichtung: Diabetisches Fußzentrum, welches eine Versorgung für ambulante und insbes. stationäre Pa tien ten mit einem multidisziplinären Team bestehend aus einem Diabetologen/Internisten, Podologen oder spezialisierter Pflegefachkräfte und einem Chirurgen, bevorzugt mit Fähigkeiten der Revaskularisierung und guter Kenntnis der Chirurgie tiefer Fußinfektionen mit einem 24-Stunden-Notdienst. ALLGEMEINE HINWEISE ALARM 1: Ein Patient mit rezidivie- renden Ulzera muss sofort dem Fußteam zur Untersuchung vorge- stellt werden. ALARM 2: Anpassungen des Dokumentes nach den individuellen, spezifischen Vorgaben in den Ländern können erforderlich sein. Impressum therapie ● card Diabetische Fußulzera Redaktion: Dr. Isabelle Ronge Eine Sonderpublikation unterstützt von Urgo GmbH, Sulzbach. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applika- tionsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernom- men werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorg- fältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und ggf. nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Do- sierung oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in dieser Beilage abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwen- deten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. © 2019 Georg Thieme Verlag KG, 70469 Stuttgart Praxis Report, Best Practice- Empfehlung für einen Behandlungs pfad bei diabetischen Fußulzera (DFU), Dezember 2019