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CME_Refresher_Aortenklappenstenose - Pathophysiologie/ Symptome/ Verlauf und Prognose

Pathophysiologie ! Normalerweise hat eine Aortenklappe eine Öffnungsfläche von 2–4 cm2 . Sinkt die Flä- che unter 1,5 cm2 , entsteht ein Druckgradient zwischen linkem Ventrikel und der Aorta. Von einer hochgradigen schweren Aortenklappenstenose geht man bei einer Aorten- klappenöffnungsfläche < 1,0 cm2 (bezogen auf die Körperoberfläche < 0,6 cm2 /m2 ) und einem mittleren Gradienten über 40 mmHg aus [2]. Durch die Erhöhung des Ausflusswiderstands kommt es zu einem systolischen linksven- trikulären Druckanstieg mit Ausbildung einer exzentrischen Hypertrophie des linken Ventrikels. Dadurch nimmt auf die Dauer die Dehnbarkeit (Compliance) der Kammer- wand ab, wodurch auch der enddiastolische Druck ansteigt. Bei eigentlich erhöhtem Be- darf vermindert sich dadurch die diastolische Koronarperfusion, was Angina pectoris und ischämiebedingte Herzrhythmusstörungen begünstigt. Im Spätstadium der Erkrankung kann die Hypertrophie die Stenose nicht mehr vollstän- dig kompensieren. Steigt die Herzfrequenz in dieser Situation an – z.B. bei körperlicher Belastung – steigt der Kammerdruck und die periphere Perfusion sinkt ab. Dies erklärt die Symptome Synkope, Belastungsdyspnoe und schnelle Erschöpfung bei Belastung. Ist das Myokard maximal hypertrophiert, kommt es zur Dilatation im Sinne einer dilata- tiven Kardiomyopathie. Folgen sind eine dekompensierte Herzinsuffizienz mit Rückgang der Ejektionsfraktion, Rückstau in den Lungenkreislauf und Ruhedyspnoe. Letztendlich mündet die fortschreitende Erkrankung ohne Behandlung dann in ein biventrikuläres Herzversagen. Symptome ! Da die Aortenklappenstenose zunächst noch durch die Ventrikelhypertrophie kompen- siert werden kann, verläuft die Erkrankung anfangs oft über lange Zeit asymptomatisch oder symptomarm. Die 3 Kardinalsymptome der symptomatischen Aortenstenose sind belastungsinduzier- te Dyspnoe, Schwindel/Synkopen und Angina pectoris. Die Belastungsdyspnoe mit eingeschränkter körperlicher Belastbarkeit ist das häufigste Symptom der Aortenklappenstenose. Sie ist ebenso wie eine schnellere Ermüdbarkeit und ein Leistungsknick durch die diastolische und/oder systolische Dysfunktion des lin- ken Ventrikels bedingt. Häufig wird gerade dieses Symptom von den Patienten als nor- maler Alterungsvorgang beurteilt und daher nicht weiter abgeklärt. Synkopen oder Präsynkopen in Form von Schwindelanfällen treten oft bei Anstrengun- gen auf, da das Herzzeitvolumen nicht in dem Maße zunehmen kann, wie es die peri- phere Vasodilatation bei Belastung erfordern würde. Dadurch kann es zu einer zerebra- len Minderdurchblutung kommen. Eine weitere mögliche Ursache der Synkopen sind Rhythmusstörungen wie Tachykardien oder Bradykardien. Angina pectoris unter Belastung ist bei Patienten mit Aortenstenose ohne zusätzliche Koronarerkrankungen durch ein Missverhältnis zwischen dem erhöhten Sauerstoffbe- darf des hypertrophen Myokards und der verminderten Perfusion bedingt. Häufiger lei- den Patienten mit Aortenklappenstenose zusätzlich auch noch unter einer koronaren Herzkrankheit. Auch Herzrhythmusstörungen mit schnellem, unregelmäßigem Herzschlag und Palpita- tionen werden bei Patienten mit AS vermehrt beobachtet. Außerdem sind die Patienten mit symptomatischer Aortenklappenstenose durch das gehäufte Auftreten eines plötzli- chen Herztods bedroht. Verlauf und Prognose ! Sobald nach einer asymptomatischen Latenzzeit Symptome auftreten, verschlechtert sich die Prognose von Patienten mit Aortenstenose rapide. Ab diesem Moment hat man es mit einem lebensbedrohlichen Krankheitsbild zu tun. So beträgt die mittlere Überle- benszeit bei Auftreten von Angina pectoris 5 Jahre, nach Auftreten von Synkopen 3 Jahre und nach einer dekompensierten Herzinsuffizienz 2 Jahre. Damit ist die Überlebenszeit bei diesen Patienten schlechter als bei vielen malignen Krebserkrankungen (l" Abb. 2). Auch in der PARTNER-Studie [6] hat sich die schlechte Prognose von symptomatischen Patienten mit schwerer Aortenstenose bestätigt, die für einen operativen Aortenklap- l" Durch den erhöhten Druck- gradienten bei Aortensteno- se kommt es zur linksventri- kulären Hypertrophie, die bei Dekompensation zu einer Herzinsuffizienz führen kann. l" Die 3 Kardinalsymptome der symptomatischen Aorten- klappenstenose sind Belas- tungsdyspnoe, Synkopen und Angina pectoris. l" Die unbehandelte sympto- matische Aortenklappenste- nose hat eine schlechtere Prognose als viele maligne Krebserkrankungen. R27Thieme-Refresher Innere Medizin CME Aortenklappenstenose – Diagnose und Therapieoptionen Thieme-Refresher Innere Medizin 2016: R25–R40

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